จุดที่ ........................

บริษัท ...............................................................................

การตรวจเช็ค อ่ างล้ างตาฉุกเฉิน หน่ วยงาน......................................................

ประจำเดือน........................./......................

ที่ หัวข้ อการตรวจสอบ รายการตรวจสอบ ระยะเวลาตรวจสอบ หมายเหตุ

สัปดาห์ที่ 1 สัปดาห์ที่ 2 สัปดาห์ที่ 3 สัปดาห์ที่ 4 สัปดาห์ที่ 5
1. สภาพพื ้นที่โดยรอบอุปกรณ์
1.1 ติดตังอุ
้ ปกรณ์ในพื ้นที่ ที่มนั่ คง
1.2 ไม่มีสิ่งกีดขวางบริ เวณด้ านหน้ าทางเข้ าอ่างล้ างตา
2. สภาพอุปกณ์ 2.1 สะอาด ไม่มีคราบสกปรก
2.2 สภาพอุปกรณ์พร้ อมใช้ งาน
2.3 ติดตังห่
้ างจากพื ้นที่ใช้ สารเคมีไม่เกิน 15 เมตร
3. การทดสอบแรงดันน้ำ/การระบาย 3.1 แรงดันน้ำพุง่ สูงอย่างน้ อย 5 เซนติเมตร
น้ำทิ ้ง 3.2 มีการระบายน้ำทิ ้งอย่างเหมาะสม
4. ป้ายชี ้บ่งอุปกรณ์ 4.1 มีการติดตังป ้ ้ ายชี ้บ่งอุปกรณ์เห็นชัดเจน
ผู้ตรวจสอบ
วันที่ตรวจสอบ
หัวหน้ างานลงชื่อ
จป.วิชาชีพ /บุคลากรเฉพาะฯ
หมายเหตุ : 1.ต้ องใช้ แบบฟอร์ มนี ้ควบคูก่ ารตรวจสอบในหัวข้ อต่างๆทุกครัง้

2.ให้ ทำเครื่ องหมาย / เมื่อปกติ และ ทำเครื่ องหมาย x เมื่อพบว่าผิดปกติ และ ต้ องแจ้ งเพื่อแก้ ไขทันที

ยืนยันการตรวจสอบโดย : ..............................................หัวหน้ างาน

(.............../................/..............)