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I. 의치 총론(진단)
2. 총의치 protocol
* 5, 6, 7은 별도로 기술
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I. 의치 총론
2. making : impression
· 정밀한 인상은 의치의 유지와 저항을 좋게 하고, 적응을 빠르게 한다.
· 하악 흡착 의치에서는 인상 채득이 매우 중요(별도의 tray, 인상 방법이 필요).
3. maintain : **occlusion
1. 술전 평가
1) denture 시작 전 술전 평가
2) 완전 무치악의 치료 option
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① implant fixed bridge
② implant supported partial denture(RPD)
③ implant supported overdenture(CD)
④ complete denture
2. 치료 계획 및 진단 : 가장 중요한 단계 : 틀니의 예후 결정
· 틀니를 정확하게 만들 수는 있어도 환자의 ridge 상태와 특이성, 기대치는 술자의 술기로
극복할 수 없다.
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➂ #23 임플란트 식립하여 국소 의치(#23은 attachment 적용)
④ 다수 임플란트 식립 후 치관 형태 보철 + 국소의치 제작
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· 총의치의 경우 유지가 충분하지 않을 것 같고, 환자의 기대치가 높으면 제작하지 않는 것
이 정신 건강에 좋다. → 노령 환자들은 이해도가 떨어지기 때문에 딸이나 며느리를 대동하
게 하여 설명하는 것이 가장 좋다.
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단은 못 올라간다. 틀니도 자연 치아의 최대 교합력의 10-20% 밖에 낼 수 없으므로, 씹는
것을 도와주는 정도로만 생각해야 한다.
완전 틀니
부분 틀니
4. 틀니 제작을 위한 사전 작업
1) vestibular deepening
2) torus 제거 (진단 단계에서 파악하여 제거해야 함)
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· 외골증 : undercut이 심하여 rim extension을 방해 (→ 유지 감소)
외골증 상부의 치은은 thin 하여 sore spot이 잘 발생
3) frenectomy
4) sharp 한 치조제의 osteoplasty
이미지 출처
https://www.google.com/search?biw=1920&bih=900&tbm=isch&sa=1&ei=ttbjWriNE4Oq0QTm85XQDg&q=%ED%8B%80%EB%8B
%88+%EA%B3%A8%EC%84%B1%ED%98%95%EC%88%A0&oq=%ED%8B%80%EB%8B%88+%EA%B3%A8%EC%84%B1%ED%98
%95%EC%88%A0&gs_l=psy-ab.3...30381.33288.0.33554.20.16.0.0.0.0.183.1739.0j13.13.0....0...1c.1j4.64.psy-ab..11.3.362...0j
0i24k1.0.DnjuV88IdqE#imgrc=-h49WhZzITnxDM:
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II. 총의치 protocol
① 예비 인상 채득
② 최종 인상 채득
③ wax rim 제작 및 교합 인기
⑦ 교합점이 일정하고, sore spot이 발생하지 않으면, 교합이 안정 되었다고 보고, 이장재
를 제거한 후 chair side relining을 시행
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1. 인상 채득
2) 최종 인상
이론상)
· denture의 인상에는 polysulfide의 재현력이 가장 뛰어나다(냄새가 역함)
· 조직의 두께나 릿지가 얇은 경우에는 흐름성이 좋은 인상재(light body)로 무압 인상
(교합력이 집중되어 sore spot이 생길 수 있다)
· primary stress bearing area : 가압 인상
· 과도한 조직 압박으로 인한 치조골 흡수 최소화 위해 선택적 압박 인상이 추천
→ 하나의 인상재로 채득한 석고 모형은 조직의 피압도를 반영하지 못하므로, 부위별로
인상재를 달리 하여 석고 모형에 피압도를 인기시킴.
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a. 상악
· 상악 개인 트레이 : vent hole은 파지 않거나 suture line에만 판다.
인상재의 유지를 위해 vent hole을 일부러 팔 필요는 없다.
인상재의 유지는 adhesive 도포만으로도 충분함
· 틀니를 뒤에서 앞으로 기울여 인상 채득(목으로 넘어가지 않게)
palate 중앙 부위를 눌러 줌
· labial frenum : 수직 운동만으로 형성해도 충분하다.
· buccal frenum : 수평 운동
· tuberosity area : 유지에 중요(undercut), 최대한 전정부 끝까지 연장되어야 함.
너무 두꺼우면 coronoid movement를 방해하므로 조금 얇게 한다.
b. 하악
· 인상시 술자가 tray를 누르는 것보다 환자보고 턱을 다물라고 하는 것도 한 방법
· ant. lingual. border : 최대한 두껍고 길게
· retromylohyoid fossa : 하악에서 유일하게 undercut에 의한 retention 가짐.
→ 따라서 인위적으로 조금 길게 형성할 수도 있다(controveral).
침 삼킬 때 아플 정도라면 조금 짧게 한다.
· 기공소에서 미리 만들어온 wax rim을 조정하여 환자의 vertical jaw relation을 결정한다.
· wax rim의 높이 : 전치부는 상악 기준 - 상순의 vermilion border
resting 상태서 상악 전치 2mm 정도 노출
구치부는 하악 기준 - retomolar pad의 1/2~1/3 높이
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상악 구치부는 전치부의 고경을 기준으로 camper line과 평행하게 형성
하악 전치부는 구치부의 고경을 기준으로 상악과 맞닿도록 형성
이미지 출처 :
https://www.google.com/search?biw=1920&bih=900&tbm=isch&sa=1&ei=pNjjWt_PMIjA0gTL2L7wDg&q=camper+line&oq=camper
+line&gs_l=psy-ab.3..0i19k1l3j0i30i19k1l2j0i8i30i19k1l5.202650.204619.0.205573.11.10.0.1.1.0.184.1191.0j8.8.0....0...1c.1.64.p
sy-ab..2.9.1191...0j0i30k1.0.W3vwAvUgfAU#imgdii=P00W-1lw4qWTYM:&imgrc=6cnCps3PZbmCGM:
2) bite 채득
· bite : 너무 단단한 것으로 채득시 좋지 않다. TMJ shift가 일어날 수 있다.
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· 교합 채득 전 recording base는 반드시 구강 내에 고정되어야 한다. 필요시 의치 접착제
라도 사용한다(특히 하악 총의치에서).
3. wax denture : 안모 체크 및 1차 교합 조정
이후 단계에서 틀니 모양을 수정할 수 없으니,
이 단계에서 반드시 외형에 대한 동의를 얻어야 한다.
하악 총의치의 경우 반드시 폐구 인상 채득
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1) 치아 배열
· 치아 배열시 치조정을 벗어나 사면에는 배열하면 안된다.
a. 상악
· 상악 구치부는 ridge 위에 배열시킨다.
· ridge 상태에 따라 lingualized occ.를 부여하거나 혹은 cross bite를 부여할 수도 있다.
(상하 양측 의치인 경우에는 lingualized occ가 강력히 추천되며, 기공 의뢰서에 미리 작성한다)
b. 하악
· neutral Zone : Pound line 기준
· denture border는 굵게 하고, 필요한 해부학적 구조물을 maximal coverage 한다.
· 납의치 시적시 aluwax로 bite 채득하는데 약간 높게 채득해서 교합기에 옮겨 다시 물려
본다. 안맞으면 CR 채득 오류이니 재배열한다. 이것으로 교합 오류로 인한 remake를 방지
할 수 있다.
Lingualized occlusion
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열한다.
무교두 치아
· 저작 효율을 떨어뜨려 오히려 grinding에 의한 lateral force 증가 -> 방치시 틀니 마
모는 더 심해진다 -> 악순환
4. delivery : 교합 조정(CO)
frenal move시 의치의 동요 여부, 치은협 이행부의 overextension 여부 체크
본원의 경우 이날 조직이장재 적용
1) delivery 당일의 교합 조정
· CO에서만 시행한다
· U 모양의 교합지를 동시에 대합하게 하여(혹은 교합지를 두 장 겹쳐) 구치부 전체에 bite
mark를 부여한다
- 전치부의 조기 접촉이 있는 경우 구치부가 닿지 않을 수 있으므로, CO에서의 접촉을 없
애 준다. 전치부 조기 접촉부터 삭제해야 구치부 교합 조정이 가능하다
- 조기 접촉은 하얗게 뚫린 marking 이다(Owl eye).
· 소구치에서 교합 접촉이 확실히 되도록 하고, 교합 면적이 가장 넓게 한다. 구치부로 갈
수록 접촉면은 작아진다.
