‫תכנית לימודים ‪ -‬רפואת נשים‬

‫מעודכן לספטמבר ‪2022‬‬

‫יו"ר הסילבוס המאוחד מטעם פורום דיקאני הפקולטות לרפואה בישראל‬
‫פרופ' מרתה דירנפלד‪ ,‬מרכז רפואי כרמל‪,‬‬
‫הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‬
‫יעוץ פדגוגי‪:‬‬
‫ד"ר רחל נוה‪ ,‬המחלקה להוראה וחינוך רפואי‪,‬‬
‫הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‬

‫צוות סילבוס ‪2022-2023‬‬

‫יו"ר ‪ :‬פרופ' מרתה דירנפלד‪ ,‬הפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‬
‫פרופ' דוד פלג‪ ,‬בית החולים "פדה – פוריה ‪ ,‬הפקולטה לרפואה בגליל‪ ,‬אוניברסיטת בר‪ -‬אילן‬ ‫•‬
‫פרופ' מיכל קובו ‪ ,‬המרכז הרפואי מאיר‪-‬כפר סבא הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת ת"א‬ ‫•‬
‫פרופ' שי פורת ‪ ,‬בי"ח הדסה ‪ ,‬האוניברסיטה העברית ירושלים‬ ‫•‬
‫פרופ' אשר בשירי ‪ ,‬מרכז רפואי סורוקה ‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון באר שבע‬ ‫•‬
‫פרופ' איתן לוננפלד ‪ ,‬הפקולטה לרפואה ‪ ,‬אוניברסיטת אריאל‬ ‫•‬

‫נציגת יו"ר וועדת הבחינות במקצוע נשים ומיילדות‪ :‬פרופ' אסנת גרוץ ‪-‬אוניברסיטת תל אביב‬

‫הספרות המלווה את הקורס‪:‬‬

‫‪1. Beckmann and Ling’s Obstetrics and Gynecology, 8th Edition, American‬‬
‫‪College of Obstetricians and Gynecologists‬‬
‫‪2. Speroff 's Clinical Gynecologic Endocrinology 9th Edition , 2020‬‬
‫‪Chapter 28 : Assisted Reproductive Technologies, page 1104-1165‬‬
‫‪Chapter 29 : Fertility Preservation , page 1165-1173‬‬
 ‫תוכן העניינים‬
‫תוכן העניינים ‪2 ...........................................................................................................................................................‬‬

‫מטרת העל ‪5 ...............................................................................................................................................................‬‬

‫מיילדות ‪7 ...................................................................................................................................................................‬‬

‫‪ .1‬אבחון טרום‪-‬לידתי ומעקב אחרי היריון ולידה תקינים ‪7 .............................................................................................‬‬

‫‪ 1.1‬ייעוץ טרום היריוני ‪7 ......................................................................................................................................‬‬
‫‪ 1.2‬מעקב היריון שגרתי ‪8 ....................................................................................................................................‬‬
‫‪ 1.3‬דיקור מי שפיר ובדיקות סקר לאיתור מומים ‪9 .....................................................................................................‬‬
‫‪ 1.4‬הפרופיל הביופיזי (‪9 ....................................................................................................... ) Biophysical Profile‬‬
‫‪ 1.5‬ניטור עוברי‪10 .............................................................................................. NST and Non Reassuring NST :‬‬
‫‪ .2‬אבחנה וטיפול בהיריון בסיכון‪ ,‬כולל מחלות אימהיות ומצבי חירום בהיריון ‪11 ................................................................‬‬
‫‪ 2.1‬דימום בטרימסטרים השני והשלישי ‪11 .............................................................................................................‬‬
‫‪ 2.2‬לידה מוקדמת ‪12 .........................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.3‬ירידת מים לפני המועד ‪13 .............................................................................................................................‬‬
‫)‪13 ............................................................................. Preterm Prematuture Rupture of Membranes (PPROM‬‬
‫‪ 2.4‬היריון מרובה עוברים ‪13 ................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.5‬יתר לחץ דם (ל"ד) בהיריון ‪14 ..........................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.6‬מחלות לב בהריון ‪15 ....................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.7‬מחלות ריאה בהריון ‪15 ..................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.8‬ריבוי מי שפיר ‪16 .........................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.9‬מיעוט מי שפיר‪16 ........................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.10‬סוכרת בהיריון ‪17 .......................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.11‬אנמיה בהיריון ‪18 .......................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.12‬עובר עם האטה בגדילה התוך רחמית (‪18 ..............................................................................................)IUGR‬‬
‫‪ 2.13‬עלית חום בהיריון ‪19 ...................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.14‬הפרעת קרישה והיריון ‪20 ............................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.15‬מחלות מערכת עיכול בהריון ‪21 ...................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.16‬הידרופס חיסוני עוברי‪ ,‬מחלה המוליטית של העובר והיילוד ‪22 .............................................................................‬‬
‫‪ 2.17‬היריון עודף ‪23 ...........................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.18‬מחלות נוירולוגיות ופסיכיאטריות ‪23 ..............................................................................................................‬‬
‫‪ .3‬מהלך הלידה ומשכב הלידה ‪24 ..........................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.1‬מהלך וניהול לידה נורמלית ‪24 ........................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.2‬ניתוח קיסרי‪25 ............................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.3‬לידה מכשירנית ‪25 .......................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.4‬פרע כתפיים ‪26 ...........................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.5‬דימום מוגבר אחרי הלידה ‪26 ..........................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.6‬חום לאחר לידה ‪27 .......................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.7‬משכב הלידה ‪27 ..........................................................................................................................................‬‬

‫גינקולוגיה ‪28 ..............................................................................................................................................................‬‬

‫‪ .1‬אנטומיה ואמבריולוגיה ‪28 ................................................................................................................................‬‬

‫‪ .2‬דימום וגינלי חריג ‪28 ........................................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.1‬דימום טרום הופעת וסת ‪28 ............................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.2‬דימום אצל אישה בגירה ( ‪29 ............................................................ :)Adult Abnormal Uterine Bleeding, AUB‬‬
‫‪ 2.2.1‬דימום וסתי לא תקין ‪29 ..............................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.2.2‬דימום בשליש הראשון של ההיריון ‪30 ............................................................................................................‬‬
‫‪ 2.2.3‬דימום על רקע אנטומי‪30 ............................................................................................................................‬‬
‫‪ 2.2.4‬דימום רחמי חריג‪/‬לא תקין שאינו מסווג (‪31 ........................................................ )Abnormal Uterine Bleeding‬‬
‫‪ 2.3‬דימום פוסט‪-‬מנופאוזלי (‪31 ................................................................................. )Post-Menopausal Bleeding‬‬
‫‪ 2.4‬דימום לאחר מגע מיני (‪32 ..................................................................................... )Post Coital Bleeding, PCB‬‬
‫‪ .3‬כאב בטן‪/‬אגן ‪33 .............................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.1‬כאב בטן‪/‬אגן חריף ‪33 ...................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.2‬כאב בטן‪/‬אגן כרוני ‪34 ...................................................................................................................................‬‬
‫‪ 3.3‬דיספראוניה (‪34 ...................................................................................................................... )dyspareunia‬‬
‫‪ 3.4‬כאב בזמן וסת (‪35 ................................................................................................................ )dysmenorrhea‬‬
‫‪ .4‬מסה אגנית ‪35 ...............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .5‬צניחת איברי האגן ‪37 ......................................................................................................................................‬‬
‫‪ .6‬דליפת שתן ‪37 ...............................................................................................................................................‬‬
‫‪ .7‬הפרשה וגינלית‪ ,‬גרד ומחלות מועברות ביחסי מין (‪38 ......................................................................................)STD‬‬
‫‪ .8‬דלקת חריפה באגן ‪39 ......................................................................................................................................‬‬
‫‪ .9‬נגע בפות ‪39 ..................................................................................................................................................‬‬
‫‪ .10‬תסמונת טרום וסתית (‪40 ............................................................................... )PRE-MENSTRUAL SYNDROME, PMS‬‬
‫‪ .11‬מחלות טרופובלסט ( ‪40 ........................................................................................................................ ) GTN‬‬

‫פוריות ואנדוקרינולוגיה ‪41 .............................................................................................................................................‬‬

‫‪ .1‬התבגרות מוקדמת‪41 ......................................................................................................................................‬‬

‫‪ .2‬אל וסת (אמנוריאה) ‪41 ....................................................................................................................................‬‬
‫‪ .3‬הפרעת ביוץ ‪ /‬מחזור לא סדיר ‪42 ........................................................................................................................‬‬
‫‪ .4‬היפראנדרוגניזם‪ ,‬השמנה ושיעור יתר ‪42 .............................................................................................................‬‬
‫‪ .5‬בירור אי פוריות הזוג ‪43 ....................................................................................................................................‬‬
‫‪ 5.1‬פגיעה במדדי הזרע (‪44 ........................................................................................................ )OTA Syndrome‬‬
‫‪ 5.2‬הפרעת ביוץ כסיבה לאי פוריות ‪45 ...................................................................................................................‬‬
‫‪ 5.3‬הפרעות פריון בשל סיבה חסימתית‪/‬אנטומית‪45 ................................................................................................‬‬
‫‪ .6‬הפריה חוץ גופית (‪46 ................................................................................................ )IN VITRO FERTILIZATION, IVF‬‬

‫‪3‬‬
‫‪ .7‬תסמונת גירוי יתר שחלתי (‪47 .......................................................... (OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME, OHSS‬‬
‫‪ .8‬שימור פוריות מסיבות רפואיות ‪48 ......................................................................................................................‬‬
‫‪ .9‬אובדני הריון חוזרים (הפלות חוזרות )רקע ‪49 ........................................................................................................‬‬
‫‪ .10‬תכנון המשפחה ואמצעי מניעה ‪49 ...................................................................................................................‬‬
‫‪ .11‬מנופאוזה ‪50 ...............................................................................................................................................‬‬
 ‫מטרת העל‬
‫הסטודנט יתאר את בריאות האישה במעגל החיים במצב נורמלי‪/‬בריא‪/‬תקין (אנטומיה‪,‬‬
‫פיזיולוגיה‪ ,‬אנדוקרינולוגיה)‪ .‬בכל אחד מתת הנושאים (מיילדות‪ ,‬גינקולוגיה ופוריות)‬
‫הסטודנט יסביר ויפרט במ ונחים מקצועיים רפואיים את הפתולוגיות השונות וינהל מקרה‬
‫(שכיח) על בסיס הידע והחשיבה הקלינית שרכש‪ .‬בכל המקרים יתייחס הסטודנט להיבטים של‬
‫מקצוענות (תקשורת בינאישית‪ ,‬פעולה בצוות‪ ,‬רב‪-‬תרבותיות)‪.‬‬
‫הסטודנט ישלב לקיחת האנמנזה עם כישורי תקשורת בינאישית טובה וניהול הריאיון הרפואי‪.‬‬
‫נוסף על כך‪ ,‬הסטודנט יציג כישורי תקשורת בינאישית‪ ,‬ובין השאר‪:‬‬
‫• יברך את המטופל ויציג את עצמו בצורה מכובדת‬
‫• יביע כבוד ועניין במטופל ויסביר את תכלית המפגש‬
‫• יעודד את החולה לספר את סיפורו ואת סיבת הגעתו לבית החולים במילותיו הוא‬
‫• ישתמש באופן מושכל בשאלות פתוחות וסגורות (מפתוח לסגור)‬
‫• יקשיב בתשומת לב לנאמר וישתמש בשאלות ובסיכומי הבהרה‬
‫• ישאל לגבי תפישת החולה בנוגע למחלתו ומה שארע לו‪ ,‬יברר את חששותיו ומה הבין‬
‫עד כה‬
‫• יהיה ער לרמזים לא מילוליים של החולה‬
‫• יעודד את החולה וישאל שאלות לגבי רגשותיו ותחושותיו‬
‫• במהלך הריאיון ישב בצורה מכובדת וישמור על קשר עין עם המטופל‬
‫• בעת כתיבה או קריאה של חומר רפואי במהלך הריאיון‪ ,‬יעשה זאת בנימוס ותוך‬
‫התחשבות בחולה‬
‫• יביע אמפתיה‪ ,‬עידוד ותמיכה בחולה‬
‫• יסביר לחולה בצורה מתאימה מה ידוע עד כה לגבי מצבו ומה מתוכנן להמשך‬
‫• יעודד את המטופל לשאול שאלות הבהרה‬
‫• יסיים ויסכם בקצרה את המפגש ואת ההמשך‬
‫• יתמודד נכונה עם סיטואציות מורכבות של כעס ורגשות עזים‬
‫• ישים לב לשונות בין תרבותית ויכבד אותה‬
‫• יפנה לגורם המתאים כשעולה צורך במתורגמן תרבותי‬
‫• במהלך העבודה עם המתורגמן ימשיך להתמקד בחולה‬

‫‪5‬‬
 ‫• יהיה מודע לרגשות ולמחשבות העולות בו ביחס למטופלים ‪ -‬יהיה ער לסטראוטיפים‪,‬‬
‫לדעות קדומות ולשיפוטיות כלפי עמיתים‪ ,‬רופאים וחולים‪.‬‬

‫הסטודנט ינהל את הריאיון הרפואי באופן מאורגן‪ :‬יתחיל בשאלות הנוגעות לתלונה העיקרית‬
‫וימשיך בשאלות לגבי תרופות‪ ,‬מחלות רקע ובריאות במשפחה‪ ,‬ולאחר מכן יבצע סיכומי ביניים‬
‫להבהרה והמשכיות‪.‬‬

‫הסטודנט ינהל מפגש הכרוך במסירת מידע קשה למטופל ובמהלכו‪:‬‬

‫• יברר את הידע ואת תפישת החולה ואת רצונו בקבלת מידע קשה‬
‫• ימסור את המידע אחרי משפט הרומז למצב הקשה (יריית אזהרה)‬
‫• ימסור את המידע הקשה בפשטות ובקצרה‬
‫• ייתן מקום לרגשות‪ ,‬לחששות ולשאלות של החולה‪ ,‬יתייחס אליהם‪ ,‬סיכום והמשכיות‬
‫התוכנית‪.‬‬
 ‫מיילדות‬

‫‪ .1‬אבחון טרום‪-‬לידתי ומעקב אחרי היריון ולידה תקינים‬

‫‪ 1.1‬ייעוץ טרום היריוני‬

‫רקע‬
‫לבריאות האישה ולאורח חייה לפני ההיריון ובתחילתו יש השפעה מכרעת על תוצאות ההיריון‬
‫לאם ולעובר‪ ,‬שכן חלק גדול מהסיבות לתחלואת אם‪-‬עובר‪-‬י ילוד קיימות עוד לפני ההיריון‪.‬‬
‫הייעוץ הטרום היריונ י מבוסס על הערכה של גורמי סיכון אפשריים להיריון‪ ,‬ייעוץ לגבי אורח‬
‫חיים בריא‪ ,‬בדיקות וטיפול לפי הצורך‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יפרט את גורמי הסיכון האפשריים להיריון ואת התחומים העיקריים שבהם ייעוץ‬
‫וטיפול טרום היריוני חיוניים להיריון תקין‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יסביר את הקשר בין בריאות האישה‪ ,‬ההי סטוריה הרפואית שלה ושל משפחתה וכן‬
‫אורחות חייה לבין תקינות ההיריון‪.‬‬
‫• ייתן את הדעת על נושאים שכיחים כולל עישון‪ ,‬שתיית אלכוהול‪ ,‬פעילות גופנית‪,‬‬
‫חיסונים וקיום יחסי מין‪.‬‬
‫• יפרט את ההמלצות לייעוץ ולטיפול טרום היריוני בנשים בריאות ובקרב נשים עם מצבי‬
‫מחלה עיקריים (סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם כרוני וכדומה)‪ ,‬עם היסטוריה של סיבוכי היריון‪,‬‬
‫או עם רקע משפחתי של תחלואה משמעותית‪. .‬‬
‫• יתייחס למצבים גופניים כלליים ולבדיקות שיש להם רלב נטיות לבריאות האם ו‪/‬או‬
‫העובר במהלך ההיריון (בדיקת פאפ‪ ,‬תפקוד בלוטת התריס‪ ,‬מצב חיסוני ]‪,[TORCH‬‬
‫חיסון לצהבת זיהומית ‪ ,‬לוריצלה)‪.‬‬
‫• ינחה את האם לנטילת חומצה פולית ויטמין ‪ D‬ויוד לפני ההיריון המתוכנן ובמהלך‬
‫הטרמסטר הראשון‪.‬‬
‫• יפרט מהם המצבים שבהם מומלץ להפנות את המטופלת לייעוץ גנטי טרום היריוני‬
‫ויתאר את ההתוויות ואת מהות הבדיקה לאבחון טרום השרשתי של העובר במידת‬
‫הצורך‪.‬‬
‫‪7‬‬
 ‫‪ 1.2‬מעקב היריון שגרתי‬

‫רקע‬
‫במהלך ההיריון מומלץ לבצע בדיקות שגרה ומעקב כדי לשפר את תוצאות ההיריון‪ ,‬לאתר‬
‫מחלות אימהיות או מצבים עובריים המחייבים ייעוץ והתערבות כדי למנוע ו‪/‬או להפחית‬
‫תחלואה ותמותה אימהית ועוברית‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יכיר את הליווי ובדיקות השגרה המומלצים במהלך היריון תקין ואת המצבים‬
‫שבהם יש צורך במעקב היריון בסיכון גבוה על רקע בעיה אימהית‪ ,‬עוברית או ממצא חריג‬
‫בבדיקות השגרה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את השינויים הפיזיולוגיים של מערכות הגוף השונות במהלך ההיריון ואת‬
‫השינויים הצפויים בבדיקה הגופנית במהלך היריון תקין‪.‬‬
‫• יסביר איך קובעים תיארוך היריון‪.‬‬
‫• יתאר את ההמלצות למעקב‪ ,‬כולל בדיקות השגרה המבוצעות במהלך ההיריון בשלבים‬
‫השונים (כולל העמסת סוכר‪ ,‬מעקב גדילה‪ ,‬פרופיל ביופיזי‪ ,‬הערכת משקל)‪.‬‬
‫• יגדיר את הממצאים הצפויים בבדיקות המעבדה השונות במהלך היריון תקין (כגון‬
‫פרוטאינוריה ק לה‪ ,‬אנמיה יחסית‪ ,‬פיברינוגן גבוה)‪.‬‬
‫• יפרט את הבדיקות המבוצעות לאיתור תסמונות גנטיות על יתרונותיהן וחסרונותיהן‬
‫(שקיפות עורפית‪ ,‬סקר ביוכי מי‪ ,‬סיסי שליה‪ ,‬סקירות מערכות‪ ,‬דיקור מי שפיר‪ ,‬בדיקת‬
‫‪.)NIPT‬‬
‫• יגדיר את דרישות התזונה בהיריון‪.‬‬
‫• יתאר את המשמעות של תלונות שכיחות בהיריון (כולל בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬עצירות‪,‬‬
‫פטיאליזם‪ ,‬תדירות מתן שתן‪ ,‬ורידים שטחיים‪ ,‬רגישות בשדים) ויציע טיפול בתלונות‬
‫אלה‪.‬‬
‫• יתאר מעקב היריון במקרים שבהם נדרש מעקב ייחודי בהתאם למצב הרפואי ולרקע‬
‫של המטו פלת‪ ,‬כולל יתרונות וחסרונות של הבדיקות העיקריות‪.‬‬
 ‫‪ 1.3‬דיקור מי שפיר ובדיקות סקר לאיתור מומים‬

‫רקע‬
‫דיקור מי שפיר הו א אמצעי אבחון פולשני שנועד לאבחן ליקויים גנטיים‪ ,‬לאחר זיהום תוך‪-‬‬
‫רחמי‪ ,‬להוכיח בשלות ריאתית של העובר ולעתים לנקז ריבוי מי שפיר משמעותי‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יפרט את ההתוויות העיקריות לביצוע דיקור מי השפיר ואת המגבלות והסיכונים‬
‫הכרוכים בהליך‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יסביר את היתרונות של הבדיקה (בדיקה "אבחנ תית" בהשוואה לבדיקות "סינון"‬
‫המתבצעות בהיריון)‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבוכים הפוטנציאליים של הדיקור‪ ,‬כולל‪ :‬אובדן היריון על רקע‬
‫כוריואמניוניטיס‪ ,‬פגיעה בעובר או בכלי דם שלייתי גדול‪ ,‬זיהום אגני‪ ,‬תמותה אימהית‪,‬‬
‫החמרה ב‪ iso-immunization -‬אצל אם שהיא ‪ Rh-Negative‬ונושאת ברחמה עובר עם‬
‫סוג דם ‪ ,Rh-Positive‬וכן סיבוכים אחרים כגון‪ :‬דליפה קלה וזמנית של מי שפיר‪.‬‬
‫• יתאר את הבדיקות המבוצעות בשלישים הראשון והשני של ההיריון כולל שקיפות‬
‫עורפית‪ ,‬מבחן מרובע‪ ,‬סמנים ובדיקת ‪ DNA‬עוברי בדם האימהי‪.‬‬
‫• יסביר את בדיקת סיסי שליה )‪ (CVS‬והמועד המתאים לביצועה ויתאר את היתרונות‬
‫והסיכונים הכרוכים בה‪.‬‬
‫• יתאר את בדיקת ‪ ,NIPT-Non Invasive Prenatal Diagnosis‬יתרונות וחסרונות‬
‫הבדיקה‪.‬‬

‫‪ 1.4‬הפרופיל הביופיזי (‪) Biophysical Profile‬‬

‫רקע‬
‫הפרופיל הביופיזי הוא מרכיב חשוב בהערכת מצבו של העובר והוא כולל ‪ 5‬מרכיבים‪,NST :‬‬
‫תנועות נשימה עובריות (לפחות ‪ 30‬שניות במשך ‪ 30‬דקות)‪ ,‬טונוס עוברי (אקסטנציה או‬
‫פלקס יה של גפה)‪ ,‬תנועות עובר (לפחות ‪ 3‬תנועות במשך ‪ 30‬דקות) וכמות מי שפיר (לפחות כיס‬
‫ורטיקלי של ‪ 2‬ס"מ)‪.‬‬
‫‪9‬‬
 ‫כל מרכיב בפרופיל שווה ‪ 2‬נקודות‪ ,‬כאשר תוצאה של ‪ 8‬או ‪ 10‬נחשבת תקינה‪ ,‬תוצאה של ‪6‬‬
‫אינה חד משמעית ואילו ‪ 4‬ומטה אינה תוצאה תקינה‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט י סביר את המשמעות של הפרופיל הביופיזי ואת המעקב והטיפול הנגזרים מתוצאות‬
‫הבדיקה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את מרכיבי הפרופיל הביופיזי ואת הגורמים העלולים להשפיע עליו (תרופות‪,‬‬
‫הפרעות כרומוזומליות‪ ,‬מומ ים עובריים‪ ,‬מחזור שינה וערות של העובר‪ ,‬הפרעות‬
‫חומצה‪-‬בסיס)‪.‬‬
‫• יפענח תוצאות של פרופיל ביופיזי ויציע תכנית מעקב‪/‬טיפול על פי התוצאות של‬
‫הפרופיל‪.‬‬

‫‪ 1.5‬ניטור עוברי‪NST and Non Reassuring NST :‬‬

‫רקע‬
‫ניטור עוברי מהווה חלק חשוב מההערכה של חיוניות העובר לצורך קבלת החלטות במהלך‬
‫ההיריון והלידה‪ .‬בפענוח הניטור העוברי קיימת שונות בין בודקים שונים וכן בין בדיקות‬
‫חוזרות של אותו בודק‪ .‬כדי לצמצם את הש ונות בפענוח הניטור פותחו קריטריונים לאפיון‬
‫הניטור ולטיפול בתוצאותיו‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יתאר את מרכיבי הניטור העוברי התקין ואת הגישה המקובלת לטיפול במקרים‬
‫שבהם הניטור אינו מספק או אינו תקין‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את הבסיס הפיזיולוגי של ‪ NST‬תקין ולא תקין ואת הגורמים המשפיעים על‬
‫הניטור (תרופות‪ ,‬הפרעות חומצה‪-‬בסיס בעובר‪ ,‬חמצון עוברי‪ ,‬מחזורי שינה‪-‬ערות וכו')‪.‬‬
‫• יפרט את המונחים המקובלים לפענוח הניטור העוברי (כולל‪ :‬קצב הלב‪,Baseline ,‬‬
‫הגדרת ברדיקרדיה וטכיקרדיה‪ ,‬האצות‪ ,‬האטות‪ ,‬וריאביליות)‪.‬‬
‫• יפענח תרשים של ניטור עוברי תקין ותרשים של ניטור עם האטות מסוגים שונים‪.‬‬
 ‫• יציע תכנית מעקב‪/‬טיפול מותאמת ל‪ NST-‬חשוד‪/‬לא תקין ויסביר את השיקולים‬
‫הרלוונטיים בהתאם לשבוע ההיריון‪.‬‬

‫‪ .2‬אבחנה וטיפול בהיריון בסיכון‪ ,‬כולל מחלות אימהיות ומצבי חירום בהיריון‬

‫רקע‬
‫כ‪ 30%-‬מההריונות מוגדרים כהיריון בר‪-‬סיכון‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יפרט את גורמי הסיכון‪ ,‬ויתאר את אופן האבחנה ואת הגישה הטיפולית‪ ,‬כולל‬
‫התוויות לאשפוז וליילוד‪ ,‬לסיבוכי ההיריון הבאים‪ :‬דימומים בטרימסטרים השני והשלישי‪,‬‬
‫ירידת מים מוקדמת‪ ,‬היריון מרובה עוברים‪ ,‬יתר לחץ דם בהיריון‪ ,‬ריבוי מי שפיר‪ ,‬מיעוט מי‬
‫שפיר‪ ,‬סוכרת בהיריון‪ ,‬אנמיה בהיריון‪ ,‬האטה בגדילה התוך רחמית‪ ,‬עליית חום בהיריון‪,‬‬
‫הפרעות קרישה והיריון‪ ,‬הידרופס חיסוני של העובר והיריון עודף‪ .‬הסטודנט יסביר את‬
‫משמעותם של סיבוכי ההיריון לבריאות האישה בעתיד ויציין כי קיומם מכניס את האישה‬
‫לקבוצת סיכון לתחלואה בהמשך חייה (סכרת‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬מחלות קרדיווסקולריות)‪.‬‬

‫‪ 2.1‬דימום בטרימסטרים השני והשלישי‬

‫רקע‬
‫ב‪ % 4-5‬מכלל ההריונות מ תרחש אירוע דמם בשליש השלישי‪ .‬דימום במהלך ההיריון קשור‬
‫לעלי יה בתחלואה ובתמותה העוברית והאימהית ול פגות על סיבוכיה‪ .‬הסיבות השכיחות‬
‫לדימום הן היפרדות שליה (‪ 0.5%‬הפרדות קשה הדורשת ילוד מיידי ב‪ 1%‬מכל ההריונות)‬
‫ושליית פתח (כ‪ 0.5%-‬בשליש האחרון )‪ .‬מצב נדיר יותר הוא כלי דם מקדים ( ‪VASA‬‬
‫‪( )PREVIA‬שכיחות‪ 1/2000) :‬עד לידות‪.) 1/3000‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון לדימום במהלך הטרימסטרים השני והשלישי להיריון‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה מוכוונת ויתאר את הבדיקה הגופנית בנוכחות דימום בשלב הזה של‬
‫ההיריון‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר הנדרשות לקידום האבחנה ויסביר מהם השיקולים לביצוע‬
‫בדיקות אלה‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫• יתאר את הטיפול ‪ /‬המעקב ויסביר מהם השיקולים העומדים בבסיס ההחלטה על‬
‫תזמון ועל אופן היילוד בנוכחות דימום בטרימסטרים השני והשלישי להיריון‪.‬‬
‫• יתאר את הסיבוכים לאם ולעובר במקרה של דימום כזה‪.‬‬

‫‪ 2.2‬לידה מוקדמת‬

‫רקע‬
‫שכיחותה של לידה מוקדמת נעה בין ‪ 12-11%-‬במדינות המערב ל‪ 18% -‬במדינות המתפתחות‪,‬‬
‫והיא הסיבה המובילה לתמותת יילודים (עד ‪ 28‬ימים לאחר הלידה) וגורם מוביל לתחלואה‬
‫קצרת טווח וארוכת טווח בקרב תינוקות וילדים‪ .‬ניתן לסווג לידה מוקדמת לפי גיל ההיריון‬
‫בלידה (פחות מ‪ 34 -‬שבועות‪ ,‬משבוע ‪ 34‬עד שבוע ‪ )36‬או לפי היותה עצמונית (ספונטאנית)‬
‫ספונטנית (כ‪ 40-50%-‬מכלל הלידות המוקדמות) או מושרית‪ .‬ללידה מוקדמת גורמי סיכון‬
‫רבים‪ ,‬וביניהם היריון מרובה עוברים‪ ,‬אי ספיקה צווארית‪ ,‬אנומליות רחמיות ולידה מוקדמת‬
‫בעבר‪ .‬לידה מוקדמת בעבר היא גורם הסיכון המשמעותי ביותר ללידה מוקדמת נוספת‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬צוואר רחם מקוצר בבדיקת על שמע ‪ US‬וגינלי בין שבוע ‪ 16‬לשבוע ‪ 24‬בהיריון מעלה סיכון‬
‫ללידה מוקדמת‪ ,‬בעיקר באוכלוסיה עם גורמי סיכון ברקע (דוגמא‪ :‬לידה מוקדמת בעבר)‪.‬‬
‫במקרים אלו‪ ,‬מחקרים הראו שמתן פרוגסטרון יכול להוריד סיכון זה ‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון ללידה מוקדמת ואת הבדיקות הרלבנטיות לניבוי הסיכון ללידה‬
‫מוקדמת‪.‬‬
‫• יתאר את האפשרויות למניעת לידה מוקדמת באוכלוסיות רלבנטיות ויסביר את‬
‫הטיפול המונע בפרוגסטרון‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה מוכוונת לקידום האבחנה של לידה מוקדמת ויפרט את הבדיקות‬
‫האפשריות לאישור האבחנה‪.‬‬
‫• יפרט את האפשרויות של טיפול טוקוליטי ויסביר מהן משמעויות הטיפול בשביל האם‬
‫ובשביל העובר‪.‬‬
‫• יסביר את חשיבות הטיפול בסטרואידים להבשלת ריאות העובר והטיפול במגנזיום‬
‫להגנה על התפקוד הנוירולוגי של היילוד לפי גיל ההיריון הרלבנטי‪.‬‬
 ‫‪ 2.3‬ירידת מים לפני המועד‬

‫)‪Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM‬‬

‫רקע‬
‫שכיחותה של ירידת מים לפני המועד ( לפני שבוע ‪ )37‬היא כ‪ ,3.5%-1.7%-‬והיא גורמת לכשליש‬
‫מכלל הלידות המוקדמות‪ .‬ברוב המקרים (‪ )75%‬תתרחש הלידה בתוך שבוע ממועד הפקיעה‪.‬‬
‫פ קיעת קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ול תמותה עוברית מוגברת‪ .‬הסיבוכים הקשורים‬
‫לפקיעת קרומים לפני המועד הינם פגות וסיבוכיה‪ ,‬זיהום תוך רחמי‪ ,‬שמט חבל הטבור‪,‬‬
‫הי פרדות שלייה ומצגים פתולוגיים‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את האתיולוגיה והפתוגנזה של ירידת מים מוקדמת‪.‬‬
‫• יסביר כיצד מאבחנים ירידת מים ויערוך אבחנה מבדלת של ירידת מים‪.‬‬
‫• יתאר את צורת המעקב וה טיפול בירידת מים בהתאם לשבוע ההיריון‪.‬‬

‫‪ 2.4‬היריון מרובה עוברים‬

‫רקע‬
‫שכיחותן של לידות תאומים ספונטניות היא ‪ 1:89‬היריונות‪ .‬אולם‪ ,‬עקב טיפולי פריון והפריה‬
‫חוץ גופית לידת תאומים מהווה כ‪ 3%-2%-‬מלידות החי בישראל‪ .‬תרומתן של לידות תאומים‬
‫לתחלואה ולתמותה של היילוד גבוהה‪ .‬התמותה המתוארת בלידות תאומים כפולה מן‬
‫התמותה בלידות יחיד‪ .‬שיעור לידות התאומים בקרב הלידות המוקדמות לפני שבוע ‪ 37‬הוא כ‪-‬‬
‫‪ ,17%‬ושיעורן מתוך הלידות המוקדמות לפני שבוע ‪ 32‬הוא ‪ .24%‬יילודים בלידות תאומים‬
‫מהווים אחוז ניכר מהיילודים המאוש פזים ביחידות לטיפול נמרץ ומהיילודים הסובלים‬
‫משיתוק מוחין‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון להיריון מרובה עוברים‪.‬‬
‫• יתאר את הסוגים השונים של היריון תאומים ויסביר את הסיכונים הייחודים בהיריון‬
‫תאומים מונוכוריוני לעומת דיכוריוני‪.‬‬
‫• יתאר את אופן המעקב אחר היריון תאומים‪.‬‬
‫‪13‬‬
 ‫• יסביר את השיקולים המשפיעים על התזמון ועל אופן היילוד של היריון תאומים‪.‬‬
‫• יסביר את הבעייתיות בהיריון מרובה עוברים מסדר גבוה יותר (שלישייה ומעלה)‪.‬‬

‫‪ 2.5‬יתר לחץ דם (ל"ד) בהיריון‬

‫רקע‬
‫יתר ל"ד בהריון מופיע בכ‪ 20%-10%-‬מההריונ ות‪ .‬יתר ל"ד כרוני מופיע בכ‪ 5%-‬מההריונות‪,‬‬
‫יתר ל"ד הריוני בכ‪ 6%-‬ורעלת היריון בכ‪ .7%-‬חשוב לאבחן יתר ל"ד בהיריון‪ ,‬לעקוב אחריו‬
‫ולטפל בו‪ .‬עם זאת‪ ,‬הטיפול היחיד לרעלת הריון הוא ילוד‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• י פרט את השינויים הפיזיולוגיים הנורמליים של לחץ הדם בהיריון ויגדיר יתר ל"ד‬
‫בהיריון‪.‬‬
‫• יסביר את הפיזיולוגיה של רעלת הריון (כולל שינויים בפרמיאביליות קפילרות‪,‬‬
‫במטבוליזם של פרוסטגלנדינים‪ ,‬בתאי אנדותל ובמערכת הקרישה‪ ,‬והשפעתם על‬
‫המערכות השונות)‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה מוכוונת לזיהוי גורמי הסיכון לרעלת היריון‪.‬‬
‫• יבחין בין רעלת היריון לבין יתר ל"ד כרוני או יתר ל"ד הריוני‪.‬‬
‫• יפרט את ההגדרות של רעלת היריון חמורה (על פי התסמינים‪ ,‬רמת לחץ הדם ותוצאות‬
‫בדיקות המעבדה) וכן את בדיקות המעבדה הרלבנטיות‪.‬‬
‫• יתאר את התמונה הקלינית של אקלמפסיה ואת הטיפול בה‪.‬‬
‫• יפרט את הפרוטוקול הטיפולי במגנזיום‪ ,‬כולל ההתוויות והמעקב‪.‬‬
‫• יתאר סינדרום ‪.HELLP‬‬
‫• יציג תכנית טיפול ויפרט קבוצות של תרופות אפשריות לטיפול ביתר ל"ד כרוני בהיריון‬
‫ותרופות שאינן מומלצות בהיריון‪.‬‬
‫• יתאר א ת המעקב והטיפול במצבים שונים של יתר ל"ד ויפרט את ההוריות לאשפוז‬
‫וליילוד באבחנה זו‪.‬‬
‫• יסביר מהם השיקולים המנחים במצבים של העדפת בטיחות היולדת לעומת בשלות‬
‫העובר‪ ,‬ויתאר את המצבים שבהם אפשר לדחות לידה ע"מ למנוע לידת פג בשלבים‬
‫שונים של ההיריון‪.‬‬
 ‫‪ 2.6‬מחלות לב בהריון‬
‫רקע‪:‬‬
‫מחלות לב ראומטיות ומחלות לב מולדות הן אתגר למצב ההריוני בעיקר בשל עליה של‬
‫עד ‪ 40%‬בתפוקת הלב בהריון‪ .‬בשנים האחרונות‪ ,‬מחלות אלו אינן מהוות הוראת נגד‬
‫להריון ויש להכיר את ההשפעה ההדדית בין מחלות אלו וההריון והערכת הסיכון‬
‫האמהי והעוברי‪.‬‬

‫בסיום הפרק הסטודנט ‪:‬‬

‫יכיר שיטות סיווג מחלות לב בהריון ‪ ,‬בעיקר ‪New York Heart Association‬‬ ‫•‬
‫הגישה הכללית להריון באישה עם מחלת לב לפני ‪ ,‬במהלך וההריון ואחרי‬ ‫•‬
‫הלידה‬
‫יכיר מחלות ראומטיות מסתמיות‪ ,‬הפרעת קצב‬ ‫•‬
‫יכיר מצבים ייחודים להריון ‪peripartum cardiomyopathy :‬‬ ‫•‬

‫‪ 2.7‬מחלות ריאה בהריון‬

‫רקע‪:‬‬

‫מחלות שכחיות כמו אסטמה או מחלות זי הומיות כמו שפעת עלולות לסבך מצב נשים‬
‫הרות‪.‬‬
‫אסטמה בדרגה כלשהי מתוארת בכ‪ 4-8%‬מכלל הנשים ההרות‪.‬‬
‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫להכיר סיווג חומרת מחלת האסטמה‬ ‫•‬
‫ניטור חומרת המחלה בהריון‬ ‫•‬
‫עקרונות הטיפול לפי ‪step care therapy approach‬‬ ‫•‬
‫דלקת ריאות כתוצאה מ‪ , influenza virus A‬כולל ‪ :N1H1‬משמעות המחלה‬ ‫•‬
‫לעובר ‪ ,‬חיסון במצב הריוני‬

‫‪15‬‬
 ‫‪ 2.8‬ריבוי מי שפיר‬

‫רקע‬
‫בשבועות ההיריון המתקדמים המקור העיקרי לייצור הנוזל האמניוטי הוא שתן העובר‪ ,‬כאשר‬
‫הבליעה אחראית לספיגתו‪ .‬ג ם לקרומים ולריאות העובר תרומה למאזן מי השפיר‪ .‬שיעור‬
‫היארעות ריבוי מי שפיר עומד על כ‪ 1%-‬מכלל ההיריונות‪ .‬ריבוי מי שפיר קשור לתחלואת‬
‫העובר והי ילוד‪ .‬בד"כ‪ ,‬ככל שריבוי מי השפיר מאובחן מוקדם יותר‪ ,‬כך הוא חמור יותר וגורם‬
‫יותר לתחלואה‪ .‬ריבוי מי שפיר בנוכחות סוכרת א ו מומים קשור ללידה מוקדמת‪ .‬גורמים‬
‫אפשריים ‪ :‬סוכרת אימהית‪ ,‬מומים עובריים הגורמים להשתנה מרובה או לבליעה מופחתת‬
‫(חסימות במערכת העיכול‪ ,‬מומי ‪ , CNS‬ציסטיק היגרומה‪ ,‬הידרופס שאינו חיסוני‪ ,‬טרטומה‬
‫סקרוקוקסיגאלית)‪ ,‬הפרעות כרומוזומל יות‪ ,‬תאומים מונוזיגוטיים (‪ ,)TTTS‬תסמונות‬
‫דיסטרופיה שרירית‪ ,‬זיהומים (נגיפים)‪ ,‬וריבוי מי שפיר אידיופתי (מעל ‪.)80%‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את מנגנון היצירה והספיגה של מי השפיר‪.‬‬
‫• יגדיר במונחים מקצועיים מהו ריבוי מי שפיר ויתאר כיצד מתבצעת האבחנה‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של ריבוי מי שפיר ויפרט מהו הבירור הנדרש במקרים אלה‬
‫(סוכרת‪ ,‬אבחון מומים‪ ,‬קריוטיפ‪ ,‬נגיפים)‪.‬‬
‫• יתאר את הסיבוכים של ריבוי מי שפיר (לידה מוקדמת‪ ,‬היפרדות שליה‪ ,‬אטוניה של‬
‫הרחם‪.)Twin to Twin Transfusion ,‬‬
‫• יתאר את הניהול הקליני ואת הטיפולים האפשריים בנוכחות ריבוי מי שפיר‪.‬‬

‫‪ 2.9‬מיעוט מי שפיר‬

‫רקע‬
‫מיעוט מי שפיר מופיע ב‪ 3%-1%-‬מכל ההריונות‪ .‬מיעוט מי שפיר יכול להיות קשור למומים‬
‫עובריים‪ ,‬בעיקר כלייתיים‪ ,‬וכן לאי ספיקה של השליה‪ .‬מיעוט מי שפיר מעלה משמעותית את‬
‫הסיכון לתמותה עוברית‪ ,‬בעיקר בשילוב עם האטה בגדילה תוך רחמית‬
‫)‪ Intra Uterine Growth Restriction (IUGR‬או רעלת היריון‪ .‬מיעוט מי שפיר קשור‬
‫לשכיחות מוגברת של מים מקוניאליים‪ ,‬למצוקה עוברית בלידה ולציון אפגר נמוך יותר‪ .‬ככל‬
‫שמיעוט מי השפיר מופיע מוקדם יותר בהיריון‪ ,‬כך הפרוגנוזה העוברית גרועה יותר‪.‬‬
 ‫מטרות למידה נוספות‬
‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את הפיזיולוגיה של מי השפיר‪ ,‬את השינויים בפעילות השלייה ובתפוקת השתן‬
‫ואת השפעתם על כמות מי השפיר‪.‬‬
‫• ישתמש במונחים מקצועיים להגדיר מיעוט מי שפיר (כ‪ largest vertical pocket -‬קטן‬
‫מ‪ 2-‬ס"מ או סכום של ‪ 4‬רביעים הקטן מ‪ 5-‬ס"מ)( ‪)Amniotic Fluid Index (AFI‬‬
‫• יפרט את האטיו לוגיות השונות של מיעוט מי שפיר (הפרעה כלייתית או הפרעה‬
‫ב מערכת המאספת של העובר‪ ,‬זיהומים עובריים‪ ,‬הפרעות כרומוזומליות)‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה מוכוונת בנוכחות מיעוט מי שפיר (חשד לירידת מים‪ ,‬דיקור מי שפיר‪,‬‬
‫ממצאים בסקירת מערכות)‪.‬‬
‫• יסביר מהי המשמעות של מיעוט מי שפיר כתלות בגיל ההיריון ויציע תכנית לבירור‬
‫ולמעקב במקרים בהם אובחן מיעוט מי שפיר‪.‬‬

‫‪ 2.10‬סוכרת בהיריון‬

‫רקע‬
‫סוכרת בהיריון מופיעה בכ‪ 15%-5%-‬מההיריונ ות (כתלות באוכלוסייה הנבדקת ובקריטריונים‬
‫לבדיקה)‪ .‬חשוב לאבחן‪ ,‬לעקוב ולטפל בסוכרת בהיריון הן מבחינת בריאות העובר והיילוד והן‬
‫לצורך אבחון נשים המצויות בסיכון לפתח סוכרת מסוג ‪.2‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את השינויים ה פיזיולוגיים של רמות הסוכר והאינסולין במהלך ההיריון ויגדיר‬
‫מהי סוכרת בהיריון‪.‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון לסוכרת בהיריון ואת הסיבוכים הפוטנציאליים לאם ולעובר‬
‫או ליילוד‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית ויתאר את ההבדל בין סוכרת בהיריון לסוכרת טרום היריונית‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות המעבדה הרלבנטיות ויתאר הערכה של מצב העובר‪.‬‬
‫• יבדיל בין הגישה הטיפולית בסוכרת בהיריון ולגישה הטיפולית בסוכרת לא היריונית‪.‬‬
‫• יציע תכנית טיפול ויפרט רשימת תרופות אפשריות לטיפול בסוכרת בהיריון‪.‬‬
‫• יסביר מהם השיקולים בתכנון ובניהול הלידה במצבים השונים‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫‪ 2.11‬אנמיה בהיריון‬

‫רקע‬
‫במהלך היריון תקין מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בגוף האישה הגורמים לירידה בריכוז‬
‫ההמוגלובין (נקרא גם אנמיה פיזיולוגית של ההיריון)‪ .‬ערך הסף להגדרת אנמיה בהיריון הוא‬
‫המוגלובין נמוך מ‪ 11-‬גרם לדציליטר בטרימסטר הראשון והשלישי ו‪ 10.5-‬גרם לדציליטר‬
‫בטרימסטר השני‪ .‬בהריון‪ ,‬אנמיה מוגדרת כהמטוקריט פחות מ‪ 30%‬או המוגלובין פחות מ‪10‬‬
‫גרם‪/‬דציליטר‪ .‬האנמיה השכיחה בהיריון היא מחוסר ברזל‪ .‬ה שכיחות משתנה באזורים שונים‬
‫ונעה בין ‪ 20%‬ל‪ 90%-‬ממקרי האנמיה בהריון‪ .‬הסיבות ה פתולוגיות לאנמיה במהלך ההיריון‬
‫נח לקות לשתי קטגוריות עיקריות‪ :‬אנמיה ראשונית ‪ -‬ה נוצרת עקב מחסור ברכיבים חיוניים;‬
‫אנמיה משנית ‪ -‬הנגרמת כתוצאה מדימום במהלך ההיריון‪ ,‬מחלות כרוניות או חריפות‪ ,‬בעיות‬
‫קרישה או כתוצאה ממחלות גנטיות מולדות‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את הרקע לאנמיה פיזיולוגית בהיריון‪.‬‬
‫• יתאר את גורמי הסיכון ואת השיטות למניעת אנמיה בהיריון‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית‪ ,‬יערוך אבחנה מבדלת של אנמיה בהיריון‪ ,‬כולל מחלות גנטיות‬
‫רלבנטיות‪ ,‬ויפרט מהו הבירור הנדרש‪.‬‬
‫• יתאר את הסיבוכים האימהיים הסב‪-‬לידתיים הקשורים באנמיה‪.‬‬
‫• יציע אפשרויות ל טיפול באנמיה פיזיולוגית ואנמיה מסיבות אחרות‪.‬‬

