1

Copy for sender

Kopie für Absender
Kopia dla nadawcy
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNMENT
1 Absender (Name, Anschrift, Land) INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY

CMR No: 00000004

This carriage is subject notwithstanding any clause to the contrary, to the Convention on the Contract for
the international Carriage of goods by road (CMR)

VAT / USt-IdNr. / NIP Dise Beförderung unterliegt trotz einer gegenteiligen Niniejszy przewóz podlega postanowieniom
Abmachung den Bestimmungen des konwencji o umowie międzynarodowej przewozu
EORI Übereinkommens über den Beförderungsvertrag im drogowego towarów (CMR) bez względu na
Phone / Tel. / Tel. internat. Straßengüterverkehr (CRM). jakąkolwiek przeciwną klauzulę.

Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

2 Empfänger (Name, Anschrift, Land) 16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
The spaces framed with heavy lines must be filled by the carrier.
Die fett umrandeten Felder sind vom Frachtführer auszufüllen
Rubryki obwiedzione tlustymi liniami wypełnia przewoźnik

* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz, w danym przypadku, literę
* Bei der Beförderung von gefährlichen Gütern sind in der letzten Zeile zusätzlich zur Bescheinigung, falls vorhanden, anzugeben: Klasse, Zahl und gegebenenfalls Buchstabe
* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter, if any.
VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP
Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.

Place of delivery of the goods (place, country) Successive carriers (name, address, country)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort Land) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)

VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP

Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.
19 + 20 + 22

Place and date of taking over the goods (place, country, data) Carrier's reservations and observations
4 Ort und Tag der Übernahme des Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika
02-06-2023
Documents attached
5 Beigefügte Dokumente
Załączone dokumenty
włącznie oraz
including and
inklusive und

Marks and Nos Number of packages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
6 Kennzeichen und Nummern 7 Anzahl der Packstücke 8 Art der Verpackung 9 Bezeichnung des Gutes 10 Statistiknummer 11 Bruttogewicht in kg 12 Umfang in m3
1 - 15

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
1. 1 asus laptop 132423423123 123123 123123
2.
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy
To be completed on the sender's responsibility

Class Number Letter (ADR*)

Klasse Anzahl Buchstabe 123123 123123
Klasa Liczba Litera
Senders instructions Special agreements
13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

To be paid by Sender Currency Consignee

20 Zu zahlen vom
Do zapłacenia
Aender
Nadawca
Währung
Waluta
Empfänger
Odbiorca
Carriage charges / Fracht /
Przewoźne
Deductions / Boni / Bonifikaty
Balance / Saldo / Saldo
Supplem. charges / Zuschläge /
Dopłaty
Instruction as to payment for carriage
14 Bestimmungen für Frachtgebühr Miscellaneous / Zusätzliche Kosten /
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego
Cargo Insurance / Versicherung /
Carriage paid / Fracht bezahlt / Przewoźne zapłacone Ubezpieczenie ładunków
Carriage forward / Fracht nicht bezahlt / Przewoźne nieopłacone
Total to be paid / Gesamt / Razem

Established in on Cash on delivery

21 Ausgestellt in am 02-06-2023 15 Bezahlung (CoD)
Wystawiono w dnia Zapłata (CoD)

22 23 24

Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Generated using SuperCMR.com - FREE CMR waybill generator.

 2
Copy for consignee
Kopie für Empfänger
Kopia dla odbiorcy
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNMENT
1 Absender (Name, Anschrift, Land) INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY

CMR No: 00000004

This carriage is subject notwithstanding any clause to the contrary, to the Convention on the Contract for
the international Carriage of goods by road (CMR)

VAT / USt-IdNr. / NIP Dise Beförderung unterliegt trotz einer gegenteiligen Niniejszy przewóz podlega postanowieniom
Abmachung den Bestimmungen des konwencji o umowie międzynarodowej przewozu
EORI Übereinkommens über den Beförderungsvertrag im drogowego towarów (CMR) bez względu na
Phone / Tel. / Tel. internat. Straßengüterverkehr (CRM). jakąkolwiek przeciwną klauzulę.

Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

2 Empfänger (Name, Anschrift, Land) 16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
The spaces framed with heavy lines must be filled by the carrier.
Die fett umrandeten Felder sind vom Frachtführer auszufüllen
Rubryki obwiedzione tlustymi liniami wypełnia przewoźnik

* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz, w danym przypadku, literę
* Bei der Beförderung von gefährlichen Gütern sind in der letzten Zeile zusätzlich zur Bescheinigung, falls vorhanden, anzugeben: Klasse, Zahl und gegebenenfalls Buchstabe
* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter, if any.
VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP
Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.

