SEKOLAH KEBANGSAAN PANTAI BESAR,

34520 BATU KURAU,

PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG KEBENARAN DAN PELEPASAN TANGGUNGAN

Saya ( Nama Ibu Bapa / Penjaga ) …………………………………………………………. …………ibu / bapa/ penjaga*

kepada (Nama Penuh Murid) ……………………………………………………………………………………………………………
(Nombor surat beranak / Mykid) …………………………………………… dengan ini *memberi kebenaran / tidak memberi
kebenaran kepada anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam aktiviti yang dianjurkan seperti berikut :

PERKARA : KEJOHANAN BOLA BALING ZON BATU KURAU

HARI : RABU DAN KHAMIS ( 29 DAN 30 JUN 2022 )
TEMPAT : SK KAMPUNG GUDANG
MASA : 8.00 PAGI – 5.00 PETANG

dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami
mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10
Oktober 1998, para 3(C). Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan
diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan
melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat
yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak
sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : .............................................. (R) : ................................................

(P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................

(Nama : ) Tarikh: ....................

(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

PTP-P0019330-04-DIR-19
________________________________________________________________________________________________

Disahkan oleh Guru Besar :

...........................................................

Tarikh: ........................

* potong yang tidak berkenaan