‫التاريخ ‪20---/----/-----‬‬

‫الى مكتب تأمينات ‪-------‬‬

‫السيد االستاذ ‪ /‬مدير مكتب تأمينات ‪-------‬‬

‫تحيه طيبه وبعد‪,,,,,‬‬

‫مرفق لسيادتكم س ‪ 2‬تأمينات عن عام ‪-----------‬‬

‫خاصه بالشركة موضح بها أجمالي االجر التأميني واجمالي االجر الشامل وعدد العمال موضح كاالتي‪:‬‬

‫جنيه‬ ‫أجمالي اجر االشتراك‬ ‫‪1‬ـ‬

‫جنيه‬ ‫أجمالي اجر الشامل‬ ‫‪2‬ـ‬
‫عامل‬ ‫أجمالي عدد العمال‬ ‫‪3‬ـ‬
‫جنيه‬ ‫نسبة تامين المرض‬ ‫‪4‬ـ‬
‫جنيه‬ ‫نسبة تامين االصابة‬ ‫‪5‬ـ‬
‫صفحه‬ ‫عدد صفحات س ‪2‬‬ ‫‪6‬ـ‬
‫باسم ‪/‬‬ ‫بدأيه العمال رقم تأميني‬ ‫‪7‬ـ‬
‫باسم ‪/‬‬ ‫نهاية العمال رقم تأميني‬ ‫‪8‬ـ‬

‫علما بان االستمارة معدة اليا طبقا لتعليمات الهيئة رقم (‪ )7‬لعام ‪ 1997‬م‬
‫مرسل لسيادتكم برجاء االطالع واتخاذ الالزم‬
‫مع وافر التحية‬

‫‪---------‬شركة‬
‫إدارة شؤون العامليين‬