Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

+ Tái hấp thu Na không chỉ không liên kết với Na mà nó còn có hormone điều hòa
riêng, PTH. Ở ống lượn xa, PTH làm tăng tái hấp thu Ca qua receptor màng đáy
bên, hoạt hóa adenylyl cyclase và tạo ra cAMP. Hoạt tính của PTH ở ống lượn xa
được gọi là hoạt tính hạ calci niệu => PTH có 2 tác dụng lên nephron trung gian qua
cAMP : hoạt tính phosphate niệu ở ống lượn gần và hạ calci niệu ở ống lượn xa
+ Do tái hấp thu không liên kết giữa Ca và Na, tác dụng của lợi tiểu thiazide lên quá
trình tái hấp thu Ca khác hoàn toàn so với lợi tiểu tác dụng ở ống lượn gần và phần
dày đoạn lên. Lợi tiểu thiazide làm tăng tái hấp thu Ca trong khi các lợi tiểu khác thì
làm giảm
Nhớ lại rằng lợi tiểu thiazide ức chế tái hấp thu Na ở phần đầu ống lượn xa bằng
cách ức chế chất đồng vận Na-CL làm tăng lượng Na bài xuất. Tuy nhiên, tác dụng
lên tái hấp thu Ca lại ngược lại : lợi tiểu thiazide làm tăng tái hấp thu Ca => hữu ích
trong điều trị tăng calci niệu không rõ căng nguyên. Sử dụng lợi tiểu thiazide làm
tăng tái hấp thu Ca, giảm bài xuất Ca nước tiểu => giảm nguy cơ sỏi Ca
Magie
Đặc điểm tái hấp thu Mg khác so với Na và Ca. Tái hấp thu Mg tại nephron là 95%,
5% còn lại là bài xuất, lượng này khác cao so với nhiều chất khác (hình 6.35). 20%
Mg huyết tương gắn với protein, 80% lọc qua mao mạch cầu thận. Ở ống lượn gần,
30% tải lượng lọc được tái hấp thu, nhỏ hơn so với Na và Ca (67%). Vị trí tái hấp
thu Mg chính là phần dày đoạn lên (60%). Giống Ca, tái hấp thu Mg ở đoạn này
được thúc đẩy nhờ điện tích dương ở lòng ống. Lợi tiểu quai ức chế mạnh tái hấp
thu Mg và tăng bài xuất Mg, có thể dẫn đến hạ Mg máu. Ở ống lượn xa, 1 lượng nhỏ
Mg (5%) được tái hấp thu

Nồng độ thẩm thấu dịch cơ thể được duy trì ở mức ~290 mOsm/L nhờ quá trình gọi
là điều hòa thẩm thấy. Chênh lệch nhỏ nồng độ thẩm thấu tạo ra 1 chuỗi các đáp
ứng hormone làm thay đổi quá trình tái hấp thu nước tại thận nhằm đưa nồng độ
thẩm thấu về giá trị bình thường. Các cơ chế của thận để tái hấp thu nước chính là
nhằm duy trì nồng độ thẩm thấu của dịch cơ thể. Kiểm soát cân bằng nước được
thực hiện ở đoạn cuối ống lượn xa và ống góp
Các thay đổi trong quá trình tái hấp thu nước tạo ra các thay đổi trong nồng độ thẩm
thấu nước tiểu. Nồng độ thẩm thấu nước tiểu dao động từ 50 mOsm/L đến mức
1200 mOsm/L.
Khi nồng độ thẩm thấu nước tiểu bằng với máu => nước tiểu đồng thẩm thấu
Khi nồng độ thẩm thấu nước tiểu cao hơn máu => nước tiểu tăng thẩm thấu
Khi nồng độ thẩm thấu nước tiểu nhỏ hơn máu => nước tiểu giảm thẩm thấu
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

