CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR

Oryginał: Lev, Mckay (2017)

Adaptacja: Baran i in. (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się Instrukcja

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim Poniższy kwestionariusz pomoże Ci określić, które schematy są dla Ciebie

stopniu najistotniejsze w związku. Po przeczytaniu każdego stwierdzenia oceń je w

3: Zgadzam się zależności od tego, jak trafnie Cię opisuje, korzystając z podanej skali. Umieść

4: Zdecydowanie się zgadzam swoją odpowiedź w polu obok pytania.

1. Ab/In

______ 1. Nie czuję, że mogę polegać na moim partnerze/mojej partnerce.

______ 2. Często pociągają mnie partnerzy, którzy nie są w stanie się ze mną związać.

______ 3. Czuję się w moim związku niepewnie i niestabilnie.

______ 4. Mój związek wydaje się kruchy, jakby mógł się rozpaść w każdej chwili.

______ 5. Nie mogę liczyć na to, że mój partner/moja partnerka zawsze będzie przy mnie.

______ 6. Ciągle się boję, że mój partner/moja partnerka mnie zostawi.

______ 7. Często martwię się, że mój partner/moja partnerka znajdzie kogoś innego, z
kim wolał(a)by być.

______ 8. Boję się spędzać czas z dala od partnera/partnerki lub gdy mój
partner/partnerka potrzebuje przestrzeni.

______ 9. Kiedy mojego partnera/partnerki nie ma w pobliżu, martwię się o to, czy jest
rzeczywiście zaangażowany/a w nasz związek.

______ 10. Często obawiam się, że zostanę porzucony/a lub stracę mojego partnera/moją
partnerkę.
 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

2. M/A

______ 1. Często się martwię, że mój partner/moja partnerka mnie wykorzystuje lub traktuje
przedmiotowo.

______ 2. Martwię się, że mój partner/moja partnerka mnie zrani lub zdradzi.

______ 3. Trudno mi zaufać memu partnerowi/mojej partnerce i uwierzyć mu/jej mimo

wątpliwości.

______ 4. Większości ludzi nie można ufać.

______ 5. Muszę chronić siebie i mieć się stale na baczności, żeby móc czuć się bezpiecznie w
związku.

______ 6. Często jestem podejrzliwy/a co do intencji i motywów mojego partnera/mojej

partnerki.

______ 7. Nie mogę liczyć na to, że mój partner/moja partnerka dotrzyma danego słowa.

______ 8. Muszę być wyczulony na to, czy mój partner/moja partnerka kłamie lub łamie
obietnice.

______ 9. Boję się, że mój partner/moja partnerka będzie mnie źle traktował/a lub będzie się
nade mną znęcał/a.

______ 10. Często się zastanawiam, czy mój partner/moja partnerka mnie w jakiś sposób nie
zwodzi lub nie oszukuje.
 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

3. ED

______ 1. Nie dostaję od partnera/partnerki miłości i troski, których naprawdę potrzebuję.

______ 2. Mój partner/Moja partnerka nie rozumie mnie lub nie zapewnia mi opieki, której
potrzebuję.

______ 3. Nie czuję satysfakcji z mojego związku romantycznego.

______ 4. Chciał(a)bym, żeby mój partner/moja partnerka był/a bardziej skory/a do

spełniania moich potrzeb i obecny/a emocjonalnie.

______ 5. Trudno mi było czuć się otoczonym/otoczoną opieką przez moich partnerów/moje
partnerki.

______ 6. Moi partnerzy/Moje partnerki często odpowiadali/odpowiadały na moje potrzeby

emocjonalne w chłodny i zdystansowany sposób.

______ 7. Zawsze potrzebowałem/potrzebowałam więcej uwagi i czułości, niż moi partnerzy

mogli mi zapewnić.

______ 8. Często czuję się pozbawiony/a czegoś przez mojego partnera/moją partnerkę i
pozostawiony/a w poczuciu niedosytu.

______ 9. Trudno mi polegać na moim partnerze/mojej partnerce w kwestii wsparcia

emocjonalnego.

______ 10. Często czuję się samotny/a lub samotny/a, nawet gdy jestem z moim
partnerem/moją partnerką.
 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

4. D/S

______ 1. Gdyby mój partner/moja partnerka naprawdę mnie znał/a, byłby/byłaby mną
rozczarowany/a.

______ 2. Martwię się, że gdyby mój partner/moja partnerka dostrzegł/dostrzegła wszystkie

moje wady i niedoskonałości, nie zaakceptował(a)by mnie.

