Revision Date Published:

Number HSE-
#: 0
Date Revised:
Title COVID-19 Risk Assessment Form

Ma’aden Corporate – Page 1 of 3

Completed by or with a person who has had direct/indirect contact with a person tested positive or isolated for Covid-19 DISCIPLINE(S) HSE

The form must be completed and signed ONLY by the concerned employee/contractor/visitor and be submitted immediately to the company clinic.
‫الزائر المعني فقط وتقديمه على الفور دون تأخير إلى عيادة الشركة‬/‫المقاول‬/‫يجب تعبئة النموذج وتوقيعه من قبل الموظف‬

1- Personal data ‫البيانات الشخصية‬

Full Name ‫االسم بالكامل‬ Nationality ‫الجنسية‬ Date of Birth ‫تاريخ الميالد‬ Gender ‫الجنس‬ ID/Iqama/PP ‫الجواز‬/‫اإلقامة‬/‫الهوية‬
Male‫ذكر‬ Female‫أنثى‬
Mobile ‫الجوال‬ Email ‫البريد اإللكتروني‬ Person to contact ‫شخص يمكن االتصال به‬
Name ‫االسم‬ Mobile ‫الجوال‬

2- Occupation details ‫تفاصيل المهنة‬

Affiliate ‫الشركة التابعة لمعادن‬ Badge# ‫الرقم الوظيفي‬ Job title ‫الوظيفة‬ Department ‫القسم‬ Plant/Office ‫المكتب‬/‫الموقع‬

Immediate superior Last duty date Location worked in or visited in 14 days Meeting attended in 14 days (not online)
‫الرئيس المباشر‬ ‫تاريخ آخر دوام‬ ‫ يوما‬14 ‫آخر موقع تمت زيارته أو العمل فيه خالل‬ )‫ يوما (ليس أونالين‬14 ‫آخر اجتماع تم حضوره خالل‬
Location ‫الموقع‬ Date of work/visit ‫الزيارة‬/‫تاريخ العمل‬ Venue ‫المكان‬ Date ‫التاريخ‬
Dep. Manager ‫مدير القسم‬ Company ‫الشركة‬

3- COVID 19 Vaccination ‫لقاح كوفيد‬

First Dose ‫الجرعة االولى من التطعيم‬ ☐ YES If Yes Date : ………………………………… ☐ NO
Second Dose ‫ ☐ الجرعة الثانية من التطعيم‬YES If Yes Date : ………………………………… ☐ NO
4- Accommodation details ‫تفاصيل السكن‬
Home address ‫عنوان المنزل‬ Accommodation type ‫نوع السكن‬
Ma’aden Accommodation ‫سكن معادن‬ Another city ‫مدينة أخرى‬ Shared Single Studio Apartment Villa
Location/City ‫المدينة‬/‫الموقع‬ City name ‫اسم المدينة‬ room room ‫استوديو‬ ‫شقة‬ ‫فيال‬
‫غرفة مشتركة‬ ‫غرفة منفردة‬
Village‫قرية معادن‬ Camp ‫مخيم‬ Accommodation condition ‫حالة السكن‬
Building & Apartment No.
Building & room No. Camp name & room No. ‫رقم المبنى والشقة‬ Living with one or more in the same room Yes ‫نعم‬ No ‫ال‬
‫رقم المبنى والغرفة‬ ‫اسم المخيم ورقم الغرفة‬ ‫العيش مع آخرين في نفس الغرفة‬
Possibility of living in a separate room, not shared Yes ‫نعم‬ No ‫ال‬
‫إمكانية العيش في غرفة منفصلة دون مشاركة أحد‬
Last date in VIL Last date in the camp Last date in city The house has people with chronic diseases Yes ‫نعم‬ No ‫ال‬
‫تاريخ آخر تواجد في القرية‬ ‫تاريخ آخر تواجد في المخيم‬ ‫تاريخ آخر تواجد بالمدينة‬ ‫المنزل به أشخاص لديهم أمراض مزمنة‬
The house has old people (over 65 years) Yes ‫نعم‬ No ‫ال‬
)‫ عاما‬65 ‫المنزل به كبار سن (فوق‬
5- Health condition ‫الحالة الصحية‬
Symptoms within 2 weeks ‫األعراض خالل أسبوعين‬ PCR & isolation ‫العزل والفحص‬ Comorbidities ‫األمراض المصاحبة‬
Fever/chills Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Diabetes Yes ‫نعم‬ Admitted in 6 months due Yes ‫نعم‬
‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ Swab was obtained for PCR to diabetes
‫برد‬/‫حرارة‬ No ‫ال‬ ‫سكري‬ No ‫ال‬ ‫ أشهر بسبب‬6 ‫تم التنويم خالل‬
No ‫ال‬
‫تم أخذ مسحة الختبار الكورونا المستجد‬
‫السكري‬
Cough Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Hypertension Yes ‫نعم‬ Admitted in 6 months due Yes ‫نعم‬
‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ to diabetes
‫سعال‬ No ‫ال‬ Yes ‫نعم‬ No ‫ال‬ ‫ضغط‬ No ‫ال‬ ‫ أشهر بسبب‬6 ‫تم التنويم خالل‬
No ‫ال‬
‫الضغط‬
Difficult breathing Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Asthma Yes ‫نعم‬ Admitted in 6 months due Yes ‫نعم‬
Date of the test to diabetes
‫صعوبة في التنفس‬ No ‫ال‬ ‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ ‫ربو‬ No ‫ال‬ No ‫ال‬
‫تاريخ الفحص‬ ‫ أشهر بسبب الربو‬6 ‫تم التنويم خالل‬

