Dvlottery.state.

gov
https://ceac.state.gov/iv/
‫الكيس نمبر رقم الفوز‬ Case Number

‫الكيس نمبر للفوز‬ Case Number

‫االسم العائلي بالكامل‬ENTRANT NAME/

‫ تاريخ الميالد‬Birth date

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫رقم الفاتورة الكمفرميشينمبر‬ Enter the invoice ID National Visa Center

‫من أنت واضغط على استمرار‬ I am the

APPLICANT
APPLICANT INFORMATION

INCOMPLETE
‫اللقب العائلة‬ Surnames

‫اسم المستفيد‬ GIVEN NAMES

‫اسمك الكامل بالعربي‬ FULL NAME IN NATIVE

Q- HAVE YOU EVER USED OTHER NAMES

‫هل سبق لك استخدام أسماء أخرى‬ (I,E.MAIDEN.RELIGIOUS.PROFESSIONAL.ALIAS.ETC.)

( YES) (NO)
‫الحالة الزوجية‬ CURRENT MARITAL STATUS

‫متزوج‬
‫الجنس‬ SEX

‫ ) ذكر‬MALE ( ‫) أنثى‬FEMALE (
‫تاريخ الميالد‬ DATE AND PLACE OF BIRTH

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫المدينة‬ CITY OF BIRTH
 ‫المحافظة‬ STATE/PROVINCE OF BIRTH

‫الدولة‬ COUNTRY/REGION OF BIRTH

EGYPT
‫دولة الميالد‬ COUNTRY/REGION OF ORIGIN (NATIONALITY )

EGYPT
‫اذكر دولة الجنس‬ OTHER COUNTRY/REGION (NATIONALITY )

EGYPT

PROVID THE FOLLOWING INFORMATION ON YOUR TRAVEL

‫معلومات الجواز‬
‫نوع الجواز‬ DOCUMENT TYPE

PASSPORT
‫رقم الجواز‬ DOCUMENT ID

‫دولة اإلصدار‬ COUNTRY/AUTHORITY THAT ISSUED DOCUMENT

EGYPT
‫تاريخ اإلصدار‬ ISSUANCE

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫تاريخ االنتهاء‬ EXPIRATION DATA

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

Q: DO YOU HOLD AR HAVE YOU HELD ANY NATIONALITY OTHER THAN THE ONE
‫هل تحمل اى جنسية أخرى غير المذكورة في األعلى‬ YOU HAVE INDICATED ABOVE

( YES) (NO)
‫عنوان السكن الحالي‬ PRESENT ADDRESS

‫اسم الشارع أو الحي‬ STREET ADDRESS ( LINE 1 )

‫تكملة العنوان إن كان ضروري‬ STREET ADDRESS ( LINE 2 ) OPTIONAL

 ‫ أو المركز‬/ ‫المدينة‬ CITY

‫المحافظة إن وجدت‬ STATE /PROVINCE

‫الرمز البريدي وجد‬ POSATAL ZONE/ZIP CODE

‫البلد الدولة‬ COUNTRY / REGION

‫مدة اإلقامة‬ STARTED LENGTH HERE

‫المدة‬ ‫إقامة‬
Q ; HAVE YOU LIVED ANYWHERE OTHER THAN THIS ADDRESS SINCE THE AGE OF
‫ هل عشت في أي مكان آخر من‬SIXTEEN (DATE YOU TUMED SIXTEEN 02-JUN-1947 (NO )
)1947 ‫هذا العنوان منذ عصر السادس عشر (تاريخه الذي قضيته في السادس عشر من يونيو‬

Q ; DO YOU HOLD OR HAVE YOU HELD ANY NATIONALITY OTHER THAN THE ONE
‫ هل تحمل اى جنسية أخرى غير المذكورة في األعلى‬YOU HAVE INDICATED ABOVE (NO)

‫اذكر دولة التجنس‬ OTHER COUNTRY/REGION OF ORIGIN (NATIONALITY )

Q : HAVE YOU HOLD A PASSPORT FROM THE COUNTRY/REGION OF ONGIN

(NO) ‫هل لديك منها جواز سفر‬ (NATIONALITY) ABOVE

‫رقم الجواز األخر‬ PRAVIDE THE FOLLOWING INFORMATION

‫تاريخ بداية سكنك الحالي‬ STARTED LIVING HERE

MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫ هل لك عنوان أخر‬Q : HAVE YOU LIVED ANYWHERE OTHAN THIS ADDRESS SINCE

( YES) (NO)
‫اسم الشارع أو الحي‬ STREET ADDRESS ( LINE 1 )

‫تكملة العنوان إن كان ضروري‬ STREET ADDRESS ( LINE 2 ) OPTIONAL

‫ أو المركز‬/ ‫المدينة‬ CITY

‫المحافظة إن وجدت‬ STATE /PROVINCE

 ‫الرمز البريدي وجد‬ ‫‪POSATAL ZONE/ZIP CODE‬‬

‫البلد الدولة‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫تليفون ‪PHONE‬‬

