WĄTROBA, PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY

I DROGI ŻÓŁCIOWE
WĄTROBA
Wątroba razem z pęcherzykiem żółciowym i drogami żółciowymi zajmuje prawą górną przestrzeń jamy
brzusznej (kwadrant). Narządy te zostaną omówione ze względu, że objawy mogą się nakładać na te narządy
wzajemnie. Jeśli chodzi o homeostazę metaboliczna to tę funkcję spełnia wątroba. Te funkcje obejmują:
• Przetwarzanie aa, cukrów, lipidów i witamin
• Synteza białek surowicy
• Odtruwanie i wydalanie do żółci endogennych, produktów przemian metabolicznych czy
ksenobiotyków
Wątroba jest narządem szczególnie wrażliwym na działanie toksyczne, mikrobiologiczne czy problemy
krążeniowe. Ma dodatkowo dużą rezerwę czynnościową, co może powodować maskowanie jej
niewydolności.
USZKODZENIE WĄTROBY:
Z morfologicznego punktu widzenia nie ma bardzo skomplikowanej budowy. Niezależnie od przyczyny
można wyróżnić głownie 5 odpowiedzi wątroby:
 ZAPALENIE: jest to uszkodzenie hepatocytów spowodowane napływem do wątroby komórek ostrego
i przewlekłego nacieku zapalnego wątroby. Przyczyną mogą być uwrażliwione limfocyty T, które atakują
hepatocyty. Zapalenie może być ograniczone do przestrzeni wrotnych bądź obejmować miąższ.
Gdy dochodzi do zniszczenia hepatocytów makrofagi bardzo szybko pochłaniają martwe komórki i tworzą
skupiska komórek nacieku zapalnego.
• ZWYRODNIENIE: uszkodzenie hepatocytów poprzez uszkodzenie toksyczne czy immunologiczne, które
prowadzi do obrzmienia (zwyrodnienie balonowate). Charakteryzuje się obecnością nieregularnej,
zbrylowanej cytoplazmy w dużych pustych przestrzeniach. Zastój żółci może nadać cytoplazmie rozlany,
piankowaty charakter (zwyrodnienie piankowate), natomiast w żywych hepatocytach mogą gromadzić
się żelazo, miedz czy żółć. Dodatkowo może występować stłuszczenie, które wykazywane jest
obecnością kropel lipidowych wewnątrz hepatocytów. Gromadzenie lipidów, które nie przemieszczają
jądra komórkowego to stłuszczenie drobnokropelkowe (choroba alkoholowa, zespół Rey’e czy ostre
ciążowe stłuszczenie-może prowadzi do zgonu w 3 trymestrze ciąży). Natomiast stłuszczenie
wielkokropelkowe powoduje przemieszczanie jądra komórkowego (uszkodzenia alkoholowe, u osób
otyłych oraz cukrzyków).
• ŚMIERĆ KOMÓRKI: słabo wybarwione cienie komórkowe czy „zmumifikowane” hepatocyty świadczą o
martwicy niedokrwiennej. Śmierć w wyniku powikłań toksykologicznych czy immunologicznych powstaje
w wyniku apoptozy (hepatocyt obkurczony i pokryty eozynofilami). Oprócz tego hepatocyty mogą tez
obrzmiewać, pękać i są to tzw. zmiany wodniczkowe lub martwica rozpływna. Ze względu na działanie
leków czy reakcji toksycznych następuje martwica hepatocytów wokół żyły środkowej.
• WŁÓKNIENIE: odpowiedzią na zmiany zapalne lub bezpośrednie wpływy toksyczne może być proliferacja
tkanki łącznej włóknistej. Dochodzi do odkładania się kolagenu-powoduje to zmiany
w przepływie krwi przez wątrobę oraz w perfuzji hepatocytów.
• MARSKOŚĆ: towarzyszy uszkodzeniu miąższu i włóknienia, wątroba dzieli się na guzki zbudowane
z regenerujących hepatocytów otoczonych tkanką łączną włóknistą.

209
Wątroba ma bardzo duże rezerwy czynnościowe i we wszystkich procesach możliwa jest wyjątkowa
regeneracja (wyłączająca procesy chorobowe).Dlatego nawet wycięcie 75 % miąższu powoduje
odbudowanie narządu po kilku tygodniach. Jeśli dojdzie do martwicy hepatocytów, ale bez naruszenia
łącznotkankowego rusztowania to wątroba może sama się odbudować.
ŻÓŁTACZKA I ZASTÓJ ŻOŁCI
Wytwarzanie żółci służy przede wszystkim jako pierwotna droga eliminacji bilirubiny, nadmiaru cholesterolu,
a także ksenobiotyków, które są rozpuszczalne w wodzie i zdolne do usunięciu z moczem. Druga rzecz to
wydzielane sole żółciowe i fosfolipidy, które w świetle jelita emulgują lipidy. Wytwarzanie to jedne
z najbardziej skomplikowanych procesów wewnątrz wątroby i łatwo go zaburzyć. Żółtaczka sama
w sobie objawia się żółtawym zabarwieniem skory oraz twardówek. Występuje, gdy zatrzymana bilirubina
w ustroju przekracza 2 mg/dl, podczas, gdy wynik prawidłowy to poniżej 1,2 mg/dl. Cholestaza (zastój
żółci) jest definiowana jako retencja nie tylko żółci, ale też innych substancji normlanie wydalanych razem
z nią (kwasów żółciowych czy cholesterolu).
1.BILIRUBINA I KWASY ZÓŁCIOWE: bilirubina to końcowy produkt rozpadu hemu Dzienna produkcja to ok.
0,2-0,3 g i pochodzi z rozpadu starych erytrocytów, reszta z obrotu białek wątrobowych zawierających hem,
przedwcześnie zniszczonych czy nowo utworzonych w szpiku czerwonych krwinek. Ten ostatni powód jest
szczególnie ważny w zaburzeniach hematologicznych np. w nadmiernej nieefektywnej erytropoezę, gdy
dochodzi do nadmiernej wewnątrzszpikowej lizy erytrocytów. Oksygenaza hemowa utlenia hem do
biliwerdyny, następnie następuje redukcja do bilirubiny poprzez reduktazę biliwerdynową. Bilirubina
wytwarzana poza wątrobą w komórkach fagocytów jednojądrowych (np. w śledzionie) jest uwalniana
i wiązana z albuminami. Proces przetwarzania bilirubiny przez hepatocyty obejmuje:
• Pobranie przy udziale nośnika w okolicy błony podstawnej naczyń zatokowych
• Łączenie z białkami cytosolu i dostarczenie do kanałów siateczki śródplazmatycznej
• Sprzęganie z 1/ 2 cząsteczkami kwasu glukuronowego przy udziale transferazy urydyno-2P-
glukuronylowej
• Wydalanie do żółci nietoksycznych, rozpuszczalnych w wodzie glukuronianów bilirubiny
Większość glukuronianów pod wpływem beta-glukuronidaz ulega w jelicie reakcji rozprzęgania,
a następnie dochodzi do rozpadu do bezbarwnych urobilinogenów (wydalane z kałem). Około. 20 %
z nich zostaje ponownie wchłonięte w jelicie i wraca do wątroby, gdzie jest ponownie wydalana do żółci.
Niewielka ich część ucieka z moczem poprzez krążenie wątrobowo-jelitowe.
Żółty kolor sprawia, że bilirubina jest łatwo rozpoznawalna. Są on steroidowymi, pochodnymi cholesterolu.
Kwas cholowy i deoksycholowy to pierwotne kwasy żółciowe, które są wydalane jako związki sprzężone z
tauryną czy glicyną. Ok.10-20 % z nich ulega w jelitach rozprzęganiu przez enzymy bakteryjne. Zarówno
sprzężone jak i te nie są zwrotnie wchłaniane (głównie w jelicie krętym) i powracają do wątroby.
Dodatkowo utrata kwasów żółciowych z kałem jest uzupełniania ich syntezą z cholesterolu, która odbywa
się w wątrobie. Krążenie jelitowo-wątrobowe zapewnia kwasy żółciowe potrzebne do wydzielania
i trawienia.
2.PATOFIZJOLOGIA ŻÓŁTACZKI: Zarówno bilirubina niesprzężona jak i glukuroniany mogą gromadzić się
w całym organizmie i odkładać się w tkankach dając żółtaczkę. Szczególnie dobrze widoczna na
twardówkach.
• BILIRUBINA NIESPRZĘŻONA; ściśle związana z albuminami i fizjologicznych pH praktycznie jest
nierozpuszczalna w wodzie. Ta forma nie może być wydalona z moczem, nawet, gdy jej stężenie
we krwi jest wysokie. W warunkach fizjologicznych nawet bardzo mała ilość bilirubiny
niesprzężonej w postaci wolnej od albumin jest obecna w osoczu. Taka bilirubina niesprzężona
może przenikać do tkanek (zwłaszcza mózgu noworodków). Dochodzi do toksycznego
uszkodzenia. Może dochodzić do wzrostu jej ilości w chorobie hemolitycznej bądź, gdy leki będą
wypierały ją z połączenia z albuminami. Dlatego w chorobie hemolitycznej bilirubina niesprzężona
może gromadzić się z mózgu co doprowadza do uszkodzenia OUN znanego jako kernicterus.

210
 • BILIRUBINA SPRZĘŻONA; rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna i tylko luźno związana
z albuminami i z tego powodu nadmiar bilirubiny sprzężonej w surowicy może być wydalony
z moczem. W momencie przedłużającej się hiperbilirubinemii z nadmiarem bilirubiny sprzężonej
część krążącego barwnika łączy się kowalencyjnie z albuminą (tzw. frakcja delta ze względu na
czas rozpadu albumin w surowicy krwi, pozostaje jeszcze na kilka tygodni po unormowaniu
stężenia bilirubiny).
Stężenie bilirubiny u osoby zdrowej wynosi 0,3-1,2 mg/dl, natomiast ilość bilirubiny która jest
produkowana w organizmie równa ilości pobierania, sprzęgania i wydalania przez wątrobę. Stężenie
wysokie 30-4- mg/dl jest możliwe tylko w ciężkich schorzeniach. Żółtaczka rozwija się, gdy zostanie
zachwiana równowaga miedzy produkcją i wydalaniem. Jest to możliwe gdy:
• Produkcja bilirubiny jest wysoka
• Dochodzi do spadku wychwytu przez wątrobę
• Zaburzenia sprzęgania bilirubiny
• Spadek wydalania przez hepatocyty
• Zaburzenia w przepływie żółci
W pierwszych 3 procesach mamy hiperbilirubinemię z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej, natomiast
w kolejnych 2 z wzrostem bilirubiny sprzężonej, ale należy pamiętać, ze w przypadku zapalenia wątroby
możemy mieć bilirubinę taką i taka.
Do głównych przyczyn żółtaczek możemy zaliczyć czynniki hemolityczne, zapalenia wątroby i utrudnienia
w przepływie żółci.
ŻÓŁTACZKA METABOLICZNA WRODZONA I NOWORODKOWA: Wątroba w ciągu 2 tygodni pierwszych życia
nie jest jeszcze dojrzała do sprzęgania i wydzielania bilirubiny to prawie każdy noworodek przechodzi
przemijającą i łagodną hiperbilirubinemię z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej (tzw. żółtaczka
fizjologiczna bądź noworodkowa). U noworodków karmionych piersią występuje częściej. Przypuszcza się,
ze jest to ze względu na obecność beta-glukuronidaz z mleku matki.
ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA I: rzadka choroba autosomalna recesywna, gdzie występuje całkowity niedobór
enzymów pozwalających na sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym. Dochodzi do zgonu w wyniku
kernicterus ok. 18 mż.
ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA II: przebieg lżejszy, ale genetycznie tak jak wyżej. Nie prowadzi do zgonu,
bo mamy jedynie częściowy brak enzymów. Główny objaw to żółte zabarwienie skory
ZESPÓŁ GILBERTA: dość częsta, łagodna choroba dziedziczna charakteryzująca się rożnego stopnia
hiperbilirubinemią zwykle z niewielkim nadmiarem bilirubiny niesprzężonej. Pierwsza przyczyna to spadek
poziomu aktywności transferazy glukuronylowej w wątrobie. Prowadzi do zgonu, ale może być utajona
przez wiele lat
ZESPOŁ DUBINA-JOHNSONA: autosomalna recesywna spowodowana defektem białka transportującego,
które jest odpowiedzialne za wydalanie glukuronianów bilirubiny przez błonę podstawna kanalika.
Hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej. Objawy to ciemne zabarwienie wątroby
i hepatomegalia.
ZESPOŁ ROTORA: jest to odmiana zespoły powyższego, w którym wątroba pozbawiona jest ciemnego
zabarwienia

211
3.ZASTÓJ ŻÓŁCI: dochodzi do nich, gdy mamy nieprawidłowe funkcjonowanie hepatocytów, zamkniecie
dróg wewnątrz czy poza wątrobowych. Początkowym objawem jest jednak bardzo doskwierający świąd.
Jest to prawdopodobnie związane ze wzrostem stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi
i odkładaniem się w tkankach obwodowych zwłaszcza w skórze. Czasem widoczne też kępki żółte.
Są skutkiem hiperlipidemii i zaburzonego wydalania cholesterolu. Charakterystycznym wykładnikiem
w labo jest podwyższony poziom fosfatazy zasadowej w surowicy. Jest to enzym, który występuje
w komórkach nabłonków przewodów żółciowych i błonie podstawnej hepatocytów od strony kanalików.
Izoenzym ten występuje te z fizjologicznie np. w kościach. Inne objawy zmniejszonego przepływu żółci są
związek z zaburzeniami wchłaniania w jelitach, do których należy również niedostateczne pobieranie
rozpuszczalnych w tłuszczach wit. A,D,K. Zamknięcie przewodów poza wątrobowych dróg żółciowych może
być korygowane chirurgicznie. Niezbędne również w przypadku chorób dróg wewnątrzwątrobowych lub przy
wewnątrzwątrobowym zastoju żółci.
NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY
Może być skutkiem nagłego i rozległego zniszczenia miąższu wątroby. Ujawniają się jedynie wtedy, gdy
zostanie znisczzine 85-90 % miąższu. Zmiany występujące w niewydolności można pogrupować w 3 główne
objawy:
MASYWNA ROZLEGŁA MARTWICA WĄTROBY
Najczęściej w wyniku szybkiego, piorunującego WZW. Może być spowodowana tez lekami (paracetamol,
halotan, leki przeciwgruźlicze, leki antydepresyjne, czy enzymy z grzybów trujących).
NIEPRAWIDŁOWA CZYNNOŚĆ WĄTROBY BEZ OZNAK MARTWICY
Hepatocyty pod mikroskopem wyglądają OK, ale nie spełniają swoich czynności metabolicznych. Powodem
może być : ostre ciążowe stłuszczenie, zatrucie tetracyklinami
Objawy są zwykle takie same niezależnie od przyczyny niewydolności. Zawsze mamy żółtaczkę. Występuje
tez spadek produkcji i wydzielania albumin, co powoduje hipoalbimunemię i powoduje obrzęki obwodowe.
Nieprawidłowy obrót mocznika w wątrobie daje duże stężenia amoniaku w surowicy (hiperamonemia).
Czasem występuje charakterystyczny zapach ciała opisywany jako słodko-kwaśny pochodzący
z merkaptanów wytwarzanych przez bakterie jelitowe oddziałujące na zawierającą siarkę metioninę oraz
związany z przepływem krwi z narządów bezpośrednio z krążenia wrotnego do układowego. Po dłuższym
działaniu choroby mamy tez zaburzenia estrogenowe co daje nam rumień dłoniowy czy pajączki
naczyniowe ( w środku każdego mamy poszerzoną tętniczkę, od której odchodzą małe naczynia).
U panów widoczna ginekomastia czy hipogonadyzm.
Niewydolność c wątroby prowadzi do zgonu w ciągu kilku tygodni bądź miesięcy. Może wzmagać powstanie
niewydolności wielonarządowej. Obecna tez czasem skaza krwotoczna (zaburzenia syntezy czynnika
2,7,9,10). Tendencja do krwotoków głownie z pokarmowego przewodu powoduje powstanie wybroczyn
krwawych.
1.ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA: stanowi powikłanie niewydolności wątroby. Występują zaburzenia
świadomości czy też nawet śpiączka i zgon. Towarzyszą temu też sztywność, wygórowane odruchy, rzadko
drgawki. Charakterystyczny jest asterixis, czyli grubo faliste, trzepoczące drżenie rąk, ale tez nierytmiczne,
gwałtowne ruchy prostowania i zginania kończyn oraz głowy. Spowodowana jest zaburzeniami
metabolicznymi w OUN i układzie nerwowo-mięśniowym. Czasem mózgu widoczny obrzęk. Kluczowe jest
zwiększenie się stężenie amoniaku we krwi co zaburza działanie neuronów i daje właśnie obrzęk.
2.ZESPOŁ WĄTROBOWO-NERKOWY: objawia się niewydolnością nerek u pacjentów ze znacznym
uszkodzeniem wątroby, u których nie stwierdza się innych morfologicznych czy czynnościowych Rzyczyn
niewydolności nerek. Definicja tej choroby wyklucza jednoczesne uszkodzenie obu narządów, które
występuje np. przy zatruciu CO czy wskutek odkładania miedzi w chorobie Wilsona. Przyczyna nie jest do
212
końca wyjaśniona, ale uznaje się , że jest to spowodowane przez poszerzenie naczyń w krążeniu trzewnym
i dochodzi także do obkurczenia naczyń w krążeniu układowym (dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi
przez nerki, głownie w części korowej. Głównym objawem jest zmniejszenie ilości wydalanego moczu,
co jest związane ze wzrostem stężenia mocznik i kreatyniny w surowicy krwi. Dochodzi także do zaburzenia
zdolności zagęszczania moczu, który jest hiperosmolarny i pozbawiony białek.
MARSKOŚĆ WĄTROBY
Jedna z najczęściej występujących chorób krajów rozwiniętych. Jest skutkiem przede wszystkim picia alko,
chociaż może być wywołana tez przez: przewlekłe zapalenie wątroby, choroby dróg żółciowych czy
gromadzenie nadmiernej ilości żelaza. Schyłkowe stadium choroby charakteryzuje się:
• Mostkami włóknistymi, które tworzą przegrody
• Guzkami w miąższu
Uszkodzenie miąższu i postępujące włóknienie obejmuje w sposób rozlany całą wątrobę, natomiast
uszkodzenie ogniskowe z włóknieniem nie prowadzi do rozwoju marskości. Ponadto jeśli chodzi o włóknienie
to jest ono nieodwracalne. Główne choroby do niej prowadzące to: choroba alkoholowa, WZW,
hematochromatoza wrodzona, zapalenie dróg żółciowych czy tez choroba Wilsona.
Nasilenie włóknienia może wystąpić też w chorobach serca inaczej nazywanych marskością serca.
W powstaniu marskości biorą udział 3 główne mechanizmy: śmierć hepatocytów, regeneracja jako
fizjologiczna odpowiedz organizmu na zniszczenie i postępujące włóknienie. W prawidłowej wątrobie
obecny jest kolagen typu 1,3,4 w obrębie przestrzeni wrotnych oraz dookoła żył środkowych. Natomiast
w marskości jest odkładany kolagen typu1,3 oraz inne składowe macierzy pozakomórkowej we wszystkich
strefach zrazika. Dodatkowo powstają też omijające połączenia naczyniowe miedzy żyłą wrotną i wątrobową
oraz tętnicą wątrobową i żyła wrotną.
Czynniki, które stymulują produkcję i odkładanie kolagenu mogą pochodzić z różnych źródeł:
• W przewlekłym zapaleniu produkowane są cytokiny prozapalne np. TNA alfa , limfotoksyny czy IL-
1
• Cytokiny mogą być tez produkowane przez komórki endogennie (Browicza-Kupfera, komórki
śródbłonka czy hepatocyty lub komórki przewodów żółciowych)
• Rozpad macierzy pozakomórkowej
• Stymulacja komórek gwiaździstych przez toksyny
Marskość bardzo długo może nie dawać żadnych objawów klinicznych. Początkowo objawy mogą być
nieswoiste np.: jadłowstręt, spadek masy ciała, osłabienie, a dopiero w zaawanasowanej postaci choroby
jest widoczne wyniszczenie. Ostatecznie powiązane ze zgonem mogą być też: nadciśnienie wrotne i rak
wątrobowo komórkowy.
1.NADCIŚNIENIE WROTNE: spowodowane jest wzrostem oporu w kazaniu wrotnym. Przyczyny dzielimy na:
przedwatrobowe, wewnatrzwatrobowe oraz pozawatrobowe.
PRZEDWATROBOWE: zamykające się ze względu na zakrzep światło żyły wrotnej bądź zwężenie głównego
pnia żyły wrotnej przed rozgałęzieniem w wątrobie. Do tego może przyczyniać się tez splenomegalia
(nadmierny przepływ krwi do śledziony).
POZAWATROBOWE: ciężka prawokomorowa niewydolność krążenie, zaciskające zapalenie osierdzia oraz
zamkniecie przepływu przez żyłę wątrobową
WEWNATZRWATROBOWA: marskość wątroby
Znacznie rzadziej występujące przyczyny to schistosomatoza, nasilone stłuszczenie wątroby, sarkoidoza czy
gruźlica.
213
Nadciśnienie jest spowodowane zwiększonym oporem w przepływie wrotnym na poziomie naczyń
zatokowych oraz ucisku żył środkowych poprzez włóknienie dookoła żył i guzki rozwijające się w miąższu.
4 główne skutki tego nadciśnienia wrotnego to : wodobrzusze, tworzenie połączeń (przecieków) wrotno-
układowych, splenomegalia oraz encefalopatia wątrobowa.
WODOBRZUSZE: gromadzenie się płynu w jamie otrzewnej. Ujawnia się gdy w jamie jest obecne co najmniej
500 ml płynu, ale ilość może dochodzić nawet do kilki litrów. Jest to płyn surowiczy, gdzie mamy białek
3g/dl (głównie albuminy),a le także glukozę, sod, potas w takim stężeniu co w surowicy. Dodatkowo komórki
śródbłonka, leukocyty jednojądrzaste. Napływ neutrofilii może sugerować nam wtórne zakażenie natomiast
obecność erytrocytów wskazuje na rozsiew raka w jamie brzusznej. W przypadku przewlekłego wodobrzusza
może wytworzy się wysięk opłucnowy.
POŁACZENIA OMIJĄCE WROTNO-UKŁADOWE: Główne miejsca ich powstania to żyły dookoła i w obrębie
odbytnicy (żylaki odbytu), następnie żylne połączenia wpustu żołądka i przełyku (żylaki przełyku). Bardzo
groźne są żylaki przełyku, gdyż mogą doprowadzić do krwawych wymiotów i śmierci ok. ½ chorych.
SPLENOMEGALIA: Może ją wywołać długotrwałe przekrwienie bierne. Powiększenie może być nawet
do 1 kg i nie musi być związane akurat z nadciśnieniem wrotnym.
ZAPALENIE WĄTROBY
Dochodzi do nacieku komórek zapalnych. Zmiany ponadto należą do zmian przewlekłych. Wątroba
zajmowana jest głownie drogą krwiopochodną. Główne choroby to wirusowe zapalenia wątroby.
1.WZW TYPU A: jest to łagodna i samo ustępująca choroba, której okres inkubacji wynosi 2-6 tygodni.
To zakażenie nie prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby lub stanu nosicielstwa, wyjątkowo rzadko
zdarza się tez piorunujące zapalenie wątroby. Rzadko mamy do czynienia ze zgonami. Zachorowanie
szczególnie związane ze złymi warunkami sanitarnymi. Klinicznie choroba ta przebiega łagodnie albo nawet
bezobjawowo. Rzadko w innym okresie niż dzieciństwo (w krajach ze złą kulturą sanitarną). Tak
przeciwciała można wykryć nawet już przed 10 rż. Natomiast w krajach rozwiniętych seropozytywność
wzrasta wrasta wraz wiekiem. Zakażenia w wieku dorosłym charakteryzują się jednak dużą śmiertelnością
w przeciwieństwie do zakażeń dziecięcych.
Rozsiew wirus jest poprzez zanieczyszczoną wodę czy pożywienie. Wirus jest wydalany z kałem 2/3 tygodnie
przed wystąpieniem żółtaczki i jeszcze tydzień po niej. Nie można go wykryć
w moczu/ślinie/nasieniu. W większości przypadków zachorowanie po kontakcie z zarażoną osobą
w okresie, gdy wirus jest obecny w kale. To zjawisko wyjaśnia epidemie mogące wybuchać wśród danych
grup. W krajach rozwiniętych epidemia może być spowodowana zanieczyszczeniem wody zwłaszcza
w złych warunkach sanitarnych. Czasem sporadyczne przypadki ze względu na spożycie skorupiaków
żyjących w zakażonej wodzie.
HAV jest to wirus niewielki pozbawionym osłonki jednowiciowym wirusem-RNA. Nie jest to wirus
cytotoksyczny dla hepatocytów i dlatego uszkodzenie wątroby powstaje w wyniku działania procesów
immunologicznych, a nie samego wirusa. W momencie pojawienia się objawowo we krwi obecne są już
przeciwciała anty-HAV będące z klasy IgM. Stanowią one dobry marker zakażenia typu ostrego. Wydalanie
wirusa z kałem kończy się, gdy rośnie nam poziom tych przeciwciał. W ciągu kolejnych kilku miesięcy ich
poziom obniża się, czemu towarzyszy pojawienie się przeciwciał anty-HAV z klasy IgG. Utrzymują się on przez
całe życie, dając nam odporność.

214
2.WZW TYPU B: może wywołać nam ostre zapalenie wątroby z wyzdrowieniem i eliminacją wirusa,
przewlekłe zapalenie wątroby, postępująca marskość wątroby, zapalenie wątroby piorunujące czy stan
objawowego nosicielstwa. Ten wirus pełni tez ważną rolę w rozwoju raka watrobowokomorkowego.
Ten wirus stanowi globalny problem. Szacuje się, ze mamy 350 mln nosicieli. 75 % wszystkich nosicieli żyje
w Azji i w okolicach Pacyfiku. HBV pozostaje we krwi podczas końcowej fazy przedłużonego czasu inkubacji-
4-26 tygodni. Jest on tez obecny w płynach ustrojowych za wyjątkiem stolca. HBV to wirus odporny na
niekorzystną temperaturę i wilgoć. Krew i płyny ustrojowe to pierwotna droga zakażenia. Drogą
przeniesienia może być też zakażanie wertykalne, czyli od matki do dziecka, może być też to dializa czy
używania niesterylnych np. igieł czy kontakty seksualne.
HBV należy do grupy hepadnawirusów. Zawierają one DNA. Genom ich jest dwuniciowy, kolisty.
Zakażone hepatocyty mogą produkować i wydzielać duże ilości niezakaźnego antygenu powierzchniowego
(HBsAg), który jest obecny w komórkach i w surowicy w postaci kulistych tworów. Okres ostrej choroby po
stanie inkubacji jest ostry i trwa kilka tygodni do kilka miesięcy. W naturalnym przebiegu we krwi mogą
występować naturalne markery:
• HBaAg: pojawia się przed wystąpieniem objawowo i osiąga najwyższy poziom podczas ujawnienia
objawów po czym występuje spadek do ilości niewykrywalnych
• HBeAg, HBV-DNA oraz polimeraza DNA pojawiają się wkrótce po HBsAg i wszystkie świadczą o
replikacji wirusa.
• Przeciwciała anty-HBc klasy IgM można wykryć w surowicy krótko przed wystąpieniem objawów
i równocześnie może pojawić się aminotransferaza w wątrobie co świadczy o rozpadzie
hepatocytów. Później IgM->IgG
• Anty-HBe świadcz o tym, iż infekcja osiągnęła swój szczyt.
• Aż do zakończenia ostrego zakażenie stężenie przeciwciał anty-HBs klasy IgG nie wzrasta. Mogą
one pozostać do końca życia co zapewnia ochronę przed kolejnymi zakażeniami (uzasadnienie
szczepień)
Zakażenie tym wirusem przebiega w dwóch fazach. Faza proliferacyjna to ta faza, podczas której tworzone
są kompletne wiriony i mamy obecne wszystkie antygeny związane z zakażeniem. Dochodzi do aktywacji
limfocytów T. następnie dochodzi do fazy integracyjnej, kiedy wirus może wbudować swój genom do
genomu gospodarza. Gdy zanika replikacja wirusa to pojawiają się przeciwciała, kończy się okres zakaźny
i ustaje niszczenie wątroby. Pozostaje jednak ryzyko raka watrobowokomorkowego. Uważa się, że za
uszkodzenie wątroby nie odpowiada wirus ale uaktywnione limfocyty Tc.
3.WZW TYPU C:Główne drogi przenoszenia wirusa HCV to droga wszczepienia i droga przetoczenia krwi.
Niskie są natomiast odsetki związane z zakażeniem poprzez seks czy drogą wertykalną. Zakażenia HCV
znacznie częściej prowadzą do choroby przewlekłej i potencjalnej marskości.
HCV to jednoniciowy wirus RNA, należy do flawiwirusow, czyli czynników, które wywołują tez WZW typu
G oraz goryczkę dengę czy żółtą febrę. Różnorodność wirusa HCV uniemożliwia wyprodukowanie skutecznej
szczepionki, szczególnie, że podwyższony poziom przeciwciał anty-HCV klasy IgG występuje po aktywnym
zakażeniu i nie zapewnia aktywnej odporności na kolejne zakażenia. Jest to spowodowane reaktywacją
szczepu endogennego czy zakażeniem związanym z zupełnie innym szczepem.
Okres inkubacji wynosi 2-26 tygodni, średnio 6-12 tygodni. RNA wirusa można wykrywa we krwi już po 1-3
tygodni. Dodatkowo obserwowany jest wzrost aminotransferaz we krwi. Przebieg WZW typu c jest zwykle
łagodniejszy od WZW typu B. U 75 % jest zwykle bezobjawowy. Mimo obecnych przeciwciał
neutralizujących to jeszcze wiele tygodni mamy obecne we anty-HCV. Charakterystycznych objawem jest
epizodyczny wzrost aminotransferaz we krwi chorego. Pojawia się on mimo objawów klinicznych co pokazuje
nam nawracającą martwicę hepatocytów. U 20 % chorych rozwija się marskość, natomiast rzadko występuje
piorunujące zapalenie wątroby.
215
4.WZW TYPU D: znane jako WZW typu delta. Wirus HDV jest wyjątkowym RNA wirusem, który posiada
defekt w replikacji, dlatego może spowodować zakażenie jedynie wtedy, gdy jest otoczony HBsAg. Chociaż
jest to wirus różny od HBV to replikacja HDV jest całkowicie zależna od jego obecności. Jest to wirus o
podwójnej osłonce, który w mikroskopie przypomina HBV. WZW typu D powstaje nam na dwa sposoby:
• Ostre i jednocześnie zakażenie dwoma wirusami (tzw. koinfekcja), która występuje wskutek
kontaktu z surowicą zawierającą zarówno HDV jak i HBV. Zakażenie HBV musi być dokonane,
że HBsAg był dostępny dla tworzenia kompletnych wirionów HDV. Większość pacjentów jest
zdolna do eliminacji i samoistnego wyzdrowienia. Czasem występuje piorunujące zapalenie
wątroby.
• Dodatkowe nadkażenie nowo nabytym HDV u przewlekłego nosiciela HBV (tzw. superinfekcja). W
większości przypadków dochodzi do przyspieszonego przebiegu zapalenia wątroby.
U nosicieli wcześniej mogą nie występować żadne objawy lub ewentualnie przewlekłe zapalenie
wątroby.
Zakażenie pierwszego typu obserwujemy głownie w Afryce i na Środkowym Wschodzie. Co ciekawe
zakażenie HDV rzadko zdarza się w Azji czy Chinach.
HDV RNA oraz HDVAg można wykryć w surowicy krwi i wątrobie tuż przed i w pierwszych dniach ostrej
infekcji. Najlepszy wykładnikiem są przeciwciała z klasy IgM.
5.WZW TYPU E: przenosi się ono drogą jelitową oraz przez wodę, raczej nie występuje w dzieciństwie. HEV
endemicznie może występować w Indiach, gdzie prawie 40 % społeczeństwa posiada przeciwciała
z klasy IgG. Zakażenia występują głównie u osób podróżujących. Zazwyczaj choroba ustępuje samoistnie
i nie jest związana z przewlekłym zapaleniem wątroby. Charakterystyczna cechą jest wysoka śmiertelność
wśród kobiet w ciąży. Czas inkubacji wirusa wymaga 2-8 tygodni.
HEV to pozbawiony osłonki jednoniciowy wirus RNA (kalcywirus).
6.WZW TYPU G: wirus wywołujący jest podobny do HCV i należy do flawiwirusow. Przenosi się za pomocą
zanieczyszczonej krwi bądź jej produktów, przypuszcza się , ze przenoszenie jest też drogą płciową.
Miejscem replikacji są najprawdopodobniej komórki jednojądrowe, co daje nam przesłanki do tego, że nie
powoduje on wzrostu aminotransferaz we krwi. Ciekawy jest fakt, że u pacjentów z zakażeniem HIV i HGV
występuję efekt ochronny. HGV chroni niejako przed HIV.
ZESPOŁ OBJAWOW KLINICZNYCH
Nie wszystkie wirusy podane powyżej będą dawały nam takie same objawy. HAV czy HEV nie dają nam stanu
nosicielstwa lub przewlekłego zapalenia wątroby. Dodatkowo należy pamiętać, że te objawy nie są typowo
przyporządkowane do tylko i wyłącznie WZW, bo mogą się pokryć np. z działaniem na wątrobę leków czy
toksyn, dlatego niezbędne do rozpoznania danego typu WZW są badania serologiczne.
STAN NOSIECIELSTWA: Nosiciel to człowiek w organizmie, którego mamy wirusa, dlatego może on być
źródłem przenoszenia, natomiast nie ma u niego objawów klinicznych. Można wyróżnić pacjentów:
• zakażonych jednym wirusem, u którego nie ma objawów klinicznych bądź są bardzo słabe
• drugi typ to pacjent z uszkodzeniem wątroby, ale postępuje ono wolno tak, że nie ma objawów
choroby
Obie grupy są rezerwuarem wirusa. W przypadku HBV, kiedy zakażenie występuje we wczesnym okresie
życia, zwłaszcza, gdy zostaje nabyte drogą wertykalną (matka-płód) jest w 90-95 % przyczyną nosicielstwa.
Natomiast w wieku dorosłym po nabyciu wirusa nosicielstwo zdarza się jedynie 1-10 %. Szczególnie
narażone są osoby z defektami odporności.

216
ZAKAŻENIE BEZOBJAWOWE: zakażenie u tej grupy pacjentów jest wykrywane przypadkowo ( z powodu
podwyższonego poziomu aminotransferaz w surowicy krwi albo na podstawie przeciwciał
przeciwwirusowych)
OSTRE WZW: Niezależnie od czynnika powodującego choroba może przebiegać w 4 fazach:
• Okres wylegania
• Faza objawowa przed żółtaczkowa
• Faza objawowa żółtaczkowa (żółte zabarwienie skóry i twardówek)
• Rekonwalescencja
Szczyt zakaźności związany z obecnością krążącego wirusa występuje podczas bezobjawowego okresu
inkubacji i początkowych dni choroby, kiedy obecne są już ostre objawy.
Faza przed żółtaczkowa charakteryzuje się obecność nieswoistych objawów ogólnoustrojowych. Po kilku
dniach złego samopoczucia pojawiają się: ogólne zmęczenie, brak apetytu, łatwe meczenie, nudności.
Mogą pojawić się także; utrata masy ciała, wymioty, biegunka, bole mięśni i stawów. U ok. 10 % pacjentów
z WZW typu B rozwijają się objawy przypominające chorobę posurowiczą. Objawy tego zespołu to:
gorączka, wysypka skórna, bóle stawowe (jest to związane z krążącymi kompleksami immunologicznymi).
Wszystkie te objawy można zaobserwować w związku z podwyższonym poziomem aminotransferaz.
Dodatkowo tkliwa i powiększona wątroba. Ciekawym faktem jest to, iż w momencie, gdy pojawia się faza
żółtaczkowa to inne objawy zaczynają ustępować. Jest to Hiperbilirubinemia
z bilirubiną sprzężoną i dlatego będzie dodatkowo towarzyszyło jej ciemne zabarwienie moczu. Występuje
też czasem bilirubinemia z bilirubiną niesprzężoną. Rozwija się ona w skutek zniszczenia hepatocytów
i związanego z tym defektu sprzęgania bilirubiny. Stolce mogą być wtedy jasno zabarwione,
a zatrzymywanie soli kwasów żółciowych objawia się silnym świądem. Faza żółtaczkowa występuje głownie
u dorosłych, rzadko u dzieci w zakażeniach HAV. Rzadko natomiast w HBV czy HCV. Żółtaczka ustępuje po
kilku tygodniach, chociaż może trwać nawet do kilku miesięcy.
PRZEWLEKŁE WZW: ma charakter ciągły, nawracający. Trwa zwykle dłużej niż 6 miesięcy. Można stwierdzić
w trakcie zapalenie i martwicę wątroby. Oprócz WZW do przewlekłego zapalenia mogą prowadzić też:
choroba Wilsona, niedobór alfa1-antytrypsyny, autoimmunologiczne choroby, u alkusów i przy braniu
leków (izoniazyd- gruźlicy, metotreksat-nowotwory).
Szczególnie przewlekła postać WZW powoduje nam HCV, w znacznej części przypadków prowadzi też do
marskości.
U części pacjentów jedynym wykładnikiem choroby jest trwale podwyższony poziom aminotransferaz
w surowicy. Do jawnych oznak nalezą: złe samopoczucie, brak apetytu, łagodne rzuty żółtaczki, pajączki
naczyniowe, rumień dłoniowy, niewielka hepatomegalia czy splenomegalia. Można w labo dodatkowo
zaobserwować wydłużony czas protrombinowy, hiperbilirubinemię czy mały zrost fosfatazy zasadowej.
W przypadku zakażeń poprze HBV i HCV krążące kompleksy antygen-przeciwciało wywołują chorobę
kompleksów immunologicznych w formie zapaleń naczyń i zapalenia kłębuszków nerkowych.
U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnej remisji lub choroba może mieć przebieg bardzo powolny,
niepostępujący przez wiele lat. U części jednak przebieg bardzo ostry i szybko prowadzący do marskości.
Niewydolność wątroby, encefalopatia wątroby czy masywne krwawe wymioty z uszkodzonych żylaków
przełyku to główny powód zgonu. U pacjentów długo zakażonych HBV (zwłaszcza, gdy zakażenie nastąpi jako
u noworodka) czy zakażonych HCV zachodzi znacznie większe ryzyko rozwoju raka
watrobowwokomorkowego.

217
MASYWNA (ROZLEGŁA) MARTWICA WĄTROBY
Piorunująca niewydolność wątroby rozwija się w ciągu 2-3 tygodni od pierwszych objawów klinicznych
(podobnie jak encefalopatia). Gdy przebieg wydłuża się do 3 miesięcy niewydolność określana jest jako
podostra piorunująca niewydolność wątroby. Histologicznie obserwowana jest masywna martwica.
W wielu odsetkach przypadków jest to spowodowane lekami czy hepatotoksynami. Te związki to:
paracetamol ( w dawce śmiertelnej), izioniazyd, leki antydepresyjne (szczególnie inhibitory oksydazy
monoaminowej), halotan czy mikrotoksyny grzbow. Rzadko zdarza się martwica w wyniku udaru cieplnego.
Inne przyczyny, kiedy martwica nie jest zjawiskiem pierwotnym to: zamkniecie światła żył wątrobowych,
choroba Wilsona, zespoły drobnokropelkowego stłuszczenia, zajecie nowotworowe.
Objawia się klinicznie: żółtaczka, encefalopatią czy charakterystycznym zapachem wątroby. Nie stwierdza się
tu objawów w postaci pajączków czy rumienia dłoniowego. Grozne mogą być powikłania postaci skaz
krwotocznych, niestabilności układu krążenia, niewydolności nerek czy posocznicy
ZAPALENIA AUTOIMMUNOLOGICZNE WĄTROBY
Zespół objawowo charakterystycznych dla zapalenia przewlekłego. Charakteryzuje się dobrą odpowiedzią na
leczenie immunosupresyjne. Cechy, które wyróżniają to schorzenie to:
• Występuje przede wszystkim u kobiet
• Brak markerów serologicznych co świadczy o braku pochodzenia wirusowego
• Wzrost stężenia IgG w surowicy
• Wysokie stężenie autoprzeciwciał
• Współistnienie innych choroba autoimmunologicznych np. reumatoidalne zapalenie stawów,
zapalenie tarczycy, zespół Sjorgena czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zapalenia autoimmunizacyjne można podzielić na 3 typy w zależności od rodzaju występujących przeciwciał:
TYP 1: 80-85 % przypadków, obecność krążących przeciwciał przeciwjądrowych lub /i przeciwciał przeciwko
mięśniom gładkim
TYP 2: 5%, obecne przeciwciała przeciwko antygenom mikrosomalnym komórek wątroby i nerek
TYP3: obecne przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.
Takie zapalenia autoimmunologiczne dają nietypowe objawy, a pacjenci zgłaszają się do lekarza już
w końcowym stadium choroby.
ROPNIE WĄTROBY
Występują stosunkowo często w krajach rozwijających się, większość z nich jest spowodowana zakażeniami
pasożytniczymi (pełzakowica, tasiemczyca). Obok nich ropnie mogą mieć tez pochodzenie bakteryjne czy
grzybicze. Czynniki chorobotwórcze docierają do wątroby poprzez: zakażenie wstępujące drogami
żółciowymi, rozsiew przez naczynia krwionośne wrotne lub tętnicze, bezpośrednia inwazja lub poprzez
zranienia penetrujące do wątroby. Częste podłoże może stanowi ciężka choroba związana
z zaburzeniami odporności.
Ropnie mogą występować jako zmiany pojedyncze lub mnogie (kilka mm do kilka cm).Rozsiew bakterii
poprzez układ naczyń tętniczych lub wrotnych powoduje powstawanie licznych, drobnych ropni, natomiast
zajęcia np. zranienia powoduje powstanie dużego jednego ropnia.
Dają objawy gorączki, bólu w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej, wrażliwość na ucisk
i hepatomegalię. Wskutek zamknięcia dróg żółciowych obserwujemy żółtaczkę. W przypadku ropni
niewielkich stosujemy antybiotykoterapię, natomiast dość często konieczny jest drenaż chirurgiczny.