· delivery시 교합을 이상적으로 맞추었더라도 장기간 무치악이었던 분은 교합이 변할 수 있
다. → 내원시마다 반복적인 교합 체크 필요
(TMJ shift에 따라 교합이 변함. TMJ splint에서 교합 조정과 같은 원리)
relining 및 OA로 해결
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** CD의 교합 조정
1. 전치부 : slight contact or no contact ; 제일 먼저 조정한다.
2. 구치부 : #4=#5≥#6≥#7 (#4,5의 교합력이 #6,7보다 크거나 같아야 함)
※ clinical remounting( 별도 자료 제공 )
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· BULL etc. 상악 교두가 더 중요.
· cusp 대신 fossa나 marginal ridge 삭제
5. 기존 완전 틀니를 이용한 새 틀니 제작 방법
6. trouble shooting
③ 의치 접착제는 언제 사용하는가?
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III. RPD protocol
진행 과정
RPD 치료 계획 고려 사항
잘 씹을 것인가?
RPD 예후 판정 얼마나 오래 쓸 것인가?
(총의치로 이행 가능성 결정 및 설명)
tissue-borne / tooth-borne
RPD 설계
기존 VD를 최대한 유지할 것
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1. 술전 평가 사항
· 지대치의 선정 및 발치 여부 결정 ; 주로 치주적 문제
술자의 치주적 care 능력 여부, 환자의 perio activity, 치아상실 속도 등 포괄적으로 고려
· surveyed crown 여부
(surveyed crown을 할 경우 우식은 생기지 않는가? 덜 생기며, 크라운은 가급적 전체 임상
치관을 cover 하도록 제작해야 함)
· 기존 crown의 remake 여부 : PA 촬영 및 주의 깊은 관찰을 통해 2차 우식 여부 확인
· 예상 수명 및 지대치 발치 가능성 : 치주염이 진행된 경우 향후 완전 틀니로 이행될 수
있음을 고지하고 환자에게 선택하게 함.
· 고령 환자에서 크라운이 필요한 치은 연하 우식의 경우 CL이 아니라 core 상 변연 형성
을 고려해 볼 수 있다.
· post 된 single crown는 RPD의 지대치로 부적합한 경우가 많다. 재제작을 하기보다는 let
it be or extraction을 결정. 발치 혹은 발거시 치아 추가를 고려할 수 있다.
· 지대치 선정 여부에는 술자의 능력 및 환자의 전신/국소 상태 등 여러 가지 인자가 관여
하므로 술자마다 달라질 수 있다.
2016년 2019년
임상 증례)
2016년 초진시 상악 #15~#24, 하악 #45,#34,#35 만 남겨서 치주 수술 후 상하 부분 틀니를 제작
하였다. 해당 치아들도 2~3년 내에 상실될 것이라고 판단하여 환자에게 향후 완전 틀니로 이행됨을
고지하고, 따로 surveyed crown은 제작하지 않았다. 환자는 몇 년 뒤 추가 비용이 들더라도 바로 완
전 틀니로 이행하지 않고, 부분 틀니를 제작하기를 원하였다.
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· attachment가 아니라 crown 형태의 implant 보철물은 편측 기준 최소 3개 이상 splint 되
어야 안정적으로 버틸 수 있다. 2개는 case by case(환자의 교합력, 대합치에 따라 다름).
1개 implant crown에 clasp을 거는 것은 무조건 피한다.
1.1 RPD 설계 예시
임플란트를 식립한 경우는 최소 식립 예시이며, 환자의 사정이 허락한다면 가급적 많이 식
립하여 지지, 안정, 유지 등을 보강하는 것이 좋다.
1.2 고지사항
· 향후 발거 예상치 : 뽑기에는 아깝고, 남기자니 수명이 길지 않고.
향후 틀니에 추가가 가능한 design으로 설계할 수 있다.
· 전치부의 경우 I bar나 Aker's clasp에 의한 비심미성을 미리 고지(#3까지)
· ** 충치가 잘 생김 : 수시로 빼주고, 양치 해야 함.