‫تليفون السكن‬ ‫‪SECONDARY PHONE‬‬

‫تليفون أخر‬ ‫( ) ‪DOES NOT APPLY‬‬

‫تليفون العمل‬ ‫) ( ‪WORK PHONE NUMBER‬‬

‫( ) ‪DOES NOT APPLY‬‬

‫عنوان االيميل‬ ‫‪EMAIL ADDRESS‬‬

‫‪ SOCIAL MEDIA PROVIDER /PLATFORM‬حساب وسائل التواصل االجتماعية‬

‫‪ Q: IS YOUR MAILING ADDRESS THE SAME AS YOUR PRSENT‬هل عنوان السكن الحالي لك‬
‫هو نفسه العنوان البريدي إذا ال اذكر العنوان البريدي المكتوب فى استمارة التقديم‬

‫)‪( YES‬‬
‫‪IS YOUR PRESENT ADDRESS WHERE YOU PERMANENT RESIDENCE CARD (GREEN‬‬
‫‪ CARD ) MAILED‬هو عنوانك الحالي حيث يتم إرسال بطاقة اإلقامة الدائمة (البطاقة الخضراء)‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫صفحة اسم وعنوانك الدائم بعد دخولك أمريكا‬ ‫‪PERMANENT ADDRES‬‬

‫اسم الشخص في العنوان الدائم بأمريكا‬ ‫‪NAME OF PERSON CURRENTY LIVING ADDRESS‬‬

‫اسم الشارع في أمريكا‬ ‫) ‪U.S.STREET ADDRESS(LINE 1‬‬

‫اسم الشارع في أمريكا تكميل للعنوان‬ ‫‪U.S.STREET ADDRESS(LINE 2 )OPTIONAL‬‬

‫المدينة بأمريكا‬ ‫‪CITY‬‬

‫اسم الحافظة بأمريكا‬ ‫‪STATE‬‬

 ‫الرمز البريدي بأمريكا‬ ‫‪ZIP CODE‬‬

‫‪PHONE NUMBER ( ) DOES NOT APPLY‬‬

‫رقم التليفون بأمريكا إن وجد أو ضع عالمة صح إن لم يوجد‬

‫معلومات الوالدين‬ ‫‪FAMILY INFORMATION PARENTS‬‬

‫األب ولقبة العائلي‬ ‫‪FATHER SUMAMES‬‬

‫اسم األب‬ ‫( )‬ ‫‪CIVEN NAMES‬‬

‫تاريخ ميالد األب إن وجد ( )‬ ‫‪DATE OF BIRTH‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫( )‬ ‫مدينة الميالد‪ /‬المركز‬ ‫‪PLACE OF BIRTH‬‬

‫( )‬ ‫المحافظة‬ ‫‪STATE /PROVINCE‬‬

‫دولة الميالد ( )‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫هل الوالد على قيد الحياة‬ ‫? ‪Q : IS YOUR FATHER STILL LIVING‬‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫عنوان سكن األب ( )‬ ‫‪CURRENTY ADDRESS‬‬

‫اسم الشارع‬ ‫) ‪.STREET ADDRESS(LINE 1‬‬

‫باقي العنوان‬ ‫‪.STREET ADDRESS(LINE -2 ) OPTIONAL‬‬

‫المدينة ‪/‬المركز‬ ‫‪CITY‬‬

‫اسم الحافظة‬ ‫‪STATE‬‬

‫الرمز البريدي للمدينة‬ ‫‪ZIP CODE‬‬

 ‫اسم الدولة‬ COUNTRY / REGION

‫إالم ولقبة العائلي‬ MOTHER SUMAMES

‫اسم إالم‬ ) ( CIVEN NAMES

) ( ‫تاريخ ميالد األب إن وجد‬ DATE OF BIRTH

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

) ( ‫ المركز‬/‫مدينة الميالد‬ PLACE OF BIRTH

) ( ‫المحافظة‬ STATE /PROVINCE

) ( ‫دولة الميالد‬ COUNTRY / REGION

‫ هل إالم على قيد الحياة‬Q : IS YOUR MOTHER STILL LIVING ?

( YES) (NO)

‫ هل عنوان سكن إالم هو‬Q: IS YOUR MOTHER ADDRESS THE SAME AS YOUR FATHER
‫نفسه عنوان سكن األب‬

( YES) (NO)

‫بيانات الزوجة‬ FAMILY INFORMATION : SPOUSE

‫الزوجة ولقبة العائلي‬ SPOUSE SUMAMES

‫اسم الزوجة‬ CIVEN NAMES

‫تاريخ ميالد الزوجة‬ DATE OF BIRTH

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫ المركز‬/‫مدينة الميالد‬ PLACE OF BIRTH
 ‫المحافظة‬ ‫‪STATE /PROVINCE‬‬

‫دولة الميالد‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫عنوان الزوجة‬ ‫‪SPOUSE‬‬ ‫‪ADDRESS‬‬

‫اختيارى‬ ‫‪OPTIONAL‬‬

‫تاريخ الزواج‬ ‫‪DATE OF MARRIAGE‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫المدينة ‪/‬المركز الزواج‬ ‫‪CITY‬‬

‫اسم الحافظة الزوجة‬ ‫‪STATE‬‬

‫دولة الزواج‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫‪ Q : IS YOUR SPOUSE IMMIGRATING TO THE U.S.WITH YOY‬هل زوجتك ستهاجر معك‬

