Professional Documents
Culture Documents
טבלת האריסון 19 אביעד שנפ 2018
טבלת האריסון 19 אביעד שנפ 2018
רק לחיידקים ללא בטא-לקטמאזות. טווח צר יחסית :בעיקר לגראם-חיוביים (פנאומוקוק,GAS ,
מתפנה כלייתית ,מחייבת התאמת מינון אנדוקרדיטיס של )Actinomycosis ,Strep.viridans Penicillinase-sensitive:
באס"ק כליות ()Interstitial Nephritis גם כנגד קוקים גראם-שליליים (מנינגוקוק) וספירוכטות ( T Penicillin G, V
-pallidumסיפיליס)
היפו-קלמיה במינון גבוה (מעקב אלק')
אמפיצילין – שלשול ע"ר C.diff טווח רחב-יותר :גם כנגד אנטרוקוק( HIB ,מנינגיטיס ואפיגלוטיטיס)
ו ,E. coli :Enterobacteriocea-ליסטריה ,סלמונלה ,שיגלה, Penicillinase-sensitive (Aminopenicillines):
Penicillins
פרוטאוס Amoxicillin; Ampicillin
מתאים ל ,AOM-זיהומי נשימה ,זיהומי בטן ,אנדוקרדיטיס וUTI-
העמידות של MRSAאינה בגלל בטא- טווח צר יחסית :משמשים בעיקר כנגד ,MSSAאינן מכסות Strep Penicillinase-resistant (Semi-synthetic):
לקטמאז אלא בגלל שינוי בPBP- Oxacillin, Methicillin, Naficillin
אינאקטיבציה של התרופה ע"י בטא-
עקב רגישות משולבים יחד עם מעכבי טווח רחב יחסית וגם כנגד פסאודומונס
לקטמאזות (אנזימים הפותחים את Anti-Pseudomonal:
בטא-לקטמאזות מכסים אנ-אארוביים היטב פרט ל.Bacteroides- Piperacillin, Ticarcillin
הטבעת הבטא-לקטמית)
oרב זני ה Staph-מייצרים פלסמידים
מתפנה כלייתית ,מחייבת התאמת מינון בעיקר קוקים גראם-חיוביים :בעיקר זיהומי עור ורקמות רכות המכילים בטא-לקטמאזות 1st generation:
באס"ק כליות. ( ,MSSAסטרפטוקוקים) ,טרום ניתוח כנגד Staph oבטא-לקטמאזות של חיידקים גראם )Cefazolin,Cephalexin (Ceforal
גם כנגד K.pneumoniae ,E.coli ,Proteus mirabilis לכל עמידות יוצרים שליליים
קוקים גראם-חיוביים
β-Lactams
דור ( 3צפטריאקסון) ומונובקטאמים לטראנס-פפטידאז קישור
זיהומי בטן ואגן ( ,AOM ,CAP ,)PIDסינוסיטיס
oקרבפנמים אינם נהרסים ע"י ESBL ( )PBPהמבצע אותה.
שלשול ע"ר C.diff בעיקר גראם-שליליים חמורים עמידים לבטא-לקטמאזות ופחות כנגד
Cephalosporins
אלא ע"י קרבפנמאזות (קיימות ב- Time over MICולכן חשוב
גראם חיוביים.
)E.coli לשים לב לאינטרוולי המתן. 3rd generation:
צפטריאקסון :מנינגיטיס ע"ר פנאומוקוק ,מנינגוקוק ו( HIB -חוצה
שינוי של ה PBP-עצמו (ועל כן התרופה )Ceftriaxone , Ceftazidime (Fortum
,)BBBגונוריאה ,אנדוקרדיטיס ( ,)S.viridansסלמונלה לרבות
אינה יכולה להיקשר אליו) Cefotaxime
Typhoid fever
Cefatroline oהיחידי שנגד MRSA ,PO( Cefpodoximeרק בארה"ב)
צפטזידים (פורטום) :פסאודומונס ,אינו מכסה גראם-חיוביים –
( Staphשרכש את גן ה mec-ומייצר
מתאים ב CF-ובחום-נויטרופני
)PBP2a
( Neurotoxicity יכול לגרום לפרכוסים) טווח רחב :מתגים גראם-שליליים כולל פסאודומונס ,וקוקים גראם- 4th generation:
ירידה ביכולת חדירת התרופה דרך תעלות
חיוביים Cefepime
פורין
טווח רחב נגד גראם-חיוביים ושליליים פרט לפסאודומונס oבעיקר גראם שליליים 5th generation:
הבטא-לקטאם היחיד נגד MRSA Ceftaroline
סינרגיסטי עם אמינוגליקוזידים רק כנגד מתגים גראם-שליליים כולל פסאודומונס – בעיקר בחולים
מבנה דומה לCepftazidime- אלרגיים לפניצילין. Monobactams
מתאם לחום-נויטרופני וזיהומי בטן אך לא למנינגיטיס (לא חוצה Aztreonam
)BBB
ת"ל משמעותיות ביותר המגבילות שימוש טווח רחב ביותר כנגד קוקים גראם-חיוביים (אך לא )MRSAומתגים
לאימיפנם יש ( Neurotoxicityיכול לגרום גראם-שליליים לרבות פסאודומונס וכן חיידקים אנאארוביים כולל
Carbapnems
לפרכוסים) ESBL
Ertapenem, Imipenem, Meropenem
זיהומי בטןEnterobacter ,
Ertapenem לא יעיל כנגד פסאודומונס ואצינובקטר.
- Amoxicillin – Clavunate = Augmentin יכולה לגרום לנפריטיס אינטרסטיציאלית
מעכבי בטא-לקטמאזות β-Lactamase inhibitors
:Piperacillin – Tazobactam = Tazocin זיהומי בטן (מתגים גראם-שליליים ,אנאארוביים) ,זיהומים מעורבים כמו (בעיקר של H.ingluenzae ,Staph.aureusו)Bacteroides- ;Clavulanic acid; Tazobactam; Sulbactam
Aspiration Pneumoniaורגל סוכרתית מזוהמת ,מכסה פסאודומונס
מתן POשמור לקלוסטרידיום מאחר קוקים גראם-חיוביים בלבד כולל ,Staph. epidermidis ,MRSA
והספיגה גרועה (שם רוצים שיישאר במעי). אנטרוקוקים (שאינם – )VREולכן מתאים ל ,HAP-זיהומי עור
אם MIC>1מקובל לא-לתת. ורקמות רכות ,אוסאומייליטיס ואנדוקרדיטיס. שינוי יעד קישור התרופה
( C. difficile בצילי גראם-חיובי) ,ליסטריה oבאנטרוקוקים ( :)VREרכישת הגן van
נפרוטוקסי (הסיכון עולה כשהרמה מעל 20 ביצירת פוגעים
oמעבר vanל S.aureus-ויצירת MRSA
Glycopeptides
-)µg/mlלא לשילוב עם אמינוגליקוזידים הפפטידוגליקאן עצמו (דופן
עמיד לונקומיצין
התא) Vancomycin
אוטו-טוקסיות – לא בתרכובות החדשות.
קישור מוגבר לאתרים מרוחקים מאנזימי תלוי ריכוז -AUC over MIC
:Red Man Syndrome פרוריטיס ייצור דופן התא רמות רצויות15-20 µg/ml :
אריתומטוטית בגוף עליון,צוואר ופנים. חלקית עמידות oב Staph-נוצרת
הטיפול באנטיהיסטמין והאטת קצב מתן. במנגנונים מגוונים
מתפנה כלייתית ,מחייבת התאמת מינון
באס"ק כליות.
Aminoglycosides
אינהרנטית) – לכן לא לאבצסים ( pHנמוך) התרופה לאתר הקישור) איניציאציה קומפלקס Amikacin
(טיפול לאנדוקרדיטיס ע"ר )Strep ,Enterococci ,Staph
וטרנסלוקצית הפפטיד Tobramycin
סינרגיזם עם בטא-לקטמים ל Amikacin-ו Strptomycin-פעילות אנטי-שחפתית מתילציה של אתר הקישור
פוגעים בקריאת mRNA
מאד נפרו-טוקסיים ואוטו-טוקסיים efflux אקטיבי החוצה מהתא
תלוי ריכוז AUC over MIC Streptomycin
מתפנות כלייתית ,מחייבות התאמת מינון – Pseudomonas oביטוי של גן MexXY
Neomycin
באס"ק כליות ( ATNטוקסי)
30S
Protein Synthesis Inhibitors
חדירות BBBנמוכה זיהומי עור ורקמות רכות כולל MRSA ירידה בחדירות עקב effluxאקטיבי נקשרים באופן בלתי-הפיך
לרנ"א 16Sומונעים קישור
מפונים בצואה (מתאים באס"ק כליות) ספירוכטות( Borrelia :מחלת ליים)( T.pallidum ,סיפיליס) יצירת חלבונים ריבוזומליים המגינים על
Tetracyclins
tRNAלאתר ה A-ועל כן
צובעים עצמות נבנות (לא לנשים בהריון ( Mycoplasma סוגים רבים) –פנאומוניה אטיפיקלית הריבוזום Doxycycline
מונעים יצירת חלבונים.
וילדים מתחת לגיל 8שנים) ( Rickettsia מתרכזים היטב בתוך התא) סלקטיביים לחיידקים.
Tetracycline
בחילה ,הקאות ,שלשול Brucella
רגישות לאור ( ,G.inguinale ,Chlamydia :STDs מתרכזים היטב בתוך התא)
אריתרומיצין מעלה מוטיליות של המעי לפנאומוניות א-טיפיקליות (מיקופלסמה ,כלמידיה ,לגיונלה) -מכסים מתילציה של אתר הקישור -המנגנון
(הכי פחות נספג לדם) גם פנאומוקוק H.influenzae ,וMoraxella- היעיקרי
מאריכים ( QTcבעיקר אזיתרומיצין) קוקים גראם-חיוביים ( )GASבחולים אלרגיים לפניצלין oבעיקר ב H. pylori-וMycobacteria- נקשרים לרנ"א 23Sומונעים
Erythromycin
Macrolids
פסאודומונס אנטרבוקטריוצאה. B. pertussis efflux אקטיבי החוצה מהתא טרנסלוקציה של הפפטיד
Azithromycin
50S
oקיים ב Strep-וStaph- החוצה ע"י חסימת תעלת
ואציננטובקטר עמידים אינהרנטית ( H. pylori קלריתרומיצין) Clarithromycin
היציאה מהריבוזום
מפונות כבדית ע"י ( CYP34Aמעוכב ע"י
פרוקור ,סטטינים) ולכן מעלות רמות
תרופות המפונות על ידו
גורם לבחילות ,הקאות ,שלשול זיהומים אנ-אארוביים מעל הסרעפתClostridium ,Bacteroides : מתילציה של אתר הקישור
שלשול ע"ר C.diff ,Aspiration Pneumonia אבצסים ריאתיים וזיהומי פה efflux אקטיבי החוצה מהתא Lincosamids:
טיפול לאקנה ( Staph/GAS שימושי ל TSS-בשילוב עם בטא-לקטאם/ונקומיצין) oקיים בStaph- Clindamycin
פריחה עד SJS
רעילות גבוהה ולכן לא כ"כ בשימוש: מנינגיטיס ,HIB :מנינגוקוק ,פנאומוקוק אנזימים Drug-modifying פפטידיל- קשירת מונע
טרנספראז וקישור tRNA Chloramphenicol
אנמיה א-פלסטית ,דיכוי מח-עצםGrey , S.typhi ,Chlamydia ,Brucella ,Rickettsia
Baby Syndrome לאתר Aוהארכת חלבון
אופטית דיכוי מח-עצם ונוירופתיה גראם-חיוביים בלבד לרבות MRSAוVRE- שינוי של אתר הקישור בריבוזום קשירה לאתר Aומונעים
אינציאציית יצירת החלבון Oxazolidonones:
ופריפרית (בשימוש ממושך) גראם שליליים -עמידיות אינהרנטית עקב efflux מתילציה של אתר הקישור בריבוזום
Linezolid
לא לשילוב עם ( SSRIסינדרום סרוטונין) oיותר ב Enterococci -אך גם בStaph-
חום ללא-מקור
טמפ' מעל 38מעלות בלפחות שתי מדידות במשך 3שבועות ומעלה ללא דיכוי-חיסוני
יש להפסיק מיד טיפול אנטיביוטי וסטרואידלי ,לקחת אנמנזה ולבצע בדיקה גופנית
מעבדה :מדדי דלקת ( ,)ESR ,CRPספירה ודיפרנציאל ,אלקטרוליטים ,תפקודי כליה ( total protein ,)BUN ,CREואלקטרופורזיס לחלבון ,תפקודי
כבד ( ,CPK ,LDH ,)ALP ,AST ,ALTפקטורים ראומטיים ,RF ,ANA :בדיקת שתן ותרבית 3 ,תרביות דם ,צל"ח US ,בטן ומבחן טוברקולין
לשחפת.
אין לבצע סרולוגיות אם אין ממצא מכוון לזיהום מסוים (ריבוי )FP o
אין לבצע אקו-לב ,צילום סינוסים ,הערכה הדמייתית או אנדוסקופית של המעיים (ריבוי )FPאם אין ממצא מכוון o
אם יש כאבי ראש יש לבצע ניקור מותני ולבדוק CSFלחיידקים ווירוסים כולל ,HSVקריפטוקוקוס ושחפת.
אם עדיין אין רמזים לאבחנה -בדיקת קריוגלובולינים ופונדוסקופיה ומיפוי ( )scintigraphyאו .PET/CTאם יש תוצאה חריגה -וידוא ע"י ביופסיה.
אם הבדיקה תקינה יש לחזור על אנמנזה ובדיקה פיסיקלית ולבצע CTכלל גופי .אם המטופל מעל גיל 55שנים – ביופסיה של עורק טמפורלי.
אם אין אבחנה והמטופל יציב -ניתן להמשיך לעקוב עד הופעת רמזים אנמנסטיים שיתגלו עם הזמן ,אם אינו יציב -ניסיון טיפולי:
אנטיביוטיקה וטיפול אנטי-שחפתי o
קולכיצין וטיפול אנטי-דלקתי ( ,)NSAIDsסטרואידים -רק לאחר שלילת זיהום ולימפומה. o
- )anti-IL-1( Anakirnaיעיל מאד כנגד מחלות דלקתיות רבות o
אתיולוגיות זיהומיות נפוצות :ביטויים לא-אופיינים של אנדוקרדיטיס ,דיברטיקוליטיס ,אוסטאומייליטיס של החוליות ,שחפת חוץ-ריאתית .לא
לשכוח Q-feverו.Whipple's disease-
אתיולוגיות דלקתיות נפוצות :וסקוליטיס של כל"ד גדולים ,פולימייאלגיה ראומטיקה ,סרקואידוזיס FMF ,ו.adult-Stills-
אתיולוגיות נאופלסטיות :לימפומה הכי שכיחה כמתייצגת עם .FUO
1
דלקת ריאות
Ventilator-Associated Pneumonia Hospital-Acquired Pneumonia Health-Care Associated Pneumonia Community-Acquired Pneumonia
אוכלוסייה: אוכלוסייה: אוכלוסייה: אוכלוסייה:
דומה לזו שב HAP-אך יש תלות מוחלטת בביצוע בדיקות כיח דומה לאוכלוסיה ב VAP-אך ללא הנשמה. חולים בקהילה עם מזהמים שיוחסו ל- חולים בריאים מהקהילה עם פתוגנים שכיחים.
ע"מ להגיע לאבחנה. שיעור גבוה של Legionellaובפרט במנתחים )MDR( HAP גורמי סיכון (רשימה חלקית):
הסיבה הנפוצה ביותר לפנאומוניה בטנ"צ ,מופיעה בד"כ ביום oאשפוז מעל 48שעות ב 3-חודשים oאלכוהוליזם (בעיקר פנאומוקוק ,אנאארוביים של הפה ,קלבסיאלה)
חמישי לאשפוז והסיכון עולה בהתאם למשך האשפוז. אחרונים oאסטמה
גורמי סיכון: oהימצאות במוסד סיעודי או בית- oדיכוי חיסוני
oאינטובציה אבות (לא אם הם עצמאיים או אם oאשפוז במוסד
לא טופלו אנטיביוטית לאחרונה)
oשימוש קודם באנטיביוטיקה oגיל מעל 70שנים
oטיפול אנטיביוטי ב 3-חודשים
oהיפרגליקמיה (פגיעה בניוד נויטרופילים) COPD oו/או עישון (בעיקר המופילוס ,פסאודומונס ,לגיונלה ,פנאומוקוק)
אחרונים
oספסיס/טראומה (מצב של דיכוי חיסוני) oמחלת ריאה מבנית (בעיקר פסאודומונס)
oדיאליזה כרונית ,טיפול IVקבוע
בבית או טיפול כרוני בפצע בבית oדמנציה ,מ/א ( CVAבעיקר אנאארוביים של הפה ,גראם-שליליים של )GI
(בעיקר סיכון ל)MRSA- oאס"ק לב (בעיקר פנאומוקוק)
oבן-משפחה עם זיהום MDR oאבצסים ריאתיים (בעיקר ,CA-MRSAאנאארוביים של הפה)
האורגניזמים השכיחים: האורגניזמים השכיחים: האורגניזמים השכיחים:
( Non-MDR דומה מאד ל CAP-כי מופיע בתחילת האשפוז דומה מאד לזו של ,VAPפחות אורגניזמים עמידים ()MDR פנאומוניה לובארית:
אך נבדלת ממנה בשיעור נמוך של מחוללים אטיפיים) – ולכן הטיפול הוא בד"כ במונותרפיה. Strep. Pneumoniae o
Strep. Pneumoniae oוסטרפטוקוקים נוספים שכיחות מוגברת של אנאארובים עקב שכיחות מוגברת של ( H.influenza oקוקו-בצילי גראם-שלילי)
H.influenza o מיקרו-אספירציות ורמות חמצן נמוכות יותר המאפשרות ( S. Aureus oבמיוחד ב ,ICU-משני ל Influenza V-או ראשוני)
MSSA o להם לשרוד .בד"כ כחלק מזיהום פולי-מיקרוביאלי (פרט oמתגים גראם-שלילייםP.aerguinosea ,K.pneumoniae :
oאנטרובקטריוצאה רגישה,K.pneumoniae ,E.coli : למצבי אספירציה גדולה בנוכחות חסימת מעי/אילאוס). פנאומוניה א-טיפית:
Enterobacter ,Proteus האבחנה מורכבת יותר מב VAP-בגלל שברב המקרים לא Mycoplasma pneumoniae o
( MDR בעיקר אם יש גורמי סיכון) ניתן לבצע דגימת כיח ראויה (כי החולה לא מורדם ומצונרר). Chlamydia pneumoniae o
P. aeruginosa o חולים קבוצה זו בד"כ בעלי מערכת חיסון טובה יותר מב- ( Legionella oבסוכרתיים ,ממאירויות ,מחלת כלייה ,עישון ,HIV ,גברים)-
MRSA o .VAP CURB-65 לא מגיבה לבטא-לקטמים ,חייבים קווינולון רספירטורי/מקרוליד
Acinetobacter o בלבול oוירוסים רספירטורייםRSV ,HMPV ,Adeno :
oאנטרובקטריוצאה עמידה,ESBL Enterobacter : אוראה> )BUN>20 ( 7mM/20md/dL אנ-אארוביים רק כאשר יש סיפור של אספירציה ,הרבה פעמים מסתבך באבצס
,Klebsiella ריאתי.
נשימות >/30דקה
Legionella pneumoniae o
Aspergillus o ל"ד סיסטולי < / 90דיאסטולי<60
בפחות מ 15%-מהחולים המאושפזים עקב CAPתהיה תבית דם חיובית.
oוירוסים גיל מעל 65שנים
טיפול אמפירי (בד"כ 14יום ,אם ה CPIS-יורד לאחר 3ימי טיפול ניתן להפסיק טיפול לאחר 8ימים) טיפול אמפירי :יכסה פנאומוקוק ואטיפיים
חולים ללא גורמי סיכון לפתוגנים – MDRמונותרפיה: – 0-1טיפול בקהילה חולה בריא בקהילה ,ללא טיפול אנטיביוטי ( 5ימי טיפול)
oצפלוספורין 3ºאו: -2אשפוז oמאקרוליד (קלריתרומיצין או אריתרומיצין) ,או:
3ומעלה –לשקול טנ"צ
oפלואורו-קווינולון (מוקסי/לבו/ציפרו) או: oדוקסילין
oטאזוצין/אונאזין ( )Ampicillin/Sulbactamאו: גורמי סיכון להתדרדרות (לשקול טנ"צ): חולה בקהילה עם קומורבידיות או טיפול אנטיביוטי לאחרונה ( 5ימי טיפול)
oארטפנם oפלואורוקווינולון רספירטורי (מוקסיפלוקסצין ,לבופלוקסצין) או:
תסנינים מולטי-לובאריים
חולים בסיכון לפתוגנים – MDRטיפול בשלוש תרופות: oבטא-לקטאם (מוקסיפן במינון גבוה ,אוגמנטין ,או צפלוספורין )2/3ºוגם
סטורציה נמוכה מ90%-
oבטא-לקטאם אנטי-פסאודומונלי :צפלוספורין 3ºאו טאזוצין או אימיפנם/מרופנם ,וגם: מאקרוליד
oטיפול נגד גראם-שלילי :אמינוגליקוזיד או ציפורופלוקסצין/לבופלוקסצין וגם: חמצת חולה מאושפז ,לא ICU
oטיפול נגד :MRSAלינזוליד או ונקומיצין היפו-אלבומינמיה oפלואורוקווינולון רספירטורי (מוקסיפלוקסצין או לבופלוקסצין) ,או:
הטיפול ב VAP-הוא ע"פ גישה כמותית ,בהתאם לעומס ב HAP-הטיפול הוא בד"כ מונותרפיה. נויטרופניה oבטא-לקטאם (צפלוספורין ,3ºארטפנם) וגם מאקרוליד
החיידקי בדגימה או לפי ציון קליני (-)CPISלוקח בחשבון תרומבוציטופניה חולה מאושפז בICU-
חום ,לויקוציטוזיס ,רמת חמצון ,ממצאים בצל"ח ,תוצאת היפוגליקמיה oבטא-לקטאם (אונאזין ( )Ampicillin/Silbactamאו צפלוספורין )3ºוגם
אספירציה מהטובוס. אזיתרומיצין או פלואורו-קווינולון רספירטורי
מניעה :קיצור השימוש בטובוס ,הימנעות מאנטיביוטיקה ככל חשד לפסאודומונס :טאזוצין ,צפלוספורין ,4ºאימיפנם/קרבפנם וגם
הניתן ,הטיית ראש המיטה ב ,45º-טובוס מאפשר-סיקשון, ציפרופלוקסצין/לבופלוקסצין או אמינוגליקוזיד וגם אזיתרומיצין
הימנעות מהוצאה מטנ"צ. חשד ל :MRSA-לינזוליד או ונקומיצין
2
סיבוכים: סיבוכים:
מוות (עד )70% כלליים :כשל נשימתי ,שוק וכשל רב-מערכתי.
הארכת ההנשמה (כשבוע נוסף) ספציפיים לדלקת ריאות:
במקרים אלימים תיתכן – Necrotizing Pneumonia oזיהום מטסטטי (שליחת זיהום למוח ויצירת אבצס ,אנדוקקדיטיס)
בעיקר ע"ר פסאודומונס ,אשר לטווח ארוך גורמת oאבצסים ריאתיים (בעיקר בפנאומוניה פולי-מיקרוביאלית כמו ע"ר אספירציה ,אך גם משנית ל MRSA-או פסאודומונס)
לברונכואקטזיות והצטלקות רקמת הריאה (ובעתיד דלקות oתפליט פלאורלי משמעותי :יש לדגום ולנקז בעזרת נקז חזה אם:
ריאה חוזרות). pH<7
אבדן מסת שריר ,צורך בשיקום/מוסד סיעודי רמת הגלוקוז <2.2mM
זיהומים בבית החולים 1000U/L<LDH
גורמת לתמותה הרבה ביותר VAP.היא הצורה החמורה ביותר פנאומוניה מהווה כ 10-15%-מהזיהומים הנוזוקומיאליים והיא מעקב ופרוגנוזה:
כמעט תמיד ע"ר אספירצית פלורת הפה או הקיבה. חום ולויקוציטוזיס אמורים להתנרמל תוך 2-4ימים ממתן האנטיביוטיקה בחולים בריאים עם .CAPממצאים גופניים יכולים
להימשך מעו יותר.
מניעה מומלצת :מיטה ב ,30-45º-בדיקה יומית לניסיון אקסטובציה ,ציוד הנשמה סטרילי ABx ,שאינה-נספגת לחיטוי חלל הפה
וה,GI- צל"ח מתנרמל לאחר 4-12שבועות.
טיפול :תרבית ברונכוסקופית – עד ארבעה ימי אשפוז ככה"נ מחולל רגיל מהקהילה ,לאחר מכן -בד"כ ,Acinetobacter שחרור מביה"ח -כשהמצב משתפר קלינית והחולה יציב.
S.aureus ,Pseudomonas ,Enterobacter ,K.pneumoniae פרוגנוזה :תמותה בחולים לא-מאושפזים < ,10%בחולים מאושפזים עד .10%
לגיונלה תפליט פלאורלי ואמפיימה אבצסים ריאתיים
אפידמיולוגיה: יכול להיות טרנסודטיבי או אקסודטיבי אפידמיולוגיה:
מתג גראם שלילי תוך-תאי ,אארובי אבחנה ע"י :Light's Criteriaאם עונה על אחד מהבאים –מדובר באקסודאט: גברים > נשים
מועבר נשימתית – העברה מוגברת במים ,מערכות אוורור ,קשור לשימוש בזונדה, .1יחס חלבון תפליט/סרום > 0.5 גורמי סיכון :שינוי במצב הכרה ,אלכוהוליזם ,פרכוסים ,פגיעה בגזע-המח ,אירועים
אינטובציה ממושכת .2יחס LDHתפליט/סרום > 0.6 קרדיווסקולריים ,מחלות נוירו-מוסקולריות
.3רמות ה LDH-בתפליט גבוהות מ 2/3-הרמה התקינה בסרום (בערך )145 U/L
גורמי סיכון :עישון ,מחלות ריאה כרוניות ,גיל מבוגר ,אשפוז קודם ,דיכוי חיסוני אוכלוסיות בסיכון :חולי ,GERDמחלות זיהומיות של הפה (קולוניזצית שיניים)
קריטריונים אלו טועים בכ 25%-מהתפליטים.
קליניקה ומעבדה אופייניות: אם התפליט אקסודטיבי יש לבדוק את המראה שלו ,רמות גלוקוז ,ספירת תאים האורגניזמים השכיחים:
:Pontiac Fever מחלה דמוית-שפעת החולפת מעצמה תוך 24-48שעות :חום (עם ודיפרנציאל ,בדיקות מיקרוביולוגיות כולל תרבית וציטולוגיות. אבצס ראשוני (בעיקר בגלל אספירציה):
צמרמורות) ,עייפות ,מיאלגיה .ייתכנו ארתרלגיה ,בחילות ,שיעול וכאבי בטן. אם רמות גלוקוז נמוכות מ 60mg/dL-יש לחשוד בממאירות ,זיהום חיידקי. oאנ-אארוביים ,חיידקים של חלל הפה
במעבדה :לויקוציטוזיס מתון ,הרב נויטרופילים. סיבות טרנסודטיביות: אבצס שניוני (בד"כ משני לדיכוי-חיסוני ומחלות ריאה):
( Legionnaire's פנאומוניה) :דלקת ריאות א-טיפית סוערת .חום גבוה (מעל ,)40º oאס"ק לב – הסיבה הנפוצה ביותר S. aureus o
שיעול קל יחסית (אך לעיתים מעט דמי) ,כאבים בחזה. oצירוזיס oמתגים גראם-שליליים,Enterobacteriocea ,Pseudomonas :
oהפרעות -GIשלשול ,כאבי בטן ,בחילות והקאות, oתסמונת נפרוטית Nocardia o
oמעורבות -CNSכאבי ראש ועד אנצפלופתיה (הכי שכיח בלבול וירידת מצב oדיאליזה פריטונאלית Aspergillus oופטריות נוספות
הכרה) .ייתכנו סקוולות (בעיקר אטקסיה ופגיעה בדיבור) – נדיר. oחסימת SVC Legionella o
oבד"כ אין כאבי שרירים/פרקים. oמיקסאדמה )PJP( Pneumocystis jirovecii o
oתיתכן ברידקרדיה יחסית -בעיקר בקשישים עם מחלה קשה. סיבות אקסודטיביות: אבצס אמבולי – S. aureus :בד"כ ממקור של אנדוקרדיטיס
oבדגימת כיח -נויטרופילים רבים אך צביעת גראם עקרה (חיידק תוך-תאי) oגידול (גרורה ,מזותליומה)
oהיפונתרמיה <131mEq/L זיהומים אנדמיים (עם או בלי דיכוי חיסוני) :שחפת וסוגים נוספים של
oזיהום (חיידקי ,פטרייתי ,ויראלי או פרזיטי) מיקובקטריום ,טפילים ,פטריות
oאנמנזה אפידמיולוגית מתאימה ללגיונלה (מקורות מים ,שחרור מבי"ח ב10- oתסחיף ריאתי PE
ימים האחרונים). ע"ר זיהומים חיידקי משני לאינפלואנזהS. aureus :
oמחלת :GIפרפורציה של הוושט ,מחלת לבלב ,אבצסים בטניים ,בקע סרעפתי, קליניקה:
oייתכנו גם :עלייה בתפקודי כבד ,עלייה ב ,CPK-היפו-פוספטמיה ,עליית מ/א לאחר ניתוח בטני ,טיפול אנדוסקופי בדליות
קריאטינין ,פרוטראינוריה ,המטוריה. התחלה דומה לפנאומוניה :חום ,שיעול פרודוקטיבי ,כאבים בחזה .לעיתים כיח
oמחלה דלקתית Drug-Induced lupus ,SLE ,Rheumatoid pleuritic :ועוד
oצל"ח בלתי-תקין בכל החולים ,הממצאים אינם-ספציפיים. מסריח במיוחד (אופייני לאנ-אארוביים)
oסרקואיד
אנ-אארוביים :מהלך כרוני ואינדולנטי יותר ,הזעות לילה ,עייפות ואנמיה.
oתפליט עקב טיפול תרופתי :ניטרופורנטוין ,אמיודורון ,ברומוקריפטין ועוד
:S.aureus בד"כ מחלה סוערת יותר ,חום גבוה.
תפליט פרא-פנאומונלי :הסיבה השכיחה ביותר לתפליט אקסודטיבי ,אופיני לאחר
אבחנה וטיפול: זיהום חיידקי ,אבצס ריאתי או ברונכואקטזיות .אמפיימה = תפליט פורולנטי. טיפול אמפירי:
האבחנה מחייבת בדיקות מיקרוביולוגיות ייחודיות :תרבית (עדיף בתהליך פולשני), אבצסיים ראשוניים:
אם התפליט מרחיק את הריאה מדופן בית החזה ביותר מ 10-מ"מ יש לבצע ניקור.
אנטיגן בשתן (מזהה רק ,)L.pneumoniaeצביעה פלואורסצנטית ישירה של הכיח או oקלינדמיצין IVואז מעבר ל ,PO-או:
סרולוגיה. יש להכניס נקז חזה במצבים הבאים:
oבטא-לקטאם +מעכב בטא-לקטמאז IVואז מעבר לאוגמנטין PO
באופן אופייני -אין תגובה לבטא לקטאמים כלל. oתפליט ריאתי מנורתק
pH<7.2 o הטיפול נמשך עד רזולוציה הדמייתית ,בד"כ 3-4שבועות (ועד 14שבועות)
בבריאים :מאקרוליד (בעיקר אזיתרומיצין) או פלאורו-קווינולון רספירטורי אבצס גדול ( 6-8ס"מ) מצריך לעיתים התערבות נוספת
Glucose<60mg/dL (3.3mM) o
(לבו/מוקסי) .שיפור נראה לאחר 3-5ימים ,משך הטיפול 10-14יום.
oצביעת גראם או תרבית חיוביות אבצסיים שניוניים -בהתאם לפתוגן.
במושתלי איברים :פלאורו-קווינולון רספירטורי
oנוכחות מוגלה בכמות מאקרוסקופית
\
3
שחפת
פתוגנזה ומהלך קליני:
הדבקה :ע"י טיפות קטנות (אארוסול) העובר מאדם לאדם (עיטוש ,שיעול ,דיבור) ונשאר באוויר שעות .החולים המדבקים ביותר הם בעלי מחלה ריאתית פעילה עם קביטציות בריאות וכיח חיובי למיקובקטריום .חולי HIVושחפת במקביל פחות מדבקים (סיכוי
מופחת לקביטציות ריאתיות).
שחפת ראשונית :התפתחות מחלה קלינית מיד לאחר ההדבקה ,שכיחה בעיקר בילדים צעירים ובמדוכאי חיסון.
שחפת שניונית :מחלה קלינית המופיעה בשלב מאוחר יותר ,אחרי תקופת חביון .בד"כ כאשר ההדבקה התרחשה בגיל מאוחר יותר (מע' חיסון חזקה יותר).
כ 10%-מהנדבקים יפתחו מחלה קלינית במהלך חייהם ,בד"כ ב 18-חוד' הראשונים לאחר ההדבקה ,יותר בחולי ,HIVומחלות נוספות ( ,CRFדיאליזה ,סוכרת ,מ/א גסטרקטומיה או מעקב ג'ג'ונום ,מ/א השתלת איבר) ,שימוש בסמים ,יותר במתבגרים ומבוגרים
צעירים ,יותר אם קרתה הדבקה מחדש.
שחפת חוץ-ריאתית ( 10-40%מהמקרים) – סדר השכיחות :לימפה ,פלאורה ,מע' גניטו-אורינרית ,עצמות ומפרקים ,מנינגים שחפת ריאתית
-TBלימפאדניטיס ( 40%הופעה במקביל) :שכיחה במיוחד בילדים וחולי ,HIVקשריות מוגדלות ,לא –רגישות – בד"כ צוואריות ראשונית :מיד לאחר ההדבקה ,יכולה להיות א-סימפטומטית או להתייצג כחום וכאב פלאוריטי .המעורבות היא בד"כ של
וסופרה-קלוויקולקריות .אבחנה ע"י / FNAביופסיה – מדגימה גרנולומות AFB ,חיובי ותרביות חיוביות. איזורים מרכזיים ותחתונים בריאה .נוצרת לזיה הנקראת – Ghon Focusבד"כ באיזורים פריפריים ,מלווה בלימפאדנופתיה
TBפלאורלית :א-סימפטומטי ועד תפליט משמעותי המחייב ניקוז ,מלווה בחום וכאב פלאוריטי. הילארית/פרא-טרכיאלית חולפת .בחלק מהחולים Erythema nodosumברגליים ו/או קונג'וקטיביטיס .ברב המקרים הנגע
מאפייני הנוזל :אקסודטיבי ,חלבון> 50%מהסרום ,גלוקוז תקין-נמוך pH ,חומצי -WBC ,תחילה נויטרופילים אח"כ לימפוציטים. מחלים ספונטנית ונראה כנודולה מסויידת בריאה .תיתכן מעורבות פלאורה עקב לזיה תת-פלאוריטית.
תיתכן גם אמפיימה = שפיכת תוכן הקביטציה לחלל הפלאורלי ,בצל"ח Hydro-pneumothoraxעם פלס – מחייב טיפול כירורגי oבילדים ומדוכאי חיסון – מחלה קלינית משמעותית :תפליט פלאורלי ,קביטציה פרוגרסיבית( ,בילדים)-לימפאדנופתיה
מעורבות דרכי-נשימה עליונות :צרידות ,דיספאגיה ,שיעול פרודקטיבי כרוני. הילארית/מדיאסטינלית עם לחץ על הסימפונות הגורם לאטלקטזיס ותמט של אונה (נקרוזיס וקביטציות דיסטאלית לחסימה).
oייתכן פיזור המטוגני – מחלה מפושטת או מיליארית – החשש הגדול ביותר הוא מ-TB -מנינגיטיס (בעיקר בילדים צעירים
TBגניטו-אורינרית ( 15%מהמקרים) :אורינרית –חסימה (לעיתים א-סימפטומטית שתתגלה לאחר נזק לכליות) ,דיסאוריה, וחולי .)HIV
המטוריה ,כאבי מתניים ,בבדיקת שתן פיוריה והמטוריה (שתן חומצי ,תרבית שלילית) ,פגיעה באורטר .גניטלית :בנשים – פגיעה
ברחם ,חצוצרות ,אי-פריון ,כאבי אגן ודיסמנוריאה ,בגברים -פגיעה באפידידימיס ,מסה רגישה ,אורכיטיס/פרוסטטיטיס. שניונית ( :)post-primaryהצורה השכיחה במבוגרים ,תוצאה של רה-אקטיבציית זיהום לטנטי (בד"כ בשנתיים הראשונות
להדבקה) ,מופיעה בד"כ באיזורים אפיקליים ואחוריים של אונות עליונות וסגמנטים סופריוריים של אונות תחתונות .מידת
TBשלדית ( 10%מהמקרים) :מעורבות עמ"ש – הכי שכיחה ( ,)Pott's diseaseבילדים חוליות חזיות-עליונות ,במבוגרים חוליות המעורבות של הריאה משתנה מאד -החל מתסנינים קטנים וכלה בקביטציות משמעותיות .כשליש יפתחו מחלה חריפה ,בשאר
חזה תחתון ומותניות -עד מצבי תמט ,קיפוזיס ,פגיעה בחוט השדרה .מערב מפרקים נושאי משקל – ירכיים ,ברכיים. בד"כ תהיה רזולוציה ספונטנית ומהלך כרוני ,אז הנגעים עוברים פיברוזיס ומסתיידים.
-TBמנינגיטיס ( 5%מהמקרים ,בעיקר בילדים וחולי :)HIVפרודרום של חום נמוך ,תחושת חולי ,אנורקסיה ,איריטביליות, oבתחילת המחלה סימנים לא-ספציפיים :חום ,הזעות לילה ,אבדן משקל ,אנורקסיה ,חולשה ,תחושת חולי.
מתפתח כאב ראש חמור ,ירידה במצב הכרה ,קשיון עורף ,שיתוק .CN 90% oיפתחו שיעול בשלב מסוים – הולך ונהיה פרודוקטיבי ופורולנטי ויכול להיות דמי (המופטיזיס)20-30% -
בניקור מותני :לויקוציטוזיס עד -1000/µLרובם לימפוציטים ,גלוקוז נמוך ,חלבון מוגבר ( )1-8G/Lצביעת AFחיובית (,)30% oייתכנו גם חיוורון clubbing ,של האצבעות ,אנמיה ,לויקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס,עליית ESRו.CRP-
תרבית חיובית ( PCR ,)80%חיובי (רגישות )FP 10% ,80% שחפת בחולי HIV
טוברקולומה (נדיר) SOL :עם סימנים פוקאליים ופרכוסים ,בהדמייה ,Ring-lesionאבחנה בביופסיה.
TB היא גורם תמותה משמעותי באוכ' זו -עד כרבע ממקרי המוות.
מעורבות ( GIבעיקר אילאום טרמינלי ,צקום ,פריטונאום) ,פריקרדיום ,עין (כוריורטיניטיס ,אובאיטיס ,פאן-אופתלמיטיס) ,נאזו-
פארינקס ,עור ,אדרנל. שכיחות ההדבקה בחולי HIVגבוהה מאד ,שיעור מחלה קלינית מוגבר מאד והיא מופיעה מהר.
:Miliary TBזריעה המטוגנית של חיידקים בזיהום ראשוני (ילדים) או ברה-אקטיבציה (מבוגרים) .הקליניקה האופיינית כוללת בשלבים מוקדמים של המחלה (פגיעה חיסונית חלקית) הביטוי של שחפת ריאתית יהיה רגיל (תסנינים באונות עליונות ,קביטציות,
חום ,חולשה ,הזעות לילה ,אנורקסיה וירידה במשקל .ייתכנו – שיעול ,סימפטומים -GIבבדיקה הפטו-ספלנומגליה, ללא לימפאדנופתיה משמעותית או תפליט ריאתי).
לימפאדנופתיה ובבדיקת פונדוסים – Choroidal TBפתוגנומוני .הפרעות המטולוגיות :אנמיה ,לויקפניה ,לימפופניה, בשלבים מתקדמים ( )CD4<200הביטוי הוא בד"כ של שחפת ראשונית עם תסינים דיפוזיים אינטרסטיציאליים ,כמעט ללא
לויקוציטוזיס נויטרופילי ו Leukemoid reaction-ופוליציטמיה. קביטציות ,תפליט פלאורלי או לימפאדנופתיה.
אבחנה :קלינית ,בצל"ח דפוס מיליארי בריאות ,משטח ליחה שלילי בד"כ ,תבחין עורי ייתכן שלילי ,ביופסיה ברונכיאלית,BAL/ דגימות כיח של חולי HIVחיוביות פחות ולכן האבחנה קשה יותר (גם עקב ממצאים לא-אופיניים בצל"ח ,תבחין עורי שלילי)
ביופסיית כבד או מח-עצם יותר אבחנתיות. TB חוץ-ריאתי שכיח בחולי ,HIVהאתרים הכי שכיחים – לימפה ,Miliary/Disseminated ,פלאורלי ופריקרדיאלי.
ב 10%-מהמקרים טיפול אנטי-ויראלי בחולי HIVו TB-יגרום ל ,IRIS-בד"כ תוך 1-3חודשים מתחילת טיפול ובהתאם ל.CD4-
פרטוקול הטיפול הסטנדרטי: טיפול: אבחנה:
שלב התחלתי (בקטריצידאלי) :חודשיים של ריפאמפין ,איזוניאזיד, קו ראשון: רמת חשד גבוהה (צל"ח תקין לא-שולל ,בקשישים ומדוכאי חיסון ממצאים חריגים)
פיראזינאמיד ואתמבוטול ()HRZE :Rifampin )R( הכי חשובה ופוטנטית ,מכסה זנים נוספים של מיקובקטריום ,גונוקוק, מיקרוסקופיה ( -Acid-Fastרגישות נמוכה ,צביעת – Ziel-Nielsenדורשת הרבה זמן
שלב המשכי (סטריליזציה) 4 :חודשים של ריפאמפין ואיזוניאזיד ()HR ליסטריה. של דגימת כיח/ביופסיה.
ת"ל :צביעת נוזלי גוף בכתום ,פריחה ,מעלה תפקודי כבד (במיוחד כשמשולבת) ,סינדרום דמוי-
אם התרביות חיוביות לאחר חודשיים – יש להמשיך ל 9-חודשים RT-PCR בשיטת ( Xpert MTB/RIFבודק גם עמידות לריפאפמין) – מהירה מאד,
שפעת ,AIHA ,תרומבוציטופניה אוטו-אימונית (אם מופיעה-מחייבת הפסקת טיפול),
יש לבדוק תרבית כיח אחת לחודש עד להופעת תרביות שליליות. אינטראקציה עם תרופות רבות עקב אינדוקציה של -P450אנט-ויראליות (בחולי איידס יש לתת
רגישות וספציפיות גבוהות .בשימוש בעיקר לזיהוי שחפת MDRאו בחולי .HIV
יש לנטר תפקודי כבד לפני התחלת טיפול ולאחר מכן כל חודש בחולים האבחנה הסופית בתרבית – 3Xזיהוי DNAחיידקי .בדיקה איטית ( 4-8שבועות)
,)Rifbutinקומדין ,דיגוקסין ,צפלוספורין ,קלריתרומיצין
בסיכון :קשישים ,קומורבידיות ,מחלת כבד בעבר ,צורכי אלכוהול .אם מבחן עמידות לאנטיביוטיקה ()Ethambutol ,Isoniazide ,Rifampine
:Isoniazide )H( שנייה ביעלותה לריפאמפין.
יש עליית ASTעד פי 3ללא סימפטומים ניתן להמשיך טיפול ,אם עלייה ת"ל :הפטו-טוקסית (עליית אנזימים עד הפטיטיס פולמיננטית) ,נויריטיס פריפרי/אופטי (ניתן תבחין עורי לשחפת חבויה (מבחן טוברקולין )PPD
פי 5-6או הפטיטיס סימפטומטית יש להפסיק את הטיפול ולהחזירו למניעה ע"י הוספת ,)B6פרכוסיםDrug-Induced Lupus , oאוכ' כללית לא בסיכון -מעל 15מ"מ
תרופה-תרופה לאחר התנרמלות המעבדה. בסיכון למבוגרים החשופים ומתבגרים ילדם oאוכ' בסיכון :ילדים מתחת 5שנים,
Pirazinamide )Z(
כשלון טיפולי :תרביות/בדיקת כיח חיוביות לאחר 3חודשי טיפול. ת"ל :הפטו-טוקסית ,היפר-אוריצמיה א-קלינית( Gout ,נדיר -אם מופיע מחייב הפסקת גבוה ,עובדי מעבדת מיקובקטריום ,עובדי מע' בריאות ,בתי אבות ,מקלטים וכו',
מחייב בדיקת עמידויות לקו-ראשון וקו-שני. טיפול) ,פולי-ארתרלגיה מזריקי סמים ,מהגרים ממדינות אנדמיות – מעל 10מ"מ
ב -HIV-טיפול כמקובל .ת"ל בד"כ בולטות יותר .יתכן .IRIS :Ethambutol )E( הכי פחות פוטנטית
oגורמי סיכון רפואיים (דיאליזה ,סיליקוזיס) ,מדוכאי חיסון ,בעלי נגעים
ת"ל :נויריטיס אופטית (מחייבת הפסקת טיפול) ,היפר-אוריצמיה א-קלינית ,נוירופתיה פיברוטיים של TBישנה ,מושתלי איבר ,מגע רצנטי עם חולה -HIV ,מעל 5מ"מ
טיפול בזיהום לטנטי – ע"פ :PPD סנסורית פריפרית -IGRA מבחן שחרור ציטוקינים לשחפת חבויה
איזוניאזיד ( )Hל 9-חוד' ( )HIVאו 6חוד' (בריאים ,צל"ח תקין) או קו שני (למחלה :)MDRאמינוגליקוזיד ( IVלרבות ,)Streptomycinפלואורו-קווינלונים ,ועוד תבחין חיובי מחייב בדיקה האם מדובר בשחפת לטנטית או מחלה פעילה – בדיקה
ריפאמפין 4חוד' גופנית וצל"ח הם סקירה ראשונית טובה .אם נשללה מחלה פעילה (שתטופל בהתאם)
יש לטפל באיזוניאזיד למשך 9חודשים (או 4חוד' ריפאמפין או 3חוד' ריפאמפין וגם
איזוניאזיד)
4
מיקופלסמה שפעת פרטוזיס
פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה:
– M.pneumoniae בעיקר במע' הנשימה ,חיידק א-טיפי (חדר דופן תא) – מתוך התפרצות כל שנה בעונת החורף – Bodetella pertussis מתג גראם-שלילי אארובי ,לא גדל במצעים טבעיים
המחוללים של CAPאטיפית (כלמידיה ולגיונלה) הוא הכי שכיח. אוכלוסיות בסיכון לסיבוכים :ילדים עד גיל 5שנים (בעיקר עד שנתיים) ,מבוגרים מחלה קשה ,בעיקר בארצות מתפתחות ,במערב יש חיסון בילדות (חלק מהחיסון
מעל גיל ,50נשים הרות ,חולים במחלות ריאה לרבות אסטמה ,מחלות לב (פרט המחומש) אך למרות החיסון נראים עדיין חולים.
ליל"ד ראשוני מבודד) ,מחלות כלייה ,כבד ,נוירולוגיות או המטולוגיות ,מדוכאי הפתוגנזה לא ברורה לחלוטין ,יש משמעות ל.pertussis toxin-
חיסון ,ילדים ומתבגרים נוטלי אספירין (חשש מוגבר ל ,)Reye's Syndrome-דיירי
באופן קלאסי בילדים בגילאי גן ובי"ס יסודי אך גם במבוגרים יותר.
בתי אבות ,השמנת יתר ()BMI>40
קליניקה קליניקה קליניקה
זיהום : URTIפרינגיטיס ,טרכאו-ברונכיטיס( Reactive Airway ,צפצופים) סימפטומים נשימתיים -בעיקר שיעול וכאב גרון אינקובציה של 7-10ימים
פנאומוניה :הופעה הדרגתית בד"כ ,עם כאב גרון ,שיעול (יבש) ,כאבי ראש ,תחושת סימפטומיים סיסטמיים :כאבי ראש ,צמרמורות ,חום ,כאבי שרירים (הכי נפוץ פרודרום של הצטננות :נזלת ,דמעת ,שיעול קל ,חום לא-גבוה ,תחושת חולי.
חולי ,צמרמורות ,חום. רגליים ואיזורים לומברו-0סקראליי) ,תחושת חולי לאחר שבועיים -שלב הפרוקסיזמלי :שיעול ממושך והתקפי ,מעיר משינה,
בבדיקה גופנית ובהדמייה לא ניתן להבחין בפנאומוניה מיקולפסמטית באופן ייחודי. טווח רחב של התייצגויות -החל מסימני הצטננות וכלה בחום וחולשה ללא כל סימן ( Whoopingסימן לחסימה אינספירטורית) .אופייני הקאות לאחר התקפי שיעול,
רדיולוגית הכי מתאים ,Peri-bronchial Pnrumoniaהסננות אינטרסטיציאליות ל .URTI-בקשישים פעמים רבות הביטוי הוא חולי ,אנורקסיב ,חולשה וסחרחורות. יציאת פלאק של מוקוס
ואיזור אטלקטזות סב-סגמנטליות .ייתכנו גם קונסולידציות לובאריות .אופייני
כמעט ואין ממצאים בבדיקה פיזיקלית. בתום התקף – החולה נראה כמעט בריא אך עייף.
היעדר לויקוציטוזיס.
מחלה ללא-סיבוכים – בד"כ חולפת תוך 2-5ימים עד שבוע ,השיעול יכול להיוותר חום אינו נפוץ ומעיד על מחלה חיידקית משנית.
מעורבות חוץ-ריאתית:
oפריחות עוריות מכל הסוגים – עד 17%מחולים בפנאומונויה מיקופלסמטית
שבועייןם נוספים. לאחר 2-4שבועות הפחתה הדרגתית בהתתקפים.
סיבוכים :דלקת ריאות (חיידקית משנית ,ראשונית -קשה ביותר ,או מעורבת),
oמעורבות נוירולוגית -הכי נפוץ מנינגו-אנצפליטיס (כאבי ראש) ,גיליאן-בארה,
מיוזיטיס ,רבדומיוליזיס ,מיוגלובינוריה.
מנינגיטיס אספטית.
oהמטולוגית :אנמיה המוליטית ,אנמיה א-פלסטית,DIC ,Cold-agglutinins ,
קרישיות יתר.
oהפטיטיס ,גלומרולונפריטיס ,פנקראטיטיס ,מיוקרדיטיס ,פריקרדיטיס,
רבדומיוליזיס ,ארתריטיס.
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
קלינית והדמייתית לא ניתן לזהות כי מדובר במיקופלסמה. איתור הנגיף במשטח גרון ,משטף אף או כיח – RT-PCRהכי רגיש ויעיל. קלינית בעיקרה.
( PCR יחד עם סרולוגיות) נותן את האבחנה. קיימים )RIDTs( Rapid Influenza Diagnosttic Tests לא חובה לבצע אבחנה מיקרוביולוגית -אך הכי יעיל לבצע .PCR
טיפול: טיפול: טיפול:
אזיתרומיצין – 5ימים (או אריתרומיצין/קלריתרומיצין) טיפול במשך 5ימים ב )Tamiflu( Oseltamivir-או – Zanamivirמקצר את המחלה אריתומצין /קלריתרומיצין /אזיתרומיצין – למשך של 5-14יום.
דוקסילין 10-14ימים בכ 1-1.5-ימים ומוריד סיבוכים -אם ניתן תוך יומיים מהתחלת המחלה .מכסים את
שני הזנים A -ו.B-
לבופלוקסצין/מוקסיפלוקסצין
– Amantadine מכסה רק .A
5
אנדוקרדיטיס
גורמי סיכון :מומי לב קונגניטליים ,מחלת לב ראומטית כרונית (בעיקר בארצות מתפתחות) ,שימוש בסמים ,מחלות מסתמים אנדוקרדיטיס אקוטית ( :)ABEמחלת חום סוערת ,זריעה המטוגנית ,נזק קרדיאלי משמעותי (ומהיר) ,מוות ללא טיפול.
דגנרטיביות ,שתלים לבביים ,שכיחות עולה בגיל המבוגר. אופייני ל S.areus ,Pneumoccoci-ו)GBS ,GAS( β-hemolytic Strep-
אנדוקרדיטיס סב-אקוטית ( :)SBEמהלך אינדולנטי (אם אין סיבוכים) ,פגיעה קרדיאלית קלה אם בכלל ,כמעט ללא זריעה.
אופייני ל .Enterococci ,Strep viridans -קוסקיאלה וברטונלה –מהלך אינדולנטי במיוחד.
IEעם תרביות שליליות ( )5-15%מהמקרים) ע"ר הזרקת סמים מסתם תותב (הכי נפוץ תוך חודשיים מההשתלה) מסתם טבעי ,זיהום Health-care מסתם טבעי ,זיהום מהקהילה
לאחר חשיפה לאנטיביוטיקה ( 1/3מהמקרים) מסתם טריקוספידלי (העיקרי) )MRSA( Staph aureus Staph aureus ( Strep Viridans חלל הפה ,עור)URT ,
HACEK )MRSA( Staph aureus – Coagulase-negative Staph זיהום מאוחר Coagulase-negative Staph ( Staphylococci חלל הפה ,עור -)URT ,בעיקר
)Cat-Scratch( Bartonella המופיע שנה לאחר ההשתלה ,רובם עמידים Enterococci S.aureus
זיהומים של צד שמאל –
)Q-fever( Coxiella פקולטטיביים שליליים - גראם מתגים ) URT עור, הפה, חלל HACEK
בנוסף למחוללים הרגילים: Haemophilus o
דיפתרואידיים ב 55%-הזיהום נוזוקומיאלי 45% ,זיהום
Pseudomonas o Actinobacillus ,Aggregatibacter o
Candida o פטריות שנרכש בקהילה באנשים עם מגע הדוק עם
המערכת הרפואית. Cardiobacterium o
מסתם תותב לאחר שנה מההשתלה – כמו Eikenella o
הרבה פעמים זיהום פולי-מיקרוביאלי Kingella o
זיהום מהקהילה
HIV מעלה מאד סיכון לאנדוקרדיטיס קולון) גידולי פוליפים, , GI( Strep gallolyticus
ע"ר קוצב/דיפיברלטור (– )CIEDבעיקר Staph.
)MRSA( Aureusו CoNS-עמיד ( Enterococci מע' גניטו-אורינרית)
:Duke Criteria קליניקה:
2קריטריונים מאג'וריים או 1קריטריון מאג'ורי ו 3-קריטריונים מינוריים או 5קריטריונים מינוריים. מאד וריאבילית ,יש לחשוד ב IE-אם האדם מזריק סמים ,יש בקטרמיה אופיניי ,תסחיפים עורקיים או
האבחנה תידחה אם יש אבחנה סבירה יותר ,אם הסימפטומים חולפים לאחר 4ימי טיפול או ביופסיה תקינה ב 4-ימי טיפול ראשונים אס"ק מסתמית.
:Major
סימפ' סיסטמיים :חום ,צמרמורות ,הזעה ,אנורקסיה ,ירידה במשקל ,חולשה ,מיאלגיה ,ארתרלגיה
תרבית דם:
סימפ' קרדיאליים :הופעת אוושה חדשה או החמרה של ישנה ,אס"ק לב ( ,)30-40%אבצס לבבי,
oחיובית למחולל אופייני בשתי דגימות נפרדות HACEK ,Strep. Gallolyticus ,Strep. Viridans ,S. aureus:או Enterococciשנרכש בקהילה בלי מוקד פיסטולות בין האאורטה לחדרים או בין החדרים MI ,AV-block ,עקב אמבולי לקורונריים
לזיהום
תסחפיים עורקיים -גפיים ,כליות ,מוח ,טחול (– )50%בעיקר בוגטציות מעל 1ס"מ/במסתם מיטראלי
oתרביות חוזרות חיוביות למחולל אופייני 3 :חיוביות או רב התרביות אם נלקחו מעל – 4לפחות שעה ביניהן ונלקחו מאתרים שונים או שתי תרביות
חיוביות שנלקחו בהפרש של 12שעות תסחיפים ספטיים (קומפלקסים אימוניים)( Osler's nodes -נגעים כואבים בכפות ידיים ורגליים),
oדגימה חיובית ל )Q-fever( Coxiella burnetii-או סרולוגיה חיובית (טיטר מעל )1:800 – Janeway lesionsנגעים לא-כואבים פטכיאליים בכפות ידיים/רגלים Roth spots ,ברשתית ,פריחה
פטכיאלית
עדות למעורבות אנדו-קרדיאלית באקו לב:
מעורבות -)40%( CNSתסחיף אמבולי ,מנינגיטיס ,דימום מוחי ,מיקרו-אבצסים מוחיים/בקרומים –
oאבצס ,חור במסתם ,מסה (וגיטציה) ע"ג המסתם או במבנים סמוכים לו ,היפרדות חלקית של מסתם תותב
פרכוסים ,אנצפלופתיה
עדות לרגורגיטציה מסתמית חדשה (החמרת אוושה ישנה אינה מספיקה).
כלייתית :שקיעה קומפלקסים אימונים הגורמיםל GN -אקוטית (יותר ב ,)SBE-אוטמים אמבוליים-
Minor כאבי מותניים והמטוריה (יותר ב)ABE-
פרה-דיספוזיציה :מחלות לבבית ומסתמיות אופייניות ,הזרקת סמים ע"ר שימוש בסמים :מעורבות לב ימני בעיקר (ולכן היעדר אוושה או אוושה חלשה) ,מעורבות ריאתית
חום מעל 38º עם שיעול ,כאב פלאוריטי ותסנינים (=אמבוליות ספטיות) .מעורבות לב שמאלית כמו בחולים שאינם-
מזריקים.
תופעות ווסקולריות :תסחיפים עורקיים ,אינפרקטים ריאתיים ספטיים ,אניוריזמה מיקוטית ,דימום מוחי ,דימום לחמיתJaneway lesions ,
במעבדה :אנמיה ,לויוקציטוזיס ESR ,ו CRP-מוגברים ,המטוריה מיקרוסקופית RF ,חיובי,
תופעות אימונולוגיות RF ,Roth's spots ,Osler's nodes ,GN :חיובי בדם
קומפלקסים אימוניים ,ירידת משלים
עדות מיקרוביולוגית שאינה עומדת בקריטריון מאג'ורי או מחולל שאינו אופייני ל.IE-
טיפול אנטי-מיקרוביאלי
אם יש שתל/קוצב/דיפיברילטור – חובה להוציא אותו. טיפול אמפירי :במידה והתרביות עקרות או לפני שהתקבלו ויש צורך קליני בטיפול: בד"כ אין סיבה לתת טיפול אמיפרי בד"כ ,מקובל לטפל לפי מחולל.
חולה יציב עם תרבית שלילית וללא חום ,קליניקה או אקו המעידים על סיבוך ניתן במשתמשי סמים :ונקומיצין (כיסוי + )MESAגנטמיצין (גראם-שליליים) סטרפטוקוקים:
להשלים טיפול בקהילה ,תחת מעקב. בזיהום ע"ר :Health-Careונקומיצין (כיסוי )MESA oרגישים לפניצילין :פניצילין / Gצפטריאקסון /ואנקומיצין
יש לנטר רמות ונקומיצין וגנטמיצין וכן תפקודי כליה וכבד (עד 40%תופעות בתרביות עקרות :חובה לוודא שלא מדובר בNon-bacterial thrombotic - oעמידים לפניצילין :ואנקומיצין או פניצילין/צפטריאקסון וגם גנטמיצין
טוקסיות). ע"י – ונוספים) HACEK ( לגידול קשים בחיידקים מדובר ושלא Endocarditis אנטרוקוקים :פניצילין / Gצפטריאקסון /ואנקומיצין וגם גנטמיצין
ב Staph. Aureus-יש לחזור על תרביות מדי יום עד לתרביות עקרות .חובה לתרבת , S.aureus - ב שמדובר סביר לא קודם אנטיביוטי טיפול ניתן שלא בהינתן סרולוגיה. סטאפילוקוקים:
לאחר 4-6שבועות ולוודא רזולוציה. CoNSאו = Enterococcהכיסוי בעיקר ל :HACEK-גנטמיצין וגם MSSA oבמסתם טבעי :נפיצילין/אוקסצילין/צפזולין/ונקומיצין
אמפיצילין/סולבקטאם (אונאזין)/צפטריאקסון וגם דוקסילין MSSA oבמסתם תותב :נפיצילין/אוקסצילין וגם גנטמיצין וגם ריפאמפין
חום פרסיסטנטי מעל שבוע מחייב הערכה לאבצס סביב המסתם או מחוץ ללב
(טחול ,כליה) או סיבוך (כמו אירוע אמבולי). צפלוספורין גנטמיצין, ואנקומיצין, בתרביות עקרות ומסתם תותב ( 6חוד' אחרונים): MRSA oבמסתם טבעי ללא שתלים :ואנקומיצין
,4ºריפאמפין. MRSA oבמסתם תותב :ואנקומיצין וגם גנטמיצין וגם ריפאמפין
:HACEK צפטריאקסון או טואזוצין/אונסין ()Ampicillin/Sulbactam
קוקסיאלה :דוקסילין
ברטונלה :צפטריאקסון או דוקסילין וגם גנטמיצין
6
פרופילקסיס טיפול כירורגי
טיפולים אנטיביוטיים מקובלים כפרופילקסיס: אוכלוסיות שצריכות לקבל פרופילקסיס לפני טיפול שיניים: תזמון הניתוח: אינדיקציות לניתוח
מוקסיפן POכשעה לפני הפרוצדורה הכוונה לפרוצדורות כמו מניפולציות של החניכיים ,פרי- ( Emergent באותו היום) : אס"ק לב בינונית-חמורה עקב פגיעה בתפקוד המסתם
אפיקליות של השן או כאלו שגורמות לפרפורצית מוקוזת הפה. oאס"ק אאורטלית אקוטית וגם סגירת מסתם מיטראלי
אם אין יכולת לקבל – POמתן אמפיצילין IM/IV מסתם מכאני שניתק באופן חלקי
מסתם תותב oאבצס בסינוס האאורטלי הנקרע אל הלב הימני
אלרגיה לפניצילין :קלריתרומיצין/אזיתרומיצין POכשעה בקטרמיה פרסיטסטנטית למרות טיפול אנטיביוטי
לפני הפרוצדורה בעבר אנדוקרדיטיס oקרע לתוך הפריקרד אופטימלי
מום לב ציאנוטי שאינו תוקן ( Urgent תוך יום-יומיים): היעדר יכולת לטיפול אנטי-מיקרוביאלי ביעילות (ברוצלה,
מום לב כלשהו שתוקן באופן מלא בחצי שנה האחרונה oחסימת מסתם עקב וגיטציה פטריות)
מום לב כלשהו שתוקן באופן חלקי אם יש פגם שארי סמוך oמסתם תותב בלתי-יציב (מנותק חלקית) אנדוקרדיטיס של מסתם מכאני ע"ר S.aureusעם סיבוך
לחומרים אקסוגניים oאס"ק מיטראלית אקוטית עם אס"ק לב ()NYHA 2-3 לבבי
פגיעה מסתמית לאחר השתלת לב oפרופרציה של הספטום חזרת אנדוקרדיטיס של מסתם תותב לאחר טיפול אנטיביוטי
oהתפשטות פרי-וולבולרית של הזיהום עם/בלי שינויים ב- אופטימלי
אין צורך לתת פרופילקסיס לפני פרוצדורות גניטו-אורינריות .ECG
במע' שאינה מזוהמת אך יש צורך לטפל בזיהומים פעילים לפני oהיעדר טיפול אנטיביוטי מספק אינדיקציות יחסיות:
הפרוצדורה. ( Elective בהקדם): התפשטות פרי-וולבולארית של הזיהום
אין צוארך לתת פרופילקסיס לפני פרוצדורות .GI oוגטציה מעל 1ס"מ בנוכחות פגיעה בתפקוד אנדוקרדיטיס ע"ר S.aureusהמערבת מסתם אאורטלי או
מיטראלי/אאורטלי מיטרלי שמגיבה באופן לא מספק
oרגורגיטציה פארא-וולבולרית של מסתם תותב
וגטציות גדולות מ 1-ס"מ והיפר-מוביליות אשר בסיכון גבוה
oפגיעה בתפקוד מסתם וגם זיהום פרסיסטנטי לאחר 7-10 לאמבוליזציה ,במיוחד אם בעבר אירוע אמבולי או בהינתן
ימי טיפול תפקוד מסתמי ירוד
oמחלה פטרייתית (עובש)
חום פרסיסטנטי בלתי-מוסבר מעל 10ימים (תרביות
שליליות ,מסתם טבעי)
מחלה שאינה מגיבה היטב ,או חוזרת ,עקב Enterococciאו
מתג גראם-שלילי עמידים
7
הגישה לחולה עם מנינגיטיס/אנצפליטיס
8
מנינגיטיס סב-אקוטית מנינגיטיס ויראלית אקוטית מנינגיטיס חיידקית אקוטית
פתוגנים עיקריים: פתוגנים עיקריים: פתוגנים עיקריים:
TB -Human Enterovirus ,Echovirus ,Coxsackie :Enteroviruses הגורם השכיח פנאומוקוק (גורמי סיכון :דלקת ריאות פנאומוקוקלית ,סינוסיטיס/אוטיטיס מדיה
Treponema pallidum ביותר ,בעיקר בחודשי הקיץ ובילדים בוגרים מ 15-שנים .כדאי לחפש פריחות פנאומוקוקליות ,אלכוהוליזם ,סוכרת ,מ/א ספלנקטומיה ,היפו-גמאגלובולינמיה,
אופייניות ,קונג'וקטיביטיס חסר משלים ,טראומה עם שבר בסיס גולגולת ודליפת )CSF
זיהום פטרייתי
( HSV-2 ייתכן במקביל לזיהום הגניטלי הראשוני) מנינגוקוק (שכיחות ירדה עקב החיסון אך אינו מכסה ,serogroup Bשכיחות גבוהה
( Varicella Zoster Virus בעיקר במקרי אבעבועות/שלבקת חוגרת חוזרים) בחסר משלים ,C5-C9א-ספלניה ,פגיעה בנאזו-פארינקס ועישון מגבירים גם)
EBV מתגים גראם שליליים (בעיקר בחולי סוכרת ,צירוזיס ,אלכוהוליסטיםUTI ,
זיהומים המעוברים ע"י עקיצה ( West-Nileועוד) כרוניים ,ניתוחים נוירוכירורגיים ,טראומת ראש)
( HIV התייצגות שכיחה בחשיפה הראשונית ,אופייני שיתוקי עצבים קרניאליים) ( GBS בעיקר ביילודים ובמבוגרים מעל גיל -50בעיקר עם מחלות רקע)
HSV-1 ליסטריה (בעיקר ביילודים מתחת חודש ,נשים הרות ,מעל גיל ,60מדוכאי חיסון)
HHPV-6 ( H.influenze שכיחות ירדה מאד עם החיסון אך יש עדיין מקרים וכן יש זיהומים
CMV עקב )non-B
S.aureus ו( CoNS-בעיקר לאחר ניתוחים נוירו-כירורגיים והכנסת שאנט)
קליניקה: קליניקה: קליניקה:
כאבי ראש שאינם מרפים ,צוואר תפוס ,חום נמוך יחסית ולתרגיה במשך מספר חום ,כאב ראש -בד"כ פרונטליים/מאוחרי העיניים (מלווים בפוטופוביה וכאבים חום ,כאב ראש וקשיון עורף
שבועות בהזזת העיניים) ,גירוי מניניגיאלי קל יחסית ירידה בהכרה בכ ,75%-בחילות ,הקאות ,פוטופוביה ,פרכוסים פוקאליים/כלליים
ייתכנו הפרעות בעצבים קרניאליים והזעות לילה. חולשה ,כאבי שרירים ,אנורקסיה ,בחילות והקאות ,כאבי בטן ,שלשולים סימני עליית :ICPירידה בהכרה ,פפילאדמה ,אישונים מורחבים מגיבים חלקית,
ישנונית (ירידה משמעותית יותר בהכרה -אנצפליטיס/אבחנה אחרת) שיתוק ,CN-6טריאת קושינג (ברדיקרדיה ,יל"ד ,ברדיפנאה) ,הרניאציה
ללא פרכוסים או סימנים פוקאליים. מנינגוקוק – פריחה ב 2/3מהחולים (מתחילה מאקולו-פפולארית והופכת פטכיאלית)
מאפייני :CSF מאפייני :CSF מאפייני :CSF
לחץ פתיחה :מעל ( 180 mmHgמוגבר) לחץ פתיחה :תקין או מוגבר מעט – 100-350mmHg לחץ פתיחה :מעל ( 180 mmHgמוגבר)
10-500 :WBC במיקרוליטר – ב -TB-בעיקר לימפוציטים ,בפטרייתי-ייתכנו 25-500 :WBC במיקרוליטר -רובם לימפוציטים 10-10,000 :WBC במיקרוליטר – בעיקר נויטרופילים (ליסטריה אקוטית -דווקא
אאוזינפולים לימפוציטים)
גלוקוז :נמוך מהנורמה ()20-40mg/dL ,1.1-2.2mM ללא תאים אדומים
גלוקוז :תקין ()40-70mg/dL ,2.2-3.9mM גלוקוז :נמוך מ = )40mg/dL( 2.2mM-נמוך מהנורמה ,יחס CSF/Serumקטן מ0.4-
חלבון :מוגבר ()1-5g/L חלבון :תקין עד מעט מוגבר – ( 0.2-0.8 md/dLנורמה)0.15-0.5 : חלבון :גבוה מ = 0.45mM-מוגבר
צביעות AFB:חיובית ב ,)10-40%(TB -צביעה לפטריות ,בדיקת VDRLלסיפיליס, צביעת גראם :שלילית צביעת גראם :חיובית במעל 60%
בדיקות אנטיגניות ו CRP-לכלל המחוללים תרבית :בעלת יכולת אבחנתית נמוכה מאד ,מבצעים PCR תרבית :חיובית במעל 80%
טיפול: טיפול: טיפול אמפירי :יש לתת תוך שעה ,אין לעכב אנטיביוטיקה עבור !LP
אם יש חשד קליני גבוה ל TB-לעיתים מתחילים טיפול אמפירי לפני האבחנה בעיקר סימפטומטי ותומך :אנלגטיקה ,הורדת חום ,הפחתת בחילות. פגים ותינוקות עד 3חוד' :אמפיצילין וגם צפלוספורין ( 3ºצפטריאקסון)
הדפניטיביתPyridoxine + Ethambutol + Pyrazinamide + Isoniazide : חשוב לעקוב אחר אלקטרוליטים ()SIADH 3 חודשים – 55שנים (בריאים) :צפלוספורין ( 4º/3ºצפטריאקסון) וגם ואנקומיצין
:C. neoformans טיפול באמפוטריצין Bוגם Flucytosineולאחר מכן במקרים "קלאסיים" (ללא סימנים פוקאליים ,ללא שינוי משמעותי במצב הכרה ,ב- מעל גיל 55שנים או אלכוהוליסטים/חולים:
.Fluconazole CSFריבוי לימפוציטיס עם גלוקוז תקין וצביעת גראם שלילית) ואם אין גורמי צפלוספורין ( 4º/3ºצפטריאקסון) וגם ואנקומיצין וגם אמפיצילין
Penicillin G :Syphilis אשפוז. ללא לטפל ניתן – חיסוני דיכוי או סיכון
מנינגיטיס שנרכשה בביה"ח/פוסט-טראומטית/מדוכאי חיסון:
– Acyclovir לטיפול ב HSV-ובמקרים קשים של EBVוVZV- אמפיצילין וגם צפטזידים ( )3ºוגם ואנקומיצין
מומלץ לחסן מבוגרים מעל גיל 60כנגד הרפס זוסטר טיפול לפי מחולל:
אם מדובר ב – HIV-יש לתת טיפול אנטי-ויראלי במינונים גבוהים. מנינגוקוק :מחייב טיפול במי שבא במגע עם החולה – Rifampinיומיים (או
אם ידוע על חסר חיסוני -יש לטפל בחסר החיסוני ()IVIG צפטריאקסון או פלואורוקווינולון)
oרגיש -פניצילין / Gאמפיצילין
oעמיד -צפלוספורין 3º
פנאומוקוק:
oרגיש -פניצילין G
ליסטריה
oעמיד – צפלוספורין 4º/3ºוגם ואנקומיצין (±ריפאמפין)
מתג גראם-חיובי ,המועבר במזון.
מתגים גראם שליליים (למעט פסאודומונס) :צפלוספורין 3º
גורמי סיכון למחלה :נשים בהריון ,קצוות גיל (יילודים וקשישים) ,מדוכאי חיסון (לרבות ע"ר סטרואים ו.HIV ,)anti-TNF-
פסאודומונס :צפלוספורין 4ºאו מרופנם
קליניקה:
סטאפילוקוקים:
oגסטרואנטריטיס :חום ,שלשול ,כאבי ראש -לא מחייב טיפול אנטיביוטי.
oרגיש -נפיצילין
oמנינגיטיס :בד"כ מהלך תת-חריף ,שכיחים פרכוסים וסימני צד ,שיתוק CNחד-צדדית ,פחות קשיון עורף. oעמיד -צפלוספורין 3º
oב CSF-פחות מ 1000-לויקוציטים – רובם נויטרופילים ,גלוקוז נמוך ,צביעת גראם חיובית למתגים גראם-חיוביים ()30-40%
ליסטריה :אמפיצילין וגם גנטמיצין (שלושה שבועות)
oב :MRI-לזיות שעוברות האדרה מעגלית
יש לתת לפני האנטיביוטיקה דקסמתאזון
9
אהצסים מוחיים אנצפליטיס כרונית אנצפליטיס ויראלית
פתוגנים עיקריים במדוכאי-חיסון: פתוגנים עיקריים באימונו-קומפטנטיים: מגוון אתיולוגיות פתוגנים עיקריים:
Nocardia סטרפטוקוקים 40% - :)PML( Progressive Multifocal Leukoencephalopathy איזורי דה- ( HSV-1 יש לחשוד בעיקר במעורבות פרונטו-טפמורלית :הזיות ריח וטעם ,אנוזמיה,
Toxoplasma אנטרובקטריוצאה (,E.coli ,Proteus מייאליניזציה באיזורי מוח מרובים .אין מעורבות של חוט השדרה והעצב האופטי. שינוי התנהגות/אישיות ,פגיעה בזיכרון)
בכמעט כל החולים יש דיכוי חיסוני (עקב ,HIVממאירות המטולוגית ,מ/א השתלה) VZV
Aspergillus 25% – )Klebsiella
שינויים היסטולוגיים אופייניים ,לרבות מעורבות של .JJ Virus
Candida , Bacteroides( אנ-אארוביים ( EBV ב CSF-אופייני לימפוציטים א-טיפיים)
oבכחצי מהחולים הפרעות ראייה -לרב המינאופסיה הומונימית.
C. neoformans
25% – )Fusobacterium
oבכ 40%-מהחולים פגיעה קוגניטיבית -דמנציה ,בלבול ,שינויי אישיות ( West-Nile Virus אופייני דווקא PMNב CSF-ולא לימפוציטים)
סטאפילוקוקים – 10% oב 20%-יש פרכוסים. HSV-2
גורמי סיכון: האבחנה ע"י הדמייה יחד עם PCRחיובי ל.JC-Virus- HHPV-6
אוטיטיס מדיה ומאסטואידיטיס ( – )1/3סטרפטוקוק ,פסאודומונס
סינוסיטיס פרא-נזאלית – סטרפטוקוק ,המופילוס ,פסאודומונס וסטאף-אאורוס )SSPE( Sub-acute Sclerosing Pan-encephalitis
טראומה לראש ,ניתוחים נוירו-כירורגיים – סטאפילוקוקים ,אנטרובקטריוצאה
ופסאודומונס Progress Rubella Pan-encephalitis
זיהומים דנטליים
קליניקה :דומה יותר להתייצגות של SOLמאשר לתהליך זיהומי קליניקה:
כאבי ראש פרוגרסיביים אשר מגיבים פחות ופחות לתרופות חום וסימני מעורבות מנינגיאלית (קשיון עורף ,כאבי ראש וכו')
חום – לא תמיד קיים ירידה ברמת הכרה
סימנים פוקאליים – בהתאם למיקום האבצס סימנים נוירולוגיים מפושטים או פוקאליים :אפאזיה ,אטאקסיה ,המי-פרזיס,
בד"כ יש סימפטומים אופיניים לעליית ICPכולל פפילאדמה ,בחילות והקאות, תנועות בלתי-רצוניות ,פגיעות עצבים קרניאליים ,פגיעות אנדוקריניות :הפרעות
בוויסות טמפ'SOADH ,DI ,
סחרחורות
שינויי התנהגות ,חרדה ,פסיכוזה
אבחנה: מאפייני -CSFדומה מאד למנינגיטיס ויראלית:
תיעשה ע"י הדמיה – עדיף MRI לחץ פתיחה :תקין או מוגבר מעט – 100-350mmHg
אין לבצע LPבחולים עם אבצס עקב חשש להרניאציה 25-500 :WBC במיקרוליטר -רובם לימפוציטים – בד"כ כמות התאים נמוכה יותר
מעבדה :לויקוציטוזיס CRP ,ו ESR-מוחשעים מבמנינגיטיס ויראלית
ב 20%-מהחולים מעל 500אריתרוציטים (על אף פעולה א-טראומטית)
גלוקוז :תקין ()40-70mg/dL ,2.2-3.9mM
חלבון :תקין עד מעט מוגבר – ( 0.2-0.8 md/dLנורמה)0.15-0.5 :
צביעת גראם :שלילית
תרבית :בעלת יכולת אבחנתית נמוכה מאד ,מבצעים PCR
הדמייה – תבוצע תמיד
מסייעת לשלול אתיולוגיות אחרות.
ממצאים פוקאליים אופייניים ל( HSV-רק ב 10%-הדמיה תקינה)
oהיפר-אינטנסיות ( T2או )FLAIRבאיזורים פרונטו-טמפורליים ,אינסולה ו-
Cingulate
oאיזורי קליטה ירודה ,מאסה או האדרה בCT-
:EEG ספייקים טמפורליים בעלי אמפליטודה נמוכה ע"ר של פעילות מושטחת.
טיפול: טיפול:
אנטיביוטיקה במינון גבוה: מעקב צמוד אחר ,ICPהגבלת נוזלים ,מניעת נוזלים היפו-טוניים ,הורדת חום
oאמפירית – צפלוספורין 3ºוגם מטרונידאזול (פלג'יל) טיפול בפרכוסים אם קיימים
oלאחר טראומה/ניתוח יש להוסיף גם ( Ceftazidimeלפסאודומונס) ו- : IV Acyclovir טיפול ב ,HSV-התחלה בכל חשד קליני -גם לפני אבחנה סופית.
±( )MRSA( Vancomycinמרופנם) ניתן גם לשקול בזיהומי .EBV ,VZVיש להזליף לאט ע"מ למנוע פגיעה כלייתית
ניקוז כירורגי ולהתאים מינון ע"פ .GFR
טיפול באנטי-קונבולסנטים
סטרואידים -אם יש עליית ICPעקב בצקת משמעותית
10
זיהומים בדרכי השתן
כלים דיאגנוסטיים
אנמנזה :כלי משמעותי ,בנשים דיסאוריה ותכיפות במתן דתן (בהיעדר הפרשה וגינלית) היא אבחנתית ל UTI-וניתן
להתחיל טיפול ללא אבחנה מיקרוביולוגית .החיסרון הוא היעדר יכולת להבדיל מ( STD-כלמידיה בפרט) -במיוחד בנשים
צעירות.
oאבחנה מבדלת בנשים :צרוויציטיס ,וגיניטיס ,אורתריטיס ע"ר הרפס ,גירוי לא זיהומי.
oאבחנה מבדלת בגברים :פרוסטטיטיס
סטיק שתן :בעיקר ל( E.coli-מייצר ניטריטים) ,דם בשתן מכוון ל.UTI-
oסטיק חיובי יכול לאשר אבחנת ( Un-complicated Cystitisבאישה) כאשר הסבירות הקלינית גבוהה מאד.
oסטיק שלילי אינו מאפשר שלילת UTIובפרט בנשים בהריון -FN .שתייה מרובה .יש לאתר סיבה לסימפטומים הדיס-
אורינריים ולשלוח שתן לתרבית.
מיקרוסקופית שתן :אריתרוציטים ( 30%ממקרי ,)UTIלויקוציטים ,חיידקים ,קריסטלים
תרבית – ה Gold Standard-לאבחנה.
11
בקטראוריה א-סימפטומטית פרוסטטיטיס פייאלונפריטיס ציסטיטיס
פתוגנים אופייניים ל:Un-complicated UTI-
– E.coli הכי משמעותי ,עד 90%ממקרי הציסטיטיס ומרבית מקרי הפייאלונפריטיס
– Staph. saprophyticus כ 15%-ממקרי הציסטיטיס ,בעיקר בצעירות
Klebsiella
Proteus
Enterococcus
פתוגנים אופייניים ל:Complicated UTI-
- E.coli הכי משמעותי
מתגים גראם-שליליים אארובייםMorganella ,Acinetobacter ,Proteus ,Pseudomonas ,Klebsiella :
קוקים גראם-חיוביים – Staph. Aureus ,Enterococci :הופעת S.aureusאו Salmonellaמכוונת לזיהום ממקור בקטרמי
שמרים
אבחנה -מיקרוביולוגית: אבחנה: אבחנה:
צמיחה של מעל 105/mLשל חיידק יחיד בשתן אמצע-זרם בגבר חובה לקחת תרבית שתן .ניתן להפריד פרוסטטיטיס באישה ניתן לבצע אבחנה של ציסטיטיס פשוטה ללא מיקרוביולוגיה ,בהתאם לאנמנזה בלבד .אם הסימפטומים אינם משכנעים
בקטריאלית ע"י ( Meares-Stameyלקיחת תרביות לפני ואחרי מספיק ניתן לבצע סטיק שתן -אם חיובי הוא מאשר את האבחנה ,אם הוא שלילי הוא אינו שולל.
צמיחה של מעל 102/mLשל חיידק יחיד בשתן שנלקח עיסוי ערמונית) .אם מדובר בפרוסטטיטיס יש פעמים רבות עלייה
מקתטר או SPA ב PSA-והגדלת ערמונית ב.US-
טיפול בבקטראוריה א-סימפטומית: טיפול בגברים: טיפול ב: Un-complicated Pyelonephritis- טיפול ב: Un-complicated Cystitis-
אין לטפל פרט ל: ברב המקרים יש מעורבות שתן וערמונית יחד. הטיפול יכול להיות IVאו PO קו ראשון:
oנשים בהריון 7-14 – TMP-SMX ימים – רק אם ידוע שהחיידק רגיש קו ראשון: oניטרופורנטואין (מאקרודנטין) 5-7 -ימים
oמטופלים לפני ניתוח אורולוגי פלואו-קווינולון 7-14-ימים – רק אם ידוע שהחיידק רגיש oפלוארו-קווינולונים – 7ימים עמידות נמוכה של רב המחוללים .לא מכסה פסאודומונס,
oחולים נויטורופנים עמידות הולכת וגדלה – ולכן כקו שני בלבד. אנטרובקטר ושמרים.
oמושתלי כליה אם חושדים בפרוסטטיטיס -יש לטפל רק לאחר לקיחת ת"ל :בחילות ,הקאות ,שלשול ,כאבי ראש ,ישנוניות, ת"ל :בחילות והקאות ,כאבי ראש.
הטיפול בהתאם לתרבית שתן. תרביות ,הטיפול יותאם בהתאם לרגישויות ויימשך כ2-4- אינסומניה ,פגיעה בגידים 3 – TMP-SMX oימים
שבועות. 14 – TMP-SMX oימים – רק אם החיידק רגיש!! עמידות הולכת וגדלה.
עמידות משמעותית! ת"ל :פריחה ,אורטיקריה ,בחילות והקאות ,הפרעות
פרוסטטיטיס כרונית -טיפול במשך 4-6שבועות.
ת"ל :פריחה ,אורטיקריה ,בחילות והקאות ,הפרעות המטולוגית.
המטולוגית. קו שני:
אם לא ידועה רגישות החיידק יש להוסיף צטפריאקסון.
oפלוארו-קווינולונים – 3ימים
אופציות נוספות: עמידות הולכת וגדלה – ולכן כקו שני בלבד.
oצפלוספורינים רחבי-טווח עם/בלי אמינוגליקוזיד ת"ל :בחילות ,הקאות ,שלשול ,כאבי ראש ,ישנוניות,
oקרבאפנם אינסומניה ,פגיעה בגידים
oבטא-לקטאם עם מעכב בטא-לקטמאז (אוגמנטין) – - Fosomycin oמנה אחת של 3גרם
במקרים מסובכים ת"ל :שלשול ,הקאות ,כאבי ראש
oבטא-לקטאמים – 5-7ימים
טיפול בהריון:
ניטרופורנטואין
אמפיצילין
צפלוספורינים
בפייאלונפריטיס –טיפול ב-בטא-לקטאם IVעם/בלי תוספת של אמינוגליקוזיד.
טיפול ב UTI-ע"ר קתטר:
זיהומים בבית החולים אינו מחייב טיפול לכשעצמו.
UTI מהווים 30-40%מהזיהומים הנוזוקומיאליים ,כמעט כולם עקב נוכחות קתטר שתן. אם ברור שש דלקת אמיתית ולא רק קולוניזציה של הקתטר – חובה להחליף את הקתטר.
מניעה מומלצת :להימנע מהכנסות קתטר מיותרות ,בעת ההכנסה להשתמש בציוד סטרילי ,להימנע ממניפולציות או פתיחת טיפול בקנדידאוריה:
המערכת ,להוציא את הקתטר מוקדם ככל הניתן. קו ראשון 14 – Fluconazole :ימים
טיפול אנטיביוטי פרופילקטי מקטין את הסיכון ל UTI-רק בארבעה הימים הראשונים אך מעלה סיכון לזיהום פטרייתי וע"י
חיידקים עמידים.
שטיפת הקתטר ,גם אם בתכשיר אנטיביוטי ,מעלה סיכון לזיהום.
טיפול :בהתאם לתרבית השתן (הכי שכיח ,)E.coliקנדידה (בעיקר בטנ"צ אך הטיפול נגדה לא יעיל)
12
מחלות כיביות של הגניטליה
=Syphilisעגבת Lymphogranuloma Venerum -LGV Donovanosis –Granuloma Inguinale Chancroid HSV
– Treponema pallidum ספירוכטה גראם נגרמת ע"י – Chalmydia trachomatisזנים – Klebsiella granulomatis מתג גראם שלילי -Haemophilus ducreyi מתג גראם שלילי בד"כ ע"ר HSV2
שלילית. אלימים L1,L2,L3 נפוצה בעיקר בהודו ואיזורים משווניים השכיחות בעולם בירידה –קיים בעיקר באסיה עלייה במקרי ה – HSV1-בעיקר בנשים צעירות
מועבר במגע מיני או עם ריריות וגם מאם לעובר. בעיקר באזורים טרופיים וסב-טרופיים ואפריקה. וגברים הומוסקסואלים
גברים פי 6מנשים זיהום כרוני ,מדביק גם בהיעדר נגעים
סוגסטיבי מאד להדבקה בHIV- סימפטומטיים – יותר HSV2
עגבת ראשונית: קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה:
הופעת Chancreעל השפתיים ,הפות ,הנרתיק, בד"כ נגע מפשעתי בודד ,אינו כואב פאפולות כיביות לא כואבות ,מתפשטים נגעים כואבים :פפולה אריתומטית המתפתחת מספר נגעים וזיקולריים כואבים בגודל 1-2
צוואר הרחם ,האנוס או הפה .נגע קשה ייתכן כיב גניטלי באיזור ההדבקה אך הוא לרב בגניטליה ופרינאום ללא מעורבות קשריות לפוסטולה ובסוף מתכייבת – Saucer shaped מ"מ ,אריתומטוטיים ,או נגעים מכויבים
ופיברוטי ,אינו כואב. חולף. לימפה. ריח אופנסיבי בגניטליה.
לימפאדנופתיה אזורית ,לא רגישה לימפאדנופתיה רגישה ,יכולה להפריש ,בד"כ הפרשה אופנסיבית אופיינית. הגדלת קשריות מפשעתיות ( – )50%בד"כ חד לימפאדנופתיה קשה ,רגישה ,בד"כ דו-צדדית
עגבת שניונית: חד-צדדית. נגע מתחיל כפפולה שמתכייבת בהמשך ,עם צדדית ,יכולה להיות מפרישה. בהדבקה הראשונית.
סימני זיהום סיסטמי ,לימפאדנופתיה מפושטת חשיפה רקטלית תגרום לפרוקטו-קוליטיס עם יצירה של איזור גרנולרי אדום עם גבול חד. לעיתים אין כלל נגעים –HSV1
מערבת כפות ידיים ורגליים הפרשה דמית/רירית ,חום ,טנזמוס. הנגעים וסקולריים מאד. בהדבקה ראשונית :חום ,כאב ראש ,תחושה
פריחה פפולו-סקוומוטית מפושטת באופן נדיר יכולה לערב צוואר רחם. כללית רעה.
Condylomata lata ללא לימפאדנופתיה.
עגבת שלישונית ()30%
נגעי Gummaהרסניים בעור ,עצמות ,מע'
קרדיווסקולריתCNS ,
אבחנה ומעבדה: אבחנה ומעבדה: אבחנה ומעבדה: אבחנה ומעבדה: אבחנה ומעבדה:
ממצאים מיקרוסקופיים אופייניים בdark - קלינית ,במקביל לשלילת גורמים אחרים. קושי לתרבת את החיידק. לרב קלינית סימפטומטי -תרבית וירלית ( 75%רגישות) מנגע
- fieldהכלי החשוב ביותר ניתן לבודד מקשריות לימפה–לא זמין. Wright אבחנה מבוססת על צביעת דפנטיבית ע"י תרבית במצע ייחודי שאינו זמין, פעיל או PCRמהנגע (.)95%
סרולוגיה חיובית ב 70%-ממקרי עגבת ראשונית, ניתן לבצע סרולוגיה או אימונופלואורסנציה. היסטולוגית -גופיפי דונובן – במשטח של רגישות .80% סרולוגיה anti-HSVעוזרת ב HSV2-ולזיהוי
100%חיובית בשניונית ,בשלישונית תראה הרקמה מתחת לנגע. אין .PCR זיהום בעבר
זיהום בעבר .לאחר שבועיים לפחות. משטח שלילי דורש ביופסיה לשלילה.
( TPHA oספציפי) ו( VDRL-רגיש)
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
פניצילין G דוקסילין (אפשר אריתרומיצין). דוקסילין – עד היעלמות הנגעים. הקפדה על היגיינה סיסטמית Famiclovir ,Acyclovirאו
מוקדם (פחות משנה מההדבקה) – 2.4מליון הטיפול מונע את ההתקדמות אך לא משפר את ניתן גם :אזיתרו/אריתרומיצין ,ציפרופלוקסצין ניקוז קשריות לימפה שהתנזלו – Valcyclovirגם להתפרצות ,גם מניעתי –יש
יחידות – IMחד פעמי הנזק שנגרם לרקמות המודבקות. או .TMP-SX אנטיביוטיקה משתנה בהתאם לעמידות: לטפל בהקדם האפשרי ,עדיף תוך פחות מיום.
לטנטי (עברה לפחות שנה או לא ידוע) 2.4 -מליון אזיתרומיצין 1 POגרם -חד פעמי
יח' 3 – IMפעמים צפטריאקסון 250 IMמ"ג – חד פעמי
Aquos crystalline נוירוסיפיליס – ציפרופלוקסצין 500 POמ"ג – חד פעמי
Penicilline Gאו Procaine Pencilline G
:Jarisch Herxheimer תגובה קשה להתחלת
טיפול – חום ,צמרמורות ,טכיקרדיה וטכיפנאה,
מיאלגיה ,נויטרופיליה ,ירידת ל"ד
13
Vaginitis
כלמידיה גונוריאה =זיבה טריכונומס בקטריאלית קנדידה
- Mucopurulent Cervicitis המקבילה לאורתריטיס של הגברים. פרוטוזואה חד תאית ,מזהמת מע' שתן גברים שינוי בפלורה הטבעית של הואגינה – ירידת לקטובצילי 75% מהנשים חוו לפחות אפיזודה אחת בחייהן.
בעיקר ע"י C.trachomatis , N.gonorrhoeaeוגם ע"י .M.genitalium ונשים. ושגשוג של , Gardnerella vaginalisמתגים 90% ממקרי הווגיניטיס ,ע"י Candida Albicans
סקרינינג הוא חשוב כי הרב אסימפטומטים. ה STD-הלא-ויראלי השכיח בארה"ב. אנאארוביים ,מיקופלסמה ,גראם שליליים ועוד. המאכלס את הפה ,הגרון ,הקולון והוגינה
קשור בסיבוכים פרי-נטאליים ושכיחות גבוהה של נדיר בנשים שאינן מקיימות יחסי מין.
העברת .HIV
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה:
גורמי סיכון :גיל מתחת ל25- גורמי סיכון :אוכלוסיה עם שיעור הפרשה וגינלית רבה ,קצפית ,לבנה-צהבהבה, הפרשה וגינלית מסריחה מאד ,בעיקר לאחר יחסי מין לא גרז עז
שנים ,ריבוי פרטרנרים ,מין לא- הדבקה גבוה ,מבוגרים צעירים לעיתים מסריחה .עם/בלי גרד משני. מוגן (הזרע מעלה .)pHלבנה-אפורה ,הומוגנית ,דלילה. אריתמה של הוולבה,
מוגן. במצב אקוטי הפרשה מוקו- ייתכנו סימנים ( UTמצב חמור) לרב ללא גרד. הפרשה לבנה וגבינתית
רב המקרים – אסימפטומטיים פורלנטית צהבהבה בכמות גדולה. אריתמה נרחבת של הוגינה עם פטכיות מרובות – שריפה במתן שתן
ולכן מחייב סקר ואיתור מוקדם .strawberry spots
(המלצת )CDCמתחת לגיל .25
ייתכן צרבריטיס מוקופורלנטי עם
הפרשה צהבהבה דיסאוריה
ודימום פוסט-קויטאלי.
אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה :ע"י 3 -Amsel Criteriaקרטריונים מתוך :4 אבחנה:
תרבית בהפרשה מיקרוסקופית pH בסיסי יחסית (מעל )5 oהפרשה הומוגנית ,לבנה ולא דלקתית pH תקין (נמוך מ)4.5-
נוגדן פלואורסצנטי ישיר גראם-שליליים. דיפלוקוקים מיקרוסקופית של ההפרשות ,בתכשיר wet- oנוכחות מיקרוסקופית של Clue Cells בדיקה מיקרוסקופית של ההפרשה – בסליין ותחת
משטח מצוואר הרחם פחות רגיש pH oההפרשה גבוה מ4.5-
PCR .mountרואים עלייה ב PMN-ופלגלות מוטיליות. KOHלגילוי פסאודיפיטים
וסנפציפי מאשר מהפרשות מהפין. oלהפרשה ריח של דגים (בעיקר תחת )KOH
יש dipstick – Gold standard תרבית מהוגינה.
מאשרים ע"י תרבית.
תרבית הכי רגישה וספציפית. מיקרוסקופיה :אפיתל ,מיצלות/פסאודו-מיצלה
.PCR :Nugent's Score סולם ע"פ ממצאי החידקים תחת
)PCR( NAAT מיקרוסקופ.
אבחנה מבדלת: אבחנה מבדלת:
צרביסטיס ( HSV אבל אין וזיקולות אופייניות)
ממאירות צווארית Localized Provoked Vulvodynia
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול ולשקול בסימפטומטיות לטפל יש טיפול: טיפול:
מנה בודדת של אזיתרומיצין PO ללא סיבוך – צפטריאקסון IM פלאג'יל סיסטמי -מנה אחת 2גרם PO באסימפטומטיות. או PV ( Imidiazole אגיסטן)clotrimazole/
1g 250mgחד פעמי. יש לטפל גם בבן הזוג. פלאג'יל 500מ"ג פעמיים ביום (שבוע) או משחת פלאג'יל PO Fluconazoleחד-פעמית
אפשר אריתרומיצין לשבוע ניתן לתת גם צפלוספורינים קרם קלינדמיצין או קלינדמיצין פומי – הקרם מפחית סטרואידים מקומיים סימפטומטית.
דוקסילין POלשבוע (לא בהנקה) אחרים או פלואורו-קווינלונים מיעילותם של קונדומים ודיאפגרמות. טיפול ארוך יותר אם יש Complicated CVובמצב זה
יש לטפל גם בבן הזוג!
(אך יש עמידות גבוהה). אין צורך לטפל בבן הזוג. גם טיפול פומי למשך חצי שנה (מחייב לנטר תפקודי
יש לכסות גם כלמידיה ע"י כבד).
אזיתרומיצין. אין צורך לטפל בבן הזוג.
יש לטפל גם בבן הזוג!
14
טיפול :חייב לכסות כלמידיה וגונוראה. ספקטרום הכולל אנדומטריטיס ,סלפינגיטיס ,TOA ,פריטוניטיס אגנית ,או שילוב.
אמבולטורי – המחוללים העיקריים – Gonorrheaאו Chlamydiaאך יכולה להיווצר גם ע"י חיידקי הפלורה הטבעית – המצב לרב פוליבקטריאלי.ייתכנו גורמים כמו
oצפטריאקסון 250מ"ג IMוגם מיקופלסמה GBS ,H.influenzae ,E.coli ,ועוד.
oדוקסילין 100מ"ג POפעמיים ביום 14יום רב הנשים מתייצגות עם סיפמטומים קלים .חולות יתלוננו על כאב פתאומי בבטן תחתונה ובאגן -בד"כ דו"צ .ייתכנו תחושת לחץ ,הפרשה פורולנטית ,בחילות ,כאבי
oעם/בלי פלאג'יל 500מ"ג POפעמיים ביום למשך 14יום ראש .חום לא הכרחי לאבחנה.
באשפוז - בבדיקה :אופייני רגישות בטנית דו"צ ,קולות מעיים היפו/היפר-אקטיביים .וגינלית -לעיתים דלקת בבלוטות והפרשה מוקו-פורולנטית .בדיקה בימנואלית תפיק כאב
oצפלוספורין דור 2 -2ºגרם IVוגם דוקסילין 100מ"ג PO/IV חזק בהנעת הצוואר והרחם.
או: יש לטפל בנשים פעילות מינית ,בגיל המתאים ,אם הן מקיימות אחד מהקריטריונים המינימליים:
oקלינדימיצין 900מ"ג IV/POוגם גנטמיצין IVבהעמסה ואז PID
.1רגישות בהנעת הצוואר
אחזקה .2רגישות מעל הרחם
.3רגישות מעל הטפולות
נשים בהריון :טיפול באשפוז – אנטיביוטיקה – IVאסור לתת מעבדה :ס"ד -לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה ,מדדי דלקת ( .)15>ESRמשטחים צוואריים יכולים להיות חיוביים .הבדיקות לא יהיו תמיד חיוביות ולכן לא
דוקסילין. אבחנתיות.
נשים עם :IUDלא חובה להוציא את ההתקן ,אם אין שיפור – הדמייה MRI :או USטרנס-וגינאלי ייראו עיבוי ומלאות של החצוצרות ,עם או בלי נוזל חופשי באגן ,TOA ,היפרמיה בצינורות.
לשקול הוצאה.
לפרוסקופיה אפשרית לצורך אבחנה סופית – לא בשימוש.
טיפול: חלק מספקטרום של – PIDיכול להופיע באפיזודה ראשונית אך לרב מופיע במקרים חוזרים של פגיעה בטפולות .הנזק שנוצר מעודד צמיחת אנאארובים שיוצרים
לא-קרוע :דומה ל PID-באשפוז (אנטיביוטיקה – )IVאך משך אבצס ,אשר יכול להיקרע ולנזול – פריטוניטיס .חד צדדית נפוצה יותר מדו-צדדית.
טיפול ארוך בהתאם לגודל האבצס והקליניקה. החולות מדווחות על חום ,כאבי בטן ואגן ,בחילות והקאות שהתפתחו על פני שבוע.
יש לנסות לנקז אבצסים גדולים או לא מגיבים בצורה הכי פחות
בבדיקה :רגישות בטנית וגארדינג ,קושי בביצוע בדיקת אגן ,לעיתים ניתן למשש מסה טפולתית. TOA
פולשנית שניתן.
למעבדה אין ערך.
בהחמרה יש לעבור לתהליך כירורגי – TAH+BSOהוא טיפול
הבחירה בנשים שאינן מעוניינות ללדת. הדמייה US :בדיקת הבחירה CT .יבוצע אם לא ניתן לשלול מחלה אגנית אחרת.
קרוע :מצב מסכן חיים TAH+BSO ,ויש לשקול להעביר לטנ"צ סיבוכים :קרע ב 15%-מהמקרים ,ספסיס ב 15-20%-מהמקרים ,זיהום חוזר ,חסימת מעיים ,אי-פריון ,הריון אקטופי ,הידבקויות.
15
מחלות שלשוליות והרעלות מזון
שלשול חריף
דלקתי (חדירה או ציטוטוקסין) לא-דלקתי (אנטרו-טוקסין)
זיהום של הקולון או המעי הדק הדיסטלי זיהום של המעי הדק הפרוקסימלי
השלשול דיזנטרי -רירי ויכול להיות דמי השלשול בד"כ מימי
ריבוי PMNבצואה ,עלייה משמעותית בלקטו-פורין ללא לויוקציטים בצואה ,ללא עלייה בלקטו-פורין
פתוגנים אופייניים: פתוגנים אופייניים:
Listeria monocytogenes Shigella spp ( Rotavirus נדיר עקב החיסון, Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus Salmonella spp הכי שכיח עד גיל שנתיים) Enterotoxigenic E. coli
Clostridium difficile Campylobacter jejuni ( Norovirus קהילות סגורות, Enteroaggregative E. coli
מעונות יום ,ספינות)
Entamoeba histolytica Enterohemorrhagic E. coli Clostridium perfringens
Enteric Adenoviruses
Klebsiella oxytoca Enteroinvasive E. coli S. aureus
Giardia lamblia
Yersinia enterocolitica
Cryptosporidium spp
מאפיינים אנמנסטיים: מאפיינים אנמנסטיים:
חום – יותר אופייני למחלה חודרנית צואה בהירה ונפחית –עדות לתהליך במעי הדק הגורם לבעייה הספיגה.
דם בצואה – סימן להתכייבות בקולון. "מי אורז" אופייניים לכולרה.
דם בצואה ללא לויקוציטים -חשד גבוה ל Shiga-Toxin-ע"י ET- התכווציות כואבות הנגרמות עקב אבדן אלקטרוליטים עלולות
E.coli להתפתח בכולרה.
כאבי בטן עזים במיוחד במחלה דלקתית עקב שיגלה ,קמפילובקטר נפיחות אופיינית ל.Giardia-
סימפטומים דמויי אפנדיציטיס – יש לחשוד בYersinia-
טנזמוס – אופייני לשיגלה ואמבות
טיפול אנטיביוטי לאחרונה –מכוון לC.diff -
אנטיביוטיקה מעלה את הסיכון לנשאות כרונית לסלמונלה.
10%( IBS מהמטיילים) סיבוכים לאחר שלשול זיהומי חריף:
– Reactive Arthritis במיוחד לאחר פתוגניים חודרניים כמו שיגלה, שלשול כרוני ( 1%מהמטיילים)
סלמונלה ,קמפילובקטר ,ירסיניה מחסור בלקטאז
– HUS חיידקים מפרישי Shigella dusenteriae type – Shiga-Toxin שגשוג יתר של חידקים במעי-הדק
1וEnterohemorrhagic E.coli - תסמונות תת-ספיגה
גיליאן בארה -במיוחד לאחר קמפילובקטר הופעה ראשונית או החרפה של IBD
הרעלות מזון גורמים נפוצים לשלשול מטיילים
שלשול לאחר 1-6שעות מהאכילה :בחילות ,הקאות ,שלשול חיידקים ()50-75%
–:S.aureus oקיים בבשר ,עוף ,סלט תפו"א ,מיונז ,שמנת -10-45%- Enterotoxigenic E. coli oהגורם החשוב ביותר
:Bacillus cereus oאופייני התכווציות והקאות– קיים באורז מטוגן Enterotoxigenic E. coli o
שלשול לאחר 8-16שעות מהאכילה: Campylobacter jejuni o
:Clostridium oהתכווציות ,שלשול ,ללא הקאה -קיים בבקר ,עוף, Shigella o
קטניות Salmonella o
שלשול לאחר יותר מ16-שעות מהאכילה: וירוסים (Norovirus ,Rotavirus :)0-20%
טיפול לשלשול מטיילים ע"ב מאפיינים קליניים: :Vibrio cholera oשלשול מימי – קיים במים ,ברכיכות
טפילים (Cryptosporidium ,Giardia lamblia :)0-10%
שלשול מימי ללא דם או חום ,פעם-פעמיים ביום ללא סימפטומים בטניים :נוזלים ,קרקרים מלוחים :Enterotoxigenic E. coli oשלשול מימי – קיים בירקות (סלטים),
גביהות ,בשרים ,מים הרעלות מזון ()0-5%
שלשול מימי ללא דם או חום ,פעם-פעמיים ביום עם סימפטומים בטניים :ביסמוט סליצילאט
: Enterohemorrhagic E. coli oשלשול דמי – קיים בבקר ,נקניקים, ללא גורם ברור ()10-50%
שלשול מימי ללא דם או חום ,יותר מפעמיים ביום ביום ללא סימפטומים בטניים :פלאורו-קווינולון
או אזיתרומיצין עד שלושה ימים חלב לא-מפוסטר ,ירקות ,מיץ תוחים
:Salmonella oשלשול רירי -קיים בבקר ,עוף ,ביצים ,מוצרי חלב
שלשול דיזנטרי-דמי או הימצאות חום :פלאורו-קווינולון או אזיתרומיצין עד שלושה ימים
:Campilobacter oשלשול רירי -קיים בעוף ,חלב לא-מפוסטא
הקאות ושלשול מינימלי :ביסמוט סליצילאט :Shigella oדיזמטריה -קיים בסלט תפו"א ,ירקות טריים
שלשול בתינוקות מתחת לגיל שנתיים :נוזלים ואלקטרוליטים .עירוב רופא אם חום מעל יממה,
התייבשות ,דם בצואה או שלשול הנמשך מספר ימים.
שלשול למרות פרופילקסיס ב :TMP-SMX-פלואורו-קווינולון
שלשול למרות פרופילקסיס בפלואורו-קווינולון :ביסמוט-סליצילאט 16
פריטוניטיס
פריטוניטיס שניונית פריטוניטיס ראשונית ()SBP Clostridium difficile
ע"ר דיאליזה פריטונאלית ()CAPD
באופן תקין יש מעט נוזל בחלל הפריטונאלי ,המכיל עד 30 g/Lשל חלבון ,בעיקר אלבומין ,ועד 300/µLתאים לבנים – רובם מונונוקלארים. אתיולוגיה:
אתיולוגיה: אתיולוגיה :בד"כ ע"ר מיימת במחלת כבד מתקדמת רמות המשלים אתיולוגיה: כמעט תמיד משני לטיפול אנטיביוטי -כל האנטיביוטיקות הן גורם סיכון (כולל פלאג'יל
פלישת חיידקים לפריטונאום ממקור תוך -פתוגנים של העור (בדומה לזיהומי קתטר או במיימת פחותות ופעילות ה PMN-ירודה. ו-ואנקומיצין המשמשות לטיפול בזיהום זה).
צנתר) בטני .כמעט תמיד שילוב של מספר חיידקים שחמת – הסיבה הנפוצה ביותר במבוגרים ,בד"כ ע"ר הכי נפוץ:
( S.aureus oהכי שכיח 45% ,מהמקרים) – גראם-שליליים ואנאארוביים. אלכוהוליזם oקלינדמיצין
כולל עמיד חלקית לואנקומיצין ()VISA יכולה להיות כימית (פרפורציה של הקיבה). ממאירות גרורתית oאמפיצילין
CoNs o הפטיטיס ויראלית אקוטית או כרונית פעילה oצפלוספורינים דורות 2ºו3º-
oמתגים גראם-שליליים אס"ק לב oפלואורו-קווינולונים
oקנדידה SLE oבטא לקטאם עם מעכב בטא-לקטמאז
oאנטרוקוקים (כולל )VRE לימפאדמה גורמי סיכון:
פתוגנים אופייניים -בד"כ מחולל בודד oגיל מבוגר
בד"כ מחולל בודד – אם יש תרבית של מגוון – E.coli הכי שכיח
אורגניזמים מדובר בפריטוניטיס שניונית oאשפוז ממושך
גראם-חיוביים :סטרפטוקוקים ,אנטרוקוקים ,פנאומוקוקים
הסיבה המרכזית להפסקת דיאליזה צפקית oמחלת רקע קשות
oניתוח בדרכי-עיכול
oמדידת טמפ' רקטלית
oהאכלת ע"י זונדה
oטיפול נוגד-חומציות
קליניקה (דומה לפריטוניטיס שניונית) קליניקה קליניקה: קליניקה:
חום מוות מוקדם – ספסיס של מתגים גראם- חום (היעדרו אינו שולל אבחנה) שלשול לא דמי ,רך עד מימי/רירי ,ריח אופייני ,פעולות מעי מרובות מאד
סימנים פריטונאליים שליליים ואנדוטוקסינים בזרם הדם. מיימת חום ,כאבי בטן ,לויקוציטוזיס ,ייתכן אילאוס בכ 20%-מהחולים
דיאליזאט עכור- ממצאי בטן חריפה וסיפמטומים נוספים הופעה אקוטית של כאבי בטן וגירוי פריטונאלי
בהתאם למקור הזיהום. הישנות :שכיחה מאד ( -)15-30%בעיקר במובוגרים מעל ,65המשך אנטיביוטיקה
סימפטומים סיסטמיים :תחושת חולי ,אצפלופתיה ,עייפות למרות ,CDIהמשך אשפוז לאחר אפיזודה ראשונה .אינה עקב עמידות לטיפול אלא עקב
חום
פגיעה בפלורת המעי ,מעלה סיכון לסיבוכים כמו שוק ,פרפורציה ,צורך בניתוח ותמותה.
אבחנה: אבחנה: אבחנה :חשד קליני גבוה בכל חולה מיימת עם חום אבחנה:
דיאליזאט עכור המכיל מעל 100לויקוציטים לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה (צורות ניקור הנוזל –מעל PMN 250במיקרוליטר של נוזל. שלשול מעל 3פעמים ביום למשך יומיים ומעלה ללא הסבר אחר
במיקרוליטר -רובם נויטרופילים (בהתאם צעירות) תרבות ואפיון הפתוגן. נוכחות של Toxin Aאו Toxin Bבשלשול (או זיהוי של הרעלן ב PCR-או צמיחה
למשך זמן הדגירה ,יש להשתמש באחוז לא מבצעים ניקור של הנוזל שלילה של מקור לזיהום ע"י .CT בתרבית)
הנויטרופילים – מעל 50%אבחנתי)
הדמייה ע"מ לאתר את מקור הזיהום עדות ל PMC-בקולנוסקופיה ()50%
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
אמפירי :חייב לכסות סטאפילוקורים גראם- אמפירי :חייב לכסות גראם-שליליים וקוקים אמפירי :חייב לכסות גראם-שליליים וקוקים גראם-חיוביים הפסקת כל טיפול אנטיביוטי
שליליים: וחיידקים אנ-אארוביים (אין צורך כיסוי אנ-אארובי) טיפול תומך :הידרציה ,הימנעות מתרופות אנטי-פריסטלטיות (לרבות אופיאטים)
oצפזולין ( )1°וגם פלואורו-קווינולון או Imipenem o oצפלוספורין דור 3º שימסכו את המחלה
צפטריאקסון ()3° ( Ampicillin oגראם חיוביים ושליליים)+ oכיסוי רחב ע"י טאזוצין –גם אפשרי
טיפול אנטיביוטי ב:CDI-
oבחשד ל MRSA-יש להחליף לואנקומיצין (אנ-אארוביים)+ Metronidazole שיפור בד"כ לאחר 72שעות .אם התגובה טובה ניתן לטפל oהופעה ראשונה ,מחלה קלה-בינונית:
oבחשד לגראם-שליליים עמידים יש להרחיב ( Ciprofloxacinגראם-שליליים) במשך 5ימים ,אם התגובה איטית או שנמשכת בקטרמיה- פלאג'יל 500 POמ"ג 3/פעמים ביום – במשך 10ימים
עם אמינוגליקוזיד ,פורטום או קרבפנם טיפול כירורגי טיפול לשבועיים.
oהופעה ראשונה ,מחלה קשה (לויקוציטוזיס מעל ,15,000עליית תפקודי כלייה):
אם אין תגובה תוך 48שעות יש להוציא את מניעה ראשונית: ואנקומיצין 125 POמ"ג 4/פעמים ביום – במשך 10ימים
הקטתר. oהופעה ראשונית ,מחלה פולמיננטית (שוק ,אילאוס ,מגה-קולון):
מחקרים מעידים על קשר בין PPIוסיכון מוגבר לSBP-
חסמי בטא לא-סלקטיביים יכולים למנוע .SBP ואנקומיצין 500 POמ"ג וגם פלאג'יל IVא 500מ"ג
oחזרה ראשונה ( 15-30%חזרה גם תחת טיפול מיטבי) :כמו באפיזודה ראשונה
פרופילקסיס אנטיביוטי כרוני מומלץ בחולי שחמת כאשר בנוזל
יותר מ 1.5-גרם חלבון בד"ל והפרעה בתקפודי כבד או כליה. oחזרה שנייה :ואנקומיצין ממושך (שבועות)
פרופילקסיס אנטיביוטי קצר ( 7ימים) מומלץ בחולים צירוטיים
ודימום GIפעיל.
מניעה שניונית:
שיעור החזרה של SBPהוא עד .70%
פרופילקסיס אנטיביוטי מומלץ בחולים עם היסטוריה של
חזרות :SPB
oפלואורו-קווינולון אחת לשבוע
TMP-SMX oיומי
נמצא כי טיפול זה מעלה שכיחות לזיהומים סטאפ' חמורים.
17
אבצסים
אבצס בטחול אבצס בכבד אבצס אינטרה-פריטונאלי
אתיולוגיה: אתיולוגיה: אתיולוגיה:
בד"כ זריעה המטוגנית ,הסיבה השכיחה -אנדוקרדיטיס בקטריאלית זריעה המטוגנית תוך-פריטונאלי :סיבוך של פריטוניטיס לא-מטופלת ,בד"כ דליפה מהקולון.
שכיח בחולי אנמיה חרמשית התפשטות מקומית היווצרות תוך שבועות .ייתכן סיבוך של אבצס דיברטיקולרי/פריאפנדיקולרי
פתוגנים אופייניים: פתוגנים אופייניים: פתוגנים אופייניים:
סטרפטוקוקים מקור דרכי מרה :מתגים גראם-שליליים ואנטרוקוקים ( Bacteroides fragilis גראם-שלילי אנ-אארובי)
Staph. Aureus מקור אגני/פריטונאלי :חיידקים אארוביים ואנ-אארוביים
סלמונלה – שכיח בחולי אנמיה חרמשית לאחר כימותרפיה :פטריות ,מחוללים אופרטוניסטיים
קליניקה קליניקה: קליניקה:
חום ולויקוציטוזיס חום (לעיתים )FUO
כאבי בטן ( – )50%לא תמיד ממוקמים LUQ כאבים RUQ
ספלנומגליה רק בחלק מהמקרים צמרמורות ,אנורקסיה ,ירידה במשקל ,בחילות והקאות
במחצית המקרים סימני פגיעה כבדית :צהבת ,הפטומגליה
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
בעיקר ע"י הדמייה ()CT עליית – ALPהכי אמינה הדמייה ()US ,CT
צהבת קלה ,עלייה ב ,AST-לויקוציטוזיס ,אנמיה ,היפו-אלבומינמיה לעיתים נגרשת לפרוטומיה חוקרת.
בשליש מהמקרים -בקטרמיה
הדמייה
טיפול: טיפול: טיפול:
ספלנקטומיה וטיפול אנטיביוטי ניקוז – מילעורי או ניתוחי טיפול כירורגי
אם קטן מ 3-ס"מ ו/או סיכון ניתוח :ניקוז וטיפול אנטיביוטי oטיפול אנטיביוטי זהה לפריטוניטיס ( Imipenemאו +Ampicillin אנטיביוטיקה (כיסוי גראם שליליים ואנ-אארוביים:
Ciprofloxacin+Metronidazole Imipenem o
( Ampicillin oגראם חיוביים ושליליים)( Metronidazole +אנ-אארוביים)+
( Ciprofloxacinגראם-שליליים)
Diverticukitis Acute Cholecystitis אבצס פרי-רנאלי ורנאלי
אתיולוגיה: אתיולוגיה: אתיולוגיה:
יצירת פסאודו-דיברטיקולי בעיקר באיזור הקולון השמאלי והסיגמואיד מכאנית -חסימת הציסטיקוס ,עליית לחץ והרחבת הכיס –איסכמיה של הדופן. ב 75%-זיהום של דרכי השתן.
מרכיב אינפלמטורי כימית – הפרשת ליזו-לציטין גורמי סיכון :אבנים ,פתולוגיות מבניות ,ניתוח אורולוגי ,טראומה ,סוכרת
מרכיב של סטאזיס עקב תכולת סיבים נמוכה ,יצירת אבני צואה זיהום חיידקי בכ 50-85%-מהמקרים
פתוגנים אופייניים: פתוגנים אופייניים: פתוגנים אופייניים:
E.coli E.coli
Klebsiekka Proteus
Streptococci Klebsiella
Clostridium
קליניקה: קליניקה: קליניקה
כאבי בטן כאב ביליארי הולך ומחמיר באפיגסטריום ו( RUQ-הקרנה לכתף ימין) כאבי מתניים ,כאבי בטן ,יכול להקרין למפשעה
חום ייתכנו סימנים פריטונאליים חשד גבוה בחולי פייאלונפריטיס ללא ירידת חום לאחר 4-5ימי טיפול.
לויקוציטוזיס ( Murphy's Sign כאב ממוקם בנשימה עמוקה/שיעול)
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
חייבת להיות ע"פ הדמייה :הימצאות דיברטיקולה בסיגמואיד ,עיבוי דופן הקולון כאבים RUQפתאומיים ,חום ולויקוציטוזיס >15,000
מעל 4מ"מ ,תהליך זיהומי של השומן עם/בלי הצטברות של חומר ניגוד. תיתכן עלייה קלה בבילירובין ,תיתכן עלייה באמינו-טרנספראזות.
הדמייה US -
טיפול: טיפול: טיפול:
עידוד אכילת סיבים מרובים והפסקת עישון טיפול ניתוחי – מיידי או מאוחר ניקוז מילעורי וטיפול אנטיביוטי.
מנוחה למעי צום ,הכנסת זונדה ,תיקון נוזלים ואלקטרוליטים ,אנלגזיה (עדיף לא מורפין כי הוא
אנטיביוטיקה ( 7-10ימים): מכווץ את הספינקטר ע"ש אודי)
TMP-SMX oאו פלואורוקווינולון (לגראם שליליים) וגם אנטיביוטיקה:
oפלאג'יל (לאנ-אארוביים) וגם oאורידופניצילינים (רחבי טווח ,מכסי פסאודומונס) – Piperacillin
oאמפיצילין (כיסוי )Enteroccoci oאונאזין ()Ampiciliin-Sulbactam
oניתן גם – Piperacillin IVאו אוגמנטין oפלואורו-קווינולון המכסה פסאודומונסLevofloxacin/Ciprofloxacin -
פרוביוטיקה oצפלוספורין דור 3º
oיש לכסות אנ-אארובים ע"י פלאג'יל אם יש גנגרנה או אמפיזמה אזורית
18
מחלות חום ופריחה
התפרצויות מאקולו-פפולאריות המתחילות מהגו ()Centrally Distributed
פריחה בלתי-ספציפית ,בד"כ מאקולרית-אדומה מאד ,סימטרית בגו ובגפיים ,בד"כ מגרדת .יכולה להימשך עד שבועיים לאחר הפסקת התרופה.
Drug Eruption
ייתכנו חום ואאוזינופיליה.
פריחה מקולו-פפולארית שמתחילה מקו השיער ומאחורי האזניים ומתפשטת למטה ,אינה מערבת כפות ידיים ורגליים ,אינה מגרדת .הנגעים דיסקרטיים -הולכים ונהיים קונפלואנטיים עם התפשטות הפריחה.
– Koplik's spots נגעים בהירים-תכלכלים ברירית הבוקאלית (פתוגנומוניים) המופיעים יומיים לפני הפריחה. 1st disease:
קליניקה :פרודרום נשימתי הכולל שיעול וכן קונג'וקטיביטיס עם דמעת ,נזלת ,חולשה וחום -הולכים ומתגברים לאחר מספר ימים .פריחה מופיעה שבועיים לאחר ההדבקה (לאחר כשבוע של פרודרום). Measles virus Rubeola
אבחנה :בעיקר קלינית ,סרולוגיה. (חצבת)
טיפול :חיסון ,טיפול תומך בעיקר .ניתן לתת ויטמין Aומקובל לטפל באנטיביוטיקה עקב חשש לזיהום משני.
פריחה מקולו-פפולארית מפושטת שמתחילה מקו השיער ומתפשטת למטה בעודה נעלמת (תוך כ 3-ימים) ,מגרדת .הפריחה בד"כ לא-חמורה ובבעלי עור-כהה לפעמים לא-נראית כלל.
– Forscheimer spots נגעים פטכיאליים בחיך
3rd disease:
קליניקה :בילדים גדולים ומבוגרים יש בד"כ פרודרום של חום ,חולשה וסימני .URTIבשבוע השני לאחר הפריחה -לימפאדנופתיה (בעיקר אוקסיפיטלית ופוסט-אוריקולרית) ארתריטיס במבוגרים (בעיקר בנשים).
Rubella virus Rubella
ייתכנו תרומבוציטופניה ואנצפליטיס.
(אדמת)
אבחנה :סרולוגיה הכרחית (כי הקליניקה לא-אופיינית) IgM .מופיעים תוך 5ימים מהופעת הפריחה ונשארים 6שבועות .אפשר גם RT-PCRמהדם.
טיפול :תומך .חיסון.
בעיקר בילדים ,הפריחה מופיעה לאחר ירידת חום Slapped Cheeks ,עם חיוורון פרי-אוראלי .בהמשך פריחה דיפוזית מגרדת -דמוית תחרה שיכולה להופיע ולהיעלם (בהתאם לשינויי חום) .במבוגרים-
ארתריטיס.
קליניקה :חום מתון במשך 7-10ימים ,ארתריטיס/ארתרלגיה במבוגרים 5th disease:
:Polyarthropathy Syndromeארתרופתיה סימטרית של מפרקים קטנים בידיים/קרסוליים ,חולפת בד"כ בעצמה תוך מספר שבועות ,יכול להיות RFבדם (מחקה /RAמעורר מחלה רדומה) .בעיקר בנשים. o Parvovirus B19 Erythema
משבר א-פלסטי חולף -מסוכן בעיקר בחולים המוליטיים o Infectosum
– Pure-cell aplasiaאנמיה ממושכת ,רמות דנ"א נגיפי גבוהות בסרום .בעיקר במדוכאי חיסון. o
אבחנה :סרולוגיה (נוגדנים עד 3חודשים מההדבקה IgG ,מופיעים תוך שבוע מההדבקה)PCR ,
פריחה המופיעה לאחר ירידת חום ,אינה מערבת פנים ,חולפת תוך 48שעות.
קליניקה: 6th disease:
HHV-6
בעיקרה -מחלת ילדים ( 9-21חודשים ,בגעיל שנתיים 80%נדבקו) :חום ,איריטביליות ושלשולים .פרכוסי חום ( 10-20%מפרכוסי החום ללא פריחה הם תוצאה של הדבקה ב.)HHV-6- o Roseola Infantm
במבוגרים – מחלה דמוית ,Mononucleosisבמדוכאי חיסון ייתכנו אנצפליטיס ,פנאומוניטיס ,הפטיטיס ובמשותלים –דחיית שתל o
ב 5%מהמקרים תיתכן פריחה מקולו-פפולארית (ב 90%-אם ניתן טיפול באמפיצילין) ,ייתכנו גם אורטיקריה ,פטכיות (גם בחיך) ,בצקות פרי-אורביטליות
קליניקה :פרודרום של 1-2שבועות המאופיין בחולשה ,עייפות ומיאלגיה .לאחריו מחלת חום ,פרינגיטיס/טוניסיליטיס ולימפאדנופתיה .בהמשך (לאחר מספר שבועות) ייתכנו הפטו-ספלנומגליה ,בצקות פרי-
אורביטליות ,צהבת ,כאבי ראש ,כאבי בטן.
oתיתכן מעורבות -CNSמנינגיטיס/אנצפליטיס ,גיליאן-בארה ,שיתוק עצבים קרניאליים ועוד
AIHA o
Infectious
oקרע של הטחול (ולכן מומלצת מנוחה למשך כחודש) EBV
oסיבוכים נוספים :קרצינומה נאזו-פרינגיאלית ,B-cell Lymphoma ,Hodgkin's Lymphoma ,Burkitt Lymphoma ,כל מקרי CNSלימפומה בחולי איידס Mononucleosis
אבחנה :לימפוציטוזיס ,לויקוציטוזיס ,תרומבוציטופניה ,אנמיה ,נויטרופניה ,עלייה בתפקודי כבד ,במשטח – לימפוציטים אטיפיים .הכלי האבחנתי הוא -Heterophlic Testאגלוטינציה של RBCשל חיה עם
סרום מהחולה עקב הימצאות נוגדנים הטרופיליים (חוצי-מינים) .סרולוגיה חיובית ל )IgG( EBNA-רק בשלבי החלמה ולא בשלב האקוטי אך IgM EBV VCAמופיע תוך שבוע מההדבקה ונעלם תוך 4-6שבועות.
סרולוגיה תבוצע רק כשהנוגדנים שליליים/קליניקה לא-אופיינית.
בהדבקה ראשונית -פריחה מקולרית/פפולארית לא ספציפית (לא שכיח -פריחה אורטיקרית וכיבים גנטיליים/אוראליים) -מתוארת גם כ Erythema nodosum-בשוקיים.
קליניקה :פרינגיטיס ,אדנופתיה ,ארתרלגיה ,קונג'וקטיביטיס HIV
19
בעיקר באיזורי מלחמה ,מחנות ואסונות טבע (מועברת ע"י כינים) .
הפריחה מתחילה בגו העליון ,בד"כ לאחר 5ימים ,מתפשטת לכל הגוף פרט לפנים ,כפות ידיים ורגליים .הפריחה מקולארית בהתחלה ,הופכת להיות פפולו-מקולארית ,נהיית קונפלואנטית ופטכיאלית.
קליניקה :כשבוע-שבועיים לאחר ההדבקה הופעה אקוטית של חולשה משמעותית ,חום גבוה ,כאבי ראש עזים ,שיעול חזק ,מיאלגיה .פוטופוביה עם conjunctival injectionנפוצה ,הלשון יבשה ,חומה ומחופה. Rickettsia
Epidemic Typhus
בלבול וקומה נפוצים .במקרים חמורים :נמק של האצבעות ופנאומוניה אינטרסטיציאלית. prowazeki
אבחנה :אפידמיולוגית בעיקרה ,יחד עם סרולוגיה.
טיפול :דוקסילין ,בנשים הרות -כלוראמפניקול.
בעיקר באיזורים מרובי חולדות כמו ערים -פריחה מקולופפולארית ,מועברת בעיקר דרך הצואה של כינים המזוהמות בספירוכטה וכניסתה לעור ע"י גירוד.
הפריחה מתחילה כמאקולות באיזורי האקסילות ופנים הזרועות ,הופעת להיות מקולו-פפולארית המערבת בעיקר את הגו ופחות את הגפיים -בד"כ אינה מערבת כפות ידיים ורגלים.
קליניקה :תקופת אינקובציה של כ 11-יום ,לאחריה הופעה של כאבי ראש ,מיאלגיה ,ארתרלגיה ,בחילות ותחושת מחלה במשך שלושה ימים – ואז הופעת חום גבוה וצמרמורות .כמעט כל החולים סובלים מבחילות
והקאות בתחילת המחלה. Rickettsia Endemic Murine
oמעורבות ריאתית בשליש מהחולים :שיעול יבש ,ממצאים ב-CXR-עדות לפנאומוניה אינטרסטיציאלית ,בצקת ריאות ותפליטים ,חרחורים בשני בסיסי הריאה. typhi Typhus
oייתכנו גם כאבי בטן ,בלבול ופגיעה נוירולוגית ,אנמיה ולויקופניה (בשלב מוקדם) ,תרומבוציטופניה ,היפואלבומינמיה ,עליית תפקודי כבד ואזוטמיה פרה-רנאלית.
אבחנה :סרולוגיה ,ביופסיית עור (צביעה אימונו-היסטוכימית).
טיפול :דוקסילין או ציפרופלוקסצין.
הימצאות אשכר במקום העקיצה (.)tache noir
מחלה המועברת ע"י עקיצת קרציה.
Rickettsia Mediterranean
קליניקה :חום גבוה ,פריחה.
conorii Spotted Fever
אבחנה :אפידמיולוגיה ,אישוש ע"י סרולוגיה ,ביופסיית עור.
טיפול :דוקסילין ,כלוראמפניקול.
הפריחה מאופיינת ע"י מאקולות ופפולות המלבינות בלחיצה ,בהירות -צבע סלמון ,בד"כ ע"ג הגו ובית החזה=.Rose spots
קליניקה :מחלה המועברת ע"י מזון נגוע ,במדינות מתפתחות.
אינקובציה :ג 10-14-ימים. o
פרודרום :חום גבוה וממושך עד 4שבועות ללא טיפול ( ,)75%כאבי בטן ( . )40%ייתכנו כאבי ראש ,שיעול יבש ,צמרמורת ,אנורקסיה ,חולה ,כאב גרון וכאבי שרירים. o
S. typhi
שבוע שני למחלה :חום ,כאבי בטן ,הופעת פריחה ,ברדיקרדיה פרדוקסלית לחום הגבוה ,הפטו-ספלנומגליה ,אפיסטקסיס. o Typhoid Fever
S. paratyphi
התפתחות מחלה קשה( 10-15%מהמקרים) -בעיקר במדוכאי חיסון והדבקה בזנים ווירולנטיים במיוחד :דימום ,GIפרפורציה של המעי – בשבועות 3-4למחלה .ייתכנו מנינגיטיס ,גיליאן-בארה ,נויריטיס o
ומעורבות נוירו-פסיכאיטרית.
אבחנה :חשד קליני גבוה במטיילים באסיה ודרום-אמריקה .תרבית היא הדרך היחידה לאבחנה -ניתן לקחת מהדם/צואה/הפרשות /GIנגעים עוריים.
טיפול :פלואורוקווינולון או אזיתרומיצין -בהתאם לרגישות ,בעמידים ( -)MDRצפטריאקסון .אמפירית -צפטריאקסון +אזיתרומיצין .קיים חיסון.
20
פפולות המתפשטות לפריחה נודדת ,מעגלית (אנולרית) בקוטר ממוצע של 15ס"מ עם לובן מרכזי סביב מוקד העקיצה .לעיתים מוקפות טבעות קונצרטיות .Erythema Migrans -לעיתים קיימת וזיקולה מרכזית
או אינדורציה.
זו המחלה השכיחה ביותר בארה"ב המועברת ע"י וקטור – עקיצת קרצייה.
קליניקה:
שלב מוקדם :זיהום ממוקם ,לאחר 2-32יום פריחת Erythema Migransהאופיינית באתר ההדבקה o
שלב מפושט :התפשטות המטוגנית .כאבי ראש ,קשיון עורף ,חום ,צמרמורות ,כאבי שרירים ,ארתרלגיה ,עייפות .ללא טיפול כ 15%-מהחולים יפתחו מנינגיטיס/אנצפליטיס/פגיעה נוירולוגית משמעותית אחר. o
תיתכן מעורבות לבבית בכ 10%-מהחולים (בעיקר .)AV-block Borrelia
Lyme disease
שלב מאוחר (חודשים לאחר ההדבקה) :ארתריטיס בחולים לא מטופלים (בד"כ אוליגוארתריטיס של מפרקים גדולים) .תיתכן מעורבות נוירולוגית כרונית -הכי שכיח אנצפלופתיה קלה הפוגעת בזיכרון ,מצב- o burgdorferi
רוח וקשיי שינה.
שלב כרוני :דמוי פיברומיאלגיה -חולשה ,עייפות ,כאבים. o
אבחנה :תרביות מנגעים עורים PCR ,של נוזל מפרקי ,סרולוגיה -תישאר חיובית גם שנים לאחר זיהום וטיפול.
טיפול:
oאם אין מעורבות לבבית/נוירולוגית :דוקסילין -טיפול הבחירה בגברים ונשים שאינן-הרות ,ניתן לטפל POבהתחלה
oמעורבות לבבית/נוירולוגית :צפטריאקסון IV
פריחה פטכיאלית מופיעה בכ 30%-מהחולים. Borrelia Louse Borne
LBRFמועברת בעיקר ע"י כינים (לא דרך העקיצה אלא דרך צואת הכינה) .המחלה קיימת בעיקר באתיופיה וסודאן ,בתנאי חיים ירודים. o recurrantis Relapsing fever
TBRFהרבה יותר נפוצה בעולם ,כולל אירופה וארה"ב ,מועברת ע"י קרציות (עקיצה). o
קליניקה :המחלה מתאפיינת בהתקפי חום גבוה (אז ריכוז הספירוכטות גבוה בדם( עם הפוגות של מספר ימים ביניהן .בסוף ההתקף הראשון יש משבר של כ 15-30-דקות עם צמרמורת ,עליית חום קיצונית,
טכיקרדיה ויל"ד – ולאחר מכן הזעה משמעותית ,ירידת חום ותת-ל"ד.
החיידק מתפשט לכבד ,לטחול ,למח העצם ול – CNS-ועל כן יש כאבי ראש ,הפטו-ספלנומגליה עם כאבי בטן ,מיאלגיה ,ארתרלגיה ,ישנוניות .ייתכנו סחרחורות ,שלשול ,פוטופוביה ,בחילות והקאות ,ירידה Tick Borne
Borrelia spp.
במצב הכרה .מנינגיטיס ב.2%- Relapsing Fever
אבחנה :מיקרוסקופיה ותרבית -משטח דם/CSF/מח עצם ,טיפה עבה .במעבדה ירידה בשלוש השורות ,תפקודי קרישה מופרעים.
טיפול :דוקסיצילין (קו ראשון) או אריתומיצין (קו שני) .אם יש מנינגיטיס/אנצפליטיס -צפטריאקסון.
לעיתים תוך שעות לאחר התחלת טיפול מופיעה תגובת :Jarisch-Herxheimerעליית חום ,טכיקרדיה ,נפילת ל"ד ,כאבי ראש וצמרמורות –נובעת משחרורשל ספירוכטות לדם.
נגעים מעגליים וגליים עם לובן מרכזי ,מופיעים ונעלמים מהר ,נודדים Rheumatic fever Erythema
קליניקה :אירוע מקדים של פרינגיטיס ,פוליארתריטיס נודדת ,קרדיטיס ,נודולות סב-קוטנאיות ,כוראה )(GAS marginatum
פריחה מקולו-פפולארית ,בד"כ באיזורים חשופים לשמש -Discoid Lupus lesions ,נגעים עגולים ,אטרופיים ,קשקשיים עם דיסרולורציה -Malar rash ,פריחת "פרפר" על הפנים ,פורפורה עקב וסקוליטיס
SLE
קליניקה :ארתריטיס ,מעורבות ריאות ,כליות ,הפרעות המטולוגיות ,וסקוליטיס
:Still's disease (JIA) פריחה טרנזיינטית ,אריתומטוטית ,המופיעה יחד עם שיא החום.
Adult Still's disease
קליניקה :חום גבוה מאד ,פוליארתריטיס ,ספלומגליה100>ESR ,
21
פריחות המתחילות מהפריפריה (גפיים)
הפריחה בד"כ מקולו-פפולארית המתחילה באמות הידיים/קרסוליים ומתפשטת אל שאר הגפיים והגו .מאוחר יותר מתחיל דימום במרכז המקולו-פפולות היוצר פטכיות שאינן-נעלמות בלחיצה .יש מעורבות
ידיים ורגליים.
קליניקה:
פרודרום ( 3ימים) של כאבי ראש ,מיאלגיה ,בחליות והקאות ,אנורקסיה. o Rocky Mountain
Rickettsia ricketsii
היפוולמיה עד אזוטמיה פרה-רנאלית ואס"ק כליות ,זיהום של המיקרו-סירקולציה הריאתית והיווצרות בצקת ריאות עד כשל נשימתי ,מעורבות לבבית עם אריתמיות ,מעורבות -CNSאנצפליטיס עד o spotted fever
סטופור וקומה ,פרכוסים ,אטקסיה .פלאוציטוזיס ב CSF-כעדות למנינגו-אנצפליטיס .ייתכנו גם מעורבות כבד עם עליה בתפקודי כבד ,אנמיה.
אבחנה :אנמנזה מתאימה (עקיצה) -אך רק ל 3%-תהיה טריאדה של חום ,פריחה ועקיצה ,סרולוגיה (למרות שהיא שלילית בד"כ בזמן ההופעה) ,ביופסיית עור
טיפול :דוקסילין-טיפול הבחירה בגברים ונשים שאינן-הרות ,כלוראמפניקול -לאלרגיים לדוקסילין ולנשים הרות.
ב 10%-מהמקרים עדיין יש Chancreע"ג איבר המין (עדות לסיפיליס ראשוני)
Treponema
פפולות מגלידות בצבע נחושת ,מפושטות אך בולטות ע"ג כפות ידיים ורגליים .במבוגרים הפריחה היא לעולם לא וזיקולרית. Secondary syphilis
pallidum
ייתכנו קונדילומה לאטה ,Mucous patches ,התקרחות.
וזיקולות רכות המופיעות במוקוזה הבוקאלית וע"ג הלשון ,בגב וכפות הידיים והרגליים ,מוקפות בטבעת אריתומטוטית .הוזקילות יכולות לנפוך לבולות ולהתכייב. Coxsackievirus
Hand-foot-mouth
קליניקה :אינקובציה של 4-6ימים ,לאחריה פרודרום של חום ,אנורקסיה ,תחושה כללית רעה .מספר ימים לאחר מכן -הופעת השלופחיות. A16
sisease
ייתכנו סיבוכים נוירולוגיים ,מיוקרדיטיס ודימום ריאתי. o Enterovirus 71
נגעים דמויי מטרה (טבעת בתוך טבעת) עד 2ס"מ ,מופיעים בצורה סימטרית על הברכיים ,מרפקים ,כבפות ידיים ורגליים – ומתפשטים אל הגו .לעיתים יש גם נגעים פפולארים/וזיקולאריים אשר יכולים להיות זיהומים
Erythema
נרחבים ולערב מוקוזות תרופות
multiforme
חולים בד"כ צעירים ,לעיתים יש חום וניתן להתבלבל עם ( SJSבצורה הקשה המערבת מוקוזה). אידיופתי
פריחות קונפלואנטיות
אריתמה המלבינה בלחיצה המתחילה בפנים ומתפשטת לגו ולגפיים sparing ,של הפה ( – )circumoral pallorבעלת מגע מחוספס .מודגשת יותר בקפלי עור .לשון "תותית" ,בשלב מאוחר יותר קילופי עור. GAS
2nd disease:
קליניקה :מחלת ילדים ( 2-10שנים) המאופיינת בחום ,פרינגיטיס ,כאבי ראש )(exotoxins A,B,C
Scarlet fever
פריחה דמויית Scarlet feverאו – Erythema multiformeבשלב מאוחר יותר התקלפות של העור.
Kawasaki disease
קליניקה :מחלת ילדים (מתחת לגיל 8שנים) המאופיינת התקלפות של השפתיים ,לשון תותית ,קונג'וקטיביטיס ,בצקות של הידיים והרגליים ,אדנופתיה צווארית ,פרינגיטיס ,ווסקוליטיס קורונרית
פריחה אריתומטוטית נרחבת דמויית ,Scarlet feverמערבת כפות ידיים ומשטחים מוקוזאליים ,תיתכן קונג'ורטיביטיס GAS
TSS
קליניקה :חום גבוה ,קריסת איברים. S.aureus
פריחה מקולו-פפולארית דמויית ,Drug eruptionלעיתים הופכת לקילוף העור ,בצקות נרחבות בעיקר בפנים ,ייתכנו פוסטולות אנטי-קונבולסנטים
DRESS
קליניקה :לימפאדנופתיה ,כשל רב-מערכתי -בעיקר כבדי ,אאוזינופיליה ,לימפוציטים א-טיפיים ,תמונה דמויית ספסיס תרופות סולפה
מאקולות אריתומטוטיות ופורפוריות ,לעיתים דמויות מטרה או אריתמה נרחבת עם בולות ,עם איזורי נקרוזיס נרחבים של כל הדרמיס ,סימן ניקולסקי חיובי .מערב מוקוזות 30%>TEN .מהעור10%<SJS , אלופורינול, TEN/SJS
מהעור .אבחנה מ :SSSS-בביופסית עור רואים התרוממות של ה.stratum germinativum- אנטי-קונבולסנטים,
קליניקה :התייבשות ,ספסיס עקב זיהום משני ,תמותה עד .30% אנטיביוטיקות
22
פריחות וזיקולריות/בולוזיות/פוסטולריות
מקולות קטנות שהופכות לפפולות ואז לוזיקולות ,מוקפות בבסיס אריתומטוטי ("טיפות מים על עלה ורד") -בסוף נהפכות להיות פוסטולות שמגלידות .יכולות לערב קרקפת ,פה ,ו-וגינה .מאד מגרדות .מאופיינות
ע"י כך שהוזיקולות בשלבי התפתחות שונים.
קליניקה:
פריחה ,חום ותחושה כללית רעה המופיעים כיום-יומיים לפני התרפצות המחלה עם הפריחה האופיינית ,אשר נמשכת כ 3-5-ימים בחולה האימונו-קומפטנטי. o
בחולה האימונו-סופרסיבי ,ובמיוחד בחולי לוקמיה ,הנגעים מרובים יותר ,המורגיים יותר ,ויש סיכוי רב יותר למעורבות ויסצרלית. o Varicella
בילדים המעורבות החוץ-עורית השכיחה ביותר היא =CNSאטקסיב צרבלרית אקוטית ודלקת מנינגיאלית .ב CSF-לימפוציטים רבים וחלבון מוגבר. o ()Chickempox
Varicelle Pneumoniaהוא הסיבוך המסוכן ביותר – שכיח יחסית במבוגרים ( ,)20%בעיקר בנשים הרות .המחלה הריאתית מתחילה כ 3-5-ימים לאחר התפרצות המחלה ומחלימה במקביל לנגעים העוריים. o
ייתכנו כם מיוקרדיטיס ,נגעים ע"ג הקרנית ,נפריטיס ,ארתריטיס ,גלומרולו-נפריטיס אקוטית והפטיטיס. o
VZV
קיים סיכוי לזיהום משני (בעיקר Staph aureusאו )GAS o
טיפול :בילדים בריאים אין חובה לטפל אך טיפול ב Acyclovir-מקצר את המחלה ומפחית סיבוכים .במבוגרים מטפלים תוך 24שעות מתחילת המחלה– .Acyclovir/Famciclovir/Valacyclovir
פריחה אריתומטוטית-מאקולו-פפולארית שהופכת וזיקולרית המוגבלת ע"פ דרמטומים ,אשר מופיעה כיומיים-שלושה לאחר הופעת כאב באיזור .הדרמטומים הכי מעורבים – .T3-L3המחלה נמשכת כ 7-10-ימים
בד"כ.
קליניקה :פרט לכאב המשמעותי בעת המחלה (יותר במבוגרים) ,בחולה האימונו-קומפטנטי הסיבוכים הם בעיקר Acute Neuritisו .Postherpetic Neuralgia-אופייני במיוחד לחולים מעל גיל ( 50שמהווים את Herpes Zoster
רב החולים). )(Shingles
אבחנה :תרבית רקמה ,סרולוגיה ,או .PCR
טיפול Valacyclovir :ו Famciclovir-עדיפים ע"פ .Acyclovir
מאקולות אדומות על העור וכן על הלשון והחיך המתפתחות לפפולות ולוזיקולות ,לאחר שבוע לפוסטולות שעוברות הגלדה .הנגעים בד"כ מתחילים בפנים ומתפשטים באופן מעגלי לגו ולגפיים .מאופיינות ע"י כך
Variolla major Smallpox
שהוזיקולות באותו האיזור כולן באותו הגיל ,יש פיזור משמעותי על הפנים והגפיים כולל כפות רגליים וידיים.
virus אבעבועות שחורות
קליניקה :פרודרום של חום ,כאבי ראש ,כאבי גב ,מיאלגיה ,הקאות
אריתמה שלאחריה צברי וזיקולות כואבות אשר מתפתחות לפוסטולות ומתכייבות .מחלה חוזרת קלה יותר.
קליניקה:
זיהום בפה/פנים :בעיקר ,HSV1אופייני ג'ינג'יבו-סטומטיטיס ,ופרינגיטיס .כשבועיים של חום ,אדנופתיה ,נגעים וזיקולריים .ייתכן גם ( Erythema multiforme ,Eczema Herpeticumנגעים דמויי מטרה) o
וBell's palsy-
HSV
זיהום גניטלי :יותר ,HSV2ריאקטיבציות חוזרות -פעמים רבות א-סימטומטיות o
מעורבות סיסטמית -Herpetic whitlow :נגעים באצבעות (עקב חיטוט בנגעים) ,מעורבות עורית – ,Herpes Gladitoriumזיהום עיני – פגיעה בקרנית ,אנצפליטיס ויראלית ()HSV1 o
אבחנהPCR :
טיפולAcyclovir :
פריחה כואבת ,עם שלפוחיות שטוחות (נראות עם נקודה שקועה במרכזן) Molluscum
Molluscum
Contagiosum
קליניקה :הופעה בכל גיל ,ללא קשר לדיכוי חיסוני Contagiosum
Virus
23
Myositis and Myonecrosis Necrotizing Fasciitis Cellulitis
אתיולוגיה ופתוגנים אופייניים: אתיולוגיה ופתוגנים אופייניים: אתיולוגיה ופתוגנים אופייניים:
מעורבות שרירית יכולה להופיע בזיהומים ויראליים :אינפלואנזה ,דנגה ,קוקסאקי באופן קלאסי כאב נוראי בהיעדר ממצאים בבדיקה פיזיקלית. :Staph.aureus חודר דרך פגיעות בעור ,יותר ויותר .MRSAבד"כ יש זיהום
וכן בזיהומים פרזיטריים (לרבות טוקסופלזמה). :Strep.pyogenes (GAS) ממוקם (פרונקל ,פצע ניתוחי מזוהם או אבצס) .צלוליטיס פורולנטית.
oפלאורידיניה (כאבים עזים בחזה התחתון ובצד ,חום וכאבי ראש)Coxsackie - oללא מקור ברור לחדירה עורית :זיהום המתחיל עמוק ,בד"כ ע"ר טראומה גורמי סיכון :אאוזינופיליה ,רמות IgEגבוהות ,נשאים אסימפטומטיים באף
רבדומיוליזיס אוקוטית -בד"כ Clostridiumומיוזיטיס סטרפטוקוקלית
מינורית או פגיעה שרירית ,בטקרמיה שכיחה .ההופעה הראשונית היא של חום :Strep.pyogenes (GAS) התפשטות מהירה ,לימפאנגיטיס ,חום – צלוליטיס לא-
וכאב חמור ורק בשלב מתקדם מופיעים סימני – NFבולות סגולות/כהות, פורולנטית.
פולימיוזיטיס – בד"כ ע"ר ,S.aureusנפוצה באיזורים טרופיים .בד"כ לאחר התנזלות של העור ורעילות סיסטמית. גורמי סיכון לצלוליטיס חוזרת בגפיים תחתונות :סטאזיס ורידי ,הוצאה של
טראומה קהה או שריר תפוס – מתחילה באיזור הפגיעה oעם מוקד חדירה ברור (טראומה) :זיהום עד הפאציה העמוקה שהתחיל דרך העור הספאנוס עבור ניתוח מעקפים ,לימפאדמה כרונית (אלפנטיאזיס ,כריתת קשריות.
מיוזיטיס ראשונית ע"ר :GASבד"כ יחד עם NFסטרפטוקוקלית ,קשורה ברעילות או כתוצאה מטראומה חודרת .כבר בהתייצגות סימני זיהום עורי אשר :GBS בעיקר בחולים קשישים ובחולי סוכרת או .PVD
סיסטמית משמעותית. מתדרדרים ל. NF -
:H.influenzae בילדים –גורם לצלוליטיס פרי-אורביטלית בהקשורה לזיהומי דרכי
גנגרנה טראומטית – בד"כ ע"ר קלוסטרידיום .במיוחד בחולים נויטרופניים ,עם בשני המקרים יש טוקסיסיות סיסטמית משמעותית ,בד"כ אס"ק כלייתית מקדימה
נשימה עליונות .לא ברור אם החיסון ל HIB-מקטין את השכיחות.
ממאירות ,GIדיברטיקולוזיס או הקרנות לבטן. את השוק .ב 20-40%יש גם מיוזיטיס.
נשיכות בעלי-חיים:
פלורה מעורבת גראם חיוביים ושלילים :יחד עם צלוליטיס נקרוטית.
פלורה מעורבת גראם חיוביים ושלילים :בד"כ עקב פגיעה במחסום מוקוזאלי כמו oחתול( Pasteurella multocida :קוקו-בצילוס גראם-שלילי)
של ה GI-או של הגניטליה .מוקד בחדירה יכול להיות ממאירות ,דיברטיקולון, כמו oכלב ,Capnocytophaga ,Staph.untermedius :אנ-אארוביים
טחור ,פיסורה אנאלית או קרע באורתרה. Fusobacteriumו Bacteroides-וכן סטרפטוקוקים.
גורמי סיכון ,PVD :סוכרת ,ניתוח/טראומה בטנית. :Pseudomonas
אופייני גז ברקמות עמוקות. – Echtyma gangeronsum oפצעים עמוקים ומכוייבים בחולים נויטרופניים
Hot-tub folliculitis o
:Clostridium perfringens גורם ל ,gas gangrene-אופייני גז ברקמות עמוקות. Cellulitis oעקב פצע חודר (דריכה על מסמר)I
גראם שליליים :אופיינים בחולים מדוכאי חיסון.
Staph.aureusהמייצר :PVLלא אופייני גז ברקמות
חשד לזיהום פסאודומונלי :אמינוגליקוזיד ,צפלוספורין דור ( 3ºפורטום), :)GAS( Necrotizing Fasciitisקלינדימיצין IVוגם פניצילין IV G טיפול:
פיפראצלין או פלואורו-קווינולון ( Necrotizing Fasciitisפלורה מעורבת) :אמפיצילין IVוגם קלינדימיצין IVוגם נשיכת בע"ח:
ציפרופלוקסצין IV oטיפול פרופילקטי :אוגמנטין PO
הטיפולים האנטיביוטיים משניים לטיפול כירורגי (פסציוטומיה). oזיהום ברור ומבוסס :אונאזין (אמפיצילין/סולבקטאם) IV
:Gas gangreneקלינדימיצין IVוגם פניצילין G צלוליטיס סטאפילוקוקלית או סטרפטוקוקלית :נפיצילין/אוקסצילין IV
זיהום עורי ב :MRSA-ואקנקומיצין IV
24
ארתריטיס חיידקית אקוטית
זיהום חיידקי חריף בד"כ מערב מפרק בודד או מספר מפרקים קטן – לעומת זאת פולארתריטיס חריפה מתאימה יותר לתהליך דלקתי כתוצאה מאנוקרדיטיס ,Rheumatic Fever ,זיהום גונוקוקלי מפושט ביותר או .Hepatitis B
מונוארתריטיס/אוליגוארתריטיס כרוני בד"כ ע"ר פטרייתי או מיקובקטריאלי
זיהומים חוזרים/אפיזודיים אופייניים בסיפיליס ,מחלת Lymeו.Reactive arthritis-
אנליזה של נוזל מפרק תקין :פחות מ 180-תאים במיקרוליטר – רובם מונונוקלארים (לימפוציטים ,מונוציטים=מאקרופאגים ותאי )NK
Reactive (Post-infectious)- Reiter's Syndrome Viral Lyme Disease Goococcal Non-Gonococcal
אתיולוגיה: אתיולוגיה: אתיולוגיה: אתיולוגיה: אתיולוגיה:
תגובה דלקתית מאוחרת (כשבועיים לאחר זריעה המטוגנית עקב זיהום גונוקוקלי ,יותר זיהום ע"י .Borrelia burgdorferi זריעה המטוגנית – הכי נפוצה
זיהום – :Rubella אופייני כאבי פרקים לאחר הפריחה נפוץ -ע"ר קולוניזציה אסימפטומטית התפשטות מקומית מהעצם/רקמה רכה
oאורתריטיס שאינה גונוקוקלית (בעיקר בנשים) ,ב 10%-ארתריטיס. באורתרה/צרוויקס/פארינקס
חדירה ישירה (טראומה/ניתוח)
oזיהומים אנטריים – Shigella ,Yersinia טיפול ב.IVIG-
קליניקה פתוגנים אופייניים:
)Salmonella ,Campilobacter ,(flexneri :Mumps יותר בגברים ,דלקת של פרק בודד 70% ממקרי ארתריטיס זיהומית מתחת לגיל יילודים:
ימים-שבועות ראשונים :חום ,ארתרלגיה,
או פוליארתריטיס נודדת .בד"כ חולפת שכיח יותר בגברים מיאלגיה
40שנים GBS o
קורלציה לHLA-B27-
ספונטנית. נשים> גברים – נשים בסיכון בעיקר בזמן oמתגים גראם-שליליים אנטריים
שלושה דפוסי ארתריטיס:
:Parvo-B19 יותר בנשים ובילדים ,לעיתים מחזור והריון ,בסיכון מוגבר ל( DGI-זיהום S. aureuss o
oמונוארתריטיס/אוליגוארתריטיס מפרקים
הקליניקה היא של ארתרופתיה בלבד ,ללא גונוקוקלי מפושט) ילדים מתחת ל 5-שנים:
פריחה .נוקשות של שורשי וכפות ידיים, גדולים (– )50%
S. aureuss o
ברכיים ,קרסוליים. סימפטומים אינטרמיטנטיים במשך חודשים GAS o
ללא טפול Kingella Kingae o
HBV אקוטית :מופיע כשבועיים לפני הופעת
oארתרלגיה אינטרמיטנטית ()20% מתבגרים/מבוגרים צעירים :בעיקר גונוקוק
צהבת ,חולף עם חלוף הצהבת.
oסינוביטיס דלקתית כרונית ( – )10%עם מבוגרים:
HCV כרונית נגעים ארוזיביים של המפרק -S. aureuss oהשכיח ביותר שאינו גונוקוק
: HIV יכול להיות ארתריטיס ריאקטיבית, oבקשישים/מחלות רקע :מתגים גראם-
פסוריאטית ,מונו/פוליאורתרופתיה. שליליים ,פנאומוקוק ,סטרפטוקוקים בטא-
המוליטיים ()GBS ,GAS
ניתוח/טראומה ,S.aureus :גראם-חיוביים
חולי ( S.aureus :RAשכיחות מוגברת מאד)
קליניקה קליניקה קליניקה
אוליגו-ארתריטיס א-סימטרית ,בעיקר :DGI חום ,צמרמורות ,סימפט' מפרקיים, 90% מונוארתריטיס:
ברכיים ,קרסוליים וכפות רגליים. פריחה פפולארית שהופכת פטכיאלית בגו ברך>ירך>כתף>כף יד>מרפק
כאבי גב -בהדמייה סקרו-איליאיטיס ואיזורים אקסטנסוריים בגפיים ,ארתריטיס פוליארתריטיס בחולי RA
מיגרטורית של הברכיים ,ידיים ,כפות רגליים
החלמה ספונטנית תוך 6חודשים כאב ,נוזל במפרק ,הפחתה בתנועה
וקרסוליים.
