CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

Kính gửi: Ban chỉ đạo phòng chống dịch phường Đồng Quang. TPTN
Trạm y tế phường Đồng Quang, TP Thái Nguyên

Vào hồi: 21giờ 25 phút, Ngày 14 tháng 02 năm 2022 Tại trạm y tế Đồng Quang
Tên tôi là: Vũ Thu Hường Sinh ngày: 12/ 04/ 1982
Số CMND/CCCD: 090842191. Ngày cấp: 25/08/2018
Nguyên quán:
Hộ khẩu thường trú: Tổ 2, phường Quang Trung, TP Thái Nguyên
Chỗ ở hiện nay: Số nhà 351, đường Hoàng văn Thụ, Tổ 1, Phường Đồng Quang, TP Thái
Nguyên
Nghề nghiệp: Điều dưỡng
Số điện thoại: 0344353668
Đã được tiêm Vacxin (Covid-19) Mũi 1 ngày ..06./05/2021 Mũi 2 ngày 27/07/2021.
Mũi 3: 25/12/2021
Hoặc chưa được tiêm/không được tiêm Vacxin (Covid-19): ...............................................
Đã xét nghiệm PCR hoặc Test nhanh ngày gần đây nhất: ........./........../.............................
Tại………………………………………………………………………………………………..
Tôi xin tự khai báo y tế với nội dung sau:
1. Lịch trình di chuyển:
(Khai quá trình trình di chuyển hoặc quá trình tiếp xúc và liên quan cụ thể trong
vòng 14 ngày qua: Thời gian, địa điểm, phương tiện/số hiệu chuyến bay/ số ghế
ngồi, các địa điểm đã đến)
Ngày 13/02/2021 gia đình tôi gồm:
Dương Hữu Đức . Sinh năm 1981. ĐT: 0389921922. CMND: 091557644
Vũ Thu Hường. Sinh Năm 1982. ĐT:0344353668. CMND: 090842191
Dương MAi Anh. Sinh năm 2006. ĐT: 0338551523. CCCD: 019306001611
Dương Hữu Phúc. Sinh năm 2009. ĐT: 0387717320
Có tiếp xúc với F0 tên là Dương Thị Hợp và Hoàng Mạnh Thắng.
Địa chỉ: Phường Túc Duyên, thành phố Thái Nguyên.
2. Ngày trở về địa phương ngày…………………giờ…………………………..
Tại số nhà……. ngõ………………… Đường……………………………………
Tổ dân phố ……….Phường Đồng Quang, TP Thái Nguyên.
……………………………………………………………………………………………………..
3. Đã tiếp xúc với ai tại nơi ở hiện nay
(Ghi đầy đủ thông tin: Tên, Ngày tháng năm sinh, Địa chỉ, Nghề nghiệp, số CMND,
CCCD, số điện thoại)
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan bản tự khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước pháp luật.
Ngày ..14.. tháng 02.. năm 2022
TRẠM Y TẾ NGƯỜI VIẾT TỰ KHAI

Vũ Thu Hường