Place of delivery of the goods (place, country) Successive carriers (name, address, country)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort Land) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)

VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP

Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.
19 + 20 + 22

Place and date of taking over the goods (place, country, data) Carrier's reservations and observations
4 Ort und Tag der Übernahme des Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika
02-06-2023
Documents attached
5 Beigefügte Dokumente
Załączone dokumenty
włącznie oraz
including and
inklusive und

Marks and Nos Number of packages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
6 Kennzeichen und Nummern 7 Anzahl der Packstücke 8 Art der Verpackung 9 Bezeichnung des Gutes 10 Statistiknummer 11 Bruttogewicht in kg 12 Umfang in m3
1 - 15

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
1. 1 asus laptop 132423423123 123123 123123
2.
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy
To be completed on the sender's responsibility

Class Number Letter (ADR*)

Klasse Anzahl Buchstabe 123123 123123
Klasa Liczba Litera
Senders instructions Special agreements
13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

To be paid by Sender Currency Consignee

20 Zu zahlen vom
Do zapłacenia
Aender
Nadawca
Währung
Waluta
Empfänger
Odbiorca
Carriage charges / Fracht /
Przewoźne
Deductions / Boni / Bonifikaty
Balance / Saldo / Saldo
Supplem. charges / Zuschläge /
Dopłaty
Instruction as to payment for carriage
14 Bestimmungen für Frachtgebühr Miscellaneous / Zusätzliche Kosten /
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego
Cargo Insurance / Versicherung /
Carriage paid / Fracht bezahlt / Przewoźne zapłacone Ubezpieczenie ładunków
Carriage forward / Fracht nicht bezahlt / Przewoźne nieopłacone
Total to be paid / Gesamt / Razem

Established in on Cash on delivery

21 Ausgestellt in am 02-06-2023 15 Bezahlung (CoD)
Wystawiono w dnia Zapłata (CoD)

22 23 24

Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Generated using SuperCMR.com - FREE CMR waybill generator.

 3
Copy for carrier
Kopie für den Frachtführer
Kopia dla przewoźnika
Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNMENT
1 Absender (Name, Anschrift, Land) INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY

CMR No: 00000004

This carriage is subject notwithstanding any clause to the contrary, to the Convention on the Contract for
the international Carriage of goods by road (CMR)

VAT / USt-IdNr. / NIP Dise Beförderung unterliegt trotz einer gegenteiligen Niniejszy przewóz podlega postanowieniom
Abmachung den Bestimmungen des konwencji o umowie międzynarodowej przewozu
EORI Übereinkommens über den Beförderungsvertrag im drogowego towarów (CMR) bez względu na
Phone / Tel. / Tel. internat. Straßengüterverkehr (CRM). jakąkolwiek przeciwną klauzulę.

Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

2 Empfänger (Name, Anschrift, Land) 16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
The spaces framed with heavy lines must be filled by the carrier.
Die fett umrandeten Felder sind vom Frachtführer auszufüllen
Rubryki obwiedzione tlustymi liniami wypełnia przewoźnik

* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz, w danym przypadku, literę
* Bei der Beförderung von gefährlichen Gütern sind in der letzten Zeile zusätzlich zur Bescheinigung, falls vorhanden, anzugeben: Klasse, Zahl und gegebenenfalls Buchstabe
* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter, if any.
VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP
Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.

Place of delivery of the goods (place, country) Successive carriers (name, address, country)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort Land) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)

VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP

Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.
19 + 20 + 22

Place and date of taking over the goods (place, country, data) Carrier's reservations and observations
4 Ort und Tag der Übernahme des Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika
02-06-2023
Documents attached
5 Beigefügte Dokumente
Załączone dokumenty
włącznie oraz
including and
inklusive und

Marks and Nos Number of packages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
6 Kennzeichen und Nummern 7 Anzahl der Packstücke 8 Art der Verpackung 9 Bezeichnung des Gutes 10 Statistiknummer 11 Bruttogewicht in kg 12 Umfang in m3
1 - 15

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
1. 1 asus laptop 132423423123 123123 123123
2.
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy
To be completed on the sender's responsibility

Class Number Letter (ADR*)

Klasse Anzahl Buchstabe 123123 123123
Klasa Liczba Litera
Senders instructions Special agreements
13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

To be paid by Sender Currency Consignee

20 Zu zahlen vom
Do zapłacenia
Aender
Nadawca
Währung
Waluta
Empfänger
Odbiorca
Carriage charges / Fracht /
Przewoźne
Deductions / Boni / Bonifikaty
Balance / Saldo / Saldo
Supplem. charges / Zuschläge /
Dopłaty
Instruction as to payment for carriage
14 Bestimmungen für Frachtgebühr Miscellaneous / Zusätzliche Kosten /
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego
Cargo Insurance / Versicherung /
Carriage paid / Fracht bezahlt / Przewoźne zapłacone Ubezpieczenie ładunków
Carriage forward / Fracht nicht bezahlt / Przewoźne nieopłacone
Total to be paid / Gesamt / Razem

Established in on Cash on delivery

21 Ausgestellt in am 02-06-2023 15 Bezahlung (CoD)
Wystawiono w dnia Zapłata (CoD)

22 23 24

Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Generated using SuperCMR.com - FREE CMR waybill generator.

 Sender (name, address, country) INTERNATIONAL CONSIGNMENT
1 Absender (Name, Anschrift, Land) INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY

CMR No: 00000004

This carriage is subject notwithstanding any clause to the contrary, to the Convention on the Contract for
the international Carriage of goods by road (CMR)

VAT / USt-IdNr. / NIP Dise Beförderung unterliegt trotz einer gegenteiligen Niniejszy przewóz podlega postanowieniom
Abmachung den Bestimmungen des konwencji o umowie międzynarodowej przewozu
EORI Übereinkommens über den Beförderungsvertrag im drogowego towarów (CMR) bez względu na
Phone / Tel. / Tel. internat. Straßengüterverkehr (CRM). jakąkolwiek przeciwną klauzulę.

Consignee (name, address, country) Carrier (name, address, country)

2 Empfänger (Name, Anschrift, Land) 16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
The spaces framed with heavy lines must be filled by the carrier.
Die fett umrandeten Felder sind vom Frachtführer auszufüllen
Rubryki obwiedzione tlustymi liniami wypełnia przewoźnik

* W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz, w danym przypadku, literę
* Bei der Beförderung von gefährlichen Gütern sind in der letzten Zeile zusätzlich zur Bescheinigung, falls vorhanden, anzugeben: Klasse, Zahl und gegebenenfalls Buchstabe
* In case of dangerous goods mention, besides the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter, if any.
VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP
Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.

Place of delivery of the goods (place, country) Successive carriers (name, address, country)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort Land) 17 Nachfolgende Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)

VAT / USt-IdNr. / NIP VAT / USt-IdNr. / NIP

Truck Plates
EORI LKW-Kennzeichen EORI
Phone / Tel. / Tel. Nr. rej. Phone / Tel. / Tel.
19 + 20 + 22

Place and date of taking over the goods (place, country, data) Carrier's reservations and observations
4 Ort und Tag der Übernahme des Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkungen der Frachtführer
Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika
02-06-2023
Documents attached
5 Beigefügte Dokumente
Załączone dokumenty
włącznie oraz
including and
inklusive und

Marks and Nos Number of packages Method of packing Nature of the goods Statistical number Gross weight in kg Volume in m3
6 Kennzeichen und Nummern 7 Anzahl der Packstücke 8 Art der Verpackung 9 Bezeichnung des Gutes 10 Statistiknummer 11 Bruttogewicht in kg 12 Umfang in m3
1 - 15

Cechy i numery Ilość sztuk Sposób opakowania Rodzaj towaru Nr statystyczny Waga brutto w kg Objętość w m3
1. 1 asus laptop 132423423123 123123 123123
2.
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders
Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy
To be completed on the sender's responsibility

Class Number Letter (ADR*)

Klasse Anzahl Buchstabe 123123 123123
Klasa Liczba Litera
Senders instructions Special agreements
13 Anweisungen des Absenders 19 Besondere Vereinbarungen
Instrukcje nadawcy Postanowienia specjalne

To be paid by Sender Currency Consignee

20 Zu zahlen vom
Do zapłacenia
Aender
Nadawca
Währung
Waluta
Empfänger
Odbiorca
Carriage charges / Fracht /
Przewoźne
Deductions / Boni / Bonifikaty
Balance / Saldo / Saldo
Supplem. charges / Zuschläge /
Dopłaty
Instruction as to payment for carriage
14 Bestimmungen für Frachtgebühr Miscellaneous / Zusätzliche Kosten /
Koszty dodatkowe
Postanowienia odnośnie przewoźnego
Cargo Insurance / Versicherung /
Carriage paid / Fracht bezahlt / Przewoźne zapłacone Ubezpieczenie ładunków
Carriage forward / Fracht nicht bezahlt / Przewoźne nieopłacone
Total to be paid / Gesamt / Razem

Established in on Cash on delivery

21 Ausgestellt in am 02-06-2023 15 Bezahlung (CoD)
Wystawiono w dnia Zapłata (CoD)

22 23 24

Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee
Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtführers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Generated using SuperCMR.com - FREE CMR waybill generator.