218
USZKODZENIE POLEKOWE I TOKSYCZNE WĄTROBY
Wątroba metabolizuje i odtruwa organizm. Działanie substancji toksycznych może się objawiać poprzez
konwersję leków do aktywnych toksyn, ale tez zmiany, gdzie lek czy toksyna odgrywa rolę haptenu, który
przekształca białko komórki w aktywny antygen.
CHLOROPROMAZYNA: powoduje zastój żółci
HALOTAN: powoduje zapalenie wątroby (może nawet doprowadzić do zgonu)
Uszkodzenia może wystąpić od razu, po kilku tygodniach lub kilku miesiącach. Może ono przyjąć formę
jawnej martwicy hepatocytów czy tez zastoju żółci.
1.CHOROBA ALKOHOLOWA WĄTROBY: przewlekły alkoholizm jest przyczyną efektów ubocznych
w działaniu wątroby: stłuszczenie, zapalenie alkoholowe, marskość.
Krótkotrwałe spożywanie do 80 g etanolu dziennie (odpowiednik to np. 8 piw) prowadzi do niewielkich i
odwracalnych zmian w wątrobie jak np. stłuszczenie. Dziennie spożycie więcej niż 160 etanolu przez 10-20
lat powoduje ciężkie uszkodzenia, a 80-160n g powoduje uszkodzenia znaczne. Kobiety są bardziej narażone
na uszkodzenia niż mężczyźni. Przyczyną można upatrywać w zmniejszonym metabolizmie etanolu w
żołądku lub różnice w budowie ciała. Żeńska co ciekawe tylko u 10-15 % alkoholików rozwija się marskość.
Jest to uwarunkowane genetycznie. Ponadto należy pamiętać, że marskość może rozwijać się bez
poprzedzających cech stłuszczenia lub zapalenia alkoholowego wątroby.
1. Stłuszczenie hepatocytów jest wynikiem działania dwóch głównych enzymów metabolizujących
alkohol: dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydu octowego. Powoduje to nadmierną
produkcję zredukowanego nukleotydu nikotynoamidoadeninowego, co powoduje, ze substraty,
które fizjologicznie powinny się katabolizować nie dochodzi do tego. Dochodzi do biosyntezy lipidów,
zaburzeń w tworzeniu i wydzielaniu lipoprotein i zwiększonego rozpadu tłuszczy
w tkankach obwodowych.
2. Aktywacja cyt. P-450 prowadzi do wzmożonej detoksykacji. Szczególnie przyspieszony może być
metabolizm paracetamolu
3. Podczas detoksykacji dochodzi do tworzenia RFT
4. Alkohol zaburza działanie błon i mitochondriów
5. Aldehyd octowy wywołuje peroksydację lipidów i łączenie się aldehydu z białkami co narusza szkielet
komórki
6. W zapaleniu alkoholowym często występują nacieki z neutrofili. Obserwuje się podwyższoną ilość IL-
8 co działa jak czynnik chemotaktyczny dla neutrofilii.
7. Alkohol wywołuje ataki przeciwko hepatocytom
8. Często mamy towarzyszące WZW typu C
Dodatkowo alkohol może stać się głównym źródłem kalorii w diecie, gdyż zastępuje inne składniki odżywcze
u alkusów. Mamy niedożywienie i niedobory tiaminy czy wit. B12. Towarzyszące są: zaburzenia trawienia,
przewlekłe zapalenie żołądka, trzustki czy uszkodzenie błony śluzowej.
Stłuszczenie wątroby objawia się poprzez hepatomegalię oraz niewielki wzrost bilirubiny i fosfatazy
zasadowej w surowicy krwi. Wystarczającym postępowaniem leczniczym jest często odstawienie alkoholu
i wprowadzenie odpowiedniej zbilansowanej diety. U ludzi okazjonalnie pijących alkohol występuje
niewielkie stłuszczenie. Ocenia się, ze dla rozwoju alkoholowego zapalenia wątroby potrzeba 15-20 lat
picia. U takich pacjentów objawy nasilają się po nadużyciu alkoholu. Dodatkowo: złe samopoczucie,
jadłowstręt, uczycie dyskomfortu w prawym górnym kwadrancie brzucha, wrażliwość wątroby na ucisk
i gorączka. W labo może zaobserwować hiperbilirubinemię, wzrost fosfatazy zasadowej, a także
leukocytozę (głownie neutrofile). Stężenie aminotransferazy alaninowej i asparaginowej
są podwyższone. Jeśli rzuty choroby się powtarzają to niesie to ze sobą ryzyko marskości bądź wystąpienia

219
zgonu pacjenta. Często pierwsze objawy marskości alkoholowej związane są ze skutkami nadciśnienia
wrotnego (krwawienie z żylaków przełyku). Bezpośrednimi przyczynami zgonu w skrajnej chorobie
alkoholowej i marskości są: niewydolność wątroby, wcześniej wymienione krwawienia
z żylaków przełyku, towarzyszące zakażenia-są oni pacjentami z predyspozycją ze względu na obniżoną
odporność i higienę życia, zespół wątrobowo-nerkowy czy rak watrobowokomorkowy.
2.STRŁUSZCZENIE NIEALKOHOLOWE WĄTROBY: stosunkowo często występuje, przebiega wolno,
a najważniejszą cechą jest wzrost aminotransferaz w surowicy krwi czy marskości. Jak wskazuje nazwa to
stłuszczenie nie ma związku z piciem. Obecne mieszane nacieki zapalne złożone z neutrofilii i komórek
jednojądrowych w miąższu wątroby. Dodatkowo stwierdza się destrukcję hepatocytów Jeżeli chodzi
o główną przyczynę to można tutaj powiedzieć o otyłości. Występuje u nawet 1/5 otyłych. Inna przyczyną
może być cukrzyca typu 2.
Często przebieg jest bezobjawowy, chociaż można zauważy zmęczenie, dyskomfort. Głównym badaniem jest
biopsja. Choroba rzadko postępuje w kierunku marskości.
WRODZONE WADY METABOLICZNE I CHOROBY WĄTROBY U DZIECI
Obejmuje ta grupa: hemochromatozę, chorobę Wilsona czy niedobro alfa1-sntytrypsyny.
HEMATOCHROMATOZA
Choroba dziedziczna autosomalnie recesywnie, związana z układem HLA, która charakteryzuje się
nadmiernym gromadzeniem żelaza w organizmie. Odkłada się ono przede wszystkim w narządach
miąższowych (wątroba/trzustka). Istnieją też nabyte formy hemochromatozy nazywane jako wtórnym
gromadzenie żelaza.
Całkowita pula żelaza w organizmie wynosi 2-6 g, ale tylko 0,5 g jest przechowywane w wątrobie z tego 98
% w hepatocytach. We wrodzonej hemochromatozie żelazo gromadzi się wskutek złego wchłaniania w
jelitach. Zgromadzona ilość może być większa niż 50 g, z tego 1/3 występuje we wątrobie. Pierwsze objawy
około 50/60 rż. Przeważa ta choroba u mężczyzn. Kliniczne objawy występują u nich też częściej. Jest to
związane niejako z odpornością kobiet na niedobory żelaza związane z miesiączkami. W całkowicie
rozwiniętej hemochromatozie występuje: marskość drobno guzkowa, cukrzyca czy przebarwienie skory.
Należy pamiętać , że dzienna zawartość żelaza w organizmie jest ściśle regulowana, ma żelazo utracone jest
wchłaniane w przewodzie pokarmowym, bo nie ma możliwości jego wydalenia. We wrodzonej
hemochromatozie dochodzi do gromadzenie 0,5 -1 g żelaza rocznie. Gen odpowiedzialny za rozwój
hemochromatozy ,HFE, jest zlokalizowany na krótkim ramieniu chromosomu 6 (jest to blisko kompleksu
genów HLA). Mamy dwie częste mutacje w obrębie HFE.
• Mutacja w miejscu 845, gdzie adenina jest zastąpiona guaniną, co następnie daje zamianę
dodatkowo w miejscu 282 zamianę tyrozyny na cysteinę
• Druga z nich polega na zastąpieniu guaniny na cytozynę co powoduje zamianę asparaginy na
histydynę w miejscu 63.
Objawy kliniczne we wrodzonej hemochromatozie pojawiają się, gdy żelazo wynosi więcej niż 20 g. Namiar
żelaza niezależnie od źródła wywiera toksyczny efekt na tkanki. Jest to spowodowane przez: peroksydację
lipidów, pobudzenie tworzenia kolagenu czy bezpośrednia interakcję żelaza z DNA co powoduje uszkodzenie
prowadzące do śmierci komórek lub predysponujące do taka watrobowokomórkowego.
Najczęściej przyczyną wtórego gromadzenia żelaza są anemie np. z nieefektywną erytropoezą. Nadmiar
żelaza jest związany tu po pierwsze z przetaczaniem krwi, ale i tez zwiększonym wchłanianiem.
Dodatkowo mamy tez rzadkie schorzenie tzn. hemochromatozę noworodków, która charakteryzuje się
rozwojem niewydolności wątroby u noworodków, zapoczątkowane w ciąży. Związane z ogromnym
odkładaniem żelaza w narządach miąższowych, a nie w fagocytach jednojądrowych. Ponieważ choroba
wraca i każdego noworodka niezależnie od ojca to uważa się, że mutacja musi mieć związek z genomem
mitochondrialnym.

220
Wrodzona hemochromatoza to często męska choroba, ujawniająca się przed 40 rż. Główne objawy to:
hepatomegalia, bole brzucha, przebarwienie skry, jawna glukoza, zaburzenia z czynnością serca czy
zapalenie stawów. Początkowe objawy np. u kobiety związane z zaburzeniami miesiączkowania czy utracie
popędu. Uważa się, że niedoczynność gonad jest związana z zaburzeniami prawidłowej czynności osi
podwzgórze -przysadka. Badania przesiewowe polegają na oznaczaniu poziomu ferrytyny we krwi.
Dodatkowo wskazana jest często biopsja wątroby.
CHOROBA WILSONA
Jest to choroba autosomalna recesywna związana z zaburzeniami metabolizmu miedzi, która magazynuje
się w toksycznych ilościach w wątrobie, mózgu i gałce ocznej. Gen wywołujący chorobę Wilsona pojawia
się 1:200. Częstość określa się jako 1: 30 tyś, dlatego jak widzimy występuje znacznie rzadziej niż wrodzona
hemochromatoza.
Metabolizm miedzi obejmuje:
• Wchłanianie miedzi zawartej w pokarmie (2-5 mg/dz.)
• Transport surowicy razem z albuminami
• Wychwyt przez komórki wątroby przy czym wbudowanie do alfa2-globuliny w celu utworzenia
ceruloplazminy
• Ceruloplazmina wyemitowana do krwi, gdzie stanowi 90-95 % miedzi
• Wychwyt ceruloplazminy, która pozbawiona reszt sjalowych z osocza przez wątrobę, a następnie
jej rozpad w lizosomach i wydzielenie wolnej miedzi do żółci
W tej chorobie początkowe procesy (tj. wchłanianie miedzi i jej transport do wątroby nie są zaburzone).
Jednak wchłonięta nie może dostać się do układu krążenia w formie ceruloplazminy i dlatego wydzielenie
razem z żółcią, jest znacznie zmniejszone.
Genem odpowiedzialnym za chorobę Wilsona jest gen AT7B zlokalizowany na chromosomie 13. Koduje
białko zależne od ATP, które transportuje jony metali zlokalizowane w obrębie aparatu Golgiego komórek
wątroby. Nieprawidłowe funkcjonowanie tego białka doprowadza do zaburzeń wydzielania miedzi do żółci
co prowadzi do problemów z usuwaniem miedzi z ustroju. Doprowadza to do gromadzenia się miedzi
w wątrobie i powoduje to jej toksyczne uszkodzenie przez:
• Wolne rodniki
• Wiązanie grup sulfohydrylowymi
• Przemieszczenie innych metali z metaloenzymow wątrobowych
Zwykle przed 5 rż. miedz nie związaną z ceruloplazminą zaczyna być obserwowana w krążeniu powodując
zmiany patologiczne w: nerce, kościach, stawach czy przytarczycach. Towarzyszy temu znaczna ilość miedzi
wydalania z moczem. Podstawa rozpoznania w labo jest zmniejszona ilość ceruloplazminy w surowicy krwi,
wzrost zawartości miedzi w wątrobie oraz wzmożone wydalanie miedzi
z moczem.
Klinicznie choroba choroba Wilsona ujawienia się jako ostra lub przewlekła choroba wątroby. Najczęściej
mamy objawy psychiatryczne i neurologiczne. Za rozpoznaniem choroby przemawia obecność pierścieni
Kaysera-Fleischera lub znaczący wzrost stężenia miedzi w wątrobie pacjenta z niskim stężeniem
ceruloplazminy w osoczu. Na zmniejszenie choroby ma wpływ długotrwałe podawanie związków
chelatujących Fe.

221
NIEDOBOR ALFA1-ANTYTRYPSYNY (AAT)
Dziedziczona autosomalnie recesywnie choroba z charakterystycznym obniżeniem w surowicy krwi białka,
które jest inhibitorem proteaz. Głównym zadaniem AAT jest hamowanie działania proteaz, zwłaszcza
elastazy, która jest uwalniania przez neutrofile w rozwoju zapalenia. Niedobór AAT prowadzi do rozedmy
płuc, ponieważ obserwujemy brak białka, które chroniłoby przez niszczącymi tkanki enzymami, które robią
to w sposób niekontrolowany.
AAT to niewielka glikoproteina produkowana głownie przez hepatocyty. Gen ten mieści się na chromosomie
14 i ma wiele różnych form (zjawisko polimorfizmu). Najczęściej występującym allelem jest PiM,
a prawidłowy geotyp PiMM występuje u 90 % ludzi.
U 20 % noworodków stwierdza się w rej chorobie zastój żółci. U starszych początkowo przewlekłe zapalenie
wątroby, marskość czy choroba płuc. Przebieg może być bardzo długo bezobjawowy.
ZAPALENIE WĄTROBY NOWOORDKOW
Jest to łagodny przejściowy wzrost bilirubiny niesprzężonej. Przedłużona hiperbilirubinemia z nadmiarem
bilirubiny sprzężonej określana jest jako cholestaza noworodków i zdarza się 1:250. Jej główne przyczyny
to: Zarośniecie poza wątrobowych dróg żółciowych oraz oddzielna grupa chorób znana jako zapalenie
wątroby noworodków.
Typowe objawy kliniczne to: żółtaczka oddawanie ciemnego moczu, a jasnego stolca czy hepatomegalia.
Może dochodzić też do dysfunkcji wątroby w zakresie syntez np. hipoprotrombinemia.
ZESPOŁ REYE’A
Występuje rzadko, a charakteryzuje się stłuszczeniem i encefalopatią. W tej najgorszej formie powoduje
śmierć. Występuje głownie u dzieci przed 4 rż. i typowo rozwija się 3-5 dni po zakażeniu wirusowym. Początek
choroby to głownie wymioty, drażliwość, ospałość oraz powiększenie wątroby. Stężenie bilirubiny, amoniaku
oraz aminotransferaz w surowicy jest wtedy prawidłowe. Mimo, ze większość pacjentów zdrowieje to u 1/ 4
rozwija się śpiączka , której towarzyszy wzrost wszystkich 3 powyższych parametrów krwi. Przyczynę zgonu
upatruje się w zaburzeniach neurologicznych czy niewydolności wątroby. U pacjentów mogą powstać
pochorobowe zaburzenia neurologiczne. Patogeneza jest oparta na dysfunkcji mitochondriów, która jest
samoistna bądź towarzysząca zakażeniu wirusowemu. Leczeni chorób gorączkowych aspiryną u dzieci nie
jest zalecane, bo obserwowano przypadki zespołu Reye’a spowodowane przyjmowaniem salicylanów
podczas zakażenia wirusowego.
CHOROBY WĄTROBY Z BLOKADĄ PRZEPŁYWU W DROGACH ŻÓŁCIOWYCH
1.MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA WTORNA: dochodzi do blokady poza wątrobowych dróg żółciowych prowadzi do
rozległego niszczenia miąższu wątroby. Najczęściej dochodzi do kamicy poza wątrobowych dróg żółciowych.
Może tez dojść do zarośnięcia dróg żółciowych, nowotworów złośliwych dróg żółciowych oraz głowy trzustki
lub zwężenie wskutek przebytych wcześniej operacji.
2. MARSKOŚĆ ŻÓŁCI PIERWOTNA: przewlekła, postępująca wynikająca z zastoju żółci choroba. Dochodzi do
niszczenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, mamy te zapalenie w przestrzeniach wrotnych oraz
bliznowacenie, a także ewentualną marskość i niewydolność wątroby. Zmiany pierwotne to tutaj nieropne,
ziarniniakowe zapalenie z niszczeniem średniej wielkości przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych.
Marskość rozwija się stosunkowo późno. Choroba ta występuje głownie u kobiet 20-80 rż., natomiast szczyt
to 40-50 rż. Początek nietypowy objawiający się świądem. Żółtaczka pojawia się późno, dodatkowo
nadciśnienie w żyle wrotnej i żylaki przełyku.
Zawartość fosfatazy zasadowej oraz cholesterolu w surowicy w surowicy jest prawie zawsze podwyższona,
natomiast hiperbilirubinemia jest zmianą , która występuje późno. Charakterystyczna cechą choroby jest
obecność autoprzeciwciał zwłaszcza przeciw mitochondrialnych, które wykrywa się u 90 % pacjentów. Dla
marskości tego typu bardzo charakterystyczne są przeciwciała przeciwko dehydrogenazie pirogronianowej
w mitochondrium. Oprócz tego obserwowane: zespół suchych śluzówek, twardzina, zapalenie tarczycy,
reumatoidalne zapalenie stawów czy choroba trzewna. Wiele dowodów wskazuje na mechanizm
autoimmunizacyjny jako przyczyna marskości żółciowej pierwotnej. Dochodzi do niszczenia przez limfocyty
komórek nabłonka przewodów żółciowych.
222
3.PIERWOTNE ZAPALENIE DROG ŻÓŁCIOWYCH ZE STWARDNIENIEM: Charakterystyczne zapalenie,
włóknienie i zwężenie oraz odcinkowe poszerzenie zablokowanych wewnątrzwątrobowych i poza
wątrobowych przewodów żółciowych. Widywane często z zapaleniem idiopatycznym jelit zwłaszcza we
wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. Tendencja do ujawnienia się w 30-50 rż. już po rozwinięciu się
zapalenia jelit. Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (2:1).
Początkowe objawy to: zmęczenie, świąd, żółtaczka. Głównym parametrem w labo jest podwyższone
stężenie fosfatazy zasadowej.
ZABURZENIA W KRĄŻENIU
Wpływają w znaczący sposób na czynność wątroby, gdyż bardzo duża ilość krwi przez nią przepływa.
ZABURZENIA W DOPŁYWIE KRWI DO WĄTROBY (BLOK PRZEDWĄTROBOWY)
1.ZABURZENIA NAPŁYWU KRWI TETNICĄ WĄTROBOWĄ: zawały wątroby ze względu na podwójne
unaczynienie należą do rzadkości. Przerwanie dopływu główną tętnicą wątrobową nie prowadzi do
martwicy niedokrwiennej narządu, gdyż wsteczny napływ krwi tętniczej dodatkowymi naczyniami oraz
napływ krwi żyła wrotną mogą utrzymać miąższ wątroby w stanie prawidłowym. Jednym wyjątkiem jest
zakrzepica tętnicy wątrobowej w wątrobie przeszczepionej, która prowadzi do obumarcia narządu.
Zakrzepica lub ucisk wewnątrzwątrobowej gałęzi tętnicy wątrobowej w przebiegu guzkowego zapalenia
tętnic, także zator, nowotwór lub posocznica mogą doprowadzać do zawału miąższu.
2. BLOKADA PRZEWPŁYWU ŻYŁĄ WROTNĄ: powoduje to bol brzucha, może prowadzić do wodobrzusza i
innych objawów nadciśnienia w żyle wrotnej. Może dojść przede wszystkim do pęknięcia żylaków przełyku.
Przyczynami poza wątrobowej blokady żyły wrotnej są :
• Posocznica w jamie otrzewnej (spowodowana np. poprzez ostre zapalenie uchyłków czy wyrostek
robaczkowy, może doprowadzić do zapalenia żył w krążeniu trzewnym)
• Przerzuty nowotworowe z jamy brzusznej drogą naczyń limfatycznych
• Zapalenie trzustki prowadzące do zakrzepicy żyły śledzionowej
• Zakrzepica po zabiegach chirurgicznych
W ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowej odgałęzień żyły wrotnej nie rozwija się zawał niedokrwienny.
Skutkiem natomiast jest powstanie dobrze odgraniczonego ogniska niebiesko-czerwonego. Hepatocyty
w tej sferze nie przejawiają oznak martwicy, dochodzi jedynie do ich zaniku i nasilonego przekrwienia
poszerzonych naczyń zatokowych.
3.ZABURZENIA PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ WĄTROBĘ: główna przyczyna to marskość. Ponadto może wystąpić
też w niedokrwistości sierpowato krwinkowej, gdzie w naczyniach zatokowych mamy upakowane masy
zniekształconych krwinek. Leża one wolno w przestrzeniach naczyniowych lub podlegają fagocytozie przez
komórki Browicza-Kupfera. Doprowadza to do martwicy miąższu, występująca np. w rzucawce ciążowej.
4.PRZEWLEKŁE PRZEKRWIENIE BIERNE I MARTWICA STREFY ŚRODKOWEJ: Obydwa te schorzenia są
spowodowane ogólnoustrojową niewydolnością krążenia. Prawokomorowa niewydolność serca prowadzi
zwykle do przekrwienia biernego wątroby. Wątroba lekko powiększona, o napiętej torebce, sinawo
podbarwiona z zaokrąglonymi brzegami. Widoczne też jest przekrwienie naczyń zatokowych środkowych
zrazików.
Natomiast niewydolność lewokomorowa lub wstrząs mogą prowadzić do hipoperfuzji i niedotlenienia.
Dochodzi do martwicy niedokrwiennej hepatocytów strefy środkowej zrazików. Wątroba dodatkowo może
przybierać różnobarwny, krwisty kolor. Jest to tzw. wątroba muszkatołowa.
W większości przypadków jedynym objawem klinicznym jest towarzysząca martwica środkowej części
zrazików lub przejściowy średni wzrost poziomu aminotransferaz w surowicy. Stopień zniszczenia miąższu
może być na tyle poważny, ze dochodzi do żółtaczki.