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2. 국소의치의 설계 text 임플란트 국소의치( 허중보 저 ) 2장 참고하여 반복 학습하세요
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· tooth - borne RPD : 삽입로만 잘 맞으면 큰 문제를 일으키지 않고, 예후(저작 능력, 적
응 능력, 장기적 수명)가 좋음
· tissue-borne의 경우 교합 부여와 조직과의 접합도에 의해 최후방 지대치의 예후가 결정
됨. 회전 운동을 최소화하기 위해 양측성 균형 교합이나, 기능 인상의 채득 등이 필요함.
O O
O O O
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O O
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벽걸이 액자를 대입해 보면 못을 하나만 박았거나(fig 1), 편측으로만 박은 경우(fig 2) 고정
성(stability)이 가장 떨어진다.
어느 정도 고정성 확보를 위해서 양방향 최소 두 개의 못이 필요하다(fig 3).
이 경우 fulcrum line이 생겨 의치의 회전이 발생할 수 있다.
가장 stability가 좋은 경우는 전후좌우 4개의 못이 박힌 경우이다(fig 4, tooth borne).
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지레로 변환할 필요가 존재.
② 간접 유지 장치
· 직접 유지 장치가 수직적으로 빠지는 것을 도와 줌
· 후방 연장 국소의치에서 3종 지레를 만들어서 초기 유지력을 발휘하게 함
간접 유지장치가 직접 유지 장치와 멀어질수록 직접 유지장치의 효과는 증대된다.
· 교합면 레스트에 의해 수직적 지지를 부담함.
③ 직접 유지 장치
· RPI clasp : 의치의 운동을 허용
· RPA clasp : 치아지지 국소의치에서 운동을 허용하는 clasp의 설계가 필요 없을 때 적용
지대치의 치주가 좋은 경우
· No clasp : 1도의 동요를 가진 치아
clasp는 주지 않고 support(rest)만 부여하여 오래 유지되도록 함.
④ 잔존 치근의 save
· fulcrum line이 줄어듬.
· ridge 유지로 retention을 얻을 수 있고, support를 얻을 수 있다.
· #1 전후 운동 장악이 제일 중요하며, 치근 하나라도 살리면 implant의 예후가 달라진다.
3. 제작 과정 : 총의치와 같다.
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※ 국소 의치의 경우 wax rim 단계에서 각 금속상 retainer가 치아에 안착되었을 때 조직면
에서 의치상이 떠서 찌걱거리는 면이 존재하는지 1차 확인한다. 이 경우 기능 인상을 채득
하든지, 오차가 큰 경우 최종 인상을 다시 채득해야 한다.
의치의 찌걱거림(지지,안정 부족)은 특정 지대치에 대한 TFO로 작용(발치력)하여 지대치 수
명을 비약적으로 감소시키고, 치조제 흡수를 촉진한다.
완성된 틀니의 경우 open mouth relining technique의 적응증이다.
4. RPD의 교합 부여
· unilateral balanced occlusion이 기본
· 지대치에 무리가 가지 않도록 함. 즉 각 denture 치아가 골고루 씹혀서 의치의 동요가 적
게한다.
5. RPD f/u시 체크 사항
· stability check, 찌걱 거리지 않는지.
· 찌걱거림이란? frame을 치아에 안착시 의치상이 잇몸과 뜨는 부위가 없어야 함.
의치상을 조직에 passive하게 안착시 frame이 뜨는 부위가 없어야 함.
· 양치 사항 체크, 필요시 지대치에 crown 제작.
( 통상 surveyed crown 제작 후 RPD 제작이 원칙이지만, 부득이한 경우 RPD 먼저 만들
고, crown을 제작하는 경우도 존재. 이때 크라운 인상 채득시 반드시 RPD를 구내에 장착
하여 pick up impression + crown impression 을 채득해야 함.)
· f/u 기간 중 구강 위생 능력을 평가해야 함 : TBI, mild caries의 치료
surveyed crown의 제작
6. RPD 수리
· clasp 파절 : 복잡(casting clasp) > 간단(wrought wire)이 추천
· 지대치 발거시 : frame이 존재하는 경우 치아 추가 가능
단 1개 치아의 추가는 재파절이 잦으므로, 교합을 약하게 부여
임시 처치이며, 재파절이 잦은 경우 remake 해야 한다고 설명.
· 의치상 crack : 발견 즉시 repair 한다.
수리해도 종당에는 파절에 이르게 되는 경우가 많다.
