DỊCH COSTANZO PHẦN 4:

I. Thuật ngữ liên quan đến nephron:

- Các thuật ngữ liên quan:
+ U: nước tiểu
+ TF: dịch ống thận
+ GFR: độ lọc cầu thận
+ SNGFR: Độ thanh lọc của một cầu thận riêng lẻ
1. Tỷ lệ [TF/ P]x
- So sánh nồng độ của một chất trong dịch ống thận với nồng độ của chất đó trong
huyết tương
- Nồng độ các chất trong dịch ống thận được đo tại các điểm khác nhau dọc nephron,
bắt đầu từ nang bowman. Nồng độ trong huyết tương được coi là không đổi, và bất kỳ thay
đổi nào trong [TF/P]x do đó phản ánh những thay đổi về nồng độ dịch trong ống thận.
- Giả sử [TF/P]Na = 1 trong nang bowman, có nghĩa là nồng độ Na+ trong dịch ống
thận bằng với nồng độ Na+ huyết tương: Na+ được lọc tự do qua các mao mạch cầu thận
vào nang Bowman và nồng độ Na+ của dịch lọc phải giống với nồng độ trong huyết tương
(với hiệu chỉnh Gibbs-Donnan nhỏ) tức chưa có sự tái hấp thu hoặc bài tiết nào diễn ra. Có
thể tổng quát hóa rằng đối với bất kỳ chất được lọc tự do nào, [TF/P]x là 1,0 trong nang
Bowman (trước khi bất kỳ sự tái hấp thu hoặc bài tiết nào diễn ra để thay đổi nó)
- [TF/P]x = 1,0. Giá trị 1.0 có thể có hai ý nghĩa.
+ Ý nghĩa thứ nhất được minh họa trong ví dụ trước: Trong nang Bowman,
[TF/P]x đối với chất được lọc tự do là 1,0 vì chưa xảy ra quá trình tái hấp thu hoặc bài tiết.
+ Ý nghĩa thứ hai phức tạp hơn. Giả sử rằng chất lỏng trong ống thận được lấy
mẫu ở phần cuối của ống lượn gần và [TF/P]x được tìm thấy là 1,0. Cũng có thể là sự tái
hấp thu chất hòa tan đã xảy ra, nhưng sự tái hấp thu nước đã xảy ra với tỷ lệ chính xác như
nhau. Nếu chất hòa tan và nước được tái hấp thu theo tỷ lệ thì nồng độ của chất hòa tan
trong dịch ống thận không thay đổi. Trên thực tế, đây chính xác là những gì xảy ra trong
trường hợp Na+ ở ống lượn gần: Na+ được tái hấp thu, nhưng [TF/P]Na = 1 dọc theo toàn
bộ ống lượn gần vì có sự tái hấp thu Na+ và nước
- [TF/P]x < 1,0: Sự tái hấp thu chất hòa tan phải lớn hơn sự tái hấp thu nước, làm
cho nồng độ chất tan trong dịch ống thận giảm xuống thấp hơn mức trong huyết tương
- [TF/P]x > 1.0 có thể có hai ý nghĩa.
+ Ý nghĩa thứ nhất là đã có sự tái hấp thu hoàn toàn chất tan, nhưng sự tái hấp thu
chất tan ít hơn so với tái hấp thu nước. Khi quá trình tái hấp thu chất hòa tan chậm hơn so
với tái hấp thu nước, nồng độ chất tan trong dịch ống thận tăng cao hơn trong huyết tương.
+ Ý nghĩa thứ hai là đã có sự bài tiết của chất hòa tan vào dịch ống thận, làm cho nồng
độ của nó tăng cao hơn nồng độ trong huyết tương
2. [TF/P]inulin
- Inulin, chất được sử dụng để đo GFR, cũng có thể được sử dụng để đo sự tái hấp
thu nước trong một nephron. Hãy nhớ lại rằng một khi inulin được lọc qua các mao mạch
cầu thận, nó sẽ trở nên trơ- nghĩa là nó không được tái hấp thu cũng như không được bài
tiết. Do đó, nồng độ inulin trong dịch ống thận không bị ảnh hưởng bởi sự tái hấp thu hoặc
bài tiết của chính nó, và nó chỉ bị ảnh hưởng bởi thể tích nước hiện diện. Ví dụ, trong nang
Bowman, nồng độ inulin trong dịch ống thận giống với nồng độ inulin trong huyết tương (vì
inulin được lọc tự do). Khi nước được tái hấp thu dọc theo nephron, nồng độ inulin trong
dịch ống tăng dần và trở nên cao hơn nồng độ trong huyết tương.
- Xem xét một ví dụ trong đó chất lỏng trong ống thận được lấy mẫu và [TF/P]inulin đo
được = 2,0. Nói cách khác, điều này có nghĩa là nồng độ inulin trong dịch ống thận gấp đôi
nồng độ inulin trong huyết tương. Nước phải được tái hấp thu ở những phần trước đó của
nephron để làm cho nồng độ inulin trong dịch ống thận tăng gấp đôi. Bao nhiêu nước đã
được tái hấp thu để đạt được giá trị này của [TF/P]inulin? Ví dụ đơn giản này có thể được
phân tích: Nếu nồng độ inulin trong dịch ống thận tăng gấp đôi, thì 50% lượng nước phải
được tái hấp thu.

Tỷ lệ nước được tái hấp thu = .. Trong ví dụ đó, phần nước được tái hấp thu
= 1 - 1/2 = 0,5 hoặc 50%. Giải pháp toán kết luận rằng 50% nước đã được tái hấp thu.
Ví dụ: nếu [TF/P]inulin = 100, phần nước được tái hấp thu = 1- 1/100 = 1- 0,01 = 0,99 hay
99%. Ngẫu nhiên, đây là giá trị của [TF/P]inulin có thể xảy ra ở phần cuối của ống góp, tại
thời điểm đó 99% nước lọc đã được tái hấp thu trở lại vào máu.

3. [TF/P]x/[TF/P]inulin
- Tỷ lệ [TF/P]inulin cung cấp một công cụ để xác định [TF/P]x đối với quá trình tái hấp
thu nước. Với sự xác định này, có thể biết chắc chắn liệu một chất đã được tái hấp thu, bài
tiết hay hoàn toàn không được vận chuyển
- [TF/P]x/[TF/P]inulin là tỷ lệ kép để xác định lượng chất x còn lại sau lọc dọc theo
nephron. Ví dụ: nếu [TF/P]x/[TF/P]inulin = 0,3, thì 30% lượng chất x chưa lọc vẫn còn trong
dịch ống thận tại điểm đó trong nephron, hoặc 70% đã được tái hấp thu
- Tỷ lệ này còn giải thích trường hợp Na+ ở cuối ống lượn gần: [TF/P]Na= 1 nghĩa là
phần lớn Na+ đã được tái hấp thu nhưng vì nước được tái hấp thu cùng nó nên [TF/P]Na
không đổi

II. Cân bằng Na:

- Trong tất cả các chức năng của thận, tái hấp thu natri (Na+ ) là quan trọng nhất. Hãy
xem xét rằng Na+ là cation chính của dịch ngoại bào (ECF), bao gồm huyết tương và dịch
kẽ. Lượng Na+ trong ECF xác định thể tích ECF, từ đó xác định thể tích huyết tương, thể
tích máu và huyết áp. Do đó, các cơ chế thận liên quan đến tái hấp thu Na+ (nghĩa là đưa
Na+ trở lại ECF sau khi lọc), là cực kỳ quan trọng để duy trì thể tích ECF bình thường, thể
tích máu bình thường và huyết áp bình thường
- Thận chịu trách nhiệm duy trì hàm lượng Na+ trong cơ thể ở mức bình thường. Trên
cơ sở hàng ngày, thận phải đảm bảo rằng lượng Na+ bài tiết chính xác bằng lượng Na+ nạp
vào, một quá trình phù hợp được gọi là cân bằng Na+
- Nếu Na+ thải ra ít hơn Na+ ăn vào thì người đó ở trạng thái cân bằng Na+ dương.
Trong trường hợp này, lượng Na+ dư thừa được giữ lại trong cơ thể, chủ yếu ở ECF. Khi
hàm lượng Na+ của ECF tăng lên, thì thể tích ECF tăng lên; thể tích máu và áp lực động
mạch cũng có thể tăng lên, và cơ thể có thể bị phù. Ngược lại, nếu Na+ thải ra lớn hơn Na+
ăn vào thì người đó đang ở trạng thái cân bằng Na+ âm. Khi Na+ thiếu, hàm lượng Na+
trong ECF giảm, thể tích ECF giảm, đồng thời giảm thể tích máu và huyết áp động mạch
- Một sự khác biệt quan trọng cần được thực hiện giữa hàm lượng Na+ trong cơ thể
(xác định thể tích ECF) và nồng độ Na+. Nồng độ Na+ được xác định không chỉ bởi lượng
Na+ có mặt mà còn bởi thể tích nước. Ví dụ, một người có thể có hàm lượng Na+ tăng
nhưng nồng độ Na+ bình thường (nếu hàm lượng nước tăng theo tỷ lệ thuận). Hoặc, một
người có thể có nồng độ Na+ tăng trong khi hàm lượng Na+ bình thường (nếu hàm lượng
nước giảm)
- Trong hầu hết các trường hợp, thay đổi nồng độ Na+ là do thay đổi hàm lượng nước
trong cơ thể hơn là hàm lượng Na+
1. Tổng quan về quá trình xử lý Na+:
- chia làm 3 đoạn chính:
+ ống lượn gần: phần lớn quá trình tái hấp thu Na+ xảy ra ở ống lượn gần, nơi
2/3 (hoặc 67%) lượng đã lọc được tái hấp thu. Ở ống lượn gần, tái hấp thu nước
luôn gắn liền với tái hấp thu Na+ và cơ chế này được mô tả là đẳng áp
+ quai henle: đoạn dày của quai Henle tái hấp thu 25% lượng Na+ đã được lọc;
nhưng tái hấp thu Na không liên quan tái hấp thu nước do đoạn này không
thấm nước
+ ống lượn xa và ống góp: tái hấp thu khoảng 8% lượng chất đã được lọc.
Đoạn gần ống lượn xa tái hấp thu khoảng 5% lượng dịch được lọc, và nó
không thấm nước. Đoạn cuối ống lượn xa và ống góp tái hấp thu 3% cuối
cùng của lượng chất được lọc và chịu trách nhiệm tinh chỉnh quá trình tái hấp
thu Na+, mà cuối cùng đảm bảo cân bằng Na+. Do đó, ống lượn xa và ống
góp là nơi hoạt động của hormone điều hòa Na+ - aldosterone

Hình 6.19: Quá trình xử lý Na+ trong nephron

- Với lượng Na+ ăn vào trung bình là 150 mEq/ngày, để duy trì sự cân bằng Na+,
lượng bài tiết nên là 150 mEq/ngày, ít hơn 1% lượng được lọc. (Nếu GFR là 180 L/ngày và
nồng độ Na+ trong huyết tương là 140 mEq/L, thì tải lượng Na+ được lọc là 25.200
mEq/ngày. Do đó, lượng bài tiết 150 mEq/ngày là 0,6% lượng chất được lọc [150 mEq /ngày
chia cho 25.200 mEq/ngày]

2. Ống lượn gần:

- Cơ chế tái hấp thu Na+ ở đoạn đầu và đoạn sau của ống lượn gần là khác nhau,
điều này được phản ánh trong các anion và các chất hòa tan khác đi kèm với Na+
+ đoạn đầu: Na tái hấp thu cùng HCO3-, glucose, axit amin
+ đoạn sau: Na được tái hấp thu chủ yếu với Cl-
- Tổng quan ống lượn gần:
+ Toàn bộ ống lượn gần tái hấp thu 67% lượng Na+ đã được lọc
 + Toàn bộ ống lượn gần cũng tái hấp thu 67% lượng nước. Sự liên kết chặt
chẽ giữa tái hấp thu Na+ và nước được gọi là tái hấp thu đẳng áp.
+ Sự tái hấp thu số lượng lớn Na+ và nước (thành phần chính của ECF) này
cực kỳ quan trọng để duy trì thể tích dịch ngoại bào.
+ Ống lượn gần là nơi cân bằng chức năng tiểu cầu thận (GTB), một cơ chế
ghép nối tái hấp thu với GFR
- Chi tiết:
+ Đoạn đầu ống lượn gần:
- Trong đoạn này, các chất hòa tan thiết yếu nhất được tái hấp thu cùng
với Na+: glucose, axit amin và HCO3
- là nơi có thể được coi là thực hiện tái hấp thu “ưu tiên cao nhất”
- Màng tế bào chứa nhiều cơ chế vận chuyển tích cực thứ cấp, lấy
năng lượng từ gradient Na+ xuyên màng.
- Các cơ chế đồng vận chuyển trong màng màng trong lòng ống là Na+
-glucose (SGLT), Na + -acidamin , Na+ -PO4-, Na+ -lactate và Na+ -
citrate. Trong mỗi trường hợp, Na+ di chuyển vào tế bào và thuận
chiều gradient điện hóa của nó kết hợp với glucose, axit amin, PO4-,
lactate hoặc citrate, những chất này di chuyển vào tế bào ngược với
gradient điện hóa của chúng. Na+ sau đó được ra khỏi tế bào vào
máu bởi Na+ -K+ ATPase; glucose và các chất hòa tan khác được ra
ngoài bằng cách khuếch tán thụ động
- Cơ chế đối vận Na-H: H+ vào lòng ống thận, Na vào máu. H+ kết hợp
với HCO3 đã được lọc , chuyển đổi nó thành carbon dioxide (CO2) và
nước, sau đó di chuyển từ lòng ống vào trong tế bào. Bên trong tế
bào, CO2 và nước được chuyển đổi lại thành H+ và HCO3 . H+ được
vận chuyển trở lại nhờ chất trao đổi Na+ -H+ , và HCO3 được tái hấp
thu vào máu bằng cách khuếch tán thụ động. Kết quả cuối cùng của
chu trình là sự tái hấp thu HCO3
- Có một sự khác biệt về điện thế âm giữa các tế bào của ống lượn gần
ban đầu, được tạo ra bởi sự đồng vận chuyển Na+ -glucose và Na + -
axit amin.Các chất vận chuyển khác là trung hòa điện tử (ví dụ: đối
vận Na+ -H+ ) và do đó không góp phần tạo ra sự chênh lệch
điện thế giữa các biểu mô
- Kết quả: (1) 100% glucose và acid amin đã lọc được đã được tái hấp
thu; (2) 85% lượng HCO3 đã lọc được tái hấp thu; (3) hầu hết
phosphat, lactate và citrate được hấp thụ lại; và (4) Na+được tái hấp
thu triệt để
Hình 6.20 Cơ chế tái hấp thu Na+ ở tế bào trong đoạn đầu của ống lượn gần. Sự khác biệt
điện thế tế bào là sự khác biệt giữa điện thế trong lòng ống và điện thế trong máu

+ đoạn sau ống lượn gần:

- Như đã lưu ý, dịch ống rời khỏi ống lượn gần ban đầu khác biệt đáng
kể so với dịch lọc cầu thận ban đầu. Tất cả glucose và axit amin và
hầu hết HCO3 đã được hấp thụ lại. Do đó dịch đi vào đoạn sau ống
lượn gần không có glucose hoặc axit amin và ít HCO3
- Nồng độ Cl cao vì HCO3 đã được tái hấp thu tốt hơn ở đoạn đầu ống
lượn gần, để lại Cl trong dịch ống thận. Khi nước được tái hấp thu
đẳng tích cùng với chất tan; nồng độ Cl của dịch ống thận tăng lên và
trở nên cao hơn nồng độ Cl của dịch lọc cầu thận và của máu
- Đoạn ống này tái hấp thu chủ yếu NaCl, Nồng độ Cl trong dịch ống
thận cao là động lực cho sự tái hấp thu này:
+ Trong tế bào: Màng của các tế bào đoạn này chứa hai cơ chế
trao đổi, bao gồm cơ chế trao đổi Na+ -H+ và cơ chế trao đổi
anion Cl - fomat , được điều khiển bởi nồng độ Cl trong dịch
ống thận cao. Chức năng kết hợp của hai chất trao đổi là vận
chuyển NaCl từ lòng ống vào trong tế bào. Na+ sau đó
được vận chuyển vào máu bởi Na+ -K+ ATPase, và Cl vận
chuyển vào máu bằng cách khuếch tán
+ Giữa các tế bào: gradien nồng độ Cl thúc đẩy sự khuếch tán Cl
giữa các tế bào, từ lòng ống đến máu. Sự khuếch tán Cl này
thiết lập một điện thế khuếch tán Cl, làm cho điện tích lòng ống
dương đối với máu. Sự tái hấp thu Na+ diễn ra sau đó, được
thúc đẩy bởi sự chênh lệch điện thế dương trong lòng ống.
 Giống như con đường tế bào, kết quả cuối cùng của con
đường cận tế bào là tái hấp thu NaCl

Hình 6.2: Cơ chế tế bào tái hấp thu Na+ ở đoạn sau ống lượn gần

a. Tái hấp thu đẳng trường: là một dấu hiệu đặc trưng của chức năng ống lượn gần:tái hấp
thu chất tan và nước được kết hợp và tỷ lệ với nhau. Do đó, nếu 67% chất hòa tan được lọc
được tái hấp thu bởi ống lượn gần, thì 67% lượng nước được lọc cũng sẽ được tái hấp thu.
Kết quả giá trị [TF/P]thẩm thấu và [TF/P]Na+ = 1 dọc theo toàn bộ ống lượn gần. Lý do mà
các tỷ lệ này duy trì ở giá trị 1,0 là do quá trình tái hấp thu nước được kết hợp trực tiếp với
cả quá trình tái hấp thu Na+ và tái hấp thu toàn bộ chất tan

Hình 6.22 Cơ chế tái hấp thu đẳng trương ở ống lượn gần chỉ ra các con đường tái hấp thu
Chú thích:
+ 1. Na+ đi vào tế bào qua màng tế bào. Bởi vì màng tế bào có thể thấm nước,
nước đi theo chất tan để duy trì đẳng áp
+ 2. Na+ được bơm ra khỏi tế bào bởi Na+ -K+ ATPase, nằm ở màng đáy hoặc
các màng tế bào đối diện với mao mạch quanh ống [2a], và các màng tế bào
 đối diện với các không gian bên giữa các tế bào giữa các tế bào [2b].) Khi
Na+ được bơm ra khỏi tế bào, nước sẽ thẩm thấu ra khỏi tế bào một cách
thụ động
+ 3. Khoảng gian bào là con đường quan trọng để tái hấp thu chất tan và nước.
Chất tan đẳng trương tích tụ trong các khoảng trống này giữa các tế bào ống
lượn gần.Chất tan đẳng trương này trong khoảng gian bào được tác động
bởi lực Starling trong mao mạch quanh ống thận. Áp suất chính thúc đẩy quá
trình tái hấp thu là áp suất keo cao (πc) (protein) của máu mao mạch quanh
ống thận.
b. Tỷ lệ [TF/P] dọc theo ống lượn gần thể hiện qua đồ thị:
- Ở đoạn đầu ống lượn gần (tức là bao Bowman), tỷ lệ [TF/P] đối với tất cả các chất
được lọc tự do là 1,0; bởi vì chưa xảy ra tái hấp thu hoặc bài tiết, nồng độ chất tan
trong dịch ống thận bằng nồng độ của chúng trong huyết tương
- Di chuyển dọc theo ống lượn gần, vì cả Na+ và tổng chất tan đều được tái hấp thu
theo tỷ lệ với nước (nghĩa là tái hấp thu đẳng trương), các giá trị của [TF/P]Na và
[TF/P]nồng độ thẩm thấu đều duy trì ở mức 1,0
- Do quá trình tái hấp thu glucose, axit amin và HCO3 lớn hơn tương đối so với tái hấp
thu nước ở đoạn đầu ống lượn gần, nên [TF/P]glucose, [TF/P]axit amin giảm xuống
dưới 1,0
- tái hấp thu Cl ít hơn tái hấp thu nước ở đoạn đầu ống lượn gần (do HCO3- được ưu
tiên hơn), do đó [TF/P]Cl tăng lớn hơn >1.0
- [TF/P]inulin tăng tuyến tính dọc theo đường gần ống vì inulin được lọc nhưng không
được tái hấp thu và nước được tái hấp thu. (Hai phần ba lượng nước được tái hấp
thu dọc theo toàn bộ ống lượn gần; do đó tỷ lệ inulin [TF/P] xấp xỉ 3,0 ở đoạn sau
của ống lượn gần)
c. Cân bằng chức năng cầu thận - ống thận:
- Nó mô tả sự cân bằng giữa quá trình lọc (cầu thận) và tái hấp thu (ống lượn gần)
- VD: Nếu GFR tự nhiên tăng 1%, lượng Na+ được lọc cũng sẽ tăng 1% (lượng lọci =
GFR × [P]x). Do đó, nếu GFR là 180L/ngày và [P] là 140 mEq/L, thì lượng Na+lọc là
25.200 mEq/ngày. Lượng Na+ được lọc tăng 1% tương ứng với mức tăng 252
mEq/ngày. Nếu không có sự tăng tái hấp thu kèm theo, thì thêm 252 mEq/ngày Na+
sẽ được bài tiết qua nước tiểu. Vì tổng lượng Na+ trong ECF chỉ là 1960 mEq (14L ×
140 mEq/L), nên việc mất 252 mEq/ngày là đáng kể nhưng nó không xảy ra
- Sự cân bằng trong ống thận đảm bảo rằng một phần không đổi của lượng lọc được
tái hấp thu bởi ống lượn gần, ngay cả khi lượng lọc tăng hoặc giảm. Phần không đổi
này thường được duy trì ở mức 67% lượng được lọc
- GFR( tốc độ lọc cầu thận) được cho là tăng tự phát 1% mà không có thay đổi nào về
RPF (dòng huyết tương qua thận). Kết quả là, tỷ lệ lọc (GFR/RPF) tăng lên, nghĩa là
một phần chất tan lớn hơn bình thường đã được lọc ra khỏi máu mao mạch cầu
thận.Hậu quả là nồng độ protein và áp suất keo trong mao mạch cầu thận tăng hơn
bình thường. Vì πc là động lực quan trọng nhất để tái hấp thu dịch đẳng trương ở
ống lượn gần,nên tái hấp thu tăng lên.
- Tóm lại, tăng GFR làm tăng phần lọc, dẫn đến tăng πc và tăng tái hấp thu ở
ống lượn gần; giảm GFR làm giảm phần lọc, dẫn đến giảm πc và giảm tái hấp
thu. Do đó, tỷ lệ giữa quá trình lọc và tái hấp thu ở ống lượn gần được duy trì
(tức là có sự cân bằng ở ống thận)
d. Những thay đổi về thể tích dịch ngoại bào (ECF)
 - Cân bằng chức năng cầu thận - ống thận đảm bảo rằng bình thường 67% lượng
Na+ đã lọc và nước được tái hấp thu ở ống lượn gần. Sự cân bằng này được duy trì
thông qua những thay đổi πc của mao mạch quanh ống thận
- Tuy nhiên, cân bằng ống thận có thể bị thay đổi do thay đổi thể tích ECF

