TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT

(QĐ số: 1911/QĐ-BYT ngày 19 tháng 04 năm 2021 “Hướng dẫn sàng lọc và
điều trị dự phòng tiền sản giật” của Bộ trưởng Bộ Y tế

Giảng viên Bs. CKII Trần Thị Hạnh

Phó chủ nhiệm bộ môn Sản - Phụ khoa – HUBT
Tel: 0912253992
 TIỀN SẢN GIẬT – SẢN GIẬT
TSG là rối loạn chức năng nhiều cơ quan liên quan đến thai nghén đặc
trưng với sự xuất hiện triệu chứng tăng HA và protein niệu hoặc các triệu
chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương nhiều cơ quan do ảnh hưởng
của TSG.
SG là sự xuất hiện những cơn co cứng - co giật khu trú hoặc toàn
thân có hoặc không kèm theo hôn mê xảy ra trên những bệnh nhân có
triệu chứng của TSG sau khi đã loại trừ cơn co giật do các nguyên nhân
khác như động kinh, nhồi máu não, xuất huyết não hoặc do sử dụng
thuốc. SG được xem là một biến chứng biểu hiện tình trạng nặng của
TSG, có thể xảy ra trong thai kỳ hoặc thời kỳ hậu sản.
 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Mức độ nguy cơ Yếu tố nguy cơ
Nguy cơ cao Tiền sử TSG (đặc biệt khi TSG có biến chứng nặng), đa thai,
tăng HA mạn, đái tháo đường typ 1 hoặc 2, bệnh thận, bệnh
tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng
phospholipid...)
Nguy cơ trung Thai con so, béo phì (BMI >30kg/m2), tiền sử gia đình TSG
bình (mẹ hoặc chị em), mẹ trên 35 tuổi, đặc điểm xã hội (điều
kiện kinh tế xã hội thấp), tiền sử mang thai nhẹ cân, kết quả
thai kỳ bất lợi, khoảng cách giữa 2 lần mang thai trên 10 năm

