………………………….. data …………..……………….

imię i nazwisko

…………………………..

…………………………..
adres zamieszkania

tłumacz przysięgły
języka …………………...

Nr TP ……………………

(prosimy wypełnić drukowanymi literami)

Wydział Tłumaczy Przysięgłych

Departament Zawodów Prawniczych
i Dostępu do Pomocy Prawnej
Al. Ujazdowskie 11
00-950 Warszawa
Skr. Poczt. 33

Wzór podpisu i odcisk pieczęci

Zgodnie z art. 19 ustawy z dnia 25 listopada 2004 r. o zawodzie tłumacza

przysięgłego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1505), przedkładam wzór podpisu i odcisk pieczęci.

…………………... ……………………
wzór podpisu odcisk/odciski pieczęci

…………………………………

podpis