‫استمارة البطاقة التقنية ملشروع الجمعية‬

‫معلومات خاصة بالجمعية‬

‫تقديم الجمعية‬
‫اسم الجمعية (بالعربية)‬
‫اسم الجمعية (بالفرنسية)‬
‫تاريخ التأسيس‬
‫عنوان الجمعية‬
‫الهـاتـف‬
‫الفاكـس‬
‫البريد االلكتروني‬
‫مدة صالحية مكتب الجمعية‬
‫آخر تاريخ لتجديد مكتب‬
‫الجمعية‬
‫اإلسم الكامل لرئيس الجمعية‬
‫عنوانه‬
‫رقم الهاتف رئيس الجمعية‬
‫البريد االلكتروني لرئيس‬
‫الجمعية‬
‫ما اسمها‪:‬‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل الجمعية عضو في شبكة جمعوية؟‬
‫عددها‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل للجمعية فروع‬
‫ذكور‬ ‫إناث‬ ‫عدد أعضاء املكتب‬
‫ذكور‬ ‫إناث‬ ‫عدد املنخرطين‬
‫املستوى الدراسي لرئيس الجمعية‬

‫مجاالت أنشطة الجمعية‪$‬‬

‫‪-‬‬ ‫ميادين تدخل الجمعية‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫حضري‬ ‫شبه حضري‬ ‫قروي‬ ‫التوزيع املجالي للتدخل‬
‫وطني‬ ‫جهوي‬ ‫محلي‬ ‫مستوى تدخل الجمعية‬

‫التدبير اإلداري للجمعية‪$‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تعقد الجمعية جموعاتها العامة في اآلجال املحددة ؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تتوفر الجمعية على نظام داخلي ؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يتم تداول املسؤولية داخل الجمعية ؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل توجد التقارير ومحاضر االجتماعات؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تقارير ومحاضر الجمعية في متناول األعضاء؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تتوفر الجمعية على أرشيف؟‬

‫‪1‬‬
 ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تتوفر الجمعية على سجل املراسالت؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تتوفر الجمعية على تقارير حصيلة أنشطتها التي تمت خالل السنوات السابقة؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تتوفر الجمعية على سجل املنخرطين؟‬

‫التدبير املالي للجمعية‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تتوفر الجمعية على سجل محاسباتي ؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل يتم تحضير امليزانية التوقعية سنويا؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تقوم الجمعية بافتحاص حساباتها من طرف خبير في املحاسبة؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تفصل الجمعية بين محاسبتها ومحاسبة املشاريع التي تنجزها في إطار الشراكات؟‬

‫املوارد البشرية العاملة بالجمعية‪$‬‬

‫العدد‬
‫املوارد البشرية‬
‫الذكور‬ ‫اإلناث‬
‫املتطوعون‬
‫األجراء‬

‫التواصل الداخلي والخارجي‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تنظم الجمعية لقاءات تواصلية منتظمة مع املنخرطين ؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تقوم الجمعية بتعميم املحاضر وتقارير األنشطة؟‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل تتوفر الجمعية على خطة للتواصل الخارجي؟‬

‫‪2‬‬
 ‫إنجازات الجمعية خالل السنوات الثالثة االخيرة‬
‫عدد املستفيدين‬ ‫مبلغ الدعم املحصل‪ $‬عليه‬ ‫الشركاء‬ ‫املكان‬ ‫التاريخ‬ ‫املشروع‬
‫إناث‬ ‫ذكور‬ ‫تاريخ‬ ‫تاريخ‬
‫االنتهاء‬ ‫النشاط‬

‫‪3‬‬
 ‫معلومات خاصةباملشروع املقترح‬
‫تقديم النشاط‬
‫املجال الذي يهمه‬
‫املشروع‬
‫اسم املشروع‬
‫عنوان املشروع‬
‫االسم الكامل‬ ‫املسـؤول عن املشروع‬
‫رقم الهاتف‬
‫عنوان البريد‬
‫االلكتروني‬
‫املهمة التي يشغلها‬
‫داخل الجمعية‬

‫بطاقة تقنية للمشروع‬

‫املحو الذي يهمه‬
‫املشروع‬
‫اسم المشروع‬
‫النشاط ودوافع املشروع‬

‫الهدف العام للمشروع‬

‫األهداف الخاصة‬
‫للمشروع‬

‫النتائج املتوخاة‬

‫بشكل‬ ‫الفئات املستهدفة (مع‬

‫مباشر‬ ‫ذكر العدد)‬

‫بشكل‬
‫غير‬
‫مباشر‬
‫مدة إنجاز املشروع‬
‫تاريخ انجاز املشروع‬

‫‪4‬‬
 ‫مكونات املشروع‬
‫مدة‬ ‫املسؤو‬ ‫مكونات املشروع‬
‫اإلنجاز‬ ‫ل‬

‫املوارد البشرية املكلفة بتدبير املشروع‪:‬‬

‫طريقة املساهمة‬ ‫املؤهالت‬ ‫املهمة‬ ‫االسم‬

‫األطراف املساهمة في املشروع‬

‫وجود التزام‬ ‫نسبتها من ميزانية‬ ‫مبلغ ‪ /‬قيمة‬
‫طبيعة املساهمة‬ ‫شركاء املشروع‬
‫كتابي‬ ‫النشاط‬ ‫املساهمة‬
‫املجلس‬
‫اإلقليمي‬
‫الجمعية‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪.........‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪.........‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪.........‬‬
‫‪100%‬‬ ‫التكلفة اإلجمالية‪$‬‬
‫التفصيل‪ $‬املالي للدعم املطلوب من املجلس اإلقليمي‬

‫التكلفة اإلجمالية‪$‬‬ ‫عدد الوحدات سعر الوحدة‬ ‫التعيين‬

‫‪5‬‬
 ‫املجموع‬

‫الضمانات‪ $‬املتعلقة باحترام املشروع ملقاربة النوع والبيئة‪$:‬‬

‫آليات تدبير وتتبع وتقييم املشروع ‪:‬‬

‫توقيعات‬

‫المسؤول عن المشروع‬ ‫كاتب الجمعية‬ ‫رئيس الجمعية‬

‫خاتم الجمعية‬

‫‪6‬‬