‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻣﯾﻼد‪:‬‬ ‫اﻻﺳم‪:‬‬

‫‪61997-5-‬‬ ‫ﺷوق‬

‫اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﯾﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻟﻣﮭﻧﯾﺔ‪:‬‬

‫ﻣﺗزوﺟﺔ‬ ‫ﺣدﯾﺛﮫ ﺗﺧرج‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗﻘﯾﯾم‪:‬‬ ‫ﻣﻘر اﻹﻗﺎﻣﺔ‪:‬‬

‫اﻟرﯾﺎض‬

‫ﻓﯾﻣﺎ ﯾﻠﻲ ﻣﺟﻣوﻋﺔ ﻣن اﻟﻌﺑﺎرات‪ ،‬ﯾرﺟﻰ ﻗراءة ﻛل ﻣﺟﻣوﻋﺔ ﻣن اﻟﻌﺑﺎرات ﺑﺗﻣﻌن ﺛم اﻧﺗﻘﺎء اﻟﻌﺑﺎرة اﻟﺗﻲ ﺗﺻف اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻟﺗﻲ ﻛﻧت ﺗﺷﻌر ﺑﮭﺎ‬
‫ﺧﻼل اﻷﺳﺑوع اﻟﻣﺎﺿﻲ‪.‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن واﻟﻛﺂﺑﺔ‬ ‫‪-١‬‬
‫اﻟﺣزن واﻻﻧﻘﺑﺎض ﯾﺳﯾطران ﻋﻠﻲ طوال اﻟوﻗت وأﻋﺟز ﻋن اﻟﻔﻛﺎك ﻣﻧﮭﻣﺎ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن أو اﻟﺗﻌﺎﺳﺔ ﻟدرﺟﺔ ﻣؤﻟﻣﺔ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن واﻟﺗﻌﺎﺳﺔ ﻟدرﺟﺔ ﻻ ﺗﺣﺗﻣل‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺎﻟﻘﻠﻖ أو اﻟﺗﺷﺎؤم ﻣن اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﺷﺎؤم ﻣن اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ ﯾوﺟد ﻣﺎ أﺗطﻠﻊ إﻟﯾﮫ ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻻ أﺳﺗطﯾﻊ أﺑدا أن أﺗﺧﻠص ﻣن ﻣﺗﺎﻋﺑﻲ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﯾﺄس ﻣن اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل وأن اﻷﻣور ﻟن ﺗﺗﺣﺳن‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻲ ﻓﺎﺷل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر أن ﻧﺻﯾﺑﻲ ﻣن اﻟﻔﺷل أﻛﺛر ﻣن اﻟﻌﺎدﯾﯾن‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر أﻧﻲ ﻟم أﺣﻘﻖ ﺷﯾﺋﺎ ﻟﮫ ﻣﻌﻧﻰ أو أھﻣﯾﺔ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻋﻧدﻣﺎ أﻧظر إﻟﻰ ﺣﯾﺎﺗﻲ ﻓﻲ اﻟﺳﺎﺑﻖ أﺟدھﺎ ﻣﻠﯾﺋﺔ ﺑﺎﻟﻔﺷل‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر أﻧﻲ ﺷﺧص ﻓﺎﺷل ﺗﻣﺎﻣﺎ‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻟﺳت ﺳﺎﺧطﺎ ً‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﻣﻠل أﻏﻠب اﻟوﻗت‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ أﺳﺗﻣﺗﻊ ﺑﺎﻷِ ﺷﯾﺎء ﻛﻣﺎ ﻛﻧت ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻟم أﻋد أﺟد ﺷﯾﺋﺎ ﯾﺣﻘﻖ ﻟﻲ اﻟﻣﺗﻌﺔ أو اﻟرﺿﺎ‬ ‫‪-٣‬‬
‫إﻧﻧﻲ ﻏﯾر راض وأﺷﻌر ﺑﺎﻟﻣﻠل ﻣن أي ﺷﻲء‬ ‫‪-٤‬‬
 ‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫ﻻ ﯾﺻﯾﺑﻧﻲ إﺣﺳﺎس ﺑﺎﻟﻧدم أو اﻟذﻧب ﻋﻠﻰ ﺷﻲء‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ ﺳﻲء أو ﺗﺎﻓﮫ أﻏﻠب اﻟوﻗت‬ ‫‪-١‬‬
‫ﯾﺻﯾﺑﻧﻲ إﺣﺳﺎس ﺷدﯾد ﺑﺎﻟﻧدم أو اﻟذﻧب‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ ﺳﻲء وﺗﺎﻓﮫ أﻏﻠب اﻟوﻗت ﺗﻘرﯾﺑﺎ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ ﺳﻲء وﺗﺎﻓﮫ ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄن ھﻧﺎك ﻋﻘﺎﺑﺎ ﺳﯾﺣل ﺑﻲ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺄن ﺷﯾﺋﺎ ﺳﯾﺋﺎ ﺳﯾﺣدث ﻟﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄن ﻋﻘﺎﺑﺎ ﯾﻘﻊ ﻋﻠﻰ ﺑﺎﻟﻔﻌل‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺳﺗﺣﻖ أن ﯾﺗم ﻋﻘﺎﺑﻲ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑرﻏﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﻘﺎب‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺧﯾﺑﺔ اﻷﻣل ﻓﻲ ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﯾﺧﯾب أﻣﻠﻲ ﻓﻲ ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ أﺣب ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻣﺋز ﻣن ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﻛره ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻲ أﺳوأ ﻣن أي ﺷﺧص آﺧر‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﻧﺗﻘد ﻧﻔﺳﻲ ﺑﺳﺑب ﻧﻘﺎط ﺿﻌﻔﻲ أو أﺧطﺎﺋﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻟوم ﻧﻔﺳﻲ ﻟﻣﺎ أرﺗﻛب ﻣن أﺧطﺎء‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﻟوم ﻧﻔﺳﻲ ﻋﻠﻰ ﻛل ﻣﺎ ﯾﺣدث‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻻ ﺗﻧﺗﺎﺑﻧﻲ أي أﻓﻛﺎر ﻟﻠﺗﺧﻠص ﻣن ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﺗراودﻧﻲ أﻓﻛﺎر ﻟﻠﺗﺧﻠص ﻣن ﺣﯾﺎﺗﻲ وﻟﻛن ﻻ أﻧﻔذھﺎ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻓﺿل ﻟﻲ أن أﻣوت‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﻓﺿل ﻟﻌﺎﺋﻠﺗﻲ أن أﻣوت‬ ‫‪-٣‬‬
‫ﻟدي ﺧطط أﻛﯾدة ﻟﻼﻧﺗﺣﺎر‬ ‫‪-٤‬‬
‫ﺳﺄﻗﺗل ﻧﻔﺳﻲ ﻓﻲ أي ﻓرﺻﺔ ﻣﺗﺎﺣﺔ‬ ‫‪-٥‬‬

‫ﻻ أﺑﻛﻲ أﻛﺛر ﻣن اﻟﻣﻌﺗﺎد‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺑﻛﻲ أﻛﺛر ﻣن اﻟﻣﻌﺗﺎد‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺑﻛﻲ ھذه اﻷﯾﺎم طوال اﻟوﻗت وﻻ أﺳﺗطﯾﻊ أن أﺗوﻗف ﻋن ذﻟك‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻛﻧت ﻗﺎدرا ﻋﻠﻰ اﻟﺑﻛﺎء وﻟﻛﻧﻧﻲ أﻋﺟز اﻵن ﻋن اﻟﺑﻛﺎء ﺣﺗﻰ ﻟو أردت ذﻟك‬ ‫‪-٣‬‬
‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫ﻟﺳت ﻣﻧزﻋﺟﺎ ھذه اﻷﯾﺎم ﻣن أي وﻗت ﻣﺿﻰ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﻧزﻋﺞ ھذه اﻷﯾﺎم ﺑﺳﮭوﻟﺔ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻻﻧزﻋﺎج واﻻﺳﺗﺛﺎرة دوﻣﺎ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻻ ﺗﺛﯾرﻧﻲ وﻻ ﺗﻐﺿﺑﻧﻲ اﻵن ﺣﺗﻰ اﻷﺷﯾﺎء اﻟﺗﻲ ﻛﺎﻧت ﺗﺳﺑب ذﻟك ﺳﺎﺑﻘﺎ‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻟم أﻓﻘد اھﺗﻣﺎﻣﻲ ﺑﺎﻟﻧﺎس‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﻧﺎ اﻵن أﻗل اھﺗﻣﺎﻣﺎ ﺑﺎﻵﺧرﯾن ﻋن اﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻓﻘدت ﻣﻌظم اھﺗﻣﺎﻣﻲ وإﺣﺳﺎﺳﻲ ﺑوﺟود اﻵﺧرﯾن‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻓﻘدت ﺗﻣﺎﻣﺎ اھﺗﻣﺎﻣﻲ ﺑﺎﻵﺧرﯾن‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻗدرﺗﻲ ﻋﻠﻰ اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات ﺑﻧﻔس اﻟﻛﻔﺎءة اﻟﺗﻲ ﻛﺎﻧت ﻋﻠﯾﮭﺎ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬
‫أؤﺟل اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات أﻛﺛر ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻋﺎﻧﻲ ﻣن ﺻﻌوﺑﺔ واﺿﺣﺔ ﻓﻲ اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﻋﺟز ﺗﻣﺎﻣﺎ ﻋن اﺗﺧﺎذ أي ﻗرار ﺑﺎﻟﻣرة‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄن ﺷﻛﻠﻲ أﺳوأ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﻘﻠﻖ ﻣن أﻧﻲ أﺑدو أﻛﺑر ﺳﻧﺎ وأﻗل ﺟﺎذﺑﯾﺔ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر ﺑوﺟود ﺗﻐﯾرات داﺋﻣﺔ ﻓﻲ ﺷﻛﻠﻲ ﺗﺟﻌﻠﻧﻲ أﺑدو ﻣﻧﻔرا وأﻗل ﺟﺎذﺑﯾﺔ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄن ﺷﻛﻠﻲ ﻓﺑﯾﺢ وﻣﻧﻔر‬ ‫‪-٣‬‬

