‫ﻗﺎﺋﻤﺔ هﺎﻣﻠﺘﻮن ﻷﻋﺮاض ﻣﺮض اﻻآﺘﺌﺎب‬

‫إﻋﺪاد اﻟﺪآﺘﻮر‪:‬ﻟﻄﻔﻲ ﻓﻄﻴﻢ‬

‫اﺳﻢ اﻟﻤﺮﻳﺾ ‪......................................................:‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﻠﻒ ‪..........................................................:‬‬
‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ ‪..............................................................:‬‬

‫اﻟﺪرﺟﺔ‬ ‫اﻷﻋﺮاض‬ ‫ﻣﺪى اﻟﺪرﺟﺎت‬

‫اﻟﻤﺰاج اﻻآﺘﺌﺎﺑﻲ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫اﻻﺑﺘﺌﺎس واﻟﻐﻢ واﻟﺘﺸﺎؤم ﺑﺸﺄن اﻟﻤﺴﺘﻘﺒﻞ‪ ،‬ﻣﺸﺎﻋﺮ اﻟﺤﺰن‪ ،‬اﻟﺮﻏﺒﺔ ﻓﻲ اﻟﺒﻜﺎء‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ - 1‬اﻟﺤﺰن‬
‫‪ - 2‬اﻟﺒﻜﺎء ﻣﻦ ﺣﻴﻦ ﻵﺧﺮ‬
‫‪ - 3‬اﻟﺒﻜﺎء ﺑﺸﻜﻞ ﻣﺴﺘﻤﺮ‬
‫‪ - 4‬أﻋﺮاض ﺣﺰن ﺷﺪﻳﺪ‬
‫ﺗﺄﻧﻴﺐ اﻟﻀﻤﻴﺮ أو اﻟﺸﻌﻮر ﺑﺎﻟﺬﻧﺐ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ - 1‬ﻟﻮم اﻟﻨﻔﺲ واﻟﺸﻌﻮر ﺑﺄﻧﻪ ﺧﻴﺐ ﻇﻦ اﻵﺧﺮﻳﻦ ﻓﻴﻪ‬
‫‪ - 2‬أﻓﻜﺎر ﺑﺸﺄن أﻧﻪ ﻣﺬﻧﺐ وﺧﺎﻃﺊ‬
‫‪ - 3‬ﻣﺮﺿﻪ اﻟﺤﺎﻟﻲ ﻋﻘﺎب ﻧﺰل ﺑﻪ‪ ،‬ﺿﻼﻻت ﺑﺸﺄن ارﺗﻜﺎﺑﻪ ﺁﺛﺎﻣﺎ ﻣﻊ اﻹﺣﺴﺎس ﺑﺎﻟﺬﻧﺐ‬
‫‪ - 4‬هﻼوس ﺑﺸﺄن اﻹﺣﺴﺎس ﺑﺎﻟﺬﻧﺐ‬
‫اﻻﻧﺘﺤﺎر‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ - 1‬ﻳﺸﻌﺮ ﺑﺄن اﻟﺤﻴﺎة ﻻﺳﺘﺤﻖ اﻟﻌﻴﺶ‬
‫‪ - 2‬ﻳﺘﻤﻨﻰ اﻟﻤﻮت‬
‫‪ - 3‬أﻓﻜﺎر ﺑﺸﺄن اﻻﻧﺘﺤﺎر‬
‫‪ - 4‬ﻣﺤﺎوﻻت اﻧﺘﺤﺎر‬
‫اﻟﻌﻤﻞ واهﺘﻤﺎﻣﺎت اﻟﺤﻴﺎة‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ ﺻﻌﻮﺑﺎت‬
‫‪ - 1‬ﻣﺸﺎﻋﺮ ﺑﺎﻟﻌﺠﺰ وﻋﺪم اﻟﻘﺪرة وﻓﺘﻮر اﻟﻬﻤﺔ‪ ،‬ﻏﻴﺮ ﺣﺎﺳﻢ وﻻ ﻳﺴﺘﻄﻴﻊ اﺗﺨﺎذ ﻗﺮار‬
‫‪ - 2‬ﻓﻘﺪان اﻻهﺘﻤﺎم ﺑﺄي هﻮاﻳﺎت‪ ،‬ﻧﻘﺺ اﻷﻧﺸﻄﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬
‫‪ - 3‬ﻧﻘﺺ اﻻﻧﺘﺎﺟﻴﺔ‬
‫‪ - 4‬ﻋﺪم اﻟﻘﺪرة ﻋﻠﻰ اﻟﻌﻤﻞ‬
