ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA

BÀI GIẢNG
TÂM THẦN HỌC
THÁI NGUYÊN, 1/2008 CHỦ BIÊN
BS CKII Bùi Đức Trình
THAM GIA BIÊN SOẠN
PGS. TS. Nguyễn văn Ngân
PGS. TS. Ngô Ngọc Tản
PGS. TS. Cao Tiến Đức
PGS. TS. Nguyễn Sinh Phúc
Ths. Đặng Hoàng Anh
Ths. Đàm Bảo Hoa
Ths. Trịnh Quỳnh GiangLời Nói Đầu
Nhằm từng bước nâng cao chất lượng dạy và học, thúc đẩy quá trình tự đào tạo
cho sinh viên y khoa trong lĩnh vực tâm thần học. Bộ môn Tâm thần đã biên soạn tập
bài giảng về Tâm thần học, đây là tài liệu giảng dạy và tham khảo với nội dung cơ bản
nhất về các vấn đề sức khoẻ tâm thần thường gặp ở cộng đồng.
Trong lần tái bản này, với sự tham gia của một số Giáo sư đầu ngành, chúng tôi
đã bổ sung và chỉnh sửa một số nội dung cho phù hợp với mục tiêu và chương trình
đào tạo chung của trường và sự phát triển của ngành trong công tác chăm sóc sức
khoẻ và dự phòng các bệnh lý rối loạn Tâm thần.
Chúng tôi hy vọng cuốn sách này góp phần tích cực cho việc tự học tập của sinh
viên và mong muốn đồng nghiệp và bạn đọc đóng góp cho lần tái bản sau được tốt
hơn. Bộ môn xin chân thành cám ơn!
TRƯỞNG BỘ MÔN
BSCKII. Bùi Đức Trình MỤC LỤC
1. ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN
HỌC .....................................................................................................1
2. PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN TÂM
THẦN .......................................10
3. TRIỆU CHỨNG HỌC TÂM THẦN RỐI LOẠN CẢM GIÁC - TRI
GIÁC..................................20
4. RỐI LOẠN TƯ
DUY......................................................................................................................26
5. RỐI LOẠN TRÍ
NHỚ.....................................................................................................................34
6. RỐI LOẠN CẢM
XÚC...................................................................................................................38
7. RỐI LOẠN HÀNH VI TÁC
PHONG.............................................................................................42
8. RỐI LOẠN Ý
THỨC ......................................................................................................................46
9. RỐI LOẠN TRÍ
TUỆ......................................................................................................................49
10. RỐI LOẠN SỰ CHÚ
Ý...................................................................................................................52
11. ĐẶC ĐIỂM RIÊNG CƠ BẢN CỦA TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG HỌC TÂM
THẦN .....53
12. ĐẠI CƯƠNG CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC
TỔN ..........................................................55
13. ĐỘNG KINH TÂM THẦN VẬN
ĐỘNG.......................................................................................71
14. VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG ĐỘNG
KINH ...................................................................71
15. TÂM THẦN PHÂN LIỆT, CÁC RỐI LOẠN LOẠI PHÂN LIỆT VÀ CÁC RỐI
LOẠN HOANG
TƯỞNG.................................................................................................................................
..........78
16. RỐI LOẠN KHÍ
SẮC .....................................................................................................................98
17. CÁC RỐI LOẠN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN
STRESS......................................................................113
18. PHẢN ỨNG VỚI STRESS VÀ RỐI LOẠN SỰ THÍCH
ỨNG...................................................115
19. CÁC RỐI LOẠN PHÂN
LY.........................................................................................................119
20. RỐI LOẠN DẠNG CƠ
THỂ ........................................................................................................124
21. RỐI LOẠN LO
ÂU.......................................................................................................................128
22. NGHIỆN MA
TUÝ .......................................................................................................................134
23. LẠM DỤNG RƯỢU VÀ NGHIÊN
RƯỢU..................................................................................147
24. DƯỢC LÝ HỌC TÂM
THẦN......................................................................................................155
25. LIỆU PHÁP TÂM
LÍ ....................................................................................................................176
26. LIỆU PHÁP SỐC
ĐIỆN................................................................................................................188
27. CẤP CỨU TÂM
THẦN................................................................................................................192
28. MỘT SỐ THANG LƯỢNG GIÁ TÂM THẦN THANG TRẦM CẢM
HAMILTON ................197
29. THANG TRẦM CẢM
BECK.......................................................................................................202
30. THANG TRẦM CẢM TUỔI GIÀ -
GDS.....................................................................................205
31. THANG LO ÂU
SPIELBERGER.................................................................................................207
32. KIỂM TRA SƠ BỘ TRẠNG THÁI TÂM
THẦN ........................................................................210
33. THANG ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ HOẠT ĐỘNG
GAF..............................................................211
34. THANG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NGHỀ NGHIỆP VÀ XÃ HỘI -
SOFAS..........................213
35. THANG CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG CUỘC
SỐNG ........................................................................2141
ĐẠI CƯƠNG TÂM THẦN HỌC
1. Sơ lược lịch sử
Tâm thần học là một ngành đặc biệt trong y học, nó có nhiệm vụ nghiên cứu
bệnh nguyên, bệnh sinh, các phương pháp điều trị, chăm sóc và dự phòng các rối loạn
tâm thần và các rối loạn hành vi.
Thuật ngữ "Tâm thần học - Psychiatry" xuất phát từ tiếng Hy Lạp (psyche có
nghĩa là linh hồn hay tâm thần, iatria là chữa bệnh). Đã qua nhiều thế kỷ, bệnh tâm
thần được mang nhiều tên gọi khác nhau như từ "điên" chủ yếu là miệt thị người bệnh.
Về lịch sử tâm thần học luôn gắn liền với lịch sử phát triển của con người, để tồn
tại và phát triển nó gắn liền với quá trình đấu tranh của con người qua các thời kỳ và
qua mỗi thời kỳ cũng có các dấu ấn theo mỗi giai đoạn của lịch sử.
Thời kỳ thượng cổ: người cổ xưa đã tin rằng các rối loạn tâm thần đều do các
thần linh ban thưởng, che chở hay ma quỉ trừng phạt. Tuy nhiên, trong suốt thời gian
dài đó, Hippocrate người đầu tiên đã mô tả một số các hội chứng tâm thần và các rối
loạn cảm xúc lưỡng cực mà trước đây được cho là loạn thần hưng trầm cảm là do mất
thăng bằng thể dịch và môi trường.
Thời kỳ trung cổ: với niềm tin sơ khai và mê tín dị đoan, nhà thờ và thiên chúa
giáo thịnh hành tất cả các bệnh nhân đều cho là ma quỉ ám, mọi khuynh hướng tiến bộ
trái với kinh thánh đều bị đàn áp, đánh đập, bỏ đói hoặc đưa lên giàn hỏa thiêu.
Thời kỳ phục hưng (thế kỉ XIII - XV) bệnh nhân tâm thần được tách ra khỏi tù
tội nhưng không được quan tâm người bệnh đi lang thang. Trong thời gian này, bệnh
viện tâm thần St. Mary ở Bethlehem đầu tiên được thành lập ở Anh vào năm 1547
dành riêng cho người bệnh tâm thần.
Từ cuối thế kỉ XVIII và nửa đầu thế kỉ XIX đã chú ý đến người bệnh tâm thần.
Philippe Pinel và các thày thuốc đã cởi trói cho bệnh nhân tâm thần. Trong giai đoạn
này một số các bệnh viện tâm thần ra đời ở châu Âu, các rối loạn tâm thần cũng đã
được mô tả, nghiên cứu điều trị bởi nhiều nhà tâm thần học nổi tiếng như Emil
Kraepelin (1856 1926). Sigmund Freud (1856 - 1939), Eugene Bleuler (1857 - 1939).
Sự phát triển vượt bậc của việc điều trị bắt đầu từ những năm 1950, đã mở ra kỷ
nguyên cho ngành Tâm thần, với sự ra đời của các thuốc hướng tâm thần như
Chlopromazine là thuốc chống loạn thần và Lithium thuốc chống hưng cảm. Hơn 10
năm sau, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, các thuốc giải lo âu và ngày nay các thế
hệ thuốc mới đã góp phần cải thiện to lớn cho người bệnh tâm thần. Đặc biệt là được
mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng đã được phát triển ở các nước
trên thế giới.
Ở Việt Nam, từ xa xưa các bệnh lí tâm thần cũng như trên thế giới, nhưng trong
suốt thời kỳ Pháp đô hộ chỉ có hai cơ sở để nhốt người bệnh tâm thần cùng với các tù
nhân, đó là nhà thương "Điên" ở Bắc Giang và Biên Hòa. Môn tâm thần không được 2
dạy trong trường Y ở Việt Nam. Nhưng từ sau năm 1954 đến nay, ngành Tâm thần đã
phát triển mạnh mẽ, mặc dù còn có nhiều khó khăn nhưng hàng loạt các hệ thống bệnh
viện tâm thần ra đời. Hoạt động tổ chức quản lí chăm sóc và điều trị cho người bệnh
tâm thần tại cộng đồng. Đã triển khai các chương trình nghiên cứu khoa học, đào tạo
đội ngũ cán bộ y tế phục vụ cho công tác chăm sóc, điều trị và dự phòng các bệnh lí
tâm thần cho công cuộc xây dựng đất nước.
2. Nội dung và đối tượng nghiên cứu của tâm thần học
2.1. Nội dung: Tâm thần học được chia thành hai phần:
Tâm thần học đại cương hay Tâm thần học cơ sở chuyên đi sâu nghiên cứu về
bệnh nguyên, bệnh sinh, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dự phòng các bệnh
tâm thần.
Tâm thần học chuyên biệt đi sâu nghiên cứu các lĩnh vực khác nhau trong tầm
thần học như: dịch tễ học tâm thần, bệnh tâm thần phân liệt, trầm cảm, tâm thần học
trẻ em, tâm thần học người già, sinh hoá não, miễn dịch, dược lý học tâm thần...
2.2. Các khái niệm cơ bản
Bản chất hoạt động tâm thần
Hoạt động tâm thần là một hoạt động tổng hợp rất nhiều chức năng khác nhau
của hệ thần kinh, não bộ, đó là các chức năng phản ánh thực tại khách quan hết sức
tinh vi và phức tạp. Như vậy, bản chất hoạt động tâm thần là một quá trình hoạt động
của não, đó là quá trình phản ánh thực tại khách quan các sự vật, hiện tượng vào trong
chủ quan của mỗi người, thông qua bộ não là tổ chức cao nhất trong quá trình tiến hoá
của vật chất. Hoạt động tâm thần được biểu hiện ra bên ngoài bằng các hoạt động như
tri giác, tư duy, nhận thức, trí nhớ, cảm xúc...
Bệnh tâm thần là gì:
Bệnh tâm thần là những bệnh do quá trình hoạt động của não bộ bị rối loạn bởi
nhiều nguyên nhân khác nhan gây ra như các yếu tố nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn
thương sọ não, bệnh lý mạch máu não, bệnh lý cơ thể, stress... Những nguyên nhân
này đã làm rối loạn quá trình hoạt động phản ánh thực tại khách quan của não như các
rối loạn tri giác, cảm xúc, tư duy, hành vi tác phong không phù hợp với hoàn cảnh và
môi trường xung quanh. Tuy nhiên, trên thực tế có những bệnh tâm thần nặng, đó là
các bệnh loạn thần, như bệnh tâm thần phân liệt, thì quá trình phản ánh thực tại khách
quan của người bệnh bị sai lạc nhiều, hành vi tác phong, ý nghĩ, cảm xúc của người
bệnh bị rối loạn nặng. Nhưng cũng có những bệnh tâm thần nhẹ như các rối loạn tâm
căn, rối loạn nhân cách...thì quá trình phản ánh thực tại khách quan bị rối loạn nhẹ,
bệnh nhân vẫn có thể học tập và công tác được.
Khái niệm về sức khoẻ tâm thần
Khái niệm sức khoẻ của Tổ chức Y tế thế giới: "Sức khoẻ không những là trạng
thái không bệnh, không tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái về cơ thể, tâm 3
thần và xã hội".
Như vậy có 3 loại sức khoẻ đó là: sức khoẻ cơ thể, sức khoẻ tâm thần, và xã hội.
Thực chất sức khoẻ tâm thần của con người bao hàm các nét đặc trưng sau:
a. Có một cuộc sống thật sự thoải mái.
b. Có mềm tin vào giá trị bản thân và niềm tin vào phẩm chất và giá trị của con
người
c. Có khả năng ứng xử bằng cảm xúc hành vi hợp lý trước mọi tình huống.
d. Có khả năng tạo dựng, duy trì và phát triển thoả đáng các mối quan hệ.
e. Có khả năng tự hàn gắn và chống lại các stress, các sự cố mất thăng bằng, căng
thẳng. Sức khoẻ tâm thần ở thế kỷ XXI
Ngày nay, các nước trên thế giới đã ghi nhận về sự tổn thất về mặt xã hội do
bệnh tâm thần gây nên, theo đánh giá của Ngân hàng thế giới về "Gánh nặng bệnh tật
toàn cầu" đã kết luận đến năm 2020 bệnh tâm thần sẽ là nguyên nhân thứ hai tiếp tục
gây ra tàn tật cho con người trên thế giới. Bước sang thế kỷ 21, chúng ta đã chuyển
dần mối quan tâm về " Con người chết như thế nào?" sang mối quan tâm "con người
đang sống như thế nào". Điều đó đã xác định không chỉ quan tâm đến những trường
hợp tử vong mà còn đánh giá gánh nặng do bệnh tật gây nên đối với bệnh nhân và xã
hội. Với sự chuyển hướng về cách nhìn một số căn bệnh giết người chủ yếu như sốt
rét, lao... và những bệnh tâm thần tuy không phải là bệnh giết người nhưng lại làm mất
khả năng hoạt động của con người.
Mặt khác, sức khoẻ tâm thần phần nào còn phụ thuộc vào giá trị của gia đình và
cộng đồng, đã được đánh giá ưu việt hơn trong việc điều trị bệnh nhân, và về công
bằng xã hội, sự quan tâm của công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu và chiến lược giáo
dục, dự phòng các bệnh lí tâm thần.
3. Dịch tễ học
Sử dụng công cụ DALY (Disability Adjusted Life Years) để đánh giá những năm
tháng cuộc đời thích nghi với trạng thái mất khả năng hoạt động. Theo báo cáo của Tổ
chức Y tế thế giới năm 1998 ước tính trên toàn thế giới tỷ lệ các rối loạn tâm thần
chiếm 12% dân số. Tỷ số đóng góp các rối loạn tâm thần vào gánh nặng bệnh tật
chung ở các nước phát triển là 23%, còn ở các nước đang phát triển là 11%. Rối loạn
tâm thần xếp hàng thứ năm trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật toàn cầu, đó
là các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc, nghiện rượu, rối loạn hành vi, ám
ảnh... Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học của ngành Tâm thần (năm 2000),
điều tra tập trung vào 10 rối loạn tâm thần chủ yếu thì tỷ lệ rối loạn tâm thần chung
chiếm khoảng từ 10 - 15 % dân số, trong đó bệnh tâm thần phân liệt: 01%, trầm cảm: 3
- 5%, rối loạn liên quan stress: 4 - 6 % rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên 3,7 %,
nghiện rượu: 3 - 5%, nghiện ma tuý: 0,15 - 1,5%, chậm phát triển tâm thần: 1 - 3%. 4
4. Nguyên nhân của các bệnh tâm thần
Hiện nay, nguyên nhân của các bệnh tâm thần vẫn còn là một vấn đề phức tạp,
một số bệnh đã biết rõ căn nguyên song còn một số bệnh căn nguyên vẫn chưa được
sáng tỏ, vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau như các
yếu tố gen, miễn dịch, sinh hoá não... các quan điểm trên phần nào đã có những ảnh
hưởng đến thái độ, cách tiếp cận và các phương pháp điều trị của thầy thuốc tâm thần.
Thường có 2 yếu tố để xác định nguyên nhân:
4.1. Yếu tố dễ mắc bệnh
Các yếu tố về gen: có thể di truyền từ bố, mẹ sang con hoặc do quá trình biến đổi
gen như các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Các tổn thương của hệ thần kinh trong thời kỳ phát triển, tổn thương não trong
thời kỳ chu sinh.
Các yếu tố tâm lý, xã hội không thuận lợi tác động vào tâm thần ngay trong thời
kỳ thơ ấu hay vị thành niên như mất cha, mẹ, mất nhà, tệ nạn xã hội, lệch lạc của cộng
đồng.
4.2. Yếu tố gây bệnh
Các stress về cơ thể là các bệnh cơ thể như chấn thương sọ não, bệnh lý mạch
máu não, các tổn thương thực thể tại não, u não, viêm não, viêm màng não, nhiễm vi
rút, thay đổi tình dục, nhiễm độc rượu, ma tuý, bệnh nghề nghiệp, các bệnh nội tiết,
các rối loạn chuyển hoá.
Các stress về tâm thần: mất người thân, mất bố mẹ, con cái mất đột ngột hoặc hư
hỏng, mất bạn bè, làm ăn thua lỗ...
5. Liên quan giữa tâm thần và các môn khoa học.
Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học kỹ thuật và y
học đã góp phần nghiên cứu và làm sáng tỏ căn nguyên của một số bệnh tâm thần và
đã ghi nhận được mối liên quan giữa tâm thần và nhiều các môn khoa học khác nhau.
5.1. Liên quan với các môn lâm sàng
Với thần kinh học: các bệnh lý nhiễm trùng thần kinh như: viêm não, viêm màng
não, giang mai thần kinh, chấn thương sọ não, u não, các bệnh lý mạch máu não, đặc
biệt là hậu quả xa của chấn thương sọ não gây ra các rối loạn tâm thần.
Với nội khoá và các chuyên khoa khác: bệnh tâm thần là bệnh toàn thân vì vậy
các rối loạn cơ thể đều có thể gây hậu quả xấu tác động trực tiếp hoặc gián tiếp đến
não và gây ra các rối loạn tâm thần như các bệnh: cao huyết áp, rối loạn nội tiết như
Addison, Cushing.
Với các môn cận lâm sàng:
• Đối với sinh hoá não, hiện nay đã có nhiều bằng chứng xác định được các rối
loạn tâm thần như rối loạn cảm xúc, căng trương lực...đều xuất hiện trên cơ sở những
biến đổi sinh hoá trong não như các chất: Cathecholamin, Serotonin, Dopamin, 5
GABA...và các chất gây loạn thần như Mescalin, LSD25...
• Đối với giải phẫu bệnh lý điện tử, hiện nay dưới kính hiển vi điện tử người ta
đã ghi nhận được các thay đổi bất thường ở mức độ tế bào ở não của các bệnh nhân
tâm thần như trong thoái hoá tế bào não ở bệnh Altheimer, Pick...
• Đối với miễn dịch học và di truyền học hiện đại phát triển, đã giúp chúng ta đi
sâu nghiên cứu căn nguyên của các bệnh tâm thần như chậm phát triển tâm thần là do
rối loạn nhiễm sắc thể hoặc nhiều bệnh tâm thần khác.
• Đối với các kỹ thuật thăm dò hiện đại như điện sinh lý thần linh hiện đại đã
giúp chúng ta ghi được thay đổi sóng điện của não trên các vùng khác nhau của não,
đặt cơ sở sinh lý chính xác cho các hoạt động tâm thần. Đặc biệt, gần đây với các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như: C.T.Scanner, MRI , PET, Spect, đã giúp xác
định được các tổn thương não và mối liên quan với các rối loạn tâm thần.
5.2. Liên quan với các ngành khoa học xã hội
Y học là nơi kết hợp chặt chẽ nhất giữa khoa học tự nhiên và khoa học xã hội,
chính trong tâm thần học là nơi kết hợp chặt chẽ nhất và nó là mũi nhọn đấu tranh giữa
các quan điểm về hoạt động tâm thần bình thường và bệnh lý.
Với triết học: vấn đề mà Tâm thần học thường quan tâm về lý luận cũng như thực
hành là bản chất của hoạt động tâm thần là gì?, mối liên quan giữa tâm thần và cơ thể,
giữa tâm thần với môi trường sinh sống bên ngoài, vai trò của ý thức và vô thức, hay
giữa hoạt động có ý chí và hoạt động bản năng.
Với tâm lý học như: tâm lý học đại cương, tâm lý y học là những môn cơ sở chủ
yếu của tâm thần học trong việc chẩn đoán, theo dõi các bệnh tâm thần và thực hành
các liệu pháp tâm lý trong điều trị và phòng bệnh.
Với giáo dục học: giáo dục là một trong các phương pháp phòng bệnh quan trọng
nhất của y học. Đối với tâm thần học đó là việc giáo dục nhân cách, hành vi trong việc
nâng cao sức khoẻ chung và sức khoẻ tâm thần.
Với pháp lý: người bị bệnh tâm thần đôi khi gây ra các hành vi xâm phạm đến
tính mạng, tài sản của bản thân, gia đình và người xung quanh. Vì vậy, thầy thuốc tâm
thần cần phải xem xét đánh giá các rối loạn của họ để giám định cho người bệnh về
mặt pháp lí xem họ có còn năng lực chịu trách nhiệm về mặt pháp lý, về mặt dân sự,
hình sự trước hành vi đó hay không và bảo vệ quyền lợi pháp lí cho họ.
6. Phân loại các rối loạn tâm thần
Hiện nay chúng ta đã và đang sử dụng bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
vào trong chẩn đoán và phân loại bệnh (ICD10- Intemational statistical clasissfication
of diseases and related health problems tanh revision)
Các rối loạn tâm thần được ghi mã trong chương F.
F00 - F09 Các rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu
chứng: 6
F00 Mất trí trong bệnh Altheimer
F01 Mất trí trong bệnh mạch máu
F02 Mất trí trong các bệnh lý khác được xếp loại ở chỗ khác
F03 Mất trí không biệt định
F04 Hội chứng quên thực tổn, không do rượu và các chất tác động tâm thần
khác
F05 Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác
F06 Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não và các rối loạn chức năng
não và bệnh cơ thể
F07 Các rối loạn hành vi và nhân cách do bệnh lý não, tổn thương não và rối
loạn chức năng não
F09 Rối loạn tâm thần triệu chứng hoặc thực tổn không biệt định
F10 – F19 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm
thần:
F10 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu
F11 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất có thuốc phiện
F12 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cần sa
F13 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các thuốc an dịu hoặc các
thuốc ngủ
F14 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng cocain
F15 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất kích thích khác bao
gồm cafein
F16 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác.
F17 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng thuốc lá
F18 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các dung môi dễ bay hơi
F19 Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng nhiều loại ma túy và sử
dụng các chất tác động tâm thần khác
F20 - 29 Bệnh tâm thần phân liệt, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang
tưởng
F20 Bệnh tâm thần phân liệt
F21 Các rối loạn loại phân liệt
F22 Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng
F23 Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời
F24 Các rối loạn hoang tưởng cảm ứng
F25 Các rối loạn phân liệt cảm xúc
F28 Các rối loạn loạn thần không thực tổn khác 7
F29 Bệnh loạn thần không thực tổn không biệt định.
F30 - F39 Rối loạn khí sắc (cảm xúc)
F30 Giai đoạn hưng cảm
F31 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
F32 Giai đoạn trầm cảm
F33 Rối loạn trầm cảm tái diễn
F34 Các trạng thái rối loạn khí sắc (cảm xúc) dai dẳng
F38 Các rối loạn khí sắc (cảm xúc) khác
F39 Rối loạn khí sắc (cảm xúc) không biệt định
F40 - F48 Các rối loạn bệnh tâm căm có liên quan đến Stress và dạng cơ thể
F40 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ
F41 Các rối loạn lo âu khác
F42 Rối loạn ám ảnh nghi thức
F43 Phản ứng Stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng
F44 Các rối loạn phân ly (di chuyển)
F45 Các rối loạn dạng cơ thể
F48 Các rối loạn tâm căn khác
F50 - F59 Các hội chứng hành vi kết hợp với các rối loạn sinh lý và các nhân tố
cơ thể
F50 Các rối loạn ăn uống
F51 Các rối loạn giấc ngủ không thực tổn
F52 Loạn chức năng tình dục không do rối loạn hoặc bệnh thực tổn
F53 Các rối loạn hành vi và tâm thần kết hơp với thời kỳ sinh đẻ, không phân
loại ở nơi khác
F54 Các nhân tố tâm lý và hành vi kết hợp với rối loạn hoặc phân loại ở nơi
khác
F55 Lạm dụng các chất không gây nghiện
F59 Các hội chứng hành vi không biệt định kết hợp với các rối loạn sinh lý
và các nhân tố cơ thể
F60 - F69 Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên
F60 Các rối loạn nhân cách đặc hiệu
F61 Các rối loạn nhân cách hỗn hợp và các rối loạn nhân cách khác
F62 Các biến đổi nhân cách lâu dài mà không thể gán cho một tổn thương
não hoặc một bệnh não
F63 Các rối loạn thói quen và xung đột 8
F64 Các rối loạn về ưa chuộng giới tính
F66 Các rối loạn hành vi và tâm lý kết hơp với sự phát triển và định hướng
giới tính
F68 Các rối loạn khác về hành vi và nhân cách ở người thành mên
F69 Rối loạn không biệt định về hành vi và nhân cách ở người thành niên
F70 - F79 chậm phát triển tâm thần
F70 Chậm phát triển tâm thần nhẹ
F71 Chậm phát triển tâm thần vừa
F72 Chậm phát triển tâm thần nặng
F73 Chậm phát triển tâm thần trầm trọng
F78 Chậm phát triển tâm thần khác
F79 Chậm phát triển tâm thần không biệt định
F80 - F89 Các rối loạn về phát triển tâm lý
F80 Các rối loạn đặc hiệu về phát triển lời nói và ngôn ngữ
F81 Các rối loạn đặc hiệu về phát triển các kỹ năng ở nhà trường
F82 Các rối loạn đặc hiệu về phát triển chức năng vận động
F83 Các rối loạn hỗn hợp và đặc hiệu về phát triển
F84 Các rối loạn phát triển lan tỏa
F88 Các rối loạn khác của phát triển tâm lý
F89 Các rối loạn không đặc hiệu của phát triển tâm lý
F90 - F99 Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi trẻ em và
thanh thiếu niên
F90 Các rối loạn tăng động
F91 Các rối loạn hành vi
F92 Các rối loạn hỗn hơp của hành vi và cảm xúc
F93 Các rối loạn cảm xúc với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em
F94 Rối loạn hoạt động xã hội với sự khởi phát đặc biệt ở tuổi trẻ em và
thanh thiếu niên
F95 Các rối loạn tic
F98 Những rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở trẻ em và thanh
thiếu niên
F99 Rối loạn tâm thần, không biệt định cách khác 9
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD10) 1992 - Các rối loạn Tâm thần và hành vi.
WHO- Geneva.
2.Nguyễn Việt. 1984. Tâm thần học. Nhà xuất bản y học.
3.Trần Đình Xiêm. 1992. Tâm thần. Nhà xuất bản y học.
4.Harold. I. Kaplan and Benjamin J. Sadock. 1996. Pocket Handbook of Chnical
Psychiatry Second Edition - Wiuiams and wilkins.
5.Harold. I. Kaplan and Benjamin J Sadock. 2000. Textbook comprehensive of
psychiatry- Wiuiams and Wilkins.
6.American Psychiatric Association - Practice Guidelines for the Treatment of
Psychiatric Disorders - Compendium 2004.
7. Intemational Joumal of Epidemiology. Volume 36 Number 4 Angust 2007.
8.American Psychiatric Association - Text book of Mood Disoluls 2006. 10
PHƯƠNG PHÁP KHÁM VÀ THEO DÕI
BỆNH NHÂN TÂM THẦN
Khám lâm sàng tâm thần bao gồm 2 phần chính. Phần thứ nhất là phần lịch sử
bao gồm bệnh sử tâm thần, lịch sử phát triển và các vấn đề cá nhân, tiền sử bệnh tâm
thần, tiền sử bệnh cơ thể, tiền sử gia đình và các vấn đề liên quan. Phần thứ hai là
khám, đánh giá trạng thái tâm thần tại thời điểm tiến hành phỏng vấn.
Trong khám lâm sàng tâm thần, hỏi bệnh là kỹ năng chính. Do vậy kỹ năng giao
tiếp giữa bác sỹ và bệnh nhân là vô cùng quan trọng quyết định sự thành công của buổi
khám bệnh. Mục đích của hỏi bệnh là để: (l) nắm được đầy đủ về lịch sử của bệnh
nhân, (2) thiết lập được mối quan hệ và hợp tác điều trị, (3) tạo dựng được lòng tin và
sự trung thực của bệnh nhân, (4) đánh giá được tình trạng hiện tại, (5) chẩn đoán được
bệnh, (6) lập được kế hoạch điều trị.
Để có được các thông tin đầy đủ và khách quan, cần phối hợp giữa các thông tin
do bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cung cấp với các giấy tờ, tài liệu, kết quả xét
nghiệm.... của những lần khám trước. Song song với việc khám lâm sàng tâm thần, cần
khám lâm sàng thần kinh và các cơ quan, thực hiện các xét nghiệm thích hợp giúp cho
chẩn đoán và theo dõi điều trị. Tóm lại khám lâm sàng tâm thần cần tuân theo 3
nguyên tắc cơ bản: (l) Khám toàn diện, chi tiết, cơ động. (2) Kết hợp giữa các tài liệu
chủ quan và khách quan. (3) Kết hợp kiến thức vững vàng về tâm thần học và nghệ
thuật tiếp xúc.
I KỸ NĂNG HỎI BỆNH
Xắp xếp khám bệnh ở một phòng riêng yên tĩnh, thoải mái
Tự giới thiệu về mình với bệnh nhân, chào hỏi bệnh nhân, thông báo với bệnh
nhân mục đích của việc hỏi bệnh.
Để bệnh nhân ngồi thoải mái, biểu lộ thái độ tôn trọng, cảm thông để bệnh nhân
cảm thấy yên tâm, tin tưởng
Không phê bình, chỉ trích bệnh nhân.
Quan sát bệnh nhân một cách tỷ mỉ về hình dáng, điệu bộ, cử chỉ động tác.
Chủ động trong khi hỏi bệnh, không tranh cãi hoặc tỏ thái độ tức giận với bệnh
nhân.
Sử dụng lời lẽ dễ hiểu phù hợp với trình độ và khả năng của bệnh nhân.
Thời gian hỏi bệnh thường kéo dài từ 15 - 90 phút và phụ thuộc vào tình trạng
của người bệnh, trung bình khoảng từ 45 - 60 phút.
Sử dụng các câu hỏi mở với những bệnh nhân có thể kể bệnh tốt và hợp tác khám
bệnh, sử dụng các câu hỏi đóng (đúng/ sai) nếu thời gian khám bệnh ngắn, hoặc khi
bệnh nhân đang trong trạng thái loạn thần, mê sảng, sa sút trí tuệ hoặc bệnh nhân ít
hợp tác kể bệnh. 11
Một số bệnh lý đòi hỏi những lưu ý đặc biệt cho việc khám bệnh:
Bệnh nhân biểu hiện tình trạng sa sút, thoái lui: cần chủ động, sử dụng các câu
hỏi đóng. Chú ý đến các động tác, cử chỉ, ngôn ngữ cơ thể của người bệnh. Thay đổi
câu hỏi hoặc chủ đề khác nếu nhận thấy bệnh nhân khó trả lời được câu hỏi vừa nêu
Hỏi gia đình người bệnh: tập trung vào những vấn đề của bệnh nhân. Hỏi về
cách thức mà các thành viên trong gia đình đối xử với bệnh nhân: tức giận, quan tâm,
lo lắng, ai là người muốn giúp đỡ người bệnh.
Bệnh nhân trầm cảm: cần phát hiện ý tưởng tự sát, hỏi xem bệnh nhân có kế
hoạch gì không. Cố gắng để làm tăng lòng tự trọng của bệnh nhân bằng cách đưa ra
những lời khen ngợi phù hợp.
Bệnh nhân kích động: lưu ý không ngồi gần bệnh nhân trong phòng đóng kín.
Ngồi gần nơi có thể dễ dàng thoát ra ngoài. Trong phòng có nhân viên bảo vệ. Nếu
bệnh nhân có biểu hiện quá khích, dừng buổi khám bệnh ngay lập tức.
Bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể: không thảo luận về các triệu chứng dạng cơ thể
của bệnh nhân. Quả quyết với bệnh nhân rằng thầy thuốc tin những khó chịu mà bệnh
nhân kể.
Bệnh nhân có hoang tưởng: đừng tranh cãi với bệnh nhân về hoang tưởng. Hãy
nói với bệnh nhân rằng anh không đồng ý với bệnh nhân nhưng hiểu những suy nghĩ
của họ.
Bệnh nhân hưng cảm: Cố gắng đặt ra các giới hạn để kiềm chế bệnh nhân. Hãy
nói với bệnh nhân rằng anh cần biết một số thông tin đặc biệt trước, sau đó hãy nói đến
các vấn đề khác
Bệnh nhân vừa được dùng thuốc: bệnh nhân sẽ buồn ngủ và muốn trả lời qua
loa. Do vậy nên dùng các câu hỏi đóng và chỉ hỏi một số vấn đề quan trọng, chuyển
những vấn đề thứ yếu sang lần khám sau.
II. LỊCH SỬ TÂM THẦN
Lịch sử tâm thần là toàn bộ câu truyện về cuộc đời bệnh nhân theo trình tự thời
gian. Nó cho phép người bác sỹ tâm thần hiểu bệnh nhân là ai, quá khứ của bệnh nhân
như thế nào và tương lai bệnh nhân sẽ ra sao. Lịch sử tâm thần phải được kể bằng lời
kể của bệnh nhân, theo quan điểm của họ. Có thể các thông tin này cũng được thu thập
từ cha mẹ, họ hàng, vợ chồng, bạn bè...của bệnh nhân. Lưu ý: cần cho phép bệnh nhân
tự kể về mình và yêu cầu họ kể những gì họ cho là quan trọng nhất. Người phỏng vấn
cần đưa ra những câu hỏi phù hợp để có được các thông tin quan trọng và chi tiết.
1. Các thông tin cá nhân
Thông tin cá nhân bao gồm: họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới tính, dân tộc, tình
trạng hôn nhân, tôn giáo, trình độ học vấn, địa chỉ, số điện thoại, nghề nghiệp và nơi
làm việc, bệnh nhân tự đến hay được ai giới thiệu đến, người cung cấp thông tin là ai,
có quan hệ thế nào đối với bệnh nhân, thông tin nhận được có đáng tin cậy hay không 12
(nếu bệnh nhân không hợp tác khám bệnh).
2. Lý do đến khám bệnh (hay biểu hiện chính)
Lý do đến khám bệnh phải được ghi theo lời giải thích của bệnh nhân. Ghi lý do
buộc bệnh nhân phải đến viện hoặc đến gặp nhân viên tư vấn. Sử dụng các câu hỏi: "
Tại sao anh phải đến gặp bác sỹ tâm thần?", " Điều gì buộc anh phải đến bệnh viện?",
" Cái gì là vấn đề chủ yếu khiến anh cảm thấy khó chịu phải đi khám bênh?".
3. Bệnh sử hiện tại
Trong phần này, cần khai thác sự tiến triển của các triệu chứng bệnh lý từ khi có
dấu hiệu khởi phát cho đến hiện tại, mối liên quan đến các sự kiện trong đời sống,
những xung đột cá nhân, sang chấn tâm lý, các thuốc, chất gây nghiện, những thay đổi
chức năng so với trước đây. Cần ghi càng sát theo lời kể của bệnh nhân càng tốt. Cần
hỏi bệnh nhân đã được khám và điều trị ở đâu, bằng các phương pháp gì, kết quả điều
trị ra sao.
4. Tiền sử bệnh tâm thần và cơ thể
Khai thác tiền sử các bệnh tâm thần từ trước bao gồm các rối loạn loạn thần, các
rối loạn tâm thần và hành vi, rối loạn dạng cơ thể và các bệnh tâm căn....
Về tiền sử mắc các bệnh cơ thể cần khai thác các bệnh lý thần kinh (viêm não, u
não, tai biến mạch máu não. chấn thương sọ não, động kinh...), các bệnh nội tiết, hệ
thống, các bệnh cơ thể khác
Khi khai thác tiền sử bệnh tật, cần chú ý hỏi thời gian mắc bệnh, mức độ nặng
nhẹ, điều trị tại bệnh viện nào hoặc được bác sỹ nào theo dõi điều trị, điều trị bằng các
biện pháp gì, hiệu quả ra sao, tác động của đợt ốm đó đến cuộc sống của bệnh nhân.
Yêu cầu bệnh nhân cho xem các tư liệu liên quan đến bệnh tật trước đây (nếu có).
Khai thác tiền sử nghiện chất: nghiện rượu, thuốc lá, ma tuý, các thuốc an thần
gây ngủ khác. Không nên đặt câu hỏi: "anh có nghiện rượu không?" mà nên hỏi: "anh
uống bao nhiêu rượu một ngày?". Cần hỏi: thời gian nghiện, mức độ sử dụng, tác động
của việc sử dụng chất gây nghiện đó đến sức khoẻ, đời sống, sinh hoạt và nghề
nghiệp... của bệnh nhân.
5. Lịch sử cá nhân
Khi xem xét bệnh lý hiện tại của bệnh nhân, người bác sỹ tâm thần cần biết toàn
bộ về quá khứ của bệnh nhân và mối liên hệ của nó đến bệnh lý hiện tại. Lịch sử cá
nhân thường được hỏi dựa theo các giai đoạn và các lứa tuổi phát triển chủ yếu. Cần
chú ý khai thác các sự kiện nổi bật VD: các sang chấn tâm lý, chấn thương cơ thể,
xung đột, thảm hoạ...
5.1. Lịch sử quá trình mang thai và sinh đẻ của mẹ bệnh nhân
Cần khai thác các đặc điểm nổi bật như bệnh nhân được sinh ra đúng theo dự
định và mong muốn của cha mẹ không? quá trình mang thai có bình thường không?,
có ốm đau gì hoặc có sang chấn tâm thần hay cơ thể không?, trong khi mang thai mẹ13
bệnh nhân có sử dụng thuốc hay chất gây nghiện gì không?, đẻ thường hay đẻ khó, có
phải can thiệp thủ thuật gì không? Có bị ngạt sau đẻ không?
5.2. Thời kỳ trẻ nhỏ
Khai thác quá trình phát triển từ nhỏ như được nuôi bằng sữa mẹ hay nuôi bộ,
các giai đoạn phát triển tâm thần vận động như ngồi, bò, tập đứng, tập đi, tập nói, tính
tình thế nào? trẻ khoẻ hay thường xuyên ốm yếu?, có bị va ngã lần nào đáng chú ý
không? thói quen ăn uống, tập đi vệ sinh khả năng học tập và bắt chước?, mối quan hệ
gắn bó với cha mẹ, người trông trẻ trẻ cùng lứa tuổi như thế nào, thân thiện bạo dạn
hay nhút nhát, thích chơi một mình hay thích chơi cùng bạn ?, có thường xuyên gặp ác
mộng không?, có đái dầm không?, có các ám sợ không? Điều gì khủng khiếp nhất
hoặc thích thú nhất thời thơ ấu mà bệnh nhân nhớ.
Khi bắt đầu đi học cần hỏi xem có gặp khó khăn gì trong học tập không?, khả
năng tập trung chú ý?, tình trạng học kém, lưu ban, kỷ luật,....?mối quan hệ với thầy cô
giáo, bạn bè cùng trang lứa?
5.3. Thời kỳ thanh thiếu niên
Đây là thời kỳ nhạy cảm của đời người. Do vậy, ngoài việc hỏi các vấn đề như
học tập, vấn đề sức khoẻ và bệnh tật chung, cần chú ý khai thác các vấn đề liên quan
đến tâm lý và các rối loạn tuổi vị thành niên như các mối quan hệ xã hội, thầy cô giáo,
bạn bè, có nhiều hay ít bạn, có bạn thân không?, có tham gia nhóm hội gì không?, có
rắc rối trong trường hoặc ngoài trường (trộm cắp, đánh nhau, phá phách,...)?, có sử
dụng chất kích thích hoặc các chất ma tuý khác không?, có giai đoạn nào có cảm giác
đau khổ, tội lỗi hoặc cảm thấy mình thua kém bạn bè không?....
5.4. Thời kỳ trưởng thành
Thời kỳ này, người thầy thuốc tâm thần cần quan tâm đến nghề nghiệp và việc
lựa chọn nghề nghiệp của bệnh nhân, thái độ đối với công việc, các mối quan hệ với
đồng nghiệp, bạn bè, với lãnh đạo, các mối quan tâm chính, các tham vọng thăng tiến
và kết quả đạt được.
Trong thời kỳ trưởng thành, một loạt các sự kiện lớn liên quan đến bệnh nhân
như: yêu đương lập gia đình, sinh đẻ, cuộc sống hôn nhân, con cái, việc học tập, thu
nhập, các hoạt động xã hội, tôn giáo...cần được tập trung khai thác.
Về điều kiện sống hiện tại, cần hỏi xem bệnh nhân sống cùng với ai (ông bà, bố
mẹ, anh chị em...)?, mối quan hệ giữa các thánh viên trong gia đình? Nếu bệnh nhân
phải nhập viện, ai là người chăm sóc bệnh nhân, ai là người giúp bệnh nhân chăm sóc
con cái...
5.5. Tiền sử về tình dục
Chịu ảnh hưởng của văn hoá Á Đông, đại đa số bệnh nhân không muốn thảo luận
về vấn đề tình dục thậm chí cả khi đây chính là nguyên nhân sâu sa nằm dưới các rối
loạn hiện tại của người bệnh. Do vậy người thầy thuốc cần tạo ra bầu không khí thoải 14
mái, thân thiện, tin cậy mới có thể khai thác được lịch sử tình dục.
Cần hỏi bệnh nhân về quan điểm chung của bệnh nhân về tình dục, thái độ của
bệnh nhân đối với vấn đề tình dục hiện nay của bản thân. Gợi mở cho bệnh nhân nói
về sự phát triển tình dục qua các giai đoạn từ khi dậy thì (tuổi có kinh lần đầu, tuổi
xuất tinh lần đầu, những cảm xúc đặc biệt, những nỗi sợ hãi, những khác biệt...). Có
thể sử dụng một số câu hỏi như: "Anh (chị) đã từng có vấn đề phiền muộn gì về đời
sống tình dục của mình"?, "Ban đầu hiểu biết của anh (chị) về tình dục có được từ
nguồn thông tin nào"?...
6. Tiền sử gia đình
Cần khai thác tiền sử gia đình về bệnh tâm thần, các bệnh cơ thể, các bệnh có
tính chất di truyền (chậm phát triển tâm thần, động kinh, Alzheimer, Parkinson,...).
Khai thác tiền sử nghiện chất của cha mẹ và những thành viên khác... Cần hỏi thêm về
tuổi và nghề nghiệp của cha mẹ. Nếu cha mẹ đã chết cần hỏi chết ở độ tuổi nào,
nguyên nhân chết là gì,.... Chú ý cảm nhận của bệnh nhân về các thành viên trong gia
đình.
III. KHÁM TÂM THẦN
Khám tâm thần chính là phần đánh giá lâm sàng của người thầy thuốc tại thời
điểm khám bệnh dựa vào hỏi bệnh, quan sát. Trạng thái tâm thần của bệnh nhân có thể
thay đổi từng ngày, từng giờ. Cần khám thật tỷ mỹ, chi tiết, ghi lại toàn bộ các thông
tin liên quan đến quá trình khám bệnh.
1. Biểu hiện chung
Trong phần này; người thầy thuốc tâm thần cần mô tả hình dáng vẻ ngoài ban
đầu khi gặp bệnh nhân thể hiện qua hình dáng, đi lại , điệu bộ, ăn mặc, trang điểm, nói
năng... Thông thường, biểu hiện chung của bệnh nhân được mô tả là: có vẻ khoẻ mạnh,
vẻ ốm yếu, tư thế đĩnh đạc đường hoàng, trông có vẻ già, trông có vẻ trẻ trung, trông
có vẻ nhếch nhác, trông như trẻ con, trông dị kỳ....Cũng nên chú ý đến các dấu hiệu
của lo âu: xoắn vặn 2 bàn tay, cúi đầu vẻ căng thẳng, mắt mở tròn...
2. Thái độ tiếp xúc với thầy thuốc.
Thầy thuốc tâm thần cần nhận xét thái độ tiếp xúc của bệnh nhân. Các dạng thể
hiện có thể là: hợp tác kể bệnh, thân thiện, chăm chú, quan tâm, thẳng thắn bộc trực,
thái độ quyến rũ, thu hút thầy thuốc, thái độ tự vệ đề phòng, thái độ khinh khỉnh, thái
độ lúng túng bối rối, thái độ thờ ơ thái độ thù địch chống đối, thái độ kịch tính, thái độ
dễ mến, thái độ lảng tráng,...
3. Khám ý thức
Khám ý thức nhằm mục đích đánh giá mức độ tỉnh táo của bệnh nhân, đồng thời
phát hiện các rối loạn chức năng não bộ. Các biểu hiện có thể là: tỉnh táo, rõ ràng, lú
lẫn, u ám, bán mê, hôn mê. Định hướng thời gian, không gian, bản thân, xung quanh
đầy đủ, rõ ràng hoặc rối loạn. 15
Khi khám ý thức, thường sử dụng một số câu hỏi: "Đây là đâu?", "Hôm nay là
thứ mấy?", "Anh có biết tôi là ai không?", "Anh hãy cho biết anh là ai"... Thông
thường khi có rối loạn, định hướng về thời gian và không gian thường rối loạn trước,
định hướng về bản thân và xung quanh duy trì lâu hơn.
Khi có rối loạn định hướng cần lưu ý đến các bệnh thực thể ở não hoặc bệnh toàn
thân gây tổn thương nặng nề đến chức năng não.
4. Khám cảm xúc
Quan sát khí sắc của người bệnh. Khí sắc là trạng thái cảm xúc ổn định, bền
vững. Khí sắc có thể giảm, buồn rầu, ủ rũ, đau khổ, trầm cảm, tăng vui vẻ, hạnh phúc
sung sướng, hưng cảm, giận dữ, phẫn uất, tức giận, lo sợ hết hoảng, bàng quan, thờ ơ
vô cảm,... Sử dụng các câu hỏi như: "Anh cảm thấy như thế nào?" , "Anh có nghĩ rằng
cuộc sống là về giá trị không đáng sống hay không?", "Anh có ý muốn tự làm hại bản
thân mình không?", "Anh có kế hoạch gì đặc biệt không?, có ý muốn tự sát không?"...
Quan sát sự thay đổi cảm xúc của bệnh nhân. Cảm xúc là trạng thái dễ thay đổi
liên quan đến hoàn cảnh, đến suy nghĩ của bệnh nhân. Khi hỏi bệnh, quan sát các dấu
hiệu thể hiện sự thay đổi cảm xúc như nét mặt, cử động thân thể, âm điệu lời nói. Nhận
xét xem cảm xúc của bệnh nhân có dễ thay đổi không, dễ tức giận, thô lỗ không, cảm
xúc phù hợp hay không phù hợp với hoàn cảnh, có hay không có sự thay đổi cảm
xúc.... Những thay đổi cảm xúc thường gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt, mất sự
biểu cảm gặp trong bệnh nhân rối loạn tâm thần thực tổn, căng trương lực...
5. Khám tri giác
Quan sát hành vi bệnh nhân để phát hiện các rối loạn tri giác như: bịt tai, nhắm
mắt, che mắt, đeo kính râm, nhăn mặt khó chịu, ngửi tay và các vật dụng, xoa, bắt
nhúp trên da, tránh né, chạy trốn...
Đặt ra cho bệnh nhân các câu hỏi như: "ánh sáng, tiếng động như thế này có
khiến cho anh khó chịu không, anh có thể cảm nhận mọi thứ một cách rõ ràng
không?", "anh đã bao giờ nhìn thấy gì lạ hoặc nghe thấy giọng nói khác thường
chưa?", "Anh đã bao giờ nhận thấy những điều lạ lùng khi anh bắt đầu ngủ hoặc bắt
đầu thức dậy chưa?", "Anh có cảm thấy có điều gì đó khó chịu lạ lùng trên da hoặc
trong cơ thể mình không?", "Đã bao giờ anh cảm thấy cơ thể mình có gì đó thay đổi rất
lạ lùng chưa? thay đổi đó như thế nào?", "Anh có cảm thấy xung quang mình có điều
gì đó thây đổi khác lạ không?"...
Các rối loạn tri giác có thể gặp như: tăng cảm giác, giảm cảm giác, rối loạn cảm
giác bản thể, ảo tưởng, ảo giác (ảo thanh, ảo thị, ảo vị, ảo khứu, ảo giác xúc giác, ảo
thanh chức năng, ảo giác lúc giở thức giở ngủ, ảo giác nội tạng), tri giác sai thực tại và
giải thể nhân cách. Khi phát hiện thấy bệnh nhân có rối loạn đặc biệt là có ảo giác cần
hỏi kỹ về đặc điểm của rối loan đó
6. Khám tư duy 16
Tư duy có thể được chia thành hình thức tư duy và nội dung tư duy. Hình thức tư
duy chỉ ra cách thức bệnh nhân diễn đạt và kết nối các ý nghĩ. Nội dung tư duy dùng
để chỉ điều mà bệnh nhân suy nghĩ: ý tưởng, niềm tin, mối bận tâm, nỗi ám ảnh...
6.1. Hình thức tư duy
Trong phần này, người thầy thuốc tâm thần cần mô tả đặc điểm ngôn ngữ của
bệnh nhân. Bệnh nhân có thể được mô tả là người nói nhiều, ba hoa, nói liến thoắng,
lầm lì ít nói, ngôn ngữ có vẻ không tự nhiên, hoặc có các đáp ứng phù hợp với các câu
hỏi của thầy thuốc. Nhịp điệu ngôn ngữ có thể nhanh hoặc chậm, bị dồn nén, đầy cảm
xúc, ngôn ngữ kịch tính, nói chậm từng từ một, nói to, nói thì thầm, nói lật bật, run
rẩy...
Các rối loạn hình thức tư duy có thể biểu hiện như tư duy phi tán, tư duy dồn
dập, nói hổ lốn, tư duy chậm chạp, ngắt quãng, lai nhai, nói một mình, không nói,
ngôn ngữ rời rạc không liên quan, đảo lộn các cấu trúc ngữ pháp một cách vô nghĩa, từ
bịa đặt, tiếng nói riêng khó hiểu, tư duy 2 chiều trái ngược, tư duy tượng trưng.... Nhận
xét xem các rối loạn này có chịu ảnh hưởng của cảm xúc, các rối loạn tri giác như ảo
thanh, ảo thị hoặc rối loạn tư duy như ám ảnh, hoang tưởng hay không.
6.2. Nội dung tư duy
Các rối loạn nội dung tư duy có thể bao gồm: các hoang tưởng, những mối bận
tâm (mà liên quan đến tình trạng bệnh tật của bệnh nhân, các ám ảnh, các suy nghĩ có
tính chất cưỡng bức, các ám sợ, các kế hoạch, dự định, ý tưởng tái diễn về hành vi tự
sát hoặc tự huỷ hoại, các triệu chứng nghi bệnh, những thôi thúc về hành vi chống đối
xã hội....Có thể sử dụng các câu hỏi như: "Anh có những suy nghĩ đó khó chịu cứ lặp
đi lặp lại trong đầu không?", "Có việc gì mà anh bắt buộc phải làm đi làm lại nhiều lần
thao một cách thức nhất định không?", "Có việc gì mà anh bắt buộc phải làm theo một
cách riêng biệt hoặc theo trình tự nhất định không?", "Nếu anh không làm theo cách
đó, anh có bắt buộc phải làm lại không?", "Anh có biết tại sao anh lại phải làm như
vậy không?", "Anh có cảm thấy hoặc nghĩ rằng có người nào đó muốn làm hại anh
không?", "Anh có cho rằng mình có mối liên hệ đặc biệt nào đó với thần thánh hoặc
chúa trời không?", "Anh có cho rằng có người nào đó đang cố gắng gây ảnh hưởng
đến anh không?", "Anh có cho rằng có ai đó đang dùng quyền lực, phép thuật để điều
khiển anh không?", "Anh có cho rằng mọi người xung quanh đều đang xì xào bàn tán
về mình hoặc nhìn mình với một ý nghĩa đặc biệt không?", "Anh có cho rằng mình có
tội lỗi gì không?", "Anh có nghĩ gì về ngày tận thế của thế giới không", "Anh có khả
năng đặc biệt hoặc quyền lực đặc biệt gì không?".... Cũng cần yêu cầu bệnh nhân cho
xem các giấy tờ, tài liệu, tranh vẽ của bệnh nhân để giúp cho việc đánh giá.
Khi phát hiện bệnh nhân có rối loạn hình thức tư duy, cần hỏi kỹ về đặc điểm của
rối loạn đó. Mô tả ảnh hưởng của rối loạn đó đến cảm xúc, hành vi, công việc, sinh
hoạt và các mối quan hệ của bệnh nhân...
7. Khám trí nhớ17
Khám trí nhớ bao gồm đánh giá trí nhớ gần, trí nhớ xa, trí nhớ ngắn hạn
Trí nhớ gần là khả năng nhớ lại những sự việc mới sảy ra trong khoảng một vài
tháng. Có thể sử dụng những câu hỏi như: "Anh đã ở đâu ngày hôm qua?", anh đã ăn
gì trong bữa ăn trước? Thông thường ở bệnh nhân rối loạn tâm thần do các bệnh thực
thể tại não, bệnh Alzheimer trí nhớ gần thường bị ảnh hưởng trước trí nhớ xa. Hiện
tượng tăng nhớ có thể gặp trong rối loạn nhân cách paranoide...
Trí nhớ xa là khả năng nhớ lại những kiến thức, những sự việc xảy ra đã lâu
trong quá khứ. Có thể sử dụng những câu hỏi như: "Anh sinh ra ở đâu?", "Anh đã học
phổ thông ở trường nào? "Anh lập gia đình vào ngày tháng năm nào?", "Các con anh
bao nhiêu tuổi?", "Ngày quốc khánh là ngày nào?"... So sánh với các thông tin do gia
đình cung cấp để đánh giá trí nhớ.
Trí nhớ ngắn hạn là khả năng nhớ lại ngay lập tức. Có thể đọc tên 3 đồ vật khác
nhau và bảo bệnh nhân nhớ và nhắc lại sau 5 phút. Hoặc yêu cầu bệnh nhân nhắc lại 5
câu hỏi trước đó....Suy giảm trí nhớ ngắn hạn gặp trong tổn thương tại não, rối loạn
phân ly, rối loạn lo âu hoặc bệnh nhân sau dùng một số thuốc (VD: benzodiazepines...)
8. Khả năng tập trung chú ý
Đánh giá khả năng tập trung chú ý của bệnh nhân dựa vào quan sát, theo dõi
bệnh nhân khi trả lời các câu hỏi của thầy thuốc. Nếu bệnh nhân kém tập trung, thầy
thuốc phải nhắc đi nhắc lại câu hỏi bệnh nhân mới trả lời, bệnh nhân khó đáp ứng
được các câu hỏi, câu trả lời không phù hợp.....
Có thể yêu cầu bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp 100 - 7 (lấy 100 trừ đi 7 năm
lần liên tiếp) đếm thật nhanh từ 1 đến 20, đánh vần ngược tên của bệnh nhân...để đánh
giá khả năng tập trung chú ý.
9. Trí tuệ
Đánh giá trí tuệ của bệnh nhân bao gồm việc kiểm tra các khả năng sử dụng ngôn
ngữ, khả năng tính toán, khả năng hiểu và phân tích các tình huống, khả năng đánh giá
bản thân, khả năng đáp ứng với các tình huống sảy ra trong cuộc sống.
Có thể yêu cầu bệnh nhân phân tích một câu thành ngữ, câu ca dao tục ngữ (VD:
hiểu thế nào về câu: "gần mực thì gen, gần đèn thì rạng"....
Đưa ra cho bệnh nhân một câu chuyện hoặc tình huống và yêu cầu bệnh nhân xử
lý: (VD: xếp hàng mua vé xe, đột nhiên có người chen ngang, bệnh nhân sẽ làm gì?)
Hoặc ra một phép toán (phù hợp với trình độ học vấn) để bệnh nhân thực hiện
(VD: 3 x 4 + 4 x 9 =?)
Đối với trẻ em, có thể yêu cầu trẻ so sánh 2 bức tranh, 2 đồ vật... để trẻ nhận xét
về những điểm giống và khác nhau. Nhận xét khả năng tân ra điểm căn bản, chủ yếu,
thứ yếu, tổng thể, chi tiết...
Khi xem xét khả năng tự đánh giá bản thân có thể sử dụng các câu hỏi: "Anh có
nghĩ rằng anh bị bệnh không?, bệnh gì?", "Anh có cho rằng bệnh của mình cần phải 18
điều trị hay không?", "Anh có dự định gì cho bản thân trong tương lai?"...
Suy giảm trí tuệ gặp trong bệnh thực thể tại não, mất trí, tâm thần phân liệt, chậm
phát triển tâm thần...
10. Đánh giá các rối loạn hành vi tác phong
Quan sát hành vi tác phong của bệnh nhân, chú ý các động tác tự động như run,
ức, cắn móng tay, vê gấu áo, rứt tóc, rung đùi....Quan sát các rối loạn hoạt động có ý
chí như bồn chồn, đứng ngồi không yên, giảm, ít hoạt động, tìm cách chạy trốn, ngồi,
nạn ở các tư thế dị kỳ, kích động, bất động...
IV. CÁC THANG ĐÁNH GIÁ HỖ TRỢ TRONG KHÁM LÂM SÀNG TÂM
THẦN
Trong quá trình khám lâm sàng, người thầy thuốc tâm thần có thể sử dụng một số
thang (test) đánh giá các triệu chứng hoặc hỗ trợ cho chẩn đoán. Một số thang đánh giá
thường được sử dụng đó là: thang trầm cảm Beck, thang đánh giá lo âu Zung, thang
đánh giá chức năng tâm thần tổng thể (GAF - Global Assessment of Functioning
Scale), test đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE). (Xem thêm ở phần phụ lục)
V. KHÁM THỰC THỂ
1. Khám thần kinh
Khám có hệ thống, đúng phương pháp, nhằm phát hiện các hội chứng, triệu
chứng, các bệnh lý cấp cứu thần linh có biểu hiện rối loạn tâm thần như: Viêm não, áp
xe não, u não, lao màng não...
Chú ý phân biệt các hội chứng thần kinh thực thể với các hội chứng rối loạn chức
năng trong bệnh lý tâm thần.
2. Khám các cơ quan
Khám toàn diện và hệ thống các cơ quan nhằm phát hiện các bệnh lý cơ thể dễ bị
che lấp bởi các triệu chứng rối loạn tâm thần.
Lưu ý: Khi có các bệnh lý cơ thể cần phải tuân thủ các chỉ định, chống chỉ định
trong các liệu pháp điều trị, theo dõi và chăm sóc. Cần chú ý các bệnh lý của cơ quan
tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, nội tiết.
3. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đường máu, ure máu, chụp X quang tim
phổi,...
Các xét nghiệm đặc hiệu: Xét nghiệm chức năng gan, chụp X quang sọ thẳng
nghiêng, điện não đồ, chụp C.T. scanner sọ não, chụp MRI, chọc dò - xét nghiệm dịch
não tuỷ...
VI. PHÂN TÍCH, TỔNG HỢP, CHẨN ĐOÁN
1. Phân tích
Sau khi đã thu thập đầy đủ các thông tin về bệnh nhân, cần tiến hành đánh giá, 19
phân tích các thông tin dựa trên:
Các thông tin về bệnh sử
Các dấu hiệu, tính chất xuất hiện của thời kỳ khởi phát của thời kỳ khởi phát.
Các triệu chứng và hội chứng của thời kỳ toàn phát
Tính chất tiến triển của bệnh
Tiền sử cá nhân và gia đình
Kết quả khám lâm sàng thần kinh và các cơ quan
Các kết quả cận lâm sàng
2. Tổng hợp (tóm tắt bệnh án)
Tóm tắt một cách ngắn gọn nhưng đầy đủ, nêu bật những điểm chủ yếu sau đây:
Bệnh nhân là ai
Các vấn đề của bệnh nhân là gì
Ảnh hưởng của những vấn đề này lên người bệnh như thế nào
Các yếu tố khởi phát và yếu tố thúc đẩy
Các vấn đề về tiền sử và nhân cách.
Các triệu chứng và hội chứng chính
Quá trình chẩn đoán, theo dõi, điều trị.
3. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định: lập luận chẩn đoán dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán trong
bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10).
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán thể (nếu có)
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ, CHĂM SÓC VÀ TƯ VẤN
Cần đưa ra hướng điều trị trước mắt và lâu dài cho bệnh nhân, các liệu pháp điều
trị có thể sử dụng, vấn đề theo dõi chăm sóc. Lập kế hoạch tư vấn cho bệnh nhân và
gia đình người bệnh về việc điều trị, chăm sóc, theo dõi, kết quả điều trị có thể đạt
được, các hậu quả có thể sảy ra....
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học - Học viện Quân Y (1998), Tâm thần học đại
cương và Tâm lý học y học, Hà nội, Tr: 148 - 157.
2.Sidney Bloch và Bruee S. Singh (2001), Cơ sở của lâm sàng Tâm thần học (tài liệu
dịch), Nhà xuất bản Y học, Tr : 77 - 109.
3.Kaplan & Sadock (2005), Clinical Examination of the Psychiatllc Patient, Concise
Textbook of Climcal Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins, Tr : 1 - 11. 20
TRIỆU CHỨNG HỌC TÂM THẦN
RỐI LOẠN CẢM GIÁC - TRI GIÁC
Cảm giác là quá trình phản ánh những thuộc tính riêng lẻ của sự vật hiện tượng
khi chúng trực tiếp tác động vào các giác quan của con người. VD: cảm giác về hình
dạng, kích thước, màu sắc, mùi vị, âm thanh, nóng lạnh, trơn bóng hay thô ráp...
Tri giác là quá trình phản ánh các thuộc tính của sự vật hiện tượng một cách trọn
vẹn thống nhất khi chúng đang trực tiếp tác động vào các giác quan của con người. Do
vậy, tri giác được hình thành và phát triển trên cơ sở của cảm giác. Nhưng tri giác
không phải là phép cộng đơn thuần các cảm giác, mà phản ánh tổng hợp các thuộc tính
và cho chúng ta một hình ảnh trọn vẹn, hoàn chỉnh về sự vật, hiện tượng.
1. Các rối loạn cảm giác tri giác
1.1 Tăng cảm giác
Do ngưỡng kích thích hạ xuống, vì vậy những kích thích trung bình hoặc nhẹ lại
trở nên quá mạnh đối với bệnh nhân, làm bệnh nhân không chịu đựng được.
Ví dụ:
Ánh sáng bình thường cũng làm cho bệnh nhân chói mắt không chịu đựng được.
Tiếng đập cửa nghe như tiếng bom nổ.
Thường gặp trong trạng thái quá mệt mỏi ở người bình thường, hoặc là biểu hiện
đầu tiên của nhiều bệnh loạn thần cấp tính.
1.2. Giảm cảm giác
Ngưỡng kích thích tăng lên, do đó bệnh nhân không tri giác được những kích
thích nhẹ, hoặc tri giác một cách mơ hồ, không rõ ràng những kích thích thông thường.
Ví dụ:
Mọi tiếng động trở nên xa xôi, nghe không rõ ràng.
Cảnh vật xung quanh mờ nhạt như phủ một lớp sương mù.
Mùi vị thức ăn trở nên nhạt nhẽo.
Thường gặp trong rối loạn trầm cảm hoặc tổn thương đồi thị.
1.3. Loạn cảm giác bản thể
Bệnh nhân có những cảm giác đau nhức, khó chịu, lạ lùng trong cơ thể hay gặp
trong các nội tạng như nóng bỏng dạ dày, cảm giác cắn xé trong ruột, điện giật trong
óc, buồn như bị cù.. các cảm giác này xuất hiện thường xuyên, tính chất và khu trú
không rõ ràng, không thể xác định được nguyên nhân bằng các phương pháp khám xét
thực thể.
Thường gặp trong hội chứng nghi bệnh, trạng thái trầm cảm.
2. Ảo tưởng (Illusion) 21
2.1. Khái niệm
Ảo tưởng là tri giác sai lệch về toàn bộ những sự việc hay hiện tượng có thật bên
ngoài.
Ví dụ:
"Trông gà hoá cuốc"
Nhìn quần áo treo trên tường tưởng là người.
Nghe tiếng lá rơi tưởng tiếng chân người bước.
Ảo tưởng có thể gặp ở người bình thường và người bị bệnh trong những trường
hợp điều kiện tri giác bị trở ngại: chú ý không đầy đủ, ánh sáng lờ mờ, tiếng nói không
rõ ràng, quá mệt mỏi, quá lo lắng, sợ hãi hoặc chờ đợi lâu... Tuy nhiên trạng thái này
sẽ mất đi nhanh chóng khi các điều kiện làm trở ngại tri giác không còn nữa.
2.2. Phân loại
Chia theo các giác quan: ảo tưởng thính giác, ảo tưởng vị giác, ảo tưởng khứu
giác...
Trong trạng thái bệnh lý thường chia ra các loại ảo tưởng sau:
2.2.1. Ảo tưởng cảm xúc (affective illusion).
Xuất hiện trong các trạng thái cảm xúc bệnh lý: lo âu; sợ hãi; trầm cảm hoặc
hưng cảm.
Ví dụ: Trong trạng thái cảm xúc lo lắng, sợ hãi, bệnh nhân nhìn quần áo treo trên
tường thành kẻ giết người đang đứng nấp.
Trong trạng thái chờ đợi sự trừng phạt, bệnh nhân nghe tiếng va chạm của bát đĩa
thành tiếng va chạm của xiềng xích, vũ khí chuẩn bị hành hình.
Trong trạng thái hưng cảm, bệnh nhân ra đường nhìn thấy những người đi đường
vẫy chào mình, nghe tiếng ồn ào ngoài phố thành tiếng đoàn người diễu hành tung hô
tên tuổi mình.
2.2.2. Ảo tưởng lời nói (illusion - verbales)
Là tri giác sai lệch về nội dung lời nói. Bệnh nhân nghe những câu chuyện thông
thường của những người xung quanh thành những lời kết tội, tố giác, tuyên bố hình
phạt...
Thường gặp trong trạng thái trầm cảm.
Trên lâm sàng cần phân biệt với hoang tưởng liên hệ dựa vào các tính chất:
Trong ảo tưởng lời nói, bệnh nhân nghe rất rõ lời nói nhưng nghe sai lệch câu này
thành câu khác Trong hoang tưởng liên hệ, bệnh nhân thường nghe không rõ nội dung
lời nói mà suy đoán câu chuyện qua thái độ của những người xung quanh, hoặc bệnh
nhân nghe rõ ràng câu nói nhưng tìm ra một ý nghĩa thầm kín sau câu nói đó, theo
hoang tưởng của mình.
2.2.3. Ảo ảnh kỳ lạ (Pareidolie nlusion). 22
Là những ảo tưởng thị giác rất phong phú, đa dạng, sinh động, kỳ lạ... những biểu
hiện này xuất hiện ngoài ý chí của bệnh nhân, không phụ thuộc vào biến đổi cảm xúc,
dồn dập xuất hiện thay thế dần các sự vật có thực bên ngoài.
Ví dụ: bệnh nhân nhìn những chấm sáng hoặc vết loang lổ trên tường thành
những cảnh tượng sinh động, những hình ảnh kỳ lạ đa dạng, những khuôn mặt quái
gở... hoặc nhìn những đám mây thấy biến đổi thành cảnh trên thiên đình có các nàng
tiên đang múa… bệnh nhân ngắm nhìn một cách say mê, thích thú.
Ảo ảnh kỳ lạ thường xuất hiện trong giai đoạn đầu của trạng thái mê sảng và
trạng thái mê mộng.
3. Ảo giác (Hallucination)
3.1. Khái niệm:
Ảo giác là tri giác như có thật về một sự vật, hiện tượng không hề có thật trong
thực tại khách quan. Ảo giác xuất hiện và mất đi không phụ thuộc vào ý muốn của
bệnh nhân, có thể xuất hiện xen kẽ hoặc riêng lẻ với các sự vật hiện tượng có thật bên
ngoài. Kèm theo với ảo giác có thể có hoặc không có các rối loạn ý thức (mê sảng, mê
mộng) hoặc rối loạn tư duy (mất phê phán về tri giác sai lệch của mình).
3.2. Phân loại: Có nhiều cách phân loại:
3.2.1. Chia theo hình tượng kết cấu
Ảo giác thô sơ: ảo giác chưa thành hình, không có hình thái và kết cấu rõ rệt.
Ví dụ: Thấy 1 ánh lấp loá không rõ là cái gì. Nghe thấy tiếng rì rào, u u...
Ảo giác phức tạp: ảo giác có hình thù rõ ràng, có vị trí nhất định trong không
gian.
Ví dụ:. Thấy người đến giết mình. Nghe thấy tiếng người nói từ góc cửa sổ bình
phẩm về đạo đức mình...
3.2.2. Chia theo các giác quan: có bao nhiêu giác quan thì thường có bấy nhiêu loạn
ảo giác như: ảo giác thính giác (ảo thanh), ảo giác thị giác (ảo thị), ảo giác vị giác (ảo
vị), ảo giác khứu giác (ảo khứu), ảo giác xúc giác (ảo xúc), ảo giác nội tạng.
3.2.3. Chia theo nhận thức và thái độ của người bệnh đối với ảo giác.
Ảo giác thật:
Khái niệm: bệnh nhân tiếp nhận ảo giác như những sự vật có thật trong thực tại,
không nghi ngờ, không phân biệt ảo giác với sự vật thật, không nghĩ rằng có ai đó làm
ra ảo giác bắt mình phải tiếp thu.
Đặc điểm:
Là những sự vật, hiện tượng cụ thể, có vị trí, hình khối, âm lượng rõ ràng.
Xuất hiện trong thực tại khách quan.
Không có cảm giác bị chi phối (do người khác làm ra)
Các loại ảo giác thật: 23
Ảo thanh: hay gặp nhất trong các loại ảo giác. Nội dung đa dạng, có thể là ảo
thanh thô sơ (tiếng ve kêu, tiếng u u...) hoặc ảo thanh phức tạp (tiếng nói rõ rệt của
giới nào, tuổi nào, quen hay lạ và nội dung ra sao, vị trí xuất hiện cụ thể. Nội dung
tiếng nói cũng đa dạng như ra lệnh khen hoặc nói xấu... có thể nghe thấy một hoặc
nhiều tiếng nói trò chuyện trực tiếp với bệnh nhân hoặc bình phẩm với nhau về bệnh
nhân).
Cảm xúc và hành vi của người bệnh bị chi phối tuỳ theo nội dung của ảo thanh
như đau khổ, lo sợ, thích thú, bịt tai, nhét bông vào tai, trả lời thì thầm, trò chuyện với
ảo thanh hoặc tự sát, giết người...
Thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần triệu chứng, loạn
thần d o rượu...
Một bệnh nhân nam 23 tuổi đang điều trị tâm thần phân liệt được đưa đến phòng
cấp cứu trong tình trạng gần như trụy tim mạch. Anh kể rằng cách đây khoảng 3 tháng
anh nghe thấy một tiếng nó i lạ của người đàn ông khăng khăng nài nỉ anh ngừng
uống thuốc. Sau vài tuần cố gắng chống lại yêu cầu trên, cuối cùng bệnh nhân quyết
định ngừng điều trị. Nhưng sau khi bệnh nhân ngừng uống thuốc, tiếng nói đó lại tiếp
tục nài nỉ yêu cầu bệnh nhân phải ngừng ăn uống để làm sạch cơ thể.
Ảo thị cũng là loại ảo giác thường gặp (sau ảo thanh) và thường kết hợp với ảo
thanh. Ảo thị hay xuất hiện khi quá trình tri giác bị trở ngại, rối loạn ý thức (mê sảng,
mê mộng), quá lo sợ hoảng hết hoặc quá mệt mỏi, điều kiện ánh sáng không đủ (đêm
tối, hoàng hôn). ,
Nội dung rất đa dạng: hình ảnh rõ nét hoặc mơ hồ, động hoặc tĩnh, người hoặc
cảnh vật… có thể là ảo thị khổng lồ, hay ảo thị tí hon, ảo thị ghê rợn hoặc ảo thị xinh
đẹp, ảo thị kèm theo tiếng nói hoặc ảo thị câm...
Thái đồ của bệnh nhân: say mê ngắm nhìn, bàng quang ngơ ngác hoặc sợ hãi bỏ
chạy, có thể tham gia hoạt động cùng ảo thị.
Thường gặp trong loạn thần cấp, loạn thần nhiễm khuẩn, say rượu...
Ảo vị và ảo khứu: ít gặp hơn.
Hai loại này hay đi đôi với nhau và thường xuất hiện cùng hoang tưởng. Nội
dung thường là những mùi, vị khó chịu: đắng cay, mùi khét, mùi tóc cháy, mùi trứng
ung, thịt thối...
Ví dụ: bệnh nhân có hoang tưởng bị đầu độc, ngửi thấy thức ăn có mùi khó chịu.
Có thể gặp trong tâm thần phân liệt, động kinh tâm thần...
Ảo giác xúc giác
Nội dung rất đa dạng: cảm giác ngoài da như nóng bỏng, tê rát, côn trùng bò, kim
châm... xuất hiện thường xuyên hoặc từng lúc, có thể kết hợp với ảo thị.
Hay gặp trong loạn thần nhiễm độc (cocain, rượu, ma tuý...) và hoang tưởng nghi
bệnh. 24
Ngoài ra còn gặp trong tâm thần phân liệt, loạn thần nhiễm khuẩn...
Ảo thanh chức năng: ảo thanh xuất hiện đồng thời với một âm thanh có thực bên
ngoài, âm thanh mất thì ảo giác cũng mất theo.
Ví dụ: đồng thời khi nghe tiếng xình xịch của bánh xe lửa hoặc tiếng róc rách của
vòi nước chảy thì bệnh nhân nghe thấy tiếng doạ dẫm, chửa rủa mình.
Ảo giác lúc giở thức giở ngủ: ảo giác xuất hiện lúc sắp ngủ hay sắp thức dậy,
trong bóng tối hay trong ánh sáng lờ mờ bệnh nhân nhìn thấy những hoa văn rực rỡ,
sinh vật kỳ quái
Thường gặp trong rối loạn tâm thần do stress, nội dung thường phản ánh nội
dung stress.
Ảo giác nội tạng và ảo giác về sơ đồ cơ thể:
Bệnh nhân thấy các dị vật, sinh vật trong cơ thể như đỉa trong tai, rắn trong bụng,
điện giật trong tim, bị sờ mó, chân tay bị biến đổi... gặp trong tâm thần phân liệt,
hoang tưởng nghi bệnh và thường kết hợp với ảo thị.
Ảo giác giả
Khái niệm: bệnh nhân xem ảo giác như những sự vật hiện tượng lạ lùng, không
giống với thực tại, phân biệt ảo giác với vật thật. Đặc biệt bệnh nhân cho rằng có
người nào đó gây ra ảo giác buộc mình phải tiếp thu (như làm ra ảo thị cho mình thấy
hoặc làm cho ý nghĩ mình vang lên thành tiếng...)
Đặc điểm:
Không rõ ràng về vị trí và âm lượng, thường cảm thấy như những biểu tượng
hoặc hình ảnh mơ hồ...
Xuất hiện trong tư duy và trong trí tưởng tượng của bệnh nhân nhiều hơn là trong
thực tại khách quan.
Có tính chất chi phối bệnh nhân.
Các loại ảo giác giả:
Ảo thanh giả (thường gặp nhất).
Nội dung có thể nghe thấy tiếng nói trong cơ thể, không rõ đàn ông hay đàn bà,
lạ hay quen. Có bệnh nhân thấy tư duy vang lên thành tiếng, tư duy bị đánh cắp, bị bộc
lộ.
Ví dụ: bệnh nhân sắp làm gì, sắp nghĩ gì thì tiếng nói bên trong đã nói trước, có
thể là tiếng nói của người lạ hoặc chính tiếng của tư duy vang lên.
Biểu hiện này là thành phần chính trong hội chứng tâm thần tự động và là một
trong những tiêu chuẩn hàng đầu để chẩn đoán tâm thần phân liệt.
Ảo giác giả vận động: bệnh nhân nhận thấy hành động của mình như được làm
sẵn: Có người nào đó mượn tay, chân mình làm một hành động gì đó, mượn mồm
hoặc lưỡi mình để nói liên tục không kiềm chế được. Gặp trong hội chứng ảo giác -
paranoid của bệnh tâm thần phân liệt. 25
Ảo thị giả: thường là những hình ảnh giống như biểu tượng xuất hiện ngoài ý
muốn của bệnh nhân. Ví dụ: hình người không đầy đủ, bóng người lờ mờ, hiện tượng
quái khách nhập vào người...
4. Rối loạn tâm lý giác quan: (Psychosensoriel)
Rối loạn tâm lý giác quan gần giống như tri giác nhầm nhưng bền vững hơn và
dai dẳng hơn.
4.1. Tri giác sai thực tại
Là tri giác sai lầm về một vài thuộc tính, vài khía cạnh nào đó của thực tại khách
quan như kích thước, trọng lượng màu sắc...
Ví dụ: bệnh nhân vẫn tri giác được cái bàn nhưng cái bàn có vẻ to hơn không
giống những cái bàn cùng loại.
Tri giác biến hình: thay đổi một vài thuộc tính của đối tượng.
Tri giác loạn hình: thay đổi nhiều thuộc tính làm cho đối tượng gần như thay đổi
hoàn toàn
4.2. Giải thể nhân cách
Là tri giác sai lầm về đặc điểm cơ thể (tri giác sai về sơ đồ cơ thể) như tay dài ra,
mũi ở sau gáy, không có tim, phổi...
Có thể tri giác sai về đặc điểm tâm lý như cảm xúc, ý nghĩ, tác phong bị biến đổi.
Thường gặp trong rối loạn tâm thần do tổn thương thực thể ở não, loạn thần thực
nghiệm (gây ra bởi các chất như mescalin, LSD25...) giai đoạn đầu của bệnh tâm thần
phân liệt. 26
RỐI LOẠN TƯ DUY
Trên cơ sơ quá trình tri giác, tư duy đi sâu phản ánh những thuộc tính bản chất
bên trong, những mối quan hệ có tính quy luật của sự vật hiện tượng trong hiện
thkhách quan mà trước đó ta chưa biết. Do vậy, tư duy là quá trình nhận thức cao hơn
tri giác Tư duy có khả năng phản ánh gián tiếp, khái quát các thuộc tính, các mối liên
hệ bản chất của sự vật hiện tượng. VD: Tri giác cho ta biết mặt trời mọc hướng đông
và lặn ở hướng tây, tư duy cho ta nhận biết được trái đất quay xung quanh mặt trời.
Quá trình tư duy bao gồm nhiều thao tác như: Phân tích và tổng hợp, so sánh,
trừu tượng hoá, khái quát hoá, cụ thể hoá, phân loại, hệ thống hoá. Kết quả của các quá
trình này biểu hiện ra bên ngoài bằng các hình thức như: khái niệm, phán đoán, suy
luận.
1. Rối loạn hình thức tư duy (rối loạn ngôn ngữ)
1.1 Theo nhịp điệu ngôn ngữ
1.1.1. Nhịp nhanh
Tư duy phi tán: liên tưởng mau lẹ, chủ đề luôn thay đổi, nội dung nông cạn,
bệnh nhân nói thao thao bất tuyệt, việc nọ sọ việc kia.
Ví dụ: bệnh nhân nói "sức khoẻ tôi rất tốt. Những cầu thủ bóng đá của chúng ta
thắng đội khách. Đoàn kết và luyện tập. Mặt trời, nước và không khí trong suốt... "
Thường gặp trong hưng cảm.
Tư duy dồn đập: ý nghĩ đủ các loại, ngoài ý muốn, dồn dập đến với bệnh nhân
làm bệnh nhân rất khó chịu.
Thường gặp trong tâm thần phân liệt.
Nói hổ lốn: nói luôn mồm, ý tưởng linh tinh, nội dung vô nghĩa.
Gặp trong tâm thần phân liệt, trí tuệ sa sút.
1.1.2. Nhịp chậm
Tư duy chậm chạp: dòng ý tưởng chậm, suy nghĩ khó khăn, phải mất một thời
gian lâu sau mỗi câu hỏi bệnh nhân mới trả lời được. Gặp trong trầm cảm.
Tư duy ngắt quãng: đang nói chuyện, dòng ý tưởng như bị cắt đứt làm bệnh
nhân không tiếp tục nói được nữa, mãi lâu sau lại tiếp tục về chủ đề khác. Gặp trong
tâm thần phân liệt.
Tư duy lai nhai: bệnh nhân khó chuyển chủ đề, luôn đi vào những chi tiết vụn
vặt của một vấn đề. Gặp trong động kinh.
Tư duy kiên định: luôn luôn lặp lại một chủ đề. Gặp trong hội chứng paranoia.
1.2. Theo hình thức phát ngôn:
1.2.1. Nói một mình:
Nói rõ ràng hay lẩm bẩm một mình, nội dung không liên quan tới hoàn cảnh 27
xung quanh.
Gặp trong giai đoạn cuối của tâm thần phân liệt.
1.2.2. Nói tay đôi tưởng tượng.
Nói chuyện, tranh luận với ảo thanh hay nói chuyện với một nhân vật tưởng
tượng. Gặp trong loạn thần do stress, tâm thần phân liệt.
1.2.3. Không nói:
Do nhiều nguyên nhân như: trầm cảm, phủ định, lú lẫn và sa sút, liệt chức năng
cơ quan phát âm, hoang tưởng và ảo giác chi phối, tổn thương thực thể ở não.
1.2.4. Trả lời bên cạnh:
Nội dung trả lời của bệnh nhân không liên quan đến câu hỏi. Thường gặp trong
bệnh tâm thần phân liệt.
1.2.5. Nói lặp lại: luôn nói lặp lại một số từ hoặc một câu, không ai hỏi cũng nói.
1.2.6. Đáp lặp lại:
Với tất cả các câu hỏi khác nhau bệnh nhân đều trả lời bằng một câu nhất định.
1.2.7. Nhại lại
Hỏi bệnh nhân không trả lời mà chỉ nhắc lại câu hỏi. Nói lặp lại, đáp lặp lại, nhại
lời gặp trong hội chứng căng trương lực.
1.2.8. Cơn xung động lời nói:
Bệnh nhân đột nhiên chửi rủa, nói tục hoặc nói những câu vô nghĩa.
Gặp trong tâm thần phân liệt.
1.3. Theo kết cấu ngôn ngữ
1.3.1. Rối loạn kết âm và phát âm:
Nói khó, nói thì thào, nói lắp, nói giọng mũi, giả giọng nước ngoài, giả giọng địa
phương, tiếng ký sinh (vừa nói vừa khụt khịt).
1.3.2. Rối loạn ngữ pháp và 1ogic của tư duy
Ngôn ngữ phân liệt: từng câu có thể đúng ngữ pháp và có ý nghĩa nhưng giữa
các câu mất logic và không có ý nghĩa.
Gặp trong tâm thần phân liệt giai đoạn cuối.
Ngôn ngữ rời rạc không liên quan: bệnh nhân nói những từ, những câu rời rạc,
không liên quan với nhau.
Gặp trong hội chứng lú lẫn.
Chơi ngữ pháp: đảo lộn các thành phần trong câu.
Ví dụ: dùng trạng từ chỉ địa điểm thay cho trạng từ chỉ thời gian, đảo lộn vị trí
chủ ngữ, vị ngữ, cắt cụt câu...
Gặp trong tâm thần phân liệt.
Chơi chữ: các câu nói tiếp theo nhau theo vần, điệu, câu vô nghĩa. Ví dụ: hoà 28
bình, đứng một mình, đi một mình, đi nhanh, hái lá chanh...
Gặp trong hội chứng hưng cảm, tâm thần phân liệt.
Đặt tiếng nói riêng: bệnh nhân tự nói bằng tiếng nói riêng, chỉ mình bệnh nhân
hiểu được.
1.4. Theo ý nghĩa, mục đích riêng của ngôn ngữ
1.4.1. Suy luận bệnh lý
Sử dụng cách suy luận, phán đoán cứng nhắc vụn vặt. Bệnh nhân luôn nói về một
chủ đề nhất định, nghiên cứu chủ đề ấy, thường đi vào những cái vụn vặt, không có ý
nghĩa, xa rời thực tế, hay đi vào vấn đề triết học và khoa học siêu hình, quái gở. Gặp
trong tâm thần phân liệt.
1.4.2. Tư duy hai chiều
Trong ngôn ngữ đồng thời xuất hiện hai câu có ý nghĩa hoàn toàn trái ngược
nhau. Gặp trong tâm thần phân liệt.
1.4.3. Tư duy tự kỷ
Bệnh nhân luôn nói đến thế giới bên trong kỳ lạ của mình, không có thực tế. Gặp
trong tâm thần phân mệt
1.4.4. Tư duy tượng trưng:
Sự việc thực tế không quan trọng nhưng bệnh nhân lại gắn cho ý nghĩa tượng
trưng.
Ví dụ: con số 5 tượng trưng cho sự thống nhất như 5 ngón tay trong bàn tay.
Gặp trong tâm thần phân liệt.
2. Rối loạn nội dung tư duy
2.1. Định kiến: (fixe idee)
Là những ý tưởng, dựa trên sự kiện có thực nhưng bệnh nhân lại gán cho sự kiện
ấy một ý nghĩa quá mức, ý tưởng ấy chiếm ưu thế trong ý thức bệnh nhân và được duy
trì bằng một cảm xúc mạnh liệt.
Ví dụ: bệnh nhân đánh giá quá cao việc làm của người khác là làm nhục bệnh
nhân, ý tưởng đó chi phối mọi cảm xúc, hành vi, làm bệnh nhân không thể nghĩ đến
cái gì khác, mà chỉ tìm cách rửa nhục cho bằng được.
Thường gặp trong trầm cảm, động kinh.
2.2. Ý tưởng ám ảnh (obsession)
Khái niệm: là những ý tưởng không phù hợp với thực tế, bệnh nhân còn biết phê
phán là sai, tự đấu tranh đi xua đuổi những ý tưởng đó nhưng không được. Nó xuất
hiện trong ý thức của bệnh nhân với tính chất cưỡng bách.
Ví dụ: người thợ may có ý tưởng ám ảnh là bỏ quên kim trong đường may, phải
tháo đường khâu để kiểm tra lại.
Ý tưởng ám ảnh ít khi xuất hiện riêng lẻ mà thường kết hợp với các loại ám ảnh 29
khác để hình thành hội chứng ám ảnh
Hội chứng ám ảnh bao gồm:
Ý tưởng ám ảnh.
Lo sợ ám ảnh
Xu hướng và hành vi ám ảnh.
Trên một bệnh nhân, thường kết hợp nhiều loại ám ảnh. Có loại có nội dung làm
cho bệnh nhân lo sợ, đan khổ (ám ảnh cảm thụ). Có loại ám ảnh không kèm theo nội
dung làm cho bệnh nhân lo sợ, đau khổ (ám ảnh trừu tượng).
Hội chứng ảm ảnh hay gặp nhất trong tâm căn ám ảnh, trầm cảm ám ảnh, tâm
căn suy nhược, giai đoạn đầu của tâm thần phân liệt.
Một bệnh nhân nữ 32 tuổi đã chọn một bịch sữa tươi trong siêu thị và sau đó
đem đặt nó vào chỗ cũ sau khi quyết định không mua loại sữa đó. Vài ngày sau, cô cứ
suy nghĩ mãi về hành động đó của mình. Cô không thể xua đuổi được ý nghĩ rằng sẽ
có một bà mẹ chọn đúng bịch sữa đó, lây virus của cô và truyền sang cho đứa con của
bà ấy. Cuối cùng đứa con của bà ấy có thể chết do đã nhiễm loại virus của cô. Mặc dù
biết rằng, hậu quả nặng nề ấy thực sự là rất khó sẩy ra, bệnh nhân cũng không thể xua
đuổi được ý nghĩ ấy ra khỏi tâm trí.
2.3. Hoang tưởng: (delusion)
2.3.1. Định nghĩa:
Hoang tưởng là những ý tưởng phán đoán sai lầm, không phù hợp với thực tế
nhưng bệnh nhân cho là hoàn toàn chính xác, không thể giải thích, thuyết phục được.
Hoang tưởng do bệnh tâm thần sinh ra, chỉ mất đi khi bệnh tâm thần thuyên giảm hoặc
khỏi.
Hoang tưởng là triệu chứng chủ yếu của các bệnh loạn thần.
Hoang tưởng chi phối cảm xúc, hành vi, tác phong và các hoạt động tâm thần
khác của người bệnh.
Hoang tưởng kéo dài làm biến đổi nhân cách của người bệnh.
2.3.2. Phân loại hoang tưởng:
2.3.2.1. Theo nguồn gốc phát sinh: thường chia ra hai loại.
Hoang tưởng nguyên phát: hoang tưởng phát sinh không liên quan tới rối loạn
tri giác.
Hoang tưởng thứ phát: hoang tưởng xuất hiện trên cơ sở rối loạn tri giác, cảm
xúc, ý thức.
2.3.2.2. Theo phương thức kết cấu: thường chia ra hai loại.
Hoang tưởng suy đoán:
Khái niệm: Hoang tưởng được xây dựng thuần tuý theo logich lệch lạc của bệnh
nhân biểu hiện một sự rối loạn trong việc phản ánh mối liên quan nội tại giữa các sự30
vật, hiện tượng. Thường là những hoang tưởng kéo dài, dai dẳng, phát triển thành hệ
thống và làm biến đổi nhân cách một cách sâu sắc.
Các loại hoang tưởng suy đoán:
Nhóm hoang tưởng bị truy hại, bị chi phối:
Hoang tưởng liên hệ: bệnh nhân cho rằng tất cả xung quanh đều có mối liên hệ
đặc biệt với mình. Hình như mọi người nhìn bệnh nhân một cách đặc biệt, bàn tán,
cười cợt, chế diễu bệnh nhân. Trong thái độ lời nói của người khác, bệnh nhân đều suy
đoán, tìm ra một ý nghĩa thầm kín có liên quan đến mình, ám chỉ mình. Thường phát
sinh sớm và xuất hiện trước hoang tưởng bị truy hại.
Hoang tưởng bị truy hại: bệnh nhân khẳng định có một người hay nhóm người
nào đó theo dõi, âm mưu hại mình bằng nhiều cách như đầu độc, ám sát, thủ tiêu, bắt
giam... có khi bệnh nhân chỉ rõ tên người theo dõi, làm hại mình, thường là những
người gần gũi, thân cận: vợ, chồng, cha, mẹ, hàng xóm, đồng nghiệp...
Ví dụ: bệnh nhân nghĩ rằng vợ mình đầu độc mình bằng cách bỏ thuốc độc vào
thức ăn. Do vậy bệnh nhân không dám ăn hoặc để người nhà ăn trước sau đó mới dám
ăn.
Hoang tưởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có người nào đó có quyền lực hoặc
phép thuật dùng một phương tiện nào đấy để chi phối toàn bộ tư tưởng, hành vi, cảm
xúc của mình.
Nếu hoang tưởng có nội dung chi phối bằng các phương tiện vật lý như tia lase,
dòng điện, máy ghi âm, vô tuyến... thì gọi là hoang tưởng bị vật lý chi phối.
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, tin rằng cột ăng ten của đài truyền hình thành phố được
sử dụng để chuyển thông tin từ một trùm tư bản thông tin ở Mỹ trên máy truyền tin
được cấy vào não anh ta, mục đích là để ép anh tham gia vào các hoạt động gián điệp.
Anh nhớ lại lần đau đầu cách đây nửa tháng và cho rằng mình đã bị ảnh hưởng của
các tia từ máy nhắn tin nói trên. Anh cũng nói rằng ông trùm tư bản sử dụng hệ thông
máy nhắn tin này để truyền ý nghĩ về một điệp vụ ngoại giao mà họ sẽ thực hiện cùng
nhau bằng cách sử dụng sức mạnh của Internet.
Hoang tưởng chen tuông: người bệnh dựa vào những hiện tượng vô lý, những
bằng chứng không có cơ sở chắc chắn để khẳng định sự phản bội hoặc mối quan hệ bất
chính của vợ hoặc chồng mình.
Nhóm hoang tưởng tự ti, phủ định:
Hoang tưởng tự buộc tội: người bệnh tự cho mình là hèn kém, có phẩm chất xấu
xa, có tội lỗi hoặc khuyết điểm lớn... Thường người bệnh có ý nghĩ mình không đang
sống hoặc đáng bị trừng phạt bằng cái chết nên dễ đưa đến ý tưởng và hành vi tự sát.
Một bệnh nhân nữ tiết lộ đã gây lên một đại dịch lớn và có thể làm chết rất nhiều
người bằng cách truyền virus gây bệnh ra môi trường. Cô cũng cho rằng mình chỉ
luôn làm những chuyện tồi tệ, rằng cô "không đáng sống ", "đời hoàn toàn vô nghĩa ", 31
và "cái chết có thể là sự giải thoát may mắn ". Tuần trước cô đã có ý nghĩ muốn đâm
vào ô tô trong khi lái xe.
Hoang tưởng nghi bệnh: người bệnh luôn khẳng định mình bị bệnh này hoặc
bệnh khác, thường là những bệnh nguy hiểm, nan y như ung thư, AIDS hoặc những
bệnh lây, lao, phong...
Nhóm hoang tưởng khuếch đại:
Hoang tưởng tự cao: bệnh nhân cho rằng mình thông minh, tài giỏi có nhiều khả
năng vượt xa những người khác, có sức lực mạnh mẽ.
Có bệnh nhân cho rằng mình có địa vị cao, quyền lực lớn, có họ hàng với các bậc
vĩ nhân hoặc cho rằng mình có nhiều của cải quí báu, giàu có nhất nhì thế giới.
Hoang tưởng phát minh: người bệnh có phát minh độc đáo, kỳ lạ về khoa học,
triết học, cải cách xã hội... họ luôn trình bày và tìm cách thuyết phục mọi người công
nhận.
Ví dụ: bệnh nhân không phải là thầy thuốc nhưng lại phát minh ra phương pháp
điều trị bệnh ung thư bằng uống nước tiểu của chính mình hàng ngày. Bệnh nhân dùng
mọi cách để đấu tranh bắt mọi người phải thừa nhận và phổ biến phương pháp này ở
mọi nơi.
Hoang tưởng được yêu: người bệnh cho rằng có người nào đó hoặc nhiều người
yêu mình, tìm cách bộc lộ tình yêu với mình một cách tượng trưng nhưng bệnh nhân
không yêu lại.
Hoang tưởng cảm thụ:
Khái niệm: xuất hiện sau các rối loạn tri giác hay cảm xúc, ý thức. Bệnh nhân
không có logic lệch lạc mà chỉ có ý tưởng rời rạc, không kế tục, cảm xúc căng thẳng,
bàng hoàng, ngơ ngác. Nhân cách ít bị biến đổi.
Các loại hoang tưởng cảm thụ:
Hoang tưởng nhận nhầm: nhận người lạ là người thân hoặc nhầm người thân là
người lạ.
Ví dụ: bố mẹ đến thăm bệnh nhân lại cho là người lạ giả dạng y tá đến phát thuốc
thì bệnh nhân lại nhận là bố mẹ mình.
Hoang tưởng gán ý: người bệnh gán cho sự vật, hiện tượng tự nhiên một ý nghĩa
tượng trưng báo hiệu cho tương lai, số phận mình. Hoang tưởng gán ý khác với hoang
tưởng liên hệ: hoang tưởng gán ý là hoang tưởng cảm thụ xây dựng trên một hiện
tượng, một sự việc thực tại chứ không liên hệ, suy đoán theo một logic lệch lạc như
trong hoang tưởng suy đoán.
Ví dụ: trên đường đi gặp một cái hố, ở bệnh nhân có hoang tưởng gán ý cho rằng
cái hố đó là dấu hiệu tượng trưng, báo hiệu cho số phận mình sắp phải chết. Còn bệnh
nhân có hoang tưởng liên hệ cho rằng có người nào đó đào sẵn cái hố, mục đích làm
cho mình rơi xuống gãy chân. 32
Hoang tưởng đóng kịch: người bệnh thấy xung quanh như những cảnh trên phim,
trên sân khấu Những người xung quanh và bệnh nhân là những nhân vật luôn thay đổi
vai diễn.
Hoang tưởng biến hình bản thân: bệnh nhân cảm thấy mình bị biến thành chim,
thú... thường kèm theo rối loạn cảm giác bản thể và liên quan đến hoang tưởng bị chi
phối.
Hoang tưởng ký quái: nội dung rất đa dạng:
Nội dung khuyếch đại với tính chất hưng cảm: kèm theo khí sắc hưng phấn, cảm
xúc vui vẻ, bệnh nhân cho rằng mình có thể lên cung tiên, sống trong thế giới giàu
sang vô kể, lãnh đạo quân đội toàn thế giới.
Nội dung phủ định với tính chất trầm cảm - hội chứng cotard:
Nỗi đau khổ vô biên: tất cả người thân đều chết, nhà cửa tan nát, người bệnh đau
khổ hàng thế kỷ...
Phủ định ngoại cảnh: thế giới bị huỷ diệt, bị ngập lụt, các thành phố bị sụp đổ...
Phủ định bản thân: nội tạng bị hư hỏng, thối rữa, người bệnh không có tim, óc
rữa.
Hoang tưởng di chứng:
Là hoang tưởng còn sót lại sau những trạng thái loạn thần cấp, trong khi các triệu
chứng khác đã mất, hay gặp sau các trạng thái rối loạn ý thức như mê sảng, mê mộng,
lú lẫn...
3. Các hội chứng rối loạn tư duy
3.1. Hội chứng ảo giác - paranoide:
Hoang tưởng các loại: gặp cả hoang tưởng suy đoán và hoang tưởng cảm thụ
(hoang tưởng liên hệ, bị truy hại, gán ý...).
Ảo giác giả, ảo giác thật.
Hội chứng tâm thần tự động (hội chứng Kandinski - Clerambault) bao gồm:
Ý tưởng tự động: ý nghĩ của mình bị bộc lộ, bị đánh cắp hay do người khác làm
sẵn.
Cảm giác tự động: người khác gây cho bệnh nhân các loại cảm giác như nóng,
lạnh, đau đớn
Vận động tự động: người khác dùng tay bệnh nhân để mở cửa, dùng lưỡi của
bệnh nhân để nói.
Thường gặp trong bệnh tâm thần phân liệt, động kinh, loạn thần triệu chứng, loạn
thần cấp...
Nếu trong hội chứng chỉ có hoang tưởng nổi bật, ảo giác và hội chứng tâm thần
tự động mờ nhạt được gọi là hội chứng paranoide thuần tuý.
3.2. Hội chứng paranoia
Hoang tưởng có hệ thống tập trung sâu sắc vào một vấn đề nhất định và kéo dài, 33
đó là hoang tưởng nguyên phát, suy đoán.
Kèm theo rối loạn cảm xúc phù hợp với hoang tưởng.
Không kèm theo tan rã nhân cách, không có ảo giác và hội chứng tâm thần tự
động.
3.3. Hội chứng paraphrenia
Trên cơ sở hội chứng paranoide xuất hiện và nổi bật lên hàng đầu là hoang tưởng
tự cao kỳ quái (là lãnh tụ thế giới, phát minh ra tất cả các qui luật của mọi ngành
khoa học...) Thường kèm theo hội chứng hưng cảm. Gặp trong tâm thần phân liệt, loạn
thần tuổi già, liệt toàn thể tiến triển.
3.4. Hội chứng nghi bệnh
Là trạng thái quá lo lắng sợ hãi, quá chú ý vào sức khỏe của mình đến mức trở
thành hoang tưởng nghi bệnh. Hội chứng nghi bệnh có thể xuất hiện trên cơ sở một
bệnh có thật nhưng phóng đại quá mức, có thể xuất hiện như một hoang tưởng không
có căn cứ thực tế, có thể xuất hiện như một mối lo lắng kéo dài sau khi bệnh cơ thể đã
khỏi. Thường kết hợp với các hội chứng khác: ám ảnh, trầm cảm, paranoia... gặp trong
tâm thần phân liệt, trầm cảm, rối loạn nghi bệnh có liên quan đến stress. 34
RỐI LOẠN TRÍ NHỚ
Trí nhớ là quá trình tâm lý phản ánh những kinh nghiệm, hiểu biết của cá nhân
bằng cách ghi nhớ, bảo tồn, và tái hiện lại những gì mà trước đây con người đã cảm
giác, tri giác, rung động, hành động, suy nghĩ.
Trí nhớ bao gồm nhiều quá trình khác nhau và có liên hệ mật thiết với nhau như:
ghi nhớ bảo tồn, tái hiện lại và quên
Có nhiều cách phân loại trí nhớ. Trên lâm sàng thường quan tâm đánh giá trí nhớ
theo thời gian bao gồm: trí nhớ xa (dài hạn - nhớ các sự việc kiến thức đã có từ lâu), trí
nhớ gần (ngắn hạn - nhớ các sự việc kiến thức đã có trong thờ gian vài tháng trở lại),
trí nhớ ngay lập tức ( nhớ các sự việc kiến thức vừa thu nhận được)
1. Giảm nhớ (hypoamnesia)
Kém nhớ những sự việc mới xảy ra hay những sự việc cũ. Giảm hiệu quả của quá
trình nhớ và lưu giữ tài liệu. Hay gặp trong lão hoá, suy nhược thần linh, liệt toàn thể
tiến triển.
2. Tăng nhớ (Hyperanmesia)
Hiệu quả nhớ của người bệnh tăng lên với tính chất bệnh lý. Bệnh nhân nhớ
những việc rất cũ, những chi tiết vụn vặt, nhớ cả những việc không có ý nghĩa.
Ví dụ: nhớ rõ vị trí một từ trong từ điển ở dòng nào, trang nào nhưng lại không
nhớ nghĩa của từ đó. Thường gặp trong hưng cảm, sốt do nhiễm khuẩn, say rượu bệnh
lý.
3. Mất nhớ (quên - anmesia)
3.1. Chia theo sự việc
3.1.1. Quên toàn bộ
Quên tất cả những sự việc cũ và mới thuộc mọi lĩnh vức. Gặp trong sa sút trí tuệ
nặng.
3.1.2. Quên từng phần:
Chỉ quên một số kỷ niệm, một số thao tác nghề nghiệp. Gặp trong tổn thương
khu trú ở não hoặc sau cảm xúc mạnh.
3.2. Chia theo thời gian
3.2.1. Quên thuận chiều
Quên những việc xảy ra ngay sau khi bị bệnh, có thể quên toàn bộ hoặc từng
phần. Gặp trong chấn thương sọ não, xơ vữa mạch máu kèm xuất huyết.
3.2.2. Quên ngược chiều
Quên những sự việc xảy ra trước khi bị bệnh, có thể quên từng phần hoặc toàn
bộ. Gặp trong chấn thương sọ não, xơ mỡ động mạch và kèm xuất huyết.
3.2.3. Quên trong cơn
Chỉ quên những sự việc sảy ra trong cơn, trong thời gian ngắn bị bệnh. Gặp trong 35
cơn động kinh, trạng thái ý thức hoàng hôn.
3.2.4. Quên vừa thuận, vừa ngược
Quên cả những việc cũ lẫn việc mới. Gặp trong loạn thần cấp kèm lú lẫn, sa sút
trí tuệ do chấn thương sọ não.
Bà A., một phụ nữ đã ly hôn hiện đang sống với 3 cô con gái. Bà làm nghề giao
hàng cho một cửa hàng bách hoá. Cách đây 3 năm, bà tự nhiên xuất hiện các biểu
hiện như mệt mỏi, hay quên, thờ ơ, và đau đầu mà bà cho là do bệnh migraine đã mắc
từ trước. Bà đã đến gặp một bác sỹ tâm thần, ông này kê cho bà đơn thuốc chống trầm
cảm nhưng không kết quả. Đau đầu ngày một nặng hơn và bà A. đã đến khám một bác
sỹ thần kinh. Sau khi khám, mặc dù không thấy có gì bất thường, và bác sỹ thần kinh
vẫn giới thiệu bà đi chụp CT scanner. Kết quả là đã xuất hiện một khối u thần kinh
đệm lớn ở thuỳ trán phải ở giai đoạn II/IIV. Bà được điều trị bằng phẫu thuật, tiếp sau
đó là tia xạ và đã cho một kết quả tốt đáng kinh ngạc mà không có biểu hiện suy giảm
chức năng thần kinh. Bà đã có thể quay trở lại làm việc, hàng ngày chỉ phải dùng
carbamazepine để phòng động kinh.
Ba năm sau phẫu thuật, bệnh nhân và gia đình bắt đầu chú ý đến biểu hiện suy
giảm trí nhớ gần của bà. Khởi đầu bà quên địa chỉ nhà và vị trí các đồ đạc. Một lần,
bà đã không thể tìm được ô tô mình đã đậu ở trong bãi đỗ vì bà đã quên nhãn hiệu của
nó và quên nơi đỗ. Càng ngày, tình trạng quên càng nặng hơn đến mức ảnh hưởng đến
công việc. Ví dụ: bà không thể nhớ mình đã đặt hàng ở đâu nên lại gọi tiếp. Ban đầu,
bà A. bị căng thẳng ghê gớm và thường đổ lỗi cho những người khác (VD: đỗ lỗi cho
thư ký đã quên đưa giấy cho bà, đổ lỗi cho con bà đã đặt sai vị trí của đồ đạc trong
nhà). Vấn đề này đã làm bà rất khổ sở vì trước đây bà luôn tự hào về trí nhớ rất tốt
của mình. Tuy nhiên, dần dần bà nhận ra vấn đề của bản thân và chấp nhận việc suy
giảm trí nhớ là do bà đã phải điều trị bằng tia xạ. Trí nhớ xa và các chức năng nhận
thức khác vẫn tốt ngoại trừ khả năng lập kế hoạch trong đầu có biểu hiện suy giảm
nhẹ. Nhưng chính vì khả năng trí tuệ ở mức cao trước đây mà bệnh nhân vẫn duy trì
được chức năng trên mức trung bình. Dần dần, bà A. mắc nhiều sai sót trong công
việc đến nỗi bà phải nghỉ việc. Bà vẫn còn có thể làm các công việc trong gia đình
nhưng phải cần đến một bản liệt kê "các công việc cần làm " và các bảng thông báo
nhắc nhở ở nhiều phòng trong nhà.
4. Loạn nhớ (Paraamnesia)
4.1. Nhớ giả
Những sự kiện có thực trong cuộc sống của bệnh nhân ở trong khoảng thời gian
và không gian này, bệnh nhân lại nhớ sang khoảng thời gian và không gian khác, hoặc
nhầm lẫn giữa sự việc này với sự việc khác. Có khi trên một sự việc có thực, bệnh
nhân nhớ thêm những chi tiết không hề có.
Ví dụ: bệnh nhân đã nằm viện một tuần, nhưng lại nói là vừa từ nhà ga đến, hôm
qua còn đi công tác và làm đủ loại nhiệm vụ. 36
So sánh với rối loạn tri giác, nhớ giả gọi là ảo tưởng trí nhớ.
4.2. Bịa chuyện
Có thể bệnh nhân quên toàn bộ và thay vào đó bệnh nhân kể những sự việc
không hề xảy ra với mình, nhưng bệnh nhân không biết là mình bịa ra, khẳng định
những sự việc mình kể là có thực. Có thể bệnh nhân chỉ bịa chuyện mà không quên.
Ví dụ: người bệnh kể rất chi tiết những sự kiện hoàn toàn không thể tin được mà
dường như đã xảy ra với họ trong quá khứ. Nội dung của các sự kiện đó có thể là cuộc
gặp gỡ với những nhân vật vĩ đại, những chuyện tình cũ, những phát minh vĩ đại nhất.
Tất cả những cái đó đều thuộc vào những thời kỳ nhất định nào đó trong quá khứ.
Nội dung bịa chuyện có thể là những câu chuyện thông thường, có thể là kỳ quái.
Trường hợp bịa chuyện kèm theo mất định hướng gọi là lú lẫn bịa chuyện.
Trong lâm sàng nhiều khi khó phân biệt giữa nhớ giả và bịa chuyện, vì vậy phải
tận hiểu chi tiết cuộc đời của bệnh nhân mới biết chuyện kể ra có thật hay là chuyện
bịa.
So sánh với rối loạn tri giác, bịa chuyện gọi là ảo giác trí nhớ.
Nhớ giả và bịa chuyện hay gặp trong các bệnh thực thể ở não, tâm thần phân liệt.
4.3. Nhớ nhầm
4.3.1. Nhớ vơ vào mình
Ý nghĩ sáng kiến của người khác nhớ ra là của mình, hay những điều nghe người
khác kể hoặc thấy ở đâu lạ tưởng là mình đã sống qua.
4.3.2. Nhớ việc mình thành việc người
Sự việc, ý nghĩa của mình lại nhớ ra của người khác hay đã học, đã thấy ở đâu.
4.3.3. Nhớ như đang sống trong dĩ vãng
Kết hợp với quên tiến triển, người bệnh tưởng mình đang sống trong thời kỳ dĩ
vãng cách đây 10 - 20 năm và hành động như người trẻ lại.
Ví dụ: có cụ già 60 tuổi khi soi gương không nhận ra mình, cho rằng hình trong
gương là một cụ già nào đó, còn mình là một cô gái trẻ mới 20 tuổi và hành động như
một cô gái trẻ 20 tuổi thực sự.
Gặp trong loạn thần tuổi già, động kinh.
5. Hội chứng Kocsakop (Korsakoff)
Do Kocsakop mô tả năm 1887 trên những bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, có
viêm đa dây thần kinh.
Hội chứng bao gồm:
Quên thuận chiều (quên do ghi nhận kém): mất định hướng và quên tất cả mọi sự
việc vừa xảy ra.
Loạn nhớ: nhớ giả hoặc bịa chuyện. 37
Các sự việc cũ nhớ rất tốt.
Hội chứng này hay gặp trong chấn thương sọ não giai đoạn cấp, tổn thương thực
thể tại não, liệt toàn thể tiến triển, u não, tai biến mạch máu não, nghiện chất độc,
nghiện rượu.
Một bệnh nhân nam 40 tuổi nghiện rượu mãn tính được người nhà đưa đến khám
tại phòng khám tâm thần. Khám lâm sàng thấy có suy giảm trí nhớ nghiêm trọng.
Bệnh nhân có đề nghị khẩn thiết muốn được rời khỏi bệnh viện và nói rằng vợ ông ta
vừa bị tai nạn ô tô nên ông phải đến một bệnh viện khác để gặp vợ. Bệnh nhân nói
điều đó một cách khẩn khoản và vẻ lo lắng hiện rõ trên nét mặt. Đối với bệnh nhân,
câu truyện trên hoàn toàn là sự thực. Nhưng trên thực tế, vợ bệnh nhân đã chết cách
đây 15 năm. Bệnh nhân kể về điều này nhiều lần, đưa ra những bằng chứng để thuyết
phục các nhân viên y tế mặc dù các nhân viên đều cô gắng giải thích cho bệnh nhân
rằng vợ ông ta đã chết từ lâu. Tuy vậy, bệnh nhân vẫn không tin bởi vì ông không thể
tiếp nhận các thông tin mới. Với khả năng nhớ quá khứ một cách chắp vá bệnh nhân
vẫn có thể nhớ lại sự kiện vợ ông bị cấp cứu trong bệnh viện. 38
RỐI LOẠN CẢM XÚC
Cảm xúc - tình cảm là sự phản ánh thế giới khách quan, thể hiện thái độ của con
người đối với những sự vật hiện tượng có liên quan đến sự thoả mãn những nhu cầu
của con người.
Cảm xúc - tình cảm nói lên bản chất con người, bản chất đó thể hiện qua hành
động và thái độ của con người đối với sự vật, hiện tượng của thế giới khách quan. Cảm
xúc - tình cảm cũng ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động của con người. Hoạt động của
các chức năng tâm thần đều chịu ảnh hưởng của cảm xúc - tình cảm (như tri giác, tư
duy, trí nhớ, hoạt động có ý chí...)
Cảm xúc - tình cảm tích cực làm tăng thêm nghị lực, lạc quan, tin tưởng, củng cố
ý chí, thôi thúc hành động. Cảm xúc - tình cảm tiêu cực làm hạn chế, cản trở mọi hoạt
động, làm con người trở nên yếu đuối bi quan, chán nản, mất tin tưởng, thiếu sáng
suốt.
Cảm xúc - tình cảm có thể biểu hiện ra bên ngoài dưới các hình thức như:
Tâm trạng: Là trạng thái tình cảm tương đối kéo dài, tạo ra một sắc thái nhất định
cho những rung động khác của con người. Nó xâm chiếm toàn bộ đời sống và có thể
ảnh hưởng tốt hay xấu đối với hoạt động của cá nhân (tâm trạng vui vẻ phấn chấn hoặc
tâm trạng lo âu chán nản). Trên lâm sàng có thể quan sát được qua nét mặt gọi là khí
sắc.
Xúc động: là cơn bùng nổ cảm xúc, diễn ra trong một thời gian ngắn., trên lâm
sàng gọi là xung cảm.
Ham mê: là một tình cảm sâu sắc bền vững, bao trùm lên đời sống tâm lý con
người, chi phối xu hướng cơ bản của những ý nghĩ và hành động của con người.
1. Các triệu chứng giảm và mất cảm xúc
Ngưỡng kích thích cảm xúc tăng cao, vì vậy cường độ kích thích phải thật mạnh
mới gây ra phản ứng cảm xúc nhẹ, hoặc không có biểu hiện phản ứng cảm xúc.
1.1 Giảm khí sắc
Khí sắc buồn rầu, ủ rũ, phiền muộn, chán nản... gặp trong trầm cảm.
1.2. Cảm xúc bàng quan
Mất phản ứng cảm xúc kèm theo mất hưng phấn ý chí. Bệnh nhân không biểu
hiện cảm xúc ra nét mặt, không hoạt động, không sáng kiến.
1.3. Cảm xúc tàn lụi
Mức độ rối loạn cảm xúc nặng hơn, mất phản ứng với mọi khích thích, mất khả
năng biểu hiện cảm xúc nói chung. Bệnh nhân thụ động, lờ đờ, lằm lỳ trên giường
hoặc ngồi im một chỗ không hề quan tâm, chú ý đến các sự việc diễn ra xung quanh...
gặp trong tâm thần phân liệt. 39
1.4. Mất cảm giác tâm thần
Mất mọi phản ứng cảm xúc, mất cảm giác tâm thần một cách đau khổ, đôi khi
đưa đến hành vi tự sát... gặp trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phân liệt cảm
xúc, trầm cảm thoái triển.
2. Các triệu chứng tăng cảm xúc
Ngưỡng hưng phấn cảm xúc hạ thấp, vì vậy cường độ kích thích nhẹ lại gây cảm
xúc mạnh.
2.1. Cảm xúc không ổn định.
Dễ chuyển từ cảm xúc này sang cảm xúc khác, thường trái ngược nhau vừa khóc
vừa cười vừa lạc quan vừa bi quan...gặp trong suy nhược tâm thần.
Một hình thức rối loạn tương tự là cảm xúc không kiềm chế được bệnh nhân dễ
mủi lòng, dễ chảy nước mắt, thường gặp trong các bệnh thực thể tại não như viêm não,
tai biến mạch máu não...
2.2. Khoái cảm
Bệnh nhân vui vẻ một cách vô nghĩa, khí sắc tăng không thích ứng với hoàn
cảnh. Gặp trong các bệnh tổn thương thực thể tại não.
2.3. Cảm xúc say đắm
Trạng thái cảm xúc cao độ, có tính chất nhất thời. Bệnh nhân ở tư thế say đắm,
không nói, không cử động, mặt nhìn xa xăm, mồm há hốc.
3. Các rối loạn cảm xúc dị thường
3.1. Cảm xúc hai chiều: trên một bệnh nhân, đồng thời xuất hiện hai cảm xúc hoàn
toàn trái ngược nhau.
Ví dụ : vừa yêu vừa ghét, vừa thích vừa không thích thường gặp trong tâm thần
phân liệt.
3.2. Cảm xúc trái ngược không thích hợp
Cảm xúc không thích hợp hoặc hoàn trái ngược với hoàn cảnh xung quanh.
Ví dụ: vui vẻ cười đùa trong đám ma của cha hoặc mẹ mình, thường gặp trong
tâm thần phân liệt.
4. Các hội chứng rối loạn cảm xúc
4.1. Hội chứng trầm cảm: (syndrom depressive)
Hội chứng trầm cảm điển hình: biểu hiện sự ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần
chủ yếu gồm:
Cảm xúc bị ức chế : khí sắc giảm, bệnh nhân buồn rầu, ủ rũ chán nản và đau khổ,
nhìn xung quanh thấy cảnh vật ảm đạm, như có một màu mây gen tối bao trùm. Bệnh
nhân thường hay khóc. Một số trường hợp trầm trọng nét mặt biểu hiện dấu hiệu
"omega" (nếp nhăn ở khoé miệng, trán cung mày đều cụp xuống, mắt luôn nhìn
xuống) mất các quan tâm, sở thích cũ, không còn cảm giác hài lòng với mọi thứ, 40
thường hay xa lánh tách rời xã hội.
Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, giảm sút tự tin và
tính tự trọng, luôn cho mình là hèn kém, mất khả năng quyết định trong mọi việc, bi
quan về tương lai, hay nghiền ngẫm những ý nghĩ về khuyết điểm, tội lỗi của mình
cảm giác không xứng đáng. Trường hợp nặng những suy nghĩ này có thể trở thành
hoang tưởng bị tội hoặc tự buộc tội thường đưa đến ý tưởng và hành vi tự sát.
Vận động bị ức chế: do giảm năng lượng bệnh nhân luôn cảm thấy mệt mỏi,
thiếu sinh lực dẫn đến giảm sút hoạt động , giảm hiệu xuất lao động. Bệnh nhân ít hoạt
động, thường nằm lý hoặc ngồi lâu một tư thế với nét mặt đau khổ, trầm ngâm suy
nghĩ, ức chế nặng sẽ biểu hiện bất động, giống trạng thái sững sờ căng trương lực.
Một nhóm các triệu chứng thường được gọi là "triệu chứng sinh học, triệu
chứng cơ thể" rất quan trọng của trầm cảm gồm có: rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất
ngon miệng, giảm trọng lượng, dao động khí sắc trong ngày, mất khả năng tình dục,
rối loạn kinh nguyệt (ở nữ). Hội chứng trầm cảm điển hình thường gặp trong rối loạn
cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm, rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm...
Hội chứng trầm cảm không điển hình:
Trầm cảm kích thích: bệnh nhân không ức chế hoạt động mà biểu hiện trạng thái
kích thích (bồn chồn, đi đi lại lại, xoắn bóp tay...) hoặc vật vã, lăn lộn khóc lóc...
Trầm cảm cơ thể, thực vật: trên lâm sàng nổi bật là những rối loạn cơ thể thực vật
như cơn vã mồ hôi, cơn nóng bừng, đau vùng ngực, rối loạn tiêu hoá, nhiều khi che lấp
hoàn toàn những dấu hiệu trầm cảm.
Đó chính là lý do để nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy, trầm cảm ẩn... hay
gặp ở hệ thống y tế cơ sở.
Ngoài ra còn gặp nhiều trạng thái trầm cảm không điển hình khác như trầm cảm
suy nhược, trầm cảm nghi bệnh, trầm cảm ám ảnh, trầm cảm loạn khí sắc, trầm cảm
paranoide, trầm cảm mất cảm giác tâm thần...
Trầm cảm không điển hình có thể gặp trong rối loạn tâm thần thực tổn, tâm thần
phân liệt, trầm cảm tâm sinh...
Hội chứng trầm cảm là hội chứng cấp cứu vì bệnh nhân có thể tự sát hoặc giết
người rồi tự sát do hoang tưởng bị tội chi phối.
Cô B. 45 tuổi, là mẹ của 3 đứa con, là nhân viên đánh máy cho một công ty giao
dịch nhà đất. Cô được bác sỹ gia đình gửi đến sau khi cố gắng tự sát không thành. Cô
mô tả các triệu chứng buồn chán thất vọng của mình đã tồn tại từ khoảng 6 tháng nay
ngay sau khi cô ly thân với chồng. Cô có cảm xúc buồn, không thấy hứng thú trong bất
kỳ hoạt động thông thường nào, giảm cân, cảm thấy mình chẳng còn giá trị gì và mất
ngủ. Thời gian gần đây cô không thể tập trung vào công việc vì những ý nghĩ tự sát
luôn ám ảnh. Hai tuần trước bệnh nhân phải ngường làm việc và nhận thấy khó có thể
tự chăm sóc bản thân và chăm sóc con cái. Con gái lớn của cô đã đưa cô đến gặp bác
sỹ gia đình và ông này đã giới thiệu cô đến gặp bác sỹ tâm thần. Ngày hôm trước khi 41
gặp bác sỹ tâm thần, khi ở nhà một mình, cô đã uống quá liều thuốc ngủ và để lại một
lá thư trong đó cô thú nhận mình là một người vợ và người mẹ thất bại.
4.2. Hội chứng hưng cảm: (syndrom manic).
Hội chứng hưng cảm điển hình: là trạng thái hoàn toàn đối lập với trầm cảm, biểu
hiện tình trạng hưng phấn hoạt động tâm thần, gồm có.
Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, bệnh nhân vui vẻ không tương xứng với hoàn
cảnh, cảm thấy khoan khoái dễ chịu, đầy sinh lực, nhìn xung quanh thấy cảnh vật tươi
sáng, đẹp đẽ, thú vị lạc quan hy vọng tràn trề về tương lai, tiền đồ.
Tư duy hưng phấn: tư duy nhịp nhanh, liên tưởng mau chóng, tư duy phi tán.
Bệnh nhân nói nhiều, nói việc nọ sọ việc kia, chơi chữ, nói theo vần điệu... Chú ý luôn
thay đổi, bệnh nhân có nhiều chương trình, nhiều sáng kiến, tự đánh giá quá cao về
bản thân, có khi phát triển thành hoang tưởng tự cao rõ rệt.
Vận động hưng phấn: luôn luôn hoạt động, can thiệp vào mọi việc không biết
mệt mỏi, đôi khi can thiệp cả vào công việc của người khác một cách sàm sỡ. Hành vi
có tính chất thái quá, nhiều khi lố bịch, tiêu pha phóng túng. Có thể xuất hiện giải toả
bản năng như: cuồng ăn, đánh người, loạn dục... ít khi kích động, thường chỉ kích
động khi kiệt sức hoặc có bệnh cơ thể kèm theo.
Hưng cảm điển hình thường gặp trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phân
liệt cảm xúc loại hưng cảm.
Hội chứng hưng cảm không điển hình
Hưng cảm với tăng khí sắc đơn thuần không kèm theo tăng hoạt động hoặc tăng
nhịp độ ngôn ngữ.
Hưng cảm giận dữ: khí sắc tăng kèm theo cáu kỉnh, giận dữ.
Hưng cảm kèm theo hoang tưởng, ảo giác.
Hội chứng này hay gặp trong tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần thực tổn, rối
loạn tâm thần triện chứng....
Một giáo viên độc thân 28 tuổi được đồng nghiệp đưa đến phòng khám vì một
loạt các biểu hiện lạ thường của anh ta trong thời gian gần đây. Khoảng 1 tháng trở
lại đây anh thường xuyên đưa ra các ý tưởng mới, thuyết phục mọi người tham gia các
công trình sáng tạo của anh. Anh ta cũng cho rằng mình giầu có và có rất nhiều tiền.
Anh cũng mua một loạt đồ đạc đắt tiền không cần thiết, mua chịu một chiếc ô tô và có
nhiều dự định như sẽ đi du lịch nước ngoài và giảng bài ở các trường đại học có uy tín
trên thế giới. Anh cũng có những hành động sàm sỡ với đồng nghiệp và học sinh nữ.
Khi đến khám, ngôn ngữ của anh ta nhanh đến nỗi rất khó hiểu được bệnh nhân đang
nói gì...
4.3. Hội chứng loạn cảm ( syndrom dysphonc).
Khí sắc hằn học, bất mãn với xung quanh.
Tăng cảm giác, dễ bị kích thích.
Hành vi có khuynh hướng bạo động, dễ tấn công người khác.
Thường gặp trong động kinh, bệnh thực thể tại não, nhân cách bệnh. 42
RỐI LOẠN HÀNH VI TÁC PHONG
(Rối loạn hoạt động có ý chí và rối loạn bản năng)
Hoạt động có ý chí là quá trình hoạt động tâm thần có mục đích, phương hướng
rõ ràng, chỉ có ở con người. Hoạt động nay không chỉ nhằm để thoả mãn những nhu
cầu sinh vật mà còn để thoả mãn những nhu cầu cao cấp ( nhu cầu đạo đức, luân lý xã
hội, trí tuệ và thẩm mỹ). Hoạt động có ý ý không chỉ giúp con người thích nghi với thế
giới mà còn có khả năng biến đổi thế giới cho phù hợp với xã hội loài người.
Hoạt động bản năng là những hoạt động vô thức, xuất hiện như những phản xạ
không điều kiện, bẩm sinh. Hoạt động bản năng nhằm để thoả mãn những nhu cầu sinh
vật (sinh tồn). Ở người trưởng thành, hoạt động bản năng chịu sự kiềm chế, chi phối
của hoạt động có ý chí. Khi vỏ não bị suy yếu hoặc bị tổn thương, vùng dưới vỏ thoát
ức chế và lúc này bản năng nổi lên hỗn loạn. Bởi vậy, trên lâm sàng người bệnh có
biểu hiện rối loạn hoạt động có ý chí và cả hoạt động bản năng.
1. Các rối loạn hoạt động có ý chí
1.1 Rối loạn vận động
Giảm vận động, giảm động tác. Thường gặp trong trạng thái lú lẫn.
Mất vận động, mất động tác. Gặp trong các trạng thái bất động, câm hysteria, tâm
thần phân liệt (TTPL).
Vận động, động tác dị thường: đó là những động tác không cần thiết, không có ý
nghĩa, thường có tính chất định hình như rung đùi, lắc lư người nhịp nhàng, mắt nhìn
trừng trừng.
Hay gặp trong T.T.P.L.
Tăng vận động, động tác: là những động tác thừa, không có ý nghĩa, động tác tự
động, rung giật, nháy mắt, nháy môi. Gặp trong TTPL, cơn hưng cảm, rối loạn phân li.
1.2. Rối loạn hoạt động có ý chí
Giảm hoạt động: thường gặp trong trạng thái trầm cảm, suy nhược
Tăng hoạt động: gặp trong trạng thái hưng cảm, nghiện chất độc, nghiện ma
tuý...
Mất hoạt động: thường phối hợp với mất cảm giác tâm thần trong hội chứng
apathie- aboulie. Hay gặp trong loạn thần phản ứng, tâm thần phân liệt.
2. Các rối loạn hoạt động bản năng
2.1. Các hành vi xung động
Đó là những hành vi xuất hiện đột ngột, không có duyên cớ, những hành vi
không được cân nhắc, suy nghĩ trước và không có sự đấu tranh để kìm chế lại.
Xuất hiện thành từng cơn.
Thường gặp một số cơn xung động sau. 43
Cơn xung động phân liệt: hay gặp trong các thể căng trương lực: đột nhiên la hét,
đập phá, xé quần áo, đánh người, người bệnh không có rối loạn ý thức và nhận biết
hành vi xung động của mình vừa xảy ra song họ không hiểu được.
Cơn xung động động kinh: xuất hiện đột ngột, trong trạng thái rối loạn ý thức,
hoặc có các cơn chạy thẳng gặp gì phá đó rất hung bạo. Sau cơn bệnh nhân quên hoàn
toàn.
Cơn xung động trầm cảm: người bệnh đột nhiên tự sát hoặc giết người sau đó tự
sát.
2.2. Các cơn rung động bản năng
Xung động bản năng thường có tính chất chu kỳ.
Các xí bạn bản năng ăn uống:
Không ăn: gặp trong TTPL, trầm cảm.
Chán ăn: gặp ở nữ, tuổi dậy thì, mang tính chất tâm căn (névrose) chán ăn tâm
thần.
Cơn thèm uống: người bệnh có những cơn khát thường xuyên uống mãi không
đỡ khát.
Cơn thèm ăn: có những cơn đói ghê gớm, ăn mấy cũng không thấy no.
Cô S., 23 tuổi, tự đi khám để chữa chứng ăn vô độ. Các vấn đề của cô bắt đầu
xuất hiện từ 3 năm trước, khi vị hôn phu của cô cắt đứt quan hệ với cô. Từ đó, S luôn
có mối bận tâm đến trọng lượng thân thể. Thoạt tiên, cô bắt đầu ăn kiêng với dự định
để làm giảm nhiều cân. Sau đó, cô nhanh chóng nhận thấy mình thèm ăn bánh ngọt, sô
cô la và cô trở nên ăn không thể kiềm chế được. Sau mỗi lần ăn vô độ cô đều tìm cách
tự gây nôn để thải thức ăn ra. Trong thời gian này, cô nhậu nhẹt, ăn uống quá mức rồi
lại tự gây nôn trong hầu hết các ngày trong tuần. S. vẫn đang sống cùng gia đình và
cô lo sợ mọi người trong gia đình biết được về các rối loạn của cô nên quyết định tìm
kiếm sự giúp đỡ từ bác sỹ.
Cơn thèm rượu: xuất hiện từng chu kỳ, uống rất nhiều, giữa các cơn không uống
hoặc uống rất ít, thường kèm theo loạn cảm.
Ăn vật bẩn: ăn phân, ăn tóc, ăn chuột sống.
Cơn đi lang thang: Thường có tính chất chu kỳ, không cưỡng lại được, bỏ nhà,
bỏ công ăn việc làm đi lang thang nơi xa, cơn này cũng kèm theo trạng thái loạn cảm.
Cơn trộm cắp: xuất hiện từng chu kỳ, có tính chất xung động lấy đem cho người
khác, hoặc vứt đi.
Cơn đốt nhà: xuất hiện theo chu kỳ, có tính xung động, không có lí do, có thể lặp
lại.
Ông T., 50 tuổi, đã sống gần 10 năm trong trại tâm thần. Trước đây, ông đã
nhiều lần đốt nhà hàng xóm mà không rõ lý do. Gia đình ông luôn ra sức bảo vệ ông
tránh khỏi sự trừng phạt của luật phát, nhưng họ đã buộc phải đưa ông vào trại tâm 44
thần sau khi ông tự nhiên đốt nhà mình. Trong thời gian ở trại tâm thần, ông sống rất
kỷ luật và ôn hoà, không cãi cọ gây gổ với ai, không có bất kỳ một biểu hiện bất
thường nào. Chủ nhật tuần trước, bác sỹ cho phép ông ra ngoài đi dạo. 2 giờ sau, ông
trở về và sau lưng ông, vài cột khói bốc cao.
Cơn giết người: xuất hiện theo xung động, không có lí do, có thể lặp lại.
Loạn dục: có thể biểu hiện dưới nhiều dạng như thủ dâm, loạn dục đồng giới,
khổ dục chủ động, hoặc bị động, loạn dục phô bày, loạn dục với trẻ em, với súc vật....
Cơn loạn dục cũng xuất hiện theo chu kỳ. Loạn dục có thể do bệnh tâm thần hoặc do
điều kiện giáo dục và yếu tố môi trường xã hội.
Anh P., 24 tuổi, bị buộc tội phô bày bộ phận sinh dục của mình trước một phụ nữ
đang ngồi chờ ở trạm xe buýt. Anh khai rằng từ khoảng 3 năm nay thói quen này đã
ngày càng trở nên thường xuyên và anh luôn cảm thấy có hứng thú đặc biệt. Anh cũng
khai rằng mình luôn có hứng phấn mạnh mẽ trước khi phô bày và ăn năn tiếp theo
sau.
Các rối loạn bản năng thường gặp trong bệnh TTPL, liệt toàn thể tiến triển, loạn
thần tuổi già, động kinh, tổn thương thực thể não...
3. Các hội chứng rối loạn hoạt động có ý chí
3.1. Các hội chứng kích động
3.1.1 Hội chứng kích động căng trương lực:
Hội chứng này bao gồm hai trạng thái kích động và bất động xuất hiện kế tiếp
nhau, hoặc xen kẽ nhau.
Xuất hiện đột ngột, từng đợt kích động xen kẽ bất động.
Chủ yếu là các động tác dị thường, vô nghĩa, không có mục đích thường có tính
chất định hình, đơn điệu như: rung đùi, lắc lư người nhịp nhàng.
Động tác định hình, nhại lời, nhại cử chỉ, mắt nhìn trừng trừng.
3.1.2. Hội chứng kích động thanh xuân:
Thường xuất hiện trên các bệnh nhân phân liệt trẻ tuổi.
Kích động mang tính chất si dại, dữ dội, mãnh liệt.
Thường có các động tác si dại, lố lăng, vô ý nghĩa, thiếu tự nhiên, cười hô hố,
nhăn nhó mặt mày, gào thét, đập phá hay nằm ngồi ở những tư thế dị kỳ.
Tác phong bừa bãi, thiếu vệ sinh, ăn bốc, tiểu tiện ra giữa nhà.
3.1.3. Hội chứng kích động động kinh:
Xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn ý thức và loạn cảm.
Kết thúc đột ngột sau vài giờ, vài ngày.
Hành vi vừa tự vệ vừa tấn công và có tính chất phá hoại.
Nguy hiểm, thường do hoang tưởng, ảo giác (ảo thị ghê rợn) chi phối.
3.1.4. Hội chứng kích động hưng cảm (xem bài rối loạn cảm xúc) 45
Thường kích động khi quá trình hưng phấn kéo dài khiến bệnh nhân mệt mỏi
hoặc kích động khi có người cản trở các hoạt động của bệnh nhân. Kích động đi kèm
với tư duy phi tán, hoang tưởng tự cao.
Ngoài ra còn gặp một số loại kích động như.
Kích động sau stress.
Kích động nhân cách bệnh.
Kích động tuổi già.
3.2. Các hội chứng bất động
3.2.1. Hội chứng bất động căng trương lực
Biểu hiện lúc đầu bằng trạng thái bán bất động, ngày càng ít nói, ngồi lâu ở một
tư thế, không ăn.
Rồi đến hiện tượng giữ nguyên dáng: để tay, đầu ở tư thế nào thì giữ nguyên ở tư
thế đó trong một thời gian khá lâu.
Có thể xuất hiện triệu chứng Pavlov: hỏi to thì bệnh nhân không trả lời, hỏi nhỏ
thì lại trả lời. Khi mang thức ăn vào cho bệnh nhân ăn thì không ăn nhưng khi đi khỏi
thì lấy về ăn.
Rồi đến trạng thái phủ định, không nói, không ăn, phủ định thụ động không làm
theo lệnh của thày thuốc hoặc làm ngược lại.
Sau cùng là trạng thái bất động hoàn toàn: biểu hiện bằng triệu chứng gối không
khí như khi nâng đầu người bệnh lên khỏi mặt giường thì họ giữ nguyên ở tư thế đó
trong một thời gian tất cả các cơ đều căng thẳng, có khi nằm như khúc gỗ.
Trong trạng thái bất động, có thể kèm theo động tác định hình như nhại lời, nhại
cử chỉ, nhại nét mặt.
Ý thức có thể kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê mộng.
Hội chứng này kéo dài từ vài tuần đến nhiều năm.
3.2.2. Hội chứng bất động trầm cảm:
Xuất hiện từ từ, người bệnh ngồi, nằm ở một tư thế, mặt mày đau khổ, nước mắt
lưng tròng, không ăn, không tiếp xúc.
3.2.3. Hội chứng bất động ảo giác:
Trạng thái ức chế vận động do ảo giác chi phối.
Phản ứng cảm xúc (sợ hãi, đau khổ, say mê).
Thường có khuynh hướng tái phát, không có rối loạn ý thức.
Ngoài ra còn gặp bất động động kinh, bất động sau cảm xúc mạnh. 46
RỐI LOẠN Ý THỨC
Ý thức là chức năng tâm lý cao cấp của con người, nó bao gồm toàn bộ kiến
thức, nhận biết của con người về thế giới xung quanh, giúp con người tự đánh giá hành
vi của mình, đảm bảo cho hoạt động của con người có mục đích. Do đó ý thức là sự
phản ánh đúng đắn, thích hợp về thực tiễn xung quanh và khả năng tác động lên thực
tiễn đó một cách có mục đích. Trong lâm sàng tâm thần ý thức được hiểu là mức độ
tỉnh táo, sáng sủa của tâm thần, mức độ nhận thức của người bệnh về bản thân và mối
liên hệ với môi trường xung quanh. Ở đây ý thức được đánh giá thông qua năng lực
định hướng (không gian, thời gian, bản thân và xung quanh).
Trên lâm sàng các rối loạn ý thức thường được chia ra hai nhóm lớn:
Các hội chứng rối loạn ý thức loại trừ
Các hội chứng rối loạn ý thức mù mờ.
1. Các hội chứng ý thức bị loại trừ
Tiêu chuẩn để đánh giá hội chứng dựa vào:
Năng lực định hướng
Khả năng phản ứng trước các kích thích của môi trường
Các phản xạ thần kinh thể hiện ở mức độ bị ức chế.
Không có các triệu chứng tâm thần nặng (hoang tưởng, ảo giác, kích động...)
1.1 Hội chứng ý thức u ám
Năng lực định hướng rối loạn nhẹ, còn phân biệt được ít nhiều thời gian và
không gian, định hướng bản thân còn duy trì.
Phản ứng với các kích thích chậm chạp.
Bệnh nhân như ngà ngà say, không hiểu được sự việc xảy ra xung quanh.
1.2. Hội chứng ngủ gà
Năng lực định hướng rối loạn nhiều hơn, định hướng về bản thân, không gian,
thời gian không rõ ràng, không đầy đủ.
Chỉ phản ứng với các kích thích mạnh, gọi to nhiều lần mới trả lời.
Ra khỏi trạng thái ngủ gà quên hoàn toàn.
1.3. Hội chứng bán hôn mê (subcoma)
Năng lực định hướng mất hoàn toàn, ý thức bị loại trừ cơ bản.
Không phản ứng với mọi loại kích thích xung quanh, không nói, không trả lời,
không thực hiện yêu cầu của thày thuốc.
Các phản xạ giảm như phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ gân xương, giác
mạc giảm.
1.4. Hội chứng hôn mê (coma) 47
Ý thức bị loại trừ hoàn toàn.
Các phản xạ đều mất.
Xuất kiếm các phản xạ bệnh lý (Babinski, Oppenheim..)
Chỉ còn hoạt động của các trung tâm hô hấp, tuần hoàn.
Các hội chứng rối loạn ý thức loại trừ về tiến triển có thể từ hội chứng u ám đến
hôn mê, hoặc hôn mê ngay, tuỳ theo từng nguyên nhân.
Hội chứng này thường hay gặp trong các bệnh tổn thương thực thể ở não và các
bệnh cơ thể tác động đến não.
Các hội chứng này việc đánh giá còn có thể dựa theo bảng phân loại hôn mê
Glasgow (tham khảo thêm).
2. Các hội chứng rối loạn ý thức mù mờ
Đặc điểm chung:
Tách rời thế giới bên ngoài, tri giác xung quanh giảm hoặc mất.
Năng lực định hướng mất hoặc rối loạn nhiều.
Tư duy rời rạc, phán đoán suy yếu.
Nhớ từng mảng hay quên sự việc sảy ra sau cơn.
2.1. Hội chứng mê sảng
Năng lực định hướng rối loạn, định hướng về không gian, thời gian lệch lạc, định
hướng bản thân còn duy trì.
Nhiều các rối loạn tri giác, ảo tưởng, ảo giác sinh động kỳ lạ.
Có các hoang tưởng cảm thụ, tác phong do hoang tưởng chi phối.
Cảm xúc không ổn định căng thẳng, lo âu.
Hội chứng này thường xuất hiện về chiều tối, hay gặp trong các trạng thái loạn
thần cấp, loạn thần nhiễm độc....
2.2. Hội chứng mê mộng
Rối loạn ý thức vừa giống như cảnh chiêm bao, vừa giống như cảnh thực.
Định hướng về bản thân rối loạn nặng, bệnh nhân vừa là diễn viên vừa là khán
giả.
Nội dung ảo giác phần lớn là những cảnh thần tiên, hoang đường, khuếch đại, kỳ
quái hoặc có tính chất trầm cảm mê mộng như chứng kiến sự sụp đổ của các thành phố
hay hội chứng Cotard.
Hành vi tác phong không ăn khớp với cảnh mộng, hoạt động trên giường nằm,
đơn điệu.
Trong trạng thái mê mộng thường kèm theo các hoang tưởng cảm thụ.
Sau mê mộng nhớ rất chi tiết cảnh mộng, còn cảnh thực xen vào nhớ ít.
Hội chứng này thường gặp trong bệnh TTPL, động kinh, bệnh tổn thương thực 48
thể não.
2.3. Hội chứng lú lẫn
Đây là hội chứng rối loạn ý thức nặng nhất trong hội chứng rối loạn ý thức mù
mờ.
Tư duy rời rạc.
Rối loạn trầm trọng về năng lực định hướng xung quanh và và bản thân.
Tri giác xung quanh rời rạc, lẻ tẻ.
Ngôn ngữ không liên quan đến hoàn cảnh, khó hiểu.
Kèm theo kích động trên giường nằm.
Ảo giác, hoang tưởng xuất hiện lẻ tẻ, rời rạc.
Cảm xúc không ổn định, bàng hoàng, ngơ ngác, cảm xúc bàng quan.
Hội chứng này thường xuất hiện về đêm, kéo dài hàng tuần, hàng tháng. Sau
trạng thái lú lẫn bệnh nhân quên hoàn toàn. Hay gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn,
nhiễm độc, trong các bệnh tổn thương thực thể não.
2.4. Hội chứng hoàng hôn
Trạng thái ý thức bị thu hẹp, nửa tối nửa sáng, mờ mờ.
Hội chứng này xuất hiện đột ngột, người bệnh đang bình thường đột nhiên mất
định hướng.
Trạng thái này tồn tại trong một thời gian ngắn và cũng mất đi đột ngột.
Trong cơn cảm xúc bàng hoàng căng thẳng, hoặc buồn rầu, lo lắng và hung dữ.
Hành vi có tính kế tục, người ngoài không biết và khó đề phòng.
Trong cơn thường có các ảo thị ghê rợn và hoang tưởng cảm thụ cấp, có thể có
hành vi nguy hiểm giết người... sau cơn quên toàn bộ.
Thường gặp trong bệnh động kinh và tổn thương thực thể não. 49
RỐI LOẠN TRÍ TUỆ
Trí tuệ là hoạt động nhận thức của con người, bao gồm các kinh nghiệm, kiến
thức đã thu thập được và cả năng lực tiếp thu kinh nghiệm mới và áp dụng nó vào thứ
tiễn. Trí tuệ khái quát tất cả các quá trình nhận thức, nó có liên quan với các mặt hoạt
động tâm thần khác nhưng liên quan chặt chẽ nhất với tư duy (đặc biệt là với các quá
trình suy luận, phán đoán, lĩnh hội).
Khối lượng kinh nghiệm, kiến thức của con người phản ánh trí tuệ. Trí tuệ có
được dựa trên các yếu tố: năng lực, tài năng, và khả năng lao động trí óc. Trình độ trí
tuệ liên quan đến đặc điểm bẩm sinh của não bộ, đến quá trình học hỏi và rèn luyện có
hệ thống trong lao động, và với quá trình tiếp xúc với thực tại mà đặc biệt là với xã hội
loài người. Rối loạn trí tuệ thường biểu hiện dưới 2 dạng chính: các hội chứng chậm
phát triển tâm thần và hội chứng trí tuệ sa sút
1. Các hội chứng chậm phát triển tâm thần (CPTTT)
1.1. Đặc điểm chung
CPTTT thường có tính chất bẩm sinh hoặc xuất hiện trong vài năm đầu sau đẻ,
khi trí tuệ đang hình thành.
Khả năng hoạt động nhận thức yếu hoặc không có, vì vậy không tiếp thu được
kiến thức mới mà chỉ lĩnh hội được các điều đơn giản.
Trí nhớ máy móc khá tốt, trí nhớ thông hiểu giảm hoặc không có.
Thường có những động tác vô nghĩa, hành vi kích động vô lí.
Kèm theo dị dạng cơ thể, nội tạng (sứt môi, hở hàm ếch...)
Không điều trị khỏi được, một số trường hợp nhẹ thì có thể cải thiện được một
phần bằng lao động và huấn luyện.
Hội chứng CPTTT thường chia làm 3 mức độ từ nặng đến nhẹ.
1.2. CPTTT mức độ nặng (ideotte - HC ngu)
Đặc điểm:
Phản ứng cảm xúc thể hiện nhu cầu bản năng có được thoả mãn không.
Ví dụ: người bệnh thích thì hét lên, không thích thì đập phá, khóc.
Hoạt động đơn điệu, lắc lư người, động tác định hình, các động tác phức tạp thì
không làm được.
Không tự phục vụ được phải có người giúp cho ăn...
Ngôn ngữ có thể phát âm được một số từ đơn giản.
Hội chứng này có 3 mức độ: nặng - trung bình - nhẹ.
Thương số trí tuệ IQ (20 - 30).
1.3. CPTTT mức độ trung bình (imbécilite - HC đần) 50
Phản ứng với xung quanh đa dạng, linh hoạt hơn.
Ngôn ngữ cũng phát triển hơn, có một số vốn từ thông dụng, có thể phát âm sai,
giọng trẻ con.
Có thể thu nhận và tích luỹ được một số kinh nghiệm đơn giản trong cuộc sống,
chỉ có tư duy cụ thể, không khái quát được.
Phản ứng cảm xúc sơ đẳng, thô bạo, khoái cảm, giận dữ...
Người bệnh có thể gắn bó với một số người nhất định.
Dễ bị ám thị, nên dễ bị lợi dụng.
Có thể huấn luyện lao động đơn giản.
Thương số trí tuệ IQ (35 - 39).
1.4. CPTTT mức độ nhẹ (débilite mentabe)
Đây là mức độ nhẹ nhất
Người bệnh có thể khái quát hoá được kinh nghiệm đơn giản.
Dự trữ từ nghèo nàn, nói năng không linh hoạt.
Không xử trí được tình huống khó khăn.
Dễ bị ám thị, nên dễ bị lợi dụng.
Có thể có trí nhớ máy móc khá phát triển.
Có thể học được những năm đầu ở trường phổ thông và có thể làm được một số
nghề đơn giản.
Có thể lập được gia đình làm ăn sinh sống hoà hợp với xung quanh.
Thương số trí tuệ từ (50 - 69).
Các hội chứng CPTTT thường hay gặp trong các bệnh sau:
Tổn thương não trong thời bào thai.
Hoặc các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn thương trong những năm đầu sau
khi đẻ.
Các bệnh về nhiễm sắc thể, rối loạn chuyển hoá.
2. Hội chứng trí tuệ sa sút
Đặc điểm chung:
Thường là trạng thái cuối cùng của nhiều bệnh tâm thần khác nhau.
Mất toàn bộ hay một phần năng lực phán đoán.
Rối loạn trí nhớ: mất toàn bộ hay một phần kiến thức hay thói quen đã thu nhận
được trước kia.
Nhân cách biến đổi nặng, cố định không hồi phục.
Mất khả năng thích ứng với cuộc sống (không tiếp thu được kiến thức mới,
không giải quyết được các nhu cầu trong cuộc sống). 51
Phân loại: chia làm 2 loại:
Trí tuệ sa sút toàn bộ.
Trí tuệ sa sút từng phần.
2.1. Trí tuệ sa sút toàn bộ
Rối loạn trầm trọng về nhân cách, trí nhớ, phán đoán và cảm xúc.
Thường gặp trong các bệnh tổn thương thực thể não, liệt toàn thể tiến triển.
2.2. Trí tuệ sa sút từng phần
Rối loạn trí nhớ trầm trọng. Các rối loạn khác không nặng. Thường gặp trong xơ
mạch não, các bệnh nội tiết, nhiễm độc nặng chấn thương sọ não.
Các loại trí tuệ sa sút thường gặp trong lâm sàng:trí tuệ sa sút động kinh, trí tuệ
sa sút phân liệt. 52
RỐI LOẠN SỰ CHÚ Ý
Chú ý là năng lực tập trung hoạt động tâm thần vào một hay một số đối tượng
xác định để con người có thể nhận thức được đối tượng đó một cách rõ nét nhất, toàn
vẹn nhất. Khi chú ý đến đối tượng nào thì các quá trình tri giác, tư duy...về đối tượng
đó sẽ được nhận thức sâu hơn, rõ nét hơn. Còn tất các các đối tượng không nhận được
sự chú ý sẽ bị đẩy xuống hàng thứ yếu khoác hoàn toàn không được nhận thức.
Nghiên cứu về chú ý, người ta quan tâm đến khả năng tập trung chú ý, khả năng
phân phối chú ý, khối lượng chú ý, tính bền vững của chú ý, và khả năng di chuyển
chú ý. Khi bị rối loạn có thể gặp các biểu hiện:
1. Chú ý quá chuyển động
Do chú ý có chủ định suy yếu, chú ý không chủ định chiếm ưu thế. Người bệnh
không thể tập trung chú ý vào đối tượng hay hoạt động cần thiết, thường dễ bị lôi cuốn
vào những kích thích mới lạ.
Thường gặp trong trạng thái hưng cảm, rối loạn tăng động giảm chú ý...
2. Chú ý trì trệ
Khả năng di chuyển chú ý kém, khó chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác.
Thường gặp trong động kinh, trạng thái trầm cảm, tâm thần phân liệt.
3. Chú ý suy yếu
Tính bền vững của chú ý kém. Người bệnh không thể tập trung chú ý lâu dài vào
một đối tượng được.
Thường gặp trong trạng thái suy nhược, mệt mỏi, bệnh tổn thương thực thể tại
não... 53
ĐẶC ĐIỂM RIÊNG CƠ BẢN
CỦA TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG HỌC TÂM THẦN
1. Đặc điểm cơ bản
Hoạt động tâm thần là một hoạt động vô cùng phức tạp, đặc biệt là khi bị rối loạn
có tính chất bệnh lý. Vì vậy muốn hiểu đúng đắn các triệu chứng tâm thần, tránh nhầm
lẫn cần phải nắm vững các đặc điểm sau:
1.1. Hoạt động tâm thần là một hoạt động tổng hợp, thống nhất, không thể phân
tách được. Việc xắp xếp các triệu chứng tâm thần theo từng mặt hoạt động tâm thần
(rối loạn tri giác, rối loạn tư duy, rối loạn cảm xúc...) chỉ có tính chất qui ước để thuận
lợi cho giảng dạy và thảo luận lâm sàng. Vì vậy có nhiều cách qui ước tuỳ từng tác giả.
Thực tế một triệu chứng tâm thần có liên quan và ảnh hưởng đến các mặt hoạt động
tâm thần khác.
Ví dụ: ảo giác có liên quan chặt chẽ với hoang tưởng, có thể là hậu quả của
hoang tưởng, có thể là cơ sở phát sinh ra hoang tưởng. Ảo giác còn ảnh hưởng đến tác
phong, hành vi, tư duy, cảm xúc... của bệnh nhân.
1.2. Các triệu chứng tâm thần ít khi xuất hiện riêng rẻ và thường kết hợp với
nhau thành một hội chứng nhất định.
Ví dụ: khí sắc vui vẻ thái quá kết hợp với tư duy nhịp nhanh và hoạt động hưng
phấn để tạo thành hội chứng hưng cảm.
1.3. Các triệu chứng và hội chứng tâm thần luôn luôn biến chuyển, tuỳ theo từng
giai đoạn bệnh. Tuy nhiên cả tiến triển cũng như thoái triển đều tuân theo những qui
luật nhất định.
1.4. Các triệu chứng tâm thần không thể giải thích thuần tuý theo cơ chế sinh học
và tâm lý học được, vì chúng còn là kết quả của các yếu tố cơ thể, xã hội, môi trường
tác động phức tạp vào hoạt động của bộ não.
1.5. Việc đánh giá các triệu chứng và hội chứng tâm thần trong lâm sàng rất khó
khăn nhưng vô cùng quan trọng. Đánh giá khó khăn vì các triệu chứng tâm thần phần
lớn là những triệu chứng chủ quan (do bệnh nhân kể và có thể khác nhau tuỳ theo cách
hỏi bệnh, tuỳ thời gian hỏi). Trong khi đó việc phát hiện các triệu chứng này lại phụ
thuộc vào kinh nghiệm thày thuốc nghệ thuật tiếp xúc, trạng thái tâm thần bệnh nhân
khi tiếp xúc...
Tuy nhiên vai trò của việc đánh giá các triệu chứng hết sức quan trọng vì nếu
đánh giá sai triệu chứng thì không thể tổng hợp đúng hội chứng và từ đó không thể
chẩn đoán bệnh chính xác được.
1.6. Phân biệt giữa triệu chứng bệnh lý và hoạt động tâm thần bình thường nhiều
khi rất khó khăn Vì vậy muốn phân biệt chắc chắn cần phải nắm vững các đặc điểm
tâm lý, nhất là đặc điểm tâm lý cùng lứa tuổi, từng tầng lớp xã hội, từng địa phương,
từng dân tộc... Ví dụ: đồng bào dân tộc thiểu số miền núi có thể có hoạt động tư duy 54
chậm chạp, ngôn ngữ diễn đạt, hoạt động chậm nhưng chưa nên kết luận ngay là có
hiện tượng tâm thần bệnh lý.
2. Triệu chứng âm tính và đương tính
2.1. Triệu chứng âm tính (hay các hiện tượng suy sụp):
Thể hiện sự tiêu hao, mất mát trong hoạt động tâm thần.
Ví dụ: cảm xúc khô lạnh, tư duy nghèo nàn, giảm nhớ, trí tuệ sa sút v.v.. Các
triệu chứng âm tính tiến triển từ từ, chậm chạp nhưng làm tan rã nhân cách sâu sắc,
khó điều trị, thuyên giảm chậm.
2.2. Triệu chứng dương tính ( hay các hiện tượng kích thích)
Thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú đa dạng trong hoạt động tâm thần.
Ví dụ: hoang tưởng ảo giác, ám ảnh, trầm cảm, hưng cảm...
Các triệu chúng dương tính tiến triển tuy rầm rộ, cấp diễn nhưng có tính khát tạm
thời, không làm tan rã nhàn cách trầm trọng có khi mất đi không để lại dấu vết trong
nhân cách.
2.3. Ý nghĩa của sự phân chia triệu chứng âm tính, dương tính
Giúp cho chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý và một số thể lâm sàng
Giúp cho tiên lượng bệnh: triệu chứng âm tính càng nhiều bệnh càng nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học - Học viện Quân Y (1998), Tâm thần học đại
cương và Tâm lý học y học, Hà nội, Tr: 148 - 157.
2.Sidney Bloch và Bruce S. Singh (2001), Cơ sở của lâm sàng Tâm thần học (tài liệu
dịch), Nhà xuất bản Y học, Tr : 77 - 109.
3.Kaplan & Sadock (2005), Ctinical Examination of the Psychiatric Patient, Concise
Textbook ofclửncal Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins, Tr1 – 11. 55
ĐẠI CƯƠNG CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN
1. Khái niệm chung
Rối loạn tâm thần thực tổn (Organic Mental Disorder- RLTTTT) là các bệnh tâm
thần hay các trạng thái rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể
ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau, chúng có thể là các tổn thương hoặc
các bệnh tại não như: u não, viêm não, tai biến mạch máu não,... nhưng cũng có thể là
các tổn thương hoặc các bệnh ngoài não, mà chủ yếu là các bệnh toàn thân như: nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, các bệnh tim mạch, các bệnh gan, thận,
nội tiết,...
Triệu chứng lâm sàng của các RLTTTT là rất đa dạng và tiến triển ở những mức
độ khác nhau không chỉ phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương của não nặng hay
nhẹ, lan toả hay khu trú mà còn phụ thuộc vào trạng thái tinh thần, sức đề kháng, yếu
tố stress, các yếu tố tác động của môi trường xung quanh đến từng cá thể trước khi bị
bệnh.
Bệnh cảnh lâm sàng của các trạng thái rối loạn tâm thần trong tổn thương thực
thể não phụ thuộc không chỉ vào sự tiến triển của bệnh chính, vào mức độ phá huỷ của
tổ chức thần kinh não bộ mà còn vào nhiều yếu tố tác động tâm lý, môi trường khác
nữa. Sức đề kháng của cơ thể yếu, môi trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách của
người bệnh không bền vững, suy đồi yếu ớt đều là các nhân tố thúc đẩy quá trình bệnh
lý, làm cho các triệu chứng lâm sàng chủ yếu có thể bị che lấp hoặc bị cường điệu quá
mức. Một số bệnh tâm thần và cơ thể khác vốn tiềm tàng, nay được dịp thuận lợi bùng
phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn nhiều và gây nhiều trở ngại cho công
tác theo dõi chẩn đoán và điều trị.
Nghiên cứu về RLTTTT còn cho ta thấy có sự liên quan chặt chẽ đến các chuyên
ngành y học khác. Do vậy, người thầy thuốc tâm thần phải có kiến thức rộng và hiểu
biết sâu sắc về một số chuyên ngành có liên quan trực tiếp như: Thần kinh học, Truyền
nhiễm học và các kiến thức nội-ngoại khoa chung khác để có đủ năng lực giúp đỡ
người bệnh ngày càng tốt hơn.
