Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • แบบบันทึกข้อมูล5

    Uploaded by

    Thitanun Tungchutworakul
    8 views3 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    8 views3 pages

    แบบบันทึกข้อมูล5

    Uploaded by

    Thitanun Tungchutworakul

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 3

    แบบบันทึกข้อมูลขอมูลผู้ป่วย

    ชื่อ....................................................... วันที่เข้ารับการรักษา
    นามสกุล ...............................................................................................
    ......................................................
    เพศ ⬜ ชาย ⬜ หญิง ⬜ ได้รบั DSME ⬜ ไม่ได้รบั DSME
    อายุ............................................ปี
    ข้อมูลทั่วไป
    ระยะเวลาที่เป็นโรคเบาหวาน ..............................................................ปี HbA1c
    ……………………………………………………………………...%
    ชนิดการรักษา ⬜ ทานยา ⬜ ฉีด insulin FBS
    ……………………………………………………………………mg/dL
    ดัชนีมวลกาย
    ………………………………………......……….. kg/m2
    ⬜
    ต่ำกว่ำ 18.5
    ⬜
    18.50-22.90
    ⬜
    23.00-24.90
    ⬜
    25.00-29.00
    ⬜
    ตัง้ แต่ 30 ขึน้ ไป
    ผลวัดการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและ BMI
    FBS, mg/dL
    ติดตามผลครั้งที่ 1 ................................................................. (วันที่ 1/7/63)
    ติดตามผลครั้งที่ 2 ................................................................. (วันที่ 1/9/63)
    ติดตามผลครั้งที่ 3 ................................................................. (วันที่ 1/1/64)
    ติดตามผลครั้งที่ 4 ................................................................. (วันที่ 1/4/64)
    ติดตามผลครั้งที่ 5 ................................................................. (วันที่ 1/7/64)
    HbA1c, %
    ติดตามผลครั้งที่ 1 ................................................................. (วันที่ 1/7/63)
    ติดตามผลครั้งที่ 2 ................................................................. (วันที่ 1/9/63)
    ติดตามผลครั้งที่ 3 ................................................................. (วันที่ 1/1/64)
    ติดตามผลครั้งที่ 4 ................................................................. (วันที่ 1/4/64)
    ติดตามผลครั้งที่ 5 ................................................................. (วันที่ 1/7/64)
    ดัชนีมวลกาย, kg/m2
    ติดตามผลครั้งที่ 1 ................................................................. (วันที่ 1/7/63)
    ติดตามผลครั้งที่ 2 ................................................................. (วันที่ 1/9/63)
    ติดตามผลครั้งที่ 3 ................................................................. (วันที่ 1/1/64)
    ติดตามผลครั้งที่ 4 ................................................................. (วันที่ 1/4/64)
    ติดตามผลครั้งที่ 5 ................................................................. (วันที่ 1/7/64)

    You might also like