‫أﻋﻣل ﺑﻧﻔس اﻟﻛﻔﺎءة ﻛﻣﺎ ﻛﻧت ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺣﺗﺎج إﻟﻰ ﻣﺟﮭود ﺧﺎص ﻟﻛﻲ أﺑدأ ﺷﯾﺋﺎ ً‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ أﻋﻣل ﺑﻧﻔس اﻟﻛﻔﺎءة اﻟﺗﻲ ﻛﻧت أﻋﻣل ﺑﮭﺎ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٢‬‬
‫أدﻓﻊ ﻧﻔﺳﻲ ﺑﻣﺷﻘﺔ ﻟﻛﻲ أﻋﻣل أي ﺷﻲء‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﻋﺟز ﻋن أداء أي ﻋﻣل ﻋﻠﻰ اﻹطﻼق‬ ‫‪-٤‬‬

‫أﻧﺎم ﺟﯾدا ً ﻛﻣﺎ ﺗﻌودت‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺳﺗﯾﻘظ ﻣرھﻘﺎ ً ﻓﻲ اﻟﺻﺑﺎح أﻛﺛر ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺳﺗﯾﻘظ ﻣن ‪ ٣ -٢‬ﺳﺎﻋﺎت أﺑﻛر ﻣن ذي ﻗﺑل‪ ،‬وأﻋﺟز ﻋن إﻛﻣﺎل ﻧوﻣﻲ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺳﺗﯾﻘظ ﻣﺑﻛرا ً ﺟدا ً وﻻ أﻧﺎم ﺑﻌدھﺎ ﺣﺗﻰ إن أردت‬ ‫‪-٣‬‬

‫‪ -٠‬ﻻ أﺗﻌب ﺑﺳرﻋﺔ أﻛﺛر ﻣن اﻟﻣﻌﺗﺎد‬

‫‪ -١‬أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﻌب واﻹرھﺎق أﺳرع ﻣن ذي ﻗﺑل‬
‫‪ -٢‬أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﻌب ﺣﺗﻰ ﻟو ﻟم أﻋﻣل ﺷﯾﺋﺎ ً‬
 ‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫‪ -٣‬أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﻌب اﻟﺷدﯾد ﻟدرﺟﺔ اﻟﻌﺟز ﻋن ﻋﻣل أي ﺷﻲء‬

‫ﺷﮭﯾﺗﻲ ﻟﻠطﻌﺎم ﻟﯾﺳت أﺳوأ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﺷﮭﯾﺗﻲ ﻟﯾﺳت ﺟﯾدة ﻛﺎﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﺷﮭﯾﺗﻲ أﺳوأ ﺑﻛﺛﯾر ﻣن اﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻻ أﺷﻌر ﺑرﻏﺑﺔ ﻓﻲ اﻷﻛل ﺑﺎﻟﻣرة‬ ‫‪-٣‬‬

‫وزﻧﻲ ﺗﻘرﯾﺑﺎ ً ﺛﺎﺑت‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﻓﻘدت أﻛﺛر ﻣن ‪ ٣‬ك ﻣن وزﻧﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻓﻘدت أﻛﺛر ﻣن ‪ ٦‬ك ﻣن وزﻧﻲ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻓﻘدت أﻛﺛر ﻣن ‪ ١٠‬ك ﻣن وزﻧﻲ‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻟم أﻻﺣظ أي ﺗﻐﯾرات ﺣدﯾﺛﺔ ﻓﻲ رﻏﺑﺗﻲ اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺻﺑﺣت أﻗل اھﺗﻣﺎﻣﺎ ً ﺑﺎﻟﺟﻧس ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻗﻠت رﻏﺑﺗﻲ اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ ﺑﺷﻛل ﻣﻠﺣوظ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻓﻘدت ﺗﻣﺎﻣﺎ رﻏﺑﺗﻲ اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻟﺳت ﻣﺷﻐوﻻ ً ﻋﻠﻰ ﺻﺣﺗﻲ أﻛﺛر ﻣن اﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺻﺑﺣت ﻣﺷﻐوﻻ ً ﻋﻠﻰ ﺻﺣﺗﻲ ﺑﺳﺑب اﻷوﺟﺎع واﻷﻣراض‪ ،‬أو اﺿطراﺑﺎت اﻟﻣﻌدة واﻹﻣﺳﺎك‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻧﺷﻐل ﺑﺎﻟﺗﻐﯾرات اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﺗﺣدث ﻟﻲ ﻟدرﺟﺔ أﻧﻲ ﻻ أﺳﺗطﯾﻊ أن أﻓﻛر ﻓﻲ أي ﺷﻲء آﺧر‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺻﺑﺣت ﻣﺷﻐوﻻ ً ﺗﻣﺎﻣﺎ ﺑﺄﻣوري اﻟﺻﺣﯾﺔ‬ ‫‪-٣‬‬
 ‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻣﯾﻼد‪:‬‬ ‫اﻻﺳم‪:‬‬

‫اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﯾﺔ‪:‬‬ ‫اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻟﻣﮭﻧﯾﺔ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗﻘﯾﯾم‪:‬‬ ‫ﻣﻘر اﻹﻗﺎﻣﺔ‪:‬‬

‫ﻓﯾﻣﺎ ﯾﻠﻲ ﻣﺟﻣوﻋﺔ ﻣن اﻟﻌﺑﺎرات‪ ،‬ﯾرﺟﻰ ﻗراءة ﻛل ﻣﺟﻣوﻋﺔ ﻣن اﻟﻌﺑﺎرات ﺑﺗﻣﻌن ﺛم اﻧﺗﻘﺎء اﻟﻌﺑﺎرة اﻟﺗﻲ ﺗﺻف اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻟﺗﻲ ﻛﻧت ﺗﺷﻌر ﺑﮭﺎ‬
‫ﺧﻼل اﻷﺳﺑوع اﻟﻣﺎﺿﻲ‪.‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن واﻟﻛﺂﺑﺔ‬ ‫‪-١‬‬
‫اﻟﺣزن واﻻﻧﻘﺑﺎض ﯾﺳﯾطران ﻋﻠﻲ طوال اﻟوﻗت وأﻋﺟز ﻋن اﻟﻔﻛﺎك ﻣﻧﮭﻣﺎ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن أو اﻟﺗﻌﺎﺳﺔ ﻟدرﺟﺔ ﻣؤﻟﻣﺔ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺣزن واﻟﺗﻌﺎﺳﺔ ﻟدرﺟﺔ ﻻ ﺗﺣﺗﻣل‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺎﻟﻘﻠﻖ أو اﻟﺗﺷﺎؤم ﻣن اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﺷﺎؤم ﻣن اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ ﯾوﺟد ﻣﺎ أﺗطﻠﻊ إﻟﯾﮫ ﻓﻲ اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻻ أﺳﺗطﯾﻊ أﺑدا أن أﺗﺧﻠص ﻣن ﻣﺗﺎﻋﺑﻲ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﯾﺄس ﻣن اﻟﻣﺳﺗﻘﺑل وأن اﻷﻣور ﻟن ﺗﺗﺣﺳن‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻲ ﻓﺎﺷل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر أن ﻧﺻﯾﺑﻲ ﻣن اﻟﻔﺷل أﻛﺛر ﻣن اﻟﻌﺎدﯾﯾن‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر أﻧﻲ ﻟم أﺣﻘﻖ ﺷﯾﺋﺎ ﻟﮫ ﻣﻌﻧﻰ أو أھﻣﯾﺔ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻋﻧدﻣﺎ أﻧظر إﻟﻰ ﺣﯾﺎﺗﻲ ﻓﻲ اﻟﺳﺎﺑﻖ أﺟدھﺎ ﻣﻠﯾﺋﺔ ﺑﺎﻟﻔﺷل‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر أﻧﻲ ﺷﺧص ﻓﺎﺷل ﺗﻣﺎﻣﺎ‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻟﺳت ﺳﺎﺧطﺎ ً‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﻣﻠل أﻏﻠب اﻟوﻗت‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ أﺳﺗﻣﺗﻊ ﺑﺎﻷِ ﺷﯾﺎء ﻛﻣﺎ ﻛﻧت ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻟم أﻋد أﺟد ﺷﯾﺋﺎ ﯾﺣﻘﻖ ﻟﻲ اﻟﻣﺗﻌﺔ أو اﻟرﺿﺎ‬ ‫‪-٣‬‬
‫إﻧﻧﻲ ﻏﯾر راض وأﺷﻌر ﺑﺎﻟﻣﻠل ﻣن أي ﺷﻲء‬ ‫‪-٤‬‬
 ‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫ﻻ ﯾﺻﯾﺑﻧﻲ إﺣﺳﺎس ﺑﺎﻟﻧدم أو اﻟذﻧب ﻋﻠﻰ ﺷﻲء‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ ﺳﻲء أو ﺗﺎﻓﮫ أﻏﻠب اﻟوﻗت‬ ‫‪-١‬‬
‫ﯾﺻﯾﺑﻧﻲ إﺣﺳﺎس ﺷدﯾد ﺑﺎﻟﻧدم أو اﻟذﻧب‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ ﺳﻲء وﺗﺎﻓﮫ أﻏﻠب اﻟوﻗت ﺗﻘرﯾﺑﺎ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻧﻲ ﺳﻲء وﺗﺎﻓﮫ ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄن ھﻧﺎك ﻋﻘﺎﺑﺎ ﺳﯾﺣل ﺑﻲ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺄن ﺷﯾﺋﺎ ﺳﯾﺋﺎ ﺳﯾﺣدث ﻟﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄن ﻋﻘﺎﺑﺎ ﯾﻘﻊ ﻋﻠﻰ ﺑﺎﻟﻔﻌل‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺳﺗﺣﻖ أن ﯾﺗم ﻋﻘﺎﺑﻲ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﺷﻌر ﺑرﻏﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﻘﺎب‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺧﯾﺑﺔ اﻷﻣل ﻓﻲ ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﯾﺧﯾب أﻣﻠﻲ ﻓﻲ ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ أﺣب ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻣﺋز ﻣن ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﻛره ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٤‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄﻧﻲ أﺳوأ ﻣن أي ﺷﺧص آﺧر‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﻧﺗﻘد ﻧﻔﺳﻲ ﺑﺳﺑب ﻧﻘﺎط ﺿﻌﻔﻲ أو أﺧطﺎﺋﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻟوم ﻧﻔﺳﻲ ﻟﻣﺎ أرﺗﻛب ﻣن أﺧطﺎء‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﻟوم ﻧﻔﺳﻲ ﻋﻠﻰ ﻛل ﻣﺎ ﯾﺣدث‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻻ ﺗﻧﺗﺎﺑﻧﻲ أي أﻓﻛﺎر ﻟﻠﺗﺧﻠص ﻣن ﻧﻔﺳﻲ‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﺗراودﻧﻲ أﻓﻛﺎر ﻟﻠﺗﺧﻠص ﻣن ﺣﯾﺎﺗﻲ وﻟﻛن ﻻ أﻧﻔذھﺎ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻓﺿل ﻟﻲ أن أﻣوت‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﻓﺿل ﻟﻌﺎﺋﻠﺗﻲ أن أﻣوت‬ ‫‪-٣‬‬
‫ﻟدي ﺧطط أﻛﯾدة ﻟﻼﻧﺗﺣﺎر‬ ‫‪-٤‬‬
‫ﺳﺄﻗﺗل ﻧﻔﺳﻲ ﻓﻲ أي ﻓرﺻﺔ ﻣﺗﺎﺣﺔ‬ ‫‪-٥‬‬

