Đào tạo liên tục – Ứng dụng laser và ánh sáng trong Da liễu

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC

THƯƠNG TỔN SẮC TỐ

TS.BS. Trần Nguyên Ánh Tú

Bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh
 Tác động không
chọn lọc lên sắc tố
Laser điều trị
các thương tổn sắc tố
Tác động chọn lọc
lên sắc tố
Khả năng hấp thu của các thể màu
 Tác động không
chọn lọc lên sắc tố
Laser điều trị
các thương tổn sắc tố
Tác động chọn lọc
lên sắc tố
 Laser tác động không chọn lọc lên sắc tố
• Bóc tách
– Laser CO2 10.600 nm
– Laser erbium Er:YAG 2.940 nm
• Không bóc tách
– Laser Erbium:glass 1.540 nm
– Laser Erbium:glass 1.550 nm
– Laser Thulium:YAG 1.927 nm
• Dạng thông thường vs vi điểm
8
Laser thông thường Laser vi điểm
CO2 10.600 nm,
Erbium:YAG 2.940 nm

1440 nm, 1540 nm, CO2 10.600 nm,

1550 nm, 1927 nm Erbium:YAG 2.940 nm
Tác động không chọn lọc (thể màu là nước)
 Tác động chọn lọc
lên sắc tố
Laser điều trị
các thương tổn sắc tố
Tác động không
chọn lọc lên sắc tố
 Laser tác động chọn lọc lên sắc tố
• Laser xung dài (ms)
– Nd:YAG 1064, 532 nm
– Alexandrite 755 nm
– PDL 595 nm
• Laser Q-switched: xung ngắn (ns)
– Nd:YAG 1,064, 532 nm
– Alexandrite 755 nm
– Ruby 694 nm
• Laser picosecond: xung cực ngắn
• IPL 515 – 1.200 nm 13
Laser Q-switched ruby, alexandrite, Nd:YAG

Laser picosecond
 Ly giải quang nhiệt có chọn lọc
• Bước sóng được mục tiêu hấp thu tốt
• Độ dài xung ngắn hơn thời gian thải nhiệt
• Mật độ năng lượng đủ lớn để đạt hiệu quả mong muốn lên
mục tiêu

15
 D1 < D2
TRT1 < TRT2

Pulse duration < TRT

 Phản ứng quang nhiệt
Xung dài Xung ngắn, cực ngắn

Toả nhiệt “Khoá nhiệt” (thermal lock-in)

Tăng nhiệt gây bốc bay mục tiêu
 Phản ứng quang cơ
Xung dài Xung ngắn, cực ngắn

Lan toả độ rung “Khoá rung” (stress lock-in)

Tăng áp lực gây vỡ mục tiêu
Dermatology, 4th Edition, 2018
 Melanosome:
• Kích thước: 0,5 –1 µm
• Thời gian thải nhiệt: 250 – 1000 ns

Màng đáy:
• Kích thước: 20 µm
• Thời gian thải nhiệt: 1,6 – 2,8 ms

Dermatology, 4th Edition, 2018

Kono T et al. Laser Therapy 2016;25(3):179–183
 • Kích thước màng đáy: 20µm
• Thời gian thải nhiệt màng đáy: 1,6 – 2,8ms

Laser millisecond, microsecond,

nanosecond, picosecond Sự lành thương

Laser nanosecond,
picosecond
Mực xăm: 40 – 300 nm (20 – 200 nm)
Thời gian thải nhiệt thấp hơn melanosome
Thương tổn sắc tố thường gặp
• Thương tổn sắc tố thượng bì
– Đốm nâu và tàn nhang
– Dát café sữa (Café-au-lait macules)
– Nevus Spilus
• Thương tổn sắc tố lớp bì
– Nevus of Ota và nevus of Ito
– Nevus Hori
– Nevus xanh (Blue nevus)
• Thương tổn sắc tố hỗn hợp
– Melasma
– Tăng sắc tố sau viêm
– Nevus Becker
• Mực xăm
24
Thương tổn sắc tố thường gặp
• Thương tổn sắc tố thượng bì
– Đốm nâu và tàn nhang
– Dát café sữa (Café-au-lait macules)
– Nevus Spilus
• Thương tổn sắc tố lớp bì
– Nevus of Ota và nevus of Ito
– Nevus Hori
– Nevus xanh (Blue nevus)
• Thương tổn sắc tố hỗn hợp
– Melasma
– Tăng sắc tố sau viêm
– Nevus Becker
• Mực xăm
25
Thương tổn sắc tố thường gặp
• Thương tổn sắc tố thượng bì
– Đốm nâu và tàn nhang
– Dát café sữa (Café-au-lait macules)
– Nevus Spilus
• Thương tổn sắc tố lớp bì
– Nevus of Ota và nevus of Ito
– Nevus Hori
– Nevus xanh (Blue nevus)
• Thương tổn sắc tố hỗn hợp
– Melasma
– Tăng sắc tố sau viêm
– Nevus Becker
• Mực xăm
26
 Laser Laser Q-
CO2 switched

Laser
IPL
xung dài Thương
tổn sắc tố
thượng bì
Laser CO2
 Thương tổn thượng bì
Laser Q-switched Laser xung dài
 Dát café sữa

• Mới sinh hoặc vài tháng sau sinh

• Mọi vị trí trên cơ thể, trừ niêm mạc
• 10 – 20% (33%): 1 dát
• 1%: 3 dát
 Điều trị
• Laser Q-switched
• Laser xung dài
• Không đáp ứng với laser Q-switched: laser erbium để
bào nông lớp thượng bì.
• Điều trị nhiều lần để cho kết quả tối ưu: 1 – 14
• Tỷ lệ tái phát: 50%
• Không chuyển dạng ác tính
 • 532-nm Nd:YAG laser, 2.6-mm spot size, 1.0-1.2
J/cm2, 2 Hz, mỗi 4 tuần x 3 lần
• 1064-nm Nd:YAG laser, 7-mm spot size, 2.6- to
3.0-J/cm2, 10 Hz, and 3 pass, mỗi 2 tuần x 6 lần

Kim et al. J Am Acad Dermatol 2015;73:477-83 32

3
3

Nevus Spilus
• Điều trị tương tự dát café sữa
 Nevus of Ota

• Ota mô tả lần đầu vào năm 1939

• Thường xảy ra ở người da màu
• 0,014 – 0,034% người châu Á
• 80% trường hợp là phụ nữ
• Có 2 đỉnh tuổi khởi phát:
– đỉnh thứ nhất (50 – 60%) trước 1 tuổi
– đỉnh thứ hai (40 – 50%) quanh dậy thì
 Vị trí
• Nhánh 1 và 2 của thần kinh V
• Vùng quanh mắt,
• Thái dương,
• Trán,
• Gò má,
• Dái tai, trước và sau tai,
• Mũi
• Kết mạc mắt
 Nevus of Ito
• Tăng tế bào sắc tố ở bì, được tác giả Ito mô tả lần đầu vào
năm 1954.
• Có thể xem như 1 dạng của nevus of Ota nhưng xuất hiện ở
vùng xương đòn và cơ đen ta.
• Đặc điểm lâm sàng, và mô học tương tự như nevus of Ota.
 Điều trị
• Laser Q-switched Nd:YAG (1064 nm), alexandrite (755 nm)
và ruby (694 nm)
• Laser picosecond
• Lúc đầu, khoảng cách giữa 2 lần điều trị là 6-8 tuần, sau đó
là vài tháng.
• Thường cần 4 – 8 lần điều trị.
• Tác dụng phụ: tăng sắc tố sau viêm, giảm sắc tố, sẹo, và
tái phát.
• Laser vi điểm cũng chứng tỏ có hiệu quả
 Tuổi khởi phát càng sớm thì càng dễ tái phát
Điều trị càng sớm thì hiệu quả càng cao
Zong W & Lin T. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, 2014; 16: 156–160
3
9

Laser điều trị nevus of Ota

Loại laser Bước sóng Chỉ định Loại da Nhược điểm
QS ruby 694 nm Da sáng I-III Tăng, giảm sắc tố
QS Alex 755 nm Da sáng Hầu hết Tăng, giảm sắc tố
QS Nd:YAG 1064 nm Da sậm Tất cả Đau, ít hiệu quả hơn
532 nm Da sậm Tất cả Nguy cơ tổn thương
thượng bì

Shah VV. Et al. Lasers Med Sci (2016) 31:179–185

 Đốm Mông Cổ (Mongolian spots)
• Hiện diện lúc sinh hoặc trong vòng vài tuần sau sinh
• Thường mờ đi khi trẻ 2 – 3 tuổi
• Tỷ lệ:
– 100% người Malaysia
– 90 – 100% người Mông Cổ, Nhật Bản, Trung
Quốc, và Hàn Quốc
– 87% người da đỏ Bolivia
– 65% người da đen Brazil
– 17% người da trắng Bolivia
– 1,5% người da trắng Brazil
 Điều trị và tiên lượng
• Đốm Mông Cổ lành tính nên việc điều trị thường không
cần thiết.
• Rối loạn kèm theo như: bệnh GM1 gangliosidosis type
1, hội chứng Hunter, và hội chứng Hurler, thương tổn
chỉ mờ đi sớm nhất ở thập kỷ thứ 2 của cuộc đời.
• Những thương tổn tồn tại lâu dài có thể xử trí bằng mỹ
phẩm trang điểm hóa trang hay sử dụng laser
 Nevus Hori
• Nevus dạng Ota 2 bên mắc phải (Acquired bilateral
nevus of Ota-like macules – ABNOM)
• Điều trị tương tự như với nevus of Ota
 Điều trị kết hợp/nevus Hori
• Laser QS + lột da bằng hóa chất
• Laser QS ruby + thuốc bôi làm trắng
• Laser CO2 + QS ruby
• IPL + QS ruby
• Laser QS Nd:YAG 532 nm + QS Nd:YAG 1064 nm

Park JM et al. J Am Acad Dermatol 2009;61:88-93

4
4

Blue nevus
• Tế bào hắc tố nằm sâu trong lớp bì, hiệu ứng Tyndall
• Đáp ứng tốt với laser Q-switched

