เครื่องมือประเมินภาวะสุขภาพครอบครัว

วันที่สำรวจ………………เดือน…………………….พ.ศ………………….
หมู่ที่ 5 บ้านเลขที่……………………………………….
หัวหน้าครอบครัว ชื่อ………………………………………หมายเลข
โทรศัพท์ที่ติดต่อได้……………………………
ข้อมูลทั่วไป
1.จำแนกสมาชิกในครอบครัว………………………คน ดังนี ้
ชื่อ-สกุล อา สิทธิ การ อาชี ราย นน. รอบ โรค BP FB
ยุ การ ศึกษา พ ได้/ / เอว/ ประจำ S
รักษา เดือ สส. สะโ ตัว
น พก

2.แบบสอบถามข้อมูล
1. เด็กแรกเกิดมีน้ำหนักไม่น้อย
 มี  ไม่มี
กว่า 2500 กรัม
 ไม่น้อยกว่า  น้อยกว่า
1.1 ครัวเรือนนีเ้ ด็กอายุไม่เกิน 1
ปี เต็มหรือไม่
1.2 เด็กที่อายุไม่เกิน 1 ปี เต็ม
ทุกคนมีน้ำหนักแรกเกิดไม่น้อยกว่า
2500 กรัมหรือไม่
2. เด็กแรกเกิดกินนมแม่อย่างเดียว
น้อยกว่า 6 เดือน ติดต่อกัน
 มี  ไม่มี
2.1 ครัวเรือนนีม
้ ีเด็กอายุ
 กินนมแม่อย่างเดียว
มากกว่า 6 เดือนถึง 1 ปี
ติดต่อกัน
2.2 เด็กอายุมากกว่า 6 เดือนถึง
 ไม่ได้กินนมแม่อย่างเดียว
1 ปี เต็ม ได้กินนมแม่อย่างเดียว
หรือกินนมแม่ไม่ติดต่อกัน
เป็ นระยะเวลา 6 เดือนติดต่อกัน
หรือไม่
3. เด็กแรกเกิดถึง 12 ปี ได้รับการ  ครบ  ไม่ครบ
ฉีดวัคซีนป้ องกันโรคครบตาม
ตารางสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค
4. คนอายุ 6 ปี ขึน
้ ไปออกกำลังกาย  ใช่  ไม่ใช่
หรือไม่ (ถ้าใช่ตอบคำถามต่อไปนี)้
กี่วันต่อสัปดาห์………….
ชนิดการออกกำลัง
กาย………………….
ออกกำลังครัง้ ละกี่
นาที………………..
5. ในครัวเรือนรับประทานอาหาร
รสชาติ
 หวาน
 มัน
 บ่อยครัง้  บางครัง้
 เค็ม
 รับประทานอาหารกี่  บ่อยครัง้  บางครัง้
มื้อ…………..ต่อวัน
5.1 รับประทานอาหารสุก
5.1 รับประทานอาหารสุกๆ
ดิบๆ
6. การบริโภคอาหารในครัวเรือน
 ทำเอง
เกลือ…………....…..ช้อนชา
น้ำตาล……………..ช้อนชา
 ซื้อรับประทาน
7. คนในครัวเรือนมีการดูแล
สุขภาพ เมื่อมีการเจ็บป่ วยในครัว
เรือน
 ซื้อยารับประทานเอง

คลินิก…………………..…………………
……....
 หมอบ้าน

รพ.รัฐบาล…………………………………
……….

รพ.สต............................................
..........

รพ.เอกชน…………………………………
…………

อื่นๆ…………………………………………
..………
8. มีการใช้สมุนไพรในครัวเรือน  ใช้…………………….. 
ไม่ใช้
9. ครัวเรือนมีการใช้แหล่งน้ำ  ใช่  ไม่ใช่
สะอาดสำหรับใช้อุปโภคบริโภค
หรือไม่ (ถ้าใช่ตอบคำถามต่อไปนี)้
น้ำบริโภค
 น้ำถัง
 น้ำฝน
 น้ำประปา
 น้ำบาดาล
น้ำอุปโภค
 ซื้อ
 น้ำฝน
 น้ำประปา
 น้ำบาดาล
10. ครัวเรือนถูกรบกวนหรือไม่  ใช่  ไม่ใช่
(ถ้าใช่ตอบคำถามต่อไปนี)้
 เสียง……………….
 กลิ่น……………….
  ฝุ ่นละออง……………….
 อื่นๆ……………….
11. คนในครัวเรือนมีการดื่มสุรา  ไม่ด่ ม
ื สุรา  ดื่ม
หรือไม่ สุรา…………….คน
12. คนในครัวเรือนมีการสูบ  ใช่  ไม่ใช่
บุหรี่/ใบจากยาเส้นหรือไม่ (ถ้าใช่  สูบบุหรี่/ใบจาก
ตอบคำถามต่อไปนี)้ จำนวน................คน
สูบบุหรี่จำนวน..........……..มวน  ไม่สูบบุหรี่/ใบจาก
ต่อวัน
ระยะเวลาที่สูบ……………….ปี
13. คนอายุ 35 ปี ขึน
้ ไป ได้รับการ
 มี  ไม่มี
ตรวจสุขภาพประจำปี
 มี……..คน
13.1 ครัวเรือนนีม
้ ีคนอายุตัง้ แต่
 ไม่ได้ตรวจ…….คน
35 ปี ขึน
้ ไป
13.2 ในรอบปี ที่ผ่านมาคนอายุ
ตัง้ แต่ 35 ปี ขึน
้ ไป ทุกคนในครัว
เรือนได้รับการตรวจสุภาพประจำปี
หรือไม่
กรณีเพศหญิง
 เคย  ไม่เคย
14 คนในครัวเรือนที่มีคนอายุ 30-
60 ปี เคยได้รับการ
ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
หรือไม่
15 คนในครัวเรือนที่มีคนอายุ 30-  เคย  ไม่เคย
70 ปี เคยได้รับการตรวจคัดกรอง
มะเร็งเต้านมหรือไม่
16. ภายในระยะเวลา 1 ปี คนใน  เคย  ไม่เคย
ครัวเรือนเคยได้การเจ็บป่ วยรุนแรง
ถึงขัน
้ นอนรักษาที่โรงพยาบาลหรือ
ไม่
17. คนในครัวเรือนเคยได้รับ  เคย  ไม่เคย
อุบัติเหตุจราจรหรือไม่
18. ในครัวเรือนมีการเลีย
้ งสัตว์  ไม่  ใช่
เลีย
้ ง(หมา/แมว) หรือไม่
19. สัตว์เลีย
้ งได้รับวัคซีนทุกปี หรือ  ได้รับ  ไม่ได้รับ
ไม่
20. การขับขี่จักรยานยนต์ใส่หมวก  ไม่  ใช่
กันน็อคหรือไม่
21. วิธีการกำจัดขยะในครัวเรือน
เผา
 ฝั ง
ทิง้ ที่ชุมชนจัดให้
22.ท่านมีการเข้าร่วมกิจกรรมใน  ทุกครัง้
ชุมชน บางครัง้
ไม่เคยเลย
ท่านคิดว่าในชุมชนของท่านควรได้รับการพัฒนาด้านใด
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………