‫‪Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la‬‬

‫‪recherche scientifique‬‬
‫‪École Nationale Polytechnique‬‬
‫المدرسة الوطنية المتعددة التقنيات‬
‫‪Commission des Œuvres Sociales‬‬
‫لجنة الخدمات اإلجتماعية‬
‫الرقم ‪:‬‬
‫إستمارة طلب منحة الزواج‬
‫‪Nom :......................................................‬‬ ‫اللقب‪....................................................‬‬
‫………‪Non de jeune fille :……...…….‬‬ ‫اللقب االصلي للمرأة ‪………………….. :‬‬
‫‪Nom :.....................................................‬‬ ‫اإلسم ‪.................................................. :‬‬
‫تاريخ و مكان االزدياد ‪…............................................................................................. :‬‬
‫العنوان الشخصي ‪...................................................................................................... :‬‬
‫الوظيفة ‪ ................................................ :‬الرتبة ‪….................................................... :‬‬
‫المصلحة ‪ /‬الدائرة ‪…................................................................................................... :‬‬
‫تاريخ التنصيب ‪…..................................................................................................... :‬‬
‫الهاتف ‪................................................................................................................... :‬‬
‫البريد االلكتروني ‪…................................................................................................... :‬‬
‫رقم الحساب البريدي ‪ ...................................................... :‬مفتاح ‪……........................... :‬‬
‫أطلب االستفادة من منحة الزواج‬
‫لقب و اسم الزوج (ة) ‪………………………………………………………………... :‬‬
‫تاريخ و مكان اإلزدياد ‪............................................................................................. :‬‬
‫حرر ب ‪ ........................‬في‪……......./ ...... ……./ .............‬‬
‫إمضاء المعني )ة(‬
‫الوثائق المطلوبة‬
‫–عقد الزواج‪.‬‬
‫–صك مشطوب‪.‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫رقم الملف ‪:‬‬ ‫إطار خاص بلجنة الخدمات اإلجتماعية‬

‫مالحظة‬ ‫قرار اللجنة‬

‫حرر ب ‪:‬‬