Hình 6.24 Ảnh hưởng của việc tăng thể tích dịch ngoại bào (ECF) (A) và giảm thể tích dịch
ngoại bào ECF (B) đối với tái hấp thu dịch đẳng trương ở ống lượn gần liên quan áp suất
keo của mao mạch quanh ống thận
- Sự tăng thể tích ECF làm giảm tái hấp thu một phần ở ống lượn gần (xem Hình
6.24A). Khi thể tích ECF tăng lên (ví dụ, bằng cách truyền NaCl đẳng trương),nồng
độ protein huyết tương bị giảm do pha loãng và áp suất thủy tĩnh mao mạch (Pc )
tăng lên. Đối với các mao mạch quanh ống, những thay đổi này dẫn đến giảm πc và
tăng Pc. Cả hai thay đổi này đều làm giảm tái hấp thu một phần dịch đẳng trương ở
ống lượn gần. Thay vào đó, một phần chất tan lẽ ra đã được tái hấp thu rò rỉ trở lại
lòng ống (qua chỗ nối) và được bài tiết. Sự thay đổi cân bằng ống cầu thận này là
một trong một số cơ chế hỗ trợ bài tiết NaCl và nước dư thừa khi có sự tăng thể
tích ECF
- Sự giảm thể tích ECF tạo ra sự gia tăng tái hấp thu một phần ở ống lượn gần (xem
Hình 6.24B). Khi thể tích ECF giảm (ví dụ tiêu chảy hoặc nôn), nồng độ protein huyết
tương tăng (cô đặc) và áp suất thủy tĩnh mao mạch giảm. Kết quả là có sự gia tăng
πc và giảm Pc của máu mao mạch quanh ống thận. Những thay đổi về áp suất tạo ra
sự gia tăng tái hấp thu một phần chất tan đẳng trương. Sự thay đổi cân bằng chức
năng ống thận này là một cơ chế bảo vệ hợp lý, vì thận đang cố gắng khôi phục thể
tích ECF bằng cách tái hấp thu nhiều chất hòa tan và nước hơn bình thường. Ngoài
ra, Giảm thể tích ECF gây ra giảm thể tích máu và áp lực động mạch kích hoạt hệ
thống renin-angiotensin-aldosterone ->Angiotensin II kích thích trao đổi Na+ -H+ ở
ống lượn gần và do đó kích thích tái hấp thu Na+,HCO3 -> có thể gây nhiễm kiềm

e. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu

- làm tăng bài tiết Na+ và nước do thêm một chất tái hấp thu kém trong lòng ống lượn
gần. VD: mannitol - gốc đường được lọc nhưng không được tái hấp thu
- VD: BN đái tháo đường, khi lượng glucose được lọc cao hơn khả năng tái hấp thu
glucose ở ống lượn gần -> đường không được tái hấp thu có trong lòng ống lượn
 gần, làm tăng áp suất thẩm thấu của dịch ống thận. Vì ống lượn gần phải tái hấp thu
đẳng trương nên Na+ “dư thừa” phải được tái hấp thu để đáp ứng yêu cầu đẳng
trương. Do đó, nồng độ Na+ trong dịch ống thận giảm ở đoạn đầu ống lượn gần. Khi
dịch này di chuyển dọc theo ống lượn gần, do nồng độ Na+ trong lòng ruột thấp, nên
ít Na+ (và nước) được tái hấp thu hơn. Như vậy trong bài niệu thẩm thấu, không chỉ
có sự tăng bài tiết đường không được tái hấp thu (mannitol hoặc glucose) mà còn
tăng bài tiết Na+ và nước

