Psychosocial Evaluation Response Template

This templates aims to collate and organize the responses of learners in the Psychosocial Evaluation (Pagsusuri sa Sikososyal para sa Pagbabalik Eskwela). This is primarily for the use of the TEACHERS who are
expected to facilitate the psychosocial support activities and administer this evaluation form to learners (kinder teachers shall complete the form for their learners through a checklist format). This should be completed
and submitted to the SCHOOL HEAD before the 1st quarter ends (i.e. note that there are 2 schedules for administration).

You may refer to the Psychosocial Support Activity Pack (All Levels): A Teacher's Guide for the details of the Psychosocial Evaluation Guide on page 143 onwards, or go to this link for the printable version of the tool:
https://bit.ly/PSE_Guide

Intructions:
a) Download this form. YOU CANNOT EDIT DIRECTLY ON THIS GOOGLE SHEET. Secure your own copy.
b) Collect learners' responses from the Quick Psychosocial Evaluation form.
c) Encode learners' responses according to your grade level.
d) Submit the encoded and collated learners' responses to your School Head for submission.
e) If there are concerns regarding the template, contact DRRMS-MHPSS through e-mail at drrms+mhpss@deped.gov.ph

DO NOT REQUEST "EDIT" ACCESS. DOWNLOAD THE TEMPLATE.

 Sinasabi ang mga
Nagpapakita ng
nararamdaman at Napapakalma
Nakikilahok sa Nagpapakita ng interes sa
Date of iniisip (hal. Natutukoy ang kapag hindi Nasasabi ang Kusang
Humihingi ng mga gawaing pag-intindi o Nagpapakita ng pagkilala at Nagpapakita ng
Evaluation Form masaya, mga payak na maganda ang mga gusto imbis pumapasok sa
tulong tuwing pangkatan o sa malasakit sa mga Nakikipaglaro sa galak kapag may pakikisalamuha sigla sa klase o
was Region Division School ID School Name Learners' Name LRN malungkot, emosyon tulad ng nararamdaman na mang-agaw o silid-aralan lalo
may mga gawain kamag-aral na mga kamag-aral. nagagawang sa mga kamag- sa pagpasok sa
Administered to pagod, takot at saya, lungkot, (hal. galit, naiinis, makasakit ng na sa simula ng
pangangailangan. kasama ang mga umiiyak o mabuti klase. aral, guro at skwelahan.
Learners iba pa) sa guro o galit at takot. napipikon, at iba kamag-aral. araw.
kamag-aral. nasasaktan. ibang
ibang pa).
nakatatanda.
nakatatanda
 Napapanatili
Nagsasabi o kaming ligtas
May mga guro at nagbabahagi ako Humihingi ako ng mula sa epekto Pinoprotektahan
Nag-iisip ako ng
kamag-aral akong Natutukoy ko ang ng aking mga tulong sa aking ng mga hindi ko ang aking sarili
Date of Pinapakalma ko mga paraan para Naipapakita ko
handang makinig aking mga iniisip o mga kamag-aral, Natutukoy ko ang Nakatutulong sa inaasahang mula sa
Evaluation Form ang aking sarili lutasin ang mga ang aking mga Masaya akong May gana akong
kapag gusto kong nararamdaman nararamdaman o guro, o mga damdamin aking pag-aaral pangyayari, gaya pagkakasakit o
was Region Division School ID School Name Grade Level Learners' Name LRN kapag ako'y takot, problema o kalakasan at makabalik sa in- pumasok muli sa
sabihin o ibahagi tulad ng saya, sa aking mga kaibigan, o ng aking mga ang in-person na ngsakuna, sa nag-iingat mula
Administered to galit, o pagsubok na kakayahan sa person na klase. paaralan.
ang aking mga lungkot, galit, kamag-aral, pamilya kapag kamag-aral. klase. pamamagitan ng sa mga hindi
Learners malungkot. aking paaralan.
iniisip o pagod at iba pa. kaibigan, guro, nahihirapan ako mga ginagawang inaasahang
kinahaharap
nararamdaman. magulang o sa pag-aaral. paghahanda at pangyayari.
tagapangalaga. pag-iingat ng
aming paaralan.
 Napapanatili
Binabahagi ko
Mayroon akong Kinikilala at Pinapagaan ko kaming ligtas
ang aking mga
mga naiintindihan ko ang aking mula sa epekto Pinoprotektahan
iniisip at Naghahanap ako
mapagkakatiwala ang aking iba’t- pakiramdam at Humihingi ako ng Inuunawa ko ang ng mga hindi ko ang aking sarili
Date of nararamdaman ng mga paraan Naipapamalas ko
ang kamag-aral ibang mga naiisip pinapakalma ko tulong sa aking mga Nakaiinam sa inaasahang mula sa
Evaluation Form sa aking mga para lutasin ang ang aking mga Masaya akong Mainam sa aking
at guro na bukas at ang aking sarili mga kamag-aral pinagdadaanan aking pag-aaral pangyayari, gaya pagkakasakit o
was Region Division School ID School Name Grade Level Learners' Name LRN kamag-aral, guro, mga problema o kalakasan at makabalik sa in- pag-aaral ang in-
upang lapitan at nararamdaman, kapag ako’y o guro kapag ng aking mga ang face-to-face ngsakuna, sa epekto ng mga
Administered to kaibigan, mga sulirinanin kapag kakayahan sa person na klase. person na klase.
sabihan tungkol kasama na ang maraming nahihirapan ako kamag-aral o na klase. pamamagitan ng hindi inaasahang
Learners magulang o ako’y paaralan.
sa ang aking mga mga inaalala o sa pag-aaral. kapwa. mga ginagawang pangyayari gaya
tagapangalaga nahihirapan.
iniisip at pinagmumulan o nakararamdam paghahanda at ng mga sakuna.
nang walang
nararamdaman. sanhi nito. ng sama ng loob. pag-iingat ng
alinlangan.
aming paaralan.