‫סיכומי שיעור טיפולים אנטיביוטיים‬

‫רקע ומושגים‬
‫אפקט רצוי‪:‬‬
‫• אפקט בקטריוסטטי האנטיביוטיקה עוצרת את התרבות החיידק‪ ,‬עד שמע' החיסון נכנסת לפעולה‪ .‬יכול להספיק כשהחולה‬
‫במצב חיסוני תקין‪.‬‬
‫• אפקט בקטריוצידי הרג החיידק‪ .‬מתאים במצבים של נויטרופניה‪ ,‬דיכוי חיסוני או זיהום חמור‬
‫פיזור חיידקים בגוף‪:‬‬
‫מרבית החיידקים מתרכזים במע' העיכול– בעיקר במעי גס‬
‫זיהום בחלק הגוף העליון )מעל הסרעפת( נוטה לכיוון חיידקי ‪GP‬‬
‫במעי הדק ובדרכי הנשימה יש יותר חיידקים ‪GP‬‬
‫זיהום בחלק הגוף התחתון )מתחת הסרעפת( נוטה לכיוון של חיידקי ‪GN‬‬
‫במעי הגס יש בעיקר אנאירוביים ומתגים ‪.GN‬‬

‫צורה‬
‫חלוקה סביבתית‬ ‫• קוקים– יש ‪ SP‬ו– ‪.ST‬‬
‫אירוביים‬ ‫סטרפטוקוקים )‪ –(SP‬שרשראות‪.‬‬
‫אנאירוביים‬ ‫סטפילוקוקים )‪ (ST‬צברים‬
‫• מתגים )‪ ,(rods‬בצילי– שרשראות‪.‬‬
‫• )‪Cocobacilli (short rods‬‬
‫• )‪Vibrio (curved rods‬‬
‫• ‪Spirillia‬‬
‫סוגי חיידקים‪:‬‬
‫צביעת גרהם‬
‫• חיידקים גראם חיוביים )‪–(GP‬‬
‫ללא ממברנה חיצונית‪.‬‬
‫• חיידקים גראם שליליים )‪–(GN‬‬
‫עם ממברנה חיצונית‪.‬‬

‫חיידקים אנארוביים‬ ‫חיידקים אארוביים‬

‫קלוסטרידיום )‪(GI‬‬ ‫‪GN‬‬ ‫‪GP‬‬
‫פרופיוניבקטריום )אקנה(‬ ‫קוקים ‪ :‬מורקסלה‪ ,‬נייסריה‬ ‫קוקים ‪ :‬סטאפ‪ ,‬סטרפט‪ ,‬אנתרוקוק‬
‫בקטרואידים‬ ‫מתגים ‪:‬‬ ‫מתגים ‪ :‬מיקובקריה‪ ,‬בצילוס‬
‫‪ .1‬אנתרובקטריציה ‪ :‬קולי‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪,‬‬
‫קלבסיאלה‬
‫‪ .2‬נון אנתרובקטריציה ‪ :‬כולרה‪ ,‬פסאודומונס‬
‫‪ .3‬אצינטובקטר‬
‫קוקובצילים ‪ ,HP :‬ליגיונלה‬
‫זיהום‬
‫בקטרמיה המצאות חיידק בדם‪ ,‬לא מהכרח מוביל לסימני מחלה‪.‬‬
‫בקטריואוריה נוכחות של חיידק בשתן‪.‬‬
‫ספסיס תגובה דלקתית לזיהום‪ ,‬במקרים חמורים יביא לנזק לאברי מטרה כמו סגירת כליות‪.‬‬
‫יורו ספסיס זיהום מפושט שמצוי במחזור הדם ומקורו בשתן‪.‬‬
‫שוק ספטי ספסיס המאופיין בפרפוזיה נמוכה לרקמות ומוביל לנפילת ל"ד‪.‬‬
‫פעילות תרופות אנטי מיקרוביאליות‪:‬‬
‫פעילות תוך תאית השפעה עיכוב יצירה של ח' גרעין‬ ‫עיכוב פעילות הממברנלית‬ ‫עיכוב סינתזה של‬
‫ע"י פעילות על אנזימים‬ ‫על סינתזת חלבונים‬ ‫פולימיקסינים‬ ‫מרכיבי הדופן‬
‫‪Quinolones‬‬ ‫אמינוגליקוזידים‬ ‫ביטא לקטמים פנצילינים פוליאנים אמפוטריצין‪B‬‬
‫‪Rifampin‬‬ ‫מקרולידים‬ ‫צפלוספורינים‬
‫‪Sulfonamides‬‬ ‫טטרציקלינים‬ ‫גליקופפטידים‬
‫‪Trimethoprim‬‬

‫‪1‬‬
 ‫זיהוי מעבדתי עפ"י תרבית חיידק‬
‫צביעת גרם‬
‫מיקרוסקופיה‬
‫גידול על מצעים סלקטיביים וריאקציות סלקטיביות‪.‬‬
‫הסתכלות או ריח‪.‬‬
‫‪ PCR ,ELISA‬שיטות רגישות‪ ,‬מדוייקות ומהירות אבל יקרות‬
‫* לאחר מתן אנטיביוטיקה רמות החיידק נמוכות‪ ,‬לכן יש לקחת תרבית לפני הטיפול האנטיביוטי‪.‬‬

‫התאמת האנטיביוטיקה לחיידק עפ"י מאפייני הרג‬

‫הגדרות‬
‫• ‪ ,Minimal Inhibitory Concentration –MIC‬הריכוז המינימלי של אנטיביוטיקה בו מעוכבת התרבות החיידק‪.‬‬
‫• ‪ ,Minimal Bactericidal Concentration –MBC‬הריכוז המינימלי של אנטיביוטיקה שהורגת את החיידק‪.‬‬
‫• ‪ ,Mutation Preventing Concentration MPC‬הריכוז שבהדרוש למניעת הופעת מוטציות של עמידות לאנטיביוטיקה‪.‬‬
‫*בד"כ אנטיביוטיקה צידית במינון נמוך תהיה סטטית‪ ,‬אולם יש אנטיביוטיקות שבהם ה– ‪ MIC‬וה– ‪ MBC‬הוא אותו ריכוז‪.‬‬
‫*באופן קליני משתמשים בעיקר ב– ‪.MIC‬‬
‫קביעת ‪:MIC‬‬
‫• שיטת המיהול הכנסת אינוקולום )כמות חיידקים( מוגדר‪ ,‬מוסיפים אנטיביוטיקה בסדרת ריכוזים עולים ועפ"י העכירות‬
‫קובעים אם החיידק התרבה‪.‬‬
‫• שיטת הדיסקים לוקחים צלחת עם חיידקים בכמות סטנדרטית ושמים דיסקיות שמכילות כמות מסוימת של אנטיביוטיקה‬
‫ובודקים את קוטר העיכוב סביב הדיסקית‪ ,‬יש דרכים להמיר את המרחק לקביעת ערכי ‪.MIC‬‬
‫• שיטת הדיפוזיה שיטת ‪ .E-TEST‬סטריפ שמכיל ריכוזי אנטיביוטיקה בגרדיאנט על צלחת חיידקים נותן ערך מספרי ובהתאם‬
‫לאזור העיכוב אפשר לקבוע את ה– ‪.MIC‬‬
‫אפשר להניח כמה סטריפים באותה צלחת ולקבוע מהי האנטיביוטיקה המתאימה ביותר‪ ,‬זו בעלת ה– ‪ MIC‬הנמוך ביותר‪.‬‬
‫קביעת ‪MBC‬‬
‫משתמשים בשיטת המיהול ולאחר מכן לוקחים את כל המבחנות הצלולות וזורעים אותן על צלחות ללא אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫במידה ויש במבחנות חיידק הוא יגדל על מצע מזון‪ ,‬במידה והוא מת הוא לא יגדל‪.‬‬
‫התאמת אנטיביוטיקה לפי אתר המטרה‬
‫קביעת ‪ MIC‬אינה מבטיחה הגעה של התרופה לאתר המטרה‪ ,‬לכן יש לוודא האם האנטיביוטיקה רלוונטית מבחינה קלינית‪.‬‬
‫אמינוגליקוזידים חדירות נמוכה לנוזלי ‪ ,CSF‬לכן לא מתאימים לדלקת קרום המוח‪.‬‬
‫זיהום בדרכי השתן– רוב האנטיביוטיקות מתפנות בכליות‪ ,‬לכן קל יחסית לטפל בדלקות אלה וערכי התרופה בשתן גבוהים יותר‬
‫מאשר בדם‪ .‬בחלק מהמקרים אפשר לתת אנטיביוטיקה לצורך טיפול בדרכי השתן‪ ,‬גם כאשר ה– ‪ MIC‬גבוה מאוד‪.‬‬
‫שילובי אנטיביוטיקות‪:‬‬
‫שיקולים בעד‬
‫• זיהום קשה‪.‬‬
‫• טיפול אמפירי‬
‫• זיהום פולי מיקרוביאלי‬
‫• סינרגיזם של אנטיביוטיקות )רספרים‪ ,‬אוגמנטין– בתכשיר אחד‪ ,‬ב"ל‪+‬א"ג– שילוב שני תכשירים(‬
‫• מניעת עמידות ) ריפמפין– התפתחות מהירה של עמידות‪ ,‬לכן ניתן בשילוב עם עוד אנטיביוטיקה או שתיים(‬
‫• מניעה או צמצום של רעילות מתן של מס' אנטיביוטיקות במינונים נמוכים )לא מוכח(‪.‬‬
‫שיקולים נגד‬
‫• אנטגוניזם אנטיביוטיקה אחת יכולה לסתור את הפעילות של האחרת‪ .‬אנטיביוטיקה צידית פועלת בשלב חלוקת התא ולכן‬
‫אנטיביוטיקה סטטית שתעצור את חלוקת התא עלולה להפריע‪ .‬אין ממש הוכחות קליניות לאנטגוניזם‬
‫• עמידויות חשש שאנטיביוטיקה תעורר עמידות לעצמה או לאנטיביוטיקה אחרת‪ ,‬לרוב מאותה משפחה )לא מוכח קלינית(‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫צורות מתן‬
‫מתן ‪PO‬‬
‫באופן עקרוני‪ ,‬מתן ‪ PO‬עדיף וזול יותר‪.‬‬
‫חסרונות למתן ‪ : PO‬ספיגה וריאבילית‪ ,FPM ,‬מרווחי מתן תכופים יותר‪ ,‬רעילות‪ ,‬ת"ל ‪ ,GI‬קושי בבליעה‬
‫טיפול ‪IV‬‬
‫נעדיף במקרים של תרופה שאין לה צורת ‪ ,PO‬בעיות בספיגה או בבליעה‪ ,‬זיהומים חמורים או בעיות במינון ‪ PO‬עקב ת"ל ‪GI‬‬
‫*באופן כללי‪ ,‬תרופה שנספגת בשיעור גבוה מ– ‪ 90%‬מבחינתנו מדובר בספיגה מלאה ולכן המינון ‪ PO‬ו– ‪ IV‬הוא זהה‪.‬‬
‫מעבר מ– ‪ IV‬ל– ‪PO‬‬
‫מתאפשר כשהחולה יכול כבר לבלוע‪ ,‬בעיית ספיגה זמנית חלפה‪ ,‬או אם חל שיפור לאחר ‪ 24‬שעות‬

‫פרמטרים ‪PD‬‬
‫• ‪MIC‬‬
‫• ‪ Post-Antibiotic Effect PAE‬מצב שבו החיידק נחשף לאנטיביוטיקה וממשיך להיות מעוכב גם אחרי שאין אנטיביוטיקה‬
‫)מתחת ל– ‪ .(MIC‬לחילופין האנטיביוטיקה היא כבר בריכוז שלא ניתן למדידה ועדיין רואים אפקט‪.‬‬
‫ההסברים לקיום ‪:PAE‬‬
‫‪ .1‬לחיידק נגרם נזק שלוקח לו זמן להתאושש ממנו‬
‫‪ .2‬אתר המדידה אינו זהה לאתר המטרה‬
‫‪.3‬‬
‫פרמטרים ‪ PK-PD‬משולבים והגדרת קינטיקת ההרג‬
‫• ‪ (time above MIC) TAM‬זמן שבו הריכוז של האנטיביוטיקה מצוי מעל ‪ ,MIC‬מוגדר באחוזים מתוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫• ‪CMAX/MIC‬‬
‫• ‪AUC/MIC‬‬

‫הרג תלוי זמן‪:‬‬

‫המטרה היא להגדיל ככל האפשר את ‪ TAM‬הזמן מעל ערכי ‪MIC‬‬
‫הפרמטר ‪ CMAX‬חלקי ‪ MIC‬פחות חשוב לנו‪ ,‬הזמ"ח מגדיר את מרווח הזמן בין המנות‬
‫בחולה ללא בעיה במערכת החיסון‪ ,‬נשאף שה ‪ TAM‬יהיה ‪ 40-50%‬ממרווח הזמן‪.‬‬