טריאדה :ארתריטיס ,אורתריטיס ואובאיטיס חום
ארתריטיס ספטית :בד"כ לאחר DGI
אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה:
תרביות דם -חיובית בעיקר ב ,DGI-בד"כ סרולוגיה – IgGחיובי לויוקציטוזיס ,מדדי דלקת מוגברים
PCR שליליות בארתריטיס ספטי מבודד הדמייה
PCR מנוזל סינוביאלי (קשה לתרבת)
תרביות דם חיובית בעיקר בS.aureus-
יש לדגום נגעי עור או נגעים אחרים
נוזל מפרק: נוזל מפרק: נוזל מפרק: נוזל מפרק: נוזל מפרק:
מעל -WBC 50,000רובם PMN צבע עכור ,יכול להיות מוגלתי
WBC 25,000-250,000 במיקרוליטר – רובם תרביות בד"כ שליליות – PCRחיובי
נויטרופילים
חלבון ו LDH-מוגבר ,גלוקוז נמוך
ללא קריסטלים
משטח לעיתים חיובי ,תרבית חיובית ()90%
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
בהתחלה -צפטריאקסון ( IM/IVע"מ לכסות דוקסילין - POחודש אמפירי:
אמוקסיצילין - POחודש חיידקים עמידים לפניצילין) oצטפריאקסון -IVללא צמיחה במשטח
צפטריאקסון - IVשבועיים – שבוע בן וטיפול סימפטומים oקוקים גראם-חיוביים -להוסיף ואנקומיצין לאחר היעלמות
ניתן להמיר לפאורוקווינולון או אמוקסיצילין ( IVאו אוקסצילין/נפיצילין)
מי שלא מגיב לאחר חודשיים של טיפול כבר
לא יגיב – יש לטפל בנוגדי דלקת או טיפול
בהתאם לרגישות. :S.aureus ונקומיצין (אוקסצילין/נפיצילין)
כירורגי. במקרי DGIיש לכסות גם לכלמידיה. פנאומוקוק/סטרפטוקוק :פניצילין G
מתגים גראם-שליליים :צפלוסופורין 3º/4ºוגם
פלואורוקווינולון
25
אוסטאומייאליטיס
זיהום יכול להיגרם עקב זריעה המטוגנית (בעיקר ממקור שתן ,עור/רקמות רעות ,צנתרים אינטרה-וסקולריים ואנדוקרדיום) ,התפשטות מקומית או זיהום משני לאס"ק ורידית או נוירופתיה.
OMשל שתלים OMשל כף הרגל OMשל הסטרנום OMשל עצמות ארוכות OMשל החוליות
פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה: פתוגנזה: פתוגנזה: פתוגנזה:
הסיכון לזיהום הכי גבוה בשנתיים לאחר בעיקר עקב פגיעה וסקולרית פריפרית ,סוכרת, בעיקר לאחר ניתוחי סטרנום זריעה המטולוגית תהליך מוגבל לחוליה והדיסק הבין-חולייתי.
ההשתלה נוירופתיה זיהום חיצוני (שבר פתוח ,גוף זר) בד"ג ע"ר זריעה המטוגנית
:Early oעד 3חודשים מהניתוח ניתוחים בכף הרגל זיבום פוסט-ניתוחי – נפוץ במבוגרים
3 :Delayed oחודשים-שנתיים אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה:
:Late oיותר משנתיים לאחר הניתוח
60-80% מחולי הסוכרת עם רגל סכרתית 5-10% לאחר ניתוחי חזה הצורה השכיחה ביותר ל OM-במבוגרים
זריעה המטולוגית תיתכן תמיד סובלים מOM- גורמי סיכון לזיהום לאחר ניתוח :סוכרת, גברים > נשים
השמנת יתר ,אס"ק כליות ,ניתוח חירום ,גורמי סיכון :נויורופתיה פריפרית ,דפורמציות, שכיחות עולה עם הגיל
פגיעה ווסקולרית DM ,לא מאוזנת ,חבלות חסימת הMammary A-
פתוגנים אופיניים: פתוגנים אופיניים: פתוגנים אופיניים: פתוגנים אופיניים:
S.aureus ו)70% CoNS- בד"כ אין התאמה בין תרבית עצם לתרבית עור )40-50%( S.aureus אקוטית:
)10%( Streptococci מחוללים דומים לשאר זיהומי עצם – הכי נפוץ )15-30%( CoNS )40%( S.aureus
מתגים גראם-שליליים ()10% Staph. aureus מתגים גראם-שליליים )12%( Streptococci
זיהום פולימיקרוביאלי ()20% )20% ( נוספים שליליים - E.coli ומתגים גראם
– Candida בעיקר במזריקי סמים
כרונית/סב-אקוטית:
– Pott's disease( TB חוליות חזיות)
ברוצלה
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה:
חום חום נמוך כאבי גב ( – )50%חוליות לומבריות>תורקליות
רגישות מקומית ,חוסר יציבות של הסטרנום, כאב מקומי חום גבוה ()50%
הפרשה חסר נוירולוגי ,כאב רדיקולופתי (שכיח במיוחד סימני זיהום מקומי
מדיאסטינום מעורב ב 10-30%-מהמקרים ב ,TB-פחות שכיח בברוצלה)
אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה:
מדדי דלקת מוחשים ניתן לאבחן ללא הדמייה אלא ע"י בדיקה תרביות – SPECT-CT בדיקת הבחירה לויקוציטוזיס ,מדדי דלקת מוגברים
דגימת נוזל מפרק – רגיש וספציפי גופנית בלבד הדמייה MRI- תרביות דם חיוביות ב 30-80%-מהמקרים
הדמייה – PET/CT/MRI -MRI רגישות וספציפיות גבוהות הדמייה – MRI/CT
טיפול: טיפול:
אלא אם יש ספסיס – יש להמתין לתוצאות תרבית דם ,ביופסיית עצם או אספירציית מוגלה.
טיפול IVמועדף (על אף היעדר מחקרים טובים בנושא).
סטאפילוקוקים:
oרגישים למתיצילין IV Oxacillin/Naficillin :ולאחר מכן PO Rifampinוגם PO Levofloxacin
oעמידים למתיצילין IV Vancomycin :או IV Daptomycinולאחר מכן PO Rifampinוגם PO Levofloxacinאו TMP/SMX
סטרפטוקוקים IV Penicillin G :או IV Ceftriaxone
אנטרו-בקטריוצאה:
oרגישים לקווינולוןPO Ciporfloxacin :
oעמידים לקווינולוןIV Imipenem :
פסאודומונס
Cefapime (º4) oאו ) Ceftazidime (º3וגם אמינוגליקוזיד ,ולאחר מכן ,PO Ciprofloxacinאו:
IV Tazocin oוגם אמינוגליקוזיד ולאחר מכן ,PO Ciprofloxacin
אנ-אארובים IV Clindamycin :ולאחר מכן PO Clindamycin
זיהום ראשוני הוא סכנה מינימלית ,בזיהום בד"כ אין צורך בטיפול כירורגי במחלה
לאחר ניתוח יש 15-30%תמותה. אקוטית אלא בעיקר כאשר יש זיהום ע"ג שתל
26
השתלת איבר סולידי השתלת מח עצם
מאוחר :מאוחר מ 6-חודשים 1-4חודשים מההשתלה מוקדם :עד חודש מההשתלה מאוחר :מאוחר מ 6-חודשים 1-4חודשים מההשתלה מוקדם :עד חודש מההשתלה
( CMV במיוחד בחולים עם דיכוי ( CMV חום ,דיכוי מח עצם) בקטרמיה (בעיקר סטרפוטוקוקים, :Encapsulated חיידקים קנדידה בעיקר אארוביים: חיידקים
חיסוני ממושך לפני ההשתלה) ו)E.coli- סטאפילוקורים ,H.influenze פנאומוקוק, אספרגילוס ,E.coli ,Strep ,CoNS ,S.aureus זיהום
EBV וקנדידמיה (בד"כ ממקור של צנתר מנינגוקוק EBV Pseudomonas ,Klebsiella מפושט
מרכזי) ( Bacillusמנינגיטיס)
EBV CMV זיהומים חידקיים ופטריתיים של האיבר
והפצע האנסטמוזה האיבר, המושתל
הניתוחי
( VZVהרפס זוסטר) HHV-6 HSV עור
HPV ומוקוזה
PCP PCP אספירצייה ע"ר פנאומוניה Pneumocystis CMV חיידקים אארוביים (גראם חיוביים
מחלות גרנולומטוטיותNocardia : CMVפנאומוניה -הסיכון הגבוה (חיידקים נוזוקומיאליים כולל Nocardia וירוסים רספירטוריים-פנאומוניה ושליליים)
ורה-אקטיבציה של פטריות וTB- ביותר במושתלי ריאות פסאודומונס) – הסיכון הגבוה פנאומוקוק PCP פטריות (קנדידה ,אספרגילוס ריאות
ביותר במושתלי ריאות
אספרגילוס -הסיכון הגבוה ביותר Toxoplasma ועובשים נוספים
במושתלי ריאות HSV
- C.difficile קוליטיס - C.difficileקוליטיס פריטוניטיס – בעיקר במושתלי כבד EBV CMV C.difficile
CMV Adenovirus מע'
– B.enterica קוליטיס האופיינית – B.enterica קוליטיס האופיינית העיכול
למושתלי דם טבורי למושתלי דם טבורי
CMV הפטיטיס CMV הפטיטיס כולנגיטיס כבד
UTI חיידקיים מאוחרים ,בד"כ במושתלי כליה: ופיילונפריטיס ציסטיטיס BK virus
ללא בקטרמיה BK virus חיידקיות וקנדידליות – בעיקר ע"ר Adenovirus כליות
BK virus JC virus קתטר (סיכון מוגבר במושתלי
כליה)
ליסטריה, מנינגיטיס: ליסטריה מנינגיטיס Toxoplasma HHV-6
Cryptococcus Toxoplasma JC virus Toxoplasma מח
- Nocardia אבצסים CMV
)PML( JC virus
HHV-6 HHV-6 מח
CMV CMV העצם
–Toxoplasma בעיקר במושתלי לב – Toxoplasma בעיקר מושתלי לב
אנדוקרדיטיס ע"ר אספרגילוס לב
וגראם-שליליים
מושתלי כליה: זיהומים חיידקיים :נויטרופניה צפויה ב 4-השבועות לאחר ההשתלה ,פרופילקסיס מקובל ( Levofloxacinגראם-שליליים)
פרופילקסיס :צפלוספורינים נגד זיהומים הקשורים לניתוח וכן TMP-SMXב 4-6-ראשונים ע"מ למנוע .UTI זיהומים פטרייתיים :שכיחים במיוחד בחולי GVHDהמחייבים אימונו-ספורסיה חריפה .הפתוגן הכי שכיח -קנדידה.
זיהום ב CMV-מרבית מהסיבות לחום 1-4חודשים לאחר ההשתלה ,גורם ל Gancyclovir .GN-כטיפול ומניעה. הטיפול כולל SMX-TMPלכיסוי PCPופרופילקסיס אנטי-פטרייתי ב Fluconazole-בחודש הראשון.
ריאקטיבציה של EBVתתייצג אקסטרה-נודאלית עם חדירת תאי Bל ,CNS-נאזו-פרינקס ,כבד ,מעי והכליה המושתלת. זיהומים פרזיטריים SMX-TMP :למשך שנה (מכסה טוקסופלסמה ,ליסטריה ,נוקרדיה ,פנאומוקוק ו)H.influenza-
:Transplant Elbow זיהום מאוחר של המפרק וסביבו ,בעיקר ע"י S.aureus זיהומים ויראליים:
מושתלי לב :מחוללים דומים למושתלי כלייה. :HSV oמתן פרופילקטי של Acyclovirבשבועיים הראשונים לחולים סרופווזיטיביים מפחית מוקוזיטיס ,אזופגיטיס
זיהום ב :CMV-לימפוציטוזיס אטיפי ,לויקופניה ,תרומבוציטופניה,פנאומוניה ,ווסקולופתיות ..ייתכן גם CMV פנאומוניה ומחלה אנו-גניטלית ע"ר .HSV
Syndromeהכולל וירמיה ,חום ,לויקופניה ,תרומבוציטופניה ועליית אנזימי כבד .טיפול בGancyclovir- :VZV oריאקטיבציה היא מאוחרת יחסית ,הטיפול במחלה מפושטת ב( Acyclovi-ניתן גם לטםל פרופילקטית)
מושתלי ריאות :CMV oמופיעה בד"כ 1-3חוד' לאחר ההשתלה ויכולה לגרום לפנאומוניה (סיבת המוות המשמעותית) ,דיכוי מח-עצם, טיפול
שכיחות גבוהה של פנאומוניות נגרמת משילוב של איסכמיה ,נזק מוקוזאלי והיעדר ניקוז לימפטי .בשבועיים הראשנים קוליטיס ,הפטיטיס ,חום ,מיאלגיה ואתרלגיה ודחיית שתל .יותר בהשתלה אלוגנאית (עקב – )GVHDמקובל
בעיקר חיידקים גראם-שליליים (לרבות פסאודומונס) ופטריות ,תיתכן גם ע"ר CMVבתקופת הביניים (גורם ל- פרופילקסיס ב Gancyclovir/Valgancyclovir-בתקופה זו (אך גנציקלוביר בעצמו יכול לגרום לדיכוי מח עצם ולכן
)Bronchiolitis Obliternsולכן מומלץ פרופילקסיס ב. Gancyclovir- בחלק מהמרכזים הטיפול רק ע"י רמה גבוהה של דנ"א ויראלי בסרום) .נטיפול במחלה פעילה בגנציקלוביר ו.IVIG-
זיהומים מאוחרים נמנעים ע"י כיסוי ב TMP-SMX-למשך שנה (מונע גם .)PCP :EBV oריאקטיבציה יכולה לגרום למחלה לימפו-פרוליפרטיבית של תאי – )EBV-LPD( Bמופיעה 1-3חוד' לאחר
מושתלי כבד: ההשתלה ומתייצגת כחום גבוה ואדנופתיה צווארית (בד"כ מסה אקסטרה-נודאלית) .שכיחה יותר ככל שהדיכוי
זיהומים מוקדמים הם סיבה לפרופילקסיס אנטיביוטי רחב-טווח ב 5-חודשים ראשונים .פריטוניטיס (בד"כ החיסוני ארוך יותר (ולכן שכיחה יותר דווקא במושתלי איברים סולידיים) – הטיפול ע"י .Rituximab
פוילמיקרוביאלי) ואבצס בטני שכיחים -בעיקר עקב דליפת מרה.
שכיחות מוגברת לזיהומים פטריתיים ועלייה בשכיחות כולנגיטיס עקב סטריקטורות בדרכי המרה.
הפטיטיס ויראלית שכיחה -בעיקר ריאקטיבציה של HBVאו .Vanishing Bile-Duct Syndrome -CMV .HCV
27
חום ונויטרופניה
טיפול אנטי-מיקרוביאלי:
טיפול ראשוני חייב לכסות גראם חיוביים ושליליים כולל פסאודמונס .בהתאם לאפידמיולוגיה של כל בי"ח פרוקוטוקלים אפשריים הם:
oצפלוספורין ( Ceftazidime – 4°/3°פורטום) או Cefepime
oטאזוצין ()Piperacillin/Tazobactam
oטיאנם ( )Imipenem/Clistatinאו מרופנם – גורם יותר ל ,C.diff-בד"כ לא קו-ראשון ע"מ לשמור לESBL-
כל שלושת הפרוטוקולים מכסים פסאודומונס וטווח רחב של גראם-שליליים וחיוביים אארובים .אין צורך לכסות MRSAאמפירית.
יש לקחת בחשבון האם המטופל קיבל אנטיביוטיקה פרופילקטית בעבר (יוצר עמידויות מחד ,מקטינה חשש לזיהומים מסוימים מאידך).
מטופלים שאינם-מאושפזים הצפויים להיות נויטרופניים מתחת ל 10-והם ללא גורמי סיכון (תת-ל"ד ,פגיעה ריאתית או כאבי בטן) מסווגים כקבוצת סיכון
נמוכה ויטופלו באנטיביוטיקה רחבת-טווח .PO
מחקרים הראו שפרופילקסיס בפלואורו-קווינולון (ציפרופלוקסצין או לבופלוקסצין) מפחית תחלואה ותמותה בחולים א-פיבריליים הצפויים להיות
נויטרופניים תקופה ארוכה.
יש להתאים את הטיפול בהתאם לתוצאות תרבית – בעיקר תרבית דם.
בניגוד לרציונל של סינרגיזם בין בטא-לקטאם ואמינוגליקוזיד כנגד גראם-שליליים (ובפרט פסאודומונס) – אנליזות עדכניות הוכיחו כי אין באמת יתרון
בהוספת האמינוגליקוזיד וכן הוא מעלה את הרעילות.
הוספת תרופה נוספת ל"כיסוי כפול" ללא סינרגיזם בין התרופות – אין לה תועלת והיא מעלה רעילות.
צפלוספורנים יכולים לגרום לדיכוי מח-עצם.
ואנקומיצין נמצא קשור לנויטרופניה בחולם בריאים.
טיפול אנטי-פטרייתי
חולים נויטרופנים בסיכון לזיהום פטרייתי –הנפוצים ביותר הם קנדידה (מעורבות מוח ,רטינה ,לב וכליות) ואספרגילוס.
בעבר היה מקובל להוסיף אמפוטריצין Bלטיפול אנטיביוטי אמפירי בחולה נויטרופני אם החום לא ירד לאחר 4-7ימים .כיום ניתן לטפל בתכשירים
חדשים יותר וכילים פחות – – )Caspofungin( Echinocandinsהמכסים קנדידה עמידה לאזולים וגם אספרגילוס .ניתן לטפל גם ע"י אזולים רחבי-טווח
כמו Voriconazoleו Posaconazole-המכסים גם אספרגילוס (כולל ב.)CNS-
טיפולים נוספים:
מנות גרנולוציטים -סיכון גבוה להעברת CMVותגובות אימוניות ,לכן הטיפול מיועד בעיקר במצבי חוסר תגובה לאנטיביוטיקה .נמצא יעיל בבקטרמיה
של גראם-שליליים שלא הגיבה לטיפול.
מתן – G-CSFלא ברורה היעילות ,לא בשימוש רוטיני ,בעיקר במצבי נויטרופניה חמורה וממושכת.
מניעה
IVIG בחולי MMו CLL-ובמושתלי מח-עצם – כאשר יש היפוגמאגלובולינמיה חמורה (מתחת ל )400mg/dL-וממושכת.
אנטיביוטיקה פרופילקטית בחולים הנוטלים סטרואידים לתקופות ארוכות – ( TMP-SMXמכסה )PCP
חיסונים
28
HIVוAIDS-
קלסיפיקציה של המחלה ע"פ ה -CDC-נקבעת ע"פ רמות ( CD4משמשת בעיקר למעקב)
= Unknown חסר במידע המונע קביעת Stage
= Stage 0 בדיקת HIVשלילית ב 6 -חוד' מאבחנה של הדבקה ( Stageזה יישאר 0עד חצי שני מההדבקה)
500 = Stage 1 תאי CD4במיקרוליטר ומעלה
200-499 = Stage 2 תאים/מיקרוליטר
= Stage 3 מתחת ל 200-תאים/מיקרוליטר
הדבקה ב:HIV-
מגע מיני :הסיכון בהתאם לצורת יחסי המין ,לעומס הנגיפי ומקיום כיבים בגניטליה( STDs ,גונוקוק ,כלמידיה HSV ,ונוספים) מעלים את הסיכון להדבקה
הזרקת סמים
עקב מוצרי דם (נדיר ביותר)
עובדי מערכת בריאות – בעיקר דקירת מחט אך גם במגע של נוזלי גוף עם עור פגוע
העברה ורטיקלית מאם לילד -במהלך ההריון ,לידה ובהנקה.
אבחנה:
יש המלצה לבדצע בדיקת HIVכחלק מבדיקות הרוטינה ,לפחות בדיקה אחת בין גילאים .13-64
האבחנה ע"י זיהוי נוגדנים בדם הנבדק (מופיעים 3-12שבועות לאחר ההדבקה) או ע"י זיהוי נגיף בדם.
זיהוי נוגדנים בשיטת 99.5%( ELISAרגישות) -כיום הדור החדש של הבדיקות מאתר גם נוגדנים וגם את האנטיגן ( p24בדיקת "קומבו" ,מצמצמת את
תקופן החלון לארבעה שבועות בלבד) .התשובה יכולה להיות חיובית ,שלילית או חיובית-חלקית .החיסרון בבדיקה שהיא מאד לא-ספציפית.
FP oבבדיקת :ELISAנוגדנים כנגד ClassII-Agאשר יכולים להופיע לאחר הריון ,תרומת דם או השתלה ,Auto-Ab ,מצבים שונים כמו מחלת כבד,
חיסון שפעת לאחרונה ,זיהום ויראלי אקוטי לאחרונה.
:Western Blot כל תוצאת ELISAחיובית או חיובית-חלקית מחייבת אישור ע"י ,Western Blotבדיקה המזהה חלבונים (נוגדנים) לאנטיגנים ידועים של
הוירוס .תשובה שלילית מאפשרת קביעה כי ה ELISA-הייתה ,FPתשובה חיובית לשלושת הנוגדנים הנבדקים ( )gag,pol,envמאשרת בוודאות הדבקה אך
מספיק שניים מתוך השלושה .p24, gp41,gp120/160 -גם היעדר של p31מחשיד כי מדובר ב FP-ועל כן יש לבצע בדיקה המאתרת רנ"א או לחזור על ה-
.WBייתכנו מצבי ביניים (בד"כ כתוצאה מ )cross reactivity-הדורשים חזרה על ה WB-לאחר חודש .לאור זאת אינה טובה כסקר.
בתקופת החלון ניתן להשתמש בזיהוי רנ"א ( )RT-PCRורמות core p24-antigenבפלסמה.
קיימות גם בדיקות מהירות ,הנפוצה בהן היא ( OraQuick Rapid HIV-1רגישות וספציפיות ,)99%יכולות להתבצע על דם ,פלסמה ורוק .תשובה שלילית
שוללת זיהום ,תשובה חיובית מחייבת אישור סרולוגי.
קיימות בדיקות לאיתור ישיר של החיידק או מרכיביו ,שימושיות כאשר תשובות ה WB-אינן חד-משמעיות.
בדיקות לרמות רנ"א מאפשרות מעקב אחר התקדמות המחלה.
30
Cat-Scratch ברוצלה Q-Fever
פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה:
– Bartonella Henselae מתג גראם שלילי תוך-תאי מתג גראם-שלילי תוך תאי (קיימים מספר סוגים) – Coxiella burnetii קוקו-בצילי גראם-שלילי תוך-תאי
מועבר ע"י חתולים (שריטה ,נשיכה ,ליקוק) מועבר ע"י חיות משק (המלטה) ,יכול לשרוד באדמה ,בגבינות לא-מפוסטרות מועבר ע"י חיות משק אך גם מחיות רבות אחרות ,בחלב לא-מפוסטר וממגע עם
שכיח יותר בחורף (החיידק מעדיף לחות) חיות בעת המלטה (וטרינרים ,חקלאים ,רועי צאן וכו' -בסיכון)
קליניקה קליניקה :יש לחשוד בכל אדם עם מחלת חום ממושכת וקושי בהליכה קליניקה :שתי צורות עיקריות ,עקב הבדלים בחוזק התגובה החיסונית התאית
התייצגות טיפיקלית ( :)90%לימפאדנופתיה איזורית סב-אקוטית ,כואבת ,הכי אינקובציה של שבוע עד מספר חודשים מחלה אקוטית :סימפטומים לא-ספציפיים :חום ,עייפות קיצונית ,פטופוביה ,כאבי
שכיח באקסילה או אפי-טרוכלארית .ייתכן זיהום משני של הקשרית (בד"כ חום ממושך ,אופייני גבוה ביום ונמוך בלילה -קיים בכמעט כל מקרי הברוצלוזיס. ראש חמורים (בד"כ רטרו-אורביטליים) .ייתכנו גם צמרמורות ,הזעות ,בחילות
.)S.aureusילווה בחום ,אנורקסיה ,ירידת משקל ,כאבי ראש ,כאבי בטן. והקאות ,שלשולים .שיעול יבש -אם יש פנאומוניה (כולל הצללות בצל"ח) .מעורבות
מוסקולוסקלטלית ( :)50%מונו-ארתריטיס (לרב -ברך או ירך ,יותר בילדים),
התייצגות א-טיפיקלית :מעורבות חוץ-לימפטית -עינית ( ,)Perinaud'sארתריטיס, CNSנדירה .בד"כ אין לויוקוציטוזיס .תיכן פריחה לא-ספציפית.
אוסטאו-מייאליטיס ,מעורבות עמ"ש לומברי ו( SIJ-יותר במבוגרים)
אוסטאומייאליטיס ועוד. oלאחר תקופת דגירה המאפיינים הם בד"כ של הפטיטיס ו/או פנאומוניה.
הזעות לילה ,עייפות ,אנורקסיה ,ירידה במשקל ,מיאלגיה ,כאבי-ראש,
:Post-Q-fever Fatigue Syndrome oעייפות ממושכת ,כאבי ראש ,ארתרלגיה,
הפטוספלנומגליה ,לימפאדנופתיה ( :DDxשחפת ,מונונוקלאוזיס ,טיפוס ,מלריה) מיאלגיה ,טשטוש ראייה ,פסיקולציות שרירים ,הגדלה כואבת של קשריות.
אפידידימיטיס ,אורכיטיס מחלה כרונית :כמעט תמיד –אנדוקרדיטיס ,במיוחד בחולים עם מחלה וולבולרית,
שיעול יבש דיכוי חיסוני ,אס"ק כליות כרונית .הוגיטציות נראית בעיקר ב ,TEE-נראות כ-
Endothelium-covered Nodulesע"ג המסתמים .חולים מאובחנים עם
אנדוקרדיטיס לאחר כשנה של מחלה קלינית .ייתכנו הפטו-ספלנומגליה ,עליית ,RF
ESRו CRP-מוגברים ועליית γ-globulinsבסרום.
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
בידוד החיידק מהדם/לימפה ותרבית בדם ארנבת -בד"כ ללא צמיחה מעבדה :עליית תפקודי כבד ,ללא לויקוציטוזיס (אחוז נויטרופילים גבוה) ,אנמיה ניתן לבצע תרבית מה buffy coat-של דגימת דם (קשה)
אבחנה בד"כ מביופסיית קשרית וצביעת כסף ( ,)ACDייתכנו תרומבוציטופניה וDIC- PCR מאפשר זיהוי בדגימת רקמה
אפשר להיעזר בסרולוגיה וPCR- ב CSF-ונוזל מפרקי :לימפוציטים רבים ,גלוקוז נמוך ADA ,מוגבר ( Adenosine סרולוגיה היא בד"כ הכלי האבחנתי -אך אבחנה מחייבת קליניקה מתאימה ואינה
– )Deaminase Activityבדומה ל TB-ומחלות אימוניות ()RA מסתמכת על סרולוגיה בלבד.
בביופסית קשריות/כבד –גרנולומות לא-נמקיות ניתן להשלים FDG-PET/CTע"מ לאתר מעורבות אינטרה-ווסקולרית נוספת.
תרבית – צמיחה תוך 10ימים 50-70% ,סיכויי הצלחה
סרולוגיה :טיטר 1:320/1:640 :או גבוה מכך –אבחנתי
PCR יעיל מדם פריפרי
טיפול: טיפול: טיפול:
בד"כ חולף ספונטנית ואינו מצריך טיפול יש לשלול TB מחלה אקוטית :דוקסילין למשך 14יום.
במדוכאי חיסון או במצבי לימפאדנופתיה ממושכת – אזיתרומיצין ( 5ימים) דוקסילין POל 6-שבועות וגם סטרפטומיצין IMל 3-שבועות (מחלה אקוטית). מחלה כרונית :דוקסילין וגם הידרוקסיכלורוקווין – למשך 18חודשים.
במחלה כרונית -טיפול של 3חודשים לפחות.
ניתן להחליף את הסטרפטומיצין בריפאמפין
ביטויים נוירולוגים :יש להוסיף צפטריאקסון
31
זיהומים פטריתיים
)Pneumocystis Jirovecii (Carinii מוקור אספרגילוס קנדידה קריפטוקוקוס
פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה:
האתיולוגיה הנפוצה ביותר לפנאומוניה בחולי פטריות נפוצות ,בעיקר ע"ג אוכל עבש ,יוצרות עובש ,אינו צומח בדם מהווה רב המקרים של מחלה מוקוזאלית שמר
– HIVבפרט אם .CD4<200 נבגים בעיקר במדוכאי חיסון (גרנולוציטופניה ומחצית ממקרי מחלה סיסטמית. הדבקה בעיקר ב HIV-עם CD4<200ובדיכוי
גורמי סיכון נוספים :סטרואידים ,פגים ,דיכוי גורמי סיכון :סוכרת ,מושתלים ,נויטרופניה ונויטרופניה ,סטרואידים ממושכים או דיכוי גורמי סיכון :דיכוי חיסוני ,אנטיביוטיקה חיסוני מסיבה אחרת
חיסוני תרופתי ()anti-TNF ממושכת ,ממאירות ,עומס בברזל ,המודיאליזה, חיסוני אחר) ממושכת ,קתטרים וצנתרים ,יילודים במשקל
טיפולים פרופילקטיים באנטי-פטרייתיים חולים במחלות ריאה כרוניות ( ,TBסרקואיד) – נמוך ,נויטרופניה ,סטרואידים
חדירה דרך מע' נשימה ,כיבים ב ,GI-פגיעות סיכון לפתח אספרגילומות (אונות עליונות)
בעור
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה:
:PCP קצנ"ש ,שיעול יבש ,חום ,כאב פלאוריטי. מסכן חיים ,חשד גבוה הכרחי. אספרגילוזיס אנדוברונכיאלית :שיעול ליחתי מוקוזאלית( Oral Thrush :נגעים לבנים לא- ריאתית :מחלה קלה עם שיעול פרודוקטיבי
קצנ"ש הולך ומתגבר עד אפנאה ומוות. הצורה השכיחה ביותר – עירוב סינוסים ,אף עם המופטזיס ,כאב פלאוריטי ,חולשה וירידה רגישים) ,מעורבות וגינה וכאבים בחזה ,בד"כ ללא חום .בצל"ח תסנין עם
בחולי HIVהמהלך אינדולנטי יותר (חום, סתום עם הפרשה דמית ,חום נמוך .גורם במשקל .תיתכן יצירת אספרגילומה בתוך סיסטמית :וושט (דיכוי חיסוני,)CD4<50 , גבולות חדים .יכול להתפשט המטוגנית למוח.
ירידה במשקל ,הזעות לילה ,נגעים בפה). לפזילה ,איבוד תחושה בפנים .בהמשך חום קביטצייה (המופטיזיס מסכן חיים). כליות ,איברים ויסצרליים (עקב פרופרציה), מנינגו-אנצפליטיס :ההתייצגות השכיחה
בצל"ח – תסנינים פרי-הילאריים דיפוזיים גבוה ,מעורבות מוח הגורמת לפגיעה בהכרה .קו אספרגילוזיס אינווזיבי :בעיקר במדוכאי כיס מרה ,אבצסים בכבד ,בטחול ,מנינגיטיס ,לב ביותר .כאבי ראש ,בלבול ,סחרחורות ,בחילה,
הנמק בחיך הקשה חד ואינו מערק קו-אמצע. חיסון ,עירוב ריאתי במרבית המקרים ,ספסיס (נודולים), יראות (אנדוקרדיטיס), שיתוק ,CNחום קל ,עיוורון מהיר.
דו"צ – אינם נראים בחולי .HIV
עין -עיוורון תוך 1-3ימים .התפשטות לסינוסיטיס ,טרכיאו- אוסטאומייאליטיס (עמ"ש) ,רטינה הסימפטומים נמשכים שבועות ,פעמים רבות
ריאות -פנאומוניה קשה ופרוגרסיבית. ברונכיטיס ,מעורבות ( CNSאוטמים המורגיים מעורבות עורית +רטינאלית = אבצסים ללא סימני גירור מניניגיאלי
מרובים ,אבצסים) ,מעורבות תעלת השמע ,עור, באיברים פנימיים בסבירות גבוהה.
עור
תיירואיד ,עצם ,כבד ,כליות ועוד.
GI
– ABPA רגישות יתר לאספרגילוס ,לרב
מחלה מפושטת –מערבת מח (תמותה ודאית).
בחולים אסמטיים וחולי .CFהתפקי צפצופים
עם תסנינים ריאתיים עם חסימות דרכי אוויר
( ,)Mucous plugsליחה מרובה ,שיעול ,קצנ"ש,
חום נמוך .אופייני אאוזינופליה ועליית total
IgEלמעל .1000
אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה:
מעבדה אינה ספציפית LDH :מוגבר (בנוכחות תרבית ואבחנה היסטו-פתולוגית מביופסיה תבחין עורי חיובי תרבית המדגימה פסאודו-הייפי מרקמה חשד גבוה בחולי HIVעם כאבי ראש
תפקודי כבד תקינים) ,לויקוציטוזיס קל הדמייה מאפשרת בחינת מידת המעורבות. תרבית ליחה/דם -לא יעילות ,בד"כ תרבית אבחנה מחייבת הוכחת שמר בתרבית
היפוקסמיה וגרדיאנט Aaמוגבר.. מביופסיה – הייפה 45° ניתן לבצע אבחנה אנטיגנית בדם
צביעת כסף מתרבית ליחה/מ( BAL-עדיף) צל"ח CT/אופייניים
אין אפשרות לתרבת
ניתן לבצע PCR
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
TMP-SMX לטיפול ( 14-21יום) ולמניעה טיפול במחלת הרקע טיפול כירורגי לנגעים בריאות שטחית :משחות אזול למיניהן ,פלוקונאזול PO מחלה ריאתית :פלוקונאזול
אם ה Aa-גרדיאנט גדול -הוספת סטרואידים כריתת הרקמות הנגועות ומתן אמפוטריצין B -ABPA סטרואידים ,אח"כ Itraconazole מניעה :פלוקונאזול למושתלי מח-עצם מחלה חוץ-ריאתית :CNS/אמפוטריצין )IV( B
וחמצן IVלתקופה ארוכה. (או Voriconazole מפושטת- מחלה למשך 10שבועות ואז מעבר לפלוקונאזול.
אינה רגישה לאזולים כלל. פלוקונאזול אינו יעיל. אמפוטריצין )B בחולה HIVומעורבות :CNSאמפוטריצין B
מניעה :ראשונית לחולי HIVעם CD4<200 פלוקונאזול אינו יעיל. ( )IVוגם פלוצוטוזין ( )5-FUולאחר מכן
ושניונית למי שחלה בעבר .אם הוחל טיפול פלוקונאזול לכל החיים.
רטרו-ויראלי ורמות CD4גבוהות ניתן להפסיק
פרופילקסיס.
32
פרוטוזואה
טוקסופלסמה מלריה
פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה: פתוגנזה ,אפידימיולוגיה ומיקרוביולוגיה:
- Toxoplasma gondii טפיל תוך-תאי שישה סוגים שונים של טפילים ממשפחת הפלסמודיום המעוברים ע"י עקיצת יתוש-
המאכסן הדפיניטיבי –חתולים (מעיים ,צואה) ,ההדבקה ע"י אכילת הטפיל (בשר שלא-בושל מספיק) Falciparum oהוא הקטלני ביותר
– Ovale ,Vivax oפחות קטלניים אך גורמים למחלה רקורנטית
קליניקה: קליניקה:
באימונו-קופמטנטים :בד"כ אין סימפאטומים .תיתכן לימפאדנופתיה צווארית או כללית ,חום ,כאבי ראש ,תחושת חולי ועייפות. הופעה ראשונית :סימפטומים לא-ספציפיים – חום (ייתכן פרוקסיזמלי -בעיקר ב ,)Ovale ,Vivax-כאב ראש ,חולשה ,לתרגיה,
במדוכאי-חיסון (:) HIV כאבי שרירים ,כאבי בטן ,בחילות והקאות ,אורתוסטטיזם ,צהבת ,הפטו-ספלנומגליה .פרכוסים אופיניים בעיקר ל.Flaciparum-
מעורבות CNSביותר מ -50%-אנצפלופתיה ,מנינגו-אצפליטיס ,מאסות מוחיות (האדרה מעגלית). זיהום חמור (מעל 2%מהאריתרוצטים) – כשל רב מערכתי:
מעורבות ריאתית ( :)PCPקצנ"ש ,חום ,שיעול לא-פרודוקטיבי – עד אס"ק נשימתית :CNSקומה ,דליריום ,אנצפלופתיה ,פרכוסים CSF .תקין ,חלבון מוגבר .עם זאת ,יש מיעוט בסימנים בבדיקה גופנית – היעדר
מעורבות ,GIלבלב ,עיניים ,לב ,כבד ,עור. גירוי מנינגיאלי ,פריחה עורית או מיאלגיה.
גורמים פרוגנוסטיים שליליים :היפוגליקמיה ,אצידוזיס ,בצקת ריאות ,אס"ק כליות ,אנמיה חמורה ,הפרעות קרישה כולל ,DIC
צהבת חמורה ,פגיעה בתפקודי כבד.
בהריון -מחלה חמורה ,פגיעה קשה בעובר.
בילדים יש פחות צהבת ,פגיעה כלייתית ובצקת ריאות.
סיבוכים ארוכי-טווח :נפרופתיה אימונית.Burkitt Lymphoma ,
אבחנה: אבחנה:
מחלה חריפה :זיהוי טפיל בביופסית קשרית לימפה או סרולוגיה ( IgMו/או )IgG הדגמת הפרזיט במשטח פריפרי -טיפה עבה וטיפה דקה (צביעת גימזה)
בחולי איידס :אבחנה קלינית בעיקרה יחד עם סרולוגיה חיובית (.)IgG קיטים סרולוגיים
טיפול: טיפול:
אם המחלה קלה –בד"כ אין צורך. במחלה קלה (זנים קלים) – .Chloroquine
במחלה קשה SMX-TMP במחלה קשה ( :)Falciparumטיפול רב-תרופתי.
בהריון :סיום ההריון או SMX-TMPיחד עם חומצה פולית. מניעה :מלארון.
33
1
מצבים היפו-מטבוליים נוספים אנמיה של מחלת כלייה אנמיה של מחלה כרונית (דלקת) אנמיה של חוסר ברזל
היפו- אנדוקריניות: הפרעות פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה:
תיירואידיזם ,היעדר טסטוסטרון ירידה בשיחרור EPOע"י הכליות. שחרור ציטוקינין פרו-דלקתיים המופיעים בזיהום ,דלקת ,נזק 50% ממקרי האנמיה ,בעיקר ע"ר חסר תזונתי (בגבר 1 -מ"ג /יום,
וסטרואידים אנאבוליים. יייתכן גם מחסור אבסולוטי/פונקציונלי בברזל עקב אבדן דם כרוני רקמתי ,ממאירות. אישה 1.4 -מ"ג/יום ,בהריון 5-6 -מ"ג/יום)
במחלת אדיסון (אס"ק אדרנל) אנמיה בדיאליזה ובדיקות מעבדה וכן עקב שינויים מטבולים לרבות עלייה ירידה בהעברת ברזל למח העצם ,למרות שאין בפועל מחסור. מאזן ברזל שלילי (מחסור תזונתי ,אבדן ע"י דימום אקוטי/כרוני,
חמורה בד"כ ,ממוסכת ע"י חסר בB12- בהפסידין. פגיעה באריתרופואזיס הריון ,ייצור מוגבר של אריתרוציטים) מפוצה ע"י ניצול מאגרים,
או פולאט וע"י ירידה בנפח פלסמה
במחלת כלייה כרונית האנמיה היא היפו-פרולפירטיבית בינונית- כאסר סטורציית טרנספרין יורדת מתחת ל - 10-15%-התחלת
חמורה – בקורלציה לחומרת המחלה הכלייתית. אנמיה.
הרעבה (בעיקר חסר בחלבון) :יכולה מח העצם יהיה היפו-פרוליפרטיבי באנמיה קלה (מעל ,)10בהמשך
באס"ק כליות אקוטית אין קורלציה למחלת הכלייה.
להיות ממוסכת ע"י חסר ב B12-או מח העצם מפסיק להיות היפו-פרוליפרטיבי ומתחילה היפר-פלזיה
פולאט וע"י ירידה בנפח פלסמה אריתרואידית עם תאים צעירים לא אפקטיבים.
קליניקה: קליניקה: קליניקה:
מחלת כבד :במשטח -תאי דם אנמיה קלה-בינונית יחד סימני מחלה עייפות ,חיוורון ,ירידה בסיבולת למאמצים -קצנ"ש וטכיקרדיה
משונצים( Stomatocytes ,מראה של במאמץ
פול-קפה) .במחלה ע"ר אלכוהול-
-Cheilosis דלקת כואבת של זויות הפה
חסרים תזונתיים ומחסור בברזל ע"ר
איבוד דם. -Koionychia ציפורניים דקות ,פריכות ,קעורות
מעבדה: מעבדה: מעבדה: מעבדה:
אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית בד"כ אלא אם יש מחסור בברזל אנמיה נורמוציטית ונורמוכרומית ברב המקרים ,אך יכולה להיות משטח :אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית ,כדוריות חיוורות ,גדלים
ואז תהיה מיקרוציטית. מיקרוציטית. וצורות משונות RDW ,מוגבר
רטיקולוציטוזיס מופחת רטיקולוציטוזיס מופחת (ורמות EPOנמוכות) אינדקס רטיקולוציטים תקין עד מופחת מעט. אינדקס רטיקולציטים מתוקן נמוך מאד
רמות Serum Ironתקינות ()50-170 רמות Serum Ironתקינות ()50-170 רמות Serum Ironנמוכות ()>50 רמות Serum Ironנמוכות ()<30 µg/dL
רמת פריטין תקינה ()115-150 רמת פריטין תקינה ()115-150 רמת פריטין תקינה ()30-200 רמות פריטין נמוכות ()<15µg/L
רמות טרנספרין תקינות רמות טרנספרין תקינות ()TIBC 250-350 רמות טרנספרין מוגברות מעט ()TIBC>300 רמות טרנספרין מוגברות ()TIBC>400 µg/dL
סטורציית טרנספרין תקינה סטורציית טרנספרין תקינה סטורציית טרנספרין תקינה/מעט נמוכה ()10-20% סטורציית טרנספרין נמוכה מאד ()<10%
אין כל שינוי בשורה הלבנה או בטסיות. לויקוציטוזיס שכיח (בגלל המחלה הכרונית). תרומבוציטוזיס נפוץ ()APR
השורה הלבנה – ללא שינוי
מח עצם :עם צלולריות תקינה ,צביעה מח עצם :עם צלולריות תקינה ,צביעה לברזל תקינה ()1-4 מח עצם :עם צלולריות תקינה ,צביעה לברזל תקינה ()2-4 מח עצם :צביעה לברזל מעידה על היעדר ברזל ( ,)0פחות מ10%-
לברזל תקינה ()1-4 סידרובלסטים
טיפול: טיפול :תלוי בחומרת האנמיה והגורם
ברב המקרים האנמיה מתוקנת בעקבות טיפול במחלה הראשונית .אם לא ניתן לפתור את המחלה הבסיסית ( -)CRFיש לטפל סיפמטומטית באנמיה. מתן ברזל ,בד"כ -POבחולים א-סימפטומטיים במצבים לא
– EPO יעיל באנמיות עם מחסור ב .EPO-ניתן IVמספר פעמים בשבוע .יש לתת ברזל במקביל .בד"כ רמות Hbשל 10-12יושגו תוך 4-6שבועות. אקוטיים (הריון ,גדילה ,דימום אינדולנטי) .יש ליטול על בטן ריקה
ת"ל :סיכון מוגבר לסיבוכים תרומבו-אמבוליים ולשגשוג גידולים ,לכן יש להיזהר במתן EPOבחולים אונקולוגיים. יחד עם ויטמין .C
oירידה בהמוגלובין תחת טיפול מחשידה לזיהום ,חסר ברזל במאגרים ,הרעלת אלומיניום ,היפר-פרא-תיירואידיזם. בדיקת תגובה ע"י ספירת רטיקולוציטים גבוהה תוך 4-7ימים
שמגיעה לשיאה תוך 10ימים .אם אין עלייה -חוסר היענות או
עירויי דם -בהתאם למצב ההמודינאמי של החולה .אם אין מחלת רקע קרדיאלית/פולמונרית -יעד מטרה ,HB>8 :אם יש מחלה .HB>11 -הוכח כי מתן עירויי דם באופן ליבראלי מסוכן ויש בעיית ספיגה.
להגביל מתן דם רק כשיש צורך אמיתי בכך. ת"ל :כאבי בטן ,בחילות ,הקאות ,עצירות.
ת"ל :זיהומים ,עומס ברזל.
מתן ברזל -IVכאשר לא ניתן לסבול מתן פומי ,או כשיש בעיית
ספיגה או בצורך גדול ומתמשך.
ת"ל :חשש לאנאפילקסיס (במיוחד עם Dextraneשאינו בשימוש)
בד"כ אין צורך בעירויי דם ,אלא בחוסר יציבות המודינאמית.
2
המוגלובינופתיות
כרומוזום :16שרשראות ( αכוללות – )α2 ,α1קיימים סה"כ ארבעה אללים (שניים אבהיים ,שניים אמהיים) כרומוזום :11שרשראות ( βקיימים שני אללים בלבד) δ ,ושני גנים לγ-
)α2γ2( HbF מתחיל להופיע ברחם בשבוע 8והוא ההמוגלובין הדומיננטי עד הלידה ,אז הולך ומתחלף עם – )α2β2( HbAבגיל 6חוד' יש התייצבות למצב בוגר )α2δ2( HbA2 ,קיים בכמות מינורית במבוגר
Thalassemia Sickle Cell Disease
פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה:
מוטציה נקודתית T( ARבמקום )Aבקודון השישי בשרשרת ( βואלין במקום גלוטמין) הגורמת ליצירת HbSהמאופיין בכך מוטציות בגנים לשרשרות - Hbפגיעה בייצור סוג מסויים ועודף מהסוג השני שעובר טטרמריזציה.
:α-Thalassemia שבמצבי עקה חמצונית יש פולימריזציה של מולקולות HbSהגורמים לקשיחות מוגברת של הממברנה ,עליית צמיגות :β-Thalassemia
הציטופלסמה ,התייבשות התא עקב דליפת אשלגן וכניסת סידן -אלו תורמים לעיוות האריתרוציט לצורת חרמש .הריאות הן
פגיעה בייצור שרשראות – βמוחלטת ( )β0או חלקית β+פגיעה בייצור שרשראות –αמוחלטת ( )α0או חלקית α+
האיבר היחידי שיכול לחמצן את ה Hb-ולמנוע את הפולימריזציה.
ובהתאם לכך מידת החומרה הקלינית. ובהתאם לכך מידת החומרה הקלינית.
אנמיה חרמשית = הומוזיגוטיות 100%( HbSSמההומגלובין הוא )HbS
ירידה ב ,HbA-עלייה בשרשרות αויצירת טטרמרים α4יצירת של טטרמרים )HbH( β4
o בתוך התאים – אלו לא יציבים וגורמים להמוליזה כבר של הטרוזיגוט מורכב = –)HbS 100%( HbS-thalassemiaמחלה דומה ,חמורה פחות .פחות המוליזה אך יותר רטינופתיה.
הפרקורסורים האריתרואידיים וכן מורידים את משך החיים נשאות ל( SCD-אלל אחד פגום בלבד) – בד"כ א-סימפטומטית ,אנמיה ומשברי כאב נדירים ,לעיתים המטוריה לא-כואבת.
של הכדוריות שנוצרות HbF .הוא השולט ויש יותר HbA2 כתוצאה מעיוות הכדורית ואדהזיה מוכברת ישנה חסימת מיקרו-סירקולציה (בעיקר ב.)postacpillary venules-
קליניקה – בהתאם לכמות האללים הפגועים: קליניקה: קליניקה:
– 1/4 נשאות בלבד ללא משמעות המטולוגית כלל ,הכי נפוץ – β-majorקליניקה חמורה משברי כאב-ע"ר חסימות כל"ד :בעיקר באיברים עם מיטה וסקולרית המעודדת התחרמשות .הטריגר הוא חום ,זיהום ,פע"ג,
במוצא אפריקאי היפוקסיה .כאבים עזים הנמשכים שעות עד שבועות ,מלווים בחום ,טכיקרדיה ,חרדה .מעל 3אפיזודות בשנה -בקורלציה לירידת אנמיה מיקרוציטית משמעותית מלווה בחולשה ,דה-
קומפנסציה לבבית המחייבת עירויי דם ע"מ לשרוד תוחלת החיים עקב פגיעה כרונית באיברים.
פגיעה בטחול עקב מיקרו-אינפרקטים מרובים -הטחול למעשה הרוס ברב החולים עד גיל 3שנים ולכן סיכון לזיהומים מאפיינים תלסמיים -היפרפלזיה של המקסילה ,גשר אף ( 2/4 בציס/טראנס) : α-Thalassemia traitהיפוכרומיה
ומיקרוציטוזיס ,בד"כ ללא אנמיה של ממש .קלינית דומה שטוח ,מצח בולט .Encapsulated
ל( β-minor-אסימפטומטית) .רמות HbA2ו HbF-אינן סקווסטרציה של הטחול – מצב נדיר ,מסכן חיים המתרחש בד"כ בגילאי 6חוד'-שנתיים ,בו יש ספלנומגליה אקוטית וכואבת יחד דפורמציות ושברים בעצמות ,עיכוב גדילה
מוגברות. עם ירידת Hbחריפה (מעל 2גרם) וכן סימני היפוולמיה (כליאה של כמות דם גדולה בטחול) ,ירידה בספירת טסיות.
הפטו-ספלנומגליה משמעותית
ספיגה מוגברת של ברזל במעי – גורם לכשל איברים משני הנפוצה המוות פגיעה כלייתית -נקרוזיס של הפפילות הגורם לאיזוסטנוריה ,ייתכן נזק נרחב מאד שיביא לאס"ק כליות -סיבת
היפותיירואידיזם :HbH disease – 3/4 ,ייצור HbAברמה של 25-30% כבדית, פגיעה להמוסידרוזיס: ביותר במבוגרים מ.SCD-
מהנורמה ,ייצור .β4חולים אלו מפתחים אנמיה היפוגונדיזם ,מחסור ב ,GH-היפו-פראתיירואידיזם,DI , . hand-foot syndrome דקטיליטיס/ ומייאליטיס, אוסטא מפרקים, עצמות, של ספטית - א נקרוזיס – סקלטלית פגיעה מוסקולו-
מיקרוציטית משמעותית ,אך בד"כ שורדים עד בגרות ללא פגיעה לבבית סימפטומים נוירולוגיים החל משבץ עם סימנים פוקאליים ,שבץ "סמוי" (מתבטא בעיקר בהדמייה) ,כאבי ראש ,פרכוסים,SVT ,
צורך בעירויי דם ,כלומר קלינית דומים ל.β-intermedia- – β-intermediaקליניקה מתונה PRESועוד .כיום יש מעקב בעזרת דופלר ( )TCDע"מ להפחית את היארעות השבצים .במבוגרים שבץ פחות נפוץ ,יהיה המורגי.
בחלק מהמקרים יש צורך בספלמקטומיה .כמו כן הימנעות קליניקה דומה למחלה מאג'ורית רטינופתיה -דימומים ,נאו-וסקולריזציה ,היפרדות רשתית
מתרופות אוקסידטיביות. חולים אשר בד"כ אינם-תלויים בעירויי דם חוזרים פריאפיזם -כואב מאד ,יכול לגרום לאימפוטנציה בלתי-הפיכה
במחלה חמורה מאד -עומסי ברזל קשים.
אריתרופאזיס פגום וסיבוכים כמו majorאך בדרגה קלה ( Acute Chest Syndrome טכיפנאה ,חום ,שיעול ,דיספנאה ,דה-סטורציה)– מעלה את הסיכון ליל"ד ריאתי.
:Hydrops Fetalis – 1/4 חוסר יכולת ליצור HbFברחם. – β-minorללא קליניקה
הטרוזיגוטיים א-סימפטומטיים
בחלק גדול מהמקרים -עלייה ב HbA2-וHbF-
מעבדה מעבדה:
בהומוזיגוטים אנמיה נורמוציטית ( )MCV 80-100בד"כ – אך יכולה להיות גם מאקרוציטית עקב הרטיקולוציטוזיס – RBCsבצורת חרמש
אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית חמורה עם תאי מטרה, רטיקולוציטוזיס מוגבר
תאים בעלי גרעין ואנ-איזו-פויקילוציטוזיס גרנולוציטוזיס -פלוקטואציות ברמות הגרנולוציטים בזמן ובין האפיזודות
בהטרוזיגוטים:
סימני המוליזה
אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית קלה ללא סימנים לפגיעה
אבחנה גנטית /ע"י אלקטרופורזה של הHb-
עקב הצטברות α4
טיפול: טיפול:
עירויי דם קבועים – בעיקר ב Major-אך יש חפיפה עם מצבי מניעה :מעקב סדור ,כולל בדיקת עיניים ,הקפדה על הידרציה טובה ,חיסון לפנאומוקוק והמופילוס
( Intermediaאשר בד"כ אינם דורשים עירויים) במשבר כאב :הידרציה מסיבית ,חיפוש טריגר (זיהום) ,אנלגטיקה
מעקב וטיפול בעודפי ברזל ע"י כלאציה :Acute Chest Syndrome הידרציה (זהירות מבצקת) ,חמצן ,שלילת PEאו פנאומוניה( Exchange Transfusions ,אפרזיס)
מעקב אנדוקריני וקרדיאלי ועירויי דם (יעד)HCT>30 -
– Hydroxyurea המנגנון לא ברור אך כולל עלייה ב ,HbF-ניתן באירועי ACSחוזרים או מעל 3אשפוזים בשנה
השתלת מח-עצם – בד"כ בילדים ,הטיפול הקוראטיבי היחידי -בעיקר בספירות נויטרופילים גבוהות או Hand-Foot Syndrome
עירויי דם – מפחיתים רמות HbSלכן מסייעים קלינית וכן מטפלים באנמיה עם כלאציה של עודפי ברזל
משברים היפו/אפלסטיים בחולים עם המוגלובינופתיות :חולים אלו עשויים לסבול מאנמיה חמורה ביותר עקב מחלה חריפה ,אך בד"כ המצב חולף ספונטנית ללא התערבות.
משבר אפלסטי אופייני מאד ל -ParvoB19-אז יש צורך לתמוך ע"י עירויי דם.
3
אנמיה מגלובלסטית המוגלובינופתיות נוספות
מחסור בויטמין (Cobalamin) B12 מחסור בחומצה פולית וריאנטים נוספים
קובלאמין הוא ויטמין מסיס במים ,הכרחי למגוון מסלולים מטבוליים ,מיוצר ע"י משפחה של פוליגוטמאטים ( ,)THF ,DHFמסיסי במים .פולאט הכרחי לייצור דנ"א ורנ"א. - HbCיכול להיות מורש יחד עם ( HbSהטרוזיגוט
מיקארואורגניזמים ולכן נצרך בלעדית במזון (בשר ,ביצים ,דגים ,חלב). אינו ניתן לייצור אלא נצרך מהמזון (פירות ,ירקות ירוקים ,שמרים ,אגוזים ,כבד ,כליות). מורכב – )HBSC -מצב שכיח יחסית ,מיעוט מקרים של אנמיה
ספיגה :קישור ל HC-ברוק ,בדואדנום מתפרק ונקשר ל IF-שמיוצר בתאים פריאטלים ישנו מעגל אנטרו-הפאטי הממחזר אותו. המוליטית ,נטייה מוגברת לרטינופתיה וAseptic Bone -
Necrosis
בקיבה ויחד ייספגו דרך תאים במעי הדק הדיסטלי (אילאום). ספיגה במעי הדק הפרוקסימלי (דואדנום וג'ג'ונום) ,ב pH-אופטימלי של 5.5כ50%-
בגוף מאגרים מספיקים ל 3-4-שנים. מהכמות במזון נספגת. – HbEמוטציה בגן לשרשרת βהגורמת ליציבות
מופחתת אך אינה מקצרת באופן משמעותי את חיי הכדורית.
אגירה בכבד ,כמות מספקת ל 3-4-חודשים.
פעמים קלינית -בד"כ –סימפטומטי ,תיתכן אנמיה
סיבות אתיולוגיות לחסר בויטמין :B12 סיבות אתיולוגיות לחסר בפולאט: מיקרוציטית ,ספלנומגליה ,פנוטיפ תלסמי.
מחסור בתזונה :נפוץ מאד ,קיים במקביל ברב החולים -בעיקר בקשישים ,תינוקות ,גיל מחסור בתזונה :בצמחונים/טבעונים ,בתינוקות לאמהות עם חסר משמעותי
:Pernicious Anemia חסר ב IF-עקב פגיעה קיבתית ,קשר להפרעות אוטואימוניות ההתבגרות ,אלכוהוליסטים ,הפרעןת פסיכיאטריות צורות המוגלובין עם שינויי אפיניות לחמצן:
נוספות ,שכיחות מוגברת בנשים ,סביב גילאי ,60בבעלי עיניים בהירות ושיער אפור. ספיגה מופחתת :צליאק , CD ,Tropical Sprue ,כריתה של הג'ג'ונום ,זיהומים סיסטמיים :Methemoglobinנוצר עקב חמצון הברזל
בביופסית קיבה אטרופיה ,חסר בתאי Chiedו ,Parietal-נוכחות נוגדנים בסרום .מבחן צול או איבוד ביתר :הריון ,פגות ,מחלות המטולוגיות (היעדר מחזור של פולאט) הקשור ל -Heme-מעלה מאד את האפיניות של הברזל ולכן אינו
שילינג אינו בשימוש ,אבחנה בגסטרוסקופיה ומעבדה -רמת גסטרין גבוהה ופפסינוגן I-נמוך משחרר חמצן ברקמות.
מצבים דלקתיים כרונים :ע"ר עלייה בדרישה והפחתת תאבון
מ/א גסטרקטומיה יכול להיגרם עקב מוטציה גנטית באנזימים מחזרים או
הומוציסטינוריה – מצב הגורם לניצול מוגבר של פולאט
פגיעה במעי -ע"ר ( Stagnant loopקולוניזציה של חיידקי קולון המונעת ספיגה(Tropical , כתוצאה מחשיפה לרעלנים ותרופות.
דיאליזה ממושכת קלינית -סיפמטומים של היפוקסיה וגוון חום/כחול דמוי
,Sprueאנטרופתיה ע"י גלוטן (צליאק לא מטופל)
CHF ומחלות כבד -ככה"נ ע"ר שחרור פולאט מתאי הכבד הפגועים ציאנוזיס ,על אף שה PaO2-תקין.
פנקראטיטיס בלתי-מטופלת -בגלל חסר טריפסין (מונע שחרור מהפקטור) וחסר סידן
תרופות אנטי-פולאט ,TMP-SMX ,MTX :אלכוהול ,אנטי-אפילפטיות (פניטואין) אבחנה בבדיקת דם לMet-Hb-
פגיעות במטבוליזם של – B12סיבות גנטיות מרובות ,ביניהן Methylmalonic Acidemia טיפולMethylene Blue :
אבחנת חסר ב:B12- אבחנת חסר בפולאט:
רמות B12נמוכות או גבוליות בסרום (בדיקה ע"י )ELISA רמות פולאט נמוכות בסרום (בדיקה ע"י – )ELISAלעיתים עולות במחסור בB12- הרעלת CO :COבעל אפיניות גבוהה יותר לחמצן
רמה מוגברת של הומוציסטאין ו – Methylmalonate (MMA)-לא ספציפי – Red Cells Folate הערכת מאגרי הפולאט בגוף. ולכן "תופס את מקומו" .במעשנים לפעמים גורם לפוליציטמיה
קליניקה של אנמיה מגלובלסטית: משנית.
בד"כ א-סימפטומטית ומתגלה בבדיקת דם ( MCVגבוה)
במקרים חמורים -סימני אנמיה וגם אנורקסיה ,ירידה במשקל ,שלשול ,עצירות (סימני פגיעה מוקוזאלית) ,גלוסיטיס( Cheilitis ,דלקת של זויות הפה) ,היפר-פיגמנטציה
סימני המוליזה עקב מוות מוגבר של - RBCsצהבת (בלתי-ישירה עקב תמותה של אריתרוציטיס) ,עליית יורובילנוגן בשתן ,ירידת הפטוגלובין ,עליית ,LDH
ייתכנו גם תרומבוציטופניה ולויקופניה במקביל
פוריות והריון :חסר של פולאט יכול לגרום לחוסר פריון ,סכנה ללידה מוקדמת ,הפלות חוזרות( NTDs ,אנאנצפליה ,ספינה ביפידה ,מנינגומייאלוצלה ועוד) ,חסר ב B12-גם הוא פוגע בפריון
שני החומרים מעורבים במתילציה של הומוציסטאין למתיונין -חסר הגורם להומוציסטינוריה -מעלה סיכות למחלות ,IHD – CVפגיעה צרברו-וסקולריתPE ,
סיכון מוגבר ל ALL-וכן לגידולים נוספים CRC -ואדנומות קולו-רקטליות ,לימפומה ,שד ,קיבה
חסר ב B12-יכול להתייצג כפרסתזיות של הגפיים ,בהמשך חולשת שרירים ,אטקסיה ,קושי בליכה ,הפרעות שליטה על סוגרים ,הפרעות פסיכוטיות ,דיכאון ,דמנציה
מעבדה ומשטח:
אנמיה מאקרוציטית ( ,)MCV>100ייתכנו אנ-איזו-ציטוזיס ופויקילוציטוזחס
פגיעה בשורות הנוספות בהתאם לחומרת האנמיה
נויטרופילים היפר-סגמנטריים -מעל 5אונות בגרעין
מח עצם :היפר-סלולרי ,ריבוי תאים צעירים ,במצבים חמורים -דמוי ,AMLייתכנו מגה-קריוציטים ומגה-בלסטואידיים (קיימים ב)MDS-
טיפול במצב אקוטי:
מתן B12ופולאט במינון גבוה מיד לאחר בדיקות דם (ולעיתים ביופסית מח עצם)
ברב המקרים אין צורך במתן עירויי דם -אם כן באופן איטי
במקביל – טיפול באס"ק לב ומתן אשלגן (צפוי לרדת בתחילת הטיפול)
בחלק מהמקרים עליית טסיות משמעותית -יש לשקול טיפול באספירין אם PLT>800,000
טיפול בחסר :B12 טיפול בחסר פולאט:
טיפול בגורם למחסור מתן POשל פולאט – יעיל גם בחולים עם הפרעות ספיגה.
אם לא ניתן לטפל בגורם (למשל בעיית ספיגה) ויש סימפטומים משמעותיים (נוירולוגיים)- לפני טיפול במינון גבוה – יש לשלול/לתקן חסר בB12-
זריקות של B12לכל החיים. טיפול ארוך-טווח יינתן במצבים שלא-ניתן לתקן :דיאליזה כרונית ,אנמיה המוליטית,
אינדיקציות :אנמיה מגלובחסטית מוכחת ,הפרעה נוירולוגית ,עליית ,MMAחולים לאחר צליאק שאינו מגיב לשינוי תזונתי
גסטרקטומיה מלאה
אם ע"ר – TMP-SMX/MTXניתן לטפל בחומצה פולינית
לעיתים ניתן לטפל Sublingualבמינונים גבוהים
יש לתת פולאט מניעתי בהריון ( 400מק"ג בהריון רגיל ,בסיכון 5 -מ"ג)
4
אנמיות המוליטיות ע"ר הפרעה אינטרינזית של האריתרוציט
ברזל: מעבדה אופיינית להמוליזה: סיפמטומים וסימנים הקשורים ישירות להמוליזה:
אקסטרה-מדולרית :ימחוזר עקב פירוק האריתרוציטים -ולכן רמתו תעלה -עד מצב עלייה בבילירובין בלתי-ישיר ,יורובילינוגן בשתן ובצואה צהבת ,חיוורון מסוים
של המוכרומטוזיס LDH גבוה עד פי 10מהנורמה (אינטרה-וסקולרית) שתן כהה
אינטרה-מדולרית :יופרש בשתן (המוגלובינוריה ,המוסידרינוריה) הפטוגלובין נמוך (אינטרה-וסקולרית) הגדלת טחול וכבד ,סימני אריתרופואזיס אקסטרה-מדולרית
המוגלובינוריה ,המוסידרינוריה (אינטרה-וסקולרית)
מחלות נוספות G6PD defciency Pyruvate kinase Deficiency Hereditary Eliptocytosis Hereditary Spherocytosis
– Chronic Non-Spherocytic HA וריאנט פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה:
של G6PD מוטציה גנטית XLבגן לGlucse-6-- מחלה גנטית AR/AD מחלה גנטית AD מחלה גנטית (רב המוטציות הן )AD
-phosphate dehydrogenaseכתוצאה מכך מחסור ב PK-הגורם להפרעה בשלב האחרון פגיעה בחלבוני ציטוסקלטון האחראים על
פגיעה בייצור NADPHאשר מגן על התא מפני בגליקוליזה. צורת האריתרוציט
פגמים ב( GSH-פגיעה במטבוליזים של עקה חמצונית.
קומפנסציה מסוימת ע"י עליית DPGהמשפיע אבדן בשטח-פני התא ללא ירידה פרופורציונית
גלוטטיון) כאשר יש סטרס חמצוני יש שקיעה של Hb על דיסוסאציית .Hb בנפח –ולכן התא נראה ספרי
(גופיפי )Heinzופגיעה בממברנת התא –
השינוי בצורת התא גורמת לכך שבמעבר
הגורמת להמוליזה.
בטחול יש הרס מוגבר ומוקדם.
תרופות הגורמות למשבר חמצוני :אנטי-
חסר באנזים P5N מלריה ,תרופות סולפה (,5-ASA ,TMP-SMX
,Ciprofloxacin ,Nitrofurantoinאספירין
Atypical HUS במינון גבוהMethylene Blue ,
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה :מגוונת מאד
במצבים חמורים -אנמיה חמורה בינקות עם יכולה להיות א-סימפטומטית לחלוטין במבוגר -המוליזה קלה ,תתגלה במקרה ,עקב צורת ההורשה – בנים>בנות
רב החולים א-סימפטומטים לעיתים בהריון. ולהתגלות במקרה או להתאפיין באנמיה, הגדלת טחול ויצירת אבני מרה.
במקרים קשים -אנמיה המוליטית עם צהבת סיכון חלק מהחולים א-סימפטומטים ויתגלו בגיל
המוליזה סוערת בינקות.
עם יילוד לצהבת מוגבר
היפרבילירובינמיה (עד קרניטקרוס) נאונטלית. מבוגר.
אנמיה המוליטית אפיזודית וחולפת לאחר נטייה למשברים א-פלסטיים (בד"כ עקב
חשיפה לתרופה/זיהום/אכילת פול -חולשה .)Parvovirus B19
כללית ,כאבי בטן ,לאחר 2-3ימים צהבת ושתן
כהה.
מעבדה: מעבדה: מעבדה: מעבדה:
אנמיה נורמוציטית אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית עם MCHCאנמיה נורמוציטית נורמוכרומית
רטיקולוציטוזיס מוגבר רטיקולוציטוזיס מוגבר רטיקולוציטוזיס משמעותי ו RDW-מוגברים
היפר- תוך-כלית: להמוליזה עדות במשטח :אליפטוציטים -כדוריות מוארכות עד רטיקולוציטוזיס משמעותי עד 6-20%
בילירובינמיה ,הפטו-גלובין נמוך ,המוגלובין צורת מתג. במשטח :נראים ספרוציטים מעל 15%
חופשי בפלסמה ,המוגלובינוריה (כדוריות קטנות והיפר-כרומיות ,ללא חיוורון במח העצם :היפרפלזיה אריתרואידית.
במשטח :גופיפי הסגר ב RBC-הקרויים מרכזי) ורטיקולוציטים.
,Heinz Bodiesאנ-איזו-ציטוזיס ,כדוריות אבחנה מעבדתיתFlow Cytomertic EMA :
Helmet-cellsופוליכרומזיה או Osmotic fragility
5
אנמיה המוליטית עקב פגיעה אקסטרינזית באריתרוציט
Auto-Immune Hemolytic Anemia Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria הרס מכאני ואבדן דם
תהליכים הגורמים להמוליזה אימונית המאופיינת ע"י מבחן קומבס ישיר חיובי .ע"ר חשיפה לזיהומים (,CMV ,HIV ,EBV פתוגנזה ואתיולוגיה: -March Hemoglobinuria מצב אקוטי ברצי מרתון,
מיקופלסמה) ,משני למחלות אינפלמטוריות ( ,)RA SLEממאירויות (לימפומה ,לוקמיה) ,חסרים אימוניים ,תרופות ( methyldopa, צורה נרכשת ,כרונית ,של .AIHA לאחר ריקודים טקסיים ברגליים יחפות
)L-DOPAוכן מצבים אידיופתיים פגיעה בתאים במח העצם הפוגעת בשלוש השורות.
“Cold” antibody “Warm type” antibody פגיעה בתאי הדם ע"י מערכת המשלים הגורמת להמוליזה אנמיה המוליטית מיקרו-אנגיופתית ע"ר מסתם תותב-
תוך-כלית. במיוחד אם יש רגורגיטציה סביב המסתם .אם הדלף קל-
פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה:
מספיק לטפל בתוספי ברזל ,אם הפגיעה קשה -יש צורך
הנוגדנים ,בד"כ מסוג IgMמבצעים אגלוטינציה בטמפ' הנוגדנים הכי פעילים ב 35-40 º -ובד"כ מסוג .IgGבד"כ בתיקון המסתם.
נמוכות מ 37º-זקוקים למשלים ע"מ לגרום להמוליזה ,בד"כ לא מפעילים משלים.
כנגד מע' I/iשע"פ הכדוריות. ההמוליזה היא ברובה חוץ-כלית. ע"ר זיהומי:
ההומליזה ברובה תוך-כלית. 50-70% מהמקרים – משניים למחלות קולגן,CLL , oמלריה -הסיבה הזיהומית השכיחה ביותר
יכולה להיות מחלה ראשונית או משנית למחלות לימפו- לימפומה ,תרופות .השאר אידיופתיים. -E.coli O147:H7 oמייצר Shiga-Toxinוגורם לHUS-
פרוליפרטיביות (לימפומה.)CLL , oקלוסטרידיום
יותר בחולים המטופלים באנאלוגים לפורינים. oספסיס
קליניקה: קליניקה: oאנדוקריטיס זיהומית ארוטית
אנמיה דרמטית -ירידת Hbעד 4תוך מספר ימים אנמיה המוליטית (אינטרה-וסקולרית) ,פאן-ציטופניה
ללא טיפול – תמותה עד 10% ותרומבוזיס ורידי. אבדן דם אקוטי או כרוני :אבדן ישיר של כדוריות דם ,אבדן
צהבת ,ספלנומגליה ,המוגלובינוריה (בהמוליזה תוך-כלית בלבד) המוגלובינוריה לילית (המוליזה מוחמרת בשינה) היא ממצא ברזל ,בהמשך מנגנוני פיצוי הגורמים לדילול הדם .מידת
שכיח במבוגרים. האנמיה בקורלציה לכמות הדם שאבדה -ירידת Hbל7-
סיבוכים תרומבוטיים (ככה"נ עקב תהליך שגורם לשפעול לאחר שלושה ימים = אבדן מחצית נפח הדם
טסיות) – כאבי בטן ,Budd-Chiari ,ספלנומגליה
פאן-ציטופניה (או כל קומבינציה) אפלסטית יכולה להקדים
את אבחנת המחלה.
מעבדה: מעבדה:
אנמיה נורמוציטית אנמיה נורמוציטית – אם יתפתח חוסר-ברזל יכולה להיות
רטיקולוציטוזיס משמעותי מיקרוציטית
עדות להמוליזה תוך-כלית :היפר-בילירובינמיה ,הפטו-גלובין נמוך רטיקולוציטוזיס מוגבר.
לויקוציטוזיס שכיח סימני המוליזה תוך -כלית :בילירובין בלתי-ישיר מוגבר,
LDHמוגבר ,הפטוגלובין מופחת ,המוסידרינוריה
בד"כ אין שינוי בספירת הטסיות אך תיתכן פורפורה תרומבוציטופית ()Evans Syndrome
לעיתים תרומבוציטופניה ולויקופניה.
מח עצם :בד"כ סלולרי עם היפר-פלזיה אריתרואידית אך עם
סימני דיס-אריתרופואזה .בשלבים מתקדמים יכול להיות
היפו/א-פלסטי.
Gold Standard לאבחנה ע"י flow-cytometryע"י סימון
בעזרת anti-CD55ו.anti-CD59-
טיפול: טיפול: טיפול:
במקרים קלים -הימנעות מחשיפה לקור. במצב חירום -מנות דם ,למרות שקשה להתאים מנה. טיפול תומך – פולאט ,ברזל במידת הצורך
במקרים חמורים( Rituximab -עד 60%תגובה) או טיפול אם ההמוליזה קלה -אין צורך לטפל. לעיתים צורך במנות דם
אימונו-סופרסיבי אחר -בעל יעילות פחותנ. קו ראשון לטיפול -סטרואידים ( 50%תגובה) השתלת מח-עצם היא הטיפול המרפא היחיד.
מתן מנות דם הוא עקר עקב הנוגדנים. – Rituxomab טיפול מצוין ,מקובל כקו ראשון/שני ,יחד טיפול ב – )anti-C5( Eculizumab-מפחית את הפעלת
החלפת פלסמה יעילה אך הטיפול קשה ואינו נוח. עם פרדניזון מוריד אחוזי הישנות. המשלים.
במקרי חוסר תגובה או הישנות :ספלנקטומיה. טיפול באנטי-קואגולציה כאשר יש אירועים תרומבוטיים
קו שלישי לטיפול -ציקלוספורין/אזאתיופרין אם יש אנמיה אפלסטית במקביל -טיפול אימונו-סופרסיבי.
6
)Pure Red Cell Aplasia (PRCA MDS אנמיה אפלסטית
פתוגנזה ואתיולוגיה: אוסף של מחלןת הגורמות לפגיעה סטרוקטורלית בתאים וסיכון מוגבר להתמרה ל:AML- פתוגנזה ואתיולוגיה:
מחלה מוגבלת :אריתרובלסטמה חולפת של הילדות ,משבר אנמיה רפרקטורית ( - 10-20% – )RAבמח-עצם דיספלזית אריתרוציטים בלבד ,פחות מ5%- נדירה ( 2למיליון בשנה) ,גברים=נשים ,שיא ההופעה בגילאי העשרה וקשישים.
אפלסטי עקב ParvoB19 בלאסטים ראשונית/אידיופתית
תורשתיתDiamond-Blackfan : ציטופניות ודיספלזיה של מספר שורות ( – )30%( – )RCMDבמח העצם דיספלזיה במס' מולד – )AR( Fanconi Anemia :ילדים נמוכי קומה ,מומים של האגודל ,הרדיוס
משנית :ע"ר ממאירות לימפואידית ,ע"ר תימומה (נדיר) ,משני שורות עם/בלי סידרובלסטים טבעתיים ,פחות מ 5%-בלאסטים והמערכות הגניטו-אורינריות ,תסמונות נוספות
למחלות רקמת חיבור ( ,)RA ,SLEהיפו-גמאלובולינמיה אנמיה רפרקטורית עם סידרובלסטים טבעתיים ()3-11%( – )RARS תרופות ורעלים :בנזן ,כימותרפיה (גורמי אלקילציה ,אנטי-מטבוליטים) ,כלוראמפניקול,
זיהום קבוע (ברקע חסר חיסוני) ב,Parvo B19 ,EBV- אנמיה רפרקטורית עם עודף בלאסטים (– )40%( – )RAEB1במח-עצם דיספלזיה של שורה הקרנות ,NSAIDs ,אנטי-קונבולסנטיות (טגרטול ,הידנטואין)
הפטיטיס אחת או יותר וירוסים ,EBV :הפטיטיסים( Parvo-B19 ,בד"כ עושה )PRCA
תרופות :פניטואין ,אזאתיופרין ,כלורמאמפניקול ,איזוניאזיד גיל ממוצע מעל ,70גברים>נשים ,סיבה שכיחה יחסית לכשל מח-עצם מחלות אימוניות ,Eosionphilic Fasciitis :תחמומהGVHD ,
הריון אתיולוגיות :חשיפה סביבתית לבנזן ,קרינה ,לאחר הקרנות וכימותרפיה ממושכים (גורמי הריון
טיפול: אלקילציה ,מעכבי טופואיסומראז ,)IIחולי Fanconi Anemiaעם התמרה :PNH חולים אלו מפתחים לפעמים אס"ק מח עצם ופאנציטופניה
איתור אתיולוגיה (זיהום ,גידול ,תימומה) גנטיקה :אברציות ציטוגנטיות במחצית החולים ,אנאאופלואידיות > טרנסלוקציות
טיפול תומך -עירויי דם יחד עם כלאטורים לברזל קליניקה: קליניקה:
במקרי זיהום של Parvo B19ניתן לתת IVIg 50% מהחולים א-סימפטומטיים ,אבחנה מקרית דימום ,נטייה לחבלות ,נראים באף ,חניכיים ,מחזור מוגבר ,פטכיותCNS ,
אם לא אותר גורם -ניתן לטפל באימונו-סופרסיה -סטרואידי, אנמיה -דומיננטית בשלבים מוקדמים -חיוורון ,חולשה ,עייפות ,קצנ"ש סימני אנמיה – חולשה ,קצנ"ש
לאחר מכן ציקלופוספמיד ,ATG ,אזאתיופרין. חום וירידה במשקל פחות אופייניים (יותר במחלה מייאלו-פרוליפרטיבית) באופן בולט החולים נראים ומרגישים בריאים למרות הירידה החדה בספירות.
בבדיקה :ספלנומגליה ,נגעים עוריים ,פגיעה אוטואימונית
Myelophtisic Anemia מעבדה: מעבדה:
פתוגנזה ואתיולוגיה: אנמיה – בד"כ מאקרוציטית (הביטוי השכיח ביותר) או פאנציטופניה אנמיה מאקרוציטית
פיברוזיס של מח העצם ,לרב מלווה במשטח דם אופייני- LDH מעט מוגבר רטיקולציטוזיס מופחת
( Leukoerythroblastosisאריתרוציטים לא-בשלים ,מגורענים, במשטח דם: משטח דם :אריתרוציטים גדולים ,מיעוט טסיות ,גרנולוציטים ולימפוציטים .מיעוט
במשטח) oאריתרוציטים דיסמורפיים ,גדולים ,ייתכנו ,Ring Sideroblasts רטיקולוציטים.
oפרוליפרציית פיברובלסטים במח העצם, oטסיות גדולות עם גרנולציה מופחתת oנוכחות של בלאסטים או טסיות לא תקינות -חשד ל/MDS-לוקמיה
oהמטופאזיס אקסטרה-מדולרי (כבד ,טחול ,לימפה), oהיפו-גרנולציה והיפו-סגמנטציה של גרנולוציטים ,לעיתים נראים בלאסטים oנוכחות אריתרוציטים עם גרעין -מכוון למייאלופיברוזיס או הסננת גידול
oאריתרופואזיס לא-אפקטיבית. oמספר המייאלובלסטים במשטח בקורלציה למח העצם -חשוב אבחנתית ופרוגנוסטית (בכל ביופסיית מח-עצם (עדיפה על אספירצית תאים) :היפו-סלולרי ,ריבוי שומן ,תאים
מיילופיברוזיס – תהליך המטולוגי ראשוני במח העצם מקרה מתחת ל ,20%-מעלAML( - המטופויטים מהווים פחות מ 25%-ממח העצם .בד"כ התאים תקינים מורפולוגית.
מיילופטיזיס -תהליך משני לחדירה גרורתית (שד ,פרוסטטה, מח עצם :היפר-סלולרי עם שינויים דיסמורפיים (ב 20%-היפו-סלולרי כמו ב)AA- איתור גורמים אתיולוגיים :אנליזה כרומוזומלית (אברציות קיימות בFlow ,)MDS-
ניורובלסטומה ,ריאה) ,זיהום ( ,)HIV ,TBסרקואיד ,מחלות oכמות הבלאסטים במח העצם קובעת את הפרוגנוזה Cytometryע"מ לאתר ,PNHסרולוגיות ויראליות ,הדמייה
אגירה האבחנה היא קלינית -פאנציטופניה עם מח עצם היפו-סלולרי וריבוי שומן.
קליניקה ומעבדה: טיפול: טיפול:
אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית ,לעיתים אריתרוציטים לא- השתלת מח עצם :הישרדות של 50%ב 3-שנים ,פרוגנוזה פחות טובה במבוגרים ,הטיפול טיפול בגורם (אם ניתן) .סטרואידים אינם יעילים כלל.
בשלים ,מגורענים ,מעוותי צורה (צורת דמעה) הדפניטיבי היחיד. השתלת מח עצם :טיפול הבחירה בצעירים ובמבוגרים עם גרנולוציטופניה קשה או כישלון
לויקוציטוזיס משמעותי -יכול להחשיד ללוקמיה אימונוסופרסיה :טיפול לא-מוצלח ,הישנות גבוהה עם תופעות לוואי מסכנות חיים עקב בטיפול אימונו-סופרסיבי.
תרומבוציטוזיס עם טסיות ענק טוקסיות של הטיפול. oתחלואה ותמותה עקב סיבוכי ההשתלה GVHD -וזיהומים ,סיכון מוגבר לממאירות-
קושי רב בביצוע מח-עצם ()Dry Tap בעיקר אם בוצעו הקרנות.
אימונוסופרסיה :שילוב ATGעם ציקלוספורין ( 60-70%החלמה) -תגובה טובה יותר
טיפול: בצעירים .תגובה טובה מוקדמת לטיפול מנבאת שרידות ארוכה .מצפים לראות עליית
יש לחפש ולאתר את הגורם. גרנולוציטים תוך חודשיים מהטיפול
הפרוגנוזה בהתאם. oהישנויות לאחר הטיפול שכיחות ,לא תמיד יש תגובה לטפול חוזר .קורות בד"כ לאחר
הפסקת ציקלוספורין.
15% oיפתחו MDSאו לוקמיה ,או החמרה ב PNH-אם היה קיים
oתחת כישלון באימונוסופרסיה יש לשקול השתלת מח עצם
טיפול תומך :כיסוי רחב-טווח לזיהומים אם מופיעים ,עירויי טסיות ,דיכוי ווסת ,עירויי
RBCsאחת לשבועיים עם כלאציה לברזל
פרוגנוזה: פרוגנוזה:
מרבית החולים מתקדמים ל AML-תוך מספר חודשים המהלך הטבעי -הדרדרות מהירה ומוות .ספירת הדם היא הגורם הפרוגנוסטי החשוב
פרוגנוזה גרועה ,RAEB :מונוזומיה MDS ,7ע"ר טיפול כימותרפי/קרינתי/תרופתי ,מספר ביותר .נויטרופניה (מתחת ל ,)500-תרומבוציטופניה (מתחת ל )20,000-או
בלאסטים גבוה ,פאנציטופניה רטיקולוציטופניה חריפה (פחות מ )1%-מעידים על מהלך אגרסיבי ותמותה
פרוגנוזה גרועה פחות :אנמיה סידרובלסטית ,מחיקת 5q מנות דם וטיפול אנטיביוטי מפחיתות תמותה עקב סיבוכים.
7
8
מחלות מייאלו-פרוליפרטיביות
מקור מחלות מיילו-פרוליפרטיביות כרוניות מתא המטופוייטי מולטי-פוטנטי ,בכולן יש יצירת יתר של לפחות מרכיב אחד משורות הדם ,ללא דיספלזיה משמעותית .יש נטייה להמטופואזיס אקסטרה-מדולרי וסיכון להתמרה ל.AML-
מחולקות למחלות המבטאות פנוטיפ מיילואידי ( )CML, CNl, CELומחלות עם היפרפלזיה אריתרואידית/מגה-קריוציטית דומיננטית ()PMF ,ET ,PV
)Essential Thrombocytosis (ET )Primary Myelofibrosis (PMF )Polycythemia Vera (PV
פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה: פתוגנזה ואתיולוגיה:
הפרעה קלונאלית של תאי-אב המטופואטיים ,כתוצאה מכך ייצור מוגבר של הכי-פחות נפוצה בקבוצה זו ,בעיקר בגברים ,החל מעשור שישי השכיחה ביותר בקבוצה זו ()2.5:100,000
טסיות. יכול להיות ראשוני ( )PMFאו משני ע"ר טווח רחב של מחלות המטולוגיות (לרבות שכיחות המחלה עולה עם הגיל ,יותר בגברים
שכיחה יותר בנשים. ,)PVזיהום ב ,HIV-היפר-פרא-תיירואידיזם ,TB ,מחסור בויטמין Dועוד אופייני במחלה-מוטציה ב -JAK2-רצפטור TKהמופעל ע"י EPOו.TPO-
המוטציה אינה מספיקה לכשעצמה ויש הפרעות גנטיות נוספות התורמות מחלה של תאי-אב המטופואטים המאופיינת בפיברוזיס של מח העצם ,אין מרקר ספציפי המאפשר הבחנה מתרומבוציטוזיס משני.
המטופויזיס אקסטרה-מודולרי וספלומגליה. להפתתחות המחלה ,אך היא חיונית למעבר מ PV-ל( ET-אך לא ל)PMF-
מוטציה ב -JAK2-רק ב 50%-מהחולים
קליניקה ומעבדה: קליניקה ומעבדה: קליניקה ומעבדה:
חלק מהחולים יהיו א-סימפטומטים והגילוי עקב ספלנומגליה או הפרעה מעבדתית .רב החולים א-סימפטומטיים ,הגילוי בד"כ עקב ספירה אקראית. רמות Hbאו המטוקריט גבוהות בבדיקת מעבדה -בד"כ MCVמיקרוציטי
נטייה לדמם וחבלות או אירועי תרומבוזיס (אירועי ,TIA ,Erythromyalgia סימפטומי -Bהזעות לילה ,ירידה במשקל ,עייפות גרד במגע מים חמים
מיגרנות) .ככה"נ ע"ר חסר נרכש ב vWF-המפונה מהדם ע"י הטסיות. הפרעות אוטו-אימוניות ,RF ,ANA :קומבס -חיוביים עליית ל"ד סיסטולי
בבדיקה -ספלנומגליה מתונה אנמיה ,שאר השורות יכולות להיות מוגברות או מדוכאות, סיפמטומים נוירולוגיים :ורטיגו ,טינטון ,כאבי ראש ,הפרעות ראייהTIA ,
תרומבוציטוזיס ,ייתכנו אנמיה ולויקוציטוזיס (בעיקר נויטרופילים) עליית LDHו ,ALP-היפר-ארויצמיה – Erythromyalgia אודם ,כאב ותחושת שריפה בגפיים
תרומבוציטוזיס וקרישיות יתר :תרומבוזיס בכל"ד מוחיים ,במע' העיכול ,בלב ,במשטח דם :מאפייני אריתרופואזיס אקסטרה-מדולרי :תאי-דמעה ,אריתרוצטים פסאודו-היפר-קלמיה (נובעת מאגרגציית הטסיות ודה-גרנולציה)
צעירים בעלי גרעין WBC ,צעירים (מייאלוציטים /פרומייאלוציטים PT/PTT /תקינים( Bleeding Time ,תפקוד טסיות) מופרע וריד הכבד ( .)BCSייתכנו איסכמיה של האצבעות ,או נטייה לחבלות ,דימומים
במשטח דם :ריבוי טסיות ,טסיות גדולות מייאלובלסטים) מהאף ,מחלה פפטית ,דימום GI
מח-עצם :היפר-סלולרי ,היפר-פלזיה של שלוש השורות ,עלייה ברטיקולין .קושי מח-עצם :היפר-סלולרי ,ריבוי טסיות היפר-אוריצמיה עם Goutוהיווצרות אבני אוראט בכליות
בביצוע אספירציה עקב פיברוזיס (.)Dry Tap לויקוציטוזיס
שינויים אוסטאו-סקלרוטיים בצילום. LAP (Leukocyte AP) מוגבר
ספלנומגליה
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
ב 50%-מהחולים מוטציה בJAK2- אבחנה שבשלילה אישוש כי לא מדובר בארתריציטוזיס יחסי (המו-קונסנטרציה)
בדיקות ציטוגנטיות מבוצעות ע"מ לשלול MDSוCML- רמות EPOנמוכות (או תקינות) ,אם גבוהות -אריתרוציטוזיס משני (עישון ,ניתן להתבסס על משטח הדם המציג תמונה של EMEוקליניקה אופיינית
מח-עצם בד"כ בלתי -ניתן לביצוע גבהים ,המוגלובין בעל אפיניות מוגברת) גזים בדם -תקינים.
אנליזה ציטוגנטית לשלילת ( CMLאם יימצאו אברציות -פרוגנוזה גרועה) אישוש אבחנה ע"י בדיקה גנטית למוטצית JAK2
CD34 גבוה ביחס למחלות מייאלו-פרוליפרטיביות אחרות אין צורך לבצע ביופסית מח-עצם רוטינית אלא בחשד ל MF-או מחלה אחרת
סיבוכים: סיבוכי ארתירופואזיס אקסטרה -מדולרי: סיבוכים:
תיתכן התמרה תוך מספר שנים ל PV-או PMF 10% יפתחו צורה אגרסיבית של יל"ד פורטלי ,מיימת הגדלת טחול :אי-נוחות ,יל"ד פורטלי ,קכקסיה
לוקמיה אקוטית יל"ד ריאתי מעבר ל :MF-גורם לארתריפואזיס אקסטרה-מדולרי ,הפטו-ספלנומגליה,
תיתכן הגדלת טחול מהירה שתגרום ICP מוגבר אנמיה המצריכה עירויי דם חוזרים
לאוטם שלו טמפונדה AML בשכיחות מוגברת ,בעיקר בחולים לאחר כימותרפיה/הקרנות
Cord Compression :Erythromelalgia אודם ,חום וכאבים בגפיים ,לעיתים נמק של האצבעות
טיפול :אינו בהתאם לספירת הטסיות -אלא בהתאם לקליניקה טיפול: טיפול :המטרה -שמירת HCT 42-25% / Hb 12-14
אורך החיים אינו שונה מהאוכלוסייה הכללית המהלך הטבעי -כשל מתקדם של מח העצם ,התפתחות אנמיה המחייבת עירויי דם הקזות דם – מפחיתות צמיגות ,יוצרות מצב של חסר ברזל
אם החולה ללא גורמי סיכון קרדיו-ווסקולריים אין צורך לטפל. והחמרה ב EME-והגדלת איברים .ההישרדות הנמוכה מבין שלוש המחלות. אלופורינול במקרי היפר-אוריצמיה מעל 10או במועמדים לכימותרפיה
אספירין אם יש אירועים תרומבוטיים (יכול להגביר דמם) גורמים פרוגנוסטיים להאצת המחלה :אנמיה ,תרומבוציטופניה ולויקוציטוזיס, טיפול בגרד :אנטי-היסטמינים ,נוגדי גכאון ,הידרוקסיאוראה
הפחתת טסיות ע"י Anagralide ,PEG-IFNוהידרוקסי-אוראה – רק מיאלובלסטים בדם הפריפרי ,גיל מבוגר ,אברציות כרומוזומליות ,סימפטומי B אנטי-קואגולציה רק לאחר אירועים תרומבוטיים
כשהקליניקה מחייבת .ניתן גם ע"י טרומבו-פרזיס (נדיר שיש צורך) אין טיפול ספציפי פרט להשתלת מח עצם אלוגנאית -אותה יש לשקול בצעירים טיפול בספלנומגליה ,IFNα :הידרוקסיאוראה ,ספלנקטומיה אם אין תגובה
אין לטפל בגורמי אלקילציה או הידרוקסיאוראה -סיכון מוגבר להתמרה ללוקמיה אנמיה אינה מגיבה לEPO- בחולים עם Erythromelalgiaשאינם מגיבים לאספירין או חסר ב vWF-נרכש –
ללא תועלת משמעותית. לעיתים מבצעים ספלנקטומיה (במקרי היפרספלניזם או קכקסיה) או הקרנת טחול טיפול במעכבי ( PDEעדיף על הידרוקסיאוראה)
-Ruxolitinib מעכב – JAK2יעיל בספלנומגליה במחלה מתרדמת בד"כ אין צורך בכימותרפיה ומומלץ להימנע ממנה (מגדילה סיכון ללוקמיה)
סטרואידים ±תלידומיד לשליטה בהפרעות AIסיסטמיות לא ברור האם יש מקום להשתלת מח-עצם
אלופורינול –טיפול בהיפר-אוריצמיה
9
CML
פתוגנזה ואתיולוגיה:
הפרעה קלונאלית של תאי-גזע המטופייטים המייצרים BCR-ABLעקב )– t(9:22קיים ב 90%-מהמקרים האופיניים ,גורם לשגשוג יתר וירידת אפופטוזיס של תאי .CML
oכדי שתופיע המחלה יש צורך בשינויים מולקולריים נוספים או פגיעה חיסונית
oהמנגנונים האחראים למעבר משלב כרוני לשלב מואץ אינם ברורים אך מאופיינים בשינויים כרומוזומליים והפרעות מולקולריות נוספות.
מהווה 15%ממקרי הלוקמיה ,היארעות 1.5:100,000בשנה
גברים >נשים ,הגיל החציוני בעת הגילוי 55שנים ,השכיחות עולה משמעותית מעל גיל 50
אין קורלציה משפחתית ,אין שר לחשיפה לבנזן ,רעלנים אחרים או וירוסים ,אינה משנית לטיפולים בממאירות אחרת ,עם זאת -חשיפה לקרינה מיננת מעלה את הסיכון
בבדיקה פיזיקלית: קליניקה:
ספלנומגליה – הממצא הנפוץ ביותר רב החולים ( )90%מתייצגים בשלב האינדולנטי/כרוני ,חלקם יהיה א-סימפטומטי או עם סימפטומים קלים כמו עייפות.
ייתכנו גם הפטומגליה ,לימפאדנופתיה ,מחלה אקסטרה-מדולארית (נגעים בעור ותת-עור) ביטויי אנמיה – עייפות ,חולשה
ביטויי אירועים איסכמיים או דימומים סימפטומים עקב הגדלת טחול -ירידה במשקל ,שובע מוקדם ,כאבים או מסה LUQ
סימני עודף היסטמין -גרד ,שלשול ,הסמקה ,כיבי ,GIעלייה ברמות באזופילים באופן פחות שכיח -אירועים תרומבוטיים/ואזו-אוקלוזיביים (עקב לויוקציטוזיס/תרומבוציטוזיס משמעותיים):
oפריאפיזם
oסיבוכים קרדי-ווסקולרים ()VTE ,MI
oהפרעות ראייה ,דימומים ברשתית
oקצנ"ש ,אס"ק נשימתית
oנמנום ,איבוד קואורדינציה ,בלבולCVA ,
oדימום GI
במעבר לשלב מואץ/בלסטי -חום לא מוסבר ,אבדן משקל משמעותי ,עייפות חמורה ,כאבי עצמות ופרקים ,דימומים ,אירועים
תרומבוטיים ,זיהומים.
ממצאים ציטוגנטיים ומולקולריים: ממצאים במח העצם: ממצאים בספירת דם וכימיה (ב CML-שאינו מטופל):
היפר-סלולרי ,היפר-פלזיה מייאלואידית ,עלייה ביחס המייאלואידי/אריתרואידי תיעוד כרומוזום פילדפליה ) t(9:22ב FISH-או PCR לויקוציטוזיס ( )10-500Kעם סטייה שמאלה ודומיננטיות של נוטרופילים.
oמאפשר לנטר יעילות הטיפול (תגובה מלאה -היעלמות כרומוזום פילדלפיה) ()M:E >4 נוכחות צורות צעירות :פרו-מייאלוציטים ,מייאלוציטים ,מטה-מייאלוציטים
אחוז הבלאסטים במח העצם 5% -או פחות (אם גבוה מכך -פרוגנוזה גרועה) ,אם בחלק מהחולים טרנסלוקציות מורכבות -אך הפרוגנוזה והתגובה ל TKIs-דומות עלייה בכמות הבאזופילים ו/או אאוזינופילים
ב 5-10%-מהחולים הפרעות כרומוזומליות נוספות גבוה מ -15%-מעיד על אקסלרציה
אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית בשליש מהחולים
עלייה בReticulin Fibrosis-
LAP (Leukocyte Alkaline Phosphatase) נמוך
, B12 חומצה אורית LDH ,וליזוזים גבוהים
טרנספורמציית :CML
לויקוציטוזיס עמיד לטיפול ,עלייה באנמיה ,חום ,עליית בלאסטים ובאזופילים בדם פריפרי ובמח העצם
≤ 15% :Accelerated Phase בלאסטים פריפריים ≤ 20% ,באזופילים פריפריים .חציון הישרדות 1.5 -שנים (תחת 4 Gleevecשנים)
≤30% :Blast Phase בלאסטים פריפריים או במח העצם ,נוכחות בלאסטים במחלה אקסטרה-מדולרית .הבלאסטים יכולים להיות מייאלוידיים או משורות אחרות ,כולל משבר לימפואידי ב 25%-מהחולים.
טיפול:
:TKIs מעכבים תחרותיים של ה ,ABL-Kinase-משרים אפופטוזיס .המטרה -השגת תגובה ציטוגנטית מלאה ושרידות כמו באוכלוסיה בריאה.
קו-ראשון:
– Imatinib (Gleevec) oדור ראשון ,ניתן לטפל בכל שלב של המחלה (ת"ל :צבירת נוזלים ,עליית משקל ,בחילות ,שלשושלים ,פריחה ,בצקות פרי-אורביטליות ,כאבי עצמות ושרירים ,עייפות)
-Dasatinib (Sprycel) oדור שני ,יותר פוטנטי מגליבק ,ניתן לטפל בכל שלב של המחלה (ת"ל :דיכוי מח-עצם ,תפליטים פלאורליים ופריקרדיאליים ,יל"ד ריאתי ,הארכת )QT
– Nilotinib (Tasigna) oדור שני ,ניתן לטפל בכל שלב של המחלה פרט לשלב הבלאסטי (ת"ל :סוכרת ,מחלה וזו-אוקלוזיבית ,פנקראטיטיס ,הארכת )QT
קו-שני:
– Bosutinib (Bosulif) oדור שני ,ניתן לטפל בכל שלב של המחלה אך לא כקו-ראשון (ת"ל :שלשולים)
– Ponatinib (Iclusig) oדור שלישי ,היחיד כנגד מוטציה ,T315Iניתן לטפל בכל שלב של המחלה אך לא כקו-ראשון (ת"ל :פריחות ,פנקראטיטיס ,מחלה וזו-אוקלוזיבית)
לאחר כישלון בשני TKIsאו יותר:
( Omacetaxine (Synibro) oת"ל :דיכוי מח-עצם)
השתלת מח-עצם אלוגנאית -בעבר הייתה קו ראשון ,כיום לאחר כישלון ב .TKIs-מתאימה יותר מתחת לגיל .65
oבשלב הכרוני :שיעור הישרדות ,40-60%פרוגנוזה תלויה בגיל החולה ,משך השלב הכרוני ,מידת ההתאמה של התורם
oבשלב המואץ :שיעור ריפוי 20-40%
oבשלב בלאסטי :שיעור ריפוי נמוך מ15%-
מטרת הטיפול -השגת תגובה ציטוגנטית מלאה תוך שנה של טיפול בגליבק ושמירה עליה .תגובה מהירה כולל תגובה ציטוגנטית חלקית (תוך 3-6חודשים) –פרוגנוזה חיובית.
בשלב מואץ/בלאסטי – העדפה לטיפול ב TKI-מדור שני או שלישי ±כימותרפיה (מעלה הישרדות) ,לפני השתלה אלוגנאית.
10
)AML (ANLL
התאים של מורפולוגיה קליניקה, מבוססת קלסיפיקציה ע"פ :WHO מחלה נאופלסטית המאופיינת ע"י הסננה של הדם הפריפרי ,מח העצם ורקמות נוספות ע"י פרוליפרציה של תאים קלונאליים בלתי-ממויינים של המערכת ההמטופוייטית .ההתמרה
וציטוגנטיקה/שינויים מולקולריים. היא ברמת תא הגזע ההמטופוייטי.
יש להבחין מ – MDS-צריכים להיות לפחות 20%בלאסטים במח העצם (פרט למוטציות אפידמיולוגיה:
כרומוזומליות מסוימות בהן ניתן לאבחן עם פחות מ.)20%- היארעות~3.5:100,000 :
גברים>נשים (כאשר מתוקנן לפי גיל)
)AML with recurrent genetic abnormalities (=CBF-AML שכיחות עולה עם הגיל ,גיל חציוני בעת הופעת המחלה 67 :שנים.
-t(8:21)–RUNX1-RUNX1T1 oבעבר ( M2מייאלובלסטי עם מטורציה) ,נוכחות t(8:21) oו – t(15:17)-באסוסיאציה לגיל צעיר יחסית
של ,Auer Rodsקלינית ניתן לראות כלורומות וספלנומגליה del(5q) oו - del(7q)-באסוסיאציה לגיל מבוגר יחסית
-inv(16) or t(16:16)–CBFB-MYH11 oבעבר אופייני ל ,M4Eo-נוכחות אתיולוגיה:
אאוזינופילים ביזאריים גנטיקה :שכיחות מוגברת בסינדרומים מסוימים ,בפרט באנ-אאופלואידיות כגון תסמונת דאון .כמו כן במחלות מורשות שבבסיסן פגמים בתיקון דנ"א (,AR-Fanconi Anemia
– Acute Promyelocytic Leukemia with t(15:17) – PML-RARA oבעבר AR -Bloom Syndromeועוד) .יש שכיחות גבוהה גם במחלת = Kostmann Syndromeנויטרופניה קונגניטלית ,שם יש מוטציה בגן המקודד לרצפטור ל G-CSF-ושכיחות מוגברת
,M3תא גדול (לפעמים אף יותר מבלאסט) עם גרעין אסקצנטרי ,גרעינון וגרגור להתמרה ל.AML-
מאסיבי ,נוכחות של ,Auer Rodsסיכון גבוה לDIC-
קרינה :קרינה טיפולית מעלה מעט מאד את הסיכון לחלות – אך יותר בחולים הנוטלים גורמי אלקילציה (ציקלופוספמיד ,מוסטין ובנדה-מוסטין ,מלפלאן וכו')
– t(9:11) oבעבר( M5 :מונוציטית) ,מעורבות אקסטרה -מדולארית כולל ,CNS
חשיפה לחומרים :בעיקר בנזן ,אך גם עישון ,צבעים ,חומרי הדברה.
היפר-טרופית חניכיים ,פרוגנוזה גרועה
t(6:9) o טיפול כימותרפי :גורמים ל,Therapy-associated AML-
oלוקמיה לאחר חשיפה לגורמי אלקילציה (ציקלופספמיד וכו') –מתייצגת בד"כ כ 4-6-שנים לאחר הטיפול במיוחד בחולים עם אברציות בכרומוזומים 5ו.7-
inv(3) or t(3:3) o
oלוקמיה לאחר חשיפה למעכבי טופואיזומרזות ( IIדוקסורוביצין ,דנורוביצין וכו' ) מתייצגת כ 1-3-שנים לאחר חשיפה ,במיוחד בחולים עם אברציות ב.11q23 -
Megakaryoblastic AML with t(1:22) o
תרופות המדכאות מח-עצם :כלוראמפניקול ,אנטי-מלריה
AML with MDS-related changes
גורמים פרוגנוסטיים:
Therapy-related Myeloid Neoplasms
ממצאים כרומוזומליים בעת האבחנה הם הגורמים הפרוגנוסטיים העצמאיים החשובים ביותר.
AML NOS פרוגנוזה גרועה: פרוגנוזה בינונית (כ 40%-ריפוי) פרוגנוזה טובה (כ 55%-ריפוי)
M1( Without maturation oבעבר ,ללא )Auer rods
) inv(3) or t(3:3 Mutated NPM1 with FLT3 ) t(8:21
With minimal maturation o
) t(6:9 Wild-type NPM1 with or without FLT3 ) inv(16) or t(16:16
With maturation o
) -5 or del(5q ) t(9:11 Mutated NPM1 without FLT3
( Acute Myelomonocytic Leukemia oבעבר )M3
-7 cytogenetic changes not favorable nor adverse Mutated CEBPA
( Acute Monoblastic and Monocytic Leukemia oבעבר -M5מונוציטית)
) Abn(17p ל t(15:17)-פרוגנוזה טובה מאד -כ 85%-ריפוי
Acute Erythroid Leukemia o
) Complex karyotype (3≤ abnormalities
Acute Megakaryoblastic Leukemia o
Acute Basophilic Lukemia o גיל בעת האבחנה :הפרוגנוזה גרועה יותר בגיל מבוגר לא רק בגלל הקו-מורבידיות הרבה יותר והקושי לתת טיפול אלא גם עקב הימצאות מחלה אגרסיבית ועמידה יותר בפני עצמה.
Acute Panmyelosis with Myelofibrosis o oתקופה ממושכת של ציטופניות טרם המחלה (מעל שלושה חודשים) או MPNsיותר אופייניים במבוגרים
oטיפול קודם בכימותרפיה כנגד ממאירות קודמת יותר שכיחה במבוגרים
Myeloid Sarcoma
oבתאים לוקמיים במבוגרים שכיחות מוגברת של הגן – MDR1לכן עמידים לאנטרציקלינים
Myeloid proliferations related to Down syndrome
oבמבוגרים יש בד"כ מאפיינים גנטיים גרועים וכן קריוטיפים מורכבים או מונוזמאליים ו/או מוטציות גרועות.
Blastic Plasmacytoid Demdritic cell neoplasms
סטאטוס תפקודי ירוד :מקטין את הסיכוי להישרדות לאחר טיפול אינדוקציה
ספירת לויקוציטים גבוהה בעת האבחנה :לויקוציטוזיס מעל 100,000מגדילה סיכוי למעורבות CNSמוקדמת לרבות דימום וולויקוסטאזיס ריאתי.
השגת רמיסיה מלאה נמצאה בקורלציה לשרידות גבוהה יותר.
ממצאים המטולוגיים: בדיקה גופנית: סימפטומים :בלתי-ספציפיים הנובעים מירידת השורות
אנמיה –כמעט תמיד קיימת בעת האבחנה ,פעמים רבות חמורה .בד"כ נורמוציטית חום אנמיה -עייפות וחולשה -קיים בכמעט 100%מהחולים בעת האבחנה.
ונורמוכרומית .ירידה ברטיקולוציטים. לויקופניה/לויקוציטוזיס/הפרעה בתפקוד הלויקוציטים – חום עם/בלי מקור הוא הביטוי הגדלת טחול ו/או כבד
ספירת הלויקוציטים החציונית היא סביב 15,000אך כ 25-40%-מהחולים לימפאדנופתיה הראשוני ב 10%-מהחולים
מתייצגים עם WBC<5000ול 20%-יש ספירה מעל .100,000רק לפחות מ 5%-אין ביטויים של זיהום ממוקם תרומבוציטופניה – דימומים
תאים לויקמיים בדם הפריפרי .ייתכן תפקוד לקוי של נויטרופילים. אנורקסיה וירידה במשקל ,שובע מוקדם (ספלנומגליה)
בעיקר ב :APL-דימום /CNS/GIריאתי חמור (אך גם בMonocyric AML-
תרומבוציטופניה מתחת ל 100K-קיימת בכ 75%-מהחולים ,ב 25%-מתחת ל.25K- ובשאר הסוגים). כאבי עצמות
ייתכנו אבנורמליות מורפולוגית ותפקודית של הטסיות.
דימומים רטינאליים ()15% לימפאדנופתיה
במשטח – מורפולוגיית התאים הממאירים משתנה מתת-סוג אחד לשני .נוכחות של
הסננה של החניכיים ,עור ,רקמות רכות או מנינגים – אופייני לתת-סוגים כאבי ראש ,שינויים בראייה ,הפרעות לא ממוקמות (מעורבות )CNS
Auer rodsאינה הכרחית אך כשקיימת מדובר בוודאות בהתמיינות מיילואידית.
המונוציטיים עם אבנורמליות .11q23 הזעות
הסננת חניכיים ו/או מעורבות עורית (אופייני בלוקמיה מונוציטית)
11
הערכה לפני טיפול:
קביעת תת-הסוג של AMLע"י ציטוגנטיקה (ולעיתים צביעות)
הערכה של תפקוד קרדיווסקולרי ,ריאתי ,כבדי וכלייתי (ע"י אנמנזה ,בדיקה גופנית ,מעבדה והדמייה).
הערכת גורמים פרוגנוסטיים :מצב תפקוד ,ציטוגנטיקה ומוטציות ספציפיות .יש לשמור תאי לוקמיה בהקפאה לבדיקות עתידיות.
בכל החולים צריך לבדוק האם קיים זיהום פעיל (בין היתר כי הוא מגביר מאד את הסיכון לדימום בנוכחות הפרעה בתפקוד טסיות).
יש לשים דגש על היפראוריצמיה (קיימת ב 50%-מהחולים ,ב 10%-היא משמעותית ,ובכל מקרה היא תעלה מאד עקב הכימותרפיה) ולכן יש להתחיל טיפול באלופורינול (או )Rasburicaseוהידרציה משמעותית .נוכחות של רמות גבוהות של ליזוזים (מרקר להתמרה מונוציטית)
יכול לגרום לפגיעה טובולרית אשר יחמירו מאד עם התחלת הטיפול.
הגדרת רמיסיה מלאה- טיפול בחולה AMLחדש:
לאחר משטח דם פריפרי ומח-עצם
אינדוקציה (מטרתה -רמיסיה מלאה=:)CR
נויטרופילים >1000 הטיפול הנפוץ (פרט לחולי )APLהוא מסוג 7+3וכולל = Cytarabineאנטימטבוליט (פוגע בשלב ה ,)S-למשך 7ימים ואנטרציקלין=מעכבי טופואיזמרז Daunorubicin( IIלמשל) למשך 3ימים
oבחולים מבוגרים (מעל )60התוצאה בד"כ לא טובה בגלל שיעור תמותה גבוה לאחר אינדוקציה ,עמידות של המחלה (במיוחד במחלה לאחר התמרה של MDSאו כאלו שקיבלו כימותרפיה בעבר) .יש לשקול בחולים טסיות >100,000
ללא בלאסטים בסירקולציה אלו טיפול במסגרת מחקרים קליניים.
במח העצם פחות מ ,5%-ללא Auer Rods oאם המחלה נותרה לאחר מחזור אחד של – 7+3לרב יינתן קורס נוסף של 5+2אך יש לשקול החלפת טיפול
ללא אנמיה אקסטרה-מדולארית
טיפול פוסט-רמיסיה ( :)PRTללא טיפול ,תהיה חזרה של המחלה בכל החולים ולכן מטרת טיפול זה למנוע חזרה ולהאריך שרידות.
oבחולים צעירים – בד"כ כימותרפיה במינונים גבוהים והשתלת מח עצם אלוגנאית/אוטולוגית .נמצא שלמטרת PRTשימוש ב Cytarabin-במינון גבוה ( 3-4מחזורי טיפול) יעיל יותר ממינון רגיל ,יש יחס מנה-
תגובה ישר בקריוטיפ ) t(8:21ו inv(16)-אך ללא תוצאות טובות בקריוטיפים מורכבים .מאחר ולטיפול זה רעילות גבוהה בחולים מעל גיל 60הוא אינו בשימוש במינון גבוה אלא במינון מותאם ,בהם יש לשקול
השתלה אלוגנאית.
oבחולים עם קריוטיפ מורכב ,מתחת לגילאי 70-75בד"כ הטיפול הוא השתלה אלוגנאית לאחר התאמת .HLAבחולים ברמת סיכון גבוהה לפעמים משתלים עם התאמה חלקית .בחולים עם קריוטיפ מועדף ()CBF
בסה"כ התמותה אינה שונה עם/בלי השתלה אלוגנאית כי להשתלה עצמה תחלואה ותמותה משמעותיים מאד .בחולים עם KITחיובי – ניתן לשלב מעכבי טירוזין קינאזות ( TKIsכמו Dasatinibואחרים).
oהשתלה אוטולוגית תבוצע בחולים צעירים ומבוגרים מתאי גזע שנלקחו בזמן הרמיסיה.
טיפול תומך:
oעירויי טסיות (יש לשמור רמה מעל 10kואף יותר מכך בחולים פיבריליים אז פוחדים מדימום מוחי וכן במצבי DICודימום פעיל)
oעירוי ( RBCיש לשמור רמת Hb>8g/dLאם אין דימום ,אס"ק לב וכו' המצריכים רמה גבוהה יותר) .יש לתת מנות מפולטרות ומוקרנות ,אשר נבדקו ל.CMV-
oיש לתת יחס מיוחד לנויטרופניה < 500במיוחד עם היא מלווה בחום ולכסות אנטיביוטית ואנטי-פטרייתית ,ניתן גם פרופילקטית .הטיפול חייב לכסות גראם חיוביים ושליליים.
טיפול במחלה רפרקטורית/חוזרת :בטיפול ב 7-3-כ 65-75%-מהחולים הצעירים וכ 50-60%-מהמבוגרים משיגים רמיסיה 2/3 ,מהם לאחר טיפול אחד ו 1/3-לאחר שניים .מתוך מי שלא השיג רמיסיה לחצי מחלה
עמידה לטיפול ולחצי סיבוכים פטאליים כמו אפלזיה של מח העצם או היעדר התחדשות תאים נורמליים .בחולים אלו מנסים טיפול ( salvageבד"כ כחלק מניסוי קליני) טרם השתלה אלוגנאית ,מאחר והשתלה כזו
יעילה משמעותית פחות ללא השגת רמיסיה קודם לכן .בחולים עם מחלה חוזרת משך הרמיסיה הראשונית מנבאת את הצלחת הsalvage-
טיפול בחולה AMLמסוג :APL
מחלה עם שיעור הישרדות ארוכת טווח גבוה (.)85%
בחולים אלו יש תגובה ל 7+3-אך הם מתים מהר מ DIC-שאופייני למחלה.
התוצאות הטובות הן עקב טיפול ב Tretinoin (ATRA)-שגורם לדיפרנציאיית התאים הלוקמיים ומפחיתה .DIC
עם הבשלת התאים יתכן סיבוך הקרוי 3( APL differentiation syndromeשב' ראשונים) :חום ,אגירת נוזלים ,דיספנאה ,כאבים בחזה ,תסנינים ריאתיים ,תפליטים פלאורליים ופריקרדיליים והיפוקסמיה.
הטיפול היעיל ביותר הוא של Tretinoinעם אנטרקלין (כמו דנורוביצין) ומביא לרמיסיה בכ 90-95%-מהחולים .לא ברור האם כדאי להוסיף גם .Cytarabin
כיום מקובל לשלב גם טיפול מבוסס ארסן ( )Asעל אף שהוא מעלה את הסיכון ל APL-ds-במקרים מסוימים.
בתום הטיפול חובה לברר מחלה שארית (MD=minimal diseaseצי) ע"י נוכחות הגן הכימרי ( )15:17או התוצר החלבוני ( – )PML-RARAיש לכך משמעות פרוגנוסטית משמעותית.
12
מאפיינים ציטוגנטיים חיוביים
13
לוקמיות לימפואידיות
כ 75%-מכל הלוקמיות הלימפואידיות מקורן בתאי .B
Acute Lymphocytic Leukemia B-Cell CLL / Small Lymphocytic Lymphoma
פתוגנזה ואתיולוגיה: אפידמילוגיה:
מחלה אופיינית בעיקר לילדים (הופעה במבוגרים נדירה) ,יותר ברמה סוציו-אקונומית גבוהה. הלוקמיה השכיחה ביותר במבוגרים בעולם המערבי ,יותר בלבנים
– Burkitt Lymphoma (L3) יותר בילדים בארצות מתפתחות ,קורלציה ברורה לזיהום ב EBV-בינקות. גברים > נשים ,גיל חציוני 65 :שנים ,נדירה בילדים
שכיחות מוגברת בתסמונת דאון (גם של AMLוגם של )ALL פתוגנזה ואתיולוגיה:
האתיולוגיה במבוגרים -אינה ברורה. ההופעה יכולה להיות כלוקמיה או כלימפומה ( 7%מ.)NHL-
הופעה כלימפומה – נדירה. הצטברות לימפוציטים קטנים ,עם דיפרנציאציה טובה ומראה מורפולוגי תקין (מעל ,4000/mLבד"כ מעל .)10,000/mL
75% מהמקריםB-Lymphoblastic Leukemia - הלימופציטים מונוקלונאליים ,בד"כ אינם פונקציונליים ,מבטאים ( CD5סמן של תאי Tהקיים כאן ע"ד תאי )B
קליניקה: קליניקה:
יש לבצע ,CBCביוכימיה ,ביופסית מח עצם ובדיקות גנטיות ואימונולוגיות ע"מ לאפיין את המחלה .חובה להשלים ניקור מותני האבחנה נעשית פעמים רבות בספירה אקראית מאחר ובחלק מהחולים המחלה א-סימפטומטית.
כי המחלה יכולה לערב .CNS ייתכנו חולשה ,עייפות ,סימפטומי )33%( B
החולים מתייצגים עם סימפטומים של כשל מח-העצם וציטופניות :חיוורון ,עייפות ,דימומים ,חום ,זיהומים. זיהומים חוזרים (בעיקר עקב היפו-גמאלובולינמיה אך גם תיתכן נויטרופניה מסוימת וירידה תפקודית של תאי )T
לימפאדנופתיה ו/או ספלנומגליה אם המחלה מופיעה כלימפומה.
יש לשלול CLLבחולים עם אבחנה של אנמיה או תרומבוציטופניה אוטו-אימוניות ( )ITP ,AIHAאו .Red Cell Aplasia
משטח ,מח-עצם ומעבדה: משטח ,מח-עצם ומעבדה:
במשטח דם: לימפוציטוזיס (מעל ,4000/mLבד"כ מעל )10,000/mL
oאנמיה ותרומבוציטופניה (עקב הסננת מח העצם) במשטח דם :אופייני לראות – Smudge/Basket Cellsהלימפוציטים שבירים מאד ונהרסים בעת הכנת המשטח ,נראות
oספירה לבנה יכולה להיות תקינה ,גבוהה או נמוכה. שאריות של הגרעינים.
מעורבות אקסטרה-מדולארית :לימפאדנופתיה ,הפטו/ספלנו-מגליה ,הסננת ,CNSהגדלת אשכים ,הסננה עורית. מח עצם :הסננה מונוקלונאלית במח העצם של תאי Bמבטאי CD5
האבחנה ע"ב מח העצם :הסננה של לימפוציטים ממאירים חיוביים למרקרים של .Pre-B בביופסיה מקשרית לימפה (אם ההופעה היא של לימפאדנופתיה) :קושי באבחנה ע"ב מורפולוגיה ואימנו-היסטוכימיה.
LDH גבוה (מופרש גם מתאים לבנים),
β2 Microglobulin גבוה (מופרש מהתאים בהתאם לחומרת המחלה ,סמן פרוגנוסטי)
היפו-גמאגלובולינמיה
ממצאים ציטוגנטיים ומולקולריים ב:B-ALL- ממצאים ציטוגנטיים ומולקולריים:
-BCR-ABL -t(9:22) סימן פרוגנוסטי שלילי טריזומיה 25-30%( 12מהחולים)
t(4:11) ייתכנו אברציות בכרומוזום 13
t(12:21) T(14:15)
במחצית מהחולים ,Naïve Peripheral B-cellשעוד לא עבר גירוי ע"י אנטיגן – מחלה אגרסיבית יותר.
גורמים פרוגנוסטיים שליליים: דירוג ע"פ :Binet דירוג ע"פ :Rai
ספירה לבנה גבוהה מטד :Stage A פחות מ 3-איזורי ליפמאדנופתיה( ,הישרדות :Stage 0 לימפוציטוזיס בלבד (הישרדות מעל 10שנים)
מעורבות CNS מעל 10שנים) :Stage I לימפוציטוזיס וגם לימפאדנופתיה ( 7שנים)
ציטוגנטיקה גרועה – )t(9:22 :Stage B יותר מ 3-איזורים של לימפאדנופתיה ( 7שנים) :Stage II הנ"ל וגם ספלנומגליה ,עם או בלי הפטו-מגליה
:Stage C אנמיה ו/או תרומבוציטופניה (שנתיים) :Stage III הנ"ל וגם אנמיה ( 1.5שנים)
:Stage IV הנ"ל וגם תרומבוציטופניה
טיפול: טיפול:
השריית רמיסיה ,קונסולידציה וטיפול כימותרפי נוסף ע"מ למנוע חזרה. חולים ב( Stage 0-מעורבות מח עצם ולימפוציטוזיס בלבד) :מעקב בלבד – אין יתרון סימפטומטי או הישרדותי בטיפול.
שיעור השגת רמיסיה בילדים -מעל 90% בחולים בשלבי הבינים (מעורבות לימפה/טחול) -חלק מהרופאים לא יטפלו גם בהם ,אך השרידות קצרה יותר משלב .0
רק 50%הישרדות לטווח ארוך במבוגרים -עקב הימצאות אברציות כרומוזומליות שליליות בשכיחות גבוהה בהינתן כשל של מח העצם (אנמיה ,תרומבוציטופניה) -טיפול:
– PO Chlorambucil oיותר בקשישים
FCR – IV Flucarabine oהכי יעיל בהשגת CR
– Rituximab oמקובל שילוב של שלוש התרופות
oניתן לטפל גם ב CHOP-או CVP
oהשתלת מח-עצם יכולה להיות קוראטיבית אך תמותה משמעותית עקב הטיפול עצמו ,יותר מתאימה לצעירים.
Anti-CD20 oחדשותObinutuzumab ,Oftamummab :
טיפול בהפרעות האוטו-אימוניות – סטרואידים ,מתן – IVIgבמקביל לטיפול בלוקמיה
14
Hodgkin's Lymphoma
פתוגנזה ואתיולוגיה:
המקור של HLהוא מתאי .B
שכיחות מוגברת בגברים ,יותר בלבנים
גיל הופעה בי-מודאלי :שיאי הופעה בעשור שלישי ועשור תשיעי (הפיק המאוחר ככה"נ גם ע"ר בלבול באבחנה עם Anaplastic Large Cell lymphomaועוד)
הדבקה ב HIV-היא גורם סיכון ,קורלציה גם ל.EBV-
אין אברציות כרומוזומליות פרט לאנ-אאופלואידיות
)Staging (Ann Arbor קליניקה:
הערכה ראשונית -יש לבצע ,ESR ,CBCביוכימיה CT ,חזה-בטן-אגן ,ביופסית מח עצם PET .או מיפוי גאליום אינן הכרחיות בשלב התחלתי אך מומלצות לפחות בתום :Stage 1 מעורבות קשרי לימפה באיזור יחיד או איבר לימפטי (טחול ,תימוס)
:Stage 2 מעורבות קשרי לימפה בשני איזורים או יותר אך באותו צד של הסרעפת טיפול ע"מ להעריך את מידת התגובה והיוותרות שאריות מחלה.
:Stage 3 מעורבות משני צדדי הסרעפת הופעה מדיאסטינלית. אדנופתיה החולים ממחצית ביותר . רגישות ללא בד"כ - קלביקולריות- סופרה או אקסילריות רב החולים יתייצגו עם הגדלת קשריות צוואריות,
ראשונית סב-דיאפרגמטית אינה שכיחה -אופיינית יותר לגברים מבוגרים.
:Stage 4 מעורבות מרובה של איברים חוץ-לימפטיים במספר אתרים או של מח
בשליש מהחולים –סיפמטומי ( Bלעיתים כ ,FUO-יותר בקשישים עם היסטולוגיה מעורבת).
העצם והכבד (מעורבות שאינה =Eמעורבות ממוקמת ויחידה שאינה בכבד או מח
העצם) נפרוטי, סינדרום נוספות, CNS והפרעות נאופלסטי- פרא במנגנון צרבלרי ניוון ועוד), מניפסטציות לא-שכיחות :גרד בלתי-מוסבר ,הפרעות עוריות (Erythema Nodosum
בנוסף: אנמיה המוליטית ותרומבוציטופניה אוטו-אימוניות ,היפר-קלצמיה ,כאבים בקשריות לימפה בעת צריכת אלכוהול.
מעבדה ואבחנה:
מוסיפים Aאם אין סימפטומי B
האבחנה בביופסייה מקשרית לימפה – ארבע צורות הופעה ,השכיחה ביותר בארה"ב –( Nodular Sclerosisבעיקר בצעירים ,מערב מדיאסטינום) .תאי Reed- Sternberg
מוסיפים Bאם יש לפחות אחד מסימפטומי ( Bירידה במשקל מעל 10%בחצי שנה, הם אופייניים ,בד"כ בתוך מסת גידול שהיא תסנין פוליקלונאלי (ככה"נ תגובתי להפרשת ציטוקינים ע"י הגידול).
חום ממושך מעל 38בחודש האחרון ,הזעות לילה)
oאבחנה מבדלת :קשרית ריאקטיבית ,מונונוקלאוזיס ,NHL ,אדנופתיה עקב Phenytoinוממאירויות לא-לימפטיות.
מוסיפים Eאם יש מעורבות אקסטרא-לימפתית מוגבלת
ESR מוגבר ,ייתכנו אנמיה ,לויקוציטוזיס ,לימפופניה ,תרומבוציטוזיס
טיפול:
כל החולים יטופלו כימותרפית :במחלה ממוקמת קורס קצר ולאחריה רדיותרפיה ממוקמת ,במחלה יותר מפושטת -קורס מלא של כימותרפיה.
Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, Decarbazine :ABVD o
Mechlorethamine, Vincristine, Procarbazine, Prednisone :MOPP o
במחלה מקומית סיכויי הריפוי מעל 90%
הישרדות ארוכת טווח מושגת ביותר מ 75%-מהחולים שאינם סובלים מספימטומים סיסטמיים ,וב 60-70%-מהחולים עם סימפטומים סיסטמיים.
ייתכן ריפוי גם לאחר הישנות.
השתלת מח-עצם יכולה לרפא מחצית מהחולים עם חזרה של המחלה תחת כימותרפיה.
סיבוכים ארוכי-טווח:
ממאירויות שניוניות – לוקמיה אקוטית ב 10-שנים ראשונות שכיחה יותר בטיפול ב MOPP-ובגילאים מעל ,60התפתחות קרצינומות (כולל שד -יש לבצע מעקב תדיר ע"י ממוגרפיה) קשורה בהקרנות
פגיעה קרדיווסקולרית – מחלה קורונרית עקב ההקרנות
היפו-תיירואידיזם – עקב ההקרנות
אי-פוריות
15
Non-Hodgkin's Lymphomaשל תאי B
הערכה פרוגנוסטית בחולי :)IPI( NHL פתוגנזה ואתיולוגיה:
גיל ≥ 60שנים כקבוצה ,שכיחות יותר במבוגרים ,יותר בגברים מאשר בנשים
סיכון מוגבר במצבי חסר-חיסוני ראשונים ושניוניים ,HIV :מושתלי איברים ,מחלות מורשות כולל Sicca SyndromeוRA-
LDH מוגבר בסרום
לימפומות של תאי Tשכיחות יותר באסיה ,לימפומות של תאי Bשכיחות יותר במערב
הפרעה תפקודית ( ECOG≥2או )Karnofsky≤70
גורמי סיכון סביבתיים :זיהומים ( -EBVבמיוחד Burkitt lymphomaו- HTLV-1 ,Primary CNS DLBL-לוקמיות ולימפומות של תאי Gastric -H. pylori ,Burkitt ,DLBL – HIV ,T
Stage III / IV ע"פ Ann Arbor ,HHPV ,)MALTחשיפה לרעלים ,טיפולים כימותרפיים כולל טיפול ב.HL-
יותר ממעורבות אקסטרה-נודאלית אחת הערכה ראשונית צריכה לכלול ,CBC :כימיה CT ,ESR ,חזה-בטן-אגן ,ביופסית מח עצם וגם β2-Microglobulin ,LDHואלקטרופלורזיס .יש לכלול גם PETומיפוי גאליום בתתי-סוגים
אגרסיביים כי הם יעילים הרבה יותר במחלות אלו.
Burkitt Lypmhoma Diffuse Large B-cell Lymphoma Follicular lymphoma Mantle Cell Lypmhoma Marginal Zone B-Cell Lymphoma MALT
אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה:
גברים > נשים ()90% גברים > נשים ()55% גברים < נשים ()60% גברים > נשים ()75% גברים < נשים (שכיחות כמעט זהה)
מחלת צעירים -גיל הופעה חציוני ,31נדירה גיל הופעה חציוני 64 גיל הופעה חציוני 59 גיל הופעה חציוני 63 גיל הופעה חציוני 60
במבוגרים הסוג השכיח ביותר של (NHLכ)30%- 22% מ.NHL- 8% מNHL-
קורלציה להדבקה ב HIV-וHBV- קורלציה להדבקה בHIV-
אבחנה פתולוגית: אבחנה פתולוגית: אבחנה פתולוגית: אבחנה פתולוגית: אבחנה פתולוגית:
תאים בגדלים וצורות משתנות תאים קטנים ומשונצים ותאים גדולים 50% -יתייצגו ב ,Stage I/2-השאר עם מחלה לימופמה של תאי Bקטנים ,מונוקלונאלים ,ביטוי אופייני של -CD5בדומה ל.CLL-
אינדקס פרוליפרציה גבוה ביותר (עד 100% מפושטת מאד. ביחסים משתנים ,היוצרים מבנים בלוטיים. לימפוציטים עם גרעין מחורץ שליליים לCD5-
מהתאים במיטוזה) תתי-קבוצות בהתאם לסוג התאים המרכזי -תת-קבוצה של מעורבות מדיאסטינלית – יותר לעיתים טרנספורמציה ל DLBL-בחלק מן
לעיתים קושי להבחין מDLBL- בצעירים ובנשים. בתאים גדולים פרוגנוזה פחות טובה. התאים (ואז אבחנה כפולה)
התצייגות כמחלה נודאלית או אקסטרה- באבחנה מבדלת -קשריות ריאקטיביות. יכולה להופיע בקיבה ( – GALTקורלציה
נודאלית ( 50%מעורבות חוץ-לימפטית בשלב אחוז ניכר (עד )40%עובר התמרה לDLBL- גבוהה ל ,H. pylori-הכי שכיחה) ,אורביטה
כלשהו של המחלה). במקביל (זיהום ב ,)C. psitacii-ריאות ,תיירואיד
האתרים השכיחים ביותר -מח העצם ומערכת
העיכול אך כל איבר יכול להיות מעורב. (קורלציה ל ,)Hashimoto-בלוטות הרוק
(קןרלציה ל ,)Sjogren's-עור (זיהום ב-
שכיחות הולכת וגוברת של מעורבות .CNS
,)Borreliaשלפוחית ,כליות ו.CNS-
ציטוגנטיקה: ציטוגנטיקה: ציטוגנטיקה: ציטוגנטיקה: ציטוגנטיקה:
t(8:14) לא מבוצעת רוטינית t(14:18) אופיינית )t(11:114 – t(11:18) יציבות ,ללא התמרה לDLBL-
MYC – t(2:8) ושרשרת λ ייתכן ביטוי יתר של – BCL-2קשור לשרידות ביטוי לא-תקין של BCL-2 היעדר טרנסלוקציה ומוטציה ב -BCL6-ביטוי יתר של )Cyclin D1( BCL1
MYC – t(8:22) ושרשרת κ נמוכה התמרה לצורות אגרסיביות
לעיתים מוטציות ב BCL6-וגם טרנסלוקציות
המערבות את ( MYCכר' –)8פרוגנוזה גרועה
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה:
מחלה אנדמית -בילדים באפריקה ההתייצגות מאד מאוחרת -לימפאדנופתיה ההופעה הנפוצה ביותר -לימפאדנופתיה לא - ההתייצגות היא של מחלה ממוקמת בד"כ.
מחלה ספוראדית – בילדים במערב ,רב כואבת חדשה. נימושה עם סימפטומים סיסטמיים. יכולה להתייצג כגוש או להתגלות בהדמייה
החולים יתייצגו עם לימפאדנופתיה וגוש בטני, רב החולים יתייצגו ב Stage 4-עם מעורבות אופייני עירוב של מספר איזורים ,תיתכן מקרית
מחלה גרורתית למח מתפתחת מהר (הגידול מעורבות של איזורים לא-שגרתיים וכל איבר. מח-עצם ודם פריפרי. ייתכנו סימפטומים מקומיים.
המתפשט במהירות הרבה ביותר) מעורבות GIחשובה – ייתכן כחלק ברב החולים אין חום ,הזעות או ירידת
מחלה ע"ר חסר-חיסוני -בחולי HIV משקל ,במחצית החולים IPIנמוך0/1 - מפוליפוזיס.
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
חובה להתחיל טיפול תוך 48שעות ב – GALT-ארדיקציית H.pyloriתביא במחלה ממוקמת – שילוב כימותרפיות עד רבע מהגידולים עוברים רמיסיה ספונטנית .הטיפול בשילוב של ( R-CHOPעם
:Hyper-CVAD A שילובי כימותרפיה ריטוקסימאב) ±הקרנות (במיוחד במחלה בחולה א-סימפטומטי ניתן לעקוב ללא טיפול ולאחריהן קרינה( .מקרים נדירים). לרמיסיה במרבית המקרים
כוללים Cyclophosphamideבמינון גבוה בנפח גדול) .מספר הסבבים משתנה בהתאם ל- בהתחלה -מקובל גם בחולים מבוגרים עם במחלה יותר מפושטת -טיפול בכימותרפיה במחלה המפושטת (רב המקרים) -הטיפול לא-
Stageותגובה לארבעה סבבי טיפול. מחלה מפושטת. טוב מספיק.
חובה לתת פרופילקסיס למח אחת -בד"כ Chlorambucil
בחולים צעירים -בד"כ שילוב של כימותרפיות אם הוחלט לטפל – כימותרפיה יחידה -הפרוגנוזה בהתאם ל( IPI-מבוסס על מחלה זו) ניתן לשלב עם Rituximab
למרות האגרסיביות – הטיפול קוראטיבי
Chlorambucilאו Cyclophosphamideאו 30-40% יזדקקו לטיפול Salvageעקב חוסר ולאחר מכן השתלת מח עצם אוטולוגית.
במרבית מהחולים (.)70-80%
תגובה לטיפול .ניתן לטפל גם בהשתלת מח- קומבינציית .CHOP/CVP בחולים מבוגרים ואסיפמטומטיים – מעקב
עצם בחולים אלו -נמצאה יעילה יותר מכימו. הוספת Rituximabל CHOP-משפרת מאד. בלבד ,טיפול בכימותרפיה אחת.
שיעורי תגובה טובים מאד ,על אף חזרות.
16
מחלות תאי פלסמה
Multiple Myeloma
אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה
הסיבה האתיולוגית אינה ידועה .ייתכן של IL6-יש תפקיד בפרוליפרציה של תאי המייאלומה. השכיחות עולה עם הגיל ,גיל ממוצע באבחנה70 -
גורמי סיכון :חשיפה לקרינה ,מדבירי חרקים ,כימיקלים המשמשים בתעשיות העור והעץ ,חשיפה לתוצרי פו. גברים > נשים ,שחורים פי 2מלבנים ,יותר במדינות מערביות (ככה"נ ע"ר תוחלת החיים הארוכה במדינות אלו)
שינויים כרומוזומליים :היפר-פלואידיות ,del(17p13) ,del(13q14) ,טרנסלוקציות )t(11:14) ,t(4:14) ,t(14:16
לא נמצאה אף מוטציה גנטית בקורלציה חזקה למחלה.
קליניקה:
נגעים בעצמות – הסימפטום השכיח ביותר ( :) 70%כאב במוחמר בתנועה (לא מוחמר בלילה כמו כאב גרורתי) ,הנגעים הם ליטיים ,יאותרו בהדמייה ולא במיפוי (אינם קולטים) .כתוצאה מהרס העצם -היפר-קלצמיה.
נטייה לזיהומים -הסימפטום השני בשכיחותו :הכי שכיחים -פנאומוניה (פנאומוקוק )K. pneumoniae ,S. aureus ,ופייאלונפריטיס ( ,E.coliגראם-שליליים אחרים) .ברבע מהחולים זיהומים חוזרים הם ההתייצגות הראשונית .הזיהומים נובעים עקב ייצור
מופחת של נוגדנים תקינים ,לעיתים ירידת ,CD4תכולת ליזוזומים נמוכה בגרנולוציטים ,הפרעות משלים וטיפול תרופתי למייאלומה (סטרואידים.)Bortezomib ,
פגיעה כלייתית :קיימת בלמעלה מ ,50%-אס"ק כליות בכ .25%-הגורמים לפגיעה הכלייתית הם היפר-קלצמיה ונזק טובולארי ישיר עקב השרשראות הקלות .עוד תורמים לפגיעה הכלייתית -היפר-אוריצמיה ,תרופות ( ,NSAIDsחומר ניגוד בשימוש תכוף,
בסיפוספונטים) ,שקיעת עמילואיד.
oהביטוי הכלייתי המוקדם :Type 2 RTA = Adult Fanconi -חמצת מטבולית היפר-כלורמית עם AGנמוך (שיתון שרשראות קלות=אניונים ולכן רטנציה של כלוריד) היפו-קלמיה ,חוסר יכולת ריכוז שתן (פוליאוריה ,פולידיפסיה ,התייבשות) ,אוסטאומלציה
והיפו-פוספטמיה ,גליקוזאוריה ,אמינו-אצידוריה ,היפר-אוריצוריה.
oבהמשך – פרוטאינוריה של שרשראות קלות ( ,)Bence-Jonesכמעט ללא אלבומין (כי תפקוד הגלומרולי תקין)
oפסאודו-היפו-נתרמיה (ריכוז חלבונים גבוהה בפלסמה ודילולה)
אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית – ע"ר הסננת מח העצם ,שחרור ציטוקינים המעכבים המטופואזיס ,ייצור EPOמופחת ,המוליזה קלה .לחולים רבים מרכיבים מגלובלסטים ע"ר חסר B12ו/או פולאט.
הפרעות קרישה :עקב נוגדנים הנקשרים לטסיות ופוגעים בתפקודן ,היקשרות נוגדנים לפקטורי קרישה או נזק של העמילואיד לאנדותל כל"ד DVT .נובע גם מהטיפול התרופתי (תלידומיד ונגזרותיו ,סטרואידים)
יכולים להיות גם ביטויים של תופעת Raynaud'sף פגיעה בסירקולציה עקב הפיכת הנוגדנים לקריוגלובולינים ,צמיגות יתר של הדם (כתלות בסוג הנוגדן).
ביטויים נוירולוגיים -מופיעים במיעוט החולים ,נובעים מהיפר-קלצמיה (לתרגיה ,חולשה ,דיכאון ,בלבול) ,פגיעה נוירולוגית עקב צמיגיות יתר (כולל הפרעות ראייה ורטינופתיות) ,תמט של חוליות ו ,cord compression-שקיעת עמילואיד בעצבים פריפריים.CTS -
הנוירופתיות המיוחסות למייאלומה הן יותר סנסוריות ושכיחותן גבוהה ב ,IgM MM-במחצית מהחולים הסובלים מנוירופתיה הנוגדן כנגד -MAGמרכיב של המייאלין .נוירופתיות יכולות להיגרם גם מהטיפול התרופתי (תלידומיד.)Bortezomib ,
אבחנה ו:Staging-
Solitary Plasmacytoma of Bone Non-Secretory Myeloma MM Smoldering (Asymptomatic) Myeloma MGUS
היעדר M Proteinבפלסמה או שתן היעדר M Proteinבפלסמה או שתן M Protein בפלסמה M Protein ≥ 30 g/L ו/או: M Protein < 30 g/L
במח העצם אינו תואם לMM- תאי פלסמה קלונאליים ב BM-או BM Clonal Cells ≥ 10% או פלסמציטומה BM Clonal Cells ≥ 10% BM Clonal Cells < 10%
איזור יחיד של פגיעה בעצם עקב תאי B יש עדות לפגיעת מייאלומה באיברי מטרה פלסמציטומה אין פגיעה באיברים לרבות נגעים בעצמות או אין פגיעה באיברים לרבות נגעים בעצמות
קלונאליים אך מיפוי עצמות תקין פרט לכך יש עדות לפגיעת מייאלומה באיברי מטרה היפר-קלצמיה ,אס"ק כליות ,אנמיה ועוד אין הפרעות פרוליפרטיביות נוספות של תאי B
הערכה קלינית ופרוגנוסטית:
יש לבצע בדיקה גופנית והדמייה (צילום עצמות ,MRI ,מיפוי אינו-קולט ולכן לא מתאים) ע"מ לאתר נגעים ליטיים
מעבדה( CBC :איתור אנמיה ,ב 1%-מהמקרים -Plasma Cell Leukemiaבמיוחד במייאלומות ,LDH ,ESR ,)IgD/IgEתפקודי כלייה ואלקטרוליטים ,אלבומין ו – β2-Microglobulin-לצרכי פרוגנוזה ( β2Mהוא המנבא הטוב ביותר ,מהווה )Staging
אלקטרופורזיס :ב 53%-ה M component-הוא ,IgGב ,IgA 25%-ב 20%-רק שרשראות קלות ,ב 1%-אין M-Proteinכלל
איסוף שתן :כימות חלבוני ( Bence-Jonesואלבומין כמדד לפגיעה כלייתית) ,שרשראות קלות λבשתן פרוגנוזה גרועה יותר
17
טיפול:
MM Smoldering Myeloma MGUS
השתלת מח עצם (מקובל אוטולוגית) היא הטיפול הדפיניטיבי היחיד .מועמדים להשתלה :מתחת לגיל ,70ללא הפרעות קרדיו-פולמונריות או יש לטפל רק כאשר המחלה סימפטומטית כאשר הסיכון להתקדם ל MM-נמוך (,IgG
קומורבידיות אחרת .במועמדים להשתלה אין לתת גורמי אלקילצייה כמו – Melphalanפוגעים בתאי גזע וייפגעו ביכולת לבצע השתלה אוטולוגית. (אנמיה ,היפר-קלצמיה ,התקדמות נגעים יחס κ/λתקין -M protein <15 g/L ,אם
oטיפול התחלתי :היעיל ביותר( Lenalidomide + Bortezomib + Dexamethasone -או Dexamethasoneעם אחד מהשניים) .הטיפול ההתחלתי ליטיים בעצמות ,פגיעה כלייתית ,זיהומים שלושתם מתקיימים -הסיכון קטן מ- )5%-
חוזרים). ניתן לעקוב אחת לשנה
נמשך עד להפחתה מקסימלית של תאי הגידול במח העצם ובדם הפריפרי Bortezomib .מחייב פרופילקסיס להפרס זוסטר ,שימוש בLenalidomide-
מחייב פרופילקסיס ל DVT-בחולים בסיכון גבוה.
ייתכן שבמקרים בהם הסיכון למעבר לMM- כאשר הסיכון להתקדמות ל MM-גבוה (אם
oלאחר השתלת מח-עצם -טיפול קונסולידציה/תחזוקה
גבוה טיפול מפחית את המעבר. שלושת הקריטריונים לא מתקיימים -הסיכון
בחולים שאינם-במועמדים להשתלה –
הוא -)60%מעקב כל חצי שנה ,הכולל
oטיפול בפרוטוקולים כמו לפני השתלה
אלקטרופורזיס ,CBC ,כימיה
)MP/MPT( Melphalan + Prednisone ± Thalidomide o
– Melphalan + Prednisone + Bortezomib/Lanalidomide oיותר יעיל מMP/MPT-
oטיפול תחזוקה/קונסולידציה אם יש פולי-נוירופתיה חמורה ואין הסבר
טיפול בחזרת המחלה :וריאציות של הטיפול טרם השתלה ותרופות אחרות. אחר פרט ל -MGUS-ניתן להציע טיפול:
השתלה אלוגנאית -תגובה טובה אך 40%תמותה עקב הטיפול עצמו. -IgM MGUS oפלזמהפרזיסRituximab ,
חציון השרידות 7-8 -שנים ,מטופלים צעירים שורדים בד"כ מעל 10שנים .סיבות התמותה הן התקדמות המחלה ,אס"ק כליות ,ספסיס MDS ,ע"ר טיפול -IgG/IgA MGUS oטיפול כמו בMM-
ומחלות תלויות-גיל ולא עקב המחלה ( ,MIמחלות ריאה כרונית DM ,ועוד).
טיפול תומך:
oהיפר-קלצמיה :ביספוספונטים ,סטרואידים ,קלציטונין ,הידרציה ושיתון (טיפול אגרסיבי אקוטי)
oפגיעה כלייתית :הקפדה על הידרציה ,באס"ק חריפה -פלסמהפרזיס
oזיהומים :זיהוי מוקדם ,חיסון פנאומוקוק אינו יעיל ,במצבי זיהומים חוזריםIVIg -
oצמיגיות יתר :פלסמהפרזיס
oפגיעה נוירולוגית :טיפול אגרסיבי בכל חשש ל ,Cord Compression-טיפול בקרינה מקומית וסטרואידים ,לעיתים צורך בדה-קומפרסיה ניתוחית
oכאבי עצמות :מגיבים לכימותרפיה ואנלגטיקה ,לעיתים צורך בהקרנות
oאנמיה :מתן EPOעם ברזל ,פולאט וB12-
18
תרומבוציטופניה
הגדרה :ספירת טסיות נמוכה מ .150,000 -טווח תקין 150-450 :אלף למיקרוליטר ,ל 2-3%-מהאוכ' באופן קבוע ספריה של 100-150אלף .חשוב לשים לב לירידה של 50%מהערך הרגיל לאדם .ירידה של 50%בספירה ביחס לספירות קודמות ,גם אם עדיין בתחום
הנורמה ,דורשת בירור כתרומבוציטופניה.
פסאודו-תרומבוציטופניה :ארטיפקט מעבדתי בשל תגובה עם הכלאטור EDTAהגורם לאגרגציית טסיות או צברי טסיות שמקיפים נויטרופילים
פגיעה בייצור במח העצם :בד"כ תהיה פגיעה בשורות נוספות ,האבחנה בביופסיית מח עצם (אפלזיה ,פיברוזיס ,הסננת גידול)
סקווסטרציה :טחול מוגדל (היפר-ספלניזם) -יכול לגרום לתרומבוציטופניה קלה ,הסיבה השכיחה ביותר -יל"ד פורטלי או הסננת טחול עקב מחלות המטולוגיות.
:Hemodillutionעירוי דם מסיבי יכול לגרום לתרומבוציטופניה משנית (אם בעירוי יש כמות טסיות נמוכה)
הריון :תרומבוציטופניה הריונית -בד"כ בחצי השני של ההריון ,חולפת לאחר הלידה .נובעת מעלייה בנפח הדם +עלייה בריאקציות אוטואימונית שאופיינית בהריון .יכולה לנבוע גם מ -HELLP Syndrome-בו ניתן לראות תרומבוציטופניה.
דיכוי תרופתי של מח העצם -כימותרפיה זיהומים :ההשפעה של גורמים ויראליים וחיידקיים יכולה להיות ע"י פגיעה בייצור או הרס מוגבר של טסיות ( .)DICייתכן גם
תרופות הגורמות לתרומבוטציטופניה מבודדת: מנגנון אימוני ( ITPלאחר זיהום ויראלי ועקב .)HIV
oאנטיביוטיקות :אמפיצילין ,ציפרופלוקסצין ,פניצילין ,פיפרצילין ,TMP-SMX ,ונקומיצין
oפסיכיאטריות :טגרטול ,דיאזפם (ואליום) ,לורזפאם (לוריבאן) ,האלידול ,מירטזאפין (מירו) ,פניטואין
oאנלגטיקה :אקמול ,איבופרופן ,נפרוקסן (נקסין)
oנוספות :אמיודרון (פרוקור) ,Quinidine ,אמלודיפין ,פוסיד
הרס תרומבוציטים במנגנונים לא-אימוניים – )TMA (Thrombotic Microangiopathies הרס תרומבוציטים במנגנונים אימוניים
HUS- Hemolytic Uremic Syndrome TTP- Thrombotic Thrombocytopenia Purpura HIT- Heparin Induced Thrombocytopenia ITP- Immune Thrombocytopenic Purpura
אדיופתי -נוגדנים נגד האנזים ,ADAMTS13שכיחה יותר טיפיקלי :זיהם חידקי בE.coli O157:H7- נטיה ליצירת קרישים תחת טיפול בהפריןLMWH/ אידיופתי /ראשוני
אטיולוגיה
מפריש טוקסין הגורם לנזק לאנדותל ולשפעול בנשים צעירות ,בפרט בהריון ,ובחולי HIV תרומבוציטופניה מתונה משני למחלה סיסטמיתHCV ,HIV ,SLE :
טסיות -נוצרים קרישים בכל"ד קטנים ,בעיקר חסר מולד באנזים -כרומוזום 9
בגלומרולי
קישור נוגדנים עצמיים לטסיות המביא לבליעתן ע"י נוגדני IgGנקשרים לקומפלקס הפרין - PF4/גורמים חסר של ( ADAMTS13אנזים המפרק מולטימרים של )vWFא-טיפיקלי :בעייה מולדת בעיכוב מע' המשלים
פתוגנזה
גורם להיווצרות אגרגטים של טסיות סביב המולטימר, לשפעול הטסיות. מאקרופאגים בטחול.
הנתקעים בכל"ד זעירים – צריכת יתר של טסית והמוליזה תוך- תיתכן גם הצגה של אנטיגן לתאי Tו B-והגברת ייצור מהווים קומפלקס אימונולוגי המביא לסילוק טסיות ע"י
כלית. מאקרופאגים -תרומבוציטופניה. נוגדנים.
אי-ספיקת כליות חריפה פנטדה קלאסית ( 40%מציגים את כל החמישה) תרומבוזיס ורידי ועורקי בהתאם לחומרת התרומבוציטופניה:
אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית הקליניקה בהתאם לחומרת התרומבוציטופניה. oיותר מ 50,000 -טסיות :אסימפטומטית בד"כ
תרומבוציטופניה (קלה יותר מב)TTP - תרומבוציטופניה תיתכן פורפורה. Easy Bruising :30,000-50,000 o
קליניקה
כאבי בטן ,שלשול מימי ,בחילה -ע"ר הזיהום קומה) (עד נוירולוגית פגיעה לרב הספירה כ 50-70-אלף. אכימוזות פורפורה, :5000-20,000 oפטכיות,
(במחלה א-טיפית אין שלשול) מעורבות כלייתית :המטוריה ,פרוטאינוריה – עד אס"ק כליות oפחות מ :1000-דמם עורי נרחב ,דמם לריריות ( Wet
קרישים בכל"ד קטנים במעי :קוליטיס איסמי, חום ,)Pupuraדמם ,GIרטינלי ,מנורגיהICH ,
שלשול דמי לעתים יש היסטוריה של מחלת חום כמה שבועות קודם
במשטח :שברי תאים האבחנה קלינית – תרומבוציטופניה המופיעה לאחר 5-14במשטח דם :שברי תאים ,פוליכרומזיה (רטיקולוציטים) בספירת דם :תרומבוציטופניה בלבד ,ללא ציטופניות נוספות
ימים של טיפול בהפרין (מתחת ל 5-ימים אם ניתן הפארין סימני אנמיה המוליטית LDHמוגבר ,בילירובין עקיף גבוה ,תפקודי קרישה תקינים (בניגוד ל)DIC- תפקודי קרישה תקינים
אבחנה
ב 100-הימים האחרונים) ומלווה באירועים תרומבוטיים.
עליית רטיקולוציטים ,הפטוגלובין נמוך מבחן Coombsשלילי – ע"מ לשלול Evan's Syndrome
שלילת סיבות אחרות -זיהוי נוגדנים ע"י ,ELISAבדיקת Direct coombs שלילי משטח פריפרי :מיעוט טסיות ,טסיות גדולות
תפקודי קרישה תקינים .PLT activation assay
מח עצם :סלולריות תקינה ,ריבוי מגה-קריוציטים.
במחלה טיפיקלית :בד"כ מספיק טיפול תומך. פלזמהפורזיס :מחדשת כמות האנזים בפלסמה ומסלקת את הפסקת טיפול בהפרין (לרבות שטיפת סטים). אינדיקציות לטיפול ,PLT<30,000 :דימום פעיל ,לפני פעולה
לעיתים צורך בדיאליזה עקב אס"ק כליות. הנוגדנים -עד לנרמול טסיות והיעדר מדדי המוליזה. מתן נוגדי קרישה אחרים שאינם הפרינים (מעכבי חודרנית.
פלסמהפרזיס אינה מועילה. ניתן להוסיף גם סטרואידים תרומבין ישירים או .)Fondaparinux קו :I
במחלה רפרקטורית: קומדין מומלץ רק לאחר חזרת טסיות לנורמה מאחר והוא סטרואידים :חלק גדול החולים מפתחים תלות
במחלה א-טיפיקלית :טיפול במעכב משלים- Rituximab o מפחית Protein C/Sויכול לעודד קרישיות. :Anti-D בחולים ,Rh+לא במבוגרים (המוליזה סוערת מדי)
oכימותרפיהCyclophosphamide ,Vincristine - :IVIg יעילות גבוהה ,ת"ל נדירות -מנינגניטיס אספטית,
טיפול
נוגדן אנטי )Soliris( Ecolizimab = C5a הדמיה לשלילת תרומבוזיס -לפחות USגפיים תחתונות.
oספלנקטומי אס"ק כליות
מניעה -מעקב ספירת טסיות בחולה שמקבל הפרין לפחות
במשך 14יום מהמתן הראשון. קו :II
:Rituximab אסור להיכנס להריון עד שנה לאחר הטיפול.
ספלנקטומיה :טיפול הבחירה במבוגרים עמידים או תלויים
בסטרואידים ,יש לחסן לפנאומוקוק ,מנינגוקוק ,המופילוס.
קו :IIIאגוניסטים ל( TPO-ללא תגובה לספלנקטומיה)
19
20
הפרעות בתפקוד טסיות
הפרעות נרכשות בתפקוד טסיות הפרעות גנטיות נוספות בתפקוד טסיות Von Willebrand's Disease
טיפול בפניצילין במינון גבוה -Glanzmann Thrombasthenia מחלת הדמם התורשתית השכיחה ביותר ,תורשה ,AD/ARשכיחות 0.1-1%באוכלוסיה.
מחלה נדירה ,תורשה ,ARפגיעה/חסר תפקידי :vWF
פתוגנזה
טיפול אנטי-אגרגנטי בGpIIb/IIIa Receptor- oעיגון טסיות לשכבה הסב-אנדותליאלית ,תהליך המחייב מולטימרים של vWF
oנשיאת פקטור 8בדם והארכת זמן מחצית החיים שלו בסירקולציה -תפקיד שאינו מחייב יצירת מולטימרים.
אורמיה – שיפור תחת דיאליזה, – Bernard-Soulier Syndrome בהתאם ,הקליניקה היא של פגיעה בטסיות (ולכן דימומים שטחיים) ,במצב חמור -פגיעה בתהליך הקרישה החלבוני עקב ירידת פקטור .8
דזמופרסין ( DD-AVPמעלה רמות מחלה נדירה ,תורשה ,ARפגיעה/חסר :Type IIIחסר מלא בvWF- :Type IIהפרעה תפקודית ,פחות כמותית -Type Iהצורה הנפוצה ביותר ( 80%מהמקרים)
vWFופקטור )8ואסטרוגנים. ב( GpIb-IX-V Receptor -הרצפטור :2A תורשה 15% ,ADמהמקרים -חיתוך תורשה AR תורשה AD
ל)vWF- מוגבר של המולטימרים ע"י ADAMTS13 הפרעה כמותית קלה של vWFוירידה בתפקודו
או מחלה מייאלו-פרוליפרטיבית :2B תורשה 5% ,ADמהמקרים -עלייה ירידה גם ברמת פקטור 8
קלסיפיקציה וקליניקה
מייאלו-דיספלסטית Platelet Storage Pool Disorder בהיצמדות vWFלטסיות בסירקולציה ,הגורמת כמות מולטימרים תקינה.
) – (PSDמחלה נדירה ,תורשה ,AD לאגרגציית טסיות מוגברת אך להפחתת כמות דימומים מרובים דימומים יופיעו בשלב מאוחר ,נטייה לחבלות
פוגעת ביצירת הגרנולות .בד"כ דימום המולטימרים באתרים לא-רגילים
רמות נמוכות מאד של )>10%( vWF
קל בלבד. סוגים קלים ייתבטאו רק בטונסילקטומי ,עקירת :2M נדירה ,פגיעה בתפקוד vWFללא השפעה
על יצירת מולטימרים שיניים או כמנורגיה.
הקליניקה מוחמרת בסוג דם ,Oמושפעת :2N נדירה ,פגיעה קישור לפקטור 8אשר גורמת
טיפול בתסמונות תורשתיות: לירידה משמעותית בכמותו בסרום. מתפקוד התיירואיד ,הגזע ,מצבי סטרס ופע"ג
עירויי טסיות פרופילקטי או בנוכחות aPTT מוארך מאד aPTT תקין או מוארך מעט aPTT תקין או מוארך מעט
דימום .עדיף לאחר פילטרציה של
לויקוציטים. ב aPTT 2N-מוארך מאד
דימום קל -טיפול ב -DD-AVP-מעלה מתן של vWFרקומביננטי. מתן של vWFרקומביננטי או DD-AVP – Desmopressin (DDAVP) מתן IVאו
רמות vWFופקטור 8בדם ניתן לתת פקטור 7aרקומביננטי בכמות גדולה- אין לתת ב – 2B-יחמיר את המחלה. נזאלי ,מעלה רמות – vWFבפרוצדורות עם סיכון
דימומים מוקוזאליים -טיפול אנטי- ע"מ להפעיל את המסלול האקסטרינזי שאינו מתון לדמם.
ת"ל :היפו-נתרמיה -לכן מגבילים שתייה ל24-
טיפול
פיברינוליטי ,ניתן גם לטפל בDD-- תלוי בvWF-
שעות
AVP ניתן להוסיף הקסקפרון (מעכב פיברינוליזה) –
בדימום מוקוזאלי או לפני פרוצדורה דנטלית
:CIבדימום אורינרי ממקור עליון -יחסום שופכן
:Acquired vWF מחלה באסוסיאציה ל MGUS-ומחלות .MPD
הערות
21
)TT (Thrombin Time )aPTT (activated Partial Thromboplastin Time INR )PT (Prothrombin Time
מטרת הבדיקה מטרת הבדיקה סטנדרטיזציה חישובית אשר באה להקל את המעקב אחר מטרת הבדיקה
בדיקת תקינות שפעול הפיברינוגן ( )IIלפיברין ( )IIaבעת בדיקת תקינות המערכת האקסטרינזית ()8 ,9 ,11 ,12 הטיפול בנוגדי ויטמין ( Kקומדין) בדיקת תקינות המערכת האקסטרינזית (פקטורים )TF ,7
חשיפה לתרומבין. והשלב המשותף (פקטור )2 ,5 ,10 והשלב המשותף (פקטור )10
מתארת את ערך PTביחס לחציון של ערכי PTנורמליים.
יכולה להעיד גם על מצב ויטמין ( Kפקטור 7תלוי בו והוא
בעל זמן מחצית החיים הקצר ביותר).
אופי ביצוע הבדיקה: אופי ביצוע הבדיקה: תוצאות הבדיקה: אופי ביצוע הבדיקה:
אין צורך להוסיף סידן או חלקי ממברנה. הוספת סידן (סתירת הכלאטור) טווח נורמלי – .1-1.3 הוספת סידן (סתירת הכלאטור)
הוספת חלקי ממברנה וחומר מגע ע"מ לשפעל את פקטור 11 טווח בטיפול בקומדין.2-3 : הוספת + TFחלקי ממברנה (קרויים תרומבופלסטין)
תוצאות הבדיקה: תוצאות הבדיקה: תוצאות הבדיקה:
זמן קרישה תקין 11-13 :שניות. apTT תקין 25-40 :שניות (יותר מ 70-שניות -דמם זמן קרישה תקין 11-14 :שניות (או 70-100%בחולה שאינו
ספונטני) נוטל אנטי-קואגולציה)
PTT תקין 60-70 :שניות (יותר מ 100-שניות -דמם ספונטני)
TTמוארך PTתקין PTT +מוארך = פגיעה במערכת האינטרינזית PTTמוארך PT +מוארך PTTתקין PT +מוארך = פגיעה במערכת האקסטרינזית
טיפול בהפארין אין עדות קלינית לדימום: מחסור בפקטורים 10 ,5 ,2או פיברינוגן חסר בפקטור 7
,Bivalirudin ישירים– טיפול בנוגדי תרומבין oחסר בפקטור 12 חסר בשני פקטורים או יותר בשני המסלולים נוגדנים נגד פקטור -7נדיר
)Dabigatran (Pradaxa oחסר ב HMWK-או PK
דימום בכמויות משתנות ,בעיקר קל: חסר חמור בויטמין – Kשלב מאוחר של מחלת כבד קשה, חסר קל בויטמין ( Kשלב מוקדם) -ייתכן ע"ר מחלת כבד
חסר חלקי או מלא בפיברינוגן ( DICלמשל) oחסר בפקטור -11בייחוד במוצא אשכנזי תת-ספיגה במעי (ניתוח/הפרעת ספיגה) ,חסר במלחי מרה, (לפקטור t1/2 7הכי קצר)
oחסר קל בפקטור 8או 9 חסר באנזימי לבלב -PBC ,פוגעת באגירת הויטמין ,לאחר טיפול במעכבי ויטמין ( Kקומדין)
דימום תכוף וקשה: מתן אנטיביוטיקה ממושכת (מיוצר ע"י חיידקים)
oחסר בפקטור 9או -8המופיליה )(X-linked חפיפה בין הפארין לקומדין טיפול במעכבי Xaישירים – ),Rivaroxaban (Xarelto
oחסר ב ( VWfהנשא של פקטור )8 )Apixaban (Eliquis
DIC
טיפול בהפארין (יאריך פי )2
,Bivalirudin – טיפול בנוגדי תרומבין ישירים המטוקריט גבוה (ארטיפקט בגלל עודף ציטראט במערכת)
)Dabigatran (Pradaxa תסמונת נפרוטית
טיפול תרומבוליטי
( Lupus Anti-Coagulant גורם לקרישיות יתר ,מעבדתית
מאריך )PTT
:Mixing Studies
מבחן המסייע לקבוע האם בעיית הקרישה היא בעקבות חסר בפקטור או עקב נוגדנים כנגדו .מוסיפים פלסמה של אדם בריא ביחס של 1:1ובודקים את הקרישה .מאחר ואפילו אם מדובר בחוסר
מלא בפקטור יתקבל ערך של 50%מהכמות התקינה של הנוגדנים (זהו ערך גבוה מספיק בכדי לאפשר קרישה תקינה) נוכל לבדוק אם כעת מתקיימת קרישה תקינה או מוארכת.
PT ו/או aPTTמוארכים – אינם מתוקנים ע"י :Mixing Study
oדימום פעיל -נוגדן כנגד פקטור
DIC o
oטיפול בהפארין או מעכבי תרומבין ישירים
oאם ההפרעה מתוקנת לאחר הוספת פוספוליפידים = ( Lupus Anti-Coagulantבהינתן הקליניקה המתאימה -יש להשלים ELISAל anti-Cardiolipin-ו)anti-β2-Microglobulin-
22
הפרעת קרישה עקב מחלת כבד DIC )Factor 11 Deficiency (Hemophilia C Hemophilia
מעבדה אופיינית: ספסיס עקב כל סיבה זיהומית תורשה -)Chr 12( ARנדירה ,שכיחות מוגברת באשכנזים תורשה 1:10,000( XLRגברים) -ב 30%-מהמקרים ללא
הארכת – TT ,aPTT ,PTכתלות בחומרת מחלה הכבד טראומה -פגיעת ראש ,כוויות ,תסחיף שומן ,רבדומיוליזיס ויוצאי עיראק. רקע משפחתי -מוטציה דה-נובו ,זוהו מעל 500מוטציות
פתוגנזה
תיתכן תרומבוציטופניה (ע"ר היפר-ספלניזם) עירוי מסיבי או תגובה המוליטית לעירוי דם חוסר בפקטור 11הגורם לפגיעה בשפעול פקטור .9 oהמופיליה 80%( Aמהמקים) -חסר בפקטור 8
ירידת פיברינוגן -בשחמת בלתי-מפוצה ,הפטיטיס דחיית איבר ,GVHD ,טיפול אימונו-תרפי oהמופיליה – Bחסר בפקטור 9
פולמיננטית ומחלת כבד מתקדמת.
תרופות :פיברינוליזה ,קומדין (בעיקר בתינוקות עם חסר ייתכנו גם (לעיתים במקביל) נוגדנים כנגד הפקטורים.
פקטור Vמיוצר ע"י תאי הכבד ללא כל תלות בויטמין K ,)Protein Cתרכיז פרותרומבין ,אמפטמינים מחלה קלה יחסית ,רק כאשר החסר בפקטור גדול (פחות חסר קל ( 6-30%מהכמות התקינה) – דימום בעיקר משני
ולכן בהינתן פקטור Vתקין ופקטור VIIנמוך -הבעייה מ 10%-מהרמה התקינה) הסיכון לדימום גבוה. לטראומה ,ייתכן גילוי רק בבדיקה טרום-ניתוח
אניוריזמה של כלי דם גדול
היא בחוסר ויטמין Kולא עקב פגיעה סינתטית של הכבד. אין פרופרוציה בין רמת הפקטור לעצמת הדימום. חסר בינוני ( 1-5%מהכמות התקינה) – דימום לאחר
גניקולוגית :היפרדות שלייה ,תסחיף מי שפירDead ,
טראומה מינורית ,ייתכן דימום ספונטני
טיפול: ,Fetus Syndromeהפלה ספטית
חסר קשה (פחות מ – )1%-דימום ספונטני
הטיפול היעיל ביותר –( FFPמעלה רמת פקטורים ל20%- ממאירות :קרצינומה של הלבלב או הפרוסטטה,
אך לא יתקן PTו)PTT- ממאירות המטולוגית -בעיקר APL
מתן ויטמין IV K הכשות נחש או חרקים
מתן טסיות –כאשר מתחת ל ,10-20,000-ע"מ לשלול על מחלת כבד פולמיננטית ,צירוזיס ,כבד שומני של הריון
דימום אקוטי ,או ע"מ להעלות ל 50,000-לפני פרוצדורה. דימום בחומרה משתנה במצב כרוני הדימום מוגבל דימום מוקו-קוטנאי :חבלות בעור ,דימום מהחניכיים, מאפייני דימום קשה:
קליניקה
מתן קריופרסיפיטאט – כאשר רמות פיברינוגן מתחת ל- למשטחי עור וריריות אפיסטקסיס הכי שכיח -דימום לתוך מפרקים (בעיקר קרסוליים,
( 100 mg/mLיבוטא גם ב TT-מוארך) היפר-קואגולביליות עם חסימת כל"ד וכשל איברים, המטוריה ברכיים ,מרפקים ,כתפיים ,ירכיים
תסחיפים תרומבוטיים (כולל למוח) ייתכנן דימום לרקמות רכות ,שרירים (יכול לגרום
אין לתת ,2,7,10( PCCפרותרומבין) – מאחר ויחמיר מנורגיה
תרומבוזיס אי יציבות המודינאמית דימומים בעיקר לאחר טראומה או ניתוח.
לתסמונת מדור) ,דימום מוחי (בעיקר ביילודים).
30-80%תמותה – כתלות בגיל ,מחלת ברקע וחומרת DIC לעיתים זיהוי בברית המילה.
חסר בויטמין K תרומבוציטופניה מתחת ל ,100,000-ירידה מהירה דימום כרוני למפרק ייגרום לשקיעת ברזל ברקמה
טיפול: PTו PTT-מוארכים BT ,מוארך ,פיברינוגן נמוך הסינוביאלית ,סינוביטיס ועיוות המפרק.Target joint -
צורך בתיקון מהיר (לפני ניתוח) או דימום פעיל FFP -או במשטח דם :שכיסטוציטים המטוריה אופיינית גם ללא פתולוגיה של דרכי השתן.
( PCCלא מומלץ PCCבמחלת כבד -סיכון לקרישיות) סימני אנמיה המוליטית LDH :מוגבר ,הפטוגלובין נמוך – Pseudotumor Syndrome הצטברות דם בכמות גדולה
בחולה א-סימפטומטי עקב מינון יתר של קומדין :ויטמין ברטרופריטונאום ,יצירת מסה מסוידת ורקמה דלקתית.
( D-Dimerאו )FDGמוגבר
( PO Kאו )IV במצב חמור ATIII -נמוך ,פעילות פלסמינוגן <60%
היווצרות נוגדנים כנגד פקטורי קרישה טיפול במחלת הרקע – הכי חשוב בגלל השכיחות הגבוהה בארץ -בודקים PTTלכל חולה פקטור רקומביננטי –
הכי שכיח – נוגדנים נגד פקטור .8 ייצוב המודינאמי ,תמיכה נשימתית טרום-ניתוח. אם ניתן פרופילקטית היעד הוא 1%מהרמה התקינה (יקר
הטיפול הוא רק לפני פרוצדורה רפואית :אנטי- מאד) ,בדימום אקוטי ומאסיבי -מנה גדולה ,היעד הוא
מחלה המופיעה במבוגרים (עשור שישי) ,קיימת בהריון כאשר PTמעל 1.5מהנורמה – FFP
להגיע ל 100%-מהרמה התקינה ,בדימום קל.30-50% -
בחצי מהמקרים מחלות אוטואימוניות ,ממאירויות פיברינוגן נמוך מ –100-קריופרסיפיטאט (פיברינוגן,F8 , פיברינוליזה (הקסקפרון) ו – FFP-ע"מ לשמור על רמת
הפקטור מעל .10-20%אין לטפל בהקסקפרון בהמטוריה- לפני ניתוח -העלאת רמת הפקטור ל 100%-לתקופה של כ-
טיפול
אבחנה ע"י aPTTמוארך ללא תיקון בMixing Study- )vWF
יכול לגרום לחסימת שופכן. 7-10ימים ,לאחר הניתוח -הורדת טיפול בהדרגה.
תרומבוציטופניה קשה -טסיות
טיפול: ניתן לטפל גם ע"י פקטור 11רקומביננטי. יש להימנע ממתן קריופרסיפטאט אם ניתן לתת פקטור.
בדימום מאג'ורי PCC :או פקטור 7רקומביננטי טיפול אנטי-פיברינוליטי -באינדיקציה של דימום ,GI
אם ההתבטאות היא דווקא של קרישיות :מתן הפרין דימום מהחניכיים או מהפה ,אסור לתת בהמטוריה.
סטרואידים ±ציטוטוקסיקה
במינון נמוך ATIII ,או פיברינוליזה. – DD-AVPמתאים לסוג ,Aמעלה רמות במחלה קלה.
IVIg ו – Rituximab-קו II
ייתכן DICכרוני – מפוצה חלקית ,יתקיים במקרי התפתחות נוגדנים תתרחש ב 10%-מבעלי חסר קשה יצירת נוגדנים כנגד הפקטורים :בעת עירויים חוזרים 5-
המנגיומה ענקית ,קרצינומה גרורתית או Dead Fetus המקבלים טיפול חליפי תדר. 10%מחולי המופיליה Aו 3-5%-בהמופיליה B
Syndrome טיפול PCC :או F7aרקומבינטי ,ללא מתן של F11או אבחנה :ע"י היעדר תגובה לטיפול ו Mixing Test-חיובי.
oרמות D-Dimer/FDGגבוהות .FFP טיפול :אם רמת הנוגדנים נמוכה -ניתן להעלות מינון .אם
PTT/PT oופיברינוגן בטווח הנורמה -מעל מוגברים רמת הנוגדנים גבוהה –ריכוזים עשירי פרו-תרומבין
הערות
oטסיות תקינות או נמוכות מעט ופקטורים ,)PCC( 7,9,10ניתן לבצע Immune Tolerance
אבחנה מבדלת :מחלת כבד קשה( TTP ,אך תפקודי Inductionו Rituximab-אם שום טיפול לא מצליח.
קרישה יהיו תקינים) ,טיפולים אימונולוגיים כנגד טיפול בנשאיות :יש לבדוק רמות פקטור בנשאיות,
ממאירות במיוחד לפני ואחרי ניתוחים .כמו כן ,בזמן הריון יש עלייה
ברמת הפקטורים ונפילה חדה לאחר הלידה ויש להיערך
בהתאם כולל מתן פקטור DD-AVP ,והקסקפרון.
23
אנטי-אגרגציה
)Eptifibatide (Integrilin )Ticagrelor (Brilinta )Prasugrel (Effient )Clopidogrel (Plavix Aspirin
ומניעת קשירה לרצפטור GpIIb/IIIa עיכוב הפיך של הרצפטור ל( ADP-רצפטור עיכוב בלתי-הפיך של הרצפטור ל( ADP-רצפטור .)P2Y12 מעכב בלתי-הפיך של COX1ולכן מפחית ייצור
אגרגציית טסיות. )P2Y12 שתי התרופות צריכות אקטיבציה מטבולית בכבד ()CYP450 – TXA2פוגע באגרגציית טסיות.
פעילות
אינה מצריכה אקטיבציה בכבד. Prasugrel פוטנטית יותר מ Clopidogrel-ופועלת מהר יותר – הוכחה כמפחיתה במינונים גבוהים (מעל גרם/יום) מעכב גם .COX2
פוטנטית יותר מקלופידוגרל. אירועי סטנט תרומבוזיס לאחר .ACS
חולים העוברים ,PCIבמיוחד אלו שלא טופלו הפחתת CVA ,MIומוות ע"ר קרדיו- הפחתת CVA ,MIומוות ע"ר קרדיו-וסקולרי – ביעילות ובטיחות טובות יותר מאספירין. מניעה ראשונית:
קודם באנטגוניסטים לADP- וסקולרי – יעילות טובה יותר מקלופידוגרל. מומלץ טיפול כפול (יחד עם אספירין):DAPT - חולים עם סיכון מוערך ל MI-מעל 1%
חולים מעל גיל 40עם ≥ 2גורמי סיכון CV
אינדיקציות
oלפחות 4שבועות לאחר סטנט מתכת ()BMS
oתקופה ממושכת יותר לאחר סטנט מפריש-תרופה ( -)DESבד"כ שנה גברים מעל גיל 45
oחולים עם אנגינה לא-יציבה נשים מעל גיל 55עם גורם סיכון CVאחד או יותר
מניעה שניונית:
אירוע CVבחולה עם CVA ,CADאו PVD
דימום דימום :מאג'ורי -כמו קלופידוגרל ,מינורי- דימום – יותר ב.Prasugrel- הפרעות – GIדיספפסיה ,גסטריטיס ארוזיבית,
תרומבוציטופניה ()1% בשכיחות גבוהה מקלופידוגרל. oע"מ להפחית סיכון לדימום יש להפסיק מתן התרופה לפני ניתוח מאג'ורי. כיבים פפטיים עם דימומים ופרפורציה .הסיכון גובר
ניתנת בד"כ יחד עם אספירין (במינון נמוך עד oבדימום פעיל ומשמעותי – עירוי טסיות כשניתן כחלק מטיפול אנטי-אגרגנטי כפול .ניתן
ת"ל
100מ"ג) כחלק מ.DAPT- להפחית סיכון ע"י ארדיקציית HPומתן PPIs
דיספנאה ( – )15%יותר בתחילת הטיפול ת"ל המטולוגיות -נדירות :נויטרופניה ,תרומבוציטופניהTTP , טוקסיות כלייתית וכבדית במינון יתר
הפרעות חדריות א-סימפטומטיות
זהירות בחולים עם מחלה כבדית או בהינתן אין לתת Prasugrelבמצבים הבאים: המתבטאת לאספירין אלרגיה היסטוריה של
תרופה המעכבת את .CYP3A4 oחולים מעל גיל 75 בברונכוספאזם.
CI
יש להפסיק כ 5-ימים לפני ניתוח מאג'ורי. oהיסטוריה של דימום TIA ,או CVA
oחולים השוקלים פחות מ 60-ק"ג
oחולים עם הפרעות כלייתיות
אנטי-קואגולציה פרא-אנטרלית
Bivalirudin Fondaprinux )LMWH (Clexane UFH
מעכב ישיר של תרומבין ( – )IIaשלא דרך אנטי-תרומבין. עיכוב אנטי-תרומבין -הפעילות נוטה יותר לתגובה כנגד פעיל ביולוגית כל פקטור Xaבלבד (אנלוג סינתטי לאתר מזרז קשירת אנטיתרומבין לתרומבין ( )IIaומנטרל אותו.
מנגנון
הקישור לאנטי-תרומבין) פקטור Xaמאשר נגד תרומבין ()IIa יכולת מסוימת לנטרל את פקטור Xaבמנגנון דומה.
t1/2 קצר מאד – 25דקות t1/2 ארוך ( 17שעות) ,ניתן SC t1/2בינוני ( 3-5שעות) ,ניתן ( SCאו IVלפעולה מהירה) t1/2קצר וזמינות ביולוגית נמוכה ,לכן יש לבצע ניטור
הפרשה חלקית כלייתית פינוי כלייתי לא-תלוי מינון אך מעוכב בחולים מעל גיל ,75
פרמקוקינטיקה
הפינוי כלייתי – קפדני ולקבוע מינון ע"ב aPTTו.anti-Xa-
ניטור aPTTבמינונים נמוכים וזמן קרישה במינונים במשקל מתחת 50ק"ג התגובה אינה תלוית ריכוז -ניטור רק במצבים הבאים: רמה טיפולית aPTT :פי 2-3מהנורמה
גבוהים. אס"ק כליות ()GFR<50 ml/min ניתן מספר פעמים ביום SCאו IVבהזלפה.
השמנת יתר מורבידית הפינוי בעיקר כלייתי.
סיכון גבוה :מסתמים מכאניים ,ילדים ,הריון
סיכון מופחתת דימום – אין אנטידוט (תיתכן יעילות במתן F7 דימום -סיכון מופחת מאשר בהפרין אך בהפרין אנטי-דוט דימום :בחולה מדמם יש לתת Protamine Sulfate
אינה גורמת לHIT- רקומביננטי) יעיל יותר HIT
ת"ל
בחולי ACSשיעברו PCIיש סיכון לתרומבוזיס בקתטר שכיחות נמוכה יותר של HITואוסטאופורוזיס אוסטאופורוזיס – טיפול מעל חודש מוריד מסת עצם
אלא אם יינתן הפארין במקביל.
עלייה בטרנס-אמינזות ללא השפעה על בילירובין
אין סכנה לHIT-
אס"ק כליות ()GFR<30 ml/min לא מתאים לטיפול בהשמנת יתר מורבידית דימום פעיל
אין לטפל באס"ק כליות HIT או היסטוריה של HIT
CI
טיפול בזהירות בחולים עם GFR<50 ml/min
רגישות ידועה להפארין
24
אנטי-קואגולציה אנטרלית
)Dabigatran (Pradaxa )Apixaban (Eliquis )Rivaroxaban (Xarelto קומדין/וורפרין
מעכב תרומבין ( )IIaישיר מעכבים ישירים של פקטור Xa מעכב את - VKORהאנזים המחזר של ויטמין Kומונע ממנו להיות פעיל (.)KH2
מנגנון
ללא ויטמין Kפעיל ,הפקטורים התלויים בו Protein S, Protein C ,2,7,9,10 :לא פעילים.
Prodrug 12 – T1/2 שעות 7-11 – T1/2שעות לקומדין אין מינון קבוע ,הוא מפורק ע"י CYP2C9בכבד ,המושפע מפרמטרים רבים של המטופל :גנטיקה,
פרמקוקינטיקה
12-17 – T1/2שעות 25% פינוי כלייתי 33%פינוי כלייתי תזונה ,מחלות ,תרופות אחרות.
80%פינוי כלייתי אין צורך בניטור אך ניתן לנטר ע"י PT אין צורך בניטור אך ניתן לנטר ע"י PT לכן נעשה שימוש ב - INR-הטווח צריך להיות בין 2ל ,3-במסתם מכאני.2.5-3.5 -
אין צורך בניטור ניתן לנטר ע"י aPTT אך זה אינו מדד אמין -עדיף לנטר ע"י t1/2 ארוך מאד ( 4-5ימים)
anti-Xa הטווח התרפויטי צר מאד
ניתן לטפל בשלושתם כאלטרנטיבה לקומדין במניעת CVAבחולים – AFשאינו וולבולרי – אסור בהינתן מסתם מכאני או MSבינוני oבערכים מתחת ל 1.7-סיכון מוגבר לתרומבוזיס
ומעלה oבחולים א-סימפטומטיים עם - INR 3.5-10יש להפסיק מתן קומדין עד התנרמלות INR
אינדיקציות
Apixabanו – Rivaroxaban-פרופילקסיס לאחר החלפת מפרק oבערכי INR>10יש לטפל בויטמין ( PO 2.5mg Kלמרות שלא הוכח כי מפחית סיכון לדמם)
Rivaroxabanו – Dabigatran-טיפול בPE/DVT- t1/2 ארוך מאד ( 4-5ימים)
Rivaroxabanאושר באירופה לטיפול יחד עם אספירין וקלופידוגרל ( )DAPTלמניעת אירועי ACSחוזרים בתחילת הטיפול דווקא מעלה קרישיות ולכן חובה לחפוף עם אנטי-קואגולציה פרא-אנטרלית למשך 5ימים
לפחות – במיוחד בחולים עם חסר Protein C/Sאו בסיכון גבוה או עם תרומבוזיס פעיל
דימום :פחות דימום אינטרה-קרניאליים מקומדין ,סיכון מוגבר לדימום ( GIככה"נ עקב תרופה שלא נספגה במעי). דימום:
oלפני פרוצדורות יש להפסיק טיפול למשך יום-יומיים ולתקופה ארוכה יותר בפגיעה כלייתית. oבדימום קשה – מתן IVשל ויטמין Kבמינון 5-10מ"ג (ועוד בהתאם ל )INR-וFFP-
oבדימום פעיל -אין אנטידוט אך בדימום קל מספיק הפסקה של התרופה .בדימום קשה -החייאת נוזלים ומוצרי דם ,טיפול במקור. oמתן תרכיז שלפקטורים תלויי ויטמין Kבמצבים הבאים:
oאם הדימום מסכן חיים – פרו-קואגולנטים כמו .PCC דימום מסכן חיים
oדיאליזה מאפשרת לפנות Dabigatranבלבד ,אינה מפנה Rivaroxabanאו ( Apixabanקשורים לחלבונים) אם יש צורך לתקן INRבאופן מהיר עקב ניתוח/פרוצדורה דחופה
אסורות לשימוש בהריון חולים שלא יעמדו בעומסי ה FFP-וצריכים טיפול מועט-נפח
oאם הדימום הוא על אף INRתקין – יש לברר סיבה לדימום.
:Warfarin-Induced Skin Necrosis תופעה נדירה ,יכולה להופיע ב 2-5-ימי הטיפול הראשונים .קשור
לחסר מולד ב.Protein C/S-
טיפול :הפסקת קומדין ,מתן ויטמין Kע"פ הצורך ,הוספת ACפרא-אנטרלית (הפארין/קלקסאן) ,מתן
Protein C/Sאם יש חסר או .FFP
אסור בהריון -טרימסטר 1ו 3-במיוחד (פוגע באורגנו-גנזה מחד ומעלה סיכון לדימום בלידה מאידך)
ת"ל
ניתן ליטול בעת הנקה
אינטראקציות תרופתיות עם קומדין
)INR↓( Rifampin אקמול (↑)INR ציפקופלוקסצין (↑)INR
)INR↓( Azathioprine אספירין (↑)INR מאקרולידים (↑)INR
)INR↓( Sulfasalazine )INR↑( NSAIDs פלאגי'ל (↑)INR
טגרטול (↓)INR )INR↑( Amiodarone )INR↑( TMP-SMX
פנוברביטל (↓)INR )INR↑( Propafenone )INR↑( Isoniazide
)INR↓( Methimazole קולכיצין (↑)INR פלוקונאזול (↑)INR
סטטינים (↑)INR
אלטרוקסין (↑)INR
אומפרזול ((↑)INR
25
התוויות לצנתור אבחנתי של הלב
מחלה פריקרדיאלית מחלת לב מסתמית מחלת לב קורונרית -CADסימפטומטית או א-סימפטומטית
חולה סימפטומטי עם חשד לטמפונדה או פריקרדיטיס רסטרקטיבית חשד למחלה מסתמית חמורה בחולה סימפטומטי -דיספנאה ,אנגינה ,אס"ק לב, סיכון גבוה לתוצאה שלילית בהיעדר בדיקה פולשנית
סינקופה מצב לאחר SCD
השתלת לב אנדוקרדיטיס זיהומית המצריכה טיפול ניתוחי Sustained Monomorphic VT (>30sec)
הערכה לפני-טיפול ולאחר ניתוח חולים א-סימפטומטיים עם ARוהגדלת לב או ירידה בEF- Non-Sustained Polymorphic VT (<30sec)
לפני ניתוח קרדיאלי בחולים עם חשד למחלה קורונרית מחלת לב קורונרית CADסימפטומטית
מצבים נוספים:
קרדיומיופתיה היפרטרופית ( )HCMעם אנגינה אנגינה פקטוריס קשה תחת טיפול תרופתי
אי-ספיקת לב CHF
לפני תיקון כירורגי – כאשר יש סימפטומים או ממצאים אבחנתיים לא-פולשניים מחלה של האאורטה כאשר מידע בדבר מעורבות קורונרית הוא חיוני לטיפול Unstable Angina = ACS או ( NSTEMIצניחות STאו עליית מרקרים)
המצביעים על מחלה קורונרית כאבים בחזה מסיבה בלתי-ברורה וממצאים לא חד-משמעיים בבדיקות בלתי-
פולשניות
חשד לאנומליה קורונרית מולדת STEMI
PCI ע"מ לגרום לרה-פרפוזיה
איסכמיה פרסיסטנטית או חוזרת
בצקת ריאות ו/או ירידה בEF-
שוק קרדיוגני או חוס-יציבות המודינאמית
גורמי סיכון מרובים או מבחן מאמץ חיובי לאחר אוטם אקוטי
סיבוכים מכאניים לאחר אוטםVSD ,MR -
קונטרה-אינדיקציות: סיכונים:
מוחלטות: דימום/טראומה חודרת באיזור החדרת הקתטר – 1.5-2%מהחולים
בחולה שעבורו הפרוצדורה היא מצלית חיים ובהינתן שהוא מבין את הסיכונים –אין קונטרה-אינדיקציות מוחלטות. טכי-אריתמיות ,ברדי-אריתמיות
יחסיות:
אס"'ק כליות אקוטית עקב חומר ניגוד 2-7%-מהחולים 20-30% ,מתוך החולים בסיכון.
הפרעת אלקטרוליטים חמורה ובלתי-מתוקנת ניתן לצמצם ע"י:
בקטרמיה oהידרציה טובה 3-12שעות טרם הפרוצדורה 6-24 ,שעות לאחר הפרוצדרה (מבוצעת בכל החולים)
אס"ק לב בלתי-מפוצה oשימוש בחומר ניגוד היפו/איזו-אוסמולרי והגבלת כמות ל 100-מ"ל
CVA אקוטי oבחולים סוכרתיים -הפסקת מטפורמין 48שעות טרם הפרוצדורה
היסטוריה של אלרגיה או ברונכוספאזם תגובתי לאספירין בהם הפרוצדורה תהיה טיפולית ולא עברו דה-סנסיתיזציה מתאימה oמתן סודיום ביקרבונאט שעה לפני הפרוצדורה ו 6-שעות לאחריה
דימום פעיל ממערכת העיכול oמתן N-AcetylCysteineאינו מומלץ
אלרגיה לחומר ניגוד או ליוד כ 0.1%-לתמותה
אס"ק כליות אקוטית או כרונית –אלא אם מתוכננת דיאליזה 0.05% לMI-
0.07% לCVA-
בפחות מ 5%-מהמקרים יש תגובה אלרגית לחומר ניגוד ,אנאפילקסיס קשה רק ב( 0.1-0.2%-אם יש חשש יש לבצע הכנה
הכוללת סטרואידים ואנטי-היסטמינים) -התגובה אינה מתווכת IgE
שחרור: הכנה:
אם כל בעיה רפואית מאג'ורית -מנוחה של כ 2-4-שעות לאחר השגת המוסטאזיס – מומלצת שתייה מרובה ,הימנעות מפעילות בהתאם לצורך -הכנה לפני מתן חומר ניגוד (הידרציה ,הפסקת מטפורמין ,מתן סודיום ביקרבונאט)
מאומצת והוראות לטיפול בפצע צום 6 -שעות
חולים בסיכון (לאחר ביצוע ,PCIקו-מורבידיות ,סיבוך במהלך הפרוצדורה) :אשפוז למשך לילה סדציה IV
הפסקת קומדין 2-3ימים לפני הפרוצדורה כך שINR<1.7-
בחולה העובר את הפרוצדורה בחשד ל :ACS-מתן אספירין 325מ"ג
בחשד שהפרוצדורה תהיה התערבותית (עם סטנט) :תוספת של טיפול אנטי-אגרגנטי Prasugrel :או Clopidogrelאו Ticagrelor
צינתור קורונרי אנגיוגרפי אבחוני צינתור אבחוני המודינאמי של לב ימין ושמאל
לב ימין (לא מבוצע בשגרה) :בעזרת קתטר Swan-Ganzדרך ווריד גדול ← ← Vena Cavaעלייה ימין ← חדר ימין← עורק צנתור בררני של הקורונריים מבוצע כמעט תמיד במהלך צנתור אבחנתי -מאפשר להעריך את האנטומיה ואת היקף המחלה
האתרו-סקלרוטית בקורונריים ובמעקפים. הריאה עד נימי הדם הריאתיים .ע"י ניפוח בלון בקצה הקתטר ניתן למדוד באופן עקיף את הלחץ בורידי הריאה ועלייה שמאל.
לב שמאל :עורק מרכזי← אאורטה ←חדר שמאל .אם יש מסתם אאורטלי מלאכותי לא ניתן לבצע באופן זה אלא נכנסים דרך לב היצרות מעל 50%נחשבת משמעותית.
ניתן להעריך היצרות ע"י – TIMIהזמן שלוקח לצבוע את העורק בחומר ניגוד. ימין וחודרים ללב שמאל דרך ה.Foramen Ovale-
ניתן להעריך היצרויות עדינות יותר או ממצאים אנטומיים שאינם תואמי-קליניקה ע"י מדידת לחצים לפני ואחרי ההיצרות ,ע"י שיטת :Fickבעזרת צריכת החמצן לחלק בהפרש בסטורציה הוורידית והעורקית -מכפלה בפקטור ידוע .אינה בשימוש כ"כ.
שימוש ב IVUS-המדגים את הפלאק ואת החלל וכן ע"י OCTשנותן מידע לגבי הרכב הפלאק. תרמודילוציה :הזרמת נוזל קר ,מדידת השינוי בטמפ' וחילוץ תפוקת הלב .ככל שהנוזל התחמם -כך הדם זרם לאט יותר .שיטה
המתאימה דווקא ל CO-גבוה.
1
גורמי סיכון לטרשת עורקים:
דיאטה אטרוגנית רמות LDLגבוהות
גורמי סיכון נוספים –טרם מבוססים: עישון
Lipoprotein a יל"ד מעל 140/90או טיפול היפר-טנסיבי
גורמים פרו-תרומבוטיים רמות LDLהנמוכות מ40mg/dL-
פקטורים פרו-דלקתיים DM
IFG גיל מבוגר (גברים מעל ,45נשים מעל )55
אתרוסקלרוזיס סב-קלינית השמנה ()BMI>30
היעדר פע"ג
קבוצות באוכלוסיה אשר יפיקו תועלת מטיפול בסטטינים
חולים עם מחלת לב אתרו-סקלרוטית ידועה וקלינית (מניעה שניונית)
מטופלים עם ( LDL≥190mg/dLללא כל סיבה ידועה)
חולי DMבגילאי 40-75שנים עם ( LDL 70-189mg/dLמניעה ראשונית)
מטופלים ללא DMבגילאי 40-75שנים עם LDL 70-189mg/dLוסיכון מחושב ל ASCVD-מעל 7.5%
:DMה LDL-של הסוכרתיים צפוף וקטן יותר ולכן יותר אתרוגני .סוכרתיים בד"כ בעלי HDLנמוך TG ,גבוהים,
LDLיכול להיות תקין או מוגבר.
הטיפול :איזון סוכר (מפחית פגיעה מיקרווסקולרית) ,סטטינים בהתאם לאינדיקציות ,מטפורמין -יעיל בהפחתת
סיכונים CVוהורדת יל"ד ע"י ACEiאו ( ARBsבמהדורה זו -מתחת ל)140/90-
מיופתיה היא סיבוך נדיר של טיפול בסטטינים (בד"כ יש עליית CPKא-סימפטומטית שאינה מנבאת מיופתיה ולא
מצריכה בהכרח הפסקת שימוש).
הסיכון עולה עם הגיל ,בהינתן אס"ק כליות ובטיפול בתרופות נוספות -פיבראטים ,אריתרומיצין ,אנטי-פטרייתיות,
טיפול אימונו-סופרסיבי.
טיפול באספירין
מינון נמוך 56-160מ"ג/יום מוריד סיכון ל MI-ראשון בגברים.
בנשים נמצאה ירידה בסיכון ל CVA-אך לא נמצאה ירידה בסיכון ל.MI-
עישון
הסיכון למחלת לב קורונרית מוגבר עד פי 3במעשנים -במיוחד במעשנים צעירים מגיל .65
הפסקת עישון מפחיתה את הסיכון ל CAD-כבר תוך שנה.
15שנים לאחר הפסקת עישון –הסיכון של המעשן בעבר לפתח MIאו למות ממחלת לב-איסכמית דומה לסיכון
באוכלוסיה הכללית.
הסיכון לסרטן הריאה פוחת לאחר הפסקת עישון – אך לא ישתווה לעולם לחולה שלא-עישן.
עישון סיגארים פוגע יותר בדרכי הנשימה העליונות ופוגע בפחות בריאה ולכן הסיכוי לפתח סרטן ריאה ,מחלת לב
או COPDנמוך יותר מבעישון סיגריות .במי שנוהג לשאוף לריאות – הסיכון זהה.
לעיסת טבק קשורה בתחלואת פה וחניכיים ,סרטן לוע ,סרטן לבלב ובסיכון מוגבר למחלות לב.
אין שום הבדל בין עישון סיגריות דלות-ניקוטין לעתירות-ניקוטין.
עישון מגביר סיכון גם לגידולי לארינקס ופארינגס ,וושט ,שלפוחית השתן ,לבלב ,קיבה ולויקמיות וכן סיכון מוגבר
ל ,CVA-אניוריזמה של האאורטה.
2
מחלת לב איסכמית
קלסיפיקציה: פתופיזיולוגיה :חוסר איזון בין צריכת החמצן של המיוקרד ויכולת האספקה –כתוצאה מכך איסכמיה
:Stable Angina כאבים אנגינוטיים במאמץ ,מוקלים תוך 5-10דקות של מנוחה או השפעת האיסכמיה :הפרעה איזורית בהתכווצות המיוקרד הגורמת לא-קינזיה או דיס-קינזיה וכתוצאה מכך ירידת .COהאנדוקרד רגיש יותר מהאפיקרד ולכן יש סכנה לפגיעה
ניטריטים בשרירים פפילאריים והיווצרות .MR
ACS - Acute Coronary Syndrome שינויי אק"ג -ע"פ סדר היווצרותם:
:Unstable Angina oהחמרה במחלה ,בעוצמת או משך הכאבים oהפרעת רה-פולריזציה -היפוך גלי ,Tשינויי ST
:Non-ST Elevation MI oיש מרקרים ביוכימים (טרופונין ו )CPK-המעידים על oאיסכמיה סב-אנדוקרדיאלית -צניחות ST
נמק אך אין STE oאיסכמיה טרנס-מוראלית -עליות ST
:ST Elevation MI oקליניקה חמורה ,גם מרקרים ביוכימיים וגם STE oהפרעות קצב וחוסר יציבות חשמלית – VF ,VT ,VPBs -סיבת המוות הפתאומית בIHD-
Stable Angina Pectoris
קלסיפיקציה של מחלות לב – ע"פ :NYHA אנמנזה בדיקה גופנית:
:NYHA I אין כל הגבלה בפעילות גופנית ,פעילויות יום-יומיות אינן גורמות גבר מעל גיל 50או אישה מעל גיל 60
לעייפות ,פלפיטציות ,דיספנאה או כאבים אנגינוטיים. חוסר נוחות בחזה -תחושת לחץ ,כבדות ,מחנק –במרכז החזה (=Levin' Signאגרוף מעל הטרנום) – מוקל תוך 5-10דקות
:NYHA II הגבלה קלה בפעילות גופנית אך ללא השפעה במצבי מנוחה .פעילויות oהקרנה לכתפיים ולזרועות (בעיקר לחלק האולנארי) ,גב ,בסיס צוואר ,לסת ,שינויים ,אפיגסטריום (הקרנה לטרפזיוס אופינית לפרי-קרדיטיס)
יום-יומית יכולה לגרום לעייפות ,פלפיטציות ,דיספנאה או כאבים אנגינוטיים. oמוחמר במאמץ ,סטרס ,לאחר ארוחה כבדה או חשיפה לקור
:NYHA III הגבלה משמעותית בפעילות גופנית אך עדיין מצב נינוח במנוחה. oמוקל במנוחה וע"י טיפול בניטראטים
פעילויות קלות מאד (עליית גרם מדרגות אחד לאט או הליכת 100מטר) גורמות הופעה א-טיפית בקשישים ,חולי סוכרת ונשים :הסימפטומים אינם קשורים למאמץ ,לעיתים ללא אנגינה כלל אלא דיספנאה ,עייפות ,חולשה ,בחילה
לעייפות ,פלפיטציות ,דיספנאה או כאבים אנגינוטיים. חשוב לשלול כי לא מדובר ב :UA-הופעה במאמץ קל יותר מבעבר או במנוחה ,מעיר משינה
:NYHA IV הגבלה משמעותית המונעת ביצוע של כל פעילות גופנית .כמו כן ברב החולים הבדיקה הגופנית תהיה תקינה.
סיפמטומים לאס"ק לב או לסינדרום אנגינוטי יכולים להופיע גם במנוחה .אם oלעיתים תהיה עדות לתהליך טרשתי (אוושה קרוטידית ,ירידה בדפקים דיסטליים)
מתבצעת כל פעילות גופנית יש החמרה בסימפטומים. oייתכנו עדויות לגורמי סיכון כמו היפר-ליפידמיה (קסנטומות) או סימני עישון ,רטינופתיה היפרטנסיבית
יש לשלול בבדיקה ,AS/ARיל"ד ריאתי ו HCV-מאחר ויכולים לגרום לאנגינה גם ללא אתרוסקלרוזיס משמעותי
מעבדה – אינה הכרחית לאבחנה אך יכולה לתת רמזים
שתן למיקרו-אלבומינוריה ורמות ( CREסוכרת ומחלה כליה מאיצים אתרוסקלרוזיס)
פרופיל ליפידים וגלוקוז
בצל"ח ניתן לראות הגדלת צל-הלב ,אניוריזמה חדרית או סימני ( HFבצקת ריאות וכו')
– ECG באופן טיפוסי יהיה תקין במהלך התקף (אך יכול להראות סימני אוטם ישן= גלי )Q
צנתור אבחנתי (ארתריוגרפיה קורונרית): מיפוי לב תחת סטרס: מבחן מאמץ :לא מתאים אם יש אריתמיות בבסיס
אינדיקציות: כאשר אק"ג במנוחה אינו תקין (צניחות STמעל LBBB ,0.1mVאו הפרעת קצב ניטור דופק ,ל"ד וביצוע ECGלפני ,במהלך ולאחר מאמץ גופני.
חולים עם אנגינה יציבה אך עם סימפטומים חמורים למרות טיפול תרופתי מיטבי – פעילה) –ניתן לחזק את החשד ע"י מיפוי -הזרקת תליום/טכניציום או ביצוע PET המבחן מופסק עם הופעת סימפטומים אנגינוטיים או שינויי מדידות -צניחות ST
ונשקל טיפול ע"י PCIאו CABG וחיפוש אחר פגמי מילוי. מעל 2מ"מ ,ירידת ל"ד סיסטולי מעל 10ממ"כ או הופעת טכי-אריתמיה חדרית.
כאשר התמונה הקלינית אינה ברורה מספיק ע"י המבחנים הלאפולשניים ויש צורך השריית הסטרס -ע"י פעילות פיזית ,או פרמקולוגית (דיפירידמול -אסור לשימוש מבחן חיובי לאנגינה:צניחות STשטוחות downslopping/בלפחות0.1mV
לאשש/לשלול אבחנה של IHD בחולי אסטמה או אדנוזין) במצבים הבאים: (משבצת קטנה) לאורך 0.08שניות ( 2משבצות) לפחות -בהינתן והושג דופק מטרה.
חולים עם אנגינה פקטוריס ידועה אשר שרדו Cardiac Arrest oמחלה וסקולרית פריפרית ה PPV-גדל אם מדובר בגבר מעל גיל 50ויש הופעה של סימפטומים אופיניים בזמן
oמחלת שריר המאמץ ויורד אם יש תלונות א-טיפיות או היעדר כאבים בחזה.
חולים עם אנגינגה פקטוריס או עדויות לאיסכמיה ,ובמבחנים בלתי-פולשניים
סימנים לאס"ק חדרית oדיספנאה קשה במאץ כישלון בהעלאת ל"ד ב 10-ממ"כ (כמצופה בפע"ג) – סימן פרוגנוסטי שלילי המעיד
oירידה ביכולת הפיזית על תפקוד ירוד של חדר שמאל
חולים בסיכון גבוה לאירועים קורונריים ע"פ מבחנים לא פולשניים.
כאבים אנגינוטיים לפני 6דקות מתחילת המאמץ ,צניחות STמעל 0.2mVמוקדם
CT (לפני שלב )IIאו כאלו הנמשכות 5דקות או יותר לאחר תום המאמץ -סימנים אקו-לב:
זיהוי מאסות קרדיאליות -במיוחד אם הן מסוידות מאפשר הערכה של תפקוד הלב באופן גלובאלי וספציפית של חדר שמאל (יזהה פרוגנוסטיים שליליים -יש להתקדם בהקדם האפשרי לצינתור.
הסתיידויות פריקרדיאליות -סימן חשוב לConstrictive Pericarditis- אזורים א/דיס-קינטיים) .אם יבוצע תחת סטרס (דובוטמין) יוכל לחשוף טוב יותר :FP oנטילת תרופות אנטי-אריתמיות ,הפרעות הולכה חדריות ,היפרטרופיה של
אזורים הנראים תקינים במנוחה. אחד החדרים ,הפרעות אשלגן
-CTA דיוק דומה ל MRA-בהדמיית כל"ד גדולים .בדיקת הבחירה לDVT/PE-
אינדיקציות: :FN oמחלה חסימתית של ה LCX-בלבד (אינו מיוצג היטב ב)ECG-
הערכת הסתיידויות קורונריות -בדיקה רגישה אך מאד בלתי-ספציפית (ולכן לא oהערכת תפקוד חדר שמאל במצבי אנגינה כרונית
תשמש לאבחנה של CADחסימתית רגישות המבחן ,75% :כלומר תוצאה שלילית אינה שוללת CADאך ניתן להניח
oהיסטוריה קודמת של MI
CTA עם חומר ניגוד -רגישות מעל ,85%ספציפיות מעל -90%האינדיקציה שאין מחלה תלת-כלית או מערבת Left main CA
oגלי Qפתולוגיים
המקובלת -חשד לאנומליות קורונריות. קונטרה-אינדיקציות לביצוע מבחן מאמץ :אנגינה במנוחה ב 48-שעות האחרונות,
oעדות קלינית לCHF-
משמשת בחולים עם Pretest Propbabilityבינוני (ולא גבוה) שאינם יכולים מקצב בלתי-יציב AS ,חמור (לא יבוצע בשאלה של מחלה קורונרית אך ניתן לבצע
לעבור בדיקת מאמץ -בעיקר ע"מ לשלול מחלה קורונרית (היעדר הסתיידויות ע"מ להעריך לפני החלטה לניתוח ,)ASמיוקרדיטיס CHF ,בלתי-נשלט ,יל"ד
קורונריות שולל בסבירות גבוהה מאד מחלה חסימתית). ריאתי חמור ,אנדוקרדיטיס פעיל
3
גורמי סיכון לאירוע קורונרי:
אנגינה שהחלה לאחרונה
אנגינה בלתי-יציבה
אנגינה לאחר MI
היעדר תגובה מלאה לטיפול תרופתי (או היעדר תגובה כלל)
סיפמטומים של אס"ק לב
ריבוי גורמי סיכון ( CVגיל מעל ,75יל"ד ,דיסליפידמיה ,DM ,השמנה ,מחלת כל"ד פריפרית)
בבדיקה – עדות ל( S3-מעיד על -MRמילוי חדר מוגבר) או אוושה סיסטולית של MR
במבחן מאמץ:
oחוסר יכולת לבצע מאמץ מעל 6דקות
oתוצאה חיובית במאמץ נמוך ( – )Stage IIצניחת STבמעל 0.1mVעד שלב זה או מעל 0.2mVבגל שלב במבחן
oצניחת STלאחר 5דקות מסיום מאמץ גופני
oצניחת ל"ד סיסטולי מעל 10ממ"כ במהלך המבחן
oטכי-אריתמיות במהלך המבחן
במיפוי-לב או אקו-לב:
oלב מוגדל
EF<40% o
oפגמי מילוי גדולים או מרובים
אם האק"ג הבסיסי אינו תקין-
מבחן מאמץ אינו מומלץ oעלייה בקליטה הריאתית
מאחר והפיענוח שלו יהיה בעייתי oירידה בנפח המילוי של LVהמחושב באקו
בצנתור אבחנתי:
oעליית EDPבחדר שמאל (פגיעה בהיענות)MR ,
oעלייה בנפח חדר
oירידה בSV-
oהיצרות מעל 50%ב L Main-או LAD
אם יש צורך במידע תפקודי
ולא רק אנטומי – ניתן לבצע
אקו מאמץ תחת דובוטאמין
4
טיפול רה-וסקולריזציה בחולי :IHDניתנים יחד עם המשך הטיפול בגורמי סיכון והטיפול התרופתי
יתרונות :זול ,פולשני פחות מ ,CABG-אשפוז קצר ,מפחית עלויות לטווח הקצר (לא לטווח ארוך עקב ריבוי פרוצדורות חוזרות)
:CABG
ניתוח בטוח 1% -תמותה בחולים ללא קו-מורבדידיות ותפקוד LVתקין
גורמים המעלים סיכון לתמותה בניתוח :פגיעה קשה ב ,LV-קומורבידיות ,גיל מעל ,80חוסר ניסיון של הצוות המנתח ,ניתוח דחוף
שיעורי רה-סטנוזיס 10-20% :בשנה הראשונה 2% ,נוספים בכל שנה ב 5-7-שנים הבאות
יעילות :לאחר רה-וסקולריזציה מלאה 90%-שיפור/היעלמות סימפטומים אנגינוטיים
הוכחת שיפור שרידות:
oמחלה תלת-כלית
oמחלה דו-כלית הכוללת – Left Main CA/LADבנוכחות EF<50%או DM
oחולי CADששרדו הפרעת קצב מסכנת חיים
:Silent Ischemia
IHD ללא סימפטומים המתבטא ב ECG-בלבד
האיסכמיה השכיחה ביותר
טיפול :בגורמי סיכון -ע"י אספירין ,BB ,סטטינים ,ניתן לשקול במקרים מסוימים PCI/CABG
5
UA :ACSוNon-STEMI-
אנמנזה ובדיקה גופנית:
כאב סב-סטרנלי או אפיגסטרי המקרין לצוואר ,כתף וזרוע שמאל
oהכאב מופיע במנוחה ונמשך יותר מ 10-דקות (בניגוד ל)SA-
oהופעתו רצנטית (בשבועיים האחרונים)
oדפוס של קרשנדו -החמרה במשך ,בעוצמה או בתכיפות
בנשים ,חולי DMאו קשישים תיתכן הופעה א-טיפית :דיספנאה ,חוסר נוחות אפיגסטרית ,בחילות ,חולשה
הבדיקה הגופנית כמו ב -SA-יכולה להיות תקינה ,אך אם האיזור האיסכמי גדול יכולה להיות דמוית – STEMIעור חיוור וקר ,הזעה ,סינוס טכיקרדיה S3 ,ו ,S4-חרחורים בבסיסים ,תת-ל"ד
אבחנה: ECG
המטרה היא לשלול STEMIע"י מרקרים וECG- היפוכי גלי -Tאינם ספציפיים מאד לאיסכמיה אך מחשידים אם הם חדשים ועמוקים מעל 0.3mV
מצד שני -לאתר איסכמיה במנוחה –ע"י ECGחוזרים/במנוחה וחסימה משמעותית שתתבטא במבחן מאמץ או CCTA צניחות STב 20-25%-מהחולים ,חולפות לאחר מספר ימים
פקטורים לסבירות גבוהה ל :ACS-כאבים טיפוסיים ,עדות למחלה קורונרית ע"פ צנתור/הדמייה בעבר MI ,קודם ,אס"ק לב, מעבדה –
שינויי ECGחדשים ,עליית מרקרים עליית טרופונין (יותר ספציפית) ו– MB-CPK-מבדילים בין UAל NSTEMI-ומנבאים סיכון מוגבר למוות וMI-
פקטורים לסבירות בינונית ל :ACS-גיל מתחת ל ,70-גברים DM ,ברקע CVA ,או PVDידועים ,שינויי ECGישנים אם העלייה מתונה ואין קליניקה מתאימה -עליית טרופונין יכולה להיות עקב אס"ק לב ,מיוקרדיטיס( PE ,ואס"ק כליות)
ניתן לבצע גם בדיקת מאמץ אם אין CIאו הדמייה – CT( CCTAקורונריים)
ציון של -1כ 5%-סיכון הערכת סיכון ע"י :TIMI Scoreהסיכון למוות מוקדם או MIחוזר
ציון של -4כ 20%-סיון .1גיל מעל 65שנים
ציון של 6או – 7כ 40%-סיכון 3 .2גורמי סיכון ל CAD-או יותר
CAD .3מתועד בצנתור
.4התפתחות NSTEMI/UAתחת שימוש באספירין
.5יותר מ 2-אפיזודות של תעוקת חזה תוך 24שעות
.6סטיות STמעל 0.5mm
.7עליית מרקרים לבביים
טיפול:
אשפוז וניטור קבוע של ( ECGטיפול אמבולטורי רק אם אין סימני איסכמיה חוזרים או שינויי ECGאו עליית
מרקרים ב 12-24-שעות לאחר האירוע)
טיפול סיפמטומטי:
oניטראטים בספריי( PO/IV/אסור לתת בתת-ל"ד או בנוטלי -PDE5ויאגרה)
-BB oבהתחלה IVולאחר מכן ( POאסור לתת באס"ק לב -מגידילים סיכון לשוק קרדיוגני)
– CCBs oקו שני ל ,BB-כתוספת אם אין הקלה בסימפטומים או שלא יכולים ליטול ניטראטיםBB/
oמורפין – ע"מ לשלוט על הסימפטומים אם אין הקלה ע"י ניטראטים ,מפחית Pre-Load
טיפול אנטי-אגרגנטי:
oאספירין – העמסה של 325מ"ג ולאחר מכן 75-100מ"ג ביום
– Clopidogrel (Plavix) oהעמסה של 300מ"ג והמשך 75מ"ג ביום -בשילוב עם אספירין ()Dual AP
נראתה ירידה של 20%בתמותה ביחס לטיפול באספירין בלבד
– Prasugrel (Effient) oלחולים שלא הגיבו לפלאוויקס ,אינה יעילה יותר בחולים שיטופלו שמרנית
Ticagrelor (Brillinta) o
oניתן להוסיף גם מעכבי Integrilin = IIb/IIIaכטיפול אנטי-אגרגנטי משולש – עלייה בסיכון לדמם ,שמור
לחולים קשים
טיפול אנטי-קואגולנטי:
– UFH oהטיפול העיקרי
טיפול פולשני:
– LMWH (Enoxaparin) oעדיף על הפארין במניעה של אירועים חוזרים ,במיוחד אם הטיפול יהיה שמרני
לאחר טיפול אנטי-איסכמי ואנטי-תרומבוטי – צנתור אבחנתי וטיפולי תוך 48שעות מההגעה לבי"ח (או )CABGבאינדיקציות הבאות:
Fondaparunux o
עדויות ל( ACS -אנגינה חוזרת במנוחה או פעילות קלה ,עליית טרופונין ,צניחות STחדשות ,ממצאי בדיקות בלתי-פולשניות המצביעים על סיכון
Bivalirudin o
TIMI>3
סימפטומי :CHFחרחורים או MRאו עדות לEF<40%- יתשניונ כמניעה בהמשך, יינתנו – ACEi/ARB
Sustained VT ACS של והישנות בסיבוכים הפחתה הראה צנתור לפני סטטינים של מוקדם מתן סטטינים –
PCI ב 6-חודשים אחרונים או CABGבעבר
חוסר יציבות המודינאמית
אס"ק כליות קלה או מתונה
DM
6
STEMI
קלסיפיקציה והגדרה של MIאקוטי אנמנזה ובדיקה גופנית:
כאב בחזה והזעה הנמשכים מעל 30דקות -חשד גבוה ל – STEMI-שכיח בבוקר ,סמוך ליקיצה ,בכ 50%-מהמקרים יש גורם :Type I אוטם ספונטני ראשוני (תרומבוס או אמבולוס) -מרקרים (עדיף טרופונין) מעל אחוזון 99עם לפחות אחד מהבאים -
סימפטומים איסכמיים ,שינויי ST-Tאו LBBBחדש ,גלי Qפתולוגיים ,עדות הדמייתית של פגיעה מיוקרדיאלית או לתרומבוס מקדים (סטרס ,פעילות ,ניתוח ,מחלה אקוטית)
קורונרי oהכאב עמוק ,לוחץ באופיו (נדיר -דוקר/שורף) – כמו ב AP-אך קיים במנוחה ,חמור מאד ,אינו מוקל בהפסקת פעילות.
:Type II משני למצב אחר המגדיל פער בין צריכת חמצן ואספקה -ספאזם ,תסחיף ,טכי/ברדי-אריתמיה ,אנמיה ,אס"ק נשימתית, oממוקם במרכז החזה/אפיגסטריום ,עם/בלי הקרנה -לזרועות ,בטן ,גב ,צוואר ,לסת תחתונה –ולא מתחת לטבור
ירידת ל"ד משמעותית עם או בלי LVH הכאב מלווה בבחילות ,הקאות ,תחושת חרדה קיומית
MI :Type III שהסתיים במוות ולא נבדקו מרקרים ביוכימיים (אבחנה ע"פ קליניקה ואק"ג) קיצונית, חולשה בלבולי, מצב הכרה, איבוד חריף, קצנ"ש כאב, ללא - טיפית בנשים ,חולי DMאו קשישים תיתכן הופעה א-
אריתמיות ,נפילת ל"ד.
MI :Type IVa שקשור ל( PCI-מרקרים פי 5מהנורמה ,קליניקה ,שינויי אק"ג ,עדות הדמיתית)
בבדיקה גופנית סימני חרדה ומצוקה ,ייתכן קושי במציאת הולם הלב ,בהאזנה ייתכנו סימנים לפגיעה בתפקוד ,S4 ,S3 -LV
MI :Type IVb שקשור לסטנט תרומבוזיס (התגלה באנגיוגרפיה או לאחר המוות)
היחלשות ,S1פיצול פרדוקסלי של ( S2באקספיריום ולא באינספיריום -מעיד על ,)LBBBדפקים קרוטידים מוחלשים
:Type V קשור ל( CABG-מרקרים פי 10מהנורמה ,גלי Qאו ,LBBBעדות הדמייתית)
ב 25%-מהמקרים של אוטם קדמי -יש פעילות סיפמטטית מוגברת –טכיקרדיה ,יל"ד
קריטריונים להגדרת MIישן ל"ד- תת ברדיקרדיה, בכ 50%-מהמקרים של אוטם תחתון – יש פעילות יתר פרא-סימפטטית –
גלי Qפתולוגיים עם או בלי סימפטומים – בהיעדר הסבר אחר חום עד 38ייתכן עד שבוע לאחר האוטם
מיקום האוטם: :ECG
עדות הדמייתית לירידה בכיווץ המיוקרד -בהיעדר הסבר אחר
:L1+aVL אוטם לטרלי גבוה ST Elevation - ראשון בשלב
עדות פתולוגית ל MI-ישן
בהמשך ,ברוב המקרים ,יתפתחו–גלי - Qככל הנראה :aVF+LII+LIII אוטם תחתון
התפתחותם תלויה בנפח האוטם ופחות במידת הטרנס :V1-V3 -אוטם אנטרו-ספטלי
:V2-V4 אוטם קדמי מוראליות
:V5-V6 לטרלי האוטם. וגודל המעורבים הלידים מס' בין ברור מתאם ישנו
מצבים של אוטם חריף בהם לא נראה LBBB – STE
מעבדה:
מיוגלובין – עולה ראשון (יחד עם ,)CKנעלם תוך 24שעות -אינו ספציפי
טרופונין TnI :ו -TnT-ספציפי למיוקרד יותר מ -CK-MB-עולה מאוחר ,כשהרמה פי כמה מהגבול העליון של הנורמה (מעל אחוזון -)99אבחנתי .נותר גבוה למשך 7-10ימים.
יש קשר ישיר בין הכמות הכוללת ( )AUCשל הפרשת הטרופונין לבין הסיכון לתמותה ולא לרמתו בשיא.
:CK עולה מהר (תוך 4-8שעות) ומתנרמל מהר ( 48-72שעות) -אינו ספציפי ללב ,יכול לעלות במחלות שריר ,ארומה ,משני לתרופות
:MB-CK ספציפי יותר ללב מאשר – CKבמיוחד אם יחס CK-MB/CKגדול מ ,2.5-עולה גם במיוקרדיטיס ,לאחר Cardioversionוניתוחי לב
הדמייה:
באקו-לב :הפרעות בתנועת הדופן מופיעות כמעט תמיד ,מאפשר הערכת ,LVמסייע בזיהוי אוטם ימני ,תפליט פריקרדיאלי ,אניוריזמה חדרית ,תרומבוס בLV-
דופלקס מסייע לאבחן MRאו VSDשנוצרו עקב האיסכמיה
מיפוי פרפוזיה עם טכנציום – איזורים שאינם ויאביליים לא ייקלטו ,פחות בשימוש בקונטקסט אקוטי
– Cardiac MRI גדוליניום נכנס ביתר לאיזורי אוטם – מדויק מאד ,דורש זמן
טיפול בחדר המיון:
אספירין בלעיסה – 160-325מ"ג ,לאחר מכן מתן יומי PO
מתן חמצן – אם יש היפוקסמיה ( 2-4ליטר/דקה) ב 6-1-שעות מהאוטם
שליטה בכאב:
oניטרוגליצרין SLואם אין תגובהIV -
קונטרה-אינדיקציות :ל"ד סיסטולי מתחת ל 90-ממ"כ ,חשד לאוטם ימני ( אוטם תחתון לפי ,ECGעדות לאס"ק לב ימני המתבטאת בגודש ורידי צוואר ,תת-ל"ד וריאות נקיות) או במי שנטל מעכבי PDE5לאחרונה
oמורפין –כל מספר דקות במינון קטן IV
ת"ל :בחילות ,הקאות ,ברדיקרדיה ,חסימת הולכה (בעיקר בחולים עם אוטם תחתון) ,ירידת ל"ד
Metoprolol 5mg – IV β-Blockers oובהמשך מעבר ל – PO-בכל החולים עם ,HR>60ל"ד סיסטולי מעל 100ממ"כ PR ,תקין ,אם יש חרחורים בריאות -אינם גבוהים מעל 10ס"מ מהסרעפת
קונטרה-אינדיקציות מוחלטות :עדות לכשל לבבי ,עדות לתפוקת לב ירודה ,סיכון מוגבר לשוק קרדיוגני
קונטרה-אינדיקציות יחסיות AV-Block ,PR>0.24mS :דרגה IIאו ,IIIאסטמה פעילה ,מחלת דרכי-אוויר ריאקטיבית
רה-פרפוזיה:
עליות STשל שתי משבצות קטנות ( ) 0.2mVבשני לידים פרה-קורדיאליים סמוכים או עלייה של משבצת קטנה אחת ( )0.1mVבשני לידים של הגפיים – מחייבת טיפול רה-פרפוזיה ( PCIאו פיברינוליזה)
30% מהחולים עם STEMIיעברו רה-פרפוזיה ספונטנית תוך 24שעות
יש להימנע ממתן סטרואידים ו NASIDs-למעט אספירין מאחר והן מפחיתות ריפוי ,מעלות את הסיכון לקרע ומגדילות את שטל האוטם
7
פיברינוליזה-רק במצבים שלא ניתן לצנתר תוך שעתיים -יש לבצע תוך 30דקות מהופעת הסימפטומים :Primary PCIטיפול הבחירה ,ההמלצה –עד 90דקות מכניסה לביה"ח
התרופות המאושרות Streptokinase ,tPA :ועוד – כולן מזרזות הפיכת פלסינוגן לפלסמין יתרונות :יעיל יותר מפיברינוליזה ,קשור בתוצאות טובות יותר כשמבוצע ע"י צוות מיומן
עדיף על פיברינזוליזה כאשר האבחנה אינה ודאית ,בנוכחות שוק קרדיוגני ,סיכון מוגבר לדימום או לאחר 2-3שעות מהופעת קונטרה-אינדיקציות מוחלטות :דימום מוחי בעבר ,שבץ איסכמי בשנה האחרונה ,יל"ד משמעותי (מעל ,)180/110חשד
לדיסקציה של האאורטה ,דימום פנימי פעיל הסימפטומים
קונטרה-אינדיקציות יחסיות :טיפול ב ,)INR>2( AC-פרוצדורה כירורגית בשבועיים האחרונים ,החייאה מעל 10דקות ,נטייה
לדמם ,הריון ,רטינופתיה סוכרתית המורגית PUD ,פעיל (אך לא ידוע על דימום-אז CIמוחלטת) ,יל"ד משמעותי גם אם הוא נשלט
סיבוכים :אלרגיה לסטרפטוקינאז (ולכן לא יינתן אם ניתן בשנתיים האחרונות) ,דימום
לאחר טיפול תרומבוליטי יש לבצע – PCIדחיפותו לפי מידת הצלחת התרומבוליזה.
טיפול לאחר שחרור (מניעה שניונית): טיפול ביחידת הצנתורים
אספירין לכל החיים התניידות :מנוחה במיטה ב 6-12-שעות ראשונות ,מעבר לישיבה ב 24-שעות הראשונות והתחלת תנועה למחרת
תוספת של Clopidogrelבהתאם לסוג הסטנט (מתכת3 - תזונה :נוזלים צלולים בלב ב 4-12-שעות ראשונות ,לאחר מכן ארוחות מתונות
חודשים – Drug-Eluting ,שנה) תנועות מעיים :דיאטה עשירת נפח ,שימוש במשלשלים
– BB לפחות לשנתיים סדציה במידת הצורךBDZ :
ACEi/ARB טיפול אנטי-אגרגנטי – אספירין וגם Ticagrelor( Clopidogrelו Prasugrel-יעילות יותר בהפחתת סיבוכים אך מעלות סיכון לדמם) ,לעיתים גם )Integrilin (IIb/IIIa inhibitor
סטטינים טיפול אנטי-קואגולנטי :הפארין או קלקסאן
קומדין – אם הונח סטנט -כתוספת לאספירין ופלאוויקס β-Blockers בהיעדר ,HF( CIפגיעה בתפקוד ,AV-Block ,LVאורתוסטטיזם ,אסטמה) – חולים בעלי פרוגנוזה טובה לא ירוויחו מטיפול בBB-
:ACEi/ARB מפחיתים תמותה ,בייחוד בחולים בסיכון גבוה ,ע"י הפחתת ה Remodeling-החדרי לאחר האוטם .אם יש עדות ל HF-או יל"ד -טיפול לכל החיים.
-Aldactone תוספת ל( ACEi-אינדיקציות )FM ,HF ,EF<40% :נמצא מפחית תמותה ,CVמחייב היעדר פגיעה כלייתית משמעותית ו/או היפרקלמיה
תיקון רמות מגנזיום
סיבוכי STEMI
סיבוכים נוספים הפרעות קצב אוטם ימני אס"ק לב
כאב חוזר בחזה :יכול להצביע על הרחבת האוטם או אוטם – VPBs מופיעות ברב החולים לאחר ,STEMIבד"כ אינן קיים בשליש ממקרי אוטם תחתון LV עובר שינויי גודל וצורה שיתפתחו בעתיד לHF-
חדש .קשור לתמותה מוגברת פי .3מחייב .PCI דורשות טיפול ספציפי ,הטיפול בחסמי-בטא בד"ס מספיק גם נדיר שמדובר במצב מבודד בחדר ימין ,בד"כ יהיה חלק דילטציה נפוצה יותר באוטם קדמי ואפיקלי וגורמת לפגיעה
במקרים סיפמטומטיים ומונע .VF מאוטם שמאלי-תחתון או אחורי-תחתון המודינמית HF ,בסבירות גבוהה יותר ופרוגנוזה עגומה
פריקרדיטיס -ניתן לטפל ע"י אספירין ,אסור לטפל באנטי- רק מקרים של ( Sustaunedמעל VPBs 10בשעה או הופעה קלינית ניתן לראות עליות STבלידים ימניים ,סימני אס"ק לכן כל חולה יקבל ACEi
קואגולציה (סיכון לטמפונדה) בזוגות) יטופלו. ימנית JVP -מוגבר ,כבד מוגדל ,ריאות נקיות
חובה למנוע היפוקלמיה והיפומגנזמיה. Pump Failiure הוא הסיבה המרכזית לתמותה עקב
בנוסף ,ניתן לראות ברדיקרדיה -עד חסם הולכה המיוחסת STEMIבאשפוז -ביחס ישר להיקף האוטם.
מצבים תרומבו-אמבוליים ( 10%מהמקרים ,גורם מרכזי לטונוס פרא-סימפטטי מוגבר (במצבים אלו יש לשקול קיצוב -VF/VT אין המלצה לטיפול אנטי-אריתמי מניעתי.
לתמותה) - ( Sustained VTמעל 30שניות) אשר לא גורם לפגיעה בבדיקה חרחורים ריאתיים ,גודש S3 ,ו ,S4-ייתכן יל"ד
חיצוני
ריאתי
תסחיפים עורקיים בד"כ עקב תרומבוס מוראלי ב( LV-קיר המודינאמיתנ יטופל ב Amiodraone-או .Procainamideאם בבדיקה ייתכן Pulsus Pardoxus
יש פגיעה המודינאמית -היפוך חשמלי לא-מסונכרן. טיפול ב:CHF-
קדמי) – זיהוי ע"י אקו-לב ,טיפול באנטי-קואגולציה (בד"כ 3-
6חודשים). יש לשקול השתלת .ICD משתנים – מפחיתים לחצי מילוי ,משפרים סימפ' נשימתיים
תסחיף ריאתי בד"כ כתוצאה מDVT- :Slow VT מקצב חדרי אקטופי בקצב של -60-100קיים ב- ניטראטים – מפחיתים pre-loadללא הפחתת נפח
מחיי 25-50%מהמקרים ,בד"כ מתרחש במהלך הרה-פרפוזיה והוא טיפול: ACEi
מצב שפיר שאינו דורש טיפול -אם מדרדר :אטרופין. מתן נוזלים ע"מ להעלות pre-load
אניוריזמה של LVנובעת מרקמת צלקת ,נלווים אליה אס"ק – Sinus Tachycardia יש לטפל בגורם (חום ,אנמיה)HF , טיפול בחדר שמאל – מפחית after-loadשל חדר ימין
לב ,תסחפיים עורקיים ואריתמיות חדריות .אניוריזמות וניתן לשלב BB
אפיקליות הכי נפוצות ומאותרות בקלות בבדיקה פיזיקלית
AF או – Flutterמשניים לאס"ק שמאלית -יש לטפל ב-
( PMIכפול ,מפושט או מוסט) ,ב ECG-עליות STקבועות
Digoxinאם יש אס"ק לב או ע"י Non-DHP-CCBsאו BB
והופעת גלי .Qהאבחנה הדפיניטיבית באקו.
אם אין אס"ק לב .אם ההפרעה נמשכת מעל שעתיים והקצב
החדרי מעל – 120היפוך חשמלי מסונכרן
MR אקוטי -בד"כ ביום הראשון לאחר ה ,MI-אבחנה ע"י
– Sinus Bradycardia אם יש פגיעה סימפטומטית יש לטפל
דופלקס .יש לייצב מיידית ע"י Intra-Aortic Baloon Pump באטרופין ,אם ההפרעה נמשכת על אף אטרופין -קיצוב
ומתן דובוטמין ע"מ להעלות CO הפרעות הולכה חדריות AV-Block :משני לאוטם תחתון
הוא בד"כ הפיך אך משנית לאוטם קדמי -בד"כ לא הפיך
(איסכמיה של מערכת ההולכה) .הטיפול ע"י קיצוב זמני או
קבוע ,לאחר אוטם ימני יש לקצב גם את החדר וגם את
העליה.
...
8
מחלות מסתמים
Aortic Regurgitation Aortic Stenosis
מחלה ראשונית של שורש האאורטה מחלה מסתמית ראשונית ASהיא ההפרעה המסתמית הכרונית הנפוצה ביותר 80% ,מהחולים הסימפטומטיים הם גברים.
oכחלק מתסמונת מרפאן oמחלה ראומטית שגרמה לעיבוי ודפמורציה של העלים, בד"כ כתוצאה מתהליכים דגנרטיביים – -Senile Degenerative Calcific ASהסיבה השכיחה ביותר ,במיוחד בקשישים .ב-
Osteogenesis Imperfecta o בד"כ המחלה תפגע במקביל במסתם המיטראלי 30%מהאוכלוסיה מעל כיל 65יש סקלרוזיס של המסתם ,לכ 2%-יש הסתיידויות.
אטיולוגיה ואפידמיולוגיה
oיל"ד חמור oמחלה קונגניטלית Bicudpid Aortic Valve :או oסקלרוזיס של המסתם מהווה גורם סיכון לCAD-
oע"ר דיסקציה רטרוגרדית של האאורטה שפגעה בשורש הפרעה מבנית אחרת oגורמי הסיכון להסתיידות מסתם זהים לגורמי הסיכון לאתרוסקלרוזיס :גיל מבוגר ,גבר ,עישון ,DM ,יל"דLDL ,CRF ,
האאורה oפרולפס מבודד של עלה אחד – ב 15%-ממקרי ה,VSD- מוגבר HDL ,נמוך CRP ,גבוה
Syphilis o שכיח גם במיקסומה
פגיעה קונגניטלית ( – )Bicuspid Valveהמום המסתמי הקונגניטלי השכיח ביותר ( ,)0.5-1.4%יותר בגברים ( ,)2-4:1דרך
Ankylosing Spondylitis o – IE oשפגע במסתם נאיבי או במסתם שהיה כבר פגוע עקב
מחלה ראומטית התורשה ADעם חדירות חלקית (או .)XL
Syphilis o פיברוזיס, לטראומה, יותר חשוף המסתם ולכן ביקוספידלי - דמוי למראה הקומיסורות :Rheumatic Feverאיחוי של
Ankylosing Spondylitis o קלסיפיקציות והיצרויות AS .ע"ר ראומטי יכלול כמעט תמיד גם ARומעורבות מיטראלית.
oקרע במסתם ע"ר חבלה קרדיאלית קהה DDxלחסימת מוצא חדר שמאל ,HOCM :פגיעה סב-וולבולרית קונגניטלית או ASסופרה-וולבולרי
עקב אס"ק המסתם יש עלייה ב EDV-בחדר שמאל ,אשר גורם להיפרטרופיה של החדר -ע"מ לשמור על ה.EF- החסימה יוצרת גרדיאנט סיסטולי בין החדר לאאורטה.
העלייה ב Pre-load-וה After-Load-גדלים ,יש עומס על LVאשר יוביל בסופו של דבר לפגיעה בתפקודו וירידה ב SV-ו.EF- מצב כרוני יגרום להיפרטרופיה קונצנטרית אשר תאפשר שמירה על COלפרק זמן מסוים עד שתיווצר פגיעה בתפקוד הסיסטולי
בשלב זה המטופלים יהיו סימפטומטיים. עקב After-Loadמוגבר וה CO-יירד.
פתופיזיולוגיה
ב AR-אקוטי אין לחדר יכולת לפצות מאחר והתהליך חריף ולכן ה EDP-עולה במהירות ,לעיתים מעל 40ממ"כ ,הלחץ בLV- הגדרת ASחמור:
עולה על הלחץ ב LA-מהר יותר ולכן המסתם המיטראלי ייסגר מוקדם. oגרדיאנט סיסטולי של 40ממ"כ
הסיכון לאסיכמיה של המיוקרד עולה (גם ללא תהליך אתרוסקלרוטי) משתי סיבות: oשטח המסתם מתחת ל 1-סמ"ר או מתחת 0.6סמ"ר/מ"ר שטח גוף (פחות משליש מגודל תקין)
oעלייה בדרישה המטבולית של החדר עקב עיבויו והלחץ הגדול המופעל עליו גם במצבי חסימה חמורה אין בד"כ פגיעה ב CO-בעת מנוחה אך הפגיעה ניכרת בעת מאמץ
oירידה בלחץ הפרפוזיה בקורונרים בדיאסטולה -כי הלחץ באאורטה יורד. יש סיכון מוגבר למחלה איסכמית עקב עיבוי השריר ההיפרטרופי ,העלייה ב EDV-המגדילה את הלחץ על הדפנות ואת הצריכה
המטבולית וכן פוגעת בתפקוד הקורונרים.
ARמבודדת אופיינית יותר לגברים ,מחלה משולבת עם פגיעה במסתם המיטראלי אופיינית יותר לנשים במחלה סנילית הסימפטומים מופיעים מאוחר -עשורים ,6-8במחלה קונגניטלית מוקדם יותר
:Acute Severe ARעלייה ב EDV-אך ללא יכולת התרחבות של החדר ,כתוצאה מכך EDPעולה ,הלחץ בעליות עולה -סכנה קוצר נשימה במאמץ – העלייה ב EDP-והיעדר רלסקציה מספקת בחדר שמאל גורמת לעלייה בלחץ הקפילרי בריאות
לבצקת ריאות וושוק קרדיוגני אנגינה פקטוריס – ע"ר חוסר האיזון בין הצריכה של השריר ההיפרטרופי ליכולת אספקת החמצן
:Chronic Severe ARתקופה א-סימפטומטית ארוכה ,הופעה הדרגתית של סיפמטומים קלים -חוסר נוחות עקב הרגשת סינקופה במאמץ -ע"ר חוסר היכולת להעלות את ה CO-בזמן מאמץ
קליניקה
הדופק ,סינוס טכיקרדיה במאמץ/סטרס ,פלפיטציות ,תנועות של הראש .בהמשך ,עם הפגיעה בתפקוד LVיופיעו סימני אס"ק סיפמטומים פחות-אופינים אך יכולים להתבטא בשלבים מאוחרים :כשל לב שמאל (אורתופניאה ,PND ,בצקת ריאות) ,כשל לב
שמאלית -קצנ"ש במאמצים ,אורתופניאה ,Paroxysmal Nocturnal Dyspnea ,הזעת יתר ובהמשך סימני אס"ק ימנית עם ימני ע"ר יל"ד ריאתי (הפטומגליה ,)TR ,AF ,סימפטומים של קושי בהעלאת -COעייפות ,קכקסיה ,חולשה ,כחלון פריפרי.
הצטברות נוזלים בפריפריה -כבד ,בצקות בגפיים.
סימפטומים המנבאים פרוגנוזה גרועה:
כאבים אנגינוטיים שכיחים ב AR-חמורה ,גם ללא .CADלעיתים אנגינה לילית המלווה בהזעת יתר. oאס"ק לב -עד שנתיים
oדיספנאה -שנתיים
oאנגינה פקטוריס או סינקופה – 3שנים
אוושת דה-קרשנדו דיאסטולית -מקסימלית ב LSB-והישענות קדימה .ככל שהרגורגיטציה חמורה יותר האוושה חזקה אוושה מיד-סיסטולית חזקה "מנסרת" מתחילה מיד לאחר ,S1קרשנדו-דה-קרשנדו ,קורנת לקרוטיד ,נחלשת בוולסלבה ובעת
וממושכת יותר .נחלשת בוולסלבה ,מוגברת במאמץ איזומטרי כמו לחיצת יד מאומצת (כי מגדילה את התנגודת בכל"ד מעבר משכיבה לעמידה ,נחלשת במאמץ איזומטרי (כי מגדילה את התנגודת בכל"ד פריפרים ומקטינה את הגרדיאנט על המסתם)
פריפרים=,)AL אין קשר בין עצמת האוושה הסיסטולית לבין חומרת ההיצרות.
S3עקב נפח דם מוגבר בחדר שמאל בילדים וצעירים עם מחלה מולדת (ללא הסתיידות) =Ejection Click -קול בתדר גבוה מיד לאחר S1המעיד על פתיחת המסתם
האזנה
S4יופיע רק באי ספיקה סופנית של חדר שמאל פיצול פרדוקסלי של - P2A2 :S2סגירת המסתם האאורטלי מאוחרת מהפולמונרי עקב התארכות הסיסטולה בחדר שמאל
S1תקין ,ב S2 -בד"כ נשמע רק P2 הסתיידות המסתם מפחיתה את עוצמת A2ולכן יש החלשה של S2
תיתכן גם אוושה מיד-סיסטולית ( )Austin Flintדמוית -MSאם נפח הדם בחדר גדול מאד והזרימה הרגורגיטיבית חזקה. תיתכן הופעה של S4המדגישה את הפגיעה בהיענות חדר שמאל ע"ר העיבוי שהוא עובר
הופעה של S3היא מצב מאוחר – מעיד על דילטציה וכשל של חדר שמאל
אפוייני תנועתיות של הגוף והראש בסיסטולה קצב הלב סדיר ,עד שלב מתקדם בו יכולה להופיע AFהמעידה על מחלה מיטרלית מקבילה
ל"ד סיסטולי עולה ול"ד דיאסטולי יורד ל"ד סיסטמי בגבולות הנורמה ,בשלב מתקדם תהיה ירידה בל"ד עקב הקטנת הSV-
בבדיקה פיזיקלית
דופק פריפרי חזק והולם :Corrigan/Water-hammerלחץ דופק גבוה= Pulsus Celer et Altus הדופק הפריפרי – Pulsus Parvus et Tardus
ניתן לראות פולסציות קפילריות משמעותיות בבסיס הציפורן כאשר לוחצים על קצה הציפורן ()Quincke's Pulse גל aמוגבר בוריד ג'וגולרי
בדופק הפמורלי ניתן לשמוע "קול יריה" ()Traube's Sign הסטה של הולם הלב לטרלית ,ייתכן ( Double Apical Impulseעדויות להיפרטרופית החדר)
סימן :Durozierבלחיצה מעל נק' האזנה בעורק הפמורלי נשמע אוושה סיסטולית ובלחיצה דיסטלית לנק' ההאזנה נשמע אוושה
דיאסטולית
הולם חוד הלב מורחב ומוסט שמאלה ולמטה ( )cor bovinumעם רטט דיאסטולי בLSB-
9
:ECG עדות ל ,LVH -סימני Strainשל חדר שמאל (צניחות STוהיפוכי גלי Tבלידים .aVL ,L1 ,V5-V6הציר יהיה שמאלי. ECG אינו בקורלציה למידת ההפרעה ,ייתכנו סימני -LVHצניחות STוהיפוכי גלי Tבלידים שמאליים
באקו: באקו:
oסימני ,LVHבהתחלה תפקוד סיסטולי יהיה שמור ואף מוגבר oסימני LVH
ECGוהדמייה
oדופלקס מאפשר לאמוד את חומרת ה :AR-כאשר הזרם הרגורגיטיבי מהווה מעל 65%מסך הזרם שהולך קדימה לאאורטה oסקלרוזיס של המסתם -עיבוי/הסתיידות העלים ועלייה במהירות הזרימה
או כאשר נפחו מעל 60מ"ח– .Severe AR oשטח מסתם מוצר (חמור -מתחת ל 1-סמ"ר ,בינוני 1-1.5-סמ"ר ,קל 1.5-2 -סמ"ר)
צל"ח :הסטת אפקס וחדר שמאל לכיוון עמ"ש בצילום לטראלי .הרחבת שורש האאורטה מודגמת טוב יותר באקו או .CTA oתיתכן הגדלה של שורש האאורטה (קיימת בעד 20%מהחולים)
oמבחן סטרס עם דובוטאמין
צל"ח :ייתכן ותקין ,ניתן לראות סימני היפרטרופיה והסטה לטרלית של צל הלב ,בשלבים מאוחרים לב מוגדל ,סימני אס"ק
שמאלית -בצקת ריאות
צנתור מאשש את האבחנה ומאפשק להעריך חומרה. היעדר התאמה בין הקליניקה לתמונה באקו-לב
אינדיקציות לצנתור
יבוצע רוטינית לצורך הערכה קורונרית לפני ניתוח. מחלה רב-מסתמית המחייבת הערכה לפני ניתוח
הערכת מידת חומרה בצעירים אסימפטומטיים עם חשד ל AS-לצורך החלטה להתערבות
חשד לחסימת מוצא חדר שמאל מעל או מתחת למסתם
סקירה למחלה קורונרית בחולים עם ASחמור המועמדים לתיקון ניתוחי – במקרה זה הניתוח יהיה החלפת מסתם ( )AVRולא
תיקון מסתם( .שכיחות CADהמצריכה CABGבנוסף ל AVR-במטופלים מבוגרים היא מעל )50%
AR אקוטי: הימנעות מפע"ג מאומצת (בסימפטומטים וא-סימפטומטיים)
oמתן משתנים ו-ואזודילטורים (ניטרופרוסיד) הימנעות מהתייבשות או מצבי היפוולמיה אחרים (ירידה ב CO-מסוכנת)
oניתוח תוך 24שעות
במצב אקוטי יש לטפל כירורגית במהירות ע"מ להציל חיים – תוך 24שעות. בחולים א-סימפטומטים עם פגיעה מסתמית חמורה -מעקב קליני צמוד ואקו סידרתיים ע"מ לנטר החמרה בתפקוד .LV
במצבים כרוניים הסיפמטומים מופיעים רק לאחר פגיעה ב LV-אם הניתוח יידחה יותר מדי (יותר משנה לאחר הופעת אינדיקציות להחלפת מסתם (:)AVR
הסימפטומים) -הוא אינו יעיל .לכן חובה לנטר בתכיפות (כל 6-12חוד') חולים ARקשים – ע"י אקו ובדיקה גופנית .המטרה היא oחולים סימפטומטיים עם ( Severe ASמתחת ל 1-סמ"ר או מתחת 0.6סמ"ר/מ"ר שטח גוף)
לנתח לאחר הופעת סימפטומים אך לא לאחר יותר משנה. oירידת EFמתחת ל50%-
אינדיקציות לתיקון מסתם ( )AVRבחולים כרוניים: oהרחבה/אניוריזמה של שורש האאורטה –קוטר מקסימלי מעל 4.5ס"נ או עלייה שנתית של מעל 0.5ס"מ
oחולים סימפטומטיים עם -Severe ARללא קשר לתפקוד LV oחולים א-סימפטומטיים עם ASבינוני-קשה העתידים לעבור ניתוח קרדיאלי אחר (כמו )CABG
אינדיקציות חלקיות להחלפת מסתם (:)AVR
oחולים א-סימפטומטיים עם EF<50% Severe AR oתגובה בלתי תקינה במבחן מאמץ
oחולים א-סימפטומטיים עם Severe ARהמיועדים לעבור ניתוח קרדיאלי אחר (כמו )CABG oהתדרדרות חריפה של – ASבמיוחד אם אין גישה לטיפול רפואי
oחולים א-סימפטומטיים עם Severe ARעם EF>50%אך גודל LVמעל 50מ"מ בסוף הסיסטולה או מעל 65מ"מ AS oחמור ביותר (שטח מסתם מתחת ל 0.6-סמ"ר או מפל לחצים של 60ממ"כ או )Jet>5m/sגם אם הוא א-סימפטומטי
טיפול ניתוחי
בדיאסטולה ()LVESD oהיפרטרופיה חמורה של חדר שמאל – עובי הדופן מעל 15מ"מ בהיעדר יל"ד סיסטמי
מומלץ לבצע ניתוח במהרה – לפני הופעת סימני אס"ק לב
oחולים עם Progressive ARהמיועדים לעבור ניתוח קרדיאלי אחר (כמו )CABG הישרדות ופרוגנוזה בקורלציה לתפקוד LVטרם הניתוח ותלויה גם במחלות הרקע
30%מהמסתמים הביולוגיים כושלים תוך 10שנים
אופציות ניתוחיות: כ 30%-מהמטופלים יפתחו סיבוכים המורגיים עקב טיפול באנטי-קואגולציה
AVR oעם מסתם מכאני או ביולוגי :Percutaneous Aortic Balloon Valvuloplastyפרוצדורה לתיקון מסתם לא-תקין ע"ר קונגניטלי ללא הסתיידויות .לא
oאם יש פרפורציה של עלה ב IE-או קרע בחיבור לאנולוס במצבי טראומה -ניתן לבצע תיקון מקובל במבוגרים עם מסתם מסויד מאחר ושיעור הרה-סטנוזיס הוא 80%תוך שנה.
oבמצבי אניוריזמה והרחבת האנולוס –ניתן לביצע ניתוח להצרת אנולוס או שורש האאורטה ללא החלפת מסתם לעיתים משמש גשר לניתוח.
תמותה ב :AVR-אם מבודד ,2% -גדלה אם יש פגיעה בתפקוד ( LVעד 10%גם אם הניתוח היה מוצלח) ) :Percutaneous Aortic Valve Replacement (TAVIלרב בגישה פמורלית ,שיעור ההצלחה .90%ההישרדות לאחר 1-2
יש לבצע צנתור קורונרים טרם החלפת מסתם כאשר יש חשד למחלה קורונרית או כאשר גיל המטופל מעל 55-60שנים. שנים גבוהה מארשר בחולים המטופלים שמרנית או ע"י הרחבה בעזרת בלון .אין יתרון הישרדותי ביחס לניתוח בחולים שעברו
TAVIולא ניתוח עקב סיכון ניתוחי מוגבר (כלומר הסיכון עצמו הוא החשוב ולא דרך הביצוע).
תיתכן היווצרות חסם הולכה (– )AV-Blockסיכון גבוה יותר במסתם מסוג .Self Expandableכמו כן ,כרוך בשיעור מוגבר של
CVAסביב העפולה ושכיחות מוגברת לדלף סביב המסתם -גורם סיכון משמעותי לתמותה בשנתיים האחרונות.
10
Mitral Regurgitation Mitral Stenosis
– Chronic MRשכיח יותר בגברים Acute MR מצב השכיח יותר בנשים
מחלת לב ראומטית ()30% – MI בעיקר שריר פפילארי פוסטרו-מדיאלי (א .דם יחידה) :Rheumatic Feverייתכן גם עם ,MRההיארעות ירדה מאד במערב ,עדיין שכיח בארצות מתפתחות
הסתיידות אנולרית נרחבת -בעיקר בחולי CRFובנשים מעל קרע של שריר פפילארי
אטיולוגיה
קונגניטלי
גיל 65עם יל"ד וHTN- חבלה קהה של בית החזה מחלות ראומטיות נוספותRA ,SLE -
Dilated Cardiomyopathy IE הסתיידות משמעותית של האנולוס המסתמי
HOCM ו -MVP-יוצרים MRדינאמי -עקב תנעה ייתכן מצב אקוטי וחולף ע"ר איסכמיה/אנגינה פקטוריס
אנטריורית של העלה אנטריורית
ללא קשר לגורם MR -הוא תהליך פרוגרסיבי ,הגדלת LAמותחת עוד יותר את העלים הפוסטריוריים -החמרת הרגורגיטציה היצרות של המסתם מתחת ל 2-סמ"ר מחייבת עלייה בלחץ בעליה שמאל ע"מ לאפשר מילוי תקין של -LVנוצר גרדיאנט
והגדלה של חדר שמאל. דיאסטולי בין העלייה לחדר .ככל שקצב הלב מהיר יותר כך הבעיה חריפה יותר ומדילה עוד יותר את עליית הלחץ בעליה שמאל.
פגיעה הדרגתית בתפקוד חדר שמאל והתרוקנות אל תוך העלייה ,ה EF-יעלה בהתחלה ועם התקדמות הפגיעה בחדר יירד. נוצר לחץ מוגבר במערכת הריאתית הגורם לפגיעה בהיענות הריאות – כתוצאה מכך קצנ"ש במאמץ ובהמשך הרחבת חדר ימין –
עקב עליית ההיענות של חדר שמאל אין עלייה בל"ד דיאסטולי עד שלבים מאוחרים: עד מצב של אס"ק ימנית שתכלול גם PRו.TR-
פתופיזיולוגיה
MR חמור :רגורגיטציה בנפח מעל 60מ"ל או מעל 50%מתכולת החדר או שטח רגורגיטציה מעל 0.4סמ"ר בתפקודי ריאות TLCו VC-קטנים יותר וירידה בחילוף גזים ליחידת אוורור .היענות הריאה נפגעת עוד יותר במצבי פעילות.
MRכרוני: MRאקוטי: ב MS-מבודד בד"כ אין עלייה בלחץ הדיאסטולי וה EF-בד"כ שמור .תפוקת הלב ,גם ב MS-חמור ,תהיה שמורה במנוחה אך
עליית לחץ משמעותית ב LA-מעלה את הלחץ בוורידי הזרימה המוגברת לעלייה גורמת להגדלת העלייה – ע"מ לעיתים לא תצליח לעלות במאמץ .במצב מתקדם מאד תיתכן פגיעה ב CO-גם במנוחה.
למנוע עליית לחץ בעלייה ובורידי הריאה הריאה ,כתוצאה מכך בצקת ריאות יווצר יל"ד ריאתי עקב העלייה בלחץ ב LA-המביאה לקונסטריקציה של ארטריולות ריאתיות ,בצקות אינטרסטיציאליות
תישמע אוושה סיסטולית מוקדמת אשר תלך ותיחלש ככל תישמע אוושה הולו-סיסטולית המעידה על שוויון הלחצים בדפנות כל"ד ריאתיים –עד שינויים בלתי-הפיכים בקפילרות הריאתיות .בהמשך ,עקב PRוהגדלת RVשיביאו לאס"ק לב ימנית
ה CO-יהיה מופחת ,תתפתח AFעקב הגדלת העלייה שהפרש הלחצים בין LVו LA-ייקטן תהיה החמרה ביל"ד הריאתי.
ובשלבים מאוחרים עליית ל"ד ריאתי ואס"ק לב ימין. הפגיעה ב LA-מובילה לעלייה ביצירת תרומובוסים ב LA-ב 10-20%-מהמקרים ,בד"כ בקשישים ,עקב AFו/או ירידת CO
MR קל :בד"כ א-סימפטומטי. בצקת ריאות אקוטית הסיפמטומים מופיעים סביב עשור חמישי ,כשני עשורים לאחר מחלת לב ראומטית .בהתחלה הסימפטומים יהיו בעיקר במצבי
במצבים מתקדמים -עייפות (סימן ל CO-מופחת) ,דיספנאה מאמץ המחייבים עלית דופק (קושי מוגבר במילוי החדר) .הופעת Persistant AFהיא נקודת מפנה המסמנת החמרת מצב.
במאמץ ,אורתופנאה (גודש) ,פלפיטציות עקב התפתחות .AF דיספנאה -בהתחלה בבמצבי מאמץ (לרבות הריון) -בהמשך תתפתח אורתופנאה ו.PND-
קליניקה
אם נוצר יל"ד ריאתי – סימני כשל ימני – בצקות ברגליים, סיכון מוגבר ל PE-חוזרים עם המופטיזיס
הגדלת כבד JVP ,מוגבר ,מיימת ו TR-משני פיברוזיס והתעבות דפנות האלוואולי ,ירידה בקליטת החמצן ,ירידת ,TLCו – VC-ההיענות הריאתית מופחתת אף יותר במאמץ
קרישי דם ותסחיפים – מקורם ב( LA-בעיקר באוזנית) – שכיחות תסחיפים סיסטמיים עד ,20%יותר אם יש ,AFמעעל גיל 65ו-
COמופחת .לעיתים הם הסימן הראשון ל.MS-
אוושה הולו-סיסטולית –מקסימלית באפקס וקורנת לאסקילות ,במצב אקוטי בד"כ דה-קרשנדו .מוגברת במאמץ איזומטרי כמו S1יהיה מוגבר ומעט מאוחר
לחיצת יד מאומצת (כי מגדילה את התנגודת בכל"ד פריפרים= ,)ALמופחתת בוולסלבה (כי מקטינה את ההחזר הורידי) S2מפוצל עם P2מודגש
תיתכן אוושה דיאסטולית קצרה מיד לאחר S3 =Opening Snapקול פתיחת המסתם המסויד לפני .S2נשמע הכי טוב באפקס באקספיריום .המצב חמור יותר ככל שהוא
האזנה
S1חלש/לא נשמע – נבלא באוושה הולו-סיסטולית קרוב יותר לקול השני (מעיד על גרדיאנט לחצים גדול יותר).
S3מעט לאחר ( S2סגירת מסתם אאורטלי) עקב מתיחת השרירים הפפילאריים ,הכורדות והעלים. אוושה מיד-דיאסטולית דה-קרשנדו הולכת ונחלשת ,בטון נמוך – נשמעת הכי טוב בפעמון ,באפקס בשכיבה על צד שמאל.
מופחתת בוולסלבה (כי מקטינה את ההחזר הורידי)
S4ברגורגיטציה קשה
משך האוושה בקורלציה לחומרת ההיצרות .האוושה מתחילה מיד לאחר ה.Opening Snap-
= Silent MSכאשר ה CO-כ"כ מופחת שלא שומעים אף אוושה.
לחץ עורקי נורמלי לחץ עורקי מופחת ו PP-צר (סיטולי יורד ,דיאסטולי עולה) הפועת אודם בלחיים ,Malar Flash ,הפנים יהיו כחלחלות
פיזיקלית
בבדיקה
LV היפר-דינאמי סימני גודש ריאתי בולטים אם התפתחה אס"ק ימנית -הפטומגליה בצקות ,מיימת ,נוזל פלאורלי –בעיקר מימין
הפעימה באפקס מוסטת לטראלית אין הסטה משמעותית של הולם הלב
:ECG :ECG
oסימנים להיפרטרופיה של :P-Mitrale :LAגל Pמשונץב L2-וגל Pעם מרכיב שלילי גדול בV1- oסימנים להיפרטרופיה של :P-Mitrale :LAגל Pמשונץב L2-וגל Pעם מרכיב שלילי גדול בV1-
oאם נוצר יל"ד ריאתי -היפרטרופיה של :P-Pulmonale :RAגל Pגבוה ב L2-וגל עם מרכיב חיובי גדול בV1- oבהמשך –סימני היפרטרופיה של RAעקב היל"ד הריאתי :P-Pulmonale :גל Pגבוה ב L2-וגל עם מרכיב חיובי גדול בV1-
ECGוהדמייה
AF o oביל"ד ריאתי קשה – היפרטרופיה קשה של :RVגל Rבולט ב V1-וגל Sבולט ב ,V6-הציר ימני
oלעיתים LVH- אקו יאפשר להעריך את גודל החללים ,גרדיאנט הלחץ על המסתם ,מידת הקלסיפיקציה של העלים ומידת הרסטריקציה .לעיתים
באקו -עדיף :TEEמאפשר הערכת גודל החללים ,חומרת הMR- יש צורך גם בE .TE-
צל"ח :הגדלת LAעד היותה צל הלב השמאלי ,סימני גודש ריאתי (אם היא א-סימטרית – מעיד על מצב אקוטי) ,סימני צל"ח :הגדלת צל הלב ,הדגשת כל"ד ריאתיים ,סימני גודש ריאתי – ,Curly B-linesיישור גבול שמאלי של צל הלב ,הסטת ושט
הסתיידויות במצב כרוני פוסטריורית
11
מקובל לבצע צנתור קורונרי לפני ניתוח. כאשר יש חוסר התאמה בין הקליניקה להדמייה.
צנתור
משמת להערכת CADאם יש גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים ו/או מבחן מאמץ חיובי -כחלק מהערכה טרום-ניתוחית מתוך
מטרה לבצע CABGבנוסף להחלפת מסתם.
– AFטיפול בקומדין מניעה של – RFע"י טיפול אנטיביוטי בGAS-
אינדיקציות לטיפול ניתוחי ב:MR- PMBVאידיאלי לבעלי מסתמים גמישים ,עם מיעוט/ללא הסתיידויות וללא תרומבוסים ב .LA-בפרוצדורה זו יש פחות תחלואה
oחולה סימפטומטי עם Severe MRאך עם LVשמור (אם ה LVEF<30%-ניתן גם לנתח אך רק במידה והסיכוי להצלחה ותמותה אך תוצאותיה דומות לניתוח (.)MVR
גבוה והסיכון לתמותה קטן) TEEמבוצע רוטינית לפני הפרוצדורה ע"מ לשלול תרומבוס ולחשב ( Echo-Scoreשקלול ההיצרות ,קלסיפיקציות ,מוביליות
והתעבות מתחת למסתם) – ככל שהוא נמוך כך סיכויי ההצלחה גבוהים יותר.
oחולה א-סימפטומטי עם Severe MRוירידת LVEFמתחת ל( 60%-או =LVESD>40mmהרחבת חדר שמאל) – אינדיקציות ל:PBMC= Percutaneous Mitral Balloon Valvulotomy-
-גם אם הפגיעה בחדר אינה חמורה כ"כ ( )LVESD<40mm ,EF>60%אך הסיכוי להצלחת הניתוח גדול מ 95%-והסיכון oחולים סימפטומטיים ( )NYHA 3-4בנוכחות ( Severe MSפחות מ 1.5-סמ"ר במבוגר) ומסתם המתאים להרחבה –ו ללא
לתמותה נמוך מ1%-יש אינדיקציה לניתוח קריש ב LA-וללא MRבינוני או חריף.
oחולה א-סימפטומטי עם - Severe MRהופיעו AFחדשה או יל"ד ריאתי מעל 50ממ"כ במנוחה או 60ממ"כ במאמץ oחולים סימפטומטיים עם ( Progressive MSיותר מ 1.5-סמ"ר() ע"ר ראומטי ולחץ מוגבר בעלייה שמאל ( PCWCמעל 25
והסיכוי להצלחת הניתוח גדול מ95%- ממ"כ) -עם יל"ד ריאתי
oחולה עם Severe MRשניוני אשר נותר סיפמטומטי ( )NYHA 3-4על אף טיפול במחלת הרקע ()HF ,CAD oחולים א-סימפטומטיים בנוכחות ( Severe MSפחות מ 1.5-סמ"ר במבוגר) עם יל"ד ריאתי ( 50ממ"כ במנוחה או 60ממ"כ
בניתוח מנסים לתקן את המסתם – עדיף על החלפה. במאמץ) או תסחיפים סיסטמיים ומסתם מתאים להרחבה ,ללא קריש ב LA-וללא MRבינוני או חריף.
טיפול ניתוחי
oחולים א-סימפטומטיים עם Severe MSע"ר ראומטי והופעה חדשה של – AFומסתם מתאים להרחבה ,ללא קריש בLA-
וללא MRבינוני או חריף.
oחולים א-סימפטומטיים עם ( Very Severe MSפחות מ 1-סמ"ר) ע"ר ראומטי והופעה חדשה של – AFומסתם מתאים
להרחבה ,ללא קריש ב LA-וללא MRבינוני או חריף.
: Open Surgical Valvulotomyבכישלון של פעולה ע"י בלון או שלא היה מתאים מראש .הסרה מכאנית של סידן ופלאקים
משטח המסתם ועלייה שמאל .מאפשר הכפלה של שטח המסתם ,הורדת גרדיאנט הלחץ 2% .תמותה בניתוח ,ב 50%-מהמקרים
יהיה צורך בחזרה על הניתוח תוך 10שנים.
החלפת מסתם –קשורה בסיכון רב לתחלואה ותמותה ולכן נשמרת למצבים חמורים מאד שלא ניתן לתקנם ע"י .PMBC
הפרוגנוזה גרועה יותר בזקנים ,במצב של ירידה תפקודית ,ירידת COמשמעותית ,כשל ימני או יל"ד ריאתי.
אינדיקציות להחלפת מסתם (:)MVR
oחולים סימפטומטיים ( )NYHA 3-4בנוכחות Severe MSעם MRבינוני-קשה ו/או מסתם פגוע מאד שלא ניתן להרחיבו
או נוכחות של תרומבוס בעלייה
רקמה עודפת של עלה מיטרלי -בד"כ אחד מהעלים הפוסטריוריים ,לעיתים בעל מבנה של ריקמה מיקסואידית ,והרחבה של האנולוס של המסתם.
האתיולוגיה אינה ברורה ברב המקרים -אך ייתכן משני למחלת קולגן (ירידה בייצור קולגן ,)3שכיחות מוגברת בחולי מחלות רקמת-חיבור (מרפאן ,)Ehler-Danlos ,OI ,באסוסיאציה לדפורמציות בשלד תורקלי.
ייתכן גם משני ל Rheumatic Fever-אקוטית ,IHD ,קרדיומיופתיות.
אפידמיולוגית -נשים צעירות ( )15-30או גברים מבוגרים מעל גיל 50
בהאזנה Mid-Systolic Click :עקב מתיחת Chordeaאו תנועת העלה -מיד לאחר ,S1אוושה סיסטולית -המוגברת בוולסלבה ובעמידה פתאומית( .רק אוושות של HOCMו MVP-מוגברות כשההחזר הורידי ללב קטן)
MVP
ההגדרה ע"פ אקו :התבלטות סיסטולית בת 2מ"מ או יותר של העלה המיטראלי לתוך העלייה השמאלית.
טיפול:
– BB oלעיתים מקלים על כאב ומסייעים על שליטה פלפיטציות
oחולה סימפטומטי בשל MRחמורה – התוויה לתיקון מסתם מיטראלי.
– AF oטיפול בקומדין
oיש התוויה לטיפול פרופילקטי נגד IEרק אם יש היסטוריה קודמת של .IE
oטיפול נוגד-טסיות כמו אספירין רק בחולים עם ,TIAאם יש בכל זאת חזרה – אנטי-קואגולציה (קומדין)
12
Pulmonic Regurgitation Pulmonic Stenosis Tricuspid Regurgitation Tricuspid Stenosis
לרב ע"ר פתולוגיה ראשונית של המסתם ,הגדלת האנולוס בד"כ מצב קונגניטלי מבודד. ברב המקרים (– )80%פונקציונלי עקב הרחבת אנולוס בד"כ ע"ר ראומטי
או שניהם. נדיר :קרצינואיד לבבי ,גידול אחר או וגיטציות המסתם -ע"ר הגדלת חדר ימין עקב יל"ד ריאתי או עקב שכיח יותר בנשים
הפגיעה הנרכשת השכיחה ביותר היא הרחבת אנולוס עקב אוטם תחתון ועוד.
מופיע ברב המקרים יחד עם ( MSוב 5-10%-ממקרי MS
יל"ד חמור. TR ראשוני יכול להיות ע"ר מחלה ראומטית -בד"כ עם TS משמעותי יש TSמשמעותי)
משני לתיקון Tetralogy of Fallot קרצינואיד לבבי ,IE ,טראומה ועוד
הגדלה והיפרטרופיה של RVעקב עליה בנפח החדר. גרדיאנט לחצים סיסטולי בין RVלעורק הריאה. מוגדר ע"י גרדיאנט דיאסטולי מוגבר בין RAלRV-
פתופיזיולוגיה
יש היפוך של גרדיאנט הלחצים בין עורק הריאה ל RV-אשר oחמור :מפל של מעל 50ממ"כ הגרדיאנט מוגבר באינספיריום וקטן באקספיריום.
הולך ופחות במהלך הדיאסטולה (ולכן האוושה דה-קרשנדו) oמתון :מפל של 30-50ממ"כ התוצאה היא של גודש ורידי סיסטמי – בצקות ,מיימת,
בהתחלה ה CO-שמור במנוחה אך לא יכול לעלות במאמץ. כתוצאה מכך RVH- הפטו-מגליה JVP ,מוגבר.
עם התקדמות המחלה הוא יפחת. ממסך את ההשפעה ההמו-דינאמית של .MS
בד"כ ללא משמעות המודינאמית ואינו סימפטומטי. מצב קל או בינוני בד"כ א-סימפטומטי סימני אס"ק ימנית :בצקות ,מיימת ,עייפות ( COנמוך)
קליניקה
בשלבים מתקדמים -סימני אס"ק ימנית בהיצרות חמורה -קצנ"ש במאמץ ,עייפות מוקדמת. דיספנאה מופחתת ביחס לחומרת הסימפטומים הפריפריים.
במקרים חמורים מאד ייתכן כאב אנגינוטי וסינקופה חולים עם סמפטומים של ( MSאס"ק שמאלית) אשר
מראים שיפור ספונטני -חשד גבוה לTS-
אוושה דיאסטולית מוקדמת ( )Graham Steelדה-קרשנדו, אוושה מיד-סיסטולית ,קרשנדו-דה-קרשנדו ,מקסימלית אוושה סיסטולית לאורך ה– LSB-מוחמרת באינספיריום אוושה מיד-דיאסטולית דומה ל -MS-מקסימלית
נשמעת הכי טוב לאורך ,LSBקשה להבדלה מהאוושה של בנק' האזנה פולמונרית -פוחתת באינספיריום. ומופחתת באקספיריום ובוולסלבה בקסיפואיד ,מוגברת באינספיריום
S4 Opening Snapשל המסתם מעט לאחר P2
האזנה
.ARמתגברת בשאיפה.
הרמה פרא-סטרנלית של RV גודש ורידי צוואר גודש כבדי עד כדי צהבת ,מיימת ,שחמת ,ספלנומגליה
בבדיקה פיזיקלית
סימני אס"ק ימנית אינם שכיחים אך יכולים להופיע ניתן למשש פולסמיות סיסטוליות לאורך LSB במקרים חמורים
במצבים מתקדמים מאד הפטו-מגליה עם פולסציות סיסטוליות ,מיימת ,בצקות ,נוזל גודש ורידי צוואר ,גל Aמוגבר ,ירידה איטית של Y
פלאורלי ,רפלקס הפטו-ג'וגולרי חיובי סימן ע"ש Kussmaul
בהינתן קצב סינוס -פולסציות של הכבד המוגדל
,RVH :ECG סימני היפרטרופיה של RA :ECG ציר ימני ,RVH ,סימני היפרטרופיה של RA אקו :הגדלת חדר ימין ,במצבים חמורים -היפוך זרימה :ECG
סיסטולית בוריד הכבד oסימנים להיפרטרופיה של עלייה ימנית – גל Pגדול בL2-
ECGוהדמייה
AF יופיע בשלב מסוים. ומרכיב חיובי משמעותי בגל PבV6-
oהיעדר סימני RVH
אקו :הגדלה של RAו TS ,IVC-חמור :שטח מסתם קטן מ-
1סמ"ר
הפחתת יל"ד ריאתי ע"י ואזודילטורים ו/או שיטה ניתוחית שליטה על גודש סיסטמי -הגבלת מלח ,משתנים ב TR-חמור ואס"ק ימנית – טיפול במשתנים ,בפרט שליטה על גודש סיסטמי -הגבלת מלח ,משתנים
-Pulmonic Baloon Valvulotomy ניתוח לתיקון יבוצע בד"כ יחד עם תיקון MVכאשר
oחולה סימפטומטי עם גרדיאנט מקסימלי של 50ממ"כ הגרדיאנט ע"פ המסתם מעל 4מ"מ כספית או כאשר שטח
טיפול ניתוחי
או ממוצע 30ממ"כ המסתם קטן מ 1.5-2-סמ"ר
oחולה א-סימפטומטי עם גרדיאנט מקסימלי 60ממ"כ או במצבים שלא ניתן לתקן – ניתן להחליף מסתם
ממוצע מעל 40ממ"כ לביולוגי/מכאני – אך מסתם TCמכאני בסיכון גבוה ביותר
לסיבוכים תרומבו-אמבוליים בהשוואה לאחרים.
13
Cor Pulmonale אי-ספיקת לב
הגדרה ,אפידמיולוגיה ופתוגנזה: הגדרה ,אפידמיולוגיה ופתוגנזה:
הרחבה והיפרטרופיה של של חדר ימין – לרב ע"ר מחלה ריאתית פרנגימטית או 6-10% מהאוכלוסיה מעל גיל 65
וסקולרית הגורמות ליל"ד ריאתי. פגיעה ראשונית בתפקוד או מבנה הלב הגורמת לירידת COגורמת להפעלת בארו-רצפטורים בחדר שמאל ,בסינוס הקרוטידי וקשת האאורטה .כתוצאה מכך הפסקת
החדר הימני בעל היענות גבוהה מאחר והדפנות שלו דקות לכן מתקשה לעמוד אינהיביציה פרא-סימפטטית על מרכזים ואזו-מוטורים במוח.
בעומסי לחץ .יל"ד ריאתי מגדיל את הלחץ בחדר ,כתוצאה מכך היפרטרופיה שתגרום המוח שולח סיגנאלים הגורמים ל )1(-הפעלה סימפטטית מוגברת של הלב ,הכליה ,כל"ד הפריפריים והשרירים ו)2(-שחרור -AVP/ADHואזוקונסטריקטור חזק שגם מכווץ
לפגיעה בתפקוד החדר. כל"ד וגם בעל השפעה כלייתית – מעלה ספיגת מים ב.Collecting Ducts-
במצבי עומס אקוטי – כמו PEמאסיבי החדר הימני ייכשל אקוטית ללא ההשפעה הסימפטטית על הכליה מעלה שחרור רנין וכתוצאה מכך הפעלה מוגברת של RAASהמעלה ספיגת מים ונתרן ובאופן ישיר גם מכווצת כל"ד ,גורמת להפירטרופיה של
מיוציטים ,מוות של מיוציטים ופיברוזיס מיוקרדיאלי .ההשפעה הסימפטטית על הלב גורמת לעלייה בקונטרקטיליות.
היפרטרופיה
מנגד ,יש הפעלה של מולקולות ואזו-דילטוריות הכוללות ANPו ,BNP-פרוסטגלנדינים ( )PGI2 ,PGE2ו -NO-המאזנים את הכיווץ המוגבר של כלי הדם הפריפריים.
הפתוגנזה של אס"ק לב עם EFשמור ככה"נ אינה מסתכמת בפגיעה בהיענות החדר (תפקוד דיאסטולי) ,היא אינה ברורה לחלוטין אך ככה"נ קשורה גם בקשיחות מוגברת של
כל"ד וחדרי הלב ומנגנונים נוספים.
סיבות אתיולוגיות: סיבות אתיולוגיות:
COPD על סוגיו (אמפיזמה וברונכיטיס כרונית) 50% -מהמקרים אס"ק לב עם EFמוגבר EFשמור (מעל )40% EFירוד (מתחת ל)40%-
מחלות ריאה ראשוניות נוספות הגורמות להיפוקסיה IPF ,CF :ו ,NSIP-סרקואיד, היפרטרופיה פתולוגית של הלב :אנמיה כרונית מחלה קוורונרית לרבות ,MIאיסכמיה של המיוקרד –הכי נפוצה במערב
ברונכואקטזיות קרדיומיופתיה היפרטרופית ראשונית תיירוטוקיסקוזיס (אך לא היפר- עומס לחצים כרוני על הלב :יל"ד סיסטמי ,סטנוזיס מסתמי
או שניונית ליל"ד
הפרעות של היפוקסיה אלוואולריות כרונית :מרכזי ,ע"ר השמנה ,ע"ר אלוואולאי,
תיירואידיזם) לימין, משמאל לבבי - תוך עומס נפחים כרוני על הלב :אי-ספיקה מסתמית ,שאנט
קרדיומיופתיה רסטרקטיבית :ע"ר שאנט - A-Vמעלה זרימת דם שאנט חוץ-לבבי
כשל נוירו-מוסקולרי ,פגיעה בשלד ,חיים באיזורים גבוהים הסננה (עמילואיד ,סרקואיד) או
( Beriberi חסר בתיאמין )B1 מחלת ריאה כרונית ,Cor Pulmonale :הפרעות בכל"ד ריאתיים
מחלות כל"ד ריאתיים :יל"ד ריאתי PAHעל רקע כל סיבה (המוכרומטוזיס אגירה מחלות
פיברוזיס של הלב Dilated Cardiomypathy שאינה איסכמית :ע"ר גנטי/משפחתי או הסננה
שאנט משמאל לימין מעיד דווקא על הקופמטנטיות של כל"ד הריאתיים והוא שולל פגיעה מטבולית/עקב רעלנים/זיהומים
,CPשאנט מימין לשמאל (אייזנמנגר) מעיד על עליית הלחץ בצד ימין ועל CP הזדקנות
הפרעות באנדו-מיוקרד הפרעות קצב כרוניות
קלסיפיקציה ופרוגנוזה -המצב התפקודי הוא אחד הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר
:NYHA II הגבלה קלה בפעילות גופנית אך ללא השפעה במצבי מנוחה .פעילויות יום-יומית יכולה לגרום לעייפות ,פלפיטציות ,דיספנאה או כאבים אנגינוטיים .שיעור תמותה שנתי5-10% -
:NYHA IV הגבלה משמעותית המונעת ביצוע של כל פעילות גופנית בלי לגרום לסימפטומים .כמו כן סיפמטומים לאס"ק לב או לסינדרום אנגינוטי יכולים להופיע גם במנוחה .אם מתבצעת כל פעילות גופנית יש החמרה בסימפטומים.שיעור תמותה שנתי 30-70%-
קליניקה אופיינית: קליניקה אופיינית:
דיספנאה קוצר נשימה -בהתחלה רק במאמץ אך עם התקדמות המחלה גם במנוחה .עקב לחץ בורידי הריאה ובצקת אינטרסטיציאלית בריאה .נשימה מאומצת מחמירה את הבעייה.
סינקופה במאמץ אורתופנאה (קצנ"ש בשכיבה) – מצב מתקדם יותר הנובע מניקוז גובר של נוזלים מהבטן והרגליים לבית החזה ועליית הסרעפת.
כאבי בטן – Paroxysmal Nocturnal Dyspnea התקיפ שיעול וקצנ"ש בלילה ,בין היתר ע"ר דיכוי מרכז הנשימה בלילה.
צהבת נשימת ( Cheyne-Stoke'sהתקפים שלל שינויי עומק ותכיפות הנשימות עד הפסקת נשימה) -קיים ב 40%-מחולי אס"ק לב חמורה -קשור ל CO-נמוך.
בצקות פריפריות בצקת ריאות אקוטית בהחמרות
חולשה ועייפות עקב COמופחת
אנורקסיה ,בחילות (ככה"נ ע"ר בצקת של המי ,גודש של הכבד)
שינויי מצב הכרה ,בלבול ,הפרעות ריכוז וזירון
בדיקה גופנית: בדיקה גופנית:
דומה מאד לHFrEF- במחלה מתקדמת –קצנ"ש במנוחה ,ל"ד נמוך PP ,נמוך ,טכיקרדיה ,גפיים קרות ,כיחלון מרכזי וגם פריפרי
עליית JVPמשמעותית גודש ורידי צוואר (לחץ מוגבר בעלייה ימין -מעל 8ממ"כ) –החמרה בעת לחיצה על הבטן
הרמת חדר ימין חרחורים בריאות דו"צ ,לעיתים גם צפצופים (אסטמה קרדיאלית) .ייתכן נוזל פלאורלי – בד"כ דו"צ אך ייתכן חד-צדדי (אז יהיה בצד ימין).
קליק פולמונלי סיסטולי (קול פתיחת המסתם הפולמונרי המופיע בתחילת בבדיקת הלב :הגדלת הלב ,ייתכנו ,S4 ,S3לעיתים קרובות אוושת MRאו ( TRהולו-סיסטולית)
הסיסטולה ,יישמע ב)ULSB- הפטו-מגליה ,הכבד רגיש ופולסטילי במחלה מתקדמת ייתכנו צהבת (עליית בילירובין ישיר ובלתי-ישיר) ,עלייה קלה באנזימי כבד ומיימת
כיחלון יופיע מאוחר – משני לירידת ,COואזו-קונסטריקציה סיסטמית וVQ - בצקות פריפריות סימטריות בגפיים תחתונות
mismatchריאתי אלבומין בשתן ,ריכוז נמוך של נתרן (מעיד על הפעלת )RAAS
סימן ע"ש Kussmaulיהיה שלילי (בניגוד לפריקרדיטיס קונסטריקטיבית) קכקסיה קרדיאלית – שכיחה במחלה מתקדמת ,סימן פרוגנוסטי שלילי.
עבדה ואבחנה: מעבדה ואבחנה:
הגורם השכיח ביותר –כשל לב שמאלי. האבחנה קלינית ,אם התמונה אינה ספציפית מספיק ניתן להשתמש בבדיקות עזר.
:ECG מאפשר להעריך נוכחות הפרעות קצב ,סימני LVHאו אוטם בעבר ,חשוב להערכת רוחב ( QRSבשאלה של רה-סינכרוניזציה .)CRTDאם האק"ג תקין לחלוטין ניתן ,P-Pulmonale :ECG היפרטרופיה של עלייה וחדר ימין
CT מאפשר זיהוי של אירועים תרומבו-אמבוליים והפרעות ריאתיות לשלול בסבירות גבוהה פגיעה בתפקוד סיסטולי של חדר שמאל.
צינתור ימני ע"מ להעריך יל"ד ריאתי ושלילת אס"ק שמאלית כגורם בדיקת הבחירה להערכת תפקוד החדרים -אקו/דופלקס ,יכלול הערכת גודל החדר ומידת ההתכווצות ,EF ,הפרעה מסתמית ,יל"ד ריאתי
מרקרים BNP :יהיה מוגבר ,רמה גבוהה במיוחד במצבי PEמסיביים מרקרים -NT-proBNP ,BNP :מדדים רגישים ל( HFrEF-עולים גם אם ה EF-שמור אך במידה פחותה) .מתנרמלים תחת טיפול.
:FPהמרקרים עולים גם עם הגיל ,בהפרעה כלייתית ,יותר בנשים :FN .הרמות נמוכות באופן מטעה בשמנים.
14
טיפול באס"ק לב
אי-ספיקת לב עם EFשמור ()HFpEF דה-קומפנסציה אקוטית של אס"ק לבבית ()ADHF אי-ספיקת לב עם ירידה ב)HFrEF( EF-
הטיפול כולל שליטה על גודש הנוזלים ,ייצוב קצב סינדרום הטרוגני המצריך אשפוז חובה לטפל ב ACEi-ו– BB-שתיהן מפחיתות תמותה ואשפוזים ויש תועלת בשילוב שתי התרופות .
הלב ולחץ הדם ושיפור סיבולת במאמץ גופני. שילוב של ירידה בתפקוד הלב ,אס"ק כליות ושינויים – ACEi oניתן לטפל בכל התרופות מקבוצה זו .מינון גבוה נמצא כמוריד כמות אשפוזים אך ללא שינוי בשרידות.
הורדת ל"ד מקלה על הסימפטומים בצורה בהיענות הוסקולרית. – BB oהיחידות שהוכחו כיעילות הן ( Carvedilolחוסמת β1וגם β2וגם β1( Bisoprolol )α1בלבד) ו β1( Metoprolol-בלבד) .שיפור קליני
אפקטיבית יותר מאשר טיפול בתרופות ספציפיות. פרמטרים הקשורים לפרוגנוזה רעה: כולל פעילות לבבית ,ירידה בתמותה ובאשפוזים הוא תלוי מינון .התחלה במינון נמוך ועלייה במרווחים של לפחות שבועיים.
חשוב לאתר ולטפל באיסכמיה סמויה. BUN>43mg/dL o אלדקטון (ואנטגוניסטים נוספים לרצפטור לאלדוסטרון) –מפחיתים תמותה בחולי -NYHA 3-4 HFrEFבמיוחד עקב .SCDחשוב לנטר רמות
מומלץ לטפל בהפרעות נשימה בשינה. CRE>2.75mg/dL o אשלגן ותפקודי כליה -תרופות אלו גורמות להיפרקלמיה והחמרת תפקודי כלייה ,במיוחד בחולים עם מחלת כליה כרונית.
יש להימנע מהורדה משמעותית של ה pre-load-ע"י oל"ד סיסטולי נמוך -מתחת ל 115-ממ"כ נמצא כי רמות AT2עולות תחת טיפול ב – ACE-ניתן לטפל בתופעה זו ע"י החלפה או הוספה של ( ARBsלמרות שהוספת Valsartanנמצאה
ואזודילטורים מאחר והיא עלולה לגרום לתת-ל"ד oעליית טרופונין כגורמת לתוצאות שליליות בהוספתו למקבלי ACEאו ACEעם .)BB
וסינקופה. :Cardio-Renal Syndromeסיבוך של ,ADHFפתוגנזה כיום מקובל-
אף טיפול לא הוכח כמשפר פרוגנוזה במחלה זו. אינה ברורה ,ככה"נ פקטורים נוירו-הורמונליים oשילוב של שתי תרופות -בעדיפות ACEעם BB
המושפעים מאד מעליית לחץ בטני וכתוצאה מכך ירידה oבמידה ויש אי-סבילות ל ACE – BB-עם ARB
בחזרת דם ורידית כלייתית .שימוש במשתנים יכול oבמידה ויש א-סבילות ל BB -ACE-עם ARB
להחריף את המצב במנגנון של הורדת .GFR oבחולים סיפמטומטיים מאד ( )NYHA 3-4לשקול להוסיף אנטגוניסט לאלדוסטרון -אך להימנע מטיפול בארבע תרופות.
יש לטפל בגורם הרקע שהביא להחמרה ,PE :זיהום שילוב של Hydralazineיחד עם ניטראטים (כולל )Isooket =Isosorbide Dinitrateהראה שרידות משופרת בחולי HFrEFאך לא כמו של
אקוטי ,אריתמיה או איסכמיה .במקביל -ייצוב ACEו .BB-במידה וחולה לא יכול לקבל טיפול המפחית פעילות ( RAASעקב אס"ק כליה או היפרקלמיה) – ניתן לטפל בתרופות אלו.
המודינאמי. – Hydralazine oמוריד התנגדות וסקולרית פריפרית ומשרה וזודילטציה עורקית
טיפול במשתנים :מקובל טיפול במשתני לולאה ,טיפול oניטראטים -הופכים ל NO-ומשרים וזודילטציה עורקית וורידית
IVמאפשר הקלת גודש מהירה .הוספת תיאזיד היא
– Ivabardineקו שני לאחר BBלהאטת קצב ,אינו בעל השפעה יונוטרופית שלילית כמו .BBמקובל לטיפול לפני דיגוקסין.
סינרגיסטית לטיפול במשתני לולאה .הטיפול הוא עד
– Digoxinבעל אפקט כרונוטרופי שלילי ויונוטרופי חיובי קל .נמצא כמפחית אשפוזים אך אינו משפר סיכון לתמותה או את איכות החיים.
השגת מצב אאוולמי ,בדיקה גופנית -בפרט JVP
יתרה מזאת ,בנשים הוא העלה את התמותה וגם השפעותיו החיוביות על נשים מתונות יותר .מומלץ כטיפול בחולים שנותרו סיפמטומטים
וביומרקרים שימושיים בהחלטה על שחרור.
לאחר שהקו הראשון מוצה.
מומלץ להיפטר מעודפי הנפח לפני טיטרציית .BB
משתני לולאה :פוטנטים מאד ולכן משמשים להפחתת עומסי נוזלים ,אך לא הוכחו כמשפרי שרידות.
:Ultra-Filtrationהוצאת נוזלים בטכניקה דמוית
המודיאליזה ,ללא השפעה על אלקטרוליטים .מקובל כקו )Amlodipine( DHP-CCBs :CCBsמורידים ל"ד באופן אפקטיבי ולא משפיעים על תחלואה ,תמותה או איכות חייםNon-DHP-CCBs .
שני למשתנים ולא כקו-ראשון. ( )Verapamil ,Dilitiazemהם בעלי אפקט יונוטרופי שלילי ויש להימנע משימוש בהם.
ואזודילטוריםNesiritide ,Nitroprusside ,IV Nitrates : אנטגונסטים ל :AVP-מסייעים בהפחתת בצקות ותיקון היפונתרמיה (הנובעת ממצב היפוולמי ולא – )SIADHאך לא משפרים פרוגנוזה.
( BNPרקומביננטי) משמשים לייצוב .ADHF סטטינים :ניתן לטפל ע"מ להפחית אתרוסקלרוזיס אך הם לא חלק מהטיפול הרוטני ב HF-שאינו ע"ר איסעמי.
יונוטרופיקה :טיפול יונוטרופי בחולים עם COנמוך אנטי-קואגולציה HFrEF :הוא מצב של קרישיות יתר ולכן סכנה לאירועים תרומבואמבוליים .לא נמצאה יעילות בטיפול בקומדין בחולים
משפר פרפוזיה ומקל על גוש במהירות .מצד שני ברור כי בקצב סינוס .יש הוכחות התומכות בשימוש באספירין בחולים עם קרדיומיופתיה איסכמחת.
טיפול יונוטרופי ממושך מעלה תמותה .כמו כן לטיפול תוספי תזונה :שמן דגים עשיר אומגה 3-ותיאמין.
יונוטרופי ,גם אם הוא קצר ,יכולת לגרום לעליית מומלצת פע"ג.
אירתמיות ,תת-ל"ד והוא לא בעל השפעה לטווח-ארוך.
מומלץ טיפול בדום-נשימה בשינה
לכן יונוטרופיקה מקובלת כטיפול ביניים עד
השתלה/מכשיר חיצוני. מומלץ טיפול באנמיה (שכיחה ,ע"ר מחסור בברזל ,דיסרגולציה של מטבוליזם של ברזל ,דימום )GI
-Dobutamine oמעלה ריכוז cAMPבאופן ישיר מומלץ טיפול באנטי-דפרסנטים במקרים מתאימים (דיכאון שכיח)
וכתוצאה מכך עליית Caבפלסמה -הגדלת עצמת מומלץ טיפול באריתמיות עלייתיות AF -במיוחד מעיד על פרוגנוזה שלילית .אם ה Rate Control-לא מצליח ( )BBאו שהסימפטומים נמשכים-
הכיווץ ניתן לנסות ולהשיג .Rhythm Controlיש להשתמש באנטי-אריתמיות מסוג Amiodaroneו Dofetilide-בלבד (שתיהן .)Class III
-Milrinone oמעכבת PDE3ומעלה ריכוז – cAMP טיפול רה-סינכרוניזציה CRT -מפחית תמותה בחולים סיפמטומטיים ( )NYHA 3-4עם EF<35%ו QRS -רחב (מעל 149מ"ש) או LBBB
מעלה ריכוז Caבפלסמה ומעלה עצמת כיווץ .פועלת חולים פחות מתאימים -חולים עם ,AF ,RBBBצלקת בקיר לטראלי ועם אס"ק בלתי-מפוצה
לאט יותר ויש להתאים את המינון לפי תפקודי כלייה השתלת –ICDנמצאה כמפחיתה תמותה בחולים המתאימים:
-Levosimendan oמעלה רגישות של המיופילמנט לCa- oדום-לב בעבר
ולא מתערב ברמת ה .Ca-בעלת תכונות של מעכב oחולים סיפמטומטיים ( )NYHA 2-3עם - EF<35%ללא קשר לסיבת הHF-
PDE3ולכן מרחיב כל"ד -לא מתאים במצבי COירוד oחולים סימפטומטיים או לא-סימפטומטיים לאחר MIוקיבלו טיפול רפואי אופטימילי ועם EF<35%
ותת-ל"ד
oבחולים שעומדים גןם בקריטריון ל QRS( CRT-רחב או – )LBBBיושתל .CRTD
טיפול ניתוחי:
– CABG oמומלץ בחולים עם אנגינה מתמשכת וכשל של חדר שמאל ,לא ברור לגבי חולים שאינם אנגינוטיים .התועלת היא הפחתה
בתמותה ע"ר CVולא בסך התמותה.
=SVR oשחזור מבנה החדר :מומלץ בחולים עם HFרפרקטורי לטיפול ,אריתמיה חדרית או TEממקור סגמנט חדרי אניוריזמלי.
– MR oשכיח בחולי ,HFאין הוכחות שתיקון ניתוחי או מילעורי משפיע על מהלך המחלה.
.
15
קלסיפיקציה של קרדיומיופתיות
)Restrictive Cardiomypathy (RCM )Hypertrophic Cardiomypathy (HCM )Dilated Cardiomypathy (DCM
EF 25-50% - EF>60% שמורה יחסית EF<30% כאשר המחלה סיפמטומטית
– LVED<60 mm תקין אך יכול להיות מופחת מימדי LVמופחתים מאד – LVED≥60 mm מורחב
עובי קירות LVתקין או מוגבר עובי דפנות LVגדול מאד עובי דפנות LVתקין או מופחת
העליות מוגדלות ,לעיתים באופן מאסיבי העליות מוגדלות ע"ר עלייה בלחצים העליות בד"כ מוגדלות ,יכולות להיפגע גם באופן
למעורבות קשורה - מסתמית רגורגיטציה רגורגיטציה מסתמית MR -ע"ר אינטראקציה בין ראשוני
אנודקרדיאלית במחלה ,בד"כ MRו – TR-אך נדיר המסתם לספטום המעובה רגורגיטציה מסתמית -ע"ר הרחבת האנולוס של
שאי-הספיקה חמורה המסתמים ,בד"כ MRמופיע מוקדם TR ,יופיע יחד
עם פגיעה בתפקוד חרד ימין
הסימפטומים הראשוניים :חוסר סבילות במאמץ ,אצירת נוזלים ,לעיתים הסימפטומים הראשונים :חוסר סבילות במאמץ ,לעיתים כאבים בחזה. הסימפטומים הראשוניים :חוסר סבילות במאמץ
הסיפמטומים הבולטים הם של אס"ק ימנית. סימפטומים של אס"ק שמאלית במנוחה יופיעו בשלב מאוחר. סימני גודש ריאתי ע"ר אס"ק שמאלית (אורתופנאה )PND ,יופיעו לפני סימני
בד"כ סיפמטומים של אס"ק ימנית בולטים יותר. אס"ק ימנית (בצקות פריפריות ,גודש כבדי ,מיימת) -במבוגרים צעירים לפעמים
אס"ק ימנית בולטת יותר
אריתמיות :הפרעות קצב חדריות אינן שכיחות מלבד בסרקואידוזיס ,חסמי הולכה אריתמיות :טכי-אריתמיות חדריותAF , אריתמיות ,AF ,VT :הפרעות הולכה בChagas' Disease-
נפוצים בסרקואידוזיס ועמילואידוזיסAF ,
16
סרקואיד :תיתכן התייצגות של אס"ק לב המתקדמת מהר ,יחד עם טכיקרדיות חדריות ,חסמי הולכה ,כאבים בחזה וסימנים לבביים מינוריים.
ברקע – סימנים עיניים ,פריחה עורית ,סימפטומים סיסטמיים לא-ספציפיים .האיבר שמושפע הכי הרבה הוא הריאות.
טיפול :מינון גבוה של סטרואידים.
:Giant Cellפחות נפוץ מסרקואיד .הביטוי הקליני הוא של אס"ק לב מתקדמת במהירות והופעת טכיקרדיות .בביופסיה – הסננה אאוזינופילית.
מיוקרדיטיס
נמצא קשר לתימומות ,תיירואידיטיס ,Prenicious Anemia ,מחלות AIנוספות.
שאינה-
טיפול :סטרואידים עם תרופות אימונו-סופרסיביות נוספות (סטר' פחות יעילים) זיהומית
קרדיומיופתיה אאוזינופילית :בד"כ חלק מסינדרום היפר-אאוזינופילי .במערב – אידיופתי ,באפריקה ובמזה"ת בד"כ משני לזיהום מקדים .ייתכן גם ע"ר סינדרומים סיסטמיים אחרים Churg-Strauss -או ממאירויות.
:Peripartum CMהרחבה של הלב ואס"ק במהלך טרימסטר שלישי או תוך 6חודשים מהלידה.
גורמי סיכון :גיל אמהי מבוגר ,וולדנות ,לידת תאומים ,תת-תזונה ,טוקוליטיקה לעיכוב לידה ,פרה-אקלמפסיה.
האתיולוגיה אינה-ברורה.
אלכוהול -הגורם הטוקסי הנפוץ ביותר ל :DCM-שתייה של 5-6משקאות ביום למשך 5-10שנים עלולה לגרום לתמונה של ,DCMככה"נ יש פרה-דיספוזציה גנטית.
טיפול :התנזרות מאלכוהול (עשויה לבלום את המחלה ואף להביא לשיפור מסוים) ,טיפול באנטגוניסטים נוירו-הורמונליים ( ICD ,)BB ,ACEiמומלץ רק לאחר תקופה של התנזרות
:Holiday Heart Syndromeרעילות לבבית ע"ר התקפי שתייה הגורמת להפרעות קצב – הכי שכיחות – Atrial Flutter ,AFוVPBs-
קוקאין ואמפטמינים
DCM
אנטרציקלינים :ההתייצגות היא בד"כ אס"ק אקוטית לאחר מנה אחת של התרופה עם שיפור לאחר מספר שבועות .טוקסיות מוקדמת של דוקסורוביצין קיימת ב 3%-מהמטופלים במהלך או מעט לאחר קורס כרוני .הכשל הלבבי יכול להתקדם טוקסית
במהיות אף גם ייתכן וישתפר -עד תפקוד כמעט תקין.
טיפול.BB ,ACEi :
הרצפטין :בשילוב עם אנטרציקלינים -מאד קרדיוטוקסי ,כמונותרפיה פחות פוגע .בד"כ שיפור אך ייתכן מוות ע"ר אס"ק סופנית.
כימותרפיות נוספות :ציקלופספמיד ,5-FU ,ציספלטין ,IFNa ,מעכבי טירוזין קינאז
30%מהמקרים .מוטציות ב( TTN-טיטין) הכי נפוצות -עד 25%מהמקרים .גברים מפתחים את המחלה כעשור לפני נשים.
( DMDדושאן)
Myotonic Dystrophy Familial
: Arrythmogenic Ventricular Dysplasiaמחלה תורשתית ADבה המיוקרד הופך פיברו-שומני .הסטוריה משפחתית של SCDאו VTלפני הופעת .CMהפגיעה היא בחלבונים של הדזמוזומים. CDM
בהתייצגות .VT -עם הזמן המיוקרד הופך שומני וקירות החדרים נהיים דקים .מאחר והפגיעה בדזמוזומים ,הקיימים גם בשיער ובעור ,יש Wooly Hairו/או עור מעובה בכפות הידיים ובסוליות רגליים.
הטיפול כולל השתלת .ICD
סינדרום לבבי בלתי-שכיח הפוגע בנשים סביב גיל 50לאחר סטרס רגשי או אירוע פיזי משמעותי .יש הרחבה גלובאלית של החדרים עם כיווץ בזאלי -יצירת צורה דמוית אגרטל. Takatsubo
קלינית :בצקת ריאות ,תת-ל"ד ,כאבים בחזה ,שינויי אק"ג דמויי אוטם אך בצינתור ללא כל ממצא. )(Stress
אין טיפול שהוכח כעוזר ,טיפול מונע אריתמיות וטיפול המעלה COלרבות בלון אינטרה-אאורטלי. CDM
18
פריקרדיטיס
טמפונדה לבבית
סיבות נוספות לפריקרדיטיס אקוטית פרקיקרדיטיס ויראלית/אידיופתית פריקרדיטיס אקוטית (פחות מ 6-שבועות)
אתיולוגיה: :Post Cardiac Injury Pericarditis לאחר פגיעה אתיולוגיה: אתיולוגיה:
הצטברות נוזל מהירה הגורמת לחסימת זרימה לחדרים. מיוקרדיאלית עם דם בחלל הפריקרד ,ככה"נ ע"ר רגישות מופיע בכל הגילאים ,יותר במבוגרים צעירים ,לעיתים יחד זיהומי :ויראלית ,פיוגנית (חיידקית) ,TB ,פטרייתית ועוד
מספיקה כמות קטנה של 200מ"ל אם הוא מצטבר במהירות. יתר לאנטיגן/ים ברקמת המיוקרד .נראה לאחר ניתוח לב, עם פנאומוניטיס או תפליט פלאורלי לא-זיהומי :לאחר ,MIפריקרדיטיס אורמית ,גידולים
פריקרדיטיס אידיופתית או משנית למחלה נאופלסטית- טראומה קהה/חודרת ,פרפורציה של הלב עם קתטר ,לאחר משני למחלה ויראלית (בד"כ ,Mumps ,Coxsackie -)URTI ראשוניים או גרורות ,עקב טראומה ,פגיעה באאורטה,FMF ,
הסיבות השכיחות ביותר. -MIנדיר Adenovirus ,Echovirus מחלות משפחתיות ,אידיופתי
דימום מדיסקציה אאורטלית קלינית -דמוי פריקרדיטיס ויראלית/אידיופתית כ1-4-
תפליט פריקרדיאלי שכיח ב ,HIV-בד"כ משני לזיהום בTB- ע"ר היפר-סנסיטיביות ,Rheumatic Fever :מחלות קולגן
שבועות לאחר ניתוח.
ניתוחים קרדיאליים או ממאירות (לימפומה). ( ,)SSc ,AS ,RA ,SLEתרופות (,Procainamide
אנטי-קואגולציה בחולים עם פריקרדיטיס אקוטית. אם לא ניתן לזהות סיבה ויראלית" -אידיופתי" ,)Minoxidil ,Isoniazide ,Phenytoin ,Hydralazine
– Post-MI חום ,כאב Friction Rub ,המופיעים בארבעה
מ/א ניתוח
ימים הראשונים לאחר אוטם.
קליניקה ובדיקה( :טריאדה ע"ש )Beck קליניקה אופיינית: קליניקה אופיינית:
תת-ל"ד הופעה סימולטנית של חום וכאבים בחזה ,כ 10-12-ימים כאבים בחזה – בעיקר בזיהומי חריף והיפר-סנסיטיביות.AI/
משני למחלות קולגן ,לרבות SLEוDrug-Induced SLE- הכאב בד"כ חמור ,רטרוסטרנלי או משמאל ,מקרין לצוואר
קולות לב מרוחקים או חסרים לאחר זיהום ויראלי (בניגוד ל MI-בו הכאב מקדים חום)
(עליית ANAבהיעדר SLEידוע) (טרפזיוס) ,זרועות ,כתף שמאל .בד"כ כאב חד ,פלאוריטי,
JVP מוגבר (אבדן ירידת =Yקושי במילוי החדרים) לעיתים קרובות מלווה ע"י פלאוריטיס או פנאומוניטיס.
מוחמר באינספיריום ,שיעול ושינויי תנוחה .אופייני -הקלה
אם התהליך איטי הפריקרד יסתגל לנפח הגדול והביטוי יהיה -Pyogenic Pericarditis בד"כ משני לניתוח בבית החזה בישיבה והישענות קדימה.
דמוי-אס"ק ימנית :קצנ"ש ,אורתופנאה ,גודש כבד שגרם להתפשטות זיהום מהריאות ,קרע של הוושט עליית מרקרים :טרופונין MB-CK ,מעורבות אפיקרדיום)
:Pulsus Paradoxus ירידה מעבר ל 10-ממ"כ בל"ד לפריקרד ,קרע של אבצס בחולה IEאו סיבוך ישיר של זיהום בדיקה פיזיקלית: בדיקה פיזיקלית:
סיסטולי בעת אינספיריום ( RVלוחץ על -)LVמצב הקיים בחולי .HIV Friction Rub נשמע לעיתים קרובות 85%( Friction Rub מהמקרים האקוטיים)
גם ב ,COPD ,PE-פריקרדיטיס קונסטריקטיבית קלינית יהיה חום ,צמרמורות ,ספטיסמיה ועדות לזיהום
אבחנה: ממוקם. :ECG :ECG
יש לחשוד בטמפונדה בכל חולה עם תת-ל"ד ,הגדלת צל הלב עליות STנעלמות בד"כ תוך שבוע שלב ראשון :עליות STמפושטות ,קעורות ,עם צניחות
ללא סיבה ברורה JVP ,מוגבר. :Pericarditis of Renal Failiure קיים בעד שליש
מהחולים עם אורמיה כרונית אך גם בחולים עם רמות היפוך גלי Tיכול להישאר שנים רציפרוקליות ב ,V1 ,aVR-צניחות ,PRללא שינויי QRS
לעיתים QRSבאמפליטודה קטנה וElectrial Alterans- שלב שני -תוך מספר ימים :התנרמלות ST
אוראה תקינות (.)Dialysis-Associated
ייראה תמט של הקיר החופשי של לב ימין. שלב שלישי :היפוך גלי T
בד"כ אין כאבים בחזה או שהם קלים בלבדFriction Rub ,
אוטם ימני עלול לדמות טמפונדה – תת ל"ד ,עליית JVP שלב רביעי -שבועות/חודשים :התנרמלות האק"ג
שכיח .הטיפול ע"י NSAIDsו/או דיאליזה (אינדיקציה
להתחלת דיאליזה -ללא הפארין ע"מ למנוע דימום) .במצבים נוזל פריקרדיאלי:
חוזרים לעיתים יש צורך ביצירת חלון פריקרדיאלי. אם נוצר במהירות -סכנה לטמפונדה
בד"כ מלווה בכאב ,שינויי אק"ג Electrial Alterans ,רק אם יש תפליט בכמות גדולה (טמפונדה)
משני למחלה זיהומית :הרחבה ו/או חדירה של גידול בבדיקה :קולות לב מרוחקים ,היעלמות ,Friction Rubעמימות של ההולם האפיקלי ,איזור של עמימות ופרמיטוס מוגבר
גרורתי -הכי שכיח קרצינומה של הריאה ,קרצינומה של מתחת לזוית סקפולה שמאלית
השד ,מלנומה ממאירה ,לימפומה ולויקמיה. צל"ח -הגדלת צל הלב( Water Bottle ,לעיתים תקין)
לעיתים יש כאבים ,הפרעות קצב עלייתיות ,טמפונדה. אבחנה:
האבחנה בציטולוגיה של הנוזל הפריקרדיאלי או ביופסיה.
ע"י אקו-לב -הכי רגיש ,ספציפי .אקו מאפשר מיקום וכימות של הנוזל הפלאורלי.
טיפול: טיפול:
במצבי פריקרדיטיס חריפה יש לעקוב אחר היווצרות תפליט. פריקרדיטיס אידיופתי -אין טיפול ספציפי .מנוחה במיטה וטיפול אנטי-דלקתי באספירין במינון גבוה ( 2-4גרם ביום) עם PPIsאו
אם הוא גדול יש לנקר (פריקרדיוצנטזיס) או לעקוב תכופות. טיפול ב( NSAIDs -איבופן) במינון גבוה .טיפול למשך 1-2שבועות.
בכל סימן קליני לטמפונדה יש לנקר תחת אקו. בחולים שאינם מגיבים .Colchicine -בפועל ניתן יחד עם הטיפול האנטי-דלקתי מאחר ומקטין את הישנות המחלה .ת"ל:
אם הנוזל חוזר ומצטבר -ניתן להשאיר צנתר. שלשולים ,הפרעות .GIאסור לתת באס"ק כבד (מפונה כבדית) .הטיפול ממושך – 4-8שבועות.
בטמפונדה חוזרת או תפליט מנורתק או צורך בביופסיה- GCS מטפלים סימפטומטית אם הטיפול האנטי-דלקתי כשל ,או כאשר החולה באס"ק כליות ולא ניתן לתת -NSAIDsאך
ניקוז ניתוחי (תורקוטומיה). מגדילים את הסיכון לחזרה.
הנוזל בד"כ אקסודטיבי ,טרנסודאט ייתכן באס"ק לב .נוזל יש להימנע מנוגדי-קרישה עקב הגדלת הסיכון לטמפונדה.
דמי -שכיח כי מדובר בגידול ,אס"ק כליות או דיאליזה
בחולים עם חזרות מרובות ולא נשלטות ע"י טיפול תרופתי – Pericardial Strippingניתוחי.
(בארצות מתפתחות.)TB - סיבוכים:
פריקרדיטיס חוזרת -הסיבוך השכיח ביותר (25%
מהמקרים) .בחלק מהחולים יש מספר אירועי חזרה.
טמפונדה – לא שכיחה
– Constrictive Pericarditis לא שכיח
19
שונות תפליטית/קונסטריקטיבית סב-אקוטית פריקרדיטיס קונסטריקטיבית כרונית תפליט פריקרדיאלי כרוני
מחלת פריקרד ע"ר :TBשכיחה בארצות שילוב של תפליט לוחץ בחלל הפריקרדיאלי וגם מתרחש לאחר החלמה מפריקרדיטיס אקוטית או ספיגה של תפליט כרוני. אתיולוגיה:
מתפתחות .חשד גבוה בחולה עם TBוHIV- עיבוי פריקרד הגורם לקונסטרירציה של הלב. הרס של החלל הפריקרדיאלי ע"י רקמת גרנולציה ,כיווץ ויצירת צלקת נוקשה המקיפה את הלב -TB סיבה שכיחה ,התפליט יהיה דמי
ידועות בהינתן חום ,כאבים בחזה ,ירידת בהתאם ,חולק מאפיינים עם תפליט כרוני ועם ומונעת מילוי תקין. ( Myxedema היפו-תיירואידיזם) -לעיתים
משקל והגדלת תל הלב .אישוש אבחנה ע"י פריקרדיטיס קונסטריקטיבית. תפליט מסיבי
ביופסיה פריקרדיאלית. אתיולוגיה: אתיולוגיה: ממאירות – ייתכן תפליט דמי
אם ביופסיה מראה פריקרדיום מעובה גם TB -TB שכיח במדינות מתפתחות
לאחר טיפול אנטי-שחתפי של 2-4שבועות -יש משני ל SLE-או RA
פריקרדיטיס אקוטית חוזרת מסיבות שונות אירועים חוזרים של פריקרדיטיס אקוטית – ויראלית/אידיופתית או סיבה אחרת (זיהום ,ממאירות, הקרנות לבית החזה
לבצע פריקרדיוטומיה ע"מ למנוע התפתחות
תהליך קונסטריקטיבי. הקרנות מחלת קולגן ,אס"ק כליות)
זיהום
טראומה והתארגנות קריש ,מ/א ניתוח
:Pericardial Cyst דפורמציות עגולות בצל הקרנות למדיאסטינום
הלב ,בד"כ זוית קרדיו-פרנית ימנית .א- קליניקה אופיינית: קליניקה אופיינית:
סימפטומטיות ברב המקרים .מבלבלות עם חולשה ,עייפות ,עליית משקל ,עלייה בהיקף הבטן ,חוסר נוחות בטנית ,בצקות – עד אנאסרקה,
גידול ,אניוריזמה של החדר או קרדיומגליה. קכקסיה ,דלדול שריר
קצנ"ש במאמץ ,אורתופנאה
גידול פריקרדיאלי :בד"כ גרורות או חדירה בצקת ריאות וסימני אס"ק לב שמאלית -מאד לא שכיחים
מקומית מהמדיאסטינום (ברונכי ,שד, בדיקה פיזיקלית: בדיקה פיזיקלית:
לימפומה ,מלנומה. Pulsus Paradoxus כבד מוגדל וגדוש ,פגיעה תפקודית –עד צהבת .מיימת שכיחה (יותר מאשר בצקות דפנדנטיות).
הגידול הראשוני הנפוץ ביותר הוא מזותליומה.
הגדלת לב JVP מוגבר (דפלקציית Yמשמעותית= מילוי מהיר ומוקדם של החדרים)
התמונה הקלינית היא של התפתחות איטית של
תפליט ,לרב דמי. JVP מוגבר – Kussmaul Sign עלייה פרדוקסלית ב JVP-באינספיריום (או היעדר ירידה הקיימת באופן תקין)
יש לבצע אקספלורציה ניתוחית ע"מ להגיע ל"ד PP -תקין או מופחת
לאבחנה דפניטיבית וע"מ לתת טיפול דפניטיבי – Pulsus Pardoxus רק בשליש מהמקרים
או פליאטיבי.
קולות לב מרוחקים
S3 מוקדם (סמוך ל)S2-
:ECG :ECG
אמפליטודה נמוכה של ,QRSהשטחה דיפוזית ואף היפוך של גלי T
AF בשליש מהולם
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
ביסוס אבחנה ע"י פריקרדיוצנטזיס וביופסיה ע"י CTאו – MRIפריקרדיום מעובה ,הסתיידויות של הפריקרד (בעיקר ב)TB- אספירציה של הנוזל
פריקרדיאלית באקו-לב :עיבוי פריקרד ,הרחבת IVCוורידים הפטיים ,עצירה חדה במילוי חדרי בדיאסטולה נוזל דמי -בד"כ ע"ר ,TBממאירות ,אס"ק
מוקדמת אך תפקוד סיסטולי תקין ,השטחת קיר אחורי של ,LVדפוס זרימה אופייני בדופלקס. כליות או דלף איטי מדיסקציה אאורטלית
אקו לא-יכול לשלול אבחנה.
אבחנה מבדלת:
:Cor Pulmonale מלווה גם הוא ביל"ד ורידי סיסטמי חמור אך הגודש הריאתי קל יותר ,הלב אינו
מוגדל.
:TS יגרום לסימני אס"ק ימנית ,ספלנומגליה ,מיימת JVP ,מוגבר – אך יש אוושה אופיינית.
Restrictive CM
אוטם ימני:
טיפול טיפול טיפול
הוצאה כירורגית של הפריקרד כריתת פריקרד -הטיפול הדפניטיבי היחיד .לפני הניתוח יש להשלים צנתור בכל החולים מעל גיל 50 ניקוז (פריקרדיוצנטזיס)
ומחלה קורונרית. בהישנויות -פריקרדיוטומיה
oהסיכון בניתוח תלוי בחומרת הפיברוזיס ומידת חדירתו למיוקרדיום ,מידת הפגיעה השניונית בכבד
ובכלייה ומצבו הכללי של החולה
oתמותה ניתוחית עד 10%אפילו במרכזים מנוסים ,הסיכון ביחס ישר לחומרת המחלה
עד לניתוח -משתנים ,הגבלת מלח
20
אק"ג
–Pדה-פולריזציה של העליות. – SA nodeקוצב הלב ← גל ,Pהחשמל מתפשט באופן איטי וממושך בכל העליה ,ולכן הגל רדוד.
הולכה חשמלית
– Qהדפלקציה השלילית שלפני גל .Rלא תמיד רואים גל -Qאז הקומפלקס מתחיל ב.R - – AV nodeהקו האיזואלקטרי בין Pל ,QRSתחנת מעבר הכרחית מהעליות לחדרים
– Rהדפלקציה החיובית הראשונה – bundle of hissחשמל בחדרים -ההולכה הרבה יותר מהירה.
– Sהדפלקציה השלילית אחרי גל .R ציר ההולכה הימני.right bundle -
– Tרה-פולריזציה של החדרים. ציר ההולכה השמאלי .left bundle -מתחלק לשניים( left anterior :למטה וקדימה)( left posterior ,למעלה ואחורה)
– Uגל מאוחר של רהפולריזציה ,מבטא כנראה רה פולריזציה של תאים במחיצה. .Purkinje fibers
נייר א.ק.ג רץ במהירות של 25מ"מ לשניה.
ציר [Xזמן] :כל ריבוע קטן = 40מילישניות; משבצת גדולה = 200מילישניות 1( .שניה = 5משבצות גדולות)
ציר [Yמתח] :כל ריבוע קטן = 2 = 1mV( 0.1mVמשבצות גדולות)
זמנים תקינים
מרווח [ PRמתחילת Pעד תחילת 200 :]Qמילישניות (משבצת גדולה) ,ומינימום של 120מילישניות.
קומפלקס [ QRSמתחילת ,Qועד סוף ה :]Sמתחת ל 100/120-מילישניות ( 3משבצות קטנות).
מרווח :QTתלוי בקצב הלב ,בדופק גבוה הוא קטן יותר .אולם ,בנורמה צריך להיות מתחת ל 450-מילישניות לגברים ומתחת ל 460-בנשים
מרווח – STשינויים באמפלידוטה שלו מצביעים על דרגות איסכמיה בלב.
מישור טרנסברסלי :חיבורי V1-V6 מישור קורונליaVL, aVF, aVR : מישור קורונלי :חיבורי L1, L2, L3
חיבורים
לידים ע"פ מיקום בלב (שינויים רציפרוקליים – בהנתן עליית STבליד מסוים ,נצפה לראות ירידת STבלידים האחרים):
תחתונים[ :L2,L3,aVF :מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ( RCAבחלק מהאנשים -סעיפים דיסטליים מאד של - ])LADשינויים רציפרוקליים ב L1, aVL
אנטריוריים [ :V1-V4 :מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י – ]LADאם יש צניחות -יכולות להעיד על אוטם בקיר אחורי
אנטרו-ספטליים [ :V1-V2 :מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ]LAD
אנטרו-לטרליים [ :V3-V4 :מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י ]LAD
לטרליים[ :L1,aVL,V5-V6 :מצביעים על תפקוד איזורים המוזנים ע"י – ]Circumflex Arteryכל מה שמצביע לצד שמאל [שינויים רציפרוקליים ב ]L2, L3,aVF
[ V7-V9חיבורים מיוחדים לאוטם אחורי] – Posterior :לוקחים את V4-6ושמים אותם פשוט יותר לטרלית ואחורה בגב.