3. Quai Henle:
- gồm 3 đoạn:
+ nhánh xuống: cho nước và ure qua nhưng lại không cho natri thấm qua
+ phần mỏng nhánh lên: tái hấp thu thụ động natri nhưng không tái hấp thu
nước
+ phần dày nhánh lên: tái hấp thu tích cực natri
- sự nhân nồng độ ngược dòng:
+ nhánh xuống: nước di chuyển ra khỏi lòng ống, chất tan vận chuyển vào lòng
nhánh -> dịch trở nên ưu trương, áp lực thẩm thấu cao
+ phần mỏng nhánh lên: màng không thấm nước nhưng NaCl vẫn được vận
chuyển qua màng -> áp lực thẩm thấu giảm dần
+ phần dày nhánh lên: cơ chế tái hấp thu chủ động Natri phụ thuộc nồng độ tức
càng nhiều Na chuyển đến nhánh dày thì nó càng được tái hấp thu nhiều
-> sự ức chế tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần tạo ra sự gia tăng bài tiết Na+
nhỏ hơn mong đợi. Ví dụ, thuốc lợi tiểu hoạt động ở ống lượn gần thường chỉ
tạo ra lợi tiểu nhẹ. Mặc dù, thuốc lợi tiểu thực sự ức chế tái hấp thu Na+ ở
đầu gần, một số Na+ “dư thừa” sau đó được đưa đến quai Henle được
tái hấp thu theo cơ chế phụ thuộc vào nồng độ. Như vậy quai Henle (và ống
lượn xa) bù trừ một phần tác dụng lợi tiểu ống lượn gần
- Sự đồng vận Na+ -K+ - 2Cl- ở màng lót phần dày nhánh lên quai henle:
+ năng lượng sử dụng có nguồn gốc từ gradient Na+. Na+ bơm ra khỏi tế bào
nhờ Na-K-ATPase, sau đó Cl và K được khuếch tán qua các kênh trong
màng đáy theo các gradient điện hóa tương ứng
+ Tuy nhiên, một phần của K+ khuếch tán trở lại lòng ống dẫn đến điện thế
màng tế bào âm hơn (sự chênh lệch điện thế dương trong lòng ống cần vai
trò tái hấp thu Ca2+ và Mg2+)
- Phần dày nhánh lên là nơi tác dụng của thuốc lợi tiểu mạnh nhất, thuốc lợi tiểu quai
(ví dụ furosemide, bumetanide, axit ethacrynic). Thuốc lợi tiểu quai là các axit hữu cơ
có liên quan đến PAH (Hydrocarbon thơm đa vòng). Ở pH sinh lý, thuốc lợi tiểu
quai là các anion gắn vào vị trí gắn Cl của chất đồng vận chuyển Na+-K+-2Cl.
Khi thuốc lợi tiểu được liên kết với vị trí liên kết Cl , bộ ba đồng vận chuyển
ion không thể diễn ra và quá trình vận chuyển dừng lại. Như vậy quai Henle
(và ống lượn xa) bù trừ một phần tác dụng lợi tiểu đoạn gần. Ở liều tối đa,
thuốc lợi tiểu quai ức chế hoàn toàn tái hấp thu NaCl ở phần dày nhánh lên
và về mặt lý thuyết có thể gây bài tiết tới 25% lượng Na+ được lọc
- Do khả năng không thấm nước, NaCl được tái hấp thu bởi phần dày nhánh
lên, nhưng nước không được tái hấp thu cùng với nó. Vì lý do này, đoạn dày
nhánh lên còn được gọi là đoạn pha loãng: Chất tan được tái hấp thu, nhưng
 nước vẫn ở lại, làm loãng dịch ống thận. Bằng chứng về chức năng pha loãng
này được thấy trong các giá trị nồng độ Na+ của dịch ống thận và áp suất
thẩm thấu của dịch ống thận. Dịch ống thận tới đầu ống lượn xa có nồng độ
Na+ thấp hơn và độ thẩm thấu thấp hơn so với máu và theo đó, [TF/P]Na và
[TF/P]độ thẩm thấu < 1,0

Hình 6.25 Cơ chế tế bào tái hấp thu Na+ ở phần dày nhánh lên của quai Henle. Sự khác
biệt điện thế xuyên biểu mô là +7 mV.

4. Ống lượn xa và ống góp:

- Ống lượn xa và ống góp tạo thành nephron tận cùng, và chúng cùng nhau tái hấp thu
khoảng 8% lượng Na+ đã được lọc

Hình 6.26 Cơ chế tế bào tái hấp thu Na+ ở đầu ống lượn xa. Hiệu điện thế xuyên biểu mô là 10 mV
a. Đoạn đầu ống lượn xa:
- tái hấp thu 5% lượng Na+ được lọc
- cơ chế này là một chất đồng vận chuyển Na+-Cl trong màng tế bào, năng lượng cho
nó bắt nguồn từ gradient Na+ (Hình 6.26). Có sự tái hấp thu hoàn toàn Na+ và Cl ở
đoạn đầu ống lượn xa, điều này được giải thích như sau: Cả hai ion đều đi vào tế
bào trên chất đồng vận chuyển Na+ -Cl ; Na+ sau đó được bơm ra khỏi tế bào vào
máu bởi Na+-K+ ATPase, và Cl khuếch tán ra khỏi tế bào thông qua các kênh Cl ở
màng đáy
- Đồng vận ở ống lượn xa khác phần dày nhánh lên: Nó vận chuyển hai ion (không
phải ba), nó trung hòa về điện (không phải điện tích) và nó bị ức chế bởi một
nhóm thuốc lợi tiểu khác, thuốc lợi tiểu thiazide (ví dụ: chlorothiazide,
hydrochlorothiazide, metolazone). Giống như thuốc lợi tiểu quai, thiazide là axit hữu
cơ, là anion ở pH sinh lý. Thuốc lợi tiểu thiazide liên kết với vị trí Cl của chất đồng
vận chuyển Na+ -Cl do đó ức chế tái hấp thu NaCl ở đoạn đầu ống lượn xa
- Đoạn đầu của ống lượn xa không thấm nước. Do đó, nó tái hấp thu chất hòa tan
nhưng để lại nước, sau đó làm loãng dịch ống thận

b. Đoạn cuối ống lượn xa và ống góp:

- Có 2 loại tế bào:
+ Tế bào chính: tham gia vào quá trình tái hấp thu Na+, bài tiết K+ và tái hấp
thu nước
- màng trong lòng các tế bào chính chứa kênh Na+ (kênh ENaC) (Na+
vận chuyển qua kênh thuận chiều gradien điện hóa, sau đó Na+ được
bơm ra khỏi tế bào vào máu qua Na-K-ATPase ở màng đáy)
-> anion đi kèm Na chủ yếu là Cl

Hình 6.27 Cơ chế tế bào tái hấp thu Na+ trong các tế bào chính của ống lượn xa và ống góp

