BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. Hành chính
1. Họ và tên: KHÚC THỊ THANH THỦY
2. Tuổi: 52
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Địa chỉ: Yên Mỹ, Thanh Trì, Hà Nội
6. Ngày giờ vào viện : 9h14 ngày 21/4/2022
7. Liên hệ : Trần Đức Thịnh ( 0397736903)
II. Lí do vào viện: Rong kinh
III. Bệnh sử
Cách vào viện 1 năm, bệnh nhân thấy mỗi lần hành kinh ra nhiều hơn lẫn ít máu
cục, chu kì kinh đều, khoảng 7-8 ngày kèm đau nhiều vùng hạ vị. Bệnh nhân đi
khám và được chẩn đoán là u xơ tử cung và có chỉ định dùng thuốc.
Vào kì kinh cuối (4/4/2022) trước khi nhập viện, bệnh nhân vẫn thấy ra kinh
nhiều, đỏ sẫm kèm ít máu cục, kéo dài 10 ngày, kèm theo đau nhiều vùng hạ vị,
đau liên tục, không lan, không có tư thế giảm đau nên vào viện
Chẩn đoán vào viện: U xơ tử cung
Được chỉ định cắt tử cung
Chẩn đoán trước mổ: U xơ tử cung
Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
Quá trình mổ:
- Rạch da đường ngang trên vệ qua các lớp vào ổ bụng
- Tiến hành cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ
- Cặp cắt dây chằng tròn 2 bên, cắt vòi tử cung 2 bên, cắt bó mạch tử cung-
buồng trứng 2 bên
- Bàng quang không dính, bóc tách đẩy bang quang xuống 1/3 trên âm đạo
- Cắt tử cung ngang 1/3 trên âm đạo
- Kiểm tra cầm máu
- Đóng bụng
Chẩn đoán sau mổ: U xơ tử cung
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 3:
- Sinh hiệu ổn
- Vết mổ khô, đau ít
- Bụng mềm, không chướng
- Âm đạo không ra máu
- Tiểu tiện bình thường
- Chưa đại tiện
IV. Tiền sử
1. Tiền sử sản phụ khoa
- Có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 28 ngày, đều, số ngày ra máu 7 ngày, số
lượng nhiều, màu sẫm, đau bụng trong quá trình hành kinh
- Lấy chồng năm 22 tuổi. PARA : 1001
- U xơ tử cung (4/2021) có điều trị thuốc
2. Tiền sử bệnh tật:
- Nội khoa : Chưa phát hiện bệnh lí
- Ngoại khoa :Chưa phát hiện bệnh lí
- Tiền sử dị ứng : không
3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lí liên quan
V. Khám hiện tại (9h00 25/4/2022)
1. Toàn thân - Mạch: 80 lần/phút
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Huyết áp: 110/70 mmHg

- Da, niêm mạc hồng - Nhiệt độ: 36,8°C

- Không phù, không xuất huyết dưới da - Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 65 kg
- Chiều cao: 157 cm
2. Khám sản phụ khoa
a. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Bụng mềm, không chướng, không có u cục
- Vết mổ khô, đau ít
b. Khám phụ khoa
- Môi lớn, môi bé, âm vật, âm hộ, tầng sinh môn bình thường
- Âm đạo nhiều khí hư trắng đục
- Cổ tử cung : lộ tuyến độ 1
- Thân tử cung: to tương đương thai 12 tuần, mật độ chắc
- Phần phụ: bình thường
- Các túi cùng: bình thường
3. Khám cơ quan khác
a. Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều, rõ
- Không có tiếng tim bệnh lí
b. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang rõ, không rale
c. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bất thường
3.3. Cận lâm sàng
Siêu âm: Tử cung trung gian kt to hơn bình thường, niêm mạc 9mm, đáy tử
cung có khối âm vang khác cơ tử cung kt 23x22mm, thành trước tử cung có
khối âm vang khác cơ ranh giới rõ kt 63x70mm, có tín hiệu mạch trên cửa sổ
Doppler. Buồng trứng phải có nang trống âm đồng nhất thành mỏng kt
32x35mm
Kết luận: U xơ tử cung(L2-L4 theo FIGO 2011) + Nang buồng trứng (P)(O-
RADS2)
VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 52 tuổi, PARA 1001, vào viện vì rong kinh. Qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hành kinh lượng nhiều, máu đỏ sẫm lẫn máu cục, kéo dài 10 ngày kèm đau
nhiều vùng hạ vị
- Thân tử cung to tương đương thai 12 tuần
- Siêu âm: Tử cung trung gian kt to hơn bình thường, niêm mạc 9mm, đáy tử
cung có khối âm vang khác cơ tử cung kt 23x22mm, thành trước tử cung có
khối âm vang khác cơ ranh giới rõ kt 63x70mm, có tín hiệu mạch trên cửa sổ
Doppler. Buồng trứng phải có nang trống âm đồng nhất thành mỏng kt
32x35mm
Kết luận: U xơ tử cung(L2-L4 theo FIGO 2011) + Nang buồng trứng (P)(O-
RADS2)
- Được chân đoán: u xơ tử cung và được tiến hành cắt tử cung hoàn toàn và
phần phụ
- Hậu phẫu ngày thứ 5: Vết mổ khô, đau ít, âm đạo không ra máu, tiểu tiện bình
thường, chưa đại tiện
- HCNT(-), HCTM(-)
VII. Chẩn đoán
Hậu phẫu ngày thứ 3 sau mổ u xơ tử cung bệnh nhân ổn định