‫אנטיביוטיקות שאפשר ליחס להן הרג תלוי זמן ‪ :‬ביטא לקמים‪ ,‬מקרולידים )חלקם( וקלינדמיצין‬

‫הרג תלוי ריכוז‪:‬‬

‫המטרה היא להגיע ל– ‪ CMAX‬מעל ‪ MIC‬גבוה ככל הניתן‪.‬‬
‫במקרה זה ‪ TAM‬כלל לא רלוונטי‪ ,‬הזמ"ח אינו שימושי‬
‫בד"כ רוצים ש ‪ CMAX‬יהיה לפחות פי ‪ 10‬לעומת ‪.MIC‬‬

‫אנטיביוטיקות שאפשר ליחס להן הרג תלוי ריכוז ‪ :‬אמינוגליקוזידים‪ ,‬קינולונים )חלקם( ומתרונידזול‬

‫משפחות אנטיביוטיקה‬
‫‪ .1‬אנטיביוטיקות ביטא לקטמיות )‪:(BL‬‬

‫בני המשפחה‬
‫• ‪Penicillins‬‬
‫• ‪Cephalosporins‬‬
‫• ‪Monobactams‬‬
‫• ‪Carbapenems‬‬

‫‪3‬‬
 ‫מנגנון פעולה‬
‫נקשרים לחלבונים‪ ,‬אנזימים חיידקיים‪ ,‬החשובים לבניית ופעילות דופן התא‪ ,‬החיידק מתחיל לפרק בעצמו את הממברנה‪.‬‬
‫מאפיינים כלליים‬
‫‪PK/PD‬‬
‫פיזור נרחב‬
‫היעדר מטבוליזם משמעותי )ולכן אין אינטראקציות על רקע מטבוליזם(‪.‬‬
‫ההפרשה ברובה כלייתית )לכן ישנה אפשרות לפגיעה כלייתית(‪.‬‬
‫הקינטיקה של הפעילות ושל ההרג היא תלויית זמן‪.‬‬
‫במידה ויש ‪ PAE‬ב– ‪ BL‬הוא קצר ובד"כ הוא יהיה כנגד חיידקי ‪.GP‬‬
‫הרג תלוי זמן ‪:‬‬
‫שאיפה ל ‪) 40-50% TAM‬במקרה של כשל חיסוני‪ ,‬נויטרופנייה‪ ,‬חום יש צורך ב– ‪ TAM‬מעל ‪(75%‬‬
‫ככל שהמתן תדיר יותר יש אפקט טוב יותר‬
‫הרמה צריכה להיות פי ‪ 1.5-2‬מעל ‪.MIC‬‬
‫ת"ל‪:‬‬
‫• רגישות יתר או אלרגייה לפניצלינים שכיחות של ת"ל מסכנות חיים כמו אנפילקסיס הוא מאוד נמוך‪.‬‬
‫פריחה עם או בלי גרד נפוץ‪ ,‬לא בהכרח מצביע על אלרגיה לפניצילין‪.‬‬
‫• במערכת העיכול נפוצות יותר באמפיצילין )פניברין( וצפורוקסים )זינט(‪ ,‬מומלץ לקחת עם האוכל‬
‫• פגיעה כלייתית– יש להתאים מינון בחולים עם כשל כלייתי‪.‬‬
‫*רגישות צולבת בין פנצילינים לצ"ס בשיעור של ‪) 5-10%‬בעיקר עבור צפלוספורינים מהדור הראשון )צפלקסים וצפזולין(‬

‫פניצילינים‬
‫סוגים‬

‫‪Penicillin + β-‬‬ ‫‪Extended-‬‬ ‫פניצינלינים‬ ‫‪Aminopenicillins‬‬ ‫פנצילינים טבעיים‬

‫‪Lactamase inhibitor:‬‬ ‫‪spectrum‬‬ ‫עמידים‬ ‫נגזרות סמי סינטטיות‬ ‫‪IV –penicillin G‬‬
‫אמוקסיצילין )אמוקסי‪+‬ח'‬ ‫‪Ureidopenicillins‬‬ ‫לפניצילינאז‬ ‫‪ Ampicillin‬פניברין‬ ‫רגיש לחומציות הקיבה‬
‫קלוולונית(‬ ‫‪Mezlocillin‬‬ ‫‪Methicillin‬‬ ‫‪ –Amoxicillin‬מוקסיפן‪,‬‬ ‫‪ –penicillin V‬רפאפן‪,‬‬
‫פיפרצילין‬ ‫‪Piperacillin‬‬ ‫‪Oxacillin‬‬ ‫ז"ב טובה יותר‬ ‫‪ PO‬עמיד בחומציות‬
‫)אמוקסי‪+‬טזובקטאם(‬ ‫‪Cloxacillin‬‬ ‫הקיבה‬
‫אמפיצילין סולבקטאם‬
‫אינדיקציות‬ ‫אינדיקציות‬ ‫אינדיקציות‬ ‫אינדיקציות‬ ‫אינדיקציות‬
‫טווח הפעולה יתרחב רק‬ ‫‪ –Piperacillin‬כנגד‬ ‫‪Cloxacillin‬‬ ‫אנתרוקוקים אמפיצילין‬ ‫‪Streptococcal‬‬
‫כנגד חיידקים שבעבר היו‬ ‫פסיאודומונס )‪.(PM‬‬ ‫אורבניל‪ ,‬יעיל‬ ‫‪ ← IV‬אמוקסיצילין ‪.PO‬‬ ‫‪) pharengitis‬דלקת‬
‫רגישים לתרופה‪:‬‬ ‫בטיפול כנגד‬ ‫דלקות של מערכת הנשימה‬ ‫גרון(‬
‫אנאירוביים‬ ‫‪MSSA‬‬ ‫העליונה‬‫סיפיליס פנצילין ‪G‬‬
‫הרחבת טווח כנגד חיידקי‬ ‫השתיים האחרות‬ ‫‪ –HP‬אמוקסיצילין‪.‬‬ ‫בד"כ‪.‬‬
‫‪GN‬‬ ‫אינן בשימוש‬ ‫דלקת ריאות כנגד‬
‫אמפיצילין ‪ +‬סולבטקטם–‬ ‫פניאומוקוק או סטרפ‬
‫יעיל כנגד אצינובקטר ‪GN‬‬ ‫פניאמוניה‬
‫*פנצילינאז )ביטא לקטמאז( הוא אנזים שמפרק פנצילינים ע"י פתיחה של הטבעת הביטא לקטמית‬
‫*ח' קלוולונית מעלה באופן משמעותי ת"ל ב ‪GI‬‬

‫‪4‬‬

‫אינדיקציות‪:‬‬
‫טיפול בזיהומי עור )או רקמות‬
‫שקשורות לעור(‪.‬‬
‫פרופילקסיס בכירורגיה צפזולין‬
‫זיהומים אחרים דרכי נשימה‪ ,‬שתן ואף‬
‫זיהומים במערכת העצבים )למרות שהן‬
‫לא מוצלחות(‪.‬‬
‫‪peniciliin resistance ) PRSP‬‬
‫• זיהומי דרכי הנשימה בקהילה כמו‬
‫אינדיקציות‪Ceftazidime :‬‬
‫• פסיאודומונס‪.‬‬
‫• מנניגיטיס על רקע של פסיאודו‬
‫מונס‪ ,‬מנינגוקוק‪ ,‬פניאומוקוק‪.‬‬
‫• החדירות הגבוהה למרה מצויינת‬
‫לטיפול בדלקות של דרכי המרה‬
‫עצמה או ל– ‪.peritonitis‬‬
‫• שימוש נרחב בטיפול אמפירי‬
‫ובזיהומים שנרכשים בקהילה‪.‬‬
‫• זיהומים נוזוקומיאליים‬
‫*לא ניתנת לתינוקות מתחת לגיל שנה‪,‬‬
‫גורמת להעלאת בילירובין בדם ועשויה‬
‫לגרום לצהבת‪.‬‬
‫‪ TID‬במקרים הבאים‪:‬‬
‫• ‪febrile neutropenia‬‬
‫• ‪extremely severe infections‬‬
‫• ‪infections Pseudomonal‬‬
‫פחות פעילה לעומת דור שלישי כנגד‬
‫‪5‬‬
‫‪:Cephalosporins‬‬
‫פיזור נרחב‪ ,‬אך לדור ‪ 1-2‬אין חדירות טובה ל ‪) CNS‬מלבד זינאט דור ‪(2‬‬
‫פינוי כלייתי‪ ,‬מלבד ‪) ceftriaxone‬פינוי מרתי(‬
‫לצפלוספורינים אין פעילות אנאירובית‪.‬‬
‫טוות פעילות‪:‬‬ ‫דור ‪1‬‬
‫פעילות כנגד ‪) GP‬לא כנגד‬ ‫‪ –Cephalexin‬צפורל‪ ,‬ניתן ‪PO‬‬
‫אנתרוקוקים( ופחות כנגד ‪E- ,GN‬‬ ‫‪ –Cefadroxil‬דורצף‬
‫‪ coli‬עם רגישות מסויימת‪.‬‬ ‫‪ –Cefazolin‬צפמזין‪ ,‬ניתן ‪ IV‬בלבד‬
‫‪) MSSA‬ניתן לתת אותם במידה‬
‫והחולה לא סובל ‪.(cloxacillin‬‬
‫סטרפטוקוקים– רובם‪.‬‬
‫חיידקים שעמידים לפנצילין‬
‫‪(sterp pneumonia‬‬
‫כיסוי חיידקי‪:‬‬ ‫דור ‪2‬‬
‫• כיסוי נרחב יותר מבחינת ‪GN‬‬ ‫‪ –Cefaclor‬צקלור‪ PO ,‬בלבד‪.‬‬
‫ללא הבדל בפעילות כנגד ‪.GP‬‬ ‫‪ –Cefuroxime‬זינאט‪PD PO ,‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫‪ –Cefonicid‬מונוצף‪ ,‬מניעתי לפני ניתוח‬
‫‪CAP‬‬
‫• זיהומי דרכי השתן וזיהומי עור‬
‫בד"כ אין הצדקה‪ ,‬אפשר‬
‫להשתמש בתרופות יותר‬
‫צרות‪.‬‬
‫כיסוי חיידקי‪:‬‬ ‫דור ‪3‬‬
‫• פעילות רחבה יותר כנגד ‪GN‬‬ ‫‪ Ceftriaxone‬רוצפין‬
‫)מכסה פחות מה– ‪(GP‬‬ ‫‪ –Ceftazidime‬פורטום‬
‫• יציבים בפני יותר סוגי ‪ BL‬מאשר‬ ‫‪ –Cefixime‬היחיד ‪ ,PO‬מחיר גבוה‬
‫הדורות המוקדמים יותר‪ .‬אבל לא‬
‫כנגד ‪extended ) ESBL‬‬
‫‪.(ׂ◌spectrum BL‬‬
‫• ‪Strep. pneumonia‬‬
‫כיסוי חיידקי‪:‬‬ ‫דור ‪4‬‬
‫צוויטריון ולכן קשירה חזקה יותר ל–‬ ‫‪ cefepime‬לא קיימת ברוב בתי החולים‪.‬‬
‫‪ ,PBP‬מה שמאפשר לה פעילות קצת‬ ‫ניתנת רק ‪.IV‬‬
‫יותר רחבה‪.‬‬
‫יתכן ויעילה כנגד ‪.ESBL‬‬
‫‪PM‬‬
 ‫‪Monobactam‬‬
‫בני המשפחה‬
‫‪Aztreonam‬‬
‫לא קיימת כמעט בארץ‪ .‬ניתנת ‪ IV‬בלבד‬
‫כיסוי חיידקי‪:‬‬
‫• פעילה כנגד ‪ ,GN‬אך פעילות לא כל כך טובה כנגד ‪.PM‬‬
‫• אין לה כמעט פעילות כנגד ‪.GP‬‬
‫• פעילה כנגד רוב ה– ‪ BL‬אבל לא כנגד ‪.ESBL‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫• טיפול אמפירי בגלל כיסוי ‪ GN‬מצוין‪.‬‬
‫• כיסוי דומה לאמינוגליקוזידים‪ ,‬ולכן מהווה תחליף‬
‫• רגישות צולבת נדירה מאוד‪.‬‬

‫‪Carbapenems‬‬
‫בני המשפחה‬
‫• ‪ Imipenem‬מכיל גם ‪) cilastatin‬מעכב של המעכב שלו(‪ 4 .‬פעמים ביום ‪ .IV‬חדירות ל ‪ CNS‬ופרכוסים במינון גבוה‬
‫• ‪ –Ertapenem‬פעם ביום )פעמיים ביום עד גיל ‪ .(12‬טווח פעילות רחב פחות‪ ,‬לא כולל ‪ , PM‬כיסוי ‪ GN‬נמוך יותר‪.‬‬
‫• ‪ 3 –Meropenem‬פעמים ביום‪ .‬משמשת לטיפול במננגיטיס שכן חודרת ל ‪.CNS‬‬
‫*התאמת מינון בכשל כלייתי‪.‬‬
‫טווח פעילות‪:‬‬
‫• כיסוי רחב כנג רוב ה– ‪ GP‬וה– ‪.GN‬‬
‫• פעילים כנגד רוב החיידקים מייצרי ‪ BL‬וגם כנגד חיידק מייצר ‪ .ESBL‬תרופת בחירה כנגד חיידקים אלה‪.Ertapenem ,‬‬
‫• ‪ PAE‬כנגד חיידקי ‪ GP‬וגם כנגד ‪.GN‬‬
‫• פעילות כנגד אנאירוביים‪.‬‬
‫• הרבה פעמים תרופות אילו פעילות גם כנגד חיידקים שמציגים ‪.MDR‬‬

‫‪ .2‬אמינוגליקוזידים‪:‬‬
‫בני המשפחה‬
‫סטרפטומיצין– הראשון )טוקסי(‬
‫גנטמיצין הנפוץ‬
‫טוברומיצין בעיקר לחולי ‪CF‬‬
‫נאומיצין– לפעילות מקומית ב ‪GI‬‬
‫מנגנון פעולה‬
‫עיכוב בלתי הפיך של הריבוזום החיידקי‪ .‬החיידק צריך לסנתז ריבוזומים מחדש‪ ,‬לכן מדובר באפקט בקטריוצידי‪.‬‬
‫מאפיינים כלליית‬
‫‪PK/PD‬‬
‫לא נספגים ממערכת העיכול ועקרונית לא ניתנים ‪) PO‬למעט ניאומיצין לטיפול מקומי באנצפלופתיה כבדית(‬
‫קישור נמוך לחלבונים‬
‫פיזור מהיר לרקמות‬
‫הפרשה כלייתית בשתי פאזות ‪ :‬מהירה ואיטית‪ .‬המהירה היא המשמעותית‬
‫אין מטבוליזם‬
‫אפקט ‪PAE‬‬
‫גם ל ‪ GP‬וגם ל– ‪GN‬‬
‫ה– ‪ PAE‬תלוי ‪ : CMAX‬הגדלת מנה←הגדלת ‪←CMAX‬הארכת ‪PAE‬‬
‫סינרגיזם ‪ :‬שילוב עם ב"ל מאריך ‪ ,PAE‬כנראה‬
‫הרג תלוי ריכוז‬

‫‪6‬‬
 ‫יעיל ככל ש– ‪ CMAX‬גבוה מעל ‪ .MIC‬אין תלות ב– ‪.TAM‬‬
‫ת"ל‪:‬‬
‫נפרוטוקסיות– פגיעה פיזית בכליה‪ ,‬בד"כ הפיכה בהפסקת טיפול‪ .‬מתבטא בעליה בסרום קריטינין‬
‫קבוצות סיכון ‪ :‬קשישים‪ ,‬חולים שמראש יש להם פגיעה כלייתית‪ ,‬אינט' עם נפרוטוקסיות אחרות‪ ,‬א"ג בעבר קרוב‬
‫אוטוטוטוקסיות– פגיעה קוכלארית ווסטיבולרית סימן מקדים– טיניטוס‪ .‬בנוסף– בחילות והקאות ‪ .‬טיפול ‪ L :‬קרניטין‬
‫חסימת עצב שריר חסימת תעלות סידן על קצה האקסון ופגיעה בקליטה של אצטיל כולין ברצפטורים פוסט סינפטיים על תא השריר‪.‬‬
‫אינפוזיה איטית מקטינה את הסיכון‬
‫קבוצות סיכון‪ :‬מיאסטנה גרביס‪ ,‬אינט' ‪ PK‬או ‪ PD‬עם סוקסיניל כולין‪ .‬טיפול ‪ :‬נאוסטיגמין )לא הוכח(‪ ,‬סידן ‪IV‬‬
‫טווח‬
‫רוב הכיסוי שלהם הוא כנגד ‪ ,GN‬אך גם כנגד ‪ GP‬כמו ‪ MSSA‬ולעיתים גם כנגד ‪.MRSA‬‬
‫אין כיסוי אנאירובי‪.‬‬
‫‪ AG‬מופיעים הרבה פעמים כטריאדה‪ ,‬שילוב של ‪ 3‬תרופות שמשמש בעיקר לטיפול אמפירי )כולל אמפיצילין‪ ,‬גטמיצין‬
‫ומטרונידזול(‪.‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫טיפול ספציפי בבית החולים )‪ (IV‬כנגד זיהומים שנרכשו בקהילה או בבית חולים‪.‬‬
‫טיפול אמפירי חולים עם נויטרופניה וחום‪.‬‬
‫טיפול פרופילקטי לפני ניתוחים‪.‬‬
‫משטר‬
‫‪Once-Daily Aminoglycosides = ODA‬‬
‫• מתן חד יומי במנה גבוהה ע"מ לאפשר הרג תלוי ריכוז‬
‫• במתן חד יומי )וגם מחולק( יש רוויה של אתרי פעולה בכליה ובאוזן ולכן אין רעילות‪.‬‬
‫• תקופות קצרות בלבד בהן ריכוז נמוך מ ‪ ,MIC‬ולכן סבירות נמוכה יותר לעמידויות‬
‫• נוחות למטופל ולצוות הרפואי וחיסכון כלכלי‪.‬‬
‫*לא מומלץ ‪ ODA‬בחולי מיימת‪ ,CF ,‬כוויות‪ ,‬בחולים עם כוויה‪ ,‬בילדים‪ ,‬בחולים אנוקולוגיים או מושתלים‬
‫‪Cycling‬‬
‫שיטה שבה משתמשים באנטיביוטיקות ברוטציה ע"מ למנוע עמידות‪ ,‬לא כל כך בשימוש‬
‫שילובים‬
‫סינרגיזם עם ב"ל פעילות אנטי ממברנלית של ביטא לקטמים שמאפשרת חדירה טובה יותר של ה– ‪.AG‬‬
‫הוכח רק באנתרוקוקים קוקים ‪.GP‬‬
‫אנטגוניזם אנטגוניזם בגלל שילוב אנטיביוטיקה סטטית עם צידית לא הוכח קלינית‪.‬‬
‫מינון‬
‫יש לתת מנת העמסה בהתאם למשקל ולתפקוד כלייתי‪ ,‬ובהמשך נדרש לבצע ניטור )‪ (TDM‬של הרמות בדם‪.‬‬
‫יש את האפשרויות של המתן המחולק או של המתן החד יומי‪.‬‬
‫אמיקצין– ‪ ODA‬או פעמיים ביום‪.‬‬
‫גנטמיצין– ‪ ODA‬או ‪ 3‬פעמים ביום‬
‫התאמת מינון בכשל כלייתי ‪ :‬שינוי מרווח )יעילות טובה יותר‪ ,‬קשיי היענות( או שינוי גודל מנה )פחות יעיל‪ ,‬יותר פשוט(‬
‫ניטור עפ"י רמות פלזמה‪:‬‬
‫אינדקס תרפויטי צר‬
‫הבעיה באמינוגליקוזידים שהקשר בין הרמה הנמדדת ליעילות‪/‬רעילות הוא לא בהכרח נכון‪ ,‬אך מנטרים בכל מקרה‪.‬‬
‫ניטור רמות שפל מעידות על הצטברות ועלולות לגרום לרעילות‪ .‬חצי שעה לפני המנה הבאה מהגעה לש"מ )יום שני לטיפול(‬
‫מדידה של הפיק היא פרמטר ליעילות‪.‬‬
‫במתן מחולק מקובל לנטר גם רמות שיא וגם רמות שפל‪.‬‬
‫בשיטת ‪ ,ODA‬בד"כ הפיק לא ממש מעניין אותנו‪ ,‬כי שיטה זו מלכתחילה נועד לתת פיק גבוה שממנו נקבל יעילות טובה )למעט‬
‫מצבים בהם חולה לא מגיב לטיפול ‪.(ODA‬‬
‫מינון עפ"י משקל גוף )ג'נטמיצין(‬
‫תת מינון של גטמיצין יכול לגרום לזיהומים חוזרים או פיתוח עמידות‪.‬‬
‫פקטור ‪ 0.4‬מעיד על פיזור התרופה לרקמת השומן‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫)‪DDW = IBW + 0.4(ABW – IBW‬‬
‫נומוגרמות לקביעת משטר המינון‪:‬‬
‫• ‪ –Hartford nomogram‬עבור מנה של ‪ 7‬מ"ג‪/‬ק"ג‪:‬‬
‫מתן ‪ ,ODA‬מנה קבועה כאשר מרווח המנה הוא זה שמשתנה‪ .‬מתחילים במנה קבועה ולאחר המנה הראשונה ניתן לנטר ולקבוע‬
‫את משטר המינון עפ"י התחום בו נופלות התוצאות‪ .‬הניטור הראשון מתבצע ‪ 6-14‬שעות לאחר המתן‪ ,‬אם אין בעיה יש לנטר כל‬
‫היעד שהוגדר הוא פיק של ‪ 10‬פעמים ‪ MIC‬ולפחות ‪ 4‬שעות עם ריכוז אפס בדם‪.‬‬
‫• ‪ –Urban-Craig nomogram‬עבור מנה של ‪ 5‬מ"ג‪/‬ק"ג‪.‬‬

‫‪Quinolones .3‬‬
‫בני המשפחה‬
‫• ‪nalidixic acid : 1st generation‬‬
‫• ‪ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin :2nd generation‬‬
‫• ‪levofloxacin gatifloxacin, moxifloxacin : 3rd generation‬‬
‫• ‪alatro/trovafloxacin :4th generation‬‬
‫מנגנון פעולה‬
‫פעילות תוך תאית‪ ,‬עובדים על אנזימים שמשמשים בבניית ‪:DNA‬‬
‫בחיידקים ‪:GP‬‬ ‫בחיידקים ‪:GN‬‬
‫טופואיזומראז ‪.4‬‬ ‫‪ DNA‬גיראז‪.‬‬
‫‪ DNA‬גיראז‪.‬‬ ‫טופואיזומראז ‪.4‬‬
‫מעכבים סינתזה של ‪ DNA‬ולכן הפגיעה היא צידית‪ ,‬קטלנית ומהירה‪.‬‬
‫מאפיינים כלליים‬
‫משפחה מתוכננת‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫• מתן ‪ IV‬ומתן ‪ ,PO‬ספיגה גבוהה ולכן המינונים זהים‪.‬‬
‫• פיזור גבוה שימושית בהרבה אתרי זיהום‪.‬‬
‫• טווח פעילות רחב הורגת חיידקים במנגנון בקטריוצידי‬
‫• פעילות מהירה‬
‫‪PK‬‬
‫• ספיגה בד"כ טובה )‪ ,(50-100%‬אין צורך במזון לשיפור ספיגה או הקלה ל ת"ל ב– ‪.GI‬‬
‫• פיזור רחב להרבה רקמות בד"כ הריכוז ברקמה עולה על ריכוז האנטיביוטיקה בסרום‬
‫• חדירות ל– ‪ CNS‬לא רעה )טוב למנניגיטיס(‬
‫• אין מטבוליזם רחב‪.‬‬
‫• פינוי משולב– כלייתי ‪ +‬לא כלייתי )זהו יתרון(‪.‬‬
‫• זמן מחצית החיים ארוך מה שמאפשר מתן ‪ OD‬או ‪.BID‬‬

