1

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ HIỆN NAY

oooOOOooo

ĐẠI CƢƠNG
Mụn trứng cá (acne) là một bệnh lý rất thường gặp với lưu hành độ trên 80-90%
trong độ tuổi dậy thì, và tiếp tục là một vấn đề da thường thấy sau độ tuổi thanh thiếu
niên, gần đây qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã nhận thấy rằng có sự gia tăng tỷ lệ
mụn trứng cá ở lứa tuổi trưởng thành, nhất là ở phụ nữ trẻ. Bệnh có thể dẫn đến giảm sự
tự tin của bản thân và gây trầm cảm, thậm chí gây ảnh hưởng đến năng suất làm việc và
khả năng nghề nghiệp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà người ta
đánh giá một cách ấn tượng rằng mụn trứng cá có tác động tâm lý-xã hội cũng giống như
động kinh hoặc hen suyễn. Mụn trứng cá thường kéo dài nhiều năm trên các cá thể mắc
bệnh và hiện diện như là một tình trạng biến đổi liên tục trên các biểu hiện lâm sàng hơn
là một bệnh lý cấp tính. Hiện nay, mụn trứng cá được xem như là một bệnh lý mạn tính,
loại bỏ quan điểm không đúng rằng mụn trứng cá là một bệnh cảnh đơn giản, tự giới hạn
ở độ tuổi dậy thì.
Trên 25 năm qua, có nhiều nhóm hoạt chất đã được sử dụng trong điều trị mụn
trứng cá bao gồm chủ yếu là các loại kháng sinh và retinoids dùng tại chỗ và dùng toàn
thân, đồng thời phát triển các loại hợp chất và kỹ thuật mới có hiệu lực và dung nạp tốt,
các định hướng phối hợp trị liệu làm rút ngắn chu trình điều trị và giúp cải thiện về mặt
thẩm mỹ, hạn chế các tác dụng phụ và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Trong phạm vi bài tổng quan này, chúng tôi tổng hợp lại các kiến thức về sinh bệnh học,
đặc điểm lâm sàng của mụn trứng cá đã được xác định trong những năm gần đây và tập
trung thảo luận về các quan điểm và phương thức điều trị hiện đại trong mụn trứng cá.
TỔNG QUAN VỀ SINH BỆNH HỌC MỤN TRỨNG CÁ
1-Sinh bệnh học
Sinh bệnh học của mụn trứng cá thì có nhiều yếu tố, nhưng có 4 nhân tố chính đã
được xác định: (1) tăng sinh thượng bì nang lông, (2) sản xuất quá nhiều chất bã, (3)
viêm nhiễm, (4) sự hiện diện và tác động của Propionibacterium acnes.
(1) Tăng sinh thƣợng bì nang lông gây nên sự hình thành tổn thương tiên phát
của mụn trứng cá, các cồi nhỏ (microcomedon). Biểu mô của phần trên nang lông, vùng
phễu, bắt đầu tăng sừng với gia tăng sự kết dính các tế bào sừng. Có quá nhiều tế bào và
sự tăng sừng tạo thành một nút trong lỗ nang lông. Nút này gây nên chảy xuôi dòng các
khối chất sừng, chất bã, vi khuẩn đến tích tụ tại nang lông, làm dãn phần trên của nang
lông, tạo thành các cồi mụn nhỏ.
Cơ chế gây kích thích tế bào sừng tăng sinh và gia tăng sự kết dính thì chưa rõ.
Thành phần siêu cấu trúc trong sự đáp ứng tế bào với sự kết dính giữ vai trò thúc đẩy,
bao gồm các keratinosome (lamellar granules), các màng thành tế bào, các lipid ở thượng
bì và các chất gắn kết nội bào. Các yếu tố làm tăng sinh tế bào sừng gồm:
-Sự kích thích của androgen: dihydrotestosterone (DHT) là thành phần androgen
giữ vai trò thúc đẩy trong mụn trứng cá. Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) dưói
 2
tác động của men 3β-hydroxysteroid dehydrogenase (3β-HSD) chuyển đổi thành
androstenodione; androstenodione dưới tác động của men 17β-hydroxysteroid
dehydrogenase (17β-HSD) chuyển đổi thành testosterone và 5α-reductase chuyển
testosterone thành DHT. Trong mụn trứng cá, tại các tế bào sừng ở nang lông có sự gia
tăng 17β-HSD và 5α-reductase, tăng sản xuất DHT. Tăng DHT kích thich tăng sinh tế
bào sừng ở nang lông.
-Giảm linoleic acid: linoleic acid là một acid béo thiết yếu trong da và thường
giảm đi trên người mắc mụn trứng cá. Mức độ thấp của linoleic acid có thể gây tăng sinh
tế bào sừng ở nang lông và sản xuất các cytokine tiền viêm.
-Tăng hoạt tính của interleukin-1α: các tế bào sừng ở nang lông của người được
xác định có sự tăng sinh và hình thành các cồi mụn nhỏ khi có nhiều interleukin-1.
(2) Sự sản xuất quá nhiều chất bã. Các bệnh nhân mụn trứng cá sản xuất nhiều
chất bã hơn người không bị mụn trứng cá, mặc dù chất lượng chất bã thì tương tự nhau ở
hai nhóm. Một trong những thành phần của chất bã, triglycerides, có thể giữ vai trò thúc
đẩy trong sinh bệnh học mụn trứng cá. Triglycerides bị phá hủy thành các acid béo tự do
do Propionibacterium acnes, các acid béo tự do này đẩy mạnh sự tạo thành các đám vi
khuẩn và lan tràn P. acnes, gây nên hiện tượng viêm và tạo thành cồi mụn.
Các hormone androgen cũng có ảnh hưởng trên sự sản xuất chất bã, các hormone
này kết hợp và ảnh hưởng lên hoạt tính của các tế bào bã (sebocyte) tương tự như tác
động trên các tế bào sừng ở phễu nang lông. 5α-reductase chuyển đổi testostrone thành
DHT, có tác động rất lớn trong các vùng da phát sinh mụn trứng cá (mặt, ngực, lưng).
(3) Hiện tƣợng viêm . Các cồi nhỏ liên tục giãn nở do sự tập trung dày đặc chất
sừng, chất bã, vi khuẩn. Sự thoát ra của chất sừng, chất bã và vi khuẩn vào trong lớp bì
gây nên đáp ứng viêm. Dạng tế bào ưu thế trong vòng 24 giờ đầu của sự phá vỡ cồi mụn
là lympho bào; các lympho bào CD4+ được tìm thấy quanh đơn vị nang lông tuyến bã
trong khi lympho bào CD8+ tìm thấy quanh mạch. Từ một đến hai ngày sau khi cồi mụn
bị vỡ, các bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế và nằm quanh các cồi mụn nhỏ bị vỡ. Cơ chế
khác gây ra hiện tượng viêm trong mụn trứng cá là sự điều chỉnh quá mức β-defensin 1
và 2 ở người. Hiện nay, có bằng chứng mới (qua nghiên cứu sinh thiết) rằng hiện tượng
viêm ở lớp bì có thể xảy ra trước khi cồi mụn được hình thành.
(4) Vai trò của Propionibacterium acnes. P.acnes giữ vai trò tác động trong tiến
trình viêm, đây là một trực khuẩn Gram (+), yếm khí và hiếu khí nhẹ, được tìm thấy
trong nang lông tuyến bã. Thành tế bào của P. acnes chứa kháng nguyên carbohydrate mà
kháng nguyên này kích thích sự hình thành kháng thể; các kháng thể kháng
propionibacterium làm gia tăng đáp ứng viêm do tác động của bổ thể. P. acnes cũng gây
viêm dễ dàng do trì hoãn đáp ứng tăng nhạy cảm và do sản xuất các men lipase, protease,
hyaluronidase, các yếu tố hóa ứng động. P. acnes cũng kích thích điều chỉnh quá mức các
cytokine do kết hợp với Toll-like receptor 2 trên các tế bào đơn nhân và các tế bào đa
nhân ở quanh nang lông tuyến bã; sau khi gắn kết với Toll-like receptor 2, sẽ gây phóng
thích các cytokine tiền viêm như IL-1, IL-8, IL-12 và TNF-α.
 3

Cồi mụn nhỏ Cồi Mụn mủ / sẩn viêm Nốt

(microcomedone) (comedone) (inflammatory papule /(nodule)
pustule)
-Tăng sừng phễu -Tích tụ các tế bào -Phồng to đơn vị nang -Vỡ thành nang lông
-Kết dính các tế bào sừng sừng và chất bã lông -Viêm quanh nang
-Bài tiết chất bã -Giãn lỗ nang lông -Tăng sinh P. acnes lông
-Viêm quanh nang lông -Sẹo

Sinh bệnh học mụn trứng cá

2-Các yếu tố liên quan
-Người ta đã xác định số lượng và kích thước các tuyến bã và các tác động hệ quả
của chúng là do di truyền. Hơn nữa, tỷ suất chỉ dẫn về lưu hành độ và độ nặng của mụn
trứng cá trên những người sinh đôi cùng trứng thì rất cao.
-Các cá thể có nguy cơ cao phát triển mụn trứng cá bao gồm những người mang
genotype nhiễm sắc thể XYY hoặc có các rối loạn nội tiết như hội chứng buồng trứng đa
nang, cường androgen, tăng cortisol máu và dậy thì sớm. Những bệnh nhân này thường
có mụn trứng cá nặng và không đáp ứng với các điều trị tiêu chuẩn.
-Vai trò của Estrogen trong điều hòa sản xuất chất bã thì chưa rõ. Liều lượng
estrogen cần để làm giảm sản xuất chất bã thì cao hơn liều dùng để ức chế rụng trứng.
Estrogen có thể tác động qua nhiều cơ chế, bao gồm: (1) đối kháng trực tiếp với các hiệu
ứng của androgen trong tuyến bã, (2) ức chế sự sản xuất các androgen từ các mô tuyến
sinh dục qua cơ chế tác động ngược âm tính trên sự phóng thích gonadotrophin của tuyến
yên, (3) điều chỉnh các gene mà chúng ngăn chặn tuyến bã phát triển hoặc sản xuất lipid.
-Các triệu chứng tâm lý trong mụn trứng cá bao gồm: (1) các bệnh nhân mụn trứng
cá đã trãi qua bệnh thì không hài lòng với các dược phẩm đang dùng, (2) các bệnh nhân
mụn trứng cá thì thường không chịu nhượng bộ, (3) thường hiện diện trầm cảm và
khuynh hướng xa lánh xã hội, (4) có ý tưởng tự tử rất cao, nhất là ở nam giới trưởng
thành mắc mụn trứng cá cụm (5) các stress tâm lý làm nặng thêm mụn trứng cá.
 4
TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG MỤN TRỨNG CÁ
1-Phân loại độ nặng của mụn trứng cá
Có nhiều cách phân loại độ nặng của mụn trứng cá.
*Dựa vào số lượng và đặc điểm của sang thương: (Karen Mc Coy, 2008)

Độ nặng Tổn thƣơng

- < 20 comedones, hoặc
NHẸ - < 15 tổn thương viêm, hoặc
-Tổng số tổn thương < 30
TRUNG BÌNH - 20-100 comedones, hoặc
- 15-50 tổn thương viêm, hoặc
- 30-125 tổn thương viêm
- 05 nốt (cục) , hoặc
NẶNG - Tổng số cồi mụn > 100, hoặc
- Tổng số tổn thương viêm > 50, hoặc
- Tổng số sang thương > 125
Ghi chú: - comedone (cồi mụn): đầu đen (blackhead), đầu trắng (whitehead)
- viêm: sẩn, mụn mủ
- nốt (cục), nang.
*Theo FDA Global Grade:
-Độ 0 : da sạch, không có tổn thương viêm hoặc tổn thương không viêm
-Độ 1: hiếm khi có tổn thương không viêm, không có trên 1 tổn thương viêm nhỏ
-Độ 2: nhẹ, nhiều hơn độ 1, một số tổn thương không viêm với không có nhiều hơn
vài tổn thương viêm (sẩn, mụn mủ, không có nốt)
-Độ 3: trung bình, nhiều hơn độ 2, có nhiều tổn thương không viêm và có thể có
một số tổn thương viêm, nhưng không có trên 1 tổn thương nốt nhỏ
-Độ 4: nặng, nhiều hơn độ 3, có nhiều tổn thương không viêm và tổn thương viêm,
nhưng không có trên vài tổn thương nốt.

Comedone (cồi mụn) Sẩn viêm, mụn mủ

 5

Nốt , nang, sẹo

 6

Mụn trứng cá cụm

*Bảng phân loại đơn giản (theo Cunliffe và cs, 2005)

-Mụn trứng cá nhẹ: comedones là tổn thương chính. Sẩn và mụn mủ có thể hiện
diện nhưng nhỏ và số lượng ít ( < 10).
-Mụn trứng cá trung bình: sẩn và mụn mủ số lượng trung bình (10-40). Comedones
số lượng trung bình (10-40) cũng hiện diện.Một số ít ở thân mình.
-Mụn trứng cá trung bình nặng: nhiều sẩn và mụn mủ (40-100) thường với nhiều
cồi (40-100) và thường có ( >5) tổn thương nốt viêm sâu, rộng. Bệnh có thể lan tỏa ở các
vùng, nhưng thường ở mặt, ngực, lưng.
-Mụn trứng cá rất nặng: mụn trứng cá nốt-nang và mụn trứng cá cụm với tổn
thương nặng: nhiều tổn thương nốt/mụn mủ rộng, đau cùng rất nhiều sẩn nhỏ, mụn mủ và
cồi mụn.
2-Mụn trứng cá ở trẻ sơ sinh (neonatal acne)
Mụn trứng cá ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra vào khoảng trên 20% trẻ sơ sinh khỏe
mạnh. Tổn thương thường xuất hiện vào khoảng 2 tuần tuổi và mất đi hoàn toàn trong
vòng 3 tháng. Tổn thương căn bản là các sẩn hồng ban nhỏ ở mặt và cổ, thường thấy vắt
ngang qua cầu mũi và ở hai gò má, không có hiện diện cồi mụn. Bệnh còn gọi là “bệnh
mụn mủ ở đầu của trẻ sơ sinh” (neonatal cephalic pustulosis), được nhận thấy rằng do
tăng bài tiết chất bã ở trẻ sơ sinh thoáng qua trong giai đoạn chu sinh. Các dữ liệu gần
đây thấy rằng Malassezia sympodialis có vai trò thúc đẩy sinh bệnh, được xác định qua
 7
cấy mụn mủ (+) với Malassezia và cải thiện bằng Ketoconazole cream thoa tại sang
thương. Mặc dù đây là sự xuất hiện do sự kết hợp giữa Malassezia và mụn mủ ở đầu trẻ
sơ sinh lành tính, việc xác định nguyên nhân mụn trứng cá ở trẻ sơ sinh thì chưa rõ.
3-Mụn trứng cá ở trẻ nhỏ (infantile acne)
Mụn trứng cá ở trẻ nhỏ xuất hiện ở độ tuổi 3-6 tháng và thường có sự hiện diện của
cồi mụn. Sẩn, mụn mủ, nốt có thể cũng xuất hiện ở mặt và sẹo có thể xảy ra dù rằng bệnh
cảnh thường nhẹ. Thông thường, trẻ chỉ có mụn trứng cá viêm, gần như luôn luôn có tổn
thương nang hình thành từ các sẩn viêm.
Mụn trứng cá ở trẻ nhỏ có nguyên nhân một phần do tăng thoáng qua DHEA sản
xuất bởi tuyến thượng thận chưa trưởng thành; thêm vào đó, chu trình 6-12 tháng đầu ở
trẻ trai có thể có sự gia tăng cấp độ luteinizing hormone (LH), LH sẽ kích thích sản xuất
testosterone. Trong vòng 1 năm tuổi, các cấp độ hormone này bắt đầu trở nên ổn định cho
đến khi chúng tăng nhanh trở lại trong chu kỳ tăng năng tuyến thượng thận.
4-Mụn trứng cá thông thƣờng (acne vulgaris)
-Đa số trường hợp khởi phát tổn thương quanh độ tuổi dậy thì; một số trường hợp
khác có thể thấy từ tuổi sơ sinh hoặc trẻ nhỏ.
Cường androgen được nhận thấy ở các bệnh nhân nữ mà họ có mụn trứng cá nặng,
khởi phát đột ngột, hoặc phối hợp với rậm lông hoặc chu kỳ kinh nguyệt không đều.
Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, hội chứng buồng trứng đa nang và các rối loạn nội
tiết khác liên quan với sự tăng quá mức androgen có thể thúc đầy phát triển mụn trứng cá.
Một số các thuốc có thể thúc đẩy mụn trứng cá phát triển bao gồm: các steroids,
corticotrophin, phenytoin, lithium, isoniazid, vitamin B complexes, các hợp chất halogen,
một số thuốc chống động kinh và một số dược phẩm dùng trong hóa trị liệu.
-Mụn trứng cá thông thường đặc trưng bởi các cồi mụn, các sẩn, mụn mủ, nốt tại
các vùng phân bố của tuyến bã (mặt, gò má, lưng, ngực, phần trên cánh tay).
+Các tổn thương dạng cồi mụn là các tổn thương sớm của mụn trứng cá, không có
hiện tượng viêm. Gồm 2 loại: cồi đóng (mụn đầu trắng) là tổn thương ở nang lông phẵng
hoặc hơi nhô lên, màu sắc như da thường; và cồi mở (mụn đầu đen) là các tổn thương hơi
nhô lên, trung tâm nang lông có màu đen do nêm chặt chất sừng và lipid.
+Mụn trứng cá mức độ trung bình gồm cồi mụn, các sẩn hồng ban viêm và các
mụn mủ. Một số lớn các tổn thương hiện diện trong dạng trứng cá viêm nhiễm.
+Mụn trứng cá dạng nốt-nang (nodulocystic acne) đặc trưng bởi các cồi mụn, các
tổn thương viêm và các nốt lớn > 5mm đường kính. Thường là dạng trứng cá nặng.
+Sẹo có thể là một biến chứng của cả hai dạng mụn trứng cá viêm và không viêm.
Có 4 loại sẹo trong mụn trứng cá sẹo(acne scars): sẹo hình phễu (ice pick scars), sẹo đáy
hình lòng chão (rolling scars), sẹo đáy phẵng (boxcar scars) và sẹo phì đại.
-Thường chỉ chẩn đoán mụn trứng cá dưa vào lâm sàng. Ở bệnh nhân nữ mà họ có
rối loạn kinh nguyệt hoặc rậm lông, sự lượng giá các nội tiết tố có thể được thực hiện. Đa
số tác giả thường đo lường cấp độ testosterone toàn phần, DHEAS, LH và FSH. Sự gia
tăng cấp độ androgen được tìm thấy trong trường hợp mụn trứng cá dạng nang nặng
(severe nodular acne) và mụn trứng cá kết hợp với các bệnh cảnh nội tiết (tăng sản
 8
thượng thận bẩm sinh, bướu tuyến thượng thận hoặc buồng trứng, hội chứng buồng trứng
đa nang…).
Về mô học, các cồi mụn nhỏ đặc trưng bởi sự giãn nang lông với một nút chứa dày
đặc chất sừng. Trong diễn tiến của bệnh, nang lông mở trở nên giãn ra và cồi mở được
hình thành. Thành nang lông mỏng, có thể vỡ ra. Hiện tượng viêm và vi khuẩn có thể
hiện diện; nang lông bị vỡ thâm nhiễm viêm dày đặc lan tràn xuống lớp bì. Muộn hơn, sự
xơ hóa và sẹo có thể phát triển.
5-Mụn trứng cá sẹo lồi (acne keloidalis nuchae)

Các sẩn và mảng mụn trứng cá sẹo lồi Nhiều sẩn hợp lại thành mảng lớn
-Hebra đã mô tả tình trạng này đầu tiên năm 1860 dưới tên gọi là “viêm nang lông
sâu dạng ghẻ cóc” (sycosis framboesiformis). Năm 1869, Kaposi mô tả tình trạng tương
tự này như là “viêm da u nhú hình mạng” (dermatitis papillaris capillitii). Thuật ngữ
“mụn trứng cá sẹo lồi” đã được Bazin gọi tên năm 1872 và cho đến ngày nay, tên gọi này
thường được dùng trong chuyên khoa Da.
-Mụn trứng cá sẹo lồi là một dạng sẹo của viêm nang lông mạn tính mà bệnh cảnh
là các sẩn và mụn mủ trên nền nang lông, dẫn đến các tổn thương dạng sẹo lồi. Nguyên
nhân chính xác của bệnh chưa rõ; tuy nhiên, một điều được thừa nhận là kích thích mạn
tính và sự phát triển hướng vào các sợi lông thô, sợi lông cong có thể giữ vai trò thúc đẩy
phát triển các tổn thương này. Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ là 20/1; độ
tuổi 14-25 tuổi; thường ở người da màu (nhất là da đen).Các nguyên nhân bao gồm:
+Cạo lông ở vùng cổ thường làm nặng thêm bệnh. Các lông nhọn, lông cong đâm
vào trong da và gây ra đáp ứng viêm cấp tính
+Sự kích thích liên tục của cổ áo hoặc quần áo thể thao gây nên xén bớt lông
+Các nhiễm trùng mạn tính mức độ thấp
+Một tiến trình tự miễn dịch
+Sử dụng các thuốc như thuốc chống động kinh, cyclosporine, carbamazepine…
+Sự gia tăng số lượng dưỡng bào ở vùng chẩm.
 9
+Các báo cáo gần đây thấy có sự liên kết giữa mụn trứng cá sẹo lồi với dày sừng
nang lông gây rụng tóc, và hiếm hơn là với một rối loạn di truyền liên kết giới tính X ở
các cá thể có khả năng di truyền liên quan đến dày sừng nang lông và gây viêm.
-Các tổn thương sớm là các sẩn nang lông chắc, có hình vòm, 2-4mm đường kính.
Các sẩn ưu thế định vị ở vùng chẩm và vùng gáy. Các mụn mủ có thể xuất hiện, nhưng
thường thấy chỉ có các sẩn trầy xước do tổn thương thường ngứa hoặc khi có chấn
thương do chải tóc. Theo thời gian, các sẩn và mụn mủ hợp lại thành các mảng lớn.
Mảng giống sẹo lồi sắp xếp giống như một dãi tại nơi phân bố hoặc nằm ở phần dưới
chân tóc, đường kính từ vài cm đến >10cm, rụng tóc có sẹo thường xảy ra. Ở các tổn
thương mạn tính, thấy tóc bị gãy hoặc mọc thành chùm nằm ở bên trong hoặc ở ngoại vi
của mảng; abscess với các lỗ dò cũng có thể hiện diện.
Cấy vi khuẩn từ các mụn mủ và mủ ở các lỗ dò thường được thực hiện, nếu vi sinh
vật được xác định, cần chỉ định kháng sinh.
Mô học nhận thấy các thay đổi tùy thuộc vào thời gian làm sinh thiết. Khởi đầu
thâm nhiễm là tiên phát chứa các bạch cầu đa nhân và lympho bào phân bố quanh vùng
dưới phễu và eo (isthmus) nang lông. Hậu quả là nang lông và tuyến bã bị phá hủy,
phòng thích thân lông vào trong lớp bì. Viêm cấp tính và viêm dạng u hạt quanh các thân
tóc tự do, và cuối cùng gây xơ hóa. Sẹo rụng tóc gặp trong các tổn thương kéo dài, ghi
nhận bởi sự xơ hóa lớp bì kết hợp với rất nhiều tương bào. Không nhìn thấy u sùi chất tạo
keo. Thông thường, viêm nhiễm cấp tính và mạn tínhcó thể hiện diện trong cùng một
vùng, bởi vì các tổn thương mới thường phát triển bên cạnh các tổn thương mạn tính. Các
dấu chứng của xoang có thể được xác định trong các tổn thương đã lâu. Các chất nền
nang lông có thể tạo thành sự rậm lông (polytrichia) với có nhiều hơn một thân lông
trong một nang lông, nhưng điều này là sinh lý ở vùng chẩm. Cá thể mà xuất hiện sớm
các sẩn có thể cũng có chứng lông mọc vào trong (ingrown hairs) và điều này có thể nhìn
thấy trên lâm sàng ở các bệnh nhân không có diễn tiến rụng tóc có sẹo.
6-Mụn trứng cá cụm (acne conglobata)
 10