Thực tế còn cho thấy có những trường hợp RLTTTT bị bỏ sót trong quá trình
theo dõi, chẩn đoán và điều trị ở các cơ sở tâm thần không phải do thầy thuốc tâm thần
không đủ kiến thức y học nói chung mà do thăm khám không tỷ mỷ hoặc "ám ảnh
phân liệt hoá" nhiều loại bệnh tâm thần, trong đó có RLTTTT.
Mặt khác trong thực hành lâm sàng người ta cũng nhận thấy rằng không phải bất
cứ rối loạn tâm thần nào trên bệnh nhân bị bệnh cơ thể đều là RLTTTT. Nhiều trường
hợp, bệnh cơ thể chỉ là một trong những yếu tố thúc đẩy quá trình rối loạn tâm thần nội
sinh vốn tiềm tàng nay được bộc lộ rõ. Năm 1988, V.M. Morkovkin, A.V. Kartelisev
đã chỉ ra rằng cứ 1 trường hợp được chẩn đoán là tâm thần phân liệt thì có 3 trường
hợp khác bệnh đang tiềm tàng và có nguy cơ bùng phát khi có các tác nhân thuận lợi 56
như: chấn thượng sọ não, nhiễm khuẩn, nhiễm độc,...
Tiến triển của RLTTTT cũng như các bệnh cơ thể khác là cấp tính hay mạn tính
tuỳ thuộc vào khả năng phục hồi các triệu chứng rối loạn tâm thần, vào phương thức
khởi bệnh từ từ hay đột ngột và thời gian kéo dài của các triệu chứng đó. Khái niệm
cấp tính hay mạn tính cũng rất tương, đối, bởi vì chúng có thể chuyển từ loại này sang
loại kia trong quá trịnh tiến triển của bệnh chính và bao gồm:
+ Các phản ứng não cấp tính gồm có: hội chứng não cấp tính, trạng thái lú lẫn
cấp tính, rối loạn tâm thần thực tổn cấp tính, hội chứng thực tổn-loạn thần cấp tính. ,
+ Các phản ứng não mạn tính gồm có: hội chứng não mạn tính, trạng thái lú lẫn
mạn tính, rối loạn tâm thần thực tổn mạn tính, hội chứng thực tổn-loạn thần mạn tính
và sa sút trí tuệ
+ Các rối loạn do tổn thương não khu trú gồm có : tổn thương thuỳ trán, tổn
thương thuỳ đỉnh, tổn thương thuỳ thái dương, tổn thương thuỳ chẩm, tổn thương thể
chai, tổn thương thân não và não trung gian.
2. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần thực tổn. Tuỳ thuộc vào phương
thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta thường chú ý đến các nguyên nhân
sau đây:
2.1. Nhiễm độc
Thường gặp nhiễm độc các loại thuốc dùng trong nông nghiệp, công nghiệp và
trong y học. Đáng chú ý là các thuốc chống parkinson, thuốc hướng thần, giảm đau,
chống động kinh, thuốc mê, rượu, kim loại nặng, các chất ma tuý,....
2.2. Nhiễm khuẩn
Bao gồm 2 loại nhiễm khuẩn nội sọ và nhiễm khuẩn toàn thân, tiến triển cấp tính
hoặc mạn tính:
+ Nhiễm khuẩn nội sọ như: viêm màng não, viêm não, abscess não, giang mai
não,...
+ Nhiễm khuẩn toàn thân như: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn một số cơ quan
nội tạng hoặc nhiễm khuẩn đặc hiệu như: lao, thương hàn, sốt rét,...
2.3. Rối loạn chuyển hoá
Chứng tăng ure máu, suy gan, rối loạn nước-điện giải,..
2.4. Thiếu hoặc giảm oxy não
Suy tim, rối loạn thông khí phổi như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế
quản,...
2.5. Các rối loạn mạch máu não
Đột quị não, suy chức năng não, tăng huyết áp, viêm tắc mạch não, nhồi máu
não,... 57
2.6. Chấn thương sọ não
Thường gặp do nhiều tác nhân khác nhau trong thời bình (tai nạn giao thông, tai
nạn lao động,...) cũng như trong thời chiến (các vết thương do hoả khí, chấn thương do
sóng nổ,...).
2.7. Rối loạn nội tiết
Bệnh cường tuyến giáp (Bdow), bệnh thiểu năng tuyến giáp, các bệnh liên quan
đến chức năng tuyến yên, bệnh đái tháo đường và các bệnh khác liên quan đến chức
năng tuyến thượng thận,...
2.8. Động kinh
Thường gặp trong động kinh cơn lớn toàn thể, động kinh thái dương, động kinh
tiến triển kéo dài,...
2.9. Các bệnh gây thoái hoá hệ thống thần kinh
Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington,...
2.10. Các tổn thương choán chỗ
U não, não nước,...
2.11. Thiếu vitamin
Vitamin B12, axit folic, vitamin B1, vitamin PP.
3. Phân loại
Phân loại các RLTTTT vẫn chưa thống nhất, nhiều cuộc hội thảo Quốc tế và
nhiều trường phái Tâm thần học vẫn còn đang tranh luận gay gắt, nhưng người ta cũng
dựa theo 2 khuynh hướng cơ bản sau:
+ Theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), năm 1992 của Tổ chức
Y tế Thế giới thì RLTTTT được xếp vào nhóm: F00-F09 " Các rối loạn tâm thần thực
tổn bao gồm cả rối loạn tâm thần triệu chứng" (Organic including Symptomatic,
Mental Disorders).
F00: Mất trí trong bệnh Alzheimer
F01: Mất trí trong bệnh mạch máu
F02: Mất trí trong các bệnh khác được xếp loại ở chỗ khác
F03: Mất trí không biệt định
F04: Hội chứng quên thực tổn không do rượu và các chất tác động tâm thần khác
F05: Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác
F06: Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và bệnh
lý cơ thể.
F07: Các rối loạn nhân cách và hành vi do bệnh não, tổn thương và rối loạn chức
năng não
F09: Rối loạn tâm thần thực tổn hoặc triệu chứng không biệt định 58
4. Đặc điểm lâm sàng chung
Trên cơ sở một số tiêu chuẩn của ICD-I0 về rối loạn tâm thần và hành vi, chương
F00- F09, người ta dựa vào các biểu hiện lâm sàng để định ra một số đặc điểm lâm
sàng chung, giúp cho các thầy thuốc dễ vận dụng trong thực tiễn.
4.1. Hội chứng mê sảng (Delirium)
Hội chứng mê sảng thường gặp trong hội chứng não cấp, các cơn rối loạn do tổn
thương não cấp tính, các phản ứng thực tổn cấp tính, các rối loạn do nhiễm độc cấp
tính,... Bệnh kéo dài vài giờ đến vài tuần lễ và cần phải điều trị tích cực và chăm sóc
của các cơ sở y tế.
Bệnh cảnh lâm sàng là trạng thái rối loạn ý thức với biểu hiện rối loạn tri giác đa
dạng bao gồm cả ảo ảnh kỳ lạ, các ảo tưởng và thậm chí còn có cả các ảo thị giác thật
kèm theo hoang tưởng cảm thụ các loại.
Người bệnh rối loạn ý thức nặng, có thể mất định hướng toàn bộ hoặc nhẹ hơn thì
chỉ mất định hướng cục bộ như: định hướng thời gian, không gian nhưng còn định
hướng bản thân. cảm xúc của người bệnh bàng hoàng, ngơ ngác, căng thẳng, không ổn
định. Hành vi cửa người bệnh phụ thuộc vào sự chi phối của ảo giác và chủ yếu là
hành vi chông đỡ, tấn công hoặc chạy trốn.
4.2. Hội chứng sa sút trí tuệ (Dementia)
Hội chứng sa sút trí tuệ là một hội chứng bệnh lý tiến triển mạn tính do nhiều
nguyên nhân gây ra. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn nhận thức ở các mức độ
khác nhau tuỳ từng loại tổn thương não nặng hay nhẹ. Người bệnh thường giảm hoặc
mất năng lực phán đoán, giảm nhớ hoặc mất nhớ hoàn toàn, cảm xúc không ổn định.
Nhân cách biến đổi nặng nề, suy đồi, mất khả năng thích ứng với cuộc sống.
Mức độ sa sút trí tuệ phụ thuộc vào mức độ tiến triển của bệnh và vào các
nguyên nhân khác nhau tác động đến não. Có thể gặp sa sút trí tuệ hoàn toàn nhưng
thường hay gặp nhất vẫn là sa sút trí tuệ từng phần, biểu hiện chủ yếu là rối loạn trí
nhớ, rối loạn cảm xúc còn các rối loạn khác ở các mức độ khác nhau.
4.3. Các rối loạn tâm thần triệu chứng (Symptomatic Psychùltric Disorders)
Biểu hiện lâm sàng ở các rối loạn này rất đa dạng, có liên quan chặt chẽ đến bệnh
chính. Người ta có thể mô tả khái quát bằng các triệu chứng rối loạn tâm thần như:
+ Rối loạn lo âu thực tổn: thường gặp là rối loạn lo âu lan toả kèm theo các rối
loạn hoảng sợ trên cơ sở bệnh thực tổn đã được xác định rõ ràng.
+ Rối loạn cảm xúc thực tổn: biểu hiện chủ yếu là khí sắc thay đổi, trầm cảm
hoặc hưng cảm ở mức đô nhẹ hoặc vừa kéo dài và thường hết khi điều trị bệnh chính
đã ổn định sau một thời gian nhất định.
+ Ảo tưởng hoặc ảo giác thực tổn: trong giai đoạn cấp tính của bệnh thực tổn
thường xuất hiện ảo ảnh kỳ lạ hoặc ảo thị giác thật, thường là ảo thị khổng lồ hoặc ảo
thị tí hon, ảo thị có mầu sắc rực rỡ và nhiều khi chi phối hành vi của người bệnh. 59
+ Rối loạn nhân cách thực tổn: thường gặp là giảm khả năng hoạt động có mục
đích, cảm xúc không ổn định hoặc khoái cảm, bông đùa không thích hợp hoặc có thể
gặp trạng thái vô cảm và có hành vi gây rối trật tự xã hội mà không có mực đích rõ
ràng. Có thể có rối loạn nhịp độ ngôn ngữ hoặc rối loạn nhận thức ở các mức độ khác
nhau.
4.4. Các hội chứng não thực tổn chọn lọc
Các hội chứng não thực tổn chọn lọc rất đa dạng và phức tạp tuỳ thuộc vào từng
loại nguyên nhân. Ngoài những triệu chứng và hội chứng chung đã trình bầy ở trên,
người ta còn chú ý đến những hội chứng chủ yếu chọn lọc như:
+ Hội chứng mất nhớ thực tổn thường gặp trong chấn thương sọ não,
Alzheimer,...
+ Hội chứng ảo giác do rượu trong những bệnh nhân rối loạn tâm thần do nghiện
rượu, ảo giác xuất hiện thường xuyên và có thể chi phối hành vi của người bệnh.
+ Hội chứng thuỳ trán thường gặp nhất trong RLTTTT, xuất hiện trong tổn
thương thuỳ trán do nhiều nguyên nhân khác nhau như: chấn thương sọ não, u não, tai
biến mạch máu não,...
4.5. Bệnh thần kinh hoặc các bệnh nội khoa khác kết hợp với rối loạn tâm thần.
Bao gồm các loại bệnh lý khác nhau có liên quan đến rối loạn tâm thần.
+ Lupus ban đỏ hệ thống: người ta nhận thấy khoảng 5% số bệnh nhân mắc bệnh
này có các triệu chứng thần kinh và tâm thần. Các rối loạn tâm thần thường gặp là ảo
tưởng và ảo thính giác thật cùng với trang thái lo âu và trầm cảm.
+ Chấn thương sọ não: có biểu hiện lâm sàng phức tạp ở các mức độ khác nhau
tuỳ thuộc từng giai đoạn của bệnh.
+ Sơ cứng rải rác: biểu hiện rối loạn tâm thần chủ yếu là trầm cảm, rối loạn nhân
cách và hành vi, đôi khi gặp cả trạng thái sa sút trí tuệ đồng thời với tổn thương thần
kinh khu trú rất rõ ràng.
+ Bệnh Parkinson: triệu chứng rối loạn tâm thần xuất hiện cùng với các rối loạn
chức năng thần kinh, bắt đầu bằng các rối loạn lo âu, trầm cảm. Có thể thấy các triệu
chứng hoang tưởng và ảo giác đa dạng, rối loạn thích ứng. Số bệnh nhân này chiếm
khoảng 5%. Khoảng 40% số bệnh nhân Parkinson kết thúc bằng trạng thái sa sút trí
tuệ, thường là sa sút không hoàn toàn, chủ yếu là rối loạn trí nhớ song song với rối
loạn hình thức tư duy.
+ Bệnh động kinh, bệnh mạch máu não, bệnh nhiễm HIV,... đều có liên quan đến
rối loạn tâm thần ở nhiều mức độ khác nhau.
5. Chẩn đoán phân biệt
Việc đánh giá chính xác RLTTTT là một thách thức to lớn không chỉ đối với các
bác sĩ nội khoa nói chung mà còn cả đối với bác sĩ chuyên khoa tâm thần nói riêng.
Điều quan trọng nhất là phải xác định được đâu là rối loạn tâm thần "Thực tổn" và đâu 60
là rối loạn "Chức năng" . Đó là việc làm rất khó khăn. Tuy vậy, ở một chừng mực nào
đó, người ta cũng xác định được một số những điểm chính cần phân biệt với các rối
loạn thần kinh, Hysteria, những triệu chứng của TTPL khởi phát, phản ứng thực tổn
cấp tính và mạn tính không có loạn thần,...
5.1. Phân biệt với các trạng thái không thực tổn
Việc phân biệt với các trạng thái không thực tổn thường xác định nguyên nhân
gây thực tổn là rất dễ dàng khi có rối loạn ý thức, rối loạn nhận thức, khi có những cơn
động kinh hoặc khi có những triệu chứng rối loạn tâm thần và các dấu hiệu khác kèm
theo. Nhưng không phải tất cả là như vậy, một vài trường hợp có biểu hiện ảo giác,
thay đổi cảm xúc hoặc các triệu chứng giống TTPL hoặc các triệu chứng thực tổn
không rõ nguyên nhân thì rất khó phân biệt như: rối loạn cảm xúc, mê sảng, rối loạn
giấc ngủ,... gặp trong các chấn thương tâm lý. Người ta cũng có thể sử dụng một số xét
nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán quyết định như EEG, test tâm lý, chụp cắt lớp vi tính sọ
não (CT-Scanner), thậm chí có thể chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI). Khoảng
chừng 10% số bệnh nhân có tổn thương thực thể mà không có các triệu chứng rối loạn
loạn thần kèm theo.
+ Rối loạn thần kinh: là những rối loạn chức năng của não biểu hiện bằng các rối
loạn lo âu, rối loạn trầm cảm, người bệnh dễ bị kích thích và mất ngủ. Các triệu chứng
này thường không đầy đủ, không thể nghĩ đến một rối loạn tâm thần thực tổn được.
Các triệu chứng ám ảnh, nhất là ám ảnh sợ (Phobia) không đặc trưng cho một bệnh
thực tổn nào và có khuynh hướng phát triển thành rối loạn tâm căn.
+ Dạng Hysteria phản ứng: cũng chỉ là phản ứng tạm thời thường gặp trong
những phản ứng cấp tính, cảm xúc quá mức và có khuynh hướng biểu hiện bằng các
triệu chứng Hysteria rõ rệt. Trong những trường hợp "Mất trí giả", cần phải khai thác
trong tiền sử có đặc điểm nhân cách kiểu "Hysteria" hay không, có thể gặp giả liệt
hoặc ngất lịm. Người ta có thể gặp 14% RLTTTT được chẩn đoán nhầm với Hysteria
và loạn thần kinh nói chung.
+ Các triệu chứng giống tâm thần phân liệt: những triệu chứng này rất đa dạng,
biểu hiện bằng các ảo giác và hoang tưởng cấp tính hoặc mạn tính rất dễ nhầm với rối
loạn tổn thương thực thể não. Điều quan trọng bậc nhất là phải khai thác tiền sử bệnh
của bệnh nhân hoặc người thân bệnh nhân tỷ mỹ và có hệ thống. Người ta có thể gặp
25% số bệnh nhân có RLTTTT được chẩn đoán nhầm là TTPL.
+ Các triệu chứng rối loạn trầm cảm: đặc biệt là các triệu chứng rối loạn trầm
cảm không điển hình và trầm cảm ẩn mà biểu hiện bằng các rối loạn cơ thể phức tạp
như rối loạn chức năng tim mạch, rối loạn chức năng hệ thống tiêu hoá, hệ thống hô
hấp, tiết niêu,... Những trường hợp này cần phải khai thác kỹ về tiền sử bệnh của bệnh
nhân hoặc người thân bệnh nhân xem đã điều trị bằng các loại thuốc chống trần cảm
nào? đã được làm sốc điện chưa? có tái diễn một triệu chứng nhiều lần hay không?.
Rối loạn tâm thần thực tổn có thể chẩn đoán nhầm với các giai đoạn rối loạn trầm cảm 61
là 20%.
5.2. Phân biệt giữa phản ứng thực tổn cấp tính và mạn tính
Trong thực hành lâm sàng, người ta nhận thấy quá trình hình thành bệnh sử của
bệnh rối loạn tâm thần thức tổn là điều khác biệt chủ yếu. Phản ứng thực tổn cấp tính
được hình thành là do rối loạn ý thức cấp tính ở các mức độ khác nhau. Ngược lại,
trong phản ứng lực tổn mạn tính thì có tính chất khác hẳn như: quá trình tiến triển bệnh
lý chậm, các triệu chứng mờ nhạt, lẻ tẻ còn có ảo giác không rõ rệt hoặc có hoang
tưởng nhất thời, từng lúc ở từng giai đoạn của bệnh và từ từ dẫn đến mất trí toàn bộ.
Rối loạn cấp tính của não hiếm hơn là rối loạn mạn tính. Thường gặp các triệu
chứng như: rối loạn lo âu, rối loạn vận động với các ảo tưởng và ảo giác thị giác nổi
bật. Sự thiếu sót trong nhận thức thực chất làm phong phú thêm và làm rõ ràng thêm
những triệu chứng mê mộng, trống rỗng, ngốc nghếch và suy nhược. Đó là những đặc
điểm của tư duy trong phản ứng thực tổn mạn tính.
5.3. Phân biệt giữa tổn thương lan toả và tổn thương khu trú
Rối loạn tâm thần thực tổn hay gặp nhất là những rối loạn lan toả, nhưng không
mất toàn bộ chức năng của não mà chỉ có những tổn thương cục bộ, tiến triển chậm,
dần dần và cuối cùng biến đổi sâu sắc dẫn đến mất chức năng toàn bộ của não. Sa sút
trí tuệ trong RLTTTT nói chung thì bắt đầu bằng những rối loạn lo âu lan toả, nhưng
trong bệnh Altheimer lại bắt đầu bằng rối loạn trí nhớ, giảm nhớ từ từ và cuối cùng là
mất nhớ toàn bộ hoặc trong bệnh Pick có hội chứng rối loạn thuỳ trán là chủ yếu.
Các dấu hiệu thần kinh quan trọng bậc nhất là nhưng rối loạn quá trình liên
tưởng, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong mất trí tuổi già và trước
tuổi già. Rối loạn vận động, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong các
bệnh như: u não, bệnh mạch máu não và bệnh giang mai não. Mất khứu giác cục bộ
hoặc teo thị giác là dấu hiệu quan trọng trong u thuỳ trán. Kiểm tra các dấu hiệu thần
kinh khu trú thường xuyên sẽ bổ sung cho việc theo dõi các cơn động kinh cục bộ biểu
hiện bằng rối loạn lo âu.
Triệu chứng RLTT biểu hiện bằng mất trí nhớ phụ thuộc vào các triệu chứng
khác như thiếu sót trong nhận thức, rối loạn ngôn ngữ, trạng thái buồn ngủ và các
trạng thái chung khác nhau.
Theo J.Bachal (1966) thì tỷ lệ chẩn đoán sai rối loạn tâm thần thực tổn rất khác
nhau, đáng chú ý nhất là: TTPL 25%, rối loạn trầm cảm 20%, các bệnh thực tổn không
có loạn thần 10% bệnh tâm căn và Hysteria 14%. Do vậy, chẩn đoán quyết định được
một trường hợp rối loạn tâm thần thực tổn là rất khó khăn, phải cần những bác sĩ
chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm và cần nhiều phương pháp hỗ trợ cho chẩn đoán
mới hy vọng chẩn đoán và điều trị bệnh này ngày càng tốt hơn.
6. Một số trạng thái mất trí thực tổn thường gặp
6.1. Mất trí trong bệnh xơ vữa mạch máu não 62
Mất trí (Dementia) hoàn toàn rất ít gặp trong những trường hợp tai biến mạch
máu não đơn thuần hoặc đột quị phức tạp mà chỉ xảy ra một cách từ từ, trong một thời
gian dài sau các giai đoạn tiến triển liên tiếp và chỉ xuất hiện khi có xơ vữa động mạch
hoặc nhồi máu nhiều ổ.
Mất trí trong các tổn thương mạch máu não có liên quan đến vai trò của những
nhồi máu "lỗ khuyết" (lacunar infarcts). Đây là tổ chức xơ và mảng vữa xơ làm cho
màng trong của động mạch dày lên từng đám, nổi gờ do một chất vữa hoại tử là các tế
bào ăn mỡ. Mảng vữa xơ có hình một mụn mủ, dày ở giữa và có một vùng hoại tử
khảm trong một vỏ xơ, có nhiều axit béo và cholesterol làm cho nòng động mạch hẹp
dần. Cuối cùng là canxi lắng đọng ở vùng hoại tử tạo lên các vết loét ở giữa mảng vữa
xơ và nòng động mạch, hình thành huyết khối. Trong y văn, người ta đều mô tả quá
trình bệnh lý vữa xơ động mạch não là quá trình hình thành các triệu chứng lâm sàng
song song với quá trình biến đổi về hình thái bệnh học.
Mất trí do vữa xơ động mạch (Arterio-sclerotic Dementia) hoặc mất trí do nhồi
máu não rải rác. Khởi phát bệnh có thể là một đợt tai biến mạch máu não cấp, thậm chí
là đột quị hoặc trong tiền sử có những đợt thiếu máu cục bộ với rối loạn ý thức thoáng
qua, liệt nhẹ hoặc mất thị giác tạm thời. Xuất hiện rối loạn trí nhớ và tư duy từ từ sau
những đợt thiếu máu cục bộ hoặc có thể xuất hiện nhanh hơn sau các cơn đột quị.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mất trí căn nguyên mạch máu theo ICD-10 (1992) của Tổ
chức Y tế Thế giới dựa vào các điểm như sau:
+ Có biểu hiện mất trí.
+ Có biểu hiện các tổn thương thần kinh khu trú (triệu chứng thần kinh khu trú).
+ Khởi phát bệnh từ từ trong một thời gian dài và trải qua những giai đoạn hình
thành mảng vữa xơ mạch máu sớm hay muộn.
+ Có hình ảnh tổn thương não trên CT hoặc MRI. .
Trong y văn, đã mô tả quá trình bệnh lý vữa xơ động mạch não là quá trình hình
thành các triệu chứng lâm sàng cùng với sự biến đổi về hình thái bệnh học. Đặc điểm
lâm sàng của mất trí trong bệnh vữa xơ động mạch não phụ thuộc vào các giai đoạn
tiến triển của bệnh. Bệnh tiến triển từ từ (20-30 năm), thường có biểu hiện lâm sàng ở
tuổi từ 40-60 tuổi. Bắt đầu bằng các triệu chứng giống loạn thần kinh như: mệt mỏi,
khó tập trung chú ý và hay đãng trí, khả năng lao động trí óc giảm rõ rệt, suy kiệt về
tâm thần, cảm xúc không ổn định (dễ bực tức, dễ nổi nóng, hay có xung đột) và khó
hoà hợp với những người xung quanh.
Rối loạn trí tuệ tăng dần, bệnh nhân quên các sự việc mới xảy ra, quên không biết
mình phải làm gì, một số trường hợp xuất hiện hội chứng Corxacov điển hình. Tư duy
cứng nhắc, mất tính linh hoạt, vụn vặt, chi ly. Bệnh nhân khó tiếp xúc với người xung
quanh, sống ích kỷ, hay đòi hỏi, không tự kiềm chế và điều chỉnh được hành vi của
mình. Đôi khi gặp các hội chứng bệnh lý tâm thần khác nhau như: paranoid, ý thức mù
mờ, ảo giác, các cơn "dạng động kinh" và quá trình phát triển của vữa xơ động mạch 63
không tương xứng với biểu hiện lâm sàng của các rối loạn tâm thần. Đáng chú ý là các
trường hợp vữa xơ động mạch có rối loạn ý thức thường tiên lượng không thuận lợi,
nhiều trường. hợp chuyển sang mất trí rất nhanh chóng. Song song với nhịp độ mất trí
tăng dần còn nhiều tổn thương thực thể khác cũng có biểu hiện lâm sàng rõ nét dần
như: vữa xơ động mạch chủ, động mạch vành, nhiễm mỡ cơ tìm và nhiều triệu chứng
tổn thương thần kinh khác (giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng, mất nếp nhăn mũi-
môi, run tay, nghiệm pháp Romberg không ổn định, hội chứng tự động miệng,...).
6.2. Mất trí trong bệnh giang mai não
Mất trí do giang mai não bao giờ cũng là giai đoạn cuối cùng của rối loạn tâm
thần do giang mai. Biểu hiện lâm sàng là các rối loạn tâm thần và thần kinh đa dạng.
Bản chất của mất trí là tổn thương các mạch máu não và màng não do giang mai hoặc
do các gồm giang mai (hiếm gặp hơn) ở trong não. Đôi khi tổn thương mạch máu não
lại là những tổn thương thứ phát và lan toả các nhu mô não và màng não do giang mai.
Biểu hiện của hội chứng màng não không rõ ràng, thường kèm theo hội chứng
não toàn bộ, tiến triển mạn tính hoặc bán cấp tính. Phản ứng màng não thường bị che
lấp bởi các cơn co giật "dạng động kinh" và một trạng thái ý thức không sáng sủa. Hay
kèm theo tổn thương các dây thần tinh sọ số III, IV, V, VI, VII và có thể gặp mất ngôn
ngữ, rối loạn phản xạ đồng tử xét nghiệm dịch não tuỷ thấy Albumin tăng và phản ứng
BW (+).
Biểu hiện rối loạn tâm thần chủ yếu là rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau
như: mù mờ ý. thức, mê sảng hoặc lũ lẫn. Trí tuệ giảm sút rõ rệt nhưng không đồng
nhất, quên nhiều, tư duy chậm chạp..., còn khả năng nhận biết về bệnh tật.
6.3. Mất trí trong bệnh Alzheimer
Bệnh Alzheimer (Alzhẹimer Disease) là một bệnh não thoái hoá nguyên phát,
căn nguyên chưa rõ, biểu hiện lâm sàng bằng trạng thái mất trí tiến triển, không phục
hồi, thường khởi phát ở lứa tuổi tiền lão (45-60 tuổi) hoặc ở lứa tuổi già (sau 65 tuổi).
Trạng thái mất trí tiến triển thường khởi đầu bằng giảm trí nhớ và các rối loạn khác
như: rối loạn ngôn ngữ, rối loạn hoạt động và rối loạn trí tuệ ngày càng rõ rệt hơn do
sự giảm số lượng đáng kể các neuron, teo vỏ não lan toả, giãn rộng hệ thống não thất
đồng thời có sự giảm rõ rệt các enzyme Cholin-Acetyl-Transferaza, Acetylcholin và
một số chất dẫn truyền và điều chỉnh thần kinh khác. Thường các biểu hiện lâm sàng,
biến đổi giải phẫu bệnh lý và sinh hoá nói trên không nhất thiết phải đi song song với
nhau. Bệnh được Alois Alzheimer ( 1864- 1915) mô tả lần đầu tiên từ năm 1907 với
các biểu hiện lâm sàng như: mất trí tiến triển và các rối loạn hành vi, nhân cách, cảm
xúc được gọi là "bệnh sa sút trước tuổi già" (Pra"semile Demenz).
Mất nhớ (Amnesia) là triệu chứng đầu tiên, xuất hiện rất sớm với các triệu chứng
báo hiệu như: quên tên, lẫn lộn ngày tháng, nhầm đồ vật, nhầm phòng ở, quên tắm,
quên rửa mặt, quên cài khuy áo, quên kẻo khoá quần,...ngày càng tăng dần và không
hồi phục. Biểu hiện mất nhớ thường với các sự việc vừa xảy ra như người sống trong 64
mộng, họ quên ngày, quên tháng, quên tên, tuổi vợ, quên tên, tuổi các con, quên đường
về nhà mình, quên cả nét mặt của chồng và không nhận ra mình trong gương,…Nếu ở
giai đoạn muộn, người bệnh chỉ sống với quá khứ biểu hiện bằng những mảng hồi ức
về thời son trẻ, chắp vá lẫn lộn với nhau và thậm chí quên cả tên của mình. Ngoài ra,
còn các triệu chứng khác như: biểu hiện sớm là khó tìm từ để biểu lộ ý tưởng của
mình, khó phát âm, mất nhận thức (Agnosia), mất ngôn ngữ (Aphasia). Ở giai đoạn
cuối cùng người bệnh không hiểu được mình nói gì? hoặc không hiểu được tiếng nói
người khác.
Rối loạn phối hợp động tác (Dyspraxia) cũng là những dấu hiệu sớm,bệnh nhân
không chú ý đến trang phục, mặc quần áo, thực hiện các công việc quen thuộc trong
nhà khó khăn, việc mua bán cũng rất khó khăn và khả năng điều khiển xe cũng bị ảnh
hưởng. Những biểu hiện trên là rối loạn trương lực cơ do tổn thương các hạch nền chủ
yếu là yếu các cơ và run kiểu ngoại tháp, đi lại chậm chạp và cứng nhắc, đi giật cục,
bước đi ngắn, người lao về phía trước. Các triệu chứng trên tiến triển càng ngày nặng
hơn, người bệnh phải có người giúp đỡ mặc quần áo, tắm giặt và lúc ăn không còn khả
năng cầm thìa, và đũa.
Rối loạn chức năng nhận thức chủ yếu là rối loạn trí nhớ sớm kèm theo giảm khả
năng chú ý hay đãng trí, rối loạn định hướng không gian và thời gian, mất khả năng
tính toán đơn giản, không còn khả năng hiểu biết về tình trạng bệnh của mình, không
còn khả năng phê phán và đánh giá. Các triệu chứng trên ngày càng nặng dần và
không hồi phục, đồng thời xuất hiện thêm một số triệu chứng rối loạn tâm thần làm
cho biểu hiện lâm sàng của bệnh ngày càng phong phú như: cảm xúc không ổn định,
trầm cảm có ý tưởng và hành vi tự sát hoặc khoái cảm có biểu hiện nhi hoá hoặc bàng
quan thờ ơ, có thể có những hoang tưởng kèm theo lo âu bối rối. Ảo giác cũng hay
gặp, kết hợp với mù mờ ý thức xuất hiện tình trạng mộng thức. Các biến đổi nhân cách
và hành vi chỉ gặp ở giai đoạn cuối của bệnh.
Việc chẩn đoán sớm bệnh Alzheimer là rất khó khăn. Phát hiện Alzheimer ở giai
đoạn sớm có tác dụng quyết định cho chẩn đoán và tổ chức dự phòng, lập kế hoạch
điều trị và săn sóc bệnh nhân tốt hơn. Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán bệnh Alzheimer
theo ICD-10 (1992) của Tổ chức Y tế Thế giới như sau:
+ Có biểu hiện rối loạn trí tuệ: suy giảm cả trí nhớ và tư duy đủ gây trở ngại cho
hoạt động trong cuộc sống hàng ngày của cá nhân. Các lĩnh vực khác thuộc chức năng
cao cấp của vỏ não như khả năng tính toán, sự hiểu biết, khả năng học tập, định hướng,
khả năng phán đoán, khả năng diễn đạt bằng ngôn ngữ cũng bị suy giảm trên nền ý
thức không bị lu mờ.
+ Khởi phát từ từ và suy thoái chậm: thường khởi phát khó xác định được thời
điểm cụ thể nên những người xưng quanh có cảm giác là bệnh xảy ra đột ngột.
+ Không có bằng cứ về lâm sàng và các xét nghiệm đặc hiệu cho thấy tình trạng
tâm thần là do một bệnh não hoặc một bệnh lý thực tổn chung gây nên. 65
+ Không bắt đầu đột ngột, không có đột quị và không có dấu hiệu thần kinh khu
trú xuất hiện sớm trong quá trình bệnh.
6.4. Mất trí trong bệnh Parkinson
Không phải trường hợp bệnh Parkinson nào cũng dẫn đến mất trí, chỉ có những
trường hợp tiến triển nặng và nguyên phát mới dẫn đến mất trí. Gần đây, người ta tìm
thấy trong não của những bệnh nhân Parkinson các tiểu thể Lewy là những đĩa ái toan
nằm trong tế bào thần kinh với vòng sáng nhạt bao quanh. Các bệnh nhân này thấy có
khoảng trên 20% mất trí và Gibb W., Crystal H. (1989,1990) gọi là "bệnh mất trí do
tiểu thể Lewy".
Việc chẩn đoán phân biệt giữa mất trí do Parkinson hoặc mất trí do Alzheimer
hoặc mất trí do Parkinson kết hợp với Alzheimer hoặc mất trí do các bệnh mạch máu
não gặp rất nhiều khó khăn. Để chẩn đoán mất trí do bệnh Parkinson chúng ta cần chú
ý những điểm sau:
+ Rối loạn trí tuệ tiến triển không hồi phục.
+ Hội chứng Parkinson (liệt run) biểu hiện ở mức độ trung bình, nặng hoặc rất
nặng.
+ Loại trừ bệnh Alzheimer, các bệnh mạch máu não và các tổn thương thực thể
khác gây mất trí như: nhồi máu não, tăng huyết áp, u não, thuỷ thủng não, giang mai
thần kinh,...
6.5. Mất trí trong bệnh Pick
Bệnh Pick cũng là một bệnh mất trí tiến triển do thoái hoá vỏ não gây ra. Bệnh
được Pick L. (1868-1935) mô tả năm 1892 ở trên 100 bệnh nhân, trẻ nhất là 21 tuổi và
nữ gặp nhiều hơn nam giới. Bệnh có đặc điểm là quá trình thoái hoá xảy ra chọn lọc ở
một số thuỳ não khác nhau như: thuỳ trán, thuỳ thái dương và một phần của thuỳ đỉnh
với đặc tính là phần não tổn thương do thoái hoá trở nên nhăn nhúm và xẹp lại. Một
đặc điểm riêng biệt nữa là không tồn thấy các mảng lão hoá và biến đổi tổ chức sợi
như trong bệnh Alzheimer.
Về lâm sàng đặc trưng là các biểu hiện mất trí có kèm theo các triệu chứng của
tổn thương thuỳ trán như: vô cảm hoặc đùa tếu (Euphona). Nhân cách của bệnh nhân
tan rã rất nhanh chóng là sống bê tha: rượu chè, ăn trộm, trai gái,... các triệu chứng rối
loạn tâm thần ngày càng rõ rệt, nhưng các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng rất ít
gặp. Trạng thái sa sút tiến triển nhanh dẫn đến mất định hướng, mất nghe và không
tiếp xúc với môi trường xung quanh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Pick theo ICD-10
(1992) của Tổ chức Y tế Thế giới như sau:
+ Rối loạn trí tuệ khởi đầu ở lứa tuổi 50 - 60 tuổi và tiến triển chậm.
+ Rối loạn trí tuệ kèm theo các triệu chứng tổn thương thùy trán chiếm ưu thế
như: khoái cảm, thô lỗ, có giải toả bản năng nhất là bản năng ăn uống và bản năng tình
dục hời hời hoặc vô cảm và bồn chồn. 66
+ Các biến đổi nhân cách và tác phong thường đi trước các rối loạn về trí nhớ và
trí tuệ.
6.6. Mất trí trong bệnh Huntington
Bệnh Huntington do George Huntington ( 1851 - 1916), một bác sĩ người Mỹ mô
tả lần đầu tiên năm 1872 về tình trạng mất trí của những bệnh nhân có chứng múa giật
và được gọi là "bệnh múa giật Huntington" (Huntington’s Chorea). Bệnh múa giật
Huntington là một bệnh thoái hoá não lan toả, mang tính di truyền do một gen trội tự
thân duy nhất. Tuổi khởi phát của bệnh phụ thuộc vào từng cá thể, tuổi khởi phát trung
bình ở lứa tuổi 30-40 tuổi, cũng có thể khởi phát ở lứa tuổi sớm hơn (< 20 tuổi) với
những rối loạn cảm xúc nổi bật thì nặng hơn cả, ở lứa tuổi trung niên với các triệu
chứng múa giật chiếm ưu thế và ở người trên 60 tuổi với triệu chứng run, cường độ lớn
thì nhẹ hơn. Dù ở lứa tuổi nào, cuối cùng bệnh cũng kết thúc bằng trạng thái mất trí.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh sớm nhất là các triệu chứng lo âu, trầm cảm, hoang
tưởng và ảo giác, bệnh tiến triển chậm và kéo dài, về sau các biểu hiện rối loạn hành vi
và nhân cách ngày càng rõ nét. Người ta nhận thấy rối loạn vận động xuất hiện trước
khi có rối loạn tư duy và mất trí, sau một vài năm có thể thấy các triệu chứng này tách
riêng biệt ra thành 2 nhóm, nếu một trong hai nhóm là triệu chứng điển hình thì bệnh
có tiến triển xấu hoặc hai nhóm triệu chứng kết hợp với nhau nhưng không có triệu
chứng nào điển hình thì bệnh tiến triển thuận lợi hơn. Điều đó có ý nghĩa về tiên lượng
bệnh. Các tác giả còn nhận thấy đôi khi bệnh Huntington chỉ có triệu chứng múa giật
đơn thuần và duy nhất hoặc chỉ có rối loạn tư duy và sa sút trí tuệ đơn thuần hoặc có
những triệu chứng kết hợp như: múa giật và các kích động tiến triển trong bệnh
parkinson.
Các triệu chứng tâm thần có thể là các dấu hiệu khởi đầu của bệnh Huntington
như: thường gặp thay đổi khí sắc, rối loạn cảm xúc và hội chứng paranoia. Nhiều tác
giả đã nhận thấy rằng thay đổi về tâm thần thường biểu hiện sớm hơn so với triệu
chứng múa giật và rối loạn trí tuệ. Tình trạng vô cảm xuất hiện sớm và rối loạn khả
năng nhận thức là một đặc trưng của bệnh Huntington, khó tập trung chú ý, sắp xếp ý
nghĩ kém và di chuyển chú ý chậm rõ rệt. Ngoài ra, còn có rối loạn trí nhớ nhưng gặp
ít hơn trong bệnh Alzheimer. Mất trí từ từ là rất phổ biến, rối loạn định hướng không
gian và thời gian xuất hiện muộn. Nét đặc trưng của mất trí Huntington là mất khả
năng nhận thức chung nhưng không có rối loạn ngôn ngữ, điều đó cho thấy tổn thương
ở dưới vỏ trầm trọng hơn là ở vỏ não. Rối loạn tình dục thường gặp do mất trí, có thể
xuất hiện bạo lực, cưỡng dâm, lãnh đạm ở nữ giới và mất khả năng cường dương ở
nam giới.
Các triệu chứng thần kinh trong bệnh Huntington thường không được chú ý ngay
từ đầu. Rối loạn vận động sớm ở các ngón tay và ở động tác chau mày, ở cơ mặt, cơ
tay hoặc cơ bả vai và khó giữ tư thế, về sau xuất hiện triệu chứng múa giật như: vận
động lộn xộn, mất điều hoà vận động cơ trong một khoảnh khắc. Rối loạn ngôn ngữ67
thường là mất logic rất sớm. Đôi khi những rối loạn vận động có cường độ lớn tạo ra
các thói quen như vuốt tóc hoặc vuốt quần áo. Tư thế rất kì dị như: nhảy múa, thất điều
ở chi dưới, trọng lượng tỳ lên gót chân trong khi các ngón chân dạng, không chạm đất
và chân đứng nhấc lên chậm hơn so với bình thường. Bệnh nhân bước những bước dài,
lưng khom quá mức, tay vung rộng thành hình rích rắc do sự lắc lư của thân. Bước đi
chậm từng bước một như bị tạm dừng.
Tiến triển của bệnh múa giật Huntington thường là chậm so với các bệnh mất trí
tiên phát khác. Trung bình từ 13-16 năm, nhưng cũng có một số trường hợp tiến triển
chậm hơn hàng vài chục năm mới đến giai đoạn cuối cùng. Những bệnh nhân rối loạn
trí tuệ nặng thì thường gặp nghiện rượu (19%), phạm tội (18%) và số người ly dị hoặc
ly thân (38%).
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh múa giật Huntington theo ICD-10 (1992) của Tổ
chức Y tế Thế giới dựa vào các điểm sau:
+ Có biểu hiện rối loạn trí tuệ kèm theo các rối loạn vận động (múa giật).
+ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh múa giật Huntington.
+ Các biểu hiện múa giật không tự chủ, điển hình xuất hiện ở mặt, tay và ở vai.
+ Dáng đi kiểu cứng đờ hoặc run xuất hiện sớm trước khi có các triệu chứng mất
trí rõ rệt.
6. 7. Mất trí trong bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJ)
Bệnh Creutzfeldt-jakob là một bệnh thoái hoá vỏ não, thể vân và tuỷ
(Corticostriato- Spinal) với các mảng xơ cứng giả do Creutzfeldt H.G. (1885 - 1964)
và Jakob A. (1884- 1931) mô tả năm 1920- 1921.
Về giải phẫu bệnh lý là tổn thương thoái hoá hạt, nhiễm xơ và nhiễm mỡ đa dạng
được phân bố rộng rãi ở các lớp vỏ não, các nhân xám nền não, vỏ tiểu não, đồi thị và
các tế bào hình sao ở tuỷ sống. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của bệnh Creutzfeldt-jakob
rất giống hình ảnh của não trong bệnh bò điên ở Anh, nên có tác giả cho rằng nguyên
nhân tổn thương là do virus chậm gây ra.
Về các triệu chứng lâm sàng của bệnh Creutzfeldt-jakob bao gồm 3 giai đoạn tiến
triển:
+ Giai đoạn tiền triệu: biểu hiện hội chứng suy nhược, mệt mỏi, vô cảm, khó nhớ
với những hành vi bất thường như: đi loạng choạng, khó nói, yếu chi.
+ Giai đoạn toàn phát: các triệu chứng thần kinh biểu hiện ngày càng rõ như: nói
ngọng, thất điều, tay chân cứng, đi lại khó khăn và tình trạng mất trí (Dementia) xảy ra
nhanh. Người bệnh trở nên thờ ơ, không chú ý, không tiếp thu nổi các thông tin mới,
không tiếp xúc với môi trường xung quanh. Các biểu hiện tổn thương tiểu não và
ngoại tháp như run, cử động giật cục, cứng đờ cũng thường gặp. Có thể gặp trường
hợp có xu hướng bịa chuyện, một số rối loạn tâm thần như hoang tưởng và ảo thính
giác. 68
+ Giai đoạn cuối: ngoài tình trạng mất trí còn xuất hiện rối loạn ngôn ngữ, liệt chi
và rối loạn cơ vòng. Biểu hiện lâm sàng hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng tổn thương
khu trú ở các vùng não bị thoái hoá.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Creutzfeldt-jakob theo ICD-10 (1992) của Tổ chức Y
tế Thế giới dựa vào các tiêu chuẩn như sau:
+ Rối loạn trí tuệ tiến triển nhanh từ vài tháng đến vài năm.
+ Có các triệu chứng tổn thương thần kinh rất phong phú như: liệt cứng tiến
triển, run, múa giật, múa vờn, thất điều vận động do rối loạn tháp và ngoại tháp.
+ Có những dấu hiệu đặc trưng trên điện não đồ (EEG) là có dạng 3 pha.
6.8. Mất trí trong nhiễm HIV/AIDS
Biểu hiện lâm sàng là những nét suy giảm nhận thức, đáp ứng với tiêu chuẩn
chẩn đoán mất trí, nhưng không tìm thấy căn nguyên cụ thể nào, ngoài xét nghiệm
HIV dương tính. Bệnh nhân than phiền là hay quên, khả năng tập trung chú ý kém, khó
tiếp thu các kiến thức mới trong đọc sách, đọc báo và khó tập trung giải quyết những
vấn đề trong cuộc sống hàng ngày. Tính linh hoạt của bệnh nhân giảm sút, thiếu sáng
kiến, một số ít có biểu hiện vô cảm, ngại giao tiếp xã hội hoặc có biểu hiện tình trạng
rối loạn tâm thần cấp như: các rối loạn trầm cảm, hưng cảm, paranoid hoặc các cơn co
giật kiểu động kinh.
Khám thần kinh thường thấy run, mất thăng bằng, thất điều vận động, tăng
trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương lan toả và dấu hiệu rung giật nhãn cầu dương
tính. Ở trẻ em có biểu hiện tình trạng chậm phát triển tâm thần, tăng trương lực cơ, đầu
nhỏ (microencephalus) và vôi hoá các hạch nền não. Các biểu hiện lâm sàng trên được
gọi là bệnh não do nhiễm HIV hoặc viêm não bán cấp do nhiễm HIV.
Các triệu chứng rối loạn tâm thần trong các giai đoạn của bệnh xuất hiện rõ nét
dần lên như.
+ Rối loạn sự thích ứng, bệnh nhân không thích ứng với hoàn cảnh xung quanh,
không dung nạp sự chăm sóc của gia đình và xã hội, mặc cảm, tự ti và có nhiều định
kiến với xã hội.
+ Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ khá cao (khoảng 40-50%). Thực chất rối loạn
này là rối loạn hỗn hợp của rối loạn trầm cảm thực tổn do nhiễm HIV/AIDS gây ra và
trầm cảm chức năng do các yếu tâm lý-xã hội trong quá trình bị bệnh mang lại. Chúng
xen kẽ lẫn nhau khó có thể phân biệt được đâu là rối loạn thực tổn và đâu là rối loạn
chức năng.
+ Rối loạn lo âu thường biểu hiện rõ ràng hơn, chủ yếu là lo âu lan toả, ám ảnh
cưỡng bức, kèm theo nhiều rối loạn thần kinh thực vật như: run, vã mồ hôi, hồi hộp,
mất ngủ, hoảng hết, chán ăn,...
+ Rối loạn hành vi, nổi bật nhất là hành vi tự sát do có nhiều biến chứng như: suy
giảm nhận thức và mê sảng, có thể tự sát do hoang tưởng hoặc có thể bị người thân và 69
xã hội xa lánh hoặc kinh tế kiệt quệ vì lạm dụng các chất ma tuý,...
+ Rối loạn ý thức chủ yếu là hội chứng mê sảng do tổn thương hệ thần kinh trung
ương.
Một số bệnh nhân khác từ mê sảng kéo dài dẫn đến xa mất trí đồng thời có nhiều
rối loạn tâm thần khác.
+ Rối loạn phức hợp nhận thức-vận động: gồm có 2 mực độ nhẹ và nặng biểu
hiện rất khác nhau giữa 2 tật chứng nhận thức-vận động trong đời sống sinh hoạt hàng
ngày.
+ Rối loạn nhân cách, đặc trưng bằng những biến đổi mô hình hành vi quen
thuộc. Sự xuất hiện cảm xúc-hành vi xung động làm tăng các nét nhân cách dẫn đến
hành vi giải toả ức chế, dễ bị kích thích và gây nguy hiểm cho người xung quanh, thậm
chí kể cả người thân trong gia đình.
+ Lạm dụng chất ma tuý cũng thường xảy ra do tiêm chích từ trước hoặc mới
mắc để giải toả các ức chế biểu hiện bằng rối loạn lo âu hoặc trầm cảm.
Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú của não chủ yếu là viêm não và
viêm màng não do vi khuẩn hoặc do vứus hoặc do nấm ở giai đoạn cuối cùng (giai
đoạn AIDS):
+ Viêm não do Toxoflasma, thường biểu hiện bằng các dấu hiệu viêm màng nãonão. Rối
loạn ý thức ở các mức độ khác nhau từ hội chứng u ám đến hôn mê, còn có co
giật kiểu động kinh, có tăng áp lực nội sọ và có nhiều dấu hiệu tổn thương thần kinh
khu trú, tiến triển rất nặng và tỷ lệ tử vong rất cao.
+ Viêm màng não do nấm Cryptococcus neufomlan, giống như viêm màng não
do lao, sốt cao, có dấu hiệu màng não rõ rệt, có rối loạn ý thức kiểu lú lẫn hoặc hôn mê
và bệnh nhân tử vong rất nhanh chóng.
+ Viêm não do Cytomegalovius, tiến triển rất nặng kèm theo viêm phổi, viêm
niêm mạc ống tiêu hoá, viêm võng mạc mắt dẫn đến mù và tử vong rất nhanh chóng.
+ Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, triệu chứng rất đa dạng, rối loạn hành vi
nghiêm trọng và thường dẫn đến mất trí, cuối cùng cũng dẫn đến tử vong.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mất trí trong nhiễm HIV/AIDS theo ICD-10 (1992) của Tổ
chức Y tế Thế giới dựa vào các điểm như sau:
+ Rối loạn trí tuệ gặp chủ yếu là suy giảm quá trình nhận thức.
+ Các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú như đã mô tả.
+ Xét nghiệm nhiều lần và bằng nhiều phương pháp khác nhau vẫn xác định là
HIV dương tính
+ Loại trừ các căn nguyên gây mất trí khác.
Trạng thái mất trí do nhiễm HIV/AIDS thường tiến triển rất nhanh chỉ sau vài
tháng đã dẫn đến mất trí hoàn toàn, kèm theo các dấu hiệu của hội chứng suy giảm
miễn dịch nặng và tử vong. 70
6.9. Mất trí sau chấn thương sọ não
Mất trí sau chấn thương sọ não (Post-Traumatic Dementia) là giai đoạn muộn của
các rối loạn sau chấn thương sọ não và bao gồm có 4 hội chứng chính:
+ Suy nhược sau chấn thương (Post-Traumatic Asthenia) là một hội chứng khá
phổ biến, chiếm 50 -70% số các trường hợp chấn thương sọ não, thường tiến triển sau
một năm là ổn định.
+ Suy não sau chấn thương (Post-Traumatic Encephalopathia) có biểu hiện các
triệu chứng rối lont tâm thần và thần kinh rõ rệt hơn so với hội chứng suy nhược sau
chấn thương. Rối loạn tâm thần nổi bật là "trạng thái giống loạn thần kinh sau chấn
thương", thực chất là các triệu chứng rối loạn phân ly sau chấn thương. Có thể gặp các
triệu chứng la hét, vật vã hoặc diễn lại tình huống chiến đấu. Các triệu chứng này
thường gặp trong năm đầu của chấn thương và về sau thì mất hẳn. Trạng thái mệt mỏi
xảy ra thường xuyên và không mất đi sau nghỉ ngơi. Các triệu chứng tâm thần thực tổn
như: giảm sút trí nhớ, khó nhớ các kiến thức mới, tư duy kém linh hoạt và nghèo nàn.
Cảm xúc không ổn định, dễ bùng nổ, không tự kiềm chế, dễ tấn công, một số bệnh
nhân khác lại có trạng thái vô cảm, lờ đờ, chậm chạp, thiếu chủ động và có nguy cơ
mất trí hoàn toàn rất cao.
+ Động kinh sau chấn thương (Post-Traumatic Epilepsy) chiếm tỉ lệ 4-5% các
chấn thương sọ não, nếu là các vết thương chiến tranh thì tỉ lệ này tăng lên 30%. Động
kinh có thể xuất hiện rất sớm, đôi khi rất nguy kịch cho tính mạng bệnh nhân. Những
cơn động kinh xuất hiện muộn từ 6-12 tháng sau chấn thương gặp khá nhiều (50%).
Người ta nhận thấy các cơn động kinh thường xuất hiện trong vòng 2 năm sau chấn
thương (80%). Động kinh sau chấn thương thường là những cơn động kinh cục bộ, nếu
là động kinh toàn thể thì cũng bắt đầu bằng các cơn cục bộ. Cơn động kinh cũng có thể
bắt đầu bằng hiện tượng giống rối loạn phân ly và kết thúc bằng cơn co giật mất ý
thức. Trong động kinh sau chấn thương luôn luôn tồn tại hội chứng suy não chấn
thương và thường xuất hiện các cơn xung động tâm thần vận động hoặc ngôn ngữ.
Trong cơn, ý thức bệnh nhân không mất hoàn toàn, dễ có hành vi hung bạo, nguy hiểm
và cũng có nguy cơ mất trí không hoàn cao nếu không được điều trị tích cực.
+ Mất trí sau chấn thương (Post-Traumatic Dementia), thực chất là sự tiến triển ở
mức độ nặng của trạng thái vô cảm trong suy não sau chấn thương. Biểu hiện của trạng
thái này là bệnh nhân mất nhớ toàn bộ, trí năng giảm sút rõ rệt, mất khả năng phê
phán, mất khả năng lao động trí óc, còn có thể làm được một số công việc lao động
chân tay, đơn giản và không đòi hỏi kỹ thuật cao. Một số bệnh nhân khác tiến triển rất
nặng, chỉ còn các hoạt động bản năng, không còn khả năng tự phục vụ mình. 71
ĐỘNG KINH TÂM THẦN VẬN ĐỘNG
VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG ĐỘNG KINH
Động kinh (ĐK) là một bệnh mạn tính, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra,
đặc trưng là sự lặp đi lặp lại của các cơn do sự phóng điện quá mức, đồng thì của các
tế bào thần kinh não bộ, dù cho triệu chứng lâm sàng và cận lên sàng có thể khác nhau.
Tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5 - 0,8% dân số. Dựa vào lâm sàng và điện não, người
ta chia ĐK ra nhiều thể bệnh.
1. ĐK tâm thần vận động
ĐK tâm thần vận động hay còn gọi ĐK thùy thái dương (TTD). ĐKTTD bao
gồm ĐK cục bộ đơn giản (không có rối loạn định hướng, có hoặc không có aura)và
ĐK cục bộ phức tạp (có rối loạn định hướng). ĐKTTD được J.H.Jackson mô tả lần
đầu năm 1881 và gọi là cơn móc và trạng thái mộng. Năm 1940 Gibs và CS sử dụng
thuật ngữ ĐK tâm thần vận động. Năm 1981 Hiệp hội chống ĐK quốc tế sử dụng thuật
ngữ ĐK cục bộ phức tạp thay cho ĐK tâm thần vận động. ĐKTTD được chia ra ĐK vô
căn, ĐK do di truyền và ĐK triệu chứng.
Đặc điểm của loại ĐK này là những biến đổi từng cơn về hành vi tác phong. Cơn
ĐK thường bắt đầu bằng những cơn thoáng (aura), aura xuất hiện ở 80% ĐKTTD.
Chúng thường là nét đặc trưng của ĐK cục bộ đơn giản như các triệu chứng về cảm
giác bản thể, cảm giác đặc biệt, các triệu chứng tự động và tâm thần. Các ảo khứu và
ảo vị có thể xuất hiện. Các aura khứu giác như ngửi thấy mùi cao su cháy thường liên
quan đến u TTD. Ảo thanh bao gồm tiếng vo ve, các tiếng nói ở xung quanh hoặc từ
trong cơ thể phát ra, ảo tưởng thị giác: nhìn mọi vật to ra hoặc bé lại. Mất thăng bằng,
chóng mặt gặp ở ĐKTTD sau trên. Về tâm thần có cảm giác đã từng thấy hoặc chưa
bao giờ thấy và các hoang tưởng. Sợ hãi và lo âu liên quan với cơn ĐK xuất phát từ
hạnh nhân. Hiện tượng tự động như thay đổi nhịp tim, dựng tóc, vã mồ hôi.
Sau aura là cơn ĐK cục bộ phức tạp, người bệnh có biểu hiện: mắt mở to, nhìn
chằm chằm, đồng tử giãn, các hoạt động bị ngưng lại. Nhiều hoạt động tự động như
nhai, liếm môi, các động tác tự động ở tay chân có thể gặp. Người bệnh đứng lên ngồi
xuống, mặc áo vào, cởi áo ra, đi lang thang, vùng chạy hỗn loạn, đi trốn, đi tìm hoặc
thực hiện những hoạt động có kĩ năng cao như lái xe, chơi những bản nhạc phức tạp...
Những hành vi này có tính chất tụ động, không mục đích. Có thể có cơn xung động tấn
công hoặc giết người rất dã man. Người bệnh sau đó không nhớ những gì đã xẩy ra.
Nếu tổn thương có liên quan đến bán cầu trội, người bệnh có thêm những rối loạn về
ngôn ngữ như đang nói bỗng nhiên dừng lại, nói năng không liên quan. Hầu hết những
cơn này đều bắt nguồn ở thùy thái dương đặc biệt là hồi hải mã hoặc hạnh nhân, hệ
thống viền hoặc những vùng khác của não. Hầu hết aura và các hiện tượng tự động kéo
dài trong một thời gian ngắn: vài giây hoặc 1-2 phút, trạng thái sau cơn có thể kéo dài
vài phút. 72
Nguyên nhân: Các nguyên nhân hay gặp là viêm não virus, viêm màng não mủ,
chấn thương sọ não, xuất huyết não, u não lành tính hoặc ác tính, dị dạng mạch máu
não. Khoảng 213 số người bệnh được phẫu thuật thấy có xơ cứng hồi hải mã.
Người bệnh ĐKTTD cần được chụp MRI, PET hoặc SPECT. Điện não đồ giữa
các cơn cần ghi ở tất cả những người nghi ngờ bị ĐKTTD. Hay gặp phức bộ gai nhọn
sóng chậm, thường xuất hiện ở vùng thái dương trước. Trong cơn ghi được teta nhọn,
tần số 5-7 Hz.
2. Các rối loạn tâm thần trong bệnh động kinh
Các rối loạn tâm thần rất hay gặp ở bệnh nhân ĐK và là một vấn đề quan trọng
về một sức khoẻ tâm thần do sự khá phổ biến của bệnh này trong nhân dân.Theo nhiều
tác giả, khoảng 30 - 50% bệnh nhân ĐK có những khó khăn về tâm thần. Các rối loạn
tâm thần ở bệnh nhân ĐK hay gặp ở bệnh nhân có tiền sử gia đình có rối loạn tâm
thần, khởi phát ĐK khi còn trẻ, ĐK cục bộ phức tạp, ĐKTTD, trí tuệ kém phát triển.
Các triệu chứng tâm thần hay gặp là trầm cảm, lo âu, ảo giác, ảo giác paranoid và rối
loạn nhân cách là hay gặp nhất. Đặc biệt là ở những bệnh nhân ĐK có nguồn gốc ở
TTD. Có thể chia các biểu hiện tâm thần của bệnh ĐK thành các loại sau:
2.1. Các biểu hiện trong cơn động kinh
Các biểu hiện trong cơn ĐK thường được biết đến nhiều nhất là các rối loạn về ý
thức và nhận thức do hôn mê sau cơn ĐK cơn lớn, thường kéo dài từ vài phút đến
nhiều giờ, ít gặp hơn là những cơn rối loạn hoạt động tâm thần tạm thời xảy ra ở
những cơn ĐK cơn nhỏ hoặc ở ĐK cục bộ xuất phát từ một vùng giới hạn của não, đặc
biệt là TTD. Tính chất ĐK của những cơn này rất khó nhận biết do các biểu hiện vận
động và cảm giác thường không có hoặc rất nhẹ. Rối loạn cảm xúc và hành vi xuất
hiện từng cơn: Lo âu, trầm cảm, ảo giác.Thường kéo dài 1-3 phút và liên quan đến
hiện tượng tự động miệng và vận động. Có thể đó là biểu hiện lâm sàng của ĐK cục bộ
đơn giản hoặc phức tạp. Một phần ba số bệnh nhân kể lo âu như là một phần của mùa.
Trầm cảm ít gặp, thương là sự thất vọng và ý tưởng tự sát. Bệnh nhân có các ảo giác
như: ảo thị, ảo vị, ảo thanh và thường liên quan ĐK cục bộ. Tấn công bạo lực hiếm
gặp hơn.
+ Rối loạn tâm thần còn gặp trong ĐK liên tục dưới lâm sàng (Subcnihcal status
epileptic) khi sự phóng điện ĐK kéo dài, có thể trong nhiều giờ, mà không gây ra các
rối loạn vận động. Các cơn này thường khởi đầu đột ngột, biểu hiện bằng sự u ám ý
thức, mất định hướng, rối loạn trí nhớ và nhận thức. Cơn có thể kéo dài từ 10 phút đến
nhiều giờ và sự hồi phục cũng nhanh như lúc khởi đầu. Sau cơn người bệnh có thể
quên hoàn toàn hoặc chỉ nhớ từng mảng những sự việc xảy ra.
+ ĐNĐ trong cơn thường có những hoạt động mũi nhọn, sóng lan toả hoặc sự
phóng điện cục bộ với nhiều mũi nhọn hoặc mũi nhọn - sóng. Trạng thái lú lẫn tâm
thần tạm thời này thường được ghi nhận như một rối loạn thực thể não ngay cả khi tính
chất ĐK của nó chưa được xác định lúc khởi đầu. Chẩn đoán khó khăn hơn nếu trong 73
bệnh cảnh lâm sàng có sự xuất hiện nổi bật của các triệu chứng về cảm xúc và ngay cả
các triệu chứng loạn tâm thần. Trong khi các biến đổi về ý thức và nhận thức lại không
rõ rệt. Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán rất khó vì chúng thường biểu hiện
bằng các ảo giác, hoang tưởng, kích động mạnh, trầm cảm nặng mất vận ngôn hoặc
câm tạm thời và các trạng thái căng trương lực rất giống với các bệnh loạn tâm thần
chức năng khác. Với các rối loạn tâm thần từng cơn như vậy cần phải nghĩ đến nguyên
nhân ĐK khi chúng xảy ra ở một bệnh nhân có tiền sử về bệnh này. Chẩn đoán sẽ
được xác định nếu ĐNĐ trong cơn có những phóng điện ĐK liên tục hoặc gần như liên
tục. Nhưng thường thì không đo được ĐNĐ trong cơn và trong những trường hợp này
chẩn đoán có thể xác định nếu các cơn biến mất hoặc giảm rõ rệt về tần số và độ nặng
dưới tác dụng của các thuốc kháng ĐK.
Một số đặc điểm lâm sàng gợi ý về khả năng của một bệnh lý ĐK:
- Sự khởi đầu đột ngột của rối loạn tâm thần ở một bệnh nhân trước đó được xem
là bình thường về tâm thần.
- Sự khởi đầu đột ngột của lú lẫn tâm thần mà không có những nguyên nhân khác
thường gặp hơn.
- Tiền sử có những cơn tương tự với khởi đầu và hồi phục một cách đột ngột tự
phát hoặc có những cơn ngất xỉu hoặc ngã không có lí do rõ rệt
Việc chẩn đoán xác định rất quan trọng vì sự điều trị bằng thuốc kháng ĐK phù
hợp sẽ giúp cắt cơn và ngăn ngừa sự tái phát.
Ngoài ra sự hung bạo từng cơn cũng gặp ở vài bệnh nhân ĐK, đặc biệt là ĐK có
nguồn gốc ở thùy thái dương. Vấn đề đặt ra là phải chăng sự hung bạo này là một biểu
hiện của bản thân cơn ĐK là một trạng thái tự động ĐK hoặc là một biểu hiện của tâm
lý bệnh ngoài cơn. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt về mặt pháp y. Cho
đến nay có nhiều bằng chứng cho thấy sự hung bạo hiếm khi xảy ra như là một hiện
tượng trong cơn ĐK, chỉ trong rất ít trường hợp hung bạo xảy ra ở bệnh nhân ĐK được
cho là do chính cơn ĐK gây nên.
3.2. Các biểu hiện sau cơn động kinh
Thường xuất hiện sau cơn ĐK toàn thể và trạng thái ĐK. Đặc điểm là mất năng
lực định hướng, rối loạn ý thức. Hành vi tấn công có thể xuất hiện, bệnh nhân quên các
sự kiện xẩy ra. Rối loạn cảm xúc bao gồm: trầm cảm lo âu hoặc hưng cảm. Trầm cảm
có thể kéo dài vài tuần, dài hơn các rối loạn khác. Các triệu chứng có thể từ nhẹ đến
nặng và xuất hiện hành vi tự sát. Hay gặp ở ĐKTTD hoặc trán phải.Lo âu sau cơn ít
gặp. Một số trường hợp có hưng cảm sau cơn: tăng hoạt động, kích thích, mất khả
năng kiềm chế hành vi.
2.2. Các biểu hiện ngoài cơn động kinh
2.2.1. Các rối loạn tâm thần
Các trạng thái rối loạn tâm thần ngoài cơn đã được ghi nhận ở 7-12% bệnh nhân 74
ĐK. Các rối loạn tâm thần này rất giống với tâm thần phân liệt (TTPL), gặp ở một số
bệnh nhân ĐK có nguồn gốc ở thùy thái dương. Chúng thường gặp ở phái nữ hơn phái
nam và ở bệnh nhân có ổ ĐK ở bán cầu não ưu thế. Chúng có thể xuất hiện cấp, bán
cấp hay từ từ và thường sau khi đã bị bệnh ĐK trên 15 năm, và trước đó bệnh nhân
thường đã có những biến đổi về nhân cách.
Chúng thường biểu hiện chủ yếu bằng các hoang tưởng paranoid và các ảo giác
(đặc biệt là ảo thanh), ý thức không bị rối loạn. Cảm xúc có thể cùn mòn, nhưng
thường thì người bệnh còn niềm nở và phù hợp về cảm xúc. Tư duy người bệnh
thường nghèo nàn hoặc tư duy lai nhai. Quan hệ giữa các rối loạn tâm thần này và tần
số cơn ĐK chưa được rõ, có khi các rối loạn tâm thần lại nhiều hơn khi các cơn ĐK đã
giảm đi. Ở hầu hết bệnh nhân, các rối loạn tâm thần này khác với bệnh TTPL ở nhiều
điểm quan trọng. Chúng thường xuất iệh muộn hơn, người bệnh không có tiền sử gia
đình về TTPL, cảm xúc và nhân cách bị rối loạn hơn và không có cáo rối loạn tư duy
hoặc thiếu sót tiểu TTPL. Càng về sau, người bệnh càng có nhiều triệu chứng sa sút
tâm thần và ít có triệu chứng gợi ý TTPL.
Các rối loạn cảm.xúc như cơn trầm cảm, 3-22% có nguy cơ tự sát cao gấp 4-5 lần
so với quần thể chung, đặc biệt ở người có trâm cảm giữa các cơn ĐK. Nguy cơ cao ở
bệnh nhân ĐKTTD, bệnh nhân có hội chứng loạn thán bệnh viện, bệnh nhân có hoang
tưởng, ảo giác. Rối loan hoảng sợ và lo âu xuất hiện liên quan chặt chẽ với trầm cảmặ
ham muốn và chức năng tình dục bị giảm sút ở bệnh nhân ĐK, đặc biệt ĐKTTD. Rối
loạn chức năng tình dục liên quan với rối loạn nội tiết và rối loạn chức năng hệ lủn lực.
Cơn hưng cảm và loạn tâm thần hưng trầm cảm thường ít gặp hơn các rối loạn tâm
thần giống TTPL.
2.2.2. Các rối loạn nhân cách
Các rối loạn nhân cách thường hay gặp ở bệnh nhân ĐK nhất là ĐTTD. Bệnh
nhân thường có những biến đổi trong hành vi, tư duy lai nhai, đi vào các chi tiết vụn
vặt, không phân biệt được cái chính với cái phụ và khó chuyển từ vấn đề này sang vấn
đề khác. Tính chất này còn thể hiện cả trong chữ viết, hình vẽ của người bệnh. Cảm
xúc người bệnh thường không ổn định, hay gây gổ và thỉnh thoảng có những cơn giận
dữ, chỉ vì một lí do nhỏ nhặt. Gần đây, người ta nhận thấy hiện tượng đa nhân cách
hoặc các trạng thái phân li ở bệnh nhân ĐKTTD.
Sự kết hợp giữa RL nhân cách và ĐKTTD đôi khi đáp ứng tốt với tâm lí liệu
pháp, các thuốc kháng ĐK hoặc kết hợp cả hai. Carbamazepin thường có ích trong
việc kiểm soát các triệu chứng dễ bực tức và các cơn bùng nổ gây hấn cũng như các
thuốc chống loạn thần.
2.2.3. Các biến đổi về trí năng
Bệnh ĐK không hẳn gây ra những biến đổi về trí năng. Nếu như có một số người
bệnh có kém phát triển về trí tuệ thì ở một số người khác trí tuệ lại phát triển tốt. Tuy
nhiên, nhìn chung thì tỉ lệ giảm sút về trí tuệ trong những người bệnh ĐK cao hơn 75
người bình thường.Theo Lennox 36% bệnh nhân ĐK có chậm phát triển tâm thần,
trong đó có 14% chậm phát triển tâm thần rõ rệt. Trẻ em ĐK giảm sút trí nhớ và khó
khăn về toán học. Giảm trí nhớ gặp nhiều ở bệnh nhân ĐKTTD, ở TTD giảm trí nhớ
ngôn từ, ở TTD phải giảm từ nhớ thao tác và thị giác. Một số yếu tố gây chậm phát
triển tâm thần khác như: sự tổn thương tổ chức não ngay từ đầu đã ảnh hưởng đến phát
triển thần kinh cao cấp. Tổn thương tổ chức não thứ phát do các cơn co giật, thiếu các
cơ hội học tập, các mối quan hệ xã hội do sự bảo vệ của gia đình hoặc sự tự cô lập của
bệnh nhân.
Ngoài ra một số thuốc chống ĐK liên quan đến loạn thần như các biểu hiện trầm
cảm, lo âu, những vấn đề về hành vi và nhận thức. Ví dụ phenobarbital, primidone,
tiagabine, tobiramate,vigabatrin và felbamate liên quan với trầm cảm. Loạn thân là
biến chứng ít gặp của thuốc chống ĐK như: Vigabatrin và topiramate. Tăng liều thuốc
điều trị ĐK liên quan với một số cấp cứu tâm thần vì vậy sử dụng thuốc nên bắt đầu
liều thấp và tăng dần. Nguy cơ loạn thần cao ở bệnh nhân điếng bằng phối hợp thuốc.
3. Điều trị
Khoảng 47-60% ĐK cục bộ mới mắc được điều trị có hiệu quả ngay bằng thuốc
chống ĐK đầu tiên. Phenytoin, phennharbital, carbamazepine, valproate có hiệu quả
tương đương trong kiểm soát cơn ĐK cục bộ. Các thuốc mới như: topiramate,
lamotrigine, levetiracetam, oxcarbezapine và zonisamide cũng có hiệu quả tương
đương. Với ĐK mới phát lamotrigine tốt hơn carbamazepine. Khoảng 40% bệnh nhân
vẫn có cơn ĐK khi được điều trị bằng 3 thuốc phối hợp. Những bệnh nhận xơ cứng hồi
hải mã rất khó kiểm soát bằng thuốc.
- Kích thích dây thần kinh số 10: Năm 1997, người ta đề xuất phương pháp kích
thích dây thần kinh số 10 để điều trị ĐK cục bộ cho những bệnh nhân lớn hơn hoặc
bằng 12 tuổi. Cơ chế chưa rõ. Các tác dụng không mong muốn gồm: khàn giọng, ho,
đau cục bộ vùng dây 10 chi phối, rối loạn cảm giác, khó nuốt, khó thở. Các tác dụng
phụ này không liên quan với thuốc chống ĐK.
Phẫu thuật cắt bỏ TTD trước: Khi ĐKTTD không kiểm soát dược băng 2 thuốc
chống ĐK, bệnh nhân cần được xem xét khả năng phẫu thuật. Đặc biệt khi có xơ cứng
hồi hải mã. Sau phẫu thuật có 25% số trường hợp có loạn thần trong 6-12 tuần đầu,
thường gặp sau phẫu thuật TTD phải, khi đó phải dùng thuốc chống loạn thần kết hợp.
Một số thuốc điều trị ĐK cụ thể :
- Barbituric (phenobarbital, gardenan, lepital...) là loại kháng ĐK được dùng
nhiều nhất vì dễ sử dụng và giá rẻ. Chỉ định cho hầu hết các loại ĐK trừ ĐK cơn nhỏ
vắng ý thức, hội chứng West, hội chứng Lennox-Gastaut. Trình bày: Viên 10, 50, 100
mg; ống 200 mg dùng tiêm bắp thịt. Người lớn 2 - 3mg/kg cân nặng.Trẻ em 3 -
4mg/kg cân nặng. Phenobarbital tiêm, dùng trong trạng thái ĐK liên tục. Tác dụng
phụ: buồn ngủ, giảm hoạt động tâm thần, giảm năng suốt học tập và công tác. Riêng ở
trẻ em có thể gây sự tăng hoạt động rối loạn giấc ngủ, thay đổi tính tình và quan hệ với
76
người xung quanh.
- Hydantoin (dilantil, dthydan, phenitoin, sedanton...), chỉ định tất cả các loại ĐK
trừ ĐK cơn nhỏ vắng ý thức.Có hiệu quả tốt hơn phénobarbital trong ĐK cục bộ phức
tạp như ĐK thái dương. Trình bày: viên 30mg và 100mg Liều lượng: người lớn 3 -
5mg/ kg. Trẻ em 5 - 8mg/ kg chia đều làm 2 lần/ ngày. Tác dụng phụ: khi nồng độ
trong máu cao thường gây rung giật nhãn cầu, mất điều hoà đi đứng, rối loạn tâm thần
kèm hội chứng tiểu não- tiền đình. Liều trung bình và thấp: phì đại ngôn răng, viêm
tróc da, nổi mẩn, mề đay, thiếu máu, rậm lông.
Carbamazepin (tegretol): có tác dụng rất tốt trong ĐK cục bộ và hội chứng
Lennox- Gastaut. Chỉ định: tất cả các loại ĐK trừ ĐK cơn nhỏ vắng ý thức. Trình bày:
viên 200mg. Liều lượng: người lớn 10 - 15mg/kg. Trẻ em 15 - 20mg/kg. Chia thành 2-
3 lần/ngày.Tác dụng phụ: rối loạn ở dạ dày, buồn ngủ, mệt mỏi, nhìn đôi, mất điều hoà
đi đứng. Giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan thiếu máu không tái tạo, nổi mẩn ở da,.
dị ứng chậm...Trong trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong. Thuốc cũng có thể gây
rối loạn hành vi tác phong ở trẻ em. Tránh dùng ở người có thai.
- Valproate de sodium (depakine, depamid), chỉ định: tất cả loại ĐK, đặc biệt là
ĐK toàn thể như ĐK cơn lớn, ĐK cơn nhỏ, cơn nhỏ giật cơ, hội chứng LennoxGastaut.
Có thể dùng depakine thay cho phenobarbital trong điều trị co giật sốt cao.
Trình bày: viên 200 và 500mg. Dung dịch 1ml = 40 giọt = 200mg. Liều lượng: người
lớn 20 - 30mg/kg. Trẻ em: 30 -50mg/kg chia làm 2–1 lần/ngày. Tác dụng phụ (ít gặp):
ăn không ngon, giảm tiểu cầu, rụng tóc, run...
- Primidone (mysoline, lepsiral, mylepsin). Chỉ định: tương tự như phengbarbital.
Trình bày: viên 250mg. Liều lượng: người lớn 10 - 15mg/kg. Trẻ em 15 - 20mg/kg.
Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, mất điều hoà đi đứng.
- Succinimides: gồm ethosuximide (zarontin), methosuximide (cetontin),
phensuximide (milontin). Chỉ định: chỉ dùng trong ĐK cơn nhỏ vắng ý thức. Trình
bày: Zarontin: viên 250mg, dung ích 5ml : 250mg. Celontin: viên 150 và 300mg. Liều
lượng: zarontin 20 - 30mg/kg chia 2 1ần/ ngày. celontin, milontin 5 -20mg/kg chia 2 -3
1ần/ngày.Tác dụng phụ: ăn không ngon, đau ở dạ dày, nấc cục, nôn, đau đầu, giảm
bạch cầu và tăng eosinophile. Đặc biệt zarontin có thể làm tái xuất hiện các cơn ĐK
cơn lớn.
- Benzodiazepin:
Diazepam (valium), là loại uống không có vai trò trong điều trị lâu dài bệnh .
ĐK. Loại tiêm tĩnh mạch có tác dụng tốt trong trạng thái ĐK liên tục, sốt cao co giật ở
trẻ em.
Clonazepam (clonopin, rivotril). Loại uống (clonopin) có tác dụng tốt trong ĐK .
cơn nhỏ vắng ý thức; thường được dùng khi depakin hoặc zarontin không có kết quả;
rất ít tác dụng phụ. Được trình bày dưới dạng viên 0,5; 1 và 2 mg. Liều ban đầu là 0,01
mg - 0,03 mới kg rồi tăng dần đến 0,1 - 0,2mg/kg. Chia làm 2 - 3 lần/ngày. Loại tiêm: 77
(rivotril) được trình bày dưới dạng ống 2ml = 1mg được dùng trong trạng thái ĐK liên
tục.
Clobazam (urbanyl), nitrazepam (mogadon), chlorazepate, tranxene. Có tác dụng.
với mọi cơn nhưng chủ yếu là ĐK cơn nhỏ vắng ý thức, ĐK nhạy cảm với ánh sáng,
hội chứng Lennox-Gastaut. Bất lợi chính là nhiều tác dụng an thần và dễ gây ra sự
quen thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Vũ Quang Bích và CS (1994), Lâm sàng và điều trị các loại ĐK và co giật. NXB y
học Hà Nội.
2.Cao Tiến Đức (1995), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở 296 bệnh nhân ĐK. LA TS
y học HVQY.
3.Nguyễn Văn Ngân, Ngô Ngọc Tản và CS (2005), Bệnh học tâm thần. NXB QĐND.
4.Đào Trần Thái và CS (2005). Tâm thần học, XB lần thứ 6. NXB y học, tr 54 - 59.
5.Kaplan and Sadock (2003). Epilepsy synopsis of psychiatry. Voi 1, 9
th
Ed.
Lippincott, Williams and Wikins, P 356 - 360. 78
TÂM THẦN PHÂN LIỆT, CÁC RỐI LOẠN LOẠI PHÂN LIỆT
VÀ CÁC RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG
1. Tâm thần phân liệt (schizophrenia)
1.1. Đại cương
1.1.1 Khái niệm
Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh tâm thần nặng, tương đối phổ biến, căn
nguyên chưa rõ, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau, thường tác hại đến lứa tuổi trẻ..
Tâm thần phân liệt xuất phát từ Hy lạp: Schizo có nghĩa là chia tách, phân rời và
phrenia có nghĩa là tâm hồn, tâm thần.
Theo quan niệm TTPL là một đơn vị bệnh lý độc lập: Bệnh TTPL, ta có thể định
nghĩa như sau: Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên
chưa rõ, bệnh có tính chất tiến triển với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và
cảm xúc, dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lí và nhân cách theo kiểu phân liệt,
nghĩa là mất dần tính hài hoà thống nhất giữa các hoạt động tâm lý, gây chia cắt rời rạc
các mặt hoạt động tâm thần.
1.1.2. Tầm quan trọng
- Là một bệnh phổ biến. Trên thế giới theo các thống kê của nhiều nước tỉ lệ bệnh
chiếm 03-1,5 % dân số.
Theo R.Breen (2001), tỷ lệ mới mắc (incidence) của bệnh TTPL là từ 0,11-0,70
%0, theo Kaplan và Sadok là 0,25 - 0,5 %0.Tỷ lệ mắc (Prevalence) ở các nước đang
phát triển cao hơn ở các nước công nghiệp. Tỷ lệ mắc điểm (Point Prevalence) dao
động từ 0,6 đến 8,3%. Tỷ lệ mắc trong đời (Lifetime Prevalence) theo một nghiên cứu
của Mỹ là 1,3%.
- Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi trẻ, trong đó một phần lớn phát sinh trong độ
tuổi 15- 35 tuổi. Theo số liệu thống kê của ngành TTH Việt nam năm 2002, tỷ lệ mắc
bệnh là 0,47% dân số. Ở 2 giới (nam và nữ) tỉ lệ mắc bệnh tương đương nhau, song nữ
có xu hướng khởi phát muộn hơn.
1.2. Lược sử nghiên cứu bệnh TTPL
Năm 1911, E.Bleuler (Thuỵ sỹ) phát hiện ra các nét cơ bản nhất của bệnh chính
là tính phân liệt trong hoạt động tâm thần. Đó là sự không hoà hợp, không thống nhất,
sự chia cắt các mặt hoạt động tâm thần.
Năm 1937, G. Langfeldt qua nghiên cứu hậu sử chia bệnh TTPL ra 2 nhóm chính
là TTPL chính thức tiến triển không thuận lợi và loạn tâm thần dạng phân liệt tiến triển
có khuynh hướng khả quan hơn.
Năm 1939, K. Schneider, một nhà tâm thần học Đức cho rằng, các triệu chứng cơ
bản của Bleuler xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác. Tác
giả đã đưa ra những triệu chứng hàng đầu giúp cho chẩn đoán sớm bệnh TTPL. 79
Năm 1966, A.V.Snheznhepxky cho rằng, bệnh TTPL tiến triển rộng và đa dạng
khó xác định các tiêu chuẩn cố định để chẩn đoán bệnh. Nhưng có thể khái quát bằng 3
nhóm tiến triển: Liên tục; Liên tục từng cơn; Từng cơn. Có sự biến chuyển và thay thế
nhau giữa các hội chứng được chẩn đoán theo 2 mặt cắt ngang và dọc. Có sự chuyển
biến của 9 triệu chứng dương tính thay thế nhau từ nhẹ đến nặng.
Năm 1992 TCYTTG công bố bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ( ICD- 10),
trong đó TTPL được xếp vào nhóm F2.
Năm 1994, hội TTH Mỹ đã cho ra đời DSM-IV
TM
, trong đó TTPL được xếp vào
nhóm 295.
1.3. Bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt
Cơ chế bệnh sinh của TTPL rất phức tạp và chưa được sáng tỏ. Chưa có một
nhóm giả thuyết nào có thể giải thích được cách khởi phát đa dạng và sự dao động rất
lớn của các biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong TTPL.
Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những sự tác động
của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lý. Do đó nhiều giả thuyết chỉ phản ảnh một
khía cạnh nào đó của quá trình phát triển bệnh.
1.3.1. Giả thuyết về di truyền trong TTPL:
Vấn đề di truyền trong bệnh TTPL là rõ ràng song bệnh do một gen đơn độc gây
ra là không hợp lý. Trong khi tỷ lệ bị bệnh TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1 % thì
nguy cơ bị bệnh ở phả hệ 1 là từ 3-7% (R.Breen), theo Freedmann là khoảng 5%.
Donald W. Black và N. Adreasen (1999) tóm tắt các nghiên cứu gia đình cho thấy
rằng, những gia đình có 1 người bị TTPL thì những người khác có nguy cơ bị bệnh
TTPL là 10% trong suốt cuộc đời. Theo Sadock B. (2004) nếu bố hoặc mẹ bị TTPL thì
khả năng con bị bệnh là 12%, nếu cả bố và mẹ bị bệnh thì tỷ lệ này tăng lên đến 40%.
Ở người sinh đôi cùng trứng nếu một người bị TTPL thì khả năng người kia bị bệnh là
47%, nếu sinh đôi khác trứng thì tỷ lệ này là 16,4%. Quan niệm di truyền đa gen dễ
được nhiều người thừa nhận hơn. Người ta cho rằng có sự tổ hợp nhiều đến quyết định
tính di truyền bệnh TTPL.
1.3.2. Giả thuyết về phát triển tâm thần.
Các nghiên cứu trong nửa cuối thế kỷ XX đã xác định rằng, yếu tố phát triển tâm
thần có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của TTPL. Các yếu tố nguy cơ trong thời kỳ
mang thai, mùa sinh dinh dưỡng, các biến chứng sản khoa đóng một vai trò quan
trọng.
1.3.3. Giả thuyết về tâm tí, xã hội, văn hoá
Test tâm lí cho thấy có sự bất thường rõ ràng ở người TTPL và ở cả một số người
họ hàng chưa có biểu hiện của bệnh TTPL.
Việc giáo dục trong gia đình có khả năng thay đổi loại cảm xúc và tạo ra một
cuộc sống ít căng thẳng hơn có tác dụng tốt để phòng tránh bệnh TTPL. 80
Nguyên nhân văn hoá của bệnh TTPL đã được nghiên cứu và giải thích khác
nhau giữa khu vực công nghiệp và vùng nông thôn. Tuy nhiên yếu tố kinh tế ảnh
hưởng chính là yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọi người chứ
không phải là sự khác biệt về văn hoá.
1.3.4. Giả thuyết về sinh học:
Các nghiên cứu hiện đại đã được tiến hành và nhiều dự định giải thích bệnh
TTPL qua cơ chế hoá sinh hoặc sinh học cũng có nhiều triển vọng.
Năm 1980, T.J. Crow trên cơ sở lâm sàng và các tổn thương giải phẫu bệnh lý
trong não bệnh nhân TTPL, đã chia TTPL thành hai nhóm (type):
- Type 1 : thường khởi phát bệnh cấp tính, lâm sàng biểu hiện chủ yếu là các
triệu chứng dương tính, cấu trúc não qua thăm dò hoàn toàn bình thường, dung nạp tốt
với điều trị.
- Type 2: thường khởi phát bệnh từ từ, lâm sàng biểu hiện chủ yếu là các triệu
chứng âm tính, tìm thấy nhiều bất thường trong cấu trúc não, điều trị kém hiệu quả.
Cấu trúc của não ở bệnh nhân TTPL có các biểu hiện bất thường sau:
- Giãn rộng các não thất bên: mất tổ chức não do chậm phát triển hoặc do các tế
bào thần kinh bị chết, DNT sẽ nhiều hơn và lấp đầy các khoảng trống này. Song cho
đến nay, người ta vẫn chưa xác định được vùng não nào bị mất tế bào đầu tiên.
- Giảm kích thước vùng đồi thị là một vùng rất quan trọng để tổng hợp các dẫn
truyền thần kinh và tiếp nối thông tin giữa các vùng não khác nhau. Mất chức năng
vùng đồi não dẫn đến mất chức năng các vùng rộng lớn khác của não.
- Kích thước hồi Hải mã nhỏ hơn bình thường. Song người ta không xác định
được quá trình mất tế bào xẩy ra khi nào khi còn trong bào thai, lúc phát triển hay đến
tận khi có các triệu chứng lâm sàng.
- Các bất thường trong cấu trúc tế bào ở vùng trước trán cũng được báo cáo, các
bất thường này có thể gây nên tổn thương dẫn truyền thần kinh từ hệ Limbic đến thuỳ
đỉnh và thuỳ thái dương.
Nhiều nghiên cứu gần đây đều cho rằng rối loạn chuyển hoá Dopamin đóng vai
trò chính trong bệnh sinh bệnh TTPL. Rối loạn chuyển hoá các chất trung gian hoá học
(mediator) trung ương trong bệnh TTPL là sự biến đổi của hệ thống receptor tiếp nhận
chúng hoặc là rối loạn hệ thống men tổng hợp và phân huỷ chúng, trước hết là
Dopamin.
Giả thuyết dopamin cho rằng, các rối loạn có nguyên nhân tiên phát bởi sự hoạt
động quá mức của hệ dopamin.
Rối loạn chuyển hoá catecholamin: Trong huyết thanh bệnh nhân TTPL thấy tăng
hoạt tính của MAO của ty lạp thể và ngược lại không tìm thấy các yếu tố ức chế MAO.
Những bất thường của hệ thống dẫn truyền glutamate: Nồng độ glutamate giảm
trong DNT của bệnh nhân TTPL. Thêm vào đó, các chất đối kháng thụ cảm thể81
glutamate như phenylclidin có thể gây các triệu chứng loạn thần giống TTPL ở người
bình thường.
Trong các thử nghiệm trên người có sử dụng chụp cộng hưởng từ và nghiên cứu
giải phẫu bệnh lý đều chứng tỏ có sự giảm sút hoạt động của hệ glutamate ở các tế bào
hình tháp của vùng trước trán. Các tế bào thần kinh thụ cảm glutamate có tác động qua
lại lên cả hai hệ serotonin và dopamin.
Những bất thường của hệ thống dẫn truyền GABA: Các nhà khoa học tin rằng
GABA tác động nhanh nhất đến dẫn truyền thần linh ở não và có liên quan đến các rối
loạn lo âu và đóng vai trò ức chế các neuron dopamin.
1.4. Lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt
1.4.1. Các triệu chứng trong bệnh tâm thần phân liệt
Các triệu chứng trong bệnh TTPL là vô cùng phong phú, vô cùng phức tạp và
luôn biến đổi nhưng đa số tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng chung gồm có các triệu
chứng âm tính và các triệu chứng dương tính.
Triệu chứng âm tính:
Là thể hiện sự tiêu hao mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có. Nó thể hiện sự
mất tính chất toàn ven, tính thống nhất của hoạt động tâm thần.
Tính thiếu hoà hợp.
Biểu hiện tính chất chung đó là tính 2 chiều trái ngược, tính dị kỳ khó hiểu, tính
khó thâm nhập, tính phủ định và tính tự động. Tính thiếu hoà hợp thể hiện trong các
mặt hoạt động tâm thần, rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động chính tư duy, cảm xúc, hành
vi tác phong. Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao hơn, nổi
bật là tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập.
Con người tự kỷ là con người dị kỳ, khó thâm nhập biểu hiện đa dạng khi thì đạo
mạo đài các, khi thì thô bạo. Thế giới tư kỷ là thế giới bên trong riêng biệt hết sức kỳ
lạ. Người bệnh quay vào thế giới nội tâm, vào thế giới bên trong với các qui luật tự
nhiên và xã hội đều bị đảo lộn. Người bệnh hiểu và làm những điều kỳ dị không ai có
thể hiểu được.
Giảm sút thế năng tâm thần:
Giảm thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt
động tâm thần. Biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng
nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối đi đến chỗ không
thiết làm công việc gì.
Triệu chứng dương tính:
Là những triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình bị bệnh. Triệu chứng dương
tính rất phong phú và đa dạng và luôn luôn biến đổi, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi
hay được thay thế bằng những triệu chứng dương tính khác.
1.4.2. Các triệu chứng âm tính và dương tính trong TTPL: 82
Các triệu chứng âm tính và dương tính đều có thể biểu hiện trong các mặt hoạt
động tâm thần. Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc
vào các thể bệnh. Các thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm
ưu thế.
Về tư duy:
Rối loạn tư duy cả về hình thức và nội dung tư duy. Ngôn ngữ của người bệnh
thường sơ lược tối nghĩa, ẩn dụ khó hiểu, thường hay gặp hiện tượng lời nói bị ngắt
quãng, thêm từ khi nói. Dòng tư duy nhanh hoặc chậm, nói một mình, không nói hoặc
cơn nói liên hồi. Rối loạn quá trình liên tưởng nói đầu gà đuôi vịt, hỗn độn, lặp đi lặp
lại.
Hai nét đặc trưng nhất của rối loạn tư duy là hội chứng tâm thần tự động và
hoang tưởng bị chi phối, những cảm giác ý nghĩ và hành vi sâu kín nhất thường được
cảm thấy như bị những người khác biết hay lấy mất. Người bệnh thường nói đến hiện
tượng bị chi phối bằng các máy móc như máy vô tuyến điện, máy ghi âm, máy điều
khiển từ xa, v.v... Có những trường hợp cảm thấy bị chi phối bằng phù phép, bằng thôi
miên, bằng một sức mạnh siêu nhân nào đó.
Về tri giác
Đặc trưng nhất là ảo thanh bình luận về hành vi của bệnh nhân hoặc thảo luận với
nhau về bệnh nhân, có thể đe doạ cưỡng bức hay ra lệnh cho bệnh nhân. Các loại ảo
giác như ảo thị, ảo khứu, ảo vị giác, xúc giác có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp hơn.
Một số bệnh nhân có những rối loạn cảm giác trong cơ thể nhất là trong cơ quan nội
tạng (loạn cảm giác bản thể) hoặc có cảm giác biến đổi các cơ quan trong cơ thể như
không có tìm phổi, chân tay dài ra hay ngắn lại, cảm xúc suy nghĩ tác phong đã biến
đổi, “cái ta” đã mất (giải thể nhân cách).
Về cảm xúc:
Những thay đổi cảm xúc thường xuất hiện sớm, đặc trưng là cảm xúc ngày càng
cùn mòn, khô lạnh, người bệnh mất cảm tình với người xung quanh, bàng quan lạnh
nhạt với những vui thú trước đây.
Cảm xúc trái ngược với nội dung lời nói và hoàn cảnh xung quanh hoặc cảm xúc
2 chiều vừa yêu, vừa ghét đối với một người, hay một hiện tượng.
Xa lánh người thân, hằn học với mọi người, đôi khi xuất hiện những cảm xúc đột
biến như cơn khóc lóc cơn cười vô duyên cớ, cơn lo sợ, cơn giận dữ. Có thể có những
cơn trầm cảm, hưng cảm không điển hình.
Về tâm lý vận động: có nhiều loại rối loạn nhưng đặc trưng là trạng thái căng
trương lực biểu hiện bằng 2 trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau.
Trong trạng thái kích động thì lời nói và động tác có tính chất định hình, có
trường hợp xung động và tấn công.
Trong trạng thái bất động người bệnh sững sờ và có những triệu chứng giữ83
nguyên dáng, uốn sáp, tạo hình.
Hành vi điệu bộ, kiểu cách định hình (nhún vai, nhếch mép, xua tay,...). Có
những hành vi dị kỳ khó hiểu, trời rét cời trần lội xuống sông bơi, xung động bột phát
tự nhiên đất nhà, giết người một cách thản nhiên.
Rối loạn ý chí: người bệnh mất sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không hiệu
quả, thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến chỗ không thiết làm gì nữa. Đời sống ngày
càng suy đồi không chú ý đến vệ sinh thân thể tiến tới nằm ỳ một chỗ.
1.4.3. Các giai đoạn tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt
Thường qua 3 giai đoạn: báo trước, toàn phát và di chứng.
Giai đoạn báo hiệu:
Thời kỳ đầu thường biểu hiện các triệu chứng suy nhược, người bệnh cảm thấy
chóng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, mất ngủ, cảm giác khó khăn trong học tập và công
tác, khó tiếp thu cái mới, đầu óc mù mờ, khó suy nghĩ, cảm xúc lạnh nhạt dần, khó
thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú trước kia, bồn chồn, lo lắng không
duyên cớ, dễ nóng nảy, dễ bùng nổ.
Sau nữa cảm giác bị động tăng dần, thấy như sức đuối trước cuộc sống, không
theo kịp những biến đổi xung quanh. Một số bệnh nhân cảm thấy có những biến đổi kỳ
lạ trong người, thay đổi nét mặt, màu da... Cũng có bệnh nhân trở lên say sưa đọc các
loại sách triết học, lý luận viển vông không phù hợp với thực tế. ,
Giai đoạn toàn phát:
Các triệu chứng khởi đầu tăng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn
thần rầm rộ, phong phú, bao gồm các triệu chứng dương tính (ảo giác, hoang tưởng) và
các triệu chứng âm tính. Tuỳ theo triệu chứng hay hội chứng nào nổi bật lên hàng đầu
và chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng mà người ta chia ra các thể khác nhau
Giai đoạn di chứng.
Một giai đoạn mạn tính và muộn trong tiến triển của bệnh TTPL biểu hiện bằng
các triệu chứng âm tính nổi bật, các triệu chứng dương tính mờ nhạt. Các biến đổi
nhân cách và rối loạn hành vi kèm sa sút tâm thần biểu hiện rõ rệt.
1.4.4. Các thể lâm sàng
Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) bệnh tâm thần phân liệt
gồm các thể sau đây:
F20.0. Thể hoang tưởng:
Đây là thể thường gặp nhất ở đa số các nước trên thế giới. Các triệu chứng nổi
bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác (hội chứng ảo giác-paranoid) các hoang tưởng
đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra và hoang tưởng bị truy hại.
Các ảo giác thường gặp nhất là ảo giác thính giác dưới dạng bình phẩm ý nghĩ
hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh
cho bệnh nhân. Các ảo giác khứu giác, vị giác, thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng 84
hiếm khi chiếm ưu thế.
Đồng thời xuất hiện hội chứng tâm thần tự động như tư duy vang thành tiếng, tư
duy bị áp đặt hay bị đánh cắp. Có thể gặp tri giác sai thực tại và nhân cách giải thể.
cảm xúc thường ít cùn mòn hơn các thể khác.
Tuy nhiên thường gặp cảm xúc không thích hợp ở mức độ nhẹ như cáu gắt, giận
dữ, sợ hãi và nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính xuất hiện muộn và không sâu sắc.
Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với thuyên giảm
một phần hay hoàn toàn hoặc tiến triển mạn tính.
F20.l. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Thể bệnh này thường xuất hiện ở tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Nổi bật là hội chứng kích
động thanh xuân: hành vi lố lăng si dại, cảm xúc hỗn hợp hời hợi, lúc khóc, lúc cười,
hát nói trêu chọc người xung quanh.
Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ mới, giả giọng địa phương.
Hành vi tác phong điệu bộ, nhãn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá.
Các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc.
Có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ.
Người bệnh có khuynh hướng sống cô độc, cảm xúc và hành vi thiếu mục đích.
Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cừu mòn
và ý chí giảm sút báo hiệu một tiên lượng xấu.
F20.2. Thể căng trương lực:
Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính tình, ít nói,
ít hoạt động. Rồi xuất hiện triệu chứng kích động dữ dội có tính chất xung động, định
hình, bối rối, hoạt động không có mục đích không chịu ảnh hưởng các kích thích bên
ngoài. Sau đấy chuyển sang bất động sững sờ, cứng như gỗ, không nói, không ăn,
chống đối.
Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài, gối
không khí uốn sáp, tạo hình (người bệnh duy trì chân tay và thân hình do những tư thế
do người ngoài áp đặt) hoặc vâng lời tự động (tự động làm theo những chỉ dẫn của
người khác) hoặc phủ định (chống đối với tất cả những chỉ dẫn của người khác, có khi
bệnh nhân làm ngược lại)
Hội chứng căng trương lực có thể kết hợp với một trạng thái ý thức giống mê
mộng với những ảo giác sinh động.
F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:
Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng các tiêu chuẩn chung của bệnh TTPL,
nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên.
Bệnh cảnh biểu hiện đồng thời các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào
đặc trưng cho chẩn đoán nào chiếm ưu thế rõ rệt. 85
F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
Biểu hiện một trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình phân liệt,
đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không còn chiếm ưu thế
trong bệnh cảnh. Các triệu chứng phân liệt có thể là dương tính hoặc âm tính nhưng
thường gặp các triệu chứng âm tính hơn.
Hội chứng trầm cảm không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng một giai
đoạn trầm cảm nặng trong rối loạn cảm xúc. Nhiều trường hợp khó xác định trạng thái
trầm cảm do bệnh với trầm cảm do các thuốc an thần kinh.
Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng kém với các thuốc chống trầm
cảm và kèm theo nguy cơ tự sát ngày càng tăng.
F20.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng:
Thể này là một giai đoạn mãn tính trong tiến triển bệnh TTPL, các triệu chứng
dương tính của giai đoạn toàn phát gồm một hay nhiều thời kỳ mất đi hay mờ nhạt
không ảnh hưởng cảm xúc và hành vi của người bệnh nữa.
Những triệu chứng âm tính nổi bật lên biểu hiện hoạt động kém, cảm xúc cùn
mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc
bản thân và hoạt động xã hội, nhưng không có trạng thái mất trí.
F20.6. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:
Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính, giảm sút dần khả năng học tập và
công tác, không thích ứng với các yếu tố của xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút
dần, các triệu chứng dương tính như hoang tưởng và ảo giác không rõ ràng, lẻ tẻ và
các biểu hiện loạn thần không rõ bằng các thể thanh xuân, hoang tưởng và căng trương
lực của bệnh TTPL.
Các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc, tiếp xúc xã hội ngày càng nghèo nàn,
người bệnh trở thành sống lang thang, thu mình lại, ăn không ngồi rồi và sống không
có mục đích.
1.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt
Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD - 10 năm 1992:
a/ Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát
thanh.
b/ Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với
vận động thân thể hay các chi, hoặc có liên quan với những ý nghĩ hành vi hay cảm
giác đặc biệt. Tri giác hoang tưởng.
c/ Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận
với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó
của thân thể.
d/ Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn
không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng 86
và quyền lực siêu nhân. Thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với
những người của thế giới khác.
e/ Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay
chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai
dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
f/ Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời
nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
g/ Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ
định, không nói hay sững sờ.
h/ Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng
cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút
hiệu xuất lao động, phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc
an thần gây ra.
i/ Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá
nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy
nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
* Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10 là:
Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng hay nhiều
hơn nữa (nếu triệu chừng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d (kể trên).
- Nếu là các nhóm từ e đến i (kể trên) thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.
- Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.
- Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hứng cảm
mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.
- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở
trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.
- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương
thực thể não.
1.6. Chẩn đoán phân biệt
1/ Phân biệt với trạng thái suy nhược ở giai đoạn báo trước với nhiều trạng thái
suy nhược khác. Trạng thái suy nhược trong bệnh TTPL thường phát sinh không có lý
do.
2/ Các rối loạn tâm thần thực tổn: có nhiều triệu chứng thần kinh, có thể kết hợp
với các triệu chứng giống TTPL nhưng do nguyên nhân thực tổn.
3/ Loạn thần phản ứng cấp: có các sang chấn tâm lý mạnh. Bệnh cảnh tập trung
vào yếu tố sang chấn, không có các triệu chứng âm tính. Thời gian tồn tại triệu chứng
dưới một tháng.
4/ Rối loạn khí sắc: các rối loạn lưỡng cực (hưng cảm hoặc trầm cảm) có thể bao 87
gồm các triệu chứng giống phân liệt. Dựa vào các tiêu chuẩn đặc trưng của rối loạn khí
sắc.
5/ Các rối loạn nhân cách: nói chung không có các triệu chứng loạn thần, nếu có
chỉ là tạm thời hoặc thứ phát và bệnh ổn định lâu dài không tiến triển.
6/ Các rối loạn hoang tưởng: các hoang tưởng có hệ thống.
- Không kỳ dị, kéo dài ừ nhất 3 tháng, nhân cách không biến đổi, còn hoạt động
tương đối tốt
- Không có ảo giác và các triệu chứng phân liệt khác.
- Khởi phát muộn ở người lớn tuổi.
7/ Rối loạn trong quá trình phát triển (tự kỷ ở trẻ em):
- Hành vi kỳ dị và bị biến đổi.
- Không có hoang tưởng và ảo giác hoặc rối loạn tư duy rõ rệt.
1.7. Tiến triển
Nếu không được phát hiện sớm và điều trị hợp lý, bệnh tiến triển mạn tính với sự
mất mát tăng dần, có những giai đoạn cấp có các triệu chứng dương tính rầm rộ. Trong
quá trình tiến triển, các triệu chứng dương tính nghèo dần đi, các triệu chứng âm tính
ngày càng sâu sắc hơn.
- Biến đổi nhân cách kiểu phân liệt mức độ tuỳ vào loại hình tiến triển của bệnh.
- Theo R. Mu nay (2000), có 4 nhóm tiến triển sau:
+ Nhóm 1 : có một thời kỳ bị bệnh duy nhất, khỏi bệnh hoàn toàn, chiếm 22%.
+ Nhóm 2: có nhiều cơn tái phát bệnh, giữa các cơn có biểu hiện rất nhẹ nhàng
hoặc không có biểu hiện các thiếu sót tâm thần chiếm 35%.
+ Nhóm 3 : có nhiều cơn tái phát bệnh, giữa các cơn có biểu hiện thiếu sót tâm
thần rõ ràng chiếm 8 %.
+ Nhóm 4: sau mỗi đợt phát bệnh, di chứng trong hoạt động tâm thần ngày càng
tăng (giống như kiểu tiến triển liên tục nặng), chiếm 35%.
- Theo ICD 10- 1992, để đánh giá tiến triển, cần phải có thời gian theo dõi tối
thiểu một năm, có 7 kiểu tiến triển sau:
+ Tiến triển liên tục.
+ Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần.
+ Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định.
+ Từng giai đoạn với sự thuyên giảm.
+ Thuy giảm không hoàn toàn.
+ Thuyên giảm hoàn toàn.
+ Các kiểu tiến triển khác và có thời kỳ theo dõi dưới một năm.
1.8. Điều trị88
Bệnh TTPL hiện nay nguyên nhân chưa xác định rõ ràng nên chủ yếu vẫn điều trị
triệu chứng. Cần kết phải tiến hành điều trị sớm và hợp lý ngay từ cơn bệnh đầu tiên,
vừa có tác dụng ngăn chặn bệnh, vừa giúp cho tiên lượng được tốt hơn. Trong điều trị
phải kết hợp nhiều biện pháp khác nhau.
2. Rối loạn loại phân liệt
2.1. Khái niệm
Các rối loạn này chưa được phân định thống nhất giữa các trường phái tâm thần
học lớn. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) gọi là các rối loạn loại phân liệt (RLLPL-
Schizotypal disorder), còn các RLDPL được xếp chung vào nhóm TTPL khác (F20.8
Other Schizophrenia). Hội tâm thần học Mỹ gọi là các rối loạn dạng phân liệt (RPDPL
- Schizophreniform disorder). Tuy có khác nhau đôi chút song nhìn chung có một số
điểm tương đồng vì chúng có thể tiến triển tới TTPL ở các giai đoạn sau.
Theo TCYTTG, đây là một rối loạn với các đặc điểm như tác phong kỳ dị, tư duy
và cảm xúc bất thường giống như trong bệnh TTPL nhưng không có những nét quá bất
thường và đặc trưng như trong TTPL ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh. Không có một
rối loạn nào là điển hình, ưu thế hay đặc trưng cho TTPL.
2.2. Dịch tễ học
Hiện nay chưa có nhiều số liệu về tỷ lệ mắc và giới tính của RLLPL. Rối loạn
thường gặp ở thanh thiếu niên và người ta dự đoán tỷ lệ mắc blg một nửa bệnh TTPL.
Tỷ lệ mắc bệnh tính theo cuộc đời là 0,2%.
Nhiều nghiên cứu cho thấy thân nhân của bệnh nhân có nguy cơ cao về các bệnh
rối loạn tâm thần khác song phân bố không giống như ở TTPL và rối loạn cảm xúc
(RLCX). Ví dụ thân nhân của bệnh nhân bị RLDPL bị rối loạn khí sắc nhiều hơn thân
nhân bệnh nhân TTPL, còn thân nhân của bệnh nhân bị RLCX lưỡng cực ít bị RLCX
có loạn thần hơn là thân nhân của bệnh nhân RLDPL.
2.3. Bệnh nguyên
Bệnh nguyên và bệnh sinh chưa rõ. Langfeldt nhận thấy nhóm các bệnh nhân này
tạo một quần thể không đồng nhất, một số có các cứ liệu giống TTPL, trong khi đó
một số khác lại giống RLCX.
- Hình thể và chức năng não: Một số thiếu sót hoạt hoá tương đối ở vùng trước
trán dưới giống như ở bệnh nhân tâm thần phân liệt đã được nhận thấy ở bệnh nhân
RLDPL. Một nghiên cứu nhận thấy thiếu sót giới hạn ở bán cầu trái và ngoài ra còn có
sự rối loạn trong ức chế hoạt động thể vân cũng giới hạn ở bán cầu trái khi thực hiện
nghiệm pháp hoạt hoá. Điều này cho thấy có sự tương đồng về sinh lý giữa hai bệnh lý
kể trên.
- Mặc dù mọt số dữ liệu cho thấy bệnh nhân RLDPL có thể có các não thất bị dãn
rộng được xác định trên CT và MRI, các dữ liệu khác cho thấy không giống sự dãn
rộng trong TTPL, sự dãn não thất trong RLDPL không liên quan đến các đo lường kết 89
quả hoặc đo lường sinh học khác.
- Các đo lường sinh học khác: Có ít nhất một nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt
về hoạt động điện da giữa TTPL và RLDPL. Bệnh nhân TTPL sinh vào những tháng
mùa đông và mùa xuân có sự dẫn truyền da giảm đáp ứng nhưng không có hiện tượng
này ở bệnh nhân RPDPL. Điều này gợi ý cần thận trọng khi cho rằng có sự tương đồng
giữa hai bệnh lý trên.
2.4. Chẩn đoán
Theo ICD-10, rối loạn loại phân liệt (Schizodtypal disorder) là một rối loạn với
các đặc điểm như tác phong kỳ dị, tư duy và cảm xúc bất thường giống như trong bệnh
TTPL nhưng không có những nét quá bất thường và đặc trưng như trong TTPL ở bất
cứ giai đoạn nào của bệnh. Không có một rối loạn nào là điển hình, ưu thế hay đặc
trưng cho TTPL. Nhưng bất cứ rối loạn nào được liệt kê dưới đây cũng có thể có và
giúp cho chẩn đoán bệnh:
1. Cảm xúc hời hợt hay không thích hợp, người bệnh có vẻ lạnh lùng và cách
biệt.
2. Tác phong, hình dáng bề ngoài lạ lùng, kỳ dị hay có vẻ đặc biệt.
3. Ít tiếp xúc với người khác và có khuynh hướng xa cách xã hội.
4. Tin tưởng kỳ dị hay tư duy thần bí gây ảnh hưởng đến tác phong và mâu thuẫn
với tập quán văn hoá.
5. Hoài nghi hay ý tưởng Paranoid.
6. Các nghiền ngẫm ám ảnh không có tự phê phán nội tâm, thường có nội dung
sợ dị hình,.tình dục hay xam phạm....
7. Những nhận cảm tri giác bất thường bao gồm các ảo tưởng về cơ thể- giác
quan hay các ảo tưởng khác, giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại.
8. Tư duy và lời nói mơ hồ, chi ly, ẩn dụ, quá chải chuốt hay định hình, kỳ dị
nhưng không quá rời rạc.
9. Có những giai đoạn gần như loạn thần, thỉnh thoảng xuất hiện nhất thời với
các ảo tưởng ảo thanh hay các ảo giác khác, tất cả đều mãnh liệt kèm theo các ý tưởng
giống hoang tưởng thường xuất hiện không do kích thích bên ngoài.
Các rối loạn tiến triển mạn tính, với cường độ khi tăng khi giảm. Thỉnh thoảng lại
chuyển sang giai đoạn giống bệnh tâm thần phân liệt. Không có thời kỳ khôi đầu rõ
ràng và thường tiến triển như một rối loạn nhân cách. Rối loạn thường gặp hơn ở
những người có quan hệ huyết thống với bênh nhân TTPL.
Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Phải có ít nhất 3 hoặc 4 trong 9 điểm nêu trên, biểu hiện thường xuyên hay từng
thời kỳ, thời gian theo dõi ít nhất hai năm.
- Bệnh nhân chưa bao giờ được chẩn đoán là TTPL. 90
- Trong tiền sử gia đình có một người thân thuộc trực hệ bị bệnh TTPL làm gia
tăng giá trị của chẩn đoán song không phải là điều kiện tiên quyết.
- Ngoài ra, TCYTTG khuyên không nên sử dụng rộng rãi chẩn đoán này vì nó
không có ranh giới rõ ràng với TTPL thể giản đơn, rối loạn nhân cách dạng phân liệt
hoặc Paranoid.
2.5. Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt của RLLPL giống như chẩn đoán phân biệt của TTPL.
Cần loại trừ rối loạn loạn thần do một bệnh cơ thể và rối loạn loạn thần do chất. Động
kinh thuỳ thái dương u não và các bệnh mạch máu não cũng có thể kết hợp với các giai
đoạn loạn thần tương đối ngắn. Sư gia tăng các trường hợp loạn thần kết hợp với việc
sử dụng các steroids đồng hoá ở những người trẻ muốn phát triển hệ thống cơ bắp
nhằm đạt các thành tích thể thao cũng cần được lưu ý.
- Cần phân biệt với loạn thần cấp và nhất thời, loạn tâm thần cảm ứng, rối loạn
nhân cách dạng phân liệt, hội chứng Asperger.
- Theo TCYTTG, các khái niệm tương tự với RLLPL bao gồm:
TTPL ranh giới, TTPL tiềm tàng, Phản ứng phân liệt tiềm tàng, TTPL tiền loạn
thần, TTPL tiền chứng, TTPL giả tâm căn, TTPL giả nhân cách bệnh, rối loạn lulall
cách loại phân liệt.
- Chẩn đoán phân biệt của RLLPL cũng giống như chẩn đoán phân biệt của
TTPL. Cần loại trừ các thể khác của TTPL, các rối loạn loạn thần do một bệnh cơ thể
và rối loạn loạn thần nghiện chất., rối loạn nhân cách dạng phân liệt, hội chứng
Asperger.
2.6. Tiến triển và tiên lượng
Tiên lượng thay đổi tuỳ theo bệnh nhân có hoặc không có các biểu hiện của tiên
lượng tốt. Rối loạn tâm thần và bối rối ở đỉnh điểm của giai đoạn loạn thần là đặc điểm
có liên quan nhất đến tiên lượng tốt. Ngoài ra, giai đoạn bệnh càng ngắn thì tiên lượng
càng tốt.
2.7. Điều trị
Với pha cấp tính, điều trị tiến hành trong bệnh viện. Cần điều trị bằng thuốc
chống loạn thần trong suốt thời gian của bệnh. Không cần điều trị duy trì. Cần phải
theo dõi bệnh nhân trong một thời gian dài để phân biệt xem triệu chứng trên là của
bệnh rối loạn dạng phân liệt hay là của pha khởi phát của bệnh TTPL mà thời gian của
bệnh mới được chưa đầy 6 tháng. Với các trường hợp khác, nếu cần thiết để đánh giá,
cũng cần cho nhập viện để điều trị và giám sát hành vi của bệnh nhân. Các triệu chứng
loạn thần thường được điều trị trong 3-6 tháng với các thuốc chống loạn thần (như
risperidone).
3. Rối loạn hoang tưởng
3.1. Khái niệm 91
Các rối loạn hoang tưởng (RLHT) hiếm gặp trong lâm sàng. Tỷ lệ bệnh trong
nhân dân là khoảng 0,03%. Tỷ lệ mắc trong đời là 0,05- 0,1 %.
Cơ sở văn hoá, tôn giáo của RLHT cần được xem xét. Một số nền văn hoá có
niềm tin đặc biệt lại bị coi là hoang tưởng ở các nền văn hoá khác. Rối loạn hoang
tưởng thể ghen tuông hay gặp ở nam hơn nữ, nhưng nói chung không có sự khác biệt
về giới tính trong tỷ lệ chung. Hoang tưởng trong RLHT có thể là kết quả của các vấn
đề xã hội, hôn nhân hoặc nơi làm việc. Hoang tưởng suy đoán rất phổ biến.
Nhiều bệnh nhân bị RLHT có biểu hiện khí sắc bị kích thích, chúng có thể được
xem như là phản ứng của hoang tưởng. Đặc biệt thể bị hại hoặc ghen tuông có thể xuất
hiện trạng thái nổi cáu và hành vi bạo lực. Bệnh nhân có thể có hành vi kiện cáo. Bệnh
nhân có RLHT thể nghi bệnh có thể có nhiều khám xét lâm sàng và cận lâm sàng.
Các giai đoạn trầm cảm chủ yếu có thể có ở bệnh nhân hoang tưởng thường
xuyên hơn so với nhân dân nói chung. Thường trầm cảm nhẹ bắt đầu khi khởi phát các
hoang tưởng. Rối loạn hoang tưởng có thể phối hợp với rối loạn ám ảnh -xung động,
rối loạn bản thể và rối loạn nhân cách thể Paranoid, khép kín hoặc xa lánh.
Một số nghiên cứu đã xác định rằng rối loạn hoang tưởng thường gặp ở những
người họ hàng của bệnh nhân TTPL hơn so với nhân dân nói chung trong khi các
nghiên cứu khác lại không ghi nhận. Một vài số liệu cho rằng rối loạn nhân cách thể xa
lánh và Paranoid có thể rất thường gặp ở những người có quan hệ huyết thống mức độ
I của bệnh nhân rối loạn hoang tưởng.
3.2. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng duy nhất hoặc nổi bật nhất là sự biểu hiện của 1 hay nhiều
hoang tưởng không kỳ quái bền vững ít nhất 1 tháng (theo DSM-VI-TR) hoặc 3 tháng
(theo ICD-10). Người bệnh thường ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ, không có các biến đổi
nhân cách và giảm sút trong công việc thường ngày. Khám tâm thần không tìm thấy
bất thường ngoại trừ hoang tưởng hệ thống hoá. Có thể có tác phong kỳ dị, đa nghi,
hay gây hấn hoặc kiện cáo. Các ảo thanh và ảo thị nếu tồn tại thì không nổi bật, ảo xúc
và ảo khứu có thể tồn tại (và nổi bật), nếu như liên quan chặt chẽ với nội dung của
hoang tưởng (ví dụ cảm giác côn trùng bò phối hợp với hoang tưởng có côn trùng).
Bất chấp việc chịu ảnh hưởng trực tiếp của hoang tưởng, chức năng tâm lý xã hội
không bị ảnh hưởng, hành vi không quá lạ lùng và kỳ dị. Nếu như đồng thời với hoang
tưởng có những rối loạn cảm xúc thì thường phù hợp với nội dung của hoang tưởng và
ngắn hơn độ dài toàn bộ của giai đoạn hoang tưởng.
Hành vi của bệnh nhân có thể bị chi phối bởi nội dung của hoang tưởng, còn các
hành vi không bị hoang tưởng chi phối thì biểu hiện bình thường.
3.3. Các thể lâm sàng
3.3.1. Thể được yêu
Thể này áp dụng khi nội dung chính của hoang tưởng được xây dựng là có một 92
người khác yêu bệnh nhân. Bệnh nhân có hoang tưởng rằng đó là một tình yêu lãng
mạn, lý tưởng, nặng về tinh thần hơn là tiếp xúc tình dục. Người mà bệnh nhân tin
rằng yêu mình thường có vị trí cao hơn (ví dụ người nổi tiếng, các vĩ nhân) nhưng có
thể là một người hoàn toàn lạ. Bệnh nhân cố gắng tiếp xúc với người trong hoang
tưởng (gọi điện, viết thư, quà tặng, đến thăm).
3.3.2. Thể tự cao
Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng xây dựng một niềm tin
rằng họ có khả năng to lớn (nhưng chưa được biết) hoặc tiềm năng lớn. Hiếm hơn,
bệnh nhân có thể có hoang tưởng rằng họ có một mối liên quan đặc biệt với các bậc vĩ
nhân (một cố vấn của tổng thống) thậm chí họ cho rằng mình là một nhân vật vĩ đại.
Hoang tưởng tự cao có thể có nội dung tôn giáo (ví dụ bệnh nhân tin rằng mình có một
thông điệp của thượng đế).
3.3.3. Thể ghen tuông
Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng xây dựng trên cơ sở
rằng vợ (chồng) hoặc người yêu của bệnh nhân không chung thuỷ. Niềm tin này không
có cơ sở thực tế và trên cơ sở suy diễn sai lầm những bằng chứng mà bệnh nhân cho là
rõ ràng, được chọn lọc theo phán quyết của hoang tưởng. Bệnh nhân có hoang tưởng
thường hành hạ vợ (chồng), người yêu và cố gắng tra hỏi theo khía cạnh không chung
thuỷ.
3.3.4. Thể bị hại
Thể này được áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng là mã số người có
mưu đồ chống lại bệnh nhân như theo dõi, lừa đảo, làm gián điệp, đầu độc hoặc là
dụng ma tuý, theo dõi bệnh nhân trong một thời gian dài. Một thiếu sót nhỏ có thể bị
phóng đại và trở thành hạt nhân của hệ thống hoang tưởng. Hạt nhân của hoang tưởng
thường được xây dựng bởi sự sửa chữa do các hành động hợp pháp. Nhưng bệnh nhân
có thể có xung động lặp đi lặp lại để thoả mãn bản thân, kiện ra toà án và các văn
phòng chính phủ. Bệnh nhân có hoang tưởng bị hành hạ thường bị phật ý và có thể sử
dụng bạo lực chống lại những người mà họ tin rằng chống lại họ.
3.3.5. Thể cơ thể
Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng thể trên các chức năng
hoặc cảm giác cơ thể. Hoang tưởng dạng cơ thể có thể khác nhau. Thường gặp nhất,
bệnh nhân tin rằng họ có mùi khó chịu ở da, miệng, trực tràng hoặc âm đạo, rằng họ bị
nhiễm các côn trùng trên hoặc dưới da, rằng bị hỏng cơ quan nội tạng, một phần của
cơ thể không bình thường, dị dạng (bất chấp mọi bằng chứng rõ ràng) có khi họ tin
rằng một phần cơ thể (các nội tạng) không hoạt động.
3.3.6. Thể hỗn hợp
Áp dụng cho các trường hợp bệnh nhân có từ hai chủ đề hoang tưởng trở lên,
trong đó không có chủ đề nào chiếm ưu thế tuyệt đối. 93
3.3.7. Thể không biệt định.
Thể này áp dụng khi hoang tưởng nổi trội không được phân biệt hoặc không
được ghi trong các thể biệt định (ví dụ hoang tưởng bị điều khiển, không có hoang
tưởng bị hành hạ hoặc tự cao rõ ràng).
3.4. Tiến triển
Tuổi khởi phát của rối loạn hoang tưởng nhìn chung ở người trung niên hoặc
người cao tuổi. Thể bị hành hạ hay gặp nhất. Tiến triển rất khác nhau. Đặc biệt thể bị
hành hạ là mãn tính, thêm vào đó giảm sút khả năng lao động do hoang tưởng là
thường gặp. Trong trường hợp khác, giai đoạn lui bệnh hoàn toàn có thể tiếp sau đó là
bị tái phát. Cuối cùng, ở các thể khác bệnh lui được vài tháng thường không có tái phát
tiếp theo. Một số số liệu cho rằng thể ghen tuông có thể có tiên lượng tốt hơn thể bị
hành hạ.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
Sảng, mất trí và rối loạn tâm thần do bệnh cơ thể có thể biểu hiện triệu chứng
giống như rối loạn hoang tưởng. Ví dụ hoang tưởng bị hại đơn thuần trong thời kỳ sớm
của mất trí thể Alzheimer cần được chẩn đoán là Alzheimer có hoang tưởng.
Loạn thần do 1 chất đặc biệt là thuốc kích thích như Amphetanim hoặc Cocain,
có thể bị nhầm với triệu chứng của rối loạn hoang tưởng, nhưng thường được phân
biệt do liên quan đến chất gây loạn thần với khởi phát và lui bệnh của hoang tưởng.
Rối loạn hoang tưởng có thể cần phân biệt với TTPL hoặc rối loạn dạng phân liệt
do thiếu các triệu chứng đặc chủng khác cho pha hoạt động của TTPL (ví dụ ảo thanh
hoặc ảo thị rõ ràng, hoang tưởng kỳ quái, ngôn ngữ thanh xuân, hành vi căng trương
lực, triệu chứng âm tính). Khi so sánh với TTPL, rối loạn hoang tưởng ít ảnh hưởng
đến chức năng nghề nghiệp xã hội.
Có thể rất khó phân biệt với rối loạn cảm xúc có yếu tố loạn thần với rối loạn
hoang tưởng, tuy nhiên các yếu tố loạn thần cùng rối loạn cảm xúc thường là hoang
tưởng không kỳ quái không có ảo giác rõ ràng, nhưng rối loạn hoang tưởng thường
được phối hợp với rối loạn cảm xúc. Sự phân biệt phụ thuộc vào quan hệ tạm thời giữa
rối loạn cảm xúc và hoang tưởng với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng rối
loạn cảm xúc.
Bệnh nhân có loạn thần cảm ứng có thể biểu hiện các triệu chứng giống như
trong rối loạn hoang tưởng. Hoang tưởng xuất hiện trong một mối liên quan chặt chẽ
với một người khác được xác định rằng hoang tưởng của bệnh nhân giảm hoặc biến
mất khi bệnh nhân có loạn thần tạo ra được cách ly khỏi người có rối loạn tâm thần
tiên phát.
Rối loạn tâm thần ngắn được phân biệt với rối loạn hoang tưởng từ thực tế là các
hoang tưởng ngắn hơn 1 tháng.
Nghi bệnh (đặc biệt với nhận thức về bệnh giảm) có thể khó phân biệt với các rối 94
loạn hoang tưởng khác nhau. Trong nghi bệnh, nội dung liên quan với thực tế rằng có
một bệnh nghiêm trọng nhưng cường độ không mạnh bằng hoang tưởng (nghĩa là bệnh
nhân có thể chấp nhận rằng bệnh không được biểu hiện).
Rối loạn dạng cơ thể áp dụng khi có một tưởng tượng khiếm khuyết của cơ thể.
Nhiều người bị bệnh này có các niềm tin với cường độ thấp hơn của hoang tưởng và
thừa nhận rằng ý kiến của họ về các khiếm khuyết của cơ thể là không chính xác.
Giới hạn giữa rối loạn ám ảnh xung động (đặc biệt là nhận thức bệnh giảm) và
rối loạn hoang tưởng có thể khó được xác định. Bệnh nhân có rối loạn ám ảnh xung
động có khả năng nhìn nhận rằng các ám ảnh xung động là quá mức và không hợp lý
xuất hiện tiếp theo nhau. Ở một số bệnh nhân cảm giác phân tích có thể bị mất, do vậy
ám ảnh có thể đạt tới mức của hoang tưởng (ví dụ niềm tin rằng ai đó là nguyên nhân
gây ra cái chết của người khác từ thực tế là họ muốn như thế).
3.5. Điều trị
Rối loạn hoang tưởng là bệnh khó điều trị. Mục đích điều trị là xác định chẩn
đoán, quyết định biện pháp can thiệp và thay đổi điều kiện sống.
3.5.1. Liệu pháp tâm lý
Yếu tố nhấn mạnh để có hiệu quả trong liệu pháp tâm lý là xác lập mềm tin của
bệnh nhân vào liệu pháp điều trị. Liệu pháp tâm lý cá nhân có hiệu quả hơn liệu pháp
nhóm. Liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi thường có kết quả tốt. Lúc đầu, nhà
tâm lý không đồng tình, nhưng không nghi ngờ hoang tưởng của bệnh nhân. Mặc dù
nhà tâm lý phải đặt các câu hỏi để xác định hoang tưởng, nhưng tránh hỏi nhiều về vấn
đề này. Bác sỹ có thể khuyến khích bệnh nhân nêu ra các ước muốn của mình để giúp
họ giảm bót lo âu và căng thẳng. Không cần nhấn mạnh rằng hoang tưởng phải được
điều trị. Nhưng nhà tâm lý không đồng tình với bệnh nhân hoang tưởng là sự thật. Nếu
chiều theo ý thích của bệnh nhân quá mức có thể làm tăng mối nghi ngờ và thù địch
bởi thực tế diễn ra không đúng theo suy nghĩ của bệnh nhân.
Khi các thành viên trong gia đình đã sẵn sàng, bác sỹ có thể quyết định cho họ
tham gia vào chương trình điều trị. Thông thường cả bệnh nhân và gia đình họ phải
hiểu biết về liệu pháp mà bác sỹ sử dụng, mối quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân
và phương pháp thảo luận với bệnh nhân. Sự tham gia của gia đình bệnh nhân có thể
có lợi cho quá trình điều trị.
3.5.2: Điều trị nội trú
Bệnh nhân rối loạn hoang tưởng nhìn chung chỉ cần điều trị ngoại trú. Chỉ điều
trị nội trú các trường hợp sau:
- Bệnh nhân phải khám bệnh toàn diện, đặc biệt là khám thần kinh để tìm nguyên
nhân của hoang tưởng.
- Bệnh nhân kích động, có hành vi bạo lực, tự sát, giết người do hoang tưởng chi
phối. 95
- Hành vi của bệnh nhân do hoang tưởng chi phối gây rối loạn trong gia đình và
nơi công tác.
3.5.3. Liệu pháp hoá dược
Thuốc an thần điều trị có hiệu quả rối loạn hoang tưởng. Thường chỉ cần dùng
thuốc uống, nhưng trong trường hợp bệnh nhân kích động nặng thì phải dùng đường
tiêm. Sau 6 tuần điều trị bằng thuốc an thần mà bệnh nhân không đáp ứng thì phải thay
bằng thuốc an thần nhóm khác.
Khi bệnh nhân hết hoang tưởng, cần giảm liều thuốc từ từ, chuyển sang điều trị
củng cố lâu dài (l vài năm). Liều điều trị củng cố thường bằng 1/2 liều điều trị tấn
công.
4. Rối loạn phân liệt cảm xúc
4.1. Khái niệm
Rối loạn phân liệt cảm xức (RLPLCX) là những rối loạn từng giai đoạn, trong đó
có các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của
bệnh, thường là đồng thời nhưng ít nhất cũng cách nhau khoảng vài ngày. Mối liên
quan của chúng với những rối loạn cảm xúc điển hình và các rối loạn phân liệt là
không chắc chắn. Chúng được coi như một thể loại riêng và tương đối phổ biến.
Những bệnh nhân có các giai đoạn phân liệt cảm xúc tái diễn, đặc biệt ở người có
những triệu chứng thuộc loại hưng cảm nhiều hơn là trầm cảm, thường được thuyên
giảm hoàn toàn và hiếm khi phát triển sang trạng thái di chứng.
Theo ICD - 10F, các rối loạn này chia làm 3 loại chính:
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0).
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm (F25.l).
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hỗn hợp (F25.2).
4.2. Lâm sàng và chẩn đoán
4.2.1. Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm
Lâm sàng:
Một rối loạn trong đó các triệu chứng tâm thần phân liệt (TTPL) và các triệu
chứng hưng cảm, cả hai đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh.
- Khí sắc bất thường, hưng phấn.
- Tư duy hưng phấn kèm theo tự đánh giá bản thân quá cao và ý tưởng khuy ếch
đại, nhưng đôi khi kích động hoặc cáu kỉnh rõ hơn và kèm theo tác phong xâm phạm
và ý tường bị truy hại.
- Hoạt động tăng quá mức, sự tập trung chú ý bị rối loạn, mất khả năng ức chế xã
hội bình thường.
- Có thể có những hoang tưởng liên hệ tự cao hay truy hại... có thể có hoang
tưởng bị chi phối, bị kiểm tra. 96
- Có thể xuất hiện ảo giác (ảo thanh) hoặc các hoang tưởng khác.
- Hành vi rối loạn nặng nề.
Mặc dù rối loạn cảm xúc và hành vi rầm rộ, nhưng rối loạn phân liệt cảm xúc
hưng cảm có thể phục hồi hoàn toàn trong vài tuần.
Nguyên tắc chẩn đoán:
- Khí sắc hưng phấn nổi bật.
- Có ít nhất 1 hay 2 tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt, các hoang tưởng ảo
giác không phù hợp với cảm xúc. Ví dụ hưng cảm nhưng lại kèm theo hoang
tưởng bị hại...
- Các đợt tái diễn đều rối loạn cảm xúc hưng cảm và có rối loạn phân liệt.
- Giữa các đợt tái phát bệnh nhân hoàn toàn ổn định.
4.2.2. Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm
Lâm sàng:
Một rối loạn mà trong đó các triệu chứng bệnh tâm thần phân liệt và trầm cảm, cả
hai đều nổi bật lên trong cùng một giai đoạn của bệnh.
- Khí sắc trầm thường kèm theo nhiều triệu chứng trầm cảm đặc trưng.
- Hoạt động bị ức chế. tác phong chậm chạp, lờ đờ.
- Mất quan tâm thích thú, giảm sút tập trung.
- Xuất hiện các ý tưởng bị tội và tự sát.
- Tư duy đồng thời xuất hiện các hoang tưởng bị kiểm tra, cho rằng ý tưởng bị
phát thanh, tư duy vang thành tiếng hoặc là hoang tưởng kỳ quái, tự cao.
- Có thể xuất hiện các ảo thanh bình phẩm, ảo thanh đe doạ...
Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm thường ít phong phú hơn loại hưng
cảm, nhưng chúng có khuynh hướng kéo dài và tiên lượng ít thuận lợi hơn. Mặc dù đa
số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn, một số bệnh nhân có khả năng để lại dị tật phân liệt.
Nguyên tắc chẩn đoán:
- Có giai đoạn trầm cảm nổi bật kèm theo ít nhất 2 triệu chứng trầm cảm đặc
trưng.
- Có ít nhất 1 tiêu chuẩn tâm thần phân liệt điển hình. Các hoang tưởng ảo giác
không phù hợp với rối loạn khí sắc.
- Các đợt tái phát đều là tâm cảm và giữa các đợt tái phát bệnh nhân gần như ổn
định hoàn toàn.
4.2.3. Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hỗn hợp
Lâm sàng:
Là rối loạn mà trong đó, các triệu chứng phân liệt và rối loạn cảm xúc hướng cực
hỗn hợp trong cùng một giai đoạn của bệnh. 97
Bao gồm tâm thần phân liệt chu kỳ, loạn thần phân liệt và cảm xúc hỗn hợp.
Nguyên tác chẩn đoán:
- Là các giai đoạn các triệu chứng rối loạn cảm xúc hướng cực nổi bật.
- Kết hợp với ít nhất một triệu chứng phân liệt.
- Giữa các giai đoạn bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn
4.3. Tiên lượng
Rối loạn phân liệt cảm xúc là bệnh loạn thần nội sinh. Về mặt tiến triển thường là
theo chu kỳ từng đợt, giữa các đợt tiến triển gần như thuyên giảm hoàn toàn. Với
RLPLCX loại hưng cảm thì tiên lượng tốt hơn loại trầm cảm. Các giai đoạn phân liệt
cảm xúc loại trầm cảm có khuynh hướng kéo dài lâu hơn và tiên lượng ít thuận lợi
hơn.
4.4. Điều trị
Đối với giai đoạn tiến triển của bệnh, bệnh nhân cần được nhập viện bắt buộc.
Kết hợp các liệu pháp sinh học với liệu pháp tâm lý và tái thích ứng xã hội. Sau điều
trị tận công trong bệnh viện phải tiếp tục điều trị củng cố. 98
RỐI LOẠN KHÍ SẮC
1. Đại cương
Rối loạn khí sắc là bệnh lý rất phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý tâm
thần.
Đặc trưng của rối loạn này là sự thay đổi khí sắc, có thể là hưng cảm (hưng phấn)
hay trầm cảm (ức chế), kéo theo sự biến đổi gây suy giảm có ý nghĩa các hoạt động
tâm thần khác như hành vi, tâm lý vận động, nhận thức, chú ý, trí nhớ... làm giảm chất
lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, mặc dù bệnh có tính chất lặp đi lặp lại
các giai đoạn rối loạn khí sắc, nhưng không làm biến đổi nhận cách và sa sút tâm thần.
Các tác giả cảnh báo rằng rối loạn trầm cảm sẽ là một trong các bệnh có số người mắc
lớn nhất vào năm 2020 (Murray and Lopez, 1996). Rối loạn khí sắc có thể là biểu hiện
của một bệnh lý nội sinh, nhưng cũng có thể là triệu chứng của một bệnh lý cơ thể hay
là một trong những rối loạn do lạm dụng các chất gây nên hoặc là trạng thái phản ứng
trước các stress.
2. Dịch tễ học
Rối loạn trầm cảm thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Tỷ lệ nữ 1 nam là 2/1
(Kessler et al 1998, Weissman, 1993). Mặc dù lý do cho sự khác nhau giữa nữ và nam
không rõ và không có số liệu thực tế tuy nhiên nhiều giả thuyết cho rằng đó là do sự
khác nhau về hormon, các yếu tố về cá thể, xã hội và môi trường. Bệnh có thể khởi
phát ở lứa tuổi sớm, trung bình từ 20 đến ngoài 30 tuổi (Weissman, 1993; Andrade et
al, 2003). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu mới đây cho biết rối loạn trầm cảm có xu
hướng khởi phát sớm ở lứa tuổi trẻ, đặc biệt tuổi dậy thì. Độ tuổi xuất hiện các giai
đoạn bệnh tập trung nhiều nhất từ 25 - 34 tuổi. Trong báo cáo của Tổ chức Y tế thế
giới năm 2001 về vấn đề sức khoẻ tâm thần, Dr Gro Harlem Brundtland nhận thấy tỉ lệ
mắc rối loạn trầm cảm ước tính khoảng 4,4% dân số. Tỷ lệ mắc cả đời là từ 1,5% đến
2,5% dân số trưởng thành (Bland, 1997).
Tình trạng hôn nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn trầm cảm. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở những người không kết hôn hoặc
đã kết hôn nhưng ly dị so với những người có tình trạng hôn nhân bình thường
(Weissman, 1996). Chưa kết hôn bao giờ là yếu tố nguy cơ đối với rối loạn trầm cảm
nặng trong khi li dị lại là yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm
trong suốt cuộc đời (Kessler, 2003).
Điều kiện kinh tế và sinh sống là một yếu tố tác động lớn đến tỷ lệ mắc rối loạn
trầm cảm. Các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn ở hơn những người có
điều kiện kinh tế thấp thu nhập thấp. Mất việc và không có việc làm cũng là yếu tố
nguy cơ của trầm cảm (Kessler 1998; Myers, 1978). Rối loạn trầm cảm cũng được
nhận thấy có tỷ lệ mắc ở thành thị cao hơn so với nông thôn. Mặc dù điều này chưa rõ
ràng nhưng nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân dẫn đến tình trạng đó là do ở thành thị
có nhiều yếu tố nguy cơ hơn ở nông thôn như tội ác, thất nghiệp, cuộc sống căng 99
thẳng... (Patten, 2003)
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực không giống như trầm cảm, bệnh có tỷ lệ mắc cả
đời thấp hơn trầm cảm, vào khoảng 1% đến 2% dân số trong hầu hết các nghiên cứu
(Bland et al 1998, Chen et al 1993). Trong những nghiên cứu gần đây các tác giả nhận
thấy, tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn chiếm 3% - 6% dân số (Angst, 1995)
bao gồm hưng cảm, hưng cảm nhẹ hưng cảm tái diễn và rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Lứa tuổi mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường vào khoảng từ 18 - 44 tuổi. Ít
khi gặp mắc bệnh ở lứa tuổi trên 50 (Winchen et al, 1992). Không có sự khác biệt rõ
rệt giữa hai giới. Tình trạng kinh tế xã hội và nơi sống cũng không có ảnh hưởng rõ rệt
tới tỷ lệ mắc bệnh (Kesssler, 1997). Trong khi đó các nghiên cứu về mối liên quan
giữa tình trạng hôn nhân và bệnh cho thấy những người ly hôn hoặc không kết hôn có
tỷ lệ mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn những người trưởng thành khác
(Kessler, 1997)
Rối loạn hưng cảm hay gặp ở lứa tuổi trẻ từ 20 - 25 tuổi. Bệnh thường gặp ở nữ
hơn nam.
3. Bệnh nguyên bệnh sinh
Nói chung cho đến nay, bệnh nguyên bệnh sinh của rối loạn khí sắc (RLKS) còn
chưa được sáng tỏ hoàn toàn. Vì vậy, có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng
chưa có giả thuyết nào riêng nó có giải thích đầy đủ và loại trừ được các giả thuyết
khác.
3.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền
Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân RLKS có ít nhất một người
cha hoặc mẹ mắc RLKS. Nếu cha hoặc mẹ mắc RLKS thì 25% con cái họ mắc bệnh.
Nếu cả hai bố mẹ cùng mắc bệnh thì 50 - 75% các trường hợp có con mắc RLKS.
Đồng thời nghiên cứu RLKS ở các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ rối loạn cảm
xúc lưỡng cực là 33 - 90% và rối loạn trầm cảm là 50%. Nghiên cứu ở các cặp sinh đôi
khác trứng thấy tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 5 - 25% và rối loạn trầm cảm là 10
- 15%. Một số nghiên cứu sâu hơn về gen cho biết, có thể xác định được một số điểm
đặc biệt về gen trên các nhiễm sắc thể X, 5, 11 ở các gia đình có RLKS.
3.2. Giả thuyết về rối loạn các chất hoá học dẫn truyền thần linh
Có rất nhiều các nghiên cứu mới đây về cơ chế bệnh sinh của RLKS cho thấy sự
liên quan của nó với hệ thống chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung ương.
Các chất này bao gồm các mono - amine của não như dopamine, noradrenaline và
serotonine. Các thuốc IMAO, TCAS SSRIS được xác định hiệu quả của chúng thông
qua việc làm thay đổi các monoamine hoặc các quan sinh học khác tại vị trí receptor ở
vùng dưới đồi hoặc hệ viền của não có thể gây ra sự thay đổi cảm xúc. Nồng độ của
các chất này và chất chuyển hoá của nó trong nước tiểu, dịch não tuỷ bị dao động ở
bệnh nhân trầm cảm và hưng cảm. Chức năng của hệ GABA cũng có sự bất thường
trong rối loạn khí sắc. 100
3.3. Giả thuyết về yếu tố môi trường
Những sự kiện sống mang tính chất stress (sự mất mát, chia ly, mất việc, sự tổn
thương xúc phạm nặng nề...) như là một yếu tố khởi phát đối với rối loạn khí sắc.
Trong đó sự mất mát do chết chóc hoặc chia ly có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là ở
thời thơ ấu. Hơn nữa các stress xảy ra trong gia đình, xã hội còn ảnh hưởng đến sự hồi
phục, tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc.
3.4. Giả thuyết về rối loạn nội tiết
Một số cơ sở của giả thuyết này dựa trên rối loạn khí sắc hay gặp ở phụ nữ, các
giai đoạn thường xuất hiện vào thời kỳ dậy thì, có thai, sau đẻ, rối loạn kinh nguyệt...
Rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận được cho rằng có liên quan đến
rối loạn khí sắc. Bên cạnh đó, vai trò của nội tiết tố giáp trạng như TSH, TRH và
T3 - T4 cũng được nêu lên trong quan điểm về bệnh sinh của rối loạn khí sắc.
4. Triệu chứng lâm sàng:
4.1. Rối loạn trầm cảm
4.1.1. Rối loạn trầm cảm điển hình
4.1.1.1 Biểu hiện khởi phát:
Thường bệnh khởi phát từ từ bằng các dấu hiệu bệnh nhân cảm thấy suy nhược,
mệt mỏi, khó tập trung khi làm việc, ngại tiếp xúc, chậm chạp trong hoạt động rút,
khỏi các hoạt động xã hội thường lệ, trí nhớ nghèo nàn, dễ bị kích thích và rối loạn
giấc ngủ (thường thức giấc sớm).
4.1.1.2. Biểu hiện toàn phát:
* Theo mô tả kinh điển: Trạng thái trầm cảm điển hình được biểu hiện bằng sự
ức chế các hoạt động tâm thần, nổi bật là cảm xúc bị ức chế, tư duy bị ức chế, hoạt
động bị ức chế.
* Theo mô tả của ICD - 10: Giai đoạn trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng
đặc trưng và phổ biến sau:
- Các triệu chứng đặc trưng:
1. Khí sắc trầm
2. Mất mọi quan tâm và thích thú.
3. Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
- Các triệu chứng phổ biến khác hay gặp:
1. Giảm sút sự tập trung và chú ý.
2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.
3. Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
4. Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm.
5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.
6. Rối loạn giấc ngủ101
7. Ăn ít ngon miệng.
- Các triệu chứng cơ thể (sinh học, sầu uất) của trầm cảm:
1. Mất quan tâm, ham thích trong những hoạt động thường ngày gây thích
thú.
2. Không có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung
quanh thường ngày vẫn tạo phản ứng vui thích.
3. Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường.
4. Trầm cảm nặng nề hơn về buổi sáng.
5. Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động.
6. Mất khẩu vị rõ rệt.
7. Sút cân (thường giảm > 5% so với trọng lượng cơ thể tháng trước).
8. Mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở nữ.
- Các triệu chứng loạn thần: Hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ.
Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại,
bị trừng phạt, nghi bệnh, hoang tưởng mở rộng, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh
kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo
dõi, liên hệ...)
4.1.2. Trầm cảm không điển hình
Tuỳ theo cấu trúc lâm sàng và sự nổi bật của một loại triệu chứng nào đó, chia ra
các thể loại lâm sàng như sau.
4.1.2.1. Trầm cảm uể oải (Trầm cảm suy nhược)
Trên nền tảng khí sắc giảm, nổi bật lên sự suy yếu, mệt mỏi, mất sinh lực, mất
khả năng hưng phấn thích thú, lạnh nhạt với xung quanh, suy nhược cả về thể chất và
tinh thần.
4.1.2.2. Trầm cảm kích thích
Khí sắc giảm, không giảm vận động mà kích thích, vật vã kèm theo lo âu. Bệnh
nhân bồn chồn, không thể đứng ngồi một chỗ, rên rỉ, than vãn về tình trạng của mình,
có thể kích động đòi tự sát. Trong cơn xung động trầm cảm nặng có thể tự sát rất
nhanh chóng hoặc giết người rồi tự sát.
4.1.2.3 Trầm cảm mất cảm giác tâm thần
Hình ảnh lâm sàng chủ yếu là mất cảm giác về tâm thần, không còn cảm giác đau
đớn, vui buồn, mất phản ứng cảm xúc thích hợp. Bệnh nhân cảm giác rất đau khổ vì
tình trạng đó.
4.1.2.4. Trầm cảm với hoang tưởng tự buộc tội
Người bệnh tập trung vào khiển trách, lên án bản thân. Họ cho rằng mình có
những lỗi lầm, những sai trái đòi được từng phạt như đồi bại, ăn bám, vô trách nhiệm,
có nhiều hành vi xấu xa vi phạm đạo đức. Những lỗi lầm, sai phạm cũ trong quá khứ102
có thể bị đánh giá quá mức trong tình trạng trầm cảm.
4.1.2.5. Trầm cảm loạn khí sắc
Đi đôi với cảm giác buồn là sự cáu kỉnh, càu nhàu, bực bội, không hài lòng lan
tràn sang cả những người xung quanh, người bệnh có khuynh hướng cục cằn, công
kích.
4.1.2.6. Trầm cảm sững sờ
Ức chế vận động nặng nên biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng bất động, nét
mặt sững sờ đau khổ, nước mắt lưng tròng.
4.1.2.7. Trầm cảm lo âu
Trên nền tảng khí sắc trầm, lo âu nổi lên chiếm vị trí hàng đầu, thường bệnh nhân
lo âu không có chủ đề, lo sợ chờ đợi rủi ro bất hạnh không gắn vào bất kỳ một sự kiện
nào đặt ra trong đời thường.
4.1.2.8. Trầm cảm với rốt loạn cơ thể và thần kinh thực vật
Tình trạng bệnh được bệnh nhân kể ra trước tiên là các rối loạn thực vật nội tạng,
suy nhược loạn cảm giác bản thể như: Cơn đánh trống ngực, dao động huyết áp, vã mồ
hôi, chân tay lạnh, rối loạn trí nhớ, nôn, chóng mặt... Nền tảng khí sắc giảm biểu hiện
không rõ ràng, không than vãn buồn phiền, không có ức chế tâm thần vận động.
Thường nhận thấy dao động khí sắc khá lên về buổi chiều. Nhiều trường hợp khác
xuất hiện các triệu chứng cơ thể thay thế: Đau vùng ngực dai dẳng, chóng mặt, rối loạn
tiêu hoá... Nhưng không phát hiện được tổn thương thực thể tương xứng.
Vì không có biểu hiện trầm cảm rõ rệt, hình thái lâm sàng này còn được gọi là
trầm cảm ẩn, trầm cảm che đậy, trầm cảm tương đương... Thể bệnh này rất hay gặp
trong lâm sàng ở hệ thống y tế cơ sở và thực hành đa khoa.
4.1.2.9. Trầm cảm với loạn cảm giác bản thể, giải thể nhân cách
Trầm cảm với cảm giác khó chịu không xác định rõ ràng ở các cơ quan, bộ phận
khác nhau trong cơ thể, đầu óc nặng nề, cảm giác như rỗng tuếch hoặc đặc sệt như đất
sét, bị bớp thắt hoặc tù mù.
4.1.2.10. Trầm cảm ám ảnh
Hiện tượng ám ảnh được hình thành nổi lên trên nền trầm cảm với các nội dung
đa dạng: ám ảnh sợ chỗ đông người, sợ khoảng trống, sợ lây bệnh hoặc sợ chết đột
ngột… Thường xuất hiện trên những người có nhân cách hoài nghi, lo âu.
4.1.2.11. Trầm cảm nghi bệnh
Trên nền tảng khí sắc giảm, bệnh nhân xuất hiện những cảm giác rất khó chịu
khác nhau và từ đó khẳng định rằng mình đã bị mắc một bệnh nào đó trầm trọng, nan
giải. Vì thế bệnh nhân thường kiên nhẫn đi trên sự giúp đỡ của các thầy thuốc chuyên
khoa. Bệnh nhân chỉ được khám xét về tâm thần sau khi đã nhiều năm theo dõi, điều
trị ở nhiều chuyên khóa khác nhau mà không hề tìm được dấu hiệu bệnh lý cơ thể nào
tương xứng với các than phiền về bệnh tật của bệnh nhân. 103
4.1.2.12. Trầm cảm Palanoide (trầm cảm hoang tưởng)
Liên quan với trầm cảm và nổi lên trong bệnh cảnh là những hoang tưởng như:
hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu độc, bị thiệt hại, buộc tội, hoang tưởng liên
hệ. Ngày nay ít gặp trầm cảm với hoang tưởng mở rộng (hoang tưởng phủ định mang
tính chất kỳ quái còn gọi là hội chứng Cotard).
4.1.2.13. Trầm cảm ở trẻ em
Ở trẻ em, tuỳ theo lứa tuổi có biểu hiện trầm cảm khác nhau. Trẻ sơ sinh có biểu
hiện thờ ơ bỏ bú, chán ăn, rối loạn phát triển toàn thân, rối loạn giấc ngủ. Trẻ <7 tuổi
thường biểu hiện thiếu nhiệt tình vui chơi, tách rời xung quanh, khóc lóc, từ chối ăn, ít
ngủ. Trẻ đi học biểu hiện kích thích, buồn chán, hay than vãn mất quan tâm thích thú.
Trẻ lớn hơn thường kể về những thất vọng bản thân, lo âu và ý tưởng hành vi tự sát
cũng phổ biến hơn. Ở tuổi thanh thiếu niên, bệnh cảnh lâm sàng gần giống của người
lớn.
4.1.3. Một số xét nghiệm hỗ trợ cho xác định trạng thái trầm cảm
Một số test tâm lý được dùng hỗ trợ xác định trạng thái trầm cảm như thang
Hamilton Depression Rating Seale (HDRS) và thang Beck Deression Inventory (BDI)
4.2. Giai đoạn hưng cảm
4.2.1. Theo mô tả kinh điển
Trạng thái hưng cảm được biểu hiện bằng hội chứng hưng cảm với sự hưng phấn
các hoạt động tâm thần, nổi bật là cảm xúc hưng phấn, tư duy hưng phấn và hoạt động
hưng phấn.
4.2.2. Theo mô tả của ICD - 10: Các triệu chứng biểu hiện:
Tăng khí sắc không phù hợp với hoàn cảnh xung quanh dai dẳng kéo dài trong
nhiều ngày (đôi khi thể hiện bằng cáu kỉnh, kích động)
Người bệnh biểu hiện tư duy phi tán, liên tưởng rất mau lẹ, nói nhanh. Ý tưởng
khuyếch đại tự cao quá mức, lạc quan, tăng khả năng sáng tạo, tăng giao tiếp một cách
tự do thái quá. Tăng năng lượng dẫn đến tăng hoạt động, giảm nhu cầu ngủ, bệnh nhân
dễ chan hoà, ba hoa, suồng sã. Tăng tình dục thường dẫn đến mất khả năng kiềm chế
và có những hoạt động tình dục không phù hợp. Mất khả năng kiềm chế xã hội thông
thường, tuỳ theo mức độ trầm trọng của hưng cảm có thể làm cản trở hoặc gián đoạn
nhiều hay ít công việc và hoạt động xã hội. Trong trường hợp nặng có thể dẫn đến xâm
phạm hoặc hung bạo, xao nhãng ăn uống và vệ sinh cá nhân, thậm chí đôi khi ảnh
hưởng đến tính mạng của người bệnh. Bệnh nhân giảm sự tập trung và chú ý dẫn đến
giảm khả năng yên tâm khi làm việc. Có thể kèm theo các triệu chứng loạn thần, các
hoang tưởng và ảo giác phù hợp với khí sắc (hoang tưởng tự cao, phát minh, được yêu,
liên hệ, nhìn thấy người nổi tiếng hoặc nghe thấy tiếng của họ hoặc các rối loạn tri giác
có liên quan đến tăng khí sắc) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị truy
hại, bị theo dõi, bị điều khiển...) 104
4.3. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực biểu hiện trên lâm sàng là các cơn rối loạn cảm xúc
hưng cảm và trầm cảm xen kẽ nhau và lặp đi lặp lại. Các giai đoạn hưng cảm và trầm
cảm thường khởi phát sau stress nhưng không nhất thiết phải có stress trong chẩn đoán
bệnh. Giữa các cơn của bệnh là giai đoạn ổn định với trạng thái tâm thần gần như trình
thường. Bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính, bệnh có xu hướng nặng lên ở tuổi sau
trung niên với biểu hiện giai đoạn ổn định giữa các chu kỳ ngày càng ngắn lại và các
giai đoạn bệnh kéo dài hơn.
Tuỳ theo từng cách tiến triển của bệnh, các giai đoạn hưng cảm thường kéo dài từ
hai tuần đến 4-5 tháng. Trong khi đó các giai đoạn trầm cảm thường có xu hướng kéo
dài hơn trung bình 6 tháng.
5. Chẩn đoán và phân loại rối loạn cảm xúc theo ICD -10
5.1. Chẩn đoán xác định
Giai đoạn trầm cảm (F32) biệt định theo các mức độ trầm cảm.
F32.0 Giai đoạn trầm cảm nhẹ.
- Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm.
- Và có 2/7 triệu trứng phổ biến khác hay gặp của trầm cảm.
- Không có triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm.
- Khó tiếp tục công việc và hoạt động xã hội nhưng không dừng hoàn toàn.
- Kéo dài ít nhất 2 tuần.
F32.l. Giai đoạn trầm cảm vừa:
- Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm.
- Và có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến hay gặp của trầm cảm
- Gây nhiều trở ngại trong sinh hoạt gia đình, xã hội và nghề nghiệp.
- Có thể có các triệu chứng cơ thể (phải có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ
thể).
- Kéo dài ít nhất 2 tuần.
F32.2. Giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần.
- Có 3/3 triệu chứng đặc trưng.
- Và có ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến.
- Kèm theo các triệu chứng cơ thể.
- Không còn khả năng tiếp tục công việc xã hội và nghề nghiệp.
- Kéo dài ít nhất 2 tuần, nhưng nếu các dấu hiệu rõ rệt , trầm trọng có thể chẩn
đoán trước 2 tuần.
F32.3. Giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.
- Thoả mãn các tiêu chuẩn đã nêu trong mục F32.2. Ở trên. 105
- Kèm theo hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Nếu cần, hoang tưởng
và ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hay không phù hợp với khí sắc.
F32.8. Các giai đoạn trầm cảm khác:
Bao gồm trầm cảm không điển hình, trầm cảm ẩn.
Giai đoạn hưng cảm (F30): được biệt định với 3 mức độ trầm trọng.
F30.0. Hưng cảm nhẹ: ,
- Có nhiều nét trong các rối loạn sau:
+ Tăng khí sắc nhẹ và dai dẳng, dễ chan hoà, ba hoa, suồng sã.
+ Tăng năng lượng, sảng khoái, tăng hoạt động.
+ Cảm giác thoải mái, có hiệu xuất lao động và tâm thần rõ rệt.
+ Tăng tình dục, giảm nhu cầu ngủ.
- Phải xuất hiện ít nhất nhiều ngày liên tục, dai dẳng hơn so với khí sắc chu kỳ
(F34.0).
- Có trở ngại đáng kể với công việc và hoạt động xã hội nhưng không bị gián
đoạn nên ít nhận ra là bệnh lý.
F30.l. Hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần.
Thay đổi khí sắc phải kèm theo tăng năng lượng và nhiều triệu chứng đã nêu trên
(phần mô tả triệu chứng lâm sàng) đặc biệt nói nhanh, giảm nhu cầu ngủ, tính tự cao
và lạc quan quá độ
- Thời gian của giai đoạn hưng cảm phải kéo dài ít nhất 1 tuần.
- Mức độ phải đủ trầm trọng làm gián đoạn nhiều hay ít công việc và hoạt động
xã hội thông thường.
F30.2. Hưng cảm có các triệu chứng loạn thần.
- Biểu hiện lâm sàng là một thể nặng như F30.l.
- Kèm theo các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, kích động. Nếu
cần thiết, các hoang tưởng, ảo giác có thể được biệt định là có hoặc không phù hợp với
khí sắc.
F30.8. Các giai đoạn hưng cảm khác.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC - F31).
Tiêu chuẩn chung: lặp đi lặp lại những giai đoạn RLKS (ít nhất là 2 lần), trong đó
khí sắc và hoạt động bị rối loạn đáng kể (hưng cảm hoặc trầm cảm, hưng cảm nhẹ
hoặc hỗn hợp). Thường hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn. Phải có ít nhất trong
tiền sử một giai đoạn hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp (nếu giai đoạn hiện tại là
hưng cảm thì trong tiền sử có thể là trầm cảm)
Tuỳ theo sự phù hợp chẩn đoán của giai đoạn hiện tại với một loại rối loạn khí
sắc đã được biệt định mà phân ra các thể sau: 106
F31.0 RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ
F31.1 RLCXLC, hiện tại hưng cảm không có triệu chứng loạn thần.
F31.2 RLCXLC, hiện tại hưng cảm có triệu chứng loạn thần
F31.3 RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa.
F31.4 RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn
thần.
F31.5 RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.
F31.6 RLCXLC, hiện tại giai đoạn hỗn hợp (pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng
các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm từ ngày này sang ngày khác,
từ giờ này sang giờ khác)
F31.7 RLCXLC, hiện tại thuyên giảm :
+ Trước đó đã phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán của RLCXLC.
+ Hiện tại không có 1 RLKS nào đáng kể trong nhiều tháng.
Rối loạn trầm cảm tái diễn (RLTCTD - F33)
Tiêu chuẩn chung:
+ Lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách
nhau nhiều tháng không có RLKS đáng kể.
+ Không hề có trong tiền sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng hoạt
động có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm.
+ Thường có sự hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn, một số ít có thể phát triển
thành trầm cảm dai dẳng.
+ Nguy cơ sẽ có một giai đoạn hưng cảm không bao giờ mất hoàn toàn, nếu xuất
hiện thì chẩn đoán phải chuyển sang RLCXLC.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng của giai đoạn hiện hành chia các thể sau:
+ F33.0 RLTCTD, hiện tại giai đoạn nhẹ:
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải đủ tiêu
chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0)
+ F33.l RLTCTD, hiện tại giai đoạn vừa:
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải có đủ
tiêu chuẩn cho 1 giai đoạn trầm cảm vừa (F32.l).
+ F33.2 RLTCTD, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần:
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải có đủ tiêu
chuẩn cho 1 giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần (F32.2).
+ F33.3 RLTCTD, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần:
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải có đủ
tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3). 107
+ F33.4 RLTCTD, hiện tại thuyên giảm:
Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33), hiện tại phải không đủ tiêu chuẩn
cho một giai đoạn trầm cảm ở bất kỳ mức độ nào hoặc bất kỳ một RLKS nào khác.
Các rối loạn khí sắc dai dẳng (F34).
Tiêu chuẩn chung:
+ RLKS dai dẳng, thường dao động.
+ Ít khi hoặc không bao giờ tách thành những giai đoạn riêng biệt đủ nặng như
hưng cảm hoặc trầm cảm nhẹ.
+ Kéo dài liên tục, đôi khi kéo dài phần lớn cuộc đời gây đau buồn chủ quan và
rối loạn chức năng hoạt động đáng kể.
+ Thường có yếu tố di truyền.
Các hình thái lâm sàng
+ F34.0 Khí sắc chu kỳ (cyclothymic disorder)
Các dao động khí sắc kéo dài bao gồm tăng và giảm khí sắc nhưng không có
trạng thái nào đủ nặng và kéo dài phù hợp tiêu chuẩn của F30 hoặc F32 cũng như F31
hoặc F33.
+ F34.1. Loạn khí sắc (dysthymic disorder)
Khí sắc trầm mạn tính nhưng không bao giờ nặng để đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán của rối loạn trầm cảm tái diễn nhẹ hoặc vừa.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Các giai đoạn trầm cảm phân biệt với
- Tâm thần phân liệt (thể trầm cảm sau phân biệt, thể đơn thuần)
- Rối loạn phân liệt cảm xúc, loại trầm cảm.
- Rối loạn sau mất mát người thân
- Trầm cảm trong các bệnh lý thực thể, lạm dụng các chất. Mất trí (ở những bệnh
nhân trên 65 tuổi)
- Ở trẻ em cần phân biệt thêm với rối loạn sự thích ứng, rối loạn hành vi, rối loạn
tăng động giảm chú ý, rối loạn lo âu.
5.2.2. Các giai đoạn trong cảm cần phân biệt với
Tâm thần phân liệt
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm.
- Rối loạn tâm thần do lạm dụng chất hoặc là hậu quả của tổn thương thực thể ở
não.
* Lưu ý
Đối với đồng bào các dân tộc ở vùng miền núi, cần thận trọng khi chẩn đoán về
RLTC. 108
Để tránh nhầm lẫn cần nắm vững các đặc điểm tâm lý, đặc điểm ngôn ngữ, đặc
điểm địa dư và đặc điểm các dân tộc thiểu số.
6. Tiến triển và tiên lượng
Triệu chứng của rối loạn trầm cảm thường tiến triển từ từ qua nhiều ngày, nhiều
tháng.
Nếu không được điều trị, giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 10 - 12 tháng.
Rối loạn trầm cảm có tính chất tái phát rõ rệt, trên 80% số bệnh nhân sẽ tái phát thêm
một hoặc nhiều giai đoạn nữa, 20 - 35% số bệnh nhân tiến triển thành mạn tính, 2/3
các trường hợp thuyên giảm hoàn toàn giữa các giai đoạn và chức năng trở lại bình
thường.
RLCXLC khởi phát thường nhanh hơn. Hơn 50% số bệnh nhân RLCXLC có giai
đoạn đầu tiên là hưng cảm. Giai đoạn bệnh nếu không được điều trị có thể kéo dài 4 -
13 tháng, trung bình 8,5 tháng. Hình thái tiến triển đặc trưng là chu kỳ. Thời gian giữa
các giai đoạn càng về sau càng ngắn lại. Một số ít bệnh nhân RLCXLC tiến triển chu
kỳ rất nhanh, khoảng 4 giai đoạn trong 1 năm.
Tự sát là nguyên nhân tử vong hàng đầu của RLKS. Ước tính khoảng 80% những
người chết vì tự sát có liên quan đến RLKS. Tỷ lệ tự sát ở các bệnh nhân rối loạn trầm
cảm là 14,3% và đối với loạn khí sắc là 14%. Xấp xỉ 15% số bệnh nhân RLCXLC chết
vì tự sát. Tỷ lệ tụ sát ở các bệnh nhân RLCXLC có xu hướng cao hơn, cao gấp 15 - 20
lần so với quần thể chung. 15 - 20% số bệnh nhân RLCXLC có xu hướng tự sát.
Trước khi có Lithium, trên 20% số bệnh nhân hưng cảm có thể tử vong tại bệnh
viện và 2/3 số bệnh nhân này chết do kiệt sức.
Một trong những hậu quả của RLKS là làm tăng thêm tỷ lệ lạm dụng các chất,
đặc biệt rượu và ma tuý. Nghiện rượu và ma tuý cũng là yếu tố xấu cho tiên lượng và
điều trị RLKS.
7. Điều trị
7.1. Nguyên tắc điều trị
Chỉ định nhập viện tuyệt đối với các giai đoạn RLKS mức độ nặng đặc biệt trầm
cảm có ý tưởng tự sát. Nếu RLKS ở mức độ nhẹ có thể điều trị ngoại trú.
- Cần phát hiện sớm các biểu hiện RLKS để kịp thời điều trị ngay từ lúc cường
độ các rối loạn còn nhẹ.
- Xác định rõ mức độ của RLKS, hình thái lâm sàng và sự có mặt của các triệu
chứng loạn thần ở giai đoạn hiện tại.
- Chỉ định sớm các liệu pháp điều trị, có kiến thức chọn lựa nhóm thuốc, loại
thuốc và liều lượng phù hợp với trạng thái bệnh của từng người bệnh.
- Kết hợp thích hợp thuốc an thần khi cần thiết.
- Điều trị dự phòng tái phát sau mỗi giai đoạn cấp.
7.2. Điều trị cụ thể109
7.2.1. Điều trị cơn hưng cảm
a. Liệu pháp hoá dược: sử dụng thuốc an thần kinh và thuốc điều chỉnh khí sắc.
Thuốc an thần kinh Aminazine 200 - 400 mg/24h là thuốc sử dụng tốt cho trạng
thái hưng cảm theo các tài liệu kinh điển. Hưng cảm mãnh liệt có thể dùng aminazine
đường tiêm với liều cao hơn 500 - 600mg/24 giờ.
Ngoài ra có thể dùng các thuốc an thần kinh khác như Nozinan, Stelazine,
Majeptil, Haloperidol... Đặc biệt khi kích động hưng cảm hoặc có hoang tưởng
khuyếch đại thì dùng Haloperidol, có thể dùng đường tiêm với liều 5 - 20mg/24
h
.
Thuốc điều chỉnh khí sắc: Muối Lithium có tác dụng tốt trong điều trị cũng như
dự phòng các RLKS. Liều dùng tuỳ thuộc vào nồng độ lithium trong huyết thanh,
thường từ 0,6 – 1,3mEqlít. Ranh giới an toàn so với liều điều trị hẹp, do đó khi sử
dụng phải hết sức thận trọng (xem thêm phần điều trị).
Carbamazepine (tegrétol): Liều trung bình từ 400 - 800mg/24
h
.
Valpromide (depamide): Liều trung bình từ 300 - 1200mg/24
h
.
Carbamazepine và Valpromide là những thuốc có khả năng thay thế Lithium
trong các trường hợp chống chỉ định với Lithium hoặc trong các trường hợp không đủ
điều kiện để sử dụng lithium.
b. Liệu pháp sốc điện:
Ít sử dụng, chỉ chỉ định khi các thuốc hướng thần không có hiệu quả hoặc bị
chống chỉ định. Khi sử dụng liệu pháp sốc điện cần tuân thủ chỉ định, chống chỉ định
và liều lượng...
c. Một số lưu ý:
Khi bệnh thuyên giảm phải giảm liều thuốc từ từ, không được ngừng thuốc đột
ngột bởi có thể là yếu tố gây ra các trạng thái rối loạn hưng cảm tái diễn. Khi xuất hiện
trạng thái hỗn hợp cần đề phòng chuyển sang rối loạn trầm cảm.
Song song với thuốc hướng thần, trong điều trị các giai đoạn hưng cảm cần đặc
biệt chú ý nâng cao thể trạng, bồi phục nước và điện giải, chống bội nhiễm, chống
abcer ở các vị trí tiêm, vệ sinh răng miệng, vệ sinh cơ thể... đề phòng trạng thái suy
kiệt về cơ thể và tâm thần. Ngoài ra cần đề phòng các hành vi gây thương tích cho
người xung quanh và đề phòng các hành vi loạn thần, cưỡng dâm trong giai đoạn hưng
cảm.
7.2.2. Điều trị cơn trầm cảm
a. Chế độ chăm sóc: Trong cơn trầm cảm cần theo dõi sát bệnh nhân ngày đêm
đề phòng nguy cơ tự sát. Trầm cảm nặng có ý tưởng tự sát hoặc hoang tưởng bịt tội
trong trầm cảm nặng là một cấp cứu tâm thần cần điều trị tích cực (xem thêm phần cấp
cứu tâm thần).
b. Liệu pháp hoá dược: Dùng thuốc chống trầm cảm, trong quá trình điều trị cần
tuân thủ đúng nguyên tắc dùng thuốc 110
Dựa vào tiêu chuẩn hoá học thuốc chống trầm cảm được chia làm 3 loại, nhóm
IMAO (Monoamine oxydase inhibitors), nhóm chống trầm cảm 3 vòng (Tricyclic
Antidepressant) và nhóm chống trầm cảm 3 vòng mới (Newcyclic) như Maprotiline,
Trarodone...
Chỉ định các thuốc chống trầm cảm (CTC) rất phức tạp vì hiện nay có nhiều loại
thuốc CTC và chúng có những ưu, nhược điểm khác nhau. Tác dụng không mong
muốn của thuốc nhiều, tác dụng tương hỗ phức tạp, phụ thuộc vào triệu chứng lâm
sàng và các yếu tố cơ thể cho nên tuỳ theo các dạng trầm cảm mà chỉ định từng loại
thuốc cho phù hợp. Có thể sử dụng các thuốc hưng thần như: Melipramin 50 - 200
mg/24 giờ hoặc Anafranil 50 - 200 mg/24 giờ. Dùng đường uống, chỉ định tốt cho các
trường hợp trầm cảm có ức chế.rõ rệt (trầm cảm sững sờ).
Amitriptylin 50 - 150 mg/24 giờ chọn lựa tốt cho trầm cảm kích thích, trầm cảm
có lo âu và trầm cảm nhẹ.
Trầm cảm nặng cần sử dụng thuốc chống trầm cảm đường tiêm (tiêm bắp hoặc
truyền tĩnh mạch) từ 100 - 200 mg/24 giờ sau đó chuyển sang uống.
Với trầm cảm lo âu, trầm cảm hoang tưởng, trầm cảm kích động cần phối hợp
các thuốc chống trầm cảm yên dịu với thuốc an thần kinh, thường sử dụng Nozinan
hoặc Tisercine liều trung bình 100 - 200 mg/24 giờ.
Các thuốc điều chỉnh khí sắc có tác dụng yếu hơn đối với rối loạn trầm cảm,
nhưng vẫn có thể sử dụng phối hợp điều trị.
Chống chỉ định dùng thuốc chống trầm cảm trong các trường hợp Glancome, u
xơ tiền liệt tuyến, rối loạn nhịp tim, phụ nữ có thai 3 tháng đầu, đang cho con bú.
Không phối hợp thuốc CTC 3 vòng với IMAO. Không dùng IMAO cho người bệnh bị
viêm gan, nghiện rượu suy thận, phụ nữ có thai.
Lưu ý : Thuốc CTC thường có tác dụng chậm sau 10 - 15 ngày cho nên đối với
trầm cảm nặng, khi có ý tưởng và hành vi tự sát thì cần phải theo dõi sát và phối hợp
với sốc điện khi mà thuốc CTC chưa phát huy tác dụng.
c. Liệu pháp sốc điện: Hiện nay vẫn là phương pháp tốt trong điều trị trầm cảm.
Chỉ định trong các trường hợp trầm cảm có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm sững
sờ, các trạng thái trầm cảm được điều trị bằng liệu pháp hoá được không kết quả, các
trường hợp có chống chỉ định điều trị bằng thuốc.
Sốc điện ngày một lần hoặc cách ngày. Một liệu trình điều trị từ 6 - 12 lần sốc.
Có thể phối hợp sốc điện với sử dụng thuốc chống trầm cảm.
d. Liệu pháp tâm lý: là liệu pháp rất cần thiết ngay cả khi liệu pháp hoá dược
đang được sử dụng chủ yếu trong đợt điều trị. Các liệu pháp tâm lý hỗ trợ như liệu
pháp nhận thức, liệu pháp nhóm hoặc thư giãn.
7.2.3. Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Điều trị cơn cấp tính là hưng cảm thì dùng các thuốc như điều trị giai đoạn hưng 111
cảm, có thể dùng muối Lithium hoặc thuốc an thần kinh như Olanzapine, Valproate...
Đối với cơn cấp tính là trầm cảm thì dùng thuốc chống trầm cảm như trong điều trị
giai đoạn trầm cảm. Điều trị duy trì nhằm hạn chế các cơn tái phát và kéo dài thời gian
duy trì ổn định của bệnh. Thời gian điều trị duy trì sẽ tiếp theo sau giai đoạn tấn công
ừ nhất 6 tháng. Trong giai đoạn duy trì, thuốc an thần kinh, Lithium, Valproate cho
hiệu quả tốt.
Ngoài ra có thể kết hợp với dùng liệu pháp tâm lý nhóm để nâng cao hiệu quả
điều trị.
3. Điều trị dự phòng. Mục đích làm giảm tái phát, kéo dài thời gian thuyên giảm.
Tại các cơ sở điều trị chuyên khoa cần điều trị dứt điểm giai đoạn cấp tới thuyên
giảm hoàn toàn. Đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực cần tiếp tục sử dụng các thuốc
điều chỉnh khí sắc (muối lithium, carbamazepine, valpromide) ở liều duy trì. Đối với
rối loạn trầm cảm tái diễn tiếp tục dùng thuốc chống trầm cảm liều duy trì, kéo dài sau
khi thuyên giảm giai đoạn cấp. Thời gian điều trị kéo dài ít nhất 6 tháng, có thể tới 2
năm.
Trong thời gian điều trị dự phòng cần phối hợp với gia đình trong việc theo dõi
bệnh nhân (giấc ngủ, cảm xúc, hành vi). Khi phát hiện những thay đổi bất thường cần
đưa bệnh nhân đi khám lại.
Ngoài ra trong quá trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân cần ngăn chặn một số
yếu tố nguy cơ tái phát như phòng và điều trị tốt các bệnh lý cơ thể nếu mắc; hạn chế
các sang chấn tâm lý đối với bệnh nhân; đảm bảo chế độ dinh dưỡng, tổ chức lao động
và sinh hoạt hợp lý với điều kiện, hoàn cảnh và phù hợp với tình trạng sức khoẻ của
bệnh nhân.
Giáo dục cho gia đình và bản thân người bệnh phát hiện sớm các biểu hiện sớm
của giai đoạn tái phát, nhằm can thiệp sớm điều trị, hạn chế các giai đoạn trầm trọng.
Ngoài sử dụng liệu pháp hoá dược trong điều trị dự phòng, cần ngăn chặn một số
yếu tố nguy cơ tái phát như điều trị dứt điểm giai đoạn cấp tới thuyên giảm hoàn toàn.
Đề phòng và điều trị tốt các bệnh lý cơ thể nếu mắc. Hạn chế các sang chấn tâm lý ảnh
hưởng không tốt đến người bệnh. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng, tổ chức lao động và
sinh hoạt hợp lý. Giáo dục cho gia đình và bản thân người bệnh phát hiện sớm các biểu
hiện sớm của một giai đoạn tái phát nhằm can thiệp sớm điều trị, hạn chế các giai đoạn
trầm trọng. 112
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Việt -Tâm thần học NXB Y học, 1984.
2.Nguyễn Đình Xiêm - Tâm thần học trường đại học Y Dược TPHCM, 1 990.
3.Tổ chức Y tế thế giới - ICD - 10 Genever, 1992.
4.Trường đại học Y khoa Thái Nguyên - Bài giảng Tâm thần học, 2000.
5.World health report - Mental health, 2001.
6.Dan J. Stein, MD. PhD; David J. Kupfer. MD; A lan F. Schatzberg, MD - Textbook
of Mood disorder - The American Psyhiatric Publishing, Colours imprint - 150, First
B Cross, Koramangala Eighth Block, Bangalore 560 095, India, 2004.
7.Sidney Bloch and Bruce S. Singh - Foundations of Oửủcal Psychiatry - Melboume
University Press, 1994.
8.Sidney Bloch and Bruce S. Singh (Biên dịch Trần Viết Nghị) - Cờ sở lâm sàng của
tâm thần học - Melboume University Press, 2001.
9.Học viện Quân Y - Tâm thần học và tâm lý y học - Nhà xuất bản quân đội nhân dân
- Hà Nội, 2007.
10.Robert L. Spitzer, M.D. et al - DSM-IV-TR ca se book - American Psychiatric
Pubhshing, 2002
11.American Psychiatric As sociation - Practice Guidelines for the treảment of
Psychiatric Disorders - Colours imprint - 150, First B Cross, Koramangala Eighth,
Blòck, Bangalore 560 095, India, 2004. 113
CÁC RỐI LOẠN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN STRESS
1. Đại cương về stress và các rối loạn có liên quan
Stress là một trong những vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt trong lĩnh vực tâm
thần học. Các rối loạn có liên quan đến stress rất đa dạng và thường gặp ở mọi lứa
tuổi, đặc biệt trong những năm gần đây bệnh có xu hướng gia tăng do sự phát triển
kinh tế xã hội: Các rối loạn phân ly có tỷ lệ mắc chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thường hay
phát sinh ở tuổi trẻ, gặp ở nữ nhiều hơn nam, bệnh có thể phát triển có thể phát triển
thành dịch. Rối loạn sau sang chấn có tỷ lệ gặp là 0,2 % dân số2 nữ có tỷ lệ mắc cao
hơn nam giới và bệnh có xu hướng gia tăng... Stress được chỉ như là nguyên nhân gây
bệnh, nhưng đôi khi nó lại chỉ hậu quả của tác nhân công kích đối với cá thể chịu
stress.
Các rối loạn có liên quan đến stress bao gồm các rối loạn tâm căn, các rối loạn
dạng cơ thể và các rối loạn do stress trực tiếp gây ra như phản ứng stress cấp, rối loạn
stress sau sang chấn và các rối loạn sự thích nghi...được chẩn đoán trong chương F4,
một phần trong chương F5 và F9 của bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10).
1.1. Các quan niệm về stress:
Thuật ngữ stress được xuất hiện lần đầu từ thế kỷ thứ 15. Ban đầu được dùng
trong vật lý học để chỉ sức nén mà vật liệu phải chịu. Đến thế kỷ thứ 17 thuật ngữ này
được dùng chỉ sức ép trên tâm lý con người chỉ con người phải trải qua thử thách gay
go, tai hoạ hoặc nỗi đau buồn. Sau đó năm 1914, Walter Can non sử dụng thuật ngữ
stress trong sinh lý học. Tới năm 1935, trong một công trình nghiên cứu về duy trì cân
bằng nội môi ở các động vật có vú trong các tình huống bị gò bó, ông đã mô tả stress
là một phản ứng sinh lý tấn công hoặc bỏ chạy trước hoàn cảnh khẩn cấp có liên quan
đến tăng tiết Adrenal loe của tuỷ thượng thận.
Từ hàng loạt các kích thích cấp tính tiến hành trên súc vật, Hans Sylye (1936) đã
nhận thấy các đáp ứng không đặc hiệu mà ông gọi là hội chứng thích nghi với ba giai
đoạn (giai đoạn báo động, giai đoạn chống đỡ và giai đoạn suy kiệt) có liên quan đến
tăng bài tiết Glucococticoit ở vỏ thượng thận. Stress tâm lý trong tâm thần học với ý
nghĩa sang chấn tâm thần đó là tất cả những sự việc, những hoàn cảnh trong các điều
kiện sinh hoạt xã hội, trong mối liên quan phức tạp giữa người với người, tác động vào
tâm thần, gây ra những cảm xúc mạnh, phần lớn là tiêu cực: sợ hãi, lo lắng, buồn rầu,
tức giận, ghen tuông, thất vọng....
1.2. Các loại tình huống gây stress
Các tình huống gây stress là những tình huống gây ra sự mất thăng bằng và đe
doạ về cơ thể và tâm lý cho con người. Trong môi trường tự nhiên các hoàn cảnh như
quá nóng, quá lạnh thiên tai.
Các tình huống trong tâm lý cá nhân như xâm phạm quyền lợi, địa vị, xung đột
với người yêu, mất mát, chia ly, mâu thuẫn vợ chồng,... thường gây bệnh nhiều nhất.
Trong tâm lý xã hội như bùng nổ dân số, xung đột (thế hệ, văn hoá, tôn giáo, sắc tộc)
tệ nạn xã hội, di cư, chiến tranh,...
Nền văn minh công nghiệp như nhịp sống và lao động khẩn trương, nguồn thông
tin dồn dập, quá tải, cạnh tranh ác liệt, kỹ thuật luôn đổi mới và đô thị hoá vô tổ chức 114
cũng là các tình huống gây stress đối với các cá thể phải đối mặt với hoàn cảnh đó.
Stress bình thường là sự đáp ứng là thích hợp và giúp cho cá thể có được những
phản ứng đúng, nhằm tạo ra một cân bằng mới sau khi chịu tác động từ bên ngoài. Đối
tượng được đặt vào những tình huống stress liên tiếp có mức độ vừa phải, khả năng
thích nghi được nâng lên, nhân cách được rèn luyện trưởng thành hơn, kiềm chế cảm
xúc dễ hơn, nhằm có tính thích nghi mềm dẻo trước các tình huống trong cuộc sống.
Đây là ý nghĩa tích cực của stress.
Stress bệnh lý: Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi tình huống gây stress hoặc
bất ngờ, quá dữ dội hoặc ngược lại quen thuộc, trung bình nhưng lặp lại, vượt quá khả
năng dàn xếp của chủ thể, đáp ứng của cơ thể không đầy đủ và không thể tạo ra ngay
lập tức một cân bằng mới khi cảm thấy bị tràn ngập. Giai đoạn kiệt sức tiếp sau giai
đoạn báo động và chống đỡ biểu hiện các biến đổi của cơ thể mất khả năng bù trừ, mất
khả năng thích nghi. Vì vậy, xuất hiện nhiều rối loạn bệnh lý biểu lộ qua các dấu hiệu
tâm thần, cơ thể, tập tính, các triệu chứng tiến triển cấp diễn, tạm thời hoặc nhẹ hơn và
kéo dài.
1.3. Các nhân tố gây ra các stress bệnh lý
Stress gây bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố như cường độ stress mạnh hay yếu, một
stress hay nhiều tình huống kết hợp với nhau gây ra, thời gian tác động của stres tức
thời hay âm ỉ theo cơ chế ngấm dần và ý nghĩa thông tin của stress với một cá thể nhất
định.
Ngoài ra, nhân cách của cá thể có vai trò quan trọng trong quá trình thích nghi.
Phản ứng chống đỡ của nhân cách bao gồm nhận thức stress (đúng hay quá mức), biểu
hiện cảm xúc (thích hợp hay quá đáng), huy động tiềm năng chống đỡ (nhiều hay ít) và
phản ứng theo chức năng tâm sinh lý quen thuộc (trầm cảm, lo âu, khó thở, tăng huyết
áp, đại tiện phân lỏng, tiểu tiện nhiều lần...).
Môi trường xung quanh có vai trò là các nhân tố bảo vệ giúp các cá thể đương
đầu với stress, đặc biệt hiện tượng sẻ chia gánh nặng của sang chấn chung cho mỗi cá
thể trong tập thể có thể làm giảm nhẹ tính gây bệnh của stress. Ngược lại khi môi
trường xung quanh không thuận lợi sẽ là những nhân tố gây khó khăn thêm cho cá thể
đang đối phó với một tình huống stress khác. Khi cảm ứng những nét tiêu cực có thể
gây ra một trạng thái bệnh lý tập thể (rối loạn phân ly tập thể).
Cơ thể khoẻ mạnh là một lực lượng hỗ trợ tốt cho nhân cách chống đỡ với sang
chấn tâm thần. Ngược lại một sang chấn tâm thần nhẹ cũng có khả năng gây bệnh
trong những điều kiện cơ thể suy yếu do chấn thương, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy
dinh dưỡng, kiệt sức thiếu ngủ...Chính vì thế mà bệnh tâm căn thường xuất hiện vào
những thời kỳ khủng hoảng của cơ thể và tâm thần như tuổi dậy thì, thời kỳ sinh đẻ,
thời kỳ mãn tính, thời kỳ về hưu... 115
PHẢN ỨNG VỚI STRESS VÀ RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG
1. Đại cương
Phản ứng với stress trầm trọng và rối loạn sự thích ứng là những rối loạn phát
sinh do hậu quả trực tiếp của stress trầm trọng cấp diễn hoặc sang chấn liên tục. Cổ
điển gọi là rối loạn tâm thần căn nguyên tâm lý, bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ
10 xếp các rối loạn trên vào nhóm F43.
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2002 bệnh có tỷ lệ gặp là 0,2 % dân số,
nữ có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới và bệnh có xu hướng gia tăng. Nguyên nhân gây ra
bệnh là các sự kiện gây stress cấp diễn và trầm trọng như người thân chết đột ngột,
tính mạng bị đe doạ, bị hãm hiếp, bị bắt cóc, các thảm hoạ thiên nhiên, sự nghiệp
chính trị bị tiêu tan... Hoặc các hoàn cảnh stress kéo dài gây khó chịu, mặc dù không
trầm trọng nhưng tác động trong thời gian dài như mâu thuẫn gia đình, phải chung
sống với người không thích hợp và thường xuyên xung đột, các thất bại liên tục trong
cuộc sống, căng thẳng tâm lý trong công việc, hoàn cảnh sống bị gò bó, khó khăn (các
trại tị nạn, bị bao vây phong toả...) làm vượt quá khả năng đáp ứng của người bệnh.
Yếu tố thuận lợi của bệnh là cơ thể suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc, chấn thương
sọ não, mất ngủ kéo dài, đặc điểm nhân cách với tính dễ bị tổn thương.
2. Lâm sàng
2.1. Phản ứng stress cấp
Là một trạng thái rối loạn nhất thời, rất trầm trọng, có tính chất tiến triển cấp
diễn, thông thường mất đi trong vòng vài giờ hoặc vài ngày sau sự kiện gây sốc tâm
thần.
Các triệu chứng biểu hiện rất thay đổi với các giai đoạn, trạng thái "sửng sốt" ban
đầu với ý thức thu hẹp và rối loạn chú ý, rối loạn định hướng. Tiếp đó người bệnh có
thể rút lui xa khỏi hoàn cảnh xung quanh rơi vào trạng thái bất động hoặc kích động và
tăng hoạt động quá mức. Các thể lâm sàng hay gặp là:
Trạng thái bất động (sững sờ):
Ngay sau sang chấn tâm thần mạnh, xuất hiện trạng thái bất động đột ngột ngay
tại chỗ, bệnh nhân không nói, không cử động mặc dù sự nguy hiểm rất gần (thí dụ:
hình tượng Từ Hải chết đứng sau sốc tâm lý trong Truyện Kiều của Nguyễn Du).
Người bệnh mất khả năng phản ứng cảm xúc, mất khả năng đáp ứng với ngoại cảnh,
mắt mở to nhìn vào một hướng, ý thức thu hẹp, rối loạn sự chú ý, rối loạn khả năng
định hướng.
Giai đoạn này kéo dài từ vài giờ và biến mất sau 2-3 ngày Sau trạng thái trên
bệnh nhân có thể quên từng phần hoặc quên hết các sự kiện xảy ra, người mệt mỏi suy
nhược .
Trạng thái kích động (tăng hoạt động quá mức).
Sau sang chấn mạnh, bệnh nhân biểu hiện ngay trạng thái hưng phấn tâm lý vận 116
động như kêu la, bỏ chạy không có định hướng, có thể lao về phía nguy hiểm, có một
số hành vi vô nghĩa như nhảy qua cửa sổ, đập phá...
Trạng thái này có thể mang tính chất tập thể gọi là trạng thái hoảng loạn, ý thức
người bệnh bị thu hẹp và rối loạn sự chú ý.
Giai đoạn này qua nhanh thời gian khoảng vài phút, bệnh nhân quên tất cả hay
chỉ nhớ từng mảng sự kiện rời rạc.
Rối loạn thần kinh thực vật của lo âu và hoảng sợ:.
Mạch nhanh, ra mồ hôi, đỏ mặt... luôn kèm theo các triệu chứng của các trạng
thái kích động hoặc bất động.
2.2. Rối loạn stress sau sang chấn
Là rối loạn phát sinh như một đáp ứng trì hoãn và/hoặc kéo dài của cá thể đối với
sự kiện hoặc hoàn cảnh gây stress (ngắn hoặc kéo dài) có tính chất đe doạ hoặc thảm
hoạ đặc biệt (tai hoạ thiên nhiên hoặc nạn nhân của chiến tranh, hãm hiếp, tội ác...).
Nó thường được theo sau bởi các bệnh lý trầm cảm, lo âu hay lạm dụng chất.
Rối loạn xuất hiện sau sang chấn từ vài tuần đến vài tháng (tối đa 6 tháng) tiến
triển dao động, tiên lượng bình phục trong đa số trường hợp, một số ít tiến triển mạn
tính và chuyển sang biến đổi nhân cách kéo dài. Một số trường hợp chuyển thành rối
loạn trầm cảm.
Triệu chứng lâm sàng bao gồm các triệu chứng có liên quan đến hoàn cảnh gây
sang chấn mạnh và tác động trực tiếp, quá mức tới bệnh nhân:
Tái hiện những giai đoạn sống lại sự kiện gây sang chấn bằng cách nhớ lại bắt
buộc những hồi ức đau khổ về sự kiện ấy ("mảnh hồi tưởng") hoặc các giấc mơ đau
khổ về sự kiện gay sang chấn, nhưng đôi khi chỉ là những giấc mơ gây hoảng sợ mà
không có nội dung cụ thể. Các triệu chứng này xảy ra trên nền tảng dai dẳng các cảm
giác "tê cóng" và cùn mòn cảm xúc, mất thích thú người bệnh né tránh các hoạt động,
ý nghĩ và các hoàn cảnh gợi lại sang chấn.
Có thể có những cơn sợ hãi cấp, bi đát, cơn hoảng sợ hoặc tấn công do những
kích thích làm đột ngột nhớ lại hoặc diễn lại sang chấn hoặc phản ứng ban đầu với
sang chấn.
Tăng quá mức hoạt động thần kinh tự trị, tăng cảm giác, khó tập trung, dễ bị kích
thích hoặc cáu giận, tăng phản ứng giật mình và khó đi vào giấc ngủ.
Lo âu và trầm cảm có thể xuất hiện kết hợp trong bệnh cảnh lâm sàng, cần chú ý
có thể xuất hiện ý tưởng tự sát. Ngoài ra, người bệnh có thể lạm dụng rượu và ma tuý
và nó có thể là nhân tố gây biến chứng.
Trước đây trạng thái rối loạn này gọi là loạn thần phản ứng bán cấp hay bệnh tâm
căn sang chấn.
2.3. Các rối loạn sự thích ứng
Là một tình trạng bao gồm các trạng thái đau khổ chủ quan và rối loạn cảm xúc, 117
thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội, nổi bật lên trong giai đoạn thích ứng với
một đời sống bị thay đổi đáng kể hoặc hậu quả của một sự kiện sống gây stress (tang
tóc, chia ly, mắc bệnh cơ thể nặng, di cư hoặc qui chế tị nạn).
Nhân tố tố bẩm cá nhân hoặc tính dễ bị tổn thương đóng vai trò lớn trong rối loạn
này. Các rối loạn thường bắt đầu trong vòng một tháng sau khi xảy ra sự kiện gây
stress hoặc đời sống bị thay đổi và kéo dài không quá 6 tháng trừ phản ứng trầm cảm
kéo dài.
Triệu chứng lâm sàng bao gồm:
- Khí sắc trầm, lo âu, phiền muộn (hoặc hỗn hợp).
- Cảm giác không có khả năng đối phó với hoàn cảnh.
- Giảm sút có mức độ trong hiệu suất và thói quen hàng ngày.
- Hiếm khi lâm vào một tình trạng bi đát hoặc bùng nổ thô bạo.
- Trẻ em: Có thể biểu hiện hiện tượng thoái triển như đái dầm, nói bập bẹ, mút
ngón tay...
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
+ F43.0 Phản ứng stress cấp:
a) Phải có mối liên quan trực tiếp và rõ rệt về thời gian giữa tác động của nhân tố
gây stress đặc biệt và sự khởi đầu của các triệu chứng xảy ra ngay tức khắc hoặc vài
phút sau stress.
b) Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi và pha trộn: Trạng thái "sửng sốt" ban đầu và
một trong hai trạng thái (hoặc hỗn hợp) lâm sàng đã mô tả kết hợp với rối loạn thần
kinh tự trị do lo âu và hoảng sợ.
c) Tan biến nhanh (nhiều nhất sau vài giờ) khi thoát khỏi môi trường sang chấn.
Nếu stress tiếp tục hoặc không thể thay đổi do bản chất thì các triệu chứng phải giảm
đi sau 24 - 48 giờ và còn tối thiểu sau 3 ngày.
+ F43.1. Rối loạn stress sau sang chấn :
a) Rối loạn xảy ra trong vòng 6 tháng do 1 sự kiện sang chấn đặc biệt trầm trọng.
b) Lâm sàng phải có: Hồi ức bắt buộc, tái diễn. Cảm xúc thờ ơ, tê liệt cảm xúc,
né tránh hoàn cảnh hồi tưởng sang chấn.
+ F43.2. Rối loạn sự thích ứng: Dựa vào mối quan hệ giữa:
a) Hình thái, nội dung và mức độ trầm trọng của các triệu chứng.
b) Tiền sử và nhân cách.
c) Sự kiện, hoàn cảnh gây stress hoặc khủng hoảng đời sống.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Rối loạn lo âu lan toả: 118
- Các thành phần tâm lý ưu thế hơn trong hưng phấn thần kinh tự trị.
- Có biểu hiện sợ hãi và lo âu xuất hiện trước.
- Các triệu chứng khác thiếu khu trú thực thể dai dẳng.
+ Rối loạn cơ thể hoá:
- Triệu chứng thần kinh tự trị có thể có nhưng không nổi bật, không dai dẳng so
với nhiều cảm giác khác.
- Không dai dẳng coi các triệu chứng là của một cơ quan hay một hệ thống đã
nêu.
4. Điều trị
Kết hợp nhiều liệu pháp trong điều trị. Nguyên tắc điều trị chung là loại trừ sớm
tác nhân gây stress, cách ly môi trường gây stress. Tâm lý liệu pháp và liệu pháp hành
vi đóng vai trò quan trọng. Liệu pháp hoá được sử dụng cho những rối loạn tâm thần
nặng làm giúp người bệnh giảm tác động của trạng thái hồi ức với các loại thuốc phù
hợp tuỳ từng trạng thái rối loạn (các an thần kinh, giải lo âu, chống trầm cảm...). Kết
hợp nâng cao thể trạng, loại trừ các nhân tố cơ thể thúc đẩy bệnh phát sinh.
Các thuốc thường dùng là nhóm bình thường Benzodiazepam, thuốc chống trầm
cảm nhóm ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc.
Liệu pháp tâm lý thường dùng là liệu pháp giải thích hợp lý, liệu pháp nhận thức,
thư giãn ... Liệu pháp tâm lý nhằm giúp người bệnh có khả năng nhận định thực tế mối
đe doạ và cơ hội đối phó với hoàn cảnh gây sang chấn tạo điều kiện thuận lợi thay đổi
cảm giác từ chỗ vô vọng trở nên tin tưởng. Bệnh nhân có khả năng tự điều chỉnh cảm
xúc của mình, giảm trạng thái dao động và tái thiết lập các mối quan hệ. 119
CÁC RỐI LOẠN PHÂN LY
1. Đại cương
Rối loạn phân ly (chuyển di) là thuật ngữ được tổ chức y tế Thế giới đưa vào
bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, thay thế cho thuật ngữ "Hysteria", bởi ý nghĩa
của nó không phù hợp với nhóm các rối loạn này.
Các rối loạn phân ly là nhóm các rối loạn thường gặp. Tỉ lệ mắc các rối loạn này
chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thường hay phát sinh ở tuổi trẻ, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Các
rối loạn phân ly có thể phát triển thành dịch, trong điều kiện không thuận lợi về tinh
thần và thể chất. Ở Việt Nam, đã từng xuất hiện dịch "Hysteria". Ở đội nữ thanh niên
xung phong tại Quảng Bình năm 1968, tại Lâm Đồng năm 1977, năm 2002 xuất hiện
dịch rối loạn phân ly ở học sinh phổ thông tại Quảng Ngãi (nội san tâm thần số
24/2002 )
Nguyên nhân chủ yếu là do các stress tâm lý hoặc hoàn cảnh xung đột. Các stress
tâm lý thường gây cảm xúc mạnh như lo sợ cao độ, tức giận quá mức hoặc thất vọng
nặng nề...các rối loạn phân ly thường phát sinh một thời gian ngắn sau stress tâm lý.
Đôi khi rất khó tìm thấy dấu vết của stress nhất là trong trường hợp tái phát nhiều lần.
Nhân tố thuận lợi như nhân cách yếu (thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thích được
chiều chuộng, thích phô trương, tinh thần chịu đựng khó khăn kém, thiếu lý tưởng
sống vững mạnh), loại hình thần kinh yếu, loại hình thần kinh nghệ sĩ...và các nhân tố
có hại khác như nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, chấn thương sọ não... làm
suy yếu hệ thần kinh
2. Bệnh sinh
Hiện nay có nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của các rối loạn phân ly.
Theo Freud, các rối loạn phân ly là biểu hiện hình thức trá hình của bản năng tình dục
bị dồn nén trong vô thức.
Thuyết tập nhiễm của Wolpe cho rằng các rối loạn phân ly là do cơ chế cảm ứng
và bắt chước trong quá trình giao tiếp xã hội.
Trong khi đó, Paplop lại cho rằng các rối loạn phân ly xảy ra ở những người có
hệ thông tín hiệu thứ nhất chiếm ưu thế hơn so với hệ thông tín hiệu thứ hai (loại hình
thần kinh nghệ sỹ yếu) hay nhân cách yếu. Các rối loạn phân ly xảy ra trong khi vỏ
não lâm vào trạng thái giai đoạn (thôi miên) làm tăng khả năng tự ám thị và chịu ám
thị. Vì vậy, bằng ám thị có thể điều trị được các rối loạn phân ly.
3. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn phân ly
Đặc điểm chung: Các rối loạn phân ly biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với đặc điểm
chung:
- Xuất hiện có liên quan trực tiếp với sang chấn tâm thần (stress tâm lý).
- Các triệu chứng có phần giống nhưng cũng có phần khác với các bệnh thực thể.
- Không có tổn thương thực tổn tương ứng với biểu hiện lâm sàng 120
3.1. Các cơn rối loạn phân ly
Cơn co giật phân ly (cơn vật vã phân ly) Xảy ra do tác động trực tiếp của sang
chấn tâm lý hay trong hoàn cảnh tương tự với hoàn cảnh đã xảy ra cơn rối loạn phân ly
đầu tiên. Cơn co giật chỉ xuất hiện khi có người xung quanh, không bao giờ xuất hiện
khi người bệnh ở một mình hoặc đang ngủ, người bệnh thường biết trước cơn và chuẩn
bị chỗ để ngã. Tính chất cơn đa dạng, không định hình, thể hiện bằng nhiều động tác
lộn xộn như vùng vẫy tay chân, đập tay chân xuống giường, uốn cong người, vật vã,
cào cấu... Trong cơn, ý thức không bị rối loạn nặng, thường chỉ bị thu hẹp, vẫn còn
khả năng phản ứng theo thái độ người xung quanh. Cơn kéo dài từ 15 - 20 phút, nhiều
khi kéo dài hàng giờ, hoặc xuất hiện rất ngắn nên rất dễ nhầm lẫn với cơn co giật động
kinh. Sau cơn, bệnh nhân tỉnh táo ngay.
Cơn kích động cảm xúc phân ly: Người bệnh cười, khóc, gào thét hoặc cảm.xúc
hỗn độn, kèm theo có thể vùng chạy, leo trèo...ý thức không bị rối loạn và chịu ám thị
của xung quanh. Cơn có thể kéo dài nhiều ngày.
Cơn ngất lịm phân ly: Người bệnh cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã ra và
nằm thiêm thiếp, mắt chơm chớp. Thời gian cơn kéo dài 15 phút đến 1 giờ.
Cơn ngủ phân ly: Người bệnh lên cơn co giật nhẹ rồi nằm yên ngủ một thời gian
dài (l-2 ngày). Trong khi ngủ, vạch mi mắt vẫn thấy nhãn cầu đưa qua đưa lại, thỉnh
thoảng người bệnh thở dài, thổn thức, khóc.lóc. Cơn này ít gặp.
3.2. Các rối loạn vận động phân ly
Biểu hiện trên lâm sàng cũng rất đa dạng như lắc đầu, gật đầu, nháy mắt, múa
vờn, múa giật, run, liệt, rối loạn phát âm...Thường gặp nhất là bệnh nhân run với tính
chất run không đều không có hệ thống, có thể run ở một phần cơ thể hoặc run toàn
thân, tăng lên khi được chú ý. Triệu chứng liệt cũng hay gặp với các biểu hiện liệt
cứng hoặc liệt mềm ở các mức độ nặng nhẹ khác nhau, liệt xuất hiện ở một chi, hai chi
hoặc tứ chi. Khám vẫn thấy trương lực cơ bình thường, không có phản xạ bệnh lý,
không teo cơ, tính kích thích điện không thay đổi, không có dấu hiệu tổn thương bó
tháp, không rối loạn cơ tròn... Có thể gặp biểu hiện bệnh nhân mất đi, mất đứng nhưng
khi nằm vẫn cử động bình thường.
Các rối loạn phát âm phân ly có thể gặp khó nói, nói lắp, không nói, trong khi cơ
quan phát âm vẫn bình thường.
3.3. Các rối loạn cảm giác phân ly
Thường gặp người bệnh mất hoặc giảm cảm giác đau với tính chất vùng mất cảm
giác không đúng với vùng định khu của thần kinh cảm giác. Thường gặp mất cảm giác
kiểu "bít tất" ở tay và chân. Thậm chí mất cảm giác ở nửa người nhưng lan sang cả bên
kia đường giữa. Giới hạn vùng mất cảm giác rất rõ ràng. Đôi khi vùng mất cảm giác có
thể di chuyển vị trí trong lần khám lại. Mất cảm giác sâu không kèm theo các rối loạn
phối hợp vận động. Tăng cảm giác đau trong phân ly rất phức tạp, khu trú khác nhan
rất giống với đau "thực vật" hoặc một số đau ngoại khoa như đau trong viêm ruột thừa,
121
giun chui ống mật, viêm dạ dày... hay đau vùng trước tim, đau cơ, đau dây thần kinh
hông...
3.4. Các rối loạn giác quan phân ly
Các rối loạn giác quan phân ly hay gặp là mù phân ly với tính chất xảy ra đột
ngột và hoàn toàn. Khám đáy mắt bình thường, phản xạ đồng tử với ánh sáng còn tốt.
Quan sát vẫn thấy mắt linh hoạt, vẫn hướng về người nói chuyện. Đôi khi có thể gặp
chứng nhìn đôi hoặc nhìn 1 thành nhiều hình trong rối loạn phân ly.
Điếc phân ly thường đi kèm với câm tạo thành hội chứng câm - điếc phân ly.
Thường gặp điếc cả hai tai nhưng vẫn còn phản xạ Bechterew (chớp mắt khi có tiếng
động mạnh) và còn phản xạ Surughin (hẹp đồng tử khi kích thích tiếng động). Điện
não đồ vẫn có biến đổi khi làm test bấm chuông.
Ngoài ra còn có thể gặp mất vị giác và khứu giác do rối loạn phân ly nhưng tỷ lệ
ít gặp hơn.
3.5. Các rối loạn thực vật nội tạng phân ly
Thường biểu hiện thành từng cơn, hay gặp các cơn lạnh run, cơn nóng bừng, cơn
đau vùng ngực, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, cơn khó thở, cơn khó nuốt, cơn nấc (do
co thắt thực quản và cơ hoành) cơn nôn (do co thắt môn vị)...
3.6. Các rối loạn tâm thần
- Rối loạn trí nhớ: Thường bệnh nhân quên các sự kiện quan trọng mới xảy ra,
quên từng phần hoặc toàn bộ các sự kiện sang chấn tâm lý, thường thay đổi theo từng
ngày và từng người tiếp xúc khác nhau, rối loạn trí nhớ không kéo dài mà sẽ hồi phục
hoàn toàn.
- Rối loạn cảm xúc: bệnh nhân dễ bị xúc động, cảm xúc không ổn định, dễ nhạy
cảm với các kích thích, dễ lây cảm xúc của người khác
- Rối loạn tư duy: Chủ yếu là tư duy cụ thể, hình tượng. Quá trình phân tích, tổng
hợp, phán đoán nông cạn. Lời nói của bệnh nhân mang mầu sắc cảm xúc, ít sâu sắc,
thường nói về bản thân mình, trình bày bệnh tật để khêu gợi sự chú ý của người khác,
trí tưởng tượng phong phú, thích phô trương.
- Rối loạn hoạt động: Hành vi tác phong giàu kịch tính, nhiều hành vi tự phát có
khi do bản năng chi phối. Ngoài ra có thể xảy ra hiện tượng trốn nhà, bỏ nhà hoặc nơi
làm việc ra đi có mục đích, bệnh nhân vẫn duy trì sinh hoạt cá nhân và tiếp xúc xã hội
bình thường, nơi đến thường là nơi đã biết trước và có ý nghĩa về mặt cảm xúc. Trốn
nhà phân ly hay đi kèm theo quên phân ly.
- Các rối loạn cảm giác, tri giác hay gặp là bệnh nhân rất nhạy cảm, đặc biệt với
các kích thích giác quan, có thể xuất hiện ảo giác thường là ảo thị mang hình ảnh phản
ánh tình huống sang chấn tâm thần
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định: Theo các nguyên tắc chẩn đoán của ICD -10 tại mục F44: 122
a) Các nét lâm sàng biệt định cho các rối loạn cá nhân trong rối loạn phân ly (như đã
mô tả ở trên).
b) Không có bằng chứng của một rối loạn cơ thể nào có thể giải thích cho các triệu
chứng.
c) Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý- dưới dạng kết hợp rõ rệt về thời gian với sự
kiện gây sang chấn và những vấn đề hoặc các mối quan hệ bị rối loạn (ngay cả khi cá
nhân phản đối).
Lưu ý :
Khi có các rối loạn đã biết của hệ thống thần kinh trung ương hoặc ngoại vi, phải
rất thận trọng cho chẩn đoán rối loạn phân ly. Khi không có bằng chứng nguyên nhân
tâm lý, chẩn đoán phải xem như tạm thời, cần phải tiếp tục xem xét cả hai khía cạnh
tâm lý và cơ thể.
4.2. Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt với các bệnh thực thể và bệnh tâm thần khác có biểu hiện giống
với các nét lâm sàng của rối loạn phân ly. Cơn co giật phân ly cần phân biệt với cơn co
giật động kinh, cơn hạ can xi máu...Liệt phân ly cần phân biệt với triệu chứng hệt
trong các tổn thương thực thể thần kinh...
Tuy nhiên, nhiều khi rất khó phân biệt, phải đánh giá chính xác các rối loạn phân
ly, tìm ra điểm khác, biệt với triệu chứng của các bệnh thực thể và tâm thần khác. Cần
nhớ rằng rối loạn phân ly còn có thể kết hợp với một bệnh thực thể khác (động kinh
kèm theo rối loạn phân ly...)
5. Điều trị và dự phòng
* Điều trị triệu chứng:
Chủ yếu bằng liệu pháp ám thị khi thức, kết hợp những biện pháp phụ trợ như
dùng thuốc kích thích, châm cứu... nhằm làm bệnh nhân tin tưởng tuyệt đối vào thày
thuốc, làm mất các triệu chứng chức năng. Trường hợp khó hay tuyến trước đã áp
dụng liệu pháp trên không kết quả phải dùng đến liệu pháp ám thị trong giấc ngủ thôi
miên. .
Trong liệu pháp tâm lý cần chú ý thái độ đối với bệnh nhân phân ly không coi
thường, không chế giễu hắt hủi bệnh nhân. Cần tránh thái độ quá chiều chuộng, quá lo
lắng, vô tình ám thị làm người bệnh tưởng rằng bệnh quá nặng.
Đồng thời với liệu pháp tâm lý, tuỳ tình trạng bệnh nhân, cần áp dụng các biện
pháp tăng cường cơ thể, điều chỉnh hoạt động thần kinh cao cấp bằng các thuốc
bromua và cafein, các thuốc bình thần, an thần kinh, các liệu pháp giải trí, lao động...
để làm tăng hiệu quả điều trị.
* Rèn luyện nhân cánh:
Rối loạn phân ly là bệnh lý xuất hiện ở những người có nhân cách yếu, nên muốn
điều trị dứt điểm bệnh cần phải giúp đỡ người bệnh hiểu được những nhược điểm của
123
bản thân, động viên mặt tích cực trong nhân cách, để khắc phục mặt tiêu cực, tập kiềm
chế cảm xúc và hành vi của mình, cần có sự hỗ trợ của gia đình và tập thể. 124
RỐI LOẠN DẠNG CƠ THỂ
1. Khái niệm chung:
Các rối loạn dạng cơ thể là các rối loạn tâm thần đa dạng biểu hiện chủ yếu bằng
sự tái diễn các triệu chứng cơ thể, người bệnh yêu cầu dai dẳng đòi khám và điều trị
các triệu chứng đó mặc cho nhiều lần đã nhận được kết quả âm tính và thày thuốc đảm
bảo rằng các triệu chứng này không có cơ sở để kết luận về bệnh cơ thể.
Bản chất và phạm vi của các triệu chứng không thể giải thích được, nếu có bất kỳ
rối loạn cơ thể nào. Người bệnh luôn luôn đau khổ, bận tâm về các triệu chứng cơ thể
này. Người bệnh thường không đồng ý với khả năng những rối loạn cơ thể hiện tại có
nguyên nhân tâm lý, ngay cả khi các triệu chứng phát sinh và duy trì có liên quan chặt
chẽ với những sự kiện sống khó chịu, những khó khăn hoặc những xung đột. Thậm chí
người bệnh còn phản ứng mãnh liệt với những lời giải thích về nguyên nhân tâm lý của
các thày thuốc. Mức độ hiểu biết về mặt cơ thể và tâm lý, để có thể tiên ra nguyên
nhân của các triệu chứng, thường làm cho cả thày thuốc và bệnh nhân thất vọng vì
không đủ sức thuyết phục. Thường có một mức độ hành vi gợi sự chú ý trong các rối
loạn này, nhất là ở những bệnh nhân tức giận vì đã thất bại không thuyết phục được
thày thuốc tin vào bản chất bệnh tật của mình là một bệnh cơ thể thực sự cần được
khám xét nghiên cứu cẩn thận thêm nữa.
Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ với các triệu chứng bắt đầu liên quan đến
sang chấn tâm lý.
2. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán
2.1. Rối loạn cơ thể hoá
* Lâm sàng: Biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể nhiều loại, tái diễn và luôn
thay đổi, thường xuất hiện một thời gian dài nhiều năm trước khi bệnh nhân đến khám
ở thầy thuốc tâm thần. Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam và bắt đầu ở tuổi vị thành
niên. Hầu hết bệnh nhân đã được thăm khám qua nhiều thày thuốc, nhiều chuyên khoa
ở nhiều cơ sở y tế.
Các triệu chứng của bệnh có thể qui vào một bộ phận nào đó hay một hệ thống
nào đó của cơ thể như: các rối loạn tiêu hoá (đau, ợ, nôn, buồn nôn...), các rối loạn ở
da (ngứa, rát bỏng, tê cóng, đau đớn, tê bì, râm ran..), các phàn nàn về tình dục và rối
loạn kinh nguyệt.
Người bệnh thường kèm theo trầm cảm và lo âu rõ rệt. Các triệu chứng tiến triển
mạn tính và dao động, thường kết hợp một số rối loạn hành vi, tác phong trong giao
tiếp, gia đình và xã hội. Có thể có nghiện hoặc lạm dụng thuốc (hay gặp thuốc giảm
đau và thuốc an dịu) do quá trình dùng thuốc kéo dài…
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
Theo ICD-10 mục F45.0 Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau đây: 125
a- Ít nhất hai năm có các triệu chứng cơ thể nhiều và thay đổi, mà không tìm thấy
một giải thích thoả đáng nào về mặt cơ thể.
b- Dai dẳng từ chối chấp nhận lời khuyên hoặc lời trấn an của nhiều bác sĩ rằng
không cắt nghĩa được các triệu chứng về mặt cơ thể.
c- Một số mức độ tật chứng của hoạt động xã hội và gia đình có thể qui vào bản
chất của các triệu chứng và hành vi đã gây ra.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Các rối loạn cơ thể:.
Những rối loạn cơ thể hoá kéo dài đều có khả năng phát triển thành các rối loạn
cơ thể độc lập như bất kỳ người nào cùng lứa tuổi. Lưu ý khi có sự thay đổi về cường
độ và tính ổn định của những phàn nàn về cơ thể cần nghiên cứu và khám xét thêm vì
có thể có một bệnh cơ thể.
+ Các rối loạn lo âu và trầm cảm:
Lo âu và trầm cảm ở các mức độ khác nhau là một biểu hiện lâm sàng của rối
loạn cơ thể hoá, không cần thiết phải xác định một cách riêng biệt. Nhưng khi các biểu
hiện này đủ rõ rệt và dai dẳng để phù hợp cho một chẩn đoán riêng thì cần phải chẩn
đoán phân biệt, vì khởi đầu của các triệu chứng cơ thể nhiều loại có thể là một biểu
hiện sớm của rối loạn trầm cảm nguyên phát.
+ Rối loạn nghi bệnh:
Trong rối loạn cơ thể hoá người bệnh nhấn mạnh vào các triệu chứng và hậu quả
của nó đối với cá nhân, đòi hỏi được điều trị để chấm dứt các triệu chứng đó nhưng
thường không nghe lời thày thuốc và hay sử dụng thuốc quá mức trong một thời gian
dài.Trong khi đó rối loạn nghi bệnh, bệnh nhân chú ý nhiều hơn vào quá trình bệnh
nghiêm trọng, tiến triển nằm bên dưới một hoặc hai triệu chứng và hậu quả gây rối
loạn chức năng hoạt động của chúng. Bệnh nhân đòi hỏi thăm khám nhiều lần với
khuynh hướng muốn xác, định rõ hoặc khẳng định bản chất của bệnh nằm bên dưới.
Thường các bệnh nhân có rối loạn nghi bệnh sợ các thuốc và tác dụng phụ của chúng,
họ tan kiếm sự trấn an bằng cách thường xuyên đi khám tại các thày thuốc khác nhau.
+ Hoang tưởng nghi bệnh (Trong trầm cảm và tâm thần phân liệt)
Dựa vào tính chất kỳ lạ của những điều bệnh nhân tin, cùng với các triệu chứng
cơ thể ít có tính chất ổn định hơn.
2.2. Rối loạn nghi bệnh
* Lâm sàng:
Người bệnh bận tâm, phàn nàn dai dẳng vào khả năng mắc một hoặc nhiều bệnh
cơ thể. Rối loạn cảm giác khác nhau tập trung vào một hoặc hai cơ quan hay hệ thống
của cơ thể.Trạng thái suy nhược và rối loạn giấc ngủ kéo dài, khả năng lao động giảm
sút làm cho bệnh nhân thường xuyên bận tâm về sức khoẻ. Trầm cảm và lo âu thường
xuất hiện và có thể phù hợp cho một chẩn đoán phụ. Các triệu chứng cơ thể khác, đôi 126
lúc là cơ sở cho bệnh nhân tin vào khả năng bị mắc một bệnh không hề có.
Thường gặp ở bệnh nhân có nhân cách dễ bị kích thích, kém thích ứng với ngoại
cảnh, hay lo lắng, dễ mủi lòng, chi ly, giàu tưởng tượng, dễ bị ám thị. Sang chấn tâm
lý thường gặp là mâu thuẫn trong gia đình, hoàn cảnh xung đột ngoài xã hội, đôi lúc là
sang chấn mạnh bất ngờ, nhưng phần lớn trường diễn biến kéo dài, khó giải quyết.
Sang chấn tâm lý là nhân tố khởi phát và duy trì rối loạn nghi bệnh. Nhưng một số các
trường hợp không tìm thấy sự liên quan đến sang chấn tâm lý.
* Chẩn đoán xác định:
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10 ở mục F 45.2:
a- Dai dẳng tin là có ít nhất một bệnh cơ thể nặng nằm dưới một hoặc các triệu
chứng hiện có (mặc dù khám xét nhiều lần về lâm sàng và cận lâm sàng) hoặc bận tâm
dai dẳng cho là có dị hình hoặc biến dạng.
b- Dai dẳng từ chối những lời khuyên và trấn an của các thày thuốc là không có
bệnh cơ thể hoặc một sự bất thường nào nằm bên dưới các triệu chứng.
* Chẩn đoán phân biệt:
+ Rối loạn cơ thể hoá: Như đã phân biệt ở trên.
+ Các rối loạn trầm cảm: Các triệu chứng trầm cảm đặc biệt trội lên và xuất hiện
trước các ý tưởng nghi bệnh.
+ Các rối loạn hoang tưởng: Niềm tin cố định hơn trong rối loạn nghi bệnh. Nếu
bệnh nhân tin rằng họ có bề ngoài khó coi hoặc dị dạng cơ thể phải phân loại ở rối
loạn hoang tưởng.
+ Các rối loạn lo âu và hoảng sợ: Bệnh nhân thường yên lòng nhờ những giải
thích về tâm lý và những lời khẳng định của thày thuốc rằng không có bệnh cơ thể nào.
2.3. Loạn chức năng thần kinh tự trị dạng cơ thể.
* Lâm sàng.
Biểu hiện lâm sàng của rối loạn thần kinh tự trị dạng cơ thể được đặc trưng bởi
các dấu hiệu khách quan của hưng phấn thần kinh tự trị như hồi hộp, đánh trống ngực,
ra mồ hôi, run tay chân, đỏ mặt...Hoặc các triệu chứng chủ quan, không đặc hiệu, có
tính chất riêng biệt như: cảm giác đau thoáng qua, cháy bỏng, nặng nề, bị bó chặt hoặc
cảm giác sưng phù hay căng da.
Các triệu chứng này được bệnh nhân qui vào là các rối loạn cơ thể của một hệ
thống hay cơ quan, thường đặt dưới sự kiểm soát của thần kinh tự trị như hệ tim mạch,
rối loạn chức năng dạ dày-ruột hoặc hệ thống hô hấp, tiết niệu sinh dục... rất khó phân
biệt trên lâm sàng. Ở nhiều bệnh nhân có bằng chứng stress tâm lý, tuy nhiên một số
đáng kể bệnh nhân không có như vậy.
* Chẩn đoán xác định:
Theo mục F45.3 trong ICD - 10 cần phải có tất cả các tiêu chuẩn sau: 127
a- Triệu chứng hưng phấn thần kinh tự trị dai dẳng và khó chịu.
b- Triệu chứng chủ quan thêm vào được qui cho một cơ quan hoặc hệ thống đặc
hiệu.
c- Bận tâm dai dẳng và đau khổ về khả năng có một rối loạn trầm trọng của một
cơ quan hoặc hệ thống tự nêu ra, nhưng không đáp ứng sự giải thích và trấn an nhiều
lần của các thầy thuốc
d- Không có bằng chứng là có rối loạn đáng kể về cấu trúc hoặc chức năng của
hệ thống hay cơ quan được nêu.
* Chẩn đoán phân biệt
+ Rối loạn cơ thể hoá: Như đã phân biệt ở trên.
+ Các rối loạn trầm cảm: Các triệu chứng trầm cảm đặc biệt trội lên và xuất hiện
trước các ý tưởng nghi bệnh.
+ Các rối loạn hoang tưởng: Niềm tin cố định hơn trong rối loạn nghi bệnh. Nếu
bệnh nhân tin rằng họ có bề ngoài khó coi hoặc dị dạng cơ thể phải phân loại ở rối loạn
hoang tưởng
+ Các rối loạn lo âu và hoảng sợ: Bệnh nhân thường yên lòng nhờ những giải
thích về tâm lý và những lời khẳng định của thày thuốc rằng không có bệnh cơ thể nào.
3. Điều trị
Các rối loạn dạng cơ thể có nguyên nhân tâm lý và cơ thể gắn bó với nhau, bệnh
cảnh lâm sàng rất phức tạp, nên việc điều trị gặp nhiều khó khăn. Mỗi rối loạn cụ thể
cần phải khám xét tỷ mỹ và có kế hoạch điều trị thích hợp với từng giai đoạn của bệnh.
Nguyên tắc điều trị chung:
Dùng liệu pháp tâm lý là chủ yếu, lập kế hoạch và chiến lược điều trị thích hợp
với từng bệnh nhân. Đồng thời điều trị tích cực các triệu chứng cơ thể, kết hợp chặt
chẽ các chuyên khoa khác trong khám, theo dõi và điều trị.
Những trường hợp có diễn biến nặng cần phải điều trị nội trú ở các bệnh biện
chuyên khoa để kịp thời xử trí các biến chứng bất thường có thể xảy ra trong quá trình
điều trị. Các loại thuốc được sử dụng là các chất tác động vào quá trình sinh học của
stress, thuốc giải lo âu các thuốc chống trầm cảm, thuốc bổ sung chất khoáng và
vitamin ...
Điều trị sang chấn tâm lý bằng thuốc được chỉ định trong mối quan hệ trợ giúp
hay khi áp dụng liệu pháp tâm lý có tổ chức.
Kết hợp rèn luyện nhân cách cho bệnh nhân, tính chịu đựng trước các sang chấn
tâm lý trong cuộc sống, công việc và học tập, thích ứng nhanh và linh hoạt với các
điều kiện sống không thuận lợi.
Phương pháp thư giãn luyện tập có tác dụng điều trị tốt, đồng thời cũng có tác
dụng phòng bệnh có hiệu quả. 128
RỐI LOẠN LO ÂU
1. Khái niệm
Rối loạn lo âu là một trạng thái, một cảm giác sợ hãi mơ hồ, quá mức gây khó
chịu, không rõ nguyên nhân mà do chủ quan của người bệnh, dẫn đến suy yếu rõ rệt
các hoạt động của cá thể. Lo âu có thể là hoạt động thích nghi như là một tín hiệu báo
trước sự đe doạ bên ngoài hay bên trong. Thường kèm theo các triệu chứng cơ thể như
cảm giác đau tức ngực, hồi hộp, vã mồ hôi...
Lo âu là một rối loạn thường gặp, tỷ lệ gặp là 30-40% trong quần thể người lớn
trong một thời điểm nào đó của cuộc đời. Trong đó, tỷ lệ gặp lo âu toàn thể là 2,5 %,
ám ảnh cưỡng bức là 2% trong cuộc đời. Theo Emest, nhà phân thần người Anh, các
quan niệm về lo âu như sợ kinh sợ, khiếp sợ, hoảng sợ và sợ hãi có quan hệ với nhau.
Theo ông, cần phải phân biệt sợ bình thường và lo âu bệnh lý. Lo âu là sự không cân
xứng giữa kích thích bên ngoài và sự đáp ứng với các kích thích, không cân xứng giữa
các triệu chứng tâm thần và triệu chứng cơ thể. Cảm giác lo âu có thật nhưng không có
sự đe doạ thật.Trong khi đó sợ là một phản ứng cảm xúc uuul thường giúp cá thể
chuẩn bị tư tưởng trước những hiểm nguy có thật đang đến và có giá trị sống còn.
2. Bệnh nguyên và bênh sinh
Hiện nay còn có nhiều thuyết giải thích về bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn lo
âu.
Khi xem xét đến bệnh sinh, vấn đề cần thiết là xem xét cả các vấn đề xã hội, sinh
học, tâm lý học và lịch sử.
Thuyết hành vi: cho rằng sợ ám ảnh là do các hành vi học được. Nó thay đổi theo
thuyết hành vi như phản xạ có điều kiện cổ điển, có điều kiện hiện đại và có điều kiện
hiện hành. Còn rối loạn lo âu lan toả là phản xạ có điều kiện với kích thích của môi
trường tương đối rộng. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức là các hành vị học được và được
củng cố thêm bởi hậu quả của chúng.
Thuyết nhận thức: Theo thuyết nhận thức, trong rối loạn lo âu lan toả đặc trưng là
sự mất kiểm soát nhận thức. Còn cưỡng bức là một dạng của hành vi né tránh.
Thuyết di truyền: Các nghiên cứu về hai rối loạn ám ảnh sợ và rối loạn ám ảnh
cưỡng bức đều thấy rằng có vai trò của yếu tố gia đình. Nguy cơ và sự liên quan đến
yếu tố gia đình là 20% ở những người có quan hệ họ hàng mức 1(một đời).
Thuyết về các chất vận chuyển thần kinh serotonine: Các nghiên cứu về các chất
vận chuyển thần kinh cho thấy có sự không bình thường về chức năng của serotonin.
Các thuốc chống trầm cảm tác động lên hệ serotonin cũng có tác dụng rong điều trị rối
loạn lo âu. Ccá thuốc chống trầm cảm khác thì không có tác dụng này.
3. Triệu chứng tâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán
3.1. Rối loạn lo âu ám ảnh sợ.
Là một rối loạn mà chủ yếu là lo âu một cách vô lý trước một hoàn cảnh thực tế129
không nguy hiểm dẫn đến sự né tránh có ý thức. Hiện tượng này có thể là đi là lại
nhiều lần.
Các triệu chứng thường gặp là: Bệnh nhân đánh trống ngực, tim đạp nhanh, ra
mồ hôi, chân tay run và lắc lư. Bệnh nhân có cảm giác hụt hơi ngột ngạt, sắp ngất xỉu
xuất hiện cảm giác buồn nôn hoặc nôn, cơn ớn lạnh hoặc nóng rát hoặc có cảm giác tê
bì, kiến bò. Thường hay kết hợp với hiện tượng thứ phát như sợ chết, sợ bị điên, sợ
mất tự chủ. Nhiều khi mới chỉ nghĩ về hoàn cảnh gây ám sợ thì cũng đã đủ gây ra trạng
thái lo âu.
Người bệnh thường có phản ứng cố gắng chạy trốn khỏi hoàn cảnh gây lo âu với
hy vọng cơn hoảng sợ giảm đi. Sự né tránh là biến chứng phổ biến nhất (10% số
trường hợp).
Sự lo âu và mối quan tâm về các triệu chứng cơ thể là phổ biến và sự khu trú thay
đổi theo các triệu chứng ví dụ khi có đánh tim đạp nhanh, cảm giác ngột ngạt thì bệnh
nhân xuất hiện lo âu mắc bệnh tim...
Trầm cảm là một rối loạn thường đi kèm với lo âu, xuất hiện sau lo âu, có lúc
làm cho tình trạng lo âu trở nên nặng hơn. Ngoài ra, lạm dụng các chất như rượu,
thuốc bình thần cũng là những biến chứng thường gặp của rối loạn lo âu.
3.3. Ám ảnh sợ khoảng trống:
Bệnh nhân có biểu hiện không những sợ khoảng trống mà cả những vấn đề liên
quan như sợ chỗ đông người, sợ những nơi mà sự rút lui về nơi an toàn khó khăn như
sợ đi vào cửa hàng, sợ đi máy bay, sợ các nơi công cộng.
Thường kèm theo các triệu chứng như cảm giác sắp ngất xỉu và bị bỏ rơi ở nơi
công cộng.
Bệnh hay gặp ở nữ và ở lứa tuổi vị thành niên và thanh niên. Thường kèm theo
trầm cảm, ám ảnh, né tránh ... trong bệnh cảnh lâm sàng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Trong mục F40.0
Phải có đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau để chẩn đoán quyết định
a. Các triệu chứng tâm lý hoặc thần kinh tự trị phải là những biểu hiện nguyên
phát của lo âu chứ không phải là thứ phát sau các tiêu chứng khác như hoang tưởng
hoặc ý nghĩ ám ảnh;
b. Lo âu phải khu trú vào hoặc chiếm ưu thế ít nhất hai trong các hoàn cảnh sau:
đám đông, quảng trường công cộng, chuyến đi xã khỏi nhà và du lịch một mình;
c. Né tránh tình huống gây ám ảnh là nét nổi bật hiện nay, hay trước kia
3.3. Ám ảnh sợ xã hội
Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân sợ và né tránh bị nhìn chăm chú trong một nhóm
nhỏ làm cho bệnh nhân sợ hãi, bẽn lẽn, đỏ mặt và lúng túng. Thường dẫn đến sự né
tránh các giao tiếp xã hội hoặc các hành vi làm giảm sự lo âu như đi cùng người khác.
Do vậy hiệu quả của các hoạt động sẽ giảm. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi vị thành
130
niên và gặp cả ở hai giới nam và nữ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Trong mục F40.1
Phải có đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau để chẩn đoán quyết định
a. Các triệu chứng tâm lý, hành vi hoặc thần kinh tự trị phải là những biểu hiện
nguyên phát của lo âu chứ không phải là thứ phát sau các triệu chứng như hoang tưởng
hoặc ý nghĩ ám ảnh;
b. Lo âu phải khu trú hay chiếm ưu thế ở các hoàn cảnh xã hội đặc biệt; và
c. Né tránh hoàn cảnh gây ám ảnh sợ phải là nét nổi bật.
3.4. Ám ảnh sợ đặc hiệu
Là một ám ảnh khá phổ biến, tuy nhiên các bệnh nhân ám ảnh sợ thì không phổ
biến. Biểu hiện lâm sàng là những ám ảnh sợ khu trú vào một số tình huống hoặc sự
vật đặc hiệu như sợ chỗ cao, sợ một số động vật đặc biệt như côn trùng, rắn, cóc, sợ
bóng tối, sợ đi máy bay, sợ nhìn thấy máu... Hoàn cảnh xuất hiện bệnh kín đáo và
thường gây ra trạng thải hoảng sợ. Các ám ảnh sợ này thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ
em và có thể tồn tại kéo dài nếu không được điều trị. Tuy nhiên hậu quả không nặng
nề và bệnh nhân không bị trở ngại nhiều.
Tiêu chẩn chẩn đoán: Trong mục F40.2
Phải có đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau để chẩn đoán quyết định
a. Các triệu chứng tâm lý hoặc thần kinh tự trị phải là những biểu hiện nguyên
phát của lo âu chứ không phải là thứ phát sau các triệu chứng như hoang tưởng hoặc ý
nghĩ ám ảnh;
b. Lo âu phải khu trú vào sự có mặt của đối tượng hay tình huống đặc biệt gây
ám ảnh sợ, và
c. Né tránh hoàn cảnh gây ám ảnh sợ phải bất cứ khi nào có thể.
3.5. Rối loạn ám ảnh cưỡng bức
Biểu hiện các ám ảnh và/hoặc cưỡng bức xuất hiện lặp đi lặp lại làm cho bệnh
nhân rất khó chịu và không giải thích được, nó gây ảnh hưởng đến sinh hoạt và tiếp
xúc xã hội của bệnh nhân.
Các ám ảnh là những ý nghĩ, hình ảnh hay xung động lặp lại có tính chất định
hình ngoài ý muốn của bệnh nhân, nội dung rất lạ lùng, bệnh nhân cố gắng kiềm chế
và xua đuổi đi hoặc chống lại nhưng không được (ví dụ cứ ra khỏi nhà là có ý nghĩ gặp
chuyện không may...). Các loại hay gặp là ám ảnh bị lây bệnh, ám ảnh nghi ngờ kèm
theo cưỡng chế hoặc kiểm tra, ý nghĩ ám ảnh và chậm chạp ám ảnh.
Các cưỡng bức thường là các hành vi nhằm phòng ngừa hoặc làm giảm những
cảm giác khó chịu do các ý nghĩ sinh ra. Các cưỡng bức cũng có tính chất lặp đi lặp lại
những hành vi không có nghĩa hoặc đôi khi là vô ích như rửa tay, quay đầu lại mỗi khi
ra khỏi nhà, cầu nguyện, kiểm tra, làm sạch và đếm... Mục đích của các hành vi này là
làm giảm lo âu. Bệnh nhân rất khó chịu nhiều lần kháng cự lại nhưng không thành 131
công mà ngược lại các nghi thức ngày càng phức tạp và bệnh nhân mất nhiều thời gian
để thực hiện chúng. Những bệnh nhân này được xem là kỳ quặc hoặc rất kiểu cách, đôi
khi ảnh hưởng rất lớn đến gia đình hay công việc (ví dụ hành vi tích trữ rác trong
nhà...).
Có thể xuất hiện kèm theo trên lâm sàng các hành vi né tránh, các triệu chứng lo
âu thần kinh tự trị, cảm giác đau khổ hay sự căng thẳng tâm thần. Trầm cảm cũng là
triệu chứng thường gặp kết hợp, có liên quan đến sự tăng hay giảm các triệu chứng ám
ảnh. Ngoài ra nghiện chất cũng hay gặp.
Rối loạn ám ảnh cưỡng bức gặp 2-3% trong quần thể và gặp đều nhau cả hai giới
nam và nữ. Bắt đầu ở lứa tuổi thanh niên, một số ít trường hợp khởi phát ở lứa tuổi thơ
ấu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Trong mục F42
Các triệu chứng ám ảnh và hành vi nghi thức, cả hai phải có trong đa số các
ngày, trong ít nhất hai tuần liền và là nguồn gốc đau khổ hoặc gây trở ngại cho hoạt
động của bệnh nhân. Các triệu chứng ám ảnh phải có những đặc tính sau:
a. Chúng phải được bệnh nhân thừa nhận là ý nghĩ hay xung động riêng của bản
thân bệnh nhân.
b. Phải có ít nhất một ý nghĩ hay động tác mà bệnh nhân còn kháng cự lại một
cách vô hiệu, dù rằng có thể có những ý nghĩ và động tác khác mà bệnh nhân không
còn kháng cự lại chúng nữa;
c. Ý nghĩ về sự tiến hành động tác phải được bản thân bệnh nhân thấy không thú
vị (chỉ đơn giản một sự giảm nhẹ căng thẳng hoặc lo âu thì không được coi là sự thích
thú theo ý nghĩa này)
d. Những ý nghĩ, hình ảnh, hoặc xưng động phỉ tái diễn một cách không thích
thú.
3.6. Rối loạn lo âu lan toả
Nét đặc trưng của rối loạn lo âu lan toả là tính dai dẳng của bệnh. Bệnh nhân lo
âu ngày qua ngày các sự kiện và các vấn đề nhưng không nổi bật vào tình huống đặc
biệt nào. Các triệu chứng biểu hiện bệnh nhân thường xuyên thấy bất an, căng thẳng
bắp thịt, run rẩy, ra mồ hôi, đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu
thượng vị. Sợ bản thân hoặc người thân bị tai nạn hoặc những điều không may xảy
đến. Đồng thời với rối loạn lo âu là những linh tính điềm gở.
Các rối loạn này thường gặp ở phụ nữ và có liên quan đến sang chấn tâm lý mạn
tính. Rối loạn lo âu chiếm khoảng 2 - 5 % dân số, tiến triển dao động và có xu hướng
mạn tính.
Tiêu chuẩn chẩn đoán. Trong mục F41.1
Bệnh nhân phải có các triệu chứng lo âu nguyên phát trong đa số các ngày trong
ít nhất nhiều tuần, và thường là nhiều tháng. Các triệu chứng phải gồm các nhân tố132
sau:
a. Sợ hãi (lo lắng về bất hạnh tương lai, cảm giác dễ cáu, khó tập trung tư
tưởng...)
b. Căng thẳng vận động (bồn chồn đứng ngồi không yên, đau căng đầu, run rẩy,
không có khả năng thư giãn) và
c. Hoạt động quá mức thần kinh tự trị (đầu óc trống rỗng, ra mồ hôi, mạch nhanh
hoặc thở gấp khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khô mồm).
Ở trẻ em luôn đòi hỏi được an ủi và các phàn nàn cơ thể tái diễn có thể trội lên
4. Điều trị
Mặc dù các rối loạn lo âu có các hình thức khác nhau, xuất hiện trên các cá thể
khác nhau nhưng chúng có nhiều điểm chúng, vì vậy chiến thuật điều trị chung là:
- Thiết lập mối quan hệ hỗ trợ bằng cách làm yên tâm, giải thích, hướng dẫn và
động viên bệnh nhân.
- Đánh giá một cách toàn diện về đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng của bệnh, các
yếu tố tác động như tâm lý, sinh học, cách sống... có ảnh hưởng đến quá trình điều trị.
Cung cấp thông tin đầy đủ cho bệnh nhân về bệnh và những điều bệnh nhân được làm
hay không được làm.
- Hướng dẫn và động viên bệnh nhân tham gia vào các liệu pháp thư giãn, thể
dục...
- Chú ý loại trừ các tình huống gây stress.
Liệu pháp hoá dược: Các thuốc bình thần nhóm benzodiazepine, các thuốc chống
trầm cảm 3 vòng có tác dụng tốt đối với các triệu chứng rối loạn lo âu lan toả, ám ảnh
và các cơn hoảng sợ kịch phát, ám ảnh cưỡng bức. Tuy nhiên cần chú ý. tác dụng gây
lạm dụng quen thuốc của nhóm bezodiazepine. Thuốc chống trầm cảm có tác dụng
chậm sau một thời gian 12 tuần và một liệu trình điều trị phải kéo dài từ 18 - 24 tháng.
Các thuốc chẹn beta giúp giải quyết các triệu chứng ngoại biên của lo âu như run,
vã mồ hôi, tim đập nhanh.
Liệu pháp hành vi: Cho người bệnh tiếp xúc với các tình huống gây hoảng sợ
tăng dần để giúp người bệnh thích nghi từ từ. Có thể dùng các phương tiện phụ trợ như
băng đĩa, câu chuyện, hình ảnh nhằm làm giảm bớt sự sợ hãi của bệnh nhân, làm tăng
hiệu quả của điều trị.
Liệu pháp tâm lý: được áp dụng chủ yếu là liệu pháp tâm lý nâng đỡ nhằm trấn
an tư tưởng bệnh nhân khi có năng lo âu không có cơ sở. Đồng thời giúp bệnh nhân
giảm các triệu chứng và có quan hệ tốt hơn với xung quanh.
5. Phòng bệnh
Cần phổ biến rộng rãi kiến thức vệ sinh phòng bệnh tâm thần.
Kết hợp giữa giáo dục gia đình, nhà trường và tập thể, nhằm giáo dục rèn luyện 133
từ bé một nhân cách vững vàng, đủ sức chịu đựng, có lý tưởng và tự trên lối thoát trưa
những biến cố, những hoàn cảnh đặc biệt khó khăn, những sang chấn tâm thần mạnh
và đột ngột, biết tự kìm chế bản thân, giáo dục tình đoàn kết và thân ái.
Giải thích cho bệnh nhân (ám thị nếu cần) và người nhà về bệnh và yêu cầu
người nhà phối hợp trong công tác phòng bệnh cho bệnh nhân.
Tổ chức các buổi nói chuyện hoặc phổ biến rộng rãi kiến thức vệ sinh phòng
bệnh tâm thần cho tuyến cơ sở và người dân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Việt -Tâm thần học NXB Y học,1984.
2.Nguyễn Đình Xiêm - Tâm thần học trường đại học Y Dược TPHCM,1990.
3.Tổ chức Y tế thế giới - ICD - 10 Genever, 1992.
4.Trường đại học Y khoa Thái Nguyên - Bài giảng Tâm thần học, 2000.
5.World health report - Mental health, 2001.
6.Sidney Bloch and Bruce S. Singh - Foundations of Clinical Psychiatry - Melboume
University Press, 1994.
7.Sidney Bloch and Bruce S. Singh (Biên dịch Trần Viết Nghị) - Cơ sở lâm sàng của
tâm thần học - Melboume University Press, 2001.
8.Học viện Quân Y - Tâm thần học và tâm lý y học - Nhà xuất bản quân đội nhân dân
- Hà Nội, 2007.
9.Robert L. Spitzer, M.D. et al - DSM-IV-TR case book - American Psychiatric
Publihing, 2002. 134
NGHIỆN MA TUÝ
1. Thực trạng nghiện ma túy
Ma túy và lây nhiễm HIV/AIDS là vấn nạn của toàn cầu, không thể một quốc gia
hay một vùng lãnh thổ nào có thể tự giải quyết được mà phải mở rộng sự hợp tác quốc
tế, phối hợp hoạt động trong và ngoài phạm vi ở cả tầm vĩ mô và vi mô. Do đặc thù dễ
nghiện, khó cai của ma túy và việc lây nhiễm HIV/AIDS, vì vậy cần phối hợp nhiều
biện pháp nhằm giảm thiểu tác hại của nó, cho nên mỗi quốc gia, các vùng lãnh thổ
cần thực hiện các công ước của Liên hiệp quốc (LHQ), tăng cường năng lực của các
cơ quan thực thi pháp luật, trong việc hoạch định chính sách, biện pháp can thiệp, giải
quyết các vấn đề ma túy và nhiễm HIV
Theo báo cáo của cơ quan kiểm soát ma túy và tội phạm LHQ hiện nay trên thế
giới có tới 200 triệu người đang sử dụng các ma túy. Trong đó có tới 163 triệu người
sử dụng cần sa, 34 triệu người sử dụng nhóm Amphetamine, 14 triệu người dùng
Cocaine, 8 triệu người sử dụng Estasy, 15 triệu người nghiện thuốc phiện, 10 triệu
người nghiện Heroine.
Việc sử dụng các chất kích thích nhóm Amphetamine (Methamphetamine) đã
tăng đáng kể ở các nước Đông Nam Á, Đông Á. Từ những năm 1990 - 2000 việc sử
dụng các chất kích thích nhóm Amphetamines tăng hàng năm khoảng 30% và Heroine
là 5%.
Đặc biệt ở khu vực Afganistan và khu vực Tam giác vàng (khu vực biên giới
giữa ba nước Myanmar, Thailand, Lào) sản xuất thuốc phiện chiếm tới 90% sản lượng
toàn cầu. Ở khu vực này không những sản xuất thuốc phiện mà còn đa dạng việc sản
xuất các chất kích thích nhóm Amphetanùnes, các nước quanh khu vực này là nơi
trung chuyển và buôn lậu, kéo theo tệ nạn NMT và tiêm chích mại túy tăng lên và là
nguy cơ cho nhiễm HIV phát triển.
Việt Nam, với dân số trên 82 triệu người, mật độ phân bố không đều, trên diện
tích 331.689 km
2
, có đường biên giới giáp với ba nước là Trung Quốc; Lào; Cam Phu
Chia, cả đường biển dài, đặc biệt gần khu vực Tam giác vàng. Vùng núi phía Bắc có
truyền thống trồng và sử dụng cây anh túc, vùng đồng bằng sông Cửu Long nơi có
trông và sử dụng cây cần sa.
Về kinh tế, Việt Nam là một nước nghèo, GDP thấp, tăng trưởng kinh tế trên 7%.
Đời sống xã hội có nhiều biến động, có sự phân biệt giầu nghèo, đặc biệt gần đây do
chuyển đổi nền kinh tế thị trường và hội nhập giao lưu quốc tế đã có tác động rất lớn
đến công tác phòng chống ma túy. Tuy nhiên Đảng và Chính phủ đã đưa ra các chủ
trương, chính sách, luật pháp cho cuộc chiến chống ma túy như:
• Chính sách cứng rắn xóa bỏ tệ nạn ma túy trong Hiến pháp năm 1992 Điều
61; Nghị quyết 06/CP.
• Luật hình sự năm 1999 (Chương XVIII) 135
• Luật phòng chống ma túy (Điều 29; 39)
• Luật bảo vệ sức khỏe
• Năm 1997 Việt Nam đã kí ba Công ước Quốc tế về kiểm soát ma túy của
Liên hợp quốc 1961, 1971, 1988
Việt Nam, cũng như các nước khu vực Nam Á và Đông Nam Á, có lịch sử lâu
đời dùng thuốc phiện ban xứ. Sau năm 1954, ở miền Bắc, NMT đã từng bước được
giải quyết. Ở miền Nam, từ những năm 1960 - 1975, trong cuộc chiến của Mỹ ở miền
Nam Việt Nam lính Mỹ vào đã kéo theo Heroine và hình thức sử dụng cũng thay đổi
theo. Từ năm 1980 đến1990, việc sử dụng ma túy ngày càng có chiều hướng gia tăng.
Theo báo cáo tại Hội thảo quốc gia 1994 về NMT tỷ lệ NMT cũng khác nhau, hình
thức NMT cũng khác nhau tùy theo từng khu vực: Hà Nội là 0,58%; Cao Bằng là
l,97%; Vi Hương - Bắc Kạn là 3,46%; Bát Sát - Lao Cai từ 6 - 8%. Lứa tuổi NMT từ
16 - 25 chiếm tới 43,2%.
Theo báo cáo của ủy ban phòng chống ma túy Quốc gia (2005), số người nghiện
ma túy có quản lí hồ sơ gia tăng từ năm 1996 đến 2004 là 69195 người tăng lên
170407 người vào năm 2004.
Số phạm tội do ma túy bị bắt cũng gia tăng năm 1996 là 3813 người; năm 1999
là 11288 người; năm 2002 là: 14167; năm 2004 là 12058 người.
Tỷ lệ lây nhiễm HIV ở người NMT tại 3 thành phố lớn như thành phố Hồ Chí
Minh trên 50%; Hải Phòng trên 60%; Bình Định trên 40%.
Các nước khu vực châu- Phi vào những năm cuối của thế kỷ XX tiêm chích ma
túy cũng đã và đang trở thành vấn đề nghiêm trọng cho sức khỏe cộng đồng, tiêm
chích ma túy là con đường lây nhiễm HIV/AIDS, viêm gan... Ở Nigeria, Maantices,
Kenya, Nam Phi.
Ở Mỹ theo Jaffe 1993 tỉ lệ mắc trong đời các chất ma túy như Marijuana là
47,4%; Cocaine 12,5%; Heroine 0,7%. Tỉ lệ mắc trong tháng qua Marijuana 11,l%;
Cocaine là l,5%; Heroine là 0,1%... Ở học sinh trung học tỉ lệ NMT là 29,4%.
Theo Robert. E năm 1998 Ở Mỹ có tới 14,5 triệu người NMT, trong đó có tới 2
triệu người NMT là thanh thiếu niên, tuổi trung bình từ 18 - 25 tuổi.
Do tác động của ma túy, trên thế giới trong năm 2004 đã có thêm 5 triệu người
nhiễm HIV và hơn 3 triệu người chết vì AIDS. Nếu tính từ đại dịch HIV đến nay có tới
70 triệu người bị lây nhiễm HIV/AIDS. Từ đầu thế kỷ XXI số tiêm chích ma túy bị lây
nhiễm HIV tăng 3,3 triệu và đang tiếp tục tăng, tỉ lệ lây nhiễm HIV qua cơn đường
tiêm chích ma túy ở các nước Đông Âu, Trung Á, Nam Á từ 50-90%; Bắc và Tây Âu
từ 25 - 50%; La tinh từ 10 - 25%.
2. Các khái niệm về nghiện ma tuý
Thuật ngữ sử dụng và phụ thuộc ma tuý cũng đã thay đổi theo thời gian như:
drug addition, drug dependence, drug abuse. Hiện nay thường sử dụng thuật ngữ lạm 136
dụng chất: Substance Abuse.
Nghiện ma tuý
Nghiện ma tuý là một trạng thái nhiễm độc chất ma tuý, nhiễm độc mãn tính hay
chu kỳ, với những đặc điểm cơ bản sau đây:
- Có nhu cầu không cưỡng được phải tiếp tục dùng chất ma tuý.
- Liều lượng chất ma tuý có khuynh hướng tăng dần lên mới thoả mãn được nhu
cầu về chất ma tuý của cơ thể ( hiện tượng dung nạp).
- Người nghiện lệ thuộc đối với chất ma tuý về mặt cơ thể và tâm thần.
- Người nghiện biết tác hại của chất ma tuý đến cá nhân và xã hội mà vẫn tiếp tục
dùng.
Như vậy trong nghiện ma tuý có ba trạng thái cơ bản là: trạng thái dung nạp,
trạng thái lệ thuộc về mặt cơ thể và trạng thái lệ thuộc về mặt tâm thần.
Trạng thái dung nạp
Do phản ứng thích nghi của cơ thể, tác dụng của chất ma tuý sẽ giảm bớt nếu
dùng lặp lại Muốn đạt được tác dụng của những lần trước phải tăng liều và cứ thế, cơ
thể dần dần dung nạp được một liều chất ma tuý rất cao. Liều này nếu dùng cho một
người không nghiện thì không thể dung nạp được và có thể gây tử vong.
Hội chứng cai hay hội chứng lệ thuộc về mặt cơ thể.
Hội chứng cai bao gồm nhiều triệu chứng cơ thể và tâm thần xuất hiện khi người
nghiện dòng sử dụng chất ma tuý hoặc dùng liều thấp không đáp ứng được nhu cầu
chất ma tuý của cơ thể.
Đối với người nghiện các chất opiod, hội chứng cai thường gồm các triệu chứng
sau đây: thèm chất ma tuý, buồn nôn hay nôn, đau các cơ bắp, chảy nước mắt nước
mũi, giãn đồng tử nổi da gà, toát mồ hôi, tiêu chảy, ngáp, sốt nhẹ, mất ngủ, mạch
nhanh, dị cảm (cảm giác ròi bò trong xương).
Hội chứng cai này làm cho người nghiện lệ thuộc vào chất ma tuý về mặt cơ thể,
không chịu đựng được các triệu chứng kể trên phải tìm mọi các để có được chất ma
tuý kể cả những hành vi phạm pháp.
3. Các chất ma tuý
Các chất ma tuý có nhiều loại khác nhau, nó tuỳ thuộc vào nguồn ma tuý sẵn có ở
các vùng địa lí khác nhau của từng khu vực và cũng có nhiều hình thức lạm dụng khác
nhau.
Phân loại: việc phân loại chủ yếu dựa vào tác dụng lâm sàng chính của chúng
trên hệ thần kinh trung ương của não, thường chia thành 5 nhóm:
Các chất gây yên dịu .
- Các thuốc bình thần, giải lo âu như Benzodiazepin (Valium, Librium),
- Các Barbiturate. 137
- Rượu.
- Thuốc phiện (Opium)
- Các chế phẩm dạng thuốc phiện như: Codein, Morphine, Heroine.
Các chất hưng thần:
- Các Amphetamines và các chế phẩm.
- Cocain và chế phẩm Cocain như: crack.
Các chất gây ảo giác như Estasy, Mescalin...
Các canabis và sản phẩm Canabis: Marijuana, Haschick LSD25.
các dung môi hữu cơ như benzen, essence, ether.
Một số đặc tính dược lí, phương thức sử dụng
Thuốc phiện và các chế phẩm dạng thuốc phiện (Opium; Codeine; Morphine;
Heroine...)
Là loại ma túy mạnh, khả năng dung nạp và phụ thuộc vào cơ thể và tâm thần
mạnh
Thuốc phiện (Opium) là nhựa của quả cây Anh túc trước cô lại. Thường hút với
bộ đồ tự tạo như bàn đèn. Có khi người nghiện còn sử dụng sái thuốc sau khi hút hòa
với nước, đem đun sôi, lọc qua bông rồi sử dụng bằng cách tiêm vào tĩnh mạch, hoặc
nuốt sái thuốc phiện khi bị ho, đi rửa, đau bong, phụ nữ sau đẻ làm co hồi tử cung
Codeine: là ancloide của thuốc phiện được bào chế dưới dạng viên uống dùng để
chữa ho, còn Morphine được bào chế dưới dạng tiêm bắp hay tĩnh mạch
Herqime là chế phẩm của Morphine dạng tinh thể màu trắng, thường lược sử
dụng dưới dạng hít, tiêm tĩnh mạch có tác dụng mạnh và nhanh, cảm giác đột ngột, cực
khoải tột độ, đê mê...
Cần sa (Canbis)
Là loại ma túy nhẹ, hoạt tính chính là THC (Tetrahydrocanabinol).
Khả năng dung nạp và phụ thuộc cơ thể ít nhưng lại gây phụ thuộc tâm thần và
gây độc tâm thần
Chúng được sử dụng thân và lá như hút thuốc lá hoặc nhai hay uống, khi hút
mạnh gấp 70 lần thuốc lá.
Có 3 dạng:
• Marijuanna là lá và hoa khô
• Haschich chiết xuất từ rễ cây cái, nó mạnh gấp 10 lần Manjuanna
• Dầu dạng nhựa đen tập trung THC cao
Tác dụng gây khoái cảm, nhiều rối loạn tri giác, lo âu, và rối loạn ý thức và hành
vi
Amphetamines và các chất giống amphetamine138
Là sản phẩm được tổng hợp từ năm 1887. Nó có tác dụng rất nhanh, gây phụ
thuộc tâm thần và nhiễm độc
Loại Amphetamines (Dextroamphetamin; Methamphetamin; Methylphenidate)
Các chất giống Amphetamine như:
• 3 - 4 Methylen dioxy methamphetamine (MDMA) hay còn gọi là Adam, gây
cảm giác say đắm (Estasy)
• N - ethyl - 3 - 4 methylen dioxy amphetamine (MDEA) hay còn gọi là Eva
• 5 -Methoxy - 3 - 4 methylen dioxy amphetamine (MMDA)
Các thuốc trên có tác dụng tăng hưng phấn tâm thần, khoái cảm, tăng chú ý giảm
mệt mỏi, tăng tình dục, xuất hiện nhiều ảo giác, tri giác méo mó ...
Cocaine và Crack.
Là sản phẩm từ hoa lá khô của cây coca. Crack là chế phẩm của Cocaine tác
dụng mạnh hơn
Tác dụng tương tự như Amphetamine, không gây dung nạp và phụ thuộc cơ thể
Các dung môi hữu cơ
Đó là hồ keo dán, Essence, Benzen, Ethez, các dung môi khác thường dùng
đường hít, áp trên da hay cho vào can để nghĩ, nó gây độc và phụ thuộc tâm thần
4. Căn nguyên nghiện ma tuý
Các căn nguyên dẫn đến NMT rất đa dạng. Có thể chỉ có một nguyên nhân
nhưng cũng có khi một nguyên nhân đóng vai trò chủ đạo, các nguyên nhân khác lại là
yếu tố thúc đẩy góp phần đưa đến hành vi sử dụng ma tuý.
Thường chia làm ba loại nguyên nhân cơ bản là: các nguyên nhân tâm lý, các
nguyên nhân xã hội - gia đình và các nguyên nhân sinh học.
4.1. Các nguyên nhân tâm lý
Các lí thuyết tâm lí học: một điều tra về các thành viên của các người đánh bạc
vô danh thấy rằng, khi ngừng cá cược thì có khoảng 30% đến 40% người chơi có các
đảo lộn đáng kể về tâm trạng và hành vi và các triệu chứng này giống như triệu chứng
của cai rượu. Như vậy khi phụ thuộc một chất nào về mặt dược lí, cũng gây nên sự
khuếch đại về mặt tâm lí.
Lí thuyết học tập về tâm lí học đã sáng tỏ về sử dụng và phụ thuộc ở các mức độ
khác nhau đã nhấn mạnh về vai trò phần thưởng và sự tăng cường tạo nên phụ thuộc
tâm lí:
• Tăng cường trực tiếp ban đầu là vai trò tác động dược lí học của ma túy gây
ra sự thích thú trực tiếp, sự rung động, giảm đau, giảm lo lắng. Sử dụng ma
túy có khả năng được nhắc lại cho phần thưởng trực tiếp này.
• Tăng cường gián tiếp ban đầu là khi không sử dụng ma túy sẽ gây ra trạng
thái không thoải mái khi ngừng thuốc hoặc mong đợi được được dùng lại, 139
nếu không từng lại sẽ dẫn đến phụ thuộc cơ thể
• Tăng cường thứ phát những người nghiện trước kia đã cai nhưng trong môi
trường có thuốc dễ dàng sử dụng lại.
• Tăng cường xã hội như nguồn ma túy sẵn có, bạn bè rủ rê, chẳng hạn sự đồng
tình của người bạn gái sử dụng ma túy.
Hiện nay, đa số những người bắt đầu NMT là ở lứa tuổi thanh thiếu niên, lứa tuổi
của giai đoạn khủng hoảng trong quá trình phát triển tâm lý và hình thành nhân cách.
nguyên nhân đưa đến NMT ở lứa tuổi này có thể là do: tính tò mò thích mạo hiểm,
muốn trải nghiệm những điều ngăn cấm. một số khác dùng rượu, thuốc lá, chất ma tuý
còn để tự khẳng định mình, tự cho mình là người trưởng thành, độc lập.
Sử dụng ma tuý còn là phương thức để thoát ly các stress trong cuộc sống như
các bất hoà trong gia đình, mất người thân đột ngột, stress trong nhà trường (thi hỏng,
bị kỷ luật), thất bại trong đời sống tình cảm (tình bạn, tình yêu), những bất toại trong
cuộc sống...
Do áp lực cửa bạn nvIT cùng băng, nhóm, sợ bị khai trừ khỏi nhóm hoặc đua đòi
a dua nghiện hút.
Ngoài ra, ở miền núi còn sử dụng ma túy là phương tiện giao lưu trong các dịp lễ
hội, ma chay, cúng bái, cưới xin, vào nhà mới. Đặc biệt, có khoảng 10% nguyên nhân
dẫn đến nghiện là họ còn dùng thuốc phiện làm thuốc chữa bệnh như giảm ho, chữa
đau bong, phụ nữ sau đẻ để co hồi tủ cung.
Do các bệnh lý tâm thần nhất thời hoặc trường diễn như lo âu, trầm cảm, nhân
cách bệnh đặc biệt là nhân cách bệnh chống xã hội thường có khuynh hướng lạm dụng
chất trong đó có ma tuý.
4.2. Các nguyên nhân gia đình và xã hội
Nguyên nhân NMT thường gặp trong các gia đình Lơ là giáo dục quản lý con em
mình.
Nhiều gia đình cha mẹ quá bận rộn kiếm tiền, lơi lỏng quản lý thậm chí còn cho
con em mình nhiều tiền để tự tiêu sài theo sở thích những gia đình có người NMT.
Buôn bán, vận chuyển, tàng trữ ma tuý. Những gia đình thường xuyên có bố mẹ bất
hoà cũng dễ đẩy con em họ vào con đường NMT.
Nguyên nhân xã hội:
Lí thuyết về xã hội theo Durkheim cho rằng: "người ta trong xã hội không đạt
được hoài bão và mục tiêu của họ bằng cách hợp pháp, chẳng hạn như có công ăn, việc
làm thường lệ thì họ có thể nhờ cậy vào các con đường bất hợp pháp hoặc di lệch để
thay thế". Sử dụng ma túy giúp họ lẩn tránh khỏi các diễn biến của xã hội, và các
nhóm với sự giáo dục kém, các vấn đề về công ăn, việc làm lựa chọn ra và tạo nên
nhóm phụ văn hóa của bản thân. Những người nghiện ma túy trong xã hội là những
người theo chủ nghĩa khoái lạc, là người lười biếng, bình thường là thấp kém. 140
Nguồn ma túy sẵn có và tiếp cận dễ dàng với ma túy là nguyên nhân quan trọng
dẫn đến nghiện ma túy, càng có nhiều nguồn ma túy thì càng có nhiều người nghiện,
bằng chứng như ở Hong Kong, ở đó Heroine rẻ và phổ biến thì độ thịnh hành của
người nghiện ở quần thể nam giới lớn tuổi chiếm tới 6 - 8%.
Kinh tế thị trường, hội nhập và giao lưu, buôn bán, vận chuyển ma túy. Hệ thống
luật pháp chưa nghiêm. Các nguyên nhân do hiệu quả hoạt động chưa cao của các tổ
chức phòng chống NMT của quốc gia và quốc tế cũng là một điều kiện cho NMT gia
tăng.
4.3. Các nguyên nhân sinh học
Đối với các chế phẩm thuốc phiện và các Morphine nội sinh:
Sự phát hiện các bộ phận tiếp nhận của các chế phẩm thuốc phiện phân bố rộng
rãi trong não và trong các cấu trúc phối hợp với chức năng đau, giảm đau và tình cảm,
chẳng hạn như hệ thống viền, đồi thị, lớp vân, vùng não giữa, thân não và đặc biệt là
vùng quanh locus coereleus và tủy sống đã xác định được một số các Ligants nội sinh
(Ligant là phân tử có khả năng cố định vào một bộ phận tiếp nhận hoặc vào một vị trí
đặc hiệu khác với vị trí hoạt tính enzym) có trong các vị trí giảịphẫu đặc hiệu ở các
neuron.
Các Enkephaiin nội sinh được chế tiết ở các neuron sát với các neuron truyền
chính trước khớp thần tranh, và chúng đã chiếm và sử dụng các bộ phận tiếp nhận chế
phẩm thuốc phiện trước khớp thần kinh. Tác dụng chính của chúng là ngăn chặn hoạt
động của Adenylate cyclaze trước khớp thần kinh và hậu quả là tác động lên nồng độ
của AMP vòng là chất sản sinh ra các chất dẫn truyền thần kinh, chẳng hạn như
Acetylcholine là các chất chủ vận chế phẩm của thuốc phiện nó đã chiếm lĩnh, thay thế
các bộ phận tiếp nhận của các chế phẩm thuốc phiện trước khớp thần kinh. Naloxone
và các chế phẩm thuốc phiện có liên quan giải ức chế trực tiếp cho hoạt động của
Adenylate cyclaze bị chẹn và do vậy phục hồi nhanh chóng chức năng bình thường.
Sự dung nạp với hoạt động của Adenylate cyclaze bị ức chế nhanh chóng với liều
lượng chế phẩm thuốc phiện duy trì trong các thử nghiệm invitro, sao cho nồng độ
AMP vòng trở về ngay các giá trị cơ sở. Khi ngừng đột ngột các chế phẩm thuốc phiện
ngoại sinh thì phối hợp với hồi ứng hoạt động của Adenylate cyclaze, tăng lượng AMP
vòng và tăng các chất dẫn truyền thần kinh, xuất hiện hội chứng cai thuốc lâm sàng.
Một trong số các loại phụ bộ phận tiếp nhận các chế phẩm dạng thuốc phiện đã
được mô tả ở các điểm tiếp nhận ở các tế bào thần kinh, chúng bao gồm:
• Muy (M) tại đó các chế phẩm thuốc phiện dạng cổ điển như Morphine ưu
tiên gắn vào và gây ra tác dụng.
• Kappa (K) được đặt tên như vậy là do ma túy Ketocyclazone mà tại đó ma
túy như Butorphanol (Stadol), và Nabuphone (Nubam) được cho là có tác
động và ảnh hưởng lớn. 141
• Ngoài ra còn có một số bộ phận tiếp nhận khác như delta, epsilon; lambda;
sigma...
Các chất ma tuý tác động khác nhau vào các tế bào hệ thần kinh trung ương tuỳ theo
cấu trúc của từng chất nhưng điểm chung của cơ chế gây nghiện chủ yếu là do tác
động qua lại giữa chất ma tuý và thụ thể đặc hiệu của nó nằm ở các vùng khác nhau
của não. Đối với các chất opioid ( Morphine, Heroine ) khi vào cơ thể chuyển hoá
thành Morphine rồi vào máu, một lượng nhỏ đi vào hệ thần kinh trung ương và đi vào
các thụ thể Morphine nằm rải rác trong não, tập trung nhiều nhất ở vùng dưới đồi và
một ít ở hệ thần kinh thực vật. Tại các thụ thể này đã có sẵn những peptid nội sinh (
Endorphin, Enkephalin), các Peptid tác động qua lại với morphine và dẫn truyền
morphine qua hệ thần kinh gây ra những tác dụng đặc hiệu như giảm đau, gây khoái
cảm, gây bàng quan, giảm lo âu, ức chế hô hấp...Đặc biệt tác hại lớn nhất của
Morphine là gây nghiện với 3 trạng thái: trạng thái dung nạp, lệ thuộc về mặt cơ thể và
lệ thuộc về mặt tâm thần.
5. Hậu quả của nghiện ma tuý
5.1. Hậu quả của nghiện ma tuý đối với người nghiện
Về thể chất:
Người nghiện ma tuý có xu hướng ngày càng tăng liều, hoặc quá liều có thể dẫn
đến tử vong.
Sử dụng ma tuý thường xuyên gây ra tình trạng nhiễm độc trường diễn, sức đề
kháng của cơ thể bị giảm sút tạo điều kiện thuận lợi cho các bệnh khác xuất hiện và
phát triển.
Tiêm chích ma tuý là nguyên nhân của nhiều bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc,
viêm tắc tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc, viêm gan do vi rút, lao, nhiễm trùng huyết...
Đặc biệt tiêm chích ma tuý là một trong những nguyên nhân chủ yếu của HIV/
AIDS qua việc dùng chung bơm kim tiêm. Theo thống kê của Uỷ ban phòng chống
AIDS quốc gia, ở một số nơi có tới 80% bệnh nhân nhiễm vi rút HIV qua đường tiêm
chích ma tuý.
Về sức khoẻ tâm thần:Do không kìm chế được bản thân, bị lệ thuộc vào chất ma tuý.
Lơ là học tập, công tác, thiếu ý thức tổ chức kỷ luật. Thường nói dối, không giữ đúng
lời hứa, dễ tái phạm khuyết điểm cũ. Thoái hoá nhân cách và đạo đức. Thiếu tình cảm
với người thân. Lối sống buông thả cuối cùng dẫn đến hành vi phạm pháp. Mất việc
làm, đời sống khó khăn
Các bệnh lý tâm thần
Các rối loạn tâm thần do nghiện ma tuý thông thường là các rối loạn hành vi, đặc
biệt có những cơn xung động tìm chất ma tuý. Các rối loạn tâm thần khác như hoang
tưởng, ảo giác, rối loạn ý thức, trầm cảm, lo âu cũng có thể xuất hiện trong quá trình
sử dụng ma tuý. 142
Nghiện ma tuý nặng, kéo dài, điều trị rất khó khăn, dễ bị tái phát.
Về quan hệ xã hội
Mất lòng tin của những người thân trong gia đình, thường bị bố mẹ quản lý chặt
chẽ, rất cảnh giác với họ và bị đối xử thiếu bình đẳng so với các thành viên khác trong
gia đình. Do có lối sống đặc biệt, không hoà nhập vào lối sống có nề nếp chung, mối
quan hệ của người nghiện ma tuý với hàng xóm, bạn bè, đồng nghiệp cũng thiếu tình
cảm. Đồng thời người nghiện cũng dễ bị người khác lợi dụng vào những việc làm vi
phạm pháp luật.
Nghề nghiệp, vị trí xã hội của người nghiện ma tuý dễ bị thay đổi do sức khoẻ
dần dần bị giảm sút, có thể do thiếu ý thức tổ chức kỷ luật, do lối sống buông thả và
thiếu trách nhiệm.
5.2. Hậu quả của nghiện ma tuý đối với gia đình người nghiện
Ảnh hưởng đến sức khoẻ: do tình trạng căng thẳng kéo dài, sinh hoạt trong gia
đình bị đảo lộn khi có người thân trong gia đình nghiện ma tuý, sức khoẻ các thành
viên khác trong gia đình ngày càng giảm sút.
Tổn thất về tình cảm: mối quan hệ tình cảm của người nghiện với người thân
trong gia đình bị tổn thất nặng nề. Ly thân, ly hôn, Con cái không nơi nương tựa.
Không ít gia đình trở nên bất lực với người nghiện, bỏ mặc họ.
Tổn thất về kinh tế kinh tế gia đình ngày càng sa sút vì người nghiện làm ít, tiêu
nhiều, năng suất lao động bị giảm sút, thậm chí bị mất việc làm.
5.3. Hậu quả của nghiện ma tuý đối với xã hội
Mất trật tự an toàn xã hội như: lừa đảo, trộm cắp, cướp của, giết người, cờ bạc,
mãi dâm, băng nhóm...
Tình trạng buôn bán ma tuý bất hợp pháp nếu không được ngăn chặn sẽ làm ảnh
hưởng đến nền kinh tế quốc dân.
Suy đồi nếp sống đạo đức, thuần phong mỹ tục trong gia đình và cộng đồng có
truyền thống lâu đời của một dân tộc.
Ma tuý còn có thể ảnh hưởng đến giống nòi.
6. Dấu hiệu lâm sang nghiện ma tuý
Phát hiện sớm nghiện ma tuý tại cộng đồng dựa vào các biểu hiện sau:
Lười học, học kém dần rồi bỏ học. Vay mượn, xin tiền của những người thân
quen. Sau rồi lấy cắp tiền trong gia đình và ngoài xã hội.
Đi chơi khuya, ngủ ngày nhiều, hay ngáp vặt, hút thuốc lá nhiều. Lười tắm rửa,
sống luộm thuộm, buông thả. Xa lánh bạn tốt, chơi với bạn xấu. Có các vết tiêm chích
ở tay chân. Thay đổi tính tình, xa lánh người thân.
Dấu hiệu của hội chứng cai: hay ngáp vặt, chảy nước mắt, nước mũi, toát mồ hôi,
ớn lạnh nổi đa gà, đau các cơ, gày yếu, sút cân, co cứng cơ bụng, nôn, buồn nôn, tiêu 143
chảy, mất ngủ, hay bực tức, ăn uống kém, dễ bị kích động, trầm cảm, lo âu.
Test Morphm trong nước tiểu dương tính.
7. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện ma tuý theo ICD10 chương F1
a. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy phải sử dụng chất ma tuý.
b. Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng ma tuý về mặt thời gian bắt đầu,
kết thúc hoặc mức sử dụng.
c Một trạng thái cai sinh lý khi ngừng sử dụng ma tuý hoặc bị giảm bớt, hoặc
phải sử dụng chất ma tuý với ý định làm giảm nhẹ hoặc né tránh các triệu chứng cai.
d. Có bằng chứng về hiện tượng dung nạp thuốc như cần phải tăng liều để chấm
dứt hậu quả lúc đầu do liều thấp gây ra.
e. Dần dần xao nhãng các thú vui hoặc hoặc phóng thích thú trước đây thay vào
việc sử dụng chất ma tuý
f. Tiếp tục sử dụng ma tuý mặc dù có bằng chứng rõ ràng về hậu quả tác hại của
nó đối với cơ thể và tâm thần
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai
Sau ngừng sử dụng ma tuý từ 6 đến 12 giờ xuất hiện các dấu hiệu sau:
- Thèm muốn mạnh mẽ chất ma tuý
- Buồn nôn và nôn.
- Đau mỏi các cơ.
- Chảy nước mắt nước mũi...
- Giãn đồng tử,nổi da gà,vã mồ hôi.
- Ỉa chảy.
- Ngáp.
- Sốt
- Mất ngủ.
8. Điều trị
Nghiện ma tuý là một trong các rối loạn có nguồn gốc căn nguyên phức tạp bao
gồm các yếu tố sinh học, tâm lý, xã hội, môi trường. Vì vậy việc phòng và điều trị hiện
nay rất khó khăn bởi vì NMT không những ảnh hưởng tới các rối loạn tâm thần mà
còn gây hậu quả xấu về cơ thể và xã hội.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị nghiện ma tuý:
- Giải độc bằng các thuốc an thần kinh.
- Cai khô
- Dùng Methadon thay thế.
- Các thuốc đông y ... 144
Theo kinh nghiệm chúng tôi nhận thấy việc cai nghiện ma tuý cần phải giải quyết
3 yếu tố cơ bản đó là sinh học, tâm lý, xã hội và môi trường .
Khi ngừng dùng ma tuý sau 12 - 18 h sẽ xuất hiện hội chứng cai, do đó bắt buộc
người nghiện phải sử dụng lại. Tuỳ theo từng nước mà có thái độ, biện pháp điều trị
khác nhau.
8.1. Phương pháp dùng an thần kinh (có thể tại bệnh viện hay tại cộng đồng)
Tuần thứ nhất:
+ Sử dụng các thuốc an thần kinh như: Tisercin hoặc Haloperidol.
+ Các thuốc chống trầm cảm Almtriptylin với liều thấp gây hưng phấn, liều cao
có tác dụng an thần, gây ngủ.
+ Thuốc giải lo âu bằng Diazepam (chỉ dùng trong tuần đầu tránh phụ thuộc vào
Diazepam sau này)
+ Các thuốc sinh tố nhóm B và các thuốc tăng cường tuần hoàn não Nootropyl...
Chế độ ăn: Tăng cường các chất dinh dưỡng.
Chú ý: một số bệnh nhân có các bệnh về phổi, tăng tiết đờm rãi đề phòng suy hô
hấp. Khi sử dụng thuốc thường dùng bằng đường uống nhằm tránh lây nhiễm HIV..
Tuần thứ hai:
Phối hợp với gia đình, bệnh viện và cộng đồng hoặc cộng đồng trong việc quản
lý, giám sát người NMT. Nâng đỡ người bệnh bằng liệu pháp tâm lý.
Tiếp tục sử dụng thêm thuốc an thần kinh như Tisercin vào buổi tối vì người
bệnh mất ngủ...
Từ tuần thứ ba:
Tạo điều kiện cho bệnh nhân hoà nhập cộng đồng, tuỳ theo điều kiện của từng
bệnh nhân và môi trường bệnh nhân sinh sống, sau đó định kỳ khám lại một tháng 1 -
2 lần.
Kiểm tra test tìm Mophine trong nước tiểu thường xuyên.
8.2. Phương pháp thay thể methadon
Hiện nay chúng ta chưa phổ biến sử dụng loại thuốc này. Khi vào cơ thể thuốc sẽ
thay thế các reseptor trong não và làm nhẹ nhàng hội chứng cai. Điều trị bằng
Methadon nhận thấy lợi ích là giảm tội phạm và lành mạnh hoá xã hội.
8.3. Liệu pháp tâm lí
Tiến hành tại cộng đồng, tại cơ sở hoặc gia đình hay các trung tâm cai nghiện.
Gia đình, người thân, bạn bè giúp họ có nghị lực vượt qua trạng thái đói ma tuý.
Gia đình và người thân quản lý tạo điều kiện từ bỏ ma tuý.
9. Dự phòng nghiện ma tuý
Nghiện ma tuý ( NMT ) là một dạng bệnh lý rất phức tạp với cơ chế chủ yếu là
hiện tượng "đói chất ma tuý trường diễn trong não" người nghiện. Hiện nay thế giới 145
vẫn chưa có một loại thuốc hoặc phương pháp điều trị đặc hiệu và triệt để trạng thái
bệnh lý này.
Các hoạt động dự phòng nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng về chất ma tuý
và hiểm hoạ của nó. Việc xã hội hoá các kiến thức và các hoạt động đấu tranh với ma
tuý đóng vai trò rất quan trọng trong kiểm soát, quản lý và dự phòng NMT.
Các hoạt động dự phòng NMT cần được tiến hành ở ba cấp độ, với sự tham gia
đồng bộ của nhiều ngành, nhiều tổ chức, của cộng đồng, và có sự phối hợp của các
quốc gia trong khu vực và trên thế giới.
Dự phòng cấp độ I( Dự phòng tuyệt đôi )
Hoạt động làm cho người bình thường không đi vào nghiện chất ma tuý, giáo dục
và tuyên truyền như đưa chương trình giảng dạy về ma tuý vào trường học, tổ chức các
hoạt động văn hoá văn nghệ, mít tinh, quảng cáo, thông qua các phương tiện thông tin
đại chúng để truyền đạt các thông điệp về phòng chống ma tuý.
Không có người NMT, đây.là biện pháp lý tưởng nhất song rất khó khăn phức
tạp.
Các hoạt động "giảm cung" tức là triệt phá các nguồn cung cấp ma tuý. Cấm
trồng, triệt phá cây thuốc phiện bằng cách giáo dục, tuyên truyền, vận động xoá bỏ tập
quán trồng và sử dụng thuốc phiện. Nghiên cứu các giống cây thay thế có hiệu quả
kinh tế cao, hỗ trợ phát triển các nghề thủ công, giao thông, lưu thông kinh tế và văn
hoá...
Cấm buôn bán, vận chuyển tàng trữ, tổ chức sử dụng trái phép các chất ma tuý.
Tăng cường khả năng và hoạt động của lực lượng hải quan, công an, thanh tra, toà án,
viện kiểm soát. Phổ biến tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân các luật về ma tuý,
nghiêm trị các tội phạm về ma tuý.
Dự phòng cấp độ II (Dự phòng tương đối )
Phát hiện sớm người nghiện ma tuý. Nâng cao hiểu biết về ma tuý và sự quan
tâm giám sát của gia đình người nghiện.
Tăng cường trách nhiệm quản lý của nhà trường, có sự liên lạc chặt chẽ giữa gia
đình và nhà trường. Phát huy vai trò của các đoàn thể, các cấp, các ngành, vai trò cộng
đồng, tổ chức y tế tại cộng đồng, các lực lượng thi hành pháp luật để phát hiện, giám
sát và giúp đỡ người NMT
- Can thiệp sớm:
+ Tổ chức và tăng cường các hoạt động tư vấn về ma tuý tại cộng đồng
+ Củng cố hệ thống các trung tâm điều trị NMT từ trung ương đến các địa
phương tại cộng đồng , tăng cường nâng cấp cơ sở vật chất phương tiện kỹ thuật. . .
+ Áp dụng đúng đắn các phương pháp điều trị. Tăng cường việc quản lý, điều trị
lâu dài dựa vào cộng đồng.
+ Nâng cao trình độ chuyên môn. 146
Cấp độ III:
- Dự phòng tái nghiện và các biến chứng của NMT
- Áp dụng hệ thống các biện pháp điều trị sau cai.
- Tổ chức dạy nghề, tạo việc làm, tạo điều kiện ổn định cuộc sống cho người
NMT Tăng cường vai trò lãnh đạo của các cấp các ngành.
- Làm trong sạch môi trường xã hội, triệt phá các tụ điểm buôn bán, tiêm chích
ma tuý.
Tóm lại : Hoạt động dự phòng NMT nghĩa là phải làm cho mọi người hiểu rằng
ma tuý có liên quan trực tiếp đến đời sống của mọi thành viên trong xã hội, là vấn đề
của cả cộng đồng. Dự phòng NMT tích cực có khả năng làm giảm các tác hại do ma
tuý gây ra cho bản thân người nghiện, gia đình và xã hội. Tất cả mọi người phải đoàn
kết đấu tranh chống lại tệ nạn này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thán - Tập bài
giảng dành cho sau đại học - Hà Nội 5 - 2000.
2.Nguyễn Việt.1994. Các phương pháp điều trị nghiện ma tuý. Viện sức khoẻ tâm thần
.
3.Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD10 ) về các rối loạn tâm thần và hành vi
(WHO) Bản dịch viện sức khoẻ tâm thần Hà Nội 1992.
4.Báo cáo dịch AIDS. 2001. Tình hình và xu hướng của dịch HIV/ AIDS ở châu Á và
Thái Bình Dương. Báo cáo Melboume Australia 4 tháng 10/2001 .
5.Harold I. Kaplan - Benjamin J. Sadock, 1998 Pocket Handbook của Clinical
Psychiatry - Second Edition.
6. Jaffe.H, 2000. Comprehensine Texbook của Psychiatry/vl Chapter 13 substance.
Related Disorder - Wilhams & Wilkin .
7. James H. Scully.2001. Psychiatry 4th Edition . 147
LẠM DỤNG RƯỢU VÀ NGHIỆN RƯỢU
1. Đại cương
Lạm dụng rượu (LDR) và nghiện rượu (NR) đã có từ lâu và rất phổ biến trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Đây cũng là một tệ nạn xã hội lâu đời, lâu đến nỗi mà
nhiều người, nhiều nơi đã thích nghi với nó và xem như một phong tục tập quán trong
các lễ nghi xã hội, tôn giáo.
Rượu là chất duy nhất trong số các chất tác động tâm thần gây tổn thương lan
tràn các mô cơ thể và hầu hết các hệ thống cơ quan đều có thể bị ảnh hưởng. Các rối
loạn do rượu là hội chứng cai, thiếu dinh dưỡng, chấn thương, nhiễm trùng do suy
giảm khả năng miễn dịch. Rượu cũng còn là yếu tố nguy cơ đối nhiễm HIV và các rối
loạn khác mắc phải do đường tình dục vì các tác dụng giải ức chế hành vi
Lạm dụng rượu (Alcohol Abuse): là sử dụng gây hại cho sức khoẻ, tâm thần và
cơ thể nhưng chưa gây hậu quả nghiêm trọng về cơ thể và tâm thần và nó không bao
hàm tiêu chuẩn 3 và 4 trong tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu theo bảng phân loại
bệnh lần thứ 10 ( ICD10 )
Nghiện rượu (Alcoholism) là một bệnh nghiện chất độc mạn tính đặc trưng bởi
ham muốn dùng rượu, và khi uống nhiều, có thể mất kiểm soát, bất chấp những hậu
quả bất lợi về xã hội, tình cảm và cơ thể.
2. Dịch tễ học
Trên thế giới, rượu là chất được sử dụng và lạm dụng rộng rãi nhất ở hầu hết các
nước, tuy nhiên cũng có sự khác nhau ở các vùng địa h, các dân tộc, tôn giáo.
Ở các nước phát triển, LDR và NR tuy đã được nghiên cứu điều trị và dự phòng
từ lâu, song vào những năm cuối của thế kỉ XX các vấn đề về rượu vẫn không ngừng
gia tăng. Theo báo các của WHO (2001) trên thế giới có khoảng 140 triệu người NR
và 400 triệu người LDR
Ở Mỹ, theo Kaplan - Sadock năm 2000 có khoảng 10% nam nghiện rượu trong
khi nữ từ 3- 5%
Theo Roberte Gwyther và Michacl J. Tyler năm 1997 ở Mỹ có 10 triệu người là
nghiện rượu 18 triệu người có vấn đề về rượu, 5% sinh viên đại học uống rượu hàng
ngày. Nghiện rượu là nguyên nhân sâu xa dẫn đến tử vong sớm. Rượu là nguyên nhân
tử vong của nhóm tuổi 25 - 45 như tai nạn, tự sát, giết người. Nghiện rượu là căn bệnh
chính chiếm tới 30% vào viện vì các rối loạn tâm thần, 15 - 30% các bệnh lí nội khoa,
80% các bệnh lí chấn thương.
Mô hình sử dụng rượu cũng thay đổi theo nhóm tuổi, nam giới ở nhóm tuổi 18 -
29 uống rượu hàng ngày ít hơn so với nhóm lớn tuổi hơn, nhưng người trẻ tần số uống
rượu nặng cao hơn. Trình độ học vấn cũng như mức thu nhập thì cũng có liên quan
đến mô hình sử dụng rượu ở cả nam và nữ, người có học vấn cao thì uống rượu nhiều
nhất. Những người chưa xây dựng gia đình, ly thân, ly hôn chắc chắn là uống rượu 148
nhiều nhất và uống rượu nặng cũng cao nhất.
Ở châu Âu hàng năm có từ 2 - 3% trong tổng số bệnh nhân cấp cứu vào viện là
do rượu.
Ở Việt Nam, từ thập niên cuối của thế kỉ XX vấn đề sử dụng rượu và lạm dụng
rượu cũng như các nước đang phát triển, trong xu thế phát triển và hội nhập của nền
kinh tế thị trường, các cơ sở sản xuất, tiêu thụ rượu, bia phát triển ồ ạt không kiểm
soát. Chính số lượng khổng lồ rượu, bia đã được sản xuất, tiêu thụ trong nhiều năm đã
kéo theo hậu quả nặng nề về cơ thể, tâm thần và xã hội cho cộng đồng
Theo báo cáo của ngành tâm thần (1994), tỷ lệ người LDR cũng khá cao, vùng
đô thị chiếm từ 6,3 - 10,4% dân số, đặc biệt là vùng núi từ 7 - 16,7% chủ yếu là nam
giới, lứa tuổi tù 20 - 30. Tỷ lệ NR khá cao ở khu vực miền núi và thành phố như Quản
Bạ - Hà Giang là 2,34%; phường Lê Đại Hành - Hà Nội là 3,61%
Về giới LDR; NR gặp chủ yếu là nam giới, nữ chiếm tỷ lệ rất thấp
Các rối loạn cơ thể, tâm thần do rượu phải nhập viện gia tăng nhanh hàng năm,
tại khoa tâm thần. Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên số bệnh nhân loạn
thần do rượu phải nhập viện so với tổng số bệnh nhân vào điều trị tại khoa năm 1990
chỉ chiếm 1%, đến năm 1997 là 16%; năm 2002 là 27%; năm 2003 là 30%
3. Dược lý học
Rượu hoà tan 100% trong nước, hoà tan trong dầu và trong các dung môi hữu cơ-
Rượu cung cấp 7,1 Cal/g. Trung bình lượng Ethanol có trong các đồ uống có cồn là
3% đối với bia (24g/l), rượu vang 10% (80 g/l), rượu whisky brandy, rum, gin 40%(
(320 g/l).
Rượu hấp thu rất nhanh vào cơ thể, hấp thu chậm ở dạ dày, nhưng rất nhanh ở
ruột non. Tại đây rượu đã hoà tan các chất dinh dưỡng, lipit, các dung môi, hữu cơ và
cả các sản phẩm chuyển hoá không có lợi vào máu, gây tác hại, gây độc cho cơ thể.
Chuyển hoá của rượu trong cơ thể: 95% chuyển hoá tại gan, chỉ 5% qua thận và phổi.
Tác dụng độc của rượu, phụ thuộc vào nồng độ rượu có trong máu nếu: 100 mg
% gây hưng phấn tâm thần. 200 mg % mất khả năng điều khiển hành vi và kiềm chế
cảm xúc. 300 mg % bất động và bán hôn mê. 400 mg % hôn mê.
4. Bệnh căn
Hiện nay bệnh căn của nghiện rượu là đa tác nhân
Yếu tố sinh học: Trên người sinh đôi cùng trứng khả năng nghiện rượu chiếm
54%. Ở người sinh đôi khác trứng khả năng nghiện là 28%. Nếu bố và mẹ cùng bị
nghiện rượu thì khả năng con sẽ nghiện cao gấp 2 lần những trẻ mà cha mẹ chúng
không nghiện.
Yếu tố tâm lí: Nghiện rượu thường gặp trên những người có nét nhân cách không
bình thường nhân cách bệnh lí. Khi dùng rượu có tác dụng làm giảm căng thẳng, lo âu,
buồn phiền. 149
Yếu tố văn hoá, xã hội: Truyền thống sử dụng rượu đã có từ lâu đời ở các dân tộc
trên thế giới và nó đã trở thành phong tục, tập quán trong các dịp lễ hội, cưới xin, ma
chay, cúng bái, là phương tiện giao tiếp xã hội, và mang màn sắc dân tộc, tôn giáo.
Những người nghiện rượu thường ở trong tình trạng kinh tế thấp, người sống ở
thành thị nguy cơ bị cao hơn ở nông thôn. Rượu còn là mặt hàng trao đổilulul trong
các phiên chợ của người miền núi. Ở mỗi vùng còn có các loại rượu đặc sản riêng như
rượu Sán Lùng, Bắc Hà (Lào Cai), rượu Mẫu Sơn (Lạng Sơn) ...
Thường gặp nghiện rượu ở người có nghề đặc biệt như nhà văn, hoạ sĩ, bồi bàn,
nhà buôn, nhà quản lí, người làm các công việc nặng nhọc. . . thì có nguy cơ nghiện
rượu cao hơn.
5. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu :
a. Thèm rượu mãnh mẽ.
b. Khó kiểm tra tập tính dùng rượu.
c. Khi không dùng rượu xuất hiện hội chứng cai.
d. Có hiện tượng dung nạp rượu (lượng rượu dùng ngày càng tăng).
e. Xao nhãng những thích thú cũ.
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cai rượu:
1. Bắt đầu xuất hiện sau khi ngừng uống vài giờ, vài ngày hoặc giảm lượng rượu
uống.
2. Tiếp tục dùng rượu mặc dù biết rõ tác hại.
3. Thường là mất ngủ và kèm theo nhiều các rối loạn thần kinh thực vật, run tay
chân vã mồ hôi, nôn, buồn nôn
4. Lo âu, sợ hãi, bồn chồn đứng ngồi không yên, hoang tưởng, ảo giác
5. Có thể xuất hiện cơn co giật động kinh và nhiều các rối loạn tâm thần cấp như
hoang tưởng, ảo giác và rối loạn ý thức mê sảng
6. Hậu quả lạm dụng rượu và nghiện rượu
6.1. Về xã hội
Mất bạn bè, suy giảm trong quan hệ hôn nhân, li thân hay li hôn. Mất việc làm,
không được đề bạt, bị sa thải. Tài chính giảm thu nhập thường xuyên, nợ nần do cờ
bạc. Phạm pháp do lái xe trong khi say rượu, giết người, bỏ mặc con cái
6.2. Về cơ thể
Các tổn thương cơ thể có liên quan với mức độ uống rượu trung bình và tần xuất
uống rượu, các nguy cơ tăng lên khi lượng rượu sử dụng trung bình hàng ngày vượt
quá 40 Gam rượu đối với nam và 20 Gam đối với nữ. Nhiễm độc rượu (rối loạn ý thức,
thất điều, suy giảm hô hấp, có thể tử vong nếu nồng độ rượu trong máu vượt quá
0,4mg%) 150
Hội chứng cai rượu (sảy ra sau khi ngừng uống đột ngột, rối loạn thần kinh thực
vật nặng và trầm trọng, có các cơn giật cứng, giật rung, trạng thái cai nặng có thể có
sảng run, lú lẫn)
Bệnh gan do rượu (gan nhiễm mỡ, viêm gan, xơ gan, ung thư gan)
Viêm tuỵ cấp, hoặc viêm tuỵ mãn
Viêm, loét dạ dày cấp hoặc mãn, chảy máu dạ dày, thủng dạ dày, ung thư dạ dày
Các bệnh tim mạch (bệnh cơ tìm do rượu, loạn nhịp, tăng huyết áp). Tuy nhiên
nếu nồng lượng rượu thấp hơn phạm vi mạo hiểm thì rượu có tác dụng phòng bệnh
mạch vành và rượu làm tăng HDL, Cholesterol, ức chế sự kết tập tiểu cầu và làm tăng
phân giải cục máu đông
Bệnh hô hấp (viêm phổi do hít dịch nôn khi say, viêm phổi thuỳ, lao phổi)
Bệnh cơ xương (bệnh cơ cấp như đau, tiêu cơ vân cấp, xốp xương, bệnh Gút).
Các rối loạn nội tiết và chuyển hoá (hội chứng giả Cushing do rượu do tăng sản
xuất glucocorticoit vẻ mặt béo phì, teo tuyến sinh dục ở cả hai giới..).
Tổn thương não (hội chứng Wernicke- Korsakoff, hội chứng thùy trán thiếu sót
về kế hoạch hoá, khái niệm hoá, tổ chức hoá, teo tiểu não, tụ máu dưới màng cứng cấp
hoặc mãn, chấn thương sọ não)
Hội chứng rượu của thai (chậm phát triển tân thần, bộ mặt đặc trưng sống mũi
ngắn môi trên mỏng...)
6.3. Hậu quả về tâm thần
6.3.1. Trầm cảm: lo âu, mệt mỏi mất ý chí, đôi khi kích thích, mất ngủ.
6.3.2. Sảng run:
Dấu hiệu thần kinh: tim mạnh lan toả khắp cơ thể, loạn vận ngôn, tăng trương lực
đối kháng .
Dấu hiệu tâm thần: rối loạn ý thức lú lẫn, mê mộng, u ám, nhiều rối loạn định
hướng không gian, thời gian. Hoang tưởng mê mộng, các ảo giác (ảo thị, ảo thanh) với
các chủ đề khác nhau với sự tham gia hoàn toàn của người bệnh theo nội dung các
hoang tưởng đang diễn ra trong một hoàn cảnh của ác mộng và hành động như bỏ chạy
hay chống lại.
Dấu hiệu toàn thân: vã mồ hôi, ói mửa, tiêu chảy, mất nước, thiểu niệu, sất cao,
nhịp tim nhanh.
Dấu hiệu sinh học: tăng Natri máu, gama GT tăng cao và bất thường về chức
năng gan .
6.3.3. Hoang tưởng bán cấp do rượu:
Run kín đáo. Lú lẫn dao động. Mê mộng thường khởi phát vào ban đêm rất nặng
nề, chủ đề nội dung luôn thay đổi với hoang tưởng, ảo giác gần giống với cuộc sống
thực. Dấu hiệu toàn thân kín đáo: tiêu chảy, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh 151
6.3.4. Loạn thần do rượu:
Loạn thần Korsakoff: do Korsakoff mô tả 1887 trên bệnh nhân nghiện rượu có
viêm da dây thần kinh, thường do thiếu vitamin Bị, thiếu dinh dưỡng.
Biểu hiện :
Mất phương hướng, rối loạn trí nhớ gần, hoặc xa. Thích bông đùa, tếu, bịa
chuyện, nhớ giả, kèm theo viêm nhiều dây thần kinh.
Hoang tưởng ghen tuông, (delusion iralusy) hay gặp ở người nghiện rượu mạn
tính, lúc đầu ghen ở trạng thái say, sau đó ghen thường xuyên. Người bệnh theo dõi vợ
mình, cho rằng vợ không chung thuỷ đôi lúc đánh vợ, bắt vợ phải phải thừa nhận là đã
bạc tình.
Có thể kèm theo hoang tưởng theo dõi, đầu độc, bị truy hại.
7. Điều trị và dự phòng
7.1. Tiếp cận điều trị
Việc lựa chọn phương thức điều trị nghiện rượu, nghiện rượu là một vấn đề cần
phải đánh giá trước khi điều trị. Biện pháp tốt nhất là xác định xem mức độ LDR, NR
của người bệnh và các bệnh lí cơ thể có liên quan như loét dạ dày, viêm gan, xơ
gan...Từ các bằng chứng trên, trước tiên cần giúp cho người bệnh thừa nhận chẩn đoán
đã được đưa ra và chấp nhận phương thức điều trị.
Khoảng 5% bệnh nhân đã ngừng sử dụng rượu khi được nghe lời khuyên của
thày thuốc là họ có vấn đề về sức khoẻ, tuy chỉ có 5% nhưng nó rất có ý nghĩa bởi lẽ
chi phí ít tốn kém, là biện pháp can thiệp ban đầu rất tốt.
Tư vấn cho gia đình và người thân như bố, mẹ, vợ, con cần có thái độ kiên quyết
trong việc quản lí theo dõi. Đồng thời giúp cho gia đình và người thân khắc phục các
tác nhân strees, các yếu tố về kinh tế và công ăn việc làm của người NR, LDR
7.2. Xây dựng kế hoạch tiếp cận điều trị
Người bị nghiện rượu nhẹ có thể hỗ trợ phương tiện, tài chính, hoặc tổ chức
nhóm những người nghiện rượu để họ hỗ trợ và giúp đỡ nhau. Có thể phối hợp điều trị
giải độc rượu tại bệnh viện và quản lí giám sát lâu dài của người thân tại gia đình,
cộng đồng.
Giai đoạn giải độc và điều trị các bệnh cơ thể thường được tiến hành ở bệnh viện
nhằm giải quyết các biểu hiện của hội chứng cai như sảng rượu, loạn thần, các cơn co
giật động kinh...Liệu pháp hoá dược thường được chỉ định là các Benzodiazepin
(Valium, Librium). Nếu có loạn thần thì phối hợp với các thuốc chống loạn thần
Nhiều bệnh nhân do quá trình nghiện rượu lâu đã ảnh hưởng nhiều đến các chức
năng của cơ thể, có,phải nâng cao thể trạng chung, bồi phụ nước, điện giải, các vitamin
nhóm B
7.3. Điều trị đặc hiệu
7.3.1. Điều trị hội chứng cai rượu 152
Cai rượu có thể tiến hành ở ngoại trú tại cộng đồng, chỉ cho nhập viện trong
những trường hợp sau:
- Có những triệu chứng xuất hiện trong những lần cai trước.
- Nhiều triệu chứng cơ thể nặng.
- Có nhiều các biến chứng do nghiện rượu mãn tính như xơ gan
- Bệnh lý kết hợp có thể gây mất bù trừ khi cai rượu như tiểu đường, động kinh,
lo âu) Điều trị dựa vào những phương diện quan hệ bù nước, điều trị bằng vitamine,
thuốc an thần.
- Quản lý bệnh nhân: cách ly bệnh nhân trong môi trường bệnh viện, giai đoạn
sau thì quản lý bệnh nhân ngoại trú tại nhà hoặc ở các trung tâm phục hồi chức năng.
- Bù nước: thường bằng đường uống 2 - 4 lít thức uống không có rượu mỗi ngày.
Nếu không thể cho bằng đường uống (lú lẫn, sảng run ), bù bằng đường tĩnh mạch 3 lít
Glucoza 5%/ngày với 4g NaCl/lít và 2g KCl/lít cho phù hợp với lượng nước ước lượng
đã mất (mồ hôi, tiêu chảy, nước tiểu ) và dựa vào ion đồ.
- Vitamine: Vitamine B1 500 đến 1000mg/ ngày, Vitamine B6 100mg/ngày.
Hoặc truyền Vitaplex
- Thuốc giải lo âu: các thuốc nhóm Benzodiazepin làm giảm độc tính của hội
chứng cai rượu vì nó tác động lên các thụ thể GABA, làm dịu kích động, phòng ngừa
nguy cơ co giật. Thường cho Diazepam hùng cách 4 giờ/ lần, tiêm bắp hay uống trong
vòng 3 ngày sau đó giảm từ từ và ngừng vào ngày thứ 10. Các thuốc giải lo âu không
phải Benzodiazepin cũng được dùng như: Méprobamate 800mg 3 lần/ngày tiêm bắp
hoặc uống.
- Thuốc an thần kinh: Cho cùng với Benzodiazepin trong trường hợp ảo giác, mê
mộng rõ.
- Các thuốc khác: các chất đối vận với Cathecholamine đôi khi được dùng kết
hợp với các thuốc bình thần để điều chỉnh các triệu chứng do tăng hoạt động hệ
Adrenaline khi cai rượu. Tégrétol có thể dùng trong trường hợp ngộ độc hỗn hợp
rượubenzodiazepin.
Các biến chứng và tai biến khi cai: thường hay gặp là tăng huyết áp động mạch,
giảm Kali máu, ngộ độc nước, rối loạn của sự tỉnh táo do dùng quá nhiều thuốc an
thần, co giật khi cai trong 48 giờ hay khi ngừng dùng Benzodiazepine, co giật do rối
loạn chuyển hoá (giảm Natri, giảm đường máu, hạ Mague máu)
7.3.2 Điều trị đặc hiệu
Naltrexone 1 viên/ngày tác dụng trên sự thèm muốn, dưới sự theo dõi chức năng
gan, chống chỉ định trong trường hợp quá mẫn cảm, bệnh lý gan, ngộ độc thuốc phiện,
tuổi trên 60, có thai, cho con bú.
Disulfiram 1/2 đến 1 viên/ngày trong một vài ngày đầu. Thuốc này ức chế
andehyt dchdrogenaze, dẫn đến tích luỹ Acetaldehyt khi uống rượu và phản ứng đỏ153
bừng mặt, khó chịu, kèm theo buồn nôn, chóng mặt và mệt lả, đôi khi có rối loạn nhịp
thở, truỵ tim mạch.
Thuốc thường dùng cai rượu là Disulfiram, thuốc này ức chế Andchyt
dchydrogenaze dẫn đến tích luỹ Acetaldchyt, khi rượu được sử dụng sẽ gây phản ứng
đỏ bừng mặt, khó chịu kèm theo buồn nôn, nôn, chóng mặt tạo nên phản ứng ghét sợ
có điều kiện đối với rượu. Thời gian sử dụng Disulfiram có thể kéo dài trên 3 tháng.
Hiện nay, ngoài Disulfiram còn có thể sử dụng Acamprosat làm giảm các chất
dẫn truyền thần kinh trung gian qua Glutamat, tạo diều kiện ức chế GABA cũng làm
mất cảm giác thèm rượu .
7.3.3 Các biện pháp:
* Sách lược kiềm chế uống rượu
• Bắt đầu với một đồ uống không có rượu
• Chuyển sang đồ uống có hàm lượng rượu thấp
• Ăn trước khi uống rượu hoặc vừa ăn vừa uống để làm chậm sự hấp thu rượu
• Tham gia các hoạt động khác ngoài uống như chơi thể thao, cờ vua...
• Tránh tham dự vào các cuộc liên hoan, sinh nhật, tân gia...
* Các biện pháp tổ chức dự phòng:
- Hành chính: phải đăng ký cấp phép sản xuất rượu, bia và điều tiết số lượng các
cơ sở sản xuất và sản lượng rượu, bia hàng năm
- Cấm mọi hình thức quảng cáo rượu, bia
- Tài chính: có biện pháp về thuế, xử phạt nhằm hạn chế sản xuất và tiêu thụ
rượu, bia
- Luật pháp và nội vụ:
+ Có đạo luật về rượu
+ Cấm người dưới 20 tuổi uống rượu, cấm bán rượu cho trẻ em
+ Bắt giữ và sử phạt người say rượu gây rối trật tự và điều khiển các phương tiện
giao thông khi có nồng độ cồn trên mức qui định
- Giáo dục: tuyên truyền tác hại của rượu bằng mọi hình thức cho cộng đồng, đưa
vào chương trình giáo dục trong các trường học 154
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Harold I. Kaplan - Benjamin J Sadock, 1998. Pocket Handbook Clinical Psychiatry -
Second Edition. Williams. Wilkins - 1998.
2. James H. Scully, 2001. Psychiatry 4th. Edition Lippincon Wiuiams & Wilkins. The
Science of Review - 2001.
3. Jaffe H, 2000 Comprehensive Texbook of Psychiatry /VI chapter 13 Substance
Related Disorder, Williams & Wilkim 2000.
4.Nguyễn Viết Thiêm, 2000. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác
động tâm thần - Tập bài giảng dành cho sau đại học Hà Nội .
5.Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ( ICD10 )Về các rối loạn tâm thần và hành vi -
WHO - 1992.
6.Y học gia đình, 1999 - NXB - Y học - Hà Nội 1999. 155
DƯỢC LÝ HỌC TÂM THẦN
I. GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC CÁC CHẤT DẪN TRUYỀN THẦN KINH
Não có khoảng 100 tỉ tế bào thần kinh, chúng được hợp thành các nhóm tế bào
thần kinh sắp xếp thành những mạng lưới. Các tế bào thần kinh này truyền các thông
tin tới một tế bào khác bằng cách gửi những tín hiệu điện hoá học từ tế bào này sang tế
bào kia, quá trình này gọi là sự dẫn truyền thần kinh. Các tín hiệu điện hoá học này
được truyền từ các đuôi gai (các phần nhú ra từ thân tế bào) qua thân tế bào, đi xuống
sợi trục (các cấu trúc được kéo dài ra) và truyền qua các khe tiếp hợp (khoảng trống
giữa các tế bào) đến đuôi gai của tế bào thần kinh kế tiếp. Trong hệ thần kinh, các tín
hiệu điện hoá học được truyền qua các khe tiếp hợp giữa các tế bào thần kinh bằng con
đường các tín hiệu điện hoá học đặc biệt được gọi là chất dẫn truyền thần kinh.
Các chất dẫn truyền thần kinh là các chất hoá học độc tổng hợp trong tế. bào thần
kinh, giúp dẫn truyền các thông tin khắp cơ thể. Chúng hoặc kích thích hoặc ức chế
các hoạt động trong các tế bào. Các chất dẫn truyền thần kinh này phù hợp tùy theo
các tế bào thụ thể chuyên biệt, chúng được gắn trên màng của các đuôi gai của tế bào
thần kinh, giống như một dạng chìa khoá nào đó tương hợp cho một ổ khoá. Sau khi
các chất dẫn truyền thần kinh được phóng thích vào khe tiếp hợp và chuyển tiếp đến
các tế bào thụ thể đích, chúng được truyền ngược trở lại từ khe tiếp hợp vào sợi trục để
dự trữ cho lần sử dụng sau đó (tái hấp thu) hoặc được chuyển hoá và ức chế bởi các
men, trước tiên là men oxy hoá Monoamine (MAO) hình 3.
Hình 3: Cấu trúc tế bào thần kinh và vị trí dẫn truyền thần kinh
Các chất dẫn truyền thần kinh này cần thiết, chúng có một tỷ lệ đúng để chuyển
tiếp các tín hiệu qua các khe tiếp hợp . Các nghiên cứu gần đây đã bắt đầu cho thấy các
sự khác biệt về lọng của một vài chất dẫn truyền thần kinh có sẵn trong não của người
bệnh tâm thần so với người không có biểu hiện bệnh lí tâm thần (hình 4).
Hình 4: Sự dẫn truyền thần kinh bất thường sẽ gây ra vài rối loạn tâm thần do sự dẫn
truyền quá mức hay đáp ứng quá mức của các thụ thể.
Các chất dẫn truyền thần kinh chính được xem là có vai trò trong bệnh tâm thần
cũng như các hoạt động và tác dụng không mong muốn của thuốc hướng thần. Bảng 1
liệt kê các chất dẫn truyền thần luôn chính và các hoạt động và tác động của chúng.
Dopamine và Serotolirne là hai chất được sự chú ý nhiều nhất về khía cạnh nghiên cứu
và điều trị các rối loạn tâm thần. Sau đây là các chất dẫn truyền thần kinh chính mà có
liên quan đến các rối loạn tâm thần. 156
Bảng l: Các chất dẫn truyền thần kinh chính
Loại Cơ chế hoạt động Tác động sinh lý
Dopamine Kích thích Kiểm soát các cử động phức tạp, động cơ, nhận
thức; điều chỉnh đáy ứng cảm xúc.
Norepinephrine
Kích thích Gây những thay đổi về chú ý, học tập và chú ý,
giấc ngủ và thức tỉnh, khí sắc.
Epinephrine Kích thích Kiểm soát đáp ứng chiến đấu hoặc bỏ chạy.
Serotonin Ức chế
Kiểm soát sự ăn, ngủ, thức tỉnh, điều hoà thân
nhiệt cảm xúc, kiểm soạt đau, các hành vi tình dục
Histamine
Điều hoà thần kinh Kiểm soát sự thức tỉnh, sự tiết dạ dày, kích thích
tim, đáp ứng dị ứng ngoại vi.
Acetylcholine
Kích thích hoặc ức
chế
Kiểm soát chu kỳ ngủ và thức, ra tín hiệu báo
động cho các cơ bắp.
Neuropeptides
Điều hoà thần kinh Tăng, kéo dài, ức chế hoặc giới hạn các tác động
của dẫn truyền thần kinh chủ yếu
Glutamate Kích thích Dẫn đến độc tế bào nếu nồng độ quá cao.
Gamma -
aminobutyric acid
Ức chế
Điều hoà các chất dẫn truyền thần kinh
1. Dopamine .
Dopanime, một chất dẫn truyền thần kinh được tìm thấy trước tiên ở thân não, nó
được xem như là chất có liên quan đến sự kiểm soát các cử động phức tạp, động cơ,
nhận thức và điều chỉnh các đáp ứng cảm xúc. Dopamine là chất kích thích và được
tổng hợp từ Tyrosine, vì một axit quan có trong thức ăn. Dopamine được thấy quá mức
trong tâm thần phân hệt và các rối loạn tâm thần, thần kinh khác như các rối loạn cử
động trong bệnh Parkinson. Các thuốc chống loạn thần hoạt động bằng cách ngăn chặn
thụ thể Dopamine hoặc giảm hoạt động Dopamine.
2. Norepinephrine và Epinphrine
Norepinephrine, là chất dẫn truyền thần kinh phổ biến nhất trong hệ thần kinh,
chất này được tìm thấy trước tiên ở thân não, nó đóng vai trò trong sự thay đổi chú ý,
học tập, trí nhớ, giấc ngủ, thức tỉnh, và điều hoà khí sắc. Norepinephrine và dẫn xuất
của nó như Epinephrine còn được gọi là Noradrenaline và Adrenal loe). Lượng
Norepinephrine quá mức thường gặp trong một vài loại rối loạn lo âu, khi thiếu hụt
chất này có thể gây giảm trí nhớ, thu rút các hoạt động xã hội và trầm cảm. Một số
thuốc chống trầm cảm ngăn chặn sự tái hấp thu của Norepinephrine, trong khi những
thuốc khác thì ức chế sự chuyển hoá MAO. Epinephrine được phân bố giới hạn trong 157
não, nhưng nó kiểm soát các đáp ứng chiến đấu hoặc bỏ chạy trong hệ thần kinh ngoại
vi.
3. Serotonine
Serotonine: là một chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu chỉ thấy ở trong não, là dẫn
xuất từ Tryptophan một axit quan có trong thức ăn. Hoạt động của Serotonine hầu hết
là ức chế, nó có liên quan đến việc kiểm soát sự ăn, thức ngủ, điều hoà thân nhiệt,
kiểm soát đau, hành vi tình dục, và điều hoà cảm xúc. Serotonine đóng một vai trò
quan trọng trong rối loạn lo âu, các rối loạn khí sắc và tâm thần phân hệt. Khi lượng
Serotonine tăng gây ra hoang tưởng, ảo giác, và hành vi thu rút xã hội thể hiện trong
bệnh tâm thần phân liệt. Một số thuốc chống trầm cảm ngăn cản sự tái hấp thu
Serotonine, khi nó tồn tại lâu ở khe tiếp hợp tạo nên sự cải thiện khí sắc.
4. Histamine
Vai trò của Histamine có trong bệnh tâm thần vẫn còn đang được nghiên cứu. Nó
liên quan đến các đáp ứng ngoại vi, kiểm soát sự tiết dạ dày, kích thích tim, và sự thức
tỉnh. Một số thuốc hướng thần ngăn cản Histamine dẫn đến tăng cân , an thần và hạ
huyết áp.
5. Acetycholine
Acetycholine là một chất dẫn truyền thần kinh được tìm thấy trong não, tuỷ sống,
và hệ thần kinh ngoại vi đặc biệt là tại các khớp thần kinh của cơ xương. Nó có thể
kích thích hoặc ức chế. Nó được tổng hợp từ Choline có trong thức ăn như thịt đỏ và
rau và nó có tác động đến chu kỳ thức ngủ và tăng cường cho cơ bắp trở nên linh hoạt.
Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy rằng người bị bệnh Alzheimer bị giảm số lượng
các tế bào thần kinh tiết Acetylcholine, và người bệnh nhược cơ (rối loạn cơ trong đó
các xung động không truyền đến khớp nối thần kinh cơ, gây ra sự yếu cơ) có sự giảm
thụ thể Acetylcholine.
6. Glutamate
Glutamate là một axit quan kích thích, khi nồng độ cao có thể gây độc.
Glutamate được có trong các tổn thương não gây ra bởi đột quỵ, hạ đường huyết, thiếu
oxy hoặc thiếu máu kéo dài, và một số bệnh thoái hoá như Huntington hoặc
Alzheimer.
7. Gamma - aminobutyric acid (Gaba)
GABA: là một axit amin, nó là một chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính trong
não và được xem là chất điều hoà các hệ dẫn truyền thần kinh khác hơn là cung cấp
một sự kích thích trực tiếp. Các thuốc làm tăng chức năng Gaba, như các
Benzodiazipine được sử dụng để điều trị lo âu và gây ngủ.
II. DƯỢC LÝ HỌC TÂM THẦN
Về mặt lịch sử, con người đã biết cách sử dụng các chất tác động tâm thần từ rất
lâu và chúng cũng có có nguồn gốc và cách sử dụng khác nhau tùy theo từng giai đoạn
158
phát triển của loài người như liệu pháp gây sốt rét, sốc Insulin, hay gây ngủ bằng các
thuốc không đặc hiệu như Bromide, Chloral hydrate, Barbiturates. Nhưng mở ra kỉ
nguyên mới cho việc điều trị bệnh tâm thần là vào đầu những năm 1949 với việc sử
dụng Lithium chống các cơn hưng cảm. Đặc biệt, từ năm 1952 cùng với sự phát hiện
tác dụng của thuốc chống loạn thần Chlopromazine, sau đó là các thuốc chống trầm
cảm ba vòng (Imipramine), IMAO, và các thuốc giải lo âu Benzodialepines. Từ đó
hàng chục các loại thuốc đặc hiệu mới ra đời, đã làm thay đổi bộ mặt của ngành tâm
thần trong việc điều trị và dự phòng.
Sử dụng và quản lý thuốc là một vấn đề quan trọng, có ảnh hưởng to lớn đến kết
quả điều trị đối với nhiều người bệnh bị các rối loạn tâm thần. Một số nhóm thuốc
được sử dụng để điều trị rối loạn tâm thần (các thuốc hướng thần): thuốc chống loạn
thần; thuốc chống trầm cảm; thuốc điều hoà khí sắc; thuốc chống lo âu và thuốc kích
thích. Do đó thầy thuốc cần phải hiểu cơ chế tác động của thuốc như thế nào, tác dụng
không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định và tương tác của chúng.
Điều quan trọng là người bác sỹ phải hiểu được liệu pháp dùng thuốc, hiệu quả
và tác động trị liệu tối đa mà thuốc có thể đạt được.
Thuốc có hiệu lực thấp đòi hỏi phải sử dụng liều cao hơn để đạt hiệu quả điều trị,
trái lại thuốc có hiệu lực cao đạt được hiệu quả sử dụng liều thấp. Thời gian bán huỷ là
thời gian mà nửa số lượng thuốc được đào thải khỏi dòng máu. Các thuốc có thời gian
bán huỷ ngắn hơn cần được dùng 3 - 4 lần mỗi ngày, nhưng các thuốc có thời gian bán
huỷ dài hơn có thể chỉ cần dùng một lần/ngày. Thời gian mà một thuốc đào thải khỏi
cơ thể hoàn toàn sau khi ngừng sử dụng nó bằng khoảng năm lần thời gian bán huỷ.
1. Các nguyên tắc hướng dẫn điều trị dược lý
Sau đây là một số nguyên tắc hướng dẫn sử dụng thuốc để điều trị rối loạn tâm
thần
• Một thuốc được lựa chọn theo tác động nó phù hợp với các triệu chứng của
người bệnh như hoang tưởng, cơn kích động, hoặc ảo giác. Hiệu quả của thuốc
được đánh giá theo tác dụng làm giảm nhẹ hoặc mất các triệu chứng.
• Nhiều thuốc hướng thần phải được dùng đủ tiêu trong một thời gian trước khi
thuốc có hiệu quả được trên lâm sàng. Ví dụ: thuốc chống trầm cảm ba vòng
cần có 4- 6 tuần trước khi người bệnh cảm thấy lợi ích hiệu quả tối đa.
• Liều thuốc thang được điều chỉnh đến liều thấp nhất mà có hiệu quả cho từng
người bệnh. Đôi khi có thể sử dụng liều cao hơn để ổn định các triệu chứng
cho ngươi bệnh, trong khi liều thấp hơn được sử dụng để duy trì điều trị ngoại
trú.
