‫تصريح بالشرف (دراجة نارية)‬

‫يتعلق بتسجيل دراجة نارية أو دراجة ثالثية العجالت بمحرك أو دراجة رباعية العجالت ثقيلة بمحرك‬

‫أنا الموقع أسفله السيد‬

‫االسم الشخصي‬

‫االسم العائلي‬

‫الحامل لبطاقة التعريف رقم‬

‫الساكن‬

‫أصرح أنني أملك منذ تاريخ ‪ 09/05/2013‬دراجة نارية ذات الخصائص التقنية التالية‬ ‫‪:‬‬

‫العالمة ‪MARQUE: MBK‬‬

‫‪ :‬الصنف ‪SWING‬‬

‫‪MBK‬‬ ‫‪ :‬النوع‬

‫‪:‬محركها رقم‬

‫حجم اسطوانتها‬ ‫‪ :‬رقم اإلطار الحديدي ‪:‬‬

‫‪ :‬تاريخ أول شروع في االستخدام>‬

‫كما اأكد صحة المعلومات الواردة في هذا التصريح وأتحمل كامل المسؤولية أنها إذا ثبت العكس آو ما‬
‫خالف القوانين واألنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن‬

‫االمضاء‬