‫أمريكا‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫‪ Q: IS THIS SPOUSE IMMIGRATING TO THE U.S AT ALATER DATE TO JOIN YOU‬هل‬
‫الزوجة ستهاجر اليك إلى أمريكا في وقت الحقا لالنضمام إليك‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫بيانات الزوجة السابقة‬
‫‪Q: DO YOU HAVE ANY PREVIOUS SPOUESE‬‬

‫هل لديك اى أزواج سابقة ‪/‬زوجات من قبل إذا كان نعم شاهد الصور‬

‫)‪(NO‬‬

‫‪ NUMBER OF PREVIOUS SPOUSES‬عدد األزواج ‪/‬الزوجات السابقين اذكرهم‬

‫‪ PROVID THE FOLLOWING INFORMATION‬لقب الزوج ‪/‬الزوجة السابق‬

 ‫اسم الزوج ‪/‬الزوجة السابقة‬ ‫‪GIIVEN NAMES‬‬

‫تاريخ ميالد الزوج ‪/‬الزوجة السابق‬ ‫‪DATE OF BIRTH‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫تاريخ أنتها الزواج‬ ‫‪DATE MARRIAGE ENDED‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫كيف تم أنتها الزواج‬ ‫‪HOW WAS YOUR MARRIAGE TERMINATED‬‬

‫) ‪ADD ANOTHER ( +‬‬ ‫إلضافة زوج ‪ /‬زوجة سابق أضفهم هنا ) _ ( ‪ERMOE‬‬

‫صفحة األوالد‬
‫? ‪ Q: DO YOU HAVS ANY CHILDREN‬هل لديك أطفال ؟ إذا أجبت بنعم شاهد الصور الالحقة‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫عدد األطفال‬ ‫‪NUMBER OF CHILDREN‬‬

‫‪5‬‬

‫لقب العائلي للطفل ( ‪) 1‬‬ ‫‪SUMAMES‬‬

‫اسم الطفل‬ ‫‪CIVEN NAMES‬‬

‫تاريخ ميالد الطفل‬ ‫‪DATE OF BIRTH‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫للطفل‬ ‫مدينة الميالد‪ /‬المركز‬ ‫‪PLACE OF BIRTH‬‬

‫للطفل‬ ‫المحافظة‬ ‫‪STATE /PROVINCE‬‬

‫دولة الميالد للطفل‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

 ‫لقب العائلي للطفل ( ‪) 2‬‬ ‫‪SUMAMES‬‬

‫اسم الطفل‬ ‫‪CIVEN NAMES‬‬

‫تاريخ ميالد الطفل‬ ‫‪DATE OF BIRTH‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫للطفل‬ ‫مدينة الميالد‪ /‬المركز‬ ‫‪PLACE OF BIRTH‬‬

‫للطفل‬ ‫المحافظة‬ ‫‪STATE /PROVINCE‬‬

‫دولة الميالد للطفل‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫لقب العائلي للطفل ( ‪) 3‬‬ ‫‪SUMAMES‬‬

‫اسم الطفل‬ ‫‪CIVEN NAMES‬‬

‫تاريخ ميالد الطفل‬ ‫‪DATE OF BIRTH‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫للطفل‬ ‫مدينة الميالد‪ /‬المركز‬ ‫‪PLACE OF BIRTH‬‬

‫للطفل‬ ‫المحافظة‬ ‫‪STATE /PROVINCE‬‬

‫دولة الميالد للطفل‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫لقب العائلي للطفل ( ‪) 4‬‬ ‫‪SUMAMES‬‬

‫اسم الطفل‬ ‫‪CIVEN NAMES‬‬

 ‫تاريخ ميالد الطفل‬ ‫‪DATE OF BIRTH‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫للطفل‬ ‫مدينة الميالد‪ /‬المركز‬ ‫‪PLACE OF BIRTH‬‬

‫للطفل‬ ‫المحافظة‬ ‫‪STATE /PROVINCE‬‬

‫دولة الميالد للطفل‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫لقب العائلي للطفل ( ‪) 5‬‬ ‫‪SUMAMES‬‬

‫اسم الطفل‬ ‫‪CIVEN NAMES‬‬

‫تاريخ ميالد الطفل‬ ‫‪DATE OF BIRTH‬‬

‫اليوم ‪DDD‬‬ ‫الشهر ‪MMM‬‬ ‫السنة ‪YYY‬‬

‫للطفل‬ ‫مدينة الميالد‪ /‬المركز‬ ‫‪PLACE OF BIRTH‬‬

‫للطفل‬ ‫المحافظة‬ ‫‪STATE /PROVINCE‬‬

‫دولة الميالد للطفل‬ ‫‪COUNTRY / REGION‬‬

‫? ‪ Q : DOES THIS CHILD LIVE WITH YOU‬هل يسكن معك األطفال‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫? ‪ Q : IS THIS CHILD IMMIGRATING TO THE U.S.WITH YOU‬هل سيهاجر معك إلى أمريكا‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫‪ Q: IS THIS CHILD IMMIGRATING TO THE U.S AT ALATER DATE TO JOIN YOU‬هل هذا‬
‫الطفل يهاجر إلى أمريكا في وقت الحق لالنضمام إليك‬

‫)‪( YES‬‬ ‫)‪(NO‬‬

‫‪ (+ ) ADD ANOTHER‬إذا كان لديك أكثر من طفل ضيفهم‬ ‫‪( _ ) REMOVE‬‬

‫صفحة سفر سابق إلى أمريكا ‪PREVIOUS U.S. TRAVEL INFORMATION‬‬

 ‫ هل كنت يوما في أمريكا‬Q : HAVE YOU EVER BEEN IN THE U.S.