Headache Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Chronic lung disease Yes ‫نعم‬ Admitted in 6 months due Yes ‫نعم‬
‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ to diabetes
‫صداع‬ No ‫ال‬ ‫مرض رئوي مزمن‬ No ‫ال‬ ‫ أشهر بسبب‬6 ‫تم التنويم خالل‬
No ‫ال‬
‫مرض رئوي مزمن‬
Sore throat Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Heart disease Yes ‫نعم‬ Heart attack in a Yes ‫نعم‬
‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ Hospital/health center name year/failure
‫احتقان بالحلق‬ No ‫ال‬ ‫مرض قلبي‬ No ‫ال‬ ‫ قصور في‬/ ‫نوبة قلبية خالل سنة‬
No ‫ال‬
‫اسم المستشفى أو المركز الصحي‬
‫العضلة القلبية‬
Runny nose Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Chronic kidney disease Yes ‫نعم‬ On dialysis Yes ‫نعم‬
‫سيالن األنف أو رشح‬ No ‫ال‬ ‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ ‫مرض كلى مزمن‬ No ‫ال‬ ‫غسيل كلوي‬ No ‫ال‬

Nausea Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Chronic liver disease Yes ‫نعم‬ Liver cirrhosis/fibrosis Yes ‫نعم‬
Test result
‫غثيان‬ No ‫ال‬ ‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ ‫مرض كبد مزمن‬ No ‫ال‬ ‫تشمع الكبد‬/‫تليف‬ No ‫ال‬
‫نتيجة الفحص‬
Vomiting Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Positiv Negati Not Obesity Yes ‫نعم‬ BMI >=40 Yes ‫نعم‬
‫قـيء أو ترجيع‬ No ‫ال‬ ‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ e ve available ‫سمنة‬ No ‫ال‬ ‫ فما فوق‬40 ‫الكتلة‬ No ‫ال‬
‫إيجابية‬ ‫سلبية‬ ‫لم تتوفر‬
Diarrhea Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Currently under isolation? Immuno-deficiency Inherited ‫وراثي‬ Yes‫ نعم‬No‫ال‬
‫إسهال‬ No ‫ال‬ ‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ ‫حاليا تحت العزل؟‬ ‫نقص المناعة‬
Yes‫ نعم‬No‫ال‬ AIDS ‫إيدز‬ Yes‫ نعم‬No‫ال‬
Other ‫أخرى‬ Yes ‫نعم‬ Onset Date End Date Reason ‫السبب‬ Cancer ‫سرطان‬ Yes‫ نعم‬No‫ال‬
Specify ‫ حدد‬: No ‫ال‬ ‫تاريخ البداية‬ ‫تاريخ االختفاء‬ Immunosuppressant use Yes‫ نعم‬No‫ال‬

“This document is the property of Saudi Arabian Mining Company (Ma’aden), and all rights are reserved by Ma’aden. It shall not be reproduced, transferred, modified or copied, in whole or in part, or used
by or on behalf of any person or entity other than Ma’aden or its affiliates, without Ma’aden’s express prior written permission, and must be returned on request. It is provided solely for the purpose of
disclosing Ma’aden approach and is not intended to be a recommendation for any recipient other than Ma’aden. No warranties, guarantees or representations, express or implied are made as to the utility
or effectiveness of the methods, processes, products or procedures described or recommended herein.”
 Revision Date Published:
Number HSE-
#: 0
Date Revised:
Title COVID-19 Risk Assessment Form

Ma’aden Corporate – Page 2 of 3

Completed by or with a person who has had direct/indirect contact with a person tested positive or isolated for Covid-19 DISCIPLINE(S) HSE