223
5.PELIOSIS HEPATIS: Dochodzi do poszerzenia naczyń zatokowych związanych z utrudnionym wypływem krwi
z wątroby. Pełna nazwa tej choroby to tzw. prosowate wylewy krwawe. Jest to zmiana rzadka
i związana najczęściej z używaniem steroidów anabolicznych , antykoncepcji doustnej czy danazolu. Może
dojść do potencjalnie zagrażającego życiu krwotokowi brzusznemu lub do niewydolności wątroby.
BLOKADA PRZEPŁYWU KRWI PRZEZ ŻYŁY WĄTROBOWE
1.ZAKRZEPICA ZYŁ WATROBOWYCH (ZESPOŁ BUDDA I CHIARIEGO): Jest to określenie do opisania ostrego
i zwykle śmiertelnego zamknięcia przez zakrzep żył wątrobowych. Charakterystyczne objawy to:
hepatomegalia, utrata masy ciała, wodobrzusze czy bole brzucha. Zakrzepica ta może być następstwem
czerwienicy prawdziwej, ciąży, połogu, nocnej napadowej hemoglobinurii, doustnej terapii antykoncepcyjnej
czy nowotworów złośliwych jamy brzusznej. Wszystkie te choroby czy działania podwyższają
prawdopodobieństwo zapadnięcia na zakrzepicę. Natomiast w nowotworach dodatkowo obserwujemy
zwolnienie przepływu krwi. Może mieć to związek z:dużymi ropniami wątroby, torbielami pasożytniczymi czy
zamknięciem światła przez zakrzepicę lub nowotworu samej żyły głównej dolnej bądź żył wątrobowych.
Śmiertelność w tym zespole w przypadku braku leczenia jest wysoka. Interwencja chirurgiczna polega na
wytworzeniu połączenia żylnego miedzy krążeniem wrotnym a układowym (dochodzi do powrotu krążenia
w układzie wrotnym).
2.CHOROBA WENOOKLUZYJNA: Opisana pierwotnie na Jamajce u osób spożywających rośliny, które
zawierają alkaloidy pirolizydynowe. Obecnie natomiast występuje u osób będących kilka tygodni po
przeszczepie szpiku. Dochodzi do rożnego stopnia obrzęku podśródbłonkowego oraz delikatna siateczka
z włókien kolagenowych powoduje nam zarastanie światła małych odgałęzień żył wątrobowych. Toksyczne
uszkodzenie śródbłonka może być spowodowana radioterapią czy chemioterapią przy leczeniu szpiku.
NOWOTWORY I ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE
Wątroba i płuca to 2 najczęściej spotykane miejsca obecności przerzutów nowotworowych. Guz pierwotny
najczęściej znajduje się w sutku, okrężnicy czy płucach. Złośliwość nowotworu ma związek z danym typem
WZW.
Guzy w obrębie wątroby charakteryzuje są się przede wszystkim uczuciem pełności i dyskomfortu
w nadbrzuszu. W rozpoznaniu ważna jest wiedza na temat chorób towarzyszących czy informacji czy guz jest
jedno czy wieloogniskowy.
NOWOTORY ŁAGODNE
Najczęściej są to naczyniaki jamiste. Mają identyczne cechy jak w innych miejscach w organizmie.
Są słabo odgraniczone zbudowane z kanałów naczyniowych, wysłane śródbłonkiem. Tworząc osobne
czerwono-niebieskie guzki zlokalizowane zaraz pod torebką wątroby. Znaczenie tych guzów jest o tyle
ważne, żeby nie mylić ich z przerzutami. Wykonana biopsja igłowa przezskórna może doprowadzić od
silnego krwawienia do jamy brzusznej.
Mogą dodatkowo również rozwijać się pojedyncze lub mnogie guzy, które zawierają hepatocyty. Nazywane
są one ogniskowym rozrostem guzkowym. Ujawniają się jako dobrze ograniczone, ale słabo otorebkowane
zmiany z centralnie położoną włóknistą blizną. Występuje ta choroba najczęściej u osób dorosłych, ale nie
niesie za sobą ryzyko zapadnięcia na nowotwór złośliwy.
1.GRUCZOLAK WATROBOWOKOMORKOWY: Łagodny nowotwór wywodzący się z hepatocytów ma
tendencję do występowania u kobiet w wieku rozrodczym, które stosują doustną antykoncepcję. Te guzy
mają tendencję do zanikania po odstawieniu tabletek. Guzy te są dobrze ograniczone, blade,
żółtawobrązowe lub żółte, mogą występować na powierzchni całej wątroby, ale głownie zaraz pod torebką.
Są ważne z 2 powodów:
• Mogą być omyłkowo wzięte za raka watrobowokomorkowego o znacznie mniej dobrym
rokowaniu
• Gruczolaki podtorebkowe obarczone ryzykiem pęknięcia zwłaszcza w ciąży (dochodzi do
stymulacji estrogenami). Może dojść do krwotoku w obrębie jamy brzusznej.

224
PIERTWOTNY RAK WĄTROBY
Większość z nich wywodzi się z hepatocytow i jest określana jako rak watrobowokomorkowy. Dodatkowo
występują dwie rzadkie formy nowotworów: wątrobiak płodowy (agresywny nowotwór z komórek
wątrobowych, występuje u dzieci) oraz mięsak naczyniowy (bardzo złośliwy). Pierwotny mięsak naczyniowy
wątroby jest guzem związanym z narażeniem na PCV czy arsen.
W rejonach o wysokiej zapadalności na częstym zjawiskiem jest stan nosicielstwa HBV nabyty najczęściej
w dzieciństwie. Na całym świecie mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Związane z zakażeniem HBV
wśród pijących czy chorujących na przewlekłe choroby wątroby. Dodatkowo ryzyko występowanie jest
wyższe u rasy czarnej.
Mimo, że pierwotnie rak wątroby może nie dawać żadnych objawów poza hepatomegalią, często występuje
tez u pacjentów z marskością. U 90 % pacjentów występuje wzrost poziomu a-fetoproteiny. Nie jest to
jednak marker swoisty.
Pierwotnie ten rak nie ma pomyślnego rokowania. Jedyna nadzieja na wyleczenie to chirurgiczne usuniecie
guzów.
DROGI ŻÓŁCIOWE
Bezpośrednią główną przyczyną schorzeń są kamienie żółciowe lub zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jest to
druga co do częstości po GERD-zie choroba układu pokarmowego.
CHOROBY PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
KAMICA PECHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Bardzo częsta choroba. Opisane zostały 2 główne typy kamic:
• Na Zachodzie głownie kamica cholesterolowa, gdzie kamienie to cholesterol w formie
krystalicznej połączony z 1 cząsteczką wody
• Drugi typ to kamica barwnikowa, głownie z soli wapniowych bilirubiny
• Aby doszło do wytracenia kamieni musza być spełnione 3 warunki:
• Żółć musi być przesycona cholesterolem
• Musza być warunki korzystne do krystalizacji
• Kryształy cholesterolu musza pozostawać w pęcherzyku żółciowym wystraczająco długo, żeby
mogło dojść do wytworzenia kamienia
Kluczową rolę odgrywa zastój żółci w pęcherzyku żółciowym. Żółć ta zostaje zagęszczona i zwiększa się także
jej wysycenie cholesterolem.
Częstość występowania kamicy wzrasta wraz z wiekiem, dodatkowo liczba zachorowań u białym kobiet
jest 2 razy wyższa niż u mężczyzn. Na rozwój kamieni ma tez wpływ estrogenów w czasie zażywania doustnej
antykoncepcji oraz w czasie ciąży. Dochodzi do zwiększonego pobierania i syntezy cholesterolu w wątrobie,
co skutkuje otyłością.
Kamienie mogą być obecne w pęcherzyku przez wiele lat zanim rozwiną nam się objawy. Dochodzi do bólu
wskutek zatkania przez drobne kamyki ujścia pęcherzyka żółciowego lub zamknięcie dróg żółciowych. Może
mieć on charakter ciągły, kolkowaty lub przerywany. Zmiany zapalne również mogą powodować bol. Do
bardziej poważnych powikłań nalezą; ropniak, przedziurawienia, przetoki, zmiany zapalne czy zapalenie
trzustki. Im kamień większy tym mniejsze prawdopodobieństwo, że zamkną one przewód pęcherzykowy lub
przewód żółciowy wspólny, natomiast im mniejsze tym chętniej zatykają i są bardziej niebezpieczne.
ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO:
Prawie zawsze są one związane z kamicą. Predysponują one do zabiegu chirurgicznego. Objawia się silnymi
bolami w obrębie brzucha, bol często promieniuje do prawej łopatki. Klasyczne objawy to gorączka,
nudności, leukocytoza czy krańcowe wyczerpanie. Obecność hiperbilirubinemii z nadmiarem bilirubiny
sprzężonej sugeruje zamkniecie przewodu żółciowego wspólnego. Prawa okolica podżebrowa jest tkliwa na
ucisk. Oprócz zapaleń pęcherzyka żółciowego spotykamy też rak pęcherzyka żółciowego, czy raka poza
wątrobowych dróg żółciowych w tym brodawki Vatera.
225
 TRZUSTKA
CZĘŚĆ ZEWNĄTRZWYDZIELNICZA TRZUSTKI

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki

METABOLICZNE MECHANICZNE NACZYNIOWE INFEKCJE

 alkoholizm  kamienie żółciowe  wstrząs  świnka
 hiperlipoproteinemia  uszkodzenia urazowe  zmiany miażdżycowo –  wirus Coxsackie
 hiperkalcemia  uszkodzenia zatorowe  Mycoplasma
 leki (np. diuretyki okołooperacyjne  guzkowe zapalenie tętnic pneumoniae
tiazydowe) (polyarteritis nodosa)

Istotą OZT jest samostrawienie miąższu trzustki przez nieodpowiednio aktywowane enzymy trzustkowe
i uszkadzająca odpowiedź komórkowa, w której biorą udział cytokiny prozapalne. Do samostrawienia
dochodzi, ponieważ proenzymy trzustkowe aktywowane są już wewnątrz komórek pęcherzykowych
(prawidłowo otoczone są błoną jako ziarna zymogenu), które następnie razem z tkanką tłuszczową
są dezintegrowane. Doprowadza to do uszkodzenia naczyń krwionośnych (ich włókien elastycznych),
powodując ich przeciekanie. Dodatkowo uruchomiona zostaje kaskada krzepnięcia, co prowadzi do
powstawania zakrzepów małych naczyń. Tak zniszczona komórka pęcherzykowa wydziela silne cytokiny,
które przyciągają neutrofile i makrofagi. Pojawia się lokalna i układowa odpowiedź zapalna, poprzez
wydzielanie np. interleukiny 1, TNF czy tlenku azotu.

Uważa się, że istnieją 2 mechanizmy wewnątrzpęcherzykowej aktywacji i zatrzymania proenzymu (zwłaszcza

trypsynogenu) :

 autoaktywacja wewnątrz ziaren zymogenu, której sprzyja niskie pH środowiska i wysokie stężenie
śródkomórkowych jonów wapnia,
 aktywacja przez katepsynę B zakłada, że ziarna zymogenu, zawierające trypsynogen, stają się
niewłaściwym celem dla lizosomów (one właśnie zawierają katepsyne B) i zamiast w świetle
dwunastnicy do aktywacji dochodzi wewnątrz pęcherzyka.

Zatkanie przewodów trzustkowych (np. przez kamienie żółciowe) uważa się za główną przyczynę OZT.
Prawidłowo, przewód żółciowy wspólny jest połączony z głównym przewodem trzustkowym. Kiedy w
miejscu wspólnego ujścia (brodawka Vatera) dojdzie do zatkania wypływu przez kamień, dochodzi do
zwiększenia ciśnienia wewnątrz przewodów trzustkowych. Stopień uszkodzenia trzustki jest proporcjonalny
do stopnia zatkania brodawki dwunastnicy. Najpierw pojawia się obrzęk śródmiąższowy, co osłabia przepływ
krwi wewnątrz narządu - jest to niedokrwienne uszkodzenie komórek pęcherzykowych.

Kolejną częstą przyczyną jest alkoholizm, jednak mechanizm jego toksycznego udziału w patogenezie OZT
nie jest do końca poznany. Twierdzi się, że alkohol uwrażliwia komórki pęcherzykowe na uszkodzenie przez
inne czynniki, a także na wzrost aktywności wydzielania enzymów i skurcz zwieracza Oddiego, co powoduje
zaostrzenie objawów choroby przewlekłej.

Główne objawy kliniczne i cechy laboratoryjne:

 bóle brzucha o różnym nasileniu, w zależności od stopnia uszkodzenia trzustki - charakterystyczna
lokalizacja w nadbrzuszu z promieniowaniem do tyłu,

226
  wstrząs - wywołany zarówno przez krwotok trzustkowy oraz przez uwalnianie bradykininy
i prostaglandyn (czynniki naczyniorozszerzające),
 podwyższenie stężenia amylazy trzustkowej w surowicy krwi przez pierwsze 12 godzin (największy
wzrost stężenia tego enzymu w porównaniu z innymi chorobami wtórnie atakującymi trzustkę);
jednoczesny wzrost stężenia lipazy trzustkowej,
 nudności, wymioty, wysoka gorączka.

Obraz mikroskopowy:
 rozległy obszar martwicy tłuszczowej,
 miejscowy wylew krwotoczny,
 ogniska martwicy widoczne również w miejscach odkładania sie tłuszczu wewnątrz jamy brzusznej
 surowiczy, mętny, brązowy płyn w jamie otrzewnowej,
 często występuje torbiel rzekoma trzustki - obudowanie przez tkankę włóknistą upłynnionych
obszarów martwicy trzustki bez nabłonkowej wyściółki.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Charakteryzuje się powtarzającymi się nawrotami nieznacznego lub umiarkowanego zapalenia

z postępującą utratą miąższu i zastępowaniem go tkanką włóknistą. Choroba ta jest zmienna w swoich
objawach i częściej dotyczy mężczyzn w średnim wieku, zwłaszcza alkoholików.

Patogeneza pozostaje niejasna. Uważa się, że dochodzi do nadmiernego wydzielania białek z komórek
pęcherzykowych przy zahamowaniu wzrostu ilości płynu sekrecyjnego, co skutkuje wytrącaniem się białek.
Białka te mieszają się z resztkami komórek, tworząc czopy wewnątrzprzewodowe - u alkoholików sa one tak
duże, że tworzą warstwowe skupiska (kamienie) zawierające strącony węglan wapnia. Następnie dochodzi
do okołozrazikowego zwłóknienia, zniekształcenia przewodów trzustkowych oraz zaburzenia wydzielania.

Jedna z hipotez potwierdzona badaniami wykazała, że za przewlekłe zapalenie trzustki może odpowiadać
mutacja genu CFTR, odpowiedzialnego za mukowiscydozę. Gen ten fizjologicznie uczestniczy w wydzielaniu
bogatego w dwuwęglany zasadowego soku trzustkowego. Osłabienie jego funkcji prowadzi do zmniejszenia
ilości płynu wewnątrz światła przewodów i obniżenia stężenia dwuwęglanów. Powoduje to zmniejszenie
rozpuszczalności wydzielanych białek, a zwiększenie gęstości i lepkości wydzieliny, która tym samym może
zatykać przewody.

Objawy kliniczne:
 często silny ból brzucha, pojawiający się okresowo, głęboko w nadbrzuszu, zwykle trwa wiele godzin,
może być opasujący albo promieniować do tyłu,
 postępująca utrata masy ciała,
 biegunka (stolce tłuszczowe), będąca wynikiem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki,
 poważne odwodnienie organizmu, lekkie zażółcenie skóry i gałek ocznych lub cukrzyca, ponieważ
uszkodzona trzustka nie wydziela insuliny.

Obraz mikroskopowy:
 trzustka jako gęstowłóknisty narząd z rozległą atrofią gruczołów zewnątrzwydzielniczych, czasem
z oszczędzeniem wysp Langerhansa,
 przewlekły naciek zapalny wokół zrazików i przewodów,
 zmiennie zatykanie przewodów trzustkowych przez czopy różnych rozmiarów.

Makroskopowo trzustka jest twarda, czasami ze skrajnie powiększonymi przewodami i widocznymi,

zwapniałymi zrostami. Dodatkowo, tak jak w przypadku OZT, mogą występować pseudotorbiele.
227
RAK TRZUSTKI
Stwierdzono, że występuje kilkakrotnie częściej u palaczy niż u osób nie palących; dotyczy głównie osób
w wieku od 60 do 80 roku życia. Rzadkie wrodzone zapalenie trzustki zwiększa ryzyko ponad
czterdziestokrotnie.
Powstaje w wyniku mutacji genów K-RAS i genu supresorowego CDKN2A.
Około 60-70% raków tego narządu wywodzi się z głowy, 5-10% z trzonu, a 10-15% z ogona. Prawie wszystkie
zmiany są gruczolakorakami, wywodzącymi się z nabłonka przewodów trzustkowych. Tworzą się ziarniste,
białoszare, twarde masy o włóknistym zrębie, które mogą wydzielać śluz. We wczesnych stadiach nowotwór
nacieka otoczenie, co prowadzi do rozprzestrzeniania się na sąsiadujące struktury.
Raki głowy trzustki - zajęty jest rejon brodawki, zamykając wypływ żółci, może wystąpić owrzodzenie guza
obejmujące śluzówkę dwunastnicy; często dochodzi do zamknięcia przewodu żółciowego wspólnego,
co skutkuje rozdęciem rozwidlenia układu przewodów drzewa żółciowego.
Raki trzonu i ogona trzustki - nie dotyczą przewodów żółciowych, więc przez pewien czas nie dają żadnych
objawów, niekiedy osiągają duże rozmiary i mogą do czasu rozpoznania osiągnąć szeroki rozsiew.
Rozprzestrzeniają się one do przestrzeni zaotrzewnowej, naciekając okoliczne nerwy, a także śledzionę,
nadnercza, kręgosłup, poprzecznicę i żołądek; wątroba jest zwykle powiększona z przerzutami, odległe
przerzuty występują zazwyczaj w płucach i kościach.
W obrazie histologicznym widoczne są nieprawidłowo wykształcone gruczoły; można w nich stwierdzić
wydzielinę śluzową lub nieśluzową, często gruczoły te są atypowe, małe, nieregularne, wyścielone
anaplastycznym, sześciennym lub cylindrycznym nabłonkiem.
Objawy kliniczne:
 ból, który pojawia sie w momencie zajęcia okolicznych nerwów, tkanek i narządów,
 żółtaczka mechaniczna, związana z rakiem głowy trzustki,
 zmiany zatorowo-zakrzepowe - wędrujące zakrzepowe zapalenie żył,

CZĘŚĆ WEWNĄTRZWYDZIELNICZA TRZUSTKI

CUKRZYCA
Jest to przewlekła grupa zaburzeń metabolizmu węglowodanów, lipidów i białek. Stan ten objawia się
hiperglikemią, na skutek częściowego lub całkowitego zahamowania uwalniania insuliny przez komórki beta
wysp Langerhansa, co przekłada się na niedostateczne zużycie cukru.
Cukrzyca dzielona jest na dwie główne kategorie - pierwotną, wywodzącą się z zaburzeń wydzielania
i działania insuliny oraz wtórną, powstającą na skutek różnych chorób, które rozlegle uszkadzają wyspy
trzustkowe (zapalenie trzustki, nowotwory, hemochromatoza, niektóre leki, endokrynopatie).
Obecnie jednak wyróżnia się dwa głowne typy cukrzycy (1 i 2), które różnią się między sobą sposobem
dziedziczenia, odpowiedzią insulinową i patogenezą.

Typ 1 (głównie 1A) Typ 2

Cechy kliniczne  prawidłowa masa ciała  otyłość
 obniżone stężenie insuliny we krwi  normalne lub obniżone stężenie insuliny
 obecne przeciwciała przeciwko we krwi
komórkom wysp  brak przeciwciał przeciwko komórkom
 częsta kwasica ketonowa wysp
 rzadka kwasica ketonowa
Genetyka  powiązanie z antygenami zgodności  brak powiązania z antygenami zgodności
tkankowej (HLA) tkankowej (HLA)

228
 Patogeneza  autoimmunizacja  insulinooporność
 mechanizmy immunopatologiczne
 ciężki niedobór insuliny  względny niedobór insuliny
Komórki wysp  wczesny naciek limfatyczny wysp  brak nacieku limfatycznego wysp
 wyraźna atrofia i włóknienie  ogniskowa atrofia i złogi amyloidu
 znaczne zmniejszenie liczby  umiarkowany zanik komórek beta
komórek beta

Kryteria laboratoryjnego stwierdzenia cukrzycy:

 stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej o wartości równej lub większej niż 126 mg/dL przy więcej niż
jednej próbie tolerancji glukozy po całonocnym głodzeniu,
 kliniczne objawy cukrzycy i losowo mierzone stężenie glukozy 200 mg/dL lub wyższe,
 utrzymujące się przez 2 godziny stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej 200 mg/dL lub wyższe po
podaniu 75 g glukozy.

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 1

PODATNOŚĆ URAZ ŚRODOWISKOWY ATAK IMMUNOLOGICZNY

GENETYCZNA

GENY ZWIĄZANE Z INFEKCJA WIRUSOWA - COXSACKIE B,  ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA

HLA I INNYMI ŚWINKA, ODRA, RÓŻYCZKA, SKIEROWANA PRZECIWKO
GENETYCZNYMI MONONUKLEOZA ZAKAŹNA - MIMIKRA PRAWIDŁOWYM KOMÓRKOM BETA
LOCI MOLEKULARNA - BIAŁKA WIRUSA  ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA
UPODABNIAJĄ SIĘ DO KOMÓREK BETA SKIEROWANA PRZECIWKO
USZKODZONYM KOMÓRKOM BETA
USZKODZENIE KOMÓREK BETA ZNISZCZENIE KOMÓREK BETA

PATOGENEZA CUKRZYCY TYPU 2

PREDYSPOZYCJE PIERWOTNY DEFEKT HIPERGLIKEMIA OPORNOŚĆ TKANEK ŚRODOWISKO
GENETYCZNE KOMÓREK BETA OBWODOWYCH NA INSULINĘ

LICZNE DEFEKTY ZABURZENIA WYCZERPANIE NIEODPOWIEDNIE ZUŻYCIE OTYŁOŚĆ

GENETYCZNE WYDZIELANIA KOMÓREK GLUKOZY
INSULINY BETA

PATOGENEZA POWIKŁAŃ CUKRZYCY

Śmiertelność związana z długotrwałą cukrzycą jest wynikiem powikłań takich jak mikroangiopatia,
retinopatia, neuropatia, nefropatia i przyspieszona miażdżyca.

