TAAMINE LIFE ALGERIE, EPE—SPA au capital social de 1 000 000 000 DZD

Siège social : 123, Route de Me�ah, Beaulieu, Oued-Smar, Alger

Tél : 023 92 69 71/89 - Fax : 023 92 67 11 - RC N°: 16/00 - 0987982 B11

IMPORTANT
Le présent document doit être impérativement complété

BULLETIN DE SOINS
par le praticien et / ou l’hôpital et adressé à TALA
ASSURANCES pour toute demande de remboursement

Souscripteur Assuré / Adhérent(e)

Nom : ……………………………………………………………………. Nom et Prénom : ………………………………………………………………….

………………………………………………………………...…………. ……......………………………………………………………………………….….
Adresse : ……………………………………………………..………… Qui est malade blessé : l’assuré - le conjoint - l’enfant - l’ascendant(*)
………………………………………………………………..………….. Nom et prénom (s) ………...……………………………………………………..
………………………………………………………………..………….. ………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………..………….. ……………………………………………………………………………………...
(*) Biffer les mentions inutiles
Nom et prénom (s) du malade : ……………………………………………………………………………………………......……………………….……….
S’agit-il d’un accident ? oui non si oui, date de survenance : ………...................…………………………........
Partie à remplir par le médecin
A - ACTES MEDICAUX B – EXECUTION DES ORDONNANCES
Cachet et visa Montant des Cachet et visa du pharmacien
Date Nature de l’acte Montant de la facture
du praticien honoraires payés ou du laboratoire / opticien

…………….. …………........…… …………........…. …………............…. …………........…................. …………..............…..........................

…………….. …………........…… …………........…. …………............…. …………........…................. …………..............…..........................
…………….. …………........…… ………….........… ………….............… …………........…................. …………........…................................
…………….. …………........…… ………….........… ………….............… …………........…................. …………..............…..........................
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…………….. …………........…… ………….........… ………….............… …………........…................. …………..............…..........................
…………….. …………........…… ………….........… ………….............… …………........…................. …………..............…..........................
…………….. …………........…… ………….........… ………….............… …………........…................. …………........…................................
…………….. …………........…… ………….........… ………….............… …………........…................. …………........…................................

C – HOSPITALISATION
Nom et adresse de Date Date Cachet et visa de
Date Montant des frais
l’établissement d’entrée de sortie l’établissement

………………….. ……………………...........…………… ………………….. ………………….. …………………............ …………………..............

………………….. ……………...........…………………… ………………….. ………………….. …………………............ ………………..…............
………………….. ……………...........…………………… ………………….. ………………….. …………………............ ……………..……............
………………….. ……………...........…………………… ………………….. ………………….. …………………............ ……………..……............
………………….. ……………...........…………………… ………………….. ………………….. …………………............ …………..………............
………………….. ……………...........…………………… ………………….. ………………….. …………………............ ………..…………............

Remarques importantes
1/ Faire remplir par le praticien la partie qui lui est réservée
2/ Faire porter par le praticien le coefficient des actes pratiqués
3/ Joindre les pièces justificatives : notes et honoraires, bulletins d’analyse etc….

Fait à ……………………………………….……………. Le ……. / …… / 20…… Signature de l’assuré,

 TAAMINE LIFE ALGERIE, EPE—SPA au capital social de 1 000 000 000 DZD
Siège social : 123, Route de Me�ah, Beaulieu, Oued-Smar, Alger
Tél : 023 92 69 71/89 - Fax : 023 92 67 11 - RC N°: 16/00 - 0987982 B11

FICHE DENTAIRE
À REMPLIR PAR LE CHIRURGIEN-DENTISTE TRAITANT

CONFIDENTIEL

Nom et prénom de l’assuré : …..........................………………………………………………………………………..…..………..

Nom et prénom du patient : ……......…………………………………………………………………………………….………….…

Age : ...............................……………....………………………………………………………………………...………..…………....

Adresse : .........................……...…………………………………………………………………………………………….……….…

NATURE DE LA PRESTATION : PROTHESE SOINS

HAUT - FIXE - PARTIELLE - COMPLETE Incisive

BAS - FIXE - PARTIELLE - COMPLETE
1 2 Canine
COCHER LES DENTS A COURONNER 3
HAUT 4 Prémolaire
SIGNALER LES DENTS A TRAITER 5
6
7 Molaire

{
8
HAUT PROTHESE
Droite Gauche
SOINS
8

BAS
{ PROTHESE
SOINS
5
7
6
Molaire

BAS 4 Prémolaire
3
12
Canine
Incisive

MONTANT DES HONORAIRES

En chiffres : ...........................................................................................................................................................

En lettres : .............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

Fait Le ……....................................

Signature de l’assuré Signature et Cachet du praticien