PAGPAPATUNAY

Ako po si ____________________________ , ay lubos pong nauunawaan na

PANGALAN

ang pinansyal (Php ___________________) na aking matatanggap sa Food Subsidy ay nakalaan bilang

Medical Assistance para kay _______________________________.

Patunay po ang aking paglagda bilang pagsang-ayon sa kasunduan na ito.

Pangalan at Lagda ng Kliyente Pangalan at Lagda ng Nagpaliwanag

Petsa

PAGPAPATUNAY

Ako po si ____________________________ , ay lubos pong nauunawaan na

PANGALAN

ang pinansyal (Php ___________________) na aking matatanggap sa Food Subsidy ay nakalaan bilang

Medical Assistance para kay _______________________________.

Patunay po ang aking paglagda bilang pagsang-ayon sa kasunduan na ito.

Pangalan at Lagda ng Kliyente Pangalan at Lagda ng Nagpaliwanag

Petsa