 GLIKACJA - to proces, w którym glukoza nieenzymatycznie łączy się z grupami aminowymi białek.
Jej stopień zależy od poziomu glukozy we krwi. Produkty wczesnej glikacji kolagenu i innych
długotrwałych białek w tkance zrębowej i ścianach naczyń krwionośnych tworzą później
nieodwracalne produkty końcowe glikacji (age) w wyniku serii przemian. Age akumulują się w
ścianach naczyń, mają wiele chemicznych i biologicznych właściwości, które mogą być patogenne.

229
 Age wiążą się z receptorami wielu typów komórek - śródbłonka, monocytów, makrofagów,
monocytów czy limfocytów. Połączenie się z receptorem stymuluje odpowiedź biologiczną - migrację
monocytów, uwolnienie cytokin i czynników wzrostu z makrofagów, wzrost przepuszczalności
śródbłonka naczyniowego, zwiększenie proliferacji fibroblastów i komórek mięśni gładkich, syntezę
macierzy zewnątrzkomórkowej.
 WEWNĄTRZKOMÓRKOWA HIPERGLIKEMIA Z ZABURZENIAMI SZLAKÓW ALKOHOLU
POLIHYDROKSYLOWEGO - w niektórych tkankach, takich jak soczewka, nerka, nerwy i naczynia
krwionośne, gdzie insulina nie jest wykorzystywana do transportu glukozy, hiperglikemia prowadzi
do wzrostu stężenia wewnątrzkomórkowej glukozy. Glukoza ta jest następnie redukowana do
sorbitolu i ewentualnie fruktozy. Akumulacja tych dwóch ostatnich substancji prowadzi do wzrostu
wewątrzkomórkowej osmolarności, chłonięcia wody i w konsekwencji do uszkodzenia komórek.
W soczewce dochodzi do obrzęku i zmętnienia. Akumulacja sorbitolu uszkadza także pompę jonową
i powoduje uszkodzenie komórek Schwanna i pericytów w kapilarach siatkówki, prowadząc do
neuropatii obwodowej i mikrotętniaków siatkówki.
 PRZYSPIESZONA MIAŻDŻYCA - jest to proces wieloczynnikowy. Pojawiają się jakościowe zmiany
w lipoproteinach osocza, powstałe na skutek glikacji, które wpływają na powstawanie złogów
tkankowych. We krwi pacjentów z cukrzycą typu 2 stwierdza się niskie stężenie HDL, które
zabezpiecza przed miażdżycą. Ponadto duża część pacjentów z cukrzycą ma nadciśnienie,
co zwiększa ryzyko miażdżycy.

CECHY KLINICZNE

CUKRZYCA TYPU 1 CUKRZYCA TYPU 2

 objawia się poliurią, polidypsją, polifagią,
utratą masy ciała i kwasicą ketonową
 spadek przyswajania glukozy w mięśniach
i tkance tłuszczowej, glikogenoliza,
 cukromocz, który powoduje osmotyczną
diurezę, a w konsekwencji utratę wody i
elektrolitów
 także wielomocz i polidypsja, ale często brak
objawów,
 osłabienie, utrata masy ciała,
 hiperosmolarna nieketonowa śpiączka,
spowodowana ciężkim odwodnieniem, które
utrzymuje się dzięki hiperglikemicznej
diurezie, która utrzymuje się przez niepicie
wystarczających ilości wody

MORFOLOGIA CUKRZYCY

 zmiany w trzustce są zmienne i rzadko mają wartość diagnostyczną,

 wyraźne zmiany są częściej związane z cukrzycą typu 1 niż 2,
 zmniejszenie liczby i wielkości wysp występuje częściej w cukrzycy typu 1; większość wysp jest mała,
trudna do odnalezienia,
 naciek wysp przez leukocyty - głównie limfocyty T - jego rozmieszczenie może byc niejednorodne,
w cukrzycy niemowląt obecny bywa naciek z eozynofili,
 utrata ziarnistości komórek beta, co widoczne jest w mikroskopie elektronowym - odzwierciedla
to zmniejszone magazynowanie insuliny,
 zastępowanie wysp Langerhansa amyloidem w cukrzycy typu 2 - widoczne jako złogi bezpostaciowej,
różowej substancji w obrębie i wokół kapilar oraz pomiędzy komórkami; komórki wysp mogą zostać
zatarte, obserwuje się też włóknienie,
 wzrost liczby i powiększenie wysp jest szczególnie charakterystyczne dla noworodków bez cukrzycy
od matek z cukrzycą - płodowy przerost wysp jest odpowiedzią na hiperglikemię matki.

230
INSULINOMA
Jest to nowotwór, który nadmiernie wydziela insulinę, więc może prowadzić do hipoglikemii. Pacjenci z tymi
guzami prezentują objawy neuropsychiatryczne - nadmierna nerwowość, dezorientacja, otępienie. Ataki
hipoglikemii są poprzedzone głodzeniem lub ćwiczeniami fizycznymi i natychmiast łagodzone po podaniu
glukozy/spożyciu pokarmu.

W obrazie histologicznym insulinoma to guzy łagodne, głównie pojedyncze, czasem mnogie lub ektopowe
w stosunku do trzustki. Są rozpoznawane na podstawie miejscowej inwazji i odległych przerzutów.
Odosobnione guzy są często małe, otoczone torebką, blade lub czerwonobrązowe. Wyglądają podobnie jak
duże wyspy z regularnymi pasmami i normalnym ułożeniem. Insulina może być zlokalizowana w komórkach
guza za pomocą badań immunohistochemicznych. Nowotworowe komórki beta w obrazie mikroskopu
elektronowego wykazują swoiste ziarnistości z wielokątnymi kryształami.

GASTRINOMA - ZESPÓŁ ZOLLINGERA - ELLISONA

To guzy, które nadmiernie wydzielaja gastrynę w trzustce, ale też tkankach okołotrzustkowych
i dwunastnicy. Prowadzi to do stymulacji skrajnego wydzielania soku żołądkowego, co skutkuje pojawieniem
się wrzodów trawiennych. Powstające wrzody żołądka i dwunastnicy są zwykle oporne na stosowane
leczenie i często występują w nietypowej lokalizacji, np. w jelicie cienkim. Głównym objawem pacjentów jest
biegunka.

Nowotwór ten cechuje się miejscową inwazją i szybkimi przerzutami. W niektórych przypadkach mnogie guzy
produkujące gastrynę są stwierdzane u pacjentów, którzy mają inne nowotwory dokrewne, zaliczane do
zespołu MEN 1 ( zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1. Podobnie jak insulinoma
guzy te są łagodne i rzadko wykazują wyraźne cechy anaplazji.

GLUKAGONOMA
Rzadki nowotwór wywodzący się z komórek alfa trzustki, które w nadmiarze wydzielaja glukagon.
Glukagonoma jest najczęściej pojedynczym, litym, dużym (> 3 cm) guzem złośliwym cechującym się
powolnym wzrostem. Lokalizuje się zwykle w ogonie trzustki, poza trzustką występuje rzadko. Przerzuty
w większości przypadków stwierdza się w wątrobie i okolicznych węzłach chłonnych.

Skutkiem nadmiernego wydzielania glukagonu przez guz może być:

 cukrzyca o łagodnym przebiegu,
 spadek masy ciała,
 niedokrwistość normobarwliwa,
 zmiany skórno-śluzówkowe o charakterze wędrującego rumienia martwiczego.
Mniej typowe objawy guza trzustki to:
 zakrzepica żylna i zatorowość płucna,
 stany psychozy i depresji,
 hipoalbuminemia,
 niedobór aminokwasów,
 hipocholesterolemia.

231
 ŻEŃSKI UKŁAD PŁCIOWY I PIERŚ
SROM
W obrębie sromu obserwujemy rzadko występujące raki, jednak najczęściej występują różnorakie zapalenia,
które raczej nie zagrażają życiu, ale powodują dyskomfort.
ZAPALENIE SROMU
Skóra sromu jest wilgotna, owłosiona i delikatna, dlatego też podatna na inwazję bakterii, które powodują
zapalenia i zmiany dermatologiczne. Świąd /pruritus/, tarcie i drapanie nasilają objawy. Wiele czynników
zakażeń przenoszone płciowo: HPV (wirus brodawczaka ludzkiego)-powoduje kłykciny kończyste
i nowotwory wewnątrznabłonkowe, HSV (opryszczka genitalna)-daje wykwity pęcherzykowe, ropne
zakażenia gonokokowe pochwy i sromu, kiła ze stwardnieniem pierwotnym w miejscu wniknięcia krętków
i drożdżaków
NIENOWOTWOROWE ZABURZENIA NABŁONKOWE (NNED, dawniej dystrofie)
Może dochodzić do zaniku lub pogrubienia z rozrostem. Mamy dwie formy NNED: liszaj twardzinowy i liszaj
twardy przewlekły. Obie formy mogą istnieć u tej samej pacjentki w różnych obszarach. Widocznie jako
białawe obszary pozbawione barwnika tzw. leukoplakia. Podobne białe plamy w : bielactwie, dermatozie-
łuszczyca czy liszaj płaski, rakach przedinwazyjnych, chorobie Pageta oraz raku inwazyjnym. Badamy poprzez
biopsję czy mikroskop.
1.LISZAJ TWARDZINOWY: charakterystyczny cienki i zaniknięty naskórek (tzw. nóżki korzonkowe)
z nadmiernym rogowaceniem, włóknienie skory i jednojądrowe komórki zapalne naciekające około naczyń.
Makroskopowo jako obraz plam i grudek z tendencją do zlewania i poszerzania się. Powierzchnia cienka,
pergaminowa. W momencie objęcia wewnętrznych partii sromu dochodzi czasem do zaniku warg
i zwężenia przedsionka pochwy. Występuje w każdym wieku, ale szczególnie po menopauzie.
Bardzo prawdopodobna przyczyna to działanie autoimmunologiczne (obserwacja pobudzonych
limfocytów T w pod nabłonkowym nacieku zapalnym). U ok. 1-4 % kobiet może prowadzić do nowotworu.
2.LISZAJ PROSTY PRZEWLEKŁY: (dawniej dystrofia rozrostowa): silnie pogrubiony nabłonek z obszarami
rogowacenia, makroskopowo jako rogowacenie białe. Dochodzi do wzrostu aktywności mitotycznej
w komórkach podstawnych i kolczystych. Czasem naciek leukocytarny obfity. Zwykle nie prowadzi do raka,
ale często stwierdzany w sąsiedztwie ogniska raka sromu.
NOWOTWORY
1.KŁYKCINY I NISKIEGO STOPNIA NOWOTWORZENIE SROMU (WEWNATRZNABŁONKOWE)-VIN I: kłykciny to
głównie wykwity w okolicy odbytu i narządów płciowych, lecz w okolicy sromy mają największe rozmiary.
Wyróżniamy kłykciny płaskie i kończyste. Te pierwsze są płaskie wilgotne, widocznie w kile 2-rzędowej
i dziś rzadko stwierdzane. Te drugie są wykwitami brodawkowymi i wyraźnie wyniosłe. Są barwy czerwono-
różowo-brązowej. Ważna jest obecność około jądrowej cytoplazmatycznej wakuolizacji. Takie komórki są
znamiennie dla infekcji HPV (silnie związane z dwoma typami: HPV6/HPV11), które są przyczyną brodawek
pospolitych. Infekcja HPV przenoszona drogą płciową. Zmiany mogą występować też u mężczyzn na prąciu
czy wokół odbytu.
2.WYSOKIEGO STOPNIA NOWOTWORZENIE SROMU (WEWNATRZNABŁONKOWE)-VIN II I VIN III ORAZ RAK
SROMU: rak sromu stanowi ok. 3% wszystkich nowotworów złośliwych narządów płciowych u kobiet
i stwierdzany głownie po 60 rż. Prawie 90 % raków to raki płaskonabłonkowe. Mogą występować też:
gruczolakoraki, czerniaki złośliwe czy raki płaskonabłonkowe. Mamy 2 rożne biologiczne postacie raka
sromu.

240
 • Częstsza u młodych kobiet, głównie palących papierosy, HPV16 stanowi nam główny czynnik
przedinwazyjny. Często dochodzi do poprzedzenia przez nieinwazyjny rak nabłonkowy (VIN).
Przejście w rak inwazyjny jest też uwarunkowane genetycznie, immunologiczne lub poprzez
warunki środowiskowe np. palenie papierosów.
• Rzadsza u kobiet w podeszłym wieku , nie ma tutaj infekcji HPV, a rak sromu jest poprzedzony
występowaniem nienowotworowych zmian nabłonkowych zwłaszcza: liszaja twardzinowego lub
liszaja przewlekłego prostego.
3.POZASUTKOWA POSTAĆ CHOROBY PAGETA: choroba sromu podobnie jak choroba Pageta piersi, jest
odmianą wewnątrznabłonkowego raka. Charakterystyczne rozproszone, pojedyncze komórki lub drobne
gniazda komórek rakowych. W wielu przypadkach towarzyszą im pod nabłonkowe lub podśluzowe małe
nowotwory wywodzące się z przydanki. Zmiany te występują głownie na wargach sromowych. Czerwone,
pokryte strupami. Jeśli komórki Pageta obecne są tylko w nabłonku mogą trwać przez lata bez inwazji
pościeliska.
4.CZERNIAK ZŁOŚLIWY SROMU: Bardzo agresywny nowotwór stanowiący 3-5% nowotworów.
We wczesnym stadium komórki rakowe jedynie w obrębie naskórka (imitują nam chorobę Pageta).
W przeciwieństwie do komórek Pageta komórki nowotworowe nie mają otoczki mukopolisacharydowej.
Mają zdolność głębokiego naciekania, ale jego zakres jest trudny do przewidzenia co powoduje dużą
zjadliwość tego nowotworu.

POCHWA
U dorosłych to rzadkie siedlisko chorób. Często zajęta wtórnie w wyniku nowotworów czy zakażeń
pierwotnie pochodzących w bliskim sąsiedztwie (szyjka macicy, srom, pęcherz moczowy, odbytnica). Rzadko
stwierdzane mamy wrodzone anomalie pochwy np. brak, obecność przegrody częściowej lub całkowitej czy
wrodzone torbiele wywodzące się z tkanek zarodkowych (np. torbiel Gartnera).
ZAPALENIA POCHWY
Jest to dość częste schorzenie, zwykle szybko przemijające. Powoduje powstanie upławów. Wywołane przez
bakterie, wirusy bądź grzyby. Głównie występuje u pacjentek z : cukrzycą, po antybiotykoterapii, po
poronieniu czy porodzie, u kobiet starszych z osłabioną odpornością czy u pacjentek z zespołem niedoboru
odporności. U dorosłych pierwotne zakażenia rzeżączkowe to rzadkość, jednak rzeżączka może wystąpić u
noworodka, gdy matka była chora. Ważnymi patogenami są także : Candida albicans czy Trichomonas
vaginalis. Moniliaza, czyli zakażenie drożdzakowe to białe grudkowate upławy. Obecność grzyba Candida
stwierdza się u 5% zdrowych kobiet, dlatego zakażenie jest związane
z osłabieniem odporności bądź kontaktem z nową oporną formą grzyba.
Trichomonas vaginalis powoduje natomiast obfite, wodniste, zielonkawo-szarawe upławy. W pobranym
świeżym materiale możemy z łatwością zaobserwować pasożyty.. Reakcja zapalna ograniczona do błony
śluzowej bez dalszego jej szerzenia się.
WEWNATRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE W POCHWIE I RAK PŁASKONABŁONKOWY POCHWY
Zmiany nabłonkowe są rzadkie, głownie po 60 rż. Towarzyszy mu wcześnie występujący bądź współistniejący
rak sromu czy szyjki macicy. Nie wiadomo czy HPV jest czynnikiem chorobotwórczym, ale współistnienie
innych nowotworów wskazuje na prawdopodobny czynnik wirusowy.
Ważny jest szczególnie jasnokomórkowy rak gruczołowy pochwy u dziewczynek, których matki
przyjmowały podczas ciąży dietylstylbestrol. Nowotwór ten czasem pojawia się w wieku 30/40 lat.
W około 1/3 przypadków jest to nowotwór szyjki. Widoczne objawy to małe, gruczołów lub mikro
torbielowate zmiany na śluzowce pochwy: gruczolistość pochwowa. Są to łagodne zmiany: czerwone
i ziarniste. W ich obrębie może rozwinąć się rzadki jasnokomórkowy rak gruczołowy.

241
MIĘSAK GRONIASTY (mięsak zarodkowy prążkowokomórkowy)
Tworzący miękkie masy o charakterze polipu, jest rzadkim typem nowotworu złośliwego pochwy.
Stwierdzany u niemowląt i małych dzieci do 5 rż. Może wystąpić też w pęcherzu moczowym bądź drogach
żółciowych.

SZYJKA MACICY
Stanowi barierę zabezpieczającą przed drobnoustrojami, powietrzem, chroni florę bakteryjną, ale też
pozwala odprowadzać wydzielinę miesiączkową podczas okresu. Musi dodatkowo amortyzować lekkie
uderzenie podczas stosunku i szybko regenerować się po urazie jakim jest poród. Jest to częste siedlisko
chorób, ale często są to jedynie stany zapalne, ale to też miejsce najczęstszego występowania raka
płaskonabłonkowego u kobiet.
ZAPALENIE SZYJKI MACICY
W trakcie rozwoju nabłonek wydzielający śluz łączy się z nabłonkiem paraeidermoidalnym pokrywającym
część pochwową co sprawia, że cała część, która jest narażona jest pokryta nabłonkiem wielowarstwowym
płaskim. Obecny jest też nabłonek endocerwikalny, który z czasem u młodych kobiet przemieszcza się na
teren tarczy szyjki macicy, poza ujście kanału. W takim stanie linia, która łączy oba nabłonki jest
umiejscowiona poniżej linii ujścia zewnętrznego kanału szyjki. Taki przemieszczony nabłonek na tarcze może
być zaczerwieniony i wilgotny i jest to fizjologiczna zmiana u młodych kobiet. Teren zachodzenia procesu to
tzw. strefa przejściowa. (polecam dokładnie się wczytać o co chodzi-str.785)
Zapaleniom szyjki macicy towarzyszą śluzowo-ropne upławy i są to dość częste dolegliwości. Poprzez
badanie cytologiczne wykazujemy obecność leukocytów oraz płatów komórek nabłonka z atypią
spowodowaną przez zapalenie, a także mikroflorę. Mamy podział zapaleń na zakaźne i niezakaźne (trudno je
rozróżnić). Szczepy wstępujące możemy znaleźć: baterie tlenowe i beztlenowe, paciorkowce, gronkowce,
enterokoki, E. coli, Ch. trachomatis, U. urealitycum, T. vaginalis. Wiele z nich przenoszone drogą płciową,
dlatego zapalenia te możemy sklasyfikować jako choroby weneryczne. Głównym patogenem jest Ch.
trachomatis (40 % przypadków). Zakażenie poprzez HPV zasługują na uwagę, gdyż mogą być przekazane
noworodkowi podczas porodu naturalnego co może prowadzić do ciężkiego zakażenia układowego.
Na zapalenie zwraca się uwagę podczas badania rutynowego bądź przy upławach.
NOWOTWORY SZYJKI MACICY
Jedna z nieczęstych chorób wśród kobiet w krajach rozwijających się . Większość, a bardzo prawdopodobne,
że wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe wywodzą się ze zmian poprzedzających
w obrębie nabłonka zwanych CIN. Jednak nie wszystkie CIN mają zdolność do przechodzenia w inwazyjne
raki.
1.WEWNATRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE SZYJKOWE (CIN), PŁASKNABŁONKOWA ZMIANA
WEWNATRZNABŁONKA (SIL): badanie cytologiczne tutaj bardzo pomocne, bo może wykryć CIN i SIL na długo
przed jakimikolwiek zmianami makroskopowymi. Zmiany te mogą wyprzedzać widoczne objawy na 20 lat.
Zmiany przed rakowe CIN mogą przechodzić w wysokiego stopnia i niskiego stopnia nigdy nie
przeistaczając się w raka płaskonabłonkowego. Wraz ze wzrostem progresji CIN mamy większe
prawdopodobieństwo progresji, ale nigdy nie jest to 100 %.
Szczyt występowania CIN przypada na 30 rż., natomiast raka inwazyjnego na 45 rż. Do czynników ryzyka
należą:
• Wczesny wiek utraty dziewictwa
• Liczni partnerzy seksualni
• Przetrwałą infekcja z wykazaną obecnością HPV
• Liczne ciąże
• Przekazanie wirusa HPV drogą płciową
242
HPV jest wykrywany w prawie 90 % przypadków w stanach przedrakowych i raka inwazyjnego, dodatkowo
są to typy wysokiego ryzyka np. 16,18,33. Przeciwnie, bo w kłykcinach wykrywane są typy niskiego ryzyka
np. 6,11,42. W szczepach o niskim ryzyku DNA wirusa nie integruje z genomem gospodarza,
w przeciwieństwie do szczepów wysokiego ryzyka, które to robią i dokonują blokowanie białek
supresorowych nowotworu i dokonują nadmiernej aktywacji np. cykliny E, która wzmaga nadmierną
proliferację. Zatem główna konkluzja pokazuje, ze wiele kobiet może być nosicielkami HPV, ale nie u
wszystkich wystąpi nam zmiana nowotworowa. Dobrze poznane czynniki środowiskowe to: palenie
papierosów czy endogenny brak odporności. Dodatkowo występowanie raka przedinwazyjnego jest 5x
wyższe u kobiet z HIV.
2.RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY: 70-95 % wszystkich tych raków to rak płaskonabłonkowy, który z reguły
rozwija się z CIN. Pozostałe raki to gruczolakorak czy raki mieszane. Zmiany nabłonkowe głownie widoczne
u młodych kobiet, szczyt wstępowania ok. 45 rż., czyli 10-15 lat po wykryciu pierwszych zmian CIN. Leczenie
polega głownie na monitorowaniu tych zmian, badanie cytologiczne czy biopsje.
Rak szyjki macicy jest opisywany na podstawie stopni: 1-3 (zależne od stopnia dojrzałości komórek) i 1-4
(zależne od rozległości zmian).
Dzięki wprowadzeniu rutynowych badan cytologicznych coraz więcej raków szyjki macicy jest diagnozowana
w stadium początkowym. Jako, że nowotwór nie przebiega objawowo należy zwracać uwagę na poza
miesiączkowe krwawienia, upławy, bolesność w czasie stosunków czy zaburzenia oddawania moczu.
3. POLIPY WEWNĄTRZSZYJKOWE: są to niewielkich rozmiarów zmiany pochodzenia zapalnego o gładkiej
połyskującej powierzchni. Oblepione są poprzez śluz. Mogą czasem krwawić, dlatego zwracają uwagę, ale
nie stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym.