• Một ngluyên tắc trên những người cao tuổi khi dùng thuốc nên dùng liều thấp
hơn so với người trẻ. Cũng có thể phải mất thời gian lâu hơn để thuốc phát
huy tác động đầy đủ đối với những ngư lớn tuổi. 159
• Các thuốc hướng thần nên giảm liệu từ từ, không nên cắt thuốc đột ngột. Điều
này là do tác dụng dội ngược (tái phát triệu chứng tạm thời), tái diễn các triệu
chứng gốc, hoặc cai thuốc (các triệu chứng mới xuất hiện khi ngưng thuốc).
• Cần chăm sóc theo dõi để bảo đảm sự tuân thủ chế độ dùng thuốc và có những
điều chỉnh cần thiết về liều lượng và quản lý các tác dụng phụ.
• Sự tuân thủ chế độ dùng thuốc thường tăng khi việc sử dụng càng đơn giản
càng tốt về số lượng thuốc và số lần dùng hàng ngày.
2. Các thuốc chống loạn thần
Các thuốc chống loạn thần, còn được gọi là an thần kinh, được sử dụng để điều
trị các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng và ảo giác như trong các bệnh tâm thần
phân liệt, rối loạn phân liệt cảm xúc, giai đoạn hưng cảm của rối loạn lưỡng cực.
Ngoài ra, thuốc chống loạn thần còn sử dụng điều trị lo âu và mất ngủ, hành vi kích
động, các hoang tưởng, ảo giác và các rối loạn bùng nổ khác.
Những chỉ định điều trị của các thuốc chống loạn thần.
• Tâm thần phân hệt
• Rối loạn dạng phân liệt
• Rối loạn hoang tưởng
• Rối loạn loạn thần cấp
• Rối loạn cảm xúc lưỡng cực - pha hưng cảm
• Trầm cảm có loạn thần
• Sảng
• Loạn thần do lạm dụng chất
Các thuốc chống loạn thần có tác dụng ngăn chặn các thụ thể của các chất dẫn
truyền thần kinh như Dopamine... Các thuốc này đã được sử dụng trên lâm sàng từ
những năm 1950, và là các thuốc điều trị đầu tiên cho bệnh tâm thần phân liệt và các
giai đoạn loạn thần của cơn hưng cảm, các loạn thần khác. Những người bệnh sa sút
tâm thần có các triệu chứng loạn thần đôi khi cũng đáp ứng với các thuốc chống loạn
thần liều thấp. Liệu pháp ngắn hạn các thuốc chống loạn thần có thể tác dụng hữu ích
đối với các triệu chứng loạn thần thoáng qua như là những triệu chứng được thấy ở
người bệnh rối loạn nhân cách ranh giới. Bảng 3 liệt kê các dạng liều, liều uống hằng
ngày thông thường, và dải liều đối với một số thuốc chống loạn thần (CLT) quy ước và
không điển hình. Bên dưới của dải liều được sử dụng cho người lớn tuổi và trẻ em bị
loạn thần, kích động, hoặc các vấn đề rối loạn hành vi. 160
Bảng 3. Các thuốc chống loạn thần
Tên gốc (thương mại) Dạng sử dụng Liều/ngày* Dải liều
Thuốc CLT kinh điển
Phenothiazines
Chlorpromazine (thorazine) V, D, TB 200 - 1600 25 - 2000
Perphenazine (trilafon) V, D, TB 16 – 32 4 - 64
Fluphenazine (Prolixin) V, D, TB 2,5 - 20 1 - 60
Thioridazine (Mellanl) V, D 200 - 600 40 - 800
Mesondazine (Serentiu) V, D, TB 75 - 300 30 - 400
Trifluooerazine (Stelazine) V, D, TB 6 – 50 2 - 80
Thioxanthene
Thiothixene (Navane) N, D, TB 6 - 30 6 - 60
Butylophenone
Haloperidol (Haldol) V, D, TB 2 - 20 1 - 100
Droperidol ( Inapsine) . TB 2,5
Dibenzazepine
Loxapine N, D, TB 60 - 100 30 – 250
Dihydroindotone
Molindone (Mo ban) V, D 50 - 100 15 – 250
Thuốc CLT không điển hình
Clozapine (Clozarill) V 150 - 500 75 – 700
Risperidone (Risperdol) V 2 - 8 1 – 16
Olanzapine (Zyprexa) V 5 - 15 5 – 20
Quetiapine (Seroquel) V 300 - 600 200 – 750
Ziprasidone (Geodon) N, TB 40 - 160 20 – 200
Thuốc CLT thế hệ mới
Aripiprazole (Abilify) 15 - 30
(mg/ngày dùng đường uống V: viên nén; N: viên nang; D: dịch uống; TB: tiêm bắp)
Cơ chế hoạt động
Hoạt động chính của tất cả các thuốc chống loạn thần trên hệ thần kinh là ngăn
chặn các thụ thể dấn truyền thần kinh Dopamine ; tuy nhiên cơ chế trị liệu của hoạt
động của thuốc chỉ được hiểu một phần. Các thụ thể Dopamine được chia thành các
nhóm (D1, D2, D3, D4 và D5) và D2, D3, D4 nó có liên quan đến các bệnh tâm thần.
Các thuốc chống loạn thần cổ điển là các chất đồng vận (chất ngăn chặn) của D2, D3
và D4. Điều này làm cho chúng có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng đích, nhưng
cũng có thể gây ra các tác dụng phụ ngoài tháp vì nó chặn thụ thể D2. Gần đây, các
thuốc chống loạn thần không điển hình như Clozapine (Clozaril), nó ngăn chặn D2
yếu, và ít có các tác dụng phụ ngoại tháp. Hơn nữa, thuốc chống loạn thần không điển
161
hình còn ức chế tái hấp thu Serotonine, giống như thuốc chống trầm cảm, làm tăng
hiệu quả điều trị về phương diện trầm cảm trong tâm thần phân liệt.
Thuốc chống loạn thần thế hệ mới, là thuốc điều chỉnh hệ thống Dopamine (DSS)
đang được sử dụng. Những thuốc này điều chỉnh lượng xuất Dopamine, chúng giữ
hoặc tăng dẫn truyền Dopamine ở nơi quá thấp và giảm nó ở nơi quá cao. Nó kiểm
soát được các triệu chứng mà không có các tác dụng phụ như các thuốc chống loạn
thần khác. Aripiprazole (abilify), là thuốc đầu tiên được chứng nhận sử dụng 2002 vào
thử nghiệm lâm sàng, các ác dụng phụ thường gặp là nhức đầu, lo âu và buồn nôn.
Hai thuốc chống loạn thần dạng tiêm có tác dụng chậm, một dạng thuốc phóng
thích theo thời gian nhằm điều trị duy trì. Tá dược cho thuốc tiêm này là dầu mè, làm
cho thuốc được hấp thu chậm theo thời gian: do vậy không đòi hỏi không cần điều trị
thường xuyên để duy trì hiệu quả điều trị mong muốn. Prolixin (decanoate
fluphenazine) có khoảng thời gian 7- 28 ngày và Haldol (decanoate fluphenazine) có
khoảng thời gian 4 tuần, khi tình trạng người bệnh được bình ổn bởi thuốc thì thay
dùng đường uống, sự áp dụng thuốc tiêm tác dụng chậm được dùng 2 - 4 tuần/ lần để
duy trì hiệu quả điều trị.
Tác dụng không mong muốn
Tác dụng ngoại tháp (EPS - extrapyramidal symptoms) là các triệu chứng thần
kinh nghiêm trọng nhất của thuốc chống loạn thần. Biểu hiện như loạn trương lực cơ
cấp, giả Parkinson, và bồn chồn. Mặc dù chúng thường được gợi chung là ESP, các
phản ứng này có những đặc điểm riêng biệt. Một người bệnh có thể trải nghiệm tất cả
các phản ứng này trong cùng một cuộc điều trị. Thuốc phong toả thụ thể D2 ở vùng
não giữa của thân não gây ra EPS, các thuốc chống loạn thần cổ điển thường gây ra tỷ
lệ EPS cao hơn các thuốc chống loạn thần không điển hình. Ziprasidone (Geodon) thì
hiếm khi gây ra EPS.
Các loạn trong lực cơ cấp, giả Parkinson, và bồn chồn điều trị thì giống nhau bao
gồm việc giảm thấp liều thuốc chống loạn thần, hay chuyển sang dùng một loại khác.
Vì các thuốc chống loạn thần gây ra tác dụng không mong muốn, cho nên hiện nay
thường chỉ định các thuốc chống loạn thần không điển hình bởi lẽ ít có tác dụng phụ
EPS kèm với chúng thấp.
Bảng 4 liệt kê các thuốc với đường dùng và tiêu dùng để điều trị EPS. Sử dụng
thêm các thuốc Anticholinergic đường uống như Benztropine có thể cho phép người
bệnh tiếp tục dùng thuốc chống loạn thần mà không bị loạn trương lực cơ. Phản ứng
loạn trương lực cơ tái diễn cần thiết phải dùng liều thấp hoặc thay đổi một thuốc chống
loạn thần khác.
Parkinson do thuốc, hoặc giả Parkinson, các triệu chứng giống như trong bệnh
Parkinson và gồm các thư thế cứng, dáng gù; mặt như mặt nạ; giảm đung đa tay; dáng
đi chúi về phía trước lê chân với những bước nhỏ; cứng như bánh xe răng ca (cử động
khớp giống cơ cấu bánh xe răng); nhỏ dãi; run; chậm chạp; cử động của ngón cái và 162
ngón tay khi nghỉ giống như lăn bi vụng về. Xử trí bằng cách thay đổi sang một loại
thuốc chống loạn thần có nguy cơ EPS thấp hơn hoặc bằng cách thêm thuốc
Anticholinergic uống hoặc Amantadine, là một thuốc đồng vận Dơpamine mà làm tăng
sự dẫn truyền Dopamine bị chặn bồi thuốc chống loạn thần.
Người bệnh thể hiện sự bồn chồn, đứng ngồi không yên hoặc lo âu và thường
kích động với t thế hoặc dáng cứng và thiếu các tư thế tự động. Cảm xúc bồn chồn và
không thể ngồi yên thường dẫn đến việc người bệnh ngừng dùng thuốc chống loạn
thần. Bồn chồn có thể được điều trị bằng cách thay đổi thuốc chống loạn thần hoặc
thêm vào một thuốc uống như thuốc chặn beta, Anticholinergic hoặc Benzodiazepine.
Bảng 4: Các thuốc được dùng điều trị tác dụng phụ ngoại tháp
Tên gốc (thương mại) Liều (mg) Uống liều (mg) TB/TM Nhóm thuốc
Amantadine (Symmetrel) 100 x 2- 3 l/n đồng vận Dopamine
Benztropine (Cogentin) 1-3 x2 1/n 1-2 Anticholinergic
Biperiden (Akineton) 2 x 3-4 1/n 2 Anticholinergic
Diaxzevam (Va hum) 5 x 3 l/n 5-10 Benzodiazepine
Diphenhdramine (Benadry) 25-503-4l/n 25-50 Antthistamine
Lorazepam (Ativan) 1-2 x3 l/n Benzodiazepine
Procyclidine 2,5-5 x3 l/n Anticholinergic
Propranolol (Inderal) 10-40 x 3-4 l/n Chặn bê ta
Trihexyphenidyl (Artane) 2-5 x3 l/n Anticholinergic
Hội chứng an thần kinh ác tính (NMS - Neuroleptic Malignant Symptoms) là
phản ứng đặc biệt, nguy cơ tử vong cao do thuốc chống loạn thần, tỷ lệ tử vong do hội
chứng này được báo cáo trong y văn khoảng 10 - 20%, con số này có thể là kết quả
của những báo cáo sai số, tỷ lệ được báo cáo đang giảm dần. Các triệu chứng chính
của NMS là cứng đờ; sất cao; rối loạn thực vật như huyết áp dao động, toát mồ hôi, tái
xanh; sảng; men CPK tăng cao. Đôi khi người bệnh bị NMS thường lú lẫn và câm
lặng; có thể dao động từ kích động đến sững sờ. Các thuốc chống loạn thần có nguy cơ
gây NMS, nhưng liều cao của thuốc làm tăng nguy cơ gây NMS. NMS thường xảy ra
trong 2 tuần đầu của điều trị hoặc sau khi tăng liều, nhưng nó có thể xảy ra bất cứ lúc
nào.
Mất nước, dinh dưỡng kém, các bệnh nội khoa kèm theo đều làm tăng nguy cơ
NMS. Vì vậy nên ngừng thuốc ngay lập tức và nhập viện chăm sóc nâng đỡ, điều trị
mất nước và tăng thân nhiệt cho đến khi tình trạng cơ thể người bệnh bình ổn. Sau
NMS, việc quyết định điều trị người bệnh với thuốc chống loạn thần khác cần thận
trọng khi đánh giá nguy cơ với lợi ích của trị liệu 163
Rối loạn vận động muộn (TD - tardive dyskinesia) là một hội chứng các cử động
bất thường dai dẳng, thường gặp nhiều nhất khi sử dụng thuốc chống loạn thần kinh
điển trong thời gian kéo dài. Sinh lý bệnh các rối loạn này vẫn chữa được hiểu rõ, cha
có phương pháp điều trị hiệu quả, ít nhất 20% số người điều trị với thuốc an thần trong
thời gian dài sẽ phát triển TD. Các triệu chứng của TD bao gồm các cử động không tự
ý của cơ lưỡi, mặt và cổ các chi trên và dưới, và hệ thống cơ thân. Lưỡi thụt vào thè ta,
hấm môi, nháy mắt, nhăn mặt, hoặc các cử động mặt không cần thiết (dấu hiệu mồm
thỏ). Một khi xuất hiện TD thì không thể đảo ngược dù giảm hoặc ngừng thuốc chống
loạn thần, có thể ngừng sự tiến triển của nó. Không may là các thuốc chống loạn thần
lại che dấu những triệu chứng ban đầu của TD: đó là sự tăng liều thuốc chống loạn
thần, các triệu chứng khởi đầu tạm thời biến mất. Tuy nhiên, khi các triệu chứng của
TD nặng hơn chúng "phá vỡ" tác động của thuốc chống loạn thần.
Phòng ngừa TD là một mục tiêu khi sử dụng thuốc chống loạn thần là duy trì nếu
càng thấp càng tốt, đổi thuốc, và giám sát người bệnh đều đặn về những dấu hiệu đầu
tiên của TD. Những người bệnh đã phát triển các triệu chứng TD nhưng vẫn cần phải
dùng thuốc chống loạn thần thường được cho dùng loại thuốc chống loạn thần không
điển hình mà được xem là không làm TD nặng thêm.
Các tác dụng phụ Anticholinergic: thường xảy ra khi sử dụng thuốc chống loạn
thần và gồm có hạ áp tư thế đứng, khô miệng, táo bón, bí tiểu, nhìn gần bị mờ, khô
mắt, sợ ánh sáng, nghẹt mũi và cảm trí nhớ. Các tác dụng phụ thường giảm trong 3 - 4
tuần nhưng không biến mất hoàn toàn. Người bệnh đang dùng thuốc Antichonergic
phòng EPS có thể gia tăng các vấn đề với tác dụng phụ Antichonergic. Dùng nước
uống không năng lượng có thể làm giảm khô miệng; chất làm mềm phân, ăn uống đủ
nước và các chất xơ và trái cây giúp phòng ngừa táo bón.
Các tác dụng phụ khác: Thuốc chống loạn thần cũng làm tăng nồng độ Prolactin
máu. Tăng Prolactin có thể làm nở to vú và nhạy cảm ở nam và nữ; giảm tình dục, rối
loạn chức năng cương và khoái cảm, rối loạn chu kỳ kinh nguyệt; tăng nguy cơ ung
thư vú; và có thể góp phần tăng cân.
Tăng cân thường kèm nhất với thuốc chống loạn thần nhưng chắc chắn nhất với
thuốc chống loạn thần không điển hình ngoại trừ Ziprasidone (Geodon) Tăng cân
thường gặp nhất là với Oozapine (Clozarđ) và Olanzapine (Zyprexa). Dù cơ chế của sự
tăng cân chưa rõ, nhưng nó kèm với tăng ngon miệng, ăn nhiều, đói hydro cacbon,
thay đổi khẩu vị, và giảm sự no ở một vài ngời bệnh. Tăng Prolactin có thể kích thích
trung tâm ăn uống; đồng vận Histamine kích thích thèm ăn; và có thể có sự tương tác
qua lại của nhiều chất dẫn truyền thần kinh và thụ thể làm thay đổi khẩu vị, tăng năng
lượng và hành vi ăn uống. Béo phì thường thấy ở người bệnh tâm thần phân hệt làm
tăng nguy cơ tiểu đường týp 2 và bệnh tiến mạch.
Hầu hết các thuốc chống loạn thần đều gây tác dụng phụ tim mạch nhẹ như: hạ
huyết áp tư thế đứng, hồi hộp và nhịp tim nhanh. Các thuốc như: Thioridazine 164
(Meuaril), Droperidol (Inapsine), và Mesondazine (Serentil), trên điện tim có QT kéo
dài. Khi QT kéo dài 500s là nguy hiểm và kèm với rối loạn nhịp đe doạ tính mạng và
đột tử.
Clozapine ít gây các tác dụng không mong muốn hơn hầu hết các thuốc chống
loạn thần, nhưng nó gây tác dụng phụ chết người là mất bạch cầu hạt, tiến triển nhanh
như sốt, mệt mỏi, đau loét họng, giảm bạch cầu. Tác dụng phụ này không biểu hiện
ngay lập tức và thường có thể xảy ra sau 24 tuần sau điều trị. Vì vậy khi sử dụng
Clozapine cần đếm tế bào bạch cầu mỗi tuần một lần; phải xem xét kết quả xét nghiệm
sau đó mới cho chỉ định thuốc. Phải ngưng dùng thuốc ngay nếu bạch cầu giảm 50%
hoặc thấp hơn 3000.
Giáo dục người bênh:
Người thày thuốc cần giải thích cho người bệnh đang dùng thuốc chống loạn thần
về các tác dụng phụ có thể xảy ra và khuyến khích báo cáo những tác dụng không
mong muốn cho thầy thuốc để thay thuốc hay ngưng sử dụng thuốc. Cần dạy người
bệnh cách sử dụng thuốc hoặc tránh các tác dụng phụ khó chịu và duy trì chế độ dùng
thuốc. Uống các dung dịch không đường và các loại kẹo không đường sẽ làm giảm
khô miệng. Người bệnh nên tránh dùng các loại nước uống và kẹo có năng lượng vì dễ
bị sâu răng, góp phần tăng cân, mà lại ít làm giảm khô miệng. Các biện pháp phòng
ngừa nhằm giảm táo bón bao gồm tăng sử dụng các thực phẩm có nước, và tập thể
dục. Chất làm mềm phân có thể được dùng, nhưng người bệnh nên tránh dùng thuốc
chống táo bón.
Người bệnh cần đọc giám sát thời lượng ngủ và họ nên tránh lái xe và vận hành
các hoạt động có tiềm năng nguy hiểm khác cho đến khi thời gian đáp ứng và phản xạ
của họ trở lại bình thường.
Nếu người bệnh quên một liều thuốc, họ có thể dùng liều bị quên đó nếu chỉ
trong vòng 3 - 4 giờ sau. Nếu liệu này quá hạn 4 giờ hoặc đến kỳ hạn tiêu kế tiếp,
người bệnh có thể bỏ luôn liều quên đó. Khuyến khích người bệnh có khó khăn về trí
nhớ khi dùng thuốc, bằng cách dùng một bảng đánh dấu khi đã uống thuốc hoặc sử
dụng hộp đựng thuốc hằng ngày hằng tuần.
3. Các thuốc chống trầm cảm
Các thuốc trầm cảm trước tiên đặc sử dụng để điều trị bệnh trầm cảm, rối loạn lo
âu, pha trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, và trầm cảm có loạn thần. Ngoài
ra còn đọc chỉ định điều trị đan mạn tính, đau đầu migraine, bệnh thần kinh ngoại biên,
tiểu đường, khó thở lúc ngủ, các bệnh về da, rối loạn hoảng sợ và rối loạn ăn uống. Dù
cơ chế hoạt động không được hiểu hoàn toàn, các thuốc chống trầm cảm tác động trên
hai chất dẫn truyền thần kinh Norepinephrine và Serotonine, và điều hoà khí sắc, thức
tỉnh, chú ý, quá trình cảm giác, và thèm ăn.
Các chỉ định của các thuốc chống trầm cảm
• Các rối loạn trầm cảm 165
• Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, giai đoạn trầm cảm
• Rối loạn khí sắc
• Rối loạn hoảng sợ
• Ám ảnh sợ
• Rối loạn ăn uống
Thuốc chống trầm cảm được chia làm bốn nhóm:
1. Chống trầm cảm ba vòng và có liên quan ba vòng.
2. Thuốc ức chế tái hấp thụ Serotonin chọn lọc (SSRI)
3. Thuốc ức chế men oxy hoá monoamine (MAOI)
4. Các thuốc chống trầm cảm khác như Venlafaxine (Effexor), Bupropion
(Weubutrin), Traodone (Desyrel), và Nefazodone (Serzone).
Bảng 5 liệt kê dạng thuốc, liều dùng hằng ngày và dải liều
Các chế phẩm ba vòng được vào sử dụng từ những năm 1950 và trong nhiều
năm, nó là thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị trầm cảm ngay cả khi chúng gây
tác dụng an thần, hạ huyết áp tư thế, và tác dụng phụ Antichonergic. Ngoài ra, chống
trầm cảm ba vòng có nguy cơ tử vong nếu dùng quá liều.
Bảng 5: các thuốc chống trầm cảm
Tên gốc (thương mại) Dạng Liều/ ngày* Dải liều*
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc
Serotonine

Pluxenmine (Prozac) N.D 20 - 60 10 - 80

Pluvoxamine (Luxox) V 150 - 200 50 - 300
Paroxetine (Paxil) V 20 - 40 10 - 50
sertraline (Zoloft) V 100 - 150 50 - 200
Citalopram (Celexa) V, D 20 - 40 20 - 60
Escítalopsram (Lexapro) V 10 - 20 5 - 30
Các thuốc ba, bốn vòng
Imipramine(Tofrannil) V, N, TB 150 - 200 50 - 300
Desipranúne (Norpramin) V, N 150 - 200 50 - 300
Amitriptyline (Elavil) V, TB 150 - 200 50 - 300
Nortriptyline (Pamelor) N, D 75 - 100 25 - 150
Doxepin (Sinequan) N, D 150 - 200 5 - 300 166
Tên gốc (thương mại) Dạng Liều/ ngày* Dải liều*
Trimipramine (Surmontil) N 150 - 200 50 - 300
Protriptyline (Vivactil) V 15 - 40 10 - 60
Maprotiline (Ludiomil) V 100 - 150 50 - 200
Mirtazapinè(Remeron) V 15 - 45 15 - 60
Amoxappiile (Ascendin) V 150 - 200 50 - 250
Clomipramine (Anafranil) N,TB 150 - 200 50 - 250
Các thuốc khác
Buprovion (Wellbuuul) V 200 - 300 100 - 450
venlafaxine (Effexor) T, N 75 - 225 75 - 375
Trazodone (Desyrel) V 200 - 300 100 - 600
Nefazodone (Serzone) V 300 - 600 100 - 600
Thuốc ức chế monoamine oxidase
Phenelzine (Nardil) V 45 - 60 15 - 90
Tranvlcyvromine (Pamate) V 30-50 10 - 90
Isocarboxazid (Marplan) V 20-40 10 - 60
*mg/ngày dùng đường uống
V: viên nén; N: viên nang; D: dịch uống; TB: tiêm bắp.
Trong cùng một giai đoạn, MAOI được phát hiện có tác dụng trên những người
trầm cảm. Dù MAOI có tác dụng an thần và tác dụng phụ Cholinergic thấp, các thuốc
này khi sử dụng cực kỳ cẩn trọng bởi vì những lý do sau:
* Tác dụng phụ đe doạ tính mạng người bệnh như nguy cơ xuất hiện cơn tăng
huyết áp nếu người bệnh ăn thực phẩm có chứa Tyramine trong lúc dụng MAOI.
* Vì nguy cơ tương tác thuốc gây tử vong tiềm tàng, MAOI không đọc chỉ định
kết hợp với một loại MAOI khác, hoặc các thuốc chống trầm cảm ba vòng, Meperidine
(Demerol), chất ức chế TKTƯ, các thuốc chống tăng huyết áp hoặc gây mê.
* MAOI có nguy cơ tử vong khi sử dụng quá liều và nguy cơ tiềm tàng cho
người bệnh trầm cảm có thể dẫn đến tự sát.
Thuốc tái ức chế tái hấp thu có chọn lọc SSRI, Fluoxetine được dùng lần đầu tiên
1987, thay thế thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chọn lựa đầu tiên trong điều trị
trầm cảm vì có hiệu quả tương đương và ít tác dụng phụ. SSRI và aomipramine có
hiệu quả trong điều trị duy trì trầm cảm sau khi người bệnh đã bình ổn. Fluoxetine có
bao tan trong ruột để phóng thích thuốc chậm vào máu, các thuốc này thường được sử
dụng cho người bệnh có nguy cơ tự tử cao. 167
Tự sát luôn luôn là một cân nhắc đầu tiên khi điều trị người bệnh trầm cảm.
SSRI, Venlafaxine, Nefazodone, Trazodone và Bupropion thường là loại thuốc chọn
lựa tốt hơn cho những người có nguy cơ tự tử hoặc xung động cao, bởi vì chúng không
có nguy cơ tử vong do quá liều. Trái ngược với các chế phẩm ba vòng và MAOI việc
đánh giá nguy cơ tự tử phải tiếp tục ngay cả sau khi điều trị chống trầm cảm đã bắt
đầu. Người bệnh có thể cảm thấy khí sắc tốt hơn nhưng vẫn còn ý nghĩ tự tử, nó làm
tăng xác suất mưu toan tự tử. Vì các thuốc này có tác dụng chậm, phải mất hàng tuần
mới có tác dụng điều trị, cho nên người bệnh trở nên chán nản và mệt mỏi vì chờ đợi
cảm giác tốt hơn mà có thể dẫn đến hành vi tự tử.
Cơ chế hoạt động
Cơ chế hoạt động của mà các thuốc chống trầm cảm hiệu quả trị liệu rõ nhất là
tác động của thuốc trên hệ TKTƯ. Tương tác chính của thuốc là tác động trên hệ thống
các chất dẫn truyền thần linh Monoamine trong não, đặc biệt là Norepinephrửle và
Serotonine. Cả hai chất dẫn truyền thần kinh này được phóng thích qua não và giúp
điều chỉnh sự thức tỉnh, tỉnh táo, chú ý, khí sắc, quá trình cảm giác và thèm ăn.
Norepinephrine, Serotonine và Dopamine rời khỏi khe tiếp hợp sau khi được phóng
thích, rồi lại tái hấp thu vào tế bào thần kinh tiền khe. Sau khi tái hấp thu, ba chất dẫn
truyền thần linh này được tái tạo cho lần phóng thích kế tiếp hoặc chuyển hoá bởi men
MAO. SSRI ngăn chặn sự tái hấp thu Serotonine; các thuốc chống trầm cảm ba vòng
và Venlafaxine ngăn chặn tái hấp thu Norepinephrine tiên phát và Serotonine ở một
mức độ nào đó; và MAOI ngăn cản chuyển hoá men. Tuy nhiên, đây chưa phải là lời
giải thích hoàn chỉnh, sự chặn tái hấp thu Serotonine và Norepinephrine và ức chế
MAO xảy ra trong vài giờ, trái lại các thuốc chống trầm cảm lại hiếm khi có hiệu quả
trong vòng vài tuần. Các chế phẩm ba vòng phải mất 4 - 6 tuần để đạt liều hiệu quả;
MAOI cần 2-4 tuần; và SSRI cần 2 - 3 tuần. Các nhà nghiên cứu cho rằng các hoạt
động của các thuốc này là một "sự kiện khởi động" và hiệu quả điều trị cuối cùng có
kết quả khi các tế bào thần kinh đáp ứng chậm hơn, làm cho Serotonin sẵn sàng tại khe
tiếp hợp
Các tác dụng không mong muốn của ssri
SSRI có ít tác dụng không mong muốn hơn so với các thuốc chống trầm cảm ba
vòng. Tăng sự dẫn truyền Serotonine sẽ dẫn đến một số tác dụng phụ như lo âu, kích
động, bồn chồn, buồn nôn, mất ngủ và rối loạn chức năng tình dục, đặc biệt là giảm
hứng thú tình dục và khó đạt được cương cứng hoặc khé ái cảm. Ngoài ra, tăng cân là
vấn đề lúc khởi đầu và trong quá trình điều trị trầm cảm. SSRI ít làm tăng cân hơn so
với các loại chống trầm cảm khác. Dùng thuốc sau bữa ăn làm giảm buồn nôn. Bồn
chồn thường được điều trị với thuốc chặn be ta như Propranolol (Inderal), hoặc
Benzodiazepine. Mất ngủ có thể hay gặp ngay cả khi dùng thuốc này vào buổi sáng, vì
vậy dùng thuốc ngủ an thần hoặc Trazodone liều thấp có thể cần thiết.
Còn tác dụng phụ ít thấy là an thần (đặc biệt là Paroxetine (Paxil)), đổ mồ hôi, 168
tiêu chảy, run tay và nhức đầu. Tiêu chảy và nhức đầu thường được theo dõi nếu người
bệnh vã mồ hôi và an thần liên tục cần chỉ định dùng loại thuốc chống trầm cảm khác.
Các tác dụng không mong muốn của thuốc chống trầm cảm ba vòng
Các chế phẩm ba vòng có nhiều tác dụng không mong muốn nhiều hơn là SSRI
và các chế phẩm khác. Các thuốc riêng lẻ trong nhóm này có mức độ tác dụng phụ
khác nhau, nhưng nói chung các thuốc thuộc nhóm này đều có các tác dụng phụ như
nhau. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng ngăn chặn thụ thể Cholinergic, gây ra tác
động Anticholinergic như là khô miệng, táo bón, tiểu khó hoặc bí tiểu, khô đường mũi,
nhìn gần mờ. Tác động Anticholinergic nặng hơn như kích động, sảng và tắc ruột cũng
có thể xảy ra đặc biệt là ở người lớn tuổi. Ngoài ra còn có các tác dụng phụ khác như
hạ HA, an thần, tăng cân và nhịp nhanh. Người bệnh có thể dung nạp với các tác động
Anticholinergic, nhưng những tác dụng phụ này thường là lý do khiến người bệnh
ngưng dùng thuốc. Những người bệnh đang dùng chế phẩm ba vòng cũng thường thấy
các rối loạn chức năng tình dục như khi sử dụng SSRI. Tăng cân và rối loạn chức năng
tình dục là những lý do cho sự không tuân thủ dùng thuốc.
Các tác dụng không mong muốn của MAOI
Các tác dụng phụ thường gặp nhất của MAOI là an thần ban ngày, mất ngủ, tăng
cân, khô miệng hạ áp và rối loạn chức năng tình dục. An thần và mất ngủ thường khó
điều trị và nên cần đổi thuốc khác. Chú ý đặc biệt với MAOI là nguy cơ cơn tăng
huyền áp đe doạ tính mạng nếu người bệnh ăn thực phẩm có Tyramine hoặc dùng
thuốc đồng giao cảm. Vì men oxy hoá monoamine, do đó dễ phá huỷ Tyramine trong
máu, sự ức chế của nó làm tăng nồng độ Tyramine huyết thanh gây ra tăng huyết áp
nặng, tăng thân nhiệt, nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, run và rối loạn nhịp tim. Các thuốc
có thể gây tương tác nguy hiểm chết người tiềm tàng với MAOI như các thuốc SSRI,
các thuốc chống trầm cảm ba vòng, Buspừone (Buspar), Dextromethorphan và dẫn
chất Opiate như Meperidine. Người bệnh cần tuân thủ chế độ ăn không có Tyramine.
Các tác dụng không mong muốn của các thuốc chống trầm cảm khác
Đối với các thuốc chống trầm cảm khác, hoặc loại thuốc chống trầm cảm mới,
Nefazodone và Trazodone thường gây nhức đầu. Nefazodone cũng có thể gây khô
miệng và buồn nôn. Bupropion và Venlafaxine có thể gây chán ăn, buồn nôn, kích
động và mất ngủ. Venlafaxine có thể gây chóng mặt, đổ mồ hôi và an thần. Rối loạn
chức năng tình dục ít thấy trong các thuốc chống trầm cảm mới, một lưu ý là
Trazodone có thể gây cương dương vật (sự cương đau và kéo dài cần thiết được điều
trị ngay và ngưng dùng thuốc). Cương dương vật có thể gây bất lực.
Các tương tác thuốc
Các tương tác thuốc thường ít gặp, nhưng nguy cơ nghiêm trọng nhất là hội
chứng Serotonergic, nguyên nhân có thể do dùng MAOI và SSRI cùng một lúc. Nó có
thể xảy ra nếu ngời bệnh dùng một loại thuốc chống trầm cảm này quá gần với lần kết
thúc của một loại thuốc kia. Vì vậy, khi muốn thay một thuốc cũ phải được loại bỏ169
trước khi bắt đầu một thuốc mới. Các triệu chứng bao gồm kích động, đổ mồ hôi, sất,
nhịp tan nhanh, hạ áp, cứng đờ, tăng phản xạ, phản ứng nặng có thể hôn mê và tử
vong. Các triệu chứng này tương tự với các triệu chứng do quá liều SSRI.
Giáo dục người bệnh
Người bệnh nên dùng SSRI đầu tiên vào buổi sáng trừ khi có vấn đề an thần; nói
chung Paraxetine thường gây an thần nhất. Nếu người bệnh quên một liều SSRI, họ có
thể uống bổ sung trong vòng 8 tiếng sau liều quên đó. Giảm thiểu tác dụng phụ, thông
thường người bệnh nên dùng chế phẩm ba vòng vào buổi tối, liều đơn khi có thể. Nếu
người bệnh quên thuốc nên khuyên họ dùng lại trong vòng 3 tiếng sau liều quên hoặc
bỏ qua liều của ngày đó. Người bệnh nên chú ý khi lái xe hoặc thực hiện các hoạt động
đòi hỏi sự phản xạ tỉnh táo, nhanh nhẹn cho đến khi tác động an thần có thể cho phép.
Người bệnh dùng thuốc MAOI cần chú ý cơn cường giao cảm đe dọa tính mạng
có thể xảy ra, nếu người bệnh không tuân thủ khắt khe chế độ ăn. Họ cần có một danh
sách các thực phẩm cần tránh trong quá trình dùng MAOI và hướng dẫn họ không
dùng thêm các thuốc khác bao gồm thuốc không cần đơn, mà không hỏi ý kiến thầy
thuốc hoặc dược sĩ.
4. Các thuốc điều hoà khí sắc
Các thuốc điều hoà khí sắc được sử dụng để điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực
bằng cách bình ổn khí sắc người bệnh, phòng ngừa hoặc hạn chế biên độ của các pha
đặc trưng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực và điều trị các giai đoạn cơn hưng cảm cấp.
Lithium là thuốc điều hoà khí sắc được sử dụng nhiều nhất; các thuốc chống động
kinh, đặc biệt là Carbamazepine (Tegretol) và Valproic acid (Depakote, Depakene) là
các thuốc điều hoà khí sắc hiệu quả. Các thuốc chống động kinh khác như là
Gabapentin (Neurontin) và Lamotrigine (Lamictal) đang được dùng điều trị thử
nghiệm cho điều hoà khí sắc. Đôi khi, Gonazepam cũng được sử dụng, và sẽ được thảo
luận về các chất chống lo âu.
Cơ chế hoạt động
Mặc dù Lithium có nhiều tác động thần kinh sinh học, cơ chế hoạt động của nó
trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực còn cha hiểu rõ. Lithium làm bình thường hoá sự tái
hấp thu của những chất dẫn truyền thần kinh như Serotonin, Norepinephrine,
Acetylcholine và Dopamine. Nó cũng giảm phóng thích Norepinephnne qua sự cạnh
tranh với Can xi. Lithium tạo ra tác động của nó trong nội bào nhiều hơn là trong khe
tiếp hợp thần kinh; nó hoạt động trực tiếp lên trên Protein G và vài hệ thống men như
AMP vòng và Phosphatidylinositol.
Cơ chế hoạt động của các thuốc này trong điều trị chống động kinh chưa rõ.
Valproic acid và Topramete được biết là tăng mức độ ức chế chất dẫn truyền thần kinh
GABA. Valproic Acid, Carbamazepine được cho rằng điều hoà khí sắc bằng cách ức
chế quá trình mồi. Điều này có thể được mô tả như hiệu quả dạng trái tuyết được thấy
khi hoạt động co giật cơn nhỏ có vẻ như đắp lên thành các cơn nặng và dày hơn. Khi 170
sử dụng thuốc co giật, các thuốc chống co giật làm tăng mức ngưỡng gây ra các cơn co
giật nhỏ này. Người ta nghi ngờ rằng quá trình mồi này cũng xảy ra trong sự phát triển
cơn hưng cảm tiến triển với sự kích thích của nhiều giai đoạn nhỏ, thường xuyên hơn.
Điều này có thể giải thích tại sao thuốc chống động kinh hiệu quả hơn trong phòng
ngừa và điều trị hưng cảm.
Liều dùng
Lithium, thường là các dạng viên nén, viên nang, dịch và phóng thích chậm;
không có dạng tiêm truyền. Liều dùng hiệu quả của Lithium được xác định bằng cách
giám sát nồng độ Lithium huyết thanh cũng như lượng giá đáp ứng lâm sàng của người
bệnh. Nói chung liều dùng hằng ngày từ 800 - 1600mg; điều quan trọng hơn là mức
Lithium huyết thanh nên khoảng 1,0 mEq/L. Mức Lithium huyết thanh thấp hơn
0,5mEq/L ít có tác dụng điều trị; nếu trên l,5mEq/L thường gây ngộ độc, vì vậy cần
được theo dõi sát mỗi 2-3 ngày trong khi xác định liều dùng điều trị, sau đó là hằng
tuần. Khi tình trạng người bệnh ổn định, mức này có thể được kiểm tra một lần mỗi
tháng hoặc thưa hơn.
Carbamazepine thường dùng ở dạng viên nén, dịch và viên nhai. Liều dùng hằng
ngày từ 800 - 1200g; dải liều từ 200 - 2000g/ngày. Valproic acid sẵn có ở dạng dịch,
viên nén, viên nang và liều dùng từ 1000 - 1500g/ngày; dải liều từ 750 - 3000g/ngày.
Nồng độ thuốc huyết thanh đạt được 12 giờ sau liều cuối cùng, cần theo dõi nồng độ
điều trị đối với cả hai loại thuốc này.
Các tác dụng không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn thông thường của Lithium bao gồm buồn nôn
nhẹ, chán ăn, run tay nhẹ, khát nhiều, tiểu nhiều, vị kim loại trong miệng và mệt mỏi
hoặc ngủ rũ. Tăng cân và trứng cá là các tác dụng phụ có thể xảy ra muộn trong quá
trình điều trị Lithium làm người bệnh đau khổ. Dùng thuốc kèm thức ăn giúp đỡ buồn
nôn và dùng Propranolol giúp cải thiện triệu chứng run tay. Ngủ rũ và tăng cân khó
kiểm soát hoặc giảm thiểu và thường dẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Tác động độc của Lithium là tiêu chảy nặng, nôn, ngủ gà, yếu cơ và mất điều
hoà, nếu không điều trị, các triệu chứng này xấu thêm và có thể dẫn đến suy thận, hôn
mê và tử vong. Khi dấu hiệu độc xảy ra, nên ngưng thuốc ngay lập tức. Nếu mức
Lithium vượt quá 3 mEq/L cần thẩm phân phúc mạc.
Các tác dụng phụ của Carbamazepine và Valproic acid bao gồm ngủ gà, an thần,
khô miệng và nhìn mờ. Ngoài ra, Carbamazepine có thể gây hồng ban hoặc hạ áp tư
thế, Valproic acid có thể gây tăng cân, rụng tóc và run tay. Topiramate có thể gây
chóng mặt, an thần và sụt cân (hơn là tăng cân) và tăng tỷ lệ sỏi thận .
Giáo dục người bệnh
Đối với những người bệnh đang dùng Lithium và thuốc chống động kinh, theo
dõi sát nồng độ máu đều đặn là quan trọng. Thời gian của liều cuối phải chính xác để
nồng độ huyết thanh có thể kiểm tra 12 tiếng sau liều cuối cùng. Dùng thuốc với bữa 171
ăn làm giảm buồn nôn. Người bệnh không nên cố gắng lái xe khi dùng thuốc.
5. Các thuốc chống lo âu
Các thuốc chống lo âu, hoặc thuốc giải lo âu được sử dụng để điều trị lo âu và
các rối loạn lo âu, mất ngủ, ám ảnh cưỡng bức, trầm cảm, rối loạn sau sang chấn và cai
rượu. Thuốc chống lo âu là một trong số những thuốc được kê đơn nhiều nhất ngày
nay. Phổ tác dụng rộng và cũng phân loại khác nhau được dùng trong điều trị lo âu và
mất ngủ. Benzodiazepines được chứng minh là có hiệu quả nhất trong việc làm giảm
lo âu và là những thuốc được kê đơn nhiều nhất. Benzodiazepines cũng có thể được kê
đơn để điều trị chống động kinh và tác động giãn cơ. Buspion là thuốc không
Benzodiazepines thường được dùng làm giảm lo âu và do đó cũng được gộp chung vào
phần này. Các thuốc khác như Propranolol, Clonidine (Catapres) và Hydroxyzine
(Visranl) cũng có thể dùng làm giảm lo âu nhưng ít hiệu quả hơn và không đưa vào
chương trình này.
Cơ chế hoạt động
Benzođiazepines điều hoà các hoạt động GABA, chất dẫn truyền thần .kinh ức
chế chính trong não. Bởi vì kênh thụ thể GABA tiếp nhận chọn lọc ton chìm vào tế
bào thần kinh, sự kích hoạt GABA tăng cực hoá tế bào thần kinh và do đó làm ức chế.
Benzodiazepines tạo ra tác động bằng cách gắn kết vào một vị trí chuyên biệt trên thụ
thể GABA. Buspion sử dụng tác động chống lo âu của nó bằng cách hoạt động như
một đồng vận từng phần của thụ thể Serotonin làm giảm quay vòng Serotonine.
Các Benzodiazepines khác nhau ở thời gian bán huỷ, cách thức chuyển hoá và
hiệu quả trong điều trị lo âu và mất ngủ. Bảng 6 liệt kê liều dùng, thời gian bán huỷ và
tốc độ khởi đầu sau một liều đơn. Các thuốc có thời gian bán hủy dài cần ít số lần dùng
thuốc và ít tạo ra phản ứng dội ngược; tuy nhiên chúng có thể tích lũy trong cơ thể và
tạo ra tác động "an thần ngày hôm sau". Trái lại, thuốc có thời gian bán huỷ ngắn
không tích luỹ trong cơ thể hoặc gây an thần ngày hôm sau, nhưng chúng có tác động
dội ngược và cần dùng nhiều lần hơn.
Bảng 6. Các thuốc chống lo âu
Các thuốc chống lo âu
Tên gốc (thương mại)
Liều uống
(mg/ngày)
Thời gian bán
huỷ (giờ)
Tốc độ khởi
phát tác dụng
Benzodiazerines
Alprazolam(Xanax)
Chlordiazepoxid(Librium)
Gonazepam(Klonopin)
Chlorazepate(Tranxene)
Diazepam (Valium)
0,75- 1,5
15-100
1,5-20
15-60
4-40
12-15
50-100
18-50
30-200
30-100
Trung bình
Trung bình
Trung bìn
Nhanh
Rất nhanh 172
Các thuốc chống lo âu
Tên gốc (thương mại)
Liều uống
(mg/ngày)
Thời gian bán
huỷ (giờ)
Tốc độ khởi
phát tác dụng
Flurazepam (Dalmane)
Lorazepam (Ativan)
Oxzepam (Serax)
Temazepam (Resroril)
Triazolam (Halcion)
Nonbenzodiazeoine
Buspirone (Buspar)
15-30
2-8
30-120
15-30
0,25-0,5
15-30
47-100
10-20
3-21
9,5-20
2-4
3-11
Nhanh
Chậm
Trung bình
Trung bình
Nhanh
Rất chậm
Temazepam (Restoil), Triazolam và Flurazepam (Dalmane) thường được kê đơn
nhiều nhất cho giấc ngủ hơn là giảm lo âu. Diazepam (Valium), Chlordiazepoxide
(Librium) và Clonazepam thường được dùng để kiểm soát cai rượu cũng như làm giảm
lo âu.
Các tác dụng không mong muốn
Dù không có tác dụng phụ nào được ghi nhận rõ rệt, một vấn đề chính phải
đương đầu với việc dùng Benzodiazepines là xu hướng gây ra lệ thuộc cơ thể. Các
triệu chứng ngưng thuốc đáng kể xảy ra khi ngừng dùng thuốc. Các triệu chứng này
thường giống như triệu chứng gốc ban đầu mà người bệnh tìm đến điều trị. Đây là một
vấn đề đặc biệt đối với người bệnh sử dụng Benzodiazepines dài hạn như là những
người bệnh rối loạn hoảng loạn hoặc lo âu toàn thể. Lệ thuộc tâm lý trên
Benzodiazepines thường thấy: người bệnh sợ bị quay trở lại các triệu chứng lo âu hoặc
tin rằng họ không thể xử lý được lo âu mà không có thuốc. Điều này có thể dẫn đến
dùng quá liều hoặc lạm dụng thuốc. Buspiron không gây lệ thuộc cơ thể kiểu này.
Các tác dụng phụ thường gặp nhất với Benzodiazepines như là buồn ngủ, an
thần, kém điều hoà và giảm trí nhớ hoặc tri giác u ám. Khi được sử dụng cho giấc ngủ,
người bệnh có thể than phiền an thần ngày hôm sau hoặc tác động tồn dư. Người bệnh
thường phát triển một sự đung nạp đối với triệu chứng này và nói chung giảm về mức
độ nặng. Các tác dựng phụ thông thường do buspiron bao gồm chóng mặt, an thần,
buồn nôn và nhức đầu.
Người bệnh lớn tuổi có thể khó kiểm soát các tác động của trầm cảm. Họ cũng có
thể than phiền nhiều thiếu sót về trí nhớ và có thể rắc rối với tiểu khó, đặc biệt về đêm.
Giáo dục người bệnh.
Những người bệnh cần biết rằng các thuốc chống lo âu có mục đích là giảm các
triệu chứng như lo âu hoặc mất ngủ nhưng không điều trị các vấn đề cốt lõi gây ra lo
âu. Benzodiazepines làm tăng khả năng mạnh tác động của rượu: một ly có tác động
bằng ba ly. Do đó người bệnh không nên uống rượu trong lúc đang dùng thuốc
Benzodiazepines. Những người bệnh nên chú ý về giảm thời gian đáp ứng, phản xạ173
chậm hơn, tác động an thần có thể của các thuốc đầy khi cố hoạt động như lái xe hoặc
duy trì công việc.
Cai Benzodialepmes có thể gây tử vong: một khi bắt đầu điều trị, họ không bao
giờ ngừng thuốc đột ngột mà không có giám sát của thấy thuốc.
6. Các chất kích thích
Các thuốc kích thích, đặc biệt là Amphetamin, lần đầu tiên được sử dụng để điều
trị các rối loạn tâm thần vào những năm 1930 do tác động được thông báo của chúng
là kích thích TKTƯ. Trước đây, chúng được sử dụng để điều trị trầm cảm béo phì,
nhưng sử dụng đó không phổ biến trong thực hành hiện nay. Dextroamphetamine
(Dexedrine) bị lạm dụng rộng rãi để tạo ra hoặc duy trì sự tỉnh táo sao cho một thời
gian dài. Ngày nay, sử dụng đầu tiên của thuốc kích thích là điều trị rối loạn tăng động
thiếu sót chú ý (ADHD) ở trẻ em và thanh thiếu niên, rối loạn thiếu sót chú ý di chứng
ở người lớn, và ngủ rũ (cơn ngủ ngày không mong muốn mà không cưỡng lại được
gây phá vỡ sinh hoạt người bệnh).
Các thuốc đầu tiên được sử dụng điều trị các rối loạn hành vi tăng động (ADHD)
là chất kích thích TKTƯ methylphenidate (Ritalin), Pemolin (Cylert) và
Dextroamphetamine. Trong số các thuốc này, methylphenidate chiếm 90% thuốc được
dùng cho trẻ ADHD. Khoảng 10- 30% người bệnh ADHD không đáp ứng đầy đủ với
các thuốc kích thích và được xem là kháng trị, trường hợp này được điều trị bằng
thuốc chống trầm cảm. Nortriptyline (Pamelor) cho kết quả tốt nhất: khoảng 76% số
người được nghiên cứu báo cáo có đáp ứng tốt. Fluxetine và buspiron không hiệu quả
như Nortriptyline hoặc các thuốc kích thích.
Cơ chế hoạt động
Amphetamine và Methylphenidate thường được gọi gián tiếp là các amine hoạt
động bởi vì chúng hoạt động bằng cách gây ra sự phóng thích các chất dẫn truyền thần
kinh (Norepinephrine, Dopamine và Serotonin) từ đầu tận thần kinh tiền khe tiếp hớp
gây tác động đồng vận trực tiếp trên thụ thể sau khe tiếp hợp. Chúng cũng ngăn chặn
sự tái hấp thu các chất dẫn truyền thần kinh. Methylphenidate tạo ra sự kích thích
TKTW nhẹ hơn Amphetamine và ít tác động lên hệ thần kinh giao cảm. Người ta cho
rằng sử dụng Methylphenidate và Pemoline để điều trị ADHD ở trẻ em tạo ra tác động
đảo ngược của hầu hết các thuốc kích thích làm bình thản hoặc chậm lại các hoạt động
của não. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là thuốc kích thích không có tác động êm
dịu đối với các trẻ em không có ADHD.
Liều dùng
Đối với điều trị ngủ rũ ở người lớn, Dextroamphetamine và Methylphenidate
được phân chia thành nhiều liều từ 20-200mg/ngày. Liều dùng cao hơn có thể cần bởi
vì người ngủ rũ phát triển dung nạp đối với thuốc kích thích và do vậy cần nhiều thuốc
hơn để duy trì sự cải thiện. Methylphenidate sẵn dùng với Metadate, một loại thuốc
phóng thích kéo dài chỉ cần dùng một lần mỗi ngày. Dung nạp không gặp ở người 174
bệnh ADHD.
Liều dùng được sử dụng điều trị ADHD ở trẻ em rất thay đổi tuỳ theo thuốc; tuổi,
cân nặng, hành vi của trẻ và sự dung nạp của gia đình đối với hành vi của trẻ. Bảng 7
liệt kê liệu thông thường cho các thuốc kích thích. Việc sử dụng thuốc phải được thực
hiến bởi y tá trường học hoặc những người lớn có trách nhiệm quản lý thuốc kích thích
cho trẻ tại trường.
Bảng 7. Các thuốc kích thích
Tên gốc (thương mại) Liều dùng
Methylphenidate (Ritalin)
Người lớn: 20-200mg/ngày, uống, chia nhiều lần
Trẻ em: 10-60mg/ngày, uống, chia 2-4 lần
Dextroamphetamine (Dexedrine)
Người lớn: 20-200mg/ngày, uống, chia nhiều lần
Trẻ em: 5-40 mg/ngày, uống, chia 2-3 lần
Pemolin (Cylert) Trẻ em: 37,5-112,5 mg/ngày, uống một lần buổi sáng
Các tác dụng không mong muốn
Các tác dụng phụ thường gặp nhất của thuốc kích thích là chán ăn, sụt cân, buồn
nôn và tính dễ kích thích. Người bệnh nên tránh dùng caffein, đường và sôcôla mà có
thể làm nặng thêm các triệu chứng này. Các tác dụng phụ ít gặp bao gồm chóng mặt,
khô miệng, nhìn mờ và hồi hộp. Khi sử dụng các thuốc kích thích kéo dài thường gặp
nhất là sự ức chế tăng trưởng và cân nặng có thể xảy ra ở một vài trẻ em. Điều này
thường được phòng ngừa bằng cách dùng "thuốc ngày nghỉ" vào cuối tuần và những
ngày nghỉ hoặc dịp hè, giúp khôi phục lại mô hình ăn uống và tăng trưởng bình
thường.
Giáo dục người bệnh
Nguy cơ lạm dụng tồn tại cùng với thuốc kích thích, nhưng điều này hiếm khi là
một vấn đề đối với trẻ em. Dùng thuốc sau bữa ăn có thể làm giảm thiểu chán ăn và
buồn nôn. Nước uống không caffein nên được sử dụng; người bệnh nên tránh dùng
sôcôla và đường quá nhiều. Điều quan trọng nhất là giữ thuốc ngoài tầm tay của trẻ (vì
lượng thuốc 10 ngày có thể gây tử vong).
Disulfiram (Antabuse)
Disulflram là một thuốc nhạy cảm có thể gây ra một phản ứng đảo ngược khi
dùng chung với rượu. Thuốc này chỉ được dùng duy nhất như là một điều ngăn cản
uống rượu ở những người nhận điều trị nghiện rượu. Nó hữu ích cho người có động cơ
kiêng rượu. Năm đến mười phút sau khi dùng Disulfiram mà uống rượu, các triệu
chứng sẽ xuất hiện: đỏ mặt và chân do giãn mạch, nhức đầu mạch đập nhanh, đổ mồ
hôi, khô miệng, buồn nôn, chóng mặt và yếu ớt. Trong những trường hợp nặng, có thể
đau ngực, khó thở, hạ huyết áp nặng, lú lẫn và tử vong: Các triệu chứng tiến triển
nhanh chóng từ 30 phút đến 2 giờ. Bởi vì gan chuyển hoá Disulfiram, nó có hiệu quả175
nhất ở những người có mức men gan trong phạm vi hoặc gần với bình thường.
Disulfiram ức chế men Aldchyde dchydrogenase có liên quan đến chuyển hoá
Ethanol. Mức Acetaldehyde lúc đó tăng cao 5-10 lần bình thường, dẫn đến phản ứng
Disulfiram - rượu. Phản ứng này có khả năng giảm mức Epinephrine và Norepinephrin
trong hệ thần kinh giao cảm gây ra bởi sự ức chế Dơpamine beta-hydroxylase. Giáo
dục là điều cực kỳ quan trọng đối với bệnh dùng Disulfiram. Chú ý một số sản phẩm
thông thường như kem cạo râu, nước thơm, nước hoa, chất khử mùi và thuốc ho có
chứa rượu khi sử dụng ở người dùng Disulfiram thì những sản phẩm này có thể gây ra
những phản ứng tương tự như uốngliợn. Vì vậy người bệnh phải đọc nhãn sản phẩm
cẩn thận và chọn những đồ uống không có rượu. , 176
LIỆU PHÁP TÂM LÍ
1. Một số vấn đề chung
1.1. Khái niệm
Liệu pháp tâm lí là những biện pháp tác động lên tâm lí người bệnh một cách có
kế hoạch, có tổ chức nhằm mục đích chữa bệnh.
- Một cách có kế hoạch: những lời động viên, an ủi của bạn bè, người thân cũng
nhằm làm giảm nhẹ tình trạng lo âu, buồn chán của người bệnh nhưng đó không phải
là liệu pháp tâm lí. Liệu pháp tâm lí những biện pháp đã được xây dựng, thiết kế trên
cơ sở khoa học tâm lí, do những người có chuyên môn (bác sĩ hoặc nhà tâm lý) thực
hiện.
- Nhằm mục đích chữa bệnh: trong lâm sàng tâm thần, mục đích của liệu pháp
tâm lí có thể là:
+ Khắc phục các triệu chứng bệnh lí, ví dụ, giải toả lo âu.
+ Kéo dài thời gian ổn định, giảm liều thuốc củng cố, hạn chế tái phát.
+ Hỗ trợ người bệnh tăng cường khả năng tự đối phó, tự giải quyết vấn đề.
+ Điều chỉnh một số nét tính cách, giúp người bệnh thích nghi tốt hơn với cuộc
sống.
Cùng với các liệu pháp sinh học (liệu pháp hóa dược và các liệu pháp chuyên
biệt, ví dụ như sốc điện), liệu pháp tâm lí đang góp phần không nhỏ vào lĩnh vực điều
trị tâm thần.
1.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại khác nhau. Dựa vào số lượng bệnh nhân tham gia trong
một buổi, người ta chia thành liệu pháp tâm lí cá nhân và liệu pháp tâm lí nhóm. Dựa
theo cơ sở lí luận của phương pháp, có các nhóm: phân tâm, liệu pháp tâm lí hiện sinh,
liệu pháp hành vi... Trong lâm sàng tâm thần, phân loại được nhiều tài liệu sử dụng là
chia liệu pháp tâm lí thành hai loại: các liệu pháp tâm lí cá nhân và các liệu pháp tâm lí
- xã hội.
2. Liệu pháp tâm lí cá nhân
2.1. Liệu pháp tâm lí rút gọn
Với phương pháp phân tâm cổ điển do S. Freud xây dựng, quá trình điều trị có
thể kéo dài nhiều tháng, thậm chí hàng năm. Để rút ngắn quá trình này, một số tác giả
mà bắt đầu là Ferenzy (1920) và sau đó là Alexander và French (1946) đề xuất hình
thức rút gọn nhằm đẩy nhanh quá trình điều trị. Liệu pháp động thái rút gọn, về cơ bản
vẫn dựa trên nền tảng lí luận của Phân tâm học về các rối loạn tâm thần, về quan hệ
chuyển di v.v... Tuy nhiên quá trình điều trị chỉ tập trung vào vấn đề chủ yếu của
người bệnh (do vậy liệu pháp này còn được gọi là liệu pháp cục bộ). Nhà phân tâm cố
gắng làm sàng tỏ vấn đề cất lõi của hiện tại và kinh nghiệm quá khứ. Theo Koss và
Shiang (1994), nội dung liệu pháp phân tích rút gọn tập trung vào các vấn đề sau: 177
- Đánh giá các chiều hướng cần được giải quyết sớm ở người bệnh.
- Làm cho người bệnh hiểu rõ rằng liệu pháp được thực hiện trong một khoảng
thời gian nhất định. tình trạng bệnh phải được cải thiện sau một số buổi thực hiện liệu
pháp (từ 6 đến 25 buổi).
- Mục tiêu liệu pháp phải cụ thể và tập trung vào việc cải thiện những triệu chứng
xấu nhất của người bệnh, giúp cho họ hiểu cái gì đang diễn ra và nâng cao khả năng tự
đối phó của họ đối với các vấn đề cuộc sống.
- Sự phân tích tập trung chủ yếu vào các vấn đề, các hành vi hiện tại của người
bệnh và không quá quan tâm tới vấn đề quá khứ.
- Không khuyến khích phát triển chuyển di tâm căn. Tuy nhiên có thể chấp nhận
một số chuyển di dương tính sang nhà phân tâm nhằm cổ vũ người bệnh tuân thủ theo
lời khuyên của họ.
2.2. Liệu pháp hành vi
2.2.1. Giải cảm ứng
Kĩ thuật giải cảm ứng gắn liền với J.Wolpe. Kĩ thuật này thường được chỉ định
cho những trường hợp giải toả tác nhân gây lo âu, ám ảnh, ám ảnh sợ hoặc ám ảnh
cưỡng bức. KỸ thuật này cũng có hiệu quả đối với một số rối loạn tình dục.
Có 2 cơ sở chính để Wolpe xây dựng kĩ thuật cảm ứng của mình:
- Những kĩ thuật mà M. Jones (1928) sử dụng nhằm khắc phục chứng sợ thỏ ở
một cậu bé.
- Những qui trình thư giãn của E. Jacobson (1929): theo Jacobson, những trạng
thái cảm xúc bền vững của con người, ví dụ lo âu, có thể bị ức chế đáng kể nếu chủ thể
ở trong trạng thái thư giãn sâu.
Kỹ thuật của Wolpe được thực hiện qua từng bước san:
- Luyện tập thư giãn. Chính thư giãn sẽ tạo ra những hiệu ứng sinh lí đối lập với
trạng thái sinh lí trong lo âu, ví dụ, giảm nhịp tim, nhịp thở. Có một số phương pháp
để luyện tập thư giãn: căng - trùng cơ của Jacobson; thư giãn tĩnh của Schultz hoặc tập
yoga, tập thiền.
- Sắp xếp trật tự của các hoàn cảnh/kích thích gây lo âu theo thứ tự từ mạnh đến
yếu. Để thực hiện được công việc này, thầy thuốc yêu cầu người bệnh hệt kê những
tình huốngl kích thích làm họ sợ hãi nhất. Sau đó người bệnh tự cho điểm theo thang
100 đối với các tình huống/kích thích đó. Sắp xếp thứ tự các kích thích theo thứ tự từ
mạnh đến yếu.
- Yêu cầu người bệnh tưởng tượng dần từng tình huống gây ra sợ hãi sau khi đã
đạt được trạng thái thư giãn hoàn toàn. Buổiáầu là tình huống gây ít sợ nhất.
- Dừng lại quá trình tưởng tượng ngay khi bắt đầu xuất hiện hiện tượng sợ.
Các buổi sau vẫn được tiến hành theo qui trình trên, với tưởng tượng tình huống
gây sợ tăng dần. Nếu cảm giác sợ do tưởng tượng tái tạo lại quá mạnh, ức chế thư giãn
178
thì người bệnh được yêu cầu tưởng tượng ở mức độ nhẹ hơn.
Trong quá trình luyện tập, người ta cũng có thể dùng thuốc, ví dụ như diazepam
(Valium) tiêm tĩnh mạch để hỗ trợ thư giãn nhanh đạt trạng thái thư giãn toàn
thân(kaplan H.I., 1994).
2.2.2. Bộc lộ từ từ
Về cơ bản, kĩ thuật bộc lộ từ từ giống với kĩ thuật giải cảm ứng. Tuy nhiên có
một số khác biệt chính:
- Không có luyện tập thư giãn.
- Thay vì tưởng tượng các tình huống/kích thích gây lo sợ, nguồn bệnh được tiếp
cận dần với kích thích/tình huống thực. Ví dụ, để khắc phục ám ảnh sợ đi máy bay,
người bệnh được tiếp xúc dần với tình huống: buổi đầu quan sát từ xa, những buổi sau
tới gần dần dần, rối đến cạnh, lên máy bay và cuối cùng là thực hiện chuyến bay.
2.2.3. Liệu pháp tràn ngập
Khác với giải mẫn cảm có hệ thống, trong liệu pháp tràn ngập (Implosion
Therapy), người bệnh được yêu cầu tưởng tượng ngay đến tình huống/kích thích mạnh
nhất gây lo sợ (trong điều kiện đảm bảo an toàn cho người bệnh). Khi buộc phải đối
mặt với kích thích mạnh nhất người bệnh khám phá ra rằng thực ra cái đó không gây
ra những hậu quả đáng sợ như họ nghĩ.
2.2.4. Liệu pháp chìm ngập
Liệu pháp chìm ngập (Flooding Therapy) cũng được thực hiện bắt đầu từ việc
người bệnh tưởng tượng hoặc được xem hay nghe đoạn băng mô tả tình huống gây lo
sợ. Thời gian xem hoặc nghe kéo dài hàng giờ, đủ để cho người bệnh giảm bớt lo sợ.
Sau đó người bệnh được tiếp xúc trực tiếp với hoàn cảnh/tình huống thật.
2.2.5. Củng cố tích cực
Khi người bệnh thực hiện được hành vi, việc làm theo yêu cầu thì việc động viên
của bác sĩ hoặc họ được thưởng thì hành vi đó sẽ được củng cố và tần số xuất hiện sẽ
cao hơn. Một trong những kĩ thuật củng cố tích cực thường được sử dụng trong lâm
sàng tâm thần các bệnh mạn tính, ví dụ, tâm thần phân liệt, là thưởng quy đổi (Token
Economy). Để diều chỉnh, tăng cường các hành vi phù hợp, mỗi khi người bệnh có
được hành vi đáng củng cố, ví dụ, giúp hộ lí vệ sinh buồng bệnh, thì người bệnh lại
được thưởng phiếu. Cuối tuần, tuỳ theo số lượng phiếu đã có, người bệnh được
thưởng. Lẽ đương nhiên, phần thưởng phải là những gì động viên, khuyến khích người
bệnh.
2.2.6. Liệu pháp cảm xúc hợp lí của Ellis:
Theo Ellis, nếu thầm nhắc đi nhắc lại một câu thì có thể gây ra phản ứng cảm xúc
nhất định. Cũng theo nguyên lí đó mà những niềm tin không hợp lí dẫn đến các phản
ứng cảm xúc không hợp lí.
Qua nghiên cứu thực tiễn, Ellis cho rằng các rối loạn tâm lí, đặc biệt là rối loạn lo 179
âu, trầm cảm là do:
- Kiểu suy nghĩ tuyệt đối hoá. Đây là kiểu suy nghĩ thiên lệch về 2 cực, hoặc là
tất cả, hoặc là không có gì, nhìn sự việc hoặc toàn mầu hồng, hoặc chỉ có một mầu
đen.
- Quan trọng hoá vấn đề: một thất bại nhỏ cũng được trầm trọng hóa, trượt thi
dường như là trời sập.
- Tự ám thị rằng mình không có khả năng chịu đựng thất bại.
- Khái quát hoá một cách vội vã, thái quá.
Cảm giác mình là người vô tích sự, vô giá trị.
Nhiệm vụ chính của thầy thuốc là phải vô hiệu hoá những ý nghĩ, niềm tin bất
hợp lí bằng cách thăm khám, kiểm tra một cách logic. Sau khi nắm được vấn đề của
người bệnh, Thầy thuốc trao đổi với người bệnh về những nét cơ bản của liệu pháp
cảm xúc hợp lí sao cho người bệnh hiểu và chấp nhận. Tiếp đó thầy thuốc dẫn dắt
người bệnh đi dần vào từng khía cạnh của vấn đề phức tạp, chỉ ra những điều không có
cơ sở, không hợp lí.
Sau khi chỉ ra những yếu tố không hợp lí đó thầy thuốc chuyển qua việc hướng
dẫn người bệnh thay đổi các suy nghĩ không hợp lí bằng những đối thoại nội tâm giúp
cho thanh thản hơn. Thậm chí Ellis còn tranh luận, dỗ dành, đùa vui với người bệnh.
2.2.7. Liệu pháp nhận thức Beck:
Liệu pháp nhận thức của Beck dựa trên lí thuyết của ông về trầm cảm (Beck,
1967, 1985, 1987). Có thể tóm tắt tí thuyết đó dưới dạng sơ đồ.
Theo Beck: những người bị trầm cảm là do ngay từ thuở nhỏ hoặc tuổi thiếu niên
họ đã có những kinh nghiệm âm tính về sự mất mát (người thân, ví dụ như cha mẹ), về
tai hoạ, sự phản đối của bạn bè cùng tuổi, phê bình của thầy, cô giáo hoặc thái độ trầm
nhược, yếu đuối của cha mẹ. 180
Mọi người đề có thể có những kinh nghiệm như vậy song ở người trầm cảm,
những kinh nghiệm này luôn xuất hiện và thúc đẩy các hoạt động của họ trong bất kì
tình huống nào. Mặt khác những kinh nghiệm âm tính này lại luôn được củng cố mỗi
khi gặp những cản trở về nhận thức. Thay vì việc khắc phục những cản trở này, người
bệnh lại chuyển sang tiếp nhận một cách sai lệch hơn thực tiễn.
Nhiệm vụ trọng tâm của liệu pháp tâm lí nhận thức, theo Beck, chính là cung cấp
cho người bệnh những kinh nghiệm, hiểu biết, giúp họ điều chỉnh những sai lệch về
nhận thức, theo hướng phù hợp. Động viên, cổ vũ những người quá bi quan với thất
bại, rằng những điều này là đáng tiếc song không phải vì thế mà đi đến kết luận là
trong tương lai, thất bại sẽ lặp lại.
2.3. Liệu pháp thân chủ là trung tâm của Carl Rogers
Rogers được coi là người đi đầu trong việc xây dựng chuyên ngành tham vấn tâm
lí từ liệu pháp tâm lí. Chính ông cũng là người đề xuất sự thay đổi cách gọi: thân chủ
(Client), thay cho từ bệnh nhân (Patient) và dùng từ tham vấn tâm lí thay cho liệu pháp
tâm lí.
Những luận điểm chính của Rogers là:
+ Chỉ có thể hiểu con người khi đặt mình vào vị trí của người đó, cảm nhận và
trải nghiệm từ thế giới hiện tượng của họ. Cần phải hiểu cách mà cá nhân trải nghiệm
sự kiện chứ không phải là bản thân sự kiện. Đối với mỗi con người đều có một thế giới
riêng, qui định hành vi và tạo nên tính riêng biệt của họ.
+ Những người khoẻ mạnh ý thức được hành vi của mình.
+ Ngay từ ban đầu, người khoẻ mạnh đã là người tốt và hoạt động có hiệu quả.
Họ trở lên kém hiệu quả là do những tác động sai lầm.
+ Người khoẻ mạnh luôn hoạt động có mục đích. Họ không phản ứng thụ động
đối với môi trường xung quanh hoặc đối với những động cơ xa lạ. Họ là những người
tự điều chỉnh.
+ Thầy thuốc không được mổ xẻ những sự kiện của cá nhân. Họ phải sáng tạo ra
những điều kiện thuận lợi chi việc thân chủ tự đưa ra quyết định. Khi con người không
bị bận tâm bởi những đánh giá yêu cầu của người khác, họ sẽ sống theo xu hướng tự
thể hiện.
Cũng theo Rogers(1951), người thầy thuốc cần phải có 3 phẩm chất cơ bản: sự
chân thành, sự quan tâm tích cực không gượng ép và sự thông cảm. Những phẩm chất
này là cơ sở để đảm bảo cho sự thành công của liệu pháp.
2.4. Liệu pháp tâm tí hỗ trợ (Supportive psychotherapy)
Mục đích: giúp cá nhân vượt qua khủng hoảng ngắn do những vấn đề xã hội hoặc
do bệnh cơ thể. Liệu pháp cũng nhằm hỗ trợ cho những trường hợp bị rối loạn stress
do bệnh cơ thể hoặc bệnh tâm thần kéo dài hoặc do những khiếm khuyết thể chất. Liệu
pháp cũng có tác dụng đối với những người bị rối loạn nhân cách hoặc điều trị khoá có
181
hiệu quả.
Người bệnh được động viên bày tỏ, kể về những vấn đề của mình còn thầy thuốc
chú ý lắng nghe một cách chân thành. Thầy thuốc cũng có thể đã ra những lời khuyên
đã được cân nhắc cẩn thận nhằm khắc phục một số triệu chứng hoặc đề xuất những sự
trợ giúp thực tế. Khi gặp những vấn đề không thể giải quyết được hoặc do bệnh mãn
tính, thầy thuốc giúp người bệnh chấp nhận khiếm khuyết thích ứng và nâng cao chất
lượng cuộc sống.
- Lắng nghe: đây là kĩ năng, là một phần rất quan trọng của liệu pháp hỗ trợ.
Người bệnh phải cảm nhận được sự quan tâm của thầy thuốc rằng những vấn đề lo
lắng của họ được bác sĩ xem xét, lắng nghe một cách nghiêm túc. Khi sử dụng liệu
pháp hỗ trợ đối với trường hợp có khủng hoảng cấp, cần tạo điều kiện cho người bệnh
giải toả các phản ứng cảm xúc mạnh. Tuy nhiên nếu lặp lại thường xuyên kĩ thuật này
thì tác dụng sẽ bị hạn chế.
- Giải thích và khuyên bảo cũng là một phần quan trọng trong liệu pháp hỗ trợ.
Tuy nhiên cũng luôn lưu ý rằng những người đang bị rối loạn stress nhớ rất ít những gì
người khác khuyên bảo. Những thông tin dưới dạng ngôn ngữ càng trở nên phức tạp
do vậy những vấn đề quan trọng cần phải được trình bày một cách đơn giản và thường
xuyên nhắc lại. Đôi khi có thể viết ra giấy để bệnh nhân về nhà thực hiện.
- Khẳng định cam kết cũng có ý nghĩa nhất định tuy nhiên nếu đưa ra lời cam kết
quá sớm thì lại có thể làm mất lòng tin của bệnh nhân đối với bác sĩ. Chỉ đưa ra những
khẳng định cam kết sau khi thầy thuốc nắm được những thái độ, mối bận tâm của bệnh
nhân. Trong trường hợp bệnh nhân hỏi về tiên lượng, nên đề cập đến tiên lượng tốt
nhất có thể có. Nếu bệnh nhân thấy mình bị lừa dối họ sẽ mất lòng tin vào tất cả quá
trình điều trị.Ngay cả những trường hợp nặng cũng cần động viên người bệnh xây
dựng lòng tin trên cơ sở niềm tin của họ để họ hi vọng vào một số cơ hội nhất định.
- Đề xuất nghiêm túc. Trong liệu pháp hỗ trợ, người bệnh phải được động viên cổ
vũ để họ tự chịu trách nhiệm về những hành vi, việc làm của mình, để họ tự đưa ra
những giải pháp giải quyết vấn đề. Tuy vậy cũng có những lúc bác sĩ sử dụng uy tín
của mình với tư cách là một chuyên gia để thuyết phục bệnh nhân bắt đầu một việc nào
đó. Ví dụ, thuyết phục bệnh nhân có rối loạn lo âu rằng họ có đủ khả năng để đối phó
với những vấn đề gây lo ngại. Việc đề xuất phải hết sức tinh tế bởi nếu bệnh nhân cố
gắng làm nhưng không thành công thì họ không chỉ mất tự tin mà mất cả lòng tin vào
bác sĩ.
- Việc điều chỉnh mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân cũng là một phần
quan trọng trong liệu pháp hỗ trợ. Các mối quan hệ dễ trở nên căng thẳng khi bệnh
nhân có kiểu nhân cách phụ thuộc và điều trị kéo dài…
Liệu pháp hỗ trợ dễ bị chỉ định sai đối với những trường hợp không cần thiết
hoặc đối với những trường hợp nhận được nhiều sự hỗ trợ từ phía gia đình hoặc bạn
bè. Do vậy việc tiến hành liệu pháp hỗ trợ cần phải được chỉ định cho từng trường hợp
182
cụ thể.
3. Liệu pháp tâm lí nhóm
Liệu pháp tâm lí nhóm là loại hình liệu pháp tâm lí trong đó bác sĩ không chỉ sử
dụng và phát huy tác dụng của mình trong mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân mà còn
sử dụng cả tác động của mối quan hệ giữa bệnh nhân - bệnh nhân nhằm mục đích điều
trị. Phần lớn các kỹ thuật của liệu pháp tâm lí cả nhân cũng được dùng trong liệu pháp
tâm lí nhóm. Thông thường trong liệu pháp tâm lí nhóm, thầy thuốc sử dụng các kĩ
thuật khác nhau, tuỳ theo mục đích điều trị, sở trường của bác sĩ.
Mặc dù có nhiều loại khác nhau xong nhìn chung liệu pháp tâm lí nhóm thường
trải qua các bước sau:
3.1. Lập nhóm
Đây là giai đoạn chuẩn bị cho liệu pháp tâm lí. Thông thường nhóm có từ 5-10
thành viên có cùng chẩn đoán hoặc cùng nhóm bệnh. Nếu nhằm mục đích củng cố, dự
phòng, hoặc ngoại trú nhóm có thể từ 12-20 người hoặc lớn hơn nhiều.
Trước khi sử dụng các liệu pháp tâm lí, các thành viên trong nhóm được làm
quen với nhau trước thông qua một số hoạt động cùng nhau, qua đó tạo dựng được các
nối quan hệ trong nhóm và xuất hiện dần một/một số người "cầm đầu" (người nổi trội
và có uy tín hơn cả trong nhóm).
3.2. Triển khai chương trình
Kế hoạch, chương trình điều trị được hình thành trong quá trình lập nhóm. Xuất
phát từ những đặc điểm cụ thể của nhóm, các thành phần trong nhóm và mục đích điều
trị, bác sĩ lập kế hoạch về những biện pháp cần sử dụng, thời gian, hình thức...Một số
nội dung có thể được triển khai:
- Thảo luận nhóm theo các chủ để: Những điểm chung trong bệnh tật của các
thành viên trong nhóm, diễn biến của bệnh, vai trò của sự giúp đỡ lẫn nhau, các chế độ
trong khoa và vai trò của bệnh nhân.
- Thảo luận về chủ đề trọng tâm: chủ đề liên quan trực tiếp đến các thành viên
trong nhóm, ví dụ, về trầm cảm: nguyên nhân, biểu hiện, cách thức đối phó... Trong
quá trình thảo luận có thể sử dụng các phương tiện nghe nhìn hoặc mời những người
đã từng điều trị và có kết quả tốt đến để cùng giao lưu.
- Những buổi tiếp theo có thể thảo luận về những trường hợp cụ thể của thành
viên trong nhóm: vấn đề của các nhân đó, kết quả đã đạt được, những bước tiếp theo...
4. Liệu pháp tâm lý gia đình
Gia đình là một dạng nhóm đặc biệt bởi lẽ các quan hệ trong gia đình có liên
quan rất mật thiết đến nguyên nhân, diễn biến và kết quả điều trị các rối loạn tâm thần
của bệnh nhân. Theo quan điểm hệ thống, trong mỗi gia đình đều có 2 loại thành tố
chính: các cá nhân và mối quan hệ giữa các cá nhân - thành viên đó. Mỗi nhân cách
mặc dù là một chủ thể của các hoạt động cá nhân - nhưng giữa các cá nhân đều có sự183
ảnh hưởng, tác động qua lại. Mỗi con người trong gia đình phải đồng thời thể hiện một
số vai trò khác nhau chừ vừa là cha nhưng lại vừa là con,... Cùng với những đặc điểm
tâm lý cá nhân riêng của mình, không phải tất cả các thành viên đều thực hiện được
một cách hài hoà các vai trò đó.
Mặt khác bản thân các mối quan hệ trong gia đình cũng luôn nằm trong trạng thái
vận động theo thời gian và chịu những tác động của các yếu tố khác từ bên ngoài. Tất
cả những tác động đó, nếu không được giải quyết một cách hài hoà (mà nói chung khó
có thể thường xuyên làm được điều đó), dễ tạo ra stress, thậm chí những trạng thái
bệnh lí cho một hoặc một số thành viên trong gia đình.
Do vậy cũng dễ hiểu khi trong quá trình điều trị, người thầy thuốc tâm thần (và
thầy thuốc nói chung) luôn luôn cần được sự hỗ trợ của các thành viên trong gia đình
và trong nhiều trường hợp, không chỉ "người bệnh" cần được điều trị mà là cả một gia
đình cần được sự giúp đỡ về mặt tâm lí.
Các bước thực hiện liệu pháp tâm lí gia đình:
Liệu pháp tâm lí gia đình thông thường được tiến hành theo một số bước như
sau:
+ Bước 1 : Chẩn đoán.