‫ﻻ أﺑﻛﻲ أﻛﺛر ﻣن اﻟﻣﻌﺗﺎد‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺑﻛﻲ أﻛﺛر ﻣن اﻟﻣﻌﺗﺎد‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺑﻛﻲ ھذه اﻷﯾﺎم طوال اﻟوﻗت وﻻ أﺳﺗطﯾﻊ أن أﺗوﻗف ﻋن ذﻟك‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻛﻧت ﻗﺎدرا ﻋﻠﻰ اﻟﺑﻛﺎء وﻟﻛﻧﻧﻲ أﻋﺟز اﻵن ﻋن اﻟﺑﻛﺎء ﺣﺗﻰ ﻟو أردت ذﻟك‬ ‫‪-٣‬‬
‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫ﻟﺳت ﻣﻧزﻋﺟﺎ ھذه اﻷﯾﺎم ﻣن أي وﻗت ﻣﺿﻰ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﻧزﻋﺞ ھذه اﻷﯾﺎم ﺑﺳﮭوﻟﺔ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺎﻻﻧزﻋﺎج واﻻﺳﺗﺛﺎرة دوﻣﺎ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻻ ﺗﺛﯾرﻧﻲ وﻻ ﺗﻐﺿﺑﻧﻲ اﻵن ﺣﺗﻰ اﻷﺷﯾﺎء اﻟﺗﻲ ﻛﺎﻧت ﺗﺳﺑب ذﻟك ﺳﺎﺑﻘﺎ‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻟم أﻓﻘد اھﺗﻣﺎﻣﻲ ﺑﺎﻟﻧﺎس‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﻧﺎ اﻵن أﻗل اھﺗﻣﺎﻣﺎ ﺑﺎﻵﺧرﯾن ﻋن اﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻓﻘدت ﻣﻌظم اھﺗﻣﺎﻣﻲ وإﺣﺳﺎﺳﻲ ﺑوﺟود اﻵﺧرﯾن‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻓﻘدت ﺗﻣﺎﻣﺎ اھﺗﻣﺎﻣﻲ ﺑﺎﻵﺧرﯾن‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻗدرﺗﻲ ﻋﻠﻰ اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات ﺑﻧﻔس اﻟﻛﻔﺎءة اﻟﺗﻲ ﻛﺎﻧت ﻋﻠﯾﮭﺎ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬
‫أؤﺟل اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات أﻛﺛر ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻋﺎﻧﻲ ﻣن ﺻﻌوﺑﺔ واﺿﺣﺔ ﻓﻲ اﺗﺧﺎذ اﻟﻘرارات‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﻋﺟز ﺗﻣﺎﻣﺎ ﻋن اﺗﺧﺎذ أي ﻗرار ﺑﺎﻟﻣرة‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻻ أﺷﻌر ﺑﺄن ﺷﻛﻠﻲ أﺳوأ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺷﻌر ﺑﺎﻟﻘﻠﻖ ﻣن أﻧﻲ أﺑدو أﻛﺑر ﺳﻧﺎ وأﻗل ﺟﺎذﺑﯾﺔ‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺷﻌر ﺑوﺟود ﺗﻐﯾرات داﺋﻣﺔ ﻓﻲ ﺷﻛﻠﻲ ﺗﺟﻌﻠﻧﻲ أﺑدو ﻣﻧﻔرا وأﻗل ﺟﺎذﺑﯾﺔ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺷﻌر ﺑﺄن ﺷﻛﻠﻲ ﻓﺑﯾﺢ وﻣﻧﻔر‬ ‫‪-٣‬‬

