FARABI YANBU Petrochemicals Company

EHSS Department
Visitor Undertaking (COVID - 19) (Please fill this form) )‫) ( يرجى ملئ هذا النموذج‬19 – ‫تعهد الزائر (كوفيد‬

Personal Details‫تفاصيل شخصية‬

Name ‫اإلسم‬

Company Name ‫إسم الشركة‬

ID No. ‫رقم الهوية‬

Nationality ‫الجنسية‬

Mobile No. ‫رقم الجوال‬

Date ‫التاريخ‬

Purpose of Visit ‫غرض الزيارة‬

Whom to Meet ‫بمن سوف تلتقي‬

Surveillance Questionnaire‫نموذج االستطالع‬

1. Have you visited any of the corona-affected countries in last 14 days? Yes No
No
1- ‫ يومًا الماضية؟‬14 ‫هل زرت أيًا من البلدان الموبوءة بكورونا في الـ‬ ‫نعم‬ ‫ال‬
2. If yes, kindly specify the country name and date returned
Date Returned
to KSA
N/A
2- ‫ يرجى تحديد اسم الدولة وتاريخ العودة إلى المملكة‬، ‫في حال اإلجابة بنعم‬
‫تاريخ العودة‬
‫العربية السعودية‬
3. Have you interacted / came in contact with anyone (family member /
Yes No
friends / relatives) who has visited corona affected countries recently.
No
3- ‫ أقارب) زار البلدان المتأثرة‬/ ‫ أصدقاء‬/ ‫ اتصلت بأي شخص (فرد من العائلة‬/ ‫هل تفاعلت‬
‫نعم‬ ‫ال‬
‫بكورونا مؤخرً ا‬.
4. Do you have any below listed symptoms? 4- ‫هل لديك أي من األعراض المذكورة أدناه؟‬
Fever Running Nose Sore throat
No No No
‫حمى‬ ‫سيالن األنف‬ ‫إلتهاب الحلق‬
Difficulty in
Cough Sneezing
No No Breathing No
‫سعال‬ ‫العطس‬ ‫صعوبة في التنفس‬

Signature ‫التوقيع‬

Date ‫التاريخ‬