Chẩn đoán tâm lí gia đình cũng cần có ở 2 mức độ:
- Chẩn đoán hiện trạng nhằm xác định trạng thái hiện tại của các mối quan hệ gia
đình, là những biểu hiện bệnh lí hiện tại ở người bệnh và trong các mối quan hệ gia
đình có liên quan tới người bệnh.
- Chẩn đoán về bệnh sinh là những nguyên nhân dẫn đến bệnh. Các cứ liệu cần
thiết có thể được thu thập qua những buổi phỏng vấn, trò chuyện với từng thành viên
trong gia đình.
+ Bước 2: Trò chuyện trao đổi đồng thời với tất cả các thành viên trong gia đình.
Bước này hết sức quan trọng là ở chỗ nó sẽ giúp cho người thầy thuốc lựa chọn,
chỉ định kĩ thuật cụ thể cho thành viên cụ thể hoặc hoạch định kế hoạch điều trị tổng
thể.
+ Bước 3: triển khai kĩ thuật điều trị.
Trên cơ sở kế hoạch đã được xác lập và thống nhất chung với gia đình, thầy
thuốc tiến hành những kỹ thuật chuyên biệt, giao "bài tập về nhà" cho các thành viên,
kiểm tra việc thực hiện kế hoạch hoặc có những điều chỉnh cần thiết.
Điều quan trọng nhất trong liệu pháp tâm lí gia đình là ở chỗ thầy thuốc chỉ là
người hỗ trợ, giúp cho gia đình có đủ khả năng đối phó, giải quyết những vấn đề của
họ chứ không phải là người làm thay. Cũng cần lưu ý là: thông thường các thành viên
trong gia đình đều có kì vọng cao vào thầy thuốc, mong muốn lôi kéo bác sĩ về phía
mình để khẳng định các quan điểm của họ là đúng. Người thầy thuốc không phải là
người trung gian hoà giải mà là người sử dụng các kiến thức chuyên môn của mình, 184
giúp cho từng thành viên xây dựng lại hệ thống thái độ của mỗi thành viên trong gia
đình của mình.
5. Các liệu pháp tâm lí - xã hội
Các liệu pháp tâm lí - hội đóng vai trò rất đáng kể trong hệ thống điều trị tâm
thần. Thông thường ngay sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân tâm thần cần được tăng
cường tham gia vào các hoạt động liệu pháp tâm lí - xã hội. Chính các liệu pháp tâm lí
- xã hội góp phần làm giảm liều thuốc củng cố, phát huy hiệu quả của các liệu pháp
sinh học, trước hết là liệu pháp hóa dược, kéo dài thời gian ổn định, hạn chế tái phát
đối với nhiều bệnh loạn thần nặng, ví dụ: TTPL.
5.1. Liệu pháp môi trường
Các cơ sở điều trị nói chung, điều trị tâm thần nói riêng, cần phải được xây dựng
nhằm tạo ra một môi trường tác động tích cực lên tâm lí người bệnh.
Xu hướng chung hiện nay trên thế giới là không xây dựng nhiều những bệnh viện
tâm thần lớn mà thường là tổ chức các khoa tâm thần tại bệnh viện đa khoa. Điều này
không chỉ nhằm khai thác những phương tiện kĩ thuật cao, sự hỗ trợ của các chuyên
gia nội, ngoại khoa cho bệnh nhân tâm thần. Tác dụng điều trị đối với bệnh nhân tâm
thần còn ở chỗ họ được đối xử bình đẳng như những bệnh nhân khác. Hơn thế nữa, nó
còn góp phần xóa bỏ thái độ kì thị của xã hội đối với bệnh nhân tâm thần .
Trong trường hợp xây dựng bệnh viện chuyên khoa tâm thần thì không nên thiết
kế các tòa nhà một cách thô kệch, không nên xây dựng xa khu dân cư, tránh để người
bệnh (và không chỉ người bệnh) liên tưởng đến nhà tù, đến sự cách li xã hội. Môi
trường bên trong cơ sở điều trị cần phải thoáng và đẹp, song cũng lưu ý đến việc đảm
bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên.
Trong bệnh viện tâm thần cũng cần phải có các phòng dành cho những hoạt động
liệu pháp tâm lí - xã hội: phòng đọc sách báo, xem ti vi, phòng liệu pháp âm nhạc, hội
họa, các phòng liệu pháp lao động, các phòng luyện tập thể dục thể thao...
5.2. Các liệu pháp lao động:
5.2.1. Cơchế tác dụng:
Bất kì một hoạt động nào của con người cũng đều có 2 thành tố chính: thành tố
tâm lí bên trong và các thao tác bên ngoài. Lao động liệu pháp nhằm làm thay đổi, điều
chỉnh cái tâm lí bên trong thông qua việc tổ chức thực hiện các thao tác bên ngoài.
5.2.2. Nguyên tắc tổ chức:
+ Phải có sự chỉ định của bác sĩ về hình thức và thời gian lao động đối với từng
người bệnh. Hiện nay ở nhiều nước trên thế giới, việc chỉ định liệu pháp lao động có
sự kết hợp của cả bác sĩ và nhà tâm lí. 185
+ Phải có người hướng dẫn kĩ thuật đồng thời theo dõi diễn biến cũng như nhận
xét về sự tiến bộ mà bệnh nhân đạt được. Những nhận xét này cần được thông báo đều
đặn cho bác sĩ để bác sĩ nắm được tình hình, có những điều chỉnh về chỉ định cho hợp
lí.
+ Lao động phải được tiến hành từng bước, từ dễ đến khó, phải động viên bệnh
nhân thực hiện, không nên gò ép họ.
+ Người bệnh phải được hưởng thành quả của lao động. Điều này không chỉ
mang ý nghĩa nhân đạo mà còn có tác dụng củng cố tích cực đối với hoạt động lao
động.
5.2.3. Các hình thức:
Có rất nhiều dạng lao động có thể được sử dụng làm liệu pháp. Thường đó là
những dạng lao động thủ công, không đòi hỏi có kĩ thuật cao: dệt chiếu, khâu nón, làm
đồ chơi... Hiện nay nhiều cơ sở điều trị tâm thần không chỉ triển khai các lao động liệu
pháp mà còn tổ chức thu hút sự hỗ trợ của xã hội thông qua đặt hàng gia công, tiêu thụ
sản phẩm lao động của bệnh nhân tâm thần dưới nhiều hình thức khác nhau.
5.3. Các liệu pháp nghệ thuật.
Như đã biết, các sản phẩm và bản thân hoạt động nghệ thuật có tác động rất lớn
đến tâm lí con người, trước hết là lĩnh vực cảm xúc. Do vậy các hoạt động nghê thuật,
bao gồm cả hoạt động sáng tạo cũng như thưởng thức, tiếp thu đều có thể được thiết kế
thành dạng trị liệu.
5.3.1. Liệu pháp âm nhạc:
Liệu pháp âm nhạc được sử dụng từ lâu trong lâm sàng nói chung và lâm sàng
tâm thần nói riêng. Có 2 dạng liệu pháp âm nhạc chính là âm nhạc tiếp thu và âm nhạc
chủ động.
+ Liệu pháp âm nhạc tiếp thu: người bệnh được thưởng thức các tác phẩm âm
nhạc. Hình thức có thể rất đa dạng: qua các phương tiện nghe nhìn như nghe qua băng
ghi âm, xem băng, đã hoặc được nghe nhạc sống, xem nghệ sĩ biểu diễn.
+ Liệu pháp âm nhạc chủ động : bệnh nhân được dạy tập hát. Có thể đó là bài hát
mới hoặc bài hát quen thuộc nhưng bệnh nhân chỉ nhớ một phần giai điệu mà không
thuộc lời.
Một hình thức khác hiện nay đang được nhiều cơ sở điều trị tâm thần sử dụng:
hát karaoke. Bệnh nhân vừa được thưởng thức lại cũng có thể tự mình thể hiện các tác
phẩm âm nhạc
Liệu pháp âm nhạc có thể được ứng dụng theo các mức độ khác nhau. Đó có thể
là một liệu pháp chung cho các bệnh nhân, nhằm tác động tới lĩnh vực cảm xúc và 186
trạng thái tâm lí nói chung. Ở nhiều nước trên thế giới, liệu pháp âm nhạc còn được sử
dụng với góc độ là một liệu pháp chuyên biệt: có chỉ định chặt chẽ cho từng loại bệnh,
có chương trình cụ thể cho từng buổi với thời lượng và nội dung tác phẩm âm nhạc đã
được xác định (chủ yếu là nhạc thính phòng), và có theo dõi, ghi chép cụ thể như
những liệu pháp khác.
5.3.2. Liệu pháp nghệ thuật tạo hình:
Tại cơ sở điều trị tâm thần, người ta có thể xây dựng phòng dành cho bệnh nhân
thực hiện các nghệ thuật tạo hình. Trong phòng điều trị này đã có sẵn các chất liệu cho
bệnh nhân sáng tạo. Chất liệu thường dùng nhất là thạch cao. Đối với liệu pháp nghệ
thuật tạo tính, việc chỉ định có giới hạn nhất định: hoặc là những bệnh nhân đã từng
hoạt động trong lĩnh vực này, hoặc là người có năng khiếu về tạo hình. Nhà trị liệu
(bác sĩ tâm thần hoặc tâm lí lâm sàng) cũng phải là người am hiểu về nghệ thuật tạo
hình.
5.3.3. Liệu pháp hội hoạ:
Tương tự như nghệ thuật tạo hình, hội hoạ cũng có thể được sử dụng làm liệu
pháp. Trong hệ thống các buồng liệu pháp tâm lí - xã hội có một buồng dùng cho liệu
pháp hội hoạ. Tại đây cũng có sẵn các chất liệu cho bệnh nhân vẽ tranh: giấy, bút màu,
sáp mầu, sơn dầu... Ưu điểm của liệu pháp hội hoạ là có phạm vi chỉ định được rộng
rãi hơn.
Ngoài hình thức hoạt động sáng tạo được đề cập ở trên, nghệ thuật tạo hình, hội
hoạ còn được sử dụng làm liệu pháp từ hình thức tiếp thu. Người bệnh có thể được cho
xem và phân tích, bình luận các tác phẩm hội hoạ cũng như các bức tượng, phù điêu. .
.thông qua xem tranh, ảnh, phim hoặc thăm quan các viện bảo tàng nghệ thuật.
5.4. Các liệu pháp phục hồi, tăng cường kĩ năng xã hội:
Các kĩ năng xã hội của con người rất phong phú. Dưới đây chúng tôi chỉ giới
thiệu một số dạng liệu pháp trong số những liệu pháp phục hồi, tăng cường kĩ năng xã
hội.
5.4.1. Phục hồi kĩ năng giao tiếp:
Dưới ảnh hưởng của nhiều yếu tố, các kĩ năng giao tiếp của bệnh nhân tâm thần
ít nhiều có bị giảm sút. Hiện nay trong các cơ sở chăm sóc bệnh nhân tâm thần của
nhiều nước trên thế giới người ta xây dựng chương trình phục hồi, tăng cường kĩ năng
giao tiếp. Thông thường những chương uuul này được xây dựng theo dạng các bài tập
tình huống và bệnh nhân được cho trò chơi phân vai:
+ Tình huống giao tiếp tại cộng đồng.
+ Tình huống giao tiếp trong gia đình. 187
+ Tình huống giao tiếp tại công sở...
Các bài tập tình huống này còn được thực hiện dưới góc độ là liệu pháp nhóm:
sau mỗi tình huống, bệnh nhân thảo luận nhận xét, đánh giá, phân tích tình huống nói
chung, kĩ năng giao tiếp của từng nhân vật nói chung. Các tình huống giao tiếp được
thiết kế thường là những tình huống đã quen thuộc với bệnh nhân song cần được thay
đổi, điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện cụ thể. Thông qua thảo luận và tự bệnh nhân
thể hiện, nhà trị liệu điều chỉnh những lệch lạc và củng cố những kĩ năng giao tiếp cho
bệnh nhân.
5.4.2. Các kĩ năng cuộc sống:
Nhìn chung hoạt động phục hồi, tăng cường các kĩ năng cuộc sống cho bệnh
nhân tâm thần được thực hiện theo các chương trình khung. Tùy theo từng nơi, theo
các quan niệm khác nhau mà khung này có thể được thiết kế khác nhau. Hiện nay,
nhiều chương trình phục hồi kĩ năng cuộc sống được thiết kế dựa theo lí thuyết của
Hành vi nhận thức. Trong những chương trình như vậy có các bài nhằm tăng cường
kiến thức, nhằm làm thay đổi, điều chỉnh thái độ và từ đó đưa những hành vi cần thiết
vào thử nghiệm. 188
LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN
Electro - Convulsive -Therapy (ECT)
1. Khái niệm về sốc điện
Sốc điện là đưa một dòng xung điện ngoại lai qua não, dòng điện này cộng
hưởng với dòng điện của não làm quá ngưỡng hoạt động của các tế bào thần kinh thùy
trán hoặc thùy thái dương, tạo ra cơn co giật kiểu động kinh và một tình trạng hôn mê
ngắn, xóa đi toàn bộ chức năng hoạt động tâm thần được hình thành trong quá anh
sống cũng như các rối loạn tâm thần được hình thành trong quá trình bị bệnh, sau khi
sốc điện các chức năng hoạt động tâm thần bình thường được phục hồi trở lại.
Năm 1938, hai bác sỹ người ý là L. Bún và U. Cerletti đã sáng chế ra máy sốc
điện, máy có khả năng chỉnh lưu dòng điện thông thường thành dòng điện có hiệu điện
thế từ 80 - 120 volts cường độ từ 50 - 150 mihampere để dòng điện qua não đủ gây
cơn động kinh mà không làm tổn thương mô não và cơ thể.
Ngày nay, người ta sử dụng máy sốc điện với dòng điện có cường độ và hiệu
điện thế nhất định nên rất an toàn cho người bệnh.
Hàng năm, ở Mỹ có 50.000 - 100.000 bệnh nhân được điều trị kết hợp bằng sốc
điện.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện 103 (1985) nhận thấy: 75% trường
hợp điều trị kết hợp bằng sốc điện có kết quả tốt, không có trường hợp nào tử vong do
sốc điện.
2. Cơ chế tác dụng: có nhiều giả thuyết khác nhau:
Trước đây, nhiều tác giả cho rằng đồng thời với tác dụng kích thích não gây cơn
động tỉnh, dòng điện làm đảo lộn toàn bộ hoạt động của các trung khu bệnh lý quán
tính của não, sau đó hoạt động thần kinh được khôi phục lại theo cơ chế bình thường
của thời kỳ trước khi bị bệnh.
Ngày nay, theo giả thuyết sinh hóa thần kinh: các cơn co giật được tạo ra dẫn tới
sự thay đổi dẫn truyền thần kinh của catecholamine và indoleamine, bao gồm giảm số
thụ thể be ta, tăng số lượng thụ thể serotonin(5- HT2), tăng lượng noradrenahne trong
não và tăng cường tính nhạy cảm của thụ thể dopamine, giảm sự tổng hợp và phóng
thích GABA, làm tăng hoạt tính của opioid nội sinh.
Khi nghiên cứu sinh lý thần kinh trong động kinh vô căn người ta cũng nhận
thấy: những vùng não tăng hoạt tính chuyển hoá trong cơn động kinh hầu như giảm
hoạt tính ngay sau cơn động kinh. Sự thay đổi này được ghi nhận trên PET ( Positron
Emission Tomography), hình ảnh lưu lượng máu não và phù hợp với các bản đồ định
vị bằng điện toán hoạt động điện của não bộ.
3. Chỉ định
- Trầm cảm có ý tưởng và hành vi tự sát.
- Tâm thần phân hệt thể căng trương lực, thể paranoid, phân hệt cảm xúc. 189
- Trạng thái hoang tưởng dai dẳng.
- Trạng thái kích động dữ dội, hưng cảm kéo dài.
- Các trường hợp có chống chỉ định dùng thuốc hướng thần hoặc sử dụng thuốc
hướng thần không có kết quả.
- Các trường hợp từ chối ăn uống.
- Hội chứng suy nhược thần kinh có mất ngủ kéo dài, điều trị lâu ngày không có
kết quả.
4. Chống chỉ định
- Tăng áp lực nội sọ.
- Các bệnh nhiễm khuẩn đang trong giai đoạn cấp tính.
- Bệnh tim mạch như: nhồi máu cơ tìm mới, rối loạn dẫn truyền, phình động
mạch chủ và động mạch não, xơ cứng động mạch não, cao huyết áp, suy mạch vành.
- Bệnh hô hấp nặng có thể gây hôn mê: suy hô hấp cấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính.
- Bệnh gan - thận, cường giáp trạng.
- Bệnh tăng nhãn áp.
- Dị tật cột sống, lao cột sống, chấn thương cột sống.
- Các bệnh về xương, khớp như: thưa xương, viêm xương.
- Phụ nữ đang thời kỳ hành kinh và thai ngắt.
- Trẻ em dưới 16 tuổi và người già yếu trên 60 tuổi.
5. Liều lượng
- Điều trị tấn công: một ngày một lần, một đợt từ 8 - 10 lần.
- Điều trị củng cố: một tuần hai lần trong 3 tuần.
6. Kỹ thuật sốc điện
6.1. Chuẩn bị dụng cụ
Kiểm tra máy sốc, điện cực, dây điện trước khi sốc.
Chuẩn bị gạc hoặc băng cuộn để ngáng miệng, nước muối sinh lý, gối kê, khăn
lau đờm dãi, bình oxy, máy hút đờm dãi, thuốc cấp cứu.
6.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám xét kỹ toàn bộ cơ thể nhằm loại trừ các chống chỉ định trước khi làm sốc
điện
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà yên tâm để họ hợp tác với thầy thuốc.
Dặn bệnh nhân không được ăn uống trong vòng 6 giờ trước khi làm sốc điện.
Cho bệnh nhân đại tiểu tiện trước khi sốc điện
Kiểm tra răng miệng, tháo răng giả, tháo đồ trang sức trên người (nếu có). 190
Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp trước khi sốc điện.
6.3. Các bước tiến hành
Để bệnh nhân nằm ngửa trên giường trong tư thế thoải mái, kê gối thấp dưới lưng
để đề phòng tai biến trật cột sống khi lên cơn co giật, để đầu ngửa tối đa, cởi cúc áo ở
cổ, thắt lưng quần, đặt một thanh cao su mềm hoặc một miếng gạc vào giữa hai hàm
răng.
Nhúng 2 điện cực vào bát nước muối sinh lý, đặt điện cực ở hai bên thái dương
bệnh nhân.
Bác sỹ bấm nút điện trong khoảng thời gian từ 0,2 - 1 giây, người phụ giữ các
khớp vai, khớp gối, khớp hàm bệnh nhân để đề phòng gãy xương, trật khớp.
Khi bệnh nhân hết cơn co giật thì rút gối ở lưng ra, kê gối lên đầu, đặt đầu bệnh
nhân nghiêng sang một bên, rút ngáng lưỡi, dùng khăn mặt lau sạch đờm dãi cho bệnh
nhân.
Sau sốc điện để bệnh nhân ở phòng thoáng, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, đếm
nhịp thở và theo dõi từ 30 phút đến 1 giờ.
7. Các tai biến thường gặp và cách xử trí
- Tỉ lệ tử vong do sốc điện ước tính là 1/50.000 trường hợp, chủ yếu do các biến
chứng về tìm mạch.
- Ngừng thở do ức chế trung tâm hô hấp.
Xử trí: kích thích vòng hoành (ép cơ hoành), hô hấp nhân tạo, tiêm Lobeline 0,02
g x 1 ống (tiêm dưới da), thở oxy.
- Sai khớp, thường gặp là khớp thái dương hàm, khớp vai và khớp háng. ..
Xử trí: nắn chỉnh ngay khi hết cơn co giật.
- Gãy xương do co giật và giữ bệnh nhân không đúng tư thế.
Xử trí: cố định ngay xương gãy.
- Gãy răng, răng rụng rơi vào khí quản hoặc thức ăn trào ngược lên đường thở do
chuẩn bị bệnh nhân chưa tốt.
Xử trí: mở khí quản cấp cứu trong trường hợp ngừng hô hấp do phản xạ, dị vật
rơi vào đường thở.
- Rối loạn trí nhớ: gặp ở 75% bệnh nhân, thường sau 6 tháng trí nhớ mới phục
hồi hoàn toàn. Một số tác giả cho rằng sốc cách nhật có thể làm giảm nhẹ rối loạn trí
nhớ.
- Đau đầu, đau mỏi các khớp kéo dài. 191
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Việt (1984), Tâm thần học, NXB Y học: 74.
2.Trần Đình Xiêm (1986), Sổ tay tâm thần học, NXB Y học: 105 - 106.
3.Sidney Bloch and Bruce S. Singh(2001), Cơ sở của lâm sàng tâm thần học, NXB Y
học: 527 - 528 (Tài liệu dịch).
4.Ngô Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân (2003), Tâm thần học đại cương và điều trị các
bệnh tâm thần, NXB Quân đội nhân dân:296 - 303.
5. John S. Mcintyre, M.D., Sâm C. Charles, M.D. (2004), Practice Guidelines For The
Treatment Of Psychiatric Disorders, Arlington, Virginia: 847 - 848.
6.Dân J. Stein, M.D.,PH.D., David J. Kupfer, M.D. and A lan F. Schatzberg, M.D.
(2006), Textbook OfMood Disorders, Washington: 317 - 336.
7.Philip G. Janicak, John M. Davis (1997), Principles And Practice Of
Psychopharmacotherapy, Lippincott Williams and Wilkins: 357 - 379. 192
CẤP CỨU TÂM THẦN
Trong lâm sàng tâm thần học có nhiều trường hợp cần cấp cứu. Ở đây chỉ đề cập
đến cấp cứu do rối loạn hành vi tác phong đặc hiệu cho bệnh nhân tâm thần, cần can
thiệp y tế với các biện pháp nhanh nhất mà không đề cập đến những trường hợp loạn
thần trên cơ sở các bệnh như: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương hay các bệnh lý
cơ thể.
Các trạng thái bệnh lý tâm thần chính trong cấp cứu tâm thần bao gồm: kích
động, tự sát, không chịu ăn.
I. KÍCH ĐỘNG
1. Định nghĩa
Kích động là một trạng thái hưng phấn tâm lý vận động quá mức, xuất hiện đột
ngột, hành vi có tính chất kế tục, không có mục đích, không phù hợp với hoàn cảnh
xung quanh, thường mang tính chất phá hoại, nguy hiểm.
2 . Nguyên nhân kích động
2.1 Kích động phản ứng
Do nhận thức sai lầm: thường gặp ở bệnh nhân phủ định bệnh, bệnh nhân cho
rằng mình không có bệnh, bị cưỡng bức đến viện để giam giữ.
Do phản ứng với các sự việc không vừa ý trong phòng bệnh, thường gặp ở bệnh
nhân động kinh, nhân cách bệnh.
Do say mê theo đuổi mục đích riêng (thường do hoang tưởng, ảo giác chi phối)
nhưng bị những người xung quanh cản trở, thường gặp ở bệnh nhân tâm thần phân liệt.
Do doạ nạt, yêu sách nhằm thoả mãn mục đích riêng, thường gặp trong chậm
phát triển tâm thần, rối loạn phân ly.
Do bị bệnh nhân khác xúi dục hoặc bệnh nhân khác kích động nên kích động
theo.
Kích động sau stress lạnh, thường gặp trong rối loạn phân ly, rối loạn sau stress
trầm trọng.
Do thay đổi môi trường đột ngột ( chuyển viện, chuyển phòng...), thường gặp ở
bệnh nhân chấn thương sọ não, tai biến mạch não.
2.2. Kích động trong các bệnh tâm thần
Trong bệnh tâm thần phân liệt: kích động có thể gặp ở tất cả các thể nhưng
thường gặp ở các thể: thể thanh xuân, thể căng trương lực, thể paranoid. Kích động
thường mang tính chất xung động, đột ngột, không lường trước được, nhiều khi rất
nguy hiểm như đánh hoặc giết người.
Kích động có thể xuất hiện sau các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc do hoang
tưởng, ảo giác chi phối.
Trong rối loạn cảm xúc pha hưng cảm: thường ít khi kích động, kích động 193
thường xuất hiện sau các nhân tố có hại như: quá trình hưng phấn kéo dài kèm theo
kiệt sức, ở bệnh nhân xơ vữa mạch não hoặc nhiễm trùng, nhiễm độc.
Động kinh tâm thần: kích động xuất hiện đột ngột kèm theo rối loạn thức kiểu
hoàng hôn, trong trạng thái này bệnh nhân có thể kích động dữ dội, hung bạo, phá mọi
cản trở, giết người, cơn kích động mất đi đột ngột, sau cơn bệnh nhân quên toàn bộ.
Kích động trong rối loạn tâm thần ở người cao tuổi: kích động thường, đột ngột,
vô nghĩa, không phê phán được, thường xuất hiện về ban đêm.
Ngoài ra còn gặp trong các bệnh sau:
Kích động do các bệnh nhiễm độc (rượu, ma tuý, hóa chất dùng trong công
nghiệp và nông nghiệp...) .
Kích động do các bệnh nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết, sốt rét ác tính, thương
hàn, viêm não, lao màng não, giang mai não...)
Kích động do các bệnh thực thể của não (u não, bệnh lý mạch máu não, chấn
thương sọ não...)
3. Cách xử trí
Hỏi qua người nhà, người đi theo để sơ bộ tìm nguyên nhân kích động.
Dùng liệu pháp tâm lý thích hợp để ổn định trạng thái tâm thần cho bệnh nhân
như giải thích, động viên, lắng nghe ý kiến của người bệnh, cho bệnh nhân đi thăm
quan buồng bệnh, nếu bệnh nhân bị trói thì cởi trói cho bệnh nhân (nếu có thể được).
Nếu bệnh nhân đồng ý cho khám bệnh thì tiến hành khám ngay về các bệnh cơ
thể, các thương tích, các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm loại trừ các chống chỉ định khi
điều trị.
Khi bệnh nhân quá kích động, cần tiến hành điều trị ngay bằng các thuốc:
Halopendol 5 mg x 1 - 2 ống
Seduxen 10 mg x 1- 2 ống(tiêm bắp).
Hoặc Aminazin 25mg x 4 - 6 ống (tiêm bắp).
Nếu giờ thứ 3 người bệnh vẫn còn kích động thì tiếp tục cho liều như trên. Thông
thường sau giờ thứ 6 thì trạng thái tâm thần của người bệnh ổn định.
Khi bệnh nhân ngủ, trạng thái tâm thần ổn định, cần tiến hành khám về nội khoa,
thần kinh và cho làm các xét nghiệm cần thiết nhằm tôn nguyên nhân gây kích động.
Khi bệnh nhân tỉnh, thầy thuốc cần có mặt để làm liệu pháp tâm lí nhằm ổn định
trạng thái tâm thần cho người bệnh.
Khi bệnh nhân hết trạng thái kích động chuyển sang thuốc uống, theo dõi các tác
dụng phụ của thuốc và tìm hiểu nguyên nhân để điều trị theo nguyên nhân.
Có thể phối hợp với liệu pháp sốc điện (ECT) từ 1-2 lần/24giờ. Chỉ định trong
những trường hợp: kích động trầm cảm (có ý tưởng và hành vi tự sát), kích động căng
trương lực, kích động thanh xuân, kích động không dùng được thuốc an thần kinh hoặc
kháng thuốc an thần kinh 194
Lưu ý: người bệnh khi kích động thường mất nước, điện giải, vì vậy cần bồi phụ
nước, điện giải, tăng cường dinh dưỡng, chống nhiễm trùng, chống loét.
4. Phòng bệnh
Tuỳ theo từng nguyên nhân mà có biện pháp dự phòng cho thích hợp.
Đối với bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc, động kinh cần phải uống
thuốc dự phòng đều đặn.
Tư vấn cho gia đình, cộng đồng trong việc phòng, quản lý, chăm sóc, hỗ trợ
người bệnh.
II. TỰ SÁT
1. Định nghĩa
Theo Stengel (1958), tự sát là: "bất kỳ sự huỷ hoại nào được gây ra với mục đích
huỷ hoại chính mình, dù là rối loạn hay do mâu thuẫn trong tư tưởng, nếu bệnh nhân
chết do hậu quả hành động là tự sát (suicide), tự sát không thành công gọi là toan tự sát
(attempted suicide)".
2. Dịch tễ học
Tỷ lệ trung bình của tự sát trên toàn thế giới đã tăng lên từ 10 đến 16 người trên
100.000 dân kể từ năm 1950. Mỗi quốc gia khác nhau có tỷ lệ tự sát rất khác nhau,
theo thống kê của WHO (1999) tỉ lệ tự sát của một số quốc gia như sau: liên bang Nga
41,5/100.000 dân, Pháp 20,7/100.000 dân, Úc 12,8/100.000 dân, Philippin 2,1/100.000
dân.
Ngoài ra, tự sát có liên quan đến nền văn hoá, tôn giáo, dân tộc: ở Singapor tỉ lệ
tự sát là 9,2/100.000 trong đó người gốc Hoa chiếm 88%.
3. Nguyên nhân tự sát và các yếu tố nguy cơ
3.1. Các yếu tố nguy cơ
- Tuổi: nguy cơ tự sát tăng theo lứa tuổi và tăng cao ở lứa tuổi sau 50.
- Giới: tỉ lệ tự sát ở nam cao hơn nữ, nữ có tỉ lệ toan tự sát cao hơn nam;
- Mùa: tự sát hay gặp vào mùa xuân, vào ngày nghỉ cuối tuần.
- Những người sống xa lánh xã hội, sống cô độc, nam giới lớn tuổi.
- Những người có các bệnh cơ thể nặng, ung thư, giai đoạn đầu xét nghiệm HIV
dương tính.
- Người nghiện ma tuý, nghiệp chất độc.
- Tiền sử cá nhân, gia đình có người có hành vi tự sát hoặc có người bị rối loạn
cảm xúc lưỡng cực .
- Gia đình gần đây có sự mất mát lớn: vợ hoặc chồng chết, tan vỡ hạnh phúc gia
đình, mất công việc.
- Có thể tìm hiểu qua thư từ tuyệt mệnh, chúc thư.
3.2. Các bệnh tâm thần
Trầm cảm nặng, kèm theo hoang tưởng bị tội, bệnh nhân cho rằng mình có phẩm 195
chất xấu hèn kém không đáng sống, hay hoang tưởng bị tội mở rộng: lo lắng cho gia
đình mình cũng sẽ bị hình phạt ghê gớm nên giết cả gia đình rồi tự sát. Thường gặp
trong rối loạn cảm xúc pha trầm cảm.
Bệnh tâm thần phân liệt:
Do hoang tưởng, ảo giác chi phối: thường do hoang tưởng bị hại, hoang tưởng
chi phối kéo dài làm cho người bệnh đau khổ quá mức hoặc do ảo thanh với nội dung
ra lệnh, đe doạ, mạt sát. Có khi hoang tưởng và ảo giác kết hợp thúc đẩy hành vi tự sát.
Xung động tự tấn công, tấn công người khác: xung động thường kỳ lạ và không
biết trước, tự sát có khi là khởi đầu của bệnh.
Doạ tự sát dẫn đến tự sát thật: lúc đầu người bệnh doạ tự sát nhằm thoả mãn yêu
cầu riêng nhưng gia đình, người xung quanh không giải quyết được đúng, kịp thời dẫn
đến tự sát thật.
Nghiện rượu, nghiện ma tuý.
Loạn thần thực tổn, động kinh.
4. Xử trí:
Phát hiện sớm hội chứng trầm cảm theo dõi chặt chẽ.
Khi bệnh nhân có ý tưởng bị tội, cho nhập viện, theo dõi sát ngày đêm.
Để bệnh nhân ở phòng riêng, kiểm tra kỹ phòng bệnh và người bệnh nhân, không
để những phương tiện có thể dùng để tự sát như: dao, dây, vật nhọn...Tuy nhiên điều
cơ bản vẫn là điều trị tích cực và theo dõi sát vì bệnh nhân có rất nhiều cách để tự sát
như gục đầu vào chậu nước, dùng quần áo xé ra để làm dây thắt cổ, đập đầu vào
tường...
Điều trị:
Tốt nhất và hiệu quả nhất là sốc điện ngày một lần, liệu trình từ 8 - 12 lần cho tới
khi hết trầm cảm.
Có thể dùng các thuốc chống trầm cảm như: Melipramin, Tofranil liều trung bình
200 - 300 mg/24 giờ.
Chú ý: các thuốc chống trầm cảm có tác dụng chậm sau 10 - 15 ngày cho nên
trong 2 tuần đầu nên theo dõi sát và phối hợp với sốc điện.
Đề phòng bệnh nhân giả vờ khỏi xin ra viện để trốn tránh sự giám sát của thầy
thuốc và thực hiện ý định tự sát dễ dàng hơn. Vì vậy, khi trạng thái tâm thần của bệnh
nhân thật tốt mới cho ra viện.
Đối với hoang tưởng, ảo giác dùng Nozinan 400 - 500 mg/24 giờ hoặc
Haloperidol 20 - 25mg/24h.
5. Phòng bệnh.
Phát hiện sớm những người có yếu tố nguy cơ bởi gia đình, người thân, các tổ
chức xã hội, các bác sỹ gia đình .
Điều trị sớm bệnh nhân trầm cảm, chỉ cho xuất viện khi bệnh nhân không còn ý 196
tưởng tự sát không còn hội chứng trầm cảm, hết các triệu chứng loạn thần.
Sau khi bệnh nhân ra viện cần tiếp tục kê đơn điều trị ngoại trú và theo dõi theo
định kỳ.
Tư vấn cho gia đình, người thân trong công tác theo dõi, quản lý và điều trị dự
phòng tại gia đình.
III. KHÔNG CHỊU ĂN UỐNG
Không chịu ăn uống là một cấp cứu thường gặp trong lâm sàng tâm thần. Nguyên
nhân rất phức tạp, bệnh cảnh có thể kéo dài rất lâu, gây hậu quả nghiêm trọng ảnh
hưởng đến tính mạng bệnh nhân.
1. Nguyên nhân
Do rối loạn bản năng ăn uống: thường gặp trong giai đoạn đầu của bệnh tâm thần
trẻ em hay trạng thái trầm cảm của người già.
Do ảo giác chi phối: thường là ảo khứu, ảo vị với nội dung khó chịu: mùi hôi,
mùi tanh, vị đắng, vị cay... có trong thức ăn hay ảo thanh ra lệnh cho bệnh nhân không
được ăn, ảo thị nhìn thấy hình ảnh quái dị, ví dụ khi bệnh nhân ăn nó dùng câu liêm
móc ruột bệnh nhân.
Do hoang tưởng chi phối: thường là hoang tưởng bị hại (bệnh nhân cho rằng thức
ăn có thuốc độc nên không dám ăn) hay hoang tưởng bị tội (bệnh nhân cho là mình có
khuyết điểm lớn không đáng được ăn uống).
Do trạng thái bất động căng trương lực, bệnh nhân không nhai, không nuốt được.
2. Xử trí
Chủ yếu là điều trị bệnh tâm thần chính gây ra hiện tượng không chịu ăn.
Trầm cảm: sốc điện hoặc dùng thuốc chống trầm cảm.
Hoang tưởng, ảo giác: nozinan 400 - 500 mg/24 giờ hoặc haloperidol 20 -
25mg/ngày.
Trạng thái bất động căng trương lực: sốc điện mỗi ngày một lần cho đến khi chịu
ăn hoặc dùng các thuốc an thần kinh giải ức chế (Frenolon, Sulpint, Leponex . . . ).
Nếu bệnh nhân không chịu ăn thì cho ăn qua sonde, thức ăn phải đảm bảo đủ
năng lượng cho bệnh nhân.
Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng truyền các loại huyết thanh ngọt,
mặn, vitamm, điện giải...
Bệnh nhân không chịu ăn uống thường nằm một chỗ, vì vậy phải tăng cường vệ
sinh thân thể, thay đổi tư thế để chống loét, chống nhiễm khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Nguyễn Việt (1984), Tâm thần học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2.Kaplan and Sadock (19960), Pocket Handbook ofclinical Psychiatry Second Edition
3.WFT Tsoi, (1989), Handbook Clinical Psychiatry, PG Publishing. 197
MỘT SỐ THANG LƯỢNG GIÁ TÂM THẦN
THANG TRẦM CẢM HAMILTON
1. Mô tả phương pháp
Thăng trầm cảm Hamilton là một dạng phỏng vấn có cấu trúc. Thang gồm 21
mục về các triệu chứng cơ thể và tâm lí của trầm cảm. Trong mỗi mục có liệt kê một
số định hướng chính để nhà lâm sàng hỏi chuyện. Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của triệu
chứng mà cho điểm. Để tăng độ hiệu lực, nên tiến hành phỏng vấn 2 lần.
2. Cách tiến hành
- Trước khi phỏng vấn theo từng mục, cần tạo dựng thái độ tin tưởng, hợp tác của
nguời bệnh.
- Ở mỗi mục, không nên đặt ngay câu hỏi theo hướng đánh giá bệnh lí trâm cảm,
mà bắt đầu bằng những gợi ý để người bệnh tự trình bày những "vấn đề" của bản thân
mình. Chỉ hỏi sâu theo hướng bệnh lí nếu thấy ở người bệnh có các dấu hiệu bệnh lí.
- Nên thể hiện câu hỏi theo các dạng khác nhau, tránh dập khuôn, cứng nhắc.
- Cần cho điểm ngay sau khi phỏng vấn. Mỗi mục cho một điểm. Nếu điều nào
chưa chắc chắn thì phải xác định lại.
3. Xử lí kết quả
3.1. Tính điểm từng yếu tố và tính tổng số điểm
Tổng điểm các mục
Điểm yếu tố =
Số mục
Yếu tố I. Lo âu:
10. Lo âu- triệu chứng tâm lí
11. Lo âu - triệu chứng cơ thể
12. Các triệu chứng cơ thể và dạ dày- ruột, ăn không ngon miệng.
13. Triệu chứng cơ thể chung
15. Nghi bệnh
17. Mất thấu hiểu
Yếu tố II. Sút cân:
16. Sút cân
Yếu tố III. Thay đổi trong ngày và đêm
Yếu tố IV. Rối loạn nhận thức:
2. Cảm giác tội lỗi
3. Tự sát
9. Kích động
19. Giải thể nhân cách 198
20. Ám ảnh
Yếu tố V. Chậm chạp:
1. Khí sắc trầm
7. Công việc và hoạt động
8 . Chậm chạp
14. Các triệu chứng sinh dục
Yếu tố VI. Rối loạn giấc ngủ:
4. Mất ngủ đầu giấc
5. Mất ngủ giữa giấc
6. Mất ngủ cuối giấc.
3.2. Xác định mức độ trầm cảm (theo điểm tổng)
< 14 Không trầm cảm
14 - 18 Trầm cảm nhẹ
19 - 25 Trầm cảm vừa
> 25 Trầm cảm nặng
4. Hướng dẫn cho điểm theo yếu tố
Mục Nội dung Điểm
1 Khí sắc trầm
- Đối tượng không có cảm giác khó chịu, không có dấu hiệu trầm cảm.
- Có cảm giác buồn hoặc lo lắng nhất thời, không có dấu hiệu trầm cảm
rõ nét
- Tỏ ra buồn, thấy đau khổ, bi quan, thỉnh thoảng khóc lóc, ý tưởng tự
sát thoảng qua, các hoạt động sút kém.
- Có dấu hiệu cơ thể của trầm cảm: chậm chạp hoặc có chút kích động,
cảm giác tuyệt vọng, nội dung trầm cảm chiếm ưu thế, có ý tưởng tự
sát.
- Trầm cảm nặng với các dấu hiệu cơ thể lan toả rõ rệt, hoang tưởng
liên quan đến cái chết, tự sát. Bất động hoặc kích động. Hành vi bị huỷ
hoại.
0
1
2
3
4
2 Cảm giác tội lỗi
- Không có cảm giác tội lỗi
- Có một số hối hận nhỏ về hành vi đã qua. Có xu hướng tự buộc tội
mình về những chuyện vặt.
- Cảm giác tội lỗi, nghiền ngẫm, tự quở trách mình vì những sai lầm
hoặc hành vi tội lỗi.
0
1
2 199
Mục Nội dung Điểm
- Tin rằng mình bị bệnh là do bị trừng phạt. Hoang tưởng bị buộc tội,
trọng tội bị trừng phạt chiếm u thế trong suy nghĩ và hành vi của người
bệnh.
- Có ảo thanh buộc tội hoặc tố giác. Có ảo thị đe doạ.
3
4
3 Tự sát
- Không có.
- Chán sống, ý tưởng tự sát thoáng qua.
- Có ý tưởng tự sát. Coi tự sát cũng là một giải pháp tốt.
- Có ý tưởng tự sát rõ rệt. Đã có dự định tự sát.
- Có kế hoạch và tích cực chuẩn bị tự sát hoặc có mu toan tự sát nghiêm
trọng.
0
1
2
3
4
4 - 6 Mất ngủ
- Không có vấn đề về giấc ngủ.
- Giấc ngủ có rối loạn nhẹ, nhưng không thường xuyên.
- Có rối loạn rõ rệt
0
1
2
7 Công việc và hoạt động
- Hoạt động bình thường.
- Kém nhiệt tình, dè dặt, thụ động, dễ chán nản. Có ý nghĩ và cảm giác
bất lực liên quan đến hoạt động.
- Cảm thấy công việc là một gánh nặng. Lơ là trong việc chăm sóc bản
thân.
- Phải gắng sức trong mọi công việc. Phải huỷ bỏ nhiều việc đã dự định.
Chăm sóc bản thân rất kém.
- Không có khả năng làm việc. Có thiếu sót, lú lẫn trong chăm sóc bản
thân.
- Không tham gia vào các hoạt động khác ngoại trừ một vài công việc
lặt vặt trong buồng bệnh.
0
1
2
3
4
8 Chậm chạp
-Không có phàn nàn gì về sự tập trung chú ý và hiệu suất công việc.
- Có sự giảm thiểu tâm lý - vận động. Đối tượng thừa nhận đôi lúc
chậm chạp, không hoạt động, mất định hướng với xung quanh.
- Giọng nói đều đều, trả lời câu hỏi chậm chạp, hầu như ngồi im, song
trả lời còn đúng câu hỏi.
- Cuộc phỏng vấn bị kéo dài, hay bỏ sót câu trả lời hoặc trả lời không
phù hợp.
- Không thể phỏng vấn được.
0
1
2
3
4
9 Kích động
- Không có các dấu hiệu kích động.
- Đứng, ngồi không yên và tăng động lúc phỏng vấn.
- Tăng động rõ rệt, luôn di chuyển chỗ ngồi, tay bấu vào tay, bấu vào
0
1
2 200
Mục Nội dung Điểm
quần áo hoặc vặn vẹo tay.
- Đứng bật dậy khi đang phỏng vấn.
- Vừa đi đi, lại lại, vừa rút tóc, quần áo, nhặt đồ lặt vặt.
3
4
10 Lo âu - triệu chứng tâm lý
- Không có phàn nàn gì.
- Chỉ kể ra khi được hỏi. Có cảm giác khó chịu, dễ kích thích hoặc căng thẳng
thể hiện ở mức độ nhẹ. Có xu hướng quá lo lắng vì những chuyện nhỏ hoặc có
lo âu liên quan đến những tình huống đặc biệt.
- Cảm thấy dễ kích thích, căng thẳng, không an tâm, bối rối và các trạng thái
này diễn ra trong một thời gian dài…
- Luôn có cảm giác "bàng hoàng", "kinh hãi" hoặc có cơn lo âu.
- Có các triệu chứng trầm trọng: liên tục cảm thấy sợ hãi, hoảng sợ do chờ đợi
sự mất mát, bị bỏ rơi, tàn phế…
0
1
2
3
4
11 Lo âu- triệu chứng cơ thể (rối loạn dạ dày, ruột, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, bài
tiết mồ hôi...).
- Không có phàn nàn gì.
- Triệu chứng nhẹ và ít gặp, không cản trở các hoạt động thường ngày.
- Có cơn rối loạn về cơ thể mức độ vừa, thường xuyên hơn.
- Liên tục cảm thấy ít nhiều bị ốm do những triệu chứng gây rối loạn giấc ngủ
và công việc thường ngày.
- Các triệu chứng gây bất lực.
0
1
2
3
4
12 Các triệu chứng cơ thể và dạ dày - ruột, ăn mất ngon miệng
- Không có phàn nàn gì.
- Giảm ngon miệng. Số lần đại tiện có thay đổi.
- Mất ngon miệng, táo bón nặng.
0
1
2
13 Triệu chứng cơ thể chung (cảm giác nặng nề, đau, mỏi...):
- Không có triệu chứng.
- Phàn nàn khi có các triệu chứng ở mức độ nhẹ và vừa nhưng không gây sự bất
lực và rối loạn.
- Phàn nàn khi có các triệu chứng ở mức độ nặng, cản trở hoạt động hoặc gây
bất lực.
0
1
2
14 Triệu chứng sinh dục (mất khả năng hoạt động sinh dục nặng, rối loạn kinh
nguyệt...):
- Không có phàn nàn gì..
- Giảm hứng thú, đáp ứng và tần số hoạt động tình dục giảm.
- Hoàn toàn mất hứng thú, đáp ứng và thực sự chán ghét hoạt động tình dục.
Mất kinh nguyệt không phải do nguyên nhân nội tiết.
0
1
2
15 Nghi bệnh
- Không có phàn nàn.
- Phàn nàn có rối loạn ở mức độ nhẹ, quá lo lắng đến sức khoẻ cơ thể của mình
0
1 201
Mục Nội dung Điểm
- Bận tâm nhiều đến sức khoẻ cơ thể; cho là có bệnh thực tổn.
- Phàn nàn tập trung vào các triệu chứng cơ thể, đòi được giúp đỡ, ám ảnh sợ bị
ung thư, giang mai.. Tin chắc là mình bị bệnh thực tổn.
- Hoang tưởng có nội dung kỳ quái (cơ thể bị thối rữa, bị đè nén...), lo âu rõ rệt;
sợ hãi, tuyệt vọng, chờ đợi cái chết hoặc sợ bị tàn phế nghiêm trọng.
2
3
4
16 Sút cân
- Không có phàn nàn về sút cân.
- Sút cân nhẹ hoặc có nghi ngờ sút cân.
- Sút cân rõ rệt/trầm trọng (được đánh giá bằng khách quan).
0
1
2
17 Nhận thức
- Thừa nhận bị trầm cảm và bị "bệnh tâm thần" (suy sụp thần kinh ...).
- Thừa nhận có bị bệnh về trạng thái thần kinh nhưng đổ lỗi cho tình trạng cơ
thể
- Cho là mình không có gì "trục trặc" trong hoạt động thần kinh (tâm thần), mà
chỉ bị bệnh cơ thể.
0
1
2
18 Thay đổi trong ngày đêm (các triệu chứng xấu hơn về buổi sáng hoặc buổi tối).
- Không có mô hình dao động nhất định trong ngày và đêm.
- Có sự thay đổi nhưng chưa rõ rệt.
- Tự thấy có thay đổi rõ rệt
0
1
2
19 Giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại .
- Không có các dấu hiệu.
- Cảm thấy một cách mơ hồ về sự thay đổi trong cơ thể.
- Cảm giác rõ nét và dai dẳng về sự thay đổi hoặc có cảm giác không thực về cơ
thể mình.
0
1
2
20 Các triệu chứng paranoid, ý tưởng bị hại
- Không có các dấu hiệu.
- Có ý thức về bản thân, song thiếu tin tưởng vào người khác. Có ý nghĩ liên hệ
mơ hồ; có xu hướng nghi ngờ người khác cười nhạo, chống lại mình về những
chuyện vặt vãnh. Vẫn đáp ứng được sự động viên, trấn an của người xung
quanh.
- Thái độ paranoid; ý tưởng liên hệ bị truy hại một cách mơ hồ. Khí sắc hoang
tưởng nhẹ và không hệ thống hoặc có ý nghĩ cho là người khác muốn làm hại
mình.
- Hoang tưởng paranoid thực sự, có hệ thống và đầy cảm xúc hoặc có khí sắc
hoang tưởng. Người bệnh tin chắc là người khác muốn làm hại mình.
- Hệ thống hoang tưởng paranoid được người bệnh nhào nặn phong phú; khí sắc
hoang tưởng mãnh liệt, có ảo giác.
0
1
2
3
4
21 Triệu chứng ám ảnh và cưỡng bức
- Không có triệu chứng.
- Nghi ngờ có lo âu nhưng không nặng.
- Triệu chứng lo âu rõ ràng.
0
1
2 202
THANG TRẦM CẢM BECK
1. Mô tả phương pháp
Phương pháp nhằm đánh giá cảm xúc nói chung và mức độ trầm cảm nói riêng
thông qua tự đánh giá của người bệnh.
2. Cách tiến hành
Hướng dẫn người bệnh: "Trong bảng có 13 mục, được ký hiệu A, B, C... đến M.
Anh (chị) hãy lần lượt được từng mục. Ở mỗi mục, hãy chọn một câu phù hợp nhất với
tình trạng hiện tại của mình và khoanh tròn vào chữ số tương ứng với câu đã chọn.
Anh (chị) cũng có thể đánh dấu các câu khác trong mục, nếu như những câu đó cũng
phù hợp với mình".
3. Xử lí kết quả
- Tính tổng điểm của các mục (mỗi mục chỉ chọn 1 câu có điểm cao nhất).
- Tiến hành xem xét mức độ trầm cảm:
0 - 3 Không có trầm cảm
4 - 7 Trầm cảm nhẹ
8 - 15 Trầm cảm trung bình
> 15 Trầm cảm nặng
4. Câu hỏi
A.
0- Tôi không cảm thấy buồn.
1- Tôi cảm thấy rầu rĩ hoặc buồn bã.
2- Tôi luôn cảm thấy buồn bã và không thể nào thoát ra được.
3- Tôi buồn và đau khổ đến mức không thể chịu đựng nổi.
B.
0- Tôi chẳng có chuyện gì mà phải chán nản hoặc bi quan về tương lai.
1- Tôi cảm thấy chán nản về tương lai.
2- Tôi không hy vọng gì về tương lai của mình.
3- Tôi cảm thấy tuyệt vọng và tình trạng này chắc sẽ không thể cải thiện được.
C.
0- Tôi không có một thất bại nào trong cuộc sống.
1- Tôi có cảm tưởng rằng mình đã thất bại trong cuộc sống nhiều hơn so với
những người xung quanh.
2- Trong quá khứ của mình tôi chỉ thấy toàn là thất bại.
3- Tôi có cảm giác mình bị thất bại hoàn toàn trong cuộc sống riêng tư (trong
quan hệ với cha mẹ, với chồng (hoặc vợ) và với các con). 203
D.
0- Tôi chẳng cảm thấy có gì đặc biệt mà phải phàn nàn.
1- Tôi không thấy thích thú, dễ chịu với hoàn cảnh xung quanh.
2- Dù làm việc gì tôi thấy chẳng có chút hài lòng nào.
3- Tôi bất bình và không hài lòng với tất cả.
E.
0- Tôi không cảm thấy có tội lỗi gì.
1 - Tôi thường xuyên cảm thấy mình xấu xa, tồi tệ.
2- Tôi cảm thấy mình có lỗi (có tội).
3- Tôi tự nhận mình là người xấu xa và vô dụng.
F.
0- Tôi không thấy thất vọng về bản thân mình.
1- Tôi thấy thất vọng về chính mình.
2- Tôi thấy ghê tởm bản thân mình.
3- Tôi thấy căm ghét bản thân mình
G.
0- Tôi không nghĩ đến việc tự gây hại hoặc làm cho mình đau đớn.
1 - Tôi nghĩ rằng cái chết sẽ giúp tôi tự do .
2- Tôi có kế hoạch chính xác để tự tử.
3- Nếu như tôi có thể làm được, tôi sẽ tự tử.
H.
0- Tôi vẫn quan tâm đến những người khác.
1 - Hiện nay tôi thấy mình ít quan tâm đến người khác hơn trước đây.
2- Tôi không còn quan tâm đến người khác nữa và ít có cảm tình đối với họ.
3- Tôi hoàn toàn không quan tâm đến người khác và họ chẳng làm cho tôi bận
tâm.
I.
0- Tôi vẫn dễ dàng tự mình quyết định công việc.
1 Tôi cố gắng tránh không phải quyết định một việc gì đó.
2- Tôi rất khó khăn khi quyết định trong công việc.
3- Tôi không còn có thể quyết định bất cứ một việc gì, dù là nhỏ nhặt.
J.
0- Tôi không thấy mình xấu xí hơn so với trước đây.
1 - Tôi cảm thấy sợ khi nghĩ rằng mình già nua, xấu xí.
2- Tôi cảm thấy thường xuyên có sự thay đổi bề ngoài cơ thể mình và điều đó 204
làm cho tôi xấu xí vô duyên.
3- Tôi có cảm giác là mình xấu xí và gớm ghiếc.
K.
0- Tôi làm việc vẫn dễ dàng như trước đây.
1 - Tôi thấy mình cần phải cố gắng hơn, mỗi khi bắt đầu làm một việc gì đó .
2- Với bất cứ việc gì, tôi đều thấy mình phải cố gắng rất nhiều mới làm được.
3- Tôi hoàn toàn không thể được làm bất cứ một việc gì.
L.
0- Tôi không thấy mệt mỏi hơn so với trước đây.
1- Tôi thấy dễ bị mệt mỏi hơn so với trước đây.
2- Dù làm việc gì tôi cũng thấy mình mệt mỏi.
3- Tôi hoàn toàn không thể làm được bất cứ một việc gì.
M.
0- Lúc nào tôi cũng thấy ăn ngon miệng.
1- Tôi ăn không còn ngon miệng như trước đây nữa.
2- Tôi ăn thấy kém ngon miệng hơn so với trước đây rất nhiều.
3- Tôi hoàn toàn không thấy ngon miệng khi ăn. 205
THANG TRẦM CẢM TUỔI GIÀ - GDS
(Geriatric Depression Scale)
1. Giới thiệu
Thang trầm cảm tuổi già GDS do T.L. Brink và J.A.Yesavage xây dựng năm
1982, gồm 30 câu hỏi đúng/sai để bệnh nhân tự đánh giá. Theo Brink và Yesavage,
phần lớn các thang trầm cảm đã được xây dựng thường là không phù hợp với người
già. Nếu những triệu chứng như: rối loạn giấc ngủ, giảm cân, bi quan về tương lai là
những dấu hiệu trầm cảm ở người trẻ tuổi thì ở người già, đó có thể chỉ là những dấu
hiệu của tuổi tác hoặc do bệnh cơ thể. Do vậy các triệu chứng cơ thể không được đưa
vào thang GPS.
2.Cách tiến hành
2.1. Hướng dẫn bệnh nhân
Đưa cho bệnh nhân bảng câu hỏi và hướng dẫn: "Đây là các câu hỏi về tình trạng
sức khoẻ tinh thần của ông/bà trong thời gian gần đây .Ông/ bà hãy đọc lần lượt từng
câu và đánh dấu nhân (x) vào cột Đ nếu như đúng với ông/bà. Đánh dấu nhân (x) vào
cột S nếu như nó không đúng với ông/bà. Hãy trả lời theo ý nghĩ đầu tiên xuất hiện sau
khi đọc câu hỏi. Đừng suy nghĩ lâu".
2.2. Xử lý kết quả
2.2.1. Tính điểm theo đáp án. Mỗi câu trùng với đáp án được tính 1 điểm
1 S 11 Đ 21 S
2 Đ 12 Đ 22 Đ
3 Đ 13 Đ 23 Đ
4 Đ 14 Đ 24 Đ
5 S 15 S 25 Đ
6 Đ 16 Đ 26 Đ
7 S 17 Đ 27 S
8 Đ 18 Đ 28 Đ
9 S 19 S 29 S
10 Đ 20 Đ 30 S
2.2.2. Xác định mức độ trầm cảm
0 - 1 Không có trầm cảm
11 - 20 Trầm cảm nhẹ
21 - 25 Trầm cảm vừa
26 - 30 Trầm cảm nặng 206
3. Câu hỏi
STT Câu hỏi Đ S
1. Về cơ bản, ông (bà) cảm thấy hài lòng với cuộc sống của mình?
2. Ông (bà) đã phải từ bỏ nhiều hoạt động, sở thích của mình?
3. Ông (bà) cảm thấy cuộc sống của mình trống rỗng?
4. Ông (bà) thường cảm thấy buồn?
5. Ông (bà) vẫn hy vọng vào tương lai tốt đẹp?
6. Ông (bà) có buồn rầu với ý nghĩ rằng mình có thể bị mất trí?
7. Ông (bà) luôn cảm thấy sảng khoái, vui vẻ?
8. Ông (bà) có sợ rằng mình có thể gần điều gì đó tồi tệ?
9. Ông (bà) luôn cảm thấy hạnh phúc?
10. Ông (bà) thường cảm thấy cô đơn ?
11. Ông (bà) thường cảm thấy buồn chán?
12. Ông (bà) thích ở nhà hơn là ra ngoài làm một việc gì đó?
13. Ông (bà) thường lo lắng về tương lai?
14. Ông (bà) cảm thấy trí nhớ của mình có rất nhiều vấn đề?
15. Ông (bà) cho rằng thật là tuyệt vời khi mình vẫn sống đến bây giờ
16. Ông (bà) thường cảm thấy buồn chán?
17. Cũng có lúc ông (bà) cảm thấy cuộc sống gần như vô giá trị?
18. Ông (bà) cảm thấy lo lắng nhiều về quá khứ
19. Ông (bà) cảm thấy cuộc sống rất thú vị?
20. Ông (bà) thấy rất khó khăn khi phải bắt đầu những dự định mới ?
21. Ông (bà) cảm thấy tràn đầy sức lực?
22. Ông (bà) cảm thấy hoàn cảnh của mình là vô vọng?
23. Ông (bà) nhận thấy hầu hết mọi người sung túc hơn ông (bà)?
24. Ông (bà) thường cảm thấy bối rối cả những chuyện vặt vãnh?
25. Ông (bà) thường cảm thấy thích khóc?
26. Ông (bà) khó tập trung chú ý?
27. Ông (bà) cảm thấy dễ chịu mỗi khi thức dậy buổi sáng?
28. Ông (bà) không thích các buổi tụ hội đông người?
29. Ông (bà) vẫn dễ dàng quyết định một điều gì đó?
30. Đầu óc của ông (bà) vẫn minh mẫn như xưa? 207
THANG LO ÂU SPIELBERGER
1. Mô tả phương pháp
Theo Spielberger, cần phải phân biệt giữa trạng thái lo âu với nét nhân cách lo
âu. Với những người có nét nhân cách lo âu tăng đậm, các kích thích môi trường ở
mức độ vừa cũng đã có thể gây nên trạng thái lo âu. Ngược lại, đối với những người có
điểm số thấp về nét nhân cách lo âu thì phản ứng lo âu cũng thấp hơn. Do vậy
Spielberger đã thiết kế Thang đo lo âu thành 2 phần: đo trạng thái lo âu (hiện tại) và đo
nét nhân cách lo âu. Mỗi phần gồm có 20 phát biểu. Phần 1 : người bệnh lựa chọn 1
trong 4 mức độ hiện tại của trạng thái tâm lý phù hợp với bản thân. Phần 2 là những
phát biểu về tần suất xuất hiện của các biểu hiện về nét nhân cách.
Một điểm khác biệt nữa trong Thang lo âu Spielberger là Thang còn được sử
dụng để đo stress. Với phần thứ nhất (đo trạng thái lo âu), nếu điểm dưới 64 thì không
có lo âu (bệnh lí mà đó chỉ là trạng thái stress ở các mức độ khác nhau. Với phần 2,
nếu điểm số trên 64 thì đó mới được coi là có dấu hiệu bệnh lí. Nếu kết quả dưới 64 thì
được xem là sự thể hiện của tinh thần trách nhiệm.
2. Cách tiến hành
- Hướng dẫn người bệnh: "Bảng gồm các câu ghi về trạng thái tâm lí. Phần I gồm
20 câu đánh giá trạng thái hiện tại và phần II cũng gồm 20 câu nói về sự thường xuyên
cảm thấy của anh (chị). Anh (chị) hãy đọc từng câu và lựa chọn các mức độ phù hợp
với mình. Không cần phải suy nghĩ trả lời đúng hay sai mà trả lời theo ý đầu tiên xuất
hiện trong đầu mình".
- Ghi lại những mức độ của từng trạng thái tâm lí người bệnh.
- Lưu ý:
+ Nên trình bày phần I và phần n trên 2 mặt khác nhau của tờ giấy.
3. Xử lí kết quả
• Tính điểm chỉ số trạng thái lo âu (LT)
LT = S1 - S2 + 35
S1- Tổng số điểm của các câu: 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17 và 18.
S2- Tổng số điểm của các câu: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 và 20.
• Xác định mức độ trạng thái lo âu:
Điểm Phần 1
< 30 stress mức độ nhẹ
3 1 - 45 stress mức độ vừa
46 - 64 stress mức độ cao
> 64 Lo âu bệnh lí
• Tính điểm chỉ số nét nhân cách lo âu (LN)
LN = S3 - S4 + 35 208
S3- Tổng điểm các câu:22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, và 40.
S4- Tổng điểm các câu: 21, 26, 27, 30, 33, 36 và 39.
• Xác định mức độ nét nhân cách lo âu:
Điểm Phần 2
< 30 Tinh thần trách nhiệm mức độ thấp
31 - 45 Tinh thần trách nhiệm mức độ vừa
46 - 64 Tinh thần trách nhiệm mức độ cao
> 64 Nét tính cách lo âu bệnh lí
Phần I: Gồm 20 câu (từ 1 đến 20) mô tả các trạng thái tâm lý với 4 mức độ:
1 - Trạng thái đó không có. 2 - Hình như có.
3 - trạng thái đó có. 4 - Trạng thái đó có rất rõ.
Mức độ
STT Trạng thái tâm lý (Phần I)
1234
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Đang bình tĩnh.
Cảm thấy an toàn.
Đang căng thẳng.
Đang cảm thấy thương tiếc, xót xa...
Đang cảm thấy thoải mái..
Cảm thấy buồn.
Đang lo về những thất bại có thể đến.
Cảm thấy mình đã được nghỉ ngơi thoải mái.
Đang lo lắng.
Cảm thấy dễ chịu trong lòng.
Cảm thấy tự tin.
Đang bị kích thích.
Cảm thấy bồn chồn.
Cảm thấy đứng ngồi không yên.
Cảm thấy tự nhiên, không bị căng thẳng.
Cảm thấy hài lòng.
Cảm thấy băn khoăn.
Cảm thấy đang bị kích thích, không làm chủ bản thân.
Cảm thấy vui vẻ.
Cảm thấy dễ chịu.
Phần II: Gồm 20 câu (từ 21 đến 40) gợi ý sự thường xuyên cảm thấy với 4 mức độ:
1- Hầu như không khi nào. 2- Đôi lúc. 209
3- Thường xuyên. 4- Hầu như lúc nào cũng vậy.
Mức độ
STT Trạng thái thường xuyên cảm thấy (phần II)
1234
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Cảm thấy hài lòng.
Thường dễ bị mệt mỏi.
Dễ khóc.
Muốn được hạnh phúc như những người khác.
Gặp thất bại do quyết định chậm.
Cảm thấy tỉnh táo.
Bình thản và tập trung chú ý.
Lo lắng về những khó khăn có thể đến.
Quá lo nghĩ vì những chuyện lặt vặt.
Hoàn toàn hạnh phúc.
Quyết định mọi việc thiên về tình cảm.
Thiếu tự tin
Cảm thấy an toàn.
Cố tính đến tình huống khó khăn, phức tạp.
Cảm thấy u sầu, buồn chán.
Cảm thấy hài lòng.
Lo lắng những chuyện tầm phào, nhỏ nhặt
Bị thất vọng dằn vặt rất nhiều.
Cảm thấy cân bằng và bình tĩnh.
Cảm thấy rất lo lắng khi nghĩ tới công việc. 210
KIỂM TRA SƠ BỘ TRẠNG THÁI TÂM THẦN
(Mini Mental State Examination - MMSE)
I. Định hướng ( 10 điểm )
1. Hôm nay là thứ mấy?
2. Hôm nay là ngày bao nhiêu?
3. Tháng này là tháng mấy?
4. Mùa này là mùa gì?
5. Năm nay là năm bao nhiêu?
6. Chúng ta hiện đang ở đâu?
7. Hiện đang ở tầng thứ mấy?
8 . Chúng ta đang ở thành phố nào?
9. Chúng ta đang ở quận/huyện nào?
10. Nước chúng ta là nước gì?
II. Ghi nhớ ( 3 điểm )
11-13. Nhắc lại 3 từ: quả mít,chìa khoá, bút chì.
III. Tính nhẩm ( 5 điểm )
14-18. 100 -7 ( Làm 5 thao tác).
IV. Trí nhớ ( 3 điểm )
19-21. Nhắc lại 3 từ của bài II.
V Ngôn ngữ ( 8 điểm )
22. Đây là cái gì ? ( Chỉ vào cái đồng hồ ).
23. Đây là cái gì ? ( Chỉ vào bút chì ).
24. Nhắc lại:" Không nói nếu, không nói nhưng".
25-27. Cầm lấy tờ giấy - Gấp đôi vào chỗ giữa - Đặt lên bàn.
28. Đọc và làm theo trên giấy " Hãy nhắm mắt lại".
29. Hãy viết một câu ra tờ giấy.
VI. Vận động
30. Hãy vẽ 2 hình ngũ giác
xử lí kết quả: < dưới 24 điểm là có rối loạn nhận thức. 211
THANG ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ HOẠT ĐỘNG GAF
(Global Assessment of Functioning)
Thang đánh giá chung về hoạt động do các nhà tâm thần học Mĩ xây dựng nhằm
cụ thể hoá hỗ trợ đánh giá một cách tổng quát mức độ hoạt động của bệnh nhân theo
trục V của DSM-IV-TR.
Khi đánh giá, cần tập trung vào ba lĩnh vực chính: tâm lí, xã hội và nghề nghiệp.
Đây là những lĩnh vực chịu ảnh hưởng trực tiếp của các vấn đề sức khoẻ tâm thần.
Không đưa vào đánh giá những hạn chế trong hoạt động do môi trường, hoàn cảnh
hoặc do các khuyết tật thể chất.
Nội dung Điểm
Không có triệu chứng, hoạt động hoàn hảo, tham gia hoạt động trong
nhiều lĩnh vực, giải quyết tốt những vấn đề của cuộc sống, được những người
khác yêu mến.
91-100
Không có các triệu chứng hoặc các triệu chứng xuất hiện ở mức độ tối
thiểu như lo âu nhẹ trước các kỳ thi, hoạt động tốt trong nhiều lĩnh vực; quan
tâm và tham gia các hoạt động nhiều lĩnh vực, nhìn chung là hài lòng với cuộc
sống, không có những mối bận tâm nào khác ngoài những vấn đề hằng ngày
(thỉnh thoảng cãi nhau với các thành viên khác trong gia đình).
81-90
Có những triệu chứng thoáng qua và có những phản ứng mà có thể thấy
trước được những stress về tâm lí xoã hội (ví dụ khó tập trung sau khi tranh
cãi với các thành viên trong gia đình), không có những triệu chứng nào khác
hơn là những suy giảm nhẹ về chức năng học tập, nghề nghiệp và xã hội
(những thất bại nhất thời về mặt học tập và nghề nghiệp).
71-80
Vài triệu chứng nhẹ (ví dụ: khí sắc trầm, mất ngủ nhẹ) hoặc có một vài
khó khăn trong học tập, công việc và xã hội (ví dụ: thỉnh thoảng bỏ học hoặc
lấy trộm những đồ vật dùng trong nhà) nhưng bệnh nhân vẫn còn duy trì được
tốt công việc, vẫn có những mối quan hệ cá nhân theo đúng nghĩa.
6 1 -70
Xuất hiện những triệu chứng ở mức độ vừa (cảm xúc thơ ơ, lời nói chi
li, thỉnh thoảng có những cơn hoảng sợ, hoặc gặp một số khó khăn trong công
việc học tập và xã hội (không có bạn bè, không tổ chức được công việc).
5 1 -60
Xuất hiện những triệu chứng ở mức độ nặng (ý tổng tự sát, những ý
tưởng ám ảnh nặng, thường xuyên trộm cắp ở các cửa hàng), suy giảm nặng
các chức năng xã hội (không có bạn bè, không thể tổ chức được công việc).
41-50
Suy giảm về nhận thức và khó khăn trong giao tiếp (lời nói thiếu logic;
không liên quan, tối nghĩa, giảm khả năng và hiệu quả trong các lĩnh vực như:
công việc, học tập, những mối quan hệ trong gia đình, liên tưởng khó khăn,
xuất hiện những triệu chứng về khí sắc và tư duy (ví dụ một người bị trầm
31-40 212
cảm sẽ tránh gặp bạn bè, bỏ bê gia đình và khó có thể làm việc được, trẻ em
thì thường hay bắt nạt và trêu chọc những đứa nhỏ hơn, ở trường thì thường
không vâng lời và học kém).
Hành vi của bệnh nhân bị chi phối đáng kể bởi hoang tưởng và ảo giác
hoặc một sự suy giảm nặng trong giao tiếp và phán đoán (hành vi không liên
quan không thích hợp, luôn bận tâm đến ý nghĩ tự sát) và không thể làm được
việc gì nằm trên thương cả ngày, không có việc làm, nhà ở và bạn bè).
21-30
Có những hành vi nguy hiểm làm tổn thương đến mình và những người
khác (luôn có ý tưởng tự sát mặc dù không muốn chết, thường có những hành
vi bạo lực, hưng cảm). Đôi lúc không thể làm vệ sinh cá nhân được và suy
giảm nặng nề khả năng giao tiếp (không nói hoặc nói không mạch lạc).
1 1-20
Có những hành vi nguy hiểm kéo dài làm bị thương chính mình và
những người khác (có những hành vi bạo lực tái diễn) hoặc không thể duy trì
được việc vệ sinh cá nhân, hành vi tự sát nhưng không muốn chết.
1-10
Thông tin không đầy đủ . 0 213
THANG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NGHỀ NGHIỆP
VÀ XÃ HỘI - SOFAS
(Social and Occupational Functioning Assessment Scale)
Đây là thang do các nhà tâm thần học Mỹ soạn thảo và độc trình bày trong DSMIV- TR.
Thang nhằm đánh giá các chức năng về nghề nghiệp, xã hội của cá nhân, trải
rộng từ mức độ xuất sắc cho đến những thiếu sót nghiêm trọng, bao gồm cả những hạn
chế do khiếm khuyết về thể chất cũng na về tâm thần.
Cần lưu ý: những thiếu sót phải là do hậu quả trực tiếp của các vấn đề về sức
khoẻ thể chất cũng như tâm thần. Không đánh giá những thiếu sót do thiếu cơ hội hoặc
do môi trường.
Nội dung Điểm
Hoạt động rất tốt trong nhiều lĩnh vực. 100-91
Hoạt động tốt và có hiệu quả về nghề nghiệp và xã hội. 90-81
Có một thiếu sót nhẹ về xã hội hoặc nghề nghiệp hay học tập. Ví dụ,
đôi khi có xung đột với người khác hoặc tụt hậu trong học tập nhưng mang
tính tạm thời.
80-71
Có một số khó khăn trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc học
tập, túy nhiên nhìn chung vẫn còn duy trì tốt các chức năng, có một số mối
quan hệ cá nhân tốt.
70-61
Có khó khăn đáng kể trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc học
tập (ví dụ, có ít bạn, hay có xích mích, cãi cọ với người khác.
60-51
Có sự suy yếu nặng nề về các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc
học tập (ví dụ, không có bạn, không thể duy trì được công việc).
50-41
Suy yếu nặng ở một số lĩnh vực như công việc, học tập hay các mối
quan hệ gia đình và xã hội (ví dụ, bị trầm cảm nên né tình bạn bè, bỏ mặc
gia đình và không có khả năng làm việc; trẻ thường đánh bọn trẻ nhỏ hơn,
bỏ học).
40-31
Không có khả năng hoạt động trong hầu hết các lĩnh vực (ví dụ, ngủ
cả ngày; không nghề nghiệp; không bạn bè).
30-21
Thỉnh thoảng không duy trì được vệ sinh cá nhân tối thiểu. 20-11
Hầu như không còn khả năng duy trì vệ sinh cá nhân tối thiểu mà lại
không làm tổn hại bản thân hoặc không cần sự giúp đỡ.
10-1
Không có đủ thông tin, thông tin không phù hợp. 0 214
THANG CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
( The Quality of life index )
1. Giới thiệu
Thang chỉ số chất lượng cuộc sống chất lượng do W.O. Spitzer xây dựng năm
1980. Thang gồm 2 bản: 1 dành cho bác sĩ/ nhân viên y tế đánh giá và 1 dành cho
người bệnh tự đánh giá.
Lúc đầu thang được dùng cho bệnh nhân mạn tính. Sau đó Thang được ứng dụng
mở rộng sang các lĩnh vực khác. Trong chuyên ngành Tâm thần học, Thang chỉ số chất
lượng cuộc sống có thể được dùng trong những chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng
đồng.
2. Mô tả
Thang gồm 2 bản: bản dành cho nhân viên y tế đánh giá và bản dành cho người
bệnh đánh giá. Trong mỗi thang đều có 5 nội dung, mỗi nội dung được đánh giá theo 3
mức độ: 0,1 và 2 điểm.
3. Nội dung đánh giá khác:
Bản A
Lĩnh vực Nội dung Điểm
Trong tuần vừa qua, người bệnh
Làm việc/học tập cả ngày (đủ thời gian) hoặc làm các công việc
vẫn như mọi khi; hoặc duy trì tốt công việc gia đình.
2
Làm việc/ học tập vẫn như mọi khi hoặc vẫn duy trì được công
việc gia đình hay tham gia vào các hoạt động khác nhưng cần có.
sự hỗ trợ hoặc phải giảm giờ làm hoặc hoạt động ở mức độ kém
hơn trước.
1
Hoạt
động
Không làm được việc hoặc không được trì được công việc gia
đình.
0
Trong tuần vừa qua, người bệnh
Tự chủ (người khác tin tưởng được) trong ăn uống, tắm rửa, mặc
quần áo, sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc tự lái
xe.
2
Làm được những công việc trên nhưng cần có sự trợ giúp (người
hoặc phương tiện hỗ trợ).
1
Cuộc
sống
hàng
ngày
Không tự chăm sóc được bản thân, không thực hiện được những
công việc nhỏ, khôn ơ tự mình đi ra khỏi nhà.
0
Sức khoẻ Trong tuần vừa qua, người bệnh
Cảm thấy tốt, thoải mái.
2 215
Cảm thấy như thiếu năng lượng, mỏi mệt. 1
Cảm thấy rất mệt hoặc vếu ớt, nhiều lúc như lơ mơ. 0
Trong tuần vừa qua, người bệnh
Người bệnh có các mối quan hệ tốt với người khác và có được
sự hỗ trợ ít nhất là từ phía gia đình hoặc bạn bè.
2
Không nhận được nhiều sự hỗ trợ của gia đình và bạn bè. 1
Sự hỗ trợ
Hỗ trợ từ phía gia đình là rất ít hoặc chỉ có được khi người bệnh
hết sức cần hoặc khi người bệnh đã mất ý thức.
0
Trong tuần vừa qua, người bệnh:
Thường tỏ ra bình thản và có cách nhìn nhận, đánh giá tốt, cháy
nhận và làm chủ được tình hình.
2
Thỉnh thoảng xảy ra vài điều phiền phức do không làm chủ độc
hoàn toàn tình huống hoặc có những lúc biểu hiện lo âu hoặc
trầm cảm.
1
Quan
điểm
Có những lẫn lộn nghiêm trọng hoặc rất lo sợ hoặc trầm cảm kéo
dài hoặc vắng ý thức.
0
Câu hỏi dành cho người phỏng vấn/ đánh giá:
Đề nghị anh (chị) cho biết mức độ tự tin của mình khi đánh giá các mặt chất
lượng cuộc sống của người bệnh? Xin đánh giá vào mức độ tương ứng:
1 Hoàn toàn tự tin 4- Không hoàn toàn tự tin
2- Rất tự tin 5- Có phân vân
3- Tương đối tự tin 6- Không tự tin.
Bản B (bản dành cho người bệnh)
Hướng dẫn: Dưới đây là bảng hỏi giúp cho bác sĩ đánh giá chất lượng cuộc sống
của ông (bà). Tất cả có 5 mục, mỗi mục có 3 mức độ. Ông (bà) hãy đọc lần lượt và lựa
chọn mức độ nào phù hợp với mình nhất trong tuần vừa qua.
I. Hoạt động - hoạt động chính của ông (bà) là gì?
1. Làm việc/ học tập đủ thời gian hoặc: làm các công việc ở nhà như mọi khi.
2. Làm việc/ học tập hoặc làm các công việc ở nhành trước đây nhưng cần đến
sự giúp đỡ rất nhiều hoặc phải giảm giờ làm, giờ học
3. Tôi không thể làm việc hoặc học tập được
II. Cuộc sống hàng ngày: khả năng tự chăm sóc bản thân
1. Tôi vẫn ăn uống, tắm giặt như mọi khi, không cần ai giúp đỡ, vẫn lái xe
hoặc tự đi xe buýt. 216
2. Tôi chỉ có thể đi lại hoặc làm các công việc hàng ngày nếu như có sự giúp
đỡ và cũng chỉ có thể làm được những việc nhẹ nhàng.
3. Tôi chỉ quanh quẩn ở nhà và thậm chí cũng không thể làm được những việc
nhẹ nhàng.
III. Sức khoẻ - Trạng thái sức khoẻ hiện tại của ông (bà) như thế nào?
1. Tôi cảm thấy hoàn toàn tốt
2. Tôi cảm thấy không nhiều sức lực hoặc thỉnh thoảng chỉ cảm thấy ở mức độ
trung bình .
3. Lúc nào cũng cảm thấy mệt
IV. Sự hỗ trợ - ông (bà) có nhận được sự hỗ trợ nào không?
1. Tôi có các mối quan hệ tốt với mọi người , tôi được mọi người động viên,
giúp đỡ nhiều
2. Tôi chỉ nhận được sự hỗ trợ ít ỏi từ phía gia đình và bạn bè.
3. Rất ít khi tôi có được sự hỗ trợ từ bạn bè, gia đình, trừ những lúc rất cần.
V. Quan điểm - ông (bà) cảm thấy cuộc sống của mình như thế nào?
1. Về cơ bản tôi là người bình thản. Nói chung tôi luôn tin tung vào tương lai
và tôi có khả năng tự quyết định được những công việc có liên quan đến mình.
2. Thỉnh thoảng tôi cũng có một vài rắc rối khi tôi cảm thấy mình không hoàn
toàn kiểm soát được bản thân. Đôi lúc tôi cũng cảm thấy lo âu, buồn bã.
3. Tôi cảm thấy sợ hãi và hoàn toàn lẫn lộn mọi thứ.