Supervisi : Kepala Depo Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik DiTiro Sigli

Bagian : Depo

No Supervisi 1 2 3 4
S TS S TS S TS S

1 Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit dan Formularium Nasional

2 Tersedia ruang pencampuran obat

3 Melakukan pemantauan suhu ruangan dan lemari pendingin

4 Tidak tersedia elektrolit pekat di ruang perawatan

5 Cek troley emergensi

6 Kepatuhan pelabelan obat

7 Cek stok obat sisa diruangan

10

Tanggal Supervisi

Paraf
 Bulan
4 5 6 7 8 9 10 11 12
TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
Supervisi : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik DiTiro Sigli

Bagian : Gudang Farmasi

No Supervisi

1 Permintaan Obat berdasarkan Formularium nasional dan Formularium Rumah

Sakit
2 Pengadaan Obat harus dari distributor resmi
3 Expiredate minimal 2 tahun kecuali untuk sediaan farmasi, alkes dan BMHP
tertentu
4 Penulisan Tanggal Produksi dan Expire date pada sediaan farmasi yang di
produksi sendiri
5 Penerimaan sediaan farmasi, BMHP sesuai dengan PO dan faktur
6 Penyimpanan berdasarkan bentuk sediaan farmasi, alfabetis, dan berdasarkan
stabilitas
7 Penyimpanan berdasarkan FIFO dan FEFO
8
Penyimpanan bahan berbahaya (B3) disimpan terpisah dan di beri penandaan
9 Penyimpanan obat high alert harus diberi penandaan
10 Pemerikasaan obat-obat yang kadaluarsa untuk dapat dikembalikan ke
distributor
Bulan / Tahun
 Supervisi : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Di Tiro Sigli
Bagian : Depo IGD
Bulan
No Supervisi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS S TS
Tersedia daftar obat Formularium Rumah Sakit dan Formularium
1
Nasional Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Melakukan komunikasi dengan dokter jika obat yang diminta tidak
2
tersedia untuk dapat dilakukan substitusi Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
3 Melakukan pemantauan suhu ruangan dan lemari pendingin Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiap-
4 kan obat diberi label secara akurat yang menyebutkan isi, tanggal Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
kadaluarsa dan peringatan
5 Obat disusun berdasarkan bentuk sediaan ,alfabetis dan stabilitas Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
6 Obat disusun berdasarkan FIFO dan FEFO Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Obat narkotika dan Psikotropik disimpan terpisah didalam lemari
7
terkunci (double Lock) Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Melakukan telaah resep sebelum dikerjakan dan sebelum diberi etiket
8
dan aturan pakai Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö

Etiket harus memuat nama obat, nama pasien, tanggal pembuatan,

9
aturan pakai Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
10 Penandaan obat LASA dan high alert Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Penyerahan obat pasien ke perawat dilakukan oleh Tenaga Teknis
11
Kefarmasian yang kompeten Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
12 Pelayanan informasi oabat Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
13 Memberikan konseling kepada pasien /keluarga pasien Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Ada elektrolit pekat kosentrat di unit pelayanan /ruang perawatan
14
IGD ,misalnya Dex 40%, Mgso4. Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
15 Double check untuk obat high alert Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
16 Produk nutrisi disimpan sesuai stabilitas produk kandungannya Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
17 Penyimpanan B3 disimpan sesuai stabilitas produk kandunganya Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö Ö
Tanggal supervisi 1/2/2022 2/4/2022 3/4/2022 4/3/2022 5/2/2022 6/3/2022 7/3/2022 8/2/2022 9/3/2019 10/3/2022 11/4/2022 12/4/2022
Paraf

Mengetahui
Kepala Instalasi Farmasi Koordinator Rawat Inap

(apt. Cut Nurfauziah,S.Si,M.Farm) (apt. Meilisa,S.Farm)