BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TÂM THẦN HỌC

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI - 2017
 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

TÂM THẦN HỌC

(DÙNG CHO ĐÀO TẠO TRÌNH ĐỘ ĐẠI HỌC)
NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HÀ NỘI - 2017
NHÀ XUẤT BẢN MONG ĐƯỢC BẠN ĐỌC GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH

HỘI ĐỒNG THẨM ĐỊNH

Thiếu tướng, GS.TS. Đỗ Quyết Chủ tịch

Giám đốc Học viện Quân y
Thiếu tướng, GS.TS. Đồng Khắc Hưng Phó Chủ tịch
Phó Giám đốc Học viện Quân y
PGS.TS. Trần Hữu Bình Phản biện 1
Nguyên Viện trưởng Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia
PGS.TS. Phạm Đức Thịnh Phản biện 2
Nguyên Viện trưởng viện pháp y tâm thần Quốc gia
GS.TS. Nguyễn Văn Chương Uỷ viên
Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh - HVQY
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiện Uỷ viên
Nguyên Chủ nhiệm khoa Đột quỵ - BVQY 103
PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh Uỷ viên Thư ký
Trưởng phòng Khoa học Quân sự - HVQY
Chủ biên:
PGS.TS. NGÔ NGỌC TẢN
PGS.TS. CAO TIẾN ĐỨC
Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần và Tâm lý học Y học - Học viện Quân y

Tham gia biên soạn:

PGS. TS. BÙI QUANG HUY Chủ nhiệm Khoa Tâm thần - Bệnh viện Quân y 103.
 LỜI GIỚI THIỆU

Nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo, đáp ứng với yêu cầu ngày càng
cao trong công tác chăm sóc sức khoẻ bộ đội cũng như nhân dân nói chung, Học viện
Quân y luôn quan tâm đến việc biên soạn các giáo trình, tài liệu, phục vụ tốt cho học
tập và giảng dạy.

Trong những năm qua, Bộ môn Tâm thần và Tâm lý học Y học đã có nhiều cố
gắng trong việc biên soạn các giáo trình phục vụ công tác đào tạo. Để kịp thời bổ sung
những kiến thức mới vào giảng dạy, Bộ môn tái bản có bổ sung sửa chữa giáo trình
tâm thần học dành cho đào tạo Đại học.

Cuốn giáo trình là tài liệu học tập cho học viên và là tài liệu tham khảo bổ ích
cho các bác sĩ tuyến cơ sở trong công tác chăm sóc sức khoẻ tâm thần cộng đồng.

Học viện Quân y đánh giá cao sự cố gắng của các tác giả, cũng như sự hợp tác có
hiệu quả của Phòng Đào tạo, Phòng Khoa học Quân sự, Ban Biên tập và Xưởng in
trong quá trình xuất bản giáo trình này.

Trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.

GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y

Thiếu tướng, GS.TS. ĐỖ QUYẾT

 LỜI NÓI ĐẦU

Để đáp ứng yêu cầu học tập, nghiên cứu về chuyên ngành Tâm thần học, Bộ môn
Tâm thần học và Tâm lý học Y học - Học viện Quân y đã xuất bản cuốn "Bài giảng
Tâm thần học" năm 1990. Tiếp sau đó, Bộ môn lại liên tiếp phát hành 5 cuốn sách
dùng cho đào tạo cao học và chuyên khoa. Nhưng tài liệu xuất bản dùng riêng cho bậc
đại học còn quá ít và còn một số hạn chế so với yêu cầu ngày càng cao của việc đào
tạo.
Để góp phần nâng cao chất lượng giảng dạy và học tập ở bậc Đại học của chuyên
khoa Tâm thần, cũng như góp thêm tài liệu cho Bác sĩ ở tuyến y tế cơ sở, Bộ môn đã
biên soạn cuốn giáo trình “Tâm thần học và Tâm lý học Y học" nhằm bổ sung và sữa
chữa để tái bản giáo trình tâm thần học. Bố cụ giáo trình này gồm 5 chương.
Chương 1: Tâm thần học cơ sở.
Chương 2: Triệu chứng học tâm thần
Chương 3: Bệnh học tâm thần.
Chương 4: Tâm thần học chuyên biệt.
Chương 5: Điều trị các rối loạn tâm thần.
- Trong giáo trình này không có phần tâm lý học.
- Ở phần Liệu pháp Tâm lý, để tiện theo dõi chúng tôi đưa vào chương điều trị các
rối loạn tâm thần.
Trong quá trình biên soạn giáo trình khó tránh khỏi những thiếu sót rất mong nhận
được ý kiến đóng góp của bạn đọc và các đồng nghiệp để giáo trình được hoàn thiện
hơn trong lần tái bản sau.

Các tác giả

 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AD (Alzheimer’s disease) Bệnh Alzheimer

AIDS (Asquired immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn
syndrome) dịch mắc phải
CT-scan (computed tomography scan) Chụp cắt lớp vi tính
CDC (The centres for disease control) Trung tâm kiểm soát bệnh tật
COMT (Catechol-o-metyl-tranferase) Enzym chuyển catecholamine
DSM (Diagnostic and statictical manual of Bảng Chẩn đoán và Phân loại
the American psychiatric association) của Hội Tâm thần học Mỹ

ECT (electroconvulsive therapy) Sốc điện

ECG (electrocardiography) Điện tâm đồ
EEG (electroencephalography) Điện não đồ
ICD (International statistical classification Phân loại Bệnh Quốc tế
ofdiseases)
IMAO (inhibitor monoaminoxydaza) Ức chế enzym
monoamoxydaza
NREM (non-rapid eye movement) Không có vận động nhãn cầu
nhanh
PMDD (premenstrual dysphoric disorder) Rối loạn loạn cảm trước kinh
nguyệt
PMS (premenstrual syndrome) Hội chứng trước kinh nguyệt
REM (rapid eye movement) Vận động nhãn cầu nhanh
 MỤC LỤC

Trang
Lời giới thiệu 5
Lời nói đầu 6
Chương 1: TÂM THẦN HỌC CƠ SỞ
Đại cương tâm thần học 11
PGS.TS Cao Tiến Đức
Phương pháp khám và làm bệnh án tâm thần 18
PGS.TS Cao Tiến Đức
Chương 2: TRIỆU CHỨNG HỌC TÂM THẦN

Rối loạn cảm giác, tri giác 25

Cao Tiến Đức

Rối loạn tư duy 30

Cao Tiến Đức
Rối loạn cảm xúc 39
Cao Tiến Đức
Rối loạn trí nhớ 41
Cao Tiến Đức
Rối loạn trí tuệ 44
Cao Tiến Đức
Rối loạn hoạt động 47
Cao Tiến Đức
Rối loạn ý thức 53
Cao Tiến Đức
Rối loạn chú ý 58
Cao Tiến Đức
Chương 3: BỆNH HỌC TÂM THẦN
Nghiện rượu và rối loạn tâm thần do rượu 60
Bùi Quang Huy
Nghiện ma túy nhóm opioic 67
Bùi Quang Huy
Nghiện ma túy nhóm kích thần MDMA 74
Bùi Quang Huy
Rối loạn tâm thần do nhiễm độc 78
Cao Tiến Đức
Rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não 83
Cao Tiến Đức
Rối loạn tâm thần trong các bệnh nhiễm khuẩn 87
 Cao Tiến Đức
Tâm thần phân liệt 90
Bùi Quang Huy
Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) 107
Cao Tiến Đức
Rối loạn lo âu 116
Cao Tiến Đức
Phản ứng với stress và rối loạn sự thích ứng 121
Cao Tiến Đức
Các rối loạn phân ly 128
Cao Tiến Đức
Các rối loạn dạng cơ thể 134
Cao Tiến Đức
Rối loạn nhân cách 139
Cao Tiến Đức
Chậm phát triển tâm thần 147
Bùi Quang Huy
Chương 4: TÂM THẦN HỌC CHUYÊN BIỆT
Các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi 153
Cao Tiến Đức
Động kinh tâm thần và các rối loạn tâm thần trong bệnh động kinh 163
Cao Tiến Đức
Các rối loạn tâm thần trẻ em 168
Cao Tiến Đức

Rối loạn tâm thần ở phụ nữ 173

Cao Tiến Đức
Chương 5: ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN
Các phương pháp điều trị các rối loạn tâm thần 179
Bùi Quang Huy
Liệu pháp hoá dược tâm thần 190
Bùi Quang Huy
Xử trí một số trạng thái cấp cứu tâm thần 206
Cao Tiến Đức
 Chương 1:
TÂM THẦN HỌC CƠ SỞ

ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN HỌC

Mục Tiêu:
- Hiểu được Tâm thần học và mối liên quan giữa Tâm thần học với các môn khoa
học khác.
- Nắm được nguyên nhân của một số bệnh tâm thần.

1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ TÂM THẦN HỌC

1.1.1. Khái niệm
Tâm thần học (Psychiatry) là một môn học thuộc Y học, chuyên nghiên cứu
các biểu hiện lâm sàng, bệnh nguyên, bệnh sinh, các phương pháp điều trị và dự
phòng bệnh tâm thần.
1.1.2. Đối tượng nghiên cứu của Tâm thần học
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu của Tâm thần học là bệnh tâm thần. Người ta
quan niệm bệnh tâm thần là sự biến đổi hoạt động của não, trong đó các phản
ứng tâm thần mâu thuẫn với những mối quan hệ thực tế, biểu hiện bằng các rối
loạn về phản ánh thế giới thực tại khách quan, gây nên những bất thường trong
cảm giác và tri giác, ý thức và tư duy, cảm xúc và tình cảm, chú ý và trí nhớ; cuối
cùng được biểu hiện bằng các rối loạn nhân cách, hành vi, tác phong làm cho
người bệnh mất sự hoà hợp với xã hội và một người bình thường, trở thành người
bệnh tâm thần.
1.1.3. Nội dung của Tâm thần học
a. Tâm thần học cơ sở
- Nghiên cứu các quy luật biểu hiện và phát triển của các triệu chứng rối loạn
hoạt động tâm thần.
- Nghiên cứu nguyên nhân và cơ chế phát sinh các bệnh tâm thần.
- Nghiên cứu các nguyên tắc phân loại bệnh tâm thần.
- Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến diễn biến của bệnh tâm thần.
- Nghiên cứu các phương pháp thăm khám bệnh nhân tâm thần.
- Nghiên cứu các liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần.

11
 b. Tâm thần bệnh học
Nghiên cứu các bệnh tâm thần riêng biệt và các phương pháp điều trị các
bệnh này như bệnh tâm thần phân liệt, bệnh loạn tâm thần hưng - trầm cảm, các
bệnh loạn tâm thần thực tổn...
c. Tâm thần học chuyên biệt
Do sự phát triển của khoa học và kỹ thuật, nhu cầu của đời sống xã hội, do
yêu cầu phát triển của y học nói chung, mà Tâm thần học đã từng bước nghiên
cứu chuyên sâu và phát triển, không ngừng mở rộng phạm vi nghiên cứu. Đến
nay nhiều chuyên ngành Tâm thần học khác nhau đã hình thành và phát triển
như:
- Tâm thần học trẻ em: chuyên nghiên cứu các bệnh tâm thần ở lứa tuổi nhỏ,
lứa tuổi học đường.
- Tâm thần học người già: chuyên nghiên cứu về các bệnh tâm thần ở người
cao tuổi.
- Tâm thần học Quân sự: chuyên nghiên cứu các đặc điểm bệnh tâm thần ở
các quân nhân, trong thời bình cũng như trong thời chiến; nghiên cứu về các
phương pháp tổ chức vận chuyển, điều trị bệnh nhân tâm thần theo tuyến; nghiên
cứu các phương pháp vệ sinh tâm thần trong quân đội.
- Tâm thần học Pháp y: chuyên nghiên cứu về các vấn đề giám định tư pháp
tâm thần, những tiêu chuẩn mất năng lực chịu trách nhiệm hành vi trước pháp
luật...
- Các chuyên ngành khác: chuyên ngành Giám định sức khỏe tâm thần, Dịch
tễ học tâm thần, Tâm thần xã hội học, Vệ sinh tâm thần học, Dược lý học tâm
thần, Di truyền học tâm thần, Miễn dịch học tâm thần, Hình thái học bệnh tâm
thần... đều có vị trí nhất định trong ngành Tâm thần học, giúp cho nó phát triển
không ngừng.
1.1.4. Mối liên quan của Tâm thần học với các môn khoa học khác
a. Liên quan với Thần kinh học
Tâm thần học và Thần kinh học là hai môn học cùng nghiên cứu một đối
tượng chung là bộ não và hệ thần kinh nhưng dưới hai góc độ khác nhau:
- Thần kinh học chuyên nghiên cứu những bệnh thực tổn ở hệ thần kinh gây
ra các rối loạn chủ yếu về chức năng tiếp thu như cảm giác của các giác quan và
chức năng thực hiện như vận động, trương lực cơ...

12
 - Tâm thần học cũng nghiên cứu về hệ thần kinh (trung ương) nhưng chuyên
nghiên cứu về các rối loạn hoạt động thần kinh cao cấp của quá trình hoạt động
tâm thần. Có những rối loạn tâm thần do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh trung
ương, nhưng cũng có rối loạn tâm thần cho đến nay vẫn chưa tìm thấy những tổn
thương cụ thể ở não.
b. Liên quan với các ngành nội và ngoại khoa khác
Có thể nói rằng bệnh tâm thần là một bệnh toàn thân, có mối liên quan nhân -
quả với nhiều bệnh nội và ngoại khoa như: các bệnh tim mạch, bệnh nội tiết,
bệnh lao, ung thư đều có thể có những rối loạn tâm thần khác nhau. Ngược lại,
những căng thẳng Tâm lý có thể dẫn đến các bệnh nội khoa như: loét dạ dày, hen
phế quản, vẩy nến, cao huyết áp... Bệnh nhân tâm thần cũng có thể mắc các bệnh
ngoại khoa như viêm ruột thừa cấp, tắc ruột, thủng dạ dày… Các bệnh này
thường gây ra nhiều khó khăn trong chẩn đoán vì người bệnh không biết nói lên
các cảm giác chính xác của mình.
c. Liên quan với các môn y học cận lâm sàng
Nhờ sự phát triển của các ngành Hoá sinh học, Hình thái bệnh học, Miễn dịch
học, Di truyền học, Điện sinh lý thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh, Huyết học... mà
Tâm thần học đã phát triển tiến bộ không ngừng về mọi mặt. Ví dụ: các nghiên
cứu hoá sinh học thần kinh về các chất trung gian hoá học (catecholamin,
serotonin, GABA), các nghiên cứu về các amin của não, các vitamin nhóm B...
đã làm sáng tỏ nhiều điều bí ẩn về bệnh sinh của những bệnh tâm thần khác nhau.
d. Mối liên quan của Tâm thần học với các môn khoa học xã hội
- Liên quan với Triết học: những vấn đề lớn trong Tâm thần học như: bản
chất của tâm thần, mối liên quan giữa tâm thần và cơ thể, giữa tâm thần và môi
trường xung quanh, giữa ý thức và tiềm thức, giữa hoạt động có ý chí và hoạt
động bản năng... đều là những vấn đề quan tâm của triết học. Các trường phái
tâm thần học khác nhau trên thế giới đều phải dựa trên những quan điểm triết học
nhất định. Triết học duy vật biện chứng là cơ sở chủ đạo và định hướng cho các
trường phái tâm thần học ở các quốc gia đi theo quan điểm triết học Mác xít.
Ngược lại, triết học duy tâm là cơ sở lý luận biện minh cho sự tồn tại của các
trường phái tâm thần học duy tâm.
- Liên quan với Tâm lý học: Tâm thần học có mối liên quan mật thiết với
Tâm lý học Y học nói riêng và Tâm lý học nói chung. Kết quả các phương pháp
thực nghiệm cũng như trắc nghiệm Tâm lý lâm sàng cung cấp những tư liệu có
giá trị cho bác sĩ tâm thần trong việc chẩn đoán bệnh và đánh giá diễn biến của

13
bệnh hoặc hiệu quả của điều trị. Mặt khác, sự phát triển của liệu pháp tâm lý
cũng đã góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng chăm sóc sức khoẻ bệnh nhân
tâm thần.
- Liên quan với Giáo dục học: trẻ chậm phát triển trí tuệ, trẻ có các khuyết tật
trong hoạt động tâm thần cần được điều trị công phu và kiên trì bằng các phương
pháp giáo dục chuyên biệt. Thầy thuốc chữa bệnh bằng giáo dục đã uốn nắn các
rối loạn tính nết, các lệch lạc hành vi, tác phong và dạy cho trẻ thiểu năng tâm
thần học chữ, học các nghề đơn giản, đồng thời cũng hướng dẫn và bồi dưỡng
nhân cách cho các em có rối loạn nhân cách.
- Liên quan với pháp lý: bệnh nhân tâm thần có thể có những hành vi phạm
tội như xâm phạm đến tài sản hoặc tính mạng người khác. Những hành động vi
phạm pháp luật ấy ở người bình thường thì bị pháp luật xử lý, nhưng ở bệnh nhân
tâm thần thì cần phải có giám định pháp y tâm thần để xác định có năng lực chịu
trách nhiệm về hành vi đến mức độ nào.
Về pháp y còn có những quy định riêng cho người bệnh tâm thần về quyền
công dân, quyền bầu cử, quyền sở hữu tài sản, quyền hôn nhân... Ví dụ: Luật
Hôn nhân và gia đình của nước ta quy định trong khoản b Điều 7 là "Cấm kết
hôn trong trường hợp người đang mắc bệnh tâm thần không có khả năng nhận
thức hành vi của mình".
Ngoài các ngành khoa học nói trên, Tâm thần học còn có liên quan đến nhiều
lĩnh vực văn hoá nghệ thuật, kiến trúc và xã hội học nên đòi hỏi người thầy thuốc
tâm thần phải có hiểu biết rộng không những trong các môn y học mà cả trong
một số ngành khoa học xã hội khác để làm tốt công việc của mình.
1.2. NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC BỆNH TÂM THẦN
1.2.1. Đặc điểm chung
Nguyên nhân các bệnh tâm thần là một vấn đề phức tạp. Những giả thuyết về
nguyên nhân bệnh tâm thần chưa được chứng minh cụ thể. Cho đến nay còn
nhiều bệnh tâm thần chưa rõ nguyên nhân nên trong Tâm thần học còn tồn tại
những quan điểm và học thuyết khác nhau, đôi khi trái ngược nhau. Vấn đề bản
chất của bệnh tâm thần ở những thời kỳ lịch sử khác nhau bao giờ cũng có xu
hướng nghiên cứu cho phù hợp với quan điểm triết học của thời kỳ đó. Sự đối lập
giữa hai quan điểm cơ bản duy vật và duy tâm về nguồn gốc và bản chất của loạn
tâm thần trong Tâm thần học cho đến nay vẫn còn tranh luận.

14
 1.2.2. Nguyên nhân của một số bệnh tâm thần khác nhau
a. Các nguyên nhân thực tổn
* Nhiễm khuẩn: Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và mạn tính đều có thể gây
ra rối loạn tâm thần. Nhiễm khuẩn có thể trực tiếp tác động tới tổ chức não như
viêm não, viêm màng não do não mô cầu, virut, xoắn khuẩn giang mai, trực
khuẩn lao... Nhiễm khuẩn cũng có thể là nhiễm khuẩn toàn thân gây rối loạn tâm
thần do não bị tác động gián tiếp của nguyên nhân gây bệnh do các độc tố của vi
khuẩn gây nên. Ví dụ bệnh thương hàn, sốt mò, sởi... Mặt khác cũng có thể
nhiễm khuẩn trực tiếp tác động tới não thứ phát sau nhiễm khuẩn toàn thân như
nhiễm khuẩn huyết... Một số trường hợp khác nhiễm khuẩn ở hốc mũi, xoang
mặt, tai giữa gây ra viêm não có thể làm phát triển rối loạn tâm thần.
* Nhiễm độc: Nhiễm độc là nguyên nhân gây bệnh tâm thần thường gặp. Sự
nhiễm độc mạn tính có thể gặp ở những người tiếp xúc trực tiếp với hoá chất
công nghiệp do nghề nghiệp như nhiễm độc chì, thuỷ ngân, thuốc đạn, thuốc trừ
sâu, oxytcabon... Cũng có thể gặp nhiễm độc mạn tính gây rối loạn tâm thần ở
những người nghiện rượu, nghiện ma tuý, nghiện thuốc ngủ... Các rối loạn tâm
thần ở đây trực tiếp do tác động của chất độc được tích luỹ lại và cũng có thể
gián tiếp do các rối loạn chuyển hoá trong cơ thể gây ra tình trạng nhiễm độc.
Người ta có thể liệt kê vào nguyên nhân nhiễm độc cả những người tiếp xúc với
sóng siêu cao tần, chất phóng xạ, tia X do không chấp hành các quy tắc bảo vệ an
toàn có ảnh hưởng gây bệnh đối với hệ thần kinh trung ương.
* Chấn thương sọ não: Chấn thương sọ não kín hoặc hở đều là nguyên nhân
trực tiếp phát sinh các rối loạn tâm thần. Các rối loạn này ở giai đoạn xa đều là
những di chứng nặng nề gây ra thiệt thòi lớn cho bản thân người bệnh và là gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Các chấn thương sọ não có thể do chiến tranh và do
tai nạn lao động hoặc tai nạn giao thông.
* U não và đột quỵ não: U não và đột quỵ não là những nguyên nhân trực
tiếp gây rối loạn tâm thần do tổn thương tổ chức não gây nên. Vị trí các tổn
thương khu trú ở não có các biểu hiện rối loạn tâm thần khác nhau và căn cứ vào
các biểu hiện rối loạn này có thể giúp ích cho chẩn đoán định khu tổn thương.
b. Các chấn thương Tâm lý
Các chấn thương tâm lý là nguyên nhân gây rối loạn tâm thần tuỳ theo cường
độ, thời gian tác động mà có thể gây ra các mức độ và trạng thái rối loạn khác
nhau ở những loại hình thần kinh khác nhau, có trường hợp mất khả năng lao

15
động, tàn phế về mặt tâm thần. Việc tiến hành các biện pháp vệ sinh tâm thần có
ý nghĩa to lớn về mặt dự phòng các bệnh trên.
c. Các nguyên nhân cấu tạo thể chất bất thường và phát triển tâm thần
bệnh lý
+ Chậm phát triển tâm thần.
+ Rối loạn nhân cách.
d. Các nguyên nhân chưa rõ
Trong một số bệnh tâm thần khác như: bệnh TTPL, rối loạn cảm xúc thì các
hiện tượng bệnh lý có thể tự phát, người ta không thấy có các yếu tố kích thích
bên ngoài phù hợp. Do vậy, có thể khẳng định rằng yếu tố nguyên nhân gây bệnh
là có nhưng không phải bao giờ cũng rõ ràng và quyết định toàn bộ sự phát triển
của bệnh.
Trong nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ là yếu tố phát động và khởi đầu của
bệnh, sự tiến triển quá trình bệnh lý diễn ra trong giới hạn của những quy luật
nhất định không có liên quan với nguyên nhân ban đầu, điều này cũng tương tự
như bệnh động kinh vô căn.
1.2.3. Một số yếu tố thuận lợi cho bệnh tâm thần phát sinh
Ngoài những nguyên nhân chủ yếu nói trên, còn có một số yếu tố có thể tác
động như nguyên nhân hoặc yếu tố thuận lợi cho bệnh tâm thần phát sinh như
yếu tố di truyền, miễn dịch, lứa tuổi, giới tính, tình trạng sức khoẻ toàn thân đều
có ảnh hưởng nhất định đến sự hình thành của từng loại và từng thể bệnh tâm
thần.
a. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có khi là nguyên nhân nhưng cũng có khi chỉ là yếu tố thuận
lợi cho bệnh phát triển. Người ta chú ý đến yếu tố di truyền trong bệnh tâm thần
phân liệt, bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Những yếu tố di truyền trong nhiều
trường hợp chỉ là yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh, bởi vì có gia đình cả bố và
mẹ bị bệnh tâm thần mà các con của họ lại bình thường và ngược lại.
Có người mắc bệnh tâm thần nhưng trong tiền sử gia đình thấy đều khoẻ
mạnh. Khi nghiên cứu rối loạn tâm thần ở các cặp song sinh cùng trứng và khác
trứng, người ta nhấn mạnh vai trò di truyền trong các bệnh tâm thần. Tuy nhiên,
các nghiên cứu không xác định được gen di truyền. Trên cơ sở đó, dưới tác động
của các yếu tố có hại, người ta thấy có thể phát sinh bệnh tâm thần. Những tác
hại đó đóng vai trò quan trọng trong việc thể hiện những yếu tố bẩm sinh có tính

16
chất di truyền. Ví dụ: trong khởi phát bệnh tâm thần phân liệt có người bắt đầu
sau nhiễm khuẩn hoặc sau chấn thương Tâm lý hoặc chấn thương sọ não hoặc đôi
khi còn gặp sau khi sinh đẻ. Tuy nhiên vấn đề di truyền trong bệnh tâm thần còn
là vấn đề bí ẩn, do người ta chưa tìm thấy gen di truyền và phương thức di
truyền.
b. Yếu tố nhân cách
Nhân cách bao gồm toàn bộ đặc điểm Tâm lý của một con người, là tổng hợp
những nét độc đáo của một cá nhân làm cho người này khác với người kia và mỗi
người có bản sắc riêng. Nhân cách mạnh, bền vững thì khả năng chống đỡ bệnh
tâm thần tốt hoặc hồi phục nhanh so với người có nhân cách yếu và không thăng
bằng. Cũng có khi loại hình thần kinh có vai trò quyết định trong các thể lâm
sàng của một số bệnh tâm thần. Ví dụ: tâm căn hysteria thường xuất hiện ở người
có loại hình thần kinh yếu, không thăng bằng và có khuynh hướng phụ thuộc.
c. Yếu tố lứa tuổi
Mỗi lứa tuổi đều có một đặc điểm Tâm lý và sinh lý riêng, vì vậy khi bị bệnh
tâm thần thì tuỳ theo lứa tuổi mà biểu hiện lâm sàng và tiến triển của bệnh khác
nhau. Trẻ em là lứa tuổi thuận lợi để các bệnh tâm căn phát sinh như tâm căn lo
âu hoặc tâm căn ám ảnh sợ. Ngược lại, tuổi thanh niên dễ phát sinh bệnh tâm
thần phân liệt và các trạng thái stress. Ở người lớn tuổi dễ bị bệnh loạn thần thực
tổn như teo não, xơ vữa mạch não và cao huyết áp.
d. Yếu tố giới tính
Nữ giới thường có những rối loạn tâm thần ở các thời kỳ khác nhau trong quá
trình hoạt động của tuyến sinh dục. Trong tuổi dậy thì, bắt đầu có kinh nguyệt
hoặc thời kỳ sinh đẻ hoặc thời kỳ mãn kinh thường thấy phát sinh các bệnh tâm
thần. Do những thời kỳ này có sự khủng hoảng cả về sinh lý và tâm lý nên
thường gặp một số bệnh như tâm căn hysteria, rối loạn cảm xúc lưỡng cực và
trầm cảm nội sinh. Ngược lại, ở nam giới hay gặp các bệnh loạn thần do rượu,
loạn tâm thần nhiễm độc và loạn tâm thần do chấn thương sọ não.
e. Các yếu tố cơ thể
Các bệnh tâm thần thường xuất hiện khi sức khoẻ cơ thể bị giảm sút vì một lý
do nào đó như thiếu dinh dưỡng kéo dài, làm việc quá sức, mất ngủ kéo dài, sau
một bệnh nhiễm khuẩn nặng hoặc các bệnh cơ thể khác. Ngược lại, bệnh tâm
thần cũng làm cho cơ thể suy sụp tạo thành vòng luẩn quẩn, vì vậy trong điều trị
cần phải điều trị toàn diện.

17
 1.3. PHÂN LOẠI CÁC BỆNH TÂM THẦN
Phân loại các bệnh tâm thần luôn là vấn đề thời sự trong Tâm thần học, cho
đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong phân loại các bệnh tâm thần. Tuy nhiên,
việc phân loại bệnh tâm thần đang ngày càng được hoàn thiện và phát triển. Hệ
thống Phân loại Bệnh Quốc tế dựa theo phương pháp thập phân. Các loại bệnh
được mã hoá từ 00 đến 99. Trong Phân loại Bệnh Quốc tế lần thứ 10, người ta
đưa nhóm bệnh tâm thần vào phần "F" gọi là các rối loạn tâm thần và hành vi
(ICD-10F- International statistical classification of diseases). Cùng với bảng
Phân loại Bệnh Quốc tế, Hội Tâm thần học Mỹ cũng đưa ra bảng phân loại bệnh
riêng, được viết tắt là DSM (Diagnostic and statictical manual of the american
psychiatric association). Bản đang dùng hiện nay là DSM - 5(5-2015).
Câu hỏi ôn tập:
1: Tâm thần học là gì? mối liên quan với các môn khoa học khác?
2: Nêu nguyên nhân một số bệnh tâm thần?

18
 PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN TÂM THẦN
Mục tiêu:
- Trình bày được phương pháp khai thác bệnh sử bệnh tâm thần.
- Trình bày được phương pháp khám lâm sàng bệnh tâm thần.

1.1. ĐẠI CƯƠNG

Các rối loạn tâm thần là những bệnh lý rất phức tạp, việc thăm khám cho
người bệnh gặp nhiều khó khăn do người bệnh thiếu hợp tác, vì bệnh tật làm hạn
chế nhận thức của người bệnh. Bên cạnh đó còn nhiều các phương pháp thăm
khám khách quan để chẩn đoán bệnh. Để việc thăm khám đạt kết quả tốt, cần đạt
được một số yêu cầu sau:
- Phải có kiến thức chung về y học, đặc biệt nắm được các triệu chứng, các
hội chứng rối loạn tâm thần, các bệnh tâm thần hay gặp.
- Phải tôn trọng người bệnh, coi người bệnh tâm thần như những người bệnh
khác, tránh những quan điểm, thái độ không đúng đắn về bệnh tâm thần và người
bệnh tâm thần.
- Có nghệ thuật và phương pháp tiếp xúc tốt với bệnh nhân.
- Khám bệnh tâm thần là phải khám toàn diện để tránh bỏ sót các bệnh lý cơ
thể kèm theo. Có khi phải khám nhiều lần để có được chẩn đoán chính xác.
- Không chỉ thu thập các thông tin về bệnh sử, tiền sử trực tiếp từ bệnh nhân
mà còn phải tìm hiểu thông qua các nguồn tư liệu khác như hồ sơ bệnh án của
bệnh nhân, của người nhà, đồng nghiệp, y tế cơ quan, nhân viên bệnh viện…
- Nên tổ chức thăm khám cho bệnh nhân trong phòng yên tĩnh, đủ ánh sáng,
trang trí đơn giản. Khi khám cần có không khí thoải mái, làm giảm lo âu, căng
thẳng cho bệnh nhân bằng thái độ hoà nhã, tự giới thiệu về mình và mục đích
thăm khám. Trong nhiều trường hợp việc động viên, giải thích hợp lí khi khám
bệnh có thể làm cho người bệnh cảm thấy bệnh của do đó nhẹ đi, họ yên tâm, tin
tưởng vào việc thăm khám và điều trị, làm cho kết quả điều trị sẽ tốt hơn.
- Cần đảm bảo an toàn cho thầy thuốc khi khám bệnh, cửa phòng phải luôn
luôn mở, có người hỗ trợ kịp thời khi cần thiết. Phòng đảm bảo không có đồ vật
vì có thể trở thành vũ khí tấn công của bệnh nhân.
1.2. KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN TÂM THẦN

19
 1.2.1. Phần thủ tục hành chính: Họ và tên, giới tính, nghề nghiệp, văn hoá,
dân tộc, tôn giáo của bệnh nhân, địa chỉ, số điện thoại khi cần liên lạc, ngày giờ
khám và làm bệnh án.
1.2.2. Phần hỏi bệnh
a. Lý do vào viện
Có nhiều lý do đưa người bệnh đến khám bệnh như kích động, đập phá, buồn
chán muốn chết; từ chối ăn hoặc những lần phàn nàn như bị theo dõi, bị hại, bị
đầu độc, tiếng nói trong đầu…
b. Bệnh sử
Có hai nguồn cung cấp thông tin về bệnh sử của bệnh nhân Thứ nhất là bệnh
sử chủ quan là những thông tin do chính bệnh nhân trực tiếp cung cấp, có thể là
lời kể, có thể là bệnh nhân tự ghi chép (nếu bệnh nhân không nói được) hoặc phải
qua phiên dịch nếu bệnh nhân nói tiếng nước ngoài hoặc tiếng dân tộc.
Vì người bệnh không thể phản ánh chính xác và đầy đủ những triệu chứng
bệnh và những rối loạn khác của họ nên người ta cần phải có nhiều nguồn thông
tin khác để bổ sung cho những lời kể của bệnh nhân. Những nguồn thông tin
khác đó được gọi là bệnh sử khách quan. Bệnh sử khách quan là tất cả những
thông tin thu được không phải do chính bệnh nhân trực tiếp cung cấp. Nguồn
thông tin đó là từ hồ sơ bệnh án của tuyến trước gửi về; do bố mẹ hoặc anh chị,
vợ chồng bệnh nhân cung cấp, quân y đơn vị hoặc bạn bè đồng nghiệp…
Những nguồn thông tin trên có thể chính xác, nhưng nó phụ thuộc vào ý
muốn chủ quan của người cung cấp thông tin nên có trường hợp người cung cấp
cố tình làm sai lệch thông tin để phục vụ cho một mục đích nào đó. Ví dụ: để
giấu bệnh thì họ sẽ nói ít đi, ngược lại đôi khi họ lại bịa ra triệu chứng hoặc giả
bệnh nhằm mục đích trốn tránh pháp luật.
Trong phần bệnh sử này, cần tìm hiểu bệnh bắt đầu từ lúc nào, bệnh xuất hiện
đột ngột hay từ từ, có liên quan đến những yếu tố nào, bệnh tiến triển nặng dần
lên hay là thành cơn. Khả năng lao động học tập của bệnh nhân bị ảnh hưởng như
thế nào, những bất thường khác ở bệnh nhân về thói quen, về sở thích, về mối
quan hệ với mọi người xung quanh, tính tình, tác phong… Tìm hiểu bệnh nhân
ăn uống như thế nào, ăn ít hay ăn nhiều, có từ chối món ăn nào không, bệnh nhân
có ngủ được không, những hành vi bất thường xảy ra trong đêm… Bệnh nhân đã
được đi khám ở đâu, đã được làm những xét nghiệm nào, kết quả xét nghiệm ra
sao, bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh như thế nào, đã được điều trị bằng thuốc
gì, thời gian, liều lượng, kết quả điều trị ra sao. Bệnh sử của bệnh nhân có thể

20
kéo dài vài ngày, vài tuần, thậm chí có thể vài năm, do đó phải nêu rõ tình trạng
hiện tại của bệnh nhân.

c. Tiền sử:
- Tiền sử gia đình: bố mẹ đẻ, anh chị em ruột, trình độ học vấn, nghề nghiệp,
sức khoẻ, các bệnh đã mắc phải, đặc biệt là các bệnh thần kinh, tâm thần, các
bệnh di truyền, tình trạng nhiễm độc, phụ thuộc chất. Nếu có người đã chết thì
cần tìm hiểu nguyên nhân và thời gian chết. Tìm hiểu về sức khoẻ của ông bà nội
ngoại, cô, dì, chú, bác và những người họ hàng khác của bệnh nhân.
- Tiền sử bản thân: tình hình sức khoẻ bệnh nhân từ lúc nằm trong bụng mẹ
(lúc mang thai người mẹ có bệnh gì không). Thời kỳ chu sinh như thế nào, trước,
trong và sau khi sinh có bất thường gì không (đẻ thường hay phải can thiệp, can
thiệp bằng cách gì, trẻ đẻ ra có khóc hay bị ngạt không).
Tìm hiểu quá trình phát triển tâm thần vận động, các bệnh đặc biệt đã mắc
phải từ nhỏ đến lúc khám bệnh.
- Đối với nữ: tuổi bắt đầu có kinh, chu kỳ, các biểu hiện Tâm lý trong thời kỳ
hành kinh.
- Tuổi bắt đầu đi học, kết quả học tập, lý do bỏ học (hoàn cảnh kinh tế, khả
năng tiếp thu kém, bệnh tật hay bị kỷ luật…).
- Các nghề nghiệp đã làm, kết quả, sự thay đổi việc làm, mối quan hệ với cấp
trên, đồng nghiệp.
- Thời gian nhập ngũ, xuất ngũ, tình trạng sức khoẻ.
- Các sở thích, các hoạt động đoàn thể và xã hội.
- Tình trạng hôn nhân: độc thân, kết hôn, li thân, li hôn, goá bụa; số con.
- Các yếu tố văn hoá, tôn giáo có ảnh hưởng đến lối sống, quan niệm về bệnh
tâm thần.
- Tình trạng lạm dụng rượu, thuốc ngủ, thuốc lá, ma túy, thời gian, số lượng
và cách sử dụng, quá trình cai nghiện và kết quả; sự ảnh hưởng đến các mối quan
hệ gia đình, xã hội, việc làm; các biến chứng về cơ thể và tâm thần.
- Đặc điểm nhân cách, hành vi gây rối, chống đối xã hội và những vấn đề đối
với pháp luật.
1.2.2. Khám bệnh
a. Toàn thân

21
 Kiểm tra thể trạng, chiều cao, cân nặng, tình trạng da, niêm mạc, lông, tóc,
móng; có phù nề xuất huyết dưới da hay không, hạch ngoại vi như thế nào, có
bướu giáp hay không, nhiệt độ cơ thể…

b. Tuần hoàn
Kiểm tra mạch, huyết áp, vị trí đập của mỏm tim, có rung miu hay không,
diện đục tương đối của tim như thế nào, nghe tiếng tim T1, T2 có các tạp âm
bệnh lý hay không (tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ màng tim…).
c. Hô hấp
Lồng ngực có cân đối hay không, nhịp thở bao nhiêu lần/phút, có tình trạng
khó thở hay không, sờ rung thanh, gõ diện đục, nghe rì rào phế nang, có các tiếng
ran, tiếng thổi, tiếng cọ màng phổi… hay không.
d. Tiêu hoá
Bụng có mềm không, có bị trướng hay có bị lõm lòng thuyền hay không, có
gõ đục vùng thấp không. Các điểm ngoại khoa ấn có đau không. Gan lách có
bình thường không, có sờ thấy không, bao nhiêu centimet dưới bờ sườn, diện đục
tương đối như thế nào.
e. Tiết niệu
Kiểm tra hố thận, các nghiệm pháp rung thận, chạm thận, bập bềnh thận. Các
điểm niệu quản giữa và dưới ấn có đau không. Có cầu bàng quang hay không, có
tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu không.
f. Khám thần kinh
- Khám ý thức của người bệnh: có hôn mê hay không, Glasgow bao nhiêu
điểm.
- Khám cảm giác: khám phản xạ gân xương, phản xạ bệnh lý bó tháp và các
phản xạ khác. Khám vận động, khám 12 đôi dây thần kinh sọ não. Khám hội
chứng màng não, hội chứng tiền đình, tiểu não… dinh dưỡng, cơ vòng.
g. Khám tâm thần
- Quan sát: ngay khi tiếp xúc bệnh nhân, cần quan sát về người bệnh về thể
trạng, dáng điệu, vẻ mặt vui buồn hay giận dữ, đầu tóc, quần áo, giày dép, vệ
sinh cá nhân. Quan sát giúp cho việc tiếp cận và khám xét bệnh nhân, đồng thời
phát hiện những nguy cơ tiềm ẩn có thể xảy ra. Ví dụ: bệnh nhân có thể tấn công
thầy thuốc, đặc biệt bệnh nhân có vũ khí hoặc các vật nguy hiểm khác.

22
 - Khảo sát ý thức: Ở phần khám thần kinh đã xác định được bệnh nhân có
hôn mê hay không. Đa số bệnh nhân tâm thần không bị rối loạn ý thức theo kiểu
có hôn mê theo thang điểm Glasgow theo những quan niệm Tâm thần học, có rối
loạn ý thức tức là có rối loạn định hướng, nên phải khảo sát năng lực định hướng
của bệnh nhân.
+ Định hướng bản thân: khả năng nhận biết thông tin về cá nhân như họ tên,
tuổi, quê quán, nghề nghiệp, chỗ ở, cha mẹ, anh, chị, em.
+ Năng lực định hướng không gian: khả năng nhận biết các vị trí, khoảng
cách, không gian, địa điểm.
+ Năng lực định hướng thời gian: khả năng nhận biết ngày đêm, sáng chiều,
ngày tháng…
+ Năng lực định hướng môi trường xung quanh: khả năng nhận biết những
người xung quanh như bác sĩ điều trị, y tá, hộ lý, những người bệnh cùng buồng.
- Khảo sát cảm giác, tri giác:
+ Khám phát hiện các rối loạn cảm giác ở bệnh nhân như tăng cảm giác,
giảm cảm giác, mất cảm giác, rối loạn cảm giác bản thể.
+ Ảo tưởng hay tri giác nhầm: thường gặp trong nhiễm độc lo âu cấp tính,
sảng, tâm thần phân liệt… Ở người bình thường có thể gặp ảo tưởng khi quá
trình tri giác bị cản trở: thiếu ánh sáng, mệt mỏi, căng thẳng cảm xúc…
+ Ảo giác: cần xác định rõ loại ảo giác, nguồn gốc xuất phát, tình trạng ý
thức kèm theo. Chú ý các ảo giác đặc trưng của tâm thần phân liệt như ảo thanh
bình phẩm về hành vi, nhân cách của bệnh nhân, tiếng nói thảo luận với nhau, ảo
thanh giả - sự chi phối cảm xúc và hành vi của ảo giác đặc biệt là ảo thị, ảo thanh
mệnh lệnh, đe doạ. Trong nhiều bệnh nhân thực tổn có thể gặp ảo giác nên cần
lưu ý.
- Khảo sát tư duy:
+ Hình thức tư duy: số lượng ngôn ngữ, nhịp nhanh hay chậm, tư duy phi tán
hay tư duy nghèo nàn, tư duy dài dòng, định kiến, nói lạc đề, tư duy không liên
quan, tư duy bị ngắt quãng, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói một mình,
nói tay đôi, nói lặp lại, đáp lặp lại, nhại lời, cơn xung động lời nói, nói luyên
thuyên, nói lắp, mất ngôn ngữ vận động.
+ Nội dung tư duy:
. Định kiến: có định kiến hay không.
. Ám ảnh: ý tưởng ám ảnh, lo sợ ám ảnh, xu hướng hành vi ám ảnh.

23
 . Hoang tưởng: Chủ đề của hoang tưởng là gì, có tính hệ thống hay không?
Thời gian, có sự chi phối của hoang tưởng đến hành vi của bệnh nhân hay không
(gây hấn, tự sát)? Lưu ý các rối loạn đặc trưng của tâm thần phân liệt: tư duy bị
áp đặt, bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh, hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối -
chủ đề hoang tưởng có phù hợp khí sắc hay không?
- Khảo sát cảm xúc, tình cảm: cảm xúc biểu hiện qua nét mặt, giọng nói, hành
vi, trầm cảm, hưng cảm, lo âu, cảm xúc thiếu hoà hợp, thu hẹp, cùn mòn, vô cảm
xúc, cảm xúc hai chiều. Ở bệnh nhân trầm cảm cần lưu ý sự bi quan, chán nản,
vô vọng và ý tưởng tự sát và kế hoạch của họ.
- Khảo sát chú ý: đánh giá chú ý thông qua tiếp xúc, vẻ mặt, thái độ, sự tiếp
thu và trả lời câu hỏi. Bệnh nhân có bị phân tán bởi các kích thích bên ngoài
không, làm nghiệm pháp 100-7, bảng Shulte hoặc test Bourdon.
- Khảo sát trí nhớ:
+ Trí nhớ gần: hỏi bệnh nhân những sự kiện mới xảy ra.
+ Trí nhớ xa: ngày sinh, quá trình học tập, công tác, các sự kiện, ngày lễ…
+ Bệnh nhân có biểu hiện quên thuận chiều, ngược chiều, quên toàn bộ hay
không.
+ Làm trắc nghiệm nhớ dãy số thuận chiều, ngược chiều, nhớ hình, nhớ 10
từ…
- Khảo sát trí tuệ:
+ Dựa vào tuổi, trình độ văn hoá.
+ Đối với trẻ nhỏ, cần so sánh với trẻ cùng lứa tuổi đi học, xem xét khả năng
học tập, trình độ văn hoá so với lứa tuổi.
+ Người ta có thể sử dụng một số test trí tuệ. Trẻ em có thể sử dụng trắc
nghiệm Gille của Pháp, trắc nghiệm trí tuệ Wechsler - WISC, trắc nghiệm trí tuệ
Raven màu. Trên 16 tuổi có thể sử dụng trắc nghiệm Raven, trắc nghiệm trí tuệ
Wechsler - WAIS.
- Hành vi:
+ Dáng điệu, hành vi vô tổ chức, căng trương lực, dị kỳ, kích động, bồn chồn,
bứt rứt, đi lại nhiều hay yên tĩnh. Bệnh nhân hợp tác, thân thiện với thầy thuốc
hay dè dặt, tránh né, chống đối, gây hấn.
+ Tìm hiểu nhận thức của bệnh nhân về bệnh của mình, nguyên nhân, nhu
cầu điều trị.

24
 + Đánh giá các hoạt động bản năng của bệnh nhân về:
. Ăn uống: ăn nhiều, ít, có cuồng ăn hay từ chối ăn, từ chối món gì hay tất cả,
lý do.
. Tình dục: có rối loạn không và biểu hiện rao sao.
. Có hành vi tự sát không.
h. Các cơ quan khác
Khám mắt, tai - mũi - họng, răng - hàm - mặt, da liễu, sản phụ khoa…
1.3. KẾT LUẬN
1.3.1. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân, tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, vào viện ngày thứ mấy hoặc lần
thứ mấy của bệnh.
Các hội chứng chính: mỗi hội chứng cần có một số triệu chứng minh hoạ.
Một số xét nghiệm đã làm có kết quả liên quan trực tiếp với chẩn đoán xác
định hoặc không ủng hộ chẩn đoán.
1.3.2. Chẩn đoán
- Sơ bộ: thường là chẩn đoán hội chứng - có đủ điều kiện chẩn đoán bệnh.
- Xác định: bệnh gì hoặc theo dõi bệnh gì.
- Phân biệt.
1.3.3. Hướng xử trí
- Các xét nghiệm cần làm:
+ Thường qui: công thức máu, ure, glucoza, creatinin, SGPT, SGOT, SGGT,
xét nghiệm nước tiểu, điện tim, điện não, soi đáy mắt, chụp X quang sọ não và X
quang tim phổi.
+ Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh nhân để chỉ định.
- Các thuốc điều trị: nêu các thuốc cần dùng cho bệnh nhân.
- Các liệu pháp khác: EC, bơm khí não…
1.3.4. Dự kiến
Khó khăn, thuận lợi, số ngày điều trị, khả năng hồi phục lao động, học tập.
Câu hỏi ôn tập
1. Nêu phương pháp khai thác bệnh sử bệnh tâm thần?
2. Nêu phương pháp khám lâm sàng bệnh tâm thần?

25
 Chương 2
TRIỆU CHỨNG HỌC TÂM THẦN

RỐI LOẠN CẢM GIÁC VÀ TRI GIÁC

Mục tiêu:
- Nắm vững các triệu chứng rối loạn cảm giác tri giác.

Cảm giác và tri giác là đều sự phản ánh trực tiếp, cụ thể các thuộc tính bề
ngoài của sự vật, hiện tượng khách quan. Cảm giác thì phản ánh từng thuộc tính
riêng lẻ còn tri giác thì phản ánh tổng thể các thuộc tính đó.
2.1. TĂNG CẢM GIÁC
Tăng cảm giác là tăng khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên
(ngưỡng kích thích hạ thấp) mà trong trạng thái bình thường không nhận thấy.
Ánh sáng bình thường cũng làm cho người bệnh hoa mắt, màu sắc của các vật
xung quanh trở nên rực rỡ khác thường. Những tiếng động làm inh tai, tiếng đập
cửa như súng nổ. Các mùi trở nên nồng nặc, có tính chất kích thích... Hiện tượng
tăng cảm giác thường gặp trong trạng thái quá mệt mỏi ở người bình thường,
trạng thái suy kiệt nặng, hội chứng suy nhược thần kinh, trong một số bệnh cơ
thể cấp tính và các biểu hiện ban đầu của một số bệnh loạn tâm thần cấp tính. Sự
phát triển này đi trước một số trạng thái mù mờ ý thức.
2.2. GIẢM CẢM GIÁC
Giảm cảm giác là giảm khả năng thụ cảm với những kích thích tự nhiên (nói
cách khác là ngưỡng kích thích tăng lên). Người bệnh tiếp thu mọi sự vật một
cách lờ mờ, không rõ rệt, xa xăm như thể nhìn qua một màn sương mù, mờ mờ,
ảo ảo, không rõ hình thù. Âm thanh nghe mờ nhạt, thiếu sự cộng hưởng, tiếng nói
của những người xung quanh trở nên không có bản sắc và không rõ của ai.
Thường gặp trong trạng thái trầm cảm và trong tổn thương đồi thị.
2.3. LOẠN CẢM GIÁC BẢN THỂ, LOẠN NỘI CẢM GIÁC
Loạn cảm giác bản thể là những cảm giác rất đa dạng, rất lạ lùng và khó tả,
rất khó chịu và nặng nề trong các nội tạng. Người bệnh trở nên gò bó, nóng ran,
đè nén, giằng xé, trào ra, đảo lộn, ngứa ngáy mà không xác định được nguyên
nhân. Chúng khác với tăng cảm giác xảy ra do kích thích bệnh lý của dưới vỏ
khuếch tán lên vỏ não do tăng cường các xung động từ những đầu ngoại biên của
các giác quan phân tích. Khác với giảm cảm giác là do sự hoạt động của hệ thống

26
tín hiệu thứ nhất bị suy yếu trong khi còn bảo tồn được tối đa hệ thống tín hiệu
thứ hai. Trong khi đó, loạn cảm giác bản thể là do sự ức chế hệ thống nội thụ cảm
có tác dụng áp đảo và điều chỉnh của cơ quan ngoại thụ cảm. Loạn cảm giác bản
thể thường gặp trong các hội chứng nghi bệnh, trong các trạng thái trầm cảm.
2.4. ẢO TƯỞNG (TRI GIÁC NHẦM - ILLUSION)
2.4.1. Khái niệm
Ảo tưởng là tri giác sai lệch về một sự vật hay một hiện tượng khách quan
(sự vật có thật ở bên ngoài). Ví dụ: Trông gà hoá cuốc. Có thể gặp ảo tưởng ở
người bình thường trong các điều kiện đặc biệt làm cho quá trình tri giác bị trở
ngại như: ánh sáng lờ mờ, chú ý không đầy đủ, quá mệt nhọc, quá lo lắng, sợ hãi.
Ngoài ra, ảo tưởng cũng còn là một hiện tượng hay gặp trong các trạng thái bệnh
lý tâm thần.
2.4.2. Các loại ảo tưởng:
- Ảo tưởng cảm xúc: xuất hiện trong các trạng thái cảm xúc bệnh lý: lo âu, sợ
hãi, trạng thái trầm cảm hoặc trầm cảm paranoid, trạng thái hưng cảm.
- Ảo tưởng lời nói: là tri giác sai lầm về nội dung lời nói, bệnh nhân nghe rất
rõ lời nói nhưng nghe câu này thành câu khác. Cần phân biệt với hoang tưởng
liên hệ: Trong hoang tưởng, bệnh nhân không nghe rõ mà suy đoán câu chuyện
qua thái độ của người xung quanh hoặc bệnh nhân nghe rõ ràng câu nói nhưng
tìm một ý nghĩ ẩn phía sau câu nói ấy theo trạng thái cảm xúc của mình.
- Ảo tưởng kỳ lạ: là tri giác nhầm, thị giác đa dạng, sinh động, phong phú và
rất kỳ lạ, xuất hiện không phụ thuộc vào cảm xúc của bệnh nhân mà ngược lại
làm thay đổi cảm xúc bệnh nhân. Trong trường hợp có giảm trương lực hoạt
động tâm thần và thụ động thì những đường hoa văn trên tấm thảm, những chỗ
nứt trên tường, những hình đắp trên trần nhà... người bệnh lại tưởng tượng ra
những người ăn mặc khác thường, những vị anh hùng trong chuyện thần thoại,
những quái vật, những toà nhà khổng lồ, những cảnh vật sặc sỡ, nhiều màu sắc.
Cần phân biệt ảo tưởng với sự nhận xét sai lầm và kết luận không đúng đắn.
Nhận nhầm những mảnh kính vỡ do mặt trời chiếu sáng chói loà không phải là ảo
tưởng, không phải nhận thức cảm tính bị đánh lừa mà là một sự phán đoán sai
lầm. Thường gặp trong trạng thái mê sảng rối loạn ý thức của loạn tâm thần
nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
2.5. ẢO GIÁC (HALLUCINATION)
2.5.1. Một số vấn đề chung
a. Định nghĩa ảo giác
- Ảo giác là tri giác như có thật về một sự vật, hiện tượng không hề có trong
thực tại khách quan.

27
 - Ảo giác là tri giác không có đối tượng.
- Ảo giác là một cảm xúc mạnh về tri giác trước kia mà không hề có một kích
thích nào mới của ngoại cảnh phù hợp với nó. Đối với người bệnh, ảo giác là một
tri giác có thật chứ không phải là tưởng tượng. Trong ảo giác, người bệnh trông
thấy, nghe thấy, ngửi thấy thật chứ không phải là tưởng tượng, hình dung ra.
b. Phân loại ảo giác
Có nhiều cách phân loại ảo giác khác nhau:
- Phân chia theo giác quan: ảo thị, ảo thính, ảo xúc giác, ảo khứu giác và ảo
giác nội tạng.
Bảng 1. Phân biệt giữa ảo giác thật và ảo giác giả
Ảo giác thật Ảo giác giả
Tính chất - Tiếp nhận sự vật rất thật, rất - Tiếp nhận sự vật rất mơ hồ, lạ
rõ ràng lùng, không giống với thực tại
- Không phân biệt được ảo - Phân biệt được hình ảnh ảo và
giác, sự vật thật. thật nhưng thụ động
Vị trí xuất Sự vật được mang lại từ bên Sự vật được mang lại từ chính
chiếu ngoài, có vị trí thích hợp trong cơ thể bệnh nhân (trong
đầu, trong dạ dày, trong mỏm
cụt cẳng tay...)
Cảm giác Bệnh nhân khẳng định có ai
bị chi phối cưỡng bức, làm sẵn cho họ các
hình ảnh, tiếng nói và chi phối
họ, làm cho họ rất khó chịu
- Phân chia theo kết cấu: ảo giác thô sơ và ảo giác phức tạp.
- Phân chia theo nhận thức và thái độ của bệnh nhân đối với ảo giác:
+ Ảo giác thật (hallucination).
+ Ảo giác giả (pseudo - hallucination).
2.5.2. Các loại ảo giác
+ Ảo giác thật
- Ảo thanh (ảo thính)
Ảo thanh là một dạng ảo giác thường gặp. Nó có thể dưới dạng thô sơ: tiếng
ve kêu, tiếng ù, tiếng súng, tiếng chuông hoặc ảo thanh rõ rệt: bệnh nhân nghe

28
thấy các tiếng nói rõ rệt, nam hay nữ, độ tuổi, âm sắc cường độ, tiếng quen hoặc
lạ...
Nội dung của ảo thanh cũng rất đa dạng, có thể không liên quan đến bệnh
nhân nhưng cũng có thể là đe doạ báo trước một điều dữ, chế nhạo, cảnh báo
trước, tiên đoán. Tiếng nói có thể là cùng một tiếng hoặc phát ra những tiếng
riêng "tiếng gọi" hay nói một mình, nói tay đôi, hay nhiều tiếng nói về những
hành động trong dĩ vãng. Tiếng nói có thể trực tiếp với bệnh nhân, hoặc nhiều
tiếng nói với nhau về bệnh nhân tiếng nói có thể bình phẩm (ảo thanh bình phẩm)
hoặc ra mệnh lệnh bắt buộc bệnh nhân phải thực hiện (ảo thanh ra lệnh), thường
là hành động nguy hiểm như nhảy từ nhà lầu, lao vào ô tô, giết người. Có thể gặp
ảo thanh trong nhiều loại bệnh tâm thần khác nhau: tâm thần phân liệt, rối loạn
tâm thần do rượu…
+ Ảo thị giác: ảo thị giác hay gặp trong lâm sàng chỉ sau ảo thanh và thường
kết hợp với ảo thanh. Ảo thị giác thường xuất hiện khi quá trình tri giác bị trở
ngại như rối loạn ý thức (mê sảng, mê mộng). Nội dung ảo thị rất đa dạng, hình
ảnh có thể rõ rệt hoặc mơ hồ; có thể là hình ảnh tĩnh hoặc động, thường xuyên
thay đổi dưới nhiều hình thức như trên sân khấu hoặc màn ảnh (ảo giác giống sân
khấu); có thể phát sinh những hình ảnh đơn độc một sự vật, một bộ phận của cơ
thể (ảo giác đơn dạng); có thể một đám đông, một bầy thú dữ, những sinh vật kỳ
quái (ảo giác đa dạng); hình ảnh có thể rất to (ảo thị khổng lồ) hoặc rất nhỏ (ảo
thị tí hon).
Thái độ của bệnh nhân có thể say mê, sợ hãi, khiếp đảm hoặc bàng quan
trước ảo thị. Phát sinh hình ảnh ảo thị thường là bên ngoài trường thị giác (ảo
giác ngoài thị trường). Có thể gặp ảo thị giác trong nhiều bệnh rối loạn tâm thần
khác nhau như rối loạn tâm thần cấp tính, nhiễm độc, trạng thái cai rượu, tâm
thần phân liệt thể căng trương lực.
+ Ảo xúc giác: ít gặp hơn ảo thanh và ảo thị giác, nội dung đa dạng, có thể là
các cảm giác ngoài da như bỏng buốt, kim châm, côn trùng bò, có thể là các cảm
giác bất thường trong nội tạng. Thường gặp trong nhiễm độc hoặc hội chứng cai
rượu, thuốc phiện; trong hoang tưởng nghi bệnh.
+ Các loại ảo khứu và ảo vị giác: rất ít gặp trong thực tiễn lâm sàng và
thường xuất hiện cùng nhau như mùi bẩn thỉu, hôi thối, ghê tởm. Có thể gặp
trong các loạn tổn thương thực thể não theo định khu khác nhau (u não, nhiễm
độc...).

29
 + Ảo giác nội tạng: rất phức tạp, bệnh nhân thấy các sinh vật, dị vật trong cơ
thể như: đỉa ở trong tai, rắn trong bụng, ếch trong dạ dày, khó phân biệt ảo giác
nội tạng với loạn cảm giác bản thể. Cảm giác bản thể là những cảm giác nặng nề
không cụ thể, còn ảo giác bao giờ cũng cụ thể và phát sinh ở một nơi trên cơ thể.
- Ảo giác đặc biệt:
+ Ảo thanh cơ năng: xuất hiện đồng thời với âm thanh có thực bên ngoài cho
đến khi nó hết tác động. Dễ nhầm ảo thanh cơ năng với ảo tưởng. Ảo tưởng xuất
hiện khi có tác nhân kích thích thực tế, phản ánh đối tượng có thật còn, trong ảo
giác cơ năng, biểu tượng ảo giác tồn tại song song với biểu tượng về sự vật.
+ Cảm giác biến hình: là những rối loạn tâm thần giác quan, những cảm giác
sai lầm về độ lớn và hình dạng của các vật trong không gian. Những cảm giác sai
lầm về các vật này thường kèm theo sự biến đổi tri giác về khoảng cách.
+ Ảo giác lúc nửa thức nửa ngủ: là những hình ảnh phát sinh không theo ý
muốn trước lúc ngủ, khi nhắm mắt và ở chỗ tối. Hình ảnh rất đa dạng, lạ lùng, kỳ
quái, không giống các đối tượng thực tế.
+ Ảo giác giả:
+ Ảo thanh giả: ảo thanh giả là dạng ảo giác giả hay gặp nhất trong lâm sàng,
nội dung của ảo thanh giả rất đa dạng, đáng chú ý là có bệnh nhân thấy như tư
duy mình vang lên thành tiếng, bị bộc lộ. Ảo thanh giả là bộ phận chính của hội
chứng tâm thần tự động và là tiêu chuẩn hàng đầu để chẩn đoán bệnh thâm thần
phân liệt theo ICD-10F.
+ Ảo giác giả vận động: bệnh nhân thấy hành động của mình như được làm
sẵn, có người nào đó mượn tay chân mình làm một hành động gì đó, mượn miệng
mình nói liên tục mà bản thân họ không kiềm chế được.
+ Các loại ảo giác giả khác: ít gặp trong lâm sàng tâm thần.
2.6. CÁC RỐI LOẠN TÂM LÝ - GIÁC QUAN
Rối loạn Tâm lý giác quan gần giống tri giác nhầm nhưng chúng bền vững và
dai dẳng hơn. Người ta chia rối loạn Tâm lý giác quan thành hai loại.
2.6.1. Tri giác sai thực tại (derealization)
Tri giác sai thực tại là tri giác sai lầm về một vài thuộc tính vốn có nào đó. Ví
dụ như: kích thước, trọng lượng, màu sắc của thực tại khách quan. Tri giác loạn
hình (dysmorphopsia): hình ảnh về sự vật siêu vẹo, xoắn vặn. Tri giác biến hình
(metamorphopsia): sự vật to ra (macropsia) hay sự vật nhỏ lại (micropsia).

30
 2.6.2. Giải thể nhân cách (depersonalization)
Giải thể nhân cách là rối loạn sơ đồ cơ thể, bệnh nhân tri giác sai về vị trí cơ
thể mình như: tay dài ra, mũi ở gáy, không có tim, cơ thể nhẹ như bông. Các rối
loạn Tâm lý giác quan thường gặp trong tổn thương thực thể não, trong nhiễm
độc các chất độc tâm thần: mescalin, LSD25.

Câu hỏi ôn tập

1. Nếu các triệu chứng rối loạn cảm giác tri giác?

31
 RỐI LOẠN TƯ DUY
Mục tiêu:
- Nắm vững các triệu chứng và hội chứng rối loạn tư duy.

Tư duy có quan hệ mật thiết với ngôn ngữ. Tư duy và ngôn ngữ là thống
nhất, nhưng không phải là đồng nhất với nhau. Tuy nhiên, chúng không thể tách
rời nhau được, tư duy không thể tồn tại bên ngoài ngôn ngữ, ngược lại ngôn ngữ
cũng không thể có nếu không dựa vào tư duy. Mối quan hệ giữa tư duy và ngôn
ngữ là mối quan hệ giữa nội dung và hình thức. Nếu không có ngôn ngữ thì các
sản phẩm của tư duy không được chủ thể và người khác tiếp nhận, cũng như
chính bản thân quá trình tư duy cũng không thể diễn ra được. Ngược lại, nếu
không có tư duy với những sản phẩm của nó thì ngôn ngữ chỉ là những chuỗi âm
thanh vô nghĩa. Do vậy, trong lâm sàng người ta nghiên cứu ngôn ngữ là hình
thức biểu hiện tư duy và thông qua ngôn ngữ để hiểu về nội dung tư duy. Người
ta quy ước rối loạn tư duy bao gồm rối loạn hình thức hay dòng tư duy và rối
loạn nội dung tư duy.
2.1. RỐI LOẠN DÒNG TƯ DUY VÀ HÌNH THỨC TƯ DUY
2.1.1. Theo nhịp điệu ngôn ngữ:
- Nhịp nhanh:
+ Tư duy phi tán: theo tiếng Hán - Việt, phi là bay hoặc rất nhanh như bay;
tán là tán phát rộng rãi. Vì vậy, người ta còn gọi tư duy là ý nghĩ bay phi bán.
Biểu hiện là dòng tư duy tăng tới mức mà các chuỗi ý nghĩ chuyển hướng thường
xuyên và rất nhanh. Người bệnh nói liên tục suốt ngày không biết mệt mỏi. Tuy
nhiên, mặc dù đôi khi có những lỗi đáng kể, nhưng mối liên kết giữa các chủ đề,
các khái niệm trong tư duy vẫn khiến người nghe hiểu được và có khi khiến
người nghe thích thú. Triệu chứng này thường gặp trong trạng thái hưng cảm.
+ Tư duy dồn dập: trong đầu bệnh nhân dồn dập nhiều loại ý nghĩ, xuất hiện
ngoài ý muốn và không cản được “cái lưỡi thi đua với ý nghĩ và không kịp bày tỏ
ý nghĩ bằng lời nói”. Người bệnh như bị áp lực về nói, thường gặp trong tâm thần
phân liệt, đây là hình thức thô sơ của tư duy tự động.
- Nói hổ lốn: là chứng nói tháo lời, nói luôn miệng, nội dung vô nghĩa, các từ
như được ràng buộc vào nhau và liên tưởng không logic, người ta còn ví nói như
salat trộn.
- Nhịp chậm:

32
 + Tư duy chậm chạp: dòng ý tưởng chậm chạp, suy nghĩ khó khăn, sau mỗi
câu hỏi phải dừng lại rất lâu mới trả lời được và thường gặp trong trạng thái trầm
cảm.
+ Tư duy ngắt quãng: còn gọi là tư duy tắc nghẽn, dòng tư duy như bị ngắt
nhanh, bị bẻ gãy, gián đoạn bất ngờ và dường như có một bức tường đột nhiên
sập xuống làm ngắt suy nghĩ và lời nói ở giữa câu, gặp trong tâm thần phân liệt.
2.1.2. Theo hình thức phát ngôn
- Nói một mình: người bệnh nói lẩm bẩm một mình, nội dung không liên
quan đến hoàn cảnh, gặp trong tâm thần phân liệt.
- Nói tay đôi: người bệnh nói chuyện với một nhân vật tưởng tượng hoặc nói
chuyện với ảo thanh, gặp trong stress hoặc tâm thần phân liệt.
- Trả lời cạnh: hỏi một dằng, trả lời một nẻo, gặp trong tâm thần phân liệt và
có thể gặp trong hysteria.
- Không nói (mutism): do nhiều nguyên nhân, bị ức chế trong trạng thái trầm
cảm, hiện tượng phủ định trong trạng thái căng trương lực, hoạt động tâm thần
nghèo nàn trong trạng thái lú lẫn, sa sút, liệt chức năng cơ quan phát âm trong
hysteria và do hoang tưởng, ảo giác chi phối.
- Nói lặp lại lời (echolalia): biểu hiện nhắc lại một câu mà người khám bệnh
vừa nói. Nếu bệnh nhân chỉ nhắc lại được một từ hoặc nhóm từ cuối cùng của
câu nói thì gọi là palilalia, gặp trong tâm thần phân liệt.
- Lặp lại những câu vô nghĩa (verbigeration): lời nói không hiểu được và thay
thế bằng những lời nói rời rạc vô nghĩa, có thể lặp lại liên tục trong nhiều ngày,
gặp trong tâm thần phân liệt.
- Cơn xung động lời nói: tự nhiên xuất hiện cơn xung động, nói một hồi, nội
dung không liên quan tới hoàn cảnh, có thể nguyền rủa hoặc nói thô tục, gặp
trong tâm thần phân liệt.
2.1.3. Theo kết cấu ngôn ngữ:
- Rối loạn về kết âm và phát âm: khó nói, nói lắp, nói thì thào, nói giọng mũi,
giả giọng địa phương và giọng nước ngoài.
- Rối loạn ngữ pháp và logic tư duy:
+ Ngôn ngữ phân liệt (schizophasie): là tư duy bị chia cắt, từng câu có thể
đúng ngữ pháp, ít nhiều có ý nghĩa, nhưng giữa các câu không có mối liên hệ về
ý nghĩa và logic.
+ Rối loạn tính liên tục của ngôn ngữ có thể gặp một số triệu chứng sau:

33
 . Tư duy lai nhai (circumstantiality): dòng tư duy thay đổi nhiều hướng, lạc
đề, câu văn rườm rà với nhiều dấu phẩy, nhiều ý trong ngoặc đơn và nhiều câu
phụ, gặp trong động kinh.
. Tư duy tản mạn (tangentiality): xa dần với chủ đề, không thể quay trở lại và
cũng không thể nhớ chủ đề khởi nguồn là gì, do ý nghĩ bắt đầu lệch dần chủ đề
theo kiểu tiếp tuyến và mất liên kết giữa các ý, các câu.
+ Liên tưởng lỏng lẻo: là điển hình của chứng đi chệch đường, không có mối
liên hệ logic nên người nghe không thể hiểu. Những trường hợp rối loạn nặng,
không có sự liên kết giữa các nhóm từ hoặc các từ, những quy luật ngữ pháp bị
phá vỡ, liên tưởng lỏng lẻo là triệu chứng kinh điển của tâm thần phân liệt.
+ Liên tưởng tiếng vang: thể hiện một chuỗi ý nghĩ mà ý nghĩ sau bị kích
thích bởi âm thanh của từ đi trước. Đây là hình thức liên tưởng máy móc. Ví dụ
bệnh nhân nói “tên tôi là Bình, bình là hòa bình thế giới, thế giới chống chiến
tranh hạt nhân, Goocbachôp gặp Rigân, gân là gân bò…”.
+ Tư duy thiếu mạch lạc hay ngôn ngữ rời rạc (incoherence): nói trống rỗng
và tối nghĩa, dùng từ mập mờ, mơ hồ, trừu tượng hoặc quá cụ thể, lặp đi lặp lại
hoặc dập khuôn cứng nhắc, nghèo nàn và ít thông tin.
+ Dùng từ mới (neologisms): hay gọi là từ bịa đặt, tiếng nói riêng để diễn đạt
một khái niệm, đôi khi bệnh nhân không dùng từ thông thường mà sáng tạo cách
diễn đạt mới. Những từ mới, từ bịa được hình thành bằng cách kết hợp một số từ
đã biết, theo cách nói riêng của mình và có tính chất rất “ma thuật”.
2.1.4. Theo ý nghĩa, mục đích của ngôn ngữ
- Suy luận bệnh lý: khi nói về một chủ đề nào đó, dùng các thao tác tư duy để
trình bày một cách cầu kỳ, vụn vặt, không có ý nghĩa, bí hiểm về triết học.
- Tư duy hai chiều: trong ngôn ngữ người bệnh xuất hiện đồng thời hai dòng
suy nghĩ có ý nghĩa hoàn toàn trái ngược và loại trừ lẫn nhau.
- Tư duy tự kỷ: người bệnh thường nói đến những chủ đề của thế giới bên
trong kỳ lạ của mình, tách rời thực tế.
- Tư duy tượng trưng: những sự việc bình thường trong thực tế được người
bệnh gán cho một ý nghĩa tượng trưng.