‫‪:PD‬‬
‫‪ .1‬הרג תלוי ריכוז )‪ Cmax‬מעל ‪ (MIC‬כשל– ‪ cipro‬אלמנט שקשור לחשיפה )‪ AUC‬מעל ‪(MIC‬‬
‫יחס של מעל ‪ ← 125‬חיידקים ‪ .GN‬יחס של ‪←25-35‬חיידקים ‪GP‬‬
‫‪ .2‬אפקט ‪ PAE‬גם עבור חיידקים ‪ GP‬וגם עבור חיידקים ‪.GN‬‬
‫ת"ל‪:‬‬
‫• ‪(c.difficile associated diarrhea) CDAD GI‬‬
‫• ‪ CNS‬עד ‪ 10%‬דילריום ואינסומניה‪ ,‬בפועל כמעט ולא נתקלים בזה‪.‬‬
‫• ‪ tendinopathy‬בסחוסים וגידים– רוב המקרים בגיד אכילס←לא ניתן מתחת ל ‪ 18‬ובהריון )מלבד ‪ UTI‬בשליש הראשון(‬
‫• תגובות אלרגיות פחות מ– ‪ 2%‬מהאוכלוסיה‪.‬‬
‫• פגיעה ב– ‪ LFT‬מתרחשת ב– ‪.1-3%‬‬
‫• אנדוקריניות פגיעה בהומיסאוסטזיס של הגלוקוז‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫• הפטוטוקסיות– בעיקר דור ‪ ,4‬ולכן איננו קו ראשון‬
‫אינטרקאציות‪:‬‬
‫‪ .1‬סוקרלפאט וסותרי חומצה שמכילים יונים כמו אלומיניום‪ ,‬מגנזיום וסידן )אינטרקציה ‪ .(PK‬רוב ה– ‪ cipro‬יקשר ולא ייספג‪.‬‬
‫צריך להפריד בין המתן של שתי התרופות )לפחות שעתיים לפני או ‪ 4‬שעות אחרי סותרי החומצה(‪.‬‬
‫‪ .2‬מתיל קסנטינים )כמו תיאופילין( עיכוב הדדי בשל אינטראקציה סביב ‪ ,CYP1A2‬יש אפשרות להעלאת רמות תיאופילין ב–‬
‫‪ 20-90%‬והרעלה‪ ,‬זוהי אינטרקציה משמעותית קלינית‪.‬‬
‫מאפיינים ספציפיים‬
‫דור רביעי‬ ‫דור שלישי‬ ‫דור שני‬ ‫דור ראשון‬
‫אלאטרו‪/‬טרובפלוקסצין‬ ‫לבו‪/‬מוקסיפלוקסצין‬ ‫ציפרו‪/‬אופלו‪/‬נורפלוקסצין‬ ‫נאלידיקסית‬
‫אנארובי ונוסוקוצמיאלי ‪:‬‬ ‫רספירטוריים ‪:‬‬ ‫אנטי ‪: PM‬‬ ‫‪ nalidixic acid‬טווח צר‬
‫טוב כנגד ‪ GP‬גם ‪ MSSA‬ו משמשים כקו שלישי או רביעי‬ ‫לא טוב נגד ‪GP‬‬ ‫מאוד‪ ,‬מתרכזת בשתן‪.‬‬
‫– מוצלחים מבחינה ‪ ,MB‬אך‬ ‫פעילות כנגד ‪ GN‬אנטי ‪.MRSA PM‬‬ ‫‪ –Ungram‬היחידה שהייתה‬
‫טוקסיים לכבד‬ ‫פעילות כנגד מיקובקטריה‬ ‫פעילות כנגד מיקרובטקריה‬ ‫בארץ מדור ראשון‪.‬‬
‫לטיפול אמפירי בדלקות ריאה‬
‫כיסוי חיידקי‪:‬‬
‫חיידקים ‪ GP‬דור שלישי יותר משני‪ .‬כל הקבוצה טובה כנגד אנתרוקוקים‪.‬‬
‫חיידקים ‪ –GN‬דור שני יותר משלישי‪ .‬ציפרו נחשבת אנטי ‪PM‬‬
‫חיידקים אנאירוביים– דור שני ושלישי לא מכסים‪ ,‬דור רביעי יעיל יותר‬
‫חיידק השחפת )מיקובקטריה( דור שני ושלישי‬
‫זיהומים נוזוקומיאליים דור רביעי‬
‫שימושים ‪:‬‬
‫‪ –UTI‬פינוי משולב‪ ,‬אך ריכוזים גבוהים בשתן ולכן מתאפשר קורס טיפולי קצר של שלושה ימים כנגד קולי )פתוגן עיקרי ב ‪.(UTI‬‬
‫בד"כ בזיהום פשוט מתחילים בטיפול אמפירי )ללא תרבית( עם רספרים )קו טרימוקסזול(‪ ,‬ורק אם מופיעה עמידות עוברים לטיפול‬
‫בקווינולונים )לא מוצדק כקו ‪(1‬‬
‫דלקת בערמונית– קווינולונים הם תרופת הבחירה‪.‬‬
‫מחלות מין– קלמידיה )פעמיים ביום במשך ‪ 7‬ימים(‪ ,‬נסרייה )עגבת‪ ,‬מנה בודדת(‪ ,‬בארץ זה עדיין נחשב טיפול מוצלח למרות‬
‫שבארה"ב יש עמידות‪ .‬אין פעילות נגד סיפיליס‬
‫זיהומי ‪ –GI‬שיגלה‪ ,E.coli ,‬סלמונלה‪.‬‬
‫‪ –RTI‬כיסוי לסטרפ פניאומניה‪ ,‬סטאף אאוראוס )‪ (GP‬ואינפלואינזה )‪ .(GN‬דור שני‪ ,‬כשילוב או כמונותרפיה מכסים גם ‪PM‬‬
‫ומיקובקטריה‪ .‬בנוסף‪ ,‬כיסוי לחיידקים א טיפיים ‪ :‬מיקופלזמה‪ ,‬קלמדיה‪ ,‬ליגיונלה‪.‬‬
‫טיפול אמפירי פרופילקטי לפני ניתוחים מגיל ‪ 70‬ומעלה נמנעים ממתן גנטמיצין ומעדיפים שילוב ‪ cipro ,flagyl‬ו ‪.ampicillin‬‬
‫‪ cipro‬מגיע למרה ולדרכי העיכול ולכן טוב בניתוחים לאורך ה– ‪.GI‬‬
‫‪ –PM‬חיידק משמעותי ברגל סכרתית וב ‪ .CF‬מטופל ע"י– ‪ cipro‬או ‪) oflo‬מונותרפיה או שילוב(‪ .‬מחלת ‪ CF‬נפוצה בעיקר‬
‫בילדים )חשש מ ‪ ,(tendinopathy‬אך בכל זאת נותנים ‪cipro‬‬

‫‪:Glycopeptides .4‬‬
‫בני המשפחה‬
‫‪ –Vancomycin‬כמעט היחידה בשימוש‪ ,‬כנגד ‪ GP‬שעמידים לפניצלין‪ ,‬כגון סטאפ‪ .‬עם השימוש התפתחה עמידות ‪MRSA‬‬
‫ובהמשך ‪.VRE vancomycin resistance entrococc‬‬
‫‪.(targocid) ticoplanin‬‬
‫‪ LY333328‬תרופה חדשה בשלבי פיתוח‪ ,‬שתהיה טובה כנגד ‪.VRE‬‬
‫‪ dalbavicin‬תרופה שנמצאת בפיתוח‪ ,‬זמ"ח ארוך ומתן חד שבועי‬

‫מנגנון פעולה‪:‬‬
‫• פגיעה ביציבות הממברנה מניעת התנתקות ‪ D-ALA‬בזמן הצילוב בין שרשרות הפפטידוגליקאן←ממב' לא פונק'‬
‫• עיכוב סינתזת ‪ RNA‬מנגנון לא מבוסס‪.‬‬
‫מאפיינים כלליים‬

‫‪9‬‬
 ‫ת"ל‪:‬‬
‫• פלביטיס– באזור ההזרקה‪.‬‬
‫• ‪ Red men syndrome‬פריחה מגרדת באזור הצוואר‪ ,‬הידיים ולעיתים גם באזור החזה או הבטן‪ .‬לעיתים נדירות מביאה‬
‫לקוצר נשימה‪ ,‬ירידה בל"ד ודום לב‪ .‬יש להאט קצב אינפ' או להוריד מינון‪ .‬השכיחות באנשים בריאים גבוהה יותר‬
‫• נפרוטוקסיות– בשכיחות גבוהה‪ .‬יש לשקול גורמי סיכון‪ ,‬להתאים מינון ולנטר‪.‬‬
‫• אוטוטוקסיות– פגיעה בלתי הפיכה‪ ,‬לרוב‪ .‬הסימן המקדים הוא טיניטוס‪ .‬מנות גבוהות הן גורם סיכון‬
‫*הרבה מהטוקסיות מיוחסת לאי נקיונות רבים )‪ (30%‬שהכילה התרופה בעבר‬
‫‪:PK‬‬
‫• פיזור נרחב‬
‫• חדירות לרקמות לא מאוד טובה‪.‬‬
‫• לא עוברת מטבוליזם ולכן אין אינטרקציות מרובות‪.‬‬
‫• ההפרשה ברובה כלייתית )‪ 85%‬ללא שינוי(‪.‬‬
‫‪:PD‬‬
‫• הרג תלוי זמן )‪(TAM‬‬
‫• ‪ PAE‬קצר‬
‫• אפקט צידי לא מהיר– חיסרון‪.‬‬
‫• קישור של ‪ 50%‬לחלבוני הפלזמה‪ ,‬החדירות לתאי הריאה נמוכה‪.‬‬
‫כיסוי חיידקי‪:‬‬
‫• חיידקים ‪ :GP‬סטאף אאוראוס )כולל ‪ ,(MRSA‬סטרפ )קרוב ל ‪ (100%‬ואנתרוקוקים‬
‫• אנאירוביים‪ :‬כיסוי חלקי כנגד קלוסטרידיום‪.‬‬
‫• אין כיסוי כנגד חיידקים ‪GN‬‬
‫עמידויות‬
‫עמידות לוונקומיצין– מתבטאת ע"ג גנים ‪ VanA‬ו– ‪.VanB‬‬
‫הגן ‪ VANA‬מקנה עמידות גם לטייקופלנין‬
‫שימושים קליניים‪:‬‬
‫‪ –MRSA‬תרופת בחירה‪.‬‬
‫טיפול אמפירי בחיידק ‪ GP‬כתחליף לפניצילין )לרגישים( ‪ ,‬עד לזיהוי החיידק‪ .‬אם מזוהה ‪ MRSA‬נמשיך‪ ,‬אם לא נצמצם‬
‫פרופיקסיס לאחר השתלת מסתם תותב )שכיחות גבוהה של זיהומי ‪(MRSA‬‬
‫‪ (antibiotic-associated colitis ) AAC‬קו ראשון אחרי מטרונידזול‪.‬‬
‫מנה אחת לאחר דיאליזה בחולים שמשתמשים בקטטר )שכיחות גבוהה של זיהומי ‪ ,MRSA‬צמרמורת היא סימן(‬
‫לא נשתמש‪:‬‬
‫פרופילקסיס בכירורגיה‪.‬‬
‫טיפול אמפירי אם אין חשד ל– ‪MRSA‬‬
‫טיפול אמפירי אם יש חשד ל– ‪ ,MRSA‬אך הוא לא הוכח אחרי יומיים‬
‫לא ישמש כקו ראשון אחרי ‪) AAC‬רק אחרי מטרוניזול(‪.‬‬
‫אין הצדקה לשימוש מקומי‪.‬‬
‫משטר טיפולי‬
‫דרך מתן‬
‫לא נספגת ‪ ,PO‬מתן ‪ IM‬משיג כאב ולא מאפשר שחרור טוב ולכן המתן בדר"כ ‪ 2 ,IV‬פעמים ביום‬
‫מינון‬
‫מנה התחלתית נקבעת עפ"י משקל הגוף של החולה ובהתחשב בתפקוד הכלייתי שלו )קלירנס קריאטינין(‪.‬‬
‫ונקומיצין מנוטר ‪ 3‬זמ"חים )‪ 24‬שעות( ממנה ראשונית ואח"כ כל ‪ 3-5‬ימים‪ ,‬בהיעדר שינוי בפינוי הכלייתי או תוספת תרופה‬
‫נפרוטוקסית והמינון מנוטר בהתאם←באם נדרש‪ ,‬נוקטים הן בשיטה של ריווח מנה והן בשיטה של הקטנת מנה‬
‫מנת העמסה לא עוזרת להאיץ את האפקט כי הפעילות האיטית נובעת מהמנגנון ולא בגלל ריכוזים נמוכים‪.‬‬
‫ניטור וונקומיצין‪:‬‬
‫אין קשר מספיק טוב בין מנה יעילה לטוקסיות ולכן יש הטוענים שאין צורך לנטר‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫עם השנים ‪ MIC‬של חיידקים עולה ויש לתת מנות גבוהות יותר‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬
‫השאיפה היא לפיק ‪ 20-40‬מק"ג‪/‬ק"ג‪ 5-10 ,‬מק"ג‪/‬ק"ג בשפל‪.‬‬
‫חדירות לריאה אינה טובה ‪ :‬עבור ‪ MIC‬הגבוה מ ‪ 1‬נדרש ריכוז ריאה של יותר מ ‪ 5‬מק"ג‪/‬ק"ג בשפל )לאחר קישור של ‪ (50%‬וזה‬
‫בעייתי מבחינת טוקסיות )דורש רמות שפל בפלזמה של יותר מ ‪ 10‬מק"ג‪/‬ק"ג(‪.‬‬
‫בזיהומים חריפים יש טווחים גבוהים יותר בשאיפה לניטור‪.‬‬
‫נקודות למחלוקת‪:‬‬
‫חדירות לרקמות אינה טובה וקישור לחלבונים גבוה )כלומר– מעט מגיע לרקמה‪ ,‬ומה שכבר מגיע מתקשה לחדור(‬
‫הרג איטי‬
‫‪ MSSA‬נעדיף צפזולין– מהיר וטוב יותר‪.‬‬
‫‪ MRSA‬ה– ‪ MIC‬עולים עם השנים‬