( YES) (NO)
‫ هل تم إصدار تأشيرة دخول في السابق‬Q : HAVE YOU EVER BEEN IN THE U.S. VISE

( YES) (NO)
Q : HAVE YOU EVER BEEN REFUSED A U.S.VISA BEEN REFUSED admission to the
united states .or withdrawn you application for admission at port entry

‫هل تم رفض تاشيرة دخول فى وقت سابق‬

( YES) (NO)
‫إذا ذكرت نعم اذكر السبب‬

‫( إلضافة أو الحذف‬+ ) ADD ANOTHER ( _ ) REMOVE

PRESENT WORK / ‫ التدريب‬/ ‫ الدراسة‬/ ‫ العمل‬/ ‫صفحة بياناتك‬

/EDUCATION/TRAININGINFORMATION

‫الوظيفة الرئيسة‬/ ‫المهنة األساسية‬ PRIMARY OCCUPATION

IN WHICH OCCUPATION DO YOU INTEND TO WORK IN THE U.S.

‫في اى مهنة تنوى العمل في أمريكا‬

Q : WERE YOU PREVIOUSLY EMPLOYED

‫هل توظفت سابقا قبل وظيفتك الحالية‬

( YES) (NO)
‫اسم الشركة‬ EMPLOYER NAMe

‫عنوان صاحب العمل‬ EMPLOYER STREET ADDRESS (LINE 1 )

‫باقي عنوان صاحب العمل‬ EMPLOYER STREET ADDRESS (LINE 2 )

 ‫مدينة الشركة‬ CITY

‫الشركة‬ ‫المحافظة‬ STATE /PROVINCE

‫دولة الشركة‬ COUNTRY / REGION

‫الرمز البريدي للشركة‬ ZIP CODE

EMPLOYMENT DATE TO

‫تليفون الشركة‬ TELEPHONE NUMBER

‫االسم الوظيفي لك‬ JOP TITLE

SUPERVISOR SUMAMES

‫لقب المشرف‬

‫اسم المشرف‬ SUPERVISOR GIVEN NAMES

EMPLOYMENT DATE FROM ‫تاريخ التوظيف‬

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

EMPLOYMENT DATE TO ‫تاريخ االنتهاء‬

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫ هل طلبت هذة الوظيفة‬Q: DID THIS JOB REQUIRE AT LEAST OF TRAINING OR EXPENICE
‫بعض النفقات‬

( YES) (NO)
‫ اشرح طبيعة وظيفتك‬DYTIS
 ‫ هل لديك غير هذه المهنة‬Q: DO YOU HAVE OTHER OCCUPATIONS

( YES) (NO)
‫ هل هذه الوظيفة تحتاج‬Q : DOES THIS JOB REQUINE AT LEAST 2 YEARS OF TRAINING
‫خبرة على األقل سنتين‬

( YES) (NO)

HAVE YOU ATTENDED ANY EDUCATIONAL INSTITIONS AT A SECONDARY LEVEL OR

‫ هل حصلت على الثانوية وما يعادلها او جامعه‬ABOVE

( YES

‫ عدد الدراسات‬NUMBER OF EDUCATIONAL INSTITIONS ATTENDED

‫ اختار اعلى مستويات التعلم قد اكتملت‬HIGHEST LEVEL OF EDVCATION COMPLETED

‫اسم المدرسة‬ PRESENT EMPLOYER OF SCHOOL NAME

‫عنوان المدرسة‬ EMPLOYER STREET ADDRESS (LINE 1 )

‫باقي عنوان المدرسة‬ EMPLOYER STREET ADDRESS (LINE 2 )

‫مدينة المدرسة‬ CITY

‫المدرسة‬ ‫المحافظة‬ STATE /PROVINCE

‫دولة المدرسة‬ COUNTRY / REGION

‫الرمز البريدي للمدرسة‬ ZIP CODE

 ‫االختصاص‬ COURSE OF STUDY

‫الدرجة‬/ ‫ نوع الشهادة‬DEGREE DIPLOMA AR CERTIFICATE RECEIVED

‫ تاريخ بداية الدراسة‬DATE OF ATTENDANCE FROM

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫ تاريخ التخرج‬DATE OF ATTENDANCE TO

DDD ‫اليوم‬ MMM ‫الشهر‬ YYY ‫السنة‬

‫( إلضافة أو الحذف‬+ ) ADD ANOTHER ( _ ) REMOVE

Q ; HAVE YOU EVER SERVED IN THE MILITARY ‫هل سبق لك ان خدمت بالعسكرية‬

(NO)
‫اختيارات ال وضح السبب‬
Please explain how you avoided mandatory military service in lraq

‫هل تجنبت الهدمة بالجيش اذكر السبب‬

‫ السبب هنا‬I HAVE GRADUATED FROM THE UNIVERSITY AFTER AUGUST 2003
2003 ‫تخرجت بعد‬