2.2. RỐI LOẠN NỘI DUNG TƯ DUY

2.2.1. Định kiến

34
 Định kiến là những ý tưởng quá mức, ý tưởng ưu thế, là nhận định phát sinh
từ những hoàn cảnh thực tế, nhưng sau đó chiếm một vị trí ưu thế quá mức trong
ý thức của bệnh nhân kèm theo tình trạng căng thẳng cảm xúc. Ví dụ: đánh giá
quá mức về một hành động nào đó của người khác, người bệnh cho rằng đó là sự
xúc phạm, chế giễu mình. Càng suy nghĩ, càng thấy nó trở nên nặng nề, khó chịu,
chi phối toàn bộ tư tưởng, cảm xúc và hành động của người bệnh. Người bệnh
bận rộn với những ý nghĩ đau khổ về sự bị xúc phạm này và tìm kế hoạch trả thù.
Đặc điểm của định kiến là:
- Định kiến phát sinh từ những hoàn cảnh thực tế như một phản ứng tự nhiên
của một người trước các sự kiện thực tế đó. Tuy nhiên, phản ứng đó trở nên quá
mức và chiếm ưu thế trong ý thức người bệnh.
- Người bệnh không thấy chỗ sai của định kiến nên không tự đấu tranh để xóa
bỏ định kiến.
- Định kiến không trở thành quan điểm vững chắc của người bệnh, việc đả
thông, thuyết phục có thể làm suy yếu định kiến, đôi khi với thời gian, định kiến
tự nó mờ nhạt và mất đi.
2.2.2. Ám ảnh
Ám ảnh là ý tưởng, hồi ức, cảm xúc, những hành vi không phù hợp với thực
tế, luôn luôn xuất hiện ở người bệnh với tính chất cưỡng bức. Người bệnh còn
biết phê phán hiện tượng đó là vô lý, là sai, không cần thiết và muốn tự xua đuổi
đi nhưng không thể được. Đặc điểm của ám ảnh là:
- Những vấn đề thuộc về tư duy, cảm xúc (chủ yếu là lo sợ) và hành vi không
phù hợp nhưng luôn xuất hiện với tính chất cưỡng bức.
- Người bệnh thấy chỗ vô lý, thấy chỗ sai của ám ảnh, muốn đấu tranh, xua
đuổi đi nhưng không được.
- Người bệnh thường đau khổ, đấu tranh đầy căng thẳng và bất lực với ám
ảnh. Ví dụ: đau khổ về những ý nghĩ cứ đến mà không phù hợp với ý nghĩ của
mình; đấu tranh căng thẳng với những xu hướng hành vi không phù hợp với cảm
xúc, tình cảm của mình và đôi khi bất lực, phải làm theo ám ảnh.
Có thể chia ra các loại ám ảnh như sau:
- Lo sợ ám ảnh: nội dung lo sợ ám ảnh hết sức đa dạng: ám ảnh sợ khoảng
trống; ám ảnh sợ xã hội và những ám ảnh sợ biệt định như: sợ ở trên cao, sợ vật
sắc, nhọn, sợ bẩn, sợ bệnh… Một số lo sợ liên quan đến hành vi như:

35
 . Lo sợ thực hiện: đó là trạng thái lo sợ không thực hiện được một số động
tác, hoạt động nào đó. Ví dụ: sợ sẽ quên mất nội dung khi phát biểu trước công
chúng, sợ sẽ bị bối rối khi phải trả lời câu hỏi, sợ vấp khi phát âm một từ nào đó,
sợ thực hiện vụng về một động tác nào đó trong hoàn cảnh nhất định. Lo sợ
không ngủ được là triệu chứng rất hay gặp ở người rối loạn giấc ngủ.
. Lo sợ một thói quen nào đó như: sợ đỏ mặt trước đám đông.
- Ý tưởng ám ảnh:
- Suy luận ám ảnh: người bệnh luôn phải suy nghĩ về những vấn đề không có
ý nghĩa, không thể giải quyết được. Ví dụ: tại sao trái đất lại hình cầu? nếu trái
đất hình trụ thì sẽ ra sao? tại sao cái ghế lại bốn chân?
+ Tính toán ám ảnh: người bệnh luôn phải bận tâm với những tính toán vô
ích. Ví dụ: cứ phải đếm biển số nhà trên đường phố, đếm các cửa sổ…, có khi
phải lẩm nhẩn liên miên các bài toán trong đầu.
+ Nhớ ám ảnh: người bệnh luôn phải nhớ tên, tuổi những người thân quen,
nhớ những từ, những thuật ngữ khác nhau.
+ Ý tưởng xúc phạm, ý tưởng bất hạnh: đó là những ý tưởng trái với tình cảm
thực của bệnh nhân, cứ xuất hiện khiến bệnh nhân đau khổ. Ví dụ: con chiên đến
nhà thờ là xuất hiện ý tưởng xấu, xúc phạm đến Chúa hoặc bố mẹ xuất hiện ý
nghĩ là con mình sẽ bị bệnh hoặc gặp tai nạn…
- Hoài nghi ám ảnh: người bệnh luôn hoài nghi, phân vân về một sự việc đã
xảy ra. Ví dụ: đi ra đường cứ phân vân vì chưa đóng cửa phòng mà thực tế đã
đóng rồi hoặc có người khi con chết đã chôn rồi mà vẫn băn khoăn là con mình
chưa chết thật... Những trường hợp này thường dẫn đến hành động kiểm tra như:
quay về nhà xem đã khóa cửa chưa hoặc đòi đào mộ lên xem con đã chết thật
chưa.
- Xu hướng, hành vi ám ảnh:
+ Xu hướng ám ảnh: là những xu hướng muốn tiến hành những hành động vô
nghĩa, thường là nguy hiểm mà bản thân người bệnh thực sự không muốn làm. Ví
dụ: có xu hướng chửi người đi đường, cầm dao đâm con hoặc ngược lại đã có
trường hợp đứa trẻ có xu hướng cầm dao đâm cha mẹ, anh chị, khiến nó rất sợ và
rất đau khổ với ý nghĩ và xu hướng này.
+ Nghi thức ám ảnh: là những hành vi ám ảnh xuất hiện cùng với lo sợ ám
ảnh và hoài nghi ám ảnh, nhiều khi nó là phương thức đấu tranh chống lại lo sợ
ám ảnh, trở thành một thói quen, một nghi thức. Ví dụ: người có ám ảnh lo sợ

36
người thân bị tai nạn hoặc chết, mỗi lần ra khỏi nhà phải nhìn lại cửa sổ nhà mình
3 lần mới yên tâm đi thẳng. Theo người bệnh, động tác này có thể làm điều
không may không xảy ra và như vậy người bệnh mới yên tâm. Có những hành vi
nghi thức liên quan tới những điều mê tín. Ví dụ: để mong gặp may mắn trong
công việc, khi ra khỏi cửa nhà phải bước bằng chân phải hoặc cần người nam
giới đón ngõ... Điều này chưa phải là bệnh lý, nhưng nếu là bệnh lý thì có thể trở
thành nội dung của nghi thức ám ảnh.
+ Thói quen ám ảnh: là những động tác thực hiện trái với ý muốn, người
bệnh cố gắng kìm lại nhưng không được. Đây không phải là những động tác tự
động mà là những động tác chủ ý, đã trở thành thói quen. Ví dụ: những động tác
trễ môi, nhe răng, há miệng, nghiêng, ngoẹo, lắc cổ, gãi mặt, vuốt mũi, vuốt tóc
hoặc thêm quá nhiều tiếng đệm khi nói: “vấn đề là”, “nghĩa là”, “rằng thì là”. Hội
chứng ám ảnh hay gặp trong các rối loạn tâm căn và trong giai đoạn đầu của
bệnh tâm thần phân liệt.
2.2.3. Hoang tưởng
- Định nghĩa: Hoang tưởng là những ý tưởng, phán đoán sai lầm, không phù
hợp với thực tế do bệnh tâm thần sinh ra, nhưng bệnh nhân cho là hoàn toàn
chính xác, không thể giải thích, thuyết phục được.
Hoang tưởng là những niềm tin sai lầm, cố định được duy trì một cách mạnh
mẽ và không thể thay đổi mặc dù có những bằng chứng bác bỏ niềm tin đó.
Những niềm tin này không phù hợp với nền tảng giáo dục, xã hội và văn hóa của
người đó.
Hoang tưởng có đặc điểm vào những ý tưởng, phán đoán hoặc niềm tin sai
lầm, không phù hợp và người bệnh không biết là sai, mà trái lại nó đã trở thành
những quan điểm vững chắc không thể giải thích, thuyết phục được.
- Phân loại hoang tưởng: người ta có thể dựa vào một số đặc điểm đối lập
nhau trong các loại hoang tưởng: hoang tưởng giản đơn đối lập với hoang tưởng
phức tạp; hoang tưởng hoàn toàn đối lập với hoang tưởng từng phần; hoang
tưởng hệ thống hóa đối lập với hoang tưởng không hệ thống hóa; hoang tưởng
nguyên phát đối lập với hoang tưởng thứ phát.
+ Những hoang tưởng giản đơn: chứa đựng tương đối ít các trạng thái của
con người.
+ Những hoang tưởng phức tạp: chứa đựng những chi tiết rộng lớn về con
người như: tinh thần, động cơ hành động của con người…

37
 + Những hoang tưởng hệ thống hóa: là những hoang tưởng thường bị giới
hạn và hình thành rõ nét, liên quan đến cảm giác rõ rệt và không bao giờ có ảo
giác, luôn biệt lập và không liên quan với các hành vi khác. Bệnh nhân có hoang
tưởng hệ thống hóa một cách chặt chẽ nhưng không xáo trộn đời sống của họ.
+ Những hoang tưởng không hệ thống hóa: trái với hoang tưởng hệ thống
hóa, những hoang tưởng này thường mở rộng đến nhiều lĩnh vực của cuộc sống.
Những dữ liệu mới như con người mới và tình huống mới luôn luôn kết hợp làm
tăng thêm hoang tưởng. Bệnh nhân thường có những rối loạn tâm thần kèm theo
như ảo giác và cảm xúc không ổn định, chức năng xã hội nghèo nàn và ứng xử
theo đáp ứng của hoang tưởng.
+ Hoang tưởng hoàn toàn: là hoang tưởng hoàn toàn không còn chút nghi ngờ
nào.
+ Hoang tưởng từng phần: là những hoang tưởng mà trong đó bệnh nhân còn
mang sự hoài nghi trong niềm tin của hoang tưởng của mình. Những nghi ngờ
như vậy có thể thể hiện trong suốt quá trình phát triển chậm của hoang tưởng, khi
hoang tưởng dần dần mất đi hoặc mất đi từng lúc trong suốt tiến trình hoang
tưởng.
+ Hoang tưởng nguyên phát và thứ phát: thuật ngữ này được sử dụng theo
nhiều cách khác nhau, trong y văn sự phân biệt giữa chúng còn lẫn lộn. Một số
tác giả định nghĩa hoang tưởng nguyên phát là hoang tưởng không thể hiểu được
trong cùng một nền văn hóa hoặc cảm xúc của bệnh nhân. Trong khi đó hoang
tưởng thứ phát lại là hoang tưởng mà niềm tin của bệnh nhân có thể hiểu hoặc
đánh giá được như sự mở rộng về văn hóa hoặc cảm xúc và thường kèm theo rối
loạn cảm xúc phù hợp với nội dung hoang tưởng như: tự cho mình là vô dụng và
tội lỗi. Một số tác giả khác coi hoang tưởng nguyên phát đồng nghĩa với hoang
tưởng bản địa (autochthonous delusion), đây là hoang tưởng hình thành ngay lập
tức, bùng phát đột ngột, lóe lên trong đầu bệnh nhân như tia chớp.
+ Các loại hoang tưởng kinh điển
- Hoang tưởng liên hệ: người bệnh cho rằng tất cả xung quanh đều có mối
liên hệ đặc biệt với bệnh nhân, nhìn bệnh nhân một cách đặc biệt, bàn tán, giễu
cợt, đài phát thanh cũng đang nói hoặc ám chỉ về mình.
- Hoang tưởng bị truy hại: còn được gọi là hoang tưởng khủng bố. Người
bệnh có những ý nghĩ cho rằng người khác đang mưu toan hại mình bằng mọi
hình thức như: đầu độc, ám sát, bắt giữ hoặc lấy của cải hoặc những người thân
nhất như bố, mẹ, vợ, chồng cũng hại mình.

38
 + Hoang tưởng tự cao: người bệnh cho rằng mình rất thông minh, tài giỏi, có
sức lực mạnh mẽ, làm được mọi việc hoặc có địa vị cao, quyền lực lớn, có họ
hàng thân thích với các bậc vĩ nhân hoặc mình rất giàu có… Cùng loại này có
hoang tưởng phát minh: người bệnh cho rằng mình có phát minh độc đáo về khoa
học và triết học.
+ Hoang tưởng bị chi phối: người bệnh tin rằng những ý nghĩ và hành động
của mình bị những lực bên ngoài kiểm soát, mình là người máy và không có ý
nghĩ, hành động riêng hoặc thấy các bộ phận của cơ thể mình bị những lực siêu
hình nào đó bên ngoài thao tác, ý nghĩ của mình đang bị rời đi, chuyển lại ở bên
ngoài. Nếu người bệnh có hoang tưởng bị chi phối bằng phương tiện vật lý như:
dòng điện, các sóng điện từ, các tia thì được gọi là hoang tưởng bị tác dụng vật
lý, thường kèm theo ảo giác xúc giác hoặc ảo giác nội tạng.
+ Hoang tưởng tự tội: người bệnh tự cho mình là hèn kém, có phẩm chất xấu
xa hoặc có tội lớn không đáng sống, thường đưa đến ý tưởng và hành vi tự sát.
+ Hoang tưởng hư vô: đây là một loại hoang tưởng kỳ quái, có nội dung phủ
định và trầm cảm trong hội chứng Cotard, biểu hiện bằng:
. Nỗi đau khổ vô biên: tất cả người thân đều chết, nhà cửa tan nát, người bệnh
đau khổ triền miên.
. Phủ định ngoại cảnh: thế giới đang bị hủy diệt, ngập lụt, sụp đổ, tan hoang.
. Phủ định bản thân: nội tạng người bệnh bị hư hỏng, thối rữa,…
Thường gặp trong tâm thần phân liệt hoặc loạn thần do tai biến mạch máu
não.
+ Hoang tưởng cơ thể hoặc hoang tưởng nghi bệnh: người bệnh cho rằng
mình có những khuyết tật về cơ thể hoặc những bệnh nan y nặng, khó chữa khỏi.
+ Hoang tưởng bị xâm nhập bệnh nhân tin rằng có người khác đã nhập vào
cơ thể họ.
+ Hoang tưởng ghen tuông hay hội chứng Othello: người bệnh dựa vào
những hiện tượng, bằng chứng không chắc chắn để khẳng định người thân yêu
của mình đã có quan hệ bất chính, phản bội mình.
+ Khí sắc hoang tưởng: đây là một trạng thái bối rối, căng thẳng, người bệnh
có ý nghĩ, có linh cảm thấy điều gì đó kỳ lạ, huyền bí đang diễn ra liên quan đến
bệnh nhân theo cách thức không rõ ràng.
+ Tri giác hoang tưởng: người bệnh giải thích điều tri giác bình thường theo ý
nghĩa của hoang tưởng, trong đó ý nghĩa cá nhân vô cùng to lớn như hoang tưởng

39
gán ý, người bệnh gán cho sự vật, hiện tượng tự nhiên một ý nghĩ riêng, báo hiệu
cho số phận, tương lai của mình.
+ Trí nhớ hoang tưởng: đó là trí nhớ về một sự kiện rõ ràng là hoang tưởng.
Ví dụ: một bệnh nhân “nhớ” lại rằng thầy giáo từ hồi lớp bốn đã bỏ thuốc độc
vào cốc nước của anh ta, đó là lý do khiến anh ta bị rối loạn tâm thần. Việc dựng
lên trí nhớ sai lầm và sau đó trở thành niềm tin vững chắc đã tạo nên hoang
tưởng.
+ Hoang tưởng về sự gắn bó tình dục: là hoang tưởng có người yêu mình,
thường là người có địa vị, thân thế cao hơn mình.
+ Hoang tưởng thay thế những người quan trọng khác: người bệnh tin rằng
người nào đó gần mình đã được thay thế bằng người giống hệt nhau. Cùng loại
này có hoang tưởng đóng kịch, cho rằng những người xung quanh là những nhân
vật luôn thay đổi vai trên sân khấu.
+ Hoang tưởng nhận nhầm hay hoang tưởng trá hình: người bệnh nhận những
người lạ là những người quen thuộc trong đời sống của mình.
+ Hoang tưởng cảm ứng: có thể xảy ra ở cặp vợ chồng hoặc những người
trong cùng gia đình. Nhiều nhà tâm thần học xem những hoang tưởng trong một
nhóm người có thể gặp ở một vài hệ thống thờ cúng tôn giáo. Tuy nhiên, việc xác
định chính xác giữa hoang tưởng và những niềm tin mãnh liệt ở những nền tôn
giáo, chính trị hoặc các nhóm khác có tính truyền thống hiện nay còn đang bàn cãi.
2.3. CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN TƯ DUY
2.3.1. Hội chứng paranoia
Hội chứng Paranoia bao gồm các hoang tưởng nguyên phát, hệ thống hóa;
không có rối loạn tri giác và hiện tượng tâm thần tự động.
2.3.2. Hội chứng paranoid
Hội chứng Paranoid bao gồm hoang tưởng các loại: nguyên phát, thứ phát, hệ
thống hóa và không hệ thống hóa; có ảo giác điển hình là ảo giác giả, cũng có thể
có ảo giác thật; có các hiện tượng tâm thần tự động:
- Ý tưởng tự động: ý nghĩ bị bộc lộ, bị đánh cắp hoặc do người khác làm sẵn,
áp đặt vào bệnh nhân.
- Cảm giác tự động: một siêu lực nào đó gây cho người bệnh các loại cảm
giác.
- Vận động tự động: cho rằng bên ngoài điều khiển vận động của mình, dùng
tay chân của mình để cử động, dùng miệng mình để nói.

40
 2.3.3. Hội chứng Paraphrenia
Hội chứng Paraphrenia là hội chứng dựa trên cơ sở paranoid với nội dung kỳ
quái:
- Nội dung khuếch đại với tính chất hưng cảm, thấy mình lên cung tiên, sống
trong thế giới giàu sang.
- Nội dung phủ định với tính chất trầm cảm: hoang tưởng hư vô, hội chứng
Cotard.
2.3.4. Hội chứng candinski - Clerambault
Hội chứng Cleramabault bao gồm ảo giác giả, hoang tưởng bị theo dõi, tư
duy bị bộc lộ, hoang tưởng bị chi phối bởi thế lực bên ngoài. Kèm theo triệu
chứng chuyển di: những người khác cũng bị như người bệnh.

Câu hỏi ôn tập

1. Nêu các triệu chứng và hội chứng rối loạn tư duy?

41
 RỐI LOẠN CẢM XÚC
Mục tiêu:
-Nắm vững các triệu chứng và hội chứng rối loạn cảm xúc.

2.1. CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN CẢM XÚC

2.1.1. Các triệu chứng giảm và mất cảm xúc
- Giảm khí sắc nét mặt buồn rầu, ủ rũ, đau khổ.
- Vô cảm người bệnh không biểu hiện cảm xúc qua nét mặt, hoàn toàn thờ ơ
với xung quanh và ngay cả với bản thân mình, mất phản ứng cảm xúc, kèm theo
mất hưng phấn ý chí và thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt.
- Mất cảm giác tâm thần biểu hiện mất mọi phản ứng cảm xúc, nếu kiên trì
kích thích vẫn có thể tiếp xúc được, đôi khi người bệnh rất đau khổ về hiện tượng
mất cảm xúc của mình, thường được gọi là mất cảm giác tâm thần và có thể dẫn
đến hành vi tự sát. Thường gặp trong tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng
cực.
2.1.2. Các triệu chứng tăng và giao động cảm xúc
- Tăng khí sắc nét mặt vui vẻ, người bệnh cảm thấy vui sướng cùng sự say
mê mãnh liệt, thấy sức khoẻ dẻo dai cường tráng, cuộc sống dễ chịu, thoải mái và
thường gặp trong hội chứng hưng cảm.
- Khoái cảm: là trạng thái vui vẻ vô tư một cách vô nghĩa, không thích ứng
với hoàn cảnh và lứa tuổi, đồng thời kết hợp với những yếu tố kích thích vận
động và đùa tếu. Khoái cảm có thể gặp ở người khoẻ mạnh về tâm thần khi uống
một chút rượu hoặc trong giai đoạn tiền mê và cũng có thể gặp trong nhiễm độc
mạn tính, u não vùng trán, giang mai não, tổn thương mạch máu não.
- Cảm xúc say đắm - ngẩn ngơ: là trạng thái tăng cảm xúc cao độ, xuất hiện
đột ngột và có tính chất nhất thời trước một kích thích, một hoàn cảnh nào đó.
Người bệnh ở tư thế say đắm, không nói, không cử động, mồm há hốc, mắt nhìn
xa xăm.
- Cảm xúc không ổn định người bệnh dễ chuyển từ trạng thái cảm xúc này
sang trạng thái cảm xúc khác rất trái ngược nhau, lúc cười lúc khóc, vừa lạc quan
đã bi quan. Sự biến đổi khí sắc xảy ra với lý do bên ngoài không đáng kể và
thường gặp trong trạng thái suy nhược, trong tổn thương thực thể não, bệnh mạch
máu.

42
 2.1.3. Cảm xúc dị thường
- Cảm xúc hai chiều người bệnh xuất hiện hai loại cảm xúc trái ngược nhau
trước một đối tượng như vừa yêu, vừa ghét hoặc vừa thích, vừa không thích và
thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt.
- Cảm xúc trái ngược cảm xúc không thích hợp, hoàn toàn trái ngược với sự
kiện, hoàn cảnh xảy ra. Ví dụ: cười trong đám tang, thường gặp trong bệnh tâm
thần phân liệt.
2.2. CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CẢM XÚC
2.2.1. Hội chứng trầm cảm
Biểu hiện sự ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần, bao gồm các thành phần sau:
- Cảm xúc bị ức chế khí sắc giảm, buồn rầu, ủ rũ… nỗi buồn bã u sầu trong
nội tâm. Nhìn cảnh vật xung quanh thấy ảm đạm, bi quan.
- Tư duy bị ức chế suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, có ý nghĩ tự cho
mình là hèn kém. Có thể có hoang tưởng bị buộc tội và đưa đến ý tưởng và hành
vi tự sát.
- Vận động bị ức chế người bệnh ít nói, ít hoạt động, thường nằm hoặc ngồi
lâu một tư thế, đầu cúi, vai thõng, trạng thái trầm cảm tăng lên vào buổi sáng, đặc
biệt là sau khi ngủ dậy, chính vào thời điểm này người bệnh dễ tự sát. Ngoài triệu
chứng chính còn kèm theo triệu chứng thần kinh thực vật như:
+ Da mặt xạm, mắt lờ đờ.
+ Tim nhịp nhanh, huyết áp dao động.
+ Lưỡi khô, bự trắng hay nâu.
+ Táo bón.
Thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối
loạn stress.
2.2. Hội chứng hưng cảm:
- Cảm xúc hưng phấn khí sắc tăng, vui vẻ, khoan khoái, dễ chịu, nhìn cảnh
vật thấy tươi sáng, lạc quan.
- Tư duy hưng phấn liên tưởng nhanh, tư duy phi tán, tự đánh giá cao khả năng
của mình, có nhiều chương trình, nhiều sáng kiến và có thể có ý tưởng tự cao.
- Vận động hưng phấn người bệnh tích cực hoạt động, làm việc không biết
mệt mỏi, khó tập trung chú ý nên công việc thường bỏ dở dang, kém hiệu quả và
có các triệu chứng thần kinh thực vật kèm theo như:

43
 + Da đỏ, mắt long lanh.
+ Nhịp tim nhanh, huyết áp dao động.
+ Rối loạn giấc ngủ.
Hội chứng hưng cảm gặp trong các rối loạn tâm thần triệu chứng và tâm thần
phân liệt.
2.2.3. Hội chứng loạn cảm
- Khí sắc u sầu, hằn học, bất mãn, tăng cảm giác và dễ bị kích thích.
- Dễ bùng nổ những cơn giận dữ, có khuynh hướng bạo động, tấn công
những người xung quanh và hay gặp trong bệnh động kinh, bệnh thực thể não,
nhân cách bệnh.
Câu hỏi ôn tập
1. Nêu các triệu chứng và hội chứng rối loạn cảm xúc?

44
 RỐI LOẠN TRÍ NHỚ
Mục tiêu:
- Nắm vững các biểu hiện của rối loạn trí nhớ.

2.1. GIẢM NHỚ VÀ TĂNG NHỚ

Đây là sự thay đổi bệnh lý của toàn bộ hoạt động trí nhớ hoặc của từng quá
trình ghi nhớ, giữ gìn, tái hiện.
- Giảm nhớ hay gặp giảm hiệu quả của quá trình nhớ và quá trình lưu giữ các
tài liệu trong quá trình lão hoá, còn trong tổn thương não và trong những trạng
thái đặc biệt như: sợ hãi, xúc động thường hay gặp giảm hiệu quả của quá trình
tái hiện.
- Tăng nhớ hiệu quả nhớ của người bệnh tăng một cách bệnh lý, cao hơn hẳn
so với những người khác. Đa số các bệnh nhân này chỉ nhớ đến một loại kích
thích nhất định liên quan đến những ký ức sâu sắc như điều kiện nghề nghiệp.
2.2. MẤT NHỚ
Trong những thời điểm, hoàn cảnh nhất định, người bệnh không thể nhớ
được điều gì đã xảy ra trong quá khứ. Trong lâm sàng, thường gặp một số loại
mất nhớ sau:
- Quên ngược chiều người bệnh không thể nhớ được các sự kiện đã diễn ra
trước khi xảy ra sự cố, thường gặp trong chấn thương sọ não và trong xơ vữa
mạch não.
- Quên thuận chiều sau chấn thương sọ não, bệnh nhân bị hôn mê, khi tỉnh thì
bệnh nhân không thể nhớ được điều gì đã xảy ra từ sau khi tai nạn đến lúc tỉnh.
- Quên hệ thống người bệnh không thể nhớ được một sự vật, một đối tượng,
một chi tiết nào đó liên quan đến sự trọn vẹn và liên tục của sự kiện cần nhớ.
- Cơn mất nhớ xảy ra tức khắc một thông tin cần nhớ nào đó (không phải là
tất cả các thông tin) bị tan rã hoàn toàn, thường xảy ra chốc lát và sau đó trí nhớ
nhanh chóng được hồi phục. Nguyên nhân của mất nhớ rất nhiều và phức tạp,
trong đó có nguyên nhân bệnh lý (nhất là trong mất nhớ hệ thống). Trong thực tế,
thường gặp các trường hợp khi ở trạng thái có ý thức thì bệnh nhân không tái
hiện được, nhưng khi ở trạng thái vô thức thì người bệnh nhớ lại.

45
 2.3. LOẠN NHỚ
Trong loạn nhớ, không có sự gián đoạn các thông tin đưa vào, không có sự
suy giảm khả năng nhớ mà là sự lệch lạc về chất lượng các "dấu ấn" được tạo ra
do thay đổi bệnh lý về chất lượng và các thuộc tính của quá trình nhớ. Người ta
thường gặp các loại loạn nhớ sau:
- Nhớ sai người bệnh tái hiện các sự kiện không chính xác về thời gian và
không gian, nhớ sai trình tự các sự kiện hoặc đem các sự kiện cũ xếp vào lô các sự
kiện vừa xảy ra. Trong giới hạn nhất định, bệnh nhân vẫn tái hiện được toàn bộ các
sự kiện, không thiếu một chi tiết nào nhưng về trình tự các sự kiện, về thời gian và
không gian diễn ra các sự kiện thì nhớ sai. Các dạng chính của nhớ sai gồm:
+ Tái hiện các ký ức không chính xác, nhưng về trí nhớ cảm xúc cũng đúng
như ký ức đó.
+ Nhớ sai hợp nhất và nhớ sai phân đôi: người bệnh chia ký ức thành hai
phần theo thời gian hoặc theo không gian. Khi tái hiện lại nhập hai phần này vào
một đối tượng khác hoặc gắn hai phần đó vào hai đối tượng khác nhau.
Nhớ không chính xác về thời gian còn biểu hiện có ảo tưởng từng gặp gỡ,
từng trải nghiệm, có cảm nhận mình chưa gặp đối tượng này hoặc đã gặp nhưng
vẫn cho rằng những cảm giác về đối tượng là mới lạ. Ngược lại, tuy là gặp đối
tượng quen biết nhưng người bệnh vẫn cảm nhận rằng chưa hề gặp đối tượng này
bao giờ.
- Nhớ dị biệt là tổng hợp tất cả các hiện tượng ảo tưởng nhớ bằng những cảm
giác sai hoặc tri giác nhầm mà người bệnh tạo ra các sự kiện nhớ có thật, nhưng
đưa thêm vào những ý nghĩa và những diễn đạt khác trái ngược với thực tế. Đôi
khi còn gọi đó là hiện tượng nhớ giả. Ví dụ:
- Nhớ vơ vào mình: người bệnh rằng chính họ đã đặt ra giai điệu quen thuộc
này và tin chắc là trước đây chưa ở đâu, chưa bao giờ được nghe một giai điệu
như thế. Trường hợp này cũng giống như người "đánh cắp", nhưng người bệnh
làm việc này một cách không chủ định và khác với người "đánh cắp" thật ở chỗ
họ không muốn có sự phê phán của người khác.
- Nhận lại giả: là sự thiếu sót trong nhận biết, nhớ lại sự vật và hiện tượng,
người ta có một kỷ niệm cụ thể được ghi trong trí nhớ như một sự "đợi chờ" đã
làm mai một dần so với sự mong đợi. Tự nhiên, kỷ niệm từ quá khứ xuất hiện,
nhưng không được hiện tại chấp nhận do đã quá lâu, nội dung không còn chính
xác và phù hợp.

46
 - Nhớ giả là hiện tượng người bệnh nhớ về ký ức của chính mình (ký ức không
đầy đủ), nhưng các quá khứ được "cày xới" lại trở nên khác lạ.
- Nhớ bịa là một triệu chứng phức tạp, người bệnh bổ sung vào trí nhớ của
mình những nội dung không đúng, khác lạ nhưng chưa đúng. Đây là sự bịa đặt
mang ý nghĩa của hành động tự nhiên, bình thường. Khởi đầu trong nhớ bịa là
người bệnh đưa ra những nội dung giả mạo một cách rất tùy tiện. Nhớ bịa rất đa
dạng và sinh động hơn cả chuyện hoang đường và thường nảy sinh khi não bị tổn
thương lớn hoặc rối loạn tâm thần sâu sắc. Đặc điểm của nhớ bịa là người bệnh
không duy trì lâu những cái mà họ khẳng định và nếu có sự không thống nhất thì
sẽ lại thay đổi một nội dung khác giống như các chuyện hoang đường.
- Nhớ ảo là những ký ức không có các tiền đề thực tiễn, những người không
có chuyên môn nói đây là sự bịa đặt từ đầu đến cuối. Cũng như trong ảo giác,
người bệnh tự khẳng định là những sự kiện mà họ nhớ (nhớ ảo) đúng như sự mô
tả vốn có. Ảo nhớ thường xuất hiện như một sự bổ sung của hoang tưởng. Ở
người bệnh bị hoang tưởng thể paranoid, ám ảnh đã giúp tạo nên nhớ ảo.
- Viễn tưởng giả: ở đây không đưa ra vấn đề bản chất của rối loạn trí nhớ mà
chỉ nói tới sự tái hiện có chủ định những dấu vết không đúng, giả dối và bịa đặt.
Nhất là ở trẻ em, đôi khi người ta thấy chúng kể về những tai nạn khó tin như đổ
bể, đánh nhau, thương tích... Sự sợ hãi của cha mẹ càng tăng thêm khi thấy trẻ
nói những điều đó một cách tự nhiên, không e ngại, "không chớp mắt". Sự giả
dối này có thể được xác định bằng cách xem trẻ có còn biết sợ hãi hay không.
Không thể chắc chắn rằng chúng là hoàn toàn bịa ra vì cái gì cũng được tạo ra cả,
nhưng ở người bệnh thì họ luôn nhưng tin rằng những điều đơm đặt, thêu dệt của
mình vẫn nằm trong giới hạn cho phép. Sự giả dối này hay gặp trong rối loạn
phân ly và trong các rối loạn khác. Rối loạn trí nhớ gặp cả trong bình thường
cũng như trong bệnh lý, nhưng luôn có ý nghĩa lớn trong tổn thương não. Trong
loạn thần nội sinh, rối loạn trí nhớ là rất có giá trị. Rối loạn trí nhớ có liên quan
chặt chẽ với các hiện tượng bệnh lý tâm thần khác nhau.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các biểu hiện của rối loạn trí nhớ?

47
 RỐI LOẠN TRÍ TUỆ

Mục tiêu:
- Nắm vững các biểu hiện của rối loạn trí tuệ.

2.1. CÁC HỘI CHỨNG CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN

Chậm phát triển tâm thần là một trạng thái phát triển bị ngừng trệ hay phát
triển không đầy đủ của trí tuệ. Nó được đặc trưng chủ yếu bằng kỹ năng trong
thời kỳ phát triển, tham gia vào mức độ thông minh nói chung như khả năng
nhận thức, ngôn ngữ, vận động và các năng lực xã hội.
Chậm phát triển tâm thần có thể kèm theo một rối loạn cơ thể hoặc rối loạn
tâm thần khác. Người chậm phát triển tâm thần có nguy cơ cao bị bóc lột về sức
lao động và tình dục. Tác phong thích ứng của người chậm phát triển tâm thần
thường bị suy giảm, nhưng trong các môi trường xã hội được bảo vệ và nâng đỡ
tốt thì chứng chậm phát triển tâm thần nhẹ có thể không rõ rệt.
Chậm phát triển tâm thần thường có tính chất bẩm sinh hoặc xuất hiện ngay
từ những năm đầu sau đẻ, khi trí tuệ chưa hình thành. Các trạng thái chậm phát
triển tâm thần không có tính chất tuần tiến (không nặng thêm) nhưng khó có thể
chữa khỏi được.
2.1.1. Chậm phát triển tâm thần nhẹ
Chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ là người bệnh có thể khái quát hoá
kinh nghiệm nhưng không tiếp thu được ý tưởng trừu tượng. Vốn từ của bệnh
nhân nghèo nàn, nói năng không linh hoạt. Người bệnh có khả năng sử dụng
ngôn ngữ cho các mục đích hàng ngày, nắm được những câu chuyện giao tiếp và
thực hiện được các cuộc trò chuyện khi khám bệnh.
Có thể học được những năm đầu ở trường phổ thông, làm được một số nghề
thủ công đơn giản, tích lũy được một số kiến thức. Trí nhớ máy móc khá phát
triển, nhưng không thể xử lý được các tình huống khó khăn, dễ bị ám thị, tính
tình nhút nhát. Hầu hết các bệnh nhân này tự chăm sóc được bản thân như ăn
uống, tắm rửa, mặc quần áo và đại tiểu tiện. Bệnh nhân có những khó khăn trong
học tập và những rối loạn về đọc và viết. Hiểu và sử dụng ngôn ngữ chậm ở các
mức độ khác nhau, những khó khăn về sử dụng ngôn ngữ có thể kéo dài đến thời
kỳ trưởng thành. Có thể có một số bệnh lý kết hợp như tự kỷ, động kinh, rối loạn
hành vi nhẹ.

48
 IQ của bệnh nhân chậm phát triển tâm thần nhẹ ở mức độ khoảng 50 - 69.
2.1.2. Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa
Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa có phản ứng với xung quanh khá linh
hoạt, thường biểu hiện những cảm xúc sơ đẳng, thô bạo, khoái cảm, giận dữ. Một
số bệnh nhân sử dụng được ngôn ngữ đơn giản, tự chăm sóc bản thân và vận
động chậm nên cần có người khác chăm sóc, giúp đỡ suốt đời. Những người
chậm phát triển tâm thần vừa có thể làm được các lao động giản đơn và phải có
người giám sát. Thực hành giao tiếp xã hội giản đơn và ít khi kể bệnh được rõ
ràng, thường rất ngại tiếp xúc với người lạ, dễ bị ám thị nên dễ bị lợi dụng. Ngôn
ngữ kém phát triển, có một số vốn từ thông dụng hàng ngày nhưng phát âm sai
và chỉ có tư duy cụ thể, không tiếp thu được những ý tưởng trừu tượng và khái
quát. Các chương trình giáo dục đạt hiệu quả kém, chỉ đạt được một số kỹ năng
cơ bản và phải học rất lâu. Một số người có thể tập đếm, đọc và viết được.
Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa thường kèm theo nhiều rối loạn nặng
như: tự kỷ, rối loạn tâm thần thực tổn, rối loạn lo âu, đặc biệt là ám ảnh sợ, sợ
khoảng trống, động kinh và các thiếu sót về hệ thống thần kinh trung ương.
Chỉ số IQ khoảng 35 - 49.
2.1.3. Chậm phát triển tâm thần mức độ nặng
Chậm phát triển tâm thần nặng thường có thiếu sót về thần kinh và cơ thể rất
rõ rệt hoặc lệch lạc của hệ thống thần kinh trung ương nặng.
Chỉ số IQ khoảng 20 - 34.
2.1.4. Chậm phát triển tâm thần mức độ trầm trọng
Bệnh nhân có thể phát âm được những từ riêng lẻ hay những cụm từ. Phản
ứng cảm xúc thể hiện các nhu cầu bản năng, nhu cầu sinh vật như thích la hét
lớn, cười thô lỗ hay giận dữ và đập phá. Hoạt động của bệnh nhân chỉ đơn điệu,
ngồi im, lắc lư, đi lại lờ đờ, động tác định hình, không làm được động tác phức
tạp, không tự phục vụ được và phải có người giúp đỡ như cho ăn, mặc quần áo,
đại tiểu tiện.
Bệnh nhân hiểu và sử dụng ngôn ngữ rất hạn chế, chỉ hiểu biết rất sơ đẳng và
nói những câu đơn giản rất khó hiểu. Những bệnh nhân nhẹ hơn cũng có thể
tham gia được một phần các công việc thực hành đơn giản trong gia đình. Các
căn nguyên thực tổn nặng nề ở hầu hết các trường hợp và có các thiếu sót trầm
trọng về cơ thể và hệ thống thần kinh trung ương.
Chỉ số IQ < 20.

49
 2.2. HỘI CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ
Hội chứng sa sút trí tuệ thường là trạng thái cuối cùng của nhiều bệnh tâm
thần khác nhau và có hai loại:
2.2.1. Sa sút trí tuệ toàn bộ
Các rối loạn về nhân cách, trí nhớ, khả năng phán đoán, cảm xúc đều trầm
trọng. Thường gặp trong bệnh liệt toàn thể tiến triển và các bệnh thực thể não
nặng.
2.2.2. Sa sút trí tuệ từng phần
Thường rối loạn trí nhớ trầm trọng, còn các rối loạn khác thì ở các mức độ
khác nhau.
Gặp chủ yếu trong bệnh xơ vữa mạch não, các bệnh nội tiết nặng, nhiễm độc
nặng và CTSN.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các biểu hiện của rối loạn trí tuệ?

50
 RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG
Mục tiêu:
- Nắm vững các hội chứng rối loạn hoạt động.

2.1. RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG CÓ Ý CHÍ

2.1.1. Rối loạn vận động
- Giảm vận động, giảm động tác: gặp trong trạng thái lú lẫn.
- Mất vận động, mất động tác: gặp trong trạng thái bất động ở rối loạn phân
ly, tâm thần phân liệt.
- Tăng vận động, tăng động tác: người bệnh có những động tác thừa, động tác
tự động như run, nháy mắt, nháy môi, nhún vai... gặp trong trạng thái hưng cảm,
trong tâm thần phân liệt.
- Động tác dị thường là những động tác không có ý nghĩa, không cần thiết, có
tính chất định hình như siết mạnh tay, ngửa mặt nhìn trừng trừng... gặp trong tâm
thần phân liệt.
2.1.2. Rối loạn hoạt động có ý chí
- Giảm hoạt động: gặp trong trạng thái suy nhược trầm cảm.
- Tăng hoạt động: gặp trong trạng thái hưng cảm.
- Mất hoạt động: gặp trong tâm thần phân liệt, loạn tâm thần phản ứng.
2.2. RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG BẢN NĂNG
2.2.1. Hành vi xung động
Khác với hành vi ám ảnh, các hành vi xung động xuất hiện đột ngột, không
có sự đấu tranh bên trong để kiềm chế lại. Các hành vi này xảy ra vô cớ, vô nghĩa
và mãnh liệt. Ví dụ: người bệnh đột nhiên nhảy xuống đất khi ô tô đang chạy,
đánh đập túi bụi, phá hoại tất cả những vật gì rơi vào tầm tay mình, lăn lộn trên
nền đất, xé quần áo, tự sát, giết người thân.
2.2.2. Những xung động bản năng
Say mê xung động: xuất hiện có tính chất từng cơn, thường là các khát vọng
xâm chiếm lý trí, chế ngự toàn bộ tác phong người bệnh. Người bệnh nhớ lại thời
gian lên cơn một cách không hoàn toàn.
- Xung động đi lang thang là khuynh hướng khát vọng không thể nén được
xuất hiện có tính chất chu kỳ đối với việc bỏ nhà, bỏ trường học, bỏ gia đình, đi

51
lêu lổng nơi xa, khi cơn say mê xuất hiện thì không suy nghĩ gì về hậu quả có thể
xảy ra và cuộc đi lang thang có thể kéo dài hàng ngày, hàng tuần.
- Xung động trộm cắp là sự ham thích ăn cắp, xuất hiện đột ngột, không có
mục đích hay lý do xác đáng, ăn cắp rồi đem vứt đi, đem cho hoặc tặng người
khác hoặc bỏ quên hoặc trả lại người đã mất.
- Xung động đốt nhà: là khát vọng đốt nhà không nén được nổi tiến hành
không có mục đích và gây ra tai nạn.
- Xung động giết người đột nhiên xuất hiện không có nguyên cớ, có thể lặp
đi, lặp lại nhiều lần.
- Thèm uống người bệnh có những cơn khát nước, uống mãi cũng không đỡ
khát.
- Thèm ăn người bệnh có những cơn đói ghê gớm, ăn mãi cũng không thấy
no.
- Lệch lạc tình dục với các biểu hiện thủ dâm, loạn dâm đồng giới, khổ dâm
chủ động, khổ dâm bị động, loạn dâm với trẻ em, loạn dâm với súc vật.
Các rối loạn bản năng kể trên có thể gặp trong tâm thần phân liệt, liệt tiến
triển, nhân cách bệnh… Có thể do thiếu giáo dục thích hợp và chịu ảnh hưởng
xấu của môi trường.
2.3. HỘI CHỨNG CĂNG TRƯƠNG LỰC
2.3.1. Các trạng thái căng trương lực
a. Hội chứng kích động căng trương lực
Thường xuyên xuất hiện đột ngột, từng đợt xen kẽ với trạng thái bất động.
Trạng thái kích động mang nhiều hình thái khác nhau, kế tiếp nhau như sau:
- Kích động với tính chất bàng hoàng, kịch tính:
+ Cảm xúc: lúc đầu hưng phấn theo kiểu bối rối, say đắm. Trạng thái bối rối
là sự phấn khởi một cách quá đáng thiếu tự nhiên, hay cười vô duyên cớ, nét mặt
có những nét đối lập: miệng cười trong khi mắt đầy nước mắt.
+ Tư duy: người bệnh nói nhiều có tính chất phô trương, khó hiểu. Tư duy
ngắt quãng, ứ đọng và tư duy tượng trưng.
+ Vận động: biểu hiện thiếu tự nhiên, kiểu cách. Thường có động tác kỳ dị,
vô nghĩa mang tính chất định hình, đơn điệu như rung đùi, lắc người nhịp nhàng,
trợn mắt nhìn trừng trừng, vỗ tay.

52
 - Tính phủ định: người bệnh hành động ngược lại hoặc chống đối một cách
vô nghĩa, không duyên cớ, bao gồm hai loại phủ định:
+ Phủ định chủ động: người bệnh làm ngược lại lời thầy thuốc. Ví dụ: bảo há
miệng lại mím chặt môi, chống đối không cho mở miệng và khi cho ăn lại quay
đi, khi mang thức ăn đi thì người bệnh lại vơ lấy một cách tham lam.
+ Phủ định thụ động: người bệnh không làm theo lời thầy thuốc.
- Kích động với tính chất si dại, lố bịch:
+ Cảm xúc: từ cảm xúc hưng phấn say đắm, bối rối chuyển thành vô nghĩa
đùa tếu. Ví dụ: người bệnh nhăn nhó vô nghĩa, cười không duyên cớ, pha trò nhạt
nhẽo.
+ Tư duy: hưng phấn, nói nhiều.
+ Vận động: hưng phấn, đùa tếu, nhào lộn, vồ vào người xung quanh, ném
vứt đồ đạc, xé quần áo và có hành động phủ định.
- Kích động mang tính chất xung động:
+ Vận động: bỗng nhiên nhảy khỏi giường nằm, chạy như quay chong chóng
tại chỗ, nhảy nhót, hét to, văng tục, xé quần áo. Ở mức độ nặng hơn thấy kích
động hỗn loạn, liên tục, người bệnh cào cấu, tự gây thương tích cho mình, chống
đối lại người giữ mình.
+ Cảm xúc: khi tìm cách giữ người bệnh lại để cho ăn, uống thuốc…người
bệnh chống đối một cách vô lý, giận dữ một cách vô nghĩa, gọi là phản ứng cảm
xúc giả.
+ Tư duy: ngôn ngữ rối loạn nặng, các biểu hiện như nói lặp lại (pallilalia),
đáp lặp lại (verbigeration), có thể có triệu chứng nhại lời (echolalia), nhại động
tác của người xung quanh (echokinesia).
+ Kích động im lặng: giai đoạn này đổi khác mang tính chất nhịp điệu, nhịp
nhàng giống như múa vờn, múa giật, người bệnh không nói, thầm lặng (gọi là
kích động im lặng hoặc kích động câm).
b. Hội chứng bất động căng trương lực
Có thể gặp bất động không hoàn toàn và bất động hoàn toàn.
- Bất động không hoàn toàn (bán bất động):
+ Người bệnh ngày càng ít nói đến không nói, ngồi lâu một tư thế.
+ Có hiện tượng định hình, lặp lại một cách định hình một động tác nào đó.

53
 + Có hiện tượng bánh xe răng cưa, rồi xuất hiện triệu chứng giữ nguyên dáng
hay uốn sáp, người bệnh giữ nguyên một tư thế đặt sẵn, đổ ra trong nhưng tư thế
không thuận lợi, kỳ lạ của đầu, tay và chân (như các hình được nặn bằng sáp).
+ Triệu chứng uốn sáp đầu tiên xuất hiện ở cơ cổ sau đến tay và chân.
+ Đồng thời, người bệnh có triệu chứng Pavlov là trạng thái giai đoạn nghịch
thường.
+ Nói bằng giọng bình thường người bệnh không đáp ứng, nói thầm lại đáp
ứng, có khi không trả lời bằng lời nói nhưng lại viết vào giấy.
+ Người bệnh ban ngày thì bất động, im lặng nhưng đến đêm yên tĩnh hoàn
toàn thì lại bắt đầu vận động, ăn uống, có khi lại nói.
- Bất động hoàn toàn (bất động phủ định):
+ Người bệnh nằm trong tư thế bào thai (tư thế các cơ gấp).
+ Trương lực cơ tăng, tất cả các cơ căng cứng, hai hàm cắn chặt.
+ Không trả lời câu hỏi, không phản ứng đối với xung quanh cũng không
phản ứng với cả tư thế của bản thân. Không có gì xung quanh có thể tác động lại
trạng thái đờ đẫn, bất động hoặc làm thay đổi nét mặt như tượng của bệnh nhân.
Sờ vào người, châm kim hoặc kích thích nhiệt không gây phản ứng ở người bệnh.
Người bệnh ít chớp mắt nhưng còn chớp mắt phản xạ, có triệu chứng Bumke
(kích thích đau và kích thích xúc cảm đồng tử không giãn).
+ Trong trạng thái bất động hoàn toàn, người bệnh biểu hiện rõ tính phủ định,
mỗi sự can thiệp làm thay đổi tư thế người bệnh đều gây hành động chống đối và
trương lực cơ tăng mạnh lên.
Tóm lại, hội chứng bất động căng trương lực mang tính chất thầm lặng, phủ
định và tăng trương lực cơ, xuất hiện sau kích động căng trương lực hoặc bệnh
mới phát sinh, có thể kéo dài hàng tuần và hàng tháng.
2.3.2. Các thể lâm sàng của căng trương lực
Hội chứng căng trương lực nói chung (cả kích động và bất động) được chia 2
loại, căng trương lực tỉnh táo và căng trương lực mê mộng.
a. Căng trương lực tỉnh táo
Trong thời gian căng trương lực, ý thức người bệnh vẫn tỉnh táo, sáng sủa,
người bệnh tri giác được đầy đủ và chi tiết các sự kiện xung quanh, nhớ chi tiết
và chính xác các sự kiện đó. Trong thời kỳ kích động căng trương lực thì thể kích
động xung động chiếm ưu thế. Trong thời kỳ bất động thì trong trạng thái bất
động hoàn toàn (bất động phủ định) chiếm ưu thế.

54
 b. Căng trương lực mê mộng
Trong căng trương lực mê mộng có trạng thái mù mờ ý thức (mê mộng),
người bệnh có nhiều rối loạn tri giác, tri giác về xung quanh bị biến đổi. Sau
trạng thái căng trương lực mê mộng, người bệnh không nhớ sự kiện thực tại hoặc
nhớ một phần nhưng lại nhớ khá chi tiết cảnh mộng (nội dung ảo giác của người
bệnh). Đặc trưng của căng trương lực mê mộng ở thời kỳ kích động là kích động
bàng hoàng, bối rối, còn thời kỳ bất động là trạng thái bất động (bất động không
hoàn toàn) với hiện tượng giữ nguyên dáng chiếm ưu thế.
2.4. MỘT SỐ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG KHÁC
2.4.1. Các hội chứng hưng phấn Tâm lý - vận động
a. Hội chứng kích động thanh xuân
Hội chứng kích động thanh xuân gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, ở những
người trẻ tuổi. Kích động mang tính chất dữ dội, mãnh liệt với những động tác si
dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiên như cười hô hố, đùa cợt thô lỗ, nhăn nhó
mặt mày, làm ngáo ộp, nhảy nhót, gào thét, đập phá, nằm hoặc ngồi theo những
tư thế kỳ dị; tác phong thiếu lịch sự, bừa bãi, mất vệ sinh, ăn bốc, tiểu tiện ra
nhà…
b. Hội chứng kích động hưng cảm
Hội chứng kích động hưng cảm gặp trong hội chứng rối loạn hưng cảm khi
có thể kiệt sức hoặc kèm theo bệnh cơ thể, nhiễm khuẩn. Trên cơ sở rối loạn
hưng phấn vận động sẵn có hoạt động của người bệnh tăng quá mức, đột ngột…
c. Hội chứng kích động - động kinh
Hội chứng kích động - động kinh xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn
ý thức (hoàng hôn) và loạn cảm, cơn kéo dài vài giờ đến vài ngày. Hành vi của
người bệnh mang tính chất vừa tự vệ vừa tấn công (thường do ảo giác ghê rợn và
hoang tưởng bị truy hại chi phối) nên có xu hướng phá hoại nguy hiểm cho xã
hội. Sau cơn người bệnh quên hết sự việc xảy ra.
d. Hội chứng kích động kiểu phân ly (hysteria)
Hội chứng kích động kiểu phân ly xuất hiện sau sang chấn tâm thần hoặc sau
cảm xúc mạnh. Người bệnh ở tư thế say mê hoặc uốn người, tay chân đập loạn
xạ, xé quần áo, la hét, khóc lóc… Hành vi mang tính chất phô trương, biểu diễn;
nét mặt nhăn nhó, đau khổ, thể hiện nội dung sang chấn.
e. Hội chứng kích động nhân cách bệnh

55
 Hội chứng kích động nhân cách bệnh xuất hiện do nguyên nhân không đáng
kể bên ngoài và kích động có phương hướng nhất định. Người bệnh tự nhiên
căng thẳng, dữ tợn, đập phá, văng tục đấm đá người đến can thiệp. Trong cơn
không có rối loạn ý thức.
2.4.2. Các hội chứng ức chế Tâm lý - vận động
a. Hội chứng bất động trầm cảm
Hội chứng bất động trầm cảm hình thành từ từ. Người bệnh chỉ ngồi im một
tư thế suốt cả ngày, mặt đau khổ, nước mắt lưng tròng, không ăn, không tiếp xúc;
không có vận động dị thường và không có rối loạn ý thức.
b. Hội chứng bất động ảo giác
Hội chứng bất động ảo giác xuất hiện do tác động của ảo giác, tri giác nhầm,
ảo ảnh kỳ lạ. Đây là trạng thái ức chế vận động tạm thời. Tư thế người bệnh
tương ứng với hình thức và tính chất của ảo giác cũng như nội dung phản ứng
cảm xúc. Không có rối loạn ý thức.
c. Hội chứng bất động - động kinh
Hội chứng bất động - động kinh xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn ý
thức. Người bệnh trong tư thế say mê, ngơ ngẩn, mắt lờ đờ, nét mặt nghèo nàn
hoặc biểu hiện nội dung rối loạn tri giác, không phản ứng với kích thích ngoại
cảnh. Trạng thái kéo dài vài giờ đến vài ngày.
d. Hội chứng bất động sau cảm xúc mạnh
Hội chứng bất động xuất hiện sau cảm xúc quá mạnh và bất ngờ. Người bệnh
không nói được, xuất hiện rối loạn thực vật: ra mồ hôi, mạch nhanh, mặt tái, ỉa
lỏng… không kèm theo rối loạn ý thức. Trạng thái kéo dài vài giờ đến vài ngày
và đột nhiên mất đi.
e. Hội chứng bất động phân ly
Hội chứng bất động phân ly xuất hiện do sang chấn tâm thần, nhiều khi sang
chấn không mạnh lắm. Người bệnh từ từ ngã xuống và hoàn toàn bất động với tính
chất trẻ em sa sút giả, tư thế kỳ dị. Nét mặt mất linh hoạt, cảm xúc lo sợ buồn rầu,
thường im lặng không nói. Người bệnh không rối loạn ý thức, không có hoạt động
dị thường, trạng thái này mất đi khi hoàn cảnh gây sang chấn mất đi.
Câu hỏi ôn tập:
1. Nêu các hội chứng rối loạn hoạt động?

56
 RỐI LOẠN Ý THỨC

Mục tiêu:
- Nắm vững các hội chứng rối loạn ý thức.

2.1. THEO QUAN NIỆM LÂM SÀNG TÂM THẦN HỌC:

Theo quan điểm triết học, tất cả những rối loạn tâm thần làm sai lệch sự phản
ánh đúng đắn về thực tiễn là có rối loạn ý thức và như vậy bất kỳ bệnh tâm thần
nào cũng có rối loạn ý thức.
Trong lâm sàng tâm thần học, ý thức được hiểu theo nghĩa hẹp hơn. Ở đây
chủ yếu là mức độ sáng sủa, tỉnh táo của tâm thần, mức độ nhận thức của người
bệnh về bản thân mình và mối liên hệ giữa bản thân mình với môi trường xung
quanh. Tiêu chuẩn đánh giá về ý thức biểu hiện ở năng lực định hướng của người
bệnh, bao gồm:
- Định hướng không gian, người bệnh biết mình đang ở đâu, các địa điểm, địa
phương lân cận...
- Định hướng thời gian: người bệnh biết ngày, tháng, năm hiện tại.
- Định hướng môi trường xung quanh, biết về nhân viên và những người
bệnh cùng buồng.
- Định hướng về bản thân: người bệnh nắm được lý lịch về bản thân, định
hướng về trạng thái bệnh của mình. Ngoài ra cần khảo sát các chức năng tâm
thần khác có liên quan đến ý thức, tri giác, tư duy, phản ứng cảm xúc, trí nhớ,...
2.2. CÁC HỘI CHỨNG RỐI LOẠN Ý THỨC
2.2.1. Các hội chứng ý thức bị loại trừ
Đây là những hội chứng rối loạn ý thức không kèm theo rối loạn tâm thần
bệnh lý. Nó là sự giảm sút ý thức về lượng.
- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn ý thức dựa vào:
+ Năng lực định hướng.
+ Những rối loạn phản xạ.
+ Rối loạn thực vật - nội tạng (tim mạch, hô hấp...).
- Mức độ rối loạn ý thức, từ nhẹ đến nặng, biểu hiện bằng các hội chứng:
+ Hội chứng u ám.
+ Hội chứng ngủ gà.

57
 + Hội chứng bán hôn mê.
+ Hội chứng hôn mê.
- Theo cách phân loại khác:
+ Trạng thái bán hôn mê.
+ Hôn mê thực sự, gồm có 3 mức độ:
. Hôn mê nông (bán hôn mê, hôn mê độ 1).
. Hôn mê vừa (hôn mê rõ, hôn mê độ 2).
. Hôn mê sâu (hôn mê nặng, hôn mê độ 3).
2.2.2. Các hội chứng ý thức bị mù mờ
Đó là những hội chứng rối loạn ý thức có rối loạn tâm thần kèm theo.
a. Hội chứng mê sảng
Hội chứng mê sảng là trạng thái rối loạn ý thức phát triển cấp tính. Đặc điểm của
rối loạn định hướng và rối loạn các chức năng tâm thần khác thể hiện như sau:
- Về định hướng: rối loạn định hướng về môi trường xung quanh, về thời gian
và không gian; định hướng về bản thân còn duy trì.
- Tri giác: người bệnh có rất nhiều rối loạn tri giác (ảo ảnh kỳ lạ và ảo giác,
đặc biệt là ảo thị). Người bệnh thường thấy những côn trùng, những động vật nhỏ
rất di động. Cũng có thể là những cảnh tượng, những hình ảnh rực rỡ, sinh động
mang tính chất rùng rợn, ghê sợ nhằm chống lại người bệnh. Đồng thời người
bệnh nghe những lời đe doạ, những ảo thanh ra lệnh.
- Tư duy: người bệnh có thể có hoang tưởng cảm thụ. Hoang tưởng mang
tính chất rời rạc, gắn liền với ảo giác, dễ biến đổi.
- Cảm xúc: những rối loạn tri giác gây cho người bệnh cảm xúc căng thẳng,
kinh sợ, hốt hoảng.
- Hành vi tác phong: người bệnh phản ứng rất tích cực với hình ảnh của ảo giác
và hoang tưởng: bắt những con vật, chống lại những con quái vật ghê sợ đang tấn
công mình. Với mục đích tự vệ, họ chạy ra sân, chui vào gầm giường, ném vào kẻ
địch tưởng tượng... Những hành vi mang tính chất kích động, nguy hiểm.
- Trí nhớ: sau mê sảng, người bệnh nhớ rời rạc, từng mảng cảnh mê và cảnh thực.
Nói chung, hội chứng mê sảng thường tăng lên về tối và đêm. Thỉnh thoảng
có xen vào khoảng thời gian ngắn ý thức tỉnh táo, sáng sủa trở lại: người bệnh
nhận thức được môi trường xung quanh, trả lời đúng câu hỏi, đánh giá đúng trạng
thái bệnh lý của mình.

58
 Hội chứng mê sảng có thể kéo dài 2 - 3 ngày, có khi 7 - 8 ngày, đây là hội
chứng đặc trưng cho những bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
b. Hội chứng mê mộng
Đây là trạng thái rối loạn ý thức mà người bệnh giống như vừa sống trong
cảnh chiêm bao, vừa sống trong cảnh thực. Sự phản ánh của người bệnh thể hiện
sự pha trộn kỳ dị giữa hình ảnh của thế giới thực tại với hình ảnh kì quái hoang
đường nổi lên trong ý thức. Có thể nói hội chứng mê mộng dường như là hoang
tưởng kỳ quái được trông thấy, người bệnh nhìn thấy hoang tưởng. Sự rối loạn
các chức năng tâm thần biểu hiện trong hội chứng mê mộng như sau:
- Định hướng: định hướng về môi trường xung quanh và bản thân đều rối
loạn nặng hơn mê sảng.
- Tri giác: về thế giới thực tại khách quan hầu như ngừng lại trừ những điều
có liên quan đến hình ảnh mê mộng. Người bệnh có nhiều ảo giác mang tính chất
ảo giác giả. Những hình ảnh như biểu tượng, hiện ra như trong giấc mơ.
- Tư duy: hoang tưởng cảm thụ (nhận nhầm). Nói chung, nội dung của ảo
giác, hoang tưởng mang tính chất kỳ quái, hoang đường. Người bệnh như sống
trong cảnh thần tiên, đang sống trong thế giới âm phủ, du lịch trên các hành tinh
hoặc sống giữa đám dân chúng thành La Mã cổ đại... Nội dung hoang tưởng, ảo
giác cũng có thể mang tính chất trầm cảm mở rộng: người bệnh sống và đang
chứng kiến các tai hoạ, thảm hoạ trên thế giới như động đất, núi lửa tàn phá
thành phố, chiến tranh thế giới hủy diệt, điêu tàn...
- Cảm xúc: nét mặt người bệnh thường đơn điệu, đờ đẫn, thờ ơ, hờ hững,
không lo âu, căng thẳng như trong mê sảng.
- Hành vi tác phong: hành vi không tương xứng với nội dung của ảo giác và
hoang tưởng. Đặc trưng của hội chứng này là sự phân ly giữa thái độ, hành vi của
người bệnh với những sự kiện kỳ dị phát sinh trong ý thức:
+ Bên trong, người bệnh sống say mê, hoạt động cùng ảo giác, hoang tưởng.
+ Bên ngoài, người bệnh ít hoạt động hoặc bất động. Cũng có thể có kích
động, nhưng kích động đơn điệu, vô nghĩa.
- Trí nhớ: sau mê mộng, người bệnh rất nhớ chi tiết cảnh mộng. Những cảnh
thực xen kẽ, người bệnh nhớ rất ít hoặc không nhớ.
+ Có thể nhận xét, so sánh giữa hội chứng mê mộng và hội chứng mê sảng
qua vai trò của người bệnh với ảo giác và hoang tưởng: Trong mê sảng, người
bệnh vừa là khán giả vừa là diễn viên, như một người trong cuộc tham gia hoạt

59
động cùng ảo giác. Những người xung quanh (nhân viên, người bệnh khác...)
cũng được tri giác một cách phù hợp với nội dung mê mộng. Họ cũng là những
nhân vật tham gia hoạt động trong cảnh mộng.
+ Thời gian mộng có thể kéo dài từ vài ngày tới vài tuần. Hội chứng mê mộng
hay gặp nhất trong bệnh tâm thần phân liệt (thể căng trương lực - mê mộng).
b. Hội chứng lú lẫn
Đây là hội chứng rối loạn ý thức nặng. Điểm đặc trưng của hội chứng này là
trạng thái bàng hoàng, ngơ ngác, tư duy rời rạc, không thể tiếp xúc được.
- Định hướng: định hướng về môi trường xung quanh và bản thân bị rối loạn
trầm trọng.
- Tri giác: người bệnh chỉ tri giác những đối tượng lẻ tẻ bên ngoài, không thể
tổng hợp lại được. Đưa cho người bệnh những đồ vật thường dùng, người bệnh cũng
không thể xác định được những vật đó dùng làm gì. Đôi khi có ảo thanh thô sơ.
- Tư duy: tư duy rời rạc, thể hiện ở lời nói của người bệnh là tập hợp từng
tiếng, từng vần rời rạc với nhau; thường thấy hiện tượng nói lặp đi lặp lại.
- Cảm xúc: cảm xúc hết sức không ổn định khi cười, khi khóc, khi thờ ơ, khi
trầm cảm; thường biểu hiện sự bàng hoàng, ngơ ngác.
- Hành vi tác phong: người bệnh hoàn toàn bất lực trước mọi vấn đề. Sự vật
vã hay kích động cũng khá đơn điệu, chỉ hạn chế trong phạm vi giường nằm.
Những động tác của người bệnh cũng rời rạc, vô nghĩa; ném lung tung, rùng
mình, uốn éo, vặn vẹo, tay dang rộng...
- Trí nhớ: sau lú lẫn, người bệnh quên hết cả. Khi hội chứng lú lẫn nặng có
thể chuyển sang trạng thái giống căng trương lực. Khi trạng thái lú lẫn bớt đi,
người bệnh trở lại yên tĩnh hơn, bớt nói nhiều, nhưng ý thức không trở lại sáng
sủa như trong hội chứng mê sảng. Người bệnh thể hiện rõ trạng thái suy kiệt và
ức chế hoạt động tâm thần.
+ Trạng thái lú lẫn kéo dài hơn trạng thái mê sảng từ 3 - 4 tuần. Khi ra khỏi
trạng thái lú lẫn, người bệnh còn bị suy nhược rõ rệt trong một thời gian dài.
- Hội chứng lú lẫn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc
và các bệnh thực thể não.
d. Hội chứng hoàng hôn
Hoàng hôn là trạng thái ý thức bị thu hẹp, nửa tối, nửa sáng. Hội chứng xuất
hiện đột ngột, duy trì một thời gian ngắn rồi kết thúc đột ngột.
- Định hướng: người bệnh đột ngột rơi vào trạng thái mất định hướng nặng.

60
 - Tri giác: cũng có trường hợp không có ảo giác. Nhưng thường là những ảo
giác ghê rợn, nhìn thấy máu chảy, xác chết, thấy người ta giết người, hoặc có
người dữ tợn đang tấn công mình; có thể kèm theo ảo thanh ra lệnh.
- Tư duy: có thể có hoang tưởng cảm thụ cấp.
- Cảm xúc: thường biểu hiện sự loạn cảm, cảm xúc căng thẳng, buồn rầu, bất bình.
- Hành vi: những động tác, hành vi thường có tính kế tục ăn khớp nhau nên
nhìn bề ngoài hoàn toàn chỉnh tề. Nhưng thường do ảo giác, hoang tưởng và loạn
cảm chi phối khiến hành vi của người bệnh hết sức nguy hiểm, hạ sát, đánh què
một cách dã man người thân thích hay hàng loạt người mà họ cho là kẻ thù.
Trong cơn, người bệnh phá phách một cách vô nghĩa tất cả những gì ngăn cản
trước mắt. Người bệnh tấn công vào con người (sinh vật sống) cũng như đồ vật
(vật vô tri vô giác) một cách tàn ác như nhau (do mất định hướng).
- Trí nhớ: thường cơn rối loạn ý thức hoàng hôn kết thúc đột ngột kèm theo
sau là giấc ngủ say. Người bệnh hoàn toàn không nhớ gì về sự việc xảy ra trong
cơn. Đối với hành động tội lỗi có khi rất nghiêm trọng của mình, người bệnh có
thái độ như là đối với hành động của người khác chứ không phải của mình
Ngoài ra, có loại rối loạn ý thức hoàng hôn tiến triển không có ảo giác, hoang
tưởng và rối loạn cảm xúc. Hội chứng thể hiện ở một số trạng thái sau:
- Cơn tự động lang thang, người bệnh du hành một cách vô ý thức qua đường
phố, đi tàu xe, trả lời các câu hỏi đơn giản, làm mọi việc như một cái máy. Người
ngoài chỉ có cảm tưởng đây là người đãng trí, đang tập trung vào cái gì đó.
- Trạng thái miên hành hay nguyệt hành, thường xuất hiện về đêm, trong giấc
ngủ người bệnh trở dậy, đi lại, thực hiện một số động tác tự động, sau đó lại lên
giường ngủ. Nếu cản trở người bệnh trong trạng thái này, có thể gây lên hành
động tấn công mãnh liệt. Lúc tỉnh dậy, người bệnh không nhớ gì về hành động
của mình xảy ra trong cơn.
- Hội chứng hoàng hôn hay xảy ra trong bệnh động kinh, chấn thương sọ não
hoặc các bệnh thực thể nặng ở não.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các hội chứng rối loạn ý thức?

RỐI LOẠN CHÚ Ý

61
 Mục tiêu:
- Nắm vững các biểu hiện rối loạn chú ý.

2.1. CÁC LOẠI CHÚ Ý

- Chú ý không chủ định.
+ Phát sinh do một kích thích lạ nào đó đối với con người.
+ Nhiều trường hợp chú ý không chủ định đóng vai trò tích cực trong công
tác sinh hoạt. Nhờ nó mà con người có khả năng phát hiện kịp thời sự xuất hiện
của một số sự vật, hiện tượng, từ đó nhanh chóng quyết định biện pháp hành
động cần thiết.
- Chú ý có chủ định
+Đây là sự hướng vào đối tượng do ảnh hưởng của ý định và mục đích đã đặt
ra. Nó được hình thành trong quá trình công tác, học tập, lao động, chiến đấu…
+ Đặc điểm của chú ý có chỉ định là bao giờ cũng kéo theo sự căng thẳng ý chí.
- Chú ý sau chủ định
Trong khi làm việc, nếu hứng thú nảy sinh và phát triển, nhu cầu chiếm lĩnh đối
tượng được nâng lên, sự nỗ lực, ý chí để duy trì chú ý không cần phải huy động
nhiều như lúc đầu. Chú ý có chủ định ở giai đoạn này gọi là chú ý sau chủ định.
2.2. CÁC THUỘC TÍNH CỦA CHÚ Ý
- Tập trung chú ý: Sự phản ánh qui vào phạm vi hẹp nhằm phản ánh đối
tượng được tốt nhất. Phạm vi càng hẹp, sự tập trung chú ý càng cao. Cường độ
chú ý càng cao, sự tiêu hao năng lượng thần kinh càng lớn, chóng gây mệt mỏi.
Vì vậy, tập trung chú ý thường diễn ra trong thời gian ngắn.
+ Phân phối chú ý: Là khả năng cùng một lúc chú ý đầy đủ đến nhiều đối
tượng hoặc hành động khác nhau (ví dụ: người lái xe). Khi phân phối chú ý, từng
đối tượng được chi phối với cường độ chú ý nhỏ hơn so với tập trung chú ý vào
một đối tượng. Tuy nhiên, tổng tiêu hao năng lượng thần kinh lớn hơn nhiều so
với tập trung chú ý. Sự tập trung chú ý không phải dàn đều mà có sự tập trung
nhiều hơn ở những hoạt động chủ yếu. Những hoạt động phụ càng trở thành kỹ
năng, kĩ xảo, thói quen thì chỉ cần sự chú ý tối thiểu cũng đủ.
- Khối lượng chú ý: Là số lượng mục tiêu được cảm thụ trong một thời gian
ngắn với mức độ sáng tỏ, rõ ràng như nhau. Thông thường, một người có thể

62
đồng thời chú ý từ 5 - 7 đối tượng một lúc. Khối lượng chú ý của mỗi người khác
nhau tùy thuộc trình độ, kinh nghiệm, khả năng tri giác và trí nhớ của họ.
- Tính bền vững của chú ý: Là khả năng chú ý lâu dài vào một đối tượng hoặc
một hoạt động. Tính bền vững chú ý phụ thuộc vào:
+ Khách quan (đối tượng): tính chất, đặc điểm của vật kích thích. Vật kích
thích cố định, đơn điệu thì sự chú ý kém bền vững.
+ Chủ quan của từng người: tinh thần trách nhiệm, nhiệt tình, trình độ năng
lực, sức khoẻ.
- Di chuyển chú ý: Là sự di chuyển chú ý từ đối tượng này sang đối tượng
khác. Nó thể hiện tính mềm dẻo, linh hoạt của chú ý, rất cần trong hoạt động của
con người như nhanh nhẹn, khẩn trương, hoạt bát, bảo đảm hoàn thành nhiệm vụ
trong những điều kiện khó khăn phức tạp.
2.3. RỐI LOẠN CHÚ Ý
2.3.1. Chú ý quá chuyển động
Do chú ý có chủ định suy yếu, chú ý không chủ định chiếm ưu thế. Người
bệnh không thể hướng chú ý vào đối tượng cần thiết, thường dễ bị lôi cuốn vào
những kích thích mới lạ. Gặp trong trạng thái rối loạn hưng cảm.
2.3.2. Chú ý trì trệ:
Khả năng di chuyển chú ý kém, khó chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác.
Gặp trong bệnh động kinh, trạng thái rối loạn trầm cảm, tâm thần phân liệt.
2.3.3. Chú ý suy yếu:
Tính bền vững của chú ý kém; không tập trung chú ý lâu dài vào một đối
tượng được; thường gặp trong trạng thái suy nhược, bệnh tổn thương thực thể não.
2.3.4. Đãng trí:
- Khả năng tập trung chú ý kém làm cho quá trình ghi nhớ bị hạn chế, gặp
trong suy nhược thần kinh.
- Nói chung, các rối loạn chú ý thể hiện ở các thuộc tính chú ý của người
bệnh giảm so với người bình thường. Các rối loạn này được khảo sát rõ ràng, đầy
đủ hơn qua các test Tâm lý.
Câu hỏi ôn tập:
1. Nêu các biểu hiện của rối loạn chú ý?
Chương 3
BỆNH HỌC TÂM THẦN
63
 NGHIỆN RƯỢU VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯỢU

Mục tiêu:
- Nắm vững các giai đoạn nghiện rượu.
- Nắm vứng đặc điểm lâm sàng hội chứng cai rượu.

3.1. NGHIỆN RƯỢU

3.1.1. Khái niệm chung
Nghiện rượu là một tệ nạn xã hội và là một bệnh mạn tính. Người nghiện
rượu có nhu cầu uống rượu một cách thường xuyên làm ảnh hưởng đến hiệu suất
công tác, sức khoẻ tâm thần và thể chất. Họ dần trở thành gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Mức độ phổ biến của nghiện rượu ở người lớn là 1 - 10% dân số.
a. Định nghĩa về nghiện rượu
- Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1993), nghiện rượu là nhu cầu thèm muốn đòi
hỏi thường xuyên đồ uống có cồn, hình thành thói quen, rối loạn nhân cách, giảm
khả năng lao động và ảnh hưởng đến sức khoẻ.
- Ngày nay, nhiều nhà tâm thần thống nhất khái niệm nghiện rượu như sau:
+ Uống rượu hàng ngày trong thời gian từ 10 năm trở lên.
+ Mỗi ngày uống từ 300ml rượu trở lên 400 cồn.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu (ICD-10):
- Thèm muốn mãnh liệt không thể ngăn cản và bắt buộc phải uống rượu.
- Giảm hoặc ngừng uống rượu là một việc làm rất khó khăn.
- Có những chứng cứ về khả năng dung nạp rượu như tăng liều.
- Dần dần sao nhãng những thú vui trước đây vốn ưa thích.
- Vẫn tiếp tục uống rượu, mặc dù biết những hậu quả tai hại của nó.
Chú ý: chỉ được chẩn đoán nghiện rượu khi có từ 3 triệu chứng trở lên và
biểu hiện trong vòng 1 năm trở lại đây.
3.1.2. Lâm sàng nghiện rượu
a. Giai đoạn 1 (giai đoạn giống suy nhược thần kinh)
Một trong những dấu hiệu sớm nhất của giai đoạn này là say rượu bệnh lý, sự
ám ảnh thường xuyên về rượu và sau đó là mất sự kiểm soát về số lượng rượu

64
uống. Triệu chứng đầu tiên của nghiện rượu là mất phản xạ nôn khi uống quá
mức, tăng khả năng dung nạp rượu đến mức tối đa cho phép, thay đổi tính nết rõ
rệt, có biểu hiện rối loạn trí nhớ và chú ý. Người bệnh trở lên độc ác, hay quấy
nhiễu, dễ nổi khùng và đa nghi. Các triệu chứng này xuất hiện trên nền của trạng
thái suy nhược thần kinh như uể oải, đuối sức, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, làm
giảm khả năng lao động và hiệu suất công tác.
Bệnh nhân luôn luôn thèm rượu và tìm mọi cách để đạt được mục đích của
mình. Nhu cầu hàng ngày để thoả mãn trạng thái thèm rượu thường là 400 -
500ml rượu mạnh (400 cồn) và có thể hơn. Ngoài ra, bệnh nhân còn có các rối
loạn cơ thể như cao huyết áp, viêm gan, viêm tụy, viêm dạ dày, viêm thực quản,
viêm đại tràng và giai đoạn này thường kéo dài 5 - 6 năm, tùy thuộc vào cường
độ uống rượu của người bệnh.
b. Giai đoạn 2 (giai đoạn có hội chứng cai)
- Tình trạng sảng rượu ngày càng gia tăng, bệnh nhân không còn đủ nghị lực
để đấu tranh với cơn thèm rượu. Các triệu chứng ở giai đoạn 1 tiến triển trầm
trọng thêm. Đặc điểm nổi bật của giai đoạn này là hội chứng cai xảy ra khi bệnh
nhân ngừng uống rượu vài giờ hoặc vài ngày thì xuất hiện ngay các triệu chứng
rối loạn tâm thần và thần kinh thực vật đa dạng (nếu bệnh nhân được uống một
lượng rượu nhỏ thì các triệu chứng này giảm hoặc mất đi nhanh chóng).
- Rối loạn tâm thần: trên nền khí sắc giảm xuất hiện các trạng thái buồn rầu,
dễ bực tức, giận dữ, độc ác, đa nghi. Bệnh nhân cảm thấy sợ hãi vô duyên cớ và
có các ý tưởng tự buộc tội mình, có thể có ảo thị và ảo thanh thật, giấc ngủ của
bệnh nhân không sâu hoặc mất ngủ và có nhiều ác mộng. Bệnh nhân có biến đổi
nhân cách trầm trọng, lối sống bê tha và thường có hành vi hung bạo.
- Rối loạn thần kinh thực vật: biểu hiện bằng nhịp tim nhanh trên 100
lần/phút, tăng huyết áp, run đầu chi, khô miệng, chóng mặt, buồn nôn, nôn, tăng
tiết mồ hôi và có thể xuất hiện các cơn co giật kiểu động kinh.
- Khả năng dung nạp rượu tăng đến cực điểm, mỗi ngày bệnh nhân có thể
uống với số lượng từ 1.500 - 2.000ml rượu mạnh (40 0 cồn) hoặc hơn, bệnh nhân
trong trạng thái say và giai đoạn này kéo dài từ 5 - 10 năm.
c. Giai đoạn 3 (giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu)
Các triệu chứng ở giai đoạn 2 biến đổi từ từ nặng dần lên và xuất hiện thêm
các triệu chứng mới như thèm rượu có khuynh hướng giảm, bệnh nhân bớt lè nhè
và ít quấy nhiễu hơn trước. Khả năng dung nạp rượu rất kém, trạng thái say xảy
ra với lượng rượu nhỏ hơn giai đoạn 1 và 2. Trong giai đoạn này, bệnh nhân chỉ

65
uống mỗi lần khoảng 150 - 200ml rượu mạnh (40 0 cồn) là say và thời gian say
kéo dài, hội chứng cai cũng dài hơn trước, những rối loạn thần kinh vận mạch và
rối loạn cơ thể cũng nặng nề hơn giai đoạn 1 và 2.
Giai đoạn bệnh não thực tổn do rượu có đặc điểm uống một lượng rượu nhỏ
nhưng uống nhiều lần trong ngày. Khi bệnh nhân tiếp tục uống rượu thì khả năng
dung nạp rượu càng giảm do các rối loạn chức năng của nhiều cơ quan trong cơ
thể ngày càng trầm trọng và nhân cách của bệnh nhân suy đồi, bất chấp sự lên án
của gia đình và xã hội, mọi suy nghĩ chỉ tập trung vào rượu. Các rối loạn tâm
thần cũng ngày càng sâu sắc như: hoang tưởng ghen tuông, chống đối xã hội,
hành vi thô bạo và hay nổi khùng. Đôi khi bệnh nhân có rối loạn trầm cảm, trí
nhớ và chú ý giảm sút đáng kể, mất dần khả năng học tập và lao động vốn có.
3.1.3. Hội chứng cai rượu
a. Đặc điểm lâm sàng hội chứng cai rượu
- Thèm rượu mãnh liệt: Bệnh nhân luôn nghĩ đế rượu, tìm mọi cách để có
rượu uống.
- Run tay, chân: run xuất hiện vài giờ sau lần uống rượu cuối cùng. Run ở
tay, chân, khóe môi…
- Nôn, buồn nôn: Bệnh nhân buồn nôn, có thể nôn. Nôn xuất hiện ngay sau
khi bệnh nhân ăn hoặc uống nước.
- Rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh > 100 chu kỳ/phút, mồ hôi ra rất
nhiều (như tắm) dù trời không nóng, huyết áp cao nhưng luôn dao động (lúc cao
ít, lúc cao nhiều).
- Mất ngủ: Bệnh nhân khó vào giấc ngủ, thời lượng ngủ ít, giấc ngủ nông,
gặp ác mộng.
- Lo lắng quá mức: Bệnh nhân luôn đứng ngồi không yên, luôn lo lắng vô cớ
về bất kỳ điều gì.
- Kích động: Bệnh nhân có thể chửi bới (kích động ngôn ngữ), đập phá (kích
động hành vi) hoặc cả hai.
- Hoang tưởng và ảo giác: Bệnh nhân có ảo thanh thật (tiếng người đàn ông
chửi mắng mình bên tai), ảo thị giác (nhìn thấy các động vật nhỏ như côn trùng,
chuột, rắn, chim hoặc các hình ảnh ghê rợn mà bệnh nhân gọi là ma quỷ) hoặc ảo
xúc giác (côn trùng bò trên da). Hoang tưởng bị hại (ma quỷ hại mình), hoang
tưởng ghen tuông cũng rất phổ biến.

66
 - Cơn co giật kiểu động kinh cơn lớn: Bệnh nhân đột ngột có cơn co cứng, co
giật, doãi mềm và hôn mê ngắn. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh
nhân sắp có sảng rượu.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu theo DSM-5 (2013)
A. Ngừng hoặc giảm uống rượu khi đang uống liều cao và kéo dài.
B. Có ít nhất là 2 dấu hiệu dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A vài giờ đến vài
ngày:
- Tăng hoạt động tự động (nhịp tim trên 100 lần/phút, mồ hôi ra nhiều).
- Run tay.
- Mất ngủ.
- Buồn nôn hoặc nôn.
- Ảo thị, ảo thanh và ảo khứu hoặc hoang tưởng.
- Kích động tâm thần vận động.
- Có trạng thái lo âu.
- Có cơn co giật kiểu động kinh cơn lớn.
C. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây ra trạng thái nguy kịch hoặc suy giảm
các chức năng nghề nghiệp và xã hội.
D. Các triệu chứng này không do một bệnh lý thực tổn và một bệnh rối loạn
tâm thần nào khác gây ra.
3.1.4. Một số yếu tố thuận lợi cho nghiện rượu
a. Yếu tố về tuổi
Thông thường tỷ lệ sử dụng rượu nhiều nhất là từ 20 - 35 tuổi, nhưng sử dụng
rượu cao nhất là ở lứa tuổi 35 tuổi trở lên.
b. Yếu tố di truyền
Con của những cặp vợ chồng nghiện rượu có nguy cơ nghiện rượu cao gấp 2
lần so với những cặp vợ chồng không nghiện.
c. Nghề nghiệp
Nghiện rượu thường gặp ở một số nhóm nghề nghiệp như thủ trưởng cơ
quan, người lao động giản đơn, công nhân nhà máy rượu, bia hoặc những người
bán hàng giải khát hoặc thuỷ thủ, nhà báo, bác sĩ và thất nghiệp đều là nhóm
người có nguy cơ nghiện rượu cao.
d. Trình độ văn hoá

67
 Nghiện rượu gặp ở mọi tầng lớp xã hội từ người có trình độ thấp đến người
có trình độ cao.
3. Hôn nhân
Người nghiện rượu có nhiều vấn đề với hôn nhân. Mâu thuẫn gia đình là khó
tránh khỏi, tỷ lệ ly hôn ở những người nghiện rượu cao do có hành vi bạo lực
trong gia đình.
3.1.5. Ảnh hưởng của rượu đối với cơ thể
a. Mức độ nhẹ
Say rượu mức độ nhẹ thấy ngưỡng cảm giác giảm, rối loạn chú ý, phản xạ
chậm, khả năng phê phán giảm và nhận thức khó khăn, khí sắc tăng, dễ bị kích
thích, hay nổi khùng và rất hung bạo. Các triệu chứng trên thường phối hợp với
rối loạn vận động và ngôn ngữ.
b. Mức độ trung bình
Ở mức độ này, rối loạn chú ý nặng hơn, bệnh nhân hay đãng trí, tri giác thiếu
chính xác và có tri giác sai thực tại, hoạt động trí tuệ chậm và tư duy lai nhai và
rối loạn phối hợp vận động làm cho bệnh nhân đi loạng choạng. Nổi bật nhất là
hành vi bạo lực, thường gây gổ, đánh nhau.
c. Mức độ nặng
Say rượu mức độ nặng biểu hiện bằng trạng thái choáng váng ngày càng tăng
và những giấc ngủ sâu kéo dài hơn. Trong nhiễm độc rượu nặng có thể có trạng
thái bán hôn mê và hôn mê kèm theo những rối loạn cơ thể nặng. Lượng rượu
trong máu khác nhau. Mức độ nhẹ 2%, mức độ trung bình 2 - 5%, mức độ nặng
trên 5%. Tính theo cân nặng lượng rượu sử dụng mức độ nhẹ là 1 - 1,5ml/kg,
mức độ vừa 1,5 - 2,5ml/kg và mức độ nặng 2,5 - 3,5ml/kg.
3.1.6. Điều trị nghiện rượu
a. Nguyên tắc điều trị
- Cai nghiện rượu bằng thuốc.
- Điều trị chống tái phát.
- Điều trị các rối loạn cơ thể khác.
b. Điều trị hội chứng cai rượu
- Tiếp nhận bệnh nhân tự nguyện hoặc cưỡng bức theo yêu cầu vào điều trị
nội trú tại các cơ sở y tế.
- Cắt hội chứng cai rượu bằng thuốc Diazepam

68
 - Chống trụy tim mạch bằng Vitamin B1
- Bổ xung nước điện giải bằng RingerLactat
3.2. LOẠN THẦN DO RƯỢU
3.2.1. Đặc điểm chung
- Loạn thần do rượu có thể tiến triển cấp tính hoặc mạn tính, tạm thời hoặc
bền vững.
- Bệnh nhân phải có hoang tưởng hoặc/và ảo giác.
Loạn thần do rượu bao gồm: hội chứng cai rượu, sảng rượu, hội chứng
Paranoid do rượu, bệnh loạn thần Gayet-Wernicke do rượu và bệnh loạn thần
Korsakov do rượu.
3.2.2. Sảng rượu
Sảng rượu là một cấp cứu tâm thần tối khẩn cấp, xuất hiện ở những bệnh
nhân nghiện rượu mạn tính sau khi ngừng uống rượu. Nếu không được điều trị
kịp thời và đúng cách, tỷ lệ tử vong của sảng rượu có thể lên đến 33%.
a. Biểu hiện lâm sàng
Sảng rượu thường xảy ra vào ngày thứ 2 - 3 của hội chứng cai rượu. Khoảng
40% số trường hợp có hội chứng cai rượu sẽ tiến triển thành sảng rượu. Sảng
rượu thường được khởi đầu bằng cơn co giật kiểu động kinh. Các triệu chứng của
sảng rượu rất đa dạng và phong phú nhưng chủ yếu tập trung thành ba nhóm:
- Mất ngủ hoàn toàn kéo dài trong vài ngày, thậm chí hàng tuần.
- Hội chứng paranoid trong sảng rượu diễn ra rất rầm rộ. Bệnh nhân có hoang
tưởng bị hại và có ảo thị: nhìn thấy các động vật nhỏ như chim, chuột, dơi, kiến,
các ảo thị ghê rợn khiến bệnh nhân lo lắng, sợ hãi. Bệnh nhân cũng có thể có ảo
thanh, tiếng nói rất rõ là tiếng nói của người nào đó, nội dung thường là đe doạ,
chửi bới.
- Rối loạn ý thức nặng, bệnh nhân có rối loạn định hướng không gian, thời
gian và bản thân, tình trạng rối loạn ý thức có thể tăng lên dẫn đến trạng thái ý
thức u ám và hôn mê. Rối loạn ý thức trong sảng rượu thường tăng lên về ban
đêm hoặc về sáng sớm.
b. Điều trị
- Cưỡng bức bệnh nhân vào viện, nên điều trị bệnh nhân tại phòng cấp cứu
của khoa Tâm thần.
- Cố định bệnh nhân tại giường.

69
 - Dùng thuốc càng sớm càng tốt.
- Cắt hội chứng sảng rượu bằng thuốc diazepam.
- Chống trụy tim mạch bằng vitamin B1.
- Bổ sung nước và điện giải bằng ringer lactat.
- Điều trị các bệnh cơ thể kết hợp.
3.2.3. Ảo giác do rượu
a. Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân có ảo thanh thật, là tiếng người đàn ông, từ ngoài môi trường vọng
vào đầu với nội dung đe dọa hoặc chửi rủa, sỉ nhục bệnh nhân. Bệnh nhân vẫn có ý
thức sáng sủa. Ảo thanh này rất nguy hiểm cho bệnh nhân và những người xung
quanh như tự sát, đập phá, đốt nhà và giết người. Các ảo thanh do rượu thường kéo
dài nhiều tháng nếu không được điều trị, dù bệnh nhân đã cai rượu.
b. Điều trị
Các bệnh nhân ảo giác do rượu cần phải điều trị nội trú tại các bệnh viện
chuyên khoa tâm thần.
- Cai rượu cho bệnh nhân bằng diazepam, vitamin B 1 và ringer lactat như
điều trị hội chứng cai rượu.
- Sau khi cai rượu xong, điều trị bằng các thuốc an thần mạnh như:
haloperidol, olanzapin. Có thể dùng đường uống hoặc đường tiêm. Thời gian
điều trị kéo dài cho đến khi hết ảo giác.
3.2.4. Hoang tưởng do rượu
a. Đặc điểm lâm sàng
Hoảng tưởng ghen tuông và hoang tưởng bị truy hại là những triệu chứng chủ
yếu. Nội dung của hoang tưởng liên quan đến các sự vật có thật xung quanh bệnh
nhân như vợ, con, hàng xóm, đồng nghiệp và bạn bè. Người bệnh luôn hoảng sợ
bị hại và có thể có hành vi tấn công người khác do bị hoang tưởng luôn chi phối.
Đa số các hoang tưởng đi kèm theo ảo thanh, một số khác có ảo thị. Tiến triển
của hoang tưởng do rượu thường kéo dài nhiều tháng tháng đến hàng năm nếu
không được điều trị, dù bệnh nhân đã cai rượu.

b. Điều trị
Giống như điều trị ảo giác do rượu.
3.2.5. Các bệnh não thực tổn do rượu

70
 a. Bệnh loạn thần Korsakov
Bệnh loạn tâm thần Korsakov là một trong những bệnh não thực tổn do rượu,
xuất hiện vào giai đoạn cuối cùng của bệnh nghiện rượu. Bệnh nhân mất nhớ
hoàn toàn, không thể tiếp nhận được các thông tin mới, khi trả lời câu hỏi bệnh
nhân thường bịa ra những sự kiện thay thế cho khoảng trống trí nhớ (nhớ bịa).
Ngoài ra, bệnh nhân cũng có hoang tưởng bị hại, ảo thanh hoặc ảo thị giác.
Người ta nhận thấy trong bệnh loạn thần Korsakov có sự thiếu hụt vitamin
nhóm B rất rõ nên sử dụng vitamin nhóm B liều cao tiêm bắp thịt hàng ngày từ
1g trở lên. Có thể cho thêm pyracetam 2 - 4g/ngày. Thời gian điều trị từ 6 tháng
đến 2 năm và tỷ lệ khỏi bệnh chỉ khoảng 40%.
b. Bệnh não thực tổn Gayet - Wernicke
Bệnh não thực tổn do rượu Gayet - Wernicke giống bệnh Korsakov nhưng
tiến triển cấp tính. Việc điều trị tương tự như Korsakov, tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các giai đoạn nghiện rượu?
2. Trình bày hội chứng cai rượu?

71
 NGHIỆN MA TÚY NHÓM OPIOID

Mục tiêu:
- Nắm vững triệu chứng lâm sàng khi sử dụng ma túy nhóm opioid và hội
chứng cai opioid.

3.1. KHÁI NIỆM MA TÚY NHÓM OPIOID

Có khoảng 20 loại ma túy thuộc nhóm này và chúng được sử dụng rộng rãi
trên khắp thế giới. Heroin là ma túy phổ biến nhất của nhóm này, mặc dù heroin
không được sử dụng để điều trị trong y học. Tất cả các ma túy nhóm opioid khi
vào cơ thể đều kích thích lên các thụ cảm thể morphin trên não gây ra các tác
dụng rất đặc trưng, vì vậy các ma túy này đều có tác dụng giống nhau.
Ngày nay, các nhà tâm thần học trên thế giới chia các rối loạn do ma túy
opioid gây ra thành hai loại chính:
- Các rối loạn do sử dụng ma túy nhóm opioid.
- Các rối loạn do cai ma túy nhóm opioid.
Một số ma túy tổng hợp như methadon, meperidin được dùng trong lâm sàng
điều trị cai heroin (thay thế cho heroin). Các chất kháng ma túy bao gồm naloxon
(narcan), naltrexon (revia), nalorphin, levallorphan và apomorphin.
3.2. DỊCH TỄ HỌC
Không thể xác định chính xác số người nghiện ma túy nhóm opioid vì người
nghiện thường tìm cách che giấu tình trạng nghiện của mình. Người ta cho rằng
số người nghiện thực tế có thể cao gấp 3 - 4 lần số người nghiện được quản lý.
Độ tuổi của người nghiện ngày càng "trẻ hóa", khoảng 2/3 số người nghiện
ma túy nhóm opioid là dưới 30 tuổi. Tuổi bình quân của người nghiện opioid là
24 - 25 tuổi. Nữ chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ số người nghiện (5% số người
nghiện opioid). Đa số người nghiện ma túy opioid bị thất nghiệp.
3.3. TÁC DỤNG DƯỢC LÝ VÀ HIỆN TƯỢNG DUNG NẠP, PHỤ THUỘC
3.3.1. Tác dụng
Hiệu quả của ma túy nhóm opioid có được là do chúng tác dụng trên các thụ
cảm thể opiod (còn gọi là thụ cảm thể morphin). Các tác động này gây ra các
hiệu quả đặc trưng của opioid là giảm đau, ức chế hô hấp, táo bón và gây nghiện.

72
 Opioid có tác dụng rõ ràng trên các thụ cảm thể morphin ở vỏ não, hệ limbic
và nền não. Heroin có tác dụng mạnh hơn và dễ gây nghiện hơn morphin vì
heroin tan trong mỡ tốt hơn morphin nên đi qua hàng rào máu - não nhanh và dễ
hơn morphin. Heroin gây nghiện dễ hơn và nặng hơn nhiều so với morphin.
Khoảng 90% người nghiện ma túy có các rối loạn tâm thần phối hợp như
trầm cảm, loạn khí sắc, ám ảnh sợ xã hội và cơn hoảng sợ kịch phát. Nghiện rượu
và rối loạn nhân cách thể chống xã hội cũng rất phổ biến ở người nghiện ma túy.
Khoảng 15% số người nghiện ma túy nhóm opioid có ít nhất một lần tự sát.
3.3.2. Dung nạp và phụ thuộc
Sự dung nạp với ma túy khiến người nghiện có thể chịu đựng được liều ma
túy cao gấp hàng trăm lần người bình thường. Khi sử dụng opioid kéo dài sẽ có
hiện tượng thay đổi về số lượng và độ nhạy cảm của các thụ cảm thể opioid, do
vậy đã giảm thiểu tác dụng của opioid dẫn đến hiện tượng dung nạp và hạn chế
được hiện tượng cai ma túy.
Tác dụng của opioid trên các tế bào thần kinh hệ noradrenergic là nguyên
nhân hàng đầu gây ra các triệu chứng của hội chứng cai opioid. Sử dụng opioid
trong một thời gian ngắn sẽ gây giảm hoạt động của các tế bào thần kinh hệ
noradrenergic ở các nhân xám của não. Khi sử dụng kéo dài opioid gây rối loạn
cơ chế điều chỉnh của các tế bào thần kinh, dẫn đến tình trạng tăng động trong
hội chứng cai.
4. BỆNH SINH
4.1. Yếu tố tâm lý - xã hội
Nghiện opioid gặp ở mọi tầng lớp xã hội từ thấp đến cao nhưng tỷ lệ người
nghiện ma túy gặp nhiều hơn ở tầng lớp thấp của xã hội. Người ta nhận thấy tỷ lệ
người nghiện ma túy cao ở những khu vực nghèo ở thành thị. Khoảng 50% số
người nghiện ở khu vực này là các trẻ em chỉ có bố hoặc mẹ (gia đình đã ly
hôn…) hoặc trong gia đình có một vài người nghiện ma túy. Các trẻ em ở những
gia đình này có nguy cơ cao nghiện ma túy, đặc biệt là những cháu có rối loạn
hành vi ở trường học.
Một số hành vi ở người vị thành niên khiến họ có nguy cơ cao trở thành
người nghiện ma túy. Các loại hành vi này được gọi là hội chứng hành vi heroin.
Đó là: trầm cảm, lo âu, có các xung động nổi cáu, sợ thất bại, dùng heroin để che
đậy triệu chứng tự ti, mất hy vọng, kích động, khó thích ứng, cần được thỏa mãn
ngay lập tức, thất bại trong quan hệ bạn bè và xã hội, bị bạn bè lôi kéo dùng ma
túy.

73
 4.2. Yếu tố sinh học và gen
Có nhiều bằng chứng rõ ràng cho thấy nghiện ma túy có yếu tố gen di truyền,
các gen này làm tăng nguy cơ nghiện ma túy. Một số người chỉ nghiện một loại
ma túy nhất định. Những cặp sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ cùng bị nghiện (một
người nghiện ma túy thì người kia cũng nghiện) cao hơn nhiều so với những cặp
sinh đôi khác trứng. Bằng nhiều kỹ thuật khác nhau, người ta đã chứng minh
rằng không chỉ có một gen gây ra nghiện heroin mà có nhiều gen ảnh hưởng đến
nghiện ma túy cho heroin và tất cả các opioid khác.
Những người nghiện ma túy có biểu hiện giảm hoạt động của các gen điều
khiển hệ thống opioid. Sự giảm hoạt động của hệ thống opioid biểu hiện cả trên
sự giảm nhạy cảm các thụ cảm thể opioid, giảm sự tạo ra các opioid nội sinh
hoặc tăng cao quá mức các chất đối kháng với opioid nội sinh. Các yếu tố thuận
lợi cho phụ thuộc ma túy có thể phối hợp với các bất thường của hệ thống dẫn
truyền thần kinh dopaminergic và noradrenergic.
3.5. TRIỆU CHỨNG
3.5.1. Khi sử dụng ma túy nhóm opioid
a. Tác dụng chính
Ma túy nhóm opioid thường được sử dụng qua đường uống, đường hít, tiêm
tĩnh mạch và tiêm dưới da. Opioid là ma túy dễ gây nghiện vì chúng gây khoái
cảm mạnh. Triệu chứng này phối hợp với cảm giác tự tin, mất hết mọi buồn
phiền, khô miệng, ngứa (đặc biệt là ở mũi) và đỏ mặt. Khoái cảm của opioid bắt
đầu sau một giai đoạn an dịu. Ma túy nhóm opioid có thể gây ra cảm giác khó
chịu, buồn nôn và nôn cho một số người, nhất là trong những lần đầu sử dụng.
Tác dụng trên cơ thể của opioid còn bao gồm ức chế hô hấp, co đồng tử, co
cơ trơn (cả cơ bàng quang và cơ túi mật), táo bón, thay đổi huyết áp, thay đổi
nhịp tim và thân nhiệt.
b. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ trầm trọng nhất của nghiện opioid là lây truyền các bệnh
truyền nhiễm như viêm gan và HIV qua việc sử dụng chung kim tiêm. Một số
người do quá nhạy cảm với ma túy nên đã có phản ứng quá mẫn gây sốc, phù
phổi cấp và tử vong, một số khác bị các phản ứng do sự tương tác thuốc có trong
thành phần ma túy sử dụng dẫn tới rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng, kích
động, co giật, hôn mê và chết.

74
 c. Say ma túy
Say ma túy nhóm opioid dẫn đến các biến đổi hành vi và một số triệu chứng
cơ thể đặc biệt do dùng ma túy opioid gây ra. Nhìn chung, các biểu hiện như cảm
xúc không ổn định, vận động chậm chạm, mệt mỏi, nói líu ríu, rối loạn chú ý và
trí nhớ xuất hiện sau khi dùng ma túy thì phải nghĩ đến say ma túy.
d. Quá liều ma túy opioid
Chết do quá liều ma túy là do opioid gây ức chế nghiêm trọng hệ hô hấp. Các
triệu chứng của quá liều bao gồm đáp ứng chậm với các kích thích, hôn mê, thở
chậm, giảm thân nhiệt, giảm huyết áp, chậm nhịp tim. Khi có tam chứng hôn mê,
co đồng tử và ức chế hô hấp, bác sĩ cần phải chẩn đoán ngay là quá liều ma túy
nhóm opioid; sau đó, bác sĩ cần kiểm tra xem có các vết tiêm ở tay, chân, mắt cá,
bẹn và thậm chí là cả ở dương vật.
e. Sảng do ngộ độc opioid
Sảng do ngộ độc opioid rất phổ biến khi dùng liều cao, hỗn hợp nhiều loại ma
túy khác nhau, hoặc ở người sẵn có tổn thương não (động kinh…).
3.5.2. Cai ma túy opioid
a. Điều kiện xuất hiện hội chứng cai
Quy luật chung là opioid có thời gian tác dụng càng ngắn thì hội chứng cai
xuất hiện càng sớm và với cường độ mạnh, còn các ma túy có thời gian tác dụng
dài thì hội chứng cai xuất hiện muộn với cường độ nhẹ; ngược lại, khi sử dụng
chất đối kháng ma túy (naltrexon) thì các ma túy có thời gian tác dụng càng dài
thì hội chứng cai sẽ càng nặng.
Hội chứng cai ma túy nhóm opioid chỉ xuất hiện trên người nghiện opioid, vì
một lý do nào đó phải ngừng sử dụng hoặc giảm đáng kể lượng ma túy sử dụng.
Hội chứng cai opioid sẽ được thúc đẩy nếu dùng chất đối kháng ma túy. Khi tiêm
tĩnh mạch chất đối kháng ma túy, hội chứng cai có thể xuất hiện ngay sau tiêm
vài giây và đạt đỉnh cao chỉ sau 1 giờ.
b. Triệu chứng của hội chứng cai
Hội chứng cai opioid có thèm ma túy, đau cơ bền vững do co rút cơ, đau
xương, ỉa chảy nặng, đau quặn bụng, khó thở, chảy nước mắt, nước mũi, sởn gai
ốc hoặc rét run, ngáp, sốt, mất ngủ, giãn đồng tử, tăng huyết áp, đánh trống ngực.
Người nghiện ma túy opioid hiếm khi chết trong trạng thái cai ma túy, trừ các
trường hợp bị bệnh cơ thể nặng như suy tim. Các triệu chứng mất ngủ, đánh
trống ngực và thèm ma túy còn kéo dài trong nhiều tháng sau khi cai. Các đặc

75
điểm khác của hội chứng cai opioid bao gồm mất thư giãn, dễ nổi cáu, trầm cảm,
run tay, mệt mỏi, buồn nôn và nôn. Tại bất kỳ thời điểm nào trong hội chứng cai,
nếu được tiêm một liều heroin hoặc morphin thì tất cả các triệu chứng trên đây
đều biến mất.
- Hội chứng cai morphin và heroin bắt đầu xuất hiện trong vòng 6 - 8 giờ
sau khi dùng liều cuối cùng và kéo dài 1 - 2 tuần. Hội chứng cai đạt đến đỉnh
trong ngày thứ 2 hoặc thứ 3 và giảm dần trong 7 - 10 ngày tiếp theo. Tuy nhiên,
một số triệu chứng có thể kéo dài đến 6 tháng.
3.6. CHẨN ĐOÁN
3.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho say ma túy opioid theo DSM - 5
A. Gần đây có sử dụng ma túy nhóm opioid.
B. Có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt hoặc thay đổi tâm lý (nghĩa là lúc đầu có
khoái cảm, chuyển dần sang vô cảm, loạn cảm, kích động tâm lý vận động hoặc
chậm chạp, rối loạn khả năng quyết định, rối loạn chức năng xã hội và nghề
nghiệp), xuất hiện ngay trong lúc dùng hoặc một thời gian ngắn sau khi sử dụng
ma túy.
C. Co đồng tử (hoặc đồng tử giãn do thiếu oxy vì dùng ma túy quá liều) và
một trong những dấu hiệu sau xuất hiện trong lúc dùng hoặc ngay sau lúc dùng
ma túy:
1. Ngủ gà hoặc hôn mê.
2. Nói líu ríu.
3. Rối loạn khả năng chú ý và trí nhớ.
D. Các triệu chứng trên không phải do một bệnh thực tổn hoặc một bệnh tâm
thần khác gây ra.
Được biệt định: có ảo giác.
3.6.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho cai ma túy nhóm opioid theo DSM-5
A. Các triệu chứng xuất hiện sau một trong hai điều kiện:
1. Ngừng (hoặc giảm) sử dụng opioid sau một thời gian dài dùng liều cao (vài
tuần hoặc lâu hơn).
2. Sử dụng chất kháng ma túy sau một thời gian dùng ma túy.
B. Có 3 (hoặc hơn) các dấu hiệu sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài
ngày sau tiêu chuẩn A:
1. Bồn chồn.

76
 2. Nôn hoặc buồn nôn.
3. Đau cơ.
4. Chảy nước mũi, nước mắt.
5. Giãn đồng tử, nổi da gà hoặc ra mồ hôi.
6. Ỉa chảy.
7. Ngáp.
8. Sốt.
9. Mất ngủ.
C. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây ra các dấu hiệu lâm sàng khó chịu rõ
rệt, hoặc gây ra rối loạn chức năng xã hội, nghề nghiệp và các chức năng quan
trọng khác.
D. Các triệu chứng trên không phải là do một bệnh cơ thể hoặc một bệnh tâm
thần khác gây ra.
3.7. ĐIỀU TRỊ
3.7.1. Điều trị quá liều ma túy
Ngộ độc do quá liều ma túy nhóm opioid là một cấp cứu khẩn cấp, có thể tử
vong do ức chế hô hấp. Bệnh nhân cần được điều trị tại phòng cấp cứu hoặc tại
khoa hồi sức cấp cứu của bệnh viện.
Bên cạnh việc khám lâm sàng (đồng tử co, mạch chậm, tìm các vết tiêm trên
cơ thể bệnh nhân), cần lấy máu hoặc nước tiểu của bệnh nhân để làm test nhanh
(bằng que thử) để tìm opioid nhằm xác định chẩn đoán. Việc làm trước tiên khi
phát hiện ra bệnh nhân quá liều ma túy là đảm bảo lưu thông đường thở. Nên đặt
ống nội khí quản, có thể phải mở khí quản nếu cần thiết và cho thở máy.
Dùng naloxone, một chất kháng ma túy nhóm opioid, tiêm tĩnh mạch chậm
với liều 0,6mg cho người khoảng 60kg. Dấu hiệu cải thiện như tăng nhịp thở,
giãn đồng tử diễn ra nhanh chóng. Nếu sau liều dùng đầu tiên mà không có sự
đáp ứng, cần dùng lại liều naloxon như trên sau vài phút. Nếu bệnh nhân không
có đáp ứng điều trị thì cần phải tìm nguyên nhân khác.
Nếu không có naloxon thì phải điều trị triệu chứng bằng cách duy trì các
chức năng sống của bệnh nhân. Phải thường xuyên theo dõi mạch, nhiệt độ huyết
áp của bệnh nhân; chống toan hóa máu bằng dung dịch natri bicarbonate. Đặc
biệt chú ý đến lượng nước tiểu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có ít nước tiểu,
cần phải cho lasix. Nếu có biểu hiện ứ đọng đường thở thì cần phải hút đờm dãi

77
cho bệnh nhân. Tình trạng bệnh nhân được cải thiện nhanh hay chậm tùy thuộc
vào liều ma túy sử dụng, thời gian bán hủy của loại ma túy nhóm opioid sử dụng.
3.7.2. Chuẩn bị cho cai nghiện
a. Các dấu hiệu nghi ngờ nghiện ma túy nhóm opioid
Do người nghiện ma túy luôn tìm cách che giấu việc sử dụng ma túy nên việc
phát hiện người nghiện đôi khi rất khó khăn. Nhiều trường hợp người trong gia
đình chỉ phát hiện ra con em mình nghiện ma túy sau nhiều năm sử dụng ma túy.
Cần để ý đến các biểu hiện sau:
- Tiêu tiền quá nhiều không có lý do rõ ràng.
- Vay mượn tiền thường xuyên mà không có lý do đáng tin cậy.
- Có các dấu hiệu của hội chứng cai ma túy như mệt mỏi, ngáp, chảy nước
mắt, nước mũi, đau mỏi cơ, khớp…
- Các dấu hiện trên hết nhanh chóng khi người bị nghi ngờ bỏ đi đâu đó ngoài
tầm kiểm sóat của mọi người (vào nhà vệ sinh, đi về nhà, đi ra phố…) vì có thể
người này đã sử dụng ma túy trong thời gian trên.
b. Cách kiểm tra người nghi ngờ nghiện ma túy
Khi một người có các dấu hiệu nghi ngờ nghiện ma túy như trên, cần kiểm tra
xác nhận xem có nghiện ma túy hay không, cụ thể như sau:
- Kiểm tra các vết tiêm trên tay, cổ, bẹn…
- Xét nghiệm nước tiểu bằng que thử tìm opioid. Đây là phương pháp chính
xác, nhanh chóng, dễ thực hiện và ít tốn kém. Cần lưu ý các điểm sau:
+ Có thể xét nghiệm bất kỳ lúc nào trong ngày, nhưng tốt nhất là xét nghiệm
vào buổi sáng.
+ Cần giám sát quá trình lấy nước tiểu của người bị nghi ngờ nghiện ma túy
để tránh bị tráo mẫu nước tiểu hoặc bị làm giả mẫu nước tiểu.
+ Thực hành làm test và đọc kết quả theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất
que thử.
- Các trường hợp có thể dương tính giả: dùng thuốc an thần levomepromazin
(tisercin, nozinal), vì vậy ngày nay người ta khuyên không nên dùng
levomepromazin để điều trị nghiện ma túy để tránh các rắc rối do dương tính giả.
- Các trường hợp âm tính giả: uống quá nhiều nước dừa non (chừng 1 lít)
khoảng 30 - 60 phút trước khi làm xét nghiệm, dùng một số thuốc đặc biệt cũng
có thể cho kết quả âm tính giả. Do vậy cần giữ được yếu tố bí mật, bất ngờ trước

78
khi làm xét nghiệm nước tiểu để người bị nghi ngờ nghiện ma túy không kịp đối
phó.
- Trong trường hợp nghi ngờ dương tính giả hoặc âm tính giả, cần giám sát
chặt chẽ người bị nghi ngờ, bỏ dùng tất cả các loại thuốc và làm lại xét nghiệm
như trên trong vòng 12 - 24 giờ. Nếu kết quả hai lần mâu thuẫn nhau thì nên đưa
người bị nghi ngờ nghiện ma túy đến cơ sở y tế để xét nghiệm máu kiểm tra.
c. Trang bị cho cai nghiện
- Trang bị cơ sở vật chất:
+ Cơ sở cai nghiện ma túy cần phải có các trang bị các dụng cụ y tế cần thiết
như máy hút, thở oxy, dây cố định bệnh nhân; các thuốc cấp cứu thông thường
như adrenalin, solumedron, lasix, các loại dịch truyền.
+ Cơ sở cai nghiện cần kín đáo và có người giám sát thường xuyên để đảm
bảo bệnh nhân không thể trốn viện trong lúc điều trị.
+ Không cho người vào thăm bệnh nhân (trừ những người đã đăng ký trước
như bố, mẹ, vợ, chồng bệnh nhân) để tránh bị “tiếp tế” ma túy trong khi cai
nghiện.
- Trang bị về con người:
+ Cơ sở y tế cai nghiện cần có bác sĩ chuyên khoa tâm thần đã được đào tạo
bài bản về cai nghiện ma túy.
+ Các điều dưỡng viên có khả năng hỗ trợ bác sĩ trong quá trình điều trị
(giám sát bệnh nhân, chống trốn, cố định bệnh nhân tại giường; biết sử dụng
thành thạo các phương tiện cấp cứu như máy hút, máy thở oxy…).
- Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Bệnh nhân và người nhà họ cần được giải thích cụ thể về quá trình cai
nghiện ma túy và các khó khăn có thể gặp phải.
+ Nói rõ các quy định mà bệnh nhân và người nhà họ buộc phải chấp hành
(không được đi ra ngoài, bị giám sát thường xuyên, không cho người vào
thăm…).
+ Bệnh nhân buộc phải thay quần áo (kể cả quần áo lót), bị nhân viên y tế
khám xét kỹ trên người, tóc, tai… để đề phòng họ vẫn mang ma túy theo. Quá
trình này nên có sự chứng kiến của người nhà bệnh nhân.
+ Các xét nghiệm bắt buộc phải làm bao gồm: huyết học, sinh hóa (để đánh
giá chức năng gan, thận), điện tim, điện não, xét nghiệm nước tiểu tìm opioid,

79
HIV, HBsAg. Với tất cả các trường hợp bệnh nhân dù HIV (+) hay HIV(-) nhân
viên y tế đều phải áp dụng các biện pháp phòng ngừa chống lây nhiễm.
3.7.3. Các phương pháp hỗ trợ cắt cơn cai nghiện ma túy opioid
a. Sử dụng thuốc hướng tâm thần
Các nhà tâm thần luôn tìm cách cải tiến phác đồ điều trị cắt cơn cai ma túy
bằng thuốc an thần, vì thế có nhiều phác đồ điều trị khác nhau được áp dụng tại
các cơ sở cai nghiện.
b. Sử dụng clonidin
- Dạng thuốc và hàm lượng: thuốc tiêm, không có chất bảo quản, chứa
clonidin hydroclorid: 100 /ml (ống 10ml).
Viên nén, chứa clonidin hydroclorid: 0,1mg; 0,2mg; 0,3mg.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các triệu chứng lâm sàng khi sử dụng ma túy nhóm opioid và hội
chứng cai opioid?

80
 NGHIỆN MA TÚY KÍCH THẦN MDMA
Mục tiêu:
- Nắm vững biểu hiện lâm sàng của ngộ độc cấp và hội chứng cai MDMA.

Ma túy nhóm kích thần bao gồm amphetamin và các dẫn xuất của nó như
methamphetamin, MDMA (ecstasy)… Các chất này có tác dụng kích thần và
cường giao cảm giống nhau nhưng khác nhau về cường độ. MDMA (ecstasy) có
tác dụng mạnh nhất, tiếp theo là methamphetamin, yếu nhất là amphetamin.
Người nghiện ma túy nhóm này chủ yếu dùng MDMA.
3.1. LƯỢC SỬ
MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine) là một chất kích thần được
tổng hợp từ năm 1912. Ma tuý tổng hợp MDMA có các tên gọi viên lắc, thuốc
điên, viên chúa, viên hoàng hậu, max, xì cọp, ecstasy, mecsydes... có thể gây
nghiện gấp 50 lần so với thuốc phiện, 5 lần so với heroin.
Tháng 7 - 1984, Cơ quan Phòng chống Ma túy Mỹ tuyên bố xếp ecstasy vào
ma túy loại 1 và cấm sử dụng, nhưng mãi đến năm 1988 ecstasy mới bị cấm hẳn.
Năm 2002, MDMA được sử dụng nhiều nhất tại Mỹ như một ma túy phục vụ
giải trí, nhưng việc sử dụng MDMA giảm dần từ năm 2004. Thời gian gần đây,
có bằng chứng cho thấy tỷ lệ sử dụng MDMA đang tăng trở lại. Trong y học,
MDMA được dùng để điều trị một số nhóm nhỏ bệnh nhân tại Mỹ, châu Âu bị
rối loạn stress sau sang chấn.
3.2. DỊCH TỄ HỌC
Tại Mỹ, MDMA được sử dụng phổ biến, tỷ lệ người sử dụng MDMA chiếm
3,8% dân số Mỹ.
Theo báo cáo của liên hợp quốc năm 2003, số người dùng ma túy MDMA
trên toàn thế giới chỉ đứng sau cần sa.
Người sử dụng MDMA bao gồm cả nam và nữ, nhưng nam giới có tỷ lệ cao
hơn. Đa số người nghiện MDMA ở độ tuổi 15 - 25, những người này chủ yếu cư
trú ở thành thị. MDMA thường được sử dụng ở vũ trường, nhưng hiện nay việc
sử dụng đã biến tướng dưới các dạng khác nhau (nhà nghỉ, nhà riêng).
3.3. TÁC DỤNG DƯỢC LÝ
MDMA sau khi hấp thu vào cơ thể, tác động trên não gây giải phóng ồ ạt
chất serotonin, dopamin và noradrenalin, tác động lên tất cả các vị trí của ba loại

81
chất dẫn truyền thần kinh trên ở tiền synap. Người sử dụng MDMA thường
xuyên cho biết có cảm giác rất khoan khoái, vui vẻ và lạc quan.
MDMA là chất ma túy tổng hợp gây ảo giác, tác động trực tiếp lên hệ thần
kinh thị giác, hệ thần kinh vận động. Người dùng MDMA không phân biệt sáng
tối, không còn khái niệm về thời gian và không gian, gây ra những cơn co cơ ở
các vùng đầu, mặt, cổ và các chi. Vì vậy, đối tượng sử dụng loại ma túy tổng hợp
này có thể "lắc" thâu đêm không biết mệt, dẫn đến sai lệch về nhận thức và hành
vi như hò hét, cởi quần áo, dâm ô, mại dâm... 15 - 30 phút người sử dụng
MDMA có cảm giác bay bổng, gây tai nạn giao thông và các hành vi cướp của,
giết người, tự sát. Không loại trừ số đối tượng đua xe sử dụng MDMA. Khi hết
thuốc, họ thấy thân xác rã rời, nhức mỏi, choáng váng, nôn nao, cảm thấy chán
nản, phiền muộn, do vậy người nghiện luôn đòi hỏi phải có ma túy MDMA.
Dùng lâu MDMA gây ra nhũn não, mất trí nhớ...
3.4. NGỘ ĐỘC CẤP
Hội chứng ngộ độc cấp xảy ra ở người sử dụng MDMA liều cao và có thể
gây tử vong. Hầu hết tác dụng của ngộ độc cấp MDMA đều xảy ra trên hệ giao
cảm của thần kinh trung ương.
Rối loạn tâm thần là rất phổ biến như lo âu, kích động, rối loạn định hướng
và loạn thần.
Triệu chứng liên quan đến cường giao cảm là sốt rất cao, dẫn đến một loạt
các rối loạn như rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch, hoại tử cơ, suy gan,
thận và tử vong. Đến nay, người ta chưa xác định chính xác được liều gây ngộ
độc của MDMA, một số người có thể tử vong ngay sau khi dùng một liều duy
nhất.
5. HỘI CHỨNG CAI
Ngừng sử dụng đột ngột MDMA gây ra hội chứng cai ở 95% số người sử
dụng. Các triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng cai MDMA là mệt mỏi, trầm
cảm, tăng cảm giác ngon miệng. Các triệu chứng này kéo dài vài ngày đến vài
tuần, thậm chí nhiều tháng nếu người nghiện dùng MDMA lâu ngày. Mức độ
nặng, nhẹ của hội chứng cai phụ thuộc vào liều lượng và thời gian dùng MDMA.
Hội chứng cai còn bao gồm các triệu chứng lo âu, kích động, thất điều, ngủ quá
nhiều, hay có ác mộng, rối loạn giấc ngủ REM và ý định tự sát.
Sử dụng kéo dài MDMA dẫn đến loạn thần (có hoang tưởng, ảo giác), rối
loạn nhận thức và tăng nguy cơ gây bệnh Parkinson. Khoảng một nửa số người

82
nghiện MDMA có các triệu chứng loạn thần giống như tâm thần phân liệt, các
triệu chứng loạn thần này có thể bền vững tới 6 tháng sau khi cai MDMA.
Hội chứng cai MDMA kéo dài từ vài ngày đến vài tuần. Trạng thái trầm cảm
sau cai của MDMA nặng, thường kéo dài 1 năm hoặc hơn.
3.6. CÁC XÉT NGHIỆM PHÁT HIỆN MDMA TRONG CƠ THỂ
- Xét nghiệm nước tiểu bằng que thử (test nhanh) có kết quả định tính chính xác.
- Xét nghiệm tìm MDMA trong máu dùng trong pháp y khi có các trường
hợp đột tử, tai nạn giao thông.
3.7. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho cai MDMA theo DSM 5
A. Ngừng hoặc giảm đáng kể việc sử dụng MDMA sau một thời gian dài
dùng liều cao.
B. Khí sắc giảm và có hai (hoặc hơn) các triệu chứng sau xuất hiện trong
vòng vài giờ đến vài ngày sau tiêu chuẩn A:
1. Mệt mỏi.
2. Có các giấc mơ khó chịu.
3. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều.
4. Tăng cảm giác ngon miệng.
5. Kích động hoặc vận động chậm chạp.
C. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B ảnh hưởng rõ ràng đến các chức năng xã
hội, nghề nghiệp và các chức năng quan trọng khác.
D. Các triệu chứng này không phải là hậu quả của một bệnh cơ thể hoặc một
rối loạn tâm thần khác.
3.7.2. Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng hưng cảm và hưng cảm nhẹ:
Dưới tác dụng của MDMA, người sử dụng có hội chứng hưng cảm hoặc
hưng cảm nhẹ, dễ nhầm lẫn với cơn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ của rối loạn
cảm xúc lưỡng cực. Cần khai thác tiền sử dùng MDMA và xét nghiệm tìm
MDMA trong nước tiểu hoặc máu để xác định chẩn đoán.
- Tâm thần phân liệt và loạn thần cấp:
Khoảng một nửa số người nghiện MDMA có các triệu chứng loạn thần
(hoang tưởng, ảo giác) giống như trong bệnh tâm thần phân liệt và loạn thần cấp.

83
Tình trạng loạn thần do dùng MDMA lặp đi, lặp lại khi bệnh nhân sử dụng
MDMA. Cần làm xét nghiệm tìm MDMA trong nước tiểu hoặc máu để xác định
chẩn đoán.
- Lo âu nặng hoặc cơn hoảng sợ kịch phát:
Một số bệnh nhân nghiện MDMA bị các cơn lo âu, hoảng sợ và kích động
liên quan đến việc sử dụng MDMA. Cần khai thác tiền sử, làm các test phát hiện
MDMA để xác định chẩn đoán.
- Rối loạn trầm cảm:
Trầm cảm rất phổ biến ở các bệnh nhân sau cai MDMA, tình trạng trầm cảm
này có thể bền vững trong nhiều tháng. Khó xác định trầm cảm tiên phát, trầm
cảm do hậu quả của nghiện MDMA. Chỉ có thể khai thác tiền sử dùng ma túy
MDMA để xác định chẩn đoán.
3.8. ĐIỀU TRỊ
Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho nghiện MDMA. Người ta nhận thấy
nghiện MDMA khó cai hơn nghiện methamphetamin. Cần kết hợp giữa thuốc an
thần và thuốc chống trầm cảm để cắt cơn cai nghiện. Các trường hợp bệnh nhân
có kích động nặng hoặc có loạn thần mạnh, chỉ định sốc điện sẽ được đặt ra.
3.8.1. Điều trị cắt cơn
Bệnh nhân cần được điều trị nội trú tại các khoa tâm thần để đảm bảo ngừng
sử dụng tuyệt đối MDMA và đảm bảo quá trình điều trị diễn ra đúng dự kiến.
Các thuốc an thần (đặc biệt thuốc an thần mới như quetiapin, olanzapin) kết hợp
với thuốc chống trầm cảm (nhóm SSRI như sertralin, hoặc nhóm 4 vòng như
mirtazapin) sẽ có hiệu quả trong điều trị cắt cơn cai. Điều trị cắt cơn cần kéo dài
4 tuần.
3.8.2. Điều trị củng cố
Điều trị củng cố nghiện MDMA gặp nhiều khó khăn do chưa có thuốc đối
kháng. Vì vậy tỷ lệ tái nghiện MDMA là rất cao.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu biểu hiện lâm sàng của ngộ độc cấp và hội chứng cai MDMA?

84
 RỐI LOẠN TÂM THẦN DO NHIỄM ĐỘC

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần do nhiễm độc các hóa dược
tâm thần.
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần do nhiễm độc các hóa chất
dùng trong công nghiệp và nông nghiệp

3.1. KHÁI NIỆM

Các chất độc xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau, tác động lên
hệ thần kinh trung ương, gây ra tổn thương thần kinh và các rối loạn tâm thần rất
đa dạng, cấp tính hoặc kéo dài.
Các triệu chứng rối loạn tâm thần phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như:
loại chất độc, liều lượng, thời gian, mức độ nhiễm độc và các yếu tố mang tính cá
thể như: nhân cách, thể tạng, sức đề kháng... Rối loạn tâm thần do nhiễm độc có
xu hướng ngày càng gia tăng do sự phát triển của nền công nghiệp, do sử dụng
rộng rãi các hoá chất trong nông nghiệp như phân bón, thuốc diệt côn trùng, diệt
chuột, do sử dụng nhiều hoá chất trong đời sống, trong sinh hoạt, trong chữa
bệnh và trong ăn uống...
Nhiễm độc cấp tính thường xuất hiện đột ngột với các triệu chứng rối loạn ý
thức, mất định hướng, rối loạn tri giác và tư duy, rối loạn trí nhớ và cảm xúc...
Nhiễm độc mạn tính thường diễn ra từ từ, làm giảm sút trí nhớ, trí năng, biến đổi
nhân cách và sa sút trí tuệ.
Nhiễm độc khi sử dụng các hoá dược với các mục đích khác nhau ngoài việc
chữa bệnh hoặc do sử dụng nhầm thuốc với các liều lượng không thích hợp hoặc
do tiếp xúc với các hoá chất trong hoạt động nghề nghiệp; thường gặp là nhiễm các
kim loại nặng như nhiễm độc chì ở công nhân xăng dầu, nhiễm độc các loại khí
độc như CO, CO2, nhiễm độc các hoá chất dùng trong nông nghiệp để diệt chuột,
diệt côn trùng như: wolfatox, sulfua kẽm... cũng đều có thể gây rối loạn tâm thần.
Ngoài ra người ta còn liệt kê vào nhóm rối loạn này cả các loại rối loạn tâm thần
do sử dụng rượu, ma túy hoặc do sử dụng các thuốc hướng tâm thần với các mục
đích khác nhau. Trong Phân loại Bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), người ta tách
nhóm các rối loạn này thành một mục riêng và gọi là "Các rối loạn tâm thần và
hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần" (mục F10 - F19). Một số tác giả

85
khác tách nhóm các rối loạn này ra và gọi là "Hội chứng phụ thuộc các chất tác
động tâm thần".
3.2. RỐI LOẠN TÂM THẦN DO NHIỄM ĐỘC HOÁ DƯỢC
3.2.1. Rối loạn tâm thần do nhiễm độc hoá dược chung
Việc sử dụng hoá dược để điều trị các loại bệnh khác nhau trong y học, trên
cơ sở áp dụng các tiến bộ khoa học của nhân loại đã đem lại những hiệu quả rất
to lớn. Tất cả những loại hoá dược khi được sử dụng với các liều lượng thích hợp
có tác dụng chữa bệnh. Nếu sử dụng hoá dược không thận trọng thì có thể gây ra
trạng thái nhiễm độc cấp tính hoặc mạn tính, thường gặp là nhiễm độc cấp tính
rất đa dạng và mỗi trạng thái này có biểu hiện rối loạn tâm thần và cơ thể cũng
rất khác nhau.
3.2.2. Rối loạn tâm thần do nhiễm độc các hoá dược tâm thần
Các hoá dược sử dụng trong lâm sàng tâm thần gọi là thuốc hướng tâm thần.
Các thuốc này được phân chia thành những nhóm khác nhau như thuốc an thần
(neuroleptic), thuốc bình thần (tranquillisants), thuốc ngủ nhóm barbituric, thuốc
giải ức chế tâm thần (anapsycholeptic) và thuốc gây loạn thần (dyspsycholeptic).
Ngoài ra, người ta còn liệt kê vào nhóm thuốc hướng tâm thần cả các thuốc gây
mê (narcotic). Khi sử dụng các loại thuốc trên cần chú ý đến hai tác dụng không
mong muốn, đó là nhiễm độc thuốc và nghiện thuốc.
a. Nhiễm độc thuốc
Nhiễm độc thuốc bao gồm hai trạng thái: nhiễm độc cấp tính và nhiễm độc từ
từ. Nhiễm độc thuốc cấp tính thường gặp ở người bệnh sử dụng ngoài mục đích
điều trị. Có thể do sử dụng nhầm thuốc, nhầm hàm lượng thuốc, đường vào
không thích hợp gây ra trạng thái nhiễm độc cấp. Trong thực tế cũng có thể gặp
nhiễm độc cấp do người bệnh có ý định tự sát bằng thuốc.
- Trường hợp nhẹ: có thể thấy người bệnh ngủ sâu, không có biểu hiện rối
loạn hô hấp và tim mạch, phản xạ gân xương có thể giảm, đôi khi bồn chồn, vật
vã.
- Trường hợp nặng: bệnh nhân ngủ rất sâu, bán hôn mê hoặc hôn mê. Rối
loạn nhịp thở, mạch nhanh, huyết áp giảm, đồng tử co nhỏ, mất các phản xạ gân
xương, mất phản xạ đồng tử, rối loạn cơ vòng, rối loạn nước - điện giải, rối loạn
thân nhiệt và có thể tử vong.
Nhiễm độc thuốc kéo dài thường xuất hiện từ từ sau một thời gian dùng
thuốc. Thời gian dài hay ngắn tùy thuộc vào liều thuốc, đường vào, khả năng

86
dung nạp thuốc, khả năng thích ứng của cơ thể, số lần dùng thuốc, cách dùng
phối hợp thuốc... Nhiều tác giả cho rằng nhiễm độc kéo dài là do sự tích luỹ
thuốc của cơ thể, do bệnh thực tổn kèm theo và do khả năng thải trừ kém. Biểu
hiện lâm sàng chủ yếu là trạng thái bồn chồn, đứng ngồi không yên, hội chứng
Parkinson do thuốc, rối loạn vận động, đi lại nhiều, thậm chí có những cơn kích
động ngắn trong trong phạm vi hẹp và đi lại loạng choạng, dễ ngã, vẻ mặt đờ
đẫn, cảm xúc căng thẳng, dễ xúc động và hay khóc. Sức chú ý và trí nhớ giảm,
đôi khi có trầm cảm và lo âu nhưng không điển hình, kèm theo các rối loạn cơ
thể ở các mức độ khác nhau như mạch nhanh, huyết áp dao động, thân nhiệt tăng,
rối loạn nước-điện giải và ăn uống kém.
b. Phụ thuộc thuốc
Các loại thuốc hướng tâm thần thường gây nghiện là các bacbituric tác dụng
nhanh, các thuốc kích thích giải ức chế tâm thần (amphetamin, maxiton,
cafein...); các thuốc an tĩnh loại tranquillisants (seduxen, meprobamat, valium,
tranxen, lexomil, rivotril...); các thuốc gây loạn thần (LSD25, mescalin gây ảo
giác...). Trước đây, người ta chỉ dừng lại ở khái niệm quen thuốc hay phụ thuộc
Tâm lý, nhưng hiện nay người ta thấy rằng khi ngừng thuốc đột ngột thấy xuất
hiện hội chứng cai với các mức độ khác nhau tuỳ từng loại thuốc. Như vậy là các
loại thuốc này có gây nghiện (trạng thái phụ thuộc thực thể).
Biểu hiện của hội chứng cai khá rõ rệt, sau khi cắt thuốc 24 - 36 giờ xuất hiện
các triệu chứng mệt mỏi, bồn chồn, run, lo âu, mất ngủ, tăng huyết áp khi nằm
hoặc giảm huyết áp khi dậy đột ngột, có các cơn co giật kiểu động kinh và kèm
theo các rối loạn tâm thần đa dạng. Thời gian xuất hiện của hội chứng cai kéo dài
7 - 10 ngày hoặc vài tuần và điều trị chủ yếu là xử trí hội chứng cai cấp, bồi
dưỡng thể trạng và Tâm lý liệu pháp.
3.3. RỐI LOẠN TÂM THẦN DO NHIỄM ĐỘC CÁC HOÁ CHẤT
DÙNG TRONG CÔNG NGHIỆP VÀ NÔNG NGHIỆP
Nhiễm độc các hoá chất sử dụng trong công nghiệp và nông nghiệp bao gồm
hai trạng thái bệnh lý nhiễm độc cấp tính và nhiễm độc mạn tính.
Trạng thái nhiễm độc cấp tính thường do vô tình hay hữu ý sử dụng thái quá
các chất có hại cho cơ thể như nhiễm độc cấp khí CO ở người làm nghề đốt lò (lò
gạch ngói, sành sứ, lò nung vôi, lò thuỷ tinh, lò luyện sắt thép...) hoặc nhiễm độc
cấp tetraetyl chì ở công nhân cọ rửa bể xăng dầu hoặc nhiễm độc cấp wolfatox do
tiếp xúc không có phương tiện bảo vệ. Trạng thái này gây ra các rối loạn thực tổn

87
nghiêm trọng và đe doạ đến tính mạng người bệnh nhiều hơn là các biểu hiện rối
loạn tâm thần.
Trạng thái nhiễm độc mạn tính thường gặp hơn cả là do nghề nghiệp phải tiếp
xúc thường xuyên với các chất có hại cho cơ thể. Tuy liều lượng chất độc vào cơ
thể không lớn nhưng kéo dài, gây tích luỹ dần dần và tổn thương nhiều nội tạng
trong cơ thể, trong đó có hệ thần kinh trung ương và kéo theo các triệu chứng rối
loạn thần kinh và tâm thần đa dạng.
3.3.1. Các rối loạn tâm thần do nhiễm độc kim loại nặng
a. Nhiễm độc chì
Chì là vật liệu được dùng trong nhiều ngành công nghiệp ở nước ta, do đó
nhiễm độc chì thường gặp nhất ở công nhân xăng dầu, công nhân đúc chữ và xếp
chữ ở các xưởng in, công nhân sửa chữa bình ắc quy... Nhiễm độc chì thường
qua đường hô hấp (do bụi chì), đường tiêu hoá. Nhiễm độc chì cấp tính có các
triệu chứng mê sảng, ảo thị giác, hoang tưởng với nội dung bị đầu độc, bị truy
hại.
Trong giai đoạn đầu của nhiễm độc chì mạn tính có biểu hiện hội chứng
giống suy nhược thần kinh và sau đó xuất hiện hội chứng trầm cảm hoặc vô cảm,
rối loạn trí nhớ nghiêm trọng, giảm sút chú ý và đôi khi gặp cả sa sút trí tuệ.
Đồng thời với rối loạn tâm thần, ở các bệnh nhân này còn có những rối loạn
thực tổn rất nặng như: suy thận, suy gan do nhiễm độc chì, viêm da, viêm quanh
răng, viêm đa dây thần kinh, teo cơ, liệt các chi, ức chế tuỷ xương. Đến giai đoạn
cuối rất khó phân biệt giữa nguyên nhân và kết quả của rối loạn tâm thần và rối
loạn thực tổn, các triệu chứng rối loạn tâm thần và rối loạn thực tổn đều rất nặng,
chúng hỗ trợ và chuyển hoá lẫn nhau làm cho cả hai nhóm triệu chứng cùng trầm
trọng và cuối cùng dẫn đến tử vong.
b. Nhiễm độc thuỷ ngân
Nhiễm độc thuỷ ngân là bệnh nghề nghiệp do phải tiếp xúc với thuỷ ngân ở
những công nhân sản xuất y cụ (sản xuất nhiệt kế, huyết áp kế), làm nghề mạ
vàng, mạ bạc, làm việc trong các labo có thuỷ ngân và sử dụng các khoáng chất
có thuỷ ngân để làm thuốc không đúng quy cách. Biểu hiện sớm nhất do nhiễm
độc thuỷ ngân là triệu chứng run ngày càng tăng(run mi mắt, run môi, run lưỡi,
run ngón chân, ngón tay...), đi lại loạng choạng, nói năng khó khăn và yếu cơ.
Trạng thái tâm thần dễ bị kích thích, dễ xúc động, hay khóc, mất ngủ dai dẳng và
có nhiều ác mộng. Làm việc dễ chán nản, nhút nhát thiếu tự tin, đôi khi lo lắng
và sợ hãi hoặc bùng nổ giận dữ. Một số trường hợp khác thì lờ đờ, vô cảm, mất

88
tự chủ trong hành vi, giảm trí nhớ rõ rệt. Bệnh tiến triển nặng thì các rối loạn
thực tổn càng rõ rệt như tổn thương gan, thận, ống tiêu hoá và có nguy cơ dẫn
đến tử vong.
3.3.2. Các rối loạn tâm thần do nhiễm độc các hoá chất diệt côn trùng
Hiện nay, nhiễm độc các hoá chất diệt côn trùng và phân bón sử dụng trong
nông nghiệp là vấn đề tương đối phổ biến. Các loại hoá chất này thường là lân
hữu cơ.
a. Nhiễm độc cấp tính
- Giai đoạn đầu: bệnh nhân mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, tăng tiết nước
bọt, buồn nôn và nôn, ỉa chảy, khó thở, đồng tử co nhỏ, mạch nhanh, huyết áp có
thể tăng cao.
- Giai đoạn sau: nhiễm độc tiến triển nặng lên rất nhanh do nồng độ enzym
cholinesteraza trong máu giảm đột ngột, người bệnh run các thớ sợi cơ, mất
thăng bằng, ý thức rối loạn từ mê sảng và nhanh chóng chuyển sang hôn mê, khó
thở nặng do phù phổi cấp và nguy cơ tử vong cao.
b. Nhiễm độc mạn tính
Nhiễm độc mạn tính các hoá chất diệt côn trùng và phân bón thường xảy ra
do người bệnh tiếp xúc thường xuyên với chất độc do nghề nghiệp và việc phòng
hộ lao động không bảo đảm. Sau mỗi lần tiếp xúc với hoá chất độc, người bệnh
cảm thấy khó chịu, mệt mỏi, đau đầu, chóng mặt và buồn nôn. Các triệu chứng
này hết nhanh do bệnh nhân ngừng tiếp xúc với hoá chất độc và nhiều lần tiếp
xúc như vậy bệnh nhân sẽ có biểu hiện rối loạn thần kinh - tâm thần và các rối
loạn thực tổn tiến triển ngày càng trầm trọng.
Sau mỗi lần tiếp xúc với hoá chất độc, người bệnh có các biểu hiện giống như
giai đoạn đầu của nhiễm độc cấp tính, các triệu chứng giống suy nhược thần kinh
và suy nhược cơ thể xuất hiện ở những lần tiếp xúc sau kéo dài hơn trước, một số
triệu chứng chỉ thuyên giảm chứ không mất hoàn toàn khi đã ngừng tiếp xúc với
chất độc.
- Các tổn thương gan, thận thường rất chậm, nhưng cuối cùng vẫn dẫn đến
suy chức năng thận. Các dòng tế bào máu đều giảm do ức chế tuỷ xương và
nhiều trường hợp dẫn đến suy tuỷ không hồi phục làm cho triệu chứng của bệnh
ngày càng phức tạp hơn.
- Tổn thương hệ thần kinh trung ương: xuất hiện các triệu chứng khá đa dạng
như tổn thương dây thần kinh ngoại vi, tổn thương các nhân xám dưới vỏ và

89
thoái hoá ở vỏ não và biểu hiện rối loạn tâm thần ngày càng rõ ràng đồng thời với
những rối loạn thực tổn khác. Rối loạn cảm xúc xuất hiện sớm nhất và tồn tại
trong suốt thời gian bị bệnh và các rối loạn trầm cảm và lo âu rất dai dẳng. Có thể
gặp ảo thị giác hoặc ảo thính giác thật, đôi khi gặp cả ảo xúc giác và ảo khứu giác
nhưng chúng chỉ tồn tại nhất thời và dễ thay đổi. Hoang tưởng bị đầu độc, bị truy
hại cũng xuất hiện thường xuyên cùng với sự giảm sút chú ý và trí nhớ ở các mức
độ khác nhau và không đồng nhất. Nguy cơ tử vong do rối loạn thực tổn khá cao
và tiển triển nhanh nên ít thấy các trường hợp tiến triển đến sa sút trí tuệ. Ngoài
ra, trong đời sống hàng ngày người ta còn lưu ý đến các rối loạn tâm thần do
nhiễm độc thực phẩm như ăn phải nấm độc, sắn độc, thịt cóc và một số thảo mộc
như hạt mã tiền...

Câu hỏi ôn tập:

1. Trình bày rối loạn tâm thần do nhiễm độc các hóa dược tâm thần?
2. Trình bày rối loạn tâm thần do nhiễm độc các hóa chất dùng trong công
nghiệp và nông nghiệp?

90
 RỐI LOẠN TÂM THẦN SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần do chấn thương sọ não giai
đoạn muộn.

3.1. KHÁI NIỆM

Chấn thương sọ não chấn thương sọ não là một hình thái tổn thương sọ não
ngoại sinh. Người ta phân chia chấn thương sọ não làm hai loại: chấn thương sọ
não kín và chấn thương sọ não hở (mở). Chấn thương sọ não kín có ba loại: chấn
động não, đụng giập não và chèn ép não.
Hậu quả của chấn thương sọ não rất khác nhau, từ hồi phục hoàn toàn đến để
lại các di chứng nặng nề về thần kinh và tâm thần. Rối loạn tâm thần do chấn
thương sọ não bao gồm hai giai đoạn: giai đoạn cấp tính và giai đoạn muộn. Theo
W.A. Lishman (1987) giai đoạn muộn của chấn thương sọ não được tính từ sau 6
tháng.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Lâm sàng rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não gồm có hai giai đoạn:
giai đoạn cấp tính và giai đoạn muộn hoặc giai đoạn xa.
3.2.1. Rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não giai đoạn cấp tính
Giai đoạn cấp tính chia làm ba mức độ:
- Mức độ nhẹ: ngay sau khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân mất ý thức vài
giây đến một giờ, có thể không mất ý thức hoàn toàn, bệnh nhân vẫn tiếp tục
công việc đang làm nhưng chậm chạp, mơ hồ, nhầm lẫn. Mất định hướng có thể
là một dấu hiệu cho chẩn đoán chấn thương sọ não và các triệu chứng trên mất đi
hoàn toàn sau 4 - 8 tuần.
- Mức độ trung bình: ngay sau khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân mất ý
thức kéo dài vài giờ, khi tỉnh lại bệnh nhân xuất hiện ý thức u ám, có thể kèm
theo trạng thái rối loạn trí nhớ và kéo dài từ vài giờ đến vài ngày. Sau hôn mê,
bệnh nhân có một thời gian rối loạn định hướng môi trường như đang ở một nơi
xa lạ, các triệu chứng này sẽ giảm dần và biến mất và có thể có các triệu chứng
khác thay thế nhưng cũng rất tạm thời như: ảo giác, hoang tưởng, cuối cùng là
tình trạng mất trí nhớ về những sự kiện vừa xảy ra.

91
 - Mức độ nặng: bệnh nhân mất ý thức kéo dài từ vài giờ đến vài ngày, thậm
chí vài tuần và thời gian mất ý thức càng kéo dài thì để lại di chứng càng nặng.
Bắt đầu bằng một trạng thái sốc về ngoại khoa như da nhợt nhạt, vã mồ hôi, toàn
thân lạnh, mạch yếu và nhanh, huyết áp động mạch giảm và tiến triển tiếp theo
như mức độ trung bình nói trên, nhưng rối loạn trí nhớ kéo dài hơn từ vài ngày
đến vài tuần (quên sau chấn thương sọ não). Nếu tổn thương não nặng (giập não
hoặc xuất huyết não) mà không được xử trí kịp thời thì bệnh nhân đi vào hôn mê
sâu và tử vong rất nhanh. Tỷ lệ tử vong trong chấn thương sọ não nặng khoảng
20%.
3.2.2. Rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não giai đoạn muộn
Các rối loạn tâm thần là hậu quả muộn của chấn thương sọ não, thời gian tùy
thuộc vào từng bệnh nhân, nhưng thường là sau 6 tháng bị chấn thương sọ não.
Các triệu chứng của rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não bao gồm:
- Các triệu chứng chủ quan:
+ Đau đầu là triệu chứng thường gặp nhất, đau vùng trán và vùng chẩm hoặc
lan toả khắp đầu. Đau ở các mức độ khác nhau, đau tăng lên khi thay đổi tư thế
hoặc quay đầu hoặc ảnh hưởng của các kích thích cảm xúc quá mạnh hoặc thay
đổi thời tiết hoặc làm việc gắng sức về trí tuệ và cơ thể hoặc dùng các loại rượu,
bia.
+ Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, mất ngủ, ngủ không sâu, hay mơ mộng và
thường có ác mộng về tai nạn, trận chiến đấu hoặc các sự kiện gây ra chấn
thương sọ não.
+ Mệt mỏi, yếu đuối cả về thể chất lẫn tinh thần: giảm hoạt động nghề
nghiệp, học tập kém, giảm sự chú ý, trí nhớ và không đảm nhiệm được công việc
thường ngày.
Điều trị:Cần lựa chọn những chương trình phục hồi chức năng và điều trị
bằng hóa dược thích hợp đối với bệnh nhân chấn thương sọ não có các rối loạn
liên quan đến sử dụng rượu. Có thể nhận thấy các rối loạn tâm thần do chấn
thương sọ não có bệnh cảnh lâm sàng phong phú, đa dạng và ở nhiều mức độ rất
khác nhau.
a. Trầm cảm
Trầm cảm là hậu quả rối loạn tâm thần phổ biến do chấn thương sọ não.
Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ mắc mới là 15,5 - 33% và tỷ lệ mắc chung/tỷ lệ
mắc điểm là 18,5 - 61%.

92
 Việc chẩn đoán trầm cảm do chấn thương sọ não gặp khó khăn nhất định.
Trong nhiều trường hợp, đặc biệt là sau chấn thương nặng, rất khó phân biệt
ranh giới giữa trầm cảm, rối loạn thích ứng và đau buồn. Mặt khác, những phản
ứng tạm thời sau chấn thương sọ não cũng giống trầm cảm. Ngoài ra, việc phân
biệt những biểu hiện triệu chứng cơ thể của trầm cảm với các triệu chứng gây ra
trực tiếp bởi chấn thương sọ não hoặc các tình trạng bệnh lý đồng thời khác cũng
không phải là dễ dàng.
Nhiều tác giả nhận thấy bệnh nhân trầm cảm sau chấn thương sọ não có hoạt
động xã hội kém hơn, tỷ lệ thất nghiệp cao hơn. Yếu tố tâm lý xã hội khác liên
quan đến trầm cảm sau chấn thương sọ não bao gồm tình trạng kinh tế thấp, học
vấn thấp và thiếu các mối quan hệ cá nhân gần gũi. Bệnh nhân trầm cảm sau chấn
thương sọ não có nhiều vấn đề liên quan đến rượu.
Điều trị: sử dụng thuốc chống trầm cảm có hiệu quả tốt.
b. Hưng cảm
Mặc dù cũng đã có nhiều nghiên cứu nhưng cho đến nay vẫn còn thiếu tiêu chuẩn
rõ ràng để phân biệt hưng cảm sau chấn thương sọ não và hưng cảm đơn thuần.
Hưng cảm do chấn thương sọ não có thể có các triệu chứng như gây hấn, khí
sắc bị kích thích và ít phấn khích hơn.
Một số tác giả đề cập đến yếu tố tâm lý xã hội ở bệnh nhân hưng cảm sau
chấn thương sọ não. Bệnh nhân có và không có hưng cảm không khác nhau về
mức độ hoạt động xã hội trước đây hoặc trong tiền sử cá nhân và gia đình có các
rối loạn tâm thần.
Điều trị: sử dụng quetiapin, carbamazepin, clonidin và sốc điện có hiệu quả đối
với hưng cảm sau chấn thương sọ não.
3.2.3. Rối loạn loạn thần
Rối loạn loạn thần sau chấn thương sọ não ít gặp, tỷ lệ rối loạn loạn thần liên
quan đến chấn thương sọ não thấy tỷ lệ dao động từ 0,1 - 0,7%.
Cũng như nhiều rối loạn tâm thần khác, rất khó để xác định liệu chấn thương
sọ não có là nguyên nhân gây loạn thần hay chỉ là yếu tố thúc đẩy quá trình loạn
thần khởi phát hoặc chúng độc lập với nhau.
Thuốc chống loạn thần điển hình có tác dụng kháng cholinergic, hạ huyết áp
hoặc tác dụng an thần hoặc một sự đối kháng dopaminergic mạnh có khả năng
làm trầm trọng thêm các triệu chứng trên bệnh nhân loạn thần sau chấn thương sọ
não, thuốc chống loạn thần không điển hình có thể thích hợp hơn.

93
 3.2.4. Rối loạn liên quan đến rượu
Rượu là một chất tác động tâm thần liên quan trực tiếp đến tai nạn giao thông,
bạo lực và phần lớn các trường hợp chấn thương sọ não là hậu quả.
Một số nghiên cứu cho thấy có hình ảnh teo não trên MRI ở những trường
hợp chấn thương sọ não có tiền sử sử dụng rượu mức độ vừa hoặc nặng hay ở
những người bị say rượu tại thời điểm chấn thương, giảm khối lượng chất xám
vùng trước trán ở những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu.
Sử dụng rượu ảnh hưởng xấu đến diễn biến chấn thương sọ não cũng như với
các với các bệnh lý tâm thần và cơ thể phối hợp khác.
3.2.5. Biến đổi nhân cách
a. Vô cảm:
Biến đổi nhân cách do chấn thương sọ não là 60% và vô cảm là triệu chứng
phổ biến nhất.
Do bệnh nhân vô cảm còn bảo tồn một số khả năng nhận thức và giao tiếp
nên có thể sử dụng can thiệp tâm lý và môi trường. Những can thiệp này tập
trung vào việc tăng dần các kích thích, hỗ trợ tăng cường sự lôi cuốn người bệnh
tham gia vào các mối quan hệ, phục hồi kỹ năng giao tiếp và các kỹ năng bày tỏ,
tiếp nhận cảm xúc.
b. Cảm xúc không ổn định
Ở một số bệnh nhân sau chấn thương sọ não, rối loạn cảm xúc thể hiện ở tính
chất không ổn định, đang từ trạng thái vui vẻ có thể đổi sang khóc lóc mà không
có lý do.
Cảm xúc không ổn định gặp ở tổn thương thùy trán, đặc biệt là bên trái, nhiều
hơn so với các vị trí khác.
c. Gây hấn
Gây hấn có liên quan đến các yếu tố tiền bệnh lý như lạm dụng các chất, giới
tính nam, vị thế kinh tế - xã hội thấp và mức độ nghiêm trọng của chấn thương
sọ não.
Do tính chất đa yếu tố của gây hấn nên có thể sử dụng các kỹ thuật liệu pháp
hành vi nhận thức. Thuốc có hiệu quả tốt nhất là beta-blockers: propanolol và
pindolol. Ngoài ra còn có thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRIs, buspiron, acid
valproic, lithium, carbamazepin và methylphenidat cũng được lựa chọn.

94
 d. Những thay đổi nhân cách khác
- Mất kiểm soát xung động, có những hành vi không thích hợp hay chưa
trưởng thành. Mất kiểm soát xung động là do suy giảm thùy trán, cụ thể hơn là
vỏ não trần hốc mắt và vỏ não đáy bên.
- Hành vi tình dục khác thường và tăng tình dục tác động lớn đến gia đình và
xã hội không hiếm.
- Suy giảm tự nhận thức: Ở mức độ nặng (mất nhận thức bệnh - anosognosia),
bệnh nhân hoàn toàn không nhận thức được sự thiếu hụt về thể chất và thần kinh
mà họ đã mắc phải.
e. Cơn phân ly
Cơn diễn lại hoàn cảnh bị thương, bị bệnh.
f. Cơn động kinh
Động kinh chấn thương có một số đặc điểm riêng (tham khảo bài động kinh).
3.3. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG.
- Trong giai đoạn cấp tính, việc theo dõi điều trị thuộc phạm vi ngoại khoa
thần kinh và trong giai đoạn muộn thuộc chuyên khoa tâm thần theo dõi điều trị.
- Đối với suy nhược chấn thương và suy não chấn thương:
+ Thường dùng các loại thuốc bình thản: lorazepam, oxazepam (không gây
quen thuốc) cùng với thuốc tăng cường chuyển hoá và bồi dưỡng tế bào thần
kinh: vitamin nhóm B, duxil, lucidril, nootropin...
+ Điều chỉnh các triệu chứng rối loạn tâm thần bằng các hoá dược tuỳ thuộc
triệu chứng của người bệnh.
+ Liệu pháp tâm lý.
+ Có thể dùng châm cứu và lý liệu kết hợp điều trị.
- Đối với động kinh chấn thương phải sử dụng thuốc chống động kinh.
- Phòng bệnh: cần đẩy mạnh phòng ngừa tai nạn giao thông, tai nạn lao động
và tai nạn trong sinh hoạt, tránh các tác nhân gây hại như rượu, chất kích thích,
stress tâm lý - xã hội.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần do chấn thương sọ não giai
đoạn muộn?

95
 RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN

Mục tiêu:
- Nắm vứng đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần do bệnh nhiễm khuẫn.

3.1. KHÁI NIỆM

Rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn là những rối loạn tâm thần do bệnh nhiễm
khuẩn toàn thân hoặc nhiễm khuẩn nội sọ gây ra.
Mặc dù đã được nghiên cứu từ những thế kỷ trước nhưng phần lớn các tác giả
chỉ tập trung phân tích nguyên nhân, còn các triệu chứng rối loạn tâm thần lại chưa
được đánh giá một cách đầy đủ.
Đặc điểm lâm sàng của rối loạn tâm thầnn biến đổi theo ba hình thái khác
nhau:
- Có rối loạn ý thức: biểu hiện bằng các trạng thái mù mờ ý thức, mê sảng,
lú lẫn hoặc mê mộng (ít gặp) hoặc có thể hôn mê các mức độ khác nhau.
- Tiến triển kéo dài không có rối loạn ý thức: xuất hiện ảo giác, hoang tưởng,
căng trương lực, hưng cảm, trầm cảm, sững sờ...
- Xuất hiện hội chứng Korsakov và tâm thần thực thể khác: hội chứng suy
nhược thần kinh kéo dài, rối loạn trí nhớ và các chức năng tâm thần khác.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Các biểu hiện rối loạn ý thức
Rối loạn ý thức thường xuất hiện ở các trạng thái nhiễm khuẩn cấp tính và tối
cấp tính. Các biểu hiện rối loạn ý thức xuất hiện song song với hội chứng nhiễm
khuẩn, tồn tại dài hay ngắn sau khi hội chứng nhiễm khuẩn đã hết và tùy thuộc
vào các bệnh nhiễm khuẩn khác nhau, vào mức độ nhiễm khuẩn nặng hay nhẹ và
cuối cùng vào sự phản ứng cá thể của bệnh nhân.
Biểu hiện của rối loạn ý thức thường gặp là trạng thái ngủ gà, lú lẫn, u ám, mê
sảng. Bệnh nhân mất định hướng môi trường, thời gian, còn định hướng bản thân.
Cùng với rối loạn ý thức còn có thể xuất hiện một số rối loạn khác nhau như
ảo giác. Dựa vào sự chuyển dạng của rối loạn ý thức mà người ta có thể đánh giá
được bệnh đang thuyên giảm hay đang nặng thêm.

96
 3.2.2. Các biểu hiện tiến triển kéo dài không có rối loạn ý thức
Thường gặp các bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn không rầm rộ, tiến triển
kéo dài, có tính chất mạn tính. Lâm sàng chủ yếu là:
- Bắt đầu bằng hội chứng suy nhược thần kinh, các rối loạn rất mơ hồ, rối loạn
giấc ngủ tăng dần, rất dễ nhầm với rối loạn do stress, ảnh hưởng đến năng suất
lao động.
- Có thể thấy xuất hiện ảo giác, hay gặp là ảo thị giác, ảo thính giác nhưng
không bao giờ có ảo giác giả.
- Có thể có hoang tưởng, thường gặp là các hoang tưởng với cảm xúc âm tính
như hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng bị buộc tội...
- Có thể gặp trạng thái căng trương lực, thường là bất động căng trương lực và
căng trương lực sững sờ nhưng không kéo dài. Đôi khi gặp kích động căng trương
lực trong phạm vi hẹp quanh giường bệnh của mình do các rối loạn tâm thần khác
chi phối. Có thể gặp các triệu chứng giảm cảm xúc, trầm cảm nhẹ. Đôi khi gặp
tình trạng khá nặng nề như vô cảm nhưng không có biến đổi nhân cách.
3.2.3. Các biểu hiện hội chứng Korsakov và tâm thần thực thể khác
Ở những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, giai đoạn đầu rối loạn ý thức càng
nặng nề thì các biểu hiện của các hội chứng tâm thần thực thể ở giai đoạn sau càng
trầm trọng. Thường gặp các hội chứng tâm thần thực thể trong nhiễm khuẩn nội sọ
và trong nhiễm khuẩn toàn thân trầm trọng có biến chứng nhiễm khuẩn nội sọ.
Rối loạn hay gặp chủ yếu là rối loạn trí nhớ, khả năng ghi nhớ kém, hay
đãng trí, thiếu tập trung và dễ suy giảm chú ý. Trí năng của bệnh nhân giảm sút,
khó lĩnh hội các kiến thức mới, quá trình liên tưởng chậm và khó khăn, không tự
chủ được cảm xúc, cảm xúc dễ bùng nổ, nổi nóng và giận dữ.
Hội chứng suy nhược thần kinh kéo dài và nhiều trường hợp không hồi phục.
Bệnh nhân mất khả năng đánh giá mức độ bệnh tật hoặc mất khả năng nhận biết
về bệnh tật của mình. Các rối loạn tâm thần thực thể thường kèm theo những hội
chứng thần kinh khu trú như liệt, mất nói, nói ngọng...
Có thể biểu hiện bằng hội chứng Korsakov, bệnh nhân quên thuận chiều ,
quên các sự kiện sau khi bị bệnh và thường tự bịa để bù vào chỗ quên với nội dung
ly kỳ, hoang đường.

97
 3.3. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG BỆNH NHIỄM
KHUẨN
3.3.1. Nguyên tắc chung
- Điều trị đặc hiệu bệnh nhiễm khuẩn bằng các thuốc kháng sinh hợp lý
là chủ yếu và thường được theo dõi, điều trị tại khoa truyền nhiễm. Chỉ chuyển đến
khoa tâm thần những trường hợp kích động dữ dội, có rối loạn ý thức nặng, nhiều
hoang tưởng và ảo giác hoặc trầm cảm nặng.
- Sử dụng thuốc hướng tâm thần phải thận trọng, nhất là khi chỉ định dùng các
loại thuốc an thần.
- Cùng với việc chỉ định thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc hướng tâm thần
nên kết hợp các liệu pháp vitamin hợp lý, bù nước - điện giải và nâng đỡ thể
trạng, tăng cường sức đề kháng chung của cơ thể bệnh nhân.
3.3.2. Điều trị cụ thể các triệu chứng rối loạn tâm thần
- Hội chứng hưng cảm: cho các thuốc bình thần (nhóm tranquillisants): andaxin,
seduxen, napoton, bổ tâm an thần, bình can an thần, thậm chí có thể cho thuốc an
thần kinh mạnh, loại an thần (neuroleptic) nhưng rất hạn chế.
- Hội chứng trầm cảm: cho các thuốc hưng thần nhẹ như cafein, centedrin,
nhân sâm hoặc có thể cho anafranil, amitriptylin...
- Hội chứng paranoid hoặc ảo giác paranoid: có thể dùng các thuốc an thần
như haloperidol, fluphenazin, tisercin hoặc an thần kinh mới.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần do bệnh nhiễm khuẩn?

98
 TÂM THẦN PHÂN LIỆT

Mục tiêu:
- Nắm vững các triệu chứng dương tính và âm tính của bệnh tâm thần phân
liệt.
- Nắm vững tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt.
- Nắm vững tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD-10 và DSM-5.

3.1. KHÁI NIỆM

Tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thần nặng với các triệu chứng lâm sàng
rất đa dạng. Tổn thương của bệnh thể hiện ở các rối loạn về nhận thức, tư duy, tri
giác, cảm xúc, hành vi của bệnh nhân. Các triệu chứng của bệnh có thể không
giống nhau ở các bệnh nhân và có thể thay đổi theo thời gian, nhưng tác động của
bệnh là rất nghiêm trọng và kéo dài.
Bệnh thường bắt đầu ở độ tuổi 20 - 30 và sẽ kéo dài suốt đời (không thể khỏi
được), gặp ở mọi tầng lớp xã hội. Các bệnh nhân này sẽ mất dần khả năng lao
động, sinh hoạt và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Mặc dù tâm thần phân liệt được coi là một bệnh, nhưng thực ra đó là một
nhóm bệnh với bệnh sinh không đồng nhất, biểu hiện lâm sàng, kiểu tiến triển và
điều trị của chúng cũng không giống nhau.
3.2. DỊCH TỄ HỌC
3.2.1. Tỷ lệ bệnh
Trên thế giới, tỷ lệ tâm thần phân liệt khác nhau giữa các quốc gia, nhưng tỷ
lệ bệnh trong suốt cuộc đời là khoảng 1% dân số, có nghĩa là trong 100 người sẽ
có 1 người bị bệnh tâm thần phân liệt trong suốt cuộc đời của họ. Số bệnh nhân
tâm thần phân liệt đang được điều trị hàng năm là khoảng 0,5% tổng dân số; chỉ
một nửa số bệnh nhân tâm thần phân liệt là được điều trị.
3.2.2. Giới tính và tuổi
Tâm thần phân liệt có tỷ lệ bị bệnh ở nam và nữ là như nhau, tuy nhiên, nam
thường khởi phát bệnh sớm hơn nữ (nam giới thường khởi phát bệnh ở độ tuổi 15
- 25, còn nữ thì hay khởi phát bệnh ở độ tuổi 25 - 35).
Hai phần ba trong số tất cả các bệnh nhân tâm thần phân liệt từ 25 tuổi trở
xuống đang điều trị tại bệnh viện tâm thần là nam, chỉ có một phần ba là nữ.
Không giống như nam, khoảng 10% số nữ bệnh nhân có biểu hiện khởi phát
bệnh sau tuổi 40.

99
 3.3. BỆNH NGUYÊN - BỆNH SINH
3.3.1. Vai trò của gen di truyền
Mỗi một người bình thường có khoảng 10 gen gây bệnh tâm thần phân liệt.
Những người mang càng nhiều gen bệnh thì nguy cơ bị bệnh tâm thần phân liệt
càng cao. Các gen này gây ra rối loạn chất dẫn truyền thần kinh dopamin ở thùy
trán, gây tăng nồng độ dopamin ở khe xinap (tăng 200% - 300%).
Theo tác giả Sadock B. J. (2015), người ta đã tìm ra được 104 gen gây bệnh
tâm thần phân liệt, chúng nằm rải rác ở 123 vị trí khác nhau trên bộ nhiễm sắc
thể. Vị trí chứa gen gây bệnh đã được biết là: 1q, 5q, 6p, 8p, 10p, 13q, 15q và
22q. Các phân tích nhiễm sắc thể cũng chỉ ra các gen gây bệnh là alpha 7
nicotinic receptor, DISC1, GRM3, COMT, NRG1, RGS4 và G72. Các nhiễm sắc
thể chứa gen gây bệnh là nhiễm sắc thể số 6, 8, 10, 13 và 22.
3.3.2. Rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh trung ương
a. Dopamin
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh được sự tăng hoạt động của các
thụ cảm thể dopamin ở não mà rõ ràng nhất là tăng hoạt động các thụ cảm thể D2
của dopamin ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Một bằng chứng gián tiếp về tăng hoạt động của các thụ cảm thể dopamin
trong tâm thần phân liệt là hiệu quả điều trị tâm thần phân liệt của thuốc an thần
kinh. Các thuốc này có tác dụng điều trị tâm thần phân liệt do tác dụng ức chế
các thụ thể dopamin D2. Các loại thuốc này có tiềm năng khác nhau tại các cảm
thụ thể dopamin. Hiệu lực của thuốc phụ thuộc khả năng tác động của thuốc trên
thụ cảm thể D2.
b. Serotonin
Đến nay, người ta đã có đủ bằng chứng để chứng minh serotonin (5-HT)
đóng vai trò quan trọng trong các triệu chứng loạn thần nhận thức, cảm xúc.
Serotonin có các loại 5-HT(1A), 5-HT(2A) và 5-HT(2C), chúng đều liên quan
chặt chẽ đến triệu chứng loạn thần, rối loạn nhận thức và đáp ứng điều trị của
bệnh tâm thần phân liệt. Rối loạn chức năng và chuyển hoá của serotonin ở
một số vùng não như hồi trước trán, hồi cạnh hải mã dẫn đến rối loạn chức
năng nhận thức ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thông qua ảnh hưởng trên hệ
dopaminergic, cholinergic, glutamat và chức năng GABA.
3.3.3. Hình ảnh các vùng não ở bệnh nhân tâm thần phân liệt
Khi chụp cắt lớp vi tính, người ta thấy rằng những bệnh nhân tâm thần phân
liệt có sự giãn rộng các não thất, tương ứng với giảm kích thước ở một số vùng
của vỏ não, giảm kích thước của vùng chất xám của vỏ não. Các bất thường này

100
có thể gặp ngay trong giai đoạn đầu của bệnh nhân tâm thần phân liệt, có thể ổn
định hoặc tiến triển theo thời gian.
3.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Các triệu chứng trong tâm thần phân liệt vô cùng phong phú, vô cùng phức
tạp và luôn biến đổi, nhưng đa số tác giả đều chia ra hai loại triệu chứng chính là
triệu chứng dương tính và triệu chứng âm tính.
3.4.1. Các triệu chứng dương tính
a. Các hoang tưởng
Hoang tưởng là triệu chứng cơ bản của tâm thần phân liệt. Nội dung hoang
tưởng rất đa dạng và phong phú. Căn cứ vào nội dung của hoang tưởng, người ta
chia hoang tưởng ra làm hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị theo dõi, hoang
tưởng bị chi phối, hoang tưởng liên hệ.
- Hoang tưởng bị hại là hoang tưởng hay gặp nhất trong bệnh tâm thần phân
liệt. Bệnh nhân tin rằng họ bị hành hạ, bị tra tấn, đầu độc, sẽ bị giết bởi một
người hoặc một thế lực nào đó. Người mà bệnh nhân cho rằng sẽ hại mình có thể
là người thân (bố, mẹ, anh, chị, em) hoặc là người xa lạ.
- Các hoang tưởng liên hệ cũng rất phổ biến trong bệnh tâm thần phân liệt.
Bệnh nhân tin rằng một số sách báo, bài bình luận, bài hát hoặc một số thông tin
khác ở bên ngoài ám chỉ họ dưới các hình thức đặc biệt.
- Hoang tưởng bị kiểm tra, chi phối là hoang tưởng rất hay gặp trong tâm
thần phân liệt, có giá trị chẩn đoán cao cho bệnh này. Bệnh nhân tin rằng có một
người hoặc một thế lực nào đó đang chi phối bệnh nhân bằng các phương tiện
đặc biệt.
- Các hoang tưởng kỳ quái được coi là rất đặc trưng cho tâm thần phân liệt,
nội dung đa dạng như xua được bão, điều khiển được mưa, làm trọng tài cho các
cuộc chiến tranh thế giới.
b. Các ảo giác
Ảo giác có thể ở bất kỳ giác quan nào (ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc, ảo
vị giác) nhưng ảo thanh hay gặp nhất và đặc trưng hơn cho tâm thần phân liệt. Ảo
thanh gặp ở 70% số bệnh nhân tâm thần phân liệt, có thể là ảo thanh thật hoặc ảo
thanh giả, với những nội dung sau:
+ Ảo thanh bình phẩm là tiếng người khen hoặc chê bai bệnh nhân nhưng xúc
phạm hoặc đe doạ bệnh nhân là hay gặp nhất. ảo thanh bình phẩm là triệu chứng
rất đặc trưng cho tâm thần phân liệt.
+ Ảo thanh xui khiến, ra lệnh là tiếng nói xui khiến hoặc ra lệnh cho bệnh
nhân phải làm một việc gì đó. Họ có thể có những hành vi rất nguy hiểm như đập

101
phá, đánh người, đốt nhà, giết người do làm theo lệnh của ảo thanh. Đây cũng là
triệu chứng rất đặc trưng của tâm thần phân liệt.
+ Ảo thanh là tiếng người trò chuyện với bệnh nhân. Bệnh nhân nói chuyện
với ảo thanh (giống như nói chuyện qua điện thoại), vì thế người khác có thể thấy
bệnh nhân nói chuyện một mình to thành tiếng. Nói một mình là triệu chứng rất
quan trọng giúp chẩn đoán tâm thần phân liệt.
+ Ảo thanh là hai hay nhiều giọng nói đối thoại giữa chúng với nhau. Đây
cũng là triệu chứng rất đặc trưng của tâm thần phân liệt, chỉ cần một triệu chứng
này cũng đủ chẩn đoán tâm thần phân liệt.
- Ảo thị giác là những hình ảnh không có thật nhưng được bệnh nhân cho là
thật. Ảo thị giác gặp ở 10% số bệnh nhân tâm thần phân liệt. Chúng không đặc
trưng cho bệnh tâm thần phân liệt như là ảo thanh. Tuy nhiên, chúng lại hay gặp
ở bệnh nhân loạn thần có căn nguyên thực tổn như loạn thần do rượu, ma tuý,
chấn thương sọ não, u não...
Các ảo thị có thể có nội dung dễ chịu, vui vẻ, nhưng chúng thường là các
hình ảnh ghê sợ khiến bệnh nhân rất lo lắng và sợ hãi. Bệnh nhân có thể có các
hành vi nguy hiểm như đánh người, tự sát do sự chi phối của ảo thị.
- Ảo xúc giác ít gặp trong tâm thần phân liệt và ít có giá trị chẩn đoán cho
bệnh này. Bệnh nhân có cảm giác có các con côn trùng bò dưới da, con rắn đang
bò trong dạ dày bệnh nhân.
c. Ngôn ngữ thanh xuân
Ngôn ngữ thanh xuân là một triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán trong tâm
thần phân liệt, thường gặp trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân, bệnh nhân có
tư duy (lời nói) rất hỗn loạn, kỳ dị, khó hiểu.
Lời nói của bệnh nhân có thể bị rối loạn theo các cách khác nhau, bệnh nhân
có thể lướt nhanh qua từ một chủ đề này sang chủ đề khác. Đáp ứng câu hỏi có
thể chỉ sai lệch trong mối liên hệ với câu hỏi hoặc hoàn toàn không liên quan đến
câu hỏi.
d. Hành vi thanh xuân
Các hành vi này có thể biểu hiện trong các mức độ khác nhau, từ đi lại không
ngừng đến kích động. Các hành vi này thường là rất lố lăng, hời hợt, kỳ dị, khó
hiểu.
Rối loạn hành vi gây ra khó khăn cho cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân
như là ăn uống hoặc giữ vệ sinh cá nhân. Bệnh nhân có thể rất bẩn, ăn mặc lố
lăng (ví dụ: mặc nhiều quần, đeo găng tay trong khi trời nóng), có thể biểu hiện

102
hành vi tình dục rõ ràng là không phù hợp (thủ dâm nơi công cộng) hoặc kích
động, đập phá.
Rối loạn hành vi cần được phân biệt với hành vi không mục đích hoặc hành
vi bình thường, hành vi rối loạn do hoang tưởng gây ra.
e. Hành vi căng trương lực
Hành vi căng trương lực bao gồm:
- Sững sờ căng trương lực là sự giảm sút rõ ràng các phản ứng lại mọi tác
động của môi trường. Một số trường hợp đạt đến mức độ vô thức quá mức, bệnh
nhân giữ ở một tư thế rất lâu.
- Kích động căng trương lực là kích động do căng trương lực cơ. Các kích
động này rất lố lăng, kỳ quái nhưng chỉ xuất hiện trong không gian hẹp.
- Phủ định căng trương lực là bệnh nhân chống lại mọi tác động bên ngoài.
Ví dụ: khi kéo tay bệnh nhân ra thì bệnh nhân co tay chống lại.
- Uốn sáp căng trương lực là bệnh nhân giữ lâu ở một số vị trí vô lý và kỳ lạ.
Trong lâm sàng, người ta thường làm nghiệm pháp gối không khí. Bệnh nhân có
thể giữ đầu ở tư thế không chạm xuống giường trong nhiều phút.
- Nếu tình trạng căng trương lực quá nặng, bệnh nhân sẽ câm, không đáp ứng
với các kích thích bên ngoài môi trường chỉ nằm im một chỗ.
3.4.2. Các triệu chứng âm tính
Triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt rất kín đáo trong giai đoạn đầu.
Sau một vài năm bị bệnh, các triệu chứng này ngày càng rõ ràng.
Các triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt bao gồm cảm xúc cùn mòn,
mất ý chí và ngôn ngữ nghèo nàn.
a. Cảm xúc cùn mòn
Cảm xúc cùn mòn là triệu chứng hay gặp và được đặc trưng bởi nét mặt đơn
điệu, không thay đổi, không sinh động của bệnh nhân. Bệnh nhân mất đi sự cởi
mở trong giao tiếp, không quan tâm tới môi trường xung quanh. Nhưng một bệnh
nhân cùn mòn cảm xúc đôi khi có thể cười, nét mặt có thể sinh động, nhưng biểu
hiện cảm xúc của họ giảm sút rõ ràng trong phần lớn thời gian còn lại, không có
tính bền vững và thoả mãn các tiêu chuẩn yêu cầu.
- Cảm xúc không thích hợp: là trạng thái cảm xúc không tương xứng với kích
thích như khóc cười không có nguyên nhân phù hợp.
- Vô cảm: là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thể di
chứng. Người bệnh không biểu hiện cảm xúc qua nét mặt, hoàn toàn thờ ơ, dửng
dưng với mọi việc xảy ra xung quanh và ngay cả với bản thân mình.

103
 Người bệnh thường có các triệu chứng cười một mình (cười mỉm, không
thành tiếng), nói lẩm bẩm một mình, vệ sinh cá nhân bẩn và đi lang thang.
b. Mất ý chí
- Mất ý chí được đặc trưng bởi sự giảm sút hoạt động định hướng về một mục
đích nào đó. Người bệnh mất hết sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không hiệu
quả. Các thói quen nghề nghiệp cũng mất dần đến nỗi không muốn làm bất kỳ
việc gì nữa, do vậy khả năng lao động bị giảm sút. Họ mất việc làm, lối sống
ngày càng suy đồi, không muốn làm gì, chỉ nằm lì một chỗ.
- Tránh né xã hội: bệnh nhân mất đi sự cởi mở trong giao tiếp, không giao
lưu với ai, đi lang thang một mình không có mục đích hoặc sống thu mình vào
cuộc sống riêng.
c. Ngôn ngữ nghèo nàn
- Ngôn ngữ nghèo nàn về lượng: biểu hiện sự nghèo nàn về vốn từ, giảm số
lượng từ khi nói.
- Ngôn ngữ nghèo nàn về nội dung: thể hiện bằng sự giảm sút số lượng các ý
tưởng được diễn đạt.
3.5. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH
3.5.1. Giai đoạn tiền triệu
Thời kỳ đầu thường biểu hiện các triệu chứng rất mơ hồ như người bệnh cảm
thấy mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, mất ngủ, cảm giác khó khăn trong học tập và
công tác, khó tiếp thu cái mới, đầu óc như mụ đi, khó suy nghĩ, cảm xúc lạnh
nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú vốn có trước kia,
bồn chồn lo lắng vô cớ, dễ nóng nảy và dễ bùng nổ.
Cũng có bệnh nhân trở nên say sưa đọc các loại sách triết học, lý luận viển
vông không phù hợp với thực tế.
3.5.2. Giai đoạn toàn phát
Các triệu chứng khởi đầu tăng dần lên đồng thời phát hiện các triệu chứng
loạn thần rầm rộ, phong phú, bao gồm các triệu chứng dương tính như ảo giác,
hoang tưởng và các triệu chứng âm tính như thiếu hòa hợp. Tùy theo các triệu
chứng hay hội chứng nào nổi bật lên hàng đầu và chiếm ưu thế trong bệnh cảnh
lâm sàng mà người ta chia ra các thể bệnh khác nhau.
3.5.3. Giai đoạn di chứng
Ở giai đoạn này người bệnh biểu hiện các triệu chứng dương tính ít rầm rộ và
không còn điển hình như giai đoạn trước, chủ yếu là các triệu chứng âm tính
chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng.

104
 3.6. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Tuổi khởi phát trung bình cơn đầu tiên của tâm thần phân liệt vào khoảng 20
- 22 tuổi ở nam giới và 27 - 29 tuổi ở nữ giới. Tuổi khởi phát ảnh hưởng đến phát
triển và tiên lượng của bệnh rất rõ ràng. Tuổi khởi phát càng trẻ thì tiên lượng
càng xấu. Bệnh nhân có tuổi khởi phát nhỏ thường là nam giới, có đáp ứng tiền
bệnh lý xấu, trình độ giáo dục thấp, cấu trúc não không bình thường rõ ràng, kết
thúc bệnh xấu. Ngược lại, bệnh nhân có khởi phát muộn thường là phụ nữ, rối
loạn cấu trúc não và rối loạn nhận thức không rõ ràng, kết thúc bệnh tốt hơn.
Khởi phát có thể đột ngột hoặc từ từ, nhưng phần lớn bệnh nhân có pha tiền
triệu do phát triển và tiến triển chậm của một số triệu chứng khác nhau (ví dụ: xa
lánh xã hội, mất hứng thú học tập và làm việc, vệ sinh cơ thể bẩn, sống đơn
độc...). Người nhà bệnh nhân có thể nhận thấy hành vi thiếu hụt này và cho rằng
bệnh nhân có biểu hiện không bình thường. Tiếp theo, bệnh nhân có một số triệu
chứng của pha hoạt động, đánh dấu tổn thương là tâm thần phân liệt.
Các thuốc an thần mới đã làm thay đổi hoàn toàn về tiên lượng của bệnh
nhân tâm thần phân liệt theo chiều hướng tốt. Sau 5 - 10 năm được điều trị liên
tục bằng thuốc an thần kinh mới như olanzapin, risperidon, quetiapin,
amisulprid... khoảng 90% số bệnh nhân có tiến triển tốt và rất tốt. Họ có thể trở
lại lao dộng, sinh hoạt gần như bình thường. Chỉ khoảng 10% số bệnh (tâm thần
phân liệt với các triệu chứng ngôn ngữ và hành vi thanh xuân chiếm ưu thế) là
không có sự cải thiện nào.
Trong suốt cuộc đời, khoảng 20 - 50% số bệnh nhân tâm thần phân liệt sẽ có
hành vi tự sát và 10 -15% số bệnh nhân tâm thần phân liệt sẽ chết do tự sát. Các
bệnh nhân tâm thần phân liệt đã có hành vi tự sát trong tiền sử sẽ có nguy cơ tự
sát cao ở những lần tái phát sau.
3.7. CHẨN ĐOÁN
3.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo DSM-5 (2013)
A. Hai (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau, kéo dài trên 1 tháng (hoặc ít
hơn nếu được điều trị thành công). Chỉ cần 1 triệu chứng nếu là các triệu chứng
(1), (2), (3):
1. Hoang tưởng.
2. Ảo giác.
3. Ngôn ngữ thanh xuân (ví dụ thường xuyên nói chệch nội dung hoặc rời rạc).
4. Hành vi thanh xuân hoặc hành vi căng trương lực.
5. Triệu chứng âm tính (ví dụ: cùn mòn cảm xúc hoặc mất ý chí).

105
 B. Kể từ khi bị bệnh, các chức năng cơ bản như khả năng làm việc, học tập,
mối quan hệ với mọi người, khả năng tự chăm sóc bản thân giảm đáng kể so với
trước khi bị bệnh (nếu khởi phát ở trẻ em hoặc người vị thành niên, họ không đạt
được mức kỳ vọng của các cá nhân trong học tập hoặc hoạt động nghề nghiệp).
C. Các triệu chứng phải kéo dài ít nhất 6 tháng, trong 6 tháng này phải bao
gồm 1 tháng (hoặc ít hơn nếu được điều trị thành công) có các triệu chứng ở tiêu
chuẩn A (nghĩa là triệu chứng ở pha hoạt động) và có thể bao gồm các giai đoạn
tiền triệu hoặc các triệu chứng ở giai đoạn di chứng. Trong những giai đoạn tiền
triệu và di chứng, những triệu chứng của bệnh có thể được biểu hiện bằng các
triệu chứng âm tính hoặc bằng hai hay nhiều triệu chứng được liệt kê trong tiêu
chuẩn A nhưng đã suy yếu (ví dụ: niềm tin kỳ quặc, các tri giác bất thường).
D. Không phải là rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn trầm cảm hoặc lưỡng
cực có loạn thần, thỏa mãn một trong hai điều kiện sau: 1) không có giai đoạn
trầm cảm hoặc hưng cảm xảy ra đồng thời với các triệu chứng của pha hoạt động,
hoặc 2) nếu có giai đoạn rối loạn cảm xúc xảy ra trong pha hoạt động thì chúng
chỉ diễn ra trong một quãng thời gian ngắn trong tổng thời gian của giai đoạn
hoạt động và thời gian còn lại của bệnh.
E. Các rối loạn không phải là hậu quả của việc sử dụng một chất (ma túy
hoặc thuốc) hoặc một bệnh thực tổn khác.
F. Nếu có tiền sử rối loạn tự kỷ hay rối loạn giao tiếp khởi phát thời thơ ấu,
chẩn đoán bổ sung của tâm thần phân liệt chỉ được thực hiện nếu hoang tưởng
hoặc ảo giác nổi bật. Ngoài ra, các triệu chứng cần thiết khác của tâm thần phân
liệt cũng phải tồn tại ít nhất 1 tháng (hoặc ít hơn nếu được điều trị thành công).
Biệt định: được đặt ra sau ít nhất 1 năm bị bệnh mà các triệu chứng không
mâu thuẫn với các tiêu chuẩn chẩn đoán.
- Giai đoạn đầu, hiện tại cấp tính: bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn
đoán.
- Giai đoạn đầu, hiện tại thuyên giảm: bao gồm thuyên giảm một phần, bệnh
thuyên giảm nhưng bệnh nhân vẫn còn một số triệu chứng. Thuyên giảm hoàn
toàn, bệnh nhân không còn bất kỳ một triệu chứng nào của bệnh.
- Giai đoạn tái phát, hiện tại cấp tính: bệnh nhân phải có ít nhất hai giai đoạn
(sau giai đoạn 1, bệnh nhân có thuyên giảm và có ít nhất 1 giai đoạn tái phát).
- Giai đoạn đoạn tái phát, hiện tại thuyên giảm một phần.
- Giai đoạn tái phát, hiện tại thuyên giảm hoàn toàn.

106
 - Tiến triển liên tục: Các triệu chứng của bệnh luôn được thể hiện đầy đủ, nếu
có một giai đoạn thuyên giảm thì giai đoạn đó rất ngắn so với thời gian tổng thể
của bệnh.
- Không biệt định với: Căng trương lực (triệu chứng căng trương lực không
được coi là một biệt định riêng biệt).
- Biệt định cho mức độ nặng của bệnh: Mỗi triệu chứng loạn thần được cho
điểm trên thang điểm 5, điểm từ 0 (không có) đến 4 (nặng). Lưu ý: không nhất
thiết phải dùng biệt định về mức độ nặng của bệnh.
3.7.2. Các thể bệnh của tâm thần phân liệt
- Tâm thần phân liệt thể paranoid
Đây là thể bệnh thường gặp nhất, chiếm tới hơn 50% các trường hợp tâm
thần phân liệt. Các triệu chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác, các
hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra và hoang tưởng bị
truy hại.
Các ảo giác thường gặp nhất là ảo thanh dưới dạng bình phẩm ý nghĩ và hành
vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh
cho bệnh nhân. Các ảo khứu giác, ảo vị giác, ảo thị giác cũng có thể xuất hiện
nhưng hiếm hơn và ít khi chiếm ưu thế trên bảng lâm sàng.
- Tâm thần phân liệt thể thanh xuân
Thể bệnh này thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ từ 15 - 25 tuổi. Nổi bật nhất là
hội chứng kích động thanh xuân như hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn hợp và
hời hợt, lúc thì khóc, lúc thì cười có lúc thì hát, nói huyên thuyên, có lúc trêu
chọc mọi người xung quanh. Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ mới, giả
giọng địa phương. Hành vi tác phong điệu bộ như nhăn mặt, nheo mắt, tinh
nghịch quấy phá.
Các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc, có thể có hội chứng căng
trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ. Người bệnh có khuynh hướng sống cô
độc, cảm xúc và hành vi không phù hợp với hoàn cảnh xung quanh. Các triệu
chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn và ý
chí giảm sút, suy đồi, có tiên lượng rất xấu.
- Thể căng trương lực
Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính tình, ít
nói, ít hoạt động. Sau đó, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng kích động dữ dội
có tính chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích, không
chịu ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài và chuyển dần sang bất động, sững
sờ, căng trương lực cơ cứng như gỗ, không nói, không ăn, phủ định, chống đối.

107
 Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài
như triệu chứng gối không khí, uốn sáp, tạo hình hoặc vâng lời tự động hoặc phủ
định. Hội chứng căng trương lực có thể là một trạng thái ý thức giống như mê
mộng với các ảo giác sinh động. Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầm
trọng hơn so với thể paranoid.
- Tâm thần phân liệt thể không biệt định
Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng những tiêu chuẩn chung của bệnh
tâm thần phân liệt nhưng không phải là bất kỳ thể nào đã mô tả ở trên. Bệnh cảnh
biểu hiện đồng thời với nhiều nhóm triệu chứng nhưng không có một nhóm triệu
chứng nào chiếm ưu thế rõ rệt.
- Tâm thần phân liệt thể di chứng
Thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển của tâm thần phân liệt. Các
triệu chứng dương tính ở giai đoạn toàn phát gồm một hay nhiều thời kỳ, thường
mất đi hay mờ nhạt đi, không ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi của bệnh nhân
nữa. Những triệu chứng âm tính nổi bật: hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị
động trong cuộc sống, thiếu sáng tạo, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản
thân và hoạt động xã hội nhưng không có trạng thái mất trí.
3.8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
3.8.1. Loạn thần do bệnh cơ thể
Có nhiều bệnh có triệu chứng loạn thần: các bệnh mất trí Alzheimer, Pic,
Parkinson... có thể có hoang tưởng bị hại, bị theo dõi, ảo thanh bình phẩm, ảo thị
giác, do vậy dễ nhầm với tâm thần phân liệt khởi phát muộn. Tuy nhiên, các triệu
chứng rối loạn trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ, hành vi rất đặc trưng cho bệnh mất trí.
Khi chụp não bằng phương pháp cộng hưởng từ (MRI) hoặc X quang, chụp cắt
lớp vi tính sẽ thấy hình ảnh teo não của các bệnh nhân trên.
Các bệnh nhiễm trùng trong và ngoài hộp sọ như viêm não, viêm màng
não, sốt rét ác tính thể não, thương hàn... cũng có hoang tưởng bị hại và ảo thị.
Căn cứ vào hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, hội chứng thần kinh khu trú, hội
chứng màng não và các xét nghiệm chuyên biệt (dịch não tủy, máu, cấy khuẩn...)
mà xác định nguyên nhân cụ thể, từ đó có biện pháp điều trị thích hợp.
3.8.2. Loạn thần do nghiện rượu, ma túy
Bệnh nhân nghiện rượu có thể có hoang tưởng bị hại, ảo thanh thật, ảo thị, ảo
xúc giác giống với tâm thần phân liệt. Tuy nhiên các bệnh nhân này có tiền sử
uống rượu rõ ràng (uống rượu nặng trong nhiều năm) trước khi bị loạn thần.
Loạn thần do rượu có thể xảy ra trong khi còn uống rượu (hoang tưởng và ảo
giác do rượu), hoặc khi đã cai rượu (trong hội chứng cai rượu).

108
 Hiện nay, người nghiện ma túy khá phổ biến. Các bệnh nhân nghiện heroin
và ecstasy (hay còn gọi là ma túy đá) thường có triệu chứng loạn thần. Bệnh nhân
nghiện heroin cũng có ảo xúc giác (giòi bò trong xương, côn trùng bò trên da),
hoang tưởng bị hại. Tuy nhiên, họ có hội chứng cai điển hình khi không được
tiếp tục sử dụng heroin. Có thể xét nghiệm nước tiểu và huyết tương bằng các
test nhanh tìm morphin để xác định chẩn đoán.
Bệnh nhân nghiện estasy thường có ảo thanh thật, bình phẩm về hành vi của
bệnh nhân và các hoang tưởng bị hại, bị theo dõi. Các triệu chứng loạn thần trong
nghiện ma túy ecstasy rất bền vững, có thể tồn tại 6 - 12 tháng sau khi bệnh nhân
đã ngừng sử dụng ecstasy, do đó rất dễ nhầm lẫn với tâm thần phân liệt.
3.8.3. Rối loạn cảm xúc có loạn thần
Phân biệt tâm thần phân liệt và rối loạn cảm xúc (cơn trầm cảm hoặc cơn
hưng cảm) có yếu tố loạn thần là khó với lý do sau:
- Rối loạn cảm xúc (trầm cảm, hưng cảm) hay gặp trong giai đoạn tiền triệu,
giai đoạn hoạt động và giai đoạn di chứng của tâm thần phân liệt.
- Hoang tưởng có thể gặp trong rối loạn cảm xúc có loạn thần.
Tuy nhiên, hoang tưởng trong rối loạn cảm xúc (hoang tưởng tự cao và hoang
tưởng giàu sang gặp trong cơn hưng cảm, còn hoang tưởng tự buộc tội và hoang
tưởng nghi bệnh gặp trong trầm cảm) là các hoang tưởng phù hợp với khí sắc và
chúng không có ảo thanh phức tạp đi kèm (chỉ có ảo thanh thô sơ). Các triệu
chứng này chỉ xuất hiện ở giai đoạn trầm cảm mức độ nặng và hưng cảm mức độ
nặng. Khi các triệu chứng rối loạn cảm xúc thuyên giảm thì hoang tưởng cũng
hết theo.
3.9. ĐIỀU TRỊ
3.9.1. Giai đoạn cấp
Trong giai đoạn cấp, do các triệu chứng loạn thần của bệnh nhân rất nhiều
nên bệnh nhân thường phải điều trị tại khoa tâm thần của bệnh viện đa khoa hoặc
bệnh viện chuyên khoa tâm thần.
a.Nguyên tắc điều trị
- Cắt các triệu chứng loạn thần của giai đoạn cấp bằng thuốc an thần và sốc điện.
- Điều trị các triệu chứng dương tính khác như hưng cảm, trầm cảm, rối loạn
hành vi của tâm thần phân liệt.
- Khắc phục về cơ bản các triệu chứng âm tính (mất ý chí, chú ý kém, trí nhớ
giảm, cảm xúc cùn mòn).

109
 b. Điều trị bằng thuốc an thần
- Các thuốc an thần truyền thống như: haloperidol, aminazin, levomepromazi,
thioridazin…
- Các thuốc an thần mới như: clozapine, olanzapin, amisulprid, risperidon,
Quetiapin…
c. Liệu pháp sốc điện
Sốc điện là đưa một dòng xung điện ngoại lai qua não làm quá ngưỡng hoạt
động của các tế bào thần kinh thùy trán hoặc thùy thái dương, tạo ra cơn co giật
kiểu động kinh và một tình trạng hôn mê ngắn, xóa đi toàn bộ những chức năng
hoạt động tâm thần được hình thành trong quá trình sống cũng như các rối loạn
tâm thần được hình thành trong quá trình bị bệnh.
Sau một liệu trình sốc điện thì chỉ có các chức năng hoạt động tâm thần bình
thường được phục hồi trở lại vì đó là những định hình khó làm thay đổi.
3.9.2. Điều trị củng cố
Điều trị củng cố nhằm mục đích ngăn chặn tái phát của bệnh, giúp bệnh nhân
tái hòa nhập xã hội.
Liều thuốc điều trị củng cố phải bằng từ 50% - 75% liều tấn công với thuốc
an thần kinh cổ điển và 100% liều thuốc tấn công với thuốc an thần kinh mới.
Cần tránh hai xu hướng:
- Dùng kết hợp nhiều loại thuốc an thần (không nên dùng quá hai loại thuốc)
và liều quá cao.
- Dùng thuốc an thần liều quá thấp (vì sợ độc, hại, sợ tác dụng phụ) sẽ không
đảm bảo chống tái phát và dễ dẫn đến kháng thuốc.
Các dấu hiệu đe dọa tái phát của bệnh nhân tâm thần phân liệt là:
- Mất ngủ trầm trọng trong ít nhất 3 ngày liên tục.
- Lo lắng quá mức, đi kèm cùng mất ngủ.
Khi đó, thầy thuốc cần phải chuyển từ phác đồ điều trị củng cố sang điều trị
tấn công càng sớm càng tốt.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các triệu chứng dương tính và âm tính của bệnh tâm thần phân liệt?
2. Trình bày tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt?
3. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD-10 và DSM-5?

110
 CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC (CẢM XÚC)

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm.
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng rối loạn hưng cảm.
- Nắm vững tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm và rối loạn hưng cảm
theo ICD-10 và DSM-5.
- Nắm vững phương pháp điều trị các rối loạn hưng cảm và trầm cảm.
3.1. KHÁI NIỆM
3.1.1. Rối loạn khí sắc
Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm đơn
thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu kỳ ở
cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác phong rõ
rệt làm cho người bệnh mất khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và không
thích ứng với môi trường xung quanh.
Về mặt lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiều hơn
vì các rối loạn này có bệnh sinh phức tạp và điều trị khó hơn so với rối loạn hưng
cảm.
3.1.2. Vài nét về dịch tễ học lâm sàng
Đặc điểm nổi bật của rối loạn khí sắc là không có thiếu sót về nhân cách và
thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ cao (70%). Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan
trọng, thường hay gặp ở người có thể tạng mập mạp (67%). Biểu hiện lâm sàng
chủ yếu là rối loạn trầm cảm ngày càng gia tăng và thường gặp ở người lớn tuổi
(35 - 60 tuổi). Tỷ lệ này cao ở những người goá bụa và ly hôn hoặc ly thân.
Ngược lại, trạng thái rối loạn hưng cảm hay gặp ở lứa tuổi trẻ hơn (20 - 25 tuổi).
3.1.3. Phân loại các rối loạn khí sắc theo ICD-10 năm 1992
Mã số F30 - F39 dùng để chỉ các rối loạn khí sắc:
- F30: Giai đoạn hưng cảm.
- F31: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
- F32: Giai đoạn trầm cảm.
- F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn.
- F34: Các trạng thái rối loạn khí sắc dai dẳng.
- F38: Các rối loạn khí sắc khác.

111
 - F39: Rối loạn khí sắc không biệt định.
3.1.4. Bệnh sinh
Nhiều giả thuyết đã cố gắng giải thích bệnh sinh các rối loạn trầm cảm. Có
hai nhóm giả thuyết chính: các giả thuyết về sinh học và các giả thuyết về tâm lý
- xã hội.
- Giả thuyết về di truyền: đã có những nghiên cứu về gia đình, về con nuôi,
nghiên cứu về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử nhằm xác định vai trò của
gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc.
- Giả thuyết về monoamin: người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ
thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não ở bệnh nhân trầm cảm.
Trong thời gian gần đây đang có nhiều nghiên cứu về vai trò của serotonin trong
trầm cảm.
- Giả thuyết về rối loạn nội tiết: giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là
kết quả rối loạn trục dưới đồi - tiền yên - thượng thận.
- Giả thuyết về tâm lý: theo thuyết Phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắt
nguồn từ những bất thường về tâm lý thuở nhỏ; còn thuyết Hành vi nhận thức lại
cho rằng: trầm cảm là do con người có những nhận thức không đúng về bản thân
cũng như về xã hội, nhìn nhận một cách bi quan các sự vật trong quá khứ và
trong tương lai.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung
a. Các rối loạn trầm cảm
Có ba triệu chứng chủ yếu:
- Cảm xúc bị ức chế: người bệnh cảm thấy chán nản, buồn rầu vô hạn, biểu
hiện rõ qua nét mặt, chân tay rời rã, cảm giác khó chịu, bất an và nhìn sự vật cả
quá khứ, hiện tại, tương lai với màu sắc ảm đạm, thê thảm.
- Tư duy bị ức chế: quá trình liên tưởng của bệnh nhân chậm chạp, dòng tư
duy bị ngừng trệ, khó diễn đạt ý nghĩ của mình thành lời nói, thường xuất hiện
các ý nghĩ tự ti, hoang tưởng tự buộc tội, không dám ăn, không dám nhìn mọi
người và có ý nghĩ hoặc hành vi tự sát.
- Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân ngồi im hàng giờ, đi lại chậm chạp, khúm
núm như kẻ chạy trốn và có thể có những hành vi tự sát.

112
 - Một số triệu chứng rối loạn khác: chú ý trì trệ, trí nhớ giảm, có thể gặp một
số ảo tưởng hoặc ảo giác phản ánh hoang tưởng tự tội. Bệnh nhân có thể chán ăn,
cơ thể gầy, rối loạn bài tiết mồ hôi, rối loạn kinh nguyệt, dễ bị bội nhiễm.
- Ngoài ra còn rối loạn trầm cảm không điển hình: rối loạn trầm cảm thực vật,
rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần, rối loạn trầm cảm nghi bệnh và rối loạn
trầm cảm ám ảnh.
b. Các rối loạn hưng cảm
Rối loạn hưng cảm hoàn toàn trái ngược với các rối loạn trầm cảm và cũng có
ba triệu chứng chủ yếu:
- Cảm xúc hưng phấn: người bệnh có tăng khí sắc, luôn vui vẻ, lạc quan quá
mức, thích cười đùa, thích giễu cợt người khác và niềm vui của họ có tính chất
truyền cảm.
- Tư duy hưng phấn: tư duy phi tán là đặc trưng của bệnh nhân hưng cảm, các
biểu tượng xuất hiện rất nhanh, quá trình liên tưởng mau lẹ, dòng suy nghĩ luôn
thay đổi, hay chơi chữ... đôi khi gặp các hoang tưởng khuếch đại mang tính chất
tưởng tượng không bền vững.
- Hoạt động hưng phấn: bệnh nhân thường ít ngủ, đi lại nhiều, can thiệp vào
mọi việc, nhưng không có công việc nào kết thúc, hành vi có màu sắc kịch tính
và nhiều khi rất lố bịch. Nếu hoạt động quá mức thành kích động tâm thần vận
động làm huyên náo. Hoạt động hưng phấn cao độ, có thể xuất hiện giải toả bản
năng như đập phá, đánh người, cuồng ăn, rượu chè và loạn dục.
- Một số triệu chứng rối loạn cơ thể khác như: sút cân, mạch nhanh, tăng tiết
mồ hôi, rối loạn kinh nguyệt...
3.2.2. Giai đoạn rối loạn trầm cảm
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10F (1992)
Giai đoạn rối loạn trầm cảm điển hình bao gồm:
- Có 3 triệu chứng chủ yếu là:
a/ Khí sắc trầm cảm.
b/ Mất mọi quan tâm và thích thú.
c/ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động.
- Có 7 triệu chứng phổ biến khác là:
a/ Giảm tập trung chú ý.
b/ Giảm tự trọng và lòng tự tin.

113
 c/ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
d/ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.
e/ Có ý tưởng và hành vi tự sát.
f/ Rối loạn giấc ngủ.
g/ Ăn không ngon miệng.
- Chú ý:
+ Thời gian tồn tại ít nhất là 2 tuần.
+ Giảm khí sắc không tương thích với hoàn cảnh.
+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.
+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/tháng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo DSM-5:
A. Có 5 (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau được biểu hiện trong 2 tuần,
có ít nhất một trong các triệu chứng hoặc là khí sắc giảm hoặc là mất thích thú
hoặc sở thích.
Các triệu chứng không phải là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ thể hoặc hoang
tưởng hoặc ảo giác không phù hợp với khí sắc.
1. Khí sắc giảm ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày, nhận
biết bởi chính bệnh nhân (cảm giác buồn hoặc cảm xúc trống rỗng) hoặc được
quan sát bởi người khác (thấy bệnh nhân khóc). Ở trẻ em và vị thành niên, khí sắc
có thể bị kích thích.
2. Giảm sút rõ ràng các thích thú hoặc sở thích cho tất cả hoặc hầu hết các
hoạt động ở phần lớn thời gian trong ngày, hầu như hàng ngày (bệnh nhân tự nhận
biết hoặc từ sự quan sát của người khác).
3. Giảm cân rõ ràng cả khi không ăn kiêng hoặc tăng cân (thay đổi hơn 5%
trọng lượng cơ thể trong một tháng), giảm hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu
như hàng ngày. Trẻ em mất khả năng đạt được cân nặng cần thiết.
4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều, hầu như hàng ngày.
5. Kích động hoặc vận động tâm thần chậm hầu như hàng ngày (được quan
sát bởi người khác, không chỉ cảm giác của bệnh nhân là không yên tĩnh hoặc
chậm chạp).
6. Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu như hàng ngày.

114
 7. Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá mức (có thể là hoang tưởng) hầu như hàng
ngày (không chỉ là tự khiển trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn đề mắc phải).
8. Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khó đưa ra quyết định hầu
như hàng ngày (bệnh nhân tự thấy hoặc người khác nhận thấy).
9. Luôn có ý nghĩ về cái chết (không chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn
không có một kế hoạch trước, một hành vi tự sát hoặc một kế hoạch cụ thể để tự
sát thành công.
B. Các triệu chứng gây mệt mỏi, ảnh hưởng đến các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp
hoặc trong các lĩnh vực quan trọng khác.
C. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý của một chất hoặc một bệnh
cơ thể.
D. Các triệu chứng không phải của rối loạn cảm xúc phân liệt, tâm thần phân
liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạn hoang tưởng hoặc các rối loạn phổ phân liệt
biệt định hay không biệt định khác và các rối loạn loạn thần khác.
E. Bệnh nhân chưa từng có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.
b. Các thể lâm sàng rối loạn trầm cảm
- Trầm cảm ẩn: các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế che lấp các triệu chứng
rối loạn trầm cảm. Biểu hiện chính là đau, thường gặp ở ống tiêu hoá, tim, đau
xương, cơ, tiết niệu, sinh dục... Đau không biệt định cho các cơ quan nào và
không đáp ứng với các điều trị biệt định cho bệnh cơ thể.
- Trầm cảm paranoid:
+ Các ảo thanh phù hợp với khí sắc, có thể là ảo thanh bình phẩm tiêu cực về
bệnh nhân. Nặng nhất là các ảo thanh ra lệnh cho bệnh nhân tự sát.
+ Có thể xuất hiện hoang tưởng loại paranoid như bị theo dõi, bị hại, bị đầu
độc. Hoang tưởng có thể đặc trưng cho rối loạn trầm cảm như hoang tưởng có tội,
thảm hoạ hoặc bị tiêu biến một số cơ quan. Có thể xuất hiện hoang tưởng không
phù hợp như hoang tưởng bị chi phối và hoang tưởng với nội dung tín ngưỡng. Tất
cả các triệu chứng đó được biểu hiện trên nền của rối loạn trầm cảm, khi rối loạn
trầm cảm mất đi thì các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác cũng mất theo.
Trầm cảm paranoid dễ bị chẩn đoán nhầm là tâm thần phân liệt. Do vậy cần
dựa vào bệnh sinh để chẩn đoán phân biệt.
- Trầm cảm không biệt định: Horvath (1992) đã nghiên cứu thấy có 16%
bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có các triệu chứng ngủ nhiều, ăn nhiều. Khi
so sánh nhóm này với nhóm rối loạn trầm cảm khác có một số điểm khác biệt:
+ Khởi phát ở lứa tuổi trẻ.

115
 + Đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm loại IMAO.
+ Phối hợp với các rối loạn cơ thể.
+ Thường lạm dụng đồ uống có cồn hoặc các chất kích thích tâm thần khác.
+ Phối hợp với các cơn tấn công hoảng sợ.
+ Phát triển dài hơn và theo mùa.
3.2.3. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực được đặc trưng bằng một giai đoạn rối loạn hưng
cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với các giai đoạn rối loạn trầm cảm trong
quá trình phát triển của bệnh. Tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm 1% dân số,
giữa hai giới không có sự khác biệt, tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm
cảm chủ yếu.
Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như "loạn thần
hưng trầm cảm", các giai đoạn rối loạn hưng cảm và rối loạn trầm cảm thường
xảy ra sau các stress (nhưng sự có mặt của stress không nhất thiết phải có để chẩn
đoán). Giai đoạn đầu tiên có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào và tần suất các giai
đoạn bệnh có khuynh hướng ngày càng ngắn dần. Rối loạn trầm cảm có khuynh
hướng trở thành phổ biến và kéo dài ở tuổi trung niên.
Có hai loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực:
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực I: có hội chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ
thay thế lẫn nhau với những giai đoạn rối loạn trầm cảm.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực II: có các cơn hưng cảm nhẹ, thoáng qua phối
hợp với những giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
II là một chẩn đoán mới trong phân loại của DSM-IV bao gồm:
+ Bệnh khởi phát muộn.
+ Bệnh phát triển chậm với các giai đoạn lui bệnh ngắn.
+ Có tỷ lệ lạm dụng chất cao.
+ Mất khả năng lao động nghề nghiệp.
+ Mối quan hệ với gia đình vẫn còn tốt.
+ Cảm xúc không ổn định, đặc biệt là trong giai đoạn trầm cảm.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn hưng cảm theo DSM-5:
A. Một giai đoạn kích thích, tăng hoặc bùng nổ của khí sắc, tăng hoạt động
hướng mục đích hoặc tăng năng lượng, kéo dài ít nhất 1 tuần (hoặc kéo dài bất kỳ
nếu phải vào viện).

116
 B. Trong thời gian rối loạn khí sắc, có 3 hoặc hơn trong số các triệu chứng sau đã
biểu hiện (4 triệu chứng nếu khí sắc chỉ là kích thích) và được biểu hiện rõ ràng.
1. Tăng tự tin hoặc tự cao.
2. Giảm nhu cầu ngủ.
3. Nói nhiều hơn bình thường hoặc cảm thấy có áp lực phải nói liên tục.
4. Bùng nổ ý nghĩ hoặc ý nghĩ của bệnh nhân rất nhanh.
5. Vui vẻ quá mức (có thể vui vẻ với các kích thích rất nhẹ từ môi trường
bên ngoài).
6. Tăng hoạt động cho một mục đích như xã hội, cơ quan, trường học, tình dục
hoặc kích động tâm thần vận động.
7. Tăng quá mức các hoạt động ưa thích có thể gây ra các hậu quả xấu.
C. Rối loạn khí sắc đủ nặng để gây ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng nghề
nghiệp, các hoạt động xã hội bình thường, quan hệ với người khác hoặc phải vào
viện điều trị để ngăn ngừa sự huỷ hoại trên bản thân bệnh nhân hoặc trên người
khác hoặc có yếu tố loạn thần.
D. Các triệu chứng không phải là hậu quả trực tiếp của một chất (lạm dụng ma
tuý, thuốc) hoặc của một bệnh cơ thể.
Chú ý: Các giai đoạn giống hưng cảm là hậu quả của điều trị chống trầm cảm
(thuốc chống trầm cảm, sốc điện, ánh sáng liệu pháp) không được chẩn đoán là
rối loạn lưỡng cực I.
- Mức độ của cơn hưng cảm:
+ Nhẹ: bệnh nhân chỉ có 4 - 5 triệu chứng đủ để chẩn đoán, các triệu chứng
này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động xã hội của bệnh nhân.
+ Vừa: bệnh nhân có 6 - 7 triệu chứng và bị ảnh hưởng chức năng lao động
xã hội rõ ràng.
+ Nặng: bệnh nhân có tất cả các triệu chứng (8), các chức năng xã hội, nghề
nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng.
. Nặng không có triệu chứng loạn thần.
. Nặng có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) bao gồm loạn thần
phù hợp với khí sắc (hoang tưởng tự cao, hoang tưởng phát minh) và loạn thần
không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi, ảo thanh
bình phẩm, ảo thanh ra lệnh).
- Lui bệnh hoàn toàn: tất cả các triệu chứng của bệnh đã hết.

117
 - Lui bệnh một phần: bệnh nhân vẫn còn một số triệu chứng nhưng không đủ
để chẩn đoán cho cơn hưng cảm (chỉ còn 3 triệu chứng hoặc ít hơn).
3.3. ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Nguyên tắc chung
Điều trị các rối loạn khí sắc phải tùy thuộc vào tính chất của các rối loạn khác
nhau. Hiện nay, việc điều trị chủ yếu là dùng hoá dược điều chỉnh các triệu
chứng riêng lẻ, chưa có thuốc dự phòng các trạng thái bệnh lý này.
Tùy thuộc vào khả năng trang bị kỹ thuật, thuốc men, tùy thuộc vào trình độ
chuyên khoa của mỗi cơ sở, tùy thuộc vào từng trạng thái bệnh lý nhất định trên
từng bệnh nhân cụ thể mà người ta áp dụng các phương pháp xử trí thích hợp. Vì
vậy, cho đến nay chưa thấy có một phác đồ điều trị nào chung cho cả nhóm rối
loạn này. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đấy người ta vẫn có thể khái quát được
một số cách thức xử trí cụ thể.
3.3.2. Điều trị các rối loạn hưng cảm
a. Sử dụng các thuốc an thần và các thuốc bình thần (neuroleptics và
tranquillisants)
Các thuốc tác động đến khí sắc và vận động thường được quan tâm nhiều hơn
cả. Theo các tài liệu kinh điển, chống rối loạn hưng cảm có thể dùng aminazin
với liều 200 - 800mg/ngày chia làm nhiều lần.
- Có thể dùng triphtazin (stelazin) 40 - 60mg/ngày.
- Nếu có trạng thái kích động vận động và các hoang tưởng khuếch đại có thể
dùng haloperidol 10 - 30mg/ngày.
- Nếu có rối loạn thực vật có thể cho các thuốc bình thần...
- Chú ý:
+ Khi bệnh thuyên giảm phải giảm liều thuốc từ từ, không được cắt thuốc đột
ngột vì sẽ gây ra trạng thái rối loạn hưng cảm tái diễn.
+ Khi xuất hiện các triệu chứng hỗn hợp, cần cắt thuốc đề phòng chuyển sang
rối loạn trầm cảm.
+ Sử dụng các thuốc chống loạn thần cần chú ý nâng đỡ thể trạng, bù nước và
điện giải, chống bội nhiễm hô hấp, đề phòng abces tại chỗ tiêm, vệ sinh cơ thể,
vệ sinh răng miệng, đề phòng trạng thái kiệt quệ về thể chất và tinh thần.
+ Đề phòng các hành vi gây thương tích cho người xung quanh và đề phòng
hành vi loạn dâm, cưỡng dâm do các cơn rối loạn hưng cảm gây ra.

118
 b. Liệu pháp sốc điện
Đôi khi thuốc hướng tâm thần không đạt được hiệu quả do kháng thuốc hoặc
do một nguyên nhân nào đó hạn chế tác dụng của thuốc. Khi đó, người ta có thể
chỉ định liệu pháp sốc điện. Việc chỉ định liệu pháp sốc điện kết hợp với liệu
pháp hoá dược cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân, cơ sở điều trị và kinh nghiệm
của thầy thuốc chuyên khoa.
3.3.3. Điều trị các loại rối loạn trầm cảm
a. Sử dụng thuốc chống trầm cảm
Hiện nay, điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm là rất phổ biến, các thuốc
chống trầm cảm cũng rất đa dạng như các thuốc an thần và các thuốc bình thần.
Thuốc thường được sử dụng là các thuốc chống trầm cảm ba vòng, không ba
vòng và không IMAO.
Các thuốc chống trầm cảm thuộc nhóm IMAO ít được sử dụng vì có nhiều
tác dụng phụ. Sử dụng các thuốc chống trầm cảm cần phải theo nguyên tắc tăng
dần, đạt hiệu quả thì duy trì và sau đó giảm dần đến liều tối thiểu, có thể duy trì
kéo dài hoặc cắt hẳn.
Liều lượng và cách dùng từng thuốc tùy thuộc vào từng cơ sở điều trị và kinh
nghiệm của bác sĩ chuyên khoa, nhưng cần lưu ý rằng thuốc chống trầm cảm
trong lâm sàng là con dao hai lưỡi, nên khi sử dụng phải có kế hoạch theo dõi
chặt chẽ cả về tâm thần lẫn thể chất, về giấc ngủ. Đối với các rối loạn trầm cảm
có kèm theo hoang tưởng - ảo giác thì sử dụng thuốc chống trầm cảm nhất thiết
phải kết hợp với một vài loại thuốc chống loạn thần.
Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm bởi bệnh có nguy cơ
chuyển thành rối loạn hưng cảm nhẹ hoặc thậm chí rối loạn hưng cảm thực sự.
b. Liệu pháp sốc điện
Liệu pháp sốc điện thường được sử dụng kết hợp để giải quyết các trạng thái
trầm cảm nặng, trầm cảm hoang tưởng - ảo giác, phủ định, từ chối ăn uống và có
hành vi tự sát.
c. Sử dụng các biện pháp điều trị toàn diện khác
- Nâng đỡ thể trạng, chống suy mòn, chống bội nhiễm và chống loét.
- Tiết chế ăn uống phù hợp, sử dụng các vitamin và đạm thủy phân.
- Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát.
- Vệ sinh thân thể và răng miệng thường xuyên.

119
 3.3.4. Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực
a. Liệu pháp hoá dược
- Thuốc an thần: sử dụng thuốc an thần điển hình (clopromazin, haloperidol,
trifluphenazin) hoặc không điển hình (risperidon, olanzapin…) trong trường hợp
rối loạn hưng cảm nặng có loạn thần. Dùng thuốc chống loạn thần trong khoảng
4 - 6 tuần, có thể phối hợp với lithium carbonat.
- Muối lithium: có kết quả tốt với cả rối loạn cảm xúc lưỡng cực và các cơn
tái phát. Tuy nhiên nó cũng có những tác dụng phụ như đái tháo nhạt, nhược
năng tuyến giáp, nhiễm độc thần kinh. Khi nồng độ lithium máu vượt quá
1,6mEq/l, bệnh nhân có thể biểu hiện trạng thái rối loạn ý thức, có cơn co giật,
hôn mê, phù, tăng trọng, rối loạn cân bằng nước - điện giải, nhiễm độc tim và dị
ứng. Do vậy trước khi điều trị cần phải khám lâm sàng cẩn thận, làm các xét
nghiệm cận lâm sàng, bắt buộc phải khám chức năng thận, tuyến giáp và tim.
Cần phải xét nghiệm lithium máu định kì 2 tuần/1 lần.
b. Liệu pháp sốc điện
- Được chỉ định cho giai đoạn rối loạn hưng cảm nặng.
- Một đợt điều trị 4 - 6 lần, mỗi ngày/lần hoặc cách ngày/lần.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm?
2. Nêu đặc điểm lâm sàng rối loạn hưng cảm?
3. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm và rối loạn hưng cảm
theo ICD-10 và DSM-5?
4. Nêu phương pháp điều trị các rối loạn hưng cảm và trầm cảm?

120
 RỐI LOẠN LO ÂU

Mục tiêu:
- Nắm vững các biểu hiện cơ thể của rối loạn lo âu.
- Nắm vững các điểm lâm sàng cơn hoảng sợ kịch phát.
- Nắm vững các đặc điểm lâm sàng lo âu lan tỏa và tiêu chuẩn chẩn đoán rối
loạn lo âu lan tỏa theo ICD-10.

3.1. KHÁI NIỆM

3.1.1. Rối loạn lo âu
Rối loạn lo âu là sự sợ hãi quá mức, không có nguyên nhân, do chủ quan của
người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần khác hoặc do một
bệnh cơ thể. Rối loạn lo âu là rối loạn mà bệnh nhân không thể kiểm soát được,
biểu hiện vững chắc, mạn tính và khuếch tán dưới dạng kịch phát. Bệnh nhân có
rối loạn lo âu, đặc biệt là cơn hoảng sợ, thường kèm theo các rối loạn chức năng
xã hội và có nguy cơ lạm dụng thuốc cao hơn người bình thường.
3.1.2. Bệnh sinh
a. Giả thuyết về di truyền
Ở những người họ hàng mức độ I của bệnh nhân thì nguy cơ bị rối loạn lo âu
lên tới 19,5%. Ở những người sinh đôi cùng trứng nguy cơ bị rối loạn lo âu cao
hơn nhiều so với người sinh đôi khác trứng.
b. Giả thuyết về catecholamin
Bệnh nhân rối loạn lo âu có tăng tiết adrenalin làm ảnh hưởng đến các triệu
chứng lâm sàng do tích lũy axit lactic và axit béo tự do. Thực tế cho thấy các
thuốc ức chế beta đặc biệt là ức chế ngoại vi có tác dụng chống lo âu.
c. Giả thuyết serotonin
Vai trò của serotonin trong rối loạn lo âu đánh giá trước hết là do tác dụng
chống lo âu của một số thuốc chống trầm cảm tác dụng trên thụ cảm thể 5HT như
clomipramin.
3.1.3. Các biểu hiện cơ thể của rối loạn lo âu
a. Tim mạch
- Hồi hộp.

121
 - Tăng huyết áp động mạch.
- Đau, bỏng vùng trước tim.
- Cảm giác co thắt trong lồng ngực
b. Dạ dày - ruột
- Nôn.
- Cảm giác trống rỗng trong dạ dày.
- Trướng bụng.
- Khô miệng.
- Tăng nhu động ruột.
- Cảm giác “hòn, cục ở trong cổ”.
c. Hô hấp
- Tăng nhịp thở.
- Cảm giác thiếu không khí.
- Cảm giác khó thở.
d. Các biểu hiện khác
- Tăng trương lực cơ.
- Run.
- Mệt mỏi.
- Ra mồ hôi.
- Chóng mặt.
- Đau đầu.
- Giãn đồng tử.
- Mót đi tiểu.
- Rét run.
3.2. MỘT SỐ RỐI LOẠN LO ÂU
3.2.1. Cơn hoảng sợ kịch phát
a. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng của cơn hoảng sợ kịch phát là có một giai đoạn hoảng sợ
kịch phát với ít nhất 4 trong số 13 triệu chứng cơ thể và nhận thức.

122
 Cơn hoảng sợ kịch phát khởi phát đột ngột và nhanh chóng đến cường độ tối
đa (thường sau 10 phút hoặc ngắn hơn). Phối hợp với cảm giác nguy hiểm hoặc
đe doạ bị chết và mong muốn được thoát khỏi tình trạng này.
13 triệu chứng cơ thể và nhận thức là:
- Hồi hộp.
- Ra mồ hôi.
- Run.
- Thở nông hoặc bị nghẹn ở cổ.
- Cảm giác hụt hơi.
- Đau hoặc khó chịu ở vùng trước tim.
- Nôn hoặc khó chịu ở vùng bụng.
- Chóng mặt.
- Giải thể nhân cách.
- Sợ mất kiểm soát.
- Sợ chết.
- Dị cảm.
- Rét run hoặc nóng bừng.
Khi cơn hoảng sợ tái phát, cường độ sợ hãi có thể giảm đi và thở gấp là triệu
chứng hay gặp. Có 3 loại cơn hoảng sợ kịch phát:
- Cơn hoảng sợ kịch phát không có dấu hiệu, không có tình huống thuận lợi.
- Cơn hoảng sợ kịch phát có dấu hiệu có tình huống thuận lợi.
- Cơn hoảng sợ kịch phát có thể xuất hiện nhưng không phải ngay lập tức mà
có thể sau một thời gian ngắn, trước một kích thích hoặc một tình huống thuận
lợi.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10
Để chẩn đoán quyết định các cơn lo âu trầm trọng xảy ra trong khỏng thời
gian 1 tháng:
a/ Trong hoàn cảnh không có nguy hiểm về mặt khách quan.
b/ Không khu trú vào hoàn cảnh được biết trước hoặc không lường trước
được.
c/ Giữa các cơn bệnh nhân thoát ra khỏi một cách tương đối các triệu chứng
lo âu.

123
 * Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5:
A. Tái phát cơn hoảng sợ một cách bất ngờ (ngoài dự kiến). Một cơn hoảng
sợ là sự sợ hãi hoặc khó chịu mạnh mẽ, xuất hiện bất ngờ, cường độ đạt đến đỉnh
trong vòng vài phút, trong thời gian đó có 4 (hoặc nhiều hơn) các triệu chứng sau:
Chú ý: sự gia tăng đột ngột các triệu chứng có thể xảy ra từ một trạng thái
bình tĩnh hoặc lo âu.
1. Đánh trống ngực, tim đập mạnh, nhịp tim nhanh.
2. Vã mồ hôi.
3. Run.
4. Cảm giác khó thở hoặc thở nông.
5. Cảm giác ngạt thở.
6. Đau hoặc khó chịu ở ngực.
7. Buồn nôn hoặc đau bụng.
8. Cảm giác chóng mặt, đứng không vững hoặc ngất xỉu.
9. Cảm giác ớn lạnh hoặc nóng bừng.
10. Dị cảm (tê bì hoặc ngứa).
11. Tri giác sai thực tại (giải thể thực tại - derealization) hoặc giải thể nhân cách
(depersonalization).
12. Sợ mất kiểm soát hoặc phát điên.
13. Sợ chết.
Chú ý đến các triệu chứng mang yếu tố văn hóa (la hét không kiểm soát
được, khóc). Các triệu chứng này không được tính là 1 trong 4 triệu chứng cần
thiết để chẩn đoán.
B. Có ít nhất 1 cơn hoảng sợ trong vòng 1 tháng với 1 (hoặc nhiều hơn) trong
2 các biểu hiện sau:
1. Lo lắng dai dẳng về các cơn hoảng sợ tiếp theo hoặc hậu quả của nó (mất
kiểm soát, đau tim hoặc phát điên).
2. Có sự thay đổi rõ ràng trong hành vi thích nghi liên quan đến cơn hoảng sợ
(hành vi né tránh các cơn hoảng sợ như tránh tập thể dục hay tránh tình huống
không quen thuộc).
C. Rối loạn không phải do tác động sinh lý của một chất (lạm dụng ma túy
hoặc một thuốc) hoặc bệnh lý cơ thể khác (cường giáp, bệnh lý tim - phổi).

124
 D. Rối loạn không thể giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác (cơn
hoảng sợ không xảy ra trong tình huống sợ xã hội như trong rối loạn ám ảnh sợ
xã hội; trong đáp ứng với đối tượng ám ảnh sợ ranh giới hoặc tình huống như
trong ám ảnh sợ đặc hiệu; trong đáp ứng với ám ảnh như OCD; trong đáp ứng
với hồi tưởng về hoàn cảnh chấn thương như trong PTSD hoặc đáp ứng với sự
chia cắt khi bị tách khỏi người thân trong rối loạn lo âu bị chia cắt).
3.2.2. Rối loạn lo âu lan toả
a. Đặc điểm lâm sàng
Những nét chính của rối loạn lo âu lan toả là dai dẳng, không khu trú, không
nổi bật trong bất kỳ hoàn cảnh nào. Rối loạn lo âu lan toả là lo âu quá mức xảy ra
vào ngày về một sự kiện hoạt động cho một giai đoạn kéo dài 6 tháng. Bệnh nhân
rất khó kiểm soát rối loạn lo âu của bản thân.
Rối loạn lo âu và lo lắng phối hợp với ít nhất 3 trong số các triệu chứng thêm
vào là mất thư giãn, dễ mệt mỏi, khó tập trung chú ý, cáu gắt, tăng trương lực cơ
và mất ngủ (ở trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng).
Cường độ và tính chất của rối loạn lo âu là quá mức so với hoạt động bình
thường và so với mức độ gây khiếp sợ của sự kiện. Bệnh nhân rất khó dừng các ý
nghĩ lo âu do tập trung chú ý bị cản trở.
Người lớn rối loạn lo âu lan toả thường lo lắng về sinh hoạt hàng ngày và
thói quen cuộc sống như khả năng đáp ứng công việc, tài chính, sức khoẻ các
thành viên trong gia đình với con cái hoặc các vấn đề nhỏ nhặt khác. Ngược lại,
trẻ em rối loạn lo âu lan toả có xu hướng lo lắng quá mức về năng lực của bản
thân.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán
* Tiêu chuẩn đoán chẩn đoán theo ICD-10F (mã số 41.1):
Người bệnh phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong nhiều tuần ,
nhiều tháng. Các triệu chứng gồm:
a. Sợ hãi (lo lắng về sự bất hạnh trong tương lai, cảm giác dễ cáu, khó tập trung
tư tưởng...).
b. Căng thẳng vận động (bồn chồn, đứng ngồi không yên, đau đầu, run rẩy,
không có khả năng thư giãn).
c. Hoạt động thần kinh thực vật quá mức (ra mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp,
khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô miệng…).

125
 * Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5:
A. Lo âu quá mức hoặc lo lắng xảy ra nhiều ngày không ít hơn 6 tháng, tập
trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (công việc hoặc học tập).
B. Người bệnh khó kiểm soát được lo âu.
C. Lo âu được phối hợp với ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau (kéo dài ít nhất
6 tháng):
Ở trẻ em chỉ cần 1 triệu chứng.
1. Mất thư giãn hoặc cảm giác kích động, bực bội.
2. Dễ bị mệt mỏi.
3. Khó tập trung chú ý hoặc trí nhớ trống rỗng.
4. Dễ cáu gắt.
5. Tăng trương lực cơ.
6. Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó chịu khi thức giấc).
D. Rối loạn lo âu hoặc các triệu chứng cơ thể là nguyên nhân dẫn đến các khó
chịu, suy giảm chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng quan trọng khác.
E. Rối loạn không do hậu quả của một chất (lạm dụng ma tuý hoặc thuốc)
hoặc một bệnh lý cơ thể (cường giáp).
F. Rối loạn lo âu không phải là các rối loạn tâm thần khác (lo âu hoặc lo lắng
có cơn hoảng sợ trong rối loạn hoảng sợ, đánh giá tiêu cực trong ám ảnh sợ xã
hội, sợ bẩn hoặc các ám ảnh khác trong rối loạn ám ảnh - cưỡng bức, lo âu bị
tách ra khỏi gia đình trong lo âu bị chia cắt, tái hiện sự kiện chấn thương trong
PTSD, lo âu tăng cân trong chán ăn tâm lý, phàn nàn về cơ thể trong rối loạn
triệu chứng cơ thể, lo âu về dị hình cơ thể trong ám ảnh sợ dị hình, lo âu bị bệnh
nặng trong ám ảnh nghi bệnh hoặc hoang tưởng (nghi bệnh) trong tâm thần phân
liệt hoặc rối loạn hoang tưởng.
3.2.3. Rối loạn lo âu do bệnh thực tổn
Đặc điểm rối loạn lo âu do bệnh thực tổn là các triệu chứng lo âu do hậu quả
của bệnh thực tổn. Các triệu chứng biểu hiện bằng rối loạn lo âu lan toả, cơn
hoảng sợ kịch phát, rối loạn ám ảnh xung động. Để xác định rối loạn lo âu do
bệnh thực tổn, trước hết thầy thuốc phải xác định các triệu chứng của bệnh thực
tổn, đồng thời cũng phải xác định các triệu chứng lo âu là bệnh sinh liên quan
trực tiếp đến bệnh thực tổn.

126
 Các bệnh thực tổn có thể là nguyên nhân gây rối loạn lo âu là bệnh nội tiết,
bệnh tim mạch, rối loạn chuyển hoá và bệnh thần kinh.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu các biểu hiện cơ thể của rối loạn lo âu?
2. Nêu đặc điểm lâm sàng cơn hoảng sợ kịch phát?
3. Nêu đặc điểm lâm sàng lo âu lan tỏa và tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu
lan tỏa theo ICD-10?

127
 PHẢN ỨNG VỚI STRESS VÀ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

Mục tiêu:
- Hiểu được khái niệm phản ứng stress cấp.
- Hiểu được thế nào là rối loạn stress sau sang chấn.

3.1. KHÁI NIỆM

Stress là một thuật ngữ được sử dụng rộng rãi hàng ngày cũng như trong các
phương tiện truyền thông. Stress đôi khi được dùng để chỉ một nguyên nhân, một
tác nhân kích thích làm cơ thể khó chịu, ngoài ra stress còn được dùng để chỉ hậu
quả của tác nhân công kích này.
Theo Hans Selye stress được coi là mối tương tác giữa kích thích và phản
ứng của cơ thể. Trong điều kiện bình thường, phản ứng stress thiết lập một cân
bằng mới, trong điều kiện bệnh lý, stress gây nên rối loạn tâm thần và các rối
loạn cơ thể.
Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi tình huống gây stress hoặc bất ngờ, quá
dữ dội hoặc ngược lại, quen thuộc nhưng lặp lại vượt quá khả năng dàn xếp việc
thích ứng của chủ thể.
Phản ứng với stress và các rối loạn sự thích ứng là những rối loạn hoạt động
tâm thần và chức năng Tâm lý do các chấn thương tâm lý khác nhau gây ra.
Phản ứng với stress gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ rối loạn stress cấp trong nhân
dân phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng và ngưỡng chịu đựng của người bệnh
với chấn thương tâm lý.
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1992, phản ứng với stress
trầm trọng và rối loạn thích ứng (F43) gồm:
- Phản ứng stress cấp (F43.0).
- Rối loạn stress sau sang chấn (F43.1).
- Rối loạn sự thích ứng (F43.2).
- Các phản ứng với stress trầm trọng khác (F43.8).
- Phản ứng với stress trầm trọng không biệt định (F43.9).

128
 3.2. PHẢN ỨNG STRESS CẤP
3.2.1. Khái niệm
Phản ứng stress cấp là một trạng thái cấp tính của stress được đặc trưng bởi
một rối loạn tâm thần nhất thời, rất trầm trọng, phát triển ở một cá nhân đáp ứng
lại stress với một thể chất căng thẳng hoặc một trạng thái tâm thần đặc biệt và
mất đi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày.
3.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố phụ trợ
a. Stress cấp diễn và đủ lớn
- Người thân chết.
- Thảm hoạ: động đất, núi lửa…
- Hoàn cảnh làm đảo lộn tình cảm sâu sắc.
- Tính mạng bản thân bị đe doạ.
- Sinh mạng chính trị bị đe doạ…
b. Stress kéo dài
Thường ít gặp nhưng có thể gặp stress kéo dài, khi có các yếu tố tác động sau:
- Mâu thuẫn kéo dài.
- Căng thẳng trong công việc.
- Bị cầm tù, bị bao vây trong chiến tranh…
c. Các yếu tố phụ trợ
- Hệ thần kinh bị suy yếu sẵn trước khi bị stress.
- Khủng hoảng thời kỳ dậy thì và tiền mãn kinh.
- Nhân cách dễ phản ứng.
- Sức đề kháng về tâm thần yếu.
- Cơ thể bị suy nhược.
3.2.3. Lâm sàng
Xuất hiện ngay sau sốc tâm thần, có thể thay đổi từ kích động sang bất động
trong một thời gian ngắn, bao giờ cũng kèm theo tình trạng rối loạn thần kinh
thực vật… Thời gian từ vài phút đến vài ngày.
a. Thể bất động
- Giữ nguyên tư thế, không thể cử động, không nói mặc dù nguy hiểm đến gần.
- Mất khả năng phản ứng cảm xúc, mất khả năng đáp ứng với ngoại cảnh, ý
thức thu hẹp, rối loạn chú ý và định hướng…

129
 - Tình trạng trên có thể kéo dài vài giờ đến 2 - 3 ngày, sau đó là giai đoạn hồi
phục, suy nhược và mất trí nhớ.
b. Thể kích động
- Hưng phấn vận động và ngôn ngữ: đột ngột la hét bỏ chạy, có nhiều hành
động vô nghĩa…
- Ý thức thu hẹp, rối loạn định hướng và chú ý.
- Cơn xảy ra rất nhanh, từ vài phút đến 20 phút.
- Sau cơn là tình trạng quên và suy sụp.
c. Rối loạn thần kinh thực vật
Bao giờ cũng có, rối loạn thần kinh thực vật đi kèm với trạng thái kích động
hoặc bất động: vã mồ hôi, mạch nhanh, co cứng cơ, đái dầm…
3.2.4. Chẩn đoán
Căn cứ vào các đặc điểm sau:
- Bệnh xuất hiện ngay hoặc một thời gian ngắn sau stress.
- Có yếu tố stress mạnh, đột ngột, vượt quá sức chịu đựng của bệnh nhân hay
một stress kéo dài, bệnh nhân không chống đỡ nổi.
- Nội dung các triệu chứng loạn thần có liên quan trực tiếp và phản ánh sâu
sắc nội dung của stress.
- Trước đó đã có lần phản ứng nhẹ với stress hoặc có yếu tố thuận lợi thúc
đẩy bệnh phát sinh. Ví dụ: cơ thể suy yếu, tuổi già…
- Khi điều trị đúng, bệnh khỏi nhanh và hoàn toàn.
3.2.5. Điều trị
- Các li khỏi môi trường gây stress.
- Động viên, hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân.
- Loại trừ những nhân tố thúc đẩy rối loạn stress, tăng cường sức đề kháng
của cơ thể.
- Có thể sử dụng thuốc bình thần trong thời gian ngắn.
3.3. RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN
3.3.1. Khái niệm
Rối loạn stress sau sang chấn là các rối loạn phát sinh như một đáp ứng trì
hoãn sau chấn thương tâm lý có tính chất đe doạ hoặc thảm hoạ đặc biệt và có thể
gây đau khổ lan tràn cho bất cứ ai, xuất hiện từ vài tuần đến vài tháng, tối đa là

130
dưới 6 tháng sau stress. Có thể tiến triển thuận lợi (khỏi bệnh) hoặc dao động (tái
phát tăng hoặc giảm bệnh). Một số ít có thể kéo dài và để lại biến đổi nhân cách.
Trong các yếu tố phù trợ, đáng chú ý là đặc điểm nhân cách có vai trò lớn
trong phát sinh và tiến triển của bệnh.
3.3.2. Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của rối loạn stress phát triển có liên quan với yếu tố
chấn thương tâm lý quá mạnh, tác động trực tiếp tới người bệnh như:
- Đe doạ đến tính mạng hoặc gây thương tích cho người bệnh.
- Chứng kiến các sự kiện chết chóc và vết thương đe doạ tính mạng người
khác.
- Bạo lực gây chết người và tổn hại nghiêm trọng.
- Đe doạ tính mạng hoặc vết thương của một thành viên trong gia đình hoặc
của một người thân.
- Đối với trẻ em, các sự kiện gây sợ hãi mãnh liệt, mất sự giúp đỡ, bị lạm
dụng tình dục…
- Các triệu chứng của rối loạn stress đa dạng tùy từng người bệnh có các biểu
hiện khác nhau, gồm các triệu chứng:
+ "Mảnh hồi tưởng" là nhớ lại miễn cưỡng hoàn cảnh sang chấn lặp đi lặp lại,
các giấc mơ thức hoặc giấc mơ ngủ, sống lại cơn ác mộng trên nền tảng "tê cóng"
và sự cùn mòn cảm xúc, xa lánh mọi người, mất thích thú, né tránh hoàn cảnh gợi
lại chấn thương, không đáp ứng với môi trường xung quanh. Đây là triệu chứng
điển hình của rối loạn stress sau sang chấn.
+ Tư duy chậm hoặc ứ đọng, tập trung vào tình huống gây sang chấn, đôi khi
xuất hiện ý tưởng tự tội, bị hại hoặc ý tưởng tự sát.
+ Có thể có những cơn hoảng sợ hoặc tấn công do đột ngột nhớ lại hoặc diễn
lại hoàn cảnh sang chấn.
+ Cảm xúc đa cảm, mất hứng thú, có thể có các triệu chứng trầm cảm và lo
âu kết hợp.
+ Mất cân bằng thần kinh thực vật như tăng cảm giác hay giật mình, mất ngủ.
+ Dễ sa vào nghiện rượu hoặc chất ma túy.
- Các triệu chứng sẽ bình phục dần, một số trường hợp tiến triển mạn tính qua
nhiều năm và làm biến đổi nhân cách.

131
 3.3.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán dựa vào các đặc điểm chính sau:
- Có yếu tố stress trong khoảng thời gian 6 tháng.
- Có triệu chứng điển hình "mảnh hồi tưởng" về stress.
- Cảm xúc thờ ơ rõ rệt, tê liệt cảm xúc và né tránh các kích thích có thể khuấy
động hồi tưởng sang chấn.
- Các rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn hành vi, rối loạn khí sắc.. đều đóng
vai trò trong chẩn đoán nhưng không phải quan trọng nhất.
3.3.4. Điều trị
Liệu pháp tâm lý là rất quan trọng:
- Cô lập sang chấn.
- Ngăn chặn cơn.
- Tâm lý liệu pháp.
- Chấp nhận các sự kiện.
- Tái tạo niềm tin cho người bệnh.
Có thể dùng thuốc chống lo âu và điều trị rối loạn giấc ngủ (chỉ điều trị ngắn
ngày) như diazepam, alprazolam, nitrazepam, clonazepam… Ngoài ra có thể
dùng thêm các thuốc tăng cường thể trạng, nâng cao sức đề kháng. Trong một số
trường hợp có thể kết hợp các thuốc chống trầm cảm.
3.4. CÁC RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG
3.4.1. Định nghĩa
Các rối loạn thích ứng là các trạng thái đau khổ chủ quan và rối loạn cảm
xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội và hiệu suất lao động, nổi lên
trong thời kỳ thích ứng với sự thay đổi đáng kể trong đời sống hoặc hậu quả của
một sự kiện đời sống gây stress (bao gồm các bệnh cơ thể nặng hiện có hay có
thể có). Tác nhân gây stress có thể ảnh hưởng lên sự toàn vẹn các mối quan hệ xã
hội của cá nhân (tang tóc hay chia li) hoặc hệ thống rộng hơn, như các phúc lợi
xã hội (ví dụ: người nhập cư). Tác nhân gây stress không những đụng chạm đến
cá nhân mà còn đụng chạm đến nhóm và cộng đồng. Tố bẩm cá thể đóng vai trò
nhất định trong nguy cơ mắc bệnh.
3.4.2. Lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng nổi bật của rối loạn sự thích ứng là các rối loạn về khí
sắc, thường xuất hiện trong vòng 1 tháng sau khi xảy ra sự kiện gây stress và kéo
dài không quá 6 tháng.

132
 - Bệnh nhân buồn rầu, lo lắng, cảm giác không có khả năng đối phó, dự định
trước hoặc tiếp tục hoàn cảnh thực tại.
- Giảm sút có mức độ hiệu quả công việc và thói quen hàng ngày.
- Cảm xúc dễ bùng nổ có thể xuất hiện.
- Trẻ em xuất hiện hành vi chống xã hội nhưng không đặc hiệu.
- Các triệu chứng trầm cảm, hoặc trầm cảm - lo âu trong rối loạn sự thích ứng
gồm:
+ Phản ứmg trầm cảm ngắn: thời gian dưới 1 tháng.
+ Phản ứng trầm cảm kéo dài: thời gian không quá 2 năm.
+ Phản ứng hỗn hợp lo âu, trầm cảm.
+ Phản ứng với các rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế.
+ Phản ứng với các rối loạn hành vi chiếm ưu thế.
+ Phản ứng với các triệu chứng ưu thế biệt định khác.
3.4.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán cần căn cứ vào các đặc điểm:
- Có yếu tố gây sang chấn trong vòng 3 tháng trước đó.
- Các rối loạn cảm xúc và hành vi có liên quan với stress.
- Yếu tố nhân cách và tiền sử của bệnh nhân.
3.4.4. Điều trị
- Có thể dùng:
+ Thuốc điều trị rối loạn giấc ngủ, bình thần: nhóm benzodiazepin.
+ Thuốc chống lo âu, trầm cảm.
+ Thuốc tăng cường thể trạng, nâng cao sức đề kháng như các vitamin.
- Cách li với môi trường gây stress.
- Sử dụng liệu pháp Tâm lý cá nhân hoặc kết hợp với liệu pháp gia đình.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nếu khái niệm phản ứng stress cấp là gì?
2. Trình bày thế nào là rối loạn stress sau sang chấn?

133
 CÁC RỐI LOẠN PHÂN LY

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm chung của rối loạn phân ly.
- Nắm vững các thể lâm sàng chính cuả rối loạn phân ly.

3.1. KHÁI NIỆM

Thuật ngữ "rối loạn phân ly" được Tổ chức Y tế Thế giới dùng trong Phân
loại Bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) để thay thế cụm từ "hysteria". Hysteria
(bệnh tử cung) là một cụm từ dùng không phù hợp với nội dung của nhóm các rối
loạn này. Các rối loạn phân ly là một nhóm các rối loạn thường gặp. Tỷ lệ người
mắc các rối loạn này chiếm 0,3 - 0,5% dân số. Các rối loạn phân ly hay phát sinh
ở tuổi trẻ, nữ nhiều hơn nam. Trong các điều kiện không thuận lợi về tinh thần
cũng như thể chất, các rối loạn có thể phát thành "dịch" trong một tập thể. Biểu
hiện triệu chứng lâm sàng của các rối loạn phân ly rất đa dạng, có thể là các triệu
chứng cơ thể, các triệu chứng về thần kinh, tâm thần, có thể giống rất nhiều loại
bệnh khác nhau mà lại chẳng giống bệnh nào.
Nguyên nhân chủ yếu của các rối loạn phân ly là các chấn thương tâm thần,
hoặc hoàn cảnh xung đột. Các chấn thương Tâm lý thường là những chấn thương
gây cảm xúc mạnh như lo sợ cao độ, tức giận quá mức, thất vọng nặng nề. Các
rối loạn này thường phát sinh một thời gian ngắn sau khi chấn thương. Đôi khi
khó tìm thấy dấu vết của các chấn thương Tâm lý, nhất là các trường hợp tái phát
nhiều lần. Các nhân tố thuận lợi thúc đẩy các rối loạn phân ly phải kể đến trước
tiên là nhân cách yếu, thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được chiều chuộng,
thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thiếu lí tưởng sống lành
mạnh. Ngoài ra cũng có thể gặp các nhân tố có hại khác như nhiễm khuẩn, nhiễm
độc, suy dinh dưỡng, chấn thương sọ não. Các yếu tố có hại này làm suy yếu hệ
thần kinh dẫn đến giảm sút hoạt động của vỏ não và dễ làm phát sinh các rối loạn
phân ly, thậm chí cả trên những người có loại hình thần kinh mạnh, thăng bằng.
3.2. BỆNH SINH.
Có nhiều thuyết giải thích về bệnh sinh các rối loạn phân ly. Phân ly là mất
chức năng Tâm lý thoáng qua, biểu hiện bằng sự không phù hợp giữa ý thức,
nhận biết, trí nhớ và vận động.

134
 Theo S. Freud, các rối loạn phân ly là một hình thức trá hình (biểu hiện ra
bên ngoài) của bản năng tình dục bị dồn nén trong vô thức. Sự thay đổi cơ thể là
biểu hiện của một sang chấn Tâm lý và một cơ chế bảo vệ vô thức.
Theo lý thuyết tập nhiễm của Wolpe, các rối loạn phân ly phát sinh theo cơ
chế cảm ứng và bắt chước trong quá trình tiếp xúc với xã hội.
Lý thuyết về hoạt động thần kinh cao cấp của Pavlov cho rằng các rối loạn
tâm căn phát sinh ở những người hoạt động hệ thống tín hiệu thứ hai bị suy yếu
trong khi hoạt động của hệ thống tín hiệu thứ nhất cũng như của phần dưới vỏ
não chiếm ưu thế và cuộc sống thiên về tình cảm hơn lý trí. Sự không thăng bằng
giữa hai hệ thống tín hiệu là đặc điểm của nhân cách trong nhóm bệnh nhân này.
Đặc điểm cơ bản của các rối loạn phân ly là tăng cảm xúc, tăng tính ám thị. Tăng
cảm xúc là do hoạt động của vỏ não suy yếu, thoát ly khỏi sự kiềm chế của dưới
vỏ, do đó trước kích thích mạnh của sang chấn thì không tự kiềm chế được, vỏ
não lâm vào trạng thái ức chế. Vì không có sự điều hoà của vỏ não nên hoạt động
của vùng dưới vỏ tăng và xuất hiện các triệu chứng đa dạng của rối loạn phân ly.
Tính ám thị và tự ám thị tăng rất cao trong trạng thái giai đoạn (thôi miên). Ám
thị và tự ám thị là do kích thích tập trung vào một số vùng của vỏ não kèm theo
cảm ứng âm tính mạnh, làm cách ly hoàn toàn những vùng dưới vỏ với các khu
vực vỏ não khác. Do đó bằng ám thị có thể gây ra nhiều triệu chứng của rối loạn
phân ly cũng như có thể điều trị được các rối loạn đó.
Theo Pavlov, cần phải coi người rối loạn phân ly như người bị thôi miên ở
mức độ nhẹ, vỏ não của họ bị suy yếu nên các kích thích trong cuộc sống trở nên
quá mạnh, làm cho người bệnh không chịu nổi và dẫn đến các giai đoạn khác
nhau của trạng thái thôi miên. Cơ chế ám thị do các cảm xúc căng thẳng và lo sợ,
các kích thích sang chấn dễ gây ra phản ứng dây chuyền tập thể. Trong lâm sàng,
bệnh nhân thể hiện bằng một loạt các triệu chứng cơ thể cùng với mất chức năng
thứ phát mà không có một nguyên nhân tổn thương thực thể nào. Hình thức biểu
hiện của rối loạn phân ly có thể là một giải thích văn hoá, được xác lập dựa trên
những thông tin về ảnh hưởng của tổn thương thực thể mà bệnh nhân bắt chước
theo. Như vậy, các triệu chứng là thứ phát của một cơ chế tâm lý vô thức. Từ đó
trên thực tế tồn tại vai trò của một cơ chế có ý thức rõ rệt (Gelder M., 1996).
Các đặc trưng của rối loạn phân ly:
- Khởi phát sau một tình huống sang chấn Tâm lý hoặc sau một tổn thương
trong quan hệ xã hội (ví dụ: mâu thuẫn hôn nhân).
- Tồn tại một thái độ tách biệt (các triệu chứng biểu hiện một cách kỳ dị).

135
 - Thời gian có liên quan đến độ bền của vấn đề được bệnh nhân thừa nhận
hoặc không thừa nhận.
- Không tìm thấy một tổn thương thực tổn tương ứng trên lâm sàng và cận
lâm sàng.
- Các triệu chứng mất đi khi được thôi miên, nhưng có thể trở lại với cường
độ cao.
- Biểu hiện bệnh rất đa dạng.
3.3. PHÂN LOẠI
Theo quan điểm của ICD-10F năm 1992:
ICD-10F cho rằng rối loạn phân ly và chuyển di là những rối loạn tương
đương. Rối loạn phân ly trong ICD-10F là:
- Quên phân ly.
- Bỏ chạy phân ly.
- Sững sờ phân ly.
- Rối loạn sở hữu một phần hoặc toàn bộ cơ thể.
- Rối loạn phân ly vận động và cảm giác.
- Rối loạn phân ly vận động.
- Co giật phân ly.
- Rối loạn phân ly hỗn hợp.
- Các rối loạn phân ly khác (hội chứng Ganser, đa nhân cách).
3.4. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Các triệu chứng lâm sàng của các rối loạn phân ly rất đa dạng. Có hai tính
chất chung: xuất hiện có liên quan trực tiếp với sang chấn tâm thần và có phần
giống nhưng cũng có phần khác với các bệnh thực thể.
3.4.1. Rối loạn phân ly biểu hiện từng cơn
a. Cơn co giật hay cơn vật vã phân ly
Biểu hiện rất đa dạng, thường xảy ra do tác động trực tiếp của các yếu tố sang
chấn tâm thần.
Thời gian xuất hiện cơn không xác định, thường kéo dài 15 - 20 phút, nhiều
khi cơn kéo dài hàng giờ, nhưng cũng có khi cơn xuất hiện rất ngắn, dễ nhầm lẫn
với cơn động kinh.

136
 b. Cơn kích động cảm xúc phân ly
Bệnh nhân cười, khóc, gào thét, hò hét, cảm xúc hỗn độn, ý thức không bị rối
loạn và chịu ám thị của xung quanh.
c. Cơn ngất lịm phân ly
Bệnh nhân cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và nằm thiêm thiếp,
hai mắt chớp nhấp nháy.
d. Cơn ngủ phân ly
Ít gặp hơn. Người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên. Ngủ thời gian dài (1
- 2 ngày), mắt nhắm, vạch mi mắt thấy nhãn cầu vẫn di động, trong lúc ngủ thỉnh
thoảng thở dài, thổn thức...
3.4.2. Rối loạn vận động phân ly
Các rối loạn vận động phân ly cũng rất đa dạng như lắc đầu, gật đầu, nháy
mắt, múa giật, múa vờn... Hay gặp nhất là run toàn thân hoặc run cục bộ một
phần chi thể, run tăng lên khi chú ý. Triệu chứng liệt phân ly cũng hay gặp ở các
mức độ khác nhau, gặp cả liệt cứng và liệt mềm, một chi, hai chi hoặc cả tứ chi
nhưng trương lực cơ không thay đổi. Đặc điểm liệt phân ly không theo phân bố
định khu thần kinh, không có các động tác vận động tự động... Có thể gặp cả
chứng mất đứng, mất đi trong nhóm này. Người bệnh không đứng, không đi
được nhưng nằm thì vẫn cử động chi bình thường. Có thể gặp chứng rối loạn
phát âm như khó nói, nói lắp, không nói trong khi cơ quan phát âm không bị tổn
thương.
3.4.3. Rối loạn cảm giác phân ly
Rối loạn cảm giác phân ly thường gặp là mất cảm giác đau. Các khu vực mất
cảm giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác. Hay gặp nhất là
mất cảm giác kiểu "bít tất" ở tay và ở chân, thậm chí ở cả nửa người thì mất cảm
giác còn lan sang bên kia đường giữa. Giới hạn các vùng mất cảm giác rất rõ
ràng. Nếu khám nhiều lần có thể thấy vùng mất cảm giác di chuyển vị trí và trong
vùng mất cảm giác không thấy hiện tượng bỏng buốt. Tăng cảm giác đau trong
phân ly phức tạp hơn nhiều, dễ nhầm với các triệu chứng đau "thực vật" và đau
ngoại khoa như đau viêm ruột thừa, đau giun chui ống mật, đau vùng trước tim,
đa dây thần kinh hông...

137
 3.4.4. Rối loạn giác quan phân ly
a. Mù phân ly
Mù phân ly xảy ra đột ngột và mù hoàn toàn, khám đáy mắt bình thường, các
phản xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt. Quan sát thấy mắt vẫn linh hoạt, vẫn h-
ướng về người nói chuyện và có thể khỏi do tác động của ám thị. Ngoài ra còn có
thể gặp các chứng lưỡng thị và đa thị do phân ly.
b. Điếc phân ly
Hay gặp trong thời chiến và thường xuất hiện sau các chấn động mạnh và đi
kèm với câm thành hội chứng câm - điếc sau chấn thương. Thường gặp điếc cả
hai tai, nhưng vẫn còn phản xạ Bekhterev (chớp mắt khi có tiếng động mạnh) và
phản xạ Surughin (hẹp đồng tử khi có kích thích tiếng động). Kiểm tra điện não
thấy có biến đổi khi làm test bấm chuông.
c. Mất vị giác và khứu giác phân ly
Cũng thường gặp nhưng qua nhanh hơn so với mù và điếc phân ly.
d. Các rối loạn thực vật - nội tạng phân ly
Được biểu hiện thành từng cơn, khá phổ biến như cơn lạnh run, cơn nóng
bừng, cơn đau vùng trước tim, cơn đau bụng, cơn khó thở, cơn khó nuốt.
Các cơn này qua đi nhanh dưới tác động của ám thị.
3.4.5. Rối loạn phân ly biểu hiện bằng các rối loạn tâm thần
a. Các cơn quên phân ly
Xuất hiện thoáng qua sau các cơn lịm, cơn co giật do phân ly.
b. Cơn trốn nhà phân ly
Thường là cơn bỏ nhà, bỏ cơ quan ra đi có mục đích, có tổ chức, vẫn duy trì
mọi sinh hoạt cá nhân và quan hệ xã hội, thường kèm theo với quên phân ly.
c. Cơn rối loạn cảm xúc phân ly
Bệnh nhân dễ xúc động, cảm xúc không ổn định, nhạy cảm với các kích
thích, dễ lây cảm xúc của người khác (đồng cảm với người khác).
d. Rối loạn tư duy và ngôn ngữ phân ly
Lời nói mang màu sắc cảm xúc, ít sâu sắc, thường nói về bản thân, gợi sự chú
ý của người khác về bản thân mình, tưởng tượng phong phú, thích phô trương
kèm theo tác phong giàu kịch tính.

138
 Các rối loạn ngôn ngữ do phân ly như câm, mất tiếng hay gặp trong cả thời
chiến cũng như thời bình, người bệnh thường ra hiệu rằng mình không nói được
hoặc nói không lên lời phải sử dụng ngôn ngữ viết diễn tả các yêu cầu của mình.
Ngoài ra còn có thể gặp chứng nói lắp phân ly. Hiện tượng này rất khó phân
biệt với tật nói lắp tập nhiễm từ tuổi nhỏ cũng do tâm căn.
3.5. MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG CHÍNH CỦA RỐI LOẠN PHÂN LY
Theo ICD-10F, các rối loạn phân ly được phân chia thành các thể bệnh khá
cụ thể. Cần lưu ý một số thể chính sau:
3.5.1. Sững sờ phân ly
Vận động tự chủ giảm hoặc mất. Người bệnh nằm hoặc ngồi bất động trong
thời gian dài, không nói và không hoạt động, không có các đáp ứng với một số
kích thích như tiếng động và va chạm. Không mất ý thức, hai mắt mở hoặc nhắm
nghiền và không có các rối loạn cơ thể hoặc tâm thần khác liên quan đến trạng
thái sững sờ rất khó phân biệt với sững sờ căng trương lực, sững sờ trầm cảm.
3.5.2. Rối loạn dạng lên đồng và bị xâm nhập (trance and possession disorder)
Mất ý thức tạm thời, có rối loạn định hướng môi trường và định hướng đặc
tính cá nhân. Hành động của cá nhân như một nhân cách khác, một linh hồn khác
hoặc một vị thần, một lực lượng nào đó điều khiển. Sự chú ý và ý thức chỉ tập
trung vào một khía cạnh nào đó của môi trường trực tiếp. Xuất hiện một số động
tác, tư thế, lời nói hạn chế và lặp lại. Các rối loạn đó xuất hiện không tự ý, không
mong muốn và xuất hiện giữa các hoạt động thông thường xảy ra, ngoài các hoàn
cảnh có tính chất tôn giáo.
3.5.3. Rối loạn vận động phân ly
Mất khả năng cử động toàn bộ hoặc một phần của một chi hoặc nhiều chi.
Liệt có thể một phần hoặc hoàn toàn làm cho các cử động yếu ớt hoặc mất cử
động hoàn toàn. Có thể gặp rối loạn vận động ngôn ngữ như mất tiếng, nói khó.
3.5.4. Co giật phân ly
Người bệnh có thể có các cơn rất giống các cơn co giật động kinh, nhưng
không cắn vào lưỡi, không đái ra quần, không mất ý thức và cơn co giật có thể
kéo dài vài chục phút đến hàng giờ...
3.6. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
Điều trị chủ yếu bằng liệu pháp tâm lý, liệu pháp ám thị thường được áp dụng
có hiệu quả. Có thể áp dụng liệu pháp thôi miên cũng đạt hiệu quả tốt, kết hợp
với liệu pháp tâm lý, có thể dùng các thuốc hướng tâm thần, châm cứu, bấm

139
huyệt tạo ra một ấn tượng tâm lý đủ mạnh để người bệnh tin tưởng tuyệt đối vào
thầy thuốc làm mất các triệu chứng rối loạn chức năng.
Cần chú ý khi áp dụng tâm lý liệu pháp phải có thái độ tôn trọng người bệnh,
không được xem họ là người giả bệnh.
Cần tránh thái độ quá chiều chuộng, quá lo lắng, theo dõi quá chặt chẽ, vô
tình ám thị cho người bệnh rằng bệnh quá nặng.
Cùng với tâm lý liệu pháp cần tăng cường điều trị tâm thần, nâng đỡ thể trạng
và điều chỉnh sự mất cân bằng của hai quá trình hưng phấn và ức chế ở vỏ não
bằng các thuốc an thần nhẹ và các thuốc hoạt hoá vỏ não như bromua, cafein. Kết
hợp với các liệu pháp điều trị toàn diện khác như âm nhạc, thể thao, lao động,
thư giãn, luyện tập. Duy trì liệu pháp Tâm lý lâu dài để người bệnh nhận thức
đúng về bệnh của mình và tự điều chỉnh cảm xúc và hành vi.
Cần phải tuyên truyền giáo dục phổ cập những hiểu biết cần thiết về các rối
loạn phân ly. Rèn luyện tính cách ngay từ khi còn ở tuổi nhỏ, giáo dục tính đoàn
kết, thân ái, tính tập thể, tránh các stress tâm thần trong sinh hoạt, học tập và
công tác.
Liệu pháp tâm lý có vũ trang là liệu pháp chủ yếu trong điều trị rối loạn phân
ly. Thuốc benzodiazepine giúp giảm bớt rối loạn lo âu, nhưng dễ gây lạm dụng
thuốc. Thuốc chống trầm cảm có tác dụng tốt với các trường hợp có rối loạn trầm
cảm và rối loạn lo âu phối hợp. Các thuốc an thần mới (không biệt định) cho kết
quả rất hạn chế.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu đặc điểm chung của rối loạn phân ly?
2. Trình bày một số thể lâm sàng chính của rối loạn phân ly?

140
 CÁC RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng rối loạn dạng cơ thể.
- Nắm vững các thể lâm sàng rối loạn dạng cơ thể.

3.1. ĐẠI CƯƠNG

Hiện nay, trên thế giới khái niệm "rối loạn dạng cơ thể" (somatoform
disorder) mới được chấp nhận rộng rãi thay thế cho các khái niệm như rối loạn cơ
thể hoá, tâm căn nghi bệnh, các rối loạn chức năng sinh lý có nguồn gốc tâm căn.
Trên thực tế các rối loạn này là rối loạn tâm thần đa dạng ý, biểu hiện chủ yếu
bằng các triệu chứng cơ thể.
Các triệu chứng cơ thể này không có cơ sở thực tổn và bệnh nhân lại chẳng
khi nào thừa nhận các nguyên nhân tâm lý của các bệnh đó. Bệnh nhân rối loạn
dạng cơ thể thường xuyên yêu cầu được khám bệnh, phải làm tất cả các xét
nghiệm khác nhau để tìm bằng được các tổn thương thực thể. Khi có một nghi
ngờ nào đó thì được ám thị ngay, khá mãnh liệt đối với người bệnh.
Rối loạn dạng cơ thể thường bắt đầu ở những người trẻ tuổi và người trưởng
thành. Các triệu chứng khởi đầu có liên quan chặt chẽ với các stress tâm lý trong
đời sống xã hội và trong sinh hoạt hàng ngày. Rối loạn này là một hội chứng ổn
định, đơn độc và thường gặp ở nữ giới nhiều hơn. Tiên lượng và điều trị các rối
loạn dạng cơ thể gặp rất nhiều khó khăn, thường hay nhầm lẫn với các rối loạn
phân ly và rối loạn nghi bệnh.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Rối loạn dạng cơ thể là các rối loạn thể hiện bằng sự tái diễn các triệu chứng
của một bệnh cơ thể nào đó cùng với những yêu cầu dai dẳng về khám chữa
bệnh, mặc dù đã nhiều lần được kết luận là âm tính. Người bệnh bị dằn vặt, bận
tâm và nhiều khi phải đau khổ vì các rối loạn này. Người bệnh không thừa nhận
là các rối loạn cơ thể có nguyên nhân tâm lý, thậm chí còn phản ứng mãnh liệt
với những lời giải thích về nguyên nhân tâm lý của thầy thuốc. Mức độ hiểu biết
về cơ thể và tâm lý đều không đủ lý lẽ thuyết phục cả thầy thuốc lẫn người bệnh.
Triệu chứng của rối loạn dạng cơ thể không biểu hiện bằng một bệnh cơ thể
tương ứng. Các triệu chứng này là rối loạn thứ phát của một sang chấn tâm lý.
Trong một chừng mực nào đó, người ta vẫn nhận thấy có một số hành vi gợi sự

141
chú ý, đặc biệt những bệnh nhân hay tức giận và căng thẳng vì đã không thuyết
phục được thầy thuốc tin vào bản chất bệnh tật của mình. Người bệnh cố gắng
nhấn mạnh rằng: "Đây là một bệnh cơ thể thực thụ cần phải khám xét và nghiên
cứu tỉ mỉ hơn nữa". Những triệu chứng của các rối loạn dạng cơ thể rất khó phân
biệt với các rối loạn trầm cảm không điển hình và các hoang tưởng nghi bệnh.
Bệnh nhân phải đi khám bệnh và điều trị hoặc ít nhất phải dùng một loại thuốc, là
nguyên nhân gây ảnh hưởng rõ đến hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh
vực quan trọng khác và kéo dài nhiều năm. Tiền sử có ít nhất triệu chứng đau ở 4
vị trí khác nhau như đau đầu, đau ngực, bụng, lưng, đau khớp và đau trực tràng
hoặc các rối loạn chức năng khác như kinh nguyệt, ham muốn tình dục và tiểu tiện.
Bệnh nhân thường than phiền buồn nôn và trướng bụng, nhưng ít gặp nôn, ỉa
chảy và ăn khó tiêu. Các triệu chứng dạ dày và ruột khiến cho bệnh nhân phải đi
khám bệnh thường xuyên. Tiền sử có ít nhất một triệu chứng rối loạn tình dục
(nhưng không phải là đau).
Ở phụ nữ, thường có rối loạn kinh nguyệt kéo dài, trong thời kỳ mang thai
thường ra máu và nôn. Ở nam giới có triệu chứng rối loạn cường dương, xuất
tinh sớm và cả hai giới đều mất hứng thú trong quan hệ tình dục. Cuối cùng, có ít
nhất một triệu chứng rối loạn tâm căn như rối loạn chuyển di, mất thăng bằng,
liệt, giảm sức cơ, đái rắt, ảo giác, mất cảm giác đau, có các cơn co giật kiểu động
kinh hoặc rối loạn phân ly.
Có nhiều cơn rối loạn dạng cơ thể không giải thích được là biến chứng của
một bệnh thực tổn hoặc hậu quả của việc sử dụng một chất, nếu chúng làm ảnh
hưởng quá mức đến hoạt động xã hội và nghề nghiệp so với bệnh thực tổn.
Các triệu chứng trên thường hợp thành từng nhóm liên quan với nhau.
Cuối cùng là không phải giả vờ.
3.3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THEO ICD-10F
a/ Ít nhất 2 năm có nhiều triệu chứng và thay đổi cơ thể mà không tìm thấy
một giải thích thoả đáng nào về mặt cơ thể.
b/ Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều thầy
thuốc rằng không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể.
c/ Một số mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể qui vào
bản chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra.

142
 3.4. CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP
Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể thường than phiền nhiều nhưng không phù
hợp với kết quả thăm khám lâm sàng mặc dù họ vẫn đi khám và điều trị ở nhiều
bệnh viện khác nhau để tìm kiếm một bệnh cơ thể nào đó. Họ thường sử dụng
cùng một lúc nhiều loại thuốc có thể gây biến chứng và thậm chí gây ra nguy
hiểm.
Các rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm thường hay gặp và là nguyên nhân
đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc tâm thần. Bệnh nhân có thể có hành vi chống
đối xã hội, đe doạ tự sát và đe doạ phá hoại hạnh phúc gia đình. Việc sử dụng
thuốc thường xuyên có thể dẫn đến lạm dụng thuốc. Bệnh nhân rối loạn dạng cơ
thể thường khám bệnh nhiều lần, chẩn đoán, điều trị, phẫu thuật và tăng nguy cơ
bị các bệnh phối hợp.
Rối loạn trầm cảm chủ yếu, hoảng sợ, lạm dụng thuốc, rối loạn nhân cách
kịch tính, nhân cách ranh giới, nhân cách chống xã hội là các rối loạn thường
xuyên phối hợp với rối loạn dạng cơ thể.
Các xét nghiệm và khám lâm sàng đều xác định không có một bệnh thực thể.
Rối loạn dạng cơ thể ở các nền văn hoá khác nhau có thể khác nhau nên các triệu
chứng thay đổi tùy theo từng nền văn hoá. Rối loạn dạng cơ thể hay gặp ở nữ và
hiếm gặp ở nam giới. Tỷ lệ bệnh trong suốt cuộc đời ở phụ nữ là 0,2 - 2% và ở
nam giới là 0,2%. Rối loạn dạng cơ thể là bệnh mạn tính, hay thay đổi và hiếm
khi lui bệnh hoàn toàn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán thường chỉ thoả mãn đầy đủ khi
gặp ở sau tuổi 25, nhưng cũng có thể gặp ở tuổi vị thành niên.
3.5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán các rối loạn dạng cơ thể là không cụ thể và có thể nhầm với nhiều
bệnh thực tổn khác nhau, nhưng cũng có thể phân biệt được với bệnh thực tổn:
- Có nhiều triệu chứng của các cơ quan.
- Khởi phát sớm và tiến triển mạn tính, không có dấu hiệu bất thường và tổn
thương cơ thể.
- Không có bất thường về xét nghiệm để xác định đó là bệnh thực tổn. Nói
chung, rối loạn dạng cơ thể có triệu chứng mơ hồ, đa dạng và hay thay đổi.
- Phân biệt với tâm thần phân liệt: có nhiều hoang tưởng có thể nhầm lẫn với
rối loạn dạng cơ thể. Nhưng bệnh tâm thần phân liệt còn có các ảo giác, các triệu
chứng âm tính.

143
 - Phân biệt với rối loạn lo âu: khi có hoảng sợ, bệnh nhân có nhiều triệu
chứng cơ thể nhưng các triệu chứng này chỉ xuất hiện trong phạm vi cơn hoảng
sợ kịch phát. Bệnh nhân rối loạn lo âu lan toả có thể có nhiều triệu chứng rối loạn
cơ thể nhưng rối loạn lo âu không chỉ giới hạn ở triệu chứng rối loạn cơ thể.
- Phân biệt với rối loạn trầm cảm: có nhiều triệu chứng cơ thể, hay gặp nhất
là đau đầu, rối loạn dạ dày - ruột hoặc đau không giải thích được. Rối loạn dạng
cơ thể có triệu chứng kéo dài, mạn tính, thậm chí suốt đời, trong khi đó triệu
chứng rối loạn trầm cảm chỉ giới hạn trong giai đoạn trầm cảm.
- Phân biệt với giả bệnh: thường có mục đích vụ lợi rõ rệt.
3.6. CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ
3.6.1. Rối loạn dạng cơ thể không biệt định
Chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể không biệt định là có một hay nhiều cơn rối
loạn cơ thể, bền vững từ 6 tháng trở lên.
Rối loạn hay gặp nhất là mệt mỏi mạn tính, mất cảm giác ngon miệng hoặc
triệu chứng dạ dày - ruột, tiết niệu, sinh dục. Các triệu chứng này không giải
thích được bằng bệnh thực tổn hoặc lạm dụng một chất.
Các triệu chứng làm ảnh hưởng rõ rệt đến các chức năng hoạt động nghề
nghiệp và xã hội hoặc các chức năng quan trọng khác.
Chẩn đoán không được đặt ra nếu các triệu chứng là một bệnh tâm thần khác
như rối loạn dạng cơ thể khác, rối loạn tình dục, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu,
rối loạn giấc ngủ.
3.6.2. Đau tâm căn
Chẩn đoán đau tâm căn là đau chiếm ưu thế nổi bật trong các triệu chứng lâm
sàng và đủ mạnh để gây ra sự chú ý cho những người xung quanh. Đau là nguyên
nhân ảnh hưởng rõ rệt đến các lĩnh vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng
quan trọng khác. Các yếu tố tâm lý đóng vai trò quan trọng trong khởi phát bệnh,
tái phát bệnh và cường độ cơn đau và đau không phải là giả vờ. Đau tâm căn
không chẩn đoán nếu là hậu quả của rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu hoặc rối
loạn, loạn thần khác.
3.6.3. Các rối loạn nghi bệnh
Nghi bệnh là bệnh nhân bận tâm quá mức với ý nghĩ cho rằng mình bị một
bệnh nặng trên cơ sở giải thích sai lầm một hoặc nhiều cảm giác hoặc triệu
chứng. Khám xét cẩn thận vẫn không xác định được một bệnh thực tổn nào có

144
thể giải thích được các dấu hiệu và triệu chứng cơ thể của bệnh nhân. Bệnh nhân
có ý nghĩ rằng bệnh cơ thể ảnh hưởng đến sức khoẻ.
Tuy nhiên, niềm tin đó chưa đủ mạnh để trở thành hoang tưởng. Niềm tin của
bệnh nhân không bị giới hạn như trong rối loạn sơ đồ cơ thể. Sự bận tâm quá
mức về bệnh tật là nguyên nhân ảnh hưởng đến chức năng hoạt động nghề
nghiệp và xã hội hoặc các chức năng quan trọng khác. Bệnh thường kéo dài ít
nhất 6 tháng và sự bận tâm quá mức đó không phải là rối loạn lo âu lan toả, rối
loạn ám ảnh - cưỡng bức, hoảng sợ, rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn dạng cơ thể
khác. Nhận thức về bệnh bị giảm sút chỉ áp dụng khi trong khoảng thời gian dài
bệnh nhân không thừa nhận là bệnh của mình.
3.6.4. Rối loạn chức năng thần kinh thực vật dạng cơ thể
Người bệnh thường trình bày các triệu chứng của bệnh như thể các triệu
chứng này do chính rối loạn thực thể của một cơ quan, một hệ thống nào đó dưới
sự kiểm soát của hệ thần kinh thực vật như các rối loạn tim mạch, rối loạn chức
năng dạ dày - ruột, hô hấp, tiết niệu, sinh dục.
Các triệu chứng thường biểu hiện bằng trạng thái cường giao cảm như hồi
hộp, đánh trống ngực, ra mồ hôi, run chân tay, cơn đỏ mặt. Mặt khác còn gặp các
triệu chứng chủ quan không đặc hiệu như cảm giác đau thoáng qua, cảm giác
bỏng buốt, nóng rát, nặng nề, gò bó, sưng phù hay căng da. Trên thực tế lâm sàng
khó phân biệt biểu hiện của nhóm triệu chứng nào là chính mà chỉ thấy sự kết
hợp giữa hai nhóm triệu chứng trên, tạo thành bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và
phức tạp.
3.7. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG
- Các rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lý và cơ thể gắn bó với nhau,
bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn.
- Mỗi trường hợp cụ thể phải khám xét tỉ mỉ và có kế hoạch điều trị riêng
biệt, phù hợp với các giai đoạn của bệnh.
- Liệu pháp tâm lý được xem như là liệu pháp điều trị chủ đạo. Cần sử dụng
các liệu pháp tâm lý thích hợp với từng nhóm bệnh, từng người bệnh cụ thể để
thu được kết quả điều trị tốt nhất.
- Cùng với liệu pháp tâm lý là duy trì điều trị các triệu chứng cơ thể thật tích
cực. Nhiều trường hợp, việc điều trị các triệu chứng cơ thể sẽ là cơ sở vững chắc
cho việc áp dụng các liệu pháp tâm lý. Có tác giả gọi đó là "liệu pháp tâm lý có
vũ trang".

145
 - Việc điều trị các triệu chứng cơ thể phải kết hợp chặt chẽ với các chuyên
khoa khác nhau tránh bỏ sót và có chỉ định điều trị hợp lý.
- Những trường hợp có diễn biến nặng, phức tạp cần phải được điều trị nội
trú ở các bệnh viện chuyên khoa và luôn chú ý dự phòng các biến chứng bất th-
ường xảy ra.
- Cần rèn luyện sức chịu đựng các stress tâm lý trong cuộc sống, sinh hoạt,
làm việc và học tập, sẵn sàng thích ứng với các điều kiện không thuận lợi.
- Trong một số trường hợp đặc biệt, khi có các triệu chứng rối loạn trầm cảm
và rối loạn lo âu phối hợp. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng và ức chế thụ cảm
thể với serotonin cho kết quả tốt. Hiệu quả của thuốc thường xuất hiện chậm, sau
4 - 8 tuần và cần phải duy trì lâu dài trong nhiều năm, thậm chí là suốt đời. Liều
lượng và cách sử dụng giống như trong điều trị rối loạn trầm cảm.
- Benzodiazepin: làm giảm nhanh chóng triệu chứng rối loạn lo âu nhưng hay
gây phụ thuộc thuốc nên ít được áp dụng trên lâm sàng.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu đặc điểm lâm sàng rối loạn dạng cơ thể?
2. Trình bày các thể lâm sàng rối loạn dạng cơ thể?

146
 RỐI LOẠN NHÂN CÁCH

Mục tiêu:
- Nắm vững các thể lâm sàng rối loạn các rối loạn nhân cách.