Các nốt và mụn mủ ở lƣng Các nốt, mụn mủ, cầu sẹo trên lƣng

-Mụn trứng cá cụm là một dạng nặng của mụn trứng cá đặc trưng bởi sự hóa hang,
các khối abscess bên trong mô liên kết và các sẹo không đều (vừa lồi vừa teo). Cồi mụn
thường nhiều, kèm các nang chứa chất dịch mủ mềm, các nốt. Vị trí thường thấy ở ngực,
vùng bả vai, lưng, mông, vùng trên cánh tay, đùi và mặt. Mụn trứng cá cụm có thể xuất
hiện như là hậu quả của sự hư hại đột ngột từ tác động quá mức của mụn trứng cá sẩn
hoặc mụn mủ, hoặc có thể xảy ra như là sự bùng phát của mụn trứng cá sau nhiều năm
không phát triển. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi 18-30 tuổi, đôi khi ở trẻ nhỏ.
Nguyên nhân tiên phát của mụn trứng cá cụm thì chưa rõ. Khiếm khuyết nhiễm sắc
thể karyotype XXY có thể đáp ứng gây các dạng nặng của mụn trứng cá cụm. Chưa có
bằng chứng có mối liên quan giữa mụn trứng cá cụm với HLA (phenotype HLA-A và
HLA-B); các bệnh nhân có mụn trứng cá cụm và viêm tuyến mồ hôi hóa mủ (hidradenitis
suppurativa) trên một nghiên cứu thấy tất cả đều có HLA-DRw4, một số ít có các kháng
nguyên phản ứng chéo HLA-B7 (như HLA-B7, Bw2, B27, Bw40, Bw42).
Các nguyên nhân khác gồm: (1) sự biến đổi phản ứng từ P. acnes, (2) tiếp xúc với
các hydrocarbon có nhân halogen thơm (như dioxins) hoặc uống các chất halogen (như
thuốc giáp trạng, thuốc ngủ), (3) các yếu tố khác gây thúc đẩy tạo mụn trứng cá cụm bao
gồm các androgen (như các bướu sản xuất androgen) và các steroids, (4) sau khi ngưng
liệu pháp testosterone hoặc phản ứng với các thuốc khác.
-Các tổn thương đa dạng gồm cồi mụn, sẩn, mụn mủ, nốt, abscess và sẹo. Các
xoang dò mủ là tổn thương rất xấu thường nhìn thấy trong mụn trứng cá cụm. Các nốt
đặc trưng với sự tăng kích thước có thể nhiều cm, chắc, hình vòm, chứa dịch mủ, vỡ ra
xuất tiết dịch mủ, đóng mài vẩy tiết có thể tạo thành vết loét sâu, phát triển ly tâm với
trung tâm lành; tiến trình này thường kéo dài, lành bệnh chậm và để lại sẹo co kéo.
 11
Ở một số bệnh nhân có mụn trứng cá cụm và viêm xương cùng-chậu, có thể có
viêm màng mạch nho trước ở mắt. Mụn trứng cá cụm có thể kết hợp với viêm tuyến mồ
hôi hóa mủ, viêm da mủ hoại thư (pyoderma gangrenosum), bệnh amyloidosis thận, bệnh
tăng globulin miễn dịch IgA, viêm khớp (hiếm).
Cấy mủ thường (+) với chủng Tụ cầu. Nhiễm Mycobacterium chelonae đã được
mô tả trong mụn trứng cá cụm ở người suy giảm miễn dịch.
7-Mụn trứng cá ác tính (acne fulminans)
-Mụn trứng cá ác tính còn gọi là mụn trứng cá loét và sốt cấp tính (acute febrile
ulcerative acne). Biểu hiện tiên phát bao gồm khởi phát đột ngột, nặng, thường gây loét,
sốt, viêm đa khớp, suy giảm đáp ứng với liệu pháp kháng sinh, đáp ứng tốt với corticoids
liệu pháp. Mụn trứng cá ác tính là bệnh lý hệ thống do cơ chế miễn dịch với sự khơi mào
từ kháng nguyên của P.acnes. Sự gia tăng cấp độ testosteerone trong máu giữ vai trò thúc
đẩy quan trọng trong sinh bệnh học của mụn trứng cá ác tính; cấp độ cao testosterone và
steroids đồng hóa là nguyên nhân gây gia tăng sự bài tiết chất bã và gia tăng dày đặc
quần thể P.acnes. Sự gia tăng số lượng P. acnes hoặc các các kháng nguyên liên quan có
thể gây ra phản ứng miễn dịch trên một số cá thể và dẫn đến xuất hiện mụn trứng cá ác
tính. Về phương diện miễn dịch, phản ứng này là phản ứng tăng nhạy cảm type III hoặc
IV. Các dữ liệu gần đây cho thấy các yếu tố di truyền cũng giữ vai trò thúc đẩy trong
mụn trứng cá ác tính (nghiên cứu trên những người sinh đôi cùng trứng bị mắc mụn trứng
cá ác tính).
Bệnh hiếm gặp, thường thấy ở nam giới trẻ có tiền căn mụn trứng cá.
-Hình ảnh lâm sàng giống như mụn trứng cá cụm, có rất nhiều các nốt viêm trên
thân mình, lưng, ngực, không có ở mặt; các nốt lớn hoặc các mảng viêm, tạo thành các
vết loét đau với bờ nhô cao bao quanh các mảng hoại tử xuất tiết, lành để lại sẹo; tuy
nhiên, không có các lỗ cồi mụn và các nang không viêm. Các nốt hồng ban tân sinh mạch
máu có thể nhìn thấy.
Toàn thân có sốt, gan lách to và đau, có thể có hồng ban nút, thiếu máu, viêm đa
khớp. Đau xương (nhất là xương đòn và xương ức) liên quan với tiêu xương vô trùng;
đau khớp do viêm có thể từ 1 đến nhiều khớp, nhất là khớp háng, đầu gối, đùi. Các bệnh
nhân có mụn trứng cá ác tính và viêm nang lông dạng mụn trứng cá có thể có viêm
xương-tủy xương đa ổ vô trùng.
Sinh học: tăng bạch cầu, tăng bạch cầu đa nhân, thiếu máu, VS tăng, có phức hợp
miễn dịch tuần hoàn, protein niệu. Cấy máu luôn luôn vô trùng.
Mô học: các mẫu sinh thiết tổn thương xương chỉ thấy các biến đổi do phản ứng.
Hình ảnh học: 50% bệnh nhân có tổn thương tiêu xương được xác định trên X
quang, 70% bệnh nhân thấy gia tăng sự hấp thu khi dùng kỹ thuật chụp lấp lánh với
technetium (“ điểm nóng”, hot spots). Các tổn thương phá hủy xương giống như viêm
xương-tủy xương được phát hiện bằng X quang trong 25% bệnh nhân. Các nang tiêu
xương nhiều ổ có thể phát hiện qua kỹ thuật chụp lấp lánh với technetium.
8-Mụn trứng cá trầy xƣớc ở phụ nữ trẻ (acne excoriee des jeunes filles)
 12

