M3-2.

0
TÊN NHÀ THẦU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỊA CHỈ:…………………………………. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DỰ ÁN *****

Số:………………………
V/v: Phê duyệt vật liệu trước khi đưa vào sử dụng …….., ngày ….. tháng ….. năm…….

BẢNG ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT VẬT LIỆU

Công trình:
Địa điểm:
Hợp đồng:
Hạng mục:
Lần đệ trình:

I. Yêu cầu chung vật tư, vật liệu, thiết bị

TT Yêu cầu Nội dung theo hợp đồng Nội dung đệ trình
1 Tên vật liệu phê ……………………………… ………………………………
duyệt
2 Nhà sản xuất ……………………………… ………………………………
3 Xuất xứ ……………………………… ………………………………
4 Chủng loại ……………………………… ………………………………
5 Hệ thống ……………………………… ………………………………
6 Khối lượng tạm tính ……………………………… ………………………………
7 Khu vực thi công ……………………………… ………………………………
8 Thông số kỹ thuật ……………………………… ………………………………
9 Các yêu cầu khác ……………………………… ………………………………
10 Ngày xin phê duyệt ………………………………
11 Mẫu …. ……………………………… ………………………………

II. Tình trạng chấp thuận

A: Chấp thuận 
B: Chấp thuận với ghi chú 
C: Đệ trình thêm thông tin 
D: Không chấp thuận 

ĐẠI DIỆN TVGS NHÀ THẦU ĐỆ TRÌNH