발견시 향후 remake 가능성을 미리 고지
통상 하악 자연치와 대합하는 상악 총의치에서 잘 발생
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· 틀니가 헐거움 : clasp tightening. 약간 조았다는 느낌만 들도록.
눈으로 보일 정도로 심하게 구부리지 않는다.
· 틀니가 끝까지 안들어가요 : 충격에 의한 frame 변형, 잔존 치아의 염증성 치은 부종 등
을 의심. frame 변형이 일어나면 그것을 다시 원상태로 복구하는 것은 거의 불가능에 가깝
다고 보면 됨.
1) surveyed crown 의 장점
· stability 증가
· 치과 수익의 증가
· 치축 경사가 심한 치아를 지대치로 사용할 수 있게 함
· 약간의 동요가 있는 인접하는 두 지대치의 경우 splinted crown을 할 수 있다.
이 경우 TFO에 single crown의 경우보다 더 잘 저항한다.
2) 단점
· 치료 기간이 길어지고, 환자의 부담이 증가
· 종종 지대 치아는 신경 치료를 필요로 한다
· 인위적인 크라운 형성이 장기적인 치아의 예후에 도움을 주지 못함
· 치주 지지가 약한 치아에 크라운을 씌우고 조기 발치하는 경우 분쟁의 소지가 있다
· 치은 퇴축이 심한 치아를 지대치로 쓸 경우 치아 삭제가 많아진다. surveyed crown 하는
치아는 인접면에서 반드시 치은연하 변연이나 equi-gingival margin을 부여하여야 한다.
3) 자연치아 surveying의 장점
· 치료 기간 단축
· 지대치가 발치되더라도 기존 의치의 수리가 쉽고, 환자의 협조도가 좋다.
· 지대치 형성이나 근관 치료가 필요없어 장기적으로 치아의 수명을 길게한다.
· 환자가 임플란트로 이행을 원하는 경우 자연스럽게 이행할 수 있다.
4) 자연 치아 surveying의 단점
· 상대적으로 stability가 떨이진다
· 드물지만, 교합력이 강한 환자에서 occlusal rest는 치아 파절, crack을 야기할 수 있다.
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· rest를 형성한 부위에서 상아질이 노출되어 시린 증상을 호소할 수 있다
· 식사 시마다 틀니를 세정하고 양치하지 않는다면, 치아 우식증이 야기될 수 있다.
따라서 양치 습관의 파악이 제일 중요하다.
· 치축 경사가 심한 치아에는 적용할 수 없다.
· undercut이 없거나, 심한 교모치 같이 치질 소실이 심한 치아에는 사용할 수 없다
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IV. 의치의 유지 관리
1. Chair-side Relining
1) tissue conditioner
b. 방법
· 적당량 믹스하여 조직면에 바르고, 환자가 3분 정도 적당히 꽉 물도록 한다.
· 꽉 물고 있는 상태에서 인상 채득시와 같이 ms trimming을 시행
· denture rim을 초과하여 인기된 경우 : 변연이 저형성된 곳이니 relining시 보강
· 이장재가 묻지 않은 경우 : denture가 조직면을 압박하는 곳이니 삭제한다.
· 환자에게 냄새가 조금 날 수 있으며, 임시 재료임을 인지시킨다.
2) relining : 비가역적인 방법
· 반드시 틀니의 적응이 다 끝난 시점에서 시행한다.
· 이장재를 제거하고, 의치상면을 덴쳐버로 갈아 조금 거칠게 한다.
· 의치상면에 adhesive를 바르고, 틀니의 외면과 인공치에는 바셀린을 바른다.
변연이 연장되어야 할 경우 해당 부위에도 adhesive를 바른다.
· 너무 빡빡하게 mix하지 말고, 의치상 내면에 바른 후 환자에게 꽉 물고 있도록 한다.
· muscle trimming 후에 치아 사이 undercut이나, metal frame 사이로 들어간 과잉 레진을
코튼 롤이나 익스플로러로 제거한다.
if not) 지대치 undercut에 레진이 들어가 RPD가 제거되지 않음.
· 3분 뒤 구내에서 제거하여 자가 중합 시키면 → 유지력이 떨어짐.
굳기 전에 가압기로 중합하면 → 비교적 단단하다.
(기공소에서는 가압매몰기를 사용함, 고온의 물에서 중합시키면서 압력을 주어 리라이닝 레진의 밀도를 증가시킴)
· trimming 하여 delivery 한다.