Mụn trứng cá trầy xước có thể xem như là một tiểu nhóm của chứng trầy xước da
do bệnh thần kinh (neurotic excoriation). Brocq năm 1891 mô tả mụn trứng cá trầy xước
đặc biệt ở trẻ gái trưởng thành dưới dạng một stress cảm xúc mà họ bóc gở và lấy đi nhân
trứng cá.
Bệnh cảnh rất thường gặp ở phụ nữ trẻ, độ tuổi khoảng 30 tuổi; thậm chí ở “ các cô
gái trẻ” (des jeune filles). Bệnh liên quan với tình trạng lo âu, các rối loạn trầm cảm và
hoang tưởng, rối loạn ám ảnh cưỡng bức (OCD, obssesive-compulsive disorder), rối loạn
nhân cách.
Các bệnh nhân cào gải và bóc gở các tổn thương (ở đây là các tổn thương mụn
trứng cá). Thông thường, các tổn thương mụn trứng cá (như cồi mụn, sẩn) có thể hiện
diện với sự trầy xước thái quá, các vết lỡ có thể trở nên sâu xuống và tạo sẹo. Tổn thương
có ưu thế quanh vùng chân lông, trán, vùng má phía trước tai, cằm. Sự lan tràn đến cổ và
vùng chẩm thì thường gặp với nhiều tổn thương lan tỏa gây ra sự chồng lấp lâm sàng với
chứng ngứa do tâm thấn. Các tổn thương mạn tính thường đặc trưng bởi có sẹo teo trắng
với tăng sắc tố ở vùng rìa.
9-Mụn trứng cá ở ngƣời trƣởng thành (post-aldolescent acne, adult acne)
-Mụn trứng cá ở người trưởng thành là mụn trứng cá ở những người trên 25 tuổi,
hiện nay thuật ngữ mụn trứng cá kéo dài (persistent acne, mụn trứng cá khởi phát trong
độ tuổi dậy thì và tiếp tục nổi mụn kéo dài đến sau 25 tuổi) và mụn trứng cá khởi phát
muộn (late onset acne, mụn trứng cá khởi phát lần đầu tiên sau 25 tuổi) được thống nhất
dùng để chỉ hai dạng của mụn trứng cá ở người trưởng thành.
Goulden và cs ghi nhận trong vòng 10 năm, độ tuổi trung bình của bệnh nhân mụn
trứng cá tăng từ 20,5 đến 26,5; công trình khác của Goulden và cs trên 749 người trên 25
tuổi thấy mụn trứng cá vẫn tiếp tục diễn ra ở độ tuổi 24-44 và chỉ thật sự giảm sau 44
 13
tuổi, tần suất mụn trứng cá chung là 54% ở nữ và 40% ở nam, mụn trứng cá kéo dài là
dạng thường gặp nhất (82%) so với mụn khởi phát muộn.
-Nguyên nhân mụn trứng cá ở người trưởng thành chưa xác định rõ. Một số yếu tố
được đưa ra để giải thích sự khởi phát muộn của mụn trứng cá gồm:
+Nội tiết tố: androgen, estrogen, growth hormone và những yếu tố tăng trưởng
(IGF-1, IGF-2), các hormone khác như melanocortins (MSH, ACTH) và hormone hướng
vỏ thượng thận (CRH), hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS).
+Mỹ phẩm: lanolin và các dẩn xuất, isopropyl myristrate và các đồng phân,
petrolatum và một số dầu thực vật.
+Vi khuẩn kháng thuốc: nồng độ kháng thể với P. acnes cao ở mụn trứng cá ở
người trưởng thành, nhưng không song hành với biểu hiện lâm sàng của mụn trứng cá.
+Thuốc ngừa thai uống: các thuốc có chứa thành phần sinh androgen.
+Các yếu tố khác: tiền sử gia đình (50% bệnh nhân có người trong gia đình bị mụn
trứng cá ở tuổi trưởng thành), hút thuốc là, tiếp xúc với ánh nắng, chu kỳ kinh nguyệt
(mụn tăng khi đến chu kỳ kinh), stress tinh thần (gây nặng thêm mụn trứng cá).
-Tổn thương cơ bản của mụn trứng cá ở người trưởng thành cũng tương tự như
mụn trứng cá ở tuổi thiếu niên. Tuy nhiên, sang thương viêm chiếm ưu thế (sẩn, mụn mủ,
nốt), số lượng cồi mụn thường ít hơn. Vị trí phân bố sang thương thường tập trung ở mặt,
nhất là ở ½ dưới mặt (cằm, hai bên góc hàm, quanh miệng), ở nam giới thường thấy ở
lưng. Mức độ mụn trứng cá thường ở mức nhẹ đến trung bình nhưng thường kéo dài và
kém đáp ứng điều trị. Không có sự khác biệt lâm sàng giữa mụn trứng cá kéo dài và mụn
trứng cá khởi phát muộn.
Tình trạng cường androgen thường gợi ý có rối loạn nội tiết đi kèm với mụn trứng
cá với các biếu hiện lâm sàng gồm: rậm lông, chứng gai đen, rụng tóc do androgen, viêm
da tiết bã, rối loạn kinh nguyệt, phì đại âm vật, Cushing-like…Khi phát hiện có tình trạng
này trên lâm sàng, một số xét nghiệm cần được thực hiện gồm: DHEAS trong máu,
testosterone tự do và toàn phần, tỷ lệ LH/FSH.
10- Hội chứng SAPHO và hội chứng PAPA:
-Hội chứng SAPHO là bệnh cảnh gồm: viêm bao hoạt dịch (Synovitis), mụn trứng
cá (Acne), bệnh mụn mủ (Pustulosis), chứng phì đại xương (Hyperostosis) và viêm
xương (Osteitis). Đây là một rối loạn đặc trưng bởi các tổn thương viêm xương-khớp
không do nhiễm trùng và các bất thường ở da được xác định vô trùng, rất nhiều bạch cầu
đa nhân và các khối giả abscess. Bệnh cảnh ưu thế liên quan với chứng phì đại xương ở
vùng trước ngực, mụn mủ lòng bàn tay-lòng bàn chân hoặc vẩy nến mủ, viêm tuyến mồ
hôi hóa mủ và mụn trứng cá. Ở người lớn, viêm xương-tủy xương nhiều ổ là bệnh cảnh
kinh điển. Mụn trứng cá kết hợp với hội chứng này thường gặp là mụn trứng cá cụm hoặc
mụn trứng cá ác tính-với rất nhiều cồi mụn viêm, các nốt, các abscess, các lỗ dò định vị
trên thân mình, khi lành để lại sẹo. Sinh bệnh học chưa rõ.
-Hội chứng PAPA là bệnh cảnh gồm: viêm khớp hóa mủ vô trùng (sterile
Pyodermic Arthrtis), viêm da mủ hoại thư (Pyoderma gangrenosum) và mụn trứng cá
(Acne). Bệnh nhân có hội chứng PAPA có thể có tiền sử có các abscess ở da vô trùng,
bệnh đường ruột do viêm, giảm toàn thể huyết cầu (pancytopenia) sau khi dùng các thuốc
 14
chứa sulfonamides. Đây là một rối loạn tự viêm nhiễm di truyền trên nhiễm sắc thể
thường thể trội. Một tình trạng gây ra do đột biến tại gene CD2 kết hợp protein-1 (protein
serine-threonine phosphatase interacting protein) và tăng sản xuất IL-1β. Mụn trứng cá
kết hợp với rối loạn này là mụn trứng cá cụm.
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ MỤN TRỨNG CÁ
1-Hƣớng dẫn điều trị mụn trứng cá
Điều đáng ghi nhận nhất trong các yếu tố sinh bệnh học ảnh hưởng đến sự phát
triển mụn trứng cá là sự tăng sản tuyến bã với tăng sản xuất chất bã, các thay đổi trong sự
phát triển và biệt hóa các tế bào sừng nang lông, Propionibacterium acnes lan tràn vào
nang lông gây ra các phản ứng miễn dịch và các phản ứng viêm. Vì thế tùy thuộc vào
dạng lâm sàng và mức độ nặng của bệnh mà chỉ định không chỉ đơn trị liệu mà còn phối
hợp điều trị để đạt đến hiệu quả tốt nhất trong trị liệu mụn trứng cá.
Các thuốc kháng sinh hoặc retinoids dùng tại chỗ đã được sử dụng như những
thuốc bước I trong điều trị mụn trứng cá thông thường mức độ nhẹ đến trung bình. Việc
kết hợp hai thuốc làm gia tăng hiệu quả chống mụn trứng cá và dẫn đến nhanh chóng
khởi đầu sự cải thiện lâm sàng. Hiện nay trị liệu phát triển trong mụn trứng cá có tiêu
điểm trên sự phối hợp cố định các chất với hiệu lực hỗ trợ dẫn đến tối ưu hóa hiệu quả và
cải thiện sự chấp nhận của bệnh nhân.
Trong các trường hợp nặng hoặc kháng trị, phối hợp các chế phẩm dùng tại chỗ
không phải kháng sinh với kháng sinh đường toàn thân (doxycycline, minocycline,
tetracycline, lymecycline và các macrolides), các thuốc này tác động vừa kháng khuẩn,
vừa chống viêm và điều hòa miễn dịch. Các điều trị mụn trứng cá đường toàn thân khác
bao gồm các liệu pháp nội tiết tố (kháng androgen, phối hợp thuốc ngừa thai uống với
glucocorticoids) hoặc isotretinoin uống.
 15
*Phác đồ điều trị mụn trứng cá (Fitzpatrick Dermatology in General Medicine 2008)
NHẸ TRUNG BÌNH NẶNG
Cồi mụn Sẩn / mụn Sẩn / mụn mủ Nốt Cụm / Ác tính
mủ
Bước I Retinoids bôi Retinoids bôi Kháng sinh uống Kháng sinh uống Isotretinoin uống
+ Kháng sinh + Retinoids bôi + Retinoids bôi ± Corticosteroids
bôi ± BPO ± BPO uống
Bước II Azelaic acid Azelaic acid Kháng sinh uống Isotretinoin uống Kháng sinh liếu
hoặc Salicylic hoặc Salicylic + Retinoids bôi hoặc kháng sinh cao + Retinoids
acid acid ± BPO uống + Retinoids bôi + BPO
bôi ± BPO hoặc
Azelaic acid
Phụ nữ Thêm Thuốc Thêm Thuốc Thêm Thuốc
ngừa thai uống ngừa thai uống ngừa thai uống
hoặc thuốc khàng hoặc thuốc khàng hoặc thuốc
androgen androgen khàng androgen
Can thiệp Lấy đi cồi Lấy đi cồi mụn Lấy đi cồi mụn; Corticosteroids
xâm lấn mụn Corticosteroids tiêm tại sang
tiêm tại sang thương
thương
Kháng trị Điều tra sự chấp nhận -Điều tra sự chấp nhận
-Loại trừ viêm nang lông do vi khuẩn Gram (-)
-Ở phụ nữ: loại trừ PCOS, các bướu tuyến thượng thận
hoặc buồng trứng, tăng sản thượng thận bẩm sinh
-Ở nam giới: loại trừ tăng sản thượng thận bẩm sinh
Duy trì Retinoids bôi ± BPO
BPO: benzoyl peroxide
PCOS: polycystic ovary syndrome

*Phác đồ điều trị mụn trứng cá (Clinical Dermatology 2010, Habif)

-Mụn trứng cá nhẹ (cồi mụn đầu trắng, đầu đen): khởi đầu với Retinoidsb bôi, sau
4 -8 tuần có thể thêm vào BPO hoặc Kháng sinh bôi và nên gia tăng nồng độ Retinoids
bôi hoặc thay bằng Retinoids khác
-Mụn trứng cá nhẹ (sẩn/mụn mủ, không có nốt): khởi đầu với Retinoids bôi hoặc
Kháng sinh bôi/ BPO hoặc cả hai, dùng phối hợp ngay từ đầu hoặc thêm vào sau kháng
sinh uống (3 tháng). Ở phụ nữ không dùng được Isotretinoin, có thể dùng thuốc ngừa thai
uống, Spironolactone.
-Mụn trứng cá trung bình (nhiều sẩn/mụn mủ, nốt): khởi đầu với Kháng sinh bôi
(Sulfacetamic + Sulfur, hoặc kháng sinh bôi khác) và BPO với có hoặc không có Kháng
sinh uống. Sau 8 tuần nếu mụn không kiểm soát được, chuyển sang Isotretinoin.
Ở phụ nữ không dùng được Isotretinoin, dùng thuốc ngừa thai uống,
Spironolactone
Ở phụ nữ tái phát lần 2 sau khi dùng Isotretinoin, có xác định tình trạng nội tiết;
dùng thuốc ngừa thai uống, Spironolactone.
 16
-Mụn trứng cá nặng (rất nhiều sẩn/mụn mủ, nốt, nang):
Nếu sẹo ít, cố gắng dùng Retinoids bôi và / hoặc dùng Kháng sinh bôi
(Sulfacetamic + Sulfur, hoặc kháng sinh bôi khác) và BPO với có hoặc không có Kháng
sinh uống.
Nếu có sẹo, tiền sử mụn trứng cá kéo dài, điều trị không hiệu quả với các Retinoids
khác, có trầm cảm với biểu hiện bệnh của mình; dùng Isotretinoin. Phụ nữ tái phát lần 2
sau khi dùng Isotretinoin, có xác định tình trạng nội tiết; dùng thuốc ngừa thai uống,
Spironolactone.
2-Chế độ ăn kiêng trong mụn trứng cá
Vai trò của chế độ ăn kiêng trong sinh bệnh học mụn trứng cá đã được làm sáng tỏ,
gần đây có những nghiên cứu ở các vùng khác nhau trên thế giới ghi nhận vai trò của chế
độ ăn trong sinh bệnh học của bệnh. Insulin, IGF-1 (insulin-like growth factor-1),
IGFBP-1 và IGFBP-3 (IGF-binding proteins-1, 3), tỷ suất IGF-1-IGFBP-3 và globulin
gắn kết với hormone giới tính (sex hormone-binding globulin) là tất cà các phần của
dòng thác tương tác với các androgen, chúng giữ vai trò phát triển mụn trứng cá.
-Các thức ăn có đậm độ cao đường làm gia tăng insulin máu, tình trạng này có thể
dẫn đến gia tăng nồng độ trong huyết tương của IGF-1 (insulin-like growth hormone-1).
IGF-1 tự do có thể thúc đẩy sinh mụn trứng cá do tác động làm tăng sừng và tăng sản
thượng bì là bước khởi đầu để hình thành sự tắc nghẽn nang lông. IGF-1, thêm vào đó là
insulin, có thể cũng kích thích các androgen dẫn đến làm tăng sản xuất chất bã. Đã có
bằng chứng rằng các bệnh nhân mụn trứng cá có cấp độ cao IGF-1 trong huyết thanh
(Cappel và cs, 2005).
-Chế độ ăn kiêng có thể làm giảm androgen tự do và gia tăng IGF-binding protein-
1 (IGFBP-1), gây tăng sự nhạy cảm với insulin. Các cá thể đề kháng với insulin nhận
thấy trước đó đều có nồng độ IGFBP-1 thấp. Tuy nhiên, chính IGFBP-3 mới gắn kết đầu
tiên với protein của IGF-1, tỷ suất IGF-1 tự do-IGFBP-3 thể hiện tình trạng tăng sinh tế
bào sừng. Cả tăng insulin máu cấp tính và mạn tính đều xảy ra do sự gia tăng IGF-1 tự do
và giảm IGFBP-3. Khi chế độ ăn kiêng trực tiếp tác động lên cấp độ insulin, chúng cũng
ảnh hưởng đến IGF-1, IGFBP-1 và IGFBP-3, do đó chế độ ăn kiêng được thừa nhận giữ
một số vai trò trong sinh bệnh học mụn trứng cá.
-Các bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) có sự gia tăng nồng độ
insulin, IGF-1, androgen trong huyết tương và có nồng độ thấp globulin gắn kết hormone
giới tính (sex hormone-binding globulin). Mụn trứng cá trên các bệnh nhân này cải thiện
khi dùng các dược phẩm làm gia tăng chuyển hóa insulin, suy ra rằng chế độ ăn kiêng giữ
vai trò trong sinh bệnh học mụn trứng cá.
-Theo Holmes và cs, sữa có liên quan với sự gia tăng nồng độ IGF-1, có thể gây
sinh mụn trứng cá. Hơn nữa, sữa bò có các hormone ngoại sinh mà chúng có thể kích
thích sinh cồi mụn. Sữa chứa nhiều thành phần có thể tác động lên đơn vị nang lông
tuyến bã, như là estrogen, progesterone, androgen, DHEAS, androstenedione,
dihydrotestosterone, 5α-pregnanedione, 5α-androstanedione và các phân tử tác động sinh
học (như glucocorticoids và IGF-1). Iodine trong sữa cũng có khả năng làm nặng thêm
mụn trứng cá.
 17
3-Mỹ phẩm và mụn trứng cá
3.1. Cơ chế sinh mụn của mỹ phẩm bao gồm 2 phần chính: sinh cồi mụn và tắc
nghẽn cơ học.
-Tắc nghẽn cơ học liên quan đến:
+Kem nền pha dầu; kem nền pha nước
+Các sản phẩm thoa có chứa các chất giống lipid ở bề mặt da như Glycerin,
Lanolin, Petrolatum, Urea, AHA.
-Sinh cồi mụn do sử dụng các sản phẩm bôi da có chứa một số thành phần sinh cồi
mụn. Có rất nhiều hoạt chất được ghi nhận:
Sản phẩm Hoạt chất sinh cồi mụn
Tẩy rửa -Cetyl alcohol (1-5%); Isopropyl palmitate (1-5%); Lanolin (< 1%)
-Dầu khoáng (5-10%); Triethanolamine (< 1%); Carbomer ( <1%)
-Polyethylene glycol 8 stearate (1-5%)
Phấn -Dầu khoáng (25-30%); Bơ ca-cao (<1%); Sáp ong (1-5%)
-Oxyde kẽm (>10%); Bột talc (<1%); Dầu bắp (< 1%)
-Isopropyl lanolate (1-5%)
Dưỡng ẩm da -Lanolin (<1%); Dầu khoáng (5-10%); Myristyl lactate (1-5%)
-Cetyl alcohol (1-5%); Glyceryl stearate (<1%); Carbomer (< 1%)
-Triethanolamine (<1%)
Kem dưỡng ban ngày -Butylene glycol (5-10%); Sáp ong (1-5%); Glyceryl stearate (1-5%)
-PG-Dicaprylate (1-5%); Dầu Jojoba (<1%); Carbomer (<1%)
-Triethanolamine (<1%)
Kem dưỡng ban đêm -Butylene glycol (10-20%); Dầu Jojoba (1-5%); Stearyl alcohol (<1%)
-Hydrogenated polyisobutene (5-10%)
Chống nắng -Isopropyl myristate (1-5%); Dầu thầu dầu thủy phân (1-5%)
-Octyl palmitate (1-5%)
3.2.Sử dụng mỹ phẩm trong mụn trứng cá
Lựa chọn sản phẩm
-Sản phẩm tẩy rửa:
+Sữa rửa không có lipid: chứa chất dưỡng ẩm, pH 4,5-6,5, không chứa chất nhuộm
màu-mùi hương-chất bảo quản dễ gây dị ứng, thành phần ít hơn 10 hóa chất.
+Xà bông da liễu (syndets): có tính kiềm, chúa Zn hoặc Salicylic acid.
+Nước hoa hồng: dùng tẩy trang, để lại các lipid sau khi cồn bay hơi giúp lấy đi
chất dầu khỏi da và se nhẹ lỗ chân lông.
+Tẩy tế bào chết: giúp se da, tiêu cồi mụn. Dùng cho loại da rất nhờn.
-Chất dưỡng ẩm:
Dạng gel hoặc dung dịch, chứa các chất giữ ẩm không tạo cồi mụn, tương thích
với thuốc điều trị mụn.
-Chất tiêu cồi mụn, tiêu sừng:
Gồm AHA (lactic acid, glycolic acid), salicylic acid, trichloracetic acid, resorcinol.
Khi bôi sẽ gây bóc tách các tế bào sừng bên trong, hỗ trợ điều trị tình trạng tăng
sắc tố sau viêm.
 18
Tác dụng của chất tiêu cối mụn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: pH da, nồng độ hoạt
chất, tá dược của sản phẩm. Thí dụ: Salicylic acid nồng độ: 2% trị thâm, 2-5% tẩy rửa,
20-30% lột-tiêu cối mụn-tiêu sừng.
-Lưu huỳnh:
Tác dụng diệt khuẩn, kháng nấm, tiêu sừng, giảm nhờn.
-Retinol:
Nồng độ < 1%, gây tiêu sừng sâu ở nang lông.
Phương thức phối hợp
Tất cả các sản phẩm đều phải không chứa hóa chất sinh cồi mụn.
-Điều trị tuần 1-4:
Đặc điểm da: lột, khô, căng, kích thích do thuốc bôi.
Dùng sữa rửa không có lipid, chất giữ ẩm, trang điểm bằng phấn nền dạng pha dầu
(oil-based)
-Điều trị tuần 4-8:
Đặc điểm da: bớt khô và tróc vẩy
Rửa sản phẩm có hoạt tính tiêu sừng nhẹ; nước hoa hồng; nếu da quá nhờn, thêm
acetone/ alcohol nồng độ rất thấp. Chất dưỡng ẩm chứa AHA. Trang điểm bằng phấn nền
dạng pha nước (water-based) hoặc không dầu (oil-free).
-Điều trị tuần 8-12:
Đặc điểm da: đang hồi phục và điều chỉnh nhằm dung nạp thuốc bôi.
Rửa sản phẩm tiêu sừng nhẹ; nước hoa hồng; nếu da nhờn dùng chất taa63y tế bào
chết. Thoa các chất bong sừng chứa SA; các chất lột nông AHA (30%), BHA. Trang
điểm bằng phấn nền dạng pha nước (water-based) hoặc không dầu (oil-free).
-Điều trị tuần 12-16:
Đặc điểm da: đang hồi phục.
Rửa sản phẩm có hoạt tính tiêu sừng nhẹ. Mặt nạ chứa Lưu huỳnh bôi vào buổi tối
xen kẽ với Tretinoin. Lột AHA 50%. Trang điểm bằng phấn nền dạng pha nước (water-
based) hoặc không dầu (oil-free).
-Điều trị tuần 16-20:
Đã ngưng thuốc bôi, thay bằng dung dịch Glycolic acid 10-20%
Lột AHA 50%. Trang điểm bằng phấn nền dạng pha nước (water-based) hoặc
không dầu (oil-free).
4-Các thuốc dùng điều trị tại chỗ mụn trứng cá
4.1.Kháng sinh bôi tại chỗ
Các kháng sinh bôi tại chỗ, như Clindamycine (1%,, 2%), Erythromycine (1%
đến 4%) là các kháng sinh kềm khuẩn trên Propionibacterium acnes và cũng xác định có
các tác động chống viêm qua ức chế lipiase sản xuất bởi P. acnes hoặc ức chế hóa ứng
động bạch cầu. Khác với Erythromycine, hiệu quả lâm sàng của Clindamycine không
giảm theo thời gian, mặc dù sự đề kháng của P. acnes với Clindamycine có gia tăng và có
sự đề kháng chéo từ Erythromycine. Một cơ chế cận kháng sinh của Clindamycine được
quan sát thấy là làm giảm cồi mụn và các cồi mụn nhỏ.
 19
Một công thức mới Clindamycine phosphate 1% dạng bọt (foam) được xác định có
hiệu quả lâm sàng cao và xuyên thấu tốt khi so sánh với thành phần Clindamycine dạng
gel, mặc dù sự hấp thu toàn thân thì vẫn thấp đối với cả hai loại chế phẩm.
Các kháng sinh bôi thường không nên dùng đơn trị liệu và cũng không dùng kéo
dài quá 3 tháng. Sự phối hợp giữa kháng sinh bôi và kháng sinh đường toàn thân , nhất là
giữa những chất có kiểu tác động khác nhau, giúp loại trừ và dự phòng chủng vi khuẩn đa
kháng thuốc.
Benzoyl peroxide (BPO)
Benzoyl peroxide là một kháng sinh bôi nhưng không phải là kháng sinh với tác
động diệt khuẩn chống lại P. acnes, và không phát hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Hiệu quả của thuốc là làm giảm quần thể P. acnes, giảm thủy phân triglycerides, tiêu cồi
mụn nhẹ. Cơ chế tác dụng là phóng thích các gốc oxy tự do làm oxy hóa protein của vi
khuẩn. Một trở ngại của thuốc là tính gây kích thích, để hạn chế tình trạng này và gia
tăng sự dung nạp thuốc, nên bắt đầu với nồng độ thấp (2,5%) tăng dần lên nồng độ cao
(5%, 10%) hoặc điều chỉnh tần suất bôi (cách ngày, mỗi ngày, hai lần/ngày).
Phối hợp Clindamycine và Benzoyl peroxide
BPO là một phân tử ưa lipid có khả năng xuyên thấu tốt vào nang lông tuyến bả,
tại đó phóng thích các gốc tự do để oxy hóa các protein của màng tế bào vi khuẩn. Các
gốc của BPO gia tăng tác dụng khi dùng phối hợp với các cấu trúc hóa học có chứa
amine cấp 3 như Clindamycine và Erythromycine, điều này được giải thích là một sự hợp
lực sinh học (biologic synergism).
Hiện nay, sản phẩm phối hợp BPO 5% với Clindamycine 1% đã được nghiên cứu
và đưa vào sử dụng trong điều trị tổn thương viêm của mụn trứng cá mức độ trung bình
đến trung bình mụn trứng cá mức độ trung bình đến nặng thấy có hiệu quả cao trên các
tổn thương viêm và không viêm mà vẫn duy trì sự an toàn cao. Một nghiên cứu khác
nhận thấy các sản phẩm nặng với thời gian điều trị từ 10-11 tuần, với hiệu quả rất cao.
Sản phẩm phối hợp BPO 2,5% với Clindamycine phosphate 1,2% dạng aqueous gel đã
được nghiên cứu điều trị phối hợp BPO với Clindamycine khởi đầu tác dụng nhanh hơn
và dung nạp tốt hơn Eytrhromycine/Zinc acetate hoặc adapalene dùng đơn thuần. Các sản
phẩm BPO/ Clindamycine cũng được nhận thấy có hiệu quả cao và dung nạp tốt khi dùng
phối hợp với Retinoids.
4.2.Retinoids bôi tại chỗ
Retinoids bôi tại chỗ là công cụ quan trọng trong điều trị mụn trứng cá do tác động
chống lại cồi mụn, các cồi mụn nhỏ và hiệu ứng trực tiếp chống viêm. Các dạng dùng bôi
tại chỗ để điều trị mụn trứng cá bao gồm Tretinoin (trans-retinoic acid), Adapalene và
Tazarotene, trong khi Retinaldehyde, Retinol và Retinyl esters dùng trong các thành phần
mỹ phẩm.
Retinoids gây tăng sinh và biệt hóa các tế bào và đảo ngược sự bất thường tróc vẩy
do gia tăng sự lộn lại biểu mô nang lông và đẩy mạnh sự bong ra của các tế bào sừng,
dẫn đến sự trục xuất các cồi mụn trưởng thành và ức chế hình thành các cồi mụn nhỏ.
Các nghiên cứu in vitro và in vivo cũng xác định tác động điều hòa miễn dịch trực tiếp
của Retinoids bôi tại chỗ. Thường dùng điều trị mụn trứng cá nhẹ và trung bình.
 20
-Tretinoin là retinoids bôi tại chỗ đầu tiên dùng trên lâm sàng với nhiều dạng bào
chế: gel (0,01%,0,025%, 0,05%), cream (0,025%,0,05%, 0,1%, 0,4%), liquid (0,025%,
0,05%, 0,1%), lotion (0,1%), oinment (0,05%), compresses (0,05%). Dạng tretinoin
microphere được ghi nhận có khả năng dự phòng chống lại sự nhạy cảm ánh sáng của
tretinoin, ngay cả khi có sự hiện diện của chất oxy hóa mạnh (như BPO).
-Adapalene, một retinoid tổng hợp bôi tại chỗ thế hệ thứ 3 dẫn xuất từ naphthoic
acid, tác động đích vào thụ thể RAR-γ (retinoic acid receptor-γ), bào chế dạng gel, cream
và dung dịch 0,1-0,3%. Adapalene 0,3% nhận thấy ưu thế hơn 0,1% và dùng tốt và an
toàn ở mụn trứng cá nhẹ đến trung bình. Các dữ liệu tổng hợp thấy:
+Adapalene 0,1% có hiệu quả tương đương với Tretinoin 0,025% gel, Tretinoin