3.1. KHÁI NIỆM

3.1.1. Khái niệm rối loạn nhân các
Rối loạn nhân cách là các rối loạn sự hình thành tính cách và xu hướng hành
vi của một cá nhân gắn liền với một sự đảo lộn lớn về mặt cá nhân và xã hội. Rối
loạn nhân cách là một bệnh tâm thần ranh giới, biểu hiện bằng những nét tính nết
bệnh lý đặc biệt, nhân cách mất thăng bằng, rối loạn sự thích nghi của cá nhân
với môi trường và các mối quan hệ bình thường với những người xung quanh.
Rối loạn nhân cách thường phát triển ở lứa tuổi vị thành niên và tuổi thanh niên,
vì vậy người ta không chẩn đoán rối loạn nhân cách ở trước tuổi 16 - 17 tuổi.
Bệnh thường kéo dài dai dẳng hết cả một đời người. Rối loạn nhân cách chủ
yếu là sự biến đổi các thuộc tính về ý chí, nhưng trí năng vẫn còn được duy trì
tương đối bình thường. Những đặc điểm nói trên được duy trì tương đối ổn định
trong quá trình sống và ít khi thoái triển để dẫn đến mất trí.
Trước đây rối loạn nhân cách thường được gọi là nhân cách bệnh hoặc bệnh
thái nhân cách (psychopathy). Tỷ lệ rối loạn nhân cách ở nhiều nước trên thế giới
khoảng 2,3 %. Theo điều tra của ngành Tâm thần học, tỷ lệ này ở Việt Nam là
0,2 - 0,5% dân số.
3.1.2. Bệnh nguyên
Rối loạn nhân cách do nhiều nguyên nhân khác nhau. Theo I.P. Pavlov, rối
loạn nhân cách là do tư chất bệnh lý của mỗi cá nhân trong hoạt động thần kinh
cao cấp, có thể do một bệnh bẩm sinh của bào thai hoặc do một bệnh mắc phải ở
những điều kiện sống không thuận lợi.
Các tác nhân có hại như giang mai, nghiện rượu, thụ thai khi bố hoặc mẹ
đang say rượu, các chấn thương sản khoa, nhiễm khuẩn hoặc nhiễm độc từ trong
bào thai hoặc ở lứa tuổi nhũ nhi có thể gây ra rối loạn phát triển chức năng của
não dần dần làm thay đổi nhân cách của trẻ. Rối loạn nhân cách bẩm sinh cũng
có thể còn do các yếu tố di truyền.
Các yếu tố tâm lý như: sự giáo dục không hợp lý và thiếu tế nhị của gia đình,
những tác động không lành mạnh, không phù hợp với lối sống có văn hoá của

147
môi trường tự nhiên và xã hội, stress kéo dài làm cho sự phát triển tâm thần ở lứa
tuổi trẻ em và thiếu niên bị lệch lạc… cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến sự
phát triển nhân cách bệnh lý.
3.2. NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NHÂN CÁCH
Để chẩn đoán xác định rối loạn nhân cách, điều quan trọng nhất là phải có
những tài liệu khách quan về người bệnh được ghi nhận từ nhiều nguồn khác
nhau. Đặc điểm bệnh lý ở người bệnh không phải chỉ thể hiện ở lời nói mà còn ở
cả hành vi, tác phong của người bệnh trong điều kiện sống hàng ngày.
Nguyên tắc chung chỉ đạo chẩn đoán rối loạn nhân cách như sau:
a/ Hành vi và thái độ thiếu hài hoà rõ rệt, thường đụng chạm đến nhiều lĩnh
vực hoạt động tâm thần khác nhau như cảm xúc, tri giác, tư duy và hành vi, tác
phong.
b/ Những đặc điểm của rối loạn nhân cách ổn định kéo dài, dai dẳng và
không khu trú vào các giai đoạn của một bệnh tâm thần biệt định.
c/ Những hành vi cứng nhắc, bất thường đã ăn sâu vào tiềm thức không thích
ứng được với hoàn cảnh sống hiện tại của cá nhân và xã hội.
d/ Những đặc điểm bệnh lý xuất hiện trong thời kỳ thơ ấu hoặc ở tuổi thanh
thiếu niên và tiếp tục đến tuổi trưởng thành cũng được ghi nhận và không thể bỏ
qua khi khám rối loạn nhân cách.
e/ Những rối loạn Tâm lý nhân cách đã dẫn đến sự đau khổ sâu sắc về mặt cá
nhân, nhưng xuất hiện muộn hơn trong quá trình tiến triển của bệnh.
f/ Rối loạn nhân cách không giảm sút trí năng và không làm giảm các hoạt
động nghề nghiệp và xã hội. Có thể đánh giá nhân cách bằng sử dụng một số test
tâm lý như MMPI.
3.3. CÁC THỂ LÂM SÀNG
3.3.1. Rối loạn nhân cách paranoid
Rối loạn nhân cách paranoid thường tiến triển dai dẳng và bền vững. Bắt đầu
ở tuổi vị thành niên và có các đặc điểm như: không tin tưởng hoặc có hành vi đe
doạ người khác. Có khuynh hướng hình thành các ý tưởng quá đáng hoặc có thể
có các hoang tưởng đa dạng như: hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng ghen
tuông, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng bị theo dõi, hoang tưởng kiện cáo…
và nhạy cảm quá mức, đa nghi, tư duy phiến diện, bảo thủ. Đấu tranh dai dẳng
cho quyền lợi cá nhân không tương xứng với hoàn cảnh thực tế. Có khuynh
hướng đánh giá cao về bản thân, hành vi thô lỗ, ác ý và thiếu tế nhị. Có rất ít bạn

148
bè thân thiết, thường xuyên có xung đột và đấu tranh với những kẻ thù tưởng
tượng. Bệnh nhân có thể làm tổn thương, mết lòng người khác bằng nhiều cách,
không chung thủy với vợ hoặc chồng hoặc bạn bè. Bệnh nhân bộc lộ cảm xúc của
mình ra ngoài và sử dụng cảm xúc ấy để bảo vệ các dự kiến khó chấp nhận.
3.3.2. Rối loạn nhân cách dạng phân liệt
Người bệnh có xu hướng khép kín, ít cởi mở, tách rời thực tế, mất khả năng
nhận cảm về sự thích thú. Cảm xúc lạnh nhạt hoặc mất khả năng thể hiện tình
cảm với người khác, đáp ứng kém với lời khen ngợi hoặc chê bai của mọi người,
thu hẹp các mối quan hệ với người khác, thường người ta gọi là những người
gàn, người lập dị và khó hiểu. Do khuynh hướng tưởng tượng quá đáng, họ thư-
ờng thu thập các tài liệu thực tế và xác định cho mình một quan điểm riêng, một
thế giới riêng. Họ thường ít hoạt động, khép kín, thô lỗ và sống đơn độc.
Bệnh nhân có tư duy, lời nói và hành vi rất kỳ dị, khó hiểu, không phù hợp
với xã hội bình thường về các giá trị đạo đức và xã hội. Có ý tưởng quá đáng
nhưng không đủ mạnh để trở thành hoang tưởng. Ngôn ngữ kỳ dị, lời nói lộn
xộn, chi tiết, vụn vặt nhưng lại sử dụng những từ ngữ không bình thường, mơ hồ
và thiếu những điểm nhấn cần thiết và cuối cùng không thể diễn đạt ý nghĩ của
mình bằng lời nói. Bệnh nhân rối loạn nhân cách dạng phân liệt thích sống một
mình, không có quan hệ bạn bè và thậm chí ít có sự giao tiếp với người thân,
thường lạnh lùng, xa lánh, ít bộc lộ cảm xúc.
3.3.3. Rối loạn nhân cách chống đối xã hội
Hành vi chống đối xã hội bắt đầu xuất hiện từ trước tuổi 15 và đến tuổi thanh
niên, biểu hiện bằng hành vi nói dối, trốn nhà, ăn trộm, đánh nhau và kích động
mà không tỏ ra hối lỗi. Ở trường học, trẻ hay trốn học, bỏ giờ học không lý do
hoặc xúc phạm các giáo viên và thường là trung tâm gây rối trong lớp học. Bệnh
nhân thường bỏ học và lạm dụng hoặc nghiện chất như rượu, ma tuý. Hoạt động
đặc trưng của hành vi chống đối xã hội như đánh nhau, trộm cắp, thường xuyên
phạm pháp và bị bắt nhiều lần đưa vào các bệnh viện chuyên khoa tâm thần điều
trị bắt buộc do chưa đủ tuổi thành niên.
Ở người lớn, có những mâu thuẫn bền vững với xã hội và các quy định thông
thường, coi thường các giá trị đạo đức, khước từ một cách có hệ thống với xã hội
trong điều kiện vẫn có hiểu biết tốt. Họ thường bồn chồn, không tự kiềm chế, dễ
có hành vi bạo lực đánh đập dã man người khác và không ân hận về tội lỗi của
mình, thậm chí ngay cả khi bị trừng phạt. Bệnh nhân không yên tâm làm việc và
thường xuyên xin chuyển từ cơ quan này sang cơ quan khác, căng thẳng với các
đồng nghiệp, dễ bị kích động cãi nhau và dễ có hành vi bạo lực, không tuân theo
mệnh lệnh và thường tự do vắng mặt tại nơi làm việc.

149
 Người bệnh không thực hiện các nghĩa vụ xã hội, ít quan tâm chăm sóc và
giáo dục con cái, hay nói dối để đạt được mục đích của mình và cũng thường
nghiện chất như rượu và ma tuý. Người bệnh dễ phản ứng tấn công và có hành vi
hung bạo nhưng mất khả năng nhận ra lỗi lầm và rút kinh nghiệm, đặc biệt là hay
trách móc người khác hoặc đưa ra những lý lẽ có vẻ hợp lý để bào chữa cho
những hành vi xung đột với xã hội của mình.
3.3.4. Rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định (ranh giới)
Rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định nằm ở ranh giới giữa suy nhược
và loạn thần. Các đặc điểm nổi bật là không ổn định về cảm xúc, khí sắc, hành vi
và các mối quan hệ về bản thân.
Bệnh khởi phát ở tuổi thanh niên, các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của rối loạn
nhân cách cảm xúc không ổn định (được sắp xếp theo thứ tự quan trọng) gồm:
- Có sự nghi ngờ và căng thẳng trong mối quan hệ với mọi người.
- Hành vi tự hủy hoại cơ thể lặp đi lặp lại nhiều lần.
- Luôn sợ bị bỏ rơi.
- Có xung động.
- Đáp ứng xã hội kém.
Trong mối quan hệ với mọi người, bệnh nhân mất khả năng độc lập và sợ bị
bỏ rơi, họ cần sự bảo vệ của bất cứ người nào có quan hệ thân quen với họ như
vợ, chồng, bạn bè hoặc bác sĩ. Bệnh nhân ở cả hai thái cực "tốt" và "xấu", có cảm
xúc không ổn định, thay đổi giữa hài lòng và thù địch, chờ đợi sức mạnh của một
người ở tầng lớp trên và phụ thuộc vào họ nhưng trong cùng lúc đó lại sợ bị bỏ
rơi, cố tìm kiếm chỗ dựa về Tâm lý và chỉ với một thiệt hại nhỏ sẽ nhanh chóng
nổi cáu, thù địch và có các cơn kích động.
Bệnh nhân rối loạn nhân cách cảm xúc không ổn định có tỷ lệ tự sát cao, tái
diễn nhiều lần với mục đích biểu diễn rõ rệt. Xung động biểu hiện bằng các hoạt
động dẫn đến thiệt hại như tiêu tiền quá mức cho phép, quan hệ tình dục bừa bãi,
không an toàn và lạm dụng rượu, ma túy. Khí sắc của bệnh nhân thường là rầu rĩ,
căng thẳng và nổi giận với bất kỳ điều gì không hài lòng.
3.3.5. Rối loạn nhân cách kịch tính (hysteria)
Rối loạn nhân cách kịch tính được đặc trưng bởi sự đam mê, đóng kịch, hành
vi biểu diễn, cảm xúc bùng nổ, mất khả năng kiên nhẫn và gắn bó lâu dài với một
công việc nào đó. Rối loạn nhân cách kịch tính được DSM-IV định nghĩa là biểu
hiện cảm xúc quá mức và gây sự chú ý của mọi người.

150
 Đây là một thể dễ phát sinh các phản ứng hysteria, cảm xúc đóng vai trò
quyết định trong hành vi tác phong của người bệnh, biểu hiện bằng cảm xúc
mãnh liệt và dao động. Sự vui sướng hoặc buồn phiền ở người bệnh thường
giống với các hình thức trên sân khấu như ôm chầm nồng nhiệt hoặc nức nở thất
vọng và rất dễ bị ám thị, hay nói dối nhằm làm cho mọi người chú ý đến mình.
Người có nhân cách đặc biệt này còn được gọi là "những người nói dối bệnh lý",
hay bịa chuyện, muốn trở thành trung tâm của sự chú ý hoặc nhằm thoả mãn một
nguyện vọng nào đó, người bệnh bài trí ra ý đồ tự sát, sắp đặt để gây cảm tưởng
đây là nạn nhân vô tội của một âm mưu nào đó, có trường hợp dùng cách tuyệt
thực hoặc làm ra vẻ đang bị một bệnh thực thể nặng nào đó. Nếu người bệnh
nhân cách kịch tính không được mọi người chú ý quan tâm thì mau chóng trở nên
lờ đờ, gây sự, nhỏ mọn, độc ác và hay trả thù.
Một số đặc điểm lâm sàng có thể quan sát được ở tuổi thiếu niên nhưng các
triệu chứng thể hiện rõ nhất ở tuổi vị thành niên và thanh niên. Bệnh nhân luôn
muốn mọi người chú ý tới mình bằng cách biểu hiện bùng nổ cảm xúc và hành
vi, đóng kịch một cách thái quá, nói to và nhiều, hay sử dụng các mĩ từ để thu hút
người nghe nhưng nội dung hời hợt thiếu tính thuyết phục.
Bệnh nhân có xu hướng biểu hiện tình dục phô trương qua tư thế và hành vi
nhằm thu hút sự chú ý của người khác nhưng thực chất không thích quan hệ tình
dục. Bệnh nhân rối loạn nhân cách kịch tính được coi là "vay mượn" cảm xúc từ
những người xung quanh và khuếch đại lên quá mức (quá vui hoặc quá cáu
giận…). Họ là người ích kỷ và hời hợt, không có khả năng cảm thông với những
người xung quanh, thường xuyên tìm kiếm cảm xúc mới và có xu hướng coi
thường người xung quanh vì coi mình là trung tâm của mọi sự chú ý. Họ khó
chấp nhận các thiệt thòi dù là nhỏ và biểu hiện thái độ không hài lòng, hay gây
ồn ào, chỉ trích, có xu hướng đe doạ tự sát, khi gặp các stress thường biểu hiện
bằng trạng thái phân ly hoặc rối loạn dạng cơ thể. Rối loạn nhân cách kịch tính
kéo dài suốt đời, bệnh thường có giai đoạn thuyên giảm hoặc tăng lên.
3.3.6. Rối loạn nhân cách ám ảnh - nghi thức
Rối loạn nhân cách ám ảnh - nghi thức được đặc trưng bởi cảm xúc được làm
sẵn, hành vi hoàn hảo, mất khả năng hoà nhập và các chức năng xã hội bình
thường của người bệnh. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là tính do dự, nghi ngờ và
cẩn thận quá mức. Người bệnh luôn phân vân về tất cả, mỗi hành động đều kiểm
tra lại nhiều lần, quan tâm quá mức đến các chi tiết không tương xứng với tầm
quan trọng của vấn đề, luôn bận tâm đến công việc, suy nghĩ vô ích nên giảm sự

151
thích thú và quan hệ với người khác. Họ là người cứng nhắc và bướng bỉnh, khó
thay đổi, đòi hỏi những người khác phải phục tùng theo thói quen của mình, cầu
kỳ, tỉ mỉ, đặt kế hoạch trước cho mọi hoạt động với những chi tiết không thể thay
đổi được, thường thiếu tự tin, nghi hoặc và lo âu.
Bệnh nhân quá bận tâm để không phạm sai lầm, luôn chú ý tới tất cả các chi
tiết, đòi hỏi sự chính xác trong các hoạt động của bản thân, bận tâm tới sự hoàn
mĩ, tự phân tích, thay đổi các chi tiết nhỏ như hình thức bên ngoài. Bệnh nhân
không chấp nhận sự thay đổi các điều luật và chuẩn mực đạo đức xã hội, thường
cứng nhắc và mất sự linh hoạt trong mọi công việc, thường rất chặt chẽ và cố
gắng áp đặt cho người khác, mất khả năng thực tiễn nếu đi chệch kế hoạch định
sẵn. Bệnh nhân mất khả năng thư giãn và vui vẻ, nghiêm khắc với bản thân, ăn
mặc chỉnh tề, lạnh lùng và xa cách, không chấp nhận bị người khác bác bỏ ý
kiến, không tin vào tương lai, luôn thận trọng, căng thẳng và keo kiệt, chuẩn bị
kỹ càng cho mọi vấn đề chưa xảy ra.
3.3.7. Rối loạn nhân cách lo âu (xa lánh, né tránh)
Rối loạn nhân cách xa lánh có đặc trưng là rụt rè quá mức trong các mối quan
hệ với mọi người, cảm giác lo sợ dai dẳng và lan toả, thường quá chú trọng đối
với bản thân và có cảm giác không an toàn, thiếu tự tin, cho mình là thấp kém, rất
nhạy cảm với sự hắt hủi, ít quan hệ mật thiết với mọi người. Người bệnh thường
xuyên có khuynh hướng phóng đại các tai hoạ và nguy cơ có thể xảy ra trong mọi
hoàn cảnh đến mức tránh né một số hoạt động nhưng không đạt đến mức ám ảnh
sợ. Đặc điểm nổi bật nhất là cảm giác về sự thấp kém của bản thân, biểu hiện ổn
định trong quan hệ với người khác. Có xu hướng tự ti thể hiện bằng hành vi tránh
đưa ra những ý kiến phê bình để sau đó lại hối tiếc.
Bệnh nhân muốn có các mối quan hệ xã hội, sợ phải ra khỏi nhà hoặc lái xe
một mình, né tránh các tình huống có thể bị chế nhạo hoặc phải khiêm tốn, nhún
nhường do sự phê bình quá mức khi tiếp xúc với người khác.
3.3.8. Rối loạn nhân cách phụ thuộc
Rối loạn nhân cách phụ thuộc có hai đặc điểm chi phối mọi hành vi của bệnh
nhân:
- Mất khả năng đưa ra đáp ứng mà phụ thuộc vào quyết định của người khác.
- Luôn cần sự giúp đỡ của người khác, phụ thuộc vào người khác.
Người bệnh thường khuyến khích hoặc cho phép người khác đảm nhận trách
nhiệm trong những lĩnh vực chủ yếu của cuộc đời mình, luôn đặt nhu cầu của bản

152
thân dưới nhu cầu của người khác, luôn luôn chịu ảnh hưởng của một ai đó, bắt
chước ai đó, bị ai đó điều khiển. Người bệnh không muốn đưa ra đòi hỏi mặc dù
những đòi hỏi đó là hợp lý đối với những người mà mình phụ thuộc. Tự nhận mình
là người yếu đuối, thiếu nghị lực, luôn sợ hãi bị bỏ rơi, có cảm giác rất khó chịu
khi ở một mình và dễ thất vọng khi có một mối quan hệ thân thiết bị gián đoạn.
Người bệnh dễ bị lôi cuốn vào các tổ chức bị khả nghi, họ phục tùng bọn cầm
đầu và thực hiện theo các ý muốn của chúng, rất khiêm tốn làm mọi cách để
không bị bỏ rơi hoặc không bị tồn tại độc lập, mất niềm tin vào năng lực của bản
thân và cảm thấy yên tâm được người khác che chở. Trong điều kiện được bảo
vệ, họ có thể làm rất tốt các chức năng xã hội và công việc khác nhưng khi không
có người bảo vệ thì họ bị mất khả năng hoạt động xã hội nghiêm trọng.
3.3.9. Rối loạn nhân cách khép kín
Rối loạn nhân cách khép kín được chẩn đoán đối với bệnh nhân tự loại mình
ra khỏi hoạt động xã hội trong suốt cuộc đời, khó chịu khi phải tiếp xúc với
người khác, thu mình, khó bộc lộ cảm xúc và thường bị coi là người lập dị, cô lập
hoặc cô đơn.
Bệnh nhân tránh xa quan hệ với mọi người kể cả những quan hệ rất hiển
nhiên (bao gồm cả quan hệ tình dục), thích ở một mình, không tham gia vào bất
cứ việc gì. Trong một số lĩnh vực như toán học, vật lý, triết học, họ có khả năng
thông minh vượt trội, mất thích thú với hoạt động tình dục như: lãnh cảm, không
quan tâm đến cuộc sống vợ chồng và gia đình, ít quan hệ bạn bè và đôi khi không
hề có một người bạn nào, không thích thăm hỏi bất kỳ ai, không can thiệp vào
cuộc sống của người khác.
3.4. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH
Trong việc điều trị rối loạn nhân cách phải sử dụng cơ chế bù trừ kết hợp, sử
dụng liệu pháp tâm lý, giáo dục, lao động cùng với các thuốc điều trị triệu chứng
kích động, lo âu hoặc trầm cảm.
3.4.1. Liệu pháp tâm lý
Liệu pháp Tâm lý được áp dụng rộng rãi đối với các thể lâm sàng của rối loạn
nhân cách cũng như các bệnh tâm căn. Liệu pháp tâm lý có thể thực hiện với
từng cá nhân hoặc từng nhóm hoặc với cộng đồng.
3.4.2. Điều trị bằng hoá dược
Trước đây do quan niệm rối loạn nhân cách chỉ là biểu hiện một trạng thái
bệnh lý bẩm sinh, không thay đổi được nên người ta không điều trị bằng thuốc.

153
Để chữa các triệu chứng, tùy từng trường hợp dùng các thuốc giảm đau, gây ngủ
và an dịu thần kinh, đồng thời cần chú ý nhiều đến việc tổ chức lao động và giáo
dục người bệnh. Với quan niệm mới về rối loạn nhân cách, các thuốc an thần
kinh được sử dụng rộng rãi hơn.
Chú ý:
Theo Andreasen N.C. (2001), cần có những điểm lưu ý khi điều trị cho bệnh
nhân rối loạn nhân cách:
- Một số trường hợp rất khó chẩn đoán hoặc khó chịu khi tiếp xúc. Tuy nhiên
bác sĩ không nên sử dụng những đều đó để “định khuôn” cho tất cả những trường
hợp rối loạn nhân cách khác.
- Những vấn đề của bệnh nhân thường là kéo dài nên việc điều trị cũng có thể
phải lâu dài.
- Thầy thuốc phải duy trì một khoảng cách nghề nghiệp đối với bệnh nhân,
không phải là bạn cũng không phải là cộng sự của họ. Ví dụ: không cung cấp số
điện thoại, tránh bị cuốn hút quá sâu vào những vấn đề của bệnh nhân bởi thầy
thuốc có thể gặp nhiều rắc rối.
- Phải xác lập những nguyên tắc cơ bản như sẵn sàng tiếp bệnh nhân định kì
nhưng phải vào thời gian nhất định, phải nói rõ bệnh nhân cần phải làm gì hoặc
cần phải gọi cho ai trong trường hợp khẩn cấp và những hậu quả của các hành vi
tự hủy hoại của họ.
- Không phóng đại khả năng của mình, cam kết sẽ chữa khỏi bởi những vấn
đề của bệnh nhân thường là mạn tính và sau một khoảng thời gian, nếu không có
kết quả, bệnh nhân sẽ tìm đến thầy thuốc khác.
- Thầy thuốc cần phải tìm người ủng hộ mình (đồng nghiệp hoặc thanh tra y
tế). Trong một số trường hợp, bệnh nhân rối loạn nhân cách có thể gây hại cho
người khác và thầy thuốc cũng có thể nằm trong số này.
- Cần phải có sự hỗ trợ từ phía cộng đồng.

Câu hỏi ôn tập:

1. Trình bày các thể lâm sàng rối loạn nhân cách?

154
 CHẬM PHÁT TRIỂN TÂM THẦN

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng các mức độ chậm phát triển tâm thần.

3.1. ĐẠI CƯƠNG.

Chậm phát triển tâm thần là một nhóm bệnh lý có biểu hiện sự sa sút tâm
thần bẩm sinh hay mắc phải trong những năm đầu thời kỳ thơ ấu. Trước đây bệnh
còn được gọi là thiểu năng tâm thần.
Chậm phát triển tâm thần là rối loạn đa dạng, có mức độ thông minh dưới
mức trung bình và rối loạn các kỹ năng thích ứng biểu hiện ở trước 18 tuổi.
Nguyên nhân của chậm phát triển tâm thần trước hết là do rối loạn về gen, do
môi trường và do các yếu tố xã hội khác nhau.
Chậm phát triển tâm thần được đặc trưng bằng các triệu chứng về kỹ năng
như các khả năng nhận thức, ngôn ngữ, vận động và thích ứng xã hội. Chậm phát
triển tâm thần không phải là một bệnh mà là một trạng thái rối loạn của một bệnh
nào đó để lại sự thiếu sót trong các hoạt động trí tuệ và khả năng thích ứng.
Các yếu tố ảnh hưởng đến chậm phát triển tâm thần bao gồm các yếu tố môi
trường, các yếu tố hành vi có liên quan đến xã hội...
3.2. NGUYÊN NHÂN
3.2.1. Trước thời kỳ mang thai
- Các yếu tố di truyền: đơn yếu tố, đa yếu tố, các bất thường về gen và nhiễm
sắc thể.
- Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sức khoẻ của bố mẹ.
3.2.2. Trong khi mang thai
- Nhiễm khuẩn, nhiễm độc, tác động của các tia vật lý, hoá chất, các yếu tố
cơ học.
- Rối loạn nội tiết ở người mẹ: bệnh đái tháo đường, bệnh tuyến giáp.
- Không phù hợp nhóm máu: yếu tố Rh.
- Tổn thương ở nhau thai và các yếu tố khác gây thiếu oxy cho thai nhi.
3.2.3. Trong khi sinh
- Đẻ thiếu tháng, thai ngạt, thiếu vitamin K.

155
 - Các chấn thương sản khoa.
3.2.4. Sau khi sinh:
- Nhiễm khuẩn: viêm não, viêm màng não, các bệnh nhiễm khuẩn khác ảnh
hưởng đến não.
- Thiếu dinh dưỡng, vitamin và các yếu tố vi lượng.
- Chấn thương sọ não.
- Các rối loạn nội tiết, chuyển hoá ảnh hưởng tới não.
- Các bất thường của hộp sọ ảnh hưởng đến phát triển của não và lưu thông
của dịch não tủy.
- Các bệnh lý ảnh hưởng tới não.
- Tính phản ứng của cơ thể.
- Thiếu sót giác quan (mù, câm, điếc...).
- Thiếu các kích thích Tâm lý - xã hội và thiếu các điều kiện chăm sóc giáo
dục.
3.2.5. Các nguyên nhân đặc biệt:
a. Bệnh Phenylcetone niệu:
Bệnh Phenylcetone niệu còn gọi là bệnh Folling do thiếu chất phenylalanin
oxydase là một enzym chuyển hoá phenylalanine thành tyrosine. Vì vậy
phenylalanine tăng trong máu và acid phenylpyruvic tăng trong nước tiểu.
Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng nôn, nước tiểu có mùi hôi bất thường,
cơn co giật, giảm sắc tố ở tóc, da, tăng trương lực cơ, rối loạn tác phong, chậm
phát triển tâm thần mức độ trung bình đến nghiêm trọng.
b. Hội chứng Down (trisomie XXI)
Hội chứng Down thường gặp, chiếm tỷ lệ 1/600 - 1/700 lần sinh, có những
biểu hiện bất thường về cơ thể và chậm phát triển về tâm thần, vận động, ngôn
ngữ, trí tuệ.
Trẻ có đầu nhỏ, tròn, thóp rộng và chậm liền, tóc thưa thớt, hai tai nhỏ và
không đối xứng, hai má phính đỏ, mắt một mí, xếch hay bị lé, nếp da ở góc trong
của mắt thường vắt ngược. Răng mọc chậm, thưa, không đều, không đủ, môi ướt
hay chảy dãi, lưỡi to hay thè ra ngoài. Bàn tay thường rộng, ngắn và dày. Trương
lực cơ giảm, hệ thống dây chằng kém phát triển nên các khớp thường lỏng lẻo.
Có thể có nhiều dị tật bẩm sinh kèm theo.

156
 Trẻ chậm phát triển về tâm thần vận động so với trẻ bình thường như chậm
biết ngồi, đi, nói. Ngôn ngữ phát triển chậm và không đầy đủ, không rõ ràng hay
nói lắp. Trẻ có thể hiền lành, biết nghe lời, biết e thẹn, hoà hợp với mọi người.
Có thể có một số trẻ (thường từ 10 - 14 tuổi) thường tỏ ra ngang bướng, dễ giận
dữ.
Mức độ chậm phát triển tâm thần thường là từ trung bình đến nghiêm trọng.
Chỉ số IQ thường dưới 50, vì vậy những đứa trẻ này cần được giáo dục ở các
trường đặc biệt.
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.3.1. Mô tả chung
a. Chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ (IQ từ 50 - 70)
Chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ chiếm khoảng trên 80% tổng số các
trường hợp. Đây là nhóm bệnh có khả năng học tập được, các rối loạn thể hiện
không rõ rệt; khó khăn về cảm giác, vận động ở mức độ nhẹ. Hầu hết số người
này phát triển ngôn ngữ và hành vi ở trước tuổi đi học là bình thường và chậm
phát triển tâm thần có thể không bị phát hiện. Ở tuổi trưởng thành, hầu hết số họ
có thể sống độc lập, mặc dù cần sự giúp đỡ trong các việc nhà hoặc ở nơi làm
việc hoặc khi bị stress.
Người bệnh có thể phát triển các kỹ năng về quan hệ xã hội ở giai đoạn trước
tuổi đi học, rất khó phân biệt với trẻ bình thường khác lúc còn bé. Hầu hết bệnh
nhân có khả năng tự phục vụ, tự chăm sóc bản thân và làm các việc vặt trong gia
đình nhưng thường có khó khăn trong học tập lý thuyết và nhiều người có rối
loạn đọc và viết. Họ cần được giúp đỡ về giáo dục để phát triển các kỹ năng và
bù trừ cho sự thiếu sót. Người bệnh có thể theo học ở trường phổ thông cho đến
khoảng lớp 6. Lúc trưởng thành có khả năng hành nghề và quan hệ xã hội độc lập
nhưng gặp khó khăn khi có stress hoặc thay đổi bất ngờ của đời sống.
b. Chậm phát triển tâm thần ở mức độ trung bình (IQ từ 35 - 49)
Chậm phát triển tâm thần mức độ trung bình là những đối tượng có thể học
nghề được, chiếm khoảng 12% tổng số trường hợp chậm phát triển tâm thần. Hầu
hết bệnh nhân có thể nói và học được cách tự chăm sóc bản thân nhưng phải có
người để ý giúp đỡ.
Ở giai đoạn trước khi đi học, người bệnh có thể nói hoặc học được cách quan
hệ nhưng thường ít thấu hiểu các quy tắc xã hội. Họ tự chăm sóc bản thân và cần
có sự giám hộ vừa phải của người khác. Một số đối tượng khác có thể học được

157
những kỹ năng cơ bản, cần thiết về đọc, viết hoặc tính toán thông qua các chương
trình giáo dục đặc biệt.
Ở tuổi trưởng thành, người bệnh có thể làm được một số việc thực hành đơn
giản nhưng phải có người giám sát chặt chẽ. Họ không thể sống độc lập hoàn
toàn được nhưng có thể đi lại dễ dàng, hoạt động cơ thể tốt, có thể thực hiện quan
hệ giao tiếp và hoạt động xã hội đơn giản được. Tuy vậy, họ vẫn cần sự hướng
dẫn và giúp đỡ của người khác khi gặp khó khăn nhỏ về xã hội và đời sống.
c. Chậm phát triển tâm thần ở mức độ nặng (IQ từ 20-34)
Chậm phát triển tâm thần mức độ nặng chiếm khoảng 7% các trường hợp ở
giai đoạn trước tuổi đi học. Người bệnh thường kém phát triển về vận động và
ngôn ngữ, rất ít hoặc không có khả năng giao tiếp. Ở giai đoạn đi học, họ có thể
học nói và hiểu những vấn đề sơ đẳng nhất. Ở tuổi trước khi đến trường, sự phát
triển của người bệnh thường là rất chậm, thậm chí nhiều người trong số họ phải
học cách tự chăm sóc bản thân dưới sự giám sát chặt chẽ của người khác và
thường không có khả năng học nghề.
Khi trưởng thành, có thể có vài hoạt động đơn giản và một số hoạt động xã
hội rất hạn chế. Một số ít người chậm phát triển tâm thần nặng có một vài kỹ
năng nhận thức đặc biệt có thể làm được những việc đơn giản dưới sự giám sát
chặt chẽ của người khác.
d. Chậm phát triển tâm thần ở mức độ trầm trọng (IQ < 20)
Chậm phát triển tâm thần mức độ trầm trọng chiếm tỷ lệ 1% tổng số các
trường hợp. Ở giai đoạn trước tuổi đi học rất kém phát triển về chức năng vận
động. Ở tuổi đi học có một vài phát triển về vận động và trẻ có thể tiếp thu được
những sự hướng dẫn tối thiểu về chăm sóc thân thể. Khi trưởng thành, họ luôn
cần được theo dõi, chăm sóc ở các cơ sở y tế đặc biệt và một sự giám sát thường
xuyên.
e. Chậm phát triển tâm thần không xác định
Chậm phát triển tâm thần không xác định là những trường hợp không thể đo
lường trí tuệ bằng cách trắc nghiệm tâm lý vì người bệnh bị rối loạn nhiều mặt
hoặc không chịu hợp tác. Ở tuổi càng nhỏ, sự chẩn đoán và phân loại chậm phát
triển tâm thần càng khó khăn (trừ những trường hợp trầm trọng).
3.3.2. Rối loạn cơ thể ở người chậm phát triển tâm thần
Rối loạn cơ thể quan trọng nhất ở người chậm phát triển tâm thần là mất năng
lực cảm giác và vận động, động kinh và không kiềm chế được tình dục. Người

158
chậm phát triển tâm thần nặng (đặc biệt trẻ em) thỉnh thoảng có rối loạn đa dạng.
Chỉ 1/3 số trẻ bị chậm phát triển tâm thần đi lại được và không có rối loạn hành
vi nghiêm trọng, 1/4 số trường hợp phụ thuộc hoàn toàn vào người khác.
3.3.3. Rối loạn tâm thần ở người chậm phát triển tâm thần:
Hầu hết những người chậm phát triển tâm thần đều có rối loạn tâm thần,
nhưng các triệu chứng bị biến dạng do chỉ số thông minh thấp và ngôn ngữ
nghèo nàn. Các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác và ám ảnh khác nhiều so với
những bệnh nhân khác.
a. Tâm thần phân liệt
Người chậm phát triển tâm thần bị bệnh tâm thần phân liệt có đặc trưng là tư
duy nghèo nàn, hoang tưởng cũng đơn điệu hơn so với người bệnh tâm thần phân
liệt có trí tuệ bình thường. Ảo giác đơn giản. Có thể khó phân biệt giữa rối loạn
vận động ở bệnh nhân tâm thần phân liệt và rối loạn dạng vận động hay gặp ở
chậm phát triển tâm thần. Rất khó đặt chẩn đoán tâm thần phân liệt ở những
người có chỉ số IQ < 45. Điều trị bệnh tâm thần phân liệt ở người chậm phát triển
tâm thần giống như điều trị bệnh tâm thần phân liệt ở người có trí tuệ phát triển
bình thường.
b. Rối loạn cảm xúc
Khi người chậm phát triển tâm thần bị rối loạn trầm cảm, bệnh cảnh lâm sàng
không giống người bình thường do thay đổi khí sắc hoặc bộc lộ các ý nghĩ của
rối loạn trầm cảm. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm dựa trên cơ sở buồn, chán ăn và
rối loạn giấc ngủ, hành vi chậm chạp hoặc kích động. Người có đầy đủ ngôn ngữ
bị rối loạn trầm cảm nặng có thể mô tả các ảo giác và hoang tưởng. Một số bệnh
nhân có thể tự sát. Rối loạn hưng cảm được chẩn đoán dựa trên tăng vận động,
hành vi kích động hoặc căng thẳng. Điều trị rối loạn cảm xúc ở người chậm phát
triển tâm thần giống như điều trị rối loạn cảm xúc khác.
c. Các vấn đề tình dục
Thủ dâm tại nơi công cộng là vấn đề rất phổ biến. Một số người chậm phát
triển tâm thần biểu hiện tò mò về cơ thể của người khác và có thể không hiểu về
tình dục. Ngày nay, người ta thấy rằng nhiều loại chậm phát triển tâm thần không
do di truyền và loại chậm phát triển tâm thần do di truyền thường không có khả
năng sinh sản. Một khái niệm quan trọng cần thừa nhận là nếu con cái của họ có
trí tuệ bình thường thì những người chậm phát triển tâm thần nặng cũng không
thể là cha mẹ tốt được. Với các biện pháp tránh thai hiện đại, nguy cơ có thai
ngoài ý muốn đã giảm nhiều.

159
 3.4. CHẨN ĐOÁN
- Tiêu chuẩn chẩn đoán chậm phát triển tâm thần theo DSM-5:
Chậm phát triển trí tuệ hoặc rối loạn phát triển trí tuệ khởi phát trong giai
đoạn phát triển của cá nhân, bao gồm những thiếu hụt các chức năng cả về trí tuệ
và thích ứng, thể hiện trong ba lĩnh vực: nhận thức, xã hội và thực hành. Chẩn đoán
phải thoả mãn cả ba tiêu chuẩn sau:
A. Những thiếu sót về chức năng trí tuệ như suy luận, giải quyết vấn đề, lên
kế hoạch, tư duy trừu tượng, đánh giá, học tập, học hỏi kinh nghiệm được khẳng
định bởi đánh giá lâm sàng và trắc nghiệm trí tuệ chuẩn.
B. Suy giảm chức năng thích nghi dẫn đến không phát triển được đầy đủ tâm
thần và xã hội để sống độc lập và thích nghi xã hội. Nếu không có sự hỗ trợ
thường xuyên, kém thích ứng thể hiện trong một hoặc nhiều hoạt động thường
ngày như giao tiếp, tham gia xã hội và sống phụ thuộc trong nhiều môi trường
như ở nhà, trường học, trong công việc và cộng đồng.
C. Suy giảm trí tuệ và thích ứng khởi phát trong thời kỳ phát triển.
Khi bệnh cảnh lâm sàng xuất hiện lần đầu sau 18 tuổi thì hội chứng này gọi là
hội chứng sa sút, nếu xuất hiện trước 18 tuổi ở một người trước kia có trí tuệ bình
thường thì chẩn đoán sẽ bao gồm cả chậm phát triển tâm thần lẫn sa sút.
3.5. ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC
3.5.1. Chăm sóc người chậm phát triển tâm thần
a. Chậm phát triển tâm thần ở mức độ nhẹ
Số người chậm phát triển tâm thần ở mức độ nhẹ trong cộng đồng chưa được
thống kê đầy đủ. Một số người cần được sự chăm sóc đặc biệt, hầu hết họ được
sống với gia đình, ở nhiều nước họ được các thầy thuốc gia đình chăm sóc.
Chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ cần được giúp đỡ trong một số vấn đề
như nhà ở và việc làm hoặc các vấn đề khác khi họ về già. Hầu hết họ có thể
sống ở nhà hoặc ở trại chăm sóc.
b. Trẻ em chậm phát triển tâm thần ở mức độ nặng
Tỷ lệ chậm phát triển tâm thần ở mức độ nặng trong cộng đồng là 9/1000.
Một số người cần sự chăm sóc đặc biệt suốt đời và cần có kế hoạch chăm sóc
ngay từ khi được chẩn đoán.

160
 3.5.2. Điều trị chậm phát triển tâm thần
- Điều trị CPTTT là quá trình lâu dài và phức tạp, đòi hỏi sự quan tâm của gia
đình và xã hội. Ngày nay điều trị chủ yếu là ngoại trú, tại các trung tâm y tế -
giáo dục và các bệnh viện ban ngày.
- Việc điều trị tại cộng đồng tạo điều kiện cho người bệnh phục hồi chức
năng và tái thích ứng xã hội.
- Tuy vậy, khả năng phục hồi còn rất hạn chế, chỉ phát huy được những tiềm
năng còn sót lại, làm cho trẻ có những tiến bộ về vận động, ngôn ngữ.
- Trẻ có thể thích ứng một phần với xã hội, việc giáo dục và điều trị cho
những đối tượng này nhằm đạt các yêu cầu sau:
+ Ổn định về tâm lý cho trẻ.
+ Phục hồi các rối loạn ngôn ngữ và các rối loạn vận động.
+ Thích nghi với môi trường sống, tạo quan hệ với mọi người xung quanh.

Câu hỏi ôn tập:

1. Trình bày đặc điểm lâm sàng các mức độ chậm phát triển tâm thần?

161
 Chương 4
TÂM THẦN HỌC CHUYÊN BIỆT

CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi.

4.1. KHÁI NIỆM

Một nhóm các bệnh và hội chứng khởi phát ở lứa tuổi trước tuổi già (50 - 65
tuổi) hoặc tuổi già (sau 65 tuổi), căn nguyên và cơ chế bệnh sinh chưa rõ hoàn
toàn, việc phân định thành các đơn vị bệnh lý độc lập chưa thống nhất, tạm gọi là
các bệnh tâm thần ở người cao tuổi (hoặc ở người có tuổi).
Năm 1980, Tổ chức Y tế Thế giới xem những người từ 60 tuổi trở lên là
những người cao tuổi và người già. Ngày nay, quan điểm chung cho những người
từ 65 tuổi trở lên là người già.
Các bệnh nhân tuổi già có nhiều rối loạn chức năng, thực thể đa dạng và mạn
tính, tuy nhiên, vẫn có thể giúp đỡ và can thiệp. Cần thiết phải nhận biết đầy đủ
các yếu tố nội ngoại khoa, tâm thần, Tâm lý xã hội và văn hoá phức tạp ở người
già để có một chiến lược điều trị thích hợp.
Ngành Tâm thần học lão khoa (Psychogeriatry) có nhiệm vụ nghiên cứu bệnh
nguyên, bệnh sinh, các biểu hiện lâm sàng của các bệnh tâm thần phát sinh ở
người cao tuổi để tìm ra các biện pháp dự phòng và điều trị.
4.2. NGUYÊN NHÂN
4.2.1. Lão hoá sinh học
Sự suy giảm của các cơ quan và toàn bộ cơ thể do quá trình lão hoá không
đồng đều ở tất cả các loài động vật. Người ta thấy ở côn trùng, cá có rất ít biến
đổi hình thái khi già và chết. Ở các loài động vật bậc cao như con người có sự
suy giảm nhất định về hình thái và chức năng của các cơ quan trong cơ thể.
Việc cấp máu cho tổ chức não người bắt đầu có biến đổi ở lứa tuổi 45 - 59,
thể hiện trên lưu huyết não đồ.
Các đặc trưng của lão hoá trên điện não đồ biểu hiện bằng nhịp alpha chậm,
giảm biên độ và chỉ số nhịp alpha, điện não đồ có hình dẹt. Phần lớn ở những

162
người trên 60 tuổi có tần số điện não giảm, tăng số lượng sóng chậm, tính phản
ứng của điện não đồ giảm mạnh. Đôi khi ghi được nhịp alpha tăng đồng bộ có
dạng hình thoi ở vùng đỉnh, chẩm.
Những biến đổi điện sinh lý trên có thể giải thích các biến đổi hình thái và
chức năng của hoạt động thần kinh cao cấp trong quá trình lão hoá. Giảm độ
năng động thần kinh, phản xạ kém nhạy bén, giảm khả năng tự điều chỉnh chức
năng của các cơ quan, giảm khả năng ghi nhớ, giảm các tần số xung động hướng
tâm và li tâm ở tất cả các khâu của cung phản xạ là đặc điểm của quá trình lão
hoá ở con người.
Về mặt hình thái học, quá trình lão hoá biểu hiện rõ nhất ở tổ chức gan và
não bằng việc lắng đọng chất lipofuscin trong bào tương. Riêng đối với tế bào
thần kinh, nhiều tác giả thấy có sự thoái hoá myelin của các sợi trục, giảm số l-
ượng các đuôi gai và giảm chức năng hoạt động của một số men ty lạp thể. Trọng
lượng của não giảm, mật độ các tế bào não giảm. Ứ đọng các gốc tự do do quá
trình oxy hoá trong tế bào làm biến đổi chức năng và hình thái của tế bào là
nguồn gốc thúc đẩy nhanh chóng quá trình lão hoá.
Quá trình lão hoá sinh học cho đến nay được hiểu là do hai quá trình quyết
định:
- Một số gen quy định thời gian tồn tại của tế bào và cá thể loài. Ví dụ: con
người không thể sống quá 200 năm; đời sống côn trùng tính bằng tháng; cuộc đời
vi sinh vật tính bằng ngày, giờ. Một số tác giả cho rằng một số bệnh như bệnh đái
tháo đường, vữa xơ mạch máu não, thiếu máu ác tính... là do các gen di truyền
quyết định.
- Các yếu tố tác động của môi trường đa dạng như điều kiện sống (nước,
không khí, ánh sáng, độ ẩm, chất dinh dưỡng, các vitamin, các nguyên tố đa, vi
lượng). Ở người, môi trường Tâm lý xã hội đóng một vai trò rất đáng kể. Ngoài
ra còn phải kể đến các yếu tố khác như các biến đổi nội tiết, thay đổi điều kiện
sống, bệnh nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính...
4.2.2. Thoái hoá não (thoái hoá thần kinh)
Thoái hoá não được Binswauger đề cập tới lần đầu tiên năm 1878 và sau đó
là Gower (1908) và Kraepelin (1909). Các tác giả cho rằng đó là sự thoái hoá
sinh học sớm của hệ thần kinh và gọi đó là quá trình già sớm. Quá trình già trước
tuổi có thể xảy ra ở lứa tuổi từ 40 - 60 tuổi. Quá trình này cũng như quá trình lão
hoá sinh lý, được quy định bởi các yếu tố nội sinh và ngoại sinh thúc đẩy. Đặc
điểm của người bệnh bị thoái hoá não là quá trình nhận thức bị suy giảm trước

163
khi các biểu hiện lão hoá ngoại hình xuất hiện. Chỉ số trí tuệ giảm sút, nhiều chức
năng Tâm lý bị biến đổi, các dấu hiệu thần kinh, rối loạn hành vi, nhân cách...
xuất hiện sớm và ngày càng nặng.
4.2.3. Các tổn thương thực thể não
Chấn thương sọ não, u não, rối loạn tuần hoàn não, xuất huyết não, nghẽn
mạch não, nhồi máu não rải rác, nhồi máu não dưới vỏ, vữa xơ mạch não, bệnh
não úng thủy do u, động kinh cũng là các nguyên nhân của các rối loạn tâm thần
ở người cao tuổi.
4.2.4. Các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc
Viêm não người lớn, viêm não do HIV, giang mai não, ngộ độc carbon
monoxide, viêm tắc thành cục nhiều động mạch, ngộ độc rượu.
4.2.5. Các bệnh toàn thân và hệ thống ảnh hưởng đến não
Cao huyết áp, vữa xơ mạch não, đái đường; các bệnh lý tim mạch ở người
già như suy tim, bệnh động mạch vành, suy thận mạn, thiếu vitamin B 12, thiếu
vitamin PP (pellagra).Tăng calci huyết, Luput ban đỏ hệ thống; các bệnh nhiễm
trùng, nhiễm độc toàn thân khác có ảnh hưởng đến não; cường giáp, nhược giáp.
4.2.6. Các yếu tố tâm lý xã hội
Do việc tiếp thu kiến thức mới, thông tin mới có nhiều khó khăn, người già
chủ yếu dựa vào vốn kiến thức cũ, kinh nghiệm cũ, thói quen cũ và thường khó
thay đổi. Vì vậy thường có xung đột giữa các thế hệ trong một gia đình. Đó là
một chấn thương Tâm lý trường diễn.
Những chấn thương Tâm lý đủ lớn như: người thân mất đột ngột, con cháu bị
tai nạn, tù tội, thảm hoạ cũng vượt quá sức đề kháng tâm thần của người cao tuổi.
4.3. PHÂN LOẠI
4.3.1. Cácrối loạn thần trước tuổi già
- Trầm cảm trước tuổi già.
- Hoang tưởng trước tuổi già.
- Bệnh loạn thần trước tuổi già ác tính (bệnh Kraepelin).
- Bệnh Alzheimer.
- Pick.
- Creutzfeldt-Jacob.
- Bệnh Huntington.
- Bệnh Parkinson - mất trí.

164
 - Sa sút thể Lewy.
- Các sa sút thùy trán không phải Pick.
- Các sa sút dưới vỏ.
- Liệt trên nhân tiến triển.
4.3.2. Các rối loạn tâm thần tuổi già
- Mất trí tuổi già (sa sút trí tuệ tuổi già).
- Trầm cảm tuổi già.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
- Các rối loạn lo âu.
- Các loại lạm dụng (hội chứng phụ thuộc): rượu, thuốc.
- Rối loạn nhân cách.
- Các rối loạn hoang tưởng và tâm thần phân liệt phát muộn.
4.4. MỘT SỐ RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
4.4.1. Trầm cảm tuổi già
Khoảng 20% người già được ghi nhận là có ít nhất một triệu chứng của trầm
cảm. Tuy vậy chỉ có 2 - 3% là có đủ các triệu chứng của trầm cảm điển hình.
Các yếu tố nguy cơ là: nữ giới, tiền sử có bị trầm cảm, lo âu hay nhân cách
ám ảnh, đau mãn tính, các dị tật về cơ thể, các stress gần đây hoặc các khó khăn
trong các mối quan hệ xã hội hoặc điều kiện kinh tế.
Trầm cảm có thể bị thúc đẩy bởi một số bệnh cơ thể đặc biệt (ung thư, đột
quị, các bệnh thoái hoá thần kinh) hoặc dùng một số thuốc.
Nguy cơ tự sát ở nhóm người này rất cao, đặc biệt là ở những người sống độc
thân.
Đặc điểm lâm sàng gồm các biểu hiện thông thường của trầm cảm như giảm
khí sắc kéo dài, mất quan tâm thích thú, lo âu hoặc kích động. Chậm chạp trong
suy nghĩ và vận động, than phiền là khó tập trung và giảm trí nhớ, bi quan, chán
nản, không muốn tham gia các hoạt động xã hội, mệt mỏi, mất ngủ, ăn mất ngon
và sút cân. Các hoang tưởng nghi bệnh, bị mất cắp hay tự tội cũng thường gặp.
Hiếm gặp các ảo giác, thường là các tri giác nhầm.
4.4.2. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Do rối loạn cảm xúc lưỡng cực điển hình thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ hoặc
trung niên, do đó hầu hết các bệnh nhân hưng cảm tuổi già thường có những giai

165
đoạn rối loạn cảm xúc trước đó. Tuy nhiên, hưng cảm có thể xuất hiện ở tuổi
muộn hoặc dưới dạng một giai đoạn đơn thuần hoặc là một phần của thể tái phát.
Hưng cảm trong rối loạn lưỡng cực và hưng cảm đơn cực xuất hiện sau tuổi 50
được giả định có nguồn gốc thực tổn cho đến khi chứng minh được là có nguồn
gốc khác.
Các bệnh nhân hưng cảm và hưng cảm nhẹ có biểu hiện điển hình là: tăng
quá mức hoạt động và tư duy dồn dập, tư duy phi tán, mất ngủ, giảm khả năng
kiềm chế và kém điều chỉnh bản thân. Cảm xúc thường dễ bị loạn cảm hơn khoái
cảm. Các hoang tưởng và ảo giác có thể gặp trong các trường hợp nặng.
Bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường cần phải nhập viện. Các thuốc
chống loạn thần không điển hình được chỉ định, nều cần bổ sung thêm một liều
nhỏ thuốc benzodiazepin.
Các thuốc ổn định khí sắc được dùng trong giai đoạn cấp diễn và còn để dự
phòng. Valproate và carbamazepine thường là an toàn và dung nạp tốt.
4.4.3. Các rối loạn lo âu
Hầu hết người già đã từng bị lo âu, các rối loạn lo âu xuất hiện cấp diễn khi có
các bệnh cơ thể, tang tóc, trộm cắp, các biến động trong gia đình. Các triệu chứng
bao gồm mất ngủ, đau đầu, run, tim đập nhanh, đau quặn ruột, thở nhanh. Các cơn
hoảng sợ dễ bị chẩn đoán nhầm là cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.
Các bệnh nhân lo âu đòi hỏi thời gian và sự trấn an. Ở giai đoạn nhẹ thường
thoái triển một cách tự phát. Các bệnh liên quan đến sự né tránh lo âu hoặc các
cơn hoảng sợ thì đòi hỏi một sự can thiệp tích cực. Nên tránh các thuốc giải lo âu
nếu có thể để đề phòng việc ngã và sự phụ thuộc. Các chọn lựa tốt hơn bao gồm
việc giải thích hợp lý, tập luyện thư giãn. Khi cần thiết có thể sử dụng một thuốc
benzodiazepin.
4.4.4. Rối loạn hoang tưởng và tâm thần phân liệt
Một số người già sống cô đơn thiếu lòng tin luôn cho rằng có người khác
không thích mình và lợi dụng mình. Dạng nhân cách này gây ra nhiều sự tranh
cãi với gia đình, bạn bè hàng xóm, và sự cách biệt ngày càng tăng. Trong trường
hợp nặng bệnh nhân sống trong tình trạng bẩn thỉu, ổ chuột và từ chối sự giúp đỡ.
Mô hình này có thể là biểu thị cho giai đoạn sớm nhất của rối loạn hoang tưởng.
Rối loạn này là không phổ biến, phát triển trong nhiều tháng hay nhiều năm. Các
hoang tưởng thường tầm thường và không hệ thống.

166
 Các ảo giác dai dẳng kết hợp với các triệu chứng trên làm hướng tới chẩn
đoán tâm thần phân liệt.
Tâm thần phân liệt hiếm khi xuất hiện lần đầu tiên ở lứa tuổi già. Khi đã xuất
hiện thì các căn nguyên thực tổn cần phải được xem xét. Mê sảng, sa sút trí tuệ
và rối loạn cảm xúc cũng cần phải chẩn đoán phân biệt.
Hầu hết người già tâm thần phân liệt có khởi phát bệnh từ hàng chục năm
trước. Một số vẫn còn các triệu chứng loạn thần hoạt hoá nhưng thường là các
triệu chứng âm tính chiếm ưu thế như bàng quan, cùn mòn cảm xúc, tư duy
nghèo nàn và khả năng điều chỉnh kém. Tính phức tạp ở các bệnh nhân cao tuổi
là dễ bị các triệu chứng phụ do các thuốc chống loạn thần gây ra, do việc sử dụng
quá nhiều thứ thuốc.
Việc khám xét cơ thể và các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp là cần thiết.
Các thuốc chống loạn thần mới hơn thường được ưa chuộng. Các thuốc có cường
lực thấp như chlopromazin và thioridazin thường gây ngủ, hạ huyết áp khi thay
đổi tư thế có thể dẫn đến ngã và gãy xương. Các thuốc có cường lực mạnh như
trifluoperazin và haloperidol gây ra các triệu chứng phụ ngoại tháp cũng có thể
dẫn đến ngã. Risperidone, olanzapine và các thuốc mới tương tự an toàn hơn.
Clozapin là thuốc được chọn để điều trị trường hợp kháng thuốc, mặc dù nguy cơ
gây mất bạch cầu hạt tăng lên theo tuổi. Các thuốc tác dụng chậm được sử dụng
một cách hạn chế, nhưng cần thiết để dùng cho những bệnh nhân dai dẳng từ chối
uống thuốc.
4.4.5. Lạm dụng chất
Người già và đặc biệt là phụ nữ thường hiếm khi uống rượu quá mức. Do
vậy, các bác sĩ thường bỏ qua không phát hiện tình trạng lạm dụng ở người già.
Một số người thường xuyên dùng rượu nặng, trong khi một số người khác uống
rượu tăng dần ở tuổi già vì các lý do buồn chán, cô đơn, lo âu và trầm cảm. Bác
sĩ thường miễn cưỡng khi hỏi các câu hỏi về thói quen uống rượu của bệnh nhân.
Ngã hoặc sảng với các triệu chứng cai có thể gợi báo cho bác sĩ nhận biết bệnh
nhân có lạm dụng rượu.
Đối với người lạm dụng rượu lâu ngày vẫn có thể thuyết phục được để ngừng
uống rượu khi xuất hiện các tác dụng phụ, có hại một cách rõ ràng. Sự cô đơn, lo
âu, trầm cảm cần được giải quyết một cách trực tiếp bằng các giải pháp như tham
dự vào một trung tâm ban ngày, việc tư vấn đối với những người có tang tóc, tổn
thất hoặc dùng các thuốc chống trầm cảm khi có chỉ định. Lạm dụng chất sẽ gây,

167
khó khăn trong điều trị khi đã dẫn đến rối loạn trí nhớ hoặc sa sút trí tuệ, có thể
đòi hỏi phải vào viện hoặc các cơ sở chăm chữa tập trung lâu dài.
Người già thường sử dụng benzodiazepin nhiều nhất, để gây ngủ. Mất ngủ
thường là hậu quả của sự buồn chán cô đơn, không hoạt động, đau, lo âu hoặc
trầm cảm. Tình trạng khó ngủ này điều trị bằng các loại thuốc ngủ tác dụng
nhanh và sớm được cắt bỏ.
4.4.6. Rối loạn nhân cách
Thuật ngữ này thường gây ra một sự hiểu lầm và chỉ nên sử dụng trong
những trường hợp đặc biệt. Các hành vi hay cáu kỉnh, thái độ hay nghi hoặc hay
lệ thuộc thường phổ biến do lo âu, trầm cảm hay sa sút tâm thần. Một số ít người
già luôn luôn bảo thủ, sống ẩn dật, thô bạo hoặc chống đối xã hội. Các xu hướng
đó đã có từ lúc còn trẻ và gây ra sự rối loạn các mối quan hệ công việc, các rối
loạn cảm xúc, các hành vi có tính bệnh lý, bất thường, kém sự điều chỉnh.
Có thể các nét nhân cách “khó tính” đã bị làm trầm trọng thêm do trầm cảm,
rối loạn hoang tưởng hay sa sút tâm thần.
Tránh dùng các thuốc giải lo âu vì có thể dẫn đến việc lạm dụng. Nếu có thể
thì cần có một kế hoạch chăm sóc chi tiết với sự hợp tác của bệnh nhân.
4.4.7. Bệnh Pick
Bệnh Pick là một bệnh mất trí tiến triển do thoái hoá vỏ não. Sự thoái hoá
xảy ra chọn lọc ở vùng trán, thái dương và một phần thùy đỉnh với đặc tính rõ rệt
qua quan sát đại thể: phần não thoái hoá trở nên nhăn nhúm, xẹp lại; không tìm
thấy các mảng tuổi già và biến đổi tổ chức sợi như trong bệnh Alzheimer (AD).
Bệnh có thể khởi phát ở lứa tuổi 20 nhưng thường là khởi phát muộn, trung bình
là 54 tuổi.
Đặc trưng lâm sàng là sa sút kèm theo các tổn thương đặc trưng của thùy
trán: vô cảm, trơ như đá hoặc trái lại đùa tếu (euphoria). Người bệnh sớm có lối
sống tha hoá như rượu chè, ăn trộm, trai gái... Các dấu hiệu loạn thần rõ rệt như
ảo giác, hoang tưởng rất ít gặp.
Tình trạng sa sút, tiến triển nhanh, dẫn đến mất định hướng, mất nghe, không
tiếp xúc với môi trường xung quanh.
Theo ICD-10, chẩn đoán bệnh Pick dựa vào các tiêu chuẩn sau:
a/ Mất trí tiến triển khởi đầu 50 - 60 tuổi, tiến triển chậm.
b/ Các nét ưu thế tổn thương thùy trán: khoái cảm, cùn mòn, thô lỗ, giải toả
bản năng, vô cảm, bồn chồn.

168
 c/ Các biến đổi về tác phong thường đi trước các rối loạn rõ rệt về trí nhớ.
4.4.8. Bệnh Creutzfeld - Jakob
- Bệnh do Creutzfeldt H.G. mô tả năm 1920 và Jakob A. mô tả năm 1921.
Bệnh còn được gọi là bệnh thoái hoá vỏ não, thể vân và tủy (Corticostriato -
spinal) với các mảng xơ cứng giả. Biểu hiện đa dạng của tổn thương thoái hoá
gặp ở vỏ não, các nhân xám nền, vỏ tiểu não, đồi thị và các tế bào hình sao ở tuỷ
sống. Vi thể biểu hiện thoái hoá hạt, nhiễm xơ và nhiễm mỡ phân bố rộng ở các
vùng kể trên.
Hình ảnh giải phẫu bệnh lý rất giống hình ảnh não của bò điên ở Anh nên có
tác giả cho rằng do virus chậm gây ra.
- Tiền triệu biểu hiện hội chứng suy nhược, mệt mỏi, vô cảm, khó nhớ với
những hành vi bất thường: đi loạng choạng, khó nói, yếu chi. Sau đó, các triệu
chứng thần kinh biểu hiện càng rõ như nói ngọng, thất điều, tay chân cứng, đi lại
khó khăn. Tiếp đó tình trạng sa sút xảy ra nhanh. Người bệnh trở nên thờ ơ,
không chú ý, không tiếp thu nổi các thông tin mới, không tiếp xúc với môi
trường xung quanh. Các biểu hiện tổn thương tiểu não và ngoại tháp như run, cử
động giật cục, cứng đờ cũng thường gặp. Có thể gặp trường hợp bịa chuyện, một
số rối loạn tâm thần như hoang tưởng, ảo thính.
Ở giai đoạn cuối, ngoài tình trạng sa sút còn biểu hiện ngôn ngữ mơ hồ, liệt
chi, rối loạn cơ vòng.
Đặc điểm lâm sàng hoàn toàn phụ thuộc vào và biểu hiện vùng thần kinh bị
thoái hoá.
- Chẩn đoán bệnh Creutzfeld - Jacob dựa vào các tiêu chuẩn sau:
+ Mất trí tiến triển nhanh từ vài tháng đến vài năm.
+ Có nhiều triệu chứng thần kinh thực thể phong phú: liệt cứng tiến triển,
run, múa giật, múa vờn, thất điều (rối loạn tháp và ngoại tháp).
+ Điện não đồ đặc hiệu (có dạng 3 pha).
4.4.9. Mất trí do nguyên nhân mạch máu
- Trước đây gọi là mất trí do vữa xơ động mạch, mất trí do nhồi máu não rải
rác. Khởi bệnh có thể là một đợt tai biến mạch não cấp diễn, đột quỵ. Hoặc trong
tiền sử có những đợt thiếu máu cục bộ với rối loạn ý thức ngắn, liệt nhẹ thoáng
qua hoặc mất khả năng thị giác tạm thời.
Rối loạn trí nhớ và tư duy xuất hiện từ từ sau đợt thiếu máu cục bộ hoặc xuất
hiện nhanh hơn sau cơn đột quị.

169
 - Chẩn đoán mất trí căn nguyên mạch máu dựa vào các điểm sau:
a/ Có biểu hiện mất trí.
b/ Có các biểu hiện thần kinh khu trú.
c/ Khởi phát bệnh có thời điểm và tiến triển phụ thuộc vào tiến triển của bệnh
mạch máu.
d/ Hình ảnh tổn thương não trên phim chụp CT scans hoặc MRI.
4.4.10. Mất trí trong bệnh Parkinson
- Không phải trường hợp bệnh Parkinson nào cũng dẫn đến mất trí. Một số tr-
ường hợp có mất trí kèm theo quá trình hình thành và phát triển bệnh Parkinson
(đặc biệt là các thể bệnh nặng).
- Việc phân định ranh giới giữa mất trí do Parkinson hay kết hợp với
Alzheimer hoặc mất trí mạch máu cũng gặp nhiều khó khăn trên lâm sàng.
- Để chẩn đoán mất trí do bệnh Parkinson cần phải chú ý những điểm sau:
+ Mất trí tiến triển không hồi phục.
+ Hội chứng Parkinson (liệt run) biểu hiện mức độ trung bình hoặc nặng.
+ Loại trừ Alzheimer, bệnh mạch máu, các bệnh thực thể khác gây mất trí
(nhồi máu não, tăng huyết áp, u não, não úng thủy, giang mai thần kinh...).
4.4.11. Mất trí trong bệnh lý với các thể Lewy:
- Bệnh lý thể Lewy đã từng được coi là bệnh lý đặc trưng của bệnh
Parkinson. Ngày nay, bệnh này bao gồm nhiều hình thái khác nhau và chiếm tới
25% số ca mổ tử thi có mất trí. Gần đây, người ta tìm thấy trong não các bệnh
nhân này các tiểu thể Lewy và gọi là bệnh mất trí với tiểu thể Lewy. Tiểu thể
Lewy là các đĩa ái toan nằm trong tế bào thần kinh với vòng sáng nhạt bao
quanh. Theo nhiều tác giả, thể Lewy tìm thấy khoảng trên 20% ở tất cả các
trường hợp mất trí.
- Một số tác giả đã đặt ra các tiêu chuẩn nhận dạng sau:
+ Suy giảm nhận thức tiến triển (giảm khả năng chú ý, thị giác, trí nhớ và các
chức năng thực hiện của thuỳ trán).
+ Dao động nhận thức: ảo thị tái diễn; hội chứng Parkinson (cả hai là có khả
năng, chỉ một là có thể).
+ Các yếu tố phù trợ: ngã, ngất, mất ý thức tạm thời, mẫn cảm với các thuốc
chống loạn thần, hoang tưởng, ảo giác.
+ Loại trừ đột quỵ, bệnh thực thể khác hoặc rối loạn não.

170
 Bệnh phổ biến ở nam giới, thường khởi phát trước tuổi già, thời gian dẫn tới
mất trí trung bình là 6 năm.
4.4.12. Mất trí trong bệnh Alzheimer
Bệnh Alzheimer là một bệnh não thoái hoá nguyên phát chưa rõ căn nguyên,
biểu hiện lâm sàng bằng trạng thái mất trí tiến triển, không phục hồi.
Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán Alzheimer theo ICD - 10:
a/ Có biểu hiện mất trí.
b/ Khởi phát từ từ, suy thoái chậm.
c/ Không có bằng cứ về lâm sàng và các xét nghiệm đặc hiệu cho thấy tình
trạng tâm thần là do một bệnh não hoặc một bệnh lý hệ thống gây nên.
d/ Không bắt đầu đột ngột, không có đột quị, không có dấu hiệu thần kinh
khu trú, xuất hiện sớm trong quá trình bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5:
DSM-5 xếp bệnh Alzheimer vào nhóm các rối loạn thần kinh - nhận thức
điển hình/chủ yếu hoặc nhẹ. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thần kinh - nhận thức
do bệnh Alzheimer:
A: Đủ tiêu chuẩn cho rối loạn thần kinh - nhận thức điển hình hoặc nhẹ.
B: Có khởi phát âm thầm và tiến triển từ từ của sự suy giảm trong một hoặc
nhiều lĩnh vực nhận thức (với rối loạn thần kinh - nhận thức điển hình, ít nhất hai
lĩnh vực phải suy giảm).
C: Đủ tiêu chuẩn “rất có thể” hoặc “có thể” là bệnh Alzheimer như sau:
- Cho rối loạn thần kinh nhận thức điển hình:
Đặt ra chẩn đoán rất có thể là bệnh Alzheimer nếu tồn tại một trong những
điều sau; nếu không thì vẫn có thể chẩn đoán là bệnh Alzheimer.
1. Có bằng chứng của đột biến gen gây ra bệnh Alzheimer từ bệnh sử gia đình
hoặc xét nghiệm gen.
2. Tất cả ba điều sau tồn tại:
a. Có bằng chứng rõ ràng của suy giảm trí nhớ, sự hiểu biết và ít nhất một
lĩnh vực nhận thức khác (dựa trên bệnh sử chi tiết hoặc test tâm lý thần kinh).
b. Sự tiến triển đều đều, suy giảm nhận thức từ từ, không có giai đoạn chững
lại kéo dài.

171
 c. Không có bằng chứng của nguyên nhân hỗn hợp (không có thoái hóa thần
kinh khác hoặc bệnh mạch máu não hoặc bệnh thần kinh, tâm thần, hệ thống khác
hoặc tình trạng có thể gây ra suy giảm nhận thức).
- Với rối loạn thần kinh - nhận thức nhẹ:
+ Chẩn đoán rất có thể là bệnh Alzheimer nếu có bằng chứng của đột biến gen
gây ra bệnh Alzheimer từ xét nghiệm gen hoặc bệnh sử gia đình.
+ Chẩn đoán có thể là bệnh Alzheimer nếu không có bằng chứng của đột biến
gen gây ra từ xét nghiệm gen hoặc bệnh sử gia đình và tất cả ba điều sau phải
tồn tại:
1. Có bằng chứng rõ ràng của suy giảm trí nhớ và học tập.
2. Sự tiến triển đều đều, suy giảm từ từ trong nhận thức, không có giai đoạn
chững lại kéo dài.
3. Không có bằng chứng của nguyên nhân hỗn hợp (không có thoái hóa thần
kinh khác hoặc bệnh mạch máu não hoặc bệnh thần kinh, tâm thần, hệ thống khác
hoặc tình trạng có thể gây ra suy giảm nhận thức).
4. Rối loạn bởi bệnh mạch máu não, bệnh thoái hóa thần kinh khác, tác động
của một chất hoặc bệnh tâm thần, thần kinh hay hệ thống khác.

Câu hỏi ôn tập:

1. Trình bày đặc điểm lâm sàng các rối loạn tâm thần ở người cao tuổi?

172
 ĐỘNG KINH TÂM THẦN VÀ
CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG ĐỘNG KINH

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm các rối loạn tâm thần trong cơn động kinh.
- Nắm vững đặc điểm các rối loạn tâm thần ngoài cơn động kinh.

4. 1. KHÁI NIỆM
Động kinh là một bệnh rất phổ biến. Theo nhiều tác giả trong và ngoài nước,
tỷ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5 - 0,8% dân số. Theo Tổ chức Y tế Thế giới:
động kinh là một bệnh mạn tính, do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc trưng là
sự lặp đi lặp lại của các cơn do sự phóng điện quá mức của các tế bào thần kinh
não bộ, dù cho triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể khác nhau.
4.2. ĐỘNG KINH TÂM THẦN VẬN ĐỘNG
Động kinh tâm thần vận động còn gọi là động kinh thùy thái dương. Đặc
điểm của loại động kinh này là những biến đổi từng cơn về hành vi tác phong,
người bệnh mất sự tiếp xúc có ý thức với môi trường xung quanh. Cơn động kinh
này thường bắt đầu bằng những cơn thoáng như ngửi thấy mùi cao su cháy, thấy
đồ vật lớn lên hoặc nhỏ đi, có cảm giác đã từng thấy hoặc chưa bao giờ thấy, các
ảo giác...
Trong cơn, người bệnh có thể có những rối loạn vận động như ngáp, nhai,
nuốt, chép môi, đứng lên ngồi xuống, mặc áo vào, cởi áo ra, đi lang thang, vùng
chạy hỗn loạn, đi trốn, đi tìm hoặc thực hiện những hoạt động có kỹ năng cao
như lái xe, chơi những bản nhạc phức tạp... Những hành vi này có tính chất tự
động, không mục đích và sau đó người bệnh không nhớ những gì xảy ra.
Nếu tổn thương có liên quan đến bán cầu não chủ đạo thì người bệnh có thêm
những rối loạn về ngôn ngữ như đang nói bỗng nhiên dừng lại, nói năng không
liên quan. Hầu hết những cơn này đều bắt nguồn ở thùy thái dương đặc biệt là
hồi hải mã hoặc hạnh nhân, hệ thống viền hoặc những vùng khác của não.
4.3. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG BỆNH ĐỘNG KINH
Các rối loạn tâm thần thường gặp ở bệnh nhân động kinh và là một vấn đề
quan trọng về mặt sức khoẻ tâm thần do sự khá phổ biến của bệnh này trong
cộng đồng.

173
 Theo nhiều tác giả, khoảng 30 - 50% bệnh nhân động kinh có những khó
khăn về tâm thần, trong đó hay gặp nhất các rối loạn nhân cách là, đặc biệt là ở
những bệnh nhân động kinh có nguồn gốc ở thuỳ thái dương.
4.3.1. Các biểu hiện trong cơn động kinh
Các biểu hiện trong cơn động kinh thường được biết đến nhiều nhất là các rối
loạn về ý thức và nhận thức do hôn mê ngắn hoặc ngủ sâu sau cơn động kinh cơn
lớn, thường kéo dài từ vài phút đến vài giờ. ít gặp hơn là những cơn rối loạn hoạt
động tâm thần tạm thời xảy ra ở những cơn động kinh cơn nhỏ hoặc ở động kinh
cục bộ xuất phát từ một vùng giới hạn của não, đặc biệt là thuỳ thái dương. Tính
chất động kinh của những cơn này rất khó nhận biết do các biểu hiện vận động và
cảm giác thường không có hoặc rất nhẹ.
- Rối loạn tâm thần cũng gặp trong động kinh liên tục dưới lâm sàng
(Subcnilical status epileptic) khi sự phóng điện động kinh kéo dài, có thể trong
nhiều giờ mà không gây ra các rối loạn vận động. Các cơn này thường khởi đầu
đột ngột, biểu hiện bằng sự u ám ý thức, mất định hướng, rối loạn trí nhớ và nhận
thức. Cơn có thể kéo dài từ 10 phút đến nhiều giờ và sự hồi phục cũng nhanh như
lúc khởi đầu. Sau cơn, người bệnh có thể quên hoàn toàn hoặc chỉ nhớ từng mảng
những sự việc xảy ra.
+ Điện não đồ trong cơn thường có những hoạt động sóng nhọn, lan toả hoặc
sự phóng điện cục bộ với nhiều sóng nhọn hoặc phức bộ sóng nhọn - chậm.
Trạng thái lú lẫn tâm thần tạm thời này thường được ghi nhận như một rối loạn
thực thể não ngay cả khi tính chất động kinh của nó chưa được xác định lúc khởi
đầu. Chẩn đoán khó khăn hơn nếu trong bệnh cảnh lâm sàng có sự xuất hiện nổi
bật của các triệu chứng về cảm xúc và ngay cả các triệu chứng loạn tâm thần.
Trong khi các biến đổi về ý thức và nhận thức lại không rõ rệt trong những
trường hợp này, việc chẩn đoán rất khó vì chúng thường biểu hiện bằng các ảo
giác, hoang tưởng, kích động mạnh, trầm cảm nặng mất vận ngôn hoặc câm tạm
thời và các trạng thái căng trương lực rất giống với các bệnh loạn tâm thần chức
năng khác. Đối với các rối loạn tâm thần từng cơn cần phải nghĩ đến nguyên
nhân động kinh khi chúng xảy ra ở một bệnh nhân có tiền sử về bệnh này. Chẩn
đoán được xác định nếu điện não đồ trong cơn có những phóng điện động kinh
liên tục hoặc gần như liên tục. Nhưng thường thì không đo được điện não đồ
trong cơn và trong những trường hợp này chẩn đoán có thể xác định nếu các cơn
biến mất hoặc giảm rõ rệt về tần số và độ nặng dưới tác dụng của các thuốc
kháng động kinh.

174
 - Chẩn đoán thường khó khăn ở những bệnh nhân mà tiền sử bệnh nhân chưa
được biết rõ. Trong những trường hợp này, 4 đặc điểm lâm sàng sau đây gợi ý về
khả năng của một nguyên nhân động kinh:
+ Sự khởi đầu đột ngột của loạn tâm thần ở một bệnh nhân trước đó được
xem là hoàn toàn bình thường về tâm thần.
+ Sự khởi đầu đột ngột của lú lẫn tâm thần mà không có những nguyên nhân
khác thường gặp hơn.
+ Tiền sử có những cơn tương tự với khởi đầu và hồi phục một cách đột ngột
tự phát.
+ Tiền sử có những cơn ngất xỉu hoặc ngã không có lý do rõ rệt
Việc chẩn đoán xác định đặc biệt quan trọng vì sự điều trị bằng thuốc kháng
động kinh phù hợp sẽ giúp cắt cơn và ngăn ngừa sự tái phát.
Ngoài ra, sự hung bạo từng cơn cũng gặp ở vài bệnh nhân động kinh, đặc biệt
là động kinh có nguồn gốc ở thùy thái dương. Vấn đề đặt ra là phải chăng sự
hung bạo này là một biểu hiện của bản thân cơn động kinh là một trạng thái tự
động động kinh hoặc là một biểu hiện của Tâm lý bệnh ngoài cơn. Đây là một
vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt về mặt pháp y. Cho đến nay, có nhiều bằng
chứng cho thấy sự hung bạo rất hiếm khi xảy ra như là một hiện tượng trong cơn
động kinh và chỉ trong rất ít trường hợp hung bạo xảy ra ở bệnh nhân động kinh
được cho là do chính cơn động kinh gây nên.
4.3.2. Các biểu hiện ngoài cơn động kinh:
a. Một số vấn đề chung
Động kinh là một bệnh thần kinh nghiêm trọng thường gặp, có khoảng 50
triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới, các số liệu về tỷ lệ động kinh là rất khác
nhau, dao động từ 0,2 - 4,1%. Động kinh ảnh hưởng đến các chức năng thể chất,
tâm thần và hành vi của người bệnh và có liên quan đến nguy cơ tử vong sớm.
Bệnh nhân cũng có thể tử vong do trạng thái động kinh liên tục dẫn đến trụy tim
mạch hoặc do yếu tố tâm lý: thất vọng, đau khổ với tình trạng bệnh tật của mình
nên tìm cách tự tử. Trong nhiều trường hợp, ở người bệnh động kinh xuất hiện
thêm các rối loạn tâm thần khác, trong đó phổ biến nhất là chậm phát triển tâm
thần, trầm cảm, nghiện. Các rối loạn tâm thần có thể xảy ra trước, trong hoặc sau
cơn động kinh.
- Cơ chế gây động kinh cũng đồng thời tạo điều kiện cho sự xuất hiện một rối
loạn tâm thần khác.

175
 - Mỗi cơn co giật động kinh đều gây ra tổn thương não tinh tế, tích lũy những
tổn thương này chính là cơ sở để gây ra rối loạn tâm thần.
- Động kinh và rối loạn tâm thần đều liên quan đến những căng thẳng tâm lý -
xã hội. Ví dụ: Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy, trầm cảm tăng lên đáng
kể sau khi bị động kinh và người bị trầm cảm có nguy cơ mắc động kinh cao hơn
so với cộng đồng. Nguy cơ lạm dụng chất dẫn đến các rối loạn tâm thần ở người
mắc động kinh cũng cao vì sự tổn thương thần kinh do động kinh dẫn đến cơ thể
dễ bị phụ thuộc/nghiện chất nếu như người mắc động kinh sử dụng. Mặt khác,
bệnh động kinh cũng là một yếu tố gây stress cho người bệnh khiến họ dễ có
nguy cơ làm dụng chất gây nghiện.
Như vậy, có thể thấy mối quan hệ giữa động kinh và các rối loạn tâm thần
khá phức tạp. Điều này không chỉ gây khó khăn cho việc chẩn đoán mà còn làm
phức tạp thêm quá trình điều trị cho bệnh nhân, tăng nguy cơ tiên lượng xấu và
thêm gánh nặng kinh tế - xã hội cho cộng đồng.
b. Rối loạn nhân cách
Biến đổi nhân cách là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân động kinh. Đôi khi
rối loạn nhân cách còn quan trọng hơn cả các cơn co giật và các rối loạn khác.
Trẻ em động kinh thường có các rối loạn về cư xử, khó thích ứng, dễ gây hấn,
nóng nảy, hay gia tăng hoạt động quá mức. Người bệnh trở nên ích kỷ, cô độc.
Sự biến đổi tính cách theo hai thái cực khác nhau, khi thì niềm nở, cởi mở, hiền hậu,
khi thì độc ác, thô bạo. Có thể xuất hiện cơn giận dữ bất ngờ, mãnh liệt và một
hành động tàn bạo chỉ vì một lý do nhỏ nhặt. Tư duy trở nên lai nhai, bầy nhầy,
đi vào các chi tiết vụn vặt, kém linh hoạt, khó chuyển chủ đề, không phân biệt
được chủ đề chính và chủ đề phụ.
Đối với người động kinh trưởng thành, rối loạn nhân cách chậm chạp hơn,
nhiều khi khó nhận thấy; thường thấy bệnh nhân trở nên ích kỷ, thu hẹp phạm vi
thích thú. Griesinger nhận thấy ở bệnh nhân này mất đi màu sắc phong phú và
tình cảm trở nên khô lạnh. Tính cách của họ mang tính chất giả tạo, bên ngoài thì
niềm nở, lịch thiệp, dịu dàng nhưng ngược lại bên trong thì lạnh nhạt, bàng quan
cùng với ý nghĩ độc ác, thù vặt và luôn tìm cách trả thù bằng các hành vi xung
động cùng với cảm xúc mãnh liệt. Đây được gọi là nhân cách bùng nổ hay nhân
cách động kinh.
c. Rối loạn trí tuệ
Rối loạn trí tuệ không phải là triệu chứng thường gặp trong bệnh động kinh.
Các rối loạn trí tuệ thường gặp ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh lâu, tổn

176
thương thực thể não nặng nề và đặc biệt là ở trẻ em. Theo thống kê của một số
tác giả, tỷ lệ người mắc bệnh động kinh bị chậm phát triển tâm thần là 36%,
trong đó có 14% ở mức độ nặng và trung bình, 22% ở mức độ nhẹ. Tuổi xuất hiện
cơn càng sớm, cơn càng dày thì mức độ chậm phát triển tâm thần càng nặng.
Biểu hiện rối loạn tâm thần trong động kinh cũng đa dạng, phức tạp như các
rối loạn tâm thần khác.
Trong nhiều trường hợp, người bệnh có thể tàn phế về tâm thần, không tự phục
vụ được bản thân, là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Các trạng thái loạn tâm thần ngoài cơn đã được ghi nhận ở bệnh nhân động
kinh. Chúng thường gặp nhiều hơn các bệnh loạn tâm thần trong cơn nhưng ít
gặp hơn các rối loạn nhân cách. Các bệnh loạn tâm thần này rất giống với tâm
thần phân liệt, gặp ở một số bệnh nhân động kinh có nguồn gốc ở thùy thái
dương. Chúng thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và ở bệnh nhân có ổ động kinh ở
bán cầu não ưu thế. Chúng có thể xuất hiện cấp, bán cấp hay từ từ và thường sau
khi đã bị bệnh động kinh từ 15 năm trở lên. Khoảng thời gian này được xem là
một yếu tố quan trọng về mặt nguyên nhân. Và trước đó bệnh nhân thường đã có
những biến đổi về nhân cách.
Chúng thường biểu hiện chủ yếu bằng các hoang tưởng paranoid và các ảo
giác (đặc biệt là ảo thanh), ý thức không bị rối loạn. Cảm xúc có thể cùn mòn
nhưng thường thì người bệnh còn niềm nở và phù hợp về cảm xúc. Tư duy người
bệnh thường nghèo nàn hoặc tư duy lai nhai.
Các rối loạn cảm xúc như cơn trầm cảm, cơn hưng cảm và loạn tâm thần
hưng trầm cảm thường ít gặp hơn các rối loạn tâm thần giống tâm thần phân liệt.
Tuy nhiên, trái với các rối loạn trên, các rối loạn cảm xúc thường có khuynh
hướng xuất hiện từng cơn và hay xảy ra hơn khi ổ động kinh nằm ở thuỳ thái
dương của bán cầu não không ưu thế. Tuy vậy, sự quan trọng của các rối loạn
cảm xúc trong động kinh là do tỷ lệ cao về tự sát.
4.4. ĐIỀU TRỊ
Tùy thuộc loại cơn động kinh để lựa chọn thuốc chống động kinh.
Nếu có cơn động kinh tâm thần vận động hoặc có rối loạn tâm thần kèm theo
thì phải sử dụng thuốc hướng thần.
Câu hỏi ôn tập:
1. Trình bày các rối loạn tâm thần trong cơn động kinh?
2. Trình bày các rối loạn tâm thần ngoài cơn động kinh?

177
 TÂM THẦN HỌC TRẺ EM
Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm lâm sàng của tự kỷ.
- Nắm vững đặc điểm các rối loạn tâm thần ở trẻ em lứa tuổi tiểu học.
- Nắm vững đặc điểm các rối loạn tâm thần ở trẻ em vị thành niên.

4.1. KHÁI NIỆM

Nhiều trạng thái rối loạn tâm thần đã được hình thành và phát triển ở trẻ nhỏ
và tuổi vị thành niên. Những trạng thái này liên quan mật thiết với sự hình thành
bộ não và thể chất đứa trẻ cũng như các hoàn cảnh sống trong gia đình từ bé.
Nhiều rối loạn, đặc biệt là các phản ứng về mặt cảm xúc, hành vi của bệnh nhi có
liên quan tới các sự kiện xảy ra như đi học, thay đổi trường lớp, thầy cô, bị trêu
ghẹo, bị hù dọa, ngược đãi, căng thẳng trong kỳ thi hoặc hoàn cảnh gia đình bị
xáo trộn (cha mẹ ốm đau, ly dị...).
Tỷ lệ mắc các rối loạn tâm thần ở trẻ em không có thống kê cụ thể do tùy
theo từng hoàn cảnh, môi trường, kinh tế - xã hội của mỗi nước và tùy quan điểm
và phương pháp đánh giá.
4.2. CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở TRẺ EM TRƯỚC 6 TUỔI
Sự phát triển cơ thể, ngôn ngữ, vận động và tính cách của trẻ ở lứa tuổi này
diễn ra nhanh chóng. Trẻ 8 tuần tuổi đã có thể thể hiện nụ cười trên môi và ánh
mắt, trẻ 6 tháng tuổi trẻ có thể đáp ứng những cử chỉ tình cảm âu yếm của mẹ và
các thành viên khác trong nhà. Lúc này, trẻ cũng có thể đã cảm thấy buồn khi bị
đói, ốm đau hay bị tách rời mẹ.
Từ nhỏ, trẻ đã thể hiện sự khác biệt về tính cách. Một số trẻ có tính cách bình
thường trong thói quen còn gọi là “dễ tính”, một số lại thể hiện cá tính kém ăn,
mất ngủ, hay khóc, khó nuôi “khó tính”.
Những rối loạn trong 5 năm đầu thường thể hiện qua sự quan hệ với người
chăm sóc, rối loạn sự phát triển. Ví dụ: sự không phù hợp về tính cách của đứa
trẻ với người chăm sóc có thể tạo nên tương tác xấu, luẩn quẩn, do vậy làm tăng
sự căng thẳng của mối quan hệ.
Những trẻ chậm phát triển tâm thần thường có biểu hiện sớm như ít vận
động, kém phát triển ngôn ngữ, không phân biệt được lúc được bế lúc không
được bế, không có các đáp ứng tình cảm.

178
 4.2.1. Tự kỉ
Trẻ em bị rối loạn tự kỷ thường biểu hiện bất thường trong mối quan hệ xã
hội (không có giao lưu tình cảm), khó khăn trong giao tiếp (bằng ngôn ngữ hoặc
phi ngôn ngữ); thu hẹp các hoạt động và sở thích.
Vấn đề này nhận thấy ở trẻ dưới 3 tuổi. Đứa trẻ này không đáp ứng khiến cha
mẹ tưởng bị điếc.
Tự kỷ là rối loạn ít gặp với tỷ lệ 1/1000, nam gấp 3 lần nữ.
Rối loạn này có thể do các ảnh hưởng tâm lý từ cha mẹ, do di truyền (gãy gen
X), viêm não siêu vi, rối loạn miễn dịch.
Khoảng 2/3 số trẻ tự kỷ vượt qua được và có cuộc sống độc lập khi trưởng
thành, 1/3 số còn lại sống bán độc lập.
4.2.2. Chậm phát triển tâm thần
Chậm phát triển tâm thần bao gồm những tổn thương sâu sắc về mặt trí tuệ
(chỉ số trí tuệ IQ dưới 70). Chậm phát triển tâm thần được phân loại theo mức độ:
nhẹ, vừa, nặng, trầm trọng.
- Chậm phát triển tâm thần nhẹ (IQ từ 50 - 69):
+ Trẻ vẫn có khả năng ngôn ngữ để giao tiếp hàng ngày. Chỉ có tư duy cụ thể,
khó khăn trong nắm bắt các vấn đề lý thuyết trừu tượng. Còn khả năng tự chăm
sóc bản thân, làm các công việc đơn giản, máy móc.
+ Khó thích nghi với hoàn cảnh sống. Trẻ trai dễ bị dụ dỗ, xúi giục, trẻ gái dễ
bị lạm dụng tình dục.
- Chậm phát triển tâm thần vừa (IQ từ 35 - 49):
Về hoạt động nhận thức: ngôn ngữ, nghèo nàn, chỉ vài ba từ, không hiểu khi
tiếp xúc; có thể đọc, đếm ít ỏi. Về vận động - hành vi: tự chăm sóc bản thân hạn
chế. Nhiều đối tượng phải cần sự chăm sóc từ bên ngoài. Có thể làm các công
việc đơn giản với sự giám sát chỉ vẻ kĩ.
- Chậm phát triển tâm thần nặng (IQ từ 20 - 34):
Các hoạt động rất nghèo nàn, thụ động; thường có các thiếu sót, dị tật về thần
kinh, cơ thể đi kèm.
- Chậm phát triển tâm thần trầm trọng ( IQ < 20):
+ Không biểu lộ về nhận thức và tình cảm; sống tại chỗ, nhiều dị tật; ngôn
ngữ, khả năng giao tiếp chỉ khu trú vào việc ăn, uống. Mọi việc hoàn toàn phụ
thuộc vào người khác, được chăm sóc tốt thì mới tồn tại.

179
 + Tỷ lệ trẻ chậm phát triển tâm thần khoảng 1 - 2% dân số; đại đa số ở thể nhẹ.
+ Nguyên nhân:
. Bà mẹ khi mang thai không được chăm sóc đầy đủ.
. Bị thương, bị nhiễm trùng, bị nhiễm độc từ bé là những nguyên nhân chủ yếu.
. Khoảng 5 - 10% do gen di truyền (gãy gen X, bệnh Down, bị ảnh hưởng
chất độc dioxin).
Những tác động môi trường như suy dinh dưỡng, thiếu thốn tình cảm hoặc
giao tiếp xã hội, trẻ mồ côi nghèo khổ cũng có thể gây ra chậm phát triển tâm
thần.
4.2.3. Các rối loạn bài tiết
a. Đái dầm
Trẻ em không có những rối loạn thực thể đường tiết niệu hay động kinh mà
đái dầm ban đêm hoặc đái ra quần ban ngày ít nhất 2 lần trong một tuần. Khi hơn
5 tuổi thì được chẩn đoán là rối loạn chức năng đường tiết niệu - đái dầm. Hiếm
khi rối loạn này còn tồn tại đến tuổi trưởng thành.
Thuốc chống trầm cảm ba vòng (imipramin) dùng riêng biệt hoặc
desmopressin (hormon làm tăng trương lực cơ) có kết quả như nhau trong điều trị
ngắn ngày.
Việc tái phát triệu chứng này thường gắn với căng thẳng tâm lý, khó khăn
tình cảm hoặc ngủ nơi lạ.
b. Rối loạn đại tiện
- Trẻ đại tiện nhiều lần ra quần không phải vì lý do thực tổn (ỉa chảy). Hiện
tượng này thường do không muốn đi đại tiện, lo lắng thái quá, bị xử phạt.
- Điều trị tập trung vào giúp trẻ đi đại tiện đều, đúng giờ.
- Những rối loạn đi kèm như lo âu, trầm cảm, tránh né xã hội... cần được
quan tâm điều trị.
4.3. CÁC RỐI LOẠN Ở TRẺ LỨA TUỔI TIỂU HỌC (DƯỚI 12 TUỔI)
- Đến tuổi này, trẻ thường tách ra khỏi bố mẹ để đến trường đi học. Trong
thời kỳ tiểu học trẻ em phát triển về hình dáng, sức khỏe, sự nhanh nhẹn, những
kỹ năng giao tiếp xã hội và nhận thức. Vào giai đoạn cuối, sắp bước sang tuổi vị
thành niên có thể bắt đầu suy nghĩ những vấn đề quan trọng (tập làm người lớn).
Những rối loạn học tập thường gặp trong độ tuổi này là: kém phát triển khả
năng tính toán; nói ngọng, nói lắp, phát âm kém; kỹ năng viết kém.

180
 Những em này thường có IQ trung bình; những kỹ năng từng môn yếu, kết
quả học tập thường thấp hơn trẻ cùng lứa (trung bình là 2 năm).
+ Các nguyên nhân: có thể do di truyền, thiếu sự chăm sóc, thiếu động cơ học
tập, lo âu sợ hãi, trầm cảm.
+ Các liệu pháp điều trị: ngôn ngữ (dạy phát âm), luyện kỹ năng, thay đổi
cách dạy... (các biện pháp giáo dục).
4.3.1. Rối loạn hành vi nổi loạn
Rối loạn hành vi nổi loạn chủ yếu gặp ở trẻ trai, ở những trẻ gặp khó khăn khi
phải chịu đựng trách nhiệm về những hậu quả hành động do chúng gây ra thì
chúng lại ứng xử không chấp nhận, tạo nên sự nổi loạn gây lo buồn cho người
khác. Hầu hết các trẻ nhận ra sai lầm sau khi được chỉ bảo, bị đánh, bị phạt
nhưng có xu hướng tái phát chai lỳ.
4.3.2. Rối loạn tăng động giảm chú ý
Trẻ bị rối loạn tăng động/giảm chú ý thường hay đãng trí và không thể hướng
dẫn làm việc gì. Chúng thường hay phá phách và không yên, bồn chồn chạy nhảy
thái quá. Người ta tính có tới 4% trẻ tiểu học bị chứng này. Trẻ trai có tỷ lệ mắc
gấp 3 lần trẻ gái.
Tăng động/giảm chú ý có thể do rối loạn trong sự phát triển của hệ thần kinh
do nhiều nguyên nhân kể cả yếu tố di truyền. Giải pháp là một phác đồ điều trị
hỗn hợp nhưng chủ yếu là hợp tác có hiệu quả với cha mẹ chúng. Tư vấn thay đổi
cách dạy dỗ chăm sóc, tăng cường kỷ luật, nghiêm túc và khen thưởng mỗi khi
trẻ làm đúng.
Các thuốc kích thích tâm thần như methylphenidat hay dexamphetamin đóng
vai trò chủ chốt trong sự khôi phục tập trung, tăng dẫn truyền thần kinh. Điều trị
thuốc này nên thực hiện ngắn ngày. Thuốc này gây kém ăn, kém ngủ và lạm
dụng chất.
Các thuốc tăng bổ trợ thần kinh như pho - L, bramin cũng có ác dụng tốt.
4.3.3. Rối loạn tâm thần thể chống đối
Những đứa trẻ rối loạn tâm thần thể chống đối có tính khí thất thường, hoang
dã, không vâng lời, hay cãi nhau với người lớn làm phiền lòng mọi người. Chúng
thường được xem như những đứa trẻ hư đốn, mất tính cách, vô kỷ luật. Trẻ có thể
cũng đáp ứng đối với sự quản lý chặt chẽ của gia đình, thầy cô giáo hoặc bắt
chước cách sống cẩu thả, vô tổ chức của bố mẹ hay của người thân.

181
 Những trẻ vị thành niên bị trầm cảm cũng có thể biểu lộ như vậy. Vì vậy,
giáo dục kỹ năng làm cha mẹ và liệu pháp gia đình là cách điều trị hữu hiệu. Cần
thiết điều trị rối loạn trầm cảm đi kèm.
4.3.4. Rối loạn ứng xử
Rối loạn ứng xử bao gồm các hành vi như chọc ghẹo người khác, gây gổ,
đánh nhau, thô bạo với người khác hoặc súc vật, đồ dùng; ăn cắp, trấn lột; phá
phách; đột nhập vào nhà người khác; bỏ nhà đi bụi...
Có mối liên hệ rõ ràng giữa rối loạn ứng xử với đạo đức và lối sống của bố
mẹ.
Việc tư vấn cá nhân rất quan trọng nhưng gặp nhiều khó khăn và phải kết hợp
với liệu pháp gia đình.
4.3.5. Rối loạn lo âu
Tình huống dẫn trẻ đến tình trạng lo âu là do tách mẹ, phải đến trường,
chuyển lớp, chuyển trường, mất mát người thân...
4.3.6. Rối loạn dạng cơ thể
Các triệu chứng của rối loạn dạng cơ thể bao gồm các rối loạn chức năng mà
không tìm thấy một bằng chứng thực tổn nào, chủ yếu là đau bụng, đau đầu, đau
cơ thể, mệt mỏi.
Cha mẹ thường đóng vai trò khuếch trương các triệu chứng này.
Hầu hết trẻ em ít nhất cũng có 1 lần giả ốm để nghỉ học, để được chăm sóc
nhưng hiếm khi trở thành rối loạn nặng.
Nếu nặng và tái diễn nhiều lần thì phải đi khám chuyên khoa tư vấn điều trị.
Các chiến lược điều trị bao gồm: giáo dục, huấn luyện thư giãn, liệu pháp
hành vi nhận thức và vật lý trị liệu, có thể điều trị bằng thuốc chống rối loạn lo
âu, trầm cảm.
4.4. RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN (13 - 18 TUỔI)
Dậy thì đánh dấu khởi đầu của giai đoạn vị thành niên, một giai đoạn chịu
đựng những biến đổi sâu sắc trong các mối quan hệ xã hội và giới tính. Tuổi dậy
thì ở trẻ gái thường sớm hơn (10 - 14 tuổi), trẻ trai muộn hơn (12 - 18 tuổi).
Các thay đổi về vai trò, tính cách, quan hệ gia đình và xã hội của các trẻ phản
ánh sự trưởng thành của chúng. Hầu hết trẻ vị thành niên vượt qua giai đoạn này
mà không có biến động hay rối loạn lớn. Tuy nhiên cũng có trẻ rơi vào khủng

182
hoảng. Những thay đổi hormon giới tính, hoạt động tình dục hoặc bị lạm dụng
tình dục có vai trò tạo nên sự khủng hoảng.
4.4.1. Lạm dụng chất kích thích
Sử dụng ma túy là nguy cơ nổi bật ở lứa tuổi này, đặc biệt ở trẻ lang thang
bụi đời, gia đình tan vỡ, bị đuổi học, bị bỏ học, vô gia cư.
4.4.2. Trầm cảm
Thay vì buồn bã thì trẻ em vị thành niên trầm cảm thường biểu hiện lập dị,
hay cáu bẳn và dễ kích động. Những biểu hiện như ăn ngủ nhiều cũng xảy ra phổ
biến trái ngược với trầm cảm ở người lớn là ngủ ít, ăn không ngon miệng và
giảm cân.
Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm hiệu quả thấp hơn người lớn.
Nguy cơ trẻ bị trầm cảm có ý định tự sát là rất cao.
4.4.3. Hành vi tự sát
Hành vi tự sát trở thành nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở tuổi vị thành
niên ở nhiều nước trên thế giới, nên cần phải cảnh giác với vấn đề này.
Những tình huống gợi ý nguy cơ tự sát có bạn bè tự sát, thất vọng, bị cha mẹ,
thầy cô giáo la mắng, mất thể diện, có rối loạn tâm thần, lạm dụng chất, bị lạm
dụng tình dục...
Cần có biện pháp và chương trình phòng chống thích hợp như nâng cao hiểu
biết của cộng đồng, cải thiện cuộc sống, môi trường gia đình, trường học cởi mở
thân thiện...
4.4.4. Một số rối loạn loạn thần khác
Các rối loạn loạn thần như rối loạn cảm xúc, tâm thần phân liệt... cũng
thường khởi phát ở cuối giai đoạn vị thành niên. Cần được lưu ý phát hiện sớm,
điều trị kịp thời, hiệu quả sẽ có tác dụng khỏi bệnh, ngăn ngừa sa sút.
Câu hỏi ôn tập:
1. Nêu đặc điểm lâm sàng của bệnh tự kỷ?
2. Trình bày các rối loạn tâm thần ở trẻ lứa tuổi tiểu học?
3. Trình bày các rối loạn tâm thần ở trẻ vị thành niên?

183
 RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở PHỤ NỮ

Mục tiêu:
- Nắm vững đặc điểm các rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

4.1. CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN CHU KỲ KINH NGUYỆT
4.1.1. Khái niệm
Những rối loạn liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt bao gồm hai hội chứng, chủ
yếu là hội chứng trước kinh nguyệt (premenstrual syndrome - PMS) và rối loạn
loạn cảm trước kinh nguyệt (premenstrual dysphoric disorder - PMDD).
Hội chứng trước kinh nguyệt (PMS) được đặc trưng bởi một nhóm các triệu
chứng tái diễn có tính chu kỳ và xảy ra ở giai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh
nguyệt. Mặc dù hội chứng đã được thừa nhận rộng rãi trong y học nhưng đặc
trưng của hội chứng còn nhiều bàn luận và nguyên nhân còn chưa rõ ràng.
Rối loạn loạn cảm trước kinh nguyệt (PMDD) đã được xác định trong tiêu
chuẩn chẩn đoán DSM-IV, nhưng gần đây mới được nhận biết đầy đủ hơn.
Các triệu chứng của hai trạng thái bệnh này chồng lấn nhau đáng kể nhưng ở
PMDD, các triệu chứng nói chung nặng nề hơn, đặc biệt là về cảm xúc.
Năm 1987, DSM-III đã đưa vào tiêu chuẩn cho “Rối loạn loạn cảm pha
hoàng thể muộn” và gợi ý cho phép nghiên cứu thêm về lĩnh vực này.
Năm 1994, DSM-IV đã đưa ra định nghĩa chặt chẽ cho PMDD được xem như
là “Rối loạn trầm cảm không biệt định khác”.
Trong thập kỉ qua đã có nhiều những nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rối
loạn này. Tuy nhiên, trong khi có những tiến bộ đáng kể về lĩnh vực này thì đến
nay sinh lý bệnh học về PMS và PMDD còn chưa sáng tỏ. Hiện nay người ta
chấp nhận rằng có ba loại hội chứng: những triệu chứng trước kinh nguyệt, hội
chứng trước kinh nguyệt (PMS) và rối loạn trước kinh nguyệt (PMDD). Ba hội
chứng này là biểu hiện của sự liên tục trong chẩn đoán:
Triệu chứng trước kinh nguyệt
PMS PMDD

Có triệu chứng nhẹ hơn Có triệu chứng nặng hơn

184
 4.1.2. Lâm sàng:
a. Những triệu chứng trước kinh nguyệt
Hầu hết những người có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn đều trải qua một vài
mức độ triệu chứng đi trước chu kỳ. Những triệu chứng này cũng được biết như
tiền triệu của chu kỳ và nó bao gồm nhiều loại triệu chứng nhẹ, thường là những
triệu chứng về cơ thể.
Thực tế có hơn 100 triệu chứng về cơ thể, hành vi và cảm xúc và nó có thể
biểu lộ ở cuối pha hoàng thể của chu kỳ.
Yếu tố quan trọng để phân biệt giữa những triệu chứng trước kinh nguyệt với
PMS và PMDD là những triệu chứng này không ảnh hưởng đến chức năng hàng
ngày của người phụ nữ, kể cả ở nhà cũng như ở nơi làm việc và nó được xem
như dấu hiệu bình thường của một chu kỳ rụng trứng.
Những triệu chứng trước kinh nguyệt bao gồm:
- Những triệu chứng về cơ thể: đau đầu, đau nửa đầu; đau lưng; tức, ép ở
bụng; lên cân; vú căng và đau; nóng bừng ở da; mệt mỏi và khó chịu toàn thân;
tiêu chảy hoặc táo bón; mạch nhanh; nôn, mất cảm giác ăn ngon; thay đổi da,
mụn trứng cá; phù ở mắt cá, bàn chân, tay; co thắt cơ; rối loạn giấc ngủ.
- Những triệu chứng về hành vi: thèm ăn; giảm hứng thú với hoạt động
thường ngày; muốn ở một mình; tập trung kém; vụng về; khó khăn trong quyết
định; tư duy chậm, mập mờ; đánh giá, suy xét kém; tăng cảm giác ăn ngon miệng
- Những triệu chứng về cảm xúc: cáu bẳn; buồn, trầm cảm; dễ khóc; lo âu,
hồi hộp, cơn hoảng sợ; ý nghĩ khó chịu; tăng nhạy cảm; giận dữ, thịnh nộ, thù
địch; bối rối; dễ quên; tính tự trọng thấp; paranoia; mất ngủ
b. Hội chứng trước kinh nguyệt
PMS là hội chứng khá nghèo nàn. Nó có thể chỉ có một triệu chứng hoặc có
thể kết hợp các triệu chứng về cơ thể, cảm xúc và hành vi. Sự suy giảm chức
năng cũng như tiên lượng trong tương lai của người có hội chứng này là không rõ
ràng. Do vậy, khái niệm thích hợp là xếp hội chứng vào quá trình liên tục của
những triệu chứng trước kinh nguyệt, PMS và PMDD, trong đó PMS là những
triệu chứng chu kỳ kinh nguyệt đủ nặng để tác động vào một số khía cạnh đời
sống và xảy ra 2 tuần trước chu kỳ kinh nguyệt.
Tỷ lệ PMS chưa được xác định chắc chắn, người ta cho rằng nó chiếm từ
11% đến 32% phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán PMS:

185
 PMS là một triệu chứng hoặc một nhóm triệu chứng không đủ tiêu chuẩn cho
chẩn đoán PMDD theo DSM-IV.
Theo ICD-10, đòi hỏi chỉ cần có một triệu chứng chu kỳ và không có biểu
hiện rõ ràng về suy giảm chức năng trong tương lai. Những triệu chứng bao gồm
trong ICD-10 là:
- Không thoải mái về Tâm lý mức độ nhẹ:
+ Lên cân.
+ Vú căng và đau.
+ Phù chân, tay.
+ Đau nhức.
+ Kém tập trung.
+ Rối loạn giấc ngủ.
+ Thay đổi cảm giác ăn ngon miệng.
(Theo Hội sản phụ khoa Mỹ).
- Những triệu chứng cảm xúc:
+ Trầm cảm.
+ Giận dữ.
+ Dễ kích thích.
+ Lo âu.
+ Bối rối.
+ Thoái lui xã hội.
- Những triệu chứng cơ thể:
+ Vú căng và đau.
+ Căng tức ở bụng.
+ Đau đầu.
+ Phù đầu chi.
Chẩn đoán PMS khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng nêu trên
trong suốt 5 ngày kinh nguyệt trong 3 chu kỳ liên tiếp.
Những triệu chứng trên phải đảm bảo khi bệnh nhân không dùng bất kỳ hóa
dược, chất nội tiết nào hoặc sử dụng rượu và chất gây nghiện khác. Những rối
loạn chức năng có thể nhận thấy đòi hỏi phải có trong tối thiểu 2 chu kỳ kinh
nguyệt.

186
 c. Rối loạn loạn cảm trước kinh nguyệt
Chẩn đoán PMDD đòi hỏi phải có tài liệu bằng chứng các triệu chứng của ít
nhất 2 chu kỳ liên tiếp, sự suy giảm chức năng hoạt động sống hàng ngày thể
hiện trong hầu hết các chu kỳ và có ít nhất 5 trong 11 triệu chứng, bao gồm tối
thiểu một triệu chứng cảm xúc. Sự suy giảm chức năng có thể nặng.
Rối loạn này chiếm khoảng 4% phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt.
Tiêu chuẩn chẩn đoán PMDD theo DSM-IV:
- Phải có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Dễ kích thích.
+ Không ổn định cảm xúc (đột nhiên dao động cảm xúc).
+ Cảm xúc trầm cảm hoặc tuyệt vọng.
+ Căng thẳng hoặc lo âu.
- Kèm theo bất kỳ sự kết hợp các triệu chứng:
+ Giảm hứng thú trong các hoạt động.
+ Khó tập trung chú ý.
+ Giảm, mất năng lượng.
+ Thay đổi cảm giác ăn ngon miệng (thèm ăn).
+ Thay đổi giấc ngủ.
+ Cảm thấy mất kiểm soát hoặc sự ngập lụt.
+ Những triệu chứng khác như phù, vú căng và đau.
5 trong các triệu chứng nêu trên phải xảy ra trong suốt một tuần trước kinh
nguyệt và giảm đi vài ngày sau ngày có kinh.
Các triệu chứng can thiệp rõ ràng vào các hoạt động hoặc các mối quan hệ
hàng ngày ở nơi làm việc hoặc nhà trường. Đồng thời các triệu chứng trên cũng
không phải đơn thuần là sự trầm trọng thêm của các rối loạn khác.
d. Sự trầm trọng thêm trước kinh nguyệt
Trên thực tế, một số bệnh nội khoa có thể trở nên tăng hoạt động hoặc xấu đi
trong thời gian trước kinh nguyệt. Thường xuyên nhất là các rối loạn trầm cảm,
Migraine, hội chứng kích thích ruột, cơn co giật động kinh, hen phế quản, hội
chứng suy nhược mạn tính và dị ứng.

187
 4.1.3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán PMS và PMDD thực tế rất khó. Một phần vì tiêu chuẩn chẩn đoán
thay đổi, một phần phải phân biệt với nhiều bệnh, trạng thái bệnh và các rối loạn
về cơ thể và tâm thần khác.
Để chẩn đoán, người ta dùng những bộ bảng câu hỏi để theo dõi hàng ngày
như:
COPE: Calendar of premenstrual experiences.
DRF: Daili rating form.
MDQ: Menstrual distress questionnaire.
PMSD: Premenstrual symptom diary.
Yêu cầu phải theo dõi hàng ngày trong 2 tháng hoặc tốt hơn là 3 tháng liên tục.
4.1.4. Điều trị
a. Các phương pháp điều trị thời gian đầu, rối loạn nhẹ
- Thay đổi kiểu sống - làm giảm stress, trợ giúp xã hội, thay đổi chế độ ăn, ăn
kiêng, luyện tập thể dục thể thao.
- Dùng calcium carbonat.
- Rèn luyện tự sinh.
- Liệu pháp tâm lý nhận thức hành vi.
- L - tryptophan trước chu kỳ.
- Thuốc chống viêm nonsteroid.
- Vitamin B6; magnesium.
b. Điều trị các rối loạn nặng của PMDD
- Thuốc hệ serotonergic: fluoxetin, sertralin, citalopram, paroxetin,
venlafaxin, clomipramin
- Thuốc giải lo âu: alprazolam, buspirone.
- Hormone: estradiol transdermal, danazol, GnRH, thuốc tránh thai.
- Spironolactone.
4.2. TÂM THẦN PHÂN LIỆT Ở PHỤ NỮ
4.2.1. Chẩn đoán tâm thần phân liệt ở phụ nữ
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV, hệ thống các triệu chứng chuyên biệt
cần thể hiện ít nhất 1 tháng. Thêm vào đó phải có bằng chứng là các triệu chứng
đang can thiệp vào khả năng thực hiện các chức năng của bệnh nhân.

188
 a. Các triệu chứng
Các triệu chứng được nhóm lại trong hai loại chủ yếu:
- Những hoang tưởng:
Hoang tưởng là những niềm tin không đúng sự thật, dựa trên nhận thức sai
hoặc đôi khi qua trải nghiệm thực tế mà người bệnh giải thích sai.
Hoang tưởng ở nữ giới ít mang tính kỳ dị hơn nam giới nhưng thể hiện bận
tâm về cơ thể nhiều hơn, mang tính xung động bản năng tình dục nhiều hơn.
Hoang tưởng ở nữ giới ít bận tâm về chính trị nhưng lại bận tâm nhiều về tinh
thần, tôn giáo. Nữ giới ít hoang tưởng bị hại và về đồng tính luyến ái, ít hoang
tưởng liên quan đến quyền lực và địa vị cá nhân, nhưng họ lại có nhiều hơn nam
giới về hoang tưởng có thai và hoang tưởng ghen tuông.
Với những đặc điểm trên, hoang tưởng ở phụ nữ có thể dễ dàng khiến thầy
thuốc thông cảm và bỏ sót trong phát hiện bệnh.
- Những ảo giác:
Phụ nữ mắc tâm thần phân liệt có tỷ lệ ảo giác thính giác cao hơn nam giới.
Những ảo giác thị giác, khứu giác, vị giác và xúc giác ít phổ biến hơn.
Ngoài ra, bệnh nhân cũng có những biểu hiện khác:
- Ngôn ngữ mất tổ chức khiến không thể hiểu nổi.
- Hành vi cực kỳ rối loạn.
- Nhóm triệu chứng âm tính: như vô cảm, biệt lập với xã hội và thiếu màu sắc
cảm xúc.
b. Những khác biệt giới tính:
Áp dụng tiêu chuẩn DSM-IV chẩn đoán tâm thần phân liệt cho nữ giới khó
hơn nam giới với một số lý do sau:
- Nhóm triệu chứng âm tính như vô cảm, biệt lập với xã hội, thiếu màu sắc
hoặc cùn mòn cảm xúc… biểu hiện ở nữ ít thường xuyên hơn ở nam.
- Đặc biệt trong lĩnh vực giao tiếp liên cá nhân, phụ nữ thường có thể thể hiện
chức năng giao tiếp tốt mặc dù đã có các triệu chứng TTPL nặng.
- Nói chung, phụ nữ thiên về không ổn định cảm xúc hơn nam giới, điều này
khiến cho khó phân biệt với rối loạn cảm xúc cũng như có thể bỏ sót chẩn đoán
TTPL mà chẩn đoán sang rối loạn cảm xúc.

189
 - Những triệu chứng loạn thần xuất hiện ở bệnh nhân nữ lúc đầu luôn duy trì
một thời gian ít hơn 1 tháng theo điều kiện chẩn đoán bệnh. Điều này cũng khiến
dễ bỏ sót trong chẩn đoán.
Với những tính chất giới tính riêng biệt trên, đa số bệnh nhân nữ cuối cùng
được chẩn đoán là tâm thần phân liệt thì chẩn đoán ban đầu thường là trầm cảm,
rối loạn lưỡng cực, loạn thần ngắn hoặc cấp, rối loạn ăn uống (khi có hoang
tưởng về thức ăn và ảo giác được cho là đói) và rối loạn nhân cách ranh giới. Đôi
khi các triệu chứng loạn thần cũng được chẩn đoán là trạng thái rối loạn thích
ứng xã hội sau hội chứng stress sau chấn thương.
4.2.2. Điều trị
a. Nguyên tắc điều trị
- Xây dựng sự kết hợp, hợp tác điều trị với bệnh nhân. Đây là điều cốt lõi
trong nguyên tắc điều trị vì trở ngại đầu tiên trong quản lý bệnh nhân tâm thần
phân liệt là sự không hợp tác điều trị.
- Đề nghị sự hợp tác của gia đình trong điều trị bệnh nhân.
- Bắt đầu dùng thuốc chống loạn thần. Có thể dùng một trong các loại sau:
olanzapin, zinprasidon, risperidon, quetiapin.
- Giảm đến mức tối thiểu tác dụng phụ và khuyến khích bệnh nhân luyện tập
chống lại bất kỳ khả năng lên cân nào.
- Điều trị tâm lý xã hội toàn diện.
b. Khác biệt giới tính trong điều trị
- Trên thực tế thiết lập sự hợp tác điều trị với bệnh nhân nữ dễ hơn với bệnh
nhân nam. Việc thuyết phục bệnh nhân nữ uống thuốc dễ hơn bởi vì ở bệnh nhân
nữ thường kèm theo các triệu chứng cơ thể như đau, nhức đầu hoặc mất ngủ và
các vấn đề về cảm xúc như trầm cảm hoặc lo âu. Chính vì vậy, bệnh nhân nữ
thường muốn được uống thuốc để giải quyết tình trạng do các triệu chứng nêu
trên.
Mặt khác, bệnh nhân nữ thường bị tác dụng phụ của thuốc an thần kinh nhiều
hơn nam giới. Đó là do một số nguyên nhân:
+ Bệnh nhân nữ thường có thể được bác sĩ cho liều thuốc theo cân nặng của
nam giới, đó là liều quá cao với nữ.
+ Thuốc chống loạn thần được hấp thụ bởi mỡ và lưu lại thời gian dài ở các
mô mỡ. Nữ giới có khuynh hướng có nhiều mô mỡ hơn nam giới, do đó thuốc

190
tích lũy ở cơ thể nữ lâu hơn và ở mọi thời gian. Vấn đề tích lũy thuốc là nan giải,
đặc biệt với thuốc hoạt động dài, thải trừ chậm.
- Bệnh nhân nữ thường dùng kèm nhiều thuốc khác hơn nam giới như thuốc
tránh thai, thuốc ổn định khí sắc, thuốc chống trầm cảm, thuốc an dịu, giải lo âu,
giảm đau, chống viêm và kháng histamin… Những thuốc chống loạn thần có thể
tương tác với các thuốc trên.
- Để giảm tối thiểu tác dụng phụ cần chú ý:
+ Liều thuốc cho bệnh nhân bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới hiệu quả điều trị.
+ Nếu tác dụng phụ xấu hơn, nên uống cách quãng hai hoặc ba ngày có thể
vẫn duy trì được hiệu quả điều trị.
+ Nếu bệnh nhân ngủ lơ mơ vào buổi sáng, có thể uống thuốc vào bữa ăn tối
thay vì uống vào lúc đi ngủ.
+ Khuyến khích bệnh nhân ăn chế độ kiêng và luyện tập thường xuyên để
chống lên cân.
Câu hỏi ôn tập:
1. Trình bày các rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt?

191
 Chương 5
ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN
Mục tiêu:
- Hiểu và biết cách tiến hành các liệu pháp: sốc điện, sốc insulin, bơm khí não.
- Nắm vững cách phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân tâm thần tại cộng đồng.

5.1. ĐẠI CƯƠNG

Trước đây dưới sự thống trị của nhà thờ và chế độ phong kiến, bệnh nhân tâm
thần hầu như không được điều trị mà chỉ được nhận các hình thức cực hình tàn
bạo. Từ năm 1793, bác sĩ người Pháp Philippe Pinel (1745 - 1826) là người đầu
tiên đã xoá bỏ xiềng xích, cải tạo hoàn cảnh, cải tiến chế độ săn sóc cho bệnh
nhân tâm thần. Ông đã đưa những bệnh nhân tâm thần về vị trí người bệnh theo
đúng nghĩa của nó.
Từ sau năm 1793 đến nay, việc điều trị bệnh nhân tâm thần có nhiều tiến bộ,
nhiều phương pháp điều trị khác nhau lần lượt ra đời. Đặc biệt là từ khi người ta
tìm ra các thuốc hướng tâm thần (psychotrop) thì Tâm thần học chuyển lên một
giai đoạn mới - giai đoạn xác định được vị trí của mình trong sự phát triển chung
của Y học.
Cho đến nay, các phương pháp điều trị bệnh tâm thần có thể chia thành hai
nhóm liệu pháp chính.
5.1.1. Các liệu pháp sinh học
- Liệu pháp sinh học tác động trực tiếp lên cơ thể gọi là khách thể sinh học.
- Liệu pháp sinh học tác động lên bệnh tật gọi là các quá trình sinh học bao gồm:
+ Các liệu pháp chung.
+ Các liệu pháp hoá dược.
+ Các liệu pháp chuyên biệt.
5.1.2. Các liệu pháp tâm lý - xã hội:
Tác động lên nhân cách người bệnh, lên người bệnh với tư cách là một khách
thể xã hội nhằm hồi phục năng lực của người bệnh, sớm đưa người bệnh trở lại
với đời sống xã hội.

192
 5.1.3. Những quan điểm tiến bộ về điều trị bệnh tâm thần
Về phương diện, điều trị bệnh tâm thần trong giai đoạn từ thế kỷ thứ XVIII
đến nửa đầu của thế kỷ thứ XIX đã đạt được nhiều tiến bộ có tính chất nhảy vọt
với nhiều phương pháp phong phú rất khác nhau đã làm cho Tâm thần học thay
đổi bộ mặt một cách cơ bản.
- Năm 1917, W.V. Jauregg đề xuất gây cơn sốt rét điều trị bệnh liệt tuần tiến
do giang mai.
- Năm 1934, Sakel (Áo) dùng phương pháp sốc insulin.
- Năm 1935, V. Meduna (Hungari) gây cơn co giật bằng thuốc cardiazon.
- Năm 1938, U. Cerletti. L. Bini (Ý) gây cơn co giật bằng điện.
- Năm 1949, V.A. Giliarovsky dùng máy gõ nhịp gây ngủ.
- Ngoài ra còn có một số biện pháp khác được thực hiện để điều trị bệnh nhân
tâm thần như Cloetta gây ngủ bằng thuốc.
- H. Laborit đề xuất phương pháp điều trị bệnh nhân tâm thần bằng đông
miên kết hợp với liều thuốc cocktailytique.
5.2. LIỆU PHÁP HOÁ DƯỢC
5.2.1. Lịch sử nghiên cứu thuốc hướng tâm thần
Từ thời xa xưa, người Ấn Độ đã biết sử dụng cây "rắn cắn" để chữa các
chứng mất trí, mất ngủ, nghi bệnh...
- Vào năm 1582, Leonhard Rauwolfia - bác sĩ người Đức đã mô tả cây "rắn
cắn" và gọi là rauwolfia serpentina bentami.
Ngoài tác dụng giảm đau, hạ huyết áp, thuốc này còn có tác dụng điều trị một
số trạng thái hưng phấn tâm thần.
- Năm 1850, người ta sử dụng chloralhydrat chống các trạng thái kích động
tâm thần.
- Năm 1903, sử dụng veronal.
- Năm 1912, sử dụng phenobarbital để gây ngủ kéo dài.
Ở Việt Nam, dưới sự thống trị của chế độ phong kiến và thực dân, các bệnh
viện tâm thần hầu như không có, bệnh nhân tâm thần không được điều trị.
Theo các tài liệu của y học cổ truyền dân tộc, từ thế kỷ XVIII, Hải Thượng
Lãn Ông đã có những quan niệm bước đầu về các rối loạn chức năng tâm thần.
Ông đã giải thích co giật động kinh là "âm thuộc thủy, thủy thuộc huyết, huyết

193
sinh ra cơ nhục, khi huyết bị hư thì không có tác dụng vinh nhuận cho gân,
xương, do đó mà tay chân rời rạc" (trong Hải y cầu nguyện).
Ông đã có các bài thuốc chữa triệu chứng rối loạn tâm thần như bài thuốc
"Bá tử nhân thang" điều trị bệnh điên cuồng hậu sản; "Thanh tâm lương huyết
thang" điều trị chứng mất ngủ...
Hiện nay, ngành Tâm thần học nước ta đã kế thừa được di sản quý báu của
ông cha và tiếp thu được những kiến thức hiện đại của Tâm thần học thế giới, đã
và đang từng bước áp dụng rộng rãi các thành tựu mà ngành Tâm thần học thế
giới đã đạt được trong các lĩnh vực nghiên cứu, điều trị và giảng dạy.
5.2.2. Sự ra đời của thuốc hướng tâm thần ở thế kỷ thứ XX
- Sự ra đời của thuốc an thần kinh lần đầu tiên đã đánh dấu một mốc son cho
sự phát triển của kỷ nguyên mới các thuốc hướng tâm thần.
Năm 1949, Charpentier đã tổng hợp thành công chlorpromazin.
Năm 1952, các nhà tâm thần học Pháp J. Delay và J. Deniker lần đầu tiên sử
dụng chlorpromazin vào lâm sàng tâm thần cho kết quả tốt và đã mở ra một thời
kỳ mới cho việc dùng thuốc chữa bệnh tâm thần như các bệnh nội khoa khác. Từ
đó, người ta liên tiếp tổng hợp được nhiều loại thuốc hướng tâm thần khác nhau.
- Trên cơ sở tác dụng của thuốc hướng tâm thần nhiều phương pháp điều trị
khác nhau đã ra đời và phát huy tác dụng như liệu pháp Tâm lý, liệu pháp lao
động và các liệu pháp tái thích ứng xã hội khác làm cho bệnh nhân tâm thần ngày
càng được điều trị toàn diện hơn.
- Liệu pháp hoá dược là một biện pháp chữa bệnh tâm thần có tầm quan trọng
đặc biệt. Nếu hành động "Phá xiềng cho người bệnh tâm thần" của P. Pinel được
xem là cuộc cách mạng thứ nhất trong tâm thần học thì sự xuất hiện
chlopromazin được xem là cuộc cách mạng thứ hai. Nó đã làm thay đổi bộ mặt
của tâm thần học.
Về kiến trúc bệnh viện tâm thần, hệ thống mở đã thay thế hệ thống kín, làm
mất ấn tượng bệnh viện tâm thần là nhà tù. Có thể xây dựng bệnh viện tâm thần
ngay giữa thành phố nơi dân cư đông đúc, gần gũi với cộng đồng.
- Liệu pháp hoá dược cho phép giảm số bệnh nhân nội trú, giảm số ngày nằm
viện và đại đa số bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú với kết quả tốt.
- Liệu pháp hoá dược đã thu hẹp phạm vi của liệu pháp sốc điện đến mức
thấp nhất.

194
 - Liệu pháp hoá dược đã cải thiện mối quan hệ thầy thuốc với bệnh nhân,
bệnh nhân với bệnh nhân, bệnh nhân với gia đình và láng giềng. Nhờ đó, bệnh
nhân tâm thần có thể được gia đình, cộng đồng chấp nhận và dung nạp ngày càng
nhiều hơn.
- Liệu pháp hoá dược đã thật sự làm giảm được sự đau khổ cho người bệnh
tâm thần, duy trì được khả năng lao động, làm giảm được các hành vi nguy hại,
đỡ được một phần gánh nặng cho gia đình và xã hội.
5.3. LIỆU PHÁP CO GIẬT BẰNG HOÁ DƯỢC
- Năm 1935, Meduna (người Hungari) dùng camphora 25% tiêm bắp thịt để
gây co giật. Nhưng phương pháp này có nhược điểm là khó xác định được liều
lượng, thời gian tiềm tàng khá lâu, có cơn co giật tái phát.
- Do đó, không lâu sau đó biện pháp này đã được thay thế bằng cardiazon
10%  4 - 6 ml tiêm tĩnh mạch nhanh (1ml trong thời gian/1giây).
Liều gây co giật trung bình là 5 - 6ml.
- Esquibil (1958) dùng indoclon dạng khí có thể gây co giật.
Như vậy, rõ ràng là tác dụng của các cơn co giật chính là một liệu pháp điều
trị bệnh tâm thần.
5.4. LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN
- Năm 1935, một bác sĩ người Ý là U. Cerletti tình cờ phát hiện hiện tượng
sốc điện và ứng dụng để xử trí những trường hợp kích động tâm thần vận động.
- Năm 1938, cũng một bác sĩ người Ý là L. Bini đã nghiên cứu sáng chế ra
máy sốc điện cơ bản gồm một bộ tạo ra các dòng xung điện gọi là bộ tạo xung
Trigơ.
- Sốc điện (Electro-convulsive therapy: ECT) là đưa một dòng xung điện
ngoại lai gây cộng hưởng với dòng điện não, làm quá ngưỡng hoạt động của các
tế bào thần kinh thùy trán hoặc thùy thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu động kinh
và một tình trạng hôn mê ngắn làm xoá đi toàn bộ những chức năng hoạt động
tâm thần được hình thành trong quá trình sống cũng như các rối loạn tâm thần
được hình thành trong quá trình bị bệnh. Sau một liệu trình gây sốc, chỉ có các
chức năng hoạt động tâm thần bình thường được phục hồi trở lại vì đó là các định
hình khó làm thay đổi được trong quá trình sống.
- Nhiều nhà tâm thần học cho rằng ECT ít được sử dụng, lý do chính là do
việc sử dụng ECT không hợp lí. Liệu pháp sốc điện đòi hỏi sử dụng điện và gây

195
ra một cơn co giật, làm cho gia đình và bệnh nhân rất lo ngại, nhiều khi còn
hoang mang, thiếu tin tưởng vào phương pháp điều trị này.
- Các tác giả đã dùng cura làm thuốc giãn cơ dự phòng gãy xương. Năm
1951, succinylcholin (là một loại thuốc giãn cơ ngắn) đã chính thức được sử
dụng làm thuốc giãn cơ cho ECT.
- Năm 1957, indokolon đã xuất hiện như một thuốc mới làm giảm co giật.
5.5. LIỆU PHÁP SỐC INSULINE
Năm 1935, một bác sĩ người Áo là Sakel khi điều trị bệnh đái tháo đường
bằng insulin đã nhận thấy người bệnh giảm cả trạng thái hưng phấn tâm thần. Từ
đó, ông đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng insulin vào lâm sàng tâm thần. Đến nay
việc điều trị bệnh tâm thần bằng sốc insulin còn có nhiều ý kiến khác nhau, nhất
là về cơ chế tác dụng. Do đó, cơ chế tác dụng của insulin trong lâm sàng tâm thần
vẫn còn là những giả thuyết.
- Giả thuyết về phản ứng toàn thân: gây sốc là gây cho cơ thể một stress, bắt
buộc cơ thể phải huy động các cơ chế tự vệ chống lại các stress đó, đồng thời
cũng điều chỉnh các rối loạn trong hoạt động tâm thần.
- Giả thuyết về sự tiêu tan và tái tạo: gây sốc là làm tiêu tan các yếu tố bệnh
lý mới được hình thành, không bền vững, đồng thời tái tạo trở lại các chức năng
tâm thần bình thường được hình thành trong quá trình sống đã bị lấn át trong khi
bị rối loạn tâm thần.
- Giả thuyết về sự tăng tiết các hormon: gây sốc là tạo ra các yếu tố tác động
đến vùng dưới đồi và tuyến yên, làm điều chỉnh hoạt động của toàn bộ các tuyến
nội tiết trong cơ thể, làm tăng cường các yếu tố bảo vệ, qua đó làm tăng sự bảo
vệ của tổ chức não chống được tác động của các yếu tố bệnh lý.
- Insulin gây sốc là loại insuline tác dụng nhanh và đào thải nhanh. Insulin
không có tác dụng trực tiếp lên tế bào thần kinh mà tác dụng chủ yếu điều trị của
nó là tình trạng hôn mê do giảm glucose máu.
5.6. LIỆU PHÁP BƠM KHÍ NÃO
Năm 1918, một nhà phẫu thuật người Anh là Dandy lần đầu tiên đề xuất
phương pháp chụp não bơm khí (pneumoencephalography). Phương pháp này
nhanh chóng được áp dụng vào lâm sàng thần kinh - tâm thần với mục đích để
chẩn đoán bệnh.
Năm 1926, Fischer nhận thấy phương pháp chụp não bơm khí còn có tác
dụng điều trị một số trạng thái rối loạn tâm thần.

196
 Năm 1939, Paulian và Chilimal đã đưa ra thuật ngữ "liệu pháp khí não"
(Pneumoencephalotherapy).
Năm 1964, Khoa Tâm thần - Bệnh viện Quân y 103 đã áp dụng phương pháp
này để điều trị cho một số trạng thái rối loạn tâm thần và thống nhất gọi là "Liệu
pháp bơm khí não".
Về cơ chế tác dụng, hiện nay chưa rõ ràng mà mới chỉ là những giả thuyết.
Một trong những giả thuyết được mọi người đồng ý là giả thuyết của Rey -
Ardid. Theo giả thuyết này thì tác dụng của bơm khí não là:
- Dẫn lưu các chất độc có chứa trong dịch não tủy.
- Bóc tách các chỗ dính trong màng não và trong hệ thống não thất.
- Kích thích hệ thống dưới đồi - tuyến yên và thông qua đó điều chỉnh lại hệ
thống nội tiết trong cơ thể.
- Với áp lực không khí cao thì oxy có thể thấm qua hàng rào máu - não, cải
thiện thêm cho các tổ chức não bị thiếu oxy.
- Kích thích các trung khu thực vật ở thành não thất và gian não nhất là vùng
dưới đồi thị, điều chỉnh lại hoạt động của hệ thống thần kinh - thực vật, hệ thần
kinh - nội tiết.
Thông qua 5 tác dụng trên mà bơm khí não có khả năng làm ổn định trở lại
một số trạng thái rối loạn tâm thần.
5.7. LIỆU PHÁP TÂM LÝ
Từ thời xa xưa, con người đã biết cách tác động lên tâm lý nhằm mục đích
chữa bệnh. Nhưng trong một thời gian dài, liệu pháp tâm lý lại không được thừa
nhận trong giới y học.
Liệu pháp tâm lý chỉ thực sự phát triển từ cuối thế kỷ thứ XIX trở lại đây.
Cho đến nay, liệu pháp Tâm lý không chỉ dừng lại trong lĩnh vực tâm thần học
mà nó còn thâm nhập vào tất cả các bộ môn lâm sàng khác.
Người ta đã thành lập các trung tâm liệu pháp tâm lý để tư vấn cho các hoạt
động tâm lý - xã hội khác nhau như tư vấn về hôn nhân, gia đình, giáo dục con
cái, người cao tuổi...
Hiện nay, ở nước ta chưa có bác sĩ chuyên khoa liệu pháp tâm lý và việc tổ
chức các hoạt động liệu pháp tâm lý cũng chưa được chú ý đúng mức.
Dù có sự khác nhau nhưng ở tất cả các nước đều có những yêu cầu cao,
nghiêm ngặt về hành vi và đạo đức của người thực hiện liệu pháp Tâm lý, không
được phép làm nặng thêm chấn thương tâm thần của bệnh nhân.

197
 Một số liệu pháp tâm lý thường gặp như giải thích hợp lí, ám thị, thôi miên,
tự ám thị, tâm lý nhóm, tâm lý gia đình, liệu pháp nghệ thuật... đã trở nên quen
thuộc với các bác sĩ chuyên ngành Tâm thần cũng như các bác sĩ đa khoa.
5.8. LIỆU PHÁP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TÂM THẦN
Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần là một trong những liệu pháp vô cùng
quan trọng trong Tâm thần học cũng như trong các chuyên ngành Y học lâm sàng
khác. Đây là những liệu pháp nhằm phục hồi cả chức năng sức khoẻ thể chất lẫn
chức năng sức khoẻ tinh thần và tâm lý cho người bệnh.
Người bệnh có thể tham gia liệu pháp này một cách chủ động, tích cực hoặc
tham gia một cách bị động. Hiệu quả của liệu pháp phụ thuộc nhiều vào điều kiện
môi trường, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, vào trang bị vật chất của mỗi cơ sở
phục hồi chức năng và nhất là phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật của người bệnh.
Liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần gồm có nhiều loại, nhiều phương
pháp như lao động liệu pháp, văn hoá liệu pháp, nghỉ ngơi và giải trí, tập luyện
thân thể.
5.9. NHỮNG QUAN NIỆM MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN
Từ những năm 60, Tâm thần học lại có một bước chuyển biến quan trọng về
xây dựng mô hình tổ chức cứu chữa bệnh tâm thần và chăm sóc sức khoẻ tâm
thần trên cơ sở lồng ghép với Y tế cộng đồng.
Không xây dựng các bệnh viện tâm thần lớn và tập trung mà xây dựng các
bệnh viện tâm thần cỡ nhỏ và trung bình 100 - 500 giường bệnh ở gần các khu
vực dân cư.
Giải toả các cơ sở nội trú gò bó, đưa tối đa bệnh nhân tâm thần trở về với gia
đình, giảm giường bệnh nội trú...
5.9.1. Khu vực tâm thần học:
Năm 1960 ở Pháp quy định khu vực tâm thần học, tương ứng với một khu
vực địa lý và dân số là 67.000 dân.
- Khu vực tâm thần học được xác định:
- Về địa lí, là khu vực quản lý một số dân cư nhất định.
- Về bệnh tật, các bệnh tâm thần, nghiện rượu, nghiện ma túy.
- Về chính sách y tế, phát hiện sớm, phòng bệnh và chăm sóc sau khi ra viện.

198
 - Thực hiện chăm sóc sức khỏe tâm thần do nhiều bộ môn tham gia như bác
sĩ tâm thần, cán bộ Tâm lý lâm sàng, cán sự xã hội, y tá điều dưỡng viên tâm
thần.
- Mỗi đơn vị tâm thần có một khoa nội trú 50 giường tại một bệnh viện tâm
thần gần nhất.
- Các khu vực tâm thần nhằm ba mục đích:
+ Làm cho mọi công dân được chăm sóc có chất lượng ở gần nhà mình nhất.
+ Tránh việc nằm viện hay tái nhập viện bằng cách tích cực phòng bệnh và
điều trị củng cố duy trì kết quả điều trị sau đợt nằm viện.
+ Cải thiện các điều kiện nằm viện và nhất là chuyển các nhân viên canh giữ
bệnh nhân thành những y tá làm việc chuyên môn.
- Tương đương với 2 khu vực tâm thần chung lại có một khu vực tâm thần
dành cho trẻ em.
5.9.2. Khu vực Dịch tễ học (ECA):
- Được thành lập ở Mỹ năm 1963, quản lý một khu vực địa lý với 200.000
dân. Nhiệm vụ cũng tương tự như của khu vực tâm thần của Pháp.
- Đây là mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần tiên tiến nhưng chỉ có thể áp
dụng cho các nước kinh tế phát triển.
5.9.3. Về tổ chức mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần trong nhà
trường phổ thông
- Theo tài liệu của Mỹ, các trường học đang nhận ra rằng việc cộng tác với
các ngành khác trong cộng đồng là cần thiết trong việc chăm sóc sức khỏe tâm
thần cho học sinh trong nhà trường.
- Người ta cũng đề nghị tăng cường các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần
trong nhà trường và có thể tư nhân hoá các dịch vụ này.
- Có các cơ cấu của mô hình mạng lưới như đội chăm sóc sức khỏe tâm thần
gồm các thành viên như nhà trường, gia đình và cộng đồng xã hội.
a. Đội chăm sóc sức khoẻ tâm thần
- Đội này phải đảm bảo chương trình, do các tư vấn lãnh đạo, gặp nhau đều
đặn để thực hiện các mục tiêu.
- Đề xuất các kế hoạch mới.
- Các nhóm phát triển chương trình: đây là mô hình cơ cấu thứ hai mà tư vấn
nhà trường chịu trách nhiệm thành lập và điều phối.

199
 - Nhóm phát triển chương trình là một phân ban của đội chăm sóc sức khỏe
tâm thần.
- Đội chăm sóc sức khỏe tâm thần mở rộng mục tiêu can thiệp từ học sinh
đến các gia đình.
- Nhóm phát triển chương trình lập kế hoạch cho đội chăm sóc sức khỏe tâm
thần.
- Sau khi đánh giá những yêu cầu, nhóm phát triển chương trình sẽ đưa ra
những can thiệp để giúp đỡ các gia đình có vấn đề.
- Trong mô hình tổ chức này, đội chăm sóc sức khỏe tâm thần sẽ giám sát tất
cả mọi mặt của nhóm phát triển chương trình.
b. Đội quản lý các trường hợp học sinh có vấn đề
- Đây là cơ cấu thứ ba trong cấu trúc chương trình, đội quản lý bao gồm các
nhân viên quản lý của nhà trường.
- Phụ huynh học sinh cũng tham gia vào đội quản lý này.
- Đội quản lý học sinh đưa ra kế hoạch can thiệp đa dạng và can thiệp đối với
những học sinh có những vấn đề.
5.9.4. Ở Australia
- Nêu những dự án quốc gia mới được thử nghiệm về một số khu vực nhà
trường trong các cấp học ở những vùng nông thôn và thành phố khác nhau.
- Mục đích của dự án là gắn kết sự tiếp cận của nhà trường để tăng cường
chăm sóc sức khỏe tâm thần và phòng chống tự sát ở các nhà trường trung học
phổ thông cơ sở.
- Tổ chức này cũng thiết kế chương trình sức khoẻ ở trường tiểu học và trung
học cơ sở.
5.9.5. Ở Thái Lan
- Có hình thức hội chăm sóc sức khỏe tâm thần học đường, bao gồm các
thành phần tham gia:
+ Bệnh viện, khoa tâm thần thanh thiếu niên, khoa tâm thần cộng đồng, có
nhiệm vụ giảng dạy, nghiên cứu và phục vụ học sinh ở các trường học.
+ Nhà trường, gồm hiệu trưởng, giáo viên tham vấn và giáo viên trực tiếp
hướng dẫn học sinh, đặc biệt là giáo viên giảng dạy cho các trẻ em có khuyết tật
về tâm thần.

200
 - Về nhà trường, để thực hiện những công việc cụ thể cho chăm sóc sức khỏe
tâm thần, họ thành lập các đội công tác bao gồm giáo viên sư phạm, nhà Tâm
thần học và cha mẹ học sinh.
5.10. PHÁT HIỆN, QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TÂM
THẦN TẠI CỘNG ĐỒNG
5.10.1. Phát hiện người bệnh tâm thần
Tỷ lệ những người có vấn đề sức khỏe trong cộng đồng rất cao. Bệnh có thể
gặp ở mọi lứa tuổi, mặc dù mỗi lứa tuổi có thể có những bệnh lý riêng và có thể
gặp ở nam và nữ với tỷ lệ tương đương nhau. Tuy nhiên, theo nhiều thống kê số
người bệnh đi khám chỉ chiếm khoảng 20% số người bệnh tâm thần; số còn lại
hoặc là không biết mình mắc bệnh hoặc là cả người bệnh và gia đình đều không
biết người thân bị bệnh. Nhiều trường hợp biết nhưng không đi khám chữa bệnh
hoặc không thừa nhận vì nhiều lý do khác nhau.
Các dấu hiệu gợi ý một người nào đó có vấn đề: Có nhiều bệnh tâm thần khác
nhau, mỗi bệnh có biểu hiện lâm sàng riêng nhưng có một điểm chung là khi bị
bệnh thì người bệnh có nhiều thay đổi so với chính bản thân họ trước đó. Vì vậy
cần lưu ý mọi thay đổi với ai đó. Ví dụ như các thay đổi trong nền nếp sinh hoạt
hàng ngày từ việc ăn uống, ngủ nghỉ, giờ giấc, mối quan hệ với mọi người, người
bệnh trở nên ít nói hoặc nói nhiều, vui vẻ hoặc buồn rầu…; chất lượng, năng suất
của công việc, học tập thay đổi, thường là sụt giảm, những thay đổi trong suy
nghĩ như cho rằng mình có tài, hay có tội, có ai đó theo dõi, làm hại hay đầu độc
người bệnh, có những thay đổi trong tri giác của các giác quan như nghe thấy,
nhìn thấy, ngửi thấy… cái gì đó không có thực (mà bệnh nhân lại tri giác được).
như nghe thấy tiếng người nói trong đầu khen, chê hoặc ra lệnh cho người bệnh
làm một việc gì đó, chú ý, trí nhớ thay đổi… Các triệu chứng cơ thể như đau đầu,
đau bụng, tức ngực, khó thở, rối loạn tiêu hóa, các cảm giác bất thường trong cơ
thể. Các triệu chứng có thể giống như bị bệnh cơ thể thực sự, làm người bệnh đi
khám nhiều lần mà không ra bệnh. Những thay đổi về thói quen như uống rượu,
hút thuốc, sử dụng ma túy… hay bất minh trong việc sử dụng tiền bạc, thời gian,
người bệnh có thể phải trốn tránh hoặc né tránh ai đó, thường ở một mình, tìm
kiếm cái gì đó… Khi có một vài biểu hiện trên gia đình nên đưa người bệnh đi
khám chuyên khoa tâm thần.
5.10.2. Quản lý người bệnh tâm thần tại cộng đồng
- Khi phát hiện người bệnh tâm thần cần đưa người bệnh đi khám và điều trị.
- Đưa người bệnh vào danh sách quản lý của trạm y tế xã phường.