TRZON MACICY
Trzon macicy z endometrium jest to główne miejsce zmian chorobowych. Są to często choroby przewlekłe,
nawracające i wyniszczające.
ZAPALENIE ENDOMETRIUM
Endometrium jest stosunkowo odporne na zakażenia. Reakcje ostre pojawiają się dość często po porodach
czy poronieniach (głownie zapalenia bakteryjne), gdy resztki łożyska stanowią dobrą pożywkę dla
patogenów. Dodatkowo predysponuje niekompletne usunięcie resztki jaja płodowego czy łożyska.
Odpowiedz zapalna dominuje w obrębie tkanki zrębowej. Zapalenia przewlekłe pojawiają się natomiast:
 W przewlekłym rzeżączkowym zapaleniu miednicy mniejszej
 W rozsiewie krwiopochodnym gruźlicy
 Po porodzie/ poronieniu
 U stosujących domaciczne wkładki antykoncepcyjne
 Rzadko w wyniku zapalenia samoistnego
Histologiczne zapalenie objawia się poprzez nieregularną proliferację gruczołów endometrium i obecnością
w podścielisku typowych komórek zapalnych: plazmocytów, makrofagów, limfocytów.

ENDOMETRIOZA WEWNĘTRZNA
Oznacza bezpośrednie wrastanie warstwy podstawnej błony śluzowej w głąb mięśnia macicy. Dochodzi do
wrastania głęboko w mięsie macicy pomiędzy wiązki mięśnia gładkiego. Ściana trzonu macicy zwykle ulega
pogrubieniu z powodu obecności tkani endometrialnej oraz odczynowego przerostu mięśni. Dochodzi do
cyklicznych krwawień do penetrujących w ścianę gniazd endometrium doprowadza do pigmentacji, ale jest
to stosunków rzadkie, gdyż warstwa podstawna błony śluzowej endometrium, która wrasta w ścianę jest
funkcjonalnie nieczynna i nie wykazuje zmian stymulowanych hormonalnie. Obserwowane objawy to: obfite
i wydłużone krwawienie miesiączkowe, bolesne miesiączkowanie, bóle w obrębie miednicy mniejszej
pojawiające się przed miesiączką.
243
GRUCZOLISTOŚĆ
Jest to częsta przyczyna niepłodności, bolesnego miesiączkowanie i bólów w miednicy mniejszej.
Gruczolistość to występowanie ognisk czynniej tkanki endometrialnej poza prawidłową lokalizacją.
Wyjątkowo w przypadku endometriozy odległej zajęte są węzły chłonne, płuca, serce czy kości. Mamy trzy
teorie występowania tych zmian:
• Sugeruje wstępowanie ognisk ze względu na wsteczny wypływ (refluks) krwi miesiączkowej przez
jajowody do jamy otrzewnej i następowa implantację endometrium w dowolnym miejscu miednicy
mniejszej
• Możliwość różnicowania się komórek pierwotnej jamy ciała w kierunku komórek endometrium
• Szerzenie się gruczolistości poprzez krew i limfę
Kliniczne objawy zalezą od miejsca, gdzie są obecne zmiany. Dochodzi często do bliznowacenia jajowodów
i jajników co daje dyskomfort, bole brzucha i niepłodność. Bol podczas defekacji może wskazywać
na zajęcie ścinany odbytnicy. W prawie wszystkich przypadkach gruczolistości występują obfite, bolesne
miesiączki i bóle w obrębie miednicy mniejszej w konsekwencji krwawienia wewnątrz miednicznego
i zrostów około macicznych.
DYSFUNKCONALNE KRWAWIENIA Z MACICY I ROZROSTY ENDOMETRIUM
Często diagnozowane w wyniku obfitych, wydłużających się czy bolesnych krwawień miesiączkowych.
Dodatkowo wskazówką mogą być nieregularne krwawienia czy krwawienia z obrębu jajników. Częstymi
przyczynami są : polipy trzonu macicy, mięśniaki, raki trzonu czy raki szyjki macicy.
1.DYSFUNKCJONALNE KRWAWIENIA Z MACICY: są to krwawienia nieprawidłowe bez wyraźnie ustalonej
przyczyny. Często takie problemy związane są z wiekiem pacjentki. Możemy powiedzieć o 4 głównych
powodach:
• Zaburzenia owulacji: cykle bezowulacyjne często zdarzają się zaraz po rozpoczęciu miesiączkowanie i
w momencie bliskiego nadejścia menopauzy. Do ich przyczyn zaliczamy: problemy
w działaniu osi podwzgórze-przysadka, problemy z gospodarką hormonalną tarczycy czy nadnerczy,
nadprodukcja estrogenu, problemy z wagą, stres czy choroby wyniszczające. Często przyczyny nie
da się ustalić jednoznacznie, jednak wszystko jest zależne od nadmiaru estrogenu w proporcji do
progesteronu. Wtedy endometrium wchodzi w fazę proliferacyjną, po której jednak nie zachodzi
prawidłowa faza sekrecyjna. Dochodzi do rozwijania łagodnych zmian torbielowatych. Endometrium,
które jest słabo jest wspierane przez hormony zapada się, tętnice spiralne pękają
i dochodzi do krwawienia.
• Zaburzenia fazy lutealnej: jest związane z dysfunkcją ciałka żółtego (zaburzenia jego dojrzewania
bądź przedwczesna atrofia). Doprowadza to do niedoboru progesteronu. Dochodzi do opóźnienia
w działaniu wydzielniczym endometrium.
• Krwawienia spowodowane antykoncepcją: te starsze środki antykoncepcyjne zawierają syntetyczne
estrogeny i progesteron. Właśnie takie leki indukują odpowiedz także ze strony endometrium.
Odpowiedzią jest nieprawidłowa postać gruczołów i podścieliska. Leki antykoncepcyjne nowszej
generacji nie powodują tego typu zaburzeń.
• Choroby błony śluzowej i mięśniowej trzonu macicy: obejmują przewlekłe zapalenie endometrium,
polipy trzonu macicy i mięśniaki w warstwie podśluzówkowej.
2. ROZROST ENDOMETRIUM: w momencie, kiedy nieprawidłowy stosunek estrogenu do progesteronu
będzie się utrzymywał to dochodzi do przerostu endometrium: od zwykłego do atypowego. Z czasem
rozrost może przekształcić się w raka endometrium (wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia gruczolaka
endometrium do 20-25 %). Rozrost skutkuje krwawieniami.

244
NOWOTWORY BŁONY ŚLUZOWEJ I MIĘŚNIA TRZONU MACICY
Najczęściej są to: polipy endometrium, mięśniaki i raki endometrium. Rzadko zdarzają się też nowotwory
mezodermalne jak np. mięśniak podścieliskowy. Pierwszym objawem jest często krwawienie z pochwy.
1.POLIPY ENDOMETRIUM: mają postać osadzonych na szerokiej podstawie (zwykle półkolisty) zmian od 0,5-
3 cm. Większe zmiany mogą sterczeć z endometrium do jamy macicy. Są pokryte nabłonkiem walcowatym.
Zauważono, że komórki podścieliskowe w większości polipów mają charakter monoklonalny i zawierają
mutację w chromosomie 6 (6p21). Potwierdza to, iż komórki podścieliskowe to komórki nowotworowe
polipów. Najczęściej stwierdza się je u kobiet po okresie menopauzy. Doprowadzają do nieprawidłowego
krwawienia z macicy.
2.MIĘŚNIAKI I MIĘSAKI TRZONU MACICY: Są to łagodne guzy wywodzące się z mięśni gładkich (tzw. mięśniaki
gładko komórkowe). Częściej jednak nazywamy je włóknikami (bo są twarde). Najpospolitsze łagodne
nowotwory u kobiet i stwierdza się je u 30-50% kobiet w okresie dojrzałości. Wyraźne uwarunkowanie
genetyczne, bo częściej u rasy czarnej niż białej. Ich wzrost stymulowany poprzez: estrogeny, doustne
środki antykoncepcyjne. Ich cechą charakterystyczna jest kurczenie i zmniejszanie po menopauzie. Maja
charakter monoklonalny (u ok. 40 % z nich stwierdza się nieprawidłowości chromosomalne).
Mięśniaki gładko komórkowe mogą rozwijać się całkowicie bezobjawowo i być rozpoznane na podstawie
badania rutynowego. Częsty objaw to nadmierne krwawienie miesiączkowe. Większe zmiany mogą być
wymacane przez chorą kobietę samodzielnie lub powodować uczucie zalegania w miednicy. Rzadko są
złośliwe.
Mięsaki gładko komórkowe są prawie zawsze guzami pojedynczymi w przeciwieństwie do mięśniaków, które
zazwyczaj są mnogie. Często dają wznowy po usunięciu i liczne przerzuty. Te mniej zróżnicowane są mniej
groźne od tych bardziej.
3. RAK TRZONU MACICY jest chorobą okresu po menopauzalnego, najczęściej pomiędzy 55-65 rż. Typowe
czynniki ryzyka to:
• Otyłość i wzrost syntezy estrogenów w obrębie tkanki tłuszczowej
• Cukrzyca
• Nadciśnienie
• Niepłodność
Głowna przyczyna to wzmożona stymulacja estrogenowa (np. w wyniku terapii hormonalnej). Wiele
czynników to te same co przy rozroście macicy, a rak trzonu macicy jest często następstwem rozrostu
endometrium. Inna jego nazwa to rak endometrialny, gdyż jest podobny do prawidłowych gruczołów
endometrium. Często rakowi trzonu macicy towarzyszy rak piersi. Na ogół im później pojawi się rak tym
mniej zróżnicowany i ma gorsze rokowanie. Ten rak genetycznie związany jest z mutacją w zakresie genu
PTEN na chromosomie 10. Pierwszy objaw to ponownie obfite upławy i nieregularne krwawienia jako
główny sygnał szczególnie dla kobiet po menopauzie (wskazują na erozję, owrzodzenie i rozpad
endometrium). Nowotwór ten stosunkowo późno daje przerzuty.

JAJOWÓD
Rzadka obecność schorzeń pierwotnych. Najczęściej mamy zapalenia, które są etiologicznie bakteryjne
(głownie Chlamydia, Mycoplasma hominis, pałeczki okrężnicy oraz w zakażeniach okołoporodowych
gronkowce i paciorkowce). Zakażenia nierzeżączkowe różnią się o tyle, iż są bardziej inwazyjne, penetrują
głęboko w ścianę jajowodu, dlatego mogę doprowadzić do inwazji narządowej poprzez krew, zasiedlania
opon mózgowych czy jam stawów albo zastawek serca. Typowe objawy to: gorączka, bolesność w dolnej
części brzucha czy podbrzusza. Może dojść do całkowitego zarośnięcia jajowodu co prowadzi do
niepłodności.
245
JAJNIKI
Jajniki nowotworów przodują w ilości przed rakiem szyjki i trzonu macicy. Bardzo często występują też
nienowotworowe torbiele. Jajniki są tez dość często zajęte wtórnie przez gruczolistość.
TORBIELE PĘCHERZYKOWE I LUTEALNE (tak częste, że można przypuszczać, iż fizjologiczne):
Powstanie jest spowodowanie niepękniętym pęcherzykiem Graafa, bądź pęcherzykach, które pękły, lecz
natychmiast się zasklepiły. Są liczne i zwykle znajdują się pod otoczką białawą (ich średnica to ok. 1-1,5 cm).
Wypełnione płynem surowiczym. Powodują bol w okolicach miednicy mniejszej.
JAJNIKI WIELOTORBIELOWATE (ZESPÓŁ STEINA-LEVENTHALA)
U młodych dziewcząt najczęściej po okresie pokwitania w wyniku nadprodukcji androgenów
i estrogenów. Mogą pojawić się: brak miesiączki, hirsutyzm, otyłość, bezpłodność. Zwykle jajniki są wtedy
2 razy większe niż normalnie, szaro-białe, z gładką guzkowatą korą, wskutek obecności podkorowych
torbieli (0,5-1 cm). Obserwowane pogrubienie otoczki włóknistej. Nieobecne są ciałka żółte. U pacjentek
głownie dochodzi do nadprodukcji androgenów, wysokie stężenie LH i niskie stężenie FSH. Mówi się, że jajniki
wytwarzają w nadmiarze androgeny, te zamieniane w tkance tłuszczowej w estron, a ten poprzez
podwzgórze hamuje wydzielanie FSH przez przysadkę.
NOWOTWORY JAJNIKA
Bardzo różnorakie formy, które związane są głownie z trzema typami komórek tworzących struktur jajników:
• Wielopotencjalne kom orki powierzchniowego nabłonka
• Wszechpotencjalne komórki rozrodcze
• Wielopotencjalne komórki sznurów płciowych i podścieliska
Nowotwory wywodzące się z 1 typu są najczęstsze. 90% z nich jest złośliwe. Pozostałe są rzadsze i stanowią
jedynie 10 % wszystkich nowotworów złośliwych jajnika.
Dwa najważniejsze czynniki predysponujące to : bezpłodność i występowanie rodzinne. Przedłużone
używanie doustnej antykoncepcji chroni przed wystąpieniem raka jajnika.
Większość mutacji związanych z genami BRCA występuje w obrębie genu: BRCA1/BRCA2. Okazuje się,
że towarzyszą one dziedzicznym rakom piersi. Innymi genami, które mogą mutować jest gen RAS czy TP53.
NOWOTWORY NABŁONKOWO-PODŚCIELISKOWE:
Wywodzą się z nabłonka pierwotnej jamy ciała, czyli celomy. Mogą być wyłącznie nowotworami
nabłonkowymi lub zawierać elementy podścieliskowe (np. guzy Brennera). Tutaj możemy znaleźć o
pośredniej złośliwości.
1.NOWOTWORY SUROWICZE: rozwijają się głownie między 30/40 rż. Są to zwykle torbiele. Ok. 60 % to
zmiany łagodne, 15 % z nich ma niski potencjał złośliwości, a 25 % to formy złośliwe.
2.NOWOTWORY ŚLUZOWE: są to analogi guzów surowiczych, ale ich nabłonek zawiera komórki produkujące
śluz podobny do nabłonka szyjki macicy. Podobny przedział wiekowy jak w przypadku nowotworów
surowiczych, ale mniej z nich ma cechy złośliwe.
3. NOWOTWORY ENDOMETRIOIDALNE: czasem stanowią strukturę, która wystaje ze ściany torbieli
endometrialnej i jest wypełniona płynnej o konsystencji płynnej czekolady tzw. torbiel czekoladowa. Są one
zwykle złośliwe. W ok. 30 % przypadków występuje obustronnie.

246
4. GUZ BRENNERA: zwykle jednostronny, zawierający gniazda, gdzie mamy nabłonek bardzo podobny do
nabłonka przejściowego z dróg moczowych. Czasami w gniazdach mamy tez komórki produkujące śluz.
Zwykle są on ograniczone torebką i nie mają cech złośliwości.

SCHORZENIA ZWIĄZENE Z CIĄŻĄ

Są to ważne przyczyny ewentualnych zakażeń wewnątrzmacicznych, okołoporodowych, komplikacji czy
poronień.
ZAPALENIE I ZAKAŻENIE ŁOZYSKA:
Mogą się szerzyć one dwiema drogami:
• Kanał rodny
• Droga hematogenna (przezłożyskowa)
Bardzo częste są zakażenia wstępujące, powodowane bakteryjnie, daje to przedwczesna akcję porodową
i przedwczesne pęknięcie błon płodowych. W tej sytuacji owodnia i kosmówka wykazują naciek
z granulocytów wielojądrowych z obrzękiem i przekrwieniem. Kiedy dochodzi do szerzenia zakażenia poprzez
błony płodowe, może dojść do zajęcia pępowiny i kosmków łożyska (dochodzi do ostrego zapalenia naczyń
pępowinowych). Główne patogeny to: Mycoplasma, Chlamydia czy Candida. Inne choroby, które prowadzą
do zapalenia łożyska to: kiła, grużlica, listerioza, toksoplazmoza czy wirus opryszczki bądź cytomegalii.
Infekcja przezłożyskowa może obejmować płód i dawać tzw., zespół TORCH.
CIĄŻA EKTOPOWA:
Jest to implantacja zarodka w miejscu innym niż trzon macicy, w 90 % przypadków dochodzi do implantacji
w jajowodzie. Przyczyną są wszelakie problemu z dostaniem się jaja do macicy. W prawie połowie
przypadków jest to zwężenie lub całkowite zamknięcie światła jajowodu w wyniku zapalenia przewlekłego.
Często jednak nie ma to podłoża anatomicznego, a są wynikiem rzadkiego zjawiska zapłodnienia jaja
płodowego w pęcherzyku Graafa tuż po ich pęknięciu. Możemy też mieć ciąże brzuszne, gdy jajo wypadnie z
jajowodu i zaimplantuje się w otrzewnej. Pękniecie takiej ciąży ektopowej może prowadzić nawet do śmierci
bardzo duży bol i szybko postępujący wstrząs.
CIĄŻOWA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA:
Ma 3 nakładające się na siebie morfologiczne kategorie:
• Zaśniad groniasty (najłagodniejszy)
• Zaśniad inwazyjny
• Nabłoniak kosmówkowy (wysoce złośliwy)
Wszystkie wydzielają gonadotropinę kosmówkową i są wykrywane we krwi i w moczu w ilościach dużych
ponad normę podczas ciąży.
1.ZAŚNIAD GRONIASTY (CAŁKOWITY I CZĘŚCIOWY): duża obrzęknięta masa, rozdęty przypominająca grono.
Obrzęknięte kosmki pokryte przez nabłonek kosmówkowy.
• Zaśniad całkowity: nigdy nie posiada części płodowej, nie pozwala na embriogenezę, wszystkie
kosmki nieprawidłowe, a komórki kosmówki są 2n
• Zaśniad częściowy: porównywany do wcześniej fazy embrionalnej, może zawierać części płodowe,
część prawidłowych kosmków, a komórki kosmówki są 3n
• Oba typy są spowodowane nieprawidłowym zapłodnieniem:
• Zaśniad całkowity: komórka jajowa pusta zapładniania przez dwa plemniki daje diploidalny kariotyp
• Zaśniad częściowy: prawidłowa komórka jajowa zapładniania przez dwa plemniki co daje
triploidalny kariotyp