[ V3-4Rחיבור שונה ,ימני] – Right Ventricle :לוקחים את V3-4ושמים אותם כתמונת ראי פשוט בצד השני של החזה.
חיבורים אלו נשים יחד ,וכך ונקבל באקג אחד את הלידים האחוריים והימניים.
21
נבדוק האם יש קצב סינוס [קיום של גל Pלפני כל QRSו QRS-לאחר כל גל – ]Pמלמד על ההולכה ,האם היא על חדרית [אם יש גל ]Pאו חדרית [אין גל .]P
oגל ה Pחייב להיות חיובי ב ,L2, L3, aVFושלילי ב .V1, aVR
oגל Pרחב וביפאזי ב P=[ L2-מיטרלי] ומרכיב שלילי גדול ב V1מעיד על הגדלת עלייה שמאל
oגל Pגבוה ומחודד ב P=[ L2-פולמונלי] ומרכיב חיובי גדול ב V1מעיד על הגדלת עלייה ימין.
נבדוק האם הקצב סדיר או לא סדיר [תאימות בין הסינוס ל .QRSפעימות קבועות ,פעימות מוקדמות ,הולכה 3:1 ,2:1 ,1:1או ,AV blockוכו']
נבדוק מהו הקצב – טכיקרדיה או בראדיקרדיה .קצב תקין הוא 50-100פעימות לדקה .נסיק מהגרף לפי הנוסחא/300 :מס' משבצות בין RלR-
נבדוק מה הציר -נורמלי ,ימני או שמאלי :נהוג להסתכל על הציר במעלות (ציור משמאל) .נעזר בלידים L1, L2ו.aVF-
oציר תקין (-30) :עד ) (+90מעלות ,גל Rחיובי גם ב L1 -וגם ב.L2 -
oציר ימני 90-120 :מעלות L1 ,שלילי L2 ,חיובי [הקומפלקסים בדף האק"ג פונים זה לזה" ,לוחצים ידיים ביד ימין"] ,וגם aVFחיובי;
oציר שמאלי -30 :עד -90מעלות L1 ,חיובי L2 ,שלילי [הקומפלקסים פונים זה מזה" ,סמל קופ"ח של ההסתדרות השמאלנית"] ,וגם aVFשלילי .יכול להיות בשל .Left Anterior Hemiblock
הגישה לECG
בחינת המרווחים
מרווח ( :PRתקין 120-200 :מילישניות= 3-5משבצות קטנות)
PR oארוך יעיד על חסם הולכה
PR oקצר נראה בטכיקרדיהWPW ,MS ,
oמרווח PRשהולך ומתקצר –מכוון ל .A-V Dissociation
מרווח ( :QRSתקין מתחת ל 100-מילישניות)
oרחב -מרמז ל :הפרעת קצב חדרית .WPW ,RBBB ,LBBB ,אם יש קצב סדיר אז ההפרעה לא ממקור חדרי.
oכדי להבדיל בין LBBBל ,LBBB ST elevation :RBBB-גל Sעמוק ב .RBBB V6
מרווח :ST
oעלייה /ירידה מעידה על חסימה בעורק :עלייה=חסימה מלאה ,ירידה=חסימה חלקית .נסיק את מיקום החסימה על פי הלידים בהם רואים עלייה .מירידה לא ניתן להסיק מיקום.
oעליות STבלידים רבים ,Pericarditis ואז נצפה שלא יהיו שינויים רציפרוקליים .בפריקרדיטיס יהיו צניחות של מקטע ( Ptaהמקטע שבין סוף ה P-ותחילת ה QRS
מרווח ( QTתקין -מתחת ל 450-מילישניות לגברים ומתחת ל 460-בנשים ) – סיבות להארכת QT
oתרופות :תרופות להפרעות קצב משפחות ,3 ,1Aתרופות פסיכיאטריות כמו ;TCAאנטיביוטיקות :מאקרולידים ,קווינולונים; אנטיהיסטמינים
oמולד
oהפרעות אלקטרוליטים – היפו-קלמיה ,היפו-קלצמיה ,היפו-מגנזמיה
גל Tוגל :U
oהיפוך – Tתוצר של רה-פרפוזיה ושינויים של הרה-פולריזציה .זה סימן שיכול להתלוות לאוטם ,אך זה סימן תקין לאחר צנתור.
oהיפוך גלי Tבליד בודד ללא פיזור אנטומי הנו חסר חשיבות.
Hyper Acute T waves oייראו כסימן ראשון לאוטם ,עוד לפני עליות ה .ST
גלי Qעמוקים הם סימן לצלקת כתוצאה מאיסכמיה בעבר [רוחב של מעל ריבוע קטן ,ms 40 ,ועומק של יותר משליש ה .]R
:QRSאם הגובה שלו נמוך ממשבצת גדולה ,מרמז לצלקת /נוזל פריקרדיאלי /אמפיזמה /אדם שמן /בעיה בכוונון ה voltage-במכשיר עצמו.
התקדמות גלי Rבין לידים :V1-6נרצה לראות שגלי ה Sהולכים ומתקצרים בין הלידים (באותה פעימה) ,ואילו גלי ה Rהולכים ונבנים .כאשר זה לא תקין ,מרמז לאוטם אנטריורי או צלקת ,אך יכול להיות סימן גם להנחה לא נכונה של הלידים ,בעיקר
בנשים .אז כדאי גם להסתכל על גלי ,Pואם גם הם הפוכים זה תומך בממצא זה.
הפרעות אלקטרוליטים
היפוקלמיה היפר-קלמיה -הסכנה היא אסיסטולה
גלי Tמושטחים – עד היפוך של גלי T בעלייה קלה ( - )5.5-6.5גלי Tמחודדים וגבוהים.
הופעת גלי Uגדולים ,בולטים וארוכים -מחזור הרה-פולריזציה ארוך מאוד. בעליה נוספת באשלגן ( - )6.5-7.5הארכת PRוהשטחה של גל P
הארכת – QTוסיכון לTDP- עלייה קיצונית ( – )7-8הרחבת QRS
יווצר גל סינוסואידי VF ,עד אסיסטולה (מעל )8
היפו-קלצמיה היפר-קלצמיה
הארכת QT קיצור QT
היפו-מגנזמיה -הסכנה היא הפרעות קצב מהירות היפר-מגנזמיה -הסכנה היא אסיסטולה
הארכת PR הארכת ( PRעיכוב הולכה מהעליות לחדרים)
הארכת QT הארכת QT
השטחת גלי T א-סיסטולה
22
בעיות בצרורות הולכה
LBBB- left bundle branch block RBBB- Right Bundle Branch Block
חשמל עובר מהר לצד ימין (דה-פולריזציה קטנה ומהירה) ואח"כ בצורה איטית לחדר שמאל (דה-פולריזציה גדולה ,איטית ומאוחרת) חשמל עובר מהר לחדר שמאל ,ואח"כ בצורה איטית גם לחדר ימין
ביטויים: ביטויים:
QRS רחב (מעל 120מילישניות) – ההולכה בחדר שמאל אינה מהירה (לא דרך סיבי ההולכה) QRS רחב (מעל 120מילישניות) – ההולכה בחדר ימין אינה מהירה (לא דרך סיבי ההולכה)
" בריחה שמאלה" של הוקטור – כי צד שמאל הרבה יותר משמעותי גל ' - Rחדר ימין עובר דה-פולריזציה מאוחרת
התבטאות באק"ג: התבטאות באק"ג:
-V1 כל הכוחות החשמליים 'בורחים' שמאלה -לכן הקומפלקס הוא בעיקר שלילי. -V1 גל Rחיובי מעט גדול +גל Sשלילי גדול +דה-פולריזציה מאוחרת של חדר ימין ולכן עוד גל חיובי" :R' ,אוזני שפן".
-V6 כל הכוחות החשמליים מתקרבים -הקומפלקס הוא בעיקר חיובי (ישורת בגל ) RR' – R -V6 בתחילה גל Rגבוה ,ואז גל Sשלילי משמעותי בגלל החשמל שבורח לחדר ימין.
Left posterior hemi-block Left anterior hemi-block
הצרור שאמור להעביר את הזרם למעלה ואחורה חסום -תנועת הזרם בעיקר למטה ושמאלה בכיוון L2אבל נגד הכיוון של .L1הזרם הצרור שאמור להעביר את הזרם כלפי מטה חסום -תנועת הזרם בעיקר ימינה ולמעלה בכיוון ,L1אבל בניגוד לכיוון של .L2
ימשיך לאיזור החסום דרך תאים אחרים ,ולכן משכו ארוך יותר. הזרם ימשיך לאיזור החסום דרך תאים אחרים ,ולכן משכו ארוך יותר.
התבטאות באק"ג: התבטאות באק"ג:
ציר ימני [= L1שלילי L2 +חיובי ציר שמאלי [= L1חיובי L2 +שלילי)
QRS מורחב מעט (מתחת ל 120-מילישניות). QRS מורחב מעט (מתחת ל 120-מילישניות).
גלי Sעמוקים ב .L1, AVL שטח גל Sב L2-יהיה גדול יותר משטח גל .R
חסם ביפסיקולרי – RBBBואחד משני fascilesשל הצרור השמאלי RBBB + Left Anterior hemi block :נפוץ יותר [וגם הגיוני יותר אנטומית]:
נראה ציר שמאלי [ L1חיובי L2 +שלילי]
קומפלקס QRSפתולוגי (מעל 120מילישניות)
' אוזני שפן' ב R( V1-ו + )'R -גל Sמשמעותי ב.V6 -
חסם טריפסיקולרי :על גבול ה ,complete AV-אך לא חסום לגמרי; 3ה fascicles-חולים [חסם ביפסיקולרי עם PRארוך אינו חסם טריפסיקולרי!]
רואים לעתים RBBBולעתים ;)intermittent right & left BBB( LBBB
RBBB קבוע ,עם LAHBו LPHB-שמתחלפים (ציר שמאלי ,ציר ימני לחילופין).
היפרטרופיה של העליות
היפרטרופיה של עלייה ימין היפרטרופיה של עלייה שמאל
– V1 זה הליד הקרוב ביותר לעלייה .הצורה הטבעית היא בי-פאזית .כאן נראה גל ארוך יותר עם מרכיב חיובי גדול יותר. – V1 זה הליד הקרוב ביותר לעלייה .הצורה הטבעית היא בי-פאזית .כאן נראה גל ארוך יותר עם מרכיב שלילי גדול יותר.
– L2 הציר שהוא מייצג חותך בין העליות .הגל יהיה גבוה אך אינו מורחב = P Pulmonale – L2 הציר שהוא מייצג חותך בין העליות .הגל יהיה בי-פאזי (צורת )Mורחב = P Mitrale
היפרטרופיה של החדרים
בודקים ב [ V1מייצג צד ימין] וב[ V6 -מייצג צד שמאל] .היפרטרופיה תלווה לרוב בעומס על החדר ,ולכן נראה גם ביטויים לאיסכמיה יחסית.
-V1 גל Rחיובי קטן בגלל המעבר בספטום משמאל לימין ,ואז גל Sשלילי עמוק
-V6 גל Qשלילי קטן בגלל המעבר בספטום ,וגל Rחד וגבוה
היפרטרופיה של חדר ימין היפרטרופיה של חדר שמאל
נראה סימנים בא.ק.ג רק כאשר ההיפרטרופיה מאוד משמעותית ,והמסה של חדר ימין גדולה יותר מהמסה של חדר שמאל. התמונה נשארת כמו במצב התקין ,ונדרש מדד כמותי.
ב V1-יהיו גלי Rחיובים וגבוהים (ולא קטנים) הקומפלקס יהיה יותר גבוה -גל Rאו Sבחיבור חזה בודד – מעל 25מ"מ.
ב L1/V6 -יהיו גלי Sעמוקים ושליליים (ולא קטנים) סכום Sשל R + V1של V6מעל 7משבצות גדולות מחשיד להיפרטרופיה שמאלית
לעיתים בודקים ע"י סכום Sשל R + V2של - V5אם גם כאן גבוה מ -7-אפילו יותר אבחנתי
23
Supra-Ventricular Tachicardias : Narrow QRS Complex
טכיקרדיה של מעל 100פעימות בדקה.
קצב סינוס עם גלי Pתקינים :שליליים ב ,aVRבי-פאזיים עם מרכיב חיובי ראשון ב V1-וחיוביים ב L3 ,L2-וaVF-
Sinus
תגובה נורמלית של הגוף למצבים בהם דרישת החמצן מוגברת :פע"ג ,מחלה אקוטית עם חום ,זיהום ,כאב ,היפוולמיה,
Tachicardia
אנמיה ,היפר-תיירואידיזם ,אס"ק נשימתית ,עיכוב וגאלי תרופתי ,TCA -תאופילין
ב Sinus Tachy-הגברת המהירות הדרגתית וכך גם ההאטה ,בניגוד להתחלה וסיום חדים בFocal Atrial Tchy-
טיפול: עליית קצב הלב ספונטנית במנוחה או באופן בלתי-פרפורציונלי למאמץ או הסטרס הנתון .לעיתים מאובחן כהפרעת חרדה.
טיטרציה זהירה של BBאו CCBsע"מ להאיט את הקצב ולהפחית סיפמטומים. Inapropriate
בד"כ נשים בעשור 3-4לחיים.
לעיתים יש שימוש ב Clonidine-או SSRI Sinus
קלינית -פלפיטציות ,עייפות ,סחרחורות ,סינקופה ,כאבים בחזה ,כאבי ראש וכאבי בטן.
Tachycardia
– Ivabardine תרופה החוסמת = Ifמאיטה את הדה-פולריזציה בSAN- יש להבדיל מסינוס טכיקרדיה נורמלי ומFocal Atrial Tachycardia-
טיפול: הופעת טכיקרדיה וסימפטומים נלווים לתת-ל"ד תנוחתי (אורתוסטטיזם). Postural
העלאת נפח ע"י תוספי מלח ,מינרלו-קורטיקואידים ,גרבי לחץ ,פע"ג ההפרעה יכולה להיגרם מפגיעה אוטונומית לאחר מחלה ויראלית. Orthostatic
( Α-agonist - Midordine מכווץ כל"ד) Syndrome
הפרעת קצב הנובעת מקיצוב אוטומטי ממוקד שאינו ה SAN-או עקב מעגל Re-entryקטן המוגבל לעלייה ולא מערב .AVN
ייתכן גם ע"ר הרעלת דיגוקסין (אז יופיע עם .)AV-Blockהמעבר לחדרים דרך AVNולכן קומפלקס QRSצר
גלי Pמשונים/הפוכים כי המקור אינו – SANלמשל :חיבורים תחתונים ( L3 ,L2ו )aVF-יראו גל שלילי.
יכולה להיות ממושכת או לא ,פרוקסיזמלית או קבועה .אם המצב קבוע -יכול לגרום ל.Tachycardia-Induced CM-
טיפול: בד"כ בהולכה דרך AVNביחס של 1:1אך לעיתים המעבר ב AVN-חלקי ( 1:2 )Mobitz IIאו 1:3או מסוג .Mobitz Iכאשר
אקוטית –כמו ב.Paroxysmal SVT- ההולכה היא -1:1יכולה לדמות סינוס טכיקרדיה ,אך אינטרוול PRיהיה קצר מ.RP- Focal
אם המנגנון הוא AT – Triggered Activityתסתיים עם מינון מספק של אדנוזין מאחר וההפרעה אינה מערבת את ה AVN-חסימה שלו לא תסיים את ההפרעה ולא תשפיע על הקצב .עם זאת ,במצבים Atrial
היפוך יעיל בחלק מהמקרים -אך לא אם הסיבה היא .Automaticity בהם לא ניתן לאתר גלי – Pמנוברות המגבירות את החסימה (עיסוי קרוטידים ,ולסלבה או אדנוזין) -ע"מ "לנקות" את Tachicardia
BB ו CCBs-מאטים את הקצב החדרי ע"י עיכוב AVNומשפרים סבילות לאריתמיה. הסטריפ מ.QRS-
באפיזודות חוזרות ניתן לטפל ב BB-או )Verapamil ,Dilitiazem( Non-DHP-CCBsאו תרופות אנטי-אריתמיות
אחרות – אך יש להן ת"ל ולכן מומלץ להימנע מהן.
אבלציה יעילה במעל 80%מהמקרים – מומלצת ב AT-סימפטומטי חוזר שאינו מגיב לטיפול תרופתי ,כאשר לא
ניתן לקחת טיפול תרופתי או אם גורם ל.CM-
הצורה השכיחה ביותר של ,Paroxysmal SVTמהווה 60%מהמקרים המטופלים באבלצייה.
הופעה בד"כ בעשור 2-4לחיים ,בעיקר בנשים .בד"כ אינו קשור למחלות לב מבניות.
מעגל Re-entryקטן המערב את ה( AVN -עקב המצאות של שני מסלולי הולכה בתוכו – אחד מהיר ואחד איטי).
גל ה P-יהיה הפוך (הפעלת העלייה מלמטה למעלה) ,יופיע ממש בסמיכות ל( QRS-מיד אחרי או לפני) או ייבלע בתוכו.
פעמים רבות גל Pבסוף קומפלקס pseudo-r'( QRSב V1-וכ pseudo-S-ב)L3 ,L2 ,aVF-
כיווץ העליות יתקיים בו"ז עם כיווץ החדרים -כלומר כנגד מסתמים AVסגורים – יווצר גל aגבוה ב( JVP-המטופל יחוש
פרפרוף בצוואר) .כתוצאה מהלחץ הורידי המוגבר תיתכן הפרשת Natriuretic Peptideאשר יגרום לשיתון מוגבר.
AVNRT
טיפול:
אקוטית –כמו ב.Paroxysmal SVT-
טיפול קבוע תלוי בחומרת הסימפטומים ותדירות ההתקפים .ברב החולים מספיקה הרגעה והדרכה לביצוע ולסלבה.
ניתן לטפל בתחילת התקף ב – )Verapamil ,Dilitiazem( Non-DHP-CCBs ,BB-מסייעות בהפסקת ההתקף.
אבלציה קוראטיבית במעל 95%מהמקרים .הסיכון המרכזי בפעולה – AV-Blockהמצריכה השתלת קוצב (פחות
מ 1%-מהמקרים).
24
שכיחות APבאוכלוסיה כ .1:1500-2000-רב המטופלים בעלי צורה מבנית נורמלית אך יש קשר ל,Ebstein's Anomaly-
HCMוהפרעות מבניות נוספות.
מעגל Re-entryבין העליות לחדרים (לא בתוך ה )AVN-הנוצר כתוצאה ממסלול הולכה נוסף – :Accessory Pathway
oאם ההולכה היא אנטרוגרדית -מהעלייה לחדר דרך ה( AP-אין עיכוב הקיים ב )AVN-אז החדרים עוברים דה-פולריזציה
מוקדמת ויש קיצור של מרווח .PR<0.12sec – PRדה-פולריזציה חדרית תהיה מוארכת בהתחלה כי תעבור דרך השריר
(ולא דרך פורקינייה) ולכן נראה ב QRS-גל דלתא (∆).
oהמורפולוגיה של QRSוגלי דלתא תלויה במיקום ה AP-ומידת איחוי ההולכה של ה AP-וההולכה הרגילה דרך .AVN
הולכה אנטרוגרדית במקביל של זרם דרך ה AP-ומע' ההולכה -קצב סינוס PR ,קצר וגל דלתא (אין פרה-אקסיטציה של
החדרים).
-Orthodromic AVRTהטכיקרדיה השכיחה ביותר הנגרמת ע"י .AP
התקדמות דאנטרוגרדית דרך מע' ההולכה הרגילה ( )AVאל החדרים -וחוזרת במסלול הולכה רטרוגרדי דרך ה.AP- AVRT
)(WPW
גלי Pיהיו הפוכים (כיוון הזרימה בעליות רטרוגרדי) וגלי Pיופיעו תמיד לאחר הקומפלקס ולעולם לא ייבלעו בו.
טיפול ב )WPW( APs-עם מאפייני סיכון נמוך: המורפולוגיה המדויקת שלהם תלויה במיקום המסלול.
טיפול תרופתי ע"י Non-DHP-CCBs/BBאו מנוברות וגאליות יכולים לסיים את האפיזודות האריתמייות. – Antidromic AVRTהולכה אנטרוגרדית דרך ה AP-וחזרה דרך מערכת ההולכה וה.AVN-
טיפול כרוני ב Flecanide-יכול להפחית את תדירות האפיזודות. קומפלקסי QRSיהיו רחבים.
אבלצייה מומלת במצבים חוזרים ,כאשר התרופות אינן יעילות ,בלתי-נסבלות או לא רצויות ע"י החולה. מצבי Atrial Flutter/Fibrilationמסכני חיים במידה וה AP-מאפשר הולכה רפטטיבית – יכול לגרום ל.VF-
טיפול ב )WPW( APs-עם מאפייני סיכון גבוה – בהינתן AFאו SVTאו יכולת העברה רפטטיבית דרך ה:AP-
מומלץ לבצע סקירה אלקטרופיזיולוגית ע"מ לתכן אבלציה.
אסור להשמש במאיטי הולכה דרך ה - )CCBs/BB( AVN-יגרמו לVF/VT-
אם יש פגיעה המודינאמית -היפוך חשמלי מסונכרן
אם המודינאמית תקין -האטה ע"י -Class Ic( Procainamideלא באס"ק לב קשה) או )Class III( Ibutilide
אבחנה מבדלת של -Wide Complex Tachycardiaחולים אלו יש הטיפול בParoxysmal SVT-
לנהל כ VT-עד שיוכח אחרת טיפול אקוטי של PSVTעם QRSצר מונחה ע"פ הקליניקה.
VT o אם החולה בלתי-יציב (תת-ל"ד ,חוסר הכרה ,מצוקה נשימתית) -היפוך חשמלי מסונכרן
PSVT oעם אברציה אם החולה יציב – יש לנסות מנוברות וגאליות ע"מ לעכב AVNולהפסיק את ההפרעה .במידה והיא לא הופסקה ניתן לעיתים ללמוד על טיב ההפרעה (חשיפת גלי Pב.)FAT-
WPW( Pre-excited Tachycardia oעם הולכה אנטידרומית) אם המנוברות אינן מצליחות( IV Adenosine -עשוי לגרום לכאב חזה חולף ,דיספנאה וחרדה).
oאסור לתת אנדוזין בחולים שעברו השתלת לב (חשש לרגישות-יתר)
oיכול לגרום ל AF-בכ 15%-מהחולים ולכן יש להיזהר מאד בחולים עם WPW
מתן IVשל BBאו Non-DHP-CCBsיעיל ,אך יכול לגרום לתת-ל"ד לפני או בתום האריתמיה.
אם אלו אינם יעילים -היפוך
באירועים חוזרים – ניתן לתת BBאו CCBsבאופן קבוע [וגם ( Flecainideטמבוקור)( Propafenone ,ריתמקס)]
אם החולים אינם משתפרים תחת טיפול תרופתי או שיש קונטרה-אינדיקציה (מחלת לב מבנית ,קרדיומיופתיה) – אבלציה (הצלחה ב 80%-מהמקרים)
מעגל Macro Re-entryסביב העלייה ,הקלאסי הוא נגד כיוון השעון בעלייה ימין – בין המסתם ה TC-והIVC-
תמונת אק"ג מאד אופיינית – רואים גלי =Fריבוי גלי Pבצורת "שיני מסור" ב L2, L3, aVF-וגלי Pחיוביים ב.V1-
הקצב העלייתי בד"כ ,240-300יחס ההעברה QRS:Pיכול להיות 1:2-1:3
חלק מהחולים עם AFמטופל תרופתית (בעיקר )Amiodarone ,Propafenone ,Flecaidineיתייצגו עם .Flutter Atrial
טיפול: Flutter
ראשוני -כמו ב( AF-טיפול תרופתי פחות יעיל מאשר ב)AF-
היפוך חשמלי רק בחולים לא-יציבים המודינמית או מאד סימטומטיים .יש לתת ACלפני ההיפוך כמו בAF-
ובהמשך מתן כרוני לפי .CHADS-VASc
לפחות שלוש מורפולוגיות שונות של גלי ,Pקצב נע בין .100-150
בניגוד ל AF-יש אינטרוולים איזו-אלקטריים ברורים בין גלי .P
טיפול: Multifocal
טיפול במחלת הבסיס ותיקון אלק' Atrial
היפוך חשמלי חסר תועלת. Tachycardia
CCBs או BBלהאטת קצב
המחלה עשויה להגיב ל Amiodarone-אך יש להימנע מטיפול ממושך עקב ת"ל משמעותיות.
25
ה Sustained Arrythmia-השכיחה ביותר ,השכיחות עולה עם הגיל .מקור ההפרעה -מוקדים סביב ורידי הריאה.
גברים >נשים ,לבנים> שחורים
גורמי סיכון נוספים :יל"ד ,DM ,מחלות לבSleep Apnea ,
קשורה בעליה בסיכון לפתח אס"ק לב CVA ,ודמנציה.
אקטיבציה עלייתית בלתי-מאורגנת ,מהירה ולא סדירה הגורמת להיעדר כיווץ בפועל של העליות .הקצב החדרי גם הוא לא
סדיר ונקבע ע"י ההולכה דרך ה .AVN-בחולים בלתי-מטופלים הקצב החדרי נע בין .120-160אין גלי Pכלל.
ההפרעה יכולה להיות פרוקסיזמלית ( )PAFאו פרסיסטנטית .הקליניקה משתנה בהתאם לקצב החדרי והקו-מורבידיות.
oבחולים עם הפרעה בתפקוד הלב ,HCM ,אס"ק לב – יכולה לגרום לקריסה המודינאמית
oחולים יכולים להיות א-סימפטומטיים או להציג סימפטומים קלים כמו אי-סבילות למאמץ ,עייפות ,סחרחורות ,סינקופה.
כל אבחנה חדשה של AFמחייבת בירור:
אקו-לב :ע"מ לשלול מחלה מסתמית (למשל MS -חמור והופעה של AFהם אינדיקציה לטיפול במסתם) ,בעיה מבנית (בשאלה של טיפול בתרופה אנטי-אריתמית ,)Icנוכחות קרדיומיופתיה (אם היא ע"ר טכיקרדיה -יש לטפל באגרסיביות) ,הערכת
תפקוד הלב (אס"ק לב הוא חלק מ) CHA2DS2 VASc-
מעבדה :תפקודי תריס (היפר-תיירואידיזם יכול לגרום ל ,)AF-גלוקוז ( DMהוא חלק מ) CHA2DS2 VASc-
טיפול:
הופעה חדשה של AFהגורמת לחוסר יציבות המודינאמית (תת-ל"ד ,בצקת ריאות ,אנגינה) – היפוך חשמלי מסונכרן -עדיף לאחר סדציה/אנסתזיה .אם יש חזרה של האריתמיה -מתן אנטי-אריתמיות ( )Class 3וניסיון חוזר.
הופעה חדשה ומצב המודינאמי שמור ( Rate Control -הקלה סיפמטומטית) ,אנטי-קואגולציה ואם ה AF-נמשכת -היפוך (חשמלי או תרופתי) .אופי הטיפול ב AC-במקרה חדש אינו מוסכם עדיין.
היפוך תוך 48שעות מהתחלת – AFניתן לבצע ללא מתן ACבחולים עם סיכון נמוך ל( CVA-אין אירועים אמבוליים בעבר ,אין MSראומטית או HCMעם הגדלה מסיבית של )LA
היפוך לאחר 48שעות מהתחלת ( AFאו שמועד ההתחלה אינו ידוע):
oמתן ACלמשך שלושה שבועות לפני ההיפוך והמשך טיפול למינימום 4שבועות לאחר ההיפוך
oמתן ,ACבדיקת TEEלנוכחות תרומבוס באזנית – LAאם אין תרומבוס -היפוך והמשך מתן ACל 4-שבועות לפחות .חלק מהחולים ימשיכו ACלפי מידת הסיכון ל.CVA-
Rate Control אקוטית -ע"י BBאו Non-DHp-CCBsבמתן IVאו .POניתן להוסיף דיגוקסין (סינרגיסטי) .היעד -הפחתת קצב חדרי מתחת ל.100- AF
Rate Control כרונית –ע"י BBאו Non-DHp-CCBsאו דיגוקסין (לעיתים בקומבינציה) .היעד ההתחלתי -קצב לב מתחת ל 80-במנוחה שעולה עד 110במאמץ קל (הליכה) .אם אין הצלחה מספקת -יש לשקול .Rhythm Control
מניעת CVAב :AF-הגישה ל PAF-היא כמו AFפרסיסטנטית.
oקומדין (נוגד ויטמין – )Kבמטופלים עם MSראומטי ,מסתמים מכאניים .פרפור וולבולרי (ע"ר מחלה מסתמית) הוא בסיכון מוגבר ל CVA-ביחס לפרפור לא-וולבולרי.
oקומדין או – NOACsמטופלים שיעברו היפוך לאחר 48שעות מהתחלת ההפרעה ,מטופלים עם הסטוריה של ,CVAמטופלים עם CHA2DS2 VAScשל 2ומעלה (אך לשקול בציון של )1
NOACsמפונים כלייתית ,יש להתאים מינון באס"ק כליות מתונה-בינונית ואין לתת באס"ק כליות קשה.
גורמי סיכון לדימום :גיל מעל ,65-75אס"ק לב ,הסטוריה של אנמיה ,שימוש מוגבר באלכוהול או ,NSAIDsחולים עם סטנט קורונרי המטופלים ב.Dual Anti-Platelet-
:Rhythm Control באופן כללי מטופלים בקצב סינוס בעלי הישרדות טובה יותר מאשר חולים עם מקצב של ,AFאך טיפול תרופתי כ Rhythm Control -לא שיפר הישרדות או
סימפטומים בהשוואה ל Rate Control-ואף העלה את כמות האשפוזים .ההשפעה של אבלציה אינה על תמותה אינה ידועה .בוחרים בשיטה זו בהתאם לקליניקה ורצון החולה,
בד"כ יותר בחולים צעירים ופחות במבוגרים אשר לא נוטים לבצע מאמצים ולכן מסתדרים טוב יותר עם .Rate Control
הבחירה בשיטה זו היא בד"כ במצבים של PAFסימפטומטית ,בהופעה ראשונה של AFפרסיסטנטית סימפטומטית או כאשר יש פגיעה בתפקוד החדרים או החמרה באס"ק לב.
גם לאחר חזרה לקצב סינוס מקובל להמשיך טיפול ב AC-בהתאם ל( CHA2DS2 VASc-כי יש אפיזודות א-סימפטומטית מרובות).
טיפול תרופתי לאחר היפוך וביסוס קצב סינוס:
– CCBs ,BB oמסייעות לשליטה על Rateומשפרות סימפטומים אך בעלות יעילות נמוכה במניעת אפיזודות של AF
– Propafenone ,Flecainide -Class Ic (Na) oאופציונליות לחולים בלי מחלה מבנית משמעותית ,בעלות אפקט יונוטרופי שלילי והן פרו-אריתמיות ולכן יש להימנע מהן
בחולים עם CADאו CHF
Amiodarone – Class III oהיעיל מבין קבוצה זו ,שומר על סינוס ב 2/3-מהחולים ,ניתן לתת ב CHF-ו CAD-אך בעל טוקסיות משמעותית בטיפול ארוך-טווח.
אבלצייה ע"י קתטר :ללא יתרון על טיפול תרופתי בחולים שלא טופלו תרופתית בעבר אך יעיל יותר מתרופות במצבי הישנות של AFעל אף טיפול תרופתי.
2-7%סיכון לסיבוכים משמעותיים:
,)0.5-1%( CVA oטמפונדה ( ,)1%דימום פמורלי CHF ,עם גודש ,שיתוק של העצב הפרני ,כיבים בוושט (לעיתים עד פיסטולה ו -)IE-יופיעו תוך 1-3ימים
oסטנוזיס של הורידים הפולמונריים – התייצגות עם המופטיזיס ,דיספנאה לאחר מספר חודשים
26
Ventricular Arrythmias: Wide QRS Complex
PVBsמונופוקאליות: פעימות חדריות מוקדמות יחידות – נראה קומפלקסים מוקדם מהצפוי.
PVCs oממקור אחד ייראו מורפולוגית באק"ג כקומפלקסים בעלי אותה צורה
PVCs oממספר מקורות יהיו פולימורפיים.
ייתכנו ע"ר טונוס סימפטטי מוגבר ,היפוקסיה ,MI ,הפרעה אלקטרוליטרית -במיוחד היפו-קלמיה או מחלת לב אחרת.
oבמהלך PVCs – MIיכולות להקדים הופעה של ( Sustained VTהימשכות מעל 30שניות) או VF
oבחולי לב -תדירות ה PVCs-בקורלציה לחומרת הפגיעה הלבבית.
PVBsמולטי-פוקאליות: oבאס"ק לב -תדירןת גבוהה של PVCsקשורה לתמותה גבוהה (אך טיפול אנטי-אריתמי אינו משפר שריגות).
אם ה PVCs-הם מעל 10-20%מהפעימות למשך 24שעות ומעלה – יש סיכון לפגיעה חדרית.
הערכה וניהול:
יש לחפש סיבות ( ,CHF ,MIהיפוקלמיה ,הסטוריה משפחתית של ,SCDקרדיומיופתיות .)Long QT ,יש להימנע מקפאין (יכול להיות טריגר)
אם יש פעימות בודדות או Non-Sustained VTוהמצב אינו סימפטומטי -לא חובה לטפל( .מטרת הטיפול היא בעיקר הקלה סיפמטומטית ואינה משפרת שרידות)
אם סימפטומטי -טיפול ב BB-או Non-DHP-CCBs
בכישלון טיפולי -לשקול אנטי-אריתמיות אחרות ( )Propafenone ,Flecainide ,Amiodaroneאו אבלציה. PVBs/PVCs
במהלך MIאו מיד לאחריו :טיפול ב BB-ותיקון היפוקלמיה והיפומגנזמיה -מורידים סיכון ל .VF-אין אינדיקציות לטיפול אנטי-אריתמי אחר בהיעדר סימפטומים.
לאחר :MIמעל PVCs 10בשעה ,אירועים חוזרים ,או הופעה של זוגות או ( Non-Sustained VTפר הגדרה 3 -פעימות רצופות אך לא במשך 30שניות) -סיכון גבוה.
:)Class I( Flecainide oמעלה תמותה
:Amiodarone oמוריד סיכון ל SCD-אך אינו מפחית תמותה
:BB oמורידים סיכון ל SCD-אך השפעתם על הפרעות קצב ספונטניות קטנה
oהשתלת :ICDאינה מורידה תמותה אם מבוצעת באופן גורף אך מורידה תמותה בקבוצות סיכון גבוה:
שורדי MIמעל 40ינמים עם פגיעת בתפקוד EF<30% – LVאו EF<5%אך עם סימפטומים של אס"ק לב ()NYHA 2-3
שורדי MIמעל 5ימים עם פגיעה בתפקוד LVוירידת EFובעלי Non-Sustained VTאך במבחן אלקטרופיזיולוגי ניתן לעורר Sustained VTאו .VF
במצבי תפקוד לבבי ירוד ואס"ק לב :טיפול אנטי-אריתמי אינו מפחית תמותה.
oאם יש מחלה מבנית אסור לטפל בClass I-
:Amiodarone oמדכא את הפרעת הקצב אך לא מפחית תמותה
oהשתלת ICDהיא הדרך העיקרית למנוע :SCDמומלצת בחולים סיפמטומיים ( )NYHA 2-3כאשר EF<35%
מונומורפית: :Idioventricular Rhythm שלוש PVCsעוקבות בקצב נמוך מ/100-דקה .נפוץ בזמן MIאו .Sinus Bradycardia
טיפול :אם יש – Sinus Bradycardiaאטרופין.
:VT שלוש PVCsעוקבות במהירות של למעלה מ/100-דקה .הקומפלקסים רחבים (מעל 130מילישניות).
VT - Non-sustained oאשר נפסקת באופן טבעי עד 30שניות
VT :Sustained oאשר ממשיכה מעבר לפרק זמן זה ,או מופסקת ע"י טיפול תרופתי או חשמלי.
– Monomorphic VT קומפלקסי QRSזהים (ממקור זהה -מאפשר לאתר את המיקום).
מונומורפית מהירה = Ventricular Flutter
VT oמונומורפית מהירה היא בעלת מראה סינוסיאדיאלי נקראת גם Ventricular Flutterמאחר ולא ניתן להבחין בין קומפלקסי QRSמגלי .T
oכאשר ה VT-מונומורפית אך איטית יחסית ,קומלפקסי QRSיהיו רחבים יחסית ויצביעו על הולכה מואטת בחדרים.
– Polymotphic VT קומפלקסי QRSשונים זה מזה.
גורמים אפשריים :היפרקלמיה toxicity ,של תרופות אנטי-אריתמיות חוסמות תעלות נתרן ואיסכמיה מיוקרדיאלית גלובלית
אבחנה מבדלת: VT
SVT oעם הולכה אברנטית ( RBBB/LBBBאו הולכה חלקית) – שלילה בהינתן ,AV Dissociationגלי Rאו RSב ,aVR-היעדר rSאו RsבV1-V6-
SVT oהמועבר לחדרים ע"י מסלול אקססורי ()AP
oקיצוב מהיר בחולה עם קוצב לב
טיפול ב :Sustained Monomorphic VT-החייאה ע"פ עקרונות ACLS
חוסר יציבות המודינאמית (תת-ל"ד ,פגיעה בהכרה ,בצקת ריאות) -היפוך חשמלי מסונכרן -אם אין תגובה ניתן להעלות את עוזמת הזרם או מתן לידוקאין ( )Ibאו
-)III( Amiodaroneאך ללא עיכוב של השוק החשמלי .מתן שוק לא-מסונכרן עלול לגרום ל.VF-
אם החולה ללא דופק (– )Pulseless VTטיפול כמו ב =VF-שוק בלתי-מסונכרן
טכיקרדיה יציבה -ניסיון טיפול עם אדנוזין (יחשוף SVTעם הולכה אברנטית)
אשפוז ,הערכה של הגורם ,אם יש חזרה -טיפול אנטי-אריתמי או אבלציה.
אם יש מחלת לב – ,Amiodaroneיש לשקול ICD
27
Sustained-VT ע"ר מחלה קורונרית :בד"כ מגיעים שנים לאחר האוטם עם הפרעה מבנית בחדר המעלה את הסיכון לאריתמיות באופן דרמטי.
oהשתלת ICDמומלצת ברב החולים –אם ההישרדות הצפויה היא מעל שנה לאחר האירוע של ה.Sustained VT-
oאם הוחלט שלא להשתיל – ICDניתן לשקול טיפול קבוע ב.Amiodarone-
oאם ה VT-חוזר לעיתים קרובות יש לשקול טיפול אנטי-אריתמי או אבלציה.
oמומלץ לטפל גם ב ACEi ,BB-וסטטינים -אשר הוכחו כמאריכי חיים.
Monomorphic VT ב :ARVC -מחלה תורשתית ( )ARהקשורה לפגיעה בגנים בדזמוזומים .סימפטומים מופיעים בעשורים – 2-5פלפיטציות ,סינקופה או .VT
המעורבות היא בעיקר של חדר ימין (פיברוזיס והחלפת רקמת השריר בשומן).
oאם יש הפרעות קצב – מומלץ להשתיל .ICD
oאם ה VT-מופיע במאמץ -יש להימנע ממאמצים.
oניתן לבצע אבלציה של הסב-אפיקרדיום בחדר ימין.
VTפולימרפית ()Torsade de Pointes VT המאופיינת במורפולוגיית QRSמשתנה -מצביעה על שינויים בתהליכי ההולכה החדרית .לרב מתקדם ל.VF-
יכולה להופיע בכל מחלת לב מבנית ובהיעדר מחלת לב מבנית .קשור ל MI-אקוטי ,איסכמיה של המיוקרד ,היפרטרופיה של החדרים או מוטציות בגנים לתעלות יונים.
PM-VT הקשור ל MI-או איסכמיה לבבית :סיבה נפוצה ,ב 10%-מהאוטמים מפתתחת VTשיכולה להתקדם ל.VF-
oהסיכון הגבוה ביותר הוא בשעה הראשונה לאוטם.
VF oאו VTב 48-שעות הראשונות קשורות בסיכון מוגבר לתמותה באשפוז ,אך מי ששורד ומשוחרר אינו בסיכו מוגבר למוות מהפרעת קצב.
oהטיפול הוא החייאה ע"פ -ACLSכמו ב ,BB :MI-תיקון אלקטרוליטים ,רה-פרפוזיה בהקדם.
oהשתלת -ICDחולים לאחר MIעם EF<35%
:Acquired Long QT קשור מאד ל .Torsade des Pointes-מספר ,PVCsהפסקה –ואז פעימת סינוס עם QTארוך עם PVCהנופל על התקופה הרפרקטורית.
תרופות הגורמות להארכת :QT
oאנטי-אריתמיות Procainamide ,Quinidine – Class Ia
oאנטי-אריתמיות Ibutilide ,Sotalol – Class III
Polymorphic
oפסיכיאטריות ,TCA :הלידול
VT
oאנטיביוטיקות :מאקרולידים ,קווינולונים
ההתייצגות -פרה-סינקופה ,סינקופה ודום לב.
טיפול :הפסקת הגורם החשוד ,מתן IVשל מגנזיום -מדכא הישנות של האפיזודות .אם מגזניום אינו עוזר -העלאת קצב לב ל -100-120-תרופתית או בקיצוב.
:Acquired Long QT מוטציות בגנים הקשורים לתעלות יונים .בגברים ,QTc>440ms -בנשיםQTc>460ms -
סינדרום ברוגדה: :Brugada Syndrome הרמות STמעל 0.2mVעם היפוך גלי Tבלפחות שניים מלידים .V1-V3
אפיזודות של סינקופה או דום לב עקב .PM-VT
סינדרום גנטי ,שכיחה יותר בגברים צעירים ,הגורמת למוות פתאומי .הפרעת הקתב מופיעה בד"כ במנוחה או שינה אך יכולה להיות מושרית עקב מחלת חום או תרופות
( Class Iחסמי נתרן)
טיפול:
אם יש אירועי סינקופה לא-מוסברים או דום לב והחייאה -יש להשתיל דפיברילטור .יש להשלים בדיקה גנטית לבני המשפחה.
טיפול ב –)Class Ia( Quinidine-מצליח לדכא אירועי .VT
מצב של זרימה א-רגולרית לחלוטין .לא ניתן לראות אף קומפלקס דיסקרטי.
אין דופק ול"ד ,אבדן הכרה ,נשימה לא תקינה ,התקף טוני-קלוני.
גורמים :איסכמיה (גם רה-פרפוזיה לאחר איסכמיה) ,קרדיומיופתיה ,מחלה מטבולית ,תרופות (אנטיביוטיות :טטרה-ציקלינים ,אריתרומיצין) ,הפרעות במע' ההולכה.
טיפול: VF
שוק בלתי-מסונכרן (נכון גם ל)Pulseless VT-
אם לא זוהה גורם נקודתי שגרם ל( VF-כמו MIאקוטי) -מומלצת השתלת .ICD
אם לא ניתן להשתיל – ICDטיפול ב Amiodarone-ו/או Lidocaine
28
פ"פ בתאים הנודאליים ( )AVN ,SANהוא איטי:
ללללל
פ"פ בתאים המוליכים בעליות ובחדרים הוא מהיר:
מבוסס תעלות סידן מבוסס תעלות נתרן
הדה-פולריזציה והרה-פולריזציה איטיים ()Sluggish הדה-פולריזציה והרה-פולריזציה מהירים מאד
אין פלטו קיים שלב של פלטו -שמירת דה-פולריזציה (שלב )2
פוטנציאל המנוחה גבוה ()-60mV פוטנציאל המנוחה נמוך ()-90mV
יש תהליך של רה-פולריזציה ספונטנית (שלב )4 אין רה-פולריזציה ספונטנית
התרופות הרלוונטיות הן תרופות אנסתטיות פיזיולוגיית פוטנציאל
התרופות הרלוונטיות הן חסמי תעלות סידן
מקומיות הפעולה בלב
יונוטרופיות שליליות (מפחיתות עצמת כיווץ) ,מאיטות הולכה= מרחיבות ( QRSמעכבות phase 0ולכן מאיטות את ההולכה) ( Use-dependentמתחילות להשפיע במינונים גבוהים).
:1aמאריכות ( QRSמאריכות דה-פולריזציה -חוסמות את תעלות INaוגורמות ל phase 0להיות ארוך יותר) וגם מאריכות ( QTמאריכות את הרה-פולריזציה -בעלות השפעה גם על זרם האשלגן) .כמו כן גורמות לטיקרדיה -בעלות אפקט
וגוליטי=מזרזות הולכה ב.Quinidine ,Procaineamide . AVN- Class 1
בגלל האפקט הווגוליטי ניתן תמיד גם תרופה מעכבת AVNבמקביל (.)β-blockers Sodium Channel
:1bמקצרות את ( QTמאחר והן מקצרות מאד את הדה-פולריזציה= ) phase2ללא השפעה על ( QRSלא משפיעות על .)phase 0האפקט הוא עיכוב ההולכהMexiletine ,Lidocaine . Blockers
:1cמרחיבות מאוד ( QRSגורמות ל phase 0-להיות ארוך יותר) ללא השפעה על ( QTאין הארכה של הרה-פולריזציה)( Flecainide .טמבוקור)( Propafenone ,ריתמקס)
קונטרה-אינדיקציות :אין לתת Class Iלבעלי מחלת לב מבנית – מחלה איסכמית ,אס"ק לב ,קרדיומיופתיה היפרטנסיבית -כי גורמת להפרעות קצב חדריות
יונוטרופיות וכרונוטרופיות שליליות .מדכאות את ה SAN-ובכך מפחיתות את הקצב וגם מעכבות הולכה ב -AVN-מאריכות .PR
קו ראשון לרב הפרעות הקצב החדריות עקב פרופיל בטיחות גבוה .מתאימות במיוחד להפרעות קצב במאמץ ואריתמיות אידיופתיות. Class II
פחות אפקטיביות בהפרעות קצב הנובעות ממחלות לב מבניות. β-adrenergic
חשוב לשים לב שחלקן אינן ספציפיות ללב (פועלות גם על β1וגם על β2המשפיעים על תהליכים מטבוליים וכן בשריר חלק ,בפרט בברונכי) ולכן צריך לבחון השפעות נוספות. Blockers
סלקטיביות ל, Atenolol, Bisoprolol :β1 -
לא סלקטיביותPropranolol ,Carvedilol :
בעלות אפקט על תעלות רבות ,בעיקר מעכבים תעלות אשלגן ( –)Ikrגורמים להארכת משך פוטנציאל הפעולה.
מאריכות רה-פולריזציה (מאריכות )QTולכן יכולות לגרום ל – TDP -לכן חובה לנטר רמות אלקטרוליטים -היפוקלמיה ,היפוקלצמיה והיפומגנזמיה מאריכות QTומהוות סיכון ל.TDP-
:Sotalolתרופה טובה לאריתמיות עלייתיות וחדריות ,אך היא התרופה שהכי גורמת ל -TDP-על כן תינתן באשפוז בלבד ע"מ לנטר את משך .QTלא נותנים ב CHF-או בהיפרטרופיה שמאלית. Class III
קונטרה-אינדיקציות QT :מוארך ,היפוקלמיה ,ברדיקרדיה משמעותית Repolarization
:)Procor( Amiodaroneשכיחה מאוד ,הכי יעילה ובטוחה .מעכבת הרבה תעלות .לא משפיעה על חדר שמאל (אין השפעה על עצמת הכיווץ) ולכן ניתנת גם באס"ל. Prolongers
ת"ל קשות (אנזימי כבד ,עיניים ,ריאות ,בלוטת התריס ,כבד) .מעכב -CYP3Aולכן מפחית פינוי קומדין -מאריך INR
:Dronedaroneתרופה דומה ,פחות יעילה – מעלה תמותה בחולים עם אס"ק לב
מחולקות ל Dehydropyridines -המשפיעות בפריפריה ע"י חסימת תעלות סידן ( )Nifedipineו Non-dehydroperidines -המשפיעות על פעילות הלב ולכן משמשות לטיפול באריתמיות. Class IV
ל Dilitiazem( Non-DHPs-ו – Verapamil -איקקור) יכולת להאט את קצב הסינוס אך בעיק ר להאט את ההולכה ב ( AVN-כרונוטרופיות שליליות ) .כמו כן בעלות יכולת הפחתת קונטרקטיליות ( יונוטרופיות שליליות ). Calcium Channels
פעולות ע"י עיכוב ה( AVN-הארכת ,)PRלא משפיעות על ההולכה בעלייה ובחדרים עצמם. Blockers
אדנוזין :התרופה הפופולארית ביותר ב . SVT-נקשר לרצפטור A1המעכב רגעית (מספר שניות בלבד) את ה AVN-ומאפשר לאבחן את הבעייה :ב AVRT , AVNRT-ועוד תהייה הפסקת קצב רגעית ע"י פתירת מנגנון ה Re--
. entry
לא ניתן אדנוזין לחולים עם ברונכוספאזם (יחמיר אותה) או עם הפרעות הולכה.
דיגוקסין :מעכבת משאבות נתרן -אשלגן ,אפקט יונוטרו פי חיובי ומעכבת . AVNמעלה טונוס וגאלי ומורידה קצב סינוס בלי לפגוע בתפקוד לבבי .לדיגוקסין
טווח תרפויטי צר ותופעות לוואי סיסטמיות וקרדיאליות.
תרופות נוספות
הרעלת דיגוקסין – עייפות ,חולשה ורטיגו ,בחילות ,הקאות ,שינויים בראייה (טשטוש או ראיית צהוב) .מעבדתית נראית היפר -קלמיה .אס"ק כליות היא גורם
סיכון להרעלת דיגוקסין.
דיגוקסין מפונה כלייתית ויש להתאים מינון במצבי אס"ק כליות.
הרעלה קלה של דיגוקסין יכול לגרום לריבוי .PVCsגם סינוס ברדיקרדיה שכיח יחסית .באופן ספציפי יכולה לגרום ל -Bidirectional VT-דפוסים שונים
של QRSולא ניתן לק בוע מה הציר.
29
אתיולוגיה:
סיבות אקסטרינזיות סיבות אינטרינזיות
הפרעות אוטונומית :רגישות יתר של הסינוס הקרוטידי ,תרופות ,CCBs ,BB :דיגוקסין ,Ivabardine ,אנטי- עמילואידוזיס סנילי Sick Sinus Syndrome
אריתמיות ,Class 1,3אדנוזין ,קלונידין ,ליתיום, גירוי וגאלי מ/א אוטם חריף ( SAמסופק במחצית מהאוכלוסיה ע"י מומי לב קונגניטליים ( ,TGAלאחר תיקון Mustardאו
אמיטריפטילין ,נרקוטיקה מניפולציות בטובוס (סקשן) -גירוי וגאלי Fontan ענפים של ה RCA-ובמחצית ע"י הLCX-
היפוקסיה היפו-תיירואידיזם מחלות דלקתיות הגורמות לפיברוזיס :פריקרדיטיס ,קרינה ,מ/א ניתוח ,טראומה
היפותרמיה Sleep Apnea סינדרומים משפחתיים מיוקרדיטיס ,Rheumatic Fever ,מחלות קולגן
מקצב תקין אך בקצב של פחות מ/60-דקה .שכיח בצעירים וספורטאים ,בד"כ שפיר.
Bradycardia
קצב סינוס מתחת ל 40-בערות – בד"כ פתולוגי.
Sinus
הפרעות SAN
כשל של ה ,SAN-לכן במשך פרק זמן אין הופעה של גלי .P
Sinus Arrest
הפסקות סינוס באתלטים צעירים של עד שלוש שניות בערות נחשבות ממצא תקין.
קיים לעיתים גם באנשים מבוגרים סימפטומטיים.
נקרא גם ,Tachy Brady Syndromeקלינית לפעמים מתייצגים עם סינקופה בתום התקפי הSVT-
1st
ללא ביטוי באק"ג.
2nd
:Mobitz II נפילות לסירוגין של גלי Pאך ללא הארכה מדורגת לפני הפסקת יצירת האימפולס
3rd
אתיולוגיה:
מצבים קונגניטליים/תורשתיים: זיהומים :אנדוקרדיטיס ,מחלת ליים ,Chagas' ,סיפיליס, תרופות: Acute MI
SLE oאמהי ,TBדיפטריה ,טוקסופלסמה BB o רגישות קרוטידית מוגברת או גירוי ואזו-וגאלי אחר
Myotonic Dystrophy o מחלות דלקתיות ,RA ,SLE :סקלרודרמהMCTD , CCBs o היפר-קלמיה
oדיגוקסין
AV Block
oמחלות גנטיות רבות נוספות הסננה של הלב :עמילואיד ,סרקואיד ,המוכרומטוזיס היפר-מגנזמיה
oאדנוזין
גידולים :לימפומה ,מזותליומה ,מלנומה היפו-תיירואידיזם
oאנטי-אריתמיות Class 1וClass 3-
מ/א הקרנה אס"ק אדרנל
oליתיום
MIו :AV-Block-ב 15-20%-מהמקרים מתפתח AV-Blockלאחר אוטם -בד"כ בדרגה .1-2
באוטם תחתון – לרב מתפתח AVBבדרגה 2ומעלה .החסימה ב AVN-ויש מקצבי מילוט יציבים ,מקורם ב Bundle of Hiss-והקצב הוא /40-60דקה .קומפלקס QRSתקין.
באוטם קדמי החסימה היא דיסטלית ל ,AVN-בד"כ ב Bundle of Hiss-או דיסטלית להם -בפסיקולות ,לכן מקור מקצבי המילוט בסיבי פורקינייה ,הם איטיים יותר (/25-45דקה) ,אינם יציבים והקומפלקסים רחבים
30
הולכה איטית מהעליות לחדרים כתוצאה מפגם כלשהו ,המעכב אותה .כל גל Pעובר בסוףPR<200 ms .
1st Degree
מוקד הבעייה :בד"כ או ב ,AVN-יכול להיות גם בעליה Bundle of Hiss ,או במערכת היס-פורקינייה
QRS רחב מעיד על פגם דיסטלי QRS ,צר יעיד על פגם בAVN-
)Wenkebach( Mobitz I חסימה לסירוגין של חלק מהגירויים העלייתיים כך שהם אינם עוברים לחדרים :לא כל גלי ה P-מלווים ב.QRS-
:Mobitz I /Wenckebach הארכה הולכת וגוברת של של מרווח PRוהתקצרות של מרווח – RRעד להיעלמות מלאה של גל ה.P-
החסימה לרב ב AVN-עצמו ,בד"כ בעקבות חסימת .RCAנחשב בניגני יותר.
2nd Degree
Mobitz II :Mobitz IIחסימת מעבר לסירוגין של ההולכה מהעלייה לחדרים ,ללא שינוי באורכי מקטעי PRו .RR-לכן לעיתים יש גלי Pללא קומפלקס .QRS
נוצרת חסימה במרווחים קבועים ולכן יש יחס קבוע בין גלי Pוקופלקסי -QRSאם היחס הוא 1:2כמעט בלתי-אפשרי להבחין בין Type Iו.II-
החסימה לרב מתחת ל.AVN -
פרוגנוזה גרועה יותר ,צפויה התפתחות לחסימה מלאה (דרגה .)3
Grade
High
חסימת הולכה מלאה מהעליות לחדרים :יש גלי ,Pאך אינם מגיעים לחדרים ()CAVB=Complete AV Block
קצב מילוט חדרי מקצב את החדרים ולכן אין קשר בין ה P-ל.QRS-
3rd Degree
אם רואים Pשנפל על ,QRSזה תמיד – Complete Blockכי זה מראה שאין קורלציה ביניהם.
החסימה לרב דיסטלית ל – AVN-ייתבטא ב QRS-רחב (בהנחה שאין )BBB
כל AFכרוני אשר "הופך" לקצב סינוס CAVB -עד שהוכח אחרת
אינדיקציות להשתלת קוצב ב AVB-ב MI-אקוטי ()Class I אינדיקציות להשתלת קוצב ב AVB-נרכש ()Class I אינדיקציות להשתלת קוצב בהפרעות )Class I( SAN
2nd Degree AVB אינפרא-נודאלי (היס/פורקינייה) עם BBBדו-צדדי High-Grade AVB או 3rd Degree AVBהקשור ל: פגיעה בתפקוד SANהגורמת לברדיקרדיה סימפטומטית
3rd Degree AVB oברדיקרדיה סימפטומטית ברדיקרדיה סיפמטומטית עקב פגיעה בתפקוד SANע"ר נטילת תרופות הכרחית
2 /3 Degree AVB פרסיסטנטי וסיפמטומטי
nd rd oנטילת תרופות הכרחית הגורמת לברדיקרדיה סימפטומטית פגיעה כרונוטרופית סימפטומטית
oא-סיסטולות מעל 3שניות
AFעם ברדיקרדיה והפסקות מעל 5שניות
oקצב מילוט נמוך מ/40-דקה בעירות (או קצב מילוט מתחת ל)AVN-
oלאחר אבלציה של ה AVN-או נזק בלתי -הפיך בניתוח
oמחלה נוירו-מוסקולרית ,גם אם אין סימפטומים
2nd Degree AVB עם ברדיקרדיה סימפטומטית
Mobitz II AVB עם QRSרחב (Pלמשל ע"ר )BBB
2nd/3rd Degree AVB הנגרם בפעילות
AF עם ברדיקריה מעל 5שניות
31
יתר לחץ דם
גורמי סיכון: הגדרה:
השמנה ועלייה במשקל באוכלוסיה המבוגרת ל"ד סיסטולי ו PP-מנבאים טוב יותר את הסיכון,
צריכה מוגברת של נתרן ,צריכה דלה של סידן ואשלגן באוכלוסיה צעירה -ל"ד דיאסטולי.
צריכת אלכוהול מדידת ל"ד צריכה להתבצע ב 2-מדידות מרפאתיות שונות ב 2-ביקורים שונים,
מדידה ביתית לאורך 24שעות מדויקת יותר
סטרס פסיכו-סוציאלי
בשעות הבוקר ערכי ל"ד גבוהים יותר ,בלילה יש ירידת ל"ד ב( 10-20%-כשאינה
מיעוט פע"ג
קיימת -סיכון מוגבר למחלה CVו)CVA-
מרכיב תורשתי חזק – סיכון עד פי
יל"ד הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר ל.CVA-
היפר-אלדוסטרוניזם ראשוני יל"ד ע"ר מחלה רנו-וסקולארית יל"ד ע"ר מחלת כליה פרנכימטית יל"ד ראשוני (אסנציאלי)
ייצור אלדוסטרון ביתר ,לא בקורלציה לרנין AT/עקב חסימה של העורק הכלייתי הגורמת ליל"ד (ע"ר ירידת .)GFR הסיבה השכיחה ביותר ליל"ד שניוני. הסיבה ל 80-90%-ממקרי יל"ד.
אדנומה באדרנל ( ,)Conn'sהיפרפלזיה דו"צ (יותר שכיחה) או קבוצות סיכון: יל"ד קיים ב 80%-מחולי אס"ק כליות כרונית. שילוב ש גורמים סביבתיים ותורשתיים
גידול אדרנלי או ממאירות (נדיר) oקשישים ,תהליכים טרשתיים בעורקי הכלייה יל"ד חמור יותר במחלות גלומרולריות מאשר השכיחות עולה עם הגיל
מופיע סביב עשור 3-5לחייים. oנשים צעירות עם שינויים פיברו-מוסקולריים בעורקים אינטרסטיציאליות .יכול לגרום לנפרסקלרוזיס (ולכן קשה יל"ד בגיל צעיר ינבא יל"ד בבגרות
קלינית :היפוקלמיה ,יל"ד גבוה ,רמות רנין נמוכות ושכיחות הרנאליים דו"צ לקבוע מה ראשוני ומה משני).
בחלק מהחולים עליית אלדוסטרון מבודדת שאינה היפר-
מוגברת של תנגודת לאינסולין (עם קליניקה סוכרתית של רמזים בבירור :מחלה טרשתית במקומות נוספים ,יל"ד פרוטאינוריה מעל 1גרם ביום ומשקע שתן פעיל מחשידים אלדוסטרוניזם ראשוני.
פוליאוריה ,פולידיפסיה ,פרסטזיות ,חולשת שרירים -ככה"נ רפרקטורי לטיפול ,החמרה משמעותית תחת ,ACEiאוושה למחלה כלייתית ראשונית כגורם ליל"ד.
60-70%מהחולים נוטים להופיע עם השמנת יתר (בטנית)
עקב אלקלוזיס היפוקלמי) בהאזנה לבטן/מותן
בירור: בירור: יל"ד ודיס-ליפידמיה נוטים להופיע יחד בהקשר של תנגודת
לאינסולין (סינדאום מטבולי).
סקירה ע"י מדידת אשלגן ,אלדוסטרון ויחס אלדוסטרון/רנין אם ניתן לשלוט תרופתית -אין צורך לבצע הערכה מלאה
בפלסמה (אם הוא )1:30ורמות אלדוסטרון גבוהות -מחשיד אם שוקלים טיפול וסקולרי :סקירה ע"י מיפוי גרעיני או
מאד.
הערכת GFRע"י ,DTPAאם חיובית -אישוש ע"י דופלקס
אישוש האבחנה ע"י מבחן דיכוי ע" – NSהיעדר דיכוי
עורקי כלייה MRA ,ו/או אנגיוגרפיה של עורקי הכלייה
הפרשת אלדוסטרון למרות מתן NSבכמות גדולה -אבחנתי.
()Gold Standard
יש להשלים הדמייה -ע"מ לאתר אדנומה/גידול/היפרפלזיה.
טיפול טיפול
אדנומה ניתן לכרות כירורגית ניתן לנסות לטפל שמרנית/תרופתית ולהימנע מניתוח .מאחר
היפר-פלזיה או חולים בלתי-נתיחים -טיפול באלדקטון, וחסימה גורמת לעלייה בהפרשת רנין –הגיוני לטפל ב-
אמילוריד. ACEi/ARBsע"מ להוריד ל"ד
תיקון וסקולרי (במיוחד אם צד אחד מפריש רנין פי 2.5
ומעלה מהצד השני) -ע"י השתלת סטנט ,בגישה אנדו-
וסקולרית ( -PTRAתגובה טובה בחולות עם דיספלזיה
מוסקולרית) או ניתוחית.
יל"ד ע"ר קוארקצטיה של האאורטה יל"ד ע"ר OSA יל"ד ע"ר פאוכרומוציטומה יל"ד ע"ר קושינג
הסיבה המולדת השכיחה ביותר ליל"ד. יל"ד קיים במעל מחצית מהמקרים ,באופן שאינו תלוי גידול מפריש קטכולאמינים יל"ד קיים ב 75-80%-ממקרי הקושינג.
לרב ספורדי אך יכול ללוות Turnerב35%- בהשמנה נדיר מאד -גורם ל 0.05%-ממקרי יל"ד קורטיזול מגרה הפרשת מינרלו-קורטיקואידים והורמונים
קליניקה :אוושה סיסטולית בסקפולה שמאלית ,הבדלי חומרת יל"ד בקורלציה לחומרת הOSA- 20% מהמקרים משפחתיים (תורשה ,ADייתכן חלק מ- סטרואידיים אחרים.
מדידות בין יד ימין לרגליים (או בין ימין לשמאל) ,ירידה חשד קליני בהיעדר תגובה לטיפול תרופתית ואנמנזה של MEN2a/b בירור:
בעצמה או היעלמות דפקים פמורליים נחירות. בירור: איסוף שתן לקורטיזול
אבחנה ע"י הדמייה. בירור: רמות קטכולאמינים בשתן/פלסמה ותוצרי הפירוק בשתן מבחן דיכוי ע"י דקסהמתזון 1מ"ג
מעבדת שינה בהמשך -הדמייה אבחנה מבדלת לסיבה האתיולוגית ע"י רמות ACTH
בדיקה גנטית והדמייה CT -אדרנלים או MRIלהיפופיזה
32
טיפול ביל"ד
טיפול תרופתי שינויי אורחות חיים:
יש להתחיל טיפול בכל החולים עם יל"ד מעל -140/90קו ראשון :מונותרפיה באחד מארבע אלו יש להתחיל בכל החולים עם Pre-HTNאו יל"ד
היעד הטיפולי -מתחת ל 135-140-סיסטולי 80-85 ,דיאסטולי בחולים בריאים ללא מחלות רקע
אם יש מחלת לב או סיכון גבוה (פרמינגון גבוה) ,DM ,מחלת כליות כרונית ( – )GFR<60היעד הוא מתחת ל130/80-
אם מוכחת ירידה בתפקוד – LVמתחת ל120/80-
תופעות לוואי קונטרה-אינדיקציות מפחיתה 5-20ממ"כ לכל ירידה של 10ק"ג הפחתת משקל -שמירה על :BMI 18.5-25
תנגודת לאינסולין היפר-גליקמיה והיפר-כולסטרולמיה DM ירידה של 10%ממשקל גוף שמן מורידה ל"ד משפרת תנגודת לאינסולין ,מורידה רמות
היפו-קלמיה היפר-אוריצמיה וGout- סיסטולי ב 5-ממ"כ קטכולאמינים ואלדוסטרון
היפו-קלצמיה היפר-אלדוסטרוניזם ראשוני תיאזידים
היפר-אוריצמיה
דיכאון
היפר-גליקמיה היפר-אוריצמיה ירידה של 8-14ממ"כ דיאטת ( DASHעשירה בירקות ופירות ולכן
היפו-קלמיה היפר-אלדוסטרוניזם ראשוני באשלגן וסידן ,מוצרי חלב רזים ומיעוט שומן
רווי)
היפר-קלצמיה משתני לולאה (פוסיד)
היפר-אוריצמיה
בחילות והקאות
( ARFב -)BAS-מונעים כיווץ Eפרנטי בגלומרולי Bilateral Renal AA Stenosis ירידה של 2-8ממ"כ הגבלת נתרן – עד 4גרם ביום ( 6גרם )NaCl
היפר-קלמיה הריון (טרטוגנית)
ACEi
שיעול יבש
אנגיואדמה
( ARFב)BAS- Bilateral Renal AA Stenosis ירידה של 4-9ממ"כ פעילות גופנית אארובית 20דקות ביום ברב
ARB
היפר-קלמיה הריון (טרטוגנית) ימות השבוע
היפר-קלמיה אס"ק כליות ירידה של 2-4ממ"כ צריכת אלכוהול מתונה לא יותר מ 2-משקאות
גינקומסטיה כואבת אלדקטון ביממה (אחד בנשים ורזים)
שלשולים
ברונכוספאזם אסטמה (במיוחד הלא-סלקטיביים) Malignant HTN
היפר-טריגלצרידמיה והיפר-כולסטרולמיה DMמטופלת תרופתית עלייה חריפה בל"ד (החשיבות היא בקצב העלייה המהיר ולא הרמה הסופית) ,בד"כ בחולים עם יל"ד
סחרחורות COPD BB מסוים ברקע אך ייתכן גם בחולים נורמו-טנסיביים.
קליניקה:
בחילות ,הקאות ,שלשולים Sick Sinus Syndromeאו AVB 2nd/3rd
רטינופתיה היפר-טנסיבית
דיכאון
קריסה כלייתית עם פרוטאינוריה
אורתוסטטיזם עד עילפון פתאומי זהירות מוגברת בקשישים
אנמיה המוליטית מיקרו-אנגיופתית
סחרחורות ,כאבי ראש חסמי α
אנצפלופתיה (כאבי ראש ,הקאות ,הפרעות ראייה עד עיוורון חולף ,שיתוקים ,פרכוסים ,סטופר ,קומה)
טכיקרדיה ()Prazosin
טיפול:
אצירת נוזלים
הורדת ל"ד ב 25%-תוך דקות-שעתיים ,ל"ד מטרה160/110 -
טכיקרדיה אס"ק לב טיפול IVע"י Nitroprussideאו Labetalolאו Nicardipine
הסמקה AVB 2nd/3rd
אם החולה ללא אנצפלופתיה ניתן גם לטפל IV
הפרעות GI DHP-CCBs
היפר-קלמיה
בצקות ברגליים
33
יל"ד ריאתי ()PH
יל"ד ריאתי :עלייה בלחץ העורקי הריאתי של מעל 22ממ"כ.
הסיפמטומים השכיחים ביותר בהתייצגות הם קצנ"ש ועייפות .בצקות פריפריות ,כאבים בחזה ,פרה-סינקופה וסינקופה פחות שכיחים -מופיעים במחלה מתקדמת.
בבדיקה גופנית :סמני אס"ק ימנית ,עם עליית ,JVPבצקות דפנדנטיות ומיימת.
בבדיקת הלב :מרכיב P2מודגש של ,S2ייתכן S3או S4ימניים ואיוושה הולו-סיסטולית של .TCR
באק"ג :סימני עומס על לב ימני -ציר ימני ,בהמשך – ( RVHגלי Rגדולים ב ,V1-גלי Sגדולים ב )V6-ההיפרטרופיה של עלייה ימנית ( -P Pulmonaleמרכיב חיובי גדול ב ,V1-גל Pמחודד ב)L2-
אקו הוא מבחן הסקירה החשוב ביותר -יודגם חדר ימין מורחב והיפרטרופי ,עלייה מוערכת בל"ד הסיסטולי בעורק הריאה .יכול לחשוף גם סיבות ליל"ד ריאתי -מחלה מסתמית ,פגיעה תפקודית של חדר שמאל ,שאנטים תוך-לבביים ומחלות לב נוספות .בדיקת אקו
תקינה לחלוטין שוללת יל"ד ריאתי ומונעת המשך בירור .עם זאת ,בהינתן חשד קליני גבוה (קצנ"ש לא מוסבק ,היפוקסמיה) – יש היגיון להמשיך בירור נוסף.
בחולה עם יכולת תפקודית גבוהה ניתן לבצע מבחן מאמץ ע"מ להבדיל בין סיבות ריאתיות ולבביות לקצנ"ש במאמצים .אם הבדיקה תקינה אין סיבה לבצע צנתור.
ניטור המודינאמי פולשני (צנתור אבחנתי של לב ימין עם מרחיבי כל"ד ריאתיים) – בדיקת הבחירה לאבחנה והערכת חומרה.
( PAH oיל"ד ריאתי פרה-קפילארי) :עלייה בל"ד ממוצע בעורק הריאה – mPAP>25mmHgוגם לחץ תקין בעלייה שמאלית PCWP≤15mmHg -וגם התנגדות גדולה בכל"ד ריאתייםPVR>3 woods units -
oיל"ד פוסט-קפילארי :לחץ מוגבר בעלייה שמאל PCWP>15mmHg -
oבעת ביצוע הבדיקה מומלץ שימוש בוזודילאטורים בעלי משך פעולה קצר ( NOבשאיפה Epoprostenol ,בשאיפה או – )IV Adenosineירידה ב mPAP-של 10ממ"כ או יותר עד לרמה אבסולוטית של 40ממ"כ ,ללא ירידה ב ,CO-מוגדרת כתובה ואזודילטורית
ריאתית חיובית ויש לשקול טיפול ב CCBs-למגיבים( .מצב זה קיים בפחות מ 12%-מהנבדקים ואחוז המגיבים ל CCBs-אפילו קטן מכך).
יש להשלים הדמייה -ע"מ לאתר מחלות ריאה אשר יכולות לגרום ליל"ד ריאתי .אופייני בצל"ח -הגדלה של כל"ד הריאתיים המרכזיים ( )Vascular Pruningומיעוט יחסי של כל"ד פריפריים .קרדיומגליה יכולה לרמז על מחלה לבבית .בצל"ח ניתן לאתר גם תהליך
אינטרסטיציאלי או היפר-אינפלציה ( ILDומחלה אובסטרוקטיבית בהתאמה) אשר יכולות להיות אתילוגיות ליל"ד ריאתי CT .חזה ידגים מאפיינים וסקולריים דומים לאלו בצל"ח -כל"ד ריאתיים מוגדלים ,חסר פריפרי של כל"ד קטנים ,הגדלת חדר ועלייה ימין .כמו
כן יכול לחשוף סימנים לגודש ריאתי .בהיעדר מחלת לב שמאלית – מצביעים על מחלה חסימתית של ורידי הריאה (נדיר) CT .אנגיו או מיפוי – V/Qמאתרים מחלה תרומבו-אמבולית בכל"ד הריאתיים (אקוטית או כרונית).
מבחן תפקודי ריאה :ב PAH-באופן קלאסי תהיה הפחתה מבודדת ב DLCO-אך הם יכולים לאתר מחלה אובטרקטיבית/רסטרקטיבית כגורם לקצנ"ש או ליל"ד ריאתי.
הפרעות נשימה בשינה גם הן גורם אתיולוגי -יש להשלים מעבדת שינה רק לפי סיפור אנמנסטי מתאים .סטורציות ליליות נמוכות שכיחות ביל"ד ריאתי גם בהיעדר הפרעות נשימה בשינה.
בדיקת RF ,ANA ,HIVו( anti-Scl-70-ונוגדנים נוספים לסקלרודרמה כמו )anti-Centromereתפקודי כבד ,סרולוגיות להפטיטיס BNP ,וNT-proBNP-
יל"ד ריאתי הקשור במחלה TEכרונית ()CTEPH יל"ד ריאתי עקב מחלות ריאה יל"ד ריאתי עקב מחלת לב שמאלית )Primary Arterial Hypertension (PAH
התפתחות יל"ד ריאתי תוארה לאחר חסימה יל"ד ריאתי נצפה במחלות הבאות: גורם נדיר ליל"ד ריאתי ,קבוצת מחלות שגורמות לשינויים פרה-קפילריים בעורקי הריאה -פיברוזיס אס"ק LVסיסטולית
אקוטית ,אך התפתחות לאחר PEבודד היא מחלות ריאה חסימתיות כרוניות אס"ק דיאסטולית ( -)HFpEFסיכון מוגבר של האינטימה ,עיבוי שכבת המדיה ,חסימת ארטריולות ריאתיות.
מצב נדיר. מחלות ריאה אינטרסטיציאליות מחלות אאורטה עלייה וכן שמאל בעלייה תקין לחץ אך מאופיינת בעליית לחץ בעורקי ( ) mPAP>25mmHgהריאה
השכיחות עולה ב PE-חוזרים. מחלות מעורבות – ברונכואקטזיותCF , מחלות מסתם מיטראלי
בתנגודת כל"ד ריאתיים.
חלוקה אתיולוגית:
הפתו-פיזיולוגיה של CTEPHאינה מובנת, באופן כללי הגרדיאנט הטרנס-פולמונארי הפרעות נשימה בשינה
ככה"נ חסימה של כל"ד ריאתיים פרוקסימליים PAH -IPAH אידיופתי -מחלה פרוגרסיבית המובילה לאס"ק לב ימנית ומוות .בעיקר בנשים
וההתנגדות בריאה נותרים תקינים
היא פקטור חשוב ומרכזי. צעירות .גיל האבחנה הממוצע -סביב 45שנים.
עלייה בלחץ בעלייה (מהסיבות שצוינו מעלה) ברב החולים יל"ד הריאתי מתון אך לעיתים
הוא חסר פרופורציה למידת המחלה הריאתית -בערך 10-15%מהחולים יפתחו מחלה דומה ל- PAH משני ל ,HIV-מחלות רקמת חיבור (סקלרודרמה) ויל"ד פורטלי
שמאל הגורמת לעלייה בלחצי הדם הורידיים
PAHמבחינה קלינית ופתולוגית לאחר רסקציה מצביע על מחלת עורקי ריאה אינטרינזית. בריאה אשר באופן עקיף מעלה את ל"ד העורקי HIV oהיא גורם נדיר ,בלתי-ניתן להבחנה מ ,IPAH-מהווה גורם מרכזי בתמותה מ .HIV-אין
של תרומבוס פרוקסימלי. הריאתי. קורלציה בין שלב הזיהום ב HIV-לבין .PAH
טיפול: oבסקלרודרמה (בעיקר )L-SScהחולות שיפתחו PAHבד"כ יאובחנו מאוחר מאשר גיל האבחנה יל"ד ריאתי הוא פרוגנוזה רעה בכל הצורות של
אנטי-קואגולציה אס"ק לב. הממוצע ב .)30-50( SSc-פרוגנוזה גרועה ,תלויה במידת השליטה ב.SSc-
תרומבואקטומיה oיל"ד פורטו-פולמונרי ( 10-20%מהחולים עם יל"ד פורטלי) -יל"ד ריאתי אינו בקורלציה לחומרת
מחלת הכבד וקיים גם בהיעדר מחלת כבד (יל"ד פורטלי ע"ר חוץ-כבדי) .חשוב להבדיל מסינדאןם
הפטו-פולמונרי המתבטא בקצנ"ש והיפוקסמיה -אך זה נובע משאנט תוך-ריאתי עקב וזודילטציה
אבנורמלית של כל"ד ריאתיים.
סיבות נוספות ליל"ד ריאתי טיפול:
סרקואידוזיס ריאתי המלצה חזקה שלא להיכנס להריון ,בהריון לא מתוכנן -המלצה להפלה
אנמיה חרמשית פרוסטנואידים – ( Epoprostanolניתן IVבעירוי מתמשך ,זמן מחצית חיים 6 -דקות)Treprostinil ,
שכיסטוזומיאזיס (זמן מחצית חיים ארוך יותר ,מאפשר מתן תת-עורי או IVלא ממושך) ,קיימם גם פרוסטציקלינים
בשאיפה
מעכבי רצפטור לאנדותלין – ( Macitentan ,Bosentanלא סלקטיביים)( Ambrisentan ,סלקטיבי ל-
)ETA
מעכבי Tadalafil ,Sildenafil -PDE5
34
מחלות האאורטה
דיסקציה /קרע של האאורטה אניוריזמה של האאורטה
סיווג: אניוריזמה תורקלית :בחולה א-סימפטומטי אין צורך בניתוח אלא מעקב ע"י CTאחת ל 6-12-חודשים.
– Stanford A פרוקסימלית :אאורטה עולה, אינדיקציות לניתוח:
– Stanford B דיסטלית :בקשת האאורטה או החלק היורד. oהופעת סיפמטומים ,ללא קשר לגודל
גורמי סיכון: oקוטר אאורטה עולה -מעל 5.5ס"מ
יל"ד ( 70%מהמקרים) oקוטר אאורטה עולה -מעל 4-5ס"מ בחולה מרפאן או מסתם בי-קוספידלי
מחלת רקמת חיבור oקוטר אאורטה יורדת – מעל 6ס"מ (אם ניתן תיקון אנדווסקולרי מומלץ כבר ב 5.5-ס"מ(
וסקוליטיס oגדילה בקצב של יותר מ 1-ס"מ בשנה
מסתם בי-קוספידלי אניוריזמה בטנית :שכיחות גבוהה יותר בגברים ,מעל 90%קשור באתרו-סקלרוזיס ,רב האניוריזמות מתחת לעורקים הרנאלים.
קוארקטציה USמשמש למעקב.
אינדיקציות לניתוח:
טיפול – מחייב אשפוז וניטור בטנ"צ: oהופעת סיפמטומים ,ללא קשר לגודל
– IV BB הורדת דפוק מתחת ל60- oקוטר מעל 5.5ס"מ .עד 5ס"מ ניתן לעקוב הדמייתית בלבד.
oקוטר מעל 4-5ס"מ -בחולה מרפאן או מסתם בי-קוספידלי
ניטרפרוסיד -הורדת ל"ד מתחת ל 120-סיסטולי
oגדילה בקצב של יותר מ 1-ס"מ בשנה
ACEi
אין לתת ואזו-דילטורים ישירים כמו הידרלזין או דיאזוקסיד.
אינדיקציות לניתוח דחוף :דיסקציה פרוקסימלית או דיסטלית מסובכת.
אם הדיסקציה דיסטלית ללא סיבוכים -עדיפות לטיפול תרופתי.
35
שיעול
כרוני (מעל 8שבועות) סב-אקוטי ( 3-8שבועות) אקוטי (פחות מ 3-שבועות)
חולה מעשן בד"כ Post-Infectious בד"כ עקב זיהום :צינון ,סינוסיטיס,
COPD דלקות כרוניות של דרכי הנשימה פנאומוניות קשות
Bronchogenic Carcinoma פרטוזיס PE
חולה לא-מעשן ,צל"ח תקין
Post-nasal drip CHF
5-30%( ACEi מהנוטלים)
( Post-Nasal Drip ניקוי גרון תכוף ,עיטוש,
נזלת)
אסטמה -ובפרט Cough Variant Asthma
(יותר בילדים)
Eosinophilic Bronchitis
( GERD תחושת שריפה רטרוסטרנאלית,
גיהוקים ,צרידות ,כאבי גרון)
המופטיזיס
סיבות להיפוקסיה:
ירידה בכמות החמצן באוויר הנשאף (ירידה ב FiO2 -מתחת ל -)21%-למשל בגבהים
היפו-ונטילציה
ירידה בפרפוזיה לריאות (מצבי COירוד באופן קיצוני)
פגיעה בדיפוזיה של חמצן ( -)DLCOעיבוי של דפנות דרכי האוויר ,למשל בפיסרוזיס ריאת
– R→L Shunt דם עני בחמצן מלב ימין מגיע למע' הסיסטמית ולא עובר בריאות (מום לבבי) או סיבות נפוצות להמופטיזיס:
במצבי פנאומוניה עם קונסולידציה מלאה (הדם לא עובר באיזורים מאווררים( או – Diffuse Alveolar Hemorrhage
– VQ mismatch דם עובר באיזורים בריאה שאינם מאווררים ( ,COPDאסטמה ,אטלקטזת, oע"ר וסקוליטיס כל"ד קטנים ()Microscopic Polyangiitis ,Wegener's = Granulomatosis with Polyangiitis
פנאומוניה) ואינו עובר באיזורים מאווררים (למשל ב)PE- oע"ר פגיעה ישירה בדרכי הנשימה (עשן שריפה ,שאיפת קוקאין ,חומרים טוקסיים) – במיוחד אם יש הפרעת קרישה ברקע (או תרופות)
אנמיה ופגיעות בהמוגלובין (הרעלת )CO פגיעה בכלי הדם הריאתיים– עקב אס"ק לב ,יל"ד ריאתיAVM ,PE ,
הרעלות פגיעה בעץ הטרכאו-ברונכיאלי :טראומה ישירה ,גוף זר ,פגיעה בכלי דם ברונכיאלי (דימום משמעותי בלחץ סיסטמי) ,ברונכיטיס זיהומית חריפה,
𝒆𝒈𝑨 × 𝟏𝟐 𝑨𝒍𝒗𝒆𝒐𝒍𝒂𝒓 − 𝒂𝒓𝒕𝒓𝒊𝒂𝒍 𝒈𝒓𝒂𝒅𝒊𝒂𝒏𝒕 = 𝟐. 𝟓 + 𝟎. ברונכואקטזיות – הגורמות לזיהומים חוזרים ופגיעה בסימפונות
מוגבר :במצבי ,VQ mismatchשאנטים ופגיעה בדיפוזיה (בעיקר במאמץ) ממאירות 10% -מהגידולים יתייצגו עם דימום :גידולים בדרכי האוויר הפרוקסימליות SCC ,ו Small Cell-הכי נפוצים ,ייתכנו גם גרורות וקרצינואיד
תקין :היפוונטילציה FiO2 ,נמוך (גבהים)
1
2
אסטמה
הגדרה ,אתיולוגיה ואפידמיולוגיה:
סינדרום המאופיין בחסימת דרכי-אוויר הפיכה כתוצאה מטריגרים שונים (אובר-ריאקטיביות) .במחלה כרונית ייתכן מרכיב בלתי-הפיך.
שיא אבחון המחלה בגילאי 3שנים .בילדות שכיחה יותר בבנים ,בבגרות גברים=נשים.
oגורמים תזונתיים גורמי סיכון:
oזיהום אוויר oאטופיה –הגורם השכיח ביותר :נזלת אלרגית במעל 80%מהאסתמטיים ,דרמטיטיס אטופית .אלרגנים נפוצים :קרדית הבית,
oמרכיבים תעסוקתיים פרוות בע"ח ,מקקים ,פריחת דשא ועצים ,מכרסמים .האטופיה נגרמת עקב יצירת .IgEיש קורלציה גנטית/משפחתית ברורה
oהשמנה – שכיחות מוגברת בBMI>30- (ככה"נ פוליגנית ,פולימורפיזם ב)5q-
:Intrinsic Asthma oאסטמה שאינה אטופית ,כ 10%-מהחולים .הופעה מאוחרת ,במקביל פוליפים באף ,רגישות לאספירין. oזיהומים :וירוסים רספירטוריים ( Rhinovirusבאופן מיוחד) גורמים לאקססרבציות ,ייתכן גם מרכיב אתיולוגי.
oסביבה :תיאורית ההיגיינה (התמודדות עם זיהומים מעודדת ,Th1זיהומים פרזיטריים מורידים סיכון להפתתחות מחלה).
אספירין ( 1-5%מהחולים רגישים לאספירין ועכבי COXנוספים) -בד"כ מחלה עם נזלת מרובה אך ללא אטופיה ,הימצאות טריגרים להתקף-
פוליפים נזאליים והופעה מאוחרת של המחלה .התרופה גורמת לנזלת ,אודם בלחמיות ,הסמקה וצפצופים. אלרגנים :משפעלים תאי מאסט ע"י קשירה ישירה של IgEכתוצאה מכך שחרור מודולטורים הגורמים לברונכו-קונסטריקציה.
פע"ג –בעיקר בילדים ()EIA=Exercise induced Asthma הנפוץ ביותר הוא קרדית אבק הבית
הורמונים – החמרה לפני מחזור (קשר לירידה בפרוגסטרון) ,תיירוטוקסיקוזיס והיפו-תיירואידיזם זיהום URTIויראלי :לרב – Coronavirus ,Rhinovirus ,RSVהגורמים הנפוצים ביותר לאקססרבציה חמורה.
אוויר קר ,היפר-ונטילציה ,צחוק ,שינויי מזג-אוויר ,חשיפה לריחות חזקים ,סטרס ,זיהום אוויר (ועוד) חסמי -βכולל סלקטיביים ל β1-וחומרים טופיקליים
מעכבי :ACEמעכבים פירוק ברדיקינין
אבחנה
קליניקה:
הופעה אקוטית של צפצופים ,קצנ"ש ,שיעול – עם החמרה בלילה (קמים מוקדם בבוקר) המוקלת ע"י טיפול או ספונטנית.
ביחלק מהחולים ייצור מוגבר של מוקוס.
סימני דיספנאה ,היפר-אינפלציה ,בהאזנה :צפצופים ,אקסיפריום מוארך.
במצבים חמורים( Pulsus Paradoxus -ירידת ל"ד באינספיריום) pCO2 ,יהיה תקין (היינו מצפים שיהיה נמוך מאד עקב היפר-וונטילציה) וסטורציה
תקינה/מעט נמוכה (היפר-ונטילציה) ,הזעה מרובה ,תשישות וערפול הכרה.
לעיתים יש פרודרום הכולל גירוד תחת הסנטר ,חוסר נוחות בין-השכמות ,תחושת פחד מקדימה
– Cough Variant Asthma בעיקר בילדים ,מתבטא כמעט ורק בשיעול.
תפקודי ריאה ומעבדה:
בסיפרומטרי יש סימני חסימה-
oירידה ב( FEV1 -מוך מ)80%-
oירידה ביחס ( FEV1/FVCנמוך מ)70%-
oירידה ב( PEF-זרימת האוויר המקסימלית) – כלומר יש עלייה בתנגודת דרכי האוויר
RV oמוגבר -כליאת אוויר והיפראינפלציה
oבמחלה חמורהV/Q mismatch :
pCO2 oנוטה להיות נמוך
הפיכות מודגמת ע"י מתן – SABAעלייה של > 12%ב 200( FEV1-מ"ל) לאחר 15דקות
לולאות Flow-Volumeמדגימות ירידת זרימה מקסימלית באקספיריום
פלטיסמוגרף :עלייה בתנגודת דרכי האוויר ,נפח ריאה כולל ( )TLCונפח שארי ()RV
מבחן תיגר (מטא-כולין או היסטמין) מוכיח ריאקטיביות-יתר של דרכי האוויר( .לעיתים מבחן מאמץ ע"מ להוכיח )Exercise induced
טסטים עוריים לאלרגיה אינם מומליצים כרוטינה.
בדיקת דם אינה תורמת הרבה –לעיתים עליית .IgE
צל"ח -בד"כ תקין ,לעיתים היפר-אינפלציה -CT .במקרים קשים ברונגואקטזיות ועיבוי הברונכים.
שאיפת – NOמוגבר באסטמה ,יורד תחת טיפול בסטרואידים (מאפשר בדיקת היענות לטיפול).
פגיעה במיתרי הקול אבחנה מבדלת:
פנאומוניה אאוזינופילית חסימת דרכי נשימה עליונות (גידול ,בצקת בלארינקס) – תתבטא כסטרידור אינספירטורי
ווסקוליטיס סיסטמית גוף זר
COPD אס"ק לב שמאל – יכול לגרום לצפצופים אך בד"כ עם חרחורים בבסיסים
3
טיפול
שמירת PEFתקין ככל הניתן עם שינויים מינוריים לאורך היממה (פחות מ)20%- הפחתת אשפוזים מטרות הטיפול:
מניעת/הפחתת ת"ל טיפוליות הפחתת שימוש בSABA- צמצום סימפטומים כרוניים
מניעת הגבלת פעילות לרבות פע"ג הפחתת אקססרבציות
ת"ל( :כשניתנות במשאף -ת"ל זניחות) הרחבת סימפונות תוך דקות ,משך פעולה 3-6שעות. Salbutamol (Ventolin)
קצרי טווח
רעד שרירים ופלפיטציות (בעיקר בקשישים) טיפול הבחירה במצב ברונכוספאזם אקוטי Terbutaline (Brethine)
()SABA -β
היפוקלמיה קלה (מכניסות אשלגן לתאים) שימוש תכוף או עלייה בתכיפות מעידים על מחלה שאינה שלטת היטב.
אגוניסטים
הרחבת סימפונות תוך 15דקות ולמשך כ 12-שעות (ניתנות פעמיים ביום) )Salmeterol (Seravent ארוכי-טווח
כמעט ואין עמידות לטיפול.
טיפול אחזקה ,ניתנים יחד עם טיפול בסטרואידים ולא כמונותרפיה )Formeterol (Foradil ()LABA
ת"ל: מונעים ברונכוקונסטריקציה המתווכת מע' כולינרגית וכן הפרשת מוקוס Ipratropium Bromide קצרי טווח אנטי-
יובש בפה כתוספת ל LABA-במחלה בלתי-נשלטת (פעילות איטית) (Aerovent ()SAMA כולינרגיים
בקשישים -גלאוקומה ,אצירת שתן Tiotropium Bromide ארוכי-טווח (אנטי-
()LAMA מוסקרינים)
)(Spiriva
ת"ל -חמורות ולכן מנטרים רמות ברונכודילאור עם יעילות נמוכה, Theophyline
דמויות הרעלת קפאין :כאבי ראש ,עצבנות ,בחילה ,אינסומניה ,הפרעות התנהגות קו שני לאנטי-כולירגיים כתוספת ל LABA-או ל( ICS-ריבוי ת"ל)
בהרעלה קיצונית -אריתמיה ,בחילות ונקאות ,פרכוסים ,מוות. תוספת במצבי אקססרבציות העמידות ל SABA-במינונים גבוהים מעכבי PDE
רמת התרופה עולה בגיל מעל 55שנים ,הפרעה בתפקודי כבד (מפונה ע"י ,)CYP450מחלות לב וריאות,
חום גבוה ,תרופות נוספות במקביל המדכאות את CYP450
ת"ל: הטיפול האפקטיבי ביותר (קו ראשון) – מפחיתים את התהליך הדלקתי Budenoside (Budicort)
קנדידיאזיס בנאזופארינקס וההיפראקטיביות ( .)AHRמפחיתים סימפטומים ואקססרבציות. Fluticasone (Flixotide) קורטיקוסטרואידים נשאפים
שיעול ניתנים בד"כ פעמיים ביום ,שיפור תפקודי ריאה תוך מספר ימים ,שיא ()ICS
דיספוניה הפעילות תוך מספר חודשים .עם הפסקה -חזרת הסימפטומים.
ת"ל: לשימוש באקססרבציה או מחלה אקוטית .רק 1%מהחולים נזקקים לטיפול פרדניזון/פרדניזולון
השמנה ,שינויים בעור ,סוכרת ,יל"ד ,כיבים בקיבה ,מיופתית ,קטרקט ,דיכאון( AVN ,ועוד) סיסטמי קבוע. קורטיקוסטרואידים סיסטמיים
אם ניטלים כטיפול אחזקה -יש לעקוב אחר צפיפות עצם מפחיתים תגובה דלקתית ומשפרים את הרגישות של השריר ל-β-אגוניסטים.
ת"ל: מפחיתות אפקט דלקתי ,יעילות פחות מסטורואידים נשאפים. Monteleukast (Singulair)
הפטו-טוקסיות כתוספת למחלה שאינה נשלטת ע"י מינונים נמוכים של -ICSאך פחות Zafirlukast אנטי-לויקוטריאנים
Churg-Strauss אקטיבי מהוספת .LABA
כפרופילקסיס לאסטמה ע"ר טריגר ברור או אסטמה ע"ר פע"ג Cromolyn Sodium
Cromones
מייצב תאי מאסט ומעקב דה-גרנולציה
חוסם – IgEניתן SCכל מספר שבועות ,החל מגיל 12שנים .מאפשר הקטנת Omalizumab (Xolair)
נוגדי IgE
מינוני סטרואידים במחלה בלתי-נשלטת.
אופן הטיפול באסטמה:
ניטור המצב הקליני ומידת השליטה במחלה :סימפטומים במהלך היום ובלילה (כולל יקיצות),
הגבלת פעילות ,צורך בשימוש ב SABA-וכן ע"פ תפקודי ריאה הכוללים ( PEFמדידה ביתית) ו-
.FEV
מחלה קלה ואינטרמיטנטנית :שימוש ב SABA-בעת התקפים בלבד.
מחלה קלה וקבועה (שימוש ב SABA-יותר מפעמיים בשבוע) ICS -פעמיים ביום במינון נמוך-
מקובל להתחיל במינון בינוני ולהוריד מינון אם יש שליטה על ההתקפים לאחר 3חודשים.
מחלה בינונית :הוספה של LABAל( ICS-בד"כ כקומבינציה) – וטיטרציה של המינון .ניתן
לשקול גם הוספת תאופילין במינון נמוך או אנטי-לוקוטריאן (אך הם יעילים פחות מ.)LABA-
במחלה קשה :הגדלת מינון הICS-
מחלה קשה מאד :הוספת OCSסיסטמית ואם אין שליטה.Xolair -
4
טיפול באסטמה רפרקטורית: טיפול בהתקף אקוטי:
ב 10-15%-אין שליטה במחלה על אף טיפול מקסימלי בחומרים נשאפים – ויש לטפל בסטרואידים סיסטמיים. מתן חמצן -שמירת סטורציה מעל .90%
שני דפוסים קלינים: SABA במינון גבוה (אינהלציה או משאף) – ולעיתים גם מתן ( IVכאשר יש סיכון לכשל נשימתי).
– Persistent Symptoms oפגיעה קבועה בתפקוד הריאתי ניתן להוסיף אנטי-כולינרגיים באינהלציה אם אין תגובה מספקת.
oחולים עם תפקוד ריאתי שמור אך עם אקססרבציות חריפות מאד ולעיתים מסכנות חיים. במקרים קשים מאד ניתן לתת אמינופילין ( IVאנטי-כולינרגי סיסטמי) -אך מחייב ניטור צמוד.
טיפול :בדיקת היענות ושימוש נכון במשאפים ,ניתן להוסיף טיפול בתאופיליןXolair , ניתן גם להוסיף מגנזיום ( IVבשילוב בטא-אגוניסטים)
יש להימנע מסדציה –עקב דיכוי נשימתי .אם יש חשש (צבירת =CO2התעייפות) – אינטובציה מניעתית.
אין צורך בטיפול אנטיביוטי אלא אם יש עדות לפנאומוניה.
):)BPA( Bronchopulmonary Aspergillosis/ Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (ABPA
מצב בלתי-שכיח הנובע משאיפה של נבגי אספרגילוס ( Aspergillus fumigatusוזנים נוספים) .בד"כ משנית למחלת ריאה כמו אסטמה או ציסטיק פיברוזיס.
אבחנה :מבחן עורי לאספרגילוס חיובי כמעט תמיד (מעל )90%ואילו מרכיבי אספרגילוס בדם נמוכים/בלתי-ניתנים למדידה .בדיקת דם משמשת בכל-זאת לבדיקת אאוזינופיליה ורמות גבוהות של ( IgEמעל .)417 IU/mL
קלינית יש תסנינים אאוזינופיליים בריאות – במיוחד באונות עליונות .דרכי האוויר חסומות עקב Mucoid plugsעשירים באאוזינופיליים -והחולים משתעלים ומוציאים כיח כהה ואף דם.
בהדמייה :ברונכו-אקטזיות ,במיוחד בדרכי אוויר מרכזיות ,בהיעדר טיפול בסרטואידים.
טיפול :האסטמה עצמה נשלטת היטב ע"י ICSאך יש צורך בקורס סטרואידים סיסטמיים בהחמרה או בהינתן הצללות בצל"ח .כמו כן טיפול אנטי-פטרייתי ב Itraconaazole-יעיל ע"מ למנוע החמרות .תואר גם ימוש ב.Xolair (Omalizumab)-
Hypersensitivity Pneumonitis
תהליך דלקתי/אלרגי ( )Cell-mediated Hypersensitivityשל האלוואולי ודרכי האוויר הקטנות עקב חשיפה למגוון אנטיגנים .סינסיתיזציה ויצירת IgGכנגד אותם אנטיגנים לכשעצמם אינם מספיקים ע"מ לגרום למחלה (לא ברור מה המרכיב הנוסף).
סימפטומים נשימתיים מלווים בסימפטומים סיסטמיים – חום ,עייפות
מעשנים בסיכון מופחת.
קליניקה:
מהלך אקוטי :תוך 4-8שעות מהחשיפה -חום ,שיעול ,צמרמורות ,חולשה ,קצנ"ש -אשר יחלפו תוך מספר ימים בהיעדר חשיפה חוזרת.
מהלך סב-אקוטי :הופעה הדרגתית תוך מספר שבועות של קצנ"ש אשר הולך ומחריף עד כיחלון ומצב מסכן-חיים המחייב אשפוז .תיתכן התחלה חריפה .בהיעדר חשיפה חוזרת יעלם תוך מספר שבועות/חודשים.
מהלך כרוני :מהלך פרוגרסיבי של שיעול ,קצנ"ש ,חולשה ,ירידת משקל ולבסוף תלות בחמצן .יגיע למצב של פיברוזיס ריאתי ,Clubbing ,יל"ד ריאתי עד כשל ריאתי .בד"כ מדובר בחשיפה ממושכת לאנטיגן מגרה לאורך זמן רב.
אבחנה:
צל"ח :אינו ספציפי.
oבצורה חריפה/תת-חריפה ייתכנו הצללות מיקרו-נודולאריות עם גבולות מטושטשים.
oבצורה הכרונית ההצללות פיברוטיות יותר ,קשות להבחנה מ.IPF-
– CT בדיקת הבחירה:
oבצורה החריפה – פעמים רבות ללא ממצא (המחלה טרם התבטאה).
oבצורה סב-אקוטית -הצללות זכוכית-חול ,נודולות צנטרילובולריות וכליאת אוויר באקספיריום (מעורבות דרכי אוויר קטנות)
oבצורה הכרונית -שינויים רטיקולריים וברונכו-אקטזיות .ייתכנו שינויי Honeycombingדמויי IPF-תת-פלאורליים במקרים מתקדמים – אך בסיסי הריאה אינם מעורבים.
תפקודי נשימה :דפוס רקסטרקטיבי או דפוס אובסטריקטיבי – אינו מאפשר לאבחן לכשעצמו אך מאפשר מעקב אחר המחלה DLCO .יהיה ירוד ,במיוחד במצבים כרוניים.
מעבדה :בסרום IgGכנגד אנטיגנים ספציפיים .אינו אבחנתי לכשעצמו .לציין כי פאנלים אלרגיים רגילים לא רגישים מספיק.
ברונכוסקופיה :לימופציטוזיס ב BAL-אופייני אך לא ספציפי .בשיעול רמת הלימפוציטים נמוכות יותר.CD4<CD8 .
ביופסיית ריאה :אינה הכרחית לאבחנה ,אופייני למצוא גרנולומות שאינן-נמקיות (בדומה לסרקואיד) – אך אינן מאורגנות היטב (בשונה מסרקואיד) וכן תסנין דלקתי -לימפוציטרי בעיקרו .ייתכן מרכיב שלפ יברוזיס.
טיפול:
הימנעות מחשיפה -המרכיב החשוב ביותר (עד שימוש במסכות מיוחדות וכו')
בד"כ אין צורך בטיפול תרופתי (מחלה חולפת ספונטנית בד"כ) -אך במקרים חמורים -סטרואידים.
5
Pulmonary Infiltrates with Eosinophilia
מספר רב של סינדרומים המאפויינים בתסנינים ריאתיים ואאוזינופיליה ברקמת הריאה ,בכיח ו/או ב .BAL-קשה להבחין בין הסוגים .ייתכנו מניפסטציות סיסטמיות.
בנוסף לסינדרומים הראשוניים המפורטים מטה קיימים מצבים רבים נוספים:
oמחלות ריאה עם סיבה ידועה הקשורות באאוזינופיליה :אסטמה ,ברונכיטיס אאוזינופילית ,Bronchocentric Granulomatosis ,ABPA ,תגובה לטוקסינים ותרופות ( ,)NSAIDs ,Nitrofuramtoinזיהומים פרזיטריים ולא-פרזיטריים
oמחלות ריאה הקשורות באאוזינופיליהPulmonary Langerhans Granulomatosis ,IPF ,Cryptogenic Organizing Pneumonia :
oממאירויות הקשורות באאוזינפויליה :לוקמיה ,לימפומה ,סרטני ריאה ,אדנוקרצינומות שונות SCC ,של איברים שונים
oמחלות סיסטמיות הקשורות באאוזינופיליה :פנאומוניטיס ע"ר הקרנות ,RA ,סרקואידוזיסSjogren's ,
)Eosinophilic Gatnulomatosis with Polyangiitis (EPGA
)Hypereosinophilic Syndrome (HES Chronic Eosinophilic Pneumonia Acute Eosinophilic Pneumonia
Churg-Strauss
מאפיינים אפידמיולוגיים: מאפיינים אפידמיולוגיים: מאפיינים אפידמיולוגיים: מאפיינים אפידמיולוגיים:
קבוצת מחלות: שכיחות גוברת בשנים האחרונות ע"ר טיפולים לאסטמה. בעיקר נשים סביב גיל 45שאינן מעשנות שכיח יותר בגברים צעירים (.)20-40
Myeloproliferative variant o בד"כ בחולי אסטמה שאינה אטופית ,התגלתה מאוחר ,בד"כ על-פי הגדרה הם בריאים וללא כל מחלת רקע (כולל אסטמה) .ברב המקרים יש אסטמה ואלרגיות ברקע.
Lymphocytic variant o קשה ודורשת סטרואידים סיסטמיים. ייתכן קשר להתחלה רצנטית של עישון טבק או חשיפה
יותר בגברים ,בד"כ בגילאי 20-50 לגורמים סביבתיים -לרבות אבק כתוצאה משיפוץ בתים.
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה:
חום גבוה ,תסנינים ריאתיים דיפוזיים ,אאזוניפוליה ריאתית מהלך אינדולנטי יותר ע"פ שבועות-חודשים המאופיין אסטמה ו-וסקוליטיס אאוזינופילית המערבת לב ,עור ,GI ,אאוזינופיליה בנוכחות פגיעה באיברים ללא עדות לגורם
אלרגי ,טפילי או אחר שיכול להסביר את האאוזינופיליה. .CNSבריאות תסינים ואאוזינופיליה. בתסנינים ריאתיים ואאוזינופיליה ריאתית ופריפרית. וכשל נשימתי בחולה ללא כל מחלת רקע.
פרודרום :אסטמה ונזלת אלרגית המתחיל בגילאי ה 20-אופייני מעורבות איברים סיסטמית :לב ,GI ,כליות ,כבד, בד"כ ההתייצגות היא של ARDSאך ב BAL-מעל 25%בד"כ אין כשל נשימתי.
ונמשך שנים רבות.
מפרקים ועור. שיעול ,חום נמוך ,דיספנאה פרוגרסיבית ,ירידה במשקל, אאוזינופילים.
שלב אינפליטרטיבי :אאוזינופיליה פריפרית והסננת רקמות מעורבות ריאתית בכ 40%מהחולים -שיעול ,דיספנאה צפצופים ,תחושת חולי והזעות לילה. אופייני תחושת חולי ,שיעול ,דיספנאה ,מיאלגיה ,הזעות
(ריאות.)GI ,
ותסנינים ריאתיים (קשים לאבחנה מגוש ריאתי). לילה ,כאבים פלאוריטיים.
שלב וסקוליטי :חום ,ירידה במשקל ,תחושת חולי ,עייפות,
מיאלגיה ופולי-ארתרלגיה .תיתכן מיוזיטיס. מתדרדרים וחלקם ספונטנית מחלימים חלק מהחולים
נשימתית עד צורך בהנשמה אינווזיבית/לא-אינווזיבית.
מעורבות נוירולוגית ב 3/4-מהחולים לרבות מונו-נויריטיס
מולטיפלקס של העצב הפרונאלי ואחרים .ייתכנו דימום אין כשל של איבארים נוספים.
מוחיים ואוטמים.
מעורבות עורית הכוללת פורפורה נימושה ,נודולות עוריות,
אורטיקריה ועוד.
מעורבות לבבית עם פגיעה מיקורדיאלית ,קרדיומיופתיה
ואס"ק לב בעד 50%מהחולים (פגיעה מאוחרת).
מעורבות - GIכאבי בטן ,גסטרואטריטיס אאוזינופילית,
שלשול ,דימום וקוליטיס.
פגיעה כלייתית בכרבע מהחולים.
אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה:
אאוזינופיליה פריפרית קיצונית (מעל )15,000/µL בצל"ח הצללות דו-צדדיות נודדות – פריפריות או צמוד אאוזינופיליה פריפרית (לפחות - 10%עד )75%ורקמתית. קליניקה והסטוריה אופייניות
אאוזינופיליה גם ב BAL-ובביפסית רקמות. לפלאורה ANCAs Photographic-negative Pulmonary Edema .חיוביים ( 2/3מהחולים) ב BAL-מעל 25%אאוזינופילים
בצל"ח CT/קיימת ברבע מהחולים .ניתן לראות אטלקטזות ESR ,מוחשת IgE ,מוגבר ,היפר-גמא-גלובולינמיה RF ,ו -הדמייה :בצל"ח תסנינים ותפליטים קשים לאבחנה מבצקת אין חובה לבצע ביופסיה
ריאות ע"ר קרדיוגני ,ב CT-תסנינים אינטרסטיציאליים, ANAחיוביים. תפליטים פלאורליים ,לימפאדנופתיה ועיבוי קוים ספטליים. בד"כ אין אאוזינופיליה פריפרית בדם אלא רק כעבור 7-30
הצללות זכוכית-חול ונודולות קטנות. הדמייה :תסנינים מוקדיים דו"צ שאינם-סגמנטליים ,בד"כ ב 90%-מהחולים אאוזינופיליה פריפרית (בממוצע >.)30% יום מהופעת המחלה.
נודדים ,יכולים להיראות אינטרסטיציאלים או אלוואולריים .אין עלייה ב IgE-ו ANCA-שלילי. אאוזינופיליה ב( BAL-סביב .)60% ESR ו CRP-מוגברים IgE ,מוגבר
ב CT-הכי אופייני איזורי זכוכית-חול דו"צ וקונסולידציות. הדמייה CT :פתולוגי בכל החולים -הצללות זכוכית-חול ESR ו CRP-מוגברים IgE ,מוגבר
אין חובה לבצע ביופסיה (אך תדגים אאוזינופילים דו"צ ,תפליטים פלאורליים קטנים.
והיסטיוציטים בפרנכימה ואינטרסטיציום ואיזורי COPעם נוזל פלאורלי בעל pHגבוה עם אאוזינופיליה.
פיברוזיס מינימלי.
טיפול ופרוגנוזה: טיפול ופרוגנוזה: טיפול ופרוגנוזה: טיפול ופרוגנוזה:
טיפול ראשוני בסטרואידים (ניתנו כבר באבחנה של אסטמה פחות ממחצית מהחולים מגיבים לסטרואידים כקו ראשון. אאוזינופיליה מגיבה היטב לסטרואידים. תגובה מצוינת לטיפול בסטרואידים.
טיפולים אימונו-סופרסיבים כגון הידרוקסי-אוראה, ומיסכו את האבחנה) יעיל והוא גם הטיפול במחלה. התגובה לאורך זמן פחות טובה מהמחלה האקוטית -שיעורי בהתאם ,פרוגנוזה טובה יחסית.
ציקלוספורין ,אינטרפרון ,מעכב .anti-IL5 ,TK ציטוטוקסיקה כמו ציקלופוספמיד. חזרה של מעל ,50%יש צורך בטיפול ממושך (עד שנים). בכמעט כל החולים יש רזולוציה קלינית והדמייתית מוחלטת
ללא כל סקוולות.
6
ברונכואקטזיות
הרחבת דרכי האוויר באופן בלתי-הפיך
oבאופן ממוקם :תהליך של חסימה מקומית ע"ר גוף זר או חסימה
oבאופן מפושט :כתוצאה ממחלה סיסטמית או זיהום (חיידקי ,מיקובקטריה שאינה שחפת).
מעורבות בולטת של איזורי ריאה עליונים -אופיינית ב CF-ופיברוזיס עקב הקרנות.
מעורבות איזורי ריאה תחתונים אופיינית במצבי אספירציות חוזרות (ע"ר פגיעה במוטיליות של הוושט למשל) ומחלות ריאה פיברוטיות במצב סופני ( )IPFאו מצבי חסר חיסוני (היפו-גמאגלובילינמיה)HIV ,
מעורבות שדות ריאה מרכזיים אופיינית לזיהום ב ,)Mycpbacterium avium intracellular complex( MAC-למצבים מולדים כמו פגיעה בסיליה וכן ב.ABPA-
הפתוגנזה כוללת פגיעה חיידקית (במיוחד יידקים כמו פסאודומונס) ואת התגובה החיסונית הכרונית הגורמת פגיעה בדפנות הברונכים ,כולל הפרשת מדיאטורים ,אבדן אלסטין ,פגיעה בשריר חלק וסחוס .אנטי-פרוטזאות (כמו ) antitrypsin α1מגינות ככה"נ על דרכי
האוויר מפני נויטרופילים (ולכן בחסר ב α1-antitrypsin-נראות ברונכואקטזיות) .תיתכן פגיעה שאינה ע"ר זיהומי אלא במצבים אוטו-אימונים (.)RA ,Sjogren's
אבחנה: קליניקה:
ע"פ הקליניקה האופיינית – יש לשים דגש על אבחון של ( CFבמיוחד אם מדובר בצעירים) שיעול פרודוקטיבי פרסיסטנטי עם הפרשת מוקוס צמיג בכמות גדולה.
הדמייה CT -בדיקת הבחירה :הרחבת דרכי אוויר ,בד"כ סימני Tram-tracksוכן ( Signet-ring signהרחבת ברונכוסים פי 1.5 בבדיקה גופנית חרחורים וצפצופים וייתכן Clubbingשל האצבעות.
מכלי הדם הצמוד להם) ,עיבוי דפנות הברונכוסים ודפוס tree-in-budאו ציסטות נודולריות יוצאות מהברונכוסים. בתפקודי ריאות בד"כ תמונה חסימתית.
אם הברונכואקטזיה ממוקמת – מחשיד לגידול או גוף זר -ויש להשלים ברונכוסקופיה. באקססרבציה שינוי באופי הכיח -הגדלת כמות ומידת הפורולנטיות .סימני זיהום ריאתי כמו חום ותסנינים לא תמיד קיימים.
בירור וטיפול:
המטופלים צריכים לעבור בירור מלא הכולל :צילום חזה (איתור חסימות מכאניות) ,כיח לתרבית ולמיקובקטריה ,CBC ,רמות אימונו-גלובולינים ,בדיקת ,HIVבדיקה גופנית וסרולוגיה למחלות ראומטיות ,רמות כלוריד בזיעה ,רמות α1-antitrypsin
אם ע"ר זיהומי -טיפול אנטיביוטי עם כיסוי ל H.influenze-ו – Pseudomonas-למשך 7-14ימים (למשל ע"י ציפרופלוקסצין) .טיפול אנטיביוטי מונע -במיוחד בחולי .CF
עידוד סילוק הפרשות ("היגיינת ברונכוסים") ע"י מכייחים ,מרחיבי סימפונות בשאיפה וסליין היפר-אוסמולרי ,פיזיותרפיה נשימתית.
COPD
מחלה המאופיינית בחסימת דרכי אוויר שאינה הפיכה (בניגוד לאסטמה) המכילה מרכיב של אמפיזמה (הרס אלוואולי) ,ברונכיטיס כרונית (שיעול כרוני וליחה) ופגיעה בדרכי האוויר הקטנות (הגורם לחסימה).
oפגיעה בדרכי אוויר גדולות :ריבוי והגדלת תאים מפרישי מוקוס הגורמים ךברונכיטיס כרונית וכן מטפלסיה סקוומוטית – עלייה בסיכון להתמרה ופגיעה בתפקוד הציליארי .מרכיב של הפירטרופית שריר חלק והיפר-ריאקטיביות של דרכי האוויר ועל כן חסימה.
oפגיעה בדרכי אוויר קטנות (מתחת לקוטר 2מ"מ) :הסיבה העיקרית לעלייה בתנגודת הריאתית -עקב עלייה בתאי גובלט מפרישי ריר וירידה בתאים מפרישי סורפקטנט .כמו כן היצרות עקב פיברוזיס ,בצקת והסננה תאית.
oפגיעה בפרנכימת הריאה :הרס חללי האוויר ,איחוד לחללים גדולים וכמו כן ריבוי משמעותי של מאקרפואגים .הפגיעה יכולה להיות צנטרי-אצינארית (הסוג השכיח עקב עישון) – בסמיכות לברונכוס ,מתרחשת בעיקר באונות העליונות ובד"כ פוקאלית ,או פגיעה
פאן-אצינארית הפוגעת בכל החללים ואופיינית לחסר ב α1-antytripsin-ובולטת באונות תחתונות.
המחלה מאופיינת בחסימה -כלומר ירידה ב FEV1-וב( FVC-ובהתאם FEV1/FVCקטן) – באופן קבוע .בניגוד לאסטמה התגובה למרחיבי סימפונות דלה מאד-עד .15%
היפר-אינפלציה המתבטאת ב RV-ו TLC-מוגדלים וכן בהדמייה.
שינויים בחילופי גזים PaO2 :בדם עורקי כמעט תקינה עד שה FEV1-יורד ל PCO2 ,50%-בדם עורקי מתחיל לעלות רק כאשר ה FEV1-מגיע ל .25%-יל"ד ריאתי משמעותי הגורם ל cor pulmonale-וכשל ימני רק במצבים חמורים מאד ( .)FEV1<21%עם זאת,
אוורור בלתי-אחיד ו VQ mismatch-הם אופיינים ל( COPD-ואחראים על ירידת ה ,)PaO2 -שאנט אינו אופייני כלל.
גורמי סיכון :עישון (הגורם המשמעותי ביותר) ,היפר-ריאקטיביות של דרכי האוויר ,זיהומים נשימתיים -אחראים לאקססרבציות ,חשיפה תעסוקתית ,זיהום אוויר ,עישון פאסיבי וחסרים גנטיים כמו חסר ב.α1-antytripsin-
GOLD Criteriaלחומרת ה:COPD- קליניקה -מהלך המחלה פרוגרסיבי:
:Stage I = Mild המחלה. התקדמות עם ומחריף הולך אשר במאמץ נשימה שיעול ,ליחה מרובה וקוצר
FEV1 ≥80% בדיקה פיזיקלית בד"כ תקינה בשלבים מוקדמים ,בשבים מאוחרים רואים סימני היפר-אינפלציה (חזה חביתי) ,סימני קצנ"ש (שימוש בשרירי עזר ,תנוחת ,)tripodציאנוזיס .תיתכן תנועה פנימה של האינטר-
:Stage II = Moderate קוסטלים ()Hoover's sign
80%≥ FEV1 ≥50% אופיינית ירידה במשקל -קכקסיה( bitemporal wasting ,קשור גם לירידת תאבון וגם לשחרור – )TNF-αסימן פרוגנוסטי שלילי.
:Stage III = Severe Clubbing אינו אופייני ויש לחשוד בממאירות או גורם אחר.
50%≥ FEV1 ≥30% תפקודי ריאות -אובסטרקטיביים FEV1 :נמוך ,יחס FEV1/FVCנמוך (מתחת ל TLC ,)70%-ו TV-מוגברים ,תיתכן ירידה קלה בדיפוזיה ( )DLCOבחלק מהחולים.
גזים בדם :היפוקסמיה בעיקר במאמץ pH ,ו pCO2-מאפשרים קביעה האם המצב כרוני (עלייה 0.03יחידות ביקרבונט על כל 10מ"מ כספית) או אקוטי (עלייה של 0.08יחידות ביקרבונט על כל 10מ"מ כספית):Stage IV = Very Severe .
30%≥ FEV1 כשל נשימתי כאשר pCO2מעל 45מ"מ כספית (מחייב הנשמה!)
בכל המצבים חובה FEV1/FVC < 0.7 בהדמייה :ממצאי אמפיזמה הכוללים שקיפות-יתר ובולות ,היפר-אינפלציה והשטחת סרעפות ,ב CT-רואים רמפיזמה בבירור.
כיום מומלץ לבצע בדיקה לחסר ב( α1-antytripsin-רמות בסרום ואח"כ אישוש גנטי).
טיפול באקססרבציות :פעמים רבות מלוות בסימני זיהום ,כולל חום ,מיאלגיה וכאב גרון.ב 2/3 -מהאקססרבציות מעורבים וירוסים, טיפול:
הפסקת עישון ,טיפול בחמצן בחולים היפוקסמיים כרוניים (לאורך כמה שיותר זמן -עדיף) וניתוח להקטנת נפחי ריאה בחולים בכ 1/2-מעורבים חיידקים (זיהום ראשוני או שניוני) כמות האקססרבציות בקורלציה למידת החסימה .היפרקפנאה משמעותית יכולה
לגרום לערפול עד אבדן הכרה. נבחרים הם היחידים שהוכחו שמשנים את המהלך הטבעי של המחלה.
הרחבת סימפונות ע"י אנטי-כולינרגיים או בטא-אגוניסטים (ב ,SOS SABA-לאורך זמן עדיף – )LABAנותנים הקלה אנטיביוטיקה (המחוללים הנפוצים Mycoplasma ,Moraxella catarrhalis ,H. influenza ,S.aureus :ו )Chlamydia-ויש
לכסות בהתאם -למשל מאקרולידים. סימפטומטית (ת"ל :טכיקרדיה ,רעד שרירים) .ניתן לטפל בתאופילין.
סטרואידים -מקצרים את משך המחלה ,האשפוז והתמותה – בד"כ סיסטמיים 10-14 ,יום( .ת"ל :היפרגליקמיה). סטרואידים :בשאיפה – אין יתרון בשימוש קבוע ,סיסטמיים –יש המלצה להימנע (עקב ת"ל משמעותיות).
מתן חמצן ע"מ לשמור סטורציה מעל 90%ולעיתים אף הנשמה אינווזיבית או בלתי-אינווזיבית .אינו גורם לצבירת !!CO2 מניעה :הפסקת עישון ,חיסונים לשפעת ולפנאומוקוק (וגם פרטוזיס).
7
מחלות ריאה אינטרסטיציאליות ()ILD
מחלות הגורמות לדלקת ופיברוזיס של האלוואולי :תהליך דלקתי של חללי האוויר ודפנות האלוואולי ,המתפשט לאינטרסטיציום מחלות עם תגובה גרנולומטוטית באינטרסטיציום או באיזורים ווסקולריים :הצטברות של תאי ,Tמאקרופאגים ותאם
ולאיזורים ווסקולריים ונהיה כרוני .הדפוס ההיסטולוגי משתנה .מאתיולוגיה אחת לאחרת .החשש הוא מהצטלקות ופיברוזיס בלתי -אפיתליואידיים בגרנולומות דיסקרטיות ברקמת הריאה ,אשר עוברות פיברוזיס.
החולים בד"כ ללא פגיעה קשה בתפקוד הריאה ובהינתן סיפמטומים -תגובה טובה לטיפול. הפכים.
גורם בלתי-ידוע: גורם ידוע: גורם בלתי-ידוע: גורם ידוע:
Sarcoidosis :Hypersensitivity Pneumonitis )UIP( Idiopathic Pulmonary Fibrosis = IPF חשיפה לאזבסט ,גזים ,קרינה ,אספירציות
Granulomatous Vasculitides אבק אורגני ,סיליקון ,בריליום Acute Interstitial Pneumonia = AIP
Wegener's (Granulomatosis with Polyangiitis) Cryptogenic Organizing Pneumonia = COP
Churg-Strauss (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis) משני למחלות רקמת חיבור ( RA ,SLE :)CTDsועוד
קליניקה ואבחנה:
בדקה גופנית אינה ספציפית ,בד"כ טכיקרדיה וחרחורים עדינים דו-צדדיים בבסיסי הריאה .בחלק מהחולים ציאנוזיס ו Clubbing-של האצבעות.
מעבדה ANA :ו RF-חיוביים בחלק מהחולים (גם בהיעדר מחלת רקמת חיבור) .רמות LDHמוגברות ACE ,מוגבר (בעיקר בסרקואיד) ANCA ,ו anti-GBM-חיוביים אם יש וסקוליטיס.
גזים בדם :במנוחה בד"כ תקין אך יכול להעיד על היפוקסיה (ע"ר )VQ mismatchוכן בססת נשימתית .אצירת CO2נדירה.
בצל"ח בד"כ הצללות רטיקולריות בשני בסיסי הריאה CT .יותר אבחנתי.
תפקודי ריאה :רסטרקטיביים בד"כ –ירידה ב FRC ,TLC-ו .RV-גם FEV1ו FVC-נמוכים אך היחס ביניהם תקין-גבוה DLCO .נמוך בחלק מהמקרים.
ביופסיה הכרחית לאבחנה וחייבת להתבצע טרם התחלת טיפול – בחלק מהמקרים ניתן לבצע דרך ברונכוסקופיה פיברו-אופטית במהלכה לקיחת ביופסיות מרובות ו ,BAL-אך בחלק מהמקרים חובה ביופסיה ניתוחית.
אתיולוגיות נוספות Cryptogenic Organizing Pneumonia =COP Acute Interstitial Pneumonia = AIP Nonespecific Interstitial Pneumonia= NSIP Idiopathic Pulmonary Fibrosis = IPF
ILDהקשורה לעישון: מאפיינים אפידמיולוגיים: מאפיינים אפידמיולוגיים: מאפיינים אפידמיולוגיים: מאפיינים אפידמיולוגיים:
Desquamative Interstitial Pneumonia בד"כ בעשורים 5,6לחיים רב החולים מבוגרים מ ,40-בריאים. מחלה ראשונית מופיעה מוקדם יחסית ל.IPF- הצורה הנפוצה ביותר של פיברוזיס ריאתי.
Respiratory Bronchitis-associated ILD אופיינית לנשים צעירות שלא עישנו מעולם. בד"כ מבוגרים מעל גיל ,60יותר בגברים.
Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis במרבית החולים רקע של עישון.
קליניקה קליניקה קליניקה קליניקה
דיספנאה ,שיעול לא-פרודוקטבי ,חרחורים יכולה להיות משנית לרקמת חיבור ,ע"ר תרופות הופעה אקוטית של ARDSבהיעדר אתיולוגיה הופעה סב-אקוטית ,דמויית-שפעת הכוללת ILDמשנית למחלות רקמת חיבור:
חום ,שיעול ,תחושת חולי ,עייפות וירידה ברורה. או רגישות-יתר כרונית או ראשונית/אידיופתית. אינספירטורייםClubbing ,
Progressive Systemic Sclerosis
במשקל. צל"ח :הצללות רטיקולריות כתמיות -בעיקר במחלה ראשונית מאפיינים סרולוגיים ,ייתכן פרודרום של 7-14ימים הכולל חום,
RA
חרחורים אינספירטוריים אופייניים. שיעול ,דיספנאה ,תחושת חולי. הדמיתיים וקליניים של מחלה אוטואימונית. בבסיסי הריאה וסב-פלאורליות ,עם Traction
SLE
תפקודי הריאה בד"כ ירודים ורסטרקטיביים . בהדמייה קונסולידציות נרחבות בשתי הריאות. פעמים רבות יש מחלת חום. bronchiectasisו.Honeycombing-
Polymyositis and Dermatomyositis
צל"ח :הצללות כתמיות או דיפוזיות, :CT תבנית של Usual Interstitial ( UIPבהדמייה :הצללות זכוכית-חול דו"צ ,תת -
Sjogren Syndrome אלוואולריות ,דו"צ . פלאורליות ,בד"כ באונות תחתונות .ייתכנו
ושינויים קונסולידציות של איזורים )Pneumonia
:CT קונסולידציות של חללי אוויר ,הצללות
זכוכית-חול ,הצללות נודולריות קטנות ועיבוי :Drug-Induced ILD רטיקולריים Honeycombing .אינו שכיח. - ב ירידה רסטרקטיבי, דפוס ריאה: תפקודי
דפנות הברונכוסים והרחבתם –בעיקר Bleomycin DLCOוהיפוקסמיה ארטריאלית המוגברת
בפריפריית הריאה ובאיזורי ריאה נמוכים. במאמץ.
MTX
ועוד אופיינית: פתולוגיה - היסטו אופיינית: פתולוגיה - היסטו אופיינית: פתולוגיה - היסטו אופיינית: פתולוגיה היסטו-
רקמת גרנולציה בדרכי האוויר הקטנות וחללי . ARDS של מראה הופעה הטרוגנית של איזורים בריאים ואיזורי מראה אחיד של מעורבות אינטרסטיציאלית –
Eosinophilic Pneumonia
האוויר עם תהליך דלקתי כרוני באלוואולי תאית או פיברוטית. דלקת באינטרסטיציום ,מוקדי פיברובלסטים
Pulmonary Alveolar Proteinosis הסמוכים. ושינויי צפוף פיברוזיס מתחלקים,
אין תבנית של .Honeycomb
.Honeycomb
מערבים איזורים פריפריים ,סב-פלאורלים
באופן קשה במיוחד.
מידת פרוליפרצית הפיברובלסטים היא מדד
לחומרת המחלה.
טיפול ופרוגנוזה: טיפול ופרוגנוזה: טיפול ופרוגנוזה: טיפול ופרוגנוזה:
תגובה גרועה לטיפול (אין טיפול יעיל) -הטיפול בסטרואידים בשילוב Azathioprineפעמים רבות יש צורך בהנשמה מכאנית וטיפול סטרואידים מאפשרים בחלמה ב 2/3-מהחולים.
תומך. או .Mycophenolate mofetil תלידומיד יכול להפחית שיעול.
מעל 60%תמותה -רב המיתות ב 6-חוד' פרוגנוזה טובה במרבית החולים. יש לטפל ב.GERD-
ראשונים יש להפנות בהקדם להשתלת ריאה.
פרוגנוזה גרועה.
.
8
PE :VTEוDVT-
עירויי דם ממאירות גורמים פרו-תרומבוטיים:
טיסות ארוכות השמנת יתר ( Factor V-Leiden תנגודת ל protein C-מאוקטב = היעדר אינאקטיבצית פקטורים 5ו – )8-תורשה AD
זיהום אוויר עישון מוטציה בגן לפרותרומבין ( )IIאשר מעלה מאד את רמתו בפלסמה -תורשה AD
שימוש ב OCT-או טיפול הורמונלי חליפי יל"ד מחסור ב Protein S ,Protein C-ו -Anti-Thrombin-נדיר
הריון COPD – APLS הגורם הנרכש השכיח ביותר ,גורם לתרומבוזיס ורידי ועורקי.
ניתוח ,טראומה CKD
DVT PE
:)5-10%( Massive תרומבוזיס משמעותי הפוגע לפחות במחצית מכלי הם הריאתיים .קלינית יופיעו דיספנאה ,סינקופה ,תת-ל"ד :Lower Extremity בד"כ מתחיל בשטק ומתפשט פרוקסימלית לוריד הפופליטאלי ,וריד פמורלי והאיליאקים .הסוג הנפוץ.
:Upper Extremity מצב נדיר יחסית ,קשור בגופים זרים כמו קוצבים ,צנתרים מרכזיים ,קורלציה ברורה לגודל המכשיר. וציאנוזיס – עד שוק קרדיוגני ואס"ק מערכות.
:)20-25%( Sub-massive פגיעה בתפקוד RVלמרות ל"ד תקין .קלינית רואים עליית BNPוטרופונין (מעיד על מיקרו :SVT -מתבטא כאודם וכאב מקומי ,ניתן לחוש אותו במגע .יש סיכון מוגבר להפתתחות .DVT
אינפרקטים בחדר ימין).
:)70-75%( Low risk ללא פגיעה בתפקוד לבבי ,פרוגנוזה מצויינת.
קליניקה ואבחנה: קליניקה ואבחנה:
הסימפטום הנפוץ ביותר – התכווצות הקליניקה מאד לא-אחידה ,הסימפטום הנפוץ ביותר הוא קוצר-נשימה בלתי מוסבר.
השוק בחלקה התחתון המתגברת בחולים עם סיכון שאינו גבוה לPE-
במשך מספר ימים.
( 4ומטה) יש לקחת .D-Dimer
בחולים עם סיכון נמוך ל DVT-יש (מאד רגיש ,לא ספציפי כלל)
לקחת 0( D-Dimerומטה), בסיכון גבוה ( 4ומעלה)-הדמייה
(רגישות פחותה מאשר ל)PE- ( CTחומר ניגוד) .אם אינה
בכל שאר החולים יש לבצע הדמייה- אבחנתית או שלא ניתנת לביצוע-
USהכי מתאימה .אם אינה מיפוי ריאות .אם גם הוא אינו
אבחנתית מספיק יש להתקדם ל- אבחנתי – USורידים אשר יצביע
MRI/CT בעקיפין על קרישים.
אם הסיכון היה נמוך וה DD-היה - שלילי DD - הו גבוה אם הסיכון אינו
שלילי -ניתן לשלול DVT ניתן לשלול את האבחנה של .PE
אם הסיכון היה נמוך וה DD-היה גבוה – יש להשלים הדמייה. אם ה DD-חיובי יש להשלים הדמייה.
אבחנה מבדלת: פריקרדיטיס אבחנה מבדלת:
קרע של Baker's Cyst ACS פנאומוניה
צלוליטיס (חום וצמרמורות) שבר בצלע עם/בלי פנאומותרקס אסטמהCOPD ,
נפיחות נרחבת של השוק -לא מתאימה ל ,DVT-ככה"נ אס"ק ורידית. חרדה CHF
טיפול: טיפול:
בחולים עם מחלה קלינית קשה (ורידים פרוקסימליים ברגל או בפלג גוף-עליון) -טיפול ראשוני -פירוק הקריש :בד"כ בחולה PEמאסיבי -תת-ל"ד ,אי-יציבות המודינמית ,הגדלת/אס"ק RVטיפול ראשוני (פירוק הקריש) וגם אנטי-קואגולציה
תרומבוליזה תרופתית מקומית. oייצוב המצב ההמודינאמי :נוזלים ,יונוטקרופיקה (דופאמין ודובוטאמין)
בחולים קלים יותר ,מניעה שניונית ע"י אנטי-קואגולציה IVC filter ,או גרביוני לחץ במשך שנתיים. oתרומבוליזה (בד"כ – )IV tPAאם אין CIוגם אנטי-קואגולציה
CIלתרומבוליזה :דימום מוחי ,ניתוח לאחרונה ,טראומה
oאם יש - CIאמבולקטומיה ניתוחית או טיפול מילעורי (מאפשר כמות קטנה יותר של ) tPA
בחולה בסיכון נמוך -ל"ד שמור ,יציב RV ,תקין -מניעה שניונית :אנטי-קואגולציה
oאם לא ניתן לתת – ( IVC filterטיפול גרוע ,דווקא מעודד יצירת DVTאך מונע הפיכתו ל)PE-
בחולה בסיכון בינוני -ל"ד תקין אך היפוקינזיה של – RVכל מקרה לגופו.
משך הטיפול: אופציות לאנטי-קואגולציה:
הפארין/קלקסאן/פונדפרינוקס (עליית aPTTל 60-80-שניות) כגשר להתחלת קומדין (פעילותו המלאה רק לאחר 5ימים ,יעד DVT דיסטלי עם פרובוקציה (ניתוח ,טראומה ,אסטרוגן ,גוף זר) – 3חודשי טיפול
DVT פרוקסימלי או PEעם פרובוקציה (ניתוח ,טראומה ,אסטרוגן ,גוף זר) – 3-6חודשי טיפול מטרה – )INR 2.0-3.0
VTE ללא כל פרובוקציה – טיפול לכל החיים. הפארין/קלקסאן/פונדפרינוקס (עליית aPTTל 60-80-שניות) כגשר להתחלת )anti IIa( Dabigatran – NOAC
טיסה אינה נחשבת לפרובוקציה! ( Apixaban / Rivaroxaban -NOAC נוגדי )Xa
מניעה בחולים מאושפזים:
הפארין/קלקסאן NOAC/במינונים שונים בהתאם לחומרת החולה וסיבת אשפוזו (ניתוח אונקולוגי/ניתוח אורתופדי/ממאירות/מחלה קשה וא-מוביליזציה)
אין יתרון במתן לטווח ארוך .בחולים לאחר החלפת ירך נמצא יעיל טיפול במשך חודש לפחות.
9
תפליט פלאורלי
אם עונה על אחד משלושת הקריטריונים הבאים -הוא אקסודטיבי 25%( :ממקרי הטררנסודאט מזוהים על-פיהם כאקסודאט)
יחס חלבון בנוזל הפלאורלי /סרום > 0.5
יחס LDHבנוזל הפלאורלי /סרום > 0.6
כמות ה LDH-בנוזל הפלאורלי גבוהה מ 2/3-הרמה הנורמלית בפלסמה (רמה תקינה בפלסמה )150-220 U/L
סיבות טרנסודטיביות סיבות אקסודטיביות
תפליט פרא-פנאומונלי – הסיבה הנפוצה ביותר לתפליט אקסודטיבי .אמפיימה = אס"ק לב שמאלית– הסיבה הנפוצה ביותר לתפליט פלאורלי .עודפי
הנוזלים המצבטרים באינטרסטיציום של הריאות מתנקזים לחלל תפליט שנראה מוגלתי .אם הפתוגן אארובי – בד"כ מחלה סוערת עם חום גבוה ,כאבי
הפלאורלי. חזה ,ייצור כיח מוגלתי ולויקוציטוזיס .במחלות של פתוגנים אנ-אארוביים המחלה
בחולים עם אס"ק לב ידועה יש צורך לדגום את הנוזל רק אם אינו בד"כ תת-חריפה ,ירידת משקל ולויקוציטוזיס קל .תיתכן אנמיה קלה ובאנמנזה סיבה
דו"צ ושווה בכמותו בשני הצדדים ,אם יש חום או כאב פלאוריטי. לאספירציה .אם התפליט מפריד את הריאה מבית החזה מעל 10מ"מ או חשד
אם התפליט ממשיך למרות טיפול (משתנים) יש לדגום NT-proBNP לאמפיימה (אחד מהבאים) יש לבצע ניקוז טיפולי.
– אם גבוה מ 1500pg/mL-מדובר באס"ק לב. oנוזל מנורתק
חולי כבד שחמתיים 5%-מהחולים עם תפליט פלאורלי (מעבר נוזל pH<7.2 o
מהפריטונאום דרך הסרעפת) .התפליט בד"כ חד-צדדי ימני ומספיק oגלוקוז נמוך בתפליט< )60 mg/dL( 3.3mM
גדול לגרום דיספנאה. oצביעת גראם או תרבית חיובית
oנוכחות מוגלה ברורה בניקור
סיבות נוספות: אם אינו נעלם לחלוטין או אם הנוזל חוזר –נקז עם/בלי פיברינוליזה.
משני לממאירות -שני בשכיחותו לתפליט אקסודטיבי ,שלושת הגידולים השכיחים סינדרום נפרוטי
ביותר הגורמים לכך – קרצינומה של הריאה ,קרצינומה של השד ולימפומה .חולים דיאליזה פריטונאלית
מתלוננים על דיספנאה משמעותית ללא קשר לגודל התפליט .האבחנה בציטולוגיה – חסימת SVC
מיקסאדמה אם זו שלילית יש לשקול תורקוסקופיה או לקיחת ביופסיה תחת USאו CTמנודולה
מזותליומה :גידול ראשוני של החלל הפלאורלי ,קשור מאד לחשיפה לאזבסטUrinothorax .
בהדמייה תפליט ועיבוי דיפוזי של הפלאורה .יש הצטמקות של ההמי-תורקס המעורב.
האבחנה ע"י ביופסיה תחת הדמייה.
בחולה העומד בקריטריונים לאקסודאט אך קלינית החשד הוא התפליט אם . PE- ב לטיפול זהה הטיפול ממנה. להתעלם משני ל :PE-אבחנה שנוטים
בטרנסודאט יש לחשב הפרש רמות חלבון הבתפליט ובפלסמה – אם גדל תחת אנטי-קואגולציה ככה"נ יש תסחיפים חוזרים או סיבוך אחר כמו המותורקס
בנוזל תקין יש פחות מ100WBC/µL - או זיהום פלאורלי.
כמות גבוהה מכך מחשידה בזיהום ההפרש גבוה מ 3.1g/dL-לחולה יש טרנסודאט.
פלאוריטיס ע"ר :TBבעיקר באזיורים אנדמיים ,במערב -נדיר .נחשב לחלק מTB-
ראשונית (זיהום ריאתי) – היפר-ריאקטיביות לחלבון שמפריש החיידק .התפליט
אקסודטיבי עם לימפוציטים קטנים .האבחנה ע"י רמות גבוהות של מרקרים לTB-
( )IFNγ>140 pg/mL ,Adenosine Deaminase>40 IU/Lאו תרבית
מהנוזל/ביופסיית פלאורה .הטיפול הוא של TBריאתי.
משני לזיהום ויראלי :מהווה ככה"נ חלק ניכר מהתפליטים האקסודטיביים ללא
אבחנה ברורה ( .)20%אין צורך להיות אגרסיבי ע"מ לנסות ולאבחן.
כילותורקס :הצטברות לימפה בחלל הפלאורלי עקב חסימת ה ,Thoracic duct-בד"כ
ע"ר טראומה (אך גם עקב גידולי מדיאסטינום) .הנוזל חלבי ,מכיל רמות גבוהות של
( TGמעל .)110mg/dLאם אין סיפור של טראומה יש להשלים הדמייה של
המדיאסטינום ודרכי הלימפה .הטיפול ע"י צנתר ו.Octreotide-
המותורקס :אם הנוזל דמי יש לקחת המטוקריט -אם הוא גבוה ממחצית ההמטוקריט
בדם – אבחנה של המותורקס .בד"כ ע"ר טראומה .יש להכניס צנתר ולעקוב אחר
המשך הדימום ולטפל בהתאם.
סיבות נוספות:
מחלת :GIפרופרציה של הוושט ,פנקראטיטיס (בשני המקרים -עמילאז מוגבר ביחס
לפלסמה) ,אבצס תוך-פריטונאלי ,בקע סרעפתי ,מ/א ניתוח בטן ,מ/א סקלרותרפיה של
דליות ,מ/א השתלת כבד
מחלות רקמת חיבורChurg-Strauss ,Sjogren's ,DI-Lupus ,SLE ,RA :
מ/א ניתוח מעקפים
סרקואיד
10
מחלות של המדיאסטינום
פנאומותורקס
מדיאסטינום אחורי מדיאסטינום מרכזי מדיאסטינום קדמי
גבולות: גבולות: גבולות: חזה-אוויר ראשוני :בהיעדר טראומה לבית החזה וללא כל
מקדימה -פריקרדיום וטרכאה מקדימה -מדיאסטינום קדמי מקדימה -מנובריום וסטרנום מחלת ריאה ברקע .בד"כ עקב קרע של בועות/אזורים
מאחורה -חוליות עמ"ש מאחורה -מדיאסטינום אחורי מאחורה -פריקרד ,אאורטה והכלים הברכיו-צפאליים ציסטיים באזורים אפיקליים של הריאה ,ממש מתחת
תוכן: תוכן: תוכן: לפלאורה.
כמעט כל המקרים מתרחשים במעשנים ,כלומר יש מחלת
אאורטה חזית יורדת פריקרדיום ולב תימוס
ריאה סב-קלינית ברקע.
וושט אאורטה עולה ,קשת האאורטה קשריות לימפה מדיאסטינליות קדמיות מחצית מהחולים יחוו הישנות.
Thoracic Duct SVC וIVC- Internal Mammary AA+VV טיפול :אספירציית האוויר .אם הריאה אינה מתפשטת כראוי
Azygos Hemiazygos VV כלים ברכיו-צפאליים או שיש חזרה -טיפול ניתוחי.
Sympathetic Chains Phrenic N חזה-אוויר שניוני :כמעט כל המקרים שניוניים ל,COPD-
קשריות לימפה אחוריות טרכיאה וברונכוסים ראשיים וקשריות הלימפה הצמודות אך ייתכנו משניים לכמעט כל מחלה ריאתית .המצב מסוכן
יותר עקב הרזרבה הנשימתית המופחתת בחולים אלו וכמעט
עורקים וורידים פולמונריים כולם זקוקים לטיפול כירורגי .אם לא ניתן לנתח את החולה
פתולוגיות: פתולוגיות: פתולוגיות: אפשר לבצע פלאורדזיס ע"י הזרקת חומר הגורם לסקלרוזיס
גידולים נוירוגניים הגדלת קשריות לימפה עקב מטסטזות תימומה כמו דוקסילין.
מנינגו-מייאלוצלה הגדלת קשריות לימפה גרנולומטוטית לימפומה חזה-אוויר ע"ר טראומה :הן ע"ר טראומה חודרת והן
ציסטות גסטרו-אנטריות ציסטות פלאורו-פריקרדיאליות טרטומה טראומה קהה.
הטיפול ע"י הכנסת נקז חזה – אלא אם הוא מאד קטן .אם יש
דיברטקולי של הוושט ציסטות ברונכוגניות מאסות בתיירואיד ובפרא-תיירואיד
גם מרכיב של המותורקס יש להכניס שני צנתרים – עליון ע"מ
הרניה דרך ( Foramen of Bochdalkבסרעפת האחורית) מאסות ממקור ווסקולרי גידולים מזנכימליים לפנות אוויר ותחתון ע"מ לפנות דם.
המטופאזיס אקסטרה-מדולרי Giant Lymph Node Hyperplasia חזה אוויר איאטרוגני :נפוץ יחסית ,ע"ר הכנסת צנתרים
בקע דרך ( Foramen of Morgangiבסרעפת הקדמית) מרכזיים או תורקוצנתזיס .בד"כ ניתן לטפל ע"י מתן חמצן
אמצעי ההדמיה היחיד שיש להשתמש בו הוא CTחזה. ו/או אספירצייה בלבד.
לעיתים יש להשתמש בהדמייה בעזרת באריום בבליעה ע"מ לאבחן פתולוגיות גסטרו-אינטסטינליות (בעיקר מדיאסטינום אחורי). חזה-אוויר בלחץ :מצב הנוצר בד"כ במצבי הנשמה/החייאה.
מצב מסכן חיים עקב הלחץ שנוצר בתוך בית החזה ,פוגע
אבחנה סופית בהסתכלות ישירה= מדיאסטינוסקופיה (זעיר-פולשנית דרך הצוואר) או כירורגיה -וביופסיה
בהחזר הורידי אל הלב ומוריד .CO
מדיאסטיניטיס אקוטית :זיהום לאחר פרפורציה של הוושט או לאחר סטרנוטומיה (ניתוח קרדיאלי) .החולים מתייצגים במצב רע ,כאובים מאד ,עם דיספנאה משמעותית. קושי בהנשמה בעת החייאה/הנשמה מכנית מכווין מאד
הטיפול כירורגי בעיקרו ,עם כיסוי אנטיביוטי. לאבחנה זו .בבדיקה גופנית המיתורקס מוגדל ,ללא כל קולות
מדיאסטיניטיס כרונית :טווח רחב של התייצגויות ,רב המקרים ע"ר היסטיופלסמוזיס או -TBאך ייתכן גם ע"ר סרקואידוזיס ,סיליקוזיס ופטריות נוספות .חלק מהחולים עם מחלה גרנולומטוטית נשימה ,היפר-רזוננטיבי בניקוש וכן הסטת מדיאסטינום אל
אשר בד"כ א-סימפטומטית וחלקם עם מחלה פיברוטית המתייצגת עם דחיסת מבנים כמו SVCאו דרכי אוויר ,שיתוק ,Laryngeal Nחסימת עורק פולמונרי או ורידים פולמונריים .אין טיפול יעיל הצד הנגדי.
פרט לטיפול אנטי-שחפתי במידת הצורך. הטיפול ע"י החדרת מחט חלולה ורחבה אל בית החזה.
פנאומו-מדיאסטינום:
oע"ר פגיעה באלוואולי הדולפת למדיאסטינום
oע"ר פרפורציה או קרע של הוושט
oקרע של ברונכוסים או טרכאה
oדליפת אוויר מהצוואר או חלל הבטן
אופיינית יש כאב חזק בחזה עם/בלי הקרנה לידיים ולצוואר ,בבדיקה גופנית סימני אמפיזמה תת-עורית( Hammer's Sign ,רעש הנשמע בהתאם לפעימות הלב בתנוחת .)decubitusאבחנה בצל"ח
והטיפול כירורגי בעיקרו וכן מתן חמצן בריכוז גבוה.
11
OSAHS
פתופיזיולוגיה ,אפידמיולוגיה וגורמי סיכון:
האבחנה של OSAHSמחייבת:
oסימפטומים של הפרעות נשימה בשינה (נחירות ,השתנקויות ,הפסקות נשימה וכו') וכן של פגיעה בתפקוד היומי (עייפות ,ישנוניות) וגם:
oחמישה או יותר אירועי א-פנאה (הפסקת נשימה למשך 10שניות ומעלה)/היפו-פנאה (ירידה של 30%ומעלה בזרימת האוויר למשך 10שניות המלווה בדה-סטורציה של 3%או עוררות) בכל שעת שינה שתועדו במכון שינה= מדד .AHI
oלחילופין :ניתן לאבחן גם ללא סימפטומים אם ה AHI-מעל .15
חומרת המחלה בהתאם ל AHI-ולסימפטומטיקה.
הפתופיזיולוגיה היא של חסימת דרכי אוויר עליונות (פרינקס) עקב ירידה במידת השליטה הנוירולגית בעת השינה על שרירי הפארינקס .כל אירוע נגמר עקב גירוי של מרכז הנשימה ורפלקס ונטילטורי המעלה את מצב הערות .המצב חמור יותר בשנת .REM
גורמי סיכון:
oהיסטוריה משפחתית של OSAHS oהשמנת יתר (משקעי שומן ברקמות הרכות)
oשינויים מבניים בדרכי האוויר (למשל בתסמונת דאון) oגברים >נשים
oגיל הבלות (הורמוני מין הנשיים הם גורם מגן) oרטרוגנטיה/מיקרוגנטיה
oאקרומגליה oהתנגדות של חללי האוויר באף (פוליפים ,אדנואידים וכו') – מגדילים את תת הלחץ בדרכי האוויר וגורמים לפתיחת הפה וצניחת
oהיפו-תיירויאידיזם בסיס הלשון.
גילאים אופיינים :בגילאים המבוגרים השכיחות גבוהה בהרבה מגילאי העמידה ,יש פיק בילדים בגילאי 3-8שנים (שינויים מבניים בדרכי האוויר העליונות בתקופה זו).
קליניקה:
נחירות ,הפסקות נשימה ,השתנקויות בשינה (אנמנזה קולטרלית) – אך דיספנאה בשינה אינה אופיינית (מכוונת לאסטמה נוקטורנלית או )Nocturnal Paroxysmal Dyspnea
ישנוניות ועייפות במהלך היום
פה יבש ,צרבת לילית ,הזעה בחזה ובצוואר בלילה ,כאבי ראש בעת התעוררות ,קשיי ריכוז ,איריטביליות ,הפרעות מצב-רוח.
בבדיקה גופנית – יל"ד ,השמנה בטנית ,לשון גדולה ,חיך נמוך ואובולה גדולה ,שקדים מוגדלים ,מיקרו/רטרוגנטיה
חולים באס"ק לב בסיכון רב ולכן יש לבצע הערכה לבבית מדוקדקת
מעבדת שינה – -PSGה.Gold-standard-
סיבוכים:
יל"ד
הפרעה קרדיווקסולרית לרבות ,ACSאס"ק לב ,אריתמיות ,או הפרעה צרברו-וקסולרית כמו שבץ
מחלה מטבולית -השמנה ,סוכרת
ישנוניות ,ירידה באיכות החיים
טיפול:
שינויי אורחות חיים :ירידה במשקל ,פע"ג ,נירמול השינה ( 7-9שעות ,זמנים קבועים ,הימנעות משינה על הגב) ,טיפול בנזלת אלרגית ,הגבלת אלכוהול 3שעות לפני זמן השינה ,הפחתת שימוש בתרופות מרדימות
– CPAP הטיפול עם ההוכחות הטובות ביותר
סדים ללסת המסייעים בפתיחת נתיב האוויר – היענות טובה יותר מ CPAP-אך נחשבים קו שני
ניתוח דרכי-אוויר עליונות (שימוש מועט ביותר ,פחות יעיל בשמנים).
)Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS
אבחנה:
BMI oמעל 30
oהיפו-ונטילציה אלוואולרית במהלך היום PaCO2≥45mmHgללא סיבה ידועה להיפר-קפנאה
בחלק מהמקרים יש הפרעת נשימה בשינה בצורת OSAוהיא מהווה גורם סיכון ,כמו גם השמנה משמעותית BMI>40
טיפול :ירידה במשקל ו CPAPA( NIPPV-ואם אין שיפור למרות היענות ,BiPAP -במטופלים ללא OSAיש להתחיל מיד )BiPAP
12
Acute Respiratory Distress Syndrome
הופעה מהירה של דיספנאה חמורה ,היפוקסמיה ותסנינים ריאתיים מפושטים -הגורמים לכשל נשימתי.
תסמונות קליניות הקשורות ל:ARDS-
oפגיעה ריאתית ישירה :פנאומוניה (בעיקר בקטריאלית) ,אספירציית תוכן קיבה ,קונטוזיה ריאתית טראומטית ,כמעט-טביעה ,שאיפת חומרים טוקסיים
oפגיעה בלתי-ישירה בריאה :ספסיס ,טראומה חמורה (שברים מרובים ,Flail Chest ,פגיעת ראש ,כוויות) ,ריבוי עירויים ,מנת יתר של סמים ,פנקראטיטיס ,מ/א ניתוח מעקפים
אבחנה מבדלת עיקרית: פתופיזיולודיה וקליניקה:
שלב אקסודטיבי ( 12-36שעות לאחר הפגיעה עד שבוע) :פגיעה קפילרית ואלוואולרית ,יצירת בצקת עשירה בחלבונים בחללים אלוואולריים ואינטרסטיציאלים עם ריכוז גבוה של ציטוקינים ( )TNFα ,IL8 ,IL1בצקת ריאות קרדיוגנית
ומדיאטורים שומניים .נדידת לויקוציטים (בעיקר נויטרופילים) לאלוואולי ולאינטרסטיציום ואגרגציית חלבוני פלסמה ודבריס תאי בחללי האוויר .כמו כן פגיעה בייצור הסורפקטנט ויצירת ממברנות היאליניות וכן פגיעה פנאומוניה דיפוזית
ווסקולרית עם יצירת חדירת מיקרו-תרומבוסים ופרופליפרציה פיברו-מסקולרית של כלי הדם.
דימום אלוואולרי
מאקוסקופית יש בצקת משמעותית ,המערבת בעיקר איזורים תחתונים של הריאה עם אוורור מופחת ואטלקטזות – כלומר יצירת שאנט והיפוקסמיה (איזורי הריאה אינם מאווררים) .כתוצאה מכך עבודת נשימה מאומצת
(דיספנאה).
ייתכנו בשכיחות נמוכה יותר:
הפגיעה בכלי הדם מונעת מעבר דם לאיזורים מאווררים (מגדילה -)dead spaceולכן יש היפר-קרביאה וכן גורמת ליל"ד ריאתי.
אינטרסטיציאלית ריאה מחלת
oקלינית :דיספנאה וטכיפנאה כניסיון לפצות על הקושי באוורור וחימצון.
אקוטיתAIN -
oצל"ח :הצללות אלוואולריות ואינטרסטיציאליות המערבות לפחות 3/4משדות הריאה .אין בד"כ קרדיומגליה (מאפשר לשלול DDשל בצקת ריאות קרדיוגנית).
פגיעה אימונולוגיתHypersensitivity -
:CT oמעורבות ריאה הטרוגנית מאד.
Pneumonitis
oמעבדה :יחס ( 300< PaO2/FiO2תקין= מעל ,500מעיד על בעיית חמצון קשה על אף מתן חמצן בריכוז גבוה)( PCWP<18mmHg ,לחץ מילוי של עלייה שמאל ,תקין – )2-15כלומר שולל אס"ק לב שמאל ובצקת ריאות
פגיעה טוקסית (הקרנה)
שלב פרוליפרטיבי (בד"כ החל מיום 7עד יום :)21שיפור קליני משמעותי ,גמילה מהנשמה מכאנית - ,אך למרות זאת רבים סובלים מדיספנאה ,טכיפנאה והיפוקסמיה .חלק מהחולים יתחילו לפתח פגיעה ריאתית
בצקת ריאות נוירוגנית פרוגרסיבית והתחלת פיברוזיס כבר בשלב זה .התחלת השיקום ההיסטולוגי מתחיל בתקופה זו.
שלב פיברוטי (לאחר 3-4שבועות) :בחלק מן החולים תהיה פגיעה ריאתית כרונית שתחייב הנשמה ממושכת ותמיכה עם חמצן .יש סיכון מוגבר לפנאומו-תורקס ,ירידה בהיענות הריאה ועלייה ב.dead space-
טיפול:
הנשמה נכונה והימנעות מפגיעה בריאות ע"ר הנשמה –
oהנשמה בנפחים נמוכים ,סביב 6mL/kgלמשקל גוף אידיאלי A-
oמניעת תמט של האלוואולי ע"י שמירת ( PEEPבד"כ סביב – )12-15mmHgמשפרת אוקסיגנציה בלבד ,לא משפרת אוורור
oיחס I:Eמוארך ( 1:1במקום 2:1לטובת האינספיריום כמו המצב הטבעי) -מאפשר יצירת auto-PEEPהאמורה לשפר אוקסיגנציה בלחצים נמוכים יותר
oשיטות הנשמה נוספות כמו ,High-frequencyמצב ( Proneעל הבטן) ועוד לא הוכחו מיטיבות ()D/C
מאזן נוזלים :חשוב לתת נוזלים בכמות מתונה ע"מ לשמור על לחץ מילוי נמוך בחדר שמאל ע"מ להפחית בצקת ריאות ודרדור המצב הנשימתי .כמו כן הגבלת שתייה ומתן משתנים – .Bעם זאת חשוב למנוע תת-ל"ד (וחוסר פרפוזיה לאיברים) -יש לשמור MAP≥65
שיתוק שרירים בשלב מוקדם נמצא כמשפר שרידות ומפחית צורך בהנשמהA -
טיפולים שאינם יעילים :סטרואידים במינון גבוה ,ECMO ,מתן סורפקטנט NO ,ועוד ועוד ()D
כשל נשימתי
Type IV Type III Acute Hypercapnic :Type II Acute Hypoxemic :Type I
נובע עקב היפו-פרפוזיה לשרירי הנשימה במצבי שוק .לעיתים נובע מאטלקטזות ,קורה בעיקר פרי-אופרטיבית. היפו-ונטילציה הגורמת לפינוי CO2מספק ולהיפרקפנאה. הצפה של האלוואולי בתוכן המונע אוורור -בעצם נוצר
הצורך של שרירים אלו במצבי שוק גבוהה ביותר (עד 40% לאחר הרדמה הכללית יש ישרידה ב FRC-ותמט באיזורי ע"ר מרכזי ( drive – )CNSנשימתי ירוד: Shumtתוך-ריאתי והיפוקסמיה.