Điều hòa nồng độ thẩm thấu dịch cơ thể

Đáp ứng khi khát nước
Hình 6.36 minh họa các sự kiện xảy ra khi 1 người khát nước (1 người lạc ở sa mạc
12h và không có nguồn nước)
1. Nước mất liên tục khỏi cơ thể theo mồ hôi và nước bay hơi từ miệng và mũi. Nếu
lượng nước này không được bổ sung, nồng độ thẩm thấu huyết tương tăng lên
2. Tăng nồng độ thẩm thấu kích thích các receptor thẩm thấu (osmoreceptor) ở vùng
hạ đồi trước, vùng này đặc biệt nhạy cảm và được kích thích với mức tăng nhỏ hơn
1 mOsm/L
3. Kích thích các receptor thẩm thấu ở vùng hạ đồi có 2 tác dụng : kích thích cảm
giác khát (thúc đẩy uống nước) và kích thích tiết ADH từ thùy sau tuyến yên
4. Thùy sau tuyến yên tiết ADH. ADH theo tuần hoàn đến thận => tăng tính thấm
nước của các tế bào chính ở phần cuối ống lượn xa và ống góp
5. Tăng tính thấm nước dẫn đến tăng tái hấp thu nước (5a) ở phần cuối đoạn xa và
ống góp, nồng độ thẩm thấu nước tiểu tăng và thể tích nước tiểu giảm (5b)
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

6. Tăng tái hấp thu nước làm nhiều nước hơn quay lại dịch cơ thể, cùng với cảm
giảm khát và uống nước, nồng độ thẩm thấu huyết tương giảm về giá trị bình
thường.
Hệ thống này là 1 ví dụ về feedback âm tính trong đó 1 rối loạn ban đầu gây ra 1
chuỗi các đáp ứng feedback nhằm đưa nồng độ thẩm thấu huyết tương về mức bình
thường

Đáp ứng khi uống nước

Hình 6.37 minh họa chuỗi các sự kiện xảy ra khi 1 người uống nước. Các đáp ứng
này hoàn toàn ngược lại với những gì xảy ra khi khát nước.
Gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận
Gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận là gradient thẩm thấp trong dịch kẽ thận từ vỏ đến
nhú thận. Nồng độ thẩm thấu vỏ thận ~300 mOsm/L, tương tự với các dịch cơ thể
khác. Từ vỏ đến tủy ngoài, tủy trong và nhú thận, nồng độ thẩm thấu dịch kẽ dần
tăng lên. Ở đỉnh nhú thận, nồng độ thẩm thấu có thể cao tới 1200 mOsm/L
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

Nguyên nhân của gradient thẩm thấu này tới từ 2 quá trình: nhân nồng độ ngược
dòng (1 chức năng của quai Henle, lắng động NaCl ở vùng sâu của thận) và tái sử
dụng urea (1 chức năng của ống góp vùng tủy trong)
Nhân nồng độ ngược dòng
Nhân nồng độ ngược dòng là 1 chức năng của quai Henle. Vai trò của nó trong hình
thành gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận là lằng đọng NaCl ở dịch kẽ các vùng sâu của
thận
Hình 6.38 minh họa 1 quai Henle đơn và quá trình nhân nồng độ ngược dòng. Với
mục đích giảng dạy, quai Henle được minh họa khởi đầu với không có gradient thẩm
thấu; nồng độ thẩm thấu là 300 mOsm/L dọc quai và dịch kẽ xung quanh. Nhân
nồng độ ngược dòng sẽ hình thành gradient thẩm thấu trong dịch kẽ qua quá trình 2
bước lặp lại liên tục. Bước đầu tiên gọi là hiệu ứng đơn độc (single effect), và nước
thức 2 là dòng chảy dịch ống thận

- Hiệu ứng đơn độc

Hiệu ứng này nói đến chức năng phần dày đoạn lên quai Henle. Tại đoạn này, NaCl
được tái hấp thu nhờ chất đồng vận Na-K-2Cl. Do phần dày đoạn lên không thấm
nước, nước không được tái hấp thu cùng NaCl => pha loãng dịch ống thận ở đoạn
lên. NaCL được vận chuyển ra khỏi đoạn lên, vào khoảng kẽ, làm tăng nồng độ
thẩm thấu. Do đoạn xuống thấm nước, nước ra khỏi đoạn xuống cho đến khi nồng
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