______ 3. Martwię się, że jeśli ujawnię zbyt wiele o sobie, mój partner/moja partnerka nie będzie
mnie kochał/a.

______ 4. Czuję się dogłębnie zły/zła i „bezużyteczny/a”.

______ 5. Staram się zrozumieć, co jest ze mną „nie tak”, aby móc to w sobie naprawić.

______ 6. Martwię się, że jeśli ujawnię siebie w pełni wobec mojego partnera/mojej partnerki, to
on/ona mnie odrzuci.

______ 7. Często myślę, że mój partner /moja partnerka jest dla mnie za dobry/a i że
mógłby/mogłaby znaleźć kogoś lepszego.

______ 8. Mój partner/Moja partnerka nie chciał(a)by ze mną być, gdyby znał/a prawdziwego
mnie.

______ 9. Moi partnerzy/Moje partnerki często byli/były mną rozczarowani/rozczarowane.

______ 10. Nie mogę dzielić się moimi najgłębszymi obawami z moim partnerem/moją
partnerką.
 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

5. SI/A

______ 1. Nie mam poczucia przynależności do mojego partnera/mojej partnerki lub mojej
społeczności.

______ 2. Często czuję się wykluczony/a z grupy i jak outsider.

______ 3. Mój partner/moja partnerka i ja mamy trudności z dopasowaniem się do naszej grupy
przyjaciół.

______ 4. Czuję się niezręcznie i dziwnie, gdy próbuję nawiązać kontakt z przyjaciółmi i/lub
rodziną mojego partnera/mojej partnerki.

______ 5. Martwię się, że mój partner/moja partnerka i ja jesteśmy zbyt różni lub że żyjemy w
odrębnych światach.

______ 6. Martwię się, że mój partner/moja partnerka nie chce mojej obecności w sytuacjach
towarzyskich.

______ 7. W sytuacjach towarzyskich z moim partnerem/moją partnerką czuję się wykluczony/a.

______ 8. Martwię się, że mój partner/moja partnerka czuje się zakłopotany/a lub
zawstydzony/a z mojego powodu w sytuacjach społecznych.

______ 9. Martwię się, że nie pasuję do przyjaciół i/lub rodziny mego partnera/mojej partnerki.

______ 10. Czuję się zażenowany/a lub skrępowany/a w sytuacjach towarzyskich z moim
partnerem/moją partnerką.
 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

6. De

______ 1. Trudno mi doprowadzać sprawy do końca bez pomocy mojego partnera.

______ 2. Wolę, żeby to mój partner/moja partnerka podejmował/a większość decyzji.

______ 3. Trudno jest być samemu/samej przez dłuższy czas.

______ 4. Potrzebuję pomocy partnera/partnerki w wielu sprawach, z którymi nie mogę

sobie poradzić samodzielnie.

______ 5. Trudno mi podejmować własne decyzje bez opinii partnera/partnerki.

______ 6. W dużej mierze polegam na moim partnerze/mojej partnerce w kwestii pomocy

i/lub porady.

______ 7. Nie potrafię poradzić sobie z większością problemów bez wsparcia mojego
partnera/mojej partnerki.

______ 8. Często czuję się bezradny/a lub zagubiony/a w kwestii tego, co robić.

______ 9. Potrzebuję wsparcia i otuchy od mojego partnera/mojej partnerki, aby rozwiązać

codzienne problemy.

______ 10. Martwię się, że bez porady partnera/partnerki popełnię błędy lub podejmę złe
decyzje.
 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

7. Fa

______ 1. Obawiam się, że nie spełnię oczekiwań mojego partnera/mojej partnerki.

______ 2. Byłem/am rozczarowaniem dla większości moich partnerów.

______ 3. Zawiodłem/am w większości moich związków.

______ 4. Nie ufam sobie, jeśli chodzi o podejmowanie dobrych decyzji.

______ 5. Kiedy mój partner/moja partnerka prosi mnie o zrobienie czegoś, zwykle w
końcu wszystko psuję.

______ 6. Obawiam się, że nie wykorzystam mojego potencjału.

______ 7. Moje osiągnięcia są zawsze niewystarczające.

______ 8. Ciągle zawodzę i rozczarowuję mojego partnera/moją partnerkę.

______ 9. Nie jestem w stanie sprostać standardom mojego partnera/mojej partnerki.

______ 10. Zawalam wszystko, czego się podejmuję.

 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

8. En

______ 1. Złoszczę się, gdy nie dostaję od mojego partnera/mojej partnerki tego, czego chcę.

______ 2. Często czuję, że mój partner/moja partnerka zbyt wiele ode mnie potrzebuje.

______ 3. W moim związku zazwyczaj dostaję to, czego chcę.

______ 4. Nie akceptuję tego, że mój partner/moja partnerka mówi mi, co mam robić.

______ 5. Często czuję się sfrustrowany/a tym, że mój partner/moja partnerka mnie
ogranicza.

______ 6. Nie powinnam/powinienem stawiać potrzeb mojego partnera/mojej partnerki

ponad własnymi.