במקום 5%באופן רגיל). ריאה דפנדנטיים. oשימוש בסמים אופייני שעל-אף העשרת חמצן מקסימלית הסטורציה ירודה
oפגיעה בגזע המח (מתחת ל)90%-
הטיפול ע"י אינטובציה והנשמה מכאנית (הקלה על שרירי הטיפול בד"כ ע"י הפחתת כאב ע"מ לאפשר נשימות עמוקות, oהפרעות נשימה השינה oבצקת ריאות (ע"ר אס"ק לב או )ARDS
הקמה מהמיטה ,עמידה ,שינויי תנוחה ,פיזיותרפיה נשימתית. oהיפו-תיירואידיזם קיצוני oפנאומוניה
הנשימה) וטיפול בשוק .כך גם ה CO-יכול לספק איברים
חיוניים ולא "להתבזבז" על שרירי הנשימה. חולשה נוירו-מוסקולרית הפוגעת ביכולת לאוורר oדימום אלוואולרי
,ALS oמיאסטניה גראביס ,גיליאן-בארה מופיע בהקשר קליני כמו ספסיס ,אספירציית תוכן קיבה,
oמיופתיה של שרירי הנשימה ,הפרעות הולכה ,התעייפות פנאומוניה ,כמעט-טביעה ,עירויי דם מרובים ,פנקראטיטיס.
שרירי הנשימה עקב מאמץ
ההנשמה במקרי ARDSהיא בנפחים קטנים ( )6ml/kgויש
עומס מוגבר על מע' הנשימה
oברונכוספאזם צמצום בנוזלים ע"מ להקטין ( CVPמילוי חדר שמאל) ע"מ
להקטין סיכוי לכשל ובצקת ריאות.
oפגיעה בהיענות הריאה (בצקת ריאות ,אטלקטזיסauto- ,
PEEP
oפנאומותורקס ,תפליט ריאתי ,דיסטנציה של הבטן
הטיפול בד"כ ע"י טיפול בגורם הרקע והנשמה לא-אינווזיבית
בלחץ חיובי (.)NIPPV
13
הערות ערך תקין הגדרה
דרכים למדידה במחקר /במעבדה: תקין מעל ( 90 mL/minל)1.73m2 - המדד הבסיסי לתפקוד הכלייה:
ניתן למדוד אותו ע"י אינולין (כי הוא מסונן במלואו ואינו נספג ו/או מופרש) = מעיד על הסינון בלבד. נפח הדם המסונן בגלומרולוס ביחידת זמן = איזה נפח דם
ניתן למדוד בעזרת טכנציום וצילום ערכי GFRבשלבי מחלה כרונית: התנקה מרעלים
oשלב ( 1פגיעה עם GFRתקין) – מעל 90מ"ל בדקה
oשלב ( 2ירידה קלה ב 60-89 – )GFR-מ"ל בדקה
oשלב ( 3ירידה בינונית ב 30-59 – )GFR-מ"ל בדקה
oשלב ( 4ירידה חמורה ב 15-29 – )GFR-מ"ל בדקה
oשלב ( 5כשל כלייתי) – נמוך מ 15-מ"ל בדקה
הערכת ע"ב CREהיא תלוית הנחה כי המטופל נמצא ב Steady State-ולכן מתאימה יותר גברים0.8-1.3mg/dL - מרקר אנדוגני ,מיוצר ועובר מטבוליזם בשריר -כמותו
לחולים עם אס"ק כליות כרונית נשים0.6-1.0mg/dL - פרופורציונלית למסת השריר.
היחס בין CREבפלסמה לבין ה GFR-אינו לינארי אלא אקספוננציאלי :ברמות GFRגבוהות ערכי CREבפלסמה הם בשימוש בנפוץ ביותר כהערכה
ירידה בקצב הסינון תתבטא בעלייה עדינה בקריאטינין בפלסמה ואילו כשיורדים מתחת לGFR 1/2- לתפקוד כלייתי.
יש קפיצה בכמות הקריאטינין בדם שאינה בהכרכח בפרופורציה לירידה בקצב הסינון.
מגבלות נוספות:
GFR
oמושפע משינויים במסת שריר ,בנשים הרמות נמוכות יותר ,עולה בדיאטה בשרית
oיכול להיות מופרש ב PT-במסלול קטיונים אורגניים -במיוחד באס"ק כליה כרונית מתקדמת
ולכן תהיה הערכת יתר של פינוי קריאטינין קריאטינין
oמושפע מתרופות [ Cimetidineו ]Trimetoprim
oמעבר לגיל 40הכליות יש ירידת GFRשל 10מ"ל/דקה ,בגיל 70יש התייצבות סביב 70
מ"ל/דקה -הירידה היא פיזיולוגית אך מבטאת ירידה אמיתית בתפקוד הכליה
הערכת GFRע"פ CREנקודתי בפלסמה -ע"פ :Cockroft-Gault קצב פינוי CREתקין – ע"פ איסוף CREבשתן ל 24-שעות: יחס פינוי :CRE
75-115 mL/min בנשים 𝐸𝑅𝐶 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈× ]𝑙𝑚[𝑒𝑚𝑢𝑙𝑜𝑉 𝑒𝑛𝑖𝑟𝑈
]𝑒𝑙𝑎𝑚𝑒𝑓 𝑓𝑖 (140−𝑎𝑔𝑒[𝑦𝑒𝑎𝑟𝑠])×𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡[𝑘𝑔]×[0.85
100-150 mL/min בגברים
= 𝑙𝐶𝑟𝐶
= 𝑙𝐶𝑟𝐶 𝑔𝑚 ]𝑛𝑖𝑚[𝑒𝑚𝑖𝑇× 𝐸𝑅𝐶 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃
[ 𝐸𝑅𝐶 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃× 72 ]
𝐿𝑑
קצב ייצור האוראה אינו קבוע (מושפע מהרכב החלבון במזון) 7-20 mg/dL :BUN :Blood Urea Nitrogen תוצר פירוק חלבונים ,אשר עובר
האוראה נספגת באופן משמעותי ב Proximal Tubule-ולכן לא יכולה להעריך היטב סינון בלבד. ( 15-43 mg/dL :Urea יחס המרה פי 2.14מ)BUN- סינון בגלומרולוס ומאפשר מדידת GFRבאופן קליני.
במצבי התייבשות תהיה ספיגה מוגברת של אוראה (כי היא אוסמוליט אפקטיבי) ולכן יחס אוראה
UREA:CREיהיה גדול מ20:1-
שתן פלסמה
100-260 mEq/L/day 135-145 mEq/L נתרן
25-100 mEq/L/day 3.5-5 mEq/L אשלגן
140-250 mmol/day כלור
- 21-28 mEq/L ביקרבונט
- 33-45 mmHg CO2
- 70-110 mg/dL גלוקוז
<300mg/day 8.7-10.2 mg/dL סידן
400-1300 mg/day 2.5-4.3 mg/dL זרחן
100-800 mOsm/kg 275-299 mOsm/kg אוסמולליות
5.0-9.0 7.35-7.45 pH
1
ממצאים אופיניים ל Chronic RF-מתקדמת:
איזוסטנוריה (חוסר יכולת לרכז שתן)
פרוטאינוריה ע"מ לגרום לאזוטמיה צריכה להיות חסימה דו"צ
(כמו בשופכה או בשני האורטרים)
אנמיה (תיתכן גם ב)ARF- אך ייתכן ובשלב מוקדם החסימה עדיין לא תיראה
היפו-קלצמיה והיפר-פוספטמיה (גם ב)ARF- או שהשופכנים אינם יכולים להתריב (גידול)
בדיקה לאס"ק פוסט-רנאלית
פרה-רנאלי או רנאלי?
במיוחד אם הRBC-
דיסמורפיים
3
מעבדה: מעבדה והדמייה: מעבדה:
AKI גורם באופן כללי להיפר-קלמיה ,היפו-קלצמיה נפרופתיה עקב חומר ניגוד-עליית CREתוך 24-48שעות ,שיא תוך 3-5ימים ורזולוציה תוך שבוע עליה קלה ב CRE-בפלסמה ,חזרה לערכי הבסיס עם שיפור
והיפר-פוספטמיה בנפרטוקסינים שונים עליית CREמתרחשת מאוחר ,שבוע שני לחשיפה (תהליך ריכוז הטוקסינים בטובולי צורך זמן) המצב ההמודינאמי
בחשד לחסימה :US/CT -סימני הידרונפרוזיס תיתכן אנמיה -מצבי ( HUS/TTP ,MMהמוליזה תוך-כלית) AKI גורם באופן כללי להיפר-קלמיה ,היפו-קלצמיה והיפר-
והרחבת מע' מאספת (אך יכול להיות תקין אם יש פוספטמיה
AKI גורם באופן כללי להיפר-קלמיה ,היפו-קלצמיה והיפר-פוספטמיה .אם ההיפר-פוספטמיה משמעותית (מלווה בהיפו-קלצמיה
היפוולמיה במקביל או היעדר יכולת הרחבה עקב - FENA <1% מדד בעייתי ,יהיה גבוה מ 1%-תחת משתנים,
פיברוזיס רטרופריטונאלי) קשה) -מכוון לרבדומיוליזיס או ( Tumor Lysisניתן להדיל ע"י CPKשיהיה מוגברי ברבדומיוליזיס ורמות אוראט שיהיו גבוהות
מחלת כליה כרונית ברקע ,הפרעה אנדוקרינית או Salt-Losing
oכליות קטנות ואקוגניותCRF - ביותר ב)Tunor Lysis-
,Syndromeיהיה נמוך גם בשלבים מוקדמים של GN
oכליות גדולות ,HIV Nephropathy ,DM -הסננה AG אמור להיות מוגבר מעט באופן תקין (עקב רטנציה של אניונים כמו פוספאט ,סולפאט ,אוראט ועוד) – אם הוא מצומצם –
SG גבוהה ,אוסמולליות שתן מעל 500mOsm/Lאך רמת
אם USלא נותן מספיק מידע ו/או יש חשד גבוה – מכווין מאד ל( MM-השרשראות הן קטיונים)
נתרן נמוכה (מתחת ל –)20mEq/L-מדד בעייתי בקשישים
פייאלוגרפיה אנטרוגרדית/רטרוגרדית ( Osmolal Gap פער בין אסומולליות מחושבת ומעבדתית) – מכווין להרעלת אתילן גליקול
ובחולים עם מחלת כלייה כרונית מאחר ולעיתים פגיעה ביכולת
הכנסת קתטר לשלפוחית יכולה לשלול חסימה. מדדים אימוניים ,ANA :ירידת משלים ,anti-GBM ,ANCA ,קריוגלובולינים -יכולים לתת רמז לסיבה לGN- ריכוז השתן
- FENA>1% עקב פגיעה טובולרית וחוסר יכולת לספוג נתרן היטב ,אך במצבי ספסיס מוקדם ,רבדומיוליזיס ועקב חומר ניגוד ( BUN/CRE >20 ספיגה מחדש של אוראה ע"מ להעלות נפח)
ה FENA-יכול להיות נמוך מ1%- שיפור קליני תחת החזרת נפח היא המדד האבחנתי ביותר
שתן מדולל -אוסמולליות שתן מתחת ל350mOsm/L- לפגיעה פרה-רנאלית.
טיפול: טיפול: טיפול:
שחרור החסימה ע"י קתטר –לעיתים צורך בקתטר GN או ווסקוליטיס -טיפול בסטרואידים או אימונו-סופרסיה אחרת .ניתן לבצע גם פלסמפרזיס. תיקון ההפרעה ההמודינאמית במידת האפשר
סופרה-פובי מחלה אינטרסטיציאלית אלרגית -הפסקת הגורם ,ניתן להוסיף שטרואידים. אם יש אבדן דם חמור -מתן מוצרי דם
טיפול דפניטיבי אורולוגי בהמשך סקלרודרמה – ACEi דימום קל ,כוויות ,פנקראטיטיס -תמיסות איזוטוניות NS
אם מתפתחת –Post-Obstructiom Diuresisאם אין – TTP/HUS החלפת פלסמה ( 0.9%אם המצב קל -ניתן )HS 0.45%או קולואידים .יש
תת-ל"ד עקב הפוליאוריה יש לתת נוזלים איזוטוניים להיזהר מכמויות הכלוריד (יכול לגרום לחמצת היפרכלורמית),
רבדומיוליזיס -העמסת נוזלים ,תוספת משתנים לפי הצורך ( ,)Alkaline Forced Diuresisתיקון אלקטרוליטים ,דיאליזה
NS 0.9%בכמות נמוכה מתפוקת השתן ,ע"מ להפחית ניתן להוסיף ביקרבונאט במידת הצורך.
את הפוליאוריה תוך ניטור אלקט' ותפקודי כליות. – Tumor Lysis אלופורינול (טיפול להיפר-אוריצמיה) ,הידרציה משמעותית ,שמירת שתן בסיסי יחסית (-)pH 6-7ניתן ע"י
ביקרבונאט/ציטראט. שיפור -COיונוטרופיקה ,הפחתת Afterloadו,Preload-
אם יש היפר-נתרמיה (עקב אבדן מים ללא אבדן נתרן) אנטי-אריתמיותIntra-Aortic Baloon Pump ,
יש לעיתים צורך במתן HS 0.45%ע"מ לתקנה. בהפרעה הפטו-רנאלית :מתן נוזלים בזהירות (יכול להחמיר
מיימת ופגיעה ריאתית) ,יש לשלול SBPו/או לטפל בהתאם,
מתן אלבומין ,טרליפרסין/Octreotide/אגוניסטים .α1כל
הטיפולים הם גשר להשתלת כבד.
טיפול תומך:
יש להימנע מהיפר-וולמיה ,במיוחד בחולה אנורי (בצקת ריאות) ולכן יש להגביל מתן נוזלים ונתרן ,לעיתים תוספת משתנים (פוסיד ±תיאזיד) .אם אין תגובה -דיאליזה ואולטרה-פילטרציה.
תיקון חמצת מטבולית -רק אם pH<7.2ו – HCO3-<15 -יש להיזהר מתיקון יתר (בססת מטבולית ,היפו-רלצמיה ,היפו-קלמיה ,עודף נוזלים)
תיקון היפר-קלמיה :הגבלת אשלגן בתזונה ,הפסקת משתנים ,K+ Sparingבהתאם לצורך -מתן משתני לולאה ,קושרי אשלגן ,אינסולין ,ונטולין ,קלציום גלוקונאט
תיקון היפר-פוספטמיה ע"י קושרי זרחן במעי (קלציום קרבונאט/אצטאט ועוד) ,בד"כ אין צורך לתקן היפו-קלצמיה אלא אם היא סימפטומטית (ע"י קלציום קרבונאט/גלוקונאט)
תזונה :אספקת קלוריות ( )20-30kCal/kg/dayוחלבון ( 0.8-1g/kg/dayוכמות גבוה יותר תחת דיאליזה) ,יש להיזהר עם כמות החלבון ע"מ לא לגרום לאזוטמיה במצבי אוליגוריה
תיקון אנמיה ע"י עירויי דם במידת הצורך ,אין לתת EPOב .ARF-דימום ע"ר אורמיה – מכווצים (דזמופרסין ,אסטרוגן) ודיאליזה.
אינדיקציות לדיאליזה דחופה:
מועד התחלת הדיאליזה לא ברור ,יש לא להתעכב מדי ולא לדחות דיאליזה עד למצב מסכן חיים. חמצת מטבולית לא ניתנת לטיפול שמרני סינדרום אורמי :אסטריקסיס ,דמם בלתי-נשלט ,פריקרדיטיס או נוזל קרדיאלי ,אנצפלופתיה,
חלק מהנפרולוגים מתחילים ב BUN>100mg/dL-בהיעדר סימן להחלמה אימננטית אך סף זה היפרקלמיה לא ניתנת לטיפול שמרני נוירופתיה פריפרית סנסורית ,תת-תזונה ,שקיעה הכרתית ,פרכוס
לחלוטין אינו מקובל באופן גורף. היפר-קלצמיה קשה (במחלוקת) הרעלות ( ) Lithium
עודף נוזלים שלא ניתן לטיפול שמרני (בצקת ריאות)
4
אי-ספיקת כליות כרונית ()CRF
A1: U Albumin <30 mg/24 hrs G1: GFR≥90 ml/min ספקטרום של מחלות בעלות פתו-פיזיולוגיה מגוונת הגורמת לירידה בתפקוד הכלייתי -מידת החומרה היא ע"פ ירידת ( GFRמדד לתפקוד הכליה) ואלבומינוריה במידה
A2: U Albumin 30-300 mg/24 hrs G2: GFR 89-60 ml/min משתנה (מדד לסיכון להחמרת הפגיעה ,מיקרו-אלבומינוריה לכשעצמה מעלה סיכון .)CV
A3: U Albumin >300 mg/24 hrs G3: GFR 59-30 ml/min :Stage I-II oללא סימפטומים של פילטרציה ירודה ,אך ייתכנו סיפמטומים עקב מחלת הרקע (בצקות בתסמונת נפרוטיים ,יל"ד בחולים נפריטיים או כליה פוליציסטית)
G4: GFR 29-15 mil/min :Stage III-IV oקלינית -אנמיה ועייפות ,ירידת תיאבון ותת-תזונה ,הפרעות במשק הסידן/זרחן (עם פגיעה בויטמין PTH ,Dו )FGF23-והפרעות אלקטרוליטריות נוספות.
G5: GFR <15 mil/min oבחולים מסוימים ,במיוחד קשישים ,על אף ירידת GFRהמצביעה על ,Stage IIלא תהיה התדרדרות נוספת ובהינתן שאין פרוטאינוריה – ניתן לא לטפל אלא רק לעקוב.
– ESRD מצב CKDחמור (מקביל ל )GFR>15ml/min = CKD5-המאופיין בהצטברות טוקסינים ,נוזלים ואלקטרוליטים אשר באופן נורמלי מופרשים בכליות – גורם
לסינדרום האורמי -אשר יגרום למוות ללא סילוק ע"י טיפול תחליפי (דיאליזה) או השתלת כליה.
גורמי סיכון :משקל לידה נמוך ( ,)SGAיל"ד ,DM ,מחלות אוטו-אימוניות ,גיל מבוגר ,מוצא אפריקאי ARF ,בעבר ,פרוטאינוריה ,משקע שתן פתולוגי ,הפרעות מבניות
במערכת השתן ,השמנת-יתר בילדות ,רקע משפחתי של מחלת כליה.
סיבות אתיולוגיות:
מחלת כלייה פוליציסטית – AD נפרופתיה סוכרתית -הסיבה הנפוצה ביותר בארה"ב
נפרופתיות ציסטיות וטובולו-אינטרסטיציאליות נוספות גלומרולונפריטיס
מחלת כלייה כרונית ע"ר יל"ד (כולל מחלות וסקולריות ואיסכמיות של הכלייה ויל"ד ע"ר )GN
CKD מובילה לאצירת נתרן ומים ,הגדלת הנפח החוץ-תאי – עלולה לגרום ליל"ד גלומרולארי שיחריף את הנפרופתיה.
היפו-נתרמיה אינה נפוצה ,תגיב להגבלת נוזלים .אם יש סימני היפרוולמיה -הגבלת מלח בתזונה ,לעיתים צורך במשתני לולאה ±תיאזידים .במצב חמור שאינו מגיב לתרופות -אינדיקציה לדיאליזה. משק הנתרן והנוזלים
בחלק מהמקרים דווקא נטריורזיס ואבדן נוזלים (חוסר יכולת ספיגה טובולארית) – יש להחזיר נוזלים איזוטוניים ע"מ להגדיל את ה.ECF-
היפרקלמיה אופיינית ,אך לא תמיד תופיע עקב פעילות-יתר של RAASושיתון האשלגן .גורמי סיכון :עליית בצריכת אשלגן ,קטבוליזם מוגבר של חלבונים ,המוליזה ,דימום ,עירוי דם ,חמצץ מטבולית ,שימוש בARBs/ACEi-
ואלדקטון .תיתכן גם כחלק מ( RTA4 (Hypo-Reninemic Hypo-Aldosteronism)-תיתכן ע"ר )DMופגיעה בטובולי הדיסטליים (נפרופתיה חרמשית ,אורופתיה חסימתית). משק האשלגן
היפוקלמיה אינה נפוצה ב.CKD-
יכולה להיגרם עקב פגיעה בהפרשת אמוניה וע"ר היפר-קלמיה.
( Type 4 RTAחמצת מטבולית היפר-כלורמית ,היפר-קלמית) אופיינית במצבי – DMירידה בהפרשת רנין הנובעת מעליית נפח ,פגיעה ב Juxtaglomerular Apparatus-ופגיעה באקטיבציית רנין עקב פגיעה אוטונוטמית
חמצת מטבולית
ירידה ב GFR-גורמת להצטברות חומצות אורגניות – התפתחות של חמצת מטבולית HAG
החמצת המטבולית בד"כ קלה ומגיבה לטיפול בביקרבונאט .POנמצא מחקרית כי חמצת מעלה קטבוליזם של חלבונים ולכן טיפול מוקדם בביקרבונאט (כשרמתו בדם מתחת ל )20mEq/L-יכול להאט התקדמות .CKD
תחלופת עצם מוגברת עם PTHמוגבר (היפר-פראתיירואידיזם שניוני) :ירידת GFRמתחת ל 60ml/min-פוגעת בהפרשת פוספור ומביאה להיפר-פוספטמיה -אשר מזרזת שחרור FGF23ו – PTH-כתוצאה מכך היפרפלזיה (הפיכה)
של בלוטת הפרא-תיירואיד והיפר-קלצמיה קשה (תורמים לכך גם FGF23המדכא ייצור ויטמין Dוכתוצאה מכך ירידת .)Ionized Calciumרמות PTHגבוהות גורמות לתחלופת עצם גבוהה ו.Osteitis Fibrosa Cystica -
מניעת היפר-פוספטמיה ע"י הגבלה במזון וע"י קושרי-זרחן היא הטיפול הטוב ביותר.ניתן לטפל גם ע"י מתן ויטמין Dבזהירות -ע"מ לדכא ( PTHיעלה רמות פוספור וגם סידן -סכנה לשקיעה באיברים).
תחלופת עצם ירודה עם רמות PTHנמוכות/תקינות:
oאוסטאומלציה (פגיעה במינרליזציה) עקב חוסר בויטמין ,Dחמצת מטבולית (ועודף אלומיניום -טיפול שניתן בעבר)
oעצם א-דינאמית – ירידה בנפח ובמינרליזצית עצם עקב דיכוי PTHממושך (ע"ר מתן ויטמין Dאו עקב חשיפה מוגברת לקלציום בדיאליזאט או בתרופות קושרות פוספור) ותהליך דלקתי כרוני .מצב זה מעלה שכיחות של משק הסידן והזרחן
שברים וכאבי עצמות ובאסוסיאציה להסתיידויות קרדיו-וקסולריות .יכול לגרום גם לקלספיקציה של רקמות רכות ()Tumoral Calcinosis
קלציפילקסיס ( – )Calcific Uremic Arteriopathyפגיעה איסכמית (בעיקר ברגליים ,בטן ושדיים) עקב קלסיפיקציה של רקמות רכות וחסימה של כל"ד
רמות FGF23לכשעצמן הן גורם סיכון עצמאי ל LVH-ותמותה מוגברת בחולי ,CKDדיאליזה ומשתלים.
PTHלכשעצמו נחשב טוקסין אורמי – רמות גבוהות קשורות לחולשת שרירים ,פיברוזיס של שריר הלב וסיפמטומים סיסטמיים.
נמצאה קורלציה בין היפר-פוספטמיה ותחלואה CV
פגיעה CVהיא סיבת המוות המובילה בחולי ,CKDרב החולים לא יישרדו ע"מ להגיע ל .CKD5-הסיכון לתחלואה CVגבוה פי 100בחולים אלו.
גורמי סיכון למחלה איסכמית :יל"ד ,היפר-וולמיה ,דיסליפידמיה ,הפעלה סימפתטית ,היפר-הומוציסטאינמיה ,אנמיה ,היפר-פוספטמיה ,היפר-פראתיירואידיזם ,OSA ,עליית CRPכמדד לתהליך דלקתי ,היפו-אלבומינמיה
רמות טרופונין מוגברות (מעט) בחולי אס"ק כליות ולכן הוא מרקר פחות טוב (יש להסתמך על מדידה סדרתית ועל טרנד של עלייה).
אס"ק לב יכולה להתפתח ע"ר LVHו - HCM-סיכון מוגבר עקב יל"ד ,עודף נוזלים ,אנמיה עקב חסר בEPO- פגיעה קרדיו-וסקולרית
בצקת ריאות יכולה להתפתח גם בהיעדר עודפי נוזלים משמעותיים ( PCWPתקין) – ככה"נ ע"ר חדירות יתר של הקפילרות הריאתיות ע"ר אורמיה.
טיפול ביל"ד הוא הכרחי – מאט התקדמות מחלת הכליה וסיבוכים .CVבהינתן יל"ד ו DM-או פרוטאינוריה מעל 1גרם/יום – יש לשמור על ל"ד מתחת ל .130/80-קו ראשון :הגבלת מלח.ARBs/ACEi ,
מחלה פריקרדיאלית עם תפליט (טמפונדה נדירה) – כחלק מהסינדרום האורמי ,אם לא-נשלטת -אינדיקציה לדיאליזה.
אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית היא ממצא שכיח ב Stage III-ותופיע תמיד ב .Stage IV-יכולה לדרדר לאס"ק לב במנגנון של COמוגבר ו.LVH-
הסיבות העיקריות :ירידה בהפרשת ,EPOאורך-חיים קצר יותר של האריתרוציטי ,נטייה מוגברת לדמם ,פגיעה בניצול ברזל (מנגנון של מחלה כרונית) ,היפר-פראתיירואידיזם שיכול לגרום לפיברוזיס של מח העצם ,תהליך דלקתי
הפרעות המטולוגיות
כרוני ,חסר בויטמין B12ו/או פולאט (חלק מהאנורקסיה והבחילות) ,המוגלובינופתיות וקו-מורבידיות (היפו/היפר-תיירואידיזם ,הריון ,HIV ,מחלות אוטואימוניות ,תרופות מדכאות חיסון).
טיפול :מתן EPOיחד עם ברזל B12 ,ופולאט ,מנות דם רק בצורך אקוטי .המטרה.Hb 10.5-11mg/dL -
5
הפרעות קרישה:
oנטייה לדמם – זמן-דמם מוארך ופגיעה בתפקוד טסיות .הטיפול (זמני) כולל ( DD-AVPמעלה vWFופקטור ,)8קריופרסיפיטאט ,אסטרוגן ,IVעירויי דם – EPO ,ודיאליזה.
oקרישיות יתר – במיוחד בפרוטאינוריה נפרוטית -עקב היפו-אלבומינמיה ואבדן כלייתי של פקטורים אנטי-קואגולנטיים .בגלל הנטייה לדמם במקביל יש לשקול כל צורך במתן ACאל מול הסכנה לדימום .מומלץ לטפל בהפארין
ולא בקומדין או קלקסאן NOACs .מפונים בעיקר כלייתית ולכן בעיתיים.
קליניקה מתחילה בד"כ החל מ.Stage III-
בשלב מוקדם -הפרעות זיכרון קלות ,פגיעה בריכוז ,הפרעות שינה ,בהמשך – איריטביליות ,שיהוקים ,התכווציות ,פסיקולציות ,בשלב מתקדם -אסטריקסיס ,מיוקלונוס ,פרכוסים וקומה.
הפרעות נוירו-מוסקולריות
אופיינית נוירופתיה פריפרית – סנסורית יותר ממוטורית ,בעיקר בגפיים תחתונות ,באיזורים דיסטליים יותר מפרוקסימליים .נוירופתיה סנסורית (בהיעדר הסבר אחר כמו נוירופתיה סוכרתית) – אינדיקציה לדיאליזה.
Restless Leg Syndrome
רמות אינסולין מוגברת בפלסמה (פינוי כלייתי מופחת) – מחייב הפחתה בכמות האינסולין (סימן פרוגנוסטי שלילי מאד בסוכרת)
תנגודת מוגברת לאינסולין – בד"כ ללא IFG
הפרעות אנדוקריניות
יש להתאים מינוני תרופות פומיות ל ,DMT2-אין לטפל במטפורמין מתחת לGFR<45 mil/min-
ירידת רמות אסטרוגן (פגיעה בפוריות ,הפלות) וטסטוסטרון (פגיעה בתפקוד מיני ,אוליגוספרמיה) ,פגיעה בהתפתחות מינית
– Uremic Fetor ריח רע של שתן מהפה (פירוק אוראה לאמוניה ברוק)
עצירות – עקב היפר-קלצמיה ,מוחמרת ע"י מתן ברזל הפרעות עיכול ותזונה
אנורקסיה ,בחילות והקאות – ע"ר הצטברות טוקסינים ,שיפור מסוים בהגבלת חלבון ,תת-תזונה היא אינדיקציה לדיאליזה
גרד
היפר-פיגמנטציה (פגיעה בהפרשת )Urochrome הפרעות עוריות
Nephrogenic Fibrosing Dermopathy
ביופסיה: הדמייה: מעבדה:
קונטרה-אינדיקציות: אינדיקציות: הימצאות כליות קטנות ב US-תומך באבחנה אלקטרופורזיס של החלבון בשתן ובפלסמה -איתור ,MMבמיוחד בחולים מעל גיל
שתי הכליות קטנות ומצומקות בUS- חשד למחלה פעילה כעת כליות תקינות/גדולות ייתכנו באס"ק כליות חריפה ,נפרופתיה סוכרתית, 35עם CKDלא מוסברת עם אנמיה והיפר-קלצמיה
יל"ד בלתי-נשלט התדרדרות מהירה ולא-צפויה עמילואיד ,נפרופתיה ע"ר ,HIVמחלה פוליציסטית בירור אתיולוגי ל :GN-סרולוגיות ,ANA ,משלים ANCA ,ועוד
UTI פעיל ממצאים שאינם אופיניים למחלה פער בגודל הכליות מעל 1ס"מ – חשד להפרעת התפתחות או מחלת כל"ד איסוף שתן לחלבון
נטייה לדמם או שימוש בAC- הסבירה בחולה בשלב מוקדם בחשד ל -Reflux-יש להשלים ציסטוגרם הערכת מחלת עצם מטבולית – סידן ,זרחןPTH ,
השמנת יתר מורבידית היעדר יכולת לבצע אבחנה קלינית יש להימנע ככל הניתן מחומר ניגוד מעקב אנמיה כולל ברזל B12 ,ופולאט
6
תוצאת DSלא תמיד אמינה:
הבדיקה מודדת רק אלבומין ולא חלבונים תוצאת DSלא תמיד אמינה:
אחרים ()Bence-Jones ,Tamm-Horsfall
A/C Ratio נקודתי בשתן הוא מדד טוב המטוריה מיקרוסקופית = :FP מיוגלובינוריה (רבדומיוליזיס),
:FP ב ,pH>7.0 -שתן מאד מרוכז ,שתן דמי לפרוטאינוריהבמיוחד בילדים ומצבים 2-5 RBC/HPF זרע בשתן עם pHבסיסי ,חומרי
:FN שתן מדולל מאד נוספים בהם לא ניתן לאסוף ב 24-שעות סטיק שתן יזהה 1-2RBC/HPF ניקוי לפרינאום
mg/g = mg /24hr :FN כמויות גדולות של ויטמין C
מיקרו-המטוריה מבודדת
פרוטאינוריה גלומרולית :פגיעה המאפשרת יציאת חלבונים גדולים וטעונים כמו אלבומין סינדרום נפרוטי: ללא פרוטאינוריה משמעותית
ללא עליית CRE
פרוטאינוריה טובולרית :חלבונים קטנים המופרשים מהטובולי ,IgA ,Tamm-Horsfall - פרוטאינוריה מעל 3.5גרם ביום
Urokinase היפו-אלבומינמיה ללא HTN
פרוטאינוריה עקב ייצור יתר של חלבון :מחלות פלסמה (פגיעה גלומורלארית וגם היעדר היפר-ליפידמיה ללא סימנים סיסטמיים
יכולת ספיגה מספקת בטובולי) בצקות
ערכי הפרשת חלבון תקינים במבוגר:
הפרשת חלבון תקינה מתחת ל 150-מ"ג ביממה (בד"כ 40-80מ"ג)
הפרשת אלבומין תקינה מתחת ל 20-30-מ"ג ביממה (בד"כ 4-7מ"ג אלבומין)
7
מחלות גלומרולאריות
בחולים עם פגיעה גלומרולרית בד"כ תהיה המטוריה (לרב א-סימפטומטית) עם מידה משתנה של פרוטאינוריה.
בעיבוד של המטוריה מיקרוסקופית ,המלווה לעיתים בפרוטאינוריה מינימלית (מתחת ל 500-מ"ג/יממה) ראשית יש לשלול מחלה זיהומית (פייאלונפריטיס) ו/או פגיעה אנטומית (אורולוגית) –כמו ממאירות ,במיוחד בגברים מבוגרים .גם ,BPHנפריטיס
אינטרטיציאלית ,נקרוזיס פפילארי ,היפר-קלציאוריה ,אבנים בכלייה מחלת כלייה ציסטית ופגיעה וסקולרית כלייתית יכולים לגרום להמטוריה מיקרוסקופית.
פרוטאינוריה משמעותית – מעל 1-2גרם/יממה היא אופיינית למחלה גלומרולרית .חולים בד"כ לא ישימו לכך לב -עד שיתחילו להיות בצקתיים או שהשתן יהיה קצפי.
יש להבדיל מצב זה מפרוטאינוריה בניגנית -בד"כ פחות מ 1-2-גרם/יממה ,ללא המטוריה ,ללא יל"ד ,ללא ירידה ב ,GFR-משקע שתן תקין ,ללא סיפמטומים של היפו-אלבומינמיה ,בצקות ,סרולוגיה של מחלה סיסטמית .בד"כ תמונה חולפת המופיעה עקב חום ,פעילות
מאומצת ,השמנת-יתר ,Sleep Apnea ,סטרס רגשי .CHF ,ייתכן גם משני לעמידה ממושכת – .Orthostatic Proteinuria
פגיעה וסקולרית: סינדרומים של פגיעת :BM סינדרומים פולמונו-רנאליים: תסמונת נפרוטית תסמונת נפריטית אקוטית
פגיעה :Atherosclerotic Nephropathy Anti-GBM Disease Goodpasture's Syndrome Minimal Change Disease Post-Streptococcal GN
הגורמת הכלייתית בסירקולציה :Alport's Syndrome תורשה 15%( XL ANCA Small-Vessels Vasculitis FSGS Subacute Bacterial Endocarditis
לנפרוסקלרוזיס ,סיכון מוגבר לפגיעה CV תורשה .)ARפגיעה בקולגן .Type IV Henoch-Schonlein Purpura Membranous GN Lupus Nephritis
כאשר GFR<60 mil/min הידקקות ולאחריה עיבוי ופיצול של ה.GBM- Diabetic Nephropathy IgA Nephropathy
:Hypertensive Nephropathy סיבה נפוצה קלינית -המטוריה ,פרוטאינוריה קלה (1-2 Amyloidosis Anti-GBM Disease
ביותר לפגיעה כלייתית. גרם/יממה) המופיעה בשלב מאוחר ולאחריה Light-Chain Deposition Disease ANCA Small-Vessels Vasculitis
גורמי סיכון לפגיעה כליתית :גיל מבוגר ,גברים, אס"ק כליות.
מוצא אפריקאי ,עישון ,היפר-כולסטרולמיה, Fabry's Disease Henoch-Schonlein Purpura
אסוסיאציה לפגיעה סנסורי-נויראלית עד
יל"ד ממושך ,משקל לידה נמוך ,מחלת כליה חירשות מלאה ופגיעה בקפסולת העדשה. Membrano-Prolifervative GN
ברקע. לעיתים פיגור שכלי. מאפיינים קליניים: מאפיינים קליניים: מאפיינים קליניים:
יל"ד מוביל לארטריו-סקלרוזיס ,נפרו- אבחנה בביופסיית עור או ביופסית כליה. המופטיזיס קטסטרופלי (מחייב אינטובציה, פרוטאינוריה של יותר מ 3-3.5-גרם/יממה המטוריה ( RBCדיסמורפיים ו)RBC casts-
סקלרוזיס כרוני ופיברוזיס אינטאסטיציאלי. טיפול :שליטה בל"ד ע"י ,ACEEiניתן להשתיל מסכן חיים) ו GN-עם מידה משתנה של היפו-אלבומינמיה יל"ד
ביופסיה לא הכרחית ,אם תבוצע תראה פגיעה אס"ק כליות (לעיתים צורך בדיאליזה).
כלייתית ללא משקעים אימוניים.
כליה (למרות הפתתחות נוגדני .)anti-GBM ומים) נתרן של (רטנציה בצקות משתנה בדרגה פרוטאינוריה
קלינית – מיקרו-המטוריה ופרוטאינוריה :Thin Basement Membrane Disease האתיולוגיות יכולת לגרום לסינדרום נפריטי היפר-ליפידמיה (יש לטפל בסטטינים) ירידת ,GFRרטנציית נתרן ומים – בצקות
המטוריה פרסיסטנטית ,לרב ללא פרוטאינוריה מבודד ללא פגיעה ריאתית.
בינונית .פגיעה קשה יותר באירועי יל"ד מליגני. נטייה לקרישיות יתר (אבדן AT3ונוספים) תיתכן אוליגוריה – < 400מ"ל שתן/יממה
טיפול :שליטה אגרסיבית ביל"ד -לפחות דו- או פגיעה כלייתית .מהלך שפיר ברב המקרים.
תרופתית (תיאזיד ו -)ACEi-בד"כ צורך בשלוש תיתכן ע"ר משפחתי – Benign Familial
תרופות ע"מ לשמור <130/80 ( Hematuriaפגיעה בקולגן ,IVדגם הורשה
:Cholesterol Emboli בחולים עם מחלה )AD
טרשתית ,בד"כ לאחר מניפולציות של
האאורטה או הרנאלים .התסחיפים יכולים
לגרום לליבידו רטיקולריס עורי ,פגיעה
רטינאלית ,נמק אצבעות רגליים.
נוגדי קרישה הם גורם סיכון.
דפוס פגיעה כלייתי של ,FSGSבד"כ עם
המטוריה ,פרוטאינוריה קלה .לעיתים חום,
אאוזינופילים בדם או בשת ,ירידת משלים-
בעיקר .C3
טיפול :מניעה ,אין טיפול ספציפי.
:Sickle-Cell Disease הטרו-זיגוטים – פגיעה
כלייתית סב-קלינית עקב מיקרו-אוטמים תביא
להיפו-סטנוריה (חוסר יכולת לרכז שתן),
בהומוזיגוטים – חסימות כל"ד – יל"ד גלומרולי
עם פגיעה בצורת FSGSונפריטיס
אינטרסטיציאלית – תהלך שיביא לאס"ק כליות
טיפול :במחלה הבסיסית ACEI ,להגנה
כלייתית.
TTP/HUS
APLS
8
תסמונת נפריטית
IgA Nephropathy Lupus Nephritis Subacute Bacterial Endocarditis Post-Streptococcal GN
פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
סיבה שכיחה ביותר ל ,GN-דומה לHSP- סיבוך נפוץ של ,SLEשכיחות ↑ בשחורים ובנשים צעירות בד"כ במקרי SBEלא-מטופלים בזמן או בפגיעה בלב ימין. זיהום בסרוטייפ ( Mנפרוגני) של GAS
גברים > נשים ,שיא ההופעה בעשור שלישי מחלה Immune Mediatedעם הפעלת משלים ושקיעה לא שכיח ב.Acute BE- מחלה Immune Mediatedעם הפעלת משלים
מחלה Immune Mediated בכליה ,הסננת לויקוציטים ,אקטיבצית פקטורי קרישה. מאקרו -דימום סב-קפסולרי ,מראה "מוכה-פרעושים" בארצות מתפתחות -שכיחה בילדים ,2-14במערב –בקשישים.
תיתכן גם יצירת קומפלקסים In Situבכליה מחלה Immune Mediatedעם הפעלת משלים גברים > נשים ,לעיתים הדבקה באותו הבית
קליניקה -שתי צורות אופייניות: קליניקה – משתנה בהתאם לStage- קליניקה קליניקה :הופעה לאחר כ 1-3-שבועות מהמחלה הזיהומית.
אירועי המטוריה גלויה בעת/לאחר מחלה ,URTIהמלווים סיפמטומים של SLE פיאוריה ו מיקרוסקופית או גלויה המטוריה המטוריה ,פיאוריה ,קאסטים של RBC
לעיתים בפרוטאינוריה פרוטאינוריה היא הסימן השכיח ביותר פרוטאינוריה קלה בצקות ,יל"ד ,אס"ק אוליגורית
המטוריה מיקרוסקופית א-סימפטומטית ממושכת – זו ייתכנו המטוריה ,יל"ד ודרגה משתנה של אס"ק כליות נדיר RPGN -עם ירידה בGFR- כאבי ראש ,תחושת חולי ,אנורקסיה ,כאבי מותניים
דווקא הצורה עם הפרוגנוזה השלילית
ב 20%-מהמבוגרים פרוטאינוריה בטווח נפרוטי
9
Anti-GBM Disease ANCA Small-Vessels Vasculitis )Membrano-Prolifervative GN (Type I
פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
היווצרות נוגדנים עצמיים כנגד אנטיגנים ב – GBM -נגד מחלה – Pauci-Immuneאין שקיעה אימונית של ממש יכולה להיות אידיופתית אך גם משנית לHCV ,SLE ,SBE-
קוגלגן IוIV- טיפול מהיר הוא הכרחי ,ללא טיפול -פרוגנוזה גרועה :אינדוקציה ע"י פלסמפרזיס ,סטרואידים (בד"כ מתיל-פרדניזולון) ו- (עם או בלי קריוגלובולינמיה) ,HBV ,ממאירות (ריאה ,שד,
אם ההופעה היא עם דימום ריאתי (Goodpasture )50-70% Cyclophosphamideפומי .לאחר דעיכת הדלקת החריפה טייפרינג של סטרואידים ואחזקה ע"י Cyclophosphamideאו שחלות)
.Syndrome -Azathioprineלמשך שנה לפחות[ .מצוין כי לא הוכחה עדיין יעילות של MMFאו .]Rituximab מחלה Immune Mediatedעם הפעלת משלים
שיא השכיחות של – GP Syndromeגברים בעשור השלישי עיבוי של ה GBM-ושינויים מזנגיופרוליפרטיביים
ונשים בעשור השביעי. ):Granulomatosis with Poliangiitis (Wegener's
קליניקה: המחלה שכיחה יותר בנחשפים לסיליקה ובבעלי חסר ב.α1-antitrypsin- קליניקה:
בגיל צעיר -מחלה קשה מאד ,המופטיזיס ,נפילת ,Hbחום, באופן קלאסי התייצגות עם חום ,נזלת פורולנטית ,כיבים באף ,כאבים בסינוסים ,פוליארתריטיס/ארתרלגיה ,שיעול .קצנ"ש, פרוטאינוריה ,המטוריה ופיאוריה
דיספנאה ,המטוריה .המופטיזיס היא בעיקר במעשנים. סימני הסננה ריאתית ,לעיתים פורפורה נימושה ו.Mononeurtis Multiplex- עייפות ,תחושת חולי –שכיחים בילדים
בגיל מבוגר -פגיעה איטית וא-סיפמטומטית בכליה .להם המטוריה מיקרוסקופית ופרוטאינוריה של 0.5-1גרם/יממה RPGN סוערת ואס"ק אקוטית ברבע מהחולים
דווקא יש פרוגנוזה גרועה יותר.
בביופסית איבר וסקוליטיס עם גרנולומות. ב 50%-מהחולים ESRDתוך 10שנים 90% ,תוך 20שנים
ביופסיית כלייה: בביופסיה כלייתית – גלומרולונפריטיס נקרוטית סגמנטלית ,עם גרנולומות ,ללא שקיעה אימונית. ביופסיית כלייה:
גלומרולונפריטיס נקרוטית פוקאלית/סגמנטלית אופייני C-ANCA פרוליפרציה מזנגיאלי עם סגמנטציה לובולארית,
לאחר מכן הרס הקפילרות ע"י פרוליפרציה סלורית ויצירת אינטרפוזיציה מזנגיאלית בין ה BM-הקפילארית ותאי
סהרונים. האנדותל – תמונה של Tram-"( Double Contour
:Microscopic Polyangiitis
צביעה אימונו-פלואורסצנטית לינארית של anti-GBMוIgG- )"Tracking
מחלה דומה קלינית ל Wegener's-אך ללא מעורבות דרכי נשימה עליונות (מעורבות ריאתית תיתכן).
בביופסיה כלייתית סימני וסקוליטיס אך ללא גרנולומות. משקעים סב-אנדותליאליים
מעבדה: מעבדה:
אופייני P-ANCAבעיקר (אך ייתכן C-ANCAאו היעדר שניהם)
ב( P-ANCA 10%-וריאנט דמוי-וסקוליטיס) ירידת משלים ()70%( )C3
10
תסמונת נפרוטית
Membranous GN )Focal Segmental Glomerulo-Sclerosis (FSGS Minimal Change Disease
פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
כ 30%-ממקרי תסמונת נפריטית במבוגרים ,הסיבה השכיחה ביותר בקשישים שליש ממקרי תסמונת נפרוטית במבוגרים. 70-90% ממקרי תסמונות נפריטית בילדים 10-15% ,מהמקרים במבוגרים
שיא ההיארעות בגילאי ,30-50גברים > נשים ()1:2 דפוס פגיעה סגמנטלי (בחלק מן הגלרומולי בלבד) ופוקאלי (בחלקים של הגלומרולוס תיתכן הופעה מבודדת אך גם במקביל ל ,Hodgkin's-אלרגיות ושימוש בNSAIDs-
כ 25-30%-מהמקרים משניים לממאירות סולידיות (גידולי שד ,ריאה ,קולון), עצמו ולא בכולו)
זיהומים ( ,HCV HBVמלריה ,שכיסטוזומה) ,הפרעות ראומטולוגיות ( SLEבעיקר, יכולה להיות מחלה ראשונית או שניונית לזיהומים (,)HIV, HBV, Parvovirus
-RAנדיר) או תרופות ()NSAIDs ,Penicillamine נפרופתיה היפרטנסיבית ,ע"ר ,Refluxתסחיף כולסטרול ,שימוש בהרואין,
לימפומה ,הקרנות ,אנמיה חרמשית ,תסמונת אלפורט ועוד.
קליניקה: קליניקה ומעבדה: קליניקה ומעבדה:
ב 80%-מהמקרים – סינדרום נפרוטי מלא עם פרוטאינוריה לא-סלקטיבית הביטוי השכיח הוא פרוטאינוריה (בדרגות משתנות) הופעה פתאומית של בצקות וסינדרום נפרוטי עם היפו-אלבומינמיה משמעותית
לאלבומין ייתכנו המטוריה ,יל"ד וס"ק כליות. פרוטאינוריה נפרוטית משמעותית -בממוצע 10גרם/יממה (בילדים החלבון הוא
המטוריה מיקרוסקופית תיתכן ,אך פחות שכיחה מב( FSGS-או )IgA Neph פרוטאינוריה נפרוטית ,אס"ק כליות ,מוצא אפרו-אמריקאי – פרוגנוזה רעה (כשל באופן כמעט מוחלט רק אלבומין= )Selective Proteinuria
במחלה זו השכיחות הגבוהה ביותר של אירועים תרומבו-אמבוליים ורידיים- כלייתי תוך 6-8שנים). יל"ד ב 50%-מהמבוגרים ( 30%בילדים)
Renal Vein Thrombosisעם כאבי מתניים והקרנה לאשכים PE ,ו .DVT-עם המטוריה מיקרוסקופית ב 33%-מהמבוגרים ( 20%בילדים)
זאת מתן ACפרופילקטית קונטרוברסאלי. אטופיה ומאפיינים אלרגיים – 30במבוגרים ( 40%בילדים)
פגיעה בתפקוד הכלייתי ב 30%-מהמבוגרים (< 5%בילדים)– במיוחד בהיפו-
אלבומינמיה משמעותית ובצקת כלייתית חריפה – תגיב למתן נוזלים ודיורטיקה
ביופסיית כלייה: ביופסיית כלייה: ביופסיית כלייה:
עיבוי אחיד של ה BM-לאורך הקפילרות הפריפריות .יש צורך להבדיל עיבוי זה הפגיעה הפוקאלית/סגמנטלית בולטת בעיקר בגלומרולי הממוקמים בצומת במיקרוסקופ אור לא נראית כל פגיעה ,אין כל שקיעה
מתמונה דומה ב Diabetic nephropathy-ועמילואידוזיס. הקורטיקו-מדולארית .ביופסיה של איזורים אחרים יכולה לגרום לפספוס האבחנה. במיקרוסקופ אלקטרונים – השטחת רגליות הפודוציטים (פגיעה ביכולת הסינון)
באימונו-פלואורסנציה משקעים גרנולריים דיפוזיים של IgGוC3-
במיק' אלקטרונים – משקעים סב-אפיתליאליים.
השינויים הגלומרולאריים אינם בקורלציה לקליניקה ,לעומת זאת דרגת האטרופיה
הטובולרית ו/או הפיברוזיס האינטרסטיציאלי בקורלציה טובה יותר לחומרת מחלה.
הימצאות משקעים סב-אנדותליאליים או גופיפי הסגר טובולו-ריטוקולאריים
מכווינה מאד למחלה משנית ל Class 3-4( SLE-במקביל ל)Class V-
טיפול: טיפול: טיפול:
רמיסיה ספונטית ב 20-33%-מהחולים – בד"כ תתרחש בשלב מאוחר ,לאחר שנים, אין רמיסיה ספונטנית. בחלק מסוים מהחולים (עד 30%מהילדים) – רמיסיה ספונטנית.
ולכן מקשה על ההחלטה האם להתחיל טיפול. טיפול בפרוטאינוריה משפר את הפרוגנוזה – יש לכלול ARBs/ACEi טיפול בסטרואידים –עמידות לסטרואידים במבוגרים היא היעדר תגובה תוך 4
בשליש מהחולים הימשכות של סינדרום נפרוטי אך ללא אס"ק כליות בפרוטאינוריה נפרוטית – ניתן לטפל בסטרואידים אך התגובה טובה הרבה פחות חודשים .בחלק ניכר מחולים אלו -האבחנה היא בכלל .FSGS
בשליש נוסף – אס"ק כליות ו/או מוות מסיבוכי סינדרום נפרוטי .גורמי סיכון מב.MCD- 80-85% מהמבוגרים יגיעו לרמיסיה מלאה -לאחר קורס של 20-24שבועות (בניגוד
לפרוגנוזה גרועה כזו :גברים ,גיל מבוגר ,יל"ד ,פרוטאינוריה פרסיסטנטית. לחודשיים בילדים)
עדויות מסוימות ליעילות של .Cyclosporine
הטיפול כולל .ARBs/ACEi חזרות פחות שכיחות במבוגרים אך מקרי חזרה עמידים לטיפול תרופתי .במקרים
אין מקום לטיפול ציטוטקסי או אימונו-סופרסיבי אחר ,בפרט לא במחלה שניונית.
בחולים עם מחלה ראשונית ופרוטאינוריה פרסיסטנטית (מעל 3גרם/יממה) – טיפול כאלו דרוש טיפול אימונו-סופרסיבי,MMF ,Cyclophosphamide :
אימונו-סופרסיבי (בחירת התרופה עצמה קונטרוברסאלית). .Chlorambucil
בחולים עם מחלה חוזרת או שאינם מגיבים לטיפול – ניתן לטפל ב.Rituximab- הפרוגנוזה טובה פחות אם יש אס"ק כליות או היעדר תגובה לסטרואידים.
11
זיהומים בכליה Light Chain Deposition Disease Diabetic Nephropathy
:HIV ממאירויות של תאי פלסמה ( – )MMהשרשראות הקלות טוקסיות לכליה. פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
פגיעה כלייתית תופיע ב 10%-מחולי ,HIVבד"כ 2-3שנים לאחר גילוי הוירוס ,יותר הפגיעה יכולה להיות בשתי צורות: הסיבה השכיחה ביותר לאס"ק עליות בארה"ב 45% ,ממטופלי דיאליזה
בספירת CD4נמוכה -ע"ר פגיעה נגיפית ישירה וכן תגובה חיסונית. – Cast npehropathy oאס"ק כליות אך ללא פרוטאינוריה משמעותית או 40% מחולי DMT1/DMT2מפתחים נפרופתיה אך מאחר ו DMT2-שכיחה הרבה
TTP ייתכן משני ל.HIV- עמילואידוזיס יותר -הם מהווים רב החולים עם נפרופתיה סוכרתית.
בביופסיה -דגם של ,FSGSהתנפחות תאי אפתיל ,הרחבת הטובולים וגופיפי הסגר. – Light Chain Deposition Disease oסינדרום נפרוטי עם אס"ק כלייתית. גורמי סיכון להתפתחות נפרופתיה :היפר-גליקמיה ,יל"ד ,דיסליפידמיה ,עישון,
בחולים אלו שוקעות שרשרות קאפא ,אשר חסרות מאפיינים ביוכימיים הגורמים היסטוריה משפחתית של נפרופתיה סוכרתית ,גנטיקה אופיינית.
צורות אחרות של פגיעה אפשריות אך פחות שכיחות IgA DPGN ,MPGN -ועוד.
להיווצאות עמילואידוזיס. הפגיעה כתוצאה ישירה של היפר-גליקמיה ועקב יל"ד גלומרולי.
אם הופיעה בפגיעה בצורת – FSGSפרוטאינוריה נפרוטית ,היפו-אלבומינמיה – אך
השרשראות עוברות אגרגציה ושוקעות כמשקעים גרנולריים לאורך הBM- קליניקה ומעבדה:
בד"כ ללא בצקות ,יל"ד או היפר-ליפידמיה .בחלק מהחולים פגיעה דוהרת בתפקוד
הכלייה. הקפילרית ,המזנגיום BM ,של הטובולי ובקפסולה ע"ש באומן. מיקרו-אלבומינוריה ( 30-300מ"ג ביום) מופיעה תוך 5-10שנים מהופעת המחלה
כאשר הכמות גדולה –הפתתחות סינדרום נפרוטי 70% ,מהחולים יזדקקו (ולכן מתחילים לבדוק ב DMT1-לאחר 5שנים ,ב DMT2-מקובל לבדוק מיד עם
ב US-הכליות דווקא גדולות והיפר-אקוגניות.
לדיאליזה. גילוי המחלה כי היא בד"כ לא מתגלה מיד אלא לאחר שנים).
טיפול ARBs/ACEi :כטיפול לפרוטאינוריה ,טיפול רטרו-ויראלי במחלה הבסיסית טיפול:
משפר גם את הפגיעה הכלייתית .הימצאות נפרופתיה היא אינדיקציה להתחלת 5-10 שנים לאחר מכן – פרוטאינוריה ב( DS-עדות למעל 300מ"ג אלבומין) -בכמות
טיפול במחלה הממארת הבסיסית. משתנה ( 500מ"ג עד 25גרם) – לרב חלק מסינדרום נפרוטי.
טיפול.
:HBV לאחר הופעת פרוטאינוריה -ב 50%-מהחולים תהיה אס"ק כליות תוך 5-10שנים.
קורלציה חזקה ל – )PAN( Polyarthritis Nodosa-מופיעה בחצי השנה הראשונה ב 90%-מחולי DMT1יש רטינופתיה בעת גילוי נפרופתיה ( 60%בלבד ב)DMT2-
להדבקה ,תתבטא כאניוריזמות בעורקי הכלייה ,אוטמים כליתיים וצלקות הכליות בד"כ בגודל תקין-מוגדל.
איסכמיות. ע"ב המאפיינים הקלינים האלו ניתן לבצע אבחנה – ללא צורך בביופסיה.
בחלק מהחולים -המטוריה מיקרוסקופית ,פרוטאינוריה במידה משתנה ויל"ד. Renal Amyloidpsis ביופסיית כלייה:
בביופסיה ניתן לראות משקעים אימוניים הכוללים אנטיגנים של הוירוס. שתי צורות עיקריות פוגעות בכליה: שינויים מורפולוגיים בכליה מתחילים להופיע תוך 1-2מהתחלה מחלה כרונית
בחלק מהמקרים דווקא ( Membranous GNיותר בילדים) או Membrano- עמילואיד ראשוני ( – )ALשרשראות קלות של ( Igע"ר מחלת תאי פלסמה) – 75% מתחיל עיבוי - GBMמדד רגיש ל DM-אך הוא בקורלציה גרועה לקליניקה כליתית.
( Proliferative GNבמבוגרים). מהמקרים הם של שרשראות קלות מסוג למבדא .רק ב 10%-מהמקרים יש MM עיבוי המזנגיום עקב הצטברות מטריקס אקסטרה-סלולרי – בקורלציה לקליניקה.
טיפול :במחלת הבסיס. סימפטומטית. ייתכן סקלרוזיס מזנגיאלי.
קלינית – פרוטאינוריה קשה ,קשורה לתרומבוזיס של ה.Renal Vein- בחלק מהחולים נודולות אאוזינופיליות ,חיוביות ב)Kimmelstiel-Wilson (– PAS -
:HCV סינדרום נפרוטי נפוץ 20% ,מהחולים ייתקדמו לדיאליזה. באימונו-פלואורסנציה שקיעה בלתי-ספציפית של IgGו/או משלים אך ללא עדות
ב 30%-מהחולים יהיו מניפסטציות כליתיות .דפוס הפגיעה הכלייתי – בעיקר טיפול Melphalan :והשתלת מח-עצם אוטולוגית – מעכבת את המחלה ב30%- למשקעים במיקרוסקופ אלקטרונים.
Cryoglubolinemic GNאך גם Membranous GNאו Membrano-Priliferative מהמקרים. טיפול:
קלינית – קריוגלובולינמיה ,Type IIפרוטאינוריה ,המטוריה מיקרוסקופית ,פגיעה לאחר שהופיעה אס"ק כליות – ההישרדות תחת טיפול בדיאליזה של חולי DM
בתפקודי כבד ,ירידת משלים – ,C3סרולוגיות חיוביות ל.HCV- עמילואיד שניוני (– )AAהצטברות של Acute Phase Reactantאשר עולה עקב נמוכה משל חולים מקבילים עם מחלות כליה אחרות .מעט טובה יותר ב.DMT1-
מחלה דלקתית – AS 10% ,RA 40%או FMF ,Psoriatic Arthritisהיא סיבה איזון גליקמי הדוק– הוכח כמפחית פגיעה ב ,DMT1-ב DMT2-ההוכחות דלות.
נפוצה במזה"ת.
סינדרום נפרוטי נפוץ 40-60% ,מהחולים ייתקדמו לדיאליזה. איזון ל"ד – מפחית פגיעה קרדיווסקולרית – בד"כ החולים זקוקים לשלוש תרופות
הטיפול במחלת הבסיס. או יותר.
,ARBs/ACEi גם ללא תלות בהורדת ל"ד ,הוכחו כמעכבות התפתחות המחלה גם
אבחנה :ביופסיית כלייה (או כבד) אבחנתית ב 90%-מהמקרים ,ביופסיה משומן בשלבים מוקדמים (מיקרואלבומינוריה) וגם בשלבים מאוחרים (פרוטאינוריהGFR ,
תת-עורי בבטן אבחנתי ב 70%-מהמקרים –פחות כשמדובר ב.AA- ירוד) – ככה"נ ע"י הפחתת ההיפר-פילטרציה .שילוב של שתי התרופות –עלייה
בתחלואה CVולכן אינו מומלץ.
12
מחלות כלייה תורשתיות
מחלת כלייה פוליצסטית ()PKD
Medullary Cystik Kidney Disease Nephrophtisis
AR-PKD AD- PKD
פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
מחלה גנטית ,תורשה – ADגורמת לכליות אטרופיות עם הסיבה הגנטית השכיחה ביותר ל ESRD-בילדות/התבגרות. בעיקר בתינוקות וילדים ,שכיחות נמוכה יותר מאשר AD- הסיבה המונוגנית השכיחה ביותר לכשל כלייתי ,ביטוי
פיברוזיס ,לעיתים היווצרות ציסטות מדולריות. סל של מחלות גנטיות ,רובן בתורשה ,ARיכולות להיות .PKD במבוגרים
MCKD1 o מבודדות או כחלק מסינדרום. הגן הפגוע – – PKHD1המוטציה הספציפית קובעת ,PKD1 - 85% oפגיעה בגן PC1
MCKD2 o פרוגנוזה. ,PKD2 -15% oפגיעה בגן PC2
קליניקה כלייתית: קליניקה כלייתית: קליניקה כלייתית:
קליניקה כלייתית: הפרעה בתפקוד טובולארי – Salt Wastingופגיעה ביכולת כליות מוגדלות ,עם ציסטות קטנות (מתחת ל 5-מ"מ) היווצרות ציסטות האוגרות לתוכן נוזלים (בתיווך ,)ADH
:MCKD1 תיתכן היווצרות ציסטות ,פגיעה בגן טובולארי החמצת השתן המוגבלות לצינורות המאספים. גורמות ללחץ על פרנכימת הכלייה ופגיעה הדרגתית בתפקוד.
הגורמת לפיברוזיס טובולו-אינטרסטיציאלי ,אטרופיה של oפוליאוריה ופולידיפסיה ,אבדן נפח הקליניקה וריאבילית מאד. בד"כ ללא סימפטומים עד עשור ( 4,5אז קיימות מאות-אלפי
הטובולים. oחמצת מטבולית
התפתחות איטית של אס"ק כליות עם הגיל ,בד"כ עלייה $30 נפטרים מיד לאחר הלידה עקב אס"ק נשימתית הנגרמת ציסטות).
מינימלית של כמות החלבון בשתן. הפגיעה בתפקוד הכלייתי גורמת לאנמיה ,פגיעה בגדילה, מהיפו-פלזיה ריאתית כתוצאה ממיעוט מי-שפיר. כאבי בטן –עקב זיהום ציסטה ,דימום או נפרוליתיאזיס
אורמיה. 60% נוספים נפטרים במהלך החודש הראשון לחיים. המטוריה ע"ר קריעת ציסטה ( – )40%אירועים חוזרים
:MCKD2 ציסטות כליתיות אינן נפוצות ,הפגיעה הגנטית
גורמת לנפרופתיה היפר-אוריצמית .ניתן לראות היפר- היפר-פראתיירואידיזם שניוני רב התינוקות נולדים עם .ESRD UTI חוזרים (תרביות דם חיוביות אך שתן שליליות ,קשה
אוריצמיה קשה ,מקרי Goutבגיל צעיר .הפגיעה הכלייתית קלינית – יל"ד המופיע בינקות ,ירידה הדרגתית ב.GFR- להבחין מזיהום של ציסטה)
היא מאוחרת יחסית ,פרוטאינוריה קלה. ייתכנו חולים שהתייצגו עם כליות גדולות בגיל שנה ויפתחו יל"ד (אקטיבצית )RAAS
ESRDעד גיל 20שנים. עליית CRE
טיפול: סיבוכים:
אין טיפול ספציפי קרע של הציסטה ,דימום רטרו-פריטונאלי ופריטוניטיס
Allopurinil אם יש היפר-אוריצמיה או Gout נפרוליתיאזיס ( 20%מהחולים ,עלייה באוראט)
מגיעים לדיאליזה ,בד"כ תוצאות טובות. 60% יפתחו אס"ק כליות.
– RCC יותר בילטרלי ,מולטיצנטרי (אך ללא עלית שכיחות)
מחלות תורשתיות נוספות מאפיינים סיסטמיים – קיימים בעד 15%מהחולים: מאפיינים סיסטמיים: מאפיינים סיסטמיים:
רטיניטיס פחגמנטוזה בחולים המצליחים לשרוד – יל"ד פורטלי ,דליות בוושט ציסטות בכבד ( – )40%הסיבוך החוץ-כלייתי הנפוץ ביותר,
Tuberous Sclerosis
עיוורון והיפר-ספליזם עקב פיברוזיס פרי-פורטלי. בד"כ ללא סיפמטומים אך יכולות להיזדהם ,להיקרע ,לדמם.
Von Hippel Lindau דיסגנזיה ביליארית ,הרחבת דרכי המרה האינטרה- שכיחות מוגברת של דימומים מוחיים – ע"ר אניוריזמות.
אטקסיה צרבלרית והיפו-פלזיה של הוורמיס
: Medullary Sponge Kidney היפר-קלציאוריה ,רמות הפאטיות. יופיע מוקדם אם יש סיפור משפחתי של דימום או דימום
ציטראט נמוכות בשתן ,נטייה ליצירת אבני קלציום-פוספאט פיגור שכלי
בעבר או אניוריזמה מעל 1ס"מ בנוכחות יל"ד לא מאוזן
פיברוזיס הפטי
הרחבות בסיס האאורטה והאנולוס AR ,ו)30%( MVP-
VSD
דיברטיקולי בקולון – היארעות גבוהה של פרפורציות
עלייה בשכיחות הרניות ונטרליות או אינגווינליות
מעבדה והדמייה: מעבדה והדמייה: מעבדה והדמייה:
ב :US-כליות קטנות או גדולות ,עם ציסטות – בהתאם לתת- האבחנה בד"כ כבר ב US-ברחם :הגדלת כליות ,כליות ב US-כליות פוליציסטיות:
הסוג של נמחלה. אקוגניות. oגילאי -15-29מספיק 2ציסטות בסה"כ
ניתן לבצע בדיקה גנטית אך היא קשה עקב ריבוי גנים היעדר ציסטות בהורים (אם הם מעל גיל -)40מאפשר הבדלה 2 – 30-59 oציסטות בכל כליה לפחות
מ.AD-PKD- 60 oומעלה – מעל 4ציסטות בכל כליה
בדיקה גנטית מוגבלת עקב ריבוי המוטציות האפשריות. אנליזה גנטית במקרים לא חד-משמעיים
טיפול: טיפול: טיפול:
אין טיפול ספציפי אין טיפול ספציפי. שליטה ביל"ד – בעיקר ע"י ( ACEi/ARBsמטרה <)140/90
תמיכת נוזלים ומלחים תמיכה נשימתית ,כלייתית ,לעיתים צורך בהשתלת כבד. זיהום בציסטה – TMP-SMXאו קווינולונים או
מתן ביקרבונאט לטיפול בחמצת כלורקאמפניקול – בד"כ ל 4-6-שבועות
שליטה על משק הסידן והרזחן נפרוליתיאזיס – אנלגטיקה ,נוזלים
מתן EPOלאנמיה כאב – ניקוז מילעורי ,לעיתים סקלרותרפיה ע"י אלכוהול
דיאליזה ו/או השתלה אם מטופלים בדיאליזה -הפרוגנוזה טובה יותר מאשר
בחולים עם אתיולוגיות אחרות.
במחלה סימפטומטית מאד לעיתים צורך בהשתלת שתי
כליות
13
Hereditary Nephrogenic DI Pseudo-Hypoaldosteronism Type I )Giteleman's Syndrome (AR )Bartter's Syndrome (AR
פתוגנזה ואפידמיולוגיה: שתי צורות הופעה: פתוגנזה: פתוגנזה:
מחלה נדירה ,תורשה – XLפגיעה ברצפטור ל ADH-והיעדר הפרעה גנטית – ADפגיעה ברצפטור לאלדוסטרון ()MLR פגיעה בתעלת ה NCCT-בDistal Collecting Ducts- פגיעה במגוון תעלות בThick Ascending Limb of Loop -
יכולת לרכז את השתן הגורמת להיעדר-תגובה לאלדוסטרון הגורמת לפגיעה בספיגה ולכן להפרשת NaClבשתן וכתוצאה ( of Henleובחלק מהמקרים גם ב)Collecting Ducts-
ייתכנו גם מוטציות נדירות – פגיעה באקוופורינים. ההתייצגות קלה יחסית ,תת-ל"ד ,אבדן NaClו-היפר- מכך הפרשת אשלגן מוגברת. כתוצאה מכך אבדן של NaClונוזלים ,וכן אבדן אשלגן,
קלמיה .תיתכן הישרדות עד לבגרות. ירידת נפח גורמת להפעלת RAASאשר מחמירה את מגנזיום וקלציום מוגברים.
ההיפוקלמיה וכן את ההפרשה הדיסטלית של פרוטונים. ירידת נפח גורמת להפעלת RAASאשר מחמירה את
הפרעה גנטית – ARאוסף של פגיעות בתעלת – ENaCפגיעה אין ייצור מוגבר של .PGE2 ההיפוקלמיה וכן את ההפרשה הדיסטלית של פרוטונים.
בתפקוד תעלת הנתרן בתאים הפרינסיפליים בCD- דומה לשימוש כרוני בתיאזיד. היפו-קלמיה מגרה ייצור PGE2אשר מאקטב את .RAAS
ההתייצגות קשה ,כבר בינקות – אבדן ,NaClהיפו-נתרמיה, דומה לשימוש כרוני במשתני לולאה (פוסיד).
קליניקה ומעבדה: היפר-קלמיה ,הקאות ,חמצת מטבולית היפר-כלורמית ו- קליניקה ומעבדה: קליניקה ומעבדה:
.FTT ההופעה לרב מאוחרת יותר מאשר בתסמונת ברטר בססת מטבולית היפו-כלורמית בנוכחות היפו-קלמיה.
התייצגות בינקות
טיפול:
פוליאוריה משמעותית של שתן מאד מדולל הגורמת (במתתברים ,לעיתים רק בבגרות). היפר-קלציאוריה (תתבטא כנפרוקלצינוזיס ונפרוליתיאזיס)
מתן מלח ,טיפול בהיפר-קלמיה (שיתון) בססת מטבולית היפו-כלורמית בנוכחות היפו-קלמיה.
להתייבשות ולהיפר-נתרמיה (ע"ר חסר במים). רמות רנין ואלדוסטרון מוגברות בפלסמה ,רמות אשלגן ,נתרן
בצורה ה AD-ניתן לטפל ע"י קורטיזון או – Carbenoxelone היפומגנזמיה קשה – אשר גורמת להתכווציות שרירים.
תחושת צמא מוגברת. וכלוריד גבוהות בשתן.
מחקים פעולת אלדוסטרון ומשפרים מעט את התפקוד.
יכולה לגרום לפגיעה נוירולוגית–פרכוסים ,פיגור. רמות הרנין והאלדוסטרון בד"כ אינן מוגברות בפלסמה. אפיזודות של פוליאוריה ופולידיפסיה ,עם התייבשות,FTT ,
Pseudo-Hypoaldosteronism Type II
היפו-קלציאוריה -רמות הקלציום בשתן נמוכה מאד. עייפות בלתי-מוסברת ,סחרחורות ועצירות ערונית.
מחלה גנטית נדירה ,תורשה .ADנקראת גם Familial בילדים גדולים יותר – חולשת שרירים (היפוקלמיה).
נוקטוריה ,פוליאוריה ,תת-ל"ד מדי פעם.
)Hyperkalemic Hypertension (Gordon Syndrome
בד"כ אין אירועים של התייבשות. ל"ד בד"כ תקין (אך יכול להיות נמוך עקב אבדן המלח).
מוטציה שגורמת להפעלת יתר של ה NCCT-וכתוצאה מכך
פגיעה בגדילה מורגשת פחות בגיטלמן מאשר בבברטר.
ספיגה מוגברת של NaClונוזלים – ולכן יל"ד ,וכן הפרשה
טיפול: טיפול: טיפול:
מופחתת של אשלגן בשתן – ולכן היפר-קלמיה.
המחלה אינה מגיבה לADH- תיקון היפוקלמיה והיפומגנזמיה ע"י תוספים. מניעת התייבשות ושמירה על מצב תזונתי
כמו כן חמצת מטבולית היפר-כלורמית והיפר-קלציאוריה
הקפדה על שתייה מרובה בד"כ אין צורך בתיקון רמות הנתרן ולא בתיקון ה.PGE- תיקון היפוקלמיה – ע"י מתן אשלגן במינונים גבוהים
אלדוסטרון ורנין – מופחתים בפלסמה.
שימוש בתיאזידים (משתנים יותר נתרן ממים) ,ניתן להוסיף היפרקלציאוריה ולכן היפו-קלצמיה .יגרום לפגיעה בצפיפות
(אלדקטון) .בצורות הקשות ומשתנים K+ sparing
Amilorideו/או אינדומתצין. (נאונטלית) – בד"כ לא מגיעים לנורמה.
העצמות.
טיפול: תזונה עתירת נתרן ולעיתים מתן נתרן.
תיאזיד –עיכוב .NCCTפותר את הבעייה ברב המקרים. לעיתים מתן ( NSAIDsמעכב )PGEמסייע.
( RTA IVהיפו-אלדוסטרוניזם) )RTA II (Proximal )RTA I (Disatal )Liddle's Syndrome (Pseudo-Aldosteronism
פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
צורת RTAהנפוצה ביותר. פגיעה בספיגת ביקרבונאט ב.PT- צורה :ARמוטציות במשאבות פרוטונים אפיקליות ב- תורשה ,ADפעילות יתר של תעלת – ENaCכתוצאה מכך
נובעת מהפחתה פיזיולוגית של הפרשת אמוניה מהPT- סיבות עיקריות: – Collecting Ductsפגיעה במשחלף K+/H+ולכן היעדר ספיגה מוגברת של NaClומים -ויל"ד.
לשתן הנובעת מחסר באלדוסטרון .כתוצאה מכך פגיעה משני למחלות – עמילואידוזיסSjogren's ,PNH ,MM , יכולת הפרשת פרוטונים לשתן ויכולת החמצת השתן מתחת ספיגת הנתרן המוגברת גורמת ללומן להיות שלילי יחסית
בביפור השתן ופגיעה ביכולת הפרשת פרוטונים. חלק ממחלה גנטית ,Wilson's -טירוזינמיה ,גלקוטוזמיה, ל.pH 5.5- אשר בתורה גורמת להפרשה מוגברת של אשלגן ומימן.
חסר האלדוסטרון גורם להפחתת שיתון אשלגן. GSD Type Iועוד במקביל -אשלגן לא יכול להיספג ולכן מופרש ביתר לשתן. (פסאודו- רמות האלדוסטרון והרנין אינן מוגברות.
הסיבה השכיחה היא היפר-אלדוסטרונים היפו-רנינמי ע"ר חלק מסינדרום פנקוני= פגיעה נרחבת בספיגה ע"י :PTהיפו- צורה :ADפגיעה בספיגת ביקרבונאט בזו-לטראלית אל הדם אלדוסטרוניזם)
.Diabetic nephropathy היפר-אוריקוזוריה, היפר-קלציאוריה, פוספטמיה, ולכן מופרש לשתן.
ייתכן ע"ר תרופות ( ,NSAIDs ,ACEiהפארין) ועמידות אמינואצידוריה ,גלוקוזוריה
לאלדוסטרון
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה ומעבדה:
חמצת מטבולית היפר-כלורמית NAGמתונה חמצת מטבולית היפר-כלורמית NAGמתונה חמצת מטבולית היפר-כלורמית NAGקשה יל"ד משמעותי והיפו-קלמיה – אשר לא מגיבים לאלדקטון
היפר-קלמיה בד"כ היפו-קלמיה – אך הרמות דווקא יכולות להיות היפו-קלמיה (כי אין הפרעה במשקל האלדוסטרון) אך כן מגיבים
היפו-ולמיה תקינות/מוגברות עקב החמצת היפר-קלציאוריה ,היפו-קלצמיה ונפרוקלצינוזיס – סידן לאמילוריד (חוסם תעלת .)ENaC
תיתכן אס"ק כליות משוחרר מהעצם ע"מ לנסות לבפר את החומציות הדם בססת מטבולית (עקב הפרשת פרוטונים מוגברת בשתן)
השתן בסיסי באופן בלתי-סביר ()pH>5.5
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
טיפול בגורם להיפו-אלדוסטרוניזם או מתן תחליפים – סודיום ביקרבונאט (יכול להחמיר מאד את ההיפו-קלמיה) סודיום ביקרבונאט או מלחי ציטראט (בפרט קאליום אמילוריד
Fludrocortisone מתן אשלגן ציטראט שיסייע גם בהיפו-קלמיה). הגבלת נתרן
דיורטיקה ע"מ להפחית היפר-קלמיה מתן ויטמין ( Dאם חלק מפנקוני) מתן אשלגן
14
נפריטיס טובולו-אינטרסטיציאלית
אקוטית ()AIN
התייצגות של אס"ק כליות חריפה (אזוטמיה עם משקע שתן פעיל) .הסננה דלקתית אגרסיבית המובילה לבצקת כלייתית ,פגיעה טובולרית הגורמת להפחתת הזרימה או לחסימת הטובולים ע"י גלילים ,פסולת תאית או גבישים.
קלינית – כאב מותני עקב מתיחת הקפסולה.
בשתן -משקע פעיל ,ריבוי לויקוציטים וWBC Casts-
שקיעת קריסטלים וחסימת טובולים )TI Nephritis with Uveitis (TINU Sjogren's Syndrome Allergic Interstitial Nephritis
ע"ר תרופות: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
( Sulfadiazine oנגד טוקסופלסמוזיס) – גבישים בצורת מחלה אוטו-אימונית רב מערכתית ,אתיולוגיה בלתי-ידועה. מחלה אוטו-אימונית המאופיינת בהסננה לימפוציטרית ( Bו- חשיפה לתרופות:
"אלומות חיטה" סיבה נדירה (פחות מ 5%-מהמקרים) )Tשל בלוטות אקסוקריניות – הגורמת ליובש בעיניים ובפה. oבטא-לקטמים ,קווינולונים ,תרופות סולפה ,ונקומיצין,
oטיפולים ל – HIV-מקבצי גבישים מחטיים נשים > גברים ,גיל הופעה חציוני 15-שנים נשים > גברים אריתרומיצין ,ריפאמפין ,אציקלוביר
,NSAIDs oמעכבי COX2
oאציקלוביר – IVגבישים מחטיים שייראו באור מקוטב. מעורבות כלייתית בכ 10%-מהחולות.
oדיורטיקה
oאנטי-קונבולסנטיות
– Acute Urate Nephropathy ע"ר פירוק מסיבי כמו ,Captopril ,PPIs oאלופורינול
– Tumor Lysisייצור אוראט בכמוית גדולות יכול לגרום קליניקה: קליניקה: קליניקה:
לאס"ק כליות דוהרת .משקע צפוף של גבישי אוראט ,יחד עם נפריטיס אינטרסטיציאלית עם הסננה לימפוציטרית פגיעה בבלוטות הרוק והדמעות -יובש בעיניים ובפה. חום ,פריחה ,אאוזינופיליה פריפרית ואס"ק כליות
המטוריה.
הטיפול המרכזי הוא מניעתי (אלופורינול טרם ציטוטוקסיקה) בשליש מהמקרים – אובאיטיס קדמית כואבת ,בד"כ דו"צ – סיסטמית -ארתריטיס/ארתרלגיה, תיתכן מעורבות אוליגורית לאחר 7-10ימים מטיפול תרופתי.
לאחר הופעת המחלה – הגדלת נפח השתן ,בססת השתן ע"י למחלה לפני/במקביל תופיע פוטופוביה. מטושטשת, ראייה וסקוליטיס ריאתית, פגיעה לימפאדנופתיה, CRE עליית של ההתייצגות השכיחה היא דווקא גילוי מקרי
מעכבי ( CAדיאמוקס) או ביקרבונאט
הכלייתית. כלייתית – פגיעה טובולו-אינטרסטיציאלית עם הסננה או סימפטומים של אס"ק אקוטית ללא שאר המאפיינים.
בחולים שלא מגיבים -דיאליזה חום ,אנורקסיה ,ירידת משקל ,כאבי בטן ,ארתרלגיה לימפוציטרית ,תיתכן גם פגיעה טובולרית עם .RTA2 – NSAIDs התייצגות של פרוטאינוריה משמעותית
מעבדה: מעבדה: מעבדה ואבחנה:
:Hypercalcemic Nephropathy שקיעה אקוטית של CRE מוגבר סרולוגיה חיובית לanti-La (SSB) ,anti-Ro (SSA) ,RF- סימני אס"ק כליות אקוטית – המטוריה ,פיאוריה
קלציום אוקסלאט – משני להרעלת אתילן גליקול ,היפר- פיוריה סטרילית היפר-גמאגלובולינמיה פוליקלונלית בשתן לויקוציטים ו ,WBC Casts-אאוזינופלוריה
אוקסלוריה לאחר ניתוח מעי-דק או מצב תורשתי. פרוטאינוריה קלה אאוזינופיליה בדם פריפרי מחזקת אבחנה (אך נדירה)
היפר-קלצמיה על סיבותיה השונות יכולה לגרום לנזק טובולו-
תסמונת פנקוני :גליקוזוריה ,פוספטוריה ,אמינו-אצידוריה, ביופסיה אינה נחוצה לאבחנה.
אינטרסטיציאלי ואס"ק כליות.
היפו-קלמיה וחמצת מטבולית RTA Type II– NAG
קלינית -פגיעה בריכוז השתן עקב היעדר תגובה ל– ADH-
פוליאוריה ,נוקטוריה ,ירידת תפקודי כלייה ,לעיתים האבחנה היא לרב בשלילת סיבות אחרות לאובאיטיס.
נפרוקלצינוזיס ונפרוליתיאזיס. טיפול: טיפול: טיפול:
טיפול ע"י הפחתת רמות סידן בסרום ככל הניתן. תגובה לסטרואידים PO סטרואידים הפסקת חשיפה לתרופה.
ע"מ למנוע הישנות -לעיתים טיפול אימונו-סופרסיבי. בחלק מן החולים צורך באימונו-סופרסיה Azathioprine -או סטרואידים – יכולים להאיץ התאוששות אך לא משפרים
MMF שרידות של הכלייה.
אם יש חמצת -ביקרבונאט
סיבות נוספות
– IgG 4-related Systemic Disease יכולה להופיע עם SLE :Infection associated AIN :Granulomatous IS Nephritis
פגיעה לבלבית אוטו-אימונית Sclerosing Cholangitis ,ועוד. תגובה אינטרסטיציאלית המלווה את הפגיעה הגלומרולרית- בעיקר בחולים מדוכאי חיסון או במושתלי כליה עם מניפסטציה כלייתית של סרקואיד ,בביופסיה כלייתית
תגובה טובה לסטרואידים בעיקר בClass III-IV- ריאקטיבציה של .BK Virus גרנולומות.
לעיתים המרכיב הדלקתי הטובולו-אינטרסטיציאלי הוא יש להבדיל מפיילונופריטיס חיידקית חריפה אשר אינה גורמת ייתכנו סימני סרקואיד ריאתי ,עורי ,סיסטמי.
– Idiopathic AIN תגובה טובה לסטרואידים ,לעיתים המרכזי וההתייצגות תהייה של RTA Type IVולא של בד"כ ל.AKI- בחלק מהמקרים היפר-קלצמיה (אקטיבצית ויטמין )D
מהלך של חזרות המחייב טיפול אימונו-סופרסיבי גלומרולונפריטיס. מחוללים אפשריים: רב החולים מגיבים לסטרואידים או אימונו-סופרסיה.
טיפול בסטרואידים Staph, Strep, Legionella, Salmonella, Brucella, יש לשלול TBלפני הטיפול כגורם לגרנולומות.
Yersinia
EBV, CMV, HIV
אינדיקציות לטיפול בסטרואידים:
יחסיות מוחלטות
אלרגיה לתרופה או מצב אידיופתי המתדרדר המהירות, שיוגרן
הסננה דיפוזית בביופסיה ,צורך אימננטי בדיאליזה ,היעדר סרקואיד
החלמה
SLE אינטרסטיציאלי
ילדים עם TINU
מבוגרים עם TINU
היעדר החלמה לאחר זיהום
פגיעה אידיופתית או מחלה גרנולומטוטית אחרת
15
כרונית
ההתייצגות היא של פגיעה בתקפקוד הטובולי:
oפגיעה בריכוז השתן ופוליאוריה ()N-DI
oייתכן סינדרום פנקוני – גליקוזוריה ,פוספטוריה ,אמינו-אצידוריה ,היפו-קלמיה וחמצת מטבולית .RTA Type II– NAG
oייתכן מצב של – RTA Tye IVחמצת מטבולית NAGעקב פגיעה בהפרשת אמוניה בשתן
oאזוטמיה הולכת ומחריפה
oפרוטאינוריה מתונה – נדיר מעל 2גרם/יממה .ת
ב – US-כליות קטנות ,אקוגניות ,איזורי הצטלקות
ביופסיה בלתי-ספציפית
סיבות נוספות Lithium associated Nephropathy Analgestic Nephropathy Vesico-Urethral Reflux and Reflux Nephropathy
Sickle Cell Nephropathy פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה: פתוגנזה ואפידמיולוגיה:
ליתיום נכנס לתאים הפרינסיפליים ב DCT-דרך תעלות פגיעה ע"ר אנלגטיקה המכילה אספירין ,קפאין, זרימה רטרוגרדית של שתן ופגיעה בכלייה עקב אנומליות
חשיפה לחומצה אריסטוכולית (תערובות צמחים סיניות, .ENaC -Phenacetinאסור לשימוש כיום מבניות מהילדות המוקדמת.
צמחים באיזור הדנובה) הפגיעה השכיחה היא Nephrogenic DIעם פוליאוריה הפגיעה היא Papillary necrosis
ופולידיפסיה (עקב Downregulationשל אקוופורינים).
Karyomegalic associated Nepropathy תיתכן גם פגיעה TIכרונית ( )CINלאחר 10-20שנים
קליניקה: קליניקה: קליניקה:
הרעלת עופרת פגיעה TIבד"כ מתייצגת כירידה הדרגתית בתפקוד הכלייתי. ירידה הדרגתית בתפקוד הכליה בילדות – UTIחוזרים – גורמים לנזק בלתי-הפיך כתוצאה
המטופלים בד"כ א-סימפטומטיים עם פרוטאינוריה לעיתים המטוריה ו Renal Colic-עקב חסימת שופכן ע"י מהזיהומים – הצטלקויות ו FSGS-משני
חשיפה למעכבי קלצינוירין – ציקלוספורין ,טקרולימוס. מינימלית ,מיעוט לויקוציטים בשתן ,ל"ד תקין. רקמה נקרוטית. בבגרות -פגיעה כלייתית -אס"ק כליות ,יל"ד ,פאוטרינוריה.
פרוטאינוריה חמורה יכולה להתפתח אם תיגרם .FSGS בלמעלה ממחצית המקרים -פיאוריה סטרילית פעמים רבות הפגיעה תתגלה מאוחר ,רק בהופעת אס"ק
תיתכן פגיעה ביכולת ריכוז השתן ו – RTA Type II-אשר כליות או במצבי הריון.
עשויה להחמיר נפרוקלצינוזיס ופגיעה כלייתית. אם הפגיעה הוא דו"צ – ESRD
תיתכן אנמיה -שאינה בפרופורציה לפגיעה הכלייתית
סיבוך מאוחרTCC -
מעבדה: מעבדה: מעבדה והדמייה:
יש לנטר רמות ליתיום כך שיהיו מתחת ל 1 mEq/L-ותפקודי בהדמייה ( CTבעיקר) -כליות קטנות ומצומקות, ב -US-כליות א-סימטריות קטנות עם גבולות א-רגולריים,
כליות באופן תדיר תחת טיפול. הסתיידויות פפילאריות קורטקס דק ואיזורים היפרטרופיים
טיפול: טיפול: טיפול:
מניעה – מעקב אחר רמות ליתיום ושמירה על הטווח שימוש סביר באקמול ו NSAIDs-אינו אמור להוות בעייה שמירה אדוקה על שתן סטרילי ע"מ למנוע הצטלקויות
התרפויטי. בשימוש כרוני כבד -יש לבצע סקירה לתפקודי כליות. ניתוח תיקון אורולוגי מוקדם ככל הניתן
בחולים עם פרוטאינוריה – ARBs/ACEi איזון יל"ד ע"י ARBs/ACEiלאחר שהופיעה המחלה.
שימוש באמילוריד (חוסם ENaCולכן מונע ספיגת נתרן-
ייגרום להיעדר הפרשת אשלגן והיפר-קלמיה) – טיפולי בDI -
נפרוגני.
מקובל גם להוסיף תיאזיד (נטריורטי) והגבלת נתרן בתזונה.
ייתכן ושימוש באמילוריד מונע גםנפריטיס ISכרונית ()CIN
אך אין לכך הוכחה מוצקה.
16
נפרו-ליתיאזיס
מצבים רפואיים נלווים: אפידמיולוגיה:
סיכון מוגבר ליצירת אבנים :הפרעות ספיגה במע' העיכול ,היפר-פראתיירואידיזם ראשוני ,השמנהpRTA (Type I) ,DMT2 , גברים > נשים ( 19%מול ,)9%לבנים > שחורים
מחלות אשר מופיעות במקביל לאבנים :יל"ד ,Gout ,כולציסטיטיס ,ירידה בצפיפות עצם ,מחלת כליות כרונית בגברים שיא ההיארעות בגיל ,40ההיארעות יורדת מעל גיל 70
– MSK רמות גבוהות של סידן בשתן ,רמות נמוכות של ציטראט בשתן – נטייה לייצור אבני קלציום פוספאט בנשים שיא ההאירעות בגיל ,30ההיארעות יורדת מעל גיל 50
גורמי סיכון אורינריים: גורמי סיכון תזונתיים :חלבון מהחי ,אוסקלאט (תרד ,ריבס ,תפו"א) ,נתרן
oנפח שתן קטן מ 2-ליטר ביממה מגדיל סיכון להיווצרות אבנים oאוקסלאט מהמזון נספג בכמות קטנה ומיוצר גם אנדוגנית .צריכה מוגברת של אוקסלאט במזון היא גורם סיכון חלש אך רמות
oרמות סידן גבוהות בשתן מילות סיכון לאבני קלציום-פוספאט וקלציום-אוקסלאט אוקסלאט גבוהות בשתן הן גורם סיכון משמעותי – ולכן לדיאטה דלת-אוקסלאט תרומה מסוימת
oרמות אוראט גבוהות בשתן מעלה סיכון לאבני אוראט -ע"ר צריכת מזונות עתירי פורינים או מצבים גנטיים. oחלבון מהחי חומצי – מעלה הפרשת סידן ואוראט בשתן ומפחית הפרשת ציטראט בשתן
pH oהשתן – אבני אוראט מיוצרות ב pH-נמוך מ ,5.5-אבני קלציום-פוספאט ב pH-בסיסי יותר – מעל ,6.5אבני קלציום- oנתרן וסוכרוז מעלים הפרשת סידן לשתן ללא קשר לצריכתו.
אוקסלאט אינן מושפעות מpH- גורמים תזונתיים מפחיתי סיכון :סידן ,אשלגןPhytate ,
גורמי סיכון גנטיים והיסטוריה משפחתית :בין היתר Hyperoxaluria ,וCystinuria- oעלייה בצריכת סידן בתזונה מפחיתה ספיגת אוקסלאט ומורידה רמתו בשתן -לכן מפחיתה סיכון לאבנים ,עם זאת – תוספי
סידן מעלים סיכון לאבנים
oאשלגן מפחית הפרשת סידן בשתן ומעלה הפרשת ציטראט
מעבדה והדמייה:
בדיקת דם בד"כ תקינה ,ייתכן לויקוציטוזיס
במשקע שתן – תאים אדומים ולבנים ,לעיתים קריסטלים – אך היעדר המטוריה אינו שולל אבן
הדמייה תאשש את האבחנה Gold Standard -הוא .CT
)Cysteine (<1% )Strvite (1% )Urate (8% )Clacium Phosphate (15% )Calcium Oxalate (75%
נוצרת רק בזיהומי דרכי שתן עליונות ע"י מעלה סיכון: מעלה סיכון: מעלה סיכון: מעלה סיכון:
נוצרות ב pH-חומצי יחסית חיידקים מייצרי – Ureaseקלבסיאלה, רמות אוראט גבוהות בשתן רמות סידן גבוהות בשתן רמות אוקסלאט גבוהות בשתן
פרוטאוס pH נמוך מ( 5.5-חומצי) pH גבוה מ( 6.5-בסיסי יחסית) רמות סידן גבוהות בשתן
אבנים גדולות ,ממלאות את כל אגן הכלייה מוריד סיכון: מוריד סיכון: מוריד סיכון: מוריד סיכון:
רמות ציטראט גבוהות בשתן (אבני יציקה" ,קרני אייל") רמות ציטראט גבוהות בשתן רמות ציטראט גבוהות בשתן רמות ציטראט גבוהות בשתן
המלצות למניעה: המלצות למניעה: המלצות למניעה: המלצות למניעה: המלצות למניעה:
הפחתת צריכה במזון אינה ישימה הסרה כירורגית של האבן הבססת השתן ע"י צריכת ירקות ופירות שהם תיאזיד -הפחתת הפרשת סידן בשתן ,יש להגביל אין כל השפעה לשינויי pHהשתן
המרכיב החשוב ביותר – העלאת נפח השתן טיפול אגרסיבי בזיהומים חוזרים וטיפול עתירי ציטראט (בסיסי) צריכת נתרן יש להימנע מצריכה מוגזמתשל סידן בתזונה
העלאת מסיסות ע"י הבססה – מתן של מניעתי אנטיביוטי פורינים) ריבוי (חומצי, בשר הפחתת ניתן וירקות), (פירות ציטראט עתירת תזונה (מעל 1200מ"ג/יום) אך רמה סבירה היא
פוטסיום ציטראט ניתן לשקול טיפול במעכבי אוראז במצבים ניתן להבסיס אקטיבית ע"י ביקרבונאט או לתת פוטסיום-ציטראט (ולא סודיום ציטראט) חשובה ע"מ להפחית הפרשת אוקסלט בשתן
תרופות קושרות-ציסטאין – Tioproninעדיפה חוזרים ציטראט – pHמטרה 6-7 יתר מהבססת ולהיזהר שתן pH לנטר חשוב להגביל תיאזיד -הפחתת הפרשת סידן בשתן ,יש
הפחתת הפרשת אוראט ע"י מעכבי קסנתין- (יעלה עקב הציטראט-בסיס) מאחר וpH>6.5 - צריכת נתרן
אוקסידאז –אלופורינול וFebuxostat- מעודד יצירת אבנים יש להימנע מצריכת ויטמין Cבמינון גבוה
הימנעות ממזונות עתירי אוקסלאט (תרד ,ריבס,
תפו"א) אך לא להגביל לחלוטין
תזונה עתירת ציטראט (פירות וירקות) ,ניתן
לתת פוטסיום-ציטראט (ולא סודיום ציטראט)
הפחתת חלבון ממקור של בקר ,עוף ופירות יום
הפחתת צריכת נתרת מתחת ל 2.5-גרם ביממה
הפחתת סוכרוז ופרוקטוז
דיאטת DASHמפחיתה סיכון לאבנים
17
מאזן המים
בקרת נפח הפלסמה: אוסמולליות הפלסמה התקינה (מעבדתית) – – 275-295 mOsm/kgנשמרת ע"י הפרשת ,ADHצריכת מים ובקרה כלייתית.
ירידת EBVמזוהה ע"י בארו-רצרפטורים ב Afferent Arteriole-בכליה ,בעליות ובקרוטידים אוסמוליטים אפקטיבים :אוסמוליטים התורמים לשמירת ההפרש בין הנוזל החוץ והתוך תאי ,כלומר אוסמוליטים שאינם עוברים
הפעלה סימפתטית :וזוקונסטריקציה (גם עורקית וגם ורידית) ,עליית ,COהפרשת קטכולאמינים מהאדרנל את הקרום באופן חופשי (נתרן וגלוקוז) -אוראה אינה אוסמוליט אפקטיבי
הפעלת :RAAS ]𝑟𝑠𝑜𝑐𝑢𝑙𝐺[ ]𝑁𝑈𝐵[
𝑃𝑜𝑠𝑚 = 2 × [𝑁𝑎] + + אוסמולריות מחושבת:
AT2 oגורם לואזוקונסטריקציה כללית ומעלה את לחץ הדם באופן ישיר ,כמו כרן מפחית את ה GFR-ע"י כיווץ הAfferent - 18 2.8
Arterioleומפחית הפרשת המים ,מגביר את תחושת הצמא וגורם להפרשת אלדוסטרון מהאדרנל הפלסמה: בקרת אוסמולריות
אוסמורצפטורים בהיפותלמוס המזהים עליית אוסמולריות וגורמים לעלייה בתחושת הצמא ושחרור – ADHמעלה ספיגת מים ב-
oאלדוסטרון מגביר ספיגת נתרן ומים ב Distal Tubule-וכן מזרז הפרשת – ADHגורם להגברת הספיגה החוזרת של המים ב-
Collecting Ducts
, Principal Cellוגורם לירידה בANP -
ההיפותלמוס מבקר גם אוסמולריות וגם נפח ,אם יש סתירה -הנפח ( )EBVגובר על השפעת האוסמולליות
היפוולמיה
אבדן חוץ-כלייתי: אבדן כלייתי:
הקאות – ילוו בבססת מטבולית היפו-כלורמית (אבדן HClמהקיבה) שיתון אוסמוטי – עקב עומס מומסים בפלסמה (גלוקוז ,אוראה) ,מניטול
שלשולים – ילוו בחמצת מטבולית היפר-כלורמית (אבדן ביקרבונאט בשלשול) טיפול במשתנים – פוגעים סלקטיבית בספיגה מחדש של נתרן וכלור
Insensible Loss דרך העור ומערכת הנשיצה תרופות נוספות - Acetazolamide (Diamox) :מעכב CAומעלה ( pHאבן ביקרבונאט) ,אנטיביוטיקות שונות מעכבות ENaC
איבוד ל"חלל שלישי" – היפו-אלבומינמיה ,ספסיס ,חלל המעי בעת חסימה ,רורו-פריטונאום עקב פנקראטיטיס חריפה, חסר באלדוסטרון או היעדר תגובה תקינה לאלדוסטרון ( Pseudo-Hypoaldosteronism Type II ,DIועוד)
פריטונאום ,תת-עור כוויות נרחבות פגיעה כלייתית –טובולו-אינטרסטיציאלית בעיקר -היעדר יכולת ריכוז שתן תקינה
מעבדה תומכת: מעבדה תומכת:
– 20mM > Urine Na רטנציית נתרן בניסיון לשמר נפח נוסלים – Urine Na > 20mM מעיד על היעדר יכולת רטנצית נתרן
אוסמולליות שתן גבוהה > - 450mOsm/kgריכוז השתן ע"מ לשמר נוזלים שתן מדולל (במצבי DIשתן מדולל בצורה קיצונית)
טיפול:
היפוולמיה קלה – נוזלים PO
היפוולמיה חמורה – נוזלים – IVבד"כ - NS 0.9%במיוחד במצבים עם אאו/היפו-נתרמיה
במצבי היפר-נתרמיה -נוזלים היפוטוניים – DEX 5%אם מדובר ב DI-או HS 0.45%
אבדן דם חמור או אנמיה – מתן מוצרי דם ,העלאת המטוקרי מעל 35%
מאזן הנתרן
לא ניתן להקיש מריכוז הנתרן על נפח המדור החוץ תאי .לעומת זאת ,הוא יכול להעיד על הנפח הפנים-תאי :ככל שריכוז הנתרן בפלסמה גבוה יותר – כך הנפח הפנים-תאי נמוך יותר -ולכן תיקון ריכוזי הנתרן הוא הכרחי.
כמות הנתרן האבסולוטית היא זו שמשפיעה על נפח המדור החוץ-תאי – ככל שכמות הנתרן האבסולוטית גדולה יותר כך ריכוז הנפח החוץ תאי יהיה גדול יותר -הבקרה על כמויות הנתרן מבוטאת בפינוי שלו בשתן ,לכן הפרשת הנתרן בשתן היא בהתאם לצריכה שלו
במזון -ע"מ לשמור על נפחים חוץ-תאיים קבועים .פגיעה ביכולת ההפרשה תגרום לאצירת נוזלים והגדלת נפחים.
18
היפו-נתרמיה
ריכוז נתרן בפלסמה ≤ - 134 meq/Lמאחר והנתרן הוא האוסמוליט המשמעותי ביותר בפלסמה ,היפו-נתרמיה אמיתית אמורה לייצג גם היפו-אוסמולליות
היפו-אוסמולריות אאו-אוסמולריות היפר-אוסמולריות
נמדדת <280 mOsm/kg -או מחושבת-אפקטיבית (ללא <275 mOsm/kg )BUN ()280-295 mOsm/kg ()>295 mOsm/kg
היפו-וולמי (מיובש ,אורתוסטטי) אאו-וולמי היפר-וולמי (בצקתי) פסאודו-היפו-נתרמיה -ארטיפקט עלייה של אוסמוליט אפקטיבי אחר
↓ בכמות הנתרן ↔ בכמות הנתרן ↑ בכמות הנתרן מעבדתי הנובע מדרך החישוב של ריכוז בפלסמה – בד"כ גלוקוז – כתוצאה
↓↓ בכמות המים ↑ בכמות המים ↑↑ בכמות המים הנתרן מכך יציאת מים מה ICF-אל הECF-
אופייני -היפר-אוריצמיה אופייני -היפו-אוריצמיה
ריכוז הנתרן מחושב פר כל נפח ודילול הנתרן
Urine Na >20mEq/L Urine Na <20mEq/L Urine Na >20mEq/L Urine Na >20mEq/L Urine Na <20mEq/L הפלסמה ולא רק פר החלק המימי בו גלוקוז של 100mg/dL - ב על כל עלייה
אבדן כלייתי אבדן חוץ-כלייתי חסר בגלוקו-קורטיקואידים עקב אס"ק כליות אקוטית או סינדרום נפרוטי :אבדן הוא מסיס.
הכליות אינן אוצרות את פיצוי כלייתי הולם -ריכוז השתן אס"ק אדרנל שניונית (מעכבים כרונית :פגיעה ביכולת וירידת אלבומין ירידה יש 100 md/dL מעל בפלסמה
הנתרן בניסיון לשמר נפח ע"מ לשמר נפח נובע מעליה קיצונית של שומנים (מצבי של 2.4meq/Lשל נתרן.
הפרשת ,ADHניתן לתקן ע"י מתן הפרשת המלח והיפטרות -הפעלת אוסמולריות
היפר- או היפר-כולסטרולמיה
עודף משתנים (בעיקר הקאות -גורמות לבססת קורטיזון) מנוזלים. נתרן וספיגת RAAS ייתכן גם ע"ר הרעלת מניטול (משתן
טריגליצרידמיה קיצוניים) או חלבונים
תיאזיד) -רמות כלוריד מטבולית ,כתוצאה מכך היפו-תיירואידיזם (יתוקן עם ונוזלים אוסמוטי)
גבוהות בשתן הפרשת ביקרבונאט ונתרן (למשל )MMשאינם מסיסים בפלסמה
אאו-תיירואידיות) צירוזיס (יל"ד פורטלי) –
מצבי חוסר באלדוסטרון בשתן
סטרס פיזי או רגשי ירידת EBVעקב הרחבה
(אס"ק אדרנל ראשונית מים (והחזר שלשולים ספלנכנית ואבדן נוזלים
היפו-רנינמיה) – תהיה חופשיים ללא מלחים) ADH להפרשת סף ירידת : SIADH
ולכן הפרשה באוסמולריות תקינה למיימת/בצקות – הפעלת
היפר-קלמיה אבדן ל"מדור שלישי" :כוויות,
RAAS
Salt-Losing Nephritis פנקראטיטיס ,טראומה 100 מעל שתן אוסמולליות
– mOsm/kgובעיקר מעל 400 נמוך CO לב: ספיקת אי-
פגיעה Reflux ,TIN – Beer Potomania תזונה
- mOsm/Lכלומר לא מדולל RAAS להפעלת גורם
,Nephropathyמצב פוסט- המבוססת בעיקר על בירה –
אובסטרטיבי ,בארטר, דלה במאד בנתרן – הפרשת מקסימלית (אם נמוכה מכך –
גיטלמן נתרן קטנה מאד בשתן ()<20 פולידיפסיה פסיכוגנית)
אבדן ביקרבונאט בשתן - מ נמוכה שתן ואוסמולליות – 40mEq/L ריכוז נתרן בשתן >
(נתרן מופרש איתו) :עקב 100-200 mOsm/L אין היפוולמיה ולכן אין צורך
RTAאו בססת מטבולית ברטנציית נתרן – ההפרשה בהתאם
לצריכה
קטונוריה
אאו-קלמיה pH ,תקין
שיתון אוסמוטי (כולל
גלוקוז) בד"כ היפר-אוריצמיה
אתיולוגיות:
Cerebral Salt-Wasting
מחלות ריאה זיהומיות ומבניות
Syndrome
מחלות CNSכולל זיהומים
ודימומים
ממאירות ()Small Cell Lung
תרופות ,TCA ,SSRI :טגרטול,
אנטי-פסיכוטיות, ,NSAIDs
דזמופרסין, ציקלופוספמיד,
אוקסיטוצין
תיקון מנגנוני: תיקון מנגנוני: תיקון מנגנוני: טיפול: טיפול:
החזרת מים ומלחים – בד"כ ע"י NS 0.9%אלא אם המצב הגבלת שתייה הימנעות מצריכת מלח ושיתון (פוסיד משתן יותר מים מנתרן) מצב מדומה ,לא יהיה סיפמטומטי – תיקון היפר-גליקמיה או סילוק
סיפמטומטי או חמור – ואז תיקון ע"י HTS 3% יש לחשב יחס אלק' בשתן/פלסמה: באס"ק לבACEi/ARBs : אין צורך בטיפול. האוסמוליט.
𝐾 𝑎𝑛𝑖𝑟𝑈𝑈𝑟𝑖𝑛𝑒 𝑁𝑎+ לעיתים צורך באנטגוניסטים לADH-
𝑎𝑁 𝑎𝑚𝑠𝑎𝑙𝑃
אם גדול מ – 1-יש להגביל
אגרסיבית (עד 500מ"ל),
אם מתחת ל -1 -ניתן לאפשר עד
1000מ"ל
בפרט ב SIADH-אסור לתקן עם
NS 0.9%
19
קליניקה :נובעת מכניסת מים מה ECF-אל תוך התאים וגרימת בצקת (בעיקר מוחית)
סימפטומים ראשונים –כאב ראש ,בחילות והקאות
בהמשך – כאבי ראש ,לתרגיה ,בלבול
במצב חמור (ובפרט כשההופעה מהירה) – פרכוסים ,הרניאציה ,קומה ,מוות כתוצאה מODS-
היפו-נתרמיה כרונית (מעל 48שעות) –סיפמטומים קלים יותר עקב יציאת מומסים אורגניים מהתאים ,ייתכנו הקאות ,בחילות ,בלבול ופרכוסים (במיוחד אם ,)Na<125גם מצב "א-סימפטומטי" מגביר סיכון לנפילות ושברים ולכן מחייב תיקון זהיר.
טיפול בחולה הסימפטומטי – תיקון אקטיבי :מתן נתרן ע"י 513mEq( Hyper-Tonic Saline 3%בליטר)
כמות mEqנתרן שיש לתת 0.5=A( 𝐍𝐚+ 𝐝𝐞𝐟𝐢𝐜𝐢𝐭 = A × Weight × (Na+ target (120) − Current Plasma Na+ ) :בנשים ו 0.6-בגברים)
קצב התיקון:
oבכל מקרה -אין להעלות את הריכוז בפלסמה ביותר מ 8-10 meq/L/24 Hrs-או מעל – 18mEq/L/48 Hrsע"מ למנוע .ODSבחולים עם צריכה מופחתת של נתרן (אלכוהוליסטים) – יש לתקן בקצב איטי יותר
oבמצב אקוטי – תיקון בקצב של - 1-2 mEq/L/hrעד לעליית 4-6mEq/Lבסך הכל ולאחר מכן הפחתת הקצב דרסטית ע"מ שלא יהיה תיקון של מעל (8-10mEq/L/dayכיום Guidelinesמאפשרים מתן בולוסים של 150מ"ל )75mEq = HTS
oמאחר וקשה לחזות את קצב התיקון – יש לנטר כל 2-4שעות ולהתאים את הקצב מחדש.
אם יש תיקון עודף – יש לתת מים חופשיים ( DEX 5%בד"כ) או מתן .DD-AVP
אם יש היפו-קלמיה – מתן אשלגן –יעזור להעלות את ריכוז הנתרן בפלסמה גם בהיעדר סליין היפר-טוני
תמיכה -מתן חמצן ,משתני לולאה ותמיכה נשימתית במידת הצורך (בצקת ריאות)
בחולים בהם החזרת נוזלים היפרטוניים (תיקון אקטיבי) ומתן אשלגן לא הצליחו לתקן את ההפרעה:
oב SIADH-יש תגובה טובה לפוסיד (שיתון של מים ופחות נתרן) יחד עם טבליות מלח
oאם לא הייתה תגובה לפוסיד וטבליות מלח – Demeclocycline -מעכב של תאים פרינסיפליים – לציין כי הוא פוגע ב ,GFR-אסור בחולים צירוטיים במיוחד -סיכון מוגבר לנפרו-טוקסיות
oאנטגוניסטים ל – )Vaptans( AVP-יעילים ב SAIDH-ובמצבים היפר-וולמיים (משתנים מים "חופשיים"))
.
20
היפר-נתרמיה
ריכוז נתרן בפלסמה ≥ .145 meq/Lמאחר והנתרן הוא האוסמוליט המשמעותי ביותר בפלסמה ,היפר-נתרמיה לרב מייצגת גם היפר-אוסמולריות .מצב נדיר אך עם שיעורי תמותה משמעותיים (עד )60%
בד"כ ע"ר מחסור במים בגוף עקב הפרשת מים גדולה מהפרשת הנתרן ,עודף נתרן הוא מצב נדיר.
היפר-נתרמיה אינה מתפתחת ללא פגיעה ביכולת לשתות (לעיתים בקשישים יש פגיעה במנגנון הצמא)
חולה היפו-וולמי (מיובש) חולה אאו-וולמי חולה היפר-וולמי (בצקתי)
↓ בכמות הנתרן ↔ בכמות הנתרן ↑ בכמות הנתרן
↓↓ בכמות המים ↓ בכמות המים ↑↑ בכמות המים
Urine Na >20mEq/L Urine Na <20mEq/L רמות הנתרן בשתן וריאביליות Urine Na >20mEq/L
אבדן כלייתי אבדן חוץ-כלייתי אבדן כלייתי – אבדן חוץ-כלייתי היפר-אלדוסטרוניזם ראשוני –ספיגה מוגברת
היעדר ריכוז מקסימלי של השתן במצבים אלו השתן יהיה מרוכז ביותר היעדר ריכוז מקסימלי של השתן במצבים אלו השתן יהיה מרוכז ביותר, של נתרן ומים
שיתון מוגבר (הפרשת מומסים <)750mOsm ( )>800mOsmבכמות הקטנה ביותר ()<0.5L.day :DI פוליאוריה -מעל 50מ"ל שתן/ק"ג/יום ,שתן היפו- בכמות הקטנה ביותר
תסמונת קושינג (תלוי ACTHולכן הפרשה
oמשתני לולאה (פוסיד) – שיתון מים> Na הזעה מוגברת (פע"ג קיצונית) אוסמוטי ( ,)<300mOsm/kgללא היפר-גליקמיה. – Insensible Loss עור ,דרכי מוגברת גם של אלדוסטרון וגם של קורטיזול)
oמשתנים אוסמוטיים כוויות האבחנה -במבחן צמא אין עליית אוסמולריות שתן או הנשימה
דיאליזה היפר-טונית
oשיתון אוסמוטי -מומסים אורגניים לרבות ירידה באוסמולריות הדם -והמטופל יורד 5%ממשקלו.
שלשול אוסמוטי – הסיבה ה GI-הנפוצה ביותר- מתן מוגבר של NaHCO3או טבליות מלח
גלוקוז ומניטול ,עליית אוראה בחולה היפר-נתרמי אסור לבצע מבחן צמא.
השלשול יהיה היפו-אוסמוטי :ריכוזי NaוK- ()NaCl
Post-Obstructive Diuresis ריכוז (עליית ADH – DI כלייתי :היעדר תגובה כלייתית ל-
< 100mMולכן יגרום לעליית ריכוזם בפלסמה.
מחלת כלייה אינטרינזית שלשול סקרטורי הוא איזוטוני ולכן לא יגרום שתן פחות מ 50%-או לערך מתחת 150mOsm/kgעל אף
להיפר-נתרמיה. רמות ADHתקינות)
פיסטולות oתורשתי ( AD ,XLאו )AR
oהיפר-קלצמיה
oהיפו-קלמיה
oליתיוםIsosfamide ,
– DI מרכזי :פגיעה בהפרשת ADHמההיפתולמוס אך
תהיה תגובה כלייתית למתן אקסוגני.
תיתכן א-דיפסיה (נדיר) עקב גידול ראשוני או מטסטזה או
פגיעה טראומטית אחרת בהיפותלמוס/היפופיזה
– Gestational DI oבהריון מתקדם ,פרוטאזות
שלייתיות מפרקות ADH
היפו-דיפסיה (פגיעה במנגנון הצמא) -אופייני בקשישים
קליניקה :נובעת מיציאת מים מתוך התאים והתכווצותם (בעיקר ב )CNS-והתכווצות התאים
שינויים קוגניטיביים – בלבול קל ,לתרגיה עד קומה ,חולשה ואיריטביליות ,ייתכנו סימנים פוקאליים
במצב אקוטי -עקב התכווצות התאים המהירה -ייתכנו דימומים מוחים-פרנכימטיים משניים או – SAHבעיקר בילדים ותינוקות
במצב כרוני (מעל 48שעות) – יש שיפט של מומסים אורגניים מתוך התאים החוצה ע"מ למנוע התייבשות של התאים – ולכן סיכון נמוך לפתח פגיעה נוירולוגית .עם זאת -סיכון מוגבר לבצקת מוחית ופרכוסים בעת תיקון (מהיר מדי).
ייתכן רבדומיוליזיס היפר-נתרמי
טיפול:
טיפול במחלת הבסיס – תיקון היפר-גליקמיה ,היפר-קלצמיה ,היפו-קלמיה ,הפסקת טיפול תרופתי (ליתיום) ,טיפול בשלשול.
)Plasma Na+ −Target Na+ (140
× 0.6 =B ( H2 O deficit: B × BWבגברים 0.5 ,בנשים) כמות המים החסרה:
)Target Na+ (140
יש להוסיף את כמות המים האובדת מדי יום כ : Insensible Loss-לפחות 10ml/kg/day
קצב התיקון:
oאין לתקן מעל - 10mM/24 hrsיש לתקן את חסר המים במשך 48-72שעות
oבחולים עם היפר-נתרמיה חמורה ( )>160mMניתן לתקן בקצב גבוה מכך של 1mM/hr
מומלץ לתקן ע"י מתן מים רגילים POאו דרך זונדה .ניתן גם לתת מים חופשיים כתמיסת ( IV DEX 5%אך יש לנטר ע"מ למנוע היפר-גליקמיה ושיתון מוגבר) .ניתן לשקול גם תיקון ע"י 1/2( Hypo-Tonic Saline 0.45%או )NS 1/4
אם החולה היפו-טנסיבי ו/או בהיפר-נתרמיה חמורה – יש לתקן ע"י NS 0.9%מאחר וגם נוזל זה יהיה היפו-טוני במצבו.
בחולי DIמרכזית -ניתן לטפל ע"י אנאלוגים ל)DD-AVP( ADH-
בחולי DIנפרוגנית המטופלים בליתיום – יש להוסיף ( Amilorideמעכב כניסת ליתיום לתאים)
בחולים פוליאוריים עקב DIנפרוגנית תיאזיד יכול לסייע – גורם להיפוולמיה ומגדיל ספיגה בPT-
21
מאזן חומצה-בסיס
ריכוז הפרוטונים ב pH-של 40nmol/L = 7.4 משוואת הנדרסון-הסלבאך עבור הביקרבונאט: 7.37 < pH < 7.43
] [𝐻𝐶𝑂3−
על כל ירידה ב pH-של 0.1נכפיל את הערך הבסיסי ( )40mMפי pH7.1=80mM , pH7.2=63mM ,pH7.3=50mM :1.25 𝑔𝑜𝑙 × 𝑝𝐻 = 6.1 37 𝑚𝑀 < [𝐻 + ] < 43 𝑚𝑀
0.03×𝑃𝐶𝑂2
על כל עלייה ב pH-של 0.1נכפיל את הערך הבסיסי ( )40mMפי pH7.7=20mM , pH7.6=26mM , pH7.5=32mM :0.8 𝟐𝑶𝑪𝑷 36 mmHg < PCO2 < 44mmHg
× 𝟒𝟐 = ] [𝑯+ 22𝑚𝐸𝑞/𝐿 < [HCO−3 ] < 26mEq/L
[𝑯𝑪𝑶−]𝟑
תהליכי ביפור ע"י העצמות :כ 40%-מעומס חומצה אקוטי מבופר ע"י העצמות תהליכי ביפור אינטרה-סלולריים: תהליכי ביפור אקסטרה-סלולריים:
ע"י ביקרבונט ( HCO−3 + H+ ↔ H2 CO3 -המקור NaHCO3 :או )KHCO3 ע"י חלבונים – protein + H+ ↔ proteinH+ ע"י ביקרבונט HCO−3 + H+ ↔ H2 CO3 -
ע"י קלציום קרבונאט 𝐶𝑎𝐶𝑂3− + 𝟐𝐻 + ↔ 𝐻2 𝐶𝑂3 + 𝐶𝑎2+: בכדוריות דם אדומות המוגלובין הוא הבופר המשמעותי. HPO3−4 +H
+
ע"י פוספור – ↔ H2 PO−4
CaHPO2− 4 + H +
↔ H 2 PO −
4 + Ca 2+
– פוספור ע"י protein + H +
↔ proteinH +
ע"י חלבונים -
שליטה על ריכוז הביקרבונט בדם – ע"י מידת ההפרשה הכלייתית של פרוטונים לשתן ומידת ספיגת הביקרבונט בחזרה לדם. שליטה על מידת הונטילציה – כלומר על הלחץ החלקי של הפד"ח :מידת הונטילציה הריאתית מווסתת ע"י כמורצפטורים רגישים
oכל הביקרבונט המסונן חייב להיספג בחזרה (כי איבוד ביקרבונט כמוהו כמו הוספת פרוטונים). למידת החומציות .ירידה ב pH-מורגשת קודם כל ע"י כמורצפטורים בקרוטידים ולאחר מכן ע"י כמורצפטורים מרכזיים שגורמים
oהפרוטונים מופרשים בטובולי הפרוקסימליים ובצינורות המאספים (מכניזמים שונים) לעלייה באוורור –ע"מ להוריד את רמות הפד"ח.
oהחומצה אינה יכולה להיות מופרשת בצורה חופשית (כפרוטונים) ועל כן היא מבופרת בשתן ע"י פוספור ואמוניה. oהעובדה שיש קומפנסציה ע"י תהליך האוורור מאפשרת להתמודד עם עומסי חומצה הגדולים פי 12מאשר אם הביפור היה כימי
בלבד ע"י ביקרבונט.
בטובולי הפרוקסימלי ישנה ספיגה חוזרת של כל הביקרבונט שעבר סינון מהדם אל התסנין .אין שינוי מטובולי מבחינת .H+
ריכוז הביקרבונט בתסנין ובדם זהה ( )24mMולכן צריך להפעיל כח מניע ע"מ לסופגו – לא תהיה תנועה דיפוזית.
בצד האפיקלי של התא יש אנטי-פורטר Na+H+המוציא פרוטון אל הלומן ומכניס יון נתרן אל התא .הכח המניע הוא ריכוז הנתרן הנמוך שבתא הנוצר כתוצאה מהפעולה האקטיבית-
Proximal Tubule
Na+K+ATPaseהנמצאת ע"ג הצד הבזאלי.
הביקרבונט שבלומן סותר את הפרוטונים ונוצרת H2CO3המתפרקת בתיווך Carbonic Anhydrase 4לפד"ח ומים .פד"ח היא מולקולה קטנה ולא-קוטבית אשר חודרת בקלות את
הממברנה האפיקלית ונכנסת אל התא (דרך )Aquaporin1
בתוך התא הפד"ח והמים מתחברים מחדש ליצירת H2COהמתפרקת בתיווך Carbonic Anhydrase 2לפרוטונים-אשר ייצאו החוצה ללומן (דרך האנטי-פורטר) וביקרבונט אשר
נספג אל הדם דרך תעלה יחד עם נתרן (יחס .)1:3
היציאה היא על רקע מפל מתחים הנוצר ע"י ה Na+K+ATPaseשהכניסה 2אשלגן על כל 3מולק' נתרן שיצאו – כלומר הדם חיובי יותר והוא מושך אליו את הביקרבונט השלילי.
בצינור המאסף ישנה הפרשה אקטיבית של פרוטונים אל השתן.
α-Intercalated Cell
מהתא – יש להשקיע אנרגיה.
Carbonic Anhydrase 2 בתא מייצר מפד"ח ומים ,H2CO3אשר מתפרקת לביקרבונט ולמימן.
הביקרבונט נספג אל הדם ע"י אנטיפורטר HCO3-/Cl-אשר בתמורה מכניס כלוריד לתא (ייצא אח"כ דרך תעלה בעקבות מפל חשמלי הנוצר ע"י - Na+K+ATPasיוצר סביבה חיובית
מחוץ לתא מאחר ומוציא 3אטומי נתרן על כל כניסה של שני יוני אשלגן בלבד.
הפרוטונים יוצאים מהתא בצורה אקטיבית ע"י H+ATPaseהנמצא ע"ג הצד האפיקלי או ע"י משחלף ביוני אשלגן – – K+H+ATPaseנוצר בצורה אקטיבית גרדיאנט של כ-
( 1:1000הבדל של 3ב)pH-
על מנת לאפשר את הגרדיאנט (המשך הפרשה אל השתן) הפרוטונים בשתן נסתרים ע"י אמוניה ( )NH3אשר הופרשה קודם לכן ע"י ה PT-או ע"י פוספאט HPO42-
HCO3- pCO2 הפרעות עיקריות במאזן חומצה-בסיס
היפר-קפנאה = צבירת CO2עקב הפחתה באוורור– עלייה בחומציות הדם .מאחר ומדובר בעודף ב CO2-שמשמעותו עלייה ב H2CO3-לביקרבונט אין יכולת לבפר ,הביפור הוא אינטרה-סלולרי בלבד ,ע"י חלבונים.
הפיצוי: הגורם: חמצת
במצב אקוטי :על כל עלייה ב 10mmHg CO2-בדם עורקי – עליית - 1mEq/L HCO3-הפיצוי האינטרהסלולרי מתחיל באופן כמעט מיידי ( 10-30דק')
↑ ↑ רספירטורית
במצב כרוני (יותר מ 3-5-ימים) :על כל עלייה ב 10mmHg CO2-בדם עורקי – עליית ( 3.5mEq/L HCO3-הכליות עוברות מודיפיקציה להפרשת כמות פרוטונים גדולה יותר)
היפו-קפנאה = פינוי מוגזם של CO2עקב היפרוונטילציה)– ירידה בחומציות הדם .הביפור ע"י שחרור פרוטונים מבופרים אינטרה-סלולריים ומחלבוני סרום.
הפיצוי: הגורם: בססת
במצב אקוטי על כל ירידה 10mmHg CO2-בדם עורקי – ירידת 2mEq/L HCO3-
↓ ↓ רספירטורית
במצב כרוני (הנמשך כ 3-ימים) :על כל ירידה 10mmHg CO2-בדם עורקי – ירידת - 4mEq/L HCO3-זה המצב היחידי שבו הפיצוי יכול להיות מלא ולנרמל לחלוטין את הpH-
הגורם: הפיצוי: אבדן ביקרבונט ,כתוצאה מכך פרוטונים (שאינם נסתרו ע"י הביקרבונט) נסתרים ע"י בופרים אקסטרה-סלולריים (מיידי) ואינטרה-סלולריים -חלבונים ( 2-4שעות) .במקביל -עלייה בקצב הנשימה . חמצת
↓ ↓ על כל ירידה ב 1 mEq/L -של - HCO3-ירידת 1.2 mmHg CO2 מטבולית
הגורם: הפיצוי: עלייה בריכוזי הביקרבונט ,כתוצאה מכך ירידה בפרוטונים החופשיים וירידה בוונטילציה וכתוצאה מכך עלייה בכמות ה CO2-בדם והסטה של משוואת הבופר. בססת
↑ ↑ על כל עלייה ב 1 mEq/L -של - HCO3עליית 0.7 mmHg CO2
- מטבולית
22
גישה האבחנתית להפרעות חומצה-בסיס
.1מדידת גזים עורקיים ואלקטרוליטים לרבות נתרן ,אשלגן וכלוריד
.2חישוב מרווח-אניוני (𝐴𝑛𝑖𝑜𝑛 𝐺𝑎𝑝 = 𝑁𝑎+ − (𝐶𝑙− + 𝐻𝐶𝑂3− ) :)AG
AG מוגבר :נובע בד"כ מעלייה באניונים הבלתי-מדידים ופחות בגלל עקב ירידה בכמות הקטיונים (קלציום ,מגנזיום ,אשלגן) .ה AG-יכול לעלות אם יש עליית אלבומין וגם במצבי בססת (האלבומין השלילי קושר פחות פרוטונים ולכן המטען שלו שלילי יותר).
AG מופחת :יכול לנבוע מעליית כמות הקטיונים הבלתי-מדידים ,הימצאות ליתיום או עליית Igלא-תקינה (מחלות תאי פלסמה) ,ירידה בריכוז האלבומין (תסמונת נפרוטית) או מצבי חמצת (קשירה מוגברת של פרוטונים ומחיקת המטען השלילי של האלבומין),
הערכת-חסר של ריכוז הנתרן אם כמות החלבונים או השומנים בפלסמה מאד גדולה (פסאודו-היפו-נתרמיה) .על כל ירידת אלבומין של 1g/dLמערך תקין של 4.5g/dLה AG-קטן ב.2.5mEq/L-
– Normal Anion Gap = 8-10 mM אבדן הביקרבונאט "מפוצה" ע"י עלייה בכלוריד בכמות זהה ( -חמצת היפר-כלורמית) .האניונים שאינם נמדדים הם חלבונים (אלבומין) ,פוספאט ,סולפאט ואניונים אורגניים.
אבדן ביקרבונאט חוץ-כלייתי -שלשול – pHהשתן יהיה בסיסי יחסית (הפרשת אמוניום מוגברת) o
RTA o
+ + + −
ע"מ להבדיל בין שני המצבים יש לחשב AGבשתן - 𝑈𝑟𝑖𝑛𝑒 𝐴𝑛𝑖𝑜𝑛 𝐺𝑎𝑝 = 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙 :מהווה מדד לכמות האמוניום ( – )NH4אם הוא שלילי יש הפרשה מוגברת של אמוניום (מעיד על הפרשת הפרוטונים הכלייתית) – ניסיון כלייתי לפצות על אבדן
הביקרבונאט .אם ה Urine-AG-חיובי יש הפרשה מועטה של אמוניום – מעיד על .RTA
( High Anion Gap > 12mM בהינתן שרמת האלבומין אינה מוגברת)
קטו-אצידוזיס – סוכרתית (בעיקר ,)DMT1ע"ר אלכוהול או הרעבה o
חמצת לקטית :פגיעה באספקת דם/חמצן לרקמה או פגיעה ביכולת האארובית (ממאירות ,אנטי-ויראליות ב ,HIV-זיהומים חריפים בכולרה או מלריה ,פרכוסים ,מטפורמין ,הרעלת אתנול ,מתאנול ,אתילן גליקול ועוד) o
אס"ק כליות חריפה או כרונית (פגיעה בפינוי של חומצות אנדוגניות) o
הרעלות – סליצילאטים ,אתילן גליקול ,מתאנול – ניתן לבדוק ע"י חישוב ( Osmollar Gapאוסמולריות מעבדתית פחות אוסמולריות מחושבת) – אם גדול מ 25-מעיד על אוסמוליט שאינו נתרן ,גלוקוז או אוריאה = הרעלה. o
.3הערכת הפיצוי -האם הולם או בלתי-הולם
𝐴𝐺−12
=∆∆ -מאפשרת הערכה האם מדובר בחמצת מטבולית HAGטהורה ,משולבת עם חמצת NAGאו משולבת עם בססת מטבולית .4בדיקת דלתא-דלתא:
]24−[𝐻𝐶𝑂3−
– ΔΔ= 0.4-0.8 חמצת מטבולית HAGוגם חמצת מטבולית – NAGתהיה ירידה גדולה יותר בביקרובנאט עקב החמצת ה( NAG-מכנה קטן) אך לא יהיה שינוי נוסף ב( AG-תהיה עלייה בכלוריד ע"ח הירידה בביקרבונאט וה AG-יישאר זהה)
– ΔΔ=0.8-2.0 חמצת מטבולית HAGטהורה – ערכים נעים סביב ,1כלומר כל פרוטון המתקבל מחומצה ויוצר אניון לא-נמדד נסתר ע"י ביקרבונאט (נכון במיוחד ל)DKA-
– ΔΔ> 2.0 חמצת מטבולית HAGוגם בססת מטבולית – מאחר ויש בססת מטבולית יש עלייה בביקרבונאט (המכנה קטן) על חשבון ירידה הכרחית בכלוריד (ה AG-גדל -המונה גדל)
.5השוואה בין שינויי הכלוריד לשינויי הנתרן
חמצת מטבולית
קליניקה:
עלייה בפיצוי הנשימתי – היפר-ונטילציה
תיתכן פגיעה ביכולת הכיווץ של הלב – תפוצה בד"כ ע"י הפרשת קטכולאמינים.
ואזודילטציה עורקית פריפרית (יכולה לגרום לתת-ל"ד) ו-ואזו-קונסטריקציה מרכזית וריאתית ,כתוצאה מכך עלייה בסיכון לבצקת ריאות גם עם עודף נוזלים מינימלי
דיכוי נוירולוגי – כאבי ראש ,לתרגיה ,סטופור ולעיתים קומה
תיתכן אי-סבילות לגלוקוז
באצידמיה כרונית – פגיעה בעצמות (קלציום מהווה בופר) ,חסר תיאבון ,הקאות,
טיפול:
טיפול בגורם במידת האפשר.
יש לבדוק האם האניון הוא ניתן-למטבוליזם (גופי קטו ,לקטאט) או לא-ניתן למטבוליזם (טוקסינים המצטברים באס"ק כליות) – יש לתקן תפקודי כליות ע"מ להעלות ריכוז ביקרבונאט.
שקילת מתן ביקרבונאט – כאשר החמצת חמורה ( pH<7.2ע" פרופ' אלהלל) – חשוב לוודא שהמטופל יכול לאוורר כראוי ,אחרת הוא ייצבור פד"ח
oבחולים עם חמצת ,NAGעם HAGקטן (מעורבת) או עקב אס"ק כליות ניתן לתת נתרן ביקרבונאט בכמות שתעלה את רמתו בפלסמה ל.20-22mEq/L-
oבחולים עם חמצת HAGטהורה -לקטית או קטוטית יש לקחת משנה זהירות ולטפל רק כאשר pH<7.1
oהתיקון הוא עד pH =7.2ולא יותר מכך
יש לנטר אשלגן – עליית ה pH-תגרור אבדן אשלגן
במצבים בלתי-ניתנים לשליטה – דיאליזה.
23
בססת מטבולית
פתוגנזה:
אבדן חומצה ( – HClהקאות) או עלייה של ריכוז הביקרבונאט בפלסמה (מתן אקסוגני או ייצור מוגבר ע"י הכליות).
ע"מ שהמצב האלקלוטי יישמר יש צורך בפגיעה ביכולת הכלייתית להפריש ביקרבונאט ,המתקיימת במצבים הבאים:
oמחסור בנפח (וירידת GFRהגורמת להיעדר סינון מספק ע"מ להפריש ביקרבונאט היטב) יחד עם מחסור בכלוריד ואשלגן -ניתן יהיה לתקן את הבססת ע"י מתן KClונוזליןם
oהיפו-קלמיה עקב היפר-אלדוסטרוניזם אוטונומי (גורם לשיתון של אשלגן ופרוטונים)– התיקון יהיה ע"י אנטגוניזם תרופתי לאלדוסטרון
אבחנה מבדלת:
עלייה בכמות הביקרבונאט בפלסמה אבדן נפח ,מחסור באשלגן ,ל"ד תקין (מפוצה) ( היפר-אלדוסטרוניזם היפר-רנינמי שניוני)
oמתן אקסוגני של ביקרבונאט ,ציטראט או אצטאט (לא יגרום לבססת באדם בריא עם תפקוד כלייתי תקין) oהקאות ,שאיבת תוכן קיבה – אבדן HClישיר (השתן יהיה בסיסי כי יש עלייה מוגברת בפליטרציה של ביקרבונאט ביחס
אצטאט קיים בTPN- ליכולת הספיגה –ולכן כמות גדולה יותר תופרש בשתן)
ציטראט קיים במנות דם – Contraction Alkalosis oירידת נפח גורמת ,בתיווך ,ATIIלספיגה מוגברת של Naיחד עם ביקרבונאט ב PT-ובתיווך
עליית נפח ,יל"ד ,חסר באשלגן = עודף אלדוסטרון אלדוסטרון לספיגת נתרן מוגברת הגורמת להפרשת H+ו K+-בCT-
oרמות רנין מוגברות עקב סטנוזיס עורק רנאלי ( היפר-אלדוסטרוניזם שניוני) oמשתנים -תיאזיד ופוסיד -גורמים לירידת נפח ולכן ל Contraction Alkalosis-וגם מעלים distal flowשל Naולכן
oהיפר-אלדוסטרוניזם ראשוני אוטונומי (היפו-רנינמי) – הפירפלזיה אדרנלית או אדנומה ()Conn's משתנים אשלגן ופרוטונים
oמחלת קושינג (תלוית ACTHולכן הפרשת קורטיזול ואלדוסטרון מוגברת ,לקורטיזול יש השפעה דומה לאלדוסטרון) oהיפו-קלמיה –מעודד אצירת אשלגן על חשבון הפרשה מוגברת של פרוטונים ב( DT-פעילות מוגברת של ,) K+H+ATPase
oליקריץ ,טבק בלעיסה גורם לספיגה מוגברת של Naוביקרבונאט ב PT-וגם גורם ל Shift -תאי – יציאת אשלגן מהתאים ע"ח כניסת פרוטונים
פעילות יתר של – ENaCספיגת NaClמוגברת ,יל"ד ,אבדן אשלגן והיפו-אלדוסטרוניזם היפו-רנינמי מהפלסמה
– Liddle Syndrome oכתוצאה מספיגת ה Na-המוגברת יש הפרשת H+ו K+-מוגברת בCT- oחסר במגנזיום – מעודד הפרשת רנין ואלדוסטרון וגורם לבססת היפו-קלמית
oתסמונת בארטר ( – )ARהיפו-קלמיה ,היפר-אלדוסטרונים היפר-רנינמי והיעדר יל"ד וגם פיגור שכלי ,היפר-קלציאוריה
oתסמונת גיטלמן ( – )ARהיפו-קלמיה ,היפר-אלדוסטרונים היפר-רנינמי והיעדר יל"ד וגם היפו-קלציאוריה והיפו-מגנזמיה
oמצב לאחר היפר-קפנאה
מדידת כלוריד בשתן מסייעת לאבחנה המבדלת
oאם – Urine Cl > 20mEq/Lההפרעה חוץ-כלייתית :הקאות ,שאיבת תוכן קיבה ,ירידת נפח ( ,)Contraction Alkalosisמתן אקסוגני
oאם – Urine Cl > 20mEq/Lההפרעה כלייתית – אצירת ביקרבונאט ושיתון כלוריד :היפוקלמיה ,היפר-אלדוסטרוניזם על כל סיבותיו ,משתנים ,בארטר וגיטלמן ,Liddle ,היפו-מגנזמיה
טיפול:
טיפול בהפרעה הבסיסית – היפר-אלדוסטרוניזם ראשוני ,Renal Artery Stenosis ,קושינג
אבדן פרוטונים קיבתי – PPIs
אם ע"ר משתנים –הפסקת משתנים
טיפול בגורמים המשמרים את הבססת (מעודדים ספיגה מוגזמת של ביקרבונאט) – תיקון הנפח ( )NS 0.9%ותיקון היפו-קלמיה (מתן אשלגן)
אם לא ניתן לתת – NSניתן לטפל ע"י מתן – Acetazolamideמעכב ( Carbonic Anhydrase 2מפרק חומצה די-קרבונית לביקרבונאט ופרוטון) – ולכן מפחית ספיגת ביקרבונאט.
24
משק האשלגן
כניסת אשלגן מה ECF-אל התאים: יציאת אשלגן מהתאים אל ה:ECF-
אלקלוזיס :פרוטונים יוצאים מהתא ע"מ לווסת את ה pH-הבסיסי -גורמים לתוך-התא להיות יותר שלילי ולכניסת אשלגן. אצידוזיס:
גירוי ע"י אינסולין (היפרגליקמיה) :אינסולין גורם לפעילות מוגברת של ה Na+K+ATPase-כחלק מתהליך סיגנלים תוך-תאי – oבחמצת מטבולית מינרלית :החלפה לא ישירה של פרוטונים ו( Na-נכנסים אל התא) ב – K-היפר-קלמיה בד"כ מלווה חמצת.
כך גם נכנס יותר אשלגן וגם נוצר גרדיאנט חשמלי :תוך התא נהיה שלילי ביחס לחוץ ולכן האשלגן נוטה להישאר בתא. oבחמצת מטבולית אורגנית (קטונים ,לקטאט) :יציאת ה K-קטנה יותר משמעותית מבחמצת מינרלית ,תגרום דווקא לעליית Na
הפעלה -β2אדרנרגית (ונטולין) –משפעלת ישירות Na+K+ATPase-ומזרזת כניסת Kלתאים (בעיקר כבד ושריר) oבמצבי I RTAו II-וחמצת עקב ושלשול –יש דווקא אבדן של אשלגן
היפראוסמולריות :מים יוצאים מהתאים ,יונים יוצאים איתם ( )Drag effectובראשם אשלגן – כי ריכוזו בתא הכי גבוה.
הפעלה -αאדרנרגית :עיכוב ה– Na+K+ATPase-הפחתת כניסת אשלגן לתאים.
כל האשלגן עבר סינון בגלומרולי. Proximal
כ 65%-מהאשלגן יעבור רה-אבסורבציה ב- PT-בעיקר פרה-סלולרית (דיפוסיה פאסיבית) .בשלב הראשון יש :Drag Effectהאשלגן ושאר המומסים נגררים עם המים .בהמשך ,עם זרימת המים ,הלומן נהיה יותר ויותר חיובי (עקב שינוי Tubule
בריכוזי מומסים – דבר ש"דוחף" את האשלגן פרה-סלולרית אל הדם.
כ 25%-נוספים נספגים ב TAL-בתהליך פרא-סלולארי פאסיבי וגם ספיגה אקטיבית טרנס-סלולארית. TAL
פעילות ה Na+K+ATPase -הבזו-לטראלית מורידה את ריכוז הנתרן בתא -כוח מניע לתעלת ( NKCCפוסיד) אפיקלית המכניסה אשלגן לתא .בהמשך תהיה זליגה של האשלגן לדם דרך תעלות אשלגן בזאליות וכן דרך סימפורטר .KCL
Loop of Henle
תעלת ROMKמאפשרת זליגה גם אל הלומן – מאפשרת המשך פעולת ה NKCC-וגורמת ללומן להיות חיובי יותר ומעודת מעבר פרה-סלולארי של אשלגן ,מגנזיום וסידן.
בתחילת ה )DCT1( DCT-כניסת נתרן מוגברת אל התאים עקב הגרדיאנט שנוצר ע"י Na+K+ATPaseדרך קו-טרנספורט של ( NaClתיאזיד) Distal Convulated
בהמשך ה )DCT2( DCT-אין תעלות NaClרגישות לתיאזיד אך קיימות תעלות NaClמסוג ( ENaCאמילוריד) ותעלות ROMK-המאפשרות יציאת אשלגן ללומן – תעלות אלו מושפעות ע"י אלדוסטרון
Tubule
DCT2 הוא החלק הראשון של הנפרון אשר מגיב לאלדוסטרון (.)ASDN
בתאים אלו Na+K+ATPaseבזו-לטראלית יוצרת ריכוז גבוה של אשלגן בתא ,אשר מעודד הפרשת אשלגן דרך תעלות אשלגן אפיקליות ROMK :ו.MaxiK - Principal Cell
במקביל כניסה מוחשת של נתרן מהלומן אל התא דרך ( ENaCהנתרן מיד יסולק אל הדם ע"י ה )ATPase-וכתוצאה מכך הלומן שלילי ,ומעודד הפרשת אשלגן החוצה .אבדן הנתרן הלומינלי מלווה גם בתנועת Cl-פרה-סלולארית ,אך זו )(Collecting Tubule
איטית יותר ולכן הלומן נותר עדיין שלילי יחסית -מעודד יציאת אשלגן.
בתאים אלו מתאפשרת ספיגה נוספת של אשלגן. α-Intercalated Cells
בתאים אלו אנטי-פורטר K+H+ATPaseאשר יכול להכניס Kלתאים להפריש פרוטונים – מצב המתקיים במצבי אצידוזיס.
)(Collecting Tubule
25
היפו-קלמיה
אתיולוגיות:
אינטייק ירוד –מצב נדיר אבדן כלייתי מוגבר של אשלגן אבדן חוץ כלייתי של אלשגן כניסה מוגברת של אשלגן אל התאים
oהרעבה ,אנורקסיה (גם במנגנון של כניסה מוגברת oעודף באלדוסטרון מכל סיבה -ראשוני ,שניוני (היפר- oשלשול -אבדן ביקרבונאט ואשלגן ,כמו כן ירידה הנפח oבססת מטבולית
לתאים לאחר מתן מזון) רנינמי – Renal Artery Stenosisהיא ככה"נ הסיבה הנוזלים והפעלת )Contraction( RAAS oאינסולין –אקסוגני או תגובתי להיפר-גליקמיה – במיוחד
הנפוצה ביותר) ,גנטי oהקאות הגורמות לבססת מטבולית היפו-כלורמית – במצבים של Re-Feedingלאחר הרעבה -ייגרום להיפו-
היפו-מגנזמיה -חסר במגנזיום מעכב Na+K+ATPaseומעודד oעודף בגלוקו-קורטיקואידים עליית ביקרבונאט בפלסמה ו Distal Flow-מוגבר של קלמיה ,היפו-פוספטמיה והיפו-מגנזמיה
הפרשת אשלגן ,וגם הפרשה מוגברת בתאים הפרינסיפליים oשימוש במשתנים – מזרז הפרשת אשלגן ע"י הגברת ה- נתרן וביקרבונאט -גורם לשיתון מוגבר של ביקרבונאט oפעילות-יתר סיפמטטית – הפעלת רצפטורים : β2מ/א
עקב פעילות-יתר של ROMKאשר מעוכבת ע"י מגנזיום Distal Na Flowושיתון אשלגן וכן עקב אבדן נפח ואשלגן ,גורם גם לאבדן נפח והפעלת RAAS ,MIמ/א חבלת ראש וגם גמילה מאלכוהול
וגרימת היפר-אלדוסטרוניזם שניונית oהזעה מוגברת מאד oאגוניסטים - β2ונטולין ומרחיבי סימפונות נוספים וגם
פסאודו-היפוקלמיה – ארטיפקט מעבדתי עקב כניסה מוגברת oזרימה דיסטלית של אניונים בלתי-נספגים – כמו oשימוש מוגזם במשלשלים טוקוליטיקה ,סימפטומימטיים (פסאודו-אפדרין בסירופ
של אשלגן אל הלויקוציטים בדגימת הדם פניצילינים oצליאק לשיעול)
oאמינוגליקוזידים ,אמפוטריצין ,Bציספלטין – oאילאוסטומיה oשימוש מוגזם בתאופילין או צריכת קפאין
גורמים לפגיעה טובולארית ושיתון מוגבר של אשלגן oאנדומות וילוזיות oתיירוטוקסיקוזיס –גורם להתקפי שיתוק היפו-קלמיים
ומגנזיום IBD o ( )TPPבד"כ גם היפו-פוספטמיה והיפו-מגנזמיה
– Liddle Syndrome oהפעלת יתר של ENaCללא oמצבי בניית תאים – באנמיה לאחר מתן B12או ברזל או
VIPoma o
קשר לאלדוסטרון מתן G-CSFבלויקופניה חמורה
– Bartter's Syndrome oבססת ,היפו-קלמיה והיפר- oתזונת TPN
קלציאוריה (כמו נטילת פוסיד)
-Gitelman's Syndrome oבססת והיפו-קלמיה (כמו
נטילת תיאזיד)
dRTA (Type I) o
)pRTA (Type II
קליניקה:
חולשת שרירים עד שיתוק -בגלל היפר-פולריזציה של פוטנציאל הממברנה ופגיעה ביכולת לבצע דה-פולריזציה אריתמיות עלייתיות וחדריות (במיוחד בחולים עם )Long QT
סיכון מוגבר למיופתיה ורבדומיוליזיס – בפע"ג מאומצת האשלגן המקומי לא עולה -מונע וזודילטציה הכרחית להגברת זרימת סיכון מוגבר להרעלת דיגוקסין
הדם לשריר ,והשריר נוטה לעבור ליזיס שינויי : ECG
יכול לגרום לאילאוס עקב פגיעה בשריר החלק במע' העיכול oהארכה מסוימת של PR
פגיעה כלייתית :היפו-קלמיה ממושכת יכולה לגרום לפגיעה טובולארית ולכן לרטנציה של Cl , Naוביקרבונאט (מעודדת יצירת oצניחת מקטעי ST
בססת מטבולית) ,פוליאוריה והיעדר יכולת ריכוז שתן (פגיעה ב )ADH-ופוספטוריה .יכול להחריף יל"ד ואס"ק לב oהרחבת והשטחת גלי T
oהופעת גלי ( Uאחרי גלי )T
oהארכת QT
טיפול:
חולים בסיכון לאריתמיות (כולל נוטלי דיגוקסין) – יש לנטר ע"י מוניטור קבוע.
בחולים עם היפו-קלמיה חמורה (מתחת ל )2.5mEq/L-עקב רה-דיסטריביוציה יש לתקן ע"י מתן אשלגן -יש להיזהר כי לאחר טיפול בסיבה (ונטולין ,אינסולין) יכולה להיגרם היפר-קלמיה.
אם הסיבה היא פעילות-יתר סיפמתטית (טראומה ,MI ,תיירו-טוקסיקוזיס ,הרעלת תאופילין) – טיפול ב BB-לא סלקטיבי ()Propranolol
ניתן לטפל פומית ע"י קליום כלוריד POאו קליום פוספאט ( IV/POאם יש היפו-פוספטמיה) או קליום קרבונאט/ציטראט (אם יש חמצת מטבולית)
אם יש היפו-מגנזמיה – חובה לתקן אותה במקביל (היעדר תיקון לא יאפשר תיקון היפו-קלמיה)
בהיעדר עדות לרה-דיסטריביוציה (אבדן טהור) – מתן אשלגן ע"פ היחס :כל ירידה של 0.27mEq/Lבפלסמה = חסר של 100mEqבמאגרים .התיקון ייתבצע ע"פ 24-48שעות תוך ניטור קבוע.
oמתן IVרק בחולים קשים מאד (אריתמיות ,שיתוק) או שאינם יכולים לקבל טיפול – POיינתן אך ורק בתוך קריסטלואיד ולא בתמיסת ( DEXגלוקוז יגרור הפרשת אינסולין ויחמיר היפו-קלמיה).
oריכוז במתן IVלא יעלה על 20-40mMשל – KClריכוז גבוה יותר ייפגע בוריד הפריפרי ויכאב מאד.
oבמצב מסכן-חיים – מתן IV KClדרך וריד-מרכזי בקצב של 10-20mMבשעה – הוריד המועדף הוא וריד פמורלי (רחוק מהלב)
יש לנסות ולהגביל אבדן אשלגן – הגבלת נתרן בתזונה ,הימנעות ככל הניתן מתיאזיד ופוסיד.
26
יש לחזור על הבדיקה (אולי מדובר בארטיפקט)
אבדן מינימלי של אשלגן בשתן = אבדן חוץ-כלייתי אבדן מוגבר של אשלגן בשתן = אבדן כלייתי
פחות מ 15mM-באיסוף שתן ל 24-שעות יותר מ 15mM-באיסוף שתן ל 24-שעות
יחס אשלגן/קריאטינין > 13mM/1g CRE יחס אשלגן/קריאטינין < 13mM/1g CRE
27
היפר-קלמיה
אתיולוגיות:
פסאודו-היפר-קלמיה :ארטיפקט מעבדתי ,יציאת אשלגן מהתאים עקב המוליזה של פגיעה ביכולת ההפרשה הכלייתית של אשלגן עקב הפחתת פעילות :RAAS יציאת מוגברת של אשלגן מהתאים
המבחנה -במיוחד אם הייתה הפעלה שרירית חזק ("פמפום" של היד) או במצבי oאינהיביציה תרופתית של ,ARBs ,ACEi :RAASאנטוגניסטים לרנין – oחמצת מטבולית היפר-כלורמית (מינרלית -)NAG ,ייתכן שבמידה פחותה גם
אריתרוציטוזיס ותרומבוציטוזיס (ריכוז תאים גבוה). ,Aliskerinחסימת רצפטור לאלדוסטרון ,Spironolactone -חסימת בחמצת נשימתית
יש גם מצבים תורשתיים של פסאודו-היפר-קלמיה. BB oלא-סקלטיביים -אנטוגניסטים β2ומונעים כניסת אשלגן לתאים
Amiloride -ENaC
oירידה ב :Distal Na Flow-אבדן נפח ,אס"ק לב oריכוז מומסים גבוה (סליין היפר-טוני ,מניטול) – עקב Solvent Dragויציאת
צריכת יתר של אשלגן – לא תגרום להיפר-קלמיה אם התפקוד הכלייתי תקין .מצב אשלגן יחד עם המים מהתאים .ייתכן מצבי DMבהם יש אוסמולריות גבוהה
oהיפו-אלדוסטרוניזם היפו-רנינמי,Diabetic Nephropathy ,RTA4 :
זה מסוכן בעיקר בחולי DMעם נפרופתיה –עקב היפו-רנינמיה. עקב גלוקוז והיעדר אינסולין.
שימוש ב,NSAIDs-ציקלוספורין ,טקרולימוס ,מחלת כלייה כרונית ,גיל oנוכחות ח"א טעונות שלילית (ליזין ,ארגינין) – יציאת אשלגן ע"מ לסתור מטען
oמזונות עתירי אשלגן :עגבניות ,בננות ,פירות הדר
מתקדם oדיגוקסין – מונע כניסת אשלגן לתאי שריר חלק
oמתן מוגזם של KClלתיקון היפו-קלמיה oאס"ק אדרנל ראשונית (היעדר הפרשת קורטיזול וגם אלדוסטרון) –אדיסון,
oעירויי דם מאסיביים (מידה מסוימת של פירוק תאים ועליית אשלגן בכל מנה) oסוקסינילכולין
פגיעה זיהומית ,הסננה ,ע"ר הפארין ,אוטם אדרנלי
Tumor lysis o
oהיעדר תגובה כלייתית לאלדוסטרון -מחלה טובולו-אינטרסטיציאלית
oהרס תאים מוגבר -רבדומיוליזיס ,טראומה ,כוויות ,אטרופיה ע"ר אי-שימוש
הפוגעת בנפרון הדיסטלי או תורשתית (פסאודו-היפו-אלדוסטרוניזם)
בשרירים
oאס"ק כליות מתקדמת
oהיפו-תרמיה
Hyperkalemic Periodic Parakysis o
קליניקה:
היפרקלמיה יכולה לגרום לשיתוק שרירים גורמת להפרעות קצב חמורות -סינוס ברדיקרדיה ו ,Arrest-הפרעות קצב חדריות ( – )VT ,Idioventricular Rhytmsעד VF
פגיעה כלייתית :פגיעה ביכולת הפרשת חומצה – יכולה להחריף חמצת מטבולית (ספיגה מוגברת של אשלגן ע"ח ספיגת NH4+ולכן ואסיסטולה
שינויי : ECG
יכולת מופחתת לטטר (NH3
oבעלייה קלה ( - )5.5-6.5גלי Tמחודדים וגבוהים.
oבעליה נוספת באשלגן ( - )6.5-7.5הארכת PRוהשטחה של גל P
oעלייה קיצונית ( – )7-8הרחבת QRS
oיווצר גל סינוסואידי VF ,עד אסיסטולה (מעל )8
טיפול :שינויי אק"ג אופיניים להיפר-קלמיה הם מצב חירום רפואי ,גם חולים עם היפר-קלמיה משמעותית (מעל )6.5mEq/Lאפילו בהיעדר שינויי אק"ג ,מחייבים ניטור וטיפול דחופים.
הטיפול כולל:
מתן אנטגוניסט להשפעה של אשלגן על הלב – קלציום (מצומד לגלוקונאט בד"כ) 10 -מ"ל של קלציום גלוקונאט - 10%מתן IVבמשך 2-3דקות תוך ניטור קרדיאלי מתמשך .פעולתו תוך 1-3דקות ונמשכת 30-60דקות .יש לחזור על מתן אם אין תגובה מתאימה באק"ג.
הורדה מהירה של רמות האשלגן בדם:
oאינסולין יחד עם גלוקוז (ע"מ למנוע היפו-גליקמיה) 10 -יחידות של אינסולין רגיל IVעם 50מ"ל ל - DEX 5%שיא הפעולה תוך 30-60דקות ,נמשכת 4-6שעות .ניתן להוסיף עוד גלוקוז ע"מ למנוע היפו-גליקמיה .אם החולה היפר-גליקמי מלכתחילה יש לתת
אינסולין ללא תוספת גלוקוז (ניסיון להימנע מהיפר-אוסמולריות המעודדת יציאת אשלגן מהתאים).
oונטולין ( β2אגוניסט) – 10-20מ"ג ב 4-מ"ל של – NSניתן רק כתוספת לאינסולין ,במיוחד בחולי 20%( ESRDעמידים) – נתחלת פעולה תוך 30דקות ,מגיעה לשיא לאחר 90דקות ונמשכת 2-6שעות
oאין מקום לשימוש בביקרבונאט בטיפול אקוטי בהיפר-קלמיה -אך הוא יכול לסייע מעט .יש לתת אך ורק יחד עם NS 0.9%או ( HS 0.45%ע"מ לא לגרום להיפר-נתרמיה).
הוצאה של אשלגן מהגוף:
oכלאציה של אשלגן במעי ע"י ) Kayexalate (Sodium Polystyrene Suldonateאו מוצרים דומים – ספיגת נתרן במעי ע"ח הפרשת אשלגן מוגברת בצואה.
oניתן לתת נוזלים ±משתנים ע"מ לסייע בהפרשת אשלגן כלייתית עקב הגברת ה - Distal Flow-בחולים היפו-וולמיים בפרט.
המו-דיאליזה
28
יש לחזור על הבדיקה (אולי מדובר בארטיפקט)
ההפרשה עולה –
ההפרשה נשארת ירודה – הבעייה היתה חסר באלדוסטרון
סיבות שאינן חסר-אלדוסטרון
תרופות נוגדות פעולת אלדוסטרון
פגיעה טובולו-אינטרסטיציאלית
פסאודו-היפו-אלדוסטרוניזם
29
מטבוליזם של העצם ומינרלים
אוסטאובלסטים :מסנתזים את החלק האורגני בעצם (בעיקר קולגן ) type Iוכן אחראים על המינרליזציה של העצם (ראשונית ושניונית).
oבדיקת תפקוד אוסטאובלסטים ע"י מדידת רמות Bone specific ALPוכן ע"י רמות .Osteocalcin
אוסטאוקלסטים :אחראים על ספיגת עצם – פעילותם נשלטת ע"י אוסטאובלסטים וכן ע"י הורמונים המשפיעים על תאים מפרישי M-CSFו PTH( RANK-ו )1,25(OH)2-Vitamin D-וכן ע"י ההורמון קלציטונין המשפיע עליהם ישירות.
oבדיקת תפקוד אוסטאוקלבטים ע"י מדידת רמות תוצר פירוק קולגן .Hydroxypyridine
מטבוליזם של סידן
99%מהסידן בגוף מצוי בעצמות ,הוא מתחיל להיות משמעותי בטרימסטר שלישי ,מגיע לשיאו בבגרות צעירה ומתחיל לרדת.
ריכוז הסידן החופשי ב ECF-חייב להיות בתחום צר מאד עקב תפקודו של הסידן בתהליכי העברת סיגנלים בתאים (שם רמתו נמוכה מאד -קטנה פי
10,000מהרמה ב ECF-ולכן יש כוח מניע לכניסתו פנימה אל התא).
ריכוז הסידן בדם – – 8.5-10.5mg/dL / 2.2-2.8mMכאשר ריכוז הסידן החופשי ( )Ionizedכמחצית מכך .הסידן שאינו חופשי קשור לחלבוני פלסמה
שליליים -בעיקר אלבומין ו.Ig-
תיקון רמות קלציום עקב ירידת חלבונים :התיקון אינו מאד אמין ועדיף למדוד ישירות את הקלציום החופש.