‫استخدام عالج مثبط للمناعة‬

6- Most recent case you might be in contact with ‫آخر حالة قد تكون مخالطا لها‬
Case name Case type The case works in Place of contact Contact date Way of contact
‫اسم الحالة‬ ‫نوع الحالة‬ Ma’aden ‫مكان المخالطة‬ ‫تاريخ المخالطة‬ ‫طريقة المخالطة‬
‫الحالة موظف بمعادن‬
Confirmed case Yes ‫نعم‬ Inside Ma’aden Living in the household
‫حالة إصابة مؤكدة‬ No ‫ال‬ ‫داخل معادن‬ ‫العيش في نفس المنزل‬
Suspected case Specify : ‫حدد‬ Direct physical contact
‫حالة مشتبه بإصابتها‬ ‫االتصال الجسدي المباشر‬
Case tested for COVID-19 Direct care without facemask or gloves
and waiting for the result ‫رعاية مباشرة بدون كمام أو قفاز‬
‫حالة تم أخذ مسحة منها مؤخرا‬ Distance within 1.5 meters for > 15 minutes
‫وبانتظار النتيجة‬ Outside Ma’aden ‫ دقيقة‬15 ‫المسافة أقل من متر ونصف ألكثر من‬
‫خارج معادن‬ Sitting within 2 rows in transportation for > 15 minutes
Specify : ‫حدد‬ ‫ دقيقة‬15 ‫الجلوس على مسافة صفي مقاعد في وسيلة النقل ألكثر من‬
Shared room, meal, etc.
‫ إلخ‬،‫غرفة مشتركة أو وجبة مشتركة‬
7- Travel and transportation details ‫تفاصيل السفر والتنقل‬
Last travel inside/outside KSA 14 days ‫ يوما‬14 ‫آخر سفر داخل أو خارج المملكة خالل‬ Transportation for duty ‫التنقل لغرض الدوام‬
City inside KSA Date of return ‫تاريخ‬ Country ‫الدولة‬ Date of return ‫تاريخ‬ Start of duty End of duty Vehicle type No. passengers
‫المدينة داخل المملكة‬ ‫العودة‬ ‫العودة‬ ‫بداية الدوام‬ ‫نهاية الدوام‬ ‫نوع المركبة‬ ‫عدد الركاب‬
Bus ‫باص‬
Car ‫سيارة‬
8- Precautionary Measure Compliance ‫االمتثال للتدابير االحترازية‬
Social Distance ‫التباعد االجتماعي‬ Distance > 1.5 meters ‫مسافة أكثر من متر ونصف‬ Always ‫دائما‬ Sometimes ‫أحيانا‬ Rarely ‫نادرا‬ Never ‫أبدا‬
Attending social gathering in 14 days ‫ يوما‬14 ‫حضور مناسبة اجتماعية خالل‬ Yes‫ نعم‬No‫ال‬ Date ‫ التاريخ‬
Adherence to PPE ‫االلتزام بالوقاية الشخصية‬ Wearing facemask outside home ‫ارتداء الكمامة خارج البيت‬ Always ‫دائما‬ Sometimes ‫أحيانا‬ Rarely ‫نادرا‬ Never ‫أبدا‬
Covering both nose and mouth ‫تغطية األنف والفم معا‬ Always ‫دائما‬ Sometimes ‫أحيانا‬ Rarely ‫نادرا‬ Never ‫أبدا‬
Hygiene Measures ‫تدابير النظافة الشخصية‬ Continuing cleaning hands ‫تعقيم اليدين باستمرار‬ Always ‫دائما‬ Sometimes ‫أحيانا‬ Rarely ‫نادرا‬ Never ‫أبدا‬
Sanitization Measures ‫تدابير التعقيم‬ Cleaning surfaces & tools ‫تعقيم األسطح واألدوات‬ Always ‫دائما‬ Sometimes ‫أحيانا‬ Rarely ‫نادرا‬ Never ‫أبدا‬
9- Additional information ‫معلومات إضافية‬

10- Acknowledging correctness of disclosed information ‫إقرار بصحة المعلومات التي تم اإلفصاح عنها‬
I hereby confirm the above information are correct, in case the provided information’s are incorrect I am responsible for any consequences.
‫ وفي حال عدم صحة ذلك سوف أتحمل العقوبات النظامية المترتبة على ذلك‬،‫أقر بأن جميع المعلومات أعاله صحيحة‬
Employee’s name ‫اسم الموظف‬ Date ‫التاريخ‬
Employee’s signature ‫توقيع الموظف‬
** Attention: This section is intended only for company physician use ** ‫ هذا القسم مخصص فقط الستخدام طبيب الشركة‬:‫تنبيه‬
Case definition Confirmed Suspected Other, specify:
Recovered Contact Non

Risk Assessment High Risk Remarks: ☐ Low Risk Remarks:

Indication of isolation For home isolation For sending to quarantine facility For extending isolation For hospital isolation For clearance from isolation
Not for isolation
Period of isolation: From: To:
Isolation location:

Indication for PCR For PCR; Date: Not for PCR; Remarks:
Fit to Work Fit to work; Remarks: Unfit; Remarks:

Approved by:

Company Physician Clinic Stamp

“This document is the property of Saudi Arabian Mining Company (Ma’aden), and all rights are reserved by Ma’aden. It shall not be reproduced, transferred, modified or copied, in whole or in part, or used
by or on behalf of any person or entity other than Ma’aden or its affiliates, without Ma’aden’s express prior written permission, and must be returned on request. It is provided solely for the purpose of
disclosing Ma’aden approach and is not intended to be a recommendation for any recipient other than Ma’aden. No warranties, guarantees or representations, express or implied are made as to the utility
or effectiveness of the methods, processes, products or procedures described or recommended herein.”