ВИСОКА МЕДИЦИНСКА ШКОЛА „МИЛУТИН МИЛАНКОВИЋ“

СЕМИНАРСКИ РАД

ПРЕДМЕТ: ОСНОВИ КЛИНИЧКЕ МЕДИЦИНЕ

ТЕМА:

СИСТЕМСКИ ЕРИТЕМСКИ ЛУПУС (SLE)

Предавачи: Студент:
др сци Нина Ђукановић Јелена Станковић
др спец. Вукан Бабић Индекс бр: Т16/2021
Асистент:
Јелица Давидовић

Београд, 2021.
САДРЖАЈ

1. Увод ...........................................................................................................................................3

2. Системски еритемски лупус (SLE) .........................................................................................4

2.1 Етиологија и епидемиологија ...........................................................................................4

2.2 Патогенеза ..........................................................................................................................5

3. Клиничка слика по системима органа ...................................................................................5

3.1 Општи симптоми ...............................................................................................................5

3.2 Кожа ....................................................................................................................................6

3.3 Коштано зглобни систем ..................................................................................................7

3.4 Респираторни систем ........................................................................................................7

3.5 Кардиоваскуларни систем и крв ......................................................................................7

3.6 Урогенитални систем ........................................................................................................8

3.7 Централни нервни систем ................................................................................................8

4. Дијагностика ............................................................................................................................9

4.1 Лабораторијски тестови ..................................................................................................10

5. Терапија и лечење ..................................................................................................................10

6. Закључак .................................................................................................................................12
1. УВОД

Аутоимуне болести представљају појаву имунске реакције организма на сопствене

компоненте које имунски систем препознаје као страна тела, односно антигене. Потичу из
смањења или потпуног губитка имунотолеранције организма на сопствене антигене и
могу се описати као орган специфичне (захватају само један орган, нпр. дијабетес тип 1,
витилиго) и системске аутоимуне болести (захватају различита ткива и органе стварајући
коморбидитете, нпр. системски еритемски лупус и Рејноов феномен). У настанку
аутоимуних болести улогу имају генетски, полни и чиниоци средине. Постоји преко 40
аутоимуних болести људског организма, карактерише их велики обим разноврсних
симптома, с тога је тешко закључити о којој се болести ради без специфичних
лабораторијских тестова и разних дијагностичких процедура. Ове болести не могу да се
излече, али ови пацијенти уз адекватно лечење могу да доживе дубоку старост и имају
добар квалитет живота. Најчешће се тежи да се доживотном медикаментозном терапијом
тј. контролом имунског система имуносупресивима болест доведе у стање мировања.
Пожељан ефекат код аутоимуних болести имају и нефармаколошке методе у виду
уравнотежене исхране, редовне физичке активности, смањења стреса и уноса адекватне
дозе витамина. Код нелечених болести долази и до трајних оштећења захваћеног органа,
система органа или ткива.

3
2. СИСТЕМСКИ ЕРИТЕМСКИ ЛУПУС (SLE)

Системски еритемски лупус (systemic lupus erythematosus) је системско, хронично,

аутоимуно и запаљенско обољење везивног ткива. Може да захвати више различитих
органа. Најчешће болест има хроничан, неравномеран ток са епизодама егзацербација и
потпуних или делимичних ремисија различитог трајања. Најчешће су напаснути кожа,
бубрези, зглобови, хематопоезно ткиво и централни нервни систем. Назив болести потиче
из раног 20. Века. Реч „лупус“ (lupus-вук, лат.) односи се на карактеристичну лептирасту
оспу на лицу болесника која подсећа на беле шаре на глави вука. Прогноза зависи од
степена оштећења висцеларних органа, нарочито бубрега.

2.1 Етиологија и епидемиологија

Етиологија болести је непозната. SLE је незаразна, аутоимуна болест где имуни систем
губи способност да препозна сопствена ткива и ћелије и ствара ауто-антитела која
нападају ћелије сопственог организма. Резултат је аутоимуна реакција која изазива
запаљење одређених органа. Код дуготрајних знакова упале долази до оштећене и
умањене функције захваћених ткива. Иако узрок настанка болести није научно доказан,
повезује се са наследним генетским факторима ризика у комбинацији са чиниоцима
околине одговорним за поремећен имунски одговор. Као спољашњи фактор могу да
делују различите инфекције, па је тако научним испитивањима доказано да Епштајн Баров
вирус може имати значај у настанку SLE. Такође окидачи могу бити стрес, трудноћа,
излагање сунчевој светлости као и одређени лекови (изонијазид, хидралазин, прокаинамид
и лекови за терапију епилепсије).

SLE је распрострањен широм света. Чини се да је болест чешћа код деце афро-америчког,
шпанског, азијског и чисто америчког порекла. У Европи се јавља код 1 на 2500 особа и
око 15% ових болесника се дијагностикује пре 18. године живота. Почетак је редак пре 5.
године и неуобичајен пре адолесценције. Када се болест манифестује пре 18. године,
педијатри користе различите називе: педијатријски СЕЛ, јувенилни СЕЛ и СЕЛ у дечјем
добу. Најчешће обољевају жене у репродуктивном периоду(15-40 година) . У тој групи
однос жена и мушкараца је 9:1. Код млађе деце, пре пубертета, чешће обољева мушки пол
и то 5 пута чешће у односу на женски пол. SLE cе може појављивати код више чланова
породице. Деца наслеђују неке, још непознате генетске чиниоце од својих родитеља који
могу да повећају склоност за развој SLE. Њихово присуство не значи обавезан ризик за
настанак SLE, али ова деца могу бити подложна настанку болести.

4
 2.2 Патогенеза

И поред спроведених истраживања над експерименталним животињама, нарочито

новозеландским мишевима код којих се јављају промене врло сличне системском
еритемском лупусу, патогенеза обољења није разјашњена. Према последњим
истраживањима се сматра да се не ради о једној болести већ о групи повезаних поремећаја
који се разликују у генетској, имунолошкој и патогенетској основи, али се код свих налазе
исте, заједничке имунолошке промене. SLE је обољење имуног система изазвано
стварањем ауто-антитела. Са покретањем имунског запаљенског процеса долази до
акумулације неутрофила, ослобађања лизозомских ензима и оштећења базалне мембране.
Подлогу за стварање ауто-антитела највероватније чине генетски условљене имунолошке
абнормалности. Такође, Т ћелије болесника слабо реагују на стимулацију антигенима. Код
болесника који болују од SLE постојање неких абнормалних фракција серумских
протеина, као и постојање антинуклеарних антитела (ANA), упућују на закључак да у
патогенези болести игра улогу аутоимунски механизам. Антитела на
дезоксирибонуклеинску киселину (DNK) могу бити узрок акутних манифестација болести.
Све ове промене се побољшавају током ремисије болести.

3. КЛИНИЧКА СЛИКА ПО СИСТЕМИМА ОРГАНА

3.1 Општи симптоми

Почетак болести је праћен неспецифичним симптомима, повишеном температуром и

малаксалошћу, боловима у зглобовима и мишићима, променама на кожи, анемијом и
смањењем броја белих крвних зрнаца. Честа је појава поремећаја у процесу коагулације
крви у склопу антифосфолипидног синдрома. Обично болест захвата само један орган да
би се касније јавиле и друге клиничке манифестације. Клинички ток олакшава присуство
специфичних антитела још на почетку болести, тако да је могуће на време започети
лечење.
Болест се може споро развијати и може проћи више година до постављања дијагнозе. Са
друге стране, код неких пацијената болест може почети веома тешком клиничком сликом
и то високом темепратуром, отоком и боловима у готово свим зглобовима и знацима
попуштања рада срца и бубрега који озбиљно угрожавају живот оболелог.

5
►Приказ најкарактеристичнијих симптома системског еритемског лупуса

3.2 Кожа

Отприлике две трећине људи са системским еритемским лупусом развија кожни

поремећај који се назива кожни еритемски лупус. Може се јавити као акутни, субакутни
или хронични кожни лупус. Најчешћи облик хроничног кожног лупуса је дискоидни
еритематозни лупус (DLE) назван по ранама и лезијама у облику новчића које се углавном
јављају на лицу, ушима и темену главе. У неким случајевима се јавља и трајна алопеција.
Од кожних промена најкарактеристичнија је тзв. лептир оспа која се јавља на образима
болесника и прелази преко корена носа. Често се јављају и пурпура, субкутани нодулуси,
ангионеуротични едем, алопеција, витилиго или хиперпигментација. Присутна је и
изражена фотосензитивност, односно прекомерна кожна реакција на сунчеву светлост до
које обично долази само на кожи директно изложеној сунцу док је кожа прекривена
одећом поштеђена. SLE пацијенти могу доживети и промене на слузокожи у виду ситних
раница које се јављају у устима и носу. Обично су безболне, али ранице у носу могу
изазвати крварење.

6
 3.3 Коштано зглобни систем

Зглобно - мишићни симптоми се јављају код већине болесника, често као први знакови
болести. Обично се испољавају болом у зглобу (артралгија) или у облику пролазног
артритиса великих зглобова. Карактеристична је јутарња укоченост али је она
краткотрајна. Артритис је обично неерозиван и недеформишући, промене се јављају
симетрично и најчешће захватају проксималне интерфалангеалне зглобове, колена, ручни
зглоб и метакарпофалангеалне зглобове. Могу се јавити флексиони деформитети, улнарна
девијација, лабавост везивног ткива и деформације по типу лабудовог врата. Субкутани
нодули су чести и углавном везани за активност болести. Понекад се може јавити и
аваскуларна некроза. Уколико се појави најчешћа је у нивоу главе фемура или хумеруса,
на платоу тибије или ручја, и са често асимптоматским током. Код малог броја болесника
долази до појаве асептичне некрозе, нарочито на глави фемура. Чешће се јавља код оних
болесника који су лечени великим дозама кортикостероида.

3.4 Респираторни систем

Суви или ексудативни плеуритис су најчешћа плућна манифестација болести. Плеурисија

(плеуритични бол у грудима) је такође честа плућна манифестација лупуса. Плеурисија је
описна дијагноза која се односи на бол у грудима која се јавља током дисања (понекад
само код дубоког удисаја или приликом кашља). Још неки од плућних симптома
болесника са лупусом су lupus pneumonitis (односи се на запаљење плућног ткива), плућна
хипертензија (стање у којем је повишен крвни притисак унутар плућне артерије која
путује од десне коморе срца до плућа, јавља се код отприлике 10% пацијената са
лупусом), синдром скупљања плућа (услед оштећења и упале дијафрагме), интерстицијске
плућне болести ( плућна фиброза). Може се јавити и плућна емболија и пнеумоторакс.

3.5 Кардиоваскуларни систем и крв

Чест је перикардитис (са изливом или без њега), као и миокардитис са тахикардијом који
за последицу може имати инсуфицијенцију срца. Такође се често срећу Рејноов феномен
као и остали периферни васкуларни симптоми укључујући гангрену. Занимљива и
карактеристична појава за SLE болеснике је целуларна инфилтрација малих артерија
(делови зидова артерија постају некротични и садрже фиброзне депозите). Јавља се
анемија, тромбоцитопенија, умерена леукопенија и убрзана седиментација чак и у
периодима ремисије.

3.6 Урогенитални систем

7
У раној фази може се испољити фокални гломерулонефритис који се манифестује
умереном протеинуријом и микроскопском хематуријом. Он може у даљем току болести
прогредирати до субакутног или чак и терминалног гломерулонефритиса. Лупусна
нефропатија, која је најсмртоноснија компликација SLE, уколико је праћена азотемијом и
хипертензијом, је врло лош прогностички знак. Познато је да може постојати и нефротски
синдром са једва назначеним симптомима SLE. Код четвртине болесника клиничка слика
нефритиса је иницијална манифестација SLE, док се током првих пет година нефритис
јавља код 40-75% болесника.

Подела бубрезних промена у системском лупус еритематодус према Светској

Здравственој организацији (WHO) у 6 класа:
Класа I - минималне лезије гломерула
Класа II - мезангијски гломерулонефритис
Класа III - фокални гломерулонефритис (захвата мање од 50% нефрона у ткивном узорку)
Класа IV - дифузни пролиферативни гломерулонефритис (најмалигнији облик лупусNOG
нефритиса)
Класа V - мембрански гломерулонефритис (обилни депозити имуноглобулина у
субепителном простору)
Класа VI - склерозирајући гломерулонефритис (појавa хиперетензије и бубрежне
инсуфицијенције).

3.7 Централни нервни систем

Ефекти лупуса на ЦНС су разнолики. Могу укључивати главобоље, когнитивну
дисфункцију, депресију и анксиозност. Ови проблеми могу бити повезани са
васкулопатијом, појавом аутоантитела или прогресијом кардиоваскуларних обољења
везаних за лупус. SLE пацијенти могу такође развити васкулитис ЦНС. Васкулитис
централног нервног система је специфичан за запаљење крвних судова мозга и кичмене
мождине и вероватно је најтежа компликација повезана са системским еритемским
лупусом. Његова појава као примарна болест је мање честа од појаве као секундарне
болести, као и код SLE. Знаци и симптоми васкулитиса централног нервног система
укључују епилептичне нападе (једнократне или упорне), психозе, крутост врату и тешке
главобоље које не одговарају на конвенционални третман. мождани удар може се јавити
независно од васкулитиса и може бити повезан са аутоантителима која повећавају ризик
од можданог удара. Пацијенти такође могу бити збуњени, имати потешкоће да се изразе и
приметити оштећења у меморији, све повезано са њиховим обољењем. Колективно, ови
знаци и симптоми су означени као когнитивна дисфункција . Разлог због ког су повезани
са лупусом је непознат.

8
4. ДИЈАГНОСТИКА

Обзиром да SLE захвата многе органе и системе, његова клиничка слика може имитирати
велики број различитих болести, нарочито запаљенске болести локомоторног апарата,
кожне болести и болести хематопоетичког система. Такође га треба разликовати од
многих акутних и хроничних инфективних болести. Након узимања исцрпне анамнезе,
приступа се општем интернистичком и реуматолошком прегледу, кардиолошком са EKG
и UZ срца, потребно је урадити RTG плућа, UZ абдомена, преглед офталмолога, а даље
зависно од клиничке слике преглед нефролога, неуролога, психијатра, MR ендокарнијума,
EMG екстремитета, пулмолога, дерматолога.
За дијагнозу SLE у употреби су модификовани критеријуми за класификацију SLE, а они
обухватају:
1) еритем образа
2) дискоидни лупус
3) фотосензитивност
4) оралне или назофарингеалне улцерације
5) неерозивни артритис два или више зглоба
6) серозитис (плеуритис, перикардитис, перитонитис)
7) нефритис
8) неуролошке промене (епилепсија, психоза)
9) хематолошке промене (хемолизна анемија, леукопенија или лимфоцитопенија,
тромбоцитопенија).
10) имунолошке промене
11) ANA тест
Дијагноза се потврђује уколико су позитивне 4 или више од наведених манифестација
болести.
Такође, у дијагностици су значајни рендген и радиографија с обзиром на појаву
декалцификација и сужења зглобних простора код артритиса повезаног са лупусом, као и
због промена у меким ткивима.

4.1 Лабораторијски тестови

9
Уобичајени тестови који указују на присуство системске болести са захватањем више
органа су:

1) седиментација (SE) и реактивни протеин- Ц (CRP) - повишени код упале, с тим што
CRP може бити и нормалан код SLE, док је SE обично повишена. Повећани CRP може да
укаже на присуство инфекције.

2) комплетна крвна слика - може да открије малокрвност и смањен број тромбоцита и

белих крвних ћелија.

3) електрофореза протеина - може показати повећање појединих фракција беланчевина као

што су гама-глобулини (који су присутни када је присутна упала и повећана продукција
антитела).

4) албумин у серуму - снижени нивои могу указивати на захваћеност бубрега.

5) рутинске биохемијске анализе - могу да открију захваћеност бубрега (повећање урее и

креатинина, промене у концентрацији електролита), поремећај функције јетре и повишене
мишићне ензиме, уколико постоји упала у мишићима.

6) функција јетре и одређивање мишићних ензима - уколико постоји упални процес у

јетри и мишићима, ниво ових ензима је повишен.

7) анализа мокраће је веома важна у време постављања дијагнозе SLE и током трајања и
праћења болести да би се утврдио степен захваћености бубрега. Присуство црвених
крвних зрнаца или присуство повећане количине протеина у мокраћи указују да постоји
бубрежно обољење. Понекад је неопходно да се уради лабораторијска анализа из мокраће
која се скупља 24 часа. На овај начин може рано да се открије обољење бубрега.

8) лабораторијски тестови који мере нивое комплемента у крви, који представља део
урођеног имуног система. Одређене компоненте комплемента су протеини (C3 и C4) могу
бити потрошени у имунолошким реакцијама и низак ниво ових протеина означава
присуство активне болести, нарочито болести бубрега.