Q : HAVE YOU BELONGED TO OR CONTRBUTED TO OR WORKED FOR ANY

(NO) ‫ هل عملت الى منظمات‬PROFESSIONAL SOCIAL OR CHARITABLE ORGANIZATION

Q : DO YOU HAVE ANY SPECIALIZED SKILLS OR TRAINING SUCH AS FIREARMS

EXPLOSIVES NUCLEAR BIOLOGICAL OR CHEMICAL EXPERIENCE

‫( هل لديك اى مهارات تخصص في مثال المتفجرات النووي الكيميائي والحياتي‬NO)

Q : HAVE YOU EVER SERVED IN BEEN MEMBER OF BEEN INVOLVED WITH A

PARAMILITARY UNIT VIGILANTE UNIT REBEL GROUP GUERRILLA GROUP OR
‫ هل خدمت او كنت عضو متورط بوحدة شبة عسكرية او‬INSURGENT ORGANIZATION (NO)
‫جماعات متمردة‬

Q : CAN YOU SPEAK AND /OR READ LANGUAGES OTHE THAN YOUR NATIVE
‫ أو قراءة اللغات األخرى غير لغتك األصلية‬/ ‫ هل يمكنك التحدث و‬LANGUAGE

‫ االنجليزية الهولندية‬ENGLISH DUTCH

 ‫ مقدم الطلب هو‬PETITIONER IS MY

Immigrant ‫اختار مهاجر‬

‫ لقب مقدم الطلب‬PETITIONER SURNAMES

‫ اسم مقدم الطلب‬PETITIONER GIVEN NAMES

‫اسم الشارع أو الحي‬ STREET ADDRESS ( LINE 1 )

‫تكملة العنوان إن كان ضروري‬ STREET ADDRESS ( LINE 2 ) OPTIONAL

‫ أو المركز‬/ ‫المدينة‬ CITY

‫المحافظة إن وجدت‬ STATE /PROVINCE

‫الرمز البريدي وجد‬ POSATAL ZONE/ZIP CODE

‫البلد الدولة‬ COUNTRY / REGION

TELEPHONE

MOBILE/CELL TELEPHONE

EMAIL ADDRESS

Q : do you have communicable disease of public health sig nuisance

) no( ‫ هل لديك مرض معدي مثل (السل) إجابة‬such as tuberculosis (tb) ?

Q : do you have documentation that you have received vaccinations in accordance with
‫ ) هل عندك تقريري ثبت انك استلمت تلقيحات مطابقة للقانون االمريكى‬yes ( u.s.law ?

Q : do you have have mental or physical disorder poses or is likely to pose a threat to the
‫ ) هل لديك مشاكل نفسية‬no ( safety or welfare yourself or others

‫هل أنت أدمنت‬Q : ARE YOU OR HAVE YOU EVER BEEN A DRUG ABUSER OR ADDICT (NO)
‫المخدرات‬
 Q : HAVE YOU EVER BEEN ARRESTED OR CONVICTED FOR ANY OFFENSE OR CRIME EVEN
THOUGH SUBJECT OF PARDON AMNESTY OR OTHER SIMILAR ACTION (NO )

‫هل تم إلقاء القبض عليك أو إدانتك في أي وقت بسبب أي مخالفة أو جريمة حتى أثناء إخضاعك لعفو أو إجراء‬
‫مشابه‬

Q : HAVE YOU EVER VIOLATED OR ENGAGED IN A CONSPIRACY TO VIOLATE ANY LAW

‫ هل سبق لك أن تعرضت لالنتهاك أو االنخراط في‬RELATING TO CONTROLLED SUBSTANCES (NO )
‫مؤامرة لخرق أي قانون يتعلق بالمواد الخاضعة للرقابة‬

Q; ARE YOU THE SPOUSE SON OR DAUGTHER OF AN INDIVIDUAL WHO HAS VIOLATED ANY
CONTROLLED SUBSTANCE TRAFFICKING LAW AND HAVE KNOWINGLY BENEFITED FROM
‫ ) هل أنت ابن لشخص قام بمخالفة‬NO ) THE TRAFFICKING ACTIVITIES IN THE PAST FIVE YEARS
‫قانون خاضع للسيطرة المخدرة ولديك معرفة‬

Q; ARE YOU CMING TO THE UUNITED STTES TO ENGAGE IN PROSTITUTION OR UNLAWFUL

COMMECIALIZED VICE OR HAVE YOU BEEN ENGAGED IN

PROSTITUTION OR PROCURING PROSTITUTES WITHIN THE PAST 10 YEARS ( NO )

‫هل تسير وفقًا للدعايات الموحدة للمشاركة في الدعارة أو اشتركت فيها الدعارة في غضون السنوات العشر الماضية‬

Q : HAVE YOU EVER BEEN INVOLVED IN OR DO YOU SEEK TO ENGAGE IN MONEY

‫ ) هل سبق لك أن انخرطت أو تسعى إلى االنخراط في غسل األموال‬NO ) LAUNDERING

Q : HAVE YOU EVER COMMITTED OR CONSPIRED TO COMMIT A HUMAN TRAFFICKING

‫هل سبق لك أن ارتكبت‬OFFENSE IN THE UNITED STATES OR OUTSIDE THE UNITED STATES (NO )
‫ارتكاب جريمة االتجار بالبشر في الواليات المتحدة أو خارج الواليات المتحدة‬