Nguy cơ thấp Tiền sử sinh đủ tháng, không biến chứng

 TRIỆU CHỨNG
1. Tăng huyết áp
Tăng HA trong TSG được xác định khi tuổi thai sau tuần thứ 20.
Trường hợp bệnh nhân chưa biết giá trị HA trước đó, chẩn đoán khi HATT ≥ 140mmHg
hoặc HATTr ≥ 90mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ và không quá 1 tuần
Có thể chỉ định Holter HA để chẩn đoán nếu cần
2. Protein niệu: ≥ 300 mg/24 giờ, hoặc tỷ lệ protein/creatinine niệu ≥ 0,3 (mg/dl) hoặc
dipstick 2+ (nếu PP định lượng không có sẵn: (+): #0.3g/l; (++): #1.0g/l; (+++): #3g/l).
3. Các triệu chứng lâm sàng khác:
Triệu chứng phù ít có giá trị và không còn là tiêu chuẩn chẩn đoán TSG.
Rối loạn thị giác và tri giác, đau đầu không đáp ứng với các thuốc giảm đau, đau vùng
thượng vị - hạ sườn phải, căng bao Glisson, tan máu, phù phổi...
4. Cận lâm sàng
Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm3)
Giảm mức lọc cầu thận, tăng nồng độ creatinin, acid uric huyết thanh.
Tăng các men gan (SGOT, SGPT).
Xét nghiệm nước tiểu có protein niệu và hồng cầu niệu.
Soi đáy mắt biểu hiện co các động mạch võng mạc hoặc phù võng mạc.
Holter huyết áp đo huyết áp liên tục 24 giờ
 CHẨNĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT
TSG NHẸ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
Triệu chứng Triệu chứng
- HATT 140 - HA tâm trương ≥ 110 mmHg sau 20 tuần tuổi thai và protein niệu +++ hoặc
<160 mmHg hơn.
Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
- HATTr 90 - Tăng phản xạ.
<110 mmHg Đau đầu, chóng mặt.
- Protein niệu từ Nhìn mờ, hoa mắt.
(+) đến (++) Thiểu niệu (nước tiểu dưới 400ml/24 giờ).
Đau vùng thượng vị.
Phù phổi.
Xét nghiệm hóa sinh: ure, SGOT, SGPT, acid,uric, bilirubin là các chất tăng
cao trong máu, trong khi tiểu cầu và Albumin huyết thanh toàn phần giảm.
Hội chứng HELLP: tan máu vi thể (biểu hiện bằng bilirubin tăng), các enzym
của gan tăng (SGOT và SGPT tăng cao từ 70 đv/l trở lên) và số lượng tiểu cầu
giảm dưới 100.000/mm3
TIỀN SẢN GIẬT NHẸ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG
Xử trí Xử trí: Nằm phòng yên tĩnh, ấm và nằm nghiêng. Theo dõi mỗi giờ: HA,
-Có thể điều trị và mạch, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu và phản xạ gân xương
theo dõi ở tuyến y tế Định lượng protein niệu, hematocrit, đếm tiểu cầu mỗi ngày.
cơ sở Đánh giá chức năng gan, thận, đông máu và tình trạng thai nhi (test không
-Nghỉ ngơi và nằm đả kích)
nghiêng trái. Dinh dưỡng: chế độ ăn nhiều rau, quả tươi, nhiều protid, ít mặn.
-Có thể cho uống Thuốc chống co giật: Magnesi sulfat 15% liều khởi đầu 2 - 4gam tiêm
thuốc an thần - TM chậm với tốc độ 1 gam/phút, hoặc pha loãng trong Dd Glucose truyền
Seduxen (Diazepam) TM chậm. Sau đó cứ 1 giờ TB sâu 1gam. Phải theo dõi phản xạ gân xương
5mg. phòng dùng quá liều magnesi sulfat.
-Theo dõi hàng tuần,
Thuốc hạ áp: cho Hydralazin 5mg tiêm TM chậm cho đến khi HATTr
nếu nặng lên phải giảm xuống còn 100 mmHg, có thể TB nhắc lại nếu cần thiết. Nếu không
nhập viện và điều trị có Hydralazin thì dùng Nifedipin (thuốc ức chế kênh calci - Biệt dược là
tích cực
Adalat) 10mg, ngậm dưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc có tác
-Nếu thai đã đủ tháng
dụng tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột
nên chấm dứt thai kỳ
ở tuyến chuyên khoa Nội khoa không kết quả thì chấm dứt thai kỳ
 CHẨN ĐOÁN – XỬ TRÍ SẢN GIẬT
1. Triệu chứng: Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình
• Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút; Giai đoạn giật cứng: khoảng 3 giây.
• Giai đoạn giật giãn cách: kéo dài khoảng 1 phút; Giai đoạn hôn mê: Nhẹ thì 5-7 phút sẽ tỉnh lại, nếu
hôn mê sâu, có thể vài giờ đến vài ngày. Có thể kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng
. Xử trí: Đặt người bệnh nằm nghiêng trong phòng yên tĩnh và ấm.
• Ngáng miệng, thở Oxygen,theo dõi liên tục: HA, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu và phản xạ gân
• Định lượng protein niệu, hematocrit, đếm tiểu cầu, chức năng gan, thận, rối loạn đông máu và tình trạng thai
nhi và chú ý dinh dưỡng
• Thuốc chống co giật: Magnesi sulfat 15% liều khởi đầu 2-4gam tiêm TM thật chậm với tốc độ 1gam/phút,
hoặc pha loãng trong Dd Glucose truyền TM chậm. Sau đó cứ 1 giờ TB sâu 1gam. Duy trì 24 giờ sau cơn
giật cuối cùng. Theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, đề phòng dùng quá liều magnesi sulfat
• Tiếp tục cho thuốc hạ huyết áp cho đến khi huyết áp tâm trương giảm.