5. ТЕРАПИЈА И ЛЕЧЕЊЕ

Стандардни терапијски протоколи укључују нестероидне антиинфламаторне лекове

(НСАИЛ) и глукокортикоиде као први терапијски приступ (примена тзв „пулсним
дозама“, односно примена великих доза глукокортикоида интравенски, најчешће 3 дана

10
узастопно па пауза) као и површинска примена истих у виду масти (кортикостероиди);
затим рано увођење циклофосфамида, метотрексата као и увођење стандардних
цитотоксичних лекова. С обзиром да болест није излечива, примарни циљ у лечењу јесте
постизање ремисије и боље контроле болести као и спречавање погоршања уз избегавање
нежељених дејстава лекова. Код болесника који не реагују на адекватну терапију
кортикостероидима треба покушати лечење имуносуперсивним агенсима као што су
антагонисти пурина.Други лекови који се користе у терапији су антималарици, а често се
уводе и аналгетици као терапија умерених болова узрокованих артритисом. Важна
профилактичка мера је и избегавање излагању ултравиолетним зрацима и примена
заштитних крема у току сунчаних дана. Трудноћа је дозвољена код болесница ако је
болест у мирном периоду, али наравно уз стални надзор лекара.
Хемодијализа и перитонеумска дијализа укључују се у случају да код пацијента постоји
терминална слабост бубрега како би се њихова функција надокнадила. Основна улога
дијализе јесте да уклони токсине из организма јер бубрези више нису у стању да то учине
самостално.
Особама које болују од лупусног нефритиса саветује се да избегавају со и намирнице
богате фосфором и калијумом.
Због дуготрајног уноса глукокортикоида, SLE пацијенти често имају компликације тј.
нежељене ефекте у виду остеонекрозе (аваскуларне некрозе нарочито главе бутне кости),
миопатије (слабости мишића горњих и доњих екстремитета), атрофије мишића и
остеопорозе. Зато је веома важно благовремено укључивање физикалне терапије у процес
терапије системског еритемског лупуса. Од терапијских процеса користе се
интерферентне струје, дијадинамичке струје, транскутана електрична нервна стимулација,
ултразвучна терапија, ласер, магнетотерапија и кинезитерапија.

11
6. ЗАКЉУЧАК

Системски еритемски лупус је хронична аутоимуна системска болест која оштећује

различите органе, нарочито кожу, бубреге, зглобове и хематопоетски систем. Болест је
чешћа код особа женског пола са почетком најчешће од 15. до 40. године живота.
Постојање неких абнормалних фракција серумских протеина као и антинуклеарних
антитела упућују на закључак да у патогенези улогу игра аутоимуни механизам. SLE је
обољење чија клиничка слика веома варира. Почетак болести прате неспецифични
симптоми, тј. повишена телесна температура, малаксалост, болови у зглобовима и
мишићима и кожне промене, те прогресијом прелази у системско обољење, Клинички ток
олакшава присуство специфичних антитела још на почетку болести, тако да је могуће
благовремено започети лечење. Лупусни нефритис, чији су карактеристични клинички
налази хематурија и протеинурија, представља најопаснију манифестацију SLE, која се
током првих пет година болести јавља код 40-75% болесника. Стандардни терапијски
протоколи укључују НСАИЛ и глукокортикоиде као примарни терапијски приступ, затим
увођење циклофосфамида и стандардних цитотоксичних лекова, као и антималарике. По
потреби се у терапијски процес укључују физикална терапија и/или дијализа. Циљ лечења
јесте постизање ремисије и боље контроле болести као и спречавање прогресије уз
избегавање нежељених дејстава лекова. Важна профилактичка мера је избегавање
излагања ултравиолетним зрацима и примена крема са заштитним фактором у току дана.
Најчешћи узроци смрти SLE пацијената су бубрежна инсуфицијенција, инфекције и
цереброваскуларна крварења. Добро познавање болести и правилан терапијски приступ
доводе до знатног продужења животног века, као и квалитета живота ових болесника.

12
Литература

1. Д. Иванковић: Интерна медицина, треће издање, Универзитет у Београду, 1990.

2. А. Т. Лучић: Системски еритемски лупус, Медицински факултет Крагујевац, 2017.

3. Системски лупус еритематодус (дефиниција, етиологија, патогенеза, клиничка слика,

дијагноза и лечење), доступно на: http://www.tmg.org.rs/v440104.htm

4. Проф. др. Л. Тодоровић: Интерна медицина, друго измењено и допуњено издање,

Висока медицинска школа струковних студија „Милутин Миланковић“ Београд, 2016.

5. Systemic lupus erythematosus, доступно на: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28148586/

6. Татић В, Димитријевић Ј, Митровић Д, Поповић М: Значај хистопатолошких

испитивања у дијагнози реуматичних болести, Војно-издавачки завод, Београд 2000.

7. Глукокортикоиди у реуматоидном артритису, доступно на:

http://www.vma.mod.gov.rs/glukokortikoidi_q.pdf

13