microphere 0,1% gel, Tretinoin 0,05% cream, Tazarotene 0,1% cream,
+Adapalene 0,1% gel dung nạp tốt hơn Tazarotene 0,1% gel và cream, Tretinoin
0,025% và 0,05% gel, Tretinoin 0,05% cream, Tretinoin microphere 0,1% gel.
+Adapalene 0,3% gel dùng bôi một lần/ngày có hiệu quả tương tự và dung nạp tốt
hơn Tazarotene 0,1% gel.
-Tazarotene, là một retinoic tổng hợp tác động qua ức chế thụ thể RAR-γ, dạng gel
0,1% hoặc cream 0,1%, có hiệu quả cao hơn Tretinoin 0,025% gel và Tretinoin 0,1%
microponge gel trong sự làm giảm các tổn thương không viêm và hầu hết bệnh cảnh
nặng; so với adapalene 0,1% gel thì làm giảm nhiều hơn số lượng tổn thương viêm và
không viêm. Hiệu quả và sự an toàn của kiểu dùng tiếp xúc ngắn của Tazarotene 0,1%
gel bôi 1-2 lần /ngày đã được xác định (thời gian tiếp xúc để hấp thu ngắn chỉ 30 giây
đến 5 phút).
Không dùng Retinoids bôi tại chỗ trong thai kỳ, cho con bú, trẻ em < 12 tuổi.
Phối hợp Retinoids bôi tại chỗ và Kháng sinh bôi tại chỗ
Phối hợp Retinoids và Kháng sinh dùng bôi tại chỗ có thể dùng “chế độ phối hợp
đơn độc từng loại thuốc” (single-agent combination regimens) như Tretinoin và
Erythromycine hoặc BPO, Tretinoin và Clindamycin, Adapalene và Clindamycine hoặc
Adapalene và BPO; hoặc phối hợp trong cùng một chế phẩm. Các dạng phối hợp làm cải
thiện hiệu quả lâm sàng gồm:
Tretinoin + Erythromycine
Tretinoin + Clindamycine (đã có dạng sản phẩm chứa Tretinoin 0,025% và
Clinamycine phosphate 1,2%)
Adapalene + BPO (đã có dạng sản phẩm chứa Adapalene 0,1% và BPO 2,5%)
-Một nghiên cứu trên 4.500 bệnh nhân trong 12 tuần với dạng gel phối hợp
Tretinoin 0,025% và Clindamycine phosphate 1,2% cho thấy hiệu quả cao và dung nạp
tốt hơn Clindamycine 1,2% gel, Tretinoin 0,025% gel trong việc làm giảm viêm, giảm
toàn bộ tổn thương.
-Một nghiên cứu trên 517 bệnh nhân mụn trứng cá trung bình đến trung bình nặng
trong 12 tuần với dạng gel phối hợp adapalene 0,1% và BPO 2,5% nhận thấy có hiệu quả
cao, dung nạp tốt và khởi đầu tác dụng nhanh hơn đơn trị liệu.
 21
Điều trị duy trì với Retinoids bôi tại chỗ
Mụn trứng cá là một bệnh lý mạn tính đòi hỏi cần phải có chế độ điều trị duy trì
để giữ gìn kết quả điều trị ban đầu thành công và dự phòng tái phát. Retinoids là công cụ
dùng điều trị duy trì do hiệu quả chống mụn trứng cá đa dạng mà không gây vi khuẩn
kháng thuốc khi điều trị kéo dài và dự phòng sự tạo cồi mụn.
Đa số các người đã trãi qua tiền căn bị mụn trứng cá trong nhiều năm cần phải có
chế độ điều trị duy trì hiệu quả vá an toàn, và điều này đã được cung cấp qua nhiều
nghiên cứu xác định rằng chiến lược Retinoids bôi tại chỗ dùng duy trì ngắn hạn 3 tháng
là có hiệu quả. Retinoids bôi tại chỗ thường dùng trong điều trị duy trì duy trì là
Adapalene 0,1%, Tazarotene 0,1%.
4.3.Azelaic acid
Là một dicarboxylic acid, có tác động vừa kháng khuẩn vừa tiêu cối mụn, ngoài ra
còn ức chế men tyrosinase nên là giảm sắc tố sau viêm. Dạng cream 20% là dạng thuốc
bôi hiệu quả và an toàn trong 15 năm qua; gần đây có dạng bào chế gel 15%. Thuốc có
hiệu lực tương tự BPO 5% và Clindamycine 1% trong giảm các tổn thương viêm (sẩn,
mụn mủ) . Azelaic acid có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các chế phẩm bôi trị
mụn trứng cá khác với độ an toàn, hiệu quả và dung nạp thuốc tốt.
4.4.Các loại thuốc bôi trị mụn trứng cá khác
-Dapsone gel 5% dùng 2 lần/ngày có hiệu quả trong việc giảm các tổn thương
viêm/không viêm và toàn bộ tổn thương sau tuần thứ 12. Tác dụng phụ thường gặp là lột
da, khô da và hồng ban.
-Salicylic acid 2% có tác dụng tiêu cồi mụn và chống viêm nhẹ. Tác dụng phụ gồm
hồng ban và tróc vẩy.
-Sodium sulfacetamide 10%/ sulfur 5% có tác động tốt như một kháng sinh bôi
tại chỗ do tác động trên sự phát triển của P. acnes qua cơ chế ức chế cạnh tranh PABA
với tiền chất pteridine.
-Một số hợp chất bôi tại chỗ mới khác đã được lượng giá gần đây trong các nghiên
cứu nhỏ về hiệu quả của chúng trên mụn trứng cá. Một dung dịch mới chứa Triethyl
citrate và Ethyl linoleate đã được so sánh trong một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng
với giả dược trong 12 tuần trên 40 bệnh nhân thấy có hiệu quả cao hơn giả dược trên
việc làm giảm tổn thương viêm/không viêm và toàn bộ số lượng tổn thương.
Sản phẩm Phytosphingosine đã được báo cáo gần đây có hiệu quả kháng khuẩn và
chống viêm trong mụn trứng cá. Picolinic acid 10%, đã được báo cáo có hiệu quả trong
điều trị mụn trứng cá nhẹ đến trung bình qua một nghiên cứu ở 20 bệnh nhân trong 12
tuần với kết quả giảm 58,2% tổng số tổn thương, 55,5% số tổn thương viêm và 59,7% số
tổn thương không viêm.
5-Các thuốc dùng điều trị toàn thân mụn trứng cá
5.1.Các thuốc kháng sinh uống
Kháng sinh dùng đường toàn thân là điều trị tiêu chuẩn trong mụn trứng cá mức độ
trung bình và nặng, mụn trứng cá đề kháng với điều trị tại chỗ và mụn trứng cá lan tràn
rộng trên bề mặt cơ thể. Các thuốc kháng sinh thường dùng là: Tetracycline,
Doxycycline, Minocycline, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Clindamycine và
 22
Azithromycine. Thường chỉ định Tetracycline (500-1000mg/ngày) là nhóm cyclines thế
hệ I và nhóm cyclines thế hệ II (Doxycycline, Minocycline, Lymecycline) trong điều trị
mụn trứng cá. Bên cạnh tác dụng kháng khuẩn P.acnes, nhóm Tetracyclines còn có tác
động chống viêm như làm giảm hóa ứng động bạch cầu, ức chế tác động của cytokines
và các metalloproteinase chất nền. Các nghiên cứu gần đây cho thấy liều thấp dưới liều
kháng khuẩn của Doxycycline (40mg/ngày) cũng làm giảm vừa số tổn thương viêm vừa
số tổn thương không viêm trên các bệnh nhân mụn trứng cá trung bình. Tuy nhiên, các
thực hành điều trị mụn trưng cá hiện nay vẫn cung cấp chế độ với liều bình thường
(Doxycycline 100mg/ngày) hơn là thực hành điều trị với liều thấp kéo dài (50mg/ngày),
liều thấp này gây tác động kháng khuẩn trung gian và có thể thúc đẩy vi khuẩn kháng
thuốc. Nói chung, kháng sinh uống không nên dùng như là đơn trị liệu và nên phối hợp
với BPO ít nhất khi dùng trên 6 tuần và với Retinoids bôi tại chỗ để gia tăng và tăng tốc
hiệu quả lâm sàng.
-Minocycline (100mg/ngày) nhận thấy ít bị đề kháng của P. acnes hơn các cyclines
thế hệ I và Doxycycline, tan vào mỡ cao hơn.; tuy nhiên, Minocycline thường gây tăng
sắc tố màu xanh xám trên da, rối loạn tiền đình cấp tính, nguy cơ cao gây hội chứng
lupus do thuốc, viêm gan tự miễn dịch, nhiễm độc gan. Do đó, Minocycline không được
khuyến cáo là liệu pháp đầu tiên trong mụn trứng cá.
-Azithromycine (250-500mg x 3 lần/tuần) gần đây đã được nhiều nghiên cứu lâm
sàng xác định có hiệu lực trong điều trị mụn trứng cá. Tuy nhiên, chế độ điều trị chưa
được xác định rõ (dùng liều theo nhịp hoặc dùng cách ngày hay dùng 3 lần/tuần). Gần
đây, có nghiên cứu gợi ý rằng Azithromycine tổng liều 6g trong 10 tuần thì tốt hơn 4,5g
trong 7 tuần và 7g trong 13 tuần và thấy rằng có hiệu lực trong điều trị mụn trứng cá sẩn-
mụn mủ với ít tác dụng phụ và bệnh nhân dung nạp tốt.
-Dapsone có thể có lợi trong mụn trứng cá viêm nặng và trong các trường hợp nụn
trứng cá kháng trị. Liều thường dùng là 50-100mg/ngày trong 3 tháng. Cần thử nghiệm
glucose-6 phosphate dehydrogenase trước khi điều trị và theo dõi sự tán huyết, bất
thường chức năng gan.
-Trimethoprim-sulfamethoxazole (160mg/800mg x 2/ngày) cũng có hiệu quả trong
mụn trứng cá, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ nên chỉ dùng cho bệnh nhân có mụn trứng
cá nặng mà họ không đáp ứng với các kháng sinh khác.
-Clindamycine uống (300mg x 2/ngày) cũng có hiệu quả trong mụn trứng cá,
nhưng vì có nguy cơ cao viêm đại tràng giả mạc nên hạn chế dùng trong mụn trứng cá.
-Kháng sinh và vi khuẩn kháng thuốc, đề kháng kháng sinh là tình trạng bệnh
nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh sau 6 tuần điều trị. Qua 25 năm sử dụng,
đã gia tăng tình trạng P. acnes đề kháng với nhóm Macrolides và nhóm Tetracyclines. Tỷ
suất lưu hành P.acnes kháng kháng sinh là 65% trong một nghiên cứu ở Vương quốc
Anh. Đề kháng ở mức cao với Erythromycine và ở mức thấp với Tetracycline,
Doxycycline, Minocycline (rất ít). Để dự phòng kháng thuốc, không nên sử dụng kháng
sinh đơn trị liệu, hạn chế dùng kéo dài kháng sinh, cần phối hợp với BPO.
 23
5.2.Isotretinoin uống
Isotretinoin uống là thuốc được dùng kéo dài trong mụn trứng cá do có tác động
chống lại các yếu tố căn nguyên chính trong sinh bệnh học mụn trứng cá. Thuốc làm
giảm kích thước và sự sản xuất chất bã từ tuyến bã và gây sự chết theo chương trình của
tế bào tuyến bã, gây sự sừng hoá nang lông trở lại bình thường và dự phòng phát triển các
cồi mụn nhỏ và cồi mụn, gián tiếp ức chế P. acnes phát triển do sự biến đổi môi trường
nang lông và điều chỉnh các yếu tố kháng khuẩn (lipocalin kết hợp gelatinase bạch cầu đa
nhân), trực tiếp có tác động chống viêm. Năm 2003, thuốc được khuyến cáo sử dụng cho
các dạng mụn nặng kháng trị (như mụn trứng cá nốt, mụn trứng cá cụm hoặc mụn trứng
cá có nguy cơ tạo sẹo); tuy nhiên, mụn trứng cá nặng được nhấn mạnh là có một tiên
lượng không tốt, nhất là ảnh hưởng đến đời sống tâm lý, nên cần cân nhắc khi sử dụng
isotretinoin uống như là một trị liệu đầu tiên.
Khuyến cáo liều khởi đầu isotretinoin là 0,5mg/kg chia thành 2 lần trong ngày
uống trong khi ăn. Liều lượng có thể điều chỉnh sau 1 tháng tuỳ theo đáp ứng của cá thể
và các tác dụng phụ, nhưng không quá 1mg/kg/ngày. Đa số các trường hợp mụn trứng cá
nặng thường đáp ứng sau 4-6 tháng đơn trị liệu với liều tích luỹ khoảng 120-150mg/kg để
giảm tần suất tái phát. Điều trị lập lại lần thứ hai isotretinoin cần thiết trong khoảng 20%
bệnh nhân; các yếu tố liên kết với sự tái phát là người trẻ, tiền sử gia đình có mụn trứng
cá, mụn trứng cá ở tuổi tiền dậy thì hoặc trứng cá ở vùng lưng ngực có nhiều tổn thương
viêm khi kết thúc điều trị. Các tác dụng phụ của isotretinoin xảy ra trên hệ thống da-niêm
mạc, cơ-xương và mắt, các tác dụng phụ này thường tuỳ theo liều lượng và mất đi sau
khi ngưng thuốc. Tăng triglyceride máu, tăng cholesterol máu và tăng men gan xảy ra
trong 10-20% bệnh nhân nhưng hiếm khi gây biểu hiện lâm sàng hoặc nặng đến nổi phải
ngưng điều trị. Theo dõi men gan và lipid máu cần làm trước và sau 1 tháng điều trị, rồi
mỗi 3 tháng một lần.
Isotretinoin uống có tần suất cao gây quái thai (bất thường bào thai ở não, mặt và
hệ tim mạch), sẩy thai; vì thế phụ nữ trong độ tuổi sanh đẻ có sử dụng thuốc phải áp dụng
các biện pháp tránh thai. Gần đây, một nghiên cứu tính hiệu quả về việc sử dụng
isotretinoin uống cách ngày có thể dùng được cho các bệnh nhân mụn trứng cá mức độ
trung bình không dung nạp được với liều lượng kinh điển và hiệu quả tương đương với
liều thông thường khi dùng kéo dài 12 tháng. Tuy nhiên, trong mụn trứng cá nặng, chế độ
điều trị cách ngày thường gây tái phát khi liều dùng thấp hơn liều tích luỹ. Thêm vào đó,
mụn trứng cá trung bình thì thường không chỉ định isotretinoin uống, do đó chế độ liều
thấp/ cách ngày thì không nên áp dụng.
Điều trị bằng isotretinoin uống có mối liên quan với ý định tự tử, thay đổi tính khí
và trầm cảm. Tổng quan qua các bằng chứng có được, thì không cần thiết cản trở việc
dùng isotretinoin uống trong các bệnh nhân mụn trứng cá nặng mà họ có sự bình thường
về thực thể và tâm lý. Khi phát hiện các vấn đề về tiền sử và thực thể về các triệu chứng
tâm thần, cần chuyển đến chuyên gia tâm thần và ngưng dùng isotretinoin.
 24
5.3.Hormone liệu pháp
Androgen, như dihydrotestosterone và testosterone, các tiền chất như DHEAS,
estrogen, GH và IGF đều có vai trò trong phát triển mụn trứng cá. Liệu pháp hormone là
chế độ dùng xen kẽ ở phụ nữ mắc mụn trứng cá có các dấu hiệu cường androgen như rậm
lông, tiết bã nhờn nhiều hoặc rụng tóc do androgen.
Việc duy trì liệu pháp hormone bao gồm các thuốc ngừa thai uống, thuốc kháng
androgen như spironolactone, cyproterone acetate hoặc flutamide. Hiệu quả của thuốc
ngừa thai uống và các thuốc kháng androgen trong điều trị mụn trứng cá đã được hiếu
biết rõ, nhận thấy rằng ethinylestradiol / drosperidone và ethinylestradiol / cyproterone
thì hiệu quả hơn ethinylestradiol / desogestrel và ethinylestradiol / gestodene.
Ethinylestradiol / chlormadione tốt hơn ethinylestradiol / levonorgestrel, và
ethinylestradiol / norethindrone cũng tốt hơn khi so với giả dược. Hiệu quả của
drospirenone, một progestin mới trong thuốc ngừa thai uống, gần đây đã được nhận thấy
trong hai nghiên cứu lâm sàng lớn có đối chứng với giả dược trên 534 và 538 phụ nữ có