0.8mg/dL oקלציום על כל ירידת אלבומין (ב)g/L-
0.5mg/dL oקלציום על כל ירידת ( Igב)g/L-
מצבי אצידוזיס מעלים רמות סידן חופשי ע"י תפיסת הקישור לחלבונים ע"י הפרוטונים.
סידן חופשי מדכא הפרשת - PTHישירות ע"י קישור לרצפטורים ע"ג תאי פרא-תיירואיד ובעקיפין ע"י הורדת ייצור ויטמין Dמשופעל.
ספיגת הסידן במעי (בעיקר דואדנום וג'ג'ונום פרוקסימלי) היא במנגנונים פסיביים ואקטיביים-
oהספיגה האקטיבית נשלטת ע"י ( 1,25(OH)2-Dמעלה אותה) .יש חשיבות משמעותית לחומציות הקיבה והיא תיפגע אם החומציות תרד וכן
במצבים הגורמים לריבוי שומן שאינו נספג (פגיעה לבלבית או ביליארית).
oכמות מסוימת של סידן תופרש באופן אובליגטורי ממע' העיכול ולא תיספג -אין עליה שליטה הורמונלית.
ספיגת הסידן בכליה:
65% oמהסידן נספגים ב PT-במעבר פסיבי פרא-צלולרי המצומד לספיגת NaClואין עליו בקרה ספציפית.
oב Thick Ascending Limb-של לולאת הנלה יש ספיגה נוספת של 20%במנגנון פרא-צלולרי – מעוכבת ע"י רמות גבוהות של סידן או מגנזיום
בפלסמה ,ללא תלות בויטמין Dאו .PTH
oכ 10%-נספג בחזרה ב DCT-במנגנון טרנס-צלולארי המזורז ע"י .PTHתיאזיד (הפועל –ב )DCTמפחית הפרשת סידן כלייתית ע"י כך שהוא
משתן את הנתרן ומעלה את ספיגת הסידן ב .PT-לעומת זאת ,צריכת נתרן מוגברת או שימוש במשתני לולאה הגורמים ל distal Na delivery-מוגבר
גורמים לשיתן של הסידן.
לא ניתן להתגבר על צריכת נתרן קטנה מדי במזון (מתחת ל 200-מ"ג ביום) במנגנונים כליתיים או אינטסטינליים בלבד (ההפרשה האובליגטורית גבוהה
מדי) ועל כן תהיה עלייה ב PTH-וויטמין Dאשר תגרום לשחרור סידן מהעצמות ואבדן עצם .כתוצאה מכך תיתכן היפרקלצמיה והיפרלציאוריה ופגיעה
כלייתית.
מטבוליזם של פוספאט
כ 85%-מהפוספאט מצוי בעצם אך הוא קיים גם תוך-תאית ,גם כמרכיב של תרכובות מזורחנות וגם בצורה חופשית.
ריכוזו ב ECF-דומה לריכוזו התוך-תאי ואין גרדיאנט משמעותי ביניהם.
בסרום כ 12%-ממנו קשור לחלבונים ,רמתו בפלסמה 0.75-1.45mM / 2.5-4.5 mg/dL
כמות הפוספאט גדולה במזונות והוא נספג ביעילות רבה במעי הדק גם בהיעדר ויטמין ( Dכ – )65%-תחת ויטמין Dספיגתו עולה במעי עד .90%ניתן
לעכב את הספיגה ע"י מלחים עתירי סידן ( )Sevelamer HCl=Renagelאו מלחי אלומיניום (אלו אינם בשימוש עקב רעילות האלומיניום).
רמות פוספאט נמוכות גורמות ייצור מוגבר של ויטמין Dמשופעל ( 1,25(OH)2-D3ככה"נ ע"י הורדת רמות )FGF23
יש וריאציה יומית ברמות הפוספט עד כדי שינויים של - 50%כתלות בתזונה (פחמימות ובעיקר גלוקוז טהור גורמות לכניסתו אל תוך התאים) וגם תחת
השפעת השעון הצירקדי (הנדיר מתקיים בשעות הבוקר)
הבקרה העיקרית על הפוספט היא ע"י קצב הספיגה מחדש בכלייה – תהליך אפקטיבי מאד ,הפרשת הפוספט בשתן קטנה (.)FEPi-10-15%
oאתר הספיגה העיקרי הוא ה PT-דרך קוטרנספורטרים עם נתרן ,אשר כמותם תחת בקרה של ( PTHמפחית את כמותם וגורם לשיתון פוספט)
FGF23 oפוגע בספיגה מחדש גם ע"י הפחתת כמות הקוטרנספורטרים ב PT-אך גם ע"י הפחתת ייצור ויטמין ( Dבניגוד ל PTH-שמעודד יצירתו)
ולכן גורם להפחתת ספיגת פוספט במעי ולמניעת שחרור פוספאט מהעצמות.
oמנגנון הספיגה של הפוספט בכליה הוא אדפטיבי לרמות הפוספט בדם עקב כך שרמת פוספט גבוהה מעלה רמות FGF23
oמנגנון הספיגה מחדש הכלייתי נפגע עקב היפו-קלצמיה ,היפו-מגנזמיה והיפו-פוסטמיה חמורה וכן עקב התייבשות חמורה וירידת .GFR
oאצירת פוספט הוא אופייני מאד לאס"ק כליות.
.
1
היפר-פוספטמיה היפו-פוספטמיה
גורמים אתיולוגיים: גורמים אתיולוגיים:
פגיעה בהפרשת הפוספט בכליה פגיעה בספיגת הפוספאט במעי – כמעט ולא נראית באופן רוטיני כי פוספט קיים בכמויות גדולות במזון .ניתן לראות במצבי צום
oאס"ק כליות כרונית -ירידה ב GFR-פוגעת ביכולת הפרשת הפוספט ולהיפר-פוספטמיה -אשר בעצמה גורמת לפגיעה בייצור או רעב ממושכים (או במצבי הרעלת כלאטורים לפוספט) .באופן בולט ניתן לראות במצבי re-feedingאז רמות הפוספט נמוכות
ויטמין Dומורידה את רמתו וכן מעלה רמות - FGF23כתוצאה מכך עלייה בהפרשת PTHוהיפרטרופיה של הבלוטה. ביותר – במיוחד כאשר ההאכלה היא ע"י IV glucoseבלבד וכושר הספיגה המקסימלי של המעי פשוט אינו מספיק.
oהיפו-פראתיירואידיזם או דיכוי – PTHירידה בכמות ההורמון גורם לעלייה בכמות הטרנספורטרים לפוספט ב PT-וספיגה הפרשת פוספט מוגברת בכליה
מוגברת שלו .הפגיעה בבלוטה יכולה להיות איאטרוגנית (בעיקר) או עקב סיבה אחרת. oמצבים תלויי PTHמוגבר או ( PTHrPמוגבר עקב מחסור בויטמין Dהאופייני במערב והיעדר דיכוי )PTH
oפסאודו-היפו-פראתיירואידיזם היפר-פראתיירואידיזם ראשוני או שניוני (משני לאס"ק כליות)
עומסי פוספט ECFגדולים היפרקלצמיה עקב PTHrPשל ממאירות (חלבון דמוי PTHהמפעיל רצפטורים ל PTH-ללא קשר לרמת PTHומינרלים)
oמתן פוספט אקסוגני בכמות גדולה
oמצבים שאינם תלויי – PTHגורמים לרככת ואוסטו-מלציה ,בד"כ עקב פעילות מוגברת של FGF23
oפגיעה צלולרית נרחב – כוויות ,פגיעת מעיכה ,רבדומיוליזיס ,היפרתרמיה
-ADHR מחל גנטית הגורמת להפעלה קונסטיטוטיבית של ( FGF23אוטוזומלית דומיננטית)
Shift oתאי :חמצת מטבולית/רספירטורית
– XLH מחלה גנטית XLהגורמת לעליית רמות FGF23ועקב כך רככת והיפו-פוספטמיה (לא ברור כיצד)
-TIO גידולים ממקור מזנכימלי המפרישים FGF23וחומרים נוספים הגורמים לשיתון פוספט
כניסת פוספט מוגברת אל העצם או לתאים נוספים -אופייני בחולים מאושפזים
oטיפול ממושך באינסולין וגלוקוז עקב - DKAמופיעה בד"כ שעות לאחר הטיפול
oתת-תזונה/רעב/אנורקסיה – Refeeding
oבניית עצם מוחשת
מ/א פרא-תיירואידקטומיה
מ/א טיפול בויטמין D
Paget's Disease
קליניקה – מייצגת מחסור גדול באנרגיה ()ATP קליניקה – מייצגת מחסור גדול באנרגיה ()ATP
מצב אקוטי -יצירת משקעי קלציום-פוספאט ועקב כך היפוקלצמיה -ולכן נראית טטניה ,פרכוסים ,נפרוקלצינוזיס הגורם לאס" E מניפסטציות נוירו-מוסקולריות :חולשת שרירים ,לתרגיה ,בלבול ,דיס-אוריינטצי ,בלצוינציות ,דיסארתריה ,דיספאגיה ,שיתוק
כליות ,היפרקלמיה ,היפראוריצמיה ,חמצת מטבולית. שרירי העיניים ,אנ-איזוקוריה ,ניסטגמוס ,אטקסיה ,פגיעה צרבלרית ,היפו-רפלקסחה ,פגיעה בשליטה על סוגרים ,שיתוק דמוי
גיליאן-בארה ,פרכוסים ,קומה.
סקוולות משמעותית כמו שיתוק –בהיפו חמור ביותר (מתחת ל.0.8mg/dL-
רבדומיוליזיס ייתכן ונוטים לפספס את האבחנה שלו.
כשל נשימתי ופגיעה לבבית הן הפיכות תחת טיפול -ייתכנו בהיפו חמור עד יותר 0.5-0.8mg/dL -
תיתכן פגיעה כלייתית טובולארית לרבות ,RTAגליקוזוריה ופגיעה בספיגת נתרן ואשלגן.
הפרעות המטולוגיות :מיקרוספרוציטוזיס של אריתרוציטים ,המוליזה ,פגיעה בתפקוד ההמוגלובין ,פגיעה בתפקוד לויקוציטים
(כמוטקסיס) וכתוצאה מכלך זיהומים ,פגיעה בתפקוד טסיות ודימומי .GI
טיפול: טיפול:
הטיפול מוגבל – ניתן להשתמש בכלאטורים לפוספור במע' העיכול אך הם רק יגבילו ספיגה של פוספור נוסף. יש לתקן היפו-פוספטמיה חמורה מתחת ל 2mg/dL-בדחיפות – הטיפול אמפירי ע"י מתן IVאו POשל מלחי פוספור (עם
המודיאליזה היא הטיפול היעיל ביותר ויש להשתמש בו בהקדם – במיוחד במצבי היפוקלצמיה סיפמטומית ואס"ק כליות. אשלגן/נתרן) וניטור צמוד של רמות סידן ונתרן.
אין לתת מעל 20mMשל פוספור ב 6-שעות אלא במצבים חמורים במיוחד (רמות מתחת ל.)1.5mg/dL-
יש להימנע מלהגיע לתוצר סידן-פוספור מעל ( 50מכפלת הריכוזים).
יש לקחת בחשבון תפקוד כלייתי (באס"ק כלייתי CRE>220 -יש להפחית מינון בחצי).
היפוקלצמיה -אם קיימת ,חייבת להיות מתוקנת לפני מתן פוספור .IV
במצבים קלים יחסית ( )1.5-2.5mg/dLניתן לטפל .PO
2
מטבוליזם של ויטמין D
נוצר בעור כתגובה לקרינת UVוכן מתקבל מהמזון ( D2נהצומח D3 ,מהחי – שניהם יעילים מבחינה ביולוגית במידה זהה לאחר שיעברו הידרוקסילציה)
הידרוקסילציה ראשונה בעמדה – 25בכבד 25(OH)D :הוא הצורה הכי נפוצה בפלסמה של ויטמין Dומהווה מאגר ויטמין Dהגדול ביותר 88% .ממנה קשור ל 00.03% ,D-binding protein -חופשי והיתר קשור לאלבומין
הידררוקסילציה שנייה -בעמדה -1בכליה ( – )PCTע"י האנזים 1α-Hydroxylase
PTH oוהיפו-פוספטמיה מזרזים את התגובה
oרמות גבוהות של קלציום FGF23 ,ותוצר התגובה 25(OH)2D-מעכבים אותה
1α-Hydroxylase נוצר גם ע"י מאקרופגים הנמצאים בגרנולומות ובלימפומות -ולכן ניתן לראות במצבים אלו היפר-קלצמיה .ניתן לטפל ע"י סטרואידים Chloroquine ,ו Ketonazole-בסרקואיד Chloroquine ,אינו יעיל בחולים עם לימפומה.
מטבוליטים של
ויטמין Dמשופעל ( )25(OH)2Dנקשר לרצפטור שלו ( )VDRבנמצא ברקמות רבות וגורם ל:
oספיגה מואצת של סידן וגם של פוספט במעי =מעלה רמות סידן וגם רמות פוספט בפלסמה
oספיגה מוגברת של העצם וגורם לשחרור סידן ופוספט לדם =מעלה רמות סידן וגם רמות פוספט בפלסמה
oמעכב שחרור PTHומפחית את הפרוליפרציה של הבלוטה
בתנאים רגילים למטבוליטים אחרים של ויטמין Dשאינם האנזים המשפועל אינם מעוררים תגובה אך במצבי הרעלה רמות גבוהות של 25(OH)Dייקשרו לרצפטור וייגרמו להיפר-קלצמיה וכן ייקשרו בעודף ל D-binding protein-וייגרמו לעלייה ברמה החופשית של
הויטמין המשופעל.
מטבוליטים של 25(OH)2Dמופרשים למרה וממוחזרים במחזור אנטרו-הפאטי .אם הוא נפגע (למשל בחסימת מעי) יהיה אבדן של הויטמין בדם.
מחסור בויטמין D
היעדר חשיפה לשמש או חסר תזונתי
איבוד מואץ של ויטמין – Dבד"כ מטבוליזם מואת עקב נטילת ברביטורטים Rifampin ,ו( Phenytoin-אינדוקציה של )CYP450
פגיעה בהידרוקסילציה הכבדית ( )25או הכלייתית ( – )1שכיחה באס"ק כליות ( )GFR<30ולכן הם מטופלים פעמים רבות בויטמין D
:Pseudo-Vitamin D deficiency Rickets oמחלה גנטית ( )ARהפוגעת באנזים 1α-Hydroxylaseולכן אין אקטיבצית ויטמין .Dבמעבדה האנזים המשופעל 25(OH)2Dנמוך אך כמות 25(OH)Dתקינה ואף גבוהה .בשנה הראשונה לחיים יש רככת ופרכוסים עקב
היפוקלצמיה .טיפול ע"י מתן מטבוליטים שאינם צריכים לעבור שום הידרוקסילציה.
:Hereditary Vitamin D resistant Rickets oמחלה תורשתית ( )ARהגורמת לפגיעה ברצפטור ( )VDRוהיעדר תגובה לויטמין .Dבמעבדה נראית רמה גבוהה מאד של 25(OH)2Dאך למרות זאת היפו-קלצמיה ,פרכוסים ,רככת ואלופציה .טיפול ע"י מתן סידן וזרחן.
קליניקה:
חסר קל-בינוני בויטמין Dבד"כ א-סימפטומטי
חסר קשה וממושך יגרום ל-היפר-פראתיירואידיזם שניוני (כי אין משוב שלילי על שחורור PTHכי אין ויטמין ,)Dכתוצאה מכך ירידה בצפיפות עצם ,מיופתיה פרוקסימלית ,סימפטומים אקוטיים של היפו-קלצמיה :נמלולים ,פרכוסים.
רככת ואוסטאופניה
חסר ויטמין Dבילדים טרם סגירת אפיפיזות גטרם לפגיעה בגדילה ,הרחבת לוחיות הגדילה רככת -כתוצאה מכך הקשתת עצמות נושאות משקל ,שברים פתולוגיים .ככל הנראה במנגנון של היפר-פרא שניוני המביא להיפו-פוספטמיה ולפגיעה בלוחית הגדילה.
כמו כן רמות נמוכות של קלציום ופוספור הנובעות ישירות מהמחסור בויטמין Dגורמות לפגיעה ישירה במינרליזציה של העצם (אוסטאומלציה).
מעבדה:
oרמות 25(OH)Dנמוכות –הממצא הספציפי ביותר.
oהיפוקלצמיה הנובעת ממחסור בויטמין ( Dספיגה מופחתת במעי)
PTH oמוגבר (היפר-פרא שניוני)
oעליית ( ALPעקב הפגיעה בעצם מההיפר-פרא)
oהיפו-קלציאוריה והיפר-פוספטוריה(עקב הפרשת ה)PTH-
oהיפו-פוספטמיה
oרמות 25(OH)2Dתקינות (עקב ה PTH-שמעודד יצירתו)
טיפול ע"י מתן קלציום ו-ויטמין ( Dשניהם מעכבים )PTH
3
מטבוליזם של מגנזיום
מגנזיום נמצא בעיקר בתוך-התאים ויש חשיבות גדולה לגרדיאנט בין פנים וחוץ-התא עקב מעורבותו בהולכה נוירו-מוסקולרית.
ריכוז מגנזיום בסרום – 0.7-1mM / 1.7-2.4mg/dLמתוכם 30%קשור לחלבונים ועוד 15%בקומפלקסים עם פוספט ואניונים נוספים.
מחצית מהמגנזיום מצוי בעצמות ,רק 1%נמצא ב ECF-ועל כן רמתו בדם אינה משקפת היטב מחסור במגנזיום.
מגנזיום נספג היטב -בעיקר בג'ג'ונום ובאילאום ,והספיגה במעי היא תחת השפעת ויטמין Dמשופעל– אשר מעלה את הספיגה לעד .70%
פינוי המגנזיום הכלייתי מתאים לכמות הנספגת במעי – והבקרה על רמות המגנזיום היא בעיקר בקרה כלייתית על הספיגה מחדש:
oרק 20%מהמגנזיום נספג בחזרה בPT-
60% oמהמגנזיום נספג בחלק העולה של לולאת הנלה ( )cTALבמנגנון פרא-צלולרי – הספיגה מזורזת ע"י PTHומעוכבת ע"י היפר-קלצמיה או היפר-מגנזמיה
היפר-מגנזמיה היפו-מגנזמיה
פגיעה בהפרשה כלייתית –היפרמגנזמיה הוא מצב שאינו נראה כמעט פרט לאס"ק כליות פגיעה בספיגה במעי -מחסור במגנזיום במזון הוא לא סביר
צריכה מוגברת של מגנזיום -בעיקר איאטרוגנית (חוקנים ,תזונה פרא-אנטרלית) oתסמונות תת-ספיגה ,בד"כ מלוות במחסור בויטמין Dאשר מגביר את הפגיעה בספיגה
יציאה מוגברת מהתאים oשימוש ב( PPI-מנגנון לא ידוע)
oטראומה אבדן מוגבר במע' העיכול :הקאות ,שלשולים ,נקזים (זונדה ורקטלי) ,פיסטולות
oשוק פגיעה בספיגה מחדש בכלייה
oספסיס oתסמונות גנטיות הפוגעות בספיגה -גיטלמן (ב )DCT-ובארטר (ב)cTAL-
oפגיעה כלייתי מסיבות שונות (ובפרט עקב תרופות נפרוטוקסיות) תגרום להיפר-קלצמיה ותפחית ספיגת מגנזיום
oרמות גבוהות של אתנול פוגעות ביכולת הספיגה
oשיתון ממושך -הן ע"ר אוסמוטי ( )DMוהן ע"ר תרופתי (משתנים)
Shift תאי
oכניסת מגנזיום לתאים במצבי החלמה מ DKA-או חמצת רספירטורית
קליניקה – קליניקה –
הקליניקה הכי משמעותית היא ואזודילטציה (תגרום לתת-ל"ד שאינו מגיב לטיפול) וחסימה נוירו-מוסקולרית. החולים בד"כ א-סימפטומטים כל עוד רמות המגנזיום מעל 1.2mg/dL
מניפסטציות נוירו-מוסקולריות :טטניה ,רעד ,פרכוסים ,חולשת שרירים ,אטקסיה ,ניסטגמוס ,ורטיגו ,אפאתיה ,דיכאון ,במצבים קלים יחסית -בחילה ,לתרגיה ,חולשה – המתפתחים עם עליית הרמות לכשל נשימתי ,שיתוק וקומה – עם היפו-רפלקסיה
גידית. איריטביליות ,דליריום ,פסיכוזה.
במצבים חמורים -הפרעות קצב לרבות סינוס טכיקרדיה ו SVT-נוספות .שינויי אק"ג אופיניים PR :ו QT-מוארכים ,השטחת ייתכנו אילאוס ,הסמקה ,הרחבת אישונים ,ברדיקרדיה פרדוקסלית ,הארכת QRS ,PRו QT-עד – Blockאסיסטולה.
גלי Tאו היפוך גלי Tהתיישרות מקטעי .ST
היפו-מגנזמיה בד"כ תופיע יחד היפוקלצמיה והיפוקלמיה.
טיפול: טיפול:
הימנעות מחוקנים מכילי מגנזיום היפו-מגנזמיה קלה ניתן לתקן ע"י מלחי מגנזיום PO
מחלה קשה יותר – טיפול ,IVבעדיפות -100mEq/day MgCl2בפגיעה כלייתית יש להוריד מינון לפחות בחצי .יש לעקוב אח רמות הידרציה משמעותית
דיאליזה המגנזיום אחת ל 12-24-שעות.
יש לבדוק במקביל צורך בתיקון רמות קלציום ,אשלגן ופוספאט.
פעמים רבות יש מחסור בויטמין Dבמקביל – אך יש לטפל ב 25(OH)D-ולא מתן של האנזים המשופעל 1,25(OH)2-Dמאחר והוא
יקטין את הספיגה מחדש בכליה -ככל הנראה ע"י עיכוב של ה.PTH-
סיכום
בקרה על שחרור ההורמון מעי כליה עצם
היפר-קלצמיה מעכבת שחרור PTH מזרז ספיגה של סידן ( =)DCTמעלה רמת סידן מעלה ספיגת עצם = מעלה רמות סידן וזרחן בפלסמה
היפר-פוספטמיה מזרזת שחרור PTH מזרז ספיגת מגנזיום ()cTAL
אין השפעה PTH
ויטמין Dמעכב שחרור PTH מזרז שיתון של פוספט ( =)PCTמוריד רמת זרחן
חסר חמור במגנזיום תוך-תאי מעכב הפרשת PTH מעלה שפעול ויטמין – )PCT( Dיצירת 25(OH)2D
PTH מעלה רמות 25(OH)2D מזרז ספיגה של סידן במעי= מעלה רמת סידן מזרז ספיגה של סידן ( =)DCTמעלה רמת סידן מעלה ספיגת עצם = מעלה רמות סידן וזרחן בפלסמה
היפו-פוספטמיה מעלה 25(OH)2D מזרז ספיגה של זרחן במעי= מעלה רמת זרחן
היפר-קלצמיה מורידה ( 25(OH)2Dכי מורידה )PTH מזרז ספיגת מגנזיום במעי = מעלה רמות מגנזיום ויטמין D
FGF23 מוריד רמות 25(OH)2D
25(OH)2D מעכב את ההידרוקסילציה ומוריד רמות
היפר-פוספטמיה מעלה ייצור FGF23 מעכב שפעול ויטמין – )PCT( Dמפחית = 25(OH)2Dמפחית ספיגה של סידן במעי= מוריד רמת סידן
FGF23
מפחית ספיגה של זרחן במעי= מוריד רמת זרחן יגרום לירידת רמות הפוספט והסידן – בפרט המיונן
אין השפעה מעכב ספיגת סידן ( = )DCTמוריד רמות סידן מוריד ספיגת עצם = מוריד רמות סידן וזרחן בפלסמה קלציטונין
4
היפר-קלצמיה (מעל )10/5mg/dL
90% מהמקרים הם של היפר-פרא ראשוני או של ממאירות (הפרשת PTHrPממקור של תאים סקוומוטים וקרצינומות של הכלייה –אשר מפעיל את הרצפטורים של PTHבדומה להורמון)
יש לוודא שההיפר-קלצמיה אמיתית -כלומר שאין המוקונסנטרציה או עקב עליית חלבוני סרום כמו אלבומין.
קליניקה:
:11.6-12 mg/dL oעייפות ,דיכאון ,בלבול ,אנורקסיה ,בחילות ,הקאות ,עצירות ,פגיעה טובולארית הפיכה ,שיתון מוגבר ,קיצור QTואריתמיות .חלק מהחולים יהיו עדיין סימפטומטיים.
oמעל :12.8 mg/dLהסתיידויות בכליות ,עור ,כל"ד ,לב ,ריאות ,קיבה ,אס"ק כליות (במיוחד אם גם הפוספור גבוה)
:14.8-18mg/dL oמצב חירום רפואי -דום לבבי ,קומה
רמזים קליניים :היפר-פרא בד"כ יהיה א-סימפטומטי ,בממאירות בד"כ המחלה אגרסיבית עם תמותה תוך 6חוד' – אם ההיפר -קלצמיה נמשכה מעל שנה הסיכון שמדובר בממאירות נמווך ,תיתכן ע"ר נטילת ויטמין Dאו ע"ר נטילת ליתיום
היפרקלצמיה עקב ממאירות היפרקלצמיה עקב רמות גבוהות של ויטמין D היפר-פרא-תיירואידיזם שניוני (משני לאס"ק כליות) היפר-פרא-תיירואידיזם ראשוני
הרעלת ויטמין – Dספיגה אקססיבית של סידן וזרחן במעי אפידמיולוגיה, אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה,
ב 20%מהממאירויות – בעיקר ריאתיות ,כליתיות ,אורו- ופגיעה בעצם. ככה"נ תגובה מופחתת של הכליה ל PTH-הגורמת הסיבה הנפוצה ביותר באופן משמעותי.
גניטליות ,ראש צוואר (סקוומוטים) אבחנה :ע"י רמות 25(OH)Dמעל 100mg/dL להיפוקלצמיה ועלייה בשחרור PTHהגורם להיפרקלצמיה. שיא השכיחות בגילאי 20-50שנים ,תיתכן בכל גיל
אתיולוגיה ופתוגנזה: טיפול: כמו כן עלייה בשחרור ( FGF23ביו היתר ע"ר אתיולוגיה ופתוגנזה:
ברב המקרים עקב הפרשת ( PTHrPואז תהיה היפרקלצמיה, oהגבלת סידן וויטמין Dבתזונה היפרפוספטמיה האופיינית לאס"ק כליות) המעכב את אדנומה בודדת של הפרא-תיירואיד ( – )80%בד"כ באחת
היפופוספטמיה PTH ,נמוך ,ויטמין Dמשופעל גבוה) oהידרציה משמעותית (מגביר הפרשה כלייתית) שפעול ויטמין Dבכלייה – הפחתת ,1,25(OH)2-D מהבלוטות התחתונות את תיתכן אקטופית .קרצינומה
תיתכן עקב גרורות ופגיעה בעצמות טנ"צ מצריכה לעיתים חמורה הרעלה o . PTH ועליית היפוקלצמיה נדירה מאד.
היפר-פלזיה של כל הבלוטות ()15%
בלימפומה -עלייה בויטמין Dמשפועל (חסר אוסטאומלציה וחולי כליה אס"ק עם בחולים מתקיים
מחלות גרונולומטוטיות – ,TBפטריות ,סרקואיד – גורמות ייתכן כחלק מתסמונת משפחתית ( MEN2/MEN1ועוד)
נדיר -הפרשת PTHאקטופי אמיתי בויטמין Dמסיבות מגוונות).
לשפעול מוגבר של הויטמין ע"י מאקרופאגים
בניגוד להיפר-פרא ראשוני שבו יש גדילה אוטונומית של
הבלוטה (בלתי-הפיכה) כאן הגדילה תגובתית והפיכה –אם אבחנה :רמות PTHנמוכות ,רמות 25(OH)2Dגבוהות
טיפול: לא תטופל היא תהיה בלתי-הפיכה (היפר-פרא שלישוני).
קליניקה ,מעבדה ואבחנה: oהגבלת סידן וויטמין Dבתזונה קליניקה ומעבדה: קליניקה ומעבדה:
היפרקלצמיה בנוכחות PTHנמוך –מצב המחייב חיפוש oהימנעות מחשיפה לשמש כאבי עצמות ,הסתיידויות אקטופית ,גרד 50% א-סימפטומטים
ממאירות. oסטרואידים כלייה (פחות מ :)20%-נפרוליתיאזיס הגורם לחסימה ,פגיעה בבניה ופירוק עצמותRenal Osteodystrophy-
oניתן למצוא PTHrPגבוה בהריון (תקין) זיהום ,פגיעה בתפקוד כלייתי ,נפרוקלצינוזיס – פגיעה
– )AD( Wiliams Syndrome תסמונת עם ריבוי פגמים ,כחלק סימפטומים פרא-נאופלסטיים יחזקו את החשד -עייפות, בתפקוד כלייתי ,אצירת פוספט
ירידה במשקל ,חולשת שרירים ,פריחה. מהם רגישות יתר לויטמין Dמשופעל. :Osteitis Fibrosa Cystica נגעים ליטיים אופייניים,
איתור גידול ע"י מיפוי עצמות ,הדמייה ,ביופסית מח-עצם. ספיגת קצוות הפלנגות באצבעות ,גבול עצם לא-סדיר
תחלופת עצם מוגברת וירידה בצפיפות עצם ב DEXA-וCT-
נוירולוגית -חולשת שרירים פרוקסימליים ,התעייפות
עלייה בשכיחות פנקראטיטיס
היפרקלצמיה עקב תחלופת עצם משמעותית אבחנה: אבחנה:
היפר-תיירואידיזם :ב 20%-מהמקרים היפרקלצמיה קלה ,יותר היפר-קלצמיה מחלת רקע מתאימה בנוכחות גבוהות PTH רמות
שכיח מכך -היפר-קלציאוריה .אלוו נגרמים עקב תחלופת עצם (אסימפטומטית) והיפו-פוספטמיה (פוספט יכול להיות רמות הפוספור בד"כ גבוהות משנית לאס"ק כליות
מוגברת – ספיגת עצם גדולה יותר מבנייה .היפרקלצמיה קשה- תקין אם יש אס"ק כליות ואצירת פוספט)
טיפול: מכווינה לאתיולוגיה אחרת במקביל (כמו היפר-פרא). טיפול: טיפול:
טיפול בגידול עצמו טיפול -תיקון ההיפר-תיירואידיזם. היפרקלצמיה חמורה מעל 15mg/dLאו מצב סיפמטומטי -הגבלת פוספט בתזונה ,שימוש בכלאטורים לפוספט במידת
אם ההיפר-קלצמיה חריפה יש לטפל בה עוד לפני קביעת א-מוביליזציה :בעיקר בילדים. הצורך. ניתוח (כ 80%-הצלחה ,הגישה כיום –מינימום פולשנות)
האבחנה. מצב חולף עם חזרה לפעילות. מתן זהיר של ויטמין D ניתוח בחולים א-סימפטומטיים במצבים הבאים:
חשוב לטפל ע"מ להימנע מפגיעה בלתי-הפיכה (מצב תיאזיד :גורם להיפרקלצמיה בבעלי שחלוף עצם מוגבר (למשל טיפול ארוך-טווח :ביספוספונטים .IV oרמת הסידן 1mg/dLמעל הנורמה ()>11.5mg/dL
בחולי היפו-פרא הנוטלים ויטמין Dבכמות גדולה או חולי היפר -היפרקלצמיה יכולה לגרום ל Nephrogenic DI-ולכן יש לטפל שלישוני). oפגיעה כלייתית עם GFR<60mL/min
גם בה (ע"י הידרציה ולעיתים גם .)Forced Diuresis . DCT - ב קלציום של מוגברת ספיגה עקב זאת– פרא) מהאתרים באחד oצפיפות עצם ירודה – Tscore<-2.5
היפרקלצמיה לא תופיע בפרטים בריאים. oגיל מתחת ל 50-שנים
טיפול -הפסקת התרופה. אם לא מנתחים יש לנטר רמות סידן ,רמות CREוצפיפות
הרעלת ויטמין :Aסיבה נדירה .ויטמין Aגורם לספיגת עצם עצמות אחת לשנה (מומלץ גם איסוף שתן ,חישוב )GFR
מוגברת עם היפרקלצמיה סימפטומטית (עייפות ,אנורקסיה, לאחר הניתוח בד"כ מופיעה היפוקלצמיה תוך יממה
כאבי שרירים ויצמות ,קלספיקציות בהדמייה -בד"כ בידיים). ותיוותר 3-5ימים .בד"כ מספיק טיפול בסידן ( POיש ספיגה
טיפול -הפסקת תרופה ,ניתן להוסףי גם סטרואידים.
טובה עקב רמות גבוהות של ויטמין )D
חובה לטפל במצבי חוסר מגנזיום במקביל (עקב ההיפר-
קלצמיה הממושכת שהפחיתה ספיגתו בכליה).
5
טיפול בהיפרקלצמיה –
בהתאם לחומרה:
עד – 12mg/dLהידרציה
– 13-15mg/dL טיפול אגרסיבי ( Forced Diuresisוטיפול תרופתי)
מעל – 15mg/dLמצב מסכן חיים ,הורדת סידן תוך 24-48שעות
אפשרויות טיפול:
הידרציה /צריכה מוגברת של מלחים :Forced Diuresis /הגדלת ה GFR-מסייעת בפינוי הקלציום (חולים היפר-קלצמיים
פעמים רבות מיובשים בשל הקאות ,תשישות ופגיעה ביכולת ריכוז השתן) .ככל שה distal flow-של הנתרן גבוה יותר בDCT-
כך הפרשת הסידן טובה יותר ולכן יש היגיון לתת נוזלים וכן פוסיד לטיפול .יש להיזהר מ Overload-של נוזלים ובמיוחד
מהפרעות אלק' עקב ה( forced diuresis-היפוקלמיה).
ההשפעה תוך שעות.
ביספוספונטים –מעכבים אוסטאוקלבטים ומפחיתים הפרשת סידן מהעצם .מקובל לתת בעיקר Pamidronateו-
.Zolerdronateההשפעה תוך 1-2ימים.
ת"ל :חום ( ,)20%היפו-פוספטמיה ,היפו-קלצמיה ,היפו-מגנזמיה ,נדיר -נקרוזיס של הלסת
קלציטונין – חוסם ספיגת עצם ע"י היקשרות לאוסטאוקלסטים .מתחיל לפעול תוך שעות אך יעילותו יורדת משמעותית לאחר
24שעות .ניתן במצבים חריפים עד התחלת השפעת הביספוספונטים.
סטרואידים :מגבירים הפרש סידן בשתן ומפחיתים ספיגה במעי – בייחוד בהיפרקלצמיה ע"ר לימפומה ,סרקואיד (מפחיתה
שפעול ויטמין Dע"י המאקרופאגים) .השפעה תוך מס' ימים.
דיאליזה –במצבים קשים שאינם נשלטים תרופתית.
מתן זרחן - POלמצבים מסכני חיים בלבד כאשר הדיאליזה אינה זמינה -מתקן את ההיפו-פוספטמיה ,מעלה ויטמין ,D
מוריד את רמות הקלציום.
6
היפו-קלצמיה (מתחת ל)8.5 mg/dL-
היפו-קלצמיה אקוטית: היפו-קלצמיה כרונית:
בד"כ אינה מצריכה טיפול ,נובעת מירידה ברמות החלבונים (אלבומין) ולכן רמות נדירה יותר מהיפר-קלצמיה כרונית ,נובעת מהפרעות ברמות ( PTHההורמון האחראי לרמות סידן).
הסידן החופשי תקינות בד"כ ,לכן חובה לוודא כי ההיפו-קלצמיה אמיתית. היפו-קלצמיה כרונית אופיינית בקשישים ללא סיבה או פתוגנזה ברורה .
מצבי אלקלוזיס גורמים להיפו-קלצמיה עקב מיעוט פרוטונים וקשירה מוגברת של היפו-קלצמיה כרונית בד"כ סימפטומטית ומחייבת טיפול:
סידן לחלבונים -במצב זה חשוב מאד לבצע מדידה ישירה של .Ionized Calcium מניפסטציות נוירו-מוסקולריות :התכווצויות שרירים (אופייני של כפות הידיים והרגליים = ,Carpopedal Spasmשל הפנים) ,במקרים חמורים – ספאזם של שרירי
הלארינקס וכשל נשימתי ,פרכוסים ICP ,מוגבר במצבים ממושכים.
מצבים אלו בד"כ אינם מלווים בטטניה ואינם מחייבים טיפול. שינויים מנטליים :איריטביליות ,דיכאון ,פסיכוזה.
הארכת QTואריתמיות
התכווצויות במערכת העיכול – שלשולים ותת-ספיגה.
– Chvostek Sign הפעלת לחץ קל (טפיחות) על ( CN7קדמית לאוזן) גורמת להתכווציות בפנים
– Trousseau's Sign ניפוח המנג'טה של מד-ל"ד גורמת לספאזם (פלקסציה) של כף היד.
אתיולוגיות: אתיולוגיות:
חולים קשים -ספסיס (היפו אמיתי ו/או משני לירידה בחלבונים) עקב היעדר PTH
כוויות oהיפו-פראתיירואידיזם תורשתי :מגוון תסמונות גנטיות בהן ( Di-Georgeספורדי או )Chr22 ,ADבהן יש פגיעה בבלוטת הפרא-תיירואיד.
רבדומיוליזיס – מנגנונים של אס"ק כליות אקוטית ,היפר-פוספטמיה (שקיעת oהיפו-פרא-תיירואידיזם נרכש :מ/א ניתוח פרא-תיירואידקטומיה בו נכרתו יותר מדי מהבלוטות או שהן נפגעו עקב מחסור באספקת דם או פיברוזיס ,מ/א ניתוח אחר
קלציום-פוספאט) בצוואר ,פגיעה בבלוטות עקב המוכרומטוזיס/המוסידרוזיס
פגיעה כלייתית אקוטית AKI oהיפו-מגנזמיה :היפו-מגנזמיה קשה (מתחת ל )0.8mEq/L-גורמת לירידה בהפרשת PTHולחוסר תגובה אליו .אבחנתית נראות רמות אפסיות של PTHלמרות היפו-
קלצמיה וכן נורמו-פוספטמיה (יש חסר של פוספט במקביל למגנזיום אשר מתאזן עם ההיפו-פרא שמפחית את רמתו) – .בד"כ מצב משני לאלכוהוליזם.
עירויי דם מאסיביים בכמות גדולה עקב נוכחות ציטראט במנות
עקב חוסר תגובה לPTH-
תרופתי – הפארין ,גלוקגון
oאס"ק כליות :במצב זה יש פגיעה בייצור 25(OH)2Dהגורם לירידת סידן (והיפר-פרא שניוני) .היפר-פוספטמיה עקב פגיעה בפינוי פוספור נגרמת בשלב מאוחר יחסית ובעצמה
פנקראטיטיס חריפה (מנגנון לא-ברור)
גורמת לירידת הסידן עקב השקעתו עם הפוספט ,מדכאת עוד את שפעול ויטמין Dוגורמת לייצור FGF23המוריד רמות ויטמין .Dהטיפול ע"י הורדת רמות פוספט בדיאטה
לציין כי מחצית החולים בטנ"צ בהיפו-קלצמיה אך ברובם אין ירידה בסידן החופשי. ושימוש בכלאטורים לפוספט ,הוספת ויטמין ( Dבזהירות) וסידן למזון.
oמחסור בויטמין :Dע"ר מחסור בתזונה ,היעדר חשיפה לשמש (אופייני בקשישים ,בארצות צפוניות וכו') – מצב זה מעלה הפרשת PTHובד"כ אינו גורם להיפו-קלצמיה (אלא
להיפו-פוספטמיה ואוסטאומלציה) – אך יכול להסביר גם היפו-קלצמיה .הטיפול ע"י מתן ויטמין .D
oפגיעה במטבוליזם של ויטמין – Dמשני לתרופות אנטי-קונבולסנטיות ,מצבים גנטיים
oפסאודו-היפו-פראתיירואידיזם :מחלה גנטית בה מופרש PTHאך אין תגובה של איברי המטרה אליו.
oתת-תגובה ל PTH-עקב אבדן קלציום מה ECF-בקצב מהיר יותר מהספיגה :מצבים כמו פנקראיטיס אקוטית ,טראומה אקוטית ,תסמונת פירוק-הגידול ,רבדומיולחזיס,
אס"ק כליות קשה הגורמת להיפר-פוספטמיה קשה – מצבים אלו הגורמים לאבדן סידן משמעותי כ"כ שגם הפעלת PTHאינה מצליחה לשמור על רמתו.
טיפול במצבי היפו-קלצמיה:
ויטמין Dאו מטבוליטים שלו
מתן סידן במצבי היפו-פרא (במצבי היפר-פוספטמיה אקוטית כדאי להיזהר עקב חשש משקיעה עם הסידן)
אם תוספת הסידן גורמת להיפר-קלצמיה לסירוגין ניתן להוסיף תיאזיד.
7
אוסטאופורוזיס
הגדרה :צפיפות עצם ירודה – 2.5סטיות תקן פחות מצפיפות העצם של נשים צעירות ובריאות = T-Score <-2.5בעמ"ש לומברי ,צוואר הפמור או הירך
על-אף ההגדרה יותר ממחצית מהשברים קורים בירידה קלה יותר בצפיפות עצם מאשר ההגדרה היבשה לPO-
קלסיפיקציה: אפידמיולוגיה וגורמי סיכון:
פוסט-מנופאוזלי ( – )Type Iהסוג השכיח ביותר ,בעיקר בנשים לבנות ואסיאתיות – השכיחות עולה עם הגיל -איבוד עצם מואץ לאחר המנופאוזה (סביב גיל )50אך רב הנשים האוסטאופורוטיות הן בגילאי 70-80שנים
פגיעה בעצם טרבקולרית (חלקים פנימיים ווסקולריים יותר של העצם ,חוליות) oשברים בידיים (רדיוס והומרוס) – שיא ההופעה בגילאי 60
דגנרטיבי ( - )Type IIבשני המינים לאחר גיל – 75בעיקר פגיעה בעצם קורטיקלית oשברים במפרק הירך – סיכון עולה פי 2כל 5שנים לאחר גיל ( 70סיכון ל)VTE-
(חלקים קשים כגון שאפט של עצמות ארוכות כמו פמור) oשברים בחוליות -רובם אסימפטומטיים ומתגלים בהדמייה
אידיופתי – מצב פרה-מנופאוזלי או גברים מתחת ל( 75-נדיר) גורמי סיכון:
שניוני -למחלות עם היפו-גונדיזם מסיבות שונות ,היפר-תיירואידיזם ,היפר-פרא ,נטילת oלא-ניתנים לשינוי :מנופאוזה ,גיל ,מין נשי ,הסטוריה משפחתית ,הסטוריה של שברים ,גזע לבן ,היספני או אסיאתי ,מבנה גוף רזה ,קומה נמוכה ,עצמות קטנות ,משקל
סטרואידים ,אנטי-אפילפטיות ,ציקלוספורין ,מעכבי ארומטאז ,ספיגת עצם עקב תת- נמוך ,מחלות רקע (מצב שניוני)
שימוש ,אוסטאומלציה (חסר בויטמין ,)Dמחלות גנטיות (Osteogenesis Imperfecta oניתנים לשינוי :היפר-אתלטיות ,עישון ,צריעת חלבון מוגברת ,צריכת ויטמין Aמוגברת ,מחסור בויטמין ,Dסידן או מגנזיום בתזונה ,היעדר פע"ג ,צריכת אלכוהול
ועוד) ,מחלות הגורמות לנפילות – דמנציה ,פרקינסון מופרזת
גורמי מפחיתי-סיכון BMI :גבוה ,אפרו-אמריקאים ,נטילת אסטרוגן ,נטילת תיאזיד ,ביצוע פע"ג ,צריכת אלכוהול מועטה
בדיקות סקר לOP- סקירה ותהליך האבחנה :ניתן למדוד מסת עצם במגוון בדיקות ,לרבות CTכמותי ו US-אך בדיקת DXAהיא המקובלת ביותר.
:DXA מעבר של קרני Xדרך רקמת העצם וחישוב מה הצפיפות המינרלית ( – )BMDמקובל למדוד בעמ"ש לומברי ובירך .התוצאות מנורמלות ביחס לממוצע של צעירים יש לבצע DXAאחת ל 2-3-שנים (בד"כ ראש הפמור ועמ"ש לומברי) בכל הנשים מעל גיל
65 ובריאים ( )T-scoreוביחס לממוצע מתוקנן לגיל ומין ()Z-Score
אם יש גורם סיכון יש לבצע את הבדיקה מיד עם המנופאוזה -FP oבאנשים רזים יש נטייה לתוצאה של צפיפות נמוכה (חשוב לשים לב בצעירים)
– FN oבאנשים עם OAוהיווצרות אוסטאופיטים יש נטייה לתוצאה של צפיפות גבוהה מהמציאות
אינדיקציות לביצוע – DXAנשים עם חסר באסטרוגן ,שינויים הדמייתיים של החוליות ב XR-שיכולים להתאים ל( OP-אוסטאופניה ,שברים בחוליות) ,טיפול
בסטרואידים ארוך מ 3-חודשים או יותר מ 7.5-מ"ג/יום של פרדניזון ,היפר-פרא ראשוני ,כחלק ממעקב OPותגובה לתרופות ,מניעה ראשונית כל שנתיים
קליניקה ומעבדה:
תוצאת Z-Scoreנמוכה מחשידה למצב שניוני (מעיד על פגיעה משמעותית מעבר לתהליך ההזדקנות הטבעי)
איבוד גובה של יותר מ 2.5-ס"מ או קיפוזיס משמעותי ו/או כאבי גב הם אינדיקציה לצילום חוליות או DXA
אם בהתייצגות יש שבר -חשוב לוודא שאינו נגרם ממאירות (השלמת הדמייה/מיפוי עצמות)
רמות סידן בדם :יהיו גבוהות בד"כ עקב ספיגת העצמות (בהיפר-פרא רמות PTHגבוהות ,במצבי ממאירות PTHנמוך) אך יכולות להיות נמוכות (מצבי תת-תזונה ,מחסור בויטמין ,Dאוסטאומלציה)
רמות סידן בשתן (איסוף):
oסידן נמוך מכוון ל-אוסטאומלציה ,תת-תזונה או תת-ספיגה (מכווינים לחוסר בויטמין ,)D
oסידן מוגבר בשתן (מעל 300מ"ג/יום) מחייב בירור נרחב – אבדן כלייתי ממגוון סיבות ,ספיגה מוגברת של עצם בנוכחות היפרקלצמיה ,רמות מוגברות של ויטמין ( Dסרקואיד ,לימפומה) ,תחלופת עצם מוגברת – עקב ממאירות המטולוגית ,היפר-פרא ,מחלת Paget's
רמות ויטמין D
מעבדה לשלילת אתיולוגיות נוספות :תפקודי תריס (היפר-תיירואידיזם גורם לפגיעה בעצם) ,מדדים להפרעות ספיגה (אלבומין ,כולסטול ,צליאק) ,חיפוש ( MMאלקטרופורזיס) ,קושינג (רמות קורטיזול) ,מאסטוציטוזיס (רמות היסטמין) ועוד.
מרקרים ספציפיים Bone-Specific ALP :בסרום Cross-Linked N/C-Telopeptide ,ו Deoxypyridinoline-בשתן – משמשים בעיקר כניטור תגובה לטיפול
טיפול :ההמלצה כיום היא טיפול בערך T-scoreנמוך מ )-2(-ולשקול טיפול בנשים פוסט-מנופאזליות עם גורמי סיכון גם אם צפיפות העצם גבוהה מכך
מניעה ראשונית:
שינוי אורחות חיים – הימנעות מעישון ואלכוהול ,הימנעות מתרופות המגבירות פגיעה בעצם ,ביצוע פע"ג (מונעת המשך פגיעה בעצם אך אינה מעלה צפיפות) ,תזונה מתאימה ,מניעת נפילות (תיקון ראייה ,מניעת אורתוסטטיזם וכו)
תוספי סידן – במבוגרים מעל גיל 1200 - 50מ"ג/יום ,נשים פוסט-מנופאוזליות – 1500מ"ג ביום (להשוואה -בתזונה מקבלים כ 300-מ"ג ביום) .ניתן לתת כקלציום קרבונאט (זול ,מחייב חומציות קיבה ,סיפמטומי )GIאו קלציום ציטראט (מיעוט ת"ל ,יקר) .ע"מ לשפר
ספיגה יש לתת במנות של עד 500מ"ג יחד עם אוכל (מגבירי ספיגה נוספים ויטמין ,Dמגנזיום ותיאזיד)
ויטמין -Dבגילאי 400IU – 50-70ביום ,מעל גיל 600IU – 70ביום .יש להגדיל מינון בחולים שאינם נחשפים לשמש ,כהי עור ,נוטלי סטרואידים וקשישים.
השלמת חסרים בויטמין ,Kמגנזיום במידה וקיימים.
טיפול בשבר אוסטאופורוטי
שברים בחוליות – אנלגטיקה ,קיבוע ומנוחה ,פיזיותרפיה,
שברים בעצמות אחרות –בד"כ ניתוח
טיפול תרופתי בOP-
אסטרוגנים :מונעים אבדן עצם ,בד"כ נלקחים יחד עם פרוגסטין ע"מ להפחית סיכון לסרטן האנדומטריום (אך מגבירים סיכון לסרטן השד) – מפחיתים שכיחות שברים ב.50%-
ת"ל :סיכון מוגבר ב 30%-ל ,MI-סיכון מוגבר ב 40%-ל ,CVA-תוספת סיכון של 100%לאירועים תרומבוטיים.
– SERM (Raloxifen) אנטגוניסט חלקי לאסטרוגן ברקמת העצם ולכן מפחית איבוד עצם ,מפחית סיכון לשברי חוליות ב ,30-50%-מוריד שכיחות של סרטן השד ,משפר פרופיל שומנים .ת"ל.VTE :
8
ביספוספונטים – הכי יעילים (מעלים צפיפות עצם ב ,)6-8%-פועלים ע"י עיכוב אוסטאוקלסטים .יש לקחת על בטן ריקה עם כוס מים מלאה ,לא לאכול ולא לשכב כחצי שעה לאחר מתן.
ת"ל :היפוקלצמיה (בטיפול ממושך) ,צרבת ,אזופגיטיס ,כאבי בטן ,שלשול Osteonecrosis ,של הלסת (נדיר -בעיקר בחולי )MM
קונטרה-אינדיקציה :היצרות של הוושט.
– Aledronate (Fosamax) oניתן לקחת אחת ליום או אחת לשבוע (עדיף) ,מונע שברים סימפטומטיים בנשים עם OPידוע ,מפחית שברים בצוואר הירך ,מונע ירידת צפיפות עצם לאחר .HRTאם מטפלים למשך 5שנים השפעתו המיטיבה נשמרת גם לאחר הטיפול.
- Risedronate (Actonel) oני ניתן לקחת אחת ליום או אחת לשבוע (עדיף) ,מונע שברים סימפטומטיים בנשים עם OPידוע ,מפחית שברים בצוואר הירך,
Ibandronate (Boniva) o
– Zoledronic acid (Zomera) oלחולים עם ,MMגרורות בעצמות ,היפרקלצמיה של ממאירות – ניתן IVלמשך שנה ,לא אושר עדיין לOP-
קלציטונין :כספריי נזאלי אחת ליום או SCאחת ליומיים.
ריבוי ת"ל.
:Teriparatide (Forteo) רקומביננט של ,PTHניתן .SCמיועד למחלה קשה ורפרקטורית ,מעלה צפיפות עצם ע"י בניית עצם ,מפחית שברים כולל בצוואר הירך
ת"ל :כאב ארתרלגיה ,חולשה ,בחילות ,נזלת ,סחרחורות ,כאבי-ראש ,יל"ד ,הגברת שיעול ופרינגיטיס ,דיספפסיה ,אי-נוחות GI
קונטרה-אינדיקציות :היפרקלצמיה ,סיכון מוגבר לאוסטאוסרקומה ,מחלת ALP ,Paget'sמוגבר ללא הסבר ,אפיפיזות פתוחות ,הקרנות בעבד ,גרורות בעצמות ,ממאירות שלד בעבר ,מחלות עצם מטבוליות,
9
תירואיד
80% - (T4) Thyroxine מההפרשה של התירואיד .מורכב משני טירוזינים ומכיל 4יונים של יוד ,זהו פרו-הורמון שהופך ברקמות ל T3 -שהוא הצורה הפעילה .זמן מחצית חיים 7-10 :ימים
-T3 מכיל 3יונים של יוד ,זהו ההורמון הפעיל של התירואיד .יצירת T3מ T4מתבצעת בחלקה הקטן בבלוטה עצמה ,עצמה או בפלסמה אך בעיקר בתוך תאי המטרה .זמן מחצית חיים 24-48 :שעות
oבמצבי היפו-תיירואידיזם יש פעילות מוגברת של Deiodonaseבמוח ובהיפופיזה ע"מ להעלות ריכוז T3ברקמות אלו.
oבמצבי צום ,מחלה סיסטמית ,טראומה אקוטית ,תרופות ( ,PTUפרופרנולול ,גלוקו-קורטיקואידים ,אמיודורון) יש פעילות אנזימטית מופחתת וירידה בכמות .T3
– Reverse T3 פיזור יוני היוד עליו שונה .זהו הורמון לא פעיל ,עולה במצבי רעב ומחלה שבהם נרצה לחסוך אנרגיה ואינו מאפשר את פעילות הורמון התריס.
רובה המוחלט של מסת ההורמונים קשור בדם לחלבונים -מהווה מאגר של הורמוני תריס .רק החלק שאינו-קשור פעיל ( 0.02%מ 0.3% ,T4-מ . -)T3-במצב תקין ,כל שינוי בכמות החלבונים הנשאים ישנה אמנם את הערך הכולל של T3,T4בדם – אבל הפרקציה
החופשית לא משתנה ,רק הפרקציה הקשורה תשתנה.
– TBG oהנשא המרכזי ( ,)75%מיוצר בכבד .רמתו תרד תחת השפעת :אנדרוגנים ,גלוקוקורטיקואידים ,במחלה כרונית ועקב כשל כבדי .רמתו תעלה :תחת גירוי אסטרוגן (הריון ,נטילת גלולות).
( TTR oטרנסאריתרין) -קושר 20%
oאלבומין – הכי נפוץ בסרום אך קושר רק כ 5%-מהורמוני התריס.
הבקרה היא ע"י משוב שלילי:
TRH המיוצר בהיפותלמוס מזרז הפרשה של TSHמתאים תיירוטרופיים בהיפופיזה ע"י כך שהוא גורם להם להיות חסינים לעיכוב של הורמוני התריס עליהם.
TSH מזרז סינתזה ושחרור של הורמוני תריס ( T3ו ,)T4 -אשר בתורם מעכבים שחרור TRHו.TSH-
10
היפו-תיירואידיזם
סיבות נוספות היפו-תיירואידיזם אוטו-אימוניHashimoto - היפו-תיירואידיזם קונגניטלי
היפו-תיירואידיזם ראשוני: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה:
בעולם ביותר oחסר ביוד –הסיבה הנפוצה נשים > גברים ( ,)1:4שכיחות של ,1-4:1000יותר באוכלוסיות מסוימות (יפנים) 1:4000 לידות
להיפותיירואידיזם (בארצות אנדמיות) גיל ממוצע להופעה 60-שנים
oאיאטרוגני – פגיעה ע"י טיפול ביוד רדיואקטיב ,טיפול קשר ברור למחלות AIנוספות ,Pernicious Anemia ,DMT1 :אדיסון ,ויטיליגו ,אלופציה ,צליאק ועוד
כירורגי ,הקרנה בראש-צוואר
ייתכן משני לצריכת יוד מוגברת (טוקסי לבלוטה) ,זיהום מולד ברובלה ,שכיחות מוגברת ב DS-וTurner-
oעודף ביוד (כולל חומר ניגוד)
פתוגנזה: פתוגנזה:
oליתיום
הסננה לימפוציטרית עם יצירת מרכזים ג'רמינליים ,אטרופיה של הפוליקולים ומטאפלזיה של הבלוטה. ב 5%-מהמקרים מצב חולף הנובע עקב נוגדנים אמהיים ל-
oתרופות אנטי-תיירואידליות ()TPU
oהפרעות מסנינות (עמילואיד ,סרקואיד ,המוכרומטוזיס, לאחר מכן אטרופיה נרחבת ופיברוזיס עם מיעוט הסננה וללא פוליקולים כלל. TSHאו אמהות תחת טיפול אנטי-תיירואיד
סקלרודרמה) ב 80-85%-מהמקרים עקב דיסג'נסיס של הבלוטה
קליניקה: קליניקה:
היפו-תיירואידיזם שניוני: בהתחלה – מצב של גויטר ( ) Hashimoto Thyroiditisעם רמות הורמונים תקינות (פיצוי ע"י TSHמוגבר) – ללא סימפטומים. בלידה – ללא סימפטומים
oגידולי היפופיזה בהמשך מצב אטרופי ,פיצוי TSHאינו יכול להתגבר על הפגיעה והיפותיירואידיזם קליני וסימפטומטי עם .TSH>10mIU/L בימים הראשונים :צהבת ,הפרעות אכילה ,היפוטוניה ,הגדלת
oניתוח בהיפופיזה או פגיעה טראומטית סימפטומים :עייפות ,חולשה ,עור יבש ,ירידה בהזעה ,תחושת קור ,נשירת שיער ,קשיי ריכוז וזיכרון ,עצירות ,עלייה במשקל לשון ,איחור בהבשלת עצמות ,בקע טבורי
oהסננה של ההיפופיזה למרות הפחתת תיאבון ,דיספנאה ,צרידות וקושי בדיבור ,פגיעה במחזור (מנורגיה שתהפוך לאמנוריאה) ,פרסתזיות ,פגיעת שמיעה ללא טיפול -פגיעה נוירולוגית משמעותית
( Sheehan's Syndrome oאוטם) בבדיקה גופנית :עור יבש ,פריפריה קרה ,מיקסאדמה=נפיחות ידיים ,רגליים ופנים ,שיער יבש ,שביר ,אלופציה ,ברדיקרדיה, מלפורמציות נוספות נפוצות – בעיקר קרדיאליות.
oפגיעה בהיפותלמוס ע"ר טראומה ,גידול ,הסננה בצקות פריפריות ,עיכוב בהרפיית רפלקסים גידיים ,Carpal Tunnel Syndrome ,תפליטים סרוטיים (פריקרדיאלים ,פלאורליים,
באזניים) ,האטה בצמיחת ציפורניים ,עור צהבהב (קרוטן) ,פגיעה בחלק הלטראלי של הגבות ,היפר-פרולקטינמיה
מצב חולף: מעבדה ואבחנה: אבחנה וטיפול:
-Silent Thyroiditis oכולל Post-partum רמות TSHגבוהות (אם תקינה –שולל היפותיירואידיזם ראשוני ,יש לבדוק אם לא מדובר במצב שניוני לפגיעה בהיפופיזה) Screening ע"י בדיקת דם מהעקב מיד לאחר הלידה
Sub-acute Thyroiditis o רמת T4חופשי נמוך (אם הרמה תקינה מדובר בהיפותיירואידיזם קל ,במיוחד אם יש נוגדני )anti-TPO
oלאחר טיפול ביוד או ניתוח לטיפול בGraves'- נוגדנים anti-TPOחיוביים
הפרעות מעבדתיות נוספות :עליית ,CPKעלייה ב TG-וכלוסטרול ,אנמיה נורמוציטית (לעיתים מיקרוציטית) ,היפו-נתרמיה
אאוולמית (ע"ר ירידת GFRו CO-הגורמים להפרשת )ADH
אם יש גויטר – בהתאם למידת החשד (חוסר ההתאמה להאשימוטו) יש לבצע FNA
טיפול: טיפול:
מתן הורמון T4תחליפי וניטור מינון ע"פ רמות (TSHמינון התחלתי 50-100µc -ביום – בבריאים מתחת לגיל 60ועלייה עד מינון של 150µgביום ,בקשישים התחלה במינונים נמוכים יותר) מתן הורמון T4תחליפי וניטור ע"פ רמות TSH
מעקב כל חודשיים עד התנרמלות ואז אחת לשנה ובהמשך כל 2-3שנים .טווח היעד הוא הסף התחתון של הנורמה ( TSHתקין – )0.35-5.5µg/dLוהוא מושג לאחר חודשיים פחות או יותר ,התגובה
הקלינית איטית אף יותר ( 3-6חודשים)
oיש להעלות מינון במצבי תת-ספיגה ,טיפול באסטרוגן (מעלה קשירה ל ,)TBG-תרופות הפוגעות בספיגה או פינוי (ברזל ,סידן ,Amiodarone ,Rifampin ,אנטי-אפילפטיות)
oיש להוריד מינון בקשישים במיוחד אם יש מחלה קורונרית
oבמצבי היפו תת-קליני לא חייבים לטיפל ,מטפלים בעיקר בנשים המעוניינות בהריון .בהיעדר טיפול יש לבצע מעקב אחת לשנה לפחות.
מתן T3רק במצבים בהם יש פגיעה בהתמרה של T4ל – T3-במצבי אס"ק כליה או הפרעה גנטית.
Myxedema coma
ירידה במצב הכרה ,פרכוסים ,היפותרמיה קיצונית ,ייתכנו היפוגליקמיה והיפונתרמיה .שיעורי תמותה גבוהים (– )20-40%כמעט תמיד בקשישים ,בד"כ ע"ר פגיעה נשימתית והיפו-ונטילציה (פנאומוניה ,סדציה ,MI ,CHF ,דמם ,CVA ,GIספסיס)
טיפול:
)T4( Levothyroxine במינון גבוה – בהתחלה ( IVבולוס של )500µgבהמשך PO
חימום (רק אם טמפ' הגוף נמוכה מ 30-מעלות כי יכול לגרום לכשל לבבי)
הידרוקורטיזון (במקביל יש חסר בקורטיזול עקב אס"ק אדרנל)
תמיכה נשימתית וטיפול בגורם ,תיקון היפוגליקמיה והיפונתרמיה
11
תיירוטוקסיקוזיס (עודפי הורמוני תריס)
סיבות נוספות Graves' Disease
היפו-תיירואידיזם ראשוני: אפידמיולוגיה:
Toxic MNG o 60-80% מהסיבות לתיירוטוקסיקוזיס
Toxic Adenoma o קורלציה לצריכת יוד מוגברת במזון
oקרצינומה מפרישה הורמונים נשים > גברים ( 2%מהנשים ,יחס של )1:10
oגידולי שחלה ()Stroma Ovarii בד"כ בגילאי 20-50אך תיתכן בכל גיל לאחר גיל ההתבגרות
oעודף ביוד עקב תרופות ()Jod-Basedow פתוגנזה:
– TSIs נוגדנים עצמיים המגרים את הבלוטה ומפעילים אותה קונסטיטוטיבית (אין קורלציה בין רמות ה TSI-לרמות יצירת הורמוני התריס)
במקביל ,ב 80%-מהמקרים ניתן לראות נוגדנים נוספים ,בפרט anti-TPOהמהווים מדד לאוטו-אימוניות
תיירוטוקסיקוזיס ללא היפו-תיירואידיזם: קליניקה:
oתיירואידיטיס
סימני היפר-תיירואידיזם :היפראקטיביות ,איריטביליות ,דיספוריה ,אי-סבילות לחום ,פלפיטציות ,עייפות וחולשה ,ירידה במשקל על-אף תאבון מוגבר ,שלשולים ,פוליאוריה ,אוליגו-מנוראה,
oפגיעה אחרת בתיירואיד -אמיודורון ,קרינה ,אוטם אבדן ליבידו
בבדיקה פיזיקלית :טכיקרדיה ,תיתכן AFבקשישים ,רעד ,גויטר ,עור חם ולח ,חולשת שרירים עד מיופתיה פרוקסימלית ,גינקומסטיה
היפו-תיירואידיזם שניוני T4 :מוגבר וגם TSHמוגבר (אין דיכוי
של הציר) :Graves' Opthalmopathy רטרקציה של העפעף ,פרופטוזיס ,מלווים באי-נוחות עינית ,דמעת ,עד מצבי פגיעה בקרנית עקב כך שהעפעפיים אינם נסגרים והיא נפגעת מכאנית ומתייבשת.
הסכנה הכי חמורה היא פגיעה בעצב האופטי עקב הרחבת המבנים באורביטה.
oגידול היפופיזארי
Gestational oוגידולים מפרישי ( hCGמולות) :Thyroid Dermatopathy מעורבות עורית אופיינית בקדמת השוקיים ( – )Peritibial Myxedemaהעור מגורגר (כמו קליפת תפוז) בצבע אדמדם-סגלגל .גם באזורים נוספים.
מעבדה ואבחנה:
רמות TSHנמוכות (אם תקינה –שולל היפותיירואידיזם ראשוני ,יש לבדוק אם לא מדובר במצב שניוני לפגיעה בהיפופיזה)
רמת T4,T3טוטאליות וחופשיות גבוהות (ב 2-5%-רק רמת T3גבוהה)
לא מקובל למדוד באופן רוטיני ,אך נוגדנים anti-TPOו/או TRABחיוביים
הפרעות מעבדתיות נוספות :עלייה בבילירובין ,עלייה באנזימי כבד ,עלייה בפריטין ,אנמיה מיקרוציטית ,תרומבוציטופניה
האבחנה היא ע"פ הקליניקה האופיינית (גויטר ומעורבות עינית) בנוכחות TSHמדוכא והורמוני תריס גבוהים .אם חסרים המאפיינים האלו ניתן לבצע מיפוי ע"י יוד שידגים קליטה מוגברת
דיפוזית (בניגוד לתיירואידיטיס שם הקליטה תהייה נמוכה דיפוזית ,רקמת תיירואיד אקטופית ומצב של .)factitiousמצב של היפר שניוני עקב גידול היפופיזארי מפריש TSHהוא נדיר.
טיפול :חובה לטפל -בהיעדר טיפול תמותה של .10-30%כ 15-מהחולים לאחר רמיסיה יפתחו היפו-תיירואידיזם בהמשך החיים (כ 15-שנים)
תרופות אנטי-תיירואיד – מעכבות את TPOולכן מפחיתות ייצור הורמוני תריס וכן מפחיתות ייצור הנוגדנים כנגד הבלוטה (במנגנון לא-ברור)
– PTU (Propylthiouracil) oהתרופה היחידה שגם מעכבת את המעבר מ T4-ל T3-ולכן תרופת הבחירה בסערת תיירואיד PTU.הפטו-טוקסית ולכן יש להימנע ממנה אלא במצבי חירום,
בתחילת הריון (טרימסטר )Iובחולים שאינם יכולים לקבל תרופה אחרת.
Carbimazole o
Methimazole o
ניתן לתת בטיטור ולבדוק רמות T4חופשי כל 4שבועות כמדד לאאורתיירואידיזם (הצורה העדיפה) או לתת מינון גבוה מאד יחד עם )bloc-replace( T4
ת"ל :פריחה ,אורטיקריה ,חום ,ארתרלגיה ,הפטיטיס (ב ,)PTU-כולסטאזיס (קרבימזול ומתימזול) ,סינדרום דמוי SLE-וא-גרנולוציטוזיס (אידיוסינקרטית ולכן אין סיבה למעקב )CBC
פרופרנולול וחסמי βארוכי טווח נוספים (אטנולול) – טיפול סימפטומטי
אנטי-קואגולציה במידה ויש AF
אבלציה ע"י יוד (– )Radioiodineבד"כ לא מנסים לצרוב חלקית ולהגיע לאאותיירואידיזם (קשה מאד) אלא מנסים להרוס את כל הבלוטה ולספק ( .T4לא בהריון והנקה).
חובה לתת לפני הטיפול תקופה מסוימת תרופות אנטי-תיירואיד אך יש להפסיקן מספר ימים לפני הטיפול ע"מ לאפשר קליטה של היוד בטיפול.
כריתת תיירואיד (חלקית או מלאה) –אם יש חזרה לאחר טיפול שמרני יותר או כתחליף לטיפול ביוד .גורמת פחות להיפו-תיירואידיזם ביחס לאבלציה ע"י יוד.
המהלך הקליני של האופתלמופתיה אינו תלוי בטיפול -הוא יחמיד בחצי שנה הראשונה ,יתייצב ויעבור רזולוציה לאחר 12-18חוד' .אינו מחייב טיפול במצבים קלים-בינוניים.
בהריון PTU :בשליש ראשון כי הוא פחות עובר שלייה ואינו גורם למומים בעובר – אח"כ מחליפים לתרופות האחרות במינון הנמוך ביותר האפשרי (לא לגרום להיפו)
)Thyroid Storm (Thyrotoxic Crisis
מצב מסכן חיים המתבטא בדליריום ,פרכוסים עד קומה ,בחילות והקאות ,צהבת ,שלשולים ודיספנאה .התמותה בד"כ עקב כשל לבבי ,אריתמיות או היפרתרמיה – ב 30%מהמטופלים גם עם טיפול.
בד"כ ע"ר מחלה אקוטית ( ,CVA ,DKAזיהום-ספסיס ,טראומה ,ניתוח –ובפרט בתיירואיד ,טיפול ביוד רדיואקטיבי שלא קיבלו טיפול מקדים באנטי-תיירואיד
טיפול:
טיפול בגורם וטיפול תומך כולל אנטיביוטיקה ,הידרציה ,קירור ,נוזלים – ולעיתים גם סטרואידים.
איזון הורמוני תיירואיד :מנות גדולות של PTU
פרופרנולול לשליטה קרדיאלית וגם עקב יכולתו להפחית מעבר מ T4-לT3-
12
13
תיירואידיטיס
תיירואידיטיס שקטה /לא-כואבת תיירואידיטיס סב-אקוטית תיירואידיטיס אקוטית
אפידמיולוגיה ,אתיולגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולגיה ופתוגנזה:
בד"כ בחולים עם מחלה אוטו-אימונית של התיירואיד שיא ההיארעות בגילאי ,30-50נשים > גברים ()1:3 מצב נדיר
עד 5%מהנשים לאחר לידה ( -)Post-Partum Thyroiditisשכיחות יתר בחולות בד"כ זיהום ויראליEchovirus ,Adenovirus ,Coxsackie ,Mumps ,Influenza - נובע מזיהום חיידקי של הבלוטה (בעיקר )Enterobacter ,Staph ,S.aureus
DMT1
קליניקה: קליניקה :דמוית פרינגיטיס ולכן נוטים לפספס את האבחנה קליניקה:
מהלך קליני דומה לתיירואידיטיס סב-אקוטית (שלב של תיירוטוקסיקוזיס ולאחר חום ,גויטר כואב (מקרינה ללסת ולאזניים) חום
מספר שבועות תקופה של היפו-תיירואידיזם ולבסוף התנרמלות) -אך הגויטר אינו לעיתים יש סימני URTIותחושת חולי המקדימים את המהלך ההורמונלי. גויטר ,אודם וכאב ממוקם בתיירואיד– בד"כ עם הקרנה לגרון ולאזניים
כואב
בהתחלה -הרס של הבלוטה ולכן עלייה בשחרור T4ו Tg-ולכן דיכוי ,TSHבשלב זה לימפאדנופתיה
ניתן לראות נוגדני ( ani-TPOבד"כ גבוהים עוד לפני הלידה) אין קליטה כלל של יוד במיפוי (עקב הרס של הבלוטה) מעבדה ואבחנה:
ה ESR-תקין לאחר מספר שבועות מלאי ההורמונים אוזל ומתחיל שלב היפו-תיירואידי ,עם רמות ESR מוגבר ולויקוציטוזיס
במידה ומבוצע מיפוי -ללא קליטה מוגברת T4חופשי נמוכות (לעיתים גם רמות T3נמוכות) ו TSH-מוגבר .בד"כ כמות הT3- ללא הפרעה בתפקודי תריס
גדולה יחסית ל Graves'-ולכן יחס T3/T4תקין יחסית .בשלב זה קליטת יוד במיפוי אם בוצע – FNAמראה הסננה של ,PMNsאפשר לבודד פתוגן בתרבית
חוזרת להיות תקינה או אף מוגברת.
לאחר כ 12-18-שבועות התנרמלות של תפקוד הבלוטה T4 ,ו.TSH-
ESR מוגבר –במיוחד בתחילת המחלה ,ייתכן לויקוציטוזיס
עד 15%יפתחו בעתיד היפו-תיירואידיזם אוטואימוני.
טיפול: טיפול: טיפול:
אין צורך בטיפול בסטרואידים מינון גבוה של אספירין או NSAIDsלטיפול בכאב טיפול אנטיביוטי
תיירוטוקסיקוזיס יטופל בקורס קצר של פרופרנולול לעיתים יש צורך בסטרואידים סיסטמיים – בד"כ עד התנרמלות מיפוי היוד. אם יש אבצס לעיתים נדרש ניקוז כירורגי
היפותיירואידיזם יטופל בתחליף – T4לתקופה של עד 9חודשים ע"מ לאפשר יש למדוד תפקודי תריס ( TSHו T4-חופשי) כל 2-4שבועות
לבלוטה להגיב ל TSH-ולהחלים .יש לעקוב מעבדתית אחת לשנה כי חלק מהחולות לעיתים יש צורך בטיפול סימפטומטי בתיירוטוקסיקוזיס ע"י פרופרנולול או מתן T4
יפתחו היפו-תיירואידיזם קבוע. בתקופה ההיפו-תיירואידית.
מצבים נוספים
השפעות Amiodaroneעל בלוטת התריס )Sick Euthyroid Syndrome (Nonthyroisal Ilness
כל מחלה קשה יכולה להשפיע על רמות TSHו/או רמות הורמוני התריס – גם בהיעדר מחלת תיירואיד .הסיבה המרכזית לכך -אמיודרון מכיל כמות גדולה מאד של יוד (עלייה של פי 40ברמתו בפלסמה ושתן) וכן מסיס מאד בשומן ולכן רמות אלו נאגרות בגוף
למשך חודשים. ציטוקינים כמו .IL-6לכן ,אלא אם אין חשד גבוה מאד למחלה בתיירואיד אין לבדוק רמות בחולים קשים.
יכול להשפיע בשלושה דפוסים:
הדפוס השכיח ביותר של SESהוא :Low T3 Syndromeירידה ברמות T3חופשיות וקשורות עם רמות T4ו TSH-תקינות.
דיכוי אקוטי וחולף של הבלוטה :בתחילת הטיפול התרופתי יש ירידה ברמות T4עקב אינהיביציה ע"י היוד .רב האנשים "חומקים
מידת הירידה ב T3-בקורלציה לחומרת המחלה .בחולים אלו רואים עלייה ב rT3-הנוצר ברקמות פריפריות (ע"י )Deiodonize 3
מהעיכוב" ( )Wolf-Chaikoff effectועוברים למצב של רמות T4מוגברות עם ירידה ברמות T3ועליית rT3ועלייה טרנזיינטית ב- –בעיקר עקב הפחתה בפינוי שלו.
.TSHבד"כ יש התנרמלות של רמות TSHתוך 1-3חודשים ולכן אין צורך להפסיק את התרופה. בחולים קשים מאד ניתן לראות ירידה חדה ברמות T3ו T4-טוטאליות ( -)Low T4 Syndromeפרוגנוזה רעה.
היפו-תיירואידיזם קבוע -בעיקר בחולות עם נוגדני .anti-TPOשכיח יותר בארצות עם תזונה עתירת-יוד. יש פלוקטואיה משמעותית ברמות TSHולכן קשה מאד לבצע אבחנה לפיהן.
אין צורך בד"כ להפסיק טיפול באמיודרון אלא להוסיף T4אשר ינרמל את פעילות הבלוטה.
במחלת כבד אקוטיות ניתן לראות עלייה ברמות טוטאליות של T3ו T4-ללא עלייה ברמות ההורמונים החופשיים .בהמשך רמות
לא תמיד יש צורך לטפל ,במיוחד אם מדובר בהיפו סב-קליני וא-סימפטומטי .אם ערכי ה TSH-גבוהים מ 10µg/dL-או בנוכחות אלו ירדו מתחת לנורמה עם התקדמות מחלת הכבד.
anti-TPOיש סיכוי מוגבר להיפו-תיירואידיזם קליני ולכן מומלץ טיפול ,כמו גם במקרים של רצון בהריון ועדות למחלת לב. בחולים פסיכיאטריים במצבהחריף רואים עלייה טרנזיינטית ברמות ( T4חופשית וטוטאלית) .רמות TSHוריאביליות.
תיירוטוקסיקוזיס (-)AITבעיקר בחולים באיזורים אנדמיים לחוסר יוד או בחולים עם ,MNGמחלת ' Gravesאו תיירואידיטיס):
– AIT1 oע"ר מחלת רקע כמו ' ,Gravesיש ייצור מוגבר של ההורמונים עקב חשיפה מוגברת ליוד
– AIT2 oבחולים ללא מחלת רקע ,אקטיבציה ליזוזומלית הגורמת להרס הבלוטה ותיירואידיטיס .יותר באיזורים עם צריכת יוד
נמוכה.
במצבי AITיש להפסיק את הטיפול בתרופה .מאחר והתרופה תמשיך להשפיע במשך חודשים יש לטפל בתרופות אנטי-
תיירואידליות וחסמי בטא .במקרים קשים יש לשקול המי-תיירואידקטומיה (הטיפול הדפיניטיבי הטוב ביותר).
14
שינויים מבניים בבלוטה -גויטר ונודולות
Toxic Adenoma Toxic Multinodular Goiter Nontoxic Multinodular Goiter Diffuse Nontoxic Goiter
אפידמיולוגיה ,אתיולגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולגיה ופתוגנזה:
ברב החולים יש מוטציה סומטית הגורמת להפעלת יתר של חולים מבוגרים בד"כ תלוי אוכלוסיה–עד 12%מכלל המבוגרים ,יותר במחסור ביוד מחסור ביוד (גויטר אנדמי)
הרצפטורים ל TSH-הגורמים לפרוליפרציה מונוקלונאלית. נשים > גברים בארצות עם צריכת יוד מספקת – אידיופתי
5-10% מהמבוגרים עם גידולים שפירים בבלוטה. סיכון מוגבר עם עליית הגיל נשים > גברים (ככה"נ עקב הריונות ושכיחות מחלות )AI
קליניקה: קליניקה: קליניקה: קליניקה:
תיירוטוקסיקוזיס קל בד"כ עם ירידת TSHמתונה. בד"כ א-סימפטומטי ואינו משפיע על תפקוד הבלוטה -גויטר עם תפקוד יתר של הבלוטה -בד"כ ביפר סב-קליני או בד"כ א-סימפטומטי ואינו משפיע על תפקוד הבלוטה
תיירטוקסיקוזיס קל. ממצא מקרי במישוש בלוטה או בהדמייה. הגדלה סימטרית ולא-רגישה של התיירואיד ,אונות לטרליות
בחולים מבוגרים בד"כ ,AFטכיקרדיה ,עצבנות ,חרשה ,רעד אם גדול מאד – לחץ על מבנים סמוכים. גדולות מבוהן
או ירידת משקל. אם ההגדלה משמעותית ייתכן לחץ על הקנה והוושט ,גויטר כאב פתאומי -יכול להיגרם מדימום לתוך הבלוטה אך חשוב
פעמים רבות החרפה במצב לאחר חשיפה לחומר ניגוד. לחשוד בגידול ממאיר. סב-סטרנאלי יכול לחסום )Pamberton's( Thoracic inlet
מעבדה ואבחנה: מעבדה ואבחנה: מעבדה ואבחנה: מעבדה ואבחנה:
נודולה נימושה בבדיקה פיזיקלית TSH נמוך בד"כ ,עם רמות T4מעט גבוהות או תקינות אך בבדיקה -עיוות מבנה הבלוטה עם ריבוי נודולות. יש לבדוק ( TSHאיתור היפו/היפר) -בד"כ תקין
היעדר מאפיינים של מחלת ' Gravesאו גורם אחר T3מוגבר באופן משמעותי יותר ביחס לעליית .T4 ייתכן מצב (במיוחד בחסר יוד) של רמות T4טוטליות נמוכות יש לבדוק רמת TSHע"מ לשלול היפו/היפר – בד"כ תקין.
לתיירוטוקסיקוזיס. במיפוי יוד יש קליטה מוקדית מוגברת (בלוטות מפרישות) סיכון לממאירות כמו בנודולה בודדת. עם T3ו TSH-תקינים (שפעול מוגבר של .)T4
מיפוי עי"י יוד מדגים קליטה מוגברת של נודולה היפר- ומופחתת לסירוגין. רמות TSHנמוכות עם רמות T3ו T4-תקינות אופיניות
פונקציונלית וסביבה תת-קליטה. טרם טיפול בהיפר -חובה להשלים USע"מ לאתר "נודולות בקשישים (תיירטוקסיקוזיס סב-קליני)
קרות" המחשידות לממאירות ,ולדגום FNAבהתאם.
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
אבלציה ע"י יוד רדיואקטיבי הוא טיפול הבחירה בד"כ15% . טיפול אנטי-תיירואידלי – יעיל במיוחד בקשישים או בחולים בד"כ טיפול שמרני ,מתן של T4-לא משפיע על גודל הבלוטה. מתן יוד במקרים הרלוונטיים
מהחולים יפתחו בהמשך היפו-תיירואידיזם. עם תוחלת חיים מוגבלת. יש להימנע מחשיפה לחומר ניגוד ע"מ להימנע אין צורך בד"כ בניתוח (בעיקר קוסמטי) אלא אם יש חסימה
ניתן לבצע כריתה כירורגית ממוקדת של האדנומה מקטין בניגוד ל Graves'-אין רמיסיה ספונטנית. מתיירוטוקסיקוזיס (.)Jode-Basedow effect המלצה לא-מוחלטת לטפל בקשישים עם TSHנמוך ע"מ שלא
את הסיכון להיפו בעתיד. אבלציה ע"י יוד רדיואקטיבי הוא טיפול הבחירה בד"כ. ניתן לטפל ע"י יוד רדיואקטיבי. יתפתח טירוטוקסיקוזיס עם AFהמחמיר תפקוד לבבי
טיפול תרופתי אנטי-תיירואיד ו/או חסמי בטא אפשריים אך לעיתים יש צורך בטיפולים חוזרים.ניתוח הוא גם אפשרות. אם יש חסימה –טיפול כירורגי או טיפול בסטרואידים.
אינם מומלצים כטיפול ארוך-טווח. בשני המקרים חובה טיפול אנטי-תיירואידלי לפני הפרוצדורה
גידולים ממאירים של התיירואיד
המאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר (היארעות 12:100,000בשנה) – שכיחות מוגברת בנשים ()1:2
גורמי סיכון לגידול ממאיר בחולים עם נודולה:
התפשטות מחוץ-לתיירואיד היסטוריה משפחתית של גידולי תיירואיד או MEN נודולה גדולה (מעל 4ס"מ) היסטוריה של הקרנות ראש-צוואר
לימפאדנופתיה צווארית לטראלית שיתוק מיתרי קול ,צרידות חדשה מסה צווארית חדשה ו/או גדלה חשיפה לקרינה מייננת בעבר
נודולה מקובעת למבני צוואר סמוכים גברים גיל מתחת ל 20-או מעל 65שנים
Medullary Carcinoma Anaplastic Carcinoma Follicular Carcinoma Papillary Carcinoma
5% מגידולי בלוטת התריס -יכול להיות ספוראדי או ע"ר מהווה כ 5%-מהממאירויות בבלוטה ,שכיחות יתר בארצות פרוגנוזה איומה –רב החולים נפטרים תוך 6חודשים הממאירות השכיחה ביותר 70-90% ,מהגידולים הממוינים
MEN2b( MEN2אגרסיבי יותר מ.)MEN2a- מהאבחנה. עם חסר ביוד ציטולוגיהOrphan-Annie Eyes ,Psammoma bodies :
עליית קלציטונין (הגידול ממקור תאי – )Cמעידה על הישנות האבחנה ב FNA-קשה כי המבנה עצמו נראה תקין -האבחנה (גרעינונים משונצים) ,יצירת פפילות
או שארית לאחר כריתת הגידול. ע"ב חדירה לכל"ד ,עצבים או מבנים סמוכים. נוטה להיות רב-מוקדי ולחדור מקומית בתוך ומחוץ לבלוטה
הפיזור המטוגני -עצמות ,ריאה וCNS- מטסטזיס לימפטי בעיקרו אך גם המטוגני (עצם ,ריאה)
80% מהגידולים מתגלים ב Stage I/II-והפרוגנוזה טובה גילוי בשלבים מאוחרים יותר ולכן פרוגנוזה טובה פחות
מגידול פפילארי. בהתאם
פרוגנוזה שלילית :חולים מעל גיל ,50גידול מעל 4ס"מ,
היסטולוגית ,Hürthle Cellחדירה וסקולרית משמעותית
טיפול: טיפול: טיפול:
כריתה כירורגית הסרת הגידול לאחר סונוגרפיה ,ברב המקרים (פרט לגידולים קטנים מאד Near-Total Thyroidectomy )T1aעם אבלציה ביוד אבלציה ע"י יוד רדיואקטיבי אך הקליטה חלשה כי הגידול
טיפול פליאטיבי במחלה מתקדמת ע"י כימותרפיה והקרנה אינו ממוין רדיואקטיבי אדג'ובנטית (לא לחולים ב– Stage I-גידול קטן מ 2-ס"מ המוגבל לתיירואיד)
חיצונית. הקרנה חיצונית oלאחר הטיפול יש לעקוב אחר רמות תיירוגלובולינים וע"י מיפוי יוד כלל-גופי לאחר חצי שנה מתום הניתוח והאבלציה
הגידול אינו קולט יוד ולכן לא ניתן לבצע אבלציה. כימותרפיה דיכוי TSHע"י T4
15
לא מוגדר בבירור ,מקובל לבצע FNA
בנודולה מעל 1ס"מ
מאפיינים סונוגרפיים מחשידים לממאירות:
היפו-אקוגניות
מיקרו-קלסיפיקציות
גבולות בלתי-ברורים
ווסקולריות מוגברת
16
תסמונת קושינג
אפידמיולוגיה:
תסמונת נדירה ,היארעות 1-2:100,000בשנה
הגורם השכיח -מחלת קושינג (אדנומה מפרישת ACTHבהיפופיזה) שכיחה יותר בנשים בוגרות מגברים אך יותר בבנים מתבגרים מבנות.
אתיולוגיה:
מצבים שאינם-תלויי 10%( ACTHמהמקרים) מצבים תלויי 90%( ACTHמהמקרים)
oאדנומה מפרישת קורטיזול באדרנל ()5-10% oמחלת קושינג = אדנומה מפרישת ACTHבהיפופיזה ()75%
oקרצינומה מפרישת קורטיזול באדרנל ()1% – יותר שכיחה בנשים
(קרצינואיד אקטופי ממקור ACTH oהפרשת
בלבלב/ריאה/תימוס ,קרצינומה מדולרית של התיירואיד או
פאוכרומוציטומה) ()15%
קליניקה:
קרישיות יתר ,עלייה בשכיחות VTE עלייה במשקל ,השמנה בטניתBuffalo Hump ,Moon Face ,
אקנה ,עור דק ושביר ,נחבל בקלות ,סטרייה משמעותית וכהה ,יל"ד ,אתרוסקלרוזיס מואץ
היפוקלמיה ,היפרנתרמיה בצקות הירסוטיזם
תנגודת לגלוקוז והיפרגליקמיה ,DMT2 ,דיסליפידמיה אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס ,פגיעה בגדילה לגובה בילדים
ירידת ליבידו ,א-מנוריאה (ירידת )TSH ,LH ,FSH חולשת שרירים פרוקסימלית
לביליות רגשית ,דיכאון ,פגיעה קוטגנטיבית ,פסיכוזה פרנואידית סיכון מוגבר לזיהומים ,עלייה בספירה לבנה ,אאוזינופיליה
אבחנה:
ראשית יש לשלול מתן אקסוגני של סטרואידים.
אבחנה של קושינג
מדידת קורטיזול בבוקר אינה אבחנתית כלל ,יש מצבים שבודקים את רמת הקורטיזול בפלסמה/ברוק באמצע הלילה
מדידת קורטיזול באיסוף שתן ב 24-שעות
מבחן דיכוי ע"י 1מ"ג Dexamethasoneלילי (אנאלוג לקורטיזול) – אם לא יצליח לדכא את הציר= אבחנתי לקושינג
אם יש צורך בבדיקה נוספת :מתן Dexamethasoneממושך במשך יומיים – אם לא יצליח לדכא את הציר= אבחנתי לקושינג
.
17
עודף במינרלו-קורטיקואידים
אפידמיולוגיה:
ככה"נ עודף באלדוסטרון אחראי לכ 5-12%-ממקרי יל"ד באוכלוסיה (שכיחות גבוהה בהרבה מתוך המקרים של יל"ד והיפרקלמיה)
אתיולוגיה:
היפר-אלדוסטרוניזם שניוני (אינו שכיח) היפר-אלדוסטרוניזם ראשוני (הצורה הנפוצה)
oתסמונת קושינג (הצפה בקורטיזול מפעילה גם רצפטורים oאדנומה באדרנל ()Conn's
לאלדוסטרון) oהיפרפלזיה אדרנלית בי-לטראלית (מיקרונודולרית)
oקרצינומה מפרישת אלדוסטרון באדרנל (נדיר) -יש לחשוד
במקרים של צעירים ,עם גידול גדול מעל 2ס"מ
oצורות נדירות של ( CAHפגמים גנטיים במטבוליזם של
כולסטרול ויצירה עודפת של אלדוסטרון)
( Liddle's Syndrome oמוטציה ב) ENac-
קליניקה:
היפו-קלמיה חמורה – עד חולשת שרירים ,מיופתיה פרוקסימלית ועד שיתוק.
אצירת נתרן (בד"כ ללא היפר-נתרמיה) הגורם לעלייה ב ,ECF-בצקות ויל"ד
תיתכן בססת מטבולית שתחריף את הפגיעה בשרירים -עד שיתוק
עלייה ב remodeling-בלב וירידה בהיענות ,פגיעה ישירה במיוקרד וגם עקיפה דרך יל"ד
אבחנה:
אין צורך לבצע סקירה לכל הסובלים מיל"ד אלא רק במקרים עמידים לטיפול תרופתי ,היפו-קלמיה ובצעירים מתחת לגיל .40
אבחנה של עודף מינרלו-קורטיקואידים:
סקירה ע"י יחס רנין/אלדוסטרון (– )ARRחובה לנרמל את רמות האשלגן לפני המדידה ולעצור טיפול אנטי-יל"ד (בפועל מפסיקים רק
אנטגוניטסטים לרצפטור לאלדוסטרון למשך 4שבועות) -אם היחס גבוה מ 750-יחד עם רמות אלדוסטרון גבוהות -אבחנתי.
אישוש האבחנה ע"י מבחן – NSאם האלדוסטרון אינו מדוכא למרות עליית הנפח – אבחנה של עודף מינרלו-קורטיקואידים .ניתן
לחילופין לבצע מבחן העמסת מלח או מבחן דיכוי ע"י ( Fludrocortisoneמסוכן עקב החרפת היפוקלמיה ויל"ד)
אבחנה מבדלת – האם ראשוני (מקור אדרנל) או שניוני
כעת יש אינדיקציה להשלים הדמייה של האדרנל ( CTללא חומר ניגוד) – לא יאתר גושים קטנים מ 5-מ"מ
oממצא חד-צדדי – יש להשלים בירור לממצא באדרנל (הפרשת הורמונים ,סממני ממאירות)
oממצא דו-צדדי – אם יש כוונה לנתח יש להשלים AVS
oללא ממצאים באדרנל -איתור אתיולוגיות שניוניות ע"פ אנמנזה
רק אם יש כוונה לנתח יש להשלים דגימה מורידי האדרנל ( – ) AVSבמטופלים מעל גיל 40עם ממצא חד-צדדי שיש כוונה לנתח אותו
(מאחר ויש סיכוי גבוה לאינסידנטלומות) או בהיעדר כל ממצא בהדמייה ועם כוונה לנתח AVS .הוא בעל יכולת לטרליזציה של הגידול.
טיפול:
חולים צעירים (מתחת ל )40-עם רמות גבוהות של מינרלוקורטיקואידים וממצא חד-צדדי –ניתן לנתח ללא ( AVSאדרנלקטומיה ח"צ)
חולים מבוגרים עם אישור אבחנה של ממצא ח"צ ע"פ – AVSניתוח (אדרנלקטומיה ח"צ)
אם אין יכולת לנתח או במעורבות דו"צ – טיפול תרופתי –בעיקר ע"י ( Aldactoneאו )Eplerenoneוגם ע"י .Amiloride
18
הגישה לממצא מקרי באדרנל
אפידמיולוגיה:
שכיחות אינסינדינטלומות כ 2%-באוכלוסיה ,והיא עולה עם הגיל ( 1%בגיל 7% ,40בגיל )70
קלסיפיקציה:
קרצינומה של האדרנל 2-5% אדנומות בלתי-פעילות 60-85%
אדנומות מפרישות קורטיזול 5-10%
אדנומות מפרישות אלדוסטרון 2-5%
אוכרומוציטומות 5-10%
אבחנה:
האם הגידול מפריש?
oהפרשת קטכולאמינים (פאוכרומוציטומה) – מדידת רמות מטאנפרינים באיסוף שתן ל 24-שעות
oהפרשת קורטיזול (בד"כ סב-קלינית ללא קושינ) – איסוף שתן לקורטיזול ,מדידת רמות ACTHו/או מבחן דיכוי
oהפרשת אלדוסטרון -מדידת רמות רנין ואלדוסטרון ויחס ביניהן
oאם הגידול גדול יש לחשוד ב CAH-ולבדוק רמות פרוגסטרון
האם הגידול ממאיר? ביצוע CTעם וללא חומר ניגוד
oהסיכוי שגידול ממאיר הוא ביחס לגודלו – נקע Cut-offשל 4ס"מ (רגישות וספציפיות נמוכה)
oגידולים ממאירים נוטים להיות צפופים ( )HU>20ושפירים עתירי שומן ()HU<10
oגידולים ממאירים עוברים wash-outמופחת של חוסר ניגוד (כי הם מאד ווסקולריים)
oגידולים שפירים בד"כ חלקים ועגולים וממאירים בלתי-סדירים ,חודרניים
אין לבצע FNAמשום סיבה כמעט – בפרט לא עם סכנה כי מדובר בפאוכרומוציטומה (עלול לגרום למשבר הפירטנסיבי) וגם
מפחד לפגיעה בקפסולה וזריעת הגידול.
הסיבה היחידה לביצוע FNAהיא בהיסטוריה של ממאירות שאינה אדרנלית וחשד לגרורה (לאחר איסוף מטאנפרינים וכן
במצבים בהם תהיה השפעה לתוצאה על הטיפול).
טיפול:
סיכון לממאירות או עקב הפרשה פונקציונלית – כריתה של האדרנל
אם יש הפרשה אך לא ניתן לנתח –טיפול תרופתי.
פאוכרומוציטומה ופרא-גנגליומה
אפידמיולוגיה:
גידולים מפרישי קטכולאמינים ,ספורדיים או משניים ל VHL ,MEN-ו 10% ,PGL-דו"צ 10% ,מחוץ לאדרנל10% ,
ממאירים
oסיכון מוגבר למחלה כחלק מסינדרום :חולה צעיר ,סיפור משפחתי ,ריבוי מוקדם ,גידול חוץ-אדרנלי ,גידול ממאיר
oעקב סבירות גבוהה שמדובר בחלק מסינדרום יש לבצע סקירה גנטית גם בהיעדר סיפור משפחתי .אם אין סימניים
עורים אין טעם לבדוק ,NFאם יש היפר-קלצמיה או גידולי תיירואיד/פרא-תיירואיד -מכווין ל ,MEN2גידולי צרבלום,
כליה ,חוט-שדרה ,גזע המוח או טשטוש ראייה -מכווין ל .VHL-סה"כ סבירותVHL>MEN2>PGL :
גיל אבחנה ממוצע40 -
קליניקה
כאבי ראש ,הזעה מרובה ,פליפטציות וטכיקרדיה ,יל"ד התקפי (או קבוע)
חרדה ,התקף פאניקה ,חיוורון ,בחילות ,כאבי באן ,חולשה ,ירידה במשקל ,תגובה פרדוקסלית לתרופות יל"ד ,פוליאוריה
ופולידיפסיה ,עצירות ,אורתוסטטיזם ,אריתרוציטוזיס ,היפר-גליקמיה ,היפר-קלצמיה
אבחנה:
קטכולאמינים ומטאנפרינים גבוהים בשתן או בפלסמה (רגיש יותר ,בפרט בריכוזים נמוכים)
הדמייה – CTעם חומר ניגוד או ( MRIעדיף -במיוחד לאיתור גידול חוץ-אדרנלי) 5% -מהאינסידנטלומות הן פאו'
טיפול:
כריתה כירורגית (בעת הניתוח איזון ל"ד ע"י ניטרופרוסיד ליל"ד והידרציה לתת-ל"ד)
הכנה לניתוח :שמירת ל"ד מתחת ל ,160/90-מקובל לטפל בחסמי( α-יחד עם הידרציה וצריכת מלח ע"מ למנוע
אורתוסטטיזם) ,אפשר להוסיף גם חסמיβ-
19
אי-ספיקת אדרנל ()Adison's
אפידמיולוגיה:
מצב לא-שכיח ( )5:100,000באוכלוסיה הכללית
אתיולוגיה:
אס"ק אדרנל שניונית ( –)60%אין חסר במינרלו-קורטיקואידים אס"ק אדרנל ראשונית ( – )40%היעדר כל סוגי ההורמונים
נרכשת – )60-70%( Auto-Immune Polyglandular Syndromes o
oנטילת סטרואידים והפסקה פתאומית – הכי שכיח סוג :Iגם היפו-פרא ,קנדידיאזיס מוקו-קוטנאי כרוני,
oגידולי היפופיזה שפירים/ממאירים מפרישים/לא מפרישים הפרעות אוטואימוניות נוספות
oפגיעה באיזור ההיפותלמוס סוג :IIהיפו/היפר-תיירואידיזם ,POF , ,ויטיליגוDMT1 ,
oהקרנות oאדרניליטיס אוטו-אימונית מבודדת ()30-40%
oהיפופיזיטיס אוטו-אימונית CLAH ,CAH oומחלות גנטיות נוספות
oאוטם/דימום בהיפופיזה (לרבות )Shehhan's Syndrome oזיהום באדרנל ( ,CMV ,HIV ,TBקריפטוקוקוזיס,
oהסננת היפופיזה ( ,TBאקטינומיקוזיס ,סרקואיד, היסטיפולזמוזיס ועוד)
,Wegener'sגרורות) oהסננת אדרנל (גרורות ,לימפומות ,סרקואיד ,עמילואיד)
גנטית – מגוון הפרעות oדימום (ספסיס מנינגוקוקלי)APLS ,WF Syndrome -
קליניקה:
סימפטומים של חסר בגלוקו-קורטיקואידים :עייפות ,חוסר אנרגיה ,ירידה במשקל ,אנורקסיה ,מיאלגיה ,כאבי מפרקים ,חום ,אנמיה
נורמוציטית ,לימפוציטוזיס ,אאוזינופיליה ,עליית TSHקלה ,היפו-גליקמיה (בעיקר בילדים) ,תת-ל"ד ,אורתוסטטיזם ,היפו-נתרמיה
סימפטומים של חסר במינרלו-קורטיקואידים :כאבי בטן ,בחילות ,הקאות ,סחרחורות ,אורתוסטטיזם Craving ,למלח ,תת-ל"ד,
היפונתרמיה ( ,)80%היפרקלמיה ()40%
סימפטומים של חסר באנדרוגנים המיוצרים באדרנל :מחסור באנרגיה ,עור יבש ומגרד (נשים) ,אובדן ליבידו (נשים) ,אבדן שיעור בבתי
השחי ובערווה (נשים)
היפר-פיגמנטציה (אס"ק ראשונית בלבד עקב שפעול יתר של מלנוציטים ע"י )ACTHאו עור בהיר דמוי-שנהב (אס"ק שניוני בלבד -תת-
אקטוב של מלנוציטים עקב חסר ב)ACTH-
פגיעה היפופיזארית (אס"ק שניונית) יכולה לגרום לפגיעה ברמות הורמונים נוספים (תריס ,GH ,פרולקטין) וגם לפגיעה בראייה (בי-
טפמורל המיאנופסיה)
אס"ק אקוטית יכולה לחקות תמונה נוירולוגית – ירידה במצב הכרה ,סטופור וקומה.
אבחנה:
ראשית יש לשלול מצב של טיפול ממושך בסטרואידים והפסקה אקוטית שגרמה לכשל של הציר (חסר בגלוקו-קורטיקואידים בלבד)
20
סוכרת
מדידת גלוקוז מעל 200mg%בבדיקה אקראית (לא בצום) המוגלובין ( A1Cבדיקת סקר מצוינת) שעתיים לאחר העמסת 75מ"ג סוכר (אינה בדיקת סקר) לאחר צום לילה (בדיקת סקר מצוינת)
בנוכחות סימנים של היפרגליקמיה (פולידיפסיה ,פוליאוריה oתקין :מתחת ל5.7%- oתקין :עד 140mg% oתקין :עד 100mg%
ועלייה במשקל) 5.7-6.4% :Impaired Glucose Tolerance (IGT) o 140-199mg% :Impaired Glucose Tolerance (IGT) o 100-125 mg% :Impaired Fasting Glucose (IFG) o
oסוכרת :מעל 6.5% oסוכרת :מעל 200mg% oסוכרת :מעל )7mM(126mg%
בדיקות סקר :מומלץ לבצע סקירה של חולים א-סימפטומטים ע"י בדיקת גלוקוז בצום או ע"י - HbA1cמעל גיל 45אחת לשלוש שנים (שכיחות המחלה עולה עם הגיל ,שיא ההיארעות )40-59או מוקדם יותר אם BMIגדול מ 25-ובנוסף גורם סיכון אחד ומעלה.
אנשים עם פרה-סוכרת צריכים להיבדק אחת לשנה.
גורמי סיכון ל :DMT2-השמנה ( BMIמעל 25או קבוצה אתנית מועדת להשמנה) ,היסטוריה משפחתית של DMT2מקרבה ראשונה ,חסר בפע"ג ,גזע (יותר בשחורים) ,מצב של פרה-סוכרת ,הסיטוריה של סוכרת הריון או לידת תינוק מעל 4000גרם ,יל"ד (מעל ,)140/90
היפר-טריגלצרידמיה מעל HDL ,250נמוך מ PCOS ,35-ו/או אקנטוזיס ניגריקנס ,הסטוריה של מחלה קרדיו-וסקולרית.
אין צורך בדקירה ל( DMT1-אין משמעות פרקטית לגילוי ,אין מרקרים טובים)
סוכרת מונוגנית Type 2 Type 1
מרכיבים של תנגודת לאינסולין ו/או פגיעה בהפרשת האינסולין הגורמים –MODY 1,3,5 מוטציות בפקטור שיעתוק כבדי המתבטא בלבלב ובכליה האחראי יכולה להופיע בכל גיל –בד"כ עד גיל 20שנים ,השכיחות העולמית עולה כל שנה
על התפתחות איי-לנגרהנס וביטוי גנים הקשורים להפרשת אינסולין. להיפרגליקמיה קלינית הכוללת גם עלייה בגלוקונאוגנזה בכבד ,הפרעה במטבוליזם במרבית החולים מדובר בהרס אוטואימוני של תאי βבלבלב .רק לאחר הרס של כ-
MODY 3 oמגיבים לטיפול בסולפוניל-אוראה של שומנים והשמנה מרכזית-ויסצרלית. 70-80%מהתאים יש ביטוי קליני.
MODY 5 oחייבים טיפול באינסולין ,יש פגיעה כלייתית oמרכיב גנטי חזק (על אף שהמחלה פוליגנית ומולטי-פקטוריאלית) oיש תרומה גנטית מסוימת אך ב 85%-מהמקרים אין הסטוריה משפחתית
oתרומה סביבתית -חשד למגוון גורמים (וירוסים לרבות רובלה קונגניטלית) ,בשלבים הראשונים יש תנגודת לאינסולין ללא היפרגליקמיה ע"י הפרשת אינסולין – MODY 2 מוטציה בגן לגלוקוקינאז בכבד גורם לשחרור אינסולין רק ברמות
גבוהות מאד של גלוקוז בדם וכתוצאה מכך היפרגליקמיה כרונית ויציבה שאינה עודפת -בהתחלה היפרגליקמיה פוסט-פרדניאלית ( ,)IGTפגיעה נוספת בלבלב שתגרום תיאורית ההגיינה ,חשיפה לחלב פרה ולגלוטן -לא נמצא שום גורם יחיד ודאי.
מגיבה לטיפול פומי. להיפרגליקמיה בצום ( )IFGעד כשל לבבי שיביא לסוכרת. נוגדנים עצמיים כנגד תאי )ICA ,anti-Insulin ,anti-GAD( β-קיימים במרבית
כחלק מהמחלה יש ייצור יתר של שומנים ( VLDLו )TG-ונטייה להפטו-סטאטוזיס ( MODY 4 נדיר) – מוטציה ב ,IPF-פקטור שיעתוק האחראי על ביטוי אינסולין החולים ומשמשים מרקרים למחלה.
והתפתחות הלבלב .ב HZ-יש א-גנזה של הלבלב ,ב DZ-סוכרת. וכן נטייה לאתרוסקלרוזיס. ההופעה בד"כ אקוטית של פולידיפסיה ,פוליאוריה ופולי-פאגיה ,עם ירידה במשקל-
ניתן לעכב התפתחות IFG/IGTל DMT2-ע"י פע"ג ודיאטה .ניתן לשקול טיפול סוכרת נאונטלית – זמנית או קבועה ,המופיעה טרם גיל שנה .הסיבה השכיחה ולעיתים הסתמנות ראשונה כ.DKA-
ביותר היא מוטציה בתעלת אשלגן בתאי הלבלב (תגיב לסולפוניל-אוראה) או בגן תרופתי בחולים בסיכון גבוה כבר בשלב זה (גיל מעל ,BMI>35 ,60הסטוריה של
לאינסולין. סוכרת בקרבה ראשונה ,נשים עם סוכרת הריון בעבר).
אבחנה -ע"פ קריטריונים קליניים: אבחנה -ע"פ קריטריונים קליניים:
גיל מעל 30שנים (למרות שניתן לראות בצעירים יותר ויותר בשנים האחרונות) גיל מתחת ל 30-שנים (כ 95%-מהמקרים בילדים)
השמנה –בפרט בטנית ( 80%מהחולים ,בקשישים תיתכן גם ברזים) רזים
אין צורך באינסולין כטיפול ראשוני יש צורך באינסולין כבר בטיפול ראשוני
קומורבידיות קרדיו-וסקולרית ,דיסליפידמיה (בד"כ היפר-טריגליצרידמיה)PCOS , נטייה לקטוזיס
שכיחות מוגברת של הפרעות אוטו-אימוניות (אס"ק אדרנל ,היפו-תיירואיד ,סוגים נוספים:
– Ketosis-prone DMT2 חולים עם DMT2המתייצגים עם DKAללא מרקרים ,Prernicious Anemiaצליאק ,ויטיליגו)
אימוניים של DMT1
– LADA סוכרת אוטואימונית של המבוגר ,ב 5-10%-מהמקרים המאופיינים כ-
DMT2ניתן למצוא נוגדנים אופיניים ל -)anti-GAD ,ICA( DMT1-הם בד"כ מתחת
לגיל ,50רזים יחסית ,בעלי היסטוריה משפחתית של מחלות .AI
עקרונות הטיפול בסוכרת
הלמצות המעקב והטיפול בחולים: יעדי הטיפול:
שליטה גליקמית אופטימלית מותאמת-אישית לחולה יעדים גליקמיים:
מעקב אחר רמות הגלוקוז: oרמת - <7% :HbA1cהיעד הגליקמי המרכזי
oמדידה עצמית ( – )SBGאם יש טיפול באינסולין –לפחות 3פעמים ביום ,אם טיפול פומי 1-2 -מדידות ביום oרמות גלוקוז בצום (פרה-פרנדיאליות)80-130mg/dL :
( HbA1c oאיזון גליקמי ב 2-3-חוד' אחרונים) – בחולים מאוזנים מדידה פעמיים בשנה ,בחולים לא-מאוזנים ארבע פעמים בשנה oרמות גלוקוז פוסט-פרדניאליות ( 1-2שעות לאחר ארוחה)<180mg/dL :
פע"ג תזונה ( : )MNTב DMT1-התאמה קפדנית בין צריכת מזון ופע"ג למינוני אינסולין ,ב DMT2-ירידה במשקל ופע"ג -אארובית מתונה 150דק' בשבוע וגם אימוני כח לחץ-דם :מתחת ל( 140/90mmHg -מתחת ל 130/80mmHg-בצעירים)
בדיקת עיניים אחת לשנה/שנתיים (מיד עם האבחנה ב DMT2-ולאחר 5שנים מאבחנת )DMT1 רמות כולסטרול
בדיקת כפות רגליים מדי יום ע"י החולה ופעם/פעמיים בשנה בדיקת רופא - LDL<100mg/dL oבחולים עם מחלה קרדיווסקולרית LDL<70mg/dL
סקירה שנתית לנפרופתיה HDL>40mg/dL oבגברים HDL>50mg/dL ,בנשים
מדידת ל"ד ארבע פעמים בשנה רמות <150mg/dL :TG
בדיקת ( CREהערכת )GFRופרופיל שומנים אחת לשנה
חיסונים לשפעת ,פנאומוקוקHBV ,
יש לשקל טיפול אנטי-אגרגנטי
21
טיפול בDMT1-
המטרה היא פרוטוקול אינסולין שיחקה את הדפוס הפיזיולוגי ככל הניתן ולהגיע לאאו-גליקמיה.
oאינסולין בזאלי – רגולציה על פירוק גליקוגן ,גלוקונאוגנזה ,ליפוליזה וקטוגנזה
oאינסולין קצר טווח (בולוסים) -בהתאם לארוחות ,ע"מ לבנות מאגרי גלוקוז (גליקוגן)
קימים מגוון פרוטוקולים ,כיום הכי מקובל פרוטוקול אינטנסיבי ע"מ להפחית סיבוכים מקרו-וסקולאריים.
משך פעולה שיא תחילת פעולה
Lispro
2-4שעות 0.5-1.5שעות 5-15דקות Aspart
Glulisine
3-6שעות 2-3שעות 30-60דקות אינסולין רגיל
10-16שעות 4-10שעות 2-4שעות NPH
12-24שעות אין שיא ,פעילות רציפה 1-4שעות Detemir
24-20שעות אין שיא ,פעילות רציפה 2-4שעות Glargine
oאינסולין מסוג Lisproנספג מהר יותר מאחר ואינו יוצר הקסמרים ברקמת התת-עורית ,ובנוסף הוא גם נעלם מהדם מהר
יותר – ולכן נמנעת היפוגליקמיה 3-4שעות לאחר נטילתו
הטיפול המקובל כיום טיפול שאינו מקובל היום
צריכת האינסולין היומית -כ 50% – 0.5-1IU/kg/day-בזאלי והשאר קצר-טווח
יחס פחמימה :אינסולין – 1-1.5יחידות אינסולין קצר-טווח על כל 10גרם פחמימה ,יש להתאים אח"כ לפי מדידות
גלוקוז
תיקון רמות אינסולין לפי רמות פרה-פרנדיאליות :יחידת אינסולין על כל 50mg/dLמעל ערך המטרה ()80-130mg/dL
טיפול ממושך ע"י משאבה :מספקת אינסולין בזאלי בטפטוף ומוסיפה בולוסים לפני ארוחות – מאפשרת התאמה
מדויקת של רמה בזאלית מותאמת לצרכי המטופל אך יש סיכון מוגבר לזיהומים ,היפר-גליקמיה ע"ר חסימה DKA ,אם
המשאבה מתנתקת .עקב כך שהאינסולין הוא בד"כ קצר-טווח כל פגם במשאבה יוביל לחסר של אינסולין -לכן חובה
ניטור תכוף.
תרופות נוספות לשליטה גליקמית:
:Pramlintide oאנאלוג של ( Amilineפפטיד המופרש יחד עם אינסולין) – הזרקתו לפני ארוחה מאיטה ריקון קיבה,
מדכאת גלוקגון ואינה משנה רמות אינסולין .מאושרת לשימוש ב DMT1-ו DMT2-הנוטלים אינסולין .מאפשר
ירידה נוספת (קלה) ברמות .HbA1c
ת"ל :בחילות והקאות ,אסורה לשילוב יחד עם תרופות המאיטות תנועתיות .GI
oמעכבות :Α-Glucosidaseמפחיתות ספיגת פחמימות במעי ,מאושרות גם בחולי .DMT1
טיפול בDMT2-
הטיפול מחולק לשלושה חלקים:
oאיזון רמות הסוכר – פומית או ע"י אינסולין
רמות סוכר -200-250mg/dLשינוי אורחות חיים ,ניתן להוסיף תרופה אחת
רמות סוכר מעל – 250mg/dLהתחלה במונותרפיה והוספת תרופה/ות לפי הצורך
היפרגליקמיה חריפה או סיפמטומטית – ניתן להתחיל טיפול באינסולין
oאיתור וטיפול במצבים נלווים – השמנה ,דיסלפידמיה ,יל"ד ,מחלות קרדיו-וסקולריות (קורונריות) (מהוות הסיבה המרכזית לתמותה)
oאיתור וטיפול בסיבוכי המחלה (רטינופתיה ,מחלות ,CVנפרופתיה ,נוירופתיה ועוד)
הטיפול יתחיל תמיד בשינוי אורחות חיים (לרבות פע"ג ודיאטה) וירידה במשקל.
התרופה הראשונה היא מטפורמין (אם לא ניתן עקב חוסר סבילות -סקרטוטגיות לאינסולין או מעכבי )DPP4
אם אין עמידה בערכי המטרה של A1Cיש להוסיף תרופה שנייה (ניתן להוסיף כל תרופה)
22
GLP-1 receptor Signaling Enhancers α-Glucosidase Insulin Secretagogues
SGLT-2 Inhibitors Thiazolidinedione Biguanides
DPP-4 Inhibitors GLP1recpetor-Agonists Inhibitors Non-Sulfonylurea Sulfonylurea
Canagliflozin )Januet/Januvia( Sitagliptin )Byetta( Exantide (Avandia) Rosiglitazone Acarbose )Novonorm( Repaglinide )Glybenclamide( Glyburide Metformin
)Forxiga( Dapaglifozin (Onglyza) Saxagliptin )Victoza( Liraglutide )Actos( Pioglitazone Voglibose )Glufast( Mitiglinide – )Amaryl( Glimepiride )(Glucophage
)Jiardiance( Emaglifozin (Galvus) Vidagliptin )Trulicity( Dulaglutide ארוכת טווח ,עדיפה בקשישים
משתנות גלוקוז מעלות הפרשת אינסולין בתגובה לגלוקוז ע"י פעולת מורידות תנגודת לאינסולין של מעכבת ספיגה מגבירות הפרשת אינסולין מתאי בטא (גם הפרשה בזאלית וגם הכבד רגישות מעלה
אינקרטינים מתערבות בפיזור שומן גלוקוז במעי פוסט-פרנדיאלית) לאינסולין ולכן מפחיתה
פעולה
מדכאות גלוקגון ולכן מעכבות פינוי קיבה גלוקונאוגנזה
מעלות שובע מגבירה את האפקט של
איסולין
התעלה את חוסמות מעכבי אנזים ( DPPP4מפרק אנאלוגים בעלי זמן נקשרות לרצפטור נוקלארי פגיעה באנזים המפרק גורמות לדה-פולריזציה ע"י סגירת תעלות K+בתאי βהגורמת AMP-kinase מאקטב
מחצית חיים ארוך של פחמימות מורכבות לפתיחת תעלות Ca2+ושחרור אינסולין ומונע מגלוקגון ליצור
מנגנון
SGLT2ב PCT-האחראית )GLP1ובכך מעלות את רמת PPARγשמפעיל גנים של
לספיגת 90%מהגלוקוז הGLP1- GLP1 מטבוליזם של פחמימות cAMPבהפטוציטים
חזרה לדם ורקמת שומן
0.5-1% מערכי A1C 0.5-0.8% מערכי A1C 0.5-1% מערכי A1C 0.5-1.4% מערכי A1C מערכי 0.5-0.8% 0.5-1% מערכי A1C 1-2% מערכי A1C 1-2% מערכי A1C
יעילות
שומרות על כך לאורך זמן A1C טובה לאיזון בטווח הקצר
זיהומים אורו-גניטליים יקרה בחילות ,הקאות ,שלשול בצקות פריפריות הסתמנות קשה מאד היפוגליקמיה והקאות, בחילות
התייבשות פעולה מופחתת ביחס סיכון להיפוגליקמיה אם עליה במשקל של גזים ושלשול עלייה במשקל שלשולים ,טעם מטאלי
סכנה מחריפה לאגוניסטים של GLP1 ניתנת יחד עם אינסולין סיכון מוגבר לשברים רמות מעלה תלויות בקיום מספק של תאי βולכן מתאימות בעיקר באבחנה (פחות בצורת )XR
להיפרקלמיה או סולפונילאוראה ולכן
סולפונילאוראה אשר חדשה (עד 5שנים) חמצת לקטית (נדיר)
ת"ל וחסרונות
החרפת בצקת במאקולה
יש להפחית מינון לגרום יכולה
מיעוט בניסיון קליני ע"ר סוכרת חובה ליטול מיד לאחר האוכל (ע"מ שיהיה מספיק גלוקוז) פעילת תלוית אינסולין
אין ניסיון קליני רב להיפוגליקמיה
ירידת המטוקריט אינטראקציות בין-תרופתיות עם אלכהול ,קומדין ,אספירין, ירידה של כ 30%-ברמות
יקרה פחות יעילות
אוונדיה מעלה LDL ,HDL ,Fluconazole ,Ketoconazoleמעכבי -αגלוקוזידאז B12
ניתנת בזריקה בלבד
ו ,TG-אקטוס מעלה HDL
יותר מ LDL-ומוריד TG
משרות ביוץ
אינה תלויה באינסולין לא גורמת להיפוגליקמיה לא גורמת להיפוגליקמיה מפחיתות כמויות אינסולין מפחיתה היפרגליקמיה פועלות מהר לא גורמת להיפוגליקמיה
מפחיתה תחלואה CV אינן גורמות לעלייה במשקל. ירידה מתונה במשקל פוסט-פרנדיאלית
יתרונות
מיעוט היפוגליקמיה מורידות רמות גלוקוז פוסט-פרדניאלית וגם בצום ירידה קלה במשקל
כמעט ללא ת"ל מתאימה גם בDMT1- ניסיון קליני רב משפרת פרופיל שומנים
זולות זולה
אס"ק כליות מתונה ומעלה יש להפחית מינון באס"ק אסור לתת יחד עם NYHA 3-4 CHF ,IBD גסטרופרזיס מחלת כבד (מטבוליזם כבדי)
אס"ק כליות (– )GFR<60
כליה חומרים המאטים פעילות מחלת כבד (האבטיפוס של כלייה מחלת מחלת כליה (פינוי כלייתי)
יש שטוענים שרק מתחת 30
ייתכן שיחד עם מעכבי ACE מע' העיכול הקבוצה שאינו משווק ()CRE>2 אס"ק לב בלתי-יציבה
יכולים לגרום לאנגיואדמה נמצא הפטו-טוקסי) מחקרים לא הצליחו להוכיח כי יש עלייה בתחלואה לבבית מחלת כבד
CI
חולים מאשפזים ,חולים
שאינם אוכלים ,אם יש
הדמיות עם חומר ניגוד
כל מצב של אצידוזיס
מצבים בהם מומלץ להתחיל מיד עם אינסולין :חולים רזים עם ירידה במשקל ,בהיתן מחלת כליה או כבד שלא מאפשרת נטילת רב התרופות ,מטופלים מאושפזים או חולים אקוטיים.
עם התקדמות המחלה חלק משמעותי מהחולים יסתמך על טיפול באינסולין.
אינסולין
המינון ההתחלתי המקובל 0.2-0.3IU/kg/dayוניתן להעלות אותו -בד"כ ניתן אינסולין ארוך טווח – NPHאו גלרגין (פחות אירועי היפו) ובהמשך ,עם הצורך ,תוספות של אינסולין קצר טווח .אם הכמות היומית עולה על 1IU/kgיש לשלב עם מטפורמין או
תיאזולידינדיון.
ת"ל :עלייה במשקל ,היפוגליקמיה במינון יתר
23
)Hyperglycemic hyperosmolar State (HHS )Diabetic Ketoacidosis (DKA
יותר שכיחה בDMT2- יותר שכיחה ב DMT1-אך ניתן לראות גם בDMT2-
פעמים רבות הטריגר הוא מחלה קשה (ספסיס ,זיהום ,איסכמיה) או מצב המגביל צריכת נוזלים (דמנציה ,שבץ בעבר) בד"כ האירוע המקדים הוא אי-נטילת אינסולין (באופן מלא או חלקי) ,זיהום חריף (פנאומוניה ,UTI ,גסטרו-אנטריטיס ,ספסיס),
אוטם חריף ,MI ,CVA -אוטם מזנטרי ,שימוש בקוקאין ,הריון
פתופיזיולוגיה: פתופיזיולוגיה:
חסר יחסי באינסולין הגורם לגלוקונאוגנזה ,פירוק גליקוגן מוגבר חסר באינסולין עם עליית הורמונים קונטרה-רגולטוריים הגורמים לגלוקונאוגנזה ,פירוק גליקוגן ,קטוגנזה ופירוק מוגבר של ח"ש
מצב של התייבשות ע"ר מחסור בשתייה/אכילה וגליקוזאוריה. ומעבר שלהן בזרם הדם אל הכבד.
ייצור מוגבר של TGו VLDL-וסיכון לפנקראטיטיס
גופי הקטו וח"ש חופשיות גורמות לחמצת מטבולית ,HAGריקון מאגרי הביקרבונאט
קליניקה: קליניקה:
החולה האופייני סובל ממס' שבועות של פוליאוריה ,ירידה במשקל ואכילת יתר ,בלבול ופגיעה קוגניטיבית ,לתרגיה עד קומה. סימפטומים :כאבי בטן ,בחילות והקאות ,צמא ,פוליאוריה ,קוצר נשימה
בבדיקה גופנית סימני התייבשות חמורה ,תת-ל"ד וטכיקרדיה ,במעבדה היפר-אוסמולליות ,ירידה קוגניטיבית. סימנים :טכיקרדיה ,סימני התייבשות לרבות תת-ל"ד ו/או אורתוסטטיזם ,טכיפנאה ומצוקה נשימתית ,נשימות ,Kussmaulריח
היעדר סימפטומים אופיניים ל DKA-כמו כאבי בטן ,בחילות והקאות ,נשימות Kussmaul "פירותי" של הבל פה ,רגישות בטנית (עד בטן כירורגית דמוית פנקראטיטיס או פרפורציה) ,לתרגיה וירידה בהכרה – עד קומה
אבחנה: אבחנה:
היפר-גליקמיה קיצונית ()600-1200/dL היפר-גליקמיה ()250-600mg/dL
היפר-אוסמולליות חריפה (מעל )350mOSm/L היפר-אוסמולליות ( - )300-320mOSm/Lאוסמולליות מחושבת גבוהה מעט מהנמדדת.
עליית CREו– BUN-אזוטמיה פרה-רנאלית עקב התייבשות קטוזיס (רמות אצטו-אצטאט גבוהות נמדדותבשתן) וקטונמיה (רמות BHBגבוהות)
תמונה של אאו/היפו-נתרמיה (עקב היפרגליקמיה) – לאחר תיקון לגלוקוז תמונה ברורה של היפר-נתרמיה חמצת מטבולית pH 6.8-7.3( HAGעם )PaCO2 20-30mmHgעם ביקרבונאט נמוך מ 10mEq/L-בד"כ
ללא חמצת ,ללא קטונים בד"כ (אם קיימים ,בכמות מינורית) רמות אשלגן בדם יכולות להיות גבוהות/תקינות/נמוכות אך תמיד יש חוסר אבסולוטי באשלגן
רמות אשלגן תקינות תמונה של היפו-נתרמיה ( -)125-135mEq/Lעקב שיתון אוסמוטי אך יש לתקן לפי גלוקוז –( 1.6mEqשל נתרן על כל 100mg/dL
גלוקוז מעל הנורמה)
עליית CREו– BUN-אזוטמיה פרה-רנאלית עקב התייבשות
היפר-טריגלצרידמיה ,היפר-ליפו-פרואטינמיה ,היפר-עמילאזמיה (מקור רוק ,אם עולה -להשלים רמות ליפאז)
טיפול: טיפול:
מתן נוזלים בכמות גדולה מאד (אך לא בקצב מהיר מדי ע"מ לא לגרום לפגיעה נוירולוגית) אשפוז (עדיף בטנ"צ) והערכה למצב ההידרציה ,חומצה-בסיס ,אלקטרוליטים והתפקוד הכלייתי ( CREומתן שתן)
1-3 oליטרים של )0.9%( NSבמשך 2-3שעות מתן נוזלים – IV
oאם רמות הנתרן מעל 150mEq/Lיש להתשמש ב)0.45%( HS- )0.9%( NS oבכמות של 10-20ml/kg/hrלכ 1-3-שעות (כ 2-3-ליטרים)
oלאחר ייצוב המודינמי יש לעבור/להמשיך )0.45%( HSובהמשך ( Dex5%כאשר רמות הגלוקוז יגיעו ל)250mg/dL- oעם ייצוב המודינאמי ותפוקת שתן טובה ניתן לעבור ל( )0.45%( HS-ע"מ להפחית כלור) בכמות של 250-500ml/hr
oיש להשלים חסר נוזלים מחושב (מסתכם בד"כ בכ 9-10-ליטרים) במשך 1-2ימים – בקצב של 200-300mL/hr oכאשר רמות הגלוקוז יורדות עד 250mg/dlיש להחליף לחצי HSחצי Dex5%בקצב של
תיקון היפרגליקמיה – חלקית ע"י ההידרציה אך יש להוסיף אינסולין: מתן אינסולין קצר-טווח – 0.1IU/kgבבולוס ואז עירוי מתמשך של אינסולין רגיל במינון –0.1IU/kg/hrאין לתת אינסולין אם
oבולוס של 0.1IU/kgובהמשך עירוי קבוע -0.1IU/kg/hrניתן להעלות מינון זה עד פי .2 רמות האשלגן מתחת ל3.5mEq/L-
oכאשר הגלוקוז יגיע ל 250mg/dL-יש לעבור לתמיסת Dex5%ולהפחית אינסולין 0.05-0.1/IU/kg/hr מתן גלוקוז – כאשר רמות הגלוקוז מתחת ל – 250mg/dL-יש לשמור על רמת גלוקוז 150-250mg/dL
oלאחר שהחולה חוזר לאכול ניתן להפסיק עירוי אינסולין ולעבור למתן SC מתן אשלגן – יש לוודא כל הזמן כי האק"ג תקין CRE ,תקין ותפוקת השתן טובה
תיקון רמות אשלגן ומגנזיום oגם אם רמתו תקינה ( )3.5-5mEq/Lיש לתת אשלגן בכמות של 10mEq/hr
תיקון רמות פוספור (יורד עקב מתן הגלוקוז) oאם רמתו מתחת ל – 3.5mEq/L-מינון מוגבר של ( 20-80mEq/hrהטקסט אינו-ברור)
oאין לתת אשלגן אם רמתו מעל 5.2mEq/L
יש להעריך את החולה באופן קבוע מבחינת ,AG ,pHאלקטרוליטים ,רמות גלוקוז ולנטר באופן תכוף ל"ד ,דופק ,מצב נשימה,
סטטוס מנטאלי ומאזן נוזלים (שתן).
טיפול זה עד שהחולה מיוצב – ללא חמצת כלל ,גלוקוז .150-250mg/dLאז ניתן להפחית מינון איסולין לפי .0.05-0.1IU/kg/hr
ברגע שהחולה מתחיל לאכול ניתן לחפוף אינסולין קצר-טווח וארוך טווח SCעם עירוי האינסולין ע"מ למנוע הישנות.
לא מומלץ לתת ביקרבונאט באופן רוטיני – אלא רק בחמצת חמורה ()pH<7
היפו-פוספטמיה יכולה להיגרם עקב מתן הגלוקוז – יש לתת פוספור רק אם רמתו > 1mg/dLתוך מעקב אחר רמות בקלציום.
אם יש היפו-מגנזמיה יש לתקנה ע"י מתן מגנזיום
פרוגנזה: פרוגנזה:
עד 15%תמותה גם תחת טיפול מיטבי תחת טיפול מתאים שיעור התמותה נמוך מ.1%-
סיבוכים :בצקת מוחית (בעיקר בילדים ,בעת הרזולוציה) ,תרומבוזיס ורידי ,ARDS ,דימום GI
24
סיבוכי סוכרת
מחקר DCCTהוכיח כי איזון הדוק של רמות הסוכר מפחית אירועין מיקרו-וסקולריים .מחקר UKPDSחיזק את הטענה והוכיח כי יש הפחתה גם בסיבוכים מאקרו-וסקולריים – גם לאחר 10שנים ("זיכרון מטבולי")
יכולה להיות NPRאו פרוליפרטיבית אשר תביא בסופו של דבר לאיסכמיה של הרשתית ,נאו-וסקולריזציה סמוך למאקולה והעצב האופטי – סוף התהליך מעקב סדיר אחת לשנה ע"י רופא עיניים
איזון גליקמי ויל"ד יעכב/יימנע התפתחות רטינופתיה בפיברוזיס של הרשתית והיפרדות רשתית.
רטינופתיה
אם המצב פרוליפרטיבי -פוטו-קואגולציה וanti-VEGF- גנטית. ונטייה נפרופתיה יל"ד, גם גמו רטינופתיה, להתפתחות ביותר הטובים המנבאים משך הסוכרת ומידת האיזון הגליקמי הם
פוטו-קואגולציה פוקאלית וantiVEGF- בצקת מאקולרית יכולה להופיע גם ב NPR-וגם ב PR-ומעלה משמעותית סיכון לעיוורון.
חובה לבצע איסוף שתן אחת לשנה – מיד עם אבחנת DMT2ולאחר 5שנים בד"כ בנוכחות נפרופתיה תהיה כבר רטינופתיה.
מאבחנת DMT1 עישון מאיץ את הפגיעה הכלייתית.
בשנים הראשונות היפר-פילטרציה עם עליית GFRאשר גורם לפגיעה בגלומרולי וירידה ב ,GFR-בחזרה לנורמה ואז מעבר לכך .לאחר כ 5-10-שנים מניעה ע"י איזון יל"ד ( ,140/90אם יש מרכיב )130/80 CVשליטה גליקמית טובה,
מתן ,ARB/ACEiטיפול בדיס-ליפידמיה. תתחיל מיקרו-אלבומינוריה ( 30-300מ"ג אלבומין באיסוף או יחס A/Cמוגבר) – תוך כ 10-שנים התקדמות למאקר-אלבומינוריה (מעל 300מ"ג באיסוף) נפרופתיה
אין המלצה להפחית כמות חלבון בדיאטה. המלווה בירידת GFRועליית ל"ד –מצב בלתי-הפיך שיתקדם ל ESRD -תוך כ 7-10-שנים.
אין לטפל במטפורמין או סולפונילאוראה באס"ק כליות. אלבומינוריה תיתכן עם אבחנת ( DMT2תקופה תת-קלינית ארוכה) ,לרב מלווה ביל"ד.
מחלות כלייה נוספות( RTA4 :עם היפו-אלדוסטרוניזם) ונטיית יתר לנפרוטוקסיות ע"ר חומר ניגוד.
תופיע בכמחצית מהחולים בשלב זה או אחר ,גורמי סיכון -משך הסוכרת ,איזון גליקמי BMI ,ועישון .נוירופתיה פריפרית מושפעת גם ממחלה TG ,CVבדיקה נוירולוגית אחת לשנה לנוירופתיה סנסורית ואוטונומית החל מהאבחנה ב-
,DMT2ב DMT1-יש לבדוק מיד נוירופתיה פריפרית ,יש לבדוק נוירופתיה מוגברים ויל"ד.
אוטונומית 5שנים לאחר האבחנה. פולי/מונו -נוירופתיה פריפרית :הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה בסוכרת היא פולינוירופתיה דיסטלית וסימטרית עם פגיעה תחושתית וכאב .הכאב
הטיפול ע"י איזון גליקמי ,מתן ויטמין B12אם יש חסר ,מעקב תדיר אחר כפות מופיע במנוחה ,מוחמר בלילה -בהמשך הפגיעה הוא ייעלם .בבדיקה חסך סנסורי והפחתת החזר אכילרי.
נוירופתיה
רגליים ,טיפול לפגיעה אוטונומית ,טיפול נוגד כאב נוירופתי נוירופתיה אוטונומית :חוסר תפקוד אוטונומי -כולינרגי ,אדרנרגי ופפטידרגי ,אשר יכול לערב מע' ( CVטכיקרדיה במנוחה ,אורתוסטטיזם)GI ,
(גסטרופרזיס) ,הפרעות בריקון שלפוחית ,פגיעה בהזעה (הזעת יתר בגפיים עליונות ,חסר בגפיים תתונות) – עם פגיעה בעור ,פגיעה בהפרשת קטכולאמינים
המחמירה את השליטה הגליקמית.
תיתכן רדיקולופתיה סוכרתית ,בד"כ תחלוף עצמונית תוך 6-12חוד'
גסטרופרזיס (ייגרום לבחילות והקאות) ושינויי מוטיליות במעי הפרעות GI
איזון סוכר ,אכילת ארוחות קטנות עם מיעוט שמן וריבוי סיבים ע"מ להקל על מע' ציטפותיה – חוסר תחושה של התמלאות השלפוחית ,התרקונות בלתי-שלמה ,בסופו של דבר עלייה בשכיחות זיהומים
העיכול ,טיפול סימפטומטי לשלשול בעיות זקפה ושפיכה רטרו-גרדית –אופייניות לסוכרת
הפרעות GU
מעכבי ( PDE5ויאגרה) פגיעה בתפקוד מיני בנשים
לובריקנטים וגינליים ,טיפול בזיהומים ואסטרוגן טופיקלי לנרתיק
שיעורי הצלחת PCIו CABG-פחותים עקב רה-סטנוזיס מוגבר. סוכרת מעלה משמעותית את מקרי המוות הקרדיאליים ולכן יש לבצע מבחן מאמץ לכל סוכרתי עם סיפמטומים קרדיאליים המחשידים לאיסכמיה.
בחולי DMT2עם CHDמומלץ טיפול ב ,ARB/ACEi-סטטינים ואספירין. Silent Ischemia נפוצה בחולי סוכרת ולכן חובה לבצע הערכה קרדיאלית לפני פרוצדורה מאג'ורית.
יש לתת חסמי בטא לאחר MI גורמי סיכון לתחלואה :CVדיסליפידמיה ,יל"ד ,השמנת יתר ,פע"ג מופחתת ,עישון ,אלבומינוריה ,עליית ,CREפגיעה בתפקוד טסיות ובתפקוד האנדותל.
בחולי סוכרת מעל גיל 40עם CHDאו גורמי סיכון ל – CHD-הוספת סטטינים ללא
תלות ברמת ה.LDL- תחלואה CV
ערכי שמירת ל"ד :יעד מטרה -מתחת ל ,140/90-בחולי סוכרת צעירים או עם
מיקרואלבומינוריה -עד .130/80
מעבר לשינויי אורחות חיים יש לטפל ב ACEi/ARB-וכן ניתן לשלב חסמי בטא,
תיאזיד (למרות שיכולים לגרום להיפר-גליקמיה) או ( Non-DHP-CCBsפועלים
גם מרכזית וגם פריפרית)
מניעה ע"י בדיקה שנתית ,חינוך המטופל לבדיקה עצמית מדי יום סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר לאמפוטציה שאינה ע"ר טראומה בגפיים תחתונות בארה"ב .גורמי סיכון :גברים ,סוכרת ממושכת ,נוירופתיה
רגל סוכרתית
ממושכת ,פגיעה גרמית או עורית בכף הרגל ,מחלת כלים פריפריים ( ,)PADעישון ,הסטוריה של כאב או אמפוטציה בעבר ,איזון סוכק לקוי
25
היפופיזה קדמית
FSH, LH TSH PRL GH )POMC (ACTH
GnRHמההיפותלמוס TRH מההיפותלמוס אסטרוגן מהאדרנל והגונדות GHRH מההיפותלמוס CRHמההיפתולמוס
Activins TRHמההיפותלמוס Gherlin AVP סטימולציה
אסטרוגן VIP ציטוקינים
הורמוני מין סטרואידיים מהגונדות T3ו T4-מהתיירואיד
דופאמין סומטוסטטין קורטיזול מהאדרנל
Inhibins דופאמין הבקרה המרכזית היא ע"י דיכוי IGF-1
אינהיביציה
סומטוסטטין
קורטיזול
גונדות (שחלות ואשכים) תיירואיד רקמת השד כבד אדרנל אתר מטרה
עצמות
ייצור הורמוני מין סטרואידיים סינתזה והפרשת T4 ייצור חלב ייצור IGF-1 הפרשת הורמונים סטרואידיים
גדילת Follicles עידוד גדילה פעולה
מטורציית Germ-cells עיכוב פעילות אינסולין
הפרעות במחזור ובפוריות בנשים .בגיל פגיעה בגדילה ופגיעה קוגניטיבית בילדים הפרעות הנקה הפרעות גדילה בילדים :קומה נמוכה, חסר מבודד יגרום להיפו-קורטיזולמיה ללא
מבוגר סיכון גבוה לאוסטאופורוזיס. תסמיני היפו-תיירואידיזם מיקרופניס ,עלייה בשומן ,קול גבוה ונטייה חסר באלדוסטרון (כשל אדרנל שניוני):
ירידה בפוריות ,בחשק המיני ובסימני מין להיפו-גליקמיה (אין עיכוב על אינסולין) חולשה ,עייפות ,אנורקסיה ,בחילות והקאות
משניים בגברים פגיעה בהרכב גוף במבוגרים (:)AGHD – ללא פיגמנטציה.
ירידה באנרגיה ,פגיעה בריכוז ,הערכה הסיבה השכיחה ביותר – הפסקת טיפול תוצאות חסר
עצמית נמוכה ,השמנה מרכזית ,פגיעה בסטראידים באופן פתאומי .אבחנה ע"י
בתפקוד לבבי וירידת מסת שריר ,סיכון CV מבחן סינאקטן חיובי בנוכחות ACTHנמוך
Insulin-Induced מוגבר .אבחנה ע"י
GH↑( Hypoglycemiaבגלוקוז תחת )40
אטיולוגיה
הפרשת ADH היפו-קלמיה גידול ראשוני או גרורה פסיכוזה, טרמנס, דליריום פגיעה וסקולרית CVA :איסכמי או
הפרעה דיפסוגנית = פגיעה בצמא: היפר-קלצמיה ,קלציאוריה הידרוצפלוס ,נוירופתיה פריפרית Cavernous Sinus המורגי,
מחלה גרנולומטוטית (סרקואיד)
ע"ר גרנולומה ,TB ,טראומת ראש, חסימה באורטר או באורטרה מומים מולדים :פגיעה בהיווצרות Thrombosis
דה-מייאליניזציה ,תרופות -ליתיום, זיהומים :מנינגיטיס ,אנצפליטיס
הסננה (עמילואיד) ,CCחיך/שפה שסועה ,פגמי קו-אמצע
קרבמזפין) מחלות דלקתיות
פגיעה וסקולרית ,אוטםShehhan's ,
– Gestational DI טרימסטר III- II
פוליאוריה – מעל 50ml/kgביום -מלווה בתכיפות מתן שתן ,אניורזיס ו/או נוקטוריה. היפונתרמיה אאוולמית – אין שינוי בכמות הנתרן ,יש עלייה בכמות המים
קליניקה
אוסמולריות השתן נמוכה מ300mOSM- oאם אקוטית :כאבי ראש ,בלבול ,אנורקסיה ,בחילות והקאו,ת פרכוסים ,קומה
לעיתים יש פולידיפסיה כתוצאה מעלייה קלה של אוסמולריות הפלסמה. oאם כרונית – סיפמטומים קלים ואף ללא סימפטומים.
אלא אם יש גם פגיעה במנגנון הצמא -אין היפו-נתרמיה משמעותית ו/או סימני התייבשות קליניים/מעבדתיים התאים) בתוך נורמוקלמיה (משק האשלגן מווסת היטב ,מצוי בעיקר
ע"פ הקליניקה יש לבצע איסוף שתן ל 24-שעות וחישוב אוסמולליות – אם כמות השתן גבוהה מ 40ml/kg/day-יש הוכחה אבחנה שבשלילה
לפוליאוריה. oאין סימנים להיפר-וולמיה (בצקות ,מיימת ,גודש ורידי צוואר)
oאם אוסמולליות השתן גבוהה מ( 300mOSM-כלומר אינה נמוכה) -מכוון לשיתון אוסמוטי (למשל של גלוקוז) oאין סימנים להיפו-וולמיה (יובש ריריות ,אורתוסטטיזם)
oאם אוסמולליות השתן נמוכה מ– 300mOSM-אבחנת DI oרמות קורטיזול ורמות TSHתקינות (ב DDx-להיפונתרמיה אאוולמית)
תיתכן ירידה קלה ב CRE-וBUN-
אבחנה
אבחנה מבדלת ל DI-ע"פ מבחן הגבלת שתייה:
oאם הגבלת נוזלים העלתה את ריכוז השתן מעל 300mOSMלפני ירידת משקל גוף ב DI - 5%-חלקי /פולידיפסיה רמות נתרן בשתן גבוהות יחסית -מעל 40mOSm/kg
יש למדוד רמות ADHבפלסמה או בשתן לפני ואחרי ביצוע מבחן הצמא ולהשוות לתוצאות מתוקננות אוסמולליות שתן מעל ( 100mOSMאם נמוך מכך – פולידיפיסיה)
oאם לא הייתה עליית אוסמולליות שתן ומשקל החולה ירד ב - 5%-מדובר ב.DI-
אם מתן ( Desmopressinאנאלוג של )ADHמעורר תגובה תקינה של ריכוז שתן (עליית אוסמולליות ב DI -)50%-מרכזי
אם עליית האוסמולליות של השתן לא עלתה בכ DI – 50%-כלייתי
DIמרכזי :מתן – Desmopressin DDAVPאנאלוג סינטטי ל ADH-עם זמן מחצית-חיים ארוך ,אינו גורם להיפו-נתרמיה. הגבלת שתייה לכמות פחותה מההפרשה בשתן ו = Insensible Loss-כחצי ליטר ביום
טיפול
DIכלייתי :טיפול סימפטומטי (שיתון) בעזרת תיאזיד ואמילוריד יחד עם הגבלת נתרן. אם היפו-נתרמיה חמורה תיקון ע"י סליין היפר-טוני -אסור לתקן מהר מדי ,יגרום לCentral Pontine Myelinolysis-
מצב כרוני( Tolvaptan :אנטגוניסט לרפצטור ל)ADH-
27
תסמונת מטבולית
אדיפונקטין :יורד בהשמנה .בנורמה הוא מעלה רגישות לאינסולין ולכן כשהוא יורד יש עלייה בתנגודת לאינסולין. עמידה בלפחות 3מהקריטריונים הבאים:
רסיסטין :עולה בהשמנה .בנורמה הוא מגביר תנגודת ,ומופרש ביתר בהשמנה. השמנה מרכזית -היקף מותן מעל 102ס"מ (גברים) ,מעל 88ס"מ (נשים)
לפטין :עולה בהשמנה .זהו הורמון השובע ואמור לדכא צריכה של מאגרי אנרגיה חיצוניים = אוכל[ .בחסר גנטי של הורמון זה יש היפרטרגליצרידמיה TG :מעל 150מ"ג/ד"ל או מצב המטופל תרופתית
השמנה כבר מלידה והיפוגונדיזם] רמת HDLנמוכה :מתחת ל 40-מ"ג'/ד"ל (גברים) ,מתחת ל 50-מ"ג/ד"ל (נשים)
יתר לחץ דם :סיסטולי גבוה מ 130-מ"מ כספית ,דיאסטולי גבוה מ 85-מ"מ כספית או מצב המטופל תרופתית
סוכר מוגבר :רמת סוכר בצום מעל 100מ"ג/ד"ל או מצב המטופל תרופתית או אבחנה של DM
רמת LDLאינה חלק מההגדרה והיא גורם סיכון נפרד.
המסלול האקסוגני לוקח כ 12-שעות ,עד אז כל מיוצרים במעי ,נושאים את חומצות השומן שנספגו במעי בצורת TGלזרם הדם ,שם יש שפעול של
המסלול כילומיקרון
הכולסטרול שמובל בו יוחזר לכבד – לכן מבצעים בדיקת ליפאז ויציאת FFAלתאי המטרה ApoB-48
האקסוגני
דם צום של 12שעות שיירי הכילומיקרון לאחר יציאת ,FFAחוזרים בחזרה לכבד שייר כילומיקרוני
מיוצרים בכבד ,נושאים ח"ש וכולסטרול מהכבד דרך זרם הדם אל תאי המטרה ,שם יש שפעול ליפופורוטאינים
ליפופורוטאינים
ApoB מכילי VLDL
ליפאז ויציאת FFAאל תאי המטרה
בקורלציה למחלות ApoB-100
שיירי ה VLDL-לאחר יציאת .FFAחלקם חוזרים אל הכבד וחלקם הופכים להיות LDL המסלול לב ()CHD IDL
(הליגנד של הרצפטור ל-
בדרכם אל רקמות המטרה נבלעים ע"י מקרופאגים האנדוגני
מובילים כולסטרול ושאריות FFAאל תאי המטרה המכילים רצפטורים ל LDL-או שחוזרים אל )LDL
בדפנות כלי הדם שהופכים להיות -foam cellsתהליך LDL
הכבד.
טרשתי
גורם מגן מפני תהליך טרשתי אוסף כולסטרול וחומצות שומן מהרקמות ומשיירי הליפופרוטאינים ומחזיר אותו בחזרה לכבד מסלול "הפוך" ApoA-1 HDL
חישוב ערך הLDL = Total Cholesterol – (TG/5) – HDL :LDL-
המדידה במעבדה היא של ערך הכולסטרול הכולל ושל ערך ה .HDL-ערך LDLהוא ערך מחושב ע"ב ההנחות הבאות:
הבדיקה נעשית בצום של 12שע' ,לכן אין כל כולסטרול בכילומיקרונים/שיירי כילומיקרונים
חמישית מערך הטריגליצרידים שנמדד שווה לערך ה VLDL-וה – IDL-הנחה זו לא נכונה כאשר ערך ה TG-גבוה מ 200-מ"ג/ד"ל -במצב זה ערך ה non-HDL-C-בעל ערך פרוגנוסטי טוב יותר
28
29
הגישה למחלות מפרקים
מחלה לא-דלקתית מחלה דלקתית
ליגמנטים חוץ-מפרקיים ,גידים ,בורסה ,שרירים, סינוביום ,נוזל סינוביאטלי ,סחוס מפרקע ,ליגמנטים תוך-מפרקיים ,קפסולת המפרק ,עצם מפרקית.
פאציה ,עצם ,עור. כאבים מפרקיים :כאב עמוק ,עמום ,דיפוזי ,טווח תנועה מצומצם גם בהנעה פסיבית וגם בהנעה אקטיבית ,נפיחות
כאבים המופיעים בהנעה אקטיבית בלבד ,כאב ממוקם (עיבוי הסינוביום ,ייצור יתר של נוזל סינוביאלי או עיבוי של העצם המפרקית) ,קרפיטציות ,חוסר יציבות" ,נעילה"
באיזורים הסמוכים למפרק .בד"כ בתנועה/עיוות של המפרק או עיוות .אופייני קשיון בוקר ,בד"כ ארוך (שעות) אשר נרפה לאחר זמן-מה בתנועה.
ספציפי וממצאים נוספים רחוקים מהמפרק עצמן.
מפרקים רבים ()polyarthritis מס' מפרקים קטן ()oligoarhtritis מפרק יחיד ()monoarthritis
לרב אין נפיחות ,אודם ,קרפיטוס,חוסר יציבות ועיוות
צורה .אופייני קשיון מסוג – gel-likeאינטרמיטנטי, ( RA סימטרית ,גפיים עליונות) ספונדילוארתרופתיה מחלה גבישית
קצר (עד שעה) המומחמר בתנועה. SLE Reactive arthritis התחלת פוליארתריטיס
טראומה סקלרודרמה Gout
שברים ( OA א-סימטרית ,גפיים עלונות) Sarcoid
Septic arthritis
תרופות הגורמות למחלות מוסקולו-סקלטליות: מתי הופיע:
ארתרלגיהΒ- ,Quinidine (anti-arrythmic 1a) : oב 6-שבועות אחרונים (אקוטי) ,Reactive arthritis ,Pseudo-gout ,Gout ,Infectious arthritis :הופעה
, blockersקווינולונים ,שימוש כרוני ב,Acyclovir- ראשונית של ארתריטיס כרונית
,Nicradipineתרופות אנטי-ויראליות של HIV oלפני שישה שבועות (כרוני)
מיאלגיה/מיופתיה :סטרןאידים,Penicillamine , מה הפיזור? מפרק בודד או מספר מפרקים? אילו מפרקים – גדולים או קטנים? פרוקסימליים או דיסטליים?
סטטינים ,Amiodorine ,אלכוהול ,קוקאין ,קולכיצין, האם נודד או אדיטיבי?
קווינולוניםTacrolimus ,Cyclosporine , סימטרי או לא סימטרי?
פגיעה בגידים (עד קרע) :קווינולונים ,סטרואידים, oסימטרי( RA :מעורבות ,SLE ,)MTP ,MCP ,PIPסקלרודרמה ,פולימיוזיטיס
סטטינים oא-סימטריReactive Arthritis ,Psoriatic Arthritis :
:Gout משתנים (בעיקר תיאזיד) ,אספירין, טראומה? ניתוח? מחלות רקע? מחלות עור ,מחלות דלקתיות של המעי ,מחלות עיניים ,מחלות מטבוליות,
אבחנה
ציטוטוקסיקה ,אלכוהולEthambutol , מחלות אנדוקריניות.
Procainamide (anti- ,Hydralazine :DI-Lupus הדמייה
),Quinidine (anti-arrythmic 1a) ,arrythmic 1a בדיקות מעבדה :סימני דלקת – שקיעת דם ,CRP ,תרומבוציטוזיס ,היפו-אלבומינמיה ,ספירת דם ומשטח,
בדיקות אימונולוגיות
,Methyl-DOPA ,Carbamazepine ,Phenytoin
ניקור המפרק :נוזל צלול – בריא .נוזל עכור – דלקתי .נוזל דמי – טראומה ,המופיליה ,חולים שלוקחים נוגדי
,Isoniazidליתיום ,טטרציקלינים (דוקסילין) ,מעכבי
קרישה .נוזל חלבי – מכיל הרבה שומן
ACE
אוסטאו-נקרוזיס :סטרואידים ,אלכוהול ,קרינה,
ביספוספונטים
וסקוליטיס :אלופורינול ,אמפטמינים ,קוקאין,
תיאזיד ,Monteleukast ,Penicillamine ,חיסון ל-
Hydralazine ,TMP-SMX ,HBV
נוזל במחלה זיהומית נוזל בתהליך דלקתי נוזל פתולוגי לא דלקתי נורמלי
גדול גדול גדול קטן נפח
נמוכה גבוהה
נמוכה גבוהה צמיגות
(פירוק מול' בגלל הדלקת) (פרוטאוגליקנים וח .היאלורונית)
עכור ,צהוב-ירוק צהוב-ירקרק קש-צהוב צלול ,חסר צבע -עד צבע קש צבע
עכור מאוד עכור שקוף שקוף שקיפות
50,000-100,000למ"ל 2000-50,000למ"ל פחות מ 200 -למ"ל
200-2000למ"ל WBC
PMN>75% דומיננטיות PMN דומיננטיות PMN
חיובית שלילית שלילית שלילית תרבית
לפעמים ייתכנו -סוגים שונים אין אין גבישים
נמוך מאד
נמוך מהדם הפריפרי דומה לדם הפריפרי דומה לדם הפריפרי גלוקוז
( ניצול מסיבי של לויקוציטים)
1
2
SLE
חשיפה ל UV-גורמת לנתלקחויות (עידוד אפופטוזיס של תאי גורמי סיכון: אפידמיולוגיה ,גורמי סיכון ואתיולוגיה:
עור) נשים > גברים ( 90%מהמקרים -נשים בגיל הפוריות) שכיחות בארה"ב 20-150:10,000
EBV וזיהומים נוספים מחלה ( AIמעורבות מע' חיסון תאית -אינאית ואפדטיבית וכן עלייה ב IL7 ,TNFα ,IFN-ו BLyS/BAFF-וירידה באחרים) .שחורים > מבלבנים
עישון ,חשיפה לסיליקה שימוש ב OCT-או ( HRTאסטרוגן משפעל לימפוציטים) היווצרות נוגדנים עצמיים היוצרים קומפלקסים ברקמות.
מרכיב גנטי מורכב אך ברור.
אבחנה
לצורך אבחנה יש צורך בעמידה ב 4-קריטריונים ,אחד קליני ואחד מעבדתי לפחות (רגישות וספציפיות )92-93%
קלסיפיקציה של המעורבות הכלייתית (ע"פ ביופסיה) – מעורבות כלייתית מוכחת לבדה מספיקה לאבחנה של .SLE מעבדתיים: קליניים:
ANA הכי רגישה (ב 98%-מהחולים יהיו – Class I מעורבות מזנגיאלית מינימלית :גלומרולי תקינים במיק' אור אך ב IF-נראים משקעים אימוניים מזנגיאליים מעורבות עורית אקוטית/סב-אקוטית/כרונית ( 80%מהחולים)
חיוביים בשלב כלשהו) oהצורה הכרונית השכיחה ביותר היא )20%( Discoid LE
– Class II לופוס נפריטיס עם פרוליפרציה מזנגיאלית :הפירצלולרית מזנגיאלית במיק' אור עם משקעים אימוניים .ניתן לראות
משקעים סב-אפיתליאליים או סב-אנדותליאליים בודדים במיק' אלקטרונים אך לא במיק' אור. , ספציפי מאד - oהצורה האקוטית השכיחה ביותר היא ( Malar rashפריחה רגישה לאור )IgG( anti-dsDNA
קורלציה למחלת הכליה באיזורים חשופים וע"ג הלחיים" -פרפר") ()50%
– Class III לופוס נפריטיס פוקאלית GN :פעילה/בלתי-פעילה – פוקאלית ,סגמנטלית או גלובלית המערבת פחות מ 50% -מכל
הגלומרולי ,במיוחד משקעים אימונים סב-אנדותליאליים ,עם/בלי שינויים במנזגיום. ספציפי -)15%( Subacute Cutaneous LE oמשטחים אדומים דמויי פסוריאזיס או -)IgG( anti-Sm מאד
3( anti-phospholipid סוגים)– לא – Class IV לופוס נפריטיס דיפוזית GN :פעילה/בלתי-פעילה – פוקאלית ,סגמנטלית או גלובלית המערבת מעל 50%מכל נגעים עגולים שטוחים – באנשים מאד פוטוסנסיטיביים ,בדם יהיה anti-Ro
הגלומרולי ,במיוחד משקעים אימונים סב-אנדותליאליים ,עם/בלי שינויים במנזגיום. ספציפי oפריחות נוספות
מחולקת ל - IVS-מעורבות סגמנטלית של הגלומרולי (פחות מחצי מהגלומרולוס) ול- IIG-מעורבות גלובאלית (כל הגלומרולוס). רמות משלים נמוכות – לא ספציפי כיבים בפה ()40%
Direct Coombs חיובי (אם מתקיים – Class V לופוס נפריטיס ממברנוזית :משקעים אימונים סב-אפיתליאליים גלובליים או סגמנטליים במיק' אור ומיק' אלופציה ()40%
אלקטרונים ,עם או בלי שינויים מזנגיאליים .יכול להתקיים במקביל ל .Class 3/4-ייתכן סקלרוזיס מתקדם. קריטריון זה לא ניתן לספור קריטריון סינוביטיס כולל פלאוריטיס וארתריטיס
קליני של אנמיה המוליטית)
– Class VI לופוס נפריטיס עם סקלרוזיס מתקדם 90% :ומעלה מהגלומרולי סקלרוטיים ללא פעילות שארית. מעורבות כלייתית ( –)30-50%המעורבות החמורה ביותר ,סיבת המוות
oשחורים בסיכון מוגבר למעורבות כלייתית. המשמעותית בעשור ראשון
Anti-dsDNA oומשלים נמוך בקורלציה לחומרת המחלה הכלייתית oיחס P/Cבשתן ≥=( 0.5פרוטאינוריה)
oמומלץ בכל החולים לבצע בדיקות שתן (ברב המקרים המעורבות הכלייתית אסימפטומטית וחובה לאתר אותה –הכי מסוכנת). RBC casts oבשתן (=גלומרולונפריטיס)
oמומלץ לבצע ביופסיית כליה בכל חולה עם עדות קלינית/מעבדתית לנפריטיס. oעדות למעורבות בביופסיה
oבחולים בדרגה 3ו 4-בד"כ יש המטוריה ופרוטאינוריהמיקרוסקופיות (מעל 500מ"ג חלבון ביממה) – חצי יפתחו תסמונת מעורבות נוירולוגית ( :)60%פרכוסים ,פסיכוזה ,מונו-נויריטיס ,מייאליטיס,
נפרוטית (מעל 3.5גרם ביממה) ורובם יפתחו יל"ד. נוירופתיה קרניאלית או פריפרית ,מצב בלבולי חריף
oבחולים קשים (-3ו )4חובה לטפל באופן אגרסיבי (סטרואידים וציטוטוקסיקה) –ללא טיפול ESRDתוך שנתיים. אנמיה המוליטית ()10%
oב 20%-מהחולים עם פרוטאינוריה יש מחלה ממברנוטית ( )5ללא פרוליפרציה – יש לטפל בהם כמו ב )3,4(-אם הטווח הוא לויקופניה ( )65%( )<4000או לימפופניה ()50%( )<1000
נפרוטי (אם הוא מתחת -יש מחלוקת) .התוצאות בד"כ טובות יותר מב.)3,4(-
תרומבוציטופניה ()150%( )<100,0000
oבחולים עם מעורבות כלייתית יש אתרוסקלרוזיס מוגבר ויש לשים דגש על מניעה -יל"ד ,היפרליפידמיה והיפרגליקמיה.