+ Tế bào kẽ α tham gia vào quá trình tái hấp thu K+ và bài tiết H+
- Đoạn cuối ống lượn xa và ống góp chỉ tái hấp thu 3% lượng Na+ đã được lọc nhưng
nó là những đoạn cuối cùng của nephron ảnh hưởng đến lượng Na+ được bài tiết
(nghĩa là chúng điều chỉnh quá trình tái hấp thu Na+)
- sự tái hấp thu Na+ ở các đoạn này được điều hòa nội tiết tố. Aldosterone là một
hormone steroid do vỏ thượng thận tiết ra tác động trực tiếp lên các tế bào chính để
tăng tái hấp thu Na+: các protein chịu sự tác động của aldosteron: kênh Na+ của
 màng tế bào (ENaC), Na+ -K+ ATPase và các enzym của chu trình axit citric (ví dụ,
citrate synthase)
- Sự tái hấp thu Na+ của các tế bào chính bị ức chế bằng thuốc lợi tiểu giữ K+ (ví dụ
amiloride, triamterene, spironolactone). Spironolactone, một steroid và chất đối
kháng aldosterone, ngăn chặn aldosterone từ xâm nhập vào nhân của các tế bào
chính và do đó ngăn chặn sự tổng hợp của mRNA và protein mới. Amiloride và
triamterene liên kết với kênh Na+ màng và ức chế sự gia tăng tái hấp thu Na+ do
aldosteron gây ra . Thuốc lợi tiểu giữ K+ chỉ tạo ra lợi tiểu nhẹ vì chúng ức chế một
tỷ lệ nhỏ như vậy trong tổng lượng Na+ tái hấp thu
- Tính thấm nước của các tế bào chính được kiểm soát bởi ADH, được tiết ra bởi thùy
sau của tuyến yên theo nhu cầu nước của cơ thể. Khi nồng độ ADH thấp hoặc không
có, khả năng thấm nước của các tế bào chính thấp và rất ít, nếu có, nước được tái
hấp thu cùng với NaCl. Khi nồng độ ADH cao, các kênh aquaporin 2 (AQP2) được
đưa vào màng trong lòng của các tế bào chính, kích hoạt tính thấm nước của chúng;
do đó, với sự có mặt của ADH, nước được tái hấp thu cùng với NaCl

Phân đoạn Chức năng Cơ chế Nội tiết tố Ứng dụng

chính

đoạn đầu ống tái hấp thu đẳng -đồng vận Na- -PTH ức chế Thuốc lợi tiểu
lượn gần trương chất hòa glucose, Na-aa, đồng vận Na- thẩm thấu: ức
tan và nước Na-phosphat PO4 chế carbonic
-đối vận Na-H -angiotensin II anhydrase
kích thích đối
vận Na-H

đoạn sau ống tái hấp thu đẳng tái hấp thu Na Thuốc lợi tiểu
lượn gần trương chất hòa cùng Cl nhờ thẩm thấu
tan và nước gradient Cl

đoạn dày quai • Tái hấp thu đồng vận Na-K- ADH kích thích Thuốc lợi tiểu
henle Na-Cl nhưng 2Cl đồng vận Na-K- quai
không thấm với 2Cl
nước
• Cơ chế phụ
thuộc tải lượng
• Hiện tượng
nhân nồng độ
ngược dòng
• Sự chênh lệch
điện thế dương
trong lòng ống
(Vai trò
tái hấp thu
Ca2+ và Mg2+)

đoạn đầu ống • Tái hấp thu đồng vận Na-Cl PTH kích thích Thuốc lợi tiểu
lượn xa Na-Cl nhưng tái hấp thu Ca thiazid
không thấm với
nước
 đoạn cuối ống • Tái hấp thu kênh vận ADH kích thích thuốc lợi tiểu
lượn xa và ống Na-Cl chuyển ENaC: tái hấp thu giữ kali
góp (tế bào • Tái hấp thu vận chuyển Na nước
chính) nước Kênh vận Aldosteron kích
• Bài tiết K chuyển Kali thích tái hấp thu
Kênh vận Na và bài tiết K
chuyển nước
AQP2

đoạn cuối ống • Bài tiết H+ bơm H+-K+ aldosteron kích thuốc lợi tiểu
lượn xa và ống • tái hấp thu Kali ATPase thích bài tiết H+ giữ Kali
góp (tế bào bơm H+
alpha) ATPase
BẢNG 6.7 Tóm tắt chức năng của các phân đoạn Nephron chính
(chú thích: ADH, hormon chống bài niệu; PTH, hormone tuyến cận giáp; ENaC, kênh Na+
biểu mô; AQP2, aquaporin 2)

5. Điều hòa cân bằng Na+:

- Na+ và các anion liên quan của nó Cl và HCO3 là các chất hòa tan chính của ECF.
Đổi lại, lượng Na+ trong ECF xác định thể tích ECF. Do đó, lượng Na+ trong cơ thể
tăng dẫn đến tăng thể tích ECF, thể tích máu, huyết áp và ngược lại.
- EABV: thể tích máu động mạch hiệu quả, là thể tích tưới máu “hiệu quả” cho các mô.
Nói chung, những thay đổi về thể tích ECF dẫn đến những thay đổi về EABV theo
cùng một hướng. Ví dụ: tăng thể tích ECF có liên quan đến tăng EABV và giảm thể
tích ECF có liên quan đến giảm EABV. Tuy nhiên, có những trường hợp ngoại lệ,
chẳng hạn như phù nề, trong đó sự gia tăng thể tích ECF có liên quan đến việc giảm
EABV (do quá trình lọc quá nhiều chất tan ra khỏi mao mạch vào dịch kẽ). Thận phát
hiện những thay đổi trong EABV và thông qua nhiều cơ chế khác nhau, những thay
đổi trực tiếp trong bài tiết Na+ nhằm cố gắng khôi phục EABV về mức bình thường.
a. Cơ chế thận điều chỉnh bài tiết Na+
- Hoạt động thần kinh giao cảm: kích hoạt bởi cơ chế baroreceptor để đáp ứng với sự
giảm áp lực động mạch và gây ra vận mạch; co các tiểu động mạch đến và tăng tái
hấp thu Na+ ở ống lượn gần
- Atriopeptin (ANP). ANP được tiết ra bởi tâm nhĩ để đáp ứng với sự gia tăng thể tích
ECF và gây ra sự giãn mạch của các tiểu động mạch trung tâm, co mạch của các
tiểu động mạch đến, tăng GFR và giảm tái hấp thu Na+ ở đoạn cuối ống lượn xa và
ống góp. Các peptide khác trong họ ANP có tác dụng tương tự làm tăng GFR và
giảm tái hấp thu Na+ ở thận. Chúng bao gồm urodilatin, được tiết ra bởi thận, và
peptide (BNP), được tiết ra bởi các tế bào ở tim và não
- Áp suất trong mao mạch quanh ống thận: Tóm lại, tăng thể tích ECF làm loãng πc và
ức chế tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần ; giảm thể tích ECF cô đặc πc và kích thích
tái hấp thu Na+ ở ống lượn gần
- Hệ renin-angiotensin-aldosterone: được kích hoạt để đáp ứng lại việc giảm áp lực
động mạch (nghĩa là giảm áp lực tưới máu thận).Angiotensin II kích thích tái hấp thu
Na+ ở ống lượn gần (trao đổi Na+ -H+ ) và aldosterone kích thích tái hấp thu Na+ ở
đoạn cuối ống lượn xa và ống góp.
 - Đáp ứng với lượng Na+ hấp thụ tăng.Khi một người ăn chế độ ăn giàu Na+, vì Na+
chủ yếu được phân phối trong ECF, nên sẽ có sự gia tăng về thể tích ECF và EABV.
Sự gia tăng EABV được phát hiện và thận điều phối sự gia tăng bài tiết Na+ nhằm cố
gắng đưa thể tích ECF và EABV trở lại bình thường. Tương tự với đáp ứng giảm
lượng Na+

HỘP 6.2 Sinh lý lâm sàng: Phù toàn thân do Hội chứng thận hư

Tình huống: 10 năm trước, một người đàn ông 72 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh cầu
thận gây ra hội chứng thận hư (trong đó mao mạch cầu thận trở nên tăng tính thấm với
protein huyết tương). Bệnh nhân có các triệu chứng sau, bao gồm tăng cân và sưng mặt,
chân và bụng. Khi kiểm tra thể chất, bác sĩ của anh ấy ghi nhận tình trạng phù nề quanh
hốc mắt, phù nề các chi, cổ trướng và tiếng ngựa phi S3 (T3) . Nồng độ protein trong
huyết tương của anh ấy giảm nghiêm trọng và nước tiểu của anh ấy dương tính với
protein. Bác sĩ kê toa thuốc lợi tiểu quai, furosemide, để tăng bài tiết Na+ và nước, nhưng
liều lượng ban đầu không hiệu quả. Sau đó, bác sĩ tăng liều furosemide và thêm thuốc lợi
tiểu thứ hai, spironolactone.
Giải thích: Bệnh cầu thận lâu năm khiến thành mao mạch cầu thận của người đàn ông
tăng tính thấm với protein huyết tương vào nước tiểu. Khi albumin huyết tương được bài
tiết (và các quá trình tổng hợp ở gan không thể theo kịp lượng mất đi), nồng độ protein
huyết tương của anh ta giảm, dẫn đến giảm áp lực keo huyết tương. Sự giảm tổng quát
áp suất keo huyết tương và hình thành phù nề do giảm kéo nước vào lòng mạch. Một yếu
tố khác góp phần gây phù nề ở người đàn ông là tăng tái hấp thu Na+ ở thận: Khi một
lượng lớn chất tan được lọc ra khỏi mao mạch của anh ta vào dịch kẽ, huyết
tương của anh ta giảm thể tích dẫn đến giảm áp lực tưới máu thận. Áp suất tưới máu
giảm kích hoạt hệ thống renin–angiotensin II–aldosterone, và nồng độ aldosterone cao
kích thích tái hấp thu Na+ ở đoạn cuối ống lượn xa và ống góp. Kết quả là, người đàn ông
ở trong tình trạng cân bằng Na+ dương , dẫn đến tăng thể tích ECF và tăng thêm thể tích
dịch kẽ và phù nặng hơn. Liều furosemide ban đầu không hiệu quả vì người đàn ông bị
phù nề dai dẳng hoặc kháng thuốc lợi tiểu. Tại sao? Vì để furosemide (thuốc lợi tiểu quai)
ức chế chất đồng vận chuyển Na+ -K+ -2Cl trên màng tế bào của phần dày nhánh lên,
thuốc phải ở dạng tự do. Nồng độ protein cao trong dịch ống thận liên kết nhiều với thuốc
lợi tiểu và ngăn không cho nó ức chế đồng vận chuyển.

Điều trị: Một cách tiếp cận để điều trị tình trạng kháng thuốc lợi tiểu là tăng liều
furosemide; liều cao hơn có nghĩa là nhiều thuốc sẽ được lọc và bài tiết nhiều hơn và sẽ
có nồng độ cao hơn của cả thuốc toàn phần và thuốc tự do trong lòng mạch. Cách tiếp
cận thứ hai là thêm chất đối kháng aldosterone như spironolactone vào chế độ điều trị;
spironolactone sẽ ức chế tái hấp thu Na+ do aldosterone kích thích và làm gián đoạn giai
đoạn giữ Na.