29/01/2024:‫التاري خ‬

Date: 29/01/2024 ‫المدير التنفيذي للشؤون التجارية‬

Chief Commercial Officer ّ
‫الصح – ضمان‬ ّ
‫الوطنية للضمان‬ ‫ر‬
‫الشكة‬
‫ي‬
National Health Insurance Company – Daman PJSC
128888 ‫ب‬.‫ص‬
P.O. Box 128888
‫ظب‬
‫أبو ي‬
Abu Dhabi
United Arab Emirates ‫اإلمارات العربية المتحدة‬

Dear Sir, ،‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬

Salary Certificate ‫شهادة راتب‬

With respect to the renewal/endorsement (choose one) ‫ التصديق ر‬/‫فيما يتعلق بتقديم طلب الحصول التجديد‬
‫(اخت واحدا) عىل وثيقة‬
application for the Basic (Abu Dhabi) Plan, I hereby declare :‫الشكة) أقر اآل ر يت‬
‫لشكة (اسم ر‬ ‫ن‬
‫الوظيف) ر‬ ‫ر‬
‫وبصفب(المسىم‬ ‫ن‬
، ‫التأمي األساسية‬
‫ي‬ ‫ي‬
that:

1. All individuals intended to be enrolled/renewed (Choose ‫ن‬

‫التأمي‬ ‫اخت واحدا) ن يف وثيقة‬
‫التجديد لهم) ر‬/ ‫ جميع األفراد المراد إدراجهم‬.1
one) in the Basic Plan are eligible for the Basic Plan in
ّ
‫وفقا للقوانين‬ ‫ن‬
‫األساسية مؤهلون للحصول عىل وثيقة التأمي األساسية‬
accordance with the rules and regulations as set out in 2005/23 ‫الصح رقم‬ ‫ي‬ ‫واللوائح المنصوص عليها ن يف قانون الضمان‬
the Health Insurance Law No. 23/2005 and its ّ
‫ ؛‬2006/25 ‫التنفيذية رقم‬ ‫والئحته‬
Executive Regulations No. 25/2006.

2. All individuals intended to be enrolled/renewed (Choose ‫ن‬

‫التأمي‬ ‫(اخت واحدا) ن يف وثيقة‬
‫ التجديد لهم ر‬/ ‫ جميع األفراد المراد إدراجهم‬.2
one) in the Basic Plan are earning total monthly salaries ّ
‫ درهم‬4,000 ‫الحاصلي عىل رواتب شهرية قدرها‬ ‫ن‬ ‫األساسية هم من‬
within/up to AED 4,000 with accommodation or AED ،‫ درهم من غت للسكن‬5,000 ‫مع للسكن أو‬
5,000 without accommodation.

3. All individuals hold valid residence visas issued from the
Emirate of Abu Dhabi and/or meet the eligibility criteria
set out in the Law;
‫ جميع األفراد ّإما من الذين يحملون تأشتة إقامة سارية المفعول صادرة‬.3
ً
.‫أو وفقا لمعايت األهلية المنصوص عليها ن يف القانون‬/‫ظب و‬
‫من إمارة أبو ي‬

4. The information stated in this document is true and ‫ وأنا عىل دراية‬،‫ المعلومات الواردة ن يف هذه الوثيقة حقيقية و صحيحة‬.4
correct, and I understand that providing false or untrue ‫تامة أنه ن يف حال تقديم معلومات خاطئة أو مضللة فإن ذلك يعتت‬ ّ
information shall be considered a violation of the ‫ر‬
‫ تتحمل الشكة‬/‫الصح المتبعة وقد أتحمل‬ ّ ‫ن‬
‫التأمي‬ ‫مخالفة للوائح‬
relevant health insurance regulations and that I/the
‫ي‬
‫المسؤولية عن هذه اإلفادات الخاطئة؛‬
Company may be held liable for these untrue
statements.

5. The list of individuals to be enrolled/renewed (choose ‫ التجديد‬/ ‫إتم إرفاق القائمة المتضمنة أسماء األفراد ا المراد إدراجهم‬ .5
one) under the Basic Plan is attached as a soft copy to ‫اخت واحدا) نف الوثيقة األساسية كنسخة ر‬
‫إلكتونية تم إرسالها‬ ‫لهم ) ر‬
‫ر ي‬
the email dated ____________29/01/2024 / ‫ عىل قرص مدمج بتاري خ‬/‫ نسخة ورقية‬/‫وت‬ ‫ن‬
hard copy/CD. All individuals mentioned in the attached ‫ضمن التيد اإللكت ي‬
‫األفراد‬ ‫جميع‬ .29/01/2024_______________
list are employed the company named below. ‫المذكورين نف القائمة المرفقة يعملون لدى ر‬
.‫الشكة المذكورة أدناه‬ ‫ي‬