247
Znacznie częściej obserwowany w krajach Azjatyckich. Najczęściej pojawiają się przed. 20 rż. Obecność
w którejkolwiek ciąży zwiększa prawdopodobieństwo w każdej kolejnej.
2.ZAŚNIAD INWAZYJNY: jest odmianą zaśniad całkowitego, nacieka miejscowo bez agresywnych przerzutów.
Zachowane są obrzęknięte kosmki, które penetrują głęboko ścianę macicy (czasem doprowadzają do
pęknięcia i groźnego dla zżycia krwotoku).
3. KOSMÓWCZAK: wyjątkowo agresywny nowotwór złośliwy wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmówki
lub rzadziej z wielopotencjalnych komórek w obrębie gonad. Powszechny w Azji i Afryce, u kobiet przed 20
rż. i po 40 rz. Często powstaje jako powikłanie po zaśniadzie całkowitym czy częściowym. Może stanowić
powikłanie po aborcji. Im bardziej nienaturalne jest zapłodnienie tym większe prawdopodobieństwo
kosmówczaka. Objaw to krwiste, brunatne upławy oraz towarzyszący wzrost gonadotropiny
kosmówkowej (zwłaszcza podjednostki beta w moczu i we krwi). Jest w 100 % uleczalny nawet
w momencie pojawieniu się przerzutów po zastosowaniu uprzednio chemioterapii.
STAN PRZEDRZUCAWKOWY/RZUCAWKA/ZATRUCIE CIĄŻOWE
Rozpoznanie nadciśnienia z białkomoczem i obrzękami w 3 trymestrze ciąży jest określane jako stan
przedrzucawkowy. Występuje u 5-10% ciąż zwłaszcza w 1 ciążach kobiet po 35 rz. W ciężkich przypadkach
możemy obserwować drgawki. Taka rzucawka może być powikłana z DIC, dlatego może czasem w ciężkich
przypadkach prowadzić do śmierci. Główną przyczyną jest nieodpowiedni przepływ krwi matczynej do
łożyska, które prawdopodobnie jest związany z nieprawidłowym wykształceniem tętnic spiralnych.
W prawidłowej ciąży w 3 trymestrze mięśniowo-elastyczna struktura ściany tętnic spiralnych jest
zastępowana poprzez włóknikowy materiał, który pozwala na poszerzenie ich światła. W stanie
przedrzucawkowym struktura elastyczno-mięśniowa zostaje zachowana i kanały do przepływu pozostaje
wąskie. Mamy liczne następstwa takiego zjawiska:
• Spadek przepływu krwi przez łożysko i wzrost skłonności do powstawania zawałów
• Redukcja wytwarzanych przed trofoblast substancji rozszerzających naczynia: prostacykliny,
prostaglandyny E2,NO, które w prawidłowych ciążach mają antagonistyczne działanie do osi RAA,
dlatego mamy nadciśnienie w stanie przerzucawkowym
• Wytwarzanie przez niedokrwione łożysko substancji tromboplastycznych takich jak PAF czy
tromboksan co prowadzi do DIC.
PIERŚ
U kobiet znacznie częściej niż u mężczyzn. Zwykle w postaci guzka o stwardniałej i bolesnej strukturze zdolnej
do wybadania w sposób palpacyjny . Na szczególną uwagę zasługują zmiany włóknisto-torbielowate,
ponieważ to właśnie one w większości stanowią guzy często mylone z rakiem piersi.
Dodatkowo wzdłuż tzw. linii mlecznej mogą występować nadliczbowe brodawki sutkowe lub gruczoły
sutkowe. Stanowią ciekawą anomalię, ale tez mogą podlegać takim chorobom jak pierś prawidłowa.
Wrodzona inwersja brodawki może być skutkiem głębiej położonego nowotworu, galaktocele to
torbielowate poszerzenie niedrożnego przewodu mlekowego. Oprócz bólu może dojść do pęknięcia torbieli
i do reakcji zapalnej.
ZMIANY WŁÓKNISTO-TORBIELOWATE (pospolicie zwane guzkami)
Ogólnie przyjmuje się, ze powstają one na wskutek nadmiernych lub zaburzonych reakcji na zmiany
hormonalne dokonujące się fizjologicznie podczas miesiączki. Hormonalna terapia i doustna
antykoncepcja nie powoduje większej podatności na te schorzenia, co więcej przyjmuje się,
że antykoncepcja w wyraźny sposób je ogranicza. Zmiany te powinny być wyraźnie odróżniane od raków, a
dzieje się to przy pomocy biopsji cienkoigłowej lub badania hist.-pat. Zmiany te w klasyfikacji dzielimy na
proliferujące i nieproliferujące:
 nieproliferujące-proste, są one bez towarzyszących im rozrostów komórek nabłonka
 proliferujące-złożone, liczne zmiany patologiczne, od niegroźnego, a ż do atypowego rozrostu komórek
nabłonka przewodów i przewodzików
248
Wszystkie te zmiany pojawiają się przez cały okres reprodukcji, ale także przed i po nim. Są bardzo częste
zwłaszcza zmiany nieproliferujące.
1.ZMIANY NIEPROLIFERUJĄCE-TORBIELE I ZWŁÓKNIENIA: charakterystyczna zmiana ilości włóknistego
podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodów i wytworzenie torbieli rożnej wielkości.
Podścieliskiem zwykle otaczającym torbiele jest zwykle uciśnięta tkanka włóknista, która utraciła prawidłową
budowę. Dodatkowo mamy w podścielisku nacieki z limfocytów.
2.ZMIANY PROLIFERUJĄCE-ROZROST NABŁONKOWY: dotyczy to przewodzików, przewodów końcowych,
a czasem tez zrazików piersi. Część z nich jest łagodna i uporządkowana. Inne rozrosty zaś są bujne, atypowe,
większe i mają cechy złośliwe. Rozrost nabłonkowy sam w sobie rzadko powoduje nam zgrubienia w piersi.
Sporadycznie doprowadza do mikrozwapnień.
3.ZMIANY NIEPROLIFERUJĄCE-GRUCZOLISTOŚĆ STWARDNIAJĄCA: Występuje rzadziej niż torbiele
zwłóknienia czy rozrost nabłonkowy. W tej jednostce chorobowej obserwuje się wyraźne włóknienie
środzrazikowe oraz proliferację gruczołów i przewodzików.
ZWIĄZEK POMIEDZY ZMIANIAMI WŁOKNISTO-TORBIELOWATYMI A RAKIEM PIERSI
Jest to przedmiot licznych kontrowersji. Mamy rożne następujące opinie na ten temat:
• Istnieje minimalne lub nie zwiększone ryzyko raka piersi przy: włóknieniu, torbielach, metaplazji
apokrynowej czy łagodnym rozroście
• Ryzyko jest nieznacznie podwyższone (1,5-2 razy)przy: rozroście umiarkowanym bądź bujnym
zwłaszcza w momencie występowania rodzinnego, również przy gruczolistości stwardniającej
• Wzrost ryzyka jest znaczy (5 razy)przy: rozroście atypowym przewodowym lub zrazikowym
• Zmiany proliferacyjne mogą być wieloogniskowe w związku z tym dotyczą obu piersi
• Występowanie rodzinne może zwiększać jego występowanie (10 razy) we wszystkich schorzeniach
piersi
ZAPALENIA
Zdarzają się dość rzadko i w przypadku zapalenia ostrego objawiają się bólem i tkliwością zajętego obszaru.
Nie doprowadzają do wzrostu prawdopodobieństwa zachorowania na raka.
Ostre zapalenie piersi występuje w wyniku ostrej infekcji gruczołu poprzez bakterie, które mogą wtargnąć
do gruczołu poprzez przewody, przy zatrzymaniu wydzieliny czy tez poprzez szczeliny brodawek we
wczesnych okresach karmienia piersią.
Poszerzenie przewodów piersiowych jest bardzo ważne, bo prowadzi do stwardnienia tkanki oraz do
zaciągania skory lub brodawki.
NOWOTWORY PIERSI
1.GRUCZOLAKOWŁONIAK PIERSI: zdecydowanie najczęstszy nowotwór łagodny , głównym czynnikiem jest
wzrost ilości estrogenów. Zwykle pojawia się u młodych kobiet, szczyt występowania to 3 dekada życia.
Klinicznie głownie obserwujemy je jako pojedyncze, drobne i przesuwalne zmiany. Mogą zwiększać swoje
rozmiary w przebiegu cyklu miesięcznego i w czasie ciąży. Po ustaniu miesiączek zanikają i mogą wapnieć.
Badania wykazują, ze komórki podścieliska są monoklonalne i reprezentują element nowotworowy tego
guza. Prawie nigdy nie mają cech uzłośliwienia.
2.GUZ LIŚCIASTY: rzadziej niż gruczolak włókniaki i powstają z podścieliska zrazików. Mogą być drobne, ale
większość nich ma dość duże rozmiary co prowadzi do rozpychania piersi. Większość z nich można łatwo
usunąć chirurgicznie, zmiany złośliwe mogą jednak nawracać.
3.BRODAWCZAK WEWNATRZPRZEWODOWY: zmiana nowotworowa, która zlokalizowana jest głownie
wewnątrz głównych przewodów wyprowadzających. Objawy: surowiczy lub krwisty wysięk z brodawki.
249
4.RAK: co ciekawe rak piersi częściej występuje na ternach Ameryki Północnej i Północnej Europy niż np.
na terenach afrykańskich czy w Azji. Te różnice zależne są raczej od zróżnicowania środowiskowego niż od
czynników genetycznych. Rak piersi rzadko występuje o kobiet poniżej 30 rż. , wraz z wiekiem ryzyko wzrasta,
lecz po menopauzie krzywa zachorowania notuje się płasko.
Ok.5-10% raków jest związana z określonymi mutacjami. Kobiety prawdopodobnie częściej przenoszą geny
podatności, gdy rak rozwija się przed menopauzą, występuje obustronnie czy towarzyszą mu inne raki np.
rak jajnika. Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem ma mutacje w genie BRCA1 i dodatkowo 1/3 ma
mutację w obrębie BRCA2. Są to duże geny, które nie są śliskie ze sobą powiązane, ale przypuszcza się, że
mogą mieć wpływa na naprawę DNA. Działają jak geny supresorowe nowotworu. Rak może się rozwijać,
gdy oba allele genu BRCA są nieaktywne bądź uszkodzone (jeden przez mutację zarodkową, a drugi przez
mutację somatyczną ).
Rzadkie choroby genetyczne skorelowane z rakiem piersi to:
• Zespół Li-Fraumeni (zarodkowa mutacja w obrębie TP53)
• Choroba Cowdena (zarodkowa mutacja w PTEN)
 Inne czynniki ryzyka predysponujące do raka piersi to:
• PRZEDŁUZONE DZIAŁANIE ESTREGENOW ZEWNATRZPOCHODNYCH: podawane estrogeny po
klimakterium znane jako zastępcza terapia estrogenowa. Ta terapia jest stosowana do ochrony przed
osteoporozą i zapobiegania chorobom serca i udarom.
• DOUSTNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE: zwiększają ryzyko zapadalności
• PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE: takie, które obejmuje klatkę piersiową zwiększa ryzyko zapadalności
na raka piersi, zależy to wszystko od dawki promieniowania. Co ważne tylko kobiety naświetlane
przed 30 rż. okazują się podatne
• Nadwaga
• Spożywanie alkoholu
• Dieta bogata w tłuszcze
Dodatkowo na mutacje prowadzące do raka mogą wpływać nam mutacje w obrębie protoonkogenow
i genów supresorowych nowotwór w nabłonku gruczołowym. Najlepiej poznana jest nadekspresja
protoonkogenu ERBB2, który ulega amplifikacji w ok. 30 % nowotworów. Podobnie amplifikacja genów
RAS czy MYC. Obecne są tez mutacje w obrębie TP35.
Na rozwój mają wpływ tez hormony. Co ciekawe czynne guzy jajnika, które produkują estrogeny mają
związek z rakiem piersi u kobiet po okresie klimakterium. Estrogen stymuluje produkcję czynnika wzrostu
przez komórki nabłonka gruczołowego piersi. Można przyjąć, ze receptory estrogenowe i progesteronowe
obecne w nabłonku piersi mogą oddziaływać nam z czynnikami wzrostu takimi jak np. TNF alfa
Szerzenie się taka zachodzi przede wszystkim za pomocą naczyń limfatycznych i krwionośnych. Przerzuty do
węzłów chłonnych w 40 % przypadków. Nowotwory zlokalizowane w zewnętrznym kwadrancie
i w części centralnej dają najpierw przerzuty do węzłów chłonnych pachowych. Te z kwadrantu
wewnętrznego do węzłów chłonnych wzdłuż tętnic piersiowych wewnętrznych.
Rak piersi jest często wykrywany przez pacjentkę czy lekarza jako małe bezbolesne ruchome zgrubienie
(mammografia, biopsja, hist.-pat.)
MĘSKI GRUCZOŁ PIERSIOWY
Główne dwie zmiany obserwowane to ginekomastia i rak. U mężczyzn podobnie jak u kobiet gruczoł
piersiowy pozostaje pod wpływem hormonalnym , ale zdecydowanie mniejszym. Ginekomastia to
odpowiednik zmian włóknisto-torbielowatych u kobiet. Najpoważniejszą przyczyną uszkodzenia
gospodarki estrogenowej u mężczyzn są zaburzenia w wątrobie spowodowane marskością. Inne przyczyny
to zespół Klinefeltera, nowotwory ektopowe wytwarzające estrogeny i wyjątkowo leczenie naparstnicą.
Fizjologiczne ginekomastie obserwowane w okresie dojrzewania i w dalece zaawansowanym wie ku.

250
 UKŁAD DOKREWNY
PRZYSADKA I SZYSZYNKA
Nadczynność (gruczolaki)
Nadczynność - najczęściej czynny hormonalnie gruczolak przedniego płata. Inne rzadsze przyczyny
to hiperplazja, raki przedniego płata, wydzielanie hormonów tropowych przez guzy nie wywodzące się
z przysadki, niektóre zaburzenia podwzgórza.
Gruczolaki aktywne hormonalnie są główną przyczyną nadczynności przysadki. Zwykle składają się
z jednego typu komórek (produkujących 1 charakterystyczny dla nich hormon), które dominują cały miąższ
przysadki i przyczyniają się do zaniku włókien retikulinowych. Czasem jednak jeden rodzaj komórek
gruczolaka wydziela więcej niż 1 hormon lub gruczolak składa się z więcej niż jednego typu komórek. Podział
następuje według barwliwości cytoplazmy komórek gruczolaka, a także ze względu na wytwarzany hormon:
 kwasochłonne - produkują prolaktynę i/lub somatotropinę
 zasadochłonne - produkują ACTH
 barwnikooporny - produkują somatotropinę, tyreotropinę bądź gonadotropiny

Gruczolak może być także nieczynny hormonalnie, co nie może być stwierdzone w badaniu histologicznym.
Innym podział zawiera w sobie makro i mikrogruczolaki. Makrogruczolaki mają powyżej 1 cm średnicy
i zwykle są to gruczolaki kwasochłonne i barwnikooporne. Mikrogruczolaki mają poniżej 1 cm średnicy
i zwykle są to gruczolaki zasadochłonne.
Morfologicznie gruczolaki są łagodnymi i dobrze odgraniczonymi nowotworami. Mniejsze zmiany pozostają
w obrębie siodła tureckiego, zaś większe mogą uciskać na sąsiednie struktury i wywoływać efekt masy (min.
uciskanie skrzyżowania wzrokowego powodujące niedowidzenie połowiczne dwuskroniowe). Cechą
pozwalającą odróżnić gruczolaka od prawidłowego miąższu przysadki są monomorfizm komórkowy i brak
wyraźnego układu włókien retikulinowych.
Gruczolak prolaktynowy (prolactinoma) - wywołuje hiperprolaktynemię, której objawami są: brak miesiączki,
utrata libido, mlekotok, bezpłodność.
Gruczolak somatotropowy - wywołuje gigantyzm bądź akromegalię.
Gruczolak kortykotropowy - przyczyna choroby Cushinga. Zespół Nelsona - gwałtowny rozwój gruczolaka
kortykotropowego po usunięciu obu nadnerczy (brak glikokortykosteroidów pobudza te komórki).
Inne gruczolaki to niemy (null cell), tyreotropowy czy gonadotropowy.
Raki są rzadko spotykane i zwykle dają odległe przerzuty.
Niedoczynność
Jest to zmniejszone wydzielanie hormonów tropowych na wskutek utraty przynajmniej 75% miąższu
przedniego płata przysadki. Przyczyny mogą być różne:
 gruczolaki nieaktywne hormonalnie, które rozrosły się wystarczająco lub gruczolaki do który nastąpił
wylew krwi i przez co uległy powiększeniu → ucisk na prawidłowy miąższ przysadki powodujący jego
zanik
 martwica niedokrwienna - zwykle jako zespół Sheehana - przysadka znacznie się powiększa w czasie
ciąży (wydzielanie PRL), a podczas porodu dochodzi do utraty sporej ilości krwi → spada ciśnienie

251
 krwi → płat przedni ma żylne ukrwienie wrotne przez co nie dopływa do niego odpowiednia ilość krwi
i dochodzi do niedokrwienia. Płat tylny jest ukrwiony tętniczo, więc zmiany w nim nie są tak poważne
 zespół pustego siodła - zanik przysadki przy nieszczelności przepony siodła. Dochodzi wtedy do
wpuklenia się opony pajęczej i płynu mózgowo-rdzeniowego do siodła tureckiego, które uciskają na
przysadkę prowadząc do jej zaniku
 zapalenie (głównie gruźlicze), urazy, przerzuty nowotworowe do przysadki

Tylny płat przysadki - uszkodzenie (i w konsekwencji niedoczynność) może nastąpić przez uraz
(przy usuwaniu gruczolaka przedniego płata przysadki), nowotworu (min. czaszkogardlak) i zapalenie
(np. gruźlicze).
 moczówka prosta - niedobór wydzielania ADH (centralna) bądź niewrażliwość kanalików nerkowych
na ADH (obwodowa)
 zespół nadmiernego wydzielania ADH (SIADH) - zwykle spowodowany przez ektopowo wydzielanie
ADH przez nowotwory (zwłaszcza rak drobnokomórkowy płuc)

Czaszkogardlak (craniopharyngioma)
Jest to nowotwór kieszonki Rathkego (embriogenetycznej części która wywodzi się z gardła i daje początek
przedniemu płatowi przysadki). Nowotwór ten jest łagodny, otorbiony, szary z torbielami wypełnionymi
płynem. Znajduje się najczęściej w okolicy siodła lub na podstawie mózgu. Może uciskać na przysadkę,
skrzyżowanie wzrokowe, koło tętnicze mózgu lub podwzgórze co wiąże się z konkretnymi objawami.
Szyszyniak (pinealocytoma - niezłośliwy, pinealoblastoma - złośliwa)
Bardzo rzadki. Postać złośliwa szerzy się za pośrednictwem płynu mózgowo-rdzeniowego. Daje objawy
uciskowe blokując wodociąg mózgu → wodogłowie.

TARCZYCA
Nadczynność
Objawy tyreotoksykozy (nadmiernego stężenia tyroksyny i trójjodotyroniny):
 ogólne: miękka, gorąca i zaróżowiona skóra; nietolerancja ciepła, potliwość, utrata masy ciała mimo
wzrostu apetytu
 żołądkowo-jelitowe: wzmożona perystaltyka, biegunki, zaburzenia wchłaniania
 kardiologiczne: kołatanie serca, tachykardia, u starszych pacjentów nasilenie istniejącej choroby serca
 nerwowo-mięśniowe: drżenia, nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna, miopatia tarczycowa
 oczne: szerokie, sprawiające wrażenie przerażonego spojrzenie

Niedoczynność
 u dzieci - kretynizm (nieprawidłowy rozwój układu kostnego i OUN z ciężkim opóźnieniem umysłowym,
niski wzrost, grube rysy twarzy, przepuklina pępkowa)
 u dorosłych - obrzęk śluzowaty (choroba Gulla): apatia, ociężałość umysłowa, nietolerancja zimna,
otyłość, pogrubienie rysów twarzy i głosu, powiększenie języka, zaparcia, powiększenie serca)

Choroba Gravesa
Jest to nadczynność spowodowana przeciwciałami przeciw receptorom TSH (głównie), peroksysomom
tarczycy i tyreoglobulinie. Przeciwciała te działa na receptory podobnie do TSH powodując wydzielania
hormonów tarczycy przez komórki pęcherzyków. Są to więc przeciwciała pobudzające - TSI.

252
Charakterystyczna jest triada objawów:
 tyreotoksykoza (nadmierne stężenie 𝑇3 i 𝑇4 we krwi) - ze wszystkimi objawami towarzyszącymi
tyreotoksykozie
 oftalmopatia (wypchnięcie gałek ocznych tu przodowi - 40 % - fibroblasty w oczodole posiadają receptor
TSH, który po przyłączeniu immunoglobulin warunkuje ich różnicowanie w adipocyty
i wydzielanie glikozaminoglikanów, które wypychają gałki oczne do przodu
 obrzęk przedgoleniowy - mechanizm powstawania jest podobny jak w oftalmopatii

Dwa ostatnie występują tylko w tej chorobie.

Przez stymulację komórek podobną do stymulacji wywoływanej przez TSH dochodzi do hiperplazji
i hipertrofii. Powstałe powiększenie tarczy (wole) jest gładkie i zwykle równomierne (rozlane). Czasem może
być asymetryczne.
Mikroskopowo komórki w pęcherzykach z sześciennych stają się walcowate, a ich znaczne upakowanie
powoduje wpuklenie do światła pęcherzyków brodawek (które w przeciwieństwie do brodawek w raku
brodawkowatym nie mają rdzenia włóknisto-naczyniowego). Widoczne są nacieki z duża liczbą limfocytów T
i mniejszą limfocytów B i komórek plazmatycznych; widać także ośrodki rozmnażania.
Wole
Wole (powiększenie tarczycy) jest związane z nieprawidłowościami w syntezie hormonów tarczycy na
różnych etapach. Spadek stęż. 𝑇3 i 𝑇4 → wzrost stęż. TSH → hiperplazja i hipertrofia komórek
pęcherzykowych → widoczne powiększenie tarczy. Może mieć postać endemiczną i sporadyczną.
Wole może dawać objawy związane z uciskanie na sąsiednie struktury: dysfagia, problemy z oddychaniem
czy zawroty głowy przez gorszy przepływ krwi.
Na początku przy nadmiernym stymulowaniu TSH komórki stają się walcowate i mogą występować brodawki
podobnie jak w chorobie Gravesa, co powoduje równomierne powiększenie się narządu
(wole rozlane nietoksyczne, wole miąższowe). Gdy ustanie bodziec stymulujący (wzrośnie podaż jodu lub
spadnie zapotrzebowanie na 𝑇3 i 𝑇4 ) dochodzi do inwolucji i komórki znowu stają się sześcienne, a nawet
płaskie przez zalegający białkowy koloid, który uciska na komórki (wole koloidowe). Wielokrotny proces
stymulacji i inwolucji prowadzi do wytworzenia wola guzkowego, gdyż przy wielokrotnej stymulacji
i długiej TSH uwidacznia się różnica odpowiedzi poszczególnych komórek. Takie guzki mogą z czasem ulegać
zmianom wstecznym wraz z włóknieniem, krwawieniem czy wapnieniem. Mikroskopowo guzki zawierają
zarówno inwolucyjne komórki płaskie oraz komórki pęcherzykowe z cechami hiperplazji
i hipertrofii, którym towarzyszom wyżej wymienione zmiany wsteczne.
Wole endemiczne to wole powstające na wskutek niedostatecznego dostarczania jodu w diecie.
Choroba Plummera (wole guzkowe toksyczne) - tarczyca reaguje zbytnim pobudzeniem w stosunku
do stężenia TSH, przez co dochodzi do nadczynności.
ZAPALENIA TARCZYCY
Zapalenie Hashimoto (przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy)
 Niszczenie komórek tarczy przez własny układ immunologiczny.
 Pomocnicze limfocyty T CD4+ podrażnione przez antygeny tarczycy → aktywacja cytotoksycznych
limfocytów CD8+ (niszczenie kom. tarczycy) i limfocytów B (wytwarzanie przeciwciał przeciw
receptorowi TSH - przeciwciała hamujące TBI). Oba te działanie prowadzą do niedoczynności tarczycy.
 Przy uszkodzonych pęcherzykach ich zawartość wydostaje się na zewnątrz przez co powstają przeciw
nim konkretne immunoglobuliny, które maja znaczenie tylko diagnostyczne.