6/9/2022
 Nevus Becker

• Samuel William Becker, 1948

• Bẩm sinh hoặc mắc phải
• Thập kỷ thứ 2 và 3
• Tỷ lệ khoảng 0,52%, nam gấp 6 lần nữ
 Nevus Becker
• Thương tổn:
– Dát hoặc mảng tăng sắc tố
– Rậm lông
– Hamartoma cơ trơn
• Kích thước: vài cm đến > 15 cm
• Vị trí:
– thường phân bố một bên và ở ¼ trên ngực hoặc lưng kèm
theo vai
– trán, mặt, cổ, phần thân dưới, chi và mông
Choi et al. Dermatol Surg 2009;35:1105–1108
Choi et al. Dermatol Surg 2009;35:1105–1108
 Điều trị nevus Becker
• Đốt điện, wax lông, trang điểm hóa trang
• Mảng tăng sắc tố: laser Q-switched
• Vùng lông: các loại laser và ánh sáng triệt lông
• Laser fractional
• Laser xung dài
 Tiên lượng
• Tỷ lệ tái phát cao (trong vòng 6–12 tháng) và có thể
tăng sắc tố sau viêm.
• Thương tổn lành tính, chưa có báo cáo về chuyển
dạng ác tính
• Nên được khám để tầm soát bất thường xương và
mô mềm kèm theo
 Nám má
• Tăng sắc tố da mắc phải thường gặp
• Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản: 30%
• Sinh bệnh học phức tạp
• Điều trị nhiều thách thức
• “Once melasma, always melasma”

Passeron51T, Picardo M. Pigment Cell Melanoma Res. 2018 Jul;31(4):461-465

 Sinh bệnh học Ánh nắng

Di truyền Hormone

Viêm

Kwon SH, Hwang YJ, Lee SK, Park KC.. Int J Mol Sci 2016;17:E824
 glycolic acid
linoleic acid
lactic acid
liquiritin LASER Peel
retinoic acid
Helix aspersa müller

Thay mới thượng bì

niacinamide
soy
lecthins
LASER
x
neoglycoproteins

Ức chế PAR-2 x
x
hydroquinone
arbutin
azelaic acid
kojic acid

Ức chế tyrosinase x
Trivedi MK, Yang FC, Cho BK. Int J Womens Dermatol. 2017 Mar 21;3(1):11-20
Diễn tiến “động”
Lắng đọng sắc tố ổn định
và mạn tính

≠
 MSH
SCK
NGF Kem chống nắng
bFGF vd. sắt oxide
PGE2
ET1
NO
HQ, TCC
Chất làm trắng
EBDs
TB sắc tố
Peel

Dưỡng ẩm Tổn thương màng đáy IL-1

IL-6
Angiopoitin
Adipokine
Thoái hóa sợi đàn hồi Histamine
ET-1
Tretinoin GDF-15
EBDs

Tăng sinh mạch máu Tế bào nội mô

mạch máu Tế bào tuyến bã
Nguyên bào sợi Dưỡng bào
PDL, IPL
TXA
Azelaic acid
Điều hoà PPARγ
Wnt antagonist
Kháng Histamine? (in vitro)

Kwon SH, Na JI, Choi JY, Park KC. Exp Dermatol. 2018 Nov 13. doi: 10.1111/exd.13844
 Tác động không
chọn lọc lên sắc tố
Laser điều trị
nám má
Tác động chọn lọc
lên sắc tố
 92.1% had noticeable to
excellent improvement

Tian B. J Cosmet Las Ther 2017, Vol. 19, No. 3, 140–142

 The recurrence
rate is 81%

Hofbauer Parra CA et al. Dermatol Surg. 2016 Apr;42(4):507-12

Tian B. J Clin Aesthet Dermatol. 2017 Jul;10(7):40-42
Mottled hypopigmentation caused by frequent laser toning
 Kiểm soát yếu tố nguy cơ
- Thuốc bôi ức chế Tyrosinase
1st - Thuốc bôi ức chế PAR-2
- Thuốc bôi bong sừng
- Công thức Kligman
≥ 3 tháng

Kết hợp chọn lựa thứ nhất + lột da bằng

2nd hóa chất

Kết hợp chọn lựa thứ nhất với:

3rd - NAFL 1927 nm
- NAFL 1550 nm, 1540 nm, hay 1440 nm
- AFL 2940 nm

Kết hợp chọn lựa thứ nhất với:

4th - IPL
- Laser Q-switched, pico
 KẾT LUẬN
• Cần sử dụng loại laser phù hợp, chọn lựa bệnh nhân đúng
và đánh giá thương tổn hợp lý.
• Trước khi điều trị, cả bác sĩ và bệnh nhân nên hiểu rõ
những hạn chế và bất lợi của laser.
• Điều trị phụ thuộc vào độ sâu của thương tổn, type da
bệnh nhân, và thông số của thiết bị laser.
• Xu hướng hiện nay là kết hợp các phương pháp để cho kết
quả tối ưu.
Thank you!