PAG-AARAL NG SAMBAHAYAN SA KOMUNIDAD

PETSA:

I. MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN

KASARIAN NATAPOS SA RELASYON SA

PANGALAN NG MIYEMBRO EDAD KATAYUANG
SIBIL PAG-AARAL TRABAHO BUWANANG KITA KLIYENTE
Lalaki Babae

III. BUWANANG GASTUSIN

Pagkain: Renta:
Tubig: Kuryente:
Pag-aaral: Gamot o Maintenance:
IBA PANG GASTUSIN (tukuyin):

IBA PANG PINAGKUKUHANAN NG PINANSYAL NA SUPORTA:

4Ps Beneficiary Private Pensioner Social Pensioner Iba pa

IV. IMPORMASYON NG PAMAMAHAY

ISTRUKTURA: Isang Palapag/Bungalow Dalawa o Higit Pang Palapag Apartment

PAG-AARI NG BAHAY: Sarili Nangungupahan

Nakikitira Iba pa, tukuyin

SAAN GAWA ANG BAHAY: Kahoy Kahoy at Semento

Semento Iba pa, tukuyin

BANYO/PALIKURAN Sarili Iba pa, tukuyin

PINAGKUKUNAN NG TUBIG Gripo Deep Well Poso Nakikiigib

ELEKTRISIDAD Sariling Kuntador Jumper Walang Kuryente

MGA GAMIT SA LOOB NG BAHAY

Telebisyon Washing Machine Refrigerator

Radyo/DVD Electricfan Iba pa: ____________________

MGA GRUPO / ORGANISASYONG KINABIBILANGAN MGA NATATANGING KASANAYAN

Pagluluto Pananahi Iba pa:
Pagmamaneho Pag-awit
Paghahalaman Pagsayaw
Pag-aalaga ng Hayop Pagguhit
Handicrafts Pagpipinta
 MGA SULIRANIN SA LOOB NG TAHANAN
STRICTLY CONFIDENTIAL

Suliraning Patungkol sa Relasyon ng Miyembro ng Pamilya

Suliraning Patungkol sa Relasyon sa mga Kasapi ng Komunidad

Surilaning Sikolohikal o Emosyonal

Suliraning Medikal

PART II. PAHINTULOT SA PAGSALI

Binibigay ko ang aking boluntaryong pahintulot para maging kasapi ng pag-aaral na ito. Hindi ako tumanggap ng
anumang halaga ng salapi bilang kapalit ng aking pakikiisa. Malinaw na naipaliwanag sa akin ang (i) mga layunin,
pamamaraan, at tagal ng gawain; (ii) anumang mga pamamaraan na ini-eksperimento; (iii) benepisyo, panganib,
at kakulangan ng pakikilahok sa gawain; at (iv) kung paano mapapanatili ang confidentiality ng mga
impormasyong inilahad ko.

Bilang patotoo ay inilalakip ko ang aking lagda sa ilalim ng pormularyong ito.

LAGDA/DIGPI:
BUONG PANGALAN:
PETSA/LUGAR:

Remarks/Puna ng Social Worker: