Psychosocial Evaluation Re

This templates aims to collate and organize the responses of learners in the Psychosocial Evaluation (Pag

Intructions:
a) Download this form. YOU CANNOT EDIT DIRECTLY ON THIS GOOGLE SHEET. Secure your own co
b) Collect learners' responses from the Quick Psychosocial Evaluation form.
c) Encode learners' responses according to your grade level.
d) Submit the encoded and collated learners' responses to your School Head for submission.
e) If there are concerns regarding the template, contact DRRMS-MHPSS through e-mail at drrms+mhpss

DO NOT REQUEST "EDIT" ACCESS. D

TO DOWLOAD:
1. Go to File
2. Click Download.
3. Click Microsoft Excel.
ial Evaluation Response Template
hosocial Evaluation (Pagsusuri sa Sikososyal para sa Pagbabalik Eskwela). This is primarily for the use of the TEACH

ET. Secure your own copy.

ubmission.
e-mail at drrms+mhpss@deped.gov.ph

T" ACCESS. DOWNLOAD THE TEMPLATE.

for the use of the TEACHERS who are expected to facilitate the psychosocial support activities and administer this e
 Date of
Evaluation
Form was Region Division School ID School Name Learners' Name LRN
Administered
to Learners l1
Sinasabi ang
mga Napapakalma
nararamdaman Natutukoy ang kapag hindi Nakikilahok sa Nagpapakita ng
Nasasabi ang Humihingi ng
at iniisip (hal. mga payak na maganda ang mga gawaing pag-intindi o
mga gusto imbis tulong tuwing
masaya, emosyon tulad nararamdaman pangkatan o sa malasakit sa
na mang-agaw o may
malungkot, ng saya, (hal. galit, mga gawain mga kamag-aral
makasakit ng pangangailanga
pagod, takot at 5 lungkot, galit at 3 naiinis, 1 kamag-aral. kasama ang na umiiyak o
n.
iba pa) sa guro o takot. napipikon, at iba mga kamag-aral. nasasaktan.
ibang pa).
nakatatanda
 Nagpapakita ng
interes sa
Nagpapakita ng Kusang
pagkilala at Nagpapakita ng
galak kapag pumapasok sa
Nakikipaglaro sa pakikisalamuha sigla sa klase o
may silid-aralan lalo
mga kamag-aral. sa mga kamag- sa pagpasok sa
nagagawang na sa simula ng
aral, guro at skwelahan.
mabuti klase. araw.
ibang
nakatatanda.
 Nagsasabi o
May mga guro at kamag- nagbabahagi ako ng
Date of Natutukoy ko ang
aral akong handang aking mga iniisip o Pinapakalma ko ang
Evaluation aking mga
Grade makinig kapag gusto kong nararamdaman sa aking sarili kapag
Form was Region Division School ID School Name Learners' Name LRN nararamdaman tulad
Level sabihin o ibahagi ang aking mga kamag-aral, ako'y takot, galit, o
Administered ng saya, lungkot,
aking mga iniisip o kaibigan, guro, malungkot.
to Learners galit, pagod at iba pa.
nararamdaman. magulang o
tagapangalaga.

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE BOTONES,EFREN III, VILLAFLOR 109793190134 3 4 4 4
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE CASAS,SEAN, NARCISO 109793190031 5 5 4 5
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE GARBIN,XYMONE CLYDD, LOPEZ 109793190210 4 3 3 4
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE LONTAYAO,JAYCOB, PIRA 109793190159 5 4 5 4
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE MARQUEZ,ROHAN SEBASTIAN, - 109793190047 5 4 3 3
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE MATAYA,STEVEN, - 109793190188 4 4 3 4

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE

MERCADO,DIMISTRY ROEN, SALE 109793190164 5 5 5 5
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE PELIMIANO,JAYSON REICH, SANTONIA 403285190006 5 5 5 5

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE

PINIERA,RENZO, AFALLA 109793190050 3 5 3 4
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE RODILAS,KAIZER EM, HILOMA 109793190169 4 3 5 4
VILLAFRANCA,EZEKIEL REUBEN,
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE MENDOZA
403274180021 5 4 5 4
ANQUILAN,DASHIE WAYNE, DELA CRUZ 109793190070 4 5 4 3
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE ARELLANO,CINDY JOY, CALDERON 109793190049 5 3 5 4

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE BAUTISTA,JACELA MARCEL, MENDOZA 109793190082 5 3 5 5

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE CUASAY,ALLIYAH JANAIRA, POPAN 109793190174 5 4 5 4
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE GARCIA,JILLIAN LOIS, BALDOVINO 109793190177 3 3 5 3
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE GONZALES,ALLIYAH YSABELLE, - 109793190056 3 5 4 4
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE LUCIANO,KRISHIA NEL, RIVERA 109793190075 4 4 5 3
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE LUCIDO,CHLOUIE, SAMSAMAN 109793190071 4 5 5 5
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE MANALO,JHOIRHAINE KRISHALLINE, - 108358180103 3 3 3 5
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE MERANO,ASHMIA JHAYCA, MANZANILLO 109793190180 4 4 4 5
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE NAIM,GABRIELE, LAT 109793190089 5 3 5 4
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE NAIM,LOUISE, LAT 109793190090 4 4 3 4

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE

NEGRITE,MHIA ISABELLE, DE UNA 403274190006 4 3 3 4

IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE REYES,QUEENS IAM, ANINGALAN 109793190091 4 5 3 3
IV-A SAN PABLO CITY 109793 DEBES THREE TREYES,MARCIA ALEEYAH, ALCANCE 428022190001 3 4 3 4
Humihingi ako
ng tulong sa Nag-iisip ako
aking mga ng mga paraan
kamag-aral, o para lutasin
guro, o ang mga
kaibigan, o problema o
pamilya kapag pagsubok na
nahihirapan aking
ako sa pag- kinahaharap
aaral.
5 5
3 4
5 3
4 4
3 5
4 4
4 4
3 3
5 4
3 4
5 4
4 4
4 5
4 4
5 3
4 4
5 3
4 3
5 4
5 4
4 4
5 4
5 5
5 4
5 3
5 3
Naipapakita ko Natutukoy ko
ang aking mga ang mga
kalakasan at damdamin ng makabalik sa in-person
kakayahan sa aking mga
paaralan. kamag-aral.
5 4
4 3
4 5
4 5
5 3
5 4
5 5
4 3
3 4
4 5
4 3
4 3
5 4
4 4
5 5
4 4
5 5
3 5
5 4
3 4
4 3
4 5
3 5
5 3
4 5
5 5
Masaya akong May gana akong
pumasok muli sa
na klase. paaralan.
4 3
5 5
3 4
5 5
3 3
3 5
3 5
3 4
4 4
3 3
3 5
5 3
4 5
5 5
3 5
3 4
5 3
5 4
3 4
4 3
3 5
4 5
3 4
5 3
4 5
4 3
Napapanatili kaming ligtas
mula sa epekto ng mga
hindi inaasahang Pinoprotektahan ko ang aking
Nakatutulong sa aking
pangyayari, gaya ngsakuna, sarili mula sa pagkakasakit o
pag-aaral ang in-person
sa pamamagitan ng mga nag-iingat mula sa mga hindi
na klase.
ginagawang paghahanda at inaasahang pangyayari.
pag-iingat ng aming
paaralan.
3 4 4
4 5 5
5 4 4
4 3 3
4 3 5
3 3 3
4 5 4
3 5 4
3 3 4
4 4 4
4 4 4
4 3 5
4 5 3
5 4 4
4 4 4
5 3 5
4 4 4
3 3 4
3 5 4
4 3 4
3 5 5
3 4 4
3 3 4
4 3 3
3 5 5
4 3 5
 Date of
Evaluation
Form was Region Division School ID School Name Grade Level Learners' Name
Administered
to Learners
 Binabahagi ko Pinapagaan ko
Mayroon akong Kinikilala at
ang aking mga ang aking
mga naiintindihan ko Naghahanap
iniisip at pakiramdam at Humihingi ako
mapagkakatiwal ang aking iba’t- ako ng mga
nararamdaman pinapakalma ko ng tulong sa
aang kamag-aral ibang mga paraan para
sa aking mga ang aking sarili aking mga
at guro na bukas naiisip at lutasin ang mga
LRN kamag-aral, kapag ako’y kamag-aral o
upang lapitan at nararamdaman, problema o
guro, kaibigan, maraming guro kapag
sabihan tungkol kasama na ang sulirinanin kapag
mga magulang o inaalala o nahihirapan ako
sa ang aking mga ako’y
tagapangalaga nakararamdam sa pag-aaral.
mga iniisip at pinagmumulan o nahihirapan.
nang walang ng sama ng
nararamdaman. sanhi nito.
alinlangan. loob.
 Napapanatili
kaming ligtas
mula sa epekto Pinoprotektahan
ng mga hindi ko ang aking
Inuunawa ko
Naipapamalas inaasahang sarili mula sa
ang mga Mainam sa Nakaiinam sa
ko ang aking Masaya akong pangyayari, pagkakasakit o
pinagdadaanan aking pag-aaral aking pag-aaral
mga kalakasan makabalik sa in- gaya ngsakuna, epekto ng mga
ng aking mga ang in-person na ang face-to-face
at kakayahan sa person na klase. sa pamamagitan hindi
kamag-aral o klase. na klase.
paaralan. ng mga inaasahang
kapwa.
ginagawang pangyayari gaya
paghahanda at ng mga sakuna.
pag-iingat ng
aming paaralan.