‫‪Teicoplanin‬‬
‫לטייקופלנין מנגנון פעולה וספםקטרום פעולה דומים לשל ונקומיצין‬
‫יתרונות רבים ביחס לוונקומיצין אך יקרה פי ‪ 5‬ולכן שימושית פחות‬
‫יתרונותיה ‪:‬‬
‫ליפופילית יותר←חדירות טובה יותר לרקמות כמו עצם‪ ,‬תאי שריר הלב‪.‬‬
‫זמ"ח של ימים )לעומת שעות עבור ונקומיצין(‬
‫קישור גבוה יותר לחלבון‬
‫פחות טוקסית ביחס לוונקומיצין )כמעט כל ת"ל שמכירים בוונקומיצין קיימות גם ב– ‪ teicplanin‬אולם השכיחות יותר נמוכה(‬
‫ספקטרום הפעולה די דומה‬
‫פחות גנים לעמידות‬

‫‪Macrolides .5‬‬
‫בני המשפחה‬
‫• ‪ –Erythromycin‬מסיסות לא טובה‪ ,‬לא יציבה בחומצה‪ ,‬ספיגה לא יציבה‪.‬‬
‫• ‪clarithromycin‬‬
‫• ‪Rulid, Roxo roxithromycin‬‬
‫• ‪azithromycin‬‬
‫מנגנון פעולה‬
‫פעילות על תת יחידה ‪ 50S‬של הריבוזום ועיכוב סינתזת חלבונים‬
‫• חסימת תעלת הריבוזום המגנה על החלבון מפני אנזימים פרוטאוליטיים‪.‬‬
‫• הפחתה בסינתזת תת יחידה ‪50S‬‬
‫• שחרור אנזים בונה ‪ RNA‬מהריבוזים– עיכוב ביצירת ‪.mRNA‬‬
‫מאפיינים כלליים‬
‫‪:PK‬‬
‫• זמ"ח לאזיתרומיצין זמ"ח ארוך יותר ביחס לאחרות– מתן פעם ביום לעומת ‪ 4‬פעמים עבור אריתרומיצין‪.‬‬
‫• מטבוליזם– בכבד‬
‫• פיזור נרחב– למעט ‪ ,CNS‬הריכוז התוך תאי עולה פעמים רבות על הריכוז בדם‪.‬‬
‫‪:PD‬‬
‫• תרופות אילו הן בעיקר בקטריוסטטיות‪.‬‬
‫• הרג תלוי זמן‪ ,‬מלבד אזיתרומיצין שמאופיין בהרג תלוי חשיפה )‪ AUC‬ביחס ל– ‪(MIC‬‬
‫*הסיבות להרג תלוי חשיפה של אזיתרו ‪ :‬זמ"ח ארוך ו ‪ PAE‬משמעותי יותר‬
‫ת"ל‪:‬‬
‫תופעות ב– ‪ : GI‬בחילות‪ ,‬שלשולים וכאבי בטן‪.‬‬
‫רעילות כבדית כנראה קשורה לאחד המלחים של אריתרומיצין )מלח אסטולט(‪.‬‬
‫פגיעות הפיכות בשמיעה לא תופעה נפוצה‪ ,‬היה קשור לטיפולים ממושכים‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫אריתמיות‬
‫*השכיחות והחומרה של כל ת"הל גבוהים יותר עבור אריתרומיצין‬

‫• ‪:DDI’s‬‬
‫אזיתרומיצין ורוקסיתרומיצין‬ ‫אריתרמיצין וקלריתרומיצין‬
‫אין אינטראקציות לגביי יצירת קומפ' עם אלומיניום ומגנזיום‪ ,‬אך‬ ‫עיכוב ‪CYP3A4‬‬
‫היות והמתן חד יומי אין בעיה לשל‬ ‫מעלות רמות ‪ ,CCB‬סטטינים ותרופות אנטי פטרייתיות‪.‬‬
‫אפקט אדיטיבי עם תרופות אנטי אריתמיות– פוט' פרו אריתמי‬
‫תרופות ללב‪ ,‬קווינולונים‪ thioridazine ,‬אנטי פסיכוטית‬
‫וחוסמי ‪.H1‬‬
‫אינט' נוספות‬
‫עם גלולות– האינט' לא הוכחה כבעלת משמעות קלינית‪.‬‬
‫עם דיגוקסין– אינט' על רקע ‪PGP‬‬
‫*‪ Thioridazine‬יכולה להביא למוות פתאומי על רקע לבבי ללא קשר לאינט' ולכן נמנע משילוב עם אנטי' אלו‬

‫ספקטרום פעילות ושימוש קליני‬

‫אזיתרומיצין‬ ‫קלריתרומיצין‬
‫פעילות נגד ‪ ,GN‬אנאירוביים‪,‬‬ ‫טווח רחב מאריתרו ורוקסיתרו‬
‫א טיפיים )ליגיונלה(‬ ‫טובה לסטרפ ומיקובקטריה‬
‫הכי פחות כיסוי סטרפ‬
‫בדומה לקלריתרו‬ ‫זיהומי דרכי הנשימה– טובה‬
‫זיהומי קלמידיה אורו גניטליים‬ ‫מאריתרו‬
‫מנה בודדת של אזיתרו ‪SR‬‬ ‫קלמידיה בזיהומים אורו‬
‫של יעיל כמו שבוע טיפול‬ ‫גנטליים‬
‫מיקרו בטקריה )שחפת(‪.‬‬
‫חלק מפרוטוקול הטיפול ב–‬
‫‪.HP‬‬
‫רוקסיתרומיצין‬ ‫אריתרומיצין‬
‫דומה לאריתרו‪ ,‬אך טווח מעט‬ ‫חיידקים א טיפיים )דלקת‬
‫רחב יותר‬ ‫ריאות(‪.‬‬
‫יתרון מבחינת טווח ומשטר‬ ‫‪ GN‬כיסוי חלקי )נייסריה(‬
‫אנאירוביים– חלש‬
‫‪ –GP‬עמידות לסטרפים‪ ,‬לא‬
‫תמיד יעילה ב ‪MSSA‬‬
‫זיהומי דרכי הנשימה )סטרפ(‪ .‬אלטרנטיבה לאריתרומיצין‬
‫בגלל פחות אינטרקציות ות"ל‪,‬‬ ‫זיהומי קלמידיה‬
‫בצד הענות יותר טובה‬ ‫טיפול באקנה )תכשירים‬
‫עיכוב התפתחות פלאק טרשתי‬ ‫כאקנמיצין(‬
‫פרופילקטיקה לאחר ניתוחי ‪) GI‬שנוי במחלוקת(‪.‬‬
‫פרו קינטי ‪ IV‬ובסירופ‬
‫)המרצת ‪ GI‬ופריסטלטיקה(‬

‫*מקרולידים מהווים אלט' לפניצילין‬

‫לסיכום ההבדלים‬
‫אריתרו וקלריתרו– הרבה ‪ ,DDI‬אזיתרו ורוקסיתרו– מעט ‪.DDI‬‬
‫אריתרו ורוקסיתרו– טווח צר יותר )נעדיפ רוקסיתרו(‪ ,‬אזיתרו וקלריתרו– טווח רחב יותר‬

‫‪:Tetracyclines .6‬‬
‫בני המשפחה‬
‫‪ tetracycline‬דור ראשון‪ ,‬קצר טווח‪.‬‬
‫‪ minocycline ,doxycycline‬דור שני‪ ,‬יתרונות מבחינת טווח פעולה‪ PK ,‬ות"ל )ליפופילים ולכן ארוכי טווח(‪.‬‬
‫מנגנון פעולה‪:‬‬
‫פעילות תוך תאית עיכוב ריבוזומלי )תת יחידה ‪←(30S‬עיכוב סינתזת חלבון‬
‫מאפיינים כלליים‬
‫‪:PK‬‬
‫דור שני– ליפופיליים יותר ולכן זמ"ח ארוך פעם עד פעמיים ביום‪ .‬בנוסף‪ ,‬ספיגה ‪ PO‬כמעט מלאה‬

‫‪12‬‬
 ‫‪:PD‬‬
‫אפקט בקטריוסטטי‪.‬‬
‫הרג תלוי זמן‪.‬‬
‫‪ PAE‬של ‪ 2-4‬שעות‬
‫ת"ל‪:‬‬
‫• דרטולוגיות ‪ :‬רגישות לאור‪ ,‬רגישות יתר ופיגמנטציה בעור ובציפורניים )בד"כ הפיך מופיע בטיפולים של מעל שבוע(‬
‫• צביעת שיניים בד"כ לא הפיכה‪ .‬נפוצה בשיני החלב )דוקסיציקלין פחות מהאחרות(←‪ CI‬בילדים‬
‫• ‪ :GI‬גירוי רירית הקיבה גורמת כאבי בטן ובחילות←יש לקחת בעמידה עם הרבה מים )שכיח יותר בטטרציקלין‪ ,‬ולכן הוא מחולק‬
‫למנות קטנות(‪.‬‬
‫• רעילות כבדית– נדיר‪ ,‬בעיקר לנשים בהריון ובטיפולים ממושכים‪.‬‬
‫• וורטיגו מינוציקלין‪.‬‬
‫• פגיעה כלייתית נדיר‪ .‬מופיע בעיקר בחולים עם פגיעה כלייתית קיימת או שנוטלים תרופות נפרוטוקסיות נוספות‪.‬‬
‫אינטרקציות‪:‬‬
‫• חלב וסותרי חומצה אפשרות לקומפלקסציה עם יונים די וולנטיים‪.‬‬
‫• אינדוסרים של ‪ CYP3A4‬כמו אנטי אפילפטיות יכולות להגביר את המטבוליזם של דוקסיציקלין‪.‬‬
‫• אנטגוניזם עם אנטיביוטיקות צידיות– הוכח רק עבור פניצילין בטיפול במננגיטיס‪.‬‬
‫• אפקט אנטי קרישתי יש לנטר תרופות נוגדות קרישה‬
‫טוות פעולה‪:‬‬
‫• ‪ Strep. pneumonia‬דוקסיציקלין לדלקת ריאות בקהילה‪.‬‬
‫• פרופיוני בקטריום )אקנה( מינוציקלין בקורסים ארוכים‬
‫• ‪ –HP‬דוקסיצילין בפרוטוקולים מסויימים‬
‫*לתרופות הדור השני טווח רחב יותר‬
‫*שכיחות עמידויות הולכת ועולה‬
‫שימוש קליני‪:‬‬
‫• דלקת ריאות ‪ ,Strep. Pneumonia‬ליגיונלה‪ ,‬בעיקר דוקסילין‬
‫• קלמידיה‬
‫• אקנה– בעיקר מינוציקלין‬
‫• מניעת מלריה– יש לקחת פעם ביום )לעומת מפלוקווין(‪.‬‬
‫• ‪ UTI’s‬לא הרבה‪.‬‬
‫• זיהומים נדירים ‪Q-FEVER, lyme disease :‬‬
‫• שימוש פרודנטלי– שתלי דוקסיצילין לשחרור מושהה )טטרציקלינים מעכבים קולגנאז‪ ,‬אשר פעיל ביתר בדלקות חנייכיים(‬
‫* עקב הופעת עמידויות ושכיחות ת"ל השימוש בתרופות אלו יורד‬
‫משטר מינון‬
‫דור שני– ‪ 1-2‬פעמים ביום‬
‫דור ראשון ‪ 4‬פעמים ביום במנות קטנות )למניעת ת"ל(‪.‬‬
‫יש לקחת בעמידה ולשתות הרבה מים‬