201
 - Nếu cần điều trị thì cấp thuốc điều trị.
- Thăm khám định kỳ cho họ và có phương pháp điều trị thích hợp.
- Khi bệnh trở nặng cần đi khám chuyên khoa tâm thần - có thể cần điều trị
nội trú ở cơ sở tâm thần.
- Những người có hành vi nguy hiểm cần được quản lý và điều trị bắt buộc.
- Hướng dẫn gia đình người bệnh cách chăm sóc cho bệnh nhân.
5.10.3. Điều trị người bệnh tâm thần tại cộng đồng
Có nhiều phương pháp điều trị bệnh tâm thần như nghỉ ngơi, thư giãn, luyện
tập, tâm lý liệu pháp…, nhưng quan trọng nhất là điều trị bằng thuốc.
Người bệnh cần được khám xét, kê đơn điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa
tâm thần. Thuốc cần được cấp cho bệnh nhân 10 hoặc 15 ngày/lần. Thuốc do
trạm y tế xã, phường cấp cho gia đình bệnh nhân quản lý và cho uống thuốc hàng
ngày. Bệnh nhân không được giữ thuốc và tự lấy thuốc uống (ở Cộng hòa Liên
bang Đức, thuốc do nhân viên y tế mang đến cho người bệnh mỗi ngày). Khi có
bất thường cần báo lại cho nhân viên y tế. Hàng tháng, người bệnh cần được
thăm khám và làm xét nghiệm kiểm tra. Nếu tình trạng chung bình thường nên
xét nghiệm 3 tháng/lần. Các trường hợp cấp tính, bệnh nhân có hành vi nguy
hiểm, có ý tưởng, hành vi tự sát nên nhập viện điều trị nội trú.

Câu hỏi ôn tập:

1. Trình bày các liệu pháp: Sốc điện, sốc insulin, bơm khí não?
2. Nêu cách phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân tâm thần tại cộng đồng?

202
 LIỆU PHÁP HOÁ DƯỢC TÂM THẦN

Mục tiêu:
- Hiểu được cách phân loại các thuốc hướng tâm thần.
- Nắm vững các phương thức và nguyên tắc sử dụng thuốc hướng tâm thần.
- Trình bày được tác dụng, tác dụng phụ, cách xử trí, chỉ định, chống chỉ
định, cách dung các thuốc aminazin, haloperidol, olanzapin, fluoxetin, elavin,
clozapin, risperidol

5.1. KHÁI NIỆM VỀ ĐIỀU TRỊ TRONG TÂM THẦN HỌC

5.1.1. Về lý luận
Người ta chia các phương pháp điều trị rối loạn tâm thần ra làm 2 nhóm:
a. Các liệu pháp sinh học
Quan niệm cơ thể con người là một khách thể sinh học nên bệnh tật của con
người cũng là một quá trình sinh học. Vì vậy, tất cả các phương pháp tác động
trực tiếp lên bệnh tật của con người đều được coi là liệu pháp sinh học
(biological therapy). Các liệu pháp sinh học rất đa dạng, nhưng trong Tâm thần
học người ta chỉ quan tâm đến hai loại liệu pháp là liệu pháp hoá dược và liệu
pháp chuyên biệt như sốc điện, sốc insulin, bơm khí não,…
b. Các liệu pháp tâm lý - xã hội
Con người sống thành xã hội, có nhiều mối liên hệ mật thiết với nhau. Vì vậy
ngoài khách thể sinh học, con người cũng là một khách thể xã hội. Các phương
pháp điều trị tác động lên nhân cách, phục hồi khả năng hoạt động xã hội, đưa
con người về với đời sống xã hội đều được coi là các liệu pháp tâm lý - xã hội
(psycho-sociological therapy). Các liệu pháp tâm lý - xã hội cũng rất đa dạng như
các liệu pháp tâm lý, liệu pháp phục hồi chức năng tâm thần…
5.1.2. Về thực hành
Người ta coi liệu pháp hoá dược là liệu pháp quan trọng bậc nhất, nó là nền
tảng vững chắc cho điều trị. Liệu pháp hoá dược làm thay đổi về "chất" của mối
quan hệ giữa bệnh nhân tâm thần với thầy thuốc, mang lại sự bình đẳng của bệnh
nhân tâm thần với các bệnh nhân khác và có nghĩa là bệnh phải được điều trị
bằng thuốc và phải được theo dõi, chăm sóc chu đáo như nhau.

203
 Ngoài ra, liệu pháp hoá dược còn làm thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Tâm
thần học, làm thay đổi quan niệm về bệnh tâm thần và còn gợi mở những ý tưởng
mới khi xem xét cơ chế bệnh sinh một số bệnh tâm thần. Liệu pháp hoá dược tâm
thần tuy đứng ở vị trí chủ đạo nhưng vẫn chịu sự chi phối, tác động của các liệu
pháp điều trị khác trong mối liên hệ hữu cơ, hỗ trợ lẫn nhau làm tăng thêm hiệu
quả điều trị cho người bệnh.
5.2. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN
Hiện nay, chưa có cơ sở chắc chắn về lý thuyết cũng như thực nghiệm để giải
thích cơ chế tác dụng của các thuốc hướng tâm thần. Việc giải thích cơ chế tác
dụng của các thuốc cực kì phức tạp, có liên quan chặt chẽ với biến đổi các chức
năng sinh lý và hoá sinh của các hoạt động tâm thần lúc bị bệnh. Sự hiểu biết
chưa đầy đủ về những vấn đề cơ chế của thuốc hướng tâm thần đã làm cho người
ta chưa hiểu được cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh tâm thần khác nhau. Các giả
thuyết về tác dụng các thuốc hướng tâm thần đã bổ sung cho nhau và từng bước
mở ra những hiểu biết mới. Nói chung, các thuốc hướng tâm thần đều có tác
dụng lên hệ thần kinh trung ương, điều đó được khẳng định. Nhưng các thuốc tác
dụng đầu tiên vào vị trí nào của hệ thần kinh trung ương thì hiện nay vẫn còn
đang là vấn đề phức tạp và chưa được làm sáng tỏ. Có thể khái quát bằng 3 nhóm
các giả thuyết sau:
- Các giả thuyết về hoá sinh:
+ Giả thuyết về catecholamin ở cấu trúc synap.
+ Giả thuyết của Brodi và Heath.
+ Giả thuyết về thụ cảm thể.
- Các giả thuyết về phản xạ có điều kiện:
+ Giả thuyết của Anokhin về neuroleptic ức chế vỏ não.
+ Giả thuyết của Kamensky về neuroleptic ức chế vỏ não - dưới vỏ.
+ Giả thuyết của Upensky về neuroleptic ức chế vỏ não - dưới vỏ - thân não.
- Các giả thuyết về điện sinh lý não:
+ Aminazin tác động lên thể lưới.
+ Haloperidol tác động lên hồi hải mã và nhân amidan.
+ Reserpin tác động lên đồi thị và hệ limbic.
5.3. PHÂN LOẠI CÁC THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN

204
 Hiện nay, người ta đã tổng hợp được nhiều loại thuốc hướng tâm thần khác
nhau, tùy thuộc vào các khuynh hướng và các trường phái khác nhau mà người ta
đưa ra cách phân loại các thuốc hướng tâm thần khác nhau. Mỗi cách phân loại
đều dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn nhất định.
a. Phân loại các thuốc hướng tâm thần của Mỹ
Trong dược điển của Mỹ, các thuốc hướng tâm thần được phân chia 5 nhóm
chính:
- Các thuốc an thần.
- Các thuốc bình thần.
- Các thuốc chống trầm cảm.
- Các thuốc chỉnh khí sắc.
- Các thuốc kích thần.
5.3.2. Phân loại của G.A. Burnazian (1985)
Chia thuốc hướng tâm thần thành 3 nhóm chính:
- Các thuốc an thần (psycholeptic):
+ Các thuốc trấn tĩnh (neuroleptic): có tác dụng làm giảm hưng phấn tâm
thần vận động và chống rối loạn tâm thần rõ rệt.
+ Các thuốc an tĩnh (tranquilisants): có tác dụng yếu lên hệ thống thần kinh,
tác dụng chống rối loạn tâm thần thì rất yếu.
+ Các thuốc điều chỉnh khí sắc.
- Thuốc hưng thần (psychoanaleptic): bao gồm các thuốc chống trầm cảm,
thuốc điều hoà, thuốc kích thích tăng cường hoạt động và trương lực hệ thần kinh
trung ương.
+ Các thuốc chống trầm cảm (antidepressants): có tác dụng chống các trạng
thái trầm cảm của bệnh tâm thần gây ra.
+ Các thuốc kích thích tâm thần (psychostimulisator): có tác dụng giải toả ức
chế, tăng khí sắc, làm giảm cảm giác mệt mỏi.
- Các thuốc gây loạn tâm thần (psychodysleptic): chính là các thuốc gây rối
loạn tâm thần thực nghiệm được biểu hiện bằng các ảo giác, hoang tưởng, mê
mộng, giống các rối loạn tâm thần nội sinh.
5.4. TÁC DỤNG CỦA THUỐC HƯỚNG TÂM THẦN
5.4.1. Các phương thức sử dụng thuốc hướng tâm thần

205
 Thường bắt đầu bằng liều nhỏ thăm dò và tăng dần đến liều tối ưu, duy trì
đến khi các triệu chứng thuyên giảm thì giảm liều dần cho đến liều nhỏ duy trì và
điều trị củng cố kéo dài hoặc cắt hẳn.
a. Sử dụng một loại thuốc đạt liều tối ưu
Tùy từng loại bệnh và tùy từng người bệnh mà liều tối ưu ở mức độ cao hay
thấp, nhưng thông thường là liều tương đối cao.
- Ưu điểm:
+ Có tác dụng chọn lọc trên một nhóm triệu chứng nào đó.
+ Ít kháng thuốc.
+ Dễ theo dõi các tác dụng không mong muốn.
+ Dễ phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.
- Nhược điểm:
+ Thường dùng ở liều cao, người bệnh dễ vào trạng thái ngấm thuốc.
+ Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân sợ dùng thuốc nên việc điều trị củng cố,
kéo dài gặp khó khăn.
+ Không giải quyết được nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng cùng một lúc.
b. Sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc
- Phối hợp các thuốc cùng nhóm hay các thuốc khác nhóm và phối hợp hai
hoặc ba loại thuốc trong một liệu trình điều trị.
- Ưu điểm:
+ Ít gặp các tác dụng không mong muốn do thuốc gây ra.
+ Ít gặp tình trạng ngấm thuốc hay ngộ độc thuốc.
+ Giải quyết được nhiều triệu chứng cùng một lúc.
+ Bệnh nhân và gia đình không cảm thấy lo lắng, dễ chấp nhận điều trị củng cố.
+ Sớm đưa bệnh nhân vào hoạt động phục hồi chức năng tâm thần và tái
thích ứng xã hội.
- Nhược điểm:
+ Dễ kháng thuốc.
+ Khó phát hiện dị nguyên khi có dị ứng thuốc.
5.4.2. Nguyên tắc sử dụng các thuốc hướng tâm thần
Bao gồm 8 nguyên tắc sau:
- Phải có chẩn đoán quyết định bệnh đầy đủ.

206
 - Chỉ sử dụng thuốc khi cần và không được dùng thuốc như là phương tiện
thay thế thời gian nói chuyện với bệnh nhân.
- Làm quen với các liệu pháp điều trị, hiểu sâu sắc và thực hành tốt với một
số loại thuốc nhất định, không nên nghiên cứu sơ sài về tác dụng của tất cả các
loại thuốc hướng tâm thần.
- Nắm kiến thức chi tiết về dược lực và dược động học có liên quan đến các
loại thuốc khi kê đơn.
- Sự dung nạp thuốc hướng tâm thần của bệnh nhân trong quá trình điều trị
trước đây như một phương hướng chỉ đạo cho công tác điều trị trong hiện tại và
trong tương lai.
- Nâng cao khả năng đáp ứng của thuốc hướng tâm thần bằng cách sử dụng
những liều thuốc tối thiểu và đơn giản nhất để thầy thuốc dễ theo dõi và bệnh
nhân dễ sử dụng.
- Nên sử dụng một loại thuốc hướng tâm thần và chỉ sử dụng hơn một loại
thuốc nếu thấy thực sự cần thiết cho bệnh nhân.
- Điều chỉnh các phương pháp điều trị phải tùy thuộc vào từng bệnh nhân
như: trẻ em, người già, phụ nữ có thai, người bị các bệnh thực tổn...
5.4.3. Thuốc an thần
a. Các dẫn xuất của phenothiazin
Các dẫn chất của phenothiazin có tác dụng an thần chiếm ưu thế, bao gồm
các thuốc sau:
* Aminazin (clopromazin, largactil, thorazin, megaphen và 21 tên gọi khác):
Aminazin là một trong những thuốc hướng tâm thần phổ biến nhất.
- Tác dụng: tác dụng an thần mạnh, phong bế giao cảm thần kinh, giảm khí
sắc mạnh, gây trầm cảm, giảm khả năng phản ứng với kích thích, ức chế phản xạ,
hủy adrenalin cả trung ương và ngoại vi, tăng cường tác dụng của các thuốc (ngủ,
giảm đau), giảm huyết áp, giảm nhiệt độ, chống nôn, tăng đồng hoá và tăng trọng
lượng cơ thể.
- Chỉ định: hội chứng hưng cảm, trạng thái kích động, các xung động tâm
thần, rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân động kinh, hội chứng ám ảnh sợ và rối loạn
giấc ngủ.
- Chống chỉ định:

207
 + Các bệnh cơ thể: xơ gan, viêm gan, viêm thận, sỏi thận; rối loạn chức năng
cơ quan tạo máu, nghẽn tắc mạch, loạn dưỡng cơ tim, thấp tim; hôn mê, bệnh não
và tủy sống tiến triển, chấn thương sọ não cấp tính; bệnh giãn phế quản giai đoạn
cuối.
+ Các bệnh tâm thần: tâm thần phân liệt thể đơn thuần; tâm thần phân liệt thể
di chứng; hội chứng rối loạn trầm cảm.
- Cách sử dụng:
+ Chuẩn bị: khám kỹ bệnh cơ thể, làm các xét nghiệm thường quy và cần
thiết để loại trừ các chống chỉ định. Sau mỗi lần dùng thuốc, bệnh nhân phải nằm
yên trên giường từ 1,5 - 2 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ hàng ngày trong
tuần đầu tiên và làm lại các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận 1 - 3
tháng/lần.
+ Liều dùng: người lớn: 100 - 500mg/ngày (uống sau bữa ăn 3 lần, sáng 1/4,
trưa 1/4, tối 1/2 liều trong ngày). Trẻ em: dưới 6 tuổi 2mg/kg/24 giờ và 6 - 15
tuổi bằng 1/3 liều người lớn. Thời gian sử dụng mỗi liệu trình có thể kéo dài 2
tuần đến 2 tháng. Khi kết thúc phải giảm liều dần, cần thiết có thể điều trị củng
cố 25 - 50mg/ngày  6 - 12 tháng.
- Tác dụng phụ và biến chứng:
+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh, huyết áp hạ (10 - 30mmHg), ra
nhiều mồ hôi, giảm nước bọt, mót tiểu tiện, giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng.
+ Rối loạn thần kinh và tâm thần: rối loạn ngoại tháp, mệt mỏi, buồn ngủ,
trầm cảm.
+ Viêm gan nhiễm độc dị ứng; thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu hạt.
- Rối loạn chuyển hoá và nội tiết: tăng cân, rối loạn kinh nguyệt, vú phát triển
to hơn và bài tiết sữa non.
+ Các rối loạn khác: kích thích niêm mạc đường tiêu hoá, áp xe chỗ tiêm và
viêm tắc tĩnh mạch, viêm da dị ứng, eczema, viêm kết mạc, viêm thanh - khí
quản và thiếu vitamin.
- Tác dụng lâm sàng: tăng khí sắc và kích động tâm thần vận động, ảo giác và
hoang tưởng cấp tính, rối loạn lo sợ, rối loạn trầm cảm, căng trương lực mộng
thức, hoang tưởng mạn tính, hội chứng căng trương lực và hội chứng thanh xuân
mạn tính.

208
 b. Dẫn chất butyrophenon
* Haloperidol (aloperidin, haldol, halidol, haloperidin, haloperin, halophen,
halopidol, serenace...):
- Haloperidol có tác dụng chống loạn tâm thần và an thần mạnh, ức chế thụ
cảm thể alpha-noradrenalin và đặc biệt là ức chế dopamin trung ương, hủy
adrenalin yếu, chống nôn mạnh hơn aminazin.
- Chỉ định: hội chứng paranoid, hội chứng hưng cảm, hội chứng Kandinsky -
Clerambault và hội chứng căng trương lực mộng thức.
- Chống chỉ định:
+ Các tổn thương thực thể ở hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch và tổn
thương ở gan, thận và thiên đầu thống.
+ Rối loạn phân ly.
+ Thận trọng với người già, trẻ em và người cơ thể yếu.
- Liều dùng: dùng được cả 3 đường uống, tiêm bắp thịt và tĩnh mạch. Người
lớn uống sau ăn, liều khởi đầu 1,5mg  1 - 3 lần/ngày, những ngày sau có thể
tăng tới 5 - 20mg/ngày, có thể tăng tới liều đối đa 30mg/ngày. Cần thiết có thể
tiêm bắp thịt 5mg  1 - 2 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch chậm pha loãng với dung
dịch glucoza 5%. Tăng tới liều cho phép ở giới hạn dưới là phù hợp. Thời gian
duy trì liều tối ưu là 15 - 45ngày. Điều trị củng cố 1,5 - 4,5mg/ngày  3 - 6 tháng.
- Tác dụng phụ và biến chứng: rối loạn ngoại tháp nặng, rối loạn thần kinh
thực vật (mạch nhanh, huyết áp tăng, nhịp thở nhanh, giảm tiết nước bọt, tăng tiết
mồ hôi và tăng nhiệt độ...), rối loạn cảm xúc, bồn chồn, khó chịu, lo sợ và thường
phản ứng với việc sử dụng thuốc. Ngoài ra còn rối loạn giấc ngủ, viêm da, tăng
tiết các tuyến bã, tăng tế bào lympho đơn nhân và đái tháo nhạt.
- Tác dụng lâm sàng: ức chế hoạt động tâm thần nhưng không gây trầm cảm
do thuốc, tác dụng chọn lọc với các ảo giác và hoang tưởng, có hiệu quả cao với
những trường hợp ảo giác chiếm ưu thế hơn hoang tưởng, với những trường hợp
mạn tính, kháng với haldol, kết quả điều trị sẽ tốt nếu thay haldol kết hợp với
triphtazin và haldol kết hợp với majeptyl, có tác dụng hoạt hoá với trạng thái vô
cảm - mất hoạt động và có kết quả tốt với hội chứng paranoid, paraphrenia,
paranoia, ảo thanh đa dạng, tâm thần tự động.
5.4.4. Thuốc bình thần (tranquillisant)
Seduxen (asiolin, apaurin, apozepam, eridan, lembrol, pacitrian, relanium,
quetinil, saromet, serenamin, serensin, sonacon, valitran, valium, vatran, vival...):

209
 - Tác dụng bình thần mạnh và kết hợp cả hai tác dụng bình thần và hoạt hoá,
chống co giật và điều chỉnh các rối loạn thần kinh thực vật.
- Chỉ định: hội chứng ám ảnh sợ và nghi bệnh, trầm cảm ngoại sinh nhẹ và
chống co giật của cơn động kinh.
- Liều dùng: có thể dùng đường uống, tiêm bắp thịt và tiêm tĩnh mạch. Người
lớn: uống 5 - 30mg/ngày và trẻ em từ 3 - 5 tuổi: 2 - 3mg/ngày, từ 5 - 7 tuổi: 3 -
4mg/ngày, từ 7 - 10 tuổi: 5 - 6mg/ngày, từ 10 - 14 tuổi: 5 - 8mg/ngày.
- Tác dụng phụ và biến chứng: phụ thuộc thuốc (nghiện), giảm trương lực cơ,
thất điều vận động, mệt mỏi, đau đầu, nói khó, rối loạn cơ vòng, dị ứng và giảm
bạch cầu.
- Tác dụng lâm sàng: bình thần mạnh, có thể so sánh mức độ bình thần theo
thứ tự: seduxen, elenium, meprobamat, trioxazin; liều nhỏ có tác dụng hoạt hoá
và liều cao có tác dụng bình thần; chống động kinh và điều chỉnh rối loạn thần
kinh thực vật.
5.4.5. Tác dụng của các thuốc chống trầm cảm
a. Các thuốc hưng thần có tác dụng an thần (êm dịu)
Elavil (amitriptyline, triptyzol, adepril, adepress, amiprin, atrytal, damilen,
daprimen, elatral, lantron, laroxal, laroxyl, lentizol, novotriptyl, proheptadien,
redomex, saroten, sarotex, triptyl, tryptanol):
- Elavil có cả hai tác dụng hưng thần và an thần, phong bế acetylcholin và
kháng histamin mạnh, kháng serotonin.
- Chỉ định: hội chứng trầm cảm paranoid, hội chứng suy nhược - trầm cảm,
hội chứng nghi bệnh - trầm cảm, trạng thái lo sợ - trầm cảm và trầm cảm tuổi già.
- Chống chỉ định: bệnh gan, thận cấp tính và mạn tính, bệnh tim mạch, cao
huyết áp, rối loạn tuần hoàn não, tổn thương thực thể não, bệnh nhiễm khuẩn nói
chung, đái tháo đường và glocom.
- Liều dùng: người lớn uống tăng dần liều khởi đầu 25 - 50mg/ngày, tăng lên
từng nấc một với liều 25mg/ngày, để đạt tới liều tối ưu (thường 120 -
180mg/ngày). Liều tấn công bằng đường uống 75 - 150mg/ngày và tiêm bắp thịt
50 - 75mg/ngày, thời gian duy trì liều tối ưu là 2 - 4 tuần.
- Tác dụng phụ và biến chứng:
+ Về thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn điều tiết, giãn đồng
tử, run, dị cảm.

210
 + Về tiêu hoá: giảm tiết nước bọt, buồn nôn, nôn, ợ chua, ợ nóng, chán ăn,
táo bón.
+ Các rối loạn khác: tăng tiết mồ hôi, dị ứng, mạch nhanh, bí tiểu tiện, bùng
phát cơn glocom.
- Tác dụng lâm sàng: tác dụng tốt với trầm cảm hỗn hợp (kèm theo ảo giác,
hoang tưởng và lo sợ). Hiệu quả cao trong điều trị rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân
động kinh.
b. Các loại thuốc hưng thần khác
Anafranil (hydiphen, clomipramin hydroclorid, clodimetylamino propil,
dihydrodibenzazepin hydroclorid): là thuốc chống trầm cảm ba vòng kháng
serotonin và là loại thuốc hưng thần mạnh, hưng thần kích thích nhưng kém hơn
melipramin. Ngoài ra còn có tác dụng giải lo âu.
5.4.6. Một số thuốc an thần không biệt định và an thần mới
Dogmatil (sulpiridum, abilit, digton, dobren, dogmalid, eflonyl, eusulpid,
mirbanil, modulan, sulpirid, suprium, sursumid, tevavil, tonofit, trilan, vipral,
depral...):
- Dogmatil là một neuroleptic có tác dụng hoạt hoá và chống trầm cảm, có tác
dụng kháng serotonin mức độ vừa, hoạt hoá yếu, đối kháng với thụ cảm thể
dopamin.
- Chỉ định:
+ Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng âm tính như tâm thần phân liệt
thể đơn thuần và thể di chứng, trầm cảm paranoid.
+ Các trạng thái ức chế và chậm chạp vận động.
+ Loạn thần ở người cao tuổi.
- Chống chỉ định: trong u tuyến tiền liệt, cao huyết áp, hội chứng hưng cảm,
dị ứng với một vài loại benzamide, u tủy thượng thận.
Amisulpride (solian):
- Tác dụng Dược lý: amisulprid là thuốc chống loạn thần tác dụng nhanh, có
hiệu quả đối với cả các triệu chứng âm tính và dương tính.
- Chỉ định:
+ Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng dương tính:
. Tâm thần phân liệt thể paranoid.
. Loạn tâm thần hoang tưởng cấp tính.

211
 + Trạng thái rối loạn tâm thần có triệu chứng âm tính:
. Tâm thần phân liệt thể di chứng.
. Các trạng thái ức chế và chậm chạp vận động.
- Chống chỉ định:
+ Dị ứng với một vài benzamid.
+ U tuỷ thượng thận (phenochromocytom).
Clozapine (leponex, azaleptin, iprox, lapenax):
- Trình bày: viên nén 25mg, 100mg  hộp 30 viên, ống tiêm 2ml chứa 50mg
clozapine.
- Tác dụng:
Clozapin là một thuốc chống loạn thần mới, thuộc nhóm dibenzodiazepin, có
tác dụng chống loạn thần mạnh, cùng một lúc có tác dụng trên cả các triệu chứng
dương tính và âm tính, có các đặc điểm:
+ Hiếm gây tác dụng rối loạn ngoại tháp.
+ Không làm tăng prolactine trong máu, không gây ra chảy sữa và vú to.
+ Có tác dụng êm dịu nhanh và mạnh.
+ Không gây giữ nguyên dáng (catalepsy) và không ức chế hành vi định hình
do apomorphin.
- Chỉ định:
+ Tâm thần phân liệt mạn tính và nặng (đã kéo dài ít nhất 2 năm).
+ Kháng hoặc không dung nạp với các thuốc chống loạn thần cổ điển. Kháng
các thuốc chống loạn thần cổ điển là đã dùng hai loại thuốc chống loạn thần đủ
liều, đủ thời gian mà các triệu chứng loạn thần không hoặc ít có biến đổi. Không
dung nạp có nghĩa là khi dùng thuốc chống loạn thần cổ điển, xuất hiện nhiều
triệu chứng phụ tương đối nặng như rối loạn ngoại tháp, rối loạn vận động
muộn).
- Chống chỉ định:
+ Dị ứng với leponex.
+ Tiền sử có bị giảm bạch cầu hạt (giảm toàn bộ các bạch cầu đa nhân) hoặc
mất bạch cầu hạt gây ra do thuốc hoặc các bệnh về máu.
+ Các bệnh loạn thần do rượu hoặc nhiễm độc, nhiễm độc thuốc, hôn mê.
+ Các bệnh gan, thận hoặc tim nặng.

212
 + Glocom góc đóng.
+ Rối loạn tiểu tiện do phì đại tuyến tiền liệt.
+ Không được dùng với rượu.
- Tác dụng phụ:
+ Có thể gây giảm bạch cầu hạt đưa đến mất bạch cầu hạt với tỷ lệ khoảng 1 -
2% số bệnh nhân sử dụng thuốc. Cần xét nghiệm số lượng bạch cầu và công thức
máu trước khi điều trị (bạch cầu trên 3.500/mm 3 và công thức máu bình thường).
Xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu đều đặn mỗi tuần/một lần (trong 4
tuần đầu) và tiếp theo ít nhất mỗi tháng/một lần trong suốt thời gian điều trị.
Không được dùng leponex đồng thời với các thuốc có khả năng làm giảm bạch
cầu nhất là aminazin và không được dùng cùng một lúc với các thuốc chống loạn
thần có tác dụng kéo dài.
+ Trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, nếu số bạch cầu dưới 3.500/mm 3 hoặc
số bạch cầu giảm đáng kể thì phải được kiểm tra lại ít nhất 2 lần/tuần. Nếu số
bạch cầu giảm xuống dưới 3.000/mm3 hay số lượng bạch cầu trung tính dưới
1.500/mm3 thì phải ngừng thuốc ngay lập tức. Nếu đã ngừng leponex, số lượng
bạch cầu giảm xuống dưới 200/mm3 hay số bạch cầu trung tính dưới 100/mm3 thì
phải được điều trị chuyên khoa huyết học.
+ Ở các bệnh nhân có tiền sử động kinh hoặc bị rối loạn tim mạch, suy thận
hoặc gan, liều khởi đầu là 12,5mg trong ngày đầu tiên, uống một lần và tăng liều
từ từ.
+ Hạ huyết áp tư thế có thể xảy ra trong điều trị bằng leponex, rất hiếm khi
trụy mạch (collapsus), đôi khi có kèm theo ngừng tim hay ngừng hô hấp. Do vậy
cần theo dõi sát bệnh nhân khi bắt đầu dùng leponex.
+ Đôi khi có tăng nhiệt độ tạm thời trong 3 tuần đầu, nếu sốt cao, da tái, tăng
ure máu thì cần nghĩ đến hội chứng ác tính do các thuốc neuroleptics.
+ Ở người già, nên bắt đầu điều trị bằng liều thấp (một liều 12,5mg vào ngày
đầu tiên) và mỗi ngày tăng thêm 12,5mg.
+ Ở phụ nữ mang thai, nguy cơ gây dị tật chưa được xác định và ở phụ nữ
đang cho con bú, không nên cho con bú khi đang dùng leponex.
+ Cần lưu ý những người lái xe và sử dụng máy móc có thể gây buồn ngủ,
đặc biệt lúc mới bắt đầu điều trị.
- Liều dùng:

213
 + Liều thuốc phải phù hợp cho từng bệnh nhân và đối với mỗi bệnh nhân nên
dùng liều thấp nhất mà có hiệu quả.
+ Liều ngày đầu tiên bằng 1/2 viên 25mg (12,5mg), rồi tăng dần mỗi ngày 25
- 50mg để đạt tới 300mg/ngày trong vòng từ 4 - 21 ngày. Nếu cần, liều có thể
tăng từng nấc 50 - 100mg, một hoặc 2 tuần mỗi lần.
+ Liều trung bình 300 - 400mg/ngày, chia làm nhiều lần, tổng liều hàng ngày
có thể chia thành các liều không bằng nhau, liều cao nhất cho vào buổi tối. Nếu
dùng liều cao trên 400mg/ngày có thể gặp nhiều tác dụng phụ (đặc biệt là các cơn
co giật).
+ Liều tối đa 600mg/ngày, ở một vài bệnh nhân có thể cần dùng những liều
cao hơn, nhưng mỗi lần tăng liều không được quá 100mg và không được vượt
quá liều tối đa là 900mg/ngày.
+ Liều duy trì, sau khi đã đạt được kết quả điều trị tốt nhất, liều thuốc có thể
được duy trì bằng cách giảm dần đến mức 150 - 300mg/ngày, khi liều duy trì
không quá 200mg/ngày thì có thể dùng 1 lần duy nhất vào buổi tối.
+ Ngừng điều trị cũng giảm dần liều trong vòng 2 tuần, nếu cắt thuốc đột
ngột thì cần theo dõi sát bệnh nhân để tránh nguy cơ bùng phát trở lại các triệu
chứng loạn thần.
+ Điều trị trở lại, ở những bệnh nhân đã ngừng thuốc từ 2 ngày trở lên, sự
điều trị sẽ bắt đầu lại ở liều 12,5mg (1/2 viên 25mg) Từ 1 - 2 lần ở ngày đầu tiên.
Nếu liều này được dung nạp tốt, sự tăng liều có thể nhanh hơn. Tuy nhiên, ở
những bệnh nhân tiền sử có bị ngừng tim hoặc hô hấp, khi sử dụng leponex cần
hết sức thận trọng.
+ Chuyển từ thuốc chống loạn thần cổ điển sang dùng leponex thường thì nên
giảm dần liều trong khoảng 1 tuần, sau đó dùng leponex, ít nhất cũng phải là 24
giờ sau khi đã ngừng thuốc.
* Risperidone (risperdal):
- Trình bày: viên nén 1mg, 2mg, 3mg và 4mg.
Risperidon là dẫn chất của benzisoxazol, có tác dụng chống loạn thần thuộc
thế hệ mới, ít tác dụng phụ, được hấp thu tốt bằng đường uống trong hoặc ngoài
bữa ăn.
- Chỉ định:
+ Các thể của bệnh tâm thần phân liệt (cấp tính hoặc mạn tính).
+ Các rối loạn cảm xúc phân liệt.

214
 + Các trường hợp loạn thần khác có triệu chứng dương tính hoặc âm tính nổi
bật.
- Chống chỉ định:
+ Dị ứng với risperidon.
+ Những bệnh nhân có tiền sử mẫn cảm với thuốc risperdon.
- Chú ý khi sử dụng:
+ Thuốc có thể gây hạ huyết áp tư thế và tim đập nhanh, đặc biệt là trong thời
gian vài tuần đầu. Để khắc phục các triệu chứng trên có thể giảm liều ban đầu chỉ
1mg  2 lần/ngày ở người lớn và 0,5mg  2 lần ở người già hoặc tăng liều rất
chậm.
+ Ở những bệnh nhân bị suy tim, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não, các
bất thường về dẫn truyền và mất nước, giảm thể tích máu cần chăm sóc đặc biệt
để tránh tai biến khi dùng thuốc.
+ Hội chứng neuroleptic ác tính cũng có thể gặp khi sử dụng risperidone.
+ Rối loạn vận động muộn có thể không phục hồi hay gặp ở người già.
+ Cần lưu ý khi dùng thuốc cho những bệnh nhân lái xe hoặc sử dụng máy
móc có thể gây buồn ngủ.
+ Cần thận trọng khi dùng thuốc cho những bệnh nhân có tiền sử động kinh.
+ Risperidone có thể làm tăng tác dụng của rượu và các thuốc làm hạ huyết áp.
+ Làm tăng đáng kể nồng độ prolactin trong huyết thanh, cần thận trọng khi
dùng cho những bệnh nhân u tuyến yên và các biểu hiện thường như vô kinh,
chảy sữa hoặc đa kinh, khả năng sinh sản bị ảnh hưởng và chưa thấy quái thai.
+ Ở người già, trẻ em, suy gan, suy thận và bệnh nhân Parkinson nên thận
trọng khi sử dụng thuốc, dùng liều nhỏ và tăng liều chậm hơn người khác.
- Liều dùng:
Người lớn nên chia thành 2 lần/ngày, thường bắt đầu với 1mg  2 lần/ngày,
tăng lên 2mg  2 lần/ngày ở ngày thứ 2 và 3mg  2 lần/ngày ở ngày thứ 3 và tăng
dần lên 4 - 8mg/ngày (tăng từng nấc 0,5mg/ngày).
* Olanzapine (zyprexa):
- Olanzapin là dẫn chất của thienobenzodiazepin, có tác dụng an thần và chống
loạn thần mạnh, có biệt dược zyprexa chứa 5mg, 7,5mg và 10mg olanzapin đóng
thành viên nén, mầu trắng. Thuốc có tác dụng trên cả triệu chứng âm tính và
dương tính của bệnh tâm thần phân liệt, có tác dụng tốt trong điều trị các hoang

215
tưởng, không gây ra có rối loạn ngoại tháp, không có giảm bạch cầu, không có
loạn vận động muộn và chưa thấy trường hợp nào có hội chứng neuroleptic ác
tính
- Chỉ định:
+ Bệnh tâm thần phân liệt cấp tính hoặc mạn tính và các trường hợp đã kháng
thuốc an thần kinh cổ điển.
+ Các bệnh loạn tâm thần khác có các triệu chứng dương tính hoặc âm tính.
+ Các triệu chứng trầm cảm phối hợp trong bệnh tâm thần phân liệt.
- Chống chỉ định: các trường dị ứng với olanzapin.
- Chú ý khi sử dụng:
+ Hạ huyết áp tư thế đứng, bệnh tim mạch, phụ nữ có thai và cho con bú,
người điều khiển xe hoặc máy móc.
+ Một số tác dụng phụ hay gặp nhất là khó ngủ, lo âu, đau đầu, đặc biệt trong
giai đoạn đầu.
- Liều dùng: khởi đầu bằng liều 5mg  1 lần/ngày trong 1 tuần đầu. Sau đó
tăng liều 2,5 - 5mg/ngày đến khi đạt được liều tối ưu. Liều thông thường là
10mg/ngày, một số trường hợp cần tới liều 20mg/ngày. Chú ý liều trên
20mg/ngày cũng không tạo ra hiệu quả tốt hơn.
* Ziprasidon:
Thuộc nhóm benzothiazonyl. Ngược lại với olanzapin và sertindol,
ziprasidon có tác dụng ức chế yếu trên thụ cảm thể 1 - adrenergic, do vậy ít có
khả năng gây hạ huyết áp. Thuốc tác dụng ức chế trên thụ cảm thể 5-HT 1, do đó
có tác dụng cải thiện khí sắc. Có tác dụng với bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc
rối loạn phân liệt cảm xúc và rất ít tác dụng rối loạn ngoại tháp. Ziprasidon có thể
sử dụng theo đường tiêm bắp và đường uống. Tác dụng phụ phổ biến nhất là
buồn ngủ, buồn nôn.
* Quetiapin:
Giống với olanzapin, quetiapin có tác dụng trên các triệu chứng loạn tâm thần
và ít có nguy cơ gây rối loạn ngoại tháp. Tác dụng phụ thường là mất ngủ, an dịu
và rối loạn nhịp tim giống như các thuốc neuroleptics không biệt định khác.
Seroquel không gây rối loạn prolactin, do vậy không gây rối loạn kinh nguyệt,
tiết sữa và bất lực.
* Aripiprazole (abilify):

216
 Là thuốc chống loạn thần mới được sử dụng từ năm 2002, có tác dụng ưu thế
trên các triệu chứng dương tính. Vì tác dụng đồng vận cục bộ trên thụ cảm thể
dopamin D2 và 5-HT 1A, đối kháng với thụ thể 5-HT2 nên abilify ít gây các tác
dụng phụ, an toàn và hiệu quả, dễ dung nạp. Liều dùng từ 15 - 30mg/ngày.
5.5.7. Các thuốc chống trầm cảm mới
* Fluoxetine (prozac, proctin):
- Tác dụng: chống trầm cảm, ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin, ở liều trị
liệu không có tính kháng cholinergic và không ảnh hưởng lên hệ tim mạch.
Fluoxetin có thể uống được trong bữa ăn hoặc ngoài bữa ăn, thuốc được chuyển
hoá hoàn toàn và ức chế chọn lọc lên sự hấp thu serotonin trong não. Nhờ thời
gian bán hủy dài, thuốc tồn tại rất lâu trong cơ thể sau khi ngừng thuốc.
- Chỉ định: trạng thái trầm cảm và rối loạn ám ảnh cưỡng bức.
- Chống chỉ định:
+ Dị ứng với fluoxetin, không dùng cho trẻ dưới 15 tuổi và không được kết
hợp với các loại thuốc chống trầm cảm IMAO.
- Chú ý khi sử dụng fluoxetin:
* Sertraline (zoloft, serenata):
Viên nhộng hoặc viên nén: 50mg, 100mg, có tác dụng chống trầm cảm do ức
chế tái hấp thu serotonin (serotonin specific reuptake inhibitors: SSRI) ở tế bào
thần kinh trung ương, rất ít tác dụng lên các hệ thống khác nên ít có triệu chứng
phụ. Liều uống từ 50-100mg, tối đa là 200mg, ngày uống 1 lần duy nhất và trong
14 ngày liên tiếp, thời gian bán hủy trung bình khoảng 26 giờ và không được kết
hợp với IMAO.
* Paroxetine (deroxat):
Là thuốc chống trầm cảm mới, viên 20mg và 30mg. Paroxetin được dung nạp
rất tốt, thời gian bán hủy là 28 - 42 giờ nên chỉ dùng 1 lần trong ngày. Tác dụng
cho các trường hợp trầm cảm điển hình, các trường hợp trầm cảm có u sầu, các
bệnh nhân có cơn tấn công hoảng sợ hoặc bệnh nhân ám ảnh - xung động. Các
tác dụng phụ hay gặp là lo âu, đau đầu, căng thẳng, mất ngủ, ngủ gà, run tay,
chóng mặt, buồn nôn, ỉa chảy, khô miệng, chán ăn, sút cân. Liều lượng: khởi đầu
với liều 20mg/ngày trong tuần đầu và sau đó có thể tăng liều dần đến 50mg/ngày.
Thông thường, điều trị hiệu quả bệnh nhân có kết quả với liều 20mg/ngày. Với
người già, liều thuốc không cần quá 40mg/ngày.

217
 * Venlafaxin (effexor):
Viên 25mg, 50mg, 37,5mg và 75mg. Velafaxin là một thuốc chống trầm cảm
đa vòng mới nhất, thuộc nhóm phenylethylamin mới có cấu trúc hoá học khác
với các thuốc chống trầm cảm thông thường, có hiệu quả chọn lọc trên thụ cảm
thể serotonin (5-HT) và noradrenalin. Velafaxin được coi là lựa chọn tốt nhất cho
bệnh nhân cao tuổi, có bệnh tim và cao huyết áp. Được sử dụng để điều trị bệnh
trầm cảm điển hình. Liều lượng: bắt đầu là 75mg/ngày, chia làm 2 - 3 lần, có thể
dùng ngay với liều 150mg/ ngày chia làm 2 - 3 lần/ngày, sau đó tăng liều mỗi
ngày 75mg, không dùng liều quá 300mg/ ngày.
* Serzone:
Là thuốc chống trầm cảm đa dụng, viên nén dễ bẻ 50, 100, 150, 200, 250mg.
Đóng lọ 60 viên, tác dụng các trạng thái trầm cảm (thời gian điều trị từ 6 - 8
tuần). Liều dùng: khởi đầu 200mg, liều thông thường có tác dụng từ 300 -
600mg/ngày, khi đạt tác dụng giảm liều từ 100 - 200mg/ngày.
5.5.8. Các thuốc chỉnh khí sắc
a. Lithium
- Lithium có hiệu quả cao trong điều trị cơn hưng cảm (70 - 80% số bệnh
nhân). Hiệu quả điều trị cơn hưng cảm của lithium liên quan đến nồng độ của
lithium trong huyết tương (liều điều trị nằm trong phạm vi 0,6 - 1,2 mEq/l). Nếu
sử dụng thuốc thấp hơn liều này thì hiệu quả điều trị rất kém, nhưng nếu dùng
quá liều 1,2 mEq/l thì sẽ xuất hiện tình trạng ngộ độc. Trong lâm sàng, người ta
có thể tính liều thuốc trung bình là 20mg/kg thể trọng/ngày, nghĩa là một bệnh
nhân 60 kg thì dùng liều 1200mg LiHCO3 là đủ.
- Lithium có tác dụng điều trị cơn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực rất
kém. Chỉ khoảng 36% số bệnh nhân có cơn trầm cảm đáp ứng một phần với điều
trị bằng lithium, do vậy không thể dùng lithium thay thế thuốc chống trầm cảm.
b. Valproat sodium
- Hấp thu: valproat được hấp thu nhanh và hoàn toàn khi dùng đường uống.
Thời gian bán huỷ của thuốc là 8 - 17 giờ nên phải dùng thuốc 1 - 2 lần/ngày.
- Tác dụng: valproat là lựa chọn thứ hai (sau lithium) để điều trị cơn hưng
cảm, được ủy ban quản lý thực phẩm và thuốc (FDA) Hoa Kỳ cho phép sử dụng.
Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, valproat cho hiệu quả điều trị cơn hưng cảm
tương đương với lithium, haloperidol và olanzapin. Trong vòng 3 tuần đầu của
điều trị, olanzapin cho hiệu quả kiểm soát cơn hưng cảm cao hơn valproat, nhưng

218
sau 4 - 6 tuần thì không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị cơn hưng cảm giữa
hai thuốc này. Như vậy, thuốc an thần kiểm soát nhanh chóng các triệu chứng
hưng cảm hơn so với valproat.
Valproat có thể gây dị dạng cột sống cổ của thai nhi, vì vậy phải thận trọng
khi sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai, đặc biệt là trong 3 tháng đầu. Nếu bắt buộc
phải dùng thuốc thì không nên dùng quá 400mg/ngày.
- Thuốc đóng dạng viên 200mg, 300mg và dạng phóng thích chậm 500mg.
Vỉ thuốc có 10 viên hoặc lọ 40 viên.
c. Carbamazepin
- Carbamazepin đã được dùng điều trị cơn hưng cảm từ lâu, hiệu quả điều trị
của thuốc này được cho là tương đương với lithium và clopromazin nhưng kém
hơn valproat.
Carbamazepin ít được dùng điều trị cơn hưng cảm vì hay gây dị ứng nặng tuy
nhiên, ngày nay người ta xét nghiệm gen HLA 1501, nếu dương tính thì nguy cơ
dị ứng cao không sử dụng carbamazepin cho bệnh nhân.
- Tác dụng phụ khác là nhìn mờ, thất điều, mệt mỏi, buồn ngủ và buồn nôn,
gây hạ bạch cầu hạt, giảm natri huyết.
d. Oxcarbazepin
Ngày nay, nhiều tác giả khuyên dùng oxcarbazepin để thay thế carbamazepin
vì hiệu quả điều trị cơn hưng cảm là tương đương nhưng oxcarbazepin ít tác
dụng phụ hơn. Liều dùng 20 - 30mg/kg khối lượng cơ thể. Thuốc có một số tác
dụng phụ như đầy bụng, đau đầu, buồn nôn... nhưng thuốc ít gây dị ứng và dị
ứng không nặng nề như carbamazein. Thuốc đóng viên nén 150mg và 300mg.
Liều dùng hàng ngày 900 - 1200mg, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).
e. Lamotrigin
Lamotrigin đã được thử nghiệm điều trị cơn hưng cảm. Thuốc này cho những
hiệu quả nhất định nhưng kém hơn so với valproat, carbamazepin, oxcarbazepin,
vì vậy lamotriogin ít được sử dụng trong rối loạn hưng cảm nhưng thuốc được
khuyến cáo sử dụng cho rối loạn khí sắc giai đoạn trầm cảm có hiệu quả tốt.
Câu hỏi ôn tập:
1. Nêu các phân loại thuốc hướng thần?
2. Nêu các phương thức và nguyên tắc sử dụng thuốc hướng thần?
3. Trình bày hiểu biết về các thuốc aminazin, haloperidol, olanzapin,
fluoxetin, elavin, clozapin, risperidol ?

219
 XỬ TRÍ MỘT SỐ TRẠNG THÁI CẤP CỨU TÂM THẦN

Mục tiêu:
- Hiểu và biết cách xử trí cấp cứu kích động tâm thần vận động.
- Hiểu và biết cách xử trí cấp cứu ý tưởng và hành vi tự sát.
- Hiểu và biết cách xử trí cấp cứu trạng thái từ chối ăn.
- Hiểu và biết cách xử trí cấp cứu trạng thái sảng rượu cấp.

Cấp cứu tâm thần được thể hiện bằng những nhận thức và hành vi mà người
bệnh tâm thần cần can thiệp y tế với các biện pháp nhanh nhất. Cấp cứu tâm thần
đặt ra liên quan đến các biểu hiện lâm sàng tâm thần và cơ thể của bệnh nhân tâm
thần. Vấn đề quan trọng bậc nhất trong cấp cứu tâm thần là cần phải loại trừ
nguyên nhân thực tổn, tránh được các sai lầm trong chẩn đoán và các biến chứng
nặng nề làm tăng khả năng cứu sống người bệnh. Các thông tin về bệnh nhân
trong trạng thái cấp cứu tâm thần bao gồm:
- Lý do vào viện.
- Các nguyên nhân gây khởi phát trạng thái bệnh lý tâm thần.
- Tiền sử bệnh tâm thần.
- Các triệu chứng của bệnh thực tổn.
- Bệnh nhân có sử dụng chất gây nghiện hoặc các loại thuốc khác.
- Khả năng nhận thức xã hội và nghề nghiệp trước khi bị bệnh.
- Các trạng thái bệnh lý tâm thần chính trong cấp cứu tâm thần bao gồm:
+ Trạng thái kích động tâm thần vận động hoặc bạo lực.
+ Hành vi tự sát.
+ Trạng thái từ chối ăn uống.
+ Trạng thái rối loạn ý thức.
Đa số bệnh nhân mất khả năng cung cấp các thông tin liên quan đến trạng
thái cấp cứu tâm thần như bệnh nhân nhất định không nói hoặc do các bác sĩ
chưa khai thác được. Thông thường, bệnh nhân được gia đình, đơn vị, trạm cấp
cứu địa phương hoặc công an đưa đến. Trong những trường hợp này, chẩn đoán
xác định phải dựa trên cơ sở quan sát hành vi, khám tâm thần và khám toàn thân
của bệnh nhân một cách toàn diện.

220
 5.1. KÍCH ĐỘNG TÂM THẦN VẬN ĐỘNG
5.1.1. Định nghĩa
Kích động vận động là trạng thái tâm lý vận động quá mức, xuất hiện đột
ngột, không có mục đích rõ ràng, không thích hợp với hoàn cảnh xung quanh và
có tính chất phá hoại, nguy hiểm cho bản thân người bệnh và người xung quanh,
ảnh hưởng đến trật tự và an toàn xã hội.
5.1.2. Nguyên nhân kích động tâm thần vận động
a. Kích động phản ứng
- Do nhận thức sai lầm: thường gặp ở phòng khám tâm thần, bệnh nhân bị
trói hoặc xích chân tay đưa đến bệnh viện, những bệnh nhân này thường có phủ
định bệnh cho rằng mình không có bệnh bị cưỡng bức đi khám bệnh; thường gặp
ở nhiều đối tượng bệnh nhân.
- Do bất bình, giận dữ với người xung quanh: bệnh nhân không vừa ý với các
sự việc ở trong phòng bệnh; thường gặp ở bệnh nhân động kinh, nhân cách bệnh.
- Do đang say mê theo đuổi một mục đích nào đó mà bị người khác cản trở
(như hoang tưởng, ảo giác chi phối). Thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt.
- Do dụng ý doạ nạt để yêu sách một mục đích riêng nào đó; thường gặp
trong chậm phát triển tâm thần, rối loạn phân ly.
- Do bị bệnh nhân tâm thần xúi giục hoặc do kích động dây chuyền; thường
gặp trong tâm thần phân liệt.
- Do stress tâm lý mạnh: thường gặp ở bệnh nhân rối loạn tâm căn, rối loạn
stress sau sang chấn và rối loạn sự thích ứng.
- Do thay đổi môi trường sinh hoạt đột ngột: chuyển viện hoặc chuyển phòng bệnh.
- Do lo lắng, sợ hãi quá mức trước những hoang tưởng, ảo giác.
b. Kích động do tính chất đặc biệt của bệnh tâm thần
- Rối loạn khí sắc giai đoạn hưng cảm có loạn thần.
- Bệnh tâm thần phân liệt: gặp ở tất cả các thể nhưng thường gặp ở các thể:
kích động thanh xuân, paranoid, kích động căng trương lực. Tính chất kích động
rất lạ lùng, khó hiểu, đột ngột và nhiều khi rất nguy hiểm.
+ Động kinh tâm thần: kích động đột ngột, bùng nổ kèm theo rối loạn ý thức
kiểu hoàng hôn, cơn mất đi cũng đột ngột, sau cơn bệnh nhân thường quên hết.
+ Nhân cách bệnh: thể bùng nổ, thể hysteria, thể gây rối xã hội cơn xuất hiện
đột ngột có tính chất tấn công những người có mâu thuẫn nhưng bệnh nhân
không kiềm chế được.

221
 + Kích động trong rối loạn tâm thần ở người cao tuổi như bệnh nhân
Alzheimer, kích động trong trạng thái rối loạn ý thức có các thao tác định hình vô
nghĩa.
d. Kích động do các bệnh thực thể não
U não, chấn thương sọ não, bệnh mạch máu não, tùy định khu tổn thương mà
có biểu hiện khác nhau. Kích động kèm theo rối loạn ý thức ở các mức độ khác
nhau.
d. Kích động do các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc
Nhiễm khuẩn huyết, sốt rét ác tính thể não, viêm não các loại, lao màng não -
não, giang mai não, nhiễm độc rượu, nhiễm độc hoá chất dùng trong công nghiệp
và nông nghiệp. Kích động kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê sảng hoặc lú lẫn.
e. Kích động liên quan đến rượu và ma túy
- Do tác dụng giải ức chế làm cho người bệnh không kiểm soát được hành vi
của bản thân.
- Do ngộ độc dẫn đến sảng hoặc loạn thần nhiễm độc (ảo giác và hoang
tưởng) cũng không kiểm soát được hành vi của bệnh nhân.
- Hội chứng cai có thể kèm theo trạng thái kích động, lú lẫn hoặc loạn thần.
5.1.3. Cách xử trí
- Hỏi gia đình và người hộ tống để sơ bộ tìm hiểu nguyên nhân, hoàn cảnh
phát sinh trạng thái kích động.
- Tìm liệu pháp tâm lý thích hợp làm dịu ngay tình trạng kích động của bệnh
nhân như: giải thích, an ủi hoặc cởi trói cho bệnh nhân
- Nếu bệnh nhân đồng ý cho khám bệnh cần phải khám ngay toàn thân, các
thương tích, dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
- Nếu bệnh nhân không cho khám bệnh cần phải cố định và tiêm các loại
thuốc như haloperidol, seduxen, gacdenan, không nên tiêm aminazin.
- Đối với rối loạn tâm thần nội sinh như: tâm thần phân liệt, kích động của
pha hưng cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, nhân cách bệnh đã mạn tính có
thể dùng aminazin theo cách sau:
- Aminazin 25mg  3 - 4 ống; haloperidol 5mg  1 - 2 ống; pipolphel 0,05 
1ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu và gacdenan 0,2  1 ống/tiêm bắp thịt. Nếu không
hết kích động thì tiêm nhắc lại liều thuốc như trên từ 2 - 3 lần, mỗi lần cách nhau
6 - 8 giờ.

222
 - Nhưng rối loạn tâm thần nội sinh mới điều trị lần đầu hoặc rối loạn tâm thần
ở người cao tuổi đã điều trị nhiều lần thì có thể cho tiêm:
- Haloperidol 5mg  1 - 2 ống; pipolphen 0,05  1 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt
sâu; gacdenan 0,2  1 ống/tiêm bắp thịt. Có thể dùng thêm seduxen 10mg  1
ống; dung dịch glucoza 30%  10ml trộn lẫn tiêm tĩnh mạch chậm.
- Liều thuốc trên có thể nhắc lại 2 - 3 lần, mỗi lần cách nhau 6 - 8 giờ.
- Nếu không có các thuốc trên thì bắt buộc phải tiêm aminazin nhưng cần
tiêm liều nhỏ tăng dần và phải cố định tốt không để bệnh nhân đứng dậy đột ngột
gây hạ huyết áp tư thế. Cụ thể là:
+ Giờ đầu: aminazin 25mg  1 - 2 ống/bắp thịt sâu.
+ Nếu chưa hết kích động thì giờ thứ 2 - 3 tiêm tiếp: aminazin 25mg  2 - 4
ống, pipolphen 0,05  1 ống, dimedron 0,1  1 - 2 ống trộn lẫn tiêm bắp thịt sâu.
+ Nếu giờ thứ 6 chưa hết kích động thì tiếp tục tiêm liều thuốc như giờ thứ 3.
+ Thời gian dùng thuốc tiêm từ 5 - 7 ngày liền. Cùng với tiêm thuốc trấn tĩnh
cần phải truyền dịch bù nước, điện giải và giải độc.
+ Khi bệnh nhân tỉnh dậy cần phải động viên cho bệnh nhân ăn uống và thầy
thuốc phải có mặt ngay để làm liệu pháp tâm lý hợp lý cho bệnh nhân.
+ Khi bệnh nhân hết trạng thái kích động cho bệnh nhân uống thuốc và theo
dõi các tác dụng không mong muốn của thuốc và tìm nguyên nhân cụ thể để điều
trị theo nguyên nhân.
+ Các trường đặc biệt cần thiết thì phải làm sốc điện kết hợp.
+ Đối với rối loạn tâm thần thực tổn như rối loạn tâm thần do nhiễm khuẩn,
chấn thương sọ não, nội tiết, mạch máu não, sốt rét, nhiễm độc… thì việc dùng
thuốc hướng tâm thần đặc biệt là thuốc trấn tĩnh phải hết sức thận trọng.
+ Nếu cần chỉ nên dùng các thuốc an thần như seduxen, valium,…điều chủ
yếu phải điều trị nguyên nhân mới có kết quả.
+ Cùng với dùng thuốc cần phải truyền dịch để bù nước, điện giải và giải độc
cho bệnh nhân.
- Chăm sóc hộ lý:
+ Quản lý bệnh nhân ở buồng riêng, khu vực riêng tránh sự ồn ào ảnh hưởng
đến bệnh nhân khác, buồng phải thóang mát, dễ quan sát.
+ Không để bệnh nhân tiếp xúc với các vật dụng nguy hiểm.
+ Theo dõi sát cho đến khi bệnh nhân ngủ yên.

223
 5.2. HÀNH VI TỰ SÁT
5.2.1. Định nghĩa
Tự sát là một cái chết tự nguyện do chính bản thân con người tự gây ra hay
nói một cách khác là một hành động chủ động tự đem lại cái chết cho bản thân.
Hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần là một trạng thái bệnh lý có tính chất cấp
diễn nguy hại đến tính mạng của người bệnh do các bệnh tâm thần gây ra làm
cho bệnh nhân giảm sút ý chí, buồn rầu, lo lắng, sợ hãi, chán nản cuộc sống đến
cao độ vì quá đau khổ về bệnh tật và thất vọng về quá khứ.
5.2.2. Nguyên nhân gây tự sát
- Trầm cảm nặng, bế tắc trong cuộc sống.
- Trầm cảm đơn thuần kèm theo lo âu.
- Trầm cảm paranoid có hoang tưởng tự tội.
- Ảo thanh ra lệnh.
- Hoang tưởng Cotar: hoang tưởng bị hại, tự tội kèm theo trạng thái lo lắng
như: người thân bị giết hại, nhà cửa bị phá hoại, tài sản bị cướp…
- Tâm thần phân liệt thể paranoid và các hoang tưởng cấp có nguy cơ tự sát cao.
- Loạn thần thực tổn, đặc biệt là sảng rượu hay loạn thần do rượu và nghiện
ma túy.
- Rối loạn nhân cách ở tuổi vị thành niên.
- Do doạ tự sát nhiều lần dẫn đến tự sát thật trong rối loạn phân ly.
5.2.3. Cách xử trí:
+ Tùy từng trường hợp cụ thể mà xử trí cho thích hợp.
+ Nếu trầm cảm nội sinh, trầm cảm paranoid thì cần phải làm sốc điện là hợp
lý nhất và dùng thuốc cắt các hoang tưởng, ảo giác kết hợp với các thuốc chống
trầm cảm loại: amitriptylin, maprotylin, athymil, surmontyl… có tác dụng an
thần, nhưng cần phải theo dõi chặt chẽ.
+ Nếu trầm cảm thực tổn, trầm cảm sau sinh thì cần phải cân nhắc thận trọng
khi dùng thuốc hướng tâm thần, đặc biệt là các thuốc trấn tĩnh và nếu cần thiết
phải bù nước, điện giải cho hợp lý.
5.2.4. Dự phòng hành vi tự sát
- Phát hiện sớm các trường hợp trầm cảm, trầm cảm paranoid, phát hiện sớm
những ảo thanh ra lệnh.

224
 - Phát hiện sớm những trường hợp có hoang tưởng bị theo dõi, tự tội, hoang
tưởng Cotar.
- Không để các vật dụng trong buồng bệnh có thể gây nguy hại cho bệnh
nhân như: gậy, dao, kéo, dao cạo râu, dây vải, dây thừng, ghế, thang, thuốc...
- Phải theo dõi bệnh nhân 24/24 giờ, nằm ở nơi dễ quan sát, không trùm chăn
kín đầu, y tá phải kiểm tra thuốc uống không để bệnh nhân tích thuốc...
- Phải tiêm thuốc trấn tĩnh cho bệnh nhân nếu thấy cần thiết.
5.3. TỪ CHỐI ĂN UỐNG
5.3.1. Định nghĩa
Từ chối ăn uống là một trạng thái bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân tâm thần
do nhiều nguyên nhân gây ra làm cho bệnh nhân chết dần, chết mòn trong tình
trạng thiếu dinh dưỡng.
5.3.2. Nguyên nhân từ chối ăn uống
- Rối loạn bản năng ăn uống: trẻ em chậm phát triển tâm thần, tâm thần phân
liệt giai đoạn sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần ở người cao tuổi.
- Rối loạn trầm cảm nặng.
- Do các hoang tưởng, ảo giác chi phối như hoang tưởng bị hại, bị đầu độc,
ảo thanh ra lệnh không được phép ăn…
- Do trạng thái căng trương lực bất động.
- Do căn nguyên tâm lý gây chán ăn (anorexia nevrosa).
5.3.3. Cách xử trí:
- Tìm nguyên nhân từ chối ăn uống để điều trị theo bệnh chính.
- Rối loạn trầm cảm đơn thuần: điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm hoặc
bằng sốc điện.
- Trầm cảm paranoid: cần phải kết hợp các thuốc trấn tĩnh (trừ aminazin) với
thuốc chống trầm cảm một cách hợp lý. Thông thường, người ta cho thuốc chống
trầm cảm vào buổi sáng và cho thuốc trấn tĩnh vào buổi tối.
- Căng trương lực bất động tốt nhất là nếu không có chống chỉ định nên điều
trị bằng sốc điện.
- Nếu cần sẽ cho thuốc trấn tĩnh loại frenolon 5mg  5 - 10 - 15 viên/ngày
chia 2 - 3 lần hoặc aethaperazin 4mg  10 - 15 viên/ngày chia 2 - 3 lần.

225
 - Giải toả ức chế bằng cafein dung dịch 20%  1 - 2 ống/tiêm dưới da sau 30
phút sẽ tiêm amytal natri 1%  10 - 20 ml/tiêm tĩnh mạch chậm hoặc barbamyl
2,5%  5 - 10 ml/tiêm tĩnh mạch chậm hoặc nesdonal 1/4mg  1 ống/tiêm tĩnh
mạch chậm. Sau đó cho bệnh nhân ăn trong trạng thái lâng lâng dở thức dở ngủ.
- Chăm sóc bệnh nhân: phải ép cho bệnh nhân ăn hoặc ăn qua sonde dạ dày,
truyền dịch nuôi dưỡng, vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng, vận động tại
giường và chống loét cho bệnh nhân.
5.4. TRẠNG THÁI SẢNG RƯỢU CẤP TÍNH
5.4.1. Định nghĩa
Sảng rượu là một bệnh loạn thần cấp tính do rượu, xuất hiện ở những người
nghiện rượu mạn tính sau khi ngừng uống rượu. Sảng rượu được coi là một trạng
thái cấp cứu tâm thần, biểu hiện bằng hội chứng mê sảng, ảo thị giác thật, hưng
phấn vận động, tăng thân nhiệt, rối loạn nước - điện giải và các rối loạn bệnh lý
cơ thể nghiêm trọng như viêm phổi, suy thận, suy gan, suy tim… Nếu không
được điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong không dưới 20%.
5.4.2. Triệu chứng chính của sảng rượu:
- Mất ngủ hoàn toàn và kéo dài trong vài ngày hoặc hàng tuần.
- Hội chứng paranoid rầm rộ, hoang tưởng bị hại và có ảo thị thật thấy các
động vật nhỏ như: chim, chuột, dơi, kiến…, cũng có thể có ảo thanh thật nội
dung đe doạ, chửi bới...
- Rối loạn ý thức: có rối loạn định hướng không gian, thời gian và bản thân,
thậm chí dẫn đến hôn mê và thường tăng lên về đêm hoặc sáng sớm.
- Ngoài ra còn các rối loạn thần kinh thực vật như run, giảm trương lực cơ,
tăng phản xạ gân xương, sung huyết da, tăng tiết mồ hôi, tim đập nhanh, huyết áp
dao động.
- Có cơn co giật kiểu động kinh,
- Có hành vi tự sát.
- Các bệnh lý cơ thể như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm tụy, viêm túi
mật,…
5.4.3. Nguyên nhân
- Bệnh nhân phải được chẩn đoán là nghiện rượu mạn tính.
- Vì một lý do nào đó bắt buộc phải ngừng uống rượu (bị các bệnh cơ thể, bị
tai nạn, phẫu thuật, bị bắt giam, cai rượu…).

226
 5.4.4. Cách xử trí
- Cần phải điều trị toàn diện cả những triệu chứng rối loạn tâm thần cũng như
các bệnh lý cơ thể.
- Sử dụng seduxen đường tiêm (tiêm bắp hoặc tiêp tĩnh mạch chậm), liều
dùng seduxen 10mg  2 ống/ngày, chia làm 2 lần/sáng và tối, có thể truyền giỏ
giọt tĩnh mạch để duy trì.
- Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng và ảo giác rầm rộ
nên sử dụng thuốc an thần mạnh bằng đường tiêm và thường dùng haloperidol
5mg  2 - 4 ống/ngày, chia làm 2 - 4 lần/sáng và tối hoặc sáng, trưa, chiều và tối,
cũng có thể truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.
- Chú ý khi tiêm nên trộn lẫn với pipolphen để tăng tác dụng an dịu và giảm
tác dụng phụ của thuốc haloperidol.
- Phác đồ cụ thể:
Haloperidol 5mg  2 ống.
Seduxen 10mg  2 ống.
Pipolphen 50mg  2 ống.
Trộn lẫn tiêm bắp 2 lần vào sáng và tối (trong 3 - 5 ngày liền), sau đó khi tình
trạng ý thức được cải thiện thì chuyển sang liều thuốc uống (có thể tăng liều tùy
tình trạng từng bệnh nhân cụ thể). Chú ý không nên dùng seduxen kéo dài.
- Cần phải bù nước và điện giải cho bệnh nhân kịp thời và hợp lý bằng
ringerlactat, glucoza 5% và natriclorua 0,9%, cần sử dụng vitamin nhóm B liều
cao và duy trì hoạt động của hệ tim mạch, đề phòng truỵ tim mạch.
- Chăm sóc hộ lý: hộ lý đặc biệt, chú ý bệnh cơ thể xuất hiện đột ngột như
nhẽo cơ tim, phù phổi cấp, đột tử, tránh bị ngã, phòng kích động, cho ăn giàu
chất dinh dưỡng và giàu vitamin, đặc biệt là vitamin nhóm B.

Câu hỏi ôn tập:

1. Nêu cách xử trí cấp cứu kích động tâm thần vận động?
2. Nêu các xử trí cấp cứu ý tưởng và hành vi tự sát?
3. Nêu cách xử trí cấp cứu trạng thái từ chối ăn?
4. Nêu cách xử trí cấp cứu trạng thái sảng rượu cấp?

227
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cao Tiến Đức, Bùi Quang Huy (2016), Giáo trình bệnh học
tâm thần, NXB Quân đội nhân dân.
2. Cao Tiến Đức (2017), Động kinh, các rối loạn tâm thần trong
động kinh và điều trị, NXB Y học Hà Nội
3. Cao Tiến Đức, Trần Văn Trường (2016). Các rối loạn tâm
thần, hành vi và tổn thương cơ thể do nghiện rượu. NXB Y
học, Hà Nội.
4. Bùi Quang Huy, Đinh Việt Hùng, Phùng Thanh Hải (2016), Tâm
thần phân liệt - Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị. NXB Y học,
Hà Nội.
5. Bùi Quang Huy, Phùng Thanh Hải, Đinh Việt Hùng (2016), Rối
loạn giấc ngủ. NXB Y học, Hà Nội.
6. Bùi Quang Huy, Đỗ Xuân Tĩnh, Đinh Việt Hùng (2016), Rối
loạn trầm cảm, NXB Y học, Hà Nội.
7. Ngô Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân, Nguyễn Sinh Phúc và cộng
sự (2005), Bệnh học Tâm thần, NXB Quân đội nhân dân.
8. American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, Fith Edition (DSM -5),
Washington, DC, pp. 87-105.
9. Andrade L., et al. (2003), "The epidemiology of major depressive
episodes: results from the International Consortium of Psychiatric
Epidemiology (ICPE) Surveys", Int J Methods Psychiatr Res,
12(1), 3-21.
10. Clarke H.F.,DalleyJ.D.,Crofts H.S, et al. (2004), "Cognitive
inflexibility after prefrontal serotonin depletion", Science. 304, pp.
878-880.
11. Craddock N., O'Donovan M.C., Owen M.J. (2009), "Psychosis
genetics: modeling the relationship between schizophrenia,
bipolar disorder, and mixed (or “schizoaffective”) psychoses",
Schizophrenia bulletin, pp. 482-490.

228
12. Gu C.,Zhang Y.,  Wei F.., et al.(2016), "Magnetic resonance
imaging DTI-FT study on schizophrenic patients with typical
negative first symptoms", Experimental and Therapeutic Medicine,
12(3), pp. 1450-1454.
13. Karen T.B. (2001), “Anxiety Disorder”,Harrisons Principle of
internal Medicine, pp: 2089 - 2091.
14. Kohn Y., Lerer B. (2005), "Excitement and confusion on
chromosome 6q: the challenges of neuropsychiatric genetics in
microcosm", Molecular psychiatry, 10(12), pp. 1062-1073.
15. Marsden C.A. (2006), "Dopamine: the rewarding years", British
journal of pharmacology. 147(S1), pp. S136-S144.
16. Philip G.J., Jon H.D. (1997), Practice of psychopharmacotherapy.
Second edition.Williams and Wilkins. New York, pp: 415 - 427.
17. Rafter D. (2001), "Biochemical markers of anxiety and
depression", Psychiatry Res, 103(1), 93-96.
18. Sadock B.J., Sadock V.G. (2015), "schizophrenia", Kaplan &
Sadock's sinosip of psychiatry behavioral sciences/clinical
psychiattry Eleventth edition wolter kluwer, pp. 287-309.
19. Sodhi M.S.K., Sanders-Bush E. (2004), "Serotonin and brain
development", Int Rev Neurobiol. 59(6), pp. 111-174.
20. Stahl S.M. (2008), Stahl's essential psychopharmacology:
neuroscientific basis and practical applications, Third Edition,
Cambridge university press, pp. 248-264.
21. Zhao L., Jiang Y., Zhang H. (2016), "Effects of modified
electroconvulsive therapy on the electroencephalogram of
schizophrenia patients", SpringerPlus. 5(1), pp. 1063.

229