độ thẩm thấu tăng đến mức của dịch kẽ gần kề. Kết quả của hiệu ứng đơn độc,
nồng độ thẩm thấu của đoạn lên giảm còn của dịch kẽ và đoạn xuống lại tăng. ADH
làm tăng hoạt động của chất đồng vận Na-K-2Cl và làm tăng tác dụng của hiệu ứng
đơn độc. Ví dụ, khi nồng độ ADH tuần hoàn ở mức cao, gradient thẩm thấu nhú-vỏ
thận được tăng cường và ngược lại
- Dòng chảy dịch ống thận
Do lọc cầu thận là 1 quá trình liên tục, dịch chảy liên tục qua các nephron. Khi lượng
dịch mới đi đến đoạn xuống từ ống lượn gần, 1 thể tích dịch tương đương sẽ đi rời
khỏi đoạn lên và vào ống lượn xa. Lượng dịch mới vào đoạn xuống có nồng độ thẩm
thấu ~300 mOsm/L do nó bắt đầu từ ống lượn gần. Đồng thời, dịch có nồng độ thẩm
thấu cao ở đoạn xuống (do hiệu ứng đơn độc) được đấy xuống đỉnh của quai Henle
Chu trình 2 bước hình thành nên gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận được minh họa
trong hình 6.38. Ở trạng thái khởi đầu, quai Henle và dịch kẽ xung quanh không có
gradient nhú-vỏ thận
1. Bước 1 là hiệu ứng đơn độc: NaCl được tái hấp thu ra khỏi đoạn lên và lắng đọng
ở dịch kẽ xung quanh, nước ở lại trong đoạn lên. Kết quả, nồng độ thẩm thấu dịch
kẽ tăng lên 400 mOsm/L và dịch ở đoạn lên được pha loãng còn 200 mOsm/L. Dịch
trong đoạn xuống cân bằng với dịch kẽ và có nồng độ thẩm thấu là 400 mOsm/L
2. Bước 2 là dòng chảy của dịch: Lượng dịch mới với nồng độ thẩm thấy 300
mOsm/L vào đoạn xuống, và 1 lượng dịch tương đương được thay thế từ đoạn lên.
Kết quả của quá trình dịch chuyển dịch này, dịch có nồng độ thẩm thấu cao ở đoạn
xuống (400 mOsm/L) được đẩy xuống đỉnh quai Henle. Ở giai đoạn này, gradient
thẩm thấu nhú-vỏ thận bắt đầu hình thành
3. Bước 3 lại là hiệu ứng đơn độc: NaCL được tái hấp thu khỏi đoạn lên và lắng
đọng ở dịch kẽ, nước ở lại trong ống. Nồng độ thẩm thấu dịch kẽ và dịch đoạn
xuống tăng, thêm vào gradient được hình thành ở các bước trước. Nồng độ thẩm
thấu ở dịch đoạn lên giảm hơn nữa
4. Bước 4 tiếp tục là dòng chảy của dịch: Lượng dịch mới có nồng độ thẩm thấu 300
mOsm/L đi vào đoạn xuống thay thể lượng dịch từ đoạn lên. Kết quả, dịch có nồng
độ thẩm thấu cao ở đoạn xuống được đẩy xuống đỉnh quai Henle. Gradient thẩm
thấu bây giờ lớn hơn so với kết thúc bước 2
2 bước cơ bản này tiếp tục cho đến khi gradient nhú-vỏ thận được thiết lập hoàn
toàn. Theo hình 6.38, mỗi lần lặp lại 2 bước sẽ làm tăng gradient. Độ lớn của
gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận phụ thuộc vào độ dài của quai Henle. Ở người, nồng
độ thẩm thấu ở đỉnh quai Henle là 1200 mOsm/L nhưng ở các loài có quai Henle dài
hơn, nồng độ thẩm thấu tại đỉnh có thể lên tới 3000 mOsm/L
Tái sử dụng urea
Tái sử dụng urea từ các ống góp vùng tủy trong là quá trình thứ 2 đóng góp vào sự
hình thành gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận. Cơ chế của quá trình này được giải
thích trong hình 6.39
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

1. Ở các ống góp vùng vỏ và tủy ngoài, ADH làm tăng tính thấm nước nhưng không
làm tăng tính thấm với urea. Kết quả, nước được tái hấp thu từ các ống góp vùng vỏ
và tủy ngoài nhưng urea vẫn ở trong lòng ống
2. Tác dụng của ADH lên tính thấm nước và urea khác nhau dẫn đến nồng độ urea
trong dịch ống tăng lên
3. Ở các ống góp vùng tủy trong, ADH làm tăng tính thấm nước và tăng số lượng
các chất vận chuyển thuận hóa urea, UT1
4. Do nồng độ urea ở dịch ống tăng lên do tái hấp thu nước ở ống góp vùng vỏ và
tủy ngoài, gradient nồng độ tương đối lớn của urea được hình thành. Với sự có mặt
của ADH, các ống góp vùng tủy trong có thể vận chuyển urea và urea khuếch tán
vào dịch kẽ làm giảm gradient nồng độ. Urea đáng lẽ ra được bài xuất sẽ được tái
sinh lại ở vùng tủy trong, góp phần vào gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận
Như vậy, quá trình tái sử dụng urea phụ thuộc vào ADH. Khi nồng độ ADH ở mức
cao, như khi khát nước, tác dụng lên tính thấm khác nhau và urea được tái sử dụng
ở vùng tủy trong, góp phần tạo gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận. Khi nồng độ ADH
thấp, như khi uống nước hoặc đái tháo nhạt trung ương, urea không được tái sử
dụng. Do đó gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận sẽ lớn hơn khi nồng độ ADH cao
Các tiểu động mạch thẳng (Vasa recta)
Các vasa recta là các mao mạch cấp máu cho tủy và nhú thận. Vasa recta đi dọc
theo quai Henle và cũng có dạng chữ U. Chỉ 5% RBF đến tủy thận, và lưu lượng
máu qua vasa recta cực kỳ thấp
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

Vasa recta tham gia vào quá trình trao đổi ngược dòng, quá trình này khác với nhân
nồng độ ngược dòng như sau: Nhân nồng độ ngược dòng là 1 quá trình chủ động
hình thành nên gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận. Trao đổi ngược dòng đơn thuần là 1
quá trình thụ động giúp duy trì gradient này. Đặc điểm thụ động của vasa recta cũng
giống như các mao mạch khác: thấm tự do với các chất tan nhỏ và nước. Dòng máu
qua vasa recta rất chậm, các chất tan và nước có thể đi vào hoặc ra, cho phép trao
đổi ngược dòng 1 cách hiệu quả

Trao đổi ngược dòng được minh họa trong hình 6.40. Đồ thị minh họa 1 vasa recta
với đoạn xuống và đoạn lên. Máu đi vào đoạn xuống có nồng độ thẩm thấu là 300
mOsm/L. Khi máu đi xuống, nó tiếp xúc với dịch kẽ có nồng độ thẩm thấu cao hơn.
Do vasa recta là các mao mạch, các chất tan nhỏ như NaCl và urea khuếch tán vào
đoạn xuống và nước khuếch tán ra ngoài, cho phép máu ở đoạn xuống cân bằng
thẩm thấu với dịch kẽ xung quanh. Ở đỉnh của vasa recta, máu có nồng độ thẩm
thấu bằng với dịch kẽ của đỉnh nhú thận (1200 mOsm/L). Ở đoạn lên, máu tiếp xúc
với dịch kẽ có nồng độ thẩm thấu thấp hơn, cac chất tan khuếch tán ra và nước
khuếch tán vào, máu trong đoạn lên cân bằng thẩm thấu với dịch kẽ xung quanh
Ở hình 6.40, chú ý rằng máu ra khỏi vasa recta có nồng độ thẩm thấu là 325
mOsm/L, hơi cao hơn so với máu ban đầu đi vào. 1 số chất tan từ gradient thẩm
thấu nhú-vỏ thận được lấy đi và quay trở lại tuần hoàn hệ thống. Theo thời gian, quá
trình này có thể làm mất đi gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận. Tuy nhiên bình thường
điều này không xảy ra do các cơ chế nhân nồng độ ngược dòng và tái sử dụng urea
liên tục thay thế các chất tan được dòng máu mang đi
Hormone chống bài niệu (ADH)
ADH có 3 tác dụng lên ống thận
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

- Làm tăng tính thấm nước của các tế bào chính ở đoạn cuối ống lượn xa và ống
góp
- Làm tăng hoạt động của chất đồng vận Na-K-2Cl ở phần dày đoạn lên => làm tăng
cường nhân nồng độ ngược dòng và độ lớn của gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận
- Tăng tính thấm của urea ở các ống góp vùng tủy trong => tăng cường tái sử dụng
urea và độ lớn của gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận
Trong các hoạt tính trên, tác dụng lên tính thấm nước ở các tế bào chính được hiểu
biết rõ nhất và có ý nghĩa sinh lý quan trọng nhất. Nếu thiếu ADH, các tế bào chính
sẽ không thấm nước. Có mặt ADH, các kênh nước, aquaporin, được thêm vào
màng ống của các tế bào chính và tạo ra tính thấm nước. Các bước sau đây nói về
các hoạt tính của ADH lên các tế bào chính (hình 6.41)

1. Khi nồng độ ADH tuần hoàn cao, ADH được vận chuyển đến các tế bào chính
thông qua máu mao mạch cạnh ống thận. Các receptor V2 của ADH có ở màng đáy
bên, liên kết với adenylyl cyclase thông qua protein Gs
2. Khi ADH gắn với receptor, adenylyl cyclase được hoạt hóa và xúc tác chuyển
ATP thành cAMP
3 và 4. cAMP hoạt hóa protein kinase A => phosphoryl hóa các cấu trúc nội bào (có
thể bao gồm các vi ống, vi sợi)
5 và 6. Sau bước phosphoryl hóa, các túi chứa kênh nước được đẩy đi và gắn vào
màng ống của tế bào chính làm tăng tính thấm nước. Các kênh nước đặc hiệu được
kiểm soát bởi ADH là aquaporin 2 (AQP2)
Sản xuất nước tiểu tăng thẩm thấu
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

Nước tiểu tăng thẩm thấu, hay nước tiểu cô đặc được tạo ra khi nồng độ ADH tuần
hoàn ở mức cao, xảy ra khi khát nước hoặc SIADH. Cơ chế được minh họa trong
hình 6.42
Các bước sản xuất nước tiểu cô đặc
Trong hình 6.42, các số trong hình là các nồng độ thẩm thấu tại các vị trí khác nhau
của nephron và trong dịch kẽ. Phần viền đậm ở phần dày đoạn lên và phần đầu ống
lượn xa cho thấy các đoạn này không thấm nước. Mũi tên biểu thị cho quá trình tái
hấp thu nước ở các đoạn khác nhau của nephron

Chú ý rằng dịch lọc cầu thận ban đầu có nồng độ thẩm thấu tương đương máu (300
mOsm/L), nhưng của nước tiểu lại lớn hơn nhiều (1200 mOsm/L). Ngoài ra, gradient
thẩm thấu nhú-vỏ thận có mặt nhờ các cơ chế nhân nồng độ ngược dòng và tái sử
dụng urea. 2 câu hỏi cơ bản về sự hình thành nước tiểu cô đặc là ‘Thận sản xuất
nước tiểu có nồng độ thẩm thấu cao hơn máu như thế nào?’ và ‘Cái gì quyết định
nên nồng độ thẩm thấu cao như vậy ở nước tiểu?’
1. Nồng độ thẩm thấu ở dịch lọc cầu thận bằng với máu 300 mOsm/L, do nước và
chất tan được lọc tự do. Nồng độ thẩm thấu vẫn duy trì như thế dọc đoạn cong ống
lượn gần, mặc dù 1 lượng đáng kể nước được tái hấp thu do nước và chất tan
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