Q : HAVE YOU EVER knowingly aided abetted assisted or colluded with an individual who
has been identified by the president of the united states as a person who plays a
‫ هل سبق لك أن ساعدت عن قصد أو تواطأت‬significant role in a form of trafficking in persons (no )
‫دورا مه ًما في شكل من أشكال االتجار باألشخاص‬
ً ‫مع شخص حدده رئيس الواليات المتحدة كشخص يلعب‬

Q : ARE YOU THE SPOUSE SON OR DAUGHTER OF AN INDIVIDUAL WHO HAS COMMITTED
OR CONSPIRED TO COMMIT A HUMAN TRAFFICKING OFFENSE IN THE UNITED STATES
OROUTSIDE THE UNITED STATES AND HAVE YOU WITHIN THE LAST FIVE YEARS
SPOUS SPOUSE ‫ أنت أو ابن‬KNOWINGLY BENEFITED FROM THE TRAFFICKING ACTIVITIES ( NO )
‫ألحد أفراد العائلة الذين ارتكبوا أو تآمروا على ارتكاب جريمة االتجار بالبشر في الواليات المتحدة خارج الواليات المتحدة وقد‬
‫أتيحت لك في غضون السنوات الخمس الماضية عل ًما بالسفر‬

Q : DO YOU SEEK TO ENGAGE IN ESPIONAGE SABOTAGE EXPORT CONTROL VIOLATIONS OR ANY

‫ هل تسعى إلى االنخراط في ضبط الصادرات أو‬OTHER ILLEGAL ACTIVITY WHILE IN THE UNITED STATES (NO )
‫أي نشاط غير قانوني آخر في الواليات المتحدة‬

Q : DO YOU SEEK TO ENGAGE IN TERRORIST ACTIVITIES WHILE IN THE UNITED STATES OR HAVE YOU
‫ هل تسعى لالنخراط في أنشطة إرهابية أثناء وجودك في الواليات‬EVER ENGAGED TERRORIST ACTIVITIES ( NO )
‫المتحدة أو هل سبق لك أن شاركت في أنشطة إرهابية‬
 Q : HAVE YOU EVER OR DO YOU INTEND TO PROVIDE FINANCIAL ASSISTANCE OR OTHER SUPPORT
‫ هل سبق لك أو تنوي تقديم مساعدة مالية أو دعم آخر‬TO TERRORISTS OR TERRORIST ORGANIZATIONS ( NO )
‫لإلرهابيين أو المنظمات اإلرهابية‬

‫هل أنت عضو أو‬Q : ARE YOU A MEMBER OR REPRESENTATIVE OF A TERRORIST ORGANIZATION ( NO )
‫ممثل لمنظمة إرهابية‬

Q : HAVE YOU EVER ORDERED INCITED COMMITTED ASSISTED OR OTHERWISE PARTICIPATED IN

‫ هل سبق لك أن أمرت بمساعدة ملتزمون أو شاركوا في اإلبادة الجماعية؟‬GENOCIDE ( NO )

Q : HAVE YOU EVER COMMITTED ORDERED INCITED ASSISTED OR OTHERWISE PARTICIPATED IN

‫أمرا مدعو ًما أو مشاركًا في التعذيب؟‬
ً ‫ هل سبق لك أن ارتكبت‬TORTURE ( NO )

Q : HAVE YOU COMMITTED ORDERED INCITED ASSISTED OR OTHERWISE PARTICIPATED IN

‫أمرا مدعو ًما‬
ً ‫ هل ارتكبت‬EXTRAJUDICIA KILLINGS POLITICAL KILLINGS OR OTHER ACTS OF VIOLENCE ( NO )
‫أو مشاركًا في أعمال القتل خارج نطاق القتل أو القتل أو غيره من أفعال العنف األخرى‬

‫هل‬Q : HAVE YOU EVER ENGAGED IN THE RECRUITMENT OF OR THE USE OF CHILD SOLDIERS ( NO )
‫سبق لك أن انخرطت في توظيف أو استخدام الجنود األطفال‬

Q : HAVE YOU WHILE SERVING AS A GOVERNMENT OFFICIAL BEEN RESPONSIBLE FOR OR DIRECTLY
‫ لقد كنت‬CARRIED OUT AT TIME PARTICULARLY SEVERE VIOLATIONS OF RELIGIOUS FREEDOM ( NO )
‫مسؤوالً عن حكومة أو مسؤولة عن أو تم نقله بشكل مباشر في الوقت المحدد بشكل خاص انتهاكات جسيمة للحرية الدينية‬

Q :ARE YOU A MEMBER OF OR AFFILIATED WTH THE COMMUNIST OR OTHER TOTALITARIAN PARTY
‫ ( هل أنت عضو أو تابع مع الحزب الشيوعي أو اآلخر‬NO )

Q : HAVE YOU EVER DIRECTLY OR INDIRECTLY ASSISTED OR SUPPORED ANY OF THE GROUPS IN
COLOMBIA KNON AS THE REVOLUTIONARY ARMED FORCES COLOMBIA (FARC) NATIONAL
LIBERATION ARMY (ELN) OR UNITED SELF – DEFENSE FORCES OF COLOMBIA (AUC ) ( NO )

‫ بصفتها القوات المسلحة‬، ‫هل سبق لك أن ساعدت بشكل مباشر أو غير مباشر أو دعمت أيًا من الجماعات الموجودة في كولومبيا‬
‫) أو قوات الدفاع التابعة لألمم المتحدة‬ELN( ‫ جيش التحرير الوطني‬، )‫الثورية لكولومبيا (القوات المسلحة الثورية لكولومبيا‬