‫‪13‬‬
 ‫‪:Miscellaneous Antibiotics .7‬‬
‫כיסוי מיקרוביאלי‪:‬‬ ‫‪:PK‬‬ ‫‪Clindamycin‬‬
‫‪MSSA GP‬‬ ‫מינון ‪ PO‬דומה למינון ‪ IV‬מבחינת ספיגה‪ ,‬אך בפועל מינון‬ ‫שייכת לקבוצת ה‬
‫אנאירוביים‬ ‫‪ PO‬נמוך יותר בגלל ת"ל‪.‬‬ ‫‪Lincosamides‬‬
‫פרוטוזואה– טוקסופלזמה זן‬ ‫פיזור טוב וחדירות מצויינת לעצמות←ריכוזי סרום מהווים‬
‫ומלריה‬ ‫מדד לריכוזים בעצמות‪.‬‬ ‫מנגנון פעולה‬
‫שימושים קליניים‪:‬‬ ‫מטבוליזם ופינוי כבדי‪ ,‬התאמת מינון בתת תפקוד כבדי‬ ‫עיכוב סינתזת חלבונים בריבוזום‬
‫כנגד פתוגנים ‪ GP‬ואנארוביים‪.‬‬ ‫‪:PD‬‬
‫אוסטיאומילאטיס– שילוב עם‬ ‫בקטריוסטטית‬ ‫תרופה שימושית‬
‫ציפרו למשך ‪ 4-6‬שבועות‬ ‫)‪Time-dependent killing (TaM‬‬ ‫צורות מתן מגוונות ‪IV ,PO‬‬
‫טיפולים טופיקליים– למתן‬ ‫‪ PAE‬של ‪ 4‬שעות עבור סטאף‬ ‫ומתן וגינאלי‬
‫וגינלי או עורי )דוג' ‪ :‬תכשירי‬ ‫‪:DDIs‬‬
‫אקנה למריחה(‬ ‫אזהרה לגביי שילוב עם תרופות שמאריכות ‪QT‬‬
‫אלטרנטיבה לב"ל )אלרגיה(‬ ‫מקרולידים– על רקע מנגנון פעולה דומה והארכת ‪) QT‬אין‬
‫אלט' למטרונידזול הכיסוי‬ ‫כמעט פרוטוקולים שמכילים את שניהם(‬
‫אינו זהה‪ ,‬אבל יש חפיפה‬ ‫ת"ל‪:‬‬
‫מספקת לגבי אנאירוביים‪.‬‬ ‫• ‪ : GI‬שלשול ו ‪) CDAD‬שלשול שמקורו בדיפיציל (‬
‫מגבילות את המינון ‪PO‬‬
‫• תופעות המטולוגיות‪ ,‬הפטוטוקסיות ורגישות יתר– נדירות‬
‫כיסוי מיקרוביאלי‪:‬‬ ‫‪:PK‬‬ ‫‪Metronidazole‬‬
‫• אנאירוביים בעיקר‪.‬‬ ‫ספיגה טובה‬ ‫שייכת לקבוצת ה‬
‫• פרוטוזואה‬ ‫פיזור רחב אין חדירות טובה לעצם‬ ‫‪.Nitroimidazoles‬‬
‫• ‪ HP GN‬בלבד‪.‬‬ ‫‪:PD‬‬
‫שימושים קליניים‪:‬‬ ‫אפשט בקטריוצידי מהיר‬ ‫מנגנון פעולה ‪:‬‬
‫• טיפול אמפירי‬ ‫הרג תלוי ריכוז‪.‬‬ ‫פרו תרופה שעוברת מטבוליזם‬
‫• זיהומים אנאיארוביים או‬ ‫‪ PAE‬עד ‪ 3‬שעות‬ ‫ע"י אנזים מחזר בפתוגנים‬
‫פרוטיאוזואות‪.‬‬ ‫‪:DDIs‬‬ ‫פעילות ציטוטוקסית‬
‫• ‪Clostridium difficile‬‬ ‫• עיכוב ‪ 3A4+2C9‬אך מעט אינט' עם משמעות קלינית ‪:‬‬ ‫וצידית←הרס תא החיידק‪.‬‬
‫‪ –(CD) infection‬קו‬ ‫וורפרין אינטראקציה לא ברורה שדורשת ניטור‪.‬‬
‫ראשון‬ ‫אינדוסרים של ‪ 2C9‬יכולים לעלות רמות של‬ ‫דרכי מתן מגוונות ‪ :‬טבליות‪,‬‬
‫• אירדיקציה של ‪HP‬‬ ‫מטרונידזול‪.‬‬ ‫סוספנסיה‪ ,IV ,‬טופיקלי‪/‬וגינלי‪.‬‬
‫• אלכוהול‬
‫‪:ADEs‬‬
‫• ‪ : GI‬טעם מתכתי בפה– מופיע בשכיחות דומה במתן ‪ PO‬ו‬
‫‪.IV‬‬
‫• ‪CNS‬‬
‫• גניקומסטיה– בשל דמיון מבני להורמונים‪.‬‬
‫• צביעה של השתן‬

‫‪14‬‬
 ‫כיסוי מיקרוביאלי‪:‬‬
‫רוב ה ‪GN‬‬
‫אין כיסוי ‪ GP‬ואנאירובי‬
‫שימוש קליני‪:‬‬
‫‪ PM‬וציאנובקטר )‪(GN‬‬
‫לאחרונה התחילו להתפתח‬
‫עמידויות‬
‫כיסוי מיקרוביאלי‪:‬‬
‫• ‪ GP‬רבים סטאף‪ ,‬סטרפים‬
‫‪ MSSA‬וחלק מה ‪.MRSA‬‬
‫• ‪ –GN‬ליגיונלה‪.‬‬
‫• חיידק השחפת‬
‫שימושים קליניים‪:‬‬
‫• בד"כ איננה מונותרפיה‪.‬‬
‫• שחפת– כחלק מפרוטוקול‪,‬‬
‫בגלל יצירת עמידות מהירה‬
‫)תוך טיפול(‪ .‬לקחת בחשבון‬
‫אינט' עם תרופות ל ‪HIV‬‬
‫• מניעת דלקת קרום המוח‬ ‫• סוב' ואינדוסר של ‪1A2, 2A6, 2B6, 2C8/9, 2C19,‬‬
‫בסובבים את החולה–‬
‫מונותרפיה‬
‫• ליגיונלה ביחד עם‬
‫מקרולידים‪ .‬לקחת בחשבון‬
‫אינט' איתם‬
‫‪15‬‬
‫‪:PK‬‬ ‫‪Colistin‬‬
‫• אינה נספגת דר ‪ GI‬ולכן אין צורת ‪.PO‬‬ ‫שייכת לקבוצת ‪polymyxins‬‬
‫• מופרשת כלייתית‬
‫• מתפזרת היטב אך חדירה מועטה ל– ‪ CNS‬לריאות ולנוזל‬ ‫מנגנון פעולה‪:‬‬
‫הפליאורלי– לכן ניתנת באינהלציה‬ ‫פגיעה בממברנה ע"י פעילות‬
‫‪:PD‬‬ ‫חפ"ש‬
‫• בקטריוצידית‬ ‫אינה סלקטיבית‬
‫• הרג תלוי ריכוז כנראה‬
‫• ‪ PAE‬לא נקבע‬ ‫טוקסית‪ ,‬אך בשנים האחרונות‬
‫חוזרים אליה עקב עמידויות ‪:ADEs PM‬‬
‫• נפרוטוקסית– עליה בסרום קראטינין‪ ,‬בעיקר בטיפול‬ ‫ואצינטובקטר‬
‫ממושך ובחולים עם גורמי סיכון‬
‫דרכי מתן ‪:‬‬
‫• ניורוטוקסית– צמרמורות‪ ,‬רעידות‪ ,‬בהמשך גם פגיעה‬
‫‪ IV‬או אינהלציה בחדר מיוחד‬
‫קוגניטיבית‪ .‬נדירות‪ ,‬אך חמורות ולעיתים מיידיות‬
‫‪:DDIs‬‬
‫• ‪nephrotoxic drugs‬‬
‫• ‪neuro-muscular blockers‬‬
‫‪:PK‬‬ ‫‪Rifampin‬‬
‫• ספיגה טובה‬
‫• פיזור טוב כולל ל– ‪ CNS‬ולעצם‪.‬‬ ‫מנגנון פעולה ‪:‬‬
‫עיכוב ‪ RNA‬פולימראז וסינתזת • פינוי משולב‬
‫‪:PD‬‬ ‫חלבונים‪.‬‬
‫• בקטריוצידית‬
‫לא בשימוש נרחב– אינדיקציות • הרג תלוי חשיפה ‪AUC/MIC‬‬
‫• ‪ PAE‬של ‪ 6-8‬שעות נגד מס' זנים‬ ‫מועטות ונדירות ואינט' רבות‬
‫‪:ADEs‬‬ ‫ע"ב ‪CYP‬‬
‫בטיפולים ממושכים עולה סיכון לפגיעה כבדית וכליתית‪.‬‬
‫‪:DDIs‬‬
‫‪.3A4‬‬
‫• רמות ריפמפין יעלו בשילוב אזולים וריטונביר‪.‬‬
 ‫כיסוי מיקרוביאלי‪:‬‬
‫טווח רחב ‪:‬‬
‫• ‪MSSA GP‬‬
‫• ‪ GN‬אנתרובקטריה )קולי עמיד(‬
‫• אין כיסוי אנאירובי‬
‫שימוש קליני‪:‬‬
‫• ‪ UTI’s‬בקהילה טיפול אקוטי ומניעתי‬
‫במינון נמוך לאורך זמן‪.‬‬
‫• ‪prostatitis, epididymitis‬‬
‫• ‪ RTI‬בקהילה )סינוסיט‪,‬ברונכיט‪,‬אוטיטיס(‬
‫• מחוללים של מחלות מין‪ ,‬כמו ‪.PCP‬‬
‫*אין הוכחות לגביי כל אינדיקציה‬
‫*חדירה ל ציפרו לערמונית טובה יותר‬
‫‪Tigecycline‬‬
‫נגזרת של מינוציקלין– תוספת זנב‪,‬‬
‫שמייחסים לו את פעילותה כנגד מגוון זנים‬
‫עמידים‬
‫פועלת על עיכוב סינתזת חלבון‬
‫מתן ‪ IV‬דו יומי בגלל ת"ל ‪GI‬‬
‫‪ : PK‬פיזור נרחב‪ ,‬זמ"ח ארוך‬
‫ת"ל ‪ GI :‬שכיחות‪ ,‬אך בד"כ קלות‬
‫וחולפות )הסיבה למתן דו יומי(‬
‫‪ : DDI‬הגברת וורפרין‪ ,‬לא משמעותי‬
‫כיסוי ‪ :‬טווח רחב‬
‫‪ GP‬כולל ‪ VRE‬וגם ‪.MRSA‬‬
‫‪ GN‬כולל ‪ ,ESBL‬אך לא כולל ‪PM‬‬
‫אנאירוביים‬
‫שימוש ‪ :‬נגד זנים עמידים‪ ,‬כאופציה‬
‫אחרונה‪ ,‬בעיקר במצבי ‪) crack-up‬עמידות‬
‫לתרופות רבות(‬
‫‪16‬‬
‫‪:PK‬‬
‫• ספיגה טובה‬
‫• פיזור מצוין כולל ל– ‪.CNS‬‬
‫• זמ"ח שונה של שני הרכיבים‬
‫‪:PD‬‬
‫בקטריוסטטית‬
‫‪:ADEs‬‬
‫• תופעות ‪ GI‬קלות‪ ,‬בעיקר בחולי ‪HIV‬‬
‫• פגיעות כבדיות– בעיקר בחולי ‪HIV‬‬
‫• אזהרה לגביי ‪G6PD‬‬
‫‪:DDIs‬‬
‫סוב' ואינדוסרים של ‪2C8/9‬‬
‫• סולפוניל אוריאה– עליה‬
‫• וורפרין עלייה‬
‫• דיגוקסין– ירידה בקלירנס‬
‫*אין משמעות קלינית ברורה‬
‫‪PD‬‬
‫בקטריוסטטית‪.‬‬
‫‪ADEs‬‬
‫הורדת ספירה לבנה עד אגרנלוציטוזיס!‬
‫השימוש העיקרי– משחות טופיקליות‬
‫‪Daptomycin‬‬
‫ממשפחת הליפו פפטידים‬
‫חלק ליפידי יוצר עיגון לממב' ומאפשר‬
‫לחלק מעגלי פפטידי ליצור תעלה ולחדור‬
‫פנימה←חירור הממב' גורם להרס התא‬
‫התא המת אינו מתפוצץ לחלוטין‪.‬‬
‫‪ : PD‬אפקט צידי מהיר‬
‫ת"ל פגיעה שרירית שמתבטאת בעליה‬
‫ב ‪) CPK‬בשילוב עם סטטין נעדיף‬
‫לינזוליד(‪.‬‬
‫כיסוי ‪ :‬רק ‪ ,GP‬כולל ‪ MRSA‬ו–‬
‫‪.VRE‬‬
‫שימוש ‪ :‬אלט' לונקומיצין בחולים עם‬
‫‪ VRE‬או ‪MRSA‬‬
‫אלט' ללינזוליד בחולים המטולוגיים‬
‫שימוש ‪ :‬דלקות ריאה וזיהומי עור שנגרמו‬
‫ע"י חיידקים עמידים )יתכן שבעתיד יאושרו‬
‫‪:Cotrimoxazole‬‬
‫מנגנון פעולה ‪:‬‬
‫שני רכיבים בעלי פעילות עצמאית‬
‫וסינרגיסטית‬
‫‪ Sulfamethoxazole‬עיכוב אנזימטי‬
‫במסלול יצירת הפולאט‬
‫‪ Trimethoprim‬עיכוב אנזימטי‬
‫במסלול שהופך פולאט לח' טטרה‬
‫הידרו פולית‬
‫התוצאה היא עיכוב ביצירה של‬
‫פורינים‪ ,‬פירימידינים ומתיונין‬
‫‪Chloramphenicol‬‬
‫מנגנון ‪:‬‬
‫אנטי ריבוזומלית‬
‫משמשת בעיקר באין ברירה‬
‫)עמידויות לאנטי' אחרות(‬
‫וככסת"ח בחולים סופניים‬
‫‪:New Antibiotics‬‬
‫‪Linezolid‬‬
‫עיכוב קומפלקס האינציאציה של סינתזת‬
‫החלבונים )פעילות ריבוזומלית(‬
‫‪ :PK‬ספיגה מלאה )מאפשר מינון ‪ PO‬ן ‪IV‬‬
‫זהה(‬
‫‪ :PD‬פעילות בקטריוסטטית הפיכה‬
‫ת"ל– המטולוגיות ‪ :‬ירידה בספירה לבנה‪,‬‬
‫אדומה וטרומבוציטים‪ .‬אזהרה לגביי חולים‬
‫עם דיכוי חיסוני )נעדיף דפטומיצין(‬
‫אינטרקציות עיכוב ‪ MAO‬ולכן חשש‬
‫לסינדרום סרוטונין עם ‪SSRI’s‬‬
‫כיסוי ‪ GP :‬בלבד ‪ MRSA‬ו ‪VRE‬‬
‫עוד שימושים(‬
‫משמשת כאלט' לונקומיצין‬
 ‫‪:Ceftobiprole‬‬
‫ממשפחת הצ"ס )דור חמישי‪ ,‬אם תכנס(‬
‫קישור חזק ל ‪ ,PBP‬גם לכאלו שעקב שינוי‬
‫הפכו עמידים לב"ל‪.‬‬
‫כיסוי ‪ GP :‬כולל ‪ MRSA‬וחלק מה–‬
‫‪VRE’s‬‬
‫‪ –GN‬אין כיסוי טוב של ‪.PM‬‬
‫אנאירוביים– אין כיסוי טוב )כמו צ"ס‬
‫אחרים(‬
‫שימוש ‪ :‬מחקר בנושא דלקות ריאה וזיהומי‬
‫עור‬
‫אין אינט' או ת"ל משמעותיות‪ ,‬אך טרם‬
‫נכנסה לשוק‬
‫‪:Synercid‬‬ ‫‪:Telithromycin‬‬
‫שני רכיבים בעלי פעילות סינרגיסטית‪:‬‬ ‫ממשפ' הקטולידים )מקושרת למקרולידים(‬
‫‪30% quinupristin‬‬ ‫מנגנון עיכוב ריבוזומלי‬
‫‪70% dalfopristin‬‬
‫פועלת על הריבוזום‬
‫‪ : DDI‬אינט' שונות על רקע ‪CYP3A4‬‬ ‫‪ : PK‬חדירות תוך תאית טובה‪ ,‬שאפשרת‬
‫כיסוי ‪ GP :‬בלבד‪ ,‬כולל ‪MRSA‬‬ ‫פעילות כנגד פתוגנים תוך תאיים‪.‬‬
‫שימוש ‪ :‬בעיקר כנגד ‪.MRSA‬‬ ‫‪ : PD‬צידית או סטטית‪ ,‬כתלות בפתוגן‪.‬‬
‫ת"ל ואינטרקציות בדומה למקרולידים‪.‬‬
‫כיסוי ‪ :‬כיסוי טוב של ‪ GP‬ו ‪ GN‬כולל סטרפ תרופה בעלת נישה רלוונטית‪ ,‬אך השימוש‬
‫בה אינו שכיח )אינט'‪ ,‬ת"ל‪ ,‬מחיר ומשטר‬ ‫פנאומוניה ‪MDR‬‬
‫תכוף(‬ ‫כיסוי חלקי של אנאירוביים וא טיפיים‬
‫שימוש ‪ :‬דלקת ריאות נרכשת בקהילה‬
‫אינדיקציות מועטות ולכן אין שימוש נרחב‪.‬‬