‫أﻋﻣل ﺑﻧﻔس اﻟﻛﻔﺎءة ﻛﻣﺎ ﻛﻧت ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺣﺗﺎج إﻟﻰ ﻣﺟﮭود ﺧﺎص ﻟﻛﻲ أﺑدأ ﺷﯾﺋﺎ ً‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻻ أﻋﻣل ﺑﻧﻔس اﻟﻛﻔﺎءة اﻟﺗﻲ ﻛﻧت أﻋﻣل ﺑﮭﺎ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٢‬‬
‫أدﻓﻊ ﻧﻔﺳﻲ ﺑﻣﺷﻘﺔ ﻟﻛﻲ أﻋﻣل أي ﺷﻲء‬ ‫‪-٣‬‬
‫أﻋﺟز ﻋن أداء أي ﻋﻣل ﻋﻠﻰ اﻹطﻼق‬ ‫‪-٤‬‬

‫أﻧﺎم ﺟﯾدا ً ﻛﻣﺎ ﺗﻌودت‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺳﺗﯾﻘظ ﻣرھﻘﺎ ً ﻓﻲ اﻟﺻﺑﺎح أﻛﺛر ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫أﺳﺗﯾﻘظ ﻣن ‪ ٣ -٢‬ﺳﺎﻋﺎت أﺑﻛر ﻣن ذي ﻗﺑل‪ ،‬وأﻋﺟز ﻋن إﻛﻣﺎل ﻧوﻣﻲ‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺳﺗﯾﻘظ ﻣﺑﻛرا ً ﺟدا ً وﻻ أﻧﺎم ﺑﻌدھﺎ ﺣﺗﻰ إن أردت‬ ‫‪-٣‬‬