‫‪ 2.12‬עובר עם האטה בגדילה התוך רחמית (‪)IUGR‬‬

‫רקע‬
‫האטה בגדילה תוך רחמית מופיעה בכ‪ 9%-‬מכלל הלידות וכרוכה בסיכון מוגבר לתחלואה‬
‫ולתמותה‪ .‬התחלואה נובעת מהיפוקסיה תוך‪-‬רחמית‪ ,‬ממצוקה עוברית במהלך הלידה‬
‫ומסיבוכים מטבוליים נאונטליים אחרים לטווח הבינוני‪ .‬האטה בגדילה תוך רחמית קשורה‬
‫לשיעור מוגבר של שיתוק מוחין‪ ,‬להפרעות למידה ול ליקויים בתפקוד הקוגניטיבי‪ .‬האטה‬
‫בגד ילה מהווה קבוצה הטרוגנית של עוברים הקטנים ביחס לגיל ההיריון‪ ,‬היא קשורה‬
‫לאטיולוגיות שונות ולמצבים שונים פרוגנוזה שונה‪ .‬העלייה בתמותה יכולה להתבטא במוות‬
‫תוך רחמי או במוות לאחר הלידה‪.‬‬
 ‫מטרות למידה נוספות‬
‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר מהי האטה בצמיחה ויפרט את גורמי הסיכון השונים והאתיולוגיות הידועות‬
‫(גורמים עובריים‪ ,‬אימהיים ושלייתיים)‪.‬‬
‫• יפרט שיטות לאבחון האטה בצמיחה (קליני ‪ /‬סונוגראפי)‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית לתארוך ההיריון ויכיר את עקומות הצמיחה בישראל‪.‬‬
‫• יסביר כיצד מתנהל המעקב אחר צמיחת העובר ברחם (כולל מדדים ביו‪-‬פיזיקאליים‬
‫ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם‪ ,‬פרופיל ב יופיזיקלי וניטור דופק לב העובר) וכן‬
‫יפרט את התחלואה והתמותה ביילודים עם האטה בצמיחה‪.‬‬
‫• יסביר מהם השיקולים ליילוד ו אופן היילוד‪.‬‬
‫• ייתאר שיטות לניבוי ‪ IUGR‬בתחילת הריון [ סקר ביוכימי‪ ,‬דופלר עורק רחם]‬
‫וטיפולים אפשריים למניעה(אספירין)‬

‫‪ 2.13‬עלית חום בהיריון‬

‫רקע‬
‫האטיולוגיות לחום בהיריון נחלקות לאלו הקשורות להיריון עצמו ולסיבות אחרות‪.‬‬
‫האטיולוגיה המרכזית ש אותה צריך לשלול הינה כוריואמניוניטיס‪ ,‬המופיעה ב‪5%-1%-‬‬
‫מההיריונות במועד‪ ,‬ובשכיחות גבוהה יותר טרם המועד‪ .‬סיבות שאינן קשורות להיריון כוללות‬
‫כל סיבה אחרת לחום‪ ,‬כגון זיהום ויראלי או חיידקי‪ ,‬גסטרו אנטריטיס‪ ,‬בעיה כירורגית בטנית‬
‫(אפנדיציטיס) וכו'‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את האטיולוגיות השונות לחום במהלך ההיריון בדגש על כוריואמניוניטיס‪.‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון לכוריואמניוניטיס‪.‬‬
‫• יפרט את המזהמים השכיחים (‪ )GBS, E.coli, anaerobes, bacteroides‬וגם‬
‫‪ ( Strep Group A‬נדיר אך מחלה קשה ביותר עם תמותה גבוהה)‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של חום גבוה בהיריון ויבדיל בין חום הקשור להיריון לבין חום‬
‫ממקור אחר‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫• ייקח אנמנזה רלבנטית ויתאר את הבדיקה הגופנית המוכוונת לקידום אבחנה של‬
‫כוריואמניוניטיס (דיקור מי שפיר שבוצע לאחרונה‪ ,‬התכווצויות רחמיות‪ ,‬טכיקרדיה‬
‫עוברית)‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר הרלבנטיות לאבחנה של כוריואמניוניטיס (בדיקות של דגימת‬
‫מי שפיר‪ ,‬ספירת דם‪ ,6-IL ,‬תרביות‪ ,‬בדיקות דימות)‪.‬‬
‫• יתאר את ההשפעה האפשרי ת של כוריואמניוניטיס או חום אימהי על העובר ואת‬
‫הביטוי במוניטור ובפרופיל הביופיזי‪.‬‬
‫• יציג את אפשרויות הטיפול לפי מקור הזיהום ויפרט באי לו קבוצות אנטיביוטיקה יש‬
‫לטפל‪.‬‬

‫‪ 2.14‬הפרעת קרישה והיריון‬

‫רקע‬
‫היריון הינו מצב של יתר קרישיות על רקע שילוב בין גורמים פיזיולוגים ומכאניים והשפעות‬
‫הורמונליות אשר משפיעים על מערכת הקרישה הטרום היריונית‪ .‬פקקת של הוורידים‬
‫העמוקים (‪ )80%-75%( )DVT‬ותסחיף ריאתי (‪ )25%-20%( )Pulmonary Embolism, PE‬הם‬
‫הסיבוכים הטרומבואמבוליים העיקריים בהיריון ושניהם כרוכים בסיכון מוגבר לתחלואה‬
‫ולתמותה אימהית‪ .‬גורמי הסיכון העיקריים לפקקת ורידים (‪ )VTE‬הם מאורע טרומבואמבולי‬
‫בעבר ועדות לטרומבופיליה‪ .‬גורמי סיכון נוספים כוללים‪ ,‬בין השאר‪ :‬גיל‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬עישון‪,‬‬
‫יתר לחץ דם וניתוח קיסרי‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את השינויים הפיזיולוגיים הנורמליים של מערכת הקרישה בהיריון‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון לאירועים טרומבואמבוליים ואת המצבים הדורשים טיפול‬
‫מניעתי‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית כולל סיפור עבר או סיפור משפחתי ויזהה סימנים מחשידים‬
‫לאירוע טרומבואמבולי‪.‬‬
‫• יאבחן טרומבופיליה מולדת ונרכשת‪ ,‬ויבחין בין סוגיה השונים‪.‬‬
‫• יתאר את התסמינים של תסמונת ‪ APLA‬ויפרט את בדיקות המעבדה הרלבנטיות‪.‬‬
‫• יסביר למי להציע בירור טרומבופיליה ובאילו נס יבות‪ ,‬כולל אופן הטיפול ועיתויו‪.‬‬
 ‫• יתאר את סיבוכי ההיריון הפוטנציאליים ויסביר את הדילמות באשר לקשר אפשרי‬
‫בינם לבין טרומבופיליה (הפלות חוזרות‪ ,‬מות עובר ברחם‪ ,‬פרה‪-‬אקלמפסיה‪ ,‬האטה‬
‫בגדילה תוך רחמית [‪ ]IUGR‬והיפרדות שליה)‪.‬‬
‫• יפרט את הסיכונים של אמצעי האבחון השונים והטיפולים השונים לאם לעומת‬
‫הסיכונים לעובר בשלבים שונים של ההיריון‪.‬‬
‫• יציג תכנית טיפול ורשימת תרופות אפשריות לטיפול בהיריון ותרופות שאינן מומלצות‬
‫בהיריון‪.‬‬
‫• יתאר את הסיכון והטיפול במשכב הלידה‪.‬‬

‫‪ 2.15‬מחלות מערכת עיכול בהריון‬

‫רקע ‪:‬‬
‫בחילה והקאה במהלך הריון יכולים להופיע בכל שלב של ההריון‪ .‬האבחנה המבדלת היא‬
‫"בחילת הבוקר" בשליש הראשון‪ ,‬ובנוסף מחלות מערכת העיכול דוגמת גאסטרואנטריטיס‪,‬‬
‫מחלות כבד וכיס מרה‪ ,‬מחלות לבלב‪ ,‬כיב פפטי‪ ,‬דלקת תוספתן‪ ,‬דלקות ואבנים בדרכי שתן‪,‬‬
‫שזור טפולות‪ ,‬מחלות מטבוליות‪ ,‬ומחלות נוי רולוגיות ( מיגרנות‪ ,‬גידולים מערכת עצבים‬
‫מרכזית וכו')‪ .‬חשובים לא פחות מצבים ייחודים להריון אשר מסכנים חיי האם או העובר‬
‫דוגמת רעלת הריון‪intrahepatic cholestasis of , acute fatty liver of pregnancy ,‬‬
‫‪. pregnancy‬‬

‫מטרות הלמידה ‪:‬‬

‫מחלות מערכת עיכול‪ ,‬שתן‪ ,‬ומצבים כירורגיים יכולים להי ות מושפעים ולהשפיע על ההריון‪.‬‬
‫תסמינים של מחלות אלו עלולים לחפו ף תסמיני הריון ולפעמים להביא לדחייה באבחון מחלת‬
‫הרקע ואף הטיפול בה‪ .‬על מנת להבדיל בין תסמיני הריון למחלות המסבכות הריון‪ ,‬על‬
‫הסטודנט להכיר את ההשפעה ההדדית והסיבוכים הייחודים למצב ההריון‪.‬‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬

‫• יפרט כיצד ההריון משפיע על המהלך של מחלות מערכת עיכול‪ ,‬שתן‪ ,‬סיבוכים כירורגיים‬
‫• יפרט כיצד סיבוכים אלו משפיעים על מהלך ההריון‪ ,‬מבחינת האם והעובר‬
‫• יתאר מחלות מערכת העיכול ייחודיות להריון‬

‫‪21‬‬
 ‫• יתמצא בב רור הבסיסי וקביעת דרגת חומרה ופגיעת אברי מטרה במחלות אלו‪ ,‬בהקשר‬
‫ההריוני‬
‫• י תאר מצבים בהם יש אפשרות למעבר דם בין עובר לאם‪ ,‬הערכת חומרת מצב זה וחשיבות‬
‫סוג דם אמיהי במצב זה‪.‬‬

‫‪ 2.16‬הידרופס חיסוני עוברי‪ ,‬מחלה המוליטית של העובר והיילוד‬

‫רקע‬
‫ביולדת בעלת סוג דם ‪ Rh‬שלילי ואב ‪ Rh‬חיובי‪ ,‬העובר יכול להיות בעל סוג דם ‪ Rh‬חיובי‪ .‬אם‬
‫מערכת החיסון של האם נחשפת לכדוריות אדומות ‪ Rh‬חיוביות מהעובר‪ ,‬האם תעבור ריגוש‬
‫(‪ ,)Alloimmunization‬וכפועל יוצא תייצר נוגדנים חוצי שליה (‪ ,)IgG‬העלולים לגרום‬
‫להמוליזה ובהמשך להידרופס בעובר‪ .‬הסטודנט ייפרט את מודל האיזואימוניזציה לאנטיגן ‪D‬‬
‫כדוגמה למחלה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את האנטיגנים על פני הכדוריות האדומות ו את ההבדלים בגרימת מחלה המוליטית‬
‫בעובר‪ ,‬את מבנה גן ‪ Rh‬על כרומוזום ‪ ,1‬וכן יתאר אבחו ן גנוטיפ עובר מדם אימהי היקפי‬
‫בתחילת ההיריון‪.‬‬
‫• יפרט את הגורמים ואת שיעור ההיארעות של ריגוש (דימום עוברי‪/‬אימהי) לפני עידן ה‪-‬‬
‫‪ Anti-D‬ובמהלכו‪.‬‬
‫• יסביר את הדרך למניעת ריגוש‪ ,‬כולל התוויות למתן ‪ Anti-D‬וכימות דימום עוברי‪/‬אימהי‬
‫(‪.)KB Test, Flow Cytometry‬‬
‫• יסביר כיצד מבוצע אבחון של דימום עוברי‪/‬אימהי ויתאר את הבדיקות הפולשניות‬
‫)‪ (Amniocentesis, Fetal blood sampling‬והלא פולשניות (על‪-‬שמע ‪MCA-PSV,‬‬
‫‪.)Hydrops Fetalis‬‬
‫• יתאר טיפול ע"י עירוי תוך רחמי ויסביר את השיקולים בעד ונגד יילוד‪.‬‬
 ‫‪ 2.17‬היריון עודף‬

‫רקע‬
‫תאריך לידה משוער הוא ‪ 40‬שבועות הריון מהיום הראשון של הוסת האחרונה (‪ 280‬יום)‪.‬‬
‫הריון שלאחר המועד) ‪ (pregnancy term-post‬מוגדר כהריון הנמשך מעבר ל ‪ 294‬יום ‪42 -‬‬
‫שבועות ‪ ,‬מהיום הראשון של הוסת האחרונה‪ ,‬זאת בתנאי שהוסת סדירה כל ‪ 28‬יום‪ .‬כ‪6%‬‬
‫מההריונות מוגדרים כהריון עודף מעבר לשבוע ‪ .41‬ככל שההיריון נמשך מעבר לתאריך הלידה‬
‫המש וער‪ ,‬עולים הסיבוכים למות עובר ברחם‪ ,‬למים מקוניאליים ולמצוקת עובר‪ .‬הסיכונים‬
‫והסיבוכים בהריון שלאחר המועד הינם תהליכים הדרגתיים‪ ,‬המתרחשים החל מהמועד‬
‫המשוער ללידה ושיעורם הולך ועולה עם ה משך ההריון‪ .‬עליה חדה מתוארת החל משבוע ‪40‬‬
‫כאשר בשבוע ‪ 42‬נצפתה עליה של פי ‪ 2‬לעומת שבוע ‪ . 40‬הגורמים העיקריים לכך הינם תשניק–‬
‫אספיקצ יה‪ ,‬שאיפת מקוניום וזיהומים תוך רחמיים‪ .‬בנוסף קיימת עליה בשיעור‬
‫המאקרוזומיה ועליה בסיכון לפרע כתפיים בלידה‪ .‬היריון עודף מחייב מעקב אחר חיוניות‬
‫העובר ואחר כמות מי השפיר עד ההחלטה לבצע יילוד יזום אם לא מתפתחת לידה עצמונית‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר היריון עודף ואת גורמי הסיכון להיריון עודף‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבוכים הפוטנציאליים (האימהיים והעובריים) הנלווים להיריון עודף‪.‬‬
‫• יתאר את תבנית המעקב בהיריון עודף ויסביר את השיקולים וההתוויות ליילוד‬
‫בנסיבות כאלה‪.‬‬

‫‪ 2.18‬מחלות נוירולוגיות ופסיכיאטריות‬

‫רקע‬
‫מחלות נוירולוגיות כגון כאבי ראש נפוצות בנשים בהריון וגם אחרי לידה‪ ,‬הסוגים השונים‬
‫כוללים כאבי ראש פשוטים‪ ,‬כאבי ראש לוחצים‪ ,‬מיגרנו ת וכאבי ראש לאחר סיבוך של אפידורל‬
‫–‪. POSTDURAL PUNCTURE‬‬
‫אפ ילפסיה יכולה לסבך את ההריון ולגרום למומים עובריים‪ ,‬מומלץ ייעוץ טרום הריוני‪ ,‬יש‬
‫לטפל תרופתית באם ומומלץ מעקב הריון בסיכון גבוה בשיתוף עם רופא נוירולוג‪ .‬עוד מחלות‬
‫נוירולוגיות שיכולות לסבך את ההריון כוללות טרשת נפוצה‪CARPAL TUNNEL ,‬‬
‫‪ SYNDROME‬ו ‪. BELLS PALSY‬‬
‫‪23‬‬
 ‫מ חלות פסיכיאטריות מתרחשות גם בהריון כמו חרדות ודכאון‪ .‬התקופה הפרינטלית הינה‬
‫גורם סיכון לפתח דכאון‪ .‬יש חשיבות להבדיל בין דכאון לאחר לידה לבין ירידה במצב רוח‬
‫‪.POSTPARTUM BLUES‬‬

‫בסיום הפרק הסטודנט ‪:‬‬

‫• הסטודנט יתאר כיצד ההריון משפיע על מחלות נוירולוגיות ופסיכיאטריות‬
‫• ימנה סוגים שונים של כאבי ראש‬
‫• יתאר את החשיבות של ייעוץ טרום הריוני של נשים עם אפילפסיה ומעקב במהלך‬
‫ההריון יסביר את החשיבות לאבחן דכאון בהריון ולאחר הלידה כולל טיפול בו‬

‫‪ .3‬מהלך הלידה ומשכב הלידה‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יתאר מהלך וניהול לידה נורמלית ויפרט את הסיבוכים הפוטנציאליים לאם וליילוד‬
‫ואת אפשרויות ההתערבות למניעתם‪.‬‬

