Специјална болница по Гинекологија и Акушертво ,, Мајка Тереза,, Скопје

Пренатален скрининг за П Р В триместар со Benetech PRA

Податоци за пациентот
Презиме и име:................................................ Дата на земање на примерок на
крв:..................
Дата на раѓање.................................. Телефон.......................... телесна маса................
Историја на бременоста (да се подвече или заокружи)
1. Која по ред е бременоста прва/мултипара
2. Дали пациентката имала претходно абортус да/не
3. Бременоста настанала: спонтано/со ИВФ
4. РХ на пациентката + / - / не знае
5. Сегашната бременоста е со еден/ повеќе
фетуси
6. Пациентката е пушач/непушач
7. Дали пациентката има дијабет: да / не
8. Дали пациентката има историја заOSB(open spina bifida) да /не
9. Дали има историја на мината трисомија која: да / не
10. Ако има трисомијакоја: 13/18/21
11. Дали прима лекови: Carbmazepin, Velproic acid, Antidepresivi (подвечи)
12. Дата на последна менструација:.......................................
13. Очекуван терминна породување според последна менструација:............................
14. Гестациска возраст спорњед ултразвук (недели = денови ): недели....Денови.........

Наод на ултразвучно испитување:

BPD………....mm FL…………..мм HC………...... DVPI…………...... Уреден/неуреден

Испитувањето го извршил Датум на испитување

........................................... .....................................
 Напомена: Пополнетата листа од специјалистот по гинекологија,
пациентот ја остава во лабораторија при земање на примерок од
крв.

Специјална болница по Гинекологија и Акушертво ,, Мајка Тереза,, Скопје

Пренатален скрининг за В Т О Р триместар со Benetech PRA

Податоци за пациентот
Презиме и име:................................................ Дата на земање на примерок на
крв:..................
Дата на раѓање.................................. Телефон.......................... телесна маса................
Историја на бременоста (да се подвече или заокружи)
1. Која по ред е бременоста прва/мултипара
2. Дали пациентката имала претходно абортус да/не
3. Бременоста настанала: спонтано/со ИВФ
4. РХ на пациентката + / - / не знае
5. Сегашната бременоста е со еден/ повеќе
фетуси
6. Пациентката е пушач/непушач
7. Дали пациентката има дијабет: да / не
8. Дали пациентката има историја заOSB(open spina bifida) да /не
9. Дали има историја на мината трисомија која: да / не
10. Ако има трисомијакоја: 13/18/21
11. Дали прима лекови: Carbmazepin, Velproic acid, Antidepresivi (подвечи)
12. Дата на последна менструација:.......................................
13. Очекуван терминна породување според последна менструација:............................
14. Гестациска возраст спорњед ултразвук (недели = денови ): недели....Денови.........

Наод на ултразвучно испитување:

BPD………....mm FL…………..мм HC………...... DVPI…………...... Уреден/неуреден

Испитувањето го извршил Датум на испитување
........................................... .....................................
Напомена: Пополнетата листа од специјалистот по гинекологија,
пациентот ја остава во лабораторија при земање на примерок од
крв.