ממצאים קליניים נוספים:
סימפטומים סיסטמיים ( 95%מהחולים) :עייפות ,מיאלגיה ,ארתרלגיה – קיימים רב הזמן .מחלה סיסטמית קשה עם חום ,חולשה ,ירידה במשקל ואנמיה היא אינדיקציה לכשעצמה לטיפול בסטרואידים (גם בהיעדר מעורבות איבר).
מעורבות מוסקולו-סקלטלית ( 95%מהחולים) :רב החולים סובלים מפולי-ארתריטיס אינטרמיטנטית -בד"כ בידיים ,פרקי הידיים וברכיים .עיוותי מפרק אינם שכיחים (אך מודגמים ב US-במחצית מהמקרים) .בחלק מהחולים ארתריטיס העומדת בקריטריונים של
.RAייתכנו גם פגיעות נקרוטיות בעצם -בעיקר בנוטלי סטרואידים .מיוזיטיס נפוצה עם חולשת שרירים ,עליית CPKועדות הדמייתית.
המעורבות הנוירולוגית השכיחה ביותר היא פגיעה קוגניטיבית הכוללת פגיעה בזיכרון והיגיון ( ,)50%כאבי ראש נפוצים (לעיתים חמורים – עדות להתלקחות).
חסימות ופגיעה כל"ד :שכיחות מוגברת של ( MI ,TIAאופייני ל APLS-אך לא רק) ,אתרוסקלרוזיס מוגבר ,ווסקוליטיס (סיבות לפגיעה מוחית).
מעורבות ריאתית :הנפוצה ביותר -פלאוריטיס עם/בלי תפליט פלאורלי ,ייתכנו גם תסנינים ריאתיים ,מעורבות אינטרסטיציאלית ,דימום אלוואולרי.Shrinking Lumg Syndrome ,
מעורבות לבבית :פריקרדיטיס היא הנפוצה ביותר ,ייתכנו גם מיוקרדיטיס ואנדוקרדיטיס שאינה-זיהומית ( )Libman-Sacksהפוגעת במסתמים מיטראלי ואאורטלי ויודעת לשלוח אמבוליות.
מעורבות המטולוגית :אנמיה נורמוכרומית של מחלה דלקתית היא הנפוצה ביותר ,לויקופניה/לימפופניה שכיחה (אינה מצריכה טיפול) -ללא נויטרופניה ,תרומבוציטופניה שכיחה מאד (מחייבת טיפול רק מתחת ל 40,000-טסיות או דימום)
מעורבות :GIבחילות ,הקאות ,שלשול מופיעים בהתלקחות ,כאבי בטן דיפוזיים כתוצאה מפריטוניטיס AIאו ווסקוליטיס של המעי (מצב מסכן חיים) .עליית ASTו ALT-נפוצה במחלה פעילה.
מעורבות עינית )Sjogren's( Sicca Syndrome :וקונג'וקטיביטיס נפוצות ואינן מסוכנות ,ייתכנו גם ווסקוליטיס של הרטינה ונויריטיס אופטית המסכנות את הראייה.
נוגדנים נוספים שאינם אבחנתיים לכשעצמם אך בעלי ערך: קריטריונים מעבדתיים אבחנתיים:
–ANA רגיש (מעל ,)95%לא ספציפי .אם בדיקות חוזרות שליליות -שולל את האבחנה (רק כ 1%-הם ,negative-ANA-SLEשם – Anti-Ro מגביר סיכון ל Neonatal Lupus -עם ( SCLE ,AV-blockמעורבות עורית) ו( Sicca Syndrome-מעורבות עינית).
כמו כן קשור לסיכון מפוחת למעורבות כלייתית. יימצאו anti-Roו .)anti-DNA-נוטה לעלות בהתלקחויות.
( – Anti-La בד"כ עם ,)anti-Roקשור לסיכון מפוחת למעורבות כלייתית. – anti-dsDNA, anti-Sm סצפיפיים מאד לSLE-
– Anti-Histone פחות אופייני ל SLE-אלא לDrug-Induced Lupus- )anti-Cardiolipin, anti-β2-glycoprotein, Lupus Anticoagulant( Anti-Phospholipid
– Anti-RNP לא ספציפי לSLE- משלים נמוך
– Anti-Erythrocite נמדד במבחן Direct Coombs
3
טיפול בSLE-
טיפול שמרני במצבים שאינם-מסכני חיים -סיפמטומיים סיסטמיים ללא פגיעה באיבר
הטיפול בעיקר אנלגטי ואנטי-סימפטומטי.
:NSAIDs נמצאו הכי יעילים -בפרט כנגד ארתריטיס/ארתרגליה ,ניתן גם לטפל ע"י ( Acetaminophenאקמול) ע"מ להימנע מת"ל – אך הוא פחות יעיל.
oבעלי שיעור ת"ל מוגבר בחולי :SLEא-ספטיק מנינגיטיס ,עליית ALTו ,AST-יל"ד ופגיעה כלייתית.
oבמיוחד במעכבי ספציפיים של )Rofexocib ,Celecoxib( COX2תיתכן פגיעה במיוקרד וסיכון ל.MI-
oת"ל נוספות :הפרעות ,GIתגובות אלרגיות ,דרמטיטיס ,סחרחורות ,ARF ,בצקות
אנטי-מלריה ( )Hydrochloroquine=Plaquenil, Chloroquineמסייעים בהפחתת דרמטיטיס ,ארתריטיס ועייפות Hydrochloroquine .מפחית נזק לרקמות ,לרבות נזק כלייתי ,לאורך זמן והוא חלק חשוב בטיפול.
oיכולים לגרום נזק עיני -יש לבצע מעקב של רופא עיניים.
oת"ל נוספות :א-גרנולוציטוזיס ,אנמיה אפלסטית ,אטקסיה ,קרדיומיופתיה ,סחרחורות ,מיופתיה ,אוטו-טוקסיות ,נוירופתיה פריפרית ,פיגמנטציה ,פרכוסים ,תרומבוציטופניה.
DHEA יכול להפחית חומרת מחלה (מנגנון לא ברור)( .ת"ל :אקנה ,הפרעות מחזור ,עליית טסטוסטרון).
אם אין תגובה מספקת תחת טיפולים אלו – ניתן לטפל במינון נמוך של סטרואידים.
טיפול טגרסיבי במצבים מסכני חיים (לופוס נפריטיס פרוליפרטיבית) :אינדוקציה ע"י סטרואידים וציקלופוספמיד ,MMFאחזקה ע"י אימוראןMMF/
סטרואידים (התחלה במינון גבוה 0/5-1mg/kgביום -למשך כ 4-6-שבועות ,ואז ירידה מהירה ככל הניתן במינון)
וגם תוספת של ציטוטוקסיקה (אחת או במגוון שילובים ולאחר מכן בד"כ ירידה בסטרואידים וטיפול משמר ציטוטוקסי בלבד)
( Cyclophophamide קו ראשון)
oת"ל :זיהומים ,התלקחות ,VZVדיכוי מח עצם ,ירידה בכל אחת משלוש השורות ,ציסטיטיס המורגית ,קרצינומה של השלפוחית ,אלופציה ,בחילות ,שלשולים ,תחושת חולי ,כשל גונדות ,אסורה בהריון -יש לבצע ספירת דם אחת לשבוע
( Mycophenolate Mofetil (Cellcept) קו ראשון) –נחשב בטוח יותא לשימוש מ.Cyclophosphamide-
oת"ל :זיהומים ,אנמיה ,תרומבוציטופניה ,לימפומה ומחלות לימפו-פרוליפרטיביות ,אלופציה ,שיעול ,שלשול ,חום ,הפרעות ,GIכאבי ראש ,יל"ד ,היפר-כולסטרולמיה ,היפוקלמיה ,אינסומניה ,בצקות פריפריות ,עליית אנזימי כבד ,רעד ,פריחות ,אסורה בהריון
– Azathioprine (Imurane) תגובה איטית יותר ,יותר התלקחויות ,ניתן תמיד עם סטרואידים
oת"ל :זיהומים ,התלקחות ,VZVדיכוי מח עצם ,ירידה בכל אחת משלוש השורות ,פנקראטיטיס ,הפטו-טוקסיות ,ממאירות ,אלופציה ,חום ,חולי-דמוי שפעת ,סימפטומי ,GIאסורה בהריון
– Methotrexate יש לו מקום בטיפול בארתריטיס אך לא בנפריטיס או מחלה מסכנת חיים המערבת איבר אחר .אסורה בהריון
– Rituximab (anti-CD20) קונטרוברסיאלי
– Belimumab מאושר כתוספת לטיפול אם אין תגובה מספקת.
Drug-Induced Lupus טיפול בלופוס נפריטיס קרסנטית:
אפידמיולוגיה: פרוגנוזה גרועה מאד ,הטיפול במינון גבוה של Cyclophosphamideומינון גבוה של סטרואידים
נשים יותר מגברים ,אך באופן פחות מובהק מSLE- טיפול בלופוס נפריטיס ממברנוטית (:)5
לבנים > שחורים טיפול דומה למחלה פרוליפרטיבית ( )3,4מסכנת חיים.
קלינית – סימפטומים המופיעים תחת טיפול תרופתי (וחולפים שבועות לאחר הפסקה) טיפול בהריון:
חום ,עייפות ,תחושת חולי בחולי SLEבד"כ אין פגיעה בפוריות אך יש עלייה משמעותית בהפלות ולידות מת (בעיקר באמהות עם מחלה קשה ופעילה APLS ,ונפריטיס).
ארתרלגיה ומיאלגיה דיכוי המחלה ע"י Hydroxychloroquineוסטרואידים (דקסהמתזון ובטטמתאזון מדוכאים פחות ע"י אנזים שלייתי) – יש לטפל במינונים הנמוכים ביותר המתאפשרים
סרוזיטיס טיפול ב:APLS-
פריחה אנטי-קואגולציה ארוכת-טווח INR 2.0-2.5 :לאחר אירוע וורידי בודד INR 3.0-3.5 ,לאחר מספר אירועים ורידיים או אירוע עורקי
בד"כ אין מעורבות איברים כמו כליות או מוח טיפול באירועים תרומבוטיים ( :)TTP/HUSשכיחים יחסית בצעירים עם מחלה כלייתית
מעבדתית: פלסמהפרזיס ומתן סטרואידים במקביל.
ANA חיובי – בד"כ טרם הופעת סימפטומים (אך יכול להפיע במקביל ללקיחת טיפול בלופוס דרמטיטיס:
התרופה ללא סימפטומים) הימנעות מחשיפה לשמש ,שימוש במקדמי הגנה
- Anti-Histone ספציפי סטרואידים טופיקליים ואנטי-מלריה מפחיתים חומרת הנגעים.
טיפול סיסטמי בחומצה רטינואית (ויטמין – )Aרק בחולים ללא תגובה מספקת
תרופות אופייניות: oת"ל :טרטוגנית
אנטי-אריתמיותDisopyarmide ,Procainamide ,Propafenone : סטרואידים סיסטמיים במצבי פגיעה נרחבת ,דרמטיטיס בולוזית ,פרוריטית או מכויבת ,יש עדויות להצלחה עם Tacrolimusבמחלה שאינה מגיבה לתרופות.
מורידי ל"ד ומשתנים ,Hydralazine :חסמי ,ACEחסמיHydrochlorohiazide ,β- טיפול מונע:
אנטי-תיירואידPTU : חיסוני שפעת ופנאומוקוק – אך אסור חיסונים חיים-מוחלשים (מצב של חסר חיסוני)
אנטי-פסיכוטיותLithium ,Chloropromazine : טיפול אגרסיבי בUTI-
אנטי-קונבולסנטיותPhenytoin ,Carbamazepine : מניעת אוסטאופורוזיס :בעיקר בנשים פוסט-מנופאוזליות ,נוטלי סטרואידים לתקופות ארוכות
אנטיביוטיקותNitrofurantoin ,Isoniazide : איזון גורמי סיכון :CVמניעת אתרוסקלרוזיס ,דיסליפידמיה ,יל"ד ,היפגליקמיה ,השמנת יתר.
אנטי-ראומטיתSulfasazlazine :
סטטינים
4
Anti-Phospholipd Syndrome
תרומבופיליה נרכשת עקב היווצרות נוגדנים אוטו-אימוניים המתאפיינת באירועי תרמובוזי עורקי ו-ורידי וכן הפלות ספונטניות.
APLS ראשוני אם מופיע לבדו או שניוני ל.SLE-
אבחנה :חייבים להתקיים לפחות קריטריון מעבדתי אחד ורקריטריון קליני אחד הנוגדנים המעורבים:
מעבדתית: קלינית: -Anti-Cardiolipin בדיקה ע"י ELISA
תרומבוזיס כל"ד :אירוע אחד או יותר של תרומבוזיס לפחות אחד מהנוגדנים הבאים בטיטר בינוני-גבוה בשתי
– Anti-β2-Glycoprotein בדיקה ע"י ELISA
בדיקות שונות המופרדות ב 12-שבועות ביניהן: ורידי/עורקי או של כלי קטן בכל איבר
– Lupus Anti-Coagulant בדיקת הארכת aPTTלפני ואחרי הוספת סרום תקין ( 1:1אם aPTTלא-יתנרמל= אבחנתי ,אם
Anti-Cardiolipin תחלואה מיילדותית: יתנרמל-מכווין לחסר בפקטור )11
oמוות בלתי-מוסבר של עובר תקין מורפולוגית לאחר שבוע Anti-β2-Glycoprotein
כמו כן ,תוצאת FPל Syphilis-בבדיקת VDRL
Lupus Anti-Coagulant 10
oאחת או יותר לידות מוקדמות של עובר תקין מורפולוגית
לפני שבוע 34עקב פרה-אקלמפסיה/אקלמפסיה או אס"ק
שליה
oשלוש הפלות רצופות או יותר לפני שבוע 10
טיפול:
קומדין לכל החיים INR 2.5-3.5 ,עם/בלי אספירין.
בהריון AC :ע"י הפארין ואספירין או IVIGמדי יום למשך חמישה ימים
חולים א-סימפטומטיים עם נוכחות כל שלושת הנוגדנים בסיכון מוגבר לאירועים תרומבוטיים – מומלץ אספירין יומי
במצבי Catatstrophic APSשלא מגיב לטיפול – IVIGלמשך חמישה ימים
5
Rheumatoid Arthritis
אבחנה (עבור מטופלים עם סינוביטיס במפרק אחד לפחות ללא הסבר טוב יותר) אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה וגורמי סיכון:
ניקוד של 6ומעלה הוא אבחנתי. המחלה הנפוצה ביותר מקרב המחלות המפרקיות הדלקתיות 0.5-1% ,מהאוכלוסיה הבוגרת.
מעורבות מפרקים :ציון גבוה למפרקים קטנים ולריבוי מפרקים שכיחות המחלה עולה בגילאי 25-55שנים ,מתייצבת עד גיל 75שנים ואז יורדת
סרולוגיה :ציון גבוה להימצאות RFבטיטר גבוה או Anti-CCPבטיטר גבוה יותר בנשים ( -)2-3:1ככה"נ לאסטרוגן יכולת לשפעל את מערכת החיסון.
מדדי דלקת :ציון גבוה ל CRP-ו ESR-מוגברים קיים מרכיב גנטי ( HLA-DR4ונוספים באוכלוסיות ספציפיות) וגיאוגרפי ומרכיבים סביבתיים (אורבניזציה ,עישון ,זיהום אוויר ,שינויי אקלים)
משך סימפטומים :ציון גבוה למעל 6שבועות קליניקה מפרקית:
נוקשות בוקר הנמשכת מעל שעה ,מוקלת בתנועה
המפרקים המעורבים ראשונים הם מפרקים קטנים של כף היד והרגל
הופעה ראשונית :פרודרום לא ספציפי (חולשה ,עייפות ,אנורקסיה) לאחריו מעורבות סימטרית מונו/אוליגו/פולי-ארטיקולרית
של מפרקים קטנים
המאפיין הבולט הוא של ארתריטיס סימטרית – בייחוד ב MTP/MCP ,PIP-וכן מעורבות בסיס האגודל ושורש כף-היד.
תיתכן מעורבות DIPמשנית ל OA-אשר קיים במקביל אך היא אינה מאפיינת.
תיתכן מעורבות TMJתת-קלינית
מפרקים גדולים (כתפיים ,ברכיים) מושפעים גם הם בהמשך (לעיתים נותרים אספימטומטיים).
)Trigger Fingers( Flexor Tendon Tenosynovitis
בחולי ( RAבעיקר תחת-אימונוסופרסיה) יש שכיחות מוגברת של ( Septic Arthritisבד"כ של –)S.aureusיש לחשוד בכל
הופעה של מונו-ארתריטיס עם חום סיסטמי.
דפורמציות:
-Ulnar deviation דפורמציה של היד לכיוון האצבע הקטנה
-Swan neck היפר-אקסטנציה של ה PIPוהיפר-פלקציה של ה DIP
-Boutonniere היפר-פלקציה של ה PIPוהיפר-אקסטנציה של ה DD[ DIP
מעורבות קרסול ומפרק מיד-טרסלי יכולה לגרום ל.Flat Feet-
מעורבות עמ"ש
מעורבות עמ"ש צווארית – Atlanto-Axial Joimtיכולה לגרום לפגיעה נוירולוגית .תיתכן סובלוקסציה – נדיר.
מעורבות עמ"ש חזי ומותני -נדירה (אופיינית ל)SPA-
מעבדה קליניקה חוץ-מפרקית :בסיכון :מעשנים בהווה/בעבר ,נכות פיזית מהירה RF ,חיובי
-RF לרוב מסוג - IgMלא ספציפי ( 1-5%באוכ' הכללית) ולא רגיש (כ 20% -סרונגטיביים) הביטויים השכיחים ביותר – נודולות סב-קוטנאיות Sjogren's ,משני ,נודולות ריאתיות ואנמיה.
חיובי גם ב CTD-נוספות ,באנדוקרדיטיס ובHCV ,HBV-
סיסטמית :ירידה במשקל ,חום ,עייפות ,בחילה ,דיכאון ,קכקסיה .מבטאים בד"כ דלקת חמורה ולעיתים מקדימים את הארטריטיס.
– Anti-CCP רגישות דומה ל ,RF-ספציפיות גבוהה ( ,)95%בקורלציה לחומרת המחלה
:) 30-40%( Rheumatoid Nodules נודולות קשות ,לא רגישות ,צמודות לפריאוסט/גידים/בורסות בעיקר באיזורים החשופים לטראומה חוזרת כמו אמות הידיים,
והפרוגנוזה
איזור הסאקרום וגיד אכילס (אך ייתכנו גם בריאות ,בפריקרד ופבריטונאום).
ESR ו CRP-מוחשים
)10%( Sjogren's Syndrom קרטו-קונג'קטיביטיס ( – Siccaעינים יבשות) ופה-יבש
משלים תקין
ריאתית :פלאוריטיס הכי שכיחה ,תיתכן גם ( ILDפרוגנוזה גרועה ביותר) וכן ברונכואקטזיות ,נודולות ריאתיות (קורלציה לנודולות תת-עוריות ,מחלה מפרקית
ארוזיבית ועישון) ויל"ד ריאתי
נוזל סינוביאלי:
RA :Kaplan's Syndrome oוחשיפה תעסוקתית (סיליקוזיס) – נודולות ריאתיות רבים המופיעים במהירות ,מאפיינים חסימתיים קלים ומימד של פיברוזיס קשה.
דלקתי ,עכור ,צמיגות ירודה
לבבית :בד"כ אינה סימפטומטית ,מעורבות פריקרד הכי שכיחה ,ייתכנו גם קרדיומיופתיה ,נודולות בשריר הלב ,הסננת עמילואיד ,עלייה בשכיחות .MR
חלבון מוגבר ,גלוקוז נמוך ,ריבוי לויקוציטים ( – )5000-50,000במיוחד נויטרופילים
וסקוליטיס ראומטי (פחות מ)1%-
נוכחות RFוanti-CCP-
המטולוגית :אנמיה נורמוכרומית נורמוציטית של מחלה דלקתית –בקורלציה לחומרת הדלקת ורמות ,CRP/ESRתרומבוציטוזיס כביטוי - Felty's Syndrome ,APR
רמות משלים נמוכות ביחס לסרום
נויטרופניה ,ספלנומגליה ו RA-נודולרי ( ,)1%עלייה בשכיחות לימפומות (בעיקר )Large B-cell
הדמייה: מהלך קליני :וריאבילי מאד
XR הכי נפוץ אך מוגבל ביכולתו לאבחן רקמות רכות היטב 10% מהחולים יחוו נסיגה ספונטנית תוך חצי שנה –בעיקר חולים סרונגטיביים
– NRI רגישות גבוהה ביותר לסינוביטיס ותסנינים ברב החולים מחלה פרסיסטנטית פלוקטואטיבית מבחינת הסימפטומים
מיעוט יחוו מחלה התקפית – פרצי סימפטומים וביניהם רמיסיות
פרוגנוזה:
כ 80%-מהחולים ייסבלו מנכות תוך 10שנים
התמותה כפולה מהאוכלוסיה הכללית –מחלת לב איסכמית היא הגורם הנפוץ ביותר ,אח"כ זיהום.
גורמי סיכון לשרידות נמוכה :ביטויים חוץ-מפרקיים ,פגיעה תפקודית קשה ,מצב סוציו-אקונומי נמוך ,השכלה ברמה נמוכה ,שימוש כרוני בסטרואידים
6
טיפול:
:NSAIDs משמשים כיום בעיקר כטיפול אנלגטי משלים ,דומים ביעילותם אחד לשני אך חולים מסוימים מגיבים לתרופה מסוימת טוב מלאחרות .מומלץ להימנע מטיפול ממושך עקב ריבוי ת"ל (גסטרטיס ,כיב פפטי ,פגיעה כלייתית).
סטרואידים :עקב פעילותם המהירה ניתנים במינון נמוך-בינוני ע"מ לשלוט על המחלה עד שה DMARDs-יחלו לפעול (שבועות-חודשים) .מומלץ להימנע מטיפול ממושך בסטרואידים עקב ת"ל (בעיקר אוסטאופורוזיס).
oניתן לתת במינון גבוה ל 1-2-שבועות בעת התלקחות
oניתן להוסיף במינון נמוך ל DMARD-אם אין תגובה מספקת.
oניתן לתת תוך-מפרקית.
oמשמשים לעיתים בטיפול במחלה חוץ-מפרקית חמורה כמו .ILD
( DMARDsהתחלת פעולה תוך 6-12שבועות) – התחלת טיפול מהירה ואגרסיבית בתרופה אחת או שילוב
:Methotrexate תרופת הבחירה –
oת"ל :הפטו-טוקסית ,דיכוי מח-עצם ,עלייה בזיהומים ,מחלת ריאה אינטרסטיציאלית ,ILDאסורה בהריון ( ,)Cat Xבחילות והקאות ,שלשולים ,סטומטיטיס/כיבים בפה ,אלופציה – מחייבת ניטור ע"י ספירה ,אנזימי כבד ותפקודי כליה (כל 2-3חוד')
oיש להוסיף לטיפול חומצה פולית ( 1מ"ג/יום) ע"מ להפחית רעילות
:Leflunomide הוכחה כיעילה במידה דומה ל MTX-וניתנת כמונותרפיה או בשילוב עם תרופות אחרות.
oת"ל :הפטו-טוקסית ,דיכוי מח-עצם ,עלייה בזיהומים ,ILD ,אסורה בהריון ( ,)Cat Xבחילות והקאות ,שלשולים – מחייבת ניטור ע"י ספירה ,אנזימי כבד ותפקודי כליה (כל 2-3חוד')
:Sulfasalazine הוכחה כמונעת התקדמות המחלה.
oת"ל :גרנולוציטופניה ,אנמיה המוליטית בחולי ,G6PDבחילות ,הקאות ,שלשולים ,כאבי ראש – מחייבת ניטור ע"י ספירה
:Hydroxychloroquine (Plaquenil) לא הוכחה כמביאה לשיפור קליני/הדמייתי ,משמשת פרקטית בעיקר למחלה קלה בשילוב DMARDsנוספות.
oת"ל :נזק עיני -יש לבצע מעקב של רופא עיניים ,קרדיו-טוקסית ,בחילות והקאות ,שלשולים ,כאבי ראש ,פריחה
– anti-CD20 – Rituximab אושר לטיפול במחלה רפרקטורית כתוספת ל MTX-במי שלא הגיב למעכבי TNF
7
Systemic Sclerosis :Scleroderma
אפידמיולוגיה ואתיולוגיה:
עור מעובה הוא מאפיין ייחודי ל SSc-ביחס לשאר מחלות רקמת החיבור ( )CTDsאך התקשות העור אינה ייחודית.
מחלה נדירה מאוד (כ 280-מקרים למליון) ,שכיחה יותר בנשים ( )4.6:1שיא היארעות בין הגילאים ( 30-50גילאי הפריון) ,יותר בשחורים מאשר בלבנים (בשחורים שכיחות מוגברת של מחלה דיפוזית D-SSc
אתיולוגיה –אינה ידועה ,קיים מרכיב גנטי (שכיחות מוגברת בתאומים ,עלייה במחלות אוטו-אימוניות אחרות בחולי ,SScגנים ספציפיים כמו )TN1P1ומרכיב סביבתי (זיהומים ויראליים ,EBV ,CMV ,ParvoB19חשיפה לסיליקה ,מזונות עם טרפיטופאן ,תרופות)
גורמים פרוגנוסטיים שליליים :שחורים,גברים ,הופעה מאוחרת ,מעורבות עורית מפושטת ,מעורבות ויסצרלית משמעותית ,נוכחות anti-TP1ף ESRגבוה ,אנמיה ,פרוטאינוריה
מהלך קליני אינדולנטי ושפיר יחסית ,מניפסטציות חוץ-עוריות יופיעו בד"כ מספר שנים לאחר הופעת תופעת רנו. אינטרוול קצר (שבועות/חודשים) מהופעת תופעת רנו למניפסטציות נוספות.
השלב המוקדם מאופיין בתגובה דלקתית ,נפיחות רקמות רכות וגרד -בד"כ גפיים דיסטליות והפנים .ייתכנו :CREST Syndrome
– Calcinosis oמשקעי סידן בעור היפר-פיגמנטציה ,Carpal-Tunnel Syndrome ,ארתרלגיה ,חולשת שרירים ,פגיעה בתנועת מפרקים הסתמנות
– Reynauld's oספאזם של כל"ד קטנים באצבעות כתגובה לקור/סטרס ,שינויי צבע של היד שבועות עד חודשים לאחר מכן שלב פיברוטי – ירידה בשיעור ,ירידה בהזעה ,יובש והתקשחות העור .בהמשך קלינית
– Esophageal Dysmotility oעלייה בשכיחות רפלוקס וGERD- פגיעה ברקמות תת-עוריות ושרירים ,קונרקטורות פלקסציה. ראשונה
– Sclerodactyly oעיבוי של העור באצבעות וכפות הידיים וכתוצאה מכך לחץ על הרקמה
מעורבות איברים פנימיים ב 4-שנים ראשונות למחלה
– Telangiectasia oהרחבת קפילרות קרובות לעור
מעורבות ריאתית משמעותית אינה שכיחה ,ייתכן יל"ד ריאתי מבודד ב 10-15%-מהחולים
שינויים בצבעי האצבעות :ראשית האצבעות מלבינות ,לאחר מכן נהיות כחולות בשל ספזם -פגיעה באספקת הדם ,עם חזרתה חוזרות לצבע אדום .תיתכן עד לאיסכמיה של קצות האצבעות ואמפוטציה ספונטנית בשל נמק.
Reynauld's
טריגרים :קור ,סטרס רגשי ,וויברציות.
()98-99%
קליניקה
מאחר ומדובר ברנו שניוני (ע"ר )CTDניתן לראות ,Digital Pitsשינויים מיקרווסקולריים במיטת הציפורן
פיברוזיס עורי פרוגרסיבי הגורם לעיבוי העור – דיסטלית פנימה – העור נהיה נוקשה ,מתוח ניתן לראות פיגמנטציית "מלח ופלפל" (עקב היעדר מעורבות זקיקי השיעור) .יכול לגרום לירידה בטווח התנועה עד אבדן מלא ()Acrosclerosis
ביטויים
ייתכנו כיבים קטנים בשל הפרעת בזרימת הדם – בקצות האצבעות ,חשיפה מוגברת לזיהומים -Calcinosis ,שילוב של נמק עם קלסיפיקציה – בעיקר ב L-SSC-עם ,anti-Centromereפני מסכה -הקטנה במפתח הפה ,עור חלק ,ללא קמטים,
עוריים
היעדר הבעה ,טלנאגיקטזיות -כלי דם בולטים על העור וגם על הלשון והשפתיים (נעלמים בלחיצה) יותר ב.L-SSc- ()90-100%
לאחר כשנתיים תיתכן התרככות בהדרגה – אך היא מלווה באטרופיה של העור
תנועתיות מופחתת של כל צינור העיכול ,בגלל פגיעה בכלי הדם המספקים אותה ובשל פיברוזיס של מערכת העיכול עצמה,
פה -יבש ,היצרות מפתח ,מחלות פריאו-דנטליות ,ספיגת עצם במנדיבולה.
ושט ( -)80-90%ירידה בתנועתיות של 2/3תחתונים (שריר חלק) GERD ,שכיח ביותר עקב החלשות הספינקטר –צרבות ,רגורגיטציה ,דיספאגיה ,סיבוכים ,Barett's Esophagus -ארוזיות וסטריקטורות
GI
קיבה -גסטרופרזיס ,תחושת מלאות ושובע מוקדם בשל איטיות התקדמות המזון – – GAVE – Watermellon Stomachדימום GIסמוי ואנמיה
מעי דק -חסימות ,שיתוק ותת ספיגה ,שלשולים (Pseudo-obstruction ,)Bacterial Overgrowth
קולון -עצירות כרונית ,תכיפות וחוסר שליטה ,צניחת רקטום
8
מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ( )35-65%( -)ILDאלוואוליטיס עד פיברוזיס דיפוזי גם בריאות – יותר אופייני ל :d-SSc-קצנ"ש במאמץ ,עייפות ,ירידצת סיבולת במאמצים ,שיעול יבש.
גורמי סיכון :גברים>נשים ,מעורבות עורית מפושטת ,הימצאות ,Refluxנוגדנים anti-TP1 ריאות
יתר ל"ד ריאתי (( )PAHבדיקה עיקרית ע"י צינתור) ( – )15%יותר אופייני ל( L-SSc-לעיתים בהיעדר – )ILDבתהתחלה א-סימפטומטי ,בהמשך קצנ"ש במאמץ ,כאבים בחזה ,בצקות ברגליים ,ירידה בדיפוזיה הריאתית ( DLCOנמוך) גורם המוות
גורמי סיכון :נוגדני ,anti-Centromerגיל הופעה מאוחר ,תופעת רנו חמורה השכיח
פנאומוניטיס ע"ר אספירציה (משנית ל ,)GERD-דימומם ריאתיים (משניים לטלאנג'יאקטזיות ,פיברוזיס בבית החזה (רסטריקציה) ,פנאומותורקס פסונטני ,עלייה בשכיחות סרטן ריאות
הפרעות פריקרדיאליות (לעיתים נדירות -טמפונדה) ,הפרעות מיוקרדיאליות ,הפרעות הולכה ,פגיעה משנית ליל"ד ריאתי (אס"ק ימנית) – אופייניות יותר לD-SSc- לב
באקו-לב אס"ק לב דיאסטולית ,אין עלייה בשכיחות מחלה קורונרית . ()9-12%
יל"ד ופרוטאינוריה כרונית -שכיחים מאד
) - )2-15%( Scleroderma Renal Crisis (SRCבעיקר ב ,D-SSc-נובע משפעול .RAASהביטוי המרכזי הוא הופעת יל"ד שלא היה קיים בעבר יחד עם כאבי ראש ,טשטוש ראייה ,כאבים בחזה ,פרוטאינוריה ,קאסטים גרנולריים בשתן ,המטוריה,
אס"ק כליות מהירה .במעבדה תרומבוציטופניה ,אנמיה המוליטית מיקרו-אנגיופתית .אוליגוריה או CRE>3mg/dLהם סימנים פרוגנוסטיים שליליים.
כליה
גורמי סיכון :אפרו-אמריקאים ,גברים>נשים ,מעורבות עורית מפושטת ,נוגדנים ,anti-RNA polymerase3טיפול בפרדניזון.
טיפול ACEi :במינון גבוה
במחצית מהחולים פגיעה קלה א-סיפמטומטית הנובעת מ פיברוזיס בכלי הדם ,בד"כ אינה פרוגרסיבית.
ארתרלגיה ונוקשות בשלבים מוקדמים ,הפרעה של ממש בתנועה וקונטרקטורות –יותר בD-SSc-
Tendon Friction Rubבסמיכות למפרקים גדולים – מעלה סיכון ל–Carpal Tunnel Syndrome ,Renal Crisis-במחלה דיפוזית בעיקר שריר שלד
חולשת שרירים – בעיקר ע"ר חוסר שימוש ותת-תזונה ,אך אפשרי מיוזיטיס דלקתית דמוית פולימיוזיטיס .במחלה מתקדמת אטרופייה שרירית ללא עליית .CPK
Sicca Syndromeמשני – יובש בפה ובעיניים (משני לפיברוזיס של הבלוטות אך תיתכן קומורבידיות של )Sjogren's
היפו-תיירואידיזם (פיברוזיס של הבלוטה)
Trigeminal Neuralgia מניפסטציות
פגיעה בתפקוד מיני וזקפה נוספות
בהריון – נטייה להחמרה ריאתית ולבבית ,פגיעה עוברית מוגברת
סיכון מוגבר לממאירויות :סרטן ריאה ,וושט ,שד ,שחלה ,לימפומה (ייתכן קשר פרא-נאופלסטי)
מעבדה:
אנמיה (בד"כ נורמוציטית של מחלה כרונית ,אך גם מיקרוציטית -ע"ר חוסר ברזל-עקב דימום ,GIמאקרוציטית -ע"ר בעיית ספיגה של B12במעי או ע"ר תרופתי =MTXחוסר בפולאט ,אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית
תרומבוצטופניה ,לויקופניה –משניים לטיפול בד"כ
ESR בד"כ תקין ,עלייה מחשידה למיוזיטיס וממאירות
אבחנה:
קלינית בעיקרה ע"ב מעורבות עורית אופיינית ,Reynauld's ,מעורבות ויסצרלית ונוכחות נוגדנים.
:L-SSc oתופעת רנו המקדימה ,GERDסקלרודקטיליה ,קלצינוזיס וטלאנג'יאקטזיה Pitting .באצבעות ופיברוזיס ריאתי יכוונו לאבחנה.
:D-SSc oסימפטומים לא-ספציפיים (עייפות ,נפיחות ,כאב ,נוקשות ,חולשת שרירים) ,תוךשבועות-חודשים תופעת רנו ,קליניקה אופיינית ונוגדנים.
טיפול וסקולרי: טיפול :אין טיפול במחלה הבסיסית אלא טיפול המתמקד בהקלת סיפמטומים ומניעת נזק לאיברי מטרה.
oלבוש חם ,הימנעות מתרופות המחמירות תופעת רנו סטרואידים :מפחיתים כאב וקשיון המחלה מוקדמת אך אינם משפיעים על התקדמות המחלה העורית או הויסצרלית .השימוש
oניתן לטפל ע"י )Amlodipine ,Nifedipine( DHP-CCBsו –)Losartan( ARBs-אם אין תגובה ניתן להוסיף חסמי,)Prazosin( α- בהם קשור לעליית סיכון משברים כליתיים ולכן כדאי להימנע ככל הניתן.
מעכבי )Fluoxetnine( SSRI ,)Sildenaphil( PDE5ועוד :Cyclophosphamide מאט התקדמות ( ILDלעיתים נדירות משפר תפקודי ריאה ומעורבות מחלה הדמייתית) וכן משפר מחלה
עורית – בשימוש בעיקר במחלה מוקדמת.
טיפול בסיבוכי :GI
oת"ל :זיהומים ,דיכוי מח עצם ,ירידה בכל אחת משלוש השורות ,ציסטיטיס המורגית ,קרצינומה של השלפוחית ,כשל גונדות,
,PPI oטיפול התנהגותי נגד Reflux עלייה בסיכון לממאירויות אסורה בהריון
oתרופות פרוקינטיות ע"מ לשפר התרוקנות קיבה,
:D-Penicillamine תרופה אנטי-פיברוטית ,משפרת מחלה עורית ומונעת מערבות איברים נוספים ,מעלה שרידות.
Metronidazole oבמקרי Bacterial Overgrowth
– Nintedanib ,Pirfenidone תרופות אנטי-פיברוטיות נוספות הנבדקות מחקרית.
oצריבת כל"ד אנדוסקופית במקרי GAVE
Octreotide oלשיפור המוטיליות של המעי הדק
: Methotrexate הראה תועלת מסוימת אך אינו מומלץ עקב פגיעה פיברוזיס ריאתי וכבדי.
טיפול ביל"ד ריאתי:
:Rituximab הראה תועלת מסוימת במחלה עורית וILD-
oבחולים סיפמטומטיים – ,)Bosentan( Endothelin1 Receptor Antagonistsלעיתים שילוב עם מעכבי )Sildenaphil( PDE5
oבמחלה מתקדמת ,חמצן ,פרוסטציקלינים ,השתלת ריאה :Mycophenolate Mofetil שיפור מסוים במחלה עורית.
טיפול במשברים כליתיים ,ACE-i :אם אין תגובה מספקת ניתן להוסיף CCBs ,ARBsאו חסמי רנין .לעיתים יש צורך בדיאליזה
ואף השתלת כלייה.
טיפול בעור :בשלבים מוקדמים -אנטי-היסטמין ,סטרואידים במינון נמוך ,שמנים ,עיסויים ,צריבת טלנג'יאקטזיות בלייזר .תרופות
אנטי-פיברוטיות הראו יעילות מסוימת.
טיפול בשרירים ומפרקים :טיפולים קצרים ב NSAIDs ,MTX-וסטרואידים במינון נמוך – כטיפול סימפטומטי
9
מחלות דלקתיות של השריר
)Inclusion Body Myositis (IBM )Dermatomyositis (DM Polymyositis (PM
אפידמיולוגיה ואתיולוגיה: אפידמיולוגיה ואתיולוגיה: אפידמיולוגיה ואתיולוגיה:
המחלה השכיחה בקבוצה זו ,יש אגרגרציה במשפחות מסוימות פוגעת במבוגרים ובילדים כמחלה מבודדת – נדירה ביותר
גברים > נשים ( ,)1:3פוגעת במבוגרים מעל גיל 50שנים נשים > גברים אינה פוגעת בילדים ,מופיעה לאחר גיל 18שנים
שחורים יותר מלבנים מחלות קשורות :סקלרודרמה MCTD ,וחפיפה בין השתיים ,קשור לממאירות מחלות קשורות CTDs :כמו ,RA ,SLEשיוגרן ,MCTD ,SSc ,מחלות AI
מחלות קשורות ,)20%( CTD :חשיפה לזיהומים ויראליים ,בד"כ אין קשר למחלות ( ,)15%ייתכן קשר מסוים לתרופות במיעוט המקרים סיסטמיות כמו ,Crohn'sוסקוליטיס ,סרקואידוזיס,AS ,Chronic GVHD ,PBC ,
AIסיסטמיות בכצ'ט ,מיאסטניה גראביס ועוד ,זיהומים ויראליים ,חיידקיים וטפיליים ,תרופות-
קליניקה אופיינית :מהלך כרוני (על פני שנים) קליניקה אופיינית :מהלך קליני סב-אקוטי (שבועות-חודשים) קליניקה אופיינית :מהלך קליני סב-אקוטי (שבועות-חודשים)
פגיעה סימטרית או א-סימטרית ,יכולה לערב בשלב מוקדם גם שרירים התחלת ההופעה ברורה עקב נוכחות פריחה אופיינית המקדימה בד"כ את פעמים רבים לא ניתן לומר מתי החלה ההופעה הראשונית.
פרוקסימליים וגם דיסטליים. המעורבות השרירית פגיעה בדפוס סימטרי של שרירים פרוקסימליים (קימה מכיסא ,עליית מדרגות,
נפילה מאד אופיינית עקב עירוב מוקדם של הארבע-ראשי והבלטת ברכיים. :Heliotrope Rash oדיסקולורציה כחולה-סגלגלה של העפעפעיים עם בצקת הרמת חפצים ,הסתרקות) ,תנועות עדינות הנשלטות ע"י שרירים דיסטליים ייפגעו
חולשה דיסטלית – בעיקר של האקסטנסורים של הרגליים כמעט בכל המקרים. oפריחה אדומה שטוחה על הפנים והגו העליון – מושפעת מאד מ ,UV-יכולה ליצור מאוחר.
חולשה דיסטלית של הפלקסורים של האצבעות – קושי להחזיק דברים
תמונת Vבמחשוף או ( Shawl Sugnכיסוי של הכתפיים באיזורים חשופי שמש) שרירי עיניים ופנים לא נפגעים
oאריתמה של מפרקי האצבעות עם התקלפות אגרסיבית ()Gottron's Sign אופיינית מעורבות של שרירי הפרינקס והפלקסורים של הצוואר ולכן יש דיספאגיה
שרירי עיניים לא נפגעים אך פגיעה קלה בשרירי הפנים אפשרית. oהרחבת קפילרות במיטת הציפורן וקושי להחזיק את הראש.
אופיינית מעורבות של שרירי הפרינקס והפלקסורים של הצוואר ולכן יש דיספאגיה oפגיעה אופיינית בידיים – Mechanic's Hands
אין פגיעה סנסורית והרפלקסים תקינים – עד שיווצר דלדול שרירים עקב תת-
וקושי להחזיק את הראש. פגיעה בדפוס סימטרי של שרירים פרוקסימליים (קימה מכיסא ,עליית מדרגות,
שימוש.
אין פגיעה סנסורית והרפלקסים תקינים – עד שיווצר דלדול שרירים עקב תת- הרמת חפצים ,הסתרקות) ,תנועות עדינות הנשלטות ע"י שרירים דיסטליים ייפגעו
שימוש -אופייני במיוחד ב.IBM- מאוחר. בד"כ ללא מיאלגיה או רגישות בשרירים.
בד"כ ללא מיאלגיה או רגישות בשרירים. שרירי עיניים ופנים לא נפגעים אבחנה שבשלילה – אסור שיתקיימו :פריחה ,מעורבות שרירי עיניים או פנים,
הסטוריה משפחתית של מחלה נוירו-מוסקולרית ,הסטוריה של חשיפה לתרופות או
אופיינית מעורבות של שרירי הפרינקס והפלקסורים של הצוואר ולכן יש דיספאגיה
רעלנים לשריר ,אנדוקרינופתיות ,מחלה נוירולוגית ,דיסטרופיה שרירית ,חסר
וקושי להחזיק את הראש.
אנזימטי בשריר ,חשיפה לתרופות ,D-Penicillamine -סטטיניםZidovudine ,
אין פגיעה סנסורית והרפלקסים תקינים– עד שיווצר דלדול שרירים עקב תת-שימוש.
בד"כ ללא מיאלגיה או רגישות בשרירים.
קליניקה חוץ -מפרקית:
נוגדנים – )anti-t-RNA synthetase( anti-JO-1 :ב 80%-מהחולים המבטאים אותו יש מחלת ריאות אינטרסטיציאלית
סימפטומים סיסטמיים :חום ,תחושת חולי ,ירידה במשקל ,ארתרלגיה .Reynauld's ,קונטרקטורות מפרקיות ייתכנו ב DM-ובעיקר בילדים.
מעורבות - GIדיספאגיה וסיפמטומים גסטרו-אינטסטינליים – בעיקר ב DM-וIBM-
מעורבות :CVהפרעות הולכה ,טכיאריתמיות ,Dilated Cardiomyopathy ,ירידה ב CHF ,EF-עם/בלי יל"ד – בד"כ משני לטיפול הממושך בסטרואידים
פגיעה בתפקוד ריאתי :עקב פגיעה בשרירי החזה ILD ,ו - Drug Induced Pneumonitis-ייגרמו לדיספנאה ,שיעול לא-פרודקטיבי ILD .Aspiration Pneumonia ,יכול להקדים מיופתיה ב -PM/DM-בעיקר בנוכחות נוגדנים .anti-t-RNA Synthetase
הסתיידויות סב-קוטנאיות ייתכנו ב( DM-חפיפה מסוימת עם )SSc
שכיחות מוגברת של ממאירויות ב :DM-סרטני השחלה ,השד ,מלנומה ,סרטן קולון ו.NHL-
אבחנה אבחנה אבחנה
חולשת שרירים מיופתית (תיאור מעלה) :קיימת אך מופיעה לאט מהרגיל ומערבת חולשת שרירים מיופתית (תיאור מעלה) :קיימת חולשת שרירים מיופתית (תיאור מעלה) :קיימת
באופן מוקדם שרירים דיסטליים ,נפילות חוזרות ממצאי :EMGפוטנציאליים מיופתיים (לא ספציפיים) ממצאי :EMGפוטנציאליים מיופתיים (לא ספציפיים)
ממצאי :EMGפוטנציאליים מעורבים אנזימי שריר :עליית CKעד פי 50מהנורמה אנזימי שריר :עליית CKעד פי 50מהנורמה
אנזימי שריר :תקינים עד עלייה פי 10מהנורמה ביופסיית שריר :תהליך דלקתי פרי-פסיקולרי ולא בתוך ה fascicles-עצמם ביופסיית שריר :תהליך דלקתי ראשוני ,בתוך ה fasicles-של השריר
ביופסיית שריר :תהליך דלקתי ראשוני ,בתוך ה fasicles-של השריר ,ווקואולות פריחה או קלצינוזיס :קיימת פריחה או קלצינוזיס :לא קיימות
פריחה או קלצינוזיס :לא קיימות
טיפול:
סטרואידים :פרדניזון POבמינון גבוה הוא טיפול הבחירה הראשוני ,אך יהיה צורך בהמשך בתרופות אימונו-סופרסיביות עקב היעדר תגובה או עקב ת"ל
אימונו-סופרסיה 75% :מהחולים בסופו של דבר זקוקים לכך ,התרופות העיקריות בשימוש – ( MMF ,MTX ,Azathioprineוגם לעיתים Tacrolimus ,Cyclosporine ,Rituximabכחלק מפרוטוקולים ניסויים)
IVIg אחת ל 6-8-שבועות – בד"כ בחולים רפרקטוריים
IBM בד"כ אינה מגיבה לתרופות אימונו-סופרסיביות ,הפרוגנוזה עגומה במחלה זו.
10
Sjögren's Syndrome
נוגדנים אופייניים: אפידמיולוגיה ואתיולוגיה:
RF מחלה AIכרונית אינדולנטית המאופיינת בהסננה לימפוציטרית ( Bו )T-של בלוטות אקסוקריניות – הגורמת ליובש בעיניים ובפה .בשליש מהמקרים מניפסטציות סיסטמיות.
– anti-La ,anti-Ro בד"כ מופיעים עם אבחנת המחלה וקשורים להופעה מוקדמת יכולה להיות מחלה ראשונית (שכיחות )0.5-1%או שניונית ל 30%( RA-מהחולים) ,PBC ,MCTD ,Scleroderma ,SLE ,וסקוליטיס והפטיטיס כרונית פעילה
יותר ,משך מחלה ארוך יותר ,הגדלת בלוטות רוק והסננה לימפוציטרית משמעותית נשים >גברים ( ,)1:9היארכות בכל גיל.
נוגדנים מונוקלונאליים IgMK
קליניקה:
מעורבות בלוטות אקסוקריניות נוספות – לא שכיח מעורבות עינית ( – )Kerato-Conjuctivitis Siccaהשנייה בשכיחותה מעורבות הפה – הכי נפוצה
מיעוט מוקוס בדרכי הנשימה – יובש באף ,גרון וטרכיאה יובש בעיניים ,תחושת "חול" או "שריפה" ,הצטברות הפרשות חוטיות בזוית העין, תפקוד ירוד של בלוטות הרוק ובלוטות הדמע ,בד"כ במהלך אינדולנטי ,הגורם ליובש
מיעוט מוקוס בבלוטות – GIאטרופיה של מוקוזת הוושט ,גסטריטיס אטרופית, הפחתת דמעות ,אודם ,גירוד ,רגישות לאור. בפה ( ,)Xerostomiaקושי בבליעת מוצקים יבשים ,קושי בדיבור ,תחושת "שריפה".
פנקראטיטיס סב-קלינית אבחנה ע"י – Schimmer's testמדידת כמות הדמעות – Break-Up time ,לאבחת עלייה בטיפולי שיניים ,קושי עם שיניים תותבות
עור יבש הרכב וצמיגות הדמעות ,כיבים בקרנית ע"י צביעת Rose Bengal בבדיקה -מוקוזה אדומה ,יבשה ,דביקה ,אטרופיה פפילרית של הלשון .ניתן לראות
יובש נרתיקי ודיספראוניה הגדלת פרוטיס ובלוטות רוק נוספות ב 66%-מהחולים עם מחלה ראשונית.
אבחנה ע"י מיפוי (סינתיגרפיה) של בלוטות הרוק US ,MRI ,וביופסיה
טיפול:
הקלה סימפטומטית והגבלת נזק עקב היובש בעיניים ובפה:
oעיניים :תחליפי דמעות ,חבישת העין עם משחת חומצה בורית אם יש התכייבות של הקרנית ,הימנעות מתרופות המפחיתות הפרשות (משתנים ,אנטי-דכאונית ,אנטי-היפרטנסיביות ,אנטי-כולינרגיות.
oפה :שתייה מרובה של מים
oנרתיק :משחת חומצה פרופיונית
oעידוד הפרשות לטפל ע"י Pilocarpineאו .Cevimeline
– Hydroxychloroquine לכאבי פרקים וארתריטיס בינונית.
סטרואידים ו/או אימונו-סופרסיה ע"י MTXבמצבי וסקוליטיס
– )Rituximab( Anti-CD20 לחולים עם מעורבות סיסטמית ,במיוחד במצבי וסקוליטיס ,ארתריטיס ועייפות
Anti-TNF אינם יעילים.
במקרי – RTAביקרבונאט
לימפומה – CHOPיחד עם Rituximab
11
Spondyloarthropathies
Enterohepatic Arthritis and Spondylitis Reactive Arthritis Psoriatic Arthritis and Spondylitis Ankylosing spondylitis
אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה:
שתי צורות אופייניות: מופיעה בכ 5-40%-מחולי הפסוריאזיס העורי וב 20%-יש PsAבד"כ בגילאים 18-40אך תיתכן בכל גיל. המחלה השכיחה ביותר ממשפחה זו של מחלות.
oמעורבות אקסיאלית ( 1-10% – )ASמחולי .IBDפעמים שכיחות זהה בין המינים לאחר זיהומי ,GIשכיחות מוגברת לא-מאובחן גברים פי 2-3מנשים ,בעיקר בצעירים (גיל חציוני )23
רבות ה AS-מקדים בשנים רבות את ה.IBD- בגברים בזיהומי מין קורלציה גנטית ומשפחתית גבוהה (תאומים )35-70% MZ קשר גנטי מובהק ל( HLA-B27 -תאומים )65% -MZ
oמעורבות פריפרית 10-50% -מחולי .IBD קשר מסוים ל( HLA-B27-קיים בפחות ממחצית מהחולים) יותר בלבנים מאפיינים מרכזיים:
HLA-B27 קיים בכ 70%-מחולי IBDעם ASאך בפחות מ- דלקת פרקים לא-מוגלתית עקב זיהום – בד"כ זיהום שכיחות שווה בין המינים ,גיל הופעה ממוצע 37 oסקרו-איליאיטיס – הביטוי המוקדם ביותר של AS
15%מחולי IBDוארתריטיס פריפרית. במערכות העיכול ,המין והשתן. קשר מסוים לHLA-B27- oהתגרמות של המבנים המחברים את החוליות ואיחוי שלהן
Shigella o oאוסטאו-פורוזיס מפושט ,בעיקר בעמ"ש ופמור פרוקסימלי,
Salmonella o אשר ייגרום לא-מוביליזציה מפרקית
Yersinia o oארוזיות של החוליות והפיכתן לצורה מרובעת
Campilobacter o oארתריטיס דלקתית של ה facet joimts-בחוליות
Chlamydia o oסינוביטיס פריפרית עם מאפיינים דומים בין כל הSpA-
המחלה הראומטית השכיחה ביותר בחולי HIVבאפריקה, ושונים מאד מRA-
לעיתים ההופעה הראשונית של המחלה. oאנתזיטיס בשלד ובפריפריה
קליניקה – מגוונת מאד קליניקה מפרקית קליניקה מפרקית קליניקה מפרקית/עמ"ש – המעורבות מלמטה למעלה:
בחלק מהמקרים יש התקפים של אוליגו-ארתריטיס אסימטרי אוליגו-ארתרריטיס א-סימטרית ,)30%( -מערבת מפרקים ארתריטיס פתאומית ,א-סימטרית ופרוגרסיבית – עירוב הסימפ' הראשונים -כאבי גב תחתון/ישבן -עמומים,
של מפרקים גדולים (ברך ,קרסול) במקביל להתלקחויות של הולך וגובר של מפרקים במשך 1-2שהועות. גדולים ,בד"כ ברך ו-דקטיליטיס מוחמרים במנוחה ,עם קשיון בוקר משמעותי (שעה) ,הקלה
.IBD פולי-ארתריטיס סימטרית – ( )40%דמוית RAאך בעלת המעורבות בעיקר של גפיים תחתונות – ברכיים ,קרסוליים, בפעילות .אופייני החמרה בלילה.
בחלק מהמקרים פולי-ארתריטיס כרונית וסימטרית ,בעיקר מפרקים קטנים של הרגל. מאפיינים ייחודיים: הכאבים מתחילים בהדרגה ,נהייים קבועים ודו"צ ,ובהמשך
הופכים להיות אינטרמיטנטיים.
של – MCPללא כל קשר להתלקחויות .IBD מעורבות גב תחתון וישבן ( )SIJשכיחה. oסרונגטיבית לRF-
רגישות בבליטות גרמיות (מעידה על אנתזיטיס/אוסטאיטיס)
ארוזיות ודפורמציות אינן שכיחות. oסינוביום דלקתי פחות היפרפלסטי וצלולרי ,נטייה Tendinitis ,Fasciitis יייתכנו -כאבים בגיד אכילס ועוד
לאנתזיטיס כמו Spinous ,Iliac Crests ,Costo-sternal Junctions
ארתריטיס הרסנית של מפרק הירך – סיבוך נדיר של
oמעורבות פריפרית פחות כואבת Processesשל החוליותTibial ,Greater Trochanter ,
.Crohn's
oמעורבות ,DIPעמ"ש ו( SIJ-אינן אופייניות ל)RA- Tubercleועוד
דקטיליטיס ואנתזופתיה אופייניות. oמאפיינים ייחודיים בהדמייה ארתריטיס של הירכיים ( )25-35%וכתפיים (לא-שכיח) .תיתכן
oבמרבית המקרים הפוגה במחלה (בניגוד ל)RA- ארתריטיס פריפרית לא-סימטרית במפרקים נוספים (.)30%
ארתריטיס מבודדת של ה-)5%( DIP-א-סימטרית כשהמחלה מתקדמת מאד -כאב וקשיון בצוואר עקב מעורבות
מעורבות אקסיאלית ( -)5%דמוית ASאך המעורבות צווארית עמ"ש צרוויקלי.
בעיקרה ופחות תורקו-לומבארית ,יש שינויים בציפורניים - Syndenmophytes איחוי חוליות המתחיל מקצה החוליה
:Arthritis Mutilans חמורה ביותר אך נדירה. ) ,(bamboo spineוכתוצאה מכך ירידה בתנועתיות עמ"ש
כאבי גב וצוואר קדמית ולטראלית וכן הגבלה בהרחבת בית החזה.
Schober Test oיעיד על פגיעה בפלקסציה (התכופפות)
oפגיעה בלורדוזיס המותני ,אטרופית הישבן והגברת
הקיפוזיס החזי
הגבלת תנועה ו/או כאב בהנעת ירך או כתף
ביטויים חוץ-מפרקיים: ביטויים חוץ-מפרקיים: ביטויים חוץ-מפרקיים:
סיפמטומים סיסטמיים :חום ,חולשה ,ירידה במשקל מעורבות ציפורניים שכיחה ( – )90%פיטינג ,אוניכילוזיס, ,40%( Acute Anterior Uveitis הסימפ' החוץ-מפרקע הכי
דקטיליטיס – מאפיינת את כל ה SpA-הפריפריות וRA- היפרקרטוזיס ,דיסקולורציה צהובה ועוד שכיח) חד-צדדית ,גורמת לכאבים ,פוטופוביה ודמעת ,נוטה
ביניהן דקטליטיס 30-40% - להישנות בעין השנייה.
בגברים :אורתריטיס ,פרוסטטיטיס ,בנשים :צרוויציטיס, אנתזיטיס וטנוסינוביטיס ייתכנו גם קטרקט וגלאוקומה משנית בשכיחות נמוכה יותר.
סלפינגיטיס התקצרות אצבעות (ע"ר אוסטאו-ליזיס) דלקת באילאום ובקולון (עד – )60%בד"כ אסימפטומטיות,
Acute Anterior Uveitis וגם Conjuctivitis נוקשות של מפרקים קטנים -בעיקר במפרקי PIPבמהירות IBDשל ממש ב.5-10%-
כיבים בפה (שטחיים ,א-סימפטומטיים) Chronic Posterior Uveitis דו-עינית Conjuctivitis פסוריאזיס ()10%
– Keratoderma Blennorrhagia שלפוחיות מעובות בכפות אס"ק מסתם אאורטלי (נדיר) קרדיאלית :אס"ק מסתם אאורטלי (אוושה דיאסטולית) עד
ידיים ורגליים ,CHFפגיעה בהולכה
– Circinate Balanitis נגעים וסקולריים מתכייבים בפין פיברוזיס של אונות עליונות – נדיר
ציפורנים – אוניכילוזיס ,היפרקרטוזיס ,דיסקולורציה צהובה – Cauda Equina Syndrome נדיר
12
מעבדה: מעבדה: מעבדה: מעבדה:
נוזל מפרקי דלקתי HLA-B27 חיובי ב30-50%- HLA-B27 חיובי בעד 70%במחלה אקסיאלית אך רק עד HLA-B27 חיובי ב80-90%-
ESR מוגבר 20%במחלה פריפרית ESR ו –CRPיכולים להיות מוגברים
אנמיה קלה ESR ו –CRPמוגברים אנמיה קלה
Acute-Phase Reactants מוגברים היפר-אוריצמיה (בעיקר במחלה נרחבת) במחלה קשה ALP -גבוה
תיתכן עדות סרולוגית להדבקה (לא ספציפי) ,ניתן לאתר עלייה ברמות IgA
הדבקה ע"י ( PCRכלמידיה) ואף תרבית חיובית רמות CD8נמוכות
בנוזל סינוביאלי דפוס של דלקת בלתי-ספציפי היעדר anti-CCP ,RFו ANA( ANA-ייתכן ע"ר טיפול ב-
)anti-TNF
הדמייה הדמייה – XRבעיקר: הדמייה -מאפשרת אבחנה מבין RAוAS- הדמייה – XRבעיקר:
דומה לAS- במחלה מוקדמת שינויים אוסטרופורוטיים קלים ,Pencil in Cup דפורמציה קשה של ה.DIP- סימני Sacro-iliitisסימטרי כבר בשלב מוקדם
במחלה מתקדמת -איבוד חלל מפרקי ,ארוזיות מרג'ינליות, ארוזיות מרגינליות עם פרוליפרצית עצם סמוכה איבוד לורדוזיס מותני ,התיישרות הגב ,קיפוזיס חזי מוגבר
יצירת עצם. Ankylosis של עצמות קטנות ארוזיות והתרבעות החוליות ()Squaring/Barreling
עדות ל Sacro-iliitis -חד-צדדי – Osteolysis הרס פלנגות ומטאקרפליות (אצבעות בשלב מתקדם Syndenmophytesואיחוי חוליות
טלסקופיות)
מעורבות אקסיאלית א -סימטרית -בניגוד ל( AS-סימטרית),
מיעוט סינדמופיטים
אבחנה :קלינית אבחנה :קלינית אבחנה :קלינית (ע"פ )CASPAR אבחנה :קריטריוני ASAS
מאפייני ( GIשלשול) סיפור קליני של זיהום רצנטי (אך בחלק מהמקרים לא יהיה מחלה דלקתית ארטיקולרית (מפרק ,עמ"ש או האנתזיס) עם סקרואיליאיטיס בהדמיה ( )MRI/XRוגם ≥ 1מהבאים:
ארתריטיס סיפור כזה) שלושה או יותר מהבאים: oכאב גב דלקתי (הופעה מתחת לגיל ,40הדרגתית ,משתפרת
דפוס פיזור א-סימטרי פריפרי בעיקר של גפיים תחתונות oעדות לפסוריאזיס פעיל או היסטוריה של פסוריאזיס או בפע"ג ,ללא שיפור במנוחה ,כאב בלילה ושיפור ביקיצה)
מעורבות עיניים ,ממברנות מוקוזאליות ,עור ,ציפורניים היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס oארתריטיס
וגניטליה oמעורבות פסוריאטית של הציפורניים oאנתזיטיס (בעיקר של העקב)
אנליזת נוזל סינוביאלי אינה ספציפית אך ייתכן איתור פתוגן RF oשלילי Anterior Uveitis o
HLA-B27 בעיקר לשם פרוגנוזה (חיוסי -פרוגנוזה שלילית, oדקטיליטיס כעת או בעבר oדקטליטיס
מחלה ממושכת וקשה ,נטייה לסיבוכים) oעדות הדמייתית ליצירת עצם חדשה בכף היד או הרגל oפסוריאזיס
IBD o
:DDx
:DDx DDxלמעורבות :DIP oתגובה טובה לNSAIDs-
Reactive arthritis
זיהום גונוקוקולי מפושט (מעורבות גפיים עליונות ותחתונות Heberden's Nodules( OA וללא עירוב ציפורניים) HLA-B27 o
Celiac
באופן שווה ,נגעים אופייניים) ,Tophi( Gout יערב איזורים נוספים בד"כ) CRP oמוגבר
Whipple's Disease
( Psoriatic Arthritis בד"כ ללא כיבים בפה ואורתריטיס, או:
מערבת יותר גפיים עליונות). HLA-B27 חיובי וגם שניים מהרשימה מעלה.
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
Anti-TNF יעיל בהשגת רמיסיה ב CD-וגם לארתריטיס )Indomed( NSAIDs במינון גבוה -טיפול הבחירה - Anti-TNF הטיפול העיקרי ,שיפור קליני והדמייתי – גם – NSAIDs קו-ראשון טיפול קבוע ולא רק בכאב
,Sulfasalazine סטרואידים ואימונו-סופרסיה יעילים בצורה -MTX/Sulfasalazine במחלה פרסיסטנטית במעורבות עורית וגם במעורבות מפרקית. Anti-TNF הוכחו כמשפרים את כל היבטי המחלה ,כולל
פהריפרית. Anti-TNF יכולים להיות יעילים במחלה קשה )anti-IL-23( Ustekinumab במחלה מתקדמת.
NSAIDs יעילים אך מעלים סיכון להתלקחות IBD סטרואידים בהזרקה – לטנדיניטיס/אנתזיטיס )anti-IL-17( Brodalumab ,Secukinumab ת"ל :רה-אקטיבציית ( TBחובה לבצע PPVטרם מתן),
)PDE4 inhibitor( Apremilast רגישות במקום ההזרקה ,פסוריאזיס ,פאן-ציטופניה ,החמרת
טיפול בזיהום ו/או בHIV-
– MTX למעורבות העורית ,CHFפגיעה כבדית קשה ,DI-Lupus ,אסורה בהריון
נגזרות של חומצה רטינואית – Sulfasalazine יעילות קלה בעיקר במחלה פריפרית
– Thalidomide יעילות מסוימת
MTX וסטרואידים אינם יעילים
פע"ג ופיזיותרפיה
13
Behçet’s Disease
אפידמיולוגיה ואתיולוגיה:
מחלה מולטי-סיסטמית נדירה ,הגורמת לכיבים בפה ובגניטליה ומערבת את העין ,בעלת אתיולוגיה בלתי-ידועה ,בעיקר בקרב צעירים מאיזור הים התיכון ,המזרה"ת והמזרח הרחוק.
הפתולוגיה המרכזית היא פרי-וסקוליטיס סיסטמית עם הסננה נויטרופילית ובצקת של האנדותל .נמצאו רמות גבוהות של נוגדנים ( anti-α-Enolaseממקור אנדותל) ,חלבונים קושרי סלניום ו.ASCA-
השכיחות זהה בין המינים ,אך בגברים המחלה קשה יותר.
קשר גנטי ל .HLA-B51
אבחנה: קליניקה
התכייבות אוראלית חוזרת ריבוי אפטות קטנות (פחות מ 1-ס"מ) כואבות ,לרב חוזרות ,עם מרכז נקרוטי צהוב בפה ,ע"ג הלשון ,השפתיים והחניכיים .נותרות 1-2שבועות ואינן משאירות מלקות.
כיבים גניטליים כואבים בעיקר בשק האשכים וב- Labia-אינן מערבות איברי המין עצמם
בנוסף שניים מהבאים:
ביטויים עוריים אופיניים (:)80%
oהתכייבות גניטלית חוזרת
( Erythema Nodosum oנודולות אדומות ,מורמות ,חמות ,רגישות וכואבות) – לא אבחנתי
oפגיעה בעיניים ( Pyoderma Ganerosum oנגעים נמקיים מוגלתיים) – שכיחים בIBD-
oפגיעה בעור ( Acneiform Pustulosis oפצעונים דמויי אקנה מפוזרים ע"ג כל הגוף לרבות שורשי השיערות)
oמבחן Pathergyחיובי oטראומה (הזרקת סליין) תגרום להתפרצות מקומית של המחלה ( – )Pathergy Testספצפיפי ואבחנתי
oפוליקוליטיס
אובאיטיס ( )50%עין אחת/שתיים – יכולה להידרדר לעיוורון ,ייתכנו גם פגיעה חסימתית בכל"ד רטינליים ונויריטיס אופטית
ארתריטיס של מפרקים גדולים :ברכיים קרסולייםSIJ ,
מעורבות כל"ד :
oורידית ( :)30%בעיקר SVT,DVTאך גם חסימת -PE ,SVCנדיר – Dural Sinus Thrmbus ,עליית ,ICPכאבי ראש
oעורקית ( -)5%אאורטיטיס ,אניוריזנמות ,תרומבוזיס עורקי
מעורבות :GIקשה להבדיל מבין IBD
- )5-10%( Neuro Behçet’s כאבי ראש ,פגיעה בכל"ד מוחיים ובפרנכימה של המח -פרוגנוזה גרועה ,רמות גבוהות של IL-6בCSF-
טיפול
אפטות :סטרואידים בשטיפה או משח ,אם אין תגובה מספקת או התבטאות חמורה -תלידומיד .יש תגובה גם לקולכיצין (משפר גם ארתריטיס)
קרישיות יתר :אספירין 325מ"ג/יום
אובאיטיס ומעורבות :CNSסטרואידים סיסטמיים ו.Azathioprine-
oבמקרי אובאיטיס המסכנת בעיוורוןCyclophosphamide -
oבמקרי פאן-אובאיטיס עמידה לטיפולanti-TNF :
מחלה ריאתית או אניוריזמות עורקיותCyclophosphamide :
Granulomatous
Non-Granulomatous
14
Small Vessels Vasculitides associated with ANCA
)Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Microscopic Polyangiitis )Granulomatosis with Polyangiitis (Wegner's
אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה ,אתיולוגיה ופתוגנזה:
מחלה בלתי-שכיחה גברים >נשים מחלה בלתי-שכיחה ( , )3:100,000שכיחה יותר בלבנים מאשר בשחורים
נשים >גברים ()1:1.2 גיל הופעה ממוצע 57-שנים גברים = נשים
הופעה בכל הגילאים ,אך לא בתינוקות ,גיל ממוצע להופעה 48 -שנים וסקוליטיס נקרוטית עם מיעוט עד היעדר קומפלקסים אימונים הפוגעת בכל"ד הופעה בכל הגילאים ,אך בד"כ לא לפני גיל ההתבגרות ,גיל ממוצע להופעה40 -
מחלה המאופיינת באסטמה ,אאוזינופיליה רקמתית ופריפרית ,גרנולומות חוץ לכלי קטנים (קפילרות ,ונולות ,ארטריולות) GN .נפוצה ביותר (פגיעה כלייתית זהה לזו וסקוליטיס המערבת דרכי נשימה עליונות ותחתונות וכן גלומרולי בכליות ,תיתכן
הדם ו-וסקוליטיס של כל"ד קטנים ובינוניים במגוון רחב של איברים -מעורבות שב )Wegener's-וכן פגיעה בקפילרות הריאתיות. מעורבות של כל"ד קטנים נוספים.
ריאתית היא הדומיננטית. וסקוליטיס נקרוטית עם יצירת גרנולומות בתוך ומחוץ לכלי הדם :בדרכי נשימה
עליונות לעיתים יש הסננה דלקתית ,נקרוזיס וגרנולומטוזיס ללא וסקוליטיס.
המעורבות הכלייתית מאופיינת בגלומרוליטיס פוקאלית וסגמנטלית אשר יכולה
להתפתח ל .RPGN-גרנולומות נדירות בביופסית כליה.
נשאות כרונית באף ל S.aureus-שכיחה יחסית אך לא ברור מה משמעותה.
קליניקה אופיינית: קליניקה אופיינית: קליניקה אופיינית:
חום ,תחושת חולי ,אנורקסיה ,ירידה במשקל. חום ,ירידה במשקל וכאבים מוקסולו-סקלטלים – בד"כ הופעה אקוטית. תחושת חולי ,חולשה ,ארתרלגיה ,אנורקסיה ,ירידה במשקל.
מעורבות ריאתית היא המשמעותית ביותר – התקפי אסטמה בנוכחות של תפליטים מעורבות כלייתית משמעותית ביותר ( 79%לפחות) RPGN :המביאה לאס"ק כליות מעורבות דרכי-נשימה עליונות ( :)95%כאבים פרא-סינוסידליים ,הפרשות
ריאתיים (אאוזינופיליים). מהירה. פורולנטיות ודמיות מהאף ,פגיעה מוקוזאלית עד פרפורציה של המחיצה הנזאלית,
– Mononeuritis Multiple המופע השני בשכיחותו ()72% מעורבות ריאתית :המפוטיזיס כעדות לדימום אלוואולרי ()12% Otitis Mediaסרוטית עקב חסימת ה ,Eustachian Tube-היצרות סב-גלוטית.
מעורבות דרכי-נשימה עליונות :נזלת אלרגית ,סינוסיטיס ( – )61%מופיעים מוקדם. אין מעורבות דרכי נשימה עליונות. מעורבות ריאתית ( :)85%תסנינים דו"צ א-סיפמטומיים או סימפטומטיים -שיעול,
מעורבות לבבית ( -)14%גורם מרכזי לתמותה – יש לבצע אקו-לב לכל חולה חדש Mononeuritis Multiple המופטיזיס ,דיספנאה ,חוסר-נוחות בחזה .מעורבות אנדו-ברונכיאלית יכולה לגרום
לחסימת דרכי אוויר ואטלקטזיס.
מעורבות עורית :פורפורה נימושה ,נודולות סב-קוטנאיות. וסקוליטיס של דרכי עיכול
מעורבות כלייתית ( – )77%הכי משמעותית :טווח רחב -גלומרוליטיס קלה עם
מעורבות כלייתית אינה משמעותית. מעורבות עורית
המטוריה ופרוטאינוריה עד אס"ק כליות .RPGN
מעורבות קרדיאלית
מעורבות עינית (– )50%מגוונת מאד
מעורבות עורית ( -)45%פאפולות ,וזיקולות ,פורפורה נימושה ,כיבים או נודולות סב-
קוטנאיות.
מעורבות לבבית ( :)8%פריקרדיטיס ,וסקוליטיס של הקורונרים וקרדיומיופתיה
(נדיר).
מעורבות נוירולוגית ( :)23%נויריטיס קרניאלית,Mononeuritis Multiplex ,
לעיתים נדירות וסקוליטיס צרברלית ו/או גרנולומות.
מעבדה אופיינית: מעבדה אופיינית: מעבדה אופיינית:
אאוזינופיליה משמעותית ביותר (מגיעה למעל 1000cells/µLב 80%-מהחולים) ESR מוגב ESR מוגבר מאד
,ESR רמות פיברינוגן ו/או α2-Globulinsמוגברים ב 81%-מהחולים אנמיה קלה (של מחלה כרונית) ,לויקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס ()APR אנמיה קלה (של מחלה כרונית) ,לויקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס ()APR
P-ANCA חיובי במחצית החולים P-ANCA חיובי (בחלק קטן ,)C-ANCAב 20%-שניהם לא קיימים היפר-גמא-גלובולינמיה קלה (בעיקר )IgA
C-ANCA חיובי ברבהמקרים (בחלק קטן ,)P-ANCAב 20%-שניהם לא קיימים –
אינו משמש למעקב אחר המחלה!
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
אופטימלית ע"י ביופסיה בחולה עם מאפיינים קלינים מתאימים – אך היא קשה הדגמה של וסקוליטיס או pauci-Immune GNבביופסיה בחולה עם מאפיינים הדגמה של וסקוליטיס גרנולומטוטית נקרוטית בביופסיה בחולה עם מאפיינים
מאד לביצוע כי המאפיינים הפתוגנומוניים אינם מתרחשים במקביל. קליניים מולטי-סיסטמיים מתאימים. קליניים מתאימים .ביופסיה מרקמת ריאה הכי טובה.
ניתן לבצע אבחנה בחולה אסטמה עם אאוזינופיליה בדם פריפרי עם מאפיינים בביופסית כליה pauci-immune GNעם C-ANCAחיובי.
קליניים של ווסקוליטיס.
טיפול: טיפול:
סטרואידים לבדם יעילים בטיפול במחלה (וגם באסטמה). במחלה קשה -אינדוקצייה של רמיסיה ע"י סטרואידים ו Cyclophosphamide-פומי– משך טיפול של 3-6חודשים .רמיסיה תתקיים בכ 75%-מהחולים אך הרב יחוו חזרה.
אם אין תגובה מספקת –שילוב של סטרואידים ו.Cyclophosphamide- oת"ל של :Cyclophosphamideזיהומים ,התלקחות ,VZVדיכוי מח-עצם ,ירידה בכל אחת משלוש השורות ,ציסטיטיס המורגית ,קרצינומה של השלפוחית ,אלופציה,
בחילות ,שלשולים ,תחושת חולי ,כשל גונדות ,אסורה בהריון
Rituximab יעיל באותה מידה (אך משך הטיפול לא-ברור).
שמירה על רמיסיה ע"י MTXאו – Azathioprineמשך הטיפול אינו ברור ,מקובל לפחות שנתיים ואז ירידה הדרגתית במשך 6-12חוד'.
אם אין פגיעה באיבר משמעותי (אלא רק סינוסים או עור לדוג') – אין הצדקה לטפל אגרסיבית בסטרואידים ו.Cycclophosphamide-
16
)Osteoarthritis (OA
מפרקים שאופיינית אינם מעורבים מפרקים מעורבים אופיניים: מחלת המפרקים השכיחה ביותר –במיוחד בגיל המבוגר מעל גיל ( 60נדירה מתחת ל ,)40-האבחנה ע"ב סימפטומים ושינויים הדמייתיים אופייניים.
oפרקי הידיים oעמ"ש צווארי ולומברי כל מרכיבי המפרק נפגעים :אבדן סחוס מפרקי -היאליני ,עיבוי וסקלרוזיס של לוחית העצם הסב-כונדרלית ,גדילת אוסטאופיטים בחלל המפרקי -בד"כ בקצוות המפרק,
קליניקה
כאבים בנפרק הירך יורגשו במפשעה .הכאב מקרין דיסטלית ,לרב קשור לנשיאת משקל וקושי לקום מישיבה .מוקל במנוחה.
צליעה /הליכה אנטלגית = קשה לדרוך על הצד הפגוע אז יש נטייה לצגד השני. ירכיים
בבדיקה פיסיקלית :הגבלה ב internal rotation -כשהחולה שוכב על הגב והברך ב 90-מעלות ,בהמשך פגיעה באקסטנציה ,אדוקציה ופלקסציה.
כאב במפרק ( MTP1בוהן) בעיקר בהליכה :DD [ .בניגוד ל Gout-הכאב אינו חד ,אין אודם ונפיחות]
= Hallux Valgus בליטה של בסיס הבוהן החוצה כפות רגליים
=Hallux Rigidis נוקשות של הבוהן ,מונע דורסיפלקציה של הרגל.
אוסטאופיטים יכולים ללחוץ על שורשי עצבים ולגרום לכאבים מקרינים וחסרים נוירולוגיים עמ"ש
טיפול לא-תרופתי :ירידה במשקל ,פעילות גופנית מתונה -תרגילים לשימור מצב המפרק ,שינוי תזונתי ,שימוש באמצעי עזר כמו מקל ומדרסים ,פיזיותרפיה ,הידרותרפיה וחימום .ריפוי בעיסוק אינו משפר תפקוד של כפות ידים ואצבעות.
טיפול תרופתי אנלגטי:
oאקמול -תרופת הבחירה
– NSAIDs oבעדיפות לספציפיים - COX2ניתן לתת גם POוגם טופיקלית (למרות שהם מעלים אס"ק לב)
טיפול
oאופיאטים בלית-ברירה
oמשחת קספיצין
הזרקת סטרואידים לירך /ברך (בחוסר תגובה לאנלגטיקה) – תדירות מקסימלית אחת ל 4-6-חודשים ,יעילות משמעותית אם יש מחלת גבישים במקביל
הזרקת חומרים המרכיבים את הסחוס וה( ECM-חומצה היאלורונית) – טיפול מקובל ,לא ברורה יעילותו
טיפול ניתוחי (החלפת מפרק)
17
Crystal-Induced Arthritis
Calcium Apetite Deposition Disease CPPDפסאודו-גאוט Gout
Apetite Ca10(PO4)6(OH)2 ) –Calcium Pyrophosphate (CPPגביש רומבואידי ) –Monosodium Urate (MSUגביש מחטי הנראה באור מקוטב
Apetiteהוא תרכובת מינרלית של פוספט הקיימת באופן אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה:
טבעי בעצמות ובשיניים. נפוצה בקשישים ( 10-15%גילאי 30-50% ,65-75מעל גיל )80 בעיקר גברים בגיל בעמידה
הצטברות פתולוגות תיתכן עקב פגיעה מוסקולו-סקלטלית מוטיציות בגן ANKH - 5-20% נשים פוסט-מנופאוזליות ,עם יל"ד המטופל במשתנים ואס"ק כליות מסוימת וכן OA
(לרבות ,OAפגיעה בגידים ,בורסיטיס ,טנדיניטיס, אתיולוגיה וגורמי סיכון אתיולוגיה וגורמי סיכון
Milwaukee Shoulderועוד) ,היפרקלצמיה ,היפר- תרופות :משתנים דוגמת תיאזידים ,אספירין במינון נמוך ,ציקלוספורין ותרופות מדכאות-חיסון נוספות ,PZA ,β-blockers ,אידיופטי/ראשוני – הכי שכיח
פראתיירואידיזם ,אס"ק כליות עם היפר-פוספטמיה ,מחלות משני למחלות מטבוליות (מיעוט המקרים ,לחשוד בצעירים): אינסולין , Losartan ,ויטמין Alloputinol ,C
רקמת חיבור (סרקואיד )SLE ,DM ,ועוד. היפר-פראתיירואידיזם ראשוני ,המוכרומטוזיס ,היפו- פירוק תאים מסיבי במחלות מייאלו-פרוליפרטיביות
אופייני מאד בגיל המבוגר. פוספטמיה ,היפו-מגנזמיה Gout ,כרוני ,תסמונת Gittelman מחלות רקע קשורות ,DMT2 :סינדרום מטבולי ,השמנת יתר ,יל"ד ,מחלות קרדיווסקולריות ,אבני כלייהCPPD ,
שקיעה במפרקים ואיזורים פרי-ארטיקולריים – אופיינית גורמי סיכון :גנטיקה אופיינית ,משך חיים ארוך=CRF ,כשל כלייתי כרוני ,רמת אוראט גבוהה בסרום ,תזונה רווית בשר (בפרט גנטיקה – פגמים ב 8q-ו 5p-לרבות הגן – ANKHגם
בבורסות ,גידים ו/או סביב הברכיים ,הירכיים והאצבעות. במקרים משפחתיים וגם במקרים גנטיים איברים פנימיים) ,אלכוהול ,טיפול תרופתי
קליניקה מגוונת -תיתכן א-סימפטומטיות וכן סינוביטיס קליניקה: קליניקה:
אקוטית ,בורסיטיס ,טנדיניטיס ופגיעה מפרקית הרסנית. א-סימפטומטית ,מחלה אקוטית או כרונית וגם לגרום -Asymptomatic Period רמה גבוהה של חומצה אורית בדם ללא קליניקה (בד"כ כ 10-15-שנים)
הסימפטומים האופיניים –כאב ,הגבלת תנועה.
לסינוביטיס סימטרית דמוית RAבמפרקים מעורבים -Acute Gout המניפסטציה המוקדמת הנפוצה ביותר :לרוב מתחיל בהתקף מונוארתריטי אקוטי פתאומי שמתרחש באמצע
ב 30-50%-מחולי OAיש מיקרו-קרסיטלים בנוזל כרונית. הלילה -כאב נוראי במפרק עם חוסר סבילות למגע ,אודם – תמונה דמוית צלוליטיס.
הסינוביאלי. המפרק השכיח ביותר הוא בסיס הבוהן ,Podagra -אך תיתכן מעורבות מפרקים קטנים ברגל ,קרסוליים וברכיים .פעמים רבות מערבת בעיקר ברכיים אך גם שורשי כף היד ,כתף ,קרסול,
באנליזת נוזל יש פחות מ 2000-לויקוציטים –רובם מונו- מרפק ,ידיים ו– MCP1-פוליארטיקולרית ב 2/3 -מהמקרים. יש דלקת ב – Heberden's / Bouchard's Nodes-כלומר מעורבות מפרקי DIPו PIP-פגועים עקב .OA
נוקלארים.
משך התקפים ראשונים 3-10 -ימים ,הם חולפים עצמונית ללא סקוולות .בהמשך תיתכן מעורבות של מפרקים נוספים – מחלה תיתכן פגיעה בדיסקים בין-חולייתיים וליגמנטים ( Crowend
) Densהגורמת ל.Spinal Stenosis- פולי-ארטיקולרית.
טיפול:
oפעמים רבות מקדמים את ההתקף טראומה/ניתוח במפרק ,צריכת אלכוהול מוגזמת ,אכילת-יתר ,טיפול בהיפר-אוריצמיה
חלק מההתקפים יחלפו ספונטנית תוך ימים-שבועות. מגביר צורות בלתי-אופייניות של .OA
(אלופורינול) ,מחלה אקוטית וחמורה כמו MIאו .CVA
ניתן לשאוב את הנוזל וכן טיפול ב ,NSAIDs-קולכיצין ו/או תיתכן יצירת – Tophus-like Nodulesנדיר.
-Chronic Gout לאחר אירוע חריף של מונו/אוליגו ארתריטיס חלק מהחולים יפתחו סינוביטיס א-סימטרית (מחקה .)RA
הזרקת סטרואידים. התקף אקוטי יכול להופיע לאחר טראומה ,מחלה קשה
באופן נדיר יותר חלק מהחולים יפתחו Goutכרוני שייתבטא בהתקפי ארתריטיס בלבד ,ובאופן נדיר יותר הביטוי היחיד יהיה
וניתוח פרא-תיירואיד -עקב ירידת רמות Ca2+בדם
Tophiבהיעדר סינוביטיס.
אופייני חום -ולכן יש לשלול זיהום ע"י ניקור
Calcium Oxalate Deposition Disease מעבדה ואבחנה: מעבדה ואבחנה:
)Ca(C2O4 אבחנה דפניטיבית ע"י ניקור המפרק: גם בהינתן קליניקה אופיינית יש לאשש את האבחנה ע"י ניקור המפרק או :Tophi
– Primary Oxalosis מחלה מטבולית תורשתית ,נדירה. oגבישים מלבניים-רומבואידיים oהימצאות גבישים מחטיים – לעיתים כמותם כ"כ גבוהה שהמראה המקרוסקופי של הנוזל הוא דמוי-גיר
– Secondary Oxalosis מצב המסבך ESRDעקב שקיעה oיכול להציג תמונה זיהומית – WBCעד -100,000בממוצע – 2000-60,000 WBC/µL oנותן מראה עכור לנוזל
באיברים ויסצרליים ,כל"ד ,עצמות וסחוסים -הגורמת - 24,000/µLרובם נויטרופילים. oייתכן זיהום חיידקי במקביל!
לארתריטיס. בהיעדר תפליט במפרק או אינדיקציה לניקור -עדות רמות חומצה אורית בדם אינה מדד אבחנתי -יכולה להיות תקינה ,גבוהה או נמוכה.
האתרים השכיחים – אצבעות ,שורש כף היד ,מרפק ,ברך, הדמייתית ל Chondrocalcinosis-מכוונת מאד. יש להשלים ספירה ,תפקודי כליה וכבד ,רמות שומנים בדם ואנליזת שתן -ע"מ להעריך סכנה לסקוולות וכן כ baseline-לטיפול.
קרסול ,כף הרגל. טיפול: טיפול:
התקף לא-מטופל יכול להימשך מספר ימים עד חודש. התקף חריף:
טיפול: ,NSAIDs קולכיצין או סטרואידים ( -IM/POבעיקר למחלה רב-מפרקית ,ניתן להזריק ישירות במחלה חד-מפרקית)
טיפול ב ,NSAIDs-קולכיצין ו/או הזרקת סטרואידים התקף חריף: oקולכיצין ו NSAIDs-לא-נסבלים היטב בקשישים ובנוכחות אס"ק כליה
העלאת תדירות הדיאליזה. אספירצייה מפרקית oב NSAIDs-יש להיזהר מקו-מורבידיות (פגיעה כלייתית ,נטייה לדמם ,GIהחמרת אס"ק לב)
NSAIDs או הזרקת סטרואידים oאין לתת Allopurinolבהתקף חריף
NSAIDs oלא-מומלצים היטב בקשישים טיפול אנטי-היפראוריצמי ע"מ למנוע התקפים ויצירת ( Tophiנורמה 5-6 mg/dL :או )300-360µM
מצב חמור -סטרואידים סיסטמיים או anti-( Anakirna שינוי אורחות חיים לרבות שינויי תזונה ,ירידה במשקל ,שתייה מרובה ,הגבלת אלכוהול ,הימנעות מדיורטיקה
)IL-1β – Probencid חומר אוריקוזורי (משתן אוראט) – רק בתפקוד כלייתי תקין ( ,)CRE<2יש לוודא כמות שתן תקינה
-Allopurinol מעכב ייצור אוראט (מעכב – )Xantihine Oxidaseהתרופה הטובה ביותר ,יש להתאים מינון אם תפקוד כלייתי
במצבים חוזרים: ירוד .יש רעילות בנטילה במקביל של דיורטיקה ובאלרגיה לפניצילין/אמפיצילין
פרויפלקסיס ע"י קולכיצין במינון נמוך ת"ל חמורות ,TEN :וסקוליטיס סיסטמית ,דיכוי מח-עצם ,הפטיטיס גרנולומטוטית ,אס"ק כליות.
אין אפשרות להסיר משקעי CPPבסחום ובסינוביום. – Febuxostat מעכב Xanthine Oxidaseשונה ,מתאים למי שלא יכולים לקבל אלופורינול.
מקובל במקביל לטפל פרופילקטית גם בקולכיצין במינון נמוך -עד להגעה לנורמו-אוריצמיה ולהיעדר התקפים למשך חצי שנה
לפחות והיעדר .Tophi
18
FMF- Familial Mediterranean Fever
אפידמיולוגיה ופתוגנזה:
מחלה תורשית של טורקים ,ארמנים ,ערבים ,דרוזים ויהודים שאינם אשכנזים (בעיקר צפון-אפריקה ועיראק)
מגוון מוטציות בגן המקודד לחלבון – )16p13.3( Pyrinדרך ההורשה העיקרית –( ARאך יש מספר מוטציות )ADהמתבטא בעיקר בנויטרופילים בוגרים ובפיברובלסטים סינוביאליים ופריטונאליים .ב FMF-החלבון עובר מוטציה של gain of functionונהיה פעיל
קונסטיטוטיבית ועל כן התהליך הדלקתי מתקיים ביתר ,וללא טריגר מתאים.
הופעה ראשונה בילדות 90% -מהחולים חוו התקף אחד לפחות עד גיל 20
אבחנה:
רופאים מנוסים יכולים לאבחן ע"ב קליניקה מתאימה :התקפי חום חולפים המלווים בכאבי בטן עזים ,בד"כ יש היסטוריה משפחתית מתאימה.
oהאבחנה המבדלת בהתקף ראשון רחבה יחסית ,אך בהתקפים חוזרים ניתן לחשוד בעיקר ב ,Adult Still's Disease ,Systemic-Onset Juvenile RA ,PFAPA-פורפיריה ועוד.
במקרים גבוליים או לא-ברורים ,או כשהרופא אינו מנוסה מספיק ,ניתן לבצע אבחנה גנטית .גנטיקה מאפשרת לנבא את מהלך המחלה והמאפיינים הקליניים שהיא תבטא.
קליניקה של התקף חריף – בד"כ 1-3ימים
חום -הביטוי העיקרי :לרוב בסביבות 38-39מעלות – ייתכנו היפר-פירקסיה (מעל 40מעלות) ופרכוסי חום בילדים .לעיתים זה המאפיין היחיד של ההתקף בילדים.
פריטוניטיס (:)90%הכאב יכול להיות עמום ,מפוזר בבטן ,לעיתים רגישות קלה בלבד במישוש –ועד סימני בטן פריטונאלית Rebound ,חיובי ופלסים ב .XR-ב CT-ניתן לראות נוזל בכמות קטנה ואם תתבצע (בטעות) לפרוטומיה –הנוזל יהיה אקסודאט סטרילי עם
ריבוי נויטרופילים ,לעיתים ייראו הידבקויות ממשקרים קודמים.
פלאוריטיס :כאבים קשים -דוקרים וחדים בבית החזה ,מוחמרים בשאיפה .לעיתים יש תפליט ואטלקטזות בצל"ח .ניקוז (אם יבוצע) ידגים אקסודאט עשיר בנויטרופילים .לאחר ריבוי התקפים יתכן עיבוי פלאורלי.
ארתריטיס – בעיקר בוהומזיגוטיים ל( M694V-יהודים לא-אשכנזיים) – מונו-ארתריטיס המערבת את הברך ,קרסול או ירך .בד"כ המפרק אינו נפוח ,אדום או חם.
– Erysipelas-like erythema בעיקר בוהומזיגוטיים ל :M694V-פגיעה בעור שנראית כמו ,Cellulitisלרוב מופיע בילדים על החלק הדורסלי של הרגל ,הקרסול או הרגל התחתונה .ביופסית עור תדגים הסננת של גרנולוציטים ומונוציטים.
מיאלגיה :כאבי שרירים -בזמן התקפים /בזמן מאמץ /כרוניים .בעיקר בילדים.
פריקרדיטיס -נדיר ,מלווה לעיתים בצבירת נוזלים ,כאבים בזמן שאיפה שמוחמרים בשכיבה ומוקלים בישיבה( .דלקת קשה אך לא מותירה נזקים)
דלקת סקרוטלית חד-צדדית ,מלווה בכאב חזק מאוד באשך -יכולה להופיע בילדים פרה-פוברטליים.
תואר מנינגיטיס א-ספטית.
שכיחות מוגברת ווסקוליטיס כגון HSPו M694V .PAN-היא גורם סיכון לבכצ'ט.
מעבדה -לא ייחודית:
ESR ו CRP-מוגברים
לויקוציטוזיס ,תרומבוציטוזיס ,עליית פיברינוגן והפטו-גלובין ()APR
אלבומינוריה טרנזיינטית והמטוריה ייתכנו.
סיבוכים:
עמילואידוזיס -AAבחולים שלא מקבלים טיפול – שוקע בכלייה ,אדרנלים ,מעיים ,טחול ,ריאות ואשכים .יש לחשוד בעמילואיד בחולים עם פרוטאינוריה בין ההתקפים .אבחנה ע"י ביופסיה מהרקטום.
גורמי סיכון להתפתחות עמילואיד :הומוזיגוטיים ל ,M694V -הסטוריה משפחתית של עמילואיד ,גנוטיפ ,SAA1גברים>נשים ,חוסר-היענות לטיפול.
טיפול
:Colchicine טיפול פרופילקטי קבוע (יומיומי) -מפחית עצמת ותכיפות ההתקפים ומונע עמילואידוזיס.
oת"ל :נפיחות ,כאבי בטן ,אי-סבילות ללקטוז ושלשולים – ניתן להפחיתן ע"י התחלה במינון נמוך ועלייה הדרגתית ,פיצול מנות ,הימנעות ממוצרי חלב.
oאם נלקח ע"י אחד מההורים בעת ההפריה – מעלה מעט שכיחות ל DS-אך אפשר לקחת בהריון.
oבחולים קשישים עם אס"ק כליות – סיכון מוגבר ל( Myoneuropathy-חולשת שרירים פרוקסימלית ועלייה ב.)CPK-
Cyclophosphamide oמקטין פינוי קולכיצין ויכול לגרום להרעלה.
oאין להוסיף קולכיצין IVבחולים הנוטלים כבר PO
בחולים שלא מגיבים או לא יכולים ליטול קולכיצין – ) Anakinra (anti-IL1ותרופות דומות ותרופות .anti-TNF
19
עמילואיד
קבוצת מחלות מגוונת בה יש חלבונים עם קיפול בלתי-תקין שהופך אותם להיות בלתי-מסיסים וגורם להיווצרות פולימרים של פיברילות חלבוניות השוקעות באיברים – בעיקר מחוץ לתאים (בניגוד למחלות כמו Alzheimer'sשם יש שקיעה תוך-תאית) .נצבעים בירוק
עם Congo-Redוהסתכלות תחת אור מקוטב.
המחלות יכולות להיות סיסטמיות או ספציפיות לאיבר מסוים וכן ראשוניות או שניוניות .האבחנה היא ביופסיה של רקמת שומן –חיובית לעמילואיד ב 80%-מהמקרים הסיסטמיים ,מעט פחות טובה בחולי )AA
מנגנון הפגיעה הטוקסי באיברים אינו ברור לחלוטין ,יש מגוון תיאוריות רב.
ממצאי המעבדה הם לרב לא-ספציים -הספירה תקינה בד"כ ,ייתכן ESRמוגבר ,אם יש פגיעה כלייתית – פרוטאינוריה (בד"כ בטווח נפרוטי) והיפו-אלבמומינמיה ,אם יש פגיעה לבבית -עליית טרופונין BNP ,ו NT-proBNP-כעדות לאיסכמיה ואס"ק לבבית.
( AA Amyloidosisבעבר נקרא עמילואיד שניוני) ( AL Amyloidosisבעבר נקרא עמילואיד ראשוני)
אפידמיולוגיה ופתוגנזה: אפידמיולוגיה פתוגנזה:
נוצר כתוצאה מכמעט כל תהליך דלקתי ( FMF ,IBD ,)40%) RAותסמונות חום חוזרות נוספות) או תהליך זיהומי כרוני (,TB בד"כ ע"ר מחלת תאי פלסמה ( )NHL ,MMהמפרישה שרשרת קלה של נוגדן מונוקלונאלי השוקע כעמילואיד ברקמות.
.)SBE זו הצורה השכיחה ביותר של עמילואיד בצפון-אמריקה ,מופיעה לאחר גיל .40
מחלת קסטלמן (לימפו-פרוליפרטיבית) ידועה כגורמת לעמילואיד -חולים עם אבחנת AAצריכים לעבור CTע"מ לאתר נגעים וכן ידועים עמילואיד של שרשרות קלות מסוג קאפא ולמבדה –למבדה היא הצורה השכיחה.
בדיקות סרולוגיות ואימונולוגיות.
יכול להיות מבודד.
הצורה היחידה שיכולה להיות בילדים.
קליניקה :אינה שונה משל ALולא ניתן להבחין בין השניים לפיה קליניקה :מחלה פרוגרסיבית המתדרדרת במהירות.
מעורבות איברים בד"כ מתחילה בכליות. סימפטומים לא-ספציפיים :עייפות ,ירידה במשקל.
כליות הן האיבר שהכי נפגע (– )70-80%פרוטאינוריה (בד"כ בטווח נפרוטי) ,היפו-אלבומינמיה ,היפר-כולסטרולמיה והיפר -בהמשך – הפטומגליה ,ספלנומגליה ונוירופתיה אוטונומית.
מעורבות לבבית נדירה. טריגלצרידמיה תגובתיות .מפתתחות בצקות ואנאסרקה.
בחלק מהמקרים השקיעה אינטרסטציאלית ולא גלומרולרית – אז נצפית אזוטמיה ללא פרוטאינוריה.
מעורבות לבבית היא השנייה בשכיחותה ( )50-60%ומהווה גורם המוות המשמעותי ביותר .ב ECG-וולטאג' נמוך ודפוס דמוי-
אוטם ,באקו-לב עיבוי חדרים ואס"ק דיאסטולית .יש פגיעה בהתכווצות עליתית גם בהיעדר – AFולכן סיכוי מוגבר לתרומבוזיס
ו .CVA-ב MRI-עיבוי חדרים והאדרה של הסב-אדוקרדיום.
מעורבות -PNSנוירופתיה סנסורית ומוטורית וכן פגיעה אוטונומית – הגורמת להפרעות מוטיליות ב – GI-שובע מוקדם ,שלשול,
עצירות וכן אורתוסטטיזם ,שלפוחית נוירוגנית ועוד.
מאקרוגלוסיה היא ממצא נדיר אך פתוגנומוני (.)10%
מעורבות כבדית תתבטא כהפטומגליה וכלוסטזיס
מעורבות טחול אפשרית –אין ספלנומגליה משמעותית אך יש תת-תפקוד של הטחול.
נטייה לחבלות ( )easy bruisingעקב שקיעה בקפילרות בעור וחסר בפקטור 10הנקשר לעמילואיד -בעיקר סביב העינים.
אבחנה: אבחנה:
מחייבת זיהוי של מחלת פלסמה המייצרת שרשראות קלות מונו-קלונאליות .ב 90%-יימצא אימונוגלובולין מונוקלונאלי בדם או
בשתן ע"י שיטה מיוחדת (ולא באלקטרופורזה סטנדרטית המשמשת לאבחנת MMוכו').
האבחנה הסופית – זיהוי המשקכי הספציפי ברקמה.
טיפול טיפול
טיפול בגורם הרקע -זיהום או תהליך דלקתי -מפחית גם את ריכוז ה.AA- טיפול במחלת הרקע:
( Melphalan oגורם אלקילציה) יחד עם פרדניזון – מפחיתים את עומס החלבון שנוצר אך לא מביאים לרמיסיה מוחלטת .ב -FMF-טיפול בקולכיצין
Anti-TNF ו anti-IL1-יעילים במחלות הקשורות לעליית ציטוקינים. החלפת פרדניזון בדקסהמתזון משפרת את התוצאות.
Melphalan oבמינון גבוה ולאחר מכן השתלת מח-עצם אוטולוגית יכולה להביא לריפוי המטולוגי בעד #40מהחולים .התוצאות קיימת תרופה המטפלת ישירות בפיברילות – -Eprodosateתחת מחקרים קליניים.
טובות יותר מאשר ב .MM-לרוע המזל רק מחצית מהחולים בעמילואיד מתאימים להשתלה (תמותה משמעותית עקב השתלה).
בחולים עם פגיעת לב –ניתן לשקול השתלת לב ולאחר מכן השתלת מח עצם אוטולוגית( .בלעדיה הישרדות נמוכה ביותר).
יש עדויות שטיפולים ב Thalidomide-ו( Bortezomib-מעכב פרוטאוזום) בעלי יעילות.
טיפול תומך:
oסינדרום נפרוטי :דיורטיקה ,גרבי לחץ ,שימוש זהיר ביותר ב ACEi-ומתן אלבומין כתוספת לדיורטיקה
:CHF oדיורטיקה – אסור להשתמש ב ,CCBs-דיגוקסין ובטא-בלוקרים (אינטראקציה עם העמילואיד שמחמירה את המצב)
oהפרעות קצב ,Amiodorone :השתלות קוצב לרבות קיצוב חדרי ,דיפיברילטור ,אבלציה אינה יעילה.
oיש לטפל באנטי-קואגולציה עקב פגיעה בהתכווצות עלייתית עקב קרדיומיופתיה ע"ר עמילואיד.
20
Sarcoidosis
אפידמיולוגיה ופתוגנזה:
מחלה דלקתית בעלת אתיולוגיה בלתי-ידועה ,המאופיינת ביצירת גרנולומות לא-נמקיות ,המערבת מגוון איברים – בראש ובראשונה ריאות ,וכן עור ,עיניים ,קשריות לימפה ועוד.
השכיחות הגבוהה ביותר באוכלוסיות סקנדינביות ,בארה"ב השכיחות גבוהה דווקא באפרו-אמריקנים ,והם מפתחים מחלה נרחבת וכרונית יותר.
המחלה מופיעה בד"ג בצעירים בריאים (מעל 18שנים) ויש פיק שני סביב גיל .60
קליניקה:
מעורבות ריאתית (מעל 90%מהחולים) :אבחנה ו Staging-עדיין ע"י צל"ח .פגיעה פיברוטית של מחלה אינטרסטיציאלית תתבטא בירידה ב ,DLCO-ירידה בנפחי ריאה תבטא רסטריקציה .עם זאת שליש מהחולים מתייצגים עם נפחי ריאה תקינים .מחצית מהחולים
מציגים דווקא תמונה אובסטרקטיבית ( .)FEV1/FVC<70%שיעול ודיספנאה נפוצים מאד .ריאקטיביות ריאתית תתגלה במבחן מטא-כולין בחלק מהחולים .יל"ד ריאתי יתבטא ב 5%-מכלל החולים וב 70%-מחולים במצב קשה החייבים השתלת-ריאות.
:Stage 1 oאדנופתיה הילארית בלבד –בד"כ עם מעורבות פרא-טרכיאלית מימין
:Stage 2 oאדנופתיה הילארית וגם תסנינים בריאות
:Stage 3 oתסנינים בריאות בלבד
:Stage 4 oפיברוזיס ריאתי -בולט בעיקר באונות עליונות ( ,Langerhans Cell Histiocytosis ,Silicosis ,Hypersensitivity Pneumonitis :DDxזיהום ב TB-ו)PCP-
עור :מעורבות עורית קיימת בשליש מהחולים ,יכולה להיות במספר צורות ,Erythema Nodosum :פריחה מאקולו-פפולארית סגלגלה ואינדורנטית אשר הופכת קונפלואנטית (הצורה השכיחה ביותר) ונודולות סב-קוטנאיות.
oמעורבות ייחודית המערבת את גשר האף ,עור מתחת לעיניים והלחיים – Lupus Pernioוהוא אבחנתי לסרקואידוזיס כרוני.
Erythema Nodosum – Lofgren's Syndrome oבנוכחות אדנופתיה הילארית ואובאיטיס – שילוב פתוגנומוני.
המעורבות העינית השכיחה ביותר היא Anterior Uveitisאך תיתכן מעורבות גם שת חלקים אחוריים .פופטופוביה ,טשטוש ראייה ודמעת אופייניים .כל חולה סרקואיד חייב לעבור בדיקה ומעקב ע"י רופא עיניים כי גם היעדר סימפטומים יכול להדרדר לעיוורון.
מעורבות כבדית :שיעור גבוה בביופסיה אך מעבדתית נראית מעורבות רק ב - 20-30%-הכי נפוצה עליית ( ALPדפוס חסימתי) אך ייתכנו גם עליית טרנס-אמינזות ובילירובין .הסימפטומים הם חסימתיים עקב כולסטזיס תוך-כבדי הגורם ליל"ד פורטלי.
ההפרעה המטולוגית השכיחה ביותר היא לימפופניה ,אנמיה ב 20%-מהמקרים ,לויקופניה פחות שכיחה .בשליש מהמקרים ביופסיה חיובית לגבראנלומות .ב CT-ניתן לראות מעורבות טחול (איזורים היפו והיפר-דנסיים לסירוגין) .אם יש פאנציטופניה סיפמטומית
לעיתים יש צורך בספלנקטומיה
היפרקלצמיה ( – )10%ייצור ויטמין Dמשופעל ( )1,25-OH-Vitamin Dגורם לספיגת סידן מוגברת ב GIT-הגורם להיפרקלצמיה ודיכוי .PTHבדיקת רמות קלציום היא חלק מהבירור הראשוני של המחלה.
מחלת כלייה נדירה (פחות מ – )5%-תיתכן עקב גרנולומות בכליה הגורמות לנפריטיס אך היא בד"כ משנית להיפרקלצמיה וב 1-2%-יכולה להיגרם אס"ק כליות אקוטית.
מעורבות נוירולוגית בכ 5-10%-מהחולים ,ניתן לראות גרנולומות ב MRI-עם חומר ניגוד אך לעיתים הוא שלילי .ב CSF-תמונה של מנינגיטיס לימפוציטרית עם עלייה קלה בחלבון ,גלוקוז יהיה תקין ולעיתים מעט נמוך .הפגיעה היא בעיקר בעצבים קרניאליים ,גרעיני
הבסיס ,מיאלופתיה ומחלה של האיזור ההיפותלמי הקדמי -עם DIנוירוגני .תיתכן גם נויריטיס אופטית ,אשר יחד עם ה MRI-מבלבלת מאד עם .MS
מעורבות לבבית תתבטא כ CHF-סיסטולית משמעותית או כהפרעות הולכה וקצב חמורות ומסכנות חיים .אישוש המעורבות הקרדיאלית ב MRI-או .PET
מעורבות מוסקולו-סקלטלית עם מיאלגיה וארתרלגיה – באופן דומה למחלות דלקתיות אחרות.
המחלה בד"כ חולפת מעצמה ואינה מסכנת חיים אך יש מספר סכנות משמעותית :עיוורון ,פרא-פלגיה ואס"ק כליות .סיבות המוות העיקריות הן עקב פגיעה ריאתית ,לבבית ,נוירולוגית או כבדית.
מעבדה:
צל"ח הוא הכלי המרכזי באבחון מעורבות ריאתית.
אדנופתיה הילארית עד 2ס"מ המצפית ב CT-תיתכן במחלות נוספות כמו IPFאך אדנופתיה מעל 2ס"מ בציר הקצר תומכת באבחנה של סרקאיד.
PET מאפשר לאתר מעורבות חוץ-ריאתית בחזה ובחלקים נוספים של הגוף וגם ( MRIבפרט עם חומר ניגוד) מסייע בכך.
רמות ACEגבוהות מאד –קיימות ב 60%-מהחולים עם מחלה אקוטית ו 20%-מהחולים עם מחלה כרונית .אמנם מחלות נוספות יכולות לגרום לעליית ( ACEכמו )DMהן מעלות את רמתו רק מעט .עלייה במעל 50%מהגבול העליון נצפית רק ב,Leprosy ,Sarcoid-
Hyperthyroidism ,Gaucher'sוזיהום מגרנולומטוטי מפושט כמו .Milliary TB
אבחנה :מחייבת קליניקה מתאימה וכן ממצאים פתולוגים אופיינים:
אם חולה עבר ביופסיה לבירור ממצא בריאה או מחוץ-לריאה -הוא חייב גם מאפיינים קליניים מתאימים .אם הסימפטומים שלו מתאימים לסרקואיד ואין אבחנה אחרת סבירה יותר -האבחנה בוצעה.
אם חולה בעל סימנים/סימפטומים המחשידים לסרקואיד (אדנופתיה הילארית דו"צ ,נגעים עוריים כמו Lupus Pernioאו Erythema Nodosumועוד) – עליו לעבור ביופסיה מהאיבר המעורב או איבר אחר (ריאה היא מקום טוב).
oאם הביופסיה חיובית ואין הסבר אלטרנטיבי טוב יותר – האבחנה בוצעה
oאם הביופסיה שלילית ,אך יש מאפיינים אחרים האופיינים מאד לסרקואיד (רמות ACEגבוהות ,רמות לימפוציטים גבוהות ב BAL-או מיפוי גאליום אופייני – צורת "פנדה") – האבחנה בוצעה
oאם הביופסיה שלילית ,ואין מאפיינים אחרים האופיינים לסרקואיד – סרקואיד לא ניתן-לשלילה אך יש לחפש אבחנה אחרת סבירה יותר.
מבחן Kviem-Siltbachחיובי (לא נגיש ברב המקומות) – האבחנה בוצעה
טיפול:
סימפטומים מינימליים (אך לא נוירולוגיים ,לבבים ,עיניים או היפרקלצמיה) או עליית אנזימי כבד מבודדת ללא סימפטומים – אין צורך בטיפול ,מעקב מספיק.
פגיעה מבודדת בעור ,עין קדמית או שיעול בלבד – טיפול בסטרואידים טופיקאליים.
פגיעה באיבר משמעותי אחד או יותר (ובפרט עיניים ,לב ,מע' עצבים) ,מעורבות סיסטמית משמעותית (ירידה במשקל ,עייפות קיצונית ,חום ,הפירקלצמיה) או מעורבות מספר איברים -טיפול סיסטמי בפרדניזון במינון גבוה (למשך 4-6שבועות ואז ירידה הדרגתית
במינון לאורך 2-3חודשים .במעורבות CNSיש לתת מינון מוגבר ואילו במעורבות עורית ניתן לתת טיפול מופחת.
עקב רעילות של טיפול ממושך בסטרואידים או היעדר יכולת להוריד את המינון למתחת ל 10-מ"ג פרדניזון ביום – יש להחליף לתרופה אימונוסופרסיבית אחרת – MFF ,Leflunomide ,Azathioprine ,MTXאו .Cyclophosphamideניתן גם לטפל בInfliximab-
– Hydroxychloroquine טיפול חלופי במחלה עורית
21
22
הערות ת.ל. קונטרה-אינדיקציות אינדיקציות מנגנון התרופה
NSAIDS
מינונים נמוכים לטיפול אנטי מינון נמוך :אסטמה קשה ,החמרת בעיות GI אסטמה טיפול ראשוני בכל מחלה ראומטית מעכבי COXלא סלקטביים
אספירין
קואגולנטי מינונים גבוהים :טנטון כיבים פפטיים מדממים כטיפול ממשיRheumatic Fever :
)(Acetylsalicylic Acid
לטיפול אנטי דלקתי מינונים מינון גבוה מאד :אצידוזיס ,פגיעה נוירולוגית, COX1 הוא אנזים משק בית שמייצר פרוסטגלנדינים,
גבוהים אס"ק כליות האחראים על הגנה על המוקוזה (בקיבה) ,דואג
לקרישיות ויש לו אפקט הגנתי.
כמעט ולא בשימוש כיום עקב כמו בשאר הNSAIDs- התרופה הראשונה שניתן ל SpA -ובפרט
ת"ל החמורות COX2 אחראי ליצור את הפרוסטגלנדינים שמתווכים ( Indomethacinאינדומד)
בצקות (עד ,)CHFדיכוי מח עצם בReactive Arthritis-
את הדלקת – אינו פעיל כל הזמן.
23
בד"כ רק לאחר שטיפול ב- פגיעה ריאתית (פיברוזיס) הריון (טרטוגנית) RA מונעת ייצור פירימידנים בלימפוציטים ומונעת שגשוגם
MTXלא צלח או שלא ניתן דיכוי מח העצם (פאנציטופניה ,זיהומים) כשל חיסוני ()AIDS Psoriatic Arthritis
Leflunomide
לתת MTX אי ספיקת כבד או כליה SLE
()Arava
חובה ניטור ע"י ,CBCתפקודי סרקואיד
כליה וכבד
תרופה למניעת דחיית שתל ( Hirsutism שיעור יתר) כשל כלייתי DM/PM
מעקב ע"י CBCותפקודי כבד Nephrotoxicity זיהומים Behçet’s
לא בשימוש נפוץ פגיעה ברכי מרה Cyclosporine
היפרפלזיה של החניכיים
השפעה בין-תרופתית ()MTX
לוסקוליטיס מתן ,POלשאר - Hemorrhagic Cystitis הריון (טרטוגנית) וסקוליטיס (יחד עם סטרואידים) :Alkylating Agent פוגעת במיטוזה
IV דיכוי מח עצם ופאניטופניה SLE עם מעורבות סיסטמית קשה
Cyclophosphamide
מחייבת CBCשבועית העלאת סיכוי לגידולים סקלרודרמה עם מעורבות ריאתית
פגיעה בפוריות בכצ'ט עם אובאיטיס קשב
תרופה למניעת דחיית שתל :GI שלשולים ,כאבים ,בחילות ,הקאות הריון SLE עם מעורבות כלייתית מדכאת פעילות תאי T
יעילות נמוכה הפרעה בתפקודי כבד בזמן חיסון פעיל Vasculitis בעיקר כשיש התווית נגד ל- מדכאת ייצור פורינים Mycophenolate Mofetil
זיהומים ,דיכוי מח עצם Cyclophosphamide )(Cellecept
לימפומה ומחלות לימפופרוליפרטיביות
תרופות ביולוגיות
יש לתת עם ,MTXמכיוון RA נוגדן מונוקלונאלי anti-TNFכימרי (ממקור עכברי
התפרצות בזיהומים – בייחוד שחפת זיהום פעיל או לטנטי Infliximab
שהוא מקטין את התגובה AS ו)SpA( Psoriatic - שעבר צימוד ל Fc-של נוגדן הומאני)
עלייה בגידולים – בעיקר בעור של TB )(Remicade
האימונית למרכיב הלא אנושי
DM
החמרת סימפטומי CHF זיהום בHCV/HBV -
Anti-TNFα
לא מתאים לSLE - רצפטור מסיס המתחרה עם הרצפטורים הטבעיים
)Crohn's( IBD
Drug-Induced Lupus אי ספיקת לב Etanercept
לא מתאים לBehçet’s- בזרם הדם ()Decoy Receptor
אסור לתת יחד עם ( anti-IL1אנקינרנה) עקב סיון גידולים )(Embrel
קושר TNF-aוגם TNF-b
מוגבר לזיהומים מחלה דה-
ניתן עם MTXכי הוא לא יעיל נוגדן מונוקלונאלי anti-TNFהומאני Adalimumab
מעלה ANA מייאלנטיבית
לבד )(Humira
יעילות ב SLE-שנויה מחלוקת התפרצות זיהומים (פחות מ)anti-TNF- זיהומים פעילים RA רפרקטורי לanti-TNF- :B cell depleting Agent
מורידה תפקוד תאי Bלתקופה סיבוך נדיר וקשה :התפרצות של זיהום בJC - פגיעה חיסונית וסקוליטיס ( C-ANCAוגנר) נוגדן Anti CD20שעל גבי תאי B Rituximab
ארוכה ולכן מעכב טיפולים .virus Sjogren's )(Mabthera
אחרים
במקור שימש למחלות גידוליות זיהומים RA :anti-IL-6 פועל כנגד הרצפטור ולא כנגד
( ,MMקסטלמן) SLE ,Still's Disease האינטרלויקין עצמו .ל IL-פעולות רבות בתהליך )Tocilizumab (Actemra
GCA הדלקתי.
זיהומים Still's Disease -Soluble Decoy : anti-IL-1 רצפטורים מסיסים Anakinra
( RA פחות יעיל מ)anti-TNF- המתחרים על קישור ה IL-פעולתם. )(Kineret
24
עצירות
ההגדרה בעייתית כי תדירות יציאות נמוכה (מתחת ל 3-פעמים בשבוע) אינה מספקת מאחר ורב האנשים הסובלים מעצירות ייתנו צואה בתדירות מספקת (הטווח התקין 3פעמים בשבוע עד 3פעמים ביום) אך ייסבלו ממאמץ ביציאה ,צואה קשה וגושית ,התרוקנות לא
מלאה ,צורך בתמרונים ידניים כדי לרוקן את המעי ,תחושה של חסימה.
עצירות כרונית עצירות אקוטית
– IBS מצבי שלשול ועצירות לסירוגין חסימת קולון -ע"ר ממאירות ,סטריקטורה ,איסכמיה ,מחלת דיברטוקלי ,דלקת של המעי
תרופות ,CCBs-אנטי-דפרסנטים ספאזם של הספינקטר האנאלי
פסאודו-חסימה של הקולון ( :)Slow transientמגה-קולון ,הירשפרונגChagas' , טיפול תרופתי
פגיעה בפינוי רקטלי :פגיעה ברצפת האגן ,רקטוצלה ,אניזמוס
הפרעה אנדוקרינית -היפו-תיירואידיזם ,היפר-קלצמיה ,הריון
פגיעה נוירולוגית – פרקינסוניזם ,MS ,פגיעה ספינאלית
מחלות שרירים
אבחנה
סימני אזהרה :דם בצואה ,ירידה במשקל ,אנמיה חדשה ,עצירות שהתחילה פתאום בגיל המבוגר
קולונוסקופיה (או בליעת באריום וגם סיגומאידוסקופיה) – קולונו עדיפה כי מאפשרת לקיחת ביופסיה ,להרחיב הידבקויות
הדמייה (שלילת מגה-קולון)
מעבדה כולל הורמונים ואלקטרוליטים
ב 90%-מהמקרים לא יימצא הגורם לעצירות.
בירור נוסף יכלול:
בדיקת זמן מעבר בקולון (בליעת מרקר רדיו-אופקי ,לאחר חמישה ימים 80%לפחות אמורים להתפנות) או ע"י בליעת גלולה המסומנת רדיואקטיבית
בדיקה אנו-רקטלית ורצפת אגן
מנומטריה אנו-רקטלית (זיהוי טונוס מוגבר במנוחה או במאמץ) – להפרעות כמו הירשפרונג
:Defecography חוקן באריום דינאמי
בדיקות נוירולוגיות לרבות EMGוSpinal Evoked Responses-
טיפול:
רב המקרים יגיבו להרגעה ושינוי באורח חיים -ריבוי סיבים תזונתיים ,הידרציה רבה ,פעילות גופנית.
אם אין תגובה יש לעודד אימון תנועות מעי הכולל משלשלים אוסמוטיים (מלחי מגנזיום ,לקטולוז ,סורביטול) וגם חוקן (גליצרין או )Bisacodyl
תרופות משלשלות-
:Bulking Agents oיוצרים נפח גדול של צואה (מתיל צלולוז וחומרים דומים סופחי מים) וכך משפרת את תנועתיות המעי
oסורפקטנטים :מצפים את הצואה ומקלים על היציאות
oמרככי צואה אוסמוטיים :חומרים שלא נספגים ומשאירים יותר נוזל ,הופך את הצואה לרכה ונוזלית בנפח גדול יותר
oסטימולנטים :לא פועלים על המעי עצמו אלא על רצפטורים במעי להגברת תנועתיות
טיפול כירורגי -קולקטומי כשהמעי הגס כלל לא מתפקד (קיצוני)
1
שלשול
הגדרה – תדירות מוגברת של יציאות נוזלית במיוחד או Unformedאו נפח צואה גדול (בדיאטה מערבית ממוצעת –מעל 200מ"ג ביום)
+ + יש להבדיל שלשול ממצבים דומים קלינית בהם נפח הצואה קטן מכמות זו:
) 𝑲 𝑭𝒆𝒄𝒂𝒍 𝑶𝒔𝒎𝒐𝒕𝒊𝒄 𝑮𝒂𝒑 = 𝟐𝟗𝟎 − 𝟐 × (𝑵𝒂 +
-Pseudo-diarrhea oריבוי יציאות בנפחים קטנים – קשור לדחיפות רקטלית ,טנזמוס (צורך דחוף להתרוקן) ,תחושה של היעדר ריקון מלא ,אופייני ל ,IBS-פרוקטיטיס.
oאי-שליטה על סוגרים – יציאה בלתי-נשלטת של צואה ,מאפיין בעיות נוירו-מוסקולריות או מבניות של האיזור האנו-רקטאלי.
– Overflow Diarrhea אבני צואה החוסמות את המעי ומאפשרות יציאה של צואה נוזלית בלבד – אופייני לאנשים מבוגרים ,דמנטיים ,בבתי אבות ,בעלי בעיות נלוות בתנועתיות המעי
שלשול כרוני (מעל 4שבועות) שלשול אקוטי (פחות משבועיים)
שלשול שומני (:)Steatorrhea שלשול אוסמוטי: תרופות (הגורם הלא-זיהומי השכיח ביותר) :שלשול סקרטורי: זיהום גורם ל 90%-מהמקרים:
,PPIsתוספי מגנזיום ,Quinidine ,כימותרפיה ,הפרשה אקטיבית של נוזלים אל המעי עקב פעילות מריכוז מומסים מוגבר בלומן המעי הגורם לכניסת הפרשה של מעל 7גרם שומן ביום בצואה .הצואה oחיידקי :סלמומלה ,שיגלה ,קמפילובקטר,
טוקסינים הגורמים להפרשת מלחים אל הלומן מים אל המעי בכמות מוגברת מיכולת הספיגה ,שומנית ומסריחה מהרגיל ,צפה באסלה. אנטיביוטיקות ,קולכיצין ירסיניהE.coli ,
ללא הפרשה מוגברת .אמור להיפסק בצום או תת-ספיגה לא ספציפית (בעיקר של חומצות ובעקבותיו אוסמוזת מים.
חומרי הדברה ורעלנים oויראלי :רוטהוירוס ,אדנווירוס ,נורווירוס
אמינו וויטמינים) בגלל חסר באנזימי לבלב האוסמוטי. הגורם צריכת הפסקת לאחר מרווח אוסמוטי קטן מ 25-50mOSM-אם בכלל.
מרווח אוסמוטי גדול מ50mOSm- אינו אמור להיעלם בצום קוליטיס איסכמית (בעיקר מעל גיל )50 oטפיליE.histolitica ,Giardia :
oפנקראטיטיס כרונית
תרופות הן הסיבה השכיחה ביותר לשלשול בד"כ נעלם בצום משני ל ,IBD-דיבקטיקוליטיס או GVHD
CF o
שימוש במשלשלים אוסמוטיים כרוני :משלשלים ,צריכת אלכוהול פרזנטציה ראשונית של שלשול כרוני
oחסימת Pancreatic Duct
Somatstatinoma o מגנזיום מכילי חומצה נוגדיב שימוש מתמידים בקטריאליים זיהומים אוכלוסיות בסיכון מוגבר:
מטיילים :מדינות
פגיעה ביכולת הספיגה במעי:כריתה ,מחלה בעיות תת ספיגה של פחמימות כמו חסר Bacteriol Overgrowth במעי הדק הגורמת
יש אם , Giardia - נפאל) (בפרט אגמים ואיזורי רוסיה , ET-E.coli - שלישי עולם
לפגיעה בספיגת שומן (שכיח בקשישים) צליאק שאינה לגלוטן סבילות חוסר או בלקטאז פיסטולה דלקתית, Salmonella typhi - ב לחשוד - נרחבת מחלה סיסטמית
oסטאזיס ודיס-מוטיליות של המעי :Bile Acid Diarrhea (BAD) חומצות מרה אכילת מאכלים מכילי פחמימות לא-נספגות צרכני מזונות מסוימים מעלים סיכון להרעלת מזון
oלאחר ניתוח בריאטרי כמו סורביטול ,לקטולוז לא נספגות במסלול האנטרו-הפטי גורמות מדוכאי חיסון ו ,MAC ,CMV :HIV-פרוטוזואה (מחייב בד"כ קולונוסקופיה)
oדיברטיקולי רבים צריכת פוליאתילן גליקול לשלשול סקרטורי .מוחמר באכילה. oבחולי AIDSסיכון מוגבר להדבקה רקטאלית -גונוקור( Chlamydia ,T.pallidum ,פרוקטו-
בעיות במוקוזת המעי -הכי שכיחה -צליאק ,אך הפרשת יתר של הורמונים שונים,Carcinoid : קוליטיס(
גם עקב זיהומים ,מחלת ,Whipple'sע"ר VIPoma , Gastrinoma נא) ממזון להימנע (יש ויבריו - ו בירסיניה להידבק מוגבר בסיכון המוכרומטזיס oחולי
תרופתי – ,MMFקולכיצין ,הסננה (עמילואיד), הפרעות במוטיליות המעי מכל הסוגים מאחר ילדים במעונות/מסגרות והמשפחות שלהם
איסכמיה כרונית וגורמת ל.Bacterial Overgrowth - חולים בבתי-אבות – במיוחד סכנה ל ,C.difficile -גם ללא צריכת אנטיביוטיקה קודמת
הפרעות קונגניטליות בספיגת אלקטרוליטים
רב מקרי השלשול הם Self-limitigואין צורך לבצע בירור לגורם האתיולוגי או להתערב ע"י טיפול ראשית יש לשלול Factitiousמחד ,ומצד שני מחלות מעי דלקתיות (ביטויים עוריים ,מפרקיים ,דם בצואה)
2/3 מהשלשולים הכרוניים ייצטרכו בירור יותר משמעותי מאנמנזה ובדיקה גופנית: תרופתי .התוויות לבירור שלשול אקוטי:
oאיסוף צואה ואנליזה הכוללת אלקטרוליטים ,pH ,דם סמוי ,לויקוציטים ,כימות שומן ,נוכחות משלשלים ,הורמונים ,מיקרוביולוגיה שלשול מסיבי שגורם להתייבשות
oאם יש דימום (כולל ב )PR-או מאפייני תת-ספיגה – יש להשלים אנדוסקופיות מתאימות שלשול עם דם גלוי
חום מעל 38.5מעלות שלא חולף תוך 48שעות
שימוש ב ABx-לאחרונה
התפרצות באוכלוסיה
חולים מדוכאי חיסון
חולים מעל גיל 70
מבוגרים מעל גיל 50עם כאבי בטן חריפים
הבירור כולל:
בדיקות צואה מיקרוביולוגיות -תרבית ,משטח לזיהוי Ovaופרזיטים ,בדיקות מולקולריות לטוקסינים
ואנטיגנים.
סיגמואידוסקופיה עם ביופסיות /אנדוסקופיה לתריסריון ואף קולונוסקופיה
טיפול: מתן נוזלים ואלקטרוליטים – לאו דווקא ע"י עירוי בבי"ח ,ניתן גם ע"י תזונה
בהתאם לאתיולוגיה בשלשול מתון ,ללא דם וללא חום -טיפול תרופתי:
( Loperamide מפחיתה מוטיליות)
( Bismuth מפחיתה הפרשות) – אסורה בדיכוי חיסוני או עם פגיעה כלייתית (סיכון לאנצפלופתיה)
ניתן לשקול טיפול אנטיביוטי במקרים קשים:
oפלואורו-קווינולונים אם יש שלשול וחום
oפלאג'יל אם יש חשד לGiardia-
oפרופילקסיס למטיילים במדינות עם סיכון גבוה במיוחד אם יש דיכוי חיסוני :קווינולון או
אזיתרומיצין
2
מחלת מעי דלקתית
גידול הפרעת ספיגה
פגיעה בלבלב
3
)Irritable Bowel Syndrome (IBS
הגדרה ,אפידמיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה משוערת:
הפרעה פונקציונלית המאופיינת בכאבי בטן ושינויים בהרגלי יציאות (שלשול/עצירות) – ללא הפרעה מבנית או מרקר אבחנתי ברור.
הפרעה שכיחה – 10-20%מהאוכלוסייה הכללית סובלים ממצב זה ,יותר נשים מגברים ()1:2
לעיתים קרובות יש חפיפה עם הפרעות פונקציונליות נוספות :פיברומיאלגיה ,כאבי ראש ,כאבי גב ,תלונות גניטו-אורינריות.
סימפטומים נוספים התומכים באבחנה: אבחנה – ע"פ קריוטריוני :Rome III
השלשול לרב בנפח קטן מ 200-מ"ל ביום ,ללא שלשול לילי ,יכול להיות מוחמר באכילה או עקב סטרס ,יכול להכיל ריר אך לעולם לא כאבי בטן או אי-נוחות בטנית חוזרים -לפחות 3ימים בחודש בכל אחד משלושת החודשים האחרונים ,בשילוב שניים
יהיה דמי מהבימפטומים הבאים:
ריבוי גזים ,נפיחות בטנית ,גיהוקים הקלה סימפטומטית לאחר יציאה
עד מחצית מהחולים מתלוננים על דיספפסיה ,צרבת ,בחילות והקאות הופעת סימפטומים קשורה בשינויים בתדירות היציאות
תחושת התרוקנות לא-מלאה הופעת סימפטומים קשורה בשינויים באופי היציאות (צורה ,מרקם) – בד"כ עצירות ושלשול לסירוגין
ללא דימום ,ללא תת-ספיגה (=סטאטוריאה) ,ללא ירידה במשקל ,ללא שלשול לילי
גישה אבחנתית:
אנמנזה ובדיקה גופנית:
oמידע תומך :כאבי בטני ושינויים בהרגלי יציאות ,מהלך ארוך אך לא פרוגרסיבי ,קשור לסטרס נפשי ,היעדר סימפטומים סיסטמיים כמו חום ו/או ירידה במשקל ,הצואה בנפח תקין ללא דימום
oמידע שאינו-תומך :גיל מבוגר בהופעה ראשונית ,שלשול פרסיסטנטי על אף צום של 48שעות ,שלשול לילי ,סטאטוריאה ,מהלך פרוגרסיבי
ממצאים מעבדתיים נגד אבחנה של :IBS מעבדה:
oאנמיה oאם מתאים מאד לאבחנה ע"פ אנמנזה ובדיקה –אין צורך בבדיקות מרובות
ESR oמוגבר oבכל החולים יש לקחת ספירה ,סיגמואידוסקופיה
oנפח צואה גדול – מעל 300—20מ"ל ביום oבמצבי שלשול -צואה לפרזיטים ותרבית
oדם בצואה או לויקוציטים בצואה oבמצבי שלשול עם ריבוי גזים -בדיקה לחסר לקטאז או ניסיון אמפירי לדיאטה ללא לקטוז
oבמצבי שלשול וכאבי בטן -בדיקה לצליאק או ניסיון אמפירי לדיאטה נטולת-גלוטן
oאם יש דיספפסיה -מומלץ להשלים גסטרוסקופיה או הדמייה
oכאבים RUQלאחר אוכל – USכבד ודרכי מרה
oבחולים שאינם מגיבים כלל לטיפול יש להשלים סיגמואידוסקופיה עם לקיחת ביופסיה ,אם מעל גיל 40קולונוסקופיה מלאה (וגם לעיתים צילום בליעת באריום)
טיפול -בהתאם לסימפטומים:
הרגעה,ייעוץ תזונתי -דיאטת ( FODAMPהימנעות ממאכלים כמו ממתיקים מלאכותיים ,קפה ,קטניות ,כרוב וכן תזונה מייצבת צואה -עשירה בסיבים ,תוספי תזונה כמו Psylliun
גזים ונפיחות בטנית: כאבי בטן: עצירות: שלשול
– Rifaximin oנחקרה רבות ונמצאה כיעילה ,לא ניתנת רוטינית oאנטי-כולינרגיות -מרפות שריר חלק ,מומלץ לקחת Psyllium o ( Loperamide oאימודיום) – הוכח כיעיל
oהימנעות ממזונות מחמירים חצי שעה לפני האוכל Methylcellulose o Cholestyramine Resin o
oפרוביוטיקה ת"ל :טשטוש ראייה ,יובש בפה ,אצירת שתן Lactulose o oאגוניסטים סרוטונרגיים
– TCA oלא אם יש גזים Sorbitol o
SSRI o MgOH o
מחלה קלה ( – )70%טיפול סימפטומטי ע"י רופא המשפחה ,בעיקר ע"י דיאטה ושינויי אורחות חיים
מחלה בינונית ( – )25%טיפול תרופתי בהתאם לסימפטומים – אנטי-ספסמודיות (מרפות שריר חלק) לכאי בטן ,נוגדי שלשול ,סיבים נגד עצירות
מחלה קשה ( – )5%ניתן לשקול טיפול ב Lubiprostone-או ( Linaclotideטיפול לעצירות כרונית) ,חלק מהחולים יהנו מטיפול ב .Rifaximin-בחלק מהחולים מחלה עמידה שתדרוש טיפול פסיכולוגי ואנטי-דפרסנטים.
4
תת-ספיגה
מגוון מחלות הקשורות בפגיעה בספיגה של מרכיבי מזון מסוימים וכתוצאה מכך סטאטוריאה (צואה שומנית ,מכילה מעל 6%מהשומן הנצרך בדיאטה) ו/או שלשול – מחלות בהן אין סטאטוריאה -חסר בלקטאז ו.Prenicious Anemia-
רק במחלות Willson'sוהמוכרומטוזיס יש ספיגה מוגברת של נחושת וברזל בהתאמה.
פגיעה בספיגת חלבונים פגיעה בספיגת פחמימות פגיעה בספיגת שומנים פגיעה במעגל האנטרו-הפאטי של מלחי המרה
פיזיולוגיה של ספיגת חלבונים: פיזיולוגיה של ספיגת פחמימות: פיזיולוגיה של ספיגת שומנים: פיזיולוגיה של מרה:
:Digestive Phase פירוק TGמהמזון לח"ש ארוכות ,מונו -ספיגה מחייבת פירוק לחד-סוכרים בלבד – ע"י עמילאז ודי -ספיגה מחייבת פירוק לדי/טרי-פפטידים ע"י פפסטין תפקיד ח.מרה הוא לסייע בספיגת שומנים וכולסטרול
וטריפסין. סכרידאזות בדופן המעי. גליצרידים וגליצרול ע"י ליפאזות ממקור הפה ,הקיבה כ 500-מ"ג ח.מרה נוצרות בכבד מכולסטרול מדי יום
ספיגת המונו-סכרידים תלויית SGLT1או GLUT5עבור והלבלב .לאחר מכן יצירת מיצלות במעי.
מצומדות לח"א טאורין או גליצין ומופרשות לדואדנום
פרוקטוז. :Absorptive Phase ספיגת השומנים (מיצלות) ורה-
במעי עוברות דה-קוניוגציה ע"י חיידקים -המעלה את יכולתן
אסטריפיקציה ל TG-בתוך תאי מוקוזת המעי .ח"ש בינוניות להיספג וכן עוברות מטבוליזם חיידקי לח.מרה שניוניות
נספגות ישירות אל האפיתל.
ח.מרה נספגות באילאום הטרמינלי למע' הפורטלית ולכבד
:Post-Absorptive Phase הסעת ה TG-בתוך כילומיקרונים
בסה"כ סירקולציה של כ 4-גרם ח.מרה
אל הלימפה ומשם לדם ולרקמות הגוף.
חלק קטן מהמרה מופרש בצואה מדי יום
ח"ש קצרות מיוצרות ע"י חיידקי המעי ומופרשות בצואה
בכמות גדולה.
אתיולוגיות לפגיעה בספיגת חלבונים: אתיולוגיות לפגיעה בספיגת פחמימות: אתיולוגיות לפגיעה בספיגת שומנים: אתיולוגיות לפגיעה במרה:
הפרעות בספיגת חלבונים או חומצות אמינו -נדירות ,בעיקר פגיעה בסינתזה -מחלת כבד כרונית ,צירוזיס – בד"כ ללא פגיעה בתפקוד ליפאז – פנקראיטיס כרונית ,CF ,עלייה חסר בלקטאז –הסיבה הקלינית המשמעותית היחידה.
מחלות גנטיות. oראשוני – תהליך טבעי של ירידה בייצור עם ההתבגרות בחומציות (עקב גסטרינומה או א-כלורידיה) סטאטוריאה
Entero-kinase Deficiency o (גנטי) ,נפוץ מאד בלא-אשכנזים פגיעה בהפרשה( PSC -עקב פגיעה בהפרשת אניוני אורגניים פגיעה בייצור מיצלות עקב מחסור במלחי מרה.
Hartnup Syndrome o oשניוני למחלה הפוגעת במוקוזה –כמו צליאק מהקנליקולי בכבד) ,מחלות הגורמות לחסימת דרכי מרה פגיעה במטבוליזם של האנטרוציטים (פגיעה בפעילות
Cystinuria o המוקוזאלית) -צליאק בד"כ לא ייתבטאו בתת-ספיגה
בחלק מהחולים אין סימפטומים כלל ,בחלקם יש כאבי בטן, oלכן ב PSC-יש פגיעה בויטמין Dוהיפו-קלצמיה הגורמת
שלשול ,התכווצויות וכו'. A-β-Lipoproteinemia – כילומיקרונים בייצור פגיעה
(מחלה נדירה ,גורמת גם לפגיעה נוירולוגית ,אריתרופואזיס לאוסטאופניה/אוסטאופורוזיס
oסימפטומים מוגברים כתלות בכמות הלקטוז
בלתי משונצים RBC אקנתוציטים= יצירת - תקין בלתי עלייה בדה-קוניוגציה במעי – עקב שגשוג יתר של חיידקים,
oסימפטומים מוגברים בצריכה של חלב ניגר ודל-שומן (דיברטיקולה למשל) -ח.מרה בלתי-מצומדות נספגות טוב
(פינוי תוכן קיבה מהיר) תקינים).
יותר בג'ג'ונום ולכן ריכוזן בלומן יורד וכן הריכוז הדרוש
oסיפמטומים מוגברים בפעילות מעיים מוגברת Intestinal – הלימפה דרך בספיגה פגיעה
לפעילות תקינה ( )CMCשל ח.מרה בלתי-מצומדות גבוה
oייצור מופחת של SCFAע"י חיידקי המעיים מהסוכרים .Lymphangiectasia
יותר מח.מרה מצומדות.
(למשל עקב ירידה בכמות החיידקים עקב אנטיביוטיקה) פגיעה בפלורת החיידקים הטבעית וייצור מופחת של ח"ש
פגיעה בספיגה במעי – מחלת CDנרחבת מאד או כריתת מעי
מחריפה את הסימפטומים. קצרות (– )SCFAעקב טיפול אנטיביוטי ממושך גורמת oאם המחלה מוגבלת – הגוף מסוגל להתמודד ע"י הגדלת
לקוליטיס בצורות שונות וכן מפחיתות ספיגת NaClונוזלים הייצור בכבד (מקסימום עד פי – )2ואין סטאטוריאה אלא
מהמעי ולכן שלשול. בעיקר שלשול עם ריבוי ח.מרה
oבמחלה נרחבת יכולת הפיצוי ע"י ייצור-יתר מוגבלת ולא
ניתן להגיע ל CMC-ויש סטאטוריאה
5
הפרעות תת-ספיגה ספציפיות
Protein-Losing Enteropathy Whipple's Disease Short-Bowl Syndrome Tropical Sprue צליאק
אפידמיולגיה אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה:
התכייבות של המעי ( ,PUD ,UCקרצינומה) יותר בגברים בארצות טרופיות – עד 5-10%מהאוכלוסיה גורם שכיח מאד לאי-ספיגה ,בעיקר בלבנים
פגיעה מוקוזאלית במעי (צליאק)Menetrier , יותר בלבנים ( 1:100בארה"ב)
פגיעה בתפקוד לימפטי –ראשונית או שניונית בעיקר בגיל המעבר
אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה: אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה: אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה: אתיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה :אינה ברורה ,שילוב
מחלה רב-מערכתית כרונית הנגרמת עקב מתג כריתה של האילאום -במיוחד באיזור ה- אינה ברורה גנטיקה וסביבה
גראם-חיובי – Tropheryma whipplei Ilecocecal Valveהכי משמעותית קשר ברור לגליאדין (מרכיב של גלוטן) בדגנים
כריתת אילאום מפחיתה ספיגת מרה ולכן כמות נוכחות נוגדנים ספציפייםIgA anti- :
מרה גדולה יותר בקולון -גורם להפרשת מים Gliadin, anti-Endomysial, anti-tTG
ואלקטרוליטים ניתן לראות פגיעה אימונית במוקוזת המעי
כריתת Ilecocecal Valveמעודדת שגשוג יתר גנטיקה – שכיחות מוגברת בקרובי משפחה
של חיידקים מדרגה ראשונה ( ,)10%כל החולים בעלי HLA-
DQ2או ( HLA-DQ8אם לא -שולל אבחנה)
קליניקה: קליניקה: קליניקה :בהתאם לאיזור שהוסר ומידת ההסרה קליניקה: קליניקה:
מהלך הדרגתי של שלשול ,סטאטוריאה ,כאבי שלשול כרוני ,סטאטוריאה (עקב ירידת pH שלשול כרוני חוסר ספיגה משמעותי של מספר נוטריינטים-
בטן ,ירידת משקל בדואדנום ואינאקטיבציה של ליפאז) ,לעיתים סטאטוריאה ובהתאם פגיעה בעצמות ,אנמיה וכו'.
ארתרופתיה נודדת של מפרקים גדולים חסרים תזונתיים
ירידה במשקל
לעיתים חסר מבודד בנוטרייאנט אחד.
חום Enteric Hyperoxaluria עם היווצרות אבני סטאטוריאה
חסרים תזונתיים – B12ופולאט
סימפטומים עיניים ונוירולוגיים כלייה ירידה במשקל
עליית אבני כולסטרול מחלות קשורות,DMT1 ,IgA Deficiency :
Dermatitis Herpetiformis
אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה: אבחנה:
היפו-פרוטאינמיה של אלבומין וגם של ביופסיה מהמעי הדק או מאיברים מעורבים חובה לשלול זיהום חיידקי ע"י 3דגימות ביופסיית מעי דק -חובה –אטרופיה של ה-
גלובולינים אחרים חוזרות ,Viliאינה ספציפית ולכן מחייבת הפיכות
בצקות oצביעה חיובית למתגים בתוך המקרופאגים ביופסיה אבנורמלית בהינתן קליניקה לאחר הפסקת גלוטן .השינויים מחמירים ככל
היעדר מחלת כבד/כליות oצביעה חיובית מחוץ למקרופאגים -מחלה אופיינית והימצאות במדינה טרופית לאחרונה שהמעי יותר דיסטלי.
פעילה –שינויים דמויי-צליאק אך עם פגיעה מופחתת סרולוגיה חיובית ל– anti-tTG-ממצא תומך
Α1-antitrypsin בצואה
PCR לזיהוי החיידק ב Vili-ויותר בקריפטות ,הפגיעה אחידה במעי תגובה קלינית והיסטולוגית לדיאטה נטולת
לימפופניה וגם חסר חלבונים מחזק את
האבחנה – שניהם אובדים דרך הלימפה היעדר תגובה להימנעות מגלוטן גלוטן –אבחנה ודאית.
טיפול: טיפול: טיפול: טיפול: טיפול:
טיפול בגורם הראשוני TMP-SMX למשך שנה טיפול באופיאטים – ע"מ להפחית יציאות תגובה טובה מאד לטיפול אנטיביוטי רחב טווח דיאטה נטולת-גלוטן – 90%תגובה
שלילת מחלה קרדיאלית קו שני :כלוראמפניקול דיאטה דלת שומן ועתחרת פחמימות ,ניתן גם יחד עם השלמת חסרי B12 בלא-מגיבים:
להעשיר בח"ש בינוניות ,להימנע מלקטוז oהימנעות גם מחלבונים מסוימים – למשל
אם יש הישנות לאחר טיפול או פגיעה ולהרבות בסיבים סויה
קוגניטיבית -פרוגנוזה גרועה ,יש להשמש Enteric Hyperoxaluria עם היווצרות אבני oמתן סטרואידים
באנטיביוטיקה חוצת BBB כלייה – יש להימנע ממזון עשיר בתרד ומתה, השלמת חסרים תזונתיים (ברזל ,פולאט)B12 ,
טיפול ע"י Cholestyramine אם אין תגובה –פרוגנוזה גרועה ,סיכון גבוה
מעקב אחר רמות ויטמינים מסיסי שומן לפתח T-cell Lymphoma
והשלמות בהתאם ע"י נגזרות מסיסות-מים סיבוכים
עלייה בממאירויות GIולא GI-לרבות T-cell
–lymphomaיש לחשוד בחולים שהגיבו
לטיפול ויש חזרת המחלה
6
האבחנה של פגיעה אורו-פרינגיאלית היא ע"י – Rapid Sequence Video Fluoroscopyנקראת גם האבחנה של פגיעה וושטית –בעיקר ע"י אנדוסקופיה ולקיחות ביופסיה כשנדרש .מנומטריה תבוצע
,VFSSבדיקה המחייבת שיתוף פעולה מצד החולה .ניתן לאתר פגיעה מבנית גם ע"י לרינגוסקופיה. רק בסוף ,אם לא אותר גורם מבני ע"מ לאשש הפרעת מוטיליות .ניתן להשתמש גם בבליעת
באריום.EUS ,CT ,
פגיעות מבניות של הוושט
דיבקטיקולה Rings and Webs בקע היאטלי
:Hypopharyngeal Diverticula (Zenker's) עקב סטנוזיס של ה UEJ-הגורם :Lower Esophageal Rings (Schatzki) היצרות ממברנוטית דקה בSquamo-- 95% - Sliding Hernia (Type I) מכל הבקעים :כאשר ה Cardia-של הקיבה יחד
להרניאציה באזורים פרוקסימליים לקריקואיד .דיברטיקולות קטנות בד" Fא- Columnar Junctionבתחתית הוושט ,תיתכן קונגניטלית או נרכשת ,קיימת ב15%- עם ה GEJ-עולים מעל לסרעפת .ההאירעות עולה עם הגיל ,סיכון מוגבר עקב השמנה,
סימפטומטיות אך כאשר הן גדולות יכול להצטבר מזון – דיספאגיה ,הליטוזיס מהאוכלוסיה -לרב אסיימפטומטית אך יכולה לגרום לדיספאגיה אינטרמיטנטית הריון וגנטיקה .מעלה סיכון ל.GERD-
ואספירציות. של מזון מוצק (הסיבה השכיחה היותר) .הטיפול ע"י הרחבות אנדוסקופיות.
:Paraesophageal Hernia (Types II-IV) כאשר יש עלייה של איברים מעבר ל-
:Midesophageal Diverticula בד"כ ע"ר זיהום ( )TBויצירת דיבקטיקולה :Web-like Constictions בד"כ בחלקים פרוקסימליים של הוושט ,יכולות להיות .Cardia
אמיתית ,בד"כ א-סימפטומטית עד שתהיה גדולה ותכיל מזון. קונגניטליות או ע"ר דלקתי .כאשר הקורים היקפיים הם יכולים לגרום לדיספאגיה
:Epiphrenic Diverticula קשורה לאכלזיה ( LEJבטונוס מוגבר) או סטריקטורה של מוצקים .הטיפול ע"י הרחבות אנדוסקופיות.
ושטית דיסטלית.
.
7
הפרעות מוטיליות של הוושט
DES = Diffuse Esophageal Spasm אכלזיה
הגדרה ואפידמיולוגיה: הגדרה ואפידמיולוגיה:
אפיזודות של דיספאגיה וכאבים בחזה המיוחסות להתכווצויות אבנורמליות של הוושט – אך עם רלקסציה תקינה של הLES- דגנרציה של תאי הגנגליון ב myenteric plexus-של האסופגוס וה ,LESככה"נ ע"ר זיהום לטנטי ב HSV1-ומועדות גנטית,
בזמן בליעה .מגוון הסברים פתופיזיולוגיים ,ככה"נ פגיעה בנוירונים אינהיביטוריים במ.Myenteric Plexus- כתוצאה מכך היעדר הרפיית ה EGJ-ופגיעה בפריסטלטיקה התקינה בוושט.
נדירה יחסית ( )1:100,000ללא השפעה למין ,מופיעה בגילאי 25-60בד"כ
אבחנה מבדלת: אבחנה מבדלת:
אכלזיה – Chaga's disease זיהום טרופי (מרכז ודרום-אמריקה) ע"י טפיל והרס תאי גנגליון אוטונומיים בכל הגוף.
אזופגיטיס זיהומית או אאוזינפילית פסאודו-אכלזיה :בעקבות הסננת גידולים ל .GEJ-יכולים לגרום ללחץ חיצוני (למשל ע"י אדנוקרצינומה של ה )GEJ-או להסננה
מחלת לב איסכמית של הפלקסוס המיינטרי (גידולים פנקראטיים ,שד ,ריאה או .)HCCגם עקב תסמונת פרא-ניאופלסטית.
DES
קליניקה: קליניקה :מהלך הדרגתי ,לעיתים עוברות שנים עד שהחולים נבדקים
כאבים בחזה המחקים כאב תעוקתי אך ממקור וושטי – הכאב אינו מוחמר במאמץ ,משכו ארוך ,הוא מפריע לשינה ,קשור לאוכל, דיספאגיה של מוצקים ונוזלים ()90%
מוקל ע"י סותרי-חומצה ,מלווה בצרבת ,דיספאגיה ורגורגיטציה. כאבים בחזה -ככה"נ ע"ר התכווצויות ספסטיות חזקות של הושט
רגורגיטציה של המזון לחלל הפה (בעיקר בשכיבה) עם/בלי צרבת
איבוד משקל
קלסיפיקציה:
– Type 1 היעדר פריסטלטיקה מוחלט (אין התכווצות ואין פתיחה של .)LESדרוש IRPגבוה מ 10ממ"כ לאבחנה.
– Type 2 הפריטסטלטיקה פגומה וכמו כן יש התכווצות סימולטנית (ולא פריסטלטית) לכל אורך הושט בלפחות 20%מהבליעות.
– Type 3 הפריטסטלטיקה פגומה וכמו כן התכווצויות ספסטיות של הושט הדיסטלית בעוצמה גבוהה ולאורך זמן.
אבחנה: אבחנה:
– Esophageal Manometry שיטת האבחנה. - HRM =High Resolution Esophageal Manometry בעזרת צינורית מהאף דרך הושט לקיבה ניתן לבצע מיפוי הלחצים
– Barium Esophagogram בבליעת בריום תמונה אופיינית של "חולץ פקקים" (וושט מסולסל) ,יתכנו גם דיברטיקולי – קיימים לאורך הושט .ניתן לראות חוסר הרפיה של ה LEJ-וכן פגיעה בפריסטלטיקה.
גם באכאלזיה ספסטית ()Type 3 – Barium Esophagogram בליעת בריום והדגמת הרחבת ושט ,פינוי חלקי עם פלס נוזל ,היצרות של הספינקטר הנראית
אנדוסקופיה של הוושט –ע"מ לאתר שינויים מבנים או דלקתיים ולקיחות ביופסיה רדיולוגית כ.bird's beak -
אנדוסקופיה של הוושט –בעיקר ע"מ לשלול אכלזיה שניונית כתוצאה מגידולים .כמו כן משמשת ע"מ לקחת ביופסייה ע"מ לשלול
אספוגיטיס אאוזינופילית.
טיפול: טיפול :הטיפולים מכוונים ליצירת רלקסציה של ה LES-או למנוע את החסימה ולא להיעדר הפריסטלטיקה.
במחקרים קטנים נמצאה יעילות מסוימת לניטראטים ,CCBs ,הידרלאזין וטיפול בעזרת בוטוקס. הרחבה מכאנית של הוושט – הטיפול העמיד היחידי לאכלזיה –כל השיטות בעלות יעילות דומה
יעילות תרופות אנקסיוליטיות הוכחה באופן המוצק ביותר. oהרחבה פנאומטית בגישה אנדוסקופית (בלון) 32-98%-יעילות ,הסיבוך המרכזי הוא פרפורציה ()0.5-5%
טיפול כירורגי – מיוטומיה ואף כריתת ושט -רק אם יש ירידה חמורה במשקל או כאב בלתי-נסבל ,מצבים נדירים. – Heller's myotomy oחיתוך השריר המעגלי הפנימי של הספינקטר בגישה חיצונית ,בד"כ יחד עם פונדופליקציה חלקית ע"מ
למנוע GERD
– )POEM( peroral endoscopic myotomy oהרחבה בגישה אנדוסקופית (מתוך השריר)
טיפול תרופתי -בד"כ אינו יעיל
oניטראטים תחת הלשון לפני ארוחות .ת"ל :כאבי ראש ,תת-ל"ד
CCBs oלפני ארוחות
Sildenafil oומעכבי PDE5
oהזרקת בוטוקס אנדוסקופית לLES-
8
הפרעות נוספות של הוושט
Infective Esophagitis Eosinophilic Esophagitis GERD
בעיקר מדוכאי חיסון ,באופן נדיר ייתכן גם בחולים אימונו- פתופיזיולוגיה ,אתיולוגיה ואפידמיולוגיה: פתופיזיולוגיה ,אתיולוגיה ואפידמיולוגיה:
קומפטנטיים (קנדידה אלביקנס)HSV , הפרעה אימונולוגית עקב רגישות לאנטיגן מסוים .פקטורים החזר פתולוגי של תוכן הקיבה הגורם לנקרוזיס במוקוזת הוושט -ארוזיות וכיבים ,סטריקטורות Barrett's ,ואדנוקרצינומה.
אודינופאגיה = כאב בבליעה הוא סימפטום אופייני. תזונתיים מהווים מרכיב חשוב בפתוגנזה של המחלה. oהרפייה חולפת של ה LES-או לחץ נמוך באופן קבוע
שכיחות – 4-6:100,000גבוהה יותר בגברים לבנים. Hiatal Hernia oמסוג 10%( Sliding Herniaמהמקרים בלבד)
:HIV אזופגיטיס זיהומי נהיה שכיח עם ירידת ה.CD4- קיימת חפיפה בין אזופגיטיס אאוזינופילית ו.GERD- מחלה נפוצה -כ 15%-בארה"ב,שכיחות המחלה בעליה והיא עולה עם הגיל
ברב המטופלים – היסטוריה אטופית (אלרגיות ,אסטמה, גורמים המחמירים את הרפלוקס:
קנדידה :באנדוסקופיה נגעים לבנים ופריכים ,לעיתים יש גם דרמטיטיס אטופית ,נזלת) oקשור הדוק להשמנה בטנית ,גם מצבי הריון מעלים סיכון
קנדידיאזיס בפה. oעישון ,שתיית אלכוהול וקפה ,אכילת מאכלים עתירי-שומן ,שוקולד ,מנטה ,עגבניות ,מיצי הדרים – מרפים את הLES-
טיפול ,Fluconazole PO :חולים שאינם מגיבים או לא oפגיעה בהתרוקנות הקיבה לרבות ע"ר תרופתי
יכולים לבלועEchinocandin IV - oהפרעות מוטיליות של הוושט
oמצבי ייצור יתר של חומצה אינם מעלים את הסיכון באופן משמעותי – פרט לZES-
:HSV שני הסוגים יכולים לגרום לאזופגיטיס ,באנדוסקופיה oגסטריטיס כרונית ע"ר H.pyloriייתכן ודווקא מהווה גורם מגן עקב הפחתת החומצה
ריבוי וזיקולות וכיבים קטנים לבנים ומכוייבים Punched- קליניקה: קליניקה :אין קשר בין חומרת הסימפטומים לדרגת הדלקת
.Out בילדים :כאבים בבטן או בחזה ,בחילות ,הקרות ,סלידה צרבת :תחושת אי-נוחות/צריבה מאחורי הסטרנום ומגיעה עד הצוואר .מוחמרת אחרי ארוחות ומשתפרת תחת נוגדי-חומצה
טיפול :אציקלוביר POאו פמציקולוביר ,POבמקרים קשים ממזון. רגורגיטציה תחושה של זרימת מיץ קיבה בפה
אציקלוביר IV במבוגרים :כאב בחזה שאינו טיפוסי ,צרבת שאינה מגיבה ל- כאבים בחזה ודיספאגיה אינם שכיחים (דיספאגיה יכולה להתפתח מאוחר אם נצורה סטריקטורה או אדנוקרצינומה)
PPI סימנים נשימתיים :שיעול כרוני ,צרידות ,Chronic Laryngitis -התקפי אסטמה
:CMV במיוחד במושתלי איברים ,באנדוסקופיה כיבים עם לזקנים יש סימפטומים לא קלאסיים ,בעיקר כאבים בבליעה ,ופחות צרבת והחזר חומצה.