mụn trứng cá trung bình; cả hai nghiên cứu sử dụng phối hợp drospirenone 3mg /
ethinylestradiol 20µg trong một vĩ thuốc 24 viên dùng hàng ngày trong 6 chu kỳ thấy
giảm rất nhiều số lượng tổn thương mụn trứng cá khi so sánh với giả dược. Một bằng
chứng khác qua một nghiên cứu so sánh lâm sàng trong 128 bệnh nhân thấy drospirenone
3mg / ehtinylestradiol 30µg và cyproterone acetate 2mg / ethinylestradiol 35µg có hiệu
quả tương đương nhau trong điều trị mụn trứng cá. Khi phối hợp ethinylestradiol trong
công thức của viên thuốc ngừa thai uống , các viên thuốc ngừa thai chứa drosperinone có
hiệu quả và an toàn và nhận thấy có sự cải thiện khả năng dung nạp liên quan đến người
tăng cân, thay đổi tính khí, mụn trứng cá và rối loạn bồn chồn tiền mãn kinh. Bên cạnh
các chỉ định kinh điển của liệu pháp hormone trong mụn trứng cá, phụ nữ có mụn trứng
cá trung bình mà họ cần ngừa thai và thanh thiếu niên mắc mụn trứng cá mà họ từ chối
dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh bôi không hiệu quả có thể xem xét sử dụng các
viên thuốc ngừa thai chứa drosperinone.
Các loại thuốc khác:
Flutamide là chất ức chế thụ thể androgen, với liều 250mg dùng 2 lần/ngày, khi
phối hợp với thuốc ngừa thai uống, rất có hiệu quả trong điều trị rậm lông.Thuốc cũng có
tác dụng trong mụn trứng cá, nhưng có một số báo cáo gây viêm gan bào thai, bởi vì tính
an toàn chưa xác định rõ nên thuốc không dùng rộng rãi trong cộng đồng. Calutamide là
một thuốc mới trong nhóm và ít gây tổn thương gan hơn.
Spironolactone có chức năng vừa ức chế thụ thể androgen vừa ức chế 5α-
reductase. Với liều 50-100mg uống 2 lần/ngày có tác dụng giảm tiết chất bã và cải thiện
mụn trứng cá, thường dùng cho mụn trứng cá kháng trị và tình trạng cường androgen ở
da; dùng phối hợp tốt với các trị liệu khác.
6-Laser và các liệu pháp quang động học (PDT, photodynamic therapy)
Laser và PDT là những liệu pháp mới bổ sung cho chế độ điều trị mụn trứng cá
trước đây. Cơ chế tác dụng của PDT trên các tổn thương mụn trứng cá bao gồm việc sản
xuất các porphyrin của P. acnes trong quá trình phát triển và tăng sinh của chúng trog
đơn vị nang lông, chuyển từ tình trạng không viêm dang viêm. Các porphyrin sản xuất
 25
trong giai đoạn tăng sinh này là protoporphyrin IX (PpIX) và coproporphyrin III; các
porphyrin này có quang phổ hấp thu gần với quang phổ của tia UV và ánh sáng khả kiến.
Hấp thu nhiều các porphyrin này ở bước sóng 415nm, thường được biết như là dải Soret,
sự hấp thu này thấy ở mức xanh dương (blue) của quang phổ ánh sáng khả kiến; và ở
bước sóng 630nm thấy ở mức đỏ (red) của ánh sáng khả kiến. Vì thế, các phương tiện
quang liệu pháp đã được phát triển để dùng điều trị không chỉ PDT ánh sáng xanh dương
mà còn là PDT ánh sáng đỏ trong điều trị các tổn thương viêm của mụn trứng cá thông
thường. Chúng sẽ tạo thành oxygen đơn độc bên trong vi sinh vật, gây ra phá huỷ có
chọn lọc vi khuẩn. Phản ứng này xảy ra nhanh và nhận thấy rõ trên in vivo. Thêm vào đó,
việc dùng các chất nhạy cảm ánh sáng bôi tại chỗ để gây phản ứng thì có hiệu quả hợp
lực trong việc dùng PDT để cải thiện tình trạng viêm.
-Các hệ thống ánh sáng xanh dương (blue light systems)
+Hệ thống I (ClearLight Acne Photoclearing System) được dùng là ánh sáng xanh
dương cường độ mạnh, dãi sóng hẹp (405-420nm) dùng trị liệu mụn trứng cá nhẹ và
trung bình. Kawada và cs báo cáo 64% giảm mức độ viêm của mụn trứng cá ở 30 bệnh
nhân dùng liệu pháp này 2 lần/tuần trong 5 tuần. Trong một nghiên cứu đa trung tâm bởi
Shalita trên 35 bệnh nhân dùng liệu pháp 2 lần/tuần trong 4 tuần, 80% thấy cải thiện tổn
thương mụn trứng cá. Papageoorgiou và ca nghiên cứu so sánh liệu pháp phối hợp hàng
ngày của ánh sáng xanh dương (415nm) và ánh sáng đỏ (660nm) với dùng riêng biệt ánh
sáng xanh dương hoặc ánh sáng đỏ mỗi ngày 15 phút, trong 12 tuần thấy rằng liệu pháp
phối hợp làm giảm tổn thương viêm của mụn trứng cá 76% so với 58% khi dùng đơn
thuần ánh sáng xanh duơng.
+Hệ thống II (Blu-U) của ánh sáng xanh dương theo báo cáo của Goldman với liệu
pháp dùng 2 lần/tuần, mỗi lần 6 phút trong 12 tuần; thấy sau 2 tuần kết thúc điều trị ,
giảm 40% tổn thương sẩn, 65% tổn thương mụn mủ và 62% tổn thương cồi mụn.
+Hệ thống III (OmnilLux Bleu) cũng nhận thấy có hiệu quả khi làm giảm 74% các
tổn thương viêm trong mụn trứng cá.
-Các hệ thống ánh sáng xanh lục (green light systems)
Laser ánh sáng xanh lục có bước sóng 532nm (Aura-i Laser System) và bước sóng
532/1064nm (Gemini Laser System) đã được dùng trên lâm sàng để điều trị các tổn
thương viêm của mụn trứng cá nhẹ đến trung bình. Theo nghiên cứu có đối chiếu lâm
sàng của Bowes và cs ở 11 bệnh nhân có tổn thương ở mặt, với 4 tổng liều điều trị 7-
9J/cm2 cho sang thương kìch thước 4mm và theo nhịp chu kỳ 20msec so sánh với nhóm
đắp nước ấm, sau 1 tháng, số lượng tổn thương giảm 35,9% so với 11,8% của nhóm đắp
ấm. Kích thước tuyến bã giảm 28,1% tại vị trí điều trị bằng Laser so với 6,4% của nhóm
đắp ấm.
-Các hệ thống ánh sáng vàng (yellow light systems)
Hệ thống Laser pulse dye ánh sáng vàng (585-595nm) cũng dùng điều trị viêm
trong mụn trứng cá. Một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng lâm sàng với liều thấp pulse
dye Laser (PDL) trên 41 bệnh nhân (31 dùng PDL và 10 dùng placebo) trong 3 tháng của
Seaton và cs thấy giảm độ nặng của mụn trứng cá từ 3,9 xuống còn 1,9 trong nhóm PDL
 26
so với 3,6 còn 3,5 của nhóm placebo, giảm số lượng tổn thương 53% (giảm 41% tổn
thương viêm) so với 9% của nhóm placebo.
-Các nguồn ánh sáng theo nhịp cường độ cao (IPL, intense pulsed light sources)
Dùng điều trị viêm trong mụn trứng cá. Hệ thống IPL đầu tiên được dùng là
ClearTouch; một dụng cụ dùng ánh sáng và sức nóng, như là kỹ thuật LHE, gây phá huỷ
vi khuẩn P. acnes. Elman và cs điều trị cho 19 bệnh nhân thấy rằng 85% các cá thể có
trên 50% tổn thương mụn trứng cá được cải thiện sau liệu pháp 2 lần/tuần trong 4 tuần.
Dierickx báo cáo hệ thống Palomar Medical Technologies IPL được sử dụng trên
14 bệnh nhân mụn trứng cá viêm nhẹ đến trung bình với 5 đợt điều trị cách nhau 2-4
tuần, 2/3 số người này dùng liều 10J/cm2; 6 tháng sau điều trị, tỷ suất là sạch khoảng
72% các tổn thương không viêm và 73% các tổn thương viêm.
-Laser làm phá huỷ các tuyến bã
Có nhiều hệ thống Laser được dùng trong điều trị mụn trứng cá viêm bằng cách
phá huỷ các tuyến bã. Các hệ thống này bao gồm Laser cận hồng ngoại (near-infrared
laser) và các dụng cụ tần số radio (radiofrequency devices) đã được dùng trong đơn trị
liệu. Có 3 loại Laser cận hồng ngoại được nghiên cứu điều trị mụn trứng cá thông
thường: 1320nm CoolTouch CT3, 1450nm SmoothBeam và 1540nm erbium glass
Aramis.
Paithankar và cs dùng laser SmootBeam với xịt chất là lạnh trong 27 bệnh nhân.
Các vùng hai bên trên lưng được lượng giá: một vị trí được điều trị và một vị trí để đối
chứng. Thực hiện 4 lần điều trị trong 3 tuần với liều dùng 18J/cm2 và kiểm tra lại sau 6
tháng ngưng trị liệu. Kết quả thấy giảm 98% các tổn thương viêm. Nghiên cứu thứ hai
của Friedman và cs trên 19 bệnh nhân mụn trứng cá ở mặt thấy rằng tồng số tổn thương
giảm 37% sau 1 lần điều trị, 58% sau 2 lần điều trị và 83% sau 3 lần điều trị.
Tuchin và cs, Lloyd cs dùng ICG (indocyanine green) và diode laseer (810-900nm)
để phá huỷ các tuyến bã và giảm viêm trong mụn trứng cá. Vùng đích được nhuộm với
ICG trong 5-15 phút và sau đó kích thích bằng diode laser.
Ruiz-Esparza và cs dùng RF đơn cực (monopolar radiofrequency) với liều
72J/cm2, có 22 bệnh nhân được điều trị 2 đợt và kiểm định lại sau 1-8 tháng thấy 82%
đáp ứng rất tốt, 9% đáp ứng tốt và 9% không đáp ứng.
-ALA-PDT trong điều trị mụn trứng cá viêm
5-aminolevulinic acid dạng methyl ester bôi tại chỗ với quang động học liệu pháp
(ALA-PDT) nguồn ánh sáng xanh dương trong điều trị mụn trứng cá ; ALA được biết
tích luỹ trên các tế bào da bị tổn thương do ánh nắng, các tế bào ung thư da không sắc tố
và trong các đơn vị nang lông tuyến bã.
Goldman dùng ALA-PDT tiếp xúc ngắn trên toàn bộ mặt để điều trị mụn trứng cá
thông thường và tăng sản tuyến bã với 1 giờ áp ALA rồi dùng IPL hoặc ánh sáng xanh
dương tác động lên. Kết quả làm sạch các tổn thương viêm của mụn trứng cá sau 2-4 tuần
điều trị (tuần 1 lần).
Gold dùng ALA áp 30-60 phút rồi dùng nguồn ánh sáng xanh dương cường độ cao
để điều trị các tổn thương mụn trứng cá viêm mức trung bình và nặng, dùng 1 lần mỗi
 27
tuần và lượng giá sau 1 và 3 tháng ngưng điều trị, nhận thấy tỷ lệ đáp ứng là 60%, dung
nạp tốt.
Gần đây, IPL và ALA-PDT đã được báo cáo trong điều trị mụn trứng cá. Santos và
cs dùng ALA-PDT và Quantum IPL cho 13 bệnh nhân với liệu pháp tiếp xúc ngắn toàn
bộ mặt. IPL dùng bước sóng 560nm, duoble pulsed 2,4 / 6 msec, 25 msec pulse delay,
26-34J/cm2. Có 10/13 bệnh nhân nhận thấy đáp ứng với ALA-IPL.
7-Vaccine mụn trứng cá: một quan điềm trị liệu trong điều trị mụn trứng cá
Nakasuji và cs (2008) mô tả một chiến lược xen kẽ trong trị liệu quy ước: vaccine
P. acnes với tác động miễn dịch dự phòng. Các tác giả thực hiện sự tiêm chủng trong mũi
của chuột một loại vaccine không hoạt lực để tạo ra miễn dịch phòng ngừa in vivo chống
lại P. acnes. Đặc biệt, các kháng thể tạo ra bởi P. acnes mất hoạt tính đã làm giảm bớt IL-
8 sản xuất từ các tế bào tuyến bã ở người; tuy nhiên, điều này không hiệu lực trên P.acnes
đang phát triển. Cải thiện trên lâm sàng trong kiểu miễn dịch với P. acnes của loài gậm
nhấm (murine) gợi ý sử dụng trong điều trị mụn trứng cá, các kháng thể được hình thành
tiên phát mang tính kháng viêm có thể làm cải thiện lâm sàng nhưng không có hiệu lực
kháng khuẩn.
Bởi vì sự tạo ra các cytokine, chemokine và metalloproteinase do P. acnes xảy ra
theo đường dẫn phụ thuộc Toll-like receptor-2 (TLR-2), sự phát triển của các vaccine
hoặc các liệu pháp miễn dịch khác tác động đích trên TLR-2 và các TLR khác có thể
cung cấp liệu pháp xen kẽ hoặc liệu pháp quy ước. Các dược phẩm mà chúng điều hoà
đáp ứng TLR, như là imiquimod, làm tăng cường chức năng TLR-7 và TLR-8, và
retinoic acid, điều hoà chức năng TLR-2, gợi ý rằng các vaccine với thành phần miễn
dịch kháng TLR có thể giúp hứa hẹn một trị liệu mụn trứng cá trong tương lai.
KẾT LUẬN
Hiện nay đã xác định rằng mụn trứng cá là một bệnh lý mạn tính bởi vì gây ra các
hệ quả về tâm lý và công việc theo diễn tiến liên tục trong nhiều năm. Có rất nhiều bệnh
cảnh lâm sàng của mụn trứng cá với hình ảnh đa dạng, diễn tiến theo mức độ từ nhẹ đến
nặng, bệnh không chỉ xảy ra trong lứa tuổi dậy thì mà hiện nay lại thấy có tần suất gia
tăng ở người trưởng thành, nhất là ở phụ nữ thường kèm theo các rối loạn về nội tiết tố.
Các chế phẩm kháng sinh và retinoids bôi tại chỗ thường là các chế phẩm dùng
đầu tiên trong điều trị mụn trứng cá từ nhẹ đến trung bình. Gần đây, việc phối hợp sử
dụng các chế phẩm này góp phần tăng cường hiệu lực chống mụn trứng cá và rút ngắn
nhanh sự cải thiện về mặt lâm sàng.
Diễn tiến tự nhiên của mụn trứng cá có tính mạn tính cho nên cần phải có các chế
độ điều trị duy trì để bảo đảm sự thành công của trị liệu và dự phòng tái phát. Retinoids
là chế phẩm có hiệu quả trong chiến lược điều trị duy trì do hiệu lực chống mụn trứng cá
đa dạng mà không gây vi khuẩn kháng thuốc cũng như ngăn ngừa sự hình thành các cồi
mụn nhỏ.
Kháng sinh uống dùng đường toàn thân là điều trị tiêu chuẩn cho mụn trứng cá
trung bình và nặng, mụn trứng cá đề kháng với các liệu pháp bôi tại chỗ và mụn trứng cá
lan tràn rộng trên bề mặt cơ thể.
 28
Một số liệu pháp bôi tại chỗ mới được đưa vào thử nghiệm lâm sàng trong điều trị
mụn trứng cá bao gồm Dapsone 5%, triethyl citrate và ethyl linoleate.
Hormone liệu pháp giữ vai trò là một phương pháp điều trị xen kẽ có hiệu quả
trong mụn trứng cá có liên quan đến rối loạn nội tiết hoặc ở những bệnh nhân mà họ cần
ngừa thai hoặc từ chối dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh bôi không hiệu quả.
Laser và PDT giữ vai trò là các liệu pháp bổ sung trong điều trị mụn trứng cá, góp
phần làm giảm số lượng sang thương và sang thương viêm trong mụn trứng cá nhẹ và
trung bình.
Chế độ ăn kiêng và sử dụng mỹ phẩm hợp lý trong mụn trứng cá góp phần hạn chế
sự bùng phát các sang thương và cải thiện chức năng của da.
Sự phát triển của các vaccine hoặc các liệu pháp miễn dịch khác tác động đích trên
TLR-2 và các TLR khác có thể cung cấp liệu pháp xen kẽ hoặc liệu pháp quy ước trong
điều trị mụn trứng cá trong tương lai./.