‫עמידות לאנטיביוטיקות‪:‬‬
‫עמידויות‬
‫נק' חשובות‬
‫חיידק עמיד אינו בהכרח אלים יותר‬
‫חיידק עמיד אינו בהכרח מותאם יותר לסביבה‬
‫חיידק יכול לפתח יותר ממנגנון עמידות אחד כלפיי אותה תרופה‬
‫שני סוגי עמידות‬
‫מולדת– החיידק עמיד לתרופה עוד בטרם החשיפה )דאפטומיצין‪ ,‬חוסר פעילות של מטרונידזול נגד ‪ +‬או (‬
‫נרכשת החיידק הפך עמיד כתוצאה מהחשיפה לאנטיביוטיקה ‪:‬‬
‫• העברה ורטיקלית רכש עמידות כתוצאה ממוט'‬
‫• העברה הוריזונטלית– רכש עמידות מהסביבה‬

‫מהו מחיר ביולוגי של עמידות שנרכשה )תיעלם או תישאר( ?‬

‫רכישת העמידות משנה את החיידק– רוכש תכונות חדשות שיכולות להגביר או להקטין את התאמתו לסביבה‬
‫שלושה מקרים ‪:‬‬
‫‪ –A‬רכישת עמידות לא משנה התאמה לסביבה‬
‫‪ –B‬רכישת עמידות גורמת פחות התאמה לסביבה– חיידק יותר חלש ופחות אלים‬
‫←בהיעדר נוכחות אנטי' חיידק יעדיף לאבד עמידות ולחזור למצב הבסיסי‬
‫←החיידק רוכש מוט' נוספות שהופכות אותו מותאם לסביבה‬
‫‪ -‬חיידק עמיד ומותאם לסביבה ‪C‬‬

‫שינוי באתר המטרה‪/‬פעולה‬
‫ממברנה– ‪PBPs‬‬
‫)פנצילינים ו– ‪(BL‬‬
‫ריבוזום )מקרולידים‪,‬‬
‫טטרציקלינים(‬
‫אנזימים )קווינולונים(‪.‬‬
‫מנגנוני עמידות‬
‫מנגנון של ‪efflux‬‬ ‫שינוי ממברנלי‬ ‫דה גרדציה אנזימתית‬
‫‪ GN‬כנגד טטרציקלינים‪.‬‬ ‫‪ .1‬ביטא לקטמאז‬
‫‪ GN/GP‬כנגד‬ ‫‪ .2‬אריתרומיצין‬
‫קווינולינים‪.‬‬ ‫‪ .3‬אמינוגליקוזידים‬
‫‪ PM‬כנגד קרבפנמים‪.‬‬ ‫‪ .4‬כלורומפניקול‬

‫‪17‬‬
 ‫‪macrolides‬‬ ‫‪quinolones‬‬ ‫‪AGs‬‬ ‫מנגנון‬
‫שינוי באתר הפעולה ‪) +‬ריבוזום( ‪) +‬טופואיזומראז( ‪) +‬ריבוזום(‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫הפחתת חדירות‬
‫‪+‬‬ ‫‪+‬‬ ‫‪efflux‬‬

‫מנגנוני עמידות כנגד ב"ל‬

‫‪:β-lactamase producing pathogens‬‬
‫מאפיין בעיקר חיידקי ‪ GN‬אולם קיים גם ב ‪) GP‬סטאפ אוריאוס(‪.‬‬
‫‪Extended-Spectrum β-lactamase ESBL .1‬‬
‫• עמידות כנגד כל ה– ‪ BL‬למעט קרבופנמים‪ ,‬המיוצרת ע"י חיידקים ‪GN‬‬
‫• מאפיין זיהומי בתי"ח בעיקר‪ ,‬אך יש דיווחים גם על זיהומים בקהילה )‪ UTI‬ממקור קולי‪ ,‬דיפטריה עם סלמונלה ושיגלה(‬
‫• לא ניתן ל– ‪ ESBL‬אוגמנטין‪ cefapime ,‬או ‪ (piperacillin/tazobactem) PPZ‬גם עם באנטיביוגרמה מופיעה רגישות‪.‬‬
‫‪ .2‬קרבפנמאז– סוג של ב"לז המפרק קרבפנמים‪ ,‬מיוצר ע"י ‪.GN‬‬
‫• ‪ CRKP‬קלבסיאלה פנאומוניה המייצרת קרבפנמאז‪ .‬עמידה בפני כל האנטי' מלבד קוליסטין וג'נטמיצין‬
‫מנגנוני עמידות נוספים‬
‫‪:‬שינוי בחדירות‬
‫שינוי באתר הקשירה )‪(PBP‬‬
‫משאבות ‪) efflux‬חשוב במיוחד ב– ‪.(PM‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• אמפיצילין וסולבקטם‪.‬‬
‫• קוליסטין‬
‫• מינוציקלין‬
‫• שילובים– אפקט אדיטי=בי או סינרגיסטי‪.‬‬

‫זני חיידקים עמידים‬

‫קב' סיכון‬
‫מאפיין קשישים עם מחלות רקע‬
‫וגורם בעיקר לזיהומי מע' הנשימה‬
‫נפוץ באישפוז‪ ,‬טיפול אנטי'‬
‫ממושך וחולים לאחר ניתוח או‬
‫פרוצדורה חודרנית )חדר מהעור(‬
‫‪ ceftobiprol‬צ"ס שנמצא בפיתוח‬
‫מאפיין צעירים ללא מחלות רקע‬
‫וגורם בעיקר לזיהומי עור ורקמות‬
‫נפוץ באסירים לשעבר‪ ,‬טירונים‪,‬‬
‫שחקני כדורגל‪ ,‬הומוסקסואלים‬
‫ומזריקים‬
‫‪ VISA‬שכיח פחות‪ ,‬ומופיע‬
‫בשיעור גבוה בחולים שלא נחשפו‬
‫לונקומיצין בעבר‬
‫*במקרים רבים– שילוב מס' אנטי'‬
‫רגישות‬ ‫עמידות‬ ‫שם‬
‫ונקומיצין כבר בטיפול אמפירי‪,‬‬ ‫שינוי באתר הקישור‬ ‫‪Methicillin-‬‬
‫במידה ולא מוכיחים שיש ‪MRSA‬‬ ‫‪←PBP‬עמידות לכל הב"ל ‪:‬‬ ‫‪resistant Staph‬‬
‫רצוי להפסיק את הטיפול‪.‬‬ ‫פנצילינים‪ ,‬צפלוספורנים על‬ ‫)‪:aureus (MRSA‬‬
‫לינזוליד ודפטומיצין פועלות רק‬ ‫כל דורותיהם‪ ,‬מונובקטמים‬
‫על ‪ GP‬בד"כ כקו שני‪ .‬דפטומיצין‬ ‫וקרבפנמים‬
‫פחות יעיל לדלקת ריאות‬ ‫*לעיתים עמידות גם למשפ'‬
‫נוזוקומיאלית‪.‬‬ ‫נוספות‬
‫כנראה מכסה ‪MRSA‬‬
‫קל יותר לטיפול לעומת ‪,MRSA‬‬ ‫זן ‪ MRSA‬שכנראה עבר‬ ‫‪Community-‬‬
‫כתוצאה מפחות עמידויות‪.‬‬ ‫מביה"ח לקהילה‪ ,‬ותוך כך‬ ‫‪acquired MRSA‬‬
‫רגיש לונקומיצין‪ ,‬לינזוליד‪,‬‬ ‫עבר שינויים‪.‬‬ ‫)‪(CA-MRSA‬‬
‫ריפמפין‪ ,‬טטרציקלין ולעיתים‬ ‫אלים מ ‪MRSA‬‬
‫לאריתרומיצין ולקווינולונים‪.‬‬
‫בד"כ ‪ VRSA‬הוא גם ‪MRSA‬‬ ‫סטאף אאוראוס ‪ R‬או ‪,I‬‬ ‫‪VISA/VRSA‬‬
‫עמידות צולבת בפני רוב ה ‪BL‬‬ ‫בהתאמה‪ ,‬בפני גליקופפטיד‬ ‫)‪(GISA/GRSA‬‬
‫והגליקופפטידים טיקלופלאנין אין‬ ‫ונקומיצין‬
‫עמידות צולבת‬ ‫*מנגנון עמידות של ‪ I‬שונה‬
‫ממנגנון עמידות של ‪R‬‬

‫‪18‬‬
 ‫‪.‬‬
‫פעילה‪ .‬ולמנוע התפשטות של‬
‫טיכופלנין– תתכן רגישות בחלק‬
‫הבשמאני מהווה חלק מהפלורה‬
‫הטבעית‪ ,‬ולרוב אינו מהווה בעיה‪,‬‬
‫מלבד במצבים של דיכוי חיסוני‬
‫• פיתוח תרופות חדשות הגליקו פפטידים והלינזוליד הם היחידים שפותחו בשנים האחרונות‬
‫יש להבדיל בין נשאות לבין מחלה‬ ‫אנתרוקוק עמיד בפני‬ ‫‪VRE‬‬
‫ונקומיצין‪ ,‬עם עמידות‬
‫הזיהום לחולים נוספים‬ ‫צולבת בפני ב"ל וא"ג‬
‫לינזוליד או דפטומיצין‬ ‫שני מנגנוני עמידות ‪:‬‬
‫‪ .1‬יצור ‪ D‬לקטט במקום ‪D-‬‬
‫מהחולים‬ ‫‪←ALA‬ירידה באפיניות‬
‫ונקומיצין‬
‫*קיים גם ב ‪VRSA‬‬
‫‪ .2‬עיבוי הממב' החיצונית–‬
‫מולק' הונקומיצין הגדולה‬
‫והטעונה מתקשה לחדור‬
‫פנימה‬
‫*קיים גם ב ‪.VISA‬‬
‫קוליסטין‪+‬רימפמפין– תוצאות‬ ‫לחיידק עמידות סביבתית‬ ‫‪MDR‬‬
‫טובות‬ ‫גבוהה ועמידות בפני אנטי'‬ ‫‪Acinetobacter‬‬
‫מינוציקלין– לא הוכח‬ ‫שהולעת ומתפתחת‬ ‫‪baumannii‬‬
‫סולבקטם– אולי יכול לעזור‬
‫‪MDR PN‬‬ ‫‪MDR‬‬
‫‪Pseudomonas‬‬
‫‪aeruginosa‬‬
‫סטרפ פנאומוניה עמיד בפני‬ ‫‪Fluoroquinolone‬‬
‫פלואורוקינולינים‬ ‫‪resistant Strep.‬‬
‫‪Pneumoniae‬‬
‫התמודדות עם עמידות ומניעתה‪:‬‬
‫• צמצום מקרים לא נחוצים של מתן אנטיביוטיקה‬
‫• פיקוח על מתן אנטיביוטיקות‬
‫• ‪Cycling‬‬
‫• מניעת זיהומים ‪ :‬הקפדה וחינוך להיגיינה ומיגון )כיסוי(‬
‫• שליטה בהתפרצויות‬
‫• הגבלת השימוש באנטיביוטיקות בוטרינריה‪.‬‬
‫• שילובים של אנטיביוטיקות– יש רק הוכחות ‪in-vitro‬‬