‫‪ -٠‬ﻻ أﺗﻌب ﺑﺳرﻋﺔ أﻛﺛر ﻣن اﻟﻣﻌﺗﺎد‬

‫‪ -١‬أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﻌب واﻹرھﺎق أﺳرع ﻣن ذي ﻗﺑل‬
‫‪ -٢‬أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﻌب ﺣﺗﻰ ﻟو ﻟم أﻋﻣل ﺷﯾﺋﺎ ً‬
 ‫ﻧﻣوذج ﺗﻘﯾﯾم أداء‬

‫‪ -٣‬أﺷﻌر ﺑﺎﻟﺗﻌب اﻟﺷدﯾد ﻟدرﺟﺔ اﻟﻌﺟز ﻋن ﻋﻣل أي ﺷﻲء‬

‫ﺷﮭﯾﺗﻲ ﻟﻠطﻌﺎم ﻟﯾﺳت أﺳوأ ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﺷﮭﯾﺗﻲ ﻟﯾﺳت ﺟﯾدة ﻛﺎﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﺷﮭﯾﺗﻲ أﺳوأ ﺑﻛﺛﯾر ﻣن اﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻻ أﺷﻌر ﺑرﻏﺑﺔ ﻓﻲ اﻷﻛل ﺑﺎﻟﻣرة‬ ‫‪-٣‬‬

‫وزﻧﻲ ﺗﻘرﯾﺑﺎ ً ﺛﺎﺑت‬ ‫‪-٠‬‬

‫ﻓﻘدت أﻛﺛر ﻣن ‪ ٣‬ك ﻣن وزﻧﻲ‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻓﻘدت أﻛﺛر ﻣن ‪ ٦‬ك ﻣن وزﻧﻲ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻓﻘدت أﻛﺛر ﻣن ‪ ١٠‬ك ﻣن وزﻧﻲ‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻟم أﻻﺣظ أي ﺗﻐﯾرات ﺣدﯾﺛﺔ ﻓﻲ رﻏﺑﺗﻲ اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺻﺑﺣت أﻗل اھﺗﻣﺎﻣﺎ ً ﺑﺎﻟﺟﻧس ﻣن ﻗﺑل‬ ‫‪-١‬‬
‫ﻗﻠت رﻏﺑﺗﻲ اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ ﺑﺷﻛل ﻣﻠﺣوظ‬ ‫‪-٢‬‬
‫ﻓﻘدت ﺗﻣﺎﻣﺎ رﻏﺑﺗﻲ اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬ ‫‪-٣‬‬

‫ﻟﺳت ﻣﺷﻐوﻻ ً ﻋﻠﻰ ﺻﺣﺗﻲ أﻛﺛر ﻣن اﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪-٠‬‬

‫أﺻﺑﺣت ﻣﺷﻐوﻻ ً ﻋﻠﻰ ﺻﺣﺗﻲ ﺑﺳﺑب اﻷوﺟﺎع واﻷﻣراض‪ ،‬أو اﺿطراﺑﺎت اﻟﻣﻌدة واﻹﻣﺳﺎك‬ ‫‪-١‬‬
‫أﻧﺷﻐل ﺑﺎﻟﺗﻐﯾرات اﻟﺻﺣﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﺗﺣدث ﻟﻲ ﻟدرﺟﺔ أﻧﻲ ﻻ أﺳﺗطﯾﻊ أن أﻓﻛر ﻓﻲ أي ﺷﻲء آﺧر‬ ‫‪-٢‬‬
‫أﺻﺑﺣت ﻣﺷﻐوﻻ ً ﺗﻣﺎﻣﺎ ﺑﺄﻣوري اﻟﺻﺣﯾﺔ‬ ‫‪-٣‬‬