שוליים בלתי-סדירים .האבחנה ע"י ביופסיה מבסיס הכיב אבחנה :מבוססת קליניקה וביופסיות אבחנה:
(גרעין גדול או גופיפי הסגר ציטופלסמטיים).
בחולה צעיר (מתחת ל )40-וללא כל סימני אזהרה (ירידה במשקל ,כאבים בבליעה ,הקאות חוזרות ,סיפור משפחתי של ממאירות ,באנדוסקופיה -סימני בצקת (היעדר מראה ווסקולרי תקין),
טיפול :שילוב של גנציקלוביר ו Foscarnet-או ואלגנציקלוביר ריבוי טבעות ,שורות לינאריות ואקסודאטים נקודתיים דימום GIסמוי או גלוי ,צהבת ,גוש נימוש או אדנופתיה ) –מבחן PPIאמפרי :בחינת השפעת טיפול קצר במינון גבוה של – PPIs
היסטו-פתולוגיה :אאוזינופיליה משמעותית של הרקמה (מעל היעלמות סימפומים מחשידה לGERD-
15אאוזינופילים ב)HPF- חולים מבוגרים מגיל ( 40/55הטקסט אינו ברור) חייבים לעבור אנדוסקופיה גם ללא סימני אזהרה :מאפשרת שלילת אתיולוגיות
רק ב 50%-תהיה אאוזינופיליה משמעותית בספירת דם. אחרות (אזופגיטיס זיהומית או אאוזינופילית) וכן הערכת הדיספלזיה .
בכל מקרה מומלץ בחולים מעל גיל 50להשלים אנדוסקופיה כסקר ל.Barret's Esophagus-
מעקב pHלמשך 24שעות :בדיקת דרגת חשיפת הושט לחומצה במשך 24שעות והקשר לסימפטומים –תבוצע בעיקר כאשר אין
תגובה לטיפול או בהינתן תסמינים אטיפיים.
טיפול: טיפול:
שינויי באורחות החיים :ירידת משקל ,הפסקת עישון ,הימנעות ממזון המרפה LESוכן ממזון חומצי ,ירידה במשקל ,העלאת ראש שינויי תזונה והימנעות ממזונות מגרים (הסרה אמפירית ואז
החזרה הדרגתית של מזונות) המיטה ,הימנעות מאכילה לפני השינה.
– PPIs בעיקר ע"מ לשלול מרכיב של ,GERDלמרות שב30-- טיפול תרופתי – הפחתת חומציות:
50%מהמקרים החשודים כ EoE-יש היעלמות של -PPIs oהכי יעילים ,משפיעים סימפטומטית וכן מביאים לריפוי -אשר אינו בקורלציה לחומרת הסימפטומים אלא נדרש מעקב
האאוזינפויליה תחת טיפול זה. אנדוסקופי.
סטרואידים טופיקליים בבליעהFluticasone ,Budenoside - ת"ל :הפרעה בספיגת B12וברזל ,עלייה ברגישות לזיהומים אנטריים – בעיקר ,C.difficileהיפו-קלצמיה ועלייה בשברים
– טיפול יעיל ,בד"כ חזרת המחלה עם ההפסקה. H2 Antagonists o
Laproscopic Nissen Fundoplication במקרה קשה או כשיש הרניה .יעילות זהה ל ,PPIs-בד"כ מי שמגיב לניתוח אלו סטרואידים סיסטמיים -רק במקרים חמורים
הרחבת וושט אם יש פיברו-סטנוזיס המגיבים לPPI-
סיבוכים: סיבוכים:
אזופגיטיס כרונית – הגורמת לדימומים וסטריקטורות – אינם שכיחים כיום עקב הטיפול התרופתי.
– Barrett's Metaplasia שינויים דיספלסטיים המעלים מאד סיכון לאדנוקרצינומה של הוושט .לכן חובה לבצע ביופסיה של
אזורים אלו ,במיוחד אם המוקוזה אינה תקינה בעין .שכיחות מוגברת בשמנים ,לבנים ,עשור שביעי לחיים.
אין עדויות כי טיפול ניתוחי או תרופתי גורמים לרגרסיה של המטפלזיה או מפחיתים אדנוקרצינומה .במצבי High-Grade
Dysplasiaובהינתן סיכון ניתוחי נמוך – יש לבצע כריתת ושט או אבלציה מוקוזאלית ע"י גלי רדיו.
9
כיב פפטי ()PUD
החומצה ( )HClמופרשת מהתאים הפרייטלים של הקיבה באופן בזאלי (רמות מוגברות במהלך הלילה) וכן עקב גירויים.
גורמים להפרשת חומצה:
oגירוי צפאלי – מחשבה על אכילה ,דרך תיווך וגאלי (רצפטורים כולינרגיים מוסקריניים )M3
oגירוי קיבתי -הרחבת הקיבה בעת כניסת מזון גורמת להפרשת ההורמון גסטרין מתאי Gבקיבה ,אשר מפעיל תאי Enteo-Chromaffin-Like Cellsמפרישי היסטמין ע"י קישור לרצפטורי /CCKגסטרין הקיימים בהם
oגירוי אינסטינלי – דיסטנציה של הדואדנום מובילה להפרשת סקרטין ,הגורם להפרשת HCO3-ו -CCK -שבתורו גורם להפרשת אנזימי עיכול ,מרה ולהתכווצות כיס המרה.
גורמים המעכבים הפרשת חומצה:
oסומטוסטטין :מופרש מתאי Dבמקוזת הקיבה ומעכב את התאים הפריאטלים ישירות וכן מעכב את תאי ה ECL-ולכן אינם מפרישים היסטימין
oסקרטין ,גרלין IL-11 ,ועוד
הפרשת פפסין :מיוצר ע"י Chief Cellsכפפסינוגן ,אשר עובר פרוטאוליזה לצורה הפעילה (פפסין) עקב החומציות הרבה בקיבה .כאשר חומציות הקיבה יורדת ( )pH>4הפפסין אינו פעיל.
הגנה מפני הרס כימי( :א) הפרשת מוקוס מתאים ספציפיים; (ב) הפרשת ( ;HCO3-ג) תאי הקיבה צמודים היטב ב TJ-ובעלי turn-overגבוה; (ד) זרימת דם גבוהה בקיבה .הבקרה על רב מנגנוני ההגנה היא ע"י ( PGE1,2פרוקסור :ח .ארכידונית ,בעזרת )COX1
:PUDתהליך דלקתי-ארוזיבי במוקוזת ה( UGI-קיבה או חלק ראשון של התריסריון) המוחמר ע"י הפרשת פפסין וחומצה עד יצירת כיב = פגיעה עמוקה החודרת מעבר ל Muscularis Mucosa -ומגיעה עד לסאב-מוקוזה.
כיב פפטי בתריסריון ()DU כיב פפטי בקיבה ()GU
אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה:
ההערכה היא שהם קיימים ב 6-15%-מהאוכלוסיה בעולם המערבי מופיעים מאוחר יותר מאשר כיבים בדואדנום ,השיא בעשור ה 6-לחיים
שכיחותם ירדה ב 50%-ונשארת קבועה -עקב גילוי H.pyloriכאתיולוגיה ,אך שיעורי התמותה או צורך בניתוח עלו משמעותית. יותר בגברים מבנשים
נפוצים פחות מ( DU-למרות שבנתיחות לאחר המוות שכיחותם זהה -הם פחות סימפטומטיים)
פתולוגיה: פתולוגיה:
סיכון לממאירות -נדיר יכולים להעיד על תהליך ממאיר ולכן חשוב לקחת ביופסיה (בניגוד ל)DU-
ב 95%-בחלק הראשון של הדואדנום ( 90% - )Blubמהם בס"מ הראשון מהפילורוס ,לרב בקוטר 1ס"מ יכולים להגיע עד 3-6ס"מ. GU שפירים מופיעים לרב דיסטלית לצומת שבין האנטרום והמוקוזה מפרישת החומצה -דומה היסטולוגית לDU-
תחומים מאד ,עמוקים ,לעיתים נמק אאוזינופילי בבסיס הכיב ופיברוזיס מסביב GU שפירים הקשורים ל H.pylori -לרב קשורים לגסטריטיס של האנטרום
GU הקשורים לשימוש ב NSAIDs-לא מלווים בגסטריטיס אלא בגסטרופתיה כרונית עם הפירפלזיה של פני השטח והבלוטות
92% מהמקרים -זיהום ע"י H. pylori גורמים אתיולוגיים עיקריים:
עלייה בהפרשת חומצה בזאלית וכן ירידה בהפרשת ביקרבונאט אל בצל התריסריון 70% מהמקרים -זיהום ע"י ( H. pyloriבעיקר עקב פגיעה במנגנוני הגנה),
25% מהמקרים -שימוש ב NSAIDs
חיידק גראם-שלילי האחראי על מרבית מקרי ה PUD-וכן מעלה סיכון להתפתחות MALTואדנוקרצינומה של הקיבה .הדבקה היא מאדם לאדם Oral-Oral -או .Fecal-Oralבארצות מתפתחות עד 80%נדבקו עד גיל ,20במערב( 20-50% -בישראל .)50%
H pylori
גורמי סיכון להדבקה :מצב סוציו-אקונומי נמוך ,השכלה מועטה ,ארצות מתפתחות ,צפיפות ,סניטריה ירודה ,חשיפה לנשאים.
10-15% מנשאי החיידק יפתחו PUDפעילה .יכול לגרום לגסטריטיס כרונית מבודדת לאנטרום או פאן-גסטריטיס ,תיתכן גם גסטריטיס אטרופית בגוף הקיבה אשר מעלה שכיחות כיבים וכן מטפלזיה אינטסטינלית המעלה סיכון לסרטני קיבה – Gastric
גורמים אתיולוגיים
MALTו-אדנוקרצינומה.
התכייבות פפטית הודגמה אנדוסקופית ב 15-30%-מנוטלי .NSAIDs
NSAIDs
פתוגנזה :דיכוי יצור של פרוסטגלנדינים ע"י עיכוב COX1המוביל לדיכוי בהפרשת ריר ע"י הקיבה וביקרבונט ע"י הלבלב .כמו כן ,הפרוסטגלנדינים משפעלים טסיות ולכן בהיעדרם יש הפרעה בקרישה ודימום ביתר.
גורמי סיכון בשימוש ב :NSAIDs-גיל מבוגר ,מחלה גסטרית או דימום בעבר ,מינון גבוה ,שילוב של נוגדי קרישה וגלוקוקורטיקואידים במקביל ,מחלות סיסטמיות ,הדבקה ב ,HP-עישון ,צריכת אלכוהול
השפעות על המעי הדק :כיבים ,ארוזיות ,דימומים ,קרעים .השפעות על הקולון :כיבים ,קרעים ,קוליטיס ,החמרת מצבים קיימים כמו דיברטיקולים וIBD-
גסטרינומה ,גידול אנדוקריני המפריש גסטרין ולכן מגביר מאד הפרשת חומצה מהקיבה .רב המקרים ספורדיים ,ייתכן גם ע"ר .MEN1
ZES
הגידולים מופיעים בעיקר ב ,Gastrinoma Triangle-לרב בדואדנום .יותר מ 60%-ממאירים .בעת האבחנה יש ל 30-50%-ריבוי מוקדים ו/או גרורות.
עישון (במנגנון לא ברור) – עליה בסיכון להיווצרות כיב וכן פגיעה בהחלמה שלו ותגובה מופחתת לטיפול
גנטיקה :הסיכון גבוה פי 3בקרובי משפחה עם ,DUיותר בבעלי סוג דם O
נוספים
אסוסיאציה חזקה לגיל מבוגר ,מחלות ריאה כרוניות וחסר ב ,α1-antitrypsin-מחלות כליה כרונית (אס"ק כליות כרונית ,נפרו-ליתיאזיס) ,שחמת ומאסטוציטוזיס סיסטמית
לא ברור האם יש תרומה לסאטרס נפשי ,מזונות ספציפיים
תרופתי :סיכון מסוים בשימוש ב-ביספוספונטים ,כימותרפיה ,Plavix ,קוקאיןKCl ,MMF ,
קליניקה:
כאב אפיגסטרי שורף או מכרסם ,לעיתים מתואר כחוסר-נוחות בטנית או " .Hunger Painהכאב לא תמיד רציף ,ייתכנו הפסקות בכאב -עד חודשים .כאב המעיר משינה (בין 00:00ל )03:00-הוא הגורם המחשיד ביותר.
תיתכן תחושת נפיחות לאחר ארוחה ,קשיי עיכול ,צרבות ,הקאה ,בחילות ,דיספפסיה
מופיע לרב 1.5-3שעות לאחר ארוחה ,לרב מוקל באכילה וע"י נוגדי חומצה הכאב מחמיר מיד לאחר אכילה ומוקל ע"י נוגדי חומצה
נטייה לאכול יותר ולהשמנה אנורקסיה ואבדן משקל אופיניים.
10
סיבוכים:
דימום -הסיבוך הנפוץ ביותר ( 15%מהחולים)–בעיקר בחולים מעל גיל ,60קלינית ייתבטא כצואה שחורה או הקאות .Coffee Fround
oב 20%-מהמקרים של דימום ע"ר PUDלא יהיה כל סימן אזהרה מקדים
80% oממקרי התמותה עקב דימום אינם תוצאה של הדימום ישירות אלא עכב כשל רב-מערכתי ,סיבוכים ריאתיים וממאירות.
פרפורציה -הסיבוך השני בשכיחותו ( 6-7%מהחולים) – יותר במבוגרים ,קלינית ייתבטא ככאב בטן פתאומי ,חריף ומפושט
חדירה לאיבר סמוך -באופן קלאסי DUחודר ללבלב וגורם לפנקראטיטיס ,הביטוי הקליני הוא של דיספפסיה קבועה שאינה מוקלת ע"י נוגדי חומצה או אוכל ומקרינה לגב GU ,יכול לחדר לאונה שמאלית של הכבד או פיסטולה לקולון
חסימת מוצא הקיבה ( – )GOOחלקית (משנית לבצקת/דלקת בפילורוס) או קבועה משנית להצטלקות .ההתפתחות איטית ,תתבטא ככאב המוחמר עם האוכל ומלווה בבחילות והקאות של תוכן קיבה לא-מעוכל.
אבחנה מבדלת:
-Non-Ulcer Dyspepsia (NUD) דיספפסיה פונקציונלית ,כאבי בטן עליונה ללא כיב באנדוסקופיה .אתיולוגיה אינה ברורה ,קשר ל H.pylori-מוטל בספק .שכיחות -עד 30%מהאוכ' הכללית בארה"ב ,עד 60%מהעוברים בירור לדיספפסיה
מחלות עם סימפטומים דמויי כיב -גידולי GIפרוקסימליים ,פנקראטיטיס כרונית IBD ,בקיבה/תרסריוןBilliary Colic ,GERD ,
אבחנה:
בחלק גדול מהחולים הסימפטומטיים לא יימצא כיב ( )NUDולכן בחולים צעירים מתחת לגיל 45ללא מחלות רקע ניתן לבצע בדיקה ל HP-ולטפל בהתאם באנטיביוטיקה – ללא אנדוסקופיה או בדיקה רדיולוגית.
הדמייה בבליעת באריום ( :)Double Contrastרגישות של 90%לזיהוי ( DUקטנה יותר אם הכיב קטן מ 0.5-ס"מ או הצטלקויות קודמות) ,זיהוי GUבהדמייה מחייב אנדוסקופיה וביופסיה – במיוחד אם הוא גדול מ 3-ס"מ
אנדוסקופיה :הכל י הרגיש והספציפי ביותר לאבחנה ,מאפשר לקחת ביופסיות וכן לזהות כיבים קטנים ו/או מדממים שלא יאותרו אחרת
זיהוי HP
oפולשני :ביופסיה מכיב ובדיקתו במבחן ( Ureaseרגישות וספציפיות מעל ,)90%בדיקה היסטולוגית של הדגימה ו/או תרבית (ספציפית ,קשה לביצוע ולכן לא רגישה)
oלא -פולשני :תבחין נשיפה (רק שבועיים לאחר הפסקת )PPIף בדיקת אנטיגן/נוגדן מונוקלונאלי בצואה ,סרולוגיה ל IgG-כנגד אנטיגנים של החיידק – אינה מאפשרת להעריך את יעילות הטיפול כי טיטר הנוגדנים יואד לאט
אם אין תגובה לטיפול יש להעריך רמות נגסטרין וחומצה גסטרית בדם (שאלה של )ZES
טיפול:
ארדיקציה של – HPבכל מקרי PUDעם HPחיובי .מפחיתה הישנויות כיבים באופן משמעותי וכן מביאה לרמיסיה מלאה של טיפול נוגד חומצה
MALTבמחצית המקרים .מומלץ לטפל ב HP-במקרי דיספפסיה אם שכיחותו של HPבאיזור הוא מעל 20%או באנשים הנוטלים oסותרי חומצה (מלחי אלומיניום ,מגנזיום ,קלציום-קרבונאט או סודיום-קרבונאט) – פחות בשימוש עקב הפרעות
NSAIDsלתקופה ממושכת. אלקטרוליטריות ופגיעה במאזן חומצה/בסיס
בחולי NUDאין המלצה ברור לטיפול. oאנטגוניסטים לרצפטור להיסטמין (Famotidine (Gastro) ,Ranitidine (Zantax) ,Cimetidine :)H2
ת"ל :השפעה אנטי-אנדרוגנית (במינון גבוה וממושך) ,אינטראקציות דרך ( CYP450קומדין ,תאופילין) ,בלבול ,עליית אנזימי ביצוע ארדיקציה ללא כיב (ע"מ למנוע סרטן קיבה) :בני משפחה מקרבה ראשונה של חולה סרטן הקיבה ,מחלה נאופלסטית בקיבה
בעבר אשר לא עברו כריתה מלאה של הקיבה ,סיכון לגסטריטיס או אטרופיה חמורה ,טיפול במעכבי חומצה מעל שנה ,אנשים עם כבד ,עליית ,CREפאן-ציטופניה או פגיעה באחת השורות
גורמי סיכון לסרטן הקיבה (עישון) – PPIs oהפוטנטיות ביותר – אפקט מקסימלי כשנלקחות לפני ארוחה.
oטיפול משולש 14-יום: ת"ל :הפרעות במשק המגנזיום Rebound ,של הפרשת יתר של חומצה לאחר הפסקה ,פגיעה בהפרשת Intrinsic Factorאך
ביסמות וגם טטרציקלין (דוקסילין) וגם פלאג'יל /קלריתרומיצין בד"כ ללא אנמיה מגלובלסטית ,פגיעה בספיגת ברזל (עקב היפו-כלורידיה) ,עלייה בשכיחות CAPוזיהומי ,C.diffעיכוב
PPI וגם קלריתרומיצין וגם פלאג'יל/אמוקסיצילין CYP450
oטיפול מרובע PPI :וגם ביסמות וגם טטרציקלין (דוקסילין) וגם פלאג'יל :Sucralfate חומר צמיגי המצפה את דפנות הקיבה והתריסריון במיוחד באיזרי כיב.
ת"ל :כמעט ואין ,תיתכן עצירות .אין לתת באס"ק כליות
– NSAIDs יש להפסיק ולטפל ב ,PPI/H2-antaginists-אם לא ניתן להפסיק – יש להוסיף ( PPIו/או מיזופרוסטול) מלחי )BSS( Bismuthחלק מהארדיקציה.
עדיף טיפול בתרופה ספציפית (פחות פוגעת ב ) GI-אך רק במצבים ללא תחלואה ( CVנטילת אספירין) ת"ל :בשימוש קצר-טווח עצירות ,מלנה ,השחרת לשון ,בשימוש ממושך ובמינון גבוה –נוירו-טוקסיות
( Misoprostol אנאלוג של פרוסטגלנדין)
ת"ל :שלשול ,דימום Flushing ,והתכווציות רחם (אסור לתת לנשים בהריון)
גישה טיפולית:
חולה דיספפטי עם "דגלים אדומים" (ירידה במשקל ,כאבים בבליעה ,הקאות חוזרות ,סיפור משפחתי של ממאירות ,דימום GIסמוי או גלוי ,צהבת ,גוש נימוש או אדנופתיה) – יש להפנות מיד לגסטראונטרולוג לביצוע אנדוסקופיה
חולה דיספפטי מעל גיל ,40ללא "דגלים אדומים"– ביצוע תבחין לא-פולשני לאיתור ( HPתבחין נשיפה או בדיקת אנטיגן בצואה):
oאם שלילי ל :HP-טיפול אמפירי נוגד חומצה בחסמי H2-או PPIsאו הפניה לבדיקה אנדוסקופית ע"י גסטרואנטרולוג
oאם חיוביל :HP-ארדיקציה (טיפול משולש למשך 14יום) ולאחר מכן המשך טיפול בחסמי H2-או PPIsלמשך ל 4-6שבועות בסה"כ .יש לוודא ארדיקציה לאחר 4שבועות.
חובה לקחת ביופסיה מכל -GUבמיוחד אם הוא בגוף הקיבה ולא דיסטלי ,וכן לחזור על גסטרוסקופיה ולקיחת ביופסיות לאחר 8-12שבועות -אם אין רזולוציה יש לבצע בהמשך ביופסיה נוספת (שלישית).
מעל 90%מהכיבים נרפאים תחת הטיפול לעיל.
בחוסר ריפוי של DUלאחר 8שבועות או GUלאחר 12שבועות יש לוודא היענות לטיפול ,בדיקה חוזרת ל ,HP-בדיקה האם השימוש ב NSAIDs-נמשך ,יש לעודד להפסיק לעשן ולשלול ממאירות.
גם אם החולה היה שלילי ל HP-וגם אם היה חיובי ועבר ארדיקציה מוחלטת אך הסימפטומים נותרו (או נעלמו וחזרו) -יש אינדיקציה לביצוע גסטרוסקופיה.
מעל 90%מהמקרים הרפרקטוריים יירפאו לאחר 8שבועות של טיפול ב PPIs-במינון גבוה.
11
מחלות הקשורות לPUD-
Ménétrier's Disease Stress-related Gastritis Gastritis )Zolinger-Elison Syndrome (ZES
פתופיזיולוגיה ,אתיולוגיה ואפידמיולוגיה: נובעות כתוצאה מסטרס פיסיולוגי קשה או פגיעה ב:UGI- פתופיזיולוגיה ,אתיולוגיה ואפידמיולוגיה: פתופיזיולוגיה ,אתיולוגיה ואפידמיולוגיה:
מצב נדיר ,המאופיין בעיבוי ופיתול יתר של קפלי הקיבה- שוק ,ספסיס ,כוויות נרחבות ( ,)Curling Ulcerטראומה עדות היסטולוגית לדלקת של מוקוזת הקיבה גידול אנדוקריני מפריש גסטרין הקיים ב 0.1-1%-מהחולים
מעין – Hypertrophic Gastropathyבעיקר בגוף הקיבה נרחבת ,פגיעת ראש ()Cushing Ulcer גסטריטיס אקוטית –בעיקר עקב זיהום ( HPואחרים) המתייצגים עם ,PUDבד"כ בלבלב/תריסריון
ובפונדוס ,ללא מעורבות של האנטרום.
כתוצאה מהסטרס יש הפחתה בזרימת הדם ,עלייה גסטריטיס כרונית (אטרופית) – ממאיר בלמעלה מ ,60%-ב 30-50%-מהמקרים מספר
גיל התייצגות ממוצע ,40-60 :יותר בגברים בחומציות ,הפחתה בהפרשת המוקוס (מנגנון הגנה קיבתי), :Type A oאוטואימונית ,בעיקר בגוף הקיבה גידולים במקביל או מחלה גרוקתית
האטיולוגיה במבוגרים לא ברורה ,בילדים היא ככה"נ ע"ר שחרור רדיקליים חופשיים ועלייה בחדירות של החומצה :Type B oקשורה ל ,HP-בעיקר באנטרום גברים > נשים ,בעיקר בגילאי 30-50
.CMV (".)Acid "back infusion צורות נוספות
במחלה יש סטימולציה של הEGFR- התוצאה :כיבים ,דימומים.
קליניקה: גורמי סיכון לדימום :כשל נשימתי וצורך בהנשמה ,הפרעות קליניקה: קליניקה:
הביטוי המשמעותי הוא ,Protein Losing Gastropahty קרישה .לכן הרבה חולים מונשמים מקבלים .PPI אקוטית :הופעה פתאומית של כאבי בטן ,בחילות והקאות 90% מהמקרים – – PUDיש לחשוד כאשר יש כיבים
אובדן חלבון מהקיבה ,עם היפואלבומינמיה ובצקות. מרובים ,במיקומים לא-אופיניים ,מלווים באזופגיטיס
תסמינים נוספים :כאב אפיגסטרי ,בחילה ,חוסר תאבון כרונית ,Prenicious Anemia :היפרגסטרינמיה ,סיכון חמורה ,עמידים לטיפול ונשנים ,בהיעדר גורמי סיכון
(אנורקסיה) ואבדן משקל .דימום סמוי בצואה. מוגבר לסרטני הקיבה הקשורים לHP- מאג'ורים ( HPו ,)NSAIDs-הסטוריה משפחתית של
המחלה נחשבת פרה-מליגנית. גסטרינומה או של כיבים פפטיים ,היפרקלצמיה,
גסטריטיס אטרופית היא הסיבה השכיחה ביותר לא- שלשול/סטאטוריאה בלתי מוסברים.
כלורידיה וכתוצאה מכך רמות גבוהות של גסטרין.
במרבית המקרים מעורבות וושט (אזופגיטיס ,התכייבות,
סטריקטורות)
במקרי -MENגידולי פרא-תיירואיד עם היפרקלצמיה,
גידולי לבלב והיפופיזה
בגסטרוסקופיה ניתן לראות עיבוי קפלים בקיבה וכיבים
מרובים בקיבה/תריסריון ובמקומות לא-אופיניים.
אבחנה: אבחנה: אבחנה:
רדיולוגית (בליעת באריום) אנדוסקופיה וביופסיה מדידת גסטרין בצום – אבחנתי אם גבוהה מ150--
אנדוסקופיה וביופסיה. ( 200pg/mLפי 10מהנורמה)
יש לקחת ספירה ,גסטרין ,אלבומין ,pH ,סרולוגיה ל,CMV- ייתכן FPבמצבי היפו/א-כלורידיה (עם/בלי Prenicious
HP )anemiaחסימת מוצא הקיבה או המעי הדק ,היפרפלזיית
תאי ,Gאס"ק כליות ,שימוש בתרופות נוגדות חומצה,
קרצינואיד של הקיבה ,RA ,ויטיליגו ,סוכרת,
פאוכרומוציטומה.
חובה להפסיק PPIsלפחות שבוע לפני הבדיקהH2- ,
Blockersלפחות יום לפני הבדיקה
אם חומציות הקיבה נמוכה מ– 3-מכווין אך לא מאשר ZES
מבחני דיכוי -ע"י סקרטין או קלציום – אם אין דיכוי
ורמות הגסטרין מעל 120pg/mLמאשש את האבחנה.
איתור מיקום ע"י ,EUSאנדוסקופיה ,מיפוי ע"י
MRI/CT Octreotide
טיפול: טיפול פרופילקטי -בעיקר PPIs טיפול: טיפול:
מעכבי Cetuximab - EGFR בדימום פעיל – ניסיון טיפול אנדוסקופי ו/או וזופרסין. PPI במינון גבוה
ארדיקציה של HPאו CMVבמידה והם קיימים טיפול ניתוח אינו יעיל. ( Octreotide אנאלוג לסומטוסטטין) -אם הגידול מבטא את
טיפול ב ,PPI-חסמי H2ופרוסטגלנדינים ע"מ להגן על הרצפטור
הקיבה ,לעיתים גם ע"י פרדניזון כירורגיה היא הכלי הקוראטיבי היחיד -הישרדות נמוכה
גסטרקטומיה – נדיר כיום אם הגידול לא הוסר במלואו.
12
דימום בדרכי העיכול
דימום גלוי:
– Hematemesis oהקאה דמית של דם טרי או מעוכל ( – )Coffee Groundתמיד מדימום מעל הליגמנט ע"ש Treitz
– Melena oצואה שחורה וזפתית .התנאי הוא שהדימום היה מספיק איטי כדי לעבור עיכול ושיש לפחות 50מ"ל דם .בעיקר UGIומעי דק ,לעתים רחוקות .LGIיכול גם להיות עקב תוספי ברזל.
- Hematochezia oדימום רקטלי –דם אדום וטרי בצואה שלא עבר עיכול בקיבה ,Cherry Red -או דם שעבר עיכול חלקי ע"י חיידקים– – Maroonכמעט תמיד קולון ,יכול להיות דימום מאסיבי מאד של UGI
דימום סמוי ( :)Occultדימום שאינו נראה בעין וניתן לאתרו רק במעבדה.
דימום מדרכי העיכול התחתונות ( – )LGIשליש מהמקרים דימום מדרכי העיכול העליונות ( – )UGIשני שליש מהמקרים
Diverticulosis סיבה שכיחה יחסית לדמם ,לעיתים הדימום אקוטי אך אינו כואב -יכול להסתמן כ Melena-אך בעיקר דם אדום- דימום מכיב פפטי – הגורם השכיח ביותר ( -)31-67%בעיקר מהתרסריון .יש לבצע אנדוסקופיה בהקדם ( 12-24שעות):
בוהק ( = )Cherry-Redקולון שמאלי או ארגמני ( =)Maroonקולון ימני .לעיתים מתלווה דלקת של הסעיפים (– )Diverticulitis oאם יש דימום פעיל מהכיב ( 90%סיכון לדמם חוזר) או כלי דם חשוף בבסיסו ( 40%סיכון לדמם) –יש לטפל אנדוסקופית ע"י
פחות אופייני שיגיעו יחד הזרקת Salineהיוצרת לחץ על הכלי או פוטוקואגולציה מקומית ,או צריבה חשמלית ,או קליפים אנדוסקופיים .כמו כן חשוב
– Angiodysplasia שכיחות מוגברת באס"ק כליות כרונית ,בעיקר בחולים מבוגרים (מעל .)70כמעט תמיד דימום מקולון ימני לטפל ב PPI IV-ולהשלים ביופסיה .המשך אשפוז ב ICU-ואח"כ במחלקה.
(צקום) .טיפול :אלקטרו-קואגולופתיה( APC ,שני סוגי צריבה מקומית) ,קליפים ,ניתוח. oאם יש כעת קריש דם בכיב (סיכון לדמם –)10-20%יש להתחיל טיפול ב PPI IV -ולשקול טיפול אנדוסקופי .אשפוז למשך 3
גידולים -שכיחים יחסית ,בפרט בקולון .יגרמו לדימום כרוני ,לרב סמוי ,אך לא מסיבי/אקוטי .אם זה דם סמוי אז כנראה גידול ימים
של המעי הגס .כל ירידה ברמת הברזל – בייחוד בגברים ,מחשידה לכיוון .מאבחנים ע"י קולונוסקופיה. oכיב שטוח ופיגמנטרי אך ללא סימן לדימום -אין צורך בטיפול אלא רק בהשגחה של 3ימים במחלקה
טחורים :לרוב הטחורים הם אסימפטומטיים אך הם יכולים להסתמן בהמטוכזיה ,טרומבוזיס או גרד .גם אם מוצאים טחורים, oכיב עם בסיס נקי ( 3-5%סיכון לדמם)– ניתן לשחרר
בהינתן דימום רקטלי תמיד צריך ללכת לקולונוסקופיה מחשש לגידול בחולים עם רקע CVונוטלים אספירין – יש לחדש את נטילת התרופה בהקדם לאחר שליטה על הדימום.
)2-8%( – Mallory-Weiss Tear קרעים ברירית ה GEJ-עקב הקאות חוזרות באלכוהוליסטים ( )25%או מסיבה אחרת – בחלק – Vascular Ectasia סיבה נפוצה ביותר במבוגרים מעל גילאי 50-60לדימום LGIB
-Meckels Diverticulum שארית אמבריונאלית שיוצרת צורה של דיוורטיקולום המכילה רירית קיבה המפרישה חומצה מהמקרים מופיע בפתאומיות בהקאה ראשונה 90% .מפסיקים לדמם ספונטנית.
טיפול :אם מטפלים – בצריבה אנדוסקופית ,נדיר שיש צורך בהתערבות נוספת.
ומתכייבת – הסיבה השכיחה ביותר ל LGIB-בילדים .זה יכול לגרום לכיב.
Esophageal Varices עקב יל"ד פורטלי ( – )6-39%אינדיקציה לאנדוסקופיה דחופה תוך 12שעות ,ביצוע קשירה של הדליות או
:Infectious Collitis זיהומים מחיידקים מסוימים כמו שיגלה ,סלמונלה ,EPEC ,יכולים לעשות שלשול חריף המלווה בדימום
שיכול להיות רב .בד"כ מלווהבשלשול וריר. ליגציה ,מתן תרופה מכווצת כל"ד ( Octreotideאו )Terlipressinלמשך מספר ימים .בהמשך פרופרנולול כפרופילקסיס .בחולים עם
-Pseudomembranous Colitis נגרם לרוב מ .C.difficile-הטיפול הוא השתלת צואה. שחמת מתקדמת יש לשקול לבצע TIPSכבר ביממה הראשונה.
– Radiation Proctitis דימום מאוחר כתגובה דלקתית להקרנות באזור נרחב גדול, ניתוח כוויות, נרחבת, טראומה סטרס: מצבי ו/או באלכוהול ארוזיות בקיבה :כתוצאה משימוש ב ,NSAIDs-ו/או צריכת
מחלות נוירולוגיות
- Ischemic Colitis בעיקר באנשים מבוגרים מאד בשל לחץ דם נמוך באופן יחסי ,אי ספיקת לב והפרעות קצב .נחשוד בזה כשמגיע
גידולים – לא שכיח שגורמים לדימום מסיבי ,לרוב דימום כרוני גורם לאנמיה.
מבוגר עם שלשול דמי ,כאב בטן שמאלי וסיפור ווסקולרי.
oממאירים :סרטן בוושט ,קרצינומה או לימפומה של הקיבה או המעי הדק
CD ,UC – IBD
oשפירים Leiomyoma :בקיבה -GIST ,גידול של רקמת החיבור במערכת העיכול.
– Angiodysplasia שינויים בכל"ד שגורמים ל AV-shunt -שיכול לדמם -לא שכיח
-Dieulafoy כלי דם אברנטי הנמצא ברירית ומדמם ל התכייבות (כל"ד לא קיימים באופן טבעי במוקוזה) .יכול להיות בכל
המערכת של העיכול ,בשיכחות גבוהה בקיבה .טיפול :אנדוסקופי -מזריקים או שמים קליפ.
ניהול דימום ממקור בלתי-ידוע (:)Obscure Bleeding
יכול להיות גלוי (המטוכזיה ,מלנה) או סמוי (ממצא בבדיקת צואה או אנמיה).
קו הראשון לבירור דימום מאסיבי – אנגיוגרפיה ,קו ראשון לבירור דימום רגיל –קפסולה המדגימה את המעי הדק ,ניתן גם לשקול Push-Enteroscopyעם קולונוסקופ פדיאטרי כבחירה ראשונה .אם התוצאה של בדיקות אלו שליליות – ניתן להמשיך ולעקוב מעבדתית
וקלינית ,אם יש דימום פרסיסטנטי שמחייב המשך התערבות – ניתן להמשיך ולברר ע"י "Deep" Enteroscopyובדיקות סינטיגרפיה ,כדוריות דם מסומנות ועוד.
בדיקת דם סמוי בצואה:
בדיקה ל screening-בלבד באוכלוסיות בריאות .ההמלצה היא לבדוק החל מגיל 50כשאין סיכון מיוחד ,או מעל גיל 40בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים עם סרטן הקולון שחלו מעל גיל 60
רגישות הבדיקה בינונית ( ,)50%ספציפיות הבדיקה נמוכה מאד ()2-10%
אם הבדיקה חיובית יש להשלים קולנוסקופיה – רק ב 10%-אכן יתגלה ,CRCב 20-30%-נוספים יתגלו פוליפים
אם הבדיקה שלילית אין צורך להמשיך בירור אלא אם יש אנמיה של חסר-ברזל או סימפטומי .GI
ע"מ שלבדיקה זו תהיה משמעות קלינית יש לבדוק דם סמוי בצואה מדי שנה במשך 13שנים – רק אז נמצא ייתרון מבחינת התמותה (הפחתה של – )15%לכן מקובל להשלים גם סיגמואידוסקופיה כל 5שנים (או לחילופין לבצע סקירה ע"י קולונוסקופיה מלאה כל 10
שנים ללא בדיקת דם סמוי כלל).
13
בכל חולה המדמם דימום טרי
בצואה והוא אינו יציב המודינאמית
יש להתחיל בגסטרוסקופיה
14
אס"ק של כלי הדם המזנטריאליים
מצב של היעדר פרפוזיה ספנכנית מספקת למעיים ופגיעה איסכמית.
פוגעת בכ 2-3:100,000-בשנה –השכיחות עולה עם הגיל.
הסיכון מוגבר בעיקר באיזורים עם אספקת דם מופחתת למעי הגס( :א) )( ,Splenic Flexure (Griffith's Pointב) מעבק קולון יורד-סיגמואיד ( )Sudeck's Pointוכן הדואדנום ומיטת הלבלב.
Mesentric Venous Thrombosis )Non-occlusive Mesentric Ischemia (Intestinal Angina Arterio-occlusive Mesemtric Ischemia
מצב לא-שכיח הנובע ממצבי קרישיות יתר -חסר ב ,Protein C/S-מחסור ב- מהלך אינדונלנטי והדרגתי בד"כ ,נראה בעיקר באוכלוסיה מבוגרת. הופעה פתאומית וחריפה.
,Antithrombin IIIפולציטמיה ורה וקרצינומה. נובע מאתרוסקלרוזיס הדרגתי ,תיתכן גם חסימה אקוטית (אוטם) שליחת תסחיף עורקי – ע"ר MI ,AFרצנטי ,מחלה מסתמית ,צנרור עורקי/ורידי.
ייתכן גם ע"ר שימוש מוגבר בפרסורים (בחולים בשוק קרדיוגני או ספטי)
זו המחלה אשר מסבכת ניתוחים קרדיו-וסקולריים במידה הרבה ביותר -שכיחותה
לאחר תיקון אאורטה אלקטיבי הוא עד ( 9%גבוה יותר אם בוצע באופן דחוף)
קליניקה: קליניקה:
כאבי בטן כאב בטן חמור ביותר שאינו חולף ואינו פרופורציוני לבדיקה הגופנית
בחילות והקאות ייתכנו בחילה והקאות ,שלשול זמני ,צואה דמית
נפיחות בטנית עם רגישות קלה בבדיקה תיתכן תפיחות בטנית וקולות היפו-אקטיביים של המעי ,בהמשך פריטוניטיס וסימני קריסה קרדיווסקולרית
סימני התייבשות
מעבדה והדמייה: מעבדה והדמייה:
CT עם שתייה וגם הזרקה של חומר ניגוד :דופן מעי בצקתית ,עיכוב שלב עורקי, לויקוציטוזיס
קריש דם בSMV- חמצת מטבולית ( HAGחמצת לקטית)
עליית עמילאז CPK ,וLDH-
באק"ג לעיתים אריתמיה (שגרמה לתסחיף)
צילום בטן – דופן מעי בצקתית ,בהמשך ייתכן אוויר בדופן המעי ובמע' הפורטלית הוורידית ( )Pneumatosis Intestinalisוכן אויר חופשי מתחת לסרעפות (פרפורציה)
,CT אנגיוגרפיה
טיפול: טיפול:
לפרוטומיה –טיפול הבחירה :אין לדחות ניתוח אם החשד הקליני גדול .אינדיקציות :סימני פריטוניטיס ,ממצאים אנדוסקופיים גרועים (אם בוצעה) ,חולה ללא שיפור על אף איזון מצב המודינאמי
תיקון אלקטרוליטרי וחומצה/בסיס בהתאם לצורך רסוסיטציה
אנטיביוטיקה - ואנ שליליים - אםגר כיסוי (כולל טווח רחבת אנטיביוטיקה חמצן, מתן אגרסיבי, נוזלים מתן לקטאט, בדם, גזים קתטר, ע"י שתן ניטור חיוניים, סימנים ניטור רסוסיטציה:
אארוביים) ,אין לתת וזו-קונסטריקטורים .מתן דם לפי אינדיקציה.
אנטי-קואגולציה
ניתן לבצע קולונוסקופיה לאחר התייצבות החולה ע"מ להעריך שלמות המוקוזה ולהתאים את הטיפול.
בהתאם לצורך – החלפה להפארין וביצוע לפרוטומיה
Chronic Intestinal Ischemia
קליניקה:
כאבים אנגינוטיים של המעי כתוצאה מזרימת דם – בד"כ לאחר ארוחה
שלשול כאוני
ירידה במשקל
אבחנה:
בבדיקה גופנית אוושה בטנית וסימני אתרוסקלרוזיס
דופלקס – חובה לבצע בצום
אנגיוגרפיה מזנטריאלית – GSלאבחנה של חסימה (או MRAאם יש רגישות ליוד /אס"ק כליות)
טיפול:
הפחתת אתרוסקלרוזיס -שינויי תזונה ,הפסקת עישון ,סטטינים
התערבות אנדו-וסקולרית עם סטנט ( 80%הצלחה)
לפרוטומיה – אם בוצעה אין לבצע השקה אלא להוציא סטומה
15
IBD
אוסף של מחלות כרוניות המאופיינות באקטיבציה התקפית של מערכת החיסון הגורמת לתהליכים דלקתיים במע' העיכול .התוצאה ארוכת הטווח היא digestive damageומעבר מפנוטיפ דלקתי להסתמנות צלקתית וסיבוכים.
מלבד שתי המחלות המרכזיות (קוליטיס וקרוהן) ישנן מחלות נוספות הנכללות בקבוצה כגון microscopic colitisשבה הדלקת נראית רק בביופסיה; - Diversion Colitisמתפתחת רק אחרי הסטה של המעי (דוג' קולוסטומיה) -בחלק המחולים הללו המעי הדיסטלי
לאזור ההסטה נותר בגוף ואם המעי לא רואה זרם צואה מתפתחת דלקת .כמו כן יכולה לנסוע כתוצאה מקרינה ומתרופות מסוימות.
אפידמיולוגיה:
השכיחות משתנה גאוגרפית -השכיחות הגבוה ביותר היא במערב ,בעיקר בקנדה ,אוסטרליה ,ניו-זילנד וישראל .השכיחות הולכת ועולה במדינות "מתערבות" (יפן ,דרום-קוריאה ,הודו ,לבנון) – ניתן לראות שהגירה למערב מעלה את הסיכון לחלות.
שיא ההופעה בעשור שלישי לחיים וכן בעשורים .7-9
השכיחות הגבוהה ביותר – ביהודים ,אח"כ לבנים שאינם-יהודים
פיזור שווה פחות או יותר בין גברים לנשים
גורמים המעלים את הסיכון לחלות:
oקרוב משפחה מדרגה ראשונה oגסטרו-אנטריטיס חיידקית (פי )2-3 oמצב סוציו-אקונומי גבוה
oשימוש באנטיביוטיקה בשנה הראשונה לחיים (כמעט פי )3 oדיאטה עשירה בחלבון מהחי ,סוכרים ,דגים ,ריבוי ח"ש ω6ומיעוט ω3 oחיים באיזור אורבני
גורמים אתיולוגיים ופתוגנזה:
גנטיקה :המחלה נוטה להתרכז במשפחות ,שונה בין מוצאים (שכיחה יותר באשכנזים) -ההורשה היא מולטיפקטוריאלית – נמצאו גנים רבים ע"ג כרומוזומים שונים המעורבים במחלה אך אין להם עדיין משמעות פרוגנוסטית או אבחנתית.
oמחלות גנטיות בקורלציה ל ,Turner (XO) :IBD-מחלות אגירת גליקוגןIPEX=Immune dysregulation Polyendocrimopathy and Enteropathy X-linked ,Wiskott-Aldrich Syndrome (XLR) ,)AR 10q23( Hermansky-Pudlak ,
-Early-Onset IBD oצורה כמעט מנדלית של IBDעקב פגיעה בIL-10 Receptor-
הפרעה חיסונית :שינוי במאזן מרכיבי מע' החיסון :במחלת קרוהן רואים עלייה בתאי Th1/17ובקוליטיס עלייה ב .Th2 -פגיעה באיזון של פקטורים פרואינפלמטורים (בעיקר – TNF-αמתווך תהליכים דלקתיים רבים) ואנטי-אינפלמטורים .התוצאה :דלקת
אוטואימונית .ניטרול TNF-αמביא להפוגה בדלקת.
מיקרוביוטה :עיום המחלה מתפסת כתגובה בלתי-מתאימה לפלורה המיקרוביאלית במעי ,עם או בלי מרכיב אוטו-אימוני.
Crohn’s Disease Ulcerative Colitis
מאפיינים אפידמיולוגיים ייחודיים: מאפיינים אפידמיולוגיים ייחודיים:
עישון מגביר מעט הסיכון לחלות עישון מפחית את הסיכון לחלות
שימוע באמצעי מניעה ( )OCTמגביר מעט את הסיכון לחלות שימוע באמצעי מניעה ( )OCTאינו משפיע
לאפנדקטומיה אין כל השפעה אפנדקטומיה היא גורם מגן
פתולוגיה מאקרוסקופית פתולוגיה מאקרוסקופית
יכולה להופיע בכל חלק של ה( GIT-מהפה ועד האנוס) ואפילו לפרוץ למבנים סמוכים (כבד ,לבלב) אך לא תופיע ברקטום ממוקמת במעי הגס בלבד ,מערבת רקטום תמיד
oמעורבות מעי דק וגם קולון = 40-55% – Ileocolitis oמעורבות של הרקטום ורקטו-סיגמואיד= 40-50%- )E1( Proctisis
oמעורבות רק של המעי הדק= 30-40% – Ileitis/Jejunitis oמעורבות של צד שמאל של הקולון בלבד= 30-40% – )E2( Left Side UC
oעורבות רק של המעי הגס (15-25% - )Colitis oמעורבות כל הקולון = - 20%- )E3( Total Colitisתיתכן פלישה של 2-3ס"מ לאילאום הדיסטלי 10-20%-מהחולים
בשליש מהחולים מעורבות פרי-רקטלית (אנוס) – פיסטולות ,פיסורות ,אבצסיםAnal Stenosis , בדלקת קלה – רירית אדומה ,דמויית נייר-זכוכית ,במחלה חמורה -רירית בצקתית ,מכוייבת ומדממת
Pseudo-Polyps יכולים להופיע במחלה ממושכת
ברמיסיה הרירית תיראה תקינה אך במחלה ממושכת תיתכן רירית אטרופית עם קיצור של הקולון .במחלה פולמיננטית ייתכן
מגה-קולון/קוליטיס טוקסית עם סכנה לפרפורציה.
פתולוגיה מיקרוסקופית: פתולוגיה מיקרוסקופית:
המחלה חודרת את המוקוזה (טראנס-מורלית) ויוצרת כיבים אשר ייראו גם מכיוון הסרוזה. המחלה מוגבלת למוקוזה ולסב-מוקוזה השטחית בלבד ולא חודרת לשכבות העמוקות יותר – פרט למחלה קשה במיוחד.
נגעים מוקדמים – הרס הקריפטות ונגעים מכוייבים. התמונה ההיסטולוגית בקורלציה לממצאים מקרוסקופיים באנדוסקופיה וכן לתמונה הקלינית
מאפיינים היסטולוגיים :עיוות ארכיטקטורה של הקריפטות (קרפטיטיס) ,אגרגטים של תאי דלקת כרונית (לימפואידים ,תאי ניתן למצוא גרנולומות – פתוגנומוני לקרוהן אבל הוא לא שכיח ,יופיע ברק במחצית מהביופסיות
פלסמה) ,ניתן לראות גוש ווסקולרי ,בצקת ,דימומים פוקאליים ותסנין של לימפוציטים ונויטרופילים (בעיקר באיזור
הקריפטות).
מאפיינים אנדוסקופיים: מאפיינים אנדוסקופיים:
מחלה שאינה מערבת רקטום (בד"כ) מחלה מערבת רקטום
מחלה בלתירציפה הופעה טיפוסית של "אבני מרצפת" ,ייתכנו גם Pseudo-Polyps כיבים המשכיים והיקפיים ,בד"כ קטנים ,לא מראה של "אבני מרצפת" ,המראה הווסקולרי התקין אינו נראה בגלל הבצקת
ניתן לראות שינויים גם מהצד החיצוני של המעי .שכבת השומן משגשגת – -Creeping fatלא מוגבלת לאיזור הMeso- לא אמורות להיות היצרויות (תוצאה של עירוב של כל דופן המעי) – אם קיימות יש לחשוד בגידול
נראה ארוזיות :חסרים ברירית שיכולים להתפתח לכיבים ארוכים יותר ,עד לכיבים עמוקים בצורת נחש ( ,)serpiginousייתכנו אופייני לראות קו הפרדה ברור בין האיזור הדלקתי לבין האזור הבריא.
הצטלקויות ,היצרויות ופיסטולות.
מראה רדיוגראפי (חוקן באריום): מראה רדיוגראפי (חוקן באריום):
מעורבות של המעי הדק שכיחה מאד (וברפט )Terminal Ileum ללא מעורבות של המעי הדק
מראה סגמנטלי ו/או מראה א-סימטרי –שכיחים ,סטריקטורות שכיחות צינור המעי הופך חלק בגלל ההצטלקויות החוזרות והנשנות ,לא מראה סגמנטלי או א-סימטרי
16
קליניקה-בהתאם למיקום הדלקת ,שני דפוסים מרכזיים :חוסם/פיברו-סטנוטי ,חודר/גורן לפיסטולות קליניקה :חומרת הסימפטומים בקורלציה להיקף המחלה במעי
:Ileocolitis התייצגות דמוית-אפנדיציטיס (כאב ,)RLQמסה נימושה ,חום ,לויקוציטוזיס -אך גם עם שלשול משמעותי דמם רקטאלי (עקב הפרוקטיטיס) ,מלווה יציאות דמיות-ריריות ו – Tenesmus-לעיתים ייגרום דווקא לעצירות
oמהלך התקפי ,הכאב בד"כ עוויתי ,מוקל ע"י מתן צואה שלשול -במיוחד אם ההתפשטות פרוקסימלית ,ייתכן שלשול לילי
oירידה במשקל של כ 10-20%-כתוצאה משלשול ואנורקסיה כאבי בטן –נדיר ,בעיקר אי נוחות ,כאב עמום בבטן שמאלית תחתונה (סיגמואיד ורקטום) או עוויתות קלות
oמסה דלקתית ,RLQהידבקויות של המזנטריום ,הגדלת קשריות לימפה ,יכול לחסום אורטר ימני או לגרום לציסטיטיס ללא פיסטלות ,אבדן משקל בד"כ זניח ,פרפורציה אינה שכיחה
oחסימת מעים – בהתחלה עקב הבצקת ,בהמשך עקב סטריקטורות
סימפטומים של מחלה קשה -אנורקסיה ,בחילות ,הקאות ,חום ,ירידה במשקל
oייתכנו פיסטולות למעי סמוך ,לעור ,לשלפוחית השתן ,לואגינה ,יצירת אבצס
אם המחלה קלה – ייתכן ואפחלו בהתקף לא יהיו סימפטומים סיסטמיים
:Jejunitis אופייני תת-ספיגה ,סטאטוריאה ,שלשול רב ,כמו כן אנמיה מגלובלסטית ,היפו-אלבומינמיה ,היפו-קלצמיה ,חסר
סיווג של המחלה לפי חומרה: אבחנה:
ויטמין ,Dהיפו-מגנזמיה ,היפר-קצליאוריה ונפרוליתיאזיס ,חסר ב B3-וטימינים מסיסי שומן ( )ADEKקואגלופתיה
מחלה קלה :עד 4יציאות ביום ,מיעוט דם ,ללא חום ,ללא טכיקרדיה ,אנמיה קלה, קליניקה מתאימה
Colitis ומחלה פרי-אנאלית: ,ESR<30באנדוסקופיה אודם ,ירידה בציור וסקולרי ,גרנולריות עדינה לחיידקים, שלילית צואה
oהתייצגות חריפה :חום נמוך ,תשישות ,שלשול ,כאב בטן עוויתי ,המטוכזיה (פחות שכיחה מב)UC-
מחלה בינונית 4-6 :יציאות ביום ,דם בכמות מתונה ,חום עד ,37.5ºדופק ממוצע עד ,90 פרזיטים וC.diff-
oסיבוכים ,Toxic Megacolon :סטריקטורות ,פיסטולות לקיבה/תריסריון (הקאה פקאלית) ,למעי דק (תת-ספיגה)Bacterial , אנמיה קלה ,באנדוסקופיה אודם משמעותי ,גרנולריות גסה ,היעלמות ציור וסקולרי, אנדוסקופיה תומכת
Overgrowth דימום במגע ,אין התכייבויות
ביופסיה מהרקטום/קולון
oבמחלה פרי-אנאלית – אי-שליטה על סגרים ,טחורים ,סטריקטורות ,פיסטולות אנו-רקטליות ,אבצסים מחלה קשה :מעל 6יציאות ביום ,דם בכמות גדולה בצואה ,חום מעל ,37.5ºדופק מעל
מחלה גסטרו-דואדנלית :בחילות ,הקרות ,כאב אפיגסטרי (תמונה של גסטריטיס עם HPשלילי) ,90אנמיה משמעותית ,ESR>30 ,באנדוסקופיה דימום ספונטני ,התכייבויות
17
ביטויים חוץ-אינסטינליים
15%( Erythema Nodosumב 10% ,CD-ב – )UC-הופעה בקורלציה לדלקת המעי – נגעים אדומים חמים ורגישים בחלק הקדמי של השוקיים ,הקרסוליים ,בד"כ מופיע לאחר התקף ,במקביל ארתריטי פעיל.
1-12%( :Pyoderma Gangrenosumב ,UC-פחות בחולי – )CDנגעים פוסטולריים הנוטים להתכייב ,במרכזם רקמה נקרוטית ואקסודאט – בד"כ ע"ג המשטחים הדורסליים של כפות ידיים ורגליים אך ייתכנו גם בזרועות ,חזה והפנים.
אינה בקורלציה לדלקת במעי.
פסוריאזיס ( 5-10%מהיחולים) -אינה בקורלציה לדלקת במעי.
נגעים במוקוזת הפה (אפטות) – בעיקר בחולי CD
ביטויים עוריים
75-80%( Perianal Skin-Tagsמחולי – )CDבמיוחד אם הקולון מעורב
– Pyoderma Vegetansנגעים מתכייבים בעיקר באיזורי חיכוך
– Pyostomatitis Vegetansריבוי מיקרו-אבצסים בחלל הפה ,ע"ג החניכיים והחיך
- Sweet Syndromeנגעים אדומים בולטים מלווים בחום ,כיבים בפה ,כאבי ראש ,כאבי פרקים
– Metastatic CDגרנולומות עוריות -נדיר
ארתריטיס פריפרית ( 15-20%מהמקרים ,יותר ב – )CD-מחלה אוליגו/פולי-ארתריטית נודדת ,א-סימטרית ,המערבת בד"כ פרקים גדולים בגפיים (ברך ,קרסול) .נוטה להחמיר במקביל לדלקת המעי .הטיפול במחלת המעי בד"כ משפר
גם את הביטויים במפרקיים.
ארתריטיס מרכזית( AS -כ 10%-מהמקרים ,יותר ב – )CD-שכיחות גבוהה של חולים מבטאים , HLA-B27מעורבות של עמ"ש לומברי ,אגן ,סימפטומים אופיניים של נוקשות וכאבי גב תחתון .מהלך הדרגתי ופרוגרסיבי עם פגיעה בעמ"ש ביטויים ראומטיים
( .)Ankylosingאינה בקורלציה למחלת המעי וטיפול במחלת המעי ע"י כריתה או סטרואידים אינו משפיע .ניתן לטפל ב.anti-TNF-
Sacro-iliitisסימטרי (שכיחות שווה ב CD-ו -)UC-בד"כ א-סימפטומטי ,אינו בקורלציה למחלת המעי ולא תמיד מתקדם ל AS-של ממש.
– Anterior Uveitis / Iritisללא קורלציה למחלת המעי ,יכולה להופיע אפילו לאחר כריתת המעי .הטיפול בסטרואידים סיסטמיים באופן מיידי ע"מ למנוע פגיעה בראייה
Conjuctivitis ביטויים עיניים
,3-4%( Episcleritisיותר ב)UC-
כבד שומני ( -)50%ע"ר תזונה לקוייה ,נטילת סטרואידים ודלקת כרונית
אבנים בדרכי מרה –יותר ב ,CD-ע"ר פגיעה בהפרשה וספיגה של מלחי מרה
( PSCיותר שכיח בחולי ,5% – UCכמו כן ב 50-75%-מחולי PSCיש – )IBDדלקת של דרכי המרה הפנים וחוץ-כבדיות אשר עלול להביא לשדחמת ואס"ק כבד תוך 5-10שנים .אינו בקורלציה למחלת המעי .יש חפיפה גנטית עם UCוניתן ביטויים הפטו-ביליאריים
לראות בשכיחות גבוהה בשניהם .P-ANCAסימפטומים של חסימת דרכי מרה (צהבת ,גרד) ,חום ,כאבי בטן ,אנורקסיה ,עייפות .אבחנה ע"י ( MRCP/ERCPסטריקטורות וחלקים תקינים לסירוגין) .חולי IBDוגם PSCבסיכון מוגבר
לסרטן הקולון ולכן חייבים לעבור קולנוסקופיה וביופסיות כל שנה .טיפול ע"י Ursodiolוסטנט אנדוסקופי -טיפול חלקיים בלבד ,אינם משנים את מהלך המחלה.
אבני קלציום-אוקסלאט במע' השתן ( ,10-20%בעיקר בחולי CDשעברו כריתת מעי דק) – עקב קשירה מוגברת של קלציום לחומצות שומן (שלא נספגו בגלל היעדר המעי) יש עלייה באוקסלאט החופשי אשר שוקע בכליות
פיסטולות ביטויים אורולוגיים
חסימות שופכנים
ירידה במסת העצם ( 3-30%מהחולים) – בעיקר עקב שימוש ממושך בסטרואידים ,ציקלוספורין MTX ,ותזונה דרך ,TPNכמו כן תת-ספיגה עקב ציטוקינים מרובים .כתוצאה מכך עלייה בשכיחות שברים – יותר בUC-
ביטויים מטבוליים
אוסטאו-נקרוזיס – סיבוך של הטיפול הממושך בסטרואידים ,הכי שכיח בירך ,בברכיים ובכתפיים
עלייה באירועים תרמובו-אמבוליים – עורקיים וורידיים ,גם במחלה שאינה-פעילה
מעורבות קרדיאלית -אנדוקרדיטיס ,מיוקרדיטיס ,פריקרדיטיס
מחלת ריאות אינטרסטיציאלית הפרעות נוספות
עמילואידוזיס משנית למחלה ממושכת ,בעיקר CD
פנקראטיטיס (נדיר)
CD UC
סיכון מוגבר של דיספלזיה אפיתליאלית של הקולון -ולכן סיכון מוגבר לקרצינומה .בקורלציה לחומרת ומשך סיכון מוגבר לקרצינומה של הקולון.
גורמי סיכון :מחלה ממושכת ו/או נרחבת ,רקע משפחתי של ,PSC ,CRCסטריקטורות ,מעקפי-קולון המחלה
גורמי סיכון :מחלה ממושכת (מעל 10שנים) ,מחלה נרחבת (פאן-קוליטיס) רקע משפחתי של ,PSC ,CRCמחייב מעקב ע"י קולונוסקופיה אחת לשנה-שנתיים לאחר 8-10שנות מחלה נרחבת ,אם יש סטריקטורות ולא ניתן לבצע
ממאירות
– ניתוח. סטריקטורות ,פוליפים פוסט-דלקתיים בקולונוסקופיה
מחייב מעקב ע"י קולונוסקופיה אחת לשנה-שנתיים לאחר 8-10שנות פאן-קוליטיס ( )E3או קוליטיס של צד -שכיחות מוגברת גם של ,NHLלוקמיה Squamous-Cell Carcinoma ,MDS ,של האנוס או הרקטום ,סרטן מעי-דק
(– )Adenocarcinomaסיכון מוגבר מעט שמאל ( )E2לאחר 12-15שנים
הימצאות דיספלזיה היא אינדיקציה לקולקטומיה –גם בהיעדר ממאירות של ממש
18
טיפול בIBD-
ת"ל אינדיקציות ומאפיינים
מעקב: תגובות שאינן-תלויות מינון: תגובות תלויות מינון: יעילות בהשריית רמיסיה גם ב UC-וגם בCD- Sulfasalazine
מחייבות בדיקת שתן ותפקודי כלייה חום תגובות אלרגיות oטיפול הבחירה ל UC-קלה/בינונית תרופות חדשות ללא סולפה
אחת לשנה הפטיטיס כאבי ראש (רעילות סיסטמית מופחתת):
פנאומוניטיס אנורקסיה יעילות כטיפול אחזקה ב UC-בלבד Olsalazine
פגיעה כלייתית והמטוריה בחילות הקאות (בגלל מרכיב פועלים במשך 2-4שבועות Balsalazide 5-ASA
( Delzicol לקולון) )(Mesalamine
החמרת קוליטיס פרדוקסלית הסולפה)
פנקראטיטיס איבוד שיער ( Lialda אילאו-קולון)
א-גרנולוציטוזיס כאבי בטן )XR( Apriso
פגיעה בספיגת פולאט- -Olsalazine שלשולים ( Pentasa קיבה עד הקולון)
אינן-תלויות מינון: תלויות מינון: יעילות בהשריית רמיסיה גם ב UC-וגם ב – CD-ניתנות בהתקף ויש פרדניזון
אוסטאו-נקרוזיס ופיברוזיס של העצם אגירת נוזלים להוריד מינון הדרגתי הידרוקורטיזון
סטרייה oיעילות טובה ברב החולים עם UCבינונית/חמורה מתיל-פרדניזולון
פיזור שומן (Buffalo ,Moon Face oטיפול טופיקלי יעיל ב UC-דיסטלית – )Uceris( Budenoside
)Hump oמשרים רמיסיה בכ 60-70%-מחולי CD משתחרר רק בקולון ,מיעוט
סטרואידים
היפר-גליקמיה ת"ל)
קטרקט
מיופתיה אינם יעילים בשתי המחלות כטיפול אחזקה
פגיעה פסיכיאטרית ורגשית
סימפטומי גמילה
ת"ל של פלאג'יל :בחילה ,טעם מתכתי בפה ,נוירופתיה פריפרית הפיכה ב -UC-טיפול לאחר קולקטומיה אם מתפחת זיהום של ה ,Pouch-לא Metronidazole
לטיפול במחלה פעילה Ciprofloxacin
ת"ל של ציפרופלוקסצין :פגיעה בגידים ,קרע של גיד אכילס ב - CD-קו ראשון לטיפול בפיסטולות ו/או מחלה פרי-אנאלית וכן אנטיביוטיקה
כטיפול מונע לאחר כריתת אילאום
כטיפול אחזקה – קו שני לאחר 5-ASA
מעקב: בחילות ,חום ,פריחה כתובספת טיפול למחלה תלוית-סטרואידים (או )Steroid sparing 6-MP
בדיקות תפקודי כבד הפטיטיס טיפול אחזקתי בשתי המחלות Azathioprine (Imurane)
CBC פנקראטיטיס ( – )3-4%בעיקר בשבועות הראשונים ,הפיך עם הפסקת התרופה – CDפרופילקסיס לאחר ניתוח או מחלה פריאנאלית פעילה
נגזרות של פורין
דיכוי מח-עצם (בעיקר לויקופניה) -תופעה מאוחרת ותלוית מינון ופיסטולות
סיכון מוגבר פי 4לפתח לימפומה
במצבי חסר באנזים – TMPTסיכון לטוקסיות עקב הצטברות מטבוליטים
מעקב: לויקופניה השריית רמיסיה והפחתת מינוני סטרואידים
CBC פיברוזיס של הכבד טיפול אחזקה בחולי CD )Methotrexate (MTX
בדיקות תפקודי כבד Hypersensitivity Pneumonitis
מעקב: החמרת מיוזיטיס ע"ר סטטינים אס"ק כליות יעילה במיוחד ב UC-קשה שאינה מגיבה לסטרואידים (טיפול
תפקודי כלייה והתאמת מינון בהתאם פרכוסים יל"ד אלטרטיבי לקולקטומיה)
זיהומים אופורטוניסטיים ()PCP היפרפלזיית חניכיים מאפשרת שמירת רמיסיה אם הוחל טיפול ב6-MP/AZA- Cyclosporine
אנפילקסס היפר-טריכוזיס (שיעור)
מוות כאבי ראש
טיפול בילדים עם מחלה רפרקטורית
טיפול במבוגרים עם מחלה מפושטת של המעי הדק
Tacrolimis
UCאו CDרפרקטורית או תלוית-סטרואידים
CDפיסטולרית רפרקטורית
19
כיום מקובל להתחיל כבר בתחילת הטיפול ב CD-וב UC-פיתוח נוגדנים כנגד התרופה והפחתת יעילותה .ניתן להעלות רמה ,להגדיל את קצב המינון או להחליף בין הנוגדנים השונים ע"מ Infliximab
לנסות להתגבר על התופעה. בינוניות/קשות בתרופות ביולוגיות ע"מ למנוע את סיבוכי המחלה. (הומאני Adalimumab
משפר איכות חיים ,מקטין נכות ,עייפות ודיכאון ,מפחית אשפוזים שכיחות מוגברת של לימפומות מסוג NHL רקומביננטי)
וניתוחים.
פסוריאזיס Certolizumab Pegol
Anti-TNF
ריאקטיבציה של TBלטנטי ושאר זיהומים אופרוטוניסטיים – מחייב ביצוע PPDאו בדיקה אחרת לשחפת חבויה Golimumab
פגיעה כבדית עקב רה-אקטיבציה של ,HBVפגיעה אוטו-אימונית או כולסטזיס
נויריטיס אופטית ,התלקחויות של ,MSפרכוסים
החמרת סימפטומים של CHFבחולים NYHA 3-4
( PML גורמי סיכון ,JC-virus :טיפול ממושך ,טיפול אימונו-סופרסיבי קודם) – מחייב ELISAל JC-טרם התחלת טיפול השריית רמיסיה וטיפול אחזקתי ב CD-רפרקטורי לanti-TNF- )Natalizumab (Tysabri
Anti-Integrin
מתאים למי שחיובי לJC-virus- טיפול ביולוגי חלופי לחולים שלא סבלו anti-TNF Vedolizumab
חולי CDמגיבים לצום והזנה ע"י TPNעקב היעדר חשיפה של מע' העיכול לאנטיגנים במזון ,ניתן לתת תזונה מפורקת ברמות שוות – אלו מאפשרים השגת רמיסיה אך לא מאפשרים טיפול אחזקה
תזונה
חולי UCאינם מגיבים לשינויים תזונתיים כאלו
טיפול ב CD-עם פיסטולות (מהקל לכבד) טיפול ב CD-בינוני-חמור (מהקל לכבד) טיפול ב CD-קל-בינוני (מהקל לכבד) טיפול ב UC-בינוני-חמור (מהקל לכבד) טיפול ב UC-קל-בינוני (מהקל לכבד)
ניקוז אבצסים ואנטיביוטיקה 6-MP או Azathioprineאו MTXוגם: ( Budenoside קולון ימני/אילאום) סטרואידים סיסטמיים PO 5-ASA טופיקאלי ו/או רקטלי
± Anti-TNF Anti-TNF ( Sulfasalazine קולון) סטרואידים סיסטמיים IV סטרואידים טופיקאליים
6-MP או Azathioprineאו MTX Natalizumab או Vedolizumab סטרואידים סיסטמיים )Prednisone( PO 6-MP או )Azathioprine (Imurane סטרואידים סיסטמיים PO
Natalizumab או Vedolizumab סטרואידים סיסטמיים IV 6-MP או )Azathioprine (Imurane Anti-TNF 6-MP או )Azathioprine (Imurane
תזונת TPNבלבד תזונת TPNבלבד Anti-TNF Cyclosporine IV או Vedolizumab Anti-TNF
20
אנדוסקופיה
סיבוכים אינדיקציות לטיפול אנטיביוטי לפני פרוצדורה אנדוסקופית סקרינינג ל CRC-ע"פ קבוצות באוכלוסיה:
דיכוי נשימה עקב תרופות הרדמה ביצוע ERCPעקב חסימת – Bile Ductבהיעדר כולנגיטיס ,אם ידוע שהניקוז לא מבוגרים בריאים א-סימפטומטיים בגיל 50ומעלה ללא כל גורם סיכון:
יהיה מלא (עקב Sclerosing Cholangitisאו סטריקטורות – יש להמשיך oקולונוסקופיה כל 10שנים (שיטת הסקירה המועדפת)
דימום ,פרפורציה -סיכון קטן מאד בפרוצדורות רגילות ,סיכון של עד 5% אנטיביוטיקה גם לאחר הפרוצדורה oבדיקת דם סמוי בצואה –אחת לשנה ,אם תוצאה חיובית -קולונוסקופיה
בפרוצדורות תרפויטיות כמו EMRאו ( ESDכריתה של ממצאים בוושט ,בקולון oקולונוסקופיה וירטואלית כל 5שנים -אם תוצאה חיובית -קולונוסקופיה
או ברקטום) . איסוף ב ERCP-של נוזל פנקראטי סטרילי (פסאודו-ציסטה או נקרוזיס) המשכי oסיגמואידוסקופיה גמישה כל 5שנים (אינה מאתרת גידולים פרוקסימליים)
פרפורציה בנוכחות סימני שוק -מחייב לפרוטומיה דחופה. ל –Pancreatic Duct-יש להמשיך אנטיביוטיקה גם לאחר הפרוצדורה oחוקן באריום Double Contrastכל 5שנים – פחות רגישה מCT-
קרוב משפחה מדרגה ראשונה שנמצאו לו אדנומות טובולארית קטנות בלבד:
ניקוז טרנס-מוראלי של נוזל פנקראטי סטרילי (פסאודו-ציסטה או נקרוזיס) סקירה כמו לאוכלוסיה כללית
זיהומים קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם CRCאו אדנומה מתקדמת מעל גיל :60יש
ביצוע FNAדרך EUSשל ממצא ציסטי לאורך ה GIT-לרבות במדיאסטינום לבצע קולונוסקופיה כל 10שנים אך להתחיל כבר מגיל 40
ב ERCP-יש סיכון מוגבר: קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם CRCאו אדנומה מתקדמת מתחת לגיל 60או
oפנקראטיטיס ב 5%-מהחולים בכל החולים אשר עוברים הכנסת צינור הזנה אנדוסקופי שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם /CRCאדנומה מתקדמת בכל גיל:
oפנקראטיטיס בעד 30%עם תפקוד פגוע של הספינקטר ע"ש Oddi קולונוסקופיה כל 5שנים החל מגיל 40או 10שנים מוקדם מגיל הגילוי של קרוב
oדימום ב 1%-מהפרוצדורות לחיתוך הספינקטר בכל חולי הצירוזיס עם דימום -GIיש לתת כבר מיד בתחילת האשפוז
המשפחה (המוקדם מביניהם)
oייתכנו גם ,Ascending Cholangitisיצירת ,Pseudo-Cystפרפורציה רטרו- ידוע על :FAPסיגומאידוסקופיה או קולונוסקופיה כל שנה – החל מגיל 10-12
פריטונאלית ויצירת אבצסים ידוע על :HNPCCקולונוסקופיה כל שנתיים החל מגיל ( 20-25או 10שנים לפני
הגילוי של קרוב המשפחה -המוקדם מביניהם) עד גיל ,40לאחר גיל 40
בהכנסת צינור הזנה אנדוסקופי ( – )PEJ/PEGסיכון מוגבר לסיבוכים (– )10-15% קולונוסקופיה כל שנה
oבעיקר זיהומים של הפצע המלצות לטיפול אנדוסקופי תחת אנטי-קואגולציה תדירות חזרה על קולונוסקופיה בהינתן שהיו ממצאים בבדיקה:
oפציאיטיס סיכון נמוך לדימום (גסטרוסקופיה ,קולונוסקופיה עם/בלי ביופסיות EUS ,ללא ,FNA חולה עם 1-2פוליפים קטנים (עד 1ס"מ) מסוג אדנומה : Low-Grade
oפנאומוניה ERCPעם סטנט יש לחזור על קולונוסקופיה תוך 5-10שנים
oדימום סיכון גבוה לדימום (קולונוסקופיה או גסטרוסקופיה עם הרחבה ,כריתת פוליפים או חולה עם פוליפ היפר-פלסטי קטן מ 1-ס"מ בסיגמואיד או רקטום:
Buried Bumper Syndrome o אבלציה תרמית FNA ,תחת ERCP ,EUSעם ביצוע חיתוך בספינקטר או ניקוז יש לחזור על קולונוסקופיה תוך 5-10שנים
oפגיעה בקולון פסאודו-ציסטה) חולה עם אדנומה ססילית או פוליפ שטוח קטנים מ 1-ס"מ:
יש לחזור על הביופסיה תוך 5שנים
קומדין: חולה עם 3-9פוליפים אדנומטוטיים או אדנומה מעל 1ס"מ או High-Gradeאו
oסיכון נמוך לדימום :אין צורך להפסיק ,רק לוודא ש INR-אינו סופרה-תרפויטי אדנומה מסוג :Villous
oסיכון גבוה לדימום :יש להפסיק נטילה כ 5-ימים לפני הפרוצדורה ולוודא כי ה- יש לחזור על קולונוסקופיה תוך 3שנים ולהמשיך לפי הממצא בקולנוסקופיה הבאה
INRמתחת ל ,1.5-ניתן לשקול מעבר להאפרין (עם חפיפה) חולה עם אדנומה ססילית או פוליפ שטוח גדולים מ 1-ס"מ:
NOACS יש לחזור על הביופסיה תוך 3שנים
oסיכון נמוך לדימום :אין צורך להפסיק מעל 10אדנומות:
oסיכון גבוה לדימום :יש להפסיק נטילה כ 1-5-ימים לפני בהתאם לתרופה יש לחזור על קולונוסקופיה תוך פחות מ 3-שנים בהתאם לשיקול דעת קליני
הפארין חולה עם סרטן הקולון :יש לחזור על הבדיקה תוך שנה
oסיכון נמוך לדימום :אין צורך להפסיק לאחר הסרה של פוליפ ססילי (שטוח) :יש לוודא הסרה מלאה תוך 2-6חודשים
oסיכון גבוה לדימום :הפסקה של 4-6שעות ב ,UFH-דילוג על מנה אחת לפני הסרה בלתי-מלאה של פוליפ שטוח מעל 1ס"מ :בדיקה תוך 2-6חודשים
הפרוצדורה ב( LMWH-קלקסאן) תדירות ביצוע קולונוסקופיה בחולי IBD
אספירין – בכל מקרה אין צורך להפסיק UC נרחבת (פאן-קוליטיס) או CDמעל 8שנים :קולונוסקופיה כל 1-3חודשים
UC שמאלית ( )E2מעל 15שנים :קולונוסקופיה כל 1-3חודשים
21
ערכי בילירובין תקינים במבוגר:
0.3-1 mf/dL: Total Bilirubin
<0.4 mg/dL :Direct Bilirubin
חשד
לPBC -
22
אין צורך
בHAV-
המוכרומטוזיס PBC
PSC
ווילסון
AIHA
AIHA
ווילסון
AIHA
23
היפר-בילירובינמיה מעורבת או בעיקר ישירה היפר-בילירובינמיה בלתי-ישירה
פגיעה בהפרשת בילירובין פגיעה ב Uptake -הכבדי או בצימוד בילירובין ייצור יתר של בילירובין
הפרעות גנטיות בהפרשה כבדית של בילירובין: ירידה נרכשת ב Uptake-של בילירובין אל הכבד: המוליזה:
:)AR( Dubin-Johnson Syndrome היפרבילירובינמיה קלה ( ,)2-5mg/dLבד"כ משני לטיפול תרופתי ב Novobiocin ,Rifampin-ולחומר ניגוד כוליציסטוגרפי בד"כ תגרום להיפר-בילירובינמיה בלתי-ישירה קלה בנוכחות תפקודי כבד תקינים.
א-סימפטומטית וללא כל הפרעה בתפקודי כבד או עלייה ברמות מלחי מרה. רמת בילירובין מעל 4mg/dLאו בילירובין ישיר מעל - 15%חשד למחלה כבדית
העלייה ברמת הבילירובין בעיקר תחת שימוש ב OCT-או הריון ,היא מלווה צהבת פיזיולוגית של היילוד: במקביל.
בבילירובינוריה ותיתכן הגדלת טחול ו/או כבד ו/או צהבת. נובעת מחוסר בשלות של ( UGT1A1האנזים האחראי על הקוניוגציה) וכן עקב חסר יש יצירה מוגברת של אבני מרה הבנויות מבילירובין (ולא כולסטרול)
אופייני -פיגמנטציה של ההפטוציטים בביופסיה והפרשת Corporphyrin Iבשתן. התפתחות של פלורה הטבעית במעי (ולכן היעדר מטבוליזם שלו ליורו-בילינוגן). oתורשתית :ספרוציטוזיס ,אליפטוציטוזיס ,G6PD ,מחסור ב ,PK-משבר של
רב היילודים יפתחו היפר-בילירובינמיה בלתי-ישירה קלה (עד )5-10mg/dLבימים אנמיה חרמשית
:)AR( Rotor Syndrome היפרבילירובינמיה קלה ובילירובינוריה ,מאפיינים 2-5ללידה. oנרכשת :מיקרו-אנגיופטית על סוגיה ,PNH ,אוטו-אימונית ,ע"ר מלריה
דומים ל.DJS- חשוב לזכור שבהמוליזה כרונית יש סיכון מוגבר ליצירת אבני פיגמנט ( Calciumהמוליזה/פגות מעלות את הסיכון להיפרבילירובינמיה משמעותית יותר.
בשונה מ DJS-אין פיגמנטציה של הכבד. הסכנה בעלייה חריפה (מעל )20mg/dLהיא היווצרות קרניטקרוס ופגיעה )Bilirubinateאשר עלולות לגרום ל Chledocholithiasis-ולחסימת דרכי מרה.
נוירולוגית.
:)AR( Benign Recurrent Intrahepatic Cholestasis (BRIC) התקפים הטיפול ע"י פוטו-תרפיה (הפיכה למטבוליט מסיס יותר ועידוד פינוי).
חוזרים של צהבת וגרד אשר מקדים אותם פרודקום של חולשה ,עליית טרנס- הפרעה באריתרופאזיס :הרס מאסיבי של האריתרוצטים ,בכמות גדולה מהרגיל
אמינאזות ולאחר מכן עליית ,ALPבילירובין ישיר ,צהבת וגרד. צהבת של הנקה: תלסמיה
המחלה התקפית -התקף יימשך שבועות-חודשים ,בין ההתקפים הפוגות של חומצות שומן בחלב האם מעכבות את תהליך הצימוד. אנמיה מגלובלסטית (חסר בפולאט או )B12
חודשים-שנים בהם אנזימי הכבד מתנרמלים לחלוטין. פורפיריה קונגניטלית
אין סכנה לצירוזיס אך לעיתים מבצעים בשתלת כבד ע"מ להתמודד עם הפרעות נרכשות במנגנון הצימוד: הרעלת עופרת
הסימפטומים. הפטיטיס מתקדמת או שחמת.
משני לתרופותNovobiocin ,Gentamycin ,Chloramphenicol : מצבים שונים אשר יכולים לגרום להיפר-בילירובינמיה בלתי-ישירה וחולפת:
:Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis פירוק המטומה
הפרעות גנטיות בצימוד בילירובין: עירויי דם מאסיביים
:)AR( Crigler Najjar Type I היפרבילירובינמיה קיצונית (מעל )20-45mg/dL אוטם רקמתי נרחב
בתקופה הנאונטלית ,היעעדר מוחלט של בילירובין בשתן ומיעוט בצואה .נובעת
מהיעדר פעילות מוחלטת של .UGT1A1
ניסיון טיפול בפוטותרפיה ,השתלת כבד .התוצאה היא מוות מקרינטקרוס בגיל צעיר.
24
הפטיטיס ויראלית אקוטית
HCV HDV HBV HEV HAV
נגיף – (ss) RNAרפליקציה של רנ"א-רנ"א, נגיף RNA Reverse נגיף – )ds/ss( DNAעובר נגיף RNA נגיף RNA
כלומר אינו עובר אינטגרציה לגנום של התא מחייב הדבקה במקביל/קודמת של HBV ( Transcriptionדנ"א-רנ"א-דנ"א) -אינטגרציה הדבקהFecal-Oral : הדבקה Oral-Oral( Fecal-Oral :נדירה)
מספר גנוטיפים ,סוג מס 3 -אלים במיוחד הדבקה :במדינות אנדמיות (כולל מזה"ת) ע"י עם הגנום של התא ,עשרה גנוטיפים בעיקר בארצות אסיה ,אפריקה ,מרכז אמריקה- באיזורי היגיינה ירודה – הדבקה בגיל צעיר,
מאחר ויש מגוון סוגים אין חסינות לאחר מגע עם החולה ,במדינות לא-אנדמיות -מוצרי הדבקה :דם ונוזלי גוף לרבות מגע מיני ,דקירת ע"ר היגיינה ירודה מחלה קלה או תת-קלינית
הדבק,ה אפילו לא לאותו הסוג דם או זריקות (כולל שימוש בסמים) מחט ,מוצרי דם (סיכון מאד נמוך) ,הדבקה במקרים אפידמיים פוגעת בעיקר בצעירים (20- במערב -הדבקה בגיל מאוחר עם מחלה קשה
הדבקה :דם (מגע מחט -)3%הכי שכיח במערב: פוגעת בכל הגילאים (במקביל ל)HBV- ורטיקלית (כתלות ב -HBe Ag-אם חיובי ,90% 40שנים) ובאופן ספורדי בד"כ במבוגרים מעל יותר
הזרקת סמים ,כמעט ולא במגע מיני ,ורטיקלית אם שלילי )10-15% .60 פוגעת בעיקר בילדים ומבוגרים צעירים.
( ,4-7%נמוך מ)HBV- בעיקר בתינוקות ופעוטות (הדבקה מהאם) או
פוגעת בכל הגילאים אך בעיקר במבוגרים. בצעירים (מגע מיני) -אך תיתכן בכל גיל
סרולוגיה אופיינית למחלה חריפה: סרולוגיה אופיינית: סרולוגיה אופיינית למחלה חריפה: סרולוגיה אופיינית: סרולוגיה אופיינית
– Anti-HCV מעידים על הדבקה ,מופיעים תוך Anti-HDV – HBs Ag מופיע לפני התחלת הקליניקה ,נותר – Anti-HEV IgM מופיעים בשלב החריף HAV Ag בצואה –כייל גבוה בתחילת המחלה
גבוה במחלה האקוטית ונעלם תוך 1-2חוד'
מספר שבועות לאחר תחילת המחלה הקלינית. – HDV RNA מדד לרפליקציה ויכולת הדבקה ומגיעים לשפל לאחר 9-12חוד' – Anti-HAV IgM מופיעים בשלב החריף
oניתן כחיסון
PCR לנוכחות RNAנגיפי – ההוכחה האמינה – Anti-HEV IgG מופיעים בשלב החריף ונעלמים תוך 3-6חוד' –אבחנת מחלה חריפה
– HBe Ag מופיע במקביל ל HBs Ag-אך נעלם
ביותר להדבקה. סרולוגיה ל HDV-תבוצע בעיקר כאשר יש בתום המחלה הקלינית -מהווה סמן לרפליקציה ומגיעים לשפל לאחר 9-12חוד'
מחלת כבד פולמיננטית ,מחלה כרונית חמורה ויכולת הדבקה (במיוחד ורטיקלית) -Anti-HAV IgG מופיעים מתחילת המחלה
או HBVכרונית עם התלקחות חמורה דמויות – HBc Ag לא ניתן לגילוי ונותרים גבוהים כל החיים
מחלה אקוטית PCR ל DNA-נגיפי
– Anti-HBs מופיע עם ירידת HBs Agומעיד
על סיום מחלה פעילה
HBs-Ag חיובי – יש לשני הוירוסים אותה
oמעיד על חיסוניות
קופסית.
–Anti-HBe הופעתו מעידה על ירידה ביכולת
מעכב את הרפליקציה של HBVולכן רמות הדבקה (במיוחד ורטיקלית)
HBV-DNAיהיו שליליות או נמוכות. – Anti-HBc IgM מופיע 1-2שבועות לאחר
הופעת anti-HBsוייתחלף תוך כ 6-חוד' ל,IgG-
מהווה מדד למחלה חריפה או רה-אקטיבציה
של מחלה כרונית
– Anti-HBc IgG מצביע על זיהום כרוני או
הדבקה בעבר
תקופת החלון:
בתום מחלה אקוטית ייתכן ש HBs-Ag-נעלם אך
Anti-HBsטרם עלה ורק Anti-HBc IgMקיים
מהלך קליני: מהלך קליני: מהלך קליני: מהלך קליני: מהלך קליני:
דגירה של כ 7-שבועות. דגירה של כ 8-12-שבועות דגירה של כ 8-12 -שבועות דגירה במשך 5-6שבועות דגירה במשך 4שבועות (רפליקציה בכבד אך
40-75% מהנדבקים יהיו א-סימפטומטים, מחלה קלינית בד"כ קשה. מחלה עם טווח התייצגויות רחב ,כ95-99%- שלב קליני (צהבת ,חום נמוך ,הפטיטיס הוירוס קיים גם במרה ,צואה ,דם)
תמותה מועטה ב 20-השנים הראשונות למחלה. אם איו מחלה כרונית חמורה – HDVאינו יחלימו לחלוטין .עד 1%מחלה פולמיננטית. אקוטית). שלב קליני מוקד של פרודרום סיסטמי כולל
נדיר לראות הפטיטיס פולמיננטית.0.1% - מעלה תמותה ביחס ל HDV-רגיל. כ 1-10%-יפתחו מחלה כרונית –כשליש יפתחו תיתכן הפטיטיס םולמיננטית ב 1-2%-עם חום נמוך ולאחר מכן הופעת צהבת ,דעיכת
דלקת משמעותית עם התקדמות לשחמת, תמותה. הסימפטומים הסיסטמיים והופעת סימפטומים
85% יפתחו מחלה כרונית – 20%מתוכם יסבלו אם ברקע HBVכרונית קשה – סיכון מוגבר של הפטיטיס אקוטית.
מצירוזיס תוך 10-20שנים עם סיכון מוגבר ל- למחלה פולמיננטית-אקוטית סוערת ,)5-20%
השאר בריאים או עלייה קלה בתפקודי כבד. אין נשאות /מחלה כרונית -אלא בחולים
HCCתוך כ 30-שנים .שיעור תמותה נמוך. סכנה לממאירות גם בהיעדר שחמת (גורמי מדוכאי חיסון 0.1% למחלה פולמיננטית.
ייתכן מהלך כרוני קשה ותמותה.
סיכון :הדבקה בגיל צעיר). אין נשאות /מחלה כרונית.
Essential Mixed נפוץ: סיבוך בהדבקה סימולטנית במזריקי סמים -תמותה גורמים פרוגנוסטיים שליליים :גיל מבוגר,
( Cryoglobulinemiaארתריטיס ,וסקוליטיס עד .5% תיתכן – Relapsing Hepatitisפאזה אקוטית
מחלות רקע קשות ,מיימת ,בצקות או
נוספת שבועות-חודשים לאחר מכן (נדיר).
עורית ,פופורה)GN , אנצפלופתיה מוקדמים PT ,מוארך ,אלבומין
נמוך או גבוה מאד ,היפו-גליקמיה
מניעה וטיפול: מניעה וטיפול: מניעה וטיפול: מניעה וטיפול: מניעה וטיפול:
אין חיסון חיסון ל( HBV-כי חייב זיהום במקביל) חיסון סביל ( – )Igבמקרי דקירה ממחט ,יילון קיים חיסון בארצות אנדמיות חיסון סביל ( – )Igבמגע עם חולה ,מטיילים
טיפול ,Ribarivin ,Pegylated IFN :תרופות טיפול מסויים ע"י Pegylated IFN חיסון פעחל (רקומביננטי) -לידה ,חודש 6 ,חוד' אין טיפול חיסון פעיל – ניתן בשתי מנות ( 18חוד'24 ,
חדשות נטולות IFN מגון תרופותEntecavir , חוד')-יעיל ל 20-שנים
אין טיפול
25
הגישה להפטיטיס ויראלית אקוטית
קליניקה :מהלך וריאבילי מאד ,החל מהיעדר סימפטומים כלל וכלה בהפטיטיס פולמיננטית דוהרת
פרודרום (שעות-ימים) :אנורקסיה ,בחילות והקאות ,חולשה ,ארתרלגיה ,כאבי ראש ,פוטופוביה ,פרינגיטיס ,שיעול ,ייתכנו שיעול ועצירות ,סטאטוריאה
oחום -יותר שכיח ב HAV-ו HEV-ונעלם עם הופעת הצהבת (אם לא נעלם -מחשיד ל/RBV/CMV-זיהום חיידקי של הכבד)
oהצואה יכולה להיות בהירה עם שתן כהה (=דמוי חסימה כולסטטית) עד 5ימים לפני הופעת הצהבת.
צהבת קלינית :כבד מוגדל ,רגיש ,כאבי ,RUQבחילות והקאות ,אנורקסיה ,בחלק מהמקרים ספלנו-מגליה ולימפאדנופתיה צווארית –ביטויים חוץ-כבדיים אופיניים יותר ל HBV-וHCV-
החלמה:
oביוכימית וקלינית תוך כחודשיים מהופעת הצהבת בכל מקרי HAVוHEV-
oביוכימית וקלינית תוך 3-4חודשים מהופעת הצהבת ב HBV-וHCV-
ייתכן Acute Hepatitis-like Clinical Eventבחולי HBVבמעבר מ HBe-Ag-ל anti-HBe-או עקב רה-אקטיבציה ספונטנית
אבחנה מעבדתית להדבקה אקוטית :הערכה ראשונית לכל חולה הפטיטיס מעבדה:
לאבחנת anti-HAV IgM :HAV עלייה אקוטית בטרנסאמינזות -אינה בקורלציה לפגיעה הכבדית.
לאבחנת :HBV עליית בילירובין – בד"כ כ 50%-ישיר – רמתו יכולה לעלות גם לאחר התנרמלות אמינוטרנספרזות
( HBs-Ag oאם הוא חיובי יש לבדוק גם anti-HDVע"מ לאתר קו-אינפקציה) – רמתו אינה בקורלציה לחומרת המחלה תיתכן עלייה קלה בALP-
– Anti-HBc IgM oמרקר למחלה אקוטית ,מאפשר קביעה כי הזיהום הוא רצנטי ומאשש מחלה בהינתן ש HBs-Ag-כבר ירד ו- עליית גמא-גלובולינים
Anti-HBsטרם עלה (תקופת החלון) סימנים פרוגנוסטיים שליליים PT :מוארך מ 3-שניות ,היפוגליקמיה
PCR oלאיתור DNAנגיפי – עדות לרפליקציה פעילה -רמה גבוהה מעידה על סיכון גבוה לצירוזיס ,פגיעה כבדית וHCC- ייתכנו נויטרופניה ולימפופניה זמניים –לאחר מכן לימפוציטוזיס (נדיר :א-גרנולוציטוזיס ודיכוי מח-עצם)
לאבחנת :HCV נוגדנים נוספים בשלב האקוטי ANA ,anti-smooth muscle=ASMA :חיובי ,טיטר נמוך של anti-LKM ,RFבHDV/HCV-
PCR oלאיתור RNAנגיפי – Gold Standardלהדבקה אקוטית
FP( Anti-HCV oבנוכחות ,RFפחות אמין מ)PCR-
לאבחנת – anti-HDV :HDVאם חיובי חובה להשלים anti-HBc IgM+IgGע"מ לקבוע מה מצב ההדבקה בHBV-
לאבחנת anti-HEV IgM :HEV
יש להשלים סרולוגיה ל EBV-וCMV-
סיבוכים:
דלקת כבד כולסטטית– אופיינית בעיקר ל :HAV-לרבות גרד ,צואה בהירה ,צהבת חמורה ,ירידה בטרנס-אמינאזות ועליית ALP
- Serum Sickness-like Syndrome אופייני בעיקר ל :HBV-ארתרלגיה/ארתריטיס ,פריחה ,אנגיו-אדמה ,המטוריה ,פרוטאינוריה -המופיעים לפני הצהבת.
סיבוכים של :HCVתופעות עוריות ,Porphyria Cutanea Tarda ,Lichen Planus -כבד שומני ,היפר-כולסטרולמיה ,תנגודת לאינסולין ,DMT2 ,קריוגלובולינמיה
הפטיטיס פולמיננטית -במיוחד עקב ( HBVכמחצית מהמקרים) :HEV ,HDVהפטיטיס דוהרת ,אנצפלופתיה עד קומה ,כבד קטן PT ,מוארך מאד ,בילירובין גבוה מאד ,מיימת ,בלבול ,דיסאוריינטציה ,ישנוניות
סיבוכים :בצקת מוחית ,לחץ על גזע המח ,דימומי ,GIספסיס ,אס"ק נשימתית ,אס"ק כליות ,אס"ק לב .תמותה .80%-
מעבר למצב כרוני :בעיקר ב( HCV-עד )90%ו HEV ,HBV-יכול להיות כרוני רק בחולים מדוכאי-חיסון.
oסימנים המצביעים על התקדמות למצב כרוני ב :HBV-היעדר רזולוציה מלאה של הסימפטומים (אנורקסיה ,ירידה במשקל ,עייפות ,הפטו-מגליה) ,נקרוזיס בביופסית כבד ,היעדר התנרמלות אמינו-טרנספראזות תוך 6-12חוד' ,נוכחות HBe-Agמעל 3חודשים,
נוכחות HBs-Agמעל 6חודשים
סיבוכים נדירים נוספים :פנקראטיטיס ,מיוקרדיטיס ,פנאומוניה א-טיפית ,אנמיה אפלסטית ,Transverse Myelitis ,נוירופתיה פריפרית
חולי :HBV טיפול:
בחולים שהיו בריאים בעבר יש סיכוי החלמה של 99%ואין שום סיבה לטפל בתרופות אנטי-ויראליות. ההחלמה בד"כ ספונטנית ואין צורך בטיפול ספציפי או אשפוז.
במחלה קשה (אנצפלופתיה ,בצקות ,הארכת ,PTהיפו-אלבומינמיה ,היפו-גליקמיה ,בילירובין גבוה מאד) -אשפוז וטיפול תומך :במקרים חמורים (ונדירים) ניתן לטפל פומית ב Entecavir-או Tenofovirעד שלושה חודשים לאחר sero-conversionשל HBs-
Agאו שישה חודשים לאחר sero-conversionשל .HBe-Ag מנוחה ,דיאטה עתירת-קלוריות ,טיפול סיפמטומטי ( Resine Cholestyramineלגרד) ,הימנעות מתרופות הפטו-טוקסיות.
ניתן לשחרר מאשפוז עקב שיפור סימפטומטי ,טרנד של ירידה משמעותית באמינו-טרנספראזת ובילירובין והתנרמלות .PTגם אם חולי :HCV
סיכויי ההחלמה המלאה מועטים ,הרב הופכים להיות חולים כרוניים .נשים וחולים עם צהבת נוטים להחלים יותר ,כמו כן יש יש עלייה קלה בהמשך של אמינו-טרנספראזות אין סיבה להגביל פעילות.
הפלוטיפים מסוימים ( )IL28B CCשנוטים להחלים יותר. אין מקום לטיפול בסטרואידים – טיפול זה אינו מועיל ואף יכול להעלות סיכון למחלה כרונית.
נראה כי טיפול ב IFN-עם/בלי Ribavirinהוא יעיל בהפחתת הכרוניות בחלק נכבד מהחולים .לא ברור עדיין מה המינון ומשך
הטיפול הרצויים .כיום יש טיפולים חדשים ויעילים הרבה יותר.
טיפול במחלה פולמיננטית:
אשפוז בטנ"צ וטיפול תומך
הגבלת חלבון
מתן לקטולוז /נאומיצין ( POמניעת אנצפלופתיה)
26
הפטיטיס ויראלית כרונית
HDV HCV HBV
אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה: אפידמיולוגיה:
עד 85%מהחולים יפתחו מחלה כרונית 20-25%-יפתחו שחמת תוך 10-20שנים 1-4% ,בשנה יפתחו עד 10%מחולי – HBVהסיכון לכרוניות יורד עם הגיל (פרה-נטאלית 90% -סיכון ,מבוגרים)1% -
,HCCבמיוחד אם הם חולים מעל 30שנים. מרבית המקרים הם בחולים שלא עברו אפיזודה אקוטית.
קשר בין פולימורפיזם בכרו' 19לתגובה לטיפול אנטי-ויראלי ולרזולוציה ספונטנית לאחר ההדבקה. לרמות DNAויראלי קורלציה הדוקה למידת חומרת המחלה ומידת הפגיעה הכבדית.
סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית: סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית: סרולוגיה אופיינית למחלה כרונית:
Anti-HDV Anti-HCV – HBs Ag אם נותר חיובי לאחר 6חודשים –מחלה כרונית
HBs-Ag חיובי – יש לשני הוירוסים אותה – HBe Ag אם נותר חיובי בסרום לאחר 3חודשים – מחלה כרונית ,נוכחותו מעידה על דרגת חלוקה
קופסית. גבוהה ולכן סיכון גבוה להדבקה (קיימת מוטציה בה הוא שלילי אך DNAויראלי חיובי -מחלה קשה)
מעכב את הרפליקציה של HBVולכן רמות PCR ל DNA-נגיפי – היעלמותו מעידה על מחלה בלתי-פעילה ,משמש למעקב אחר טיפול
HBV-DNAיהיו שליליות או נמוכות. – Anti-HBs אמור להיעלם במעבר למחלה כרונית (אם קיים מעיד על חיסוניות)
oאם קיים בצורה מבודדת -מעיד על חיסון אקטיבי בעבר (או )FP
–Anti-HBe אמור להיעלם (בזמן עלייתו ודעיכת HBe-Agיש עליית טרנסאמינאזות וירידת -DNA
הימצאותו מעידה על מחלה מאוחרת וסיכון נמוך להדבקה
– Anti-HBc IgG מצביע על מחלה כרונית או רכישת חיסון בעבר
רה-אקטיביציה מאופיינת בעליית DNAו HBe-Ag-ולעיתים עלייה בanti-HBc IgM-
קליניקה: קליניקה: קליניקה:
אם HBVחריפה -אינו מגביר סיכון להפטיטיס מרבית החולים א-סימפטומטים בעשור הראשון לאחר ההדבקה ומתגלים במקרה. המהלך הקליני איטי ,מעטים מתחילים שלב קליני מיד לאחר מחלה אקוטית ,והוא וריאבילי מאד-
כרונית. oלשליש מהם רמות א"ט תקינות –אם הן נותרות נמוכות לאחר 10-15שנים הסיכוי להחמרה קטן. חלק מתקדמים מהר מאד לשחמת ואף ישירות לממאירות וחלק יהיו א-סימפטומטים לחלוטין.
בבעלי זיהום כרוני ב HBV-זיהום גם בHDV- oבשאר יש עליות זמניות בא"ט והם בסיכון מוגבר לפגיעה היסטולוגית. הסימפטומים הם של עייפות ,צהבת ,חולשה ,אנורקסיה.
יכול להיות ממושך ולהגביר פגיעה ארוכת-טווח. גורמים פרוגנוסטיים המנבאים החמרה כבדית :מבוגרים ,זמן הדבקה ממושך ,הסיטולוגיה גרועה, בחולים כרוניים ייתכנו מחלות פאוסי-אימוניות כמו PANוGN-
בזיהום משולב בד"כ קליניקה קשה עם עלייה עלייה בכמות הברזל בכבד ,קו-מורבידיות עם מחלת כבד אלכוהולית ,HIV ,HBV ,המוכרומטוזיס, :Essential Mixed Cryoglobulinemia (EMC) ארתריטיס ,פורפורה נימושה ו– GN-אופיינית
משמעותית באנזימים הפטוצלולריים. חסר ב ,α1-antitrypsin-השמנת יתר יותר ל HCV-אך תיתכן גם ב.HBV-
:Essential Mixed Cryoglobulinemia (EMC)
Sjogren's Syndrome
מניפסטציות עוריות Porphyria Cutanea Tarda ,Lichen Planus -
שכיחות מוגברת של DMT2ותסמונת מטבולית.
מעבדה: מעבדה: מעבדה:
נוגדנים Anti-KLM-3 פלוקטואציות ברמות אמינו-טרנספראזות -רמה נמוכה יותר מבHBV- עלייה קלה של אמינו-טרנספראזות – ALT>ASTאך היחס מתהפך עם התקדמות לצירוזיס
( Anti-KLM-1 קיימים גם ב)AI Hepatitis Type II- עלייה קלה בALP-
במחלה קשה –היפר-בילירובינמיה ,אנמיה נורמוציטית של מחלה כרונית ,התארכות PT
טיפול טיפול הכי משמעותי ב 12-שבועות הראשונים טיפול המטרה להפחית רפליקציה ולהוריד סיכון לHCC-
IFN במינון גבוה כטיפול ראשוני או PEG-IFN Ribavirin -Pegylated IFN פותח עבור ,HCVניתן ,IVאין עמידויות –אסורה לטיפול בהינתן שחמת
אנאלוגים נוקלאוזידיים אינם יעילים. :CIאנמיה או המוגלובינופתיות (מדכא מח-עצם) ,מחלה -CVסיכון לאירוע איסכמי ,אס"ק כליות, - )Guanosine Analogue( Entecavir הכי פוטנטי ,שיעור עמידויות נמוך ,קו ראשון בחולים כרוניים
השתלת כבד יעילה. הריון
אך לא ניתן לתת כמונותרפיה בחולי HIVבמקביל.
PEG-INF // INF
- Tenofovir אנאלוג נוקלאוזידי א-ציקלי ,מתאים לטיפול בחולי .HIVבעל פרופיל בטיחות טוב ,יש
טיפול הבחירה PEG-IFN :וגם Ribavirin להתאים מינון לפי פינוי כלייתי.
אינדיקציות לטיפול:
קו ראשון .Tenofovir ,Entecavir ,Pegylated IFN -אין יתרון לטיפול משולב.
רמות RNAניתנות לאבחנה בדם ,ללא קשר לרמת ALT אינדיקציות לטיפול:
פיברוזיס כבדי אין לטפל בנשא ללא מחלה פעילה (רמות DNAנמוכות מ HBe ,2000-שלילי)
הפטיטיס בינונית/חמורה בביופסיה אם DNAנגיפי מעל 20,000ו HBe-Ag-חיובי – יש לטפל רק אם ALTמעל פי 2-מהנורמה (יש
לשקול מעל גיל ,40הסטוריה משפחתית של ,HCCהיסטולוגיה לא-טובה ורמת ALTקרובה לסף).
תגובה וירולוגית טובה :רמות RNAנגיפיות נמוכות ,הפטיטיס בינונית ופיברוזיס מינמימלית בהינתן צירוזיס מפוצה ו DNA -מעל ( 2000ללא תלות ב HBe-או –)ALTיש לטפל טיפול אוראלי
בביופסיה טרם התחלת-טיפול (חובה לבצע) ,גנוטיפ ,2/3גיל מתחת ל ,40-ללא השמנה ,עמידות
בלבד (ללא ,)PEG-IFNאם ערכי ה DNA-נמוכים יותר יש לשקול טיפול.
לאינסולין או ,DMT2בנשים תגובה טובה יותר
בהינתן צירוזיס בלתי-מפוצה – נהוג לטפל כל עוד DNAנגיפי נמדד ,יש לשקול השתלת כבד.
תגובה וירולוגית פחות-טובה :גנוטיפ ,1זמן מחלה ממושך ,גיל מעל ,30אפרו-אמריקאים/היספנים,
השמנה ,כבד שומני
27
הפטיטיס אוטו-אימונית ()AIH
מחלה כרונית מתווכת תאי CD4הפוגעת בכבד עד נקרוז -יכולה לגרום לנמק ,שחמת ואס"ק כבד.
במקביל -שכיחות מוגברת של מחלות אוטו-אימוניות :צליאק ,תיירואידיטיס UC ,AI Hemolytic Anemia ,RA ,ועד
מבחינה אפידמיולוגית -יותר בנשים ,שיא הופעה ראשון בגילאי 20-30שנים ושיא שני בגיל הבלות
מעבדה :אינה תואמת בד"כ את חומרת המחלה קליניקה
ברב המקרים רמות בילירובין ALPוגלובולינם בנורמה עם עלייה קלה של אמינו-טרנספראזות. מהלך קליני מגוון מאד ,דומה בסה"כ להפטיטיס ויראלית כרונית.
רמות ASTו ALT-פלוקטואטיביות מאד ויכולות לנוע בטווח של .100-100U/L הופעת המחלה יכולה להיות איטית אך גם תיתכן חריפה -דומה מאד להפטיטיס ויראלית אקוטית.
במקרים קשים ומתקדמים היפר-בילירובינמיה .3-10mg/dL חולשה ,עייפות ,אנורקסיה ,ארתרלגיה ,צהבת ,אמנוריאה ,אקנה.
PT בד"כ מוארך -במיחד בשלבים מאוחרים של המחלה. ייתכנו גם ארתריטיס ,Eryrhema Nodosum ,קוליטיס ,פרקיקרדיטיס ,אנמיה ,אזוטמיה.Sicca Syndrome ,
בחלק מהחולות סיבוכים של שחמת כמו מיימת ,בצקות (עקב יל"ד פורטלי והיפו-אלבומינמיה) ,אנצפלופתיה ,היפר-ספלניזם ,היפר-גמאגלובולינמיה (מעל )2.5g/dLו- RF-שכיחים
נטייה לדמם.
oבמחלה אגרסיבית ( ALT - )20%מעל פי 10מהנורמה ,היפר-גמאגלובולינמיה משמעותית ,היסטולוגיה גרועה – סיבוכים
מהירים ותמותה בשכיחות גבוהה.
oבמחלה קלה (או כשההיסטולוגיה קלה) יש סיכון מצומצם להתדרדרות לצירוזיס.
HCC הוא סיבוך מאוחר – שכיח פחות מאשר במחלה ויראלית כרונית.
Type II Type I
נראה בעיקר בילדים ,בעיקר במזה"ת נשים צעירות עד גיל העמידה ,בעיקר בצפון-אמריקה וצפון-אירופה ,מאפיינים של SLE
אין ,ANAיש ( anti-LKM-1קיים גם ב HCV-כרונית) היפר-גמאגלובולינמיה משמעותית ,רמות גבוהות של ( ANAדפוס הומוגני)( ASMA ,לא-ספציפיים ,מופיעים במחלה ויראלית)
Anti-Liver Cytosol-1 pANCA ,Actin-Auto-Abs
HLA-DQB1 ,HLA-DRB1 HLA-DR3/4
אבחנה:
שלילת אתיולוגיות אחרות (גנטיות ,ויראליות ,הרעלת תרופות)
הימצאות היפר-גמאגלובולינמיה ,נוגדנים עצמיים ומאפיינים היסטולוגיים (בהתחלה הסננת תאי פלסמה בטריאדה הפורטלית ודלקת פאן-אצינארית ,יצירת רוזטות ,סטאטוזיס .בשלבים מתקדמים איזורי brindging Necrosisופיברוזיס – עד שחמת)
לטובת :AIHנשים ,עליית אמינו-טרנספראזות משמעותית ,עליית גלובולנים ,נוכחות נוגדנים עצמיים HLA ,אופיניים
נגד ALP :AIHגבוה ,נוגדנים מיטוכונדריאליים ,מרקרים לזיהום ויראלי ,הסטוריה של נטילת תרופות הפטו-טוקסיות או צריכת אלכוהול ,שינויים ביליארים בהיסטולוגיה או הסננת שומן או ברזל.
תגובה לטיפול בסטרואידים
טיפול:
סטרואידים ( 12-18חודשים) – מעלים הישרדות ,מעכבים אך לא מונעים את התקדמות המחלה לצירוזיס.
80% oמגיבים.
oסיכון להישנות עם הפסקת סטרואידים – ( 50%ולכן ניתן לתת טיפול אחזקה).
oבחולים צירוטיים אין טעם לטפל בסטרואידים.
ניתן לשלב Azathioprineע"מ להפחית מינוני סטרואידים (וכטיפול אחזקה).
השתלת כבד – כאשר הטיפול התרופתי אינו מסייע או במצב של שחמת בלתי-מפוצה.
לא מומלץ לטפל במחלה קלה.
הטבה קלינית -תוך ימים/שבועות ,הטבה מעבדתית -מאוחרת יותר -תוך שבועות/חודשים ,שיפור היסטולוגי בביופסיה -רק לאחר חצי שנה-שנתיים.
28
צירוזיס ביליארית
PSC PBC
אפידמיולוגיה ,פתו-פיזיולוגיה וגורמי סיכון: אפידמיולוגיה ,פתופיזיולוגיה וגורמי סיכון:
תהליך כולסטטי בעל אתיולוגיה בלתי-ברורה ,המאופיין בדלקת מפושטת ופיברוזיס לכל אורך העץ הביליארי הגורם לחסימת דרכי מחלה אופיינית לנשים ,גיל ממוצע בהופעה 50 -שנים
מרה אינטרה ואקסטרה-הפאטיות .התוצאה –שחמת ביליארית על סיבוכיה. אתיולוגיה אינה-ברורה ,פתולוגית נראה נקרוזיס של דרכי-מרה קטנות ובינוניות אינטרה-הפאטיות ותהליך הדרגתי של פיברוזיס
בביופסיה -פרוליפרצית דרכי מרה עם ירידה במספר צינורות המרה ופיברוזיס .ביופסיה אינה תמיד פתוגנומונית ויש לאשש אבחנה והיעלמות דרכי מרה גדולות ע"ח פרוליפרציית דרכי מרה קטנות.
ע"י הדגמה רדיולוגית של דרכי המרה.
קליניקה: קליניקה:
מחלת כבד כולסטטית המאופיינת בעייפות ,גרד ,סטאטוריאה וחסר בויטמינים מסיסי שומן ()ADEK רב החולים מאובחנים כשהם א-סימפטומטיים טרם התפתחות צירוזיס.
תיתכן מחלת עצם מטבולית משנית. הקליניקה האופיינית -עייפות חמורה ,גרד -הבולט בעיקר בשעות הערב .אם הגרד מופיע טרם התפתחות צהבת -פרוגנוזה רעה.
פעמים רבות המחלה א-סימפטומטית ותתגלה בעקבות הפרעה מעבדתית באנזימים כולסטטיים. לעיתים המחלה מופיעה בתום הריון ואז האבחנה מתפספסת עקב מחשבה שמדובר בכולסטזיס של הריון.
סיבוך – עלייה בשכיחות כולנגיוקרצינומה ()ICC בבדיקה גופנית היפר-פיגמנטציה ,קסנטומות (הצטברות שומן מתחת לעור) וקסנטלומות (קסנטומות ע"ג העפעפיים) עקב צבירת
כולסטרול.
ייתכנו כאבי עצמות ע"ר אוסטאופניה /אוסטאופורוזיס (פגיעה בספיגת ויטמין )D
מעבדה ,הדמייה ואבחנה: מעבדה ,הדמייה:
P-ANCA חיובי ב 65%-מהחולים – AMA (anti-Mitochondrail Abs) קיימים ב 90%-מהמקרים ,אבחנתיים ,אינם בקורלציה לחומרת המחלה
UC oקיים בחלק משמעותי מאד מהמקרים ולכן חובה להשלים רולונוסקופיה עליית אנזימי כבד בדגם כולסטטי ALP -ו GGT-ועלייה קלה בלבד של אמינו-טרנספראזות (או היעדרה)
עליית אנזימי כבד בדגם כולסטטי ALP -עולה לפחות פי 2יותר מאשר אמינו-טרנספראזות. היפר-גמאגלובולינמיה – בעיקר מסוג IgM
סימני פגיעה סינתטית -היפו-אלבומינמיה ו PT-מוארך (תיקון מסוים עם מתן ויטמין Kכי חלק מהפגיעה היא ע"ר חוסר ספיגתו) היפר-בילרובינמיה -בעיקר לאחר מצב של שחמת
תיתכן חפיפה עם AI Hepatitisולכן ניתן לראות ANAאו ASMA בעד 10%מאפיינים של ( AI hepatitisסינדרום חפיפה).
אבחנה: אבחנה:
ביופסיה אינה אבחנתית תמיד ולכן חובה לבצע הדמייה ע"י ERCP/MRCPבה ניתן לראות סטריקטורות מרובות לאורך העץ חולות עם הפרעה כולסטטית ,היפר-גמאגלובולינמיה ו AMA-חיובי
הביליארי בדגם של "שרשרת חרוזים" – בד"כ (אך לא תמיד) גם אינטרה וגם אקסטרה-הפאטיות. אם AMAשלילי ( 10%מהמקרים) – יש לבצע ביופסיית כבד
כיס מרה והציסטיקוס מעורבים בכ 15%-מהמקים. אם AMAשלילי יש לשלול PSCע"י הדמייה -כולנגיוגרפיה
טיפול: טיפול:
אין טיפול ספציפי – ניסיונות לטפל במינון גבוה של (UDCAאורסוליט) ו/או לבצע הרחבות אנדוסקופיות של סטריקטורות – Ursodeoxycholic Acid = UDCA אורסוליט :מפחיתה ספיגת כולסטרול במעי ומפחיתה תגובות דלקתיות.
דומיננטיות. גורמת לשיפור ביוכיי והיסטולוגי ,גדול יותר ככל שניתנת מוקדם יותר ,מעכבת התפתחות המחלה אך אינה יכולה לרפא .הטיפול
הטיפול הדפיניטיבי -השתלת כבד .בהינתן – ICCקונטרה-אינדיקציה יחסית להשתלה. אינו יעיל במצב של שחמת.
ת"ל :כאבי ראש ,שלשול
אם שחמת התפתחה – טיפול בסיבוכי שחמת ,במצב בלתי-מפוצה -השתלת כבד.
ניתן לטפל סימפטומטית בגרד ע"י אנטי-היסטמינים( Cholestyramine ,Rifampin ,מעכבת ספיגת מרה במעי)
טיפול באוסטאופורוזיס
29
הפטיטיס ע"ר תרופות וטוקסינים
תמונה קלינית וריאבילית מאד -חלק מהתרופות גורמות לקליניקה דמויית הפטיטיס ויראלית ואחרות תמונה חסימתית עם עדות לכולסטזיס.
:R-Factor יחס – ALT/ALPאם גבוה מ 5-מדובר בפגיעה הפטו-צלולרית ,מתחת ל 2-פגיעה כולסטטית 2-5 ,תמונה מעורבת
Nitrofurantoin Valproate Isoniazid Acetaminophen
עלולה לגרום להפטיטיס אקוטית שתביא למוות או למעבר ב 10%-עלייה חולפת בטרנס-אמינזות בשבועות הראשונים ב 45%-עלייה א-סימפטומטית בטרנס-אמינזות. תגובה תלוית מינון:
להפטיטיס כרונית חמורה שלא ניתנת לאבחנה מהפטיטיס לטיפול – עד כדי – ALT>200IU/Lבד"כ יחלוף בעצמו בעיקר בילדים עלולה להתפתח רעילות כבדית משמעותית – מנה יחידה של 10-15גרם או מנה מעל 8גרם ביום למשך
אוטו-אימונית כרונית (אותה היסטולוגיה). צהבת ,אנצפלופתיה ,אס"ק כבד. למרות המשך טיפול. מספר ימים יגרמו לנזק כבדי קליני ,מעל 25גרם מחלה
בד"כ לאחר תקופה לטנטית ארוכה. זמן החביון להופעת מחלה אקוטית עד 6חודשים. פולמיננטית פטאלית.
רמות התרופה בדם בקורלציה ישירה לחומרת הפגיעה.
ייתכנו גם ,ILDקצנ"ש ושיעול כרוני. יכולה להופיע אנצפלופתיה -מצב המחייב השתלת כבד .בחלק
מהמקרים תמונה של הפטיטיס כרונית. באלכוהוליסטים מנה של 2גרם יכולה להיות רעילה.
טיפול: גורמי סיכון :גיל מבוגר מ ,50-לשיפה לאלכוהול ,שימוש הלם 4-12 שעות :בחילות ,הקאות ,שלשול ,כאבי בטן,
סטרואידים. במקביל ב Rifampin-ו( Pyrazinamide-נלקחות יחד בטיפול (בנוכחות 10,000 לאחר 24-48שעות :נזק כבדי עם ט"א עד
לשחפת). בילירובין תקין/נמוך) ,ייתכנו פגיעה כלייתית ומיו-קרדיאלית
הפגיעה הכבדית תוגבר ע"י חשיפה קודמת לאלכוהול ,חובה לנטר תפקודי כבד תחת טיפול בתרופה ולהסביר לחולים
לשים לב לסימפטומים. פנוברביטאל או Isoniazidאו הרעבה
טיפול:
שטיפת קיבה ,פחם פעיל ,כולסטיראמין (מניעת ספיגה נוספת)
– N-Acetylcysteine יעיל חלקית עד 24-36שעות
מההרעלה
oאם הרמה בדם מעל 200mg/dLלאחר 4שעות
oמעל 100mg/dLלאחר 8שעות
ניתן להפסיק עם ירידת הרמות בפלסמה.
השתלת כבד (לקטטמיה מעלה סיכון בצורך להשתלה)
Erythromycin Amiodarone Phenytoin Augmentin
תגובה כולסטטית -אופיינית יותר בילדים ,תופיע בד"כ תגובה תלוית מינון: נפוצה עליית אמינו-טרנספראזות ו ALP-א-סימפטומטית. הגרום הנפוץ ביותר לפגיעה כבדית ע"ר תרופתי במערב.
כשבועיים-שלושה מהתחלת טיפול. תיתכן תקופה לטנטית ארוכה והפגיעה תופיע בזמן הורדת במקרים נדירים –הפטיטיס חריפה שיכולה להיות עם מהלך עלייה באמינו-טרנספראזות ,תופיע תוך ימים-חודשים
הביטוי הקליני הוא של בחילות ,הקאות ,כאבים ,RUQ מתחילת טיפול. פולמיננטי ,תמונה דומה מכל הבחינות להפטיטיס ויראלית. מינון או לאחר הפסקת התרופה.
תגובה אידיוסינקרטית:
צהבת ,לויקוציטוזיס ,עלייה מתונה ב ALP-וטרנסאמינזות. תופיע תוך חודשיים מהתחלת הטיפול ברב המקרים. סימפטומים -בחילה ,אנורקסיה ,חולשה ,צהבת ,גרד.
קשורה במקרים רבים לחום גבוה ,לימפאדנופתיה ,פריחה עד נזק כבדי דומה לזה הנגרם ע"י אלכוהול -החל מכבד שומני
לעיתים תמונה דמוית כולציסטיטיס/כולנגיטיס בקטריאלית. :Vanishing Bile Duct Syndrome פגיעה כבדית מינימלית
וכלה בצירוזס.
תחלוף בד"כ מספר ימים לאחר הפסקת התרופה. ,SJSלויקוציטוזיס ואאוזינופיליה. פרט לכולסטזיס ,בהמשך פגיעה בדרכי המרה עד להיעלמותן.
באופן נדיר פדיעה דמוית הפטיטיס ויראלית כולסטטית.
TPN סטטינים TMP-SMX OCT
יכול לגרום לסטאטוזיס -עקב תכולת הפחמימות הרבה. עד 2%מהמטופלים סובלים מעלייה הפיכה ,עד פי 3מהרמה תופעה אידיו-סינקרטית: כולסטזיס אינטרה-הפאטי עם גרד וצהבת
כמו כן יכול לגרום לכולסטזיס ו/או אבני מרה עקב חסר התקינה של אמינו-טרנספראזות ,ללא סימפטומים. מופיע בחלק קטן מהנשים -בד"כ מס' שבועות-חודשים תמונה ביוכימית והיסטולוגית של נקרוזיס הפטו-צלולרי
בגירוי להפרשת מרה ולזרימתה (אופייניבפגים). אם אין עלייה גבוהה מכך ואין כל סימפטומים – אין צורך אקוטי ,עם מאפיינים כולסטטים מסוימים. מהתחלת טיפול.
להפסיק את התרופה. שכיחות מוגברת עם כולסטזיס/גרד בהריון או הסטוריה מלווה באאוזינופיליה ,אודם ומאפייני רגישות-יתר.
בד"כ לאחר תקופה לטנטית של מספר שבועות. משפחתית של הפרעות מסוג זה.
רב הבדיקות תקינות ,אין פגיעה חוץ-כבדית.
30
מחלת כבד שלא ע"ר אלכוהול ( NASHו)NAFLD- מחלת כבד ע"ר צריכת אלכוהול ()ALD
אפידמיולוגיה ,פתו-פיזיולוגיה וגורמי סיכון: אפידמיולוגיה ,פתו-פיזיולוגיה:
מחלת הכבד הכרונית השכיחה ביותר בעולם (המערבי). צריכת אלכוהול מופרזת היא סיבה מרכזית למחלת כבד.
פתוגנזה לא-לגמרי מובנת. פתולוגית קיימים שלושה דפוסים – בד"כ התמונה הפתולוגית היא שילוב:
טווח רחב של קליניקה: oכבד שומני – 90%ויותר מהאלכוהוליסטים
oכבד שומני – NAFLDסיכון נמוך מאד לצירוזיס oהפטיטיס אלכוהולית – 10-20%
oהפטו-סטאטוזיס 25% – NASHמהחולים עם ,NAFLDסיכון גבוה יותר לצירוזיס oצירוזיס
oפיברוזיס וצירוזיס – סיכון מוגבר מאד לסרטן כבד ראשוני ( HCCאו 1% -)ICC צריכת אלכוהול תורמת למזק הכבדי גם ב ,HCV ,NAFLD-המוכרומטוזיס ועוד
גורמי סיכון:
קורלציה ברורה להשמנה ולסינדרום מטבולי :תנגודת לאינסולין ,יל"ד
כמות ומשך הצריכה -גורם הסיכון המרכזי :בגברים -צריכת 48-80גרם אלכוהול ביום גורמת לכבד שומני ,צריכת 160גרם ביום
למשך 10-20שנים תגרום להפטיטיס או צירוזיס .רק כ 15%-מהאלכוהוליסטים מפתחים מחלת כבד.
נשים :פגיעה כבדית תקרה בנשים בצריכה קטנה מאשר בגברים 20-40 -גרם ביום (ככה"נ עקב אסטרוגן ,מסת שומן בגוף
ומטבוליזם של אלכוהול
הפטיטיס :Cהדבקה במקביל גורמת להופעת המחלה מוקדם יותר ובאופן חמור יותר ,בצריכה קטנה יותר של אלכוהול (20-50
גרם) ,הישרדות מופחתת
גנטיקה PNPLA3 :נמצא בקורולציה לצירוזיס
השמנת יתר ו NAFLD-הם גורמי סיכון
קליניקה: קליניקה:
חולים רבים א-סימפטומטיים והמחלה מתגלית כחלק מבירור של הפרעה בתפקודי כבד או בהדמייה מקרית. כבד שומני (מצב הפיך) :הפטומגליה ,לפעמים אי-נוחות ,RUQייתכנו בחילות ,הקאות צהבת נדירה
לעיתים יש כאבים ,RUהפטומגליה ,סטיגמטה קלה של פגיעה כבדית. הפטיטיס אלכוהולית (מצב הפיך) :פתולוגית נראית Balooningשל הפטוציטים ,נמק נקודתי והסננת ,PMNהמצב בד"כ א-
בקבוצת חולים קטנה -התייצגות של מחלת כבד סופנית לרבות צהבת ,מאפייני יל"ד פורטלי. סימפטומטי אך ייתכן חום ,צהבת ,כאב בטן דמוי בטן-כירורגית ,תמותה עד 70%
צירוזיס (בלתי-הפיך) :כבד מגורגר ,ספלנו-מגליה ,סטיגמטה של שחמת (אריתמה פלמארית ,Clubbing ,הגדלת פרוטיד ,דלדול
שרירים )Spider Angiomata ,סיבוכי שחמת לרבות יל"ד פורטלי ,מיימת ,דימום מדליות – ייתכנו גם בהיעדר שחמת.
מעבדה ואבחנה: מעבדה ואבחנה:
שלילת סיבות אחרות :אלכוהול( HCV ,במיוחד גנוטיפ ,)3הפרעות גנטיות במטבוליזם ,טיפול תרופתי ,מ/א פרוצדורות כירורגית הסטוריה של צריכת אלכוהול
שונותHELLP ,Acute Fatty Liver of Pregnancy ,Reye's Syndrome , – ALT עלייה פי 2-7מהנורמה ,עד 400IU/L
בדיקה גופנית –השמנה ,לעיתים סטיגמטה של פגיעה כבדית ,פעמים רבות תקינה, – AST עלייה פי 2-7מהנורמה ,עד – 400IU/Lגדולה מזו של הALT-
הדמייה US -בדיקת הבחירה ,ניתן גם ע"י MRI/CT oיחס AST:ALTגדול מ1-
מעבדה :יכולה להיות תקינה ,תיתכן הפרעה בתפקודי כבד לרבות עליית אמינו-טרנספראזות ,בילירובין ,הארכ -PTאך יכולה עליית – GGTאינה ספציפית ,תעלה בכל הצורות של כבד שומני
להיות תקינה בילירובין יכול להיות מוגבר מאד בהפטיטיס אלכוהולית ,לא בפרופורציה להיעדר עליית ALP
חיזוק לאבחנה ע"י הימצאות גורמי סיכון BMI :גבוה ,תנגודת לאיסולין ,DMT2 ,יל"ד ,דיסליפידמיה ,היפר-אוריצמיה ,מחלה במחלה קשה – פגיעה סינתטית :היפו-אלבומינמיה (< ,)2.5הארכת ,PTהיפר-בילירובינמיה (>)8
CV :US הסננה שומנית ,קביעת גודל ,איתור פרמטרים של יל"ד פורטלי
( Staging הבדלה של NASHמ )NAFLD-קשה לביצוע ומחייב ביופסיה (מעבדה לא בקורלציה לחומרת המחלה) .כיום ניתן גם חשוב לקחת ביופסיות ע"מ לאשש את האבחנה ,להעריך הפיכות ולקבל החלטות טיפוליות .בשחמת ע"ר אלכוהול הנודולים
ע"י Fibro-Scanו/או בדיקות של Keratin8/Keratin 18 השחמתיים קטנים (מיקרו-נודולים) -קטנים מ 3-מ"מ.
טיפול: טיפול:
ירידה במשקל ,פע"ג ,איזון גורמי סיכון נלווים גמילה מאלכוהול ,תמיכה תזונתית (לרבות מתן )B1ופסיכולוגית
יש תרופות בפיתוח במחלה קשה (ערך Discriminant Function >32או )21≤MELDובהיעדר קו-מוקבידיות :טיפול בסטרואידים :פרדניזולון 32-
ניתוח בריאטרי באינדיקציה של – NASHעדיין לא ברור יעילותו 40מ"ג ביום ל 4-שבועות עם ירידת מינון הדרגתית .נשים עם אנצפלופתיה קשה הן מועמדות טובות לטיפול זה.
השתלת כבד במקרים סופניים :CI oדימום ,GIאס"ק כליות ,פנקראטיטיס
טיפול חלופי( Pentoxyfilin :מעכב PDEומפחית שחרור – )TNFמשפר הישרדות ,מקל על Hepato-Renal Syndrome
השתלת כבד – לאחר גמילה ובנוכחות מחלת כבד משמעותית.
פרוגנוזה: פרוגנוזה:
הפטיטיס אלכוהולית חמורה -מעל 50%תמותה תוך 30יום
מדדים פרוגנוסטיים שליליים :מיימת ,דימום מדליות ,אנצפלופתיה ,,היפו-אלבומינמיה ,אנמיה ,היפר-בילירובינמיה RF ,חיובי,
21≤MELD ,Hepato-Renal Syndrome
– Discriminant Function >32 מדד הלוקח בחשבון הארכת PTורמות בילירובין
MELD>21
31
Hereditary Hemachromatosis Wilson's
אפידמיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה: אפידמיולוגיה ותפו-פיזיולוגיה:
מחלה גנטית נדירה ביותר ,תתבטא בהומוזיגוטים או בהטרוזיגוטים מורכבים שבאלל אחד הפגיעה היא ב- HFE-כתוצאה מכך מחלה גנטית בלתי-נפוצה( AR ,חידירות חלקית) עם מספר רב של גנים מעורבים הגורמת לאגירת נחושת.
התאים במעי הדק מרגישים חסר בברזל ולכן ממשיכים לספוג ברזל .הברזל שוקע בעיקר בכבד ,בלבלב ובלב. נחושת קשורה באקטיבציה של אנזימים פרוטיאוליטים .הנחושת נספגת במעי ועוברת לכבד .בדם היא קשורה לחלבונים .בכבד ,היא
המחלה מתחילה בגיל ינקות אך הסימפטומים יופיעו לקראת גיל חמישים -ביטויים קלינים שכיחים יותר בגברים עוברת מההפטוציטים לדרכי המרה.
Non-HFE יתכנו מחלות דומות בהן יש פגיעה ברצפטור לטרנספרין ,להפסידין ועוד. הפגם הוא בהפרשה מדרכי המרה חזרה למערכת העיכול הגורמת לאגירת נחושת בכבד ובמוח ,בגלל מוטציה ב .ATP7Bבמחלה פגיעה
תיתכן מחלה משנית ע"ר העמסת ברזל במצסי תלסמיה או מחלות סידרובלסטיות בהעברת נחושת לנשא שלה בדם – צרולופלסמין -ולכן הוא עובר קטבוליזם ורמתו בדם יורדת.
ביטוי המחלה בגילאים צעירים.
קליניקה: קליניקה:
ביטויים ראשוניים – חולשה ,עייפות ,ארתרלגיה ,אובדן משקל ,פגיעה בליבידו ובתפקוד מיני (היפוגונגיזם היפוגונדוטרופית) מחלת כבד שיכולה להתקדם לשחמת -מופיעה מוקדם .בד"כ החולים מגיעים לבירור במצב של הפטיטיס פולמיננטית.
פיגמנטציה של העור ביטוי נוירולוגי :נפוץ יותר במבוגרים ,אך פחות מווילסון כבדי .הפרעות תנועה (רעד ,קשיון שרירים) ,דיסארתריה ,דיבפאגיה ,הפרעות
מאפייני סוכרת עד ,65%( DMיותר בבעלי רקע משפחתי) אוטונומיות לרבות אורתוסטטיזם ושינויי הזעה ,ירידה בקוארדינציה.
ביטויים מאוחרים – הגדלת כבד ,בעיה בתפקודי כבד ,סימנים קרדיאליים ,סימני סכרת. ביטוי פסיכיאטרי :דחכאון ,הפרעות אפקטוריות ,לביליות רגשית ,היעדר אינהיביציה מינית.
רוב הביטויים הם כבדיים ( 95%מהחולים) – פיברוזיס ,הפטו-מגליה ושחמת על סיבוכיה טבעות קייזר-פליישר יופיעו ב 99%-במקרים של נוירו-וילסון ,ובאחוזים נמוכים יותר במקרים של ביטוי כבדי .הופעת הטבעות עם
גורמים שמחמירים את הקליניקה – ,HCVאלכוהול ,צריכת ברזל גדולה ו-ויטמין ( Cמגביר ספיגת ברזל) ביטוי נוירולוגי אינה ספציפית – ניתן לראותגם ב PBC ,PSCואינה רגישה.
מעורבות לבבית – Dilated CMואס"ק לב ,תיתכן פגיעה הולכה פגיעה כלייתית( Type II RTA :פרוקסימלית) ,נפרוליתיאזיס
פגיעה היפופיזארית :היפוגונדיזם על ביטוייה ,אס"ק אדרנל ,היפו-תיירואידיזם ,היפו-פראתיירואידיזם אנמיה המוליטית
פגיעה מפרקית -הכי שכיח MCP I.II
מעבדה ואבחנה: אבחנה:
הסטוריה משפחתית ,מחלת כבד ,פיגמנטציה של העור ,DM ,אס"ק לב או פגיעה מפרקית – מכוונים מאד לאבחנה. רמות נמוכות של צרולופלזמין (אינן אבחנתיות ,)FN-10% ,FP-20% ,איסוף נחושת בשתן (קורלציה לסימפטומים)
סקר -סטורצית טרנספרין מעל .,45%פריטין מוגבר מאד (בעייתי כי הוא )APR -Gold Standard ביופסיית כבד עם כימות נחושת
בדיקה גנטית לH63D ,C282Y- מבחן פניצילאמין – הפרשת נחושת של מעל פי 40מהנורמה נחשבת מבחן חיובי.
ביופסית כבד – מאפשר הערכת נזק וסיכון ל- HCC-או הדמייה בחינת עין לטבעת קייזר פליישר.
ניתן להעריך מאגרי ברזל גם ע"י הקזות דם שבועיות ואקסטרפולציה של רמות הברזל לפי כמות ההקזה –MRI תמונה אופינית של גרעיני הבסיס
בדיקות גנטיות
טיפול: טיפול:
הקזות דם –חד/דו שבועית של כ 500-מ"ל דם (= 250מ"ג ברזל) – היעד הוא רמות פריטין מתחת ל50- דיאטה נטולת נחושת
כלאטור לברזל –טיפול פחות טוב ,משמש כשאין בריר אבץ – מתחרה על הטרנספורטר של נחושת במעי ומוריד את ספיגתה – טיפול הבחירה בחולים עם הפטיטיס או שחמת בלתי-מפוצה או
המנעות מאלכוהול ודיאטה נטולת ברזל סיפמטומים נוירולוגיים/פסיכיאטריים.
טיפול תומך – Trienitine כלאטור לנחושת ,טוקסיות מועטה -הכי בשימוש
בפגיעה כבדית סופנית -השתלת כבד – Penicillamine כלאטור לנחושת ,ריבוי ת"ל -פחות בשימוש כיו
סיבות המוות העיקריות ,HCC :כשל כבדי ,יל"ד ריאתי ו/או אס"ק לב השתלת כבד
32
סיבוכי שחמת
עליית מפל הלחצים – Hepatic Venous Pressure Gradiant (HVPG)>5mmHg -אם מעל 12mmHgיש סכנה משמעותית לדמם מדליות.
נובע מעליית התנגודת לזרימה עקב הצירוזיס ו-וזודילטציה של המערכת הספלכנית.
אתיולוגיה: יל"ד פורטלי
oפרה-הפאטית PVT :עקב היפר-קואגלוביליות מסיבות מגוונות ,ע"ר פנקראטיטיס ,טראומה בטנית ,זיהום
oפוסט-הפאטית ,Budd-Chiari :פגיעה בלב ימני
oאינטרה-הפאטית ( :)95%שכיסטוזומה ,מחלה ונו-אוקלוזיבית ,שחמת
טיפול: לשליש מהצירוטיים יש דליות ,שליש מתוך החולים עם דליות ידממו.
מניעת דימום :בדיקות סקר אנדוסקופיות ,אם יש סכנה לדמם -טיפול בקשירה או סקלרותרפיה ו/או מתן 20-30% תמותה באירוע של דמם.
חסמי-בטא לא-סלקטיביים (מורידי דימום אך לא תמותה)
גורמים בקורלציה לאירועי דמם :חומרת השחמת (ע"י CHILD's Scoreאו ,)MELD Scoreמידת יל"ד
בדימום חריף: הפורטלי,גודל ומיקום הדליות ,סימנים באנדוסקופיה
oקשירה/סקלרותרפיה אנדוסקופיות באופן מיידי דימום מדליות
oואזופרסורים (סומטוסטטין/טרליפרסין)
oטמפונדה ע"י בלון ( – )Blackmoreטיפול חירום
TIPS oמוקדם (במיוחד במצבי דליות דיסטליות/בקיבה) – מעלה סיכון לאנצפלופתיה
מניעת דימום חוזר :קשירות חוזרות של דליות וטיפול בחסמי-בטאTIPS ,
טיפול: הגדלת טחול עקב זרימת דם מוגברת כחלק מיל"ד פורטלי.
ספלנומגליה והיפר-ספלניזם
בד"כ אין דורשת טיפול ,לעיתים נדירות -ספלנקטומיה בבדיקה טחול מוגדל ,לעיתים כאבים LUQובמעבדה תרומבוציטופניה (מעלה סיכון לדמם) ולויקופניה
טיפול: אבחנה:
הגבלת צריכת נתרן -עד 2גרם ביום קודם כל חישוב ( SAAGאינו מושפע כלל מטיפול במשתנים)
טיפול במשתנים –שילוב של Spironolactoneופוסיד (יחס של 4:1לטובת הפוסיד) – אם האלדקטון לא- אם -SAAG≥1.1יש עדות ליל"ד פורטלי והנוזל נגרם עקב עלייה בלחץ ההידרוסטטי וירידה בלחץ האונקוטי–
נסבל -אמילוריד יש למדוד רמות חלבון ( )TPבנוזל המיימת
oאם רמת החלבון נמוכה מ – 2.5g/dL-אין זליגה של חלבונים החוצה אל הנוזל -כלומר יש פגיעה במקרים רפרקטוריים-
oחסמי אלפא -גורמים לואזו-קונסטריקציה ספלנכנית Midodrine (α1-blocker) :או Clonidine (α2- סינוסואידלית משמעותית בכבד :שחמת Budd-Chiari Syndrome ,מאוחר או מטסטזות בכבד
)blocker oאם רמת החלבון גבוהה מ – 2.5g/dL-הסינוסואידים בכבד תקינים וחלבונים יכולים לצאת אל נוזל
oחסמי בטא לא מומלצים כי נמצאו קשורים לעלייה בשיעור התמותה (על אף שאמורים להפחית אירועי דמם המיימת :אס"ק לבבית ,פריקרדיטיס Budd-Chiari Syndrome ,מוקדם ,חסימת Sinusoidal ,IVC מיימת
מדליות) Obstruction Syndrome
oניקוזי מיימת חוזרים בכמות גדולה ( – )LVPעם מתן אלבומין IV מומלץ לבדוק BNPע"מ לאשש אבחנה של מיימת ע"ר אס"ק לב -
( TIPS oעל אף שמעלה סיכון לאנצפלופתיה) אם – SAAG<1.1המנגנון הוא מקומי בפריטונאום ואין יל"ד פורטלי :פגיעה במערכת הביליארית ודליפת
מיימת ע"ר ממאירות לא תגיב לדיורטיקה -יש לבצע LVPsולעיתים הכנסת שאנט תוך-כלי לVena Cava- מרה ,פנקראטיטיס ,קרצינומטוזיס מקומי בפריטונאום TB ,ו-סינדרום נפרוטי
טיפול ב – TB-אנטיביוטיקה כמקובל בחשד לפריטוניטיס שניונית יש לבדוק רמות גלוקוז (יהיה נמוך מ LDH ,)50mg/dL-ומשטח/תרבית -
בחשד לפנקראטיטיס -רמות עמילאז (וליפאז) -
בחשד לממאירות -ציטולוגיה -
טיפול: זיהום חיידקי של נוזל המיימת -קיים ב 30%-מהמאושפזים עם שחמת ומיימת ,תמותה של .25%
צפלוספורין – 2/3°בעיקר Cefotaxime האורגניזם הנפוץ( E.coli -ומתגים גראם שליליים אנטריים) – אך ייתכנו גם גראם-חיוביים כמו S.aureus SBP
פרופילקסיס אנטיביוטי אחת לשבוע – חולה לאחר דימום מדליות או SBPבעבר אבחנה :מעל ,250PMN/µLזיהוי פתוגן בתרבית
טיפול: אס"ק כליות פונקציונלית – משנית לשחמת מתקדמת ( 10%מהחולים הצירוטיים) או אס"ק כבד חריפה.
ככה"נ ע"ר וזודילטציה סיסטמית הגורמת להפעלת מע' RAASוכתצאה מכך וזו-קונסטריקציה Aפרנטית Midodrine (α1-blocker) ו - Octreotide-כיווץ מערכת ספלנכנית ,מתן אלבומין – IVטיפולי גשר להשתלה
הטיפול הטוב ביותר – השתלת כבד. וירידת .GFRסיבות מולטי-פקטוריאליות ,פתוגנזה מורכבת ואינה ברורה לחלוטין. Hepato-Renal Syndrome
האבחנה ע"י עליית CREמתמדת כביטוי לאס"ק כליות בחולים עם שחמת ומיימת.
פרוגנוזה עגומה.
פגיעה קוגניטיבית ומנטלית בנוכחות אס"ק כבד (חריפה או כרונית) .קלינית -בלבול ,שינויי אישיות ,טיפול:
הידרציה ,תיקון הפרעות אלקטרוליטריות איריטביליות או סטופור ,)Asterixis( Flapping Tremour ,תיתכן הרניאציה.
נוירו-טוקסינים ממערכת העיכול אינם מסולקים ע"י הכבד -עקב שאנט פורטו-סיסטמי ו/או ירידה בתפקוד לקטולוז – ע"מ לפנות תרכובות חנקניות המיוצרות במעי ,כמו כן מעלה חומציות ומפחית ספיגת אמינים
הכבד ומגיעים לסירקולציה (ולמוח) .קשור ברמת אמוניה מוגברת – אך אינה הגורם הפוגע היחיד ואינה אנטיביוטיקוות שאינן-נספגות סיסטמיתMetronidazole ,Neomycin : אנצפלופתיה כבדית
בקורלציה טובה לחומרת המחלה.
פעמים רבות עקב הפרעה אקלטקוליטרית -בססת ,היפו-קלמיה ,עצירות ,תרופות סדטיביות ,צריכת חלבון
מוגברת ,דמן ,GIזיהום בכלל ו SBP-בפרט.
33
MELD Score
34
פנקראטיטיס
כרונית אקוטית
פתו-פיזיולוגיה ואתיולוגיה :דלקית של הלבלב עם שינויים מורפולוגיים בלתי-הפיכים הגורמים להרס אקסוקריני (ואח"כ אנדוקריני) פתו-פיזיולוגיה ואתיולוגיה:התאוריה המקובלת היא של דלקת כימית ("סטרילית") ,עיכול עצמי ע"י אנזימי הלבלב.
אלכוהול -הסיבה השכיחה ביותר למחלה כרונית אבני מרה -הסיבה הכי שכיחה למחלה אקוטית (הסיכוןגדול יותר באבנים קטנות יותר)
עישון אלכוהול
-CF הסיבה השכיחה בילדים לאחר – ERCPאך שימוש בטסנט לבלבי ומתן NSAIDsרקטלית מקטינים את השכיחות
פננקראטיטיס מולדת :מספר מוטציות גנטיות ,גורמת להתייצגות מוקדמת מאד היפר-טריגליצרידמציה (מעל )1000mg/dL
פנקראטיטיס אוטו-אימונית :מחלה לא-שכיחה המתייצגת כצהבת חסימתית – הטיפול בסטרואידים Azathioprine ,בהמשך משני לתרופות – ,6MP ,Azathioprineולפרואט ,אסטרוגנים ,טטרציקלינים ,אנטי רטרו-ויראליות5-ASA ,
:Type I oמתווכת ,IgG4מעורבות סיסטמית נרחבת לרבות פגיעה כולסטטית בלבלת עם עליית ALPוסטריקטורות בדרכי מרה טראומה קהה ,לאחר ניתוח
:Type II oאינה מתווכת IgG4וללא מעורבות סיסטמית
קליניקה: קליניקה:
כאב בטן במיקום וריאבילי ,יכול להיות אפיזודי או ממושך ,מוחמר ע"י אכילה – וכתוצאה מכך פחד מאכילה וירידה במשקל כאב בטן אפיגסטרי ,קורן "בצורת חגורה" לגב ,חזה ,מתניים ,בתן תחתונה ,מוקל בישיבה וכיפוף קדימה
פגיעה בספיגת שומנים ,שלשול כרוני ,סטאטוריאה ,ירידת משקל ,תשישות בחילות והקאות ,חום נמוך ,טכיקרדיה ,אילאוס
ייתכן מצב של שוק ,אס"ק כליות ,אס"ק נשימתית עם ,ARDSפגיעה – CVעד MIוDIC ,SCD-
בבדיקה :צהבת -Fat necrosis ,קשריות עוריות אדומות ,קולות מעיים מרוחקים או לא-קיימים( Cullen Sign ,עדות
להמופריטונאום) – Turner Sign ,המטומה במתוניים
מעבדה והדמייה: מעבדה:
עמילאז וליפאז בד"כ אינם מוגברים עליית עמילאז וליפאז – פי 3מהנורמה – אין קורלציה בין רמתם לחומרה הקלינית .עולים ביממה הראשונה ונותרים גבוהים
עליית בילירובין ו ALP-מעידים על פגיעה כולסטטית למשך 3-7ימים – לעיתים עד 14יום .עמילאז אינו ספציפי לפנקראטיטיס.
בחלק מהמקרים IGTו IFG-כעדות לפגיעה אקסוקרינית לויקוציטוזיס מעל 20,000
רמות Fecal Elastade 1בלתי-תקינות – מעידות על אס"ק אקסוקרינית המוקונסטרציה – 44%>HCTעם/בלי אזוטמיה פרה-רנאלית ( 22<BUNאבדן פלסמה לחלל הבטן ולרטרופריטונאום)
היפר-גליקמיה עקב פגיעה בהפרשת אינסולין
היפו-קלצמיה (שקיעה ע"ג השומן)
עליית בילירובין ALP ,ו – AST-יכולה להעיד על מחלה הקשורה לחסימה ע"י ראש הלבלב או מחלת אבנים
הדמייה ואבחנה: הדמייה:
-CT בדיקת הבחירה ,לאחר מכן EUS ,MRIובדיקת תפקודי לבלב EUS-ePET – US הכי טוב ע"מ להדגים חסימה ע"י אבנים ודימות של ראש הלבלב
Gold Standard– Secretin Stimulation Test לאבחנה -יהיה חיובי באבדן של 60%מהתפקוד האקסוקריני (נראית פגיעה -CT אבחנה ע"פ קריטריוני אטלנטה
בהפרשת ביקרבונאט כתוצאה מגירוי ע"י סקרטין) :)90-05%( Interstitial Pancreatitis oהגדלת קשריות דיפוזית ,האדרץ חומר ניכוד הומוגנית ,שינויים דלקתיים קלים
:)5-10%( Necrotizing Pancreatitis oמתפתחת לאחר מספר ימים ,היעדר האדרת חומר ניגוד ע"י הפרנכימה ו/או נקרוזיס פרי-
פנקראטי (במחלה זו שכיחות כשל איברים מעל )50%
אבחנה:
כאב בטן טיפוסי
עליית עמילאז ו/או ליפאז פי 3מהנורמה (ליפאז יותר ספציפי)
הדמייה מתאימה
הערכת החומרה היא ע"פ קריטריונים קליניים ולא מאפיניים הדמייתיים ,מוגדרת ע"פ קלסיפיקצית אטלנטה
טיפול: טיפול:
סטאטוריאה -טיפול בתחליפי אנזימים לבלביים (כוללים ליפאז ,עמילאז ,פרוטאז) שמרני (אנלגזיה ,מתן אגרסיבי של נוזלים ,צום ,חמצן ,מעקב קליני וע"י סימנים חיוניים)
Pregaballin מפחית כאבי בטן ומאפשר הפחתת צורך בנרקוטיקה טיפול באתיולוגיה ERCP :דחוף להוצאת אבני מרה ,הורדת ,TGטיפול בהיפרקלצמיה ,אם אוטואימונית -סטרואידים
טיפול אנדוסקופי ,Sphincterotomy -הכנסת סטנט ,הוצאת אבנים ,ניקוז פסאודו-ציסטה
Whipple Procedure במצבים שאינם מגיבים לטיפול
סיבוכים: סיבוכים:
גסטרופרזיס –חובה לטפל ע"י תרופות פרו-מוטיליות נקרוזיס ( – )20-30%יש לבצע אספירציה של הרקמה ולשלוח לצביעת גראם ותרבית – אם סטרילית אין צורך בהמשך טיפול פרט
פגיעה במטבוליזם של גלוקוז ו ,IGT-בד"כ ללא DKA לאספירציה ,אם מזוהמת -כיסוי אנטיביוטי ע"פ הפתוגן והטרייה כירורגית
רטינופתיה שאינה סוכרתית -ע"ר חסר ויטמין Aואסץ פסאודו-ציסטה – רק מקרים סימפטומטיים מצריכים ניקוז מילעורי/אנדוסקופי
דימומי GIע"ר כיב ,גסטריטיס ,פסאודוציסטה חודרת לדואדנום ועוד חסימת צינור הלבלב -החדרת תומכן
צהבת ,כולסטזיס ,צירוזיס ע"ר חסימה ביליארית ע"י ראש הלבלב זיהום מחוץ-ללבלב ()20%
עלייה בשכיחות גידולי הלבלב 25% מהחולים יחוו הישנות –בעיקר ע"ר אלכוהול וכולסטזיס
35
סינדרומים פרא-נאופלסטיים
היפוגליקמיה קושינג (הפרשת ACTHאקטופית) SIADH היפר-קלצמיה
מנגנון: מנגנון: מנגנון: מנגנון:
הפרשת Insulin-Like GF II הפרשת – ACTHאינה מדוכאת במבחן דקסהמתזון לילי כמו הפרשת ADH הפרשת PTHrP
הפרשה עודפת מהאדנל שפעול 25-OH-Dל – 1,25(OH)2-D-ע"י לימפומות
סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה: סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה: סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה: סרטנים שכיחים הגורמים לתופעה:
גידולים מזנכימטיים וסרקומות ריאות –הכי שכיח Small-Cell-אך גם SCCואדנוקרצינומה ריאות – Small-Cellאך גם ב SCC-וגידולי ריאה נוספים גידולים סקוומוטיים ( – )SCCשל הריאות ,ראש-צוואר ,עור
גידולי אדרנל ברונכיאלית גידולים גניטו-אורינריים סרטן שד
גידולי כבד ומע' עיכול קרצינואיד בתימוס גידולי שחלות גידולים גניטו-אורינריים
גידולי כליות ופרוסטטה גידולים אנדוקריניים של הלבלב ()Islet Cells לימפומה – במנגנון של שפעול ויטמין D
Medullary Thyroid Carcinoma
........
כימותרפיות
ת"ל של הקבוצה :אלופציה ,פגיעה ריאתית ,פגיעה בפוריות ,תרופה טרטוגנית )Cytoxan( Cyclophosphamide
פגיעה במח העצם (פגיעה מופחתת בטסיות) ,ציסטיטיס המורגית ,במינון גבוה -פגיעה קרדיאלית
ת"ל של הקבוצה :אלופציה ,פגיעה ריאתית ,פגיעה בפוריות ,תרופה טרטוגנית Chlorambucil
פגיעה במח העצם גורמי אלקילציה
(פוגעים בדנ"א)
פגיעה במח העצם (שיא הפגיעה מאוחר) ,במינון גבוה -פגיעת GI Melfalan
מייאלו-סופרסיבי ,ציסטיטיס ,פגיעה נוירולוגית ,חמצת מטבולית Isofosfamide
פגיעה במח העצם (שיא הפגיעה מאוחר) ,פגיעה כלייתית ,במינון גבוה -פגיעת GIופגיעת כבד )BNCU( Carmustine
בחילות ,נוירופתיה ,פגיעה בשמיעה ,פגיעה במח העצם – יותר בטסיות ופחות בלויקוציטים ,היפו-מגנזמיה ,היפו-קלצמיה Cisplatin תרופות פלטינום
פגיעה במח העצם – יותר בטסיות ופחות בלויקוציטים ,בחילות ,במינונים גבוהים -פגיעה כלייתית Carboplatin (קשירה לדנ"א)
פגיעה במח העצם ,פגיעה בריאות ,פגיעת כבד ,פגיעה טובולארית בכליה ,מוקוזיטיס – MTX- Methotrexate פגיעה בניצול פולאט (עיכוב )DHFR
פגיעת מח-עצם,מוקוזיטיס ,פגיעה נוירולוגית ,שינויים עוריים – 5-FU עיכוב ייצור תימידין (פירמידין)
פגיעת מח-עצם ,פגיעה בכבד ,בחילות – 6-MP פגיעה בייצור פורינים אנטי-מטבוליטים
(פגיעה בייצור פורינים ופירימידינים)
פגיעת מח-עצם ,פגיעה בכבד ,בחילות Azathioprine
פגיעת מח-עצם ,בחילות ,מוקוזיטיס ,שינויי עור ,נדיר -פגיעה כלייתית ,פגיעת כבד ,פגיעה בריאות ,פגיעת CNS Hydroxyurea
פגיעה במח העצם ,פגיעה נוירולוגית ,פגיעת -GIאילאוס ,עצירות ,פגיעה בשלפוחית ,SIADH ,פגיעה קרדיאלית Vincristine
אלקלואידים:
פגיעה במח העצם ,פגיעה נוירולוגית מופחתת ,יל"דRaynaud's , Vinblastine
קושרי טובולי
פגיעה במח העצם (לויקוציטים יותר מטסיות) ,לוקמיה משנית ( )9:11אלופציה ,תת-ל"ד ,רגישות-יתר ,בחילות ,מוקוזיטיס )VP16-213( Etoposide
(פגיעה במיטוזה)
רגישות יתר ,פגיעת מח-עצם ,מוקוזיטיס ,אלופציה ,נוירופתיה סנסורית ,פגיעה בהולכה בלב Paclitaxol
טקסנים:
רגישות יתר ,פגיעת מח-עצם ,סינדרום צבירת נוזלים ,נוירופתיה סנסורית Docetaxel
פגיעה ריאתית (פיברוזיס) ,פגיעה בעור ,תופעת ,Raynaud'sרגישות-יתר ,עלייה בשכיחות לוקמיות וגידולים סולידיים Bleomycin אנטיביוטיקות
פגיעת מח-עצם ,מוקוזיטיס ,אלופציה ,פגיעה קרדיאלית אקוטית/כרונית – Doxorubicin ,Daunorubicin עיכוב TI-II (פגיעה בייצור דנ"א ורנ"א)
1
הגדרות לחולים ספטיים
בקטרמיה:
הוכחה להימצאות חיידק בדם ע"פ תרביות דם
:Signs of Possibly Harmfuls Systemic Response
שניים מהבאים:
חום מעל 38או היפו-תרמיה מתחת ל36-
טכיפנאה מעל 24נשימות/דקה
טכיקרדיה מעל 90פעימות/דקה
לויקוציטוזיס מעל 12,000או לויקופניה מתחת ל 4000-או
מעל 10%צורות צעירות ()Bands
ספסיס:
שניים מהרשימה לעיל
חשד או הוכחה לזיהום
מידה מסוימת של פגיעה באיברים:
:CV oל"ד סיסטולי מתחת ל 90-או 40פחות מהרגיל –אשר
מגיב למתן נוזלים
oכלייתית :תפוקת שתן קטנה מ 0.5-מ"ל/ק"ג/יממה על אף
החייאת נוזלים
oהמטולוגית :תרומבוציטופניה מתחת ל 80,000-או ירידה
של 50%מהספירה הגבוהה ביותר ב 3-הימים האחרונים
oחמצת מטבולית בלתי-מוסברת pH<7.3 :או Base
Deficit ≥5mEq/Lורמות לקטט פי 1.5מהנורמה
שוק ספטי:
קריטריונים של ספסיס
ל"ד סיסטולי מתחת ל 90-או 40פחות מהרגיל למשך יותר
משעה אשר אינו מגיב למתן נוזלים ,או המחייב ואזו-
פרסורים ע"מ לשמרו (או ע"מ לשמר )MAP >70
שוק ספטי רפקרטורי
קריטריונים של שוק ספטי למשך יותר משעה
היעדר תגובה למתן נוזלים וגם למתן פרסורים
2