‫وزارة التنمية الجتماعية‬

‫دائرة الجمعيات وأندية الجاليات‬

‫إستمارة طلب جمعية أهلية‬

‫رقم الطلب‬ ‫أول‪ :‬معلومات عامة‬

‫‪ -1‬اسم الجمعية‬

‫‪ -2‬نشاط الجمعية‬

‫‪ - 3‬نوع الجمعية‬

‫أخرى‬ ‫نسائية‬ ‫خيرية‬ ‫مهنية‬

‫‪ -4‬نطاق عملها الجغرافي‬

‫جميع مناطق السلطنة‬ ‫ولية‬ ‫منطقة‬

‫الفاكس‬ ‫الهاتف‬ ‫الرمز البريدي‬ ‫ص‪.‬ب‬ ‫‪ -5‬عنوان مقر الجمعية‬

‫‪-6‬البريد اللكتروني‬
 ‫‪ -7‬أهداف الجمعية‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫رقم هاتف المفوض‬ ‫اسم المفوض لمتابعة إجراءات الشهار‬

‫البريد اللكتروني للمفوض‬

‫ثانيا‪ :‬شروط تقديم الطلب‬

‫خطاب موجه إل‪1‬ى مدير دائرة الجمعيات وأندية الجاليات بطل‪1‬ب قيد الجمعي‪1‬ة على أن يحدد في‪1‬ه من يمثل اللجنة التأسيسية‬ ‫‪.1‬‬
‫وفقا لما تم التفاق عليه في محضر اجتماع اللجنة التأسيسية‪.‬‬
‫النظام التأسيسي للجمعية موقعا عليه من جميع المؤسسين‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫محض‪1‬ر اجتماع اللجن‪1‬ة التأس‪1‬يسية للمؤس‪1‬سين م‪1‬ع بيان اس‪1‬مائهم ووظائفه‪1‬م وتوقيعه‪1‬م وص‪1‬ورة م‪1‬ن البطاقات الشخص‪1‬ية أ‪1‬و‬ ‫‪.3‬‬
‫جوازات السفر‪.‬‬
‫محضر اجتماع مجلس الدارة الول‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
 ‫إقرار‪:‬‬
‫أقر أنا الموقع أدناه بأن جميع البيانات والمعلومات المذكورة في الستمارة صحيحة كما أتعهد بعدم مباشرة‬
‫أي نشاط للجمعية إل بعد صدور قرار من وزير التنمية الجتماعية بإشهار الجمعية وذلك طبقا لما جاء في‬
‫الباب الثامن من قانون الجمعيات الهلية رقم ‪ 14/2000‬وتعديلته‪.‬‬

‫توقيع مقدم الطلب‬ ‫التاريخ‬

‫الستخدام الرسمي فقط‬

‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬ ‫‪ .1‬اسم مستلم الطلب‬

‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬ ‫‪ .2‬مدير دائرة الجمعيات وأندية الجاليات‬

‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬ ‫‪ .3‬رئيس مكتب الوزير‬

‫‪ .4‬وزير التنمية الجتماعية‬

‫قبول الطلب‬
‫دراسة الطلب من قبل الوزارة‬

‫يحال الى الجهات المنية لتخاذ اللزم‬

‫رفض الطلب‬

‫أسباب الرفض )إن وجد(‬

‫التوقيع‬ ‫التاريخ‬
 ‫مقر الجمعية‬ ‫اسم الجمعية‬

‫قائمة بأسماء العضاء المؤسسين للجمعية‬

‫م‬
‫رقم‬ ‫رقم البطاقة‬ ‫المؤهل‬ ‫محل‬ ‫السم‬
‫التوقيع‬ ‫الديانة‬ ‫المهنة‬ ‫الجنسية‬ ‫العمر‬
‫الهاتف‬ ‫الشخصية‬ ‫الدراسي‬ ‫القامة‬ ‫واللقب‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫‪11‬‬

‫‪12‬‬
 ‫تابع قائمة بأسماء العضاء المؤسسين للجمعية‬

‫م‬
‫رقم‬ ‫رقم البطاقة‬ ‫المؤهل‬ ‫محل‬ ‫السم‬
‫التوقيع‬ ‫الديانة‬ ‫المهنة‬ ‫الجنسية‬ ‫العمر‬
‫الهاتف‬ ‫الشخصية‬ ‫الدراسي‬ ‫القامة‬ ‫واللقب‬

‫‪13‬‬

‫‪14‬‬

‫‪15‬‬

‫‪16‬‬

‫‪17‬‬

‫‪18‬‬

‫‪17‬‬

‫‪18‬‬

‫‪19‬‬

‫‪20‬‬

‫‪21‬‬

‫‪22‬‬

‫‪23‬‬

‫‪24‬‬
 ‫تابع قائمة بأسماء العضاء المؤسسين للجمعية‬

‫م‬
‫رقم‬ ‫رقم البطاقة‬ ‫المؤهل‬ ‫محل‬ ‫السم‬
‫التوقيع‬ ‫الديانة‬ ‫المهنة‬ ‫الجنسية‬ ‫العمر‬
‫الهاتف‬ ‫الشخصية‬ ‫الدراسي‬ ‫القامة‬ ‫واللقب‬