được tái hấp thu cùng 1 tỷ lệ (quá trình hấp thu đồng thẩm thấu). Quá trình này có
thể được biểu thị bằng tỷ số [TF/P] osm: Ở dịch lọc cầu thận [TF/P]osm = 1.0 và duy trì
hằng định ở ống lượn gần
2. Ở phần dày đoạn lên quai Henle, NaCl được tái hấp thu nhờ chất đồng vận Na-K-
2Cl. Tuy nhiên, các tế bào ở đây không thấm nước, tái hấp thu chất tan không đi
cùng với tái hấp thu nước. Dịch ống bị pha loãng, nồng độ thẩm thấu của dịch ống
khi rời đoạn này là 100 mOsm/L. Phần dày đoạn lên này còn được gọi là đoạn pha
loãng
3. Ở phần đầu ống lượn xa, NaCl được tái hấp thu nhờ chất đồng vận Na-Cl. Các tế
bào ở đây cũng không thấm nước và tái hấp thu nước không đi cùng theo chất tan.
Nồng độ thẩm thấu của dịch ở đây càng nhỏ hơn nữa 80 mOsm/L => đoạn này
được gọi là đoạn pha loãng tại vỏ
4. Ở phần cuối ống lượn xa, các tế bào chính thấm nước khi có mặt ADH. Nhớ lại
rằng dịch đi vào phần cuối ống lượn xa khá loãng, 80 mOsm/L. Do các tế bào tại
đây thấm nước, nước sẽ ra khỏi lòng ống do chênh lệch gradient nồng độ. Tái hấp
thu nước tiếp tục cho đến khi dịch ống cân bằng thẩm thấu với dịch kẽ xung quanh.
Dịch ống rời khỏi ống lượn xa cân bằng với dịch kẽ vùng vỏ, và có nồng độ thaaram
thấu là 300 mOsm/L
5. Ở các ống góp, cơ chế giống với ở đoạn cuối ống lượn xa. Các tế bào chính của
ống góp thấm nước khi có mặt ADH. Khi dịch đi xuống ống góp, nó tiếp xúc với dịch
kẽ có nồng độ thẩm thấu cao lên. Nước sẽ tái hấp thu cho đến khi dịch ống cân
bằng thẩm thấu với dịch kẽ xung quanh. Nước tiểu cuối cùng sẽ có nồng độ thẩm
thấu bằng với dịch kẽ ở đỉnh nhú thận, là 1200 mOsm/L
Quay lại 2 câu hỏi
- Nước tiểu được cô đặc như thế nào? Nước tiểu trở nên tăng thẩm thấu khi có mặt
ADH, bằng cách cân bằng thẩm thấu của dịch trong ống góp theo gradient thẩm
thấu nhú-vỏ thận. Gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận được hình thành do quá trình
nhân nồng độ ngược dòng và quá trình tái sử dụng urea
- Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu sẽ cao đến mức nào? Nồng độ thẩm thấu của
nước tiểu khi có mặt ADH sẽ bằng với nồng độ thẩm thấu ở đỉnh quai Henle (đỉnh
của nhú thận)
SIADH
Như đã mô tả ở trước, đáp ứng khi khát nước là quá trình sản xuất nước tiểu cô
đặc. Tuy nhiên, trong hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH), nước tiểu
tăng thẩm thấu lại được sản xuất không hợp lý (bảng 6.10). Trong SIADH, nồng độ
ADH tuần hoàn cao bất thường do tiết quá mức từ thùy sau tuyến yên sau khi bị
chấn thương vùng đầu hoặc tiết ADH từ các vị trí bất thường như khối u phổi. Trong
các tình trạng này, ADH được tiết tự động mà không có các kích thích do thẩm thấu.
Trong SIADH, nồng độ ADH cao làm tăng tái hấp thu nước ở đoạn cuối ống lượn xa
và ống góp, làm nước tiểu cô đặc và pha loãng nồng độ thẩm thấu huyết tương
(Thông thường, nồng độ thẩm thấu huyết tương thấp sẽ ức chế tiết ADH; tuy nhiên,
trong SIADH, quá trình ức chế feedback này không xảy ra do ADH được tiết tự
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

động). Điều trị SIADH bao gồm sử dụng các thuốc như demeclocycline, thuốc ức
chế hoạt tính của ADH tại các tế bào chính của thận