Tài liệu tham khảo:

1-Andrea L. Zaenglien, Emmy M. Graber, Diane M. Thiboutot, John S. Strauss. Acne
vulgaris and Acneiform Eruptions. Fitzpatrick Dermatology in General Medicine, chapter
78, volume 1, 2008, 690. 703.
2-Anja Thielitz; Harald Gollnick. Overview of New Therapeutic Developments of Acne.
www.medscape.com , Expert Review of Dermatology, 2009
3-M.H. Gold. Efficacy of Lasers and PDT for the treatment of Acne vulgaris. Skin
therapy Letter, 2007, 12(10), 1-6,9.
4-F.L. Hamilton, J.Car, C. Lyons, M. Car, A. Layton, A. Majeed. Lasers and other Light
Therapies for the treatment of Acne vulgaris: systhematic review. The British Journal of
Dermatology, 2009, 160(6), 1273-1285.
5-Jonette E. Keri, Rajiv I. Nijhawan. Diet and acne. Expert Review of Dermatology
2008, 3(4), 437-440.
6-M. Taglietti, C.N. Hawkins, J. Rao. Novel topical drugs delivery sustems and their
potential use in Acne vulgaris. Skin Therapy Letter, 2008, 13(5), 6-8
7-Larry E. Millikan. Acne therapy: old wine in new vessels-the promise (and pitfalls) of
new drug deliveries and regimens. Expert Review of Dermatology, 2009, 4(3), 191-194
8-Hoàng Văn Minh, Võ Nguyễn Thuý Anh. Một số vấn đề về mụn trứng cá ở người
trưởng thành. Tạp chí Chăm sóc Da (Bộ môn Da Liễu trường ĐHYD TP HCM), tập 2 số
1 tháng 4/2007, 13-21
9-Nguyễn Tất Thắng, Hoàng Văn Minh, Võ Nguyễn Thuý Anh. Đặc điểm lâm sàng và
các yếu tố liên quan đến mụn trứng cá ở phụ nữ trưởng thành. Tạp chí Chăm sóc Da (Bộ
môn Da Liễu trường ĐHYD TP HCM), tập 3 số 1 tháng 12/2008, 22-28
10-Lê Thái Vân Thanh. Sử dụng mỹ phẩm trong mụn trứng cá. Tạp chí Chăm sóc Da (Bộ
môn Da Liễu trường ĐHYD TP HCM), tập 2 số 2 tháng 12/2007, 12-17
11-Jenny Kim. Acne vaccines: Therapeutic option for the treatment of acne vulgaris ?.
Journal of Investigative Dermatology 2008, 128, 2353.2354
 29
12-James Fulton Jr. Acne vulgaris. Emedicine. medscape. com, 8/2009.
13-Philip R Letada, Elizabeth Kline Satter. Acne keloidalis nuchae. Emedicine.
medscape. com, 4/2009.
14-Robert A Schwartz, Ryszard Zaba. Acne conglobata. Emedicine. medscape. com,
6/2009.
15- Robert A Schwartz, Ryszard Zaba. Acne fulminans. Emedicine. medscape. com,
3/2009.
16-Karen McCoy. Acne vulgaris. Merck manual 2008.