6. The total number of individuals, intended to be ‫ التجديد لهم ن يف هذا الطلب‬/ ‫اإلجمال لألفراد المراد تسجيلهم‬
‫ي‬ ‫العدد‬ .6
enrolled/ renewed are (1). .)1( ‫هو‬

Yours sincerely, ،‫مع التحية‬

_________________________
(Signature) )‫(التوقيع‬

_______________________ ___________________________
(MUAMMAR AHMED ALI NASSER) ‫معمر احمد على ناصر‬
________________
_________________________
(Sponsor)
_________________________
‫كفيل‬
_________________________

[Company stamp] ‫] ختم ر‬

[‫الشكة‬
The table is to be completed if salary .‫التال إذا ما تم تقديم شهادة الراتب بنسخة ورقية‬
‫ي‬ ‫يجب تعبئة الجدول‬
certificate is submitted as hard copy to
Daman.

Date: 29/01/2024 29/01/2024 :‫التاري خ‬

Name of Sponsor: MUAMMAR AHMED ALI NASSER ‫ معمر احمد على ناصر‬:‫إسم الكفيل‬

Member list – individuals to be enrolled ‫ن‬

‫التأمي‬ ‫قائمة األسماء – األفراد الذين سيتم إدراجهم ن يف وثيقة‬
under Basic insurance policy ‫األساسية‬

Accommodation
Total Salary
‫بدل السكن‬
Without
No. Name EID No. Physical Cash
Accommodation
‫الرقم‬ ‫االسم‬ ‫رقم هوية اإلمارات‬ (Provided/ Allowance
‫اإلجمال‬
‫ي‬ ‫الراتب‬
Not Provided) ‫مخصص نقدي‬
‫بدون بدل سكن‬
‫عدم ر‬/‫توفي‬
‫توفي مسكن‬ ‫ر‬
1 ROSE MUTONYI 41551788 1000 no no

[Company stamp] ‫(ختم ر‬

)‫الشكة‬
Instructions for submission of salary
certificate:
1. All fields in the document must be
completed.
2. The salary certificate must be typed and
submitted on company letterhead.
3. If the member list is submitted as a soft
copy excel sheet from the client, it should
be attached with a signed copy of the
salary certificate to the email that is sent
to Daman. The date on the excel sheet
should match the date of the letter. The
salary certificate should be stamped and
signed by the authorised signatory.
4. If the salary certificate is submitted as a
hard copy, the member list must also be
submitted with the letter. Each page of the
salary certificate and member list should
be stamped.
5. If the member list is submitted to Daman
on CD, the CD should be labelled, stamped
and signed by the authorised signatory.
6. Email should be sent to Daman by the
authorised signatory.
7. Original version of the above letter to be
submitted as a hard copy to Daman within
5 working days of sending email (or when
collecting the original signed copy of the
LOA).
8. Excel template to be provided to the client.
:‫تعليمات عن تقديم شهادة الراتب‬
.‫يجب تعبئة جميع البنود الواردة ن يف شهادة الراتب‬ .1
ً
‫طباعة عىل الورقة الرسمية ر‬
.‫للشكة‬ ‫يجب تقديم شهادة الراتب‬ .2
‫الكتونية عىل جدول‬‫إذا تم تقديم قائمة االعضاء كنسخة ر‬ .3
‫ فيجب أن يرفق مع نسخة موقعة لشهادة‬،‫إكسل من العميل‬
‫ر ن‬
‫ يجب أن‬.‫وت الذي يرسل ال ضمان‬ ‫الراتب مع التيد االلكت ي‬
‫ ويجب‬.‫يتطابق التاري خ عىل جدول إكسل مع تاري خ الرسالة‬
.‫ختم وتوقيع اقرار الراتب من قبل المفوض بالتوقيع‬
‫ فيجب تقديم قائمة‬،‫إذا تم تقديم شهادة الراتب كنسخة ورقية‬ .4
‫ ويجب ختم كل صفحة من صفحات‬.‫االعضاء مع الرسالة‬
‫إقرار الراتب وقائمة االعضاء بختم ر‬
.‫الشكة‬
،)CD( ‫إذا تم تقديم قائمة االعضاء ال ضمان ن يف قرص مدمج‬ .5
‫الشكة وختم القرص المدمج بختم ر‬
‫الشكة‬ ‫فيجب وضع اسم ر‬
.‫والتوقيع عليه من قبل المفوض بالتوقيع‬
‫وت ال ضمان من قبل المفوض‬‫ر ن‬
‫يجب إرسال التيد االلكت ي‬ .6
.‫بالتوقيع‬
‫يجب تقديم النسخة األصلية الموقعة للرسالة المذكورة‬ .7
‫ أيام عمل من‬5 ‫كنسخة ورقية اصلية ال ضمان ن يف غضون‬
‫ر ن‬
‫وت (أو عند استالم نسخة أصلية موقعة‬‫إرسال التيد االلكت ي‬
.)‫من خطاب الموافقة‬
.‫سيتم تزويد العميل بنموذج لجدول إكسل‬ .8