FORMULARI PER VLERËSIMIN E GJENDJES SHËNDETËSORE TE NXËNËSVE

Emri dhe Mbiemri:Ditëlinja KL:

Shkolla Fillore M. U. " Haxhi Hoti” Rogovë

GJinia: M Data:

VIZITA ȘȚOMATOLOGJIKĘ

IV IV

E F.
Uî.F.-r

HAXHI
HOTE
R O G O V iz
GJENDJA E DHEMBËVE TE QUMESHTIT
GJENDJA E DHEMBËVE TË PËRHERSHËM GJENDJA E GOJËs DHE DHEMBËVE:

GJENDJA E MUKOZES DHE GJINGJIVËS:

DIAGNOZA ORTODONTIKE:
REFEROHET:

MJEKU:

Legjenda:

Kl-Karies fillestar, K2- Karies i mesem, K3-Karies i thellë, Kp-Pulpit, Kg-Gangren, Rr- Rrenja, E- Dhemb i
hequr, P- Dhemb i pllombuar, Ks- Karies sekondar, M- Mungon, Mp- Mbushje e përkohshme, D- Dhëmbi
në dalje, Fr-Dhëmbi i frakturuar.
FORMULARI PÉR VIZITEN SISTEMATIKE TE NXENESIT
EMRI dhe MBIEMRIDitélindja Klasa

Shkolla Fillore M.U. "Haxhi Hoti" Rogové

Gjinia Data:

Parametrat Vlerésues Konstatimi Véretje

Viz I Viz ll Viz Ill Viz IV
Pesha né
1
2 Gjatésia né cm.
3 IMT
4 Pastértia 1-2
5 Lékura — Skabiesi
6 Pediculosa
7 Hunda
8 Goja, i, tonsillet
9 Té pamurit
IO Ndégjimi
11 Té metat né té folur
12 Boshti kurrizor
13 Kraharori
14 Deformimet e tjera skeletore
15 Gjéndrat limfatike
16 Zemra
17 Mushkérité
18 Menstruacioni i aré
19 Konstatimet e tjera patologjike
20 Gjend•a e pérgjithshme 1,2,3
VEREJTJE :
4. Pastertia 1- E Emieé 2—Jo e mire
20. Gjendja e pergjithshme 1,2,3
1 - E mire
2- E Kénaqéshme
3 - Jo e mire

Referohet: Mjeku: