Acil Tıp Kitabi

İçindekiler
Bölüm 1. Karın Ağrısı

1. Karın Ağrısı Hızlı Rehber ► EmilyAaronson, MD............................................... 1
Çeviri: Dr. Özlem Dikme
2. Abdominal Aort Anevrizması ► Shaw Natsui, MD, MPA...................................4
3. Akut Apandisit ► Eva Tovar Hirashima, MD.........................................................1
4. Bağırsak Tıkanıklığı ► Yeu-Shin Cindy Chang, MD, MPH................................ 10
5. Clostridium Difficile Koliti (C.diff) ► Laura Welsh, MD...................................12
6. Divertikülit ► Laura Welsh, MD.......................................................................... 15
7. Biliyer Hastalık ► Amy Hildreth, MD............................ 17
8. Pankreatit ► Eva Tovar Hirashima, MD..............................................................10
9. Mezenterik İskemi ► David Yamane, MD.........................................................23
10. Över Torsiyonu ► Laura Welsh, MD................................................................... 25
Bölüm II. Bilinç Durumu Değişikliği

1. Bilinç Durumu Değişikliği Hızlı Rehber ► Brian Geyer, MD.........................27
Çeviri: Dr. Gülçim Saraçoğlu
2. Ajite Hasta ► Brian Geyer, MD............................................................... 30
3. Alkol yoksunluğu ► Brian Geyer, MD.......................................................32
4. Toksik Alkol Alımı ► Christina Wilson, MD.............................................. 35
5. Hepatik Ensefalopati ► Emily Brumfield, MD......................................... 39
6. DKA/HHS ► Laura Welsh, MD..................................................................41
X
7. Nöbet ► Brian Geyer, MD........................................................................ 44
8. Psikiyatrik Şikayetler ► Daphne Morrison Ponce, MD.......................... 46
Bölüm III. Sırt Ağrısı

1. Sırt Ağrısı Hızlı Rehber ► Brian Geyer, MD.............................................. 49
Çeviri: Dr. Burak Solgun
2. Mekanik Sırt/ Bel Ağrısı ► Brian Geyer, MD............................................51
3. Böbrek Taşı (Nefrolitiazis) ► Yeu-Shin Cindy Chang, MD, MPH............. 53
4. Epidural Apse ► David Yamane, MD.......................................................55
Bölüm IV. Kanama / Hematolojik Şikayetler
1. Epistaksis ► Nicholas Maldonado, MD.................................................. 57
Çeviri: Dr. Şebnem Şakar
2. Hematüri > David Beversluis, MD, MPH................................................ 61
3. Trombositopeni ► Emily Brumfield, MD.................................................. 64
4. Disséminé İntravasküler Koagülasyon(DİK) ► Emily Brumfield, MD ... 67
Çeviri: Dr. Özlem Bayrak
5. Gastrointestinal Kanama ► Margaret Greenwood Ericksen, MD,Laura
Welsh, MD................................................................................................ 70
6. Orak Hücreli Anemi ► John Eicken, MD................................................ 74
Bölüm V. Göğüs Ağrısı

1. Göğüs Ağrısı Hızlı Rehber ► John Eicken, MD....................................... 79
Çeviri: Dr. Gülsüm Limon
2. EKG Hızlı Rehber ► Emily Aaronson, MD, John Eicken, MD................. 81
xi
3. Akut Koroner Sendrom (AKS) ► Ken Bernard, MD, John Eicken, MD .. 86
4. Atriyal Fibrilasyon/Flutter ► Shaw Natsui, MD, MPA............................ 93
5. Taşidisritmiler ► Laura Welsh, MD......................................................... 97
6. Kardiyak Arrest Sonrası Bakım ► Laura Welsh, MD............................ 101
7. Aort Diseksiyonu ► John Eicken, MD.................................................. 103
8. Perikardit ► Laura Welsh, MD............................................................... 106
Bölüm VI. KBB Şikayetleri

1. KBB (Kulak, Burun, Boğaz) Hızlı Rehber ► Emily Aaronson, MD.........109
Çeviri: Dr. Mümin Murat Yazıcı
2. Ludwig’s Angina ► John Eicken, MD.................................................... 111
3. Peritonsiller Apse (PTA) ► Elizabeth Lessenich, MD............................ 113
4. Retrofaringeal Apse (RPA) ► Elizabeth Lessenich, MD........................ 116
5. Diş ve Yüz Travması ► Emily Aaronson, MD......................................... 118
6. Dental Enfeksiyonu ► Emily Aaronson, MD..........................................122
Bölüm VII. Göz Şikayetleri
1. Göz Hızlı Rehber ► Emily Aaronson, MD.............................................. 125
Çeviri: Dr. Gültekin Kadı
2. Akut Görme Kaybı ► Laura Welsh, MD................................................ 129
3. Göz Travması/Kırmızı Göz ► Emily Aaronson, MD...............................132
4. Akut Açılı Glokomu ► Christina Wilson, MD..........................................138
xii
Bölüm VIII. Çevresel Şikayetler
1. Toksikoloji Hızlı Rehber ► Laura Welsh, MD....................................... 141
Çeviri: Dr. Hanife Çifcioğlu Yıldız
2. Parasetamol Toksisitesi ► Shaw Natsul, MD, MPA............................ 145
3. Salisilat Toksisitesi ► Katie Golden, MD.............................................. 147
4. Digoksin Toksisitesi > Shaw Natsui, MD, MPA................................... 150
5. Opiyat Aşırı Alımı ► John Eicken, MD.................................................. 152
6. Trisiklik Antidepresan Toksisitesi ► Katie Golden, MD........................ 154
7. Hipertermi ► Katie Golden, MD............................................................. 157
8. Hipotermi ► Katie Golden, MD............................................................. 159
Bölüm IX. Baş Ağrısı

1. Baş Ağrısı Hızlı Rehber ► Brian Geyer, MD..........................................161
Çeviri: Dr. Merve Ekşioğlu
2. Benign Baş Ağrısı ► Emily Aaronson, MD............................................163
3. Hemorajik İnme ► John Eicken, MD, Laura Welsh, MD......................166
4. Subaraknoid Kanama ► John Eicken, MD, Laura Welsh, MD............. 170
5. Temporal Arterit ► Brian J. Yun, MD, MBA............................................173
6. Venöz Sinüs Trombozu ► Brian J. Yun, MD, MBA.................................175
Çeviri: Dr. Öner Bozan
7. Hipertansif Acil ► Amy Hildreth, MD.....................................................177
8. Karotis/Vertebral Diseksiyon ► Emily Aaronson, MD.......................... 179
xiii
9. Karbon Monoksit Zehirlenmesi ► Christina Wilson, MD......................181
Bölüm X. Ateş
1. Ateş Hızlı Rehber ► John Eicken, MD.................................................. 183
Çeviri: Dr. Sercan Bıçakçı
2. Sepsis ► John Eicken, MD.................................................................... 186
Çeviri: Dr. Sercan Bıçakçı
3. Pnömoni ► John Eicken, MD............................................................... 191
Çeviri: Dr. Nurcan Bıçakçı
4. Nötropenik Ateş ► John Eicken, MD.................................................... 195
5. Menenjit ► David Yamane, MD............................................................. 198
Bölüm XI. Kas-İskelet Şikayetleri
1. Kas İskelet Hızlı Rehber ► Brian Geyer, MD..........................................201
Çeviri: Dr. Altuğ Kanbakan
2. Kompartman Sendromu ► Laura Welsh, MD....................................... 205
3. Septik Artrit ► Emily Brumfield, MD.................................................... 207
4. Akut Uzuv iskemisi ► Laura Welsh, MD................................................ 209
5. Gut ► Amy Hildreth, MD........................................................................ 211
6. Ortopedik Atelier ► Brian Geyer, MD.................................................... 213
Bölüm XII. Nefes Darlığı

1. Nefes Darlığı Hızlı Rehber ► John Eicken, MD..................................... 217
Çeviri: Dr. Ali Kaan Ataman
2. Havayolu Yönetimi ► Laura Welsh, MD................................................ 219
3. Astım ► Laura Welsh, MD...................................................................... 222
xiv
4. KOAH Alevlenmesi ► John Eicken, MD, Brian Yun, MD......................225
5. Anafilaksi ► Laura Welsh, MD............................................................... 228
6. Anjioödem ► Laura Welsh, MD............................................................. 231
7. Konjestif Kalp Yetmezliği Alevlenmesi ► John Eicken, MD,
Brian Yun, MD.......................................................................................... 233
8. Perikardiyal Effüzyon ve Tamponad ► John Eicken, MD....................237
9. Pulmoner Emboli ► John Eicken, MD, Hana Dubsky, PA....................240
Bölüm XIII. Deri Acilleri
1. Döküntü Hızlı Rehber ► Shaw Natsui, MD, MPA.................................245
Çeviri: Dr. Büşra İhtiyar
2. Apseler, Elizabeth Lessenich, MD.........................................................249
3. Hayvan Isırıkları ► Justin Pitman, MD.................................................. 252
4. Selülit ► Laura Welsh, MD.................................................................... 255
5. Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonu ► Laura Welsh, MD............. 257
6. Laserasyon Tamiri ► Emily Aaronson, MD............................................259
7. Termal Yanıklar ► Daphne Morrison Ponce, MD.................................263
Bölüm XIV. Travma

1. Travma Hızlı Rehber ► Brian Geyer, MD.............................................. 267
Çeviri: Dr. Aslı Acarer Tipici
2. Künt Travma ► Laura Janneck, MD, MPH, Laura Welsh, MD............. 270
XV
3. Penetran Travma ► Laura Janneck, MD, M [PH, Laura Welsh, MD... 275
4. Hemorajik Şok ► John Eicken, MD.......................................................279
5. Servikal Vertebra ve Beyin BT çekilme kuralları ► Brian Geyer, MD.. 283
6. Travmatik Kafa yaralanması ► Brian Geyer, MD.................................285
Bölüm XV. Ürogenital Şikayetler
1. Erkek Hızlı Rehber ► Brian Geyer, MD.................................................. 289
Çeviri: Dr. Esra Günalp Kaynak
2. Priapizm ► Laura Welsh, MD............................................................... 291
3. Fimozis/Parafimozis ► Elizabeth Lessen ich, M D.................................293
4. Skrotal Aciller ► David Beversluis, MD, MPH....................................... 295
5. Üriner Sistem Enfeksiyonu ve Pyelonefritler ► Andrew Eyre, MD.... 297
6. Vajinal Kanama Hızlı Rehber ► Emily Aaronson, MD.......................... 300
7. Hamile Olmayan Kadınlarda Vajinal Kanama ► Laura Welsh, MD.... 302
8. ¡Ik Trimester Vajinal Kanamaları ► Laura Welsh, MD.......................... 304
9. Ektopik Gebelik ► Laura Welsh, MD.....................................................306
10. Preeklampsi/Eklampsl ► Laura Welsh, MD..........................................308
11. Gebelikte Bulantı ve Kusma ► Laura Welsh, MD.................................310
12. Vajinit ► Emily Aaronson, MD............................................................... 312
xvi
13. Pelvik İnflamatuvar Hastalık ► Emily Aaronson, MD.......................... 314
Bölüm XVI. Halsizlik ve Baş Dönmesi
1. Halsizlik ve Baş Dönmesi Hızlı Rehber ► Brian Geyer, MD................. 317
Çeviri: Dr. Şeref Emre Atiş
2. Vertigo ► Ann Rodgers, MD..................................................................319
3. Senkop ve Pre-Senkop ► Laura Welsh, MD....................................... 323
4. Posterior Sirkülasyon Enfarktı ► David Yamane, MD.......................... 326
Çeviri: Dr. İbrahim Ulaş Özturan
5. İnme ve Geçici İskemik Atak ► Brian Geyer, MD.................................329
6. Bradikardi ► Laura Welsh, MD............................................................. 332
7. Hipoglisemi ► Emily Aaronson, MD.......................................................335
8. Elektrolit Anomalileri: Sodyum ► Samantha Stoll, MD........................ 337
Çeviri: Dr. Barış Murat Ayvacı
9. Elektrolit Anormalileri: Potasyum ► Samantha Stoll, MD....................340
10. Elektrolit Anormalileri: Kalsiyum ► Samantha Stoll, MD......................342
11. Elektrolit Anomalileri: Magnezyum ► Samantha Stoll, MD................. 344
Bölüm XVII. Girişim Rehberi
1. Girişim Kısa Rehber ► Laura Welsh, MD.............................................. 347
Çeviri: Dr. Halil Ölmez
2. Arteriyel Kateter ► Amy Hildreth, MD.................................................. 349
3. Artrosentez ► Amy Hildreth, MD........................................................... 351
xvii
4. Santral Venöz Kateter ► Amy Hildreth, MD..........................................353
5. Entübasyon ► Amy Hildreth, MD........................................................... 355
6. Tüp Torakostomi ► Amy Hildreth, MD.................................................. 357
7. Lomber Ponksiyon ► Amy Hildreth, MD.............................................. 359
8. Parasentez ► Amy Hildreth, MD........................................................... 361
9. Girişimsel Sedasyon ► Sabrina Poon, MD............................................363
10 İntraosseöz Girişim ► Erica L. Nelson, MD, PhM.................................365
xviii
Bu Kitapta Kullanılan Kısaltmalar
AAA Abdominal aort anevrizması ED Acil servis
ABC Havayolu, Solunum, Dolaşım EDH Epidural hematom
ABG Arter kan gazı EEG Elektroensefalografi
Abx Antibiyotikler EF Ejeksiyon fraksiyonu
AC Akciğer EKG Elektrokardiyogram
ACE Anjiyotensin dönüştürücü enzim Epi Epinefrin
ACLS İleri kardiyak yaşam desteği ESR Eritrosit sedimantasyon hızı
AED Antiepileptik ilaçlar EtOH Etanol
AKI Akut böbrek hasarı ETT Endotrakeal tüp
AMS Bilinç Durumu Değişikliği FFP Taze donmuş plazma
ARDS Akut respiratuvar distres sendromu FSBS Parmak ucu kan şekeri
AS Acil servis GCC Gonore ve klamidya
AV Atriyoventriküler GCS Glasgow koma skoru
BCx Kan kültürleri GERD Gastroözofageal reflü hastalığı
BID Günde iki kez Gl Gastrointestinal / Gastroenteroloji
BiPAP Bilevel pozitif havayolu basıncı GIB Gastrointestinal kanama
BMP Temel metabolik paneli HCT Hematokrit
BNP Beyin natriüretik peptidi HD Hemodinamik olarak
BP Kan basıncı ß-HCG İnsan koryonik gonadotropin
BPPV Benign pozisyonel paroksismal HHS Hiperosmolar hiperglisemi
vertigo sendromu
BUN Kan üre azotu HLD Hiperlipidemi
BVM Balon valfi maskesi HOB Yatak başı
CAD Koroner arter hastalığı HTN Hipertansiyon
CBC Tam kan sayımı IBD İrritabl bağırsak hastalığı
CHF Konjestif kalp yetmezliği ICP İntrakraniyal basınç
CKD Kronik böbrek hastalığı ICU Yoğun bakım ünitesi
CMT Servikal hareket hassasiyeti IM İntramüsküler
CNS Merkezi sinir sistemi io İntraossöz erişim
CO Karbon monoksit I0P Göz içi basıncı
CPK Kreatinin fosfokinaz IR Girişimsel Radyoloji
CRP C-reaktif protein IUP Intrauterin hamilelik
BT Bilgisayarlı tomografi IV İntravenöz
CTA Bilgisayarlı tomografi anjiyografi IVC inferior vena cava
CVA Serebrovasküler kaza IVDU İntravenöz ilaç kullanımı
Cx Kültürü IVF İntravenöz sıvılar
CXR Göğüs Röntgeni JVP Jugular venöz basınç
Ddx Ayırıcı tanı LAD Sol ön inen arter
DIC Disséminé intravasküler LBBB Sol dal bloğu
koagülasyon LBO Geniş bağırsak tıkanıklığı
DKA Diyabetik ketoasidoz LE Alt ekstremite
DM Diabetes mellitus LFT Karaciğer fonksiyon testleri
DTR Derin tendon refleksi LLE Sol alt ekstremite
DVT Derin ven trombozu LLQ Sol alt kadran
Eko Ekokardiyogram LMA Laringeal maske airway
viii
LMN Alt motor nöron RLE Sağ alt ekstremite
LMP Son adet dönemi RLQ Sağ alt kadran
LMWH Düşük molekül ağırlıklı heparin ROM Hareket aralığı
LOC Bilinç seviyesi (veya kaybı) RSI Hızlı seri entübasyonu
LP Lomber ponksiyon RUE Sağ üst ekstremite
LUE Sol üst ekstremite RUQ Sağ üst kadran
LUQ Sol üst kadran RV Sağ ventrikül
LV Sol ventrikül RVR Hızlı ventriküler yanıt
MDI Ölçümlü doz inhaler SAH Subaraknold kanama
MRI Manyetik rezonans görüntüleme SBO İnce bağırsak tıkanıklığı
MRA Manyetik rezonans anjiyografi SBP Sistolik kan basıncı
MSK Kas-iskelet sistemi SCD Orak hücre hastalığı
MVC Motorlu araç çarpışması SDH Subdural hemoraji
NC burun kanülü SIADH Uygunsuz antidiüretik hormon
NGT Nasogastrik tüp Sendromu
NIPPV Non-invazif pozitif basınçlı SIRS Sistemik inflamatuar yanıt
ventilasyon sendromu
NRB Non-rebreather maskesi SQ Deri altı
NS Normal şalin SSRI Selektif serotonin geri alım
NSAID Non-steroidal anti-inflamatuar ilaç inhibitörleri
NSTI Nekrotizan yumuşak doku STD ST segment çökmesi
enfeksiyonları STE ST yükselmeleri
OCP Oral kontraseptif hap STI Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon
OD Aşırı Doz TCA Trisiklik antidepresanlar
PCN Penisilin TB Tüberküloz
PCI Perkütan girişim TBI Travmatik beyin hasarı
PCP Birinci Basamak Doktoru TBSA Toplam vücut yüzey alanı
PCR Polimeraz zincir reaksiyonu TID günde üç kez
PE Pulmoner emboli TKS Tam kan sayımı
PEEP Pozitif son ekspiratuar basınç TİT Tam idrar tetkiki
PFO Patent foramen ovale TPA Doku plazminojen aktivatör
PID Pelvik inflamatuar hastalık TOA Tuboovarian apsesi
PNA Pnömoni TPN Total parenteral beslenme
PO Ağızdan Trop Troponin
POC Tasarım ürünleri TTP trombotik trombositopeni
PPI Proton pompa inhibitörü TVUS Transvajinal US
PPx Profilaksisi UA İdrar tahlili
PRN Gerektiği gibi UMN Üst motor nöronları
PTA Peritonslller apse US Ultrason
PTH Paratirold hormonu UTI İdrar yolu enfeksiyonu
PUD Peptik ülser hastalığı VBG Venöz kan gazı
PR Rektum başına VF Ventriküler fibrilasyon
Pt(s) Hasta (lar) VS Vital belirtileri
PTX Pnömotoraks VT Ventriküler taşikardi
PVI Pulmoner ven izolasyonu WCT Geniş kompleks taşikardi
RBBB Sağ dal bloğu WPW Wolff-Parkinson-White sendromu
RCA Sağ koroner arter
ix
1 ► Karın Ağrısı Hızlı Rehber
• HER ZAMAN: IV, 02, TÜM YAŞAMSAL BULGULAR (vücut ısısı ve nabız oksimetreyi içeren), EKG
çekmeyi düşün (Akut koroner sendrom (AKS) epigastrik ağn ile prezente olabilir), karın muayenesi
(mümkünse HEMEN yatak başı AC grafisi ile diyafram altı serbest havayı değerlendir ve cerrahi
konsültasyonu iste).
• İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanılar: Rüptüre Abdominal Aort Anevrizması (AAA)
(hipotansiyon, karın ya da sırt ağrısı), aort diseksiyonu (yırtılır tarzda sırt ağrısı, eşit olmayan
nabızlar), mezenterik iskemi (muayene ile orantısız ağrı varlığı), içi boş organ perforasyonu
(peritonit), akut miyokard infarktüsü.
İlişkili Semptomlar Ağrının Kalitesi

Fluktuasyon yada bağırsak hareketlerinin olmaması: Yemeklerle kötüleşme: Biliyer kolik
İnce bağırsak tıkanıklığı Sırta yayılım: Pankreatit, AAA
İştahsızlık: Pankreatit, apandisit Difüz, ciddi, kolik tarzda: İnce bağırsak tıkanıklığı
İshal: Clostridium difficile Orantısız ağrı: Mezenterik iskemi
Kanlı ishal: Enfeksiyon ya da mezenterik iskemi Kasığa yayılım: Renal kolik
Bulantı/kusma: Sormak önemlidir, bazı teşhisleri
destekleyebilir (ishal eşlik ediyorsa gastroenterit, tek
başına ise ince bağırsak tıkanıklığı)
Nefes darlığı: Pnömoni/Pulmoner emboli (alt loblar)
Vajinal kanama: Ektopik gebelik, abortus
DEĞERLENDİRME
• Muayene: Hassasiyetin lokalizasyonu, rebound/defans (cerrahi karın/perforasyon), dıstansiyon
(ince bağırsak tıkanıklığı), sıvı dalgalanması (assit), bağırsak sesleri (İnce bağırsak tıkanıklığında
yok/yüksek frekanslı tiz), Pelvik ağrılı kadınlara pelvik muayene: adneksiyal hassasiyet (ovaryan
kist, torsiyon, ektopik gebelik, tuboovarian apse, apandisit), rektal muayene + gaitada kan
değerlendir (gastrointestinal kanama, divertikülit, kolit), subkutanöz/mediastinal hava (özofagial
rüptür).
• Özellikli bulgular (hepsinin duyarlılık/seçiciliği düşük ancak geniş bağlamda yararlı):
— Murphy: Sağ üst kadranda midklavikular hattan palpasyon yapılırken hastanın

inspirasyonunu duraklatması -> Kolesistİt ile ilişkili
— McBurney noktası: Umblikus ile anterior superior iliak çıkıntı arasının 2/3’ünde paipasyonia
hassasiyet Apandisit ile ilişkili
— Obturator: Sağ bacağın fleksiyon ve internai rotasyonu ile ağrı -> Apandisit ite ilişkili
Kann Ağrısı Hızlı Rehber 1

— Psoas: Sol yanına yatan hastanın sağ kalçasının hiperekstansiyonu ile ağrı -> Apandisit ile
ilişkili
— Rovsing: Sol alt kadranın palpasyonu ile sağ alt kadranda ağrı Apandisit ile ilişkili
• Başlangıç tanısal değerlendirme:

— Laboratuvar: İdrar analizi (enfeksiyon, kan), ->(3-HCG, TKS, bazal metabolik panel, KCFT,
Lipaz (pankreatit şüphesinde), laktat (hasta kötü görünüyorsa)
— Elektrokardiyogram (EKG): Yaşlılarda, kadınlarda, ve diyabetiklerde her zaman kardiyak

nedeni düşün, ayrıca mezenterik iskemi şüphesinde aritmiyi değerlendir.
— Görüntüleme:
■ Röntgen: Ayakta AC grafisi; içi boş organ perforasyonunda serbest havayı
değerlendirmek için yada ayakta karın grafisi; bağırsak obstrüksiyonunda dilate
bağırsak anslarını değerlendirmek için
■ Bilgisayarlı Tomografi (BT): IV kontrast damarlanmayı görüntülemede, apselerde,
kitlelerde ve oral kontrast içi boş viskoz yapıları görüntülemede yardımcı
■ Sağ üst kadran Ultrasonu (USG): Biliyer sistem için seçilen görüntüleme yöntemi
■ Pelvik USG: Ovarian kist, torsiyon ya da tubaovarian apse gibi jinekolojik patolojiden
şüpheleniliyor ise
A
Epigastrik: Gastrit, pankreatit, AKS, Peptik ülser, biliyer kolik
Sağ Üst Kadran: Biliyer kolik, Sol Üst Kadran: Gastrit, splenik
kolesistit, GÖR, hepatit, ülser, patolojiler (infarkt/rüptür), perikardit,
kolanjit, sağ alt lob pnömonisi, myokardit, Sol alt lob pnömonisi,
pulmoner emboli plevral efüzyon, pulmoner emboli
Sağ Alt Kadran: Apandisit, Meckel Sol Alt Kadran: Sigmoid divertikülit,
divertiküliti, ektopik gebelik, over herni, ektopik, gebelik, över
torsiyonu/kisti, pelvik inflamatuvar torsiyonu/kisti, pelvik inflamatuvar
hastalık, endometriozis, psoas hastalık, endometriozis, psoas
apsesi, üriner sistem enfeksiyonu, apsesi, üriner sistem enfeksiyonu,
tubaovarian apse, böbrek taşı tubaovarian apse, böbrek taşı
Yaygın: Erken apandisit, gastroenterit, ince bağırsak tıkanıklığı, kalın bağırsak tıkanıklığı, spontan bakteriyel
peritonit, irritabl bağırsak hastalığı, diyabetik ketoasidoz, mezenterik iskemi, AAA
YÖNETİM
• Ağrı kontrolü: PO tolere edilemiyorsa IV Morfin ya da Hidromorfon düşün. GÖRH veya gastrit için
Famotidin ya da viskoz lidokain.
• Bulantı ve kusmayı tedavi edin

— Bulantı ve kusmada 1. basamak ajan: Ondansetron 4mg intravenöz olarak 8 saat ara ile
— Bulantı ve kusmada 2. basamak ajanlar:
2
■ Metoklopram¡d: 10mg PO/IV 6 saat ara ile
■ Proklorperazin: 10mg PO/IV 6 saat ara ile / 25mg rektal yol ile x1
■ Difenhidramin: 25-50mg PO/IV olarak 6 saat ara ile
■ Haloperidol: 0.5-4mg PO/IV olarak 6 saat ara ile
■ Lorazepam: 1 -2mg IV olarak 6 saat ara ile

■ Deksametazon: 4-1 Omg PO 6 saat ara ile
DİKKAT...
(D Özellikle yaşlı hastalarda karın ağrısı anjina eş değeri olabilir; EKG çekmeyi düşünün.
(D Yaşlılarda, bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve daha önce ameliyat olmuş, özellikle gastrik
bypass öyküsü olan hastalarda, internal herni riski nedeniyle, görüntüleme isteme eşiğini düşük
tutun.
Kaynaklar
Mayo-Smith MF, et al. Management of alcohol withdrawal delirium: an evidence-based practice guideline.
Arch Intern Med. 2004;164(13):1405-1412.
Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst
Rev. 2010;(3):CD005063.
Pitzele HZ, ToliaVM. Twenty per hour: altered mental state due to ethanol abuse and withdrawal. Emerg Med
Clin North Am. 2010;28(3):683-705.
Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts & Clinical Practice. 5th ed. Maryland
Heights, MO: Mosby; 2002.
Notlar
Kann Ağrısı Hızlı Rehber 3

2 ► Abdominal Aort Anevrizması
• Abdominal aortanın dilatasyonu (her üç katmanda) > 3cm
Ayırıcı Tanı
• Rüptüre olmamış (sıklıkla raslantısal ve acil olmayan), rüptüre
olmuş (ölümcül acil durum)
Renal Kolik
Sırtta gerilme
• AAA’nın tanısı karın ya da sırt ağrısı olan herhangi bir hastada Kolesistit
yüksek derecede şüphe gerektirir. Pankreatit
• Bazı yırtıkların geçici olarak retroperitonu doldurması nedenli Gastrit
hasta başlangıçta klinik olarak iyi olabilir. Gastroenterit
Gastrointestinal kanama
(aortoenterik fistül varsa)
RÜPTÜRE OLMUŞ
Divertikülit
• Ölümcül, %65-90 mortal. Sağkalım için hızlı tanı ve cerrahi
onarım için vasküler cerrahi konsültasyonu hayatidir.
• intraperitoneal rüptür neredeyse evrensel olarak ölümcüldür.
• Rétropéritonéal rüptürler geçici olarak sınırlanabilir ve bu da onarım için bir süreye izin verir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Tipik hasta hipertansiyon öyküsü olan ve sigara içen yaşlı bir erkektir.
— Karın ağrısı, pulsátil kitle ve hipotansiyon/senkop triadı rüptüre AAA’ların yaklaşık %50’sinde
görülür.
— Karın ağrısı (başlangıçta künt, ancak, bir kez rüptüre olduğunda akut ve artan olabilir)
— Sırt, yan veya kasık ağrısı da olabilir.

• Muayene: Vital bulgular, parmak ucu kan şekeri
— Pulsátil kitle, yan ekimozu, ve hipotansiyonu değerlendirin.
— Azalmış femoral nabızlar düşük duyarlılık/özgüllüğe sahip olmasına rağmen tüm nabız
muayenesi yapın.
— Ekstremite iskemisi (anevrizma trombüsünün embolisine bağlı)
— Gastrointestinal kanama (aortaenterik fistül nadirdir fakat yıkıcıdır)

— Nörolojik defisitler (Adamkiewicz arterinin tıkanması, nadirdir)
• Bir kez rüptüre bir AAA şüphelendiğinizde
— Genellikle görüntüleme aracılığıyla tanıyı doğrulamalısınız. Görüntüleme seçimi hastanın
stabilité durumu ve AAA’nın biliniyor olma durumuna göre değişim gösterir. Bununla birlikte,
aort görüntülemesi ve FAST uygulanması için yatak başı USG yönetimi hızlandırabilir.
— Aynı anda hastayı resüsite edin.
• Tanısal testler
— Laboratuvar: TKS, bazal metabolik panel, KCFT, lipaz, TİT, troponin, koagülasyon ve kan
grubu düşünün.
— Anstabil ise, kan Tx için kan grubu ve cross match istemi yapın.
— Görüntülemeye genel bakış
4
■ Abdominal USG: Rüptüre olmamış infrarenal AAA için çok duyarlı (deneyimli teknisyen ile
%100) ve özgül. Rüptürün saptanmasında kısıtlıdır ve obezite ve bağırsak gazı kullanımını
kısıtlar. Ancak rüptüre AAA’nı dışlatmaz.
■ Abdominal BT anjiyografi (BTA): Rüptürün görülmesini ve cerrahi yönetime klavuzluğu
sağlar. Mutlaka IV kontrast gerekmez (böbrek yetmezlikli, kontrast alerjili hastalarda zorluk)
ve hastanın BT görüntülemeye gidecek kadar stabil olmasını gerektirir.
Genel Yaklaşım
Stabil hasta, bilinen AAA (ayaktan takip Stabil olmayan hasta, bilinen AAA - Acil
edilen) - Formal USG ile vaktinizi HARCAMAYIN. cerrahi konsültasyonu. BT için stabil ise çekime
USG ile bir AAA gösterilebilir fakat intraperitonel gidebilir. Eğer stabil değilse, anevrizma boyutunu,
rüptür olmadıkça FAST pozitifliği olmayacaktır intramural hematomu (özgül fakat duyarlı değil),
(bu kişilerin çoğu size ulaşmadan öleceği için ve intraperitoneal rüptürü (yine özgül fakat duyarlı
AS’te nadir görülür), retroperitoneal hematomları değil) saptamak için yatak başı USG uygulayın.
tespit edemediği için USG size yeni bilgi vermez.
Retroperitoneal hematomun gösterilmesi için IV
kontrastlı BT'ye ihtiyacınız vardır.
Stabil hasta, AAA bilinmiyor - Yatak başı ya Karın/sırt ağrılı stabil olmayan hasta, AAA
da radyolojide uygulanan USG, AAA varlığını tanır bilinmiyor - Yatak başı USG AAA’nı +/- karın içi
sonrasında BT ile olası rüptür varlığı değerlendirilir. serbest sıvı varlığını tanır. Eğer + ise, acil cerrahi
konsültasyonu istenir. Karın ağrısı ve hipotansiyonun
diğer nedenlerinin değerlendirdirildiğinden emin
olun (sepsis, bağırsak perforasyonu, GİS kanama,
aorta enterik fistül, vb.)
YÖNETİM
• EN KISA SÜREDE! resüsite edin ve cerrahi ekibi harekete geçirin! Bu gerçek bir acildir.
• Masif kan transfüzyonu yapacakmış gibi, 4-6 ünite acil kullanıma uygun kan (0+ ya da 0-),
trombosit, ve TDP isteyin.
• İki geniş DY (18 gauge ya da daha büyük) açın. Travmada kullandığımız gibi “Permisif
Hipotansiyon” kuralları içerisinde, bilinç düzeyi takip edilerek SKB ortalama 90mmHg’yı
hedefleyin.
• Sürekli kan basıncı monitörizasyonu için arteriyel kateter yerleştirmeyi düşünün.
• Cerrahlarınızı yatak başına getirin ve hastanızı HEMEN AMELİYATHANEYE alın.
*A'nın C'den önce gelmediği birkaç örnekten birisidir. Hastanın havayolu sorunu, kanama
nedeniyle ölüyor olmasındandır. Bu nedenle, önce resüsite edin ve sadece oksijenizasyonda
sorun yaşıyor ya da hastanız açıkça kötüleşiyorsa entübasyon uygulayın. İndüksiyon daha fazla
hipotansiyona neden olur, ventilator preload’ı azaltır ve sempatik tonus kaybı hastanın NEA
arrestine neden olabilir. Tabii ki, transport için ihtiyaç duyulan tüm entübasyon malzemeleri
yatak başında hazır olsun ve transport için gerekiyorsa entübe edin, fakat mümkünse,
ameliyathanede yapılması için erteleyin.
TABURCULUK VE TAKİP
• Ameliyathane, sonrasında cerrahi yoğun bakım ünitesi.
Abdomina! Aort Anevrizması 5

DİKKAT...
(D Yaşlı hastalarda aort hastalığı belirsiz şikayetlerle ortaya çıkabilir; yüksek bir kuşkuyu
sürdürmek gerekir.
D USG ile tüm aortayı görüntülediğinizden emin olun. Belirsiz bir ultrasonu "dışlama" için
kullanmayın.
(D Aort retroperitoneal yerleşimlidir; AS’e gelebilecek kadar uzun yaşayan hastaların muhtemelen
retroperitoneal hematomu vardır ve FAST incelemede serbest sıvı bulunmayabilir.
Kaynaklar
Reed KC, Curtis LA. Aortic Emergencies - Part II: Abdominal Aneurysms and Aortic Trauma. Emergency
Medicine Practice. March 2006:3.
Jim J, Thompson RW. Management of Symptomatic (Non-Ruptured) and Ruptured Abdominal Aortic
Aneurysm. In: Mills JL, Eidt JF, Mohler ER. UpToDate. Waltham, MA: 2014;2-14.
6
3 ► Akut Apandisit
• Fekalit (yetişkinlerde), lenfoid hiperplazi (çocuklarda) veya
neoplazi’ye (yaşlılarda) bağlı tıkanmaya sekonder apandiksin Ayırıcı Tanı
iltihaplanması
Gastroenterit
• Yaşam boyu apandisit yaşama riski erkeklerde %8 ve Chron hastalığı (inflamatuar
kadınlarda %6.7’dir. bağırsak hastalığı)
• En sık 10-30 yaşları arasında görülür, ancak yaş ayrımı yoktur. Divertikülit
AAA
• İleri yaş hastalarda atipik başvurular, komplikasyonlar ve
Över kisti
mortalite artmıştır.
Över torsiyonu
• Perforasyon, periapendiküler apse, süpüratif peritonit ve septik PID/Tubaovarian apse
tromboflebit komplikasyonlarıdır. Pyelonefrit
• Perfore olmayan apandisitlerde mortalite <%1 iken, perfore Nefrolitiazis
apandisitte %3’tür. Ektopik gebelik
İnce bağırsak tıkanıklığı
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Klasik semptomları ilk 24 saatte yoğunlaşan periumblikal kolik ağrı,
devamlı ve keskin bir hal alması ve sağ alt kadrana lokalize olmasıdır. Tipik prezentasyon
sadece hastaların %50’sinde görülür.
— Ağrının başlangıcından SONRA hastalar bulantı, kusma da tarifleyebilir.
— Akut apandisiti dışlayacak ya da tanıyacak tek bir güvenilir bulgu, semptom ya da
laboratuvar testi yoktur.
• Muayene: Peritoneal bulgular aranır (rebound, defans, perküsyon hassasiyeti). Alternatif tanılar
için genitoüriner/pelvik muayene de uygulanmalıdır (Servikal hareket hassasiyeti apandisiti
DIŞLAMAZ).
— McBurney noktası: umblikustan anterior superior iliak çıkıntıya çizilen çizginin 2/3’lük
yerinde maksimum hassasiyetin olduğu noktadır.
— Psoas bulgusu: sağ bacağın hiperekstansiyonu ile ağrı olması
— Obturator bulgusu: fleksiyondaki sağ kalçanın internal rotasyonu ile ağrı olması.
— Rovsing bulgusu: sol alt kadranın palpasyonu ile sağ alt kadranda ağrı olması.
— Topuk testi (çocuklarda): Hastadan zıplaması istenir ancak ağrısı nedeniyle reddeder.
— Laboratuvar: Tam kan sayımı (lökositoz), CRP (CRP>7 ve WBC>10 YÜKSEK oranda
apandisiti desteklerken, CRP<7 ve WBC<10 DÜŞÜK ön test olasılıklı hastalarda apandisiti
dışlar), bazal metabolik panel, KCFT, p-HCG (ektopik gebeliği dışlayın), TİT (taş, enfeksiyon),
gaitada kan (invaziv kolit).
■ Tekrarlayan WBC değerlendirmesi faydalı değildir.
■ Yüksek oranda artmış WBC, akut apandisit tanısını dışlamaz.
— Görüntülemeye genel bakış
■ USG çocuklarda, gebelerde ve obez olmayan hastalarda başlangıç görüntüleme

yöntemidir.
Akut Apandisit 7
■ Pozitifise USG yardımcıdır; ancak, akut apandisiti dışlamakta ya da rüptürü tanımakta
güvenli değildir.
■ Değerlendirmede akut apandisit olasılığı yüksek olan hastalarda, görüntüleme
yapılmaksızın apendektomi uygundur.
Görüntüleme
yöntemi Tanısal kriterler Bulgular Notlar
Yaklaşım
USG Çapı>6mm ve peristaltizmi Duyarlılık %66-100 (ağrı • Gençlerde, obez
olmayan, kör uçla sonlanan süresi ile artar, ancak olmayanlarda,
tübüler ve komprese gebelik ile azalır) gebelerde kullanın
edilemeyen yapı Özgüllük %83-96 • Yüksek oranda
uygulayıcı bağımlıdır
• UNUTMAYIN:
Eğer apendiks
görüntülenemiyorsa
inceleme YETERSİZDİR
BT Normal olmayan Duyarlılık %90-100, • Eğer ayrıcı tanılar
apendiks tanımlanır ya da Özgüllük %91-99 fazla ise oral kontrast
kalsifiye apandikolit ile eklenmesini düşünün
birlikte periapendi-çekal • Eğer hasta zayıf ise IV
inflamasyon veya kontrast eklenmesini
çap >6mm düşünün
• UNUTMAYIN:
Eğer apendiks
görüntülenemiyorsa
akut apandisit
DIŞLANABİLİR
MRG Genişlemiş apendiks Duyarlılık %97-100, • Eğer USG ile kesin tanı
>7mm, apendiçekal duvar Özgüllük %92-98 konamıyorsa gebelerde
>2mm, periapendiçekal düşünün
inflamasyon
YÖNETİM
• Hastanın oral alimini kapatın ve intravenöz sıvı başlayın.
• Ağrıyı tedavi edin: morfin kullanımını düşünün: 0.05-0.1 mg/kg
• Bulantıyı tedavi edin: ondansetron kullanımını düşünün 4 mg IV

• Cerrahi konsültasyonu (KOMPLİKE OLMAYAN akut apandisitlerde apendektomi ve antibiyotik;
PERFORE apandisitlerde antibiyotik ile apsenin perkütan drenajı ve geciktirilmiş apendektomi)
• Cerrahi yapılmaksızın antibiyoterapi KOMPLİKE OLMAYAN apandisitlerde primer tedavi yöntemi
olarak güvenle kullanılabilir
• PERFORE apandisitler tanındığı anda antibiyotik başlanmasını gerektirir. Antibiyotik seçimi
hastanın komorbiditelerine göre değişir.
• KOMPLİKE OLMAYAN apandisitlerde operasyon öncesi antibiyotik kullanımının operasyon
sonrası yara enfeksiyonu ve apse oranlarını düşürdüğü gösterilmiştir.
8
Apendiks Zamanlama Antibiyotik
Perfore olmayan Cerrahinin ilk 1 saati Sefoksitin 2 g IV günde tek doz ya da siprofloksasin
içinde başlayın 400 mg 12 saatte bir + metronidazol 500 mg 6
saatte bir
Perfore Tanınır tanınmaz başlayın Hafif-Orta risk hastalarda: Sefoksitin 2 g IV günde
tek doz ya da siprofloksasin 400 mg 12 saatte bir
ya da + metronidazol 500 mg 8 saatte bir
Yüksek risk hastalarda: Sefepim 2 g IV12 saatte
bir + metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir ya da
piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV günde tek doz ya da
imipenem 500 mg 6 saatte bir
• Cerrahi ekibinizle görüşün, genellikle ameliyathane.
• Nadiren, çok düşük riskli hastalardan seçilmiş hastalar eve taburculuk edilebilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Hastanın şikayetleri devam eder ya da kötüye giderse, ateş yüksekliği
olur ise, bulantı kusma devam ederse, ya da herhangi bir yeni ya da anlaşılamayan bulgu oluşur
ise.
DİKKAT...
(D Lökositoz olmaması ile kendinizi yanlışlıkla güvende hissetmeyin.
(D Servikal hareket hassasiyetinin varlığı apandisit olasılığını dışlatmaz.
D Apendektomi öyküsü olan hastalar, rezidüel kalan apendiçekal güdük inflamasyonuna bağlı
“güdük apandisit” olabilirler. Nadirdir.
Kaynaklar
Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg.
2004;91(1):28-37.
Daskalakis K, Juhlin C, Pahlman L. The use of pre- or postoperative antibiotics in surgery for appendicitis: a
systematic review. Scand J Surg. 2014;103:14-20.
Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ. 2006;333(7567):530-4.
Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendectomy for
treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.
2012;344:e2156.
Vissers RJ, Lennarz WB. Pitfalls in appendicitis. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):103-18, viii.
Notlar
Akut Apandisit 9
4 ► Bağırsak Tıkanıklığı
İki tip: İnce bağırsak tıkanıklığı ve kalın bağırsak tıkanıklığı, intestinal içeriğin öne akımının
blokajına bağlı oluşur. Strangülasyon geliştiğinde mortalité
%30’a kadar yükselebilir.
Assit
DEĞERLENDİRME Mezenter iskemi
• Tanıya Yardımcı Öykü: Bağırsak hareketlerinin yokluğu ile İçi boş organ perforasyonu
birlikte kramp, aralıklı abdominal ağrı (sıklıkla zayıf lokalize İntra-abdominal sepsis
edilebilen), distansiyon, bulantı, ve kusma ile karakterizedir. Operasyon sonrası ileus
Apandisit
— Geçirilmiş cerrahilere, herni onanırıma, maligniteye,
Kolesistit
inflamatuvar bağırsak hastalıklarına, bağışıklığın
Gastroenterit
baskılanması durumuna yönelik geçmiş tıbbi hikaye. Divertikülit
• Muayene:
— Karında şişlik, timpani, hiperaktivite/hipoaktivite ya da
bağırsak seslerinin yokluğu
— Herni için kontrol edilmeli, EĞER var ise: palpasyonda hassasiyet var mı? redükte oluyor
mu? karın cildinin görünümü nasıl?
— Peritonei bulgular strangülasyon veya perforasyon düşündürür.

— Ateş, taşikardi, hipotansiyon olası sepsise bağlıdır.
— Laboratuvar: TKS (lökositoz intestinal bakterieyel translokasyona işaret eder), bazal
metabolik panel, lipaz (pankreatit), KCFT, laktat (iskemi).
— Görüntüleme
■ Ayakta ve yatarak karın grafisi (olguların %60’ında tanısaldır, fakat sadece yüksek
öntest olasılığı olan hastalarda ya da perforasyon şüphesinde istenmelidir): Ayakta
çekimde diyafram altında serbest hava için değerlendirilir (perforasyonu gösterir),
hava-sıvı seviyeleri (tıkanıklık), Yatarak çekimde tıkanıklığın proksimalindeki genişlemiş
bağırsak ansları ve tıkanıklık distalinde havanın yokluğu değerlendirilir. Eğer negatifse
ve yüksek şüphe devam ediyorsa BT istenir.
■ BT (PO/IV kontrast): %90 duyarlı ve geçiş noktasının kaybolduğu tıkanıklık noktasını
tanımlayabilir. Rektumda kontrast olmaması tam tıkanıklığın bir işaretidir.
■ Abdominal US (%88 duyarlı, %96 özgül): Sıvı dolu genişlemiş bağırsak ansları geri-ve-
ileri bağırsak hareketi ile değerlendirilir.
Etiyolojiler
Kalın bağırsak tıkanıklığı
İnce bağırsak tıkanıklığı
(daha az sıklıkta)
Geçirilmiş cerrahiye bağlı yapışıklıklar (%50) Volvulus Malignité, Divertiküler apseler,
Malignité Chron hastalığı, intestinal herniler Psödo-obstrüksiyon (azalmış bağırsak motilitesine
bağlı anatomik disfonksiyon)
10
YÖNETİM
• ABC. Hastanın oral alimim kapalı tutun.
• Ağrıyı ve bulantıyı giderin.

• Bağırsak dekompresyonu, bulantı ve kusmanın önlenmesi İçin NG yerleştirmeyi düşünün.
• IV sıvı: Bu hastalar genellikle kusma ve bağırsaktan üçüncü boşluğa kaçış sebebi ile
hipovolemiktirler. Resüsitasyona yanıtın değerlendirmesinde idrar çıkışının takibi için foley
kateter yerleştirilmesini düşünün.
• Metabolik dengesizliği düzeltin. Kusmaya bağlı hastalar hipokalemik olabilir.
• Antibiyotik sadece strangülasyon ya da perforasyon var ise endikedir. Siprofloksasin (400 mg IV

günde iki kez) ve metronidazol (500 mg IV günde üç kez) düşünün.
• Konservatif veya Cerrahi tedavi için cerrahi konsültasyonu
• NG tüp ile bağırsak dekompresyonu sağlandıktan sonra, semptomlar düzelmezse cerrahi
girişim için hastayı yatırın.
• Tekrarlayan ince bağırsak tıkanıklığı öyküsü olan parsiyel obstrüksiyonlu bazı hastaların
bulguları AS’te düzelebilir. Hastaya ciddi bir şekilde tekrar başvuru önerileri verilmeli ve
tartışılmalıdır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Şikayetleriniz tekrarlar ise, devam eden kusma, ciddi ağrı, ateş, herhangi
yeni ya da anlaşılamayan bulgu oluşursa.
DİKKAT...
(D Abdominal cerrahi öyküsü olmayan bir hastada ince bağırsak tıkanıklığı malignite ile ilgilidir.
(D Yaşlı karın ağrısı ile başvuran hastalarda her zaman kardiyak olaydan yüksek derecede şüphe
edilmelidir.
(D Bağırsak sesleri ya da hareketlerinin yokluğu parsiyel/erken tıkanıklıklarda olmayabilir.

(D Hipertonik BT kontrast maddelerinin (gastrografin) bağırsak ödemini azaltarak perlstaltizmi
artırıcı etkisiyle tedavi edici etkiye sahip olabileceği akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
American College of Radiology Appropriateness Criteria: Suspected Small-Bovvel Obstruction. http://
www.acr.org/~/media/832F100277004BC69A8C818C7C9BFF33.pdf. Published 2013.
Notlar
Bağırsak T¡kanıklığı 11
5 ► Clostridium Difficile Koliti (C.diff)
• Semptomların varlığı (özellikle İshal) VE dışkı testinin C.dlff veya toksini için pozitif olması
• Hastalar kolonlze veya bakteri ile yeni karşılaşmış

olabilirler. C.dlff normalde sağlıklı yetişkinlerde metabollk Ayırıcı Tanı
olarak inaktiftir, fakat antibiyotik bağırsak florasını öldürerek Antibiyotik ya da kimyasal
C.dlff aşırı çoğalmasına ve enterotoksln salınımına neden olur. tetiklenen diyare
• En sık yakın zamanda florokinolon, sefalosporln, Viral/paraziter/bakteriyel diyare
karbapenem ya da klindamisln kullanımı ile İlişkilidir. Turist diyaresi
Gıda zehirlenmesi
• Hastaların çoğunluğu son 14 gün içerisinde antibiyotik İrritabl bağırsak hastalığı
kullanmıştır, kalanlar İse son 3 ay içerisinde kullanmışlardır. Iskemik kolit
Malabsorsiyon
DEĞERLENDİRME Hepatlt
• Tanıya Yardımcı Öykü: Pis kokulu psödomembranöz
İshal; ateş, kramp, abdominal rahatsızlık ve yakın dönemde antibiyotik kullanımı İle ilişkilidir.
İshal mukus ya da çizgi şeklinde kan İçerebilir fakat melena bildirimi nadirdir.
— Ciddi hastalığa sahip hastalarda kolonik ileus ya da toksik dllatasyon görülebilir -> karın
ağrısı ve distanslyon fakat az miktarda İshal vardır, bu bir cerrahi acildir.
— Risk faktörleri değerlendirilmelidir: yaşlılık, PPI kullanımı İle gastrik asit salgısında
inhibisyonun varlığı, yakın zamanda antibiyotik kullanımı ve takip edenlerden birinin varlığı;
hastanede yatış/yoğun bakım/evde bakım hastası olması, kemoterapl alması, Inflamatuar
bağırsak hastalığı varlığı, Immunsüpresyon, geçirilmiş C.dlff (tekrar oranı %25).
• Muayene: Ateş, taşlkardl, alt abdominal hassasiyet, bol miktarlı sulu dışkı.
— Laboratuvar: TKS, bazal metabollk panel, KCFT, laktat, C.dlff toksin testi (antijen testi vs PCR
İle konfirme edin), dışkıda lökosit. Kaptaki dışkı şekil dışkının teste gönderilmesine karar
verdirir, eğer solid İse yüksek olasılıkla C.dlff olamaz.
— EKG: özellikle karın ağrılı yaşlı hastalarda
— Görüntüleme: komplikasyonlar İçin BT ile değerlendirmeyi düşünün. Radyografik bulgular:
kolonik duvar kalınlaşması, kolonik genişleme, serbest sıvı ya da serbest hava.
12
Kategori Kriter Tedavi
Hafif-Orta Düşük derecede ateş, WBC <15, Metronidazol 500 mg PO 8 saatte
Kreatinin < 1.5 x hastanın bazali, bir x 10 gün
sepsis yok, peritoneal bulgu yok,
ve yaş<65
Ciddi Yüksek ateş, WBC >15, Kreatinin Vankomisin 125-500 mg PO
> 1.5 x hastanın bazali veya 6 satte bir x 10 gün, cerrahi
yaş >65 konsültasyonu düşün
Komplikasyonları ile Ciddi En az birinin varlığı: >12 Vankomisin 125-500 mg PO 6

dışkılama/gün, Ateş >103F satte bir VE Metronidazol 500 mg
(39.4C), WBC >25, sepsis, yoğun IV 8 saatte bir
ve sabit karın ağrısı, ileus, ya da Cerrahi konsültasyonu
C.diff için yoğun bakım ünitesi
bakımı
YÖNETİM
• Medikasyonlar
— Antibiyotikler: başvurunun ciddiyetine göre tedavi değişir. PO/IV metronidazol, PO

vankomisin (tabloya bakın)
— Eğer mümkünse diğer tüm gerekli olmayan antibiyotikleri kesin
— Loperamid gibi motilite önleyici ajanlardan kaçının eğer mümkünse PPI (intestinal pH
değiştirebilir) ya da opiat (konstipasyon) kullanımını kesin.
• Ciddi olgularda ve özellikle ileus, peritonit veya toksik megakolon şüphesi varlığında cerrahi
konsültasyonu isteyin.
• Toksik megakolon, kolonik perforasyon, akut abdomen, ya da septik şoktaki olgularda kolektomi
endikedir.
• İntravenöz sıvı tedavisi ve destek tedaviyi sağlayın. Probiyotikleri düşünün, fakat etkinlikleri net
değildir.
• Birçok hasta için yatış gerekir. Ciddi hastalığı olan, yaş 70’den büyük, WBC >35 ya da <4, bant
>%10, ya da yüksek mortaliteli komplikasyon varlığında yoğun bakım ünitesi yatışını düşün.
• Genç, sağlıklı, ciddi hastalığı olmayan, yakın takibe alabileceğin hastalarda taburculuğu düşün.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, ciddi ağrı, azalmayan şikayetler, dışkılamanın durması,
herhangi yeni ya da anlaşılamayan bulgu oluşursa.
DİKKAT...
(D Birçok hasta C.diff olmayan antibiyotik ilişkili ishale sahiptir.
CD Şüpheli ya da kanıtlanmış C.diff enfeksiyonu olan hastaları tedavi ettikten sonra her zaman
enerinizi yıkayın, sporları el dezenfektanları ile ölmemektedir.
Clostridium Difficiie Koliti (C.diff) 13

Kaynaklar
Cohen SH, Gerding DN Johnson S, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in
adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious
Disease Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31 (5):431 -455
Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, Committee. European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect.
2014; 20 Suppl 2:1.
Linsky A, Gupta K, Lawler EV, Fonda JR, Hermos JA. Proton pump inhibitors and risk for recurrent
Clostridium difficile infection. Arch Intern Med. 2010 Jul 12;170(13):1100.
Notlar'
14
6 ► Divertikülit
• Kolonik divertikül genellikle desenden ve slgmoid kolonda oluşur.
Dışkı materyali bir divertikül içerisinde sertleştiğinde, divertikül Ayırıcı Tanı
inflame hale gelir ve mikroperforasyonlar ile fokal nekroza sebep İnce bağırsak tıkanıklığı
olur. Herni
• Sınıflama: Komplike olmayan (mikroperforasyon) vs. Komplike
İskemik kolit
(makroperforasyon). Komplike oluşu inflamasyon sürecinin bölgesel Kolorektal karsinom
İrritabl bağırsak hastalığı
olarak yayıldığını gösterir. Apse oluşumu, peritonit, tıkanıklık
Apandisit
(inflamasyon ya da darlıklar nedenli) ve fistül formasyonu komplike
Enfeksiyoz kolit
durumlar içerisinde yer alır.
Tubaovarian apse
Nefrolitiazis
Sistit
DEĞERLENDİRME Ektopik gebelik
• Tanıya Yardımcı Öykü: Klasik semptomları sol alt kadran ağrısı, ateş ve değişen bağırsak
fonksiyonunu (ishal ya da kabızlık) içerir. Bulantı ve kusma görülebilir ancak daha az sık görülen
semptomlar arasındadır.
— Hastalar inflame divertikülün mesane irritasyonuna bağlı olarak idrarda yanma ve sık idrara
çıkma tarifleyebilirler.
— Birçok hasta tekrarlayan divertikülit atağı geçirmektedir. Geçirilmiş atakları ve
komplikasyonları sorgulanmalıdır.
• Muayene: En sık bulgular ateş ve sol alt kadranda palpasyon hassasiyetidir.
— Taşikardi ve hipotansiyon beklenmeyen bulgulardır ve komplikasyonlu bir olgu olduğunu
destekler.
— Peritoneal bulgular da komplike divertiküliti düşündürür.
— Laboratuvar: TKS, bazal metabolik panel, KCFT, TİT. Eğer komplike bir olgu olduğu
düşünülüyorsa, laktat ve operasyon öncesi kan grubu tayini düşünülmelidir.
— Görüntüleme: IV/PO kontrastlı abdomen ve pelvis BT tüm yeni vakalar ve komplike

divertikülit düşünülen vakalar için istenmelidir.
■ Hedef hastalığın boyutunu belirlemektir, bir apse var ise muhtemel cerrahiyi
planlamaya yardımcı olur ve diğer etiyolojiler dışlanır.
■ En sık bulgular perikolik yağ birikimi, kolonik divertikül ve bağırsak duvar kalınlığında
kalınlaşmadır.
YÖNETİM
• Oral alımın kapatılması/bağırsak istirahati, IV sıvı ve ağrı kontrolü.
• Antibiyotikler: Direnç paterni ve hastanenin pratiğine dayanır. Örneğin: florokinolon ve
metronidazol, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/klavunat ya da ertapenem kombinasyonları.
• Cerrahi konsültasyonu: Stabil olmayan hastalar, peritonit varlığı ve yaşlı ya da bağışıklığı
baskılanmış özel hasta grupları için endikedir. Aynı zamanda, değerlendirme, laboratuvar ya da
görüntülemeye dayanan tüm komplike olduğundan şüphelenilen olgular için.
Divertikülit 15
• Yaşlı, bağışıklı baskılanmış, ciddi komorblde sahip, yüksek ateşe sahip (>39°C) ya da belirgin
lökositozu olan hastaları yatırın.
• Ameliyathane: Stabil değilse, peritonit, tıkanıklık, klinik belirgin fistül ya da apse var ise. Birçok
apse, girişimsel radyoloji klavuzluğunda drenaja uygundur.
• Komplike olmayan hastalık ve sağlıklı hasta ise eve taburculuk düşünün.
• Ayaktan hasta tedavi kriterleri

— Durumu kötüleşirse tıbbi tekrar değerlendirme için gelebilecek ise
— Ayaktan tedavi planına uyabilecek kabiliyet (reçete alabilir, güvenilir bir hasta olması, vb)
— Ağrı kontrol edilebilir ve kusma ya da ağrı olmaksızın PO alımı tolere edebilir ve
semptomlara dayalı ileri diyeti alabilir durumda
— Ateş yok ya da sadece düşük derecede
— Belirgin komorbidite olmaması
• Taburculuk talimatları
— PO antibiyotikler 10-14 gün. Örnek süreç: siprofloksasin 500mg günde iki kez ve
metronidazol 500 mg günde 3 kez x 14 gün.
— 2-3 gün (ya da semptomatik iyileşmeye kadar) için temiz diyet ve yavaşça evde ileri
diyete geçiş. Yüksek lif ve düşük posalı diyet yeterli kanıtı olmamasına rağmen hala
önerilmektedir.
— Semptomlar çözüldükten sonra maligniteyi dışlamak ve divertiküler hastalığın yaygınlığını
belirlemek için olası kolonoskopi için birinci basamakta doktoru tarafından takip.
— Tekrarlayan atakları olan hastalar elektif cerrahi girişimleri görüşmek için bir cerraha
yönlendirilmelidir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, ciddi ağrı, kabızlık, antibiyotiklerini alamıyorsa, ya da diğer
ilgili bulgunuz gelişir ise.
DİKKAT...
(D Eğer redundant sigmoid ya da sağ yerleşimli divertikülit (daha az görülür, Asya
popülasyonlarında daha yüksek prevelans) var ise hastalarda sağ alt kadran ağrısı olabilir.
(D İnce bağırsakta divertikül görülebilir, ancak nadirdir.

(D Genç hastalarda (<40 yaş) daha çok tekrarlayan ataklar daha fazladır.
Kaynaklar
Byrnes MC, Mazuski JE. Antimicrobial therapy for acute colonic diverticulitis. Surg Infect (Larchmt).
2009;10(2):143-54.
Touzios JG, Dozois EJ. Diverticulosis and acute diverticulitis. Gastroenterol Clin North Am. 2009;38(3):513-
25.
Biondo S, Golda T, Kreisler E, et al. Outpatient versus hospitalization management for uncomplicated
diverticulitis: a prospective, multicenter randomized clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg. 2014;259(1 ):38-44.
16
7 ► Biliyer Hastalık
Birçok hastalık süreci biliyer sistemi (safra kesesi ve safra yolları) etkileyebilir ve benzer
prezentasyonları olabilir.
Ayırıcı Tanı
DEĞERLENDİRME Hepatit
• Tanıya Yardımcı Öykü: Künt epigastrik ağrı ya da sağ üst kadran Pankreatit
ağrısı, sağ omuza yayılabilir ve yağlı yiyeceklerden oluşan büyük Peptik ülser
bir öğün yenmesi ile ilişkilidir. Hastanın ayrıca bulantı ve kusması Özefajit
olabilir. Renal kolik
Pnömoni
— Safra kesesi taşı için risk faktörleri kadın cinsiyet, ileri yaş,
Pulmoner emboli
obezite, hızlı kilo verme, doğum yapmış olma, aile öyküsü,
AKS
toplam parenteral beslenme, diabet varlığını içerir. Taşlar düşük
Aortik diseksiyon
oranda kalsiyum billirubinat bileşimindedir ve tipik olarak
intravasküler hemolize bağlıdır (örneğin, orak hücreli anemi).
• Muayene: Ateş kolesistit ya da kolanjit halinde gelişir. Sağ üst kadran hassasiyeti, Murphy
bulgusu (sağ üst kadranın palpasyonunda inspiryumun kesilmesi) ve sarılık bulgularını
değerlendirin.
— Charcot triadı: Ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık kolanjit

— Reynould pentatı: Ateş, sağ üst kadran ağrısı, sarılık, şok ve değişen bilinç durumu -> ciddi
kolanjit.
— Laboratuvar: TKS, bazal metabolik panel, KCFT, lipaz, idrar tahlili ve 3-HCG.
— EKG: Kardiyak hastalık ve biliyer patolojilerin semptomlarında büyük oranda örtüşme vardır.
— Sağ üst kadran semptomları olanlar için görüntüleme yöntemi USG’dir. Safra kesesi taşı ve
safra çamurunu değerlendirin.
■ Kolesistit bulguları: Perikolesistik sıvı, safra kesesi duvar kalınlığı > 3mm ve sonografik
Murphy bulgusu.
■ Tıkanıklık bulguları: Ana biliyer kanal >6mm
— HIDA sintigrafisi (hepatobiliyer iminodiasetik asit tarama) görüntüleme: Kolesistit için
yüksek şüphe var ve USG belirsizse.
— MRCP: Biliyer kanal obstrüksiyonunun ileri tanımlaması için

— ERCP: Koledokolitiazis gibi bir safra kanalı tıkanıklığını tanımlamak için tanı aracı ve aynı
zamanda sfinkterotomi ile müdahale etmek için.
DİĞER ETİYOLOJİLER
• Akalkülöz kolesistit: Yaşlı ve kritik hastalarda (özellikle total parenteral beslenenlerde) sık
görülür; CMV ya da kriptosporidium sonucu olarak AIDS’in sık görülen kompliksayonudur. Uzun
süreli total parenteral beslenme ile ilişkilidir. Ateş tek şikayet olabilir. Kalkülöz kolesistitten daha
yüksek ciddiyet ve mortaliteye sahiptir.
Biliyer Hastalık 17
Amfizematöz kolesistit: Gaz üreten mikroorganizmalara bağlı (örneğin, E.coli, Klebsiella,
Clostridium) mukozanın invazyonu sonucu safra kesesi duvarında gaz ile karakterizedir.
Diyabetik hastalarda, erkeklerde sıktır ve akalkülöz kolesistitlerin %50’sinde görülür.
Prezentasyon Tetkik Tedavi/Taburculuk

Biliyer • Sistik kanal ya da ampulla Laboratuvar: Genellikle • Ağn ve bulantı kontrolü
Kolik vateride geçici safra normal • Çoğunluk düşük yağlı
kesesi taşı yerleşimi USG: Safra kese taşı diyet ile eve taburcu edilir
• Epigastrik ya da sağ üst • Eğer tıkayıcı taş varsa,
kadran ağnsı aralıklı ya semptomlann çözülmesi
da sürekli olabilir. Ağn sol çok olası değil -> cerrahi
omuza yayılabilir konsültasyonu
• Muayene genellikle benign
• Yemek (yağlı yiyecekler)
ile ilişkili, bulantı ve
kusma
Akut • Olası sistik kanal Laboratuvar: WBC • Oral alımın kapatılması,
Kolesistit tıkanıklığına (herhangi (normal/î); AST/ALT, total endike ise intravenöz sıvı
bir neden) bağlı billirubin ve alkalen fosfataz başlanması
safra kesesinin ani (normal/î) • Ağrı ve bulantı kontrolü
inflamasyonu USG: Safra kesesi taşı, safra • Antibiyotik: Piperasilin/
• Bakteriyel ya da bakteri kesesi duvar kalınlaşması Tazobaktam, 3. Kuşak
dışı enfeksiyonlar sonucu (>3mm), perikolesistik sıvı sefalosporin, ya da
oluşabilir (PPV >%90) ampisilin + gentamisin
• Sağ üst kadran ağnsı, HIDA görüntüleme: Safra • Cerrahi konsültasyonu
ateş, bulantı ve kusma kesesi doluşunda yetersizlik — kolesistektomi için
• + Murphy bulgusu: (en duyarlı, özgül) • Eğer belirgin inflamasyon
sağ üst kadranın varsa ertelenmiş
derin palpasyonunda kolesistektomi için
inspiryumun kesilmesi yatırılabilir
Koledoko- — Ana biliyer kanalın taş ile Laboratuvar: ÎAlkalen • Semptomların kontrolü
litiazis tıkanmasıdır fosfataz, ÎBillirubin, ÎAST/ALT • Yüksek riskli hastalar için
— Komplike değil — Eğer komplike ise îlipaz ERCP
ise kolesistit ile benzer yada ÎWBC • Düşük ya da orta riskli
prezentasyon ve muayeneye USG: Ana biliyer kanal >6mm hastalar için MRCP ve
sahiptir endoskopik USG
— Komplikasyonları safra
taşı pankreatiti ve kolanjiti
içerir
Kolanjit — Tıkanma, intraluminal Laboratuvar: ÎWBC, • İntravenöz sıvılar +/-
basınç artışı ve bakteriyel ÎBillirubin, ÎAlkalen fosfataz, presörler
enfeksiyon ÎAST/ALT • Antibiyotik: Piperasilin/
— Charcot triadı: Ateş, USG: Duktal dilatasyon, taşlar Tazobaktam, imipenem
sarılık, sağ üst kadran ağrısı ERCP: Yüksek şüpheli ya da ampisilin/
(her zaman olmayabilir) hastalar için sulbaktam + flagyl
— +/- Ateş, bulantı, kusma,
sepsis belirtileri, sarılık
18
YÖNETİM
• İntravenöz sıvı, oral alımın kapatılması, ağrı kontrolü ve antlemetlkler.
• Eğer koleslstit ya da kolanjit düşünülüyor ise antibiyotik verin.

— Piperasilin/Tazobaktam, 3. Kuşak sefalosporin, ya da ampisilin + gentamisin
• Kolesistit ve koledokolitiazis olan tüm hastalar için cerrahi konsültasyonu.
• Koledokolitiazis ve kolanjit için ERCP için gastroenteroloji konsültasyonu.

• Kolanjitli hastalar ERCP ya da perkütanöz girişimsel radyoloji drenajı ile acil biliyer sistem
dekompresyonuna ihtiyaç duyar.
• Kesin tedavi ve antibiyotik için kolesistit, kolanjit ve koledokolitiazis hastalarını yatırın.
• Ağrı ve bulantı kontrolü ile komplike olmayan kolesistitli hastalar eve taburcu edilebilir.
Hastalara düşük yağlı diyet ve ayaktan kolesistektomi için bir genel cerrah tarafından
takiplerinin yapılması tavsiyesi verilmelidir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, devam eden ciddi ağrı, cildiniz ya da gözlerinizin rengi
sarıya dönerse veya diğer yeni ya da ilgili bulgu gelişir ise.
DİKKAT...
(D Kolesistektomi uygulanmış hastalarda yine de koledokolitiazis gelişebilir.
(!) Ana biliyer kanal 6 mm ve 60 yaşından sonra her dekadda 1 mm artabilir. Aynı zamanda, ana
biliyer kanal kolesistektomi sonrasında da genişler.
(D Pankreatit ile başvuran (lipaz normal değerin >3 katı) hastalarda safra taşı pankreatiti
düşününüz.
(D Atipik presentasyonlu (örneğin; yaşlı, septik) hastalarda mutlaka biliyer hastalıkları ayırıcı tanıda
tutunuz.
(D Diğer patolojileri dışlamak için yeterli tetkik yaptığınızdan her zaman emin olun; yani, bir EKG
çekin!
(D Laparoskopik cerrahi operasyon sonrası ağrı ile başvuran hastalarda her zaman taş retansiyonu
ve safra kaçağını düşünün.
Kaynak
Privette TW, Carlisle MC, Palma JK. Emergencies of the liver, gallbladder, and pancreas. Emerg Med Clin
North Am. 2011 ;29(2):293-317.
Notlar
Biliyer Hastalık 19
8 ► Pankreatit
• Tanı 3 kriterden 2’sinin varlığı ile konulur: 1) Hastalık ile tutarlı karın ağrısı, 2) Lipaz ya da amilaz
> normalin üst sınırının 3 katı, 3) Abdominal görüntülemede karakteristik bulgular
• Sınıflanır: Hafif (organ yetmezliği ve/veya nekroz yokluğu), Orta şiddetli (<48 saat organ
yetmezliği ve/veya lokal komplikasyon), Şiddetli hastalık (>48 saat organ yetmezliği).
• Lokal komplikasyonlar içerir: peripankreatik sıvı koleksiyonları, pankreatik ve peripankreatik

nekroz, psödokist ve cidarlı nekroz
• Genel mortalité %5; ciddi hastalıkta %20-25’e yükselir.
• Hiçbir skorlama sistemi, hastalığın ciddiyetini doğru olarak tahmin edemez.
Pankreatit Etyolojileri
Toksik Metabolik Obstrüktif Enfeksiyöz Diğer
Etanol*, metanol Hiperkalsemi Safra Taşları* Viral: Adenovirüs, Diyabetik

İlaçlar: Hiperlipidemi Ampullar tümörler coxsackie virüs, ketoasidoz,
Anjiotensin Hipertrlgll- Pankreas Divisum CMV, EBC, HIV, Crohn hast,
dönüştürücü enzim seridemi ERCP HepatitABC, kistik fibrozis,
İnhibitörleri, azatioprin, Diyabetik Postpankreato- ekovirüs, su hemokromatozis,
kalsiyum, sisplatin, ketoasidoz grafi çiçeği, kızamık hipotermi, vaskülit,
kortikosteroidler, Nöroendokrin Diğer: Aspergillus, lupus, Iskeml
östrojen, eritromisin, tümörler Campylobacter, (hlpoperfüzyon),
furosemid, Pankreatik kriptokoklar, gebelik, Reye,
merkaptopürin, karsinom kabakulak, travma, üremi,
metronidazol, Oddi Sfinkter tüberküloz, akrep ısırıkları,
makrobid, pentamid, fibrozisi, striktür, mikoplazma, idiopatik*
Propofol, okterotid, tümör Salmonella,
ranitidin, salisilatlar, Streptokoklar,
sülfa, tamoksifen, Legionella
tetrasiklin, tiazid,
valproat
*En sık nedenler
DEĞERLENDİRME Laboratuvar bulguları

• Tanıya Yardımcı Öykü: Hızlı başlangıçlı epigastrik ya da sol
ÎWBC
üst kadran ağrısı; sıklıkla sırta yayılır ve dirençli ve şiddetli
ÎLipaz (> 2-3 x normal sınır)
karakterde olabilir. Bulantı ve kusma ile ilişkilidir.
ÎALT/AST/Alkalen fosfataz
— Olası tetikleyicileri belirle; en sık safra taşları ve
ÎLaktat
etanoldür.
ÎAlbumin
• Muayene: Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu kriterleri ÎPaO2
görülebilir (ateş, taşikardi ve hipoksi).
— Epigastrik hassasiyet, sarılık
— Hemorajik pankreatit: Cullen bulgusu (periumblikal ekimoz) ya da Grey Turner bulgusu

(flank ekimozu)
20
— Laboratuvar: Tam kan sayımı, temel metabolik panel, KCFT, lipaz (amilazdan daha
duyarlıdır), laktat (eğer ağır ise). ALT >150IU/L biliyer pankreatiti destekler. Ekstrapankreatik
enfeksiyon şüphesi durumunda (pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu, kolanjit, bakteriyemi
gibi) antibiyotik başlamadan önce kan/idra örneklerini alın.
— EKG: Üst karın ağrılı hastalar için.
— Görüntüleme
Ciddiyet ile ilişkli
■ USG: Safra taşlarını, koledokta
bağımsız değişkenler
genişlemeyi tespit eder (30 yaşta
3 mm; ardından her 10 yıl için 1 Dirençli Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu
mm eklenir; FAKAT kolesistektomi Yaş >55
sonrasında farklı boyutlardadır); Obezite, BMI >30
pankreatit şüphesi varsa ilk Hematokrit <%44
basamaktır. Pulmoner yetmezlik/hlpoksemi, Pa02 <60
■ Kontrastlı BT: Normalde gerekli Artan BUN, Kreatinin >2 (hidrasyon sonrası)
değildir - tanı belirsiz veya lokal Plevral efüzyonlar/infiltrasyonlar
komplikasyon şüphesi varsa yardımcı Çoklu ya da geniş ekstrapankreatik
olabilir. kolleksiyonlar
Güncel öneri: Devam etmekte olan ağrı,

ateş, dirençli SIRS ya da yatıştan
48-72 saat sonra organ disfonksiyonu
kanıtı olan hastalarda nekrozun değerlendirilmesi için BT görüntüleme isteyin.
■ AC grafisi: Plevral efüzyon/infiltrasyon şüphesinde
YÖNETİM
• Oral alımın kapatılması, İntravenöz sıvı
— İlk 12-24 saat boyunca agresif intravenöz hidrasyon (250-500 mL/saat ya da 5-10 mLZkg/
saat) (Laktatlı Ringer normal şalin üzerine tercih edillir). Not: Sıvı seçimi genellikle tartışmalı
ve bölgeye çok bağlıdır.
— İlk 6 saat içerisinde ve sonraki 24-48 saat için resüsitasyon tekrar değerlendirilir (Kan üre
nitrojeninde düşüş ve normal kreatinin amaçlanır)
— Agresif hidrasyonun komplikasyonları: volüm yüklenmesi, pulmoner ödem, abdominal
kompartman sendromu
• Elektrolitleri yerine koyun, özellikle kalsiyum (sabunlaşmaya bağlı olarak düşer).

• Ağrı ve bulantı/kusmayı kontrol edin.
• Ekstrapankreatik enfeksiyon şüphesi için (örneğin, kolanjit, pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu,
bakteriemi) uygun antibiyotik başlayın. Kültürler negatif saptanırsa devam etmeyin.
• Şüpheli ya da doğrulanmış pankreatik nekroz var ise antibiyotik verin (örneğin, imipenem
500 mg IV 6 saatte bir, pankreatik nekroza penetre olduğu bilinmektedir).
• Biliyer pankreatit: Eğer akut kolanjit ise - erken ERCR Taramalarda koledokolitiazis için tıkanma
bulgusu yoksa ERCP yerine MRCP ya da endoskopik USG düşünün.
Pankreatit 21
• Yoğun Bakım Ünitesi: Ciddiyet faktörlerinin varlığında (tablodan bakınız), sepsis, çoklu
komorbiditeler, oligüri.
• Komplike olmayan hastalar servise yatırılabilir.
• Bu hastalar nadiren acil servisten taburcu edilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, devam eden ciddi ağrı ya da diğer yeni ya da ilgili bulgular
gelişir ise.
DİKKAT...
(D Tekrarlayan pankreatitli hastalar normal ya da minimal yükselmiş lipaz seviyelerine sahip
olabilirler.
(D Her zaman etiyolojiyi arayın.
Kaynaklar
Wu BU, Conwell DL. Acute pancreatitis part I: approach to early management. Clin Gastroenterol Hepatol.
2010;8(5):410-6
Schepers NJ, Besselink MG, Van santvoort HC, et al. Early management of acute pancreatitis. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2013;27(5):727-43.
Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-15.
22
9 ► Mezenterik İskemi
• Mezenterik damarlarda kan akımının tıkanması, bağırsak
iskemisi ve infarktüsü ile sonuçlanır. Ayırıcı Tanı
• Arteryel: Düşük akım durumları (sepsis, hipovolemi- KKY); Enfeksiyöz kolit
trombotik (KT, DM, KAH, Periferik venöz hastalık); embolik İnflamatuar bağırsak hastalığı
(atriyal fibrilasyon); iatrojenik (ilaç yan etkisi-epinefrin; Divertikülit
girişimsel komplikasyon); travma. Radyasyon Enteriti
C. diff
DEĞERLENDİRME Kolesistit
Bağırsak perforasyonu
• Tanıya Yardımcı Öykü: Akut başlangıçlı karın ağrısı sürekli, iyi
Nefrolitiazis
lokalize edilemeyen, kolik ve şiddetlidir. “’Muayene ile orantısız Bağırsak tıkanıklığı
ağrı”. Bulantı, kusma ve ishal ile ilişkili. ‘Bağırsak anginası”
(yemek ile ağrı).
— Risk faktörlerini değerlendirin: Atrial fibrilasyon, periferik
venöz hastalık, kalp kapak hastalığı ya da aort anevrizması.
• Muayene: Düşük dereceli ateş, taşikardi olabilir. Hastalar

sıklıkla “’acı içinde kıvranıyor” olarak tanımlanır.
— Karın muayenesi genellikle benign belirgin iskemi oluşmadıkça peritoneal bulgular
— Gaitada gizli kan pozitif olabilir (ölü bağırsakların parçalanması).
— Düzensiz kalp hızı, üfürümler, periferik damar hastalığı bulguları ya da hipotansiyonu
içerecek şekilde risk faktörlerini değerlendir.
— Laboratuvar: TKS (lökositoz), bazal metabolik panel (metabolik asidoz), KCFT, (yükselmiş
AST, Alkalen fosfataz), lipaz, laktat (duyarlılığı yüksek, özgül değil), LDH, fosfat, CPK ve
amilaz belki yükselebilir. Koagülasyon testlerini alın. Troponin (AKS dışlanması).
— Görüntüleme:
■ Ayakta ve yatarak karın direk grafisinde bağırsak tıkanıklığı, serbest hava ya da
pnömatozis intestinalis bulguları görülebilir.
■ BT (PO/IV kontrastlı batın): Bağırsak duvarı ödemi, intramural gaz, assit.

Not: Mezenterik iskemide negatif BT olabilir. Yüksek şüphe durumunda anjiografi isteyin. (Kateter
yönlendirmeli ya da BT Anjiografi)
■ EKG
Çölyak arter Süperior mezenterik arter inferior mezenterik arter

Özofagus, mide, proksimal Distal duodenum, jejenum, ileum, İnen kolon, sigmoid kolon, rektum
doudenum, karaciğer, safra splenik fleksuraya kadar kolon
kesesi, pankreas, dalak
YÖNETİM
Acil cerrahi konsültasyonu: Peritoneal bulguları olan hastalar tanısal laparotomi gerektirir.
Altta yatan nedeni doğrula
Mezenterik İskemi 23
— Hipovolemi ya da hipotansiyon: sıvı resüsitasyonu +/- pressörler (fenilefrin benzeri alfa
agonistlerden kaçının)
— Aritmileri kontrol altına alın (digoksin, beta blokerlerden kaçının)
• Bağırsak dekompresyonu için nazogastrik tüp.
• Bağırsak florasını korumak için geniş spektrumlu antibiyotikler
— Piperasilin/tazobaktam ya da 3. kuşak sefalosporin + metronidazol
• Embolik ya da trombotik iskemi için heparin ile sistemik antikoagülasyonu düşünün.
• Anjiografi ve kateter yönlendirmeli antitrombotik tedavi için girişimsel radyoloji düşünün.
Mezenterik iskemi Nedenleri
Etyoloji Patogenez Risk Faktörleri

Arteriyel emboli (%40-50) Kardiyak emboli KAH (Perkütan girişim sonrası), kapak
hastalığı, atriyal fibrilasyon
Arteriyel trombüs (%25) Kronik damarsal ateroskleroz Ateroskleroz, "abdominal angina”

plak yırtılması
Tıkayıcı olmayan (%20) Mezenterik Hipotansiyon, splanknik vazokonstrüksiyon
vazokonstrüksiyon ya da (pressörler ya da kokain)
sulama alanlarına azalmış
perfüzyona neden olan düşük
akım durumları
Venöz tromboz (%5-10) Göreceli venöz staz Hiperkoagülabilite durumları, travma,
polistemia vera, inflamatuvar durumlar
• Bu hastaların tamamı yatırılır ya da direk ameliyathaneye gider.
Kaynaklar
Sise MJ. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 2014;94(1):165-81.
Acosta S, Björck M. Modern treatment of acute mesenteric ischaemia. Br J Surg. 2014;101 (1 ):e100-8.
Bobadilla JL. Mesenteric ischemia. Surg Clin North Am. 2013;93(4):925-40, ix.
' ■..... ,.......................................... ............. I....'.
24
10 ► Över Torsiyonu
• Her yaşta görülebilir ama en sık olarak doğurganlık çağındaki
Ayırıcı Tanı
kadınlarda görülür.
• Genellikle benign tümörlerle ya da büyük kistlerle >5cm Apandisit

ilişkilidir. Rüptüre över kisti
Üriner sistem enfeksiyonu/
• Normal bir överin torsiyonu nadirdir ancak meydana gelebilir
renal kolik
(ergenlik öncesi kızlarda daha sık)
PID/Tubaovarian apse
• Venöz/lenfatik tıkanma ödem -» över iskemisi ve nekrozu Divertikülit
peritoneal irritasyon olarak ilerler. Ektopik Gebelik
Gebelik
• Ovaryan iskemi nekroza ve peritoneal irritasyona neden olabilir.
Endometriyozis
• Patognomik bulgu ya da belirti olmadığından sıklıkla diğer
durumlarla karıştırılır.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Akut başlangıçtı alt karın/pelvik ağrı,
sıklıkla bulantı +/- kusma ile ilişkilidir (Bulantı ve ağrı başlangıcı sıklıkla eş zamanlı olur.)
Geçmişte benzer atak öyküsü olabilir.
— Hassasiyet Sağ>Sol gelişir, ancak her iki tarafta da oluşabilir. Ağrı keskin/bıçak saplanır
tarzda olabilir ve flank, sırt ya da kasık bölgesine yayılım gösterebilir. Ağrı genellikle
başlangıç zamanından itibaren sabittir, ancak aralıklı belirtiler aralıklı torsiyon göstergesi
olabilir.
— Risk faktörleri: Bilinen ovaryan kitle, kistler, fertilité tedavisi ve erken gebelik (büyüyen
korpus luteuma bağlı olarak).
• Muayene: Ağrıya bağlı olarak hipertansif ve taşikardik olabilir. Ateş alternatif tanıyı işaret
edebilir ancak doku nekrozu olması durumunda ateş meydana gelebilir. Karın muayenesi iyi
huyludan peritoneal bulgulara (ovaryan nekrozla birlikte) kadar geniş olabilir.
— Laboratuvar: Spesifik herhangi bir laboratuvar testi torsiyon tanısı koydurmaz ancak
laboratuvar verileri alternatif tanıları dışlamada kullanışlıdır. p-HCG ve TİT, TKS testlerini her
zaman çalışın. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için testleri düşünün.
— Görüntüleme: Yatakbaşı US serbest sıvı ya da intrauterin gebeliği belirlemek için
kullanılabilir.
■ TVUSG: Tipik olarak kitle ile ilişkili büyümüş överi gösterecektir (ödem ve vasküler
konjesyona bağlı olarak).
♦ Över pozisyonunu değiştirmiş olabilir (normalde uterusa latéral).
♦ Klasik olarak heterojen stroma ve küçük periferik yer değiştirmiş folliküller görülür.
♦ Azalmış ya da olmayan venöz akım. Kıvrılmış damarları işaret eden “’Girdap”
bulgusu görülebilir.
Över Torsiyonu 25
YÖNETİM
• Oral alımın kapatılması, intravenöz sıvı.
• Tanısal laparoskopi ve cerrrahi detorsiyon için acil jinekolojik konsültasyon.
• Hızlı tanı ovaryan dokuyu korumada anahtardır.

• Yeterli ağrı kontrolü ve destekleyici bakım sağlayın.
• Tanı almış hastalar jinekoloji servisine yatırılmalı veya doğrudan operasyon odasına gitmelidir.
• Eğer ağrı gerilemiş fakat ultrasonda büyük bir kist görülüyorsa aralıklı torsiyona yönelik hastayı
gözlemlemek için yatışı düşün
• Eğer farklı bir tanı konulmuş fakat hastanın ultrasonda büyük bir kisti olduğu not edilmişse,
yakın jinekolojik takip gereklidir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Özellikle kistin olduğu tarafta şiddetli pelvik ağrı, dirençli kusma ya da
herhangi başka yeni ya da ilgili belirtiler olursa.
DİKKAT...
(D Ayırıcı tanılar arasında düşünmemek önemli bir hatadır.
(D Özellikle pediatrik hastalarda torsiyon anatomik olarak normal överlerde meydana gelebilir.
D US arteriyel akımı gösterir, torsiyonu ekarte etmez (özellikle aralıklı torsiyon). Eğer yüksek klinik
şüpheniz varsa acil jinekoloji konsültasyonu isteyin.
Kaynaklar
Houry D, Abbott JT. Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med. 2001 ;38(2):156-9.
Cass DL. Ovarian torsion. Semin Pediatr Surg. 2005;14(2):86-92.
26
F
1 ► Bilinç Durumu Değişikliği Hızlı Rehber

• HER ZAMAN: IV, 02, Monitör, komple vital bulgular (ateş ve pulse oksimetri dahil), EKG (aritmiler
veya toksik alımla ilişkili spesifik), parmak ucu kan şekeri, gereği halinde kullanmak üzere
yakında havayolu ekipmanı
• İlk 2 dakikada atlanmamak:
— Hipoglisemi IV 050 veya oral alabiliyorsa ora! glukoz

— Hipoksemi ^Havayolu ve ventilasyon yönetimi (pulse oksimetri ve EtC02). 02 (BVM, NIV,
veya entübasyon); nalokson 0,4-2 mg IV/IM/IN,
— Bakteriyel menenjit -> Antibiyotik-!-/- antiviraller +/- steroid
— Şok -» Etyolojiyi tanımla ve resüte et

— İskemik veya hemorajik SVO -> Tanımla; lokal protokollerle belirlendiği şekilde müdahale
I Genel görünüme göre acil müdahele gereksinimi için değerlendir
I Konfü I Ajite
Yanıtsız
Havayolu,oksjenizasyon, Kendini ve ekibini güvende tut: Status epileptikus veya postiktal:
ventilasyon, eğer GKS<8 güvenliği yakında tut, hastaya supin pozisyon, havayolu yönetimi, 02,
veya hızla düşüyorsa yaklaşmadan önce silah olarak IV/IM benzodiazepinler (midazolam,
RSİ düşün kullanılabilecek aletleri uzaklaştır lorazepam, diazepam) nöbet için,
(örboyundaki steteskop). Çevreyi etkisizse IV fosfofenitoin düşün
yönet: uyaranları minimalize et,
ses tonunu düşük ve sakin tut, ani
hareketlerden kaçın, hasta ve kendi
aranda bir çıkış bulundur.
Hastaya güven ver ve Hikaye primer psikotik etyolojiyi Apneik/hipoksik/GKS<8: Nalokson
hastayı rahatlatmak için destekliyor ve istekli ise sublingual 0,4-2 mg, IV/IM/IN; entübasyon
aile üyelerini kullan 5-10 mg antipsikotik düşün
Fiziksel ve kimyasal Titreyen: Etanol öyküsü varsa ve Kafa travması: hipotansif, bradikardik,
kısıtlama yanı sıra hepatik ensefalopati şüphesi yoksa düzensiz solunum, anizokori:
refakatçi düşün tekrarlayan dozda benzodiazepin — Entübe et (RSİ)
düşün — Beyin cerrahiyi ara
Saldırgan: antipsikotikler — Hipertonik şalin ve mannitol düşün
(ziprasidon, haloperidol) +/- — Hiperventilasyon EtC02 ~30 (en
benzodiazepinler son çare olarak)
Bilinç Durumu Değişikliği Hızlı Rehber 27

DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Akut mu? Kronik mi? Tıbbi öyküsü, ilaçlar (opiyat, antikolinerjik, fakat
çoğu diğer ilaç buna neden olabilir), zaman " bazal bilinç durumunda en son görüldüğü an”
• Muayene: Vital bulgular! Odaklanılmış nörolojik muayene (anahtar: bilinç düzeyi, pupiller,
refleksler, lokalize bulgular):
— Ağrıya yanıt (tırnak yatağına kalemle, sternumu ovalama)
— Hipoventilasyon veya havayolunu koruyamama

— Pupiller, postür
— Refleksler: korneal, taş bebek gözleri, gag refleksi
— Asimetrik tepkiler arayın

• Toksikolojik sendromların diğer kanıtları, "ıslak veya kuru”, meningeal bulgular, döküntü,
ısırılmış dil, inkontinans, travma kanıtı (öz: kafaya)
• Başlangıç değerlendirmesi (öykü ve muayeneye göre): idrar tahlili, idrar/serum toksikolojisi,
AKG veya VKG, TKS, bazal metabolik panel, Karaciğer fonksiyon testleri (KCFT), amonyak, TSH,
hızlı plazma reajin-RPR (rapid plasma reagin-sifiliz ayırıcı tanısında), B12, serum osmolaritesi,
bakılabilen ilaç düzeyleri, BOS değerlendirmesi (LP).
— Görüntüleme: AC grafisi, Beyin BT, MRG, EEG (nöroloji konsültasyonu ile)
— EKG: QT süresini değerlendir, iskemi, hipo/hiperkalemi ve kalsemi, aritmi veya toksik alım
bulgusu
Ayırıcı tanı (Geniş!)
Primer intrakraniyal Sistemik hastalık İlaçlar/toksinler Yoksunluk

Travma (kontüzyon/ Elektrolil/asit-baz Etanol Etanol
kanama/herniasyon) anormallikleri (DKA)
Tümör Aritmi/HT Opiatlar Opiatlar

İntrakraniyal kanama Hipo/hiperglisemi Toksik alkoller Benzodiazepinler
Nöbet/nonkonvülsif Hepatik ensefalopati Reçeteli ilaçlar
status
Psikiyatrik Üremi Sokak ilaçları
Stroke Tirotoksikoz/miksödem CO
koması
Enfeksiyöz Enfeksiyon: İYE/pnömoni/ Ağır metaller
sepsis/SBP/vb.
Hiper/hipokortizol Toksidromlar
Hiperkapni
28
AKUT ETANOL ZEHİRLENMESİNİN YÖNETİMİ
• Hasta klinik olarak ayılana kadar ve bağımsız yürüyebilecek duruma gelene kadar gözlem
altında tutulabilir.
GKS
— Alkol kokuyor veya etanol aldığını kabul
Göz açma Spontan 4
ediyorsa
Sözel uyaranla 3
— Başka maddeler aldığını veya intihar
Ağnlı uyaranla 2
düşüncesi olduğunu reddediyorsa
Yok 1
— Normal vital bulgular ve normal glukoz Sözel yanıt Oryante 5
— Güven verici muayene: travma bulgusu Konfü 4
yok ve tüm ekstremiteleri oynatıyor Uygunsuz kelimeler 3
• Diğer hallerde laboratuvar tetkiki +/-, Anlaşılmaz sesler 2
Beyin BT, +/- Servikal spinal koruma ve Yok 1
değerlendirme düşün Motor yanıt Emirlere uyuyor 6
Ağrıyı lokalize ediyor 5
DİKKAT... Ağrı ile çekiyor 4
Dekortike 3
(D Aileden ve 112 ekibinden eş zamanlı bilgi ve Deserebre 2
kullandığı ilaçların listesini al
Yok 1
(D İdrar tahlilini erken gönder
(D Eksik vital bulguları kabul etme

(D İlk 10 mg haloperidol sonrasında EKG çek,
uzun QT için değerlendir
Notlar

2 ► Ajite Hasta
• İlk öncelik sizin ve ekibinizin güvenliği
• Hastalar ajitasyon ile başvurabilir veya acil servisteyken ajitasyon gelişebilir.

• Gerilim arttırıcı davranışları tespit edin ve gerilim azaltma tekniklerini kullanın.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Ajitasyonun organik nedenleri açısından değerlendir: ilaçlar, alkol,
deliryum (özl. yaşlılarda).
— Paramedik, aile, arkadaşlar, komşular, aile hekiminden öykü
Ayırıcı Tanı
— Herhangi bir ilaç kullanımı, psikiyatrik hastalık veya
travma? Hipoksi
Hipoglisemi
— Semptomlar başlamadan önce herhangi bir medikal
Hipertermi
hastalık veya şikayet?
Psikiyatrik bozukluklar
• Muayene: Vital bulgular, parmak ucu kan şekeri HT aciller
— Herhangi bir toksidrom veya ilaç kullanımı Etanol yoksunluğu
Antikolinerjik
— Tam nörolojik muayene ve travma bakısı
Beyin hasarı
• Tanısal: Stimülan aşın alımı
— EKG tüm hastalara Nöbet
Intrakraniyal kanama
— Laboratuar ve görüntüleme: öykü, muayene ve ek bilgi
Beyin tümörü
doğrultusunda:
Deliryum/sepsis
• Tam kan sayımı, metabolik panel (kreatinin, BUN, Menenjit/ensefalit
karbondioksit, klor, glukoz, sodyum, potasyum) Hiperkarbi
KCFT, Amonyak, VKG, Laktat, Ürik asit, troponin, idrar Tırotoksikoz
toksikoloji, Etanol, LP, TSH, ASA/Asetaminofen/diğer ilaç
düzeyleri, 3-HCG
• AC grafisi, Beyin BT
YÖNETİM
• KENDİNİN VE EKİBİNİN GÜVENLİĞİNİ SAĞLA
• Hastayı özel fakat izole olmayan bir odaya yerleştir. Güvenliği bilgilendir, hastanın eşyalarını
uzaklaştır (ilaçları ve silahları dahil). Odada ve personelin üzerindekiler dahil silah olarak
kullanılabilecek tüm eşyalar uzaklaştırılmalı; sizin steteskobunuz (boynunuza takmayın) ve
küpeleriniz dahil. Uzun saç için önlem alınmalı.
• Gerilimi sözlü olarak azaltma: Ajite fakat koopere hastalar için. Saldırgan, nonkoopere veya
deliryöz hastalar için değil. Sakin, zıtlaşmayan, fakat kararlı bir tutum benimsenmeli. Sıcak
battaniye, yiyecek ve içecek (sıcak su veya silah olabilecek teneke kutu, çatal vb. hariç) ile
konfor sağlanmalı.
• Fiziksel kısıtlamalar: İhtiyacı/diğer denenenleri ve sonlandırma noktasını belirle. FİZİKSEL
OLARAK KISITLANAN TÜM HASTALAR AYNI ZAMANDA KİMYASAL OLARAK DA KISITLANMAU.
Mümkün oldukça kısıtlamanın devamı veya azaltılması için tekrarlayan şekilde değerlendirme
yapılmalı.
30
• Kimyasal kısıtlama/sedasyon (kurum politikası doğrultusunda):
— Oral: Haloperidol (5 mg po, 0,5-1 mg po yaşlı ise) veya olanzapin (5-10 mg; oral çözünen
tablet olarak) veya lorazépam 1 -2 mg po.
— Enjektabl: Benzodiazepinler (lorazépam 1-2 mg IV/IM; haloperidol 0,5-10 mg IV/IM;
ziprasidon 10-20 mg İM).
— Ekstrapiramidal etkiler için: Difenhidramin (25-50 mg P0/IV/IM) veya benztropin (1 mg P0/
IV/IM).
— Tüm antipsikotiklerde QT uzaması açısından EKG ile kontrol et
• Taburculuk altta yatan etyolojiye göre değişir. Ajitasyon genellikle başka bir durumun
bulgusudur. Bu hastaların çoğunluğu altta yatan hastalık nedeni ile yatış gerektirir.
• Etiyoloji net olarak tanımlanmış ve tedavi edilmişse taburculuk düşünülebilir (ör; etanol
intoksikasyonu). Hasta taburculuk açısından güvende olmalı ve yakın zamanda tekrarlama riski
olmamalı.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Eğer ciddi baş ağrısı varsa, nöbet aktivitesi, yüksek ateş, göğüs ağrısı
veya nefes darlığı gelişirse, güvensiz hissedersen, kendine zarar verme düşüncen olursa,
herhangi bir yeni veya ilişkili semptomun varsa.
DİKKAT...
(D Gerilim arttırıcı davranışları önceden tespit etmeyi öğrenin.
(D Ajitasyon için her zaman tıbbi bir açıklama düşünün.
(D Hastayı tamamen arayın ve ilaç/silahları uzaklaştırın.
(D Yeterli kimyasal sedasyon olmadan fiziksel kısıtlama -> kas-iskelet/sinir hasarı veya
aspirasyon.
Iî$5\g . ....... .‘'Y-';
Ajite Hasta 31
3 ► Alkol Yoksunluğu
• Habitüel içicilerde alkol kullanımının kesilmesi veya ani azalması ile ortaya çıkan potansiyel
hayatı tehdit edici bir sendromdur. Etanol GABA agonisti gibi davranır. Kronik etanol aliminin ani
kesilmesi ile GABA sinyalizasyonunda azalma ve karşılanmamış NMDA (eksitatör) simülasyonu
olur.
• Alevlenme: Tekrarlayan alkol yoksunluğu durumunun takip
eden yoksunluk sendromu durumunun daha ciddi olmasına
Ayırıcı Tanı
neden olduğu fenomendir. Acil servisteki tüm hastalar Kafa travması
yoksunluk açısından risklidirler. Klinik olarak ayılana kadar SSS enfeksiyonu
monitörize edilen hastalar, acil serviste kalış süresi uzayan Hipoglisemi
hastalar (transfer hastaları dahil) ve tüm travma hastalarına Epilepsi
özellikle dikkat edilmelidir. Psikiyatrik hastalık
Toksik alkolller
DEĞERLENDİRME Stimülanlar
Antikolinerjik intoksikasyonu
• Tanıya Yardımcı Öykü: Etanol kullanımı: alkol tipi, günlük Sepsis
miktarı, en son içki, ne kadar süredir içtiği, kesmek için yakın Hepatik ensefalopati
zamanda girişimler Tirotoksikoz
— Yoksunluk semptomları veya yoksunluk nöbeti öyküsü
— Kasta içmeyi neden durdurdu? (altta yatan enfeksiyon veya diğer medikal semptomlar mı
var?)
— Diğer alımlar?
— Travma öyküsü?
• İstemsiz kas kasılmaları: Erken görülür (ilk 12-18 saatte) ve hipertansiyon, taşikardi, bulantı,
kusma, diaforez, anksiyete ve tremorlarla ilişkilidir.
• Yoksunluk nöbetleri: Alkol yoksunluğunun ilk bulgusu veya ilk 24-48 saatte herhangi bir
zamanda olabilir. Tek bir nöbet veya kısa süren postiktal durumla beraber tekrarlayan nöbetler
olabilir; genellikle jeneralize tonik koliniktir
• Halusinasyon: Erken görülür (<48 saat) istemsiz kas kasılmaları ve halüsinasyonlar ile ilişkilidir
(genellikle vizüel/taktil fakat işitsel de olabilir).
• Deliryum tremens: Geç görülür (2-10 gün) ve halüsinasyonlar (ajitasyon, konfüzyon, görsel
halüsinasyonlar) ve otonomik instabilité (fvücut sıcaklığı, tsolunum, înabız, HT) ile ilişkilidir.
Mortalité yüksektir, %20-40’lara kadar çıkabilir.
• Muayene: Vital bulgular, mental durum ve nörolojik anormallikler
— Terleme, tremor.asteriksis?
— Altta yatan enfeksiyon veya travma bulguları açısından değerlendir.
• Tanı:
— Laboratuar: Serum Etanol seviyesi yoksunluk riski için belirleyici değildir
■ Etanol seviyesi, idrar/serum toksikolojisi, bazal metabolik panel, tam kan sayımı, lipaz,
CPK, LP, Mg düzeyi, KCFT, toksik alkol düşünüyorsan serum osmolaritesi.
— Görüntüleme: AC grafisi, Beyin BT ve tüm hastalar için EKG
32
YÖNETİM
• ABC: IV yol ile başla, intravenöz sıvı ve aritmileri değerlendirmek için monitörizasyon.
Havayolunu korumak için endike ise entübe et.
• Benzodiazepinler hem nöbet hem de yoksunluk semptomları için standart tedavidir. Yüksek
dozlar gerektirebilir; Havayolunu monitörize et. Kliniğin yoksunluk protokolünü uygula
(ör;”CIWA” (Clinical Institute of Withdrawal Assesment))
— Lorazepam: hafif vakalarda 2 mg IV/PO 2 saatte başla, ağır vakalarda 15-60 dakikada bir IV
6-8 mg’a kadar
— Diazepam: 20 mg PO veya IV 2saatte bir 15-20 mg’a kadar, ağır vakalarda 30-60 dakikada
bir
— Hafif vakalarda PO 50 mg klordiazepoksit düşün
• Benzodiazepinlere dirençli ise ¿»status epileptikus, ciddi semptomlarda veya başka bir
ajanın gerektiği özel durumlarda fenobarbital gibi barbitüratlar düşünülebilir Benzodiazepin
ve fenobarbitallere dirençli ise entübe et ve propofol infüzyonu başla. Halüsinasyonlar için
haloperidol veya ziprasidon veya dexmedetomidin düşün (yükleme: 1 mcg/kg/IV 10 dakikada
ardından 0,2-0,7 mcg/kg/saatten infüzyon başla). Tüm hastalara sıvı ve elektrolitleri replase
et, tiamin ve folatla beraber(yüksek dozda tiamin gerekebilir: 300-500 mg/gün). "Banana bag”
uygulamayı düşün (multivitamin 1-2 ampul, tiamin 100-500 mg, folat 1 mg, magnezyum 2 g, 1
litre IV sıvı için x1).
• Nöbet veya deliryum tremens geçiren hastalar YBÜ’ne yatırılmalı.
• Komplike olmayan yoksunluk veya halüsinasyonlar yoğun bakım yerine servise yatırılabilir.
• Hafif vakalar (AS de kontrol edilebilen hafif istemsiz kas kasılmaları) detoks önerisi ile taburcu
edilebilir. Hasta içmeye devam etmeyecek ise semptomların kontrolü için kısa etkili oral
benzodiazepinler reçetelenebilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Eğer nöbet geçirirsen veya tremor veya halüsinasyonlar gelişirse ve alkol
alımı olmaksızın; kusma, göğüs ağrısı, nefes darlığı, karın ağrısı, kendine zarar verme düşüncesi
veya herhangi bir yeni ve ilişkili durumda.
DİKKAT...
D Erken tanı koy ve tedavi et fakat sepsis, travma ve ek madde alımlarını atlamadığından emin ol.
(D Alkol yoksunluğu tüm sosyoekonomik grupları etkileyebilir; ilk kez nöbetle gelen tüm hastalarda
düşün!
(D Semptomları kontrol etmek için AS’de yeterli miktarlarda benzodiazepin ver, bu hastalarda
tolerans yüksektir.
Alkol Yoksunluğu 33
Kaynaklar
Mayo-Smith MF, et al. Management of alcohol withdrawal delirium: an evidence-based practice guideline.
Arch Intern Med. 2004;164(13):1405-1412.
Amato L, Mlnozzl S, Vecchl S, Davoll M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst
Rev. 2010;(3):CD005063.
Pitzele HZ, Tolla VM. Twenty per hour: altered mental state due to ethanol abuse and withdrawal. Emerg Med
Clin North Am. 2010;28(3):683-705.
34
4 ► Toksik Alkol Alımı
• Toksik alkoller: Etilen glikol, metanol ve izopropil alkol
Ayırıcı tanı
• Bazen hastalar alım öyküsü ile başvurur fakat genellikle
bildirim olmaz. Yüksek şüphe duyulmalıdır. Etanol intoksikasyonu
Üremi
• Osmolar açık> 10-25 mosm VE yüksek anyon açıklı
DKA
metabolik asidoz (anyon açığı >12) kombinasyonunda
Alkolik ketoasidoz
toksik alkol alımı düşünülmelidir. Anyon açığı ve osmolar
Hepatik ensefalopati
açık zamanla değişir. Başlangıçta toksik alkolün kendine
Laktik asidoz
bağlı olarak yüksek osmolar açık görülür. Metabolize Salisilat veya parasetamol aşırı
edildikçe metabolitlerin varlığından dolayı osmolar açık alımı
azalır anyon açığı artar.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Tip, miktar, ek atımlar, son alım, matara, kazara / eğlence amaçlı /
kendine zarar verme amaçlı alım
— Eğer aile veya 112 ekibince getirildiyse şişeyi inceleyin.
— Eğer bulunabilirse, zaman çerçevesini belirleyin ve travma bulgusu açısından değerlendirin.
Alkol alımına ait ipuçları şunlardır; aseton kokusu (izopropanol), hematüri veya yan ağrısı
varlığı (etilen glikol) ve görme semptomları (metanol). Etanol alımı ile başvurup gözlem
sonrası iyileşmeyen hastalarda toksik alkol alımı düşünülmelidir.
• Muayene: Havayolunu koru, travma varlığı açısından değerlendir
• Laboratuar: Parmak ucu

I Osmolar gap | Anyon gap
kan şekeri, bazal metabolik
Etanol + ketoasidoz varsa
panel, anyon açığı, serum
Etilen glikol + +
osmolaritesi, osmolar açık
Metil alkol + +
(hesaplanan), toksik alkol
İsopropil alkol +
seviyesi, Etanol düzeyi, serum/
idrar toksikolojisi, kalsiyum,
VKG, TİT, serum ketonları (hiperglisemik ise), laktat, ASA/ parasetamol seviyeleri, KCFT.
— Anyon açığı: Na+ - [Cl- + HCO3-]

— Serum osmolaritesi: 2 [Na+] + [BUNJ/2.8 + [glukoz]/18 +[ET0H]/4.6
— Osmolar açık = ölçülen - hesaplanan

■ <10 genellikle normal
■ Yüksek miktar metanol ve etilen glikol alımlarında >25 olabilir
• Osmolar açık esas alkollerden kaynaklıdır ve geç başvurularda alkolün toksik metabolitlerine
metabolize olmasından dolayı görülmeyebilir. Unutma ki etil alkol alımı alkolik ketoasidoz
varlığında anyon gapli asidoz yapabilir ve laktat düzeyi yüksek olabilir.
Toksik Alkol Alımı 35

ETİLEN GLİKOL
• Alkol dehidrogenaz (ADH) ile glikolat, glioksalat ve oksalik asite metabolize olur.
• Ana alkol nispeten nontoksik; etil alkole benzer şekilde SSS sedasyonu yapar.
• Toksisite metabolitlerinden -> böbrek yetmezliği (oksalik kristal çökmesinden), hipokalsemi ve
pulmoner ödem
• Antifirizlerde, buz çözücü sıvılarda ve endüstriyel çözücülerde bulunur.
• Klinik sendrom: 4 evredir; miyokardiyal, serebral ve renal hasarla karakterizedir.
— Evre 1: Akut nörolojik (alım sonrası 30 dakika-12 saat): ana alkol intoksikasyona neden olur
— Evre 2: Kardiyopulmoner (12-24 saat): taşikardi, HT, takipne, ARDS
— Evre 3: Renal (24-72 saat): yan ağrısı, hematüri, proteinüri, oligüri ve anüri
— Evre 4: Geç nörolojik (6-12 gün): kraniyal nöropati en sık bulgu
• Hızlı emilir, pik seviyeye 1 -4 saattte ulaşır; yarılanma ömrü 3-9 saattir. Toksik doz 0,2 ml/kg
olup ölümcül doz 1,4 ml/kg dır.
• Tanı: ‘’double gap” (anyon+osmolar açık), böbrek yetmezliği, Nöbet Ayırıcı Tanı
kalsiyum oksalat kristalüri,
Senkop
— Hipokalsemi; hepsi tanı için destekleyicidir. Hipoglisemi
— Anyon açıklı asidoz sıklıkla 4-8 saatte asit metabolitler Hiponatremi
biriktiğinde görülür fakat eş zamanlı etil alkol alımı varsa Myoklonus
>12 saate uzayabilir. Sıklıkla derin asidoz (HC03<8) Atipik migren
görülür. Hareket bozuklukları
GİA
— Laktat laboratuar etkileşimine bağlı suni olarak yüksek
Konversiyon bozukluğu
olabilir.
— Alımı doğrulamak için düzeyini belirle, ancak şüphe
yeterince yüksek ise tedaviye başla
METANOL
• ADH tarafından formik asit ve formaldehite metabolize olur.
• Ana alkol etanole benzerdir fakat daha az SSS depresyonu yapar.
• Kaçak içkilerde, araba camı yıkama sıvısı, boya çözücülerde, toner, konserve jel ısıtıcılar, benzin
katkıları, ev ısıtma yakıtlarında bulunur. Aynı zamanda mesleki maruziyet (boyacılık, camcılık,
vernikleme, matbaacılık; inhalasyon maruziyeti de sıklıkla toksik serum düzeylerine neden olur).
• 30-60 dakikada pik seviyeye ulaşır. Yarılanma ömrü 24-30 saattir. 4 mİ gibi küçük dozla bile
körlük ve ölüme neden olabilir.
• Alkol dehidrogenazın metanole afinitesi düşüktür alım ile semptomların başlangıcı veya
metabolik anormallikler arası latent periyod 12-24 saattir. Eş zamanlı Etanol alımı ile beraberse
gecikmiş semptomlara neden olur. Formik asit oluşumu ile gelişen toksisitede Gl, SSS ve
oftalmolojlk semptomlara neden olur.
— Putamen nekrozu -^Parkinsonizm: rijidite.tremor ve monoton konuşma;konfüzyon, baş
ağrısı, ve nöbet.
— Retinal hasar -» bulanık görme, körlük, "kar fırtınası” olarak tanımlanan santral skotoma.
— Ayrıca bulantı, kusma, anoreksi ve karın ağrısına neden olabilir.
36
• Tanı: öyküye dayalıdır, görme semptomlarının varlığı ve "double gap” (anyon ve osmolar)
— Unutma anyon açığı 12-24 saat gecikebilir
İSOPROPİL ALKOL
• Alkol dehidrogenaz tarafından bir keton olan asetona metabolize edilir.
• Ana alkol Etanolün iki katı SSS depresanıdır.
• Aseton isopropil alkole göre daha az toksiktir ve ılımlı SSS sedasyonu yapar.
• Tuvalet ispirtosunda (%70-90 isopropanol), boya tineri, çözücüler, cilt ürünlerinde bulunur.
• Pik düzeye 30 dakika-3 saat içinde ulaşır. Yarılanma ömrü 3-7 saat. Potansiyel ölümcül doz 2-4
ml/kg, fakat 1 L atımlar sağ kalımla sonlanabilir.
• Cilt yoluyla maruziyet sonrası zehirlenme mümkündür (infantlarda).
• Zehirlenme bulguları, karın ağrısı, bulantı/kusma, meyvemsi koku (belirgin ketozda).
Masif alımlarda hipotansiyon, taşikardi, periferik ve miyokardiyal depresyon, aynı zamanda
hematemez ve pulmoner ödem görülebilir.
• Tanı: Anyon açıksız osmolar açık (metaboliti asit değil ketondur), ve idrarda keton varlığı ile
— Yalancı-böbrek yetmezliği: serum kreatinini her 100 mg/dl aseton için 1 mg/dl artar.
— Eğer birkaç saat içinde klinik semptomlar gelişmezse alternatif tanıları değerlendir.
YÖNETİM
• Havayolu yönetimi Eğer endike ise, intravenöz sıvılar ile resüte et.
• Hızla emildiği için gastrik dekontaminasyonun yeri yoktur.

• Metanol ve etilen glikol için:
— Daha fazla toksik metabolit oluşumunu önlemek için alkol dehidrogenazı inhibite et (eğer
osmolar gap düşükse bunun etkili olabilmesi için genellikle çok geçtir).
■ Fomepizol 15 mg/kg IV yükleme ardından 10 mg/kg 12 saat arayla.
■ Alternatif Etanol fakat doz ayarlamak zordur, sedasyon yapar ve venlere irritandır
— Hemodiyaliz ciddi asidozda, böbrek yetmezliği veya diğer end-organ hasarı kanıtı varlığında.
— Kofaktörleri uygula: Tiamin 100 mg IV 6 saat arayla ve pridoksin 50 mg IV 6 saat arayla
X2 gün. Bu metanol zehirlenmesinde folik asitin metabolizmasını arttırır fakat etilen glikol
zehirlenmesinde etkisi belirsizdir.
— PH<7,3 olan hastalarda idrarla atılımı arttırmak için sodyum bikarbonat uygulayın.
• Etilen glikol zehirlenmesinde kalsiyum replasmanı yap ve monitorize et. Aseton ana alkolden
daha az toksik olduğu için İsopropil alkol tedavisi genellikle destekleyicidir.
— Metabolizmayı desteklemek istediğinizden fomepizolün rolü yoktur.

— Hipotansiyon varsa intravenöz sıvı kullan ve ihtiyaç halinde pressörleri uygula. Nadiren
dirençli hipotansiyonun nedeniyle diyalizi düşünün.

• Etanol: Yardımsız yürüyebildiği zaman eve taburcu edilebilir. Yoksunluk durumunda yatırılmalı.
• İsopropil alkol: Az miktarda alım ve 2-3 saat izlem sonrası asemptomatikse ve ek alım yoksa;
intihar girişimi ve pediatrik maruziyet değilse taburcu edilebilir
• Metanol ve etilen glikol alımı olan tüm hastalar yatırılarak tedavi edilmelidir.
DİKKAT...
(D Düşük osmolar açık toksik alkol alimim dışlamaz. Hasta geç başvurmuş ya da ana alkol çoktan
metabolize edilmiş olabilir!
D Toksik alkoller için test et fakat yeterince şüphe varsa tedaviye başla!
(J) Tipik etanol alımı profiline uymuyor ve beklendiği gibi düzelmiyorsa her zaman toksik alkol
maruziyetinden şüphelen!
38
5 ► Hepatik Ensefalopati
Normalde amonyak (NH3) karaciğerde üreye dönüşür fakat karaciğer hastalığında NH3’ün
portosistemik şantıyla beraber NH3 artar ve endojen GABAerjik BZD benzeri nörotransmitterler
ensefalopati oluşturur.
Ayırıcı Tanı
DEĞERLENDİRME
Enfeksiyon (SBP)
• Tanıya Yardımcı Öykü: Mental durum,davranış ve kişilik Menenjit
değişikliği ile başvuran tüm karaciğer hastalarında düşünülmelidir. Ensefalit
— Presipitan faktörleri değerlendir: Spontan bakteryel peritonit Kafa travması
(SBP) gibi enfeksiyonlar, GIS kanama, yeni hepatosellüler
Hipoglisemi
Elektrolit bozuklukları
karsinom, elektrolit bozuklukları, diüretikler, sedatifler,
Üremi
benzodiazepinler, opiatlar veya portosistemik şantlar (TIPS),
İngesyonlar (alımlar)
kabızlık/dehidratasyon/yüksek proteinli diyet.
Etanol yoksunluğu
• Muayene: Bilinç bulanıklığı, asteriksis, sarılık, fetor hepatikus
(hepatik koku)
— Evre 1 : Uyku bozukluğu, irritabilité, depresyon, hafif kognitif disfonksiyon
— Evre 2: Letarji, konfüzyon, dezoryantasyon, asteriksis, kişilik değişiklikleri
— Evre 3: Stupor, somnolans, konfüze konuşma, emirlere uyamama
— Evre 4: Koma
• Tanı: Serum amonyak düzeyi ensefalopatinin ciddiyeti ile korele değildir; öncelikle klinik bir
tanıdır.
— Lab: Tam kan sayımı, bazal metabolik panel, KCFT, koagulasyon, toksikolojik tarama, NH3,
eğer ateş varsa kan kültürü, periton sıvısı analizi, troponin
— Amonyak: >200 pg/dL serebral ödem/herniasyon ile ilişkilidir.
— Tanısal parasentez: Eğer hasta ateşli, karın hassasiyeti var veya belirgin mental durum
değişikliği varsa
■ 30-60 cc sıvı genellikle yeterlidir.
■ Hücre sayımı, kültür ve ayırıcı tanı için gönderin.
■ Sıvıda PMN sayımı >250 hücre/mm2 SBP için tanısaldır.

■ Herhangi bir invaziv girişim öncesinde hastanın koagülopati durumunu değerlendir.
■ AS ultrasonunda sıvı derinliği >4 cm olmadıkça girişim yapma

— TIPS prosedürü sonrası açıklığı değerlendirmek için sağ üst kadran için Doppler USG iste.
— Beyin BT düşün.
YÖNETİM
• Havayolu koruma, hasta oral alamıyorsa laktuloz verilmesi için OG/NG tüp düşün (rektal yol
yerine).
• Elektrolit bozukluklarını düzelt
• Mümkün oldukça sedatiflerden kaçın.
• Diğer bilinç durum değişikliği nedenlerini dışla bilinç durum değişikliği hızlı rehberine bakınız
Hepatik Ensefalopati 39
• Medikasyonlar:
— Laktuloz Gİ sistemden zayıf emilir ve GİS bakterilerince laktik asite çevrilir feçes asidotik
dışkıda NH3’ün NH4+ olarak atılmasını sağlar.
■ 30-60 gm PO, NG’den veya 300 gm PR, günde 2-4 kez cıvık dışkılama olacak şekilde
doz ayarla
■ Bilinç durumunu iyileştirir fakat sağ kalımı iyileştirmez.
— Rifaksimin 400 mg günde 3 defa, NH3 üreten kolonik bakterileri azaltmak için
— Rifaksimin alternatif Neomisin 500-100 mg 6 saat arayla

— SBP: Antibiyotikler bağırsak duvarında bulunan bağırsak bakterilerine karşı etkili olmalıdır:
E. coli, Klebsiella, ve nadiren Streptekok ve Staflar
■ Üçüncü kuşak sefalosporin: Sefotaksim 2 gm IV 6 saatte bir veya Seftriakson 2 gm IV
24 saatte bir
■ Eğer penisilin alerjisi varsa: Levofloksasin (750 mg IV 24 saatte bir) veya Siprofloksasin
(400mg IV günde iki kez) veya Piperosilin/Tazobactam (4.5gm IV günde üç kez).
• Evre 2 ve üstü veya Evre 1 uyumsuz/evde desteği olmayan hastalar yatırılarak tedavi edilmeli
• Taburculukta düşük proteinli diyet (30-40 g/gün).
• Evde laktuloz
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Bilinç durumunda bozulma, konfüzyon, yüksek ateş, siyah renkli dışkı
(melena), sıvı alamıyor veya eşlik eden herhangi bir semptomda.
DİKKAT,..
(D Karaciğerden metabolize olan veya hepatik ensefalopatiyi kötüleştirebilen ilaçları verme
(ördorazepam)!
(D Gl kanamayı, elektrolit bozukluklarını, enfeksiyonları (spontan bakteryal peritonit için dikkat)

atlama!
Kaynaklar
Albrecht J, Norenberg MD. Glutamine: a Trojan horse in ammonia neurotoxicity. Hepatology. 2006;44(4):
788-94.
O’beirne JP, Chouhan M, Hughes RD. The role of infection and inflammation in the pathogenesis of
hepatic encephalopathy and cerebral edema in acute liver failure. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol.
2006;3(3):118-9.
KhungarV, Poordad F. Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis. 2012;16(2):301 -20.
Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et al. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic
encephalopathy. Am J Med. 2003;114(3):188-93.
40
6 ► DKA/HHS
• Diyabetik Ketoasidoz (DKA): Akut başlangıç (24 saat). Artmış glukoneogenezis (regülatuar
hormonların aşırı artışı) ve azalmış glukoz kullanımı ile sonuçlanan mutlak veya ciddi rölatif
insülin yetmezliği. Bu durum hiperglisemi ve ketozis ile sonuçlanır. DKA ağırlıklı olarak Tipi
diyabetiklerde görülür fakat tip 2 diyabette de olabilir.
Ayırıcı tanı
— Hiperglisemiye (>250mg/dL), ketonemi ve metabolik asidoza
Alkolik ketoasidoz
(pH<7.3, Bikarbonat <15mEq/L) neden olan ciddi rölatif veya
Enfeksiyon/sepsis
mutlak insülin yetmezliği ile karakterizedir.
İngesyon (alımlar)
• Hiperosmolar hiperglisemik sendrom (HHS): Sinsi başlangıç Toksik alkol alımı
(günler). Rölatif insülin yetmezliği artmış osmolarite ve Üremi
osmotik diürez idrar çıkışı PO alım -> dehidratasyon ve Gastroenterit
hiperviskosite insülin lipolizi inhibe eder hafif ketonemi Apandisit
(ağırlıklı olarak tip 2 DM de görülür). Pankreatit
— Hiperglisemi (>600mg/dL), hiperosmolarite (serum osm>300)
ve ciddi hipovolemi ile karakterizedir. DKA’a göre daha az ketoz ve asidoz (pH >7.3,
bikarbonat >15mEq ve minimal ketonüri/ketonemi) görülür.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Her ikisi de poliüri ve polidipsi ile başvurabilir.
— DKA hastaları genellikle bulantı, kusma, karın ağrısı, kilo kaybı, güçsüzlük, görme
değişiklikleri ve bilinç durum değişiklikleri ile başvurur.
— HHS olan hastalarda bilinç durum değişiklikleri (hafiften komaya kadar) ve/veya nörolojik
semptom veya defisit daha çok görülür.
— Enfeksiyonlar, yeni tanı tip 1 DM’ in ilk başvurusu (olguların 2/3’ ü), MI, serebrovasküler
kaza, insülin dozunda değişiklik/uyumsuzluk, etanol, travma, Gl kanama, pankreatit,
gebelik, Cushing sendromu, hipertiroidizm, ve ilaçlar (steroidler, hidroklorotiyazid, atipik
antipsikotikler, kokain) gibi presipitan faktörler için değerlendir.
• Muayene:
— DKA: Bilinç durum değişiklikleri, Kussmaul solunumu ile takipne, taşikardi, ortostotik/frank
hipotansiyon, meyvemsi (aseton) nefes kokusu ve dehidratasyon bulguları.
— HHS: SSS bulguları (ör; fokal defisit, nöbet), aşırı dehidratasyon, ortostotik/frank
hipotansiyon, taşikardi.
• Tanı: Her iki durum da sık ilaç titrasyonu ve laboratuar takibi nedeni ile yoğun bakım gerektirir
— Lab: parmak ucu kan şekeri, tam kan sayımı, bazal metabolik panel, (unutma: glukoz >100
mg/dL iken her 100 mg/dL glukoz için Na 1.6 mEq/L azalır; düzelt), TİT, idrar ve serum
ketonları, AKG/VKG, serum b-hidroksibütirat, KCFT, lipaz, TSH, Mg, ve fosfat. Troponin,
p-hCG düşünülebilir. Anyon açığı hesapla.
— EKG ve presipitan olay varlığında endike ise görüntüleme.
DKA/HHS 41
YÖNETİM
• Vital bulgular, EKG, Intravenöz sıvılar, İdrar çıkışını monitörize et ve hazırlayıcı nedeni tedavi et
(ör; enfeksiyon).
• Saat başı parmak ucu kan şekeri takibi ve her 1 -2 saatte bir bazal metabollk panel ve VKG
takibi.
• Hedef preslpltan nedeni tedavi etmek, sıvı ve elektrolit kaybını yerine koy ve kan şekerini düşür.
Potasyum seviyesi bilinene kadar insülin başlama.
— Elektrolitler: Toplam vücut K+ u tükenir. İnsüllnden önce K+ kontrol edilmeli (büyük
miktarda hücre geçişi ve hızlı hipokaleml hayatı tehdit edici aritmilere neden olur).K+
<3,3: İnsülin verme. K+>/= 3.3 mEq/L olana kadar 20-30mEq/saat IV K+ ver (>1 OmEq/
saat üzeri için santral IV yol gereklldlr).3.3<K+<5.0:1L Intravenöz sıvı İçinde 20mEq K+ ver,
İnsülin Infüzyonu başla.K+>5.0: İnsülin Infüzyonu başla. K+ verme. Sadece fosfat < 1.0 İse
yerine koy.K+ u 4-5mEq/L arasında tut, 2 saatte bir kontrol et.
• Dehidratasyon: HHS da sıvı defisltl ortalama >8L, DKA da 3-6 L dlr
— Adım 1: Bolus Intravenöz sıvı

■ İlk 1 -2 saatte 1 -2 L normal şalin ver
■ Pediatrik: İlk 1 saatte 20mL/kg normal şalin, serebral ödemi önlemek İçin ilk 4 saatte
45mL/kg’ı geçme.
— Adım 2: Intravenöz sıvılara devam et. Başlangıç dozundan sonra eğer düzeltilmiş Na+
(normal seviyenin üzerindeki her 100 mEq/dl glukoz İçin 1.6mEq Na+ ekle) yüksek veya
normalse sıvıyı 1/2 SF (250-500 mL/saat) olarak değiştir. Eğer düzeltilmiş Na+:
■ Normal veya yüksek 1/2NS (250-500 ml/saat) volüm düzelene kadar.
■ Düşük SF (250-500 ml/saat) volüm düzelene kadar.
— Adım 3: Glukoz düzeyi <250 altına İndikten sonra anyon açığı düzelene kadar sıvıyı D514
SF (150-250 mL/saat) olarak değiştir. Sıvıların hızını hastanın yaşına, kardlyak durumuna
ve dehldratasyonun derecesine göre ayarla. İdrar çıkışı İçin hedef 1-2 ml/kg/saattlr. HHS da
daha fazla Intravenöz sıvı gereklidir. Hedef ilk 8 saatte sıvı açığının yarısını yerine koymaktır,
kalanı takip eden 24 saatte.
• Hiperglisemi: HHS’lu hastalarda tek başına sıvı tedavisi kan şekerini düşürmeye başlayacaktır.
K+ <3,3 mEq/L İse İnsülin başlama. Pediatrik hastada asla bolus başlama sadece IV infüzyon
kullan. Krlstallze İnsülin: 0,14 U/kg/saatten İnfüzyon başla (bolus doza gerek yok); pediatrik
doz: 0,1 U/kg/saat İnfüzyon. Hedef glukozu 50-70 mg/dl/saat hızında düşürmek. Hedefe
ulaşılmıyorsa İnsülin Infüzyonunu iki katına çıkar. Opslyonel bolus metodu sadece erişkinler İçin
geçerlldlr. Krlstallze İnsülin 0,1 U/kg IV bolus (ya da 14 doz IV veya 14 SC) ardından 0,1 U/kg/saat
dozundan İnfüzyon başla. Glukoz <250 olana kadar İnsülin Infüzyonuna devam et. Daha sonra
glukoz düzeyini 150-200 arasında tutmak İçin İnsülin dozunu 0,05U/kg/saat dozuna düş.Eğer
glukoz düzeyi <150 ¡se D50 ver fakat İnsülin Infüzyonunu kesme. Anyon açığı kapanana ve
glukoz <200 mg/dl (veya HHS de osm<315, glukoz<3OO ve hasta uyanık) olana kadar İnsülin
Infüzyonuna devam et daha sonra SC doza geçilebilir. SC doza dönmek İçin: İnsülin dozunu 1-4
U/kg/saat değiştir ve hızla uzun etkili İnsülin (0,2-0,4 U/kg/gün) başla. IV/SC insülin i 2-4 saatte
çakıştır. SC tedaviye geçebilmek için hasta PO alabiliyor olmalı, eğer PO alım kontrendlkeyse) IV
İnsülin ve D5 IV sıvıya devam et.
42
• Asidoz: Bikarbonat sadece ciddi asidemide (Ph<6,9) endike ve bu tartışmalıdır. NaHC03100
mEq steril H2O 400 mİ +/- KCI 20 mEq: 2 saatte infüzyon.
• Hastaların çoğu hemşirelik bakımı nedeni ile yoğun bakıma yatırılmalı. Aynı zamanda altta yatan
presipitan durumun ciddiyetine göre belirlenir.
• Eğer anyon açığı kapanır veya hafif DKA vakalarında servise yatış düşünülebilir.
DİKKAT...
D Tedavi komplikasyonları: Hipoglisemi, hipokalemi, hipofosfatemi ve serebral ödem (çocuklarda
daha sık, intravenöz sıvıları monitorize et)
(D HHS de laktat, açlık ketozu ve renal hipoperfüzyon nedeni ile hafif asidoz olabilir fakat hala DKA
göre daha az asidotiktir.
(D Altta yatan presipitan nedeni/ sorunu tedavi etmeyi unutma.

® İdrar tahlilinde asetoasetat için1 ’ketonlar” test edilir. Tedavi ile betahidroksibütirat ->
asetoasetat dönüşerek ketonüri daha da kötüleşmiş görünebilir. Dolayısıyla idrar tahlilinde çıkan
ketonların seviyelerini değiştiremez fakat serum betahidroksibütirat’ı izleyebilirsiniz (tipik olarak
yapılmaz).
Kaynaklar
Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes.
Diabetes Care. 2009;32(7):1335-43.
Goyal N, Miller JB, Sankey SS, Mossallam U. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic
ketoacidosis. J Emerg Med. 2010;38(4):422-7.
DKA/HHS 43
7 ► Nöbet
• Jeneralize nöbetler (her iki hemisferde anormal nöronal aktivite - her zaman bilinç durumunda
değişikliğe neden olur)
Etyolojı Ayırıcı
• Konvülzif (tonik-klonik / "grandmal”) ve non konvülzif (absans)
Tanı
• Parsiyel nöbet (nöronal tutulumun sınırlı veya sınırlanmış bir alanında)
İskemik inme
• Parsiyel nöbet subtipleri: Basit (bilinç kaybı yok) ve kompleks (bilinç bir İntrakraniyal
dereceye kadar bozulmuş) hemoraji
• Status epileptikus: nöbet aktivitesi >10 dk uzun sürer veya bilinç tam Travma
Tümör
düzelmeden tekrarlayan nöbetler.
Enfeksiyon
Hiponatremi
DEĞERLENDİRME Eklampsi
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hastadan ve tanıklardan detayları almak Toksin alımı
alternatif tanılar arasından ayrım yapabilmek için önemlidir. Febril
Etanol yoksunluğu
— Olay anına kadar zaman çizelgesi, motor aktivitenin tanımlanması,
Hipoglisemi
süresi, idrar kaçırma veya dil ısırma, düşme ile birlikte kafaya darbe?
Hipokalsemi
— Daha önceden geçirilmiş inme veya kafa travması, enfeksiyon Hipomagnezemi
bulguları, epilepsi, kalp hastalığı, diyabet, HIV veya kanser? Subterapötik veya
— İlaçlar: Antikoagülan? Antiepileptik? Doz atlama veya doz değişikliği? supraterapötik
Antiepileptik ilaç
Nöbet eşiğini düşüren yeni ilaçlar? Etanol veya diğer madde
kullanımı. Öncesinde herhangi travma? seviyeleri
• Muayene: Vital bulgular, kafa travması veya menenjit bulguları veya toksidromlar. Eğer gebe ise
gebe uterus için değerlendir; bu durumda eklampsidir (kadın doğum bölümüne bakınız).
— Tam nörolojik ve bilinç durumu muayenesi; parsiyel nöbet ve statüsün bulgusu
olabilecek otomatizm açısından değerlendir.
— Kalıcı bilinç durum değişikliği veya nörolojik defisit halinde postiktal durum ve Todd’s
paralizisinden ayırt etmek zor olabilir.
• Tanı:
— EKG (aritmi nedeniyle senkop).
— Minimum: Glukoz, Na+ ve p-HCG. Antiepileptik düzeyleri, tam toksik-metabolik panel
ve ko-morbid hastalıklara göre ek laboratuar tetkiki (sepsis, troponin; vs). Uzamış veya
tekrarlayan nöbet halinde CK.
— Laktat ve prolaktin nöbeti istemli aktiviteden ayırt etmede yardımcı olabilir.
— Beyin BT; İlk nöbet, eşlik eden kafa travması, kanser ve antikoagülan kullanımı veya fokal
anormallik halinde.
— Ateş var veya immunsuprese ise LP (lomber ponksiyon).
• Persistan semptomlar, status epileptikus veya EEG ihtiyacı durumunda Nöroloji ile konsülte et.
YÖNETİM
• ABC’yi değerlendir ve hastayı kendine zarar vermeyeceği pozisyonda tut (yan döndür, sedye
kenarları kaldırılmış, mümkünse yastıkla destekle), 02 desteği.
44
• Eğer hipertermik ise soğutma ihtiyacı olabilir.
• Hipoglisemi (1 amp D50IV veya glukagon 1 mg İM), gebe ise (2-4gm MgSO4 IV).
• Başlangıç: Lorazepam 2-4 mg IV/IM, ihtiyaç halinde tekrarla (max. 0,1 mg/kg).
• Dirençli (>5 dk): Fosfenitoin (20-30 PE/kg @ 150 PE/dk IV) veya levatirasetam (20mg/kg IV max
60mg/kg) veya valproik asit (20-40mg/kg @ 7.5mg/dk IV) veya fenobarbital (20mg/kg IV @
50-100mg/dk).
• Persistan/Status (>30 dk): Propofol (indüksiyon dozu 1 -2mg/kg; idame infüzyon: 30-200mcg/
kg/dk), entübasyon, yatak başı EEG. DİKKAT: Eğer entübasyon gerekli ise hasta hiperkalemik
olabileceğinden süksinilkoline alternatif düşün. Nöbet hastalarında devam eden nöbet
aktivitesini maskeleyeceğinden uzun etkili paralitik kullanma (ör, veküronyum).
• Status epileptikusun hızla resüsitasyonu nöbet aktivitesini sonlandırmak, ABC'Ier yi destekleme
ve eş zamanlı olarak altta yatan nedeni tanımlamayı içerir içerir.
• Persistan semptomu olan hastalar, bazal durumuna dönmeyen veya pozitif tetkikleri olan
hastalar yatırılarak tedavi edilmeli.
• Kafa travması, SAK: Nöbet profilaksisi X1 hafta (ör; levatirasetam 1 gr IV ardından 500 mg
günde iki kez)
• İntrakraniyal kanama (Subdural kanama/intraparankimal kanama) = tartışmalı: Acil Nöroşirurji
konsültasyonu
• İlk Nöbet: Eğer klinik olarak bazal durumuna dönmüş, tetkikleri negatif, komorbid hastalık yok,
nörolojik kontrole kısa zamanda gelebilecek ise arabayı kullanacak sorumlu başka biri eşliğinde
eve gönderilebilir.
— Normal nörolojik muayenesi ve normal beyin yapısı olan hastalara acil serviste antiepileptik
başlamaya gerek yoktur. Yapısal lezyonu olan hastalara takip edecek doktor ile beraber
karar verilerek acil serviste başlanacak antiepileptikten yarar görebilir.
— Taburculuk sonrası değerlendirilene kadar araç kullanmaktan kaçınmasını tavsiye et.
• Bilinen nöbeti olan hastalar: Eğer antiepileptik düzeyleri düşükse yükleme yap, hastanın
nöroloğu ile ilaç değişikliği için konuş, büyük ihtimalle taburcu edilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ciddi baş ağrısı, yüksek ateş, persisten kusma, görme değişiklikleri,
ciddi kas ağrısı, koyu (çay rengi) idrar, tekrarlayan nöbet veya eşlik eden herhangi bir
semptomda.
DİKKAT...
D Lorazepamın sedasyon etkisinin süresini hesapla ve yakın takip et.
(D Nöbet geçiren immünsüprese hastalara LP yapılmalı.
CD Alkol yoksunluğu nöbet ile başvurabilir (sıkça görülen yoksunluk ön belirtileri olmadan).
(D Entübe ve paralize veya agresif tedavi alan hastalarda nonkonvülsif statüsü dışlamak için acil
EEG ye ihtiyaç vardır.
Kaynak
Shearer P, Park D. Seizures and Status Epilepticus: Diagnosis and Management in the Emergency
Department. Emergency Medicine Practice. August 2006;8(3).
Nöbet 45
8 ► Psikiyatrik Şikayetler
Psikiyatrik rahatsızlık, acil servise gelen hastaların başlıca şikayetlerinin ve komorbiditelerinin
büyük bir kısmını oluşturur.
Ayırıcı tanı
Hastanın psikiyatrik kaygısını kabul etmek önemli olmakla
birlikte; bizim görevimiz, hastanın tedaviye tıbbi olarak hazır — Hastalık geçmişine, sistem
olduğundan (daha fazla acil tetkik ve tedavi gerektiren aktif sorgulamasına ve muayeneye
sağlık sorunlarının ve psikiyatrik semptomların akut tıbbi bağlı geniş kapsamlı ayırıcı
müdahaleler gerektiren organik nedenleri olmadığından) — İlaç yan etkilerini ve ilaç
emin olmaktır. alımlarını unutmayın.
Değerlendirme: KENDİNİZİN VE EKİBİNİZİN GÜVENLİĞİ HER ZAMAN BİRİNCİ ÖNCELİĞİNİZ

OLMALIDIR. HASTANIN ÖNGÖRÜLEMEYEN, DENGESİZ VE ŞİDDET İÇEREN DAVRANIŞLAR
SERGİLEYEBİLECEĞİNE DAİR HERHANGİ BİR ENDİŞENİZ VARSA, İLK OLARAK BU DURUMU ELE
ALIN.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Psikiyatrik rahatsızlıklar nedeniyle hastaneye yatırılma veya özkıyım
öyküsü, özkıyım/cinayetle ilgili düşünce ve planların varlığı, işitsel/görsel halüsinasyonların
varlığı, evde güvenlik desteği
— İlaç uyumu, ilaç/alkol alımı, madde alımı
— Aile, arkadaşlar, ayakta tedavi eden doktor/terapist ve hastanın eczanesinden elde edilen
yardımcı bilgiler.
• Muayene
— Tam fizik muayene; Sistem sorgulamasına dayalı alanlara ayrıca odaklanılmalı.
— Oryantasyon soruları önemlidir çünkü psikiyatrik hastaların çoğu oryantasyonunu korur;

aksi halde diğer nedenlerden (travma, menenjit, ensefalit, sepsis, deliryum, metabolik
bozukluk vb.) şüphe edilmelidir.
• Tanı
— Öyküye ve fizik muayeneye dayalı. Bazı hastanelerin, değerlendirmenize yardımcı
olabilecek fazla sayıda test yapılmasını azaltmaya yönelik bir politikası vardır fakat özellikle
de yatırılarak tedavi isteniyorsa, psikiyatri konsültanlarının sürece dahil edilmesi her zaman
önemlidir.
— Güvenlik için gözlem altında tutulmayacak olan, psikiyatri konsültanı tarafından görülen
veya hastaneye yatırılan hastalar için tetkikler, öyküye ve fizik muayeneye dayanır. İdrar:
şüpheli kullanım, aşırı alım veya planlı yatışlarda toksikolojik testler; üreme çağındaki tüm
kadınlar için (3-HCG.
— Kan: Hastaneye yatırılan veya güvenlik için gözlem altında tutulan tüm yetişkin hastalar
için bazal metabolik panel, TKS (ayrıntıya gerek yok), KCFT (koagülasyon testlerine gerek
yok), temel toksikoloji paneli (full panele gerek yok), tüm ilaçların düzeyleri (lityum, fenitoin,
valproik asit vb).
— EKG: İletim bozukluğuna neden olabilecek ilaçlar (TCA, SSRI, Antipsikotikler vb.) kullanan
veya stimülan alan tüm hastalar için troponin ve total CK düşünülebilir.
46
— Eğer hastanın daha önceden anksiyete/ajitasyon veya psikoz öyküsü yoksa toksik/
metabolik inceleme, enfeksiyon tetkikleri ve TSH düşünülebilir.
YÖNETİM
• Pek çok ülkede; belirli kriterlere göre, bireyleri kendi isteklerine karşı belirli bir süreliğine
gözlem altına almanıza izin veren yasalar vardır. Bunlardan bazıları şunlardır: 1) Hasta kendine
zarar verme riski taşımaktadır (özkıyıma meyilli); 2) Hasta başkalarına zarar verme riski
taşımaktadır (cinayete meyilli); 3) Hasta kendisini koruyamamaktadır (örn: taburcu edilirse
güvende olmayacak olan ağır dezorganize şizofrenik hasta).
• ÜLKENİZDEKİ YASALARI BİLİN. Mümkünse hastayı değerlendirmek için psikiyatri
konsültasyonunu beklemeyin; hasta ülkenizde belirlenmiş olan güvenlik kriterlerinden birine
uyuyorsa, değerlendirmesi tamamlanana kadar gözlem altında tutun.
• Eğer bir hastayı psikiyatrik iyiliğinden endişe duyulduğu için kendi isteğine karşı gözlem altına
alacaksanız, özel eşyalarını alın ve yatağının yanına bir bakıcı yerleştirin.
• Hastanın tıbbi karar verme kapasitesini değerlendirin. Bu kapasiteye sahip olmadığına karar
verilirse, hasta kendi isteğine karşı gözlem altına alınabilir ve gerekirse hastaya ilaç verilebilir
ve/veya güvenlik için hasta fiziksel olarak kısıtlanabilir.
• Kapasite şunları gerektirir (dördünü birden): İlgili bilgileri anlama, istikrarlı bir seçim yapma,
durumu ve sonuçlarını idrak etme ve verilen bilgileri mantıklı bir şekilde manipule edebilme.
(Not: “Akli yeterlilik”i yalnızca mahkemeler belirleyebilir; doktorlar “kapasite”yi belirleyebilir.)
• Taburcu etmenin güvenli olmadığına karar verilirse, tedavisi yapıldıktan sonra uygun psikiyatrik
üniteye/tesise geçmesini sağlayın.
• Yerleştirilmeyi bekleyen psikiyatrik hastayı acil serviste yatırırken (semptomların yönetimi için
hastanın kullanmakta olduğu ilaçları talep etmeyi unutmayın) ve taburcu etmenin güvenli olup
olmadığı konusunda kararsız kaldığınızda, mümkünse psikiyatri konsültasyonu sağlamaya
çalışın.
• Acil servisteyken hastada akut veya yeni bir sağlık sorunu teşhis edilirse; net bir tedavi planı
yapın ve bu planı, hastayı kabul edecek olan tesise iletin.
• Minör depresyon, anksiyete veya başka bir psikiyatrik şikayeti olan bir hastada özkıyım
düşüncesi ve psikoz söz konusu değilse, hasta; psikiyatri takibi ve net bir güvenlik planıyla
taburcu edilebilir.
• HASTA, ŞU DURUMDA HASTANEYE GERİ GELMELİDİR: Kendine ya da başkalarına zarar verme
yönünde düşünceleriniz varsa, kendinizi güvensiz hissediyorsanız veya yeni ya da endişe verici
herhangi bir semptomunuz varsa.
DİKKAT...
(D Güvenlik için gözlem altında tutulan hastalar için her zaman güvenlik önlemleri ve bir bakıcı
talep edin ve bu ihtiyacı, hastane politikası doğrultusunda düzenli olarak tekrar değerlendirin.
(D Her zaman ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene yapın. Ağır psikotik veya ciddi derecede
depresif hastalar; bazen, acının/ağrının neden olduğu tipik semptomları ve tepkileri
göstermezler.
Psikiyatrik Şikayetler 47
(J) Psikiyatrik hastaların başka tıbbi rahatsızlıklara da yakalanabileceğini ve bilinç durumu
değişikliğinde pek çok diğer hastalığın da söz konusu olabileceğini unutmayın zaman
kaybetmeyin!
(D Yatak bulunana kadar acil serviste kalacak olan hastalar için evde kullanmaları gereken ilaçları
yazın
Kaynaklar
Santillanes G, Donofrio J J, Lam CN, Claudius I. Is medical clearance necessary for pediatric psychiatric
patients? J Emerg Med. 2014;46(6):800-7.
Zun LS. Pitfalls in the care of the psychiatric patient in the emergency department. J Emerg Med.
2012;43(5):829-35.
Notlar
48
1 ► Sırt Ağrısı Hızlı Rehber
• HER ZAMAN: IV damar yolu, 02, komple vital bulgular, tam nörolojik muayene, orta hat
hassasiyetin değerlendirmesi, kırmızı bayrak semptom varlığını değerlendirmek için tam bir
öykü alınması.
• İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanılar: Aort diseksiyonu, rüptüre aort anevrizması, anstabil
vertebra fraktürü, kord kompresyonu (epidurai apse ve hematom dahil).
• Birçok sırt ağrısı mekanik alt sırt ağrısıdır ancak ayıncı tanı geniştir; bunlar aortik/ vasküier
(AAA, diseksiyon, rétropéritonéal kanama), renai (piyelonefrit, taş, enfarkt), pankreatik,
jinekolojik (3-HCG, pnömoni, omurga/spinai kord’un enfeksiyon/inftamasyonunu içerir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Kronik olup olmaması, eşlik eden semptomlar, önceden benzer
epizodiann varlığı, “kırmızı bayraklar”, DM, malignité, antikoagülan kullanımı, otoimmün
bozukluklar, hiperparatiroidî, osteoporoz, orak hücreli anemi, IV madde kullanımı,
immünsupresyon (apse) veya steroid kullanımı (vertebra traktörü) öyküsü.
• Kırmızı bayrak belirtiler/bulgular: Tüm sırt ağrısı hastalarında aşağıdakilerin varhğı/yokluğu

dökümente edilmelidir:
ATLANMAMASI GEREKEN TANILAR

Risk Faktörleri /
Tanı Fizik Muayene Sonraki Basamak
Semptomlar
Aort Diseksiyonu Erkek, >40, HT, DM, sigara Hipotansiyon, eşit Tetkikler: BT Anjiografi
kullanan (tipik). Ayrıca: olmayan nabızlar, Tedavi: Beta blokörler
gebelik, travma, Marfan, murmur, nörolojik +/- nitroprussid ve Tip A ise
aort koarktasyonu. Başvuru defisitler, terleme cerrahi konsültasyonu
şikayeti: ani başlangıçtı,
“yırtıcı tarzda ağrı”, senkop
Genişleyen/ İleri yaş, erkek, kardiyak risk Pulsatil kitle (< %50), Tetkikler: FAST/USG veya
Rüptüre AAA faktörleri. Başvuru şikayeti: abdominal üfürüm, BT Anjiografi (rüptürlerin
torasik ve lomber omurgada azalmış alt ekstremite çoğu retroperitonealdir -
ağrı, karın ağrısı, senkop nabızları, koyu renkli abdomende serbest sıvı
alt ekstremdeler, + yoksa FAST/USG tanıyı
FAST veya USG’de AAA atlayacaktır)
Tedavi: Cerrahi konsültasyonu
ve kan basıncı kontrolü
Sırt Ağrısı Hızlı Rehber 49

Spinal DM, böbrek yetmezliği, Ateş (~%50), lokalize Tetkikler: Tam kan sayımı
Enfeksiyonlar IV madde kullanımı, spinal hassasiyet (2/3’ünde lökositoz vardır),
— Epidural Apse endokardit, bakteriemi, (genellikle en az 3-4 kan kültürü, Sedim /CRP
—Vertébral yakın zamanda spinal vertebra boyunca), (hemen her olguda pozitiftir),
osteomyellt cerrahi, cilt/yumuşak fokal nörolojik bulgular ivedi şekilde kontrastlı MRI.
— Diskit doku enfeksiyonu, immün (~%50), Tedavi: IV antibiyotik
yetmezlik. (Genellikle beyin cerrahi
Başvuru şikayeti: spinal konsültasyonu sonrasında)
ağrı, ateş/ üşüme titreme,
güçsüzlük (fokal, bilateral,
jeneralize)
Epidural Hızlı nörolojik semptom Eğer tarzı anestezi Tetkikler: Tüm spinal MRI,
Kompresyon veren sırt ağrısı (taşma (Saddle anestezi), alt çünkü başlangıç muayene
Sendromlari inkontinansı ile giden ekstremlte güçsüzlüğü, bulgularıyla kord seviyesinin
— Kauda Equina idrar retansiyonu, gaita Üst motor nöron belirlenmesi zordur ve birden
— Konus inkontinansı, tek veya çift bulguları (L1 düzeyi fazla alan etkilenmiş olabilir.
Medullaris (L2) taraflı bacak ağrısı) üstünde kompresyon): Tedavi: Beyin cerrahi
— Kord Klonus, hiperrefleksi, konsültasyonu
Kompresyonu spastisite, Babinski
bulgusu, normal kas
kütlesi.
Alt motor nöron
bulguları (L1 düzeyi
altında kompresyon):
Atrofi, fasikülasyonlar,
güçsüzlük, azalmış kas
kütlesi.
Malignité Bilinen malignité, yaş Genellikle Tetkikler: X-ray, eğer
>50, semptomlar >1 ay, nonspresifIktlr ancak negatifse ve klinik şüphe
açıklanamayan kilo kaybı palpasyonla ağrı olabilir güçlüyse MRI düşün. Hangi
primer tümöre benziyorsa
ona uygun detaylı muayene.
Tedavi: Hemato-onko ve/ya
beyin cerrahi konsültasyonu
• FM: Vital Bulgular! (herhangi bir anormallik kırmızı bayraktır), splne ve ekstremlteler İçin tam
muskuloskeletal muayene: (güç, duyu, hassasiyet, ROM, nabızlar, DTR, her hastada yürüyüş),
kardiyak muayene, nörolojik muayene.
• İlk tetkikler: Anormal bulgu, yüksek risk ve “kırmızı bayrak” yokluğunda muskuloskeletal
ağrılarda genellikle minimal tetkik kullanılır. Beklentiler belirlenip tedaviye odaklanılır.
DİKKAT...
(D Yaslıda YENİ BAŞLANGIÇLI bel ağrısından şüphelen, görüntüleme İçin eşiğini düşük tut.
(D Herhangi bir bölgedeki epldural apse kauda equina İle uyumlu bulgulara neden olur. Sadece
lomber spinal MRI çekmek yerine tüm spinal MRI çek.
50
2 ► Mekanik Sırt/Bel Ağrısı
• Bölgeye göre görülme sıklığı -> lumbosakral > servikaf » toraslk
• Lumbosakral bölgede ise L4-5 ve L5-S1 çok daha sık görülenlerdir.

• Muskuloskeletal bel ağrısı (sırt/bel ağrısının en sık sebebi) bir ekartasyon tanısıdır; genellikle
4-6 haftada kendini sınırlar ve sadece konservatif tedavi yeterlidir. Hasta eğitimi önemlidir.
Tedavinin devamı ve ileri görüntüleme gerekliliği açısından primer hekimine yönlendirmek
gerekir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Normalde yaptığın gibi ağrıyı değerlendir (kardinal bulgular vs.), daha
sonra semptomları “atlanmaması gereken” tanılara odaklı olarak tekrar gözden geçir.
— Yakın zamanda travma, malignité, ateş, kilo kaybı, paresteziler veya diğer fokal nörolojik
semptomlar, gaita ve/veya idrar inkontinansı ya da retansiyonu, IV madde kullanımı, steroid
kullanımı, geçirilmiş omurga cerrahisi, spinal protezler, veya süreklilik arz eden, supin
pozisyonda artan, şiddetli ağrı (malignité, enfeksiyon).
• FM: Detaylı muskuloskeletal muayene ve güç, duyu, DTR, ROM ve yürüyüşü değerlendirmek
için detaylı nörolojik muayene.
— Spinal ya da paraspinal lokalizasyonu ve tekrarlanabilirliğini değerlendir.
— Tonus/duyu muayenesi için dijital rektal muayene.
• Görüntüleme: Lomber ve sakral grafi için değerlendir: Yaş <18 veya >50, malignité veya
açıklanamayan kilo kaybı öyküsü, travma bulgusu ya da öyküsü, kemik hassasiyeti, fokal
nörolojik defisitler, >4-6 hafta süren ağrı. Disk hernisi şüphesi varsa ya da acil BT/MRI
planlanıyorsa endike değildir.
Özel Teknikler
Spesifik duyusal defisit L5 (1. ve 2. parmaklar arası), S1 (küçük parmağın laterali)
Spesifik motor defisit L5 (büyük parmak ekstansiyonunda güçsüzlük), S1
(zayıflamış plantar fleksiyon)
Derin tendon refleksleri L5 (normal), S1 (zayıf ayak bileği refleksi)
Üst motor nöron lezyonları Klonus, hiperrefleksi, ayak parmakları (patolojik Babinski
bulgusu)
Zayıf rektal tonus, perianal duysal defisit Kord hasarı için çok spesifik ama seviyeyi belirtmez
Düz bacak kaldırma - kalçanın <90 derece Sinir kökü irritasyonu için spesifiktir ancak sensitif
felksiyonu ile dermatomal ağrı ya da değildir; kontralateral düz bacak kaldırma ile ağrı olması
alt bacakta ani saplanan ağrı (bel ya da siyatik için spesifiktir.
bacakta değil)
Mekanik Sırt/Bel Ağrısı 51

YÖNETİM
• Bel ağrısı olan 18-50 yaş arası hastalarda travma, ateş, kilo kaybı, malignité, immün yetmezlik,
mesane/bağırsak disfonksiyonu ve radikülopati yoksa muskuloskeletal sırt ağrısı için ampirik
tedavi düşün. Tedavi içeriği: parasetamol/NSAID (renal ve GIS sorunu yoksa), sadece başlangıç/
şiddetli ağrı kontrolü için opiyatlar, fizik tedavi açısından değerlendirmek için ve detaylı
hasta eğitimi için primer hekime sevk, mutlak yatak istirahatinden kaçınmak şeklindedir.
Benzodiyazepinler (ama opiyatlarla birlikte asla) veya siklobenzapirin düşünülebilir.
• Aynı şekilde muskuloskeletal kaynaklı izole servikal spinal ağrısı olan hastalar da yukarıda
bahsedildiği şekilde konservatif tedavi edilirler.
YATIŞ/TABURCULUK
• Basit muskuloskeletal sırt ağrısı veya disk herniasyonu uygun ağrı kontrolü ve primer hekim
takibi önerilerek eve taburcu edilebilir. Hastalar aktif olmalı ancak ağrıya sebebiyet verecek
aktiviteler ve ağır kaldırmaktan kaçınmalıdır.
• Yürüyüşü dengesiz olan hastalarda düşmeyi engellemek için baston ya da walker vermekten
çekinmeyin.
• Acil durumlarda yatış/taburculuk kararı etyolojiye göre değişir (Hızlı Rehber’deki tabloya
bakınız).
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Şiddetlenen ağrı, ateş, güçsüzlük, inkontinans, bayılma olursa; ya da
yeni veya endişe verici bir semptom olursa geri gel.
DİKKAT...
(!) Potansiyel ölümcül olabilecek acil bir tanıyı atlamadığından emin ol: tüm hastaları
değerlendirirken Atlanmaması Gereken Tanıları (Hızlı Rehber) ve “kırmızı bayrakları” düşünmek
için birkaç saniyeni ayır.
(D Hastayı primer hekimine sevk ederek onu bu işin içine kat (özellikle tedaviye yanıt vermeyen
hastaların izlemleri için ve multidisipliner değerlendirme için faydalıdır).
Notlar
52
3 ► Böbrek Taşı (Nef rolitiazis)
• Tipler: Kalsiyum oksalat (en sık), strüvit (üre parçalayanlar), ürik asit ve sistin
• Eğer taş düşürülemezse ürosepsis, anüri ve böbrek yetmezliği riski vardır.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Kasıklara vuran yan ağrısı; ağrı maksimum seviyede başlayıp epizodik
ve kolik tarza dönüşür.
— Gros hematüri, dizüri, aniden idrara sıkışma hissi (urgency), sık sık idrara çıkma (pollaküri),
bulantı ve kusma da tarifleyebilir.
— Önceki taş öyküsü, ailede taş öyküsü, ürolojik girişim gerektiren taş hikayesi, renal
transplantasyon ve idrar yolu enfeksiyonları (pyelonefrit).
— Not: Taş hikayesi olmayan yaşlılarda Nefrolitiazis ÇOK nadirdir. Alternatif tanılara yönel.
• FM: Ağrıdan dolayı taşikardik, hipertansif ve takipneik olabilir. Ateş olması enfekte taş
düşündürür.
— Hasta ağrıdan kıvranmakta, terli ve rahat bir pozisyon bulamıyor olabilir.
— Muayenede tek tanıya odaklanılmamalıdır; SVO veya batında hassasiyet alternatif tanıları
akla getirir.
— Diğer olası tanıları dışlamak için genitoüriner/jinekolojik muayene yapılmalıdır.
• Tanısal Testler
— Lab:TİT (enfeksiyon ve hematüri için), TKS, Temel metabolik panel (böbrek fonksiyonlarını
değerlendirmek için), p-HCG, idrar kültürü
— Görüntüleme:
■ Nefrolitiazisin ilk başvurusunda USG kullanılabilir. Tekrar başvurularda hidronefroz ya da

hidroüreter şüphesi mevcutsa USG’yi özellikle düşün.
■ Kontrastsız Abdomen BT komplikasyonlar veya AAA gibi diğer tanıları değerlendirmek

için.
■ Taşı düşüremeyen hastalarda takip için KUB (Kidney Ureter Bladder - Yatarak direkt
batın grafisi) düşünülebilir (taşın bazal lokasyonunu belirlemek İçin).
Prognoz
Boyut I Ortalama taş düşürme günü T Girişim gereksinimi
< 2 mm 8 3%
3 mm 12 14%
4-6 mm 22 50%
> 6 mm — 99%
Boyut ve lokasyon, taşın spontan düşme ihtimalini belirler. Boyuttan bağımsız olarak, taş üriner
sistemde ne kadar aşağılardaysa düşme şansı o kadar yüksektir. (American Urological Association,
2014)
Böbrek Taşı (Nefroiitiazis) 53

YÖNETİM
• Ağrı kontrolü: Morfin (0,1 mg/kg - Çoğu hastada 4mg IV ile başlanabilir) ve kronik böbrek
hastalığı yoksa ketorolak (30 mg IV).
• Anti-emetik: Ondansetron 4 mg IV (QT takibi için EKG).
• Dehidrate ise IV sıvı: Hidrasyonun taş düşürmeye faydası olduğuna dair kanıt yok.
• Üroloji konsültasyonu: tek/transplante böbrek, eşlik eden enfeksiyon, taş düşecek gibi değilse
(> 6 mm yada proksimalde), böbrek yetmezliği.
• Böbrek taşı ile birlikte idrar yolu enfeksiyonu olan hastalar hızla dekompanse olabilirler.
Antibiyotik ver (Siprofloksasin ve ya 3. Jenerasyon sefalosporin) ve kesin tedavi için üroloji
konsültasyonu iste.
YATIŞ/TABURCULUK
• Yatış: Dayanılmaz ağrı veya kusma, enfeksiyon, obstrüksiyon, böbrek yetmezliği, tek/transplante
böbrek, taş düşecek gibi değilse (> 6 mm yada proksimalde).
• Birçok hasta şu şekilde eve taburcu edilir:

— Analiz etmek için taşı yakalamak için süzgeç kullanması ve üroloji poliklinik kontrolü.
— Analjezi: NSAID, oksikodon ve fenazopiridin (200 mg TID yemeklerden sonra).
— Tamsulosin (günlük 0,4 mg) x 14 gün taşın düşüşünü kolaylaştırmak için.

— Ondansetron 4 mg Q4saat bulantı kusma için gerektiğinde (uzamış QT yoksa).
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ateş olursa, artan ağrı, inatçı kusma (ilaçları kusma ve sıvı alamama),
veya herhangi bir yeni ya da kötüleşen semptom varlığında.
DİKKAT...
(D Her zaman eşlik eden bir enfeksiyon araştır, çünkü bu hastalar hızla sepsis geliştirirler.
(D 65 yaşından sonra bir hastanın ilk kez böbrek taşı ile başvurması atipiktir. Yan ağrısı (sıklıkla
sol) ve hematurisi olan yaşlı bir hastada AAA düşün.
D Yüksek dereceli obstrüksiyonu, enfeksiyonu veya bilinen bir renal patolojisi olan hasta öncelikle
ürolojiye konsülte edilmeden eve gönderilmemelidir.
Kaynak
Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus Computed Tomography for Suspected
Nephrolithiasis. N Engl J Med. 2014;371 (12):1100-1110.
^£2
Notlar
54
4 ► Epidurat Apse
• Lokal yayılma ile (vakaların 1/3’ü), hematojen yayılımla (vakaların 1/2’si) veya direkt inokülasyon
ile olabilir.
• Posterior (en sık) epidural boşluğu da anterior epidural boşluğu da

Ayırıcı Tanı
etkiler.
Dejeneratif eklem
• Spinal kord hasarı direkt bası, tromboz ya da kan akımının hastalığı/artrit
kesilmesi yoluyla olur. Metastaz
• Herhangi bir spinal seviyede olabileceği gibi birden fazla seviyede Diskit
de olabilir. En sık lomber ve torasik omurgada, daha az servikal Ostemyelit (vakaların
omurgada ve nadiren sakral omurgada görülür. %80’inde beraber
bulunur)
• En sık patojenler S. Aureus (vakaların %60’ı, MRSA %15-40), S.
Menenjit
Epidermidis (spinal prosedürlerde), E. Coli (İYE’lerde), Klebsiella,
Zoster
Pseudomonas (IV madde kullananlarda), Strep. Epidural hematom
Bel zorlanması
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Şiddetli ilerleyici sırt ağrısı, ateş ve nörolojik defisiti olan (nadiren üçü
birlikte olur) tüm hastalarda şüphelen.
— Sırt ağrısı (% 45-75), ateş (%30-50), radiküler ağrı.
— Risk faktörleri: IV madde kullanımı, spinal cerrahi öyküsü, spinal travma, spinal anormallik,
spinal girişim (glukokortikoid enjeksiyonu, epidural, sinir stimülatörü yerleştirilmesi),
osteomyelit, HIV, girişimsel IV yol, alkolizm, malignite, DM, kronik böbrek hastalığı/diyaliz,
sepsis ve ileri yaş.
• FM: Ateş, enfeksiyon ve ağrıdan dolayı taşikardik olabilir.
— Omurga boyunca kemik hassasiyeti.

— Fokal nörolojik defisit araştırmak için tam nörolojik muayene.
— Rektal tonusu ve işeme sonrası mesane rezidü volümünü kontrol et.

— Lab: TKS (lökositoz), temel metabolik panel, artmış CRP (%87) ve Sedim (%94),
antibiyotikten ÖNCE kan kültürleri (bakteremi) (ancak tanıdan şüphelenildiğinde
antibiyotikler geciktirilmemelidir).
— Yayılma riskini artırdığı için LP ÖNERİLMEMEKTEDİR.
— Görüntüleme: MRI (en sensitif ve invaziv değil), kord kompresyon protokolü, muayene ile
apsenin lokasyonunun belirlenmesi zor olduğu için tüm omurga görüntülenmelidir.
— BT Myelogram (nadiren kullanılır).
YÖNETİM
• Antibiyotikler (Beyin cerrahi konsültasyonundan önce antibiyotik uygulanması tartışmalıdır
ancak genellikle geciktirilmemelidir).
— Vankomisin 15-30 mg/kg IV eğer MRSA şüphesi varsa, veya nafsilin 2 gr İv veya Oksasilin 2
gr IV.
Böbrek Taşı (Nefrolitiazis) 55

— VE metronidazol 50 mg IV.
— VE sefotaksim 2 gr IV veya seftriakson 2 gr IV veya seftazidi m 2 gr IV psödomonas şüphesi
varsa.
• Omurga cerrahisi konsültasyonu olası cerrahi dekompresif laminektomi için (hasta cerrahi adayı
değilse, 24-36 saattir paralizi varsa veya paraspinal enfeksiyonu varsa kontrendikedir).
• Hastanın ya kan kültürleri, ya operasyonda alınan apse kültürleri (ya da cerrahiye uygun değilse
BT rehberliğinde apseden alınan iğne aspirasyonu) sonucunda çıkan organizmayı kapsayacak
antibiyotik tedavisine eninde sonunda ihtiyacı olacaktır.
• Steroidler progresif nöroloji defisiti olup cerrahi bekleyen hastalarda (sporadik advers sonuçlarla
ilişkili olsa da) düşünülebilir.
YATIŞ/TABURCULUK
• Dekompresif laminektomi için servise ya da yoğun bakıma yatır.
• Epidural apse düşündürür bulguları olan hastalar taburcu edilmemelidir.
DİKKAT...
D Muayene ile lezyonun yerini kesin olarak belirleyemediysen tüm omurgayı görüntüle. Çeşitli
şekillerde başvurabilirler ve birden fazla lezyon olabilir.
(D Görüntülemeyi acilen yap. Kontrastlı MRI; bu gerçek acillerden biridir. Hastanın tarafında kalın.
CD IV madde kullanıcısı olup bel ağrısı ile başvuran tüm hastalarda bu tanı için yüksek şüphe duy.
Kaynaklar
Shah NH, Roos KL. Spinal epidural abscess and paralytic mechanisms. Curr Opin Neurol. 2013;26(3):314-7.
Shweikeh F, Saeed K, Bukavina L, Zyck S, Drazin D, Steinmetz MP. An institutional series and contemporary
review of bacterial spinal epidural abscess: current status and future directions. Neurosurg Focus.
2014;37(2):E9.
Arko L, Quach E, Nguyen V, Chang D, Sukul V, Kim BS. Medical and surgical management of spinal epidural
abscess: a systematic review. Neurosurg Focus. 2014;37(2):E4.
Hollar
56
1 IV. Bölüm
Kanama/Hematolojik
Şikayetler
1 ► Epistaksis
• Anterior epistaksis (%90)-Nazal septumun anteriorunda liftle bölgesindeki (anterior nazal
septumun alt parçası) kisseibach pleksusunda-arterial anastomoz bölgesi- ortaya çıkar. Anterior
epistaksislerin çoğu tek taraflıdır ve yeterli tamponlamayla kendini sınırlar.
• Posterior epistaksis (%1O)-Nazal septumun posteriorunda ya da lateral nazal duvarda ortaya

çıkar. Sfenopalatin arterin dallar ile beslenir. Genelde yaşlılarda ve iki taraflı aktif kanamayla
görülür.
Etiyolojiler
LOKAL SEBEPLER SİSTEMİK SEBEPLER
İdiyopatik (%80-90): valsalva esnasında spontan Hematolojik: hemofili, ITP.TTP, HIT, DİK, ALF,
rüptür, burun silme, ağır kaldırma, vb. trombosit disfonksiyonu (örn: bernad-soulier),
Travmatik: Digital travma, yüz yaralanmaları, koagülopati( Won Willibrands), vb.
yabancı cisim Çevresel: nem, soğuk, yükseklik
İnflamatuar: enfeksiyon, alerjik rinit, nazal polipler İlaçlar: antikoagülanlar (heparin, LMAH, coumadine,
Neoplastik: Juvenil anjiyofibroma (benign), SCC anti-Xa), antitrombosit ilaçlar (ASA, klopidogrel,
Vasküler: Herediter hemorajik telenjiaktezi ginkgo, ginseng), kemoterapi, kronik oksijen
İatrojenik: Oral/maksillofasiyal cerrahi, NG tüp kullanımı, inhale kortikosteroidler
yerleştirme Organ yetmezliği: üremi, hepatik
Yapısal: septal çıkıntı,deviasyon, perforasyon, Diğer: HT, alkol kötüye kullanımı
hematom
İlaçlar: topikal dekonjestanlar, kokain
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Durumlar (örneğin spontan, burun silme, travma, vb.), kanamayı
durdurmak için denenen metotlar, daha önceki epizodlar/sıklık/cıddıyet, tahmini kan kaybı,
evdeki ısıtma durumu, üst solunum yolu semptomları, yakın dönem travma.
— İntranazal prosedürlerle ilgili yakın medikal öyküsü, koagülopati, kanser, böbrek yetmezliği,
hepatik yetmezlik, alerjik rinit, sinüzit, HT.
— İlaçlar: antikoagülanlar ya da antitrombosit ajanlar; ayrıca takviye besinler (ginkgo,
sarımsak, ginseng).
— Kanama diyatezi ya da kanserleri (intranazal) ile ilgili aile öyküsü
— Herhangi bir madde kullanımı (özellikle kokain ya da buruna çekilen herhangi bir şey) ya da
etanol kullanımı (trombosit fonksiyon bozukluğu).
Epistaksis 57
• Muayene: nazal spekulumu vertikal olarak açarak iyi bir ışık kaynağı ile kanamanın
lokailzasyonunu belirlemeye odaklanın. Görüntüyü iyileştirmek için hastanın burnunu yıkayarak
pıhtıları çıkartmasını sağlayın. Eğer aktif kanama varsa muayeneyi kolaylaştırmak için intranazal
oksimetazolin ya da fenilefrin kullanılabilir.
Not: muayenede kanamanın anterior ya da posterior olduğunu ayırt etmek zor olabilir,
posterior kanama için risk faktörleri (yaşlılık, koagülopati, bilateral kanama) olması ve anterior
tamponlama başarısız olması halinde ayırt edilebilir. Muayene ayrıca anemi bulguları, böbrek
yetmezliği ve karaciğer yetmezliği bulgularına odaklanılmalıdır.
• Tanı: Laboratuvar genellikle durdurulmuş anterior epistaksis için gerekli değildir. Düşünülmesi
gereken durumlar:
— TKS, kan grubu ve cross: değerlendirme sırasında hala hastada kanama varsa veya
posterior epistaksis varsa.
— Koagülasyon: Hasta antikoagüle ise, kanama diyatezinden şüpheleniliyorsa ya da cerrahi
düşünülüyorsa istenmelidir.
— Biyokimya: Altta yatan sebebin akut böbrek yetmezliği olduğu düşünüyorsa.
— KCFT: Karaciğer yetmezliğine dair bulgu varsa ya da altta yatan sebebin karaciğer
yetmezliği olduğu düşünüyorsa.
— EKG, kardiyak biyomarkerlar: Hastada göğüs ağrısı ya da eşdeğeri varsa, özellikle AKS
öyküsü ile birlikte.
YÖNETİM (Not: Eldiven, önlük, göz/yüz koruması kullanın)

• Adım 1 - ABC’yi değerlendir: Eğer hastada yoğun kanama var veya anstabil ise iki adet geniş
branüllü damar yolu açın, IV sıvı başlayın ve kan ürünü vermeyi düşünün. Hava yolunu korumayı
ve eğer yoğun posterior kanama odağı tespit edilmiş ise erken dönemde KBB konsültasyonunu
için değerlendirin. Eğer var ise hipertansiyonu kontrol edin.
• Adım 2- Pozisyon: Kanı burundan atmak için hastayı öne doğru eğin. Not: Kan yutma
gastrointestinal sistemi fazlaca irrite eder ve kusmayı indükleyebilir, aspirasyon riskini arttırır.
• Adım 3- Basınç: Anterior nazal septumun direkt olarak üstüne, burun kenarlarına değil, basınç
uygulayın. Burun üzerine soğuk kompres yerleştirin ya da hastaya buz emdirin; 10-20 dk
boyunca bu şekilde kalmasını sağlayın. Bu basamak çoğunlukla anterior epistaksisi durdurmak
için yeterlidir.
• Adım 4- Anestezikler/Vazokonstüktörler: Eğer basınç tek başına kanamayı durdurmadıysa
topikal vazokonstüktörler (oksimetazolin veya fenilefrin), intranazal spreyler, vazokonstrüktör ve
anestezik (ör. %0.5 fenilefrin ile birlikte viskoz lidokain % 2 veya lidokain % 4 topikal solüsyon)
emdirilmiş pamuk tamponlar uygulayın. 5-10 dakika kadar direkt bası uygulaması ile birlikte
devam edin.
• Adım 5- Koterler/Trombojenik köpükler
— Kimyasal koterleme: gümüş nitrat çubuğu ile 5-10 saniye sıkıca basın.
— Trombojenik köpükler ve jetler: nazal tamponlama yerine düşünülebilir (adım 6). Biyo-
emilebilirlerdir bu yüzden çıkarılmasına gerek yoktur. (Örn. nazal kavite içine enjekte edilen
trombin ile karıştırılmış hemostatik jelatin matriks)
58
— Traneksamik asiti (TXA) 25 mg (0.25 mİ IV formülasyon) top i kal olarak steril spancın üzerine
dökerek uygulayın.
— Elektriksel koterleme: Tek kullanımlık elektriksel koterleme cihazı kullanılarak; öncesinde

KBB konsülte edilmelidir. Not; Eğer bilateral epistaksis var ise bu basamak perforasyon
riskini azaltmak için tek tarafa uygulanmalıdır.
• Adım 6- Nazal Tamponlama
Anterior Nazal Tamponlama Posterior Nazal Tamponlama

a. Nazal tamponlar: Steril spanç İle tamponlamayı Genelde KBB tarafından uygulanır, fakat acil
içerir. Nazal kavite tavanından, posterior nazal durumlarda sedasyonla uygulanabilir.
kaviteye doğru dikkatli bir şekilde ilerletin. a. Geleneksel tamponlama: Genellikle anestezi ya
Bazı ürünler burun içinde genişlemesi için, da derin sedasyon altında
şalin ya da topikal vazokonstrüktörden b. Foley balon tamponlaması: Foley balonu
birkaç damla damlatılamaya ihtiyaç duyar. nazofarenksten geçirilikerek orafarenks içinde
Diğerleri, yerleştirilme sonrası 10 cc şırınga ile görülene dek ilerletilir foley 3-4 cc su ya
şişirilebilen cuff’a sahiptir. da hava ile şişirilir balon posterior koanaya
b. Geleneksel tamponlama: vazelin ya da yerleşene kadar geri çekilir böylece nazal
antibiyotik krem emdirilmiş gazlı bez ile, kavite anteriordan tamponlanmış olur.
bayoned penset ve nazal spekulum kullanılarak c. Diğerleri: Brighton balonu, epistat nazal
posteriordan anteriora tamponlamayı içeririr. kateteri, Simpson tıkacı
Şerit şeklindeki gazlı bez nazal kavite dolana Not: Posterior tamponlama yapılan tüm hastalarda
kadar akordion şeklinde bastırılarak yerleştirilir. monitörizasyon (refleks bradiaritmiler) yatış ve
Not: Literatürde tamponun kalma süresi 1 -5 toksik şok sendromunu önlemek için antibiyotik
gün arasında değişir. Toksik şok sendromunun (sefaleksim, amoksisilin ve ya ampsilin) gerekir.
riskini azaltmak için prof¡laktik antibiyotiklerin
kullanımı tartışmalıdır. Her durumda tampon doktor
tarafından çıkarılmalıdır bu yüzden takip randevusu
ayarlanmalıdır.
Adım 7- Cerrahi: Septal cerrahi, sphenopalatin arter ligasyonu, anterior/posterior etmoidal
arter ligasyonu, maksillar arter ligasyonu, eksternal karotid arter ligasyonu seçilmiş damarların
anjiografik embolizasyonunu içerir.
TABURCULUK ve TAKİP
• Anterior epistaksis; müdahaleden önce durmuş: Eve gönderin.
• Koterleme ya da tamponlama gerektiren epistaksis; Laboratuvar beklenirken kanama takibi,

büyük ihtimalle eve taburcu.
• Müdahalelere rağmen durdurulamayan anterior epistaksis: KBB konsültasyonu, taburcu ya da

KBB servise yatış.
• Posterior epistaksis; stabil: KBB konsültasyonu, KBB servisine yatış.
• Posterior epistaksis; anstabil: acil KBB konsültasyonu, cerrahi yoğun bakım yatış.
• Eve gönderilen tüm hastalara: oksimetazolin, 3 sprey günlük (ani nüksleri azaltır) ve ayrıca
günde 2 kere anterior burun deliklerine 2 hafta boyunca basitrasin (ya da vazelin) uygulanması
önerilmelidir. Profilaktik antibiyotiklerin rolü tam olarak bilinmemektedir, fakat toksik şok
sendromu ya da sinüzit gibi bakteriyel enfeksiyonlar genelde cerrahi sonrası tamponlama
Epistaksis 59
yapılan hastalarda gösterilmiştir. Birçok kaynak kısa dönem sefaleksin, amoksisilin/klavulanik
asit, ve TMP/SMX kullanımını nazal tampon ile taburcu olan hastalarda önermektedir.
• Taburculuk önerileri:
— 2-3 gün içerisinde tamponların çıkartılması için doktora başvurulması
— Ağır kaldırma, egzersiz, burun temizleme, tampon materyallerinin çıkartılmasından

kaçınılması
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Tamponlamaya rağmen burun kanaması ya da tamponlanmamışsa
basıya rağmen durmuyorsa, kanama miktarı fazla ise ya da sıklaşmaya başlamışsa. Ayrıca diğer
bölgelerden de (idrar, dışkı) kanama başlarsa, baş dönmesi, sersemlik, döküntü, ateş, üşüme,
kan kusma ya da herhangi yeni ya da DİKKAT çeken semptom varlığında.
DİKKAT...
(D Her zaman posterior epistaksis olasılığını değerlendir ve öyküde sistemik etiyolojiyi gösterecek
önemli noktaları değerlendir.
D Komplike kanamalarda erken KBB konsültasyonu iste.

(D Komplike olmayan kanamalarda direkt bası ve topikal ajan uygulamasını ilk basamak
olarak uygula. Koter kullanımı ve nazal tampon uygulamasını ilk basamak olarak kullanmak
komplikasyon riskini arttırır, aynı zamanda hastane ve sağlık bakım harcamalarını arttırır.
Kaynaklar
Schlosser RJ. Epistaxis. N Engl J Med. 2009;360:784-9.
Viducich RA, Blanda MP, Gerson LW. Posterior épistaxis: clinical features and acute complications. Ann
Emerg Med. 1995; 25:592-6.
Pope LER, Hobbs CGL. Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med J. 2005;81:309-14.
Kuclk CJ, Clenney T. Management of Epistaxis. American Family Physician. 2005;71 (2):305-11.
Leong SCL, Roe RJ, Karkanevatos. No frills management of épistaxis. Emerg Med J. 2005;22:470-72.
Krempl GA, Noorilly AD. Use of oxymetazoline in the management of épistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol.
1995;104:704-6.
Badran K, Malik TH, Belloso A, Timms MS. Randomized controlled trial comparing Merocel and RapidRhino
packing In the management of anterior épistaxis. Clin Otolaryngol. 2005;30:333-7.
Gilman C. Focus On: Epistaxis. Available at: https://www.acep.org/Clinical-Practice-Management/
FocusOn-Treatment-of-Epistaxis
raw
60
2 ► Hematüri
• Hematüri (>5 eritrosit/bir büyütme alanında), geçici ise genellikle benign bir etiyolojiye sahiptir.
Buna rağmen, yaş ilerledikçe malignensi riskinde artış vardır.
• Gros ya da mikroskobik olabilir. Böbrek, mesane, üreter, prostat ve üretrada yaralanma/
intlamasyon nedeni ile olur.
• Kan miktarı etiyolojinin ciddiyeti ile korele değildir.
Kanamanın Tipi
İşemenin başlangıcında olup sonra açılan kanama Üretral
İşemelerin arasında kıyafette lekelenme yapan Distal üretral ya da meatus
kanama
İşeme sırasında akış boyunca kanama Böbrek hastalığı
İşemenin sonunda/işeme sırasında kanama Mesane boynu, prostatik üretra
Siklik kanama Endometriozis
İdrar Rengi
Berrak(mikroskobik hematüri) Taş, böbrek hastalığı, İYE
Gros hematüri/pıhtılar Alt idrar yolu (post-renal)
Kahverengi/kırmızı kan hücresi silendirleri, Glomerüler hastalık (renal)
proteinüri
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hasta hemodinamik olarak stabil mi?
Ayırıcı Tanı
— Hastada tıkanıklık var mı? İdrarda pıhtı var mı? Yeterli idrar
çıkışı var mı? USG’de işeme sonrası rezidü mesane volümü İYE
fazla mı ya da mesane içerisinde pıhtı gözüküyor mu? Ürolojik malignensi
Travma
— Malignensi risk faktörleri:>35 yaş, sigara öyküsü pelvik
Menstrüasyon, endometriosis
radyasyon, kimyasal ya da boya maruziyeti, siklofosfomid
Orak hücreli anemi
maruziyeti? Nefrolitiazis
— Etiyolojiyi gösteren herhangi bir öykü: taş öyküsü, böbrek Böbrek hastalığı
hastalığı, vaskülit, atrial fibrilasyon (embolik sendrom), BPH, prostatlt
dehidratasyon, gebelik, lenfoma (renal ven trombozu), İyatrojenik (prosedür)
hipertansiyon, yakın zamanda İYE, aktif menstrüasyon, Paroksismal noktürnal
dizüri, ateş, yan ağrısı, kan sulandırıcı kullanımı hemoglobinüri
Renal ven trombozu
• Muayene: Kanama komplikasyonları ile birlikte altta yatan
İntertisyel nefrit
etiyolojiye de odaklanılmalı Vaskülitler: HSP,
• Vital bulgular, idrar hematüri derecesi ya da pıhtı olup Goodpasture sendromu, SLE,
olmadığı açısından inceleyin. Suprapubik doluluk hissi ya da Glomerülonefritler
obstrüksiyon bulgularını değerlendirin. İlaçlar: NSAİ’ler,
antikoagülan, rifampin
• Suprapubik hassasiyet (sistit), kostovertebral açı hassasiyeti
(pyelonefrit), hipertansiyon ya da ödem (nefrotik sendrom)
Hematüri 61
• Laboratuvar: Tüm hastalardan TİT, idrar sediment analizi ve idrar kültürü alınmalı. Çünkü gros
kan tek başına idrar analizi yapmayı zorlaştırır. İdrar analizinde kan pozitifliği olup sedimentte
kırmızı kan hücresi olmaması rabdomiyolizi düşündürürken, kırmızı kan hücre silendirleri
glomerülonefriti düşündürür.
— Ek testler ayırıcı tanıya yönelik yapılır. TKS/ koagülasyon, kanama miktarı ile ilgili endişe
varsa ve warfarin kullanımı varsa yapılabilir. Böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için BUN/
kreatinin gönderilebilir.
• Görüntüleme: Ayırıcı tanıya göre hematüri nedeni bilinmiyorsa böbrekler ve toplayıcı yapıların
görüntülenmesi bu hastalarda endikedir.
— BT: karın ağrısı ve ilk defa taş düşürmeden şüpheleniliyorsa ya da hematürinin sebebi
bilinmiyorsa
— Üretogram: ürogenital travma durumlarında
— Renal USG: Akut böbrek yetmezliğinde, tekrarlayan nefrolitiazis ya da gebelik

— Sistoskopi: Hematüri sebebi bilinmiyorsa, persistan ya da ciddi kanama ya da idrarda
pıhtılar mevcutsa. Bu test hastanın stabilitesine göre ayaktan da planlanabilir.
YÖNETİM
• Gros hematüri olması durumunda, obstrüksiyona sebep olabilecek bir geniş pıhtı olmadığına
emin olun.
— Eğer obstrüksiyon ya da yatak başı USG’de geniş pıhtı varsa, manuel irrigasyon yapınız.
■ 20 Fr ya da daha geniş foley kateter yerleştirin ve steril SF’le pıhtıları parçalamak için
manuel irigasyon yapın.
■ Eğer birkaç manuel irrigasyon sonrası pıhtı yok ise ya da idrar rengi açık pembeye
dönmüşse, foleyi çıkartın ve altta yatan etiyolojiyi tedavi edin.
■ Eğer pıhtılar çözünmemişse ya da idrar rengi koyu kırmızı gelmeye devam ediyorsa
(devam eden kanamayı gösterir) üroloji konsültasyonu isteyin ve 3 yollu foley takarak
devamlı mesane irrigasyonu yapın. Not: devamlı irrigasyon, devam eden kanamada
pıhtılaşmayı önler. Manuel irrigasyondaki kadar pıhtıyı eritmekte etkili değildir.
— Eğer tıkayıcı pıhtı şüphesi yoksa, altta yatan etiyolojiyi tedavi edin. Eğer etiyoloji
bilinmiyorsa aile hekimi ya da ürolojiye sitoloji testi için takip önerin.
— Devam eden kanama, manuel irrigasyona rağmen devam eden pıhtılar, travmatik etiyoloji
varsa ya da hasta devamlı mesane irrigasyonuna ihtiyaç duyuyorsa üroloji konsültasyonu
isteyin.
• Mikroskobik hematüri olması durumunda:
• İYE ile ilişkili sistite bağlı hematüri antibiyotik ile tedavi edilmeli.
• Glomerüler etiyolojisi olan hastalarda nefroloji konsültasyonu istenmeli.

• Eğer muayene ya da görüntüleme taş ile uyumlu ise, boyut ve lokasyona göre tedavi edilmeli
(bakınız bölüm: nefrolitiazis)
62
• Yatış:
— Ciddi kanama (koyu kırmızı kanama ve hematokritte düşüş)
— Devamlı mesane irrigasyonu gerektiren inatçı kanama.

— Manuel irrigasyonla çözünmeyen pıhtılar ya da üriner obstriksiyon belirti/bulgusu
— Akut böbrek yetmezliği
— Hipertansif acil
— Travmatik yaralanmalar
— Önemli komorbiditeler
• Taburculuk:
— Hemodinamik stabilse
— Tespit edilen kanama nedeni tedavi edilebilecekse

— Taburculuk önerilerine uyabilecek ve ayaktan üroloji/nefroloji takibine girebilecekse
• Hematürisi olan ve net bir etiyoloji tespit edilemeyen tüm hastalarda malignensi tespiti için
sistoskopi yapılmalı (yatarak ya da ayaktan).
• Tüm mikroskobik hematürisi olanlar ya da enfeksiyona bağlı hematürisi olan hastalar idrar
tahlili kontrolü için aile hekimi kontrolüne yönlendirilmeli.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Baş dönmesi, göğüs ağrısı ya da nefes darlığı gelişirse, idrar çıkamama,
koyu kırmızı ya da pıhtılı işeme olursa, ateş ya da titreme gelişirse ya da yeni kaygılandıracak
semptom gelişirse.
DİKKAT...
(D Tek böbrekli hastalarda yatış verilerek araştırma yapılması için eşiğini düşük tut.
(D Küçük foley kateter ile manuel irrigasyon yeterince etkili değildir ve kateter tıkanabilir.
(D Malignensi için risk faktörü olan tüm hastalarda ileri inceleme için takip gerektiğini
anladıklarından emin ol.
Kaynaklar
Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348(23):2330-8.
Hicks D, Li CY. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J.
2007;24(6):385-90.
Hematüri 63
3 ► Trombositopeni
• Trombosit <150.000 (her zaman hastanın bazal değeri ve diğer hücre serileri ile karşılaştır)
• Cerrahi ve girişime bağlı kanama riski <50.000; spontan kanama riski 10.000-20.000 (ITP için
geçerli değil)
• Tromboz riski: HIT (heparin ilişkili trombositopeni), anti-fosfolipit sendromu, DİK, TTP, HÜS,
paroksismal noktürnal hemoglobinüri
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Yakın zamanda
Ayırıcı Tanı
hospitalizasyon/heparin maruziyeti (HIT), Azalmış Üretim
Artmış Yıkım
antibiyotikler (özellikle vankomisin, penisilin
TTP/HUS Myelodisplastik
ve linezolid), bilinç bozukluğu/ateş (TTP),
KELLP sendrom
enfeksiyon (DİK), ishal, mukozal kanama,
HIT Karaciğer hastalığı
morluklar, epistaksis öyküsü, yakın zamanlı DİK HIV
viral hastalık/aşılanma, gebelik(parça kalımı, ITP Kemik iliği tutulumu
plasental ayrışma, amniyotik sıvı embolisi Enfeksiyon olan Malignensiler
dahil) HIV Sepsis
— Sistemik semptomlar olmadan kanama: SLE Kemik iliğine toksik
İlaç reaksiyonu, ITP, HIV, HCV İlaç-ilişkili ilaçlar (etanol,
kemoterapi)
— Kritik hastalıklar ile kanama: Sepsis, DİK
ya da kemik iliği yetersizliği
• Muayene: Ateş, mukozal kanama, peteşi, morluklar, lenfadenopati, dışkıda gizli kan, nörolojik
muayene (SSS’e kanama), splenomegali
• Laboratuvar: TKS TEKRARLA! Bazal metabolik panel, karaciğer fonksiyon testleri (karaciğer
ya da böbrek yetmezliği), PT/PTT, +/- LDH, haptoglobulin, retikülosit sayısı, fibrinojen, coombs,
sepsis laboratuarı, (3-HCG
• Periferik yayma anahtar tetkiktir. Gerçek trombositopeniyi kanıtlayabilir (bazen trombositler
kümeleşir ve yapay olarak düşük görülebilir), mikroanjiyopatik hemolitik anemi bulguları
gösterilebilir (HÜS/TTPde görülür) ya da şistosit görülebilir(DİK). İri (genç) trombositler genelde
yıkımsal süreçlerde oluşur çünkü kemik iliği bu durumu kompanse etmeye çalışır. Ayrıca, hedef
hücreler de bulunabilir (karaciğer hastalığı).
• Eğer hasta düşkün görünüyorsa hematolojiye konsülte edilmeli.
64
YÖNETİM
'TP np DİK
Etiyoloji İmmün-aracılı trombosit ADAMS13 enziminin Kritik hastalığı takiben
yıkımına sebep olan inhibisyonuna bağlı koagülasyon kaskadının
otoantikorlar trombosit agregasyonu toplu aktivasyonu
Bulgular/ Mukozal kanamalar (en sık), Trombositopeni, Laboratuvar tanısı (DİK

Belirtiler splenomegali mikroanjiopatik anemi, bölümüne bakınız)
nörolojik semptomlar, ateş trombosit ve fibrinojen
ve böbrek yetmezliği düşüklüğü, PT’de uzama
Tedavi Steroidler, IVIG ya da anti-D TDP ve plazma değişimi Eğer ciddi kanama varsa
immünglobülin uygun kan ürününü ver.
NSAİİ’lardan kaçın Eğer pıhtılaşma varsa
heparin başla.
• Primer patolojiye göre yönetilir. HIT varsa heparini durdurun. Eğer ITP ise steroidler ve IVIG (eğer
düşkünse) verin. EğerTTP ise plazma değişimi için acil hematoloji konsültasyonu isteyin.
Transfüzyon endikasyonları:
• Havuzlanmış trombositler 6 donörden havuzlanarak elde edilir, bu yüzden transfüzyon reaksiyon

riski diğer kan ürünlerine göre fazladır. Trombositleri 30.000’e kadar arttırır.
— <20.000 ve herhangi bir kanama varsa ya da herhangi eşlik eden pıhtılaşma bozukluğu/
enfeksiyon varsa
— <50.000 ve majör kanama ya da kanama için yüksek riskli cerrahi ya da travma

• ITP’de sadece hayatı tehdit eden kanama varlığında transfüzyon yapın (ICH gibi yer
kaplayan kanama ya da gastrointestinal/genitoüriner kanama gibi kompresyon yapılamayan
kanamalarda). Hastalığa sebep olan anti-platelet antikorlar aynı zamanda transfüze edilen
trombositleri de inaktive edecektir. Bu hastalar genellikle steroidlere cevap verir ve hematoloji
konsültasyonu endikedir.
• Eğer kanama varsa ve trombositler nonfonksiyone ise (örneğin üremi) DDAVP vermeyi düşün.
• TTP: sadece hayatı tehdit eden kanamalarda, çünkü transfüze edilen trombositler agrege
olacaktır ve klinik durumu kötüleştirir.
• Primer patolojiye göre
• Yeni gelişen trombositopeni, kanama şüphesi, TTP ya da DİK varsa hastaneye yatırın.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Devam eden kanama, morluklarda artış, ciddi baş ağrısı, kafa travması,
yeni gelişen ya da endişe verici semptom varlığında
DİKKAT..,
(D ITP ve TTP’si olan hastalarda kesinlikle gerekli olmadan transfüzyon yapmayın.
Trombositopeni 65
Kaynaklar
Vanderschueren S, De weerdt A, Malbrain M, et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit
Care Med. 2000;28(6):1871-6.
66
4 ► Disséminé İntravasküler Koagülasyon (DİK)
• Disséminé intravasküler koagülasyon (DİK) dengesiz pıhtılaşma ve/veya kanamaya sebep olan
fibrin birikimi ve mikroanjiyopatik hemolitik anemidir; herhangi
düşkün bir hastada ortaya çıkabilir: ağır sepsis, yanık, travma, şok, Ayırıcı tanı
obstetrik komplikasyonlar, malignensi, travmatik beyin hasarı,
TTP/HUS
karaciğer hastalığı, zehirlenme, sıcak çarpması, transfüzyon ya da
HIT
ilaç reaksiyonları.
ITP
• Uç organ hasarı olan ve muayenede uygunsuz kanama/pıhtılaşma Karaciğer hastalığı
olan tüm hastalarda akla gelmeli. Antikoagülanlar
• Kronik DİK’te vücut pıhtılaşma faktörlerini replase edebilir, tromboz Faktör eksiklikleri
daha önde gelir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: DİK geliştiren hastalar altta yatan sepsis, travma, malignensi, kafa
travması, yakın zamanlı cerrahi ya da gebelik komplikasyonu gibi akut bir hastalığa sahiptir.
Ayrıca kan transfüzyonları da risklidir.
— Kanama, nefes darlığı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, konfüzyon.
— Herhangi kanama ya da trombotik olay bir olayda akla gelmesi gereken klinik ve
laboratuvar tanısıdır.
• Semptomlar kanama ya da trombotik komplikasyonların ya da uç-organ hipoperfüzyonunun

sonucudur. Bu durum altta yatan etiyolojilerin yarattığı semptomları ayırmayı güçleştirebilir.
• Muayene: Vital bulgular (taşikardi, hipotansiyon, takipne ya da hipoksi)
— Kanama ve tromboz belirti veya bulguları (arteriyel ya da venöz)

■ Melena, hematokezya, hematemez, karın ağrısı/distansiyon, epistaksis, hemoptizi,
pulmoner ödem, hematüri ya da oligüri
■ Peteşi, purpura, sarılık, gangren, soğuk ekstremiteler, IV damar yolu açılan alanlardan
sızıntı gibi bulgular için cilt muayenesi
■ Bilinç bozukluğu, konfüzyon, fokal nörolojik defisit
• Tanı: Bu klinik ve laboratuvar tanısıdır; bu bağlamda her laboratuvar anormalliği

değerlendirilmelidir.
— Laboratuvar; TKS, periferik yayma (şistositler), D-dimer, fibrinojen, haptoglobulin,
koagülasyon (PT, PTT ve INR), bazal metabolik panel, idrar analizi ve idrarda p-HCG.
— Görüntüleme: Altta yatan etiyolojiyi değerlendirmek için (örneğin pnömoni için AC grafisi)
• DİK için ISTH tanısal skorlama sistemi: Eğer hasta DİK ile aşikâr ilişkisi olan altta yatan bir
hastalığı varsa
— Tüm koagülasyon testlerini isteyin (PT, trombosit sayısı, fibrinojen, d-dimer, haptoglobulin)
— Test sonucunu skorlayın

■ Trombosit sayısı (>100.000=0,50.000-100.00=1, <50.000=2)
■ D-dimer ve haptogloblin artışı (artış yok=0, ortalama artış=2, ciddi artış=3)
Disséminé İntravasküler Koagülasyon (DİK) 67

■ PT uzaması (<3sn=0, >3sn fakat <6 sn=1, >6 sn=2)
■ Fibri nojen seviyesi (>100mg/L=0, <100mg/L=1)
• Skoru hesaplayın
■ >5 aşikar DİK ile ilişkilidir. Skoru günlük tekrarlayın.
DİK Laboratuvarı
Test Bulgu
Perıferik yayma Trombosit düşüklüğü, şistositler, eritrosit fragmanları
Trombosit sayımı <100.000
PT Uzamış
PTT Uzamış
Trombin zamanı Uzamış
Fibrinojen seviyesi Azalmış
Fibrin yıkım ürünleri (D-dimer,haptoglobulin) Artmış
Serum kreatinin ve idrar analizi Anormal olabilir
• Anormal fibrinojen ve D-dimer birlikteliği: DİK için %91 duyarlılık ve %94 özgünlüğe sahiptir.
• TTP ve HÜS’ten ayrımı: TTP ve HÜS’te koagülasyon genelde normaldir.
YÖNETİM
• %40-80 mortalité! Yönetimin en önemli anahtarı ABC, destek bakım ve altta yatan sebebin
tedavisidir.
• Eğer ciddi ise Transfüzyon
— TDP: eğer uzamış koagülasyon ve kanama varsa

— Kriyopresipitat (1,5,8): TDP’ye rağmen fibrinojen <100 ise
— Trombosit: eğer <50.000 ve kanama varsa, <20.000 ve kanama yoksa
— Eritrosit Tx: anemi için gerekli ise

• Eğer geniş damar trombozu ya da dominant pıhtılaşma tablosu varsa tedavi dozundan
heparin başlayın fakat kullanımı tartışmalıdır
• Hematolojiye ve kan bankasına konsülte edin, altta yatan etiyolojiye göre diğer konsültasyonlar
gerekebilir.
• Bu durum endişe uyandırıcı bir hastalığın komplikasyonudur, bu yüzden çoğu hastalar
ameliyathaneye gitmeli (başlatan olayın tedavisi için) ya da yoğun bakım ünitesine yatmalıdır.
DİKKAT...
(D Bu klinik ve laboratuvar tanısıdır, yüksek şüphe gerektirir ve laboratuvar tetkiklerini erken
gönderin
68
Kaynaklar
Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and
a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001 ;86(5):1327-
30.
Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of
disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J
Haematol. 2009;145(1 ):24- 33.
George JN, Gilcher RO, Smith JW, Chandler L, Duvall D, Ellis C. Thrombotic thrombocytopenic
purpurahemolytic uremic syndrome: diagnosis and management. J Clin Apher. 1998;13(3):120-5.
Disséminé ¡ntravasküler Koagülasyon (DI K) 69

5 ► Gastrointestinal Kanama
Bu hastalar kanama etiyolojisi ve yerine bağlı olarak çeşitli
prezentasyonlar ve çok çeşitli morbidité ve mortaliteye sahiptir. Öykü
Ayırıcı Tanı
ve muayeneye rağmen üst ve alt GİS kanama ayrımı, yönetim de dahil Epistaksis
olmak üzere her zaman net değildir. Orofaringeal kanama
İlk karar noktaları: Vajinal kanama
Kırmızı sıvıların içilmesi
Stabil-unstabil -» ABC ve resüsitasyon, eğer endike ise kan ürün ve kusulması
transfüzyonu Pancar (dışkıyı kırmızıya
Üst veya Alt Eğer mümkünse öykü ve fizik muayeneyi kullanın. Bu, boyar)
hastanın risk faktörleri, muayene bulguları ve gaita görünümü temel Demir preparatları
alınarak yapılır. Bizmut içeren ilaçlar
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hematemez veya kahve telvesi şeklinde kusma var mı? Dışkının rengi
ve betimlemesini sorun aynı zamanda kusma ya da ishalin sıklığını sorgulayın. Koagülopatiler,
antikoagülan ilaçlar ya da antitrombosit ajanları belirleyin. Geçirilmiş GİS kanama öyküsü ve
yerini ya da yakın zamanlı batın cerrahilerini sorgulayın. Hipovolemi ya da anemi semptomlarını
(örneğin; göğüs ağrısı ya da nefes darlığı) değerlendirin.
— Üst GİS Kanama: Peptik ülser hastalığı ya da gastrit düşündüren epigastrik ağrı öyküsü,
H.Pylori enfeksiyonuna da yakın zamanlı NSAİİ veya glukokortikoid kullanımı? Mallory-
Weiss düşündüren hematemez öncesi öğürme? Anastamozdan kanama düşündüren gastrik
bypass ya da Whipple cerrahi öyküsü? Hepatit ya da etanol bağımlılığı gibi varis kanaması
için risk faktörleri?
— Alt GİS Kanama: Son kolonoskopi, divertiküler hastalık öyküsü ya da kolorektal hastalık?
Ateş ya da karın ağrısı? Ayrıca kilo kaybı, halsizlik, obstrüksiyon semptomları ve
malignensinin diğer belirtileri/bulguları açısından değerlendirin.
Üst GİS Kanama Alt GİS Kanama
Treitz Ilgamanın proksimali Treitz ligamanının distali

Yaş <50 Hematokezya
Hematemez ve kahve telvesi kusma Rektumda parlak kırmızı kan
Melenanın bulunması Divertikülozis öyküsü
BUN/kreatitin >30
Peptik ülser: (üst GİS kanamalarının yaklaşık %50si) Divertikülozis-en sık
Özefagial ülser: (en yüksek mortalité) Malignensi
Mallory-Weiss yırtığı Kolit
Varisler İnflamatuar bağırsak hastalığı
Malignensi Anjiodisplazi
Aktif üst GİS kanama
Hemoroid
70
• Muayene: Vital bulgular (yaşlılarda veya beta-bloker kullanan hastalarda dikkatli
değerlendirilmeli)
— Genel: Yeterli perfüzyon? (bilinç durumu, kapiller dolum, deri ısısı) Karaciğer hastalığı
bulgusu? Kanama diyatezini düşündürecek morluklar ya da peteşilerin bulunması?
— Batın muayenesi:
■ Üst GİS kanama+ epigastrik (+/-sağ üst kadran) hassasiyetim peptik ülser hastalığı
(alt GİS kanama genelde ağrısızdır)
■ Üst GİS kanama+ periton bulgularımACİL cerrahi konsültasyonu (peıiorasyon ya da
iskemik bağırsak)
— Rektal muayene: Dışkı rengi ve kıvamı. Anoskopi hemoroid kanamalarını tespit edebilir (bu
hastalar genelde eve taburcu edilebilir).
— Melena: Siyah, katran görünümlü dışkı, genelde üst GİS kanama ya da yavaş geçişli distal
ince bağırsak kanaması
— Hematokezya: (kahverengi=sağ ve transvers kolon; kırmızı= sol kolon ve rektum) Ayrıca
aktif üst kanama olabilir.
— Parlak kırmızı kan ile birlikte kahverengi forme dışkı hemoroidi düşündürür.
• Tanı:
— Laboratuvar: Bazal metabolik panel (BUN/kreatinin >30 üst GİS kanamada görülebilir) TKS,
PT, PTT, kan grubu ve cross-match, KCFT, EKG ve kardiyak enzimleri çalışmayı düşün. Eğer
kritik hasta ise sepsis laboratuvarı çalış.
— Görüntüleme: Hastanın stabilitesi ve düşünülen kanama odağına göre değişir.

■ Ayakta AC grafisi: Ciddi karın ağrısı ve peritonit durumunda peıiorasyon için serbest
hava değerlendirmek için.
■ Özefagogastroduodenoskopi (EGD): Eğer üst kanama düşünülüyorsa -> erken EGD (24
saat içinde) eğer hasta anstabilse veya varis kanamasında şüpheleniyorsa.
■ Kolonoskopl: Hemodinamik stabilité esas alınarak ayaktan ya da yatarak.

■ Arteriografi : Aktif alt GİS kanamalarda kaynağı lokalize etmek için kullanışlıdır.
Geleneksel kateter kontrollü (hemostaz için müdahaleye imkân sağlar) ya da BT anjio
(sadece lokalizasyon).
YÖNETİM
• ABC ve resüsitasyon: Hava yolunu korumak için entübasyon endikedir. En az 2 adet geniş
branüllü (18G) damar yolu açın ve IV sıvı başlayın. Eğer gerekli ise kan ürünleri verin.
• Masif GİS kanama: Masif transfüzyon protokolünü (1:1:1 ES, trombosit ve TDP) başlatın. Masif
kanaması olan hastaya hem acil gastroenteroloji hem cerrahi konsültasyonu istenmelidir.
Son olarak masif varis kanaması olan hastada özefagogastroduodenoskopi hemen ulaşılabilir
değilse Sengstaken-Blakemore tüpü ya da Minnesota tüpü yerleştirmeyi düşünün.
• Tüm kanamalarda oral alımı kapayın ve stabil alt GİS kanamalarda bağırsak hazırlığını
başlatmayı düşünün.
Gastrointestinal Kanama 71
• Çok miktarda üst GİS kanaması olan hastalarda entübasyon öncesi NG yerleştirmeyi düşünün.
(NOT: NG bu durum dışında gerekli tedavi olarak değerlendirilmemelidir.) Negatif aspirat GİS
kanamayı dışlamaz.
• Üst GİS kanama: 24 saat içinde özefagogastroduodenoskopi gerektirir. Konsültasyon ve
özefagogastroduodenoskopi aciliyeti hasta stabilitesine bağlıdır.
• Alt GİS kanama: Stabil ise yatarak ya da ayaktan kolonoskopi için gastroenteroloji
konsültasyonu istenilebilir. Eğer hemodinamik anstabil ya da ciddi karın ağrısı varsa acil cerrahi
konsültasyonu, gastroenteroloji konsültasyonu ile birlikte istenmelidir.
• Medikal tedaviler
— Tüm hastalar: Eğer güvenli ise tüm koagülopatileri düzelt (mekanik kapak gibi yüksek riskli
hastalara dikkat!)
■ Koagülopatisi olan hastalarda (INR>1.5) ve masif transfüzyon yapılacaksa TDP,
(karaciğer yetmezliği olan hastalarda) NOT: warfarin alan, Xarelto veya Eliquis
alanlarda PCP (4 faktör protrombin komplex konsantresi; TC’de Cofact©) koagülopatiyi
düzeltebilir. PCP pradaxa alanlarda işe yaramaz.
■ <50.000 trombositi olanlarda ya da aspirin veya klopidogrel kullanan hastalara
trombosit transfüzyonunu düşün.
■ Vitamin K warfarin kullananlara; 5-10 mg (IV ya da PO; INR düzeyine, antikoagülasyon
endikasyonu ve kanamanın ciddiyetine göre)
■ Hemodinamik olarak anstabil ya da iskemi belirti ve bulguları varsa kan transfüzyonu
yapın.
— Varis kanaması olmayan üst GİS kanama
■ IV PPI vermeyi düşün, mortaliteye etkisi yok ancak özefagogastroduodenoskopi

yapıldığında ülserin ciddiyetini azaltır.
— Üst GİS varis kanaması:
■ Ocreotid 50 meg bolus IV-50mcg/sa infüzyon (splanknik vazokonstrüksiyon için)

■ Antibiyotikler: Seftriakson, ampisilin/sulbaktam ya da kinolon. Üst GİS kanaması olan
sirotik hastalarda antibiyotik profilaksisinin mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
■ Hemodinamik anstabil ya da ciddi miktarda kanaması olan hastalarda erken müdahele

için gastroenterolojiye konsülte edin.
■ Masif kanama, iskemik bağırsak şüphesi ya da perforasyon bulgusu varsa cerrahiye

konsülte edin.
• Servis ya da yoğun bakıma; stabilité ve komorbiditelere göre yatış
• Eğer muayene kanamanın rektal kaynaklı (hemoroidler ya da anal fissür) olduğunu gösterir ve
tetkiklerle desteklenirse eve taburcu edilebilir.
• Düşük riskli hastalar (genç, hemodinamisi stabil, gaitada gizli kan negatif, acil serviste
hematemezi olmayan, stabil hematokrit, komorbid hastalığı olmayan) eğer takip ayarlanırsa eve
taburcu edilebilir. Gözleme göre karar verin ve 6. Saatte bir hematokritini tekrarlayın.
72
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Baş dönmesi, sersemlik, göğüs ağrısı, nefes darlığı, devam eden katran
benzeri dışkılama, rektumda taze kan, kanlı kusma, ciddi kusma ya da herhangi endişe verici
yeni semptom varlığında
DİKKAT...
(D Dikkatli transfüzyon yap (eğer semptomatik veya anstabilse; tek başına hemoglobini kullanma).
(D Gizli GİS kanamayı nonspesifik şikâyeti olan hastalarda (halsizlik, sersemlik vb.) düşün.
(D Bizmut dışkıyı siyaha boyar ve katran görünümü verir fakat gizli kan pozitifliği olmaz. Demir
bazen koyu yeşil/siyah ya da kahverengi yapabilir; dışkıda gizli kan pozitif olabilir.
(D Yakın zamanda yenilen gıdaları sorgula; kırmızı içecek/yiyeceklerle ilgili özellikle sorgulama
yap: hastanın hematemez şikâyeti sadece kırmızı içeceklere bağlı olabilir.
(D Epistaksis kanın yutulmasına neden olabilir bulantı ve kusmayla hematemez gerçekleşir ancak
gastrointestinal kaynaklı değildir.
(D Hemoptiziyi hematemezden, hematüri ve vajinal kanamayı hematokezyadan ayırt et.
Kaynaklar
Capell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up
to gastrointestinal endoscopy. Med Clin N Am. 2008;92:491-509
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N
Engl J Med. 2013:368(1 ):11-21.
Zuccaro G. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of
Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 1998;93:1202-8
Notlar ¿g
Gastrointestinal Kanama 73
6 ► Orak Hücreli Anemi
• p-globin genindeki (HbB) mııtasyon sonucu ortaya çıkan kalıtsal bir
AkuL
hastalıktır.
Komplikasyonlar
• Yakınmalar vasküler komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıktığından,
kan akımı olan her yerde bu durum görülebilir. Bu da yakınmaların Sık:
oldukça çeşitli olmasına neden olur. Vazo-oklusiv kriz
Enfeksiyon/sepsis
• Ataklar enfeksiyon, soğuk, fiziksel ya da emosyonel stres ile
İnme
tetiklenebilir, çoğunlukla altta yatan net bir sebep yoktur.
Kolelitiazis
• 2 fenotip vardır: Vazo-oklusiv tip: Yüksek Hb, karın ağrısı ile presente Priapizm
olur, genelde AS’e başvurma İhtimali daha yüksek. Daha nadir:
Hemolitik tip: Düşük Hb, daha az ağrı, daha çok pulmoner HT ile ilişkili, Hemolitik kriz
daha sık bacak ülserleri görülür, ani ölüm riski yüksektir. Akut koroner sendrom
Splenik sekestrasyon
Osteomiyelit
ORAK HÜCRELİ ANEMİ TİPLERİ Renal enfakt
• HbSS: En ağır form. Hasta her iki ebeveynden 2 kalıtımla orak hücre Splenik enfakt
geni alır. Mezenter iskemi
• HbSC: Genelde daha hafif formu. Hasta kalıtımla 1 orak hücre geni
ve 1 anormal hemoglobin C geni alır.
• HbS beta talasemi: genelde daha hafif formu. Hasta kalıtımla 1 orak hücre geni ve 1 beta
talasemi geni alır.
• Orak hücre taşıyıcı (HbAS): genelde asemptomatik. Hasta kalıtımla 1 orak hücre geni ve 1
normal "A” geni alır (gen taşıyıcısı).
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Amaç hastalığın ciddiyetini, daha önceden yaşanmış komplikasyonları
ve yakın zamandaki ağrı yönetimini öğrenmektir.
— OHA’nın geçmiş komplikasyonları: Akut göğüs sendromu, serebrovasküler olay, avasküler
nekroz, dalak sekestrastrasyonu, priapizm, kolesistit ve kolesistektomi ya da splenektomi
öyküsü
— Ağrı yönetimi: Akut ağrı krizlerini önlemek için hidroksiüre kullanımı var mı? Ağrı krizlerinin
sıklığı nedir? Evde ağrı kesici ne kullanıyor?
— Kronik transfüzyon öyküsü var mı? Bazal hemoglobin seviyesi? Planlanmış exchange
transfüzyon?
— Bugün başvusunun öyküsü:
■ Ağrı krizler: Ağrının yeri ve şiddeti? Evde ne denedi? Acil serviste ne uygulandığında işe
yarıyor?
■ Diğer şikayetler: Potansiyel hastalık komplikasyonları için odaklanılmış öykü. Herhangi
bir hastalık maruziyeti var mı? OHA dışında diğer durumları da değerlendir.
74
• Muayene: Ateş, taşikardi, takipne veya hipotansiyon açısından vital bulguları değerlendir.
— KBB: Sklerada yeni gelişen ikter? Çoğu hasta anemiktir ve konjunktival solukluğu vardır.
— Pulmoner: Ronküs ya da asimetrik solunum sesleri pnömoni ya da akut göğüs

sendromunun göstergesidir.
— Abdominal: Sağ üst kadran hassasiyeti (kolesistit), sol üst kadran (splenik sekestrasyon ya
da enfakt), diffüz ağrı (mezenter iskemi)
— Kas-iskelet: Eklem ağrısı ve şişliği (avasküler nekroz), kemik hassasiyeti (osteomiyelit)

— Ateş odağı için odaklanmış muayene
• Tanı
— Laboratuvar: TKS, retikülosit sayısı hastanın bazal hematokriti ile kıyaslayarak anemi
değerlendirilmesine yardımcı olur.
■ Transfüzyon gerekebilme ihtimali varsa kan grubu ve cross göndermeyi düşünün.

■ Retikülosit sayısı düşük ya da sıfır olması geçici eritrosit aplazisini düşündürür
(parvovirüsün neden olduğu). Retikülosit sayısının artışı splenik sekestrasyonunu
düşündürür (splenomegali için palpe edin).
■ LDK, KCFT ve indirekt bilirubin artışı hemolitik krizi gösterir.

— EKG: Göğüs kafesi ile ilgili şikayetleri olan tüm yaş gruplarındaki hastalar iskemi açısından
yüksek risklidir.
— Görüntüleme: Akut göğüs sendromu açısından değerlendirmek için AC grafisi
YÖNETİM
• IV damar yolu ve monitörizasyon. Solunum sıkıntısı ya da hipoksi (<%90) varlığında 02 başla.
Not: Hipoksik olmayan hastalarda oksijen vermek eritropoetinin dolaşımdaki seviyesini azaltır ve
kemik iliği hipoplazisine sebep olur.
• Vazookluziv Ağrı Krizine Yaklaşım
— Ağrıyı hemen tedavi edin (tabloya bakınız). Eğer hastada acil bir durum varsa "acil kurtarma
planları”nı takip edin. Not: Kalp hızı ve kan basıncı ağrı krizi esnasında artmamış olabilir.
— Analjeziyi erken dönemde verin ve ağrı kontrol altına alınana kadar 15-30 dakikada bir
tekrar değerlendirin. Erken ve agresif ağrı kontrolü en etkilisidir ve verilen toplam ağrı
kesici miktarını azaltır.
— Hipovolemik ise IV sıvı verin (sepsis, ishal, kusma). Övolemik olduğunda %5
dekstroz/%0.45 SF idame hızının 1-1,5 katında verin. Yüksek miktarda IV sıvı verilmesi,
akut göğüs sendromu gelişimi için bilinen bir risk faktörü olan akciğer atelektazisine sebep
olur.
Orak Hücreli Anemi 75

Erişkinler için Analjezi Stratejisi
haç Doz Yorum
Dilaudid (Hidromorfon) 1 -2mg IV puşe ağrı kontrol altına Kardiyak monitör kullanın. Kaşıntı
alınana kadar 15 dakikada 1 yan etkisi daha az.
tekrarlayın
Morfin 8-12mg IV puşe ağrı kontrol Kardiyak monitör kullanın.
altına alınana kadar 15 dk’da bir
tekrarlayın
Asetominofen 650-1 OOOmg PO 6 saatte bir Adjuvan terapi.
NSAİİ’lar (ibuprofen/ketolorak) İbuprofen 600-800 mg PO ya da Yalnız kısa kullanımı bile böbrekte
Ketolorak 30mg IV 6 saatte 1 yan etki yapabilir. Sadece
rehidratasyondan sonra kullanın.
Difenhidramin 25mg PO 6 saatte 1 Kaşıntı için kullanışlı. IV/IM
kullanımdan kaçının.
• Akut Göğüs Sendromu (Solunumsal semptomlar ile başvuran tüm orak hücreli anemi
hastalarında HER ZAMAN akla gelmeli)
— Hayatı tehdit eden bir durumdur, klinik olarak pnömoniden ayırt edilemez fakat
antibiyotiklere cevap vermez.
— Tanı (kriterlerin 2 tanesi mevcut olmalıdır): Göğüs ağrısı, ateş > 38.5 0C, görüntülemede
Infiltrasyon, solunumsal semptomlar ya da hipoksemi.
— Ayırıcı tanı: Pnömoni, kemik iliğinden yağ embolisi, pulmoner enfarkt, pulmoner emboli,
akut koroner sendrom, pnömotoraks, plörezi.
— Tedavi
■ Hafif hastalık: Toplum kökenli pnömoni için antibiyotiklere başla (Chlamydia pneumonia
ve Streptococcus pneumonia için 3. Kuşak sefalosporin+makrolid), ağrı kontrolü yap ve
1 ünite ES transfüzyonunu düşün.
■ Orta-ağır hastalık: Hızlıca hematolojiye acil exchange için konsülte et ve antibiyotiklere

başla, ağrı kontrolü yap. Exchange transfüzyon HbS’yi uzaklaştırır ve ES transfüze eder.
Eğer kullanımı mümkün değilse ES transfüzyonu yap.
• İnme
— Orak hücreli anemisi olan çocuklarda 300 kat artmış risk bulunur. En sık <1 yaş ve >29
yaş.
— Çocuklarda mekanizma anormal hücre adezyonu, intravasküler oraklaşma ve anormal düz
kas tonusudur.
— Erişkinlerdeki mekanizma, genelde populasyonda inmeye sebep olan tromboembolik
mekanizmaların aynısıdır.
— Tedavi: Erişkinlere önerilen geleneksel TPA tedavisidir. Çocuklarda tromboliz kontrendikedir

ve akut inme ya daTİA’nın tedavisi Exchange transfüzyondur.
• Ateş
— Fonksiyonel aspleni (oto-enfakt sebebiyle) enkapsüle organizma enfeksiyonu riskini arttırır.
— Bakteriyemi, menenjit, septik artrit ve osteomiyelit (özellikle omurilik) riski artmıştır.
76
— Eğer kaynak belli değil İse: TKS, kan kültürü, idrar kültürü, boğaz kültürü, AC grafisi, TİT, LP
(toksik görünüm varsa), subperiostal sıvı aspirasyonu ve kültürü (kemik ağrısı için), akut
artrit için artrosentez.
Anemi
— Hatırlayın: kronik anemi- her zaman bazal hematokrit ile karşılaştırın.
— Diğer non-hemorajik anemi sebepleri OHA’da daha sık görülür (azalmış eritrosit üretimi ve
artmış eritrosit yıkımı).
— Dalak Sekestrasyonu (Normal LDH, Ciddiyet ile ilişkli

artmış retikülosit sayısı) bağımsız değişkenler
■ Genelde pediatrik bir tanıdır (henüz Dirençli Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu
dalakta oto-enfakt gelişmemesi
Yaş >55
sebebiyle) ancak erişkinlerde de
görülebilir. Muayene: Splenomegali. Obezite, BMI >30
■ Başlangıç genelde hızlıdır ve Hematokrit <%44

ilerleyicidir. Hastalar harfi harfine Pulmoner yetmezlik/hipoksemi, Pa02 <60
dalaktan ölümüne kanarlar. Artan BUN, Kreatinin >2 (hidrasyon sonrası)
■ Tedavi 2 ünite ES’in acil Plevral efüzyonlar/infiltrasyonlar
transfüzyonudur. Hematokriti takibe
Çoklu ya da geniş ekstrapankreatik
başlayın.
kolleksiyonlar
■ Yoğun bakım ünitesine nakledilmelidir.
Çünkü transfüzyon sonrası Hct artışı
ile dalaktan kanın hızlı hareket etmesi, hiperviskosite sendromuna ve inme riskinin
artışına, vazooklüsiv kriz ve akut göğüs sendromuna sebep olabilir.
— Hemolitik Kriz (ÎLDH ,îretikülosit sayısı,Tindirekt bilirubin)
■ Başlangıç daha ağrısızdır.

■ Eğer semptomatik anemi varsa ES transfüzyonu yapın.
— Geçici Eritrosit Aplazisi (Normal LDH, azalmış retikülosit sayısı)

■ Parvovirüs B19 enfeksiyonu ile oluşur. 5-7 gün boyunca eritrosit üretiminde azalma
(OHA hastaları temelde anormal düzeyde artmış eritrosit döngüsüne sahiptir)
■ Semptomlar: Anemi bulguları (solukluk, yorgunluk, efor dispnesi, göğüs ağrısı) ve yakın
zamanlı enfeksiyon (öksürük, ateş, döküntü)
■ Tedavi: IVIG (hematoloji konsültasyonu iste), ES transfüzyonu ve gebe hastalardan ve
sağlık çalışanlarından izolasyon (Maternal enfeksiyon fetal hidropsa neden olabilir).
Hifema
— OHA hastalarından ve orak hücre taşıyıcılarında oftalmolojik acildir.

— Akut dar açılı glokom gelişimi ve hifema tekrarlayan sık kanama ile ilişkilidir.
— Değerlendirme görme keskinliği, görme alanı testi, biyomikroskop muayenesi ve

intaraokuler basınç ölçümünü içerir.
— Her zaman göz hastalıklarından konsültasyon isteyin. Hifema olmasa dahi, direkt göz
travması için göz konsültasyonunu düşün.
Orak Hücreli Anemi 77

— Tedavi: Yatak başını 30 derece eleve edin. Topikal timolol (1 .basamak), topikal brimanidin ve
aproklonidin (2. basamak), topikal dorzolamid (3.basamak)
— Mannitol (oraklaşmayı arttırır) ya da gliserin (serum osmalitesini arttırır), asetozolamid
(serum pH’sını düşürür) ya da topikal epinefrin (ön kamarada deoksijenizasyonu arttırır) ile
tedavi etmeyin.
• Priapizm
— İnsidansı 20 yaş altına kadar %89’lara kadar varabilir. İmpotans ve fibrozis ile
sonuçlanabilir. Etiyolojisi vazo-oklüzyondur.
— Tedavi (ilgili bölüme bakınız): <2 saat analjezi, intravenöz sıvılar. >2 saat: 1. basamak
tedavi lokal intrakavernozal aspirasyon ve şalin içinde 1:1.000.000 derişimdeki epinefrin
solüsyonu enjeksiyonudur. 2. basamak tedavi exchange transfüzyon ve epidural anestezidir.
Ürolojiye konsülte edin.
• Hastanın hematoloğu ile iletişime geçin; ortak taburculuk planları için. Onlar hastalarını iyi—~
bilir ve ağrı kontrolü ve eğilimleri konusunda önerilerle yardımcı olabilirler.
• Çoğu hastada ağrı kontrolü için yatış gerekir.

• Taburcu edilebilir: yeterince ağrı kontrolü yapılmışsa (PO opiyatlar vb.) ve komplike faktörler
yoksa.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: yüksek ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı, evdeki ilaçlarla ağrının
kontrol altına alınamaması veya herhangi yeni endişe verici semptom
DİKKAT...
(T; Orak hücreli anemi çeşitli şekillerde prezente olabilir, bu yüzden ayırıcı tanıyı geniş tutun.
(D Eğer daha önceden benzer kriz öyküsü yoksa diğer patolojilerden şüphelenin.
(D Ağrı şiddeti için vital bulgulara güvenmeyin.
(D En sık yakınma herhangi bir bölgede olabilen ağrılı epizotlardır.
d) Ölümün en önde gelen sebebi akut göğüs sendromudur.
(D Gereğinden fazla transfüzyon yapmayın.

(D Gereksiz transfüzyon yapmayın; Hastalar kronik anemiktir (bazal hematokriti kontrol edin) ve
önceki transfüzyonlardan birçok antikorları mevcuttur.
Kaynaklar
Glassberg J. Evidence-based Management of Sickle Cell in the Emergency Department. Emergency
Medicine Practice. August 2011:13(8)
Brousseau DC, Owens PL, Mosso AL, et al. Acute care utilization and rehospitalizations for sickle cell
disease. JAMA. 2010;303(13):1288-94.
Tanabe P, Artz N, Mark Courtney D, et al. Adult emergency department patients with sickle cell pain crisis: a
learning collaborative model to improve analgesic management. Acad Emerg Med. 2010;17(4):399-407.
78
1
1 ► Göğüs Ağrısı Kızlı Rehber

• DAİMA: ABC, IV yol, monitörize edin ve puise okslmetriyi takın, hipoksikse (Sat O2<%93)
oksijen. EKG’yi erken çekin.
Diğer Ayırıcı Tanılar
• İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanıiar.
— AKS -> dispne, terleme, bulantı, kusma, taşikardi, üfürüm,

Kalp kapak hastalığı
Perikardit/miyokardit
hipoksi
GÖRH/peptik ülser
— Aort diseksiyonu -> aort yetmezliği üförümü, eşit olmayan Özofageal spazm
nabızlar, sırt ağrısı, nörolojik bulgular Özofajit
— Perikardiyal tamponad dispne, derinden gelen kalp sesleri, Pulmoner HT
pulsus paradoksus, artmış JVP, + JVD Plörit
Kas-iskelet sistemiyle ilişkili
— PE -> dispne, hipoksi, şişmiş ekstremite, P2’de sertleşme,
Herpes zoster
piörezi
Psikojenik
— Tansiyon pnömotoraks solunum seslerinin olmaması,
göğüs duvarı hareketinin olmaması, trakeal kayma, + JVD,
hipotansiyon
— Özofagus rüptürü -> krepitasyon, ateş, yakın zamanda kusma {sıklıkla ağrı başlamadan önce )
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomların süresi, azaltan ve arttıran faktörler ( egzersizle,
pozisyonla veya plöretik). Başlangıç anında hasta ne yapıyordu? Eşlik eden semptomlar,
özellikle nefes darlığı, çarpıntı, sersemlik, terleme, bulantı veya kusma. Ağrının herhangi bir
yere yayılımı. KAH veya anjina öyküsü. PE risk faktörleri. Geçmiş tıbbi öykü, ilaçlar ( Plavix, ASA,
nitrogliserin, antikoagülasyon)
• FM: Vital bulgular! Kardiyak, pulmoner ve nörolojik muayene (anahtar: yeni üfürümler, artmış
volüm yükü bulguları, foka! solunum sesleri), ağrının etiyolojisi olarak özofajit veya biliyer
patolojiyi düşündüren batın hassasiyeti, iki yanlı nabızları ve DVT bulguları açısından ait
ekstremiteleri kontrol edin.
• İlk tetkikler. Hemen tüm hastalara EKG ve AC grafisi çekilir. Ayrıca kardiyak ve pulmoner neden
açısından yatakbaşı USG’yi akılda bulundurun. Sonra risk faktörleri ve olası tanılara göre TKS,
metabolik panel, KCFT, lipaz, troponin, D-dimer ve BNP’yi düşünün.
Göğüs Ağrısı Hızlı Rehber 79

GÖĞÜS AĞRISINDA LABORATUVAR
Görüntüleme, Prognoz Skorları

1. AKS Seri EKG takibi, troponin________________________________________________________
2. Aort Diseksiyonu AC grafisi, yatak başı ultrason, kontrastlı göğüs tomografisi, D-dimer,Tip A ya da
B, renal uzanımdan şüpheleniliyorsa kreatinin________________________________________________
3. Perikardiyal Tamponad Yatakbaşı USG, AC grafisi, EKG, retrograd aort diseksiyonuna bağlı
efüzyondan şüpheleniliyorsa tomografiyi düşünün_____________________________________________
4. PE -> D-dimer, alt ekstremite ultrasonu, pulmoner emboli için toraks BT anjio, ventilasyon/perfüzyon
sintigrafisi, EKG, Wells skorlaması, PERC skorlaması___________________________________________
5. Tansiyon Pnömotoraks -> AC grafisi, yatak başı USG_______________________________________
6. Özofagus Rüptürü AC grafisi, toraks BT, özefagogram____________________________________
7. Pnömoni AC grafisi, kan kültürü (eğer gerekliyse), SIRS kriterleri (beyaz küre, ateş, solunum sayısı,
kalp hızı), PORT skorlaması, CURB-65
Tedavi
1. AKS PKG ya da trombolizis, ASA, morfin, nitrogliserin (* inferior ve sağ ventrikül MI dışında), heparin,
antiplatelet tedavi_______________________________________________________________________
2. Aort Diseksiyonu -> Kan basıncı kontrolü, kalp hızı kontrolü, ASA ve kan incelticilerden kaçının, cerrahi
(Tip A) veya kardiyoloji (Tip B) konsültasyonu isteyin__________________________ __________________
3. Perikardiyal Tamponad -> Önyükü sağlamak için IV sıvı, perikardiyosentez_______________________
4. PE Heparin (bolus + inf), sistemik trombolizis, girişimsel radyolojide kateterle trombolitik tedavi,
trombektomi için kalp ve damar cerrahisi ya da cerrahi konsültasyonu (nadir)________________________
5. Tansiyon Pnömotoraks -> 2. ya da 3. interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktadan ya da
4. veya 5. interkostal aralığın orta aksiller hatla kesiştiği noktadan iğne dekompresyon. Göğüs tüpü (pigtail
ya da standart)_______________________________________________________________________
6. Özofagus Rüptürü -> Antibiyotikler, cerrahi konsültasyonu____________________________________
7. Pnömoni -> Antibiyotikler (toplum kökenli ya da hastane kökenli ya da ventilatörle ilişkili), solunum
desteği
DİKKAT...
(D Mümkünse tüm EKG’leri eskileriyle kıyaslayın.
CD Her hasta göğüs ağrısını ‘ ağrı ‘ olarak tariflemez. Baskı, rahatsızlık hissi, vb olarak da sorun.
CD Genç hastalarda da AKS olabilir. AKS olan genç hastalarda daima aile geçmişini sorgulayın.
Kaynaklar
Zane RD, Kosowsky JM, et al. Pocket Emergency Medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2011.
Ma OJ, Cline D, Tintinalli J, et al. Emergency Medicine Manual. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill
Professional; 2003.
Hans L, Mawji Y. The ABCs of Emergency Medicine. 12th edition. Toronto, Canada: University of Toronto;
2012.
Medscape News & Perspective. New York, NY: http://emedicine.medscape.com.
80
2 ► EKG Hızlı Rehber
• 1 küçük kare = 1 mm = 0.04 saniye (40 msn), 1 büyük kare (5 küçük kare) = 0.20 saniye (200
msn)
• Hız=60/(R-R aralığı)
VEYA
— Bir büyük kare = 300 vuru/dk (0.2 sn)
— İki büyük kare = 150 vuru/dk (0.4 sn)
— Üç büyük kare = 100 vuru/dk (0.6 sn)
— Dört büyük kare = 75 vuru/dk (0.8 sn)
— Beş büyük kare = 60 vuru/dk (1.0 sn)
Altta yatan olası hastalık süreçlerini dikkate

alarak sistematik bir yaklaşım gösterin. Tüm
EKG’lerde cevaplanacak sorular:
• Hız: Hızlı veya yavaş?

• Ritim: Düzenli mi düzensiz mi? Sinüs mü?
Her ORS’ten önce bir P dalgası ve her P
dalgasından sonra bir QRS var mı?
• QRS: Geniş mi dar mı?

• Aks? Normal, sol, sağ, aşırı aks deviasyonu?
• Aralıklar: PR (uzamış?), ST segmentleri (yükseklik ya da çökme?), QT (uzun ya da kısa?)

• İskemi: T dalga inversiyonları, hiperakut T dalgaları, ST segment değişiklikleri
• ST yükselmesi ya da çökmesi açısından değerlendirin.
HIZ
• Hızlı veya yavaş kalp hızları kardiyak out-putu bozabilir.
• Erişkinler: Taşikardi >100 vuru/dk, bradikardi <60 vuru/dk

• Hızdaki her değişiklik anormal değildir (ör. genç ve yapılı bir erkek normalde bradikardik olabilir)
RİTİM
• QRS dalgasının düzeni nedir? Düzenli, Düzensiz olarak düzensiz, Düzenli olarak düzensiz.
Hızlıca aralıkları ölçün veya kıyaslayın, bir QRS kompleksinden komşu QRS kompleksine; PR
değil (normal PR aralığı =<0.20 sn = 5 küçük kare);.
• Düzenli: Sıklıkla sinüs, ama özellikle taşikardiyle ilişkili olduğunda diğer kardiyak pacemakerları
da göz önünde bulundurun. Diğer olasılıklar:
— Birinci derece kalp bloğu (uzamış PR)
— Atriyal taşikardi
— Atriyoventriküler resiprokal taşikardi (AVRT)
— AV nodal reentran taşikardi (AVNRT)

— Atriyal flütler
EKG Hızlı Rehber 81

— Kavşak taşikardisi
— Ventriküler taşikardi (AV dissosiasyon, aşırı sağ aks, QRS>0.14 olması açısından
değerlendirin)
— Üçüncü derece kalp bloğu (tam kalp bloğu) sıklıkla düzenli görünen QRS komplekslerini
içerir ve P dalgaları ile QRS kompleksleri arasında disosiasyon (ilişki olmaması) ile
tanımlanır. Çok anstabil bir ritimdir ve acil kardiyoloji konsültasyonu gerekir.
• Düzensiz olarak düzensiz: En yaygın olanı atriyal fibrilasyon. Ayrıca özellikle akciğer hastalığı
veya teofilin gibi uyarıcı ilaçlar varlığında multifokal atriyal taşikardiyi ( MAT -> kalp hızı >100
ve 3 farklı morfolojide P dalgası)
• Düzenli olarak düzensiz: Sıklıkla ikinci derece kalp bloğu şeklinde ortaya çıkar
— Mobitz Tip I (Wenckebach): Bir QRS düşünceye kadar Sol dal bloğu özellikleri
PR’nin giderek uzaması (R-R’ın kısalması ile de ilişkili
olarak). Patern sonra tekrarlar.
— Mobitz Tip II: aralıklı olarak bloke olmuş İletimle birlikte
(düşmüş QRS) stabil uzamış PR aralığı
— Taşikardik olmayan sinüs ritmi varlığında oluşan kalp

bloğu kronik hastalık veya akut iskemiye (sıklıkla
inferior STEMI) bağlı intrensek olabilen; ya da ilaçlar,
toksinler veya aşırı vagal tonus gibi eksternal fonksiyon
bozukluğuna bağlı olabilen AV nodal fonksiyon
bozukluğunu düşündürür.
— Ayrıca bigemini veya trigemini gibi tekrarlayan

paternlerde; tetiklenmiş prematür atriyal veya
ventriküler atımları düşünün.
• Tekrarlayan çarpıntı ya da senkopu olan hastalarda,
potansiyel olarak sebep olan sendromlarla ilişkili
paternleri dikkate alın. Bunlar:
— Wolff-Parkinson-White (delta dalgası, kısa PR segmenti)
— Brugada (prekordiyal derivasyonlarda, sıklıkla V1 veya characteristics'* fey A. Rad st Entjlfsh
Wikipedia, Transferred from Ssrj.wikipeciia
V2’de, sodyum kanal bozukluğunun neden olduğu eyer to Commons. Licensed under CC BY-SA
3.0 vta Commons
görünümlü ST segmenti)
— Aritmojenik sağ ventrikül displazisi (ARVD): V2’deki epsilon dalgası patognomoniktir
— Uzun QT sendromu (normal QTc erkeklerde < 440 msn, kadınlarda < 460 msn)
■ Sol ventrikül hipertrofisi/aort darlığı (kreşende/dekreşendo üfürüm)
■ HOKM (atlette senkop, valsalva ile artan ve artmış önyükle azalan üfürüm)
■ Trisiklik antidepressan zehirlenmesi (taşikardi, geniş QRS ve aVR’de terminal R dalgası
artışı)
QRS KOMPLEKS
• Genişlik: Dal blokları (QRS> 0.12 sn veya >3 küçük kare)
• Kalp Blokları (‘William Morrow’)

— Sol: VViLLiaM V1 ’de SRS (W), V6’da RSR (M)
— Sağ: MoRRoVV V1 ’de RSR (M), V6’da SRS (W)

• Yükseklik Voltaja karşılık gelir: (Artmış->hipertrofi, Azalmış->perikardiyal sıvı, KOAH)
• Sol Ventrikül Hipertrofisi Kriterleri (Sokolow-Lyon):
— V1 ’de S dalgası VE V5 veya V6’da R dalgası > 35 mm VEYA
— aVL’de R dalgası > 11 mm
• Sağ Ventrikül Hipertrofisi Kriterleri (varsa

pulmoner hipertansiyon, mitral kapak darlığı,
pulmoner emboli düşünün)
— Sağ aks deviasyonu (tabloya bakın)
— V1 'de geniş R dalgası (V1 ’de > S

dalgası)
— V1 ,V2 ters T dalgası sağ ventrikül

gerimini düşündürür
AKS
• Hem QRS hem de P dalga aksını
Saure«,-
değerlendirin.
• Dİ ve aVF derivasyonlarında (0-90 derece aks) veya V1 derivasyonunda pozitif olmayan P

dalgası, ektopik pacemaker şüphesini arttırır.
• Dİ ve aVF derivasyonlarında (180-270 derece aks) primer olarak negatif olan QRS sapmalarının
ventrikül kökenli olmaları daha muhtemeldir.
QRS sapması
Öerivasyon t öerivasyon 0 Öerivasyon III Aks

Pozitif Pozitif Pozitif veya Negatif Normal
Pozitif Negatif Negatif Sol Aks Deviasyonu
Negatif Pozitif veya Negatif Pozitif Sağ Aks Deviasyonu
ARALIKLAR
• ÛRS: 0.08-0.12 sn (2-3 küçük kare)
• PR: 0.12-0.20 sn (3-5 küçük kare)
— Uzun: AV blok düşün;
— Kısa: WPW düşün

• QT
— Uzama açısından hesaplanmış düzeltilmiş QT aralığını (QTc) kontrol edin. Yaklaşık 460-480
milisaniye üzerindeki uzamış QTc, polimorfik ventriküler taşikardinin özel bir formu olan
Torsades de Pointes riskini progresif olarak arttırır.
— QT aralığı serum kalsiyum düzeyleri ile ters orantılı olarak değişir (tabloya bakın).
— QT uzunluğunun hızlıca tahmini: QT aralığı kendinden önce gelen R-R uzunluğunun

yarısından daha azsa (sinüs ritminde) o zaman QT uzunluğunun normal sınırlarda olduğu
varsayılabilir.
İSKEMİLER
• STEMI
— Coğrafik bir paternde ST yüksekliği bulgusu ve ilişkili resiprokal ST çökmesi olasılığı.
— Eğer mevcutsa, iskemik semptomlar var mı? Kıyaslamak için eski EKG var mı? Yeni ise acil
eylem gerektirir.
— LBBB varsa, Sgarbossa kriterlerini kullanın:
■ QRS ile KONKORDAN >1 mm ST yüksekliği (yani, ST yüksekliği QRS sapması ile aynı
yönde) -> 5 puan
■ QRS ile DİSKORDAN >5 mm ST yüksekliği (yani, ST yüksekliği QRS sapmasının tersi
yönde) -> 2 puan
■ V1, V2 veya V3 derivasyonlarında >1 mm ST çökmesi -> 3 puan
■ >3 puanın duyarlılığı %20 ve özgüllüğü %90’dır.
— NOT: Kriterler özgüldür ama duyarlı değildir; bu nedenle Sgarbossa kriterlerinin yokluğunda
Ml’yı dışlayamazsınız.
• NSTEMI
— Simetrik ters T dalgaları (eğer V2,V3 septal derivasyonlarında derin inversiyon varsa LAD
arteri tıkanıklığına işaret eden Wellen Bulgusu’nu düşünün) veya ST çökmesini içeren akut
iskemi bulgularını değerlendirin. Patolojik Q dalgaları önceden geçirilmiş Ml’yı akla getirir (
Alanlar için AKS bölümüne bakınız).
DİĞER
• ST segment anormallikleri
— Ml’ya bağlı olmayan ST yüksekliği: Perikardit, benign erken repolarizasyon, sol ventrikül
anevrizması, sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu, WPW, Brugada, hiperkalemi, hipotermi,
pulmoner emboli (nadir), intrakraniyal kanama (nadir)
84
— ST çökmesi: İskemi, subendokardiyal veya posterior MI (V1, V2), digoksin - T dalga
morfolojisine bakın. Simetrik ve yaygın bir şekilde sivrilmiş T dalgaları hiperkalemiyi akla
getirir. Anatomik dağılımda sivrilmiş T dalgaları Ml’da hiperakutT dalgalarını akla getirir.
• Hastalığa özel
— Pulmoner emboli: S1 Q3T3’ün EKG bulguları (duyarlı ya da özgül değil)
— Digoksin: Kepçe şeklinde ST, kısa QT, ters T
— Perikardit: Yaygın ST segment yükselmesi veya PR çökmesi
— Elektrolit anormallikleri
■ Hiperkalemi: Düzleşmiş P, geniş QRS, sivri T (geç bulgu Sine dalgasıdır)
■ Hipokalemi: Düzleşmiş T, U dalgası
■ Hiperkalsemi: Kısa QT
■ Hipokalsemi: Uzun QT
DİKKAT.
(D Daima eski EKG ile kıyaslayın.
(D Hız veya ritim kontrolü için bir ilaç uygulanacaksa, her müdahaleden sonra daima EKG’yi kontrol
edin.
Kaynaklar
Link MS. Evaluation and initial treatment of supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2012:367:1438
1448.

3 ► Akut Koroner Sendrom (AKS)
• Akut Koroner Sendrom (AKS): İskemi ve infarktüsle sonuçlanan miyokardiyal oksijen ihtiyacı
ile karşılanması arasındaki akut uyumsuzluk. Kararsız koroner arter plak rüptürünün bir
sonucudur -> platelet agregasyonu -> pıhtı -> miyokarda oksijen akışının kesilmesi
• Bir grup klinik durumla
başvurur: AKS Ayırıcı Tanı
— Kararsız anjina: EKG ST değişikliklerine ve troponin kaçağına neden olabilen etiyolojiler:

değişikliği olsun ya • Koroner hastalık
da olmasın kardiyak — Spazm: Prinzmetal anjina, kokain
enzimlerde artış — Diseksiyon: Spontan koroner, Aort diseksiyonundan
olmaması ile karakterize retrograd olarak
geçici tıkanıklık — Vaskülit: Kawasaki, Takayasu, SLE, RA
— NSTEMI: EKG değişiklikleri — Embolizm: Endokardit
(ST çökmesi) veya öykü
• Tip II MI: Sabit lezyon durumunda ihtiyaca bağlı gelişen iskemi
• Myokardit
ve kardiyak enzimlerde
Kardiyak kontüzyon
artış ile karakterize
subendokardiyal iskemi
— STEMI: Kardiyak enzimlerde artış ve >1 mm ST yükselmesi ile karakterize transmural iskemi
(tabloya bakın)
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü:
— Göğüste sıkıntı hissi? Eğer EVETSE - Yeri, karakteri, yoğunluğu, başlangıcı, süresi, yayılımı,
arttıran/azaltan faktörleri sorgulayın.**NOT: AKS her zaman göğüste sıkıntı hissi ile
başvurmaz.
— Atipik semptomlar yaşlı, diyabetik ve bayan hastalarda daha sıktır. Göğüs ağrısı yerine çene,
kol, sırt, epigastrik veya boğaz ağrısı olabilir. Ayrıca tek başvuru semptomu olarak dispne
veya senkop gibi ‘ağrısız başvuruları’ da göz önünde bulundurun.
— Eşlik eden semptomlar? Dispne, bulantı, kusma, halsizlik, terleme, çarpıntı, bilinç
değişikliği, senkop/pre-senkop
— Geçmiş kardiyak öykü? Eski MI, CABG, Perkütan koroner girişim, anormal stres testi,
anormal EKG, anormal EKO
— AKS risk faktörleri: Yaş, DM, HT, hiperlipidemi, sigara, kokain kullanımı (aterosklerozu ve
uzun dönem komlikasyonları belirlemede yardımcı).
— Ailede erken MI veya ani ölüm öyküsü? Varsa hangi yaşlarda? Özellikle hasta <40 yaş ise
önemlidir.
• Aort diseksiyonu açısından değerlendirin: Yırtılma veya kopma tarzında ağrı, ağrının başladığı
anda en fazla olması, sırta veya bacaklara yayılım, nörolojik semptomlar. Bunlardan herhangi
biri varsa, antikoagülan uygulamadan önce aort diseksiyonu için daha ileri incelemeler yapın.
• FM: ABC ve vital bulgular
— Kardiyojenik şok bulgusu: Taşikardi, hipotansiyon, oligüri, soğuk/soluk/nemli deri ve
ekstrem iteler
— Kalp yetmezliği bulgusu: Artmış JVP, JVD varlığı, pulmoner konjesyon
— Eşit olmayan solunum sesleri, eşit olmayan nabızlar, sağ üst kadranda hassasiyet, alt
ekstremitede asimetrik şişlik gibi başka tanıların bulguları
• Tanı
— EKG: Başlangıç vital bulgularının bir parçası olmalıdır (ilk 10 dakika) -> Bölüme bakınız
— Kardiyak biyomarkerlar:
■ Kardiyak troponinler (T ve I düzeyleri semptom başlangıcını takiben 3 saat kadar erken
bir zamanda yükselir, 6. saatte duyarlılık ve özgüllükleri >%95’tir).
■ Düşük riskli hastada kardiyak markerlarla 3 saatlik dışlama düşünülebilir.
■ AKS şüpheniz çok düşük değilse, sıklıkla iki kere troponin (3 ve 6. saatlerde)
göndermeniz gerekir.
■ Son 1-2 haftada MI geçirmiş bir hastada reinfarktüsü değerlendirmeye çalışırken CK-
MB düzeyleri yararlıdır.
— Laboratuvar: Ayrıca TKS, metabolik panel, KCFT’yi (göğüs ağrısını taklit eden biliyer süreci
değerlendirmek için) de akılda bulundurun. Uygun hastalarda BNP veya D-dimer’i düşünün.
— AC grafisi: Pnömoni, pnömotoraks veya aort diseksiyonunu düşündüren geniş mediasteni

değerlendirmek için.
EKG
• Tüm hastalarda, hastaların eski EKG’leri ile kıyaslayın ve ambulans ekibinden monitör çıktılarını
isteyin.
• Yüksek riskli hastalarda, dirençli ağrısı olanlarda ve semptomu değişenlerde seri EKG ölçümleri
alın (her 15 dakikada veya her semptom değişikliğinde).
• STEMI tanımı: AKS’yi düşündüren klinik başvuru durumunda V2, V3 dışındaki iki anatomik
olarak ardışık derivasyonda 1 mm ST segment yüksekliği veya V2-V3'te 2 mm STyüksekliği
veya yeni LBBB
• UAP/NSTEMI: ST segment çökmeleri, derin T dalga negatiflikleri veya olasılıkla EKG değişikliği
olmaması. NSTEMI miyosit hasarına bağlı olarak artmış kardiyak biyomarkerlar ile tanımlanır.
1 Lateral aVR Bazal Septum V1 Septal V4 Anterior

II İnferior aVL Lateral V2 Septal V5 Lateral
III İnferior aVF İnferior V3 Anterior V6 Lateral
• Derivasyon Anatomisi: (infarkt yeri)

— Anterior: VI-V4 (LAD)
— Apikal: V5-V6 (sol sirkumfleks veya distal RCA veya LAD)
— Lateral: I, aVL (sol sirkumfleks)
— İnferior: ll,lll,aVF (proksimal RCA- çoğunlukla, veya sol sirkumfleks arter)
— Posterior: V1-V3’te STçökmesi (bu durum, posterior derivasyon larda görülen resiprokal
ST yüksekliğini temsil eder). Posterior derivasyonları çekin ->V7-V9, V1-V3’ün ayna
görüntüsüdür (RCA ve sol Cx).
Akut Koroner Sendrom (AKS) 87

— Sağ ventrikül: V1-V3 ST segment çökmesi; sağ yanlı derivasyonları çekin ve V4R’de ST
yükselmesine bakın (RCA [ST yükselmesi lll>ll, I veya aVL’de ST yükselmesi yok] veya sol
Cx)
• Sgarbossa kriterleri (önceden var olan LBBB durumunda STEMI’yi tanımlamak için kurallar)
— Herhangi bir derivasyonda konkordans >1 mm ST yükselmesi (yani QRS sapmasıyla aynı
yönde ST yükselmesi) - 5 puan
— Herhangi bir derivasyonda diskordans >5 mm ST yükselmesi (yani QRS sapmasının ters
yönünde ST elevasyonu) - 2 puan
— V1 ’den V3’e kadar olan herhangi bir derivasyonda >1 mm ST çökmesi - 3 puan.
— * >3 puanın duyarlılığı %20 ve özgüllüğü %90’dır.
AKS’DE EKG BULGULARI VE RİSK SINIFLAMASI
Düşük Risk Orta Risk Yüksek Risk

Anatomik olmayan Eski Q dalgaları, >2 anatomik >2 anatomik derivasyonda >1
derivasyonlarda T dalgasında derivasyonda ST çökmesi (< 1 mm ST yükselmesi veya yeni
düzleşme/T dalgası negatifliği (<1 mm) veya T dalgası negatifliği (>1 ST çökmesi (>1 mm), anatomik
mm); normal EKG mm), gerimle birlikte sol ventrikül derivasyonlarda T dalgası
hipertrofisi, bazal EKG’ye göre negatifliği, hiperakutT dalgaları,
değişiklik yeni LBBB
• ABC, IV yol, monitörizasyon ve pulse oksimetriyi takın ve 10 dakika içinde EKG çekin. Her 15-20
dakikada bir veya semptom değişikliğinde EKG çekmeyi düşünün.
• Yönetimin esasları: Ağrıyı azaltmak, kalbin ihtiyacını ve böylece daha fazla infarkt oluşumunu
azaltmak ve daha fazla trombüs oluşumunu önlemek
• İkili Antiplatelet Tedavi
— Aspirin 324 mg (enterik kaplı olmayan), çiğnetilerek

■ PO alamayacaksa PR verilebilir. Gerçek aspirin allerjisi varsa klopidogrel kullanın.
- AORT DİSEKSİYONU DÜŞÜNÜLÜYORSA VERMEYİN.
— ‘İkili Antiplatelet Tedaviyi’ tamamlamak için aşağıdaki ilaçlardan hangisinin uygulanması
gerektiğini kardiyologla görüşün:
■ ADP reseptör blokajı:

■ Prasugrel 60 mg
■ Tikagrelor 180 mg. Azalmış MI sonrası komplikasyon ve ölüm insidansı ama artmış
kanama komplikasyonları. Daha kısa yarı ömür, CABG’ye girecek yüksek riskli
hastalarda faydalı olabilir.
■ Klopidogrel 300 mg X1 (konservatif tedavi) veya erken invaziv (48 saat içinde perkütan
koroner girişim) için 600 mg X1. Eğer verilirse ve CABG gerekirse 5-7 gün beklemek
gerekir. Aktive olmak için karaciğerde metabolize edilmeye ihtiyaç duyar.
■ Glikoprotein llb/llla inhibitörleri (ebtifibatide, absiksimab, tirofiban) endike ise kateter
laboratuvarında sıklıkla verilir. PCI öncesi vermenin faydası yok ve artmış kanama riski.
88
• Nitrogliserin (sublingual 0.4 mg her 5 dakikada bir gerektikçe 3 kereye kadar) göğüste sıkıntı
hissi VARSA
— Sağ ventrikül uzanımlı inferior MI bulgusu varsa (sağ ventrikül önyük bağımlıdır ve nitro
önyükü azaltır) veya hasta fosfodiesteraz inhibitörü kullanıyorsa veya hastada ciddi aort
darlığı varsa VERMEYİN.
— inferior Ml’da yanlışlıkla verdiyseniz önyükü artırmak için hacim artışını sağlamak amacıyla
IV SF takın. Mortaliteye faydası olmadığından, önyük için endişeleniyorsa kaçınmak daha
iyi.
— NSTEMI hastasında ağrı kesilinceye kadar gerektikçe nitrogliserin infüzyonunu başlat (10
mcg/dk, kan basıncı tolere ettikçe titre edin)
• Morfin (2-4 mg IV) gerektikçe 15 dakikada bir sıkıntı hissi, anksiyete, hava açlığı için verilebilir.
• Statin: Statin kullanmıyorsa atorvastatin 80 mg. İdeali PCI’dan önce verilmesidir ama 24 saat
içinde verilebilir.
• Beta Bloker: Kalp yetmezliği bulguları, hemodinamik bozukluk, bradikardi, ciddi reaktif
havayolu hastalığı veya kokain kullanımı yoksa.
— Rekürren iskemiyi, MI progresyonunu ve aritmi insidansını azaltır.

— İlk 24 saat içinde başlandığı sürece fayda sağlanabilir bu nedenle acil serviste verilmek
zorunda değildir.
— Hipotansiyonu olan hastalar gibi yüksek riskli hastalarda kardiyojenik şoka yol açabilir.
• Antikoagülan Tedavi
— UFH 60U/kg bolus sonrası 12U/kg/sa inf PTT, kontrolünün (50-70 sn) 1.5-2 katı oluncaya
kadar titre edilir. **20 mg/dk IV protamin (kesin dozu heparinin dozuna ve zamanlamasına
bağlıdır) ile etkisi tersine çevrilebilir. Hastanın ağırlığı ve ortalama boyutu bilinmiyorsa 4000
U bolus, 800 U/sa inf ile başlanabilir.
— LMWH (konservatif yaklaşım VE kreatinin klirensi >30 ise düşünülür): Dalteparin (Fragmin)
120U/kg SC günde iki kez veya Enoxaparin (Clexane) 1mg/kg SC günde iki kez.
RİSK SINIFLAMASI
• AKS tanısı koydurur ve konservatif veya invaziv tedaviyi yönlendirir.
• UAP/NSTEMI için TİMİ skoru - sonlanımın 7 bağımsız prediktöründen oluşur
— Yaş >65
— KAH İçin >3 risk faktörü (HT, hiperlipidemi, DM, aktif sigara içiciliği, KAH açısından aile
öyküsünün olması)
— Bilinen koroner darlık >%50 (önceki anjiografide)
— Son 7 günde aspirin kullanımı
— Son 24 saatte >2 anjina epizodu
— >0.5 mm ST deviasyonu
— Artmış kardiyak biyomarkerlar
• >3 TİMİ skoru UAP/NSTEMI hastalarını erken invaziv tedaviden - göğüs ağrısı başlangıcından
sonra <24 saatte llb/llla ve kardiyak kateterizasyon - fayda sağlayacak orta/yüksek risk
grubuna sokar.

STEMI Algoritması NSTEMI algoritması
• Reperfüzyon • Antiplatelet Tedavi
— Başvurudan sonraki 90 dakika içinde PCI — Aspirin 325 mg PO veya PR ‘Kardiyoloji
(Kateterizasyon takımını aktive et) ekibiyle ikili antiplatelet tedavi için
— Acil servis başvurusundan sonraki görüşün.
90-120 dk içinde PCI mümkün değilse • Anfraksiyone Heparin
semptomların <12 saattir olması ve — Bolus 60 ünite/kg (maksimum 4000 u)
hastada kontrendikasyon olmaması takiben 12 unite/kg/sa (maksimum 1000
durumunda trombolizisi (alteplaz - tPA) u/sa) inf. Hedef PTT 50-70 sn.
düşünün. Hastaya 90-120 dk içinde PCI — VEYA (konservatif tedavi ise)
uygulanabilecekse PCI uyuglanabilen bir — LWMH
merkeze transferi düşünün. ■ Deltaparin: 120 u/kg SC enj. (maksimum
• İkili Antiplatelet Tedavi doz: 10000 int. Ünite) 12 saatte bir.
— Aspirin 325 mg ARTI (kardiyologla ■ Enoxaparin: 30 mg IV bolus ART11 mg/kg
görüşün): SC (>75 yaş ise IV bolus YOK)
— ADP reseptör blokeri -yukarıdaki tabloya ■ Böbrek yetmezlikli hastalarda KAÇININ.
bakın (sadece kanama riski düşükse) • Statin: Atorvastatin 80 mg PO (statin
VEYA glikoprotein llb/llla inhibitörü: sıklıkla kullanmıyorsa)
kateter laboratuvarında verilir • Kalp hızı ve ard yükü (kan basıncı) uygun hale
• Antikoagülan Tedavi getirerek myokardiyal oksijen ihtiyacını azaltın.
— Anfraksiyone Heparin -bolus 60 ünite/kg • Risk Sınıflaması
(maksimum 4000 u) takiben 12 unite/kg/ — (+) troponin, orta/yüksek risk EKG, TİMİ >3,
sa (maksimum 1000 u/sa) inf. Hedef PTT konjestif kalp yetmezliği bulgusu, EF<%40,
50-70 sn PKG veya CABG öyküsü veya tekrarlayan
— ** Etkileri protamin 20 mg/dk IV ile geri iskemik sempotomlar VARSA 48 saat
döndürülebilir. içinde erken invaziv strateji.
• Statin: Atorvastatin 80 mg PO (statin — (-) troponin, tanısal olmayan EKG, yaş <70,
kullanmıyorsa) >TIMI <70, normal EF VARSA UAP’yi stres
testi ile dışlamak gerekir. “Tüm düşük risk
özellikleri mevcutsa 72 saat içinde ayaktan
ayarlanabilir.
Test Duyarlıiık(%) Özgüllük (%) Avantajları Dezavantajları

Efor testi 60 75 Fonksiyonel kapasite; Sınırlı duyarlılık
radyasyon yok; düşük
maliyet
Farmakolojik 60 75 Efor testine benzer ama Radyasyon;
treadmill için yeterince İlaçlar bradikardi/
yürüyemeyen hastalar için bronkospazm/
taşiaritmiyi tetikleyebilir.
SPECT/PET 85 90 Lokalizasyon; sol ventrikül Radyasyon; maliyet
fonksiyonu; bazal EKG
anormalse veya düşük
egzersiz toleransı varsa
kullanılabilir
90
EKO 85 95 Lokalizasyon (duvar Operatör hatası; maliyet
hareket anormallikten,
vb); sol ventrikül/kapak
fonksiyonu; radyasyon yok
Kardiyak BT 95 85 Acil serviste kalış süresini Maliyet; radyasyon;
azaltır; majör kardiyak insidental bulgular
advers olay açısından 2+
yıl ‘garanti süresi’
AKS’NİN KOMPLİKASYONLARI
• İleti bozuklukları -> bradikardiler, AV nodal blok, taşiaritmiler (ventriküler ve supraventriküler)
— Hemodinamik bozukluğa yol açıyorsa AV nod disfonksiyonu ve bradikardileri tedavi

etmelisiniz
— Sinüs bradikardisi:
■ 1. veya 2. derece ise atropine yanıt vermelidir (0.5 mg IV 3-5 dk’da bir gerektikçe)
■ Atropine yanıtsızsa dopamin düşünün (2-10 mcg/kg/dk IV)

■ 3. derece kalp bloğunda transvenöz pacing için hazırlık yaparken transkutanöz pacinge
ihtiyaç duyulabilir.
— Malign ventriküler aritmiler (VF/VT): ŞOK VEYA KARDİYOVERSİYON UYGULA!
■ Şoka dirençli VF/VT ise amiodaron 300 mg ver.

■ Stabil geniş kompleksli taşikardi ise amiodaron 150 mg IV10 dakikada ver sonra 1
mg/kg IV 6 saat boyunca uygula.
— AF: AKS’de KÖTÜDÜR çünkü atriyal kasılma kaybına yol açtığı gibi myokardiyal oksijen
ihtiyacını ve iskemiyi arttırır.
■ Anstabil ise sinüs ritmine döndürmek için kardiyoversiyon uygulayın.
■ Stabil ise beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri ile hız kontrolünü sağlamaya
çalışın, ritim kontrolü için amiodaron da düşünülebilir.
• Hemodinamik bozukluklar -> hem sol hem de sağ ventrikül disfonksiyonuna bağlı gelişir
— Sol ventrikül pompa yetersizliği ve kardiyojenik şok
— Tedavi, iskemik ventrikülün yükünü azaltmak için önyük ve ardyükün ayarlanması odaklıdır
— NIMV akut pulmoner ödemi azaltabilir ama ayrıca önyükü de azaltır
— Hipertansif ve normotansif hastalarda düşük doz IV nitrogliserin inf (10 mcg/dk’dan

başlayın) önyükü ve ardyükü azaltabilir.
— Sistemik ve koroner arter perfüzyonunu sağlamak için inotroplar ve vazopressörler
kullanılabilir. İlk basamak norepinefrirıdir (0.1-0.5 mcg/kg/dk ile başlayın). Bradikardik ise
dopamini (2-10 mcg/kg/dk IV) düşünün (dopaminin artmış aritmi riski ile ilişkili olduğunu
bilin).
• Mekanik komplikasyonlar -> Ventriküler serbest duvar rüptürü ve ventriküler septal rüptür
(nadir, cerrahi onarım gerektirir), korda tendinaların rüptürüne bağlı akut mitral yetmelik
(IV nitrogliserin veya sodyum nitroprussid kullanarak ardyükü azaltmak suretiyle ileri akımı
destekleyerek tedavi edin ve cerrahi konsültasyonu isteyin).

• STEMI: Acil kardiyoloji konsültasyonu ( zaman ilerliyor), olasılıkla PKG’ye ve oradan koroner
yoğun bakım ya da kardiyoloji ünitesine gider.
• NSTEMI: TİMİ skorunu hesaplayın. İlaç ya da kardiyoloji ünitesi ( hastaneye ve çevre pratiğine
göre değişmektedir).
• AKS düşündüren ama düşük risk özellikleri olan göğüs ağrısı: Bunlar sıklıkla en fazla
düşündüren hastalardır. Birçoğu seri troponin ölçümü ve stres testi için hastaneye ya da AS
gözlem ünitesine (eğer varsa) yatırılır (klavuzlar Ml’nın dışlanmaya çalışıldığı tüm hastaların 72
saat içinde provokatif teste tabi tutulması gerektiğini belirtir). Klinik gidiş seri EKG’ler, kardiyak
biyomarkerlar, risk sınıflaması uygulaması (TİMİ skoru) ve klinik değerlendirme ışığında
yönlenmektedir.
DİKKAT...
(D ST elevasyonuna neden olan diğer durumlar: perikardit, benign erken repolarizasyon, sol
ventrikül anevrizması, sol ventrikül hipertrofisi, LBBB, WPW, Brugada Sendromu (V1 ’de kemerli
ve eyer şekilli ST elevasyonu, hiperkalemi.
(D Wellen Sendromu: Derin T negatifliği veya bifazik tanısal olmayan EKG -> Posterior ve sağ
derivasyonları kontrol edin. Sol Cx elektriksel olarak sessiz olabilmektedir.
Kaynaklar
Giugliano RP, White JA, Bode C, et al. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary
syndromes. N Engl J Med. 2009;360(21):2176-90.
Théroux P, Ouimet K, Mccans J, et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina. N Engl J Med.
1988;319(17):1105-11.
O’gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61 (4):e78-140
Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction.
N Engl J Med. 2003;349(22):2128-35.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients
with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise
the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society
for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by
the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic
Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1 -e157.
Willoughby SR. Complications of acute coronary syndromes. EB Medicine EM Crit Care. 2011 Dec;1 (4).
Wright RS, et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with
unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2011 ;57(19):1920-1959.
92
4 ► Atriyal Fibrilasyon/Flutter
ATRİYAL FİBRİLASYON (AF)

• Tanım: Koordine olmayan atriyal aktivasyonun ve sonuç olarak etkisiz
Ayırıcı tanı
atriyal kasılmanın olduğu supraventrikülertaşiaritmi. Atriyal hız 350
600 arasında değişir ama ventriküler vurular ve kalp hızı değişkendir ve MAT
70-160 arasında değişebilir. Atriyal taşikardi
SVT
• EKG: Düzensiz R-R aralığı aralıkları (AV ileti olduğunda), belirgin P
Sinüs taşikardisi
dalgasının olmayışı, düzensiz atriyal aktivite
Atriyal taşikardi
• Sınıflama:
— Paroksismal: Kendiliğinden ya da müdahale ile başladıktan sonraki 7 gün içinde sonlanır;
değişken sıklıkta tekrar oluşabilir
— Persistan: >7 gün süren sürekli AF
— Permanent (Kalıcı): Patofizyolojik değişikliğine bağlı değil, daha ziyade hasta ve klinisyenin
sinüs ritmini sağlama ve/veya muhafaza etme için girişimleri durdurma kararı
— Hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon (HVYAF)
ATRİYAL FLUTTER
• Tipik: Re-entran atriyal taşikardi (döngüsü atriyal septumdan yukarı, lateral atriyal duvardan
aşağı cavotriküspid istmusa doğru)
— Saat yönünün tersi flutter: daha yaygın; ll,lll,aVF’de negatif ‘testere dişi’ flutter dalgaları,
V1 ’de pozitif sapma
— Saat yönünde flutter (yani tersi): daha nadir; inferior derivasyonlarda pozitif flutter dalgaları
ve V1 ’de negatif sapma
— EKG: Atrial hız tipik olarak 240-350 vuru/dk. Monomorfik. İzoelektrik taban yok. Sıklıkla çift
numaralı iletim (2:1,4:1)
— Genel olarak, flutter sıklıkla persistandır ve sonlandırmak için elektriksel kardiyoversiyon
veya ablasyon gerektirir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomların varlığı/zamanı? Semptomatik mi? Semtomların
başlangıç zamanı ne? Antikoagülan kullanımı var mı?
— Akut tetikleyiciler (infeksiyon, elektrolit anormallikleri, etanol, ilaçlar, tirotoksikoz, MI,

myokardit, PE, akciğer hastalığı, hipoksi, sempatomimetikler veya ilaç uyumsuzluğu)
— Sersemlik hissi, senkop, göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, bilinç değişikliği gibi eşlik eden
semptomlar
— HT, DM, KKY, obstrüktif uyku apnesi, KAH, ve geçirilmiş MI gibi risk faktörleri
— Anjina, uç-organ hipoperfüzyonu, semptomatik hipotansiyon semptomlarına dikkat edin.
• FM: Vital bulgular (taşikardi ve hipotansiyon açısından değerlendirin) ve sonra aritmiyi neyin
tetiklediğine dair yol gösterebilecek bulgulara odaklanın.
Atriyal Fibrilasyon/Flutter 93
— Artmış JVP, rai veya alt ekstrem itelerde ödem gibi artmış volüm yükü bulguları
— Üfürümler, asimetrik alt ekstremite ödemi, nörolojik muayene (kardiyoembolik iskemi
açısından değerlendirin)
• EKG: AF’de P dalgaları yoktur, düzensiz olarak düzensizdir. Atriyal flutterde inferior
derivasyonlarda testere dişi paterni vardır ve tipik olarak düzenli QRS aralıkları vardır, değişken
ileti varsa düzensiz olabilir.
• AC grafisi: Parankimi, vaskülariteyi, pulmoner ödemi değerlendirin
• Laboratuvar: TKS, metabolik panel, kardiyak biyomarkerlar. Duruma bağlı olarak KCFT, TSH,
toksikoloji paneli, p-HCG, BNP, digoksin düzeyi, teofilin düzeyi, D-dimer, INR gönderilebilir.
YÖNETİM
• Kritik Hastaların İvedi Stabilizasyonu
CHA2DS2-VASC
— IV damar yolu. İntravasküler sıvı açığı varsa bolus IV
sıvı verin. Eş zamanlı olarak MI, infeksiyon, hemoraji KKY 1
gibi şok etyolojilerini araştırın. Endikasyon durumunda
HT 1
revaskülarizasyona, erken sepsis tedavisine,
transfüzyona ve vazoaktif ajanlara başlayın. > 75 yaş 2
— Hastanın hızlı ventrikül yanıtlı AF veya persistan AF’ye DM 1
bağlı hipotansif olabileceğini ama mevcut hipotansiyonun
başka bir fizyolojik reaksiyona bağlı oluşabileceğini İnme/GİA/tromboemboli 2
hatırlayın
Vasküler hastalık 1
— Şok veya hipotansiyonun belirlenebilen başka bir sebebi
yoksa senkronize 150 J DC CV (bifazik) uygulayın.
65-74 yaş 1
Atriyal flutter tipik olarak daha düşük enerji gerektirir Cinsiyet (kadın cinsiyet) 1
(100-120 J). Başarılı olmazsa enerjiyi basamaklı olarak
arttırın.
— Girişimsel sedasyonu ve ek antiaritmik ilaçları (örn. amiodaron) akılda bulundurun.
• Acil Stabilizasyon
— Hız kontrol ajanları hipotansiyonu derinleştirebilir ama gerekli olabilir.
— Yavaş amiodaron veya diltizem infüzyonundan önce puşe-doz fenilefrinl (hedef DKB > 60)
düşünün.
— Tedavi öncesi inopressör olarak kalsiyumu düşünün.
• Stabil Hastaların Yönetimi: Antitrombotik tedavinin yanı sıra hız ve ritim kontrolü
• Genel olarak, ritim kontrolünden ziyade hız kontrolünün daha kötü sonlanımı (semptomlar,
kardiyovasküler mortalité, SVO riski) olduğu gösterilememiştir. Ama bu çalışmalar büyük oranda
>65 yaş, persistan AF’li, yapısal kalp hastalığı olan ve semptomları tolere edebilen hastalarda
yapılmıştır. Daha genç, yaşlı ve çok semptomatik olanlar yeteri kadar değerlendirilmemiştir.
• Hız Kontrolü:
— Preeksitasyonsuz AF’de hız kontrolü: IV beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri
— Yüksek dereceli AV blokta beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve digoksini dikkatli
kullanın.
— Hız kontrolünü sağlamada Magnezyum 2 mg IV ek olarak uygulanabilir.
94
Yaygın Hız Kontrol Ajanları
Test Duyarlıhk(%) Özgüllük (%) Avantajları

Beta bloker Metaprolol 2.5-5 mg bolus 5 dk’da 25-100 mg 6-8
(3 doza kadar) saatte bir
Non-dihidropiridin Diltiazem 0.25 mg/kg 2 dk’da, 30-120 mg 6 saatte bir
kalsiyum kanal gerekirse 15 dk sonra
blokerleri 0.35 mg/kg tekrarla:
SPECT/PET gerekirse infüzyon 5-15
mg/sa
Verapamil 2.5-5 mg 2 dk’da, 30-120 mg 6 saatte bir
gerekirse 15-30 dk
sonra 5-10 mg tekrarla,
20-30 mg’a kadar
Kardiyak glikozid Digoksin 0.25 mg 2 saatte bir 24 Alternatif olarak PO
saatte 1.5 mg’a kadar yükleyebilirsiniz; idame
veya 0.5-1.5 mg: yarısını 0.0625-0.375 mg günde
başlangıçta veriniz sonra bir veya 2 günde bir
1/4 dozu 6-8 saatte bir
verin X2 ek doz
Sınıf III antiaritmik Amiodaron 150 mg 10 dk’da, sonra Alternatif olarak PO
1 mg/dk 6 saatte takiben yükleyebilirsiniz; 1.2-1.8
0.5 mg/dk 18 saatte; g/gün 2-3 bölünmüş
gerekirse 150 mg tekrar dozda 10 grama kadar,
bolus günde maksimum sonra 100-200 mg/gün
2.1 gr’a kadar idame
• Ritim Kontrolü:
— Uzun dönem AF yönetimi sinüs ritmini sağlama ve muhafaza etmek için uygun
antikoagülasyon ve hız kontrolü durumunda kardiyoversiyon, antiaritmik ve ablasyonu
içeren girişimler gerektirebilmektedir.
— Elektif kardiyoversiyon yeni başlayan AF veya kabul edilemez semptomlara neden olan
persistan AF’de uygulanabilir.
— Net olarak <48 saat süreli AF hastalarında TÖE yapmadan kardiyoversiyon uygulanabilir.
İdeal olarak öncesinde antikoagüle değilse, antikoagülasyon işemden önce başlanıp 1 ay
devam ettirilebilir.
— Uzun dönem sistemik antikoagülasyona başlayıp başlamama kararına yol göstermesi için
CHA2DS2-VASc skorunu kullanın.
— >48 saat süreli AF için: Kardiyoversiyondan en az 3 hafta önce ve 4 hafta sonrasında
warfarin (INR 2-3) ile oral antikoagülasyon. Alternatif strateji sol atriyum/appendikste
trombüsü değerlendirmek için TÖE’dir.
— DCCV sinüs ritmini sağlamada en etkili yöntemdir. Kimyasal kardiyoversiyon AF

başlangıcından sonraki 7 gün içinde başlandığında muhtemelen en etkilidir.
— Antiaritmik ilaçlar: Flekainid, propafenon, ibutilid, amiodaron, dofetilid, prokainamid, sotalol,
dronedaron: Kardiyovasküler hastalığa bağlı kısıtlılıklar vardır ve acil hekiminin gözetiminde
başlanmalıdır.
Aîriyal Fibrilasyon/Flutter 95
• Antitrombotik Tedavi
— Antitrombotik tedavi seçimi inme ve kanamada kesin ve relatif riskler çerçevesinde karar
paylaşımına dayanmalıdır.
— Non-valvüler AF’de inme riskini (düşük risk hastalarda geliştirilmiş risk sınıflaması)
değerlendirmek için CHA2DS2-VASc skorunu kullanın.
— HAS-BLED skoru gibi bir yöntemle antikoagülasyonla kanama riskini değerlendirin.
— Oral antikoagülasyon:
■ Varfarin (K vit antagonisti): 2 ve üzeri skorda ilk seçenek, hedef INR 2-3
■ Dabigatran (direkt trombin inhibitörü): non-valvüler AF’de, sıklıkla 150 mg günde iki
kez
■ Rivaroksaban (direkt faktör Xa inhibitörü): non-valvüler AF’de, 20 mg günde 1 kez
(CrCI 30-49 ml/dk ise 15 mg)
• Yatış: Acil serviste hastanın kalp hızını kontrol altına atamıyorsanız veya hastada komplikasyon
varsa (taşimiyopati, kardiyoembolik olay veya akut KKY alevlenmesi)
• Diğer açılardan iyi, hız kontrolü sağlanmış ve uygun şekilde antikoagüle edilmiş hastalarda
taburculuğu düşünün.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, sersemlik, bayılma, fokal güçsüzlük
ya da görmede değişiklik yaşarsanız.
DİKKAT...
(D Altta yatan tetikleyici unsuru tedavi edin (evde unutulan ilacını verin, elektrolitleri replase edin,
antibiyotik verin, vb) yoksa hızı kontrol ederken zor anlar yaşarsınız.
Kaynaklar
Oishi ML, Xing S. Atrial fibrillation: management strategies in the emergency department. Emerg
Med Pract. 2013;15(2): 1 -26.
January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
Circulation. 2014.
4Sİ3_____________________ ___ ______________________
96
5 ► Taşidisritmiler
• Kalp hızı >100 atım/dk. Atriyumlardan, AV noddan veya ventriküllerden kaynaklanabilir.
• Stabil ya da anstabil -> anstabil ise sinüs taşikardisini dışlayın sonra DCCV!
• Geniş ya da dar kompleks -> tüm geniş kompleksli taşikardilerin ventriküler taşikardi (VT)
olduğunu varsayın. Bu; VT’yi yanlış yorumlayıp tedavide başarısız olmaktan daha güvenlidir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Çarpıntı, baş dönmesi, sersemlik,
Sinüs Taşikardisinde Ayırıcı
güçsüzlük, halsizlik, göğüs ağrısı, nefes darlığı, senkop
Tanılar
öyküsü veya anormal kanama
— Geçmiş tıbbi öykü: KAH, KKY, önceki aritmiler ve Hipovolemi/hemoraji
tedavileri, hipertansiyon, etanol veya ilaç kullanımı. İnfeksiyon/Sepsis/Ateş
Diüretikler, diyet veya infeksiyon gibi elektrolit bozukluğu Anksiyete/Ağrı
açısından risk faktörleri. Hipoksi
İntoksikasyon veya çekilme
— İlaçlar: Özellikle antiaritmik, nodal ajanlar, beta agonistler
Hipertiroidi
veya blokerler, antikoagülasyon. Herhangi atlanmış
Pulmoner emboli
dozlar. ÛTc’yi uzatan ilaçlar.
Tamponad
• FM: Tüm vital bulgular, mental durum ve hipoperfüzyonun Anemi
herhangi belirtisi, volüm durumu ve herhangi tetikleyici
Beta bloker veya Kalsiyum
varlığını değerlendirin.
kanal blokeri çekilmesi
• EKG: Mümkün olan en kısa sürede çekin. Hıza, ritme ve
iskemi bulgularına bakın. Dar ya da geniş kompleks? Düzenli
Taşikardilerde Ayırıcı Tanı
ya da düzensiz?
— Bazal EKG’yi iskemi bulguları, uzamış QTc veya delta Sinüs taşikardisi
dalgaları açısından değerlendirin. Atriyal taşikardi
— P dalgalarına bakın ve düzenli olup olmadıklarını, benzer
AVNRT/AVRT
morfolojide olup olmadıklarını ve daima bir ÛRS’in takip
Kavşak taşikardisi
edip etmediğini belirlemeye çalışın.
Atriyal fibrilasyon
Atriyal flutter
— Herhangi bir diskordans (anterior derivasyonlarda QRS
MAT
kompleksinin hepsinin aynı yönde olması), füzyon vurusu
Ventriküler taşikardi
ya da yakalama vurusu -> VT düşündürür
Torsades de Pointes
• Tanı: Ventriküler fibrilasyon
— Laboratuvar: TKS, metabolik panel, Mg, Ca+2, serum Pacemaker aracılı taşikardi
ve idrar toksikolojisini düşünün, TSH, D-dimer, digoksin
düzeyi, infeksiyondan şüpheleniliyorsa TİT, iskeminin indüklediği aritmiden şüpheleniliyorsa
troponin. Troponin’in pek çok taşidisritmide, hız bağlı iskemi ile yükselebileceğini akılda
bulundurun.
— Yatakbaşı USG: Hasta stabilize olduktan sonra volüm durumunu, perikardiyal efüzyonu ve
kabaca sistolik fonksiyonu değerlendirmek için uygulayın.
— Daha ileri tanısal görüntülemeyi; öyküye dayanarak düşünün. Örn; öyküde şüphelenildiyse
pulmoner emboliyi dışlamak için BT anjio ya da hemorajiyi dışlamak için batın BT
Taşidisritmiler 97
YÖNETİM
• İlk basamaklar: Nabzı kontrol edin, ABC, IV, oksijen, monitör, defibrilatör padleri (ideal olarak
anterior-posterior yerleştirilmiş), EKG
• Anstabil olursa-> ACLS. Ritmi değil, hastayı tedavi edin.
Dar Kompleksli Taşikardiler
Düzenli Ritim Düzensiz Ritim

AVNRT AV nodal reentran taşikardi MAT Atriyal taşikardilerin bir alt grubu.
(AVNRT)- Re-entran devre AV nod EKG; değişken aralıklarda üç farklı
içindedir. İletim hızlarına bağlı P dalga morfolojisi ile karakterizedir.
olarak devrenin bir yolağı hızlı Nedenleri hipoksemi, pulmoner
yolak ve diğeri yavaş yolak olarak hastalık, elektrolit bozukluğu (Mg
tanımlanmıştır. Devre sıklıkla stres, ve K’yı yerine koyun), metilksantin,
alkol veya kafein alımı durumunda beta agonistler ve digoksin
prematür atriyal kasılma tarafından toksisitesini içerir.
ateşlenir. Ritm ani başlar ve Altta yatan nedeni tedavi edin ve
sonlanır. SVT’deki gibi vagal hızlı ventrikül yanıtlıysa diltiazem
manevralar, adenozin ya da diğer veya metoprolol gibi nodal blokerler
nodal blokerlerle tedavi edin. verin.
Fokal Atriyal AV re-entran taşikardi (AVRT)- SA Değişken Hızlı, düzenli atriyal
Taşikardi nodu ve bir aksesuar yolağı içeren Bloklu Atriyal depolarizasyonun ama değişken
bir re-entran yolak. Çoğunluğu Flutter AV nodal iletimin olduğu makro
AV noddan aşağı anterograd ve re-entran taşikardi. EKG’de inferior
yolaktan retrograd iletimin olduğu derivasyonlarda klasik testere
"ortodromik”tir. Nodal blokajla dişi P dalgaları ve değişken
tedavi edin. "Antidromik” AVRT’de 2:1,3:1 ve 4:1 bloklar. Flutter
(örn WPW) aksesuar yolaktan aşağı dalgalarını görmeye yetecek kadar
anterograd ve AV noddan yukarı hızı yavaşlatmak için adenozin
retrograd iletim vardır. Nodal blokaj kullanılabilir.
UYGULAMAYIN.
2:1 Bloklu 300 atım/dk hızlarda hızlı, düzenli
Atriyal atriyal depolarizasyonun olduğu
Flatter makro re-entran taşikardi. EKG’de
inferior derivasyonlarda klasik
testere dişi P dalgaları. Klasik olarak
2:1 AV iletim oranı ve 150 atım/
dk’da sabitlenmiş ventriküler hız.
• Dar Kompleksli Taşikardiler
— Sinüs taşikardisi: Altta yatan nedeni, IV sıvı, ağrı kontrolü, antibiyotik, vb ile tedavi edin.
Bu, sıklıkla kompansatuvar bir mekanizmadır bu nedenle hız kontrolü yardımcı değildir.
Ama unutulmuş ilaçlar veya tiroid fırtınasına bağlı ise beta bloker verin.
— SVT: AV nodun üzerinden kaynaklanan bir taşikardi. AVRT, AVNRT, 2:1 veya 4:1 bloklu atriyal
flutteri içerir.
■ Yüze buz paketi, valsalva ve karotis masajını (üfürüm yoksa) içeren vagal manevraları
uygulayın.
98
— Rekürren SVT ise ve hastada pre-eksitasyon yolağının (örn; WRW) olmadığı biliniyorsa
diltiazem veya metoprolol gibi bir AV nodal bloker verilebilir.
— Aksi takdirde adenozin 6 mg IV puşe verilebilir. Etkili değilse 1-2 dk içinde 12 mg ve sonra
başka bir 12 mg IV.
Adenozinin çok kısa bir yarı ömrü vardır ve proksimal damar yolundan hızlıca verilmelidir.
Aritmi ya da arrest gelişmesi ihtimaline karşı hastaya padleri yerleştirin.

Ritim döndüğünde ya da yavaşladığında ritim şeridine kaydetmek için monitörü hazırlayın.
Santral yoldan puşeleniyorsa, kalp transplantlı hastalarda veya karbamezapin kullanan
hastalarda yarı doz verin.
— WPW gibi pre-eksitasyon yolağından şüphelenilen hastalarda adenozin dahil tüm nodal
ajanlardan kaçının. Kardiyoloji ile konsülte edin, anstabilse kardiyoversiyon. Stabilse
prokainamidi düşünün.
— Atriyal fibrilasyon/Atriyal flutter: Bölüme bakın. Hız kontrolüyle başlayın. Uygun
hastalarda kimyasal ya da elektriksel kardiyoversiyonu düşünün.
Geniş Kompleksli Taşikardiler: Ventrikül kökenli (VT) veya aberran iletili supraventriküler kökenli
(SVT veya AF). Genel olarak, aksi ispatlanmadıkça VT gibi tedavi edin. Padleri yerleştirin,
ACLS’ye başlayın ve kardiyoloji ile konsülte edin. EKG’ye dayanarak ikisi arasında ayrım
yapılabilir (aşırı R aksı varlığı, prekoriyal derivasyon uyumu veya füzyon vurularının varlığı VT’yi
düşündürür. Çoklu risk faktörlerinin (yaş, KAH öyküsü, yapısal kalp hastalığı, vb) varlığı VT’yi
düşündürebilir ama tanısal değildir.
— Monomorfik VT: Yapısal kalp hastalığı, iskemi ya da sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu
olan hastalarda meydana gelir.
■ Amiodaron: 150 mg IV bolus. Bir kere daha tekrar edilebilir ve sonra 6 saat boyunca 1
mg/dk inf. -> İlk basamak ajan
■ Lidokain: 1-1.5 mg/kg (sıklıkla 100 mg) IV bolus, 5-10 dk’da bir 0.5-0.75 mg/kg 3 mg/
kg’a kadar tekrarla ve sonra 1 -4 mg/dk inf
■ Prokainamid: VT kırılıncaya, hasta hipotansif oluncaya ya da QRS>%50 uzayıncaya

kadar 20 mg/infüzyon. Uzun QTc’li hastalarda kaçının.
— Polimorfik VT: Genellikle akut iskemiye bağlı -> Aksi ispatlanıncaya kadar AKS gibi tedavi
edin. Daha önce özetlendiği şekilde amiodaronu düşünün.
— Torsades de Pointes: Uzun QTc olan polimorfik VT
■ 2-4 mg Mg IV verin. OTc’yi uzatabilen amiodarondan kaçının ve OTc’yi uzatan tüm

ilaçları kesin.
■ Dopamin veya izoproterenol kullanarak overdrive pacing denenebilir ama kardiyoloji

konsültasyonu ile yapılmalıdır.
— Pacemaker aracılı taşikardi: Pacemaker’ın ateşlediği ve sonra AV noddan retrograd iletinin
olduğu bir re-entran taşikardi. Bu, P dalgası olarak algılanır ve ventriküler pacing’i tetikler
-> pacemaker’ın programlandığı en yüksek hızda sonsuz taşikardi döngüsü
■ Retrograd iletiyi kırmak için nodal blokaj denenebilir.

■ Pek çok vakada, eğer dual chambered pace’li ise D00 moduna (algılama yok) geri
dönmek için mıknatıs yerleştirin.

— Geniş kompleksli taşikardinin diğer nedenleri aberran iletinin (yani bir dal bloğu) ya da
pre-eksitasyonun olduğu atriyal ya da sinüs taşikardilerini içerir. Aynen dar kompleksli
karşılıkları gibi tedavi edilirler. Ama gördüğünüz geniş kompleksli taşikardinin aberran
iletiye bağlı olduğundan kesin emin değilseniz, aksi ispat edilmedikçe VT farz edilmesi en
güvenli olanıdır.
— Süreksiz VT120 vuru/dk hızında ve <30 saniye süren 3 ve daha fazla ardışık vuru olarak
tanımlanmaktadır. Bu, prematür ventriküler komplekslerle karışabilmektedir ama PVC hızları
sıklıkla <120 vuru/dk’dır. Yapısal kalp hastalığı olmayan asemptomatik hastalarda artmış
ölüm riski taşıdığı düşünülmemektedir. Ama, KAH öyküsü veya sağ ventrikül çıkış yolu
obstrüksiyonu olan hastalarda endişe vericidir.
• VT’si olan, sonlansa bile anstabil ritmi olan, pre-eksitasyon yolu olup taşidiritmi episodu olan
veya iskemi şüphesi olan hastaları yatırın.
• Polimorfik VT (Torsades değil) olası PKG için değerlendirilmelidir ve kardiyoloji yerine doğrudan
kateterizasyon laboratuvarına gönderilebilir.
• Hastaların birçoğu koroner yoğun bakım ya da kardiyoloji servisine yatırılır. AF ve atriyal flutterli
hastalar hız kontrolü sağlandıysa monitörize olarak kardiyoloji servisine yatırılabilir.
• SVT’li hastalar genellikle ritimleri sonlandıktan sonra taburcu edilebilir. Pre-eksitasyon şüphesi
yoksa evde semptomlarının tekrar başladığını hisseden hastaların alması için tek seferlik beta
bloker reçete edilebilir.
• Çarpıntısı olup geçen ve monitörde yakalanamayan hastalar semptomatikse veya belirgin
komorbid hastalıkları varsa monitörizasyon için yatırılmalıdır. Yoksa; bu hastalar holter monitör
ile aile hekimi takibi için taburcu edilebilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Çarpıntı tekrar başlarsa; sersemlik, baş dönmesi hissederseniz, göğüs
ağrısı veya nefes darlığı veya herhangi yeni ve endişe uyandırıcı semptom olursa.
DİKKAT...
(D Kaç vurunun gerçekten perfüzyonu sağladığını belirlemek için nabzı kontrol edin. Kalp hızı 140
vuru/dk olabilir ama sadece 70 vuru/dk’sı perfüzyon sağlayabilir.
(D Adenozinin çok kısa bir yarı ömrü vardır. Antekubital fossadan ya da daha proksimalinden IV
olarak ve hızlıca uygulayın. Hastaları, ne kadar rahatsız hissedebilecekleri konusunda uyarın.
Pek çoğu bunu hız treni gibi tanımlar ya da kalplerinin durduğunu hissettiklerini söyler.
CD Adenozin uygularken ritim döndüğünde ritim şeridi ile kaydedecek monitörünüz daima hazır
olsun. Bu; kalp hızı yavaşlar ama ritim kırılmazsa altta yatan EKG morfolojisini belirlemede
yardımcı olur.
Kaynaklar
Carnell J, Singh. An Evidence-Based Approach to Supraventricular achydysrythimias. Emerg Med Pract. April
2008;10(4).
Subramanian NR, Brady WJ. Wide Complex Tahcycardia: Diagnosis and Management in the Emergency
Department. Emerg Med Pract. 2008;10(6).
100
6 ► Kardiyak Arrest Sonrası Bakım
Kardiyak arrest sonrası SDGD sağlandıktan sonra arrest etyolojisini saptayıp tedavi etmek, nörolojik
fonksiyonları korumak, takiben oluşan kardiyak fonksiyon bozukluğunu düzeltmek ve resüsitasyon
sonrası oluşan komplikasyonları tedavi etmek için çaba harcanmalıdır.
DEĞERLENDİRME
• Kalıcı havayolu sağlayın, birincil bakıyı tamamlayın ve vital bulguları kontrol edin.
• IV damar yolu ve arteryel kateter açın ve laboratuvar testlerinin çalışılmaya başlandığından
emin olun.
• 12 derivasyonlu EKG çekin; STEMI ise reperfüzyon tedavisini başlatın.

• Daha ayrıntılı bilgi edinin ve arrest etyolojisini belirlemek için tetkikler yapın:
— Kardiyak fonksiyonu, akciğerlerin kayma hareketini ve FAST değerlendirmek için USG

kullanın
• Spesifik tedavi arrest nedenine göre yapılır. H’ler ve T’ler
HAVAYOLU VE SOLUNUM
• Aşırı ventilasyondan kaçının, hipokarbi -> serebral vazokonstrüksiyon
• Düşük tidal volümlü ventilasyon (6-8 ml/kg), hedef PaC02 40-45 mmHg
• Oksijen toksisitesinden kaçınmak için Sa02 %94-98 olacak şekilde mümkün olan en düşük
Fİ02
• Dalgaform kapnometriyi düşünün
• Endotrakeal tüp yerini doğrulamak ve CPR sonrası olası aspirasyon, pnömoni veya kaburga
kırıklarını değerlendirmek için AC grafisi
DOLAŞIM
• Hedef MAP 65-100 mmHg (bu zamanda beyne düşük akım çok tehlikelidir) olacak şekilde sıvı
bolusları, vazopressörler/inotroplar uygulayın.
• Resüsitasyon sonlanım noktası olarak Scv02 ve laktat klirensini kullanarak hedefe yönelik
hemodinamik optimizasyona devam edin.
• Santral yolu içeren kalıcı damar yolu açın ve arteryel yol takın.
• Gerekirse vazopressörleri düşünün:
— Epinefrin 0.1-0.5 mcg/kg/dk
— Dopamin 5-10 mcg/kg/dk

— Norepinefrin 0.1 -0.5 mcg/kg/dk
• Kardiyak fonksiyonu değerlendirmek için erken ekokardiyografi

• Dirençli olarak anstabil olan hastalarda intraaortik balon pompası, ventriküler destek cihazı veya
ECMO için acil kardiyoloji konsültasyonu düşünün.
Kardiyak Arrest Sonrası Bakım 101

MALULİYET (NÖROLOJİK KORUMA)
• Beyin sapı reflekslerini de içeren nörolojik muayene yapın.
• Beyin BT’yi düşünün:
— Arreste yol açan kafa travması ya da intrakraniyal olay şüphesi varsa
— Nörolojik muayenede lateralizan bulgu varsa; tek başına hipoksik hasarda asimetrik
muayene bulgusu olmamalıdır.
• Terapötik hipotermiyi başlatın -> Acil servisteyken soğuk IV sıvı ve kasıklara ve koltuk altına
buz paketleri koymakla başlanabilir.
— Endikasyonları: Hasta komutlara uymuyor ya da amaçlı hareketler yoksa
— Kontrendikasyonları: Aktif bası uygulanamayan kanama (beyin veya gastrointestinal)
— SDGD ‘nin ilk 6 saati içindeyse hedef vücut ısısı 32°C-34°C (<36 saatte de eşit oranda
etkili olabilir)
— Titremeyi sedasyonla kontrol altına alın ve sedasyon yeterli olmuyorsa nöromuskuler blokajı
düşünün.
• Kan şekeri kontrolü
• Nöbet açısından monitörize edin; hasta paralize ise nöbet aktivitesi açısından EEG ile monitörize
edilmelidir.
DİKKAT...
(D SDGD’den sonra arrest nedenini bulup tedavi etmeyi unutmayın, başarısızlık başka bir arreste
neden olabilir.
(D Ayrıntılı bilgi elde etmek İçin aileyi erken çağırın ve yaptığınızın hastanın bakım hedefleri
içerisinde olduğunun teminatını verin.
(D Nörolojik sonucun ne olacağına inanmanızdan bağımsız olarak tüm hastaları aynı şekilde tedavi
edin. Ailenin eninde sonunda tedaviyi sonlandıracağı hastalarda bile daha iyi bakım sonuçla
başa çıkabilmesi için daha fazla zaman demektir. Ayrıca hasta organ donörü ise daha sağlıklı/
yaşayabilir organ demektir.
Kaynaklar
Nielsen N, et al. The TTM Trial Investigators. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after
Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2013 Dec 5;369(23):2197-206.
Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, et al. Post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association
guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation.
2010;122:Suppl 3:S768-S786[Erratum, Circulation 2011;123(6):e237,124(15):e403.j
Stub D, Bernard S, Duffy SJ, Kaye DM. Post cardiac arrest syndrome: a review of therapeutic strategies.
Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35.
102
7 ► Aort Diseksiyonu
¡ntimada yırtıkla başlar -> kan Intima İle
Ayırıcı Tanı
adventlsyayı ayırarak medla’ya girer; genellikle
proksimal çıkan torasik aortada AKS Peri/miyokardit
Tanı; zamana duyarlı (mortalité semptomların Batın içi patoloji Perikardiyal
İskemik bağırsak tamponad
başlama zamanı, tanı ve tedavi başlama zamanı ile
Hipertansif acil Pnömoni
doğru orantılıdır)
Pnömotoraks Gastrointestinal
Göğüs/karın/sırt ağrısı, senkop, fokal nörolojik PE kanama
defisit, gastrointestinal kanama ile başvuran Özofagus rüptürü
hastalarda akılda bulundurun. Mediastinit
Ölüm sıklıkla akut aort regürgitasyonu, büyük Pankreatit
dal-damar tıkanıklığı, perikardiyal tamponad, aort
rüptürü nedeniyledir.
Aort Diseksiyonu Tipleri
Stanford Tip A Stanford Tip B

• Köken aldığı yerden bağımsız olarak asendan • Asendan aorta tutulumu OLMAYAN tüm
aortayı tutan tüm diseksiyonlar diseksiyonlar
• Sıklıkla cerrahi tedavi gerektirir • Sıklıkla kardiyoloji veya sağlık ekibi tarafından
• Daha sık (diseksiyonların %68’i) medikal olarak (KB kontrolü) tedavi edilir
• Aort rüptürü, tamponad, MI, aort • Daha nadir (diseksiyonların %32’si)
regürgitasyonu, hemoraji, inme ile ilişkili • Sıklıkla sol subklavyen arterin hemen .
distalinden köken alır
• Organ/uzuv iskemisi, hemoraji ile ilişkili
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Ağrı klasik olarak göğüste ya da sırtta ani başlangıçtı yırtıcı ya da
kopma hissi şeklindedir. Senkop, terleme, bulantı, kusma, sersemlik, parestezi gibi fokal
nörolojik bulgular veya ciddi endişe ile ilişkilidir. Küçük bir grupta, tipik olarak yaşlılarda,
sessizdir.
• Risk faktörleri: HT en sık risk faktörüdür. Diğerleri İleri yaş, aort kapak replasmanı, biküsplt
aort kapağı, Marfan Sendromu, Turner veya Ehler Danlos Sendromu, aort anevrizması,
uyarıcıları içeren madde kullanımı, tüberküloz veya sifiliz öyküsü, vaskülit, 3. trimester gebelik,
künt travma, kardiyak cerrahi veya kateterizasyon, tütün kullanımı ve aile öyküsüdür.
• FM: Aort regürgitasyonu (tip A’da), tamponad bulguları (JVD, derinden gelen kalp sesleri,
taşikardi, hipotansiyon), nabız defisitleri, veya üst/alt ekstremitelerde eşit olmayan kan
basınçları, nörolojik bulgular (kan akışı kesintisinin yerini gösterir)
• Tam:
— Laboratuvar: Metabollk panel, TKS, kardiyak markerlar, koagülasyon paneli, laktat, yüksek
şüphe veya bilinen tanı ise kan grubu ve 6 ünite cross match’li kan, D-dimer’i düşünün
(negatif -> yüksek negatif prediktif değer)
Aort Diseksiyonu 103

— EKG: Duyarlı ya da özgül değil, normal veya anormal olabilir, DİKKAT: Asendan diseksiyonu
olan hastaların %2-5’inde koroner arter akımında bozulma vardır ve bu nedenle AKS ile
uyumlu EKG değişiklikleri vardır— sıklıkla bu RCA’dır ve bundan dolayı inferior Mi dir.
— Görüntüleme:
■ IV kontrastlı BT: yüksek duyarlılık ve özgüllük. Gerçek ve yalancı lümenler arasındaki
intimal flebi belirleyebilir.
■ AC grafisi: Duyarlı değil. Genişlemiş aort topuzunu veya mediasten, yer değiştirmiş
intimal kalsifikasyonu, plevral efüzyonu, sol apikal plevral başlığı, belirsiz ya da
düzensiz aort konturunu, trakea veya Özofagus deviasyonunu gösterebilir.
■ USG: Duyarlı değildir ama intraluminal aortik flep/diseksiyon görülürse özgüldür.

Perikardiyal efüzyonu ve tamponadı değerlendirmede kullanışlıdır.
YÖNETİM
• Kardiyak monitörizasyon, 2 geniş IV damar yolu, bilateral arteriyel kateter
• HEDEF: Yırtıcı güçleri azaltmak ve daha fazla arteriyel hasar oluşumunu önlemek için hızlı kan
basıncı (hedef Sistolik kan basıncı 110-120 veya MAP 70-80 mmHg) ve kalp hızı (hedef 60-80)
kontrolü
• Beta blokerler ilk basamak ilaçlardır. Beta blokaj için kontrendikasyon olan hastalarda nitratlarla
birlikte kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir.
— Esmolol (tek ajan olarak kullanılabilir): 1 mg/kg bolus sonra 50-200 mcg/kg/dk inf (tercih
edilen)
— Labetolol (tek ajan olarak kullanılabilir): 20 mg IV bolus ve sonra 0.5-2 mg/dk inf
— Sodyum Nitroprussid: 0.3-0.5 mcg/kg/dk IV infüzyon, maksimum 10 mcg/kg/dk’ya kadar

titre edilebilir. Refleks taşikardiyi (duvar stresini arttırır) önlemek için öncesinde veya devam
ederken beta bloker ya da kalsiyum kanal blokeri gerektirir.
• Kokainle ilişkili başvurular beta blokerlerle tedavi EDİLMEMELİDİR; benzodiazepinleri, kalsiyum
kanal blokerlerini ve nitratları kullanın.
• Hipotansifse her iki koldan kan basıncını kontrol ederek psödohipotansiyon (brakiosefalik arteri
içeren diseksiyona bağlı yalancı kan basıncı düşüklüğü) açısından değerlendirin. Sonra yeterli
perfüzyonu sağlamak için IV kristaloid ve dikkatlice vazopressör (epinefrin veya norepinefrin)
kullanın.
• Ağrıyı tedavi edin! Bu, aynı zamanda kan basıncı ve kalp hızını kontrol etmeye yardımcı olur.
• Kalp Damar Cerrahisi ile ERKEN konsülte edin! Tip A diseksiyonlar cerrahi olarak tedavi edilirken
tip B diseksiyonlar medikal olarak tedavi edilir.
• Hasta anstabilse hastayı BT’ye GÖNDERMEYİN. Yatakbaşı TÖE yapması için kardiyoloji/kardiyak
anestezi konsültasyonunu düşünün.
• Tip A diseksiyonlar ameliyathaneye.
• Tip B agresif kan basıncı kontrolü için yoğun bakıma yatırılır.
104
DİKKÂT..,
(D inferior ya da posterior Ml’yı tedavi ediyorsanız antikoagülan veya trombolitik tedaviye
başlamadan önce sağ koroner artere doğru proksimal diseksiyon olasılığını akılda bulundurun.
d) Ağrıya bağlı taşikardi ve hipertansiyonu azaltmaya yardım etmek için yeterli ağrı kontrolünü
sağlayın.
(J) Risk faktörü olan hastalarda ve göğüs ağrısına sırt ağrısı ya da fokal nörolojik yakınma eşlik
eden hastalarda daima diseksiyonu düşünün.
(D Erken kalp damar cerrahisi konsültasyonu isteyin.
Kaynak
Upadhye S, Schiff K. Acute aortic dissection in the emergency department: diagnostic challenges and
evidence-based management. Emerg Med Clin North Am. 2012;30(2):307-27, viii.
Woo KM, Schneider Jl. High-risk chief complaints I: chest pain - the big three. Emerg Med Clin North Am.
2009 Nov;27(4):685-712,x.
Marill KA. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta
analysis. J Emerg Med. 2008 May;34(4):367-76.

8 ► Perikardit
• Perikardın granülosit ve lenfosit infiltrasyonu ile karakterize inflamasyonu
• En sık nedenleri (gelişmiş ülkelerde): İdiopatik (çoğu vaka), viral, infarktüs sonrası, neoplazm
veya bağ dokusu bozuklukları
L... • Etyolojiler
Kollajen
İnfeksiyöz Vasküler Kardiyak Mekanik Diğer
Hastalık
Viral: Ekovirüs, RA Post-akut myokard Travma diopatik
koksakivirüs, HIV, SLE infarktüsü (Dressier Cerrahi (ablasyon Üremi
Hepatit Skleroderma Sendromu) sonrası veya İlacın indüklediği
Bakteriyel: Tbc Sarkoidoz pulmoner ven Neoplazm
Fungal Dermatomiyozit izolasyonu) Otoimmün
Parazit Amiloidoz
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Keskin plöretik, retrosternal, solunumla değişen ve genellikle öne
eğilmekle azalıp uzanmakla artan göğüs ağrısı. Sol omuza ve trapeziusa yayılabilir.
• Yakın zamanda viral infeksiyon, ateş, miyalji, konstitüsyonei
semptomlar veya diğer risk faktörlerinden biri (Tabloya bakın) Ayırıcı Tanı
— İzole omuz ağrısı olarak başvurabilir. Epigastrik ağrı, AKS

öksürük ve dispne eşlik edebilir. Pulmoner emboli
Aort diseksiyonu
• FM: Perikardiyal sürtünme sesi (en iyi sol alt sternal sınırdan
Kardiyak tamponad
steteskopun diyaframı kullanılarak duyulur)
Pnömotoraks
• Tanısal Çalışmalar: Perikardit tanısından sonra ileri çalışmalar Pnömoni
etyolojiyi belirlemeye yönelmelidir. Kolesistit
— Laboratuvar: TKS, metabolik panel (renal fonksiyon), CRP/ Pankreatit
ESR (tedavi süresini yönetmede kullanılabilir), kan kültürü
(ateşi/sepsis bulguları varsa), PPD, hepatit paneli, HIV serolojisi, ANA (takip için endike ise)
göndermeyi düşünün.
— EKG en güvenilir araç. Değişiklikler sıklıkla ardışık evreler gösterir( EKG değişiklikleri
tipik olarak yaygındır ama anatomik olabilir). Akut durumda sıklık aVR/V1 HARİÇ yaygın
ST elevasyonları ve PR depresyonları-resiprokal ST depresyonu ve PR elevasyonları ile
karakterizedir.
— EKO: Perikarditi dışlayamaz; perikardiyal sıvı yoksa normal olabilir. Yaklaşık 2/3 olguda eşlik
eden efüzyon vardır.
— AC grafisi: Diğer tanıları dışlamak için. Perikardiyal efüzyon varsa genişlemiş kardiyak silüet
görülebilir.
• Ventriküler aritmiler tanıyı daha az olası yapar. Miyokarditi ve diğer kardiyak hastalıkları
düşünün.
106
• Tanı için en az ikisinin varlığı gerekir: tipik göğüs ağrısı, muayenede sürtünme sesi, tipik
EKG değişiklikleri, veya plevral efüzyon varlığı
YÖNETİM
• Nedeni tedavi etmeye odakianılmalıdır (örn; üremik perikardit için diyaliz); bunun dışında tedavi
semptomatiktir.
• Birinci basamak: Yüksek doz aspirin (750-1000 mg 6-8 saatte bir) veya ibuprofen (400-800 mg
dünde 3 kez) veya indometazin (50 mg günde 3 kez) iki hafta boyunca
— Peptik ülseri olan, >65 yaş, beraberinde aspirin, kortikosteroid veya antikoagülan kullanan
hastalarda tedaviye PPI eklemeyi düşünün.
• Alternatifler:
— Kolşisin (ilk gün 1-2 mg sonra 3 ay boyunca 0.5-1 mg/gün). İshal, bulantı, kusmaya neden
olabilir.
■ Özellikle ilk epizodsa NSAİİ’ye ek olarak kullanılabilir (rekürrensi azaltır)
■ Rekürren perikarditte tek başına kullanılabilir.

— PO glukokortikoidler (başlangıç dozu 0.25-0.50 mg/kg/gün sonra yavaşça azaltılır)
■ Kronik perikarditte, NSAİİ’nin kontrendike olduğu hastalarda, NSAİİ ve kolşisine dirençli
perikarditte, sistemik inflamatuvar hastalıklarda, gebelerde kullanım için
■ Perikarditin tekrarlamasında artış oranları ile ilişkili olabilir
• Klinik görünüme ve komplikasyonların varlığına bağlıdır ama çoğu hasta taburcu edilebilir ve
1 -3 haftada iyileşir.
• Fazla efüzyon gibi ilişkili semptom endişesi, miyokardit endişesi, travma etyolojisi, veya
antikoagüle hastaları yatırın.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Kötüleşen göğüs ağrısı, şiddetli nefes darlığı, bayılma veya herhangi yeni
veya endişe verici semptom varsa
DİKKAT...
(D Trombolitik tedavi kontrendikedir (artmış kardiyak tamponad riski)
Kaynaklar
Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med
2013;369:1522-8.
Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial
diseases executive summary: the Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:587-610.
LeWinter MM. Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371 (25):2410-6. doi:
10.1056/NEJMcpl 404070.
Perikardit 107
< %■
I
i
-/•IV «UMJWaAT
. - •
5* • • <
> -• • t** \
4
i
MM i
. •» 1
■ - ♦♦ ♦ ♦*-
» — ►_ j_ * - 1 «
• • •. • t1
1
I
1 ► KBB (Kulak, Burun, Boğaz) Hızlı Rehber
• HER ZAMAN: TÜM VITAL BULGULAR ve erken havayolunun değerlendirmesi
İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanılar: Epigtottit, Ludwig's anjina, havayolu yabancı cismi,
anjioödem ve anaftaksi
Faranjitin büyük nedeni virüslerdir. Bakteriye! enfeksiyonlar viral enfeksiyonlardan daha az
sıklıktadır: grup A beta-hemolitik streptokok, yetişkinlerin %5’inde faranjitten sorumludur.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: İmmunsüpresyon? Şiddetli veya tekrarlayan enfeksiyonlar? Yakın
zamanda antibiyotik kullanımı? Kemoterapi? Radyoterapi? eğer bu sorulardan herhangi birisi
evet ise, mantar kolonizasyon riski artmıştır (Candida albicans).
• Muayene: Ses değişikliği, sekresyonları yönetme yeteneği, orafarangial şişme, stridor için
değerlendiriniz. Hasta ateşli mi?
• Çoğu vakada; ateş ve havayolu sıkıntısı var ise ayırıcı tanılar epiglottit, retrofaringeal apse,
trakeit, Ludwig's anjina veya dil apselerini içerir. Yaşlılarda yüksek ateş enfeksiyonla bile
görülmeyebilir.
• Çoğu vakada; ateşsiz ve ciddi havayolu sıkıntısı varsa ayırıcı tanılar yabancı cisim, kostik
yutulması, tümör, konjenital anomaliler veya travmayı içerir.
• Ses tonunun farklılaşması veya salyanın akması epiglottit, peritonsiiler selüiit, peritonsiller apse
ya da faringea! apseyi düşündürür.
ATLANMAMASI GEREKEN TANILAR
Tanı Özellikler Tedavi

Epiglotit Boğuk ses, tripod duruşu, ateş, taşikardi, Entübasyon için KBB değerlendirmesi,
stridor, disfaji, salya IV antibiyotik (seftirakson ve ampisilin/
sulbaktam), nemlendirilmiş 02, ödemi
azaltmak için IV steroidler düşününüz
Retrofaringeal Boyun ağrısı, boğuk ses, ateş, disfaji, KBB tarafından drenaj, IV antibiyotik
Apse odinofaji (aerobik ve anerobik kapsamlı), IV sıvı
Peritonsiller Trismus, boğuk ses, ateş, halsizlik, salya Drenaj, iv antibiyotik (klindamisin gibi
Apse aerobik ve anerobik kapsamlı)
KBB (Kulak, Burun, Boğaz) Hızlı Rehber 109

Siper Ağız (AKA- Ağrılı, hassas kırmızı diş etiyle birlikte İyi oral hijyen, tuzlu su çalkalama,
akut nekrotizan ağız kokusu. Nekroz ve/veya krater hidrojen peroksid çalkalama, oral
ülseratif diş eti gelişimi, psödomemran formasyonu (gri analjezikler, viskoz lidokain, diş hekimine
iltihabı) tabaka) ile diş etinin ülserasyonu yönlendirme. Tedavi edilmez veye
gecikirse enfeksiyon yanaklar, dudaklar
ve madibulaya yayılarak doku tahribine
neden olur.
Ludwig's Kötü diş yapısı ile ilişkili. Muayenede ağız IV antibiyotik (ampisilin/sulbaktam ya
Angina tabanının ödemi ve trismus. da yüksek doz penisilin ve flagyl ya da
klindamisin), acil KBB konsültasyonu
Difteri Bağışıklığı olmayan hastada oluşur. Metronidazol, eritromisin ya da penisilin G
Boğaz ağrısı, tonsillerde/farinkste
psödomembran, şişmiş boyun
("boğa boynu”) ve gram boyamada
cornibacterium .diptheria ile
karakterizedir
Süpiratif Parotit üzerindeki deride hassasiyet Amoksisilin/klavulanat (Augmentin)
Parotit ve eritem, stenson's kanalından irin veya ampisilin/sulbaktam (Unasyn).
gelişi, ateş ve trismus ile karakterizedir. Optimal salgı akışını sağlamak için salgı
Yakın dönemde anestezi almış olmak, arttırıcılar. KBB konsültasyonu alınız.
sialolitiazis, dehidratasyon, salyayı
azaltan ilaçlar risk faktörleri arasındadır.
- Yaşamı tehdit etmeyen nedenler
Tanı Özellikler Tedavi

Streptokokal Odinafaji, ateş ve halsizlik semptomlannı Eğer 1 CENTOR kriteri varsa antibiyotik
Faranjit içerir. CENTOR kriterleri: ateş, tonsiller gereği yok, 2-3 kriter varsa hızlı test
eksüda, hassas servikal lenfadenopati, pozitif ise tedavi verilir, eğer 4 kriter varsa
öksürüğün olmaması test yapmadan 10 gün penisilin ya da İM
penisilin x1
Viral Boğaz ağrısı, odinofaji, ateş, servikal Destekleyici tedavi, oral analjezikler ve
Faranjit lenfadenopati tuzlu su gargarası.
Stomatit Prodromal yanma ve karıncalanmayı HSV için semptomatik ise antiviral
ağnlı diş eti ülseri, ateş, lenfadenopati ve kullanılabilir (asiklovir, prodromal fazda
vezikül formasyonu takip eder. Nedenler: ise). Diğer etiyolojiler için analjezikler ve
aftöz ülser, HSV, Varisella, Koksaki virüs oral hijyen ile tedavi önerilir.
ve kemoterapi
Candida albicans Yama tarzı gri veya beyaz frajil materyal Klotrimazol draje günde 5 kez, oral
ile kaplı eritematöz taban ketokonazol, itrakonazol, flukonazol
Sialolitiazis Bezde şişme ve ağrı, kabakulak, bakteri Antibiyotikler, nemli ısı, salgı arttırıcılar,
masaj, hidrasyon
Diş Çürüğü Ağrı, ağız kokusu, dişte kahverengi renk Oral analjezikler, sinir blokajı düşününüz,
değişikliği diş hekimine yönlendiriniz
Kuru çukur Diş çekiminden 2-4 gün sonra ani Sinir blokajı, oral analjezikler, oral
(Ekstraksiyon başlangıçtı şiddetli ağrı, diş çekimi antibiyotik (penisilin VK 500mg TID)
sonrası alveolar sonrası ağrısız dönem, kötü ağız kokusu
osteit)
110
2 ► Ludwig’s Anjina
• Sıklıkla 2. ve 3. mandibular molar diş enfeksiyonuna bağlı bilateral submandibular ve sublingual
alanlarda yaşamı tehdit etme potansiyeli olan polimikrobiyal enfeksiyondur.
• En yaygın ölüm nedeni ani asfiksidir.
DEĞERLENDİRME Ayırıcı Tanı

• Tanıya Yardımcı Öykü: Hastalar
Diş enfeksiyonu
genellikle ateş, boğaz, çene veya boyun
Derin servikal nod iltihabı
ağrısı, disfaji, ya da ses değişikliği ile
Peritonsiller ve diğer derin boyun boşluğu apseleri
başvururlar.
Parotis ve submandibular bez apseleri
— Yeni geçirilmiş diş enfeksiyonları, Anjioödem
fasiyal traktörler, ya da diğer fasiyal Submandibular hematom
travmaları içeren risk faktörlerini Malignité
değerlendiriniz.
— Herhangi bir immünsüpresyon durumu için geçmiş medikal hikayeyi sorgulayınız.
• Muayene: Sıklıkla ateş, taşikardi ve toksik görünüm vardır.
— Muayenede stridor, trismus, ses değişikliği, dilin elevasyonu ya da protrüzyonu, ağız tabanı
zemininin elevasyonu ve “odunsu görünümü”, boyun şişliği, boyun eklem hareketlerinde
azalma ve sekresyonların yönetiminde yetersizlik.
— Stridor, takipne, dispne, salya ve ajitasyon yaklaşmakta olan solunum yolu kaybı ile ilgilidir.
— Bu durum tanı olarak düşünülüyor İse, muhtemel hızlı ardışık entübasyon ve
krikotiroidotomi için havayolu ve boyunu inceleyin.
— Laboratuvar: Bu bir klinik tanıdır; diğer tanıların ekartasyonu ya da preoperatif laboratuvar
çalışması için tetkik alınız.
— Yüz/Boyun BT en iyi görüntüleme yöntemidir - hastalığın genişliği ve komplikasyonları
belirleyebilir.
— Yumuşak doku düz filmleri şişlik, havayolu daralması, subkutanöz gaz koleksiyonlarını
gösterebilir.
— US apse tanısında yardımcı olabilir
YÖNETİM
• Yönetimin anahtarı havayolunun güvenliği ve erken antibiyoterapiyi sağlamaktır.
• Havayolu yönetimi: Optimal entübasyon stratejisi operasyon odasında sedasyon ve topikal
anestezi altında, fiberoptik klavuzluğunda oral veya nazotrakeal entübasyondur. Bozulmuş
havayolu dokusu nedeniyle endotrakeal entübasyon zor olabilir. Krikotirotomi zor olabilir ve
enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir, bununla birlikte havayolu güvenliği sağlanamazsa
gerekli olabilir.
• Acil antibiyotikler: Hemolitik streptokok, staf ve bacteriodes fragilis'i kapsamalıdır.
• Olası müdahale/drenaj için KBB konsültasyonu istediğinizden emin olunuz.
• Ağrı kontrolünü sağlayınız ve ödemi azaltmak için steroidleri düşününüz.
Ludwig’s Anjina 111

Antibiyotik Seçimi
Bağışıklık Sistemi Normal Hasta Bağışıklık Sistemi Baskılı Hasta

• Ampisilin/sulbaktam 3gr IV 6 saate bir • Sefepim 2 gr IV12 saate bir ARTI
• Penisilin G 2-4 milyon ünite 4-6 saate metronidazol 500mg IV 6 saate bir
bir ARTI metronidazol 500 mg IV • İmipenem 500mg IV 6 saate bir veya
• Klindamisin 600 mg IV 6-8 saate bir meropenem 1 gr IV 8 saate bir
(penisilin allerjisi varsa) • Piperasilin-tazobactam 4.5gr IV 6
saate bir
**Eğer MRSA riski yüksekse (öreneğin IV ilaç kullanımı, DM, evde bakım) vankomisin
15-20 mg/kg IV12 saate bir veya linezolid 600mg IV12 saate bir eklenir
• Havayolu monitörlzasyonu ve IV antibiyotik için Cerrahi yoğun bakım ya da debridman için
Operasyon odası.
• Hastaların hepsi yatırılmalıdır.
DİKKAT...
D Enfeksiyonun hızla yayılma potansiyeli tanınmalıdır.
(D Solunum yolunu erken değerlendirme ve güvence altına aldığından emin olunuz ve zor
entübasyon ve zor cerrahi havayoluna hazırlanınız.
(D ERKEN geniş spektrumlu IV antibiyotik başlayınız.

(D BT görüntüleme için hastanın düz yatması gerekir ve bu havayolunu güvensiz hale sokabilir.
Kaynaklar
Hogdon A. Dental and related infections. Emerg Med Clin North Am. 2013;31(2):465-480.
112
3 ► PeritonsiIler Apse (PTA)
• Ralatin tonsilin kapsülü ve faringeal kaslar arasında lokalize cerahat toplanmasıdır. En sık derin
boyun enfeksiyonudur; vakaların çoğunluğunu adölesan ve genç yetişkinler oluşturur.
• PTA öncesinde sıklıkla tonsillit veya faranjit vardır;
bu durum selülitten, flegmona, apseye kadar ilerler. Ayırıcı Tanı
• PTA genellikle tonsilin üst polünde görülür (fakat Epiglottit
tonsilin orta hattı veya alt kısmında da yerleşebilir Retrofaringeal Apse
veya multiple lokülasyonlar ile peritonsiller alana Retrofaringeal Selülit
dağılmış olabilir) Parafaringeal alan apsesi
Ciddi tonsillofaranjit
• Üst havayolunu baskılayabilir veya çevre yapılara
yayılabilir (maseter ve pterigoid kas, karotis kılıfı
gibi).
• Sıklıkla polimikrobialdir. (en sık etkenler grup a streptokok, MRSA dahil staf aerus, ve
fusobakterium, prevotella, veillonella gibi solunum yolu anerobları)
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hastalarda sıklıkla ciddi boğaz ağrısı (genelde tek taraflı), ateş ve boğuk
ses mevcuttur.
— Hastaların üçte ikisinde trismus mevcuttur (internal faringeal kasın irrltasyonu ve refleks
spazmına bağlı)
— Salyada artış, boyunda şişlik, aynı taraflı kulak ağrısı veya ağrıya bağlı azalmış oral alım
olabilir
— Muayene: Bulgular uvulanın karşı tarafa deviasyonu ile şişmiş/fluktuasyonlu tonsili veya
palpe edilebilir fluktuasyonu ile tonsil yakınında posterior yumuşak damağın dolgunluk veya
şişkinliğini içerir.
— Peritonsiller selüliti olan çocuklar uvula deviasyonu ve trismus olmaksızın eritematöz

farinks ve eksüdatif büyümüş tonsillere sahip olabilirler.
— Eğer epiglottit düşündüren salya artışı varsa ağız içi muayene sırasında agresif
davranmayınız. Hastaların operasyon odasında havayolunun kontrolü ile görüntüleme veya
muayene ihtiyacı olabilir.
• Tanısal testler:
— Laboratuvar çoğu zaman gerekli değildir, fakat tedavi veya klavuzluk için yardımcı olabilir.
Azalan oral alım varsa tam kan sayımını ve temel biyokimya parametrelerini görmeyi
düşününüz.
— Grup A strep için boğaz kültürü, gram boyama, eğer drenaj yapıldıysa apse sıvısının kültürü
yapılır (immunsupresif ya da komplikasyonlu veya enfeksiyonu genişlemiş hastalarda
antibiyotik tedavisine rehberlik edebilir).
— Görüntüleme endikasyonları: Basit vakalarda gerekli değildir fakat şunlar için yardımcı
olabilir:
■ Selüliti apseden ayırt etmede (Antibiyotiğin 24 saat denenmesine yanıtın bir
alternatifidir)
Peritonsiller Apse (PTA) 113

■ Enfeksiyonun parafaringeal boşluğa yayılımını görmek
■ Trlsmusa bağlı muayene yetersiz ise
■ Epiglottit veya retrofaringeal apsenin dışlanması - IV kontrastlı BT tercih edilen
yöntemdir. (PTA halkalı yapısı ile hipodens kitle olarak gözükecektir).
— Epiglotit için değerlendirmede lateral boyun grafisi düşününüz.
YÖNETİM
• Temel yönetim: (1) Drenaj, (2) Antibiyotikler, (3) Destek tedavi
• Anksiyöz, hasta görümlü, salyalı veya postür almış hastalarda devamlı monitörizasyona alınız ve
gerekli ise havayolu müdahalesi için hazırlanınız.
• Drenaj iğne aspirasyonu, eksizyonel veya tonsillektomi ile olabilir. Prosedür seçimi, yapanın
deneyimine, hastanın yaşı ve kooperasyonuna, maliyete, ve hastanın tonsillektomi endikasyona
(öreneğin tekrarlayan faranjit) bağlıdır.
— İğne Aspirasyon: Daha az invaziv olması ve daha az ağrılı olması nedeniyle eksizyondan
daha iyi tolere edilir; randomnize kontrollü çalışmalarda eksizyonla benzer başarı oranları
vardır. Genellikle topikal anestezi ile yapılır. Komplikasyonları havayoluna kanama ve
cerahat/kanın aspirasyonunu içerir. PO antibiyotik/ağrı kesici/sıvı alabileceğinden emin
olana kadar iğne aspirasyonundan sonra hasta takip edilmelidir. Eğer yatırılmıyor ise 24-36
saat takip edilmelidir.
— Eksizyon: İğne aspirasyona göre daha fazla ağrılı ve daha fazla kanamalıdır.
Komplikasyonları apse içeriğinin aspirayonunu içerir.
— Tonsillektomi: Eğer endike ise, akut enfeksiyon sırasında veya aralıklı bir işlem olarak
hızlıca yapılmalıdır.
• Drenaj Yapmak İçin İnciler:
— PTA lokalizasyonunu görmek zor olabileceğinden, bir eğri bıçaklı laringoskop kullanımıyla
ışık sağlayarak farinks daha iyi değerlendirilebilir.
■ Hastayı dik oturtunuz ve alanın anestezisini sağlayınız (nebülülize lidokain, 5ml %2

veya %4, tonsil üzerine ek olarak lidokain püskürtülür)
■ Laringoskopu hastanın ağzına yerleştiriniz (oturarak yapılması dışında direk
laringoskopi yapar gibi) tolere edebildiği kadar posteriora (Laringoskopun sapı hastanın
ağzının altında olacak, ve eğri bıçak hastanın dilini yolunuzun dışına süpürecektir).
— Aspirasyon için kullandığınız iğne ne olursa olsun (bazı uygulayıcılar 3.5 inç spinal iğne,
18G ya da 20G kullanır) plastik iğne kılıfını değiştirin, değiştirmek ile iğne ucuna yalnız
1.5cm maruz kalınacaktır. Bu, apsede iğneyi bir defada çok ilerletmenizi önler.
— Yatak başı US kullanmak apseyi daha iyi lokalize etmeye izin verir, aynı zamanda renkli
dopler kullanılarak karotid arter lokalizasyonunu PTA ile ilişkisini tanımlar. İntraoral US’de
PTA düzensiz kenarlı, anekoik boşluk olarak görülür.
• Antibiyotikler: Ampirik kapsam grup A streptokok, staf aureus ve solunumsal anerobları

içermelidir.
— IV: Çocuklarda 6 saate bir 50mg/kg, erişkinlerde 6 saate bir 3 gr unasyn (ampisilin/
sulbaktam); çocuklarda 8 saate bir 15mg/kg, erişkinde 6-8 saate bir 600mg klindamisin.
114
Enfeksiyona yanıt alınamaz yada yaşamı tehdit eden durum ise vankomisin eklenir
(çocuklarda 15 mg/kg 8 saate bir, erişkinde 15-20 mg/kg 12 saate bir 15-20 mg düşüş ile
ayarlanarak)
— PO: 14 günlük tedavi (başlangıçta IV verilmişse 14 güne tamamlanır); çocuklarda 45mg/kg
12 saate bir, erişkinde 875mg 12 saate bir amoksisilin veya çocuklarda 15mg/kg 8 saate
bir, erişkinde 300-450mg 6 saate bir klindamisin. Tahmini MRSA varlığı için ampirik tedavi
kullanılıyorsa, o zaman klindamisin veya linezolid PO rejimi için kullanılabilir.
• Glukokortikoidler: Yeterli kanıt yok; rutin olarak önerilmemektedir (Bununla birlikte, tek
randomize kontrollü çalışma iğne aspirasyon, iv antibiyotik VE glukokortlkosteroid ile tedavi
edilen 16 yaş üstü hastalarda daha hızlı semptomatik iyileşme olduğunu göstermiştir).
• Tedaviye Yanıt:
— Başarı = Girişimin 24. saatinde boğaz ağrısı, ateş ve/veya tonsiller şişmede semptomatik
iyileşme.
— Başarısızlık = Antimikrobiyal tedavinin 24. saatinde (cerrahi drenaj olsun yada olmasın)
semtomatik İyileşmenin olmaması veya kötüleşme; komplikasyon gelişmiş, beklenmedik
organizmalar ile enfekte olmuş, tamamlanmamış drenaj ya da apse ya da altta yatan
problemleri (örneğin konjenital kist ya da trakt) olan hastalardır ve bu hastalar görüntüleme
veya tekrarlayan cerrahi işleme veya antibiyotik kapsamının genişletilmesine ihtiyaç
duyarlar.
• Komplikasyon: Nadir ancak öldürücüdür: havayolu obstrüksiyonu, apsenin havayoluna rüptüre
olmasıyla pnömoni, bakteriyemi, Internal juguler ven trombozu, juguler venin süpüratif
tromboflebiti (Lemierre's Sendromu), karotid arter rüptürü veya mediastinit. Tekrarlayan PTA
hastaların %10-15'inde gözlenebilir.
• Özellikle küçük çocuklarda hidrasyon ve analjezi için yatış gerekebilir. Komplike olmayan PTA
daha yaşlı hastalar eğer drenaj işleminden sonra iyi hidrate görünümde, PO ilaç alabilecek
halde ise ayaktan tedavi edilebilirler.
• Ayaktan tedavi edilecek ise 24-36 saat içinde kontrolde görünüz.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Nefes darlığı, boğaz/boyun ağrısında kötüleşme, trismus, kitle büyümesi,
ateş, boyun sertliği veya kanama gelişir ise.
Kaynak
Afarian H, Lin M. ACEP Tricks of the Trade: Say ‘Ah!’ - Needle Aspiration of Peritonsillar Abscess. ACEP News.
May 2008.
Peritonsiller Apse (PTA) 115

4 ► Retrofaringeal Apse (RPA)
• Derin boyun boşluğu enfeksiyonu; en sık 2-4 yaş arasında görülür ve başlangıç döneminde
komplikasyonsuz faranjitten ayırt edilemeyebilir.
• Retrofaringeal enfeksiyonların yaklaşık yarısı öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonlarıyla
ilişkilidir; dörtte biri faringeal travmaya (örn; penetran yabancı cisim veya diş prosedürü), diğer
dörtte biri de faranjit veya vertebral cisim osteomiyeliti ile ilişkilidir.
• RPA sıklıkla polimikrobiyaldir (Grup A streptokok, Staf aureus, Fusobakteri, Prevotella)

• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar ateş, disfaji, odinofaji, azalmış Epiglotit
PO alımı ve eğer mediastinal tutulum var ise göğüs ağrısını içerir. PTA
Krup
• Muayene: Hastalar salya artışı, tortikolis/ağrı nedeniyle boyun
Bakterial trakeit
hareketlerinde isteksizlik, boğuk ses veya lıkırtı sesi, stridor, Uvulit
boyunda şişliği veya trismus ile başvurabilir. Hassas anterior Yabancı cisim
servikal lefadenopati sıklıkla görülür. Enfeksiyon lateral laringeal Anjioödem
boşluğu yayılır ise boyun kitlesi palpe edilebilinir. Anaflaksi
— NOT: Apse rüptürüne karşı yatak başında aspirasyon Faranjit
ekipmanları olacak şekilde hasta muayene edilmelidir. Boyun incinmesi
Menenjit
— Eğer görüş yeterliyse, orta hat veya tek taraflı arka faringeal
Servikal vertebra
duvar şişliğini anlamak mümkün olabilir, kitle fluktuasyonlu osteomiyeliti
olabilir. Spinal yaralanma
• Tanısal testler: Distonik reaksiyon
— Laboratuvar: Tam kan sayımı, aerobik/anerobik kan kültürleri, standart boğaz kültürü, drenaj
sırasında aerobik/anerobik kültür örnekleri.
— Görüntüleme: Eğer havayolu yetersizliği bulgusu yoksa ve RPA şüphesi DÜŞÜK ise, lateral
boyun grafi ilk görüntüleme olabilir.
■ Düz grafide prevertebral alan derinliği komşu vertebra gövdesinin anterior-posterior
ölçümüyle kıyaslandığında artmış derinlikte olabilir. (Erişkinde C2'de 7mm'den veya
çocuklarda C6'da 14mm'den fazla ise retrofaringeal alan geniş olarak değerlendirilir).
■ Retrofaringeal enfeksiyonun diğer grafi bulgusu kas spazmı/enflamasyona bağlı normal
servikal lordozun kaybı veya tersine dönmesidir.
■ RPA şüphesi yüksekse, kontrastlı BT tercih edilen görüntüleme olmalıdır. Orta ve
şiddetli derecede solunum sıkıntısı olan çocuklar sıklıkla daha iyi havayolu yönetimi için
operasyon odasına alındıklarından BT görüntüleme atlanır.
■ Akciğer grafisi retrofaringeal enfeksiyon şüphesi bulunan hastalarda yayılımı aramak

için istenmelidir (Örneğin, mediastinit veya aspirasyon pnömonisi).
YÖNETİM
• Başlangıç tedavisi solunum sıkıntısının şiddetine ve sıvı koleksiyonunun direnasyon ihtimaline
bağlıdır.
— Eğer hava yolu riskte ise: Acil cerrahi drenaj ve ampirik antibiyotik tedavisi.
116
— Eğer hava yolu stabilse; Yönetim uygulayıcıya göre değişkendir; cerrahi drenaj ve apse
küçükse (2'cm den küçük alan) antibiyotik başlamayı düşünün.
• Cerrahi boşaltılabilir sıvı koleksiyonuna sahip olma İhtimalini artıran faktörler: semptomların 2
günden fazla sürmesi, BT'de kesit alanının 2cm'den büyük olması bulunur.
• Hasta klinik belirtilerin erken dönemindeyse (retrofaringeal aralıkta selülit veya flegmon varlığı)
antibiyotikler ve destek tedavi progresyonu önleyebilir ve cerrahiye ihtiyacını önleyebilir.
• Antibiyotikler: Ampirik tedavi grup A strep, staf aureus.ve respiratuvar anerobları kapsamalıdır.
Doz ayarı sadece çocuklar içindir (enfeksiyon 2-4 yaş arası en yaygındır)
— IV: Unasyn (Ampisilin-sulbaktam) 50mg/kg 6 saate bir veya klindamisin 20-40 mg/kg/gün
bölünerek 6-8 saate bir; Eğer enfeksiyona yanıt yok veya hayati tehlike varsa vankomisin
(çocuklarda 15 mg/kg 8 saate bir) veya linezolid (12 yaş altında 10mg/kg 8 saate bir, 12
yaş üstünde 10mg/kg 12 saate bir) eklenir.
— PO: 14 günlük tedavi (başlangıçta IV tedavi verildiyse 14 güne tamamlanmalı) çocuklarda

Augmentin 45mg/kg 12 saate bir veya klindamisin 40 mg/kg/gün bölünerek 6-8 saate bir.
• Destek tedavi: Havayolu devamı ve monitörizasyonu, yeterli hidrasyon, analjezi,

komplikasyonların izlenmesi.
Apse boyun damarlarının lateraline veya çok derin boyun bölgesinde enfeksiyona neden olmazsa,
cerrahi drenaj genellikle transoral olarak yapılır.
YATIŞ/TABURCULUK
• RPA yönetimiyle ilgili ciddi kanıt bulunmuyor. Bununla birlikte, bir çok olguda, retrofaringeal
enfeksiyondan şüphelenilen çocuklar KBB kabulü ile hastaneye yatırılmalıdır.
• Komplikasyonlar PTA komplikasyonlarıyla büyük çoğunlukla aynıdır. Hastaların %1 -5’inde
tekrarlayabilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Nefes darlığı, boyun/boğaz ağrısında kötüleşme, ağzı açmakta zorlanma,
kitlede büyüme, ateş, boyun sertliği, kanama veya başka yeni yada ilgili semptom varlığı.
Notlar
Peritonsilier Apse (PTA) 117

5 ► Diş ve Yüz Travması
• Dıştan içe doğru diş anatomisi: mine, dentin ve pulpa (sinirler ve kan damarlarının olduğu
santral kısım). Diş etinin distalinde kalan alan taç, proksimali ise kök olarak isimlendirilir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Genellikle travma sonrası oluşur, bu nedenle tam travma öyküsü almak
ve diğer travmatik yaralanmaları değerlendirmek önemlidir.
— Sallanan dişlerin, sıcak veya soğuk intoleransının (diş kırığından şüphelendirir), çene
malokluzyonun (çene kırığından şüphelendirir), yüz ağrısının veya burun kanamasının
varlığını belirleyin
— Herhangi bir diş eksik ve yer değiştirmiş mi? (aspirasyon ya da gömülme), Diş avülziyonu
durumunda geçen sürenin uzunluğunu belirleyiniz (dişin canlılığını belirlemek için).
• Muayene: Odaklanmış diş ve yüz muayenesine ek olarak tam travma muayenesi yapınız.
— Her dişi kırık, mobilité ya da hassasiyet için değerlendiriniz. Tüm kayıp dişler için
hesaplayınız.
— Yumuşak dokuları özellikle laserasyon veya batan diş parçaları açısından muayene ediniz.
— Çene malokluzyonu, orta hat yüz instabilitesi veya hassasiyeti, nazal septal hematom veya
diğer herhangi bir eş zamanlı yüz yaralanması için değerlendiriniz.
— Her bir kranial siniri ve yüzün tüm motor ve duyusunu muayene ediniz.
— Laboratuvar genellikle endike değildir.
— Panoramik grafi: Tüm dişleri ve alveolar kemiği değerlendirmek için kullanılır, ayrıca kırığıda
gösterir.
— Maxillofasial BT: Yüz kemiği kırığı şüphesi var ise.
— Akciğer grafisi: Eğer açıklanamayan eksik diş var ise ve aspirasyon endişesi var ise.
YÖNETİM
• Tam travma değerlendirmesi (travma bölümüne bakınız)
• Hava yolu güvenliğini ve kanamayı kontrol ediniz

• Açık kırık veya subakut endokardit riski olan hastalar için antibiyoterapi
— Penisilin V: 250-500mg PO 6 saate bir
— Klindamisin (Penisilin allerjisi varsa): 300mg 6 saate bir

• Ağrı kontrolü ve endikasyonu varsa tetanoz profilaksisi
• Kaydedilen yaralanmalara göre tedavi ediniz.
118
Üst Dişler Çıkma
Santral Kesiciler 7-8 yaş
Yan Kesiciler 8-9 yaş
Köpek Dişi 11-12 yaş
Birinci Azı Dişi 10-11 yaş
İkinci Azı Dişi 10-12 yaş
Birinci Molar 6-7 yaş
İkinci Molar 12-13 yaş
Üçüncü molar (wisdom) 17-21 yaş
Lower Teeth Çıkma

Üçüncü Molar 17-21 yaş
İkinci Molar 12-13 yaş
Birinci Molar 6-7 yaş
İkinci Azı Dişi 10-12 yaş

Birinci Azı Dişi 10-11 yaş
Köpek Dişi 11-12 yaş
Yan Kesiciler 8-9 yaş
Santral Kesiciler 7-8 yaş
• Diş Kırığı
— Ellis Sınıflamasına göre sınıflandırılır
■ Ellis I: Yüzeyel mine tabakası; ağrısız - düşük riskli, ayaktan diş hekimi takibi yapılabilir.
■ Ellis II: Mine ve dentin (sarı kırık hattı); hava, ısı ve dokunmaya duyarlı - enfeksiyon
riski, kaplanmalıdır (ideal olarak diş kaplaması ile) ve 24-48 saat içinde diş hekimi
takibi gereklidir. Ağrı kontrolünü ve sıvı diyet önerisi ile tabucu ediniz.
■ Ellis III: Pulpayı içerir (pembe veya kırmızımsı), ÇOK ağrılı (eğer sinir kökü kopmuş
ise ağrısız olabilir) - gerçek diş acilidir, 24-48 saat içinde acilen diş doktoruna
danışılmalıdır.
• Diş Avülziyonu
— Diş yuvasından çıktığında meydana gelir. Diş ne kadar süre dışarıda kalırsa, başarılı re-
implantasyon şansı o kadar az olacaktır.
— Yönetim: Periodontal ligaman kaynaklı hücrelerin zarar görmesini önlemek için taç kısmı
ile ilgileniniz. Nazikçe debrisi normal şalin ile üzerinden uzaklaştırıp yeniden implante
ediniz. Eğer bir gecikme olacak ise dişi normal şalin, süt veya (tercihen) Hanks dengeli tuz
solüsyonu (HBSS) içerisine batırınız.
— Çocuklardaki primer dişler asla re-implante edilmez (kalıcı dişlerin gelişimini engeller).
— Dişi yerine yerleştirin ve acil diş hekimi başvurusunu sağlayınız (24 saat içerisinde).
Diş ve Yüz Travması 119

• Dişin Yer Değiştirmesi (Luksasyon)
— Tipine göre sınıflanır
— Konküzyon (peridodontal ligamanda hafif hasar, klinik hassasiyet olabilir, ancak diş
hareketli değildir) ve subluksasyon (peridodontal ligaman daha belirgin hasarlıdır, klinik
hassasiyet ve diş hareketi ile birliktedir, sıklıkla diş eti hattında kanama vardır). Her ikiside
acil değildir ve ayaktan diş poliklinik takibine alınabilir. Yumuşak diyet ve NSAİİ ile ağrıyı
tedavi ediniz.
— Çıkma: Bir dişin yuvasından parsiyel çıkmasıdır. Dişi orjinal pozisyonuna ve diş ateli
kullanarak tekrar yerleştirmek gerekir (sıkı baskı ile). Yakın diş hekimi takibi (kalıcı atel
yerleştirme için 24 saat) gerektirir.
— Lateral luksasyon: Alveolar kemiğin muhtemel kırılması ile dişin açısal olarak yana yer
değiştimesidir. Dişi orjinal pozisyonuna (sıkı baskı ile) yerleştirmek gerektirir ve muhtemel
alveolar kemik kırığını sabitleme için diş hekimi/çene cerrahi tarafından görülmesi gerekir.
— Gömülme: Bir dişin alveolar kemiğe kadar gömülü, ayrıca kırıklı olmasıdır. Genellikle akut
bir tedavi mümkün değildir, 24 saat içinde diş hekimi görüşü gerekir (genellikle kök kanal
tedavisi için). Dişin dolaşım ve sinir iletimi bozulacağı için, hastaların takip edilmesi çok
önemlidir.
MAKSİLLOFASİYAL KEMİK KIRIKLARI

• Le Forte Sınıflamasına göre ayrılır. Yüksek enerjili travma ile oluşur.
— Le Forte I (Alt Maksilla): Alt pterygoid plak ve nazal septumdan maxillayı ayıran transvers
kırık
— Le Forte II (İnfraorbital rim): Santral maksilla ve damağın piramidal kırığı. Göz, sinir, vasküler
yaralanmalarla ilişkili olabilir.
— Le Forte III (Kraniofasiyal ayrılma): Yüz kemiklerinin kafa tasından ayrılması. Kırık
frontozigomatik sutur çizgisi, göz, burun tabanı, etmoid kemik hizasında uzanır. Göz, sinir,
vasküler yaralanmalarla ilişkili olabilir.
• Ayrışmanın derecesine, burun kanalı tutulumu/tıkanmasına (BT'de hava-sıvı seviyelenmesi ile
tanımlı) veya BOS sızıntısına bağlı olarak cerrahi planlanır.
• Eğer cerrahi endikasyonu yak ise, sıklıkla profilaktik antibiyoterapi (amoksisilin/klavulanat gibi)
ile eve yollanır.
• Komorbid durumlar açısından herhangi bir endişe, diğer travmatik yaralanmalar, veya Le Forte II
ve III kırığı var ise yatırınız.
• Çoğu hasta yakın diş veya plastik cerrahi takibi ile eve gönderilebilir.
• Eğer endike ise, yeterli ağrı kontrolü ve proflaktik antibiyotikler ile eve taburcu edilir.
• Diş travması geçiren tüm hastalar yumuşak yiyecek diyeti ile diş renk değişikliği, kök kanal
tedavi ihtiyacı veya diş kaybı ihtimaline karşı takip edilmelidir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Şiddetli ağrı, devam eden kanama, ateş, çene ağrısı veya maloklüzyon,
görme değişikliği, şiddetli baş ağrısı veya başka yeni yada ilgili semptomunuz var ise.
120
DİKKAT...
CD Diş travması endişesi yüzünden diğer travmatik yaralanmaları kaçırmayınız. Tam bir travma
değerlendirmesi yapınız.
(D Dekompanse olabilecek belirgin yaralanması olan hastada hava yolunu erkenden emniyete
alınız.
(D Çıkık dişin kök kısmına dokunmaktan kaçınınız. Reimplantasyonun başarısı için canlı kalan
dokulara zarar vermek istemezsiniz.
CD Tüm kayıp dişlerin hesabını veriniz.

Kaynaklar
Zane RD, Kosowsky JM, et al. Pocket Emergency Medicine. 2nd ed, Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
Hans L, Mawji Y. The ABCs of Emergency Medicine. 12th edition. Toronto,Canada: University of Toronto;
2012.

6 ► Enfeksiyon
• Çoğu zaman streptokok mutans nedenli diş çürüğü
Ayırıcı Tanı
• Diş çürüğünün mine tabakasını eritip pulpaya girmesiyle olur:
Kökün apeksinden medüller boşluk veya maxillaya kadar ilerleyen Periapikal apse
bir yol oluşturabilir. Tedavi edilmezse, kortikal plakaları delebilir ve
Diş çürüğü
Diş kırığı
yüzeyel dokulara drene olabilir veya daha derin dokulara yayılabilir,
Aftöz ülser
derin doku enfeksiyonu veya sinüs ven trombozuna neden olabilir.
Fasiyal selülit
• Enfeksiyon drene edilmezse periapikal veya periodontal apseler Herpes
gelişir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Çürük genellikle lokalize ağrı, ödem, hava/sıcaklık duyarlılığı ile kendini
gösterir. Eğer lokalize enfeksiyon varsa ateşe neden olabilir; eğer daha derin enfeksiyon veya
apse gelişirse, yutma güçlüğü, nefes almada zorlanma, veya trismus olabilir.
• Muayene: Yüz ve diş etini şişlik veya fluktuasyon, dişi dokunmakla hassasiyet veya hareketlilik
açısından değerlendiriniz.
— Nekrotizan ülseratif diş eti iltihabı (siper ağzı): Ödematöz eritamöz diş eti, ülsere, gri
psödomembran ile kaplı bir İnterdental papilla vardır.
— Periapikal apseler ve enfeksiyonlar

■ Bukkal boşluk enfeksiyonu: yanak ödemi (posterior diş/molar enfeskiyonu)
■ Mastikatör boşluk enfeksiyonu: trismus (3.moların enfeksiyonu) - parafaringeal boşluğa

yayılabilir.
■ Kanin boşluk enfeksiyonu: ön yanak şişmesi ve nazolabial sulkus kaybı (maksiller
köpek dişinin enfeksiyonu) - kavernöz sinüs içerisine yayılabilir.
— Laboratuvar: Hastada toksik görünüm olmadığı sürece endike değildir. Hemogram, laktat ve
kültürler düşününüz.
— Görüntüleme: Panoramik (daima diş hekimi tarafından istenir) kemik tutulumunu

göstermeye yardımcı olan röntgendir; yumuşak doku röntgeni gaz ve kitle etkisini
gösterebilerlir, derin doku tutulumu ve ciddi enfeksiyon için BT düşününüz.
YÖNETİM
• Basit diş çürüğü:
— Antibiyotik: Penisilin V 500mg oral 8 saate bir veya (eğer penisilin alerjisi varsa) Klindamisin
450mg oral 8 saate bir.
— Ağrı kontrolü: Diş enfeksiyonları ağrılıdır; etkilenen dişe sinir blokajı önerilebilir.
• Diş hekimi takibi (diş hekimi listesi veriniz!)

— Nekrotizan ülseratif diş eti iltihabı:
• Antibiyoterapi, ağız içi gargara, ağrı kontrolü ve diş hekimi takibi
— Periapikal apseler:
122
— Diş eti dolgunluğu olan alana irrigasyon ve debridman
— Lidokain lokal infiltrasyonu ile analjezi sağlayınız.
— Antibiyoterapi, ağrı kontolu ve diş hekimi takibi ile eve gönderiniz.
YATIŞ/TABURCULUK
• Eğer toksik değilse, oral alımı tolere edebiliyorsa ve derin doku enfeksiyonu yok ise yakın dental
takip ile eve gönderiniz.
• Toksik görünüm varsa, bağışıklık sistemi hastalanmışsa veya salgıları kontrol edemiyorsa iv
antibiyotik ve gözlem için yatırınız.
• Derin dokuda enfeksiyonunda eksplorasyon veya hava yolu monitörizasyonu için KBB’ye
danışınız.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Devam eden ateş, sıvı alimim tolere edememe veya herhangi bir
solunum ve yutma güçlüğüne sahip olma durumunda.
DİKKAT...
(D Hasta aynı zamanda şiddetli baş ağrısı veya eş zamanlı göz semptomlarından yakınıyorsa,
diş enfeksiyonunun kavernöz sinüse açılarak kavernöz sinüs trambozuna neden olabileceği
düşünülmedir.
Kaynaklar
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
2012.

•. o -<V
I
• OIJ
.Vi
1 ► Göz Hızlı Rehber
• HER ZAMAN: Vücut ısısı ve nabız oksimetre dahil TÜM vitai bulgular bakılmalı, görme alanı ve
ağrı varlığı ya da yokluğu ile TAM bir göz muayenesi yapılmalıdır (Tablo).
• İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanılar:
— Kostik yaralanma -> pH’ı kontrol ediniz ve bol irrigasyon sağlayınız
— Akut kapalı açılı glokom -> Acil

oftalmoloji konsültasyonu, Timolol Göz Muayenesi (GGDEPB)
düşün (2 damla, %0.5’îik), yatak
Görme keskinliği (eğer mümkün İse gözlük veya
başım 30 dereceye kaldırınız.
kontakt lensle, eğer bunlar yok İse pinhole (iğne
— Retrobulbar hematom (akut görme deliği) ile doğrulanmalı)
kaybı, artmış göz içi basıncı ve Görme alanı
proptozis ile birlikte) Lateral Dış muayene
Kantotomi. Ekstra-oküler hareketler
Pupil değerlendirmesi
— Santral retinal arter oklüzyonu ->
Basınç (Tono-Pen)
göz kapağı kapalıyken nazikçe masaj
yapınız, nitrogliserin.
— Glob rüptürü -> Gözü örtünüz, ağn Göz Muayenesi Çizelgesi
kontrolü, antiemetik, antibiyotikler ve
acil oftalmoloji konsültasyonu. Görme Keskinliği: Sağ göz X/X. Sol göz X/X. (ya
da sadece ışık algılama var/yok)
— Orbital selülit Geniş-spektrumlu
PERL (ya da aferent pupiller defekti)
antibiyotik
Görme alanı: 4 kadran
Ekstra-oküler hareketler: normal sınırlarda
DEĞERLENDİRME Göz kapağı, kirpikler ve lakrimal kanal: lezyon yok
• Tanıya Yardımcı Öykü: Konjunktiva ve sklera: Beyaz ve saydam
Eğer hasta ağrı ile geliyorsa, hissi Kornea: Fluoresein tutulumu yok
karakterize ediniz: yabancı cisim
İris: Yuvarlak ve reaktif
hissi (korneal yabancı cisim,
Ön Kamara: derin ve saydam
abrazyon, ülser), kaşıntı (blefarit, Lens: Net
alerjik konjunktivit), yanma Retina: Keskin disk sınırları
(ptergium ¡rotasyonu, episklerit,
İntra-oküler basınç: 20
keratokonjunktivit), kunt (Göz içi
basınç artışı, sinüzit, temporal arterit), keskin (anterior göz patolojisi - keratit, üveit, akut
kapalı açılı glokom).
Göz Hızlı Rehber 125

— Işık çakması veya perde inmesi hissi (retinal dekolman), eğer hasta immünsüprese ise
veya kontakt lens kullanıyor (kcrneal ülser, bakteriyel konjonktivit), pürülan akıntı varlığı
(bakteriyel konjonktivit), yakın zamanda göz cerrahisi (üveit, sklerit, endoftalmit) gibi ilişkili
semptomlar da değerlendirilmeli.
• Muayene:
— Göz kapağı inversiyonu ve fundoskopik muayene dahil GGDEPB (Tablo).
— Yarık lamba muayenesi: Analjezi için %0.5 proparakain ve boyama için fluoresein kullanınız.
Konjunktiva
Vitröz
Sklera
Arter
(Santral Retinal)
Rektus Medialis Santral Retinal Ven
YARIK LAMBA
• Temel prosedür: Adım adım örneklerle
Temel muayene her bir yapı için sistematik bir değerlendirmeyi içerir. Öncelikle temel yöntemler
üzerinde ustalaşılmalı, sonrasında kişisel ihtiyaçlara göre değiştirilebilir.
— Hastaya pozisyon veriniz. Çene ve alnı göz seviyesi cihazın göz seviye düzeyinde olacak
şekilde cihaza yaslayınız. Yarık Lamba masasını ya da hastanın sandalyesini hasta
konforuna göre hareket ettiriniz.
— Oküler başlığı kendi ihtiyaçlarınıza göre ayarlayınız ve cihazı açınız.
— 1x büyütmeyi seçiniz. Beyaz ışığı maksimum yükselikte ve orta genişlikte ayarlayınız.

Aydınlatma sistemini ilgili gözün temporal tarafına 45 derece olacak şekilde ayarlayınız.
— Dış kantusa odaklanınız, kumanda çubuğu ile ince ayar yapınız (kumanda çubuğu,
odaklamaları kontrol eder, objektifleri kontrol etmez). Üst göz kapağından başlayıp alt göz
126
kapağıyla devam ederek tarayınız. Orta hattı geçerken aydınlatma sistemini ters tarafa
doğru döndürünüz.
— Göz kapaklarını ters yüz ederek işlemi tekrarlayınız.

— Korneayı tarayınız. Düzensizliklere odaklanınız.
— Işık genişliğini ayarlayınız ve ışıkla küçük bir kutu veya halka oluşturacak şekilde açıklığı
minimuma indiriniz. Ön kamarayı inceleyiniz, ilk önce korneaya odaklanınız, ardından
lense ve son olarak ikisinin arasında bir noktaya odaklanınız. Hücre ve işaret ışığını
görüntüleyiniz. İşlem öncesinde odanın karanlık olduğundan emin olunuz.
— Mavi filtreyi seçiniz. Korneal muayeneyi topikal fluoresein damlattıktan sonra tekrarlayınız.
Yarık Lamba Sorunlarını Giderme:

— Işık yok: Işığınızın gelmiyor olmasının sebebi çoğunlukla güç kaynağının açık olmamasıdır.
Bazı makinelerde üç taneye kadar düğme bulunur ve ışığın görünür olabilmesi için hepsinin
yakılması gerekir.
— Zayıf odaklanma:
■ Yarık lamba aslında bir büyüteçtir ve bazen her oküler merceğine kendi gözlerinizle
odaklanmanızı gerektirir, (ancak önce kumanda çubuğunu ileri ve geri hareket ettirmeyi
deneyiniz)
■ Oküler mercekler birbirine çok yakın veya çok uzak olduğunda iyi bir binoküler görüş
sağlayamayabilirsiniz.
Görme Kaybı
Ağnlı Ağrısız
• Endoftalmit, akut kapalı açılı glokom, • Santral retinal arter oklüzyonu, vitröz
optik nörit hemoraji, santral retinal ven oklüzyonu,
dev hücreli arterit, retinal dekolman
Kırmızı Göz
Ağnlı Ağrısız
• Keratit, konjunktivit, episklerit, sklerit, • Blefarit, subkonjunktival hemoraji,
anterior üveit, hifema (ağrılı ya da hifema (ağnlı ya da ağrısız olabilir)
ağrısız olabilir), endoftalmit, korneal
abrazyon*, yabancı cisim*, korneal
ülser* (*sadece ağrı ile gelebilir)
■ Kumanda çubuğu İçe ve dışa odaklanma İçin düzgün kullanılmıyor olabilir.

■ Hasta alnını uygun şekilde cihaza yaslamamış olabilir.
— Işık hedefleme zorluğu:

■ Hastanın göz seviyesinin yarık lamba çerçevesindeki kırmızı çizgide olduğundan emin
olunuz. Aksi takdirde, kumanda çubuğunu istediğiniz gibi döndürseniz de ışığı asla
yanak veya alnından almazsınız.
■ Işık kaynağının “in click" olarak ayarlandığından emin olunuz.
Göz Hızlı Rehber 127

TONOMETRİ KALEM KULLANMA TALİMATLARI
• İntraoküler basıncın tonometri ile ölçümünde kullanınız. Normal göz içi basıncı 10-20mmHg’dir.
• Tono-pen kullanımı aşağıdaki talimatlara dayanmaktadır:

— Tono-pen ya da diğer cihazları talimatlara uygun şekilde kalibre ediniz ve ardından gözü
proparakain gibi bir anestezik damla kullanarak uyuşturunuz.
— Hastaya oturur ya da supin pozisyon aldırınız ve birşeylere odaklanarak bakmasını
sağlayınız.
— Cihazı kornea ortasına nazik ve kısa süreli birkaç kez dokundurun. Cihaz her ölçüm
yaptığında “cıvıltı” sesi duyulacaktır.
— Cihaz geçerli okuma için bir kez bipler. Ortalama ölçüm LCD'de görünecektir.
Kaynaklar
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
2012.
128
2 ► Akut Görme Kaybı
• Akut görme kaybı, travmatik yaralanmalar, toksik alımlar (metanol), enfeksiyonlar (CMV
retiniti), kardiyovasküler (kardiyoembolik fenomen) ve nörolojik (TIA) hastalığın ya da primer bir
oftalmolojik sürecin en son sonucu olarak ortaya
çıkabilir. Ayırıcı Tanı
• Tanı ve tedavi primer oftalmolojik ve nörolojik Retina Dekolmanı
etiyolojinin ayrımına dayanır. Santral Ven Oklüzyonu
• Akut açılı glokom, santral retinal arter oklüzyonu, Retinal Arter Oklüzyonu
SVO ve kimyasal yanıklar en önemli tanınması ve Optik Nörit
hızlı müdahale edilmesi gereken tanılardır. İdiyopatik İntrakranial Hipertansiyon
Temporal Arterit
DEĞERLENDİRME Vitröz Hemoraji
Migren
• Tanıya Yardımcı Öykü: SVO/TIA
— İlk soru: Bu görme kaybı akut mu subakut mu?
Geçici mi ( Amarozis fugax) yoksa kalıcı mı? Ağrılı mı yoksa ağrısız mı? Monoküler (optik
kiazmanın önündeki patolojiler) mi yoksa binoküler (optik kiazmanın arkasındaki lezyonlar)
mi ve diplopi mevcut mu?
— Herhangi bir nörolojik defisit (SVO veya multipl skleroz), çarpıntı (Atrial fibrilasyon embolik
hastalıkla birlikte), baş ağrısı (glokom, dev hücreli arterit), travma veya sistemik semptomlar
gibi ilişkili semptomları açısından sorgulayınız.
— Görme kaybının paternini ve zamanını hastaya tarif ettiriniz. Görme bulanıklaştı mı yoksa
tamamen kayboldu mu? Tüm görme alanı yok mu, yoksa özel kesikler var mı?
— Bazal görme yeteneği, ameliyatı, glokom veya katarakt öyküsü ve herhangi bir göz ilacı
kullanımını içeren oftalmolojik geçmişi sorgulayınız.
— Vasküler hastalık, diyabet, malignité veya herhangi bir antikoagülan kullanımı için geçmiş
tıbbi öyküyü sorgulayınız.
• Muayene: Görme keskinliği, görme alanı ve fundoskopik muayene üzerine spesifik odaklanarak
tam göz muayenesi yapınız (Hızlı Rehberdeki gibi)
— Afferent pupil kusuru için değerlendiriniz (Etkilenen gözde ışığa yavaşlamış yanıt). Bu tek
taraflı optik sinir patolojisini destekler.
— Tüm kranial sinir muayenesini içeren tam bir nörolojik muayene yapınız. Kalp üfürümleri,
aritmiler, karotis üfürümleri, temporal arter hassasiyeti, proksimal kas güçsüzlüğü için
değerlendiriniz.
— Laboratuvar: Komorbiditeleri ve risk faktörlerini değerlendirmek için kullanılır. Özellikle,
nörolojik, toksikolojik veya metabolik etiyoloji düşünüldüğünde, ESR (temporal arterit),
koagülasyon (vitreus kanaması) ve daha kapsamlı laboratuarları düşününüz.
— Yatak başı US retinal dekolman teşhisi için kullanılabilir.

— Beyin BT: Eğer hemorajik inme düşünülüyor ise başlangıç taramalarını ödem, kanama ya da
beyin kitlesine bağlı kitle etkisi için kontrol ediniz.
— İskemik inme ya da vertebrobaziler yetmezlik için BTA/MRG/MRA ile değerlendiriniz.
Akut Görme Kaybı 129

Ağrısız Görme Kaybına Yol Açan Oftalmik Etiyolojiler
Tanı Semptomlar MuayeneZTanı Tedavi

Santral retinal arter Ani, şiddetli, ağrısız Başvurudaki görme Acil oftalmoloji
oklüzyonu (“gözün monooküler görme kaybı keskinliği nihai ve nöroloji
inmesi”) görme keskinliğini ön konsültasyonu,
gördürür. Fundoskopik aspirin ve
muayenede soluk oksijen. Hedef
fundus ve kiraz hiperventilasyon,
kırmızısı maküla mannitol,
görülebilir. Ayrıca asetazolamid,
afferent pupil defekti dilaltı nitrogliserin
görülebilir. "Göz felci" ve/veya göz
etiyolojisi tanınmalıdır. masajı kullanarak
emboliyi perifere
çekmektir.
Santral retinal ven Yavaş, ağrısız geçici ve tam Geniş kanamalara Oftalmoloji
oklüzyonu olmayan görme kaybı bağlı fundoskopik konsültasyonu,
muayenede “kan ve ancak açık etkili
şimşek" görüntüsü, bir tedavisi yoktur.
(blood and thunder)
Disk ödemi, tortiyoze
venler ve/veya
pamuksu yün lekeleri
de görülebilir.
Retina dekolmanı Ani başlangıçtı görme kaybı, Direkt oftalmoskop 24 saat içinde
kademeli ışıklar, düşen perde muayenesi soluk, acil oftalmolojiye
hissi veya ışıkların yanıp ayrılmış retinayı veya yönlendirilir,
sönmesi. retinal yırtığı gösterir. 1-2 gün içinde
US ile teşhis edilebilir. onarılmalıdır, eğer
santral görme
etkilenmiş ise acil
konsülte edilir.
Vitröz Hemoraji Vitröz kanama nedenli ani Görme kaybı kan Lazer
monoküler görme kaybı veya miktarı ile orantılıdır. fotokoagülasyon
keskinliğin azalması (yüzen Afferent pupiler için acil oftalmoloji
ışıklar, yanıp sönen ışıklar) defekt olduğunda konsültasyonu (24
Spontan veya travmatik olabilir kırmızı refle kaybolur saat içinde).
veya fundusun
görüntülenmesi
yetersizleşir
Temporal arterit kademeli olarak Temporal hassasiyet Yüksek doz
baş ağrısı İle ilişkili ani Yüksek Sedimentasyon steroidler (bölüme
monoküler görme kaybı Temporal biyopsi bakınız)
130
YÖNETİM
• Öngörülen nörolojik etlyoloji için:
— Uygun görüntüleme ve nöroloji konsültasyonu.

— İskemik veya hemorajik için (bölüme bakınız).
• Ağrılı görme kaybı nedenleri şunlardır: Korneal ülser veya yanık, akut açılı glokom, optik irit,
üveit ve endoftalmit (kırmızı göz bölümüne bakınız).
• Optik Nörit: Multlpl skleroz ile İlişkili optik sinir iltihabı/demiyelinizasyonu kaynaklı akut
monoküler görme kaybı.
— Görme kaybı saatler günler içinde gerçekleşir. Birçok durumda santral skotom vardır ancak
herhangi bir görme alanında olabilir. Renk ve derinlik algısının kaybolması en belirgindir.
Ekstraoküler hareketlerde ağrı ile İlişkilidir.
— Tanı: Fundoskopik muayenede afferent pupiller defekt ve/veya disk ödemi. Gadolinyumlu
MRG optik sinir inflamasyonunu gösterir.
— Erken oftalmoloji ve nöroloji konsültasyonu, IV steroidler (metilprednizon 250mg IV).
• Açıklanamayan ilerleyici görme kaybı, nörolojik veya travmatik etiyolojisi olanları yatırınız.
• Geçici görme kaybı olan hasta TIA açısından araştırılmalıdır.
• Tanısı net olan, AS’de semptomları gerileyen ya da progresyonu olmayan hastalar ve önemli
komorbiditesi olamayan ve sonraki 24-48 saat içinde oftalmoloji takibi yapılabilecek hastaları
taburcu ediniz.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR Görme kaybı tekrarı, görme keskinliği kötüleşmesi, göz hareketleri
ile ağrı, herhangi bir fokal nörolojik defisit, ciddi baş ağrısı a da herhangi bir yeni ya da
anlaşılamayan bulgu oluşur ise.
DİKKAT...
(D Her iki göz de dahil olmak üzere göz şikayetinde daima görme keskinliğini kontrol edin ve
belgeleyiniz.
(D Binoküler görme şikayetleri için nörolojik veya sistemik bir etyoloji arayınız.
(D Akut açılı glokom, kimyasal yanıklar, SVO ve santral retinal arter tıkanıklığını erken tanıyıp
tedavi ediniz.
Kaynaklar
Graves JS1, Galetta SL. Acute visual loss and other neuro-ophthalmologic emergencies: management.
Neurol Clin. 2012 Feb;30(1):75-99.

3 ► Göz Travması/Kırmızı Göz
• Genellikle benign nedenli, ancak primer oftalmolojik durumların ya da sistemik hastalıkların da
bir sonucu olabilir.
• Nedenlerin çoğu konjunktivit kaynaklı olmakla birlikte, AS'deki amaç yaşamı veya görmeyi
tehdit eden hastalıkları dışlamaktır.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Erken dönemde titizlikle sorgulanması Ayırıcı Tanı
gerekenler: Ağrılı ya da ağrısız mı? Görsel değişikliler var mı? Travma
— Ağrı, yabancı cisim hissi, görsel değişiklikler (tam görme kaybı, İnflamatuar
bulanıklık, dalgalanma vb), fotofobi ya da akıntı gibi ilişkili Allerjik
semptomları sorgulayınız. Ayrıca baş ağrısı, ateş, öksürük veya Enfeksiyöz
burun akıntısı gibi sistemik semptomları da sorgulayınız. Diğer
— Başvuruda kimyasal veya alerjen teması, lens kullanımı, travma

öyküsü ve metal işin ya da diğer potansiyel yabancı cisim teması sorgulanır.
• Muayene: Görme keskinliği, pupiller muayene, ekstra oküler kaslar, göz kapağı eversiyonu,
yarık lamba ve göz içi basınç dahil tam göz muayenesi yapınız (bakınız Hızlı Bakı Rehberi).
— Kızarıklık paternini değerlendiriniz: Difüz kızarıklık (konjunktivit), siliyer
— kızarıklık (keratit, irit veya akut açılı glokom), lokalize kızarıklık (pterjium, yabancı cisim,
subkonjunktival hemoraji)
— Akıntı varsa, pürülan mı yoksa temiz mi?
— Yarık lamba muayenesinde (korneal abrazyon veya ülser) fluoresein tutulumunu
değerlendiriniz.
• Tanısal testler: Sistemik bir etiyoloji düşünülmedikçe laboratuar genellikle gereksizdir.

Göz muayenesi ve yarık lamba en yararlı tanı araçlarıdır. Yabancı cisim (metal parçası) veya
travmatik yaralanma söz konusu olduğunda röntgen veya BT (kafa veya yüz) alınız.
YÖNETİM
• Şüphelenilen etiyolojiye göre yönetilir (aşağıya bakınız).
• Görme kaybı, basınç artışı, akut kapalı açılı glokom, irit, herpes keratiti, episklerit, korneal ülser
veya herhangi bir majör travmatik yaralanma olanlarda oftalmoloji konsültasyonu alınız.
• Tüm tanılar için hastalar oftalmoloji takibine kadar kontakt lenslerini takmamalıdırlar.
• Göz kapama ağrı için endike değildir, yalnızca açık glob yaralanmasında koruma için kullanılır.
• Herhangi bir önemli göz travması varlığında tam travma değerlendirmesi yapılmalıdır.
132
Konjunktivitler
HP Neden Hikaye Muayene Tedavi Notlar

Viral Sıklıkla Başlangıçta Minimal Ilık kompres, konfor için Çok bulaşıcı,
Adenovirüs unilateral sulu akıntı, yapay gözyaşı damlası el yıkanmalı,
2-4 hafta ardından yaşarma, havlu
sürebilir bilateral auricula önü paylaşımından
iritasyon LAP kaçınılmalı
Allerjik Allerjenler Mevsimsel Berraktan Soğuk kompres, Konjonktival
kaşıntı/yanma yoğuna ipliksi Naphazolin, Antazolin sürüntüde
Sıklıkla akıntı gibi vazokonstriktör ya eozinofiller
unilateral da kromolin %4 gibi görülebilir
antihistaninik damlalar
düşünün
Bakteriyel H.flu Pürülan akıntı Pürülan akıntı Topikal antibiyotikler Korneal
Strep, (trimetprim/ ülserasyon
Proteus polimiksin solüsyonu/ gibi
Staf merhemi, kontakt komplikasyon
Psödomonas lens kullanımında gelişebilir.
Gonore siprofloksasin). Kontakt
Klamidya 2-3 gün içersinde lensden
düzelme olmazsa kaçınılmalıdır
oftalmoloji takibi.
Klamidya için PO,
gonore için IM/IV
antibiyotik
Glokom
Tip Etiyoloji Hikaye Muayene Yönetim

Açık-Açılı Trabeküllerden Bilateral, kademeli Artmış göz içi Oftalmoloji
humor aköz emilimi olarak artan görme basınç, artmış kup/ yönlendirmesi ile
azalmıştır kaybı disk oranı ayaktan
Glokomların %90’ı
Akut Açılı Kapalı İris ve kornea Karanlık oda, Reaksiyonsuz, mid Oftalmoloji
Glokom arasındaki daralmış dilatatör damlalar dilate pupil, artmış konsültasyonu,
açı humör aközün ile presipite olabilir. kup/disk oranı, göz Timolol, pilokarpin,
emilim için Sıklıkla tek taraflı, ii basınç >20-30 asetozolamid,
trabeküler ağa ağrılı, görmede mm Hg, perilimbal mannitol, veya
ulaşmasını engeller azalma, fotofobi, kızarıklık, gliserin özellikle
baş ağrısı, karın konjonktival ilk atakta ise
ağrısı ve kusma hiperemi ve sığ ön uygulanabilir
kamara (bölüme bakınız)

Ağrılı Kırmızı Göz
Tanı Etiyoloji Hikaye Muayene Yönetim Notlar

Keratit UV, kontakt lens, Kırmızı göz, Kornea üzerinde Etyolojiye Kontak lensden
enfeksiyon, ağrılı, irritasyon fluoresein yöneliktir. sakınılmalı
kuru göz boyamada Yapay göz yaşı,
ve ilaçlara diffüz noktalı enfekteyse
bağlı korneal tutulum antibiyotik,
inflamasyon çok ciddi ise
sikloplejik
İritis Tüberküloz, Ağrılı kırmızı Miyotik pupil, Etiyolojiye Glokom, retinal
Anterior Üveit travma, sifiliz, göz, fotofobi kornea posterior yöneliktir. dekolman ve
İridosiklit Reiter, IBD, (asemptomatik yüzünde PPD,VRDL. irisin kornea
ankilozan göze ışık keratotik Oftalmoloji veya lense
spondilit ya da parlatıldığında, birikimler, “celi konsültasyonu, yapışıklığı gibi
idiyopatik ön diğer gözde and flare” topikal komplikasyonlan
üveal fraktın ağrı vardır), görüntüsü. steroidler, içerir.
(iris, siliyer genellikle Siliyer kızarıklık, sikloplejkler.
cisim, koroid unilateral dilatasyonla Endike ise
katman) görme azlığı, rahatlayan, Romatoloji ve
inflamasyonu akıntı yoktur ışık ile artan Enfeksiyon
ağrı. Posterior hastalıkları
tutulumu konsültasyonu.
dışlamak için
dilate edilir
(disk ödemi,
retinal hemoraji
ya da eksuda)
Episklerit Skleral Kaşıntılı, Normal görme, Yapay göz Benign
membranda irritasyonlu, konjonktival yaşı, hafif
sıklıkla ani başlangıçtı, eritem, mobil steroid damla
idiyopatik fakat hafif ağrılı ya nodül ve ve oftalmoloji
enfeksiyoz da ağrısız, irisden ışın konsültasyonu
veya otoimmün akıntısızdır. şeklinde dağılan
de olabilen episkleral
İnflamasyon damarlar
mevcuttur görülür.
Sklerit Skleranın Künt Kırmızı sklera, Oftalmoloji Kronik bir
enfeksiyon, orbital ağrı, mavi-kırmızı konsültasyonu, durumdur
vaskülit, lakrimasyon, renk, fenilefrin NSAİİ, sistemik
otoimmün fotofobi ve damla ile steroidler,
hastalık, IBH ya azalmış görme ağarmayan etiyolojiye
da bağ doku hareketsiz yönelik
hastalığına bağlı damarlar laboratuvar
destrüksüyonu ve röntgen
istenebilir
134
Tanı Etiyotoji Hikaye Muayene Yönetim Notlar
Herpes Herpes Kızarıklık, Hutchinson Oftalmoloji
simpleks ya da görme kaybı, bulgusu, konsültasyonu,
Varisella Zoster ışık çakmaları, korneal asiklovir
yüzen cisimler, dendritler/ + 2 saatte
ağrı ve diskiform bir viroptik
irritasyon paternde damlalar
ödem ya da Eğer
psödodendritler immünsupresif
veya
Intraöküler İse
IV antibiyotik.
Varisella İse
Famvlr 500
mg BID.
Korneal Ülser Viral, bakteriyel Konjonktiva ve Yarık lamba Şiddetliyse, Komplikasyonlar:
(psödomonas), göz kapağında muaynesinde görme perforasyon,
fungal, eritem, fluoresein hattındaysa, skar, görme
travmatik, mukopürülan tutulumu. Ayrıca organizma kaybı, glokom
kontakt lens, akıntı, yabancı korneal eritem, belirsiz İse ve katarakt
topikal steroid cisim hissi, slllyer kızarıklık Oftalmoloji
kullanımı ve bulanık görme, ve pürülan konsültasyonu.
Romatoid artirit ağrı ve fotofobl. akıntı (kültür Bakteriyel
alınız). enfeksiyon için
Gentamisln
veya
siprofloksasin
göz damlaları.
Topikal
steroidden
kaçınılmalı. Ağrı
için sikloplejin
Selülit
Tanı Bulgular/Semptomlar Tedavi

Preseptal/perlorbltal Orbltal septumun önündeki Augmentln 875mg P0 BID x 10
(hasta İyi görünüyor) enfeksiyon. Normal görme, gün ya da Klindamisin 450mg P0
ekstraoküler hareketler TID x 5 gün
korunmuş. İnflame, ödemll, sıcak Ilık kompres
ve hassas göz kapakları Yatış ve/veya Orbltal BT düşünün.
Postseptal/orbital (hasta/rahatsız Ağrılı göz hareketleri, azalmış Orbita BT, Yatış, Antibiyotik
görünüyor) görme ve proptozis (vankomisin VE ampisilin/
sulbaktam), Cerrahi drenaj

Travmatik Kırmızı Göz
Yaralanmalar Prezentasyon Tam Tedavi

Korneal yabancı İritasyon, kırpma ile artan Tetrakain damla fluoresein, Tetrakain damla ile
cisim/abrazyon ağrı, konjonktival kızarıklık, yarık lambada kobalt anestezi sağlanır ve
bazen yabancı cisim mavisi zeminde koyu yeşil metalik yabancı cisim
çıkarıldığı söylenebilir. görünür. İntraoküler hasar 25G iğne korneaya
açısından ileri görüntüleme paralel tutularak çıkartılır.
düşünün Eritromisin topikal merhem
ve göz kapama ile takip.
Kimyasal yanık Ağrı, bulanık görme, pH7,4 civarına kadar Oftalmoloji konsültasyonu.
blefarospazm, fotofobi. normal şalin ile irrige Ağrı için tetrakain ve
Alkali yanıklar likefaksiyon edilir ve 3Odk sonra tekrar siklopilejin damlalar
nekrozu nedenli daha kontrol edilir, korneal hasar Topikal eritromisin
ciddidir. açısından yarık lamba merhem.
Göz yaşartıcı gaz yanıkları inceleme önerilir.
kendini sınırlar.
Göz küresi Periorbital travma, azalmış Azalmış ön kamara Oftalmoloji konsültasyonu.
rüptürü görme keskinliği, hifema, derinliği. Seidel testi (ön Göz kapama, endoftalmiti
irregüler düzensiz pupil, kamaraya fluoresein önlemek için antibiyotik,
lens opasitesi ve ciddi kaçağı). antiemetik, analjezi,
subkonjunktival hemoraji göz içi basınç ölçümü yabancı cisim yerinde
yapılmamalıdır. bırakılmalı.
Orbita BT. Sinüs önerileri:
sümkürmemeli ve pipet
kullanmamalı, ağız kapalı
hapşırılmamalı
Blow-out kırığı Künt travmaya bağlı orbita Kraniyal III, IV, VI sinir Tuzaklar olmadığı sürece
taban kırığı. muayanesi. acil müdahale edilmez.
Göz kapağı ödemi, ekimoz, Orbita BT Yüz cerrahisi
diplopi, vertikal bakış Tuzaklar: İnferior rektus konsültasyonu Cerrahi
paralizisi ve infraorbital kası prolapsusu kararı için Oftalmoloji yakın
sinir hasarı. takibine alınır
Travmatik iritis Fotofobi, bulanık görme Bakınız iritis Prednizolon, sinesi (irisin
ve fotofobi korneaya yapışması)
gelişmesini engellemek
için
Retro-orbital Ağrı, bulantı, diplopi, Artmış göz içi basınç, Lateral kantotomi/inferior
hematom azalmış görme, glob yer kısıtlı ekstraoküler kas katoliz.
değişimi ve proptoz hareketleri ve afferent
pupiller defisit
Hifema Ön kamarada kan olması Diğer göz yaralanmalarını Siklopilejikler (Siklopentolat

dışlamak için dikkatli %0.5)
muayene yapılmalı Tekrar kanama takibi için
(sıklıkla yaralanmadan 3-5
gün sonra) yatırın veya
yakın takip edin.
136
• Medikasyonlar: Kayganlaştırıcı göz damlaları reçetesiz kullanılabilir. Fakat steroid damlalar
mutlaka oftalmoloji konsültasyonu ile kullanılmalıdır.
— Bakteriyel konjonktivit, korneal abrazyon/ülser ya da enfeksiyoz keratit için antibiyotik.
Kontak lens kullanımında psöudomonası kapsamalıdır.
■ Kontak lens kullanmayanlarda Eritromisin %0.5 merhem 3-6 saatte bir, politrim damla
günde 4 kez.
♦ Korneal ülser: Siprofloksasin %0.31 -2 damla 1 -2 saatte bir, ofloksasin %0.31 -2
damla 1 -2 saatte bir veya politrim damla günde 4 kez.
■ Kontakt lens kullananlarda: Tobramisin, ofloksasin veya siprofloksasin hem abrazyon
hemde ülserler için.
— Sikloplejikler ağrı kontrolü için irit veya keratitlerde: Örneğin; atropin %1 1-2 damla veya
tropikamid %0.51 -2 damla lüzum halinde.
• İlk akut açılı kapalı glokom, açık glob yaralanması, retrobulber hematom ya da geniş korneal ülserlerde
yatış yapılır.
• Pek çok hasta yakın zaman (1 -2 gün) oftalmoloji kontrolü ile taburcu edilebilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Herhangi bir görme değişikliği, ciddi ağrı, kötüleşen semptomlar, azalmayan
semptomlar ya da herhangi bir yeni ya da anlaşılamayan bulgu oluşur ise.
DİKKAT...
(D Özellikle yarık lamba muayenesi ve görme keskinliğini içeren tam bir göz muayenesi yapılmalıdır.
(D Glob rüptürü şüphesi varsa göz içi basınç ölçmeye çalışmayınız.
(D Lateral kantotomi/inferior kantoliz çok sık yapılmaz ama görme kurtarıcı girişimdir. Tüm AS
uygulayıcıları tekniğe aşina olmalıdır.
Kaynaklar
North Am. 2008;26(1 ):35-55, vi.
Wilkins; 2011.
Ma 0J, Cline D, Tintinalli J, et al. Emergency Medicine Manual. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill
Professional; 2003.
2012.

4 ► Akut Açılı Glokom
• Ön kamaradan aköz hümorun akımının sağlandığı ön açı kanalının
Ayırıcı Tanı
tıkanıklığı olup kapanması veya daralmasına bağlı göz içi
Konjonktivit
basıncının artıp optik nöropati oluşturması. Temporal arterit
• Klasik prezentasyonu karanlık bir alanda (örneğin: sinema, tiyatro) Retina dekolmanı
zaman geçirdikten sonra aydınlık bir ortama geçildiğinde ani İrit veya üveit
başlayan ağrılı görme kaybı şeklindedir. Korneal abrazyon
Oküler migren
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hızlı ortaya çıkan göz içi basınç artışı ciddi göz ağrısı, azalmış görme
keskinliği ve bulanık görme ve halo, frontal baş ağrısı (ana yakınma olabilir), bulantı ve kusma
şikayetlerine neden olur.
— Risk faktörleri içerisinde hipermetropi, kadın cinsiyet, 50 yaş üzeri ve aile öyküsü
— Tetikleyici ilaçlar midriyatikler, antikolinerjikler, sempatomimetikler, topiramat, trisiklik

antidepresanlar, antipsikotikler ve antihistaminikler olabilir. Emosyonel durum veya hızlı
ortam ışığı değişimleri de tetikleyeci olabilir.
• Muayene: Sık bulgular siliyer kızarıklık ile beraber konjoktival damarların belirginleşmesi,
bulutsu kornea, mid-dilate donuk/fikse pupil, azalmış görme keskinliği,artmış göz içi basıncı
(hızlı artar, eğer özellikle sadece etkilenen tarafta 20’nin üzeri ise tanı koydurur)
— Görme keskinliği, tonometri ve yarık lamba muayenesini içeren tam bir göz muayenesi
yapınız.
• Tanısal testler: Tanı hikaye ve göz içi basınç ölçümü ile koyulur. Normal göz içi basıncı 10-20
mmHg’dır.
— Tono-pen ya da kullanılan cihaz önerilen şekilde kalibre edilniz ve Proparakain gibi bir
anestezik damla ile göz anestezisini sağlayınız.
— Hastayı oturur ya da supin poziyona getiriniz ve gözlerini bir noktaya dikmesini sağlayınız.
— Kalemi kornea merkezine birkaç kez nazik ve kısa süreli dokundurunuz. Her ölçüm
yapıldığında cıvıltı sesi duyulacaktır.
— Geçerli bir ölçüm olduğunda cihaz bip sesi çıkarır. Ortalama ölçüm cihaz ekranında görülür.
YÖNETİM
• Bu durum Oftalmolojik bir acildir! Amaç göz içi basıncı olabildiğince hızlı düşürmektir.
• Hemen acil oftalmoloji konsültasyonu yapılır ve topikal tedavi başlanır.

• Eğer görme keskinliği belirgin olarak azalmışsa topikal ve IV terapiler beraber verilir.
• Göz içi basınç <50 ve önemli derecede görme keskinliği kaybı yok ise sadece topikal tedavi
başlanabilir. Topikal beta blokerler ilk sıra ilaçlardır.
• Basınç düşene ve ağrı gerileyene kadar tedaviye devam edilir. Medikasyonlara rağmen
semptomlarda çözülme yoksa oftalmoloji ile lazer iridotomi ihtiyacı olabilir.
138
Topikal
İlaç Etki Mekanizması Doz
Timolol 0.5% topikal Beta bloker, aköz humor üretimini 1 damla, 30 dakikada bir
azaltır
Apraklonidin 1% topikal Alfa2-agonist, aköz humor 1x1 damla

üretimini azaltır
Pilokarpin 1 -2% topikal Pupil kasılır ve iris yer değiştirir, 1 damla, 15 dakikada bir x 2
kanal açılır
Prednizolon asetat 1% topikal Kortikosteroid, inflamasyonu 1 damla, 15 dakikada bir x 4

azaltır
Sistemik
Mannitol Hiperosmalar ajan, aköz humoru 1 -3mg/kg IV 45 dakikada
azaltır
Asetazolamid Aköz humor sekresyonunu 250-500 mg IV

inhibe eder
• Hastaların çoğunluğu gözlem amaçlı yatırılır, özellikle ciddi ağrısı olan, IV tedavi gerektiren ve
semptomları çözülmeyen ve basınç artışı olan hastalar.
• Başlangıçta minör prezentasyonu olan ve semptomları tam gerileyen hastalar yakın (<24 saat)
oftalmoloji takibi ile taburcu edilebilir.
• Hastaların büyük kısmında tekrarlamadan koruma için periferal lazer iridotomi ihtiyacı olacaktır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Görmede herhangi bir değişiklik, ciddi ağrı ve baş ağrısı ya da
baş dönmesi/kendinden geçme (topikal tedavilerin yan etkisi) olduğunda. Herhangi bir
antihistaminik veya dekonjestan kullanımından kaçınılmalıdır.
DİKKAT.,.
(D Bu gerçek bir oftalmolojik acildir. Akut ilk baş ağrısı ile gelen hastalarda GIB ölçümünü her
zaman düşünmek gerekir.
Notlar
Akut Açılı Glokom 139

MAT -tv Olj’t'rtuein
• ’•
W> h<C , <00. T-ÁÍ
--*v -
.. ? *- ••■ -
-Of»- »--S^ <t*
, HA
«r?»« • •
1 Bölüm VIII.
r
Çevresel Şikayetler
1 ► Çevresel Şikayetler Hızlı Rehber

• Her zaman: İV, 02, Monitörizasyon, tüm vital bulgular, EKG (aritmiler ya da toksik alımlarla
birlikte olabilen spesifik paternler)
• Kaçırılmayacak tanılar: Parasetamol, TCA, kalsiyum kanal blokerleri, aspirin ve kurşun,
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hangi ilacın alındığını, dozunu, formülasyonu (ör; uzun salınımiı) ve
toplam miktarını belirleyin. Alım ne zaman oldu? Başka bir şey daha alındı mı ve hastanın başka
nelere ulaşma olasılığı vardı? Aileyi, arkadaşları, acil yardım ekibini sorgula ve onların ilaçlarını
da iste. Son olarak, neden aldı: kazara ya da özkıyım?
Koklayarak Toksinler
Sarımsak Arsenik, Organofosfatlar, dimetil sülfoksit (DMSO)

Acı badem Siyanür
Armut Kloral hidrat
Benzin Hidrokarbonlar
Meyve İzopropanol, paraldehit, kloroform, nitratlar, nitriller, alkolik ketoasidoz
Keklik üzümü Metil salisilatlar, metanol
Çürük yumurta Hidrojen sülfid, disülfiram, N-asetilsistein (NAC)
Amonyak Amonyak
Sirke Asetik asit, hidroflorik asit
Naftalin Naftalin, kafur
Biber o-klorobenziliden, (göz yaşartıcı gaz)
• Vital bulgular:
— Bradikardi (klonidin, kaisiyum kanal blokerleri, beta bioker, digoksin, opiyatiar)
— Taşikardi (antikolinerjikler, antihistaminler, amfetamin, teofilin ve sempatomimetikier)
— Hipotansiyon (klonidin, kalsiyum kanal blokerleri, beta bioker, opiyatiar, etanol, sedatif
hipnotikler)
— Hipertansiyon (sempatomimetikier, antikolinerjikler)
— Hipertermi (antikolinerjikler, sempatomimetikier, salisilatlar, NMS, serotonin sendromu)
— Hipotermi (opiyatiar, etanol, oral hipoglisemikler)
Çevresel Şikayetler Hızlı Rehber 141

• Muayene: Bilinç düzeyi, ciltte hiperemi, terleme ve diğer patognomonik kokular için
değerlendir.
— Serebellar bulgular, refleksler ve tonusu değerlendirmek için tam nörolojik muayene
— Pupil refleksi ve boyutu, diskonjuge bakış ve her tür nistagmus (horizontal mi ya da vertikal
mi not et) için göz muayenesi
— Alım yolunu tahmin edebilmek için burun kanaması ya da oral alımın işareti olabilecek diğer
bulgular
• İlk Değerlendirme:
— Laboratuvar: Bu hastalar öykü konusunda güvenilir olmayabilirler. TKS, temel metabolik
panel, Ca, Mg, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri, laktat, venöz kan
gazı, serum osmolaritesi, parasetamol ve aspirin düzeyi, ürik asit, p-HCG gibi laboratuvar
tetkikleri için eşiği düşük tutun Genellikle düşük yararı olsa da, birlikte alımlar açısından
serum ve idrar toksikolojik taramasını da düşünün. Digoksin gibi spesifik maruziyetler için
ilaç düzeyini kontrol edin.
— EKG: Hemen bir EKG çekilmelidir! interval değişiklikleri (geniş QRS ya da QTc uzaması),
spesifik morfolojik değişiklikler (digoksin ya daTCA), AV nod blokajı (kalsiyum kanal
blokerleri ya da beta blokerleri) için değerlendir.
— Görüntüleme: Demir, diğer ağır metaller, bazı uzun salınımlı formülasyonlar X-ray ile
görülebilir.
Toksidromlar
Kategori Ajanlar Muayene

Antikolinerjik Antihistaminler, Tavşan kadar sıcak (hipertermi), pancar kadar kırmızı
atropin, TCA’lar, (kızarık cilt), kemik kadar kuru (terleme yok), yarasa kadar
antispasmotikler, kör (midriazis), şapkacı kadar çılgın (deliryum). Taşikardi,
antipsikotikler hipertansiyon, ataksi ve üriner retansiyon da görülebilir.
Kolinerjik Organofosfatlar, SLUDGEM: Salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon, daire, diaforez
pestisidler, sinir (terleme), Gİ bozukluklar, emezis, miyozis. Aynı zamanda
gazları bronkore, bradikardi, solunum yetmezliği, hipertermi, nöbetler.
Sempatomimetik Kokain, amfetaminler Psikomotor ajitasyon, terleme, midriazis, piloereksiyon,
taşikardi, hipertansiyon, hipertermi, nöbetler.
Sedatif hipnotik Benzodiazepinler, Konfüzyon, deliryum, somnolans, diplopi, halüsinasyonlar,
barbitüratlar, GHB nistagmus, apne, ataksi.
Opiyat Eroin, metadon, Miyozis, hipoventilasyon, bradikardi, hipotansiyon, somnolans.
oksikodon
Serotonin SSRI ve MAO Bilinç durum değişikliği (ajitasyon ya da stupor), hipertermi,
sendromu İnhibitörleri hipertansiyon ya da hipotansiyon, taşikardi ya da bradikardi,
ciltte kızarıklık, terleme, midriyazis, miyoklonus, nistagmus,
hiperrefleksi.
Nöroleptik Malign Antipsikotiker Bilinç durum değişikliği (ajitasyon ya da stupor), hipertermi,
Sendrom (NMS) (haloperidol, hipertansiyon ya da hipotansiyon, taşikardi ya da bradikardi,
prometazin), ciltte kızarıklık, terleme, midriyazis, bradikinezi ve
levodopa, ekstrapiramidal rijidite
metoklopramid
142
DEKONTAMINASYON
• Eksternal: Öncelikle kendini ve diğer personeli koru. Sürekli maruziyete neden olabilecek
her kaynağı uzaklaştır: hastanın kıyafetlerini çıkar ve eğer deri, göz ya da müköz membranlar
toksine maruz kalmış ise suyla ya da SF ile bolca irrigasyon sağla. İrrige et ve sık sık pH’yı
kontrol et.
• İnternal: Bağırsak dekontaminasyonu için çok az kanıt var. Eğer yapacaksan, hasta tamamen
uyanık olmalı ya da
entübeyse NG yerinde Antidotlar
olmalı. Parasetamol N-asetilsistein (NAC)
— Aktif kömür: Eğer Antikolinerjikler Fizostigmin
alımdan sonraki
Arsenik Dimerkaprol/BAL
ilk bir saat içinde
Beta blokerler Glukagon, yüksek doz öglisemik tedavi
uygulanırsa yararlı
olabilir. 1 gr/kg Benzodiazepin Flumazenil
dozunda ya da Kalsiyum kanal bloker Kalsiyum, yüksek doz öglisemik tedavi
10:1 kömür/zehir
Kolinerjikler Pralidoksim (2-PAM) ve atropin
oranında uygulanır.
Bakır Penisilamin
Lityum, demir,
alkoller, kurşun, Siyanür Tiyosülfat, hidrokobalamin
hidrokarbonlar ya da Digoksin Digoksin spesifik immün Fab antikorlan
kostikler için yararlı
Etilen glikol Fomezipol
değildir. Bulantı,
Glipizid Glukoz, oktreotid
kusma ve eğer aspire
edilirse pnömonitise Heparin Protamin
neden olabilir. Hidroflorik asit Kalsiyum
— Katartikler: Gİ Demir Desferoksamin
geçiş zamanını İzoniazid Pridoksim
hızlandırmak ve
Kurşun Dimerkaprol
emilimi azaltmak
için aktif kömürle Lidokain Sodyum bikarbonat, intralipid
birlikte kullanılır. Aktif Magnezyum Kalsiyum
kömür olmaksızın MAOİ ya da SSRİ Siproheptadin ya da serotonin sendromu
verilmemelidir.
için benzodiazepin
Net yararı yoktur, Methemoglobinemi Metilen mavisi
ancak olası zararları
Metotreksat Folik asit, lökoverin
vardır, seyrek olarak
kullanılır. Civa Dimerkaprol (BAL), EDTA ya da DMSA
— Tam bağırsak Opiyatlar Nalokson

irrigasyonu: TCA Sodyum bikarbonat
Aktif kömürle Warfarin Vitamin K
bağlanmayan
toksinler (ör; lityum,
demir, alkoller, kurşun, hidrokarbonlar ya da kostikler) için kullanılır. NG yerleştirilebilir ve
dışkı temizlenene kadar polietilen glikol verilir. İleus ya da obstrüksiyon olan hastalarda
kullanma.
Çevresel Şikayetler Hızlı Rehber 143

• Hemodiyaliz endikasyonları: Lityum, metanol, etilen glikol ya da salisilatlar gibi geniş dağılım
hacmi olan ya da proteine bağlanan ajanlar için yararlıdır.
DİKKAT...
(D Toksidromlar çoğunlukla tek ilaç aşırı atımında yararlıdır, fakat çoklu alımlarda klinik tablo
maskelenebilir.
(D Terlemenin varlığı antikolinerjik ile sempatomimetik aiımlarının farkıdır.

D Eğer benzer toksidromlarla çok sayıda hasta başvurursa ya da eğer kitlesel bir kaza sırasında
görülüyorsa her zaman kimyasal saldırı düşün.
(D Anormal vital bulgular varlığında her zaman bilinç bozukluğu nedenlerini düşün.
(D Travmatik özkıyım girişimlerinde başvuran hastalarda her zaman eş zamanlı toksikolojik alımı
da düşün.
Kaynak
Flomenbaum N, et al. Goldfranks’s Toxicology Emergencies (8. edisyon). McGraw-Hill Professional. 2006
Notlar
144
2 ► Parasetamol Toksisitesi
FARMAKOKİNETİK/TOKSİSİTE MEKANİZMASI
• Gİ yoldan hızla ve tam olarak emilir (pik serum düzeyine 4 saatte ulaşır, antikolinerjikler ya da
bazı parasetamol bileşiklerindeki gibi opiyatlarla birlikte alımında daha yavaştır).
• Eliminasyon yarı ömrü terapötik dozlarda 4 saattir.

• Normal metabolizma: Çoğunluğu sülfatlanır ya da glukonitlenir, az
miktarı sitokrom P450 sistemi aracılığıyla sonrasında glutatyon Parasetamol
ile detoksifiye edilen toksik, yüksek reaktif, elektrofilik ara ürün
Kaynakları
N-asetil-p-benzoquinoneimine (NAPÛI) oksitlenir.
A-ferin
• Aşırı alım: Normal metabolizma doygunluğa ulaşır ve daha fazla
Benical cold
parasetamol P450 yolağına gömülür.
Buscopan Plus
• Bir kez glutatyonun %70’i tüketildiğinde, NAPÛI lokal hücrelerle Calpol
etkileşir ve geri dönüşümsüz hasara ve hapatoselüler nekroza Cetaflu fort
neden olur. Corsal
• Hepatik toksisiteye, renal toksîsiteye, gebelikte spontan düşüğe ve Katarin
fetal ölüme yol açabilir.
Minoset
Panadol
Parol
DEĞERLENDİRME Tylol
• Parasetamol zehirlenmesinde “evreleme”nin modası geçmiştir ve Vermidon
nadiren klinik olarak başvurulur. ve ÇOK daha fazlası...
— Erken dönem (akut alım sonrası <24 saat): Bulantı, kusma,

terleme, solgunluk, letarji ve keyifsizlik. Bu fazda pek çok hasta
asemptomatiktir.
— 24-72 saat: Bu faz hastaların “hasta” olduğu aşamadır. Transam i nazlar, protrombin
zamanı ve billirubin düzeyleri artar. Hepatik hasar oluşan hastaların >%50’sinde
aminotransferazların artışı ilk 24 saat içinde görülür ve HEPSİ 36 saat içinde yükselir.
Muayenede sağ üst kadran ağrısı ve hassasiyeti olabilir.
— 72-96 saat: “Ölüm ya da yaşam”- Sarılık, ciddi transaminaz yüksekliği, sentez fonksiyonu
bozuklukları, hiperbilirubinemi ve kardiyomiyopati gibi sistemik semptomlar tekrar görülür.
%25-50 akut böbrek yetmezliği görülür. Bu aşamadaki hastalar için acil karaciğer nakli
gerekir. En sık olarak serebral ödem, hemoraji, ARDS, sepsis ve çoklu organ yetmezliği
nedeniyle ölüm görülür.
— >96 saat: Eğer hasta yaşarsa iyileşme başlar. Dördüncü günde başlar ve 3 aya kadar
sürebilir. Sıklıkla 7-14 gün sürer.
• Tanı:
— Laboratuvar: Kan şekeri, glukoz, temel metabolik panel, KCFT, koagülasyon. p-HCG, serum
ve idrar toksikolojisi. Risk değerlendirmesi İçin pH, laktat, fosfat değerlendir.
■ Akut alım sonrası 4. saat düzeyi tespit et ve tedavi ihtiyacını belirlemek için modifiye
Rumack-Matthevvs nomogramını kullan. 4. saatte >150mcg/mL parasetamol düzeyi
olan hastalar karaciğer hasarı için risk altındadır.
Parasetamol Toksisitesi 145

■ Zamanı bilinmeyen alımlarda başlangıç serum düzeyini 4. saat düzey olarak
değerlendirmek en güvenlisidir.
■ Eğer gecikmiş alım ise ya da yavaş salınımlı ilaç ise her 4 saatte bir düzeyi tekrarla.
— Kronik, tekrarlayan ya da çoklu alımlarda nomogram yararlı DEĞİLDİR. Sürekli salınımlı
parasetamol alımında ya da yavaş intestinal motilite/emilim nedeni olan opiyatlarla veya
antikolinerjiklerle kombine preperatların alımında da yarar sınırlıdır.
— EKG: Genel toksikoloji yaklaşımının parçasıdır

— Beyin BT: Eğer hasta bilinç bozukluğu ile başvurduysa ve travma veya geç evre serebral
ödem şüphesi varsa
YÖNETİM
• Eğer güvenli ise alımdan sonraki ilk 2-4 saatte Gİ dekontaminasyon için aktif kömür uygula
• N-asetilsistein (NAC) antidottur. NAPÛİ detoksifikasyonunu sağlamak için hepatik glutatyonu

doyurur.
• En iyisi ilk 8 saatte verilmesidir, fakat şüpheli potansiyel toksik alım varsa asla geciktirme!
— Geç başvurularda mümkün olan ek kısa sürede başla. Farklı zamanlara göre doz ayarlaması
yapılabilir ve PO ya da İV verilebilir. Örnek rejim:
— İV 150mg/kg ilk bir saatte, sonrasında 4 saat süreyle 12.5mg/kg/h infüzyon, daha sonra
6.25mg/kg/h 16 saat süreyle
• PO 140mg/kg bir kez, sonrasında 70mg/kg 4 saatte bir 17 doz

• İV uygulamada anaflaktoid reaksiyon olabileceğini akılda tut. Oral uygulamada bulantı ve kusma
görülebilir.
• Eğer bu bir özkıyım girişimi ise aynı zamanda birlikte alımlar için de değerlendir ve psikiyatri ile
konsulte et.
TABURCULUK
• Parasetamol alımı şüphesi olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
DİKKAT...
d) Şüphede kalındığında NAC başla.
Hatırla: Parasetamol zehirlenmesinde 150 sihirli sayıdır: 150mg/kg = potansiyel toksik alım, 4.
saatte 150mcg/mL=potansiyel toksik düzey, 150mg/kg=NAC İVİV yükleme dozu
Kaynak
An Evidence-Based Approach to Acetaminophen (Paracetamol, APAP) Overdose. Emergency
Medicine Practlce. Sept 2010;12(9).
Notlar
146
3 ► Salisilat Toksisitesi
FARMAKOKİNETİK
• Değişken emilim ve metabolizması ile ünlüdür, bu nedenle alımdan sonraki süre ya da kantitatif
serum düzeyi ile yanlışlıkla GÜVENME (yarılanma ömrü non-toksik atımlarda 2-5 saat)
• Mide ve ince bağırsaktan emilir ve hepatik

Salisilatların Kaynakları
metabolizma ile elimine edilir (ve aşırı alımda
Aspirin (asetilsalisilikasit, ASA)
renal metabolizma)
Topikal keratolitikler (salisilik asit)
• 150mg/kg akut alım toksiktir; >300mg/kg’dan Topikal analjezikler (metil salisilat)
sonrası ağır zehirlenme. Keklik üzümü yağı (metil salisilat)
Bazı antiasitler (bizmut subsalisilat)
TOKSİSİTE MEKANİZMASI Porsuk ağacı kabuğu ve bazı bitkisel ilaçlar
• SSS stimülasyonu
— Solunum merkezinin uyarılması hiperventilasyona ve solunumsal alkoloza neden olur
— Kemoreseptör trigger zonun uyarılması bulantı ve kusmaya sebep olur.

— Tinnitus
• Hücresel metabolizma ile müdahale (Krebs siklusu, oksidatif fosforilasyon)
— Metabolik asidoz
— Hipertermi
• Siklooksijenaz inhibisyonu (prostaglandin, prostasiklin ve tromboksan sentezini azaltır)

aşağıdakilere yol açar:
— Platelet disfonskiyonu
— Gastrik mukozal hasar

• Serebral ve pulmoner ödem (bilinmeyen mekanizmalarla) salisilatların ölümcül etkileridir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü/Muayene: Hastalar akut ya da kronik toksisite ile başvurabilir. Eğer
akutsa her zaman tamamlayıcı bilgiler ve ilaç kutuları ile alınan kesin miktarı belirlemeye çalış
ve olası birlikte alımları değerlendir.
— Akut: Belirti ve bulgular bulantı, kusma, hiperpne, tinnitus ve letarjiyi içerir.

■ Mikst asit-baz bozukluğu (solunumsal alkoloz ve metabolik asidoz) normale yakın bir
pH ile sonuçlanabilir.
■ Eğer ağırsa: hipertermi, pulmoner ödem, hipoglisemi, nöbet, koma, ölüm

— Kronik: belirti ve bulgular konfüzyon, dehidratasyon, asidoz, serebral ve pulmoner ödemi
içerir.
■ KAH için kronik olarak aspirin alan yaşlı/demanslı hastalarda düşün.

■ Genellikle alımın net bir öyküsü yoktur fakat aspirin içerikli ilaç reçetesi ya da tezgah
üstü ilaç kullanımı olan her hastada şüphelen.
Salisilat Toksisitesi 147

• Tanı:
— Laboratuvar: parmak ucu KŞ, temel metabolik panel, koagülasyon, AKG, (3-HCG ve İdrar
toksikolojisini içeren tam bir paneli gözden geçir. Ağır toksisitede klor düzeyleri yanlışlıkla
yüksek olabileceğinden normal anyon açığına aldanma.
— Salisilat düzeyleri:
■ 10-30mg/dL terapötiktir, >40mg/dL toksiktir, >1 OOmg/dL ciddidir (Not: farklı
labarotuvalar farklı birimler kullanır, bu nedenle eğer gerekli ise çevir.)
■ Salisilat zehirlenmesinde tek değer şu iki nedenle ASLA yeterli değildir 1) değişken
farmakokinetik 2) potansiyel bezoar oluşumu 3) kan ve BOS arasında hızlı difüzyon.
■ Aslında gerçekten serum düzeyiyle ilgilenmiyoruz, o BOS düzeyi (tespit etmesi daha
zor) için fikir verici.
— EKG: toksikoloji değerlendirmesinin bir parçası olarak ve birlikte alımları

değerlendirmek için
YÖNETİM
• Havayolu: Sedasyon ve sık kusma hava yolu güvenliğini tehlikeye sokar; ancak, bu hastalar için
entübasyonun yüksek risk olduğuna dikkat et.
— Hastalar pH’ı korumak, CO2 atabilmek için hiperventilasyona ihtiyaç duyarlar. ABD Tıbbi
Toksikoloji Birliği entübasyon sırasında “entübasyon boyunca kan pH’sını 7,45-7,50
düzeylerinde tutabilmek için yeterli miktarda” bolus İV sodyum bikarbonat vermeyi önerir.
Ancak, bu manevrayı destekleyecek hiçbir kanıt bulunmamaktadır.
• Dolaşım: Bu hastalar çoğunlukla kusmaya bağlı olarak ağır hipovolemi (4-6L susuz),
hiperventilasyon, sodyum kaybı, hipertermi ve terleme ile başvurular.
— Hipovolemi renal ve hepatik dolaşımın azalmasına bağlı olarak salisilat eliminasyonunu

bozar.
— Yatakbaşı ultrasonografi için ideal endikasyon! İVC’yı değerlendir!
— İdrar çıkışını takip etmek için Foley yerleştir.
• Kanı alkalinize et (idrar bir sekonder kazanç)

— Alkalemik kan pH SSS salisilat düzeyindeki artışı sınırlar, bu nedenle 7,5 ya da üstü pH
hedefle.
— 2 ampul/100mEq NaHC03 (Türkiye’de her ampül 10 mEq), ardından 150mEq NaHCO3/L
%5 Dx ile 200-250mL/h hızında hedef pH İçin titre et
• Dekontaminasyon ve eliminasyon:
— Aktif kömür: Hayvan modellerinden ve gönüllülerden elde edilen veriler salisilat klirensini
arttırdığını göstermektedir, fakat klinik sonuçları iyileştirdiğini gösteren kanıt yoktur (aktif
kömür asla standart bakımın parçası değildir, her zaman aspirasyon riskini değerlendir).
— Hemodiyaliz endikasyonları: Serum düzeyi >1 OOmg/dL (ya da 1000mg/L), bikarbonata

dirençli ya da volüm yükü ile tedavi edilemeyen asidoz, pulmoner ödem ve beyin ödemi,
nöbet, koma, bilinç bozukluğu, ya da ağır zehirlenmenin diğer bulguları (erken nefroloji
konsültasyonu; asla hastanın ne zaman kötüleşeceğini bilemezsin).
148
• Takip
— Salisilat düzeyleri, AKG, K düzeyi hasta kalıcı olarak düzelene kadar her 2 saatte bir
gereklidir.
— Salisilat düzeyini düşürürken dikkatli ol! Kan pH’sındaki küçük düşüşler çok miktarda ilacın
SSS’ne geçmesine sebep olabilir, bu nedenle düşen bir düzey sadece aynı zamanda bilinç
durumu düzeliyorsa iyidir.
— Paradoksik asidüriyi önlemek için İV potasyum replasmanı kritik öneme sahiptir.
TABURCULUK
• Gerçek salisilat toksisitesi olan tüm hastalar hastaneye yatırılmalıdır.
Kaynak
Pearlman BL, Gambhir R. Salicylate intoxication: a clinical review. Postgrad Med. 2009;121(4):162-8
Salisilat Toksisitesi 149

4 ► Digoksin Toksisitesi
• Digoksin kardiyak hücrelerde Na/K ATPaz pompasını inhibe eder, depolarizasyon süresini
azaltırken inotropi ve otomatisiteyi arttırır. Bu durum SA/AV nod iletiminde yavaşlama ve vagal
tonusta artma ile sonuçlanır. Yaygın olarak Afib, a-flutter, atriyal taşikardi ve KKY için kullanılır.
• Akut alımlarda hiperkalemi, kronik toksisitede hayatı tehdit eden aritmilere neden olabilecek
hipokalemi görülebilir.
• Digoksin geniş bir dağılım hacmine sahiptir ve yarılanma ömrü Ayırıcı Tanı
yaklaşık 15-20 saattir. Böbrekten atılır. Beta bloker/Kalsiyum kanal
bloker toksisitesi
DEĞERLENDİRME Nikotin
Antipsikotikler
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar görsel bozuklukları (sarı
MI
görme/halolar spesifiktir ancak sensitif değildir.), belirsiz
Bitkisel ürünler
yakınmaları (halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı, kusma,
KKY
karın ağrısı) ve nöropsikiyatrik belirtileri (halüsinasyonlar, Antihistaminler
konfüzyon, nöbetler, deliryum) içermektedir. Miyo/perikardit
— Akut toksisite-kardiyak semptomlar çoğunluktadır Klonidin
TCA
— Kronik toksisite-non-kardiyak semptomlar çoğunluktadır
Elektrolit bozukluğu
— Alınan miktarı (>10mg ölümcüldür), alım zamanını (serum Tiroid bozuklukları
düzeyi alımdan sonraki en erken 6. saatte ölçülmelidir) ve
alımın kasıtlı olup olmadığını belirle.
— Semptomların ve geçmiş medikal öykünün tam bir
değerlendirmesini yap. Böbrek yetmezliği ve enfeksiyon
serum düzeylerini arttırabilir ve toksisiteye neden olabilir. Verapamil, kinidin, amlodipin,
amiodaron düzeyini arttırabilir.
• Muayene: Hastalar taşikardi ya da bradikardi, hipotansiyon ve bilinç düzeyinde bozulma ile
başvurabilirler.
• Tanı:
— Labaratuvar: Temel metabolik panel, Ca/Mg/fosfat. Hipokalemi ve hipomagnezemi
miyokardı duyarlı hale getirebilir.
— Akut: alımdan sonraki 6. Saat digoksin düzeyi. Kronik: Hemen digoksin düzeyi. Terapötik
aralık olan 0.5-2.0 arasında olsa da normal düzeyde de toksisite olabilirler.
— EKG ve sürekli monitörizasyon! Yüksek dereceli AV blok, dirençli VT, VF ve hiperkalemi için
takip et.
■ 4 tipik EKG bulgusu: T dalga değişiklikleri, kısa QT, ST çökmesi (“hokey sopası”), î U
dalga amplitüdü
■ Aslında her tür aritmiye neden olabilir fakat VEV en yaygındır.
150
YÖNETİM
• Devamlı monitörizasyon
• Akut alımlarda ilk 1 -2 saat içinde aktif kömür ile Gİ dekontaminasyon düşünülebilir, (nadiren
yapılır)
• Medikasyon
— Digoksin immun FAB: Akut: Digifab / Digibind Endikasyonlari

10 ampul (eğer gerekliyse
• Digoksin toksisitesine bağlı bilinç durumunda bozulma
10 ampul tekrarla); kronik: • >10 mg digoksin alımı
1 -2 ampul (gerekliyse • >10 ng/mL kararlı düzeyle birlikte akut aşırı alım
tekrarla) • >6 ng/mL kararlı düzeyle birlikte kronik aşırı alım
■ 30-120 dakikada etki • Akut aşırı alımla birlikte K > 5.5
eder • Hemodinamik anstabilite
• Hayatı tehdit eden bradi/taşi disritmiler
■ Bir tek ampul 0.5mg
• Nondig kardiyoaktif steroidlerle zehirlenme (ör; bitki ya da
digoksin bağlar. Daha
hayvan)
fazlası ampirik tedavidir.
Eğer miktar biliniyorsa gereken ampul sayısını hesapla.
■ Labaratuvar testleri, Fab’a bağlanan miktarı da içeren toplam digoksini ölçer. İleri
tedavi artık yararlı olmayan serum düzeyine değil klinik duruma dayanmalıdır. Fab’ın
böbrekten atıldığına dikkat et.
— Bradidisritmiler için atropin (0.5-1 mg)

— VT/VF için magnezyum (digoksin immun FAB beklerken!)
— Kardiyak hücre irritasyonuna bağlı olarak VT/VF’ye neden olabilecek pacing ve
kardiyoversiyon açısından dikkatli ol.
— Teorik olarak hiperkalemi için Ca+2 uygulamasından kaçınılmalıdır (bozulmuş intraselüler K

pompası nedeniyle hücreler hiperkalsemiktir).
TABURCULUK
• Kritik bakım alanı, yoğun bakım ünitesine ya da koroner bakım ünitesine yatır.
DİKKAT...
(X) Stabil olmayan hastalarda DigiFab erken başla.
(D Kronik toksisitenin ince işaretlerini ara.
Kaynak
Palatnick W, Jelic T. Emergency Department Management of Calcium-Chanel Blocker, Beta Blocker, and
Digoxin Toxicity. Emergency Medicine Practice. 2014;16:2.
------------------- ---- ---------------------- 7.................................................... ...................
Digoksin Toksisitesi 151

5 ► Opiyat Aşırı Alımı
• Tüm opityatlarr hepatik metabolizmaya ve renal eliminasyona uğrar.
• Opiyat reseptörlerinin uyarılması sedasyona ve solunum depresyonuna neden olur.
Alım Yolu Bulgular Çekilme bulguları
Oral: 112’ye ilaçları sorun Solunum depresyonu Huzursuzluk/ajitasyon/anksiyete

Parenteral: Alım izleri Miyozis Rahatsızlık/uyuşturucu arzusu
Nazal Stupor Midriyazis
Rektal Bağırsak seslerinde azalma ya da hiç Bulantı, kusma
Buccal: Dilin altına bak alınmaması Diyare/abdominal kramplar
Pulmoner Hipotermi Miyalji
Transdermal: Fentanil Hepatik iskemi (parasetamol veya Piloereksiyon
bantları ara hipoksemiye bağlı) Esneme
Uzamış yıkım zamanı ->rabdomiyoliz Lakrimasyon/rinore
ve/veya kompartman sendromu Terleme
• Meperidin ve normeperidin (toksik metabolit) yarılanma ömrü sirozu ve böbrek yetmezliği olan
hastalarda uzamıştır ve nöbetlere neden olabilir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hangi opiyatın (uzun veya kısa yarı ömürlü) aşırı alıma neden olduğunu
ve alınan miktarı belirle. Diğer ilaçlarla (ör; parasetamol/oksikodone içeren ilaçlar, alkol) birlikte
alım var mı ve özkıyım girişim mi ?
— Acil yardım ekibi ya da olay yerindekiler nalokson verdi mi bilmek önemli. Aynı zamanda
kimse travmatik yaralanmaya tanık oldu mu ve aspirasyon şüphesi var mı?
• Muayene: Yaygın bulgular hipotansiyon, bradikardi, azalmış solunum hızı, hipoksi ve miyozis.
— Diğer alımların bulguları, travma bulguları ya da damar yolu ile ilaç alımı komplikasyonları
için araştır, (ör; endokardit ya da apse nedeniyle kardiyak üfürüm)
• Tanı: Eğer hasta opiyat kullanımını onaylıyorsa, persistan hipoksemi ve uzamış yıkım süresi
yoksa labaratuvar testleri genellikle gerekmez. Aksi takdirde TKS, temel metabolik panel,
karaciğer fonksiyon testleri, CK, temel serum toksikolojisi, idrar analizi, idrar p-HCG, idrar
toksikolojisi, EKG ve aspirasyon şüphesi varsa akciğer grafisi.
YÖNETİM
• ABC: BVM ile ventilasyonu destekle. End-tidal C02 monitörizasyonu yap. Oksijen desteği
verirken dikkatli ol, normal pulse oksimetri hipoventilasyon ve C02 artışını maskeleyebilir.
• Nalokson: Etki süresi değişkendir ve 30 dakika ile 2 saat arasında sürebilir. Bu noktada eğer
uzun etkili opiyat aşırı alımı varsa dozu tekrarla ya da infüzyon başla; infüzyon dozu saatte etkin
ilk dozun üçte ikisidir.
152
— Eğer yeterli ventilasyonu sürdürebiliyorsa çekilme semptomlarını tetikleyebileceği için
nalokson verme.
— Başlangıç erişkin dozu: 0.4mg İV; başlangıç pediatrik doz 0.1 mg/kg (max 2gr). Eğer etki
görülmezse solunum sayısında artış görülene kadar 2-3 dakika arayla dozu arttır.
(2mg 4mg 10mg 15mg)

— Arrest/prearrest durumunda 2mg İV nalokson ile başla.
• Opiyat çekilmesi yönetimi:

Opiyat Yarı ömür (T 54)
— Klonidin: Santral alfa2 agonisti:
sempatik hiperaktiviteyi baskılar Eroin 30 dakika
ve geri çekilme süresini kısaltır Morfin 2-3 saat (PO, İV, İM)
-> başlangıç dozu 0.1 mg Hidromorfin 2-3 saat

PO. Dozu her 30-60 dakikada Oksikodon 2-3 saat
tekrarlayabilirsin. Hipotansiyon Meperidin 2-3 saat
tedaviyi sınırlayabilir bu nedenle kan Hidrokodon 3.8-6 saat
basıncını takip et. Fentanil İV; 20 dakika, transdermal;
7 saat
TABURCULUK Metadon 15-60 saat
Buprenorfin 20-70 saat
• Acil yardım ekibince nalokson
verilmeyen ve güvenilir bir öykü veren
hastalar genellikle ileri inceleme yapılmadan taburcu edilebilir.
• Eğer nalokson verildiyse ve 4-6 saat monitörize edildiyse, ek nalokson gerekmediyse, hasta
bazal sağlık durumuna döndüyse ve kendine kasıtlı zarar verme şüphesi yoksa taburcu
edilebilir.
• Kendine kasıtlı zarar verme şüphesi ya da diğer psikiyatrik sorunlar varsa hastayı medikal
olarak değerlendir ve psikiyatri ile konsülte et.
• Acil serviste iki ya da daha fazla doz nalokson gerektiren ya da somnolansa neden olabilecek
birlikte alım öyküsü olan hastalarda genellikle yatış gereklidir.
• Uzun etkili opiyat alımına bağlı olarak nalokson infüzyonu ihtiyacı olan hastalar yoğun bakım
ünitesine alınmalıdır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ateş, solunum sıkıntısı, ciddi sırt ağrısı, fokal güçsüzlük ya da hissizlik
olursa.
DİKKAT...
(D Opiyat aşırı alımı olan hastalarda her zaman birlikte parasetamol alimim da düşün.
Kaynak
Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012;367:146-155. Marx J, Hockberger
R, Walls R. Rosen's Emergency Medicine: Concepts & Clinical Practice, 7th ed. Maryland Heights, MO:
Moslay Elsevier.
Opiyat Aşırı Alımı 153

6 ► Trisiklik Antidepresan Toksisitesi
• Depresyon, migren, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluk (çoğunlukla isimleri -lin, -min,
ya da -pin [doksepin dışında] ile biten ilaçlar) için kullanılan ilaçlar
• Çok uzun eliminasyon yarı ömrü (8’den >50 saate kadar)

— Yüksek lipofilik; geniş dağılım hacmi ile proteine bağlanma
— Hepatik metabolizma sonrası enterohepatik dolaşım uzamış etkilere neden olabilir.
— Antikolinerjik etkileri Gİ yoldan uzamış ya da gecikmiş emilime neden olabilir.
• Terapötik aralık dardır, (terapötik dozun 10 katından azı toksisiteye neden olabilir, 10mg/kg
potansiyel yaşamı tehdit edicidir)
TCA’ların spesifik klinik etkisi olan YEDİ mekanizması vardır
Mekanizma Etki
Presinaptik nörotransmitter geri alım inhibisyonu
Mutlu eder (terapötik dozlarda)
(noreplnefrin ve serotonin)
Na+ kanal blokajı (Klas 1A antiaritmikler gibi QRS süresi uzar, (sağ) dal blokajı / intraventriküler
davranır) ileti bozuklukları, disritmiler (VT, VF)
Yavaş K' kanal blokajı QTc uzaması -> Torsades de Pointes nadirdir
Muskarinik asetilkolin reseptör blokajı (antikolinerjik Taşikardi, midriazis, terlemede azalma, hipertermi,
etkili) yüzde kızarıklık, ileus ve üriner retansiyon
Histaminik (H1) blokaj Sedasyon ya da stimülasyon
Non-spesifik alfa reseptör blokaj Olası hipertansiyon, ardından hipotansiyon

GABA reseptör blokajı Nöbetler, status epileptikus
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü ve Muayene: Antimuskarinik, kardiyovasküler ve/veya SSS
toksidromları şeklinde değişken tablolar görülür. Tüm aşırı alımlarda olduğu gibi alınan miktarı,
hangi formülasyon olduğunu ve herhangi başka alım olup olmadığını değerlendir.
— Antimuskarinik:
■ “Çılgın Şapkacı Sendromu”: Taşikardi, midriyazis, terlemede azalma, hipertermi, yüzde

kızarıklık, ileus, üriner retansiyon ve deliryum.
— Kardiyovasküler: PR, QRS ve/veya QTc uzaması ile birlikte sinüs taşikardisi
■ Değişken intraventriküler ileti bozuklukları ve AV blok

■ QRS>120msn ağır nörolojik ve kardiyovasküler etkilere işaret eder.
■ aVR’de R’ duyarlı ve özgül bir toksisite belirtisidir.
■ VT ve VF görülebilir (ve Klas 1 antiaritmiklerle tedavi EDİLMEMELİDİR)
■ Hipotansiyon ve pulmoner ödem yaygındır.
154
— SSS: Deliryum’dan (Antimuskarinik etki)’de uyanıklıkta azalma veya komaya (Antihistaminlk
etki) kadar değişken.
■ Nöbet ve status görülebilir (beyin hasarı, rabdomiyoliz, hipertermi, multisistem organ

yetmezliği ve ölüm ile sonuçlanabilir)
• Tanı
— Klinik tanıdır! (Bilinç durumunda bozulma/nöbetler artı taşikardi ve yukarıdaki EKG
değişikliklerinden herhangi biri)
— Elektrolitlerin tam panelini kontrol et, parmak ucu kan şekeri, SPK, AKG ve ACgrafisi
YÖNETİM
• Havayolu/Solunum: Eğer havayolu güvenliği gerekliyse entübe et.
• Dolaşım
— Aritmi için sodyum bikarbonat

■ QRS> 100 için 100mEq bolus, QRS daralıncaya kadar her 5 dakikada bir tekrarla (aynı
zamanda aVR’de >3mm R’ varsa da endikedir)
■ QRS10O’ün altına inince pH 7.45-7.55 hedefine ulaşıncaya kadar infüzyona başla

(150mEq/1L%5 Dx,150/saat)
■ Eğer pH hedefine ulaşıldığında QRS hala uzunsa, lidokainin yararına dair bazı kanıtlar
vardır (1.5mg/kg)
— Kan basıncı desteği
■ İV sıvı ile başla - ilacı atmaya hazır olmak için yankı doldur
■ Vazopressörlerin eklenmesi gerekebilir (neosynephrine ya da norepinefrin alfa blokajı

düzeltmek için tercih edilir)
■ Sodyum kanallarını doyurmak için hipertonik (%3) şalin düşün.
• Dekontaminasyon ve Eliminasyon
— İV intralipid (lipofilik ilacı en çok hasara neden olduğu kalp ve beyinden uzaklaştırabilir)
■ Santral yoldan verilmesi tercih edilir
■ Toplamda 3mL?kg olana kadar her 3-5 dakikada bir 1 -1.5ml_Zkg bolus
■ 0.25-0.5mL/kg/dk dozunda bir saatlik İV infüzyona başlanır (ya da maksimum 8mLZkg
doza ulaşılana kadar)
— Aktif kömür işe yarar mı? İşe yarayacağını destekleyen kanıt yok fakat eğer hasta alımın
ilk bir saatinde gelmişse ve havayolu güvendeyse her zaman düşünmeye değer (Not: Her
zaman aspirasyon riskini değerlendir ve hiçbir zaman standart bir tedavi olmadığını hatırla)
• Nöbetleri GABA-agonistleri (benzodiazepinler ve barbitüratlar) iletedavi et.
— Status epileptikus için barbitürat yükleme ve propofol infüzyonunu düşün.

— Eğer hasta GABA ajanlarına rağmen statusta ise tedaviye devam ederken rabdomiyoliz ve
hipertermiden korumak için hastayı uzun etkili nöromusküler ajanla paralize et (hastanın
halen nöbet geçirebileceğini ve EEG gerekeceğini hatırla).
Trisi klik Antidepresan Toksisitesi 155

TABURCULUK
• TCA aşırı alımı şüphesi olan ya da doğrulanan tüm hastalar hastaneye yatırılmalıdır ve
monitörize edilmelidir.
DİKKAT...
(D Sodyum kanal blokeri verme: lidokainle dikkat (ilk sıra olarak), fenitoin YÜKLEME, vb.
(D Antikolinerjik toksidrom için fizostigmin VERME; TCA aşırı alımında asistoliye neden olabilir.
156
7 ► Hipertermi
• Termoregülasyonun bozulmasına bağlı olarak vücut sıcaklığının > 37.5 °C olmasıdır
(enfeksiyona ya da sitokin aktivasyonuna bağlı ateş DEĞİL)
• Başvuru şekli dehidratasyon ve elektrolit bozukluklarından çoklu organ yetmezliğine kadar

değişir.
ETİYOLOJİ
Sıcak Nöroleptik Malign

Çarpması Sendrom SSS Toksik Metabolik
Egzersiz Dopamin blokajına Hipotalamik Salisilat, Lityum, Tiroid fırtınası
yapmadan reaksiyon - kurşun Stroke Antikolinerjik, Feokromasitoma
(termoregülasyon boru rijiditesi, bilinç Serebral Sempatomimetik
sağlayamayan durumunda bozulma, hemoraji ajanlar, Serotonin
yaşlılar) koreatetoz, otonomik Status Sendromu
Egzersizle disfonksiyon epileptikus
(genç atletler) ensefalit/
menenjit
Beyin apsesi
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Başvuru tablosu etiyolojiye bağlı olarak anhidrozdan aşırı terlemeye ve
konfüzyondan komaya kadar uzanan SSS disfonksiyonuna kadar değişkenlik gösterir.
— Hastalar baş ağrısı, bulantı, kas krampı ya da senkop ile başvurabilirler.
— Ağırlaştırıcıları değerlendir; artmış fiziksel aktivite, klimasız ortam, medikasyon, ilaç etkisi
ya da önceki hastalık.
— Isı kaybını inhibe eden diğer risk faktörleri yaş, obezite, belli cilt bozuklukları, eşlik eden
ateşli hastalık ya da kalp hastalığı.
• Muayene: Tüm yaşamsal bulgular: Rektal sıcaklığı ölç ve taşikardi, takipne, artmış nabız basıncı
ve hipotansiyonu değerlendir
— Tam nörolojik muayene ve kas rijiditesi ile herhangi bir toksidrom için değerlendir.
• Tanı:
— Pulmoner ödemi değerlendirmek için AC grafisi (sıcak çarpmasında yaygın)
— Aritmiler/iletim bozuklukları ya da sıcak İlişkili MI açısından değerlendirmek için EKG

— Labaratuvar: TKS ve koagülasyon (koagülopati ve DİC), temel metabolik panel, Mg/fosfat/
Ca ve CPK (akut böbrek yetmezliği, rabdomiyoliz), karaciğer enzimleri (akut karaciğer
yetmezliği), toksikolojik tarama
— SSS patolojisi şüpheli ise Beyin BT ve LP
Hipertermi 157
YÖNETİM
• ABC’yi stabilize etmek için inciler
— İV izotonik kristalloid bolusları ile hipotansiyonu tedavi et (ısı yayılımını azaltan presörlerle
DEĞİL)
— Devamlı rektal/özofagial monitörizasyon!

— Nöbet durumunda normal benzodiazepin protokolünü takip et
• Soğutma önlemleri: Sıcak çarpması durumunda kullanılır ve 38-39 °C sıcaklığa ulaşıldıktan

sonra durdurulmalıdır.
— Evaporatif soğutma en etkilidir ve klasik sıcak çarpması olan daha yaşlı hastalarda (uyanık
hastada iyi tolere edilir) morbidité ve mortaliteyi azalttığı kanıtlanmıştır.
— Hastayı ılık suyla ıslat ve fanları hastanın derisi üzerine çevir.
— Buz banyoları daha geç/egzersizle sıcak çarpması olan hastalarda kullanılabilir; ancak,
monitörizasyonu zorlaştırır ve klasik sıcak çarpması olan daha yaşlı hastalarda mortaliteyi
arttırabilir.
— Aksillaya, boyuna ve kasıklara buz paketleri uygulamak güvenlidir fakat bilinçli hastalarda
kötü tolere edilir.
— Soğutucu örtüler ve soğuk İV sıvılar (22° C) da kullanılabilir.
• Medikasyon: En sıklıkla hiç biri!

— Sıcak çarpmasında antipiretikler etkisizdir
— Titreme/ajitasyon benzodiazepinler ile tedavi edilebilir ve serotonin sendromunda kas
rijditesini tedavi etmek için de benzodiazepinler kullanılabilir. Diazepam (5mg İV) ya da
lorazépam (1 -2mg İV) ile titremeyi baskıla; klorpromazinden kaçınılmalıdır (nöroleptik
malign sendrom şüphesi YOKSA)
— Malign hiperterm:de dantrolen kullanılabilir. (Semptomlar baskılanana ya da 10mg/kg
maksimum doza kadar 1 mg/kg İV puşe)
TABURCULUK
• Sıcak çarpması, ağır metabolik bozukluklar ve nöromusküler malign sendrom yoğun bakım
ünitesine alınmalıdır.
• Diğer hastaların çoğu taburcu edilebilir fakat yaşlı, akut böbrek hasarıişareti olan, belirgin
elektrolit bozukluğu olan hastalarda yatış ya da uzun süreli takibi düşün.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ciddi baş ağrısı, görme bozuklukları, idrar çıkışında azalma, nöbet,
bayılma ya da herhangi bir endişe verici yakınma olursa.
DİKKAT...
(D Sıcak çarpması ile febril hastalığı karıştırma. Enfeksiyon için yüksek şüpheyi sürdür.
158
8 ► Hipotermi
• Hafif: 35 - 32°C, Orta: 32 - 28°C, Ağır: 28°C altı Ayırıcı Tanı
• Rektal termometreler eğer soğuk dışkı varsa hatalı olarak düşük,
Hipotiroidizm
özofagial termometreler de ılık trakeal havaya bağlı olarak yanlış Adrenal yetmezlik
yüksek ölçebilir. Sepsis
• Hasta sıcak ve ölü olana kadar ölmüş kabul edilmez. Hayatta Nöromuskuler hastalık
kalanlarda en uzun KPR: erişkinde 190 dak, çocukta 6 saat. Malnutrisyon
Tiamin eksikliği
DEĞERLENDİRME * Hipoglisemi
• Takıya Yardımcı Öykü: Soğuk maruziyeti, suda ya da karda
kalma, ilaç etkisi, adrenal yetmezlik ya da hipoglisemi açısından etiyolojiyi değerlendir.
— Eğer submersiyon ise, suda kalış zamanı, su sıcaklığı, başlangıç kor sıcaklığı ve her tür
aritmi için ayrıntılı bilgi edin.
• Muayene: Tabloya bak aynı zamanda yaralanmalar için tam travma ve cilt muayenesi yap. (ör.
soğuk ısırması)
• Tanı:
— Laboratuvar: AKG (metabolik asidoz ve/veya solunumsal alkoloz), temel metabolik panel
(tahmin edilebilir ölçüm yok), glukoz (başlangıçta hiperglisemi, sonrasında ağır hipotermide
hipoglisemi), TKS (¿WBC/platelet; splanik sekestrasyona bağlı düşer ve konsantrasyondan
ötürü Hb/Hctf), koagülasyon (pro-koagülasyon durumuna rağmen yanlış normal), lipaz
(pankreatit için risktir).
— EKG: Uzamış PR/QRS/QT, ST yüksekliği, T dalga inversiyonları ya da Osborn dalgaları
— CXR: Aspirasyon pnömonisi, pulmoner ödem, vasküler konjesyon.
Değerlendirme
Hafif hipotermi ->32-

Organ Sistemi Orta -> 28-32°C Ağır <28°C
35°C
Nörolojik Konfüzyon, konuşma Letarji, halüsinasyon, Koma

bozukluğu bilinç kaybı
Kardiyovasküler Taşikardi, HT, Osborn dalgaları Bradikardi, hipotansiyon Asistoli, VF
Pulmoner Hiperventilasyon, bronkore Hipoventilasyon Pulmoner ödem, apne
Renal Diürez Daha fazla diürez Oligüri
Gastrointestinal İleus, pankreatit Akut karaciğer Stres ülseri

yetmezliği
Kas-iskelet Titreme Titreme azalmış ya da Psödo-rigor mortis

yok, global rijidite
Hematolojik Prokoagülasyon Prokoagülasyon Prokoagülasyon
Hipotermi 159
YÖNETİM
Kardiyak aritmi riskinden kaçınmak için mümkünse sarsmaktan kaçın, fakat bu yapmak zorunda
olduklarınızın önüne geçmemelidir.
• ABC’yi stabilize et
Ne zaman kod verilmeli
— Entübasyon için eşiği düşük tut 32-35°C’de ROSC yok

ROSC yok ve K>12mmol
— Eğer hipotansifse ısıtılmış kristaloid ver
Yaşamsal bulgu yok ve ölüm zamanı
Dopamin (düşük doz 2-5mcg/kg/dk) eğer <35dak (muhtemelen diğer nedenlerden
gerekliyse ötürü öldü))
— Eğer aritmi varsa, ısıtılıncaya kadar sürebilir: Yaşamsal bulgu yok/ölüm zamanı >35dak
yavaş ventrikül yanıtlı atrial aritmileri İHMAL ET ve asfiksiyal ölüm/havayolu tıkalı)
— Ventriküler fibrilasyon sıktır: 30 derecenin altında defibrilasyon genellikle etkisizdir
• • Tekrar ısıtma
— Hafif hipotermi pasif eksternal ısıtma: Hedef saatte 0.5-2°C
■ Kıyafetleri çıkar ve battaniyelerle/izolasyonla ört.

■ Düşük rezervli yaşlı popülasyonda etkili olmayabilir
— Orta/Ağır hipotermi -> aktif eksternal ısıtma: Hedef saatte 2°C

■ Sıcak battaniyeler, ılık duş ya da ılık nemlendirilmiş hava
■ Kor sıcaklığının tekrar düşmesini engellemek için ekstremitelerden önce merkezi ısıt
(ekstremitelerdeki soğuk, asidemik kan kalbe şant yapar ve aritmi/hipotansiyona neden
olur.)
— Ağır hipotermi -> Aktif internai ısıtma
■ Kardiyak instabilité, kor sıcaklığı < 28C/82F ya da hipotermiye bağlı kardiyak arrest
halinde kardiyopulmoner by-pass için ERKEN KVC konsültasyonu iste.
■ Eğer by-pass ya da ECMO imkanı yoksa; Isıtılmış İV kristaloid (42°C), ılık kristaloidle
peritoneal/plevral irrigasyon.
TABURCULUK
• Sağlıklı kişilerde görülen en hafif vakalar dışında tüm hastalar takip etmek, ısıtmaya devam
etmek ve hatta sadece durumu gözlemek için bile hastaneye yatırılmalıdır.
DİKKAT...
(D Soğuk maruziyeti olan evsiz hastalar için, tam bir fizik muayene yaptığından emin ol ki
hipotermik bir yaralanmayı (soğuk ısırması) atlama ve sıcak bir barınak bulması için sosyal
hizmetlerle iletişime geç.
(T) Hipoterminin sepsiste görülebileceğini hatırla. Tüm enfekte hastalar febril değildir.
Notlar
160
1
1 ► Baş Ağrısı Hızlı Rehber

• HER ZAMAN: ABC, IV, 02, Gözlem, vital bulgulan tamamla (ateş,
Benign Ayırıcı Tanı
HT, bradikardi), EKG (SAK’da ST değişiklikleri ve KİBAS),
• İlk 2 dakikada atlanamaz tanılar: Migren
Gerilim
— İKH/Herniasyon^Hipertonik şalin ve mannitol
Trigeminal nevralji
— Menenjit-» Vankomisin 25mg/kg ve seftrikason 2 gm LP sonrası
— SAK-»TA kontrolü ve antikoagülasyonun geri Küme
döndürülmesi
Diş ağrısı
Egzersiz ile ilgili
— Epidural hematom-»Acil boşaltma
Koitus sonrası baş ağrısı
— Hemorajik inme-»TA kontrolü ve varsa antikoagülasyonun
geri döndürülmesi
• Hızlı ayırıcı tanı: BİTE ME (Kanama, Enfeksiyon, Tromboz, Göz, Kitle, Çevresel)
• AS ayırıcı tanıyı atlayamaz (“10 ölümcül baş ağrısı”)
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Sorulacak önemli sorular: Başlangıçtaki en yüksek yoğunluk?
Başlangıçtaki aktivite? Travma? Ateş/immün bozukluk? Yoğunluk? Önceki ağrılara benziyor mu?
Onkolojik bir öykü var mı? Antikoaguiasyon?
• Muayene: VB! Tam nörolojik muayene (kilit: bilinç seviyesi, pupiller, refleksler), temporal
duyarlılık, göz muayenesi, menenjiyai bulgular, kızarıklık. İKB’ı değerlendirmek için papil ödemi
ve USG’de optik sinir kılıfının çapı (>5 mm ve kürenin arkasında 3 mm.
• Başlangıç testleri: Genellikle sınırlı, “Ölümcül baş ağrılarının” çoğuna BT ve/veya LP yapılır
(açılış basıncı dahil, 9-18 cm H20 normaldir), menenjit için TKS ve kan kültürleri, temporal
arterit şüphesi için sedimantasyon, anoksik baş ağrısından şüphe ediliyorsa HCT.
Baş Ağrısı Hızlı Rehber 161

Tanı Tipik Prezentasyonu / Öykü Başlangıç Testleri
Subdural veya epidural Travma, yaşlılarda silik olabilir, BT, general travma muayenesi ve kan
hematom Intoksikasyon veya antikoagulasyon testleri
kullanımı
Subaraknoid hemoraji Hayatındaki en kötü baş ağrısı BT (ilk 6 saatte yeterli), çoğuna BT/
(atipik), başlangıçta en yüksek LP yapılır
yoğunlukta, egzersiz ile başlangıç,
senkop, kusma, HTN, polikistik
böbrek hastalığı
Menenjit veya ensefalit Yakın zamanda geçirilen kulak, burun LP, TKS, damlacık önlemleri,
veya boğaz enfeksiyonu, immün antibiyotikler (düşük eşik)
bozukluk, sarsma ile provakasyon
+ (hasta başını yatay düzlemde
saniyede 2 kez döndürür, mevcut
ağrıda kötüleşme varsa test +
kabul edilir)
Hipertansif aciller HT öyküsü, gebelik, yeni SVO/İKK, Tam biyokimya, EKG, TİT
sempatomimetikler
Karotis veya vertebrai Trombofili, OKSler, kanser, rotasyonel İV kontrastlı baş ve boyun BT
diseksiyon baş veya boyun travması
Temporal arterit Yaş >50, temporal duyarlılık, çenede ESR, steroid ver
kladikasyo, kollajen/vasküler hastalık
Akut kapalı açılı Karanlık ortamda ağrı, siliyer Tonometri
glokom kızarıklık ile kırmızı göz, görme
bozukluğu
CO zehirlenmesi Kış, konum spesifik, evdeki diğer CO seviyesi, co-oksimetri, yüksek akımlı
insanlarda baş ağrısı oksijen
Santral venöz tromboz Çoğunlukla doğurgan yaştaki BTVveyaMRV
kadınlar, ayrıca: OKSler, bilinen
trombofili/önceki pıhtılar, malignité
KİBAS KİBAS/şant veya malignité öyküsü; BT, şant serileri. BT neg. ise sadece
Muayenede Cushing yanıtı, kranial LP. Mannitol/hipertonik şalin. Beyin
sinir bulguları (özellikle III, IV), bilinç cerrahisini ara
durumu değişikliği
DİKKAT...
(D Konservatif tedaviye yanıt tehlikeli baş ağrısını ekarte ettirmez.
(D Benign baş ağrısı için spesifik tanıya gidilirken dikkatli davranın.
Notlar
162
2 ► Benign Baş Ağrısı
• Baş ağrısı şikayeti AS’e başvuruların %3-5’ini temsil etmektedir. Çoğunluğu gerilim tipi baş
ağrısı olup %30’unda etiyoloji bilinmemekte, %10’u migren, %8’i ciddi olma potansiyelinde
(yani tümör veya glokom) ve %1 'inin yaşamı tehdit edici olduğu düşünülmektedir (yani SAK).
• Kan damarları ve meninksler beynin duyarlı bölgeleridir (parankimde his yoktur). Kafa derisi,
boyun kasları, deri ve sinüs mukozası da baş ağrısı benzeri ağrıya katkıda bulunabilir. V. kranial
sinir baş ağrısına aracılık etmekten en sık sorumlu sinirdir (VII, IX ve X. sinirler de bazen
sorumludur) ve ağrının tam lokalize edilememesine neden olur.
Ayırıcı Tanı (Hızlı rehberden *on ölümcül baş ağrısı’ içermez)

Nöro/ Toksik/ Alerji/
Vasküler metabolik KBB/Göz Kas-İsk. Enfeksiyon Diğer
Migren Kimyasal Temporomandibular Boyun Sinüzit Efora bağımlı/
Trigeminal yutulması eklem hastalığı zorlanması Dental koitus sonrası
nevralji Gerilim Enfeksiyon
LP sonrası Küme
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Zamanlaması, başlangıcı, hafifleticiler veya artıranlar, niteliği gibi
konular hakkında detaylı öykü alın. Zaman içinde mental durumdaki değişikliklere ve baş ağrısı,
fokal bulgular, travma öyküsü, vertigo olması veya ateş ile ilişkisine odaklanılmalıdır.
— Travma öyküsü dahil olmak üzere kırmızı bayrakları sor (SAK, SDK, EDK), ani başlangıçlı
ağrı (gök gürültüsü), “hayatımdaki en kötü ağrı” (SAK), bilinç durumu değişikliği (MDD)
(beyin dokusunun tutulumu), HIV veya immün bozukluk öyküsü (apse), aynı semptomları
gösteren birden fazla aile bireyi (CO), meningismus (menenjit), kusma, sabah baş ağrısı
veya görme bozukluğu (tümör) ve yüzde duyarlılık (temporal arterit) gibi alarm belirtilerini
sorgula.
• Muayene: Vital bulgular çoğunlukla normal. Ateş veya hipertansiyon endişe verici belirtilerdir.
— Mental duruma odaklı tam fiziki muayene, fokal bulgular, nörolojik muayene ve temporal
arterlerin üstünde duyarlılık olup olmadığının değerlendirilmesi
— Laboratuvar: Benign baş ağrılarında laboratuvar gerekli değildir. Sadece daha endişe verici
etiyolojileri değerlendirmek için gereklidir.
— Görüntüleme: BT (travma, (MDD) bilinç durumu değişikliği, fokal nörolojik bulgular,
meningismus). Not: Minör travma için kararınıza rehberlik etmesi için bkz. Kanada Beyin BT
Kuralları.
Benign Baş Ağrısı 163

Tanı Tanısal Özellikler
Gerilim tipi baş ağrısı Sık ataklar, bulantı veya kusma yok, foto veya fonofobi yok. En az ikisi: non-
pulsatil, aktiviteyi engellemez, bilateral ve rutin fiziksel aktivite ile kötüleşmez
Migren BA Kadınlarda daha yaygın. Hastada sıklıkla migren öyküsü olacaktır. Beraberinde
foto-fonofobi ve/veya kusma ile bulantı olabilir. En az ikisi: Tek taraflı, pulsatif,
orta-şiddetli seviyede ağrı ve rutin fiziksel aktivite ile kötüleşir
Küme BA Tek taraflı, beraberinde aşağıdakilerden herhangi biri vardır: sklerada
kızarıklık, lakrimasyon, konjesyon, rinore, yüzde terleme, miyozis, pitozis veya
göz kapağında ödem
Egzersize bağlı /Cinsel BA Fiziksel/cinsel aktivite ile başlar
• HEPSİ varsa düşük riskli: Daha önce benzer baş ağrısı olması, mental durumun normal olması,
boyun muayenesinin normal olması (meningismus yok), normal vital bulgular, non-fokal
nörolojik muayene ve tedavi ile gözlem altında düzelme.
• Eğer düşük riskli ise primer (benign) baş ağrısı olarak teşhis et ve analjezi aşamasına geç.
AS’de baş ağrısı tipini ayırt etmenin değeri (ve başarısı) azdır.
• Analjezi (altta yatan etiyolojiye göre): Çoğu vakada NSAİİ ile başlar. Eğer önceki ataklar basit
analjezi ile kontrol altına alınmadıysa akut tedavide triptanlar önerilmektedir.
Tedavi Seçenekleri
Aşama Hafif/Orta BA Şiddetli BA veya b/k Küme BA
1 ibuprofen 800mg, Ketorolak 30mg İV + Oksijen 6-1 OL ve Sumatriptan

asetominofen 10OOgm ve/ Proklorperazin 10mg İV (veya 6mg SK
veya kafein 200 mg (hepsi PO) Metoklopramid 10mg IV) + İVS
2 Ketorolak 30mg İV (eğer Deksametazon 20mg İV Ekle + Proklorperazin 10mg
yukarıda verilmediyse vermeyi düşün (rekürrensin İV (veya Metoklopramid
ibuprofen) + Proklorperazin önlenmesi için NNT’nin 10 20mg İV)
10mg İV (veya Metoklopramid olması lazım)
20mg IV) + İVS
3 Deksametazon 20mg İV Sumatriptan 6mg SK ekle Opiat düşün (son çare)
vermeyi düşün (rekürrensi ve yeni bir Proklorperazin /
önlemek için tedavi edilmesi Metoklopramid dozu ver
gerekli sayı 10’dur)
4 *Gebe hastalar: APAP 650 Opiat düşün (son çare)
PO ve/ veya Metoklopramid
20mg PO /İV
164
İlaç Kontrendikasyonlar Yan etkiler
Triptanlar HT, KAH, periferik vasküler hastalık, Yüksek relaps oranı, göğüs ağrısı /
aritmiler, yakın zamanlı MA0I, SSRI daralma, terleme ve baş dönmesi
veya triptan kullanımı (Serotonin
sendromu)
APAP Karaciğer hastalığı Yok
Proklorperazin Gebelik, Parkinson (Metoklopramid ile) Distonik reaksiyon (Benadril ile tedavi
et), QTc uzaması
ibuprofen Böbrek hastalığı, 3. trimester Kanama
• Benign baş ağrısı olan hastaların büyük çoğunluğu eve taburcu edilebilir.
• LP sonrası baş ağrısı veya kompleks migren varsa yatışı düşün.
• İleri tedavi veya işe yaramayan ilaçlar konusunda görüşmek için hastalar BBH(Birinci Basamak
Hekimi)’ne gitmelidir.
DİKKAT...
(D Eğer baş ağrısı her zamankinden farklı ise hastanın baş ağrısını yeterli şekilde
değerlendirmemek.
(D Yeterli test yapmadan yaşlı bir hastayı migren tanısı ile taburcu etmek (temporal arteriti düşün).
(D Baş ağrısı daha önce olanların aynısı ise hastalara rutin test uygulamayın (yani görüntüleme
çalışmalarına maruz bırakmayın) - bu durumda öncelik ağrı yönetimi ve ayaktan hasta takibidir.
<X> Taburcu ederken hastanın ağrısız olacağını beklemek.
(D Ağrının rekürrensinin yaygın olduğunun farkına varmamak (hastanızı eğitin ve rekürrens
açısından rehberlik edin).
Kaynaklar
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
2012.
Benign Baş Ağrısı 165

3 ► Hemorajik İnme
• İntrakranial kanamanın (IKK) 30 günlük mortalitesi %50 kadar
Ayırıcı Tanı
yüksektir - çoğu ilk birkaç gün içinde meydana gelmektedir.
• Hemorajik inme intraparankimal, subaraknoid (anevrizma için İskemik inme
tipik) ve intraventriküler olarak sınıflandırılabilir. Migren
Nöbet
• Serebral amiloid anjiyopati için etiyoloji en sıklıkla akut
İntrakranial apse
hipertansiyondur ancak vasküler malformasyon, anevrizma
Malignite
rüptürü ve maligniteyi de içermektedir.
HT aciller
• Epidural ve subdural kanama gibi travmatik İKK’lar kendine has Menenjit
şekilde tedavi edilir ve bu bölümdeki tedavi stratejileri direk Ensefalit
olarak geçerli değildir. İntoksikasyon
Hipoglisemi
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Başvuru sırasındaki semptomlar kanamanın boyut ve konumuna
bağlıdır. Genel olarak hastalar baş ağrısı ve nörolojik defisit ile başvurmaktadır. Hastalar ayrıca
mental durum değişikliği, kusma, bilinç seviyesinde azalma veya nöbet aktivitesi ile başvurabilir.
— SAK’nın aksine bu semptomlar genellikle “gök gürültüsü” şeklinde değildir ve başlangıçta
en yüksek seviyededir.
— Risk faktörleri: HT (kanama tipik olarak bazal ganglionlardadır), sigara içimi, amiloid
anjiyopati (tipik lobar yerleşimli) ve antikoagülan kullanımı,
• Muayene: Başvuru sırasında belirgin şekilde yükselmiş kan basıncı ve bilinç seviyesinde olası
bir azalma.
— Fokal nörolojik defisitler kanamanın konumuna bağlıdır.
— Küçük kanamalarda semptomlar ve muayene bulguları geçici olabilir.
• Tanısal Testler: Acil beyin görüntülemesi isteyin. İKK şüphesi var mı? Öyle ise hasta stabil hale
geldikten sonra kontrastsız beyin BT önceliklidir.
— Laboratuvar: TKS, BNP, koagülasyon, kan grubu ve cross testleri

— EKG: İKK’da ST segment değişiklikleri ve uzun T dalgaları gibi çeşitli EKG bulguları
görülebilir.
— Baş BT: İKK teşhisi koymak ve boyutunu ve çevresel ödem, ventriküler sistem içine yayılım
veya orta hatta shift belirtileri olup olmadığını belirlemek için acilen yapılmalıdır,
— Kontrastlı MRG/MRA: Kanamanın tümör veya vasküler malformasyondan kaynaklanma
endişesi varsa faydalı olabilir.
— BT anjiyografi anevrizmadan, vasküler yataktan kaynaklanan veya devam etmekte olan
kanama açısından değerlendirme yapabilir.
YÖNETİM
• ABC (eğer entübasyon gerekliyse lidokain 1 mg/kg ve fentanil 100 mcg İV ile premedikasyonu
düşün)
• Büyük tablo: Hava yolunu güvene al, DERHAL beyin BT iste ve daha fazla kanama, nöbet ve
KİBAS’ı engelle.
166
• Kime danışmalı? İKK’da veya İKB’ın yükselmesinden endişe ettiğiniz hastalarda anevrizma
değerlendirmesi/tedavisi ve EVD yerleştirilmesi +/- hematom drenajı için beyin cerrahisi ekibine
danışılmalıdır.
• Daha fazla kanama olmasını engelle: Antikoagülasyonu derhal tersine döndür ve
antitrombotik ajan alıyorsa trombosit transfüzyonu yap, eğer güvenli ise kan basıncını SKB
<160 mmHg olacak şekilde ve hatta SKB’nı 140 mmHg’ya düşür.
Antikoagulan/Antitrombotik Geri Döndürme Seçenekleri
Antikoagulan Tedavi Açıklamalar

Warfarin • K vitamini: 5-1 Omg İV 10 - İV K vitamininin anafilaksi
dakika içinde (INR 6-24 saat riski vardır
içinde düzelir) artı ayrıca: - TDP ile ilişkili hacim kalp
• TDP: 3-6 saatte infüzyon (INR yetmezliği veya aort stenozu
~12 saatte düzelir) veya olan hastalarda engelleyici
• Protrombin-kompleks olabilir
konsantresi (PKK): dozu - PKK pahalıdır ve yaşamı
kiloya göre. (1 saatlik tehdit edici kanamalara
infüzyondan sonra INR 15 sınırlandırılmalıdır
dakikada düzelir) - 3 ve 4 faktörlü PKK’ni
— 3-faktörlü olan faktör II, karşılaştıran bir çalışma
IX ve X’u içerir yoktur. Eğer 3 faktörlü
— 4-faktörlü olan faktör II, veriliyorsa faktör IIX’i TDP
XII, IXveX’u içeri veya faktör konsantresi ile
takviye etmeyi düşünün
Aspirin Trombosit transfüzyonu Konsültan ekip ile konuşun. Kan
ürünleri için onam alın.
Unfraksiyone heparin/ DMAH Protamin sülfat: dozu heparin Eczaneyi arayın.
dozuna, uygulama yoluna ve son
dozun zamanına bağımlı
Dabigatran Antidotu yok. Böbrek fonksiyonu
normal olan hastalarda yarı ömrü
12 saat. Üçte biri proteine bağlı
%60’ı hemodiyaliz sonrası 2-3
saatte atılır
• İKB’ı kontrol altına almak

— Yatak başı 30 derece kaldırılır, tüm hipotonik sıvıları yasaklayın.
— Eğer entübe ise hastaya yeterli şekilde sedasyon uygulandı mı? Eğer uygulanmadıysa ilave
propofol veya midazolamı düşünün.
— Ağrı kontrol altında mı? Eğer değilse İV morfini düşünün. Ağrı SKB’nı artırır. NSAİİ’dan
kaçının.
— Kan basıncı hedef aralıkta mı? Eğer başvurudaki SKB 150-200 ise SKB hedefi 140 mmHg
olmalıdır. Eğer başvurudaki SKB>200 mmHg ise SKB’nı ~%25 oranında düşür ve nihai KB
hedefi için konsültan ekip ile konuş.
Hemorajik İnme 167

Kan Basıncı ajanları
İlaç Dozaj Açıklamalar

Nikardlpln (dihidropiridin kalsiyum Başlangıç infüzyon oranı 5 mg/ YBÜ’nde KB’nı kontrol altına
kanal blokeri) saat İV. İstenen TA elde edilinceye almak için en sık kullanılan
kadar 15 dakikada bir 2.5 mg ilaç. Zaten beta bloker almakta
artırılabilir veya maksimum olan kalp yetmezliği bulunan
infüzyon oranı 15 mg/saat. hastalarda dikkatle kullanın
Hedeflenen TA elde edildiğinde 3
mg/saate düşürün
Labetalol (beta ve alfa bloker) 10-20mg İV 10 dakikada bir Bradikardi, kalp yetmezliği,
(maksimum doz 80mg/doz) şiddetli KOAH’ta kontrendike.
Hasta halen kalsiyum kanal
blokeri alıyor İse olası
bradikardinin farkında olun
Hidralazin (vazodilatör) 10-20mg İV 4-6 saate bir TA yanıtı gecikebilir veya ön
(maksimum doz 40mg/doz) görülemeyebilir. Tipik olarak
sadece labetolol’ün kontrendike
olduğu hastalar için
• Nöbet profîlakslsi: Profilaktik anti-epileptik ilaçların rlsk/faydası net değildir. Korteksi tutan
İKK’larda tipik olarak daha sık önerilmektedir. Hastada mevcut bir nöbet olmadığı sürece
uygulamadan önce konsültan ekip ile konuşun.
— Levetlrasetam tipik bir nöbet profilaksi İlacıdır ->dozu tipik olarak 750-1 OOOmg IV x1 ’dir.
— Alternatif ajan Fosfenltoln’dlr -»dozu kg başına 10-20mg fenitoin eşdeğeri x1 ’dlr.
• Yeterli ve uygun İV yol? Gerekli tüm Infüzyonlarda İV yolun yeterli olduğundan emin olun
(sedasyon, TA kontrolü, antlkoagülasyonun tersine döndürülmesi, vb.). Eğer periferlk İV yol
yetersiz İse santral kateter takmayı düşünün.
— Santral kateter yerleştirmeden önce yeri konusunda konsültan ekip İle konuşun (Eğer
tromboz İse KİBAS nedeniyle Intemal juguler vene santral kateter takılmasından
kaçınılmaktadır ve operatlf yaklaşım santral kateterln vücudun belirli bir tarafında olmasını
gerektirebilir).
— Eğer SKB yüksek İse arteriyel kateter yerleştirin Yine, konsültan ekibin hangi vücut
tarafını tercih ettiğini konuşun çünkü bu hastanın ameliyathanedeki bakımına yardımcı
olacaktır (yani, anestezi AKG İçin masanın altına tırmanmak zorunda kalmayacaktır).
• İlave ve planlı tekrarlanan görüntüleme çalışmaları
— Nörolojik durumda anlamlı herhangi bir kötüleşme İçin.

— Arterltovenöz malformasyon, anevrizma veya diğer vasküler anormallikler açısından şüphe
olduğunda sıklıkla baş/boyun BTA İstenir.
— Hematomda genişlemeyi değerlendirmek İçin sıklıkla İlk kontrastsız baş BT’den 6 saat
sonra tekrar kontrastsız baş BT İstenir. Eğer hasta dış bir merkezden transfer edildiyse İlk
BT’nln ne zaman çekildiğini kaydedin, çünkü tekrar baş BT İçin 6 saatlik süre zaten geçmiş
olabilir.
168
• Hasta herniasyon bulguları göstermeye başladığında takip edilecek sonraki adımlar?
Transtentorial herniasyona dair klinik bir kanıt varsa (pupil dilatasyonu ve pupilin çökmesi)
mannitol veya hipertonik salin kullanımı ve İKB takibi açısından derhal beyin cerrahisini
bilgilendirin.
— Mannitol dozu 1gram/kg İV infüzyon olup
hedeflenen serum osmolalitesi 300-310’dur Ayırıcı Tam
(yan etkileri diürez nedeniyle hipovolemiyi Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu
içermektedir) Hipotermi
— Hipertonik salin dozu tipik olarak %23.4,30 Rabdomiyoliz
mL şalinin 20 dakikada verilmesi şeklindedir. Kas inflamasyonu I miyozit
Santral kateter üzerinden infüzyonu gerektirir DVT
(%3 salin gerektirmez). Akut ekstremite iskemisi
— Serebral Perfüzyon Basıncı

(SPB) = 0AB(0rtalama arter basıncı) - İKB. Hedeflenen SPB 50-70 mmHg
— Hiperventilasyonun etkisi vardır ancak kısa süreli bir etkiye sahip ve kullanılan son önlem
olmalı ve ameliyathaneye yetiştirmek üzere kullanılmalıdır.
• Hasta için ileri bir talimat ve önceden tanımlanmış bir kod durumu var mıdır? Hemorajik
inme ile ilişkili morbidité ve mortalité göz önüne alındığında hasta veya aile üyesi ile
konuşmak, BBH ile görüşmek veya kod durumunu ve tedavi hedeflerini değerlendirmek için
tabloyu incelemek akıllıcadır.
DİKKÂT...
(D Hemorajik inmede nörolojik defisit mevcut olmayabilir.
(D Ani başlangıçlı veya normale göre farklı nitelikteki BA’nı benign bir nedene atfetmek konusunda
dikkatli olun.
(D Warfarin tedavisi alırken antidot olarak TDP verilen tüm hastalara ayrıca etkinin uzun süreli
olarak geri döndürülmesi için K vitamini verilmelidir.
Kaynaklar
Broderick J, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007
update. Stroke. 2007;38(6):2001-2023.
Caceres JA, Goldstein JN. Intracranial hemorrhage. Emerg Med Clin North Am. 2012;30(3):771 -794.
~~~....... .................................................
Hemorajik İnme 169

4 ► Subaraknoid Kanama
• Subaraknoid kanama (SAK) spontan veya travmatik olabilir.
Ayırıcı tanı
• Spontan SAKların çoğu anevrizma yatağından,
genellikle iki arterin bifurkasyonunda ortaya çıkan Migren
berry anevrizmalarından kaynaklanır. Ayrıca vasküler Malignité
İntrakranial apse
malformasyonlar, mikotik anevrizmalar (endokardit
HT aciller
nedeniyle) veya maligniteye sekonder de olabilirler.
Serebral venöz sinus trombozu
• Bazı hastalarda kendiliğinden düzelen klasik bir SAK baş Vertébral diseksiyon
ağrısı olan ve beraberinde başka semptomlar olmayan Karotis diseksiyonu
“koruyucu kanama” olabilir. Bu kanamaları teşhis etmek Nöbet
de daha sonra olması olası katastrofik SAK’yı önlemek için İskemik inme
önemlidir. Hemorajik inme
Menenjit
DEĞERLENDİRME Subdural veya épidural hematom
• Tanıya Yardımcı Öykü: Klasik öykü hayatında en kötü tipte, saniyeler ve dakikalar içinde
en yüksek seviyeye çıkan ve başlangıçta en yüksek olan ani başlangıçlı baş ağrısıdır (“gök
gürültüsü”). Ayrıca beraberinde kusma, mental durum değişikliği, senkop, nöbetler, fokal
nörolojik defisitler, meninks irritasyonu nedeniyle ense ağrısı/sertliği vardır. Cinsel ilişki
sonrasında veya ağır taşıdıktan sonra ortaya çıkabilir ancak en sıklıkla spontan olarak ortaya
çıkar.
— Aile öyküsü, Ehlers-Danlos sendromu, polikistik böbrek hastalığı, hipertansiyon, sigara içimi
veya sempatomimetik ilaç kullanımı gibi risk faktörleri açısından değerlendir.
— Eğer SAK travmadan kaynaklanıyor ise tam travma öyküsünü alın. Travmatik SAK genellikle
anevrizmal SAK’ya göre daha benign, etiyoloji ve tedavisi belirgin şekilde daha farklıdır.
Nörolojik muayenenin normal olduğu, başka ciddi travmanın olmadığı ve antikoagülasyon
almayan bir hastadaki izole travmatik SAK olasılıkla taburcu edilebilir.
• Muayene: Yüksek kan basıncı, fokal nörolojik defisit, ense sertliği ve fotofobi açısından kayda
değer olabilir. Ciddi durumlarda hastalarda MDD (bilinç durumu değişikliği) meydana gelerek
hasta yanıtsız hale gelebilir.
— Eğer başa künt darbeden kaynaklanıyor ise tam travma araştırması yapın.
— Semptom başlangıcından itibaren 6 saat içinde yapıldığında kontrastsız beyin BT’si %100
civarında duyarlılığa sahiptir. Ancak beyin BT’si semptom başlangıcından itibaren 6 saat
içinde yapılmadığında veya SAK önemsiz olduğunda bu duyarlılık düşmektedir. Bu nedenle,
ilk beyin BT’nin negatif olduğu durumda kuvvetli SAK şüphesi varsa lomber ponksiyon
yapılmalıdır.
— Lomber ponksiyon bulguları: Yüksek giriş basıncı ve 1. tüp ile 4. tüp arasında azalmayan
yüksek KKH (Kırmızı Kan Hücre) sayısı (ksantokromiye göre daha az güvenilir).
■ Ksantokromi: SAK’nın başlangıcından 2 saat sonra (ve 2 haftaya kadar) mevcuttur.

Hemoglobin yıkım ürünlerinden kaynaklanmaktadır ve KUVVETLE SAK’yı
göstermektedir. Beyaz bir kağıt sayfası ile karşılaştırılarak yatak başında (daha sonra
laboratuvar ile doğrulanır) BOS'un bulunduğu flakonda normal suyun bulunduğu
flakona göre pembe veya sarı renk bulunması ile teşhis edilebilir.
170
— Laboratuvar: TKS(Tam kan sayımı), TMP (Temel Metabolik Panel), koagülasyon, kan grubu
ve cross testleri. Bu hastaların yaklaşık dörtte birinde troponin testinin yükselebileceğini
kaydetmek gerekir.
— EKG: iskemik değişiklikleri taklit edebilir
— Beyin BT Anjiyogram: Baş BT veya LP’da subaraknoid kanama varlığı kaydedildikten
sonra amaç kanama kaynaklarını belirlemektir ki bu travmatik kanamada gerekmez. Bu
test küçük anevrizmaları, inatçı kanamayı bile saptayabilir ve ileride yapılacak coiling ve
anevrizmaya klips uygulanmasının planlanmasına yardımcı olabilir.
YÖNETİM
• ABC, hasta hava yolunu koruyamayacak durumda ise entübe edin. KİBAS için lidokain ile
premedikasyonu düşünün.
• Acil coiling, klipsleme veya eksternal ventriküler dren (EVD) yerleştirilme ihtiyacını
değerlendirmek için DERHAL beyin cerrahisi konsülasyonu isteyin (veya hasta stabil hale
geldikten hemen sonra yeterli bir merkeze transfer edin).
• İKB’ı kontrol altına alın: Yatak başı 30 dereceye yükseltilir. Eğer entübe ise yeterli sedasyon
sağlayın. Ağrıyı kontrol edin (bu SKB’nı yükseltir).
• Kan basıncı kontrolü: Kan basıncını yakından takip etmek için arteriyel kateter yerleştirin.
Serebral perfüzyonu devam ettirmek için yeterli kan basıncı ile kan basıncı düşürme ve
kanamayı azaltma ihtiyacını dengede tutmalıdır.
— Hedeflenen SKB <140

— Nikardipin, labetolol veya hidralazin kullanın
• Hastada mevcut nöbetler olmadığı sürece nöbet profilaksisi tercihi açısından konsültanlar ile
konuşun
— Keppra tipik bir nöbet profilaksi ilacıdır -> yükleme dozu tipik olarak 750- 1000mg İV x1
şeklindedir
— Alternatif ajan Fosfenitoin’dir -» dozu kg başına 10-20mg fenitoin eşdeğeri x1’dir
• Vazospazmı önleyin: SAK’lı hastaların bir kısmında sekonder iskemiye yol açacak gecikmiş
vazospazm görülecektir. Bu genellikle hastalar hastaneye yattıktan sonra olmaktadır ve oral
Nimodipin’in (bir kalsiyum kanal blokeri) erken dönemde verilmesi sonuçları iyileştirebilir.
Konsültan ekip ile konuşun.
• Varsa koagülopatiyi tedavi edin ve geri döndürün. INR yüksekliği için K vitamini, taze donmuş
plazma, protrombin kompleksi konsantresi (PKK) vermeyi düşünün.
• Kanamanın progresyonun açısından değerlendirmek için 6. saatte tekrar görüntüleme
çalışması istemeyi düşünün. Mental durumda akut bir değişiklik olduğunda tekrar görüntüleme
çalışmalarını daha erken isteyin.
Subaraknoid Kanama 171

IV sürekli damla infüzyon şeklinde KB ilaçları
İlaç Dozaj Açıklamalar
Nikardipin Başlangıç infüzyon oranı 5 mg/ YBÜ’nde KB’nı kontrol altına

saat İV. İstenen TA elde edilinceye almak için en sık kullanılan
kadar 15 dakikada bir 2.5 mg artır ilaç. Zaten beta bloker almakta
(Maks 15mg/saat. Hedeflenen olan kalp yetmezliği bulunan
TA elde edildiğinde 3 mg/saate hastalarda dikkatle kullanın
düşürün
Labetalol 20mg İV bolus ardından 0.5-2 Bradikardik olan hastalarda dikkat
mg/dakika infüzyon oranında
Nitrogliserin Başlangıç infüzyon oranı YBÜ’nde KB’nı kontrol altına
5-20 mcg/dk. İstenen TA elde almak için yaygın KULLANILMAZ.
edilinceye kadar 5 dakikada bir PDE-5 inhibitörlerini alan
5 mcg/dk artırılabilir. Maks doz hastalarda kontrendike
400 mcg/dk
• Doğrulanmış spontan SAK’sı olan tüm hastalar sık nörolojik kontrol ve yakın TA takibi için
YBÜ’ne yatırılmalıdır.
• Travmatik SAK’lı hastaların süreci diğer yaralanmalarına bağlıdır. Diğer açılardan sağlıklı olan ve
izole travmatik SAK’sı bulunan hastalar sıklıkla eve taburcu edilebilir.
• Endişe verici baş ağrısı öyküsü olan ancak kontrastsız baş BT’si negatif ve LP’u belirsiz olan
hastaları takip için yatırmayı düşünün, çünkü düzgün bir anjiyografi yapılmasını gerektirebilirler.
• Ağrı kontrol altına alınıyor ve diğer endişe verici etiyolojiler açısından endişe olmadığında BT ve
LP’u negatif olan hastaları taburcu edin.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ani başlangıçtı şiddetli baş ağrısı, inatçı kusma, ateş, ense ağrısı veya
sertliği, görmede değişiklikler, herhangi bir fokal nörolojik defisit veya diğer yeni ya da endişe
verici semptomlar.
DİKKAT...
(D Diğer açılardan endişe verici bir baş ağrısının kendiliğinden geçmesi sizi yanlış şekilde
rahatlatmasın. Bu koruyucu kanamayı temsil ediyor olabilir.
Kaynaklar
Aisiku I, Abraham JA, Goldstein J, Thomas LE. Evidence based approach to diagnosis and
management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the emergency department. EB Medicine
Emerg Med Practice. 2014;16(10):1 -24.
Nentwich LM, Veloz W. Neuroimaging in acute stroke. Emerg Med Clin North Am. 2012;30(3):659-
680.
Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts & Clinical Practice. 5th ed.
Maryland Heights, MO: Mosby; 2002.
172
5 ► Temporal Arterit
• Dev hücreli arterit olarak da bilien temporal arterit orta-büyük damarları etkileyen ve polimiyalji
ile kuvvetle ilişkisi olan kronik bir vaskülittir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hastalar düşük seviyeli ateş,
Ayırıcı Tanı
güçsüzlük, kilo kaybı ve artralji gibi belirsiz yapısal
semptomlardan şikayet edebilir. Akut Açılı glokom
— Aşağıdakilerden şikayet eden veya şikayet ettiği SVO
bulunan 50 yaşın üstündeki bir hastada düşünün:
Retinal arter oklüzyonu
Retinal ven oklüzyonu
■ Yeni başağrıları
Lyme hastalığı
■ Genellikle bir gözde ani başlangıçtı ve subakut Retina dekolmanı
başlangıçtı görme bozuklukları (akut ağrısız görme Optik nörit
kaybı, diplopi, görme alanında kesintiler) Migren
■ Polimiyalji romatika semptomları (omuz ve kalça
kemerinde, ensede ve göğüste sızlama ve sabah
tutukluğu)
■ Çenede kladikasyo (4.2 pozitif LR)
■ Açıklanamayan ateş veya anemi
• Muayene: Etkilenen tarafta temporal arter üzerinde kafa derisinde duyarlılık ve pulsasyonlar.
Görme keskinliği, görme alanı ve intraoküler basınçlar dahil tam göz muayenesi yap. Ayrıca
diğer etiyolojiler için nörolojik ve kardiyovasküler muayene yap.
— Laboratuvar: ESR>50 (ESR değerinin<50 mm / saat ESH değeri 0.35 negatif LR'ye
sahiptir), CRP yüksekliği ve TKS, normokromik anemi gösterebilir
— Temporal arter biyopsisi (AS’de yapılmaz; ayaktan hasta testi olarak ayarlanabilir). Biyopsi
mononükleer hücrelerin baskın olduğu veya çok çekirdekli dev hücreleri ile granülomatoz
sürecin bulunduğu nekrotizan arterit gösterebilir.
YÖNETİM
• En azından 2 hafta boyunca her gün 60mg prednison (tanıdan şüphelenildiğinde derhal başla,
çünkü ilk 48 saat içinde biyopsi sonuçlarını etkilemeyecektir)
• Hastalar aylar içinde uzun bir doz düşümü gerektirir (doz ayaktan hasta olarak düşürülebilir)
• Görme kaybı olan hastalarda 3 gün boyunca 1000 mg metilprednizolon İV ardından idame dozu
• Görme kaybı, geçici iskemik atak veya inme riskini azaltmak için 81 mg/gün Aspirin
• Peptik ülser riski nedeniyle steroid tedavisi alırken PPI ekleyin
Temporal Arterit 173

• Süreç planının şiddetine göre yatırılabilir veya eve taburcu edilebilir.
• Eğer hasta uyumsuz ise, BBH yok ise, hasta görünüyor ise, akut görme kaybı veya fokal
nörolojik defisit varsa -» Romatolojiye danışın ve daha sonra hastayı yatırın (hastada görme
bozuklukları varsa nörolojiye danışın).
• Temporal arter biyopsisi ayarlanmasına yardımcı olması için damar cerrahisine konsülte edin
ve BBH’ni arayın. Eğer biyopsi ayarlandı ise ve BBH hastayı test sonuçları ve tedavinin yönetimi
konusunda takip edebilecek ise taburcu edebilirsiniz. Semptomlar tipik olarak 1-3 gün içinde
düzelmektedir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yeni veya kötüleşen görme semptomları, herhangi bir şiddetli baş ağrısı,
fokal güçsüzlük veya hissizlik ya da yırtılma tarzında göğüs veya sırt ağrısı gelişirse.
DİKKAT...
(D Görme kaybını agresif şekilde tedavi edin çünkü etkilenen gözde hastalar görmesi nadiren
kullanışlı şekilde düzelir ve bazı hastalar diğer gözde semptomlar geliştirmeye devam edecektir.
(D Bu hastalarda torasik ve abdominal aort anevrizması riski yüksektir.
Kaynaklar
Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis?. JAMA. 2002;287(1):92-101 .Nesher
G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Rubinow A, Sonnenblick M. Low-dose aspirin and prevention of cranial
ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 2004;50(4):1332-7.
174
6 ► Venöz Sinüs Trombozu
• Sinüz venöz trombozu tüm inmelerin %0.5-1 ’ini oluşturmaktadır ve
hastaları %5’i akut aşamada ölmektedir. Ayırıcı Tanı
• Dural venöz sinüs trombozu oluşmakta ve venöz basınçta artışa Migren

İskemi SVO
neden olmaktadır. Bu da kan-beyin bariyerinin bozulmasına, ödeme
ve en sonunda hemorajiye (eğer ven rüptüre olursa) yol açmaktadır. Hemorajik SVO
SAK
Optik nörit
DEĞERLENDİRME
Nöbet bozukluğu
• Tanıya Yardımcı Öykü: Baş ağrısı en sık semptomdur ve günler Menenjit
içinde ilerleyebilir. Hasta nörolojik defisit (vasküler bölge ile her İdiyopatik intrakranial
zaman korele olmayacaktır), kusma (KİBAS nedeniyle), görmede HTN
değişiklikler ve bazen nöbet ile başvurabilir.
— Risk faktörleri: Protrombotik durumlar, doğum kontrol hapları,
gebelik, sistemik hastalıklar ve malinite. Vakaların %80’si çocuk doğurma yaşındaki
kadınlardır.
— Direk nedenler: Lomber ponksiyon, travma ve enfeksiyon (parameningeal enfeksiyonlar)

— Kökeni diğer açılardan net olmayan lobar intrakranial hemorajili, tipik arter sınırlarını
aşan infarktı olan veya idiyopatik intrakranial hipertansiyonun klinik özelliklerini gösteren
hastalarda sinüz venöz trombozu düşünülmelidir.
• Muayene: KİBAS belirtileri (papil ödemi), fokal nörolojik defisit, kranial sinir muayenesi, stupor
ve koma gibi mental durumdaki değişiklikler açısından değerlendir.
• Tanısal Testler:
— Laboratuvar: TKS, temel metabolik panel yapmayı düşün. Koagülasyon ve p-HCG
— Görüntüleme: BT-venografi veya MRG/MR venografi (iskeminin erken saptanmasını
sağlayabilir)
YÖNETİM
• Oral alımın kapatılması/bağırsak istirahati, IV sıvı ve ağrı kontrolü.
• Antibiyotikler: Direnç paterni ve hastanenin pratiğine dayanır. Örneğin: florokinolon ve
metronidazol, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/klavunat ya da ertapenem kombinasyonları.
• Cerrahi konsültasyonu: Stabil olmayan hastalar, peritonit varlığı ve yaşlı ya da bağışıklığı
baskılanmış özel hasta grupları için endikedir. Aynı zamanda, değerlendirme, laboratuvar ya da
görüntülemeye dayanan tüm komplike olduğundan şüphelenilen olgular için.
• ABC, nöbetleri benzodiyazepinler ile tedavi et
• Hemorajik infarkt olsa bile heparin veya düşük molekül ağırlıklı (DMAH) ile antikoagülasyon
başla.
— 2012’de yayınlanan American College of Chest Physicians (ACCP) Havuzlarında hemorajik
infarkt olsa bile akut fazda heparin veya DMAH önermektedir. Ancak, çok büyük
intraparankimal hemorajide risk faydayı geçebilir.
Venöz Sinüs Trombozu 175

— 2011 AHA/ASA kılavuzları IKK olsun veya olmasın tam antlkoagülan dozlarda UFH veya
DMAH ile İlk antikoagülasyonun ardından K vitamini antagonistleri vermenin makul olduğu
sonucuna vardı.
• KİBAS veya şiddetli görme değişiklikleri açısından bir endişe varsa terapötik LP veya şant
açısından beyin cerrahisi ile konsülte et.
• Nöroloji ile konsülte et ve prof¡laktik antiepileptik ilaç başlamak açısından konsültasyonun

tercihi hakkında konuşun.
• Uzun süreli antikoagülasyon ve pro-trombotik tarama için nörolojiye yatır.
DİKKAT...
(D İntrakranial basınç artışı ile nörolojik kötüleşme belirti ve semptomları açısından uyanık olun.
Varsa beyin cerrahisi ile konsülte edin.
D Bu hastalarda zor anlaşılan nöbet belirtileri olabilir. Antiepileptik ilaç tedavisini erken başlayın.
Kaynaklar
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and
transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160-236.
Borhani haghighi A, Edgell RC, Cruz- ores S, et al. Mortality of cerebral venous-sinus thrombosis in a large
national sample. Stroke. 2012;43(1):262-4.
Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD, et al. Diagnosis and management of cerebral venous
thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2011 ;42(4):1158-92.
Lansberg MG, O’donnell MJ, Khatri P, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141 (2 Suppl):e601 S-36S.
..... .................... .................................................................................i
176
7 ► Hipertansif Acil
Hipertansif acil, akut son organ hasarına neden olan hipertansiyondur (KKY veya kreatininde
yükselme gibi)
— Genellikle KB >180/120 olarak HT Etiyolojileri
tanımlanmasına rağmen hipertansif acili • Esansiyel HT: İlaca uyumsuzluk
tanımlayan mutlak bir sayı yoktur. TA’deki • İlaçlar: Sempatomlmetikler, serotonin
artış oranı mutlak sayıdan daha önemlidir. sendromu, klonidin yoksunluğu, beta
— Hipertansif acil durumlar (urgency) son bloker yoksunluğu kokain, amfetaminler
organ hasarı olmaksızın hipertansiyon • Renal: Renal arter stenozu,
olmasıdır. glomerülonefrit
• Endokrin: Feokromasitoma, tirotoksikoz,
— Hedefiniz 1) bunun bir kronik yükselme mi
Cushing, primer hiperaldosteronizm
yoksa akut değişiklik mi olduğu 2) eğer akut • Vasküler: Vaskülit, HÜS, TTP
değişiklik ise bunun anksiyete veya ağrı • Gebelik: Pre-eklampsi, eklampsi
(her ikisi de AS’de çok yaygın) ile geçici bir • MSS: İnme, İKK, intracranial kitle, kafa
yüksel mi olduğunu belirlemektir. travması, omurilik yaralanması
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Kan basıncı belirgin
Akut Son Organ Belirti/Semptomları
şekilde yüksek olan hastalarda ilk adım doğru
boyutta KB manşonu ile KB’nı tekrar kontrol • Nörolojik: Ensefalopati, İKK veya SAK,
etmektir. baş ağrısı, stupor, nöbetler, deliryum,
— Hastada anksiyete veya ağrı nedeniyle ajitasyon, görme bozukluklan
• Kardiyak: Akut kalp yetmezliği, AKS, aort
KB’nın yükselmesine neden olan bir
diseksiyonu, göğüs ağrısı, sırt ağrısı,
durumun olup olmadığını belirleyin; eğer
nefes darlığı
böyleyse tedavi edin ve yeniden kontrol edin.
• Oküler: Hipertansif retinopati, arterioler
— Son organ hasarı belirti ve semptomlarını daralma, retinal hemorajiler, papil ödemi
sorun (baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, • Renal: Akut böbrek yetmezliği, proteinüri,
ödem, görmede değişiklik, vb). kreatinin yüksekliği ve mikroanjiyoptik
— Zemin hazırlayan nedenler açısından
hemolitik anemi
değerlendirmek için öykü alın (bkz. tablo).
• Muayene: Son organ hasarının fiziksel belirtileri ve zemin hazırlayan nedenler açısından ip
uçlarını değerlendirin.
— Fundoskopik: Papil ödemi veya kanamalar

— Nörolojik: Mental durum, herhangi bir nörolojik defisit
— Kardiyovasküler: Hacim durumu, nabız muayenesi
• Tanısal Testler:
— Laboratuvar: TKS, temel metabolik panel, TİT, EKG, troponin, BNP
— EKG: LV hipertrofisi veya akut ST veya T dalga değişiklikleri açısından değerlendir.

— Görüntüleme: Akciğer grafisi (pulmoner ödem için), intrakranial bir süreçten şüpheleniliyor
ise beyin BT
Hipertansif Acil 177

YÖNETİM
• Hipertansif acillerde hedeflenen kan basınçları için zaman çizelgesi:
— 1-2saat: OAB’nda maksimal azalma %20-25

— 2-6sat: Hedeflenen KB 160/100
• Potansiyel antihipertansif ajanlar

— Nitrogliserin 5-100 pg/dk
— Labetalol 20-80mg İV bolus ve sonra 0.5-2 mg/dk. Bradikardiye dikkat
— Nikardipin 5-15mg/saat
— Hidrazalin 5-20 mg 20-30dk’da bir
• KB’ndaki hızlı düşüşler koroner, renal veya serebral otoregülasyonun kaybına yol açabilir; bu
nedenle KB’nı yakından takip edin.
• Gerçek bir hipertansif acilde kısa etkili, dozu titre edilebilir ilaçlar kullanın ve KB’nı takip etmek
için arteriyel kateter yerleştirin.
• Hipertansif acil durumlar için antihipertansif tedavinin hızlı olarak verilmesi gereklidir değildir.
— KB’nı oral ajanlar için 24-48 saat içinde düşürün; eğer hasta evde alması gereken ilaçları
almamış ise o ilaçlarından başlayın.
— SKB > 200mmHg veya DKB > 120mmHg olan hastalarda oral bir ilacın idame dozuna
başlayın; kan basıncı daha düşük olan hastalarda bu isteğe bağlıdır.
• Asemptomatik hastalar eve taburcu edilebilir. Eğer hastanın yakın takibi yapılıyor ise AS’de
tedaviyi başlamak gerekli değildir.
• Gerçek hipertansif acil olan hastalar genellikle YBÜ’ne veya sürekli KB takibi için bir alt birime
yatırılır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Şiddetli baş ağrıları, görmede değişiklikler, inatçı kusma, göğüs ağrısı,
nefes darlığı veya diğer yeni ya da endişe verici semptomlar olursa.
DİKKAT...
(D Epistaksis ile akut, şiddetli HT arasında nedensel bir ilişkiyi destekleyen kanıt yoktur.
(D Gebe veya yakın zamanda postpartum hipertansif hastalarda daima preeklampsiyi düşünün.
(D Hasta TPA almadığı veya akut kalp yetmezliği ya da iskemi gibi diğer hipertansif acil durumların
belirti ve semptomlarını göstermediği sürece akut inmede hipertansiyonu agresif şekilde tedavi
etmeyi (penumbrayı perfüze etmeye devam etmek isteriz).
Kaynak
Kessler CS, Joudeh Y. Evaluation and treatment of severe asymptomatic hypertension. Am Fam Physician.
2010;81(4):470-6.
Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenomood CC, Jagoda AS, American College of Emergency Physicians
Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Asymptomatic Hypertension in the ED. Ann Emerg
Med. 2006;47:237-49
178
8 ► Karotis/Vertebral Diseksiyon
• 45 yaşın altındaki kişilerde tüm inmelerin %20’sinden sorumludur (bu yaş grubundaki en sık
neden)
• Arter duvarındaki intimal yırtık nedeniyle ortaya çıkar, kanama bu boşlukta medyaya penetre
olur. Bu ya intramural hematoma (lümeni komprese eden ve oklüzyona neden olan trombüs)
veya anevrizmal dilatasyona (sempatik lifler ve daha alttaki kranial sinirler gibi çevre yapıları
komprese eder) neden olur. Bunların her ikisi de mikroemboli ve kitle etkisi nedeni olabilir.
• Vertebral diseksiyon karotis diseksiyonuna göre daha az yaygındır ve
bunların %50’den fazlası başvuruda kaçırılmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Migren
DEĞERLENDİRME Gerilim tipi baş ağrısı
Küme baş ağrısı
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar baş ağrısı (sıklıkla ani Servikal omur fraktürü
başlangıçtı) ile yüz veya ense ağrısıdır (en sıklıkla diseksiyon ile Retinal arter oklüzyonu
ipsilateral). Retinal ven oklüzyonu
— Hastalarda ayrıca TIA nedeniyle mikroemboli semptomları İnme (hemorajik,
olabilir. iskemik)
SAK
— Risk faktörleri: Ani ense hareketi veya travma öyküsü (boyun GİA
torsiyonu, kayropraktik manipülasyon, MAK(motorlu araç kazası),
yoga, boyunda spor yaralanması), fibromüsküler displazi,
Marfan, Ehlers-Danlos sendromu.
• Muayene
— Karotis diseksiyonu: Tek taraflı baş ağrısı, ipsilateral Horner sendromu, kontralateral
hemisferik veya daha alttaki kranial sinir bulgularından oluşan (afazi, ihmal, görme
değişikliği, hemiparezi) klasik triad. Geçici görme kaybı ile de gelebilirler (amaurosis fugax).
— Vertebral diseksiyon: Genç kişide şiddetli, tek taraflı posterior baş ağrısından sonra oluşan
hızla ilerleyen nörolojik defisit (beyin kökü/serebellar defisitler - vertigo, kusma, ataksi,
diplopi, hemiparezi, yüzde güçsüzlük, tinnitus).
• Tanısal Testler: Hiçbir spesifik laboratuvar verisi gerçekten faydalı değildir; bu görüntüleme
çalışmaları ile koyulan bir tanıdır. Ancak, diğer risk faktörleri veya diğer etiyolojiler için
değerlendirme yapılabilir.
— MRA: Etkilenen seviyede lümen, orijinal damar çapından daha küçük koyu bir daire (akım
yok) şeklinde görülür (etrafındaki hilalde parlak olarak da görülebilir) - hilal bulgusu. Oluşan
iskemiyi MRG de değerlendirilebilir.
— BTA: Fokal stenoz, intimal flep veya dissekan anevrizmayı gösterebilir.
YÖNETİM
• İnmenin önlenmesini amaçlar!
• Tedaviye rehberlik etmesi açısından diseksiyonun yeri ileri derecede önemlidir: Tedaviye
başlamadan önce nöroloji/inme ekibi ile konsülte edin
— İskemik nörolojik semptomlar İLE ekstrakranial diseksiyon -> Anfraksiyone heparin
(hedeflenen PTT 45-60 san) veya DMAH (enoxaparin 1mg/kg BID veya dalteparin 100 U/kg
BID) ile antikoagülasyon
Karotis,A/ertebrai Diseksiyon 179

■ Ayaktan hasta tedavisinde devam etmek üzere bunu genellikle warfarin veya
antitrombotik tedavi (danışın veya yatan hasta ekibi buna karar verecektir) takip
edecektir.
■ Eğer hasta tüm iskemik inme kriterlerini karşılar ise alteplaz ile trombolizi
düşünülmelidir.
— İskemik nörolojik semptomlar OLMADAN ekstrakranial diseksiyon Aspirin veya Plavix ile
antitrombotik tedavi
— İntrakranial diseksiyon Antitrombotik tedavi, antikoagülasyon YOK
• Baş veya ense ağrısı gibi lokal semptomlar için analjezi sağlayın.
• Fokal nörolojik semptomları olan tüm hastalar servis veya YBÜ’ne yatırılmalıdır.
• Yakın takip olanakları ve iskemik semptomlar geliştiğinde geri gelme olanakları varsa küçük,
asemptomatik ekstrakranial diseksiyonları olan hastalarda eve taburcu etmeyi düşünün.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Şiddetli ense veya boyun ağrısı gelişirse, yeni bir güçsüzlük, hissizlik
veya görmede değişiklik, vertigo, inatçı kusma veya diğer yeni ya da endişe verici semptom
olursa.
DİKKAT...
(D Ayırıcı tanıda daima dikkat alın çünkü çoğu hasta ilk başvuru sırasında kaçırılmaktadır.
(D Predispozan faktörlerin olduğu durumda (bkz. Koşullar) önemsiz bir travma bile diseksiyona yol
açabilir.
Kaynaklar
Schievink Wl. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med. 2001 ;344(12):898-
906.
Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dissection: a review. Can J Neurol Sci.
2008;35(2):146-52.
Wilkins: 2011.
Professional: 2003.
2012.
180
9 ► Karbon Monoksit Zehirlenmesi
• Karbon monoksit (CO) hemoglobine oksijenden daha yüksek bir
afinite (>200x) ile bağlanır -> karboksihemoglobin (COHb). Ayırıcı Tanı
• CO dokuya oksijen teminini bozar ve direk hücresel bir Menenjit
toksindir. Ensefalit
• Kokusuz, renksiz, tatsız ve rahatsız edici olmayan bir gaz olup İKK
saptanmasını zorlaştırmaktadır. SVO
Migren
• CO ile zehirlenmede en yaygın etiyoloji duman inhalasyonudur
Toks/Metabolik
ancak soğuk aylarda baş ağrısı ve diğer belirsiz şikayetler ile
EtOH içilmesi
başvuran hastalarda yüksek şüpheye sahiptir. Gerilim tipi baş ağrısı
Viral hastalık
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar oldukça değişken ve
nonspesifiktir. Maruziyet öyküsü ile tanıdan şüphelenilir.
— Hafif: Baş ağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi, halsizlik,

hafif konfüzyon, göğüs ağrısı veya dispne
— Şiddetli: Koma, nöbetler, laktik asidoz, miyokart iskemisi, aritmi, hipotansiyon veya
kardiyak arest
— Maruziyet kaynakları: Yapılardaki yangınlar, araba egzozu, ısıtıcılar, ızgaralar, iç mekanda
gazla çalışan jeneratörler, ocaklar ve odun yanan sobalar
• Muayene: Taşikardi ve hipoksi bulunabilir. Hasta konfüze veya ensefalopatik olabilir.

— Patogenez dokuda oksijenin tükenmesi ile ortaya çıkar ve fizik muayene bulguları
hipoksemi etkileri ile uyumludur.
— İyi bilinen bir muayene bulgusu olmasına rağmen “kiraz kırmızısı” dudaklar duyarlı bir
bulgu değildir ve çoğunlukla postmortem bir bulgudur.
— Pulse oksimetri karboksihemoglobini oksihemoglobinden ayırt EDEMEZ ve olasılıkla
normaldir. Özel taşınabilir CO monitörleri vardır.
• Tanısal Araçlar
— Karboksihemoglobin seviyesini isteyin
■ Seviyesi toksisite derecesi ile ancak zayıf şekilde koreledir.

■ Temel COHb seviyesi sigara içmeyenlerde %3 ve sigara içenlerde %10-15’dir
— Laboratuvar: Asid-baz durumunu değerlendirmek için AKG (normal P02 ancak düşük 02
satürasyonu bekleyin), kardiyak risk faktörleri varsa kardiyak biyomarkerlar, göğüs ağrısı
veya yaş >65 ve duman inhalasyonu olan hastalarda CN (siyanid) seviyesi
— Tüm hastalarda EKG, iskemi veya aritmi araştırmak için
— Görüntüleme: Bilinç durumu değişikliği için BT çekmeyi ve semptomların diğer nedenlerini
ekarte etmek için akciğer filmi çekmeyi düşünün.
Karbon Monoksit ile Zehirlenme 181

YÖNETİM
• Hava yolunun değerlendirilmesi: Eğer şiddetli şekilde bozulmuş ve hava yolunu koruyamıyor ise
entübasyon gerekebilir.
• Yüksek akımlı oksijen: %100 oksijen, eğer mümkünse kapalı devre maske ile.
— Eliminasyonu oksijenasyona bağlıdır. Yarı ömrü oda havasında 90 dakika, yüksek akımlı 02
ile 30 dakika ve %100 hiperbarik 02 ile 30 dakikadır.
• Hiperbarik oksijen tedavisi (HBOT) tartışmalıdır ancak birçoğu tarafından önerilmektedir.
— HBOT kriterleri (6 saat içinde başla): COHb >%25 veya gebelikte >%15-20 ise, şiddetli
metabolik asidoz (pH <7.1), son organ iskemisi (EKG değişiklikleri, göğüs ağrısı.bilinç
durumu değişikliği) veya bilinç kaybı varsa.
• Duman inhalasyonunda koma, hipotansiyon veya asidoz varsa beraberindeki CN toksisitesinin
ampirik tedavisi için sodyum tiyosülfat 12.5g İV vermeyi düşün.
— Sodyum tiyosülfat (%25) 1.65 mL/kg İV (maksimum doz 12.5 g)

— Hidroksikobalamin 70 mg/kg İV (5 g standart yetişkin dozudur)
• İnatçı semptomlar, EKG değişiklikleri, nöbetler varsa veya oksijen tedavisinden birkaç saat
sonra hala semptomatik ise yatış yap.
• Eğer asemptomatik ve COHb <%5 (sigara içicisi değil) veya <%10 (sigara içicisi) ise eve
taburcu et.
• Eğer semptomlar yüksek akımlı 02 ile düzelirse, EKG’de anormal bulgular yoksa ve COHb <10
ise eve taburcu etmeyi düşün.
• Gecikmiş nöropsikiyatrik sendrom potansiyeli nedeniyle yakın takip sağla (maruziyet sonrası
2-40 gün).
• Çevresel güvenliği temin etmek için evin güvenlik değerlendirmesini ve psikiyatrik
değerlendirmeyi yap.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Semptomlarınız geri dönerse, şiddetli baş ağrısı, göğüs ağrısı, nefes
darlığı olursa, beraber yaşadığınız herhangi bir kişide bu semptomları fark ederseniz veya yeni
ya da endişe verici semptomlarınız olursa.
DİKKAT...
(D Kış aylarında belirsiz semptomlar ile başvuran hastalarda bu tanıdan şüphelenin, özellikle oda
ısıtıcısı kullanıyorlarsa.
(D Bunun çevresel bir maruziyet olması nedeniyle hastanın aile bireylerinin de güvende
olduğundan emin olun.
ESSİZ..J... ...... ...... '____ L_ZZ-.:__ Z__J
182
1
1 ► Ateş Hızlı Rehber

• HER ZAMAN: IV, 02, monitörizasyon, vb. TAMAMLA, EKG (aritmiler yada toksik alımlara uyumlu
spesifik buiguiar), parmak ucu şekeri, gerekiyorsa havayolu ekipmanlarını yanında bulundur.
— İlk 2 dakikada kaçırılmayacak tanılar:

— Sepsis Erken hedefe yönelik tedavi, IV sıvı ve antibiyotikler
— Bakteriel menenjit âSeftriakson 2gr IV + vankomisin 1 gr IV

— Nötropenik ateş Nötropenik önlemler ve gram negatiflere yönelik erken antibiyotik
— Nöroleptik malign sendrom -> Benzodiazepinler! Dantroleni düşün
Tanım: Tek seferde >101 yada 1 saatten fazfa >100.4° ateş

• *Hipertermi ile karıştırma=ateş>37.5° C
• 35°C=95°F, 36°=96.8°, 37°=98.6°, 38°=100.4°, 39°=102.2°, 40°=104°
Enfeksiyon Nedenleri
Solunumsal KVS Gİ GÖ Nörolojik Cilt/Kemik Sistemik/

Kan
Pnömoni Endokardit Peritonit İYE Menenjit Selülit Sepsis/

Peritonsiller Perikardit Apendisit Pyelonefrit Kavernoz Enfekte bakteriyemi
apse Miyokardit Safra Perinefritk venöz sinüs dekübit Menigokok-
Retrofaringeal Perikardiyal enfeksiyonu apse trombozu ülseri semi
apse efüzyon Divertikülit Enfekte Ensefalit Yumuşak Paraziter
Otitis media Pankreatik böbrek taşı İntrakranial doku apsesi hastalık (ör.
Sinüzit psödokist Tubo-ovarian apse Nekrotizan Malarya veya
Viral faranjit Nekrotizan apse Spinal yumuşak Babesiozis)
Streptekok pankreatit PID epidural doku Mantar en
faranjit İntraabdominalEndometrit apse enfeksiyonu feksiyonları:
Bronşit apse Sistit Osteomyelit (Koksidiodo-
İnfluenza Kolit Epididimit Septik artrit mikosis)
Tbc Gastroenterit Prostatit Enfekte
Epiglottit Hepatit enstrüman
Enfekte
kateter
Ateş Hızlı Rehber 183

DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Baş ağrısı, ense ağrısı yada sertliği, öksürük yada konjesyon, göğüs ağ
rısı, bulantı, kusma, diyare, karın ağrısı, dizüri, sırt ağrısı, döküntü yada kalıcı yol yada kateterler
dahil enfeksiyon kaynaklı semptomları lokalizasyon hakkında sorgula.
— İmmünsüpresyon riskini değerlendir: Diyabet, steroid kullanımı, transplantasyon yada
malignité öyküsü, kemoterapi, HIV
— Sosyal öykü: Son seyahat, maruzlyet (böcek yada hayvan ısırıkları, iğneler, gıda) cinsel
partnerler, intravenöz ilaç kullanımı, alkol kullanımı, barınma durumu (evsiz, bakım evi), iş
maruziyetleri, hasta kişilerle temas
— Son zamanlarda antibiyotik kullanımı, önceki enfeksiyon, kültür verileri
— İlaç reaksiyonlarını değerlendirmek için tüm ilaçların incelenmesi
• Muayene: Tam bakım vital bulgular. Cilt (sakral dekübit ülseri, iğne izleri) dahil olmak üzere
sisteme dayalı kapsamlı bir muayene. Romatolojik hastalık belirtileri (eklem ağrısı yada şişliği,
malar raş).
• İlk Tetkik: Tam kan sayımı, temel metabolik panel, karaciğer fonksiyon testleri (KCFT), lipaz,
troponin, laktat, idrar tahlili, idrar kültürü, kan kültürleri, göğüs röntgeni, EKG ve lumbal ponk
siyon. Sonra hastanız için endikasyonu olmayan laboratuarları ayıklayın. Örneğin, kan kültürleri
genellikle endokardit taraması hariç, sadece sistematik hastalığı olan bir hastada endikedir.
— Ateşi olan yakın zamanda yolculuk eden yolcunun olası maruziyetleri için Hastalık Kontrol
Merkezi web sitesine başvurun.
Non-Enfeksiyöz Sebepler
Akciğer embolisi/ enfarktüsü Son nöbet İlaç/medikasyon ilişkili ateş
Nöroleptîk malign sendrom Orak hücreli anemi Nakil reddi Malignité
Malign hipertermi Pankreatit Kristal artropatisi (Gut/Psödogut
Tiroid f ırtınası/tirotoksikoz Akut Derin ven trombozu Çevresel CPDH)
adrenal yetmezlik maruziyet Sarkoidoz
Kan ürünleri transfüzyon Inflamatuar bağırsak hastalığı
reaksiyonu Otoimmün hastalık
Toksik alımlar
Çocuklarda Ateşin Yaygın Enfeksiyöz Sebepleri
Bakterie! Sebepler
Yaş (Yaşa özgü olanlar koyu yazılmıştır) Viral Sebepler
0-28 gün GBS, Listeria, E. coli, HSV, varicella, enterovirus, RSV, influenza
C. trachomatis, N. gonore
1-3 ay H. influenza, S. pnömoni, Varicella, enterovirus, RSV, influenza

N. meningitidis, E. coli
3-36 ay S. pnömoni, N. meningitidis, E. coli Varicella, enterovirus, RSV,flu, Mono, roseola,

adenovirus, Norwalk, coxsakivirus
>3 yaş S. pnömoni, N. meningitidis, E. coli, Varicella, enterovirus, RSV, flu, Mono, roseola,
Group A streptokoklar adenovirus, Norwalk
184
ÇOCUKTA DEĞERLENDİRME
• 0-28 günlük bebeklerde görülen ateş tüm sepsis tetkikleri (TKS, kan kültürü tam idrar tahlili ve
idrar kültürü, lumbar ponksiyon) ampirik antibiyotikler ve hastaneye yatışı gerektirir.
• Ampisi11in (100mg/kg/24saat her 6 saatte bir bölünmüş) + gentamisin (5mg/kg/24saat her

8-12 saatte bir bölünmüş) yada cefotaksiim (150mg/kg/24saat her 8 saatte bir bölünmüş)
• <28 günlük bebeklerde muhtemel akut bilirübin ensefalitine neden olabileceğinden dolayı
seftriaksondan kaçınılmalı.
• HSV için risk faktörleri varsa (hastane tablosunu inceleyin ve öyküyü değerlendirin) ampirik
asiklovir uygulanmalıdır (60mg/kg/24saat her 8 saatte bir bölünmüş).
Çocuklarda Ateş Kriterleri ve Tetkikleri

Philadelphia Kriterleri Boston Kriterleri
Yaş 29-60 günlük 28-89 günlük
Ateş 38.2° C 38.0° C
Muayene İyi görünen, enfeksiyon odağı yok İyi görünümlü, enfeksiyon odağı yok
Laboratuar WBC sayısı <15.000,Farklı band formu WBC sayısı <20.000,BOS <10 WBCs, İdrar
Değerleri yok, idrar tahlilinde <10 WBC sayısı, tahlili <10 WBCs, göğüs röntgeni negatif
(düşük risk BOS < 8 WBCs, idrar tahlili ve BOS’ta (elde edildiyse)
tanımları) negatif Gram boyama, göğüs röntgeni,
dışkı negaitf (temin edildiyse)
Yüksek Yatış + IV antibiyotik (ampisillin + Yatış + IV antibiyotik (ampisillin + sefotaxim

Risk sefotaxim +/- vankomisin) +/- vankomisin)
Düşük Risk Taburcu, antibiyotik yok Taburcu, ampirik antibiyotik (Seftriakson

IV yada İM 50mg/kg), 24 saat içinde tekrar
değerlendir
Kaynaklar
Wing R, Dor MR, McQuilkin PA. Fever in the pediatric patient. Emerg Med Clin North Am.
2013;31(4):1073- 1096.
IW "' ..... ........... .... ... .......... ........... .............................. I
Ateş Hızlı Rehber 185

2 ► Sepsis
Bakteriyemi: Pozitif kan kültürü ile kanıtlanan kanda bakteri Ayırıcı Tanı
bulunması (septik şoklu hastaların yarısından daha azında mevcut)
Sistemik inflamatuar Cevap Sendromu (SİRS): Aşağıdakilerden Miyokard İnfarktüsü
iki tanesi varsa pozitif kabul edilir. (Unutmayın, SİRS enfeksiyona Pulmoner Emboli
Akut pankreatit
özgü değildir):
Akut adrenal yetmezlik
Ateş >100.4°F yada <95°F Gİ kanama/anemi
Solunum sayısı >20 nefes/dakika yada PaCO <32mmHg Travma
DKA
■ Kalp hızı >90 atım/dakika
Tirotoksikoz Anafilaksi
■ WBC >12.000 yada <4.000 veya >10% band formu Transfüzyon reaksiyonu
Sepsis: Kanıtlanmış veya şüpheli enfeksiyon kaynağı olan SİRS Advers ilaç reaksiyonları
Ağır sepsis: Bir yada daha fazla organ fonksiyon bozukluğu, hi-
poperfüzyon, yada hipotansiyon (yani metabolik asidoz, akut bilinç bulanıklığı, oligüri yada solunum
sıkıntısı) işareti olan sepsis.
Septik şok: Sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen hipotansiyon artı organ disfonksiyonu yada
perfüzyon anormalliği olan sepsis
Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS)*: Aşağıdakiler bulunmak zorunda
■ PaO2(AKG gerekli)’nin FiO2’ye oranı <300. Bu oran P:F olarakta bilinir. (Örneğin: 50% 02
varlığında P02150 oise sonuç P:F oranı 150 / 0.5 = 300).
■ Göğüs röntgeninde her iki taraflı akciğer infiltrasyonları
■ Semptomlar için alternatif başka bir açıklama bulunmaması (örneğin: KKY kaynaklı pulmo-
ner ödem)
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Yakın zamanda gelişen ateş, baş ağrısı, ense sertliği, öksürük, karın
ağrısı, kusma, döküntü yada dizüri, konfüzyon yada bilinç değişikliği(deliryum).
— Enfeksiyon geçmişi elde edilir, C.difficile yada tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları gibi.
— İmmünsupresyon riskini değerlendirin: Kemoterapi, kronik steroid, nötropeni, splenektomi,
tümör, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, HIV yada transplantasyon öyküsü.
— Önceki kültür verileri, yakın zamanda hastaneye yatış yada bakım evinde kalmayı içeren
çok ilaca dirençli organizma enfeksiyonu riskini belirleyin.
• Muayene: Ateş, takipne, taşikardi, hipotansiyon yada hipoksi için vital bulguların tamamını
değerlendir
— Anormal solunum sesleri, karın hassasiyeti, kostavertebral açı hassasiyeti, sakral dekübit
ülseri veya döküntü dahil.
— Enfeksiyon kaynağı olabilecek hatları yada kateterleri değerlendirin.
— Yüksek riskli hastalarda PID ve Fornier gangrenini kontrol etmek için ürogenital muayene
yapın.
■ Teşhis: Hedef, enfeksiyon kaynağını belirlemek ve end-organ bozukluğu disfonksiyonu-
nu değerlendirmektir.
186
■ Laboratuar: Tam kan sayımı, temel metabolik panel, karaciğer fonksiyon testleri, laktat,
venöz yada arteriel kan gazı, koagülasyon testleri, idrar tahlili (söz konusu ise DIC
laboratuarlarını düşünün)
■ Laktat >4 doku hipoperfüzyonunun bir göstergesidir ve artmış ölüm riski ile ilişkilidir.*
■ Antibiyotik öncesi kültürler: kan x 2, idrar, balgam kültürü

— EKG: İskemi veya aritmiyi değerlendirmek için
— Görüntüleme: Olası enfeksiyon kaynağı temelinde; göğüs röntgeni, beyin BT, toraks BT,
karın/pelvis BT yada sağ üst kadran USG.
YÖNETİM
• Monitörizasyon, oksijen ve gerektiğinde entübasyon. Foley, santral yol ve arteriel yol yerleştir
meyi düşün.
• Acil serviste 5 sepsis hedefi:
— Sepsis varlığının erken teşhisi (“zaman dokudur”-> Organ fonksiyon bozukluğunu

sınırlar ve mortaliteyi azaltır)
— Kaynak kontrolü (bakterileri uzaklaştırın)- Foleyi çıkartabilirsiniz fakat safrakesesini

çıkarmak için cerrahiyi yada intraabdominal apseyi boşaltmak için girişimsel radyolojiyi vb.
aramanız gerekecek.
— Erken uygun antibiyotik: Olası patojen ve varsa önceki kültür verileri temel alınarak geniş
spekturumlu
— Dokulara 02 dağılımının arttırılması: Laktat yükselir çünkü dokular yeterli 02 alamazlar!
Ek 02 verilmesi oksijen kapasitesini arttırır, IV sıvı kardiyak outputu arttırır, kan transfüzyo-
nu 02 taşıma kapasitesini arttırır, vazopressörler MAP arttırır, inotroplar kardiyak outputu
arttırır.
— Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi: İdrar çıkışı 0.5-1 cc/kg/saat hedefi ile takip edilebilir.
Laktat seri olarak takip edilebilir, 3-6 saat aralıklarla kontrol etmeniz gerekir ve Scv02
hedef >%70 olarak monitörize edilebilir.
SIW RESÜSİTASYONU
• hastalar sepsiste tipik olarak hipovolemiktir (genellikle en az 2-4 L hacim azalmıştır). IV sıvıların
he defi hacim durumunu, doku perfüzyonunu ve kan basıncını arttırmaktır. Birinci basamak IV sıvı
lar normal şalin veya ringerli laktat gibi kristaloidlerdir. Randomize kontrollü çalışmalar albuminin
sorılanımda fayda sağlamadığını gösterdi ve albuminin maliyeti çok daha yüksektir.
— IV sıvı bolusu uygulamasına doku perfüzyonunda ve kan basıncında artış sağlanmasına
îkadar devam edilir.
— Hc’r bolusdan sonra, bolus uygulama yanı sıra pulmoner ödem için de sıvı yanıtını değerlen
diril,?
— Sepsis hastalarında nonkardiyak pulmoner ödem (ARDS) gelişme yatkınlığı vardır ve eğer
hastanızoia KKY öyküsü varsa uyanık olmalısınız. Herhangi bir pulmoner ödem çeşidi
gelişirse, IV ’ sıvı bolusunu durdurun.
Sepsis 187
• Hastanın durumunu değerlendirmek için yöntemler şunları içerir:
— CVP: Çalışmalar CVP>nin daha önceleri inanıldığı kadar güvenli olmayabileceğini göstermiştir.
Santral kateter yolunun ucundan elde edilen değerlerdir. Rivers protokolü CVPrnin hedefini
8-12 olarak istemektedir. Her ne kadar hacim resüsitasyonu için CVP’yi hedef noktası olarak
kullanmanız gerekmesede, özellikle düşük (yani 0) yada yüksekse (yani 20) yararlı bir ek veri
noktasıdır.
— Kan basıncı: Bir bolus sonrasında MAP’ta (2/3 diastolik basınç +1/3 sistolik basınç)
düzelme, kalp debisinde iyileşme olduğunu gösterir (yani sıvıya duyarlı). Ayrıca 250cc’lik
kanın geçici bir ototransfüzyonunu sağlamak ve “bolus”a karşı kan basıncının tepkisini
değerlendirmek için yatak başında pasif bacak yükseltmesi yapabilirsiniz.
— Yatakbaşı Ultrason. Faz sıralı prob ile subksifoid görünüm kullanılırsa inferior vena cava
sağ atrium girişinde görülmelidir. Eğer inferior vena cava inspirasyon boyunca çöküyorsa,
bu hipovolemiyi akla getirir. Eğer inferior vena cava dolgunsa (pletorikse), yeterli miktarda
volüm yüklemesine işaret eder. Bu aşırı ölçümlerde ve dolgunluğa göre çökmelerde daha
doğrudur.
— Nabız basıncı değişimi: Arteryel damar yolu ve sinüs ritminde entübe hasta gerekir. Her
bir solunumla meydana gelen radial arte nabız basıncı değişimini ifade eder. Eğer değişim
mevcutsa bu muhtemelen intravenöz sıvı yüklemesine yanıt verecek bir hastayı gösterir.
ANTİBİYOTİKLER
• Erken antibiyotik sepsiste önemlidir ve şüphelenilen kaynağa yönelik hedeflenmelidir.
• Antibiyotikten ÖNCE kültür almayı ve kaynak kontrolünü düşünmeyi UNUTMAYIN.
• Önceki kültür verilerini gözden geçirmek için biraz zaman ayırın, bu özellikle hastanın çok ilaca
dirençli organizma geçmişi varsa antibiyotik seçiminde rehberlik etmeye yardımcı olabilir.
• Eğer kaynak bilinmiyorsa, uygun bir başlangıç antibiyotik rejimi piperasilin/tazobaktam (3.375g
IV her 6 saatte bir) + vankomisin (1 gr IV her 12 saatte bir, düşük GFR için doz ayarlaması
gerekir) yada sefepim (1 -2gr IV her 8 saatte bir) + vankomisin (1 gr IV her 12 saatte bir, düşük
GFR için doz ayarlaması gerekir) + metronidazol (500mg her 8 saatte bir).
• Gram negatif basil bakteriyemisinin yüksek morbidite ve mortalitesi nedeniyle daima ilk ön ce
gram negatiflere karşı antibiyotik başlayın.
VAZOPRESSÖRLER
• Uygun intravenöz sıvı resüsitasyonundan SONRA, eğer hedef MAP >65 elde edilemediysrj, bir
vazopressör başlanmalıdır. Eğer santral venöz kateteriniz varsa önce nörepinefrin başlanmalıdır.
• Eğer periferik damaryolu varsa: Fenilefrin kullanılabilir, bununla birlikte, ilk ajan değildir ve
refleks bradikardi ve myokard depresyonuna neden olabilir. Periferden nörepinefrin kuşanmayı
düşünebilirsiniz ama unutmayın ki etraf dokulara ekstremite iskemisine ve hasarına 'yol açtığına
dair yayınlar olduğunu aklınızdan çıkarmamalısınız.
• İkinci bir vazopressör ajan başlanması düşünülüyorsa, cevaplanması gereken sc;rular:
— Hastaya yeterince sıvı resüsitasyonu uygulandı mı? (ilave 1-2 L intravenöz. NS vermeyi
düşünün)
— Hasta hipokalsemik mi? (iyonize kalsiyum ekleyin ve gerektiğinde \eKrarlayın)
— Hasta herhangidir yerden kanıyor mu?( gaytada gizli kan testi FAST yapın)
188
— Hastanın inotrop ihtiyacı var mı? (mesela, dobııtamin) (kalp debisini değerlendirmek için
yatak başı ultrason yapın)
— Bu bir endokrin problem (örn, adrenal yetmezlik veya hipotroidizm) midir? (ampirik olarak
hidrokortizon 50 mg iv her 6 saatte bir verebilir ve TSH seviyesini kontrol edebilirsiniz)
• Tipik ikinci basamak pressörler vazopressin veya epinefrindir. Epinefrin, vazopressinden daha
fazla inotropi sağlar ve azalmış kardiyak EF’li hastalarda daha uygun olabilir.
Tipik Vazopressör Dozları
Ajan Doz aralığı

(devam eden HD yanıtı varsa maximum doz verilmez)
Norepinefrin - betal ve alfal İlk başlangıç dozu 8-12 mcg/dk. ağırlığa dayalı doza = 0.01 -3mcg/kg/
agonisti dk. İstenilen yanıta göre titre edin. Kan basıncını ve kalp hızını arttırır.
Epinefrin betal >beta2 İlk başlangıç dozu 5-35 mcg/dk. Ağırlığa dayalı dozaj= 0.1 -0.5 mcg/
agonist ve alfa 1 agonist (2. kg/dk. İstenilen yanıta göre titre edin. Kan basıncını ve kalp hızını
sira ajan) arttırır.
Vazopressin: anti-diuretik Sabit dozu 0.04 ü/dk. Kanbasıncı düzelirse vazopressini kesmeden
hormon (2. sira ajan) önce diğer pressörleri titre ederek azaltın.
Fenilefrin: alfa 1 agonist İlk başlangıç dozu 25-180 mcg/dk. Ağırlığa dayalı dozaj= 0.5mg/kg/dk.
İstenilen yanıta göre titre edin. Refleks bradikardiye sebep olabilir.
*Araştırmalar, dopaminin sepsiste nörepinefrinden daha düşük olduğunu(çevirmen notu:daha düşük

demekle istenilen MAP>a ulaşmada daha az etkin olduğu kastedilmiş fakat cümlenin tam çevirisi
üstteki gibidir) ve artmış ritim bozukluğu riski taşıdığını öne sürmektedir. Bu nedenle dopamin
sepsis tedavisinde genellikle uygulanmaz.
• Eğer hastada vazopressör uygulama, laboratuar anormallikleri ve komorbitleri varsa yoğun
bakım ünitesine yatırın.
• Birçok hasta acil serviste yapılan yeterli sıvı resüsitasyonu, kaynak kontrolü ve erken antibiyo
tiklerle tıbbi servislere yönetilebilirler.
• Strep. farenjitis veya influenza gibi enfeksiyonlu bazı hastalar, başlangıç vital bulgularına göre
sepsis kriterlerine uyacaktır. Bunun dışında sağlıklıysa, ateş düşürücüler ile iyileşirse, başka
enfeksiyon endişesi yoksa bu hastalar eve taburcu edilebilirler.
DİKKAT...
(D SİRS kriterlerini karşılayan birisinde sepsisi düşünün. Sepsis düşünmedeki başarısızlık, sepsis
tedavisinde gerekli olan erken antibiyotik uygulamasına zarar verdiği düşünülen gecikmiş tanıya
neden olabilir.
(D Vazopressörleri yeterli miktarda IV sıvı resüsitasyonu sağlayana kadar başlatmayın. Ciddi

hipotansif ise, vazopressörleri başlatabilirsiniz ancak övolemiye ulaşıncaya kadar (pressörlerle
MAP >65 ulaşsanız bile) intravenöz sıvı uygulamasını durdurmayın.
(D Her zaman kaynak kontrolünü düşünün ve uygun konsültasyonu arayın.
Sepsis 189
(D Önceki kültür verilerini inceleyin. Tipik sepsis antibiyotikleri, dirençli organizma enfeksiyonu
geçirmiş hastalarda yeterli olmayabilir, (örn, ESBLâyakın zamanda benzer bir enfeksiyon için
imipenem ile tedavi edilen hastaya sefepim uygularsanız iyi olmaz).
Kaynaklar
Singh N, Weingart SD. Current guidelines for the YÖNETİM of severe sepsis and septic shock. EB
Medicine Emerg Med Practice. April 2013.
Maloney PJ. Sepsis and septic shock. Emerg Med Clin North Am. 2013;31 (3):583-600.
Reifel Saltzberg JM. Fever and signs of shock: the essential dangerous fever. Emerg Med Clin North
Am. 2013:31(4)907-926.
190
3 ► Pnömoni
Pnömoni Tipleri Tanımlar
Toplum Kaynaklı Diğer pnömoni formlarının kriterlerini karşılamayan pnömoni tanısı alan
Pnömoni (TKP) hastalar
Sağlık Bakımı İle İlişkili Aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılayarak, önemli bir sağlık bakımı
Pnömoni (SBİP) alan hastaneye yatışı bulunmayan bir hastada görülen pnömoni:
• Bakımevinde veya diğer uzun süreli bakım tesislerinde ikamet
• Son 90 gün içinde >2 gün süreyle hastanede yatış
• Son 30 gün içinde iv terapi (yani, kemoterapi)
• Son 30 gün içinde hastaneye veya hemodiyaliz kliniğine başvurma
Hastane Kökenli Ayrıca nazokomiyal pnömoni olarak da bilinir. Başvuru esnasında görünmez
Pnömoni (HKP) ve başvurudan >48 saat sonra ortaya çıkar
Ventilatör İlişkili Endotrakeal entübasyondan sonra >48-72 saat gelişen HKP formu
Pnömoni (VİP)
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar yaşlılarda artmış öksürük
Ayırıcı Tanı
ya da balgam üretimi, dispne, ateş, plöretik göğüs ağrısı, ve
bilinç bulanıklığı/ letarjiyi içerir. Karın ağrısı ve sırt ağrısı daha az Pulmoner emboli
sıklıkla görülen semptomlardır. KKY
— Kırmızı bayrak semptomları, son 3 ay içinde hastanede yatış, Pnömotoraks
Pnömonit
bakımevinde ikamet, son 3 ay içindeki antibiyotik kullanımı,
AKS
yeni influenza enfeksiyonu veya kuşlara, yarasalara, tavşan
KOAH veya astım
lara, çiftlik hayvanlarına, saman yığınına maruz kalmaları
Kardiak tamponad
kapsar. ÜSYE
Hastalık süreci ya da tedavi (yani, HIV, kemoterapi, transplantasyon) Perikardiyal efüzyon
nedeniyle oluşan immunsüpresyonu değerlendirin. Sarkoidoz
— KOAH, astım, kistik fibröz, diyaliz bağımlı son dönem böbrek Goodpasture
hastalığı, orak hücre hastalığı, aspleni, alkol bağımlılığı, Malignite
sigara kullanımı, uyuşturucu bağımlılığı, TBC risk faktörü ya
da alakalı seyahat varlığı odak noktası olan geçmiş tıbbi öykü hakkında bilgi edinin.
• Muayene: Vital bulgular, hipoksi, taşipne, taşikardi, hipotansiyon veya ateş için belirgin olabilir.
— Solunum sesleri, ronküs, hırıltılı solunum veya solunum seslerinin bulunmaması gibi fokal
değişiklikler için akciğer muayenesi
— Döküntü, karın ağrısı veya menenjit gibi ateşin diğer etyolojilerini araştırın.
— Volüm durumunu değerlendirin ve solunum yetmezliğinin diğer etyolojilerini inceleyin.
— Laboratuar: Risk sınıflandırması ve diğer tanıları değerlendirmek için
■ Tam Kan Sayımı: Lökositoz, nötropeni ve lenfopeniyi değerlendirmek için
■ Temel Metabolik Panel: Renal fonksiyonu (antibiyotik seçimi ve dozu) ve asidozu (sepsis
ve prognoz) değerlendir. Hiponatremi lejyonella pnömonisinde görülür.
Pnömoni 191
■ Laktat sepsis kriterlerini karşılayan hastalarda (4 SİRS’den 2’sinde ve şüpheli kaynak
larda) faydalıdır. Yönelmek ve edinmek için tereddüt etmeyin!
■ AKS ve KKY için yüksek şüphe varsa troponin veya BNP yi düşünün. Ek hususlar: hızlı
influenza testi, idrar lejyonella antijeni.
— Kültürler: YBÜ’ye kabul edilen tüm hastalardan kan kültürü alın. Bağışıklığı hastalanmış
larda, sepsis, protez kapaklılarda göz önünde bulundurun. Mümkünse antibiyotikten ÖNCE
alın. Hastaneye yatırılan hastalarda ve olağandışı patojenler için risk faktörlerine sahip
hastalarda balgam kültürünü düşünün.
— AC grafisi: Kalp ve diyafram sınırlarına ve ayrıca retrokardiyak bölgeye özel dikkat gösterin.
— Toraks BT: Altta yatan ciddi hastalığı, sepsis veya şoku olan hastalarda düşünün.
Tanımlar
• TKP için en yaygın olanlar: S. pnömoni, H. influenza, Mikoplazma pnömoni

• Hastaneye yatırılan hastalar: Psödomonas, Staf
• Bakımevi / Uzatılmış Bakım Tesisi: Psödomonas, Klebsiella, Acinetobacter, MRSA gibi dirençli
organizmalar için -> risk
• MRSA:Ağır pnömoniye, influenza sonrası enfeksiyonlara, kavitasyonlara neden olur.
• Klebsiella:Alkolikler, DM, yüksek antibiyotik direnci
• Legionella: Hiponatremi, karın ağrısı, ishal
• Viral: Parainfluenza, influenza, CMV, metapnömovirus
• Mantar: Histoplasma, blastomyces, coccidioides (Midwest and SW)
• PCP: HIV/AIDS ve ya malignité
• Mikobakterium tüberkülozis
• Nadiren: Hantavirus (kemirgen idrar / dışkısı), veba (yersinia pestis-kemirgen kökenli pireler),
tularemi (memeliler-tavşanlar), psittakoz (kuşlar), Q ateşi (sığır / koyun / kedi)
YÖNETİM
• Yönetim, risk faktörleri, maruziyet ve semptomlara göre olası organizmayı belirlemeye odaklanır.
Etyoloji acil serviste nadiren tanımlanır; Bu nedenle, organizmaları risk faktörlerine göre kapsa
manız gerekir.
• ABC'Ier: Derin hipoksi varsa yada havayolu koruması yoksa entübe edin.
— Gerekirse oksijen başlayın

— Eğer septikse erken hedefe yönelik tedavi başlayın
• Erken antibiyotikleri varsayılan etyolojiye yönelik olarak başlatın (bkz.tablo).
192
Ayaktan Tedavi
Pnömoni Sınıflaması Antibiyotikler Yorumlar
Önceden sağlıklı bireylerde — Azitromisin 500 PO x 1 ve Yaygın tipik ve atipik bakteriyel

toplum kökenli pnömoni (TKP) 250mg PO günde bir kez x patojenleri tedavi edin
4 gün,VEYA
— Doksisiklin 100mg PO
günde iki kez x 7 gün
Komorbidler veya yakın zamanlı — Levofloksasin 750mg PO Moksifloksasin veya

antibiyotiklerle TKP günde bir kez x 5 gün, VEYA gemifloksasin yerine
— Sefpodoksim 200mg PO kullanılabilir. Augmentin
günde iki kez + Azitromisin sefpodoksim yerine kullanılabilir.
500mg PO günde bir kez x
7 gün
* Eğer aspirasyon şüphesi varsa
clindamisin ya da metranidazol
ekleyin
I Yatarak Tedavi
Pnömoni
Sınıflaması Antibiyotikler Yorumlar
Toplum Kökenli Pnömoni (TKP) Başvuru düzeyi: Levofloksasin Anaerobikleri kapsama endi-
750mg PO/IV ya da seftriakson kasyonu (klindamisin ya da
1gr IV12 saatte bir ARTI metranidazol) akciğer apsesi,
azitromisin 500mg PO/IV nekrotizan pnömoni ve postobs-
YBÜ yatış: üstte vankomisin ekle trüktif pnömonidir
Sağlık Bakımı İle İlişkili Pnömoni Sefepim 2gr IV her 12 saatte — Sefepim yerine imipenem
(SBİP) bir + levofloksasin 750mg IV / zosyn / meropenem
Hastane Kökenli Pnömoni (HKP) her gün + vankomisin 1 gr IV12 kullanılabilir.
saatte bir — Vakomisin linezolid ile
Ventilator-İlişkili Pnömoni (ViP)
Eğer psödomonas riski dü değiştirilebilir.
şükse sefepim ya da levoflok- — Eğer VİP varsa asinoto-
sasinden birini kaldırabilirsiniz. bakter akla gelmeli ve
karbapenem ile tedavi
edilmelidir.
— ESBL varsa karbapenem
kullanın
Pnömoni 193
PCP öngörülürse Trimetoprim-sülfametoksazol Sülfa-alerjik hastalar için bunun
240/1200mg IV her 6 saatte bir yerine pentamidin + seftriak-
Steroidleri düşünün son, klindamisin + primakin
veya atovakin + seftriakson
kullanılabilir.
• Entübe, derin hipoksik, septik şok veya önemli komorbiditeleri olan tüm hastaları YBÜ’ye yatırın.
• Risk sınıflandırmalarına bağlı olarak hangi hastaların yatış veya taburcu edileceklerini belirle
meye yardımcı olmak için farklı karar verme araçları mevcuttur. Bunlara CURB-65 ve pnömoni
şiddet indeksi (PSI) dahildir (hesap makinesi kullanın).
• Genç (<65 yaş), oda havasında stabil, minimal komorbid hastalığı olan, güven verici muayene
ve vital bulguları olan, reçete edilen ilaçları alıp kullanabilecek hastaları eve taburcu etmeyi
düşünün. Taburcu edilen hastalar sonraki 2-3 gün içinde takip edilmelidir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Devam eden ateş, nefes darlığı veya göğüs ağrısında kötüleşme,
antibiyotikleri alamama veya kullanamama, sonraki 2-3 gün içinde semptomların düzelmesinde
yetersizlik, başka yeni ya da alakalı semptomların olması.
DİKKAT...
(D Antibiyotik uygulamadan ÖNCE kültürleri alın. Bununla birlikte kültürleri almak zorsa
antibiyotikleri asla geciktirmeyin. Acil servise pnömoni ile başvuran hastalar 6 saat içinde
antibiyotik ile tedavi edilirse daha iyi sonuçlara sahip olur.
(D Aspirasyon: Akut aspirasyon için antibiyotiklerin yararı ve endikasyonu yoktur. Akut aspirasyon-
dan sonra birçok hastada pnömoni gelişmesine rağmeni profilaktik antibiyotikler tartışmalıdır ve
akut enfeksiyon belirtileri yoksa genellikle önerilmez.
Kaynaklar
Lim WS, Van der eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377-
82.
194
4 ► Nötropenik Ateş
• Bu bir tıbbi acildir. Antibiyotik tedavisinde gecikme %70 lere
Ayırıcı Tanı
varan mortaliteyle ilişkilidir.
Genellikle kemoterapi tetikler. Mukozal bariyer bağışıklık savun Pnömoni
ması bozulur ve bakterilerin translokasyonuyla sonuçlanır. Selülit
Viral hastalıklar
• Ateş: Tek bir ateş >101 VEYA bir saat boyunca
Tiflitis
sürekli ateş >100.4
Kolesistit
• Nötropeni: MNS (mutlak nötrofil sayısı) <500 hücre/microL Sinüzit
olması VEYA <1000 hücre/microL olup sonraki 48 saat içinde Geçici bakteriyemi
<500 hücre/microL olması beklenen durumdur.
MNS= WBC x (% nötrofil + % band formu)
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Nötropenik hastaların, bağışıklık sisteminin baskılanmış durumundan
dolayı tipik enfeksiyon belirti ve bulgularını göstermeyebileceğini kavramak önemlidir- ateş tek
ipucunuz olabilir.
— Etkilenen organ sistemlerini ve muhtemel enfeksiyon kaynaklarını belirlemek için sistemle
rin eksiksiz bir incelemesini yapın (yani baş ağrısı, fotofobi, kusma ağız/boğaz ağrısı, nefes
darlığı, göğüs ağrısı, karın ağrısı, ishal, hematokezya, melena, dizüri, yaralar/ülserler).
— Hastanın kalıcı yolları var mı? (yani perkütan eklenen santral kateter yolları, portlar, santral
yollar, foley) ve en son ne zaman bağlandılar?
— Mevcut antibiyotik profilaksisi, geçmiş enfeksiyonlar, herhangi bir antibiyotik dirençli
organizma öyküsü gibi enfeksiyon öyküsünü elde edin.
— Hasta kemoterapi veya radyasyon tedavisi görüyorsa kanser türünüde içeren tam bir
onkolojik geçmişi ve son tedavinin ne zaman verildiğini elde edin.
• Muayene: (İnflamatuar yanıtın eksikliğinden dolayı enfeksiyon belirtileri gizlenmiş olabilir)
— Herhangi bir portu, yolu veya kalıcı kateteri selülit belirtileri açısından inceleyin.
— Mukozit için mukozal yüzeyleri (cilt, ağız, perine) kontrol edin.
• Akciğer, cilt ve karın dışındaki (yani sinüzit veya farenjit dahil olmak üzere) enfeksiyon kaynağı
için kapsamlı muayene yapın.
• DİJİTAL REKTAL MUAYENE YAPMAYIN, çünkü bu hassas mukoza yüzeyinde bakteri

üretebilir.
— Tanısal testler: Herhangi bir şikayeti tahlil etmek için eşik değeriniz düşük olsun.
— Labaratuar: Diferansiyel ile birlikte tam kan sayımı, temel metabolik panel, laktat, KCFT,
idrar tahlili
— Kültürler: Periferik kan ve kalıcı yol kültürleri, idrar kültürü, balgam kültürü(bakteri ve
mantar kültürü)
— Görüntüleme: Tüm hastalardan göğüs röntgeni
■ Baş ağrısı yada bilinç değişikliği varsa beyin BT ve LP (HSV veya ZVZ için kriptokok
antijen ve PCR eklemeyi düşünün)
■ Karın rahatsızlığı/ishal varsa dışkı kültürü ve C.diff. gönderin ve tiflitls (nekrotizan
enterokolit) veya apse için batın BT düşünün
Nötropenik Ateş 195

■ Sinüzit semptomları varsa sinüs BT’yi düşünün
■ Pnömoni ve diğer enfeksiyöz pulmoner süreci tanımlamak için solunum yolu semptom
larının artmış duyarlılık vermesi durumunda toraks BT için eşik değeri düşük tutun.
YÖNETİM
• ABC’Ier, iv yol, telemetri ve sıvı resüsitasyonu
• Hasta septikse erken hedefe yönelik tedaviyi başlatın (sepsis bölümüne bakın).
— Erken antibiyotikler (60dakika içinde) hayatidir. Bir hastanın iyi görünümü yanıltıcı olabilir.
Nötropenik ateşin çoğunluğu bakteriyel bir kaynaktan kaynaklanır ve bu nedenle tüm
nötropenik ateşler, hasta bakteriyemikmiş gibi tedavi edilmesi gerekir.
— Hedef en olası ve en ölümcül olan organizmayı tedavi etmektir.
— Hastanın olası bir enfeksiyon kaynağı varsa muhtemel organizmalar için geniş çapta tedavi
uygulayın (immun sistemi sağlam konakçılardaki gibi hedefe yönelik tedavi uygulanmaz).
— Kesin bir kaynak yoksa, her zaman gram negatif organizmaları kapsayın. Nötropenik doz
ayarlamasını unutmayın ve önceki kültür verilerini inceleyin.
— Hastanın muhtemel gram pozitif enfeksiyonu (yani hat enfeksiyonu), sepsisi veya MRSA
öyküsü yoksa ampirik olarak gram pozitif bakteriler için tedavi uygulamayın (bkz. tablo)
• Hemodinamik unstabil veya mantar enfeksiyonu şüphesi varsa antifungal tedavi eklenmelidir
(genellikle antifungal tedavi antibiyotik altında ateş >4 gün değilse eklenmez). Uygun ampirik
kapsama Amfoterisin B, kaspofungin, varikanozol, ve ya ıtrakanozolu içerir. Acilen enfeksiyon
hastalıkları konsültasyonunu düşünün.
• Oral ülserasyonlar varsa (HSV ve Candida), asiklovir ve flukonazol ilavesi düşünün.

• Hastaların primer onkoloğu veya ilgilenenleri aranmalıdır. Hastaların risk faktörleri, kemoterapi
süreçleri ve diğer olası komplikasyonları hakkında çok değerli bilgiler sağlayabilirler.
• Tüm bakteriyel enfeksiyonlarda olduğu gibi, kaynak kontrolü anahtardır. Karın içi enfeksiyonlar
için belirtildiği gibi cerrahi ya da girişimsel radyolojiye konsülte edin bununla birlikte bu hasta
popülasyonunda mümkünse enfeksiyon riski ve kötü yara iyileşmesi göz önüne alındığında
cerrahi müdahaleyi önlemek için çaba harcamalısınız.
196
Anaerobik
Gram negatif antibiyotik Gram positif antibiyotik antibiyotik
— Sefepim 2gr IV her 8 saate Ampirik olarak verilmemelidir. Hd instabilitesi varsa,

bir VEYA Antibiyotik dirençli organizmaların abdominal semptomlar,
— Seftazidim 2gr IV her 8 artışında endişeye yol açtığından ishal veya C. difficile
saatte bir VEYA MRSA öyküsü veya katetere bağlı enfek- koliti şüphesi varsa:
— Piperasilin/tazobaktam siyon, deri veya yumuşak doku enfeksi Metronidazol 500 mg iv
4.5grlVher 6 saatte bir yonu, pnömoni, sepsis bulguları veya HD her 6 saatte bir
Alternatif ajanlar: instabilitesi şüphesi varsa vankomisin
İmipenem 500mg IV her 6 eklenmelidir.
saatte bir, VEYA Vankomisin dozları nomograma göre
Meropenem1grlVher8 ayarlanmalıdır- veya- vankomisin 1 gr
saatte bir iv 8 saatte bir
Penisilin alerjisi varsa:
EğerVRE varsa 600 mg linezolid iv her
ciproflokasin+ klindamisin
6 saatte bir
VEYA Aztreonam+ vankomisin
• Düşük riskli ve hemodinamik olarak stabil hastalar onkoloji veya tıbbi servislere yatırılabilirler.
• Yüksek riskli (komorbidite veya onkolojik süreçten) veya septik olan hastalar YBÜ’ye kabul
edilmelidir.
• Düşük riskli seçilmiş bir grup hasta (nötropeninin kısa sürmesi bekelniyorsa, tıbbi komorbidite
olmaması ve iyi takipli olması) ayaktan tedavi almaya hak kazanabilir. Bununla birlikte, bu karar
daima hastanın primer onkoloğuyla birlikte alınmalıdır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Tekrarlayan ateşiniz varsa, karın ağrısı veya döküntü gibi herhangi
bir fokal enfeksiyon bulgusu gelişirse, oral hidrasyonu tolere edemiyorsanız, başka yeni veya
bağlantılı semptomlara sahipseniz.
DİKKAT...
(D Bu hastalar hastadır ve hızlıca dekompanse olabilirler; ateşin ciddi bir enfeksiyonun tek işareti
olabileceğini akılda bulundurun.
(D Erken uygun antibiyotik şarttır! Hemşirelik personeli ile konunun önemi hakkında temas kurun.
(D Tam kan sayımındaki değişkenlere bakmayı unutmayın (hasta 3000 WBC sahipken 0 nörrofile
sahip olabilir).
(D Yeterli antimikrobiyal kapsama alanı sağladığınızdan emin olmak için önceki kültür verilerine
bakın.
® Mutlak nötrofil sayısı >500 olan ancak 1-2 gün içinde daha da düşmesi beklenen bir hastaya
nötropenikmiş gibi muamele edilmesi gerektiğini unutmayın.
Kaynaklar
McCurdy, Mitarai, Perkins. Oncologic emergencies, part II: Neutropenic fever, tumor lysis syndrome,
and hypercalcemia of malignancy. EB Medicine Emerg Med Practice. March 2010.
Nötropenik Ateş 197

5 ► Menenjit
• Menenjit iltihaplanması ile ateş, ense sertliği, mental durum
Ayırıcı Tanı
değişiklikleri ve baş ağrısı ile sonuçlanan SSS enfeksiyonudur.
• Bakteriyel menenjit potansiyel ömürboyu nörolojik sekelli potan Toksik/metabolik

siyel ölümcül bir enfeksiyondur.Erken tanı ve tedavi hayatidir. CVS
Ensefalit
• Aseptik menenjit (nâmı diğer viral menenjit) bakteriyel menenjit
Malignité
ten kolaylıkla ayırt edilemez. Çoğu enterovirüslardan kaynaklanır
Apse
ve çoğu sadece semptomatik tedaviye ihtiyaç duyar.
ICH
Viral menenjit
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Belirtileri baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, ateş, ense sertliği ve bilinç
durumu değişikliğidir. Nöbet aktivitesi de rapor edilebilir.
— Ateş, bilinç durumu değişikliği ve ense sertliği üçlüsü sadece %46 sensitiftir; bununla
birlikte bu üçünün olmaması menenjit teşhisini çok daha az olası kılmaktadır.
• Muayene: Vital bulgular normal olabilir, fakat tipik olarak hastalar ateş ve muhtemel taşikardiye
sahip olacaklardır.
— Fotofobi, papil ödem, bilinç durum değişikliği ve fokal nörolojik defisitleri
değerlendirin.
— Meningokokal döküntü, viral eksantem veya herpetik lezyonlar için deri muayenesi
— Klasik işaretler (her ikisi de düşük sensitif):

■ Brudzinski belirtisi: Boynun pasif fleksiyonu ile spontan kalça fleksiyonu
■ Kernig belirtisi: Kalçalar 90 derece fleksiyondayken, dizlerin tam ekstansiyonuna direnç

• Laboratuar: Tam kan sayımı (lökositoz veya lökopeni), bazal metabolik panel (anyon gap
metabolik asidoz, hiponatremi), kan kültürü x 2
— LP den önce BT alınır eğer: fokal nörolojik defisit, papil ödem, immun sistemi baskılanması,
santral sinir sistemi süreci öyküsü (kitle, serebrovasküler kaza, fokal enfeksiyon, anormal
bilinç seviyesi, GKS <10, yeni başlangıçlı nöbet) varsa
— LP (prosedüre ilişkin detaylar için prosedür bölümüne bakınız).
■ Özellikle kriptokoklardan şüpheleniyorsanız açılış basıncını elde edin.
■ Tipik testlere ek olarak tüberküloz kültürü, çini mürekkebi ve mantar kültürleri ve belirtil
diği gibi kriptokok antijeni göz önünde bulundurulmalıdır.
LP sonuçları
Normal Viral Bakteriyel
WBC <5 /mm3 <250 /mm3 (çoğunlukla 500-5000 /mm3 (çoğunlukla PMN, an
<1 PMN/mm3 lenfositik) cak erken dönemde lenfosittik olabilir)
Protein <50mg/dL 50-300 mg/dL 100-500 mg/dL
Glukoz 0.6:1 (seruma göre Normal <0.4:1 oran

BOS) 50-80mg/dl_ <40mg/dL
198
• Travmatik LP:
— Gerçek BOS WBC: Ölçülen BOS WBC x [(bos RBC x kan WBC)/kan RBC] veya 1 wbc/700 rbc
çıkarın
— Proteinin 1 mg/dl çıkarın /1000 RBC
Gram boyama
Gram (+) Gram (+) Gram (+) Gram (-) kok, Gram (-) çubuk
kok, tek kok, çift çubuk çift
Stat S. pnömoni Listeria N. meningitidis E. coli, psödomonas
Menenjit (mikrobiyoloji)
Yetişkin Sağlık
Çocuk Çocuk (toplum bakımı ile
(<1 ay) (1-23 ay) kökenli) ilişkili Virai Diğer
Grup B strep S. pnömoni S. pnömoni Stat, HIV, HSV, Batı Mikobakteri,

E. coli Listeria N.meningitidis H. influenza Gram -basil, Nil, VZV, Mantar
Grup B strep N. meningitis Psödomonas kabakulak, (kriptokokus),
H. influenza Listeria (ventriküler enteroviruslar, Spiroketler
E. coli dren veya lenfositik kori- (T pallidum,
yeni beyin yomenenjit B. burgdorferi)
omurilik
cerrahisi
varsa risk)
YÖNETİM
• Antibiyotiklerin erken uygulanması, hasta İzolasyonu İle birlikte anahtardır.
• LP gecikirse, ampirik antibiyotikten önce kan kültürü x2 alınmalıdır.

• Deksametazon (0.15 mg / kg IV her 6 saatte bir x 2-4 gün) antibiyotikten önce veya antibiyoti
ğin ilk dozunda düşünün.
• Şüphelenilen patojen esas alınarak tedavi edin (bakteriler için yaşa göre değişir).
• İspatlanmış meningokokal menenjit için antibiyotik profilaksisi: index olgunun İlk 24 saati içinde
hastayla “yakın temas” (yani 8 saat temas, yakınlık <3 ft, hastalık öncesi bir hafta boyunca
direkt oral salgı teması) olanlara uygulanmalıdır.
• Yetişkinler için siprofloksasin 500 mg po x 1 doz veya rifampin 600mg PO her 12 saatte bir x2
gün verin. Çocuklar İçin İM seftriakson veya PO azitromisin verin.
• Eğer HSV menenjit şüphesi varsa, Asiklovir 30mg / kg her 8 saatte bir IV verilir.
Menenjit 199
Antibiyotik
Sağlık bakımı
Çocuk Çocuk ile
<1 ay >1 ay Yetişkin ilişkili Diğer
Ampisillin Ampisilin Seftriakson 2g IV Vankomisin HSV: Asiklovir

(50mg/kg (50mg/kg IV günde iki kez (15-20mg/kg IV 10mg/kg IV
günde dört günde dört kez) VEYA günde iki kez) günde 3 kez
kez) ARTI Sefotaksim 2g ARTI Kriptokokus:
ARTI Sefotaksim dört saatte bir Sefepim 2g IV Amfoterisin B 0.7
(100mg/kg IV ARTI günde 3 kez -1 mg/kg IV her
Gentamisin
günde 3 kez), Vankomisin VEYA gün ve Flusitosin
(2.5mg/kg
VEYA (15-20mg/kg IV Meropenem 25mg/kg PO
IV günde 3
Seftriakson günde iki kez) 2g IV günde 3 kez günde dört kez
kez)
(50mg/kg IV ARTI Tüberküloz: IZD
ARTI
günde iki kez) Ampisilin 2g 300mg PO her
Sefotaksim(50 ARTI 4saatte bir gün,
mg/kg ıv günde Vankomisin (>50 ise) Rifampin 600gr
dört kez) (15mg/kglV Listeriayı kapsa her gün, Pirazi
günde dört kez) mak için namid
2gm PO her
gün,ve
Etambutol 1.6gr
PO her gün
• Bakteriyel veya mantar menenjit hastalığı olan hastalar donuklaştıysa, sistematik olarak hasta,
ve önemli komorbidleri varsa servise veya yoğun bakıma yatırılmalıdır.
• Kesin aseptik menenjit vakaları, toksik olmayan hastalar, immun sistem baskılanması olmayan
ve birinci basamak doktoru tarafından yakın takip edilebilecek veya kötüleşen herhangi bir
semptomda geri gelebilecek hastalar eve taburcu edilebilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Devam eden semptomlar, ciddi baş ağrısı, nöbet geçirme veya herhangi
bir fokal uyuşukluk ya da güçsüzlük yaşarsanız.
Kaynaklar
Attia, et. al. The Rational Clinical Examination: Does This Adult Patient Have Acute Meningitis.
JLAA4A (1999), 281(2), 175-81
Heckenberg SG, Brouwer MC, Van de beek D. Bacterial meningitis. Handb Clin Neurol.
2014;121:1361-75. Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis.
2010;10(1):32-42.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the YÖNETİM of bacterial meningitis.
Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84.
Van de beek D, De gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in
adults. N Engl J Med. 2006;354(1):44-53.
200
1 XI. Bölüm
r
Kas İskelet Şikayetleri
1 ► Kas İskelet Hızlı Rehber

• Kas İskelet Hızlı Rehber
• HER ZAMAN: Tam Vital Buğular ve baştan sona muayene edin. Ciddi yaralanma ya da sistemik
semptomlar varlığında IV yol, 02, ve monitörizasyonu düşünün.
• İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanılar: Septik artrit, fraktür/dislokasyona eşlik eden
nörovasküler defişit, kompartman sendromu, vasküler yapıların yaralanma riski, nekrotizan fasiit.
• İlk karşılaşılan düğüm noktası: Eklem ağnsı mı; kemik ağrısı mı yoksa yumuşak doku ağrısı mı
olduğunu tespit etmektir. Ancak belirgin bir şekilde iç içe geçen yakınmalardır.
EKLEM AĞRISI
• Tanıya Yardımcı Öykü: Akut ya da kronik; enfiamatuar ya da non-enflamatuar; monoartiküier ya
da poliartiküler mi olduğunu tespit et
— Etkilenen eklemlerin yayılımını sapta ve ekstra-artiküler semptom ve bulgulan belirle.
— Eklemde geçirilmiş travma öyküsünü, tekrarlayan stres ite osteoartrit, tendinit ya da bursite
yol açabilecek iş ya da hobi öyküsünü sorgula.
— Enfeksiyöz riski değerlendirerek cinsel geçmişi sorgula
• Muayene: Vital Bulgular, tam Kas-iskelet sistemi muayenesi. Etkilenen eklemin yanı sıra üst ve
altındaki eklemleri de muayene et
— Efüzyon, bursa ödemi, deformite, her aksta eklem hareket aralığı ve stabiltesini kontrol et
— Travma ve enfeksiyon açısından tam deri muayenesi.

— Kuvvet ve duyu da dahil olmak üzere nörolojik muayene yap. Ekstremiteyi hareket ettirmeden
ÖNCE eklemin distalinde nabız, üfürüm, nörovasküler muayene yap.
• Öncelikli Tetkikler: Eklem ağnsı olan her hastada UA {İdrar Analizi), Eritrosit Sedimentasyon Hızı/
CRP, Tam kan sayımı, Temel metabolik panel ile başlayarak hastanıza endike olmayan testleri
çıkann.
— Fraktür, disfokasyon vb. şüphe edilen hastalarda X-ray
— Yatakbaşı USG: Efüzyonu lokalize edip artrosentez için yardımcı olur.

— Artrosentez: Üzerinde yer alan selülit ya da prostetik eklem durumlarında dikkatli olun. Bunun
dışında etiyolojisi belirsiz olan her monoartritte uygulayın. (Bkz. Kısım: Prosedürler)
• Warfarin kullanan hastalar örnekleme yapmaya uygundur.
• Sinoviyal sıvıyı: Ayrıcı tanı için hücre sayımı, gram boyama, kültür ve kristal görüntülemesi için
laboratuvara gönderin.
Kas İskelet Hızlı Rehber 201

• Artmış sinoviyal sıvı laktat düzeyi makul düzeyde spesifiktir. Glukoz ve protein düzeyleri spesifik
değildir - göndermeyin.
• Konsültasyon: Fraktür varlığında ya da prostetik materyali içeren enfeksiyon varlığında ortopediye
konsülte edin. Ayrıca ivedi bir biçimde cerrahi olarak tamir edilmesi gereken fraktür varlığında
(Tri-mal, lisfranc, vb., ya da atel sonrası unstabil) ya da redüksiyonu güç dislokasyonlarda
konsülte edin. Kalça dislokasyonları avasküler nekroz riski nedeniyle acil olarak redükte
edilmelidir. Konsültanları erken dönemde dahil edin.
Durum Berraklık Viskosite Beyaz Küre Kristal

Osteoartrit Translüsen Yüksek <2,000 0
Travma Transparan, pembe Yüksek <2,000 0
+ çift kırılmalı
Psödogut Translüsen / Opak Düşük 15-30B
iğne biçimli
-çift kırılmalı
Gut Translüsen / Opak Düşük 10-100B
çubuk biçimli
Septik Artrit Opak, pürülan Düşük 50-300B 0
KEMİK AĞRISI
• Tanı Odaklı Öykü: Fraktüre neden olabilecek travmayı ve primer ya da metastatik kemik tümörü
için risk faktörü olan malignensileri sorgulayın.
— Ateş, üşüme-titreme ya da diğer enfeksiyöz semptomlar osteomyeliti işaret eder. Orak hücre
hastalığı olanlarda osteomyelit riski yüksektir.
• Muayene: Vital Bulgular, tam Kas-iskelet sistemi muayenesi. Etkilenen eklemin yanı sıra üst ve
altındaki eklemleri de muayene et. Aşikar deformite, deri yaralanması (açık fraktür), ekimoz, ya da
diğer travma işaretlerini sapta. Eklem hareket aralığı ve stabilitelerini değerlendir.
— Belirli kemiklerin (kalça, önkol, ve alt bacak) halka gibi olduğunu ve birden fazla kırık bölgesi
olabileceğini unutmayın. Kontralaterali ile karşılaştırın. Travma, enfeksiyon, ya da iğne izi için
tam deri muayenesi yapın.
— Kuvvet ve duyu da dahil olmak üzere nörolojik muayene yap. Ekstremiteyi hareket ettirmeden
önce eklemin distalinde nabız ve nörovasküler muayenesi yapın.
— Kompartmanları değerlendirin.
• Görüntüleme: Travma sonrası kemiksi hassasiyetin olduğu vücut bölgelerini görüntüleyin. Çeşitli
yönlerden görüntüleme alın.
— Özel görüntülemeleri göz önünde bulundurun (enfiye çukurunda hassasiyet varlığında skafoid
görüntüleme)
— Fraktür için yüksek şüphe varlığında ve direkt grafinin yetersiz olduğu durumlarda BT ya da
MR ile gizli kalça fraktürü ya da tibia plato fraktürü gibi belirli fraktürleri değerlendirin.
— Direkt graflde görülmeyen osteomyeliti değerlendirmek İçin MR ‘ı göz önünde bulundurun.
• Fraktürlerin Komplikasyonları: Osteomyelit, avasküler nekroz (femur başı, talus, skafoid, lunat,
capitat), kanama (uyluk içinde 2L kanama olabilir), kompartman sendromu, yağ embolisi
202
• Konsültasyon: Açık kınlar (Tuft fraktürü haricinde) ve uzun kemik kırıklarında ortopediye danışın.
Ayrıca Nörovasküler etkilenim olan yaralanmaları ya da prostetik materayali içeren enfeksiyonlar
ile acilen cerrahi tamiri gereken (tri-mal, veya atel sonrası unstabil olan) fraktürleri danışın.
• Tedavi: İyileşmeye yardımcı olmak ve ağrıyı gidermek için redüksiyon sonrası atel uygulayın. Ağrı
kontrolü, tetanos profilaksisi ve açık kırık varlığında antibiyoterapi (sefaleksin +/- gentamisin -
kontamine yara ise-) sağlayın. Osteomyelitten şüphe ediliyorsa IV antibiyotik uygulayın.
Fraktürlerin Tanımlanması
— Açık ya da Kapalı (Fraktür ile deri yaralanması ilişkili mi?)
— Mevcut ise, taraf (sağ ya da sol)
— Kemik ismi ve kemik üzerindeki konumu (humerus başı, distal tibia, vb.)
— Fraktür hattının yönü (transvers, oblik, spiral, parçalı)
— Yer değiştirme (mm ya da kemik % si) ve doğrultusu (lateral, dorsal, vb.)
— Açılanma (proksimal parçanın orta hattı ile açısı)
— Anklavman (kompresyon ya da kemik fragmanların iç içe geçmesi)
— Eklem yüzeyi ile ilişkisi (tahmini %)
YUMUŞAK DOKU
• Tanıya Yardımcı Öykü: Enfeksiyöz semptomlar olan ateş, üşüme-titreme, kızarıklık ya da
nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonuna neden olabilecek baskılamış immün sistem durumunu
sorgulayın.
— İntravenöz ilaç kullanım, öncesinde geçirilmiş apse ya da selülit öyküsü. Travma, ezilme
yaralanmaları, delici yaralanmalar ya da hayvan ısırıkları
— Periferik vasküler hastalık, istirahat ağrısı ya da tromboembolik hastalık öyküsü
• Muayene: Vital Bulgular. Tam Kas-iskelet sistemi muayenesi

Enfeksiyon ve perfüzyonun değerlendirilmesi için tam deri muayenesi, herpes zoster’de kızarıklıktan
önce şiddetli ağrı olabileceğini unutmayın.
— Özellikle güç ve duyu muayenesi olmak üzere nörolojik muayene. Ayrıca kompartmanları
kontrol edin.
— DVT ya da arteriyel oklüzyon risk faktörlerini değerlendiirn. Tam nabız muayenesi, ve nabız
alınamaması durumunda Doppler kullanın.
• Görüntüleme
— Septik artrit ile ilişkili yabancı cisim varlığını değerlendirmek için röntgen
— BT sıvı koleksiyonu ya da nekrotizan enfeksiyon varlığının değerlendirmesinde kullanışlıdır.

Arteriyel oklüzyon için BTA
— Apse, selülit değerlendirmesinde ultrason kullanın.
• Konsültasyon: Eğer apse yüksek riskli yerde ya da nekrotizan doku enfeksiyonu şüphesi varsa
cerrahiye danışın. Damar cerrahisi akut uzuv iskemisi şüphesinde gecikmeden aranmalıdır. Son
olarak, kompartman sendromu şüphesinde ortopedi ve basınç azaltıcı fasiyotomi için cerrahi
onsültasyonlarda bulunun.
Kas İskelet Hızlı Rehber 203

DİKKAT...
(D Kronik artrit ilk bakışta “akut” görülebilir.
(D Prostetik eklemi, kristal bozuklukları, osteoartriti ve romatoid artriti olan ahstaların artmış septik
artrit riski bulunmaktadır; ve septik artrit sıklıkla poliartikülerdir.
(D Fraktürlerde daima sinir ve damar yapıların yaralanmalarını göz önünde bulundurun.

D Antikoagülan kullanan hastalar hematom nedenli ciddi komplikasyonlarla (enfeksiyon,
kompartman sendromu, vb.) karşılaşabilirler.
Kaynaklar
Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at
therapeutic levels. Am J Med. 2012;125(3):265-9.
Notlar
204
2 ► Kompartman Sendromu
• Fasiyal kompartman basıncının perfüzyon basıncını geçmesiyle iskemi ve nihayetinde enfarkta
neden olan, uzvu tehdit eden, zaman duyarlı bir tanıdır.
• Fasiyada küçük bir yırtılmaya neden olması sebebiyle açık kırıklar koruyucu değildir.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Ezilme, fraktür, uzamış yaralanması olan hastalarda düşününüz.
— En sık fraktürler ile ilişkilidir; özellikle tibia şaft, ön kol, suprakondiler fraktürler
— Diğer etiyolojik nedenler arasında ezilme, reperfüzyon, arterial yaralanmalar, yanık,
sınırlayıcı atel ya da bandajlar, IV infiltrasyon, egzersiz, nöbet, yılan ısıması, antikoagüle
hastada ufak kontüzyonlar yer alır.
• Muayene: Klasik olarak 6P (ağrı, solukluk, nabızsızlık, parestezi, parezi, poikilotermi); ancak
bunların çoğu geç bulgulardır.
— Yaralanma ile orantısız, iyi lokalize edilemeyen ve artan analjezi ihtiyacı olan ağrı
— Şiş ve gergin kompartımanlar; kompartman içerisinden geçen kasların pasif gerilmesi ile
oluşan ağrı.
• Bölgeler:
— En sık alt bacakta meydana gelir, 4 kompartımana sahiptir.
■ Anterior kompartman en sıktır. Derin peroneal siniri içerir.
■ Lateral
■ Yüzeyel posterior
■ Derin Posterior
— Ayrıca uyluk, kalça, eller, ayaklar, ön kollar ve paraspinal kaslarda oluşabilir.
• Tanısal testler: Tanı koyduracak spesifik laboratuvar ya da görüntüleme yöntemi yoktur.

(operasyon öncesi laboratuvar ya da yaralanmaya neden olan durumun değerlendirmesi için
gerekli tetkikler alınabilir)
— Fraktürlerin değerlendirmesinde direk grafi; kanama ya da hematom değerlendirmesinde
USG kullanınız.
— Öyküyü ve muayeneyi doğrulamak için kompartman basınçlarının ölçümü gereklidir.
Basınç ölçümü
• Tanı için objektif ölçüm kompartman basınç ölçümüdür. Alt bacakta, her bir kompartman kontrol
edilmelidir.
• Basınçlar, deneyimli uygulayıcı tarafından lokal anestezi ile yapılmalıdır, kompartmandaki

kasların fleksiyonda olması hatalı yüksek kompartman basıncına neden olacaktır.
— Normal kompartman basıncı <12mmHg; artmış >20mmHg. Halen tartışmalı olsa da

>30mmHg olması fasiyotomi ihtiyacını gösterir.
— Ayrıca nabız basıncı da kullanılabilir (AP =Diyastolik Basınç-Kompartman Basıncı).
<30mmHg olması yetersiz perfüzyonu gösterir.
Kompartman Sendromu 205

YÖNETİM
• Erken konsültasyon: Fasiyotomi için Ortopedi, Damar Cerrahisi, Travma Cerrahisi. Konsülte
edilecek birim altta yatan etiyolojiye ve hastane uygulamalarına göre değişebilir.
• Şiddetlendiren faktörleri tedavi ediniz:

— Hipotansiyon, diyastolik basıncı artışı ve AP yükseltilmesiyle tedavi edilmelidir.
— İleri doku iskemisini engellemek için hipoksi ve anemiyi düzeltiniz.
• Risk altında olup semptomu olmayan hastalar sık aralıklarla tekrar değerlendirilmelidir.
• Tehdit altındaki uzvu elevasyona ALMAYIN, bu azalmış arteriyel akıma ve azalmış AP ye neden
olur.
• Acilen ameliyathaneye fasiyotomi için alınız.
• Artmış kompartman basıncı olmayan ancak endişe edilen hastalar tekrarlayan muayene için
hastaneye yatırılmalıdır.
• Halen risk altında olabilecek kişileri (yeni atel, fraktür, vb.) taburcu ederken tekrar başvurusu
için net ve kesin öneri talimatlar verin.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Kötüleşen şiddetli ağrı, yeni gelişen uyuşukluk ya da güçsüzlük,
parmakların hareketi ile meydana gelen ciddi ağrı ya da diğer endişe verici semptomlar
varlığında.
DİKKAT...
(D Belirli travmatik mekanizmalarda yüksek şüpheniz olmalı ve kalıcı hasardan önce erkenden
tanınmalıdır.
(D Zehirlenmiş veya kendinden geçmiş veya muayenesine güvenemeyeceğiniz hastalarda klinik

olarak yüksek şüphe edininiz.
(D Açık kırığın varlığı kompartman sendromu gelişme olasılığını AZALTMAZ.

(D Uzun etkili sinir blokajı genel olarak güvenli ve etkin ağrı kesici yöntemdir. Ancak, kompartman
sendromu riski taşıyan hastalarda muayeneyi etkileyebilir.
Kaynaklar
Raza H, MahapatraA. Acute compartment syndrome in orthopedics: causes, diagnosis, and management.
AdvOrthop. 2015;2015:543412.
206
3 ► Septik Artrit
• Eklem boşluğunun bakteriyel enfeksiyonu, akut ağrılı eklem şikayeti ile başvuran hastaların
yaklaşık %8-27 ‘sini oluşturur.
• Tedaviye rağmen sonuçları kötüdür: %30 kötü eklem fonksiyonu, Ayırıcı Tanı
%15’e kadar mortalité
Gut
• Kaynak: gonakokal (genç, cinsel aktif erişkin) ya da staf, MRSA, Psödogut
strep ve Gram negatiflerdir. Genellikle monomikrobiyaldir. Lyme Hastalığı
Romatoid Artirt
• En sık nedeni hematojenik yayılımdır, ancak travmada direkt
Selülit
inokülasyon olabilir.
Septik bursit
Osteoartrit
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Genellikle monoartrittir. Tek, sıcak, şişmiş ekleme sahiptir. Ateş ya da
diğer yapısal semptomlar olabilir.
— %80 monoartiküler, diz en sık (>%50)

— Risk faktörleri DM, romatoid artrit, prostetik eklem, yaş >80, etanol bağımlılığı, IV ilaç
kullanımı, yakın zamanda operasyon, steroid enjeksiyonu öyküsü, üzerindeki derinin
enfeksiyonunu içerir.
• Muayene: Vital bulgularda ateş ya da taşikardi dikkati çekebilir.

— Selülit, enfeksiyon kaynağı olabilecek deri bütünlüğünün bozulduğu alanlar ya da IV ilaç
kullanımı işaretleri için deriyi muayene ediniz.
— Etkilenen eklem sıcaktır, eritamatözdür ve azalmış ve ağrılı eklem hareket açıklığına
sahiptir.
— Artrosentez: Prostetik eklemi ya da eklem üzerinde cilt enfeksiyonu olan hastalarda
yapmayınız, (prosedürler kısmına bakınız)
■ Gram boyama ve kültür, sıvı hücre sayımı, kristal ve sinoviyal laktat için laboratuvara
gönderiniz. Glukoz ve protein nadiren yardımcı olur ancak gönderilebilir.
■ Beyaz küre sayımında enfeksiyöz (5-150B) ile enflamatuar (8-75B) ayrımı çakışabilir
dolayısıyla karar verdirici faktörler Gram boyama ve klinik şüpheniz olacaktır.
■ Vakaların %10-20 ‘sinde bakteriye rastlanmaz.
— Röntgende eklemin ödemli/ağrılı olmasına neden olacak diğer nedenler görülebilir

(kalsiyum pirofosfat depositleri, dejeneretif eklem hastalığı).
— Hiçbir serum laboratuvar çalışması tanı koydurmaz ancak Lyme şüphesi varsa antikor
fitresine bakınız. Eritrosit sedimentasyon hızı ve CRP (nonspesifik) danışılan bölüm
tarafından sıklıkla talep edilir. Yüksek şüphe varlığında tam kan sayımı, temel metabolik
panel, ve pre-op laboratuvar gönderilebilir.
Septik Artrit 207

YÖNETİM
• Acil tedavi: Septik eklemden şüpheleniliyorsa:
— Gram boyamada Gonokok/Gram negatif bakteri: Seftriakson 1 g/gün IV
— Gram boyamada Gram pozitif, immun baskılanmamış: vücut ağırlığına göre Vankomisin
— İmmün baskılanmış ya da IV ilaç kullanan hasta: Vankomisin + Sefepim 2g Günde bir
— Hayvan ya da insan ısırması ile oluşan yara inokülasyonu: Ampisilin ve Sulbaktam

• Operatif boşaltma için ortopedi konsültasyonu
• Fonksiyonel pozisyonda (hafif fleksiyonda) atel uygulaması

• Ağrı kontrolü
• Pozitif örnekleme, ameliyathanede cerrahi boşaltım gerektirir. Şüpheli sonuçlar ampirik tedavi
ile sıvı kültürü sonuçlanana dek hastane yatışı gerektirir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, şiddetli eklem ağrısı, artan kırmızılık ya da şişlik, eklemi
hareket ettiremiyor iseniz, yeni gelişen ya da endişe verici semptomlar var ise.
DİKKAT...
® Kristal artropatiler ve toksik sinovit de septik artrit gibi görülebileceği için artrosentez yapma
eşiğinizi düşük tutunuz.
(D Kristal artropatiler benzer sinoviyal beyaz küre sayımına sahiptir; anahtar nokta Gram boyama
ve kristallerin görülmesidir.
Kaynakiar
Shmerling RH, Delbanco TL, Tosteson AN, Trentham DE. Synovial fluid tests. What should be ordered?. JAMA.
1990;264(8):1009-14.
Kaandorp CJ, Krijnen P, Moens HJ, Habbema JD, Van schaardenburg D. The outcome of bacterial arthritis: a
prospective community-based study. Arthritis Rheum. 1997;40(5):884-92.
Mikhail IS, Alarcon GS. Nongonococcal bacterial arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1993;19(2):311 -31.
Goldenberg DL. Septic arthritis and other infections of rheumatologic significance. Rheum Dis Clin North Am.
1991 ;17(1):149-56.
Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA.
2007;297(13):1478-88.
208
4 ► Akut Uzuv İskemisi
Uzuv perfüzyonunda ani düşme uzvun canlılığını tehdit eder. Yüksek morbidité ve mortlliteye
sahiptir; uzuv kaybı %30; hastane İçi mortalité İse %20’ye kadar çıkabilir.
• Gerçek vasküler acil - Potansiyel geri dönüşsüz
nöromuskuler hasar 6 saat içerisinde gelişir. Ayırıcı Tanı
• Herhangi bir arter ya da bypass greft trombozu, Kompartman sendromu
emboll, dlssekslyon ya da doğrudan travma Perlferal vasküler hastalık
nedenlidir. Vazospazm
• Arteriyal emboli: Büyük ölçüde kalp kaynaklıdır (MI Travma
DVT
sonrası ya da Atrlal fibrllasyon İle risk artar), bununla
Vaskülit
birlikte trombüsten (anevrizma ya da aterosklerotik
lezyondan) embollze olabilir. Fémoral, akslller,
aortolllak ve popliteal embollzasyonun en sık lokasyonJarıdır.
• Arteriyal tromboz: Aterosklerotik damarın İlerleyici daralması ya da pıhtılaşma İle sonuçlanan

plak İçi kanama.
• Travma: Kardlyak ya da glrlşlmsel prosedürler sırasında gerçekleşen arteriyal travma
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Akut başlangıçtı muayene İle uyumsuz alt ekstremlte ağrısı. Ağrı,
kardiyoembolik kaynaklı İse beklenmedik olabilir. Bacakta kladlkasyo öyküsünün olması
trombotik kaynağı İşaret eder.
— Risk faktörleri: Atrlal fibrllasyon, yakın tarihli MI, perlferik vasküler hastalık ve yakın tarihli
cerrahi öyküsü.
• Muayene: Bacağın tam nörovaskuler ve muskuloskeletal muayenesi. 5P (ağrı, parestezl,

nabızsızlık, solukluk, parallzi) geç dönem bulgularıdır. İlk muayenede sadece nabızlardaki
azalma farkedlleblllr.
— Kardlyak muayenede üfürüm, düzensiz ritim etiyolojiyi verebileceği için dikkat edilmelidir.
— Detaylı nörolojik muayene yapınız (duyu, motor, İğne testini İçeren).
— Mavi ayak parmağı sendromu İçin değerlendiriniz (ani gelişen soğukluk, ağrı, slyanotlk ayak
parmağına eşlik eden güçlü pedal nabızlar)
— Distal nabızların palpe edilememesi durumunda Doppler kullanarak nabzı İşittiğiniz yerde
cildi İşaretleyiniz.
— Doppler nabızlar (Ayak bileği brakiyal İndeksi İçerir: >1.4 İse komprese olmayan; 1-1.4 İse
normal; 0.91-0.99 İse sınırda; <0.9 ise anormal)
— Ritmi değerlendirmek İçin EKG, kardiyoembollzm riski nedeniyle özellikle Atriyal fibrllasyon.
— Laboratuvar:
■ Ameliyata gitmesi muhtemel İse pre-operatif laboratuvar değerlendirme
■ Venöz kan gazı, K+, ve Kreatlnln fosfoklnaz => rabdomlyollzl ve yol açtığı böbrek
hasarını gösterebilir.
Akut Uzuv İskemisi 209

■ Arteriografi, BT anjiyografi, ya da MR anjiyografi her hastanenin protokolü ya da
konsültan tercihine göre.
■ “Acil tehdit” altında olduğu kabul edilen vakalar (ayakta ağrı ile ayak parmaklarına
uzanan duyusal kayıp, arteriyel Doppler işitilememesi, ve orta derece kas güçsüzlüğü)
görüntüleme olmaksızın operatif olarak tedavi edilebilir.
YÖNETİM
• Acil IV heparin ve aspirin, takibinde heparin infüzyonu (bu tedavi tanısal doğrulama olmadan,
öykü ve muayeneye dayanarak uygulanabilir). Bu, pıhtı yayılımını en aza indirgemek için hayati
önem taşımaktadır.
• Revaskülarizasyon için vasküler cerrahiye danışınız (+/- embolektomi, bypass greft) -
ekstremitesi acil tehdit altındaki hastalar için litik tedavi uzun süre alacağından idealdir.
• Kateter temelli tromboliz tedavisi “tutarsız” iskemisi olan (duyu/motor kaybı olmayan arteriyal
Doppler işitilen) hastalarda kullanılabilir.
• Ameliyathane ,
• Cerrahi tedaviyi reddeden ya da cerrahi tedaviye uygun olmayan hastalar doku ölümü sonrası
enfeksiyon gelişip septik olabilecekleri için yakın takip amaçlı hastaneye yatırılmalıdır. Ayrıca
belirgin metabolik bozukluklar da gelişebilir.
DİKKAT...
(D Bu GERÇEK CERRAHİ BİR ACİLDİR. Cerrahiye DERHAL danışma eşiğinizi düşük tutunuz.
(D Uzuv tehdit altında ise (duyusal ve motor değişiklikler) cerrahiye danışmayı geciktirmeyiniz.
Kaynaklar
Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med.
2012;366(23):2198-206
Callum K, Bradbury A. ABC of Arterial and Venous Disease: Acute Limb Ischaemia. BMJ. 2000; 320:764-767.
210
5 ► Gut
• Kanda artmış ürik asit seviyesi ile eklem enflamasyonu meydana getiren monosodyum ürat
kristallerine neden olan pürin metabolizma bozukluğudur.
• Ürik asidin azalmış renal eliminasyonu ya
Ayırıcı Tanı
da artmış üretimi ile meydana gelebilir.
Monoartiküler ya da poliartiküler olabilir. Enfeksiyöz: gonakokal, lyme, post-enfeksiyoz, vb.
• Muayenesi septik artrit ile ayrımından dolayı Kanama: hemofili, antikoagülasyon
güç olabilir.
Diğer kristal-ilişkili: psödogut
Kanser: kemik kanseri, metastatik hastalık
• Psödogut: Kalsiyum pirofosfat kristallerinin
Travma: fraktür, aşırı kullanma, ligament
birikimidir, (polimorfik, romboid, ve pozitif Sistemik: endokardit, romatizmal ateş, RA, SLE
çift kırılmalı). İskemi: avasküler nekroz, vazo-oklüziv
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Klasik prezentasyou saatler ya da günler içinde gelişen eklem ağrısı,
kızarıklık, şişlik ve ısı artışı ile başvuran orta yaş erkektir. Başlangıcı genelde birkaç saat
öncesinde daha sıklıkla bir gece öncesinden olur (daha düşük vücut ısısı nedeniyle).
— Presipite edici nedenler: Kemoterapi (artmış hücre döngüsü ve pürin metabolizması
nedeniyle), etanol, artmış pürin alımı, eklem travma, diüretik kullanımı. Risk faktörleri
obezite, hipertansiyon, hiperlipidemi, böbrek hastalıkları, ve osteoartriti içerir.
— Atak başlangıcı genellikle monoartikülerdir ve birinci metatarsofalingeal (MTF) eklemde
(podagra) gelişir; diğer alanlar ayak bileği, orta ayak, diz, parmak eklemleri, el bileği ve
dirsektir.
• Muayene: Ayırıcı tanıların çeşitliliğinden dolayı baştan ayağa muayene gerektirir.
— Alternatif tanılara işaret edebilecek semptomlara bakınız.
— Gutu olan hastada diğer eklemlerinde tofüs olabilir.
• Laboratuvar: Beyaz küre, ürik asit seviyesi, ve eritrosit sedimentasyon hızı/CRP yönetimi
nadiren etkiler.
— Artrosentez ve sinoviyal sıvı analizi (Beyaz küre/hücre sayımı, diff, Gram boyama/kültür,
kristal)
— Kristaller: İğne biçimli, polarize ışık altında negatif çift kırılmalı
— Enflamasyonun tipik özelliklerinin birinci MTF eklemde olmasıyla klinik tanı koyulabilir.
YÖNETİM
• Rahatsızlık hissini giderin, ilerlemeyi önleyin: NSAİİ (naproksen 500mg Günde iki kere,
indometazin 50mg Günde üç kere, ibuprofen 800mg Günde dört kere) => Başlangıç dozu
yüksek, sonrasında doz azaltımı yapınız.
• NSAİİ kontraendike ise (kanama, renal yetersizlik) steroidleri düşününüz (PO, IV, İM, ya da
intraartiküler).
• Kolşisin (son evre renal hastalıkta, renal diyalizde ya da hepatik yetersizlikte kontraendikedir):
Düşük doz 1.2mg (2 adet 0.6mg tablet) 1 saat sonrasında 0.6mg (1 tablet) olmak üzere toplam
1.8mg. Hastaları gastrointestinal yan etkileri (örn. Diyare) hakkında uyarınız.
• Akut alevlenmelerde allopürinol ya da probenesid kullanmayınız.
Gut 211
• Teşhis kesin olmadığı sürece ayakta tedavi edilir. Septik eklem var ise ortopediye danışarak
yatırınız.
• Etanol, diüretik kullanımı, kaçınması gereken besinler (ançuez, yağlı sardalya, işlenmiş balık
yumurtası, ringa balığı, sakatat, baklagiller, mantarlar, ıspanak, kuşkonmaz, karnabahar)
hakkında tavsiyelerde bulununuz.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, gut ağrısından farklı eklem ağrısı ya da diğer endişe verici
semptomlar varlığında.
DİKKAT...
(D Septik artrit ile prezentasyonu büyük ölçüde örtüşür. Erken dönemde antibiyotik başlamaktan ve
septik artrit şüphesinde ortopedi görüşü almaktan kaçınmayınız.
(D Halihazırda artiriti olan ya da immün sistemi baskılanmış hastalarda eklem enfeksiyonunu göz
önünde bulundurunuz.
Kaynaklar
Roddy E, Mailen CD, Doherty M. Gout. BMJ. 2013;347:f5648.
Notlar
212
6 ► Ortopedik Ateller
• Acil Serviste göreceğimiz fraktürlerin büyük çoğunluğu için atel gerekecektir. Hasta ister eve
gidiyor ve ortopedi tarafından takip edilecek ya da ister sabah operasyona alınacak olsun;
anahtar nokta stabilizasyondur.
DEĞERLENDİRME
• Nörovasküler durumu atelleme öncesi VE sonrasında kontrol edin, ve endike ise fraktürü
redükte ediniz.
• Derinin açık kalan bölümlerini ve/veya potansiyel basınç noktalarını tespit ediniz. Atelleme
öncesinde bu alanlar sarılarak ya da ekstra dolgu malzemesi ile kapatılmalıdır.
YÖNETİM
• İlk olarak elastik bandajla sarım sonrasında içe kıvırmak için her iki ucundan fazlalık bırakarak
sitokinet uygulayınız.
• Bir atel hazırlarken, ıslak alçı/ortopedik cam atelleri iki şerit dolgu malzemesi arasına koyulur.
(Hastaya 7-10 katman rulo ve 2-3 katman rulo atel dışına). Kemiksi çıkıntılar üzerine fazladan
dolgu malzemesi ile sararak katlanma yeri oluşmasını engelleyin.
• Atel kurumaya başlaması ile ısınacaktır. Ekstra alçı kullanımı ısıyı daha çok yayacaktır, ve termal
yaralanmalar olabilir. Eğer hasta yanma hissinden şikayetçi ise ateli hızlı bir biçimde çıkarınız.
Fazladan ısı üretimine neden olabilecek alçıyı havlu arasına sarma veya üzerini örtme ya da
alçıyı ıslatırken sıcak su kullanma gibi tekniklerden kaçınınız.
• Elastik bandaj ile sarınız, sitokineti elastik bandaj içerisine kıvırınız ve atel uygulaması sonrası
nörovasküler muayenenizi dökümante ediniz.
• Eve gidecek olan hastlarınız için uygun ortopedik takibi planlayınız. Hastaya ateli temiz ve kuru
tutmasını öneriniz, nörovasküler kötüleşmede tekrar başvurusu için net tavsiyelerde bulununuz.
İhtiyaç halinde yardımcı araçlar (örn. koltuk değneği, askı) sağlayınız.
Thumb Sık Yaralanmalar:

Spica Bennet / Rolando traktörleri
(El Skafoid / lunat traktörler
başparmak) Birinci metakarpal traktörler
Ateli De Quervain tenosinoviti
'll
Uygulama tavsiyeleri:
3- ya da 4-inç alçı kullanın
A.’ jjS
el bileğini “bira bardağı tutar pozisyon” da
20-30 derece ekstensiyonda tutun
Ortopedik Ateller 213

Ulnar Gutter Sık Yaralanmalar:
(Ulnar Oluk) Ulnar stiloid fraktür
Ateli 4. ve 5. Metakarpal fraktürler
4. ve 5. Falangeal farktürler
4 ve 5. parmaklar arasına pamuk uygulayın
El bileğini 20-30 derece ekstansiyonda tutun
Sugar Tong Sık Yaralanmalar:

(Şeker Distal radius fraktürleri
Maşa) Ateli Distal ulna fraktürleri
El bileğini nötral pozisyonda tutun
Dirseği 90 derecede tutun
Double sugar tong atelde proksimal humerus
medialinden başlayıp dirsek etrafında dönerek
proksimal humerusun lateral kısmında
sonlanan alçı ek olarak yer alır.
Böylelikle el bileğinin fleksiyon/ekstensiyon
ve supinasyon/pronasyon hareketleri
sınırlandırılır.
Volar Atel Sık yaralanmalar:
El bileği burkulmaları (ateli MKF ekleme
uzatın)
< Metakarpal fraktürler (ateli DIF ekleme uzatın)
El ve el bileğinin yumuşak doku
yaralanmalarında
El bileğini 20 derece ekstensiyonda
tutun *Yumuşak doku yaralanmaları ve
enfeksiyonlarda istirahat ateli olarak
kullanmak için parmaklara doğru uzatılabilir.
214
Uzun Kol Sık yaralanmalar:
Posterior Distal humerus traktörleri
Atel Proksimal humerus traktörleri
Radius başı ve boyun traktörleri
Olekranon traktörleri
El bileğinin ciddi ligaman yaralanmaları
El bileğini nötral pozisyonda tutun
Dirseği 90 derecede tutun
Distalden proksimale doğru bir biçimde
uygulayın
Posterior
Bacak/
Posterior
L.....) Sık yaralanmalar:
Unstabil ayak bileği traktörleri
Distal tibia/f¡bula traktörleri
Şeker Maşa ı Orta ayak farktürleri (metatarsal/tarsal)
Âteli
Daha geniş alçı (4-5 inç) kullanın
Başparmaktan fibula başına dek uzatın
Daha kolay uygulamak için hastayı karın üzeri
1 v yatırıp dizini 90 derece fleksiyona getirin.
Uzun Bacak
Posterior r ı
Sık yaralanmalar:
Proksimal tibia/fibula traktörleri
Unstabil diz fraktürleri/yaralanmaları
Femur traktörleri
6 inç boyutlu alçı kullanın
Ayak bileğini 90 derece ve dizi 15 derece
fleksiyonda tutun
Bu atel için birisinden yardım alın
Ortopedik Ateiler 215

■SP
♦ 1
«J!
•*ll'
I
I i î
4
J,
1 ► Nefes Darlığı Hızlı Rehber
• HER ZAMAN: IV, 02, monitör, TAM VITAL bulgular {ateş, oda havasında veya solunum sıkıntısı
yoksa bazal ev O2'de pulse oksimetri dahil), EKG (aritmiler veya iskemi), parmak ucu kan şekeri,
gerekirse havayolu ekipmanı yakında bulundurulmalı.
• İlk 2 dakika içinde şu tanılar atlanmamak
— Flash puimoner ödem BiPAP ve nitrogliserin

— Tansiyon pnömotoraks -» İğne ile dekompresyon
— Anafilaksi Epi-pen
— Kardiyak tamponad Önyük için intravenöz sıvı ve acil perikardiyosentez
— Status asthmaticus Albuterol ve ipratropium nebül ve steroid. Ekstrem ise, magnezyum

ve IV adrenalin düşün.
Etiyolojiler * Hastanın yönetiminde bu geniş kategorileri hatırla *
Puimoner/ Metabolik/
Hava yotu Kardiyak Nöromüsküier Endokrin Kan
Pnömoni/aspirasyon MI/AKS Multipl skleroz Diyabetik ketoasidoz Sepsis
Puimoner ödem KKY Serebrovasküler Olay Zehirlenme Anemi
KOAH/Astım Aritmi ALS Opiyat aşırı dozu Akut Göğüs
Puimoner Emboli Kardiyomiyopati Guillain-Barre Elektrolit Sendromu
(PE) Tamponad Organofosfat anormallikleri- Karbon monokslt
Anafilaksi Kapak rüptürü zehirlenmesi K +,Mg, Fosfor Blast krizi
Yabancı cisim/Kitle Hiperventilasyon
Pnömotoraks sendromu
Puimoner HT * dışlama tanısıdır *
Yelken göğüs
Epiglottit
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Bilinen herhangi bir akciğer hastalığı ve net tetikleyiciler (ilaç
değişiklikleri, atlanan ilaçlar, enfeksiyon), semptomların başlangıcı, evde kullanılan inhaler veya
diüretikler, PE risk faktörleri, yakın zamanda viral enfeksiyon veya ateş, toraks travma öyküsü,
göğüs ağrısı veya çarpıntı
Nefes Darlığı Hızlı Rehber 217

• Muayene: Hava yolunun değerlendirilmesi, solunum sıkıntısı bulguları (retraksiyonlar, tripod
pozisyonufellerini yatağa ya da bacaklarına koymuş ve oturur pozisyonda-öne eğilerek duruyor],
vb). Wheezing, rai, ronküs veya solunum seslerinin yokluğu için akciğer muayenesi yapılır.
• İlk tetkikler
— Laboratuvar: TKS, bazal metabolik panel, AKG, D-dimer, Troponin, BNP, parmak ucu kan
şekeri
— EKG: İskemi, aritmi, sağ kalp strain-S1 Q3T3 (sıklıkla bahsedilir ancak hassas veya spesifik
değildir)
■ Akciğer grafisi: Pnömotoraks, efüzyon (kan ya da enfeksiyon), interstisyel ödem,

hava bronkogramları (hava yolu hastalığı=alveoler konsolidasyon=kan, iltihap, mukus,
hücreler, protein), Hampton hörgücü (PE), Westermark bulgusu (PE), kitle, yabancı cisim,
diyafram elevasyonu, kalp konturları, subkutan hava, büller.
■ Yatakbaşı US (kalp ve akciğerler): Genel fonksiyon (iyi -- zayıf pompalama),

pulmoner HT (RV > LV), kapak disfonksiyonu, tamponad, pnömotoraks (plevral
kaymanın yokluğu), plevral efüzyon. Akciğerlerdeki yaygın B-çizgileri pulmoner ödemi
düşündürür.
■ BT: Travma, kitle, PE (böbrek fonksiyonlarına dikkat! Böbrek yetmezliğinde V/Q
[Ventilasyon/Perfüzyon] sintigrafisi istemeyi düşünün).
— Doğrudan Görüntüleme: Farinkste bol miktarda topikal anestezik kullanımı, nazofarengeal
fiberoptik skopun geçişine imkan verebilir= yabancı cisim için bakın. Topikal anesteziklere
hafif sedatif eklenmesiyle, doğrudan laringoskopi yapılabilir = yabancı cisim veya epiglottit
için bakın.
Kaynak
218
2 ► Havayolu Yönetimi
Hava yolu yönetimi, acil tıbbın temel taşıdır. Hazırlık başarı için anahtardır. Havayolu yönetimini,
pozisyon vermeden ambulamaya, oral / nazal airway ve gerektiğinde entübasyona ne zaman
geçeceğinizi bilmeniz gerekir. Temel bilgiler burada listelenmiştir. Ekipman ve entübasyonun kendisi
hakkında daha fazla bilgi için lütfen prosedür bölümüne bakın.
ENTÜBE ETMEK İÇİN NEDENLER

• Oksijenasyon yetmezliği
• Ventilasyon yetersizliği
• Hava yolunun korunması mümkün olmadığında
• Beklenen klinik seyir (yani kötüleşen klinik durum, hasta transferi, havayolunun durumunun
kötüleşmesi)
ZOR HAVA YOLU İÇİN DEĞERLENDİRME

• Balon valf maskenin zor uygulanması (MOANS; Mask seal [anormal fasiyal anatomi,
sakal,sekresyon vs. J, Obezite/Obstrüksiyon, Yaş> 55, Dişlerin olmaması, Stiff akciğerler)
— Düzgün pozisyon verin. İdeal olarak hasta koklama pozisyonundayken iki kişi ile balon valf
maske uygulanır. Servikal omurga yaralanması şüphesinde jaw thrust kullanın.
— Oral veya nazal airway gibi yardımcıları kullanın. Herhangi bir kontrendikasyon yok ise
ambularken takma dişleri yerinde bırakın.
• Zor entübasyon (LEMON: Dıştan bakın, 3-3-2 kuralını değerlendirin, Mallampati skoru, Obezite/
Obstrüksiyon, Boyun hareketinde kısıtlılık)
— Hastayı obezite, yüz travması ve mikrognati dahil olmak üzere zor entübasyonun dışsal
belirtileri açısından değerlendirin
— Ağız açıklığını, mallampati skorunu değerlendirin ve varolan veya gelişen orofaringeal şişlik
veya inhalasyon hasarıyla ilgili bulguları arayın.
• Zor Krikotirotomi (SMART: Ameliyat, Kitle, Apse/Anatomi, Radyasyon, Tümör)

— Normal anatomiyi veya doku planlarını önemli derecede değiştiren herhangi bir şey, cerrahi
hava yolunu komplikasyona neden olabilir.
— Beklenmesi durumunda, olası bir cerrahi havayolu için hazırlanın "Çift hazırlık" Bu,
yatağın yanındaki malzemelerin hazır edilmesinden boynun hazırlanmasına kadar olan bir
hazırlık şeklinde değişebilir.
Ekipman ve Hazırlık Alternatif Araçlar

Balon valf maske (Ambu maske) Buji
Oral ve nazal airvvay’ler LMA
Preoksijenizasyon Alternatif videolaringoskop (örn., CMAC, Glidescope)
Laringoskop (ışığını ve/veya monitörü kontrol et) Normal laringoskop (ışık kaynağını kontrol edin!)
Aspirasyon cihazı Bronkoskop
Mekanik ventilatör Krikotirotomi kiti
Yeterli damar yolu
İlaç dozlarını hesapla
Havayolu Yönetimi 219

HAZIRLIK
RSI (Hızlı ardışık entiibasyon) Kontrol Listesi - SOAP-ME
Aspiratör Yankauer suction'ı hazır bulundur, eğer kusma bekleniyorsa daha da önemli
Oksijen Preoksijenizasyonu başlatın, pasif oksijenasyonu hazır bulundurun, gerekirse
BVM (ambu) ve oral airway
Havayolu Araçları Farklı ebatlarda iki endotrakeal tüp (her iki balon kontrol edilmiş halde) ve stile
Pozisyon Yatağın sizin için doğru yükseklikte olduğundan ve hastaya uygun pozisyon
verildiğinden emin olun
İlaç/Monitörler Kardiyak monitörizasyonyapıldığından, tansiyon manşonu ve pulse oksimetre
takıldığından emin olun. Aynca end-tidal C02 monitörünü hazırlayın. Entübasyon
ve post-sedasyon ilaçlarını seçin
Ekipman Entübasyon ekipmanınızı hazır ve çalışır durumda bulundurun (ışık kaynaklarını
kontrol edin veya videolaringoskop ekranını açın). Ayrıca odada alternatif
cihazlan bulundurun.
• Preoksijenasyon
— Bu entübasyon sürecinin kritik bir parçasıdır. Kritik hastalar (yani, acilde entübe edeceğiniz
hastaların çoğunluğu) artmış oksijen tüketimi nedeniyle hızlı desatüre olurlar. Ayrıca, nabız
oksimetre monitörü hastanın gerçek fizyolojisini 1 dakika kadar geriden takip eder.
— SaO2> 90 olan hastalar için, NRB'yi (nonrebreathing maske/geri solumasız maske)
maksimum oksijen akışıyla yerleştirin. Sa02 <90% olan hastalar için NIPPV (non-invaziv
pozitif basınçlı ventilasyon) veya BVM’yi PEEP (pozitif ekspirasyon sonu basıncı) valfi takılı
olarak uygulayın. Tolere olabiliyorsa, oral airway kullanımını düşünün.
— En az 3 dakika preoksijenasyon uygulayıp sonra sedatif ve paralizanı ardışık olarak verin.
Özellikle oksijenasyon başarısızlığı nedeniyle ya da havayolunu koruyamayan hastalarda
dikey pozisyonda preoksijenasyonu düşünün.
— Daha önceden hastanın burun deliklerine yerleştirilmiş olan nazal kanülü oksijen kaynağına
bağlayın.
— Gerektiğinde NRB, BVM veya NIPPV'yi çıkarın jaw thrust ile havayolu açıklığını koruyun.
— Nazal kanül yerinde iken hastayı entübe edin.

• Pozisyon verme
— Hastayı sırtüstü yatar şekilde, hastanın başı, kulak-sternal çentik pozisyonda olacak
şekilde pozisyonlandırın. Belli hasta popülasyonlarında (örn, morbid obez) dik pozisyonda
preoksijenasyonu düşünün.
— Özellikle obez hastalarda, gerekirse ped koyma/rampalama uygulayın, hastanın burun
deliklerine nazal kanü yerleştirin.
• Ekipman
— 7.5 endotrakeal tüp çoğu yetişkinler için işe yarar. Daha büyük erkek hastalarda 8.0 bir tüp
veya daha küçük kadın hastalarda 7.0 tüp düşünün. Ayrıca, havayolu ödemi vb. nedenlerle
havayolu darlığı endişesi varsa daha küçük tüp seçin. Hastanede kaldıkları süre boyunca
bronkoskopiye gereksinim duyacak hastalar için daha büyük bir tüp kullanılması kolaylık
sağlayabilir.
220
ENTÜBASYON İLAÇLARI
Olağan komplikasyonsuz bir intübasyon için: (20 mg etomidat, 120 mg süksinilkolin*)
Tedavi öncesi Ajanlar Doz (tipik) Kullanım yeri

Lidokain 1.5 mg/kg (100 mg) Artmış intrakraniyal basınç, reaktif havayolu
Fentanil 3 mcg/kg (200 mcg) Artmış intrakraniyal basınç veya akut HT
yanıtı riski
İndüksiyon Ajanları Doz (tipik) Yorumlar
Etomidat 0.3 mg/kg (20 mg) Kan basıncında minimal azalma
Midazolam + 0.3 mg/kg (20 mg) Kan basıncında düşme
Fentanil 3 mcg/k (200 mg)
Propofol 1.5 mg/kg (100 mg) Kan basıncında düşme
Ketamin 1.5 mg/kg (120 mg Halüsinasyon, çocuk hastalar ve astım için iyi
Yetişkin)
Paralitikler I Doz (tipik) Yorumlar

Süksinilkolin* 1.5 mg/kg (120 mg) Başlangıç < 1 dk, kısa süre (4-6 dk)
(depolarizan= fasikülasyonlar)
Roküronyum 1 mg/kg (80 mg) Başlangıç < 2 dk, etki süresi orta (30-60 dk)
(non-depolarizan)
Veküronyum 0,08-0,1 mg/kg (10 mg) Başlangıç 2-3 dk, etki süresi orta (25-40 dk)
(non-depolarizan)
Panküronyum 0.1 mg / kg Başlangıç 2-3 dk, etki süresi uzun
(non-depolarizan) (60-100 dk)
*Süksinilkolin kullanımı için kesin kontrendikasyonlar: Malign hipertermi hikayesi, >5 günlükten eski
yanıklar iyileşene kadar, spinal kord yaralanması ya da 5 gün ila 6 ay arasında gerçekleşen inme veya
nöromüsküler hastalık
# Süksinilkolin dahil bu ilaçların çoğunun toplam vücut ağırlığı baz alınarak verildiğine dikkat ediniz. Ancak,
roküronyum ideal vücut ağırlığı temel alınarak verilir.
Çeviri Editörü Notu: Midazolam dozu bu kitapta 0.3 mg/kg olarak bildirilse de birçok kaynak 0.1-0.3 mg/
kg olarak önerir. Midazolam negatif inotrop etkilidir ve hemodinamik bozukluğu olan veya yaşlı hastalarda
düşük dozda verilmelidir (0.05-0.1 mg/kg). Midazolam etkisinin yavaş başlaması ve değişken etkinliği
nedeniye RSI’da ilk sıra indüksiyon ajanı olarak önerilmemektedir.
DİKKAT...
(D Her zaman zor havayolu olasılığını göz önünde bulundurun ve yedek bir planınız olsun.
(T) Cihazlar ve ekipmanların nerede olduklarını bilin. Hepsinin düzgün çalıştığından emin olun.
Kaynaklar
Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway
management. Ann Emerg Med. 2012;59(3):165-75.e1.
Walls RM, Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Havayolu Yönetimi 221

3 ► Astım
Reversible havayolu obstrüksiyonu, Bronkospazm ve artan mukus üretimi solunum iş yükünde
artışa neden olur. Hasta yorulabilir ve hipoksemik solunum arrestine girebilir.
DEĞERLENDİRME
Ayırıcı Tanı
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar (dispne, wheezing,
öksürük, göğüste sıkışma) KKY Alevlenmesi
— Semptomların başlangıcı ve zamanlaması, tetikleyiciler,
KOAH
ÜSYE
mevcut tedavi rejimi, başvuru öncesi kullanılan ilaçlar ve
Pnömoni
yüksek riskli astım hikayesi (entübasyon veya yoğun bakım
Allerjik reaksiyon Pulmoner
yatış öyküsü, inhaler kullanımı/sıklığı, sık AS başvurusu, son
emboli
günlerde steroid kullanımı)
— Tetikleyiciler: Sigara içimi, alerjenler, soğuk, stres, post-viral, egzersiz, ilaçlar (örn. NSAİ'ler,
beta blokörler, vs.), GÖRH
• Muayene: Vital bulgular (takipne, taşikardi, +/-hipoksi, Pulsus Paradoksus >1 OmmHg) terleme,
bilinç değişikliği, yardımcı solunum kasları kullanımı, bazal solunum seslerini, tedaviden önce
değerlendirin. ** Ciddi alevlenmelerde wheezing olmayabilir. Ayrıca, izlemde olası entübasyon
için havayolunu değerlendirin.
• Tanı: Bu bir klinik tanıdır. Hikaye ve muayene en büyük öneme sahiptir.

— Ekspiratuar Spirometri/FEV1 (yani, zirve akım): 3 denemedeki en iyi sonuçlar (en iyi/
beklenen). Bazı hastalar kendi bazal FEV1 (beklenen) değerlerini bilirler
— Zirve akım tüm hastalarda bakılmalıdır, ciddiyetin objektif bir belirtecidir ve tedaviye yanıtı
değerlendirmeye yardımcı olur.
■ *FEV1 > %70 = hafif alevlenme
■ *FEV1 > %40 = hafif-orta şiddet

■ * FEV1 < %40 veya klinik durum nedeniyle sonuç alınamıyor ise = şiddetli
— Laboratuvar: TKS, bazal metabolik panel veya komorbiditeden endişe ediliyor ise BNP. AKG
klinik seyri tahmin etmede yararlı değildir. Entübasyon ihtiyacı endikasyonunu belirleme
amacıyla kullanmayın.
— Akciğer filmi: Eğer enfeksiyon, komorbidite veya komplikasyon (örneğin, pnömotoraks) söz
konusu ise
— EKG: Hasta eğer göğüs ağrısı veya kardiyak patolojiyi düşündürecek başka belirtilerden
şikayetçi ise.
YÖNETİM
• Önce: ABC, Eğer hasta görünüyor ise -> O2, damar yolu, monitörizasyon, nabız oksimetre, EKG
• Hasta havayolu açıklığını sürdürebiliyor mu? Bilinç durumu nasıl? Acilde kalış süresince klinik
durumunu sürekli olarak yeniden değerlendirin. Oksijen, erken dönemde beta agonistler
başlayın ve bazal zirve akımına bakın (bkz. tablo).
222
• Oksijen: Sa02> % 90 (bebekler, hamile kadınlar ve kardiyovasküler hastalarda > % 95) tutun.
Aşağıdaki ilk tedavilere yanıt vermezse helioks düşünün, ancak muhtemelen pek az yarar
sağlayacaktır.
• Adrenerjik Ajanlar: p2 agonistler t cAMP -> bronşiyal düz kas gevşemesi

— Albuterol (ölçümlü doz inhaleri veya Nebül) 4-8 puff veya 2.5-5mg 15-30 dk’da bir x1saat,
sonra 30 dk’da bir x ek 1 -2 saat
— Ölçülü doz inhaleri ve nebulizatörü düzgün kullanıldığında eşit derecede etkilidir, ancak
nebülizatörden gelen nemli hava hastanın semptomlarını hafifletebilir.
— Uzun etkili beta agonistler (yani, Salmeterol) akut yönetimde endike değildir.
— Eğer hasta inhale tedaviyi tolere edemiyor ise: Terbutalin 0.25-0.5 mg subkutan 30dk’da
bir 5mg, maks doz 4 saat boyunca ya da Adrenalin (1:1000) 0,2-0,5 mİ subkutan 20 -
30dk’da bir x3 doz
• Antikolinerjik: orta-büyük havayollarında 4, vagal-aracılı bronkokonstrüksiyon, mukus
sekresyonlarının inhibisyonu
— Albuterol/ipatropium x3 doz albuterol ilk 3 dozun (1. tercih) yerine
— Ipatropium bromür ölçümlü doz inhaleri 2puff veya nebülizatörle: %0,02'den 0.5ml
Başlangıç 30+dk, 6 saate kadar sürer
• Glukokortlkoidler: Prednizon 40-60mg PO. PO tolere edemez ise, metilprednizolon 125mg IV
— İnflamatuar yanıtı düzenler. Orta-şiddetli atakta ya da ilk beta agonistlere zayıf yanıt
görüldüğünde endike.
— Ayrıca uzun süreli steroid alan, yakın zamanda relaps gösteren veya başvurudan önce uzun
süren semptomları olan hastalarda erken dönemde uygulamayı düşünün.
— PO uygulama, IV uygulama ile aynı etkinlik ve sonuçlara sahiptir.
• Magnezyum: Doz: 10-15 dakika içinde 2-4g IV. Orta ile şiddetli astım alevlenmeleri için (yani,
yatış, entübasyon düşünüldüğünde)
HAVAYOLU YÖNETİMİ
» Entübasyon kararını laboratuvar veya kan gazına göre DEĞİL, klinik değerlendirmeye göre verin.
» Tedaviye yanıt vermeyen, solunum yetmezliği tehlikesi olan hastalarda BiPAP düşünün.
— Başlangıç ayarları 8-10/3-5. Entübasyon ihtiyacı için yeniden değerlendirin.

» Entübasyon gerekli ise, ketamin veya etomidat ile hızlı ardışık entübasyon uygulayın, permisif
hiperkapniye izin verin.
— Başlangıç ventilasyon ayarlarını barotravma ve dinamik hiperenflasyonu azaltmak üzere

ayarlayın (auto-PEEP); bu genellikle solunum hızı (~10/min) gerektirir.
— Tidal volüm 7-8mL/kg ideal vücut ağırlığı, daha kısa inspiratuar zaman ve daha uzun
ekspiratuar zaman (l:E oranı).
— PEEP'i en aza indirin. Ayrıca, sürekli nebülizatör yerine inhalerleri ventilatör üzerinden
kullanmak daha iyidir, çünkü nebülizatör ventilasyon volüm değerlendirmesinde hataya
neden olabilir.
Astım 223
• Zirve akıma 3. beta agonistten sonra ya da 1 saat sonra yeniden bak
— Taburculuk: FEV1 > % 70, oda havasını tolere etme, semptomların düzelmesi, dispne ve
hipoksi olmadan mobilize, solunum muayenesinde bazala yakın iyileşme
— Yatış: Tedaviye yanıt vermeme -> FEV1 beklenenden <%40 ya da şunlardan birinin
varlığında %40<FEV1 <%70: yeni başlangıçlı astım, önceden astım nedeniyle birden fazla
yatış ya da acil başvurusu, koroner arter hastalık öyküsü, sosyal durum nedeniyle ilaçlara
uyum düşük.
— YBÜ: şiddetli alevlenme, entübasyona rağmen düzelme olmaması.
• Zirve akımda zayıf düzelme var ise, hastanın yönetimi için karar alırken klinik tabloyu göz
önünde bulundurun.
• Hasta acilde steroid almış ise. Burst PO rejim ile taburcu edin. 3-7 gün boyunca her gün
prednizon 40-60mg PO. Tedaviye uyumun azlığından endişe ediliyor ise, alternatif: Solumedrol
160mg i.m.x1 doz.
• Hastada ölçümlü doz inhaleri için hava haznesi olduğundan ve kullanımı için doğru şekilde
bilgilendirildiğinden emin olun.
• Eğer inhale kortikosteroid almıyor ise, evde sürekli semptomatik hale geliyor ise bundan yarar
görebilir.
• 1 hafta içinde 1 .basamak hekimini ziyaret (ideal olarak daha erken).
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: İnhaleri kullanma sıklığınız 4 saatte birden daha fazla ise, giderek artan
nefes darlığı hissediyorsanız, albuterol kullandıktan sonra daha iyi hissetmiyorsanız, zirve akım
değerleriniz tehlikeli düzeye düşmüşse (bazı hastaların astım eylem planı vardır) veya göğüs
ağrısı ya da ateş gelişirse.
DİKKAT...
(D Özellikle yaşlılarda, bilinen geçmişi olmayan hastalarda alternatif tanıları araştırın. "Her
wheezing astım anlamına gelmez."
(T İki yaşından küçük çocuklarda bronşiolit prevalansı göz önünde bulundurulduğunda, ilk kez
wheezing ve rinore varsa astım tanısı konmaz.
Notlar
224
4 ► KOAH Alevlenme
• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) geri dönüşü olmayan alveoler hasar, hava yolu iltihabı,
geri dönüşlü bronkospazm ve artmış mukus üretiminin bir kombinasyonu olup ekspiratuvar
havayolu kısıtlılığına neden olur.
• Alevlenme, öksürük, balgam üretimi ve/veya bronkospazmdaki Ayırıcı Tanı

artış ile karakterizedir. Bu durum, kronik olarak Astım
enflamasyonlu akciğer parankiminde meydana gelir ve astım KKY alevlenmesi
alevlenmelerindekine benzer şekilde artan solunum iş yüküne Üst solunum yolu
ve hiperbarik solunum yetmezliğine neden olur. enfeksiyonu
Pnömoni
DEĞERLENDİRME Allerjik reaksiyon
Pulmoner emboli
• Tanıya Yardımcı Öykü: Kronik dispne zemininde akut tablo, AKS
göğüs sıkışması veya wheezing, sıklıkla belirlenebilir bir Perikardiyal efüzyon
tetikleyici varlığında
(ÜSYE-%70, pnömoni, tedaviye uyumsuzluk, mevsimsel allerjiler ve sigara).
— Yüksek riskli hikaye: Noninvaziv ventilasyon veya entübasyon geçmişi, YBÜ yatışı, yıllık > 2
KOAH ile ilgili acil başvurusu, yakın zamanda yatış veya steroid kullanımı.
— Eğer hastada KOAH tanısı yoksa, önemli miktarda sigara içim geçmişi olan tüm hastalarda
yine de bu tanı düşünülmelidir.
— Evde O2 kullanımını sorun, bazal nabız oksimetre değerlerini ve yakın zamanda steroid doz
azaltımını sorgulayın.
• Muayene: Takipne ve hipoksi yönünden vitallerine bakın- hastanın bazal O2 değerinin 88-92
olabileceğini akılda tutun; yardımcı kas kullanımı, tripod pozisyonu, tam cümleler kurarak
konuşamama; akciğer muayenesinde yaygın wheezing.
— Bu tür hastaların birçoğunda KKY de olabileceğinden volüm yüklenmesine yönelik bulguları

değerlendirin.
— Bilinç durumunu değerlendirin- hiperkarbi nedeniyle bozulmuş olabilir.
• Teşhis: Acilde klinik muayene en önemlisidir.

— Alternatif tanıları değerlendirmek için troponin veya BNP dahil laboratuvar testleri. CO2 için
AKG düşünün (Venöz kan gazı pH ve CO2için güvenilir, ancak Pa02için değil).
— Eşlik eden pnömoni veya pulmoner ödemin bulgularını değerlendirmek için akciğer grafisi.
— Alternatif tanıları değerlendirmek için EKG.
YÖNETİM
• ABC: Damar yolu, monitörizasyon, oksijen satürasyonu, bazal zirve akım.
• Oksijen: Hastayı bazal SaO2 değerine getirmeye çalışın. Ancak, bilinmiyor ise, solunum
merkezini baskılamamak için %90-94 değerini hedef alın.
— 6L’den fazla veya ventimask ile oksijen gerekiyor ise, PE'yi göz önünde bulundurun.
— Solunum hızını yakından takip edin. Artmış (solunum sıkıntısı) ve baskılanmış (CO2 narkozu)
solunum hızları endişe vericidir.
KOAH Alevlenmesi 225

• Noninvaziv ventilasyon: BiPAP tercihen hiperbarik solunum yetmezliği tehlikesi olan
hastalarda hiperkarbiyi düzeltmek ve entübasyondan kaçınmak için kullanılmalıdır.
— Başlangıç ayarları 8-10mmHg insipiratuvar basınç ve 3-5mmHg civarı ekspiratuvar basınç

— Ventilasyona yardımcı olması için ekspirasyon sonu basıncı artırılabilir.
• Hiperkarbi nedeniyle bilinç bozukluğu var ya da hipoksi non-invaziv ventilasyona rağmen
düzelmiyor ise entübe edin.
— Laboratuvar testleri ya da vital bulgular değil, klinik durum temel alınmalıdır.
— Nebüllere yanıt vermiyor ancak bilinç durumu iyi ise, non-invaziv ventilasyonu düşünün.
— Ketamin (güçlü bronkodilatör) veya etomidat ile RSI uygulayın.
■ Permisif hiperkapniye izin verin- seri AKG'ları ile izleyin
• İlaç: Tedavi, bronkokonstriksiyon, havayolu enflamasyonu ve mukus üretimi dahil alevlenmenin

birçok bileşenini tedavi etmeye odaklıdır.
— p2 Agonistler: bronkodilatörler
■ Albuterol nebül 2.5-5mg 15 dk’da bir x 1 saat (3 doz), araları tolere edebileceği şekilde
ayarlayın.
■ BiPAP ile birlikte uygulanabilir.

— Antikolinerjik: mukusu engeller, bronkokonstriksiyonu engeller
■ Ipratropium %0.02 0.5 mg solüsyon 6 saate bir, sıklıkla albuterolün ilk dozu ile verilir
(bazen ilk üç albuterol nebülle birlikte verilir
■ Albuterol + ipratropium
— Glukokortikoidler: inflamatuar yanıtı baskılar
■ Prednizon 60mg PO x1 veya PO tolere edemiyorsa metilprednizolon 125 mg IV x1
(biyoyararlanım ve etkileri aynıdır!)
■ Hasta bazal durumda steroid almakta ise, dozu artırmayı düşünün.
— Magnezyum: orta ila şiddetli alevlenmeler için 2-4mg IV x1

— Antibiyotikler: Orta ila şiddetli alevlenmeler için. Makrolidlerin antimikrobiyal etkilerinden
bağımsız olarak anti-enflamatuvar etkiye sahip oldukları düşünülmektedir.
■ Komplike olmayan KOAH (< 65 yaş, komorbidite yok, FEV1 >50, <3 alevlenme/yıI):
azitromisin veya sefpodoksim veya doksisiklin veya Bactrim, 5 gün boyunca
■ Komplike (yukarıdakinin tersi): Levofloksasin başlamayı düşün.

■ Eğer tetikleyen olay hastane kaynaklı pnömoni ise, ona yönelik algoritma izlenmeli.
■ Eğer şiddetli alevlenme var ve klinik olarak endike ise: influenza için oseltamivir
düşünün.
• Hastada komplike olmayan KOAH alevlenmesi varsa, 4 saatte bir nebül alacak şekilde
düzenleme yapılabilir, tedavi sonrası oksijen gereksinimi yoksa eve taburculuk düşünülebilir.
— Prednizon burst için reçete verin: 40-60mg PO x3-5 gün. Eğer yakın zamanda alevlenme
hikayesi varsa, 7-14 gün daha uzun süreli tedavi ve dozu giderek azaltmayı düşünün.
226
— Ayrıca antibiyotik tedavisinin geri kalanı ile birlikte yedek nebül reçete edin.
— İdeal olarak doz yapmadan önce birinci basamak hekimi tarafından takip edilmelidir.
• Yatış endikasyonu (hafif ise gözlem, orta ya da şiddetli ise yatış):
— Yeni veya artan oksijen gereksinimi (veya acilde kalış süresince herhangi bir anda
noninvaziv ventilasyon ihtiyacı olması).
— Nebüle 4 saatte birden daha sık ihtiyaç olması ya da tedavi sonrası zirve akım değerinde
iyileşme olmaması.
— Hiperkarbi nedeniyle mental durum değişikliği.
— Yüksek riskli komorbiditeler.
— Evde kendi kendine tedaviyi devam ettiremeyecek olma (nebülizer olmaması, kötü destek)
ya da zayıf takip.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Nebulizatörü 4 saatte birden daha sık kullanıyorsanız, ateş, nefes
darlığının kötüleşmesi, baş dönmesi veya bayılma hissi, konfüzyon veya başka yeni ortaya çıkan
veya endişe verici semptomlar.
DİKKAT.
(D Ayırıcı tanıları ayrıntılı olarak değerlendirin. KOAH hastalarında genellikle birden fazla
komorbidite vardır ve KOAH alevlenmesini taklit edebilecek diğer bozukluklar açısından risk
altındadırlar.
D Tedavinin işe yaramadığından endişe ettiğiniz hastalarda erken dönemde BiPAP başlayın.
Ventilasyonu hızla düzelttiği ve entübasyonu önlediği gösterilmiştir.
(D Eğer hastada ciddi bilinç değişikliği mevcut ise, erken dönemde entübe edin.
Kaynaklar
Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med. 2008; 359(22):2355
Bartlett JG, Sethi S. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In
UptoDate. Sexton DJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD: Revised 2014. Global initiative for
chronic obstructive lung disease (GOLD), http://www.goldcopd.org.
KOAH Alevlenmesi 227

5 ► Anafilaksi
• Anafilaksi, ani başlangıçlı ve ölüme neden olabilecek ciddi allerjlk reaksiyon şeklinde tanımlanır.
• Hemen tanı ve tedavinin hayat kurtaracağı, acilde görülen hayatı tehdit edici birkaç
bozukluklardan biridir.
• Gerektiği şekilde tanınmamakta ve tedavi edilmemektedir. Bunun nedeninin birçok durumu
taklit etmesi olduğu düşünülmektedir.
• Tanının bir parçası olarak cilt belirtilerine gerek YOKTUR. Ayırıcı Tanı
• Adrenalin TEK kesin tedavisidir. Vazovagal reaksiyon

Vokal kord disfonksiyonu
Anjioödem
DEĞERLENDİRME
Allerjik reaksiyon
• Tanıya Yardımcı Öykü: Tetlkleyicl alerjenler açısından sorgula Alkol/ilaç intoks
(gıda, antibiyotik, böcek sokması, egzersiz, sıcaklık değişiklikleri, Serotonin Sendromu
her türden enjeksiyon, kontrast, kan transfüzyonu). GİS şikayetleri Mastositoz
vakaların % 20'sl kadarında mevcut. Astım alevlenmesi
Skombrold zehirlenmesi
• Muayene: Hem vazodllatör hem de hlpovolemlk şok ile başvurur.
Sepsis
Sistemlere göre bellrtl/bulgular aşağıdadır.
• Tanı: Ürtlker ve başka bir sistem tutulumu, ya da allerjene
maaruziyet sonrası (dakikalar İle saatler) 2 sistemin etkilenmesi ya da allerjene maruzlyet
sonrası hipotansiyon.
— Tamamen bir klinik tanıdır; herhangi bir test yapmak İçin vakit yoktur!
— Net bir tetikleyicl yok bile olsa şunların varlığında anafilaksiden şüphelenin: deri veya
mukokutanöz tutulum, solunum zorluğu, düşük kan basıncı veya uç-organ etkilenme
bulguları (örn, konfüzyon).
Klinik Belirti ve Bulgular
Oral Kutanöz GİS Solunumsa! Kardıyovasküler Diğer

Dudaklarda Kızarma Bulantı Laringeal Hissi bayılma Burun kaşıntısı,
veya dil ya Kaşıntı Abdominal Kaşıntı ve Senkop konjesyon
da damakta Ürtiker ağrı (kolik) "sıkışma" Göğüs ağrısı rinore, ve
kaşıntı Anjioödem Kusma boğaz Disritmi hapşırma
Ödem dil ya da Morbiliform (mukus Disfaji Hipotansiyon Periorbital
dudaklar döküntü sekresyo Disfoni/ ses kaşıntı
Metalik tat Pilor erecti nunda kısıklığı Eritem ve ödem
ağızda artış) Kuru öksürük Konjonktival
İshal Dış kulak yolunda eritem ve
kaşıntı şişlik
Akciğerler Bel ağrısı ve
Dispne kadınlarda
Göğüs sıkışması uterin
Wheezing kasılmalar
Aura
228
YÖNETİM
• Adrenalin TEK kesin tedavisidir. Diğer ajanların kullanımı (difenhidramin, albuterol, H2 blokerleri)
yalnızca ikincil ve destek amaçlıdır.
• Adrenalin kullanımı İçin mutlak bir kontrendikasyon YOKTUR. Kardiyak iskemi veya aritmi
hikayesi varsa dikkatli olun, ancak adrenalini geciktirmeyin.
Tedavi Yetişkinler | Çocuklar

Adrenalin M adrenalin (1:1, OOO): 0.3-0.5 mL İM epi (1:1,000): 0,01 mL/kg
*IM adrenaline ödk’da bir gerektikçe, etki için titre edin 5dk’da bir, gerektikçe etki için
dirençli ise IV (EpiPen=0.3 mL). titre edin (EpiPen Jr=0.15 mL).
adrenalin uygulayın Enjeksiyon yeri: Anterolateral uyluk Enjeksiyon yeri: Anterolateral uyluk
* Kriz durumda: 1:1,000 adrenalinden 1 mL * Kriz durumda: 1 mL 1:1,000
al ve 1L SF içine karıştır (Bu şekilde adrenalini 1 L SF içine karıştır (Elde
1 mcg/mL konsantrasyon elde edilir) ve 1 ila edilen konsantrasyon: 1 mcg/mL)
4mcg/dak açarak SF ile ver.
Difendihramin IV veya Oral: 50 mg, en fazla 400 mg/24 IV veya oral: 1mg/kg, en fazla
(H1 blokör) saat, titre et 300mg/24 saat, titre et
Ranitidin IV: 50mg Oral: 150mg IV veya oral: 1 mg/kg
(H2 Blokör)
Albuterol/ipratropium -Albuterol 2.5 mg, SF ile 3 mL'ye seyrelt, -Albuterol 2.5 mg, SF ile 3 mL'ye
Nebül devamlı ver VEYA seyrelt
-Levalbuterol 0.625-1,25mg, SF ile 3 mL'ye sürekli ver VEYA
seyrelt -Levalbuterol 0.31-0.625 mg,
ve SF ile 3 mL'ye seyreltilmiş
-Ipratropium 0.5mg 3 mL SF içinde, -Ipratropium 0,25 mg 3 mİ SF
gerektikçe tekrarla içinde
gerektikçe tekrarla
Metilprednizolon IV: 125-250mg (etkinin başlangıcı 4-6 saat) IV: 1-2 mg/kg 2mg/kg
• Adrenalin verilen tüm hastalar rebound reaksiyon riski nedeniyle en az 4 saat boyunca
izlenmelidir.
• Bifazik (rebound) reaksiyon riskini ve bu nedenle ölüm riskini arttırmaları sebebiyle

şunlardan biri varsa yatış düşünün: astım, kalıcı, kronik akciğer hastalığı, anatomik hava yolu
obstrüksiyonu ya da kardiyovasküler hastalık.
• Taburculuk Kriterleri:
— Uygun süre izlendi ve ikinci adrenalin dozu ihtiyacı olmadı.

— Taburculuk zamanında asemptomatik.
— Gelişten itibaren herhangi bir zamanda wheezing veya hipotansiyon olmadı.
— Taburculuk açısından güvenilir hasta (yani, taburculuk önerilerini anlayabilecek durumda,

reçete ilaçları kullanabilir, rebound reaksiyon gelişirse gelebilecek durumda).
Anafilaksi 229
• Taburculuk Tedavisi:
— İlk basamak tedavi: Adrenalin otomatik enjektör reçetesi (2 doz) ve kullanımı hakkında
talimatlar. (> 25 kg olan hastalar için yetişkin enjektör. <25 kg olan hastalar için junior
enjektör). Alerjenden kaçınmaya yönelik eğitim, 1 .basamak hekimi ile takip. Allerji
uzmanına şevki düşün.
— Ek tedavi, standart: H1 antihistaminik: difenhidramin 6-8 saatte bir, 2-3 gün boyunca.
Alternatif doz sabah sedasyon yapmayan 2. jenerasyon antihistaminik, artı akşam
difenhidramin. Kortikosteroidler: prednizon 2-3 gün boyunca her gün (60 mg, 40 mg, 40 mg
düşün).
— Ek tedavi, ek:-H2 antihistaminik: ranitidin günde iki kez 2-3 gün boyunca, özellikle GİS
semptomları veya belirgin ürtiker ile ciddi reaksiyon için.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Tekrarlayan semptomlar, nefes darlığı, boğazda darlık hissi, baş
dönmesi, göğüs ağrısı, epi-pen'i tekrar kullanma ihtiyacı ya da başka yeni veya endişe verici
belirtilerin ortaya çıkması durumunda.
DİKKÂT...
(D Şok ile olan tüm başvurularda anafilaksiyi düşünün. Kutanöz bulgular en yaygın olandır ama her
zaman mevcut değildir. GİS belirtilerin de olabileceğini unutmayın.
(D Adrenalin uygulamayı geciktirmeyin. Potansiyel olarak hayatı tehdit eden bu hastalık için TEK
hayat kurtarıcı tedavi budur. Anafilaksiden şüphelendiğinizde adrenalin verin.
Kaynaklar
Sampson RA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003; 111 (6 Pt 3):1601 -8.
Simons FE. Anaphylaxis: Recent advances in assessment and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2009;
124:625-36
230
6 ► Anjioödem
• Kendi kendini sınırlayan, lokalize, subkutenöz şişlik, tipik olarak yüz, dudaklar, larinks veya
bağırsakları tutar; havayolu obstrüksiyonuna ilerleyebilir ve anafilaksinin başvuru bulgusu
olabilir.
• Birkaç etiyolojisi vardır. Bradikinin yolağı veya histamin salınımı ile mast hücre aktivasyonu
tarafından idare edilir.
• Acilde etiyolojinin teşhisi zordur; birincil hedef tespit etme, stabilizasyon ve havayolunu
koruma olmalıdır.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Başlangıç zamanı (ne kadar hızlı
ilerlediği hakkında fikir edinmek için). İlişkili olan belirtiler: Ayırıcı Tanı
nefes darlığı, kaşıntı, döküntü, karın ağrısı, mide bulantısı ya Allerjik reaksiyon
da kusma Kontakt Dermatit
İnhalasyonel Yanık
— Tetikleyici alerjenler, maruziyetler, ilaçlar (özellikle ACE-
Selülit
inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri, NSAİİ, aspirin),
Yüz lenfödemi
aile öyküsü (herediter anjioödem).
SLE
• Muayene: ABC! Havayolunu değerlendirin. Solunum Dermatomiyozit
sıkıntısı, stridor, ses değişiklikleri, dudak ve dilde şişlik, Sjögren
uvula ödemi açısından değerlendir. Eğer güvenli ise Hipotiroidi
nazofaringeal skopi ile havayolunu değerlendirmeyi düşün. Süperior vena kava Sendromu
Anafilaksi durumunda hasta taşikardik ve hipotansif olabilir. İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı
Wheezing, abdominal hassasiyet ve ürtiker için değerlendir. Tonsilit
• Tanı: Laboratuvar testleri acilde yönetimde çok az yarar

sağlar. Bu klinik bir tanıdır! Ancak, akut faz sırasında
gönderilecek triptaz düzeyleri servisteki hekimlerin anafilaksi (yükselmiş triptaz) ile diğer
nedenler arasında ayrım yapmasına yardımcı olabilir.
Herediter/Kazanılmış Allerjen Aracılı İlaca Bağlı (ACEi)
C1 Esteraz eksikliği / Mast hücresi/lgE Kesin mekanizması belli değil ama

disfonksiyon artmış Histamin yanıtı bradikinin tarafından indüklendiği
kompleman -> artmış düşünülmekte.
bradikinin
Anjioödem aile öyküsü, stres Klasik allerjik reaksiyon — ACE'i en yaygın ama ARB ile de olabilir
veya travma tarafından presipite hızlı başlangıçtı ilişkili — Afrikalı-Amerikalılarda daha sık
olan, tekrarlayıcı, bulantı/ ürtiker, kaşıntı ve sıklıkla — Tedaviden sonra saatler ya da yıllar
kusma/ishal olabilir karın ağrısı, kesin bir tetikleyici var içinde olabilir
genellikle ürtiker veya kaşıntı yok — Genellikle mukozal şişlikle sınırlı, cilt
tutulumu yok
Anjioödem 231
YÖNETİM
• IV/O/monitör; başucunda havayolu ekipmanı (cerrahi havayolu ekipmanının nerede olduğunu
bilin, zor havayolu malzemelerini el altında bulundurun).
• ABC!! Dile, yumuşsak damağa veya larinkse yakın veya bunları ilgilendiren anjiyoödem varsa
özellikle dikkat edin. Eğer entübasyon gerekirse, özel teknikler kullanılarak en deneyimli kişi
tarafından yapılmalı (fiber optik,nazal, vs.). Öncelikle uyanık tekniği düşünün ya da anestezi
konsültasyonu isteyin. Ödemli dili bypass etmek için nazal entübasyon endike olabilir.
• Bradikinin tarafından indüklenen anjioödem için tedavi sınırlı ve genellikle destekleyicidir;

dolayısıyla, etiyoloji ile ilgili şüphe varsa, allerjikmiş gibi tedavi edin.
• Çoğu hasta şunları alır:

— Steroid (Metilprednizolon 125mg IV veya deksametazon 10mg IV)
— H1 Blokör (Difenhidramin 50mg IV)

— H2 bloker (Famotidin 40mg IV veya ranitidin 50 mg IV)
• Anafilaksi için gözlemleyin. Şüphe halinde, 0.3 mg adrenalin İM 1:1,000 verin (ACE inhibitörü
ve kalıtsal etyolojide sınırlı etkinlik), KAH için riskli hastalarda AKS'u presipite edebileceğinden
dikkatli olun. Endike ve güvenli ise adrenalin damlaya geçilebilir.
• Özel tedaviler:
— ACE inhibitörü tarafından indüklenen anjioödem: ilacı kes, havayolunu koru, semptomların
düzelmesi için bekle (genellikle 24-48 saat).
— Kalıtsal anjioödem (C1 inhibitör eksikliği): TDP, aktif C1 -inhibitörü içermesi sebebiyle gerekli
olabilir.
• Klinik tablonun şiddetine bağlıdır. En azından birkaç saat boyunca monitörize etmek için acilde
gözleme alınmalıdır. "Havayolu izlemi" için yoğun bakıma yatırılmalı.
• Eğer eve taburcu olması uygun olarak değerlendirilir ise, allerji/immünoloji uzmanı tarafından
yakınen takibi, adrenalin enjektör kalemi, prednizon ve difenhidramin reçete edilmesi gerekir.
• Eğer ACE-inhibitörü kesiliyor ise, primer hekimi ile temasa geçin çünkü hasta alternatif bir
tansiyon ilacına ihtiyaç duyacaktır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Şişme tekrarlar ise, göğüste sıkışma olursa, nefes alıp vermede herhangi
bir zorlanma olursa veya dudaklarda/dilde şişme olursa
DİKKAT...
(D Havayolunu koruyun: Dil veya yumuşak damağın tutulumu veya ses değişikliği/ses kısıklığı/
stridor açısından gözlemleyin.
(D Anafilaksiyi tespit edin: Anjiyoödem anafilaksinin majör bir başvuru belirtisi olabilir. Adrenalini
erkenden kullanmayı düşünün.
Notlar
232
7 ► KKY Alevlenmesi
• Sol taraflı kalp yetmezliği (pulmoner konjesyon) vs. sağ taraflı kalp yetmezliği (juguler venöz
distansiyon, ödem, assit, hepatomegali).
• Sistolik disfonksiyon (kasılma bozukluğu (örn, MI nedeniyle miyokard hasarı) vs. diastolik
disfonksiyon (normal EF- bozulmuş ventrikül gevşemesi/dolumuna bağlı meydana gelir, artmış
ventriküler duvar kalınlığı veya miyokardda kollajen birikimi).
Ayırıcı Tanı
• Hastalar subakut volüm yüklenmesi (artmış oksijen ihtiyacı, artan
kilo alımı fakat nispeten stabil), ekstrem durumlarda akut pulmoner KOAH/Astım
ödem ("flash pulmoner ödem", hipertansif ve ciddi pulmoner ödem) PE
veya kardiyojenik şok (hipotansif, volüm yüklenmesi ile soğuk Pnömoni
ekstrem iteler) ile başvurabilir. AKS
Aort stenozu
Kalp tamponadı
DEĞERLENDİRME
Pnömotoraks
• Tanıya Yardımcı Öykü: Kalp yetmezliği veya benzer geçmiş atak Anafilaksi
hikayesi, ilaçlara ve diyete uyum, ortopne (yastık sayısı), paroksismal Sepsis
noktürnal dispne, kilo alımı/bacak ödemi, ilaç değişikliği, senkop, Valvüler hastalık
egzersiz toleransında değişiklikler, yeni başlayan göğüs ağrısı, dispne Hipovolemi/şok
veya çarpıntı.
— Sık görülen presipitan faktörler: Sistemik HT ("flash"a ilerler),
MI, disritmi, diyete/ilaca uyumsuzluk, enfeksiyon, yüksek debili durumlar (anemi,
hipertiroidi, enfeksiyon), akut kapak disfonksiyonu, post partum kardiyomiyopati, PE (sağ
KY), miyokardit/endokardit, toksinler (etanol, kokain) veya ilaçlar (NSAİ'lar, kemoterapi,
steroidler).
• Muayene: Vital bulgular presipitan faktöre ve hastanın kompanse olup olmamasına göre değişir
— Railer, artmış juguler venöz dolgunluk, alt ekstremite ödemi dahil volüm durumunu
değerlendir.
— Periferik perfüzyonu değerlendirmek için ekstremite muayenesi (sıcak/soğuk?).
• Laboratuvar:
— TKS: Yüksek WBC (enfeksiyon düşünün) veya anemi (yüksek debili KKY düşünün) olabilir.
— Bazal metabolik panel: Hiponatremi (ciddi yetmezliği gösterir) ve yüksek kreatinin (Azalmış
GFR’si olan kalp yetmezlikli hastalarda mortalité yüksektir) olabilir.
— NT-proBNP veya BNP

■ NT-proBNP <300 pg / mL (NPV% 98) veya BNP <100 pg / mL ise, akut dekompanse
kalp yetmezliği (ADKY) olasılığı DÜŞÜK.
■ NT-proBNP> 1000 veya BNP> 400, ADKY'e işeret eder. NT-proBNP'nin optimal cut-off
değerlerinin yaşla değiştiğine DİKKAT EDİN (yaşlılarda daha yüksek cutoff değerleri,
>75 yaş ise cutoff > 800 pg/mL). Önceki değerlerle karşılaştırın.
KKY Alevlenmesi 233

New York Kalp Derneği Sınıflandırma Sistemi
Sınıf I: Gündelik fiziksel aktivitelerde asemptomatik
Sınıf II: Normal fiziksel aktivitelerde semptomatik
Sınıf III: Normalden daha az olan fiziksel aktivitelerde semptomatik
Sınıf IV: İstirahat halinde semptomatik
NYHA Sınıf IH veya IV olan hastalar; 60 günde % 10 mortalite riski
■ Vücut kitle indeksi ve BNP arasında ters bir ilişki vardır.

■ Böbrek yetmezliği azalmış kürense ve dolayısıyla yüksek BNP'ye neden olur.
— Troponin: Yükselmiş troponin (ciddi yetmezlik ve kısa vadede kötü prognoz).
— Karaciğer fonksiyon testleri; Yükseklik hepatik konjesyonu gösterebilir.

— Ayrıca endike ise TSH, ürik asit ve koagülasyon testlerine bak.
• EKG: Mevcut veya geçmiş iskemi/enfarktüsün değerlendirilmesi için.
• Yatakbaşı USG: Plevral efüzyon, B-çizgileri ve azalmış EF'yi gösterebilir. Sekiz bölge
ultrasonografi tamamen pozitif (tüm bölgeler B-çizgilerini gösterir) veya negatif (tüm bölgeler
B-çizgilerinin yokluğunu gösterir). B-çizgilerinin değerlendirilmesi ile pozitif olabilirlik oranı
(LR)=sonsuz, negatif LR=0.22. Kronik interstisyel akciğer hastalığı olan hastalarda yanlış
pozitifliklere dikkat edin.
• Akciğer grafisi: İnterstisyel ödem, efüzyonlar, Kerley B-çizgileri, hiler dolgunluk, pulmoner
damarların sefalizasyonunu gösterebilir (klinik muayene ile birlikte, % 81 duyarlılık,% 92
özgüllük).
YÖNETİM
• ABC, Hızlıca değerlendirin: stabil veya stabil değil, hipertansif veya hipotansif.
• Venöz dönüşü azaltmak için yatağın başını kaldırın.
• Destek 02 sağlayın veya NIPPV (non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon) başlayın.
• Eğer flaş pulmoner ödem -> varsa, artyükü azaltmayı hedefleyin, solunum desteği sağlayın ve
sempatik etkiyi kırın.
— BiPAP, başlangıç PEEP değeri 5-8, yukarı yönde titre et.
— Nitrogliserin infüzyonu. YÜKSEK başlayın (örn,> 25 mcg / dakika) ve yukarı yönde titre edin.
• Eğer kardiyojenik şok (düşük çıktılı yetmezlik) varsa, amaç etyolojiyi tedavi etmek, hastayı
Starling eğrisine geri getirmek ve periferik perfüzyonu iyileştirmektir.
— Bradikardi varsa, atropin veya eksternal pacing düşünün (bkz. Bölüm).
— Eğer hipotansif ise birinci basamak tedavi noradrenalindir; eğer noradrenalin yoksa
dopamin düşünün.
— Artan inotropi için milrinon veya dobutamin düşünün.
— Tıbbi tedaviye dirençli ise, intraaortik balon pompası (IABP) için kardiyoloji konsültasyonunu
düşünün.
• Volüm yüklenmesi -> Diürez için furosemid verin. Toplam günlük ev PO dozunu IV doz olarak
verin (örn, 40 mg PO BID ise, 40 mg IV verin).
• Tüm hastalar için altta yatan etyolojiyi araştırın ve tedavi edin.
234
İlk Basamak Tedaviler
İlaç Mekanizma Doz Dikkat/Yorum
Oksijen Sistemik O2'yi Nabız oksimetreye göre KOAH'ta respiratuvar
tedariğini artırır titre edin baskılanmaya neden olabilir
Nitrogliserin Ön yükü ve Anlık rahatlama için 0.4 mg dil Kan basıncını azaltır
(daha yüksek dozlarla) altı spreyi bu nedenle HT'da çok
ard yükü veya tablet verin etkilidir, ancak
azaltır. 0.3-0.5 mcg/kg/dak başlayın sistolik KB <95-100 ise
(tipik başlangıç dozu 25 kullanmayın
mcg / dak) 3dk’da bir yukarı Şu hastalarda KAÇININ:
titre edin • Fosfodiesteraz inhibitörü
Damar yolu yoksa; alanlar
• 0,5-1,0 inç transdermal • Ciddi aort stenozu
nitrogliserin olanlar
• Sağ MI
NIPPV (BiPAP) İntratorasik basıncın Başlangıçta IPAP10 ve EPAP/ Bilinç değişikliği olan veya
artmasına bağlı PEEP 5 yanıt vermeyen hastalarda
azalan sol ventrikül ön kullanmayın
yükü ve ard yükü
Furosemid Loop diüretiği/ 40-80 mg IV bolus veya • Elektrolit anormalliklerine
(Lasix = "6 venodilatör hastanın evdeki PO dozuna eşit neden olabilir
saat sürer") IV doz 40 mg PO/gün alıyorsa (Hipokalemi, hipokalsemi,
40 mg IV bolus verin) hipokloremi).
Lasix IV - PO dönüşüm -> 1:2
oranı (yani, 20 mg IV = • Pik diürez 30 dakikada
40mg PO) Lasix 40mg = Torsemid
20mg = Bumeks 1 mg
İkinci Basamak Tedaviler
Milrinone Fosfodiesteraz inhibitörü, Bolus 50mcg/kg IV, 10 Düşük çıkışlı KY'de kullanım
cAMP yıkımını inhibe dakikada sonrasında 0.375 için ve refrakter pulmoner
eder; artmış inotropiye, mcg/kg/dk başla ve yukarı ödemde kullanım için
artyük azalışına, azalmış titre et Hipotansiyon ve aritmiye
pulmoner vasküler neden olabilir.
dirence neden olur. Kardiyoloji konsültasyonu al
Dobutamin Saf Beta-1 agonisti 2.5 mcg / kg / dk IV başlatın Düşük çıkışlı KY'de kullanım
artmış miyokardiyal ve yavaşça yukarı titre et ve refrakter pulmoner
inotropi ve kronotropiye (maks. 15mcg/kg/dk) ödemde kullanım için.
neden olur Hipotansiyon taşikardi,
aritmiler yapabilir. Kardiyoloji
konsültasyonu iste.
Dializ Medikal tedaviye Nefroloji konsültasyonu isteyin Diyaliz için endikasyonlar
yanıt vermeyen volüm genel olarak: Asidoz,
yüklenmesini düzeltir. Elektrolitler,ilaç alımı,
Aşırı yükleme, Üremi. Kan
testlerine koagülasyon
testleri ekleyin
KKY Alevlenmesi 235

• Akut diyastolik kalp yetmezliği ile ilişkili morbidité ve mortalité göz önünde bulundurulduğunda
neredeyse tüm hastaların yatışı gerektir.
• İlk tedaviden sonra düzeliyorsa dahiliye/kardiyolojiye yatırın.
• Kuruma bağlı olarak, acil gözlem birimi/klinik karar birimine yatırılabilir.

• Hastaya NIPPV veya entübasyon, vazopressörler, acil diyaliz gerekiyorsa YBÜ'ne yatırın.
DİKKAT...
(D Akut Koroner Sendrom: Aspirin verin ve erken dönemde perkütan girişim ile AKS algoritmasını
uygulayın. TPA, düşük çıktı durumu göz önünde bulundurulduğunda genellikle etkisizdir.
(D Aort stenozu olan hastalarda nitrat veya fazla miktarda diüretik verirken dikkatli olun, geri
döndürülemeyen hipotansiyona neden olabilir.
(D Dekompanse kalp yetmezliğinde ise ilaçları IV yolla verin. Çoğu hastada bağırsak ödemi olur ve
PO ilaçları iyi absorbe edemez.
Kaynaklar
McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and
therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004;109(8): 1004-9.
Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, O'Connor CM, Felker GM. Troponin elevation in heart
failure prevalence, mechanisms, and clinical implications. J Am Coll Cardiol. 2010; 56 (14): 1071-8.
Liteplo AS, Marill K a, Villen T, et al. Emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of
shortness of breath (ETUDES): sonographic B-lines and N-terminal pro-brain-type natriuretic peptide in
diagnosing congestive heart failure. Acad Emerg Med. 2009; 16 (3): 201-10
Gillespie ND, McNeill G, Pringle T, Ogston S, Struthers AD, Pringle SD. Cross sectional study of contribution of
clinical assessment and simple cardiac investigations to diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in
patients admitted with acute dyspnoea. BMJ. 1997; (7085) 314:936.
Pang PS. Acute heart failure syndromes: initial management. Emerg Med Clin North Am. 2011 ; 29 (4):
675-688.
Kosowsky, Chan. Acutely decompensated heart failure: diagnostic and therapeutic strategies. EB Medicine
Emerg Med Practice. Dec 2006.
236
8 ► Perikardiyal Effüzyon ve Tamponad
• Perikardiyal efiizyon perikard boşluğunda sıvı (transuda/eksiida/kan/pıhtı) birikimidir.
• Tamponad, efüzyonun maksimum perikardiyal gerilmeye neden
olmasıyla ortaya çıkar -> Kalp boşluklarının boyutunda azalma ve Ayırıcı Tanı
miyokardiyal diyastolik kompliyansta azalma -» bozulmuş kalp dolumu MI
azalmış kalp debisi ortalama diyastolik perikardiyal ve odacık Pnömoni
basınçlarının eşitlenmesi. Aort diseksiyonu
• Belirleyici özellikleri olmayan şok ve böbrek yetmezliği öyküsü, kanser, KOAH/Astım
yakın zamanda kardiyak cerrahi veya otoimmün hastalık olan hastalarda KKY
tamponadı düşünün. Pnömotoraks
Perikardit
Kardiyomiyopati
DEĞERLENDİRME
Pulmoner Emboli
• Tanıya Yardımcı Öykü: Açıklanamayan nefes darlığı, göğüste rahatsızlık Plörezi
hissi, bitkinlik, baş dönmesi, anoreksi, disfaji, öksürük, yorgunluk.
— Olası etiyolojiyi anlamak için tıbbi özgeçmiş. Malignité, böbrek

hastalığı (üremi), otoimmün veya kollajen vasküler hastalık, yakın zamanlı viral hastalıklar,
yakın zamanlı MI (Dressler sendromu veya kateterizasyon komplikasyonu) veya efüzyon
öyküsünü sorgula.
— Travmaya yönelik değerlendirme (travma bölümlere bakınız).

— Kullandığı ilaçlar Antikoagülanlar ve diğer belirli ilaçlar (örneğin, doksorubisin) efüzyon için
risk faktörleridir.
• Muayene: Taşikardi (> 90 atım/dk) hemen hemen her zaman mevcuttur (üremiye bağlı
bradikardi dışında ya da hipotiroidi olan hastalar dışında), düşük dereceli ateş, takipne veya
hipotansiyon olabilir. Perikardiyal sürtünme sesi duyulabilir, bazı hastalarda diyafram irritasyonu
nedeniyle epigastrik hassasiyet olabilir.
— Beck triadı: hipotansiyon, dolgun boyun venleri, azalmış kalp sesleri.
— Pulsus Paradoksus: Normal solunum sırasında inspirasyonda sistolik arter basıncı 10

mmHg veya daha fazla düşer. Paradoksik nabızın ayırıcı tanısı: ağır KOAH/astım, masif PE,
ağır hipovolemik şok, obezite, gergin assit. Genellikle yatak başında yapılmaz.
• Tanı
— Laboratuvar: Herhangi bir laboratuvar verisi ile tanı konamaz. Ancak, etiyolojisi hakkında
fikir verebilir ve uç-organ hipo-perfüzyonunun değerlendirilmesinde yardımcı olabilir. TKS
(enfeksiyon), bazal metabolik panel (üremi), koagülasyon testleri (özellikle dren konulması
planlanıyor ise) ve troponin (miyokardit) istenebilir.
— EKG: düşük voltaj (ekstremite derivasyonlarında QRS < 5 mm, prekordiyal QRS < 10 mm)
veya elektriksel alternans (en sık V6'da) gözlenebilir. Perikardit bulguları (1) Yaygın ST
elevasyonu ve PR depresyonu, (2) yaygın T dalga inversiyonu, (3) Normal EKG gözlenebilir.
— Akciğer grafisi: Kardiyomegali sadece en az 200 ml_ sıvı toplanmış ise gözlenebilir.
— Yatakbaşı USG: Efüzyon varlığı (sağ atriyal diyastolik kollaps/sağ ventrikül diyastolik
kollaps/inferior vena kava dolgunluğu), yüzen kalp, tamponada neden olan çoğu hemorjik
olmayan efüzyonlarda hacim orta ile büyüktür (300 mL - 600 mL).
Perikardiyal Effüzyon ve Tamponat 237

YÖNETİM
• Kalp monitörü, damar yolu, destek 02
• Pozitif havayolu basıncından (BiPAP veya entübasyon) KAÇININ çünkü sağ ventriküle azalmış
önyük nedeniye kalp debisinde daha fazla azalmaya neden olurlar
• Kardiyak ön yükünü sabit tutmak amaçlı IV kristaloid ile sıvı resüsitasyonu verin. Eğer
hipotansiyon devam ederse vazopresör düşünün, ancak sıvı 1. Basamak tedavidir.
— Stabilse, tanıya özel tedavi başlatın:

— Subkritik üremik tamponad öncelikle hemodiyaliz ile tedavi edilebilir.
• Dressler sendromu için aspirin başlayın.

• Travmatik efüzyonlar veya Tip A aort diseksiyonu ile ilişkili olanlar için acil cerrahi
konsültasyonu isteyin.
• Tamponad veya büyük efüzyon varsa, perikardiyal dren yerleştirilmesi için kardiyolojiye danışın.
Tekrarlayan efüzyonu olan hastalar perikardiyal drene ihtiyaç gösterebilir.
• İğne perikardiyosentez primer tedavidir Hasta stabil ise kardiyoloji tarafından ve en iyisi EKO
eşliğinde gerçekleştirilir.
— Dolaşım kollapsı, görüntüleme olmadan acil iğne parikardiyosentez endikasyonudur.
— Paraksifoid yaklaşım kullanın, çünkü genellikle en büyük sıvı cebinin olduğu yere en
yakındır.
— İğneyi cilde 15 ° açıyla (kosta kenarını es geçmek için) ksifoid proçes ile sol kosta kenarı
arasından ilerletin.
— Kosta kenarı geçildikten sonra, iğnenyi cilde doğru bastırın ve bu şekilde iğnenin ucunu sol
omuza doğru ilerletin. Negatif basınç uygularken iğne ucunu yavaşça perikardı delene dek
ilerletin ve sıvıyı aspire edin. Test için sıvıyı saklayın.
• Travmatik efüzyonlar ve Tip A diseksiyon ile ilişkili olanlar direkt olarak ameliyathaneye
alınmalıdır.
• Semptomatik veya tamponad şüphesi olan hastalar YBÜ'ne yatırılmalıdır. Hafifçe semptomatik
olan ancak tamponad riski olmayan efüzyonlar servise yatırılmalıdır.
• Aksi halde iyi durumda olan ve insidental saptanan veya az miktarda efüzyonu olan hastalar
1 .basamak hekimleri tarafından yakın takip ve rezolüsyonun değerlendirilmesi için kontrol EKO
önerisi ile eve taburcu edilebilirler.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Herhangi bir şekilde kötüleşen nefes darlığı gelişirse, bayılma, yüksek
ateş veya yeni veya endişe verici belirtiler olursa.
238
DİKKAT...
(D Hipotansiyonu olan her hastada bu tanının akılda bulundurulması önemlidir. Bir tür obstrüktif
şok durumudur.
(D Efüzyonlar müphem başlangıçtı olabilir ancak hızlı şekilde dekompanse hale gelirler.
D Efüzyon hacmi, sıvının birikim hızı kadar önemli değildir. Az miktarda sıvının hızlı birikimi,
perikarda esnemesi için yeterli zaman vermez ve bu nedenle küçük efüzyonlarda da tamponad
gelişebilir.
(D Perikardiyosentez için zamanında hazırlıkları tamamlayın (eğer hasta stabil ise
perikardiyosentez yapılması için kardiyoloji veya kalp damar cerrahisi konsültasyonu
istenmelidir).
Kaynak
Bandinelli G, Lagi A, Modesti PA. Pulsus paradoxus: an underused tool. Intern Emerg Med. 2007;2(1):33-5.
Kapoor T, Locurto M, Farina GA, Silverman R. Hypotension is uncommon in patients presenting to the
emergency department with non-traumatic cardiac tamponade. J Emerg Med. 2012;42(2):220-6.
Nagdev A, Stone MB. Point-of-care ultrasound evaluation of pericardial effusions: does this patient have
cardiac tamponade? Resuscitation. 2011 ;82(6):671 -3.
Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-90
Perikardiyai Effüzyon ve Tamponat 239

9 ► Pulmoner Emboli
Açıklanamayan dispne, takipne veya göğüs ağrısı veya pulmoner risk faktörlerinin varlığı. DVT,
hava, yağ, amniyotik sıvı veya vejetasyon (triküspid kapak endokarditinde veya kalıcı kateteri
olan hastalarda) embolizasyonu nedeniyle.
Emboli, pulmoner vasküler dirençte artışa neden olarak Ayırıcı Tanı
sağ ventrikül art yükünü artırabilir. Eğer art yük ciddi artarsa, sağ AKS
ventrikül yetmezliği gelişebilir. Pnömoni
Pnömotoraks
Daha küçük pıhtılar genellikle daha distale ilerleyerek akciğer
Anksiyete
periferinde daha küçük damarları tıkar. Bunların plöritik göğüs ağrısına
Astım/KOAH
neden olması, pariyetal plevraya yakın inflamatuvar yanıt başlatmaları
Aort dlseksiyonu
daha olasıdır ama nadiren hemodinamik açıdan önemlidirler ve nadiren
Aritmi
hipoksiye neden olurlar.
Perikardit
Santral damarlarda büyük bir embolinin hemodinamik değişikliğe
ve hipoksiye neden olma olasılığı daha yüksektir, ancak daha küçük
parçalara ayrılmadıkça ilişkili plörezi olma olasılığı daha azdır.
Düşük Risk PE Submasif PE Masif PE

Sağ ventrikül dlsfonksiyonu, Sağ ventrikül zorlanması veya Sürekli hipotansiyon, diğer
miyokard enfarktüsü, EKG miyokardiyal enfarktüsüne yönelik belirti bulgu/semptomlar ya da şok
değişiklikleri, EKO bulguları bulgulann olduğu (EKO, EKG değişiklikleri, veya kardiyak arrestin eşlik
veya hipotansiyon olmadan yükselmiş troponin veya BNP) fakat ettiği akut PE
akut PE hipotansiyonun eşlik etmediği PE.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Nefes darlığı, Plöritik göğüs ağrısı, Eforla dispne, çarpıntı, öksürük,
hemoptizi, alt ekstremite ağrısı veya asimetrik şişlik, senkop (PE'lerin %15'i senkop ile
başvurur), kırgınlık/halsizlik ya da nonspesifik semptomlar
— Risk faktörleri: geçmiş PE/DVT hikayesi, hiperkoagülan bozukluklar ya da durumlar, hormon
kullanımı, kanser öyküsü, yakın zamanlı operasyon/immobilizasyon, kalıcı kateter veya
ekzojen östrojen kullanımı.
• Muayene: Hipoksi, taşipne, taşikardi. Hastada düşük dereceli ateş olabilir. Alt ekstremitede tek
taraflı hassasiyet/şişme, yüksek juguler venöz dolum açısından değerlendir, üfürüm endokardit
düşündürür. Wheezing PE'de yaygın değildir (PE'yi dışlamaz ama daha az olasıdır).
• Tanı
— Olasılığını belirlemek ve test gereksinimine karar vermek için PE dışlama kuralını ya da
Wells kriterlerini kullanın.
— Laboratuvar: Hemogram, bazal metabolik panel ve AKG göndermeyi düşünün.
PE dışlama kuralı (PERC)

yalnızca test öncesi PE olasılığı düşük olan hastalara uygulanmalıdır
Yaş <50 Tek taraflı bacak şişliği yok
Nabız < 100 atım/dk, Yakın zamanda majör cerrahi ya da travma yok.
Oksijen satürasyonu > %94 Geçirilmiş pulmoner emboli veya DVT öyküsü yok.
Hemoptizi yok Hormon kullanımı yok.
Duyarlılığı %97,4 ve özgüllüğü % 21,9
Tüm 8 kriteri de karşılayan hastalarda PE olasılığı düşüktür ve ileri teste gerek yoktur.
240
■ D-dimer (cutoff kullanılan kite göre değişmekle birlikte genellikle > 500 ng/mL
anormaldir) - Yüksek derecede duyarlı (% 95) ama özgül değil (%50 civarı). Düşük
klinik şüphe ve normal koagülasyon testleri varsa yararlı. Bazı durumlar D-dimeri
yükseltir (bu nedenle özgüllüğünü düşürür): ileri yaş (40 yaştan itibaren), aktif malignite,
gebelik, yakın zamanlı operasyon, romatolojik hastalık, orak hücre hastalığı.
■ Troponin ve BNP: Semptomların başka etiyolojilerini veya sağ kalp yüklenmesini
değerlendirmek için yararlı.
— Ultrasonografi
■ Yatakbaşı EKO: Sağ ventrikül dilatasyonuna ve hipokineziye yönelik kanıt. Ayrıca inferior
vena cava dolgunluğu gözlenebilir.
■ Alt ekstremite ultrasonu: Eğer hamile ise veya BT elverişli değilse (Negatif alt
ekstremite USG sonucu tanıyı dışlamaz, ancak DVT'unu gösterebilir).
■ Ekokardiyogram
— Ekokardiyogram - McConnell işareti: Sağ ventrikül orta-serbest duvarının akinezisi varken
apekste normal hareket. Sağ ventrikülün boyutu sol ventriküle eşit ya da daha büyük ise
sağ kalp yüklenmesine işaret eder
PE için test öncesi olasılığı Wells kriterleri kullanarak değerlendirin
Klinik Karakteristik Skor

Derin Ven Trombozu klinik bulguları +3
Alternatif tanı olasılığı pulmoner emboliye göre daha düşük +3
Geçmiş pulmoner emboli veya derin ven trombozu öyküsü +1.5
Kalp hızı > 100 vuruş / dakika +1.5
Yakın zamanlı cerrahi veya immobilizasyon (son 30 gün İçinde) +1.5
Hemoptizi +1
Kanser (son 6 ay içinde tedavi edilen) +1
Pulmoner emboli Klinik Olasshjfi Score

Düşük 0-1
Orta 2-6
Yüksek >6
— Görüntüleme
■ Altın standart: PE BT veya BT Anjiyografi.
■ V/Q Scan: IV kontrast allerjisi varsa veya renal yetmezlik durumunda. Değerlendirme
hesaplanan test öncesi olasılığa göre değişir ve altta yatan akciğer hastalığı olanlarda
yararı azdır.
— EKG: genellikle normaldir. En sık görülen bulgu sinüs taşikardisi veya non-spesifik ST
segment veya T dalgası değişiklikleridir. Ayrıca sağ aks deviasyonu ya da yeni dal bloğu
görülebilir. S1Û1T3, iyi bilinse de nadirdir ve spesifik değildir.
YÖNETİM
• ABC!! Her zaman 02 ve analjezi sağlayın.
• Havayolu yönetimi Entübasyon gerektiren solunum yetmezliği olan hastalarda, indüksiyon için
etomidat ya da ketamin kullanarak hızlı ardışık entübasyon tercih edilir çünkü diğer indüksiyon
ajanları kardiyak fonksiyonu baskılayabilir veya ön yükü azaltabilir ki bu, ciddi hipotansiyona
neden olabilir.
Pulmoner Emboli 241

• Antikoagülasyon pıhtının ilerlemesini engellemek İçin kullanılır; küçük embolllerin rezolüsyonu
genellikle tedavinin İlk 2 haftasında hızlıca olur (Bkz. tablo).
• Kısa vadeli antikoagülasyon başlanması gereken durumlar;
— Doğrulanmış PE.
— Eğer tanının gecikme olasılığı varsa ampirik antikoagülasyon başlanmalıdır.
— PE belirti ve bulguları (yani, plöritik göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, taşikardi veya EKG
ya da kardiyak EKO'da sağ kalp yüklenmesine yönelik herhangi bir kanıt) olan hastada DVT
varlığının USG İle kanıtı
• Antikoagulation için kontrendikasyon söz konusu olduğunda;
— Acil inferior vena kava filtresi yerleştirilmesi ve/veya embolektomi açısından kalp damar
cerrahisi konsültasyonu düşünün.
— Eğer yukarıdaki 12 saat içerisinde yapılamıyor ise, bazal beyin BT çekmeyi ve sonra 18
ünite/kg/saat (bolus olmadan) anfraksiyone heparin başlamayı ve yakın monitörizasyon için
hastayı YBÜ'ne yatırmayı ve sık aralıklara aPTT bakmayı düşünün.
242
Antikoagülasyon
Doz/Yorumlar
Seçenekleri
Anfraksiyone 80 ünite/kg IV bolus, ardından 18 ünite/kg/saat IV infüzyon (hedef aPTT 60-85 sn).
Heparin Eğer kilo bilgisi yoksa, ortalama bir hasta için 5000U bolus, 1000U/saat infüzyon
* Protamin ile geri döndürülebilir (doz, heparin uygulama zamanına bağlıdır)
Düşük moleküler Enoksaparin: 1 mg/kg SC 012 saat

ağırlıklı heparin Dalteparin: 100 ünite/kg SC Q12saatVEYA 150 ünite/kg SC q24saat
Kontrendikasyonlar: Böbrek yetmezliği (Krea.klirensi< 30), HIT, ağırlık < 50kg
veya > 10Okg, yakın zamanda yapılmış veya yapılması planlanan işlem.
Fondaparinux 5-10 mg SC enjeksiyon (doz vücut kitlesine bağlıdır), HIT olan hastalarda güvenli
Faktörü Kontrendikasyonlar: böbrek yetmezliği (krea.klirens< 30), eğer < 50 kg ise 5
Xa inhibitörü mg sc verilir
Rivaroxaban faktörü 15mg PO BID
Xa inhibitörü Kontrendikasyonlar: Böbrek yetmezliği (krea.klirens< 30), orta-ağır şiddetli
hepatik bozukluk
Argatroban: direkt 2 mcg/kg/dk IV Eğer hepatik disfonksiyon varsa 0,5 mcg/kg/dk
trombin inhibitörü Dozaj değişkenliği nedeniyle uygulamadan önce hematoloji konsültasyonu
isteyin. Etkileri GERİ DÖNÜŞÜMSÜZDÜR.
Kumadin Tekrarlayıcı DVT/PE riski nedeniyle kısa vadeli antikoagülasyon başlamadan önce
K vitamini kumadin başlamayın.
antagonist En az 5 gün kısa vadeli antikoagülasyon ile birlikte verilmelidir.
VE INR 24 saat için terapötik düzeyde (INR 2.0-3.0) olana dek birlikte verilmelidir.
Tipik başlangıç dozu ilk iki gün için 5 mg PO dur ve ardından INR'ye göre
ayarlanır. Yaşlı hastalarda daha düşük başlangıç dozları kullanılmalıdır.
BİRÇOK ilaç kumadin ile etkileşir; hastanın kullandığı ilaçları bu yönden inceleyin.
• Tromboliz: Artmış kanama riski nedeniyle PE'de trombolitik tedavinin kullanımı tartışmalıdır ve
yalnızca aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:
— Başka bir nedene bağlanamayan hipotansiyon (sistolik KB <90 mmHg >15 dk boyunca)
varlığında BT ile doğrulanmış masif PE.
— Ampirik kullanım (BT kanıtı olmadığında) aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:
■ Klinisyen PE klinik olasılığını
Antikoagülan Tedaviye Kontrendikasyonlar
%50'den fazla görüyor.
Mutlak Kontrendikasyonlar
■ İnatçı belirgin şok.
Aktif kanama
■ Hasta hemodinamik olarak Şiddetli kanama diyatezi veya trombosit sayısı <20,000
çok anstabil veya doğrulayıcı Geçmiş 10 gün içinde nöroşirürji, göz cerrahisi veya
teste tabi tutulamıyor. intrakraniyal kanama
Yakın zamanlı büyük serebral infarkt
Yatakbaşı kardiyak ultrasonografide
Göreceli Kontrendikasyonlar:
genişlemiş hipokinetik sağ ventrikül
Hafif-orta derecede kanama diyatezi veya trombositopeni
gözlenmesi ampirik tromboliz kararını
Beyin metastazları
destekler.
Yakın zamanda majör travma
• Trombolitik dozu: Son 2 gün içinde majör abdominal cerrahi
— Alteplase (tPA) 15 mg IV bolus Son 14 gün içerisinde GİS veya GÜS kanaması Endokardit
ardından 2 saatlik 100 mg Ciddi hipertansiyon (sistolik KB > 200 mm Hg, diyastolik
infüzyon. İnfüzyon sırasında KB>120mm Hg)
Pulmoner Emboli 243

heparini durdurun. (EĞER nabız yoksa 2-3 dakikalık 50 mg IV bolus, 30 dakika sonra ilave
50 mg IV bolus verilebilir.)
— Streptokinaz 250.000 ünite 30 dakika boyunca infüzyon, ardından 24 saat boyunca
100.000 ünite / saat IV.
• Yüksek riskli hastalarda veya tromboliz için kontrendikasyonları olanlarda cerrahi veya kateter
embolektomi için konsültasyonu düşünün.
• Hastanın komorbiditelerine ve hemodinamik stabiliteye bağlıdır. Hemen hemen tüm hastalar
yatırılır.
• Hemodinamik olarak anlamlı PE'si olan, sağ ventrikül disfonksiyonu veya miyokard enfarktüsü
olan hastaları YBÜ veya gözlem birimine almayı düşün.
• Daha genç olan, ciddi komorbiditeleri olmayan (kanser, KKY veya kronik akciğer hastalığı), stabil
ve yaşamsal bulguları güven verici olan ve iyi takip edilen hastalarda ayaktan tedaviyi düşünün.
Evde antikoagülasyonu ayarlayabilmeli.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ciddi nefes darlığı, göğüs ağrısı gelişirse, bayılma olursa, siyah, katran
rengi dışkı olursa, şiddetli baş ağrısı, herhangi bir fokal güçsüzlük veya herhangi bir yeni veya
endişe verici belirti ortaya çıkarsa.
DİKKAT...
(D Herhangi bir PE belirtisi göstermeyen DVT hastalarının dörtte birinden fazlasında BT'de PE
varlığı görülmektedir.
(D Çoğu pulmoner emboli çok sayıdadır ve alt loblar daha sık etkilenir.
(D Embolus BT'de aylarca ve yıllarca varlığını sürdürebilir. Başlangıçtaki embolusun lizise

uğramaması ya da tekrarlayan tromboemboliler olması durumunda kronik pulmoner
hipertansiyon gelişebilir.
Kaynaklar
Church A, Tichauer M. The Emergency Medicine Approach to the Evaluation and Treatment of Pulmonary
Embolism. Emerg Med Pract. Dec 2012; 14(12).
Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, et al. Critical issues in the evaluation and management of adult
patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med.
2011;57:628-52
Jaff MR, et al. Management of massive and submassive PE, iliofemoral DVT, and chronic thromboembolic
pulmonary hypertension: a scientific statement from the AHA. Circulation. 2011;123(16):1788-1830.
Ouellette DW, Patocka C. Pulmonary embolism. Emerg Med Clin North Am. 2012;30(2):329-375.
Davis, Melnick. Management of massive and submassive pulmonary embolism in the emergency
department. EB Medicine Emerg Med Practice. Nov 2011.
244
XIII. Bölüm
Deri Acilleri
1 ► Döküntü Hızlı Rehber

• Her zaman tüm VITAL BULGULAR, tam deri muayenesi ve tüm sistemlerin muayenesi
• İlk 2 dakikada tanısı kaçırılmayacaklar: Menigokoksemi, Stevens-Johnson Sendromu (SJS),
Toksik epidermal nekroliz (TEN), kızamık, pemfigus vulgaris ve çiçek
Döküntü tipine göre AYIRICI TANI

Makülopapüler Peteşi Purpura Diffüz eritem Veziküler Büllöz Püstüler
Toksik şok Meningokoksemi Toksik şok sendromu Pemfigus vulgaris Bakteriyel
Eritema multiforme Kayalık dağlar Stafilokokal Büllöz pemfigus follikülit
İlaç reaksiyonu benekli haşlanmış deri Su çiçeği Gonore
Viral ekzantem humması Kawasaki hastalığı Herpes zoster Akne vulgaris
(Kızamık Henoch-Schönlein Hipersensitivite ilaç Kontakt dermatit impetigo
Adenovirüs purpurası reaksiyonu Nekrotizan yumuşak Püstüler
Epstein Barr Vaskülit Sellülit doku enfeksiyonu psöriazis
Enterovirüs) ITP Nekrotizan yumuşak (Geç)
Lyme hastalığı TTP doku enfeksiyonu Stevens-Johnson
Pitriazis DIC Egzema sendromu (Geç)
Kayalık dağlar Psöriazls Toksik epidermal
benekli humması Kandidiazis nekrolizis (Geç)
Scabies
Egzema/Psöriazis
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: İlk döküntü ne zaman meydana geldi? İlk döküntü nasıl meydana
geldi? Görüntüsü veya yeri değişti mi? Ağrı veya kaşınma gibi semptomlar eşlik ediyor mu?
Ateş, boğaz ağrısı veya kusma gibi sistemik semptomlar var mı? Hasta herhangi bir tedavi
denedi mi? Benzer döküntüleri olan başka birisi var mı? Hasta bu aynı döküntüyü daha önce
yaşadı mı? Herhangi bir yeni ilaç, kişisel bakım ürünü, mesleki maruziyet veya eğlenceye bağlı
maruziyet var mı? Hasta döküntünün neden kaynaklandığını düşünüyor?
— Yüksek riskli bulgular: Hipotansiyon, ateş, immün yetmezlik durumu, adenopati, sistemik
hastalık, mukozal tutulum, peteşi/purpura veya artraljiler.
— Döküntüler klinik seyirlerine ve sekonder lezyonların varlığına göre farklı görünümleri

alabilir.
Döküntü Hızlı Rehber 245

• FM
— KBB: Konjonktiva veya oral mukoza tutulumu (SJS/TEN)? Fundoskopik muayenede roth
lekeleri var mı (endokardit)? Perilimbik bölgenin korunduğu konjonktivit (Kawasaki)?
— Kardiyovasküler: Taşikardi (sistemik tutulum)? Üfürüm (endokardit)?
— Nikolsky bulgusu: Sağlam yüzeyel dermişin deriye hafif bastırmayla yerinden oynaması.
TEN ve pemfigus vulgariste görülür.
— Koebner fenomeni: Travma alanında lineer paternde meydana gelen deri lezyonları (örn
kaşıma). Bazı örnekler arasında vitiligo psöriazis ve liken planus vardır.
• İlk Tetkikler: Lab testleri sadece eğer hasta toksik görünüyor veya ateşi varsa istenir.
— TKS, bazal metabolik panel, BFT, KCFT, PT/INR, PTT, Kan kx (yatış yapıldıysa), ESR/CRP, ASO
fitresi. Eğer belli hastalıklardan şüphelenilirse serolojiler istenebilir (Lyme IgM IgG gibi).
Primer lezyonlar: ilk görsel lezyonları/

Sekonder lezyonlar: deri bozukluğunun
deri değişikliklerini tanımlamak için
değişen lezyonları
terimler
Makül: Çevresindeki deriden pigmentasyonu Ekskoriasyon: Kaşımanın neden olduğu yüzeysel
değişkenlik gösteren ve çapı 2 cm’den küçük deri erozyonu
olan non-palpable lezyonlar. Ciltten kabarıklık Likenifikasyon: Kaşıma veya diğer tahrişlerden
veya çökme yoktur kaynaklanan artmış deri işaretleri ve
Yama: Boyutu >2 cm olması dışında makûlle aynı. endürasyonlu kalınlaşma
Makûller birleşip yamaları oluşturabilir. Kepek: Ölü ve deriden dökülmüş yüzeyel epidermal
Papül: < 5 mm çaplı palpable, ayrık lezyonlar hücreler
Nodül: >6 mm çaplı palpable, ayrık lezyonlar Krut: Kurumuş eksuda. Kabuk olarak da bilinir.
Tümör: Büyük nodül Fissür: Dermişe uzanan derin deri ayrışması
Plak: Büyük (>5 mm) yüzeysel düz lezyonlar. Erozyon: Fokal bir epidermis parçasının yüzeyel
Papüllerin birleşmesiyle oluşabilir. kaybı
Püstül: Pürülen materyal içeren küçük, sınırlı deri Ülserasyon: Dermişe kadar uzanan epidermisin
papülleri fokal kaybı
Vezikül: Seröz materyal içeren küçük (<5 mm), Atrofi: İncelmeye bağlı azalmış deri kalınlığı
sınırlı deri papülleri Skar: Hasardan sonra normal dokunun yerine
Bül: Büyük (>6 mm) veziküller geçen anormal fibröz doku
Kabarcık: Sıklıkla eritematöz ve göç eden düzensiz Hipopigmentasyon: Azalmış pigmentasyon
yükselmiş ödematöz deri alanları Hiperpigmentasyon: Artmış pigmentasyon
Telanjiyektazi: Dilate yüzeyel deri damarı Depigmentasyon: Deri pigmentinin total kaybı
Spesifik döküntüler ve tedavileri
Tanı Klinik sendrom Tedavi

Stafilokokal Çocuklarda, S.aureus’un endotoksinlerıne Altta yatan staf enfeksiyonunu tedavi et
haşlanmış deri bağlı. Yaygın, sıvı dolu veziküller, (nafisilin veya vankomisin), antipiretikler,
eritroderma ve deskuamasyon. IV sıvı ve yara bakımı.
Toksik şok S.Aureusa bağlı oç. 1 -2 haftada Kaynağı uzaklaştırın (örn nazal tampon)
sendromu deskuamasyon görülen avuç içini, ayak Stafa karşı antibiyotikler (vankomisin,
tabanını ve müköz membranları tutan sefalosporin veya PCN), IV sıvı ve destek
güneş yanığı benzeri diffüz eritematöz tedavisi. Servis veya yoğun bakıma yatış
döküntüler ve hipotansiyon.
246
SJS/TEN Yaygın nekrozlu ağır mukokutanöz Şüpheli sorumlu ilacı kes (sıklıkla
reaksiyonlar. Genellikle en az 2 mukozal antibiyotikler, NSAİİ). Dermatoloji
yüzeyi tutar (oral, göz veya genital). konsültasyonu (eğer tutulum varsa KBB
Sıklıkla bir ilaç reaksiyonundan veya veya kadın doğum)
enfeksiyondandır. Agresif sıvı/elektrolit tedavisi için yanık
SJS ve TEN aynı patolojiye sahiptir fakat yoğun bakım ünitesine yatış olabilir.
<%10 TBSA İse SJS eğer >%30 TBSA Eğer belirgin havayolu tutulumu
İse TEN. varsa erken entübasyon. Acil servis
tedavisi çoğunlukla destek tedavisidir;
siklosporin, plazmaferez, IVIG’i düşünün.
Kızamık (Rubeola) Viral ekzantemln spesifik bir tipi. Azalmış aşılamaya bağlı artmış vaka
Enfeksiyon nezle, öksürük, konjuktivit, sayısı.
ateş ve baştan ayağa döküntü ile Kendini kısıtlar ve genelde sadece
karakterizedir. Ayrıca Koplik lekeleri destek tedavisi verilir.
adında oral lezyonlar vardır. Yüksek enfeksiyöz: tüm şüpheli
vakaları CDC’ye bildirin.
Eritema Minör: Akral dağılımlı deriden yüksek, Altta yatan hastalığı tedavi edin;
multiforme (majör ödematöz hedef tahtası (target) alevlendiren ilaçları topikal steroidleri
veya minör) lezyonları. kesin. Dermatolojiye ve eğer oküler
Majör: Minöre benzer fakat <%10 tutulum varsa oftalmolojiye danışın.
TBSA’yı tutan müköz membranların
tutulumu vardır.
Nedenleri arasında enfeksiyon, ilaçlar,
vaskülit veya malignensiler vardır.
Meningokoksemi Aşıyla önlenebilir, Neisseria menenjitinden Seftriakson 2 gr IV, izole edin ve temas
kaynaklanır. Peteşial döküntüler genelde edenleri de tedavi edin.
purpura ve ekimoza ilerleyebilen gövde
ve alt ekstremitelerdedir.
Uyuz Lineer lezyonlarla (Burrow) ilişkili ve Ivermektin 200 mcg/kg PO x1 ve 2 hafta
ekskoriasyonlu küçük, prurifik, eritematöz sonra tekrar. Veya permetrin %5 krem.
papüller. Ekstensör yüzeylerde, belde ve
parmakların aralarında dağılım gösterir.
Egzema Fleksör yüzeylerde pruritik, eritematöz, Nemlendiriciler veya merhemler.
pullu ve krust lezyonlar. Hastalar Kaşıntı için antihistaminler ve topikal
genellikle atopi ve alerjik maruziyet steroidler
hikayesine sahiptir.
Nekrotizan fasiit Daha derin dokuların enfeksiyonu, hızlı İlgili bölüme bak. Cerrahi kons, geniş
progresiftir. spektrumlu antibiyotik.
Pemfigus vuigaris Kronik otoimmün hastalık. Pozitif Yatış, dermatoloji konsültasyonu,
Nikolsky bulgusuyla yassı büller. Müköz sistemik steroidler, destek tedavisi.
membranları tutar, sıklıkla ağrılıdır.
Henoch- Hematüri ve Gl semptomları. Alt Yatış
Schonlein purpura ekstremitelerde ve kalçalarda palpabl
purpuralar.
Döküntü Hızlı Rehber 247

Herpes zoster Sensörial bir gangliadan varicella zoster Asiklovir 500 mg 5x/gün x 7-14 gün
reaktivasyonu Grup veziküller haline veya valasiklovir 1000 mg PO TID x
dönüşen unilateral duyusal bir dermatom 7-14 gün
hattı üzerinde eritematöz papüller. Ağrı kontrolü
Döküntüden önce bir dermatom boyunca
ağrı görülebilir.
YÖNETİM
Avuç içi ve ayak
• Tedavi döküntü etiyolojisine göre değişir.
■
tabanını tutan
— Viral ekzantem: destek tedavisi
döküntüler
— Kandidiazis: %1 Klotrimazol krem veya %1 terbinafin. Eğer
Meningokoksemi
yaygınsa oral ajanı göz önüne alın.
Riketsiya
— Kontak dermatit veya egzema: %1 hidrokortizon krem Sifiliz
— Pruritusu difenhidramin hidroksazinle tedavi edin. Toksik şok sendromu
Ehrlichia
• Konsülte ederken resmi akılda oluşturabilmek için şunları
Coxsakie virüs
tanımlayın: lezyon bölgesi, lezyon tipi, lezyon şekli, lezyonların
Kawasaki hastalığı
dağılımı, renk, kenar ve sekonder değişiklikler.
• Döküntülerin çoğu benigndir ve yakın takiple ve gerektiğinde dermatolojiye şevkle güvenle eve
taburcu edilebilir.
• Eğer hasta toksik görünümlü veya febrilse, daha ağır patofizyolojilerden şüphelenmek
gerekir, daha tehlikeli bir sürecin gelişmediğinden emin olabilmek adına gözlemek için yatış
endikasyonu daha düşük eşiğe sahiptir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, aşırı ağrı, döküntü iyileşmiyorsa veya progrese oluyorsa,
ağız veya genital bölgeye yayılırsa veya diğer yeni veya endişe verici semptomlar varsa.
DİKKAT...
(D Her zaman mukozal membranları muayene edin.
(X’ Endişe verici belirti/bulgular arasında aşırı ağrı, ateş, hipotansiyon, hızlı seyir VYA>%10,
mukozal tutulum, pozitif Nikolsky bulgusu ve tüm peteşi/purpuralar vardır.
(D TEN’i yanık gibi tedavi et; uygun sıvı elektrolit resüsitasyonu ve ağrı kontrolü sağlayın.
(D Ateş, hipotansiyon ve yabancı cisim (tampon vs.) durumunda döküntü varsa toksik şok
sendromu düşünün.
Kaynaklar
Nguyen T, Freedman J. Dermatologic Emergencies: Diagnosing and Managing Life-Threatening Rashes.
EMPractice.net. September 2002;4:9.
Usatine RP, Sandy, N. Dermatologic Emergencies. AAFP. October 2010;82:7.
248
2 ► Apseler
Apse: Çevreleyen dokuda selülit bulunan/bulunmayan, lokalize pü koleksiyonu.

• Tanıya Yardımcı Öykü: Hastaya şunları sorun: 1) enfeksiyona
Sellülit
neden olan herhangi bir travma var mı (camla keşi veya metalle Nekrotizan yumuşak doku
yaralanma gibi) 2) hayvan ısırıkları veya tuzlu su/tatlı su gibi enfeksiyonu
belli maruziyetler (çünkü ilişkili selülit için farklı antibiyotik Kist
gerektirebilirler) ve 3) diyabet gibi komorbiditeler. Hematom
• FM: Ateş ve taşikardi alternatif bir tanı veya daha komplike bir Lenf nodu
enfeksiyon düşündürür. Hidradenitis süpürativa
— Çevresinde endürasyon veya proksimalde derinin kırmızı

hattının olup olmadığını saptayın (lenfatiklerle yayılan enfeksiyon yayılmasını/lenfanjiti
düşündürür). Muayeneyle orantısız ağrı veya krepitasyon nekrotizan fasit düşündürür.
— Fluktuasyon (alana parmakla baskı yapıldığında, itebilir ve geri tepkisini hissedebilirsiniz,

altta yatan sıvı varlığını gösterir.
— Sivrilme: (deri altındaki sıvının baskısıyla incelmeye başladığında apsenin merkezi
sivrilmeye başlar.)
• Görüntüleme: Sadece altta yatan yabancı bir cisim düşünülüyorsa X-ray gereklidir. Yumuşak
doku USG yardımcı olabilir; en iyi yüksek frekanslı lineer bir probla yapılır çünkü çoğu apse
yüzeyseldir. Eğer alana ultrason yaparsanız, insizyonun boyutuna yardımcı olması açısından
apse kavitesinin genişliğini ve derinliğini not alın.
YÖNETİM
• Cerrahi İnsizyon&Drenaj (İ&D) yumuşak doku apselerinin kesin tedavisidir; tek başına
antibiyotikler etkisizdir. Komplike olmayan vakalarsa, süpüratif odağın drenajı semptomların
çözünmesini sağlar ve antibiyotikler gerekli değildir.
• ÜRKEK OLMA! Tam drenaj için apse kavitesini sonuna kadar aç, böylece tekrar oluşmasını önle.
EKİPMAN
**NOT: İ&D sırasında stérilité imkansız olmasına rağmen, çevre dokunun kontamine olmasından
kaçının.
~ Standart sütür tepsisi ~ Tampon
~ Lokal anestezik ~ 11 numara bistüri
~ Steril spanç ~ Pansuman malzemeleri
- Deri antiseptiği ~ Hemostat
~ Anestezi için 25G iğne ve enjektör
Apsefer 249
PROSEDÜR
• Anestezi
— Lokal anestezikler genelde iyi etki göstermez çünkü apse kavitesindeki baskı miktarı
yüksek miktarda anesteziğin infiltre olmasını zorlaştırır ve enfekte dokunun düşük pH’sı
lokal anesteziğin etkinliğini azaltır.
— Bu nedenle uygun alanlarda bir bölgesel sinir bloğu veya halka/alan bloğu insizyon alanına
direk lokal infiltrasyondan daha iyi anestezi sağlar.
— NOT: Uygun anestezi etkinliğinin olmaması Acilde l&D’yi en sık kısıtlayan faktördür. Eğer
apseler yetersiz anestezi yüzünden tamamen İ&D edilemezse, yapan kişi prosedürel
sedasyonu düşünmeli veya genel anestezi altında tedavi için ameliyathaneye geçmelidir.
• İnsizyon&Drenaj
— Apsenin en fluktan bölgesinden longitudinal insizyon yapın. Mümkünse insizyonu Langer

çizgilerine paralel yapın, böylece apse iyileşirken kozmetik görünüm daha iyi olur.
— Apse kavitesini incelemek, tüm pü ceplerini açmak ve drenajdan emin olmak için klempin
ucunu kullanın.
— Eğer apsenin çapı >5 cm ise, pilonidal bir apse drene edildiyse veya eğer hasta
immünkomprese veya diyabetliyse yarayı gazlı bezle tamponlayım Sağlıklı hastalarda <5
cm apseleri tamponlamanın faydası bilinmemektedir ve ağrıyı arttırabilir.
• Prosedür Sonrası Bakım

— Mümkünse hastalar etkilenen alanı eleve etmelidir.
— Gazlı bezle tampon en az 1 gün kalmalıdır, fakat ideal olarak 1-3 gündeki ilk kontrole kadar
kalabilir.
— Sonraki vizitte hastalara gazlı bezi nasıl çıkarıp tekrar yerleştirecekleri öğretilebilir. (Eğer
hasta ağrı ya da anksiyete nedeniyle bunu yapamayacaksa bir yakınına öğretilebilir ya da
acil servis veya bir yara bakım kliniğinde kontrollere devam edebilir)
LOOP yöntemi alternatif bir seçenektir. Bu yöntemde bir apsenin en fluktan alanının karşı
uçlarında (~5mm lik) iki insizyon yapın, bir damar askısı veya ince Penröz dreni bir taraftan
geçirip karşıdan çıkarın ve sonrasında her iki ucu halka şeklinde bağlayın.
• Damar askıları cerrahların cerrahi alanda damarları saptamak ve etraflarını bağlamak için
kullandıkları ince, lastiksi sicimlerdir. Bu yöntem görece yeni olduğundan, muhtemelen
AS’de büyük miktarda damar halkası materyali bulamayacaksınız. Eğer prosedür
alanında veya uygulama odasında bulamazsanız, ameliyathaneden almaları için sorumlu
hemşirenize bildirin.
• LOOP tekniğinin avantajları:
o Daha az skar (1 uzun yerine 2 küçük insizyon)
o Hastalar için bakımı daha kolaydır. Birçok apse hastaların kendilerinin göremeyeceği
yerlerdedir (bacakların arkası, kalçalar). Drenajın artması için hasta kendisi askıyı
hissedip, aralıklı olarak hareket ettirebilir.
o Bu prosedür hakkında daha fazla bilgi için Dr. Rob Ormon’un videosunu:
http//vimeo.com/19580472 ’dan izleyebilirsiniz
250
KLİNİK İNCİLER
• ABD’de birçok kentsel alanda MRSA toplum kaynaklı deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarının
en sık saptanan nedeni haline gelmiştir.
• Bazı vakalarda bir hasta halihazırda spontan rüptüre olmuş bir apsenin veya kendisinin drene
etmeye çalıştığı bir apsenin tedavisi için başvurabilir. Çoğu vakada, pü’nün drenajı çok verimli
olmasa da, AS’de yapılacak İ&D ve tamponlama prosedürü enfeksiyonu ortadan kaldırmak için
yardımcı olacaktır.
ANTİBİYOTİKLER
• ¡mmün yetmezlikli hastalarda ve belirgin selülit, lenfanjlt veya ateş ve titreme gibi sistemik
semptomu olan Immünitesi yeterli hastalarda antibiyotik vermeyi düşünün.
• Apse bakteriyolojisi komplike ve multlfaktöryel olduğundan tekil antibiyotik tavsiye edilemez.

— Kutanöz CA-MRSA enfeksiyonu bir apse olarak gelirse, Inslzyon ve drenaj tedavinin temeli
olmaya devam eder. Birçok hastada antibiyotikler endike değildir. Ancak enfeksiyonun
yayılmasını engellemeye yardımcı olabilirler. Bu yüzden, şüpheli veya kanıtlanmış CA-MRSA
deri apselerinin İ&D’sInden sonra, sistemik antlmikroblyal bir ajanla ampirik veya kültüre-
dayalı bir tedavi başlanması düşünülmelidir. En az 10-14 günlük bir tedavi gereklidir.
— MRSA enfeksiyonlarının sık olduğu coğraflk bölgelerde, MRSA’nın çoğu şuşunun duyarlı
olduğu oral antibiyotikleri ampirik tedavide kullanın.
• Kedi veya köpek ısırığıyla İlişkili selülit blleşenll apselerde tedavi Pasteurella türlerini
kapsayacak bir antibiyotiği de İçermelidir. Psödomonas tiplerine etkili antibiyotiği eklemeyi
düşünün.
• İnsan ısırığıyla ilişkili enfeksiyonlarda, eğer enfeksiyon gelişmeden önce, yara erken tedavi
edilirse, amokslsllln/klavulanik asit kullanılabilir; aksi halde IV ampisllln/sulbaktam veya
ti karsllln/klavulanat kullanmalıdır.
• Tuzlu su/kabuklu deniz ürünü ilişkili enfeksiyonlarda, Vibrio türleri için tetrasiklin veya
aminglikozit ekleyin. Tatlı su maruziyetleri için bir florokinolon veya sülfametoksazol/trlmetoprim
kullanarak Aeromonas hydrophila tedavisini kapsasın.
Kaynaklar
Erişilebilir; http://www.proceduresconsult.com/medlcal-procedures/inclsion-and-dralnage-of-cutaneous-
abscesses-EM-029-procedure.aspx#.
Fitch MT, Manthey DE, Mcginnls HD, Nicks BA, Parlyadath M. Videos in clinical medicine. Abscess Incision
and drainage. N Engl J Med. 2007;357(19):e20.
Ladde JG, Baker S, Rodgers CN, Papa L. The loop technique: a novel incision and drainage technique in the
treatment of skin abscesses in a pediatric ED. Am J Emerg Med. 2014.
Notlar
Apseier 251
3 ► Hayvan Isırıkları
• Hayvan ısırıklarında (insanlar dahil), enfeksiyon riskinin yanı sıra alttaki yapıların hasarı da
• Köpek ısırıkları daha künt dişler ve kuvvetli çeneye
Değerlendirmeler/Ayırıcı Tanı I
bağlı olarak genelde ezilme ve avülsiyona neden Enfeksiyon
olurlar. Yabancı cisim
Crush yaralanma -> Kompartman sendr.
• Kedilerin dişleri daha keskindir ve çeneleri daha
Eklem inokülasyonu
zayıftır; bu nedenle bu yarlar eklemlere veya
Tenosinovit
kemiklere inoküle olabilecek delici yaralar olmaya
Kuduz maruziyeti
eğilimlidir. HIV, Hep B, Hep C maruziyeti
• Elde lazerasyonla veya boksör kırığıyla gelen Fraktür
herhangi birinde kavga ısırıklarına karşı dikkatli Sinir veya arteriyel hasar
olmak gerekir. Çocuk istismarı
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Olayın yeri ve zamanı, hayvanın cinsi ve sağlık durumu, yaraların sayısı
ve yeri, enfeksiyonun herhangi bir bulgusu veya semptomu, yaranın distalinde herhangi bir
parestezi, uyuşma veya zayıflık.
Geçmiş tıbbi hikaye: İmmün-yetmezlik, periferal vasküler hastalık, DM, immünizasyon hikayesi
(kuduz, tetanoz).
• Ayrıntılı FM: Distal nörovasküler muayeneyi kontrol edin. Tendon tutulumu, kemik hasarı,
eklem boşluğu etkilenmesi, viseral hasarı değerlendirin. Vücutta kalmış yabancı cisim veya
dişleri değerlendirin. Enfeksiyon bulgularını kontrol edin.
• İnspeksiyon: Yaranın derinliğini saptayın, daha derin yapılara hasarı dışlayın.
— Sistemik hastalık bulguları veya anlamlı travma olmadığı sürece laboratuvar testleri genelde
gerekli değildir. Belirgin enfeksiyon olmadığı sürece yara kültürleri genelde yardımcı
değildir.
— Derin veya eklem kenarındakiler yaralarda yabancı cisim, eklem tutulumu saptanması veya
subkutan hava veya diğer enfeksiyon bulgularının değerlendirilmesi için X-ray veya USG
isteyin.
— Kafadan köpek ısırığı olan küçük çocuklarda kafatası kırığını değerlendirmek için beyin BT
isteyin.
YÖNETİM
• Eğer önemli travma varsa ABC, aktif kanamaya direk bası uygulayın ve künt veya penetran
travma gibi tedavi edin.
• Yara bakımı: Herhangi bir yabancı cisim varsa çıkarın ve irrigasyon uygulayın.
— Debridman: Ölü dokuları, partikülleri ve pıhtıları uzaklaştırın çünkü enfeksiyon için odak
görevi görürler.
• Kapama: Gecikmiş primer kapama veya sekonder iyileşmeyi göz önüne alın.
252
— Göz önüne alınacak faktörler: Kozmetikler, fonksiyon, enfeksiyon risk faktörleri.
— Şunlar için kapama düşünün:
■ Yüz harika bir kan desteğine sahiptir ve kozmetik önemlidir.
■ Enfeksiyon bulguları olmayan, erken (<12 saat) olan ve el veya ayakta olmayan basit
ısırık yaraları.
— Kapamayın:
■ Ekstremiteler, özellikle el ve ayaktaki yaralar.
■ Derin delici yaralar veya crush hasarlar, özellikle kedilerin neden olduğu.
■ Daha eski yaralar (>12 saat) veya enfeksiyon için yüksek riskli yaralar.
• Büyük veya yüksek riskli yaralarda cerrahi konsültasyonu düşünün.

• Eğer son aşı >10 yıldan önceyse tetanoz aşısı yapın.
• Kuduz Proflaksisi
— Eğer hayvan izole edilebilirse ve 10 gün takip edilebilirse veya kuduz için test edilebilirse
->Aşı ihtiyacı yoktur; hayvan kontrole haber verin ve hayvanı takip edin.
— Eğer hayvan yoksa, anormal davranıyorsa veya testi pozitifse:
■ Eğer daha önce aşı yoksa

■ Direk yaraya kuduz immünoglobülin 20 ünite/kg enjeksiyonu. Eğer hepsi böyle
verilemeyecekse, geri kalanını İM enjeksiyon yapın.
■ 0,3,7 ve 14. günlerde kuduz aşısı yapın, (eğer immünsüprese ise 28. gün de yapın.)
■ Eğer daha önce aşılıysa, sadece 0 ve 3. günlerde kuduz aşısı yapın.
• Antibiyotikler: Sadece yüksek riskli yaralarda (ör. immünitesi bozuk hastalar, derin delici
yaralar, crush hasarlar veya ele, ayağa veya yüze yaralar) proflaksi. Enfekte yaralar genelde IV
antibiyotik gerektirir.
— P. Multocida ve anaerobların yanı sıra genel deri florasını da göz önüne alın.
— Oral ajanlar:
■ Amoksisilin-klavulanat 875 mg/125 mg BID
■ Doksisiklin 100 mg BID veya sülfametoksazol/trimetoprim 1 DS tablet BID artı
metronidazol 500 mg TID veya klindamisin 450 mg TID.
— IV ajanlar:
■ Ampisilin-sülbaktam 3 gm 6 saat
■ Piperasilin-tazobaktam 4.5mg 8 saat
• Tipik olarak hastalar 1 -2 gün yakın takiple eve taburcu edilebilir.
• Eğer yüksek riskli yara, mevcut enfeksiyon veya diğer travmatik hasarlar varsa yatış yapın.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Eğer ateş, kızarıklık, yaradan pürülan drenaj, yaranın distalinde uyuşma
veya zayıflık, ağır ağrı veya şişme veya herhangi diğer yeni semptom varsa
Hayvan Isırıkları 253

DİKKAT...
(D Bu yaraları kapatmak için doku yapıştırıcısı kullanmayın. Eğer enfekte olurlarsa deri
yapıştırıcısıyla kapatmak tedaviye engel olabilir.
(D Derin hayvan tırmalamalarını benzer enfeksiyon riski ve organizmalar nedeniyle ısırıklarla aynı
şekilde tedavi edin.
Kaynaklar
Rupprecht CE, Gibbons RV. Clinical practice. Prophylaxis against rabies. N Engl J Med. 2004;351 (25):2626-
35.
Endom EE. Initial Management of Animal Bites. In: UpToDate. Danzl DF (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
254
4 Selülit
Selülit: Derin dermiş ve subkutanöz yağ dahil derinin daha derin tabakalarına uzanan deri
enfeksiyonudur.
Erizipel: Spesifik olarak üst dermişi tutan, derinin daha Ayırıcı Tanı
yüzeysel tabakalarını etkileyen enfeksiyon. Yanıklar
Toksik şok sendromu
DEĞERLENDİRME Septik artrit
Kontak dermatit
• Genelde derideki bir yaraya bağlı meydana gelir (örn
Akut gut
penetran yara, böcek ısırması veya egzema gibi daha Vaskülit
önceden var olan deri bozukluklarına bağlı). Ancak hastalar Osteomyelit
genelde derilerinde herhangi bir travma veya yaralanma Herpes Zoster
hatırlamazlar. DVT
• Venöz stazlı hastalar kötü venöz dönüş nedeniyle artmış Eritema Migran
riske sahiptir. Bu durum kötüleşen staz ve enfeksiyon Bursit
Venöz staz
arasında ayrım yapmayı zorlaştırır.
Nekrotizan yumuşak doku enf.
• Tanıya Yardımcı Öykü: Selülit yavaş bir başlangıca sahip
olmaya eğilimlidir ve nadiren sistemik semptomlarla
ilişkilidir.
— Nedeni saptamaya çalışın: travma, delici yaralar, deride yara, lenfatik veya venöz staz,
immün yetmezlik ve yabancı cisimler.
— Komplikasyonlar için risk faktörleri: IV madde kullanımı, DM, immünsüpresyon veya immün
yetmezlik, yakın zamanda cerrahi işlem, venöz staz.
• FM: Tanı kliniktir - eritem, şişme ve hassasiyet. Pürülans veya drenajla ilişkili olabilir.
— Lenfanjitik yayılım veya lenfadenopatilere bakın.
— Eğer ekstremitelerdeyse, her zaman diğer tarafla kıyaslayın.
— Kırmızı bayraklar: ateş/taşikardi (sepsis/toksik şok), orantısız ağrı (nekrotizan enfeksiyon),

ekstremite hareketiyle ağrı (septik artrit).
• Tanısal testler: Tanı kliniktir. Tanısal testler alternatif tanıları değerlendirmek içindir.
— X-ray: eğer yabancı cisim veya subkutan havadan şüpheleniliyorsa
— USG: Apse ile uyumlu sıvı ve selülitin kaldırım taşı görüntüsü için.
— Komplike görünmeyen selülit için kan kültürü almayın.
YÖNETİM
• Etkilenen bölgeyi yükseltin ve ilerlemeyi izlemek için deri işaretleyici ile eritemi özetleyin.
Gelecek sağlayıcılar için zaman ve tarih ile etiketleyin.
• Sistemsel, hızlı progresyon veya komplikasyonlar için risk faktörleri varsa IV antibiyotik. Aksi
takdirde 7-10 gün için oral rejimle tedavi edebilir.
• IDSA Kılavuzları: Eğer pürülan değilse, beta hemolitik strep, ve MSSA için tedavi; pürülans için
endişe varsa, MRSA için tedavi edin.
Selülit 255
Hem yüksek riskli hastalarda hem de toplumda linezolid, klindamisin veya kombinasyon ile
yüksek oranda edinilmiş MRSA için tedavi düşünün.
Non-pürülan Pürülan
Bakteri Beta-hemolitik strep ve MSSA MRSA
Oral antibiyotik Sefaleksin 500 mg 6 saat arayla Klindamisin 450 mg günde 4 defa
Klindamisin 300 mg günde 4 defa Sülfametoksazol/trimetoprim 2 DS tab
Augmentin 875 mg PO günde iki defa günde iki defa
Doksisiklin 100 mg günde iki defa
Linezolid 600 mg günde iki defa
IV antibiyotik Sefazolin 1 -2 mg 8 saat arayla Vankomisin 15-20 mg/kg
Nafisilin 2 gm 4 saat arayla 8-12 saat arayla
Klindamisin 900 mg IV 6 saat arayla Linezolid 600 mg 12 saat arayla
Seftarolin 600 mg 12 saat arayla
YATIŞ/TABURCULUK
• Komplike olmayan selülitler 2 gün içinde takip süresiyle eve oral antibiyotikle taburcu edilebilir.
Progresyonun takibinin kolaylaşması için taburculuktan önce eritemli alanın çizildiğinden emin
olun.
• Yüksek riskli hastalarda IV antibiyotikler için yatışı düşünün.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Herhangi bir yüksek ateş, bulantı veya kusma gelişmesi, işaretlenen
sınırların dışına kızarıklık yayılması veya enfeksiyon alanında aşırı ağrı olursa tekrar başvursun.
DİKKAT...
(D Sistemik semptomlu hastalarda nekrotizan deri enfeksiyonu veya osteomyelit gibi alternatif
tanıları düşünün.
(D AS’deyken hızla yayılan bir eritem nekrotizan deri enfeksiyonunu düşündürür -> Cerrahi
konsültasyonu
256
5 ► Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonu
Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (NYDE): Yumuşak
Ayırıcı Tanı
dokunun hızlı ilerleyen, yaşamı ve ekstremiteyi tehdit eden
enfeksiyonları, lokal doku yıkımı ve bazı vakalarda sistemik Periferal arteryel/venöz yetmezlik
toksisiteyle karakterizedir. NYDE tüm nekrotizan enfeksiyonları
Kompartman sendromu
Selülit
kapsayan bir terimdir. Doku tutulumundaki derinliğiyle veya
DVT
vücutta tuttuğu bölgeyle sınırlanabilir. AS tedavisi hepsinde
Kuru gangren
benzerdir, bu yüzden tek bir tablo şeklinde tartışılacaktır.
Basınç nekrozu
GENEL BİLGİLER
• Obezite, periferal vasküler hastalık, sigara kullanımı, alkol bağımlılığı, diyabet ve immün
yetmezlikte daha yüksek oranda görülebilir fakat genç ve sağlıklılar dahil olmak üzere herhangi
bir hasta popülasyonunda meydana gelebilir.
• Deri veya mukozal yüzeyde bozulmalarda direk inokülasyonla meydana gelebilir; daha az
sıklıkla idiyopatik veya hematojenöz yayılımla meydana gelir.
• Üç tipi vardır:
— Tip I: Polimikrobiyal (gram negatif rodlar, gram negatif koklar ve anaeroblar), hastalar
sıklıkla daha yaşlı, diyabetik. Gövde veya perineumda daha sık.
— Tip II: Monomikrobiyal (grup A strep +/- staf) genellikle daha genç hastalar, ekstrem itelerde
lokalize, travma, IV madde kullanımı ve cerrahiyle ilişkili, toksik şok gibi sistemik
semptomlar olabilir.
— Tip III: Etkeni anlaşılamamıştır. Bazı kaynaklara göre sıcak deniz sularında bulunan vibrito
türlerinden NYDE’ler.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hızlı progresif enfeksiyon ve klasik olarak “muayeneyle orantısız ağrı”.
DM dahil geçmiş tıbbi hikaye ve ne kadar iyi kontrollü olduğu önemlidir.
• FM: İlk muayenede selüllt veya apselere benzer görünür -» Başlangıçta yanıltıcı şekilde benign
fiziksel muayene nedeniyle yüksek mortalitelidir.
— AS’de kalış sırasında hızlı yayılım gösterebilir -> Sınırı erkenden belirlemek için deri kalemi
kullanın.
— Patojen ve enfeksiyonun derinliğine göre muayene değişkendir fakat sıklıkla eritem, ödem
ve düşük derecede ateş ve taşikardi vardır. Derin doku yayılımına bağlı eritem sınırlarının
ötesinde ödem/endürasyon vardır.
— Krepitus, bül, ekimoz, nekroz veya sistemik toksisite geç ve kötü bulgulardır.
— Lab: TKS; BMP, koagülasyon, VKG, laktat ve gram boyama/yara kültürü. Pre-op: AC grafisi,
EKG ve kan grubu ve cross.
— **LRINEC skoru (nekrotizan fasit için laboratuar risk göstergesi) WBC, Na, glukoz, kreatinin,
CRP, Hb ve VVBC’yi kullanarak hastaların riskini sınıflar. Cerrahlarla iletişimde ve ek veri için
kullanın. Tek başına tanı aracı olarak kullanmayın.
Nekrotizan Yumuşak Doku Enfeksiyonu 257

— Görüntüleme: Subkutan havayı değerlendirmede x-ray/BT/USG tanıda yardımcı olabilir fakat
debritman için acil cerrahi değerlendirmeyi asla geciktirmemelidir.
— Sıvı, yüz/kas ödemi, lenfadenopati ve subkutan ödemin BT bulguları tanıda yardımcı olabilir.
YÖNETİM
• Yüksek şüphe ve erken teşhis.
• Kesin tedavi erken cerrahi debritmandır -> eğer herhangi bir klinik şüphe varsa cerrahiye erken
konsülte edin ve eğer perinede lokalizeyse ürolojiye konsülte edin Fournier gangreni.
• IV sıvı ve antibiyotiklerle erken resüsitasyon: Muayene baz alınarak patojen veya tutulumun
derinliği ayırt edilemez, bu yüzden gram pozitif kokları, gram negatif rodları ve anaerobları
kapsayan geniş spektrumlu antibiyotiklerle agresif tedavi edin.
• Önerilen bir antibiyotik rejimi:
— Vankomisin 20 mg/kg IV ve klindamisin 900 mglV ve [meropenem 1 g IV veya Piperasilin/

Tazobaktam 4.5 g IV].
— Aynı zamanda penisilin G, vankomisin, klindamisin ve gentamisin kullanılabilir.
— Klindamisin bir protein sentez inhibitörüdür ve toksin üretimini azaltarak grup A strep
NYDE’de mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.
— Eğer vibriodan şüpheleniliyorsa sefalosporin veya florokinolon eklenebilir.
YATIŞ/TABURCULUK
• Ameliyathaneye veya cerrahi servise yatış.
DİKKAT...
CD Bu tanı erken evrelerde kolayca gözden kaçabilir. Her zaman erkenden geniş spektrumlu
antibiyotikler başlayın ve cerrahi konsültasyonu isteyin.
Kaynaklar
Ustin JS, Malangoni MA. Necrotizing soft-tissue infections. Grit Care Med. 2011 Sep;39(9):2l 56-62
Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the
literature. J Am Coll Surg. 2009;208:279-288.
Wong CH, Chang HW, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation,
microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(8):1454e1460.
Zacharias N, Velmahos GC,Salama A, et al. Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed
tomography. Arch Surg. 2010; 145(5):452e455
pirw........
258
6 ► Laserasyon Tamiri
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Yaralanma zamanı, son tetanoz aşısı, olası yabancı cisim, yaralanma
mekanizması, kötü yara iyileşmesi için risk faktörleri.
• FM: Lokasyon, kas fonksiyonu, tendon tutulumu, vasküler hasar, sinir hasarı, yabancı materyal.
— Her zaman distal nörovasküler fonksiyonu muayene edin ve anestezi veya tamirden önce
kaydedin.
— Eğer bir eklem üzerindeyse eklem tutulumunu muayene edin.

— Sütür veya yapıştırıcıyla tamir için yaradaki gerilime veya eğer varsa alttaki kasın
hareketiyle gerilime dikkat edin.
• Tanısal testler: Eğer yabancı cisimden şüpheleniliyorsa x-ray ve/veya USG.
YÖNETİM
• Anestezi
— Pediatrik hastalar için topikal anestezi (20 dakikada başlar, süresi 20-30 dakika),müköz
membranlardan, parmaklardan, ayak parmaklarından, burundan ve diğer uç organlardan
kaçının.
— Çoğu laserasyonda adrenalinsiz lidokain (4-10 dk başlangıç, 30-120 dk süre).
— Kafatası veya diğer vasküler alanlarda adrenalinli lidokain (başlangıç 4-10 dk, 60-240 dk
süre). Her ne kadar iskemi riski düşük olsa da, parmaklardan, ayak parmaklarından ve
burundan kaçının.
— Eller, ayaklar veya yüz gibi sensitif alanlarda lokal anestezi veya bölgesel sinir bloğu.
• Periferi temizleyin (yara içine betadin sürmekten kaçının)
— 60 cc şırınga ile irrigasyon sağlayın, amaç volüm ve yüksek basınçla seri dilüsyondur.
— Devaskülarize veya kontamine dokuyu debride edin.

• Sütür ile tamir: Isırma veya delinme yaralarında veya yüksek gerilimli yaralarda kaçının.
— Absorbe olmayan: Çoğu deri kapanmasında kullanılır. Materyal: naylon, poliporopilen.
— Absorbe olan: Ağız, dil, tırnak yatağı veya derin kapanın yanı sıra pediatrik hastalarda
kullanışlıdır. Materyal: cerrahi bağırsak, kromik bağırsak, monocryl, vicryl.
• Stapler ile tamir: Daha yüksek skar oranı, kozmetik yaralarda kullanmayın. Kafatası için idealdir,
özellikle homeostazın hızlı sağlanması gerekiyorsa.
• Doku yapıştırıcılar: İyi-yakınlıkta, küçük ve gerilimi olmayan yaralarda kullanışlıdır.
• Antibiyotikler nadiren gereklidir. Şu vakalarda düşünün:

— Gecikmiş başvuru (el/ayakta>8 saat, yüzde >24 saat, diğerlerinde >18 saat).
— Devitalize dokuyla crush mekanizma.
— Delici yaralar, ısırmalar veya >5 cm yaralar.
— Yeterli temizlik sağlanamayan ya da yabancı cisim içeren gros kontamine yaralar
— Açık kırıklar, eklemler, tendon tutulumu.
Laserasyon Tamiri 259

— Kötü kontrollü DM, renal/hepatik yetmezlik, kemoterapi, kronik steroid kullanımı.
ÖZEL DURUMLAR
• Eğer bir hasta takip edilemeyecekse, derin sütürler yerleştirin ve sonra yarayı kapatmak için
yapıştırıcılar (steri-strip) kullanın. Daha uzun süre kalmalarını sağlamak için striplerin uçları
tutturulabilir.
• İnce, atrofik derili hastalarda büyük avülsiyonları tamir etmek zor olabilir Deri kolayca yırtılır
ve hastalar enfeksiyon için daha yüksek risklidir.
— Yara kenarlarını kuvvetlendirmek ve stabilité eklemek için yara kenarlarını stiplerle

çevreleyip sütürlemeyi düşünün.
— Büyük avülziyon yaraları veya yüksek gerilimli yaralar için cerrahi konsültasyon isteyin.
• Kozmetiğin önemli olduğu yüz yaraları için eğer varsa sinir bloğu veya topikal analjezi kullanın
çünkü anesteziklerin lokal infiltrasyonu anatomiyi bozabilir.
• Kafatası laserasyonları: Eğer hemodinamik olarak stabilse saç bağlama tekniğini düşünün
hastanın kendi saçını ve derisini kullanarak tamir edin.
Vertikal matris sütür

(derin yaralara uygun)
260
Lokasyon Sütür tavsiyeleri Spesifik durumlar Süre (gün)
Kulak 6-0 naylon/polipropilen Hematomu önlemek için 4-6

kompresyon
Ekstremiteler 4-0/5-0 naylon/polipropilen Eğer yaralar ekstremite 7 (eklem
üzerindeyse atelleyin üzerindeyse
10-14)
Göz kapağı 6-0 hızlı emilen bağırsak Glob rüptürünü dışlayın, göze 3-5
konsülte edin, yatay ped
Yüz 6-0 naylon/polipropilen Eğer gerilimliyse 3-5
katmanlandırın
Ayak,taban 4-0 naylon/polipropilen Eğer gerilimliyse yatay ped 7-10
El/avuç içi-dorsum 4-0/5-0 naylon polipropilen Eğer eklem üzerindeyse 7
katmanlandırın
Dudak- vermilyon hattı Kutanöz kısımdaysa hızlı Tabakalı kapatma Çözünür
absorbe olan 6-0 bağırsak;
vermilyondaysa 5-0 kromik
gut
Tırnak yatağı 5-0/6-0 absorbe olan sütür Kütikula altındaki tırnağı Çözünür
veya kromik bağırsak değiştirin
Oral kavite (ve dil) 4-0/5-0 absorbe olan sütür Sadece eğer ağız açık Çözünür
veya kromik bağırsak kalıyorsa, kanama veya
yiyecek yapışması varsa (aksi
halde kendi hızla iyileşir
Kafatası Zımba 5-7
Gövde 4-0/5-0 naylon/polipropilen 7-10
Tetanoz profilaksisi
Tetanoz toksoid aşı
Temiz minör yara Tüm diğer yaralar
geçmişi
Bilinmiyor TD veya Tdap Tdap veya Td ve TIG (ayrı yerlere enjeksiyon)
>10 yıl Td veya Tdap Td veya Tdap
<5 yıl Yok Yok
5-10 yıl arası Yok Td veya Tdap
YATIŞ/TABURCULUK
• Çoğunluk eve taburcu edilir, sütürlerin alınması sırasında veya enfeksiyon gelişim bulgusu varsa
tekrar başvururlar.
• Taburculuk bakımı:
— İlk 24 saatte topikal antibiyotik ve yara kapatma yapılır, sonra açık bırakılır.
— Yarayı temiz ve kuru tutun. Islatmayın. Duştan sonra kurulayın.
— Skar oluşumunu önlemek için güneşten uzak tutun.
Laserasyon Tamiri 261

— Yaranın iyileşmesi ve skarlanması 1 yıla kadar sürebilir.
• Laserasyon bir eklemi içeriyorsa eklem sabitlenmeli, hasta eve atelle gönderilmeli
• Eğer yara ayağın altındaysa veya bacakta derin bir yaraysa koltuk deneği kullanmasını önerin.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Eğer enfeksiyon bulguları gelişirse, uyuşma, şiddetli ağrı veya persistan
kanama varsa tekra başvurun
DİKKÂT...
(D Lokal anestezi veya sinir bloğu uygulamadan önce her zaman nörovasküler muayene yapın.
(D Yapıştırıcı bir materyal uygularken eldivenlerin veya malzemelerin hastaya yapışmaması için
dikkatli olun.
Kaynaklar
Wilkins; 2011.
Ma 0J, Cline D, Tıntinalli J, et al. Emergency Medicine Manual. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill
Professional; 2003.
2012.
Boston Children's Hospital Resident Laceration Repair Guide.
262
7 ► Termal Yanıklar
SINIFLANDIRMA
Yüzeyel (1. Derece): Sadece dermişi tutar. Ağrılı, kuru, kırmızı, basımakla solar, vezikül/bül yoktur.
Parsiyel kalınlık (2. Derece): Dermişin bir kısmını içerir, yüzeyel veya derin olarak karakterizedir.
— Yüzeysel: 24 saatte bül oluşur. Ağrılı, kırmızı, sızıntılı, basmakla solan.

— Derin: Büllü, sadece basmakla ağrılı, ıslak veya bal mumu gibi kuru, yamalarla alacalı
renkli, peynirimsi beyazdan kırmızıya, basıyla SOLMAZ.
Tam kalınlık (3. Derece): Yarı eskarı vardır. Deri kurudur, elastik değildir, anestetik veya
hipoestetiktir, basıyla ağarmaz ve bül gelişmez.
4. Derece: Fasya, kemik, kas ve tendon gibi derin dokulara yayılır.
Ayırıcı tanı İlişkili tanılar

Büllöz pemfigoid Travmatik hasar
Toksik epidermal nekroliz sendromu (TENS) Havayolu ödemi/bozukluğu
Stevens- Johnson Sendromu (SJS) Korenal yanıklar
CO/siyanit zehirlenmesi
İstemli yaralanma
Madde kullanımı
Eş zamanlı enfeksiyon
Kimyasal yanık
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Patlamalar, yapısal yangınlar, kapalı mekanlar veya buhar hasarı gibi
yaralanma durumlarında havayolu hasarı riski vardır. Yanma zamanı, bulunan kimyasallar,
maruziyet süresi, kapalı ortam, boğaz semptomları, ses değişiklikleri, olay yerindeki görme
bozuklukları. Daha az sıklıktaki yanık kaynakları arasında elektriksel, kimyasal ve radyasyon
yanıkları vardır.
— Diğer yaralanmalar için gözünüz açık olsun ve sorularınızı uygun şekilde sorun. Tanıkların
ifadeleri ve fiziksel bulguların uyumunu değerlendirin (Özellikle çocuklar, yaşlılar ve istismar
şüphesinde).
— EMS(ambulans ekibi)/polis olaya dair faydalı bilgiler sağlayabilir.
• FM:
— Vital bulgular. DİKKAT! Eğer CO maruziyeti varsa pulse oksimetre yanlış değerlendirebilir.
— Ağız veya burun yanıkları, tutuşmuş burun kılları, orofaringeal ödem, ses değişikliği veya
siyah balgamın incelenmesi dahil kapsamlı havayolu muayenesi yapın. Tüm cildi inceleyin,
ek hasarları saptayın ve yanmaya sürekli katkı sağlayabilecek ajanları uzaklaştırın
— Yüz/göğüs/üst ekstrem iteleri içeren yanıklarda korneal yanık riski arttığı için kornea
muayenesinde eşiğinizi düşürün; diffüz noktasal UV yanıkları olan kaynakçılar dahil.
• Lab: TKS, BMP, KCFT,koagülasyonlar, UA, CPK, kan grubu. Eğer solunum semptomlar mevcutsa
AKG ve karboksihemoglobin düzeylerini kontrol edin.
Termal Yanıklar 263

• Görüntüleme:
— Eğer semptomatik, hipoksik veya yüksek riskliyse AC g rafisi.
— Eğer havayolu semptomları varsa veya ödem derecesi için vokal kordlara bakmak yüksek
riskliyse nazofaringeal incelemeyi düşünün.
— Yanık travmayla güçlü ilişkilidir ve diğer hasarların gözden kaçmasına neden olabilir.
Hastalara sıklıkla ekstremite, kafa veya omurga görüntülemeleri gerekecektir.
• Ciddiyetin değerlendirilmesi:
— Hafif: Erişkinde <%1O TBSA, pediatrik vakalarda <%5 ve yaşlılarda <%2 tam kat
— Orta: Erişkinlerde %10-20 TBSA, pediatrik vakalarda %5-10 ve yaşlılarda tam kat %5;
yüksek voltaj: inhalasyon; sirküler; komorbid-hastalık
— Ağır: Ortanın üstündeki kriterler.
YÖNETİM
• Ağır yanıklar: Resüsitasyon için hazırlık (GİS kanama düşün, 2 geniş periferal veya santral yol),
02 monitörizasyonu ve şüpheli havayolu risk altındaysa entübasyon için değerlendirme/hazırlık
yapın.
• Eskarotomi: Yaralanmayı takiben 12-24 saatte kompartman sendromunu önlemek için
ekstremite hasarında endike olabilir ve eğer yanıklar solunum hareketlerine engel oluyorsa İlk
değerlendirme sırasında göğüs duvarı eskarasyonu endike olabilir. Nefes almayı kolaylaştırmak
için gastrik dekomprasyonda NG tüpü kullanın.
• Havayolu: Yanık havayolları her zamanki havayolu araçları ile yönetilir - biri hariç: Entübasyon
gerektiren fasiyal tutulumlu tüm yanık hastaları havayolu ödemi riski nedeniyle zor havayolu
olarak kabul edilmelidir. Beklenen ETT’den daha küçüğü hemen bulundurulmalıdır.
• IVF: Uygun kristalloid resüsitasyon (laktatlı ringer kullanın):

— Parkland formülü: 4 mL x(%TBSA yanık) x (ağırlık kg) -> ağır yanıklarda >%20 TSA
kullanın.
— Yarısı ilk 8 saatte ve diğer yarısı 16 saatte olmak üzere ilk 24 saatte uygulanmalıdır. Formül
sıklıkla gereksinimini aşırı tahmin eder ve yanık takımıyla beraber hastaya göre titre
edilmelidir.
— Hastane öncesinde veya hastane dışında uygulanmış sıvıları dahil etmeyi unutmayın.
— >%30 TBSA yanıklı hastalarda vitamin C protokolünü değerlendirin.
• Minör yanıklar: Şaline batırılmış havlularla deriyi serinletin. Rüptür riski yüksek bülleri açın ve
rüptüre olmuş bülleri temizleyin. Küçük temiz büllere müdahale etmeyin. Parsiyel kalınlıktaki
yanıkları gümüş sülfadiazinle kaplayın.
• Tüm yanıklar: Ağrı kontrolü önemlidir. Etkin ağrı kontrolü için NSAH’leri opiyatlarla kombine edin.
Eğer hastanın sıvı resüsitasyonu için damar yolu var veya debritman olasılığı varsa IV opiyatlar
kullanın. Anksiyolitiklerin eklenmesi analjeziyi arttırır. Asetaminofen +/- oksikodon minör
yanıklar için yeterli olur. Eğer geniş debritman gerekliyse bölgesel anestezi veya girişimsel
sedasyon düşünün. >5 yaş hastada tetanoz immünizasyonu sağlayın.
264
Yanık boyutunun değerlendirmesi
• • Küçük yanıkları ölçmede
hastanın avuç İçi yüzeyi toplam
vücut yüzey alanının (TBSA) %1 ’i
olarak kullanılabilir.
• Büyük yanıklarda 9’lar kuralını
kullanın: baş veya tam kol=%9,
göğüs veya sırt veya tam bacak =
%18, genitab %1.
• 1 yaşının altındaki pediatrik
hastalarda baş + boyun = %18,
göğüs veya sırt= %16, her bir
bacak=%15, her kol= %10.
• Çocuk BSA değerleri erişkin ve

pediatrik hastaların ortalamasıdır.
• Sadece 2,3, ve 4. Derece

yanıkların hesaplamaya dahil
edildiğini unutmayın. 1. Derece
yanıkları dahil etmeyin.
YATIŞ/TABURCULUK
• Tüm yanık hastalarının %95’i ağrı kontrolüyle ve uygun takiple eve taburcu edilir. Takip vizitine
kadar yeterli kapatma sağlandığından emin olun. Eğer yanıklar yaygınsa veya uzanması zor
alanlardaysa evde bir hemşire takibi gerekebilir.
• İnatçı ağrıları olan orta veya minör yanıklı hastalar yatış için uygundur.
• Amerikan Yanık Derneği yanık merkezine sevk/yatış kriterleri:
— 3. derece yanık>%5 BSA

— 2. derece yanık >%10 BSA
— Erişkinlerde >%15 BSA ve çocuklarda >%10 BSA herhangi bir yanık
— Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perine ve majör eklem üzerinde 2. ve 3. derece yanık.
• Kendine zarar verme ya da istismar şüphesi varsa sosyal hizmet ve psikiyatri konsültasyonu
istemeyi düşün.
DİKKAT...
(D Havayolu hasarına ve yanığın gizli tablolarına karşı her zaman dikkat edin; entübasyon için
eşiğiniz düşük olsun.
(D Bu hastaları travma hastaları gibi tedavi edin. Tüm yaralanmaları saptadığınızdan emin olun.
(D Ağrıyı yeterince tedavi edin ve takip vizitlerini ayarlayın, acil ve takip tedavilerinde hastanenizin
yanık servislerini kullanın.
Termal Yanıklar 265

(D Parkland formülü >%20 TBSA yanıklar içindir; daha az genişlikte yanıkları olan hastalarda aşırı
resüsitasyona bağlı komplikasyonlarından kaçınmak için sıvı resüsitasyonunda dikkatli olun.
(D Eğer ventilasyonda zorluk varsa, abdominal kompartman sendromunu veya göğüs duvarı
eskaratomisi ihtiyacını gözden geçirin.
Kaynaklar
Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane
Database Syst Rev. 2013;2:CD000567.
Taira BR, Singer AJ, Thode HC, Lee C. Burns in the emergency department: a national perspective. J Emerg
Med. 2010;39(1):1-5.
Singer AJ, Brebbia J, Soroff HH. Management of local burn wounds in the ED. Am J Emerg Med.
2007;25(6):666-71.
266
F
1 ► Travma Hızlı Rehber
Birincil Değerlendirme
Hazırlık (Majör Önceden uyarı aldıysanız: Değerlendir: Hava yolu (ilk önce video/direk
Travma) laringoskopi, “Plan B” olarak buji, ve “Plan C” olarak cerrahi hava yolu), Göğüs
tüpü hazırlığı ve su altı drenaj seti (bistürinin yerini bil), travma soğutucusu*
(masif transfüzyon için hazırla), Broselovv şeridi (pediatrik hastalar için) torakotomi
tepsisi, travma takımı hazır ve herkes görevini biliyor olmalı, önlük/yüz koruyucu
kalkan/eldiven, nefes al!
Hasta geldiğinde IV, O2, monitör, vital bulgularının tamamının alınması, EKG, parmak ucu kan şekeri
ölçümü (bilinç değişikliğinde), hava yolu ekipmanlarının yakında bulundurulması
Ambulans ekibine (Lider görüşmeyi yapar): yaralanmanın zamanı ve mekanizması, vital bulgularda/
sorulacak anahtar metal durumda ki değişiklik (bilinen bazal değerler? yaralanmadan önce veya
sorular sonra mı başlamış?), damar yolu, ambulansta uygulanan diğer müdahaleler ve bu
müdahalelere yanıt
İlk yaklaşım A (ve servikal vertebra stabilizasyonu): Hasta kendi ismini sorduğunuzda açıkça
(Birincil Bakı) cevaplayabiliyorsa, hava yolu açıktır.
(muayne) B (ve ventilasyon): Solunum seslerini dinle, solunum hızı ve derinliğine dikkat et,
O2’nin açık olduğundan emin ol.
C (ve hemoraji): Nabızlar ve majör kanama odakları (toraks/abdomen/pelvis/
uzun kemikler/olay yeri) pelvisi anstabil ise SAR (bağla) çünkü hasta bu bölgeden
fazlasıyla kan kaybedebilir.
D (maluliyet/bılincin değerlendirilmesi): GKS, pupiller
E (maruziyet): Elbiseleri çıkar, çevir, hipotermiden koru
İlk dakikalarda Entübasyon ihtiyacı (hava yolunu koruyamıyor, GKS<8=Entübasyon), hava

bu bulguları, yolu obstrüksiyonu, tansiyon pnömotoraks (iğne torakostomi!), hastane öncesi
semptomları ve uygulanan entübasyon tüpünün yerinde olmayışı, kardiyak tamponad, aşikar kafa
tanıları atlama travması, yada katastrofik hemoraji (basınç/turnike!) -> şok (en sık hemorajik)
Birincil bakıya ek Damar yolu (ve sıvılar/kan) monitör, müdahalelerden sonra tekrar değerlendir
olarak EKG, AC/Pelvis grafisi .FAST/AKG, foley
Travma Hızlı Rehber 267

İkincil bakı Burası hastanın üzerinden detaylı olarak geçtiğiniz yerdir, baştan ayağa,
fakat odaklanarak, etkin muayene yapılır (bak, dinle, hisset). Ayrıca AMPLE
değerlendirilir (Alerjiler, Medikasyonlar / kullandığı ilaçlar, Past medical history/
tıbbi öykü, Last meal/ son yenilen yemek, Events [ne oldu] / yaralanma
mekanizmasının özellikleri de dahil olmak üzere olaylar. İkincil değerlendirmeye
ek olarak: kan, glukoz (bilinç değişikliği varsa) antikoagulan etkilerin düzeltilmesi,
antibiyotik kullanımı (yüzeyel yaralanmalardan büyük tüm yaralanmalar için
sefazolin 1-2 gr IV), diğer görüntülemeler (gerekli ise AC grafisi, pelvis)
Kafa/Maksillofasiyal Laserasyonlar, sefal hematom, orta yüz

stabilitesi, mandibulada krepitasyon,
hemotimpanium, nazal septal hematom,
BOS rinore, battle sign, racoon eyes, ayrıntılı
göz muayenesi (glob rüptürü, retrobulbar
hematom, hifema vb.), ağızda yabancı cisim,
oral/dental travma
Servikal vertabra/Boyun Anterior hematomlar, karotis üfürümü,

trakeal deviasyon, subkutan amfizem,
servikal vertebrada steplenme, servikal collar
nedeniyle gizlenmiş penetran yaralanmalar
Toraks Her iki hemitoraksın birlikte hareketi, solunum

sesleri, ekimoz, krepitasyon, subkutan
amfizem
Abdomen Ekimoz, distansiyon, hassasiyet, peritonit
Pelvis Stabilité (eğer birincil değerlendirme sırasında

anstabil ve bağlanmışsa tekrar muayene
YAPMA, çünkü bu kanamanın artışına sebep
olabilir)
Perine Kontüzyon,hematom, üretral kanama
Ekstremdeler Belirgin deformiteler, kompartmanlar, nabızlar,

kapiller geri dolum, kemik hassasiyeti, hareket
kısıtlılığı
Nöroloji GKS (tekrar), kas gücü, duyu, rektal tonus
Sırt Muhtemelen kütük çevirme esnasında

incelenmiştir, tüm vertebralarda hassasiyet,
steplenme, cilt muayenesi
*Çeviri editörü notu: Bazı merkezler hasta gelmeden önce içerisinde kadın hastalar için ORh (-),
erkek hastalar için O Rh(+ veya -) eritrosit süspansiyonu, Taze donmuş plazma ve Trombosit
süspansiyonu (6Ü RBC, 2 ya da 6Ü TDP ve 1Ü aferez trombosit) içeren soğutucuyu acil serviste
hazır bulundurur.
268
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: (Motorlu taşıt Göz Açıklığı Spontan 4
kazası) Sıkışma? Hava yastıklarının Sözel Uyarı 3
açılması? Araçtaki konumu? Aracın hızı, Ağnlı Uyan 2
araçta ki hasarın boyutu ve yeri, hastanın Tepki Yok 1
kurtulma zamanı, diğer yolcuların durumu? Sözel Yanıt Oryante 5
(penetran yaralanmalar) nesnenin boyutu? Konfüze 4
İlişkili künt travma varlığı? (kafa travması). Uygunsuz Kelimeler 3
Düşme: Ne kadar yüksek, tanık, bilinç Anlaşılmaz Kelimeler 2
kaybı (ve ne kadar sürdü), nöbet aktivitesi? (Mırıltı)
Antikoagülasyon/anti-platelet tedavi? Yanıt Yok 1
olaydan sonra mobilize olup olmadığı? Motor Emirlere Uyar 6
Önceki düşmeler? Düşme sebebi? Ağnya Lokalize 5
• Laboratuvar: Ciddi travma mekanizması Ağnya Geri Çekme 4
olan çoğu hastaya kan grubu ve Dekortike 3
tiplendirmesi gerekecektir (ciddi kanama Deserebre 2
varsa cross match). Hemogram, VKG (baz Tepki Yok 1
defisiti!), TİT, temel metabolik panel, p-HCG, Entübe ise “T” Ekle
toksikoloji, KCFT düşün, lipaz, troponin, CK,
antikuagülan kullanımı varsa PT/INR
• Görüntüleme: Mekanizma ve hasta bulgularının kombinasyonuna dayanır. Şiddetli yaralanma
mekanizması olan hastalarda genellikle pan scan (beyin, servikal vertabra, toraks, abdomen/
pelvis BT) kullanılır. Hassasiyet veya deformite olan odaklara direk grafiler çekilir.
• Olgunun durumuna göre, acil serviste başarıyla değerlendirilen ve normal bilinç durumu olan
minör travmalı hastalar seçilerek evlerine gönderilebilir. Geri kalanlar muhtemelen hastaneye
yatırılır ve üçüncül değerlendirilmesi yatırılmış olduğu bölümdeki hekimlerce gerçekleştirilir.
Travma Hızlı Rehber 269

2 ► Künt Travma
• Hastanın bulguları yaralanma mekanizmasına bağlı olarak değişiklikler gösterir. En yaygın
başvuru sebepleri düşmeler, motorlu taşıt kazaları, araç dışı trafik kazası ve bisiklet kazalarıdır.
• Hastaların bilinç değişikliği olabilir, bu yaralanmalarının değerlendirilmesini zorlaştırır. Bununla
birlikte çoğu hasta
nerede ağrısı olduğunu Ayırıcı Tanı
söyleyerek yaralanma
• Birincil travma değerlendirilmesi tüm travma vakaları
lokalizasyonu ile ilgili
için aynıdır: birincil değerlendirme (ABC) ve ikincil
rehberlik sağlayabilir.
değerlendirme (yaralanmaları baştan ayağa inceleme)
Travmada genel kural
yaralanmadan şüphe • Yaralanma mekanizmasına göre çeşitli yaralanma
etmek ve şüphelenilen modelleri görülebilir. Örneğin; hızlı yavaşlama (motorları
bölgeleri görüntülemek araç kazalarında ki gibi) aort yaralanması ve solid organ
tir. laserasyonuna sebep olabilir.
• 30% hasta birkaç saat içinde ölür. Bunlar acil serviste
DEĞERLENDİRME tanı konulması gereken kritik yaralanmalardır:
(AYRICA HIZLI - Masif hemoraji; karaciğer, dalak, pelvik kırık, aort
TRAVMA rüptürü
REHBERİNE BAK) - Majör kafa travması (özellikle operasyona gidebi

lecek olan hastalar [subdural ve epidural hematom])
• Antikoagülan, antipla-
telet ilaçlar ve aspirine - Tansiyon pnömotoraks, masif hemotoraks
bağlı artmış kanama - Kardiyak tamponad

riskine dikkat edin.
• BİRİNCİL BAKI öncelikli
olarak hava yolunu değerlendirme/ güvenlik altına alma, ventilasyonun devam etmesi ve
kanamanın kontrol altına alınması ilkelerine dayanır. GKS<8 olan hastalarda hava yolu erkenden
güvenlik altına alınmalıdır. Boyun ve fasiyal travma obstrüksiyona neden olabilecekse entübas-
yon düşünülmelidir. Tüm travma hastalarına, ilave 02 başlanmalıdır.
• Solunum seslerinde azalmayla BİRLİKTE hipotansiyon varlığında pnömotoraks ya da masif
hemotorakstan şüpheleniyorsa göğüs tüpü yerleştir.
• Aktif kanayan yaralara direk baskı uygula.
• İki tane geniş damar yolu ya da interosseöz yol açılmalıdır. Akut kanamadan şüphelenilen
hastalarda oluşan pıhtının kopmasını önlemek amacıyla ılımlı hipotansiyona izin verilir. 90-100
SKB (sistolik kan basıncı) hedeflenir. Yüksek kan basıncı ve IV SF’in antikoagülan etkisi pıhtının
yerinden oynamasına ve kanamada kötüleşmeye yol açabilir.
• USG intra-abdominal hemoraji, hemo/pnömotoraks, kardiyak tamponad tanıları için birincil
değerlendirilmenin bir parçası olarak kullanılabilir. Tehlikeli mekanizma, göğüs ağrısı, karın
ağrısı, ya da solunum güçlüğü olan tüm hastalar da E-FAST uygulanmalıdır.
• İKİNCİL BAKI, birincil bakıda bulunamamış diğer yaralanmaların saptanması ve öykü alınmasını
içerir. AMPLE öyküsü alınmalıdır (alerjiler, ilaçlar, geçmiş tıbbi hastalıklar, son yenilen yemek,
çevre ve olaylar). Baştan parmak ucuna kadar muayene edilerek kontüzyonlar, laserasyonlar,
diğer ilgili anormallikler saptanır.
• Travma serileri: Akut yaralanmada, AC ve pelvis grafisi, takibinde mekanizma ve muayene
bulgularına göre BT ile değerlendirilir.
270
YÖNETİM
• Hava yolu güvenliğinin sağlanması, kanamanın kontrol altına alınması, damar yolu, monitör gibi
müdahalelerin birçoğu birincil ve ikincil değerlendirilmelerle aynı anda gerçekleşir.
• Yaralanmaların diğer kesin tedavileri yaralanmanın karakterine ve derecesine bağlıdır. Hayatı
tehdit edici herhangi bir iç kanama en kısa sürede ameliyathane/girişimsel radyoloji birimine
alınmalıdır. Bu karar ameliyat ekibi ile birlikte alınmalıdır.
• Tanısal testler ve yönetim kararları travma ekibiyle birlikte ortak kararlaştırılmalıdır.

• Hipotansif künt karın travmalı hastalarda pozitif FAST, görüntüleme yöntemlerine göre öncelikli
olarak eksplorotif laparotomi endikasyonudur.
• Kafa travması hastaları için: Travmatik kafa travması bölümüne bakınız.

• Vertebra Kırıkları: Anstabil kırıklar ya da nörolojik defisit varlığı cerrahi tedavi endikasyonudur.
Aksi halde stabilizasyon ardından ligament ve kord yaralanmalarının değerlendirilmesi için MR
istenir.
KÜNT TORAKS YARALANMASI

• Yaralanmalar direkt göğüs duvarına travmayla ya da ani yavaşlama mekanizmasıyla meydana
gelebilir (tabloya bakınız).
• Yaralanma mekanizması/ enerjisi ve hastanın komorbit hastalıkları mutlaka değerlendirilmelidir.
• Her zaman anatomik olarak düşünün. Bir kot kırığı olması durumunda altta yatan diğer yaralan
malar endişe edilmelidir (Örn. dalak laserasyonu veya pulmoner kontüzyon).
• Yüksek enerjili yaralanmalarda (sternum kırığı) eşlik eden yaralanma akılda bulundurulmalı ve
ileri tetkik eşiği düşük tutulmalıdır.
KÜNT TORAKS YARALANMALARI
YARALANMA BULGULAR YÖNETİM
Pulmoner Kontüzyon Akciğer parankiminin yaralanması, Ağrı kontrolü ve pulmoner

alveoler alanda kan toplanmasına temizlenme. Zamanla
ve ödeme sebep olur. AC grafi ilerleyebilir ve hastanın
bulguları (irregüler nonlobüler entübasyon ihtiyacı olabilir.
opasiteler) ve hipoksi ilk 24 saatte Komplikasyonları pnömoni
meydana gelir. veARDS.
Kot Kırıkları Plöretik göğüs ağrısı, göğüs Komorbid hastalıkları olan

duvarında krepitasyon. Birbirine ya da 3 den fazla kırığı olan
komşu 3 ya da daha fazla yaşlı hastaların morbiditeleri
kaburganın 2 yerden kırılması yüksektir (sabitleme
durumunda yelken göğüsten pnömoni) ve yatış gerektirir.
endişe edilmelidir.
Künt Travmalar 271

YARALANMA BULGULAR YÖNETİM
Diafragma Rüptürü Yüksek enerjili mekanizma. Sol Çoğu hastada cerrahi tedavi
tarafta sağ tarafa göre daha sık. gerekir. Bununla birlikte
AC grafisinde abdominal organlar yüksek enerjili mekanizma
ya da nazogastrik tüp toraksta göz önüne alındığında,
yer alır. acil serviste öncelik eşlik
eden diğer yaralanmaları
tanılamak olmalıdır.
Künt Aortik Çoğunlukla acil servise gelmeden Acil serviste hedef kalp
Yaralanmalar önce ölürler. Spesifik bulgu ve hızı <100 ve hedef
semptomu yoktur. Yüksek enerjili SKB<100mmHg. Çoğunluğu
travma ve AC grafisinde herhangi öpere olmalıdır; küçük
bir anormallik ya da diğer toraks intimal yırtık tıbbi olarak
yaralanmaları (bu tablodaki diğer yönetilebilir.
yaralanmalar) olması halinde
şüphe edilmeli ve BT çekilmelidir.
Kardiyak Kontüzyon Persistan taşikardi, aritmi, ya da Monitörizasyon, seri EKG

EKG de yeni iletim anormallikleri. takibi ve akut kalp yetmezliği
Biyomarkerların faydası belirsizdir ya da kapak yaralanması
şüphesinde EKO. Aritmiler
İKYD kılavuzuna göre tedavi
edilir.
Hemotoraks Pnömotoraks semptomlarına Tüp toraksotomi (girişimsel

benzer. Plevral sıvının işlemler bölümüne bakınız).
görüntülenebilmesi için Aniden >1500cc gelenin
FAST esnasında yapılan USG olması cerrahi torakotomi
kullanışlıdır. endikasyonudur.
Pnömotoraks Azalmış solunum sesleri, nefes Hasta anstabil ise

darlığı, zayıf göğüs hareketleri, (tansiyon pnömotoraks
genellikle kaburga kırıkları şüphesinde) 14G branül
varlığında ,AC grafisi çekilmeden ile 273. interkostal aralık
şüphe edilmelidir. midklavikuler hattan iğne
dekompresyon yapılır.
Sonrasında derhal tüp
torakostomi uygulanmalıdır
(girişimsel işlemler
bölümüne bakınız).
KÜNT ABDOMİNAL YARALANMALAR

• Dalak ve karaciğer en sık yaralanan solid organlardır, ancak daha az görülse de, pankreas,
bağırsak, mezenter, mesane, diyafram, böbrek ve abdominal aortada göz önüne alınmalıdır.
Solid organlarda kanamadan, içi boş visseral organlarda rüptürden şüphe edilmelidir.
• Yaralanmalar kompresyon, makaslama kuvvetleri ya da kırıklara ikincil (kot ya da pelvis)
meydana gelebilir.
272
• Fizik muayenede künt abdominal travma ile ilişkili bulgulara odaklanılmalıdır:
— Emniyet kemeri izi: Kemerin bağlı olduğu hat boyunca morluk
— Visseral yaralanma ya da kanamayı gösterebilen rebound, abdominal distansiyon ve

peritonit.
• Dalak Yaralanmaları: Pozitif FAST bulguları olan anstabil hastalara muhtemelen acil eksploratif
laparotomi gerekecektir.
— Düşük dereceli dalak yaralanması olan ve kontrastlı abdominal BT’de ekstravazasyon

olmayan hastaların gözlemi uygundur.
— Kontrastlı tomografide ekstravazasyon saptanan hastalara girişimsel radyoloji tarafından
embolizasyon düşünülmelidir.
— Yaralanmada derecelendirme sistemi;

■ Grade 1: <1cm kapsüler laserasyon ya da <%10 alanda subkapsüler hematom
■ Grade 2:1 -3cm parankimal laserasyon ya da <5cm intraparankimal hematom

■ Grade 3: >3cm laserasyon ya da >5cm intraparankimal hematom
■ Grade 4: Segmental veya hiler damarları içeren laserasyon
■ Grade 5: Dalak paramparça ya da devaskülarize

• Karaciğer Yaralanmaları
— Dercelendirme dalak yaralanmaları ile benzerdir; Farklar:

■ Grade 4 hepatik lob da %25-75 parankimal ayrışma
■ Grade 5 hepatik lob da >%75 parankimal ayrışma
■ Grade 6 avülsiyon
— Hemodinamik stabil olan ve eksploratif laporotomi için başka endikasyonu bulunmayan

hastaların çoğunluğu gözlenebilir.
• Künt abdominal travmalı hastalarda non operatif yaklaşım standartlaşsa da açıklanamayan

hipotansiyonu, devam eden peritonit bulguları olan, AC grafisinde Diyafragma Rüptürü bulguları
ya da serbest hava olan hastalarda hemen acil eksploratif laparotomi düşünülmelidir.
— Anstabil hastalar;
■ FAST pozitif ise operasyon
■ Diğer hemodinamiyi önemli yaralanmaları tedavi et, seri FAST, hasta hemodinamik stabil
olduğunda abdominal görüntüleme düşün.
— Stabil hastalar;
■ FAST pozitif ise -> BT

■ FAST negatif ise: Seri muayene, muayene bulgularında değişiklik olması ya da travma
mekanizmasının şüphe uyandırması halinde BT.
PELVİK YARALANMALAR
• Pelvik Kırıklar: Travma muayenesinde anstabil pelvis tesbit edilmesi halinde pelvik kemer/sargı
yerleştirin, stabiliteyi test etmeye devam etmeyin (yaralanmaları daha da kötüleştirebilir)
— Pelvik kırık sebebiyle hemodinamiyi bozacak düzeyde kanama retroperitoneal olabilir ve

FAST de görünmez.
Künt Travmalar 273

— Hasta yönetimi kırığın paternine ve hastanın stabilitesine bağlıdır. Konservatif/pelvik bağla
ma/ girişimsel embolizasyon.
• Ürogenital Yaralanmalar: Rektal muayenede yüksek yerleşimli prostat, üretral meada kan,
foley kateterin geçişinde güçlük üretral yaralanmayı düşündürmelidir. Ayrıca pelvik kırıklarda
olası üretral veya mesane yaralanmaları için endişe edilmelidir.
— Özellikle hasta instabil ise, pelvik kırık değerlendirmesi önceliklidir
— Hastaya pelvik kırık nedeniyle müdahale gerekmiyorsa retrograd üretrogram ve sistogram

çekin.
— Böbrek yaralanması şüphesinde veya hematüri var ve üretrogram/sistogram negatifse BT
görüntüleme düşünülür.
EKSTREMİTE YARALANMALARI
• Crush yaralanmalar için değerlendirin, potansiyel rabdomiyoliz potansiyeli nedeniyle CK ve K
takibi yapın.
• Kırıkların değerlendirilmesi, redüksiyonu ve atel ile stabilize edilmesi. Femur kırığı olan hastalar
da hemodinamik stabiliteyi bozacak kadar kanama olabilir.
• Redüksiyondan önce ve sonra nörovasküler muayene yapılmalıdır.

• Kompartman sendromu açısından takip edilmelidir.(ilgili bölüme bakınız)
• Acil kanama kontrolü gerekiyorsa, hasta ameliyathane ya da girişimsel radyolojiye gönderilir,
sonrasında yoğun bakım da ya da servise alınır.
• Acil operasyona alınmayan hastalar, yaralanmanın ciddiyetine göre, yoğun bakım da ya da ilgili
servise yatırılır.
• Yaralanmalar minör ve hasta stabil dekompansasyon riski minimal ise hastanın uygun takip
planlanarak taburculuğu düşünülebilir. Gecikmiş kanama, özellikle dalak yaralanmaları ile
tanımlandığından, göğsünde veya karnında yeni veya kötüleşen herhangi bir ağrı olması duru
munda tekrar başvurması için açık talimat verilmelidir. Motorlu taşıt kazalarından 24-72 saat
sonra servikal ve sırt kaslarında spazmlar beklenebilir.
DİKKAT...
(D Tüm yaralanmalarda servikal kollar altında kalan saçlı deri, sırt ve perine dahil vücudun her bir
santimetresi incelenmelidir. Herhangi bir yaralanma şüphesi olduğunda ya da hastanın bilinci
kötüyse, tüm eklemler ve kompartmanlar palpe edilmelidir.
(D Yaşlı hastalar da yaralanmalar açısından (özellikle pelvik kırıklar) daha çok şüpheci olunmalıdır.
(D Seri FAST uygulanması duyarlılığı arttırır ve hastanın klinik durumu değişmesi halinde tekrarlan
malıdır.
274
3 ► Penetran Travma
• Penetrasyon yaralanma mekanizması ve etkilenen bölgeye bağlıdır. Sıklıkla yaralanma sebebi
ateşli silah yaralanması ve delici kesici alet yaralanmalarıdır.
• Hastalar masif kan kaybına bağlı çok ciddi klinik durumda olabilecekleri gibi, stabil ve iyi
görünüyor olabilirler. Genç hastaların rezervi fazla olduğundan hızlıca dekompanse oluncaya
dek oldukça iyi görünebilirler.
• Yaralar dışardan küçük görülebilir fakat içerde hayati tehdit edici boyutta olabilirler, bu sebeple
şüpheci olunmalı!
Ayırıcı Tanı
• Delici kesici alet yaralanmaları genellikle bıçak tarafından alınan yolla sınırlı kalır.
Bıçağın uzunluğu yaralanmanın derinliği konusunda yardımcı olur, ancak derin
yaralanma olmadığını dışlamaz.
• Ateşli silah yaralanmalarında, kurşun, sekerek ve öngörülemeyen bir seyir
göstererek; giriş ve çıkış deliklerinden uzak organlarda hasar oluşturabilir. Direkt
laserasyon, crush yaralanma, şok dalgaları ve kavitasyonla hasara neden olurlar.
• Künt travmadaki küçük parçacıkların, ciddi penetran travmalara neden olabileceği
akılda tutulmalıdır. Buna motorlu araç kazalarındaki cam kırıkları ve patlamalardaki
şarapnel parçaları dahildir.
DEĞERLENDİRME
• Penetran travmalara künt travmalardaki gibi ATLS klavuzlarına göre yaklaşılır. (Birincil ve ikincil
bakı tanımlamaları için künt travma bölümüne bakınız)
• E-FAST, intra-abdominal kanama, hemo/pnömotoraks, ya da kardiyak tamponad tesbiti için
birincil bakının parçası olmalıdır. Penetran yaralanma torakoabdominal alanda ise kardiyak
yaralanmanın tamlanması için E-FAST kardiyak görüntüleme ile başlamalıdır.
• Yara çok yüzeyel olmadığı sürece yara derinliği için incelenmemelidir, daha derin yapılarında
dahil olduğu varsayılmalıdır.
• Saplanan cismin yerinden çıkmasını önlemek için sabitlenip güvenlik altına alınmalı, asla
çıkarılmamalıdır.
• Hastanın soyulması kilit noktadır! Detaylı bir cilt muayenesi yapıldığından emin olunmalıdır.
Aksilla, perine, saçlı deri ve tüm cilt kıvrımları incelenmelidir.
• Giriş ve çıkış yaralarını ayırt etmek zor olsa da, toplam ateşli silah yarası sayısı (tek ya da çift)
belirlenmelidir.
YÖNETİM
• Künt travmalarda olduğu gibi, yönetimin birçok hedefi (hava yolu güvenliğinin sağlanması ve
kanamanın kontrol edilmesi gibi) birincil ve ikincil bakıyla aynı anda gerçekleşir.
• Aktif kanamayı hızlıca kontrol altına al.

— Skalpde yaralanma varsa kanama kontrolü için stapler kullan, hasta daha stabil olduğunda
tekrar düzeltebilirsin.
Penetran Travma 275

— Herhangi bir diğer eksternal yaraya baskı uygula.
— Aktif kanama direkt baskı ile kontrol edilemiyorsa ekstremiteye turnike uygula.
— Hayati tehdit edici, devam eden herhangi bir iç kanama varlığında hasta en kısa sürede
ameliyathane ya da girişimsel radyolojiye alınmalıdır. Bu cerrahi ekiple görüşülerek planla
nır.
• FAST’de belirgin intra-abdominal kanama ya da perkardiyal tamponad bulgusu saptanır ve
hasta hipotansif ise BT çekilmeksizin ameliyathane ya da girişimsel radyolojiye alınmalıdır.
• Acil kan temini için kan bankası ile görüşülmelidir; 0+ (erkek) veya 0- (doğurganlık çağındaki
kadın).
— Künt travmadaki gibi oluşan oluşan pıhtının kalkmasını önlemek için akut kanama şüphesi
olan hastalarda ılımlı hipotansiyon sürdürülür. SKB hedefi 90-1 OOmmHg. Yüksek kan
basıncı ve IV SF’in antikoagülan etkisi oluşan pıhtıyı yerinden oynatabilir ve kanamanın
artmasına sebep olabilir.
— Mümkünse, en az 1Ü ES ihtiyacı olan ciddi kanamalı hastalarda transemik asit (fibrinolizi
inhibe eder) verilmesi düşünülmelidir.
• Travma hastalarında hipovolemik şok ve mortalite belirteci olan baz defisiti ve laktat düzeylerini
değerlendir.
PENETRAN BOYUN TRAVMASI

• Penetran yaralanmalara bağlı servikal vertebra yaralanması nadirdir ve servikal collar değer
lendirme ve yönetimi engelleyebilir. Servikal vertebra immobilizasyonu sadece fokal nörolojik
defisiti olan ya da uygun muayenenin yapılamadığı durumlarda gereklidir.
• Boyun bölgeleri (zone):

— Bölge 1: sternal çentikten krikoid kartilaj altına kadar alan
— Bölge 2: krikoid kartilaj ile angulus mandibula arasında kalan alan
— Bölge 3: angulus mandibuladan kafa tabanına kadar alan

• Bölge 2 de vasküler yaralanmanın ciddi bulguları (hard signs) doğrudan operasyon endikasyo-
nudur.
— Üfürüm ya da tril
— Genişleyen ya da pulsatil hematom
— Pulsatil ya da ciddi kanama

— Nabız defisiti (genellikle üst ekstremitede)
• Özellikle stridor belirtileri, ses değişikliği, büyüyen hematom, boyun anatomisinde bozulma
olması durumunda erken entübasyon açısından eşik düşük tutulmalıdır.
• Entübasyon yapılacaksa ikisini de ayarlayın: RSI için hazırlık yapılması esnasında boyun kriko-
tirtomi için hazırlanmalıdır.
• Platismayı geçen bir yara travma cerrahı (ülkemizde KBB) tarafından değerlendirilmelidir.
• En sık 2. bölge yaralanır ancak penetran yaralanmalar birden fazla bölgeye yayılabilir.
276
PENETRAN TORAKOABDOMİNAL TRAVMALAR
• Solunum ile diaframın hareketi yaralanması olası organların tahminini güçleştirir; torasik ya da
intra-abdominal olabilir.
• Akciğerlere, kalbe ve büyük damarlara yönelik olan yaralanmalara birincil bakı sırasında
müdahale edilmelidir.
• Yönetim silaha ve yara tipine göre yapılır.
— Bıçak küçük ise ve AC grafisi olağan ise lokal eksplorasyon uygulanabilir. Ateşli silah
yaralanması veya büyük bıçak ile yaralanma ise BT çekilir.
— Hemo/pnömotoraks için göğüs tüpü yerleştirilir. Büyük, persistan hava kaçağı ve
trakeobronşiyal yaralanma şüphesi ya da hızlıca >1500cc kan gelmesi-> torakotomi için
ameliyathaneye.
— Klinik ya da USG de kardiyak tamponad bulguları olması halinde (hipotansiyon, JVD, ve kalp
seslerinin derinden gelmesi) preload’u artır VE -> Ameliyathane
• Nabızsız fakat yaşam bulguları olan hastalara acil serviste torakotomi uygulaması önerilmekte
dir. Penetran yaralanması olan diğer nabızsız hastalarda duruma göre torakotomi uygulanabilir.
Anstabil vital bulguları olan ve perikardiyal tamponad bulgusu olan hastalara acil perikardiyo-
sentez yapılmalıdır.
PENETRAN ABDOMINAL TRAVMA

• Hemodinamik instabilité, peritonit ya da bağırsakların eviserasyonu acil eksploratif laparotomi
endikasyonudur.
• Kurumayı önlemek için evisere bağırsak steril nemli spanç ile örtülmelidir.
• Delici-kesici alet yaralanması: Non-operatif izlem ve seri muayene ile takip, peritoneal
kaviteye girmiş olsa bile, daha sık kullanılan bir yöntem haline gelmiştir.
— Hasta hemodinamik anstabil, peritonit bulguları ya da bağırsak eviserasyonu -> cerrahi

— Hasta stabil ise peritoneal penetrasyonun değerlendirilmesi için BT ya da deneyimli cerrah
(genellikle uzman) tarafından lokal yara eksplorasyonu
■ Peritonu geçmiyorsa acil servisten taburcu olabilir.

■ Peritonu geçen yaralanması var ve hasta güvenilir (kafa travması bulunmaması) ise, aynı
hekim tarafından 24 saat boyunca seri muayenelerle gözlem altına alınabilir.
• Ateşli silah yaralanması: Lokal doku hasarı ve net yara hattı bulunmaması nedeniyle, delici
kesici alet yaralanmalarına kıyasla ateşli silah yaralanmalarında lokal yara eksplorasyonunun
yeri azdır. Acil laparotomi endikasyonları delici kesici alet yaralanmaları ile aynıdır.
— Çoğu hastaya IV kontrastlı BT görüntüleme yapılmalıdır.
— Güvenilir BT görüntüleme ve karın muayenesi ile özenle seçilmiş hastalarda, non-operatif

izlem düşünülebilir.
PENETRAN EKSTREMİTE TRAVMASI

• Temel endişe yaşamı ya da ekstremiteyi tehdit eden vasküler yaralanmadır.
• İyi bir nabız muayenesi yapın ve gerekirse doppler kullanın.
— Hemodinamiyi bozacak kanama şüphesinde kanayan alana direk bası uygulayın.

• Vasküler yaralanmanın ciddi bulguları ve cerrahi endikasyonları: hemoraji, büyüyen veya pulsatil
Penetran Travma 277

hematom, yara üzerinde üfürüm, distal nabızların yokluğu, ve ekstremite iskemisi
• Ciddi bulguları olmayan fakat anormal muayene bulguları olan hastalarda ankle-brakial indeks
(ABI) hesaplanır. ABI <0,9 olan hastalarda vasküler yaralanmayı dışlamak için ileri tetkik
yapılmalıdır.
• Stabil ama muayenesi şüpheli olan hastalarda etkilenen ekstremitenin anjiografisi çekilmelidir.
• Bu hastalar kompartman sendromu açısından risklidir.

• Yaralanmanın ciddiyetine göre ameliyathane, cerrahi servisi, yoğun bakım, eve taburculuk.
DİKKAT...
(D Özellikle ateşli silah yaralanmalarında, şok dalgaları ve kavitasyon sebebiyle merminin giriş
yerinden çok uzakta yaralanmalar olabilir.
(D Penetran boyun yaralanması olan hastalarda entübasyon eşiği düşük tutulmalı ve gerekirse
cerrahi havayolu için hazırlıklı olunmalıdır.
(D Saplanan cisim yerinden asla çıkarılmamalı, bulunduğu konumda güvenlik altına alınmalıdır.
(D Ekstremite yaralanmaları yüzünden dikkat dağılmamalıdır. Kanama devam ediyorsa doğrudan
bası ya da turnike uygulayarak birincil ve ikincil bakıya devam edilmelidir.
ESBLIİİL_________ ________________________ ........................I--.... .. ......................:
278
4 ► Hemorajik Şok Ayırıcı Tanı
Kanamaya bağlı dolaşımdaki kan hacminin
Kardiyak tamponad
kaybedilmesi sonucunda hemodinamik bozukluklar
Pnömotoaks
ve uç organ hasarına yol açan olan yetersiz doku
Hemotoraks
perfüzyonu. Hücresel seviyede, doku yeterli
Pulmoner kontüzyon
oksijenizasyonu sağlayamaz ve aerobik metabolizma
MI ya da miyokardiyal kontüzyon
anaerobik metabolizmaya dönüşür. Bu durum laktat
Spinal kord yaralanması/nörojenik şok
üretimine sebep olur (baz defisitinde artış bazal İlaç etkisi
değerine göre serum bikarbonat düzeyinde azalma)
Sepsis
DEĞERLENDİRME Vazovagal olaylar
• Tanıya yardımcı öykü: Bu hastaların çoğunluğu travma hastaları olacaktır. Tam travma öyküsü
nü elde edin (bkz. bölüm).
— Tüm kanamalar travma sonucu oluşmazlar. Hastalar, post-partum kanama veya plasental/
fetal artıklar (vajinal kanama), melana veya hemotokezya (GIS kanama), bel ağrısı (Abdomi
nal aort anevrizması), karın ağrısı (gecikmiş dalak yaralanması, post operatif komplikasyon
lar, ektopik gebelik) gibi diğer kaynaklardan kanayabilir.
— Kanama diyatezi, GIS kanama gibi daha önceden geçirilmiş kanama öyküsü, son adet
tarihi(ektopik gebelik rüptürü), etil alkol kullanımı (varis kanaması) veya KAH gibi anemiye daha
az tolerans gösterebilecek diğer komorbid hastalıkları içeren geçmiş tıbbi öyküsü sorgulanır.
— haçlar: tüm hastaların antikoagülan ilaç kullanımı sorulmalı. Ayrıca vital bulguları maskele
me ihtimali olan (3 bloker kullanımı sorulmalı
• Muayene: Vital bulgular sık sık yeniden değerlendirilmesi. (bkz. tablo)
— Tüm hastalarda hedef majör potansiyel kanama odağının belirlenmesi ve bu bölgelerin
muayenesi
■ Travma: olay yeri, skalp, pelvis/retroperitoneal, uzun kemikler, abdomen, toraks
■ Diğer etyolojiler: benzer alanlar fakat GİS VE GÜS yolları unutmayın.
— İlk hematokrit hatalı olarak yüksek olabilir ve başlangıç yönetiminde bir etkisi olmayacağın
dan laboratuvar testlerinin yararı kısıtlıdır. Gönderilecek en önemli laboratuvar testler kan
grubu ve cross match, antikoagülan kullanan hastalarda koagülasyon parametreleri ve baz
defisiti ölçümüdür.
— Görüntüleme: Tüm travma hastalarına portable akciğer ve pelvis grafisi istenir.
■ Tüm hastalara USG yapılır. USG, batın içi serbest sıvı veya abdominal aort boyutunun
değerlendirilmesi yoluyla, bu hastalarda şok nedenlerini değerlendirmek için kullanıla
bilir.
■ BT görüntüleme: Hasta yeteri kadar stabil ve BT’ye gönderilmesi güvenliyse. Genellikle
sadece torakal ve abdominal BT anjiyografi ile muhtemel kanama odağı görünür.
— Foley sonda takılarak idrar çıkışı ya da arteryel yol takılarak kan basıncı monitörizasyonu
yapmayı düşün
— ATLS hemorajik şoku ciddiyetine göre 4 evrede tanımlamıştır, bununla birlikte daha sonra
yapılmış çalışmalarda çoğu hastanın başlangıçta ya da fazla miktarda kan kaybında yanıltıcı olarak
güven verici vital bulgulara sahip olduğunu göstermiştir
Hemorajik Şok 279

Şok Sınıflaması
Kan volümü
Kan basıncı Kalp hızı Diğer
kaybı
Normal ya da Solunum sayısı ya da nabız
Evrel <%15 Değişiklik yok
minimum artış basıncında değişiklik yok
Solunum sayısı 20-30, azalmış
Evre 2 %15-30 Minimum değişiklik KH 100-120
nabız basıncı, soğuk/nemli cilt
Solunum sayısı >24, soğuk/

SKB<90 ya da
KH 120-140 ve nemli cilt, kapiller geri dolumda
Evre 3 %30-40 başvuru anına göre
filiform nabız gecikme, idrar çıkışında azalma,
>%20 KB da düşüş
anksiyöz hasta
Bilinç değişikliği, soğuk/soluk
Evre 4 >%40 SBP<90 KH>140 cilt, minimal idrar çıkışı, azalmış
nabız basıncı
YÖNETİM
• İlk hedefler (tüm şok durumlarında olduğu gibi):
— Nedenini bulun ve tedavi edin: Kanamayı kontrol altına alın ve devam eden volüm kaybını
en aza indirin
— Hastayı destekleyin: Büyük çaplı IV damar yolu açın ve kan/intravenöz sıvı resüsitasyonu
sağlayın
• Kanamayı kontrol altına alın: İntra-abdominal ya da toraks kaynaklı kanamaların çoğunluğunda
cerrahi müdehale gereklidir.
— Dışa kanamalarda direkt bası, geniş sklap yaralanmalarında stapler uygulanır.
— Ekstremite yaralanmalarında direkt bası İle kontrol altına alınamayan kanamalarda turnike
kullanın.
— Belirgin kan kaybına sebebiyet verebilecek uzun kemik kırıklarında (özellikle femur) traksi-
yon yapılır.
— Pelvik kırıklara bağlı kanamalarda geçici olarak pelvik kemer uygulanır.
— Büyük miktarda üst GİS kanamalarında Blakemore tüpü yerleştirmeyi düşün.
• Hastayı destekle.
— IV damar yolu: 2 geniş yollu 16G damar yolu. Periferik damar yolu açılamadığında, geniş
çaplı santral yol (tek lümen) ya da IO (interosseoz) yol yerleştirilebilir.
— Hoşgörülü hipotansiyon: “Normal” kan basıncı hedeflenen agresif resüsitasyon daha kötü
sonlanımla ilişkilendirilmiştir. Daha düşük tansiyon değerlerine izin verilmelidir: SKB>90 ya
da MAP>65
— Koagülopati ihtimalini arttırdığından hipotermiden KAÇINILDIGINDAN emin olunmalıdır.
• Hemorajik şokda zararlı olabileceğinden, vazopressorler dikkatli kullanılmalıdır. Hastaların
periferal vazokonstrüksiyona değil, intravasküler volüme ihtiyacı vardır. Kafa travması olan
hipotansif hastalarda ya da entübasyona bağlı hipotansiyonun önlenmesinde kullanılabilir.
280
• Resüsitasyon
— 1. Basamak: Travmanın şiddetli olup olmadığını ve hızla kontrol edilip edilemeyeceğini (örn.
ilk saatte 4Ü ES ihtiyacı) belirleyin EVET ise masif transfiizyona başla 2-4 basamakları
atla, HAYIR ise 2. basamağa geç
— 2. Basamak: Kan grubu ve cross match gönderildiğinden emin ol. Hemorajik şokta anahtar
nokta kanama odağının saptanıp durdurulmasıdır. Resüsitasyonda öncelikli olarak kan
ürünleri kullan. Kan ürünlerinin hazırlanmasını beklerken IV sıvıları kullan.
— 3. Basamak: Kan basıncı hedef düzeyde değilse 2Ü ES ver. (Kroslanmamış ise doğurganlık
çağındaki kadınlara Rh (-) kan kullan)
— 4. Basamak: Ek transfüzyon: Devam eden kanama (örn. birkaç saat içinde >4Ü ES) ve
hedeflenen kan basıncına ulaşılamaması halinde kullanılır. Transfüzyona, masif transfüzyon
protokolünde olduğu gibi ES, TDP, trombosit 1:1:1 oranında devam edilir.
— Masif Transfüzyon (1:1:1): 1:1:1 oranında eşit miktarlarda ES, TDP, trombosit ile resüsitas-
yona başlanır.
— Hedef hemodinamiye göre yapılan transfüzyondur; hemotokrit düzeyine göre transfüzyon
yapmıyorsunuz.
• Devam eden kanamayı azaltmak.
— Traneksamik asit (TXA- antifibrinolitik ajan)
■ Travmadan sonra <3 saat: 1000mg TXAIV10 dk da, ardından 1000mg IV 8 saatlik
infüzyon
■ Travmadan sonra >3 saat: TXA verme, çalışmalarda zarara eğilim olacağı bildirilmiş.
— Kriyopresipitat: Hasta acil serviste travma nedeniyle kanaması devam ederek uzun süre
kalmışsa ve fibrinojen <100mg/dL ise 10Ü kriyopresipitat verilir.
— Önceden var olan koagülopatiler düzeltilir. INR yüksek ise düzeltmek için TDP verilir ya da
disfonksiyonel trombositi olan veya trombositopenideki hastalar için trombosit replasmanı
yapılır.
• Kanama kontrolü için uygun olan servisten konsültasyon istenir. GIS kanama için gastroentero
loji, vajinal kanama ya da rüptüre ektopik gebelik için kadın doğum, abdominal aort anevrizması
için kalp damar cerrahisi, intra-abdominal ya da travmatik kanamalar için genel cerrahi.
Kanama kontrolü için cerrahi gerekiyorsa MÜMKÜN OLAN EN KISA SÜREDE konsültasyon isteyin
ve diğer resüsitasyon çabanıza dahil ederek devam edin.
TABURCULUK YE TAKİP
• Kanama odağına ulaşılmamışsa ya da tekrar kanama endişesi varlığında kesin kanama kontrolü
için cerrahi/girişimsel radyolojiye.
• Hastaları çoğu yakın hemodinamik monitorizasyon ve seri hemotokrit takibi için yoğun bakım
ünitesine yatırılır.
• Acil serviste kesin kanama kontrolü sağlanmış olan, tekrar kanama ihtimali düşük ve komorbi-
ditesi az olan hastalar servise yatabilir.
Hemorajik Şok 281

DİKKAT...
(D Travma hastalarında değişen mental durum veya ajitasyonun farkına varılmaması, zehirlenme
değil hemorajik şoktan kaynaklanmaktadır.
(D Travma hastalarında bilinç değişikliği veya ajitasyon farkına varılmayan hemorajik şoktan
kaynaklıdır. Zehirlenmeden yada alkolden değil!
(D Resüsitasyona başlamayı düşünmeden SKB düşmesini beklemek; bu duruma kadar hasta

intravasküler volümün %40’ını kaybetmiş olabilir! Özellikle yaşlı hastalarda, iyi antrenmanlı
sporcularda ve çocuklarda vital bulguların yorumlanması konusunda dikkatli olun.
(D Dışa kanamanın kontrolünü erkenden sağlayın! Hastalarda saçlı derideki yara sebebiyle fazla
miktarda kanama olabilir.
Kaynakiar
Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of tranexamic acid in trauma
emergency resuscitation (MATTERS) study. Arch Surg. 2012;147(2):113-119
Neal MD, Marsh A, Marino R, Kautza B, Raval JS, Forsythe RM, et al. Massive transfusion: An evidence-ba
sed review of recent developments. Arch Surg. 2012;147:563-71
Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identification and resuscitation of the trauma patient in shock.
Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):623-642.
Cherkas. Traumatic hemorrhagic shock: advances in fluid management. EB Medicine Emerg Med Practice.
Nov 2011.
Notlar
282
5 ► Servikal Vertebra ve Beyin BT Çekilme
Kuralları
BEYİN BT KURALLARI
• Orta ila şiddetli kafa travması geçiren hastalarda açıkça beyin BT çekilmesi gerekir. Daha
zor karar, görünüşte hafif kafa travması geçiren hastaların ileri görüntüleme ihtiyacının
belirlenmesidir.
• Kanada Beyin BT kuralları:
— New Orleans kriterlerine göre daha yüksek duyarlılığa sahip
— Minör kafa travması (tanıklı bilinç kaybı, amnezi veya GKS:13-15 olan tanıktı dezoryante
hastalarda) ile aşağıdakilerden herhangi biri varlığında beyin BT çekilmesi gereklidir:
Yüksek Risk (beyin cerrahi müdehalesi için) Orta Risk (BT’de beyin hasarı)
• Yaralanmadan 2 saat sonra GKS<15 • Amnezi, darbeden önceki >30dk

• Açık ya da deprese kafatası kırığı şüphesi • Tehlikeli mekanizma
• Kafa tabanı kırığının herhangi bir bulgusu — Motorlu araç çarpan yaya
Hemotimpanium, Rakon gözü(Periorbital ekimoz), BOS — Araçtan dışarı fırlama
rinoresi, Battle işareti (Mastoid çıkıntıda ekimoz) — Düşme >90cm veya >5basamak
• Kusma > 2 epizod
• Yaş > 65
• Kafa travması yoksa, GKS<13 ise, belirgin açık kafatası kırığı varsa, kan sulandırıcı kullanan
veya bilinen herhangi bir kanama bozukluğu olan hastalar (hemofili gibi) veya pediatrik
hastalarda (<16 yaş) bu kurallar kullanılmaz.
• New Orleans Beyin BT Kuralları:
— Minör kafa travması olan hastalarda (bilinç kaybı olan, kraniyal 2-12 sinirleri normal ve
ekstremitelerde motor ya da duyu kusuru olmayan) ve acil servise başvuru anında GKS 15
olmasına rağmen aşağıdakilerden herhangi biri olması durumunda beyin BT gereklidir:
■ Nöbet
■ Klavikula’ların üstünde görünür travma
■ İlaç ya da etanol alımı
■ Baş ağrısı
■ Kusma
■Yaş >60
Servikal Vertebra ve Beyin Bt Çekilme Kuralları 283

SERVİKAL VERTEBRA KURALLARI
• GKS15 olan stabil künt boyun travmalı hastalarda kullanılır
• Kanada servikal vertebra kuralları NEXUS kriterlerine göre daha duyarlı ve seçicidir (%99,4’e
karşılık %90,7 duyarlılık) ve (%45,1 e karşılık %36,8)
• NEXUS Kriterleri: Yaşlı hastalarda dikkat (hasta popülasyonunun küçük bir kısmı)
— Hasta aşağıdaki kriterlerin hepsini karşılamaması halinde servikal vertebra BT endikedir.
■ Posterior orta hat servikal hassasiyet olmamalı

■ İntoksikasyon olmamalı
■ Uyanık ve alert olmalı

■ Herhangi bir fokal nörolojik defisit olmamalı
■ Ağrılı dikkat dağıtacak başka bir yaralanma olmamalı (sağlık hizmeti veren tarafından
tanımlanan)
KANADA SERVİKAL VERTEBRA KURALLARI

— Herhangi bir risk faktörü (yaş>65, tehlikeli mekanizma** ya da parestezi) varlığında
görüntüleme yapılmalıdır
Eğer düşük risk kriterlerinden herhangi biri
"Tehlikeli Mekanizma
var ise hareket kısıtlılığı değerlendirilir, düşük
risk kriterlerinden herhangi birini içermiyorsa — >90cm/5 basamaktan düşme
görüntüleme yapılır
— Kafaya aksiyal yüklenme
■ Basit arkadan çarpma şeklinde olan trafik
— Bisiklet çarpışması
kazası (trafik içine itilmemek, büyük araç
— Motorlu eğlence araçları
ya da otobüs tarafından çarpılmamış olmak,
yüksek hızlı araç tarafından çarpılmamış — Yüksek hızlı motorlu araç kazası
olmak ya da takla atmamış olmak) (>100km/sa yuvarlanma ya da
araçtan fırlama)
■ Acil serviste oturur pozisyonda olmak
■ Gecikmiş (hemen başlamayan) boyun ağrısı
■ Herhangi bir zaman ayağa kalkabilmesi

■ Servikal orta hat hassasiyetinin olmaması
— Eğer yüksek risk faktörü veya düşük risk faktörü yoksa boynun her iki tarafa 45° hareketi
kontrol edilir. Hareket kısıtlılığı varsa görüntüleme yapılır.
— Eğer yüksek risk faktörü veya düşük risk faktörü yoksa, boyun hareketleri serbest ise^
görüntüleme yapılmaz
ESsSıE
284
6 ► Travmatik Kafa Yaralanması
• Tehlikeli mekanizma ile yaralanan ya da bilinç değişikliği, baş ağrısı vb. olan travmalı her
hastada şüphe edilmelidir.
• Yüksek riskli tanılar yüksek mortalité ile ilişkilidir. Birincil geri döndürülemez yaralanma
çarpışma anında meydana gelir. Hedef uygun beyin perfüzyonu ve intrakranial basınç
(ICP) değerlerini sağlayarak ikincil hasarın azaltılmasıdır. Hipotansiyondan, hipoksiden,
hipoglisemiden kaçınılmalıdır.
DEĞERLENDİRME
Tanı
Büyük Resim: İntrakranial basınç (ICP) artışını, iskemiyi
veya SSS metabolik talebini artıran araştır şeyleri Kanama: subdural hemoraji (en sık),
araştırın ve önleyin: hipoksi, hipo/hipertansiyon, hipo/ travmatik SAK, epidural (daha nadir,
hiperkarbi, hipertermi (“H-bombalar”), hematom, en ölümcül)
serebral ödem, enfeksiyon, anemi, nöbet. Künt Travma: serebral kontüzyon,
• Tanıya yardımcı öykü: GEÇMİŞ TIBBİ ÖYKÜ, difüz aksonal injury
antikoagülan/anti-platelet kullanımı, etanol ve yasa Penetran kraniyal yaralanma
dışı olan diğer maddeler, yaralanma mekanizması
Travmaya sebep olan primer
(hız, yükseklik vb.), bilinç kaybı, bilinç kaybından
medikal yaralanma: SVO, AKS,
sonra normale dönme
senkop, nöbet, intoksikasyon vb.
• Muayene:
*Diğer travmatik yaralanmaları
— A-B-C-D-E. Sadece kafa travmasına düşün, hasta hala travma hastası
odaklanmamalı
— Servikal vertebra: NEXUS/ Kanada kuralları negatif olmadığı sürece servikal vertebra
yaralanması var olduğu düşünülür (servikal vertebra bölümüne bakınız)
— GKS (sık sık tekrar değerlendirilir)
— Bazaline göre değerlendirme yapabilmek için pupillere bakılır
— Herniasyon sendromları:
■ Cushing triadı (düşük duyarlılık): Hipertansiyon, bradikardi, ve düzensiz solunum
■ Anizokori (>1 mm farklılık) ya da dilate ve yanıtsız pupiller

■ Motor muayenede ekstensör postür
■ GKS >2 puan düşme

• Laboratuar: Eğer bilinç değişikliği varsa parmak ucu kan şekeri ölçümü, TKS (anemi,
trombositopeni), bazal metabolik panel (Na+ ve potansiyel görüntüleme yöntemleri için
Kreatinin), koagülasyon (DMAH kullanımında FXa düşünülmeli), AKG (paO2ve C02), kan grubu
ve cross, idrar analizi / toksikolojik değerlendirme gönderilmesi düşünülmeli
• Görüntüleme: Kontrastsız kraniyal BT ve servikal vertebra BT (dışlanamazsa), penetran

yaralanma varlığında BT anjiyografi
YÖNETİM
• Büyük resim: Hedef travmatik beyin yaralanmasında NORMAL olmasıdır: Kan basıncı, kalp hızı,
02 saturasyonunu, vücut sıcaklığını, paC02, pa02 Tüm vakalarda uç durumlardan kaçınılmalıdır.
Travmatik Kafa Yaralanması 285

Kanamadan/herniasyondan şüphe edilmesi halinde beyin cerrahi erkenden haberdar edilmelidir.
• Havayolu: hava yolu gidişata göre güvenlik altında değilse veya tanı ya da tedavi esnasında
havayolunu korumak öncelikli ise entübasyon yapılmalıdır.
— Sedasyon verilmeden önce motor, duyu ve bilinç durumu muayeneleri tamamen yapılmış
olmalıdır.
— Servikal vertebranın hareketini minimalize etmek için uygunsa videolaryngoskopi ya da
fiberoptik kullan
— Başlangıç tedavisi:
■ Entübasyondan 3dk önce 1,5mg/kg lidokain (süksinil kolin ile aynı dozda) uygulamayı
düşün
■ Fentanil (3 mcg/kg, normal erişkin için 200mcg): gereklidir, fakat hipotansiyon yapabilir,
dikkatli kullanılmalıdır.
— RSI ilaçları:
■ İndüksiyon: Etomidat (0,3mg/kg, normal erişkin için 20mg) hipotansiyon yapabilir.
Ketamin (1,5mg/kg, normal erişkin için 120mg) kafa travmasında güvenli
■ Paralizan: Süksinilkolin (1,5mg/kg, normal erişkin için 120mg) intrakranial basıncı
artımasına rağmen tercih edilir. Roküronyum (1 mg/kg, normal erişkin için 80mg)
alternatif olarak.
■ Sedasyon:
• Midazolam (0,04-0,2mg/kg/sa). Hipotansiyon sebebiyle propofolden uzak durulur
• Fentanil (1 -3mcg/kg/sa) Hipotansiyonu önlemek için yavaş yavaş titre edilerek
uygulanır
■ Ventilatör ayarları:
• ARDS-Net ayarlar (6-8mg/kg ideal vücut ağırlığı ile başlanır), plato basıncı<30
• Hedef PaC02 35-45mmHg (sık kan gazı takibi)
• O2 toksisitesini önlemek için FiO2 titrasyonu <0,6 çekilir, 02 satürasyon>90 da

tutulur.
• Kan basıncı kontrolü: Acil serviste intrakraniyal basıncı 20 kabul ettiğimizde, CPP (serebral
perfüzyon basıncı)>50 olması ve katastrofik hipertansiyondan kaçınmak için (özellikle
kanamanın varlığında) MAP 70* de tutulur. *bazı çalışmalarda minimum SKB>110 (yaklaşık
CPP>70 VE MAP>80) olmasının faydalı olduğu gösterilmiştir.
— Monitorizasyon: arteryel yol ile

— Hipotansiyon: Övolemik oluncaya kadar kristaloid kullan, sonra vazopressörler (fenilefrin
10mcg/dk ile başlanır)
— Hipertansiyon: Nicardipin (2,5mg/sa ile başlanır)

• İntrakraniyal basınç kontrolü:
— Yatağın başı 30 derece kaldırılır (servikal vertebra değerlendirilmesi tamamlandığında
yapılabilir)
— Servikal colların çok küçük olmadığından emin olunmalı (venöz dönüşü azaltır ve
intrakraniyal basıncı arttırır)
286
■ Hiperosmolar ajanlar:
• Hipertonik şalin- Laterelizan bulguları ya da ICP>20 olan, ciddi travmatik beyin

hasarı olan hastalarda 20dk %23,4 verilir.
• Mannitol (1 g/kg) - Foley takıl malı, hipotansiyonu önlemek için aldığı ve çıkardığı
eşitlenmeli
• Nöbet proflaksisi: Levetirasetam (1 gr) ve fenitoin (15mg/kg) eşdeğerdir; hastane politikasına

ya da konsültanın seçimine göre verilebilir.
• Kanama kontrolü:
— Trombosit: Trombositler <20.000 veya yakın zamanda aspirin/klopidogrel kullanımı varsa

1Ü verilir
— K vitamini (10mg IV) / TDP (15-20cc/kg): koagülopati varsa (INR>1,5 ve kraniyal kanama)
— 100Ü heparin ya da 1 mg DMAH yerine 0,5mg-1 mg protamin (maksimum 50mg)
— Hasta kumadin kullanıyorsa ve mümkünse Protrombin faktör konsantreleri (PCC)
• Antibiyotikler penetran yaralanmada (sefazolin ya da vankomisin; konsültanla görüşülerek)
• Ateş varsa Parasetamol peroral, IV

• Acil dekompresyon/boşaltma ya da invaziv monitorizasyon ihtiyacı için beyin cerrahi
konsültasyonu istenmelidir.
TABUCULUK VE TAKİP
• Bu hastalar entübe, arter yolları varsa ya da uyanık değil ise hastanenin uygunluk durumuna
ve diğer yaralanmalarına bağlı olarak beyin cerrahisi veya nöroloji yoğun bakım birimlerinden
birinde takip edilebilirler.
• Kanama miktarı az ve tekrarlayan BT görüntülemelerinde stabil kanaması olan ve klinik olarak
da stabil olan hastalar serviste yatabilirler.
• Bu hastaların küçük bir kısmı eve taburcu olabilir (hafif travmatik beyin hasarı, bunun dışında
sağlıklı olan, GKS 15 olan, iyi takip edilebilecek, monitorize edilebileceği güvenli ev ortamına
sahip olanlar). Bu hastalar uygunsa ek nörokognitif testlerin yapılabilmesi ve spora geri
dönmelerini planlamak için ayaktan travmatik beyin hasarı kliniğine yönlendirilebilirler.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ciddi başağrısı, inatçı kusma, görme bulanıklığı ya da yeni, endişe veren
herhangi bir semptom varlığında
DİKKAT...
(D Tek bir hipotansiyon ya da hipoksi atağı bile kötü sonuçlar doğurabilir.
(D Yapılan müdehalelerin ve verilen ajanların çoğu hipotansiyona sebep olabilir o yüzden dikkatli
olunmalıdır.
Kaynaklar
Zammit C, Knight WA. Severe traumatic brain injury in adults. Emerg Med Pract. 2013;15(3):1 -
28.
Travmatik Kafa Yaralanması 287

^«kıwfrr
* iT
I ,«j A nâ*«>-»*o U
owm
J» r*s4*M
• - » .. •*»* .-¿tlWt'
• r^-r - ■
20 . ” - . '•► , •'»♦ ’’O—-<a

>+ wWt-iiVW l»1»ov»»p’ «» ,
ıL> t ‘au —. •«!*« 'BM’h ••— •
» L*«-J .UBÛJ ' - w -
■••4ı«« - -
w -Ç . _'.J • _« • —
• .1^ . ~ »«fc V, bo” ’-*■ '• •
lV80CfifN# Afc KfcLn
T» ,. — *•♦ '-' u
. —T> Í- "Sh-4 .y-,
„ ---€• -V.
1 XV. Bölüm
Ürogenital Şikayetler
1 ► Erkek Hızlı Rehber

• HER ZAMAN: Vitaî Bulgular ve testiküler, rektal ve perineal bölgeyi içeren muayeneyi
tamamlayınız.
• İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanılar: Testis torsiyonu, priapizm, parafimozis, foumier
gangreni ve skrotal travma
DEĞERLENDİRME
Ayırıcı Tanı
• Tanıya Yardımcı Öykü: Akut/kronik, geçmiş tıbbi öykü,
Üretrit (Seksüel Geçişli
medikasyonlar, yakın zamanda geçirilmiş travma, ateş, seksüel
Enfeksiyon)
aktivite
Balanit
• Muayene: Vital bulgular, tam genitoüriner ve abdominal Balanopostit
muayene. İlk önce etkilenmemiş alanı muayene ediniz. Penil fraktür
Fimozis
Tuzak yaralanma
i Atlanmaması Gereken Ürogenital Tanılar

Tanı Prezentasyon
Testiküler Yüksek yerleşimli testis, transvers duruş, Şüphe varsa ürolojiyi arayın, sonra testis
torsiyon kremasterik refleksin olmaması. Sıklıkla ultrasonu isteyin.
<1 yaş ve 10-15 yaşlan arasında. Ani “Zaman testistir”
başlangıçlı ağrı.
Priapizm 4 saatten uzun süren istenmeyen erekslyon. Orak hücre hastalığı ise oksijen. Yoksa
Sıklıkla ilaçlarla, mallgniteyle ve orak hücre fenilefrln veya PO terbutalin (5mg, 15
hastalığı ile ilgili. dakikada bir)
Parafimozis Sünnetslz hastalarda sünnet derisinin geri Acil serviste redüksiyon
çekilmiş pozisyonda sıkışması, glans penise
giden kan akımının azalması.
Fournier Perineal nekrozitan yumuşak doku Hemen cerrahi/üroloji
Gangreni enfeksiyonu. Muayenede “orantısız ağrı”. konsültasyonu.
Hasta görünümlüdür. DM, Sepsis gibi tedavi ediniz.
yaşlılık veya immunsüpresyon. Kültüre göre Zosyn IV + vanko ile tedavi
ediniz.
Penil/ Travma öyküsü. Hassas skrotum veya penis, Travma değerlendirmesinin kalanına ürolojiyi
Skrotal erektil fonksiyonun kaybı. de acilen dahil ediniz. Foley yerleştirirken
Travma dikkatli olunuz.
Erkek Hızlı Rehber 289

Skrotal Ağrı Ve Şişlik İçin Subakut Tanılar
Yakınma Bulgular/ ............. Tam............... Tedavi

Semptomlar
Apendiks Torsiyonu Testisin baş kısmına Klinik, skrotumda “mavi Konservatif: NSAİİ, buz,
lokalize ağrı. nokta”. Klinik olarak skrotal destek.
Genellikle 3-13 testis torsiyonu ile ayrımı
yaşlarında. zordur.
Epididimit Ergenlik ve sonrası, Klinik, idrar analizi <35 yaş: Seftriakson
kademeli başlayan ağrı, (sadece pozitif gelirse 250 mg İM 1 kez +
dizüri, piyüri yardımcıdır), USG de Doksisiklin 100 mg
azalmış kan akımı PO 2*1,10 gün.
>35 yaş: Cipro 500 mg
PO 2*1,14 gün
Epididimo-Orşit Yukarıdaki gibi-ı- ateş Yukarıdaki gibi Yukarıdaki gibi
Orşit Kademeli başlayan ağrı Kliniktir. Ayıncı tanıda Konservatif: NSAİİ, buz,
ve şişlik. Bilateral olabilir. kabakulağı olasılığını skrotal destek.
Ateş, halsizlik. düşününüz.
Hidrosel/Hematosel Ağrısız şişlik Skrotal US. >1 yaş cerrahi
Transillüminasyon konsültasyonu. Eğer
yardımcı DEĞİL. testisler kitle etkisi
nedeniyle risk altında
ise acil.
Skrotal Selülit Hassasiyet, eritem. Genel selülit gibi Genel selülit gibi
Tümör Kademeli başlayan US Onkoloji konsültasyonu

semptomlar, genelde
ağrısız
Varikosel Ağrısız proksimal şişlik Muayenede "solucan Cerrahi konsültasyonu
torbası”, US
DİKKAT...
(D Ayırıcı tanıda inkarsere inguinal herni, AAA, renal kolik ve apandisit gibi abdominal süreçleri
düşününüz.
(D Genitoüriner şikayetleri olan çocuklarda her zaman kazara olmamış travmaları da düşününüz.
(1 Testiküler travmada üretral yaralanmayı değerlendiriniz.
290
2 ► Priapizm
Seksüel uyarıdan bağımsız, 4 saatten fazla süren inatçı, ağrılı ereksiyon durumudur. Eğer tedavi
edilmezse; erektil disfonksiyon, penil fibrozis ve üriner retansiyona sebep olabilir. Tedavide amaç
şişliğin indirilmesi ve erektil fonksiyonun korunmasıdır.
• İskemik (düşük akım): Çoğunluğu. Anormal vozokonstrüksiyon veya
Ayırıcı Tanı
düz kasların uzamış relaksasyonu nedeniyle venöz drenaj oklüde olur.
Sert korpus kavernosum ağrılı, tamamen erekte olmuş penis. Ürolojik bir
Peyroni
acildir. hastalığı
• Noniskemik (yüksek akım): Travma/nörolojik nedenlerle meydana gelen Penil implant
regule edilmemiş kavernöz arteryel akım (arteriovenöz fistül). Tipik olarak Seksüel uyarı
penis ne çok ağrılı ne de çok serttir. Acil tedavi gerektirmez. Penil fraktür
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Ağrının derecesi, geçmiş priapizm öyküsü (nedenleri ve önceki
tedavisi), etiyolojiler, travma bulguları, süre.
— Nedenler: Yaklaşık %50’si idiopatiktir. Geri kalanı: Orak hücre, lösemi, talasemi, kokain,
fenotalinler, kalsiyum kanal blokerleri, alfa antagonistleri, SSRI, trazadon, intrakavernöz
enjeksiyonları (papaverin, prostoglandin E1) içerir.
• Muayene: Şişliğin derecesi ve travmaya belirtileri.

• Tanısal testler: Sadece ilk epizot için gereklidir. Tedaviyi belirlemez ancak poliklinik
takibini etkileyebilir. Eğer ilk iskemik epizot ise; tam kan sayımı, idrar toksikolojisi ve orak
hücre araştırmaları (retikülosit sayımı; ilgili bölüme bakınız). Eğer neden belirsiz ise korpus
kavernozumdan kan gazı almayı düşünün.
YÖNETİM
• Şemaya bakınız.
• Damar yolu, oksijen monitorizasyonu ve uygun ağrı kontrolünü sağlayınız!
• Eğer orak hücreli hastalığa sekonder gelişmiş ise vazooklüsif krizi tedavi ediniz (ilgili bölüme
bakınız) ve spesifik tedavi yöntemlerini kullanınız.
• Erken üroloji konsültasyonu isteyiniz.
• Alfa-agonistlerin kullanılma amacı, korpus kavernosumun düz kaslarının kasılmasının ve venöz

kan akışının sağlanmasıdır. Beta-agonistler de daha az bilinen mekanizmalarla venöz kan
akımını kolaylaştırırlar.
• Terbutalin gibi oral ajanlar başlanabilir ancak çoğu hasta alfa-agonistlerin direk enjeksiyonuna
ihtiyaç duyarlar.
• Vazooklüziv nedenlerle oluşan priapizm veya şişliğin indirilmesinin başarılamadığı hastalar
hastaneye yatırılmalıdır.
• Hastaların çoğu taburcu edilebilir:
— Hematom ve şişliğin önlenmesi için baskılı sargı uygulayınız.
Priapizm 291
— Rekürrenslerin önlenmesi için psödoefedrin 60 mg P0 4*1,3 gün süreyle verilebilir.
— Gerektiğinde ağrı kontrolünü sağlayınız.
— 1 hafta içerisinde üroloji poliklinik randevusu alınız.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Şişliğin nüksetmesi, şiddetli ağrı oluşması, üriner retansiyon, göğüs
ağrısı, bayılma hissi veya yeni gelişen semptomların olması halinde.
İskemik veya noniskemik etiyolojilerin ayırımı için öyküyü kullan
Belirsiz: Kavernöz kan gazı altın standarttır. İskemik: ph<7.5,

İskemik —
p02<40. Non-iskemik: Periferik kan
\l/
Sistemik sempatomimetik: Terbutalin 5-10 mg PO veya

0.25-0.5 mg subkutan veya psödoefedrin 60 mg PO. Tek başına
kullanıldığında genelde etkisizdir.
Başarısızlık
Interkorporal enjeksiyon: Korpus kavernosum içerisinde 30 G iğne yerleştiriniz (penisin

alt kısmına saat 10 veya 2 Yönünde). Pozisyonu doğrulamak için kanı aspire ediniz. 2
mİ normail şalinin içerisindeki 0.5 mg fenilefrini 30 dakikada bir, 3 keze kadar
enjekte ediniz. Diğer seçenekler: 2-3 mİ %2 lidokain (epinefrinli 1:100.000) 30
dakikada bir 3 kez veya 0.1 mg epinefrin (0.9 mİ normal şalin içerisinde 1:1000 lik
epinefrinden 0.1 mİ) *1 Q30min x 3 OR 0.1 mg of epi (0.1 mL of 1:1 OOP in 0.9ml NS) x 1
Başarısızlık
Kavernöz aspirasvon +/- irriaasvon Dorsal penil sinir bloğu veya halka bloğu %1
lidokain ile (epinefrinsiz). Steril örtü. IV kateterizasyon için 18-22 G kelebek ve 60 cclik
enjektör kullanınız. Penil şaftın prokslmalinden saat 2 veya 10 yönünde giriş yapınız,
diğer elle sağma hareketi yaparken, parlak kırmızı kan gelene veya şişlik inene kadar
yavaşça aspire ediniz.
Eğer şişlik indirilemezse, 0.2 mg fenilefrin ile irrige edin, 1 kez tekrarlanabilir VEYA
1 saat boyunca 1 ml’lik 0.1-0.5 mg/ml fenilefrin 3-5 dakikada bir maksimum doz 1
mg olacak şekilde VEYA 100 mİ şalin içinde dilue edilmiş 1.0 mg epinefrin 1 -3 ml’lik
boluslar halinde maksimum 10 mİ ye kadar enjekte edilebilir.
Başarısızlık
Üroloji konsültasyonu: Cerrahi yönetim. Ağrı kontrolünün

sağlanması. Zamanla birlikte artmış impotans riski
DİKKÂT...
(D Acil servis sürecinde uygun ağrı kontrolü sağlandığından emin olunuz.
(D Vazoaktif ilaçların kullanımından önce hastayı monitorize ediniz.
(D Travma hastasında priapizm varlığı, spinal kord yaralanması endişesini arttırmalıdır.
Kaynaklar
Roberts JR, Price C, Mazzeo T. Intracavernous epinephrine: a minimally invasive treatment for priapism in
the emergency department. J Emerg Med. 2009;36(3):285-9.
Vilke GM, Harrigan RA, Ufberg JW, Chan TC. Emergency evaluation and treatment of priapism. J Emerg Med.
2004;26(3):325-9.
292
3 ► Fimozis/Parafimozis
• İskemi Fimozis: Sünnet derisinin glans penisin proksimaline doğru retrakte edilememesi
• Parafimozis: Proksimaldeki ödemli sünnet derisinin distale doğru glans penis üzerine
dönememesi
• Bu terimlerin “parafimozis" ve “fimozis” arasındaki ayrımı hatırlamak için, “para” için yunana
tercümesi “yanında” düşünülebilir. “Parafimozis” sünnet derisi proksimalden geri çekilmiştir ve
glansın aşağısından ziyade penis “tarafında”dır. VEYA “para” acil bir durumdur ve PARAmedik
ihtiyacı vardır!
FİMOZİS
• Orifiste kontrakte beyaz halka görülebilir.
• Genellikle distal sünnet derisindeki skarlaşma nedeni ile meydana gelir (muhtemelen kötü
hijyen, rekürren balanit, sünnet derisinin zorlu retraksiyonu sonucu mikro yırtıklar veya
yaşlılarda azalmış cilt elastikiyeti ve azalmış ereksiyona sekonderdir).
• Acil müdahele genellikle GEREKMEZ.

• Topikal steroidlerin kullanımı sünnet gerekliliğini azaltmaya yardımcı olabilir (%0.1 betametazon
veya %1 hidrokortizon 2*1,4-6 hafta)
• Steroidlere yanıtın değerlendirilmesi ve iyileşme yoksa veya üriner çıkış obstrüksiyonu meydana
geldiyse sünnet planlanması açısından üroloji poliklinik takibi önerilmelidir.
PARAFİMOZİS
• Gelişebilir: (a) Eğer bir hasta, bakıcı veya çocuk, sünnet derisini geri çektikten sonra glansın
üzerine doğru yerleştirmeyi unutursa, (b) yaşlılarda kronik kateter kullanımı varsa, (c) yoğun
seksüel aktivite veya penise piercing yerleştirilmesi sonrasında.
• Glans ödemi ve venöz konjesyon nedeniyle sonunda arteryel dolaşım bozukluğu ve gangrene
ilerleyebileceğinden gerçek bir ürolojik ACİLDİR.
• Patofizyoloji: Glansın venöz ve lenfatik akımında bozukluk, şişliği daha da artıran venöz
konjesyon, Arteryel dolaşımda kötüleşme, Penil infarkt/nekroz, Gangren; ve en sonunda, oto-
amputasyon.
• Tedavinin amacı sünnet derisinin doğal pozisyonu olan glans üzerine doğru redüksiyonudur
(yerleştirilmesi).
Parafimozis için yönetim seçenekleri

• MANUEL REDÜKSİYON: Bu teknikte optimum başarı elde etmek için gerekenler;
— Glans ve/veya sünnet derisindeki ödemi azaltmaya yardımcı ön tedavinin yapılması.

Ödemli dokuyu azaltmak için çeşitli ön tedavi yolları mevcuttur:
■ Glansı 2*2 inçlik elastik bandajla 5 dakika boyunca sarınız.

■ Penisi, 5 dakika boyunca buzla dolu bir eldivenin içerisine yerleştiriniz.
■ Sünnet derisinde, manuel kompresyon esnasında ödemin/sıvının ekspresyonuna
yardımcı olmak için, küçük 22-25 G iğne ile birkaç tane delik açınız (en fazla 20).
Fimozis/Parafimozis 293
■ Aspirasyon: Penisin şaft kısmına turnike uygulayınız. Üretraya doğru paralel gidecek
şekilde, 20 G iğne kullanarak 3-12 mİ kanı glanstan aspire ediniz. Bu yöntem, glanstaki
volümü yeterince azaltarak manuel reduksiyona olanak sağlayabilir.
— Eğer doku ödemi yeterince komprese edilirse, sünnet derisi manuel olarak redükte
edilebilir. Manuel redüksiyon, sünnet derisinin glans üzerindeki başparmaklarla itilirken,
işaret ve orta parmaklar kullanılarak glans üzerinden geriye doğru çekilmesi ile
gerçekleştirilir.
• VERTİKAL İNSİZYON/ DORSAL KEŞİ: Eğer arteryel dolaşım tehlike altında veya bozulmuşsa,
sıkıştıran sünnet derisi bantına %1 lidokain ile lokal anestezi uygulamasını takiben yapılan
yüzeyel vertikal insizyon, glansın dekompresyonunu sağlar ve sünnet derisinin reduksiyonuna
olanak verir.
— Sünnet derisi üzerinde saat 12 yönünde 1-2 cmlik longitudinal insizyon yapınız (hemostaz
için yerleştirilmiş, saat 12 pozisyonunda, birbirine paralel yerleştirilmiş iki hemostatın
arasına)
— Parafimozisi redukte ediniz ve sünnet derisini 4.0 naylon iplik ile tamir ediniz.
• Son çare bir ürolog tarafından yapılacak olan acil sünnet işlemidir.
• Fimozis ve üriner obstrüksiyonu olan her hastayı hastaneye yatırın.
• Parafimozis vakalarının çoğu üroloji kliniğine yatırılır.
• Semptomlar gerilediyse ve üriner obstrüksiyon, rekürrens ve cilt enfeksiyonuna ait bir endişe
yok ise taburcu etmeyi düşün.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Semptomlar tekrar ortaya çıkarsa, idrara çıkamazsanız, sünnet derisini
redükte edemezseniz, ciddi ağrı oluşursa, ateş yükselirse veya endişe verici herhangi yeni bir
semptom gelişirse.
Kaynaklar
Ma OJ, Cline D, Tintinalli J et al. Emergency Medicine Manual. McGraw-Hill; 2003.
Notlar
294
4 ► Skrotal Aciller
• Akut skrotum: Enflame ve hassas skrotum ve içeriğidir. Hızlı davranın! Torsiyonu veya
nekrozitan enfeksiyonu atlayamazsınız veya geciktiremezsiniz.
Ayırıcı Tanı
DEĞERLENDİRME
Torsiyon
• Öykü için yararlı yaklaşım önce ağrının normal şekilde sorgulanması
(testiküler/
(kardinal özellikler vb), daha sonra “kaçırılmaması gereken” tanıları daha
apendaj)
fazla ya da az olası kılmak için belirtilerin direkt incelemelerini eklenmesi Epididimit
olmalıdır. Epididimoorşit
• Tanıya Yardımcı Öykü: Başlama zamanı (torsiyonda ağrı günler Orşit
veya haftalar boyunca sabit kalmaz), geçmiş tıbbi öykü (diabet veya inguinal herni
immünsuprese hastalar fornier açısından risk altındadır), seksüel aktivite Apse
(cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar), travma, süre ve ilgili sistemik
Selülit
Nekrozitan
semptomlar (bulantı/kusma, karın ağrısı veya ateş/üşüme-titreme).
enfeksiyon
• Muayene: (Her iki testisi, ayakta ve yatarak) yüksekte duran veya (fournier)
transvers pozisyondaki testis (torsiyon), ödem, eritem, epididim Testis kanseri
hassasiyeti (epididimit), testisin yukarı kısmında izole yumrulaşma, Hidrosel
testisin veya epididimisin üst ucunda izole hassas mavi nodül “mavi nokta Varikosel
bulgusu” (apendiks torsiyonu), skrotal sıvının pozitif transilluminasyonu Travma
(hidrosel).
• Özel testler: (Not: Her ikisi de zayıf sensitiftir ve torsiyonu ekarte ettirmez.)
— Kremasterik refleks: Pamuklu çubuğu veya eldiven giyilmiş parmağı kullanarak, testislere
çok yakın olacak şekilde uyluğun medial kısmına bir çizgi çiziniz -Bu, testiste ipsilateral
kontraksiyona neden olmalıdır. En iyi yanıtı alabilmek için bunu skrotuma dokunmadan
önce yapınız. Not: Nonspesifiktir ve sağlıklı hastalar kremasterik reflekse sahip olmayabilir.
— Phren işareti: Skrotal elevasyonla ağrının rahatlaması
— Görüntüleme: Testiküler US! torsiyon tanısını dışlar. Eğer derin yerleşimli enfeksiyondan
şüpheleniliyorsa BT veya MRG istenebilir. Görüntüleme istekleri nedeniyle operasyonu veya
üroloji konsültasyonunu ertelemeyiniz. Not: Eğer ciddi olarak torsiyondan şüpheleniyorsanız
US yapılırken ürolojiyi aramanız gerekir çünkü torsiyon zaman-duyarlı bir acildir.
— Laboratuvar: Sistemik enfeksiyonu göstermek için tam kan sayımı ve üriner trakt
enfeksiyonunu araştırmak için idrar tetkiki.
YÖNETİM
• Ağrı kontrolü, anti-emetikler, IV sıvı. Zaman bir faktördür.
• Üroloji konsültasyonu -eğer torsiyon şüpheniz yüksekse geciktirmeyiniz- Cerrahi eksplorasyon
kesin tanı ve tedaviyi sağlar ve daha sonra gelişebilecek atrofi ihtimalini azaltır, zaman testistir!
• Torsiyon: Manuel detorsiyon
— “Kitap açma": Ağrının rahatladığı son noktaya kadar, medialden laterale (torsiyonların %30
kadarının lateralden mediale doğru olduğunu unutmayınız) çeviriniz. Sonrasında yine de
mutlaka cerrahi ekspolarasyon yapılmalıdır.
Skrotal Aciller 295

• Epididimit: Antibiyotikler
— Cinsel yolla bulaşan hastalık şüphesi varsa: Doksisiklin 100 mg PO günde 2 kez 10-14 gün
ve seftriakson 250mg İM 1 kez (penisilin alerjisi varsa azitromisin 2gr 1 kez)
— Cinsel yolla bulaşan hastalık şüphesi yoksa: Siprofloksasin 500 mg günde 2 kez veya
levofloksasin 750 mg günde 1 kez P010-14 gün
• Apendiks torsiyonu: NSAİİ, 1 -2 hafta içerisinde kendiliğinden geriler.
• Nekrotizan enfeksiyon veya fournier gangreni: Erken cerrahi konsültasyonu ve geniş

spektrumlu antibiotikler (Siprofloksasin 400mg IV ve Klindamisin 1.2gr IV +/- Vankomisin 1gr
IV)
• İnguinal herni: Nazik redüksiyon, ve inkarserasyon (ağrılı, nonredukte, ince bağırsak
obstrüksiyon bulguları) veya strangülasyon (inkarsere ve toksik) şüphesi varsa cerrahi
konsültasyonu
• Selülit: Nekrozitan bir enfeksiyon olmadığından emin olun. Sonrasında skrotal destek/
elevasyonla birlikte diğer bölgelerdeki selülit gibi tedavi edin.
• Testis torsiyonu, fornier, inkarsere herni ve ciddi travma, genellikle cerrahi ve üroloji ile beraber
ameliyathanede sonlanır (her iki branş da HER ZAMAN konsülte edilmelidir).
• Epididimit, orşit veya apendiks torsiyonu olan çoğu hasta uygun antibioterapi ve ağrı kontrolü ile
eve taburcu edilebilir. Ağrı kontrolü veya ilk doz IV antibiotik için gözlem düşünülebilir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Eğer ateş yükselirse, ciddi ağrı olursa, idrar yaparken zorlanırsanız veya
endişe verici yeni bulgular ortaya çıkarsa.
DİKKAT...
(D Bu hastalarda erken US isteyiniz. Öyküyü alıp muayeneyi tamamlamadan önce cevabınızı
alabilirsiniz.
(D Tüm geniş ayırıcı tanı yelpazesini değerlendiriniz. Sonuçta ilk düşünmeniz gereken testis kaybı
veya ölümle sonuçlanabilecek akut skrotal tanıları dışlamak olmalıdır.
296
5 ► Üriner Sistem Enfeksiyonu ve Ryelonefritler
• Üriner sistem enfeksiyonu: Böbrekten üretraya doğru üriner sistem boyunca organizmaların
tek veya kombinasyon halinde bulunmaları ile oluşan
enfeksiyondur. Ayırıcı Tanı
• Son derece sıktır ve tüm yaş gruplarındaki kadın ve Üretrit
erkekler etkilenebilir, ancak kadınlar, infantlar, kalıcı Vajinit
kateteri olanlr ve yakın zamanda ürolojik girişim yapılmış Pelvik inflamatuar hastalık
kişilerde daha sıktır. Nefrolitiazis
• Piyelonefrit böbreğin etkilendiği üriner sistem İnterstisyal sistit
enfeksiyonudur. Prostatit
Üretranın mekanik irritasyonu
• Asemptomatik bakteriüri, klinik semptomlar olmaksızın
Epididimit
laboratuar testlerinde bakteri tespit edilmesi durumudur.
Divertikülit dizüriye neden olabilir.
• Sorumlu organizmalar tipik olarak üretradan yukarı
çıkarlar ancak hematojen ve lenfatik yayılım ile uzak bir alandaki enfeksiyonun ekilmesi de
görülebilir.
SINIFLANDIRMA
• Komplike olmayan: Normal üriner sistem yapısına ve fonksiyonuna sahip hastalarda görülen
üriner sistem enfeksiyonudur. Tipik olarak standart tedaviye cevap verir.
• Komplike: Kalıcı kateter, tıkayıcı taş, prostat hipertrofisi, gebelik, idrar yapmayı zorlaştıran
nörolojik hastalıklar veya diabeti içeren, anormal üriner sistem yapısı ve fonksiyonuna sahip
hastalarda görünen üriner sistem enfeksiyonudur.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hematüri (sistit/taş), önceki veya yakın zamanda geçirilen üriner sistem
enfeksiyonu, ürolojik prosedürler veya enstrümentasyon, üretral veya vajinal akıntı ve idrar
yapmada güçlük ve titreme (piyelonefrit), değişen mental durum, ateş, iştahsızlık, sırt ağrısı
(piyelonefrit) gibi yapısal şikayetler.
• Klasik şikayetler:
— İdrara sıkışıklık, sık idrara çıkma, dizüri, suprapubik ağrı, hematüri, bulantı, kusma, ateş,
infant ve yaşlı hastalar değişen mental durum veya irritabilité ile başvurabilir.
— Piyelonefrit, sıklıkla üriner sistem enfeksiyonu semptomlarının herhangi biri ile birlikte
kostovertebral açıda ağrı ile başvurur (KVA hassasiyeti).
• Muayene: Erkeklerde prostatit (balçığımsı, hassas prostat), prostat hipertrofisi, seksüel geçişli
enfeksiyonlar ve epididimiti araştırmak İçin génital bölgenin ve prostatın muayenesini yapınız.
Kadınlarda pelvik inflamatuar hastalık/seksüel geçişli enfeksiyonlar açısından pelvik muayene
yapınız.
• Laboratuvar:
— İdrar örneği: Kadınlarda temiz idrar alınabilir ancak çoğu kez kontaminedir ve sonuçların
doğru yorumlanmasını zorlaştırır. Steril kateterizasyon ile alınan örnek en güvenilir olandır
(özellikle yaşlılar için). Erkeklerde genellikle kateterizasyona İhtiyaç duyulmaz.
— İdrar stiği: Lökosit esteraz, nitritt ve hematüri araştırılır.
Üriner Sistem Enfeksiyonu ve Pyeionefritler 297

— İdrar mikroskopisi: Lökosit, bakteri, kırmızı hücreler, silendirler araştırılır.
— İdrar kültürü: Komplike üriner sistem enfeksiyonu olan hastalar, erkek hastalar, hamile
kadınlar, çocuklar, sistemik semptomları olan hastalar ve negatif idrar analizine sahip olan
semptomatik hastalarda kültür alınması düşünülebilir. Pozitif kültür 1O5 CFU/ml dir.
• Yapısal anormalliklerden, apseden, muhtemel tıkanıklıktan şüpheleniliyor veya bu semptomlara

neden olabilecek diğer etyolojik nedenlerin araştırılacak ise, üriner sistem ve/veya abdomenin
BT veya US ile görüntülenmesi düşünülmelidir. Not: rutin olarak görüntüleme gerekmez.
• Sık görülen organizmalar: Enterobakter enterococcus, Esherichia coli, Staphylococcus
saprophyticus, Protes ve Klebsiella
İdrar Analiz Sonuçları
Nitrit %50 sensitif. %90 spesifik.

+ E.coli (- enterococcus, pseudomonas, acinobakter)
Lökosit Esteraz %70 sensitif, %50 spesifik
WBC >5/HPF yüksek sensitivite
Bakteri >1/HPF %95 sensitivite, %60 spesifik
Epitel Hücreler >2-3 ten fazlası sonuçları bozar.
YÖNETİM
• Asemptomatik Bakteriüri: Gebe değilse tedavi gerektirmez.
• Antibiyotikler: Enfeksiyonun komplike veya nonkomplike oluşuna, ciddiyetine, hastanın oral
antibioterapiye karşı toleransına ve lokal direnç paternlerine göre değişiklik gösterir. PO rejimleri
tolere edemeyen ve son derece hasta olanlarda parenteral antibiotik başlayınız ve klinik açıdan
mümkün olduğunda enteral yola geçiniz.
• Destek tedavi: Ciddi enfeksiyonu olanlarda veya ilişkili semptomları olanlarda intravenöz
sıvılar, anti-emetikler ve sepsis durumunda respiratuar ve hemodinamik destek gerekebilir.
• Semptomların çözülmesi: Pyridium (fenazopiridin) semptomatik kontrol için kullanılabilir.

Hastalar, bu tedavinin idrar ve gözyaşlarını turuncu renge boyayabileceği hususunda
uyarılmalıdır.
• Konsültasyonlar ve takip: Tıkanıklık veya apse ile birliktelik gösteren üriner sistem
enfeksiyonuna sahip hastalarda hızlıca üroloji konsültasyonu istemek gerekir. Üriner
sistem enfeksiyonu olan erkek hastalar, rekürrent veya tam tedavi edilmemiş üriner sistem
enfeksiyonu olan hastalar poliklinikte ürolog tarafından takip edilmelidir.
Antibiyotik Rejimleri
Komplike Olmayan KonwfOfê
Nitrofurantoin 100 mg 2*1 5 gün Siprofloksasin 500 mg 2*1,5-14 gün
Siprofloksasin 250-500 mg 2*1,3 gün. Seftriakson 1 gr, günlük
Erkeklerde 500 mg
Levofloksasin 250-750 mg 1*1,3 gün >5/HPF yüksek sensitivite
Erkeklerde 750 mg
Baktrim 160/800,2*1,3 gün.
Geçmiş 3 ayda kullanılmışsa kullanmayınız.
Fosfomisin 3 gr, tek doz
298
• Hastanın klinik durumuna ve üriner enfeksiyonun nedenine göre karar verilir.
• Obstruksiyonu, ciddi enfeksiyonu, peroral rejim intoleransı, hemodinamik unstabilitesi veya
diğer sistemik semptomları olan hastaların hastaneye yatırılması gerekir.
• Çoğu nonkomplike üriner sistem enfeksiyonu ve erken dönem piyelonefrit hastaları taburculuk
verilerek tedavi edilebilir.
• Eve gidecek olan hastlarınız için uygun ortopedik takibi planlayınız. Hastaya ateli temiz ve kuru
tutmasını öneriniz, nörovasküler kötüleşmede tekrar başvurusu için net tavsiyelerde bulununuz.
İhtiyaç halinde yardımcı araçlar (örn. koltuk değneği, askı) sağlayınız.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yüksek ateş, üşüme-titreme, sırt ağrısı, ısrarcı kusmalar, idrara
çıkamama, idrarda kan görülmesi veya endişe veren yeni semptom gelişmesi durumunda.
DİKKAT...
(D Değişen bilinç durumu olan bakım evinde kalan hastalarda üriner sistem enfeksiyonu ayırıcı
tanıda ilk sırada olmalıdır.
(D Dizüri şikayeti olan erkek hastaları, seksüel geçişli hastalıklar ve prostatit yönünden araştırınız.
(D Eğer hastada üriner sistem enfeksiyonu veya piyelonefrit bulgu ve semptomları var ve idrar
tetkiki normal ise obstrüksiyonu düşününüz.
(D Nitrit testinin pozitif olması gram negatif bakteriyi akla getirir. Eğer hasta pancar tükettiyse veya
fenazopiridin kullandıysa lökosit esteraz yalancı pozitif bulunabilir.
(D Diabetik hastalarda fungal enfeksiyonları düşününüz.

(D Taş/üriner retansiyon gibi eşlik eden faktörleri değerlendirmeyi unutmayınız.
D Yeni mesane yapılmış, idrar tetkiki pozitif hastaları tedavi ederken enfeksiyon değil kolonizasyon
olabileceğini hatırlayınız.
(D Tekrarlayan piyelonefrit atakları ve ısrarcı semptomları olan hastalarda hipotansiyon veya şok
bulguları varsa taşı veya perinefritik apseyi dışlamak için görüntüleme istemeyi düşününüz.
Kaynaklar
Gupta, K et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis
and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the
European Society of Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52 (5): e103-
120.
Hooton, T et al. Diagnosis, Prevention and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infections in
Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625-663
Üriner Sistem Enfeksiyonu ve Pyelonefritler 299

6 ► Vajinal Kanama Hızlı Rehber
• HER ZAMAN: Damar yolu, 02, TÜM VİTAL
BULGULAR (monitorizasyon, ateş ve pulse Ayırıcı Tanı
oksimetre dahil), EKG, pelvik muayene, p-HCG.
Gebe Gebe olmayan
• İlk 2 dakikada atlanmaması gereken tanılar:
Ektopik gebelik rüptürü, septik abort veya Spontan düşük Disfonksiyonel uterin
herhangi bir hemodinamik belirgin kanama Molar gebelik kanama
Ektopik gebelik Polikistik over sendromu
Plasenta previa Fibroidler
DEĞERLENDİRME
Vasa previa Psikolojik
• Tanıya Yardımcı Öykü: Süre, miktar/saatte Plasental ayrışma Post-koital kanama
kullanılan pet sayısı (risk sınıflandırmasına Uterus rüptürü Anovulasyon
yardımcı olur), baygınlık/nefes darlığı/göğüs İmplantasyon Uterin leiomyomlar
ağrısı (anemi), pıhtı/doku (spontan düşük), son kanaması Tiroid bozukluğu
adet tarihi (gebelik), travma (yabancı isim), Servikal polip Servisit
sıcak basmaları (perimenapozal), kramplar Servikal kanser Cinsel yolla geçen
(adenomiyoz, fibroidler), cinsel birleşme Post-koital enfeksiyonlar
ile ilişki (servikal lezyon), kokain kullanımı, Uterin/servikal polipler
sezeryan öyküsü (eğer gebe ise uterus Endometrium kanseri
rüptürü), vajinal akıntı/pelvik ağrı/ateş (pelvik Eksojen hormon kullanımı
Koagulopati
inflamatuar hastalık), abdominal ağrı (ektopik)
Geçmiş tıbbi öykü: Kanama/pıhtılaşma
bozukluğu, spontan düşükler, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, karaciğer hastalığı
İlaçlar: Kumadin, beta-bloker (hemodinamik anstabilitenin ilk işareti olan taşikardiyi
maskeleyebilir)
Muayene: TÜM VİTALLER!
— Spekulum: Açık/kapalı os, servikste kan, pıhtı, gebelik ürünü, enfeksiyondan

şüpheleniliyorsa servikal sürüntü almayı düşününüz.
— Bimanuel muayene: Osun yumuşaklığı/açıklığı, servikal hareketle hassasiyet (pelvik
inflamatuar hastalık), adneksial hassasiyet (ektopik)
— Eğer gebelik yaşı >20 hafta ise spekulumla muayene etmeden önce plesenta previa
olmadığından emin olmak için US yapmak gerekir.
— Tam abdominal muayene (genişlemiş uterus/kitle, fibroidler)
• İlk istenecek tetkikler: İdrarda p-HCG, tam kan sayımı, kan grubu/Rh, eğer hasta stabil değil
ise 2 ünite kan grubu+çaprazlama, serumda p-HCG, koagulasyon testleri, pelvik US.
YÖNETİM
• Hemodinamik stabil değilse: 2 geniş damar yolu, HEMEN KADIN DOĞUM konsültasyonu. Eğer
kan transfüzyonu gerekiyorsa 0 Rh negatif kullanınız.
— Hamile olmayan kadınlar:

■ Kontrendikasyon yoksa hamile olmayan kadınlarda Premarln (25mg IV) düşününüz.
■ Kanamayı tamponlamak için os içerisine balonu şişirilmiş pediatrik foley yerleştiriniz.
■ Hastanın jinekolog tarafından acil dilatasyona ve küretaja ihtiyacı olabilir.
300
— Hamile kadınlar:
• Acil doğum
■ IV sıvı ve O Rh negatif kan ile destek tedavi

■ Rh negatif kadınlarda 300 mcg RhoGam İM
■ Hemodinamik stabil ise:

— Hamile olmayan kadınlar:
■ Kısa etkili hormanlar (endometriumu stabilize eder). Hastanın risk faktörlerine göre
progesteronlu veya progesteronsuz oral kontraseptif kullanmayı düşününüz.
■ Endometrial kalınlık değerlendirmesi ve kanamaya neden olabilecek anatomik
etyolojiler için poliklinik şartlarında pelvik US.
■ Bazı hastalar hormon tedavisi öncesinde endometrial biopsi gerektirebilir.
— Hamile kadınlar:
■ Hamileliğinin döneminine bağlı olarak değişen spesifik yönetim
■ Gebeliğin erken dönemi ise intrauterin gebelik varlığını saptayınız, eğer

görüntülenemiyorsa ektopik gebelik açısından araştırınız.
■ 1 .Trimester sonrasında ise fetal kalp atımını saptamak için yatak başı US yapınız.
Plasentanın yeri belirlenene kadar servikal muayene yapmayınız.
■ Tüm hastalardan idrar tetkiki isteyiniz.
■ Rh negatif hastalara RhoGam
■ Plasental ayrışmadan şüpheleniliyorsa acil jinekolojik değerlendirme sağlayınız.
■ Kanamanın plasenta previa veya vasa previadan kaynaklandığı düşünülüyor ise hasta
doğumhane katına alınmalıdır.
Kaynakiar
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
2012.
Vajinal Kanama Hızlı Rehber 301

7 ► Hamile Olmayan Kadınlarda Vajinal Kanama
• Hamile olmayan kadınlardaki vajinal kanamanın
Ayırıcı Tanı
acil servis yönetimi: Hasta stabil/stabil değil olsa da
araştırınız, hamileliği dışlayınız, taburcu edilebilir Neoplazm
hastaların uygun şekilde takip edileceklerinden emin Travma
olunuz. Fibroidler
Polikistik över sendromu
DEĞERLENDİRME Artık gebelik ürünü
Anovulatuar siklus (mid siklus, 2
haftada tamamlanır)
— Kanamanın özellikleri: Sıklık, süre, miktar, Koagulopati
menstürasyon siklus ve cinsel ilişki ile ilişkisi Polipler
Rektal/gastrointestinal kanama
— Düzensiz, ağır periyotlar (anovulasyon), ve hastanın
Endometrit
pre/post menapozal olması
Yabancı cisim
— Bağırsak ve mesane fonksiyonlarında değişiklik Vajinit
(kitle) Tıroid
— Yeni başlayan baş ağrısı, meme başı akıntısı, sıcak Üriner trakt kanaması
basmaları, cilt ve saçta değişiklikler (endokrin Seksüel geçişli enfeksiyonlar
bozukluk)
— Obezite ve hirsuitizm (polikistik över sendromu)
— Kendisinde veya ailede aşırı kanama öyküsü, kumadin kullanımı (koagulopati)
— Yakın zamandaki gebelikler veya jinekolojik işlemler

— Jinekolog tarafından yapılan son pap-smear, HPV öyküsü, sigara öyküsü
• Muayene: Vitaller (klinik belirgin kanamanın işaretleri), ateş, abdominal hassasiyet. Kanama
miktarı ve pıhtı dokusu veya herhangi görünür bir travma bulgusu varlığı için spekulum
muayenesi. Belirgin kanama durumunda yakınınızda aspiratör bulundurunuz.
— Gebelik testi (gebelik ilişkili kanamayı dışlayınız), tam kan sayımı, koagulasyon, +/- kan
grubu ve çaprazlama, karaciğer fonksiyon testlerini düşününüz.
— Ağrılı veya hemodinamik açıdan belirgin kanaması olan hastalarda, fibroid, över kist rüptürü
veya artık gebelik ürünü gibi etiyolojileri araştırmak amacıyla US düşününüz.
— Enfeksiyondan şüpheleniyorsa gonore ve klamidyayı düşününüz.
STABİL OLMAYAN HASTANIN YÖNETİMİ

• 2 geniş damar yolu, IV normal şalin, lüzum halinde kan transfüzyonu ve acil obstetri/jinekoloji
konsültasyonu
• Obstetri/Jinekolojinin önerisiyle hormonal yönetim düşününüz (yüksek doz östrojen tedavisi)
• Servikal os boyunca yerleştirilmiş ve balonu 30 mİ şişirilmiş foley kateteri kanama tamponajı
için düşününüz.
302
• Hastaların çoğunluğu Obstertri/Jinekoloji poliklinik takibi ile taburcu edilebilir.
• Eğer artık gebelik ürünü varlığı düşünülüyorsa, olası yatış veya tedavi açısından obstetri/
jinekoloji ile konsulte ediniz (bekleme yönetimi, misoprostol ile medikal yönetim, dilatasyon ve
tahliye).
• Üreme çağındaki hormanal terapi için kontrendikasyonu olmayan kadınlarda (meme, uterus
kanseri öyküsü, akut karaciğer hastalığı, hipertrigliseridemi, DVT, PE, endometriozis, fibroidler),
disfonksiyonel uterin kanamadan şüpheleniliyorsa kombine oral kontraseptifler (en az 35mcg
östrojen içeren) veya medroksiprogesteron reçete edilebilir.
• Hastalar TVUS ile fibroid veya endometrial kalınlaşma varlığını değerlendirmek için obstetri/
jinekoloji polikliniğince takip edilmelidir. Postmenapozal hastalara, endometrlum kanseri için
yüksek riskli olmaları sebebiyle poliklinik şartlarında biopsi yapılmalıdır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR Kanama artarsa, baygınlık hissi, nefes darlığı, ateş, ciddi ağrı veya diğer
endişe verici semptomlar ortaya çıkarsa.
DİKKAT...
(D Vajinal kanaması olan hastalardan her zaman p-HCG isteyiniz.
(D p-HCG değeri, düşük veya sonlandırmadan sonra haftalarca pozitif kalabilir. Ayrıca içeride
gebelik ürünü kalmış hastalarda negatif olabilir.
d) Her zaman hastaları vajinal olmayan kanamalar yönünden de araştırınız (üretral veya rektal
olabilir).
(D Vajinal kanama ile başvuran puberte öncesi kız çocuklarında, özellikle travma posterior forsette
ise cinsel tacizi düşününüz (ata biner pozisyonda gerçekleşen yaralanmalar sıklıkla mons veya
labiada görülür).
Hotter
Hamile Olmayan Kadınlarda Vajinal Kanama 303

8 ► İlk Trimester Vajinal Kanamaları
Anahtar basamaklar:
Ayırıcı Tanı
1) Gebeliği, serum veya idrar ß-HCG değeri ile doğrulayınız.
Spontan düşük
2) Gebeliğin intrauterin yerleşimli olduğunu doğrulayınız.
Ektopik gebelik
Çoğu hasta sadece kapsamlı bir öykü, muayene ve yatak başı İmplantasyon kanaması
US ile taburcu edilebilir. Subkoryonik hemoraji
Enfeksiyon
DEĞERLENDİRME Hemorajik sistit
Servikal/vajinal lezyonlar
• Tanıya Yardımcı Öykü: Kanamanın karakteri (başlangıcı, (polipler, neoplastik lezyonlar)
ped sayısı, sadece kan veya pıhtı, doku varlığı), abdominal Travma
ağrı/kasılmalar, halsizlik, sersemlik veya anemi veya Maternal koagulopati
hipovolemiye ait diğer bulgular, travma (az miktardaki Trombositopeni
kanamalar için, cinsel birleşme dahil).
• Muayene: Taşikardi, hipotansiyon, solukluk, ortostatik hipotansiyon veya diğer pozisyonel

özellikler, abdominal hassasiyet, diğer mukozal kanamalar (ağız, rektum)
— Kanamanın kaynağını değerlendirmek için spekulum muayenesi (os veya diğer), doku/pıhtı
varlığı (sürüntü çubuğu ile alınız), kolay kanayan serviks. Gebelik ürünü görülüyor ise örnek
kabına alarak patolojiye gönderiniz.
— Osun açık veya kapalı olduğunu değerlendirmek için servikal muayene

• Eğer hasta stabil değil ise kanamanın kaynağını bulamak için ameliyathane düşününüz.
• Eğer hasta stabil ise;

— Yatakbaşı US: İntrauterin gebeliği ve fetal kalp atımını değerlendiriniz.
— İntrauterin gebelik gözlenmez veya fetal kalp atımı alınamazsa detaylı US isteyiniz.
• Boş gebelik ile yüksek ilişkili US bulguları:

— Anormal yolk veya gestasyonel kese ölçümleri
— Yavaş fetal kalp hızı (<100 atım/dakika)
— Subkoryonik hematom
• Laboratuvar: Başvuru şekli ve stabiliteye göre yapılandırılır. Kemogram, kan grubu ve
çaprazlama, koagülasyonu değerlendiriniz. Eğer hasta stabil, minimal kanama var ve Rh (+)
olduğu biliniyorsa genellikle idrar tetkiki ve Ş-HCG dışında tetkike ihtiyaç duyulmaz.
Düşük Klasifikasyonu
Tehdit Hastalar vajinal kanamayla başvurur fakat muayenede servikal os kapalıdır ve US’da uygun
fetal kalp hızı tespit edilir.
Kaçınılmaz Vajinal kanama servikal osla açıklığı ile beraberdir ancak herhangi bir gebelik ürünü geçişi
yoktur ve bazen gestasyonel kese US ile görülebilir.
İnkomplet Kaçınılmaz düşük ile benzerdir ancak bazı doku parçalarının geçişi vardır.
Komplet Bütün uterin içerik dışarıya çıkmıştır. USG de boş uterus gözlenir. Os kapalı veya açık
olabilir.
Missed İntrauterin fetal ölüm. Kanama olabilir ya da olmayabilir. Os genellikle kapalıdır. US’de fetal
kalp hızı gözlenmez.
304
YÖNETİM
• Eğer hasta stabil değil ise resüsitasyon ve acil obstetri/jinekoloji konsültasyonu
• Rh negatif hastalara RhoGAM

• Eğer ektopik gebelikten şüpheleniliyorsa - ektopik bölümüne bakınız.
• İnkomplet, kaçınılmaz veya missed düşükler, kendiliğinden izlenerek, medikal (genelde
misoprostol) veya cerrahi olarak (dilatasyon ve küretaj/tahliye) yönetilebilir.
• Stabil olmayan hastaları yatırınız.
• Kaçınılmaz, inkomplet veya missed düşüğü olan hastalar genelde yakın obstetri/jinekoloji izlemi
ile taburcu edilebilir.
• Düşük tehdidi olan Rh (+) hastalar ileri tetkik yapılmaksızın güvenle taburcu edilebilir.
• Subkoryonik hematomu olan hastalar danışmanlık ve bekleme tedavisi ile taburcu edilmelidir.
Yatak istirahati önerisini destekleyen net bir kanıt yoktur. Yapılan bir meta-analizde US’de
bu durumu tespit edilenlerde %18, tespit edilmeyenlerde ise %9 spotan düşük riski ile
ilişkilendirilmiştir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Ciddi ağrınız olursa, kanama fazlalaşırsa, sersemlik hissi olursa, nefes
darlığı gelişirse, yüksek ateş veya diğer endişe verici semptomlar ortaya çıkarsa.
DİKKAT...
(D Boş uterus varlığını komplet düşük ile karıştırmayınız, hastada öncesinde intrauterin gebelik
belgelenmemiş ise hala ektopik gebelik olabilir.
(D Gebe hastalarda asemptomatik bakteriüri varlığını tedavi etmeyi unutmayınız.
Kaynaklar
Tannirandorm Y, Sangsawang S, Montoya S, Uerpairojkit B, Samritpradit P, Charoenvidhya D. Fetal loss in
threatened abortion after embyryonic/fetal heart activity. Int J Gynaecol Obstet. 2003; 81 (3);263
Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG Perinatal outcomes in women with subchorionic
hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011 ;117(5):1205.
ilk Trimester Vajina! Kanamaları 305

9 ► Ektopik Gebelik
• Tüm gebeliklerin %2’sinde, sıklıkla son adet tarihinden
6-10 hafta sonra oluşur. Ayırıcı Tanı
• Semptomlar, gebeliğin yerine (çoğunlukla fallop tüpünde) Spontan düşük

ve rüptüre olup olmadığına göre değişkendir. Düşük tehtidi
Över torsiyonu
• Rüptüre bir ektopik gebelik hayatı tehdit eden bir kanama
Rüptüre/hemorajik över kisti
ya neden olabilir. Apandisit
Salpenjit
DEĞERLENDİRME Üriner sistem enfeksiyonu
Nefrolitiazis
Pelvik inflamatuar hastalık
— Risk faktörleri için araştırınız: Rahim içi araç varlığı, İmplantasyon kanaması
geçirilmiş ektopi, fertilité tedavisi, pelvik inflamatuvar Molar gebelik
hastalık, tüp ligasyonu, DES (dietilstilbestrol)
maruziyeti
— Hastaların çoğunluğu karın ağrısı (en sık), vajinal kanama ve pozitif p-HCG ile başvurur.
— Ektopik gebelik için patogonomonik olan bir kanama paterni veya ağrı karakteri yoktur. Bazı
hastalar asemptomatik olabilir.
• Muayene: Vitaller (taşikardi, hipotansiyon). Alt abdomen hassasiyeti. Kanama miktarını ve

kaynağını belirlemek için spekulum ile muayene. Bimanuel muayene: Servikal os açık/kapalı
değerlendirilir, tek taraflı adneksial hassasiyet varlığı değerlendirilir.
• Laboratuar: Kantitatif ve idrar (B-HCG (her 48 saatte ikiye katlanmalı), tam kan sayımı, kan
grubu ve Rh, koagulasyon.
— US: İntrauterin gebeliği değerlendirmek için yatak başı US ile başlayınız ve rüptüre ektopik
gebelikten şüpheleniyorsanız FAST uygulayınız. Eğer yatak başı FAST negatif, intrauterin
gebelik gözlenmemiş ve hasta hemodinamisi stabilse TVUS isteyin.
— İntrauterin gebeliğin doğrulanması için gestasyonel kese ve yolk kesesinin (genellikle 5.
hafta civarında oluşur) beraber görülmesi gereklidir.
— Tek başına gestasyonel kesenin olması intrauterin gebelik tanısı koydurmaz. Bazı ektopik
gebeliklerde uterusta psödogestasyonel kese görülebilir.
■ Ayıncı zon: Normal intrauterin gebelikte, utérus içindeki gestasyonel kesenin,
görüntüleme yöntemleri ile tespit edilebilmesi için beklenen p-HCG değerleri:
■ TVUS: yaklaşık olarak 1500-2000 lU/ml

■ Transabdominal US: 4000-6500 lU/ml
■ Son adet tarihinden 5 hafta sonra yolk kesesi; son adet tarihinden 5.5-6 hafta
sonrasında ise fêtai kardiak aktivite görülür.
Stabil olmayan hastanın başlangıç yönetimi

• İki geniş damar yolu, intravenöz sıvı, kan grubu tipi ve çaprazlama, 2 ünite 0 Rh (-) kan,
monitorizasyon, cerrahi müdahele yönetimi için ACİL obstetri konsültasyonu.
Stabil hastanın başlangıç yönetimi

• Hamile olup kanaması olan Rh negatif tüm hastalara 300 mcg Rhogam verilmelidir.
306
• ß-HCG değeri ayırıcı zonun altındaysa, hasta takibinin ayarlanması için obstetri/jinekoloji
konsültasyonu isteyiniz ve 3-HCGdeğerini 48-72 saat sonra tekrarlayınız. ß-HCG deki
uygunsuz yükselme ve ß-HCG değeri ayırıcı zonun üzerinde olmasına rağmen yolk kesesinin
görülememesi anormal gebeliği düşündürür.
• Ayırıcı zonun üzerinde, intrauterin gebelik görülemiyor ve TVUS’da ektopi tespit edilememişse,
hastada lokasyonu bilinmeyen bir gebelik veya başarısız erken bir gebelik olabilir. İleri araştırma
için obstetri/jinekoloji konsültasyonu istense de bu hastalar genellikle taburcu edilir.
— Ektopik gebelik görüldüyse, tedavi (cerrahi/medikal) ve yatış kararı için obstetri/jinekoloji

konsültasyonu isteyin. Tüm tedavi kararları, özellikle metotreksat, obstetri/jinekoloji ile
birlikte verilmelidir. Hastanızı korumak için endikasyon ve kontendikasyonları not ediniz.
■ Metotreksat (MTX): DNA sentezini engelleyen bir folat antagonisti
■ BUN/kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri ve hemogram uygulama öncesinde kontrol

edilmelidir.
■ Kontendikasyonlar: Stabil olmayan hastalar, rüptüre ektopik gebelik, ß-HCG >15.000
IU/L, fetal kardiak aktivite varlığı, US’de serbest sıvı varlığı, gestasyonel kese >3.5
cm, karaciğer veya böbrek hastalığı, emziren hastalar, takibe uyum sağlayamayacak
hastalar
— 4. ve 7. günlerde serum ß-HCG düzeyi takibi gereklidir.
— Cerrahi yönetim: Genellikle son tercih edilen tedavi yöntemidir. Rüptüre ektopik gebelik,
hemodinamik stabil olmayan durum, metotreksat kontrendikasyonu veya medikal tedavide
başarısızlık varsa endikedir.
• Hasta stabil değilse veya cerrahi planlanıyorsa kadın doğum birimine yatırınız veya
ameliyathaneye gönderiniz.
• Çoğu hasta eve taburcu edilebilir ancak yakın kadın doğum takibi alacaklarından ve tekrar
başvurabileceklerinden emin olmak gerekir.
• Mtx alan hastalar, rüptür riski, alkol, NSAİİ ve folat içeren vitaminlerin kullanılmaması açısından
uyarılmalıdır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Karın ağrısı, ateş, baygınlık, nefes darlığı, artmış vajinal kanama ve diğer
endişe verici semptomlar gelişirse.
DİKKAT...
(D Stabil vital bulgulara güvenmeyiniz. Bu hastalar çoğunlukla genç ve iyi fizyolojik rezerve
sahiptirler.
(D Ektopik gebelik HERHANGİ BİR ß-HCG düzeyinde olabilir. Çok düşük ß-HCG seviyesine
aldanmayın.
(D Heterotropik gebelikler son derece nadirdir, in-vitro fertilizasyon tedavisi görmüş hastalarda
ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.
Ektopik Gebelik 307

10 ► Preeklampsi/Eklampsi
Benzer hastalık süreci spektrumu olarak düşünülür, genellikle
Ayırıcı Tanı
20. haftadan sonra olur, postpartum 6. haftaya kadar ortaya
çıkabilir. Hipertansiyon-kronik/
• Preeklampsi: Kan basıncı >140/90, ile ödem ve proteinüri gestasyonel
(daldırma testinde +1 destekler, 24 saatlik idrarda 300 mg Serebrovasküler olay
tan isal). Nöbet bozuklukları
• Eklampsi: Preeklampsi ile nöbet (genellikle jeneralize Menenjit
İlaç kullanımı
tonik-klonik) veya koma
Hipoglisemi
• HELLP Sendromu: Hemoliz (mikroanjiopatik), yükselmiş Trombotik trombositopenik
karaciğer enzimleri (LDH >600IU/L, AST >70, T.Bil purpura
>1,2mg/dl), düşük trombosit sayısı (<1 OObin). Bu Geri dönüşümlü posterior
durumun preeklampsinin ciddi formu mu yoksa farklı bir lökoensefalopati sendromu
antite mi olduğu konusunda fikir ayrılıkları vardır. Yer kaplayan lezyon
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Parite ve daha önceki preeklampsi öyküsü dahil risk faktörlerini araştırınız.
— Yaygın görülen semptomlar; baş ağrısı, görsel değişiklikler (skotom veya bulanık görme),
değişen bilinç durumu, karın ağrısı, bulantı, kusma, nefes darlığı, fokal nörolojik şikayetleri içerir.
• Muayene: Hipertansiyon, hiperrefleksi, sağ üst kadran hassasiyeti ve alt ekstremite ödemi
• Laboratuvar:
— Parmak ucu şeker
— Tam kan sayımı

— Trombositopeni veya artmış ALT/AST, BUN, kreatinin, ürik asit, +/- koagulometre değerleri endişe
vericidir.
— Hipertansiyonu olan gebe hastada idrarda protein veya protein/kreatinin oranını (>0.18 ise
pozitif) çalışmayı düşünün.
Eklampsi, bu hastalarda nöbet görülmesidir. Her nöbet geçiren bayan hastada gebelik uterusu olup
olmadığına bakınız.
• Görüntüleme: Alternatif tanıları araştırmak için BT veya posterior geri dönüşlü ensefalopati
sendromu veya serebrovaskuler olayı araştırmak için MR düşününüz.
• Transfüzyon: HELLP sendromlu hastalarda eğer kanama varsa platelet transfüzyonu yapmak
gerekir.
YÖNETİM
• ABC: Eğer hasta nöbet geçiriyorsa hava yolu korunmalıdır (oral airway yerleştiriniz veya
gerekiyorsa entübe ediniz) ve 02 desteği sağlayınız.
— Nöbet yönetimi:
— Önleme (30 dakikada Mg 2-4 gr IV yükleme sonra 1 gr/saat)
308
• Tedavi (Her 5-10 dakikada bir Mg 2-4 gr IV, her 5 dakikada bir Diazepam 5 mg IV veya Fenitoin
15-20 mg/kg IV x 1)
— Kan basıncı kontrolü: Serebral kanamanın önlenmesi. Kan basıncını ilk 30 dakikada %25
ten fazla düşürmeyiniz. İlk saatlerde hedef kan basıncı 140-155/90-105 mmHg.
— Labetolol 10-20 mg IV x 1 ve sonra her 10 dakikada bir dozu ikiye katlayarak 80 mg’a
kadar maksimum 200 mg’a kadar verilebilir.
• Hidralazin 5-10 mg IV, eğer gerekirse her 20 dakikada bir tekrarlanabilir.

• Acilen kadın doğum bölümünü arayınız. Doğum ve plasentanın çıkarılması tek kesin tedavidir.
• Eğer hasta postpartum ise amaç agresif nöbet ve kan basıncının yönetimidir.
• Eklampsi komplikasyonları; DİC, akut böbrek yetmezliği, akut pulmoner ödem, intrakranial
kanama ve nihayetinde kardiyak arresti içerir. Bu komplikasyonların farkında olunmalı ve hasta
acil sezaryene götürülürken uygun şekilde tedavi edilmelidir.
• Eklampsi gelişirse acil sezaryen için hastayı ameliyathaneye gönderiniz.
• Preeklampsi varsa ileri tetkik için hastayı kadın doğum bölümüne yatırabilirsiniz.
• Hasta postpartum dönemdeyse, kan basıncı kontrolü ve havayolu monitorizasyonu için hastayı yoğun
bakım ünitesine yatırınız.
DİKKAT...
(D Hastayı magnezyum toksisitesi için gözlemleyin; azalmış derin tendon refleksleri, uyku hali,
dilate pupiller, azalmış solunum, hipotansiyon ve bradikardi
D Fetal iyilik halinin maternal iyilik haline bağlı olduğunu hatırlayınız. Fetal US ile dikkatinizi
dağıtıp maternal ABC’yi unutmayınız.
Kaynaklar
Steegers EA, Von dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376 (9741):631-44.
. ...........
hlotlar ......... i_________ ____
Preekiampsi/Eklampsi 309
11 ► Gebelikte Bulantı ve Kusma
• İlk trimesterde sık görülen bir şikayettir ve hastaların %70
kadarında görülür. Bulantı ve kusma ilk trimesterden sonra
başlarsa diğer etiyolojilerden şüphelenmek ve ileri tetkik Normal gebelik
yapmak gerekir. Hiperemezis gravidarum
• Hiperemezis gravidarum bulantı ve kusmanın ciddi bir formu Gastroenterit
olup aşırı açlığa ve metabolik düzensizliklere neden olur. Diabetik ketoasidoz
Apandisit
• Amaç dehidratasyonu, elektrolit inbalansını ve maternal
Kolesistit
malnütrisyonu tedavi etmektir.
Over torsiyonu
Nefrolitiazis
DEĞERLENDİRME İntrakranial süreçler
• Tanıya Yardımcı Öykü: Geniş bir multi-sistemik öykü
alınması şarttır (gastrointestinal, üriner, nörolojik)
— Gebelik öncesi kilosu, kusmanın sıklığı ve içeriği, arttıran olaylar (yemek, pozisyon değiştirme,
hastalıklı ile temas, gebeliğindeki diğer bulantılar ve önceki gebeliği)
— Karın ağrısı ile birliktelik intraabdominal süreçler için şüphelendirir (apandisit, kolesistit,
pankreatit, ince bağırsak tıkanıklığı, gastroenterit, gıda kaynaklı hastalıklar)
— Baş ağrısı ile birliktelik sıktır fakat intrakranial süreçler için şüphe uyandırmalıdır.
— Oral alımı ve idrar çıkışı soruşturulmalıdır.
• Muayene: Çok dehidrate ise taşikardi ve hipotansiyon görülebilir. Muköz membranları, cilt turgoru,
üfürümü değerlendiriniz, abdominal muayeneyi (abdominal hassasiyetin lokalizasyonu ve karakterini)
ve eğer baş ağrısı varsa nörolojik muayeneyi yapınız.
• Laboratuvar:
— Gerçekten kusma varsa, elektrolit durumu ve glukozu değerlendirmek için basit metabolik panel
isteyiniz (karın ağrısı varsa karaciğer fonksiyon testlerini de içeren kapsamlı metabolik panel
isteyiniz).
— Sistemik enfeksiyondan şüphesi varsa tam kan sayımı isteyiniz. Ayrıca dehidratasyon/ volüm
durumu hakkında da bilgi verir.
— İdrar özgül ağırlığı ve keton tespiti için idrar tetkiki
— Hiperemezis gravidarum’dan şüpheleniliyorsa TSH isteyiniz.
YÖNETİM
• Sıvı resüsitasyonu. Ketonüri varsa dekstroz vermeyi düşününüz.
• Antiemetik: Ondansetron veya metoklopramid düşününüz - Her ikisi de kategori B.
Proklorperazin de bazen kullanılabilir ancak ilk seçenek ajan değildir. Yakın literatür
ondansetron, artmış fetal kardiyak malformasyon ile ilişkilendirilmiştir, bu konuda dikkatli
olunması önerilir. Vitamin B6 25-50 mg.
• Metabolik bozuklukları düzeltiniz. Potasyumu replase ediniz.
• Eğer gebelikle ilgili olmayan bir etiyoloji saptandıysa, radyasyona ve teratojen etkili
medikasyona dikkat ederek hastalığı endike olduğu şekilde tedavi ediniz.
310
• İnatçı kusma ve oral alımı tolere edememe yatış kriteridir.
• Bulantısı geçen ve elektrolit inbalansı düzeltilen hastalar, oral alabilmeye başladıktan sonra taburcu
edilebilir.
• Eğer hlperemezis gravidarumdan şüphelenil iyorsa B6 25 mg ve Doksilamin 12.5 mg 3*1 verilmesi
çoğu hastada etkin bir proflaksi sağlar ve Amerikan Obstretri ve Jinekolojistler Birliğine (ACOG) göre,
taburculuk planlanan hastalarda ilk tercih tedavidir.
• Hiperemezis olmayan vakalarda, dietin düzenlenmesi, famotidin PO kullanımı ve kadın doğum

poliklinik kontrolü. PO ondansetron (her 8 saatte bir 8 mg) etkilidir ancak daha önce belirtilen
uyarılara dikkat edilmelidir. Metoklopromid 5-10 mg PO 8 saatte bir veya promethazin 12.5 mg PO 4
saatte bir verilmesi de bulantıya etkilidir.
• Hastalar 2-3 gün içinde kadın doğum polikliniğine başvurmaları için bilgilendirilmelidir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR Eğer kusmanız devam ediyorsa, yiyecek ve sıvı alimim tolere edemiyorsanız,
ciddi karın ağrısı, yüksek ateş, vajinal kanama, sersemlik hissi, çarpıntı ve diğer yeni veya endişe
verici semptomlar gelişirse.
DİKKAT...
(D Bu hastalarda dikkatli bir karın muayenesi yapınız; safra kesesi hastalıkları yönünden risklidirler
ve büyüyen uterus nedeniyle intraabdominal organların anatomik yerleri değişir. Apendiks her
yerde olabilir!
(D Özellikle baş ağrısı varsa dikkatli bir nörolojik muayene yapınız ve bu semptomlara neden
olabilecek intrakraniyal etiyolojileri dikkatlice düşününüz.
Kaynaklar
McCarthy FP, Lutomski JE, Greene RA Hyperemesis gravidarum: current perspectives. Int J Womens Health.
2014 Aug 5; 6:719-25
Matthews A, Haas DM, O”Mathuna, Dowswell T, Doyle M Interventions for nausea and vomiting in early
pregnancy. Cochran Database Syst Rev 2014 Mar 21 ;3.
Gebelikte Bulantı ve Kusma 311

12 ► Vajinit
• Vajinit, vajinada rahatsızlık hissi, artmış akıntı, koku yada kaşıntıyı tanımlamak için kullanılan bir
terimdir.
Ayırıcı Tanılar
• En sık görülen nedenler bakteriyel vajinozis,
kandida ve trikomonastır. Enfeksiyöz Non-Enfeksiyöz
Vajinal kaynaklı Fizyolojik

DEĞERLENDİRME
• Kandida • Puberte
• Tanıya Yardımcı Öykü: Akıntının karakteri
• Trikomonas • Gebelik
(tabloya bakınız), karın ağrısı, disparoni, vulvar • Bakteriyel vajinozis • Neoplazm
ağrı, kabarcıklar, lezyonlar, üriner semptomlar, Servikal kaynaklı • Postmenopozal
öncesinde denenen tedaviler. Pelvik ağrı ve ateş • Gonore Fizyolojik olmayan
atipiktir ve diğer etiyolojileri destekler. • Klamidya • Yabancı cisim
— Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalık • Herpes simpleks • Kimyasal iritan