______ 7. Mój partner/moja partnerka nie powinien/powinna powstrzymywać mnie przed

robieniem tego, co chcę.

______ 8. Czuję, że nie powinienem musieć akceptować niektórych ograniczeń nałożonych na

mnie przez mojego partnera/moją partnerkę.

______ 9. Jeśli chodzi o dobre rzeczy w życiu, przeważnie dostaję to, na co zasługuję.

______ 10. Dobrze mi wychodzi przekonywanie mego partnera/mojej partnerki, by robił/a

rzeczy „po mojemu”.
 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

9. Su/SS

______ 1. Trudno mi zaspokoić moje potrzeby w związkach.

______ 2. Czuję się winny/a, jeśli przedkładam własne potrzeby nad potrzeby mojego
partnera/mojej partnerki.

______ 3. Boję się nie zgodzić się z moim partnerem/moją partnerką lub odmówić mu/jej.

______ 4. Zazwyczaj godzę się na plany mojego partnera/mojej partnerki.

______ 5. Często zgadzam się, by robić różne rzeczy dla partnera/partnerki, choć zdaję sobie
sprawę, że nie chciałem/chciałam ich robić.

______ 6. Obawiam się, że, jeśli nie spełnię potrzeb mojego partnera/mojej partnerki, on/ona
zemści się na mnie lub mnie ukarze.

______ 7. Trudno jest mi określić, czego chcę w danej chwili.

______ 8. Bardzo się staram zadowolić partnera/partnerkę i przedkładam jego/jej potrzeby

nad własne.

______ 9. Trudno mi walczyć o siebie lub bronić własnych potrzeb w moim związku.

______ 10. Mam problem z wyrażaniem własnych pragnień i potrzeb.

 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Skala

0: Nie zgadzam się

1: Nie mam zdania
2: Zgadzam się w niewielkim stopniu
3: Zgadzam się
4: Zdecydowanie się zgadzam

10. US

______ 1. Stawiam partnerowi/partnerce i sobie bardzo wysokie wymagania.

______ 2. Niewiele z tego, co robię, mnie satysfakcjonuje; zazwyczaj myślę, że

mógłbym/mogłabym robić to lepiej.

______ 3. Łatwiej mi dostrzec niedociągnięcia mojego partnera/mojej partnerki niż to, co

wnosi on/ona do mojego życia.

______ 4. Jeśli nie osiągam wystarczająco dużo, łatwo jest mi poczuć, że „stoję w miejscu”.

______ 5. Staję się krytyczny/a, gdy mój partner/moja partnerka lub ja popełnimy błąd.

______ 6. Porażka bardzo mnie denerwuje.

______ 7. Często czuję się rozczarowany/a, że mój partner/moja partnerka nie spełnia moich
oczekiwań.

______ 8. Dostrzegam obszary, w których mój partner/moja partnerka mógłby być

lepszy/mogłaby być lepsza lub mógłby/mogłaby zrobić coś lepiej.

______ 9. Stawiam wysokie wymagania sobie i mojemu partnerowi/mojej partnerce.

______ 10. Nigdy nie robię wystarczająco dużo.

 CSQ KWESTIONARIUSZ SCHEMATÓW PAR
Oryginał: Lev, Mckay (2017)
Adaptacja: Baran, Dudek, Lev (2021)

Wyniki

______ 1. Opuszczenie/Niestabilność więzi

______ 2. Nieufność/Skrzywdzenie

______ 3. Deprywacja emocjonalna

______ 4. Wadliwość/Wstyd

______ 5. Izolacja społeczna/Wyobcowanie

______ 6. Zależność

______ 7. Porażka

______ 8. Roszczeniowość/Wielkościowość

______ 9. Samopoświęcenie/Podporządkowanie się

______ 10. Bezwzględna surowość

Interpretacja

0–10: Nie dotyczy. Ten schemat prawdopodobnie nie ma zastosowania w przypadku Twojej osoby.

11–19: Dosyć niski. Schemat ten może mieć marginalny wpływ na Twoją osobę.

20–29: Umiarkowany. Schemat ten ma umiarkowany wpływ na Twoją osobę.

30–40: Wysoki. Jest to ważny schemat w przypadku Twojej osoby.