‫‪ 3.1‬מהלך וניהול לידה נורמלית‬

‫רקע‬
‫לידה היא תהליך פיזיולוגי המתרחש אצל רוב הנשים בצורה בטוחה וללא סיבוכים‪ .‬במהלך‬
‫הלידה הרחם מתרוקן מתוכו לאחר התקדמות הפתיחה והמחיקה של צוואר הרחם ובנוכחות‬
‫צירים סדירים‪ .‬הלידה נחלקת לשלושה שלבים‪ :‬שלב ראשון מתחילת הלידה ועד פתיחה מלאה‬
‫של הצוואר; שלב שני מפתיחה מלאה ועד לידת היילוד; שלב שלישי מלידת היילוד ועד‬
‫לפליטת השליה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• ייקח אנמנזה מהיולדת המגיעה לחדר לידה ומהתיעוד של מעקב ההיריון‪.‬‬
‫• יסביר כיצד לתמוך ביולדת ובמשפחתה וכיצד להשרות אווירה נעימה מקבלתה לחדר‬
‫הלידה ועד הלידה‪.‬‬
‫• יפרט את הבדיקות הנדרשות בקבלה לחדר לידה‪.‬‬
‫• יתאר בדיקה גופנית והערכת גיל ההיריון המשוער לפי ממצאי הבדיקה הגופנית ו‪/‬או‬
‫בדיקת האולטרה‪-‬סאונד‪.‬‬
 ‫• יתאר את הבדיקה הווגינלית הרלבנטית לקביעת שלמות הקרומים‪ ,‬מחיקה ופתיחה של‬
‫צוואר הרחם ואת מנח ומצג העובר‪.‬‬
‫• יבדיל בין לידה פעילה לשלב לטנטי של הלידה ויתאר את הזמן הרצוי לכל שלב‬
‫בהתקדמות הלידה‪.‬‬
‫• יאבחן לידה עם התקדמות לא תקינה ויסביר את הגורמים לכך‪.‬‬
‫• יתאר את המעקב אחר היולדת סמוך ללידה‪.‬‬

‫‪ 3.2‬ניתוח קיסרי‬

‫רקע‬
‫ניתוח קיסרי משמש חלופה ללידה נרתיקית במגוון התוויות‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את ההוריות האימהיות והעובריות לניתוח קיסרי‪.‬‬
‫• יסביר את השיקולים בניסיון ללידה נרתיקית אחרי ניתוח קיסרי‪.‬‬
‫• יסביר את הדילמה בנושא ניתוח קיסרי ללא הוריה רפואית במקרים שנויים במחלוקת‪.‬‬
‫• יתאר את המעקב הנדרש אחרי יולדת שעברה ניתוח קיסרי‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבוכים הפוטנציאליים של ניתוח קיסרי ואת התחלואה האימהית‬
‫והעוברית הקשורה בניתוח‪.‬‬

‫‪ 3.3‬לידה מכשירנית‬

‫רקע‬
‫יילוד מכשירני מתייחס ליילוד על ידי שולפן ריק (‪ )Vacuum-assisted vaginal delivery‬ו‪/‬או‬
‫מלקחיים‪ .‬ב‪ 2015‬שכיחות השימוש ביילוד לדני מכשירני הוא כ‪ % 3 7%-4%-‬מכלל הלידות‬
‫בארצות הברית‪ .‬מטרות למידה נוספות‬
‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את ההוריות והוריות הנגד ללידה מכשירנית‪.‬‬
‫• יתאר את התנאים הנדרשים לביצוע לידה מכשירנית‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבוכים לאם וליילוד הקשורים ללידה מכשירנית‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫‪ 3.4‬פרע כתפיים‬

‫רקע‬
‫פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתמרונים נוספים מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך‬
‫חיץ (‪ )Episiotomy‬כדי לחלץ את העובר‪ .‬הסיכון לפרע כתפיים עולה עם משקל היילוד‪ ,‬אך את‬
‫רוב המקרים של פרע כתפיים לא ניתן לצפות מראש‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון לפרע כתפיים ואת דרכי המניעה האפשריות‪.‬‬
‫• יתאר אבחנה של פרע כתפיים‪.‬‬
‫• יתאר את התמרונים הבסיסיים המבוצעים באבחנה של פרע כתפיים‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבוכים לאם וליילוד הקשורים ללידה עם פרע כתפיים‪.‬‬

‫‪ 3.5‬דימום מוגבר אחרי הלידה‬

‫רקע‬
‫דימום מוגבר אחרי הלידה מתחלק לדימום מוקדם‪ ,‬המתרחש תוך ‪ 24‬שעות מהלידה‪ ,‬ולדימום‬
‫מאוחר‪ ,‬עד ‪ 12‬שבועות לאחריה‪ .‬דימום מוגבר אחרי הלידה מתרחש ב‪ 6%-4%-‬מהלידות והוא‬
‫כרוך בתחלואה ובתמותה אימהית גבוהות‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר דימום מוגבר אחרי לידה ויפרט את גורמי הסיכון לדימום כזה‪.‬‬
‫• יתאר את הניטור ואת הטיפול הראשוני הנדרש ויפרט מהן בדיקות המעבדה‬
‫הרלבנטי ות הנדרשות בדימום מוגבר אחרי לידה‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבוכים של דימום אחרי הלידה ויתאר את מנגנון התפתחות ‪( DIC‬קרישה‬
‫תוך‪-‬כלית מפושטת) ואת הטיפול בהחזרת מרכיבי דם‪.‬‬
‫• יתאר את פרוטוקול הטיפול‪ ,‬כולל סדר הפעולות עם האמצעים הלא תרופתיים‪,‬‬
‫התרופות הרלבנטיות‪ ,‬הטיפול הפולשני והאפשרויות הכירורגיות‪.‬‬
‫• יסביר את תבנית המעקב אחרי היולדת בגמר הטיפול הראשוני‪.‬‬
‫• יסביר את הגורמים האפשריים לשליה נעוצה ו את אפשרויות הטיפול באבחנה זו‪.‬‬
 ‫‪ 3.6‬חום לאחר לידה‬

‫רקע‬
‫חום לאחר הלידה מוגדר כשתי מדידות מעל ‪ C°38‬במהלך יומיים מתוך ‪ 10‬הימים הראשונים‬
‫לאחר הלידה (למעט במהלך ‪ 24‬השעות הראשונות)‪ .‬הסיבה הנפוצה ביותר לחום לאחר לידה‬
‫היא אנדומטריטיס המופיעה בקרב כ‪ 5%‬מהנשים לאחר לידה ‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר חום אחרי לידה ויבחין בי ן חום ממקור מיילדותי (אנדומטריטיס‪ ,‬זיהום פצע‬
‫ניתוחי‪ ,‬מסטיטיס) ומקור לא מיילדותי‪.‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון לחום לאחר לידה‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה מוכוונת ויתאר בדיקה גופנית מותאמת לקידום אבחנה של חום אחרי‬
‫לידה‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות המעבדה ובדיקות הדימות הרלבנטיות‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת רלבנטית ויתכנן טיפול על פי מקור הזיהום‪.‬‬
‫• יפרט את הטיפול התרופתי האפשרי במקביל להנקה‪.‬‬

‫‪ 3.7‬משכב הלידה‬

‫רקע‬
‫משכב הלידה מוגדר מהלידה ועד ‪ 6-8‬שבועות לאחריה‪ .‬בתקופה זו מתרחשת חזרה של‬
‫המערכות הפיזיולוגיות למצב הטרום הריוני‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את השינויים הפיזיולוגיים הצפויים במהלך משכב הלידה‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבוכים האימהיים הפוטנציאליים במהלך משכב הלידה ואת הדרכים‬
‫למניעתם‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫גינקולוגיה‬

‫‪ .1‬אנטומיה ואמבריולוגיה‬
‫רקע‬
‫להכרת ה אנטומיה של מערכת הרבייה ותהליך התפתחות העובר חשיבות רבה בהיבטים שונים‬
‫של בריאות האישה‪ ,‬כמו גם התאמת אמצעי אבחון וטיפול‪.‬‬
‫מטרות למידה נוספות‬
‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫יפרט את שלבי התפתחות העובר‬ ‫•‬
‫יתאר את האנטומיה של מערכת הרבייה האגן ורצפת האגן‬ ‫•‬
‫יתאר את הקשר ב ין אמבריולוגיה לטכניקות הפרייה שונות‬ ‫•‬
‫יתאר את הקשר בין אנטומיה של האגן לשיטות אבחון וטיפול‬ ‫•‬
‫יתאר את הקשר בין אנטומיה של האגן לסיבוכים אפשריים במהלך ניתוחי אגן‬ ‫•‬
‫יפרט אנומליות מולדות במבנה מערכת הרבייה‬ ‫•‬
‫‪ .2‬דימום וגינלי חריג‬

‫רקע‬
‫במהלך חיי האישה יש תבניות שונות ש ל דימום וגינלי חריג‪ :‬דימום טרום הופעת וסת‪ ,‬דימום‬
‫בגיל הפוריות‪ ,‬דימום לאחר סיום הו וסת ודימום לאחר יחסי מין‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ינהל מקרה של דימום וגינלי חריג כולל תכנון הבירור הנדרש והתאמת הטיפול‬
‫בהתאם לאבחנה‪.‬‬

‫‪ 2.1‬דימום טרום הופעת וסת‬

‫רקע‬
‫דימום טרום הופעת וסת מוגדר כדימום בקרב ילדות לפני תחילת וסת (‪.)menarche‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את האטיולוגיות השונות המובילות לדימום טרום הופעת וסת‪.‬‬
‫• ינהל את הבירור הנדרש לקידום האבחנה (כולל אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ובדיקות העזר‬
‫הרלבנטיות)‪.‬‬
 ‫• יתאר ויפענח מצאים שכיחים בבדיקות המעבדה ובבדיקות הדימות‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת רלבנטית ויציע תכנית טיפול לאבחנה העיקרית‪.‬‬

‫‪ 2.2‬דימום אצל אישה בגירה ( ‪:)Adult Abnormal Uterine Bleeding, AUB‬‬

‫רקע‬
‫האבחנה המבדלת של דימום חריג בקרב אישה בגירה כוללת אפשרויות רבות ומחייבת בירור‬
‫מסודר‪ .‬הגורמים לדימום חריג כוללים דימום וסתי חריג‪ ,‬דימום הקשור בהפרעות היריון‪,‬‬
‫דימום על רקע אנטומי‪ , Abnormal uterine bleeding ,‬דימום על רקע הפרעה המטולוגית‬
‫)‪ ,Coagulation disorders (AUB-C‬אנדוקרינית )‪ Ovulation ,disorder (AUB-O‬בעיה‬
‫בחלל הרחם )‪ , Endometrial primary dysfunction (AUB-E‬או זיהומית‪ ,‬או דימום על‬
‫רקע גידול‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את האטיולוגיות השונות המובילות לדימום חריג באישה בוגרת‪.‬‬
‫• ינהל את הבירור הנדרש לקידום האבחנה (כולל אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ובדיקות העזר‬
‫הרלבנטיות)‪.‬‬
‫• יערוך אבחנ ה מבדלת רלבנטית לדימום חריג בגיל הפוריות ויציע תכנית טיפול בהתאם‬
‫לגיל האישה ולאבחנה העיקרית‪.‬‬

‫‪ 2.2.1‬דימום וסתי לא תקין‬

‫רקע‬
‫דימום ו סתי לא תקין מוגדר כשינוי בנפח‪ ,‬בצורה‪ ,‬ובמשך הדימום הווסתי‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• ישתמש במונחים מקצועיים להגדרה של מחזור וסת תקין ולא תקין‪.‬‬
‫• ינהל את הבירור הנדרש לקידום האבחנה (כולל אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ובדיקות העזר‬
‫הרלבנטיות)‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת רלבנטית לדימום חריג בגיל הפוריות ויציע תכנית טיפול בהתאם‬
‫לגיל האישה והאבחנה העיקרית‪.‬‬
‫‪29‬‬
 ‫‪ 2.2.2‬דימום בשליש הראשון של ההיריון‬

‫רקע‬
‫דימום בשליש הראשון להיריון הוא שכיח והסיבות לו מגוונות‪ .‬השלכותיו על ההיריון ועל‬
‫בריאות האישה תלויות במקור לדימום ובחומרתו‪ .‬דימום בתחילת ההיריון עשוי להעיד על‬
‫היריון חוץ‪-‬רחמי המסכן את בריאותה ואף את חייה של האישה‪ ,‬ועל כן הוא מחייב בירור‬
‫וטיפול דחופים‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יסביר את המונחים הקשורים להפלה בשליש הראשון של היריון (הפלה מאיימת‪,‬‬
‫נדחית‪ ,‬בלתי שלמה‪ ,‬שלמה‪ ,‬ספטית‪ ,‬וכד')‪.‬‬
‫• יברר מקרה שכיח של דימום בשליש הראשון של ההיריון‪ ,‬כולל‪ :‬אנמנזה רלבנטית‬
‫ואפיון מקור הדימום (מקור גינקולוגי או אחר‪ :‬מע' העיכול‪ ,‬מע' השתן וכד')‪ ,‬תסמינים‬
‫נלווים (כאבי בטן‪ ,‬סחרחורות וכד')‪ ,‬היסטוריה רפואית כולל נטייה לדמם‪ ,‬מחלות‬
‫רקמת חיבור‪ ,‬טרומבופיליה‪ ,‬היסטוריה גינקולוגית ומיילדותית‪.‬‬
‫• יתאר בדיקה גופנית המוכוונת לקידום האבחנה‪ ,‬כולל הערכה המודינמית וזיהוי סימני‬
‫גירוי צפקי‪ ,‬בד יקה גינקולוגית ובדיקת על‪-‬קול רלבנטית למצבים אלה (בטני‪/‬נרתיקי)‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת‪ :‬דימום ממקור הריוני מול דימום גניטלי שאינו הריוני‪ ,‬דימום‬
‫שמקורו בהיריון תוך‪-‬רחמי מול דימום שמקורו בהיריון חוץ‪-‬רחמי‪.‬‬
‫• יזהה היריון חוץ‪-‬רחמי ויעריך את מידת הדחיפות של הטיפול‪.‬‬
‫• יציע תכנית טיפול באבחנה של הפלה‪.‬‬
‫• יפרט את השיקולים וההתוויות לטיפול בהיריון חוץ‪-‬רחמי ויסביר את השיקולים‬
‫הנוגעים לאופי ההתערבות ‪ -‬שמרנית (מעקב ‪ /‬טיפול כימי) או ניתוחית‪.‬‬

‫‪ 2.2.3‬דימום על רקע אנטומי‬

‫רקע‬
‫דימו ם על רקע אנטומי הוא בד"כ דימום וסתי או בין וסתי כתוצאה מהפרעה אנטומית כגון‬
‫שרירן‪ ,‬פוליפ צווארי או תוך רחמי‪ .‬במקרים אלו דימום רחמי מוגבר מופיע לבד או בשילוב‬
‫עם תלונות אחרות‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
 ‫• יפרט את הסיבות האנטומיות העלולות לגרום לדימום חריג ויערוך אבחנה מבדלת‬
‫לדימום כזה‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה ויתאר בדיקה גופנית כללית וגינקולוגית ואת בדיקות העזר הרלבנטיות‬
‫לקידום האבחנה‪.‬‬
‫• יפרט את הפרוצדורות האבחנתיות (פיפל‪ ,‬גרידה‪ ,‬היסטרוסקופיה) לשלילת ממאירות‪.‬‬
‫• יסביר את הפעולות הדרושות במצבים הדורשים התערבות דחופה‪.‬‬
‫• יתאים תכנית טיפול לאבחנה של שרירן (לפי סוגים) בקבוצות הגיל השונות‪.‬‬

‫‪ 2.2.4‬דימום רחמי חריג‪/‬לא תקין שאינו מסווג (‪)Abnormal Uterine Bleeding‬‬

‫רקע‬
‫המושג מתאר מצב של דימום וגינלי ללא סיבה ספציפית‪ .‬השימוש במונח נועד לצורך מתן‬
‫אבחנה ולא לתיאור תסמין‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את האבחנה ואת משמעותה הקלינית‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר הנדרשות לקידום האבחנה (בדיקות דם‪ ,‬דימות ובדיקות‬
‫אבחנתיות נוספות‪ ,‬כגון היסטרוסקופיה אבחנתית)‪.‬‬
‫• ינהל את הבירור הקליני והטיפול בדימום מסוג זה‪.‬‬

‫‪ 2.3‬דימום פוסט‪-‬מנופאוזלי (‪)Post-Menopausal Bleeding‬‬

‫רקע‬
‫דימות פוסט‪-‬מנופאוזלי מוגדר כדימום המופיע לאחר ‪ 12‬חודשי אל‪-‬וסת‪ .‬הגורמים העיקריים‬
‫הם אטרופיה נרתיקית ואנדומטריאלית‪ ,‬טיפול הורמונאלי‪ ,‬פוליפ צווארי ואנדומטריאלי‪,‬‬
‫היפרפלזיה של רירית הרחם וממאירות של צוואר הרחם והרחם‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר דימום פוסט‪-‬מנופאוזלי ויפרט את האטיולוגיות שלו‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית לגיל המעבר‪.‬‬
‫• יתאר את הבדיקה הגופנית הכללית והגינקולוגית לאיתור ממצאים פתולוגיים‪.‬‬
‫‪31‬‬
 ‫• יתאר ממצאים סונוגראפיים רלבנטיים לקידום האבחנה‪ :‬עובי רירית הרחם‪ ,‬פוליפ‬
‫אנדומטריאלי‪ ,‬ממצ א שחלתי מורכב (מפריש אסטרוגן)‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת בין מצבים שפירים לבין מצבים טרום‪-‬ממאירים וממאירים של‬
‫צוואר הרחם והרחם היכולים לגרום לדימום פוסט‪-‬מנופאוזלי‪.‬‬
‫• יציג ויפרט את אפשרויות הטיפול במצבים הפתולוגיים השפירים‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר המקובלות לשלילת ממאירות של הרחם (פיפל ‪ /‬גרידה ‪/‬‬
‫היסטרוסקופיה)‪.‬‬
‫• יתאר את הסוגים הפת ולוגיים העיקריים של סרטן הרחם ואת מאפייניהם הייחודיים‪.‬‬
‫• ינהל את הבירור הנדרש באבחנה של סרטן רירית הרחם ובקביעת שלב המחלה‬
‫)‪.(staging‬‬
‫• יפרט את עקרונות הטיפול בשלבים השונים של סרטן רירית הרחם (ניתוח‪ ,‬קרינה‪,‬‬
‫טיפול כימי)‪.‬‬

‫‪ 2.4‬דימום לאחר מגע מיני (‪)Post Coital Bleeding, PCB‬‬

‫רקע‬
‫תלונה על דימום לאחר מגע מיני היא תלונה ייחודית הדורשת בירור מוכוון לפתולוגיה של‬
‫צוואר הרחם‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יסביר את הקשר האפידמיולוגי והמולקולרי בין זני נגיף הפפילומה לבין מצבים טרום ‪-‬‬
‫סרטניים וסרטן של צוואר הרחם‪.‬‬
‫• יפרט את ההוריות לביצוע בדיקת סקר ציטולוגית של צוואר הרחם וידון בניהול הנדרש‬
‫בנוכחות תשובה לא תקינה‪.‬‬
‫• יפרט את ההוריות לביצוע קולפוסקופיה וידון בניהול הנדרש לאור קולפוסקופיה לא‬
‫תקינה‪.‬‬
‫• ידון בבירור ובטיפול הנדרשים לאור ביופסיה של צוואר הרחם המראה ממצאים טרום ‪-‬‬
‫סרטניים מסוג ‪ LGSIL‬ו‪.(CIN-1, CIN-2, CIN-3( HGSIL-‬‬
‫• יתאר את ההוריות לביצוע קוניזציה ואת הסיבוכים הכרוכים בפעולה‪.‬‬
‫• יתאר את המעקב‪/‬הטיפול הנדרשים בהתאם לממצאים‪.‬‬
‫• יתאר את הפעולות הנדרשות לקביעת שלב המחלה של סרטן צוואר הרחם‪.‬‬
‫• יציע טיפול לשלבים השונים של סרטן צוואר הרחם ויפרט את תופעות הלוואי הנגזרות‬
‫מהטיפולים השונים‪.‬‬

‫‪ .3‬כאב בטן‪/‬אגן‬

‫רקע‬
‫כאב בטן‪/‬אגן הוא תלונה שכיחה ביותר ומאתגרת מבחינה אבחנתית וטיפולית‪ .‬התלונה יכולה‬
‫לייצג ממצא שפיר או חולף ולעתים היא יכולה לייצג ממצא פתולוגי עם משמעות קלינית‬
‫חמורה‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ינהל מקרה של כאב בטן‪/‬אגן חריף וכאב בטן‪/‬אגן כרוני‪ ,‬כולל תכנון הבירור הנדרש‬
‫והתאמת הטיפול בהתאם לאבחנה‪.‬‬

‫‪ 3.1‬כאב בטן‪/‬אגן חריף‬

‫רקע‬
‫כאב בטן חריף הוא תלונה שכיחה עם סיבות רבות ומגוונות והשלכותיו על בריאות האישה‬
‫תלויות במקור הכאב‪ .‬כאב בטן חריף יכול לייצג בטן חריפה ולהעיד על בעיה דחופה המסכנת‬
‫ישירות את בריאותה‪ ,‬את פוריותה ואפילו את חייה של האישה‪ ,‬ועל כן הוא מחייב בירור‬
‫וטיפול דחופים‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יברר מקרה של כאב בטן‪/‬אגן חריף‪ ,‬כולל אנמנזה מוכוונת‪ ,‬בדיקה גופנית כללית עם‬
‫הערכה המודינמית‪ ,‬איתור סימני גירוי צפקי ובדיקה גינקולוגית בהתאם לאבחנה‬
‫המבדלת‪.‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון ואת ההסתמנות הקלינית של דלקת חריפה באגן ( ‪Pelvic‬‬
‫‪ ,)Inflammatory Disease, PID‬כולל מורסה (‪.)Tubo-Ovarian Abscess‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של כאב ממקור גינקולוגי לעומת כאב ממקור אחר (מערכת‬
‫הע יכול‪ ,‬מערכת השתן)‪ ,‬כאב ממקור היריונ י לעומת כאב ממקור גניטלי שאינו הריוני‪,‬‬
‫כאב שמקורו בהיריון תוך‪-‬רחמי מול כאב שמקורו בהיריון חוץ‪-‬רחמי‪.‬‬
‫• יזהה ממצאים של בדיקת על‪-‬קול (בטנית‪/‬נרתיקית) ו‪/‬או ‪ ,CT‬ויתאר את משמעותם‬
‫בקידום האבחנה‪.‬‬
‫‪33‬‬
 ‫• יעריך את מידת הדחיפות להשלמת הבירור והטיפול הנדרשים‪.‬‬
‫• יציע תכנית טיפול בהתאם למקור הכאב‪ ,‬כולל טיפול תרופתי ו‪/‬או כירורגי‪ ,‬ויתאר את‬
‫ההוריות לטיפול כזה‪.‬‬
‫• יפרט את המצבים הדחופים‪ ,‬כגון תסביב הטפולה‪ ,‬היריון חוץ‪-‬רחמי‪ ,‬דימום כתוצאה‬
‫מפקיעת ציסט ה שחלתית‪ ,‬ודלקת חריפה של התוספתן‪ ,‬ויתאר את ההוריות להתערבות‬
‫ניתוחית (לפרוטומיה‪/‬לפרוסקופיה)‪.‬‬

‫‪ 3.2‬כאב בטן‪/‬אגן כרוני‬

‫רקע‬
‫תלונה על כאב בטן‪/‬אגן כרוני יכולה להיות על רקע גינקולוגי (שרירן‪ ,‬אדנומיוזיס‪,‬‬
‫אנדומטריוזיס‪ ,‬דלקת אגן כרונית‪ ,‬הידבקויות וכו') או מסיבה לא גינקולוגית (דלקת שלפוחית‬
‫שתן‪ ,‬דיברטיקוליטיס‪ ,‬מעי רגיז‪ ,‬פיברומיאלגיה‪ ,‬נאורופתיה וכו')‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יברר מקרה של כאב בטן‪/‬אגן כרוני‪ ,‬כולל אנמנזה מוכוונת לאפיון כאב כרוני ע"פ משך‬
‫הכאב‪ ,‬זמן הופעתו‪ ,‬אופיו‪ ,‬מיקומו‪ ,‬גורמים מחמירים ותופעות נלוות‪.‬‬
‫• יתאר את הבדיקה הגופנית ואת בדיקות העזר‪ ,‬כולל בדיקות דם ודימות‪ ,‬הרלבנטיות‬
‫לבירור של כאב כרוני‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של כאב בטן‪/‬אגן כרוני ע"פ המערכות השונות (גינקולוגי‪ ,‬שתן‪,‬‬
‫עיכול‪ ,‬שריר ושלד‪ ,‬עצבי ונפשי)‪.‬‬
‫• יציע תכנית ל טיפול בכאב בטן‪/‬אגן כרוני‪ ,‬לרבות טיפול תרופתי וטיפול כירורגי ויתאר‬
‫את ההוריות לטיפול כזה‪.‬‬

‫‪ 3.3‬דיספראוניה (‪)dyspareunia‬‬

‫רקע‬
‫דיספראוניה היא תלונה על כאב בזמן יחסי מין המופיעה בקרב ‪ 22%-8%‬מהנשים ונובעת‬
‫מסיבות פיזיות או פסיכולוגיות‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
 ‫• יתאר את האטיולוגיות השונות הגורמות לדיספראוניה‪ :‬זיהום‪ ,‬טראומה‪ ,‬ממצא‬
‫אנטומי (מחיצה וג ינלית‪ ,‬הימן עבה וכד')‪ ,‬אנדומטריוזיס‪ ,‬גוש באגן‪ ,‬גירוי שלפוחית‬
‫שתן (לדוגמא ‪ , (interstitial cystitis‬וולבודיניה‪ ,‬וגיניטיס אטרופית‪ ,‬פסיכוגני (לדוגמא‬
‫‪ )vaginismus‬או סרטן של איברי האגן‪.‬‬
‫• יתאר כיצד יש לאבחן את המקור לכאב‪.‬‬
‫• יציע טיפול בהתאם לאבחנה‪.‬‬

‫‪ 3.4‬כאב בזמן וסת (‪)dysmenorrhea‬‬

‫רקע‬
‫דיסמנוראה מוגדרת ככאב בזמן וסת ומסווגת על פי האתיולוגיה לדיסמנוראה ראשונית או‬
‫שניונית‪ .‬הכאב לעיתים חמור ועלול לגרום הימנעות מפעילויות יום יומיות כמו עבודה או‬
‫לימודים‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יבחין בין דיסמנוראה ראשונית (בתוך ‪ 3-2‬השנים הראשונות מהופעת הווסת‬
‫[‪ ]menarche‬בנוכחות וסת סדירה עם ביוץ [‪ )]ovulatory‬לבין דיסמנוראה משנית‬
‫(הנגרמת ע"י פתולוגיה אגנית)‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה מקדמת אבחנה עם מאפייני הכאב והתזמון יחסית לווסת‪.‬‬
‫• יתאר את ההסתמנות הקלינית של אנדומטריוזיס‪.‬‬
‫• יתאר את הממצאים בבדיקה גופנית האופייניים לאנדומטריוזיס‪.‬‬
‫• יציע תכנית לבירור דיסמנוראה (מעבדה‪ ,‬דימות והוריה להעמקת בירור ע"י בדיקה‬
‫בהרדמה ולפרוסקופיה)‪.‬‬
‫• יפרט את אפשרויות הטיפול התרופתי והניתוחי באנדומטריוזיס‪.‬‬

‫‪ .4‬מסה אגנית‬

‫רקע‬
‫מסה אגנית יכולה להיות ממקור גינקולוגי (רחם‪ ,‬חצוצרה או שחלה) או מאיבר לא גינקולוגי‬
‫(מעי‪ ,‬שלפוחית שתן‪ ,‬שופכה‪ ,‬או כליה)‪ .‬רוב הגושים באגן מתגלים בבדיקה גינקולוגית‬
‫שגרתית‪ .‬כשהמקור הוא איבר גינקולוגי‪ ,‬לרוב מדובר בממצא שפיר ובמיעוט המקרים‬
‫האבחנה היא של מחלה ממאירה‪.‬‬
‫‪35‬‬
 ‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ינהל את הבירור והטיפול הנ דרש בנוכחות מסה אגנית בהתאם לקבוצות הגיל‬
‫השונות ולרמת החשד לממאירות‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• ייקח אנמנזה ממוקדת במסה אגנית לפי קבוצות גיל‪ ,‬רקע רפואי‪ ,‬קבוצות סיכון וכו'‪.‬‬
‫• יתאר ממצאים של בדיקה גופנית בנוכחות מסה אגנית‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של מסה אגנית בהתאם לקבוצות הגיל השונות‪.‬‬
‫• יפרט ויפענח את בדיקות העזר (בדיקות דם ודימות) הנדרשות לבירור של מסה אגנית‪.‬‬
‫• יפרט את ההוריות ואת אפשרויות הטיפול השמרני והכירורגי באבחנה של רחם שרירני‪.‬‬
‫• יפרט את ההוריות להתערבות ניתוחית בנוכחות מסה אגנית‪.‬‬
‫• יתאר את הפרוצדורה הני תוחית הנדרשת בשקלול הגיל והרקע המיילדותי‪.‬‬
‫• הסטודנט יימנה מצבים כגון‪:‬‬
‫• גידולים שפירים ברחם‬
‫• סרטן של רירית הרחם וגידולים ממאירים של גוף הרחם‬
‫• מצבים טרום סרטניים וסרטניים של צוואר הרחם‬
‫• מצבים טרום סרטניים וסרטניים של העריה‬
‫• מחלות הטרופובלסט (‪Gestetional Throphoblastic Disease (GTD‬‬
‫• גידולים ממאירים ושפירים של השחלות‬
‫• הסטודנט יוכל לפרט אבחנה מבדלת רחבה עם דגש לגיל האישה‪.‬‬
‫• הסטודנט ידע להגדיר אמצעי דימוי במצבים השונים (אולטרסאונד‪ )CT ,‬יוכל לקבל‬
‫החלטות ולפענח בדיקות מעבדה (סמנים רלוונטיים)‬
‫• וכן אמצעי אבחנה פולשניים ( ביופסיה‪ ,‬לפרוסקופיה אבחנתית ‪ ,‬פתיחת בטן חוקרת)‬
‫• הסטודנט יבצע אבחנה מבדלת ויציע הצעות לטיפול‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון ואת ההסתמנות הקלינית של סרטן שחלה‪/‬חצוצרה‪/‬פריטונאלי‪.‬‬
‫• יפרט את הבירור הטרום‪-‬ניתוחי הנדרש בחשד לסרטן שחלה‪/‬חצוצרה‪/‬פריטונאלי‪.‬‬
‫• יתאר את קביעת שלב המחלה של סרטן שחלה‪/‬חצוצרה‪/‬פריטונאלי‪.‬‬
‫• יפרט את מטרות הניתוח ואת הפרוצדורות הנכללות בניתוח במחלה בשלב מוקדם‬
‫ובשלב מתקדם של סרטן שחלה‪/‬חצוצרה‪/‬פריטונאלי‪.‬‬
‫יתאר את עקרונות הטיפול האדג'וונטי בסרטן שחלה‪/‬חצוצרה‪/‬פריטונאלי ואת תופעות‬
‫הלוואי הנגזרות מהטיפול‪.‬‬