Q : HAVE YOU EVER THROUGH ABUSE OF GOVEMENTAL OR POLITICAL POSITION CONVERTED FOR
PERSONAL GAIN CONFISCATED OR EXPRIATED PROPERTY IN A FOREIGN NATION TO WHICH A
‫ ) هل سبق لك أن تعرضت إلساءة معاملة‬NO ( UNITED STATES NATIONAL HAD CLAIM OF OWNERSHIP
‫ صاحب‬، ‫لموقف حكومي أو سياسي تم تحويله إلى مكسب شخصي أو معبر عنه في دولة أجنبية إلى الواليات المتحدة األمريكية‬
‫المطالبة الوطنية بالملكية‬

Q : ARE YOU the spouse minor child or agent of an individual who has through abuse
of govemmental or political position converted for personal gain confiscated or
expropriated property in a foreign nation to which a united states national had
‫ هل أنت الزوج القاصر أو وكيل القاصر الذي قام من خالل إساءة استخدام‬claim of ownership ( no )
‫المنصب الحكومي أو السياسي الذي تم تحويله لتحقيق مكاسب شخصية بمصادرة أو مصادرة ممتلكات في‬
‫دولة أجنبية طالب فيها مواطن من مواطني الواليات المتحدة بملكية‬

Q : HAVE YOU EVER been directly involved in the establishment or enforcement of

population controls forcing a woman to undergo an abortion against her free
choice or a man or a woman to undergo sterilization against his or her free choice
 ‫ ( هل شاركت من أي وقت مضى بشكل مباشر في وضع أو تطبيق الضوابط السكانية التي تجبر المرأة على‬no )
‫الخضوع لعملية إجهاض ضد اختيارها الحر أو رجل أو امرأة للخضوع للتعقيم ضد اختياره الحر‬

Q : HAVE YOU EVER disclosed or trafficked in confidential u.s business information obtained
‫ هل سبق لك‬in connection with u.s participation in the chemical weapons convention ( no )
‫أن تم اإلفصاح عن معلومات سرية عن أعمالك في الواليات المتحدة والتي تم الحصول عليها فيما يتعلق بمشاركة‬
‫الواليات المتحدة في اتفاقية األسلحة الكيميائية؟‬

Q : ARE YOU the spouse minor child or agent of an individual who has disclosed or
trafficked in confidential u.s business information obtained in connection with u.s
‫ هل أنت الزوجة القاصر للطفل‬:‫ س‬participation in the chemical weapons convention ( no )
‫الذي يرصد شخصًا كشف أو تم االتجار به في معلومات سرية خاصة بالواليات المتحدة تم الحصول عليها‬
‫فيما يتعلق بمشاركة الواليات المتحدة في اتفاقية األسلحة الكيميائية‬

Q : HAVE YOU ever s0ught to obtain or assist others to obtain a visa entry into the
united states or any other united states immigration benefit by fraud or willful
‫ هل سبق لك الحصول على أو مساعدة‬misrepresentation or other unlawful means ( no )
‫اآلخرين للحصول على تأشيرة دخول إلى الواليات المتحدة أو أي منفعة أخرى إلى الواليات المتحدة عن‬
‫طريق االحتيال عن طريق االحتيال أو تحريف متعمد أو غير ذلك من الوسائل غير القانونية‬

Q : ARE YOU ever withheld custody of a u.s citizen child outside the united states
‫ هل حجبت حقًا حضانة طفل‬from a person granted legal custody by a u.s. court (no )
‫مواطن أمريكي خارج الواليات المتحدة عن شخص ُمنح حقًا قانونيًا من قبل الواليات المتحدة محكمة‬

Q : HAVE YOU ever Intentionally assisted another person withholding custody of a

u.s citizen child outside the united states from a person granted legal custody by a
‫ هل سبق لك أن ساعدت شخصًا آخر عن عمد في حجز حضانة أحد مواطني الواليات‬u.s court ( no )
‫المتحدة خارج الواليات المتحدة من شخص ُمنح رعاية قانونية من قبل محكمة في الواليات المتحدة‬

Q : HAVE YOU ever voted in the united states in violation of any low or regulation

‫ ( لقد قمت بالتصويت في أي وقت مضى في الواليات المتحدة في انتهاك ألي انخفاض أو لوائح‬no )

Q : HAVE YOU ever renounced united states citizenship for the purpose of avolding
‫ هل سبق لك أن تنازلت عن الجنسية األمريكية بغرض تجنب الضرائب‬taxation ( no )

Q : HAVE YOU attended a public elementary school or a public secondary school on

student (f) status after November 30 .1996 without reimbursing the school ( no )

1996 ‫ نوفمبر‬30 ‫ هل التحقت بمدرسة ابتدائية عامة أو مدرسة ثانوية عامة في حالة الطالب (و) بعد‬:‫س‬
‫دون استرداد المدرسة‬

Q: do you seek to enter the united states for the purpose of performing skilled or
unskilled labor but not yet been certified the secretary of labor ( no )

