‫الجههوريـة الجزائريـة الديهقراطيـة الشعبيـة‬

‫وزارة الجعليــم العالـــي و البحـح العلهــي‬

‫جـانعــــــة ثـيسهسيـلت‬
‫كليـــة العلــوم و الجكـنولوجيــا‬

‫هي ـ ـابـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــت الع ـم ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـادة لل ـذراس ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـاث‬

‫واملسائ ـ ـ ـ ـ ـل املرجبطـ ـ ـ ـ ـ ـ ــت بالطلب ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــت‬

‫إستمارة طلب إستئناف الدراسة‬

‫اللقب وإلاسم ‪................................................................................................................................................................... .............................................. :‬‬

‫جارٍخ ومكان املي ـ ـالد ‪................................................................................................................................... ................................................................. :‬‬

‫مسجل (ة) بقسم ‪............................................................................................ ............................................................................................................ :‬‬

‫الثالثـت ليساوس ألاولى ماستر الثاهيـت ماستر‬ ‫الثاهيـت ليساوس‬ ‫ألاولى ليساوس‬ ‫املستوى ‪:‬‬

‫املي ـذان‪/‬الشعبت‪/‬التخصص ‪................................................................................................................................................... ............................. :‬‬

‫رقم التسجي ـل ‪.................................................................................................................... ............................................................................................ :‬‬

‫رقم البكالورٍا ‪ .................................................................................. :‬سىت الحصول على البكالورٍا ‪.................................................... :‬‬

‫متخلي (ة) عن الذراست‬ ‫مستفيذ (ة) من عطلت أكادًميت‬ ‫الوضعيت الحاليت ‪:‬‬

‫السبب ‪.......................................................................................................................................................................................... ...................................... :‬‬

‫رأي هائب العميذ املكلف بالذراساث‬

‫رأي رئيس القسم‬
‫واملسائل املرجبطت بالطلبت‬

‫(الختم‪ ،‬إلامضاء والتاريح)‬ ‫(الختم‪ ،‬إلامضاء والتاريح)‬

‫جارٍخ إًذاع طلب إلاستئىاف ‪...................... /............. /............. :‬‬

‫إلامضاء‬

‫مالحظت ‪ٌ :‬ستفيذ الطالب من إلاستئىاف مرة واحذة في مساره الذراس ي‬