G R O U P B

Home visit
 opic Outline
T

1 2 3
Patient Home visit Opportunistic
center infection in HIV
care
 opic Outline
T

1 2 3
Patient Home visit Oppotunistic
center infection in
care HIV
 รพ.อภัยภูเบศ. 16 km. รพ.สต. เนินหอม 1.4 km.
WHERE

ต.เนินหอม อ.เมือง จ.ปราจีนบุรี 25000

 Patient
identification
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 51 ปี
HN 000531972
สิทธิรักษา บัตรทอง
อาชีพ ว่างงาน (ก่อนหน้าเป็นอาสาสมัคร
รพ.อภัยภูเบศ หาสมุนไพร)
สถานภาพ หย่าร้าง
ศาสนา พุทธ
 Family
มีลูกชาย 1 คน อายุ 20 ปี
ปัจจุบันอาศัยอยู่กับลูกชายเป็นผู้ดูแลหลัก
มีพี่สาว/พี่ชายอาศัยอยู่บ้านติดกันให้
ความช่วยเหลือในการดูแล
ลูกชายยังเรียน กศน.อยู่ ได้ทุนการศึกษา
กำลังจะเข้ารับเกณฑ์ทหาร
พี่สาวรับเป็นผู้ดูแลต่อ
 Community
เป็นบ้านหลังเดี่ยวในชุมชน
ญาติพี่น้องอยู่บ้านใกล้เคียง ไปมาหาสู่กันตลอด
ไม่ค่อยได้ไปไหน โดยก่อนหน้าสามารถขับมอเตอร์ไซค์ออกไปตลาดซื้อ
ของเป็นบางครั้ง แต่ตอนนี้ให้ลูกชายไปซื้อของให้
Explore disease
HIV c AIDs wasting syndrome

Pneumocystis pneumonia (PCP)

Oral candidiasis

HBV infection
 Illness
Idea : ผู้ป่วยจำไม่ได้ว่าเป็นโรคอะไร ไม่สามารถอธิบายภาวะ
โรคตามที่แพทย์เคยชี้แจงได้
Feeling : ผู้ป่วยค่อนข้างไม่กังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็น
Function : คิดว่าโรคไม่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน ยัง
สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
Expectation : คาดหวังให้อาการคงที่อย่างนี้
 opic Outline
T

1 2 3
Patient Home visit Oppotunistic
center infection in
care HIV
Pre-home visit
planning
Case approach
Last admit : 14 มีนาคม 2566
Chief complaint : หายใจเหนื่อย 10 min PTA
Present illness :
มาตามแพทย์นัด มีอาการเหนื่อย วัด SpO2 ได้ 94% ให้ O2 3 LPM วัด SpO2 อีกครั้งได้ 98%
ขณะรอพบแพทย์ มีอาการเหนื่อย หอบมากขึ้น ไอมีเสมหะในลำคอมาก แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม On
O2 mask with bag วัด SpO2 ได้ 100%

Past history :
U/D unknown
ปฎิเสธประวัติการแพ้ยา
Personal history : สูบบุหรี่ 5 มวน/วัน นาน 20-30 ปี, ดื่มสุรา 1 แบนต่อวันมากกว่า 10 ปี
หยุดดื่มมา 3 เดือน, ทานยาตามแพทย์สั่ง ปฎิเสธการใช้ยาสมุนไพร
 Case approach
Physical examination
V/S : BT 36.6 c, BP 141/91 mmHg, PR 102/min, RR 20/min,
HT 180 cm BW 45 kg BMI 13.88
GA : alert, look cachexia
Skin : no rash, no petechiae
HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclera
Heart : regular pulse, normal S1 S2, no murmur
Lungs : clear&equal breath sound both lungs, no adventitious sounds
Abdomen : normoactive bowel sound, soft, not tender
Extremities : no edema
Neuro : grossly intact
Case approach
Investigation (25/02/66)

CBC : HBG 10.2, HCT 30, WBC 2970 (Neu 64, Lymph 8) PLT 162000
E’lyte : Na 124, K 3, Cl 87, HCO3 28, Ca 7.6, Mg 1.9, P 2.8
Blood sugar : 109 mg/dL
Anti-Hiv : positive
HBsAg : positive
Crypto antigen : negative
TPHA : negative
Anti HCV : negative
Case approach
Investigation (14/03/66)

E’lyte : Na 123, K 3.3, Cl 83, HCO3 30, BUN 9.12, Cr 0.53

eGFR : 112.6
CD4 abs : 6 cell
CD4% : 3.22
Thyroid function test : TSH 2, cortisol 27, FT3 0.81, FT4 0.764
Case approach

14/3/65 25/2/65
Case approach
Recent medication

Prednisolone 5 mg 8 Tab bid pc เช้า เย็น

Prednisolone 5 mg 4 Tab od pc เช้า
Co-trimoxazole 400/80 mg 4 Tab tid pc เช้า กลางวัน เย็น
Acriptega (TDF300 + 3TC300 + DTG50) 1 Tab เวลา 20.00 น.
Sodium chloride 300 mg 3 Tab tid pc เช้า กลางวัน เย็น
Fluconazole 200 mg CAP OD pc (หมดแล้ว)
Holistic problem list
1. HIV c AIDs wasting syndrome
2. Pneumocystis pneumonia
3. Oral candidiasis
4. HBV infection
5. Polypharmacy
6. Use of Cigarette
7. Hx. of alcohol drinking
 Problem Goal
ผู้ป่วยเข้าใจว่าตัวเองเป็นโรคอะไร สามารถรักษาหายขาดได้ไหม
HIV c AIDs wasting syndrome เข้าใจความสำคัญของการกินยาอย่างสม่ำเสมอและกินยาตรงต่อเวลา
ป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้

ทราบอาการที่ต้องมาโรงพยาบาล
Pneumocystis pneumonia
ได้รับยาครบตามกำหนดและสม่ำเสมอ

ผู้ป่วยอาการดีขึ้น
Oral candidiasis
ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถป้องกันการเกิดซ้ำของอาการได้

ควบคุมโรคได้
HBV Infection ไม่พัฒนาเป็น cirrhosis
ลดปัจจัยเสี่ยง เช่น สุรา ที่ทำให้โรครุนแรงขึ้นได้
 Problem Goal
ผู้ดูแลสามารถจัดยาให้ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง
Polypharmacy ไม่เกิดปัญหาเรื่องการรับประทานยาผิดชนิด ขนาด และเวลา
ไม่เกิดปัญหาเรื่อง drug interaction

ผู้ป่วยและผู้ดูแลรับทราบถึงความเสี่ยง
Use of cigarettes สามารถปรับพฤติกรรมและเลิกสูบบุหรี่ได้ถาวรเพื่อป้องกันการเกิดโรค
แทรกซ้อนอื่นๆได้

ทราบถึงอันตรายและผลกระทบจากการดื่มสุรา
History of alcohol drinking
สามารถเลิกดื่มสุราได้ถาวร
 O M E V I S I T
H

INHOMESSS
 Immobility
สามารถทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน (ADL) ได้โดยไม่จำเป็นต้องพึ่งพาผู้อื่น
ไม่เป็นผู้ป่วยติดเตียง
ไม่เป็นผู้ป่วยติดบ้าน
มีปัญหาการทรงตัว
ไม่มีปัญหาระบบประสาทสัมผัส
 Immobility
กิจวัตรประจำวันพื้นฐาน (Activities ofDaily living /ADL)

1. Feeding (รับประทานอาหารเมื่อเตรียมสำรับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า)

ไม่สามารถตักอาหารเข้าปาก 0

ตักอาหารเองได้ แต่ต้องมีคนช่วย เช่น ช่วยใช้ช้อนตักเตรียมให้/ตัดเป็นชิ้นเล็กๆให้ 1

ตักอาหารและช่วยตัวเองได้เป็นปกติ 2

2. Grooming (การล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวดในระยะเวลา 24-48 ชั่วโมงที่ผ่านมา)

ต้องการความช่วยเหลือ 0

ทำได้เอง (รวมทั้งที่ทำได้เองถ้าเตรียมอุปกรณ์ไว้ให้) 1
 Immobility
3. Transfer (ลุกนั่งจากที่นอน หรือจากเตียงไปยังเก้าอี้)

ไม่สามารถนั่ง (นั่งแล้วจะล้มเสมอ) หรือต้องใช้ 2 คนช่วยกันยกขึ้น 0

ต้องใช้คนแข็งแรงหรือมีทักษะ 1 คน/ใช้คนทั่วไป 2 คนหยุงดันขึ้นมาจึงนั่งอยู่ได้ 1

ต้องการความช่วยเหลือบ้าง เช่น ช่วยหยุงเล็กน้อย/ต้องมีคนดูแลเพื่อความปลอดภัย 2

ทำได้เอง 3
 Immobility
4. Toilet use (การใช้ห้องน้ำ)

ช่วยตัวเองไม่ได้ 0

ทำเองได้บ้าง ต้องการความช่วยเหลือในบางสิ่ง 1

ช่วยเหลือตัวเองได้ดี 2
 Immobility
5. Mobility (การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบัาน)

เคลื่อนที่ไปไหนไม่ได้ 0

ใช้รถเข็นช่วยให้เคลื่อนที่ได้เอง (ไม่ต้องมีคนเข็นให้) เข้าออกมุมห้องหรือประตูได้ 1

เดินหรือเคลื่อนที่โดยมีคนช่วย เช่น พยุง 2

เดินหรือเคลื่อนที่ได้เอง 3
 Immobility
6. Dressing (การสวมเสื้อผ้า)

ต้องมีคนสวมใส่ให้ ช่วยตัวเองแทบไม่ได้หรือได้น้อย 0

ช่วยตัวเองได้ประมาณร้อยละ 50 ที่เหลือต้องมีคนช่วย 1

ช่วยตัวเองได้ดี (รวมทั้งการติดกระดุม รูดซิป ใส่เสื้อผ้าที่ดัดแปลงให้เหมาะสมได้) 2

7. Stairs (การขึ้นลงบันได 1 ขั้น)

ไม่สามารถทำเองได้ 0

ต้องการคนช่วย 1

ขึ้นลงได้เอง (ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยเดินต้องเอาขึ้นลงได้ด้วย) 3
 Immobility
8. Bathing (การอาบน้ำ)

ต้องมีคนช่วยทำให้ 0

อาบน้ำได้เอง 1

9. Bowels (การกลั้นการถ่ายอุจจาระใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา)

กลั้นไม่ได้ หรือต้องการ การสวนอุจจาระอยู่เสมอ 0

กลั้นไม่ได้บางครั้ง (ไม่เกิน 1 ครั้ง/สัปดาห์) 1

กลั้นได้ปกติ 2
 Immobility
10. Bladder (การกลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา)

กลั้นไม่ได้ หรือใส่สายสวนปัสสาวะ แต่ไม่สามารถดูแลเองได้ 0

กลั้นไม่ได้บางครั้ง (ไม่เกินวันละ 1 ครั้ง) 1

กลั้นได้เป็นปกติ 2

รวม 14/20 คะแนน แปลผล : ไม่เป็นการพึ่งพา เป็นกลุ่มติดสังคม พึ่งตนเองได้

ช่วยเหลือผู้อื่น ชุมชนและสังคมได้
 Nutrition
BMI 13.88 ถือว่าน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์
ทานอาหาร 2 มื้อต่อวัน ไม่ได้ทำอาหารทานเองมักซื้อสำเร็จรูป
อาหารที่ทานบ่อย คือ ผัดไทย/ผัดซีอิ้ว
เคยมีปัญหาด้านการกลืน ตอนเข้ารพ.ครั้งล่าสุด แต่ปัจจุบันทาน
ได้ปกติแล้ว ไม่มีสำลัก
Alc เหล้า 1 แบนต่อวันเป็นเวลา 3 ปี เลิก 5 เดือน มีแอบกิน
Tobacco ¼ pack perday 30-40 ปี [10 pack year]
เลิก 2 เดือน มีแอบสูบ
Home environment
Home environment
Home environment
Home environment
Home environment
Home environment
 Other people

Caregivers : ลูกชาย พี่สาว , ไม่มี caregiver burdens

ผู้ดูแลเช็ดตัว ซื้อของ ผู้ดูแลไม่ทราบโรคโดยเจาะจงของผู้ป่วย คาดหวังให้ผู้ป่วยเพิ่มน้ำหนักได้
และสามารถกลับมาใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติ คือไม่มีหอบเหนื่อยง่าย
Caregiver assessment
Care : ผู้ดูแลมีหน้าที่ดูแลบ้าน เช็ดตัวผู้ป่วย และช่วยเหลือทั่วไป

Affection : ผู้ดูแลหลักมีเหนื่ อยใจ อ่อนเพลียที่ต้องดูแลผู้ป่วยติดเตียง

Rest : ผู้ดูแลหลักได้พักผ่อนไม่เพียงพอ

Empathy : แสดงความเห็นอกเห็นใจเมื่อมีโอกาส

Goal of care : คาดหวังให้ผู้ป่วยกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ คือ ไม่มีหอบ

เหนื่ อยง่าย อยากให้ผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นไม่ผอมแห้ง

Information : ผู้ดูแลไม่ทราบสภาวะโรคของผู้ป่วย

Ventilation : มีครอบครัวของผู้ป่วยในบ้านใกล้เคียงให้ความช่วยเหลือ

Empowerment : ชื่นชมให้กำลังใจในสิ่งที่ผู้ป่วยทำได้ดี

Resource : มีครอบครัวของผู้ป่วยในบ้านใกล้เคียงให้ความช่วยเหลือ
 Medication
ยาที่แพทย์สั่ง Prednisolone, Co trimoxazole, Acriptega, NaCl tab, Fluconazole

ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่ง -

อาการเสริม -

Polypharmacy

ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถจัดยาเองได้

ผู้ป่วยได้รับยาครบและสม่ำเสมอ

สามารถเข้ารับยาได้เมื่อจำเป็น
 Examinations
BT 36.6 c BP 126/99 mmHg RR 24/min

Ht. 180 cm Wt. 45 kg BMI 13.88

GA : alert, look cachexia

Skin : no rash, no petechiae
HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclera
Heart : regular pulse, normal S1 S2, no murmur
Lungs : equal breath sound both lungs, crepitation both lower lungs
Abdomen : normoactive bowel sound, soft, not tender
Extremities : no edema
Neuro : grossly intact
 ลักษณะพื้นบ้านทั้งหลังเป็นคอนกรีตเปลือย ลื่น
รอบบริเวณบ้านมีการหมักหมมของขยะ เผาหญ้าและอยู่ติดคอก
Safety เลี้ยงปศุสัตว์ ไม่ดีต่อสุขอนามัย
มีป่าและสวนในบริเวณใกล้บ้านอาจได้รับอันตรายจากสัตว์ป่า

Spiritual health นับถือศาสนาพุทธ ไม่ได้นับถือความเชื่ออื่น

ไม่ได้เข้าร่วมกิจกรรมทางศาสนา เช่น เข้าวัด ตักบาตร

Service แหล่งให้บริการสุขภาพใกล้บ้านคือ รพ.สต.เนินหอม ไปเมื่อเจ็บป่วย

เล็กน้อย เดินทางโดยรถประมาณ 2 นาที
สามารถเดินทางไปรพ.อภัยภูเบศได้โดยรถยนต์ของพี่ชาย
 opic Outline
T

1 2 3
Patient Home visit Oppotunistic
center infection in
care HIV
สูตรยาต้าน HIV ที่แนะนำเป็นสูตรแรกและสูตรทางเลือก

Acriptega
TDF 300 mg
3TC 300 mg
DTG 50 mg
Pneumocystis jirovecii pneumonia

Risk factor
HIV or AIDs patient : CD4 < 200 or < 14%
non HIV immunocompromised host
High dose glucocorticoid
Hematologic malignancy
Organ transplant
Pneumocystis jirovecii pneumonia

Symptoms
HIV : Progressive dyspnea + Chest
discomfort + Fever + Non-productive
cough
Non-HIV : Acute/subacute interstitial
pneumonia
Pneumocystis jirovecii pneumonia

Signs
Desaturation on exertion (most common,
but non-specific)
Chest
Early : within normal limit
Later : Crepitation, consodilation
Pneumocystis jirovecii pneumonia

Lab
Basic lab : CBC, BUN, Cr, electrolyte, ABG
with lactate
LDH : often rising > 500 mg/dL
Sputum G/S, C/S : for differentiation from
other disease
Imaging
Chest X ray : diffuse bilateral interstitial infiltration
Imaging
CT scan : ground glass appearance
Definite diagnosis
Lung biopsy :
Histopathology : Foamy alveolar with mononuclear
interstitial infiltration
Definite diagnosis
IFA :
Bronchoalveolar lavage with methenamine silver stain
Pneumocystis jirovecii pneumonia

Primary prophylaxis
ในผู้ใหญ่ มีข้อบ่งชี้คือ
CD4 < 200 cells/mm3
CD4 < 14%
Oropharyngeal candidiasis
AIDS-defining illness
Pneumocystis jirovecii pneumonia

ยาที่ใช้ในการป้องกัน
ในผู้ใหญ่ให้ co-trimazole กิน 1-2 เม็ดวันละครั้ง
ถ้าหากไม่สามารถให้ co-trimazole ให้ dapsone 100
mg กินวันละครั้ง

หยุดให้ยาป้องกันเมื่อ
CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่า 3 เดือน
ถ้าหาก CD4 < 200 cells/mm3 ควรเริ่มให้ยาใหม่
Pneumocystis jirovecii pneumonia
ยาที่ใช้ในการรักษา
Co-trimoxaole โดยให้ TMP 15-20 mg/kg/day
SMX 75-100 mg/kg/day

หากมี Pao2 < 70 mmHg หรือมี (A-a) gradient > 35

mmHg
ให้ Prednisolone 40 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน
ต่อด้วย 40 mg วันละครั้ง นาน 5 วัน
ต่อด้วย 20 mg วันละครั้งอีก 11 วัน
 A N K Y O U
T H !

Don't hesitate to
ask any questions!