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KK
NIK : ……………………………………………… HPL : ……………………………………………… NIK
no.JKN : ……………………………………………… LILA : ……………………………………………… no.JKN
nama : ……………………………………………… GOLDAR : ……………………………………………… nama
TTL : ……………………………………………… ALKON : ……………………………………………… TTL
hamil ke : ……………………………………………… riw.penyakit : ……………………………………………… hamil ke
pekerjaan : ……………………………………………… riw.alergi : ……………………………………………… pekerjaan
alamat : ……………………………………………… jarak kehamilan : ……………………………………………… alamat
no.HP : ……………………………………………… riw.persalinan : ……………………………………………… no.HP
TB : ……………………………………………… skrining TT : ……………………………………………… TB
IMT : ……………………………………………… BB sebelum hamil : ……………………………………………… IMT
Tgl Keluhan TD BB UK TFU Letak janin DJJ LAB Tindakan Nasehat KET Tgl
NO.KK : ……………………………………………… HPHT : ………………………………………………
NIK : ……………………………………………… HPL : ………………………………………………
no.JKN : ……………………………………………… LILA : ………………………………………………
nama : ……………………………………………… GOLDAR : ………………………………………………
TTL : ……………………………………………… ALKON : ………………………………………………
hamil ke : ……………………………………………… riw.penyakit : ………………………………………………
pekerjaan : ……………………………………………… riw.alergi : ………………………………………………
alamat : ……………………………………………… jarak kehamilan : ………………………………………………
no.HP : ……………………………………………… riw.persalinan : ………………………………………………
TB : ……………………………………………… skrining TT : ………………………………………………
IMT : ……………………………………………… BB sebelum hamil : ………………………………………………
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DESA GUNUNG BENTANG
NO TANGGAL POSYANDU NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG ALAMAT JENIS KET NO TANGGAL
TUA IMUNISASI
BUK
DES
POSYANDU NAMA ANAK UMUR NAMA ALAMAT JENIS KET
ORANG TUA IMUNISASI