Sản xuất nước tiểu giảm thẩm thấu

Nước tiểu giảm thẩm thấu, hay nước tiểu loãng được sản xuất khi nồng độ ADH
tuần hoàn thấp (uống nước, đái tháo nhạt trung ương) hoặc khi ADH không hiệu
quả (đái tháo nhạt do thận). Các cơ chế sản xuất nước tiểu loãng được minh họa
trong hình 6.42
Các bước sản xuất nước tiểu loãng
Hình 6.43 có các chú thích minh họa tương tự như 6.42, chỉ khác là bây giờ đoạn
nephron có viền đậm (không thấm nước) bao gồm cả phần dày đoạn lên, toàn bộ
ống lượn xa và ống góp. Chú ý rằng vẫn có gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận như nhỏ
hơn so với khi có ADH (do ADH làm tăng cường quá trình nhân nồng độ ngược
dòng và tái sử dụng urea). Hai câu hỏi cơ bản lại được đặt ra ‘Thận sản xuất nước
tiểu loãng như thế nào?’ và ‘Cái gì quyết định nồng độ thẩm thấu thấp của nước
tiểu?’
1. Tái hấp thu ở ống lượn gần không bị ảnh hưởng bởi ADH. Khi thiếu ADH, dịch
vẫn được tái hấp thu đồng thẩm thấu, nồng độ thẩm thấu của dịch ống là 300
mOsm/L và [TF/P]osm = 1.0
2. Tại phần dày đoạn lên quai Henle, NaCl được tái hấp thu nhờ chất đồng vận Na-
K-2Cl. Tuy nhiên nước không được tái hấp thu ở đoạn này, dịch ống bị hòa loãng và
khi rời khởi đoạn này có nồng độ thẩm thấu là 120 mOsm/L. Chú ý là nồng độ thẩm
thấu không thấp như khi có mặt ADH (hình 6.41) do bước hòa loãng bị giảm khi
vắng ADH (chất đồng vận Na-K-2Cl bị ức chế)
3. Ở phần đầu ống lượn xa, quá trình hòa loãng vẫn tiếp tục. NaCl được tái hấp thu
bởi chất đồng vận Na-Cl nhưng các tế bào vẫn không thấm nước. Dịch ống rời khỏi
đoạn này có nồng độ thẩm thấu là 110 mOsm/L
4. Phần cuối ống lượn xa và ống góp hoạt động khác biệt và quan trọng nhất khi có
hoặc vắng mặt ADH. Các đoạn này bây giờ không thấm nước: Dịch ống đi qua
nhưng không xảy ra cân bằng thẩm thấu. Mặc dù dịch ống tiếp xúc với nồng độ
thẩm thấu tăng dần theo gradient nhú-vỏ thận, nước vẫn không được tái hấp thu.
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

Nước tiểu cuối cùng, không cân bằng thẩm thấu với đỉnh của nhú thận, có nồng độ
thẩm thấu là 75 mOsm/L (Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu cuối thậm chí thấp hơn
so với đoạn đầu ống lượn xa do tại đoạn này tái hấp thu thêm 1 lượng NaCl. Thực
tế, đoạn cuối ống lượn xa và ống góp đã trở thành các đoạn pha loãng)
Quay trở lại 2 câu hỏi
- Nước tiểu được pha loãng như thế nào? Dịch ống thận được pha loãng ở các
đoạn tái hấp thu NaCl mà không tái hấp thu nước. Cân bằng thẩm thấu không xảy ra
ở ống góp khi vắng ADH, và nước tiểu pha loãng bị đào thải.
- Nồng độ thẩm thấu của nước tiểu sẽ thấp đến mức nào? Nồng độ thẩm thấu của
nước tiểu cuối sẽ là tổng hợp chức năng của tất cả các đoạn pha loãng bao gồm
phần dày đoạn lên quai Henle, ống lượn xa và ống góp
Nước tiểu giảm thẩm thấu được tạo ra là đáp ứng bình thường khi uống nước. Tuy
nhiên, có 2 tình trạng bất thường mà nước tiểu bị pha loãng không thích hợp: đái
tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận. Đặc điểm của các tình trạng này
được tổng hợp ở bảng 6.10
Đái tháo nhạt trung ương
Đái tháo nhạt trung ương có thể xảy ra sau khi gặp chấn thương đầu, tổn thương
làm suy yếu dự trữ ADH của thùy sau tuyến yên. Thùy sau tuyến yên không thể tiết
ADH đáp ứng với các kích thích thẩm thấu. Do nồng độ ADH tuần hoàn thấp hoặc
bằng 0, toàn bộ ống lượn xa và ống góp không thấm nước. 1 thể tích lớn nước tiểu
loãng được bài xuất (lên tới 15 L/ngày). Nồng độ thẩm thấu huyết tương tăng cao
bất thường do lượng nước dư thừa bị bài xuất. Điều trị đái tháo nhạt trung ương bao
gồm sử dụng chất giống ADH, như 1-deamino-8-D-arginine vasopressin (dDAVP)
Đái tháo nhạt do thận
Đái tháo nhạt do thận liên quan tới khiếm khuyết trong đáp ứng của thận với ADH.
Mặc dù quá trình tiết ADH từ thùy sau tuyến yên vẫn bình thường, 1 khiếm khuyết
tại receptor, protein Gs, hoặc adenylyl cyclase làm các tế bào chính không đáp ứng
với ADH
Giống như đái tháo nhạt trung ương, nước không thể tái hấp thu tại phần cuối ống
lượn xa và ống góp, lượng lớn nước tiểu pha loãng bị bài xuất. Nồng độ thẩm thấu
huyết tương tăng lên, kích thích thùy sau tuyến yên tiết ADH hơn nữa. Nồng độ
ADH tuần hoàn cao hơn bình thường ở bệnh nhân đái tháo nhạt do thận, nhưng vẫn
không có tác dụng lên các tế bào chính
Đái tháo đường do thận được điều trị bằng lợi tiểu thiazide. Để hiểu lý do sử dụng
lợi tiểu thiazide, đầu tiên hãy xem vấn đề cơ bản của đái tháo nhạt do thận: do các
tế bào chính không đáp ứng với ADH, lượng lớn nước tiểu hòa loãng bị bài xuất. Lợi
tiểu thiazide hữu ích do
- Ức chế chất đồng vận Na-Cl ở phần đầu ống lượn xa, ngăn chặn quá trình hòa
loãng nước tiểu
 Translated by Pham Manh Hung – YK2 K117 HMU