‫هل تسعى لدخول الواليات المتحدة لغرض أداء العمالة الماهرة أو غير الماهرة ولكن لم تحصل بعد على‬
‫شهادة وزير العمل‬
 Q : ARE YOU a graduate of a foreign medical school seeking to perform medical
services in the united states but have not yet passed the national board of medical
‫ هل أنت متخرج من كلية الطب السابقة التي‬examiners examination or its equivalent ( no )
‫تسعى إلى أداء الخدمات الطبية في الواليات المتحدة لكنك لم تجتاز بعد امتحان المجلس الوطني للفاحصين‬
‫الطبيين أو ما يعادلها‬

Q : ARE YOU PERMANENTLY INELIGIBLE U .S CITIZENSHIP ( NO )

‫أنت غير مؤهل للحصول على الجنسية في الواليات المتحدة‬

Q : HAVE YOU ever DEPARTED THE UNITED STATES IN ORDER TO EVADE MILITARY
‫ هل سبق لك أن غادرت الواليات المتحدة من أجل‬SERVICE DURING A TIME OF WAR ( NO )
‫التهرب من الخدمة العسكرية خالل فترة الحرب‬

Q : ARE YOU COMING TO THE U.S TO PRACTICE POLYGAMY ( N O )

‫هل أنت قادم إلى الواليات المتحدة لممارسة تعدد الزوجات‬

Q : ARE YOU A FORM EXCHANGE VISITOR ( J ) WHO HAS NOT YET FULFILLED
)J( ‫ هل أنت أحد زيارات التبادل‬THE TWO – YEAR FOREIGN RESIDENCE REQUIREMENT ( N O )
‫الذي لم يمل حتى اآلن شرط اإلقامة الخارجي لمدة عامين‬

Q : ARE YOU HEAITH CARE WORKER SEEKING TO PERFORM SUCH WORK IN THE UNITED
STATES BUT HAVE NOT YET RECEIVED CERTIFICATION FROM THE COMMISSION ON
GRADUATES OF FOREIGN NURSING SCHOOLS OR FROM AN EQUIVALENT APPROVED
‫ هل تتوجه إلى عامل الرعاية الساعي إلى أداء‬INDEPENDENT CREDENTIALING ORGANIZATION ( NO )
‫ لكن لم تحصل بعد على شهادة من لجنة خريجي مدارس التمريض األجنبية أو من‬، ‫مثل هذا العمل في الواليات المتحدة‬
‫مؤسسة معتمدة معتمدة بشكل مستقل‬

Q : HAS THE SECRETARY OF HOMELAND SECURITY OF THE UNITED STATES EVER

‫هل قرر وزير‬DETERMINED YOU KNOWINGLY MADE FRIVOLOUS APPLICATION FOR ASYLUM
‫األمن القومي للواليات المتحدة قبل أن تتقدم بطلب عابث للحصول على اللجوء‬

Q : ARE YOU LIKELY TO BECOME A PUBLIC CHARGE AFTER YOU ARE ADMITTED TO
‫ هل أنت من المحتمل أن عالة بعد قبولك في الواليات المتحدة‬THE UNITED STSTES ( N O )

Q : HAVE YOU ever APPLIED FOR A SOCIAL SECURITY NUMBER (NO)

‫هل سبق لك التقدم بطلب للحصول على رقم األمن االجتماعي‬

Q : DO YOU WANT THE SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION TO ISSUE A SOCIAL

‫ هل تريد إدارة الضمان االجتماعي بإصدار رقم الضمان االجتماعي‬SECURITY NUMBER AND CARD
( N O ) ‫والبطاقة‬

Q: do you AUTHORIZE DISLOSURE OF INFORMATION FROM THIS FORM TO THE

DEPARTMENT OF HOMELAND SECURITY , THE SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION
 AND SUCHOTHER U.S GOVERNMENT AGENCIES AS MAY BE REQUIRED FOR THE
PURPOSES OF ASSIGNING YOU A SOCIAL SECURITY NUMBER (SSN) AND ISSUING
YOU A SOCIAL SECURITY CARD AND DO YOU AUTHORIZE THE SOCIAL SECURITY
ADMINISTRATION TO SHARE YOUR SSN WITH THE DEPARTMENT OF HOMELAND
) YES ) SECURITY

IF YOU ANSWER NO TO THIS QUESTION YOU WILL NOT RECEIVE A SOCIAL

‫ فلن تحصل على بطاقة تأمين اجتماعي‬، ‫ إذا لم ترد على هذا السؤال‬SECURITY CARD

Q: Did anyone assist you in frlling out this application

‫هل قام أحد بمساعدتك في ملء هذا الطلب‬

ENTER YOUR NVC CASE NUMBER

ENTER YOUR PASSPORT NUMBER

‫الرمز األخير‬

Q ; YOU HAVE SUCCESSFULLY SIGNED AND SUBMITTED YOUR APPLICATION .

YOU CANNOT MAKE ANY CHANGES TO YOUR APPLICATION AT THIS POINT . PLEASE
CLICK NEXT CONFIRMATION TO COMPLETE THE APPLICATION PROCESS

‫ ال يمكنك إجراء‬.‫س ؛ لقد قمت بنجاح بالتوقيع وتقديم الطلب الخاص بك‬
‫ يرجى النقر فوق التأكيد التالي‬.‫أي تغييرات على طلبك في هذه المرحلة‬
‫الستكمال عملية التقديم‬