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3) CD
· open mouth relining technique의 적응증 : RPD frame을 치아에 fitting 시켰을 때 의치
상과 치조제의 오차가 큰 경우 (그림 설명) → 국소의치에 가장 유해한 전후 운동이 발생
· 상하 치아를 감합하는 방식으로 relining 하면 틀니가 까닥 거리게 되므로, 2회에 걸쳐
relining 한다(1회차 open mouth technique & OA, 몇 주 뒤 closed mouth tech.).
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2. 의치상 하연 sore spot의 발생 이유
· 석고 모형은 조직의 피압도를 반영할 수 없으므로, 치은이 얇은 곳에서 발생(특히 torus
상방)
· 환자의 저작 습관에 따른 특정 부위의 교합압 집중
· 의치의 stability 부족에 의한 저작시 의치 미세 동요
4. 저작시 의치의 탈락
· 주로 전치군의 조기 접촉에 의함 : 전방 운동시 전치부 설면의 조기 접촉을 삭제할 것
ICP에서도 slight contact or no contact
· 의치 상연이 너무 과연장 된 경우나 frenal mov.를 감당하지 못하는 경우
· 악제와의 흡착력 부족 : relining으로 해결
이장재 적용으로 미리 예측할 수 있다
· 상악 : 후구개 폐쇄 부족에 의한 것일 수 있으며, hamular notch를 충분히 덮어야 함.
6 악제상의 상처
· 잘려 버린 상태 : 기능 인상이 제대로 행해지지 않았거나 점막이 약한 것임
- 의치상 내면의 삭제
· 하얗게 뭉게진 상처 : 교합 조정을 시행
· 치조정 바로 상부의 sore spot은 대게 교합 원인
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※ 결손부 악제에 손상이 생긴 경우 먼저 교합점을 찍어 조기 접촉이 없는지 확인한 후 조
정한다.
comment: 의치를 만드는 비용은 제작비가 아니라 환자의 complaint을 들어주는 비용이라
고 생각하고, 환자에게 짜증내지 말 것!
강력 추천 도서 : 씹을 수 있는 틀니 조정 (퀸테센스 출판)
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의치(틀니) 장착시 주의 사항
1. 틀니는 휠체어와 같습니다. 휠체어가 이동을 도와 주지만, 계단을 오르거나 달리는 것이 불가능한 것처럼 틀니
는 씹는 것을 도와 주지만, 자연 치아처럼 단단한 것을 먹는 것은 조금 힘이 들 수 있습니다. 틀니를 장착한 날
바로 자유롭게 식사를 할 수 있는 것은 아니며, 어느 정도 적응 기간을 거쳐야 식사가 자유로워집니다.
2. 새 구두를 신으면, 뒷꿈치에 상처가 생겼다가 차차 적응이 되는 것처럼 틀니도 처음 들어가게 되면 잇몸에 상
처가 생기고 씹으면 아프실 수 있습니다. 통상 적응에 평균 4-5 주 정도 걸리며, 개인차가 있습니다. 많이 아프신
경우 치과에 오셔서 조정을 받으시면 적응 기간을 줄이실 수 있습니다.
3. 틀니는 양쪽으로 골고루 씹도록 설계되어 있습니다. 한쪽으로만 음식을 씹는 경우 틀니가 달그락 거릴 수 있으
며, 장기적으로 잇몸과 맞지 않게 되므로 반드시 양쪽으로 씹어 드셔야 합니다.
4. 틀니의 내부에 도포된 흰 약은 틀니가 잘 적응되도록 도와 줍니다. 적응이 끝난 시점에서 단단한 잇몸 색깔의
재료로 교체됩니다.
5. 틀니가 적응되는데 가장 중요한 것은 좌우가 동시에 맞물리는 것입니다. 어느 한쪽이 먼저 닿는 느낌이 든다면
즉시 치과에 내원하셔서 조정을 받으셔야 합니다.
9. 잇몸은 점차 변하므로, 1년에 1-2회 정기 검진하여 틀니를 조정해 주시는 것이 좋습니다. 틀니 수리는 1회에
한하여 무료(치아 추가 및 유지력 증진)이며, 사용자의 부주의에 의한 프레임 변형 및 파절은 수리가 되지 않습니
다(불가능합니다).
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