‫‪ .5‬צניחת איברי האגן‬

‫רקע‬
‫צניחה של איברי האגן מתוארת כמצב שבו דופנות הנרתיק ו‪/‬או הרחם צונחים ומגיעים לפתח‬
‫הנרתיק ומעבר לו ‪ ,‬כתוצאה מהיחלשות הרקמות שאמורות לקבע את הנרתיק ואת איברי‬
‫האגן‪ .‬סוגי הצניחה ‪rectocele ,cystocele ,vaginal vault prolapse ,uterine prolapse :‬‬
‫או ‪.enterocele‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יבחין בין המצבים השונים של צניחת איברי האגן ויתאר את הבירור ואת הטיפול‬
‫הנדרשים בהתאם לאבחנה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית לצניחת איברי אגן‪.‬‬
‫• יתאר בדיקה גופנית (בעמידה‪ ,‬תוך כדי ולסלבה ובשכיבה‪ ,‬מבחן שיעול תוך כדי החזרה‬
‫של השלפוחית לנרתיק)‪.‬‬
‫• יציע תכנית טיפול שמרני וניתוחי ( פיזיותרפיה‪ ,‬פסרי או ניתוחי)‪.‬‬
‫• יפרט את הניתוחים האפשריים לתיקון צניחת אברי האגן ואת הסיבוכים‬
‫הפוטנציאליים של ניתוחים אלה‪.‬‬

‫‪ .6‬דליפת שתן‬

‫רקע‬
‫לדליפת שתן לא רצונית יש השלכות משמעותיות על התפקוד ועל איכות החיים של הנשים‬
‫הסובלות ממנה‪ .‬יש סוגים שונים של דליפת שתן‪ ,‬בדרגות חומרה שונות‪ :‬דליפת שתן מדחיפות‬
‫(‪ )Urge Incontinence‬ודליפת שתן במאמץ ( ‪.)Stress Urinary Incontinence‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ינהל מקרה של דליפת שתן‪ ,‬כולל הבירור הנדרש והתאמת הטיפול בהתאם לאבחנה‪.‬‬

‫‪37‬‬
 ‫מטרות למידה נוספות‬
‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את הפתופיזיולוגיה של דליפת שתן לסוגיה השונים‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית בהקשר של דליפת שתן ויאפיין את חומרת הבעיה‪.‬‬
‫• יבחין בין דליפת שתן במאמץ לדליפת שתן מדחיפות על בסיס האנמנזה הרלבנטית‬
‫• יתאר בדיקה גופנית וגינקולוגית רלבנטית לדליפת שתן‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר לבירור דליפת שתן (כולל שתן כללית ותרבית‪ ,‬על‪-‬קול לבדיקת‬
‫שארית שתן‪ ,‬אורודינמיקה)‪.‬‬
‫• יפרט את אפשרויות הטיפול המתאים לסוגים השונים של דליפת שתן‪ ,‬כולל‪ :‬שינוי‬
‫באורח החיים‪ ,‬פיזיותראפיה וביופידב ק‪ ,‬טיפול תרופתי וטיפול ניתוחי‪ ,‬ויפרט את‬
‫יתרונותיו וחסרונותיו של כל טיפול‪.‬‬

‫‪ .7‬הפרשה וגינלית‪ ,‬גרד ומחלות מועברות ביחסי מין (‪)STD‬‬

‫רקע‬
‫הפרשה וגינלית עם או בלי גרד היא אחד התסמינים השכיחים הנצפים ברפואת הנשים‬
‫בקהילה‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ינהל מקרה של דלקת וגינלית‪ ,‬כולל הבירור הנדר ש והתאמת הטיפול בהתאם‬
‫לאבחנה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט מהי הפלורה הנרתיקית ומהם סוגי הדלקות‪ :‬פטרייתית )‪ )Candida‬וחיידקית‬
‫)‪ Bacterial vaginosis‬או ‪.(Aerobic vaginitis‬‬
‫• יזהה את הזיהומים הנוספים המועברים ביחסי מין‪ ,‬כגון‪ :‬כלמידיה‪ ,‬הרפס סימפלקס‪,‬‬
‫טריכומונס‪ ,‬קונדילומה‪ ,‬סיפיליס (עגבת) וכד'‪.‬‬
‫• יבח ין בין תסמינים של דלקת וגינלית לתסמינים של דלקת חריפה באגן‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של הפרשה וגינלית וגרד‪.‬‬
‫• יציע טיפול בדלקת וגינלית בהתאם לאטיולוגיות השונות‪.‬‬
 ‫‪ .8‬דלקת חריפה באגן‬

‫רקע‬
‫דלקת חריפה באגן )‪ (PID‬היא אבחנה שכיחה יחסית עם פוטנציאל לסיבוכים בטווח הקצר‬
‫ובטווח הארוך‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ינהל את הבירור והטיפול הנדרש לאור דלקת חריפה באגן‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון לדלקת חריפה באגן ואת המזהמים השכיחים‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית לדלקת חריפה באגן‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר הדרושות לאבחנה של דלקת חריפה באגן‪.‬‬
‫• יפרט את אפשרויות הטיפול בדלקת חריפה באגן‪.‬‬
‫• יתאר את הסיבוכים הפוטנציאליים של דלקת חריפה באגן בטווח הקצר ובטווח‬
‫הארוך‪.‬‬

‫‪ .9‬נגע בפות‬

‫רקע‬
‫רוב הממצאים בפות ובנרתיק הם שפירים‪ ,‬אולם יש חשיבות לבירור ולאבחנה מוקדמת של‬
‫ממצא ממאיר‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יאפיין הסתמנות של ממצא חשוד לממאירות בפות ובנרתיק ויסביר את הגישה‬
‫לבירור ממצא ממאיר ולטיפול בו‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• ינהל מקרה של נגע בפות‪ ,‬כולל אנמנזה מכוונת‪ ,‬בדיקה גופנית כללית ובדיקה‬
‫גינקולוגית‪.‬‬
‫• יפרט מהן הפעולות הנדרשות לאבחון נגע ממאיר‪.‬‬
‫• יפרט את קביעת שלב המחלה של סרטן הפות ואת אפשרויות הטיפול בממאירות זו‪.‬‬
‫‪39‬‬
 ‫‪ .10‬תסמונת טרום וסתית (‪)Pre-Menstrual Syndrome, PMS‬‬

‫רקע‬
‫תסמונת טרום וסתית היא משלב של תסמינים גופניים‪ ,‬רגשיים והתנהגותיים המופיעים לפני‬
‫וסת ואינם קיימים במהלך יתר תקופת המחזור‪ .‬לעתים התסמינים חמורים מאוד עד כדי‬
‫פגיעה בתפקוד היום‪-‬יומי ובאיכות החיים של האישה‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ינהל מקרה של תסמונת טרום וסתית‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את התסמינים האופייניים ל‪ PMS-‬ויעריך את חומרתם‪.‬‬
‫• יפרט את אפשרויות הטיפול בתסמונת טרום וסתית‪.‬‬

‫‪ .11‬מחלות טרופובלסט ( ‪) GTN‬‬

‫רקע‬
‫מחלות טרופובלסט נגרמות מפרוליפרציה אבנורמלית של הטרופובלסט‪ .‬במרבית המקרים‬
‫מדובר בהריון מולרי שפיר‪ ,‬אולם בעד ‪ 20%‬ממקרי הריון מולרי עלולה להתפתח מחלה‬
‫מתמשכת או ממאירה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• ימנה גורמי סיכון ל ‪GTN‬‬
‫• יזהה תסמינים וממצאי בדיקה גופנית‬
‫• יפרט טיפול בסוגים השונים של ‪GTN‬‬
‫• ינהל מעקב לאחר טיפול‬
‫• יגדיר הבדלים בין הריון מולרי ל ‪ GTN‬ממאיר‬
 ‫פוריות ואנדוקרינולוגיה‬

‫‪ .1‬התבגרות מוקדמת‬

‫רקע‬
‫התבגרות מוקדמת מ בטאת שינויים הקשורים בהתבגרות המינית המופיעים בגיל מוקדם‬
‫מהצפוי‪ .‬התופעה יכולה לנבוע ממגוון אטיולוגיות בדרגות חומרה שונות‪ .‬זיהוי התופעה‪ ,‬עריכת‬
‫בירור מקיף והתחלת טיפול מוקדם ככל האפשר הינם חיוניים כדי למנוע הפרעה בגדילה‬
‫העתידית והתפתחות בעיה רגשית וחברתית נלווית‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יגדיר התבגרות מוקדמת ויתאר את הגורמים ואת אפשרויות הטיפול בתופעה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את שלבי הופעת השינויים בגיל ההתבגרות (שלבי ‪ ,Tanner‬רצף השינויים‬
‫ההורמונליים‪.)Telarche, Pubarche, Adrenarche, Menarche :‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית ויתאר בדיקה גופנית ה מוכוונת לקידום האבחנה של התבגרות‬
‫מוקדמת‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של התבגרות מוקדמת ויפרט את בדיקות העזר הנדרשות לקידום‬
‫האבחנה‪.‬‬
‫• יתאר את אפשרויות הטיפול בהתאם לאבחנה‪.‬‬

‫‪ .2‬אל וסת (אמנוריאה)‬

‫רקע‬
‫לאל וסת ראשונית או שניונית השפ עה משמעותית על עתיד הפריון ועל בריאותה הכללית של‬
‫האי שה‪ .‬אל וסת יכולה לנבוע מהפרעה אנדוקרינית ברמת ההיפותלמוס‪ ,‬ההיפופיזה והשחלות‬
‫או מהפרעה אנטומית ברחם‪-‬צוואר‪-‬נרתיק‪ .‬חשוב מאוד לזהות את המצב ולתת את הטיפול‬
‫המתאים‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יפרט את הגישה הקלינית לבירור ול טיפול באל וסת ראשונית ושניונית‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫מטרות למידה נוספות‬
‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר אל וסת ראשונית ושניונית‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית ויפרט את הסיבות השכיחות לאל וסת ראשונית ושניונית‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר הנדרשות לאבחנה (כולל בדיקות מעבדה‪ ,‬קריוטיפ ודימות)‪.‬‬
‫• יתאר את ההשפעות ארוכות הטווח של אל וסת על בריאות האישה‪.‬‬
‫• יתאר את הגישה הטיפולית לאי שה עם אל וסת (הן מבחינת פריון והן בקרב נשים‬
‫שאינן מעוניינות בהיריון)‪.‬‬

‫‪ .3‬הפרעת ביוץ ‪ /‬מחזור לא סדיר‬

‫רקע‬
‫משך מחזור סדיר הינו בין ‪ 21‬ל‪ 35-‬ימים‪ .‬מחזור ארוך מ‪ 35-‬ימים (‪ )oligomenorrhea‬או קצר‬
‫מ‪ 21-‬ימים (‪ )polymenorrhea‬יכול להוביל לאבחנה של הפרעות ביוץ‪ .‬קיימות סיבות מרובות‬
‫לאי סדירות המחזור‪ ,‬והשכיחה שבהן היא תסמונת השחלות הפוליציסטיות (‪.)PCOS‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יפרט את הגישה הקלינית לבירור ולטיפול בהפרעות ביוץ ובאי סדירות המחזור‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את האטיולוגיות להפרעת ביוץ‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית לאפיון המחזור החודשי‪.‬‬
‫• יגדיר את תסמונת השחלות הפוליציסטיות ויפרט את האבחנה המבדלת לתסמונת זו‪.‬‬
‫• יתאר את הבירור הנדרש ואת אפשרויות הטיפול בהפרעת ביוץ‪.‬‬

‫‪ .4‬היפראנדרוגניזם‪ ,‬השמנה ושיעור יתר‬

‫רקע‬
‫היפראנדרוגניזם‪ ,‬השמנה ושיעור יתר יכולים להפריע לתפקוד התקין של הציר ההיפותלמי‪-‬‬
‫היפופיזרי–שחלתי ולגרום להפרעות ביוץ ופריון‪ .‬שיעור יתר בגיל הפריון עשוי להיות הסימן‬
‫הראשון או היחיד לעודף אנדרוגנים‪ .‬ויריליזציה היא נדירה יותר וכוללת סימנים כמו העמקת‬
‫קול‪ ,‬אטרופיה של השדים‪ ,‬שינויים במבנה הגוף והגדלת הקליטוריס‪.‬‬
 ‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יכיר את הגישה הקלינית לבירור וטיפול בהיפראנדרוגניזם‪ ,‬השמנה ושיעור יתר‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• י פרט ויסביר את הגורמים האפשריים להיפראנדרוגניזם ואת הפתופיזיולוגיה של‬
‫השמנה ושיעור יתר ובכלל זה סיבות לא גידוליות (שחלתיות‪ ,‬אדרנליות‪ ,‬הפרעות‬
‫אנזימטיות‪,Cushing syndrome ,Late Onset Congenial Adrenal Hyperplasia :‬‬
‫תסמונת מטבולית‪ ,‬סוכרת‪ ,HAIR-AN ,‬עמידות לאינסולין‪ Leptin ,PCOS ,‬והקשר‬
‫שלו למערכת הרבייה) וסיבות גידוליות (שחלה‪ ,‬אדרנל)‪.‬‬
‫• יסביר את ההבדל בין ‪ virilization‬להיפראנדרוגניזם‪.‬‬
‫• יתאר את הגורמים ההורמונליים המשפיעים על צמיחת שיער הגוף ואת הפתולוגיות‬
‫השונות הקשורות בשיעור יתר‪.‬‬
‫• יתאר שיטה לכימות שיעור יתר (‪.)Ferriman Gallway‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית להיפראנדרוגניזם‪ ,‬להשמנה ולשיעור יתר‪.‬‬
‫• יתאר את אפשרויות הטיפול בשיעור יתר וב היפראנדרוגניזם (כולל שינוי אורח חיים‪,‬‬
‫תרופות‪ ,‬ניתוח)‪.‬‬

‫‪ .5‬בירור אי פוריות הזוג‬

‫רקע‬
‫אי פוריות (‪ )infertility‬מוגדרת כאי השגת היריון לאחר שנה של קיום יחסי מין ללא אמצעי‬
‫מניעה בירור סיבת אי הפוריות נעשה ע"י בדיק ת שני בני הזוג ועל פי הממצאים יש להתאים‬
‫את הטיפול‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יפרט את הגישה הקלינית לבירור אי פוריות הזוג ואת אפשרויות הטיפול‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר אי פוריות ויציג א ת האפידמיולוגיה של אי פוריות הזוג‪.‬‬
‫• יפרט את הסיבות ואת גורמי הסיכון לאי פוריות הזוג‪.‬‬

‫‪43‬‬
 ‫• ייקח אנמנזה רלבנטית מבני הזוג ויתאר בדיקה גופנית ממוקדת לאיתור הסיבה לאי‬
‫פוריות באישה ובגבר‪.‬‬
‫• יתאר את הבירור הנדרש לפי הסיבות העיקריות‪ :‬ליקויי ביוץ‪/‬הפרעות אנדוקריניות‪,‬‬
‫בעיה מכנית בחצוצרות‪ ,‬רחם ואגן‪ ,‬אנדומטריוזיס‪ ,‬ליקויים בצוואר הרחם‪ ,‬ויסביר את‬
‫השיקולים הקשורים בגיל‪ ,‬בגורמי סיכון ובהיסטוריה מיילדותית‪.‬‬
‫• יתאר את העקרונות לבירור אי פוריות האישה‪.‬‬
‫• יתאר את העקרונות לבירור אי פוריות הגבר (ראו סעיף נפרד)‪.‬‬
‫• יציע תכנית טיפול בהתאם לאבחנה ויתאר את ההתוויות ואת השלבים השונים‬
‫בטיפולי גרימת ביוץ ובטיפול בהפריה חוץ גופית )‪.(IVF‬‬