öyküsü, cinsel öykü (eş sayısı, yeni eşler, • İlaç yan etkisi
semptomlu eşler) enfeksiyöz etiyolojileri
işaret eder.
— Yabancı cisimler (tampon gibi), kişisel hijyen uygulamaları (vajinal duş gibi), yeni sabun, losyon
veya kondom kullanımı daha çok kimyasal irritasyonu işaret eder.
— Son adet tarihi ve eğer postmenapozal ise azalmış östrojen atrofik değişikliklere neden olabilir.
— Zamanlama (süresi, menstruel siklusla ilişkisi); siklus ortasında fizyolojik akıntı ağırlaşır.
• Muayene: Ateş, abdominal veya pelvik hassasiyet, akıntıyı, lezyonları, pelvik inflamatuar hastalığı
ve atrofik değişiklikleri (ince, elastikiyetini kaybetmiş, kolay kanayan) tespit etmek için spekulum ve
bimanuel muayeneyi içeren vajinal bakı.
• Tanısal testler: İdrarda p-HCG, üriner/servikal gonore ve klamidya örneği. Eğer tekrarlayan kandida
enfeksiyonu varsa diabeti ekarte etmek için parmak ucu şeker bakınız.
Enfektif nedenlere bağlı oluşan vajinal akıntının bulgu ve şikayetleri

Bulgular/ Bakteriyel Vajinozis ........... Kandida Trikomonas
Şikayetler
Akıntı İnce İnce-beyaz Azdan çoka değişken
Koku Kötü kokulu/balık kokusu Kötü kokulu değil Kötü kokulu
Kaşıntı Yok Vulvar Vulvar
Diğer Genellikle asemptomatik Ağn, yüzeysel disparoni, Dizüri, alt abdomende
dizüri ağrı
Bulgular Vajina ve vestibulu Normal vulva VEYA vulvar Köpüklü akıntı, vulvit,
örten akıntı, Vulvar eritem, Satellit lezyonları vajinit, servlslt, Çilek
enflamasyon yok ile fissürleşme görünümlü serviks
Vajinal pH >4.5 <4.5 >4.5
312
YÖNETİM
• Etiyolojiye dayalı yönetim: Tanısı belirsiz veya non-enfeksiyöz etyolojiye sahip hastalar, ileri
tetkik ve tedavi amaçlı, kadın doğum bölümü takibi yapılabilir.
• Atrofik vajinit: Topikal östrojen kullanım kararı için kadın doğum bölümü takibi.
• Kimyasal irritasyon: Tetikleyici ajan kesilir. İrritan madde bilinmiyor ise, semptomlara yönelik
önerilerde bulunulur.
• Muayenede herpetik lezyon görülürse; Asiklovir 400 mg 3*1 PO.
• Gonore/klamldya enfeksiyonu veya pelvik inflamatuar hastalıktan şüphelenilirse; Seftriakson

250 mg İM 1*1 ve Doksisiklin 100 mg 2*1 P014 gün, metronidazol eklenebilir.
• Trikomoniazis: Metronidazol 500 mg 2*1 PO 7 gün veya Metronidazol %0.75 jel 5gr günlük, 5
gün. Jel kullanımı hamile hastalarda en iyi tedavi seçeneğidir.
• Bakteriyel vajinozis: Metronidazol 500 mg 2*1 7-14 gün ve eşler tedavi için görülmelidir.
• Kandidiazis: Sadece semptomatikse tedavi ediniz. Komplike değil ise; Flukonazol 150 mg PO
1*1 Komplike ise; diabet kontrolü kötü veya rekürren enfeksiyonlarda Flukonazol 150 mg PO 2
gün (0. ve 3. gün), gebeyse topikal kremler, örneğin Mikonazol 7 gün.
• Yakın kadın doğum polikliniği takibi ile antibioterapi ile eve taburcu edilebilir.
• Eğer hasta gonore/klamidya veya pelvik inflamatuar hastalık nedeniyle tedavi ediliyorsa, HIV
testi ve eş tedavisi için poliklinik takibine alınmalıdır.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR Ateş, pelvik ağrı ve tedaviye rağmen kötüleşen semptomlar varsa.
DİKKAT..,
(D Eğer hastada kanlı seröz akıntı ve pelvik ağrı varsa, maligniteden şüpheleniniz.
(D Eğer hastaya metronidazol reçete ediyorsanız, hastanızı olası disülfiram benzeri reaksiyon
gelişebileceği konusunda bilgilendiriniz.
Kaynaklar
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
2012.
Notlar
Vajinit 313
13 ► Pelvik İnflamatuvar Hastalık
• Pelvik inflamatuar hastalık (PID), kadın üst genital sisteminin
Ayırıcı Tanı
(uterus, fallop tüpleri ve pelvik yapılar) enfeksiyonudur.
• Eğer tedavi edilmezse, tubo-ovaryan apseye, peritonite Apandisit
veya Fitz-Hugh-Curtis Sendromuna (perihepatik yapıların Servisit
enfeksiyonu) neden olabilir. Üriner sistem enfeksiyonu
Endometriozis
• En sık görülen etken klamidyadır, Neisseria gonorrhoeae,
Adneksiyal tümör
Gardnerella vajinalis, Haemophilus influenzae ve Peptokokus
Ektopik gebelik
ve Bacteroides türleri gibi anaerob etkenler tarafından da
Ovaryan kistler
meydana gelebilir.
• Tanı kriteri: Kadın hastada uterin veya adneksial hassasiyet
VE servikal hareket hassasiyeti varlığı.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar genellikle künt, kramp şeklinde hissedilen alt abdominal ağrı,
bulantı, kusma, ilişki sonrası kanama ve düşük seviyede ateştir.
— Risk faktörleri: Çok eşlilik, menstürasyon, kontrasepsiyon kullanılmaması, cinsel yolla bulaşan
hastalık prevalansının yüksek olduğu bölgede yaşam.
• Muayene: Hastalarda, servikal hareket hassasiyeti, adneksial veya uterin hassasiyet ve
mukopürülan servisit görülebilir.
— Ateş gibi sistemik semptomlar gözlenebilir.
— Adneksial dolgunluk hissi veya orantısız tek taraflı adneksial hassasiyet tuboovaryan apseyi
destekler.
— Özellikle sarılığın eşlik ettiği sağ üst kadran hassasiyeti, Fitz-Hugh-Curtis sendromunu akla
getirmelidir.
— Laboratuvar: İdrar/servikal gonore/klamidya, ß-HCG ve idrar tetkiki. Diğer testler genellikle
gereksiz. Sistemik hastalık durumlarında veya alternatif tanı dışlamada hemogram ve basit
metabolik panel istenebilir.
— TVUS: Bulguların olmaması, pelvik inflamatuvar hastalık tanısını dışlamayacağından tedavinin
başlanması geciktirilmemelidir. Ufak bir şüphe bile varsa tedavi edilmelidir. Özellikle ateş ve
sistemik semptomları olan hastalarda, tuboovaryan apse değerlendirmesinde yardımcıdır.
YÖNETİM
• Sistemik hastalık var ise, IV sıvı ile resüsite ediniz.
• Hastada rahim içi araç varsa, çıkartılmasına dair net bir kanıt yoktur ancak hasta yakın takip
edilmelidir.
314
• Hastalık kontrol ve önleme merkezinin klavuzuna göre antibiotik seçimleri;
— Taburculuk rejimleri
■ Seftriakson 250 mg İM 1 kez ARTI Doksisiklin 100 mg PO 2*1 14 gün.
♦ Yakın zamanda jinekolojik bir girişim yapıldıysa veya vajinit şüpheniz varsa
Metronidazol 500 mg P0 2*1 14 gün ekleyiniz.
— Yatan hasta rejimleri ( yatış kriterlerine bakınız)
■ Sefoksitin 2 gr IV her 6 saatte bir veya Sefotetan 2 gr IV her 12 saatte bir ARTI
Doksisiklin 100 mg PO veya IV her 12 saatte bir
• Aile hekimi veya kadın doğum bölümünce yakın takibi (48 saat) ve eş tetkiki önerisi ile eve
taburcu edilebilir.
• Eğer hasta hamileyse (yüksek maternai morbidité ve erken doğum eylemi), immün sistem
yetmezliği varsa, oral antibioterapiden fayda sağlamadıysa, PO tolere edemiyorsa, ciddi hastalık
tablosundaysa veya tuboovaryen apse varsa yatırınız.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Eğer ağrıda artış olursa, ısrarcı kusma, ateş, baygınlık, fazla miktarda
vajinal kanama veya diğer endişe verici semptomlar gelişirse yeniden başvurun.
DİKKAT...
D Tüm servikal hareket hassasiyetlerini pelvik inflamatuvar hastalık olarak değerlendirmeyiniz,
lateralize hassasiyet bulguları apandisit veya ektopik gebelik işareti olabilir.
(D Mutlaka gebelik testi yapınız, sonucu hastalığın yönetimini değiştirebilir.

(D Az miktarda şüphenizin olması bile tedaviye başlamanız için yeterlidir. Pelvik inflamatuvar
hastalık ileride fertiliteyi etkileyebilir ve çeşitli klinik prezentasyonları mevcuttur.
Kaynaklar
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
2012.
Pelvik inflamatuvar Hastalık 315

-i -rzr? -^«îıı. • f)
.*>(. J~_ n
. ~v> ,é 1 •
« «i* • .'l< » -
nw»’?/xvWJNiifiAT
->, — • rr * •<.. j.
S&kMG
-» . i
• • *o , •• .. ■—■ •
.xrr.M-.< . <<- I
«• s r-t.ni. u »—▼-. *-■.»••-*•►•» i
— — -J.- A .« 1
.1 - ”<iarix V , ■»*,
- •* II -
•-*
* *—*
•I Wtf "
-• «bit^ «<r ».i *
¿J
1 XVI. Bölüm
Halsizlik ve Baş
Dönmesi
1 ► Halsizlik ve Baş Dönmesi Hızlı Rehber

• Senkop: Genellikle serebral hipoperfüzyona bağh olarak postürel tonusun ve bilincin ani, geçici
kaybıdır. Olaylar genellikle kısa sürelidir ve kendiliğinden iyileşir. Pre-senkop'ta ise bilinç kaybı
olmaksızın benzer bir süreç vardır.
• Vertigo: Vestibüler disfonksiyona bağlı gelişen uygunsuz hareket deneyimidir (o an için hala
devam eden). Semisirküier kanal, vestibül veya vestibüler sinirin etkilendiği periferik veya SSS
(özellikle serebeiium ve beyin sapıj’nin etkilendiği santral kökenli olabilir.
• Baş Dönmesi: Bu; birçok hastanın yorgunluk, güçsüzlük, dengesizlik, pre-senkop ve vertigoya
kadar uzanan çeşitli belirtileri tanımlamak için kullandığı son derece muğlak bir terimdir.
Pre-senkop, vertigo ve baş dönmesi önemli benzerliklere sahiptir. Hastalarınızın semptomlarını
açıklayacak sözcükleri bulması zor olabilir. Hastanın semptomların karakterizasyonundan ziyade
hastadaki risk faktörlerine, semptomların zamanlaması, başlangıcı ve kolaylaştırıcı etkenleri üzerine
yoğunlaşın. Bu prezentasyonlar, hayatı tehdit eden koşullar için değerlendirilmesi gereken dikkatli
ve kapsamlı öyküyü ve muayeneyi gerektirir. (Daha aynntılı bilgi için vertigo ve senkop bölümlerine
bakın.)
• HER ZAMAN: Damar yolu, monitörizasyon, TAM vital bulgular, parmak ucu şeker.
• İlk 2 dakika içinde atlanmaması gereken tanılar: Hipoglisemi, hipoksemi, diseksiyon (aortik ve
karotis/vertebral), SVO, massif PE, aritmi, SAK, ACS veya rüptüre ektopik gebelik. Düşme sonrası
baş/servikal omurga travması veya diğer yaralanmaları da unutmayın.
• Sınıflandırma: Fokal halsizlik ile senkop veya pre-senkop ile vertigo, vital bulgular (kalp hızı,
hipotansiyon), zihinsel durum, EKG. Hepsinden evvel bunlar değerlendirilmelidir!
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Aritmi öyküsü, KKY, Gl kanaması, anemi, >45 yaş. Kullanılan ilaçlar ve
yakın zamandaki değişiklikler, QT aralığını uzatan ilaçlar, ani kardiyak ölüm öyküsü, ilk epizot,
herhangi bir ön belirti (kardiyakîan ziyade nörolojik)? Egzersiz esnasında mı yoksa otururken
mi (kardiyak düşünün), 2 dakika ayakta durduktan sonra mı? (Ortostatik), tonik-klonik aktivite
(spesifik değil, her zaman bir nöbet anlamına gelmez!) / Post-iktal periyot? (Nöbet için daha
belirgin) 0 esnada yanında olan kişiler ne gördü?
• Muayene: Ortostatik, tam nörolojik ve kardiyovasküler muayene (anahtar noktalar: aort darlığı
üfürümü, eşit nabız, kalp yetmezliği bulguları), travma bulguları, ısırılmış dil, idrar ve gayta
kaçırma. HIZU OL. Hiçbir hasta yürüyüşü değerlendirilmeksizin taburcu edilmemelidir.
Halsizlik ve Baş Dönmesi Hızlı Rehber 317

• Ön Çalışma: Tam kan sayımı, temel biyokimyasal parametreler, göğüs x-ray grafi, TİT/p-HCG
(genellikle hepsi düşük verimlidir). Kardiyak etyolojiden şüpheleniliyorsa troponin isteyin.
Şüpheli inme/diseksiyon varsa beyin BT/BTA; üfürüm, kalp hastalığı öyküsü veya yeni EKG
değişiklikleri belirtilirse de EKO isteyin
TABURCULUK
• Büyük Resim: Belirgin etyolojiye sahip olanların da belirgin bir yönetim ve eğilimi vardır
(örn., aritmiler kardiyolojiye yatırılır). Geri kalanlar için, kimin taburcu edilececeğini ve kimin
yatırılacağını belirlemek bakımından iyi araçlarımız yoktur. Mümkünse gözlem kullanın.
• Düşük riskli senkop nedenleri: Öksürme sonrası, miksiyon sonrası, vazovagal, anksiyete/panik,
nefes tutma, ağrı ile ilişkili.
• Net bir tanı olmaması durumunda, risk katmanlandırma kılavuzlarına bakınız. Genellikle, KKY,
vital bulgu anomalileri, EKG değişiklikleri, aile öyküsü ya da nörolojik bulguları olmayan, genç ve
ek sağlık problemi saptanmamış hastalar ayaktan takip kaydıyla taburcu edilebilir.
Ayırıcı tanı (çoğunlukla örtüşür)
Senkop Vertigo Baş Dönmesi

Kardiyak Santral Spesifik olmayan bir terim ve
Aritmi Posterior dolaşıma bağlı SVO kapsama
Kapak Hastalığı TİA İlk 2 sütündaki herhangi bir etiyoloji
(özellikle AD) VBY ve yanında;
Kalp Yetmezliği Migren Enfeksiyon
Tamponad Neoplasm Multiple Sklerozis Hipoglisemi
Nörolojik Parkinson Hastalığı Hipotroidi
Nöbet Servikal omurga patolojileri Anksiyete veya depresyon
TİA Peripheral Hiperventilasyon
SAK Benign pozisyonel vertigo Yorgunluk
ıcu Labirintit AKS
VBY Meiniere hastalığı Enfeksiyon Anemi
Diğer (Otitis Media) İlaç etkileri Hipotansiyon
Pulmoner Emboli (aminoglikozidler)
Aort Diseksiyonu
Hipoglisemi
Nörokardiyojenik
(Vazovagal)
318
2 ► Vertigo
• Vestibüler, görsel veya propriyoseptif sistemin bozulması, istirahat halindeyken bile vertigo
algısına yol açar.
• Genel nüfusun yaklaşık %20 Periferik ve santral verigonun yaygın geliş şekilleri
-30'unu etkiler; çocuklarda Periferik Santral
nadiren görülürken yaş arttıkça
Başlangıç Ani(dk’lar içinde) Kademeli
daha yaygın hale gelir
Semptom ciddiyeti Gürültülü Az gürültülü
DEĞERLENDİRME Patern Paroksismal Sabit
• Amaç, olayın merkezi veya
Bulantı/Kusma Sıklıkla Değişken
periferik vertigo şeklinde
ayrımını yapmaktır. Diaforez Sıklıkla Değişken
— Tanıya Yardımcı Öykü: Hareketle şiddetlenme Evet Değişken
Semptomları kendi
Semptomlarda gün içi Evet Hayır
kelimeleriyle tanımlayın
azalma
(çevrem hareket ediyor,
sersem gibiyim veya Duyma kaybı tinnitus/ Görülebilir Görülmez
bayılmak üzereyim). dolgunluk
Başlangıç, tetiklenici ya da Nistagmus Genellikle rotatuar Genellikle
sürekli, spesifik pozisyonda ve horizontal vertikal
kötüleşme.
Disequilibrium Sıklıkla Değişken
— İşitme kaybı (Meniere
SSS semptom/ Yok Çoğunlukla
hastalığı), güçsüzlük (TIA),
bulguları
görsel değişiklikler, baş
Hayatı tehdit edici Tipik değil Olası
ağrısı veya kusma gibi
ilişkili semptomlar
— İlaç kullanım öyküsü ve yakın geçmişteki viral hastalıklar veya önceki baş dönmesi de dahil
olmak üzere tıbbi hikaye.
— Herhangi bir kafa travması veya prodromal semptom

— Muayene: Vital bulgular ve tam fiziksel ve nörolojik muayene (görme keskinliği dahil)
— Kalp üfürümü veya aritmi değerlendirmesi yapın
— Nistagmus, dismetri, ataksi, diplopi veya fokal zayıflık

• Periferik vertigo şüphesi varsa (bkz. ayırıcı tanı):
— Lab testleri veya görüntüleme genellikle gerekli değildir
— BPPV'yi değerlendirmek için Dix-Hallpike manevrasını yapın. Bu testin etkili olması için hızlı
bir şekilde yapılması gerekmez.
• Santral vertigo şüphesi varsa (bkz. ayırıcı tanı):
— Hemogram, temel metabolic panel ve koagülasyon testleri yararlı olabilir

— Baş ve boyun hızlandırılmış BT/BTA veya MR/MRA
— Nöroloji konsültasyonu
Vertigo 319
— Hemoraji, yer kaplayan lezyon, beyin sapına bası veya ödemden şüphelenilen tüm hastalar
için beyin cerrahi konsültasyonu
• Vertigo'nun diğer nedenleri, geçmişe ve fizik muayene esasına göre ayrı ayrı
• Çoğu hastaya en azından EKG çekilmeli ve parmaktan glukoz ölçülmelidir.
YÖNETİM Dix Hallpike Manevrası
• Santral vertigo şüphesi varsa, ilgili bölüme 1. Hastayı oturtun ve kafasını bir tarafa 45 derece
bakın. Migren tedavileri düşünülebilir, döndürün.
ancak diğer etiyolojik faktörler için 2. Nistagmusu değerlendirirken, hastayı başı
araştırmaya devam edilbilir yatağın kenarında hafifçe asılı halde sırtüstü
• Periferik vertigodan şüpheleniliyorsa: pozisyona indirin.
— Semptomatik iyileşme: Meclizine 3. Hastayı oturur konumuna getirin ve hareketi

hastanın diğer tarafında tekrarlayın.
25mg PO vs Benadril 25mg PO veya
IV, Valium 5mg IV, Ondansetron 4mg IV 4. Rotatif nistagmus BPPV için pozitif bir testtir.
ve gerekirse IVF Rotatif nistagmusun hızlı fazının işaret ettiği
kulak etkilenen kulaktır.
• BPPV'den şüpheleniliyorsa:
— Kanalit repozisyonu (Epley manevrası)
hasta başında yapılabilir. Amaç: Otolitleri posterior semisirküler kanaldan çıkarmak, ait
oldukları utrikül içine geri getirmek ve iyileştirici bir rahatlama sağlamak (hastayı her bir
konumda 30 saniyede boyunca tutun)
■ Etkilenen tarafı, Dix-Hallpike manevrası sonuçlarına göre belirleyin.
■ Hastayı oturtun ve başını etkilenen kulağa doğru 45 derece döndürün.
■ Hastanın başı muayene masasının 30-45 derecesinde asılı duracak şekilde hafifçe
yatar konuma getirilir.
■ Baş hafifçe orta hatta 45 derece döndürülür.
■ Ardından, kafa etkilenmemiş tarafa 45 derece döndürülür.
■ Hasta omuzlarından döndürülerek omuzlar ve kafa 45 derece döndürülür.
■ Hasta oturur pozisyona getirilir ve baş orta hatta döner.
— Vestibuler rehabilitasyona yönlendirin

— BPPV genellikle kendi kendini sınırlandırır ve dikkatli yönetim ile aile hekimim/pratisyen
tabip tarafından yönetilebilir.
• Meniere Hastalığından şüphelenilirse:

— Kısa süreli prednizon, kulak çınlaması ve işitme kaybını tersine çevirmeye yardımcı olabilir.
— Diüretik ve diüretik benzeri ilaçlar (Asetazolamid ve hidroklorotiyazid) gelecekteki atakların
önlenmesine yardımcı olabilir ancak aktif hastalığın tedavisine yardımcı olmaz.
320
Ayırıcı Tanı
Hastalık Karakterleri
Periferik Benign Paroksismal Muhtemel otoconial parçacıkların neden olur, gün içi yorgunluklarla
vertigo Pozisyonel Vertigo görülür.
(BPPV) Gün içi sık ve farklı ataklar hastaya vertigonun sabit olduğunu
düşündürebilir
Kafa hareketlerine oldukça duyarlıdır
Meniere Hastalığı Saatlerce süren, gürültülü kulak çınlaması, kulakta dolgunluk hissi,
ve duyma azlığı; tanı birden fazla atakla konur
Vestibüler Nörit Ani ve şiddetli, günler ve haftalar süren, duyma kaybıyla bağlantılı
olmayan; URI ?? ile eş zamanlı olabilir
Labirintit Orta kulak, menings ve mastoidin viral veya bakteriyel enfeksiyonu;

+ Duyma kaybı
Akustik Nörinom Santral olabilecek periferik bir neden. Tipik olarak ani sağırlık, vertigo
ve kulak çınlaması ile görülen S.sinir schvvannomu.
Santral Beyin sapı/ Anormal nörolojik muayene

vertigo Serebral Enfarkt vaya
kanaması
Serebellar Kanama Sıklıkla ataksi, anormal Romberg, anormal yürüyüş testleri, başağrısı
ve kusma ile ilişkilidir
Vertebrobaziller TİA sebebiyle tipik SVO risk faktörlerine sahiptirler. Ani ve 24 saatten
Yetmezlik az sürer. Oldukça nadir olarak kafa hareketleriyle ilişkilidir.
Vertebrobaziller Sıklıkla ataksi, kulak çınlaması, duyma azlığı, bulantı ve kusma, dip-
Migren lopi, ataksi, bilateral parestezi ve değişken bilinç ile ilişkili başağrısı
Travma Post-konküzyon Semtomlar hemen veya olaydan haftalar aylar sonra görülür.. Sıklıkla
Sendromu başağrısı, duyma kaybı, görm keskinliğinde azalma, uyku bozukluk
ları, emosyonel labilite, zihinsel bulanıklık ile ilişkilidir.
Toksik/ Ototoksik İlaçlar Çoğunlukla salisilatlar, aminoglikozidler, kinidin, furosemid,

Metabolik antimalarial ajanlar, and sitotoksik ajanlarla oluşur.
Alkol Tipik olarak dakikalar ve saatler içerisinde ve Etil alkol seviyesindeki

düşüşle düzelir
Hiper/Hipoglisemi Tipik olarak kan şekerinin düzelmesiyle kaybolur
— Sodyumdan fakir diyet gelecekteki atakları önlemeye de yardımcı olabilir.

Vestibuler nöritten şüpheleniliyorsa:
— 3 haftalık Metilprednizolon tedavisini düşünün (günlük 100 mg başlangıç dozu).
— Dikkatle takip edin.
• Labirintitten şüpheleniliyorsa:
— Yatak istirahati ve hidrasyon

— Antibiyotikler, pozitif kültür sonucu mevcut vakalar için saklanmalıdır.
Vertigo 321
• Periferik vertigo hastalarının çoğunun Aile hekimim/pratisyen tabip, KBB veya nöroloji kliniği
takibi ile taburcu edilebilir.
• Vertigonun nedenine bakılmaksızın zorluk çeken veya yürüyemeyen hastaların, IV anti-emetik,
hidrasyon veya PT için yatırılması gerekebilir.
• Santral vertigolu hastalar acil tedavi ve konsültasyonlar için yatırılmalıdır.

• Posterior fossa kanaması gerçek bir acildir ve Acil Servis’te nöroloji konsültasyonu gerektirir.
• SVO'lar bir nörolog veya beyin cerrahının gözetiminde yatırılmalıdır.
• TİA'lar, hastanın prezentsyonuna, izlem yeteneğine ve nöroloji konsültasyonuna bağlı olarak
gözlenebilir.
• Yer kaplayan lezyonlardan şüphelenilmesi acil beyin cerrahi konsültasyonu gerektirir.
AS'e TEKRAR BAŞVUR: Belirtiler geri dönüyorsa, şiddetli bir baş ağrısı, sürekli kusma, görme
değişikliği, odak zayıflığı, yürüme zorluğu veya başka yeni veya ilgili belirtiler varsa.
DİKKAT...
(D Fokal nörolojik defisit veya azalmış bilinç seviyesi
(D Santral vertigo hastaları, özellikle SVO açısından yüksek riskli olanlar
D İlaçların, hidrasyonun ve manevraların uygun şekilde kullanılmasına rağmen inatçı semptomlar
Kaynaklar
Samy HM. Dizziness, Vertigo, and Imbalance, emedicine.com. July 28,2014.
Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107(3):399-404.
jEzzzzzxi:............................................
322
3 ► Senkop ve Pre-Senkop
• Senkop; serebral hipoperfüzyonundan kaynaklanmakta olup, postürel tonusun ve bilincin ani bir
şekilde kaybedilmesi anlamına gelir. Kendiliğinden düzelir
• Pre-senkop da benzer bir hadisedir, ancak bilinç kaybı yoktur.

• Teşhis ve tedavi kararları yelpazenin uçlarındaki hastalar için çoğunlukla nettir. Arada kalan
hastalar dikkatlice değerlendirilmelidir.
DEĞERLENDİRME
— Herhangi bir tetikleyici var mı? Olay gerçekleştiği esnada hasta ne yapıyordu?
■ Vazovagal senkopu olan hastalarda tetikleyici olma eğilimi vardır (kan görme, uzun
süreyle sıcak bir ortamda bulunma vb.).
■ Beklenmeyen senkop ciddi endişe vericidir ve etiyolojik açıdan aritmiye işaret eder.
■ Egzersiz senkopu yapısal kalp hastalığına (AD, HKM) veya iskemi ile indüklenen
aritmilere (VF) de işaret edebilir.
— Tanıya yönlendiren prodromal semptomlar var mı?

■ Herhangi bir göğüs ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, baş ağrısı, karın veya sırt ağrısı var
mı?
■ Vazovagal senkopu olan hastalar tünel vizyonu, bulantı, diyaforez ve solgunluk

prodromunu tarif edebilir.
— Hasta başlangıç noktasına ne kadar çabuk döndü? Hâlâ semptomatik mi?
— Tıbbi geçmişi: KKY, KAH, kapaklı kalp hastalığı, TlA'lar, inme ya da MI için risk faktörleri,
herhangi bir travma, Gl kanaması (Alkol kullanımı, melena öyküsü), nöbet öyküsü? Herhangi
bir PE risk faktörü var mı? Enfeksiyöz belirtiler?
— Ailede ani ölüm öyküsü, genç yaştaki hastalarda kilit bir sorudur.
Senkop/Near senkop için farklı kategoriler
Nörokardiyojenik Ortostatik
Kardıyovasküler Nörolojik (vazovagal) Hipotansiyon Diğer
Aritmiler: AV İskemik inme Bunlarla ilişkili: Hipovolemi Hipoglisemi
bloklar, Hasta Hemorajik inme Miksiyon Sepsis Anemi
sinus sendromu, Transient iskemik Defekasyon Gl kanama Hipoksemi
VT. Brugada, WPW, atak Kusma Ektopik rüptür Narkolepsi
uzun QT, pacemaker Subaraknoid Karotid sinüs duyarlılığı POTS İlaç
bozukluğu, kanama **Defekasyona bağlı Otonom Psikojenik
pacemaker ilişkili Vertebrobaziller senkop yapısal kalp nöropati Metabolik
taşikardi yetmezlik hastalığıyla ilgili de Düşkünlük düzensizlikler
Mekanik: Aort darlığı, Vertebral diseksiyon olabilir. haçlar (artimi öncülü
HKM, PE, tamponad, Migren (diuretikler and de olabilirler)
KY, MI, subklavian Nöbet vazodilatatörler)
çalma, aort patolojisi
Senkop ve Pre-Senkop 323

• Muayene: Tüm vital bulgular. Bu hastalarda uzaktan izleme de devam edilmelidir.
— Üfürüm, hacim durumu, DVT belirtileri, nabız muayenesi (her kalp atışının perfüze olup
olmadığını ve vurumların eşit olup olmadığını kontrol etmek amaçlı) için kardiyovasküler
muayene
• Nörolojik muayene: Serebellar belirtiler (dizartri, ataksi, dismetri) üzerine odaklanmak kaydıyla
tam muayene
• Lab: Net bir nörokardiyojenik öykü, güvenilir muayene ve normal EKG'ye sahip genç, sağlıklı
hastalarda laboratuarlar genelde endike değildir. Aksi halde, Hemogram (anemi, enfeksiyon)
temel biyokimyasal testler (aritmi, dehidratasyona yatkınlık yaratan bozulmalar), D-dimer
(diseksiyon veya PE ile ilgili ise) koagülasyon (antikoagülasyon ve kanama varsa), TİT, BNP ve
troponin isteyin. Akut primer plak rüptürünün nadiren izole senkopa neden olduğuna dikkat
edin. Troponin yüksekliği muhtemelen iskemiye işaret etmektedir. Hamilelik çağındaki tüm
kadınlarda p-HCG isteyin.
— EKG: En kısa sürede çekin! (Taşi/ bradikardi, uzun QT, kısa P-R +/- delta dalgası, Brugada,
bloklar, PE için sağ kalp yüküne dikkat edin).
— Vazovagal olduğunu düşünseniz bile, senkop mevcut tüm genç hastalarda EKG
belgelendirilmelidir. Şunlara dikkat edin:
■ Delta dalgası -> WPW

■ LV hipertrofisi Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
■ Uzamış QT
■ Brugada Sendromu (V1 -V3'te anormal ST segment elevasyonları)
■ Aritmojenik sağ ventriküler displazi (RBBB, epsilon dalgası- QRS terminalindeki bir
çentik)
• Görüntüleme: Şüphelenilen etiyolojiye bağlıdır.

— RV yükü (PE), pozitif FAST (ektopik gebelik), tamponad, pulmoner ödem vb. için hastabaşı
USG yardımcı olabilir.
— Akciğer x-ray (pulmoner ödem, genişlemiş mediastinum veya Pnömoni), intraserebral

kanamaya bağlı ise beyin BT, posterior dolaşımı değerlendiren MR/MRA çekilir.
— Senkop hastalarının düşme nedeniyle travmayı sürdürebileceğini ve travmatik yaralanmalar
için gereken görüntüleme yöntemlerini istemeyi de unutmayın.
YÖNETİM
• ABC: Hipovolemi olan hastalara resüsitasyonunu ve stabilizasyonunu sağlamak amacıyla
hidrasyon.
• Tüm senkop hastaları Acil Servis şartlarında telemetri ile izlenmelidir.

• PE, ektopik gebelik, SVO, Gl kanaması, hipoglisemi, elektrolit bozukluğu veya tamponat için ilgili
bölüme bakın.
• Aritmiler için potasyum ve magnezyum replasmanı yapın, tüm ilaçları (QT uzatan ilaçlar veya
nodal blokerler) kesin. Kalp pili veya kardiyoversiyon/defibrilasyon için pedleri yakında tutun.
Kardiyoloji konsültasyonu isteyin.
• Şüpheli nörolojik etiyoloji için beyin görüntüleme ve nöroloji konsültasyonu isteyin.
324
• Muayenede üfürüm saptanan hastalarda eko isteyin. ABC: Hipovolemik hastalara IVF
resüsitasyonu ve stabilizasyonu gerekir.
• Kalp hastalığı, anormal vital bulgular, laboratuvar değerleri ya da muayene öyküsü olan ya
da pozitif öykü - yani egzersize bağlı olan ya da beklenmeyen senkop - mevcut tüm hastalar
yatırın.
• Tamamıyla düşük riskli olmayabilen (> 45yaş, hafif hipovolemi), ancak prezentasyonları hayati
tehlike oluşturacak etyoloji bakımından düşük riskli olduğunu düşündüğünüz hastalarda Acil
Servis gözlemi (eğer varsa) düşünün.
• Düşük riskli hastaları, yani genç, geçmiş tıbbi veya aile geçmişi olmayan, güven verici
muayenesi bulunan ve EKG anormalliği saptanmayan hastaları taburcu edin.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Yeniden bayılma olursa; göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, şiddetli baş
ağrısı, görsel değişiklikler, fokal uyuşma ya da zayıflık, şiddetli karın ağrısı, göz kararması,
DİKKAT...
(D Aşırı yüklenme ile gelişen senkop vazovagal olabilir; ancak yüksek riskli hastalarda kardiyak
etyoloji bakımından şüphe uyandırmazdır.
(D "Nasılsa genç hasta" diye düşünmek suretiyle yanlış karar vermeyin. Aile öyküsü, uyuşturucu
kullanım öyküsü ve yeme bozukluklarını sorgulayın.
Kaynaklar
Huff JS, Decker WW, Quinn JV, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult
patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med 2007; 49:431-44.
Hatoum T, Sheldon R. A Practical Approach to Investigation of Syncope. Can J Cardiol. 2014 Jun;30(6):671 -4.
Notlar
Senkop ve Pre-Senkop 325

4 ► Posterior Sirkülasyon Enfarktı
• Vertebral arterler, basiller arter, posterior serebral arterler ve dallarını ilgilendiren serebral
enfarktlardır. Beyin sapı, serebellum, orta beyin, temporal ve oksipital korteks alanları başlıca
etkilenen yapılardır.
Ayırıcı Tanı
• Dolaşım: Subklavyen vertebral arterler -> C6-C2 vertebral foramina
-> foramen magnum -» basilar arter post serebral arterler BPPV
Periferik vertigo
• Etyoloji: %40 emboli kaynaklı (kardiyoembolik > arter-arter emboli >
Akut intrakranyal
miks emboli), %32 geniş arter stenozu, diğer nedenler: diseksiyon,
kanama
migren, fibromüsküler displazi, koagülopati, ilaç suistimali, subklavyen
SAK
kaçış.
Tümör
• Yerleşim: %48 vertebrobasiller (pons > medulla > orta beyin), %7 Migren
serebellum, %36 PICA alanı, %9 çoklu yerleşim. Hipoglisemi
• Risk faktörleri: İleri yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon, diyabet, atrial Santral Pontin
Myelinozis
fibrilasyon, sigara, dislipidemi, KAH, periferik damar hastalığı, alkol,
PRES
obezite yada oral kontraseptif kullanımı. Diğer nedenler: Marfan
sendromu ve Fabry hastalığı diseksiyonlara yol açarak neden olabilirler.
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Sıklıkla baş dönmesi (vertigo, BPPV’den daha hafif), tek taraflı
güçsüzlük (güç kaybı, sakarlık, paralizi), dizartri, denge bozukluğu, tek taraflı ataksi, başağrısı,
bulantı ve kusma (“öldüren gastroenterit”), nistagmus, bulanık görme, fasyal paralizi, değişen
mental durum (letarjiden komaya kadar).
• Fizik Muayene: Klasik olarak;

— Kranyal sinir defisiti
— Çapraz defisit (ipsilateral Kraniyal sinir defisiti varken, karşı tarafta duyu/motor defisitinin
olması)
— Serebellar defisit (baş dönmesi, ataksi)
— Multiple bulgular (nadiren sadece vertigo görülür)
• Laboratuvar: Hemogram, temel metabolic panel, parmak ucu kan şekeri, koagülasyon paneli,
EKG (AF değerlendir)
— BT (başlangıç için kontrastsız) ile intrakranyal kanama değerlendirilir, 6-12 saatlik SVO
bulguları tespit edilebilir (%16 sensitivite)
— MR görüntüleme (difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı görüntülerde %80-95 sensitivite)
— Damar görüntüleme: BT anjio (%100 sensitivite, renal yetmezlikle dikkat) vs MR anjio (%87
sensitivite)
• Acil nöroloji konsültasyonu
326
SENDROMLAR
Damar Yerleşim Semptomlar
Posterior Oksipital lob Kontralateral homonimus hemianopi (oksipital enfarkt),
serebral arter Hemisensoryal kayıp (talamik enfarktın tüm çeşitlerinde)
Anton’s sendromu: (bilateral posterior serebral arter) kortikal
körlükle beraber; körlüğü ihmal etme, konfabulasyon, görsel
halisünasyonlar
Posterior Lateral orta beyin Weber sendromu: İpsilateral okülomotor felci ile beraber
serebral arter kontralateral hemipleji
Proksimal Pons Locked in sendromu - kuadriparezi, konuşma kaybı, korunmuş

basiller uyanıklık ve kognitif fonksiyonlar, bazen de korunmuş göz
hareketleri
Mid basiller Lateral pons Ipsilateral fasyal duyu/motor kayıp, ipsilateral dismetri
Medial pons Ipsilateral dismetri, kontralateral kol/bacak güçsüzlüğü, bakış
deviasyonu
Basiller tepe Orta beyin, talamus, Somnolans, konfüzyon, bilateral görme kaybı
temporal/oksipital
loblar
Posterior inferior Lateral medulla Wallenberg sendromu, nıstagmus, vertigo, ipsilateral Horner’s
serebellar arter sendromu, ipsilateral fasyal duyu kaybı, dizartri, ses kısıklığı,
disfaji, gövde ve uzuvlarda kontralateral hemisensoryal kayıp
(ağrı/sıcaklık)
Vertebral arter Medial medulla İpsilateral dil güçsüzlüğü ve sonrasında dilde hemiatrofi,
kol/bacakta kontralateral hemiparezi, hemisensoryel kayıp
(dokunma ve propriyosepsiyon)
YÖNETİM
• Kan basıncı kontrolü (sadece SKB >220, DKB >120, OAB >130 yada KB >185/110 ve
trombolizis planlanıyorsa)
• IV TPA (semptom başlangıcının ilk 4.5 saatinde;
kontrolsüz hipertansiyon, intrakranyal kanama öyküsü,
aktif iç kanama, akut travma, ciddi kafa travması,
son 3 ay içerisinde intrakranyal yada intraspinal
cerrahi öyküsü ve kanama bozukluğu olan hastalarda
kontrendike)
• Endovasküler TPA (IV TPA’dan daha iyi değil; fakat

semptom başlangıcından 24 saate kadar planlanabilir.)
• IV heparin (eğer diseksiyon intrakranyal uzanım
göstermiyorsa)
• Beyin cerrahisi konsültasyonu (Geniş serebellum

enfarktlarına bağlı gecikmiş ödem ve acil posterior
fossa dekompresyon ihtiyacı varlığında)
Posterior Sirkülasyon Enfarktı 327

• Nöroloji servisi veya nörolojik yoğun bakıma yatır.
DİKKAT...
(D Tek semptomu başdönmesi olan hastalarda posterior dolaşım enfarkt tanısı atlanmamalıdır.
Yaşlı hastalarda ani başlangıçtı sersemlik hissi, baş dönmesi ve ataksi aksi ispat edilinceye
kadar posterior dolaşım enfarktı kabul edilmelidir.
Kaynak
Markus HS, Van der worp HB, Rothwell PM. Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic
attack: diagnosis, investigation, and secondary prevention. Lancet Neurol. 2013;12(10):989-98.
MerwickA, Werring D. Posterior circulation ischaemic stroke. BMJ. 2014;348:g3175.
Nouh A, Remke J, Ruland S. Ischemic posterior circulation stroke: a review of anatomy, clinical
presentations, diagnosis, and current management. Front Neurol. 2014;5:30.j
328
5 ► İnme ve Geçici İskemik Atak
Serebral iskemi; tromboz (ateroskleroz), emboli (kardiyoembolik, patent foramen ovale
kaynaklı, karotid plaktan vs.) yada global hipoperfüzyon sonucu
Ayırıcı Tanı
sulama alanlarına hasar sonucu gelişir. İskemi, hemoraji yada
venöz tromboz sonrası da görülebilir. (İlgili bölümlere bakınız) TIA (1 saatten az süren inme
semptomları), Hipoglisemi
Geçici İskemik Atak (TIA): iskemi semptomlarının 24 saat içinde
Elektrolit bozuklukları
tamamen düzelmesidir. Intrakraniyal kitle (tümör,
• Büyük Damar Enfarktı: Motor ve sensöryal semptomlar karışıktır. apse, hematom)
Semptomlar genellikle tıkanan artere göre patognomiktir. Kafa kanaması
Tekrarlama
• Küçük Damar Enfarktı: Laküner enfarkt olarak da bilinir. Küçük
Komplike migren
ve izole motor yada sensoryel semptomlar görülür.
Enfeksiyon
Nöbet
DEĞERLENDİRME Bell’s palsi
• Tanıya Yardımcı Öykü: Hastanın normal görüldüğü en son saat Benign pozisyonel vertigo
tPA başlanması için anahtar kriterdir. Eğer semptomlar ilk defa
hasta uykudan uyandığında farkedildiyse, semptom başlangıç
zamanı, hastanın yatağa gittiği saat olarak hesaplanır.
— Amarosis fugax: Internal karotid arterin oftalmik dalındaki
oklüzyona bağlı tek taraflı geçici görme kaybı.
— Risk Faktörleri; DM, hipertansiyon, hiperlipidemi ve atrial fibrilasyon

• Fizik Muayene: Kan basıncı genellikle yüksektir (tPA için kan basıncı < 185/110 mmHg).
Nörolojik muayenede bilinç kaybı, ataksi, afazi, güçsüzlük, görme kaybı ve tek taraflı ihmal
sendromu görülebilir. Bazal NIH Stroke Skalasını ilk fizik muayenede hesapla.
• Laboratuar: Hemogram, temel metabolik panel, koagülasyon parametreleri, parmak ucu kan
şekeri (tPA için >50 and <200), idrar p-HCG (tPA gebelik kategorisi C)
• İnme gibi belirti veren akut koroner sendrom yada altta yatan atrial fibrilasyonu tespit etmek
için EKG çek.
• Görüntüleme:
— Kanama açısından kontrastsız beyin BT çek (Kanama varsa tPA yok). Semptomları
açıklayabilecek diğer bulgular da BT’de görülebilir (kitle etkisi yada orta hat şifti gibi).
Fakat BT akut iskemik inmeyi tamamen katakterize edemeyebilir.
■ Hiperdens arter bulgusu akut iskemik inmenin erken BT bulgusu olarak görülebilir.
■ BT’de gri/beyaz cevher ayrışması ilk saatlerden başlayıp günlerce devam edebilir.
— Eğer inme açısından yüksek risk mevcutsa MR görüntüleme yada MR anjiyo iste.
— Embolik kaynağı tespit etmek için EKO yada karotis doppier ultrasonu yatırılarak
yapılmalıdır.
İnme ve Geçici İskemik Atak 329

Etkilenen
Beyin
Vasküler Alan Bölgesi Belirti ve Semptomlar
Orta Serebral Arter Posterior Kontralateral hemipleji (yüz ve kollaobacaklar), hemisensöryal
(MCA) frontal, kayıp, görme alanı bozuklukları. Dominant hemisferde; Broca,
temporal, Wernicke yada global afazi, Non-dominant hemisferde:
paryetal mekansal ihmal, apraksi
Anterior Serebral Frontal Kontralateral hemipleji (bacak>kollar ve yüz güçsüzlüğü),

Arter (ACA) hemisensöryal kayıp, konfüzyon, apraksi, ve frontal bulgular
(kişilik değişiklikleri yada disinhibisyon gibi)
Posterior Serebral Okslpital Kontralateral: homonym hemianopsi, +/- sensöryal kayıp
Arter (PCA) (Wallenberg sendromu)
(Posterior inme sendromları için ilgili bölüme bakınız)
YÖNETİM
• ABC değerlendir. Havayolu güvenli değilse entübe et. Hızlıca parmak ucu kan şekeri bak
(hipoglisemi inmeyi taklit edebilir!)
• Tetkik ve tedavi yaklaşımı hızlıca iskemik inme olasılığı ve tPA uygunluğunu değerlendirirken bir
yandan da komplikasyonları (havayolu!) önlemeye yönelik olmalıdır.
• Ayırıcı tanıların fazla olması, kesin tanıyı koymada zaman kaybına yol açarak, inme hastalarında
tPA başlanmasında gecikmelere neden olmaktadır. Dolayısıyla ilk kural olarak inmeyi dışla
(yada en azından tPA uygunluğu sorgulanmalı). Alternatif tanılar için yapılacak tetkikler inme
dışlandıktan sonra yapılmalı.
• Kan Basıncı Kontrolü:

— tPA adaylarında kan basıncı < 185/110 olmalıdır. (Labetalol 10-20mg IV her 10 dakikada
yada Nicardipine 5mg/saat infüzyon olarak titre edilebilir)
— tPA adayı değilse, kan basıncının >220/120 mmHg seyretmesi yada kardiyak komorbidite
varlığında kan basıncı kontrolü düşün.
• TPA: Hasta tPA için aday mı?
— Genellikle minör ve düzelme eğiliminde olan yada majör inmelerde (BT’de görülen geniş
MCA enfarktı yada NIHSS >22 olması gibi) tPA önerilmez.
■ Kapı-İğne zamanı <60 dakika olmalıdır.
■ Pencere Zamanı: Sempton başlangıcı yada hastanın normal olduğu en son saat <3 saat
durumunda önerilir.
■ 3-4.5 saat kabul edilebilir fakat ek dışlama kriterleri uygulanır. (NIHSS > 25, yaş >80,
DM ve geçirilmiş SVO yada oral antikoagülan kullanımı)
— >4.5 saat, iskemik inmenin hemorajik transformasyona uğraması sonucu kanama riski
oluşturacağından genellikle uygulanmaz.
• tPA uygulanan hastalara heparin yada aspirin verilmemelidir.
• 4.5 saatin üzerindeki hastalarda intra-arteryel tPA yada phtının mekanik olarak uzaklaştırılması
düşünülebilir. Zaman periodu vaka raporlarında farklılık gösterdiği için ilgili bölüm uzmanlarıyla
tartışılmalıdır.
330
— haçlar: Alteplase (tRA) 0.9mg/kg, max 90mg. %10’u bolus, geri kalanı 1 saatlik infüzyon
olarak ver.
• TIA veya minor inmeler için 325mg PO aspirin ver.
• tPA verilme zaman aralığı geçen ve geniş enfarktı olan hastalar için beyindeki şift ve
kompresyonu azaltmak İçin nöroşirurji tarafından hemikraniektomi yapılarak ödemli doku
dekomprese edilebilir.
• TIA: TIA tedavisinin asıl amacı inmeyi önlemektir.
— Antiplatelet tedavi: günlük aspirin, allerji varlığında klopidogrel
— Tüm hastalara statin.

— Yeni başlangıçlı atrial fibrilasyon varlığında antikoagülasyon düşün.
— Patent foramen ovale yada vejetasyonları değerlendirmek için EKO.
— Karotis Doppler ve sonucunda >%70 karotid stenoz varlığında endarterektomi planla.
• tPA uygulanacak tüm hastalar, kanama riski yüksek tPA için kontrendikasyonlar
olduğundan yoğun bakım ünitesine yatırılır. İntrakranyal kanama öyküsü
• tPA uygulanmayacak hastalar enfarkt büyüklüğü, İnme başlangıcında nöbet geçirme
komplikasyon ve komorbidite durumlarına göre İntrakranyal neoplazm
nörolojik yoğun bakım yada servise yatırılır. Son 3 içerisinde SVO yada kafa travması
Son 3 ay içerisinde MI
• Yeni başlangıçlı TIA hastalarında kısa dönemde inme
Son 14 gün içerisinde majör cerrahi
riski yüksek olduğundan tetkik edilmek üzere yatırılır.
Son 3 hafta içerisinde internal kanama
Çok hafif semptomaları olan hastalar yakın nörolojik Persistan kan basıncı >185/110 mmHg
takiple ayaktan tetkik edilebilir. Eğer imkan varsa acil Kanama diyatezi varlığı
gözlem ünitelerinde tetkikler yapılabilir. ABCD2 skoru Plateletler <100,000
düşük riskli hastaları tanımlamaya yardımcı olması Antikoagülasyon
için kullanılmaktadır fakat birçok çalışmaya rağmen Son 7 günde komprese edilemeyen
validasyonu sağlanamamıştır. arteryel girişim
Hızlı düzelen semptomlar yada düşük
DİKKAT... NIHSS skoru
Parmak ucu kan şekeri <50
d Özellikle değişen mental durumla gelen hastalarda
Yaş <18
inme hızlı tanınmalı, tromboliz yada nöroşirurjik
girişimi erken dönemde planlanmalıdır.
d Yaş, inme için bir risk faktörüdür fakat genç hastalarda da gebelik, oral kontraseptif kullanımı,
travmatik karotid yada vertebral arter diseksiyonlarına bağlı inme olabileceğini unutma.
d Akut nörolojik semptomlara yol açabilecek diğer nedenleri (MI, hipoglisemi vs.) atlama,
d İnme değerlendirirken eşik değeriniz düşük olsun. İnme açısından abartı değerlendirme,
semptomları hafife almaktan daha garanti olabilir. Değerlendirmede, herhangi bir fokal nörolojik
semptom yada başka bir alternatif tanı ile açıklanamayan akut mental durum değişikliği aksi
ispatlanana kadar inme olarak kabul edilmelidir.
d tPA’nın güvenlik ve etkinliği konusu acil tıp camiasında tartışmalıdır. Bu konuya aşina olmak için
ileri okuma planla.
İnme ve Geçici İskemik Atak 331

6 ► Bradikardi
• Bradikardi, kalp hızının <50 atım/dk yada klinik duruma göre uygunsuz kalp hızı (septik şokta
kalp hızının 60 atım/dk olması gibi)
• İlk karar sorusu: Hasta stabil mi? Anstabil mi? Nabız kontrolü yap, semptomatikse ABC,
hipotansif yada nabızsız ise İKYDÜ! Seri tekrar değerlendirme yap.
• Hasta stabil ise amaç; öykü, fizik muayene ve EKG’ye göre etyoloji belirlenmeli, hayatı tehdit
edebilecek ritmler ve geri döndürülebilir sebepleri tanımlanmalıdır.
DEĞERLENDİRME
Bradikardi
• Tanıya Yardımcı Öykü: Tıbbi kayıtları gözden geçir, KAH yada KBH
öyküsü, son diyaliz zamanı, enfeksiyöz hikaye, egzersiz öyküsü Etyolojileri
(marathon koşucusu), bazal kalp hızının belirlenmesi için geçmiş Hiperkalemi
kayıtlar ve diğer yaygın etyolojileri düşündürecek herhangi bulgu Beta Blokör
yada semptomları ayrıntılı bir şekilde değerlendir. Kalsiyum kanal
blokörü
— Hastada kalıcı pacemaker varsa ne için takıldığı, tipi ve son
Amiodaron
batarya kontrol tarihini sorgula.
Digoksin
— Senkop, göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi hipoperfüzyon bulgu Vagal uyarı
ve belirtilerini değerlendir. KİBAS
• Fizik Muayene: Tüm vital bulguları kontrol et, hipotansiyon yada infiltratif hastalıklar
hipotermi görülebilir. Lyme hastalığı
Chagas
• Volüm yükü, üfürüm, guatr, batında hassasiyet ve periferik
Viral etyolojiler
perfüzyonu değerlendir.
Hasta sinus
• Tanısal Testler: sendromu
— Spesifik ritm, iskemi yada pace ritmini değerlendirmek için EKG İskemi (MI)
çek. Hipotiroidi
— Laboratuar: K,Mg ve glukozu da içeren temel metabolik panel,
etyoloji için +/- TSH, Trop, BNP ve digoksin düzeyi de düşünülebilir.
— AC grafisi: Kalp yetmezliği, kalıcı pacemaker varsa kurşun zehirlenmesi yada kırık şüphesi
varlığında çek.
— Diğer: Öykü ve fizik muayeneye göre intrakranyal basınç artışı şüphesi varsa kranyal BT
çek.
YÖNETİM
• İlk basamak: Nabız kontrolü, ABC, damaryolu, monitörizasyon ve defibrillator pedleri (pacing)
ideal olarak anteroposterior yerleştir. Hızlıca EKG ve ritm şeridi gör.
• Eğer hasta anstabilse, aşağıdaki tabloda anlatıldığı gibi İKYD. Hastayı tedavi et, ritmi değil.
• Hasta stabil hale geldikten sonra spesifik ritmler için EKG analiz edilmelidir.
— Sinüs Disfonksiyonu (Hasta Sinüs Sendromu):
■ Sinüs Bradikardisi: Kalp Hızı <60 atım/dk, her P dalgasını takip eden bir QRS kompleksi
ve her QRS kompleksinin önünde bir P dalgası. II. derivasyonda pozitif ve AvR’de negatif
yönlü P dalgası mevcuttur.
■ Sinüs Arresti: Atrial depolarizasyonun aralıklı olarak bir süreliğine durmasıyla beraber
görülen sinüs ritmidir. İlkeri yaş ile ilgilidir.
332
— AV Bloklar
■ 1. Derece AV Blok: PR >200 ms
■ 2. Derece AV Blok: Mobitz I: PR aralığının bir sinüs atımının bloklanana kadar
uzamasıyla görülür. Gruplanmış atımlara bakın, PR uzaması hemen göze çarpmayabilir.
Düşen ÛRS’i takip eden PR aralığı en kısa olanıdır, QRS genellikle dardır. Mobitz II:
Sabit bir PR aralığı ile beraber aralıklı olarak sinüs P dalgasının bloklanmasıdır. 2:1 blok
varlığında Mobitz I ve II ayırt edilemez.
Semptomatik yada azalmış

perfüzyon?
-Senkop, halsizlik yada baş dönmesi
-Hipotansiyon
-Değişen mental durum, oligüri
-Göğüs ağrısı, akut kalp yetmezliği
HAYIR -Artmış kreatinin yada laktat EVET
\lz
Ritmi Belirle
Tip II İkinci derece AV blok _________________ \|/____________
(Sabilt PR aralığı ile ÛRS’in aralıklı Anstabil ise İKYD
olarak düşmesi, QRS geniş de olabilir.) İlk seçenek
YADA
Tip III AV blok (Kavşak yada ventriküler
Atropin 0.5mg-1 mg IV her 3-5
dakikada bir 3 mg’a kadar.
kaçış ritmi; AV disasosiyasyon)
Başarısız olursa;
EVET — Dopamin, 5-20 mcg/kg/dakika

(300 mg/dakika’dan başlanır ve
Pacing için hazırlan. titre edilir)
Hastanın stabilitesi, kardiyoloji — Adrenalin, 2-10 mcg/dakika

konsültasyon imkanı ve transfer — 3. Derece AV bloklarda ilaçlar
ihtiyacına göre acil serviste genellikle etkisizdir.
başlanır. Bu hastalar en azından
— Transkutanöz pacing
yoğun bakım düzeyi bir takibe,
ileri elektrofizyolojik çalışma — Sedasyon ve entübasyonu düşün.
yapılabilecek ve — Transkutanöz pedler
pil takılabilecek bir merkeze yerleştirilmelidir.
ihtiyaç duyarlar. — Hız 70 atım/dakika ayarlanır (en
HAYIR azından kalp hızının 2 katı)
— Amplitüd elektriksel yada fiziksel
Monitörizasyonun yakalama görülene kadar (nabzı
-> devamı ve ciddi geri kontrol et) artırılır.
döndürülebillr sebeplerin
• Amplitüd yakalama seviyesinden
araştırılması
10 J daha yükseğe ayarlanır.
• Transvenöz pacing.
Bradikardi 333
■ 3. Derece AV Blok: SA noddan çıkan uyarının ventriküllere iletilememesinen kaynaklanır.
EKG’de P-R aralığı sabittir ve yine sabit R-R aralıkları olan ventriküler kaçış ritmi vardır.
— Kavşak (Junctional) Ritmi: Atrial bağlantının kesilmesi sonucu AV nodun dakikada 40-60
uyarı çıkarmasıdır.
— Idioventriküler Ritm: Sinüs ve AV nodun her ikisinin de bağlantısının kesilmesidir. Uyarılar;
dallar, His ve Purkinje liflerinden çıkar ve QRS >120 ms olan yalancı bir dal bloğu
görüntüsü oluşturur.
• İskemi ve diğer etyolojik belirtiler için EKG’yi değerlendir. (Hiperkalemide T sivrileşmesi,
Digoksin’e bağlı ST segmentin kaçıklaşması gibi)
• Farkedilen etyolojiye yönelik tedavi başla.
— İskemi -> Kateter laboratuvarı (İskemilerin çoüo geçici bradikardi yapar)
— Hiperkalemi Hiperkalemi tedavisi ve acil hemodiyaliz

— Toksikolojik nedenler Spesifik antidot yada toksikoloji konsültasyonu
■ Digoksin Digoksin immün FAB
■ Kalsiyum kanal blokörleri Kalsiyum, glucagon

■ Beta Blokör Hiperinsülinemik öglisemi
— Hipotermi -> Hastayı ısıt, paceleme, hastayı hareket ettirirken VF riski açısından dikkatli ol.
(Bkz Hipotermi)
• Pace’lenmiş yada anstabil ritm varlığında yoğun bakıma yatır.
• Yeni gelişen bradikardik, hemodinamik stabil fakat semptomu olan hastalar telemetri servisine
yatırılmalıdır.
• Hemodinamik stabil, muayene ve laboratuvar testleri normal ve bazal kalp hızında olan hastalar
eve taburcu edilebilirler.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Herhangi bir göğüs ağrısı, baş dönmesi, nefes darlığı, bayılma yada diğer
ilgili semptomlar varlığında.
DİKKAT...
(D Bradikardiye takılıp, iskemiye bağlı ST segment değişikliklerini gözden kaçırma.
(t Atropinin transplant kalbe etki etmeyeceğini unutma.
(D Anstabil hastalarda, atropin verilmeye hazırlanılıyorsa ve ilaç tedavisine yanıt alınamıyorsa eş

zamanlı olarak pace yerleştirilmelidir.
(D Travma hastalarında kalp hızının düşük olması size rahatlatmasın; bu durum ağrıya bağlı vagal
uyarı yada ilaç etkisi kaynaklı uygunsuz bradikardi olabilir.
Kaynaklar
Deal N. Evaluation and Management of Bradydysrythmias in the Emergency Department. Emergency
Medicine Practice. March 2013; 15(9).
334
7 ► Hipoglisemi
• Kan şekerinin semptomatik olarak <55-70 g/dl olması ve glukoz verilmesi ile semptomların
tekrar düzelmesidir.
• Hipoglisemik Ajanlar: Sulfonilüreler (klorpropamid, glipizid, Ayırıcı Tanı

gliburid); artmış insulin sekresyonu, güçlenmiş insulin aktivitesi, and svo
insulin salınımının stimülasyonu ile etki süresinin uzamasında neden
İntoksikasyon
olur (12-24 saat). AKTİF metabolitinin hepitik metabolizma ve renal
Sepsis
atılımı vardır ve genellikle UZAMIŞ hipoglisemiye yol açmaktadır.
• Antihiperglisemik Ajanlar: Biguanidler (metformin/glukofaj) Metabolik bozukluk
glukozun hepatik üretimi ve intestinal absorbsiyonunu azaltır, insulin Toksik madde alımı
sensitivitesini artırır ve diyabetik hastalarda glukoz düzeyini azaltır. Nöbet
Diyabetik olmayan hastaların glukoz düzeyini etkilemez. Metformin
Endokrin
över dozunun tedavisi destektir, masif alım ihtimali varsa hemodiyaliz
bozukluklar
uygulanır.
Depresyon
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Kullanılan ilaç öyküsü ve özellikle de uzun etkili olabilecek diyabetik
ilaçlar? Hipoglisemiyi presipite edebilecek ilaç atımları yada kasıtlı ilaç alımı? Diyet değişimi?
Enfektif semptomlar?
— Adrenerjik semptomlar (glukoz <70): Tremor, diaforez, güçsüzlük, taşikardi, anksiyete,
parestezi, bulantı
— Nöroglikopenik semptomlar (glukoz <55): Başağrısı, mental yavaşlama, konfüzyon, denge
bozukluğu, görsel değişiklikler, nöbet
• Etyolojiler: Diyabet ilaçları, beta blokör yada kalsiyum kanal blokör overdozu, EtOH, sepsls,
malnutrisyon, böbrek yetmezliği, tiroid disfonksiyonu.
• Fizik Muayene: Vital bulgular etyolojiyi belirlemede yardımcıdır.

— Adrenerjik yada nöroglikopenik bulguları değerlendir.
— Enfeksiyon bulgularını araştır ve tam nörolojik muayene yap.
• Tanısal Testler: Minimum parmak ucu kan şekeri tespitinde testler şüphelenilen etyolojiye
yöneliktir. Enfeksiyonlar ve iskemi de gözönünde bulundurulmalıdır.
— Yapay hipoglisemiden şüpheleniliyorsa C-peptid düzeyi istenmelidir, (endojen
hiperinsülinemi de artmıştır)
YÖNETİM
• 1 ampül %50 dekstroz (25 mg) ve ardından hasta oral alımı tolere edinceye kadar kan şekerini
>100 tutacak şekilde IV infüzyon. Hasta yeterince alert ise oral glukoz tabletler yada yemek
verilebilir.
• Hastanın mental durumu deprese ve damar yolu açılamıyorsa 1 mg glukagon ver.
• Tedavi ederken bir yandan daha ayrıntılı öykü al.
— Overdoz
— Sulfonilüreler: 24 saat yatır. Okreotid tedavisi başla ve saat başı kan şekerini kontrol et.
Hipoglisemi 335
• Asemptomatik pediatrik sulfonilüre alımı: 8 saat gözle. Birçok sulfonilüre pik etkisine zaten ilk 8
saatte ulaşır.
— Spesifik ajanlar
— Okreotid: İnsülin sekresyonunu baskılayan bir somatostatin analoğudur. Hem
sulfanilürelere bağlı hem de hipogliseminin dekstrozla tedavisi sonucu görülen paradoksal
insulin salınımında görülen hiperinsülinizmi baskılamaya yardımcı olur.
— Diazoksit: Hipertansif acillerde kullanılan non diüretik vazodilatör ajandır faka thipoglisemi
tedavisinde de etkinliği vardır.
— Glukogon: Glukoneogenez aktivasyonu ve hepatik glukojen depolarını kullanarak serum
glukoz seviyesini yükselten bir hormondur. Glukagon, dekstroz uygulanması için uygun bir
damaryolu açılamayan hastalarda geçici bir önlem olarak kullanılmalıdır.
• Enfeksiyon, iskemi, ilaç overdozu gibi altta yatan nedenleri tedavi et. Hipoglisemi oral alım
azlığına bağlı ise insulin dozunu azalt.
• Sulfonilüre yada uzun etkili insulin overdozuna bağlı ise, ciddi komorbiditeleri varsa,
hipogliseminin nedeni aydınlatılamıyorsa, acil serviste tekrarlayan hipoglisemi atakları varsa,
oral alımı tolere edemiyorsa ve kasıtlı ilaç alımı mevcutsa hastayı yatır.
• Eğer hasta kullandığı hipoglisemik ajanı kendisi uygulayamıyorsa evde sağlık hizmetleri devreye
sokulabilir.
• Hasta tamamen düzeldiyse, yemek yiyebiliyorsa, hipogliseminin nedeni anlaşılmış ve önlemek
için plan oluşturulmuşsa, evde kan şekeri takibi yapabilecek bir hasta ise taburcu et.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: yemekleri tolere edemiyorsan, tekrarlayan kan şekeri düşüklüğü olursa,
başdönmesi, titreme, çarpıntı, nöbet geçirme yada ilgili herhangi bir semptom varlığında.
DİKKAT...
(D Uzun dönem diyabet tanısı olan hastalarda; daha önceki hipoglisemik olaylar, hipoglisemi
farkındasızlığına yol açmış olabilir. Bu hastalar çok düşük glukoz düzeylerine gelinceye kadar
semptom göstermeyebilir (glukagon etkilerini de kaybedebilirler) ve nöbet yada değişen mental
durum bu hastaların geliş semptomları olabilir.
Kaynaklar
Wilkins; 2011.
Professional; 2003.
2012.
336
8 ► Elektrolit Anomalileri: Sodyum
HİPERNATREMİ Elektrolit Anomalileri: Sodyum Hipernatremi Hafif: Na+>146 mEq/L;
Ciddi: Na+> 155 mEq/L
HiperNa Etyolojileri
DEĞERLENDİRME Hipovolemik: Azalmış su alımı (bilinçsiz, bilinç
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar Na artış durum değişikliği, sedasyon, alım eksikliği,
oranına ve serum osmolaritesine dayanarak bozulmuş susama hissi),
değişkendir. İritabilite, baş ağrısı, tremor, Övolemik: Aşırı serbest su kaybı (diyare, kusma,
ataksi, letarji, koma ve son olarak nöbetleri
hiperpreksi, aşırı terleme, diyabetes insipidus)
Hipervolemik: Aşırı Na alımı (takviyeler, tuz
içerir. Serum Na'undaki hızlı yükseliş ciddi
hapları, hipertonik şalin, Cushing sendromu,
baş ağrısı geliştirebilir. Semptomların çoğu
Aldosteronizm)
hiponatreminin altta yatan etiyolojisi ile
ilişkilidir.
• Fizik Muayene: Volüm durumunu
HipoNa Etyolojileri
değerlendirin. Fizik muayene altta yatan
Hipovolemik (yaygın): Azalmış PO alım,
etiyoloji ile birlikte uyum gösterebilir.
gastrointestinal kayıplar, pankreatit, tiyazidler,
Hipotansiyon ve taşikardi (hipovolemik
adrenal yetmezlik
ise), pulmoner veya alt ekstremite ödemi
Övolemik: Hipotroidi, adrenal yetmezlik, primer
(hipervolemik ise) ve bilinç durum değişikliği,
polidipsi,azalmış alım(çay/tost diyeti),uygunsuz
hiperrefleksi veya yaygın güçsüzlük.
ADH sedromu (santral sinir sistemi, kanser
• Serbest su açığı =0.6x ağırlık (kg) veya akciğer hastalığı mevcudiyetinde anormal
x (([Na+]/140)-1); idrar Osm >700 tiroid ve adrenal fonksiyon ekarte edildiğinde
(muhtemelen böbrek dışı: Gİ kayıp, insensibl dışlama tanısı)
kayıp, hipodipsi) eğer <700 (böbrek: Hipervolemik: Konjestif kalp yetmezliği,
diyabetes insipidus) nefrotik sendrom, renal yetmezlik.
• Açığı hesapla: (Serum Na-140)/3= litre
cinsinden serbest su açığı
• Subaraknoid hemoraji, subdural hemoraji, veya intrakraniyal hemoraji gibi komplikasyonlardan

endişeleniliyorsa beyin CT ‘yi göz önünde bulundur.
• PO serbest su, IV %5 Dx, Bilinç bozukluğu var veya oral alım yoksa Nazogastrik tüp ile serbest
su boluslarını göz önünde bulundur.
• Na'u günde 10 mEq/L‘ den daha fazla düşürme (serebral ödemi önlemek için ~ 0.5 mEq/L/h).
• Perfüzyon açıkları için SF, idrar çıkışını monitörize et ve idrar çıkışı 0.5 cc/kg/h olduktan sonra
16 SF ile değiştir; fazla sodyumu kaybetmek için 20-40 mg furosemide denenebilir.
• Santral diyabetes insipidus için endişeleniliyor ise, 12 saatte bir PO 0.05 mg desmopressin
kullan.
Elektrolit Anomalileri: Sodyum 337

HÎPONATREMİ: Na+<135mEq/L
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar düşüş hızı ve mutlak Na seviyesi ile uyumludur. Baş ağrısı,
karın ağrısı, kas krampları, ajitasyon, bilinç durum değişikliği, halüsinasyonlar, letarji, koma, ve
nöbetlerden olabilir.
• Fizik Muayene: Volüm durumunu belirle. Global zayıflık, ataksi, midriazis, ve ağır vakalarda,
herniasyon bulgularını arayarak tam bir nörolojik muayene yap.
• Na+ açığını hesapla: vücut ağırlığı (kg) x0.6x(1 40- ölçülen [Na+])= sodyum açığı (mEq)
• İdrar Na: <10-20 intavaskü 1er volüm kaybını (hipovolemi, konjestif kalp yetmezliği, siroz); idrar
Na >20 hipotroidizm, adrenal yetmezliği akla getirir
• İdrar osm: <100-200: azalmış ADH ( polidipsi, azalmış PO alım); >300: yüksek antidiüretik
hormon (hipotroidi, adrenal yetmezlik- uygunsuz ADH sendromu şart değil!)
YÖNETİM
• Hipovolemik ise,yeterli perfüzyonu sağlamak için sadece normal SF ver.
• Övolemik ise, sıvı kısıtla ve yatır.
• MSS bulguları (nöbet/koma) ile hızlıca gelişen ağır hiponatremi (Na<120) ise , 25-100 ml/h' ten
hipertonik salin %3’lük SF ver.
• Ciddi bozukluk, semptomatlk, altta yatan sebep nedeniyle taburculuk sonrası olasılıkla tekrar
edecek veya endişe verici etiyolojisi olan tüm hastaları yatır.
• Hafif laboratuvar bozukluğu olan (veya hastanın bazalinde hipo veya hipernatremi olması),
asemptomatik, acil serviste düzeltilen, ve altta yatan etyolojinin tesbiti ve laboratuvar
kontrollerini yaptırabilecek hastaların taburculuğunu düşünün.
• AS‘e TEKRAR BAŞVUR: Semptomlarınızın herhangi birini tekrar yaşarsanız, kendi doktorunuz ile
görüşemezseniz veya başka herhangi bir endişe verici bulguya sahip iseniz.
DİKKAT...
(D Hızlı düzeltme konjestif kalp yetmezliği veya santral pontin mlyelinozlse neden olabilir -> Bilinç
durum değişikliği, disfaji, disartri, parezi. Maksimum düzeltme: 12 mEq/L/gün (0.5 mEq/h).
(D Akut veya kronik olması düzeltme hızını etkiler. Akut ise (<48 saat) daha hızlı düzeltilebilir.
(D Hiperglisemi (düzeltilmiş Na = 100 üzeri şekerde her 1001 2.4 mEq/L i ), hiperlipidemi,
hiperproteinemide psödohiponatremiyi düşün.
(D Laboratuvar değerini değil, semptomları tedavi et.

(D Hipematreminin morbidité ve mortalitesi infantlarda ve artan susama hissine yanıt veremeyen
yaşlılarda en yüksektir.
338
Kaynaklar
Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. 2000;342(20):1493-9.
Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000:342(21 ):1581 -9.
Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ.
004;170(3):365-9.
Elektrolit Anomalileri: Sodyum 339

9 ► Elektrolit Anormalden: Potasyum
HİPERKALEMİ: K+>5.5 mEq/L Hiperkalemi Etyolojileri
Renal yetmezlik (en sık)
DEĞERLENDİRME Asidoz
• Tanıya Yardımcı Öykü: Çoğunlukla asemptomatiktir ve Artmış alım
sadece laboratuvar sonuçları ve EKG değişiklikleri ile Addison hastalığı
belirlenir. Tanı konulduğunda, etiyolojiyi değerlendir. Hipoaldesteronizm
Spironolakton
• Fizik Muayene: Müphem güçsüzlük, paralizi, Gİ bozukluk
Hiperglisemi
şikayetlerine sahip olabilir. Süksinilkolin
Böbrek yetmezliğini gösteren birfistül gibi etyolojiyi işaret Renal tübüler asidoz tip 4
edecek bulguları arayın.
• EKG: Sivri T dalgaları, uzamış PR/ kısa QT, genişlemiş QRS

Hipokalemi Etyolojileri
ve düzleşmiş P dalgaları. Sonuçta bir sinüs dalgası paterni
gelişir Nabızsız elektriksel aktivite arrest, asistoli, VF Loop diretikleri (en sık)
veya kalp bloğu. Ancak EKG her zaman K+ seviyesi ile Gastrointestinal kayıplar (kusma,
diyare, laksatifler)
korele değildir.
İlaç etkisi
Alkaloz
YÖNETİM İnsülin
• Aritmi riski yüzünden tüm hastaların kalp ritmi monitörize Renal tübüler asidoz (RTA)
edilmelidir. Hiperaldosteronizm
• Daha sonra EKG değişiklikleri, özellikle QRS genişlemesi
tespit edildiyse, kardiyak membran stabilizasyonunu
sağla: Kalsiyum klorid (5 mL%10 solüsyon) veya kalsiyum glukonat (1-2 g IV) ver (hasta
digoksin kullanıyorsa dikkat)
• K+'u hücre içine yer değiştir
— Glukoz ve insülin (1-2 ampul %5 Dx+10-20 ünite kristalize insülin**kronik böbrek
hastalığında daha az insülin kullan).
— Bikarbonat (1-2 ampul sodyum bikarbonat); hasta asidotik ise en yüksek yarar
— Ayrıca K+ düzeyini düşürmek için albuterol nebülleri kullanılabilir, ancak etki geçicidir.
• K+ atılımını desteklemek için diüretikleri (furosemid 40 mg IV) ve ağır vakalarda diyalizi

(böbrek yetmezliğinden kaynaklanıyorsa, diyaliz için nefrolojiye konsülte et) kullan. Sodyum
polisitren sülfonatı (%50 vaka ölüm oranı! ile %2 bağırsak nekroz riski) destekleyen veriler
zayıftır, ama yine de bazen kullanılır (1 g’ı 1 mEq K+ u 10 dakikadan fazla sürede bağlar). 50 ml_
%20 sorbitol ile 30-90g P0 ver (sodyum polisitiren sülfonat tek başına kabızlığa neden olur).
Bağırsak nekrozu riski en yüksek olan post- op hastalarda kaçının.
• Kontrendike değilse, dilüsyonu ve atılımı desteklemek için intravenöz sıvı ver.

• 2-4 saatte bir elektrolitleri tekrar kontrol et.
340
HİPOKALEMİ: K+<3.5 mEq/L
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar güçsüzlük, bitkinlik, kramplar, hiporefleksi, kabuzlık ve
parestezilerden oluşur. Etiyolojlyl değerlendir.
• Fizik muayene: Hipertansif (hlperaldosteronizme bağlı vb) veya hipotansif (dehidratasyon)

olabilir. Nörolojik muayenede yaygın güçsüzlük ve hiporefleksi. Altta yatan nedenin bulguları için
değerlendir (ör. bulimiada diş minesi erozyonu veya yüksek çıktılı ileostomi).
• EKG: Disritmiler, sinüs bradikardisi, atriyal erken vurular (AEV)/ ventriküler erken vurular (VEV),
U dalgaları, ST- segment depresyonu, uzamış QT intervali, ventriküler ektopi, VT/VF
• Her zaman serum Mg'unu kontrol et.
YÖNETİM
• Oral KCL 40mEq/L veya KCLIV 4 saatte bir: 10 mEq/h periferal yoldan veya 20 mEq/h santral
yoldan verilebilir. Beklenen artış: Verilen 10 mEq başına 0.1 mEq/L
• K'u 4 saatte bir yeniden kontrol et ve her zaman magnezyumu replase et, aksi halde K
replasmanı etkisizdir.
• EKG değişiklikleri, persistan semptomlar, tedaviye yanıtta başarısızlık veya endişe verici
etiyolojisi olan hastaları her zaman yatır.
• Tedaviye yanıt veren, EKG değişiklikleri olmayan, ve endişe verici bir etyolojisi bulunmayan hafif
hiper veya hipokalemili hastaları taburcu et. 2-3 gün içinde tetkiklerin tekrarı için hastalar yakın
takip edilmelidir.
• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Herhangi bir göğüs ağrısı veya çarpıntın varsa, bayıldıysan, tahlillerini
tekrar kontrol ettiremediysen veya başka herhangi bir yeni veya endişe verici semptomun varsa.
DİKKAT...
(D Hipokalemi için, oral replasman hızlı ve IV'den daha güvenlidir ve K+'un hücre içine geçişine
neden olan glukoz içeren intravenöz sıvılardan sakınılmalıdır.
(D Yanlış düşük değerlere neden olabilecek toplam vücut potasyum düzeyleri ve fizyolojisinin
farkında olun (ör. anksiyete atağında hiperventllasyon).
(D Eğer hasta uzun süredir acil serviste ise, K+ ekstraselüler boşluğa doğru geri çekileceğinden
ilaçların doz tekrarına gerek duyabilir.
(D Klinik tablo ile potasyum seviyesi uyumlu değil ise, kan tahlilini tekrarla. K+ hemoliz ile aldatıcı
bir şekilde yükselmiş olabilir.
Kaynaklar
Nyirenda MJ,Tang Jl, Padfield PL, Seçki JR. Hyperkalaemia. BMJ. 2009;339:b4114.
Groeneveld JH, Sijpkens YW, Lin SH, Davids MR, Halperin ML. An approach to the patient with severe
hypokalaemia: the potassium quiz. QJM. 2005;98(4):305-16.
Elektrolit Anormaüleri: Potasyum 341

10 ► Elektrolit Anormalilen: Kalsiyum
HİPERKALSEMİ Ca>10.5mEq/L veyaİYONİZE>2.7mEq/L
DEĞERLENDİRME HiperCa Etyolojileri

• Tanıya Yardımcı Öykü: Semptomlar arasında Taşlar Maiignensi (en sık)
(böbrek taşı), kemik (kemik yıkımı), inilti (karın ağrısı, Küçük hücre karsinomu
bulantı/kusma, kabızlık, poliüri, polidipsi, pankreatit) ve Multiple myeloma
psişik tonlamalar (letarji, zayıflık, yorgunluk, karışıklık) Kemik metastazları
gibi belirtiler bulunur. Etiyolojiyi değerlendirin (örn. kemik Alkaloz
Düşük albümin
hassasiyeti, ilaç kullanım öyküsü veya aile öyküsü.
Addison hastalığı
• Muayene: Vital bulgular bradikardiyi, hipo veya Paget hastalığı
hipertansiyonu gösterebilir ve muayenede hiporefleksi Sarkoidozis
gözlenebilir. Aşırı vit D
• EKG (çökmüş ST segmentleri, geniş T dalgaları, kısa QT, Süt alkali sendromu
kalp bloğu). Lityum
Tiyazid diüretikleri
• Total serum kalsiyumu, iyonize kalsiyum, albümin, fosfat,
Hipertoridizm
böbrek fonksiyonu ve PTH değerlerini ölçün.
— PTH'ı kontrol edin: Eğer normal değilse veya yüksekse,

24 saatlik idrarda Ca isteyin -> muhtemel paratiroid HipoCa Etyolojileri
problemi Hipoparatroidizm
— PTH düşükse, maiignensi araştırın. Vitamin D eksikliği
Hipomagnezemi
YÖNETİM Sepsis
Ciddi yanık
• Semptomatik olan, Ca > 12, ve/veya anormal böbrek Pankreatit
fonksiyonuna sahip hastaları tedavi et. Aç kemik sendromu
• Hidrasyon için intravenöz sıvı - 5-10 L’ye kadar ihtiyacı Bifosfonatlar, sisplatin,
olabilir (hedef ürlner Ca-ı- atılımını arttırmak) +/-furosemid kolşisin, fenitoin ve
fenobarbital ve PPI içeren
20-60 mg IV
ilaçlar
• Bifosfonatlar osteoklastik kemik rezorpsiyonunu inhibe
eder: 4 mg zoledronik asid (veya pamidronat); hastanın 25
D depolarını replase ettiğinden emin olun.
• Etkili değil ise, 6 saatte bir 25-100 mg IV hidrokortizon ile 24 saatte 0.5- 4 ünite/kg IV veya 6
saatte bir bölünmüş olarak İM kalsitonin ekleyin - bifosfonatlarla birlikte kullanılabilir.
• Refrakter nedenler için hemodiyaliz (nefrolojiyle konsülte et).
342
HİPOKALSEMİ: CA<8.5mEq/L VEYA İYONİZE>2.7 mEq/L
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Bulgular ve semptomlar perioral parestezi, artmış derin tendon
reflekslerini, krampları, halsizlik, konfüzyon, nöbetleri içerir.
• Fizik muayene: Vital bulgularda hipotansiyon veya bradikardi görülebilir. Nörolojik muayenede
hiperrefleksi, kas spazmları ve tetani görülebilir. Hastalar aynı zamanda kore veya Parkinson
semptomlarına sahip olabilir.
— Chovostek bulgusu: Parmağın zigomada VII. KÇ üzerine dokunması ile birlikte ağız köşesinin
seyirmesi
— Trousseau bulgusu: Kan basıncı manşonu sistolik kan basıncının üzerindeki basınca 3
dakikadan uzun süre şişirildiğinde karpopedal spazm.
• EKG: Bradikardi, uzamış QT (Torsada neden olabilir!), T dalga değişiklikleri ve kalp bloğu.
• Düzeltilmiş Ca = [(4.0-albumin) x0.8]+ölçülen kalsiyum
YÖNETİM
• Asemptomatik ise, vitamin D ile birlikte 6 saate bir bölünmüş olarak ağızdan 1 -4 g/gün
kalsiyum glukonat VEYA kalsiyum karbonat veya kalsiyum sitrat (bölünmüş dozlarda 1-3 g/gün).
• Semptomatik ise medikal bir acil gibi tedavi et. IV Ca glukonat (1 - 2 g) veya IV CaC110 mİ %10
solüsyon yavaş şekilde IV ver ve 1-2 saatte bir Ca seviyelerini kontrol et. Sürekli infüzyonu
değerlendir ve EKG veya semptom düzelmesine göre titre et.
• Eş zamanlı olan hipomagnezemiyi tedavi et.
• Ciddi bozukluk, EKG değişiklikleri olan, endişe verici etiyolojili veya taburculuk sonrası devam
etmesi olası ve semptomların tekrarlaması ile sonuçlanacak tüm hastaları yatır.
• Hafif laboratuvar bozukluğu, asemptomatik olan, acil serviste düzelen ve laboratuvar kontrolleri
ve altta yatan etiyolojinin belirlenmesi için iyi takibi olan hastalarda taburculuğu düşün.
• TEKRAR BAŞVUR: Semptomlarınızın herhangi birini tekrar yaşarsanız, doktorunuzla

görüşemezsiniz veya herhangi bir endişe verici semptomunuz olursa.
DİKKAT...
(D Alkolozda, normal total kalsiyum ile bile iyonize kalsiyum çok düşük olabilir. Ayrıca, albümin
seviyesi için Ca’u her zaman düzelt.
'D Ca- fosfat kristallerini presipite edebileceğinden hiperfosfatemi, rabdomiyoliz, veya tümör lizis
sendromunda Ca takviyesi İçin dikkatli olun.
(D Hipokalsemide, eş zamalı olan hipokalemi veya hipomagnezimiyi düzelttiğinizden emin olun.
(D Hiperkalsemiyi kötüleştlrebileceklerinden, tiazid diüretiklerini KULLANMAYIN.
Elektrolit Anormaliîeri: Kalsiyum 343

11 ► Elektrolit Anomalileri: Magnezyum
HİPERMAGNEZEMİ MG>2.1 mEq/L (>1.05MM0LA)
DEĞERLENDİRME
Hipermagnezemi Etyolojileri
Renal yetmezlik
• Semptomlar halsizlik, baş dönmesi, bulantı, kusma Hiperparatiroidism
ve somnolanstan oluşur. Ayrıca oral alımı sorgulayın, İyatrojenik (ör.preeklampside Mg
özellikle yüksek miktarda magnezyum içerebilecek, infüzyonu)
laksatif ve anti asitler. Aşırı laksatif
Aşırı antiasit
• Fizik muayane: Azalan solunum sayısı, hipotansiyon,
bradikardi, güçsüzlük, azalmış derin tendon refleksleri
Hipomagnezemi Etyolojileri
görülebilir.
Etil alkol
— Fizik muayene bulguları Mg seviyesi ile aşağı yukarı Total parenteral nütrisyon
uyum gösterir: Derin tendon refleksleri yaklaşık Akut pankreatit
olarak >3.5 mEq/L’de kaybolur, kas güçsüzlüğü Gastrointestinal kayıplar
yaklaşık olarak >4 mEq/L’de, hipotansiyon yaklaşık Diüretikler
olarak >5 mEq/L’de, ve solunum paralizisi >8 Antimikrobiyaller (aminoglikozitleri
mEq/L’de meydana gelir. amfoterisin)
Takrolimus
• EKG: Bradikardi, geniş QRS, uzun QT, ve kalp bloğu
Proton pompa inhibitörleri
Kalıtımsal renal tübüler bozukluklar
YÖNETİM Hiperaldosteronizm
• Normal SF ile hidrate et ve atılımı desteklemek için 20 Hiperkalsemi
40 mg furosemid ver.
• Gerekirse asidozu ventilasyon ve 50-100 mEq bikarbonat
ile düzelt.
• Semptomatik ise, Mg’un etkilerini (Mg fizyolojik bir kalsiyum kanal blokörü gibi davranabilir)
antagonize etmek için kalsiyum (CaCI %10 solüsyon IV veya 1 ampül Ca glukonat) ver.
HİPOMAGNEZEMİ MG<1.4 mEq/L (<0.70 MMOL/L)
DEĞERLENDİRME
• Tanıya Yardımcı Öykü: Öncelikle bir laboratuvar tanısı. Semptomlar genellikle nörolojik ve
depresyon, vertigo, ataksi ve nöbetlerden oluşmakta. Etiyolojiler için değerlendir.
• Fizik muayene: Ataksi, artmış derin tendon refleksleri, nistagmus veya karpopedal spazmları
değerlendirmek için tam nörolojik muayene.
• EKG: Uzamış QT ve PR, sivri veya ters T dalgaları. Çeşitli aritmilere sahip olabilir.
344
YÖNETİM
• İlk olarak potasyum, kalsiyum, ve fosfat seviyelerini düzeltin.
• Oral replasman: Günlük 240 mg/400 mg’lık 1 - 3 magnezyum oksit tableti (dlyareye neden
olabilir).
• IV replasman: Mg hafifçe düşük İse, 2-4 g MgS04 ver.

• Derin tendon reflekslerini 15 dakikada bir kontrol et; hiperrefleksi kaybolduğunda Infüzyonu
durdur.
• Ağır dlsritmller, belirgin semptomlar, veya endişe verici etlyoloji olan hastaları yatır.
• Hafif bozukluk, asemptomatlk ve kolayca düzeltilen hastalar eve taburcu edilebilir.

• AS'e TEKRAR BAŞVUR: Herhangi bir çarpıntı, baş dönmesi, açıklanamayan uyku hali, tremor,
nöbet veya başka herhangi bir yeni veya endişe verici semptomunuz olursa.
DİKKAT...
(D Hlpermagnezemlde, eşlik eden hiperkaleml ve fosfat veya kalsiyum anomalilerinden şüphelen.
(D Tanı Mg seviyelerine dayalı olmamalıdır, çünkü toplam tükenme herhangi bir önemli laboratuvar
değişikliğinden önce oluşabilir, bu nedenle klinik olarak şüphelenllmelldlr.
(D Birçok elektrolit bozukluklarında olduğu gibi, değişim oranı genellikle mutlak laboratuvar
değerinden daha önemlidir.
Kaynaklar
lannello S, Belflore F. Hypomagnesemia. A review of pathophysiological, clinical and therapeutical aspects.
Panminerva Med. 2001 ;43(3):177-209.
Elektrolit Anomalileri: Magnezyum 345

. i*
>
"si
••iVpH
V
- 7İM «r •
XVII. Bölüm
Girişim
9 Rehberi
1 ► Girişim Kısa Rehber

Bu bölüm Acil Tıpta en sık yapılan girişimlerin bir kısmını içermektedir.
Aşağıdaki tabloda ACGME tarafından istenen girişimler listelenmiştir. Bu tablo girişimlerinizi takip
etmek ve hangi prosedürleri kaydetmeniz gerektiğini hatırlamak için kullanılabilir.
Çeviri Editörü Notu: Türkiye için Tıpta Uzmanlık Kurulu ACİL TIP Uzmanlık Eğitimi Çekirdek
Müfredatı’ nı inceleyiniz (www.tuk.saglik.gov.tr)
Girişim Gereksinimleri 1 Gerçekleştirilen Sayısı i

Erişkin Tıbbi Resusitasyon 45
Erişkin Travma Resusitasyon 35
Kardiyak Pacing 6
Santral Venöz Kateter 20
Göğüs Tüpü 10
Krikotirotomi 3
Çıkık Redüksiyonu 10
Acilde Yatak başı Ultrasonografi 150

Entübasyonlar 35
Lomber Ponksiyon 15
Pediatrik Tıbbi Resusitasyon 15
Pediatrik Travma Resusitasyon 10

Perikardiyosentez 3
Girişimsel Sedasyon 15
Vajinal Doğum 10
Sonraki bölümler girişimlerin tam bir listesi veya herhangi bir girişimin eksiksiz ele alınması değildir.
Bu rehber referans olarak kullanılmalıdır. Bir girişimde tecrübesiz iseniz ve kendinizi güvenmiyor
sanız, aşağıdaki iki kaynaktan birini kullanmanızı tavsiye ederiz ve yanınızda her zaman bir kıdemli
asistan veya eşlik eden biri olmalıdır.
1) Roberts, J. Roberts & Hedges’ Clinical Proccedures in Emergency Medicine. 6th. Philedelphia:
Elsevier, 2014.
Girişim Kısa Rehber 347

2) NEJM Girişim Videoları; girişimler yapılmadan önce adım-adım talimatları izlemek için harika
bir kaynaktır. Ara “NEJM”’ ve ne tür bir girişim yapmaya çalışıyorsun (Örneğin; arteriyel kateter,
parasentez).
TÜM GİRİŞİMLER İÇİN DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER:

1) Doğru hasta, doğru prosedür, doğru taraf
2) Acil değilse aydınlatılmış onam alınması ve dosyaya konulması

3) Uygun laboratuvar sonuçları ve görüntülemeler incelenmesi
4) Hastanın sorularının yanıtlanması

5) Hem sizin hem hasta için rahat bir ortam ve yeterli ışıklandırma
6) Tüm ekipmanlar odada veya hemen hazırda
7) Time out gerçekleştirildi

8) Evrensel tedbirlere uyulması
9) Yeterli denetime ve gerektiğinde yardım alabilme olanağına sahipsiniz
10) Olası komplikasyonları öngörme ve acil durum planı bulunması
Çeviri Editörü Notu; Hasta güvenliği için herhangi bir tıbbi girişim öncesinde işlem durdurulur
ve hastanın kimliği, uygulanacak girişim, doğru taraf ve gerekli ise özel ekipmanın varlığı sağlık
ekibi tarafından doğrulanır. Bu işleme ‘time out’ adı verilir.
Kaynaklar
Roberts, J. Roberts & Hedges’ Clinical Proccedures in Emergency Medicine. 6th. Philedelphia: Elsevier, 2014.
Videos in Clinical Medicine, spesifik prosedür için anahtar kelime ile arayınız. N Engl J Med.
348
2 ► Arteriyel Kateter
ENDİKASYONLAR
Kan Gazı Örnekleme Veya Devamlı Kan Basınç Moni-
torizasyonu
KONTRENDİKASYONLAR
Yetersiz dolaşım, Raynaud’s, Burger’s hastalığı, tam kat
yanıklar, koagulopatiler, işlem yerinde cilt enfeksiyonu,
yetersiz kollateral akımı (pozitif Ailen testi)
EKİPMANLAR
Antiseptik, lokal anestezik, iğneler, enjektör, IV kateter, kılavuz teli, transdüser kablo ve tüpü, kol
tahtası, flaster, sütür malzeme veya kola sabitlemek için başka bir metot, eldivenler, ve steril örtü.
PROSEDÜR
• Radial artere kateteri takılmasının bir çok yaklaşımı vardır. Hastanenizde alternatif bir yaklaşım
gerektiren farklı ekipmanlar bulunabilir.
— El bileğini ekstansiyon ve supinasyon pozisyona getirin, cildi hazırlayın, örtün ve radial
pulsasyonu palpe edin.
— Girilecek yerde anestezi oluşturmak için lidokain kullanın.

— Kateteri 45° açı ile tutun, dominant olmayan elinizin ikinci ve üçüncü parmaklarıyla arteri
palpe edin. Parmaklarınızın distalindeki cildi deliniz ve nabıza doğru yavaşça ilerleyiniz.
— Pulsatil kan akımına ulaştığında, arterin arka duvarına geçmek için iğneyi hafifçe ilerletin.
— Dominant olmayan elinizle kateteri tutarken dominant el ile iğneyi çıkartıp kılavuz teli alın.
— Cilde paralel olacak şekilde kateteri indirin, pulsatil kan akışı tekrar başlayana kadar
kateteri yavaşça geriye çekin ve daha sonra kılavuz teli ilerletin. Kılavuz telin kolayca ve
rahat bir şekilde ilerlemesi gerekir. ZORLAMAYIN.
— Kılavuz tel kolayca ilerledikten sonra, kateteri telin üzerine ve arterin içine ilerletin.
— Teli çıkartın ve kateterin ortasını transdüser’e bağlayın ve cilde sabitleyin.
Arteriyel Kateter 349

İPUÇLARI
• Radial arter distalde daha yüzeyeldedir. Distalden başlayın; başaramazsan ve vazospazm
gelişirse, daha proksimalde deneyebilirsiniz.
• Arterin pozisyonu iyice belirlemek için bilekte nabızı palpe ettiğinizden emin olunuz.
• Nabız tam olarak palpe edilemiyorsa, ultrason kullanabilirsiniz.

• Klavuz telin geçmesine izin vermeyecek şekilde filtrelenmiş bir anjiokateter kullanmadığınızdan
emin olmak için kontrol edin.
KOMPLİKASYONLAR
Hematom oluşumu, enfeksiyon, kanama, iskemi, tromboz/emboli, AV fistül oluşumu, psödoanevriz-
ma oluşumu.
Kaynaklar
Tegtmeyer K, Brady G, Lai S, Hhodo R; Braner D. Videos in Clinical Medicine. Placement of an arterial line. N
Eng J Med. 2006;354(15):e13.
350
3 ► Artrosentez
ENDİKASYONLAR
Analiz için sinovial sıvı elde etmek
KONTRENDİKASYONLAR
Girişim yerinde sellüllt, kanama diatezi
EKİPMANLAR
Antiseptik, steril gazlı bez, steril eldivenler ve
örtü, %1 lidokain, 25G iğne, 18G iğne, 5cc
enjektör, 30-60cc enjektör, uygun test tüpleri
PROSEDÜR
• Hastaya pozisyon verin,bacak tam
ekstansiyonda veya dizin altına havlu
koyarak 15-20 derece fleksiyonda.
• Medial veya lateral yaklaşım kullanılabilir.
Patellanın orta veya süperior kısmını
belirleyin.
Steril eldivenleri giyip, işlem yerini temizleyin ve örtün.
Lokal anestezi ile cildi ve eklem kapsülünün alt bölgesini uyuşturun.
18-20g iğneyi büyük enjektöre (30-60cc) takıp, patellanın altını hedefleyerek 45° açı ile girin ve
sıvı gelene kadar aspire ederek ilerleyin.
• Mümkün olduğu kadar fazla sıvı alın.
SIVI ANALİZİ
Hücre sayımı, protein, glukoz, kristaller, gram boyaması ve kültür
Lökosit/pL PNL Glukoz
Normal <200 <%25 serum glukoz

Non-İnflamatuar <2,000 <%25 serum glukoz
(OA, travma, vb.)

İnflamatuar (RA,kristaller) >2,000 >%50 <25
Septik Genellikle >50,000 >%95 <25
KRİSTALLER
• Gut - monosodyum ürat kristaller, negatif çift kırıcı, iğne biçimli
• Psödogut - kalsiyum pirofosfat kristaller, pozitif çift kırıcı, eşkenar dörtgen şeklinde
Artrosentez 351
KOMPLİKASYONLAR
Enfeksiyon, kanama, ağrı
Kaynaklar
Thomsen TW, Shen S, Shaffer RW, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Arthrocentesis of the knee. N Eng
J Med. 2006;354(19):e19.
352
4 ► Santral Venöz Kateter
ENDİKASYONLAR
Santral venöz basınç monitorizasyon, resusitasyon,
acil damar yolu, tekrarlayan kan örneklemesi, PA
kateter takılması (PA kateter takılması için kordis
de kullanılır).
İki büyük çaplı kateterin (18G) hızlı infüzyon veya

kan infüzyonu için daha iyi olduğunu hatırlayın.
Ek olarak, arrest sırasında santral yolu takmak
için göğüs kompresyonlarına ara vermek yerine,
intraösseöz yol ile başlamak genellikle daha iyidir.
KONTRENDİKASYONLAR
İşlem yerinde cilt enfeksiyonu, travmaya bağlı anatomik yapılardaki bozukluklar, koagulopatiler,
girilecek damarda venöz trombozun varlığı, eski damar yaralanması
EKİPMANLAR
• Santral yol seti (steril örtü, antiseptik,
lidokain, enjektörler, 22g ve 25g iğneler, 11 Inguinal ligament
numaralı bistüri ile bistüri sapı, venipunktür
Sartorius kası-
şırınga, 18g iğne, dilatatör, üç lümenli kateter,
kılavuz teli, sütür)
Femoral sınır -
• Volüm replasmanı için kullanılacak ise, bir
kordis Femoral arter
• Steril eldivenler, maske, bone, gözlük, önlük Femoral ven-
• Ultrason, prob kılıfı, steril jel

Adductor longus kası-
PROSEDÜR -^^5
• Önlüğü ve eldivenleri giyin, işlem yerini
hazırlayın, tüm vücudu örtün.
• Aritmi gelişme olasılığı nedeniyle hasta monitörize olmalı.
• Üç lümenli kateteri yıkayın ve sadece kahverengi portun açık olduğundan emin olun.
• Ultrason probunu steril kılıf ile örtün, ultrason ile anatomik yapıları belirleyin.
• Venin üzerindeki dokuları lokal anestezi ile uyuşturun.

• Yavaşça ilerleyerek ve negatif basınç uygulayarak, iğne ve enjektörü ile giriniz. Vene girilene ve
enjektöre kan gelene kadar, iğne ucunu ultrason ile takip edin.
• Enjektörü çıkartınız ve kılavuz telini ilerletin.
Santral Venöz Kateter 353

• Kılavuz telin üzerindeki iğneyi çıkartın (KILAVUZ TELİ BIRAKMAYIN). Dilatasyondan önce US ile
vene girildiğini teyit edin. Kılavuz teli takmadan önce manometre kullanarak pozisyonu teyit
edebilirsiniz.
• Dilatatör ve kateterin geçişini kolaylaştırmak için, telin bulunduğu yerde bir insizyon yapın.
• Kılavuz telin üzerinde dilatatörü ilerletin. Dilatatörü cildin ve subkütan dokunun (uzunluğunun
1/3’ü) içine ilerletin, sonra çıkartın.
• Kateteri telin üzerine ve damarın içine ilerletin; klavuz tel açık olan kahverengi porttan
çıkacaktır. Teli çıkartın, açık portu kapatın.
• Tüm portların geri çekildiğini teyit edin ve sonra SF ile tüm portları yıkayın.
• Kateteri yerine sütüre edin, kateterin etrafını temizleyin ve pansuman ile kapatın.
• Kateter yerini teyit etmek ve İJ/subklavian yolunda pnömotoraksı değerlendirmek için akciğer
grafisi isteyin.
KOMPLİKASYONLAR
Arter rüptürü (arteri dilate ederseniz kalp damar cerrahiye danışınız), pnömotoraks, hemotoraks,
damar yaralanması, kardiyak disritmi, sinir yaralanması, enfeksiyon, tromboz.
Kaynaklar
Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lal S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Central venous
catheterization. N Engl J Med. 2007;356(21):e21.
1 "............. ........... ’.. I

----- ------------------------------------------------------------------------- ---------------------
354
5 ► Entübasyon
**Daha ayrıntılı bilgi için, lütfen hava yolu yönetimi bölümüne bakınız.**
ENDİKASYONLAR
Oksijenizasyon sağlanmasında başarısızlık, ventilasyon sağlanmasında başarısızlık, hava yolu
güvenliğinin korunamaması veya klinik seyirde beklenmesi.
KONTRENDİKASYONLAR
Acil bir girişim olduğundan çoğu rölatiftir. Zor hava yolu olasılığı (enfeksiyon, oral veya fasiyal
travma, tümör veya hava yolu ödemi). Servikal travmadan şüpheleniyorsanız, in-line immobilizas-
yonu sağlayınız.
EKİPMANLAR
• İlaçlar
— Premedikasyon seçenekleri: Lidokain 1.5mg/kg IV, fentanil 3pg/kg IV, atropin 0.02mg/kg IV
— İndüksiyon ajanları: Etomidat 0.3mg/kg IV, propofol 0.5-1.5mg/kg IV, ketamine 1 -2mg/kg IV
— Paralitik ajanları: Suksinilkolin 1.5mg/kg IV, rokuronyum 1 mg/kg IV

• Oksijen kaynağına (15L7dk) takılmış balon-valf-maske
• Stile içinde olacak şekilde trakeal tüp (7.0-9.0), balonu kontrol etmek veya şişirmek için bir
enjektör
— Pediatrik: Kafsız tüp boyutu (yaş/4) + 4

— Yedek için her zaman ikinci bir tüp hazırda bulundurun
• Flaster veya tüp sabitleyici

«■SB
Işık kaynağı çalışan bir laringoskop
— Mac (3,4), Miller

— C-MAC veya Glidescope gibi bir
videolaringoskop varsa tercih edilir.
Oral aspiratör (Yankauer)
Kapnograf Vokal Kord

Ventilatör ve solunum terapisti
İkinci plan ve ilave ekipmanlar (ör, buji, LMA, vb.)
PROSEDÜR
• Preoksijenizasyon - geri solumasız maske ile maksimum Fİ02 ile 3-5 dakika solutun. İşlem
sırasında desaturasyon riskini azaltmak için geri solumasız maskeye ek olarak nazal kanül
temin edin.
• Hava yolunu değerlendirin (havayolu bölümüne bakınız)
• Kulaklar sternal çentik ile aynı hizada gelecek şekilde hastanın başını kaldırın, veya servikal
omurga immobilizasyonu gerektiren hastalar için yatağın ayak ucunu indirin. Sağ elinizle
Entübasyon 355
hastanın ağzını açın (başparmak alt çeneyi aşağa ittirecek, ikinci parmak ile üst çeneyi yukarıya
itecek şekilde).
• Laringoskopu sol eline alarak, hastanın ağızının sağ tarafından girip, dili sola doğru ilerletecek
şekilde kaydırın.
• Blade’in ucunu dilin arkasına kadar ilerletip, epiglotu görene kadar laringoskopu üst ve öne
doğru kaldırın. Gücün vektör yönü karşınızdaki tavan köşesine doğru olmalıdır.
— MAC blade’i kullanıyorsanız, ucunu vallekulaya kadar ilerletin ve vokal kordları görebilmek
için eleve etmeye devam edin.
— MİLLER blade’i kullanıyorsanız, ucunu epiglotun biraz arkasına ilerletin ve direkt yukarıya
kaldırın.
— Videolaringoskop kullanıyorsanız, blade’in yerleşmesi modele göre değişiyor. Vokal kordları
ekranın ortasına yerleştirin.
• Sağ eliniz ile tüpü vokal kordların arasına ilerletin.
• Blade’i çıkartın ve tüpü yerinde tutarken, balonu şişirip yerleşimi doğrulayın:
— Bilateral solunum sesleri, göğüs yükselmesi, ve end-tidal C02.
— Yerleşimi değerlendirmek için akciğer grafisi çektirin.
• Orogastrik sonda yerleştiriniz.
KOMPLİKASYONLAR
Özofageal entübasyon, sağ ana bronş entübasyonu, laringospazm, bradikardi, ve oral travma
Kaynaklar
Kabrhel C, Thomsen TW, Setnlk GS, Walls RM. Videos in clinical medicine. Orotracheal intubation. N Engl J
Med. 2007:356(17):e15.
356
6 ► Tüp Torakostomi
ENDİKASYONLAR
Pnömotoraks, hemotoraks, ampiyem.travmatik
arrest
Tansiyon pnömotorakslı unstabil hastalar için,
midklavikular hatta anteriorda ikinci interkostal
aralıktan veya anterior aksiller hatta 4. veya
5. interkostal aralıktan 14-16g iğne ile hızlıca
dekompresyon yapılabilir.
KONTRENDİKASYONLAR
Önemli pıhtılaşma bozuklukları, plevral adezyon şüphesi, aynı tarafta torasik cerrahi öyküsü, veya
büyük diafragmatik herni varlığı
EKİPMANLAR
• Göğüs tüpü seti: steril örtüler, enjektör ve iğneler, %1 lidokain, antiseptik, bistüri ve sapı, büyük
klempler (Kelly), iğne tutucu, sütür, forseps, makaslar
• Göğüs tüpleri (28F veya daha büyük, endikasyona bağlı; hemotoraks için minimum 36F)
• Göğüs tüp dreni;su altı drenajı ve steril tüpleme için steril su ile birlikte
• Kapatıcı pansuman
PROSEDÜR
• İşlem yeri belirleyiniz; en sık midaksiller hatta 4. veya 5. interkostal aralıktan (meme başı
seviyesinde). Hastaya etkilenmediği tarafın üzerine pozisyon
veriniz ve etkilenen tarafındaki kolunu hastanın başının
üstüne abdükte edin.
• Önlüğü giymiş, eldivenler, maske ve göz korumasıyla, hastayı
temizleyip örtün.
• Göğüs kavitesinden gelen drenajın çıkmaması için tüpün
distal ucunu klempleyin.
• Cömertçe lokal anestezik kullanın (5mg/kg’a kadar %1
lidokain). Kostanın üst kenarının üzerine enjekte edip,
plevraya doğru ilerleyiniz (en ağrılı kısımdır).
• 10 No.’lu bistüri ile cilde ve subkütanöz dokuya doğru

3-5cm’lik transvers insizyon yapınız.
• Daha derin dokulara ilerlemek ve genişletmek için büyük
bir Kelly klemp sokunuz. Kosta üzerine künt diseksiyonla bir
kanal açın (damarlar ve sinirler kostanın inferior sınırından
geçerler).
Tüp Torakostomi 357

• Parietal plevraya ulaşınca sert bir direnç hissedilecektir. Klempi kapatın ve plevrayı penetre
etmek için (“pop”) ilerletin ve sonra yeterli bir delik açmak için klemp’i açın.
• Bir parmağı plevra içine sokun ve klemp’i çıkarın. Tüpün son deliği toraksın içine girene kadar
tüpü posterior, medial ve superior olarak plevra aralığa sokunuz.
• Sütürler ile tüpü göğüse sabitleyin ve kapatıcı pansuman ile kapatın.
KOMPLİKASYONLAR
Enfeksiyon, interkostal damarların laserasyonu, akciğerin laserasyonu, göğüs tüpünün intraabdomi
nal veya solid organa yerleştirilmesi, subkütan amfizem
Kaynaklar
Dev SP, Nascimiento B, Simone C, Chien V. Videos in clinicaf medicine. Chest-tube insertion. N Engl J Med.
2007;357(15):e15
358
7 ► Lomber Ponksiyon
ENDİKASYONLAR
Menenjit, SAK tanısı veya idiopatik
intrakranial hipertansiyonu belirlemek
için açılma basıncını ölçmek
KONTRENDİKASYONLAR
Ponksiyon yerinde cilt enfeksiyonu,
intrakranial basınç artışı, hidrosefali,
hastalarda, SSS patoloji öyküsü (SVA

veya tümör) veya fokal nörolojik bulgusu
olan hastalarda LP’den önce beyin BT istemeyi düşünün.
EKİPMANLAR
• LP seti
• İlave LP iğneleri (3.5 inch 20G erişkinler için, 2.5 inch 22G çocuklar için)
• Steril eldivenler, bone, maske, gözlük
PROSEDÜR
• Hasta pozisyonu:
— L4/5’i kullanın (iliak kristaların seviyesi), veya bir üst/alt seviye (spinal kord L1/2’de
sonlanır).
— Lateral pozisyon (açılma basıncını elde etmek için): Hasta fetal pozisyonda, omurga yatağa
paralleldir ve bel uygulayıcıya doğru kıvrılmıştır.
— Oturur pozisyon: Hasta yatakta oturur, yatağa dik, beli kavisli olarak yan masa üzerine
doğru eğilir
• Seti açın. Steril eldivenleri giyin. Seti düzenleyin ve tüplerin açık ve sıralanmış olduğundan emin
olun.
• Alanı sterilize edinve örtün.
• %1 lidokain ile uyuşturun, önce yüzeyel dokularısonra daha büyük çaplı iğne ile daha derini.
• Eğim açısı hastanın başından 90o (lateral pozisyonda tavana, oturur pozisyonda yana).
• İğne ile giriniz, iğne yere paralel olacak şekilde umbilikusa doğru ilerleyiniz. BOS akımı görmek
için stileyi sık sil çıkartın.
• BOS akışı sağlanınca, açılım basıncı ölçmek için manometre kullanılabilir.
• 1 -4 tüpleri doldurun, her tüpe 1 -2cc.
Lomber Ponksiyon 359

TÜP Lab i Testler
1 (1ml) Hematoloji BOS hücre sayısı
2 (1ml) Biyokimya Total protein, glukoz
3 (3-5 ml) Mikrobiyoloji Gram boyama ve kültür. +/- HSV PCR, kriptokokkal antijen, viral
kültür, AFB boyama, VDRL.
4 (1ml) Hematoloji BOS hücre sayısı, ileri tetkik için saklayınız
• Tüpler doldurduktan sonra stileyi geri koyun ve iğneyi çıkartın. Bandaj İle kapatın.
KOMPLİKASYONLAR
• Tonsiller hernlasyon: Stileyi İğneye hemen geri koyun ve nöroşlrüjlyi arayın. Havayolunu koruyun
ve gerekirse hlperventlle edin..
• Spinal epidural hemoraji: ciddi kanamalar kauda equina gibi ciddi komplikasyonlara yol açar.
Koagulopatik hastalarda daha sıktır.
• Sinir kökü yaralanması: Bacaklardan aşağıya zonklayıcı ağrı, sıklıkla geçici. İlerlemeyi durdurun.
Ağrı devam ederse, iğne/stileyi çıkartın.
• LP Sonrası baş ağrısı: bildirilen insidans %1 -70 arasında. Tipik olarak ilk 2-8 saatte başlar, 1 -2
gün sürer (nadiren 2 haftaya kadar). Riski azaltmak için, daha küçük gauge iğne kullanın. IV
kafein tercih edilen ilaçtır. Devam ediyorsa, epidural patch için anestezi/ağrı ünitesini arayın.
Hidrasyon veya yatar pozisyonda uzanmanın LP sonrasını başağrısı azalttığını destekleyen kanıt
yoktur.
BOS YORUMLAMA
Predominant Glukoz (mg/ Protein (mg/
Basınç WBC/pL hücre tipi dİ) dİ)
50-75(0.6:1,
Normal 9-18 0-5 Lenfosit 15-40
B0S:serum)
Bakterail
20-30 100-10,000+ >%80 PNL <40 >50
Menenjit
Normal veya Normal veya az
Viral Menenjit 9-20 6-1000 Lenfosit veya PNL
düşük yüksek
Kaynaklar
Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner Da. Videos in clinical medicine. Lomber ponkisyon. N Engl J Med.
2006:355(13):e12
360
8 ► Parasentez
ENDİKASYONLAR
Yeni gelişen asit, SBP değerlendirmek için, gergin asiti
azaltmak için (kronik asit için 5-6L’a kadar), asite bağlı
dispne/hipoksi sorunu yaşayan hastalarda acildir.
KONTRENDİKASYONLAR
Fibrinoliz ve/veya DİK ile koagulopati (belirli INR
veya platelet cut-off yoktur), bağırsak dilatasyonu
veya obstrüksiyonu, gebelik, işlem yerinde yüzeyel
enfeksiyon, abdominal hematom
**USG 100-250cc’ye kadar az bir sıvıyı saptayabilir.
EKİPMANLAR
• Parasentez kiti: steril örtü, lidokain, 18-22g iğne, 60cc şırınga, büyük hacimli parasentez için
steril vakum şişeleri
• Steril eldiven, göz koruma
• Ultrason
PROSEDÜR
• Hastayı supin pozisyona yatırın; bazı hekimler lateral dekubit pozisyonu tercih ederler. Steril
eldivenleri giyiniz ve hastayı temizleyip örtün.
• Önerilen bölge umbilikusun orta hatta 2cm altı ve sağ veya sol alt kadranlarda, anteriorsuperior
iliak spinanın başa doğru yaklaşık 4-5 cm ve medialidirdir. En büyük hacimdeki sıvıyıbulmak
için US kullanılması önerilir.
• Cildi ve subkutan dokuyu %1 lidokain ile uyuşturun.

• Parasentez iğnesini yavaşça ilerletirken, cildi yaklaşık 2cm kaudaya doğru derin abdominal
duvarın içine çekin. İğne peritoneuma ulaştığında cildi bırakın (z-tract). Bağırsak delinmesini
önlemek için 5mm artışlarla iğneyi ilerletin.
• Sıvı akmaya başlayınca, iğneyi sabitleyin; gerekli sıvıyı toplayın (tanısal vs. büyük hacim).
Anjiokateter kullanıp, sıvı boşaltırken kateteri bırakabilirsiniz. Büyük hacim parasentez
yapıyorsanız, sette belirtildiği gibi iğne ve kateteri kullanın.
• Sıvı boşaltımı bitirdikten sonra, iğne/kateteri çıkartın ve bandaj ile kapatın.
Sıvı analizi: hücre sayımı, albumin, LDH, protein, glukoz, gram boyama ve kültür
**Spontan bakterial peritonitin tanısı nötrofil sayısı >250mm3 üzerinde ise konulur.
Parasentez 361
SERUM-ASİT ALBUMIN GRADİYENTİ
Yüksek >1.1 Siroz, KKY, akut hepatit, karaciğer metastaz, HCC, Budd-Chiari
Portal Hipertansiyona Sekonder sendromu, portal ven trombozis, miksödem
Spontan veya sekonder bakterial peritonit, TB peritonit, peritoneal
Düşük <1.1
karsinomatozis, malnutrisyon, bilier pankreatit, nefrotik sendrom
KOMPLİKASYONLAR
Asidik sıvı kaçağı, abdominal duvar hematomu, lokal enfeksiyon, hiponatremi, renal disfonksiyon,
hepatik ensefalopati, hemodinamik bozukluk, damarların perforasyonu, generalize peritonit,
abdominal duvar apsesi.
**Büyük hacim parasentezi için (>4-5L), boşaltılan her sıvının litresine 6-8g albumin (50g’a kadar),
uygun olan %5 veya %25 albumin ile kolloid replasmanı verilebilir.
Kaynaklar
Tomsen TW, Shaffer RW, White B, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Parasentez. N Engl J Med.
2006;355(19):e21.
Notlar
362
9 ► Girişimsel Sedasyon
HAZIRLIK
• Güvenlik/risk değerlendirmesi: Anamnez ve muayene, havayolu değerlendirmesi dahil
(havayolu bölümüne bakınız), ASA sınıfı (3 ve üstü ise güvenli olmayabilir), hastanın açlık süresi
(Not: ACEP rehberine göre açlık gerekmez ama hastane politikasına göre değişir). Havayolu
değerlendirmenizi yapınız.
• Yazılı onam alın, ekibi ayarlayın (minimum: acil uzmanı, hemşire, prosedürü yapan hekim).
Sedasyonu yapan kişi, prosedürü yerine getiren kişi olamaz.
• Sedasyon düzeyine ve ilaç/dozlara karar verin. Genel olarak analjezi ve sedasyon istersiniz.
Fakat, işlem öncesi yeterli analjezi sağlanan kısa süren prosedürler için sadece sedasyon
yapabilirsiniz.
• Hastayı monitorize edin, pulse oksimetre, ETC02. Pre-oksijenizasyon. Kolay entübasyon ve
yatağın başına erişime izin veren pozisyona getirin.
• Antidot ilaçlar ve havayolu ilaçları/ekipmanlar odada bulunduğundan ve çalıştıklarından (ör,
BVM, nazal/oral havayolu, aspiratör, LMA, ETT) emin olunuz.
SEDASYON DÜZEYİ
• Orta: Hasta uyanıktır ve sözel emirlere cevap verir. Bazı redüksiyonlar, LP/I&D için bazı
hastalarda kullanılır.
• Derin: Hasta tekrarlayan ağrılı uyarana tepki verir. Çoğu redüksiyonlar veya efektif
kardiyoversiyon için kullanılır.
Doz IV Kinetiği
İlaç (tipik)* IV Yan etkiler En uygun Uygun değil Yorum
Sedasyon
Midazolam 0.02- Başlangıç Respiratuvar ve Çocuklar, Tekrar
0.05mg/ 1-3dk kardiyovasküler kısa dozunu
kg (1-2mg) Pik 5-7dk depresyon prosedüler çok çabuk
q3-5 dk Süreç 20- yapmayın
(Nazal:0.2- 30dk
0.5mg/kg)
Propofol 0.5-1 mg/kg Başlangıç Hipotansiyon, Kısa Soya/süt/ Zayıflara
(20-40mg), 30sn bradikardi prosedürler yumurta daha çok,
sonra 0.5mg/ Süreç 10- allerjileri, obezlere
kg (20mg) 15dk hipotansif daha az
q1-2dk
Etomidat 0.1-0.15mg/ Pik 1dk Myoklonus, Hipotansif
kg (5-1 Omg), Süreç emezis
sonra 5-15dk
0.05mg/kg
q2-3dk
Girişimsel Sedasyon 363

Doz IV Kinetiği Kullandığı Kullanmadığı
İlaç (tipik)* IV Yan etkiler durum durum Yorum
Analjezi
Fentanil 1-2mcg/ Başlangıç Hipotansiyon, Tekrar
kg, sonra 1-2dk repratuvar dozunu
1mcg/kg Pik 10-15dk depresyon çok çabuk
(25-50mcg) Süreç 30- yapmayın
q3-5dk 60dk
Disosiasyon
Ketamin 1mg/kg, Başlangıç Emergence Çocuklar, <3 ay, ciddi Analjezi ve
sonra 0.5mg 1-2dk reaksiyonu, uzun hipertansiyon, sedasyon
q2-5dk Süreç 15- yüksek nabız prosedürler, psikiyatrik öykü
(çocuk 30dk + kan basıncı, zor havayolu,
1.5-2mg/kg) kusma, hipotansif
(IM:4-5mg/ hipersalivasyon,
kg) larlngospazm
*Yaşlılarda daha düşük dozları kullanınız.
ÖRNEKLER
• Fentanil/midazolam: Çoğu zaman orta sedasyon için
• Fentanil/propofol veya fentanil/etomidat: Derin
• Ketofol: Derin, karışık 1:1 aynı enjektörde veya önce ketamin ver, her birini 0.5mg/kg başla,
sonra daha fazla propofol
— Ketamin 50mg/mL, 10cc SF dolu enjektörden 2ccyl boşaltınız, 2cc İlaç çekin
->10mg/mL’nln 10mL= 100mg total
— Propofol 10mg/mL, 10mL İlaç çekin -> 10 mL’de 10mg/mL 10mL = 100mg total
Sorun giderme: ETC02 monitör alarmı, desaturasyon veya fazla sedasyon
Deneyiniz (kabaca bu sırayla): stlmulasyon (sternal rub), head tllt/jaw trust, asplrasyon,
larlngospazm çentiğine bası*(her İki kulağın arkasında, mastold proçes ve madlbuler kondllln
arasına, bllateral sertçe bası), nazal alrway, BVM İle 5-6 saniyede bir solutma, oplyatın etkisini geri
çevirmek İçin nalokson (0.4mg ile başla) vermeyi düşünün, benzodlazeplnln etkisini geri çevirmek
İçin flumazenil (0.2mg İle başla, maksimum 1 mg) vermeyi düşününün, LMA, ve nihayetinde
gerekirse entübasyon.
*Çeviri editörü notu: Larlngospazm çentiğine bası ‘Larson manevrası’ olarak bilinir. Mandlbula
öne doğru kaldırırken her İki elin orta parmağıyla “Larlngospazm Çentiği” olarak bilinen noktaya
sertçe ve devamlı olarak bastırmak suretiyle yapılır. Bu nokta her İki kulak arkasında önde
mandibula kondlli, arkada mastoid proçes, üstte kafa tabanının olduğu bölgedir.
• Hastalar diğer tıbbi sorunlardan kurtulduktan sonra, uyanık ve bağımsız olarak yürüyeblliyorsa
taburcu olabilirler.
• Hasta başkası tarafından eve götürülmeli veya yaklaşık 6 saat bekleyip İlaçların etkileri
kaybolana kadar araba kullanmamalıdır.
364
10 ► İntraosseöz Girişim
ENDIKASYONLAR
Damar yolu yok veya kısıtlı ve/veya ilaç
veya sıvı vermek için hızlıca damar yolu
açılması gereksinimi (hızlıca dekompanse
olan hastalar,, kardiyak veya solunumsal
arrest olan hastalar, ya da acil entübasyon
veya sedasyon gereken hastalarda).
KONTRENDİKASYONLAR
Hedeflenen kemikte kırık; girişim bölgesinin
yakınında, eklem veya kemik protezleri
gibi, ortopedik girişim öyküsü; son 24
saatte girilecek kemiğe l/O girişim veya
deneme; işlem yerinde enfeksiyon; vasküler
yaralanma; iatrojenik kırık riski: osteoporoz veya osteogenezis imperfekta; anatomik yerlerini
belirleyememek veya fazla yumuşak doku olması.
*Akut cilt yanığı aslında bir kontraendikasyon değildir.
EKİPMANLAR
• Antiseptik veya alternatif sterilizan materyal ve eldivenler
• Lidokain (bilinci açık olan hastalar için; %1 veya %2 lidokain, koruyucu veya
epinefrin olmaksızın önerilir) ve yıkama için SF
• İntaosseöz iğne hazırlama:
— Manuel: Santral trokar ile birlikte iğne
— Vuruş ile tetikleyen: FAST1 (sadece sternal); Kemik Enjeksiyon Tabancası (humerus, tibia)
— Güç ile tetikleyen (EZ-IO): 15mm/15g, 25mm/15g, 45mm/15g, internal trokar ile bulunur
• İğne tornası (EZ-IO kullanılıyorsa)
• Bağlantı hattı, sabitleyici cihazı
PROSEDÜR
• IO yerini ve tanımlayıcı noktaları
belirleyin.
— Tercih edilen: Proksimal
tibia, distal tibia ve proksimal
humerus
— Alternatif: Sternal, distal
radius, distal ulna ve iliak
krista intraosseöz yerleri
manuel IO veya FAST1 ile
İntraosseöz Girişim
bazı durumlarda kullanılır. Fakat sürücü-yardımlı EZ-IO’nun bu bölgelerde kullanırından ile
kaçınılmalı.
• İğne boyutu seçimi: kemiğe girebilmek için 5mm’lik iğne (veya bir siyah çizgi) gerekmektedir.
— Parmağınızla yumuşak dokunun derinliğini değerlendirin ve cilde girdikten sonra siyah
çizginin nerede olacağını gözünüzde canlandırın.
— Fazladan adipoz veya kas dokusu veya ödem dikkate alınmalıdır.

• Bağlantı hattını lidokain veya şalin ile hazırlayın.
• Bölgeyi antiseptik ile temizleyin.

• Dominant olmayan elinizle ekstremiteyi sabitleyin.
• . İğneyi kemiğe 90° açı ile girip iğne kemiğe değinceye kadar aşağı doğru itin.
• İğne kortekse değince, en fazla 5-8 poundluk basınçla (erişkinler için) nazikçe delmeye
başlayın.
• “Pop” veya “direnç” hissetiğinizde delmeyi durdurun.
• Trokarı çıkartın ve iğneyi sabitleyin.

• Daha önce hazırlanan bağlantı hattını ve SF dolu enjektörü bağlayınız.
• Yerleşimi doğrulamak için iliği aspire edin ve şalin ve/veya lidokain ile yıkayın.
• Trokarı delici/kesici kutusuna atınız.
KOMPLİKASYONLAR
Osteomyelit (%0.6; uzamış kullanımına bağlı), apse (%0.1); ekstravazasyon (%0.8 kompartman
sendroma yol açıyor) ve/veya giriş yerinin etrafında sızıntı; başarısız yerleştirme, yerinden çıkma
veya cihazı çıkartmada zorluk çekme
KULLANIM SÜRESİ
Ciddi durumlarda, IO yol 96 saate kadar kulanılmıştır. Fakat enfeksiyon riskini azaltmak için önerilen
24 saatten uzun olmamasıdır.
Kaynaklar
Day MW. Intraosseous devices for intravascular access in adult trauma patients. Crit Care Nurse. 2011
Apr;31(2):76-89.
Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous access. J Emerg Med. 2010 0ct;39(4):468-75.
Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Current advances in intraosseous infusion - a systematic review.
Resuscitation. 2012 Jan;83(1):20-6.
366
www.kongrekitabevi.com

Acil Tıp Kitabi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Acil Tıp Kitabi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

İçindekiler

Bölüm 1. Karın Ağrısı

Bölüm II. Bilinç Durumu Değişikliği

Bölüm III. Sırt Ağrısı

Bölüm V. Göğüs Ağrısı

Bölüm VI. KBB Şikayetleri

Bölüm IX. Baş Ağrısı

Bölüm XII. Nefes Darlığı

Bölüm XIV. Travma

İlişkili Semptomlar Ağrının Kalitesi

— Murphy: Sağ üst kadranda midklavikular hattan palpasyon yapılırken hastanın

Kann Ağrısı Hızlı Rehber 1

• Başlangıç tanısal değerlendirme:

— Elektrokardiyogram (EKG): Yaşlılarda, kadınlarda, ve diyabetiklerde her zaman kardiyak

• Bulantı ve kusmayı tedavi edin

— Bulantı ve kusmada 2. basamak ajanlar:

■ Lorazepam: 1 -2mg IV olarak 6 saat ara ile

Kann Ağrısı Hızlı Rehber 3

— Sırt, yan veya kasık ağrısı da olabilir.

— Gastrointestinal kanama (aortaenterik fistül nadirdir fakat yıkıcıdır)

— Aynı anda hastayı resüsite edin.

Abdomina! Aort Anevrizması 5

■ USG çocuklarda, gebelerde ve obez olmayan hastalarda başlangıç görüntüleme

• Bulantıyı tedavi edin: ondansetron kullanımını düşünün 4 mg IV

— Peritonei bulgular strangülasyon veya perforasyon düşündürür.

• Ağrıyı ve bulantıyı giderin.

• Antibiyotik sadece strangülasyon ya da perforasyon var ise endikedir. Siprofloksasin (400 mg IV

(D Bağırsak sesleri ya da hareketlerinin yokluğu parsiyel/erken tıkanıklıklarda olmayabilir.

• Hastalar kolonlze veya bakteri ile yeni karşılaşmış

Komplikasyonları ile Ciddi En az birinin varlığı: >12 Vankomisin 125-500 mg PO 6

— Antibiyotikler: başvurunun ciddiyetine göre tedavi değişir. PO/IV metronidazol, PO

Clostridium Difficiie Koliti (C.diff) 13

— Peritoneal bulgular da komplike divertiküliti düşündürür.

— Görüntüleme: IV/PO kontrastlı abdomen ve pelvis BT tüm yeni vakalar ve komplike

• Ayaktan hasta tedavi kriterleri

— Belirgin komorbidite olmaması

(D İnce bağırsakta divertikül görülebilir, ancak nadirdir.

— Charcot triadı: Ateş, sağ üst kadran ağrısı ve sarılık kolanjit

— MRCP: Biliyer kanal obstrüksiyonunun ileri tanımlaması için

Prezentasyon Tetkik Tedavi/Taburculuk

• Eğer koleslstit ya da kolanjit düşünülüyor ise antibiyotik verin.

• Kolesistit ve koledokolitiazis olan tüm hastalar için cerrahi konsültasyonu.

• Koledokolitiazis ve kolanjit için ERCP için gastroenteroloji konsültasyonu.

• Lokal komplikasyonlar içerir: peripankreatik sıvı koleksiyonları, pankreatik ve peripankreatik

• Genel mortalité %5; ciddi hastalıkta %20-25’e yükselir.

• Hiçbir skorlama sistemi, hastalığın ciddiyetini doğru olarak tahmin edemez.

Toksik Metabolik Obstrüktif Enfeksiyöz Diğer

Etanol*, metanol Hiperkalsemi Safra Taşları* Viral: Adenovirüs, Diyabetik

DEĞERLENDİRME Laboratuvar bulguları

— Hemorajik pankreatit: Cullen bulgusu (periumblikal ekimoz) ya da Grey Turner bulgusu

Güncel öneri: Devam etmekte olan ağrı,

• Elektrolitleri yerine koyun, özellikle kalsiyum (sabunlaşmaya bağlı olarak düşer).

(D Her zaman etiyolojiyi arayın.

• Muayene: Düşük dereceli ateş, taşikardi olabilir. Hastalar

■ BT (PO/IV kontrastlı batın): Bağırsak duvarı ödemi, intramural gaz, assit.

Çölyak arter Süperior mezenterik arter inferior mezenterik arter

Mezenterik iskemi Nedenleri

Etyoloji Patogenez Risk Faktörleri

Arteriyel trombüs (%25) Kronik damarsal ateroskleroz Ateroskleroz, "abdominal angina”

' ■..... ,.......................................... ............. I....'.

• Genellikle benign tümörlerle ya da büyük kistlerle >5cm Apandisit

• Hızlı tanı ovaryan dokuyu korumada anahtardır.

1 ► Bilinç Durumu Değişikliği Hızlı Rehber

Etanol, metanol Hiperkalsemi Safra Taşları Viral: Adenovirüs, Diyabetik