‫اﻟﺘﻜﺎﺳﻞ واﻟﺘﺜﺎﻗﻞ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫ﺑﻂء اﻟﺘﻔﻜﻴﺮ واﻟﻜﻼم واﻟﻨﺸﺎط‪ ،‬اﻟﻼﻣﺒﺎﻻة واﻟﺬهﻮل‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ - 1‬ﺑﻂء ﻃﻔﻴﻒ ﺧﻼل اﻟﻤﻘﺎﺑﻠﺔ‬
‫‪ - 2‬ﺗﺜﺎﻗﻞ وﺗﻜﺎﺳﻞ واﺿﺢ ﺧﻼل اﻟﻤﻘﺎﺑﻠﺔ‬
‫‪ - 3‬ﺻﻌﻮﺑﺔ اﺟﺮاء اﻟﻤﻘﺎﺑﻠﺔ‬
‫‪ - 4‬اﻟﺬهﻮل اﻟﻜﺎﻣﻞ‬
‫اﻟﻘﻠﻖ اﻟﻨﻔﺴﻲ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫‪ - 0‬ﻻﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ - 1‬اﻟﺘﻮﺗﺮ وﺳﻬﻮﻟﺔ اﻻﺳﺘﺜﺎرة‬
‫‪ - 2‬اﻻﻧﺸﻐﺎل واﻟﻘﻠﻖ ﺑﺎﻷﻣﻮر اﻟﺘﺎﻓﻬﺔ‬
‫‪ - 3‬اﻟﺘﻮﺟﺲ وﺗﻮﻗﻊ اﻟﺸﺮ‬
‫‪ - 4‬اﻟﻤﺨﺎوف‬
‫‪1‬‬ ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ هﺎﻣﻠﺘﻮن ﻷﻋﺮاض ﻣﺮض اﻻآﺘﺌﺎب * إﻋﺪاد اﻟﺪآﺘﻮر‪:‬ﻟﻄﻔﻲ ﻓﻄﻴﻢ * ﻃﺒﺎﻋﺔ اﻷﺧﺼﺎﺋﻴﺔ‪ :‬ﺳﻤﺎح ﻋﺒﺪاﻟﻤﻮﻟﻰ‬
‫‪www.CBTarabia.com‬‬
 ‫اﻟﻘﻠﻖ اﻟﺠﺴﻤﻲ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫أﻋﺮاض ﻣﻌﺪﻳﺔ ﻣﻌﻮﻳﺔ‪ :‬أرﻳﺎح وﻋﺴﺮ هﻀﻢ‪ ،‬ﻗﻠﺒﻴﺔ‪ :‬ﺧﻔﻘﺎن وﺻﺪاع‪ ،‬ﺗﻨﻔﺴﻴﺔ‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬ﺑﺴﻴﻄﺔ‬
‫‪ – 2‬ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ‬
‫‪ – 3‬ﺷﺪﻳﺪة‬
‫‪ - 4‬ﻣﻌﻴﻘﺔ‬
‫ﺗﻮهﻢ اﻟﻤﺮض‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪4 -‬‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ - 1‬اﻻﻧﺸﻐﺎل اﻟﺰاﺋﺪ ﺑﺎﻟﺠﺴﻢ‬
‫‪ - 2‬اﻻﻧﺸﻐﺎل ﺑﺎﻟﺼﺤﺔ‬
‫‪ – 3‬ﺳﻠﻮك ﻣﺘﺸﻜﻚ‬
‫‪ - 4‬ﺿﻼﻻت ﺑﺸﺄن اﻻﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻷﻣﺮاض‬
‫اﻷرق ﻓﻲ ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﻠﻴﻞ )ﺻﻌﻮﺑﺔ ﻓﻲ اﻟﺪﺧﻮل ﻓﻲ اﻟﻨﻮم(‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬أﺣﻴﺎﻧﺎ‬
‫‪ -2‬ﺑﺸﻜﻞ ﻣﺘﻜﺮر‬
‫اﻷرق ﻓﻲ ﻣﻨﺘﺼﻒ اﻟﻠﻴﻞ )ﻧﻮم ﻣﺘﻘﻄﻊ(‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬أﺣﻴﺎﻧﺎ‬
‫‪ -2‬ﺑﺸﻜﻞ ﻣﺘﻜﺮر‬