‫‪25‬‬

‫‪26‬‬

‫‪27‬‬

‫‪28‬‬

‫‪29‬‬

‫‪30‬‬

‫‪31‬‬

‫‪32‬‬

‫‪33‬‬

‫‪34‬‬

‫‪35‬‬

‫‪36‬‬
 ‫تابع قائمة بأسماء العضاء المؤسسين للجمعية‬

‫م‬
‫رقم‬ ‫رقم البطاقة‬ ‫المؤهل‬ ‫محل‬ ‫السم‬
‫التوقيع‬ ‫الديانة‬ ‫المهنة‬ ‫الجنسية‬ ‫العمر‬
‫الهاتف‬ ‫الشخصية‬ ‫الدراسي‬ ‫القامة‬ ‫واللقب‬

‫‪37‬‬

‫‪38‬‬

‫‪39‬‬

‫‪40‬‬

‫‪41‬‬

‫‪42‬‬

‫‪43‬‬

‫‪44‬‬

‫‪45‬‬

‫‪46‬‬

‫‪47‬‬

‫‪48‬‬
 ‫)عقد التأسيس(‬

‫تأسست فيما بين الموقعين على هذا العقد‪.‬‬ ‫الموافق‬ ‫أنه في يوم‬

‫الجمعية الهلية‬

‫أخرى‬ ‫نسائية‬ ‫مهنية‬ ‫خيرية‬

‫وذلك طبقا لقانون تنظيم الجمعيات الهلية الصادر بالمرسوم السلطاني سسس‪2‬ط‪ 14‬م‬ ‫تحت المسمى‬

‫مقر الجمعية‬

‫بلدة‬ ‫ولية‬ ‫محافظة‬

‫نطاق عملها الجغرافي‬

‫جميع مناطق السلطنة‬ ‫ولية‬ ‫منطقة‬

 ‫أهداف الصندوق ‪ /‬الجمعيات‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫وا الموفق‬
‫رئيس مجلس الدارة‬

‫قيد التأسيس‬
 ‫محضر اجتماع المؤسسين‬

‫التاريخ‬ ‫جدول العمال‬

‫‪ .1‬النظر في تأسيس وإشهار جعية أهلية‬

‫أخرى‬ ‫نسائية‬ ‫مهنية‬ ‫خيرية‬

‫‪ .2‬انتخاب مجلس الدارة الول‬

‫وقائع الجلسة‬

‫اجتمع العضاء المؤسسين لجمعية‬ ‫الموافق‬ ‫أنه في يوم‬

‫بلدة‬ ‫الولية‬ ‫المحافظة‬

‫برئاسة الفاضل ط‬

‫ومنسق الجلسة الفاضل ط‬

‫والمذكورين في الكشف المرفق ‪.‬‬ ‫وبحضور كل العضاء المؤسسين والبالغ عددهم‬

‫افتتحت الجلسة بتمام الساعة‬

 ‫وناقش العضاء جدول العمال واتخذت فيه القرارات التالية ‪:‬‬

‫وافق الحاضرون بالجماع على تأسيس الجمعية كما تم إقرار لئحة النظام التأسيسي المرفق‪.‬‬ ‫‪1‬‬

‫تم انتخاب مجلس إدارة تأسيسية للجمعية )بالقتراع المباشرط بالتصويت( يتكون من الموضحة أسمائهم أدناه‪:‬‬ ‫‪2‬‬

‫اسم عضو مجلس الدارة‬ ‫م‬ ‫اسم عضو مجلس الدارة‬ ‫م‬

‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬

‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬

‫بتاريخ‬ ‫أقفل المحضر في يوم‬

‫رئيس الجمعية‬
‫قيد التأسيس‬
 ‫محضر اجتماع مجلس الدارة الول‬
‫التاريخ‬
‫جدول العمال‪:‬‬

‫النظر في توزيع مناصب أعضاء مجلس الدارة‪.‬‬ ‫‪1‬‬

‫النظر في تفويض عضو أو أكثر من مجلس الدارة لتولي متابعة إجراءات الشهار‪.‬‬ ‫‪2‬‬

‫وقائع الجلسة‬

‫الموافق‬ ‫أنه في يوم‬

‫برئاسة الفاضل ط‬

‫وبحضور عدد‬ ‫ومنسق الجلسة الفاضل ط‬

‫عضوا والمنتخبون في اجتماع الجمعية العمومية المنعقدة بتاريخ‬ ‫من مجموع أعضاء مجلس الدارة البالغ عددهم‬

‫وناقش العضاء جدول العمال وتم اتخاذ القرارات التالية‪:‬‬ ‫افتتحت الجلسة في تمام الساعة‬
 ‫القرارات‬
‫أول‪ :‬وافق الحاضرون على توزيع مناصب أعضاء مجلس الدارة وفقا للتي‪:‬‬

‫المنصب‬ ‫اسم عضو مجلس الدارة‬ ‫م‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫‪10‬‬

‫‪11‬‬

‫‪12‬‬

‫ليتولى متابعة إجراءات إشهار الجمعية لدى وزارة التنمية الجتماعية‪.‬‬ ‫ثانيا‪ :‬وافق مجلس الدارة على تفويض الفاضلط‬

‫رئيس مجلس الدارة‬ ‫ثالثا ‪ :‬بانتهاء النظر في جدول العمال رفعت الجلسة في تمام الساعة‬
‫قيد التأسيس‬ ‫المنسق‬