CHI CỤC TIÊU CHUẨN ĐO LƯỜNG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

CHẤT LƯỢNG TỈNH GIA LAI Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TRUNG TÂM KỸ THUẬT TIÊU CHUẨN
ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG

BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH

Số : ................ M 11-BBKĐ

Tên phương tiện đo : XI TÉC Ô TÔ

Kiểu : .......................................... Số : ............................................
Nước sản xuất : .................................................... Năm sản xuất : ...................................................
Đặc trưng kỹ thuật:
- Dung tích danh định: ………………………………………………………………………..
- Khoảng cách từ tấm mức đến miệng xi téc: …………………………………………………
- Đặt trên ô tô: Nhãn hiệu: ………………………………………………………………
Biển kiểm soát: …………………………………………………………
Cơ sở sử dụng: ……………………………………………………………………………………..
Chế độ kiểm định: Ban đầu  Định kỳ  Bất thường 
Phương pháp thực hiện: ĐLVN 05: 2011
Chuẩn thiết bị chính được sử dụng: Bộ bình chuẩn dung tích hạng 2; bình chuẩn từng phần; thước
cuộn, thước vạch, ống đong chia độ.
Địa điểm thực hiện : ..........................................................................................................................
Ngày thực hiện : ...............................................................................................................................
KẾT QUẢ
1. Kết quả kiểm tra bên ngoài:
Đạt  Không đạt 
2. Kết quả kiểm tra kỹ thuật
Đạt  Không đạt 

1
3. Kêt quả kiểm tra đo lường:
Dung tích
Số lần sử Dung tích Dung tích xi
Lần đo TT bình chuẩn
dụng, n tổng(= n.Vc) téc Vđ, L
Vc, L
1
1 2 V1 = …… L
3
4
2 5 V2 = …… L
6
1
3 2 V3 = …… L
3

3.1. Đối với kiểm định ban đầu:

+ Dung tích xitec:
Vđ = (V1+V2+V3)/3 (L)
+ Sai lệch lớn nhất giữa các lần đo:
Vmax – Vmin = ………… L ≤0,25%Vđ

- Kết luận:. Xi téc được sử dụng với Vđ = .......... L

3.2. Đối với kiểm định định kỳ, bất thường:

+ Dung tích xitec:

Vđ = (V1+V2)/2 (L)
+ Sai lệch lớn nhất giữa các lần đo:
Vmax – Vmin = ………… L ≤0,25%Vđ
- Kết luận:. Xi téc được sử dụng với Vđ = .......... L
Tem : ........................................Hiệu lực đến:…………………………………………………

Người soát lại Kiểm định viên