253
  Tarczyca jest zwykle równomiernie powiększona, rzadziej miejscowo. Torebka jest niezmieniona,
a narząd nie nacieka na pozostałe struktury. W mikroskopie widoczne są limfocyty i komórki
plazmatyczne z ogniskami rozmnażania. Uszkodzone komórki sześcienne metaplastycznie
przekształcają się w komórki Hürthla z kwasochłonną cytoplazmą. Ze względu na zniszczenie
pęcherzyków następuje rozrost tkanki łącznie wewnątrz miąższu ale nie przekracza ona po za
torebkę.
 Uważa się, że zapalenie Hashimoto przekształca się w wole twardniejące (lub zapalenie Riedla),
w którym miąższ tarczycy zastępowany jest tkanką łączną. W dotyku tarczyca twardością przypomina
drewno.
 Istnieje ryzyko rozwinięcia się nieziarniczego chłoniaka z limfocytów B.
 Objawy są związane z niedoborem hormonów tarczycy, ale początkowo mogą wskazywać
na nadczynność ze względu na wyciek hormonów z uszkodzonych pęcherzyków.

Zapalenie de Quervain (podostre ziarniniakowe zapalenie tarczycy)

 Spowodowane najprawdopodobniej przez wirusy i zanikające po 6-8 tygodniach.
 Gruczoł powiększony równomiernie i twardy, a torebka niezmieniona. Widoczne uszkodzone
pęcherzyki z otaczającymi neutrofilami, które są zastępowane przez limfocyty, plazmocyty
i makrofagi.
 Objawy początkowo wskazują na nadczynność jak w zapaleniu Hashimoto, a potem
są charakterystyczne dla niedoczynności.

Podostre zapalenie limfocytowe

 Prawdopodobnie przyczyna autoimmunologiczna. Może występować po porodzie.
 Obserwowany naciek limfocytów z ogniskami rozmnażania.
 Nadczynność przechodząca w niedoczynność jak w poprzednich.
 W przeciwieństwie do zapalenie Hashimoto nie obserwuje się metaplazji kwasochłonnej i atrofii.

NOWOTWORY TARCZYCY
Gruczolak
 łagodny nowotwór z komórek nabłonkowych pęcherzyków
 pojedyncze zmiany
 odgraniczone dobrze ukształtowaną torebką od pozostałego miąższu - kryterium rozpoznawcze
w stosunku do raków pęcherzykowych
 pęcherzyki regularne, brak brodawek
 mogą występować kwasochłonne komórki Hürthla
 zwykle nie produkują hormonów (nietoksyczne)
 gruczolaki toksyczne - wydzielają 𝑇3 i 𝑇4 niezależnie od stęż TSH w osoczu przez co prowadzą
do tyreotoksykozy
 objawy związane z tyreotoksykozą i uciskiem na sąsiednie struktury

Guzki toksyczne są "gorące", co znaczy że wychwytują radioaktywny jod co jest widoczne na badaniu
scyntygraficznym jako ciepłe barwy w stosunku do otoczenia. Odwrotnie jest z nietoksycznymi, które są
"zimne".

254
Rak brodawkowaty - 75-85 %
 z komórek nabłonkowych pęcherzyków
 otorebkowany lub naciekający miąższ
 brodawki występują w większości przypadków, lecz zdarza się ich brak (wtedy składają się wyłącznie
z równych pęcherzyków i przypominają raka pęcherzykowego)
 rozpoznanie przez obecność jąder o jasnej i rozlanej chromatynie, która wygląda na pustą
(oczy sierotki Ani)
 brodawki zawierają rdzeń włóknisto-naczyniowy
 może włóknieć i wapnieć - koncentryczne struktury nawapnień zwane "psammoma body"
 jeśli przerzuty występują to znajdują się w węzłach chłonnych, płucach, kościach,

Rak pęcherzykowy - 10-20 %

 z komórek nabłonkowych pęcherzyków
 jest odgraniczony lub naciekać nawet na tkanki szyjne
 podobieństwo do gruczolaka - tu widoczna jest inwazja torebka, która nacieka na sąsiednie struktury
 pęcherzyki równe i małe, mogą występować komórki Hürthla
 przerzuty głownie do płuc, kości i wątroby
 tworzy zimne guzki, za to przerzuty są gorące

Rak rdzeniasty - 5 %
 z komórek przypęcherzykowych (komórek C)
 produkuje kalcytoninę tak jak prawidłowe komórki C (bądź inne hormony: somatotropina, serotonina,
VIP)
 jako, że nie produkują one hormonów zawierających jodu, są one widoczne jako zmiany zimne
 jedna zmiana lub wiele rozlokowanych na obu płatach
 w większych zmianach obecne zmiany martwicze i krwotoczne
 kalcytonina pozakomórkowo odkłada się w postaci amyloidu
 objawy związane z uciskiem i nadmiernym stężeniem wydzielanego hormonu

Rak anaplastyczny - mniej niż 5 %

 widoczne duże masy; rozrastają się szybko poza torebkę, na struktury szyi
 występują 3 typy komórek: olbrzymie, wrzecionowate (przypominają mięsakowe) i o cechach
płaskonabłonkowych
 bardzo agresywny, szybko powstają przerzuty, śmierć do ok. 1 roku

Do rozwoju raków przyczynia się: czynniki genetyczne, promieniowanie jonizujące, przebyte choroby
tarczycy (min. gruczolak).
Inne zmiany w tarczycy:
 ectopia - ogniska ektopowe w sercu, gardle, jamie ustnej, jajniku i śródpiersiu
 torbiel limfo-epitelialna - dobrze odgraniczona zmiana zbudowana z komórek płaskich. Znajduje się
zwykle z boku szyi.
 torbiel przewodu tarczowo-językowego - pozostałość przewodu, którym zstępowała tarczyca. Znajduje
się w linii pośrodkowej i składa się z komórek migawkowych
 w tarczycy można znaleźć przerzuty nowotworów z: nerki (charakterystyczne), jelita grubego, piersi,
oskrzela

255
 PRZYTARCZYCE
NADCZYNNOŚĆ PIERWOTNA
Gruczolak
 główna przyczyna nadczynności pierwotnej - 80-90%
 znajduje się w przytarczycy (zwykle tylko jednej) lub ektopowo w śródpiersiu
 dobrze odgraniczony
 w mikroskopie znajduje się główna populacja jednakowych komórek z centralnym jądrem
i kwasochłonna cytoplazmą
 na zewnątrz cienka obwódka pozostałych prawidłowych komórek gruczołu, które są mniejsze
 w gruczolaku w porównaniu do prawidłowego gruczołu nie widać tkanki tłuszczowej

Hiperplazja
 występuje w wielu gruczołach na raz, ale makroskopowo może być widoczna w pojedynczych
co przypomina gruczolaka
 jeden rodzaj komórek
 tak jak w gruczolaku nie obserwowalna jest tkanka tłuszczowa

Rak
 twarde, zdecydowanie większe od gruczolaków
 zajmują zwykle 1 gruczoł
 jeden rodzaj komórek
 nacieka pobliskie tkanki i daje przerzuty

Objawy związane są z hiperkalcemią wywołaną nadmiernym stęż PTH. Należą do nich między innymi:
nudności, niestabilność emocjonalna, osłabienie mięśniowe czy wielomocz.
Długotrwałe zwiększone stęż. PTH prowadzi min do: osłabnie struktury kości, kamicy nerkowej czy wapnicy
nerek.
WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
 powstaje na wskutek nadmiernego wytwarzania PTH w odpowiedzi na długo utrzymującą się
hipokalcemie. Dzieje się tak najczęściej przy uszkodzeniu nerek (hiperfosforanemia i zaburzenie
syntezy witaminy D → spadek stęż. wapnia w osoczu → pobudzanie komórek głównych przytarczyc i
hiperplazja)
 obraz jak typowych przytarczyc hiperplastycznych
 skutkiem są te same zmiany w kościach i nerkach

NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC
Przyczyny: niezamierzone usunięcie przy tyroidektomii, wrodzony brak, przy infekcji (gruźlica)
czy niedoczynność autoimmunologiczna. Objawy związane z hipokalcemią.

256
 KORA NADNERCZY
NADCZYNNOŚĆ
Zespół Cushinga - spowodowany nadmiernym stęż. glikokortykosteroidów. Przyczyny:
 podawanie egzogennych glikokortykosteroidów
 choroby podwzgórza i przysadki skutkujące nadmiernym wzrostem stęż. ACTH (choroba Cushinga)
 pierwotna hiperplazja bądź nowotwór kory nadnerczy
 ektopowe wydzielany ACTH np. rak drobnokomórkowy płuca, rak rdzeniasty tarczycy, rakowiaki
czy wyspiaki trzustki

Morfologia
 przy egzogennych glikokortykosteroidach → spadek wydzielania ACTH → warstwa pasmowata
i siatkowata w obu nadnerczach ulegają atrofii. Warstwa kłębkowata nie zależy od stęż. ACTH
i pozostaje niezmieniona
 przy podwyższonym stęż. ACTH wywołanym przez przysadkę czy ektopowo → obustronna rozlana
hiperplazja
 pierwotna hiperplazja - rozrośnięta kora nadnerczy o brązowo-czarnym zabarwieniu spowodowanym
odkładaniem się lipofuksyny i neuromelaniny
 pierwotne nowotwory nadnerczy - przyległa do nich kora, a także kora w drugim nadnerczu są
atroficzne wskutek wstecznego spadku stęż. ACTH

Objawy zespołu Cushinga:

 początkowe - nadciśnienie i wzrost masy ciała
 odkładanie tłuszczu - księżycowa twarz i byczy garb
 zanik włókien mięśniowych
 hiperglikemia, glikozuria i polidypsja
 nadmierny katabolizm białek - duże rozstępy skórne w okolicy brzucha
 osteoporoza
 osłabiona odporność
 hirsutyzm, zburzenia miesiączkowania, zburzenia psychiczne
 przy zespole Cushinga spowodowanym nadmiernym wydzielaniem ACTH dochodzi także do
nadmiernej pigmentacji skóry - prekursor ACTH zawiera w sobie MSH, które pobudza melanocyty do
odkładania melaniny

Hiperaldosteronizm - nadmnierne stęż. aldosteronu

Pierwotny
 gruczolak (zespół Conna) - najczęściej - dobrze odgraniczona zmiana występująca w jednym
nadnerczu. Nie wpływają na wydzielanie ACTH ani na otaczający miąższ kory
 hiperplazja - rozlana i nieregularna
 raki - bardzo rzadko

Wtórny - wywołany ciągłym pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Objawy związane z działaniem aldosteronu: nadciśnienie, hipokaliemia, hipernatremia i hiperwolemia.

257
Zespół nadnerczowo-płciowy - nadmierne stęż. androgenów (głównie testosteronu)
Przyczyny:
 w zespole Cushinga - wpływ na warstwę siatkowatą
 gruczolak lub rak warstwy siatkowatej
 wrodzony przerost nadnerczy - niedobór enzymu uczestniczącego w syntezie kortyzolu → spadek
stęż. kortyzolu w osoczu → wzrost stęż. ACTH w osoczu → hiperplazja warstwy siatkowatej
z nadmiernym wydzielaniem kortyzolu. Wygląd nieodróżnialny od innych hiperplazji kory nadnerczy

Objawy związane z nadmiernym stęż. testosteronu - maskulinizacja u kobiet.

NIEWYDOLNOŚĆ
Niedoczynność: pierwotna (proces chorobowy w nadnerczach; przewlekła i ostra) i wtórna
(brak wydzielania ACTH).
Przewlekła niewydolność kory nadnerczy (choroba Addisona, cisawica)
Objawy nie ujawniają się dopóki przynajmniej 90% kory nadnerczy nie będzie zniszczone. Przyczyny:
 autoimmunologiczne - może ograniczać się tylko do nadnerczy lub współistnieć z innymi
np. zapalenie Hashimoto, cukrzyca typu I, niedoczynność przytarczyc czy niedokrwistość złośliwa
 infekcje - gruźlica czy grzyby
 przerzuty nowotworowe - najczęściej z płuc i piersi

Morfologia:
 zapalenie autoimmunologiczne - gruczoły obkurczają się w sposób nieregularny. Większość kory
stanowi tkanka łączna. Naciek limfatyczny może przenosić się do rdzenia
 infekcje - struktura kory zatarta przez zapalaną reakcje ziarniniakową
 przerzuty nowotworowe - nadnercza są powiększone, a nowotwór nacieka na miąższ
 wtórna niedoczynność - wskutek niedostatecznego stężenia ACTH dochodzi do atrofii komórek
warstwy pasmowatej i siatkowatej. Makroskopowo kora jest cienkim żółtym paskiem otaczającym
rdzeń

Objawy związane z niedoborem hormonów + przebarwienie skóry (spadek stęż hormonów kory nadnerczy
→ wzrost stęż. prekursora ACTH → wzrost stęż. MSH → przebarwienie).
Ostra niewydolność kory nadnerczy
Kora jest obrzmiała i wypełniona krwią. W mikroskopie dostrzega się martwicę rozpływową większości
komórek, a pozostałe komórki nie akumulują lipidów.
Przyczyny
 stres u pacjentów z przewlekła niewydolnością kory nadnerczy
 nagłe odstawienie glikokortykosteroidów - podczas podawania kora jest w stanie atrofii
(patrz zespół Cushinga) i przy nagłym odstawieniu atroficzna kora nie będzie w stanie sprostać
zapotrzebowaniu organizmu
 krwotok do nadnerczy - np. zespół Waterhouse'a-Friderichsena (krwotok spowodowany
w posocznicy, najczęściej przez Neisseria meningitidis)
 niedotlenienie okołoporodowe niemowląt, DIC

258
Nowotwory kory nadnerczy
Gruczolak:
 najczęściej przyczyna zespołu Cushinga i hiperaldosteronizmu
 aktywny bądź nie
 dobrze odgraniczone zmiany
 komórki podobne do prawidłowych
 znajdowany przypadkowo - żartobliwie nazywany "incydentaloma" - hehehe 

Rak:
 zwykle przyczyna zespołu nadnerczowo-płciowego
 aktywny lub nieaktywny
 duże zmiany naciekające sąsiednie struktury
 zawierają zmiany krwotoczne i martwicy
 komórki podobne do prawidłowych lub pleomorficzne

RDZEŃ NADNERCZY
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
Wydziela katecholaminy. Jest nazywany jako "nowotwór 10%", ponieważ:
 10% występuje pozanadnerczowo
 10% jest obustronnych
 10% jest złośliwych
 10% dotyczy dzieci
 10% występuje w zespołach np. MEN 2A i 2B
 10% nawraca po resekcji
 10% występuje mnogo

Morfologia:
 zmienia kolor w roztworze dwuchromianu potasu na brązowy - stąd nazwa
 może być małym odgraniczonym guzem jak i duża masą
 w dużych zmianach mogą tworzyć się ośrodki martwicze i krwotoczne
 komórki wieloboczne lub wrzecionowate tworzące gniazda
 może naciekać torebkę i naczynia
 rozpoznanie złośliwości na podstawie znalezienie przerzutów; przerzuty do węzłów chłonnych, kości,
wątroby i płuc
 czasem może wydzielać inne hormony jak ACTH i somatotropina

Objawem jest nadciśnienie (napadowe lub przewlekłe), które prowadzi do różnych skutków.
Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)
 najczęstszy pozaczaszkowy lity nowotwór u dzieci (głównie do 5 roku życia)
 może występować w każdym miejscy sympatycznego UN, ale najczęściej w brzuchu (rdzeniu
nadnerczy, zaotrzewnowe zwoje sympatyczne)

Niewydolność rdzenia nadnerczy - może być spowodowana przez: infekcje (gruźlica), skrobawicę, przerzuty
nowotworowe, wylew do rdzenia.

259
 TRZUSTKA
NOWOTWORY WYSP TRZUSTKI
Insulinoma
 powstaje z komórek β, produkuje insulinę → hipoglikemia jako objaw
 w większości guzy łagodne i pojedyncze
 rzadko zdarzają się ektopowe
 są nieduże i otorebkowane; przypominają prawidłowe wyspy
 mają tendencje do włóknienia i odkładania amyloidu
 po za hipoglikemia występuje także ciągłe uczucie głodu

Gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona)

 powstaje z komórek G, produkuje gastrynę → nadmiar produkcji soku żołądkowego → pojawienie się
wrzodów (opornych na leczenie) od dolnej części przełyku, przez żołądek i dwunastnicę,
do pierwszej pętli jelita cienkiego
 może znajdować się w trzustce, w okolicy okołotrzustkowej lub ścianie dwunastnicy
 przeważnie złośliwy i przerzuty stwierdza się w chwili rozpoznania

Glucagonoma
 powstaje z komórek α, produkuje glukagon
 bardzo rzadki, złośliwy naciekający guz; daje przerzuty do wątroby
 skutkami działalności tego guza są: cukrzyca, wędrujący rumień z martwicą, niedokrwistość
i zakrzepica
 głównym objawem jest biegunka

Somatostatinoma
 powstaje z komórek D, produkuje somatostatynę
 powoduje: łagodną cukrzyce (hamowanie wydzielania insuliny), kamicą żółciową (hamowanie
wydzielania cholecystokininy), zmniejszony wydzielaniem soku żołądkowego (hamowanie
wydzielania gastryny)
 bardzo rzadki, złośliwy

VIPoma
 powstaje z komórek D1, produkuje VIP
 rzadki, złośliwy
 powoduje wodnistą biegunkę, hipokaliemię i niedostateczne wydzielanie soku żołądkowego

ZESPOŁY MNOGIEJ GRUCZOLAKOWATOŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ (MEN)

MEN są to zespoły dotyczące zmian rozrostowych (hiperplazja, gruczolaki, raki), które dotyczą gruczołów
dokrewnych. Różnią się one pewnym cechami w stosunku do ich sporadycznych odpowiedników:
 występują w młodszym wieku
 rozwijają się w wielu narządach dokrewnych jednocześnie
 tworzą wiele ognisk w jednym narządzie
 każda zmiana zaczyna się na początku hiperplazją, która stopniowo ulega przekształceniu
np. hiperplazja wysp trzustki → część z nich przekształci się w nowotwory
 są bardziej agresywne i częściej dają wznowy

260
MEN typu 1
Związany z mutacją genu supresorowego MEN1 na chromosomie 11q13. W jego skład wchodzą:
 hiperplazja przytarczyc skutkująca pierwotną nadczynnością
 dokrewne guzy trzustki jak gastrinoma czy insulinoma - najbardziej agresywne, aktywne hormonalnie
 gruczolak przysadki - najczęściej prolactinoma
MEN typu 2A (zespół Sipple'a)
Spowodowany przez mutację protoonkogenu RET zlokalizowanego na chromosomie 10q11.2.
Objawia się głownie w postaci:
 rak rdzeniasty tarczycy
 guz chromochłonny rdzenia nadnerczy
 hiperplazja przytarczyc skutkująca pierwotną nadczynnością
MEN typu 2B (zespół Williama)
Spowodowany przez mutację protoonkogenu RET zlokalizowanego na chromosomie 10q11.2.
Objawia się głownie w postaci:
 rak rdzeniasty tarczycy
 guz chromochłonny rdzenia nadnerczy
 nerwiakowłókniakowatość błon śluzowych (przewód pokarmowy, usta, język)
 cechy marfanoidalne

OTYŁOŚĆ
Otyłość - zwiększenie masy ciała wskutek nagromadzenia tkanki tłuszczowej, wystarczające do wywołania
negatywnego wpływu na zdrowie. Przyjmuje się, że otyłość występuje jeśli masa tkanki tłuszczowej
przekracza 20 % masy całkowitej u mężczyzn i 25 % u kobiet.
Czynniki: genetyczne, środowiskowe i psychologiczne.
Otyłość centralna/trzewna - tk. tłuszczowa gromadzi się na tułowiu i w jamie brzusznej (w krezce i wokół
trzewi).
Powikłania otyłości:
 cukrzyca typu 2
 nadciśnienie tętnicze
 zawał serca i mózgu
 zatorowość
 kamica żółciowa
 zmiany zwyrodnieniowe stawów
 zespół hipowentylacji (bezdechu śródsennego)
 większe tendencje do nowotworów
Leptyna (powstająca z genu Ob) jest to cytokina wytwarzana przez adipocyty jako sygnał zapełniania rezerw
energetycznych. Działa na podwzgórze, które z kolei oddziałuje na neurony wydzielające adrenalinę.
Adrenalina doprowadza do spalenie tłuszczy (energia rozchodzi się w postaci ciepła) i hamowania
wydzielania leptyny.
W podwzgórzu znajdują się także wrażliwe na leptynę neurony: łaknienia (oreksygeniczne) i sytości
(anoreksygeniczne). Neurony oreksygeniczne są hamowane przez leptynę i wydzielają: neuropeptyd Y
i białko AgRP. Neurony anoreksygeniczne są pobudzane przez leptynę i wydzielają: α-MSH i CART.
Tak więc leptyna wzmaga uczucie sytości, a jej brak powoduje łaknienie. Nieprawidłowości dotyczą
głównie wad wydzielania leptyny i receptorów leptyny.

261