• Nếu chuyển dạ: đẻ Forceps khi đủ điều kiện, nếu không đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.
• Nếu chưa chuyển dạ: Người bệnh không ổn định: phẫu thuật lấy thai sau khi cắt cơn giật.
Người bệnh ổn định: Ở tuổi thai 28-34 tuần, điều trị Corticoid (Betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách
nhau 24 giờ, hoặc dexamethason 6 mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ), tiếp tục theo dõi trong 24 giờ rồi
đình chỉ thai nghén bằng phẫu thuật lấy thai. Nếu thai nhi không có khả năng sống thì phẫu thuật lấy thai càng
sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.
• Tuổi thai trên 34 tuần thì phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt
 SÀNG LỌC TIỀN SẢN GIẬT
1) Thời điểm 3 tháng đầu thai kỳ
Xác định nhóm nguy cơ cao TSG dựa vào mô hình phối hợp:
- Các yếu tố nguy cơ mẹ
- HA động mạch trung bình (HATTr + ⅓ (HATT– HATTr)) - Bình thường 70-95 mm
Hg. Nếu < 70 mm Hg là giảm tưới máu các bộ phận trong cơ thể.
- Siêu âm doppler chỉ số xung động mạch tử cung, Chỉ số trở kháng RI thể hiện sức cản
của tuần hoàn máu ngoại biên và xét nghiệm sinh hóa PlGF ((yếu tố tăng trưởng bánh
rau) hoặc PAPP-A (đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh - sử dụng PAPP-A nếu không thể
xét nghiệm PlGF). Cần điều trị dự phòng khi nguy cơ xác định bằng mô hình phối hợp
(chỉ số nguy cơ TSG non tháng (< 37 tuần) ≥ 1/100
2) Thời điểm 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ:
- Tiếp tục sàng lọc TSG bằng mô hình dự báo phối hợp yếu tố nguy cơ mẹ, HA động
mạch trung bình, chỉ số xung động mạch tử cung (PI) và PlGF, sFlt-1.
- Không có chỉ định điều trị dự phòng.
 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TIỀN SẢN GIẬT = ASPIRIN
1. Liều lượng
- Aspirin liều thấp, 81 - 150mg/ uống tối, bắt đầu từ tuần thứ 11 - 13 +6 tuần cho đến 36
tuần tuổi thai, tối thiểu liệu trình phải đạt đến 28 tuần tuổi thai, nên kết thúc khoảng 1 tuần
trước khi thai đủ tháng. Cân nhắc liều lượng dựa theo trọng lượng thai phụ để hạn chế tình
trạng đề kháng aspirin.
- Bổ sung canxi liều ≥ 1 gram/ngày: khuyến cáo sử dụng để dự phòng TSG cho nhóm có
chế độ ăn có canxi thấp (< 600gram/ngày) hoặc nhóm nguy cơ cao không thể điều trị dự
phòng bằng aspirin.
2. Chống chỉ định sử dụng aspirin trong thai kỳ
- Dị ứng với acetylsalicylate hoặc các thuốc kháng viêm không steroid.
- Bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi, polype mũi; Tiền sử loét dạ dày hoặc xuất huyết tiêu
hóa; Các trường hợp có suy thận, suy gan, suy tim; Rối loạn đông chảy máu, giảm tiểu
cầu; Bệnh thiếu men G6PD; Thai phụ đang nhiễm virus (sốt xuất huyết).
3. Ngưng điều trị aspirin
- Tuổi thai đạt 36 tuần; Có dấu hiệu chuyển dạ; Được chẩn đoán TSG.
 DỰ PHÒNG = MAGNESIUM SULFATE
1) Dùng Magnesium sulfat dự phòng tổn thương não trẻ sinh non
Chỉ định: Magnesium sulfat cho thai 28-32 tuần nguy cơ sinh non gồm cả trường hợp đã vỡ ối; Liều duy
nhất 4.5g truyền TM chậm 20-30 phút
Chống chỉ định: CTC mở ≥ 8cm; SP sự tính sinh trong vòng 2 giờ; Tăng HA hay tiền sản giật.
2) Dự phòng và chống co giật / TSG nặng, h/c HELLP, sản giật. Tiêm TM, TB hoặc truyền TM liên tục.
Liều tấn công: 3 - 4,5g Magnesium Sulfate 15%/50ml dung dịch tiêm TM từ 15-20’
Liều duy trì: 1-2g/h truyền TM. Pha 6g Magnesium Sulfate 15% vào chai Glucose 5% 500ml 30 giọt/phút
Tiêm bắp gián đoạn: TB sâu mỗi giờ1g hoặc mỗi 4 giờ 5g + lidocain 2% để giảm đau
Bơm tiêm điện: Pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất pha tiêm, bơm tiêm điện 7ml/giờ
Theo dõi các dấu hiệu: Phản xạ gân xương (có), nhịp thờ >16 lần/phút, lượng nước tiểu > 100ml/4 giờ
Đo nồng độ Magnesium sulfate huyết thanh Khi cần thiết và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nông độ
Magnesium sulfate 4-7mEq/L (4.8 - 8.4 mg/dl hay 2-3.5mmol/L)
Magnesium sulfate dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24h sau sinh
Nguy cơ: Băng huyết sau sinh
Xử trí Ngộ độc Magnesium sulfate: b
Ngừng Magnesium sulfate; Thuốc đối kháng Calcium Gluconate 10% 10ml tiêm tĩnh mạch chậm trong
10’. Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống bệnh nhân nếu có suy hô hấp, ngừng thờ
Lưu ý:
Không dùng quá 24g/24giờ. Theo dõi nồng độ ion Magnesium mỗi 4-6giờ /lần, để điều chỉnh liều dùng
 CHỈ SỐ RI VÀ PI

Siêu âm Doppler ĐMTC ở thời điểm 11 – 13 tuần 6 ngày có giá trị tiên đoán
tình trạng TSG với những trường hợp thai nghén nguy cơ cao. Ngưỡng sàng
lọc của chỉ số kháng RI> 0,69 với ĐMTC phải, 0,70 với ĐMTC trái và chỉ
số xung PI >= 1,39 ( ĐMTC phải), và 1,43 ( ĐMTC trái).