- Lợi tiểu thiazide làm giảm GFR và giảm thể tích ECF (thứ phát do giảm tái hấp thu
Na). Giảm thể tích ECF làm tăng tái hấp thu ở ống lượn gần do tác dụng của các lực
Starling
Kết hợp giảm lọc và tăng tái hấp thu nước ở ống lượn gần làm tổng thể tích nước bị
bài xuất giảm xuống
Độ thanh thải nước tự do
Nước tự do được định nghĩa là nước cất (không có chất tan). Ở nephron, nước tự
do được tạo ra ở các đoạn pha loãng. Các đoạn pha loãng gồm: phần dày đoạn lên
và phần đầu ống lượn xa
Đo độ thanh thải nước tự do (CH2O) là 1 cách tiếp cận khả năng pha loãng và cô đặc
nước tiểu của thận. Nguyên tắc như sau: Khi nồng độ ADH thấp, tất cả nước tự do
được tạo ra ở phần dày đoạn lên và phần đầu ống lượn xa được bài bài xuất; nước
tiểu giảm thẩm thấu và độ thanh thải nước tự do là dương. Ngược lại, khi nồng độ
ADH cao, độ thanh thải nước tự do sẽ âm
Đo độ thanh thải nước tự do
CH2O được đo dựa vào phường trình sau
[ ] ×
= − = −
[ ]
CH2O: độ thanh thải nước tự do (mL/ph)
V: lưu lượng nước tiểu (mL/ph)
Cosm: độ thanh thải các chất tan (mL/ph)
[U] osm: nồng độ thẩm thấu của nước tiểu (mOsm/L)
[P]osm: nồng độ thẩm thấu huyết tương (mOsm/L)
Ý nghĩa của độ thanh thải nước tự do
CH2O có thể bằng 0, âm hoặc dương
- CH2O = 0: Nước tự do không được bài xuất. Nước tiểu đồng thẩm thấu với huyết
tương. C H2O = 0 thường là bất thường tuy nhiên có thể xảy ra khi điều trị lợi tiểu
quai, khi tái hấp thu NaCl bị ức chế ở phần dày đoạn lên. Khi tái hấp thu chất tan
không xảy ra, nước tự do không được hình thành tại đoạn này và không thể bài xuất
=> khả năng hòa loãng nước tiểu khi uống nước bị hạn chế khi bệnh nhân sử dụng
lợi tiểu quai. Khả năng cô đặc nước tiểu khi khát nước cũng bị hạn chế do lợi tiểu
quai ức chế hình thành gradient thẩm thấu nhú-vỏ thận (ức chế chất đồng vận Na-K-
2Cl và nhân nồng độ ngược dòng
- CH2O dương: Khi ADH ở mức thấp hoặc không hiệu quả, nước tiểu giảm thẩm
thấu. Nước tự do tạo ra ở phần dày đoạn lên và phần đầu ống lượn xa bị bài xuất
do phần cuối ống lượn xa và ống góp không thấm nước