‫الجمهورية الجزائرية الديــــمقراطية الشعبية‬

‫وزارة الثقافة‬
‫املجلس الوطن ــي للفنون واآلداب‬

‫‪ : ....................................................‬اللقب‬
‫‪.‬‬
‫‪ : ....................................................‬اإلسم‬
‫‪.‬‬
‫اإلسم الفنــي‬
‫‪ : .........................................‬حرر في‬ ‫‪: ...........................................‬‬
‫رئيس املجلس‬ ‫تاريخ امليالد‬
‫الوطني للفنون والآداب‬ ‫‪: .............................................‬‬
‫‪ : .............................................................‬بـ‬
‫‪.‬‬
‫‪ : .................................................‬العنوان‬
‫الجمهورية الجزائرية الديــــمقراطية الشعبية‬
‫وزارة الثقافة‬
‫املجلس الوطن ــي للفنون واآلداب‬

‫‪.‬‬
‫‪..................................................................‬‬
‫فصيلة الدم‬
‫‪: ...........................................‬‬
‫‪ : ......................................................‬فنان‬
‫‪.‬‬
‫الرقم التعريفــي‬
‫‪: ......................................‬‬
‫الجمهورية الجزائرية الديــــمقراطية الشعبية‬
‫وزارة الثقافة‬
‫املجلس الوطن ــي للفنون واآلداب‬