‫‪Clostridium difficile infections‬‬

‫מאפייני החיידק‬
‫מתג ‪ GP‬אנאירובי‬
‫גדל מצוין בטמפ' הגוף ויוצר נבגים ע"מ לשרוד )חידוש מחזור החיים כאשר התנאים הסביבתיים משתפרים(‬
‫מפריש טוקסינים שנמצא קשר בינם לבין פסאודו קוליטיס ‪AAC‬‬
‫ההדבקה היא ע"י מגע פוקאלי אורלי‪ ,‬קל למניעה‪.‬‬
‫לא תוקף ילודים‬
‫פסאודו קוליטיס‬
‫טרמינולוגיה‬
‫‪ AAC‬מחלת ‪ GI‬שנגרמת ע"י הטוקסינים שמפריש ‪ ,CD‬אך גם ע"י חיידקים אחרים‪.‬‬
‫‪ CDAD‬שלשול שנגרם ע"י ‪CD‬‬

‫‪19‬‬
 ‫פתוגנזה‪:‬‬
‫נשאים ל– ‪ CD‬מקבלים אנטיביוטיקה שמביאה לפגיעה בפלורה הטבעית במעיים המאפשרת שגשוג של ‪ CD‬והפרשה של טוקסיני‬
‫‪ A‬ו– ‪ B‬הגורמים לתהליך דלקתי ולשלשול‪.‬‬
‫החיידק יכול לחדור בעצמו או בצורת ספורות השורדות בקיבה ועוברות למעי הדק‪.‬‬
‫במעי הדק יש את התנאים הטובים לחיידק ולכן הספורות מניצות וחוזרות לצורת החיידק‪.‬‬
‫החיידקים יכולים לנוע גם ללא פריסטלטיקה‪ .‬גם במצב החיידקי יש להם קפסולה פולי סכרידית שמגינה אליהם מפני פגוציטוזה‪.‬‬
‫החיידקים מגיעים בסופו של דבר למעי הגס‪ ,‬מתרבים ומפרישים טוקסינים‪ ,‬יילודים לא חולים כנראה בגלל שאין להם רצפטורים‬
‫לטוקסינים‪.‬‬
‫בהמשך יש תהליך של ‪ PMC‬היווצרות מבנים דמויי ממברנה לא פונקציונליים‪ .‬יש עיבוי של הדופן כלפי פנים‪ ,‬כאשר אפשר‬
‫לראות אותה באנדוסקופיה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫חולים מבוגרים‬
‫חולים מאושפזים‬
‫זיקה לאנטיביוטיקות‪.‬‬
‫ניתוחי מעיים‬
‫חולים שמקבלים הזנה אנטרית‬
‫שימוש ב– ‪ PPI’s‬בקהילה‪ ,‬לא חד משמעי‪.‬‬
‫אבחון‪:‬‬
‫• תרבית מיקרוביולוגית רגילה קשה לגדל אתו‪ ,‬אבל לעיתים אפשר‪ .‬לא מבחינה בין זיהום לנשאות‪.‬‬
‫• ‪) EIA‬אלייזה לטוקסינים( במידה והטוקסין קיים כנראה שגם החיידק קיים‪ .‬בדיקה מהירה‪ ,‬זולה וקלה אבל יש בה הרבה‬
‫‪ ,false-negative‬ב– ‪ 30%‬מהמקרים הבדיקה תיתן תשובה שלילית בקרב אדם שחולה בזיהום כתוצאה מ– ‪ .CD‬הנפוצה‬
‫ביותר‪.‬‬
‫• ‪ Gold standard cytotoxin assay‬בדיקה שלוקחת תאים פיברובלסטים ‪ ,in-vitro‬לוקחים דגימה מהחולה ובודקים באיזה‬
‫מידה יש פגיעה של התאים במבחנה‪ ,‬בדיקה יקרה‪.‬‬
‫• בדיקה הדמייתית שנותנת תמונה אופיינית בדמות כתמים לבנים‪.‬‬
‫• אלייזה שמתייחסת לאנזים כלשהו שנמצא בחיידק‪ ,‬אבל כרגע היא גם לא שימושית‪.‬‬

‫הרבה פעמים‪ ,‬יש סימפטומים שלא נובעים מ– ‪ .CD‬מתחיל במתן אנטיביוטיקות ופגיעה בפלורה הטבעית‪ ,‬אבל הפעם בגלל הפגיעה‬
‫בפלורה יש ספיגה מופחתת של פחמימות ושינוי בערכים האוסמוטיים במעי שגוררים כניסה של מים אל המעי‪ ,‬שלשול אוסמוטי‪.‬‬

‫יש לבדוק עוד סימנים וסימפטומים שאופייניים יותר למצב של זיהום‪ .‬ב– ‪ CD‬נראה גם חום‪ ,‬כאבי בטן רבים יותר‪ ,‬עלייה בספירה‬
‫הלבנה )שלא יתרחש בשלשול אוסמוטי(‪ ,‬אפשר למצוא תאים לבנים בדגימת הצואה‪.‬‬
‫איליאוס מצב שבו אין פריסטלטיקה במעיים‪ ,‬מצב הפוך לשלשול– תוצאה של ‪ CD‬לא מטופל‪.‬‬

‫שלבים בהתפתחות המחלה‪:‬‬

‫שלב שלישי‬ ‫שלב שני‬ ‫שלב שני‬ ‫שלב ראשון‬ ‫נשאות‬
‫‪toxic mega colon‬‬ ‫‪PMC‬‬ ‫‪AAC‬‬
‫איליאוס‪ ,‬כאבי בטן עזים‪,‬‬ ‫הסימנים‬ ‫שלשול משמעותי )‪ 10‬או‬ ‫שלשול קל‪ ,‬כאבי בטן‬ ‫החולה א‬
‫טכיקרדיה‪ ,‬פרפורציות‪.‬‬ ‫והסימפטומים‬ ‫יותר ליום(‬ ‫במישוש הבטן אין‬ ‫סימפטומטי‬
‫בקטרמיה כתוצאה מפלישת‬ ‫מחמירים במקצת‬ ‫בחילה‪ ,‬חוסר תיאבון‪,‬‬ ‫ממצאים דרמטיים‪,‬‬
‫חיידקים אחרים למחזור הדם‬ ‫יובחנו פסאודו‬ ‫אנדוקסקופיה לא תצביע חום‪ ,‬התייבשות‬
‫המוות– בד"כ מספסיס‬ ‫ממברנות לא פונק'‬ ‫נוכחות תאים לבנים‬ ‫על זיהום‬
‫כתוצאה מ ‪ GN‬מעיים‪.‬‬ ‫בחלל המעי‪.‬‬ ‫בצואה‬
‫לא ניתן לבצע סיגמוסקופיות‬ ‫ספירה לבנה גבוהה‬
‫בסיגמודיאוסקופיה‬
‫מסתמנת דלקת במעיים‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫טיפול‬
‫במי לא מטפלים‪:‬‬
‫• נשאים‬
‫• ‪ –AAC‬במידה ואין חום או סימני זיהום יש להפסיק אנטי' ולתת תמיכה אלקטרוליטרית בלבד‬

‫תרופות המשמשות לטיפול ‪:‬‬

‫‪vancomycin metronidazole‬‬
‫זניחה‬ ‫מעולה‬ ‫ספיגה‬
‫טובה יותר‬ ‫טובה‬ ‫פעילות נגד ‪CD‬‬
‫אין‬ ‫נדירה‬ ‫עמידות ‪CD‬‬
‫אפשרי‬ ‫אינדוקציה‪/‬סלקציה של זנים עמידים אחרים אין‬

‫• במקרים הקלים כשיש ספירה לבנה לא מאוד גבוהה‪ ,‬סרום קריאטינין גבוה בעד ‪ 50%‬מהסף הגבוהה התקין‪ ,‬יש המלצה‬
‫לטיפול במטרונידזול שניתן ‪ PO‬במנה של ‪ 500‬מ"ג‪ TID ,‬במשך ‪ 10-14‬יום‪.‬‬
‫• במקרים קשים יותר רואים פגיעה כלייתית יותר משמעותית וספירה לבנה גבוהה יותר‪ ,‬מקובל להתחיל עם ונקומיצין ‪PO‬‬
‫באמצעות אמפולות‪ 125 ,‬מ"ג ארבע פעמים ביום למשך ‪ 10-14‬ביום‪.‬‬
‫• מחלה חמורה שהסתבכה למצבים המורכבים של ‪ PMC‬או איליאוס יש אפשרות לשילוב‪ .‬לפעמים נותנים מטרונידזול במתן‬
‫‪ .IV‬רוצים פעילות מקומית של מטרונידזול ולכן לא רוצים ספיגה‪ ,‬כאשר יש פגיעה ב– ‪ GI‬הספיגה יורדת והתרופה פעילה‬
‫יותר‪ .‬ככל שמצב המחלה משתפר‪ ,‬הספיגה של מטרונידזול עולה והפעילות שלו פחות טובה במעי‪ .‬יש עדויות שמראות שתחת‬
‫מטרונידזול יש יותר חזרה של המחלה‪.‬‬
‫כאשר יש איליאוס המתן ‪ PO‬של ונקומיצין למרות שמקומי הוא לא טוב ולכן יש שנותנים אותו בחוקן‪.‬‬
‫ב ‪ TMC‬יש אפשרות לספסיס‪ ,‬לכן יש לשקול טיפול אמפירי פרופילקטי‪.‬‬

‫טיפול באימונגלובולינים לא הוכח‪.‬‬ ‫•‬

‫ניתוח במידה ויודעים למקם את המחלה‪.‬‬ ‫•‬
‫במידה והחולה עדיין מקבל אנטיביוטיקה עם הופעת ‪ CDI‬כדאי להפסיק את הטיפול או לפחות להשתדל לעבור לטיפול‬ ‫•‬
‫אנטיביוטי שפחות מזיק בהקשר הזה‪.‬‬
‫השלמת נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ binder‬שסופח אליו גם את הטוקסין– לא הוכח כיעיל‪.‬‬ ‫•‬

‫במקרה של ‪ ,CD‬עדיף להשתמש בתכשיר סבון על בסיס מים שכן אלכוהול לא מטפל בספורות‪.‬‬
‫קלינדמיצין‪ ,‬קווינולונים ובעיקר צפלוספורינים דור שלישי גורמים בשכיחות גבוהה ל ‪.CD‬‬

‫הרבה פעמים יש הישנות של הזיהום בעוצמה שונה‪ ,‬במידה ומטפלים הטיפול הראשון שניתן יהיה יעיל גם במקרה השני‪.‬‬

‫מטרונידזול נקשר יותר להישנויות‪ ,‬לכן פחות נוטים לטפל בו‪.‬‬

‫יש מחשבה להתחיל טיפול ב– ‪ V‬שינתן ‪ PO‬למשך ‪ 10-14‬ימים‪ ,‬ואח"כ לתת טיפול בפולסים לחיסול הספורות‪.‬‬

‫זן חדש בשם ‪.NAP-1‬‬

‫יש חיסון שלא נמצא בשימוש‪.‬‬
‫יש טענה שטיכופלנין שהוא טוב יותר בהשוואה ל– ‪ V‬כנגד ‪. CD‬‬
‫פרו ביוטיקה‪:‬‬
‫יש ‪ 2‬סוגי חיידקים שיש עדויות שעוזרים במצב של זיהום‪ .‬כנראה שטיפול פרו ביוטי לא ממש מזיק‪.‬‬
‫חשוב לדעת ש ‪ Lactobacillus‬נקטל ע"י ‪ V‬ולכן חולה שמקבל טיפול ב– ‪ V‬אין טעם לתת לו פרו ביוטיקה שמכילה חיידק טוב‬
‫זה‪.‬‬

‫‪21‬‬