SUMMER B-STEAM CAMP 2023 - ADVENTURES OF THE SEA

PHIẾU CUNG CẤP THÔNG TIN

Đây là văn bản quan trọng ảnh hưởng đến quyền lợi và nghĩa vụ của phụ huynh và trại sinh.
Phụ huynh cần điền thông tin, in ra và nộp lại cho Ban Tổ Chức trước khi chương trình diễn ra.

THÔNG TIN PHỤ HUYNH VÀ HỌC SINH

Họ và tên phụ huynh: Võ Hồng Thi

……………………………….. Số CCCD: 011788999
………………..………….

Địa chỉ thường trú: 258/11 Điện Biên Phủ, Phường Võ Thị Sáu, quận 3
…………………………………………………………………………………

Họ và tên học sinh: NGUYỄN TIẾN HƯNG

………………………………. Ngày sinh: 01/06/2012
………………………..….

THÔNG TIN LIÊN HỆ KHI CẦN THIẾT

Liên hệ khẩn cấp thứ nhất

Họ và tên: VÕ HỒNG THI

………………………………… Mối quan hệ Mẹ
………………….

với học sinh:

Địa chỉ: 258/11 Điện Biên Phủ, Phường Võ Thị Sáu, quận 3
……………………………………………………………………………...…..

Số điện thoại: 0989512048

………………………………… Email: vohongthi1@gmail.com
………………….

Liên hệ khẩn cấp thứ hai

Nguyễn Tiến Hùng Cha
Họ và tên: ………………………………… Mối quan hệ ………………….

với học sinh:

Địa chỉ: 258/11 Điện Biên Phủ, Phường Võ Thị Sáu, quận 3
………………………………………………………………………………….

Số điện thoại: 0903759593

………………………………… Email: ………………….

1
 THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE HỌC SINH
Để hoàn thành việc cung cấp thông tin về sức khỏe học sinh, quý phụ huynh vui lòng đánh dấu
(x) ở cột “Có” hoặc “Không”
Có Không Điều kiện sức khỏe
1. □ x
□ Đau ngực, huyết áp cao

2. □ x
□ Có vấn đề ở lưng/cổ

3. □ x
□ Có vấn đề ở phổi (hen suyễn, viêm phế quản, lao phổi)

4. □ x
□ Có vấn đề ở mắt

5. □ x
□ Tiểu đường

6. □ x
□ Dễ hồi hộp, lo lắng

7. □ x
□ Có chấn thương ở xương, cơ, khớp

8. □ x
□ Có phẫu thuật cách đây ít nhất 3 năm

9. □ x
□ Dị ứng (thức ăn, thuốc…)

10. □ x
□ Nằm viện cách đây ít nhất 3 tháng

11. □ x
□ Đang sử dụng thuốc điều trị

Nếu quý phụ huynh chọn “Có”, vui lòng liệt kê thông tin cụ thể:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Những thông tin khác về sức khỏe của học sinh cần được chú ý:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
x
Tôi xác nhận những thông tin trên là chính xác, trung thực. Trong trường □ Có
hợp có bất kỳ vấn đề thiệt hại phát sinh liên quan đến tình trạng sức khỏe □ Không
hoặc tài sản mà đó không phải do sơ suất của Ban tổ chức trong quá trình
học sinh tham gia chương trình, tôi xin cam kết chịu trách nhiệm và không
khiếu nại về sau.
Phụ huynh ký và ghi rõ họ tên: Ngày: 12/5/2023

VÕ HỒNG THI
…………………………………..