I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Bùi Đức Hải
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 72
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Trần Nguyên Hãn, Lê Chân, Hải Phòng
6. Liên lạc
7. Ngày vào viện: 17h15 – 01/06/23
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện
Nôn ra máu
2. Bệnh sử
Cách vào viện 6 ngày BN ở nhà xuất hiện nôn ra máu đỏ tươi
* Tình trạng nhập viện:
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
- ĐTĐ 2 điều trị ins không rõ liều
- Viêm loét dạ dày
- Bệnh mạch vành
3.2. Gia đình
- Chưa phát hiện bất thường

4. Khám bệnh
4.1. Toàn thân
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Da, niêm mạc nhợt
- Không phù, không XHDD, không THBH
- TG không to
- DHST: M 80, NĐ 37, HA 130/70, NT 2
- BMI: 25,83
4.2. Bộ phận
4.2.1. Tiêu hóa
- Bụng mềm, chướng nhẹ
- Ấn đau tức thượng vị
- PUTB (-), CUPM (-)
- Gan, lách không to
4.2.2. Tim mạch, hô hấp
- Tim đều T1, T2 rõ
- Phổi RRPN rõ, không rales
4.2.3. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường

5. CLS
 01/06
RBC 3,85 4,3-5,8
HGB 115 140-160
HCT 0,339 0,38-0,5
MCV 88,2 80-100
MCHC 339 320-360
WBC 5,36 4-10
neu (%) 3,57 (66,6) 2,8-8 (37-72)
eos (%) 0,56 (10,5) 0-0,6 (0-6)
lymp 0,8 (14,9) 1,2-4 (20-50
PLT 129 150-450
PT s 13,1 10-14
PT % 76 70-140
INR 1,21
APTT s 32,1 21,6-32,4
TLb/c 0,99 0,75-1,25
Fibrinogen 3,02 2-4

Nhóm máu: A +
02/06
Bil tp 9,8 <19
Bil lh 2,3 <5,1
Pro tp 58,5 65-86
Albumin 33,2 35-50

02/06
LEU - -
ERY - -
PRO 30 mg/dl -
GLU +++1000 mg/dl -
pH 7,5 5-6
KET - -
UBG - -
BIL - -

01/06
Na 138 133-147
K 2,91 3,4-5
 Cl 107,1 94-111
Glu 6,91 3,6-6,4
Ure 3,6 1,7-8,3
Crea 64,96 <115
Cal tp 2,06 2,15-2,55
AST 18,41 <37
ALT 14,66 <40

HBsAg: (+) 3630,97

HCV Ag: (-)
Nội soi TQ DD TT (29/05):
+ Phình vị, thân vị: Niêm mạc phù nề xung huyết
+ Hang vị: Niêm mạc phù nề xung huyết. Tiền môn vị có ổ loét lớn, kích thước ~ 4cm, bờ phù
nề, đáy phủ cặn máu đen. Ống môn vị sát ổ loét tiền môn vị có 01 ổ loét kích thước ~ 7mm, bờ
phù nề, đáy phủ giả mạc trắng, sinh thiết 03 mảnh từ 02 ổ loét làm GPB
=> Kết luận: Loét lớn tiền môn vị, loét ống môn vị. Viêm niêm mạc dạ dày (IIc)
GPB (30/05):
Mảnh cắt có biểu mô phủ là tb trụ nhân nhỏ đều, chất nhiễm sắc mịn, có vùng bị loét chạm vào
lớp cơ, xung quanh phản ứng viêm, bạch cầu đa nhân, đại thực bào. Không thấy tb K
=> Viêm loét mạn tính
SAOB (01/06):
+ Thận phải: Kích thước bt, nhu mô có nang kt 12mm, đài bể thận không giãn, không sỏi
+ TLT: trọng lượng ~ 35 gram
=> Hình ảnh nang thận phải. TLT tăng kích thước
MSCT mạch vành (02/06):
Hình ảnh vôi hóa xơ vữa gây hẹp 80% RCA1, 40% RCA2, 54% LAD1, 30% LAD2, 55% LCx.
Tổng điểm vôi hóa 1051
SA Doppler tim (02/06):
+ HoHL nhẹ đến vừa 1,5/4
+ Buồng tim không giãn. CNTT T bt. APĐM phổi không cao
CTOB (02/06):
+ Dạ dày: thành sau vị trí tiền môn vị mất liên tục thành, thông với ổ dịch khí vị trí hậu cung
mạc nối kích thước 27x30mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh, không thấy giả phình hay điểm chảy
máu hoạt động tương ứng
+ Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất
+ Hai thận: nhu mô có vài nang <10mm. NQ không giãn
+ Ít dịch màng phổi 2 bên ~5mm kèm xẹp phổi thụ động đáy phổi 2 bên
+ Nốt tiêu xương cánh chậu P. Nốt vôi hóa nhỏ chỏm xương đùi trái. Xẹp đốt sống T12
=> HA hướng tới thủng ổ loét tiền môn vị dạ dày tạo ổ dịch khí hậu cung mạc nối. Nang thận
2 bên. Xẹp đốt sống T12. Nốt tiêu xương và vôi lành tính xương cánh chậu và chỏm xương đùi
2 bên. Ít dịch màng phổi kèm xẹp phổi dạng dải đáy phổi 2 bên