‫‪ 5.1‬פגיעה במדדי הזרע (‪)OTA Syndrome‬‬

‫רקע‬
‫הפרעה בכמות או ב תפקוד הזרע הינה הגורם המוביל לאי פריון על רקע גורם זכרי‪ .‬הפרעה‬
‫במדדי הזרע יכולה לכלול ריכוז נמוך (‪ ,)Oligozoospermia‬תנועתיות נמוכה‬
‫(‪ ,)Asthenozoospermia‬ומורפולוגיה נמוכה (‪ .)Teratozoospermia‬שילוב של שלושת‬
‫הגורמים הנ"ל מכונה תסמונת ‪ .OTA‬אם המדדים נמוכים במיוחד יאובחן ‪,Severe OTA‬‬
‫ובמקרי קיצון ‪ ,Cryptozoospermia‬ואף היעדר זרע בזרמה (‪ .)Azoospermia‬להפרעה בכמות‬
‫ובתפקוד הזרע בדרגות חומרה שונות גורמים רבים ומגוונים‪ ,‬כולל גורמים אנדוקריניים‪,‬‬
‫גנטיים‪ ,‬זיהומיים וסביבתיים‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר בדיקת זרע ויפרט את המדדים של בדיקת זרע תקינה‪.‬‬
‫• יפרט את האטיולוגיות לאי פוריות‪ ,‬הגבר כולל ליקוי אנדוקריני‪ ,‬הפרעה מכנית במעבר‬
‫הזרע‪ ,‬גורמים סביבתיים‪ ,‬וריקוצלה והפרעה גנטית‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנ טית ויתאר את הבדיקה הגופנית הממוקדת‪.‬‬
‫• יתאר ויפענח את בדיקות העזר המקובלות לבירור אזוספרמיה‪ :‬בירור אנדוקריני‪,‬‬
‫בדיקות הדמיה (על‪-‬קול אשכים‪ ,‬מיפוי) ובירור גנטי (קריוטיפ‪ ,‬חסרים על כרומוזום ‪,Y‬‬
‫נשאות ל‪.)CF -‬‬
‫• יתאר את הממצאים בביופסיה אבחנתית מהאשך‪.‬‬
 ‫• יצי ג את אפשרויות הטיפול על פי הגורם לאזוספרמיה‪ :‬טיפול הורמונלי עם‬
‫גונדוטרופינים‪ ,‬ביופסיה או שאיבת זרע מהאשך בשילוב עם ‪.IVF‬‬

‫‪ 5.2‬הפרעת ביוץ כסיבה לאי פוריות‬

‫רקע‬
‫חוסר ביוץ או ביוצים לא סדירים מהווים סיבה חשובה לאי פריון‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יתאר את הציר היפותלמוס‪-‬היפופיזה‪-‬שחלה‪.‬‬
‫• יערוך אבחנה מבדלת של הסיבות לחוסר ביוץ‪ :‬היפותלמיות‪ ,‬היפופיזריות‪ ,‬שחלתיות‪,‬‬
‫אדרנליות‪ ,‬אידיופתית‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית בהקשר לביוץ לא סדיר או להיעדר ביוץ‪.‬‬
‫• יפרט את התר ופות השכיחות להשראת ביוץ‪ ,‬כולל מנגנון הפעולה‪ ,‬התוויה ותופעות‬
‫לוואי (קלומיפן ציטרט‪ ,‬גונדוטרופינים‪ ,GnRH agonists, antagonists ,‬תכשירי‬
‫פרוגסטרון ותכשירי אסטרוגן‪ ,‬מעכבי ארומטאז)‪.‬‬
‫• יתאר את הניטור והמעקב הנדרש במסגרת טיפול להשראת ביוץ (בדיקות דם ומעקב‬
‫סונוגרפי‪.)AMH ,‬‬
‫• יבדיל בין השראת ביוץ בטיפולי פריון או לקראת הפריה חוץ‪-‬גופית‪.‬‬

‫‪ 5.3‬הפרעות פריון בשל סיבה חסימתית‪/‬אנטומית‬

‫רקע‬
‫הפרעה מכנית היא אחת מהסיבות העיקריות להפרעת פריון וברוב המקרים מערבת את‬
‫החצוצרות או את הרחם‪ .‬הגורמים להפרעה זו מגוונים וכוללים הפרעות גנטיות‪ ,‬מומים‬
‫מילריאנים‪ ,‬מצבים טיפולניים (יאטרוגניים)‪ ,‬גידולים שפירים (שרירנים)‪ ,‬זיהומים ועוד‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את הגורמים השונים להפרעת פריון על רקע מכני וייקח אנמנזה רלבנטית‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר לקידום האבחנה (סונר גינקולוגי כולל תלת ממד‪ ,‬צילום רחם‪,‬‬
‫‪.)MRI‬‬
‫‪45‬‬
 ‫• יתאר את אפשרויות הטיפול בהפרעת פריון על רקע מכני‪.‬‬

‫‪ .6‬הפריה חוץ גופית (‪)In vitro Fertilization, IVF‬‬

‫רקע‬
‫הפריה חוץ גופית הובילה למהפכה בטיפולי הפריון‪ .‬ההצלחה של ‪ IVF‬הובילה להתפתחות‬
‫הטכנולוגיות שאפשרו הקפאת עוברים‪ ,‬תרומת ביצית‪ ,‬פונדקאות ואבחון גנטי טרום השרשתי‬
‫(‪ .)PGD‬השימוש ב‪ )ICSI ( Intra Cytoplasmic Sperm Injection -‬אפשר היריון גם במקרים‬
‫של הפרעה חמורה בזרע‪ .‬לאחרונה חלה פריצת דרך גם בנושא שימור פריון באמצעות טכניקה‬
‫של זיגוג ביציות‪ .‬בישראל כ‪ 4%-‬מהלידות הם כתוצאה מטיפולי ‪.IVF‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יתאר את תהליך ההפריה החוץ גופית‪ ,‬על יתרונותיה‪ ,‬חסרונותיה והסיבוכים‬
‫האפשריים‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית מהזוג הפונה לטיפול ויפרט את ההוריות לטיפול ב‪ IVF-‬וב ‪-‬‬
‫‪.ICSI‬‬
‫• יתאר את התהליך על שלביו השונים‪.‬‬
‫• יפרט את התרופות המקובלות בטיפול הפריה חוץ גופית‪.‬‬
‫• יתאר את תהליך שאיבת הביציות ויפרט את הסיבוכים האפשריים ואת אופני הטיפול‬
‫בהם‪.‬‬
‫• יבקר במעבדת ‪ IVF‬ויזהה ביצית בשלה וביצית לא בשלה בהסתכלות בתמונה‪,‬‬
‫במיקרוסקופ או באמבריוסקופ‪.‬‬
‫• יתאר את שיטות ההפריה‪ ,‬כיצד נראית ביצית מופרית ואת המורפולוגיה של עובר‬
‫במעבדה‪.‬‬
‫• יתאר את העקרונות בבחירת עוברים להחזרה ולהקפאה‪.‬‬
‫• יבהיר את השיקולים בהחלטה על מספר העוברים המוחזרים לרחם ויתאר את תהליך‬
‫ההחזרה‪.‬‬
‫• יסביר באילו מקרים מבצעים הקפאת ביציות‪/‬עוברים וכיצד מכינים את האישה‬
‫להפשרת עוברים או לתרומת ביציות‪.‬‬
 ‫• יגדיר היריון כימי‪/‬קליני‪.‬‬
‫• יסביר באילו מצבים מומלץ לבצע ביופסיה של העובר‪.‬‬

‫‪ .7‬תסמונת גירוי יתר שחלתי (‪(Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS‬‬

‫רקע‬
‫תסמונת זו נגרמת כתוצאה מגירוי יתר של השחלה בעקבות שימוש בתרופות להשראת ביוץ או‬
‫לפני שאיבת הביציות לקראת הפריה חוץ גופית‪ .‬במהלך הטיפול‪ ,‬ולאחר מתן הורמון ‪hCG‬‬
‫מתרחשת שרשרת של תהליכים ביוכימיים אשר מעלה את רמות ה‪(vascular VEGF-‬‬
‫)‪ VEGF .endothelial growth factor‬גורם בתורו לעלייה בחדירות הקפילרית ולאובדן‬
‫נוזלים מכלי הדם לחלל שלישי‪ ,‬ומצב זה עלול להוביל לסיבוכים משמעותיים (מיימת‪,‬‬
‫הידרוטור קס‪ ,‬טרומבוזיס‪ ,‬פגיעה כבדית ועוד)‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יגדיר ויזהה תסמונת ‪ OHSS‬ויתאר את הגישה הקלינית הנדרשת לאור אבחנה זו‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון להתפתחות גירוי יתר שחלתי (שחלה פוליציסטית‪ ,‬נשים‬
‫צעירות‪ ,‬משקל נמוך‪ ,‬סיפור קודם של ‪ ,OHSS‬רמות אסטרוגן גבוהות וריבוי זקיקים‬
‫באולטרסאונד)‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית ויתאר בדיקה גופנית לקידום האבחנה של תסמונת גירוי יתר‬
‫שחלתי‪.‬‬
‫• יעריך את דרגות החומרה של התסמונת‪.‬‬
‫• יסביר את הדרכים למניעת גירוי יתר שחלתי (ביטול הטיפול והימנעות ממתן ‪,hCG‬‬
‫מתן ‪ GnRHa‬במקום ‪ ,hCG‬הקפאת עוברים)‪.‬‬
‫• יציג את אפשרויות הטיפול במסגרת אמבולטורית ובמסגרת אשפוז‪.‬‬

‫‪47‬‬
 ‫‪ .8‬שימור פוריות ‪-Fertility Preservation -‬‬

‫רקע‬
‫טיפולים במחלות ממאירות שונות כמו גם במצבים שפירים מסוימים עלול להוביל לפגיעה‬
‫בפוטנציאל הפוריות של המטופלת‪ .‬תכנון מוקדם ו התערבות נכונה על ידי התאמת טיפול אישי‬
‫(‪ )Tailored therapy‬י כולים לצמצם את הפגיעה בפוטנציאל הפריון‪ .‬טרם התחלת הטיפול‬
‫במחלה הממארת יש לשוחח עם המטופלת על אפשרויות שימור הפריון (הקפאת עוברים‪,‬‬
‫הקפאת ביציות או הקפאת רקמת שחלה)‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ימנה את האבחנות העיקריות שלגביהן יש לשקול טיפול משמר פוריות ויתאר את‬
‫אפשרויות הטיפול‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יסביר את האבחנות העיקריות שלגבי הן יש לשקול טיפול משמר פוריות כחלק‬
‫מהטיפול הכוללני במחלה הבסיסית של האישה‪:‬‬
‫‪ o‬ממאירות המצריכה טיפול כימי המכיל תרופות גונדוטוקסיות‪.‬‬
‫‪ o‬פעולה כירורגית בשחלה כחלק מטיפול בממצא שחלתי שפיר או ממאיר‪.‬‬
‫• יסביר את האילוצים של המטופלת ושל הרופא המטפל (כולל‪ :‬טיפול משמר פוריות יחד‬
‫עם אבטחת בטיחות לטיפול במחלה הבסיסית‪ ,‬הסבר של קבועי הזמן להתחלת טיפול‬
‫כימי‪ ,‬הגדרת חלון זמן אופטימלי לביצוע טיפול משמר פוריות)‪.‬‬
‫• יתאר את האמצעים לצמצום או למניעת הפגיעה באיברי הרבייה טרם טיפול‬
‫כירורגי‪/‬כימי‪/‬קרינתי‪.‬‬
‫• יתאר ניתוחים משמרי פריון במצבים המחייבים כירורגיה של איברי הרבייה (כולל‪:‬‬
‫טיפול תרופתי ‪ ,‬צמצום הכריתה השחלתית‪ ,‬הסטת השחלות משדה הקרינה)‬
‫• יתאר את השיטות השונות לשימור אקטיבי של הפוריות (התוויות‪ ,‬התוויות נגד‬
‫ומגבלות) עם התייחסות להקפאת זרע ורקמת אשך של הגבר‪.‬‬
‫• יסביר מצבים המכתיבים התייחסות מיוחדת (פונדקאות‪ ,‬תרומת ביציות‪ ,‬שימור פריון‬
‫לאחר תחילת טיפול כימותרפי )‪.‬‬
 ‫‪ .9‬אובדני הריון חוזרים (הפלות חוזרות )רקע‬
‫שיעור ההפלות המוקדמות הינו כ‪ 15%-10%-‬מכלל ההריונות‪ .‬רוב ההפלות הן ספורדיות‬
‫ו נובעות מהפרעות כרומוזומליות המושפעות בעיקר מגיל האם‪ .‬אובדני הריון חוזרים מוגדרים‬
‫כמצב של שני הריונות עוקבים עד שבוע ‪ 20‬שהסתיימו בכישלון (הפלה)‪ .‬עבור כמחצית‬
‫מאובדני ההיריון החוזרים לא נמצא גורם אטיולוגי ספציפי‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יסביר את הגישה הקלינית לבירור ולטיפול באובדני הריון חוזרים‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר באובדני הריון חוזרים ויפרט את האטיולוגיות השונות‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית ויתאר את הבירור הנדרש לקידום האבחנה הגורמת להפלות‬
‫חוזרות‬
‫• יצ יע טיפול בהתאם לאבחנה הספציפית‪.‬‬

‫‪ .10‬תכנון המשפחה ואמצעי מניעה‬

‫רקע‬
‫קיים מגוון גדול של אמצעי מניעה הנבדלים אלו מאלו מבחינת היעילות‪ ,‬תופעות הלוואי‬
‫וה סיכונים‪ .‬יש חשיבות רבה להתאמה אינדיבידואלית ומיטבית של אמצעי המניעה לאישה‪.‬‬
‫אמצעי המניעה מסווגים לשלוש קבוצות עיקריות‪ :‬מכניים‪ ,‬הורמונליים ואמצעים ניתוחיים‬
‫בלתי הפיכים‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט ימנה את מגוון אמצעי המניעה ואת יתרונותיה וחסרונותיה של כל קבוצה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יפרט את האפשרויות ואת שיעור היעילות והבטיחות של אמצעי המניעה בקבוצות‬
‫השונות‪.‬‬
‫• יפרט את גורמי הסיכון שיש לשקלל בה תאמה מיטבית של אמצעי מניעה לאישה‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫‪ .11‬מנופאוזה‬

‫רקע‬
‫המחזור החודשי מפסיק בסביבות גיל ‪ ,50‬אולם התפקוד השחלתי יורד משמעותית כ‪ 10-‬שנים‬
‫קודם כן‪ .‬שיעור הנשים באוכלוסייה הנמצאות במנופאוזה גדל בקביעות בגלל העלייה בתוחלת‬
‫החיים שחלה בעשורים האחרונים‪ .‬על כן‪ ,‬חשוב להכיר את התהליכים הפיזיולוגיים בגיל‬
‫המעבר ואחריו כדי לשפר את הבריאות הגופנ ית והמנטלית ואת איכות החיים של נשים‬
‫במנופאוזה‪.‬‬

‫מטרה עיקרית‬
‫הסטודנט יתאר את ההסתמנות הקלינית של גיל המעבר והמנופאוזה ואת האפשרויות‬
‫והמגבלות של הטיפול בגיל המעבר ואחרי המנופאוזה‪.‬‬

‫מטרות למידה נוספות‬

‫בסיום הפרק הסטודנט‪:‬‬
‫• יגדיר מנופאוזה ויתאר את ההסתמנות הקלינית האופיינית לפי מערכות‪.‬‬
‫• ייקח אנמנזה רלבנטית ויתאר את הממצאים האופייניים בבדיקה גופנית כללית‬
‫ובבדיקה גינקולוגית של אישה במנופאוזה‪.‬‬
‫• יפרט את בדיקות העזר הרלבנטיות (בדיקות דם‪ ,‬אולטרסאונד אגן‪ ,‬צפיפות עצם)‪.‬‬
‫• יציע תכנית טיפול (אורח חיים‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬תזונה נכונה‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬טיפול‬
‫תרופתי מכוון לתסמינים) ויסביר את יתרונותיו ואת חסרונותיו של טיפול הורמונלי‬
‫חליפי‪.‬‬