‫اﻷرق ﺁﺧﺮ اﻟﻠﻴﻞ )اﻻﺳﺘﻴﻘﺎظ أﺑﻜﺮ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﺘﺎد‪ ،‬وﻋﺪم اﻟﻘﺪرة ﻋﻠﻰ اﻟﻨﻮم ﻣﺠﺪدا(‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬أﺣﻴﺎﻧﺎ‬
‫‪ -2‬ﺑﺸﻜﻞ ﻣﺘﻜﺮر‬
‫اﻟﺒﻠﺒﻠﺔ واﻻرﺗﻴﺎع‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫ﻋﺪم اﻻﺳﺘﻘﺮار )ﻓﺮك اﻷﻳﺪي واﻟﺘﻤﺸﻲ ﺟﻴﺌﺔ وذهﺎﺑﺎ(‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬أﺣﻴﺎﻧﺎ‬
‫‪ -2‬ﺑﺸﻜﻞ ﻣﺘﻜﺮر‬
‫أﻋﺮاض ﺟﺴﻤﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫ﻣﻌﺪﻳﺔ ﻣﻌﻮﻳﺔ‪ :‬ﻓﻘﺪان اﻟﺸﻬﻴﺔ‪ ،‬اﻹﺣﺴﺎس ﺑﺜﻘﻞ ﻓﻲ اﻟﺒﻄﻦ‪ ،‬اﻻﻣﺴﺎك‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬ﺑﺴﻴﻄﺔ‬
‫‪ – 2‬ﺷﺪﻳﺪة‬
‫أﻋﺮاض ﺟﺴﻤﻴﺔ ﻋﺎﻣﺔ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫ﺛﻘﻞ ﻓﻲ اﻷﻃﺮاف أو اﻟﻈﻬﺮ أو اﻟﺮأس‪ ،‬ﺁﻻم ﻏﻴﺮ ﻣﺤﺪدة ﻓﻲ اﻟﻈﻬﺮ‪ ،‬ﻓﻘﺪان اﻟﺤﻴﻮﻳﺔ وﺳﻬﻮﻟﺔ‬
‫اﻟﺘﻌﺐ‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬ﺑﺴﻴﻄﺔ‬
‫‪ – 2‬ﺷﺪﻳﺪة‬
‫أﻋﺮاض ﺟﻨﺴﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫ﻓﻘﺪان اﻟﺮﻏﺒﺔ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‪ ،‬اﺿﻄﺮاﺑﺎت اﻟﻄﻤﺚ‬
‫‪ – 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ – 1‬ﺑﺴﻴﻄﺔ‬
‫‪ – 2‬ﺷﺪﻳﺪة‬
‫‪2‬‬ ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ هﺎﻣﻠﺘﻮن ﻷﻋﺮاض ﻣﺮض اﻻآﺘﺌﺎب * إﻋﺪاد اﻟﺪآﺘﻮر‪:‬ﻟﻄﻔﻲ ﻓﻄﻴﻢ * ﻃﺒﺎﻋﺔ اﻷﺧﺼﺎﺋﻴﺔ‪ :‬ﺳﻤﺎح ﻋﺒﺪاﻟﻤﻮﻟﻰ‬
‫‪www.CBTarabia.com‬‬
 ‫اﻻﺳﺘﺒﺼﺎر‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫‪ - 0‬ﻟﻢ ﻳﻔﻘﺪ اﺳﺘﺒﺼﺎرﻩ‬
‫‪ - 1‬ﻓﺎﻗﺪ ﻟﻼﺳﺘﺒﺼﺎر ﺟﺰﺋﻴﺎ‬
‫‪ - 2‬ﻓﺎﻗﺪ ﻟﻼﺳﺘﺒﺼﺎر‬
‫ﻧﻘﺺ اﻟﻮزن‪:‬‬ ‫ﺻﻔﺮ ‪2 -‬‬
‫‪ - 0‬ﻻ ﻳﻮﺟﺪ‬
‫‪ - 1‬ﻗﻠﻴﻞ‬
‫‪ - 2‬واﺿﺢ أو ﺷﺪﻳﺪ‬

‫(‬ ‫ﻣﺠﻤﻮع اﻟﺪرﺟﺎت = )‬

‫‪3‬‬ ‫ﻗﺎﺋﻤﺔ هﺎﻣﻠﺘﻮن ﻷﻋﺮاض ﻣﺮض اﻻآﺘﺌﺎب * إﻋﺪاد اﻟﺪآﺘﻮر‪:‬ﻟﻄﻔﻲ ﻓﻄﻴﻢ * ﻃﺒﺎﻋﺔ اﻷﺧﺼﺎﺋﻴﺔ‪ :‬ﺳﻤﺎح ﻋﺒﺪاﻟﻤﻮﻟﻰ‬
‫‪www.CBTarabia.com‬‬